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Waldow, Vera Regina

Momento de cuidar: momento de reflexo na ao

Revista Brasileira de Enfermagem, vol. 62, nm. 1, febrero, 2009, pp. 140-145
Associao Brasileira de Enfermagem
Braslia, Brasil

Disponvel em: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=267019601021

Revista Brasileira de Enfermagem

ISSN (Verso impressa): 0034-7167
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Associao Brasileira de Enfermagem
Brasil

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 Revista
Brasileira
de Enfermagem REFLEXO

REBEn
Momento de cuidar: momento de reflexo na ao
reflexo
Caring moment: moment of reflection in action
Momento de cuidar: momento de reflexin en la accin

Vera Regina WaldowI

Waldow
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem. Porto Alegre, RS
I

Submisso: 03/12/2008 Aprovao: 28/12/2008

Aprovao:

RESUMO
A reflexo-na-ao significa pensar o que se faz enquanto se est fazendo. O presente trabalho analisa esta atividade por parte do
profissional de enfermagem tendo em vista o momento de cuidar, que constitui o encontro entre ser que cuida e ser que cuidado.
sugerido que a prtica reflexiva seja estimulada durante o processo de formao e para tal, docentes devem estar preparados. A prtica
reflexiva apresenta vantagens tais como: atualizao, renovao, gerao de conhecimentos, entre outras.
Descritores: Cuidados de enfermagem; Enfermagem; Ensino.

ABSTRACT
Reflection-in-action means to think what we do while we are doing. The present text analyzes this activity on the part of the nurse
professional considering the caring moment, which constitutes the encounter between the caregiver and the cared for. It is suggested that
the reflective practice be stimulated during the educational process and for that, faculty must be prepared. The reflective practice
presents advantages such as: updating, renewal, knowledge generation, among others.
Descriptors
Descriptors: Nursing care; Nursing; Teaching.

RESUMEN
La reflexin-en-la-accin significa pensar en lo que se hace mientras se hace. El presente trabajo analiza esta actividad por parte del
profesional enfermero teniendo en vista el momento de cuidar, que constituye el encuentro entre el ser que cuida y el ser que es cuidado.
Es sugerido que la prctica reflexiva sea estimulada durante el proceso de formacin y para tal, docentes deben estar preparados. La
prctica reflexiva presenta ventajas tales como: actualizacin, renovacin, generacin de conocimiento, entre otras.
Descriptores: Atencin de enfermera; Enfermera; Enseanza.

Cor respondncia: Vera Regina Waldow. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem.
Correspondncia:
Rua So Manoel, 963. Bairro Rio Branco. CEP 90620-110. Porto Alegre, RS.

