ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian

a. Identitas

meliputi : nama, tempat/tanggal lahir, umur,jenis kelamin,anak-ke, BB/TB, alamat.

b. Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya keadaan umum lemah , TTV tidak stabil terutama suhu tubuh. Reflek hisap

menurun, BB turun, pemeriksan tonus otot (kejang/tremor). Hidrasi bayi mengalami

penurunan, kulit tampak kunin, sclera mata kuning, perubahan warna pada feses dan urine

(Cecely Lynn Betz, 2009).

2. Riwayat kesehatan keluarga

Kemungkinan ibu dengan rhesus (-) atau golongan darah O dan anak yang mengalami

neonatal icterus yang dini, kemungkinan adanya erytrolastosisfetalis (Rh, ABO,

incompatibilitas lain golongan darah suspect sph). Ada saudara yang menderita penyakit

hemolitik bawaan atau icterus (Haws Paulettet, 2007).

3. Riwayat kehamilan

a. Ketuban pecah dini, kesukaran dengan manipulasi berlebihan merupakan predisposisi

terjadinya infeksi.

b. Pemberian obat anastesi, analgesic yang berlebihan akan mengakibatkan gangguan nafas

(hypoksia), asidosis akan menghambat konjugasi bilirubin.

c. Bayi dengan APGAR score rendah memungkinkan terjadinya (hypoksia), asodosis yang

akan menghambat konjugasi bilirubin

d. Kelahiran premature berhubungan dengan prematuritas organ tubuh hepar.

(Haws Paulette , 2007)

c. Pemeriksaan Fisik

1. KU : biasanya lesu, biasanya letargi coma

2. TTV

TD : -

N : biasanya 120-160x/i

R : biasanya 40x/i

S : biasanya 36,5 37 C

3. Kesadaran : biasanya apatis sampai koma.

4. Kepala, mata dan leher

Kulit kepala tidak terdapat bekas tindakan persalinan seperti : vakum atau terdapat caput.

Biasanya dijumpai ikterus mata (sclera) dan selaput mukosa pada mulut. Dapat juga

diidentifikasi icterus dengan melakukan tekanan langsung pada daerah menonjol untuk bayi

dengan kulit bersih (kuning) (Haws, Paulette S.Hasws, 2007).

5. Hidung : biasanya tampak bersih

6. Mulut : ada lendir atau tidak, ada labiopalatoskisis atau tidak (Hidayat, 2009). Pada kasus

mulut berwarna kuning (Saifuddin, 2002).

7. Telinga : biasanya tidak terdapat serumen.

8. Thorak : Biasanya selain ditemukan tanpak icterus juga dapat ditemukan peningkatan

frekuensi nafas. Biasanya status kardiologi menunjukan adanya tachycardia, khususnya

icterus disebabkan oleh adanya infeksi.

9. Abdomen : Biasanya perut buncit, muntah, mencret merupakan akibat gannguan

metabolism bilirubin enterohepatik.

10. Urogenital : Biasanya feses yang pucat seperti dempul atau kapur akibat gangguan hepar

atau atresia saluran empedu.

11. Ekstremitas : Biasanya tonus otot lemah.

12. Integument : Biasanya tampak ikterik, dehidrasi ditunjukan pada turgor tangan jelek,

elastisitas menurun.

2. Diagnosa Keperawatan

Kemungkinan diagnosa yang mungkin muncul pada klien hiperbilirubin yaitu :

a. Hipertermia b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi.

b. Resiko deficit volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi).

c. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor

kulit, eritema.

d. Resiko terjadi cedera b/d fototerapi atau peningkatan kadar bilirubin.

3. Intervensi Keperawatan

NO. Dx. Keperawatan NOC NIC

paparan Thermoregulasi - Monitor suhu minimal tiap 2

1. Hipertermia b/d
- Suhu tubuh dalam rentang jam.
lingkungan
normal - Recanakan monitoring suhu
panas(fototerapi). - nadi , RR dalam rentang secara kontinui
normal - Monitor warna dan suhu kulit
- Tidak ada perubahan warna - Monitor tanda-tanda
kulit. hipertermia & hipotermi.
- Monitor pola pernafasan
abnormal.
- Berikan anti piretik
- tingkatkan sirkulasi udara
- monitor sianosis perifer
 - Timbang popok jika diperlukan
Defisit volume cairan b/d Fluid balance
- Pertahankn cacatan intake &
kehilangan aktif volume cairan Hydrarin
output yang akurat.
(evaporasi). Nutritional status : food and
- Monitor status hidrasi

fluid intake. (kelembaban membrane mukosa

,nadi adekuat)
- Mempertahankan urine output
- Monitor vital sign
sesuai dengan BB, BJ urine

normal, HT normal.

