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PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
ALUMNO:
Padilla Camalle Manuel Ascencio
DOCENTE:
Dr. Edgar Vsconez
CURSO: 5 O
Junio, 2017
RESUMEN:
Desde la dcada de los 70 la toracotoma de urgencia se ha extendido en
forma considerable a lo largo del mundo, siendo el trauma complejo del trax el
que amerita una toracotoma de urgencia, la misma que presenta uno de los
mayores desafos para el rea de salud, pues exige conocimiento, sospecha
clnica, destreza, realizacin y juicio clnico rpido a fn de tomar una decisin
apropiada. La toracotoma en la actualidad es incluida en los protocolos de
reanimacin cardiopulmonar avanzada y su utilidad es para pacientes con
heridas cardiacas penetrantes, o dependiendo de la gravedad que se presente
en una vctima.
En la mayora de los casos no se utiliza este procedimiento, ya que se torna
muy controvertida al momento de revisar documentos que describen que no se
puede realizar este procedimiento en el mbito prehospitalario debido a que el
equipo o el personal de salud no se encuentran lo suficientemente entrenados
para realizarlo y al no contar con el material adecuado su aplicacin es
inadecuada, de la misma manera existen otros documentos que afirman que si
se puede realizar la toracotoma de urgencias en la atencin prehospitalaria
para salvar la vida del paciente.
Este procedimiento debe ser aplicado con tcnicas prudentes y juiciosas en
condiciones muy estrictas ya que su uso indiscriminado conlleva a una elevada
mortalidad y morbilidad. Pero que a pesar de los riesgos esta maniobra es til y
a la vez la ltima esperanza para pacientes con condiciones extremadamente
severas.
OBJETIVOS:
General.
Recopilar informacin acerca de la utilidad de la toracotoma de urgencia en
atencin pre-hospitalaria para proporcionar el tratamiento adecuado ante
injurias torcicas mediante la bsqueda de artculos, libros y revistas
cientficas.
Especficos.
Realizar revisin de la toracotoma de urgencias en la atencin
prehospitalaria.
Conocer las indicaciones, contraindicaciones, tcnicas quirrgicas, y los
beneficios de su aplicacin en el mbito prehospitalario.
INTRODUCCIN
La toracotoma fue descrita por primera vez en 1874, como una maniobra de
resucitacin utilizada para masaje cardiaco abierto en situaciones de paro
cardiorrespiratorio. La tcnica, como la conocemos actualmente fue descrita
por Beall en 1966, la misma que impuls su utilizacin pero que arroj
resultados neurolgicos desalentadores.
Por otro lado, el descubrimiento de la descompresin torcica y el desfibrilador
externo, disminuy su uso significativamente siendo relegado especficamente
a pacientes con heridas cardiacas.
En la segunda mitad del siglo xx cobr nuevamente su inters gracias a su
eficacia en pacientes con heridas torcicas abiertas, cada vez ms frecuentes
debido al aumento de la violencia social.
La toracotoma de urgencia es aquella que se realiza durante las primeras
horas posteriores a la lesin, dentro del quirfano, cuando el estado del
paciente lo amerite. y se la realiza inmediatamente tras la llegada del paciente
al servicio de urgencia cuando este se encuentre en condiciones crticas.
incluso se la puede realizar de manera pre hospitalaria, cuando el caso lo
amerite y se cuente con los recursos y personal capacitado con experiencia
para realizarla.
Este procedimiento se lleva a cabo en pacientes que han sufrido un trauma
importante, y que es una medida desesperada de resucitacin en la vctima de
trauma, tambin significa salvar la vida en grupos seleccionados de enfermos,
segn la lesin sufrida. Pues las emergencias que se atienden son de
diferentes tipos de traumatismos torcicos y lesiones de heridas por armas
blanca o de fuego conjuntamente con los traumatismos torcicos por
accidentes de trnsito o atropello.
ANTECEDENTES HISTRICOS
La toracotoma de urgencia (T.U), lleg a Amrica en el siglo xx, como terapia
del trauma penetrante al corazn y el paro cardaco inducido por anestesia,
esta medida de reanimacin inici con la promulgacin del masaje cardiaco
abierto por Schiff en el ao 1874, expandindose como terapia de heridas
torcicas penetrantes y laceraciones cardiacas.
