Climaterio y menopausia

DR. JOSE PACHECO R.

Resumen

El autor considera que el impacto que la menopausia tiene y tendr en el futuro de

la mujer peruana obliga al mdico peruano y, en especial, al gineclogo, a obtener
un conocimiento amplio sobre la fisiopatologa de la mujer a esta edad, las
consecuencias tempranas y tardas, los medios teraputicos disponibles y su
efectividad, de manera de poder ofrecer lo ms adecuado para cada caso. En toda
mujer con sndrome climatrico y menopusico y/o con perfil de riesgo de
enfermedad cardiovascular u osteoporosis, se debe considerar la administracin de
estrgenos. La evaluacin pretratamiento incluir una buena anamnesis y un examen
clnico general, de mamas y pelvis, as como el descarte de cncer
hormono dependiente. Sern de rutina el Papanicolaou y los anlisis de laboratorio
bsicos, que incluirn de preferencia el estudio de colesterol HDL y LDL y triglcridos.
Tambin ser de utilidad en casos especficos la mamografa, la ecografa plvica y
la densitometra sea. Decidido el uso de estrgenos, se emplear la dosis efectiva
ms baja, combinada con progestgenos cclica o permanentemente si la mujer tiene
tero. El seguimiento ser a los 2 y 6 meses, inicialmente, y luego en forma anual,
objetivando la efectividad del estrgeno y la ausencia de efectos secundarios y de
cncer. Si bien se ha demostrado los beneficios de la terapia hormonal, es posible
que la expectativa de vida slo se elevara en menos de un ao. (Ginecol. Obstet.
Per 1994; 40: 6-25).

Palabras claves: Climaterio, menopausia, riesgo enfermedad cardiovascular,

osteoporosis, estrgenos, terapia hormonal.

Summary

The author considers the impact menopause bas and will have on Peruvian women.
The Peruvian physician and, mainly, the gynecologist needs adequate knowledge on
the physiopathology of elderly women, early and late consequences, and available
therapeutic measures and their effectivity. All women with climacteric syndrome and
postmenopausal symptoms or with risk of either cardiovascular disease or
osteoporosis are candidates for estrogen administration. Pretreatment evaluation
includes clinical history and complete physical exam, breast and pelvic examination
and hormone dependent cancer screening. Papanicolaou, basic laboratory work up,
HDL and LDL cholesterol fractions and triglycerydes studies will be done routinely, as
well as, mammography, pelvic ultrasound and bone densitometry in specific cases.
When estrogens are to be employed, the lowest effective dose will be used.
Progestins will be added either cyclically or continuosly if the woman has her uterus.
Initial follow-up will be at two and six months, and then annually, to determine
estrogen effectivity and absence of secondary effects and cancer. Though benefits of
replacement hormone therapy are evident, life expectancy would increase less than
one year. (Ginecol. Obstet. Per 1994, 40: 6-25).

Key words: Menopause, Climateric syndrome, risk of cardiovascular disease,

osteoporosis, estrogens, hormonal therapy.
Definiciones

El climaterio es la fase transicional de la mujer entre la madurez reproductiva y la

prdida gradual de la funcin ovrica, etapa que dura alrededor de 20 aos. El Comit
des Nomenclatures de la Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique
lo define como la fase del proceso de envejecimiento durante la cual una mujer pasa
del estado reproductivo al no reproductivo. Ambos aspectos tienen su origen en el
envejecimiento de los ovarios. La deficiencia estrognica resultante se hace evidente
en los tejidos influenciables, ocasionando signos y sntomas inmediatos y tardos que
pueden ser motivo de preocupacin y molestia para la paciente que los
sufre (3,8,30,34,35,36,37,42,50,51,53,57,59,60,61,69,70,77,78,81)

La menopausia puede ser fisiolgica o artificial, siendo la segunda ocasionada por

ciruga o radiacin. La extirpacin de los ovarios sanos antes de la menopausia,
realizada rutinariamente durante intervenciones ginecolgicas con el fin de prevenir
el cncer de ovario, hoy no es aceptada, por razones que se explicar ms adelante.
Con fines de investigacin, se considera menopausia al cese de la menstruacin por
ms de seis meses.

Edad de la menopausia

Mientras que la edad de la menarqua varia por razones de nutricin y salud (ambas
alteran el peso corporal critico y el porcentaje de grasa corporal necesarios para que
ocurra la menarqua), la edad de la menopausia alrededor de los 50 aos no ha
variado desde el medioevo. No parece estar regida por la edad de la menarqua ni
por factores socioeconmicos, paridad, tendencia familiar, la raza, la ruralidad, el
aborto inducido repetido. En un estudio personal en 667 pacientes de la prctica
privada en Lima, la edad promedio de la menopausia en 298 mujeres fue 48 aos (50).
Otro estudio de Coyotupa y col. encuentra que la edad promedio de menopausia es
de 48,2 aos en Lima y 45,3 aos en Cerro de Pasco a 4340 m sobre el nivel del
mar (15). La duracin de la vida menstrual en el mismo estudio fue 35,4 aos en
Lima y 30,7 aos en Cerro de Pasco. En el estudio de Salas en Arequipa, la
menopausia ocurri a los 46 aos(62).

Fisiologa del climaterio

La funcin ovrica, presente durante toda la vida frtil de la mujer, inicia su involucin
desde la tercera dcada de la vida, lo que acarrea la disminucin de su nmero de
clulas germinales, de la foliculognesis y la esteroidognesis, alteraciones en la
regulacin neuroendocrina(43,44). Al acercarse la menopausia, la mujer tiene slo unos
cientos de oocitos primarios. La maduracin folicular parece detenerse por alteracin
neuroendocrina mas que por disminucin del nmero de oocitos. As, se ha observado
que las concentraciones sricas de FSH aumentan despus de los 45 aos,
especialmente en la fase folicular, no habindose encontrado incremento similar de
la LH(80). El incremento de FSH parece no deberse a retroalimentacin negativa de
estrgenos y/o progesterona, sino a reduccin de la sensibilidad del sistema
neuroendocrino probablemente del hipotlamo o a la disminucin de la inhibina
producida en el folculo. Despus de la menopausia, la FSH eleva 5 a 30 veces y la
LH 3 veces sus valores promedios, algo ms durante los bochornos, mantenindose
elevados durante 5 a 10 aos, para luego descender gradualmente. El cociente
LH/FSH inferior a 0,7 indica que la mujer est en la menopausia. El factor liberador
del LH (LH-RF)est aumentado(45). La prolactina est disminuida (6) y no se
incrementa con el uso de estrgenos naturales, mas s con los sintticos (4).

