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Dr Leonidas Alejandro Almarza Abraham

EUNACOM
DESGLOSES
CASOS
CLINICOS
RESUMEN SALUD PBLICA no hay sntomas (ej. Diabetes o hipertensin arterial con
dao renal, retinopata y ateromatosis,
pero sin sntomas). Una prueba disgnstica tambin
CONCEPTO Y FUNCIONES DE LA SALUD PBLICA puede ser til, pero llega algo tarde,
porque ya hay dao, que puede ser irreversible.
La Salud Pblica es una ciencia multidisciplinaria, cuyo objetivo - Periodo clnico: Aparecen los sntomas y las
es la proteccin y mejora de la complicaciones. La enfermedad es fcilmente
salud de una poblacin humana. sospechada y diagnosticable. En las ENT suele ser
Entre sus funciones principales estn: determinar la situacin de demasiado tarde, ya que suele haber dao
salud (nivel de salud de una irreversible y complicaciones graves.
poblacin), la vigilancia epidemiolgica (mecanismos de deteccin - Periodo de desenlace: El paciente fallece o presenta
de enfermedades, para dao crnico.
enfrentarlas y evitar su diseminacin en la poblacin), prevencin _1
de salud, promover la Dr. Guillermo Guevara
participacin ciudadana en temas de salud, realizar investigacin y DETERMINANTES DEL NIVEL DE SALUD
disear polticas e instituciones Son las variables que influyen en que una poblacin tenga
que permitan alcanzar mayores niveles de salud, con una adecuada mayor o menor salud y en el tipo de
adminstracin de recursos y patologas que sern ms importantes. Conocerlos
desarrollo de recursos humanos capacitados. permite focalizar los efuerzos en salud pblica
HISTORIA NATURAL DE ENFERMEDAD y planificar las polticas de salud en general.
Es la evolucin natural de una enfermedad, desde la presencia de Determinantes demogrficos
factores de riesgo, hasta el Son las variables relacionadas con la estructura de una
completo desenlace de la enfermedad (sin tratamiento). Conocer la poblacin, en cuanto a su edad, sexo,
historia natural de las natalidad, mortalidad, migracin y crecimiento. Las ms
enfermedades permite prevenirlas y detectarlas precozmente. importantes son:
En las enfermedades infecciosas o transmisibles se identifican las - Tasa de natalidad: Es el total de nacidos vivos (NV) en un
siguientes etapas: ao, dividido por la poblacin general
- Periodo de incubacin o de latencia: El paciente contrajo la (PG), determinadad al 30 de junio de dicho ao. En Chile
enfermedad, pero an no presenta es de aproximadamente 14 x 1.000
ningn sntoma. habitantes.
- Periodo prodrmico: Los sntomas iniciales son inespecficos e - Tasa de mortalidad: Es el total de defunciones de un ao,
indistinguibles de otras dividido por la PG. En Chile es de
enfermedades (ej. Fiebre y malestar general en una varicela o aproximadamente 6 x 1.000 habitantes.
hepatitis A). - Tasa de crecimiento vegetativo: Es la diferencia entre la
- Periodo de estado o clnico: Aparacen y se desarrollan los sntomas natalidad y la mortalidad y muestra la
propios de la enfermedad velocidad con la que crece una poblacin, por el solo
(ej. Exantema en una varicela). hecho de nacer o morir. En Chile es
- Periodo de resolucin o desenlace: Hay 3 opciones: 1. Se produce aproximadamente de 8 x 1.000 habitantes.
la completa mejora, 2. la - Tasa de inmigracin: Es el nmero de inmigraciones
enfermedad cronifica, o 3. se produce la muerte. La enfermedad se (personas que vienen del extranjero a
acaba. radicarse en Chile) en un ao, dividido por la PG.
* Adems es posible distinguir el periodo infectante o de - Tasa de emigracin: Es el nmero de emigraciones
trasnsmisibilidad, en el que la persona (personas que salen de Chile a radicarse en
enferma puede contagiar a otros. En distintas enfermedades, esta el extranjero) en un ao, dividido por la PG.
etapa puede darse en los - Tasa de crecimiento poblacional: Es igual a Natalidad +
diferentes periodos mencionados antes (ej. En la varicela se da Inmigracin - Mortalidad - Emigracin.
desde el prodromo, hasta que En Chile la inmigracin es mayor que la emigracin, por lo
todas las lesiones estn en estado de costra). que el crecimiento poblacional es
En las enfermedades no transmisibles o ENT (las ms importantes mayor al crecimiento vegetativo solo.
son las enfermedades - Tasa de fecundidad: Corresponde al nmero de
crnicas, cardiovasculares, cncer y mentales) tambin pueden nacimientos, dividido en las mujeres en edad
aplicarse las etapas anteriores, frtil (15 a 49 aos). Es ms certera que la tasa de natalidad
pero dado que por lo general son enfermedades crnicas, se prefiere para reflejar el comportamiento
dividir la historia natural de reproductivo de una poblacin, ya que considera la
la siguiente forma: estructura demogrfica y etaria.
- Periodo prepatognico: El paciente an no tiene la enfermedad, - ndice de fecundidad: Corresponde al promedio de hijos
pero s tienen factores de que tiene cada mujer. En Chile es
riesgo (FR) para desarrollarla. Las intervenciones en este momento aproximadamente 1,8 hijos por mujer. Tambin es un
(prevencin primaria) son buen indicador y suele ser de ms fcil
las ms baratas y traen mejores resultados. interpretacin que la tasa de fecundidad.
- Periodo de cambios bioqumicos: La enfermedad es detectable Las pirmides poblacionales son una buena forma de
mediante exmenes de sangre resumir los determinantes demogrficos,
u orina, aunque an no presente ningn sntoma. Es el mejor utilizando las variables edad y sexo. Hay 3 tipos de
momento para realizar pruebas de pirmides poblacionales:
tamizaje o screening (prevencin secundaria). - Pirmide joven: Tienen una base ancha (nace mucha
- Periodo de cambios tisulares: La enfermedad ya ha gente) y forma triangular (muere mucha
producido dao en los rganos, aunque an
gente). Es propia de los pases ms pobres. Los esfuerzos frecuentes en la actualidad son 1. las enfermedades
de salud pblica deben focalizarse concomitantes descompensadas por el
en el grupo materno infantil y en la prevencin de embarazo (ej. Insuficiencia cardaca descompensada o
enfermedades infecciosas y nutricionales lupus que se vuelve agresivo con el
(planificacin familiar, control del embarazo, atencin embarazo) y 2. el sndrome hipertensivo del embarazo
profesional del parto, polticas de (SHE), que incluye las muertes por
alimentacin, vacunacin e higiene). preclamsia, eclamsia, sndrome de HELLP, etc. No estn
- Pirmide de transicin: Se produce una cada en la comprendidas las muertes en mujeres
natalidad y aumenta la expectativa de vida. embarazadas por otras causas, que no estn relacionadas
Chile tiene este tipo de pirmide. Es propia de los pases con el embarazo, parto o puerperio.
con desarrollo intermedio. Los Determinantes sociolgicos
esfuerzos de salud deben focalizarse en el adulto mayor y Adems de los factores demogrficos ya vistos, hay otras
en la prevencin y tratamiento de las variables que inciden en el nivel de
enfermedades crnico-degenerativas no transmisibles. salud de una poblacin, como las circunstancias
- Pirmide envejecida: Tiene una forma ojival (de misil). ambientales, sociales, polticas y econmicas
Nace poca gente y casi nadie muere que los rodean. Los determinantes sociolgicos son las
hasta edades avanzadas. Es propia de los pases ms condiciones econmicas, ambientales,
desarrollados. Adulto mayor y sociales, laborales, polticas y educacionales que tienen
enfermedades crnico-degenerativas tambin deben ser impacto en la forma en que las personas
el foco de accin en salud pblica. nacen, envejecen, trabajan y enferman. Los ms
Joven Transicin Envejecida importantes son la pobreza, la desigual
distribucin de la riqueza, el acceso a educacin, el
Indicadores maternoinfantiles sistema de salud mismo, las condiciones de
Son importantes porque reflejan el grado de desarrollo del trabajo, entre otros.
sistema de salud de un pas (en
especial la tasa de mortalidad infantil). Todas utilizan Diagnstico de Situacin de Salud y Intervencin
como denominador a los nacidos vivos (NV),
porque son un dato disponible en el Registro Civil y se Una de las funciones bsicas de la Salud Pblica es
correlaciona bien con el nmero de determinar el estado general de la salud de
embarazos, partos y nios menores de 1 ao. Los ms una poblacin de modo de poder identificar los principales
importantes son: probleas y atacarlos de manera
- Tasa de mortalidad infantil: Muertes despus del eficiente, con los recursos disponibles. Tiene varias
nacimiento en menores de 1 ao dividido los etapas:
NV. En Chile es de cerca de 7 x 1.000 NV, lo que es una - Etapa de diagnstico: Se identifican los principales
tasa muy baja. Adems, en Chile la determinantes de salud demogrficos y
mayora de las muertes infantiles se produce en el periodo sociales, as como los problemas y patologas ms
neonatal, debido a 1. Problemas importantes que afectan a una
relacionados con la prematurez y 2. malformaciones determinadad poblacin.
congnitas. - Etapa de planificacin y organizacin: Se disean
- Tasa de mortalidad neonatal: Muertes desde el polticas de salud, se fijan objetivos a cumplir,
nacimiento hasta los 28 das de vida. se evalan los costos de implementarlas y se crean las
- Tasa de mortalidad neonatal precoz: Muertes desde el instituciones encargadas de llevarlas a
nacimiento hasta los 7 das de vida. cabo.
- Tasa de mortalidad neonatal tarda: Muertes entre los 7 - Etapa de ejecucin: Se aplican las polticas de salud,
y los 28 das de vida. realizando distintas intervenciones de
- Tasa de mortalidad postneonatal: Muertes entre los 28 prevencin y tratamiento de las enfermedades.
das y 1 ao de vida. - Etapa de evaluacin y control: Se evala la efectividad y
- Tasa de mortalidad fetal: Muertes intrauterinas (antes de eficiencia que tuvieron las polticas
nacer) despus de las 22 semanas. aplicadas, contrastando los resultados obtenidos con los
- Tasa de mortalidad fetal tarda: Muertes intrauterinas objetivos propuestos. Es importante
despus de las 28 semanas. que las variables de evaluacin (ej. reduccin de la tasa de
- Tasa de mortalidad fetal precoz: Muertes intrauterinas mortalidad o de la tasa de
entre las 22 y las 28 semanas. incidencia de cierta patologa) hayan sido determinadas
- Tasa de mortalidad perinatal: Suma las tasas de con anticipacin.
mortalidad neonatal y fetal tarda, es decir, las
muertes intrauterinas mayores a 28 semanas, hasta las PREVENCIN DE SALUD
muertes extrauterinas en menores de 7 Consiste en procesos y acciones que permiten mejorar el
das de vida (una gua del Minsal decan hasta los 28 das, nivel de salud de una poblacin, as
pero estaba mal). como evitar las enfermedades y reducir sus efectos
- Tasa de aborto: Muertes anteriores a 22 semanas de negativos sobre dicha poblacin. Hay 3
edad gestacional o 500 gramos de peso. niveles de prevencin de salud y todos reducen la
En este caso no se hace diferencia si la muerte se produce prevalencia de la enfermedad. Sin embargo, los
dentro o fuera del tero. costos son menores en la prevencin primaria, luego en la
- Tasa de mortalidad materna: Son las muertes de las secundaria y son ms altos en la
mujeres debidas al embarazo, parto o terciaria.
puerperio. En Chile la tasa es cercana a 15 mujeres por
cada 10.000 NV y las causas ms Prevencin primaria [Enfermedad (-) y sntomas (-)]
Son todas aquellas medidas que buscan mejorar el nivel - Cuantitativas: Expresan una cantidad o medida (ej. La
de salud antes de que exista la glicemia, la edad, el nmero de
enfermedad. Es la nica que reduce la incidencia de las extremidades). Sus valores son numricos y adems, debe
patologa. A su vez se divide en 3 grupos ser posible realizar operaciones
de acciones: matemticas con ellos (No es suficiente que sea un
- Promocin de la salud: Consiste en la educacin de los nmero, como por ejemplo el nmero de
ciudadanos y en fomentar su RUT no es cuantitativo, sino cualitativo, ya que no tiene
participacin en el cuidado de su propia salud. Algunas sentido promediar el RUT de 2
medidas son los hbitos saludables de personas). A su vez, se clasifican en:
actividad fsica y alimentacin, la educacin sexual, - Continuas: Pueden adquirir cualquier valor en una parte
prevencin del cigarrillo, el alcohol y las de la recta numrica (ej. El peso
drogas, el conocimiento de las patologas ms prevalentes puede ser 45,67 Kg).
y su prevencin y tratamiento por - Discretas: Solo pueden adoptar algunos valores de la
parte de la poblacin, as como el conocimiento del recta numrica (ej. El nmero de
sistema de saluld. Es la medida ms medicamentos que toma puede ser 0, 1, 2 o 3, pero no
eficiente y ms eficaz para mejorar el nivel de salud de una puede ser 1,56).
poblacin. - Cualitativas: Expresan una caracterstica o cualidad (ej.
- Proteccin de la salud: Consiste en medidas que tienden El color, el sexo, la presencia de una
a tener un medioambiente que sea enfermedad). No se pueden realizar operaciones
propicio para una mayor salud. Ejemplo de esto son las matemticas con ellas.
medidas anticontaminacin, el sistema - Dicotmicas: Solo puede adoptar 2 valores (ej. s/no; ej.2
de agua potable y alcantarillado, la adecuada normal/anormal)
infraestructura de carreteras y sealtica (para - Politmicas: Pueden adoptar ms de 2 valores (ej. el
evitar accidentes de trnsito). color).
- Proteccin especfica: Son medidas que previenen una - Ordinales: Si bien expresan una cualidad, es posible
enfermedad especfica. El ejemplo identificar cierto orden entre dichas
ms conocida son las vacunas, pero otros ejemplos seran categoras (ej. muy poco, poco, regular, mucho,
fluorar el agua potable, yodar la sal y muchsimo).
agregar folatos a las harinas, la profilaxis antibitica, las Dos o ms variables pueden estar relacionadas y se
polticas que fomentan un clima laboral clasifican en variable independiente (no
bueno, etc. depende de la otra variable) y variable dependiente (es la
Prevencin secundaria [Enfermedad (+) y sntomas (-)] que depende de la independiente).
Son las medidas que permiten un diagnstico precoz, Ejemplo: en un nio la edad sera la variable
antes de que se presenten sntomas, para independiente y el peso o el desarrollo psicomotor
poder dar un tratamiento oportuno. Incluye todas las seran dependientes.
medidas de screening o tamizaje Medidas de tendencia central
(mamografas, PAP, glicemia, perfil lipdico, APE y tacto Son una forma de resumir los resultados de distintas
rectal, etc.), as como el control mediciones, en un solo nmero. Las ms
profesional del embarazo, las tomas de presin arterial y importantes son:
otras medidas que no previenen el - Media o promedio (media aritmtica): Se suman todos
desarrollo de una enfermedad, pero s permiten detectarla los resultados y se dividen por el nmero
a tiempo. de resultados (n).
Prevencin terciaria [Enfermedad (+) y sntomas (+)] - Media geomtrica: Se multiplican todos los resultados y
Son las medidas que buscan reducir el impacto de una se saca la raz "n" del producto.
enfermedad ya establecida. Incluyen todas - Mediana o percentil 50: Se ordenan los resultados del
las medidas de rehabilitacin, tratamiento, prevencin de menor al mayor y se elige el resultado del
secuelas y prevencin de recurrencias. medio. Si hay dos resultados al medio, se promedian.
Se caracterizan porque el paciente ya tienen sntomas de - Moda: Se elige el resultado que ms se repite.
la enfermedad. Ejemplo: kinesioterapia Ejemplo: resultados: 3, 4, 4, 4, 5, 5, 6, 7, 8, 12
en un AVE, aspirina despus de un infarto, psicoterapia en Media = (3 + 4 + 4 + 4 + 5 + 5 + 6 + 7 + 8 + 12) / 10 = 5,8
la depresin. Mediana = 5 [5 y 5 son los resultados del medio y
Prevencin cuaternaria [Enfermedad (-) y sntomas (+)] promedian 5]
Este nuevo nivel de proteccin es aquel en que se trata de Moda = 4 [el 4 se repite tres veces]
evitar el sobreuso del sistema y el Medidas de dispersin
desperdicio de los recursos de salud. Se preocupa en Tambin resumen pero no los resultados en s, sino las
particular de tener un enfoque diferencias entre los distintos resultados.
biopsicosocial y en la deteccin de patoga psicolgica y Las ms importantes son:
psiquitrica que aumentan la consulta y - Desviacin estndar: El el promedio de diferencia entre
solicitud de exmenes innecesarios. Se caracteriza por la cada valor y la media.
presencia de sntomas, sin existir una - Varianza: Es la desviacin estndar elevada al cuadrado.
patologa orgnica de base. Si no se entiende esta parte, no importa XD.

