Dr Leonidas Alejandro Almarza Abraham

EUNACOM
DESGLOSES
CASOS
CLINICOS
RESUMEN SALUD PBLICA
CONCEPTO Y FUNCIONES DE LA SALUD PBLICA
La Salud Pblica es una ciencia multidisciplinaria, cuyo objetivo
es la proteccin y mejora de la
salud de una poblacin humana.
Entre sus funciones principales estn: determinar la situacin de
salud (nivel de salud de una
poblacin), la vigilancia epidemiolgica (mecanismos de deteccin
de enfermedades, para
enfrentarlas y evitar su diseminacin en la poblacin), prevencin
de salud, promover la
participacin ciudadana en temas de salud, realizar investigacin y
disear polticas e instituciones
que permitan alcanzar mayores niveles de salud, con una adecuada
adminstracin de recursos y
desarrollo de recursos humanos capacitados.
HISTORIA NATURAL DE ENFERMEDAD
Es la evolucin natural de una enfermedad, desde la presencia de
factores de riesgo, hasta el
completo desenlace de la enfermedad (sin tratamiento). Conocer la
historia natural de las
enfermedades permite prevenirlas y detectarlas precozmente.
En las enfermedades infecciosas o transmisibles se identifican las
siguientes etapas:
- Periodo de incubacin o de latencia: El paciente contrajo la
enfermedad, pero an no presenta
ningn sntoma.
- Periodo prodrmico: Los sntomas iniciales son inespecficos e
indistinguibles de otras
enfermedades (ej. Fiebre y malestar general en una varicela o
hepatitis A).
- Periodo de estado o clnico: Aparacen y se desarrollan los sntomas
propios de la enfermedad
(ej. Exantema en una varicela).
- Periodo de resolucin o desenlace: Hay 3 opciones: 1. Se produce
la completa mejora, 2. la
enfermedad cronifica, o 3. se produce la muerte. La enfermedad se
acaba.
* Adems es posible distinguir el periodo infectante o de
trasnsmisibilidad, en el que la persona
enferma puede contagiar a otros. En distintas enfermedades, esta
etapa puede darse en los
diferentes periodos mencionados antes (ej. En la varicela se da
desde el prodromo, hasta que
todas las lesiones estn en estado de costra).
En las enfermedades no transmisibles o ENT (las ms importantes
son las enfermedades
crnicas, cardiovasculares, cncer y mentales) tambin pueden
aplicarse las etapas anteriores,
pero dado que por lo general son enfermedades crnicas, se prefiere
dividir la historia natural de
la siguiente forma:
- Periodo prepatognico: El paciente an no tiene la enfermedad,
pero s tienen factores de
riesgo (FR) para desarrollarla. Las intervenciones en este momento
(prevencin primaria) son
las ms baratas y traen mejores resultados.
- Periodo de cambios bioqumicos: La enfermedad es detectable
mediante exmenes de sangre
u orina, aunque an no presente ningn sntoma. Es el mejor
momento para realizar pruebas de
tamizaje o screening (prevencin secundaria).
- Periodo de cambios tisulares: La enfermedad ya ha
producido dao en los rganos, aunque an
no hay sntomas (ej. Diabetes o hipertensin arterial con
dao renal, retinopata y ateromatosis,
pero sin sntomas). Una prueba disgnstica tambin
puede ser til, pero llega algo tarde,
porque ya hay dao, que puede ser irreversible.
- Periodo clnico: Aparecen los sntomas y las
complicaciones. La enfermedad es fcilmente
sospechada y diagnosticable. En las ENT suele ser
demasiado tarde, ya que suele haber dao
irreversible y complicaciones graves.
- Periodo de desenlace: El paciente fallece o presenta
dao crnico.
_1
Dr. Guillermo Guevara
DETERMINANTES DEL NIVEL DE SALUD
Son las variables que influyen en que una poblacin tenga
mayor o menor salud y en el tipo de
patologas que sern ms importantes. Conocerlos
permite focalizar los efuerzos en salud pblica
y planificar las polticas de salud en general.
Determinantes demogrficos
Son las variables relacionadas con la estructura de una
poblacin, en cuanto a su edad, sexo,
natalidad, mortalidad, migracin y crecimiento. Las ms
importantes son:
- Tasa de natalidad: Es el total de nacidos vivos (NV) en un
ao, dividido por la poblacin general
(PG), determinadad al 30 de junio de dicho ao. En Chile
es de aproximadamente 14 x 1.000
habitantes.
- Tasa de mortalidad: Es el total de defunciones de un ao,
dividido por la PG. En Chile es de
aproximadamente 6 x 1.000 habitantes.
- Tasa de crecimiento vegetativo: Es la diferencia entre la
natalidad y la mortalidad y muestra la
velocidad con la que crece una poblacin, por el solo
hecho de nacer o morir. En Chile es
aproximadamente de 8 x 1.000 habitantes.
- Tasa de inmigracin: Es el nmero de inmigraciones
(personas que vienen del extranjero a
radicarse en Chile) en un ao, dividido por la PG.
- Tasa de emigracin: Es el nmero de emigraciones
(personas que salen de Chile a radicarse en
el extranjero) en un ao, dividido por la PG.
- Tasa de crecimiento poblacional: Es igual a Natalidad +
Inmigracin - Mortalidad - Emigracin.
En Chile la inmigracin es mayor que la emigracin, por lo
que el crecimiento poblacional es
mayor al crecimiento vegetativo solo.
- Tasa de fecundidad: Corresponde al nmero de
nacimientos, dividido en las mujeres en edad
frtil (15 a 49 aos). Es ms certera que la tasa de natalidad
para reflejar el comportamiento
reproductivo de una poblacin, ya que considera la
estructura demogrfica y etaria.
- ndice de fecundidad: Corresponde al promedio de hijos
que tiene cada mujer. En Chile es
aproximadamente 1,8 hijos por mujer. Tambin es un
buen indicador y suele ser de ms fcil
interpretacin que la tasa de fecundidad.
Las pirmides poblacionales son una buena forma de
resumir los determinantes demogrficos,
utilizando las variables edad y sexo. Hay 3 tipos de
pirmides poblacionales:
- Pirmide joven: Tienen una base ancha (nace mucha
gente) y forma triangular (muere mucha
gente). Es propia de los pases ms pobres. Los esfuerzos
de salud pblica deben focalizarse
en el grupo materno infantil y en la prevencin de
enfermedades infecciosas y nutricionales
(planificacin familiar, control del embarazo, atencin
profesional del parto, polticas de
alimentacin, vacunacin e higiene).
- Pirmide de transicin: Se produce una cada en la
natalidad y aumenta la expectativa de vida.
Chile tiene este tipo de pirmide. Es propia de los pases
con desarrollo intermedio. Los
esfuerzos de salud deben focalizarse en el adulto mayor y
en la prevencin y tratamiento de las
enfermedades crnico-degenerativas no transmisibles.
- Pirmide envejecida: Tiene una forma ojival (de misil).
Nace poca gente y casi nadie muere
hasta edades avanzadas. Es propia de los pases ms
desarrollados. Adulto mayor y
enfermedades crnico-degenerativas tambin deben ser
el foco de accin en salud pblica.
Joven Transicin Envejecida
Indicadores maternoinfantiles
Son importantes porque reflejan el grado de desarrollo del
sistema de salud de un pas (en
especial la tasa de mortalidad infantil). Todas utilizan
como denominador a los nacidos vivos (NV),
porque son un dato disponible en el Registro Civil y se
correlaciona bien con el nmero de
embarazos, partos y nios menores de 1 ao. Los ms
importantes son:
- Tasa de mortalidad infantil: Muertes despus del
nacimiento en menores de 1 ao dividido los
NV. En Chile es de cerca de 7 x 1.000 NV, lo que es una
tasa muy baja. Adems, en Chile la
mayora de las muertes infantiles se produce en el periodo
neonatal, debido a 1. Problemas
relacionados con la prematurez y 2. malformaciones
congnitas.
- Tasa de mortalidad neonatal: Muertes desde el
nacimiento hasta los 28 das de vida.
- Tasa de mortalidad neonatal precoz: Muertes desde el
nacimiento hasta los 7 das de vida.
- Tasa de mortalidad neonatal tarda: Muertes entre los 7
y los 28 das de vida.
- Tasa de mortalidad postneonatal: Muertes entre los 28
das y 1 ao de vida.
- Tasa de mortalidad fetal: Muertes intrauterinas (antes de
nacer) despus de las 22 semanas.
- Tasa de mortalidad fetal tarda: Muertes intrauterinas
despus de las 28 semanas.
- Tasa de mortalidad fetal precoz: Muertes intrauterinas
entre las 22 y las 28 semanas.
- Tasa de mortalidad perinatal: Suma las tasas de
mortalidad neonatal y fetal tarda, es decir, las
muertes intrauterinas mayores a 28 semanas, hasta las
muertes extrauterinas en menores de 7
das de vida (una gua del Minsal decan hasta los 28 das, nivel de salud de una poblacin, as
pero estaba mal).
- Tasa de aborto: Muertes anteriores a 22 semanas de
edad gestacional o 500 gramos de peso.
En este caso no se hace diferencia si la muerte se produce
dentro o fuera del tero.
- Tasa de mortalidad materna: Son las muertes de las
mujeres debidas al embarazo, parto o
puerperio. En Chile la tasa es cercana a 15 mujeres por
cada 10.000 NV y las causas ms
frecuentes en la actualidad son 1. las enfermedades
concomitantes descompensadas por el
embarazo (ej. Insuficiencia cardaca descompensada o
lupus que se vuelve agresivo con el
embarazo) y 2. el sndrome hipertensivo del embarazo
(SHE), que incluye las muertes por
preclamsia, eclamsia, sndrome de HELLP, etc. No estn
comprendidas las muertes en mujeres
embarazadas por otras causas, que no estn relacionadas
con el embarazo, parto o puerperio.
Determinantes sociolgicos
Adems de los factores demogrficos ya vistos, hay otras
variables que inciden en el nivel de
salud de una poblacin, como las circunstancias
ambientales, sociales, polticas y econmicas
que los rodean. Los determinantes sociolgicos son las
condiciones econmicas, ambientales,
sociales, laborales, polticas y educacionales que tienen
impacto en la forma en que las personas
nacen, envejecen, trabajan y enferman. Los ms
importantes son la pobreza, la desigual
distribucin de la riqueza, el acceso a educacin, el
sistema de salud mismo, las condiciones de
trabajo, entre otros.
Diagnstico de Situacin de Salud y Intervencin
Una de las funciones bsicas de la Salud Pblica es
determinar el estado general de la salud de
una poblacin de modo de poder identificar los principales
probleas y atacarlos de manera
eficiente, con los recursos disponibles. Tiene varias
etapas:
- Etapa de diagnstico: Se identifican los principales
determinantes de salud demogrficos y
sociales, as como los problemas y patologas ms
importantes que afectan a una
determinadad poblacin.
- Etapa de planificacin y organizacin: Se disean
polticas de salud, se fijan objetivos a cumplir,
se evalan los costos de implementarlas y se crean las
instituciones encargadas de llevarlas a
cabo.
- Etapa de ejecucin: Se aplican las polticas de salud,
realizando distintas intervenciones de
prevencin y tratamiento de las enfermedades.
- Etapa de evaluacin y control: Se evala la efectividad y
eficiencia que tuvieron las polticas
aplicadas, contrastando los resultados obtenidos con los
objetivos propuestos. Es importante
que las variables de evaluacin (ej. reduccin de la tasa de
mortalidad o de la tasa de
incidencia de cierta patologa) hayan sido determinadas
con anticipacin.
PREVENCIN DE SALUD
Consiste en procesos y acciones que permiten mejorar el
como evitar las enfermedades y reducir sus efectos
negativos sobre dicha poblacin. Hay 3
niveles de prevencin de salud y todos reducen la
prevalencia de la enfermedad. Sin embargo, los
costos son menores en la prevencin primaria, luego en la
secundaria y son ms altos en la
terciaria.
Prevencin primaria [Enfermedad (-) y sntomas (-)]
Son todas aquellas medidas que buscan mejorar el nivel
de salud antes de que exista la
enfermedad. Es la nica que reduce la incidencia de las
patologa. A su vez se divide en 3 grupos
de acciones:
- Promocin de la salud: Consiste en la educacin de los
ciudadanos y en fomentar su
participacin en el cuidado de su propia salud. Algunas
medidas son los hbitos saludables de
actividad fsica y alimentacin, la educacin sexual,
prevencin del cigarrillo, el alcohol y las
drogas, el conocimiento de las patologas ms prevalentes
y su prevencin y tratamiento por
parte de la poblacin, as como el conocimiento del
sistema de saluld. Es la medida ms
eficiente y ms eficaz para mejorar el nivel de salud de una
poblacin.
- Proteccin de la salud: Consiste en medidas que tienden
a tener un medioambiente que sea
propicio para una mayor salud. Ejemplo de esto son las
medidas anticontaminacin, el sistema
de agua potable y alcantarillado, la adecuada
infraestructura de carreteras y sealtica (para
evitar accidentes de trnsito).
- Proteccin especfica: Son medidas que previenen una
enfermedad especfica. El ejemplo
ms conocida son las vacunas, pero otros ejemplos seran
fluorar el agua potable, yodar la sal y
agregar folatos a las harinas, la profilaxis antibitica, las
polticas que fomentan un clima laboral
bueno, etc.
Prevencin secundaria [Enfermedad (+) y sntomas (-)]
Son las medidas que permiten un diagnstico precoz,
antes de que se presenten sntomas, para
poder dar un tratamiento oportuno. Incluye todas las
medidas de screening o tamizaje
(mamografas, PAP, glicemia, perfil lipdico, APE y tacto
rectal, etc.), as como el control
profesional del embarazo, las tomas de presin arterial y
otras medidas que no previenen el
desarrollo de una enfermedad, pero s permiten detectarla
a tiempo.
Prevencin terciaria [Enfermedad (+) y sntomas (+)]
Son las medidas que buscan reducir el impacto de una
enfermedad ya establecida. Incluyen todas
las medidas de rehabilitacin, tratamiento, prevencin de
secuelas y prevencin de recurrencias.
Se caracterizan porque el paciente ya tienen sntomas de
la enfermedad. Ejemplo: kinesioterapia
en un AVE, aspirina despus de un infarto, psicoterapia en
la depresin.
Prevencin cuaternaria [Enfermedad (-) y sntomas (+)]
Este nuevo nivel de proteccin es aquel en que se trata de
evitar el sobreuso del sistema y el
desperdicio de los recursos de salud. Se preocupa en
particular de tener un enfoque
biopsicosocial y en la deteccin de patoga psicolgica y
psiquitrica que aumentan la consulta y
solicitud de exmenes innecesarios. Se caracteriza por la
presencia de sntomas, sin existir una
patologa orgnica de base.
ESTADSTICA BSICA
Variables
Es aquello que puede variar, es decir, que puede adoptar
ms de un valor. Se clasifican en:
- Cuantitativas: Expresan una cantidad o medida (ej. La
glicemia, la edad, el nmero de
extremidades). Sus valores son numricos y adems, debe
ser posible realizar operaciones
matemticas con ellos (No es suficiente que sea un
nmero, como por ejemplo el nmero de
RUT no es cuantitativo, sino cualitativo, ya que no tiene
sentido promediar el RUT de 2
personas). A su vez, se clasifican en:
- Continuas: Pueden adquirir cualquier valor en una parte
de la recta numrica (ej. El peso
puede ser 45,67 Kg).