Figura 1. Edad de la menopausia

En la premenopausia, los oocitos residuales responden despus de periodos ms

largos con salida de estradiol y an con formacin de cuerpo lteo. Estos intervalos
alargados sin actividad antagnica de la progesterona permiten que el endometrio
reciba influencia persistente de estrgenos, ocasionando sangrados uterinos
irregulares e hiperplasia endometrial (49). As mismo, entre los 40 y 45 aos de edad,
el nmero de quistes foliculares se incrementa. Por otro lado, se cree que los largos
periodos resultantes de defecto de la fase ltea y del efecto estrognico sin oposicin,
podran estar relacionados a carcinogenesis mamaria.

La menopausia resulta de dos procesos. Primero, los oocitos que responden a las
gonadotrofinas desaparecen del ovario y, segundo, los pocos oocitos remanentes no
responden a las gonadotrofinas, as se las administre en exceso.

Esteroides ovricos y no ovricos en la postmenopausia

La mujer postmenopusica, es decir, con ms de un ao de haber experimentado la

menopausia, excreta pequeas cantidades de estrgenos (E 2 40 mg/da) y otros
metabolitos esteroides. Parte de ello es por respuesta del ovario a las gonadotrofinas
hipofisiarias, incluso despus de la menopausia(32). Pero, la mayor produccin deriva
principalmente de la conversin perifrica de estrona, de origen ms suprarrenal que
ovrico, razn por la cual disminuye con la administracin de cortisona. Sin embargo,
el estroma del ovario postmenopusico segrega testosterona 0,3 mg/da y
androstenediona 1 a 3 mg/da (50% y 30% de los niveles circulantes,
respectivamente) y muy pequeas cantidades de estrona y estadiol. La estrona de la
mujer postmenopusica proviene de la aromatizacin de androstenediona circulante,
realizada principalmente por el tejido adiposo subcutneo, fenmeno que aumenta
con el peso y la edad. Niveles inferiores a 50 pg/L de estrona y a 20 pg/mL de
estradiol indican que la mujer es postmenopusica; el endometrio no prolifera
ms(38,35,42,44,45,53,57,63,70,73,75,77).
Fertilidad durante el climaterio

La fertilidad disminuye conforme la edad de la mujer se acerca a la menopausia (68).

La tasa de embarazos se reduce a 1,3/1000 entre los 45 y 49 aos de edad y a
1/25000 despus de los 50 aos. Entre otros fenmenos, las prostaglandinas en las
trompas disminuyen en la perimenopausia. La mujer deja de ovular despus de los
52 aos. Se ha reportado 15 casos de embarazo despus de la menopausia (77).

La mujer premenopusica solicitar mente mtodos de regulacin de la fertilidad.

Hubo mucho temor de administrar contraceptivos orales despus de los 35 aos, por
el riesgo de trombosis venosa, embolia pulmonar, enfermedad coronaria y
cardiovascular e hipertensin. Sin embargo, con las dosis mnimas que se utiliza el
da de hoy, se ha ampliado la administracin de los anovulatorios orales hasta la
menopausia(41,51), siendo alternativas el Norplant, el DIU, un mtodo de barrera o
espermicidas.

Sexualidad durante el climaterio

La sexualidad disminuye en la mayora de mujeres durante el climaterio (36). La

disminucin de estrgenos no modifica la libido, sino que los sntomas que
acompaan al climaterio influyen negativamente sobre la libido. Ms adelante, la
sequedad y atrofia de la vulva y vagina pueden producir dispareunia y dificultar las
relaciones sexuales. Los factores sociales y el comportamiento de esposo tienen
influencia importante.

Menopausia prematura

Tambin denominada falla ovrica prematura, se define como amenorrea

hipergonadotrfica que ocurre antes de los 40 aos de edad. Ocurre en cerca del 1
por ciento de mujeres. Puede ser debida a desrdenes autoinmunes (hasta 70 por
ciento de casos), anormalidades cromosmicas, enfermedad viral (parotiditis),
infeccin severa o irradiacin plvica, quimioterapia u ooforectoma prematura. En
los casos que ocurren espontneamente, se observa una tendencia gentica
hereditaria.

Figura 2. Sintomatologa del climaterio y la menopausia

El diagnstico de menopausia prematura se hace al encontrar niveles de
gonadotrofinas en el rango de la postmenopausia, en mujeres con amenorrea y
signos y sntomas de hipoestrogenismo. Se encuentra asociacin con anticuerpos
antitiroideos, anormalidades de las fracciones IgA, IgG, IgE y anticuerpos
antiovricos(21). Ocasionalmente se requiere hacer biopsia ovrica.

Existen casos aislados de embarazo luego de un diagnstico de menopausia

prematura y administracin de glucocorticoides, lo que sugiere que podra ocurrir
ovulacin en folculos en reposo y no daados que se vuelven otra vez sensibles a
las gonadotrofinas(1,14,43,44,55, 68).

El sndrome climatrico

La sintomatologa que acompaa a la menopausia deviene de tres componentes:

1. Disminucin de la funcin ovrica.

2. Factores socioculturales y ambientales.

3. Factores psicolgicos.

Por lo tanto, los sntomas pueden variar en su presentacin de acuerdo a la

propensin heredada o adquirida por la mujer para tolerar tanto el proceso de
envejecimiento como sus relaciones interpersonales, principalmente con sus
familiares(20).

La sintomatologa prevalente en el climaterio consiste en bochornos, sudoracin y

vaginitis atrfica. Sin embargo, los sntomas no aparecen universalmente, duran
alrededor de 5 aos y, en la mayora, ocasionan slo inconvenientes menores o pasan
desapercibidos. Los bochornos mortificantes y que no mejoran, los transtornos del
carcter y las alteraciones metablicas tardas, del tipo cardiovascular u
osteoportica, exigen a la paciente a buscar ayuda del
especialista(30,34,35,42,53,57,53,63,73,75,77).

Otros sntomas son la irritabilidad, la fatiga, la depresin, los dolores de cabeza, el

olvido de las cosas, el insomnio, la ganancia de peso, las palpitaciones, las crisis de
llanto, el estreimiento, la frecuencia urinaria y la disuria, la disminucin de la libido.
Un estudio de Lauritzen encontr que el 27% de mujeres sufran de sndrome
premenstrual(34). Tambin el peso aumenta en la mitad de las mujeres, ms de 2,5
kg en el 30% y ms de 5 kg en el resto.