ESTADSTICA BSICA EPIDEMIOLOGA


Variables Es la ciencia que estudia el comportamiento y la incidencia
Es aquello que puede variar, es decir, que puede adoptar de las enfermedades infecciosas en la
ms de un valor. Se clasifican en: poblacin. Sin embargo hoy en da tambin se utiliza el
mismo concepto de epidemiologa para
enfermedades no infecciosas. Se divide en epidemiologa cncer.
descriptiva y analtica.
Epidemiologa descriptiva Vigilancia epidemiolgica
Es la rama de la epidemiologa que se limita a describir la Consiste en la recoleccin y anlisis de datos sobre el
ocurrencia de la enfermedad, comportamiento de ciertas enfermedades,
entregando datos sobre la incidencia, prevalencia y que permite tomar decisiones para la prevencin y control
mortalidad (morbimortalidad) de las de dichas enfermedades. En general la
patologas, segn el tiempo y lugar. Permite formular Seremi de Salud es el organismo encargado de la
hiptesis e incluye la vigilancia vigilancia en Chile.
epidemiolgica.
Epidemiologa analtica Conceptos epidemiolgicos en enfermedades
Es la rama de la epidemiologa que busca relaciones infecciosas
causa-efecto, para lo cual utiliza estudios - Endemia: Se presentan casos en una poblacin, con
observacionales y experimentales, obteniendo resultados cierta regularidad y estabilidad en el
mediante el uso de test de hiptesis y tiempo, aunque tenga una variacin estacional. Ejempo
expresando estos resultados como medidas de asociacin en Chile: gonorrea, VIH y virus hanta.
e impacto. - Brote: Son 2 o ms casos relacionados entre ellos, de una
EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA enfermedad fuera de su frecuencia
Indicadores de morbimortalidad habitual.
- Tasa de prevalencia: Corresponde a los casos de una - Epidemia: Se producen muchos casos en un periodo de
enfermedad en un instante, dividido por tiempo, afectando a una parte
la poblacin actual. Se calcula con un estudio transversal. considerable de la poblacin. Una endemia puede
Es la probabilidad de estar enfermo. transformarse en epidemia, cuando los casos
Es el parmetro ms til para determinar la magnitud de son mucho mayores a lo normal.
las enfermedades crnicas (ej. - Pandemia: Los casos se extiende a gran parte del mundo.
diabetes, VIH) y poder calcular los costos destinados a su Es una "epidemia global".
tratamiento. Sistemas de vigilancia en Chile
- Tasa de incidencia acumulada: Corresponde a los casos Los ms utilizados son el sistema de notificacin
de una enfermedad en un periodo de obligatoria de ciertas patologas (en cualquier
tiempo, divididos por la poblacin inicial. Para poder centro) y los centros centinela, que se especializan en
calcularla se necesita hacer un estudio de notificar algunas enfermedades especficas.
cohortes. Es la probabilidad de enfermarse de esa Notificacin obligatoria: Algunas enfermedades ms
enfermedad en ese periodo de tiempo. graves deben ser notificadas a la Seremi
Habitualmente se expresa como incidencia anual, pero de Salud ante la SIMPLE SOSPECHA. El tipo de
puede usar otros periodos de tiempo (ej. notificacin depende de la gravedad, virulencia y
mensual o 5 aos). Es el parmetro de eleccin para transmisibilidad de la infeccin. Nuestro sistema tiene 3
determinar la magnitud de las tipos de notificaciones:
enfermedades agudas (ej. infecciones agudas) y de * Notificacin Inmediata: botulismo, brucelosis, antrax
aquellas con alta letalidad (ej. cncer), ya (por Bacillus anthracis), clera, difteria,
que quienes mejoran o mueren salen de la prevalencia. Su Haemophilus influenzae invasivo, meningococo,
variacin permite identificar los transmitidas por mosquitos (dengue, fiebre
brotes y epidemias. Finalmente, una campaa de amarilla, fiebre del Nilo, malaria, chikungunya, zika),
prevencin tendr xito si puede reducir la leptospirosis, peste, poliomielitis, rabia
tasa de incidencia, ya que la prevalencia demora ms humana, sarampin, SARS, hantavirus, y triquinosis.
tiempo en bajar. Adems, cualquier brote en que se
- Tasa de ataque: Es un tipo de tasa de incidencia, que se sospeche una causa infecciosa transmisible (incluye
utiliza en los brotes y epidemias. Se intoxicaciones alimentarias masivas).
caracteriza por mostrar la velocidad con que se contagia Finalmente cualquier muerte no explicada en persona
una enfermedad infecciosa. Utiliza sana en que se sospeche una causa
poblaciones pequeas (las expuestas al brote), en un infecciosa.
tiempo breve (das). Refleja la * Notificacin diaria: coqueluche, chagas, fiebre tifoidea
transmisibilidad de una enfermedad. y paratifoidea, hepatitis virales (A-E),
- Tasa de letalidad: Son las muertes de una enfermedad, hidatidosis, parotiditis, rubola, psitacosis, gonorrea,
dividida por los casos de esa sfilis, VIH, ttanos, tuberculosis, lepra y
enfermedad. Refleja la gravedad de una enfermedad, ya tifus exantemtico.
que corresponde a la probabilidad de - Notificacin por centros centinela (solo son notificadas
morir si la contrae. por algunos centros previamente
- Tasa de mortalidad especfica: Son las muertes de una establecidos): influenza o otras infecciones respiratorias
enfermedad, dividida la poblacin agudas, diarreas, varicela y las dems
total; sin embargo, en las patologas propiamente infecciones de transmisin sexual.
masculinas (ej. cncer de prstata) o
femeninas (ej. Cncer de cuello uterino), se divide por la EPIDEMIOLOGA ANALTICA
poblacin masculina o femenina, Test de hiptesis
respectivamente y no por la poblacin total. Sirve para Son procedimientos que permiten juzgar si una
identificar las causas de muerte en una caractersticas est presente en una poblacin,
poblacin. En Chile, las patologas cardiovasculares analizando una muestra (ej. "en los expuestos al cigarrillo
ocupan el primer lugar, seguidas por el hay mayor riesgo de cncer" o "en los
tratados con este antibitico, hay menor mortalidad"). El por baja estandarizacin de los cuestionarios, defectos en
tamao de la muestra se representa por las mquinas o bien por la
la letra "n". En general se plantean 2 hiptesis y se predisposicin del sujeto de estudio o del evaluador a
comprueba cul es la verdadera: interpretar los resultados en un
- Hiptesis nula o H0: No existen diferencias (o bien la determinado sentido. Para evitarlo es necesario utilizar
caracterstica estudiada no est presente adecuados instrumentos de medicin
en dicha poblacin). (validados y calibrados) y realizar un estudio con doble
- Hiptesis alternativa o H1: Existen diferencias (o bien la ciego (en los ensayos clnicos,
caracterstica estudiada est presente justamente para evitar que sujeto de estudio o el
en dicha poblacin). evaluador entreguen informacin sesgada).
Nmero "p" y significancia estadstica - Sesgo de memoria: Es propio de los estudios
Para aceptar o rechazar las hiptesis (H0 o H1), se utilizan retrospectivos. Se caracteriza porque el sujeto de
distintas pruebas para calcular el estudio no recuerda con total precisin el pasado y puede
nmero "p", que corresponde a la probabilidad de cometer minimizarlo o exagerarlo o
un error aleatorio tipo 1, es decir, simplemente olvidarlo por completo.
aceptar H1 (y rechazar H0), cuando H1 es falsa; en otras - Sesgo por prdidas: Es propio de los estudios
palabras, concluir que existen prospectivos (cohortes, ensayos clnicos). Se
diferencias cuando no existen, sino que solo son un caracteriza porque los sujetos de estudio no acuden a los
resultado del azar. Por regla general, se controles del estudio (ejemplo:
acepta la H1 si "p" es menor a 5% o 0,05. porque se van a vivir a otra ciudad, pero tambin porque
Para calcular el nmero "p", se utilizan diversas pruebas, pudieron haber muerto o porque estn
dependiendo del tipo de variables que se disconformes con los efectos adversos de la intervencin
est analizando: que recibieron). Lo ms correcto es
- 2 variables cualitativas: Chi cuadrado y test exacto de entregar los resultados indicando el nmero de prdidas,
Fischer. ya que una parte de estas puede ser
- 1 variable cuantitativa y 1 cualitativa y dicotmica (solo 2 resultado de la variable estudiada.
categoras): t de Student. - Sesgo de por variable confundente: La variable
- 1 variable cuantitativa y 1 cualitativa con 3 o ms confundente es aquella que est relacionada
categoras): Anova (anlisis de varianza). tanto con la variable dependiente, como con la variable
- 2 variables cuantitativas: r de Pearson independiente. Ejemplo: el cigarrillo se
NOTA: a nadie le importa esto. relaciona con el consumo de alcohol y tambin con el
Error aleatorio cncer de pulmn, por lo que de no ser
Corresponde al error producido por el azar y se clasifica en considerada, habra una asociacin entre el alcohol y el
2 tipos: cncer de pulmn, pero dada solo por
- Error tipo 1 o alfa: Consiste en aceptar H1 (decir que s la presencia del cigarrillo. Para evitarla es necesario hacer
hay diferencias) y rechazar H0, a pesar un anlisis estratificado, es decir,
de que H0 es verdadera (en realidad no hay diferencias). analizar de manera separada los resultado en los sujetos
Es lo opuesto a la fiabilidad o con la variable confundente y los
precisin (precisin = 1 - alfa). resultados en los sujetos sin ella, o idealmente (si el
- Error tipo 2 o beta: Consiste en rechazar H1 y aceptar H0 estudio es experimental) hacer una
(decir que no hay diferencias), a aleatorizacin estratificada, es decir, primero separar la
pesar de que H1 es verdadera (en realidad s hay muestra en 2 grupos: expuestos y no
diferencias). Es lo opuesto a la potencia expuestos a la variable confundente y luego proceder a la
(potencia = 1- beta). aleatorizacin de cada grupo, de
Error sistemtico o sesgo modo de asegurarse que la variable confundente quede
Corresponde al error producido por un mal diseo del homogneamente distribuida entre los
estudio, ya sea porque la muestra no es distintos grupos experimentales. Vale la pena mencionar
representativa de la seleccin o porque las mediciones o que la aleatorizacin simple logra
anlisis son defectuosos. Algunos reducir significativamente el efecto de la variable
ejemplos son: confundente, pero la aleatorizacin
- Sesgo de seleccin: Los sujetos de estudio o de muestra estratificada es lo ptimo.
no son representativos de la Fiabilidad, potencia, validez y relevancia clnica
poblacin. Tambin aplica cuando en un estudio, los - Fiabilidad: Es la ausencia de error aleatorio tipo 1, es
grupos de estudio son muy distintos debido decir, hay escasa dispersin en los datos
a una forma de seleccin inadecuada. Ejemplo: Utilizar y los resultados tiene un pequeo margen de error.
solo personas jvenes en un estudio - Potencia: Es la ausencia de error aleatorio tipo 2. En otras
que pretende demostrar la eficacia de un frmaco en una palabras muestra la capacidad de un
enfermedad que afecta estudio para detectar las diferencias (tiene alguna
principalmente a mayores (no es representativo). Ejemplo similitud con el concepto de "sensibilidad",
2: Comparar 2 frmacos dando uno a pero aplicado a estudios y no a pruebas diagnsticas).
los pacientes con mayor avance de la enfermedad y el otro - Validez interna: Es la ausencia de sesgos.
a los con menor avance (hay un - Validez externa: Es la posibilidad de aplicar los resultados
criterio de seleccin que por s alterar los resultados). Se a otra poblacin. Ejemplo: el estudio
corrige con la seleccin aleatorizada est bien hecho, pero en nios. Es aplicable a mujeres
o "randomizacin". embarazadas? Hay un problema de
- Sesgo de informacin o medida: La forma de realizar las validez externa.
distintas mediciones es inadecuada,
- Relevancia clnica: Si bien el estudio est bien hecho, la expuestas a dicho FR. Se calcula como RA%P = (Ip - Io) / Ip.
variable que mejora no es importante Por ejemplo, si el RA%P de
desde el punto de vista clnico. Ejemplo: Un nuevo cncer de vejiga es 40%, significa que el 40% de los casos
frmaco reduce los niveles de LDL, pero no de cncer de vejiga se debe
hay impacto en los eventos cardiovasculares. Ejemplo 2: directamente al cigarrillo, en dicha poblacin. As, si se
Se logra mejorar la densitometra elimina el cigarrillo de la poblacin, se
sea, pero sin disminuir las fracturas. Es el problema ms reducira en 40% los casos.
frecuente de los ensayos clnicos, ya Otras medidas de impacto en los tratamientos
que suelen controlar solo con los resultados de los - NNT (Nmero necesario para tratar): El el nmero de
exmenes y no con resultados clnicamente pacientes que deben recibir un
relevantes (ej. Mortalidad, complicaciones a largo plazo, tratamiento para que 1 se beneficie directamente por ese
etc.). tratamiento. Mientras ms pequeo
sea, es mejor. Ejemplo si el NNT es 5, es necesario que 5
Medidas de asociacin pacientes reciban el tratamiento para
- Riesgo relativo (RR): Es la fuerza de asociacin entre una que 1 se beneficie (los otros 4 no se benefician). Si en
exposicin (ejemplo un factor de cambio el NNT es de 200, solo 1 de cada
riesgo o un tratamiento) y un resultado (ejemplo una 200 se beneficia. Se calcula como NNT = 1 / RRA.
enfermedad, la muerte o la mejora). Se - NNH (Nmero necesario para daar): El el nmero de
calcula como la incidencia en los expuestos, dividido en la pacientes que deben recibir un
incidencia en los no expuestos, es tratamiento para que 1 tenga efectos adversos debidos a
decir, RR = Ie / Io. Como requiere de las incidencias, es ese tratamiento. Mientras ms grande
necesario que el estudio sea sea, es mejor. Ejemplo si el NNH es 90, significa que de
prospectivo (cohortes y ensayo clnico). cada 90 pacientes que reciben el
- Odds ratio (OR): Es la fuerza de asociacin, pero cuando tratamiento, 1 tiene efectos adversos por dicho
no es posible calcular el RR (estima tratamiento. Si en cambio el NNH es de 3, 1 de
al RR), por no conocer las incidencias. Se utiliza en cada 3 se ve adversamente afectado por el tratamiento. Se
estudios retrospectivos (caso-control) y calcula como NNT = 1 / RA.
estudios transversales (de prevalencia). Se calcula Casos Controles
dividiendo las "chances de exposicin", que Expuestos A B
en la prctica equivale a "multiplicar cruzado". En el No expuesto C D
siguiente ejemplo: _10
OR = (A/C) / (B/D) = AxD / CxB Estudios observacionales
Medidas de impacto Son aquellos estudios en los que no se realiza ninguna
- Riesgo atribuible (RA): Es el exceso de riesgo en los intervencin y por lo tanto no se controlan
sujetos expuestos a un factor de riesgo las variables del mismo. Quien realiza el estudio se limita
(FR). Tambin se dice que es la diferencia de riesgo, en a observar y analizar lo que sucede. Los
trminos absolutos, en los sujetos ms importantes son:
expuestos a un FR. Se calcula como la diferencia de las - Ecolgicos: Los sujetos de estudios no son individuos,
tasas de incidencia en los expuestos y sino poblaciones (ej. pases o ciudades)
no expuestos al FR, es decir, RA = Ie - Io. y adems las variables a estudiar son variables agregadas
- Reduccin de riesgo atribuible (RRA): Es la disminucin (ej. Tasas, promedios, etc.).
de riesgo en los sujetos expuestos a * Ejemplo: Se obtienen datos de 20 pases en que se
un factor protector (como un tratamiento). Tambin se identifican las tasas de mortalidad por
calcula como la diferencia de las tasas de EPOC y se busca la existencia de una correlacin con el
incidencia, pero en sentido contrario, ya que el factor nmero promedio de cigarrillos
protege, es decir RRA = Io - Ie. Ntese consumidos por persona en el ao. Para poder hacer el
que RRA = - RA. anlisis, es necesario previamente
- Riesgo atribuible poblacional (RAP): Es el exceso de realizar un ajuste de tasas. Son muy baratos, pero solo
riesgo en una poblacin, debido a que sirven para generar hiptesis, de
en dicha poblacin algunos sujetos estn expuestos al FR modo de poder disear un estudio mejor.
(otros no). Se calcula como la - Transversales o de Prevalencia: Se calcula la
diferencia entre la incidencia en la poblacin y en los no prevalencia de una enfermedad en un instante.
expuestos, es decir, RAP = Ip - Io. Es importante aclarar que a cada individuo se lo evala en
- Riesgo atribuible porcentual (RA%): Es el porcentaje de un instante, pero el estudio puede
casos de una enfermedad debidos a demorar ms tiempo, ya que hay que evaluar a varios
un FR, en los expuestos. Se calcula como RA% = (Ie - Io) / individuos. Puede determinar la
Ie. Por ejemplo, si el RA% de cncer existencia de asociacin, pero no puede determinar
de vejiga es 50% en los fumadores, significa que la mitad causalidad, por no haber una relacin
de los casos de cncer de vejiga se temporal, ya que todo se mide en el presente.
debe directamente al cigarrillo, en los pacientes que * Ejemplo: se estudia a una poblacin de 1000 personas y
fuman. As, si dejaran de fumar, reduciran se determina la prevalencia de
los casos a la mitad. EPOC y el nmero de cigarrillos diarios que estn fumando
- Riesgo atribuible porcentual poblacional (RA%P): Es el actualmente.
porcentaje de casos de una - Caso-Control: Se selecciona a un grupo de pacientes
enfermedad debidos a un FR, en una poblacin, donde hay diagnosticados de una enfermedad
personas expuestas y otras no (casos) y otro grupo de pacientes sanos (controles) y se
evala si estuvieron expuestos a
determinados factores de riesgo en el pasado, mediante la mayor parte de los resultados beneficiosos de la
un cuestionario u otro mtodo. Se medicina alternativa). Si existe un
calcula luego el OR. Es longitudinal (no transversal) y tratamiento conocido, es necesario compararlo con dicho
retrospectivo, por lo que est expuesto al tratamiento (es antitico hacerlo con
sesgo de memoria. S puede determinar tanto asociacin un placebo, a menos que sea una patologa banal). Mide
como causalidad. Es muy til para las directamente la eficacia. Hay algunos
patologas raras o que demoran muchos aos en aparecer, tipos de ensayo clnico que vale la pena conocer:
ya que en estos casos las cohortes - Paralelos: Cada grupo recibe una intervencin y luego se
no sirven (en las patologas raras requerira un tamao comparan. Es lo habitual.
muestral demasiado grande y en las - Cruzados: Es lo contrario a paralelo. Cada grupo recibe
enfermedades que demoran mucho en aparecer, habra todas las intervenciones, en
que seguirla por demasiado tiempo, momentos distintos. Tiene como ventaja que necesita una
con el consiguiente sesgo por prdidas y altos costos). muestra ms pequea y que
Adems es ms barato que los estudios elimina todos los sesgos por variables confundentes. Sin
de cohortes. embargo se ve ms alterado por
* Ejemplo: Se selecciona a 50 pacientes o EPOC y a 50 las prdidas y solo puede usarse en tratamientos que no
pacientes sanos, de edades dejan efectos definitivos. Ejemplo:
similares y se les realiza un cuestionario para determinar a un grupo se le da un nuevo broncodilatador, y se
el nmero de paquetes-ao de compara con otro grupo al que se le da
cigarrillos que consumieron durante su vida. salmeterol, evalundose la reduccin de los sntomas en el
- Cohortes: Se selecciona a un grupo de pacientes EPOC; y despus de un
expuestos a un factor de riesgo y otro grupo tiempo, se cambian los tratamientos y se evala cmo
de pacientes no expuestos y se siguen en el tiempo para cambian los sntomas.
ver si desarrollan ciertas - Secuenciales: Se inicia con una muestra chica y se va
enfermedades. Se calcula luego el RR. Es longitudinal (no aumentando la muestra, a medida
transversal) y prospectivo, por lo que que se van obteniendo resultados. Como ventaja es ms
est expuesto al sesgo por prdidas. Son los estudios barato, pero tiene la desventaja
observacionales ms completos y de tener ms sesgos.
confiables. Sin embargo suelen ser ms caros, ya que - Ensayo de campo: Es similar a un ensayo clnico, con la
requieren un seguimiento a futuro. El diferencia que se realiza sobre
ms famoso es el Estudio de Framingham, que sigui por sujetos sanos, para evaluar la eficacia de intervenciones
muchos aos a una enorme cohorte, preventivas. Por lo mismo suele
para determinar los factores de riesgo cardiovasculares. necesitar tamaos muestrales grandes.
Adems son tiles para determinar el - Estudio de intervencin comunitaria: La intervencin
pronstico de una enfermedad (se sigue a una cohorte se realiza directamente sobre una
simple de enfermos) y para calcular la comunidad y no sobre los individuos en particular. El
incidencia de una patologa (se sigue a una cohorte simple ejemplo ms clsico son las campaas de
de sanos). prevencin, en que no se sabe exactamente quines
* Ejemplo: se estudia a una poblacin de 1000 personas y reciben la informacin y quines no, ni en
se divide en fumadores y no qu grado la recibe cada uno, pero igualmente se mide la
fumadores y se siguen con control clnico y con reduccin de la tasa de incidencia de
espirometras anuales, por 10 aos, la patologa que se est previniendo. Otro ejemplo de
observando la aparicin de EPOC y calculando la tasa de intervencin comunitaria sera la
incidencia en cada grupo. fluoracin del agua potable.
- Metanlisis: Es un estudio que analiza conjuntamente
Estudios experimentales muchos ensayos clnicos similares, de
Son aquellos estudios en los que se realizan modo de agregar todos los sujetos de estudio y obtener
intervenciones sobre los sujetos de estudio. En otras una conclusin, con un tamao
palabras, el observador controla algunas variables. Son los muestral mayor. Son el mejor tipo de estudio, ya que
ms confiables para poder determinar agregan varios estudios en uno solo.
las relaciones de causa-efecto. Siempre son prospectivos Estudios cuasiexperimentales
(no se puede intervenir el pasado). Los Se realiza una intervencin, sin embargo no hay un grupo
ms importantes son: de control, por lo que no se consideran
- Ensayo clnico controlado: Se caracteriza por comparar propiamente experimentales. El clsico ejemplo son los
distintas intervenciones, siendo estudios que comparan el "antes y
aplicadas a distintos grupos y evalundose distintos despus" de realizar una intervencin en un grupo. Tienen
resultados (ej. efectos adversos, muerte, la ventaja que permiten obtener
mejora, etc.). La intervencin nueva se suele llamar informacin a pesar de que no era posible hacer un estudio
intervencin experimental (se aplica sobre experimental. Sin embargo tienen la
el grupo experimental) y se comparar con una desventaja que pueden tener sesgos por efecto placebo
intervencin de control (se aplica sobre el grupo (mejora por el solo hecho de recibir un
control). Si no existe un tratamiento conocido, el grupo tratamiento, sea o no eficaz), por el efecto Hawthorne
control suele recibir un efecto placebo, (cambio de actitud de las personas por
para evitar obtener resultados por el efecto placebo saber que estn siendo observadas) y por la evolucin
(mejora por el solo hecho de recibir un natural de la enfermedad (se produce una
tratamiento. Es importante precisar que el efecto placebo mejora pero por el simple hecho que las enfermedades se
sigue siendo algo deseado y explica mejoran solas).
- Valor predictivo negativo (VPN): Se define como 1. La
Anlisis de pruebas diagnsticas probabilidad de que un resultado
Una prueba diagnstica ser un buen examen, en la negativo corresponda a un sano; 2. El porcentaje de sanos,
medida que pueda diferenciar en el total de test negativos.
adecuadamente a los pacientes enfermos de los sanos, sin - Se calcula como VPN = VN / Negativos = VP / (VN + FN).
embargo ningn examen es infalible y - Se relaciona con el total de negativos o con un resultado
pueden obtenerse resultados errneos. negativo.
- VP (verdaderos positivos): Los resultados positivos en - Las pruebas con alto VPN descartan la enfermedad
pacientes enfermos. cuando son negativas.
- FP (falsos positivos): Los resultados positivos en - Ej. Sus baciloscopas estn negativas: la probabilidad
pacientes sanos. de que est sano ser el VPN (se
- VN (verdaderos negativos): Los resultados negativos en refiere a un test que est negativo).
pacientes sanos. Enfermos Sanos
- FN (falsos negativos): Los resultados negativos en Positivos VP FP
pacientes enfermos. Negativos FN VN
Estos datos se pueden resumir en distintos indicadores, La S y la E no se ven afectadas por la prevalencia, ya que
que permiten elegir el examen ms son inherentes al test. En cambio los
adecuado, o bien interpretar los resultados. valores predictivos no solo dependen del test, sino que
- Sensibilidad (S): Se define como 1. La probabilidad de adems de la prevalencia:
detectar a un enfermo; 2. La - Si la prevalencia aumenta: 1. S no vara, 2. E no vara, 3.
probabilidad de que un enfermo presente un resultado VPP aumenta y 4. VPN disminuye.
positivo; 3. El porcentaje de test positivos - Si la prevalencia disminuye: 1. S no vara, 2. E no vara, 3.
en el total de enfermos. VPP disminuye y 4. VPN aumenta.
- Se calcula como S = VP / Enfermos = VP / (VP + FN). Por ello, cuando la prevalencia se desconoce, no se
- Se relaciona con el total de enfermos o con un paciente pueden calcular los VPP y VPN, por lo que se
enfermo, en que sabemos con deben usar el likelihood ratio (LR), que solo dependen de
certeza que est enfermo. la S y la E y que permiten reemplazar
- Las pruebas con alta sensibilidad son tiles para a los valores predictivos (si el examen resulta positivo, se
descartar enfermedades y por tanto se usar el LR+, en lugar del VPP; y si el
usan como screening (al ser negativo el test, se descarta la examen resulta negativo, se usar el LR-, en lugar del
enfermedad, porque si hubiese VPN). Los LR se utilizan mediante un
estado enfermo, un test tan sensible hubiese estado normograma que transforma una probabilidad pretest, en
positivo). una probabilidad postest, luego de
- Ej. El 90% de los pacientes con lupus tienen positividad aplicar el LR (esto importa poco).
de los ANA: equivale a decir que Exmenes de screening o tamizaje
la S = 90% (habla del total de enfermos). Se realizan en pacientes asintomticos, como medida de
- Especificidad (E): Se define como 1. La probabilidad de prevencin secundaria. Solo tienen
detectar a un sano; 2. La probabilidad utilidad si se dan ciertos requisitos:
de que un sano presente un resultado negativo; 3. El * La enfermedad es importante o grave.
porcentaje de test negativos en el total de * La enfermedad tiene una etapa inicial leve y
sanos. asintomtica, en que se puede hacer el diagnstico.
- Se calcula como E = VN / Sanos = VN / (VN + FP). * Existe un tratamiento que permite prevenir gran parte o
- Se relaciona con el total de sanos o con un paciente sano, la totalidad del dao.
en que sabemos con certeza * La prueba de screening debe ser muy sensible, y por
que est sano. tanto tiene un alto VPN, aunque no sea
- Las pruebas con alta especificidad son tiles para muy especfica.
confirmar enfermedades (al ser positivo * Debe ser significativamente ms barata que la
el test, se confirma la enfermedad, porque si hubiese sido confirmatoria (de los contrario se procede
sano, un test tan especfico directamente la confirmatoria).
hubiese estado negativo). Exmenes confirmatorios
- Ej. Un 5% de las personas sanas tienen positivo el FR: Deben ser igualmente muy sensibles, pero adems son
equivale a decir que el 95% de las muy especficos, por lo que tienen un alto
personas sanas tienen el FR negativo, es decir, que la E = VPP. Se aplican en pacientes sintomticos y en pacientes
95% (habla del total de sanos). con el screening positivos.
- Valor predictivo positivo (VPP): Se define como 1. La
probabilidad de que un resultado OBJETIVOS DE POLTICA SANITARIA
positivo corresponda a un enfermo; 2. El porcentaje de El sistema de salud est regulado por leyes y otras normas,
enfermos, en el total de test positivos. en las que se fijan ciertos objetivos e
- Se calcula como VPP = VP / Positivos = VP / (VP + FP). intervenciones para cumplirlos. El Minsal es la institucin
- Se relaciona con el total de positivos o con un resultado que desarrolla y aplica las polticas
positivo. sanitarias, para lo que se basa no solo en las
- Las pruebas con alto VPP confirman la enfermedad recomendaciones internacionales de salud pblica,
cuando son positivas. sino tambin en la ley (ej. La ley del AUGE). Tanto en
- Ej. doctor, el Elisa me sali positivo, cul es la Chile, como en todo el mundo, los dos
probabilidad de que tenga VIH?: la principales objetivos de la poltica sanitaria son:
probabilidad es el VPP (se refiere a un test que est 1. Control de enfermedades infecciosas
positivo).
Incluye medidas de prevencin (vacunacin e higiene por directamente del Presidente de la Repblica (nombra al
ejemplo), deteccin oportuna y control ministro). Tienen jerarqua sobre las
de brotes (centros centinelas y notificacin por ejemplo), dems instituciones pblicas relacionadas con la salud.
as como la erradicacin de ciertas Secretara Regional Ministerial de Salud (Seremi de
enfermedades (rabia, difteria, polio, sarampin por Salud): Es el representante del Minsal en
ejemplo). Aplica todo lo visto en la seccin de las regiones (hay 15 regiones y por tanto 15 Seremis de
epidemiologa. Salud) y por tanto colabora con el Minsal
2. Control de enfermedades crnicas no transmisibles en el desarrollo de las polticas sanitarias regionales.
El envejecimiento poblacional ha aumentado su Adems es la institucin encargada de
relevancia. Incluye medidas como la promocin aplicar y fiscalizar el cumplimiento de la normativa
de hbitos de vida saludable, la educacin sobre las sanitaria. Entre sus funciones ms conocidas
patologas ms frecuentes y el acercamiento est fiscalizar a restaurantes y empresas de alimentos,
de la poblacin al sistema de salud. Especial importancia tambin fiscaliza que las farmacias
tienen los centros de atencin primaria y ofrezcan los medicamentos genricos (estn obligadas a
los programas de ciertas patologas crnicas (DM2, HTA, vender genricos), aunque el ISP es
HipoT4, Salud Mental, obesidad, entre quien las fiscaliza mayormente.
otros). Aplica todo lo visto en la seccin de prevencin, Instituto de Salud Pblica (ISP): Es un organismo
determinantes de salud, etc. pblico, encargado de fiscalizar a las
SISTEMA DE SALUD CHILENO farmacias y laboratorios, en el cumplimiento de la
Es el conjunto de instituciones (algunos incluyen tambin regulacin farmacutica (ej. Corrobora que los
a las normas y personas) cuyo objetivo medicamentos contengas las dosis indicadas o que cierto
es elevar el nivel de salud de la poblacin, para lo cual medicamente es bioequivalente a otro).
deben utilizar racionalmente los recursos Adems realiza todo tipo de exmenes epidemiolgicos,
humanos y econmicos disponibles. En Chile est ya que tiene laboratorios (ej. Confirma los
organizado con un sistema de seguros que casos de VIH con Wester Blot, tipifica las infecciones por
recaudan y administran los dineros para la salud y Haemophilus, etc.).
prestadores, que entregan las prestaciones de Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast): Es un
salud necesarias. Todos los trabajadores chilenos estn organismo pblico que busca comprar a
obligados a cotizar en alguno de los grande cantidades de medicamentos e insumos, logrando
seguros (Fonasa e Isapres) y quienes no tienen trabajo, precios ms bajos, de modo de poder
igualmente tienen facilidades para ofrecrselos ms baratos a los Servicios de Salud y los
acceder al seguro pblico (Fonasa). Sin embargo, es consultorios. Sin embargo, estos no estn
importante explicitar que tanto los afiliados al obligados a comprarle a la Cenabast, y pueden realizar
seguro pblico, como al seguro privado, pueden licitaciones en las que terminen
atenderse en las distintas instituciones comprando a proveedores privados, de acuerdo a las
prestadoras, ya sean pblicas o privadas. As, alguien preferencias y necesidades establecidas en
afiliado a Fonasa puede atenderse en el las bases de la licitacin.
Hospital Pblico o en un centro privado que acepte las Su principal problema ha sido el sobre stock, debido a
reglas de Fonasa y del mismo modo, que ha comprado grandes cantidades de
alguien afiliado a una Isapre puede atenderse e un hospital insumos y medicamentos, que finalmente no son
pblico y la Isapre deber cubrir utilizados por los prestadores de salud
dichos gastos de salud. (Hospitales, Consultorios) y se acumulan y daan,
RESUMEN SUBSISTEMAS DE LA SALUD CHILENA desperdicindose recursos.
Subsistema pblico de salud Instituto Nacional de Estadsticas (INE): Depende del
- Seguro: Fondo Nacional de Salud (Fonasa). Ministerio de Economa. Tiene como
- Prestadores: Hospitales pblicos, Consultorios, SAPU funcin recopilar datos estadsticos de todo tipo. Es quien
(Servicio de atencin primaria de investiga los principales determinantes
urgencia). sociales y demogrficos de la salud y tambin las
- Supervigilancia: Superintendencia de Salud (SIS) y estadsticas epidemiolgicas.
Ministerio de Salud (Minsal). Servicio Mdico Legal (SML): Depende del Ministerio de
Subsistema privado de salud Justicia. Tiene como funcin realizar
- Seguro: Isapres (Institucin previsional de salud). anlisis de tipo forense (que sern utilizados como prueba
- Prestadores: Clnicas privadas, centros mdicos en juicio). Estos incluyen autopsias,
privados, mdicos y otros profesionales de anlisis de fluidos, constatacin de lesiones, pruebas
salud, que atienden de manera particular. psicolgicas, entre otras. Es importante
- Supervigilancia: Superintendencia de Salud (SIS) y mencionar que los dems hospitales y clnicas tambin
Minsal. tiene la obligacin de realizar este tipo de
Subsistema de salud laboral anlisis y por ejemplo deben constatar lesiones, tomar
- Seguro: Mutuales. muestras en caso de una violacin (no
- Prestadores: Mutuales (Adems tienen hospitales, como derivarla al SML, sino dar la atencin de contencin,
el Hospital del Trabajador). prevencin de ETS y embarazo, constatacin
- Supervigilancia: Superintendencia de Seguridad Social y de lesiones y toma de muestras). Adems, una autopsia en
Ministerio del Trabajo. una clnica, tiene igual valor probatorio
en juicio.
INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO _16
Ministerio de Salud (Minsal): Es la mxima autoridad de Dr. Guillermo Guevara
salud pblica en Chile. Depende
Servicios de Salud (SS): Son organismos pblicos, (es decir copaga) para atenderse con un prestador privado
dependientes del Minsal, que tienen a su de su eleccin.
cargo la administracin de los Hospitales Pblicos y * Ejemplo: El paciente compra en 7 mil pesos un bono para
servicios de urgencia, por lo que actan como atenderse con un dermatlogo y
entidades prestadoras de salud. Se financian luego Fonasa le paga 18 mil pesos al dermatlogo, por
directamente a travs de Fonasa [pero en la vida dicho bono).
real estn llenos de deudas aunque en la vida ms real * Para acceder al sistema de libre eleccin, el paciente
todos estn llenos de deudas :( ]. debe pertenecer al grupo B, C o D o
Municipalidades: Son la institucin encargada de bien estar jubilado.
administrar una comuna y tienen la * As, salvo los jubilados, los pacientes Fonasa A no tienen
administracin de la salud primaria de dicha comuna. Por derecho al sistema de libre
lo tanto, son las encargadas de los eleccin.
consultorios y SAPU. Estn encabezadas por el alcalde, * Por su parte, el prestador debe inscribirse en Fonasa y
que es elegido por voto popular, por lo aceptar los bonos. Para poder
que gozan de mucha independencia. inscribirse, es requisito estar previamente inscrito en la
* La salud primaria se financia a travs de las Superintendencia de Salud y en el
municipalidades, con dos fuentes principales: caso de los mdicos, se les exige el Eunacom aprobado.
* 1. El aporte per cpita: son fondos entregados por el * Finalmente, cada atencin debe ser pagada con un nico
Estado a la municipalidad, para ser bono y no se puede cobrar
utilizados en salud. Son la principal fuente de dinero adicional, ni un mayor nmero de bonos. Hacerlo
financiamiento de la salud primaria. Su monto es un delito.
se calcula en relacin al nmero de personas que estn _17
inscritas en los consultorios (por eso Dr. Guillermo Guevara
se llama per cpita), ms algunas variables adicionales Isapres: Son los seguros privados de salud. Tienen fines de
(ej. Las comunas ms pobres lucro. Para los trabajadores es
reciben un poco ms de dinero). El aporte per cpita solo obligatorio afiliarse ya sea a Fonasa o a una Isapre a su
puede ser utilizado para la salud y eleccin. A diferencia de Fonasa, las
destinarlo a otro fin (ej. educacin) puede ser un delito. Isapres ofrecen muchos planes de salud, con distintas
* 2. El aporte municipal directo: adems, cada coberturas y distintos precios. Por ejemplo,
municipalidad puede tener sus propios ingresos un plan puede cubrir el 100% de la atencin de urgencia,
(patentes municipales, permisos de circulacin, etc.) y pero solo un 20% de las atenciones
libremente puede destinar parte de obsttricas y solo en determinadas clnicas y hospitales y
esos ingresos a la salud. En general solo se ve en las no en otras.
comunas ms ricas. * Se paga con el 7% de los trabajadores (lo retiene y paga
Fonasa: Es el seguro de salud pblico. Su funcin es en empleador, pero se lo
recaudar y administrar los dineros de la descuenta al trabajador).
salud pblica. * Si el plan elegido es ms caro que el 7%, el trabajador
* Fonasa obtiene recursos 1. del Estado (que a su vez se debe pagar la diferencia.
financia principalmente de los * Si el plan elegido es ms barato que el 7%, el trabajador
impuestos generales: IVA e impuesto a la renta y luego por igual debe pagar todo dicho 7%,
los ingresos provenientes del pero la diferencia queda como un saldo a su favor, llamado
cobre), 2. del 7% que aportan los trabajadores afiliados y excedente, que puede ser
3. del copago de los pacientes. usado para cubrir prestaciones de salud (ej. Comprar
* Fonasa ofrece un nico plan de salud, que cuesta el 7% medicamentos o pagar la parte del
del ingreso bruto de un trabajador, precio de una prestacin que no est cubierta por el
pero si alguien no tiene recursos, tiene acceso gratuito seguro).
(grupo Fonasa A). Superintendencia de Salud (SIS): Es la institucin
* Actualmente a los jubilados ya NO se les descuenta el encargada de fiscalizar que Fonasa y las
7% de su pensin. Isapres (los seguros) entreguen las coberturas a las que
* Los afiliados a Fonasa se clasifican en 4 grupos (A, B C y estn obligadas (ej. Licencias mdicas y
D), segn su nivel de ingresos, siendo coberturas de las prestaciones de salud). As, por ejemplo,
el grupo A el con menores ingresos (sin ingresos) y el ante la negativa de una Isapre de
grupo D el con mayores (ingresos cubrir una atencin de salud, la SIS tendr la ltima
mensuales de ms de 600.000 aprox.). resolucin. Adems fiscalizan el cumplimiento
* Los pacientes del grupo A y B no pagan nada adicional. del plan AUGE y es la institucin encargada de acreditar la
* Los pacientes del grupo C y D copagan un 10% y 20% calidad de los prestadores AUGE, as
respectivamente, en las atenciones como de los prestadores del sistema de libre eleccin de
hospitalarias y en el servicio de urgencia. Fonasa. Depende del Minsal, aunque
* La atencin en los consultorios es gratuita para todos los goza de bastante independencia.
grupos, ya que se busca Mutuales: Son instituciones privadas, pero sin fines de
fomentar la atencin primaria, ya que a la larga reduce lucro (y yo soy Batman). Las 3 ms
costos. importantes son la Asociacin Chilena de Seguridad
* Adems de cubrir las atenciones en el sistema de (ACHS), la Mutual de Seguridad (MS) y el
prestadores pblicos, existe un sistema de Instituto de Seguridad del Trabajo (IST). Su funcin es
libre eleccin, conocido como el sistema de bonos velar por la seguridad e higiene en materia
Fonasa, en que el paciente compra un bono laboral, as como la prevencin y tratamiento de las
enfermedades profesionales y los accidentes
del trabajo y del trayecto. Tienen varias funciones: actan medida costobeneficiosa. Sin embargo, es importante
como seguro (reciben el aporte del saber que una medida puede no ser
empleador), actan como prestadores (dan el tratamiento costobeneficiosa, pero an as ser necesaria y ticamente
de las patologas laborales y para eso exigible (ej. los tratamientos paliativos).
cuentan con sus propias agencias y hospitales: Hospital Costo-Utilidad: Es una forma de medir la eficiencia, que
del Trabajador) y adems tienen una busca comparar intervenciones muy
funcin preventiva, en que asesoran y colaboran con las distintas y difciles de comparar, utilizando una misma
empresas para que tomen medidas de unidad de comparacin: los aos de vida
prevencin. ajustados por calidad (AVAC). Se calcula cuando hay
* Se financian con el aporte del empleador que equivale al restricciones presupuestarias, de modo de
0,95% de la remuneracin del poder destinar los recursos a la ms conveniente. Ej. Debo