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INTRODUO
A reflexo sobre a prtica profissional e do ensino tm obtido
maior interesse conforme se constata pela literatura mais recente(1,2).
A necessidade de usar a reflexo como ferramenta ou como
auxlio para rever a prpria prtica na enfermagem, seja no mbito
do ensino ou sobre o cuidado, iniciou com alguns poucos trabalhos
no final da dcada de 80 e inicio da dcada de 90(3-6). Aps,
observa-se uma lacuna, at mais recentemente como j referido.
Pesquisas e estudos em outras realidades nos brindam com
interessantes e inspiradores resultados que, apesar de enfocar
diferentes metodologias, conduzem reflexo da prtica de
enfermagem e tm, seguramente, implicaes importantes na esfera
do ensino(7-9).
Ao se falar em refletir sobre a prtica necessrio destacar os
trabalhos de Schn(10,11) que, com certeza tm influenciado vrios
dos autores j mencionados que tratam do assunto. Ele oferece
variaes sobre um ensino prtico reflexivo e apresenta algumas
idias a partir das quais se concretiza a prtica reflexiva:
conhecimento-na-ao, reflexo-na-ao e reflexo sobre a reflexo
na ao.
O autor coloca que o ensino prtico reflexivo um ensino
prtico voltado para ajudar estudantes a adquirirem os tipos de
talento artstico essenciais para a competncia em zonas
indeterminadas da prtica(11).
Momento de cuidar: momento de reflexo na ao
reflexo
Refletir a prtica significa pensar sobre o que se faz e a proposta
de Schn essencialmente pensar o que se faz enquanto se est
fazendo.
Na Enfermagem existe uma proposta interessante de se refletir
a prtica, especialmente a do campo clnico, e tem como meta ver
o mundo (da enfermagem, do cuidado) de forma diferente de como
vinha sendo feito. Com base em novos insights ,novas perspectivas,
pode-se agir de forma diferente. Na verdade, a proposta a de
que ao refletir sobre a prtica, podemos vir a transform-la(12).
Alguns autores so especficos ao enfocar a reflexo da prtica,
privilegiando o cuidado, tido como objeto do agir profissional ou
sua essncia, como preferem outros(13,14).
No presente trabalho busca-se esclarecer como poderia ocorrer
a reflexo no momento de cuidar, ou seja, quando a cuidadora
realiza algum tipo de ao com o ser cuidado e que se idealiza
como sendo uma reflexo-na-ao.
O momento de cuidar momento de encontro entre ser que
cuida e ser que cuidado ser analisado destacando-se a reflexo
que prevista deveria ocorrer por parte da cuidadora e que pode
ser visualizado na Figura 1. O processo de cuidar, como um todo,
pode contribuir para o ensino de enfermagem, porm as fases
que, em geral, se sucedem quanto realizao de alguma atividade
por parte da cuidadora com o paciente sero privilegiadas, a saber,
as fases de percepo, identificao da situao, ao propriamente
dita e resposta(15).
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A PRTIC
PRTICAA REFLEXIVA
REFLEXIVA
Estudos apontam para uma tendncia que a aquisio e
aplicao do conhecimento na prtica(1,8). Uma das sugestes para
melhorar, tanto a prtica acadmica como a prtica profissional,
refere-se ao que se denomina de prtica reflexiva(1,2,9). A maioria
desses estudos se apiam em Schn(10,11) que prope uma nova
epistemologia da prtica tomando em considerao, principalmente,
o que expressou como reflexo-na-ao.
A enfermagem, por sua natureza essencialmente prtica, pode
se beneficiar muito com essa tendncia de refletir sobre a prtica.
Existe, contudo, duas tendncias que se aproximam: uma a de
refletir a prtica como um todo e que tem como meta principal,
transformar a prtica(9); outra a de refletir sobre o que se est
fazendo e que, por sua vez, pode incluir: 1) uma reflexo-na-ao
enquanto est sendo realizada a ao(10,11); 2) outra forma a
reflexo-sobre-a-ao que significa refletir sobre a ao que foi
realizada(7). Refletir sobre as experincias favorece olhar para dentro
e ver a si prprio, confrontando o que se quer com o que se faz.
Isso faz com que se consiga entender as contradies entre o que
desejado e o que , na verdade, realizado em nosso cotidiano
profissional. O conflito que inevitavelmente surge provoca uma
reao, ou seja, faz com que se busquem meios para resolver as
contradies, portanto fortalece e encaminha para a ao que, em
geral, a de mudana(12). Este refletir sobre a experincia equivale
reflexo-na-ao, porm apresenta uma diferena que a sua
natureza fenomenolgica. Envolve a experincia vivida e trata-se
mais de uma reflexo pessoal, incluindo anlise de valores e
princpios e, desta forma, as vises de mundo podem ser
reconsideradas, levando a transformao(12).
H autores(16) que rejeitam a viabilidade de refletir-na-ao,
argumentando que nessa modalidade a situao mudada; este