- Discretas: Solo pueden adoptar algunos valores de la
recta numrica (ej. El nmero de
medicamentos que toma puede ser 0, 1, 2 o 3, pero no
puede ser 1,56).
- Cualitativas: Expresan una caracterstica o cualidad (ej.
El color, el sexo, la presencia de una
enfermedad). No se pueden realizar operaciones
matemticas con ellas.
- Dicotmicas: Solo puede adoptar 2 valores (ej. s/no; ej.2
normal/anormal)
- Politmicas: Pueden adoptar ms de 2 valores (ej. el
color).
- Ordinales: Si bien expresan una cualidad, es posible
identificar cierto orden entre dichas
categoras (ej. muy poco, poco, regular, mucho,
muchsimo).
Dos o ms variables pueden estar relacionadas y se
clasifican en variable independiente (no
depende de la otra variable) y variable dependiente (es la
que depende de la independiente).
Ejemplo: en un nio la edad sera la variable
independiente y el peso o el desarrollo psicomotor
seran dependientes.
Medidas de tendencia central
Son una forma de resumir los resultados de distintas
mediciones, en un solo nmero. Las ms
importantes son:
- Media o promedio (media aritmtica): Se suman todos
los resultados y se dividen por el nmero
de resultados (n).
- Media geomtrica: Se multiplican todos los resultados y
se saca la raz "n" del producto.
- Mediana o percentil 50: Se ordenan los resultados del
menor al mayor y se elige el resultado del
medio. Si hay dos resultados al medio, se promedian.
- Moda: Se elige el resultado que ms se repite.
Ejemplo: resultados: 3, 4, 4, 4, 5, 5, 6, 7, 8, 12
Media = (3 + 4 + 4 + 4 + 5 + 5 + 6 + 7 + 8 + 12) / 10 = 5,8
Mediana = 5 [5 y 5 son los resultados del medio y
promedian 5]
Moda = 4 [el 4 se repite tres veces]
Medidas de dispersin
Tambin resumen pero no los resultados en s, sino las
diferencias entre los distintos resultados.
Las ms importantes son:
- Desviacin estndar: El el promedio de diferencia entre
cada valor y la media.
- Varianza: Es la desviacin estndar elevada al cuadrado.
Si no se entiende esta parte, no importa XD.
EPIDEMIOLOGA
Es la ciencia que estudia el comportamiento y la incidencia
de las enfermedades infecciosas en la
poblacin. Sin embargo hoy en da tambin se utiliza el
mismo concepto de epidemiologa para
enfermedades no infecciosas. Se divide en epidemiologa
descriptiva y analtica.
Epidemiologa descriptiva
Es la rama de la epidemiologa que se limita a describir la
ocurrencia de la enfermedad,
entregando datos sobre la incidencia, prevalencia y
mortalidad (morbimortalidad) de las
patologas, segn el tiempo y lugar. Permite formular
hiptesis e incluye la vigilancia
epidemiolgica.
Epidemiologa analtica
Es la rama de la epidemiologa que busca relaciones
causa-efecto, para lo cual utiliza estudios
observacionales y experimentales, obteniendo resultados
mediante el uso de test de hiptesis y
expresando estos resultados como medidas de asociacin
e impacto.
EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA
Indicadores de morbimortalidad
- Tasa de prevalencia: Corresponde a los casos de una
enfermedad en un instante, dividido por
la poblacin actual. Se calcula con un estudio transversal.
Es la probabilidad de estar enfermo.
Es el parmetro ms til para determinar la magnitud de
las enfermedades crnicas (ej.
diabetes, VIH) y poder calcular los costos destinados a su
tratamiento.
- Tasa de incidencia acumulada: Corresponde a los casos
de una enfermedad en un periodo de
tiempo, divididos por la poblacin inicial. Para poder
calcularla se necesita hacer un estudio de
cohortes. Es la probabilidad de enfermarse de esa
enfermedad en ese periodo de tiempo.
Habitualmente se expresa como incidencia anual, pero
puede usar otros periodos de tiempo (ej.
mensual o 5 aos). Es el parmetro de eleccin para
determinar la magnitud de las
enfermedades agudas (ej. infecciones agudas) y de
aquellas con alta letalidad (ej. cncer), ya
que quienes mejoran o mueren salen de la prevalencia. Su
variacin permite identificar los
brotes y epidemias. Finalmente, una campaa de
prevencin tendr xito si puede reducir la
tasa de incidencia, ya que la prevalencia demora ms
tiempo en bajar.
- Tasa de ataque: Es un tipo de tasa de incidencia, que se
utiliza en los brotes y epidemias. Se
caracteriza por mostrar la velocidad con que se contagia
una enfermedad infecciosa. Utiliza
poblaciones pequeas (las expuestas al brote), en un
tiempo breve (das). Refleja la
transmisibilidad de una enfermedad.
- Tasa de letalidad: Son las muertes de una enfermedad,
dividida por los casos de esa
enfermedad. Refleja la gravedad de una enfermedad, ya
que corresponde a la probabilidad de
morir si la contrae.
- Tasa de mortalidad especfica: Son las muertes de una
enfermedad, dividida la poblacin
total; sin embargo, en las patologas propiamente
masculinas (ej. cncer de prstata) o
femeninas (ej. Cncer de cuello uterino), se divide por la
poblacin masculina o femenina,
respectivamente y no por la poblacin total. Sirve para
identificar las causas de muerte en una
poblacin. En Chile, las patologas cardiovasculares
ocupan el primer lugar, seguidas por el
cncer.
Vigilancia epidemiolgica
Consiste en la recoleccin y anlisis de datos sobre el
comportamiento de ciertas enfermedades,
que permite tomar decisiones para la prevencin y control
de dichas enfermedades. En general la
Seremi de Salud es el organismo encargado de la
vigilancia en Chile.
Conceptos epidemiolgicos en enfermedades
infecciosas
- Endemia: Se presentan casos en una poblacin, con
cierta regularidad y estabilidad en el
tiempo, aunque tenga una variacin estacional. Ejempo
en Chile: gonorrea, VIH y virus hanta.
- Brote: Son 2 o ms casos relacionados entre ellos, de una
enfermedad fuera de su frecuencia
habitual.
- Epidemia: Se producen muchos casos en un periodo de
tiempo, afectando a una parte
considerable de la poblacin. Una endemia puede
transformarse en epidemia, cuando los casos
son mucho mayores a lo normal.
- Pandemia: Los casos se extiende a gran parte del mundo.
Es una "epidemia global".
Sistemas de vigilancia en Chile
Los ms utilizados son el sistema de notificacin
obligatoria de ciertas patologas (en cualquier
centro) y los centros centinela, que se especializan en
notificar algunas enfermedades especficas.
Notificacin obligatoria: Algunas enfermedades ms
graves deben ser notificadas a la Seremi
de Salud ante la SIMPLE SOSPECHA. El tipo de
notificacin depende de la gravedad, virulencia y
transmisibilidad de la infeccin. Nuestro sistema tiene 3
tipos de notificaciones:
* Notificacin Inmediata: botulismo, brucelosis, antrax
(por Bacillus anthracis), clera, difteria,
Haemophilus influenzae invasivo, meningococo,
transmitidas por mosquitos (dengue, fiebre
amarilla, fiebre del Nilo, malaria, chikungunya, zika),
leptospirosis, peste, poliomielitis, rabia
humana, sarampin, SARS, hantavirus, y triquinosis.
Adems, cualquier brote en que se
sospeche una causa infecciosa transmisible (incluye
intoxicaciones alimentarias masivas).
Finalmente cualquier muerte no explicada en persona
sana en que se sospeche una causa
infecciosa.
* Notificacin diaria: coqueluche, chagas, fiebre tifoidea
y paratifoidea, hepatitis virales (A-E),
hidatidosis, parotiditis, rubola, psitacosis, gonorrea,
sfilis, VIH, ttanos, tuberculosis, lepra y
tifus exantemtico.
- Notificacin por centros centinela (solo son notificadas
por algunos centros previamente
establecidos): influenza o otras infecciones respiratorias
agudas, diarreas, varicela y las dems
infecciones de transmisin sexual.
EPIDEMIOLOGA ANALTICA
Test de hiptesis
Son procedimientos que permiten juzgar si una
caractersticas est presente en una poblacin,
analizando una muestra (ej. "en los expuestos al cigarrillo
hay mayor riesgo de cncer" o "en los
tratados con este antibitico, hay menor mortalidad"). El
tamao de la muestra se representa por
la letra "n". En general se plantean 2 hiptesis y se
comprueba cul es la verdadera:
- Hiptesis nula o H0: No existen diferencias (o bien la
caracterstica estudiada no est presente
en dicha poblacin).
- Hiptesis alternativa o H1: Existen diferencias (o bien la
caracterstica estudiada est presente
en dicha poblacin).
Nmero "p" y significancia estadstica
Para aceptar o rechazar las hiptesis (H0 o H1), se utilizan
distintas pruebas para calcular el
nmero "p", que corresponde a la probabilidad de cometer
un error aleatorio tipo 1, es decir,
aceptar H1 (y rechazar H0), cuando H1 es falsa; en otras
palabras, concluir que existen
diferencias cuando no existen, sino que solo son un
resultado del azar. Por regla general, se
acepta la H1 si "p" es menor a 5% o 0,05.
Para calcular el nmero "p", se utilizan diversas pruebas,
dependiendo del tipo de variables que se
est analizando:
- 2 variables cualitativas: Chi cuadrado y test exacto de
Fischer.
- 1 variable cuantitativa y 1 cualitativa y dicotmica (solo 2
categoras): t de Student.
- 1 variable cuantitativa y 1 cualitativa con 3 o ms
categoras): Anova (anlisis de varianza).
- 2 variables cuantitativas: r de Pearson
NOTA: a nadie le importa esto.
Error aleatorio
Corresponde al error producido por el azar y se clasifica en
2 tipos:
- Error tipo 1 o alfa: Consiste en aceptar H1 (decir que s
hay diferencias) y rechazar H0, a pesar
de que H0 es verdadera (en realidad no hay diferencias).
Es lo opuesto a la fiabilidad o
precisin (precisin = 1 - alfa).
- Error tipo 2 o beta: Consiste en rechazar H1 y aceptar H0
(decir que no hay diferencias), a
pesar de que H1 es verdadera (en realidad s hay
diferencias). Es lo opuesto a la potencia
(potencia = 1- beta).
Error sistemtico o sesgo
Corresponde al error producido por un mal diseo del
estudio, ya sea porque la muestra no es
representativa de la seleccin o porque las mediciones o
anlisis son defectuosos. Algunos
ejemplos son:
- Sesgo de seleccin: Los sujetos de estudio o de muestra
no son representativos de la
poblacin. Tambin aplica cuando en un estudio, los
grupos de estudio son muy distintos debido
a una forma de seleccin inadecuada. Ejemplo: Utilizar
solo personas jvenes en un estudio
que pretende demostrar la eficacia de un frmaco en una
enfermedad que afecta
principalmente a mayores (no es representativo). Ejemplo
2: Comparar 2 frmacos dando uno a
los pacientes con mayor avance de la enfermedad y el otro
a los con menor avance (hay un
criterio de seleccin que por s alterar los resultados). Se
corrige con la seleccin aleatorizada
o "randomizacin".
- Sesgo de informacin o medida: La forma de realizar las
distintas mediciones es inadecuada,
por baja estandarizacin de los cuestionarios, defectos en
las mquinas o bien por la
predisposicin del sujeto de estudio o del evaluador a
interpretar los resultados en un
determinado sentido. Para evitarlo es necesario utilizar
adecuados instrumentos de medicin
(validados y calibrados) y realizar un estudio con doble
ciego (en los ensayos clnicos,
justamente para evitar que sujeto de estudio o el
evaluador entreguen informacin sesgada).
- Sesgo de memoria: Es propio de los estudios
retrospectivos. Se caracteriza porque el sujeto de
estudio no recuerda con total precisin el pasado y puede
minimizarlo o exagerarlo o
simplemente olvidarlo por completo.
- Sesgo por prdidas: Es propio de los estudios
prospectivos (cohortes, ensayos clnicos). Se
caracteriza porque los sujetos de estudio no acuden a los
controles del estudio (ejemplo:
porque se van a vivir a otra ciudad, pero tambin porque
pudieron haber muerto o porque estn
disconformes con los efectos adversos de la intervencin
que recibieron). Lo ms correcto es
entregar los resultados indicando el nmero de prdidas,
ya que una parte de estas puede ser
resultado de la variable estudiada.
- Sesgo de por variable confundente: La variable
confundente es aquella que est relacionada
tanto con la variable dependiente, como con la variable
independiente. Ejemplo: el cigarrillo se
relaciona con el consumo de alcohol y tambin con el
cncer de pulmn, por lo que de no ser
considerada, habra una asociacin entre el alcohol y el
cncer de pulmn, pero dada solo por
la presencia del cigarrillo. Para evitarla es necesario hacer
un anlisis estratificado, es decir,
analizar de manera separada los resultado en los sujetos
con la variable confundente y los
resultados en los sujetos sin ella, o idealmente (si el
estudio es experimental) hacer una
aleatorizacin estratificada, es decir, primero separar la
muestra en 2 grupos: expuestos y no
expuestos a la variable confundente y luego proceder a la
aleatorizacin de cada grupo, de
modo de asegurarse que la variable confundente quede
homogneamente distribuida entre los
distintos grupos experimentales. Vale la pena mencionar
que la aleatorizacin simple logra
reducir significativamente el efecto de la variable
confundente, pero la aleatorizacin
estratificada es lo ptimo.
Fiabilidad, potencia, validez y relevancia clnica
- Fiabilidad: Es la ausencia de error aleatorio tipo 1, es
decir, hay escasa dispersin en los datos
y los resultados tiene un pequeo margen de error.
- Potencia: Es la ausencia de error aleatorio tipo 2. En otras
palabras muestra la capacidad de un
estudio para detectar las diferencias (tiene alguna
similitud con el concepto de "sensibilidad",
pero aplicado a estudios y no a pruebas diagnsticas).
- Validez interna: Es la ausencia de sesgos.
- Validez externa: Es la posibilidad de aplicar los resultados
a otra poblacin. Ejemplo: el estudio
est bien hecho, pero en nios. Es aplicable a mujeres
embarazadas? Hay un problema de
validez externa.
- Relevancia clnica: Si bien el estudio est bien hecho, la
variable que mejora no es importante
desde el punto de vista clnico. Ejemplo: Un nuevo
frmaco reduce los niveles de LDL, pero no
hay impacto en los eventos cardiovasculares. Ejemplo 2:
Se logra mejorar la densitometra
sea, pero sin disminuir las fracturas. Es el problema ms
frecuente de los ensayos clnicos, ya
que suelen controlar solo con los resultados de los
exmenes y no con resultados clnicamente
relevantes (ej. Mortalidad, complicaciones a largo plazo,
etc.).
Medidas de asociacin
- Riesgo relativo (RR): Es la fuerza de asociacin entre una
exposicin (ejemplo un factor de
riesgo o un tratamiento) y un resultado (ejemplo una
enfermedad, la muerte o la mejora). Se
calcula como la incidencia en los expuestos, dividido en la
incidencia en los no expuestos, es
decir, RR = Ie / Io. Como requiere de las incidencias, es
necesario que el estudio sea
prospectivo (cohortes y ensayo clnico).