trabajador, aunque puede aumentar en actividades ms elegir entre destinar el poco dinero que
riesgosas (mx. 3,4%; aunque se hay al programa de depresin, o a una unidad coronaria, o
puede llegar a duplicar en las empresas que no cumplen a la compra de vacunas contra el
las medidas de seguridad meningococo. Se destinar el dinero a la intervencin en
exigidas). En este caso lo paga directamente el empleador que cada AVAC sea ms barato.
y no lo descuenta al trabajador. Costoeficacia incremental: Es una medida de eficiencia,
* Son fiscalizadas por la Superintendencia de Seguridad que busca calcular el costo de generar
Social (Suseso), que depende del un resultado favorable adicional. Se calcula como (delta-
Ministerio del Trabajo (La Superintendencia de Salud no costos) / (delta-resultados).
las fiscaliza). Ej. El tratamiento con amoxicilina cuesta $1.000 y logra
_18 una mejora de 90%, mientras que el
Dr. Guillermo Guevara tratamiento con azitromicina cuesta $10.000 y logra una
ADMINISTRACIN DE RECURSOS mejora de 95%. Si se trata a 100
Dado que las necesidades son infinitas y en los recursos pacientes con amoxicilina, el costo total es $100.000 y se
son escasos, la utilizacin de estos debe sanan 90 pacientes. Si se trata a los
cumplir con estndares que permitan maximizar los mismos 100 pacientes con azitromicina, el costo total es
beneficios que generan. Algunos conceptos a de $1.000.000 y se sanan 95 pacientes.
tener en consideracin son los siguientes: As, la costoeficacia incremental = ($1.000.000 - $100.000)
Eficacia: Es la capacidad de una intervencin de generar / (95-90) = $900.000 / 5 = $180.000.
resultados favorables en condiciones Por tanto, a pesar de que aparentemente solo aumenta el
controladas o experimentales. Suele medirse en ensayos costo en $9.000 por paciente, en
clnicos controlados. No toma en realidad aumenta muchsimo ms, ya que en realidad se
consideracin los costos, sino solo los beneficios que se gastan $180.000 por cada paciente que
logran. Por ejemplo, el imipenem es ms se sana adicionalmente.
eficaz que la cefrtiaxona para tratar las infecciones _19
intrahospitalarias, independientemente del Dr. Guillermo Guevara
precio dichos frmacos. PLAN AUGE
Efectividad: Es la capacidad de una intervencin de Significa Acceso Universal a Garantas Explcitas. Vuelve
generar resultados favorables, pero en concreto al derecho constitucional a la
condiciones similares a la realidad. Suele medirse en salud, ya que aade un mecanismo de exigibilidad
estudios postventa (despus de que el (garanta = derecho + mecanismo de
tratamiento ha sido aprobado y ha empezado su exigibilidad). Fue creado por ley y busca asegurar algunas
comercializacin). Es similar a la eficacia, pero prestaciones de salud. Incluye una
considera factores como la adherencia al tratamiento y la lista de 80 enfermedades, cada una de las cuales tiene una
interaccin con otras variables de la serie de prestaciones (atencin por
poblacin. Por ejemplo, los anticonceptivos orales son especialista, exmenes y tratamientos), que deben ser
muy eficaces, pero son algo menos realizadas dentro de determinado plazo. Al
efectivos, porque las pacientes olvidan tomarlos. seleccionar las patologas, se utiliz principalmente el
Eficiencia: Es la capacidad de una intervencin de generar criterio de eficiencia, es decir, las 80
resultados favorables a menores patologas son aquellas en que cada peso invertido genera
costos. Por tanto, a diferencia de las dos anteriores, ms beneficios en salud. Finalmente el
considera por primera vez los costos. Por organismo que debe velar por el cumplimiento de esta ley
ejemplo, la prevencin primaria es ms eficiente que la es la Superintendencia de Salud. Las
prevencin terciaria, porque tiene mejores patologas se llaman patologas GES (Garantas
resultados a menores costos. Segn si se mide en Explcitas de Salud).
condiciones experimentales o similares a la 4 principios del GES
realidad, se la puede llamar tambin costoeficacia o - Acceso: La ley asegura la prestacin, tanto a los
costoefectividad, respectivamente. pacientes del sistema Isapre, como a los
Costo-Beneficio: Es la relacin entre los costos pacientes afiliados a Fonasa (acceso universal)
econmicos y los beneficios econmicos de una - Oportunidad: Existen plazos mximos de espera para
intervencin. No considera los beneficios personales o de recibir las prestaciones. De no cumplirse,
salud, sino solo los econmicos, por lo se puede reclamar ante la misma entidad previsional
que tanto costos, como beneficios se calculan en dinero. (Isapre o Fonasa) y de no obtener una
Ej. Solicitar TSH a todos los recin respuesta favorable, se puede reclamar finalmente en la
nacidos es ms barato que tratar y mantener a los Superintendencia de Salud, quien
pacientes con cretinismo, por lo que sera una
puede forzar al otorgamiento de la prestacin e incluso reembolsar el subsidio (Igual paga la Isapre/Compn, pero
puede permitirle al paciente obtenerlo luego le cobra al empleador).
de manera privada y despus se le cobra a la Isapre o * El subsidio cubre todos los das de licencia si el tiempo
Fonasa. de reposo es mayor o igual a 11 das,
- Calidad: Todos los profesionales e instituciones que pero se descuentan 3 das, si es menor o igual a 10 das.
entreguen prestaciones AUGE, deben estar * Si la Compn o la Contralora Mdica de la Isapre
acreditados o certificados. Ejemplo de esto es la rechazan la licencia, se tiene que reclamar
inscripcin de los mdicos en la directamente en la Compn y si se vuelve a rechazar, se
Superintendencia de Salud o la acreditacin de hospitales debe reclamar en la Suseso
y clnicas. (Superintendencia de Seguridad Social).
- Proteccin financiera: El Estado subsidia una parte Por medicina preventiva (tipo 2): Est prcticamente
significativa de las prestaciones. En el derogada y solo aplica en casos muy
sistema Isapre una parte tambin debe financiarla el seleccionados de trabajadores anteriores a 1985, de
afiliado. algunas empresas especficas.
CERTIFICADO DE DEFUNCIN Licencia maternal pre y posnatal (tipo 3): Puede ser
Es un documento legal, en la que el mdico debe certificar emitida no solo por el mdico, sino tambin
que una persona ha fallecido y la por la matrona. Estn directamente susbsidiadas por el
causa de la muerte. Existe ms de un tipo de causa: Estado, aunque sean pagadas por la
- Causa inmediata: Es la causa directa de la muerte. Ej1: Isapre/Fonasa. Se divide en 3 tipos:
shock hipovolmico; Ej2: insuficiencia - Licencia prenatal: Se inicia 6 semanas antes de la fecha
respiratoria aguda. esperada de parto (34 semanas por
- Causa intermedia: Es la causa de la causa inmediata. Ej1: regla general). Si el parto se adelanta, los das no
hemorragia digestiva alta; Ej2: utilizados se pierden. Si el parto se retrasa,
neumona adquirida en la comunidad. se debe extender una licencia prenatal complementaria.
- Causa bsica: Es la enfermedad de base, que predispone Su objetivo es el descanso de la mujer
a la muerte. Ej1: dao heptico con embarazo avanzado.
crnico; Ej2: EPOC. - Licencia posnatal: Dura 12 semanas despus del parto y
No siempre tienen que estar todas las causas (Ej. tiene como objetivo la recuperacin de
hemorragia subaracnoidea espontnea). la mujer. Es de 18 semanas si nace muy prematuro (menor
El mdico tiene la obligacin de emitir el certificado de a 33 semanas o 1.500g). Si la
defuncin. Sin embargo puede negarse si madre muere, se da al padre o a quien tenga la tutela del
no dispone de los antecedentes suficientes para conocer nio.
la causa (el testimonio de los parientes - Licencia postnatal parental: Dura 12 semanas despus de
puede ser informacin suficiente) o si sospecha la licencia postnatal y tiene como
intervencin de terceros. En estos casos objetivo el apego y la lactancia materna. Las ltimas 5
igualmente debe entregar a los parientes un documento semanas pueden darse al padre (la
en el que indica la negativa a emitir el eleccin la hace la madre, por ley). Adems la mujer puede
certificado de defuncin y adems debe notificar a la optar por trabajar media jornada, y
fiscala y eventualmente se har una en este caso dura 18 meses y recibe la mitad del subsidio.
autopsia. * El rechazo se tramita igual a las licencias tipo 1. Sin
LICENCIAS MDICAS embargo, es muy raro que se rechacen por
Son un documento legal que contiene un permiso para ser pagadas por el Estado.
ausentarse del trabajo y que otorga un Por enfermedad del hijo menor de 1 ao (tipo 4): Aplica
subsidio por los das no trabajados (permiso + subsidio). El en el caso de la madre cuyo hijo menor
mdico es el profesional encargado de a 1 ao tiene una enfermedad grave, que requiere de
emitirla, indicando los das de reposo y la causa. Tanto la cuidados en el hogar. Si la madre fallece,
cantidad de das de reposo, como el este beneficio pasa al padre o a quien tenga judicialmente
diagnstico dependen del criterio mdico, sin embargo las la tutela del nio. Se pagan todos los
instituciones encargadas de tramitar y das, igual a la licencia pre y posnatal. El rechazo tambin
pagar las licencias mdicas podran objetar el nmero de se tramita igual.
das de reposo y el diagnstico, si no se Por patologas del embarazo (tipo 7): Las enfermedades
cuenta con antecedentes suficientes (Ej. Pueden pedir durante el embarazo y relacionadas
informes o exmenes). Existen distintos con el embarazo (ej. Sntomas de aborto), se tratan como
tipos de licencias mdicas: una licencia prenatal complementaria.
Por enfermedad o accidente comn (tipo 1): Son la regla Si la enfermedad se produce despus de iniciado el
general y aplican al comn de las posnatal, solo aplica la licencia prenatal.
enfermedades (ejemplo: influenza, cncer, infarto, Por accidentes del trabajo o trayecto (tipo 5) y por
depresin, infeccin urinaria). enfermedad profesional (tipo 6): Cubren
* El mdico las entrega al trabajador, quien tiene 2 das las patologas relacionadas con el trabajo y se financian
hbiles para entregarlas al empleador con los aportes de los empleadores al
(son 3 das si es trabajador del sistema pblico). El Seguro Social Contra Riesgos de Accidentes y
empleador a su vez tiene 3 das hbiles para Enfermedades Profesionales, que es recaudado
tramitarlas en la institucin respectiva (Isapre o Compn). por las Mutuales y administrado por el ISL (Instituto de
* Si el trabajador no la entrega en el plazo a su empleador, Salud Laboral). Se pagan todos los das.
podr ser despedido. * Si no son aceptadas por la Mutual, se puede reclamar en
* Si el empleador no la entrega en el plazo a la el ISL, quien es quien en definitiva la
Isapre/Compn, ser responsable de
paga y la puede recalificar como accidente o enfermedad La gua de alimentacin peditrica del 2016 viene con muuchos
comn. En ltima instancia se puede cambios, que procedo a
reclamar a la Suseso (Superintendencia de Seguridad resumirlos:
Social). 1) Menor de 6 meses:
TICA MDICA - Lactancia materna exclusiva.
Ley de Derechos y Deberes del Paciente - Si no: frmulas de inicio.
Cdigo de tica del Colegio Mdico - Alternativa con leche purita: LPF 7,5% + aceite 2% + azcar 3%
Si bien solo aplica a quienes estn colegiados, contiene los (idealmente maltodextrina, pero
principios ticos generales que se puede usar sacarosa).
regulan la actuacin del mdico en Chile. Es obligatorio * La gua no hace mayores diferencias en la cantidad de leche
para los mdicos colegiados y contiene que deben recibir y recomienda dar
sanciones que van desde la simple amonestacin, hasta la aproximadamente 150 cc por Kg de peso.
expulsin del Colegio Mdico. Quienes 2) 6 a 12 meses:
no estn colegiados, de todos modos pueden ser - LPF 7,5% + cereal 5%.
perseguidos ante los tribunales de justicia, si sus - No requiere azcar ahora (se pretende bajar los ndices de
acciones son constitutivas de delito, ya sea delito penal obesidad).
(con penas de multa o crcel) o delito civil * Pescado: iniciar a los 6-7 meses.
(accin u omisin que causa dao a una persona o a su * Huevo: iniciar a los 9-10 meses.
patrimonio y que genera la obligacin de * Gluten: iniciar a los 6 meses.
indemnizar el dao). YA NO IMPORTA si hay antecedentes personales o familiares
tica Mdica en general de alergia. Tampoco importa si hay
Aunque no se est colegiado igualmente se est sujeto a antecedentes familiares de enfermedad celiaca.
las normas generales de la lex artis, que 3) Mayor de 1 ao:
contienen muchos principios ticos. Adems las faltas - LPF 7,5%.
ticas igualmente pueden ser perseguidas - No requiere ni cereal, ni azcar. Pero, eventualmente se les
en los tribunales ordinarios de justicia, como demandas puede dar, si no hay sobrepeso.
por indemnizacin de perjuicios, si es que 4) Destete:
causan algn dao a los dems. * El destete debe ser "respetuoso", no sbito, sino que dejando
Principios bioticos: de ofrecer pecho (s se sigue
- Autonoma: Los pacientes deben dar su consentimiento dando, pero ya no se ofrece) y se debe tratar de espaciar las
informado (no necesariamente por tomas, hasta suspenderlas.
escrito, aunque siempre es prudente escribirlo si se trata * No hay una edad para hacerlo, as que se puede hacer despus
de un procedimiento mayor). Esto del ao, pero la OMS
significa que debe comprender qu tratamiento recibir y recomienda hacerlos despus de los 2 aos y la gua as lo
aceptarlo. Si el paciente es un menor reconoce.
o tiene discapacidad mental, se debe pedir el NUNCA dar azcar, ni endulzantes, ni dulces a los nios.
consentimiento a sus representantes legales **** Nivel de evidencia: recomendacin de expertos.
(padres, tutor), pero si tiene suficiente discernimiento Este es un resumen de las tablas de Minsal en el diagnstico
adems se debe pedir el propio nutricional peditrico, para evitar
consentimiento del paciente. Lo mismo aplica a las cualquier tipo de confusin, ya que hay mucha informacin
personas que participarn en un ensayo distinta, en las distintas fuentes:
clnico y por ejemplo deben estar informados de que es 1. Diagnstico nutricional:
posible que reciban un placebo, para Menores de 1 ao: usar IPT para sobrepeso y obesidad. Usar IPE
que su consentimiento sea realmente informado. para desnutricin y riesgo de
- No maleficencia: Se debe evitar provocar cualquier dao desnutricin.
a los pacientes y sujetos Mayores de 1 ao: usar solo IPT.
experimentales. Por ejemplo, no se puede hacer un Mayores de 6 aos: usar solo IMC.
ensayo clnico en humanos, en que se Obesidad: desde +2 DS / p95
quiere demostrar si cierta sustancia produce cncer y Sobrepeso: desde +1 DS / p85
compararla con un placebo (se tendr Eutrofia: entre -1 y +1 (sin incluirlos).
que hacer en animales, o bien un estudio observacional). Riesgo de desnutricin: -1 DS (con IMC simplemente se habla de
- Beneficencia: Se debe buscar el beneficio del paciente y bajo peso en el menor a p10)
sujetos experimentales. Por ejemplo Desnurticin: -2 DS
es necesario comparar un nuevo tratamiento contra el 2. Talla:
mejor tratamiento disponible y no contra Talla alta: mayor a +2 DS
un placebo, si es que se trata de una enfermedad Normal: -2 a +2 DS (ac s se incluyen como normales los
importante (Ej. Nuevo antibitico contra extremos).
placebo para la meningitis es totalmente antitico). Talla baja: menor a -2 DS
- Justicia: Se debe buscar el bien comn y la justicia en
general. Las concepciones de justicia RESUMEN PSIQUIATRA
varan entre distintas filosofas, por lo que es un principio
ms esotrico. Ej. No se debe realizar
un estudio solo por curiosidad, sin que se traduzca en un I. TRASTORNOS DEL NIMO
beneficio para nadie, ni tampoco se Depresin
debera hacer un estudio en que se calcule el mximo de Es una patologa muy frecuente en Chile (en algunos estudios es
dinero que se le puede sacar a una la patologa psiquitrica ms
familia de un paciente con cncer, con esperanza de que viva. frecuente).
Clnica: se caracteriza por nimo bajo o triste, anhedonia (no - Depresin reactiva: Es aquella que tiene un claro gatillante (ej.
siente placer con las cosas que la muerte de un ser querido, el
habitualmente le generaban), adems de alteraciones del peso fin de una relacin o perder el trabajo). Suele confundirse con el
(baja de peso es lo ms trastorno adaptativo, pero este
frecuente), alteraciones del sueo (insomnio es lo ms es ms leve y no cumple criterios de depresin. Es la causa ms
frecuente), alteraciones en la frecuente del primer episodio
concentracin, sentimientos de inutilidad e ideas de muerte. depresivo.
Los sntomas deben estar presentes Distimia
por al menos 14 das y siempre debe tener tristeza y/o Clnicamente se presenta como tristeza y disforia la mayor parte
anhedonia, ms algunos de los otros del tiempo, sin cumplir criterios
sntomas. En el adulto mayor puede simular una demencia. de depresin, por un tiempo de al menos 2 aos (1 ao en nios
El tratamiento consiste en psicoterapia ms tratamiento y adolescentes). Se trata de una
farmacolgico con antidepresivos. Los de persona que no es feliz por largo tiempo, aunque su nimo
eleccin son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de puede mejorar transitoriamente por
serotonina: fluoxetina, algunos das o semanas. La importancia de diagnosticarla
paroxetina, citalopram, escitalopram y sertralina), ya que tienen consiste en que aunque no cumpla
menores efectos adversos que los criterios de depresin, por lo prolongado de sus sntomas, se
otros (en especial los antidepresivos tricclicos tienen muchos debe tratar igual a una depresin
efectos adversos). mayor.
* En los nios se prefiere la psicoterapia sola, con enfoque Trastorno bipolar (TB)
sistmico o familiar, sin frmacos. Es una enfermedad gentica, autosmica dominante, que se
* En el embarazo, el frmaco de eleccin es la fluoxetina (tiene caracteriza por la presencia de al
ms estudios) y en la depresin menos 1 episodio maniaco, hipomaniaco o mixto. Sin embargo,
postparto es de eleccin la sertralina (pasa menos a la leche es importante aclarar que tambin
materna). cursa con episodios depresivos y que estos son ms frecuentes
* En el adulto mayor estn contraindicados los antidepresivos que los otros.
tricclicos y se debe optar por El episodio maniaco (o mana) se caracteriza por un nimo
ISRS, en especial la sertralina (no la paroxetina). eufrico y elevado, muchas veces
Es importante recordar que el tratamiento antidepresivo no expansivo, pero tambin irritable, con verborrea, fuga de ideas
tiene efecto inmediato y suele (pasa rpido de un tema a otro,
comenzar a mejorar el nimo luego de 2 a 3 semanas. De hecho dejando ideas inconclusas), disminucin de los requerimientos
solo se considera que fall el de sueo (no necesita dormir).
tratamiento, luego de 4 semanas. En caso de que no responda, Adems es frecuente que gasten mucho dinero, cometan
o que haya efectos adversos, se muchos errores, tengan ideas de
debe cambiar a tratamiento con antidepresivos nveles o grandeza y peleen con familiares y otras personas. En los
duales (venlafaxina, duloxetina, cuadros ms graves puede volverse
bupropin, mirtazapina). El tratamiento farmacolgico se psictico, agregndose un delirio (por lo general de tipo
mantiene por 6 meses despus de haber paranoide o megalomaniaco [de
logrado la completa remisin de los sntomas. grandeza]). Los sntomas deben estar presentes por al menos 4
Existen algunos tipos de depresin que vale la pena mencionar: das.
- Depresin melanclica: Es la clsica depresin ya descrita. El episodio hipomanaco es similar, pero mucho ms leve. El
- Depresin atpica: Se caracteriza por subir de peso y presentar episodio mixto tiene
hipersonmia. Adems presenta simultneamente sntomas de mana y de depresin. Suele
"craving" por dulces y chocolates y angustia de predominio llamarse TB tipo I al que presenta
matinal. Finalmente tiene manas, tipo II al que presenta hipomanas y tipo III al que fue
intolerancia al rechazo. Su tratamiento es distinto, con desencadenado por frmacos
antidepresivos IMAOs (Inhibidores de la (antidepresivos, corticoides, metilfenidato, drogas, etc). Sin
Mono-Amino-Oxidasa: moclobemida y seleginina) embargo, actualmente se cree que son
- Depresin psictica: Adems de los sntomas anmicos, tiene una misma enfermedad.
un delirio (prdida de juicio de Es muy importante diferenciarlo de una depresin (unipolar), ya
realidad), siendo los ms frecuentes el delirio de culpa (se culpa que en el trastorno bipolar estn
y siente responsable de algo absolutamente contraindicados todos los antidepresivos, dado
que obviamente no es culpa suya, ej. la muerte de alguien), el que pueden descompensar al
delirio de ruina (no ve solucin a paciente y "hacerlo virar" a una mana. De hecho en toda
sus problemas, los que siente muy graves) y el delirio de depresin se debe preguntar por
enfermedad (cree estar enfermo de episodios previos que puedan ser una mana/hipomana y por los
una enfermedad grave o incurable, incluso puede llegar a creer antecedentes familiares.
estar muerto). Para diferenciarla Adems, si un paciente depreimido inicia antidepresivos y "vira"
de otros trastornos psicticos, es importante ver que es obligatorio suspender el
predominan los sntomas depresivos y que tratamiento y derivar de inmediato.
solo al final aparece el delirio. En su tratamiento se debe agregar El tratamiento consiste en dar estabilizadores del nimo, a
antipsicticos atpicos (ej. permanencia (litio y anticonvulsivantes:
quetiapina o risperidona). cido valproico, carbamazepina y lamotrigina). Esto frmacos
- Depresin doble: Es aquella en la que previamente tena una previenen tanto el desarrollo de
distimia (o depresin menor) y manas/hipomanas, como de episodios depresivos. Durante el
que luego se agrega una depresin (o depresin mayor). cuadro agudo, si el paciente est
agitado y agresivo, el tratamiento inicial debe ser con Trastorno de estrs postraumtico
antipsicticos intramusculares (haldol 5 mg, Siempre sucede luego de un evento que el paciente percibe
para controlar la agitacin) y luego iniciar el tratamiento como amenazante para su vida o
estabilizador del nimo (que ser el que lo integridad fsica o para la de los dems (ej. un accidente de
saque del episodio) trnsito, un incendio, un terremoto,
Trastorno adaptativo incluso ver como atropellan a un animal). Se caracteriza por
Se caracteriza por sntomas depresivos y/o ansiosos, que rexperimentacin (pesadillas y
aparecen despus de un gatillante claro recuerdos vvidos), evitacin, hiperalerta (se sobresalta y
(muerte de ser querido, despido, divorcio, partida de hijos, etc.) angustia con pequeos estmulos) y
y sin cumplir criterios de depresin embotamiento afectivo (no puede expresar ni identificar
ni de trastornos ansiosos. Por ello se calsifica en depresivo, claramente sus emociones). Los sntomas
ansioso y mixto, segn los sntomas estn presentes despus de 4 semanas despus del evento
que predominen. Generalmente no tiene variaciones en el peso, gatillante.
ni en el sueo y el paciente tiene El tratamiento consiste en psicoterapia, ms los mismos
esperanza de que el problema se solucione. Adems puede frmacos que el trastorno de angustia.
tener conductas desadaptativas, Trastorno de ests agudo
como consumo de alcohol, descuido del aspecto personal. Es idntico al anterior, pero cuando an no han pasado 4
Dado que es una patologa leve, el tratamiento es solo con semanas desde el evento. Se diferencia
psicoterapia (enfocada en ayudarlo a en que el tratamiento solo requiere psicoterapia de contencin
superar la crisis), por lo que es importante distinguirlo de las emocional y adems se puede dar
otras patologas. un poco de benzodiacepinas, como tratamiento sintomtico.
2. TRASTORNOS ANSIOSOS Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno de pnico / ansiedad / angustia Se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones.
Se llama trastorno de pnico o trastorno de ansiedad o Las obsesiones son ideas
trastorno de angustia y no debe ser recurrentes, "parasitarias", desagradables, que generan
confundido con el trastorno de angustia generalizada, tambin angustia. Las compulsiones en cambio
llamado trastorno de ansiedad son acciones que disipan la angustia y que suelen estar
generalizada. relacionadas a la obsesin. En ocasiones
Se caracteriza por presentar crisis de pnico inesperadas y es posible identificar solo la compulsin o solo la obsesin, pero
recurrentes, sin un gatillante claro, probablemente se trate de un
muchas veces con ansiedad anticipatoria (miedo a presentar la trastorno obsesivo compulsivo.
crisis y sufrir un problema grave Las obsesiones y compulsiones ms frecuentes son: 1.
durante ella). Adems suele asociarse a agorafobia y de hecho contaminacin y limpieza y 2. duda y
se clasifica en "con" y "sin" corroboracin (ej. la casa qued abierta y regresa a cerrarla
agorafobia, sin embargo no debe confundirse con esta. nuevamente), pero pueden ser de
El tratamiento es con psicoterapia y antidepresivos ISRS. Eso s, cualquier tipo (ej. siente que se va a deformar su cara y se mira
se inicia con dosis bajas, las que en el espejo; ej. 2 siente que
se van subiendo lentamente, hasta alcanzar la dosis habitual a puede ser un depravado y reza para no serlo).
las 2-3 semanas, porque los El tratamiento consiste en ISRS, en altas dosis, pero tambin
antidepresivos pueden tener un efecto ansiognico al inicio. debe iniciar con dosis bajas e ir
Adems se suele dar subindolas paulatinamente. Al inicio del tratamiento, tambin
benzodiacepinas, como tratamiento sintomtico de la crisis es recomendable dar
(recordar que el tratamiento son los transitoriamente dosis bajas de benzodiacepinas.
antidepresivos), por lo que se puede dar una dosis baja de Se asocia al trastorno de personalidad obsesivo compulsivo,
benzodiacepina, la que debe ir bajando pero no debe ser confundido con
hasta retirarse en 2-4 semanas. este.
No se debe confundir la crisis de pnico (es un sntoma y puede Fobia simple o especfica
estar en otras patologas), con el Es el miedo irracional a algo especfico, que puede llegar a
trastorno de pnico (es una enfermedad caracterizada por tener producir crisis de pnico, as como
crisis de pnico). otros sntomas ansiosos. Tambin puede presentarse como
Adems, se debe solicitar siempre una TSH y un EKG para reacciones vasovagales y lipotimias.
descartar hipertiroidismo y arritmias Las fobias ms frecuentes son a los animales (araas,
que puedan simular las crisis de pnico. La hipoglicemia serpientes, ratones, perros, gatos, etc) y a
tambin puede simular una crisis. la sangre, pero puede ser de cualquier tipo (a volar, a los
Trastorno de angustia / ansiedad generalizada espacios cerrados, etc).
Su sntoma principal es la expectacin ansiosa, es decir que el El tratamiento suele ser psicoterapia de exposicin progresiva al
paciente espera con ansiedad a agente gatillante.
que algo malo le ocurra a l o a sus seres queridos (asalto, Fobia social
enfermedad, accidente, etc.). Adems Se caracteriza por angustia ante el escrutinio de los dems, por
tiene muchas conductas evitativas, por lo que limita sus lo que es frecuente que presente
actividades normales, por miedo a que mucha ansiedad e incluso crisis de pnico, en situaciones en las
algo malo le pueda suceder durante ellas. Generalmente no que ser evaluado por los dems
tiene crisis de pnico, por lo que no (exposiciones, exmenes orales), pero tambin en otras
se confunde con el trastorno de angustia o de pnico. situaciones en que se ve expuesto al
El tratamiento es muy similar al del trastorno de angustia, juicio de los dems, como comer en pblico o cantar. Adems
aunque suele requerir dosis ligeramente suele presentar conductas de
mayores de antidepresivos. evitacin ante dichas situaciones.
El tratamiento es la psicoterapia sola, pero en los casos ms habla), estupor catatnico (permanece inmvil) o movimientos
graves puede tratarse igual que un frecuentes.
trastorno de pnico. - Esquizofrenia hebefrnica o desorganizada: Tiene
Agorafobia desorganizacin del pensamiento y del
Es el miedo irracional a no recibir ayuda (errneamente se dice comportamiento. Las alucinaciones y delirios pueden ser
que es el miedo a los espacios totalmente inconexos y difciles de
abiertos, pero el agorafbico s puede estar acompaado en los entender.
lugares abiertos y evitar lugares Trastorno delirante crnico
cerrados si est solo y le puede pasar algo malo, sin que lo Se caracteriza por la presencia de un delirio sistematizado (bien
ayuden). Frecuentemente viene explicado) por al menos 3 meses.
asociado al trastorno de angustia. Es frecuente confundirlo con Lo ms caracterstico del delirio es la prdida de juicio de
el trastorno de ansiedad realidad, pero tambin el carcter
generalizada, porque en ambos tienen conductas evitativas y se apodptico, es decir, que el paciente la considera una verdad
limitan sus actividades fuera de absoluta, que no admite dudas ni
su hogar. cuestionamientos. Eso s, es frecuente que al inicio no haya un
3. TRASTORNOS PSICTICOS delirio propiamente tal, sino solo
La palabra "psictico" significa "con prdida del juicio de algunas ideas extraas, las que luego se vuelven delirantes y
realidad" y es contraria a la palabra persistentes.
"neurtico". Por lo general no presenta ni alucinaciones, ni sntomas
Esquizofrenia negativos, lo que lo diferencia de la
Es una enfermedad gentica, autosmica dominante, esquizofrenia. Adems suele presentarse en adultos, siendo
caracterizada por dificultad para diferenciar frecuente despus de los 40 aos.
la realidad interior (sus propios pensamientos) de la realidad Los delirios ms frecuentes son:
exterior (la realidad). Se caracteriza - Delirio paranoide: cree que alguien lo persigue, lo espa o bien
por presentar sntomas los que se clasifican en negativos y que hay un complot contra l.
positivos: - Delirio erotomaniaco: cree que alguien est enamorado de l.
* Negativos, primarios o deficitarios: Los ms comunes son - Delirio de celos: cree que su pareja le es infiel (puede apoyar su
aplanamiento afectivo, abulia (falta de hiptesis en pruebas ridculas,
iniciativa y motivacin), apata, ineficiencia en el trabajo como manchas en las sbanas, etc.).
ejecutivo. Son los sntomas que definen - Delirio megalomaniaco: cree ser alguien importante y especial
a la esquizofrenia, pero son ms difciles de detectar. o bien cree tener un poder o
* Positivos, secundarios o productivos: Los ms comunes son habilidad especial.
alucinaciones (alteraciones de la - Delirio de dao: cree que alguien lo odia y hace cosas para
percepcin, en que perciben cosas que no existen) y los delirios daarlo.
(conjunto de ideas, con prdida - Otros: Puede tener cualquier otro conjunto de ideas, con
de juicio de realidad). Las alucinaciones de la esquizofrenia son prdida de juicio de realidad.
frecuentemente auditivas y Trastorno esquizoafectivo
personificadas (oyen voces que lo insultan, comentan o le Se caracteriza por mercados sntomas anmicos (ya sea similar a
ordenan que haga algo). Por ser ms una depresin o a una mana),
fciles de identificar, suelen ser la base del diagnstico. El ms sntomas psicticos (delirios y alucinaciones). Ambos tipos
primer brote suele darse alrededor de de sntomas suelen iniciar y
los 18 aos. desaparecer simultneamente, lo que lo diferencia de la
El tratamiento de la esquizofrenia consiste en antipsicticos depresin y el trastorno bipolar psicticos
atpicos (risperidona, olanzapina, (en ellos los sntomas psicticos aparecen al final de un cuadro
quetiapina) por largo tiempo. Los antipsicticos atpicos tienen anmico grave) y de la
menos efectos adversos que los esquizofrenia complicada con una depresin (los sntomas
tpicos y adems tienen un mejor efecto sobre los sntomas anmicos aparecen al final).
negativos. Adems, al inicio, si est El tratamiento consiste en antipsicticos atpicos y
agitado, se debe dar haloperidol intramuscular, para controlar antidepresivos (si es de tipo depresivo) o
al paciente. La psicoterapia y antipsicticos atpicos y estabilizadores del nimo (si es de tipo
psicoeducacin, tanto del paciente, como de su familia, reporta bipolar).
beneficios. 4. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (TP)
Algunos tipos de esquizofrenia que se deben conocer son: Se caracterizan por problemas durante el desarrollo de la
- Esquizofrenia paranoide: Suele venir asociado a un delirio personalidad, que hacen que sean
paranoide o de persecucin. Es el personas con problemas para relacionarse con sus pares, ya sea
tipo ms frecuente de esquizofrenia. Tambin puede tener porque no logran desarrollar
otros tipos de delirios, pero suele ser relaciones interpersonales o porque sus relaciones con los
organizado en torno a un tema. dems son conflictivas.
- Esquizofrenia simple: Solo tiene sntomas negativos y nunca Se caracterizan por ser egosintnicos, o sea, se sienten bien con
ha presentado delirios ni sigo mismos y culpan a los
alucinaciones. dems de los problemas que tienen con ellos.
- Esquizofrenia residual: Luego de ser tratada con frmacos, El tratamiento de todos es la psicoterapia, aunque los del
mantiene algunos sntomas Cluster A suelen tener mal pronstico, al
negativos. igual que el trastorno antisocial. El trastorno limtrofe puede
- Esquizofrenia catatnica: Adems tiene sntomas motores, beneficiarse de dosis bajas de
como la rigidez crea, mutismo (no antipsicticos y de propanolol (ambos para controlar la
impulsividad).
Deben leer los criterios DSM IV de estos trastornos, que estn hace ocultar dicha parte de los dems y buscar ciruga esttica.
en internet, en el siguiente link: Sin embargo dicha parte de su
http://www.psicomed.net/dsmiv/dsmiv16.html cuerpo es normal. Tienen altas tasas de disconformidad con los
Cluster A (mal llamados "psicticos", porque no son T. resultados de las intervenciones
psicticos): estticas, por lo que la psicoterapia es ms importante que la
TP esquizoide. ciruga.
TP paranoide. Trastorno conversivo:
TP esquizotpico (hoy ya no existe y se considera una Se caracteriza por sntomas de tipo neurolgico, de inicio
esquizofrenia). sbito, sin una causa que lo explique.
Cluster B (mal llamados "anmicos", porque no son T. del Tambin se llama "histeria". Los sntomas ms frecuentes son
nimo): prdida de conciencia, prdida de
TP narcisista. la visin, la audicin o la voz, movimientos similares a
TP histrinico. convulsiones, hemiplejia, imposibilidad de
TP lmite o limtrofe o borderline. caminar, o de mover alguna extremidad, etc. Suele durar solo
TP antisocial. algunos minutos/horas y tiene buen
Cluster C (mal llamados "ansiosos", porque no son T. pronstico, al manejar el estrs.
ansiosos): Trastorno facticio:
TP evitativo. Se caracteriza por fingir y/o autoprovocarse sntomas de
TP dependiente. cualquier ndole, para ganar afecto,
TP obsesivo compulsivo. cuidados y atencin. A diferencia de los dems, el paciente est
5. TRASTORNOS SOMATOMORFOS conciente de que finge, aunque
Todos se caracterizan por presentar sntomas de diverso tipo, puede no estarlo del todo. Existe un tipo de T. facticio "por
pero que no tienen una causa poder", en que el paciente provoca
orgnica identificable, sino que son de origen psicgeno o sntomas sobre otra persona, habitualmente nios o adultos
psicolgico. En todos, el tratamiento mayores a su cuidado. El sndrome
consiste en psicoterapia y no requieren frmacos, a menos que de Mnchhausen es aquel T. facticio en que el paciente se
se compliquen con otras provoca lesiones o enfermedades y
patologas psiquitricas, que s los requieran (suelen tambin puede ser "por poder", sobre un tercero.
complicarse con depresin, pero tambin Trastorno por simulacin
suelen ser secundarios a la depresin, por lo que siempre debe Tambin finge sntomas o enfermedades, pero con un fin
evaluarse la presencia de ganancial econmico (no afectivo), como
trastornos del nimo). obtener pensin de invalidez, licencias mdicas o
Todos suelen agravarse con los periodos de estrs y en indemnizaciones del agn tipo.
ocasiones es posible identificar un 6. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
gatillante o un estresante, que los desencadena o los agrava. Se presenta en relacin a situaciones muy estresantes y se
Trastorno de somatizacin: produce una desconexin entre la
Se caracteriza por tener muchos sntomas, de distinto tipo, sin realidad y el pensamiento del paciente. Suelen ser transitorios y
una patologa que los explique. mejoran con psicoterapia o
Coexisten mltiples molestias, como cefalea, dolor abdominal, cuando el evento gatillante cesa (no requieren frmacos). Los
nuseas, prurito, disfagia, ms comunes son:
disestesias, frialdad, mialgias, sntomas urinarios, etc. - Amnesia disociativa: se olvida de lo que pas. Incluso en
Trastorno por dolor: ocasiones puede olvidarse de ms
Solo presenta un sntoma, el dolor, el que suele estar localizado cosas o inventar una realidad distinta.
en alguna zona especfica, pero - Estupor disociativo: se queda inmvil (como "la garrotera" del
sin una causa orgnica que lo explique. Es posible que Chavo del 8).
previamente haya habido alguna patologa - Fuga disociativa: se va del lugar y viaja fuera del hogar o de la
que generara el dolor (ej. una herida), pero actualmente ya no ciudad. Suele durar horas, pero
es suficiente para explicar el puede prolongarse en el tiempo e incluso puede llegar a adoptar
sntoma (ej. la herida ya cicatriz bien). otra identidad en el nuevo
Trastorno por hipocondra: lugar.
Se caracteriza por miedo a tener una enfermedad grave o - Depersonalizacin: no es un trastorno, sino un sntoma, que
progresiva (ej. cncer), por lo que consiste en negar que lo que le
solicita mltiples evaluaciones mdicas y exmenes. Adems es sucede, le sucede a l, sino que en realidad le est pasando a
frecuente que desconfe de los otro. Tambin puede sentir que
mdicos. A diferencia de los anteriores, por lo general no tiene su cuerpo no es su cuerpo, sino de otra persona.
sntomas, o bien tiene sntomas - Desrealizacin: tampoco es un trastorno, sino un sntoma, que
muy leves, que fcilmente se explican por patologas banales, consiste en negar que lo que
pero el paciente insiste en que est pasando, est pasando en realidad, sino que se trata de un
quiere descartar patologas graves. Es importante recalcar que sueo o algo imposible.
el paciente no pierde el juicio de - Doble personalidad: Se discute su existencia. El paciente
realidad, a diferencia del delirio de enfermedad (en que est adquiere ms de una personalidad,
completamente seguro de que tiene que no sabe de lo que hace la otra.
una enfermedad). - Sndrome de Ganser: es caracterstico de los condenados a
Trastorno dismrfico corporal: muerte y consiste en responder a
Se caracteriza por percibir una parte del cuerpo como horrible, las preguntas de manera evasiva, evidentemente errnea e
lo que afecta su autoestima y lo inconsistente con lo que se
pregunta. Pueden tener ideas msticas.
7. TRASTORNOS DE ALIMENTACIN Neuropraxia (bloqueo temporal de la conduccin del nervio) de un
Anorexia nervosa tronco nervioso nico producto de una distorsin mecnica o
Es ms frecuente en el sexo femenino y suele empezar en la compresin secundario a banda fibrosa, un tnel fibroso u
osteofibroso o tumoracin a lo largo del trayecto nervioso. Se
adolescencia. Se caracteriza por
subdividen en:
bajo peso, miedo a engordar, alteracin de la percepcin
corporal (se consideran gordas, a pesar Neuropatas por Atrapamiento de Miembros Superiores
de ser flacas) y suelen cursar con amenorrea (por alteraciones (Ms frecuente es el Sd. del Tnel Carpiano (STC)
hipotalmicas de la secrecin de Neuropata de Miembros Inferiores (Meralgia Parestsica, Sindrome
LHRH o GnRH). Puede ser solamente restrictiva (no ingiere del Tunel del Tarso, Neuropata del Safeno y Neuroma interdigital
suficiente comida) o bien restrictivopurgativa de Morton)
(adems se induce vmitos, usa laxantes, etc). El bajo peso es Neuropata por atrapamiento del nervio cubital (NANC)
una condicin que debe
estar presente. Se asocia a trastorno de personalidad obsesivo
compulsivo y muy rara vez pierde
el control sobre la comida.
El tratamiento es multidisciplinario (psicoteriapia, nutricionista,
etc.) y debe incluir a la familia.
Bulimia nervosa
Se caracteriza por prdida del control sobre la comida, con
frecuentes atracones (episodios en los
que come mucho y rpidamente), frecuentemente seguido de
purga (induccin de vmitos, uso de
laxantes, ejercicio intenso, etc). Habitualmente tiene peso
normal o incluso sobrepeso y se asocia
a trastorno limtrofe de personalidad (por la impulsividad y
prdida de control). S es frecuente que La neuropata cubital ocurre cuando hay dao al nervio cubital. Este
tengan alteracin de la percepcin corporal y miedo a engordar. nerviova hacia abajo desde el brazo hasta la mueca, y los dedos
El tratamiento tambin es multidisciplinario y tiene mejor anular y meique. Pasa cerca de la superficie del codo. Por lo cual
golpear el nervio all causa dolor y hormigueo por "golpear el hueso
pronstico que la anorexia. La dieta se
de la risa".
baja en ordenar la alimentacin.

