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DOENAS EXANTEMTICAS

FEBRIS EM ADULTOS NA
ATENO PRIMRIA
LINHA ESSENCIAL DE CONDUTA

Carteira de servios - Departamento de Ateno Primria Sade


Prefeitura Municipal da Sade de Curitiba
Secretaria Municipal da Sade de Curitiba
Departamento da Ateno Primria Sade
Coordenao da Carteira de Servios da APS

Prefeito
Gustavo Fruet
Secretrio da Sade
Csar Monte Serrat Titton
Superintendente de Ateno
David Claret Bueno
Superintendente Executivo
Jane Sescatto
Diretor do Departamento de Ateno Primria Sade
Paulo Poli Neto
Coordenao da Carteira de Servios
Marcelo Garcia Kolling
Escopo
Esta linha de conduta direcionada aos mdicos que atuam na ateno primria e tem por
objetivo auxiliar no diagnstico diferencial e manejo das doenas exantemticas em adultos.

Curitiba, 2015
DOENAS EXANTEMTICAS FEBRIS EM ADULTOS NA ATENO PRIMRIA DOENAS EXANTEMTICAS FEBRIS EM ADULTOS NA ATENO PRIMRIA

SESSO 01 Generalidades:
Doenas exantemticas febris em adultos no so condies muito frequentes e, quase
sempre, representam um grande desafio diagnstico.
Na maioria das vezes ser de origem viral, mas muito importante no se fechar o
raciocnio diagnstico muito precocemente, lembrando que causas diversas devem ser
consideradas, como: infecciosas; reaes alrgicas e txicas; doenas reumatolgicas;
imunolgicas.
Para a diferenciao, histria de exposio e viagens, caractersticas epidemiolgicas,
estado vacinal e curso so fundamentais.
Abaixo colocamos o quadro para diferenciao de 5 importantes condies que podem
se apresentar com febre e rash na ateno primria, para facilitar o raciocnio clnico
diferencial: 1 1
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SESSO 02 Sinais de alerta: SESSO 03 Leptospirose:


- Manifestaes hemorrgicas (prpura, hematria, hemoptise, prova do lao); APRESENTAO CLNICA e DIAGNSTICO:
- Insuficincia respiratria (taquidispneia, cianose); - Considerar caso suspeito todo paciente com sndrome febril aguda que tenha histria
- Choque (hipotenso com taquicardia ou bradicardia, toxemia); de exposio de risco nos 30 dias anteriores (gua parada, enchentes, depsito de mate-
- Alteraes renais (oligria, anria, hematria); riais reciclados, crregos, esgoto, lixo, etc.);
- Manifestaes neurolgicas (agitao, convulso, alucinaes); - Geralmente a fase aguda dura at 7 dias e traz, como sintomas pronunciados: febre,
- Ictercia; mialgia, especialmente nos membros inferiores e lombar, nuseas e vmitos e sufuso
- Quadro sugestivo de meningococcemia (febre, queda importante do estado geral, pe- conjuntival sem exsudato (final da fase aguda);
tquias ou prpura, com ou sem sinais de meningite); - Ictercia ou exantema, hepato ou esplenomegalia, cefaleia de intensidade varivel
- Quadro sugestivo de endocardite bacteriana (febre, taquicardia, dor torcica, insuficin- tambm so observadas frequentemente;
cia cardaca de graus variados, sopro, hx de doena valvar); - Uma fase tardia pode se desenvolver e geralmente traz complicaes, como: insu-
- Febre persistente em casos suspeitos de sarampo; ficincia renal ou heptica, comprometimento respiratrio ou choque;
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- Notificar todos os casos suspeitos, no aguardar resultado de exame para iniciar
tratamento;
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MANEJO: Antibioticoterapia deve ser instituda com amoxicilina 500mg de 8/8h, para adultos, ou
50mg/kg/dia, de 8/8h, para crianas, por 7 dias. Caso no se possa usar a amoxicilina,
a alternativa a doxiciclina 100mg de 12/12h (no usar em gestantes e crianas com
menos de 9 anos).

NOTIFICAO:
Todos os casos suspeitos devem ser notificados e amostras de sangue devem ser colhi-
das para anlise no LACEN.