tipo de reflexo enquanto realizada a ao mais rara e requer
uma atitude introspectiva. A reflexo-sobre-a-ao, por sua vez,
sempre retrospectiva e, na Enfermagem, o tipo que mais
comumente acontece(16).
Estudo(7) realizado utilizando narrativas (sob a perspectiva de
incidentes crticos) por parte de enfermeiras em situaes crticas
referido como sendo reflexes-sobre-as-aes, portanto, sobre
aes j realizadas(16). Essa retrospectiva, no entanto, revela que
durante as aes as enfermeiras mudaram suas atitudes e
modificaram o curso de algumas aes conforme julgaram mais
adequado para aquele momento Estas mudanas, provavelmente
foram fruto de reflexo-na-ao. As narrativas evidenciaram que
atitudes foram tomadas as quais no estavam previstas nos planos
de enfermagem, denotando que foram decorrentes das
circunstncias como se apresentavam no momento. Cumpre
destacar que esse fato, de agir fora do planejado, uma das
justificativas de vrios autores em relao ao processo de
Enfermagem, pois as decises clnicas ou julgamentos clnicos so
necessrios no momento e nem sempre podem ser previstas com
antecedncia(7-9). O profissional precisa usar o saber o qu (know
that ), que o conhecimento terico, e mais o saber como (know
how), que o conhecimento prtico, para agir na hora, com
conhecimento e presteza(7).
importante ressaltar que o processo de refletir-na-ao pode
gerar conhecimento, pois o profissional ao refletir o que est
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fazendo e na situao como um todo (na ao propriamente dita,
na reao do paciente, no ambiente, etc), estar testando
(habilidades, tcnicas, teorias), emitindo hipteses e julgamentos
e j estar planejando, prevendo atitudes ou mudanas futuras
quando j no forem realizadas no momento.
A REFLEXO -NA
-NA--AO
REFLEXO-NA
costume executarmos nossas atividades do dia a dia sem pensar
a respeito, ou pelo menos, no enquanto se est atuando. No
uma atividade rotineira refletir sobre o que se est fazendo
exatamente no momento da ao. No incomum, todavia, nos
depararmos com surpresas, que tanto podem ser agradveis quanto
desagradveis(11). Ocorre que para no sermos surpreendidos com
situaes embaraosas e para buscar melhorar a nossa prtica
profissional, a reflexo acerca da prtica aconselhvel. Caso
contrrio corremos o risco de robotizar nossas aes, tornando os
atos mecnicos, automticos, recaindo em uma rotina. Na realidade
de hoje isso bastante perigoso, pois vivemos em um mundo que
sofre constantes mudanas e profissionais so desafiados a atualizar-
se, buscando inovar suas prticas para no sofrerem o risco de
serem superados.
Refletir o que se faz visa atualizar, renovar, simplificar, tornar
melhor e mais eficiente. Ao se refletir-na-ao existe a vantagem
(diferentemente do que pensa Rolfe(16) de se interferir na situao
em desenvolvimento. Por outro lado, a reflexo possibilita, alm
de adquirir maior conhecimento sobre a prtica e as aes nela
envolvidas, gerar novos conhecimentos.
O profissional que adota a prtica de refletir suas aes torna-
se um aprendente de sua prpria performance. Ele pensa sobre
como poderia fazer diferente e melhor e, como j referido
anteriormente, construir teorias, novas tcnicas, testar hipteses e
modificar suas aes in locu. Para tal necessrio dedicao e
concentrao. Dessa forma a reflexo-na-ao serve para focalizar
a ateno do profissional aqui e agora, assim como na singularidade
de sua relao com o paciente, a qual pode ser considerada uma
experincia enriquecedora. Por outro lado, ocorre uma reduo
da monotonia j que, por vezes, pode ocorrer desgaste pelas tarefas
desenvolvidas, o que poder ser minimizado(16).
Uma caracterstica da reflexo-na-ao que ela propicia um
rompimento com a racionalidade tcnica, tradicionalmente
predominante nos currculos de enfermagem. Embora uma atividade
prtica, tende-se a racionalizar as situaes na enfermagem e acaba-
se anulando as subjetividades e a importncia da experincia vivida
pelos sujeitos, tanto os que sofrem as aes, quanto os que as
executam. Deve-se lembrar que o conhecimento prtico deve ser
holstico e pessoal(1).
A reflexo-na-ao aciona o conhecimento tcito, a intuio,
aquele conhecimento que est latente e no consegue ser explicado.
Conhecer-na-ao a expresso que revela o conhecimento
inteligente(11) ou conhecimento implcito na ao e que dificilmente
pode ser descrito. um conhecimento que significa que se sabe
muito mais do que se pode expressar e na Enfermagem bastante
comum no se saber explicar o que se sabe e como se sabe;
profissionais se deparam com situaes em que reconhecem um
fenmeno (um paciente experimentando uma situao particular,
por exemplo) e, contudo no sabem descrever como e por que o