SEMIOLOGA NEUROLGICA

Neuropata Por Atrapamiento


Aspectos esenciales
La neuropata por atrapamiento ms frecuente es el
Sndrome del Tnel Carpiano.

Clnica: dolor y parestesias a lo largo del trayecto nervioso del


mediano . ( pulgar 123 dedo) En casos ms crnicos y severos atrofia
muscular.
El tratamiento de eleccin es la descompresin quirrgica del
nervio.
Caso clnico tipo
Paciente de sexo femenino de 60 aos, trabaja de secretaria en
banco. Consulta por adormecimiento y sensacin de hormigueo de
los 3 primeros dedos ( 1 2 3) de la mano izquierda, que se acenta
por la noche. Refiere adems que en el ltimo tiempo tiene
dificultad para sostener elementos con la mano, por lo cual se le han
caido vasos.
Al examen fsico se objetivan parestesias a la percusin con un dedo
en la zona de la mueca (Tinel +).
Definicin
En la papila encontramos una excavacin la cual debe tener una
relacin en el dimetro vertical papila/excavacin menor a 0,4, de
lo contrario es sugerente de glaucoma.
De la papila emergen vasos retinales, 4 ramas de la arteria central
de la retina: Rama temporal superior e inferior y nasal superior e
inferior.
Se evala la relacin vnula-arteriola que debe ser 4:3. Se observa
adems la mcula que se encuentra hacia temporal e inferior de la
papila que se reconoce por su mayor pigmentacin, finalmente se
examina el resto de la retina la cual tiene que tener una coloracin
rosada homognea, en patologas como altos miopes o
enfermedades degenerativas pigmentaria se pierde esta
homogeneidad retineana.
Complicaciones
Fotofobia, disminucin de agudeza visual posterior al uso de
midriticos.

Parlisis (Hemiplejias, Tetraplejias, Hemiparesias, Tetraparesias)


Aspectos esenciales
La debilidad muscular tiene diversas causas, dependiendo de la
estructura daada: msculo, unin NM, nervio, va piramidal.
Papiloscopa
Los signos clnicos dependen del nivel de la lesin.
Introduccin
Siempre diferenciar entre compromiso de 1era Motoneurona y 2da
El fondo de ojo corresponde a un instrumento importante en la Motoneurona mediante examen fsico.
evaluacin oftalmolgica y forma parte del examen fsico de cada
paciente. El tratamiento depende del sistema daado y su etiologa.
Fondo de ojo 2 Caso clnico tipo
Mujer de 25 aos, estudiante, inicia cuadro clnico caracterizado por
debilidad distal simtrica en miembros inferiores y superiores, de
Indicaciones
instalacin progresiva e insidiosa, que en pocos das asciende
Evaluacin oftalmolgica. afectando los msculos de los brazos y cara, impidindole
Sospecha de hipertensin endocraneana. deambular. No refiere actualmente disnea ni dificultad para orinar
ni a la defecacin.
Evaluacin de patologas sistmicas con compromiso ocular
(Diabetes, HTA, VIH, algunas parasitosis como toxoplasmosis).
Contraindicaciones Definicin