- Odds ratio (OR): Es la fuerza de asociacin, pero cuando
no es posible calcular el RR (estima
al RR), por no conocer las incidencias. Se utiliza en
estudios retrospectivos (caso-control) y
estudios transversales (de prevalencia). Se calcula
dividiendo las "chances de exposicin", que
en la prctica equivale a "multiplicar cruzado". En el
siguiente ejemplo:
OR = (A/C) / (B/D) = AxD / CxB
Medidas de impacto
- Riesgo atribuible (RA): Es el exceso de riesgo en los
sujetos expuestos a un factor de riesgo
(FR). Tambin se dice que es la diferencia de riesgo, en
trminos absolutos, en los sujetos
expuestos a un FR. Se calcula como la diferencia de las
tasas de incidencia en los expuestos y
no expuestos al FR, es decir, RA = Ie - Io.
- Reduccin de riesgo atribuible (RRA): Es la disminucin
de riesgo en los sujetos expuestos a
un factor protector (como un tratamiento). Tambin se
calcula como la diferencia de las tasas de
incidencia, pero en sentido contrario, ya que el factor
protege, es decir RRA = Io - Ie. Ntese
que RRA = - RA.
- Riesgo atribuible poblacional (RAP): Es el exceso de
riesgo en una poblacin, debido a que
en dicha poblacin algunos sujetos estn expuestos al FR
(otros no). Se calcula como la
diferencia entre la incidencia en la poblacin y en los no
expuestos, es decir, RAP = Ip - Io.
- Riesgo atribuible porcentual (RA%): Es el porcentaje de
casos de una enfermedad debidos a
un FR, en los expuestos. Se calcula como RA% = (Ie - Io) /
Ie. Por ejemplo, si el RA% de cncer
de vejiga es 50% en los fumadores, significa que la mitad
de los casos de cncer de vejiga se
debe directamente al cigarrillo, en los pacientes que
fuman. As, si dejaran de fumar, reduciran
los casos a la mitad.
- Riesgo atribuible porcentual poblacional (RA%P): Es el
porcentaje de casos de una
enfermedad debidos a un FR, en una poblacin, donde hay
personas expuestas y otras no
expuestas a dicho FR. Se calcula como RA%P = (Ip - Io) / Ip.
Por ejemplo, si el RA%P de
cncer de vejiga es 40%, significa que el 40% de los casos
de cncer de vejiga se debe
directamente al cigarrillo, en dicha poblacin. As, si se
elimina el cigarrillo de la poblacin, se
reducira en 40% los casos.
Otras medidas de impacto en los tratamientos
- NNT (Nmero necesario para tratar): El el nmero de
pacientes que deben recibir un
tratamiento para que 1 se beneficie directamente por ese
tratamiento. Mientras ms pequeo
sea, es mejor. Ejemplo si el NNT es 5, es necesario que 5
pacientes reciban el tratamiento para
que 1 se beneficie (los otros 4 no se benefician). Si en
cambio el NNT es de 200, solo 1 de cada
200 se beneficia. Se calcula como NNT = 1 / RRA.
- NNH (Nmero necesario para daar): El el nmero de
pacientes que deben recibir un
tratamiento para que 1 tenga efectos adversos debidos a
ese tratamiento. Mientras ms grande
sea, es mejor. Ejemplo si el NNH es 90, significa que de
cada 90 pacientes que reciben el
tratamiento, 1 tiene efectos adversos por dicho
tratamiento. Si en cambio el NNH es de 3, 1 de
cada 3 se ve adversamente afectado por el tratamiento. Se
calcula como NNT = 1 / RA.
Casos Controles
Expuestos A B
No expuesto C D
_10
Estudios observacionales
Son aquellos estudios en los que no se realiza ninguna
intervencin y por lo tanto no se controlan
las variables del mismo. Quien realiza el estudio se limita
a observar y analizar lo que sucede. Los
ms importantes son:
- Ecolgicos: Los sujetos de estudios no son individuos,
sino poblaciones (ej. pases o ciudades)
y adems las variables a estudiar son variables agregadas
(ej. Tasas, promedios, etc.).
* Ejemplo: Se obtienen datos de 20 pases en que se
identifican las tasas de mortalidad por
EPOC y se busca la existencia de una correlacin con el
nmero promedio de cigarrillos
consumidos por persona en el ao. Para poder hacer el
anlisis, es necesario previamente
realizar un ajuste de tasas. Son muy baratos, pero solo
sirven para generar hiptesis, de
modo de poder disear un estudio mejor.
- Transversales o de Prevalencia: Se calcula la
prevalencia de una enfermedad en un instante.
Es importante aclarar que a cada individuo se lo evala en
un instante, pero el estudio puede
demorar ms tiempo, ya que hay que evaluar a varios
individuos. Puede determinar la
existencia de asociacin, pero no puede determinar
causalidad, por no haber una relacin
temporal, ya que todo se mide en el presente.
* Ejemplo: se estudia a una poblacin de 1000 personas y
se determina la prevalencia de
EPOC y el nmero de cigarrillos diarios que estn fumando
actualmente.
- Caso-Control: Se selecciona a un grupo de pacientes
diagnosticados de una enfermedad
(casos) y otro grupo de pacientes sanos (controles) y se
evala si estuvieron expuestos a
determinados factores de riesgo en el pasado, mediante
un cuestionario u otro mtodo. Se
calcula luego el OR. Es longitudinal (no transversal) y
retrospectivo, por lo que est expuesto al
sesgo de memoria. S puede determinar tanto asociacin
como causalidad. Es muy til para las
patologas raras o que demoran muchos aos en aparecer,
ya que en estos casos las cohortes
no sirven (en las patologas raras requerira un tamao
muestral demasiado grande y en las
enfermedades que demoran mucho en aparecer, habra
que seguirla por demasiado tiempo,
con el consiguiente sesgo por prdidas y altos costos).
Adems es ms barato que los estudios
de cohortes.
* Ejemplo: Se selecciona a 50 pacientes o EPOC y a 50
pacientes sanos, de edades
similares y se les realiza un cuestionario para determinar
el nmero de paquetes-ao de
cigarrillos que consumieron durante su vida.
- Cohortes: Se selecciona a un grupo de pacientes
expuestos a un factor de riesgo y otro grupo
de pacientes no expuestos y se siguen en el tiempo para
ver si desarrollan ciertas
enfermedades. Se calcula luego el RR. Es longitudinal (no
transversal) y prospectivo, por lo que
est expuesto al sesgo por prdidas. Son los estudios
observacionales ms completos y
confiables. Sin embargo suelen ser ms caros, ya que
requieren un seguimiento a futuro. El
ms famoso es el Estudio de Framingham, que sigui por
muchos aos a una enorme cohorte,
para determinar los factores de riesgo cardiovasculares.
Adems son tiles para determinar el
pronstico de una enfermedad (se sigue a una cohorte
simple de enfermos) y para calcular la
incidencia de una patologa (se sigue a una cohorte simple
de sanos).
* Ejemplo: se estudia a una poblacin de 1000 personas y
se divide en fumadores y no
fumadores y se siguen con control clnico y con
espirometras anuales, por 10 aos,
observando la aparicin de EPOC y calculando la tasa de
incidencia en cada grupo.
Estudios experimentales
Son aquellos estudios en los que se realizan
intervenciones sobre los sujetos de estudio. En otras
palabras, el observador controla algunas variables. Son los
ms confiables para poder determinar
las relaciones de causa-efecto. Siempre son prospectivos
(no se puede intervenir el pasado). Los
ms importantes son:
- Ensayo clnico controlado: Se caracteriza por comparar
distintas intervenciones, siendo
aplicadas a distintos grupos y evalundose distintos
resultados (ej. efectos adversos, muerte,
mejora, etc.). La intervencin nueva se suele llamar
intervencin experimental (se aplica sobre
el grupo experimental) y se comparar con una
intervencin de control (se aplica sobre el grupo
control). Si no existe un tratamiento conocido, el grupo
control suele recibir un efecto placebo,
para evitar obtener resultados por el efecto placebo
(mejora por el solo hecho de recibir un
tratamiento. Es importante precisar que el efecto placebo
sigue siendo algo deseado y explica
la mayor parte de los resultados beneficiosos de la
medicina alternativa). Si existe un
tratamiento conocido, es necesario compararlo con dicho
tratamiento (es antitico hacerlo con
un placebo, a menos que sea una patologa banal). Mide
directamente la eficacia. Hay algunos
tipos de ensayo clnico que vale la pena conocer:
- Paralelos: Cada grupo recibe una intervencin y luego se
comparan. Es lo habitual.
- Cruzados: Es lo contrario a paralelo. Cada grupo recibe
todas las intervenciones, en
momentos distintos. Tiene como ventaja que necesita una
muestra ms pequea y que
elimina todos los sesgos por variables confundentes. Sin
embargo se ve ms alterado por
las prdidas y solo puede usarse en tratamientos que no
dejan efectos definitivos. Ejemplo:
a un grupo se le da un nuevo broncodilatador, y se
compara con otro grupo al que se le da
salmeterol, evalundose la reduccin de los sntomas en el
EPOC; y despus de un
tiempo, se cambian los tratamientos y se evala cmo
cambian los sntomas.
- Secuenciales: Se inicia con una muestra chica y se va
aumentando la muestra, a medida
que se van obteniendo resultados. Como ventaja es ms
barato, pero tiene la desventaja
de tener ms sesgos.
- Ensayo de campo: Es similar a un ensayo clnico, con la
diferencia que se realiza sobre
sujetos sanos, para evaluar la eficacia de intervenciones
preventivas. Por lo mismo suele
necesitar tamaos muestrales grandes.
- Estudio de intervencin comunitaria: La intervencin
se realiza directamente sobre una
comunidad y no sobre los individuos en particular. El
ejemplo ms clsico son las campaas de
prevencin, en que no se sabe exactamente quines
reciben la informacin y quines no, ni en
qu grado la recibe cada uno, pero igualmente se mide la
reduccin de la tasa de incidencia de
la patologa que se est previniendo. Otro ejemplo de
intervencin comunitaria sera la
fluoracin del agua potable.
- Metanlisis: Es un estudio que analiza conjuntamente
muchos ensayos clnicos similares, de
modo de agregar todos los sujetos de estudio y obtener
una conclusin, con un tamao
muestral mayor. Son el mejor tipo de estudio, ya que
agregan varios estudios en uno solo.
Estudios cuasiexperimentales
Se realiza una intervencin, sin embargo no hay un grupo
de control, por lo que no se consideran
propiamente experimentales. El clsico ejemplo son los
estudios que comparan el "antes y
despus" de realizar una intervencin en un grupo. Tienen
la ventaja que permiten obtener
informacin a pesar de que no era posible hacer un estudio
experimental. Sin embargo tienen la
desventaja que pueden tener sesgos por efecto placebo
(mejora por el solo hecho de recibir un
tratamiento, sea o no eficaz), por el efecto Hawthorne
(cambio de actitud de las personas por
saber que estn siendo observadas) y por la evolucin
natural de la enfermedad (se produce una
mejora pero por el simple hecho que las enfermedades se
mejoran solas).

Anlisis de pruebas diagnsticas
Una prueba diagnstica ser un buen examen, en la
medida que pueda diferenciar
adecuadamente a los pacientes enfermos de los sanos, sin
embargo ningn examen es infalible y
pueden obtenerse resultados errneos.
- VP (verdaderos positivos): Los resultados positivos en
pacientes enfermos.
- FP (falsos positivos): Los resultados positivos en
pacientes sanos.
- VN (verdaderos negativos): Los resultados negativos en
pacientes sanos.
- FN (falsos negativos): Los resultados negativos en
pacientes enfermos.
Estos datos se pueden resumir en distintos indicadores,
que permiten elegir el examen ms
adecuado, o bien interpretar los resultados.
- Sensibilidad (S): Se define como 1. La probabilidad de
detectar a un enfermo; 2. La
probabilidad de que un enfermo presente un resultado
positivo; 3. El porcentaje de test positivos
en el total de enfermos.
- Se calcula como S = VP / Enfermos = VP / (VP + FN).
- Se relaciona con el total de enfermos o con un paciente
enfermo, en que sabemos con
certeza que est enfermo.
- Las pruebas con alta sensibilidad son tiles para
descartar enfermedades y por tanto se
usan como screening (al ser negativo el test, se descarta la
enfermedad, porque si hubiese
estado enfermo, un test tan sensible hubiese estado
positivo).
- Ej. El 90% de los pacientes con lupus tienen positividad
de los ANA: equivale a decir que
la S = 90% (habla del total de enfermos).
- Especificidad (E): Se define como 1. La probabilidad de
detectar a un sano; 2. La probabilidad
de que un sano presente un resultado negativo; 3. El
porcentaje de test negativos en el total de
sanos.
- Se calcula como E = VN / Sanos = VN / (VN + FP).
- Se relaciona con el total de sanos o con un paciente sano,
en que sabemos con certeza
que est sano.
- Las pruebas con alta especificidad son tiles para
confirmar enfermedades (al ser positivo
el test, se confirma la enfermedad, porque si hubiese sido
sano, un test tan especfico
hubiese estado negativo).
- Ej. Un 5% de las personas sanas tienen positivo el FR:
equivale a decir que el 95% de las
personas sanas tienen el FR negativo, es decir, que la E =
95% (habla del total de sanos).
- Valor predictivo positivo (VPP): Se define como 1. La
probabilidad de que un resultado
positivo corresponda a un enfermo; 2. El porcentaje de
enfermos, en el total de test positivos.
- Se calcula como VPP = VP / Positivos = VP / (VP + FP).
- Se relaciona con el total de positivos o con un resultado
positivo.
- Las pruebas con alto VPP confirman la enfermedad
cuando son positivas.
- Ej. doctor, el Elisa me sali positivo, cul es la Chile, como en todo el mundo, los dos
probabilidad de que tenga VIH?: la
probabilidad es el VPP (se refiere a un test que est
positivo).
- Valor predictivo negativo (VPN): Se define como 1. La
probabilidad de que un resultado
negativo corresponda a un sano; 2. El porcentaje de sanos,
en el total de test negativos.
- Se calcula como VPN = VN / Negativos = VP / (VN + FN).
- Se relaciona con el total de negativos o con un resultado
negativo.
- Las pruebas con alto VPN descartan la enfermedad
cuando son negativas.
- Ej. Sus baciloscopas estn negativas: la probabilidad
de que est sano ser el VPN (se
refiere a un test que est negativo).
Enfermos Sanos
Positivos VP FP
Negativos FN VN
La S y la E no se ven afectadas por la prevalencia, ya que
son inherentes al test. En cambio los
valores predictivos no solo dependen del test, sino que
adems de la prevalencia:
- Si la prevalencia aumenta: 1. S no vara, 2. E no vara, 3.
VPP aumenta y 4. VPN disminuye.
- Si la prevalencia disminuye: 1. S no vara, 2. E no vara, 3.
VPP disminuye y 4. VPN aumenta.
Por ello, cuando la prevalencia se desconoce, no se
pueden calcular los VPP y VPN, por lo que se
deben usar el likelihood ratio (LR), que solo dependen de
la S y la E y que permiten reemplazar
a los valores predictivos (si el examen resulta positivo, se
usar el LR+, en lugar del VPP; y si el
examen resulta negativo, se usar el LR-, en lugar del
VPN). Los LR se utilizan mediante un
normograma que transforma una probabilidad pretest, en
una probabilidad postest, luego de
aplicar el LR (esto importa poco).
Exmenes de screening o tamizaje
Se realizan en pacientes asintomticos, como medida de
prevencin secundaria. Solo tienen
utilidad si se dan ciertos requisitos:
* La enfermedad es importante o grave.