Beall propuso en 1961, que los pacientes que experimentaban cese de la
actividad cardiaca deban ser sometidos de inmediato a toracotoma
resucitador y masaje cardaco, sea en el departamento de urgencias, quirfano,
o sala de recuperacin. En 1966 recomend el uso de la cardiografa en el
departamento de urgencias y la presencia de una bandeja quirrgica para
inmediata disposicin siendo el primero en efectuar con xito este
procedimiento.
En los ltimos 30 aos los avances han sido significativos en la prctica de la
TDU. Mientras que su uso para reanimar pacientes en choque profundo es
incuestionable, su empleo indiscriminado la transforma en un procedimiento no
provechoso desde el punto de vista costo beneficio.
Varios grupos han tratado de dilucidar guas clnicas para la TDU y aunque la
mayora de estos ensayos son notables e interesantes, hoy en da la
protocolizacin desarrollado por el Comit de Trauma del Colegio Americano
de Cirujanos es la que provee los ms claros lineamientos para su institucin y
prctica.
DEFINICIN.
La toracotoma de urgencias se define como la seccin quirrgica de la pared
torcica. Este concepto es muy prctico de la operacin ya que en la mayora
de los casos se abre la cavidad pleural para llegar ya sea al pulmn, al
corazn, a los grandes vasos y al mediastino.
Los recientes adelantos como la tomografa computarizada y la resonancia
magntica nuclear, han permitido mejorar en la precisin del diagnstico y en la
clasificacin clnica de las enfermedades intratorcicas, reduciendo el margen
de error al punto mnimo de la historia de esta ciruga.
CONSIDERACIONES PREVIAS AL RECUENTO ANATMICO.
La cpula pulmonar con la respiracin puede llegar inclusos hasta los espacios
supraclaviculares del cuello. (fig. 2)
En la respiracin y el estado con el paciente en posicin supina el diafragma
puede ascender hasta la altura de los pezones, y con los pulmones
completamente expandidos el diafragma puede descender tan bajo como hasta
el dcimo espacio intercostal.
Todo esto puede causar errores graves de anlisis y juicios, que podran poner
en riesgo la vida del paciente, en especial en aquellos con traumatismos no
penetrantes.
RECUENTO ANATMICO
El trax est formado por el esternn, 12 vrtebras torcicas, 7 verdaderas,
tres falsa, y dos flotantes, los cartlagos de las seis primeras articuladas con el
esternn, mientras que las costillas de la 7 a la 10 se unen para formar una
sola articulacin con el esternn en su extremo inferior.
Cubierta en la parte anterior por los msculos, pectoral mayor y menor, el
extremo inferior por el pectoral mayor que forma el pliegue axilar anterior, el
serrato que se origina en la axila, las convergencias del dorsal ancho y el
redondo mayor que dan origen al pliegue axilar posterior, el dorsal ancho, el
trapecio, el romboide , junto a los msculos de la cintura torcica recubren la
cara posterior del trax. (fig. 1)
OBJETIVOS DE LA TORACOTOMA DE URGENCIAS.
Descompresin en el taponamiento cardiaco.
Control de hemorragias agudas. (intratorcica o cardiaca)
Control de fstulas broncopleurales.
TORACOTOMA EN ATENCIN PREHOSPITALARIA.
La primera toracotoma prehospitalaria se realiz hace 15 aos en un paciente
apualado, y fue atendido por un residente de ciruga que trabajaba en una
ambulancia de soporte vital avanzado, ante la situacin agnica del paciente,
despej cogulos pleurales, abri el pericardio, y comprimi con los dedos la
aorta descendente salvando de esta manera la vida del paciente, aos despus
de este suceso se describe la primera realizacin en Europa, en el 2006 se
realiz en Espaa.
La reduccin del tiempo entre el suceso y la toracotoma es un factor crucial en
la supervivencia de los pacientes que requieren de esta intervencin, pues al
parecer cobra sentido dentro de las tcnicas de reanimacin actuales.