Ninguna, excepto usar midriticos en pacientes con glaucoma de Debilidad muscular provocada por defectos del sistema motor.
ngulo cerrado. Pueden ser secundarias a lesiones ubicadas a distintos niveles del
sistema motor: msculo (miodistrofias), unin neuromuscular
Preparacin (miastenia gravis, sndrome Eaton Lambert), nervio (neuropatas) ,
Explicar al paciente el procedimiento. va piramidal (lesiones vasculares, seccin medular, etc), corteza
motora (lesiones tumorales, ACV,
Preparar una habitacin semioscura
Revisar oftalmoscopio directo, que tenga batera.
hemorragias intracraneales) y voluntad
Se pueden utilizar midriticos tpicos como la tropicamida, hay que
(conciencia).
tener en cuenta que su efecto dura 6 horas.
Parlisis Facial Perifrica
Procedimiento
Aspectos esenciales
Con el paciente sentado con la mirada fija en un punto, se sostiene
el oftalmoscopio con la mano hbil. Podra ser til poner la mano en Paresia hemicara superior e inferior, generalmente unilateral.
la frente u hombro del paciente, y acercarse lenta y Descartar clnicamente causas secundarias.
progresivamente sin perder el reflejo de los medios oculares,hasta El tratamiento incluye proteccin ocular, corticoides, aciclovir
llegar a una distancia de 2,5 cm entre el oftalmoscopio y la crnea (discutido) y rehabilitacin motora.
del paciente, y as lograr observar el rojo pupilar, el cual tiene que
estar presente y ser simtrico. Afecciones que alteren el rojo Caso clnico tipo
pupilar: leucomas corneales, opacidades de cristalino, opacidades Hombre de 12 aos presenta dolor mastoideo izquierdo y trastorno
del vtreo, alteraciones retinales, retinoblastomas o alteraciones del gusto. Al da siguiente nota prdida de las arrugas de hemifrente
coroideas. Al estar alterado el rojo pupilar disminuye la posibilidad izquierda, dificultad para elevar la ceja, cerrar el ojo y gesticular con
de realizar un fondo de ojo adecuado. la boca. Nota desviacin de la comisura bucal hacia la derecha.
Acercndose al paciente en 45 se observa el fondo de ojo. Se Refiere no tener episodios previos.
recomienda examinar el ojo derecho del paciente con el ojo
derecho del examinador. Definicin
En el fondo de ojo se evala primero la papila, la cual se encuentra Paresia o parlisis de los msculos de una hemicara completa. Esto
en la regin nasal de la retina, se describe la forma redondeada, la diferencia de la parlisis facial de tipo central que involucra
plana, de color rosado y de bordes netos. En presencia de preferentemente los msculos de la hemicara inferior.
hipertensin endocraneana se pierden los bordes de la papila,
puede haber pequeas hemorragias en la misma y ausencia del
latido venoso.
radculopatas o en el territorio de uno o ms nervios
(mononeuropata, mononeuropata mltiple).
Sndrome Atxico
Aspectos esenciales
Alteracin de la postura y coordinacin de movimientos voluntarios.
Dado por lesiones a nivel de vas propioceptivas, cerebelosas o
vestibulares.
Figura 27-148. Parlisis Facial Caracterizado por alteracin de marcha, puede acompaarse de
vrtigo, nistagmo y disartria.
En la parlisis facial perifrica (A) el ojo permanece abierto, con Mediante la clnica se debe diferenciar el sistema involucrado para
aumento de la apertura palpebral (lagoftalmo). En esta parlisis realizar manejo dirigido a la etiologa.
participa el facial superior, que inerva el orbicular de los prpados Caso clnico tipo
(al paralizarse este msculo predomina el elevador del prpado
superior, inervado por el III par). Nia de 4 aos con antecedente de varicela hace 2 semanas,
presenta marcha inestable, aumento de base de sustentacin,
En la parlisis facial central (B), la oclusin del ojo es posible porque imposibilidad de marcha en tndem. Sin signos menngeos. Puncin
el facial slo est comprometido levemente. lumbar con lquido claro, normal.
Definicin
Trastorno de coordinacin, direccin y amplitud del movimiento
Paraplejia Aguda voluntario, de postura y equilibrio, en ausencia de paresia o de
apraxia.
Aspectos esenciales
Sus etiologas son trauma raquimedular, lesiones vasculares,
neoplasias, infecciones, patologas autoinmunes, o enfermedades Sndrome cuadrapljico agudo
degenerativas. Aspectos esenciales
Es importante buscar otras lesiones asociadas ante trauma La cuadriplejia aguda en la matora de los casos puede asociarse a
raquimedular. traumatismos raquimedulares cervicales.
Puede acompaarse de otros sntomas y signos neurolgicos. El nivel de lesin suele ser por sobre C5, sobre C4 hay compromiso
Importante evaluar la hemodinamia. respiratorio.
El tratamiento mdico se basa en la administracin de Es clave determinar el nivel de lesin mediante el examen fsico
Metilprednisolona. neurolgico y prueba de imagen.
Caso clnico tipo La RNM es el examen de eleccin para evaluar lesiones cervicales
con dficit neurolgico.
Recibe en el servicio de urgencia a una paciente femenina, de 60
aos fumadora, hipertensa e hipercolesterolmica. , Comenz
cuadro hace 1 hora aproximadamente con dolor intenso y signos de Caso clnico tipo
isquemia en EEII, que luego se acompaa de parestesias y paresia.
Al examen fsico dirigido se aprecia hemodinamicamente estable, y Se recibe a un motociclista de 17 aos, que tras choque de alta
parlisis flccida de EEII, asociada a hiporreflxia simtrica de los energa con poste de la va pblica, se presenta consciente Glasgow
mismos, ausencia de pulsos en ambas extremidaddes, e isquemia 14, no presenta lesiones externas relevantes, ni abdomen agudo,
moderada de ambos pies. mantiene la ventilacin espontnea, pero refiere no poder movilizar
extremidades y anestesia en todas las extremidades para todas las
Definicin modalidades. Se realiza imagen que muestra fractura de columna
Parlisis de inicio agudo con compromiso de las 4 extremidades, cervical con lesin medular a nivel C3.
generalmente simtrico y que puede asociarse a compromiso de Definicin
Sistema autnomo, cuya lesin generalmente ocurre a nivel
cervical. Polineuropatas, Radiculopatas, Mononeuropatas Corresponde a la prdida completa de la movilidad o parlisis, tanto
de extremidades superiores como inferiores , por lesiones agudas
Aspectos esenciales (frecuentemente traumticas) de la mdula espinal por sobre el
La distribucin anatmica es esencial para el diagnstico de las nivel C5.
afecciones del SNP: Generalmente se asocia a compromiso sensitivo y autonmico
concomitante.
Polineuropatas: sntomas distales en calcetn-guante
Mononeuropata: territorio de un nervio
Sndrome Cuadripljico Flccido: Polirradiculoneuritis Aguda O
Radculopata: territorio dermatmico y miotmico
Guillain-Barr (Sgb)
La causa ms frecuente de PNP es la Diabetes
Aspectos esenciales
Caso clnico tipo Tetraparesia flccida aguda progresiva de distal a proximal
Paciente de 65 aos de sexo femenino, diabtica mal controlado Sin sntomas sensitivos puros
desde los 50 aos, con HbA1c de 9%, en tratamiento con Insulina Antecedente de infeccin respiratoria o GI (Campylobacter Jejuni o
NPH. Lleva alrededor de un ao con adormecimiento y dolor Virus Familia Herpes)
quemante en los pies, especialmente de noche, que lo obliga a sacar Soporte cardiorespiratorio
los pies de la cama, en los ltimos dos meses se ha agregado Tratamiento con plasmafresis o inmunoglobulinas.
adormecimiento de manos. En el examen tiene hipoestesia tctil y
dolorosa en calcetn, con test de monofilamento alterado, y Caso clnico tipo
arreflexia aquiliana bilateral.
Mujer de 27 aos, presenta fiebre y adenopatas. En el transcurso
Definicin del cuadro comienza con debilidad de MMII de forma simtrica que
El sistema nervioso perifrico (SNP) puede comprometerse en progresa a MMSS. Es llevada a urgencias donde se constata paresia
forma simtrica de predominio distal y de forma gradual como en la facial simtrica, dificultad respiratoria y EBV en sangre. Al examen
polineuropata; en un territorio dermatmico y miotmico en las neurolgico presenta arreflexia en todas las extremidades y paresia
sin carcter de espasticidad, y ausencia de reflejo plantar * La etapa crnica se caracteriza por aumento del tono
indiferente. muscular, de tipo espstico, con
Definicin exaltacin de los reflejos osteotendneos (ROT), clonus (reflejo
Polirradiculoneuropata desmielinizante aguda, de origen que se repite y perpeta) y signo
autoinmune, frecuentemente grave y de evolucin rpida de Babinsky (reflejo plantar extensor). Adems puede tener
(fulminante) en das, manifestada como cuadro de parlisis motora atrofia, aunque esta no suele ser
arreflxica de evolucin rpida que comienza de la musculatura muy severa, ya que se mantiene cierto grado de estimulacin
distal y progresa hacia proximal, con escasas alteraciones sensitivas. medular por la segunda
motoneurona.
Sndrome De Hipertensin Endocraneana * La etapa aguda, en cambio, tiene hiporreflexia e hipotona,
aunque s tiene Babinsky. Suele
Aspectos esenciales
durar algunos pocos das, luego de la lesin.
HTE se define como PIC >15mmHg. Sndrome de segunda motoneurona o de denervacin
Clnica caracterstica incluye cefalea, vmitos y edema papilar. Se produce afectacin del nervio perifrico, por diversas causas.
En nios, se aprecia abombamiento de la fontanela y separacin de Se caracteriza por hipotona,
las suturas. hiporreflexia, fasciculaciones y atrofia muscular marcada.
Tratar segn etiologa de la HTE. Esclerosis lateral amiotrfica (ELA)
Se produce por degeneracin del asta anterior de la mdula,
Caso clnico tipo
donde hacen sinapsis las dos
Paciente de sexo femenino de 32 aos de edad refiere cefalea,
motoneuronas. As, su clnica incluye manifestaciones
acompaada de diplopa y vmitos explosivos en 3 ocasiones. La
mezcladas de ambas motoneuronas
sintomatologa comenz hace una hora, despus de golpearse la
cabeza sin casco, al caer de su bicicleta. Al examen fsico destaca (debilidad, con atrofia, fasciculaciones, pero con hiperreflexia e
obnubilacin y paresia braquiocrural izquierda. hipertona. Adems es
Definicin
caracterstico que haya disfagia ilgica y fascies inexpresiva. No
tiene afectacin sensitiva.
Conjunto de signos y sntomas desencadenados por aumento de la
Neuropata vs Miopata
presin al interior del crneo, ya sea de inicio agudo o insidioso por
sobre los 15 mmHg, de etiologa diversa. (PIC normal: 5-15 mmHg).
- Neuropata: Se caracteriza por debilidad de predominio distal,
Se requiere mantener una PIC normal para lograr un flujo sanguneo atrofia y adems puede tener
adecuado. Sndromes de herniacin: hipoestesia u otras alteraciones sensitivas, como dolor
Herniacin subfalcial (herniacin bajo hoz del cerebro o falx): Ictus
neuroptico (urente, con alodinia: dolor
por oclusin de arteria cerebral anterior. Esto puede ocurrir previo quemante al roce). En general tiene clnica de segunda
a herniacin transtentorial. motoneurona.
Herniacin uncal (herniacin a travs de la tienda del cerebelo):
- Miopata: Se caracteriza por debilidad de predominio
Compresin del III par y empujando pednculo cerebral contra proximal, con hipertrofia o eutrofia y sin
tienda del cerebelo, midriasis ipsilateralcomo signo ms precoz , sntomas sensitivos.
hemipleja contralateral y oclusin de arteria cerebral posterior. Alteraciones de la placa motora: Miastenia gravis vs miastenia
Herniacin amigdalina (a travs de foramen magno): Produciendo de Lambert Eaton
oclusin de bulbo raqudeo con colapso cardiorrespiratorio, - Miastenia gravis: Tiene debilidad fluctuante, que aumenta con
vasomotor e incluso muerte sbita. los movimientos repetitivos.
Desplazamiento hacia abajo del diencfalo a travs de la tienda del Adems suele tener mucho compromiso de los ojos, tanto con
cerebelo, resultando en "Pseudotumor Cerebri", que se caracteriza por ptosis, como con estrabismo.
no evidenciarse etiologa (RM o angioRM) y una puncin lumbar que Solo afecta los msculos estriados (anticuerpos son contra el
evidencia aumento de presin intracraneana, pero con LCR sin receptor nicotnico). Es ms
alteraciones. frecuente en mujeres jvenes y se asocia a timoma.
- Miastenia de Lambert Eaton: Tiene una clnica similar a la
SNDROMES MOTORES miastenia gravis, pero con dos
Hay muchos sndromes distintos que pueden afectar la parte diferencias importantes: 1. La debilidad disminuye con los
motora. Se debe recordar que hay 2 movimientos repetitivos y 2. tambin
motoneuronas: afecta el sistema nervioso autnomo (ej. constipacin o
1) La primera tiene su soma en la corteza motora (lbulo frontal) afectacin pupilar, ya que tiene
y su axn se decusa en el anticuerpos contra los canales de calcio presinpticos). Se
bulbo raqudeo, para luego viajar por el haz corticoespinal, hasta asocia a cncer pulmonar de clulas
llegar al hasta anterior de la pequeas. Dr. Guillermo Guevara Aliaga
mdula contralateral, donde hace sinapsis con la segunda SEMIOLOGA RESPIRATORIA
mononeurona. As, est en el
Neumona (NAC)
sistema nervioso central (SNC)
Entre los sntomas, suele tener fiebre, asociada a tos con
2) La segunda tiene su soma en el asta anterior de la mdula y
expectoracin mucopurulenta. Puede
sale por el nervio perifrico,
tener dolor torcico con tope inspiratorio (dolor pleurtico). En
hasta llegar al msculo. As, est en el sistema nervioso
los casos ms graves puede haber
perifrico (SNP).
disnea y signos de insuficiencia respiratoria (cianosis,
Sndrome de primera motoneurona o sndrome piramidal
taquipnea, uso de musculatura accesoria,
Se produce por lesin del SNC y suele manifestarse como
etc.). A la auscultacin suele haber crepitaciones localizadas en
hemiparesia (cuando se afecta el
la zona de condensacin y
cerebro o el troncoencfalo), pero tambin puede ser como
desaparicin del murmullo pulmonar (MP), el que es
tetraparesia o paraparesia (cuando se
reemplazado por la respiracin soplante, sin
afecta la mdula espinal).
embargo en algunos manuales de semiologa se indica que el
MP aumenta. Adems se es
caracterstica la broncofona (aumento de la transmisin de la respiratorias altas). Adems es frecuente que tenga
voz, por lo que es posible escuchar. antecedentes de otras patologas alrgicas y
En la percusin suele cursar con matidez. Adems puede suele comenzar en la infancia.
palparse un aumento de la transmisin EPOC
de las vibraciones vocales. El principal sntoma es la disnea de esfuerzos progresiva, que
Neumona atpica avanza lentamente. Como
Suele empezar como un cuadro catarral (tos, con rinorrea, antecedente tiene el tabaquismo importante. Al examen fsico
odinofagia), que luego de varios das hay signos de obstruccin, como
(una a tres semanas) va empeorando, agregndose disnea y aumento del dimetro torcico, campos pulmonares grandes,
aumento de la tos, a la que se espiracin prolongada y a la
agrega expectoracin (empieza como un resfro y evoluciona a auscultacin hay disminucin del murmullo pulmonar (tambin
una neumona). Es frecuente que puede haber disminucin de los
haya ms personas con sntomas similares (Mycoplasma es muy ruidos cardiacos) y presencia de sibilancias y roncus. En las
contagioso). Al examen descompensacines puede haber
pulmonar suele tener crepitaciones bilaterales, mayores en las signos severos de obstruccin (uso de musculatura accesoria) y
bases y signos obstructivos, como de insuficiencia respiratoria
sibilancias. (cianosis).
Absceso pulmonar Fibrosis pulmonar
Suele tener tos con expectoracin de olor ptrido (anaerobios). El sntoma principal es la disnea de esfuerzo, la que puede estar
No siempre tiene fiebre (los acompaada de tos,
anaerobios suelen tener poca fiebre). Al examen pulmonar habitualmente sin expectoracin. Al examen fsico hay
puede ser muy similar a una neumona, pulmones de tamao ms pequeo, con
ya que suele haber una condensacin alrededor del absceso y disminucin de la incursin de las bases en la inspiracin
por ello, la nica forma de profunda, adems de crepitaciones
diferenciarlo es con la radiografa. Suele tener antecedentes de intensas y gruesas bilaterales. Puede tener hipocratismo digital
aspiracin (ej. AVE o alcoholismo). y tambin es caracterstica la
Influenza desaturacin arterial con el ejercicio. Es posible que se
La triada es fiebre alta, mialgias y tos. Sin embargo, adems mencione algn antecedente sobre
puede presentar cefalea, exposicin a frmacos (amiodarona, QT, nitrofurantona),
compromiso del estado general, astenia, expectoracin, dolor enfermedades autoinmunes (CREST,
retroocular, etc. El examen LES, AR) o a alergenos (aves, heno).
pulmonar suele ser normal, ya que es una infeccin respiratoria Neumoconiosis
alta. Sin embargo, en los casos Su clnica es muy similar a la fibrosis pulmonar, solo que tiene el
graves, con una neumona por virus influenza, suele evolucionar antecedente de exposicin
luego con disnea y signos de laboral a distintas sustancias inhaladas: carbn, slice, asbesto,
insuficiencia respiratoria y con crepitaciones bilaterales en el berilio, etc. Adems (al igual que
examen pulmonar. la fibrosis) puede tener NAC a repeticin.
Atelectasia Bronquiectasias
Suelen tener el antecedente de una ciruga (son la primera causa Suelen tener el antecedente de alguna infeccin pulmonar
de fiebre postoperatoria en las (sarampin, adenovirus, tuberculosis,
primeras 24 horas) o de un cuerpo extrao. Si son pequeas cuerpo extrao, etc), que luego evoluciona con broncorrea
pueden ser completamente crnica, mayor en la maana, la que
asintomticas. Las ms grandes pueden producir disnea, tos, la puede acompaarse de expectoracin hemoptoica e incluso
que suele ser sin expectoracin o hemoptisis (es la principal causa de
con escasa expectoracin. Al examen pulmonar puede haber hemoptisis grave). Adems, puede presentar NAC, porque la
crepitaciones localizadas y secrecin se sobreinfecta. La
disminucin o abolicin del MP, por lo que pueden ser difciles auscultacin pulmonar es inespecfica, aunque con frecuencia
de diferenciar de una neumona (la presenta estertores (por la
expectoracin mucopurulenta orienta ms a NAC). En las expectoracin) y puede adems tener sibilancias (tiene algo de
masivas, puede haber desviacin de la obstruccin). Adems puede
trquea al lado afectado. presentar hipocratismo digital.
Derrame Bronquitis crnica
Puede presentar disnea y en algunos casos dolor pleurtico Se da en pacientes muy fumadores y se caracteriza por
(puntada de costado). Al examen broncorrea, de predominio matinal,
pulmonar se caracteriza por presentar matidez a la percusin, la asociada a tos. Adems puede presentar NAC por
que puede desplazarse con los sobreinfeccin de la secreciones. No tiene
cambios de posicin. Adems hay disminucin del MP y puede hemoptisis (pensar en cncer) ni disnea (la disnea la da el EPOC).
haber egofona (voz caprina) en la Tuberculosis pulmonar
transmisin de la voz. Suele presentar fiebre, baja de peso, malestar general (signos
Asma de infeccin crnica), asociado a
Suele presentar tos y disnea, as como tambin clnica sntomas respiratorios como tos, expectoracin
obstructiva (sibilancias, espiracin mucopurulenta, la que adems puede ser
prolongada, etc.), la que suele ser intermitente y presentarse hemoptoica (es la segunda causa de hemoptisis grave). Se
con crisis y exacerbaciones, ante diferencia de la NAC en que es un
distintos estmulos (ejercicio, exposicin a polvo o alergenos, cuadro ms arrastrado o crnico (recordar que se pide BK a los
exposicin al fro y las infecciones pacientes con ms de 2 semanas
de sntomas respiratorios). Al examen fsico es inespecfico, con por tos muy intensa, en accesos, habitualmente sin
estertores y crepitaciones, que expectoracin, que puede terminar en un
con cierta frecuencia afectan los lbulos superiores. Adems "gallito inspiratorio". Adems puede presentar petequias en la
puede tener hipocratismo digital. cara (por la tos) y convulsiones
Cncer de pulmn (multicausales: toxinas de la Bordetella, hiponatremia, micro
Se da en pacientes muy fumadores y puede presentar distintas hemorragias cerebrales).
formas clnicas. Puede tener baja Tromboembolismo pulmonar (TEP)
de peso, astenia, as como disnea de esfuerzo, tos (que puede Presenta dolor torcio con tope inspiratorio y disnea de inicio
ser seca o con expectoracin), as sbito. Adems puede presentar
como hemoptisis. Tambin puede presentarse como NAC a desaturacin arterial y sncopes y en algunas ocasiones tambin
repeticin en el mismo lbulo (esto presenta fiebre y expectoracin
tambin puede darse en otras alteraciones anatmicas: ej. hemoptoica. Tambin puede tener signos de derrame pleural
Bronquiectasias localizadas en un (hace un derrame hemorrgico).
lbulo). El examen pulmonar suele ser normal o tener Como antecedentes puede tener cirugas, cncer, sndrome
alteraciones inespecficas, con nefrtico o cualquier otra causa de
crepitaciones y estertores. Adems es la primera causa de trombofilia, as como signos de TVP (edema, eritema y dolor de
hipocratismo digital. extremidades inferiores). El
Laringitis obstructiva examen pulmonar suele ser normal o inespecfco. De hecho el
Suele afectar a nios entre 18 meses y 5 aos y se caracteriza hallazgo ms frecuente es simple
por tos seca, disfona y luego taquicardia (recordar que el EKG puede tener las alteraciones
dificultad respiratoria, con estridor inspiratorio. Es frecuente el S1Q3T3).
uso de musculatura accesoria, que TEP masivo
comienza con tiraje, sigue con retraccin intercostal y Se caracteriza por presentar hipotensin arterial y signos de
finalmente se agrega retraccin subcostal hipertensin pulmonar (ej.
("desciende a medida que se agrava"). En los casos ms graves Ingurgitacin yugular) y en general compromiso del estado
puede haber signos de hemodinmico.
insuficiencia respiratoria (cianosis, taquipnea, agotamiento Neumotrax espontneo
muscular, etc.). Puede presentar Suele presentarse como dolor torcico con tope inspiratorio, de
adems fiebre, la que no suele ser muy alta. Adems es inicio sbito. Adems puede
frecuente que se mejore de manera presentar disnea. Al examen fsico hay disminucin del MP en el
espontnea ("mientras iba camino a la urgencia") o que se lado afectado, con
agrave en cosa de minutos. hipersonoridad a la percusin. En algunos casos ms raros
Epiglotitis puede producirse enfisema
Tiene una clnica similar a la laringitis obstructiva, con la subcutneo (aire bajo la piel, que se ve como aumento de
diferencia que la epiglotitis tiene fiebre volumen y crepitacin al presionarlo).
alta, aspecto txico y el paciente suele inclinarse hacia atrs Neumotrax a tensin
para poder respirar mejor (posicin Se caracteriza por marcada dificultad respiratoria y compromiso
de trpode). hemodinmico, con hipotensin
Bronquiolitis arterial e ingurgitacin yugular (hipertensin pulmonar).
Afecta a lactantes, habitualmente menores de 1 ao. Suele Adems suele haber asimetra de la caja
presentarse como un cuadro catarral torcica y desviacin de la trquea hacia el lado contralateral.
(rinorrea y tos), que evoluciona a dificultad respiratoria Adems pueden verse los dems
(taquipnea, cianosis, etc.) y signologa signos de neumotrax ya mencionados.
obstructiva baja (sibilancias, roncus, aumento del dimetro Lesin traqueobronquial
torcico, disminucin del murmullo Suele presentarse como un neumotrax que burbujea
pulmonar y uso de musculatura accesoria). A diferencia de la continuamente, luego de ponerle el tubo,
laringitis obstructiva, el uso de sin lograr la reexpansin del pulmn (dado que el aire sigue
musculatura accesoria "asciende a medida que se agrava" saliendo de la trquea o bronquios
(empieza con retraccin subcostal, lesionados). Adems puede tener enfisema subcutneo.
luego intercostal y finalmente tiraje cervical). Edema pulmonar agudo (EPA)
Cuerpo extrao (CE) pulmonar Suele tener antecedente de ICC o de alguna causa de distrs
Suele iniciar con un sndrome de penetracin, caracterizado por respiratorio. Se presenta como
tos muy intensa, de inicio sbito disnea severa ms signos de insuficiencia respiratoria (cianosis,
(al momento de aspirar el CE), la que luego tiende a disminuir. taquipnea, desaturacin arterial,
Luego evoluciona con signos de etc.). Al examen pulmonar se caracteriza por crepitaciones
infeccin (expectoracin mucopurulenta) y adems puede bilaterales intensas. Se diferencia de la
presentar 1) signos de obstruccin fibrosis pulmonar y otras patologas intersticiales en que el EPA
localizada (sibilancias, disminucin del MP, hipersonoridad; tiene un inicio agudo.
todo localizado) o 2) signos de Hipocratismo digital: Tiene dos alteraciones: 1. Las uas en
atelectasia en la zona de impactacin del CR (matidez, crpitos vidrio de reloj (uas gruesas y
localizados). curvas) y 2. Los dedos en palillo de tambor (falange distal
Coqueluche engrosada e hipertrfica). Se ve en
Suele afectar a lactantes, pero tambin puede afectar a nios cncer de pulmn, bronquiectasias, fibrosis pulmonar,
ms grandes. Suele comenzar con tuberculosis y tambin en otras patologas
un cuadro catarral indistinguible de un resfro comn, que luego como la ICC, DHC. El EPOC normalmente no presenta
es seguido de tod. Se caracteriza hipocratismo digital (obliga a descartar
cncer).
GASES EN SANGRE ARTERIAL - Base Excess (BE): el rango normal es -3 a +3. Indica
Son un examen muy til para ver el estado respiratorio de un exclusivamente el compromiso
paciente y mide las presiones metablico, dejando de lado cualquier alteracin que el HCO3
arteriales de O2, CO2, as como el pH y el HCO3 plasmtico. ha experimentado por causas
Oxgeno: respiratorias. Si el BE es mayor a +3, hay una alcalosis
- Presin arterial de oxgeno (PaO2): El rango normal es 80 a 100 metablica con certeza. As mismo, si
mmHg. Bajo 80 mmHg se es menor a -3, seguro hay una acidosis metablica.
considera que existe hipoxemia y bajo 60 adems hay una - Anion Gap (AG): el rango normal es 8 a 10. Se calcula como AG
insuficiencia respiratoria. = Na - Cl - HCO3. En general
- Presin alveolar de O2 (PAO2): No se mide directamente, sino sirve para determinar la etiologa de las acidosis metablicas. Si
que se calcula con una es normal, probablemente sea
frmula, que incluye la presin atmosfrica, la FiO2 (fraccin por prdidas de bicarbonato (ej. Diarrea, IRC), en cambio si el
inspirada de oxgeno) y la PaCO2 AG est aumentado,
y sirve para compararla con la PaO2. No es necesario conocer la probablemente hay un cido orgnico generando la acidosis
frmula, pero s es importante metablica (ej. Cetoacidosis,
saber que a mayor altura hay menor presin atmosfrica y por acidosis lctica, acidosis por salicilatos, acidosis por metanol y
tanto menor PAO2. Adems la por etanol).
hipercarbia tambin reduce la PAO2. Alteraciones cido-base
- Diferencia alvelo arterial (diferencia A-a O2): Es la PaO2 Se refiere a las distintas patologas que alteran el equilibrio
menos la PAO2. El valor normal cido base. Es importante comentar
aumenta con la edad y se estima en 1/3 de la edad (ejemplo, que al haber una alteracin metablica suele haber una
alguien de 30 aos tiene una compensacin respiratoria y viceversa.
diferencia A-a aproximada de 10 mmHg). Si est aumentada, Ejemplo, en una alcalosis respiratoria, aumentar la excrecin
indica afectacin del parnquima urinaria de bicarbonato, intentando
pulmonar (ej. NAC, EPOC, etc). En cambio en la hipoventilacin compensar. As mismo, en una cetoacidosis (acidosis
la diferencia A-a est metablica), se producir polipnea,
estrictamente normal. intentando hiperventilar y aumentando la excrecin de CO2. Sin
Dixido de Carbono: embargo, es aun ms importante
- Presin arterial de CO2 (PaCO2): El valor normal es 35 a 45 recalcar que por simple equilibrio qumico y sin mediar ninguna
mmHg. Si es mayor a 45 hay compensacin, las variaciones del
hipercarbia o hipoventilacin. Si es menor a 35 existe hipocarbia CO2 generan variaciones del HCO3 en el mismo sentido, as
o hiperventilacin. como las variaciones del HCO3
- Presin alveolar de CO2 (PACO2): Dado que el CO2 difunde tambin producen vatiaciones del CO2, tambin en el mismo
ms rpido que el O2, la PACO2 sentido (si uno aumenta, aumenta el
es igual a la PaCO2. otro y si uno disminuye el otro tambin disminuye, todo esto sin
Insuficiencia Respiratoria que haya compensacin).
Se define como PaO2 menor a 60 mmHg, o PaCO2 mayor o * Alcalosis respiratoria: Disminuye el CO2 (hiperventilacin), lo
igual a 50 mmHg. Si tiene ambas que sube el pH y disminuye
alteraciones se trata de una insuficiencia respiratoria global. Si levemente el HCO3.
solo tiene una de ellas, ser una * Ejemplo: pH: 7,50, CO2: 24 mmHg y HCO3: 19 mEq/L.
insuficiencia respiratoria parcial. * Acidosis respiratoria: Aumenta el CO2 (hipoventilacin), lo
ESTADO CIDO BASE que baja el pH y aumenta
Nota: Este tema no se ha preguntado en los ltimos aos en el levemente el HCO3.
Eunacom, por lo que les * Ejemplo: pH: 7,28, CO2: 60 mmHg y HCO3: 27 mEq/L.
recomiendo leerlo, pero no perder mucho tiempo en l. * Alcalosis metablica: Aumenta el HCO3 (por prdidas de H+,
El equilibrio cido base se basa en la siguiente ecuacin: CO2 + como en los vmitos o en el
H2O = HCO3- + H+ hiperaldosteronismo), lo que sube el pH y aumenta levemente
Esto hace que cualquier variacin en los niveles de CO2 o de CO2.
Bicarbonato alteran los niveles de * Ejemplo: pH: 7,50, CO2: 46 mmHg y HCO3: 34 mEq/L.
hidrogeniones (H+) y por tanto el pH. Sin embargo es * Acidosis metablica: Disminuye el HCO3 (por prdidas o
importante precisar que tambin varan los porque otro cido lo quela), lo que
niveles del otro compuesto (ejemplo, si sube el CO2, sube baja el pH y aumenta levemente el HCO3.
tambin el HCO3 por simple equilibrio * Ejemplo: pH: 7,29, CO2: 32 mmHg y HCO3: 15 mEq/L. Ntese
qumico. que en este ejemplo, el
Se suelen medir los siguientes parmetros: CO2 est bajo, pero sin embargo es una acidosis metablica
- pH: el rango normal es 7,36 a 7,44. Si es menor a 7,36 existe una pura y descompensada. De
acidemia y si es mayor a hecho, el CO2 baj solo por simple equilibrio qumico, al bajar el
7,44 existe una alcalemia. Estos conceptos no se deben HCO3. Si bien esto se
confundir con los trminos acidosis y puede objetivar con una frmula que no vale la pena aprender,
alcalosis, aunque estn estrechamente relacionados. como nemotecnia se
- HCO3: el rango normal es 22 a 26 mEq/L. Las variaciones del puede aprender que en las acidosis metablicas puras (solo en
HCO3- dan origen a las las acidosis metablicas
alteraciones cido-base metablicas. y no en otras alteraciones cido base) el CO2 es muy similar al
- CO2: el rango normal es 34 a 45 mmHg. Sus variaciones dan nmero despus del 7,
origen a las alteraciones cidobase en el pH (pH 7,29 en este caso y CO2 de 32, similar al 29). Si los
respiratorias. nmero son muy
distintos, probablemente se trate de una alteracin mixta (se Es caracterstico de la fibrosis pulmonar y otras enfermedades
muestran en los siguientes intersticiales, que producen un
ejemplos). engrosamiento de la pared alveolar y dificultan la difusin de los
* Ejemplo 2: pH: 7,05, CO2: 44 mmHg y HCO3: 12 mEq/L. En el gases, en especial del oxgeno.
este caso el CO2 (44) es Se caracterizan por presentar desaturacin arterial en relacin
mucho mayor al nmero despus del 7 (05), por lo que adems al ejercicio (aumenta el flujo
de la acidosis sanguneo y hay menos tiempo para que se oxigene la sangre).
metablica, hay una acidosis respiratoria, a pesar de que el CO2 Responden a oxgeno, ya que al
est normal. haber mayor gradiente de difusin, aumenta la cantidad de
* Ejemplo 3: pH: 7,24, CO2: 12 mmHg y HCO3: 5 mEq/L En el oxgeno que pasa a la sangre.
este caso el CO2 (12) es Shunt o Cortocircuito
mucho menor al nmero despus del 7 (24), por lo que adems Las causas clsicas son la neumona, las atelectasias y las
de la acidosis cardiopatas congnitas de tipo
metablica, hay una alcalosis respiratoria (tpico caso: ciantica. A diferencia de las dems, no responde a O2, ya que
intoxicacin por aspirina u otros la sangre sin oxigenar pasa por el
salicilatos). cortocircuito, sin entrar en contacto con el oxgeno aportado.
En los casos de compensacin, el pH suele acercarse al rango Esto explica que las NAC graves
normal, pero presentar cambios ingresen a ventilacin mecnica, en lugar de simplemente
tanto en el CO2, como en el HCO3. darles oxgeno.
- Ejemplo 1: si el pH est mnimamente elevado o normal, con Es importante destacar que en una determinada enfermedad
CO2 bajo y HCO3 bajo, pueden coexistir ms de un
probablemente hay una alcalosis respiratoria compensada (es la mecanismo:
nica que compensa por - Ejemplo: en el edema pulmonar inicialmente hay congestin
completo y puede tener pH normal). del intersticio y se produce un
- Ejemplo 2: Si el pH est mnimamente disminuido, con CO2 trastorno de la difusin, luego empiezan a llenarse de lquido los
bajo y HCO3 bajo, probablemente alvolos, producindose un
hay una acidosis metablica compensada. trastorno V/Q y finalmente se llenan completamente de lquido,
- Ejemplo 3: si el pH est mnimamente elevado, con CO2 alto y producindose un cortocirquito o
HCO3 alto, probablemente hay "shunt".
una alcalosis metablica compensada. - Ejemplo 2: un EPOC descompensado es un trastorno V/Q, pero
- Ejemplo 4: Si el pH est mnimamente disminuido, con CO2 si se agrava mucho puede
alto y HCO3 alto, probablemente haber agotamiento de los msculos respiratorios,
hay una acidosis respiratoria compensada. producindose una hipoventilacin.
Gases venosos RESUMEN FINAL: Aprndase la semiologa!
El valor habitual de los gases venosos en un paciente sano es: SEMIOLOGA CARDIACA
PaO2: 40, PaCO2: 46, HCO3: 24 y
pH: 7,4. Por ello, en un paciente que est en buenas condiciones,
pero que presenta gases 1.- INSUFICIENCIA CARDIACA
arteriales cercanos a este rango, se debe sospechar que la Insuficiencia Cardiaca izquierda
muestra es una muestra venosa. - Se caracteriza por sntomas respiratorios: ortopnea, disnea
MECANISMOS DE HIPOXEMIA paroxstica nocturna y disnea de
Nota: Esto nunca se ha preguntado, pero permite entender algo esfuerzos.
de la fisiopatologa de las - Puede producir edema pulmonar agudo.
patologas respiratorias. Insuficiencia Cardiaca Derecha
La hipoxemia puede producirse por 4 mecanismos distintos: - Se caracteriza por sntomas sistmicos y congestin venosa:
Hipoventilacin astenia, ingurgitacin yugular,
La falla en la mecnica ventilatoria produce retencin del CO2, edema de extremidades inferiores, congestin heptica
el que desplaza al oxgeno dentro (hepatomegalia, hepatitis congestiva
del alvelo. S mejora con oxgeno, dado que el oxgeno que puede evolucionar a la "cirrosis cardiaca").
aportado desplazara al CO2 en exceso. - No produce edema pulmonar, sino corporal.
Las causas ms frecuentes son las alteraciones Insuficiencia Global
neuromusculares (ej. Sd. Guillain Barr, ELA, - Tiene tanto sntomas de ICC derecha, como de ICC izquierda.
botulismo), los frmacos depresores del centro respiratorio (ej. Disfuncin sistlica
Benzodiacepinas, opiceos), y - Suele asociarse a cardiomegalia (hipertrofia excntrica), con
adems el agotamiento muscular en otras enfermedades desplazamiento del choque de la
respiratorias (ej. EPOC descompensado punta.
que se agota). - Puede tener un R3. La presencia de R3 es muy sugerente de ICC
Trastornos V/Q (ventilacin / perfusin) con disfuncin sistlica.
Suele haber obstruccin o algo que limita la expansin - El ECG suele mostrar signos de HTVI.
pulmonar, impidiendo el flujo de aire hacia Disfuncin diastlica
los alvolos (ej. EPOC, asma, bronquiectasias, etc). Se - Suele asociarse a hipertrofia concntrica, sin cardiomegalia.
caracteriza por responder al uso de - Puede tener un R4. La presencia de R4 es muy sugerente de
oxgeno. Los problemas vasculares, que limitan el flujo ICC con disfuncin diastlica. El
sanguneo hacia los pulmones (TEP e R4 desaparece si hay fibrilacin auricular, ya que se produce por
hipertensin pulmonar primaria) tambin se consideran un la contraccin auricular.
trastorno V/Q. - El ECG tambin suele mostrar signos de HTVI.
Trastornos de la difusin Dr. Guillermo Guevara AliagaDr. Guillermo Guevara Aliaga
NEFROLOGA La causa es la deshidratacin (privacin de agua, diabetes
Este resumen solo contiene algunos temas de nefrologa, no inspida, etc).
todos ellos. El tratamiento es la reposicin de agua, por va oral si es leve, o
1) DIURTICOS por va endovenosa (como suero
Los diurticos son medicamentos que aumentan la excrecin de glucosado, ya que administrar agua destilada produce
Na, por la orina, por lo que todos hemlisis) si es severa.
disminuyen la volemia y suelen causar hiponatremia, aunque la Comentario diabetes inspida:
hiponatremia puede ser ms o Puede ser central (dao en la neurohipfisis, hipotlamo o tallo
menos intensa, segn la familia de diurtico de la que se trate. hipofisiario, con disminucin de la
Clasificacin: produccin de ADH) o nefrognica (insensibilidad a la ADH en el
- Diurticos de asa (furosemida): tbulo colector, como por ejemplo
Actan en el asa de Henle, bloqueando un canal de 2Cl, 1K, 1Na. por uso de Litio, la hipercalcemia o en alteraciones congnitas).
Se usan en la ICC (disminuye los sntomas) y en el tratamiento El tratamiento de la DI es la administracin de Desmopresina (si
de la ascitis (junto con el central) o bien la reposicin de
espironolactona). aguda, ms un diurtico tiazdico (si es nefrognica). Adems
Entre sus efectos adversos estn: debe tratarse la causa, si es
Hiponatremia (no tan grave, ya que tienen un alto clearence de reversible (ejemplo: retirar el litio).
agua libre). - Hiponatremia:
Hipokalemia (aumenta si el paciente consume mucha sal). Los cuadros leves suelen ser asintomticos, pero los casos ms
Hipocalcemia (se usa como adyuvante en el tratamiento de la severos cursan con edema
hipercalcemia). cerebral e Hipertensin endocraneana (compromiso de
Alteraciones metablicas: hiperuricemia (crisis de gota), consciencia, convulsiones, cefalea).
dislipidemia y resistencia a la insulina Se deben conocer las causas, que se dividen en 3 grupos, segn
(diabetes). el volumen extracorpreo (VEC):
- Tiazidas (hidroclorotiazida): Con VEC alto (insuficiencias): ICC, IRC, DHC.
Actan en el tbulo contorneado distal, bloqueando un canal de Con VEC normal (endocrinas): SSIADH, HipoT4, Insuficiencia
NaCl. suprarrenal.
Se usan en el tratamiento de la HTA (aumentan la sobrevida en Con VEC disminuido: Diarrea hiperosmolar, Tiazidas.
HTA). El tratamiento consiste en la restriccin de agua y el tratamiento
Sus efectos adversos son los mismos que los diurticos de asa de la causa. Sin embargo los
(alteraciones metablicas, casos severos se tratan con suero hipertnico, el que debe
hiponatremia, hipokalemia que empeora con el consumo de administrarse lento (corrigiendo
sal), pero con 2 diferencias: mximo 1 mEq/L por hora y mximo 12 mEq/L por da), ya que
Producen hipercalcemia (se usan como tratamiento de la al corregirlo muy rpido, se puede
hipercalciuria primaria). mielinolisis pontina (compromiso de consciencia, paro
Producen mayor hiponatremia. respiratorio).
- Inhibidores del receptor de la aldosterona (espironolactona): El atleta que realiza largas jornadas de ejercicios (maratn)
Acta inhibiendo al receptor de aldosterona, lo que disminuye suele producir hiponatremia, ya que
la expresin de canales inicos que pierde ms sodio, por el sudor, que agua. Por eso es importante
absorben sodio. que se hidrate con soluciones
Ahorran potasio por lo que producen hiperkalemia. isotnicas y no solo con agua (empeora la hiponatremia).
Como todo diurtico, produce hiponatremia. Comentario del SSIADH:
Se usan en la ICC (aumentan la sobrevida) y en el tratamiento de Se secreta un exceso de hormona antidiurtica (ADH) en la
la ascitis (junto con furosemida). neurohipfisis, lo que produce
Adems tiene efectos antiandrognicos. hiponatremia. Recordar que la ADH acta en el tbulo colector,
- Bloqueadores del ENaC (amiloride y triamterene): reabsorviendo agua libre, gracias
Actan bloqueando los canales epiteliales de sodio (ENaC). al gradiente de osmolaridad que produce el asa de Henle (por
Ahorran potasio, por lo que producen hiperkalemia. eso la furosemida pierde tanta agua
Se usan en pacientes con tendencia a la hipokalemia. libre, porque impide la formacin del gradiente de
Como todo diurtico, produce hiponatremia. osmolaridad).
2) ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Se produce principalmente por patologa pulmonar (NAC, TEP,
Comentaremos solo las ms importantes. Es importante tener TBC, cncer, etc), patologa del
claro que la entrada o salida de SNC (TEC, Tu cerebral, HSA, AVE, etc) y por tumores.
sodio en el organismo afecta la volemia y solo marginalmente a Su tratamiento es la restriccin de agua libre, a menos de 1.000
la natremia, ya que la natremia u 800 cc, ms el tratamiento de la
depende principalmente de la entrada y salida de agua. causa.
Las alteraciones del sodio suelen afectar el sistema nervioso Tambin sirve la furosemida, ya que tiene un alto clearence de
central, las del potasio suelen agua libre.
producir arritmias y las del calcio afectan tanto al SNC, como al - Hiperkalemia:
corazn. Suele presentar debilidad muscular y en los casos graves cursa
- Hipernatremia: con arritmias. El ECG suele
Los cuadros leves son asintomticos, pero los casos severos mostrar ondas T altas y picudas, con ensanchamiento del QRS y
producen contraccin del cerebro, variedad de arritmias (bloqueos
con traccin y rotura de vasos sanguneos, por lo que se y arritmias ventriculares).
producen hemorragias en el SNC Las causas principales son los frmacos (IECAs, ARA2,
(convulsiones, compromiso de consciencia, signos focales). betabloqueo, espironolactona, AINEs) y la
Insuficiencia renal.
Los casos leves se manejan con dieta baja en potasio, por el El tratamiento es dar gluconato de calcio endovenoso y
contrario los casos graves se suspender la administracin de magnesio,
manejan con varios medicamentos: si la estaba recibiendo.
1) Gluconato de Calcio (la primera medida, ya que estabiliza la - Hipomagnesemia:
membrana miocrdica y evita Alarga tambin el intervalo QT y desencadena torsin de puntas
arritmias. (al igual que hipokalemia e
2) Insulina ms glucosa (la insulina aumenta el ingreso de K al hipocalcemia).
intacelular; se debe dar con Su tratamiento es con sulfato de magnesio (MgSO4)
glucosa para evitar la hipoglicemia). endovenoso.
3) Salbutamol (menos efectivo, pero tambin ayuda a ingresar Es importante saber que una hipokalemia refractaria, puede ser
el K al intracelular. por una hipomagnesemia
4) resinas de intercambio (kayexalate). subyacente. Por eso, se debe dar MgSO4 a las hipokalemias que
Cuando falla el tratamiento mdico, debe realizarse una no responden a la reposicin de
hemodilisis de urgencia. potasio.
- Hipokalemia: 3) INSUFICIENCIA RENAL
Tambin cursa con debilidad y alteraciones Se define como la cada en la filtracin glomerular, es decir con
electrocardiogrficas (se alarga el intervalo QT y se una cada en el clearence de
desencadena Torsin de Puntas). creatinina.
Los diurticos de asa y tiazdicos son la causa ms frecuente. El enfrentamiento de un paciente con una elevacin en la
El tratamiento es la administracin de KCl, por va oral (si leve) creatininemia o disminucin del
o endovenosa (si severa). Es muy clearence de creatinina difiere completamente, dependiendo si
importante que NUNCA se debe administrar en bolo, ya que es una insuficiencia renal aguda
produce un paro cardaco en (menos de 3 meses: se busca recuperar la funcin renal) o
asistola. crnica (ms de 3 meses: se trata de
- Hipercalcemia: evitar la progresin).
Clnicamente presenta constipacin, debilidad muscular, Cuando no se sabe el tiempo de evolucin (ejemplo: un paciente
compromiso de consciencia, poliuria y se realiza una creatininemia y no
deshidratacin (se produce una diabetes inspida, que empeora tiene exmenes previos) se solicita una ecografa renal:
an ms a la hipercalcemia). - IRA: tendr riones de tamao normal
Las causas son principalmente 2: - IRC: tendr riones pequeos. Por ello debemos aprender las
1) Hiperparatiroidismo primario: la causa ms frecuente en IRC con "riones grandes" (DM2,
pacientes ambulatorios y en pacientes DM1, mieloma, amiloidosis, IRC asociada a VIH, VHC y VHB), ya
jvenes. Se caracteriza por Calcio alto, Fsforo bajo, PTH alta y que se pueden confundir con
FA altas. una IRA. El rin poliqustico tambin tiene riones grandes,
2) Cncer: la causa ms frecuente en pacientes hospitalizados y pero se diagnostica en la ecografa,
en viejos. Se caracteriza por sin confundirse con IRA.
Calcio alto, Fsforo alto, PTH baja y FA altas. 4) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA):
Por esto, los pacientes con hipercalcemia deben ser estudiados Hay 3 aspectos importantes:
con niveles de PTH. 1.- Identificar la causa y tratarla.
El tratamiento de los casos graves requiere varios frmacos: - Prerrenal (70%): se trata con reposicin de volemia. Se
1) Suero Fisiolgico (es la medida ms urgente). caracteriza por FeNa menor a 1%
2) Bifosfonatos (estabilizan el hueso y evitan que recurra la (fraccin excretada de sodio), Na urinario menor a 10 mEq/L,
hipercalcemia, hasta haber resuelto la osmolaridad y urea urinarias
causa). elevadas.
3) Furosemida (menos til, pero ayuda a excretar calcio por la - Renal: FeNa mayor a 1% (habitualmente mayor a 3%), Na
orina). urinario mayor a 20 mEq/L,
4) Corticoides (indicados solo en los cnceres hematolgicos: osmolaridad y urea urinarias bajas. La necrosis tubular aguda
mieloma, linfoma). (NTA) es la causa ms frecuente:
5) Calcitonina (en los casos refractarios). Se puede dar tanto por una IRA prerrenal que se perpeta y
- Hipocalcemia: produce necrosis de los tbulos,
Clnicamente cursa con tetania (aumento de los ROT, como por frmacos. El tratamiento de la NTA es la reposicin de
fasciculaciones, contracciones musculares agua y electrolitos, en especial
involuntarias), parestesias peribucales, debilidad muscular y en la fase polirica, que pierde mucha agua y sal y puede
arritmias (QT largo y torsin de traducirse en una mayor IRA prerrenal y
puntas). en una demora en la reepitelizacin tubular.
Las causas ms frecuentes son la IRC, la furosemida y otras - Postrenal: Obstruccin de la va urinaria (ejemplo: Hiperplasia
alteraciones renales (ej: nefritis prosttica, cncer de prstata,
intersticial). urolitiasis). Se diagnostica con una ecografa renal y vesical y se
El tratamiento de los cuadros graves es con gluconato de calcio trata mediante descompresin
endovenoso. Los casos leves se (ejemplo: Sonda Foley).
tratan con carbonato de calcio (CaCO3) oral. 2.- Tratar las complicaciones:
- Hipermagnesemia: - Hiperkalemia.
Clnicamente produce disminucin de los ROT y disminucin de - Hiponatremia.
la frecuencia respiratoria. - Hipocalcemia.
La causa tpica es iatrognica (ejemplo: tratamiento de la - Acidosis.
preclamsia). 3.- Realizar hemodilisis (HD) de urgencia: si hay
complicaciones mdicas graves que no
responden a tratamiento mdico o si hay un sndrome urmico Inicialmente presenta microalbuminuria, que es el primer
establecido (pericarditis, cambio (antes incluso que el aumento en
encefalopata). Adems es discutible si realizar HD de urgencia la creatinina y el BUN). Si la microalbuminuria persiste positiva
si el BUN es mayor a 100. por 3 meses (mayor a 30 mg/24
5) INSUFIENCIA RENAL CRNICA (IRC): horas), se inicia un IECA, para evitar la progresin.
Las causas ms importantes son Diabetes (ms frecuente) e La medida ms importante es mantener la PA controlada (con
HTA, aunque existen mltiples IECA en el diabtico, con objetivo
causas. de PA de 120/80 mmHg) y en segundo lugar mantener un buen
El manejo consiste en: control metablico.
1.- Evitar la progresin: 6) SNDROME HEMOLTICO URMICO
- tratar los factores de riesgo (diabetes, HTA, dislipidemia, etc). Clnicamente es una IRA grave (anuria, elevacin de la creatinina
- evitar los nefrotxicos (adems recordar ajustar por funcin y el BUN), con anemia
renal a los medicamentos de hemoltica microangioptica (Coombs negativo) y
excrecin renal). plaquetopenia. Adems puede tener hematuria
- indicar medicamentos que disminuyan la proteinuria (IECAs y dismrfica, aunque NO es una glomerulonefritis.
ARA2, aunque estn Suele venir precedida por un cuadro diarreico o disentrico,
contraindicados si hay hiperkalemia o si el Clearence es menor causado por E. coli
a 30 ml/min, a menos que est en enterohemorrgica (O157 H7) o por Shiguella. Luego aparece la
dilisis, ya que ya no causaran una cada en la funcin renal, oligoanuria, palidez, petequias y
puesto los riones ya no funcionan). frecuentemente hipertensin y edema, por la retencin de
2) Manejo de las complicaciones: volumen.
- ANEMIA: El tratamiento es el soporte, con manejo de las complicaciones
Se debe dar fierro ENDOVENOSO para lograr una ferritina de de la IRA y hemodilisis de
400 o de 100 ms un 20% de urgencia de ser necesario (muy frecuentemente lo es).
saturacin de transferrina (TIBC). La mayora (90%) recupera por completo su funcin renal luego
Se debe dar eritropoyetina (EPO) subcutnea para lograr un de resuelto el cuadro.
hematocrito mayor a 30%. la EPO 7) SNDROME NEFRTICO
solo se da una vez alcanzado el objetivo del fierro, si el Hcto. Clnicamente cursa con edema y orinas espumosas. Lo principal
sigue menor a 30%. es que presenta proteinuria
- HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: abundante. Se complica adems con infecciones, en especial
Inicialmente se eleva el fsforo, por no poder eliminarse neumoccicas y con trombosis
adecuadamente. Esto produce una venosas, en especial de la vena renal. Adems puede desarrollar
quelacin de calcio. Tanto el aumento del fsforo, como la baja IRC, por la proteinuria
del calcio, estimulan la PTH, que mantenida en el tiempo.
puede compensar al inicio las alteraciones del Calcio y del Las causas suelen ser glomeruloPATAS (no necesariamente
fsforo, pero a expensas de un dao glomerulonefritis):
seo progresivo. - Glomerulopata por cambios mnimos o nefrosis lipoidea: es la
A medida que progresa, empieza a bajar la calcemia y a ms frecuente en los nios. Es un
aumentar la fosfemia, aumentando el Sd. Nefrtico puro. La biopsia renal muestra prdida de los
producto calcio fsforo (calcemia x fosfemia). pedicelos, por lo que solo se ve en el
El tratamiento es con una dieta baja en fsforo y alta en calcio: microscopio electrnico, ya que al ptico se ve normal (de ah su
se indica carbonato de calcio oral nombre de cambios mnimos).
(CaCO3). - Glomerulopata membranosa o extramembranosa: es la ms
Si el producto Calcio-fsforo es mayor a 55 (VN: menor a 40) frecuente de los adultos,
est contraindicado el CaCO3, por lo tpicamente asociada a diabetes, aunque tambin se ve en
que se indican otros quelantes sintticos. mieloma, LES, nefropata por
- Hiperkalemia: aparece con clearence menores a 30-15. Se frmacos. Suele ser un Sd. Nefrtico puro.
indica dieta baja en potasio. - Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS): es la causa
- Acidosis: aparece con clearence menores a 30-15. Se indica ms frecuente asociada a VIH.
bicarbonato de sodio oral. Puede ser un Sd. Nefrtico puro o impuro.
- Sndrome urmico: aparece con clearence menor a 10. Se inicia - Glomerulonefritis mesangiocapilar o membranoproliferativa:
la hemodilisis. Es un Sd. Nefrtico impuro, ya que
3) Indicar hemodilisis si el clearence es menor a 10 ml/min (15 cursa con hematuria y elevacin de la creatinina. Adems suele
en diabticos). La fstula AV se ser hipocomplementmica y se
construye cuando el clearence es menor a 15 ml/min (30 en desencadena en relacin a infecciones (por ejemplo en relacin
diabticos). La peritoneodilisis es a una infeccin respiratoria alta).
una alternativa ms costosa, pero que tiene la ventaja de - Otras causas ms infrecuentes.
hacerse en el hogar, mientras el Hay 3 cosas importantes en el manejo:
paciente duerme, por lo que no pierde las 4 horas, 3 veces por 1.- confirmar el diagnstico.
semana, que dura la dilisis. (Es 2.- determinar si es puro o impuro.
posible que los puntos de corte hayan variado) 3.- tratar el sndrome nefrtico en general y segn su causa
4) Indicar transplante renal si el paciente tiene un donante especfica.
compatible. Mejora la calidad de vida 1.- Los criterios diagnsticos son:
significativamente, pero la sobrevida aumenta poco, ya que se - Proteinuria en rango nefrtico (Este criterio siempre debe
debe incorporar el tratamiento estar):
inmunosupresor. ndice proteinuria / creatininuria mayor a 2 o proteinuria de 24
Comentario nefropata diabtica: horas mayor a 3g.
En nios: mayor a 40 mg/h por m2. La GNAPE se sospecha en nios, con antecedente de una
- Hipoalbuminemia. amigdalitis o imptigo hace 1 a 3
- Dislipidemia (hiperTG o hiperLDL). semanas, que presenta un sndrome nefrtico, con
- Edema. hipocomplementemia, sin elevacin importante
- Lipiduria. de la creatinina.
2.- Es impuro si: La hipocomplementemia es muy importante, ya que los
- Presenta hipertensin (se debe tomas la PA y en el caso de los complejos inmunes (CI) fijan y consumen
nios se considera HTA si es complemento. Por ello debemos aprendernos las
mayor o igual a p95 para edad, talla y sexo. glomerulonefritis hipocomplementmicas, ya que
- Presenta hematuria (se debe solicitar un sedimento de orina). pueden emular una GNAPE, pero ser ms graves (LES,
- Presenta insuficiencia renal (se debe solicitar creatinina, BUN, crioglobulinemia, GN mesangiocapilar,
ELP). EBSA, sepsis: En general todas tiene formacin de CI).
- Presenta alteraciones inmunolgicas (complemento bajo, Su tratamiento es con diurticos (si edema), antihipertensivos
ANA, ANCA, etc). (IECA o alfametildopa) y manejo de
3.- El tratamiento general consiste en: las complicaciones de la IRA (con HD de urgencia si es una
- Dieta normoproteica. complicacin grave, que no responde
- Medicamentos para disminuir la proteinuria (IECA, ARA2, a tratamiento mdico). Los corticoides NO son tiles en la
diltiazem). GNAPE, pero s en otras causas (LES,
- Hipolipemiantes si hay dislipidemia. vasculitis, etc).
- Manejo de complicaciones: Antibiticos (si infecciones), El tratamiento consiste en el soporte (manejo de la HTA y la IRA
anticoagulante (si trombosis). y sus complicaciones, incluyendo
- Se debe tener mucho cuidado con el uso de diurticos HD de urgencia SOS), ms el tratamiento de la causa especfica,
(furosemida), ya que puede desarrollar dada por la biopsia.
una IRA prerrenal. Sin embargo se suelen usar en los casos de 9) GLOMERULONEFRITIS (GN)
edema muy marcado. En la prctica, siempre vienen con hematuria dismrfica
- El manejo especfico segn causa depende de la BIOPSIA (acantocitos) o con cilindros eritrocitarios.
RENAL. En general se biopsian los La hematuria NO siempre es macroscpica.
pacientes con Sd. Nefrtico, ya que puede ser mortal (50% Pueden cursar como hematuria aislada, sndrome neftico o
letalidad sin tratamiento). sndrome nefrtico impuro.
La nica excepcin, que no se biopsia, es el nio en el que se La ms frecuente es la GN por depsitos de IgA (enfermedad de
sospecha una nefrosis lipoidea Berger y PSH), tpicas de nios y