* La enfermedad tiene una etapa inicial leve y
asintomtica, en que se puede hacer el diagnstico.
* Existe un tratamiento que permite prevenir gran parte o
la totalidad del dao.
* La prueba de screening debe ser muy sensible, y por
tanto tiene un alto VPN, aunque no sea
muy especfica.
* Debe ser significativamente ms barata que la
confirmatoria (de los contrario se procede
directamente la confirmatoria).
Exmenes confirmatorios
Deben ser igualmente muy sensibles, pero adems son
muy especficos, por lo que tienen un alto
VPP. Se aplican en pacientes sintomticos y en pacientes
con el screening positivos.
OBJETIVOS DE POLTICA SANITARIA
El sistema de salud est regulado por leyes y otras normas,
en las que se fijan ciertos objetivos e
intervenciones para cumplirlos. El Minsal es la institucin
que desarrolla y aplica las polticas
sanitarias, para lo que se basa no solo en las
recomendaciones internacionales de salud pblica,
sino tambin en la ley (ej. La ley del AUGE). Tanto en
principales objetivos de la poltica sanitaria son:
1. Control de enfermedades infecciosas
Incluye medidas de prevencin (vacunacin e higiene por
ejemplo), deteccin oportuna y control
de brotes (centros centinelas y notificacin por ejemplo),
as como la erradicacin de ciertas
enfermedades (rabia, difteria, polio, sarampin por
ejemplo). Aplica todo lo visto en la seccin de
epidemiologa.
2. Control de enfermedades crnicas no transmisibles
El envejecimiento poblacional ha aumentado su
relevancia. Incluye medidas como la promocin
de hbitos de vida saludable, la educacin sobre las
patologas ms frecuentes y el acercamiento
de la poblacin al sistema de salud. Especial importancia
tienen los centros de atencin primaria y
los programas de ciertas patologas crnicas (DM2, HTA,
HipoT4, Salud Mental, obesidad, entre
otros). Aplica todo lo visto en la seccin de prevencin,
determinantes de salud, etc.
SISTEMA DE SALUD CHILENO
Es el conjunto de instituciones (algunos incluyen tambin
a las normas y personas) cuyo objetivo
es elevar el nivel de salud de la poblacin, para lo cual
deben utilizar racionalmente los recursos
humanos y econmicos disponibles. En Chile est
organizado con un sistema de seguros que
recaudan y administran los dineros para la salud y
prestadores, que entregan las prestaciones de
salud necesarias. Todos los trabajadores chilenos estn
obligados a cotizar en alguno de los
seguros (Fonasa e Isapres) y quienes no tienen trabajo,
igualmente tienen facilidades para
acceder al seguro pblico (Fonasa). Sin embargo, es
importante explicitar que tanto los afiliados al
seguro pblico, como al seguro privado, pueden
atenderse en las distintas instituciones
prestadoras, ya sean pblicas o privadas. As, alguien
afiliado a Fonasa puede atenderse en el
Hospital Pblico o en un centro privado que acepte las
reglas de Fonasa y del mismo modo,
alguien afiliado a una Isapre puede atenderse e un hospital
pblico y la Isapre deber cubrir
dichos gastos de salud.
RESUMEN SUBSISTEMAS DE LA SALUD CHILENA
Subsistema pblico de salud
- Seguro: Fondo Nacional de Salud (Fonasa).
- Prestadores: Hospitales pblicos, Consultorios, SAPU
(Servicio de atencin primaria de
urgencia).
- Supervigilancia: Superintendencia de Salud (SIS) y
Ministerio de Salud (Minsal).
Subsistema privado de salud
- Seguro: Isapres (Institucin previsional de salud).
- Prestadores: Clnicas privadas, centros mdicos
privados, mdicos y otros profesionales de
salud, que atienden de manera particular.
- Supervigilancia: Superintendencia de Salud (SIS) y
Minsal.
Subsistema de salud laboral
- Seguro: Mutuales.
- Prestadores: Mutuales (Adems tienen hospitales, como
el Hospital del Trabajador).
- Supervigilancia: Superintendencia de Seguridad Social y
Ministerio del Trabajo.
INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO
Ministerio de Salud (Minsal): Es la mxima autoridad de
salud pblica en Chile. Depende
directamente del Presidente de la Repblica (nombra al
ministro). Tienen jerarqua sobre las
dems instituciones pblicas relacionadas con la salud.
Secretara Regional Ministerial de Salud (Seremi de
Salud): Es el representante del Minsal en
las regiones (hay 15 regiones y por tanto 15 Seremis de
Salud) y por tanto colabora con el Minsal
en el desarrollo de las polticas sanitarias regionales.
Adems es la institucin encargada de
aplicar y fiscalizar el cumplimiento de la normativa
sanitaria. Entre sus funciones ms conocidas
est fiscalizar a restaurantes y empresas de alimentos,
tambin fiscaliza que las farmacias
ofrezcan los medicamentos genricos (estn obligadas a
vender genricos), aunque el ISP es
quien las fiscaliza mayormente.
Instituto de Salud Pblica (ISP): Es un organismo
pblico, encargado de fiscalizar a las
farmacias y laboratorios, en el cumplimiento de la
regulacin farmacutica (ej. Corrobora que los
medicamentos contengas las dosis indicadas o que cierto
medicamente es bioequivalente a otro).
Adems realiza todo tipo de exmenes epidemiolgicos,
ya que tiene laboratorios (ej. Confirma los
casos de VIH con Wester Blot, tipifica las infecciones por
Haemophilus, etc.).
Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast): Es un
organismo pblico que busca comprar a
grande cantidades de medicamentos e insumos, logrando
precios ms bajos, de modo de poder
ofrecrselos ms baratos a los Servicios de Salud y los
consultorios. Sin embargo, estos no estn
obligados a comprarle a la Cenabast, y pueden realizar
licitaciones en las que terminen
comprando a proveedores privados, de acuerdo a las
preferencias y necesidades establecidas en
las bases de la licitacin.
Su principal problema ha sido el sobre stock, debido a
que ha comprado grandes cantidades de
insumos y medicamentos, que finalmente no son
utilizados por los prestadores de salud
(Hospitales, Consultorios) y se acumulan y daan,
desperdicindose recursos.
Instituto Nacional de Estadsticas (INE): Depende del
Ministerio de Economa. Tiene como
funcin recopilar datos estadsticos de todo tipo. Es quien
investiga los principales determinantes
sociales y demogrficos de la salud y tambin las
estadsticas epidemiolgicas.
Servicio Mdico Legal (SML): Depende del Ministerio de
Justicia. Tiene como funcin realizar
anlisis de tipo forense (que sern utilizados como prueba
en juicio). Estos incluyen autopsias,
anlisis de fluidos, constatacin de lesiones, pruebas
psicolgicas, entre otras. Es importante
mencionar que los dems hospitales y clnicas tambin
tiene la obligacin de realizar este tipo de
anlisis y por ejemplo deben constatar lesiones, tomar
muestras en caso de una violacin (no
derivarla al SML, sino dar la atencin de contencin,
prevencin de ETS y embarazo, constatacin
de lesiones y toma de muestras). Adems, una autopsia en
una clnica, tiene igual valor probatorio
en juicio.
_16
Dr. Guillermo Guevara
Servicios de Salud (SS): Son organismos pblicos,
dependientes del Minsal, que tienen a su
cargo la administracin de los Hospitales Pblicos y
servicios de urgencia, por lo que actan como
entidades prestadoras de salud. Se financian
directamente a travs de Fonasa [pero en la vida
real estn llenos de deudas aunque en la vida ms real
todos estn llenos de deudas :( ].
Municipalidades: Son la institucin encargada de
administrar una comuna y tienen la
administracin de la salud primaria de dicha comuna. Por
lo tanto, son las encargadas de los
consultorios y SAPU. Estn encabezadas por el alcalde,
que es elegido por voto popular, por lo
que gozan de mucha independencia.
* La salud primaria se financia a travs de las
municipalidades, con dos fuentes principales:
* 1. El aporte per cpita: son fondos entregados por el
Estado a la municipalidad, para ser
utilizados en salud. Son la principal fuente de
financiamiento de la salud primaria. Su monto
se calcula en relacin al nmero de personas que estn
inscritas en los consultorios (por eso
se llama per cpita), ms algunas variables adicionales
(ej. Las comunas ms pobres
reciben un poco ms de dinero). El aporte per cpita solo
puede ser utilizado para la salud y
destinarlo a otro fin (ej. educacin) puede ser un delito.
* 2. El aporte municipal directo: adems, cada
municipalidad puede tener sus propios ingresos
(patentes municipales, permisos de circulacin, etc.) y
libremente puede destinar parte de
esos ingresos a la salud. En general solo se ve en las
comunas ms ricas.
Fonasa: Es el seguro de salud pblico. Su funcin es
recaudar y administrar los dineros de la
salud pblica.
* Fonasa obtiene recursos 1. del Estado (que a su vez se
financia principalmente de los
impuestos generales: IVA e impuesto a la renta y luego por
los ingresos provenientes del
cobre), 2. del 7% que aportan los trabajadores afiliados y
3. del copago de los pacientes.
* Fonasa ofrece un nico plan de salud, que cuesta el 7%
del ingreso bruto de un trabajador,
pero si alguien no tiene recursos, tiene acceso gratuito
(grupo Fonasa A).
* Actualmente a los jubilados ya NO se les descuenta el
7% de su pensin.
* Los afiliados a Fonasa se clasifican en 4 grupos (A, B C y
D), segn su nivel de ingresos, siendo
el grupo A el con menores ingresos (sin ingresos) y el
grupo D el con mayores (ingresos
mensuales de ms de 600.000 aprox.).
* Los pacientes del grupo A y B no pagan nada adicional.
* Los pacientes del grupo C y D copagan un 10% y 20%
respectivamente, en las atenciones
hospitalarias y en el servicio de urgencia.
* La atencin en los consultorios es gratuita para todos los
grupos, ya que se busca
fomentar la atencin primaria, ya que a la larga reduce
costos.
* Adems de cubrir las atenciones en el sistema de
prestadores pblicos, existe un sistema de
libre eleccin, conocido como el sistema de bonos
Fonasa, en que el paciente compra un bono
(es decir copaga) para atenderse con un prestador privado
de su eleccin.
* Ejemplo: El paciente compra en 7 mil pesos un bono para
atenderse con un dermatlogo y
luego Fonasa le paga 18 mil pesos al dermatlogo, por
dicho bono).
* Para acceder al sistema de libre eleccin, el paciente
debe pertenecer al grupo B, C o D o
bien estar jubilado.
* As, salvo los jubilados, los pacientes Fonasa A no tienen
derecho al sistema de libre
eleccin.
* Por su parte, el prestador debe inscribirse en Fonasa y
aceptar los bonos. Para poder
inscribirse, es requisito estar previamente inscrito en la
Superintendencia de Salud y en el
caso de los mdicos, se les exige el Eunacom aprobado.
* Finalmente, cada atencin debe ser pagada con un nico
bono y no se puede cobrar
dinero adicional, ni un mayor nmero de bonos. Hacerlo
es un delito.
_17
Dr. Guillermo Guevara
Isapres: Son los seguros privados de salud. Tienen fines de
lucro. Para los trabajadores es
obligatorio afiliarse ya sea a Fonasa o a una Isapre a su
eleccin. A diferencia de Fonasa, las
Isapres ofrecen muchos planes de salud, con distintas
coberturas y distintos precios. Por ejemplo,
un plan puede cubrir el 100% de la atencin de urgencia,
pero solo un 20% de las atenciones
obsttricas y solo en determinadas clnicas y hospitales y
no en otras.
* Se paga con el 7% de los trabajadores (lo retiene y paga
en empleador, pero se lo
descuenta al trabajador).
* Si el plan elegido es ms caro que el 7%, el trabajador
debe pagar la diferencia.
* Si el plan elegido es ms barato que el 7%, el trabajador
igual debe pagar todo dicho 7%,
pero la diferencia queda como un saldo a su favor, llamado
excedente, que puede ser
usado para cubrir prestaciones de salud (ej. Comprar
medicamentos o pagar la parte del
precio de una prestacin que no est cubierta por el
seguro).
Superintendencia de Salud (SIS): Es la institucin
encargada de fiscalizar que Fonasa y las
Isapres (los seguros) entreguen las coberturas a las que
estn obligadas (ej. Licencias mdicas y
coberturas de las prestaciones de salud). As, por ejemplo,
ante la negativa de una Isapre de
cubrir una atencin de salud, la SIS tendr la ltima
resolucin. Adems fiscalizan el cumplimiento
del plan AUGE y es la institucin encargada de acreditar la
calidad de los prestadores AUGE, as
como de los prestadores del sistema de libre eleccin de
Fonasa. Depende del Minsal, aunque
goza de bastante independencia.
Mutuales: Son instituciones privadas, pero sin fines de
lucro (y yo soy Batman). Las 3 ms
importantes son la Asociacin Chilena de Seguridad
(ACHS), la Mutual de Seguridad (MS) y el
Instituto de Seguridad del Trabajo (IST). Su funcin es
velar por la seguridad e higiene en materia
laboral, as como la prevencin y tratamiento de las
enfermedades profesionales y los accidentes
del trabajo y del trayecto. Tienen varias funciones: actan
como seguro (reciben el aporte del
empleador), actan como prestadores (dan el tratamiento
de las patologas laborales y para eso
cuentan con sus propias agencias y hospitales: Hospital
del Trabajador) y adems tienen una
funcin preventiva, en que asesoran y colaboran con las
empresas para que tomen medidas de
prevencin.
* Se financian con el aporte del empleador que equivale al
0,95% de la remuneracin del
trabajador, aunque puede aumentar en actividades ms
riesgosas (mx. 3,4%; aunque se
puede llegar a duplicar en las empresas que no cumplen
las medidas de seguridad
exigidas). En este caso lo paga directamente el empleador
y no lo descuenta al trabajador.
* Son fiscalizadas por la Superintendencia de Seguridad
Social (Suseso), que depende del
Ministerio del Trabajo (La Superintendencia de Salud no
las fiscaliza).
_18
Dr. Guillermo Guevara
ADMINISTRACIN DE RECURSOS
Dado que las necesidades son infinitas y en los recursos
son escasos, la utilizacin de estos debe
cumplir con estndares que permitan maximizar los
beneficios que generan. Algunos conceptos a
tener en consideracin son los siguientes:
Eficacia: Es la capacidad de una intervencin de generar
resultados favorables en condiciones
controladas o experimentales. Suele medirse en ensayos
clnicos controlados. No toma en
consideracin los costos, sino solo los beneficios que se
logran. Por ejemplo, el imipenem es ms
eficaz que la cefrtiaxona para tratar las infecciones
intrahospitalarias, independientemente del
precio dichos frmacos.
Efectividad: Es la capacidad de una intervencin de
generar resultados favorables, pero en
condiciones similares a la realidad. Suele medirse en
estudios postventa (despus de que el
tratamiento ha sido aprobado y ha empezado su
comercializacin). Es similar a la eficacia, pero
considera factores como la adherencia al tratamiento y la
interaccin con otras variables de la
poblacin. Por ejemplo, los anticonceptivos orales son
muy eficaces, pero son algo menos
efectivos, porque las pacientes olvidan tomarlos.
Eficiencia: Es la capacidad de una intervencin de generar
resultados favorables a menores
costos. Por tanto, a diferencia de las dos anteriores,
considera por primera vez los costos. Por
ejemplo, la prevencin primaria es ms eficiente que la
prevencin terciaria, porque tiene mejores
resultados a menores costos. Segn si se mide en
condiciones experimentales o similares a la
realidad, se la puede llamar tambin costoeficacia o
costoefectividad, respectivamente.