reconheceu. Muitas aes so empreendidas em decorrncia a
esse reconhecimento(7).
A REFLEXO -NA
-NA--AO NO MOMENTO DO CUID
REFLEXO-NA AR
CUIDAR
Ser enfocada, a seguir, a reflexo que ocorre por parte da
cuidadora, embora ela seja prevista ocorrer tambm por parte do
ser cuidado(17). Embora importantes e necessrias as informaes
sobre a experincia que o paciente vivencia em relao doena,
o cuidado e a hospitalizao, as reflexes do ser cuidado no tm
as mesmas implicaes e no podem ser trabalhados como um
instrumento ou estratgia para a prtica.
Conforme pode se acompanhar pela figura, a cuidadora ao cuidar
percebe a situao como um todo e o processo reflexivo j inicia
nessa fase; indagaes como as que se seguem podem servir de
guia: Que situao essa? Como se caracteriza? Quem esse
paciente? Qual sua histria? O que mais preciso saber sobre ele
e sua condio? Como poderei ajud-lo? uma pr-reflexo, antes
mesmo de encontrar o paciente e, evidentemente, antes mesmo
da ao. Esta pr-reflexo deve ocorrer com o objetivo de preparar
as condies para iniciar a ao, seja um procedimento, seja para
conhecer melhor o paciente, para informar-se sobre o que o paciente
deseja, suas expectativas, etc. Com os questionamentos como os
acima, a cuidadora poder atender as indagaes, dvidas e
hipteses que o paciente venha a apresentar durante um especfico
momento no processo de cuidar ou durante todo o processo,
enquanto sujeito de cuidado.
Antes de iniciar a ao de cuidar propriamente dita a cuidadora,
frente ao que j levantou na fase anterior, identifica o tipo de cuidado
necessrio, quando dever ser desenvolvido (embora se considere
que o cuidado sempre estar presente, mesmo na ausncia de
qualquer ao) e o que ser preciso para o mesmo, tais como:
condies materiais, equipamentos, condies estruturais, alm
de certificar-se de suas prprias condies pessoais para realizar a
ao. Isso inclui o incio da interao interpessoal, expresso de
reconhecimento e aceitao do paciente e sua condio. Inclui
disponibilidade, acolhimento, respeito, presena (estar - com e
ser-com-o paciente).
J tendo providenciado tudo o que seria necessrio e desejvel
(material, privacidade, segurana, limpeza e demais condies
ambientais para a realizao do cuidado), a cuidadora inicia a ao,
preferentemente comunicando-se com o paciente, seja por meio
de palavras, seja por meio de gestos, postura ou mesmo, silncio.
Saber ouvir j um cuidado eficaz.
A reflexo-na-ao ento se caracteriza por alguns
questionamentos teis, tais como: Como se apresenta a situao?
Os meios esto sendo adequados? Precisarei modific-los? Como
o paciente est reagindo? uma reflexo que j conota, inclusive,
uma espcie de avaliao crtica sobre o qu e como est se
processando a ao. Nesse sentido tambm pode ser questionado:
O que posso fazer para tornar a situao, condio do paciente
mais confortvel? Como esta situao est me afetando? Como
estou me sentindo? Algo no entorno necessita de ajustes? No que
esta ao se distingue como de cuidado? O que significa o cuidado
para mim?E assim por diante. No caso de um curativo, por exemplo,
a cuidadora poder refletir, emitindo as seguintes perguntas: Que
tipo de ferida esta? Que tecidos esto envolvidos? Como se
Momento de cuidar: momento de reflexo na ao
reflexo
apresenta em termos de estrutura, colorao, cheiro, secrees,
tecidos adjacentes, etc? Como est se processando a cicatrizao?
As medidas teraputicas esto surtindo efeito? Seria necessria
alguma modificao como, por exemplo, freqncia, material a ser
utilizado, horrio de realizao, posio, aplicao de algum
medicamento? Como poderei descrever esta ferida para a equipe?
Como j se mencionou antes, a cuidadora poder modificar a