En la premenopausia, el predominio estrognico y la deficiencia de progesterona

antagnica resultan en sangrados uterinos irregulares, incremento del nmero de
quistes foliculares, hiperplasia endometrial, as como en la hiperproliferacin del
tejido conectivo (fibrosis) y del epitelio del tejido mamario, lo que deviene en la
adenosis mamaria(69). El riesgo de cncer de mama se incrementa dos a cuatro veces
en estas mujeres. Los cambios fibroqusticos regresionan en la postmenopausia. De
lo anterior se desprende que es importante el descarte diagnstico de neoplasia
maligna por legrado uterino - en los casos de hemorragia uterina anormal- y por
mamografa, ecografa y biopsia por aspiracin, en los tumores de mama.
 Figura 3. Sntomas tempranos del climaterio

I. Sntomas tempranos

A. Bochornos y sudoracin

Los bochornos y la sudoracin son sntomas vasomotores desencadenados por un

desequilibrio en los centros vasomotores del hipotlamo y caracterizados por
aumento de la temperatura de la piel, vasodilatacin perifrica y frecuencia cardaca
acelerada transitoriamente. La temperatura de la piel puede aumentar hasta 5 C
durante las crisis que duran segundos o varios minutos, calor que la mujer siente se
desplaza del trax superior a la cara; las manos se calientan y aparece un sudor fino
en la cara y cuello. A veces, puede haber mareo, nusea, cefalea, palpitaciones y
sudores nocturnos. Los bochornos pueden ser desencadenados por estrs emocional,
miedo, ansiedad. Ocurren en alrededor del 75% de mujeres; 80% los tendrn por
ms de un ano y, una de cada cinco, por ms de cinco aos. En el estudio personal
en 667 pacientes, 59% manifest bochornos; en 12% eran frecuentes, persistentes
y molestosos; 20% tena preferentemente sudoracin (50). Un estudio indica que las
mujeres histerectomizadas con conservacin de los ovarios refieren sntomas
menopusicos ms graves que las mujeres menopusicas normales de edad
similar(47).

El bochorno dura 30 segundos a 3 minutos y est asociado a la reduccin de la

temperatura corporal central, ocasionada por disminucin sbita de los estrgenos
circulantes, lo que trae por consecuencia mecanismos de regulacin del termostato
central consistentes en vasodilatacin cutnea y sudoracin. Un ejemplo
demostrativo es el desencadenamiento de bochornos inmediatamente despus de la
ooforectorna bilateral en la mujer premenopusica.

B. Ansiedad, irritabilidad, cambios de humor

Las catecolaminas, principalmente los neuro- transmisores hipotalmicos dopamina

y norepinefrina, parecen jugar un rol preponderante en modular el humor, el
comportamiento, la actividad motora y la funcin hipotlamo- hipofisiaria. Con la
edad, la actividad de la monoaminooxidasa (MAO) y de la catecol-o-metil transferasa
(COMI) aumentan, mientras la captacin neuronal de catecolaminas disminuye. Con
la castracin, la concentracin de dopamina en el hipotlamo disminuye y la de
noropinefrina aumenta; la actividad de la tirosina hidroxilasa y la movilizacin de
norepinefrina tambin aumentan. Estos cambios son revertidos con tratamiento
estrognico. Por lo que se concluye que la edad y la disminucin de estrgenos
alteran el metabolismo dopamina- epinefrina en el cerebro, ocasionando inestabilidad
del sistema nervioso autonmico. As, en el estudio del autor, 11% de las pacientes
manifest transtornos del carcter, 7% sntomas depresivos, 2% vrtigos y 1%
parestesias.
La norepinefrina es el neurotransmisor predominante en los ncleos pontneos
superiores, los que controlan el sueo REM. La serotonina es el neurotransmisor
predominante en los ncleos del pednculo cerebral que controlan el sueo profundo.
Cuando norepinefrina y serotonina disminuyen, la mujer se deprime. Las mujeres
menopusicas duermen menos, posiblemente por el mismo fenmeno(23,75).
Adems, existe evidencia que la relacin norepinefrina/serotonina en el cerebro est
asociada a proporciones de sueo REM y no- REM; las relaciones ms altas se asocian
a mayor sueo REM.

Las prostaglandinas tambin parece juegan un rol, ya que existen en altas

concentraciones en el hipotlamo. Los vasos cerebrales estn inervados por neuronas
noradrenognicas que, estimuladas por norepinefrina o prostaglandinas, pueden
resultar en vasoespasmo central, lo que conlleva a nerviosismo, ansiedad,
irritabilidad, depresin y prdida de la memoria.

Tabla 1. Efectos de los esteroides sexuales sobre las

lipoprotenas
Colesterol HDL LDL VLDL
Estrgenos Aumenta Disminuye Aumenta
Progesterona Disminuye Aumenta Disminuye
Andrgenos Disminuye Aumenta Disminuye

Los opiceos disminuyen la reserva y la secrecin de dopamina cerebral en la

eminencia media y podran modular la secrecin de LH y prolactina. Sin embargo, su
produccin es muy baja en la postmenopausia y no parecen jugar un rol en el inicio
de los bochornos.

La MAO - que inactiva norepinefrina, triptfano y serotonina- se eleva y el triptfano

plasmtico disminuye en la vejez, en los sndromes depresivos, en las amenorreas y
en la menopausia. En la edad mayor tambin ocurre la disminucin de las enzimas
biosintticas tirosina hidroxilasa y dopadecarboxilasa (75). Los estrgenos tienen un
efecto inhibidor sobre MAO y aumentan el triptfano plasmtico libre, efectos que
han sido utilizados para tratar con estrgenos a mujeres con enfermedades
psiquitricas. Los niveles de triptofano plasmticos aumentan, los estrgenos lo
liberan de su protena transportadora, queda biolgicamente disponible y puede ser
dirigido al cerebro como precursor para la biosntesis de aminas biolgicas. Es decir,
la presencia de estrgenos incrementa los niveles de neurotransmisores del sistema
nervioso que regulan el sueo y el humor.

II. Sntomas tardos

Los sntomas tardos de la menopausia son la vulvovaginitis atrfica, la cistitis

atrfica, los cambios en la piel, los transtornos cardiovasculares y la hipertensin, y
la osteoporosis. En el estudio de pacientes privadas, destacaron la hipertensin
arterial (22%) y la vulvovaginitis y la cistitis atrficas (29%). No se hizo un estudio
especfico para osteoporosis, pero, 5% tuvieron sintomatologa (50).
A. Vulvovaginitis y cistitis atrfica.