Costo-Beneficio: Es la relacin entre los costos
econmicos y los beneficios econmicos de una
intervencin. No considera los beneficios personales o de
salud, sino solo los econmicos, por lo
que tanto costos, como beneficios se calculan en dinero.
Ej. Solicitar TSH a todos los recin
nacidos es ms barato que tratar y mantener a los
pacientes con cretinismo, por lo que sera una
medida costobeneficiosa. Sin embargo, es importante
saber que una medida puede no ser
costobeneficiosa, pero an as ser necesaria y ticamente
exigible (ej. los tratamientos paliativos).
Costo-Utilidad: Es una forma de medir la eficiencia, que
busca comparar intervenciones muy
distintas y difciles de comparar, utilizando una misma
unidad de comparacin: los aos de vida
ajustados por calidad (AVAC). Se calcula cuando hay
restricciones presupuestarias, de modo de
poder destinar los recursos a la ms conveniente. Ej. Debo
elegir entre destinar el poco dinero que
hay al programa de depresin, o a una unidad coronaria, o
a la compra de vacunas contra el
meningococo. Se destinar el dinero a la intervencin en
que cada AVAC sea ms barato.
Costoeficacia incremental: Es una medida de eficiencia,
que busca calcular el costo de generar
un resultado favorable adicional. Se calcula como (delta-
costos) / (delta-resultados).
Ej. El tratamiento con amoxicilina cuesta $1.000 y logra
una mejora de 90%, mientras que el
tratamiento con azitromicina cuesta $10.000 y logra una
mejora de 95%. Si se trata a 100
pacientes con amoxicilina, el costo total es $100.000 y se
sanan 90 pacientes. Si se trata a los
mismos 100 pacientes con azitromicina, el costo total es
de $1.000.000 y se sanan 95 pacientes.
As, la costoeficacia incremental = ($1.000.000 - $100.000)
/ (95-90) = $900.000 / 5 = $180.000.
Por tanto, a pesar de que aparentemente solo aumenta el
costo en $9.000 por paciente, en
realidad aumenta muchsimo ms, ya que en realidad se
gastan $180.000 por cada paciente que
se sana adicionalmente.
_19
Dr. Guillermo Guevara
PLAN AUGE
Significa Acceso Universal a Garantas Explcitas. Vuelve
concreto al derecho constitucional a la
salud, ya que aade un mecanismo de exigibilidad
(garanta = derecho + mecanismo de
exigibilidad). Fue creado por ley y busca asegurar algunas
prestaciones de salud. Incluye una
lista de 80 enfermedades, cada una de las cuales tiene una
serie de prestaciones (atencin por
especialista, exmenes y tratamientos), que deben ser
realizadas dentro de determinado plazo. Al
seleccionar las patologas, se utiliz principalmente el
criterio de eficiencia, es decir, las 80
patologas son aquellas en que cada peso invertido genera
ms beneficios en salud. Finalmente el
organismo que debe velar por el cumplimiento de esta ley
es la Superintendencia de Salud. Las
patologas se llaman patologas GES (Garantas
Explcitas de Salud).
4 principios del GES
- Acceso: La ley asegura la prestacin, tanto a los
pacientes del sistema Isapre, como a los
pacientes afiliados a Fonasa (acceso universal)
- Oportunidad: Existen plazos mximos de espera para
recibir las prestaciones. De no cumplirse,
se puede reclamar ante la misma entidad previsional
(Isapre o Fonasa) y de no obtener una
respuesta favorable, se puede reclamar finalmente en la
Superintendencia de Salud, quien
puede forzar al otorgamiento de la prestacin e incluso
puede permitirle al paciente obtenerlo
de manera privada y despus se le cobra a la Isapre o
Fonasa.
- Calidad: Todos los profesionales e instituciones que
entreguen prestaciones AUGE, deben estar
acreditados o certificados. Ejemplo de esto es la
inscripcin de los mdicos en la
Superintendencia de Salud o la acreditacin de hospitales
y clnicas.
- Proteccin financiera: El Estado subsidia una parte
significativa de las prestaciones. En el
sistema Isapre una parte tambin debe financiarla el
afiliado.
CERTIFICADO DE DEFUNCIN
Es un documento legal, en la que el mdico debe certificar
que una persona ha fallecido y la
causa de la muerte. Existe ms de un tipo de causa:
- Causa inmediata: Es la causa directa de la muerte. Ej1:
shock hipovolmico; Ej2: insuficiencia
respiratoria aguda.
- Causa intermedia: Es la causa de la causa inmediata. Ej1:
hemorragia digestiva alta; Ej2:
neumona adquirida en la comunidad.
- Causa bsica: Es la enfermedad de base, que predispone
a la muerte. Ej1: dao heptico
crnico; Ej2: EPOC.
No siempre tienen que estar todas las causas (Ej.
hemorragia subaracnoidea espontnea).
El mdico tiene la obligacin de emitir el certificado de
defuncin. Sin embargo puede negarse si
no dispone de los antecedentes suficientes para conocer
la causa (el testimonio de los parientes
puede ser informacin suficiente) o si sospecha
intervencin de terceros. En estos casos
igualmente debe entregar a los parientes un documento
en el que indica la negativa a emitir el
certificado de defuncin y adems debe notificar a la
fiscala y eventualmente se har una
autopsia.
LICENCIAS MDICAS
Son un documento legal que contiene un permiso para
ausentarse del trabajo y que otorga un
subsidio por los das no trabajados (permiso + subsidio). El
mdico es el profesional encargado de
emitirla, indicando los das de reposo y la causa. Tanto la
cantidad de das de reposo, como el
diagnstico dependen del criterio mdico, sin embargo las
instituciones encargadas de tramitar y
pagar las licencias mdicas podran objetar el nmero de
das de reposo y el diagnstico, si no se
cuenta con antecedentes suficientes (Ej. Pueden pedir
informes o exmenes). Existen distintos
tipos de licencias mdicas:
Por enfermedad o accidente comn (tipo 1): Son la regla
general y aplican al comn de las
enfermedades (ejemplo: influenza, cncer, infarto,
depresin, infeccin urinaria).
* El mdico las entrega al trabajador, quien tiene 2 das
hbiles para entregarlas al empleador
(son 3 das si es trabajador del sistema pblico). El
empleador a su vez tiene 3 das hbiles para
tramitarlas en la institucin respectiva (Isapre o Compn).
* Si el trabajador no la entrega en el plazo a su empleador,
podr ser despedido.
* Si el empleador no la entrega en el plazo a la
Isapre/Compn, ser responsable de
reembolsar el subsidio (Igual paga la Isapre/Compn, pero
luego le cobra al empleador).
* El subsidio cubre todos los das de licencia si el tiempo
de reposo es mayor o igual a 11 das,
pero se descuentan 3 das, si es menor o igual a 10 das.
* Si la Compn o la Contralora Mdica de la Isapre
rechazan la licencia, se tiene que reclamar
directamente en la Compn y si se vuelve a rechazar, se
debe reclamar en la Suseso
(Superintendencia de Seguridad Social).
Por medicina preventiva (tipo 2): Est prcticamente
derogada y solo aplica en casos muy
seleccionados de trabajadores anteriores a 1985, de
algunas empresas especficas.
Licencia maternal pre y posnatal (tipo 3): Puede ser
emitida no solo por el mdico, sino tambin
por la matrona. Estn directamente susbsidiadas por el
Estado, aunque sean pagadas por la
Isapre/Fonasa. Se divide en 3 tipos:
- Licencia prenatal: Se inicia 6 semanas antes de la fecha
esperada de parto (34 semanas por
regla general). Si el parto se adelanta, los das no
utilizados se pierden. Si el parto se retrasa,
se debe extender una licencia prenatal complementaria.
Su objetivo es el descanso de la mujer
con embarazo avanzado.
- Licencia posnatal: Dura 12 semanas despus del parto y
tiene como objetivo la recuperacin de
la mujer. Es de 18 semanas si nace muy prematuro (menor
a 33 semanas o 1.500g). Si la
madre muere, se da al padre o a quien tenga la tutela del
nio.
- Licencia postnatal parental: Dura 12 semanas despus de
la licencia postnatal y tiene como
objetivo el apego y la lactancia materna. Las ltimas 5
semanas pueden darse al padre (la
eleccin la hace la madre, por ley). Adems la mujer puede
optar por trabajar media jornada, y
en este caso dura 18 meses y recibe la mitad del subsidio.
* El rechazo se tramita igual a las licencias tipo 1. Sin
embargo, es muy raro que se rechacen por
ser pagadas por el Estado.
Por enfermedad del hijo menor de 1 ao (tipo 4): Aplica
en el caso de la madre cuyo hijo menor
a 1 ao tiene una enfermedad grave, que requiere de
cuidados en el hogar. Si la madre fallece,
este beneficio pasa al padre o a quien tenga judicialmente
la tutela del nio. Se pagan todos los
das, igual a la licencia pre y posnatal. El rechazo tambin
se tramita igual.
Por patologas del embarazo (tipo 7): Las enfermedades
durante el embarazo y relacionadas
con el embarazo (ej. Sntomas de aborto), se tratan como
una licencia prenatal complementaria.
Si la enfermedad se produce despus de iniciado el
posnatal, solo aplica la licencia prenatal.
Por accidentes del trabajo o trayecto (tipo 5) y por
enfermedad profesional (tipo 6): Cubren
las patologas relacionadas con el trabajo y se financian
con los aportes de los empleadores al
Seguro Social Contra Riesgos de Accidentes y
Enfermedades Profesionales, que es recaudado
por las Mutuales y administrado por el ISL (Instituto de
Salud Laboral). Se pagan todos los das.
* Si no son aceptadas por la Mutual, se puede reclamar en
el ISL, quien es quien en definitiva la
 paga y la puede recalificar como accidente o enfermedad
comn. En ltima instancia se puede
reclamar a la Suseso (Superintendencia de Seguridad
Social).
TICA MDICA
Ley de Derechos y Deberes del Paciente
Cdigo de tica del Colegio Mdico
Si bien solo aplica a quienes estn colegiados, contiene los
principios ticos generales que
regulan la actuacin del mdico en Chile. Es obligatorio
para los mdicos colegiados y contiene
sanciones que van desde la simple amonestacin, hasta la
expulsin del Colegio Mdico. Quienes
no estn colegiados, de todos modos pueden ser
perseguidos ante los tribunales de justicia, si sus
acciones son constitutivas de delito, ya sea delito penal
(con penas de multa o crcel) o delito civil
(accin u omisin que causa dao a una persona o a su
patrimonio y que genera la obligacin de
indemnizar el dao).
tica Mdica en general
Aunque no se est colegiado igualmente se est sujeto a
las normas generales de la lex artis, que
contienen muchos principios ticos. Adems las faltas
ticas igualmente pueden ser perseguidas
en los tribunales ordinarios de justicia, como demandas
por indemnizacin de perjuicios, si es que
causan algn dao a los dems.
Principios bioticos:
- Autonoma: Los pacientes deben dar su consentimiento
informado (no necesariamente por
escrito, aunque siempre es prudente escribirlo si se trata
de un procedimiento mayor). Esto
significa que debe comprender qu tratamiento recibir y
aceptarlo. Si el paciente es un menor
o tiene discapacidad mental, se debe pedir el
consentimiento a sus representantes legales
(padres, tutor), pero si tiene suficiente discernimiento
adems se debe pedir el propio
consentimiento del paciente. Lo mismo aplica a las
personas que participarn en un ensayo
clnico y por ejemplo deben estar informados de que es
posible que reciban un placebo, para
que su consentimiento sea realmente informado.
- No maleficencia: Se debe evitar provocar cualquier dao
a los pacientes y sujetos
experimentales. Por ejemplo, no se puede hacer un
ensayo clnico en humanos, en que se
quiere demostrar si cierta sustancia produce cncer y
compararla con un placebo (se tendr
que hacer en animales, o bien un estudio observacional).
- Beneficencia: Se debe buscar el beneficio del paciente y
sujetos experimentales. Por ejemplo
es necesario comparar un nuevo tratamiento contra el
mejor tratamiento disponible y no contra
un placebo, si es que se trata de una enfermedad
importante (Ej. Nuevo antibitico contra
placebo para la meningitis es totalmente antitico).
- Justicia: Se debe buscar el bien comn y la justicia en
general. Las concepciones de justicia
varan entre distintas filosofas, por lo que es un principio
ms esotrico. Ej. No se debe realizar
un estudio solo por curiosidad, sin que se traduzca en un
beneficio para nadie, ni tampoco se
debera hacer un estudio en que se calcule el mximo de
dinero que se le puede sacar a una
familia de un paciente con cncer, con esperanza de que viva.
La gua de alimentacin peditrica del 2016 viene con muuchos
cambios, que procedo a
resumirlos:
1) Menor de 6 meses:
- Lactancia materna exclusiva.
- Si no: frmulas de inicio.
- Alternativa con leche purita: LPF 7,5% + aceite 2% + azcar 3%
(idealmente maltodextrina, pero
se puede usar sacarosa).
* La gua no hace mayores diferencias en la cantidad de leche
que deben recibir y recomienda dar
aproximadamente 150 cc por Kg de peso.
2) 6 a 12 meses:
- LPF 7,5% + cereal 5%.
- No requiere azcar ahora (se pretende bajar los ndices de
obesidad).
* Pescado: iniciar a los 6-7 meses.
* Huevo: iniciar a los 9-10 meses.
* Gluten: iniciar a los 6 meses.
YA NO IMPORTA si hay antecedentes personales o familiares
de alergia. Tampoco importa si hay
antecedentes familiares de enfermedad celiaca.
3) Mayor de 1 ao:
- LPF 7,5%.
- No requiere ni cereal, ni azcar. Pero, eventualmente se les
puede dar, si no hay sobrepeso.
4) Destete:
* El destete debe ser "respetuoso", no sbito, sino que dejando
de ofrecer pecho (s se sigue
dando, pero ya no se ofrece) y se debe tratar de espaciar las
tomas, hasta suspenderlas.
* No hay una edad para hacerlo, as que se puede hacer despus
del ao, pero la OMS
recomienda hacerlos despus de los 2 aos y la gua as lo
reconoce.
NUNCA dar azcar, ni endulzantes, ni dulces a los nios.
**** Nivel de evidencia: recomendacin de expertos.
Este es un resumen de las tablas de Minsal en el diagnstico
nutricional peditrico, para evitar
cualquier tipo de confusin, ya que hay mucha informacin
distinta, en las distintas fuentes:
1. Diagnstico nutricional:
Menores de 1 ao: usar IPT para sobrepeso y obesidad. Usar IPE
para desnutricin y riesgo de
desnutricin.
Mayores de 1 ao: usar solo IPT.
Mayores de 6 aos: usar solo IMC.
Obesidad: desde +2 DS / p95
Sobrepeso: desde +1 DS / p85
Eutrofia: entre -1 y +1 (sin incluirlos).
Riesgo de desnutricin: -1 DS (con IMC simplemente se habla de
bajo peso en el menor a p10)
Desnurticin: -2 DS
2. Talla:
Talla alta: mayor a +2 DS
Normal: -2 a +2 DS (ac s se incluyen como normales los
extremos).
Talla baja: menor a -2 DS
RESUMEN PSIQUIATRA
I. TRASTORNOS DEL NIMO
Depresin
Es una patologa muy frecuente en Chile (en algunos estudios es
la patologa psiquitrica ms
frecuente).