ao conforme julgar necessrio e conforme sua reflexo acerca
do que est acontecendo. Ela pode intervir pessoalmente ou solicitar
ajuda para que a ao se concretize da forma mais adequada
possvel.
Aps a realizao da ao ocorre a reflexo-sobre-a-ao: o que
foi feito, como foi feito, quem executou a ao, as reaes do paciente,
dos familiares quando presentes, as condies ambientais, materiais,
assim como refletir sobre os seus prprios valores e sentimentos em
relao situao. Os elementos e dados resultantes da reflexo-
na-ao so retomados de forma a avaliar todo o momento; a
cuidadora faz uma avaliao geral do evento e sobre como cada
componente envolvido se comportou. Essa reflexo auxilia no
aprendizado, na atualizao dos cuidadores e contribui para a
qualidade do cuidado. Por outro lado, tem como objetivo verificar a
resposta do paciente, pois se o cuidado foi positivo, a confiana do
paciente conquistada ou mantida, assim como a credibilidade com
o cuidado prestado. Por cuidado positivo entende-se aquele em que
alm da interveno realizada com competncia, houve uma interao
favorvel, franca, de aceitao e respeito mtuo(17).
IMPLIC AES PPARA
MPLICAES ARA O ENSINO
Refletir-na-ao e refletir-sobre-a-ao podem ser estimuladas.
Algumas estratgias podem ser utilizadas para que esse processo
seja nutrido e desenvolvido, principalmente as concernentes as
atividades de tomada de deciso ou julgamento clnico(8) e
pensamento crtico(18). Destaca-se um trabalho recente, realizado
por alunas de um curso de graduao em Enfermagem utilizando
pensamento crtico(19). As estudantes, responsveis pelo trabalho,
referem terem sido estimuladas a trabalhar o pensamento crtico o
que as levou a despertar e criar habilidades para pensar e tomar
decises que julgam lhes beneficiar no futuro, j como profissionais,
a tomarem decises mais rpidas e eficientes.
Processo de enfermagem, resoluo clnica de problemas,
raciocnio diagnstico, tomada de deciso clnica, julgamento clnico
e pensamento crtico so, por vezes, usados de forma idntica.
Realmente algumas dessas atividades apresentam algumas
similaridades. A maioria se caracteriza por apresentar um processo
racional deliberado que, com freqncia, podem limitar a
capacidade para captar aspectos importantes e, por vezes, sutis
das experincias da prtica de enfermagem e que no podem ser
percebidos atravs daqueles mtodos. O processo de enfermagem,
principalmente, assim como o processo de estabelecimento
diagnstico e resoluo de problemas, sugerem um problema a
ser solucionado(8). Autores referem que, por exemplo, o julgamento
clnico refere-se a modos nos quais as cuidadoras vm a entender
os problemas, preocupaes e questes que dizem respeito ao
bem-estar do paciente, reconhecendo informaes crticas e
respondendo as circunstncias de forma interessada e
compromissada (8) . O pensamento crtico, embora mais
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frequentemente utilizando um modelo dentro dos pressupostos
da racionalidade tcnica, apresenta uma vertente em que as
questes interativas, afetivas, sociais e polticas podem ser
trabalhadas de forma holstica(18).
Estudantes de enfermagem buscam aplicar o conhecimento
terico na prtica, porm as experincias no campo clnico nem
sempre correspondem ao esperado; so comuns queixas sobre
desarticulao entre teoria e prtica. Este um problema complexo
e embora a teoria seja importante, as experincias prticas do campo
clnico fornecem uma aprendizagem bem mais completa. A vivncia
clnica envolve uma srie de elementos que a teoria no consegue
contemplar tais como: 1) obter sentido de self como cuidadora; 2)
lidar diretamente com a tecnologia e com o ser humano; 3) atuar