La vulvovaginitis atrfica y la cistitis atrfica son debidas a la deficiencia estrognica

sobre los epitelios estrgeno- dependientes. El epitelio estratificado vaginal se vuelve
delgado y atrfico, lo que resulta en sensacin de sequedad, dispareunia e
incremento de infecciones bacterianas y candidisicas vaginales. As mismo,
empeoran inicialmente las distopias genitales y la incontinencia urinaria. La uretritis
y la cistitis atrficas pueden dar lugar a infecciones urinarias recurrentes (3,78). En el
estudio de 667 pacientes, los prolapsos genitales y la incontinencia urinaria fueron
sintomticas entre los 44 y 49 aos, para despus disminuir progresivamente. La
leiomiomatosis uterina y la adenomiosis regresionaron despus de los 55 y 50 aos
de edad, respectivamente(50).

Figura 4. Patologa ginecolgica del climaterio

B. Cambios en la piel

La piel, las mucosas y la conjuntiva tambin sufren cambios en la menopausia. La

piel se vuelve frgil, delgada, seca y se moretea fcilmente. Durante la edad frtil de
la mujer, el estradiol se concentra en las capas basales de la epidermis, habindose
identificado receptores para estrgenos y andrgenos en los fibroblastos de la piel.

Los estrgenos aumentan la calidad higroscpica y reducen la adherencia de las fibras

colgenas de los tejidos conectivos. En la dermis, aumentan la sntesis de cido
hialurnico drmico. Mientras los estrgenos aumentan el contenido de lquido
intracelular de los fibroblastos, la testosterona causa la proliferacin fibroblstica.
Con la edad, y por razones genticas, las caractersticas qumicas y la funcin del
colgeno cambian, declinando alrededor de 2,1% por ao en la postmenopausia,
mucho menos en aos posteriores.

La mejora que ocurre con el empleo de estrgenos, principalmente del colgeno tipo
III y la relacin colgeno tipo II/ colgeno tipo I(61,75) parece limitada.

El significado clnico de estos cambios es el adelgazamiento del grosor de la piel en

la menopausia, la que puede ser corregida temporal y limitadamente - de acuerdo al
tiempo desde la menopausia- con el empleo de estrgenos(8,61). Es de inters la
correlacin encontrada entre los cambios del tejido conectivo y la matriz orgnica de
la masa sea en una mujer en particular, por lo que del estado de la piel se podra
predecir el riesgo mayor que tendra una mujer en desarrollar osteoporosis y
fracturas.

Por la prdida de la accin antiandrognica de los estrgenos, la voz pierde sus

registros agudos y el timbre, lo que es perceptible por la mujer postmenopusica y
tiene importancia en la cantante profesional, quien debe hacer esfuerzos para
controlar el rango y el timbre de su voz. La tolerancia a los lentes de contacto puede
disminuir despus de la menopausia. La queratoconjuntivitis sicca se presenta
preferentemente en la postmenopausia.

Es importante destacar los cambios atrficos en la mama, por hipotrofia del tejido
glandular, del tejido conectivo y de la piel. La mastopata aumenta durante el
climaterio. La mamografa ser til para descartar neoplasias, preferentemente en la
mujer con riesgo. Los equipos radiogrficos actuales producen poca irradiacin (dosis
de 0,006 rads al tejido mamario) y son ms rpidos, por lo que se puede realizar
mamografas en forma peridica, aun anualmente.

Figura 5. Patologa ginecolgica en el climaterio

Figura 6. Hallazgos tardos en el climaterio (667 pacientes)

C. Los lpidos y el sistema cardiovascular

Despus de la menopausia, los estrgenos disminuyen rpidamente, mientras el

cortisol producido por las suprarrenales no sufre variacin; por lo tanto, incrementa
la liponeognesis y la gluconeognesis, mientras la sntesis de protena disminuye.

Las mujeres son relativamente inmunes a la enfermedad coronaria, hasta la

menopausia. Los lpidos, incluyendo al colesterol y a los triglicridos, son
transportados en la circulacin combinados con protena, por lo que se les llama
lipoprotenas. Las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) transportan
triglicridos y las lipoprotenas de baja densidad (LDL) transportan colesterol del
hgado a la periferia para utilizacin o reserva. Las lipoprotenas de alta densidad
(HDL) tambin transportan colesterol, pero, al parecer, de los tejidos perifricos al
hgado.

En las mujeres de edad avanzada, los niveles de steres de colesterol, triglicridos y

contenido proteico de las LDL estn aumentados. Las proporciones disminuidas de
cido linoleico podrian afectar la movilidad lipdica en las lipoprotenas de dichas
mujeres (37).

Figura 7. Pasos importantes en el desarrollo de la aterosclerosis(67)

Los niveles sricos de colesterol LDL son menores en las mujeres que en los hombres
hasta la edad de 50 aos, para entonces aumentar progresivamente y luego ser
mayores que en el hombre. Esta tendencia se revierte con el uso de estrgenos. El
incremento del colesterol LDL est asociado a un mayor riesgo de enfermedad
coronaria, mientras que lo opuesto ocurre con el colesterol HDL. Por lo que la relacin
HDL/ LDL podra predecir el riesgo de enfermedad coronara. Esta relacin HDL/LDL
es siempre favorable a la mujer, a toda edad.

Las concentraciones de colesterol HDL son siempre mayores en la mujer que en el

hombre. En la vida reproductiva esto resultara por accin de los estrgenos ovricos.
Las hormonas masculinas disminuyen los niveles de HDL; su persistencia hace que
el HDL en la vejez se mantenga ms bajo en el hombre que en la mujer. La accin
de las hormonas es sobre la lipasa heptica que degrada al HDL, la que es estimulada
por los andrgenos y suprimida por los estrgenos.

Los triglicridos VLDL se elevan por accin de los estrgenos conjugados equinos,
etinilestradiol y mestranol, mientras no son afectados por el valeraniato de estradiol.

En resumen, el dficit de estrgenos en la postmenopausia permite el incremento del

colesterol LDL y una predisposicin a la enfermedad coronaria, la cual puede ser
disminuida con la administracin de estrgenos (56, 60, 66, 82).

Por otro lado, el tromboxano - derivado del cido araquidnico va ciclo oxigenasa- ,
causa adherencia de las plaquetas al vaso sanguneo, con posterior transformacin
en fibrina y liberacin del factor proliferante del msculo liso, el cual estimula en el
vaso la formacin de numerosas miofibrillas. El VLDL y el LDL ingresan a la pared
vascular de la sangre, se unen a los receptores correspondientes presentes en las
membranas de las miofibrillas. Finalmente, las lipoprotenas son incorporadas a los
macrfagos y, cuando las membranas se rompen por sobrecarga de macrfagos,
aparecen lpidos libres en la pared vascular(27,71). La formacin de tromboxano es
inhibida por los estrgenos, y el HDL impide la migracin de VLDL y LDL a la pared
vascular, por lo que se le considera vasoprotector. La fraccin HDL2 es la que
aumenta con el reemplazo con estrgenos, mientras la fraccin HDL3 no varia. Este
aumento es aparente, ya que en realidad los estrgenos reducen la actividad de la
lipasa que degrada al HDL2.