Clnica: se caracteriza por nimo bajo o triste, anhedonia (no
siente placer con las cosas que
habitualmente le generaban), adems de alteraciones del peso
(baja de peso es lo ms
frecuente), alteraciones del sueo (insomnio es lo ms
frecuente), alteraciones en la
concentracin, sentimientos de inutilidad e ideas de muerte.
Los sntomas deben estar presentes
por al menos 14 das y siempre debe tener tristeza y/o
anhedonia, ms algunos de los otros
sntomas. En el adulto mayor puede simular una demencia.
El tratamiento consiste en psicoterapia ms tratamiento
farmacolgico con antidepresivos. Los de
eleccin son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina: fluoxetina,
paroxetina, citalopram, escitalopram y sertralina), ya que tienen
menores efectos adversos que los
otros (en especial los antidepresivos tricclicos tienen muchos
efectos adversos).
* En los nios se prefiere la psicoterapia sola, con enfoque
sistmico o familiar, sin frmacos.
* En el embarazo, el frmaco de eleccin es la fluoxetina (tiene
ms estudios) y en la depresin
postparto es de eleccin la sertralina (pasa menos a la leche
materna).
* En el adulto mayor estn contraindicados los antidepresivos
tricclicos y se debe optar por
ISRS, en especial la sertralina (no la paroxetina).
Es importante recordar que el tratamiento antidepresivo no
tiene efecto inmediato y suele
comenzar a mejorar el nimo luego de 2 a 3 semanas. De hecho
solo se considera que fall el
tratamiento, luego de 4 semanas. En caso de que no responda,
o que haya efectos adversos, se
debe cambiar a tratamiento con antidepresivos nveles o
duales (venlafaxina, duloxetina,
bupropin, mirtazapina). El tratamiento farmacolgico se
mantiene por 6 meses despus de haber
logrado la completa remisin de los sntomas.
Existen algunos tipos de depresin que vale la pena mencionar:
- Depresin melanclica: Es la clsica depresin ya descrita.
- Depresin atpica: Se caracteriza por subir de peso y presentar
hipersonmia. Adems presenta
"craving" por dulces y chocolates y angustia de predominio
matinal. Finalmente tiene
intolerancia al rechazo. Su tratamiento es distinto, con
antidepresivos IMAOs (Inhibidores de la
Mono-Amino-Oxidasa: moclobemida y seleginina)
- Depresin psictica: Adems de los sntomas anmicos, tiene una misma enfermedad.
un delirio (prdida de juicio de
realidad), siendo los ms frecuentes el delirio de culpa (se culpa
y siente responsable de algo
que obviamente no es culpa suya, ej. la muerte de alguien), el
delirio de ruina (no ve solucin a
sus problemas, los que siente muy graves) y el delirio de
enfermedad (cree estar enfermo de
una enfermedad grave o incurable, incluso puede llegar a creer
estar muerto). Para diferenciarla
de otros trastornos psicticos, es importante ver que
predominan los sntomas depresivos y que
solo al final aparece el delirio. En su tratamiento se debe agregar
antipsicticos atpicos (ej.
quetiapina o risperidona).
- Depresin doble: Es aquella en la que previamente tena una
distimia (o depresin menor) y
que luego se agrega una depresin (o depresin mayor).
- Depresin reactiva: Es aquella que tiene un claro gatillante (ej.
la muerte de un ser querido, el
fin de una relacin o perder el trabajo). Suele confundirse con el
trastorno adaptativo, pero este
es ms leve y no cumple criterios de depresin. Es la causa ms
frecuente del primer episodio
depresivo.
Distimia
Clnicamente se presenta como tristeza y disforia la mayor parte
del tiempo, sin cumplir criterios
de depresin, por un tiempo de al menos 2 aos (1 ao en nios
y adolescentes). Se trata de una
persona que no es feliz por largo tiempo, aunque su nimo
puede mejorar transitoriamente por
algunos das o semanas. La importancia de diagnosticarla
consiste en que aunque no cumpla
criterios de depresin, por lo prolongado de sus sntomas, se
debe tratar igual a una depresin
mayor.
Trastorno bipolar (TB)
Es una enfermedad gentica, autosmica dominante, que se
caracteriza por la presencia de al
menos 1 episodio maniaco, hipomaniaco o mixto. Sin embargo,
es importante aclarar que tambin
cursa con episodios depresivos y que estos son ms frecuentes
que los otros.
El episodio maniaco (o mana) se caracteriza por un nimo
eufrico y elevado, muchas veces
expansivo, pero tambin irritable, con verborrea, fuga de ideas
(pasa rpido de un tema a otro,
dejando ideas inconclusas), disminucin de los requerimientos
de sueo (no necesita dormir).
Adems es frecuente que gasten mucho dinero, cometan
muchos errores, tengan ideas de
grandeza y peleen con familiares y otras personas. En los
cuadros ms graves puede volverse
psictico, agregndose un delirio (por lo general de tipo
paranoide o megalomaniaco [de
grandeza]). Los sntomas deben estar presentes por al menos 4
das.
El episodio hipomanaco es similar, pero mucho ms leve. El
episodio mixto tiene
simultneamente sntomas de mana y de depresin. Suele
llamarse TB tipo I al que presenta
manas, tipo II al que presenta hipomanas y tipo III al que fue
desencadenado por frmacos
(antidepresivos, corticoides, metilfenidato, drogas, etc). Sin
embargo, actualmente se cree que son
Es muy importante diferenciarlo de una depresin (unipolar), ya
que en el trastorno bipolar estn
absolutamente contraindicados todos los antidepresivos, dado
que pueden descompensar al
paciente y "hacerlo virar" a una mana. De hecho en toda
depresin se debe preguntar por
episodios previos que puedan ser una mana/hipomana y por los
antecedentes familiares.
Adems, si un paciente depreimido inicia antidepresivos y "vira"
es obligatorio suspender el
tratamiento y derivar de inmediato.
El tratamiento consiste en dar estabilizadores del nimo, a
permanencia (litio y anticonvulsivantes:
cido valproico, carbamazepina y lamotrigina). Esto frmacos
previenen tanto el desarrollo de
manas/hipomanas, como de episodios depresivos. Durante el
cuadro agudo, si el paciente est
agitado y agresivo, el tratamiento inicial debe ser con
antipsicticos intramusculares (haldol 5 mg,
para controlar la agitacin) y luego iniciar el tratamiento
estabilizador del nimo (que ser el que lo
saque del episodio)
Trastorno adaptativo
Se caracteriza por sntomas depresivos y/o ansiosos, que
aparecen despus de un gatillante claro
(muerte de ser querido, despido, divorcio, partida de hijos, etc.)
y sin cumplir criterios de depresin
ni de trastornos ansiosos. Por ello se calsifica en depresivo,
ansioso y mixto, segn los sntomas
que predominen. Generalmente no tiene variaciones en el peso,
ni en el sueo y el paciente tiene
esperanza de que el problema se solucione. Adems puede
tener conductas desadaptativas,
como consumo de alcohol, descuido del aspecto personal.
Dado que es una patologa leve, el tratamiento es solo con
psicoterapia (enfocada en ayudarlo a
superar la crisis), por lo que es importante distinguirlo de las
otras patologas.
2. TRASTORNOS ANSIOSOS
Trastorno de pnico / ansiedad / angustia
Se llama trastorno de pnico o trastorno de ansiedad o
trastorno de angustia y no debe ser
confundido con el trastorno de angustia generalizada, tambin
llamado trastorno de ansiedad
generalizada.
Se caracteriza por presentar crisis de pnico inesperadas y
recurrentes, sin un gatillante claro,
muchas veces con ansiedad anticipatoria (miedo a presentar la
crisis y sufrir un problema grave
durante ella). Adems suele asociarse a agorafobia y de hecho
se clasifica en "con" y "sin"
agorafobia, sin embargo no debe confundirse con esta.
El tratamiento es con psicoterapia y antidepresivos ISRS. Eso s,
se inicia con dosis bajas, las que
se van subiendo lentamente, hasta alcanzar la dosis habitual a
las 2-3 semanas, porque los
antidepresivos pueden tener un efecto ansiognico al inicio.
Adems se suele dar
benzodiacepinas, como tratamiento sintomtico de la crisis
(recordar que el tratamiento son los
antidepresivos), por lo que se puede dar una dosis baja de
benzodiacepina, la que debe ir bajando
hasta retirarse en 2-4 semanas.
No se debe confundir la crisis de pnico (es un sntoma y puede
estar en otras patologas), con el
trastorno de pnico (es una enfermedad caracterizada por tener
crisis de pnico).
Adems, se debe solicitar siempre una TSH y un EKG para
descartar hipertiroidismo y arritmias
que puedan simular las crisis de pnico. La hipoglicemia
tambin puede simular una crisis.
Trastorno de angustia / ansiedad generalizada
Su sntoma principal es la expectacin ansiosa, es decir que el
paciente espera con ansiedad a
que algo malo le ocurra a l o a sus seres queridos (asalto,
enfermedad, accidente, etc.). Adems
tiene muchas conductas evitativas, por lo que limita sus
actividades normales, por miedo a que
algo malo le pueda suceder durante ellas. Generalmente no
tiene crisis de pnico, por lo que no
se confunde con el trastorno de angustia o de pnico.
El tratamiento es muy similar al del trastorno de angustia,
aunque suele requerir dosis ligeramente
mayores de antidepresivos.
Trastorno de estrs postraumtico
Siempre sucede luego de un evento que el paciente percibe
como amenazante para su vida o
integridad fsica o para la de los dems (ej. un accidente de
trnsito, un incendio, un terremoto,
incluso ver como atropellan a un animal). Se caracteriza por
rexperimentacin (pesadillas y
recuerdos vvidos), evitacin, hiperalerta (se sobresalta y
angustia con pequeos estmulos) y
embotamiento afectivo (no puede expresar ni identificar
claramente sus emociones). Los sntomas
estn presentes despus de 4 semanas despus del evento
gatillante.
El tratamiento consiste en psicoterapia, ms los mismos
frmacos que el trastorno de angustia.
Trastorno de ests agudo
Es idntico al anterior, pero cuando an no han pasado 4
semanas desde el evento. Se diferencia
en que el tratamiento solo requiere psicoterapia de contencin
emocional y adems se puede dar
un poco de benzodiacepinas, como tratamiento sintomtico.
Trastorno obsesivo compulsivo
Se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones son ideas
recurrentes, "parasitarias", desagradables, que generan
angustia. Las compulsiones en cambio
son acciones que disipan la angustia y que suelen estar
relacionadas a la obsesin. En ocasiones
es posible identificar solo la compulsin o solo la obsesin, pero
probablemente se trate de un
trastorno obsesivo compulsivo.
Las obsesiones y compulsiones ms frecuentes son: 1.
contaminacin y limpieza y 2. duda y
corroboracin (ej. la casa qued abierta y regresa a cerrarla
nuevamente), pero pueden ser de
cualquier tipo (ej. siente que se va a deformar su cara y se mira
en el espejo; ej. 2 siente que
puede ser un depravado y reza para no serlo).
El tratamiento consiste en ISRS, en altas dosis, pero tambin
debe iniciar con dosis bajas e ir
subindolas paulatinamente. Al inicio del tratamiento, tambin
es recomendable dar
transitoriamente dosis bajas de benzodiacepinas.
Se asocia al trastorno de personalidad obsesivo compulsivo,
pero no debe ser confundido con
este.
Fobia simple o especfica
Es el miedo irracional a algo especfico, que puede llegar a
producir crisis de pnico, as como
otros sntomas ansiosos. Tambin puede presentarse como
reacciones vasovagales y lipotimias.
Las fobias ms frecuentes son a los animales (araas,
serpientes, ratones, perros, gatos, etc) y a
la sangre, pero puede ser de cualquier tipo (a volar, a los
espacios cerrados, etc).
El tratamiento suele ser psicoterapia de exposicin progresiva al
agente gatillante.
Fobia social
Se caracteriza por angustia ante el escrutinio de los dems, por
lo que es frecuente que presente
mucha ansiedad e incluso crisis de pnico, en situaciones en las
que ser evaluado por los dems
(exposiciones, exmenes orales), pero tambin en otras
situaciones en que se ve expuesto al
juicio de los dems, como comer en pblico o cantar. Adems
suele presentar conductas de
evitacin ante dichas situaciones.
El tratamiento es la psicoterapia sola, pero en los casos ms
graves puede tratarse igual que un
trastorno de pnico.
Agorafobia
Es el miedo irracional a no recibir ayuda (errneamente se dice
que es el miedo a los espacios
abiertos, pero el agorafbico s puede estar acompaado en los
lugares abiertos y evitar lugares
cerrados si est solo y le puede pasar algo malo, sin que lo
ayuden). Frecuentemente viene
asociado al trastorno de angustia. Es frecuente confundirlo con
el trastorno de ansiedad
generalizada, porque en ambos tienen conductas evitativas y se
limitan sus actividades fuera de
su hogar.
3. TRASTORNOS PSICTICOS
La palabra "psictico" significa "con prdida del juicio de
realidad" y es contraria a la palabra
"neurtico".
Esquizofrenia
Es una enfermedad gentica, autosmica dominante,
caracterizada por dificultad para diferenciar
la realidad interior (sus propios pensamientos) de la realidad
exterior (la realidad). Se caracteriza
por presentar sntomas los que se clasifican en negativos y
positivos:
* Negativos, primarios o deficitarios: Los ms comunes son
aplanamiento afectivo, abulia (falta de
iniciativa y motivacin), apata, ineficiencia en el trabajo
ejecutivo. Son los sntomas que definen
a la esquizofrenia, pero son ms difciles de detectar.
* Positivos, secundarios o productivos: Los ms comunes son
alucinaciones (alteraciones de la
percepcin, en que perciben cosas que no existen) y los delirios
(conjunto de ideas, con prdida
de juicio de realidad). Las alucinaciones de la esquizofrenia son
frecuentemente auditivas y
personificadas (oyen voces que lo insultan, comentan o le
ordenan que haga algo). Por ser ms
fciles de identificar, suelen ser la base del diagnstico. El
primer brote suele darse alrededor de
los 18 aos.
El tratamiento de la esquizofrenia consiste en antipsicticos
atpicos (risperidona, olanzapina,
quetiapina) por largo tiempo. Los antipsicticos atpicos tienen
menos efectos adversos que los
tpicos y adems tienen un mejor efecto sobre los sntomas
negativos. Adems, al inicio, si est
agitado, se debe dar haloperidol intramuscular, para controlar
al paciente. La psicoterapia y
psicoeducacin, tanto del paciente, como de su familia, reporta
beneficios.
Algunos tipos de esquizofrenia que se deben conocer son:
- Esquizofrenia paranoide: Suele venir asociado a un delirio
paranoide o de persecucin. Es el
tipo ms frecuente de esquizofrenia. Tambin puede tener
otros tipos de delirios, pero suele ser
organizado en torno a un tema.
- Esquizofrenia simple: Solo tiene sntomas negativos y nunca
ha presentado delirios ni
alucinaciones.
- Esquizofrenia residual: Luego de ser tratada con frmacos,
mantiene algunos sntomas
negativos.
- Esquizofrenia catatnica: Adems tiene sntomas motores,
como la rigidez crea, mutismo (no
habla), estupor catatnico (permanece inmvil) o movimientos
frecuentes.