(entre 5 y 10 aos, con sndrome nefrtico puro, que responde a adolescentes (habitualmente solo con hematuria aislada, en
corticoides y que no recurre: relacin a infecciones respiratorias y
DEBE cumplir con TODO esto para no biopsiar). con complemento Normal).
- El tratamiento especfico de la nefrosis lipoidea o GP de Las GN Deben estudiarse con:
cambios mnimos es con corticoides - pruebas de funcin renal.
orales, durante 2 a 3 meses. - todos los exmenes inmunolgicos mencionados antes.
8) SNDROME NEFRTICO - biopsia renal.
Clnicamente presenta la triada sintomtica de: HTA, Edema y En la biopsia renal se suele hacer una inmunofluorescencia, que
hematuria (dismrfica). muestra 3 patrones clsicos:
Adems es habitual que presente algn grado de insuficiencia 1) Patrn lineal: Los anticuerpos atacan la membrana basal:
renal (con elevacin de la Enfermedad de Good-Pasture (rinnpulmn)
Creatinina), sin embargo si es muy marcada, se denomina y enfermedad por AC antimembrana basal (solo renal).
Glomerulonefritis aguda rpidamente 2) Patrn moteado o en cielo estrellado: Depsitos de
progresiva (GNRP). complejos imnunes tipo IgG (GNAPE, LES)
Tambin puede presentar proteinuria, habitualmente en rango o IgA (Berger, PSH).
no nefrtico (300 a 3.000 mg al da). 3) Patrn pauciinmune: no se ven alteraciones en la
Sin embargo tambin puede coexistir con un sndrome inmunofluorescencia. Es caracterstica de las
nefrtico y en este caso el diagnstico es vasculitis primarias de vaso pequeo (Wegener, PAM, Churg-
Sndrome Nefrtico Impuro (y no Sd. Nefrtico). Strauss). Suelen correlacionarse con
La causa siempre es una glomrulonefritis, las que una GNRP (crescntica, con formacin de medialunas en el
comentaremos ms abajo. Sin embargo NO microscopio ptico y rpido deterioro
todas las glomerulonefritis producen un sndrome nefrtico. de la funcin renal).
Siempre debe estudiarse en detalle con: Causas de sndrome rin-pulmn (glomerulonefritis +
- Exmenes de funcin renal (clearence de creatinina, BUN, hemoptisis, distrs respiratorio o
proteinuria, ELP) compromiso pulmonar intersticial):
- Tambin en bsqueda de la etiologa: - Sd. de Good Pasture.
- Exmenes inmunolgicos: C3, C4, ANA, ANCA, AC - Lupus sistmico.
antimembrana basal, AC AntiDNA2h, - Vasculitis de vaso pequeo: Wegener, PAM, Churg-Strauss
- Biopsia renal: la biopsia se realiza siempre, a menos que se (asma de difcil manejo ms GN). Repaso Ginecologa-
sospeche una glomerulonefritis Obstetricia
aguda postestreptoccica (GNAPE) o que tenga una causa Dr. Guillermo Guevara A.
evidente (por ejemplo si tiene toda la ABORTO RETENIDO, EMBARAZO ECTPICO NO
clnica e inmunologa de un LES, aunque con frecuencia se COMPLICADO Y METRORRAGIAS DEL
biopsia de todos modos para PRIMER TRIMESTRE:
etapificar). Estos tres temas suelen confundirse, sin embargo estn en
situaciones distintas:
Aborto retenido: La paciente acude al primer control obsttrico, 1.000 y sus niveles van en disminucin, ya que se asume que se
luego de haber tenido un test de est reabsorbiendo de
embarazo positivo y en la Eco-TV se aprecia un huevo manera espontnea.
anembrionado o un embrin sin latidos. Metrorragias del primer trimestre: La paciente con un test de
Los criterios de aborto retenido son: embarazo positivo consulta por
1) Huevo anembrionado: Saco mayor a 18 mm, sin embrin (en metrorragia, o bien una paciente presenta metrorragia y al
la eco-abdominal el 35 mm). solicitar el test de embarazo, este
2) Embrin sin latidos: Embrin visible, mayor a 5 mm, sin resulta positivo.
latidos cardiofetales (LCF) Las posibles causas son 3: Aborto (la ms frecuente), embarazo
Si cumple con alguno de esos criterios, se hace el diagnstico de ectpico complicado y embarazo
aborto retenido y se realiza molar.
legrado, o bien se mantiene una conducta expectante por 2 La forma de enfrentarlo es con una Ecografa TV, ya que ver
semanas, a la espera de que inicie cosas distintas en las distintas
espontneamente el trabajo de aborto. causas:
Si no cumple los criterios porque el saco es menor a 18 mm o el - Aborto: ver el saco gestacional intrauterino, ya sea con feto
embrin es menor a 5mm, se vivo o no
repite la ecografa (ya sea TV o abdominal) en 7 a 10 das. La - Embarazo ectpico complicado: ver ausencia de saco
beta-HCG no sirve en esta gestacional intrauterino y
situacin. probablemente lquido libre peritoneal (sangre)
Embarazo ectpico no complicado: La paciente tambin acude - Embarazo molar: ver el embarazo molar, con mltiples
al primer control obsttrico, solo quistes en copos de nieve. Puede
que en esta situacin la Eco-TV no visualiza una gestacin ser completa (solo mola) o incompleta (mola + placenta y/o
intrauterina. feto).
En ocasiones puede visualizar el saco gestacional ectpico, que En el aborto hay varios tipos, los que se manejan de forma
se ve como un tumor anexial. Se diferente:
debe tener mucho cuidado porque el cuerpo lteo tambin es Amenaza de aborto o sntomas de aborto: el embrin/feto est
un tumor anexial que est presente vivo y no hay
al inicio del embarazo. modificaciones cervicales. Se enva a domicilio con reposo,
El diagnstico se establece con la ecografa negativa para educacin e indicacin de
embarazo intrauterino + betaHCG control. No hay nada ms que hacer y tiene cerca de un 50% de
mayor a 1.500 UI/L. As la beta-HCG es muy importante en esta probabilidad de abortar.
situacin. Aborto en evolucin o aborto inevitable: tiene modificaciones
Si la beta-HCG es menor a 1.500, puede tratarse de un embarazo cervicales y con toda certeza
normal, pero de menor edad abortar. Se debe hospitalizar y conducir el trabajo de aborto.
gestacional, por lo que la beta-HCG se debe repetir cada 48 La legislacin chilena exige
horas hasta que supere los 1.500, que se espere a que desaparezcan los LCF para poder legrar. As,
momento en que se realiza tambin la Ecografa-TV para las modificaciones
confirmar. cervicales definen el pronstico.
- Un embarazo normal suele duplicar la beta-HCG cada 48 Aborto completo: ya abort y cada vez est mejor. En la eco
horas, o al menos aumentarla en se ve un contenido
un 66%. endometrial menor a 15 mm y se debe observar. La biopsia
- Un embarazo ectpico tambin puede elevar la beta-HCG cada endometrial puede mostrar
48 horas, pero la una reaccin de Arias Stella, que es la decidualizacin del
elevacin es menor al 66%. endometrio y que tambin se ve
Si la beta-HCG es mayor a 1.500 se hace el diagnstico de en embarazo ectpico y en el uso de progestgenos exgeno.
embarazo ectpico y se inicia el Como la ecoTV no ve saco
tratamiento, que consiste en lo siguiente: gestacional, puede confundirse con un embarazo ectpico, pero
- Salpingectoma: Es el tratamiento habitual. Es el de eleccin a diferencia de este, el
en el embarazo ectpico roto aborto completo est en buenas condiciones, sin shock y
y en aquellos no complicados que tienen alto riesgo de muchas veces con dilatacin
romperse con el metotrexato (HCG cervical.
mayor a 3.000 UI/L, saco gestacional extrauterino mayor a 3-4 Aborto incompleto: el contenido endometrial es mayor a 15
cm, LCF visibles). mm y debe ser legrado.
- Salpingotoma: Es una ciruga conservadora, en que se El embarazo ectpico complicado es muy grave, ya que produce
pretende preservar la trompa. hemorragia y shock. La
Tiene el problema que aumenta el riesgo de tener otro promiscuidad sexual es un factor de riesgo, porque se asocia a
embarazo ectpico en el siguiente PIP y dao tubrico. En general
embarazo (Recordar que la trompa est daada por un PIP o una frente a una clnica sugerente, ms una ecografa que descarta
ciruga y por eso se el embarazo intrauterino, se
produjo el EE). procede a la ciruga de urgencia.
- Metotrexato: Es el tratamiento de eleccin en los embarazos En situaciones rurales, sin acceso a tecnologa, ni traslado se
ectpicos asintomticos, con puede realizar una
beta-HCG menor a 3.000 y con saco extrauterino no visible, o culdocentesis diagnstica (se pincha el frnix posterior y si sale
bien menor a 3 cm, sin LCF. sangre es un embarazo
- Observacin: Solo se puede observar cuando el saco no se ve, ectpico).
la beta-HCG es menor a Una pregunta difcil ha sido una paciente con test de embarazo
positivo, que tiene una
metrorragia leve y se siente bien, pero la ecografa no muestra semanas, o a las 34-36 si es ictrica. Es indicacin de derivacin
una gestacin intrauterina. al policlnico de alto
La conducta ms adecuada en esta situacin es solicitar niveles riesgo obsttrico y de la administracin de corticoides.
de beta-HCG, ya que - Sndrome de HELLP: Es causado por una preclamsia y es grave
puede ser un EE, pero tambin un aborto de menor edad tanto para la madre
gestacional. como para el feto. Se caracteriza por malestar general, dolor
El embarazo molar es una patologa ms rara, cuya importancia abdominal epigstrico,
est en el riesgo de desarrollar nuseas y vmitos, anemia hemoltica, trombocitopenia y
una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) y en que tiene elevacin de las
una serie de complicaciones. trasaminasas. Tambin suele presenta edema, proteinuria y
Su tratamiento consiste en extraerla, pero la forma en que se exaltacin neurolgica, por
hace depende del tamao. tratarse de una preclamsia grave. El tratamiento es la
Las molas pequeas se tratan con metotrexato, luego a medida interrupcin inmediata del
que crecen se realiza embarazo, previa estabilizacin y administracin de MgSO4.
legrado aspirativo, luego legrado comn y finalmente - Hgado graso agudo del embarazo: Es una patologa muy grave
histerectoma (en especial en las tanto para la madre,
molas invasoras). como para el feto, de causa desconocida. Su clnica tiene
Luego de ser tratada, debe controlarse con niveles de beta- malestar general, nuseas,
HCG por 6 a 12 meses, por el dolor abdominal, ictericia y en los casos ms graves,
riesgo de NTG. Adems no puede embarazarse durante ese encefalopata, coagulopata y
tiempo, porque el embarazo coagulacin intravascular diseminada, como una hepatitis
eleva los niveles de HCG. Si desarrolla NTG se procede a la fulminante. Se maneja en la UCI
histerectoma, ms QT y se debe interrumpir el parto de inmediato.
postquirrgica, la que incluye metotrexato. La NTG tiene buen Suele confundirse con sndrome de HELLP, porque la mitad
pronstico, porque tiene edema, proteinuria y
responde bien a la QT. trombocitopenia. Una diferencia es que el hgado graso agudo
Hay dos tipos: suele venir con
o Mola parcial: 1/3 de los embarazos molares. Tiene desarrollo hemoconcentracin. La ecografa muestra signos de esteatosis
de embrin, placenta o heptica, pero slo la
parte de ellos (basta que tenga glbulos rojos nucleados, es biopsia heptica hace el diagnstico de certeza.
decir, fetales, para que BIENESTAR FETAL ANTEPARTO E INTRAPARTO
sea parcial). Las pruebas de bienestar fetal evalan la unidad feto-
Su nico sntoma es la metrorragia (100% de los casos). Su placentaria (UFP) y permiten diagnosticar
cariograma es triploide oportunamente la asfixia fetal y detectar los embarazos con
(69 XXX) con 2 juegos de cromosomas de origen paterno. riesgo de esta, de modo de realizar
o Mola completa: 2/3 de los embarazos molares. Tiene mayor una interrupcin oportuna.
riesgo de NTG que la Existen pruebas anteparto e intraparto:
parcial. Slo se desarrolla tejido molar. Su sntoma ms Las pruebas anteparto son:
frecuente es la metrorragia - Registro basal no estresante (RBNE): Se mide la FCF por 20
(100% de los casos), pero puede producir adems preclamsia, minutos y se registran las
hipermesis, aceleraciones que suelen ocurrir en relacin a los movimientos
hipertiroidismo, formacin de quistes tcolutenicos. Suele tener fetales (MF). Es el examen
un tamao uterino de eleccin para iniciar la evaluacin de la UFP. Tiene 3
mayor al esperado para la edad gestacional. Su cariograma es resultados posibles:
dipliode (46 XX), con o Reactivo: aparecen al menos 2 aceleraciones de ms de 15 lpm
ambos juegos de cromosomas de origen paterno. de amplitud y
ENFERMEDADES HEPTICAS DEL EMBARAZO ms de 15 segundos de duracin en los 20 minutos de registro.
Veremos 3: Colestasia intraheptica del embarazo, Sndrome de Si es reactivo se
HELLP e Hgado graso agudo del indica alta, u observacin si estaba previamente hospitalizada
embarazo. por otra causa.
Suelen confundirse entre ellas, ya que todas pueden producir o No reactivo: aparecen menos de 2 aceleraciones en los 20
ictericia y prurito y todas aparecen al minutos. Se debe
final del embarazo. Son potencialmente graves y su tratamiento extender por 20 minutos ms y en caso de persistir igual, se
es la interrupcin del embarazo. debe confirmar con
- Colestasia intraheptica del embarazo (CIE): Su diagnstico es una prueba mejor (PBF o TTC).
clnico y el sntoma o No interpretable: no se detectan movimientos fetales en los
principal es el prurito palmoplantar, de predominio nocturno. 20 minutos. Se debe
Puede presentar ictericia, extender por 20 minutos ms y en caso de persistir igual, se
aunque esta no siempre aparece. Las pruebas hepticas debe confirmar con
muestran un patrn colestsico, una prueba mejor (PBF o TTC).
con aumento de las fosfatasas alcalinas y la bilirrubina. La - Perfil biofsico (PBF): Se realiza una ecografa por 30 minutos y
madre suele estar en buenas se evalan 4 parmetros:
condiciones, sin otras molestias, pero su principal riesgo es la movimientos fetales, movimientos respiratorios fetales, tono
muerte fetal intrauterina, fetal y lquido amnitico.
probablemente por arritmias. Por eso se debe interrumpir de Adems toma en cuenta un 5 parmetro que es el RBNE. Cada
manera electiva a las 36-38 parmetro tiene de 0 a 2
puntos y el resultado se expresa como una fraccin, sobre un o Ominosa o patolgica (MEFI III): Uno o ms parmetros en
mximo de 10 (Ej: 8/10). rango ominoso o bien
Sus resultados posibles son: 2 o ms en rango sospechoso. Se debe iniciar la reanimacin
o Mayor o igual a 8/10: tranquilizadora. Se observa. intrauterina (oxgeno
o 6/10 con LA 2/2: prueba equvoca. Se observa, pero materno, suspender la oxitocina y lateralizar a izquierda) y se
controlando con frecuencia. debe seguir
o 6/10 con LA 0/2: ominosa o patolgica. Se debe interrumpir observando por 20 minutos de registro. Si mejora antes de los
por la va ms 20 minutos de
expedita. resgistro ominoso, se puede tener una conducta expectante. Si
o Menor o igual a 4/10: ominosa o patolgica. Interrumpir por la persiste, se debe
va ms expedita. interrumpir por la va ms expedita. La EXCEPCIN es la
- Test de tolerancia a las contracciones (TTC): Se inducen bradicardia fetal, que es
contracciones uterinas con un indicacin de interrupcin inmediata, sin esperar los 20
goteo oxitcico y se mide la FCF. Slo se solicita en mayores de minutos.
36 semanas, por el riesgo - Ecodoppler de arterias umbilicales: Se evala el flujo
de parto prematuro que trae la aceleracin oxitcica. Se miden sanguneo en las arterias
los siguientes parmetros: umbilicales, dado que la hipoxia fetal est relacionada con
Tranquilizador Sospechoso Ominoso alteraciones placentarias, que
FCF basal - De 110 a 160 - De 100 a 110 afectan la llegada de sangre a la placenta. Demuestra
- De 160 a 180 sufrimiento fetal crnico y se solicita
- Menor a 100 cada 7 das en los pacientes de alto riesgo obsttrico.
- Mayor a 180 o Se considera tranquilizador si el flujo est presente en distole
Variabilidad - De 5 a 25 - Menor a 5 (mnima) y la resistencia
- Mayor a 25 vascular es normal. Se observa.
- Ausente (registro plano) o Se considera sospechoso si tiene aumento de la resistencia y
- Registro sinusoidal se puede
Aceleraciones / complementar con doppler del ducto venoso y de la arteria
Desaceleraciones cerebral media.
- Aceleraciones o Se considera patolgico si tiene flujo ausente o reverso en
- Desaceleraciones distole y se procede a
precoces (DIP I) interrumpir por cesrea, para evitar el estrs del trabajo de
- Desaceleraciones parto.
variables Las pruebas intraparto son:
- Desaceleraciones - Registro estresante: Es la prueba ms utilizada en la evaluacin
tardas en menos del intraparto de la UFP. Es
50% de las CU muy similar al TTC, con la diferencia que las contracciones son
- Desaceleraciones tardas las del trabajo de parto. Su
(DIP II) en ms del 50% interpretacin es igual al TTC.
de las CU - pH de cuero cabelludo fetal: Es el mejor examen en la
- Desaceleraciones evaluacin de la UFP intraparto.
variables complejas Aprovecha que el cuero cabelludo fetal es accesible y se puede
recurrentes extraer sangre fetal. Si es
- Bradicardia mayor a 2 menor a 7,2 se considera ominoso y se debe interrumpir por la
minutos va ms expedita.
Es importante recordar que las desaceleraciones son cadas en METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
la FCF con duracin entre
15 segundos y 2 minutos y que los distintos tipos tienen distintas Son 2 las causas ms frecuentes: Desprendimiento prematuro
causas: de placenta normoinserta (DPPNI: 1% de los embarazos) y
o DIP I: reaccin vagal por compresin de la cabeza fetal placenta previa (PP: 0,5% de los embarazos)
o DIP II: hipoxia fetal (SFA). - DPPNI: Su clnica caracterstica son contracciones uterinas
o Desaceleracin variable: compresin del cordn umbilical. Se dolorosas, hipertona uterina y sufrimiento fetal agudo.
consideran La metrorragia es caractersticamente oscura. La eco puede
complejas si duran ms de 60 segundos, tienen amplitud de ms mostrar un hematoma retroplacentario, pero es
de 60 lpm y caen caractersticamente normal. Es muy grave
por debajo de los 60 lpm. para el feto y se debe interrumpir por la va ms expedita. Solo
Sus resultados del TTC pueden ser: en casos excepcionales se
o Tranquilizadora (MEFI I): Todos los parmetros caen en rango puede mantener una conducta expectante, siempre y cuando
tranquilizador. Se tanto el feto ocmo la madre
observa. estn en excelentes condiciones.
o Sospechosa (MEFI II): Solo un parmetro en rango sospechoso - PP: Su clnica caracterstica es una metrorragia abundante, de
y los dems en color rojo brillante. Suele sangrar ms que el DPPNI y puede
tranquilizador. Se debe monitorizar y observar, en decbito hipovolemizar a la madre. Se interrumpe por cesrea.
lateral izquierdo. En los casos leves, con escasa metrorragia y madre e hijo en
Adems, si est con oxitocina, se debe suspender el goteo. Si se excelentes condiciones, se puede tener una conducta
vuelve ominoso, expectante.o La PP asintomtica se observa y se interrumpe por
se debe interrumpir de inmediato. cesrea a las 37 semanas. Si
no ocluye y es asintomtica, se puede observar, tiene opcin de etiologa. Las causas ms frecuentes son preclamsia, HTA
parto vaginal y no crnica e hipertensin transitoria del
es necesario interrumpirla. No se deben hacer tactos vaginales embarazo.
en la PP. - Preclamsia: Corresponde a cerca de la mitad de los SHE. Se
Ante una metrorragia de la segunda mitad del embarazo se produce por una
debe realizar una Eco-TV. Si muestra placentacin anormal.
una PP, se diagnostica PP. Si no la muestra, es un DPPNI. Eso s, o Los factores de riesgo principales son nefropata previa, HTA
si la clnica es altamente crnica previa, ser
sugerente de DPPNI, hace que el diagnstico sea primigesta, haber tenido una PE previa. Adems, la ecografa-
inmediatamente un DPPNI y se interrumpe por doppler de
la va ms expedita. El tacto vaginal est contraindicado en las arterias uterinas puede detectar precozmente a las pacientes de
metrorragias de la segunda mitad riesgo, antes de
del embarazo, a menos que se deba interrumpir por la va ms las 20 semanas.
expedita, en contexto de un DPPNI, o Clnicamente se caracteriza por hipertensin arterial, edema y
ya que el TV define la va de parto. proteinuria y
METRORRAGIAS INTRAPARTO siempre aparece despus de las 20 semanas, siendo las nicas
Las principales son el DPPNI, la rotura uterina y la rotura de vasa excepciones el
previa. Adems abordaremos el embarazo molar y el embarazo gemelar, que pueden producirla
prolapso de cordn umbilical, porque se confunde con la rotura antes de esa edad
de vasa previa. gestacional.
- DPPNI: Tambin puede ocurrir durante el parto, en especial al o As para su diagnstico requiere 3 elementos: SHE +
romperse las membranas proteinuria > 300 mg/da +
(DPPNI ex vacuo). Se caracteriza por la clnica descrita EG > 20 semanas.
anteriormente y se interrumpe por o Puede llegar a ser muy grave tanto para la madre como para
la va ms expedita. el feto, por lo que es
- Rotura uterina: Como antecedente suele tener al menos una importante identificar las pacientes con preclamsia grave. Por
cesrea previa. Se eso despus del
caracteriza por contracciones uterinas dolorosas, con diagnstico, se solicitan los exmenes de severidad:
metrorragia escasa. Luego ceden hemograma, LDH, pruebas
las CU y aparece sufrimiento fetal. Tambin se describe que las hepticas, creatinina y exmenes de monitorizacin de UFP
partes fetales se vuelven (RBNE o PBF cada 2
fciles de palpar. El dolor puede disminuir inicialmente y luego a 3 das, ecodoppler umbilical c/7 das y biometra fetal c/14
va aumentado. Ante el das).
diagnstico se debe hacer una cesrea de urgencia. o Se consideran signos de severidad: trombocitopenia,
- Rotura de vasa previa: Requiere de la presencia de una hemlisis, LDH elevada,
inversin velamentosa del insuficiencia renal, proteinuria en rango nefrtico (Cedip dice
cordn umbilical (vasos sin gelatina de Whartin). Al romperse mayor a 5 g/da), PA:
las membranas, se rompen en rango de crisis (mayor a 160/110), exaltacin neurolgica,
los vasos provenientes del cordn, con hemorragia fetal (que se compromiso del
ve como metrorragia) y estado general, eclamsia, HELLP, AVE, EPA, deterioro de la
aparicin de sufrimiento fetal agudo. Se debe realizar una UFP, etc.
cesrea de urgencia y evaluar la o Todas deben hospitalizarse, vigilarse y pueden recibir
necesidad de transfundir al recin nacido. alfametildopa y/o hidralazina
- Prolapso o procidencia de cordn umbilical: Tambin se para mantener las PA normales. Sin embargo el tratamiento es
produce en el momento de la la interrupcin del
rotura de membranas. El cordn se sale y la cabeza fetal lo embarazo, que se hace a las 38 semanas en la preclamsia
comprime, produciendo moderada y a las 34
sufrimiento fetal agudo. No produce metrorragia, lo que lo semanas en la severa. Si presenta una complicacin grave se
diferencia de la rotura de vasa debe interrumpir de
previa. Se debe hacer un tacto vaginal, tanto para el inmediato, independiente de la edad gestacional.
diagnstico, como para levantar la o El sulfato de magnesio (MgSO4) est indicado ante la
cabeza y permitir llevarla a pabelln, para realizar la cesrea de presencia de convulsiones
urgencia, que es su (anticonvulsivante de eleccin en la eclamsia) y de exaltacin
tratamiento definitivo. neurolgica.
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) Tambin se administra como profilaxis durante el trabajo de
Est presente hasta en el 10% de los embarazos. Tiene 2 parto y se mantiene al
criterios diagnsticos: menos 24 horas postparto. En las preclamsias moderadas es
- Una presin arterial mayor a 160/110 en una paciente discutible el uso de
embarazada. profilaxis con MgSO4. La dosis es 5 gramos de carga y luego 1 a
- Una semihospitalizacin positiva en una paciente 2 gramos cada
embarazada. La semihospitalizacin se hora, vigilando los ROT, FR y diuresis.
indica a todas las pacientes embarazadas con una presin - HTA crnica: Corresponde a cerca del 45% de los SHE. El 90%
mayor o igual a 140/90 mmHg, es esencial y el 10% es
dura 6 horas y se considera positiva si persiste con PA sobre esos secundaria.
valores. o Todo SHE menor a 20 semanas es por definicin una HTA
Luego de hacer el diagnstico, se debe solicitar una proteinuria, crnica.
de modo de determinar la
o Habitualmente no presenta proteinuria, sin embargo puede profunda y en algunos casos disquexia (tpica del quiste
tener una nefropata rectovaginal). No
asociada, con proteinuria, pero el diagnstico se realiza antes de tiene trastornos de los flujos rojos.
las 20 semanas. o El examen diagnstico de mejor rendimiento es la
Sin embargo se debe controlar con proteinurias seriadas, por el laparoscopa, con toma de
riesgo de que biopsias. La ecografa puede hacer el diagnstico de
desarrolle una preclamsia sobreagregada, que se diagnosticar endometriomas, pero suele
si hay aparicin estar normal en gran parte de las endometriosis. El Ca-125 suele
de proteinuria o un aumento significativo de la proteinuria, en el estar elevado,
caso de nefropata por la irritacin peritoneal que produce.
asociada. o El tratamiento de eleccin es quirrgico (obligado en
o Los antihipertensivos tradicionales estn casi todos endometriomas, quiste
contraindicados en el rectovaginal y en infertilidad), sin embargo en los casos leves se
embarazo, por lo que se deben suspender e iniciar alfametildopa prefiere el
e hidralazina. tratamiento mdico. Sirven los ACO, ya que los progestgenos
o No requiere hospitalizacin, pero s control peridico, en atrofian el
especial para detectar endometrio y por lo mismo tambin atrofian los focos de
precozmente una preclamsia sobreagregada. endometriosis. Tambin
- Hipertensin transitoria del embarazo (HTE) o Hipertensin sirven los AINES para el dolor. Los agonistas de la GnRH se usan
Gestacional: Aparece al para achicar los
final del embarazo y no presenta proteinuria. focos de endometriosis antes de la ciruga, por 3 meses mximo,
o La etiologa es similar a la HTA crnica esencial, solo que est ya que producen
transitoriamente osteoporosis.
activada por el embarazo. Por esto, es ms frecuente en mujeres o La menopausia es la curacin natural de la endometriosis, por
de mayor edad y lo que las mujeres
con obesidad y tiene mayor riesgo de desarrollar HTA crnica en perimenopusicas se suelen manejar mdicamente.
el futuro. o No tiene riesgo de malignizacin.
o En general es una patologa leve, sin mayor significado, sin - Adenomiosis: Es la presencia de tejido endometrial en el
embargo debe miometrio.
controlarse frecuentemente con proteinuria, por el riesgo de o Clnicamente presenta dismenorrea + hipermenorrea. El tero
que se le agregue una se suele
preclamsia. palpar aumentado de tamao, globoso. Rara vez presenta
o Su tratamiento es el fin del embarazo y por definicin metrorragia.
desaparece antes de 6 o El examen diagnstico ms usado es la ecografa que muestra
semanas luego del parto (en el puerperio). En algunos casos el miometrio
debe recibir heterogneo, de grosos aumentado. Cuando se hace
antihipertensivos, en especial alfa-metil-dopa. histerectoma, se debe
- Crisis Hipertensiva: Se define como la PA mayor o igual a confirmar con biopsia, ya que ecogrficamente puede verse
160/110 mmHg. similar a un cncer de
o Puede ser causada por cualquiera de los SHE. endometrio, aunque la clnica difiere.
o Su tratamiento de eleccin es el labetalol endovenoso. o El tratamiento es la histerectoma, aunque al igual que la
Tambin se pueden utilizar endometriosis, tiene
el nifedipino oral y la hidralazina endovenosa. (NO confundir tratamiento mdico con ACO y AINEs.
con los tocolticos: o La menopausia es la curacin natural de la adenomiosis, por lo
fenoterol, ritodrina y nifedipino). que las mujeres
RETENCIN DE HOMBROS perimenopusicas se suelen observar o manejar mdicamente.
Es frecuente en los recin nacidos macrosmicos, en especial en o Tampoco tiene riesgo de malignizacin.
aquellos hijos de madre - Miomatosis: Es la presencia de uno o ms miomas. Los miomas
diabtica. El manejo sigue un orden especfico: son tumores benignos,
- Primero: realizar hiperflexin de la cadera. originados en el miometrio. Tambin se llaman leiomiomas
- Segundo: realizar compresin suprapbica. (porque son de msculo liso).
- Tercero: intentar rotacin del tronco. o Clnicamente pueden ser asintomticos, o bien presentar
- De no funcionar nada se hacen maniobras ms invasivas como hipermenorrea.
sinfisiotoma pbica o Adems se puede palpar el tero aumentado de tamao, pero
fractura de la clavcula fetal. de
ENDOMETRIOSIS, ADENOMIOSIS, MIOMATOSIS, consistencia nodular. Tambin pueden producir abortos a
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CNCER repeticin.
DE ENDOMETRIO o Segn su ubicacin se clasifican en intramurales, submucosos
Estas patologas suelen confundirse tanto en su clnica, como en y subserosos. Los
su tratamiento. Son intramurales son los ms frecuentes y suelen ser asintomticos.
especialmente importantes las diferencias clnicas que permitan Los submucosos
diferenciarlos. son los que suelen presentar hipermenorrea y pueden producri
- Endometriosis: Es la presencia de tejido endometrial fuera del abortos. Los
tero. Habitualmente se subserosos se presentan como masa palpable.
ubica en los ovarios y en los fondos de saco peritoneales. o Adems pueden complicarse con degeneracin blanca
o Clnicamente presenta infertilidad y dolor: dismenorrea, (isquemia crnica que
dispareunia
produce involucin e isquemia. Es asintomtica y no se trata) y Se pueden originar del ovario, la trompa, ligamentos y tambin
degeneracin roja de estructuras vestigiales
(Infarto hemorrgico agudo, con dolor). La degeneracin roja es embrionarias. Los ms frecuentes son los originados en el ovario
ms frecuente en y lo ms importante es descartar
el embarazo y se trata con analgsicos. que se trate de un cncer de ovario.
o El diagnstico de miomatosis se realiza con la ecografa. Habitualmente se detectan en el examen ginecolgico, o como
o El tratamiento depende de la presencia de sntomas, de la hallazgos en la ecografa
edad y de los deseos ginecolgica. La ecografa es el examen ms importante para
de paridad. iniciar su estudio y adems se
Las pacientes asintomticas se observan. pueden medir los niveles plasmticos de Ca-125, que est
Las pacientes sintomticas con deseos de embarazo futuro, se elevado en el cncer de ovario.
realizan Son signos de malignidad la elevacin del Ca-125 (VN: menor a
miomectoma, habitualmente va histeroscopa. 35), el aspecto ecogrfico con
Las pacientes sintomticas con paridad cumplida, se tratan increscencias, tabiques y excrescencias, la bilateralidad, el
con aspecto slido o slidoqustico, la
histerectoma total. presencia de ascitis. Adems el cncer es muy raro en la edad
Los ACO no los achican, pero pueden controlar la frtil, siendo ms frecuente en la
hipermenorrea. Los postmenopausia.
agonistas de la GnRH s logran achicarlos y se utilizan por 3 - En la edad frtil, la mayora de los tumores anexiales son de
meses, antes tipo funcional, siendo los
de la ciruga. quistes foliculares los ms frecuentes, de aspecto qustico, sin
La menopausia es la curacin natural de la miomatosis, por lo signos de malignidad.
que las - Tambin se debe recordar el cuerpo lteo, que se ve de aspecto
mujeres perimenopusicas se suelen observar o manejar slido qustico, pero bien
mdicamente. delimitado y en la fase ltea del ciclo menstrual. Los quistes
o Tampoco tiene riesgo de malignizacin. funcionales desaparecen con
- Hiperplasia endometrial (HPE): Es la proliferacin y el uso de ACO.
engrosamiento del endometrio, por - De las neoplasias, en la edad frtil la ms frecuente es el
estmulo estrognico continuo, sin progesterona que lo teratoma benigno, de aspecto
contrarreste. slido o slidoqustico, pero de contenido heterogneo.
o Su principal riesgo es que se transforma en cncer de - En la postmenopausia son ms frecuentes las neoplasias,
endometrio. estando en primer lugar las
o Sus factores de riesgo son los mismos que el cncer de benignas, siendo el cistoadenoma seroso el principal.
endometrio: HONDA - La histologa ms frecuente del cncer de ovario es el
(HTA, Obesidad, Nuliparidad, Diabetes, Anovulacin). Es cistoadenocarcinoma seroso, pero
caracterstico del SOP. hay muchas histologas diferentes, las que no se mencionan en
o Clnicamente se manifiesta como metrorragia. este resumen.
o El diagnstico se realiza con una biopsia endometrial, aunque El manejo depender de la edad y el aspecto:
previamente se - Edad frtil y aspecto benigno: se indican ACO y se sigue con
realiza una ecografa, que suele mostrar engrosamiento del EcoTV en 3 meses.
endometrio. - Edad frtil y aspecto malignos: Se realiza una ciruga, pero
o Su tratamiento depende de la biopsia: habitualmente conservadora,
Simple (sin atipias y con arquitectura conservada): con una tumorectoma laparoscpica y una biopsia rpida
Atpica: Histerectoma intraoperatoria.
- Cncer de endometrio: Tiene las mismas causas que la HPE y - Postmenopausia: Independiente del aspecto se realiza
suele derivar de esta. anexectoma y biopsia rpida
o Los factores de riesgo tambin son el HONDA. intraoperatoria. La nica excepcin son los Quistes simples
o Clnicamente se manifiesta como metrorragia. Adems se menores a 3 cm, que deben
puede palpar el observarse por 3 meses, con ecografa y si persisten se les toma
tero aumentado de tamao. marcadores, realizando
o La ecografa muestra el endometrio engrosado, heterogneo la ciruga solo si estn elevados. De lo contrario se observa.
y muchas veces con El cncer de ovario es ms frecuente en las nulparas y los ACO
compromiso del miometrio. Por eso puede ser similar a una disminuyen el riesgo de
adenomiosis, pero a contraerlo, porque bloquean la FSH y LH, que son las hormonas
diferencia de esta, tiene metrorragia y no hipermenorrea. responsables de la proliferacin
o El diagnstico se hace con la biopsia de endometrio. La biopsia celular en el ovario.
Pipelle es la ms - Suele ser asintomtico, hasta que ya est muy avanzado,
usada. manifestndose como dolor
o El tratamiento consiste en la histerectoma total y abdominal inespecfico y luego ascitis. Por ello, suele tener mal
posteriormente se puede indicar pronstico.
quimioterapia. - Si la biopsia determina que se trata de un cncer de ovario, la
o La etapificacin es quirrgica. ciruga se extiende,
o El pronstico suele ser bueno, ya que se diagnostica a tiempo, realizando anexectoma bilateral, ms histerectoma total, ms
porque los biopsias peritoneales. El
sntomas aparecen en estadios tempranos objetivo de la ciruga es una citorreduccin, con menos de 2 cc
TUMOR ANEXIAL de tumor residual.
- Luego de la ciruga se realiza quimioterapia con platino y tacto vaginal y por lo tanto es la primera medida frente a los
taxoles. sntomas de parto prematuro.
- La etapificacin es quirrgica. - Si tiene cuello corto (menor a 30 mm), ser de alto riesgo y se
PARTO PREMATURO dar el manejo del parto
Su manejo es importante, porque los problemas relacionados prematuro (corticoides y tocolticos). Igual se procede al tacto
con la prematurez son la primera vaginal, para ver el estado
causa de mortalidad infantil en Chile. de avance del parto (si tiene ms de 3 cm ya no se puede frenar),
Se define como el trabajo de parto (contracciones uterinas: 2 en o para ver si es una
20 minutos, ms modificaciones amenaza (de alto riesgo, por tener el cuello corto, por lo que se
cervicales: 1 cm de dilatacin o ms) antes de cumplir 37 darn tocolticos y
semanas (hasta 36 + 6; aunque solo son corticoides).
graves los menores a 34 semanas). Si no hay modificaciones - Si tiene cuello largo (mayor a 30 mm en este caso), el riesgo de
cervicales, y solo hay contracciones parto es menor a 1%, en
uterinas, se llama "amenaza de parto prematuro" o "sntomas los prximos 7 das, por lo que se observa.
de parto prematuro". * Si tiene ms de 34 semanas, se procede al tacto vaginal
El tratamiento del trabajo de parto prematuro depende de la directamente y no hay indicacin de
edad gestacional: cervicometra.
* Si es mayor a 34 semanas: Se mantiene una conducta MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
expectante, ya que el riesgo es bajo. Depende de la edad gestacional. A continuacin se exponen las
* Si es menor a 34 semanas: recomendaciones actuales:
* Se administran tocolticos (nifedipino oral) y corticoides. La - Mayor a 34 semanas: Se debe interrumpir el embarazo,
razn de los tocolticos es permitir habitualmente por induccin
que los corticoides acten. inmediata con misoprostol. En caso de estar contraindicado el
* Si las contracciones persisten, se realiza amniocentesis, para misoprostol o el parto
descartar infeccin. vaginal (distocia de presentacin, cesrea enterior, etc.), se
* Si se descarta la infeccin y siguen las contracciones, se realiza una cesrea.
administran tocolticos de segunda - 32 a 34 semanas: Se deben administrar corticoides y
lnea (beta-agonistas: fenoterol, ritodrina; o bloqueadores del antibiticos de amplio espectro y
receptor de oxitocina: mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas. Slo
atosiban). se puede interrumpir
* Las principales contraindicaciones de la tocolisis son: infeccin antes, si los corticoides se administraron hace ms de 48 horas
intraamnitica, y se cuenta con una
corioamnionitis, membranas rotas, fase activa (ms de 3 cm de amniocentesis que prueba madurez fetal en el test de Clemens
dilatacin), metrorragia o del fosfatidilglicerol.
y bito fetal. - 24 a 32 semanas: Se deben administrar corticoides y
* Si es menor a 24 semanas: se habla ms de incompetencia antibiticos de amplio espectro y
cervical y no de parto prematuro. mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas.
Por su lado, la amenaza de parto prematuro (sin modificaciones - Menor a 24 semanas: Se mantienen una conducta expectante.
cervicales) se estratifica segn Slo han demostrado
riesgo, con 1. la clnica y 2. la cervicometra. servir los antibiticos, para evitar infeccin materna. No se
* Si la clnica muestra CU cada vez ms intensas, o el cuello administran corticoides en el
empieza a modificarse, o si la menor de 24 semanas.
cervicometra muestra un cuello corto, se trata de una amenaza Recordar que a todas las edades estn contraindicados los
de parto prematuro de alto tocolticos. Adems mientras se
riesgo y se trata igual que el parto prematuro propiamente tal. mantiene la conducta expectante, la paciente debe estar
* Si la clnica muestra que las CU son espordicas o desaparecen hospitalizada, con monitorizacin
y el cuello se mantiene cerrado, frecuente. Se deben evitar los tactos vaginales y solicitar
duro y la cervicometra muestra un cuello largo, ser de bajo exmenes con cierta frecuencia.
riesgo y se observa. Hemograma y PCR cada 2 das, cultivos vaginales cada 7 das.
El diagnstico de parto prematuro y de amenaza de parto Amniocentesis ante la sospecha
prematuro es clnico, pero la de infeccin (alteracin del hemograma, etc.). Perfil biofsico o
cervicometra (mide la longitud del cuello uterino, por Ecografa RBNE cada 2 das, Ecografa
Tranvaginal) cumple un rol doppler umbilical cada 7 das y Biometra fetal cada 14 das.
importante: ALIMENTACIN
- Se puede hacer como screening a las 20-24 semanas:
- Si tiene ms de 25 mm, se observa. 1. TIPO DE LECHE por edad
- Si tiene menos de 25 mm, de debe dar progesterona a. < 6 meses: LME (LM exclusiva) o Frmulas de inicio (NAN 1 o
endovaginal (ha demostrado que S26) o
sirve) y si adems tiene antecedentes de parto prematuro o de LPF (leche purita fortificada) 7.5% (para disminuir la
abortos tardos, se puede Osmolaridad) +
realizar un cerclaje profilctico (no est clara su efectividad), 1.5%Aceite (para darle Ac grasos esenciales) + Azcar 2.5% (
ms la progesterona para
endovaginal. aumentar el # de Kcal)
- Adems se debe hacer en la embarazada de menos de 34 b. 6 -12 meses: LME + 1 comida a los 6 meses (el aceite se pone
semanas, que consulta por sntomas en la comida,
de parto prematuro (contracciones uterinas). En este caso, la as que ya no lo necesita en la leche), 2 comidas a los 8 meses.
cervicometra se realiza antes del Leche
materna o Frmulas de continuacin o b. Poliglobulia
LPF 7.5% + cereal (arroz, caloras como cereal para disminuir el c. Hipocalcemia
sabor d. Malformaciones en DM pregestacional (DTN, anencefalia y
dulce) 3% + Azcar 2.5% espina bfida,
c. > 12 meses: LPF 10% (tolera mayor Osm.) + 3% cereal + 2.5% cardiopata congnita, sinmelia o sirenios)
azcar i. Malformaciones:
2. CANTIDAD DE LECHE por edad 1. Diabticos antes del embarazo
a. Primer da: iniciar con 60 cc/kg y aumentar de 20cc/da hasta a. DTN: anencefalia y espina bfida
llegar a 180 al b. Cardiopatas
7 da (Evita NEC) c. Sirenios
b. 0-3 meses: 180 ml/Kg d. Agenesia de EEII
c. 3-6 meses: 150 ml/Kg e. Disrafias espinales (DTN)
d. 6-9 meses: 120 ml/Kg e. Traumatismo del parto, Fx clavcula
e. 9-12 meses: 100 ml/Kg f. EMH aumenta
f. > 12 meses: mamaderas de 250 cc x 2 a 3 veces al da + 2 PESO
comidas 1 era semana: es nl que baje de peso hasta un 10%, Si baja >10%:
3. FRMULAS por edad: ya explicado (LPF, azcar, aceite, mejorar la tcnica de
cereal). LME, si no funciona dejarle formula
4. COMIDAS CUANDO? VACUNAS
a. LME: 6 meses 1. Vivas atenuadas: BCG, polio VO o Sabin, trivrica, varicela,
b. Frmula: 5 meses rotavirus, fiebre amarilla
c. 6 meses: 1 2. Inactivadas o muertas: pertusis celular (muchos efectos
d. 8 meses: 2 adversos, que aumentan en
e. Siempre una comida quita 1 mamadera mayores de 6 aos), influenza
5. Miel? 3. Recombinantes: VHB, pertusis acelular (es la ideal, pero no
a. Hasta el ao por riesgo al botulismo hay gratis en Chile)
6. Pescado? 4. Toxoides: tetanos y difteria
a. 6 meses a menos que tenga antc. alergias alimentarias. Huevo 5. Polisacridas: capsulados: neumococo, meningococo,
lo mismo. Haemophilus influeza
Preferir los pescados blancos Conjugadas: <2 aos, porque no tienen una buena respuesta
7. Legumbres? inmune a los
a. 8 meses polisacridos, hay que conjugarla con un toxoide para que
8. Trigo? genere la
a. 6 meses (antecedentes de Enf. celaca esperar al ao) respuesta inmune
9. Huevo: al ao por alergias, Minsal 6m NO Conjugadas: >2 aos
10. Sandia: 6 meses igual que cualquier fruta, NO PRODUCE Contraindicaciones para Pertusis CELULAR (se debe dar la
MUERTE SUBITA acelular):
11. Mani, cuando pueda escribir man (riesgo de aspiracin) - Ms de 6 aos
ENFERMEDADES de: - Reaccin grave a una dosis anterior: Sd. hipotnico, temp.
12. PREMATURO >40.5, convulsiones, llanto >
a. NEC 3hrs
b. Sepsis (la prematurez FR ms importante para la sepsis) Contraindicaciones de vac. Vivas:
c. EMH (se beneficia por corticoides prenatales) Inmunosupresin, en polio tener un contacto inmunosuprimido
d. TT dar polio parenteral,
e. Encefalopata hipxico-isqumica embarazo, generales (efectos adversos graves, alergias)
f. HIC (hemorragia) (se beneficia por corticoides prenatales) V. de rabia NO hay contraindicacin
g. Anemia Calendario Vacunacin (PNI: plan nacional de inmunizaciones):
h. Ictericia RN BCG (>2kg)
i. Hipoglicemia 2m Pentavalente, polio VO,
j. Hipocalcemia neumococo conjugada
k. Hipotermia Penta: 1. difteria, 2. ttanos,
l. Muerte (se beneficia por corticoides prenatales) 3. pertusis celular, 4. VHB,
m. NO poliglobulia 5. haemophilus influeza B
NO poliglobulia, ni malformaciones, se asocian a otras cosas 4m Penta, polio, neumococo
13. POSTERMINO conjugada, (opcional no
a. Asfixia PNI: rotavirus)
b. SAM 6m Penta y polio, (opcional:rotavirus)
14. PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL 12m Trivrica (sarampin,rubeola, paperas),
a. Asfixia neumococo congujada,
b. Poliglobulia meningococo conjugada(opcionales no PNI: VHA y
c. Hipoglicemia varicela).
d. Hipotermia 18m Penta y polio
15. GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL 1ero bsico Trivrica, DPT acelular
a. Hipoglicemia principal 4to bsico VPH (6,11,16 y 18)
b. Traumatismo de parto e HMD (en general es GEG) 8vo bsico DPT acelular
16. HIJO DE MADRE DIABTICA Privadas recomendadas:
a. Hipoglicemia
Varicela y VHA al ao de vida, discutible si es 1-2 dosis en est en agudo
varicela, VHA son 2 +---+
Rotavirus a los 2 y 4 meses VO IgG anti VHBc:
Si el nio no se vacun, se salt meses: poner todas juntas expuesto antes, pudo
(penta,polio,trivirica, haber mejorado o seguir
neumococo, meningo, varicela y VHA, las de 2 dosis o ms se -++--
separan por 1 mes.De 6 meses a 5 aos 3. Indicaciones de hemodilisis de urgencia ! Sd. urmico grave,
Embarazadas Edema pulmonar, exceso
Pacientes con patologa de volumen, exceso de potasio, acidosis, todas si son GRAVES y
pulmonar que no ceden a tto
Personal salud/educacin medico
>65 aos Complicaciones severas que no responden a tratamiento
Quien la quiera mdico: acidosis, HTA
influenza Campaa en Otoo grave con Edema pulmonar, hipocalcemia, hiponatremia,
>65 aos Neumococo no conjugada c/ hiperKalemia.
5 aos Adems el Sd urmico, discutible BUN >100
AGENTE TTO CLINICA 4. IRC en nios ! 1 Tratar la causa, 2 Evitar los nefrotxicos 3er.
Manejar complicaciones
Sarampin Virus del sarampin sintomtico Rojo intenso 4to. Dilisis peritoneal o trasplante renal
FiebreConjuntivitis tos Manchas Koplick 5. Enuresis primaria ! Educacin o terapia conductual.
Rubeola Virus de la rubeola sintomtico Exantema rosado, Desmopresina o Clomipramina
Adenopatas posteriores, Artralgias
Escarlatina Streptococo de toxina eritrognica CASOS CLINICOS NEONATOLOGIA PEDIATRIA
SGA Peni amoxi Amigdalitis Exantema piel
Gallina Lneas de Pastia Lengua en fresa 1. Lactante de una ao, cursando diarrea aguda presenta creatinina de
Se respeta triangulo de Filatov 2,5
! IRA Pre renal (diarrea primera causa)
Palidez, HTA, edema, alteracin hemograma compatibles de SHU ojo!
2. Nio de 4 aos, con astenia y mal incremento ponderal de algunos
meses de evolucin. Se
ha agregado vmitos. Se solicitan exmenes entre los que destaca
creatinina de 5,5
! IRA Crnica (Rin poliqustico del nio es la ms frecuente de IRC,
causas
Indicaciones de Aciclovir en varicela: malformaciones). Tiene un Sd urmico.
>13 aos 3. Paciente de 3 aos que contina orinndose en la noche, an cuando
ya no usa paales
Varicela Hemorrgica o complicadas
durante el da
Inmunosupresin ! Nio Normal (se orinan en la noche hasta los 5 aos para las mujeres y
2do caso en la familia 6 para los
En tto con corticoides hombres. A los 2 aos en el da dejan de orinarse). Enuresis secundaria es
Varicela Virus varicela zosterVVZ aquel que pierde
Sintomtico Aciclovir,valciclovir Vesicular, polimorfo,muy la continencia ya aprendida, deben de estudiarse.
pruriginosos, afecta primero lacabeza 4. Nio de 7 aos que contina orinndose en la noche. La madre refiere
Exantema sbito Virus herpes 6 y 7VH67Sintomtico 6-18 que a ella le pas lo
mismo hasta los 8 aos
meses de edad, fiebre muy alta, se mejora y aparece el
! Enuresis primaria (Primarias: nunca han logrado la continencia, tienen
exantema papular o un componente
mculopapular. Puede tener convulsin febril familiar importante) Si van a dormir donde un amigo se le puede dejar
IgM para diagnstico de VHA desmopresina a dar
en la noche.
TRATAMIENTO 5. Nia de 6 aos, que haba logrado una buena continencia, comienza a
1. IRA prerrenal ! reponer volumen SF y soporte orinarse durante el
2. NTA ! tratar causa. Volumen y soporte reponer electrolitos. da y la noche
! Enuresis secundaria (deben de estudiarse con ex de orina, urocultivo
Suspender si es frmacos
para d/c ITU,
(aminoglucsidos) 2do. GLICEMIA d/c DM, ecografa)
Hepatitis aguda Hepatitis crnica Ya tubo y san 6. Nio de 10 aos, que 10 das despus de una faringitis presenta
Se vacun Hepatitiaguda eperiodo artralgias, hematuria,
de ventana escasa hematoquezia y un rash eritematoso en EEII, palpable y que no
Ag superficie: es una desaparece al
protena comprimirlo
++--- ! Prpura de Shonlein Henoch (clnica basta, no se hacen nada a menos
que tengan artritis y otras cosas, se le pueden dar corticoides
IgG HBVs: me dice si
prednisona). En este caso s debe recibir
estoy protegido prednisona.
--++- 7. Un nio de 4 aos presenta insuficiencia renal aguda y anemia marcada
IgM HBVs: no se pide, con abundantes
est empezando a tener esquistocitos en el frotis de sangre perifrica
proteccin ! SHU hace insuficiencia renal + trombocitopenia y anemia hemoltica, en
----- contexto de
IgM anti core VHBc: una diarrea
8. Nio de 5 aos con gastroenteritis de tres das de evolucin. Presenta biopsia. Venas testicular y suprerrenal derechas llegan a la VCI. Las
palidez y oligoanuria. izquierdas llegan a la
! SHU vena renal. Pedir AngioTAC
9. Lactante de 18 meses inicia fiebre y orinas de mal olor. Se solicita 19. Lactante de 14 meses, es trado por su madre por aumento de
Urocultivo por sondaje volumen testicular izquierdo.
que muestra 15.000 colonias de E. Coli Al examen se palpa testculo normal, con aumento de volumen escrotal.
! ITU alta (Se estudia con ecografa y uretrocistografa miccional seriada) Prueba de
y quedan con transiluminacin positiva.
profilaxis hasta descartar malformaciones. ! Hidrocele (causa es persistencia del conducto peritoneo vaginal, su tto
10. Nia de 3 aos, ha sufrido 4 episodios de pielonefritis aguda. No es observacin).
refiere otros antecedentes En viejos es idioptico y el tratamiento es observacin tb. Si son muy
de importancia. sintomticos se
! Malformacin urogenital o RVU, estudiarla pueden operar
Cuando no se estudia una ITU? 20. Nio de 10 aos presenta edema facial y orinas espumosas. Al examen
Cuando es adulto fsico destaca
11. Paciente con masa palpable en hemiabdomen izquierdo. Se realiza presin arterial en el percentil 99 para la edad. Los exmenes demuestran
ecografa que demuestra proteinuria de 5
hidroureteronefrosis izquierda importante. El urter est dilatado desde gr/da, microhematuria dismrfica y creatinina de 1,9
su unin a la vejiga. ! Sdme Nefrtico impuro (la proteinuria es la que manda, es como un
! Estenosis ureterovesical (se palpa la hidroureteronefrosis, que es la nefrtico con
primera causa de proteinuria en rango nefrtico, PA > p95 es diagnostico sw HTA) Van a
masa palpable renal en nios o puede ser RVU) (la etiologa de la estenosis biopsia!
es similar a enf. 21. Dos semanas despus de una amigdalitis, un nio de 6 aos
de Hirshsprung y su tto es quirrgico) evoluciona con edema,
12. Nio con hidrourteronefrosis bilateral y retencin urinaria aguda hipertensin y hematuria.
! Malformacin por valvas uretrales posteriores. (es bilateral la ! Glomerulonefritis postestreptococica (tpico es complemento bajo, ASO
hidroureteronefrosis) (+) y el
se dg con ecografa. descenso del complemento q sea transitorio, su tto es soporte con
13. Lactante de 2 aos, con dificultad para retraer el prepucio. No ha diurticos y
presentado balanitis ni ITU. antihipertensivos y a veces requieren hemodilisis si fx renal cae
Fimosis fisiolgica (es normal hasta los 4 aos). Si tiene 4 aos con fimosis demasiado). Se biopsia si
se dejan corticoides tpicos y si no se resuelve se le hace ciruga. Tb se uno sospecha que el Sd nefrtico NO es post streptococo.
operan si tienen Glomerulonefritis con complemento bajo:
balanopostitis o ITUs a repeticin X Lupus.
Crioglobulinemias.
14. Lactante 3 aos, con testculo no palpable. Ecografa inguinal: Endocarditis bacteriana.
testculo en conducto inguinal. Postinfecciosa de otra causa.
Criptorquidea (lugar mas frecuente es el conducto inguinal, se solicita Mesangiocapilar (se diferencia de post-estreptoccica en que sucede al
ecografa inguinoinguinal, s la eco es negativa se hace laparoscopia tiro despus
exploratoria). Por ser mayor de de una infeccin, o concomitante).
un ao: Qx de descenso testicular. 22. Joven de 15 aos, con cuadro de 2 das de evolucin de odinofagia,
fiebre leve y rinorrea.
15. Nio de 3 meses, en el examen de rutina no se palpa el testculo Presenta varios episodios de Hematuria indolora. La analtica demuestra
derecho. Al examinarlo es posible palparlo en relacin a la salida del Hgma, funcin
conducto inguinal y se puede descender fcilmente hasta el escroto, sin renal y heptica normales. El sedimento de orina muestra eritrocitos
embargo vuelve al conducto inguinal al soltarlo. dismrficos
abundantes.
Testculo retrctil (Observar, no se opera) ! Enfermedad de Berger (tpica historia de hematuria con cuadro
respiratorio alto,
16. Joven de 14 aos inicia sbitamente con dolor importante en el durante la infeccin, no es hipocomplementmica). Primera causa de
testculo derecho. Al examen testculo derecho aumentado de volumen, glomerulonefritis
muy doloroso a la palpacin. en general slo presenta hematuria, sin Sd nefrtico
23. Un paciente que presenta en el sedimento de orina microhematuria
Torsin testicular (requieren exploracin quirrgica de inmediato, no dismrfica, proteinuria
necesitan otro examen para confirmar). y cilindros hemticos.
17. Un escolar de 5 aos es trado por su madre, ya que presenta edema ! Glomerulonefritis (primera causa es enf. de Berger, tambin puede ser
de prpados. Al Sd nefrtico
examen se aprecia paciente normotenso, FC:100x', con edema facial, impuro).
escrotal y de 24. Un nio con mal incremento ponderal, insuficiencia renal y signos
extremidades. Los exmenes de orina muestran proteinuria (++++); gotas radiolgicos de
de grasa(+), sin nefrocalcinosis, presenta los siguientes exmenes: K:3,0, Na:130, pH
hematuria. plasm:7,30,
! Sdme Nefrtico puro. Cambios mnimos es lo ms frecuente, hacer todos bicarbonato plasmtico:15, pH urinario:8,4
los laboratorios, proteinuria en nios 40mg/m2/hr) ndice prot/albu, ! Acidosis Tubular renal tipo 1. (es la +f)
descartar que sea puro con Tipos de Acidosis Tubular:
sntomas, exa. Inmunolgicos ANA, ANCA. Dar corticoides Tipo 1 o Distal: Pierde cloro, pierde potasio y pierde sodio y pierde
18. Un paciente con sndrome nefrtico presenta sbitamente dolor bicarbonato.
lumbar, varicocele Tipo 2 o Proximal: Glucosuria, Aminoaciduria
izquierdo, hematuria, incremento significativo de la proteinuria y rpido Tipo 3: mezcla de I + II = III, ya no existe.
deterioro de la Tipo 4: Hipoaldosteronismo, hiperkalemica, hiporreminemico
funcin renal (producida
! Trombosis de vena renal. Complicaciones de Sdme Nefrtico (tpicas: tpicamente por DM del adulto es el tpico diabtico que tiene
infecciones, hipercalemia y
trombosis, sdme edematoso, coagulopata, hormononutricional). Si es acidosis, pero sin Insuficiencia renal)
impuro se hace
25. Un nio con astenia, poliuria y mal incremento ponderal, presenta dolores seos. Al examen destacan petequias en extremidades inferiores.
hipokalemia marcada, ! Leucemia Aguda (la ms frecuente en nios es la leucemia linftica
hiponatremia, hipocloremia, ligera alcalosis metablica. aguda, hacer
! Sdme de Bartter (les falta el canal donde acta la furosemida, es como hemograma y biopsia de mdula sea ).
si tomaran 34. Nio de 5 aos, es trado por su madre por fiebre y compromiso del
furosemida todo el tiempo). estado general de
26. Nio ingresa en sopor profundo. Entre sus exmenes destaca pH: algunas semanas de evolucin. El Hgma muestra Hb:9,1, plaq:48.000,
7,28, Bic:15, pCO2:12 blancos:2.900, con
! Intoxicacin por salicilatos, acidosis metablica con alcalosis respiratoria
(Pregunta
EMN) Tienen acidosis metablica con alcalosis respiratoria pq el PCO2 es
mas bajo y
debera estar en 28).
Slo en acidosis metablicas el pH 7,___ tiene que parecerse al CO2 para
se PURA
CO2 mas bajo es alcalosis respiratori}