Existen receptores de estrgenos y progesterona en las paredes vasculares de

mujeres postmenopusicas, sin variacin de las mujeres en edad frtil, sugiriendo
una sensibilidad bsica en los vasos uterinos de mujeres de todas las edades
independientemente de la produccin de estrgenos en los ovarios. As mismo, los
receptores de progesterona se sintetizaran independientemente de la influencia
estrognica(7). Los estrgenos son capaces de aumentar el flujo sanguneo en lechos
vasculares, habindose demostrado que el 17B-estradiol induce una relajacin
independiente del endotelio de la arteria coronaria aislada de conejo y en
preparaciones articas. El 17B-estradiol posee propiedades calcioantagonistas en
miocitos ventriculares aislados, por lo que puede ser bloqueador de los canales de
calcio y contribuir as al efecto protector frente al desarrollo y progresin de la
ateroesclerosis(12).

Hay evidencia que la insulina plasmtica es un riesgo independiente para enfermedad

cardiovascular. La menopausia se asocia con la reduccin de la secrecin pancretica
de insulina, seguida de un aumento progresivo de resistencia a la insulina, resistencia
que puede ser reducida con la administracin de estradiol, no as al parecer con los
estrgenos conjugados(22). Con relacin a la presin arterial, se ha encontrado que,
ante un estrs emocional o intelectual, en la mujer hay aumento de la frecuencia de
su pulso y de la respiracin, as como de su tono muscular. En el hombre ocurre lo
mismo; pero, adems, tiene un aumento de su presin sistlica. En la
postmenopausia, la mujer tambin eleva su presin sistlica por prdida del efecto
protector de los estrgenos(75).

D. Osteoporosis

En pases desarrollados, la mujer tiene su menopausia alrededor de los 51 aos y su

sobrevida ha aumentado en las ltimas dcadas a alrededor de los 80 aos. En el
Per, el promedio de vida es alrededor de 65 aos(28). Esto da un margen de unos 15
a 30 aos de vida despus de la menopausia. En esta etapa, ella tiene ms riesgo de
sufrir problemas cardiovasculares y osteoportico, complicaciones graves - a veces
mortales- y que exigen gastos muy altos, convirtindose en un gran problema social
y de salud pblica.

Las diversas fracturas, especialmente las de cadera, han aumentado en la mujer en

los pases con un promedio de vida mayor. Despus de los 50 aos, las fracturas se
duplican cada 8 aos, ms o menos. Lo mismo est ocurriendo en nuestro pas y
tender a ser, un problema ms frecuente conforme la mujer viva ms.
Epidemiolgicamente, el 10 a 15% de mujeres con fractura de cadera fallece dentro
de los seis meses de ocurrida la fractura, generalmente por complicaciones
secundarias. Una de cada 4 mujeres de 60 aos sufre fractura compresiva de
vrtebras, lo que aumenta a 1 de cada 2 a los 75 aos(6,11,16,75,76).

La osteoporosis consiste en la reduccin de la masa sea por unidad de volumen, lo

que conlleva a la posibilidad de fracturas de diversos huesos, principalmente de
mueca, columna y cadera. En la postmenopausia, la mujer pierde 35% de su cortical
y 50% del hueso trabecular. Se pierde 0,3% a 0,5% por ao entre las edades 40 y
50, pero se acelera a 2% a 3% en la dcada que sigue a la menopausia (31).

Al presente se considera dos tipos de osteoporosis:

* una compromete principalmente el hueso trabecular de la columna y la mueca y

es estrgeno- dependiente; afecta ms a la mujer que al hombre, ocurre ms
temprano y se relaciona a la menopausia; la prdida del hueso trabecular es 5 a 10
por ciento por ao y puede ser prevenida por la administracin de estrgenos.

* el segundo tipo est relacionado a la edad, ocurre despus de los 70 aos, afecta
a mujeres y hombres por igual, compromete el hueso trabecular y el cortical, y es
calciodependiente y se relaciona a fractura de cadera. Ocurre ms gradualmente en
el tiempo y responde a la suplementacin de calcio y al ejercicio. Sin embargo,
Riggs(59) recientemente indica que los estrgenos tambin son factor importante en
este tipo de osteoporosis y que la prdida de hueso dependiente de estrgenos
contina en las mujeres postmenopusicas por lo menos durante 20 aos, pudiendo
representar el 25% para el hueso trabecular y 15% para el cortical.

Tabla 2. Perfil de riesgo de la mujer a desarrollar

osteoporosis
- Raza blanca u oriental
- Nulpara
- Delgada o menuda
- Piel delgada, elasticidad disminuida
- Vida sedentaria
- Historia familiar de osteoporosis
- Menopausia prematura
- Dieta rica en: carnes rojas
caf
sal
alcohol
- Dieta pobre en: calcio
- Fumadora
- Ingesta de corticoidesteroide
- Enfermedades que afectan el metabolismo mineral:
tirotoxicosis
hipertiroidismo
sndrome de Cushing
reseccin intestinal

Con fines preventivos, ser preocupacin del mdico determinar la mujer con riesgo
a osteoporosis y fracturas. Para esto, debe conocer que la osteoporosis tiene
tendencia familiar, es mayor en la raza caucsica y en la oriental, se observa ms en
la mujer delgada y menuda, de vida sedentaria, nulpara, con ingesta alta de carnes
rojas, que fuma y que toma mucho caf, alcohol y sal, con dieta pobre en calcio, y
con algunas enfermedades que afectan el metabolismo mineral (Tabla 2). Al revs,
la mujer obesa estara parcialmente protegida de la osteoporosis por la conversin
perifrica de andrgenos en estrgenos.
Estudios en mujeres de edad avanzada encuentran que son factores que influyen en
la masa sea la edad, el peso, la fuerza muscular y el uso de estrgenos (2). Los
estrgenos mantienen el balance de remodelacin entre osteoblastos y osteoclastos,
primariamente disminuyendo la resorcin osteoclstica de hueso. La deficiencia
estrognica resulta en un imbalance en la remodelacin, con incremento de la
activacin de unidades de remodelacin de nuevo hueso y prdida de elementos
arquitecturales del hueso. La menopausia incrementa el cambio total de hueso y
aumenta la resorcin ms que la formacin, llevando a un balance de calcio negativo
de alrededor de 100 mg/da (59).