- Esquizofrenia hebefrnica o desorganizada: Tiene
desorganizacin del pensamiento y del
comportamiento. Las alucinaciones y delirios pueden ser
totalmente inconexos y difciles de
entender.
Trastorno delirante crnico
Se caracteriza por la presencia de un delirio sistematizado (bien
explicado) por al menos 3 meses.
Lo ms caracterstico del delirio es la prdida de juicio de
realidad, pero tambin el carcter
apodptico, es decir, que el paciente la considera una verdad
absoluta, que no admite dudas ni
cuestionamientos. Eso s, es frecuente que al inicio no haya un
delirio propiamente tal, sino solo
algunas ideas extraas, las que luego se vuelven delirantes y
persistentes.
Por lo general no presenta ni alucinaciones, ni sntomas
negativos, lo que lo diferencia de la
esquizofrenia. Adems suele presentarse en adultos, siendo
frecuente despus de los 40 aos.
Los delirios ms frecuentes son:
- Delirio paranoide: cree que alguien lo persigue, lo espa o bien
que hay un complot contra l.
- Delirio erotomaniaco: cree que alguien est enamorado de l.
- Delirio de celos: cree que su pareja le es infiel (puede apoyar su
hiptesis en pruebas ridculas,
como manchas en las sbanas, etc.).
- Delirio megalomaniaco: cree ser alguien importante y especial
o bien cree tener un poder o
habilidad especial.
- Delirio de dao: cree que alguien lo odia y hace cosas para
daarlo.
- Otros: Puede tener cualquier otro conjunto de ideas, con
prdida de juicio de realidad.
Trastorno esquizoafectivo
Se caracteriza por mercados sntomas anmicos (ya sea similar a
una depresin o a una mana),
ms sntomas psicticos (delirios y alucinaciones). Ambos tipos
de sntomas suelen iniciar y
desaparecer simultneamente, lo que lo diferencia de la
depresin y el trastorno bipolar psicticos
(en ellos los sntomas psicticos aparecen al final de un cuadro
anmico grave) y de la
esquizofrenia complicada con una depresin (los sntomas
anmicos aparecen al final).
El tratamiento consiste en antipsicticos atpicos y
antidepresivos (si es de tipo depresivo) o
antipsicticos atpicos y estabilizadores del nimo (si es de tipo
bipolar).
4. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (TP)
Se caracterizan por problemas durante el desarrollo de la
personalidad, que hacen que sean
personas con problemas para relacionarse con sus pares, ya sea
porque no logran desarrollar
relaciones interpersonales o porque sus relaciones con los
dems son conflictivas.
Se caracterizan por ser egosintnicos, o sea, se sienten bien con
sigo mismos y culpan a los
dems de los problemas que tienen con ellos.
El tratamiento de todos es la psicoterapia, aunque los del
Cluster A suelen tener mal pronstico, al
igual que el trastorno antisocial. El trastorno limtrofe puede
beneficiarse de dosis bajas de
antipsicticos y de propanolol (ambos para controlar la
impulsividad).
Deben leer los criterios DSM IV de estos trastornos, que estn
en internet, en el siguiente link:
http://www.psicomed.net/dsmiv/dsmiv16.html
Cluster A (mal llamados "psicticos", porque no son T.
psicticos):
TP esquizoide.
TP paranoide.
TP esquizotpico (hoy ya no existe y se considera una
esquizofrenia).
Cluster B (mal llamados "anmicos", porque no son T. del
nimo):
TP narcisista.
TP histrinico.
TP lmite o limtrofe o borderline.
TP antisocial.
Cluster C (mal llamados "ansiosos", porque no son T.
ansiosos):
TP evitativo.
TP dependiente.
TP obsesivo compulsivo.
5. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Todos se caracterizan por presentar sntomas de diverso tipo,
pero que no tienen una causa
orgnica identificable, sino que son de origen psicgeno o
psicolgico. En todos, el tratamiento
consiste en psicoterapia y no requieren frmacos, a menos que
se compliquen con otras
patologas psiquitricas, que s los requieran (suelen
complicarse con depresin, pero tambin
suelen ser secundarios a la depresin, por lo que siempre debe
evaluarse la presencia de
trastornos del nimo).
Todos suelen agravarse con los periodos de estrs y en
ocasiones es posible identificar un
gatillante o un estresante, que los desencadena o los agrava.
Trastorno de somatizacin:
Se caracteriza por tener muchos sntomas, de distinto tipo, sin
una patologa que los explique.
Coexisten mltiples molestias, como cefalea, dolor abdominal,
nuseas, prurito, disfagia,
disestesias, frialdad, mialgias, sntomas urinarios, etc.
Trastorno por dolor:
Solo presenta un sntoma, el dolor, el que suele estar localizado
en alguna zona especfica, pero
sin una causa orgnica que lo explique. Es posible que
previamente haya habido alguna patologa
que generara el dolor (ej. una herida), pero actualmente ya no
es suficiente para explicar el
sntoma (ej. la herida ya cicatriz bien).
Trastorno por hipocondra:
Se caracteriza por miedo a tener una enfermedad grave o
progresiva (ej. cncer), por lo que
solicita mltiples evaluaciones mdicas y exmenes. Adems es
frecuente que desconfe de los
mdicos. A diferencia de los anteriores, por lo general no tiene
sntomas, o bien tiene sntomas
muy leves, que fcilmente se explican por patologas banales,
pero el paciente insiste en que
quiere descartar patologas graves. Es importante recalcar que
el paciente no pierde el juicio de
realidad, a diferencia del delirio de enfermedad (en que est
completamente seguro de que tiene
una enfermedad).
Trastorno dismrfico corporal:
Se caracteriza por percibir una parte del cuerpo como horrible,
lo que afecta su autoestima y lo
hace ocultar dicha parte de los dems y buscar ciruga esttica.
Sin embargo dicha parte de su
cuerpo es normal. Tienen altas tasas de disconformidad con los
resultados de las intervenciones
estticas, por lo que la psicoterapia es ms importante que la
ciruga.
Trastorno conversivo:
Se caracteriza por sntomas de tipo neurolgico, de inicio
sbito, sin una causa que lo explique.
Tambin se llama "histeria". Los sntomas ms frecuentes son
prdida de conciencia, prdida de
la visin, la audicin o la voz, movimientos similares a
convulsiones, hemiplejia, imposibilidad de
caminar, o de mover alguna extremidad, etc. Suele durar solo
algunos minutos/horas y tiene buen
pronstico, al manejar el estrs.
Trastorno facticio:
Se caracteriza por fingir y/o autoprovocarse sntomas de
cualquier ndole, para ganar afecto,
cuidados y atencin. A diferencia de los dems, el paciente est
conciente de que finge, aunque
puede no estarlo del todo. Existe un tipo de T. facticio "por
poder", en que el paciente provoca
sntomas sobre otra persona, habitualmente nios o adultos
mayores a su cuidado. El sndrome
de Mnchhausen es aquel T. facticio en que el paciente se
provoca lesiones o enfermedades y
tambin puede ser "por poder", sobre un tercero.
Trastorno por simulacin
Tambin finge sntomas o enfermedades, pero con un fin
ganancial econmico (no afectivo), como
obtener pensin de invalidez, licencias mdicas o
indemnizaciones del agn tipo.
6. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Se presenta en relacin a situaciones muy estresantes y se
produce una desconexin entre la
realidad y el pensamiento del paciente. Suelen ser transitorios y
mejoran con psicoterapia o
cuando el evento gatillante cesa (no requieren frmacos). Los
ms comunes son:
- Amnesia disociativa: se olvida de lo que pas. Incluso en
ocasiones puede olvidarse de ms
cosas o inventar una realidad distinta.
- Estupor disociativo: se queda inmvil (como "la garrotera" del
Chavo del 8).
- Fuga disociativa: se va del lugar y viaja fuera del hogar o de la
ciudad. Suele durar horas, pero
puede prolongarse en el tiempo e incluso puede llegar a adoptar
otra identidad en el nuevo
lugar.
- Depersonalizacin: no es un trastorno, sino un sntoma, que
consiste en negar que lo que le
sucede, le sucede a l, sino que en realidad le est pasando a
otro. Tambin puede sentir que
su cuerpo no es su cuerpo, sino de otra persona.
- Desrealizacin: tampoco es un trastorno, sino un sntoma, que
consiste en negar que lo que
est pasando, est pasando en realidad, sino que se trata de un
sueo o algo imposible.
- Doble personalidad: Se discute su existencia. El paciente
adquiere ms de una personalidad,
que no sabe de lo que hace la otra.
- Sndrome de Ganser: es caracterstico de los condenados a
muerte y consiste en responder a
las preguntas de manera evasiva, evidentemente errnea e
inconsistente con lo que se
pregunta. Pueden tener ideas msticas.
7. TRASTORNOS DE ALIMENTACIN Neuropraxia (bloqueo temporal de la conduccin del nervio) de un
Anorexia nervosa tronco nervioso nico producto de una distorsin mecnica o
Es ms frecuente en el sexo femenino y suele empezar en la compresin secundario a banda fibrosa, un tnel fibroso u
osteofibroso o tumoracin a lo largo del trayecto nervioso. Se
adolescencia. Se caracteriza por
subdividen en:
bajo peso, miedo a engordar, alteracin de la percepcin
corporal (se consideran gordas, a pesar Neuropatas por Atrapamiento de Miembros Superiores
de ser flacas) y suelen cursar con amenorrea (por alteraciones (Ms frecuente es el Sd. del Tnel Carpiano (STC)
hipotalmicas de la secrecin de Neuropata de Miembros Inferiores (Meralgia Parestsica, Sindrome
LHRH o GnRH). Puede ser solamente restrictiva (no ingiere del Tunel del Tarso, Neuropata del Safeno y Neuroma interdigital
suficiente comida) o bien restrictivopurgativa de Morton)
(adems se induce vmitos, usa laxantes, etc). El bajo peso es Neuropata por atrapamiento del nervio cubital (NANC)
una condicin que debe
estar presente. Se asocia a trastorno de personalidad obsesivo
compulsivo y muy rara vez pierde
el control sobre la comida.
El tratamiento es multidisciplinario (psicoteriapia, nutricionista,
etc.) y debe incluir a la familia.
Bulimia nervosa
Se caracteriza por prdida del control sobre la comida, con
frecuentes atracones (episodios en los
que come mucho y rpidamente), frecuentemente seguido de
purga (induccin de vmitos, uso de
laxantes, ejercicio intenso, etc). Habitualmente tiene peso
normal o incluso sobrepeso y se asocia
a trastorno limtrofe de personalidad (por la impulsividad y
prdida de control). S es frecuente que La neuropata cubital ocurre cuando hay dao al nervio cubital. Este
tengan alteracin de la percepcin corporal y miedo a engordar. nerviova hacia abajo desde el brazo hasta la mueca, y los dedos
El tratamiento tambin es multidisciplinario y tiene mejor anular y meique. Pasa cerca de la superficie del codo. Por lo cual
golpear el nervio all causa dolor y hormigueo por "golpear el hueso
pronstico que la anorexia. La dieta se
de la risa".
baja en ordenar la alimentacin.

SEMIOLOGA NEUROLGICA

Neuropata Por Atrapamiento

Aspectos esenciales
La neuropata por atrapamiento ms frecuente es el
Sndrome del Tnel Carpiano.

Clnica: dolor y parestesias a lo largo del trayecto nervioso del

mediano . ( pulgar 123 dedo) En casos ms crnicos y severos atrofia
muscular.
El tratamiento de eleccin es la descompresin quirrgica del
nervio.
Caso clnico tipo
Paciente de sexo femenino de 60 aos, trabaja de secretaria en
banco. Consulta por adormecimiento y sensacin de hormigueo de
los 3 primeros dedos ( 1 2 3) de la mano izquierda, que se acenta
por la noche. Refiere adems que en el ltimo tiempo tiene
dificultad para sostener elementos con la mano, por lo cual se le han
caido vasos.
Al examen fsico se objetivan parestesias a la percusin con un dedo
en la zona de la mueca (Tinel +).
Definicin

Papiloscopa
Introduccin
El fondo de ojo corresponde a un instrumento importante en la
evaluacin oftalmolgica y forma parte del examen fsico de cada
paciente.
Fondo de ojo 2
Indicaciones
Evaluacin oftalmolgica.
Sospecha de hipertensin endocraneana.
Evaluacin de patologas sistmicas con compromiso ocular
(Diabetes, HTA, VIH, algunas parasitosis como toxoplasmosis).
Contraindicaciones
Ninguna, excepto usar midriticos en pacientes con glaucoma de
ngulo cerrado.
Preparacin
Explicar al paciente el procedimiento.
Preparar una habitacin semioscura
Revisar oftalmoscopio directo, que tenga batera.
Se pueden utilizar midriticos tpicos como la tropicamida, hay que
tener en cuenta que su efecto dura 6 horas.
Procedimiento
Con el paciente sentado con la mirada fija en un punto, se sostiene
el oftalmoscopio con la mano hbil. Podra ser til poner la mano en
la frente u hombro del paciente, y acercarse lenta y
progresivamente sin perder el reflejo de los medios oculares,hasta
llegar a una distancia de 2,5 cm entre el oftalmoscopio y la crnea
del paciente, y as lograr observar el rojo pupilar, el cual tiene que
estar presente y ser simtrico. Afecciones que alteren el rojo
pupilar: leucomas corneales, opacidades de cristalino, opacidades
del vtreo, alteraciones retinales, retinoblastomas o alteraciones
coroideas. Al estar alterado el rojo pupilar disminuye la posibilidad
de realizar un fondo de ojo adecuado.
Acercndose al paciente en 45 se observa el fondo de ojo. Se
recomienda examinar el ojo derecho del paciente con el ojo
derecho del examinador.
En el fondo de ojo se evala primero la papila, la cual se encuentra
en la regin nasal de la retina, se describe la forma redondeada,
plana, de color rosado y de bordes netos. En presencia de
hipertensin endocraneana se pierden los bordes de la papila,
puede haber pequeas hemorragias en la misma y ausencia del
latido venoso.
En la papila encontramos una excavacin la cual debe tener una
relacin en el dimetro vertical papila/excavacin menor a 0,4, de
lo contrario es sugerente de glaucoma.
De la papila emergen vasos retinales, 4 ramas de la arteria central
de la retina: Rama temporal superior e inferior y nasal superior e
inferior.
Se evala la relacin vnula-arteriola que debe ser 4:3. Se observa
adems la mcula que se encuentra hacia temporal e inferior de la
papila que se reconoce por su mayor pigmentacin, finalmente se
examina el resto de la retina la cual tiene que tener una coloracin
rosada homognea, en patologas como altos miopes o
enfermedades degenerativas pigmentaria se pierde esta
homogeneidad retineana.
Complicaciones
Fotofobia, disminucin de agudeza visual posterior al uso de
midriticos.
Parlisis (Hemiplejias, Tetraplejias, Hemiparesias, Tetraparesias)
Aspectos esenciales
La debilidad muscular tiene diversas causas, dependiendo de la
estructura daada: msculo, unin NM, nervio, va piramidal.
Los signos clnicos dependen del nivel de la lesin.
Siempre diferenciar entre compromiso de 1era Motoneurona y 2da
Motoneurona mediante examen fsico.
El tratamiento depende del sistema daado y su etiologa.
Caso clnico tipo
Mujer de 25 aos, estudiante, inicia cuadro clnico caracterizado por
debilidad distal simtrica en miembros inferiores y superiores, de
instalacin progresiva e insidiosa, que en pocos das asciende
afectando los msculos de los brazos y cara, impidindole
deambular. No refiere actualmente disnea ni dificultad para orinar
ni a la defecacin.