27. Lactante de 12 meses, con Hb:9,0 mg/dl


! Anemia ferropnica (se les da fierro a los 4 meses, y en prematuros
cuando doblan el peso o a los 2 meses).

28. Lactante de 3 meses, con Hb:9,8 mg/dl


! Anemia fisiolgica, observal Nl. (x cambio de hemoglobina fetal hacia la
humana
normal).

29. Anemia crnica en nio microccita con aumento de la dispersin de


tamaos de los glbulos rojos (anisositosis, uno ms grandes y otros ms
chicos)
Anemia ferropnica (en la talasemia el ndice de dispersin o IDE o RGW
es normal)
Talasemia:
Alfa-talasemia: presente desde el nacimiento (Hb fetal: a2f2; Hb adulta:
a2b2)
Betatalasemia: al nacimiento no tienen beta, as que se presenta
despus del cambio a Hb adulta, a los 3 meses

30. Nio de 6 aos, es trado por epistaxis. Al examen se aprecian


petequias generalizadas algunas equimosis en extremidades y epistaxis.
Destaca Plaq:12.000 Hcto:45% Blancos:
7.200

PTI agudo (se hace el diagnostico con la clnica + trombocitopenia),


Sangran de encas y mucosas. (para confirmarlo slo si quedan dudas, se
hace biopsia de medula).

Cuando debe tratarse:


Ditesis hemorrgicas (sangrados graves): se tratan con
inmunoglobulinas.
<20.000 ! Corticoides VO.
>20.000 ! Reposo
31. Nio de 11 aos, con equimosis frecuentes, 4 episodios de
hematomas musculares en
relacin al ejercicio y 3 episodios de hemartrosis. El hemograma es
normal
! Hemofilia (alteracin de hemostasia secundaria, test de TTPA es el
examen que se altera, tiempo de tromboplastina activado)
Hemostasia:
Primaria (agregacin plaquetaria): petequias y sangramientos de
mucosas
Pocas plaquetas (trombocitopenia)
Disfuncin plaquetaria (x Aines, Enf. von Willebrand) (Aines + frecuente)
Tienen alterado el tiempo de sangra
Secundaria (coagulacin): tienen hematomas profundos y hemartrosis
Hemofilias
Taco o Heparinas (+ frecuente)
Tienen alterados los TTPA y TP (a veces slo 1)
32. Recin nacido de 2 horas de nacido, presenta convulsin. Al examen:
piel violcea. Hcto:
71%
! Poliglobulia o policitemia neonatal (su tto es sueroclisis). Sobre 70% o
con sntomas
se hace sueroclisis, dg es sobre 65%.
33. Nio de 7 aos, consulta por fiebre y baja de peso de 2 semanas de
evolucin, asociado a
84% de linfocitos, 7% segmentados, 3% monocitos y 6% blastos 40. Paciente de 5 aos, con fiebre intensa, gran compromiso del estado
! Leucemia Linfoblstica Aguda tiene panciotopenia (dg con ms de 5% de general, odinofagia
blastos en intensa y poliadenopatas cervicales y bazo palpable. En sus exmenes
sangre perifrica o >20% en medula sea) (pueden tener leucocitosis o destaca hemograma
leucopenia). Se debe con leucocitosis de 16.000, con 80% de linfocitos, 15% de ellos atpicos
hacer biopsia de mdula sea para corroborar diagnstico. ! Mononucleosis caracterstica por linfocitosis atpica (Tb podra ser un Sd
El 10% son sin leucocitosis. mononuclesico por otra causa, como CMV) hacer IgM y VC
35. Lactante de 5 meses cursando tos convulsiva. Presenta hemograma con 41. Lactante de 12 meses, ha presentado infecciones pneumoccicas a
40.000 leucocitos, repeticin desde los 7
90% de linfocitos meses de edad. Ha sufrido varias otitis y neumonas
! Reaccin leucemoide, Coqueluche es de predominio LINFOCITICO (tos ! Dficit de anticuerpos o alteracin humoral Parte despus de los 6 meses
convulsiva en que
es tpica causa de reaccin leucemoide aunque el corte sea de 50,000). Se los AC maternos bajan. Hacer IgG
trata slo la causa 42. Nio de 3 aos que empieza a cojear. Al examen, dolor a la manipulacin
36. Nio de 7 aos, que desde la infancia presenta petequias a repeticin, de la cadera
epistaxis y equimosis izquierda. Se ve de buen aspecto, sin fiebre ni signos inflamatorios
frecuentes y sangrado gingival ocasional evidentes.
! Alteracin hemostasia primaria desde el nacimiento = Von Willebrand (es ! Sinovitis transitoria
primaria, 43. Nio de 8 aos, consulta por fiebre diaria, asociado a compromiso del
alteracin de las plaquetas, aunque este el hemograma normal. El tiempo estado general y exantema maculopapular que aparece en tronco y zonas
de sangra va a proximales de las extremidades
estar alterado). Su tto es darle factor von willebrand en caso necesario, con mientras dura la fiebre y luego desaparece. Al examen fsico resulta normal,
crioprecipitado. excepto por artritis del tobillo derecho y de 2 articulaciones MTF.
Hay otras causas que cursan con trombocitopenia o con algunas otras Enfermedad de Still (mayores de 15 aos) o Artritis juvenil idioptica (tpico
altercaiones de las rash
plaquetas, pero son ms raras evanescente con artritis) su marcador es la ferritina elevada, su tto es AINES
37. Paciente de 16 aos consulta por aumento de volumen cervical (naproxeno).
progresivo de algunos
meses de evolucin. En algunas ocasiones presenta dolor, especialmente 44. Nio de 5 aos, con fiebre de 6 das de evolucin, asociada a edema de
despus de tomar manos, artritis de mueca, adenopata cervical, labios rojos y partidos y
OH. En el examen fsico destacan adenopatas cervicales izquierdas, de exantema maculopapular generalizado, mayor en tronco.
consistencia
aumentada.
! Linfoma de Hodgkin (adenopatas tratar con ATB por 2 semanas. Si no
desaparecen, se sacan) sntomas B es lo clsico. (LH tienen clulas de reed
stemberg. Tpicamente suele doler al tomar OH. Localizado en 1 zona se da
RDT porque no se disemina, si tiene 2
zonas QMT!!!

38. Nio de 8 aos, con fiebre, baja de peso, sudoracin nocturna y


mltiples adenopatas no dolorosas, de consistencia gomosa en axilas e
ingles

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Linfoma no hodgkin por frecuencia aunque igual puede ser hodgkin (la
biopsia hace el
diagnostico, pedir scaner de abdomen para adenopatas).
39. Nio de 11 aos, ha presentado 2 meningitis y una sepsis por
meningococo
! Inmunosupresin por complemento (se vacunan frente al meningococo
y/o se le dan
complemento). Kawasaki (su causa es desconocida, su tto es aspirina y inmunoglobulinas en
Falta de anticuerpos: sufren de infecciones x neumococo y meningococo dosis
a altas, la inmunoglobulina se da entre los 5 y 10 das del cuadro, hay que
repeticin. hacer ecocardio
Los esplenectomizados tienen alteracin frente a capsulados: para definir pronstico, a veces se ve leucocituria en orina y hemograma
neumococo, con trombocitosis)
meningococo, haemophilus, criptococo. Criterios: Fiebre + 4 de los otros 5: adenopatas, rash de cualquier tipo,
Alteracin celular (causas son: VIH, Corticoides, genticas): infecciones excepto vesicular,
por compromiso de manos, labios y ojos. Hacer Eco por aneurisma coronario.
hongos, virus, parsitos y tb algunas bacterias 45. Nio de 8 aos que cojea desde hace 15 das, no refiere dolor. Al examen
Inmunodeficiencias: dolor en los
Complemento: meningo a repeticin. movimientos de la cadera izquierda y leve atrofia de cudriceps.
Anticuerpos (los esplenectomizados estan ac): Neumococo, capsulados ! Enfermedad de Perthes, hacer Rx
y diarreas (si
afecta IgA).
Clulas T: cndidas, virus (CMV, POX virus).
Neutrfilos: Bacterias en general y gram negativas (pseudomona), hongos
(aspergillus,
mucormicosis) por eso en las neutropenias febriles se deja Ceftazidima +
amicacina,
como doble cobertura para pseudomona
IgA: Diarrea a repeticin
Asma (Espirometra en lugar de Test de Metacolina ya que este ltimo lo
obstruye ms)

53. Paciente asmtico, consulta por disnea importante. Al examen fsico


FR:36x, con tiraje, cianosis perioral al hablar, puede decir palabras
entrecortadas. La auscultacin pulmonar
demuestra MP+, con sibilancias bilaterales intensas.

Crisis Asmtica severa (Debe tratarse con Broncodilatadores, O2 y


corticoides orales)

TTO Asma:
46. Adolescente obeso de 14 aos, consulta por dolor en la ingle izquierda Intermitente: beta agonistas en caso de sntomas o antes de ejercicios.
y claudicacin alcaminar. Hay igual se les da corticoides inhalados.
Epifisiolisis, hacer Rx signo Helado cado, tratar con tornillo
Persistente leve: beta + corticoides inhalatorios
47. Recin nacido con estridor inspiratorio. Se aprecia en buenas Moderado: beta de accin larga + corticoides inhalatorios manteniendo
condiciones y satura 98% los Beta cortos si sntomas
Laringomalacia (nasofibro confirma el dg) Severo: Se agregan corticoides orales a TODO lo anterior.

48. Nio de 4 aos, con tos de perro, de 2 das de evolucin, y fiebre hasta Crisis: se hospitalizan: las que tuvieron un paro antes, que no responden
38,5C. Consult por dificultad repiratoria y respiracin ruidosa. Al examen: al tto en la urgencia, con antecedentes de VM, usaban corticoides orales
cianosis perioral, retraccin costal y tiraje. Estridor inspiratorio. en la casa y casos sociales TTO: O2, Salbutamol + Corticoides (En la leve
no es necesario corticoides orales)
Laringitis obstructiva o Crup (TTO: Adrenalina racmica y corticoides:
betametasona 0,4 mg/kg oral si se puede, dexa 0.15-0.6mg/kg). 54. Nio de 7 meses de edad presenta cuadro de tos y dificultad
respiratoria.
49. Nio de 8 aos, con cuadro caracterizado por tos con expectoracin y Bronquiolitis o Neumona (el examen fsico hace la diferencia entre stas
rinorrea de 8 das de evolucin. En los ltimos 2 das ha incrementado la ya que la bronquiolitis es obstructiva si quedan dudas igual se toma Rx que
tos, agregndose expectoracin mucopurulenta y fiebre hasta 38,2C hace el dg definitivo de NAC)

Neumona atipicas por mycoplasma (parten como un cuadro viral y de 55. Un nio de 18 meses presenta cuadro de dificultad respiratoria,
repente se comprometen, su tto es macrlidos) Demoran varios das en caracterizado por
instalarse incluso semanas. taquipnea, quejido y retraccin intercostal y subcostal. Al examen destacan
Tto: macrolidos RxTx: suele ser infiltrado alveolointersticial sibilancias. Ha
tenido 2 episodios previos similares durante los meses anteriores
50. Nio de 2 aos, con tos, expectoracin y fiebre. Al examen se auscultan ! SBO Recurrente (Requieren corticoides inhalatorios desde un inicio y para
crpitos en la base la casa con tto. Como un asma) Recurrente son 3 o ms crisis, independiente
izquierda. del tiempo.
! Neumona tpica (se hace rx para confirmar, tto. Amoxicilina ). SBO Agudo:

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Leve: Salbutamol en puff y pa la casa con puff.
Moderado: Salbutamol slo al principio, si no cede luego se dan
corticoides.
Severo: Corticoides y salbutamol al principio, luego se vuelve a evaluar.
56. Nio de 3 aos, con tos y expectoracin mucopurulenta, de inicio sbito
desde hace un da.
Al examen sibilancias localizadas en base derecha.
! Cuerpo extrao en bronquio derecho. RxTx de primero y luego fibroscopa

51. Paciente de 8 aos, con tos y respiracin sibilante que aparece en


algunas ocasiones, en relacin al ejercicio. El examen fsico y el PEF son
normales

Asma intermitente (realizar test de metacolina para apoyo cuando est todo
normal, si est alterado pido Espirometra ).
57. Lactante de 7 meses con tos seca intensa. Presenta accesos de tos, que
52. Paciente de 7 aos, con disnea, tos y respiracin sibilante que suele en algunas ocasiones
aparecer luego del ejercicio. Generalmente presenta tos nocturna. Al se acompaan de cianosis. Presenta convulsin en una ocasin. Al examen
examen se observa paciente en buenas destacan petequias en cara
condiciones, con MP(+), espiracin prolongada y escasas sibilancias Coqueluche (se confirma con IFD para bordetella, Hemograma: leucocitosis
con linfocitosis, los hemocultivos son negativos, pq la bordetella no entra a
la sangre, slo entran sus toxinas) Causas de convulsiones en coqueluche: Viejos y embarazo: Agregar Listeria
Hipoglicemia, hiponatremia, Post Qx y TEC abierto: S. aureus y Paeudomona
toxina, hipoxia, microhemorragias. ATB Emprico:
RN: Ampi+cefo
58. ndice Peso/edad:+2,1 DS, ndice Talla edad:+1,7 DS, ndice peso/talla:+ Nio: ceftriaxona +Vanco
1,2DS} Adulto: Ceftriaxona sola.
Adulto mayor: Ceftriaxona + Ampi
Sobrepeso (todo depende de la edad: peso/edad: manda en lactante menor Post Qx: Vanco + Ceftazidima
de 1 ao;
Peso/talla es el que manda ms en pediatra, se utiliza hasta los 6 aos, da 67. Nio con cefalea, gran compromiso del estado general y fiebre hasta
el dg nutricional) 41C. Presenta convulsin febril en una oportunidad. Al examen se aprecia
59. ndice Peso/edad:+1DS, ndice Talla edad:-1DS, ndice peso/talla:+2DS hiporreactivo y deshidratado
Obesidad Sospecha de meningitis (se hospitaliza por estar txico, se dan ATB al tiro,
corticoides excepto a la herpetica) No se estudian las Convulsiones
60. Lactante de 5 meses alimentado con lactancia materna exclusiva febriles que se ven bien y tienen causa identificada. En los menores de 5
presenta IPT: +2,7 DS. Al examen se ve con abundante tejido graso, que meses o mayores de 6 aos tb estara indicada la PL. el 30-40% recurre, dar
imposibilita ves las fosas cubitales y poplteas diazepam SOS si recurre y tiene fiebre.
Complejidad convulsin:
Obesidad es hoy: ordenarle las veces que toma leche. Antes era eutrfico 15 min.
(alimentado con lactancia materna exclusiva por lo tanto es eutrfico a Focal.
menos que caiga en zona de desnutricin ah es desnutrido). Ms de una convulsin en 24 hrs.
Convulsin febril:
61. Nio vive en condiciones de extrema pobreza. Presenta IPT: - 1,1, edema 33% de recurrencia.
de extremidades Entre 6 m y 6 aos.
inferiores, ascitis Luego de 2 episodios se deja DZP en caso fiebre en la emergencia
Desnutricin proteica, kwashiorkor. Cuando llegan convulsionando se les deja Lorazepam (0,05-0,1 mg/kg).
Si esta txico se trata como meningitis
62. Paciente anorexica, IMC:13. Muy debilitada, se inicia alimentacin por 68. Un nio de 5 aos presenta una desviacin de la mirada a derecha
sonda nasoenteral. Evoluciona con arritmia maligna y paro compromiso de
cardiorrespiratorio conciencia, flexin tnica de las extremidades superiores y luego
Sndrome de realimentacin (manejar el paro. Se trata con oligoalimentos: movimientos repetitivos
potasio, calcio, fsforo y realimentacin progresiva) de las 4 extremidades
63. Lactante de 4 meses. Ingresa comprometido de conciencia, con ! Convulsin tnico-clnica (se estudian pq es primera convulsin).
anisocoria. La madre le da vitaminas 100 gotas al da, para que crezca sano 1 convulsin se hace EEG (tb se piden otros exmenes de sangre): Si sale
y fuerte. alterado
Hipervitaminosis A, edema cerebralVitaminas ACD 5 gotas al da desde se realiza tto, si sale normal se manda pa la casa.
los 2 meses hasta el ao, y fierro desde los 4 meses en RN de termino y en 2 convulsiones iguales, sin otra causa: hace dg de epilepsia y se parte tto.
prematuros desde los Generalizadas: se tratan con Ac. Valproico, BDZ, Barbituricos, Kopodex,
2 meses o cuando doble su peso. Hipervitaminosis por vit D: Hipercalcemia, Lamotrigina.
por vit A: En las Focales t tnicoclnicas se usan Fenitoina y CBZ. Y todo lo anterior
nuseas, edema cerebral 69. Nio de 10 aos, presenta saltitos especialmente cuando se est
64. Escolar de zona rural, con diarrea, meteorismo y malestar abdominal de durmiendo o al despertar.

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un mes de evolucin. Se observa en buenas condiciones Su hermano de 8 aos presenta lo mismo. El paciente sufre una convulsin
tnico clnica.
Giardia Lambdia (en EMN sale que la causa ms frecuente de diarrea crnica Epilepsia Mioclnica o primaria mioclonica
en nios es la giardia, lo que esta mal, actualmente la causa es inespecfica Las primarias son:
por jugos hiperosmolares). Se trata con tinidaZol Tnico clnica (+ frecuentes)
Tonica
65. Lactante de 10 meses, sin control mdico. La madre lo trae por dolor en Atonicas
extremidad. Al examen: petequias es miembros inferiores, gingivitis Mioclonicas
hemorrgica. Caderas flectadas, fijas, Llora al movilizar la cadera derecha. Ausencias
70. Nio de 9 aos, consulta por debilidad de las 4 extremidades,
Leucemia - Dficit de vitamina C (Escorbuto: fragilidad capilar, petequias, progresiva. Al examen fsico se constata debilidad e hipotona
equimosis, dolores seos, por alteracin del colgeno que altera los vasos) generalizada, con abolicin de los
en escorbuto el Hgma es normal

66. Recin nacido con meningitis. El LCR muestra 10.000 glbulos blancos,
con 90% de PMN y el gram visualiza bacilos gram negativos
Meningitis por E. Coli (bacilo G-)
Meningitis:
Cocos G + o diplococo G + ! Pneumococo
Cocos G + con Qx o Tec abierto ! Staphilococo (Pseudomona es G- en TEC
abierto).
Bacilo G+ ! Listeria
Diplococo G - ! Meningococo
Bacilo G- ! E.Coli reflejos osteotendneos
Coco Bacilo G- Haeophilus influenza Sdme Guillan Barre (flcida y arreflexica, Sin Pleocitosis (pleocitosis es el
Protenas: aumentadas en todas. aumento de las clulas en el LCR), Disociacin albumino-citolgica
Glucosa: bajas en bacterias, y TBC. (proteinas aumentadas y
RGB: Bacterias: PMN, Viral: MNN, TBC: MNN celularidad normal)). Sirve tb la electromiografa o pruebas de conduccin
RN: Streptococo B y E.Coli nerviosa. TTO:
Nio: Pneumococo, Meningococo, Hib, E.Coli. inmunoglobulinas plasmaferesis (ambas igual de efectivas).
71. Nio de 4 aos sufre cada a nivel, golpendose la cabeza. Se observa un cado y pegado) deben hacerse Rx de todo el cuerpo si se sospecha
hematoma frontal maltrato
de 3 cm. Se ve en buenas condiciones, sin signos neurolgicos.
! TEC simple, con hematoma de cuero cabelludo: chichn (se manda para la 78. Nio de 6 aos, muy inquieto, con mal rendimiento escolar. La madre
casa pq es mayor de 2 ao) dice que es difcil de
Indicaciones de TAC sin contraste: controlar ya que le cuesta mucho quedarse quieto y cambia
Sntomas neurolgicos. constantemente de actividad.
Concusin grado 3: > 15 min. Dficit atencional hiperactivo, menos frecuente. Se trata con tcnicas de
Evoluciona con dolor intenso. estudio y eventualmente metilfenidato o D-anfetamina o Modafinilo.
Convulsiones tardas.
Fractura, otorraquia, signo de racoon, o battle. 79. Nio de 6 aos, buen alumno, obediente. Es trado por la madre, porque
Vmitos persistentes en los ltimos das presenta rendimiento escolar mucho ms bajo y se ha
Menor de 2 aos vuelto desobediente. Ella tendra problemas con su marido y estaran en
mayor de 65 aos proceso de separacin.
TEC tipos de daos: Depresin infantil por disfuncin familiar (se hace psicoterapia sistmica o
Concusin: pierden momentneamente la conciencia, TAC normal familiar)
Contusin: Zona hiperdensa en cerebro, como un moretn cerebral. 80. Paciente de 5 aos, con HTA. Presenta adems un soplo sistlico
Tpicamente eyectivo y debilidad de los pulsos en las EEII
frontal y occipital Coartacin Aortica (tto es qx pero a los nios se hace dilatacin con baln
Hematomas: Subdural (sangrado venosos, periodo lucido largo, forma de pq crecen y se vuelven a estrechar y se operan al alcanzar cierta edad).
medialuna en adulto mayor) o epidurales (sangrado de arteria cerebral Ecocardio se diagnostica Cardiopatas congnitas:
media, No Requieren Profilaxis: CIA tpica (ostium secundum) y Artica bicspide
periodo lucido corto, forma biconvexa) son los tpicos, los Requieren profilaxis: todas las dems ( todas las cianticas, CIV, coartacin
intraparenquimatosas aortica).
son mas raras. 81. Adolescente de 16 aos, con antecedente de E. de Kawasaki en la
Hemorragias subaracnoideas. infancia presenta dolor
Lesion axonal difusa: TAC normal, RNM puede mostrar lesiones en cuerpo precordial intenso, opresivo, de 40 minutos de duracin
calloso, inconciencia absoluta desde el inicio sin mucho que hacer ! IAM (complocacin a largo plazo de la E. Kawasaki)
72. Nio de 6 aos se golpea la cabeza, acta raro por 1 minuto luego del 82. Lactante de 1 mes presenta crisis de cianosis, asociado a hipotona de 2
golpe, con lenguaje minutos de
incoherente. Luego de eso se recupera completamente y no recuerda duracin. Se recupera luego de estimulacin por parte de la madre
! TEC simple, Concusin cerebral grado 1 (hasta 1 minuto) Se manda para la ! ALTE (Episodio de amenaza para la vida) La causa tpica es la respiratoria,
casa con cardiaca,
observacin. neurolgica. Su tto: se estimulan desde el principio y eventual RCP. Deben
73. Nio cae de bicicleta golpendose la cabeza. Presenta otorragia e estudiarse!, la
intensa cefalea Fractura del temporal otorragia es TEC cerrado (hacer TAC mayora de las veces corresponden a apneas primarias por prematurez.
de crneo y cerebro sin contraste) 83. Lactante prematuro, de 2 meses, asintomtico, con buen incremento
Otorraquia y Rinorraquia (lquido claro, como agua) es TEC abierto ponderal es encontrado
ciantico por la madre. Se constata ausencia de respuesta y de pulsos.
74. Lactante de 1 ao de edad cae de la cama ! PCR o Muerte sbita del lactante (hay que buscar la causa, pueden tener
golpendose la cabeza. Al examen presenta un un QT
pequeo hematoma de 1 cm. Se observa en buenas largo si sobrevive y no se encuentra ninguna causa se conectan a monitor

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condiciones hasta que
! TEC con hematoma de cuero cabelludo (menor de cumplen 6 meses y no presentan ms episodios
2 aos se hace Scanner) 84. Paciente de 9 aos con soplo sistlico eyectivo III/VI. No ha presentado
sntomas y tiene
buena tolerancia al ejercicio. El resto del examen fsico es normal
75. Nio de 4 aos, con poco inters por los dems. Habla muy poco, no ! Soplo funcional (no tiene frmito, es sistlico, eyectivo=
pide cosas ni expresa mucho sus emociones, salvo cuando se golpea o tiene mesosistlico..y no hay sntomas)
hambre, situaciones en las que llora. Pasa horas viendo televisin y jugando 85. Adolescente presenta endocarditis bacteriana tratada, con buen
slo. No interacta con otros nios resultado. La ecocardiografa demostr una vlvula artica bicspide.
Autismo o trastorno global del desarrollo (se pregunto el ao pasado), el ms Vlvula aortica bicspide que NO requiere profilaxis. La profilaxis para EBSA
frecuente de los trastornos del desarrollo es el sd de dficit atencional. El se hace en procedimientos dentales con amoxicilina, y para procedimientos
autismo no se comunica con los dems, suele tener manierismos gastrointestinales o genitourinarios se da gentamicina con amoxicilina.
(movimientos estereotipados). 86. Lactante de 1 mes de edad previamente sano, inicia vmitos
importantes postprandiales, asociados a detencin del crecimiento. Se ve
76. Nio de 10 aos, es trado por el padre porque tiene problemas para en buenas condiciones y toma leche vidamente
relacionarse con sus compaeros. Tiene un pensamiento extrao, cambia
con facilidad de tema y es difcil entender algunas de sus ideas. Dice bromas
y se re mucho, sin embargo no son realmente chistosas. Tiene buenas notas
y su inteligencia parece normal.
Asperger (tto psicoterapia congnitiva conductual) tb es un trastorno del
desarrollo

77. Nio de 4 aos, es trado por la madre porque habra sufrido cada de la
escalera. Al examen se aprecia equimosis facial, signos de epistaxis.
Presenta fracturas costalesposteriores y de una de las escpulas. Tambin
tiene cicatrices circulares de 5 mm en abdomen, dorso y brazos.
Maltrato infantil (pedir Rx de todo el cuerpo por fracturas antiguas, otra
historia tpica, es que cuenten que llega un nio con lesiones y la madre
posteriormente dice que se haba
! Estenosis hipertrfica del ploro. Hacer Eco para confirmar y Qx como ! Diarrea con DH severa (se hospitaliza, suero, etc El examen que hay q
tratamiento. pedir es , hemoglucotest, porque es el nico qe cambiara el manejo).
Adems se piden ELP, pero siempre se corrige primero la hipovolemia y
luego cualuqier alteracin hidrolectroltica.

97. Lactante de 1 ao, presenta diarrea acuosa, explosiva, asociado a fiebre


hasta 38C. Al examen se observa decado, llora sin lgrimas. FC:100x y
PA:90/50
Diarrea con dh moderada (plan b: en 4-6 horas 50-100 ml/kg y reevaluar)

98. Un nio de 5 aos presenta fiebre y diarrea con abundante mucosidad


y sangre
! Disentera (bacterias es lo ms frecuente y es shigella la diarrea con
convulsiones tb
sospechar shigella y SHU: E coli enterohemorrgica).
99. Un nio de 7 aos es trado por su madre, ya que presenta incontinencia
fecal. Refiere que mancha frecuentemente los calzoncillos y que presenta
deposiciones cuando duerme. Un mes antes estaba asintomtico
Encopresis (fecaloma es la causa ms frecuente) Hay q hacer un tacto rectal,
se parte con fleet enema, si no se recupera se hace enteroclisis por boca
(enteroclisis bien hecha resuelve todas los fecalomas). Polietilenglicol se usa
87. Lactante de 6 meses con dolor abdominal intenso de 2 horas de en enteroclisis.
evolucin. El dolor cede espontneamente dado lugar a deposiciones rojo 100.Un recin nacido presenta hematemesis. Al examen se observa en
intenso. (mermelada de grosella) buenas condiciones, con hemodinamia estable
Invaginacin intestinal intususcepcin (ECO hace el Dg). Descompresin Hematemesis del lactante (lo ms probable x deglucin de sangre materna).
neumtica y Qx si falla. Test APT hace la diferencia entre sangre materna y sangre del RN.
101.Un nio de 8 aos presenta rectorragia escasa, con deposiciones
88. RN prematuro, inicia alimentacin con frmula, evolucionando con normales. El examen
vmitos, irritabilidad y escasa hematoquezia fsico, incluyendo tacto rectal, es normal
Enterocolitis necrotizante (Rx hace el dg). Plipo juvenil. Hacer colonoscopa.
102.Un nio de 10 aos ha presentado cuadro de hematoquezia en 3
89. RN que desde el nacimiento con dificultad respiratoria, cianosis, y al oportunidades, desde los 3
examen se observa excavacin abdominal y se ausculta RHA en el hemitrax aos de edad
derecho ! Divertculo de Meckel. Hacer cintigrafa con Tc y luego Qx.
Hernia diafragmtica congnita. Hiperplasia linftica intestinal o nodular linftica: aumentan de tamao las
placas de Peyer pq reacciona a algn patgeno o virus, provoca
90. RN con soplo holositlico invaginaciones intestinal y rectorragia.
CIV
91. RN con soplo en maquinaria 103.Un adolescente de 15 aos presenta cuadro de 6 semanas de evolucin
Ductus (maquinaria es lo mismo que sistodiastlico). Se puede tratar de de malestar abdominal y diarrea frecuente, que se ha vuelto sanguinolenta.
cerrar con Enfermedad inflamatoria intestinal
AINEs, si falla: coil o Qx. (colitis ulcerosa ms frecuente que Crhn).