kerusakan integritas Tissue integrity : skin and

- hindari kerutan pada tempat
3. Resiko
Mucous membrance tidur.
kulit b/d pigmentasi (jaundice)
- Suhu tubuh dalam rentang - jaga kebersihan kulit agar tetap
hipertermi, perubahan turgor normal 36 C - 37 C. bersih dan kering.

kulit, eritemia. - Hidrasi dalam batas normal - Mobilisasi klien setiap 2 jam
- Keutuhan kulit sekali.
- Pigmentasi dalam batas
- Monitor adanya kemerahan.
normal. - Oleskan lotin/baby oil pada
daerah yang tertekan.
- Mandikan dengan air hangat.

b/d Risk control - Letakkan bayi dekat cahaya.

4. Resiko terjadi cedera
- Tidak ada iritas mata - Tutup mata dengan kain yang
fototerapi atau peningkatan
- Tidak ada tanda-tanda dapat menyerap cahaya
kadar bilirubin. dehidrasi - Matikan lampu dan buka
- Suhu stabil penutup mata bayi setiap 8 jam,
- Tidak terjadi kerusakan kulit. lakukan inspeksi warna sclera.
- Buk penutup matawaktu
memberi makanan.
- Ajak bayi bicara selama
perawatan.
 4.Implementasi dan Evaluasi

No. Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd

1. Hipertermia b/d - Memonitor suhu minimal S :

tiap 2 jam. -Keluarga mengatakan kulit klien
paparan lingkungan
- Memonitor warna dan tampak kering dan memerah.
panas(fototerapi). suhu kulit O:
- Memonitor tanda-tanda -Kulit bayi tampak kering dan
hipertermia & hipotermi. memerah.
- Memonitor pola pernafasan A :
abnormal. -Masalah belum teratasi
- Memberikan anti piretik P:
- Mentingkatkan sirkulasi -Intervensi dilanjutkan.
udara
- Memonitor sianosis perifer

2. Resiko deficit volume 1.Mempertahankan cacatan S : -Ibu mengatakan anaknya di

intke dan output yang akurat. fototerapi.
cairan b/d kehilangan
2. memonitor status hidrasi - ibu mengatakan anaknya mulai mau
aktif volume cairan (kelembapan membrane menyusu.

(evaporasi). mukosa). O:
3. Memonitor masukan -Turgor kult bayi tampak jelek.
cairan. - tampak membrane mukosa bayi
4. Memantau turgor kulit kering.
5. Memonitor BB bayi - Bayi mendapatkan ASI
A:
-Masalah belum teratasi
P:
-Intervensi dilanjutkan

3. Resiko kerusakan 1.Memakaikan pakaian yang S :

-Keluarga pasien mangatakan
 tubuh pasien masih menguning.
integritas kulit b/d longgar
O:
pigmentasi (jaundice), 2. Hindari kerutan pada
-turgor kulit bayi tampak jelek
hipertermi, perubahan tempat tidur. - Bayi tampak menguning

turgor kulit. 3. Menjaga kebersihan kulit A :

-Masalah belum teratasi
agar tetap bersih.
P:
4. Memonitor kulit adanya -Intervensi dilanjutkan

kemerahan.

5. Mengoleskan baby oil

pada daerah yang tertekan.

6. Memandikan bayi dengan

air hangat.

4. Resiko terjadinya 1.Mengkaji hiperbilirubin 1x S :

-keluarga mengtakan bagian tubuh
cidera b/d fototerapi 4 jam.
pasien bertambah kuning.
(peningkatan kadar 2. Memberikan fototerapi. O:

bilirubin). 3. Meletakkan bayi dekat -Sclera tampak ikterik

-Total bilirubin 23,81 mg/dl.
sumber cahaya
A:
4. Menutup mata dengan -Masalah belum teratasi

kain yang menyerap cahaya. P:

-Intervensi dilanjutkan.
5. Mematikan lampu dan

buka penutup mata bayi

setiap 8 jam