HISTORIA CLNICA

Ctedra de Medicina
Semiologa
Universidad de Guayaquil
Hospital Luis Vernaza

Nombre: Andrea Beln Garca Buenao Grupo: 6

Sala: Santa Elena

DATOS DE IDENTIFICACION
Apellido y Nombre: Paredes Zambrano Mara Eugenia
Edad Real: 60 Edad Aparente: 55 aos
Sexo: Femenino.
Raza: Mestizo
Lugar de Procedencia: Santa Rosa Lugar de Residencia: Guayaquil
Estado Civil: Casada Nmero de Hijos: 2
Ocupacin: Ama de casa
Fecha de Ingreso: 11 / Enero /2017
Fecha de Historia Clnica: 21/Enero /2017

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal, Nauseas

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace aproximadamente 72 horas antes de su ingreso, presenta dolor
abdominal luego de su ingesta de comida (de origen grasoso) tipo clico, de leve
intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se automedica buscapina con lo que cede
aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de
dolor se exacerba, localizndose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso 8/10
mismo que se acompaa de nusea, y alza trmica no cuantificada, por lo que se
automedica por segunda ocasin buscapina acompaado por paracetamol y al no presentar
mejora el cuadro acude a Emergencia

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

No refiere
ANTECEDENTES ALERGICOS: No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.

MADRE: Diabetes mellitus, HTA.
PADRE: fallecido

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
No refiere

ANTECEDENTES TRAUMATOLGICOS.
No refiere.

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL

ENCUESTA SOCIAL
Tipo de vivienda: Hormign Armado
N dormitorios: 3 No. de habitantes: 4

1
Servicios bsicos: Agua potable: SI Electricidad: SI Alcantarillado: SI
Recoleccin de basura: SI

HABITOS
TIPO DE ALIMENTACION: Normo calrica,
rica en protena pobre en verduras y vegetales
ALCOHOL: +++
TABACO:NO
CAF: NO
DROGAS: NO
T: NO

EXAMEN FSICO GENERAL

Actitud o Postura: Activa-electiva
Posicin del enfermo en el lecho: De cubito dorsal
Facies : Tranquila
Biotipo morfolgico o Hbito Corporal: Normolineo
Estado nutricional:. Bueno
Talla: 1,65 Peso: 65 kg aproximadamente
Piel y Faneras: piel triguea - hidratada
Coloracin a nivel de:
Cabeza: triguea
Cuello: triguea
Trax: triguea
Abdomen: triguea
Extremidades superiores: triguea
Extremidades inferiores: triguea
Uas: sin onicomicosis

EXAMEN FSICO REGIONAL

Cabeza
o Forma: Normocfalo
o Simtrica
o Cantidad de cabello: Buena implantacin

CEJAS:
o Implantacin: buena
o Color: negro

Globo Ocular
o Tamao: Grandes
o Coloracin: Negros
2
 o Forma: Rasgados
o Simetra: Simtricos
o Reflejos:
Fotomotor: Presente
Consensual: Presente
Acomodacin: Presente
Nariz
o Forma: tamao transversal mayor que el vertical
o Buena implantacin
o Secreciones: No presenta

Orejas
o Tamao: medianos
o Buena Implantacin
o Simtricos
o Anomalas: No presentaba
Boca Cerrada
o Tamao: Mediana
o Labios: Finos, rojos.

Boca Abierta
o Encas: tinte Icterico
o Dientes : Ausencia de dientes en el arco dentario inferior
ausencia de dos muelas y en el arco superior ausencia de un
incisivo
o Lengua:
Tamao: Mediana
Color: rosada
o Paladar Duro: Rosado
o Paladar Blando: Rosado
o vula:
Tamao: Mediano
Color: Rojizo
Forma: Pendular

o Faringe: No Apreciable
o Amgdalas: No apreciables
Cuello
o Tamao: Mediano
o Color de piel: Trigueo claro
o Nada que llame la atencin

Trax
Simtrico
Color de piel: Trigueo claro
Mamas: Simtricas pequeas

Abdomen
Color de piel: Trigueo claro
Globoso, Se evidencia herida quirrgica de aproximadamente 4 cm
de longitud con bordes eritematosos en FID.

Extremidades Superiores
Simtricas
3
 Color de piel: Trigueo claro, con presencia de hematomas en
ambas extremidades a nivel de la flexura del codo.
Tamao: Medianos

Extremidades Inferiores
Simtricas
Color de piel: Trigueo oscuro, presencia de cicatriz en miembro
inferior izquierdo
Tamao: Medianos.

4
SIGNOS VITALES
PA:110/70 FR: 17-18/min FC: 150 T0: 37 P: 63/min

FUNCIONAL DEL APARATO DIGESTIVO

5
 Diarrea Enterorragia
Meteorismo Fiebre
Nauseas: presente Edema
Vomito Bruxismo
Disfagia Pirosis
Dolor: presente Astenia
Odinofagia Ictericia
Melena Coluria
Tenesmo Acoluria
Pujo
Estreimiento
INSPECCIN GENERAL DE ABDOMEN
Forma : globuloso
Tejido celular: elasticidad conservada, msculos con tono y fuerza normal.
Piel: Se evidencia herida quirrgica de aproximadamente 4 cm de longitud con bordes
eritematosos en FID.
Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo no se observa la presencia de cicatrices,
Muy escasa pilificacin
PALPACIN GENERAL DE ABDOMEN
Temperatura: normal
Sensibilidad : dolor leve a la palpacin superficial alrededor a herida quirrgica
Reflejo Cutneo Mucoso: dentro de los parmetros normales
Trayecto de circulacin: ausente
Tensin Abdominal: dentro de los parmetros normales
Tejido Celular Subcutneo

Palpacin Profunda: No se realiz por el dolor positivo a la palpacin superficial

PERCUSIN GENERAL DE ABDOMEN
Timpnico en todo marco clnico.

AUSCULTACIN GENERAL DE ABDOMEN

Presencia de Ruidos Hidroaereos : Positivo

APARATO DIGESTIVO
Boca mediana con labios finos rojos , lengua mediana y roscea , vula
mediana simtrica y roja ,faringe y amgdalas no se visualiza en examen fsico

Palpacin: La lengua esta blanda en todas sus reas

Estomago:
No hay nada que llame la atencin