e negociar com os profissionais de campo; 4) aprender e captar o
significado de cada situao como um todo; 5) enfrentar o
sofrimento e a morte; 6) lidar e aprender com o envolvimento; 7)
aprender e lidar com a prpria ansiedade, medo e insegurana; 8)
captar a dinmica da prtica desenvolvendo habilidades,
descobrindo as capacidades pessoais, assim como as dos pacientes
e familiares, aprendendo a observar, a centrar-se e a experienciar
o ritmo da unidade(8).
A experincia e o preparo do docente so fundamentais para
favorecer o desenvolvimento da habilidade reflexiva ou pensamento
crtico ou qualquer outra atividade para facilitar o processo reflexivo-
na-ao e sobre-a-ao. Observar e acompanhar profissionais
experientes no campo clnico, experienciar situaes e condies
semelhantes por parte dos pacientes so tambm sugeridas, alm
de dispender maior tempo na prtica de forma a possibilitar o
mximo da vivncia da dinmica do cenrio clnico e familiarizar-
se com ele. Simulaes, vdeos interativos e muita troca de
experincia podem ajudar, tais como o uso de dirios e narrativas
para acionar o processo reflexivo; exerccios, questes guias para
refletir as experincias, incidente crtico, entre outras estratgias
so sugeridas tambm(8,18).
H uma forte associao entre o desempenho e a experincia
profissional(7). Entretanto, essa no a nica responsvel por
atitudes e decises mais eficientes; o envolvimento, a capacidade
de centramento e, principalmente a capacidade de extrair significado
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das experincias so fatores marcadamente influentes. Da se conclui
que o professor engajado, envolvido e interessado, acrescido do
preparo, torna-se um fator imprescindvel. Ele um lder do
processo ensino-aprendizagem, porm sempre disposto a aprender
tambm; um parceiro, um facilitador; um cuidador.
CONSIDERAES FINAIS
Tratados neste texto, de forma breve, a prtica reflexiva,
principalmente no que tange a reflexo-na-ao que significa refletir
o que se faz enquanto se est fazendo.
A Enfermagem se caracteriza por ser eminentemente uma
atividade prtica e o processo de cuidar como apresentado prev,
no momento de cuidar, a reflexo-na-ao. A reflexo, seja no
momento da ao de cuidar ou aps sua realizao, uma atividade
que no muito comum na literatura de enfermagem na nossa
realidade, tampouco como tema de pesquisa ou como relato de
experincia. A reflexo quando adotada, deveria ser um exerccio
regular, realizado de forma sistemtica para conduzir a mudanas
(2)
. Por outro lado, ela propicia que o profissional ou aluno
mantenham-se sempre alertas intelectualmente.
Vrios autores remetem a influncia do papel docente e sua
prtica pedaggica na Enfermagem e da necessidade do preparo
docente para utilizar e desenvolver a reflexo nos alunos(1,20).
Docentes precisam redirecionar sua atuao de forma a se tornarem
prticos reflexivos e pesquisadores de sua prpria prtica(2).
Como se viu e vale a pena reforar, o conhecimento necessrio
para demonstrar competncia profissional em uma atividade prtica
pode ser percebido como de natureza artstica, mais do que tcnica
e se caracteriza por ser um conhecimento de ordem pessoal e
prtico, ou seja, um conhecimento-na-ao e este, como j
comentado no incio do texto, pressupem um saber tcito o qual
ativado na prpria ao(1,10).
Finalmente, a prtica reflexiva, como se sugere, propicia
atualizao, renovao, simplificao de tcnicas e procedimentos,
gerando novos conhecimentos, alm de contribuir na reformulao
de valores e melhoria das interaes no ambiente de trabalho, sem
contar a qualidade do cuidado.
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