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92. RN con soplo sistlico eyectivo + desdoblamiento fijo del 2 ruido
CIA (En adultos los bloqueos completo de rama izq tienen desdoblamiento Hematoquezia:
fijo del 2 ruido) o Lactantes y RN: Fisuras
93. RN con cianosis y saturacin anterial: 70%, que no mejora con O2 o Nios: Plipos
Cardiopata congnita ciantica. Dar prostaglandina, luego Eco de urgencia o Adolescentes: EII
y Qx. o Adultos: Divertculos y luego angiodisplasias y hemorroides internos si
estn
94. Lactante de 6 meses, con mal incremento ponderal, neumonas incluidos
recurrentes y dilatacin de las cavidades derechas en la RxTx o En todo pediatra es importante el Div de Meckel, por su gravedad.
Cardiopata no ciantica (CIA dilata las cavidades derecha, CIV y ductus:
izquierdas. Tpicas que no crecen, se cansan y tiene infeccines respiratorias 104.Un nio de 12 meses de edad presenta mal incremento ponderal.
a repeticin). Inicialmente en el
percentil 80, sin embargo desde los 8 meses de edad detiene su
95. Nio de 3 aos presenta diarrea acuosa, sin sangre de 2 das de crecimiento, llegando al percentil 2. Presenta adems diarrea frecuente y
evolucin. Vomit en una en sus exmenes destaca anemia
oportunidad y aqueja dolor abdominal tipo clico, intermitente. Al examen microctica.
tiene PA y FC ! Sdme malabsorcin por enfermedad celiaca por la edad de inicio y por la
normales, las mucosas se observan hmedas anemia.
! Sdme Diarreico agudo sin DH. (Rotavirus es la primera causa de diarrea en Pedir test de Sudn e inmediatamente los anticuerpos de Enf. celiaca, por
nios) la alta sospecha.
Enterovirus (no producen diarreas): 105.Nia inicia su telarquia a los 9 aos de edad
o Exantemas. ! Pubertad normal
o Meningitis. Nias: Primer sntoma: Telarquia (precoz antes de los 8)
o Pericarditis. Nios: crecimiento testicular (precoz menor a 9)
o Herpanginas. Marcan inicio de pubertad.
o Sdme Pie mano boca. 106.Nio de 7 aos es trado por su madre ya que presenta olor axilar. Al
96. Lactante de 5 meses con diarrea acuosa intensa. Se agrega compromiso examen fsico
de conciencia. Al presenta testculos menores a 4cc y no presenta desarrollo del vello
examen se observa plido, hipotnico. FC:160x PA: 50/20 pubiano
! Adrenarquia (olor axilar por glandulas suprarrenales, no ha iniciado la
pubertad pq no 116.Paciente con fiebre, compromiso de conciencia, signos menngeos y
ha desarrollado crecimiento testicular >4cc). parlisis de algunos nervios oculomotores
107.Recin nacido se le realiza screening de hipotiroidismo con sangre de Meningitis TBC (afectan los nervios oculomotores).
taln. Resulta con
TSH elevada 117.Clnica de meningitis. Estudio de LCR: 1000 clulas, 80% MN, protenas
! Hipotiroidismo congnito (1 repetir TSH con sangre venosa, si sale altas, glucosa
alterada se tratan, baja
si es normal nos quedamos tranquilos) ! Meningitis TBC
108.Diabtico tipo 1, ingresa por cuadro de compromiso de consciencia, 118.Clnica de meningitis. Estudio de LCR: turbio 1300 clulas, 20% MN,
dolor abdominal y protenas altas,
vmitos. Al examen polipneico y deshidratado. HGT:478 glucosa baja
! Cetoacidosis diabetica (glicemia, gases, ex de orina, electrolitos ! Meningitis bacteriana (si no se conoce el microrganismo se inicia tto
plasmticos). emprico con
Tto: Suero, insulina, mirar el K y HCO3 si pH es menor a 6,9 Ceftriaxona + Vanco + dexametasona
109.Nio de 8 aos, con baja de peso importante, polidipsia y poliuria 119.Nio de 4 aos, no vacunado, con cuadro caracterizado por fiebre alta,
! DM tipo 1 (la baja de peso es caracterstica). En nios siempre diagnosticar gran compromiso
DM1, del estado general, tos, conjuntivitis y luego aparicin de exantema macular
aunque sea obeso, a menos que tenga signos de hiperinsulinismo, como rojo intenso
acantosis nigricans. ! Sarampin (IgM para sarampin y IgM para rubeola para hacer el
110.Un nio de 7 aos es trado por sus padres, ya que es el ms bajo de su diagnostico
curso. Est en diferencial) Conjuntivitis y manchas de Koplik es del sarampin... artralgias
percentil 8 de la curva de crecimiento y est en dicho percentil desde los 2 de rubeola.
aos
! talla baja familiar o retraso constitucional (desde percentil <10 es talla baja
estadstica pero desde percentil 3 se puede hablar de Talla baja como
diagnstico). Pedir
Rx de Mano har la diferencia entre TBF y RCC.
111.Nia de 5 aos, con talla baja, en percentil 1 para su curva de
crecimiento. En el examen
fsico destaca cuello alado.
! Sdme de Turner (realizar cariograma).
Talla esperada, segn gentica: (Talla padre + talla madre)/2 +/- 6,5 (si es
hombre se suma
3,5, si es mujer se resta).
Para confirmar se pide rx de mano: la edad sea manda el pronstico de
crecimiento, pero
lo ms importante es la curva de crecimiento.
El retraso constitucional del crecimiento tiene edad sea menor (2 aos
Tto
menor a la sintomtico.
cronolgica) y velocidad de crecimiento normal
120.Nio de 5 aos, con fiebre y eritema en ambas mejillas. Se agrega
112.Adolescente de 14 aos, consulta por ginecomastia bilateral mayor a
exantema macular en

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derecha. Al examen se
encaje en tronco y extremidades
aprecia desarrollo mamario Tanner 2 a izquierda y Tanner 3 a izquierda de
! Eritema infeccioso (causada por Parvovirus B19) Produce abortos, hidrops
4 cm Tanner mximo que puede tener una mujer es el 5, en hombre es hasta fetal y anemia aplsica... especialmente en talasmicos y anemia falciforme.
3, si tiene ms es patolgica.
En los dems nios
suele ser una enfermedad leve.
Tanner 1: sin desarrollo mamario 121.Nio de 7 meses con fiebre hasta 39,5C, se ve de buen aspecto
Tanner 2: telarquia
general. La fiebre cedeespontneamente y se agrega exantema
Tanner 3: ms que botn mamario, 2 contornos maculopapular en tronco.
Tanner 4: tres contornos (mama, arola y pezn)
Tanner 5: mama adulat, 2 contornos (mama y pezn)
Exantema sbito (Causado por Herpes 6 y a veces 7). TTO es sintomtico. E
ocasiones la fiebre es tan alta, que produce convulsiones febriles.
113.Adolescente de 17 aos, con adecuado desarrollo puberal no presenta
an su menarqua. El examen fsico es normal
122.Paciente cursando amigdalitis, presenta exantema generalizado, en piel
de gallina, con
Amenorrea primaria (es desde los 16 aos con desarrollo puberal).(se
petequias lineales en pliegues cubitales. Se observa adems lengua en
estudia con test de progesterona, la amenorrea secundaria se solicita test frutilla blanca Escarlatina (Streptoco pyogenes es la causa, se tratan igual q
de embarazo y si negativo: TSH prolactina y test de progesterona).
amigdalitis con cefradroxilo o amoxicilina).
114.Nia de 13 aos, consulta por dolor hipogstrico intenso en relacin a 123.Nio cursando varicela en 7 da, con buena evolucin, presenta
la menstruacin. Ha estado presente desde la primera regla hace 10 meses.
nuevamente fiebre y compromiso del estado general, con aparicin de
Cede parcialmente con cido mefenmico
nuevas lesiones cutneas papulares,asociadas a lengua enrojecida y lneas
Dismenorrea Primaria (Desde el principio)
de pastia.
Escarlatina quirrgica (tto hospitalizado con peni + clinda ev)
115.Nio con cefalea y fiebre, signos menngeos dudosos. Estudio de LCR: 124.Nio de 8 aos, con odinofagia intensa y CEG. Al examen se observan
102 clulas, 80% MN, protenas elevadas discretamente, glucosa normal
vesculas, algunas ulceradas en paladar blando y 3 vesculas en planta
izquierda.
Meningitis Viral (enterovirus lo ms probable) En meningitis herpetica el Sdme Pie mano boca (coxsaquie 16, tto sintomtico).
nio se ve mal con compromiso de conciencia, convulsiones, signos focales,
etc.., y se hospitalizan y se tratan con aciclovir, hasta la confirmacin con la
PCR para VH Simplex en LCR
125.Lactante de 15 meses, con fiebre e irritabilidad, asociado a reticencia steomielitis aguda. Dar cloxacilina endovenosa.
para alimentarse. La madre cree que le duele tragar. El examen fsico 136.Nio de 5 aos con lesin en cuero cabelludo, caracterizada por placa
muestra faringe eritematosa, con vesculas alopcica,
en paladar blando, algunas ulceradas, sin otras alteraciones descamativa, de 4 cms con pelos quebrados.
!Herpangina (es igual que el sdme pie mano boca, pero esta es del lactante ! Tia capitis (griseofulvina el tto).
y solo afectael paladar blando). TIPS
126.Nia no vacunada, con fiebre leve y CEG. Evoluciona con exantema Hepatitis A: Solicito IgM para hepatitis A, transaminasas, protrombina
macular generalizado, (marca gravedad),
rosado y adenopatas cervicales posteriores. bilirrubina, etc.., y si todo sale bien se le dan indicaciones para la casa, que
! Rubola. Confirmar con IgM, porque en Chile est casi erradicada acuda con
127.Nio de 6 aos, con fiebre leve y aumento de volumen parotdeo sntomas de alarma como sangramientos, deterioro del estado general. A
derecho. Evoluciona los contactos se
luego con aumento de volumen y dolor testicular. les da la vacuna (preferible en brotes), y se les da inmunoglobulinas G
! Parotiditis con orquitis urleana. Por eso se vacuna. comn y corriente
128.Adolescente de 15 aos, consulta por fiebre, mialgias y exantema muy (frererible en contactos intradomiciliarios). La igG protege
pruriginosos. Al inmediatamente la vacuna
examen se aprecia paciente febril, en buenas condiciones, con exantema demora en proteger como 15 das
papulo-pustular Manejo de fiebre sin foco: Fiebre mayor de 38
que compromete cabeza, tronco y extremidades. Se observan costras en o Menor de 28 das (6 semanas segn muchos): estudio completo
cuero cabelludo y incluyendo
escasas vesculas en tronco puncin lumbar, con ATB emprico (Ampi+Cefo) hasta resultados de
! Varicela (TTO: aciclovir or tener ms de 13 aos, antihistamnicos y exmenes.
paracetamol). o 28 das a 3 meses: Exmenes en base a criterios de Rochester, con Hgma
129.Nio de 3 aos, con fiebre y CEG. Luego aparece una lesin equimtica y exmenes de orina. Si se ve bien no es necesario realizar PL, ni empezar
en el muslo los ATB antes del resultado de los exmenes.
derecho, que aumenta de tamao, con empeoramiento del estado general. o 3 meses a 1 ao: no es necesario realizar exmenes, control en 2 das o
Aparecen varias SOS... si tes mayor de 39 se solicita sedimento de orina y urocultivo por
lesiones similares en cosa de horas. sondeoSi el nio se ve txico se estudia con todo (incluida PL) y se parten
Meningococcemia (TTO: Ceftriaxona o penicilina en altas dosis) ATB ev hasta resultados

130.Un recin nacido, hijo de madre con hepatitis crnica por VHB, se Asma Bronquial
observa en buenas Aspectos esenciales
condiciones.
Hijo de madre con hepatitis b (se da vacuna, inmunoglobulinas, y se Enfermedad inflamatoria crnica con remodelacin de va area e
mantiene la lactancia!). hiperreactividad bronquial.
Factor de Riesgo: Atopia personal o familiar.
131.Un recin nacido, hijo de madre VIH positivo, nacido por cesrea,
Tratamiento sintomtico v/s tratamiento antiinflamatorio de uso a
presenta ELISA positivo
largo plazo.
Hijo de madre VIH (Se solicita al RN carga viral, PCR y se inicia tto con
antirretroviral y se suspende lactancia). Caso clnico tipo
TTO embarazada: Triterapia a la madre desde el segundo o tercer trimestre Escolar de 6 aos, con antecedentes familiares y personales de atopia,
(semana 24),para tener carga viral lo ms baja posible al momento del usuario de 2 accin corta ante infecciones virales. Madre refiere que

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parto, si tiene carga viral <1000 al rerse o por las noches presenta tos seca asociado de episodios
se puede hacer parto vaginal. En Chile igual se hace cesarea pq es ms repetidos de dificultad respiratoria y silbidos al pecho tras realizar
barato que solicitar carga viral. actividad fsica.
Cual es el efecto adverso de la triterapia en el embarazo? ! parto prematuro
Definicin
(pregunta
EMN ao pasado). Tb tienen ms riesgo de HTA, Dislipidemia, DM Enfermedad crnica inflamatoria de la va area que conduce a un
gestacional aumento de la hiperreactividad, provocando episodios recurrentes de
132.Un lactante de 6 meses, presenta infecciones recurrentes, incluyendo sibilancias, falta de aire al respirar, sensacin de opresin al pecho y
una NAC por P. tos, particularmente nocturna y matinal. Los episodios son
carinii. En el examen fsico presenta algorra. habitualmente reversibles, ya sea en forma espontnea o con la ayuda
! Inmunodeficiencia celular o combinada severa o tambin puede ser un VIH. de frmacos (GINA). Si asma no se controla adecuadamente se
Pedir produce remodelacin de va respiratoria de forma irreversible con
PCR y adems recuento de subpoblaciones de linfocitos. disminucin de la capacidad respiratoria.
133.Nio de 1 ao, comienza con fiebre, eritema periocular y en pliegues, Para nios preescolares es mejor definirla como la existencia de
apareciendo sibilancia recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el
rpidamente pstulas en pliegues cervicales, cubitales, axilares y poplteos, asma es probable, en que se han descartado otras enfermedades
que se hacen menos frecuentes por lo que es til aplicar ndice predictivo Castro-
generalizadas y confluentes. Rodriguez de asma (solo para asma atpica).
Sdme piel escaldada staphilococica. Tratar con cloxacilina + clindamicina y
cuidado de las heridas, como un gran quemado.

134.Adolescente 16 aos, cursando osteomielitis aguda por S. aureus.


Evoluciona con eritema
generalizado, fiebre intensa e hipotensin sostenida a pesar de suero
fisiolgico.
Shock sptico (con bacteremia) o Shock txico, por exotoxina 1 (fiebre +
hipotensin y presencia de una infeccin demostrada).

135.Nio de 4 aos, con claudicacin de la marcha y fiebre. Al examen


eritema y aumento de volumen en zona pretibial derecha.
Aspiracin De Cuerpo Extrao Clnicamente presenta lesiones eritematosas de borde irregular, que
Aspectos esenciales comprometen pliegues, con lesiones satlites.
Se observa con mayor frecuencia en nios menores de 5 aos y
varones. En Chile mueren 250 nios al ao por esta causa.
La Prevencin de estos accidentes debe ser aborda por medio de la
educacin familiar.
Caso clnico tipo
Madre que trae a su hijo de 4 aos que refiere se ahogo con una bolita
con la que jugaba y desde ah comenz con tos y cianosis. Al ingreso
hay compromiso de conciencia y disminucin del MP derecho con Su tratamiento es con higiene local, uso de xido de zinc ms
sibilancias. Sin antecedentes patolgicos previos. antimictico local.
Definicin: Caso clnico tipo
Aspiracin de Cuerpo Extrao y su alojamiento en la laringe, la trquea
o en los bronquios. Paciente de 9 meses con cuadro clnico de una semana de evolucin
Examen Fsico Completo: caracterizado por placas confluentes en la regin genital eritematosas,
A la auscultacin hay disminucin o ausencia del murmullo vesicular en con descamacin. Adems se observan ppulas satlites, bien
algn segmento, lbulo o en todo el pulmn, as como sibilancias. delimitadas de ms o menos 4 mm, con bordes descamativos. Adems
Tambin se puede sospechar ante neumona aguda con ausencia de hay inflamacin y sensibilidad aumentada en la regin vulvar y en la
murmullo vesicular, neumonas recurrentes que afectan al mismo parte interna de los muslos.
segmento o lbulo, atelectasias, hiperinsuflacin y abscesos Definicin
pulmonares.
Dermatitis del paal sobreinfectada con cndida. Puede ocurrir incluso
Estudios Complemetarios:
a las 72 horas de iniciado el dao de la dermatitis del paal.
La Radiografa de Torx se debe solicitar ante sospecha, los hallazgos
suelen ser variables, mostrando atrapamiento areo o bien
atelectasias, con menos frecuencia puede apreciarse neumotrax y Cardiopatas Congnitas
neumomediastino.
Aspectos esenciales
Las cardiopatas congnitas son la 2 causa de muerte especfica en
menores de 1 ao en Chile (Gua Perinatal 2015).
Bronquiolitis Se clasifican en Cardiopatas cianticas y acianticas.
La ms frecuente es la Comunicacin Interventricular.
Principal causa de hospitalizacin en < 1 ao. Primer episodio de
Son de manejo del especialista.
sibilancias en el lactante < 1 ao.
Caso clnico tipo
Etiologa ms frecuente: VRS, brotes epidmicos durante meses fros. Nia nacida de 34 semanas con Sndrome de Down quien presenta
Evaluar presencia de patologa asociada y signos y sntomas de respiracin rpida y jadeante, irritabilidad, prdida de estmulo y una
gravedad. piel plida que aparece hmeda y fra al tacto. Madre de 45 aos sin
Caso clnico tipo antecedentes patolgicos previos y sin controles de embarazo.
Lactante de 4 meses, sin antecedentes mrbidos, inicia cuadro Definicin
progresivo de dificultad respiratoria. Al examen fsico destacan: FR de Aquella alteracin del corazn presente desde el nacimiento que se
48/min, retraccin subcostal e intercostal, murmullo pulmonar origina durante la etapa del desarrollo embrionario entre la 2 y 8
globalmente disminuido y sibilancia espiratorias. semana de gestacin.

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Definicin Clasificacin:
Enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior que causa Cianticas:
inflamacin y edema de la va area pequea (bronquiolos), de causa
viral y estacional que afecta preferentemente a lactantes menores de Tienen por caracterstica la hipoxemia por presencia de un
1 ao, caracterizada por un prdromo de una infeccin respiratoria cortocircuito derecho-izquierdo. Su principal clnica es la cianosis
alta seguida de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral y al central (en mucosa oral y lengua).

examen fsico por crepitaciones y/o sibilancias espiratorias con un Entre ellas estn:
patrn radiolgico de hiperinsuflacin. Tetraloga de Fallot: (la ms frecuente ciantica en el lactante)
componentes:

Candidiasis Urogenital
Aspectos esenciales 1. CIV.
La candidiasis del rea del paal es una afeccin de manejo de mdico 2. Dextroposicin y cabalgamiento artico.
general. 3. Obstruccin del tracto de salida del ventrculo derecho.
4. Hipertrofia del ventrculo derecho. moderada a severa, agravacin por actividad fsica ordinaria y que
5. +/- CIA o estenosis valvular pulmonar. puede estar asociada a nuseas, y foto-fonofobia.
Transposicin de Grandes Arterias: (5% CC la ms frecuente en el Profilaxis de migraa :propanolol carbamazepina
recin nacido).
Celulitis Periorbitaria
Drenaje Venoso Pulmonar Anmalo Total.
Aspectos esenciales
Atresia Pulmonar. Diagnstico clnico: eritema y aumento de
Atresia Tricuspdea con o sin estenosis pulmonar. volumen doloroso en prpado unilateral,
Tronco Arterioso. SIN proptosis ni dolor al mover el ojo.
Puerta de entrada cutnea o antecedente de
Hipoplasia de Ventrculo Izquierdo. sinusitis.
Aurcula nica. Tratamiento ambulatorio en casos leves.
Complicaciones: Absceso palpebral. Celulitis orbitaria (grave).
Anomala de Ebstein
Caso clnico tipo
Implantacin baja de la vlvula tricuspdea, dilatndose la aurcula
Nio de 4 aos es trado por hinchazn y enrojecimiento doloroso del
derecha.
prpado derecho, desde hace un da. No tiene protrusin del globo
No Cianticas: ocular ni dificultad para moverlo, pero logra abrir escasamente los
Segn la fisiopatologa: prpados. La madre refiere como antecedente, que su hijo ha estado
"resfriado desde hace 3 semanas.
Hiperemia pulmonar (por un cortocircuito de izquierda-derecha,
cardiopatas obstructivas y cardiopatas con regurgitacin valvular se Definicin
clasifican en: Sinnimo: Celulitis pre-septal.
Comunicacin Interauricular: (la que ms llega a la vida adulta) Infeccin bacteriana de la regin anterior prpado y tejidos blandos
Generalmente asintomtica durante la infancia. periorbitarios (anteriores al septum orbitario), sin compromiso de
Clnica: pulso parvo, soplo sistlico eyectivo pulmonar irradiado a estructuras de la rbita (grasa, msculos) o del globo ocular.
dorso, desdoblamiento R2.
Constipacin
Se clasifica segn el defecto del tabique interauricular.
Aspectos esenciales
Comunicacin Interventricular: (la ms frecuente de las cardiopatas
La mayora de los casos de constipacin son funcionales.
congnitas en general y de las no cianticas) Compromiso nutricional.
La constipacin funcional se asocia a ITU y/o enuresis, fisuras,
Soplo pansistlico en 3-4 EIC izquierdo con irradiacin al pex, puede retencin y deposiciones grandes.
estar acompaado de frmito. Los pilares del tratamiento son educacin, desimpactacin y
Canal Auriculoventricular: mantencin.
Caso clnico tipo
Frecuente en Sd. de Down, sin embargo, en ellos es ms frecuente CIV.
Varn, 3 aos, consulta por dolor abdominal y constipacin de hace 3
Ductus Arterioso Persistente:
meses. Recin se est retirando el paal. Dolor abdominal
Clnica: pulso cller, soplo diastlico irradiado a dorso y precordio, periumbilical no irradiado, 2-3 veces/semana. No despierta en la
soplo en maquinaria, frmito. noche. Deposiciones duras cada 2-3 das, afebril, sin prdida de peso.
Drenaje Venoso Anmalo Pulmonar Parcial. Definicin
Coartacin Artica: Dificultad en la defecacin que se manifiesta como disminucin en la
frecuencia de evacuaciones o en la percepcin de que el proceso de

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Pulso femoral pequeo o nulo, HTA en extremidades superiores +
pulso fuerte. defecacin es difcil, doloroso o incompleto.

Aorta bicspide. Diagnstico criterios de Roma III para Constipacin funcional:

Estenosis artica: Criterios generales

Clnica: pulso parvo-tardo, frmito sistlico. Presencia durante por lo menos 3 meses durante un perodo de 6
meses Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumplen con
Estenosis mitral. criterios especficos
Estenosis pulmonar: Criterios insuficientes para sndrome de intestino irritable (SII)
Clnica: soplo sistlico eyectivo en foco pulmonar, con 2 ruido No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de
desdoblado. consistencia
Criterios especficos: dos o ms presentes
Esfuerzo para defecar
Materias fecales grumosas o duras
Sensacin de evacuacin incompleta
Sensacin de bloqueo u obstruccin anorrectal
El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para
facilitar la defecacin
Menos de 3 defecaciones por semana
Banderas Rojas(Orientan a causa orgnica) Inicio antes de los 12 meses.
Retraso en eliminacin de meconio. Ausencia de conducta retentiva.
Retraso pondoestatural. Ampolla rectal vaca.
Anomalas pigmentarias. Sangrado (rectorragia o sangre oculta en
deposiciones). Presencia de sntomas extraintestinales. Enfermedad de
vejiga. Sin respuesta a tratamiento convencional

La migraa se caracteriza por ser una cefalea recurrente, episodios de


4 a 72 horas de duracin, de localizacin unilateral, pulstil, intensidad Convulsiones Neonatales
Aspectos esenciales
Constituyen una emergencia mdica
La principal causa es la encefalopata hipxico-isqumica, luego la
infecciosa, seguida de los trastornos metablicos y las hemorragias.
El diagnstico es clnico apoyado de electroencefalograma.
El tratamiento de primera lnea es Fenobarbital en dosis de carga de 20
mg/kg EV.
Caso clnico tipo
Recin nacido de trmino que a las 22 horas de un parto laborioso
presenta bruscamente movimientos repetitivos de succin asociado a
movimientos oculares, de 5 minutos de duracin.

Definicin
Se presenta un caso en el que tras un episodio vagal
Fenmeno brusco, paroxstico, involuntario que se manifiesta como tras la colocacin de catter epidural se intenta
compromiso de conciencia, movimientos involuntarios y/o revertir con efedrina (agonista adrenrgico). Tras la
alteraciones autonmicas. En el perodo neonatal, las convulsiones
efedrina se produce un evento con cambios ECG
son una emergencia mdica difcil de diagnosticar, por la sutileza de
sus manifestaciones y por la corta duracin del cuadro. difuso (descenso difuso del ST), la
principal posibilidad es relacionada con el aumento
de la demanda miocrdica de oxgeno

1-Ante elsiguiente ECG y sabiendo que corresponde 3- Hombre de 50 aos de edad, diabtico y con
a un paciente de 78 aos con antecedentes de sobrepeso. Acude a Urgencias por dolor retroesternal
infarto anterior extenso y disfuncin ventricular y en la mandbula, de 3 horas de duracin, mientras
moderada residual, dorma. Al llegar a Urgencias tena
cul sera su primera sospecha diagnstica? electrocardiograma.
Cul es el diagnstico?

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En el ECG nos ponen una taquicardia regular de QRS
Se observa elevacin del ST en II, III y aVF (cara inferior) y
ancho
adems en V5-V6 (cara lateral) por lo que es un infarto
2- Mujer de inferolateral
39 aos de edad, gestante de 34 semanas con parto
en curso que tras colocacin de catter epidural para
analgesia refiere mareo, se toma presin arterial 4-Paciente
104/57 mmHg y frecuencia cardaca 45 lpm de 78 aos, con antecedentes de sigmoidectoma por diverticulitis
por lo que se administra 9 mg de efedrina i.v. tras lo hace 12 aos. Consulta por distensin abdominal, acompaada de
cual, comienza a notar palpitaciones y opresin en la dolor abdominal difuso, nuseas y vmitos alimentarios, con
base del cuello. Se realiza ECG que se muestra (ver deposiciones escasas lquidas. En la exploracin fsica est afebril,
imagen), hemodinmicamente estable, con dolor difuso a la palpacin del
cul de los siguientes procesos abdomen, que est distendido y timpanizado sin peritonismo. Los
fisiopatolgicos ha podido contribuir al desarrollo del
ruidos hidroareos estn aumentados. Los estudios analticos, que
cuadro que presenta esta paciente?
incluyen hemograma, bioqumica, hemostasia y gasometra, son
normales. En la Imagen se muestran Rx de abdomen y TAC. Cul es
el diagnstico?
Nos hablan de una
El cuadro clnico de la oclusin intestinal se caracteriza por la anemia hemoltica: reticulocitos aumentados, LDH y bilirrubina
aparicin de episodios de dolor abdominal acompaado de elevadas (respuestas 3 y 4 incorrectas). Acadmicamente para
nuseas, vmitos, distensin abdominal y cierre intestinal. pensar que es de causa inmune es necesario que nos
La radiografa simple de abdomen muestra una dilatacin del confirmen que el test de coombs es positivo (respuesta 2
colon transverso con ausencia de gas distal (ntese la falta de incorrecta). Por descarte, y si nos fijamos en la procedencia
gas sobre la pala iliaca izquierda), compatible con una (Jamaica), y en su clnica (cansancio, palidez, lceras, dolores
obstruccin de intestino grueso. La causa ms frecuente de articulares de aos de evolucin posiblemente por afectacin
obstruccin de intestino grueso, incluso en pacientes operados, articular inflamatoria o vascular) hemos de sospechar una
es el cncer de colon que se muestra en la imagen axial con drepanocitosis
contraste intravenoso como un engrosamiento focal de la
pared con imagen en corazn de manzana 6-Pregunta vinculada a la imagen n 22. El
paciente cuyas radiografas se muestran est siendo seguido en las
5-Nos es remitido desde Atencin Primaria un paciente joven de 22 consultas de neumologa por una bronconeumopatia obstructiva
aos de edad para estudio. Es originario de Jamaica y lleva cinco crnica. Entre sus antecedentes figura una tuberculosis tratada, sin
meses viviendo en Espaa. El motivo de consulta al mdico de familia indicios de reactivacin. Consulta por aumento, en el ltimo ao, de
fue una sensacin de cansancio. Como antecedentes explica unos la tos y ms expectoracin de la habitual, con ocasionales esputos
dolores de varios aos de evolucin en diversas articulaciones, de hemoptoicos. La radiografa simple que se muestra es similar a las
intensidad realizadas en los controles anuales excepto por un ligero aumento de

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moderada, sin signos inflamatorios, que no haban sido estudiados en la radiopacidad sobre la lesin del lbulo superior derecho. Se decide
su pas. La exploracin clnica muestra palidez de mucosas y una realizar TC torcica en posicin supino y prono cuyas imgenes se
lesin ulcerada dolorosa en la pierna, de tres aos de evolucin, por muestran en un corte de campos pulmonares superiores. El
la que no haba consultado. No recordaba ningn traumatismo local. diagnstico ms probable es?
La analtica muestra una Hb de 7,6 g/dL, reticulocitos 417.000/L,
Hto 22,8 %, leucocitos 13.540/L, con 51% de neutrfilos y 36% de
linfocitos, plaquetas 286.000/L, bilirrubina 2,12 mg/dL, (directa 0,4
mg/dL) y lactato deshidrogenasa 318 U/L (v.n. < 190 U/L). Un
estudio bsico de la coagulacin se encuentra dentro de los rangos
normales. La radiografa de trax es normal, as como un Eco-
Doppler de extremidades inferiores. Qu tipo de anemia sospechara
Ud. antes de iniciar los correspondientes estudios confirmatorios?

La radiografa de trax PA muestra un aumento de densidad en


el lbulo superior derecho, sin broncograma areo, con
ascenso del hilio derecho y tractos o lneas parenquimatosas
que unen el aumento de densidad con el hilio. Esta imagen es
tpica de una atelectasia cicatricial por la presencia de una
enfermedad inflamatoria-infecciosa pulmonar. En esta
localizacin anatmica se debe considerar la enfermedad
tuberculosa como origen del cuadro. Por otro lado, el TC
muestra la destruccin del parnquima pulmonar con
formacin de cavidades y tractos inflamatorios, lo que no
indica que se trata de una tuberculosis. En el interior de estas
cavidades se pueden formar micetomas o bolas fngicas, cuya
caracterstica radiolgica principal es que cambian de posicin
al realizar un TC de decbito supino y prono (como en este
caso). Este hallazgo radiolgico se denomina signo del halo
menisco o contorno semilunar y es caracterstico de un
micetoma ocupando una cavidad preexistente

artrosis (respuesta 4 correcta) afecta de forma caracterstica


7-La radiografa Pstero-Anterior de trax muestra un aumento
a las articulaciones de los dedos, fundamentalmente las
de densidad radiolgica en el hemitrax derecho. Su
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD) (respuesta 1
diagnstico diferencial se realiza en funcin de la posicin de
incorrecta). Es ms frecuente en mujeres, inicindose en la
las estructuras mediastnicas: en este caso, la trquea est
cuarta dcada de la vida aproximadamente. El dolor de la
desplazada hacia el lado enfermo, lo cual indica la existencia
artrosis es de caractersticas mecnicas (respuestas 1, 2 y 3
de una atelectasia pulmonar con colapso total del pulmn
incorrectas) incrementndose con los movimientos y
derecho (hallazgo sugestivo de carcinoma de pulmn)
disminuyendo con el reposo, aunque puede cursar con brotes
de inflamacin con buena respuesta al tratamiento
antiinflamatorio. Con la evolucin de la enfermedad se
desarrollan ndulos firmes en la regin posterolateral de estas
articulaciones; si se localizan en las IFD se denominan ndulos
de Heberden; en las IFP se denominan ndulos de Bouchard.
Cuando estos ndulos estn perfectamente desarrollados, el
dolor y la rgidez suelen desaparecer.

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9-
8- Las La parlisis del III par craneal cursa con ptosis, estrabismo por
manos que se muestran en la imagen pertenecen a una mujer de 52 parlisis de los rectos superior, interno e inferior y oblicuo menor y
aos que consulta porque presenta desde hace 3 aos dolor midriasis unilateral (anisocoria) con defectuosa respuesta a la luz
levemoderado
intermitente en articulaciones interfalngicas distales y La motilidad de los prpados depende del msculo orbicular
proximales de ambas manos. El dolor se agrava despus de esfuerzos (cierra el prpado, inervado por el nervio facial), el msculo
intensos y puede acompaarse de tumefaccin y rubefaccin. Ha elevador del prpado superior (abre el prpado, inervado por el
tomado anti-inflamatorios no esteroideos durante estos periodos, nervio motor ocular comn) y el msculo de Mller (ayuda a la
con apertura del prpado, de inervacin simptica) (3+).
mejora. Despus de deformarse, las articulaciones le molestan Cuando se lesionan los elevadores del prpado, aparece ptosis, y
menos. Qu diagnstico es el ms probable? cuando se lesiona el msculo orbicular inervado por el facial,
queratitis por lagoftalmos

10-joven de 26 aos de edad, sin antecedentes


patolgicos de inters, acude al Servicio de Urgencias
por palpitaciones de algo ms de una hora de duracin. Est
consciente y la presin arterial es de 95/60 mm de Hg. El trazado
electrocardiogrfico se muestra en la imagen. Cul de se ofrece no se observa adecuadamente el hueso, pero estn
los siguientes le parece el diagnstico ms probable? en esa localizacin), y una pequea cantidad de lquido se
refleja en la hoz del cerebro sin pasar al otro lado. Estos hallazgos
son los que esperaramos encontrar en un hematoma
subdural (respuesta 1 correcta)

12-
Nio de 6 aos que presenta dolor inguinal
derecho y cojera, de presentacin insidiosa y de un mes
de evolucin. No refiere fiebre ni traumatismos. No infecciones
previas. En la exploracin se aprecia limitacin a la abduccin
y rotacin interna de la cadera derecha, marcha con discreta
Lo primero cojera sin dolor. Resto de exploracin sin hallazgos patolgicos.
que tenemos que ver es que el QRS es ancho Se realiza la radiografa que presentamos. Cul es su
La clave de la pregunta es que es ARRTMICO, y diagnstico?
siempre que veamos un ECG arrtmico tenemos que pensar en
fibrilacin auricular, en este caso ancho y arrtmico no queda
otra opcin que fibrilacin auricular en un paciente con WPW

11-Tomografa computarizada cerebral


realizada con carcter de urgencia ante traumatismo
craneoenceflico.
Cul es su diagnstico?

A la hora de responder una pregunta sobre patologa de la

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cadera es muy importante fijarse en la edad de diagnstico.
Durante la edad infantil intermedia, entre los 3 y los 9 aos, las
causas ms frecuentes de patologa ortopdica de la cadera
son la sinovitis transitoria de cadera y la necrosis avascular
criptogentica o enfermedad de Perthes. La radiografa muestra
una imagen de necrosis de la cabeza femoral derecha o
enfermedad de Perthes

13-Hombre de 25 aos sin antecedentes


de inters que acude a urgencias con fiebre, cefalea, mialgias,
nuseas, vmitos, dolor abdominal, ictericia e inyeccin conjuntival,
2 semanas despus de haber viajado a Thailandia
En la imagen se observa en la regin parietal derecha una para participar en una regata en agua dulce. Cul es el diagnstico
coleccin de lquido hiperdensa (blanca) que indica la presencia ms probable?
de sangre aguda. Esta coleccin de lquido est entre el
parnquima cerebral y el crneo (es extraxial) por lo que podemos El diagnstico ms probable, como recoge la respuesta 3 (que
descartar la lesin cortical (respuesta 3 incorrecta) o la es la verdadera) es la leptospirosis, zoonosis de distribucin
hemorragia intraventricular (respuesta 4 incorrecta). Se pueden mundial que se adquiere al entrar en contacto con animales
ver las astas frontales y occipitales de los ventrculos laterales infectados, aguas (como en este caso) o terrenos hmedos.
sin sangre en su interior, y cmo el ventrculo lateral derecho se Tanto el periodo de incubacin, que oscila entre 2 y 20 das (en
colapsa y desplaza hacia el lado izquierdo cruzando la lnea este varn dos semanas) como los ocho hallazgos clnicos
media debido al efecto de masa del sangrado extraxial. aluden a una forma convencional en la que la inyeccin conjuntival
La coleccin de sangre tiene una forma semilunar, cruza la que se describe en el regatista es un signo fsico caracterstico.
sutura sea parietoccipital (en la ventana de parnquima que
14-

Nueomoperitoneo

17

15-

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18-

REPASO CONCEPTOS BASICOS

1.1. Valor predictivo positivo {20+)


Es la probabilidad de que un individuo que resulto positivo a la
prueba, est verdaderamente enfermo.
Proporcin de enfermos entre los positivos.
1.2. El VPP aumento al hacerlo la prevalencia de la enfermedad
16-
Estudio caso-control. Estudio de casos y controles anidados .
Los estudios analticos de caso-control utilizan casos prevolentes,
grupos pequeos, no necesitan seguimiento.
Se selecciona un grupo de individuos que tienen una enfermedad
determinada (cosos) y otro grupo de sujetos libres de enfermedad
(controles.)
Permiten el estudio de mltiples factores de riesgo. Se usan en
enfermedades poco frecuentes.
El estudio de casos y controles anidado es aquel en el que la
serie de controles est muestreada aleatoriamente de la cohorte
que da origen a los casos.

RIESGO RELATIVO (RR) es lo razn de la incidencia de lo


enfermedad
en los sujetos expuestos {le), respecto de los no expuestos
(lo). Es una fuerza de asociacin entre el factor de
riesgo y lo enfermedad. La sensibilidad mide la capacidad de acierto en
detectar enfermos.
Para descartar, en principio, un diagnstico debe utilizarse una
prueba de alta sensibilidad, aunque no sea muy especfica.
La especificidad mide la capacidad de acierto en descartar
~-
Una prueba muy especfica tiene pocos falsos positivos aplicado
o uno poblacin de sanos.
Paro descartar, en principio, un diagnstico debe utilizarse una
prueba de alta sensibilidad, aunque no seo muy especficaEn los
estudios de cohorte se parte de la exposicin a la intervencin
preventiva y se investiga la oporicin de lo enfermedad,
haciendo seguimiento en el tiempo
1 .8.

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