SEGUIMENTO:
Fazer retorno no dia seguinte para avaliar a evoluo e adeso ao antibitico, a partir
de ento fazer retorno a cada 1-3 dias at a alta.
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SESSO 04 Outros quadros de apresentao tpica: SESSO 05 (5) Zika vrus, dengue e Chikungunya:
Varicela: leses que evoluem para os 3 estgios rapidamente (mancha, vescula e crosta), ASPECTOS GERAIS E DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
acometimento do couro cabeludo; em adultos, o quadro tende a ser muito intenso e pode neces- Estas doenas apresentam grandes sobreposies, nenhuma delas tem tratamento
sitar da instituio de terapia antiviral o mais precocemente possvel; especfico e as medidas de manejo so direcionadas ao controle de vetores e abordagem
Escarlatina: bem mais rara em adultos, acontece a partir de faringite ou amigdalite estreptoc- clnica das complicaes clnicas, especialmente com a dengue. O quadro anterior ajuda
cia e tem como caractersticas marcantes um exantema papular que deixa a pele spera, lngua no estabelecimento de um diagnstico diferencial, embora uma diferenciao precisa
em framboesa e disfagia. O tratamento baseado no uso de beta-lactmicos; no seja possvel nem indispensvel, devendo o clnico estar atento s complicaes, que
Sarampo: a alta cobertura vacinal torna o sarampo uma doena muito rara no Brasil, mas sur- so mais comuns com a dengue.
tos tm acontecido ao redor do mundo, e pessoas que viajaram para o exterior recentemente tm Como visto no quadro, a Chikungunya e a dengue apresentam mais caractersticas se-
a chance de ter contrado a doena. Manchas de Koplik (manchas brancas na mucosa oral) so melhantes, entretanto, a primeira apresenta hepatomegalia e um exantema mais precoce
caractersticas da doena, mas costumam desaparecer antes do surgimento do exantema. Com e acompanhado de bastante artralgia, usualmente desde o incio da febre e a segunda
a evoluo, o exantema torna-se mais escurecido e finamente descamativo (furfurceo). Casos tende a ter uma piora do quadro
1 1 geral quando a febre abaixa e um exantema mais tar-
suspeitos devem ser notificados e sorologia deve ser colhida; dio, ajudando na diferenciao.
Erisipela: o rash cutneo bem pronunciado, usualmente quente e doloroso, com bordas bem Chikungunya: tem uma evoluo tipicamente em 3 fases. Aps um perodo de incu-
delimitadas; bao que pode durar cerca de uma semana, h o surgimento de rash, geralmente
Eritema multiforme: geralmente a febre ser baixa e as leses de formatos muito variados maculopapular, com poliartralgia e possvel edema articular, a febre pode ser contnua
(bolhas, lceras, vesculas, ppulas, descamao); frequentemente se conseguir identificar ex- ou intermitente, que dura at 10 dias. Seguindo o perodo agudo, pode ter incio uma
posio recente a algum tipo de toxina ou frmaco ao qual o paciente nunca havia sido exposto; fase subaguda na qual a febre est ausente ou muito intermitente, mas a dor articular
Polidermatomiosite: se apresenta com febre e exantema, mas os sintomas predominantes e edema podem se manter ou at piorar, persistindo por at 3 meses. Aps este perodo,
costumam ser fraqueza e mialgias, as leses cutneas costumam ser bem delimitadas, assim especialmente as pessoas com mais de 45 anos, podem entrar na fase crnica da doen-
como as mialgias atingem apenas determinados grupos musculares. Perda de peso um sintoma a, que tem apresentaes parecidas, mas de carter flutuante. Uma pequena parcela
frequente e o quadro costuma ser bem mais arrastado que o das doenas infecciosas;
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pode evoluir para artrite destrutiva. Complicaes no so comuns, mas podem incluir: Encaminhar amostra para sorologia.
Neurolgicas (Meningoencefalite, Guillain-Barr, sndrome cerebelar, paresias, paralisias
e neuropatias); Oculares (Neurite ptica, iridociclite, episclerite, retinite e uvete); Cardio- Chikungunya:
vasculares (Miocardite, pericardite, insuficincia cardaca, arritmia e instabilidade hemod-
inmica); Cutneas (fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas e ulceraes aftosa-
like); Renais (nefrite e insuficincia renal aguda); Outras (discrasia sangunea, pneumonia,
insuficincia respiratria, hepatite, pancreatite, sndrome da secreo inapropriada do
hormnio antidiurtico e insuficincia adrenal)
Zika vrus: O quadro mais frequente de infeco pelo zika vrus ser de febre, artralgia,
mialgias, conjuntivite e exantema, o que, no nosso municpio pode confundir no apenas
com outras doenas virais exantemticas, mas tambm com a leptospirose. A forma mais
comum ser a assintomtica e complicaes graves so extremamente raras, exceto na
gestao, para o beb.
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MANEJO:
Zika maioria das infeces assintomtica, no tem tratamento especfico, usar
paracetamol ou dipirona nas doses habituais para controle da febre e das dores, lorata-
dina se houver exantema pruriginoso; evitar salicilados e antiinflamatrios em geral pelo
risco de complicaes hemorrgicas, especialmente se for outro flavivrus diagnosticado
equivocadamente como zika.
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Fazer manejo de acordo com os sintomas, usando analgsicos puros (paracetamol ou Dengue:
dipirona) nas doses habituais. Se o paciente no tem um controle satisfatrio da dor, dar Definio de caso suspeito:
preferncia aos opiides, evitando o uso de antiinflamatrios hormonais e no hormonais. Considerando a situao epidemiolgica do municpio, com a ocorrncia de casos
O repouso essencial e pode proteger contra a evoluo para fase subaguda. Hi- importados ressalta-se a importncia de pesquisar a histria epidemiolgica de desloca-
dratao oral deve ser implementada. mento para reas de ocorrncia de dengue nos ltimos 15 dias, em pacientes com sinais e
Encaminhar amostra de sangue para sorologia. sintomas sugestivos da doena, embora no seja critrio de excluso.
Solicitar hemograma, transaminases, eletrlitos e creatinina para os pacientes do grupo Define-se como suspeito o caso de doena febril aguda (habitualmente 2-7 dias) que
de risco que no precisam internar. tenha dois ou mais dos seguintes:
Se o paciente evolui para as formas subaguda e crnica, pode-se usar antiinflamatrios - Nuseas ou vmitos;
para controle da artralgia. Inicialmente tentar as apresentaes no hormonais e, se - Exantema;
necessrio, usar esteroides, iniciando com prednisona 20mg/d e fazendo reduo gradual - Mialgias ou artralgias;
aps controle satisfatrio dos sintomas. Formas graves, como comprometimento neurolgi- - Cefaleia ou dor retro-orbitria;
co, ainda podem ocorrer nos grupos de risco. - Petquias ou prova do lao positiva;
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- Leucopenia.
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Casos classificados como do grupo A e B podem fazer acompanhamento apenas na