La osteoporosis aparece ms tempranamente en la mujer con menopausia

prematura, - espontnea o quirrgica- , debido a la disminucin precoz de los
estrgenos ovricos.

En la actualidad contamos con medios diagnsticos que determinan la densidad sea

y su correlacin con la edad de la mujer. Aparte de la radiografa simple de mueca,
se utiliza la radiogarrimametra, la radiodensitometra, la absorciometra fotnica
simple o dual, la tomografa axial computadorizada, la resonancia nuclear magntica,
el anlisis de la activacin de neutrones, entre otros, Generalmente, lo que mide es
la masa vertebral. Sin embargo, estos mtodos an no son muy precisos. Una razn
es que la mdula puede ser reemplazada por grasa que causa una falsa imagen de
baja densidad por tomografia computadorizada. Los osteofitos, las calcificaciones
vasculares y las compresiones vertebrales pueden elevar falsamente los hallazgos
por absorciometra fotnica dual, Por lo tanto, y no siendo exactos los medios
diagnsticos para pronosticar osteoporosis futura, el nfasis profilctico se dirigir a
buscar la mujer con riesgo de osteoporosis, es decir, aqulla con menopausia
prematura, con historia familiar, con perfil clnico (baja, delgada, sedentaria,
malnutricin), con tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing o
reseccin intestinal, la fumadora y la alcohlica.

En el manejo de la osteoporosis, la ingesta adecuada de calcio - 1,5 mg de calcio

elemental diario- debe ser complementada principalmente con actividad fsica
suficiente, deportes, caminatas largas, dietas bajas en carnes rojas, poca sal, evitar
el caf y el alcohol y no fumar.

E. Aumento de Peso

Estudios estadsticos por compaas aseguradoras indican que 49% de las mujeres
aumenta su peso corporal despus de la menopausia, en ms de 2,5 kg en 20% y 5
kg ms en otro 29%. Adems de la relacin de este aumento de peso con la
disminucin de estrgenos - como se ha demostrado experimentalmente- , hay
factores psico- sociales que tambin influyen en esta edad, tales como la disminucin
de la actividad y la creencia de no ser necesario demostrarse atractiva, lo que cambia
sus hbitos dietticos.

Diagnstico

El diagnstico del climaterio y la menopausia se hace por la historia de alteraciones

menstruales, amenorrea, bochornos o sntomas especficos, y por un examen clnico
que demuestra hipoestrogenismo y atrofia genitourinaria. Los exmenes de
laboratorio confirman la impresin diagnstica, al demostrarse FSH elevado, estradiol
disminuido, ndice de maduracin en colpocitologa con clulas maduras superficiales
menor de 5%. Los estudios de colesterol, colesterol HDL y LDL, triglicridos, placas
radiogrficas o de densitometra o absorciometra para determinar problemas
cardiovasculares, osteoporosis y otros, permitirn evaluar el riesgo o la existencia de
las complicaciones ms serias. La mamografa y la ecografa plvica descartarn la
existencia de patologa orgnica. El estudio del endometrio postmenopusico por
ecografa transvaginal ha permitido establecer que un grosor de menos de 4 mm no
se asocia a cncer de endometrio ni hiperplasia, conocimiento que puede ser til en
el descarte inicial y el seguimiento de la terapia estrognica (48).

Prevencin de las complicaciones tardas

La investigacin desarrollada en el campo del climaterio y la menopausia nos pone al

tanto de las consecuencias a largo plazo que ocurren en los mltiples rganos sobre
los cuales los estrgenos tienen influencia, tales como el aparato cardiovascular, los
huesos, la piel y mucosas. Hemos visto que la mujer de hoy tiene la posibilidad de
vivir un mayor nmero de aos, debido a que goza de mejor salud y mejor nutricin.
Por lo mismo, gradualmente aparece un nmero mayor de mujeres con problemas
serios de rganos y sistemas en los que ha cesado la influencia estrognica, lo que
les causa gran sufrimiento y se acompaa de un costo social muy elevado.

La prevencin de las complicaciones ms serias, tales como las cardiovasculares y

osteoporosis, consiste en:

determinar la mujer con riesgo de problemas cardiovasculares y osteoporosis por

medio de perfiles, tal como el de osteoporosis presentado lneas arriba.

evitar la extirpacin de los ovarios prematuramente, antes de la menopausia, en el

embarazo ectpico, la pelviperitonitis, histerectomas, salvo riesgo definido de cncer
de ovario (historia familiar de cncer de ovario y, adems, nulpara, con poliquistosis
ovrica, diabtica, obesa y/o con hipertensin arterial). La ligadura de trompas
realizada por un cirujano que no conoce la anatoma apropiadamente, puede alterar
definitivamente la irrigacin de un ovario.

tratar la mujer que sufre de menopausia precoz con estrgenos exgenos.

Estrogenoterapia en el climaterio

Un tercio de los estrgenos administrados por va oral son convertidos en el hgado

a glucornido 3-E1, lo que no ocurre con la administracin intramuscular de
estrgenos. Aumentan la globulina ligadora de hormona sexual, la globulina ligadora
de cortisol y el sustrato renina, y disminuyen la actividad de la antitrombina III. El
estradiol aumenta el colesterol HDL (no as los estrgenos inyectables) y la
proliferacin de las clulas endometriales.

Los estrgenos tienen indicaciones preventivas y teraputicas en el climaterio y

menopausia(51,74). La evaluacin inicial determinar si la mujer tiene riesgo para el
empleo de estrogenoterapia, es decir, sufre de cncer estrgeno dependiente,
tromboflebitis, hiperlipidemia familiar, migraa, enfermedad convulsiva,
endometriosis, siendo ahora usado con vigilancia en adenosis mamaria (79),
varicosidades e hipertensin arterial. Se indicar mamografa, ecografa plvica u
otros mtodos auxiliares y radiogrficos, de ser necesario.
Decidido el empleo de estrgenos, se usar la menor dosis teraputica,
individualizando cada caso(9). En el caso de estrgenos conjugados, se les
administrar cclicamente y, salvo que el tero est ausente, se complementa con
gestgenos durante 10-14 das al final del ciclo, de manera de evitar el riesgo de
hiperplasia endometrial y cncer. Tambin se puede administrar en forma continua
0,625 mg de estrgenos conjugados y 2,5 mg de medroxiprogesterona. En casos de
ausencia quirrgica del tero, se administra los estrgenos en forma permanente,
sin aadir progestgenos. Los efectos del estriol oral son tiles, pero ms leves,
encontrndose mejor efecto con los parches de estradiol 50 mg aplicados dos veces
por semana(10,80) y de pellets de 50 mg cada 6 meses en mujeres con ms de 10 aos
de amenorrea y en la menopausia precoz (53). Para que exista beneficio en la terapia
hormonal, se requiere que disminuya el colesterol LDI, y los triglicridos, lo que se
consigue mejor con el estradiol transdrmico que con los estrgenos va oral (60).