INDICACIONES DE LA TORACOTOMA EN PREHOSPITALARIA
Neumotrax atencin
Taponamiento Cardiaco.
Realizarlo en los primeros 5 primeros minutos posterior al suceso,
extendindose hasta los 10 minutos.
La intubacin forma parte de la maniobra de reanimacin.
CONSIDERACIONES A TOMARSE EN CUENTA
Edad del paciente
Enfermedades asociadas,
Condiciones del lugar del suceso
Disponibilidad de los recursos necesarios.
La reanimacin en pacientes con heridas sangrantes podrn ser perjudiciales
ya que la hipotensin controlada produce menor hemorragia y facilita las
coagulacin.
Un RCP agresivo, con excesivos fluidos y drogas inotrpicas o vasopresores,
aumentarn la TA y volemia, pero tambin la rpida exanguinacin del
paciente.
Ante situaciones de hemorragia por traumatismos torcicos penetrantes, la
realizacin de una toracotoma presenta un claro beneficio en relacin con el
exceso de infusin de fluidos.
CONDICIONES A TOMERSE EN CUENTA
La tcnica no difiere mucho de la descrita, pero se debe tener en cuenta que no
existe un entorno favorable ni asptico,
No se cuenta con los materiales ms adecuados,
El personal sanitario no tiene la experiencia mnima necesaria.
Nunca deber intentarse con el herido en el suelo, debiendo ser necesario
ubicarlo en una camilla que deber estar en decbito supino y con el hemitrax
izquierdo correctamente posicionado.
Antes de iniciar se debe avisar al hospital de la maniobra que se va a realizar,
se deber asignar a los sanitarios presente funciones determinadas a cada uno
de ellos.
A no ser que exista un diagnstico certero de TC o neumotrax a tensin, se
recomienda el transporte rpido evitando posibles infructuosas maniobras de
estabilizacin.
INDICACIONES DE TORACOTOMA INMEDIATA
Hemorragia masiva.- Primera indicacin de toracotoma, debido a la prdida
de 1500-2000 ml de sangre, en las primera hora ya que esta hemorragia puede
causar una herida cardiaca de la aorta, de los grandes vasos o del hilio
pulmonar, incluso de los vasos intercostales.
Choque persistente.- Con o sin hemorragia externa visible es la segunda causa
para toracotoma.
Paro cardiaco.- En paciente con trauma torcico que hacen paro cardiaco por
hemorragias intratorcicas y no responden al masaje cardiaco.
Taponamiento cardiaco por heridas cardiacas.- Heridas comprendidas entre el
segundo y sptimo espacio intercostal y lneas para esternal derecha, media
clavicular izquierda que pueda haber lesionado el corazn, las heridas corto
punzantes que dan origen generalmente a taponamiento cardiaco o por arma
de fuego que dan origen a hemorragias.
Control de la aorta y/o vasos del hilio pulmonar.- Como medida de
resucitacin para controlar hemorragias masivas.
INDICACIONES DE TORACOTOMA MEDIATA
Se realiza cuando existen sangrados de vasos pulmonares centrales, vasos
arteriales sistmicos o extensas laceraciones pulmonares perifricas, y si existe
la prdida sangunea > de 200-300 ml/h por 3-4 horas, aumento de sangrado
durante un periodo de 3-5 horas, o > de 300-500 ml, por dos horas.
Prdida area masiva.- Por desgarros traqueales o de bronquios principales
que se detectan posterior al haber drenado un neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto, prdida extensa de la pared del trax por lesiones
explosivas.- Son heridas extensas con gran contaminacin que hace que se
pierda la presin negativa intrapleural, entre ellas se encuentran las explosivas
por arma de fuego o por accidente de trnsito que producen empalamiento al
nivel del trax.
Embolismo areo sistmico.- Puede ser causado por una fstula
broncoalveolar o por lesiones penetrantes a nivel del parnquima pulmonar por
un proyectil de grueso calibre.
Hemoptisis severa por ruptura traqueobronquial.- La prdida area masiva
puede dar hemoptisis severa al igual que desgarros extensos del parnquima
pulmonar central por lesiones de trquea y de los bronquios principales.
ANEXOS