Unidade de Sade. Casos dos demais grupos devero ser encaminhados para avaliao na
Unidade de referncia.
-Manejo do Grupo A:
Orientar hidratao oral: Para adultos, 80 ml/kg/dia, divididos entre 1/3 de
soluo salina e 2/3 de outros lquidos. Para crianas, oferecer hidratao abundante
e constante, para crianas menores que 2 anos 50-100 ml de cada vez e para crianas
maiores 100-200 ml de cada vez.
Usar antitrmicos, preferencialmente paracetamol ou dipirona (evitar AINE e salicilatos),
e antipruriginosos (banho frio costuma ser a melhor medida), conforme a necessidade,
e repouso.
Fazer retorno em 1-4 dias a depender da avaliao inicial e novo retorno 48h aps a
cessao da febre;
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Encaminhar amostra de sangue para sorologia.
Preencher e encaminhar formulrio de notificao.
Entregar carto de acompanhamento, fazer busca ativa dos pacientes que faltarem no
retorno proposto;
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- Manejo do Grupo B:
- Tentar hidratao oral supervisionada, conforme grupo A, liberando para acompanha-
SESSO 06 Outras causas
mento ambulatorial os casos bem sucedidos; So doenas que cursam com rash e exantema que tambm podem aparecer na ateno primria:
- Se houver falha na tentativa de hidratao oral, ou aumento do VG de mais de 10%; - Ricketsioses (doena de Lyme);
- 40ml/kg de hidratao: sob forma de ringer com lactado ou soluo glicofisiolgica - Febre tifoide;
(1/3 de fisiolgico e 2/3 de glicosado); - Doena de Still de incio tardio, lpus eritematoso sistmico;
- Solicitar VG e plaquetas; - Doena de Behet;
- Antitrmicos (no usar salicilatos) e antipruriginosos (banho frio ou anti-histamnico), - Eritema nodoso;
conforme a necessidade; - Vasculites cutneas;
- Entregar carto de acompanhamento, fazer retorno dirio at 48h aps a febre; - Infeco aguda pelo HIV ou hepatite B;
- Fazer busca ativa dos casos faltosos; - Febre reumtica;
- Repetir exame ou solicitar outros conforme a necessidade; - Sndrome do choque txico estafiloccica ou estreptoccica;
- Encaminhar amostra de sangue para sorologia; - Sndrome da pele escaldada;
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- Preencher e encaminhar formulrio de notificao;
Doenas exantemticas da infncia
REGISTRO E NOTIFICAO: Exantema geralmente o primeiro achado ou surge junto com a febre na rubola, varicela e eritema
Utilizar o CID A92.8 para os casos suspeitos de Zika e Chikungunya infeccioso;
Exantema surge com o final da febre ou em at 24h aps a febre no exantema sbito;
Exantema papular e deixa a pele bem spera na escarlatina e na doena de Kawasaki;
Exantema com sinais respiratrios muito pronunciados est presente na rubola e sarampo;
Exantema que chega regio palmo-plantar, especialmente se descamativo, sugere doena de
Kawasaki;