Tabla 3. Mujer con riesgo para la

estrogenoterapia
- Cncer estrgeno dependiente
- Historia de tromboflebitis
- Hiperlipidemia familiar
- Migraa
- Enfermedad convulsiva
- Endometriosis
- Discutible:
Adenosis mamaria
Varicosidades
Hipertensin Arterial

Tabla 4. Climaterio y menopausia: Tratamiento hormonal

Medicamentos disponibles en el pas
- ESTROGENOS:
Oral
- Estrgenos conjugados (Premarin) 0,625 - 1,25 mg/da
- Estriol (Sinapause 2mg, Ovestin 0,25 mg) 3 veces/da
Parenteral
- Enantato progesterona 200 mg
4 mg (Gynodian
+ valerianato de estradiol
depot)
- Benzoato de estradiol 1 mg
+ fenilpropianato de estradiol 4 mg
+ propianato de testosterona 20 mg
+ fenilpropianato tetosterona 40 mg
+ isocaproato de testosterona 40 mg (Estandron)
Parches
- Estradiol 25-50 ug (Ginedisc, Estraderm TTS)
Cremas estrognicas
- Estrgenos conjugados (Premarin)
- Dietilidenetileno (Dienestrol)
- Estriol (Ovestin 1 mg)
- PROSTAGENOS
 - Medroxiprogesterona (Provera) 5 mg 10-14 das finales o combinada
continua 2,5 mg diarios
- TIBOLONA 2,5 mg diarios

Otros especialistas prefieren el uso de estrgenos parenterales combinados con

progestgenos y/o andrgenos, cuyo pico estrognico es inmediato, para luego caer
rpidamente; adems, los efectos andrognicos pueden ser molestosos. Y, en casos
de vulvovaginitis y cistitis, se utiliza las cremas estrognicas de aplicacin local.

Mientras cada da hay ms adeptos a la administracin de estrgenos para siempre,

hay consenso en administrar los estrgenos a toda paciente con sintomatologa del
climaterio o con riesgos de transtornos cardiovasculares(26,69,82) u
osteoporticos (18,26,27,33,34)
de acuerdo a perfiles clnicos de riesgo, o en la menopausia
precoz. El tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) se mantendr mientras haya
sintomatologa o riesgo, lo cual puede ser por tiempo indefinido. Cuando la paciente
desee descontinuar el tratamiento, se conversar con ella ampliamente sobre los
riesgos y beneficios del TRH. El gineclogo deber tener presente que, si bien hay
evidencia de los beneficios del THR(24,47) tambin es cierto que la prevalencia del uso
de estrgenos en Estados Unidos de Amrica y Australia del Sur no es mayor de 18
meses(39) y la expectativa de vida con THR slo se elevara en menos de un ao (17).
En la tabla 4, se resume las hormonas que pueden ser utilizadas en el manejo del
climaterio y menopausia.

Un nuevo esteroide utilizado para los sntomas del climaterio es la tibolona, la que
tiene propiedades progestognicas, estrognicas y andrognicas combinadas, por lo
que alivia los bochornos y la sudoracin, mejora la libido, eleva el humor y tiene una
baja incidencia de efectos secundarios. No causa proliferacin del endometrio ni
hemorragia por supresin y aumentara la masa sea en ms del 6% en dos aos (5,31).

Estrgenos y cncer

Desde tiempo atrs existi temor en el empleo de estrgenos exgenos por la

probabilidad de cncer. Efectivamente, se encontr una mayor frecuencia de cncer
cuando se emple dosis altas de estrgenos y sin la contraparte de los
progestgenos. La asociacin que ms se ha estudiado es aqulla con
adenocarcinoma de endometrio. El autor realiz un estudio de mujeres con sangrado
postmenopusico que haban o no recibido estrgenos exgenos. El grupo de 93
pacientes que haba recibido estrgenos no increment su posibilidad de cncer de
endometrio en comparacin con 308 pacientes que no recibieron estrgenos, a pesar
que en el primer grupo hubo un mayor nmero de casos de endometrio proliferativo
y de hiperplasia endometrial (Tabla 5). Sin embargo, la controversia an persiste,
pues diversos autores encuentran un incremento del riesgo a 2 3. Es interesante
observar que la mayora de los cnceres reportados estaban en estadio inicial y eran
bien diferenciados (17, 25, 53).

Tabla 5. Histologa endometrial en pacientes con y sin

estrogenoterapia antes de presentar sangrado
postmenopusico.
Pacheco y Kempers, Clnica Mayo, 1968(49)
Estrogenoterapia pre legado uterino
 No S
Casos % Casos %
Adenocarcinoma 54 18 9 10
Endometrio atrfico 175 57 33 36
Endometrio proliferativo 29 9 30 32
Endometrio hiperplsico 0 -- 2 2
Endometrio insuficiente 50 16 19 20
Total 308 100 93 100
- Se excluye polipos, cervicitis, vaginitis senil.

Tabla 6. Menopausia: Terapia no estrognica

Sedantes: reducen los bochornos fenobarbital + belladona
Tranquilizantes : ansiedad, insomnio, irritabilidad diazepnicos, etc. Ojo
con hbito vitamina B6 (piridoxina)
Antidepresivos: slo en la depresin psiquitrica fenotiazina, inhibidores
de la MAO, imipramina
manejo por el psiaquiatra
Bochornos : progestgenos
contraceptivos orales
clonidina, naloxona
Osteoporosis: calcitonina
calcio 1 - 1,5 g
flor
vitamina D 400-800 UI/da.

No existe un incremento significativo de la incidencia del cncer de ovario con el Liso

de estrgenos y, ms bien, se observa tina reduccin con el empleo de los
anticonceptivos orales que contienen estrgenos. Tampoco se encuentra aumento
del cncer de mama con los estrgenos y, sin embargo, algunos reportes indican que
los progestgenos pudieran incrementar dicha posibilidad. Esto ocurrira por accin
sinrgica con los estrgenos, estimulando su accin biolgica(19,24,40,64,65).

Para todo efecto, se har un seguimiento Cuidadoso de la mujer en HTR, al inicio, a

los dos meses y, luego, cada 6 meses, determinndose si hay efectos secundarios,
tales como menorragia, metrorragia, mastodnea. Ante una hemorragia atpica, se
practicar una biopsia por escobillonado o aspiracion o un legrado uterino
diagnstico.

Medicamentos no estrognicos

Se indicar los medicamentos no estrognicos(71) en los siguientes casos:

Si los esteroides sexuales estn contraindicados.

Si la paciente no responde a la terapia hormonal.
Si la paciente rehusa el tratamiento con hormonas.
Si existe intolerancia al tratamiento hormonal, tal como nuseas, retencin
de lquidos, hemorragias (55,83).
La Tabla 6 resume la terapia no estrognica ms utilizada. Con respecto a los
bochornos, se emplea los progestgenos y los contraceptivos orales, as como
esteroides andrognicos, los que pueden tener efectos virilizantes. Aunque los
resultados no son consistentes, la clonidina a dosis bajas (0,025-0,05 mg bid) parece
atenuar la reactividad anormal a los estmulos vasodilatadores y vasoconstrictores,
teniendo un papel en la migraa y en los bochornos postmenopusicos. inhibira la
funcin del sistema nervioso simptico, interactuando con el receptor alfa
adrenrgico central, sin variar los niveles de estradiol, LH, FSH y prolactina.

En la menopausia existe imbalance entre la formacin y la resorcin sea. La ingesta

sola de calcio no inhibe la resorcin.

Existen receptores de estradiol en las clulas osteoblsticas y de calcitonina en los

osteoclastos, por lo que la administricin de estrgenos y calcitonina impediran la
resorcin sea. Sin embargo, las dosis de estrgenos necesarias para una ganancia
neta de masa sea es mayor que la usada para el control de otros sntomas
perimenopusicos, por lo que existe riesgo de efectos adversos. La calcitonina inhibe
la actividad de los osteoclastos y la resorcin sea. La dosis baja 50-200 UT intranasal
previene la prdida de hueso, sin efectos secundarios como el sangrado Literino. No
tiene accin protectora sobre el sistema cardiovascular. Citando se administra con
calcio 500 mg diarios, la densidad sea aumenta al sexto mes (51). De preferencia se
administra durante dos semanas cada mes, descansando las otras dos semanas. Se
considera que la administracin combinada con estrgenos es muy efectiva en
recuperar masa sea.

Tabla 7. Climaterio y menopausia: Alimentacin

- Alimentacin balanceada 1800 kcal/da
- Alto contenido de nutrientes
- Buena ingesta de protenas: pescado, pollo sin piel, carnes
rojas poca cantidad
Azcares complejos + fibra
Ctricos - Frutas
Tomates - Verduras verdes y amarillas
Cereales de grano entero
- Disminuir grasas
- Calcio: 1 vaso de leche/da o yogurt decremado o queso o
calcio elemental 1 g.
- Vitamina D 400 - 800 UI si no hay exposicin al sol
- No exceder sal, caf, alcohol.
- Prohibir cigarrillo

Alimentacin

El mdico que atiende a la mujer climatrica debe considerar un esquema de manejo

global que incluya alimentacin adecuada, ejercicios, distraccin, adems de
estrgenos, progestinas u otros esteroides.

La alimentacin debe ser balanceada, sin mayor variacin de la que recibe la mujer
en edad reproductiva que no gesta o da lactancia. La produccin energtica total
disminuye con la edad por la disminucin de la masa muscular, calculndose los
requerimientos energticos en alrededor de 1800 Kcal/da. La mujer aumenta de
peso despus de la menopausia, en ms de 2,5 kg en 20% y 5 kg ms en otro
29%(81), en parte tambin debido a la disminucin de su actividad. Por lo tanto, ser
necesario indicar dietas con menos caloras, pero con alto contenido de nutrientes.

La mujer menopusica necesita una buena ingesta de protenas, pero evitando las
carnes rojas. Son de eleccin la carne magra, pescado y pollo, quitando la grasa
visible de la carne y la piel del pollo. Como el organismo disminuye su habilidad para
metabolizar los hidratos de carbono, se deber indicar alimentos con azcares
complejos y fibra. Se recomendar ctricos, frutas, tomate, verduras verdes y
amarillas, cereales de grano entero. Se disminuir las grasas por la tendencia a la
obesidad. El deterioro del balance de calcio debido a disminucin de su ingesta y
absorcin intestinal e hipercalciuria, hace recomendable que se consuma un vaso de
leche al da o yogurt descremado o queso o administrar 1,5 g de calcio elemental
diario para prevenir la osteoporosis, as como indicar vitamina D 400 a 800 UI por
da si no hay suficiente exposicin al sol. Por los mismos estudios sobre osteoporosis
y sobre trastornos cardiovasculares e hipertensin, se evitar los excesos de sal, caf
y alcohol, as como se prohibir el cigarrillo.

Son pertinentes las recomendaciones del Comit en Dieta, Nutricin y Cncer de la

Academia Nacional de Ciencias Americana en un intento de prevencin del cncer por
mtodos nutricionales, y que son las siguientes(13);

Reducir el consumo tanto de grasas saturadas como de no saturadas.

Incluir en la dieta diaria frutas (sobre todo ctricos y frutos ricos en carotenos),
verduras en general (especialmente de la familia de la col) y productos a base
de cereales integrales.
Reducir al mximo el consumo de alimentos curados, conservados en vinagre
o ahumados.
Ingerir alcohol en dosis moderadas.

Ejercicio

Se ha observado que el ejercicio disminuye la prdida de masa sea en la mujer

menopusica. As, se ha reportado que las mujeres atlticas de 55 a 75 aos tenan
valores de densidad sea en radio y columna vertebral iguales a los de mujeres
atlticas menores de 50 aos y sin la disminucin que ocurri en las mujeres mayores
de 50 aos no atlticas(29). La mujer "atltica" realizaba ejercicios al menos tres veces
por semana, ocho o ms meses durante el ao y durante un mnimo de tres aos.
Estudios similares sugieren la importancia del ejercicio fsico para evitar la prdida
de masa sea, recomendndose que ste se inicie anos antes de la menopausia. La
actividad debe combinar ejercicios aerbicos con ejercicios de flexibilidad,
fortalecimiento muscular y relajacin 20 a 30 minutos por sesin, tres veces a la
semana, incluyendo caminatas, montar bicicleta, correr, levantamiento de pesas,
ejercicios isomtricos e isotnicos (52). Los ejercicios en ingravidez, tal como la
natacin, no seran satisfactorios, recordando que los astronautas pierden masa sea
durante sus viajes espaciales(54)