Definicin
Debilidad muscular provocada por defectos del sistema motor.
Pueden ser secundarias a lesiones ubicadas a distintos niveles del
sistema motor: msculo (miodistrofias), unin neuromuscular
(miastenia gravis, sndrome Eaton Lambert), nervio (neuropatas) ,
va piramidal (lesiones vasculares, seccin medular, etc), corteza
motora (lesiones tumorales, ACV,
hemorragias intracraneales) y voluntad
(conciencia).
Parlisis Facial Perifrica
Aspectos esenciales
Paresia hemicara superior e inferior, generalmente unilateral.
Descartar clnicamente causas secundarias.
El tratamiento incluye proteccin ocular, corticoides, aciclovir
(discutido) y rehabilitacin motora.
Caso clnico tipo
Hombre de 12 aos presenta dolor mastoideo izquierdo y trastorno
del gusto. Al da siguiente nota prdida de las arrugas de hemifrente
izquierda, dificultad para elevar la ceja, cerrar el ojo y gesticular con
la boca. Nota desviacin de la comisura bucal hacia la derecha.
Refiere no tener episodios previos.
Definicin
Paresia o parlisis de los msculos de una hemicara completa. Esto
la diferencia de la parlisis facial de tipo central que involucra
preferentemente los msculos de la hemicara inferior.

Figura 27-148. Parlisis Facial
En la parlisis facial perifrica (A) el ojo permanece abierto, con
aumento de la apertura palpebral (lagoftalmo). En esta parlisis
participa el facial superior, que inerva el orbicular de los prpados
(al paralizarse este msculo predomina el elevador del prpado
superior, inervado por el III par).
En la parlisis facial central (B), la oclusin del ojo es posible porque
el facial slo est comprometido levemente.
Paraplejia Aguda
Aspectos esenciales
Sus etiologas son trauma raquimedular, lesiones vasculares,
neoplasias, infecciones, patologas autoinmunes, o enfermedades
degenerativas.
Es importante buscar otras lesiones asociadas ante trauma
raquimedular.
Puede acompaarse de otros sntomas y signos neurolgicos.
Importante evaluar la hemodinamia.
El tratamiento mdico se basa en la administracin de
Metilprednisolona.
Caso clnico tipo
Recibe en el servicio de urgencia a una paciente femenina, de 60
aos fumadora, hipertensa e hipercolesterolmica. , Comenz
cuadro hace 1 hora aproximadamente con dolor intenso y signos de
isquemia en EEII, que luego se acompaa de parestesias y paresia.
Al examen fsico dirigido se aprecia hemodinamicamente estable, y
parlisis flccida de EEII, asociada a hiporreflxia simtrica de los
mismos, ausencia de pulsos en ambas extremidaddes, e isquemia
moderada de ambos pies.
Definicin
Parlisis de inicio agudo con compromiso de las 4 extremidades,
generalmente simtrico y que puede asociarse a compromiso de
Sistema autnomo, cuya lesin generalmente ocurre a nivel
cervical. Polineuropatas, Radiculopatas, Mononeuropatas
Aspectos esenciales
La distribucin anatmica es esencial para el diagnstico de las
afecciones del SNP:
Polineuropatas: sntomas distales en calcetn-guante
Mononeuropata: territorio de un nervio
Radculopata: territorio dermatmico y miotmico
La causa ms frecuente de PNP es la Diabetes
Caso clnico tipo
Paciente de 65 aos de sexo femenino, diabtica mal controlado
desde los 50 aos, con HbA1c de 9%, en tratamiento con Insulina
NPH. Lleva alrededor de un ao con adormecimiento y dolor
quemante en los pies, especialmente de noche, que lo obliga a sacar
los pies de la cama, en los ltimos dos meses se ha agregado
adormecimiento de manos. En el examen tiene hipoestesia tctil y
dolorosa en calcetn, con test de monofilamento alterado, y
arreflexia aquiliana bilateral.
Definicin
El sistema nervioso perifrico (SNP) puede comprometerse en
forma simtrica de predominio distal y de forma gradual como en la
polineuropata; en un territorio dermatmico y miotmico en las
radculopatas o en el territorio de uno o ms nervios
(mononeuropata, mononeuropata mltiple).
Sndrome Atxico
Aspectos esenciales
Alteracin de la postura y coordinacin de movimientos voluntarios.
Dado por lesiones a nivel de vas propioceptivas, cerebelosas o
vestibulares.
Caracterizado por alteracin de marcha, puede acompaarse de
vrtigo, nistagmo y disartria.
Mediante la clnica se debe diferenciar el sistema involucrado para
realizar manejo dirigido a la etiologa.
Caso clnico tipo
Nia de 4 aos con antecedente de varicela hace 2 semanas,
presenta marcha inestable, aumento de base de sustentacin,
imposibilidad de marcha en tndem. Sin signos menngeos. Puncin
lumbar con lquido claro, normal.
Definicin
Trastorno de coordinacin, direccin y amplitud del movimiento
voluntario, de postura y equilibrio, en ausencia de paresia o de
apraxia.
Sndrome cuadrapljico agudo
Aspectos esenciales
La cuadriplejia aguda en la matora de los casos puede asociarse a
traumatismos raquimedulares cervicales.
El nivel de lesin suele ser por sobre C5, sobre C4 hay compromiso
respiratorio.
Es clave determinar el nivel de lesin mediante el examen fsico
neurolgico y prueba de imagen.
La RNM es el examen de eleccin para evaluar lesiones cervicales
con dficit neurolgico.
Caso clnico tipo
Se recibe a un motociclista de 17 aos, que tras choque de alta
energa con poste de la va pblica, se presenta consciente Glasgow
14, no presenta lesiones externas relevantes, ni abdomen agudo,
mantiene la ventilacin espontnea, pero refiere no poder movilizar
extremidades y anestesia en todas las extremidades para todas las
modalidades. Se realiza imagen que muestra fractura de columna
cervical con lesin medular a nivel C3.
Definicin
Corresponde a la prdida completa de la movilidad o parlisis, tanto
de extremidades superiores como inferiores , por lesiones agudas
(frecuentemente traumticas) de la mdula espinal por sobre el
nivel C5.
Generalmente se asocia a compromiso sensitivo y autonmico
concomitante.
Sndrome Cuadripljico Flccido: Polirradiculoneuritis Aguda O
Guillain-Barr (Sgb)
Aspectos esenciales
Tetraparesia flccida aguda progresiva de distal a proximal
Sin sntomas sensitivos puros
Antecedente de infeccin respiratoria o GI (Campylobacter Jejuni o
Virus Familia Herpes)
Soporte cardiorespiratorio
Tratamiento con plasmafresis o inmunoglobulinas.
Caso clnico tipo
Mujer de 27 aos, presenta fiebre y adenopatas. En el transcurso
del cuadro comienza con debilidad de MMII de forma simtrica que
progresa a MMSS. Es llevada a urgencias donde se constata paresia
facial simtrica, dificultad respiratoria y EBV en sangre. Al examen
neurolgico presenta arreflexia en todas las extremidades y paresia
sin carcter de espasticidad, y ausencia de reflejo plantar
indiferente.
Definicin
Polirradiculoneuropata desmielinizante aguda, de origen
autoinmune, frecuentemente grave y de evolucin rpida
(fulminante) en das, manifestada como cuadro de parlisis motora
arreflxica de evolucin rpida que comienza de la musculatura
distal y progresa hacia proximal, con escasas alteraciones sensitivas.
Sndrome De Hipertensin Endocraneana
Aspectos esenciales
HTE se define como PIC >15mmHg.
Clnica caracterstica incluye cefalea, vmitos y edema papilar.
En nios, se aprecia abombamiento de la fontanela y separacin de
las suturas.
Tratar segn etiologa de la HTE.
Caso clnico tipo
Paciente de sexo femenino de 32 aos de edad refiere cefalea,
acompaada de diplopa y vmitos explosivos en 3 ocasiones. La
sintomatologa comenz hace una hora, despus de golpearse la
cabeza sin casco, al caer de su bicicleta. Al examen fsico destaca
obnubilacin y paresia braquiocrural izquierda.
Definicin
Conjunto de signos y sntomas desencadenados por aumento de la
presin al interior del crneo, ya sea de inicio agudo o insidioso por
sobre los 15 mmHg, de etiologa diversa. (PIC normal: 5-15 mmHg).
Se requiere mantener una PIC normal para lograr un flujo sanguneo
adecuado. Sndromes de herniacin:
Herniacin subfalcial (herniacin bajo hoz del cerebro o falx): Ictus
por oclusin de arteria cerebral anterior. Esto puede ocurrir previo
a herniacin transtentorial.
Herniacin uncal (herniacin a travs de la tienda del cerebelo):
Compresin del III par y empujando pednculo cerebral contra
tienda del cerebelo, midriasis ipsilateralcomo signo ms precoz ,
hemipleja contralateral y oclusin de arteria cerebral posterior.
Herniacin amigdalina (a travs de foramen magno): Produciendo
oclusin de bulbo raqudeo con colapso cardiorrespiratorio,
vasomotor e incluso muerte sbita.
Desplazamiento hacia abajo del diencfalo a travs de la tienda del
cerebelo, resultando en "Pseudotumor Cerebri", que se caracteriza por
no evidenciarse etiologa (RM o angioRM) y una puncin lumbar que
evidencia aumento de presin intracraneana, pero con LCR sin
alteraciones.
SNDROMES MOTORES
Hay muchos sndromes distintos que pueden afectar la parte
motora. Se debe recordar que hay 2
motoneuronas:
1) La primera tiene su soma en la corteza motora (lbulo frontal)
y su axn se decusa en el
bulbo raqudeo, para luego viajar por el haz corticoespinal, hasta
llegar al hasta anterior de la
mdula contralateral, donde hace sinapsis con la segunda
mononeurona. As, est en el
sistema nervioso central (SNC)
2) La segunda tiene su soma en el asta anterior de la mdula y
sale por el nervio perifrico,
hasta llegar al msculo. As, est en el sistema nervioso
perifrico (SNP).
Sndrome de primera motoneurona o sndrome piramidal
Se produce por lesin del SNC y suele manifestarse como
hemiparesia (cuando se afecta el
cerebro o el troncoencfalo), pero tambin puede ser como
tetraparesia o paraparesia (cuando se
afecta la mdula espinal).
* La etapa crnica se caracteriza por aumento del tono
muscular, de tipo espstico, con
exaltacin de los reflejos osteotendneos (ROT), clonus (reflejo
que se repite y perpeta) y signo
de Babinsky (reflejo plantar extensor). Adems puede tener
atrofia, aunque esta no suele ser
muy severa, ya que se mantiene cierto grado de estimulacin
medular por la segunda
motoneurona.
* La etapa aguda, en cambio, tiene hiporreflexia e hipotona,
aunque s tiene Babinsky. Suele
durar algunos pocos das, luego de la lesin.
Sndrome de segunda motoneurona o de denervacin
Se produce afectacin del nervio perifrico, por diversas causas.
Se caracteriza por hipotona,
hiporreflexia, fasciculaciones y atrofia muscular marcada.
Esclerosis lateral amiotrfica (ELA)
Se produce por degeneracin del asta anterior de la mdula,
donde hacen sinapsis las dos
motoneuronas. As, su clnica incluye manifestaciones
mezcladas de ambas motoneuronas
(debilidad, con atrofia, fasciculaciones, pero con hiperreflexia e
hipertona. Adems es
caracterstico que haya disfagia ilgica y fascies inexpresiva. No
tiene afectacin sensitiva.
Neuropata vs Miopata
- Neuropata: Se caracteriza por debilidad de predominio distal,
atrofia y adems puede tener
hipoestesia u otras alteraciones sensitivas, como dolor
neuroptico (urente, con alodinia: dolor
quemante al roce). En general tiene clnica de segunda
motoneurona.
- Miopata: Se caracteriza por debilidad de predominio
proximal, con hipertrofia o eutrofia y sin
sntomas sensitivos.
Alteraciones de la placa motora: Miastenia gravis vs miastenia
de Lambert Eaton
- Miastenia gravis: Tiene debilidad fluctuante, que aumenta con
los movimientos repetitivos.
Adems suele tener mucho compromiso de los ojos, tanto con
ptosis, como con estrabismo.
Solo afecta los msculos estriados (anticuerpos son contra el
receptor nicotnico). Es ms
frecuente en mujeres jvenes y se asocia a timoma.
- Miastenia de Lambert Eaton: Tiene una clnica similar a la
miastenia gravis, pero con dos
diferencias importantes: 1. La debilidad disminuye con los
movimientos repetitivos y 2. tambin
afecta el sistema nervioso autnomo (ej. constipacin o
afectacin pupilar, ya que tiene
anticuerpos contra los canales de calcio presinpticos). Se
asocia a cncer pulmonar de clulas
pequeas. Dr. Guillermo Guevara Aliaga
SEMIOLOGA RESPIRATORIA
Neumona (NAC)
Entre los sntomas, suele tener fiebre, asociada a tos con
expectoracin mucopurulenta. Puede
tener dolor torcico con tope inspiratorio (dolor pleurtico). En
los casos ms graves puede haber
disnea y signos de insuficiencia respiratoria (cianosis,
taquipnea, uso de musculatura accesoria,
etc.). A la auscultacin suele haber crepitaciones localizadas en
la zona de condensacin y
desaparicin del murmullo pulmonar (MP), el que es
reemplazado por la respiracin soplante, sin
embargo en algunos manuales de semiologa se indica que el
MP aumenta. Adems se es
caracterstica la broncofona (aumento de la transmisin de la
voz, por lo que es posible escuchar.
En la percusin suele cursar con matidez. Adems puede
palparse un aumento de la transmisin
de las vibraciones vocales.
Neumona atpica
Suele empezar como un cuadro catarral (tos, con rinorrea,
odinofagia), que luego de varios das
(una a tres semanas) va empeorando, agregndose disnea y
aumento de la tos, a la que se
agrega expectoracin (empieza como un resfro y evoluciona a
una neumona). Es frecuente que
haya ms personas con sntomas similares (Mycoplasma es muy
contagioso). Al examen
pulmonar suele tener crepitaciones bilaterales, mayores en las
bases y signos obstructivos, como
sibilancias.
Absceso pulmonar
Suele tener tos con expectoracin de olor ptrido (anaerobios).
No siempre tiene fiebre (los
anaerobios suelen tener poca fiebre). Al examen pulmonar
puede ser muy similar a una neumona,
ya que suele haber una condensacin alrededor del absceso y
por ello, la nica forma de
diferenciarlo es con la radiografa. Suele tener antecedentes de
aspiracin (ej. AVE o alcoholismo).
Influenza
La triada es fiebre alta, mialgias y tos. Sin embargo, adems
puede presentar cefalea,
compromiso del estado general, astenia, expectoracin, dolor
retroocular, etc. El examen
pulmonar suele ser normal, ya que es una infeccin respiratoria
alta. Sin embargo, en los casos
graves, con una neumona por virus influenza, suele evolucionar
luego con disnea y signos de
insuficiencia respiratoria y con crepitaciones bilaterales en el
examen pulmonar.
Atelectasia
Suelen tener el antecedente de una ciruga (son la primera causa
de fiebre postoperatoria en las
primeras 24 horas) o de un cuerpo extrao. Si son pequeas
pueden ser completamente
asintomticas. Las ms grandes pueden producir disnea, tos, la
que suele ser sin expectoracin o
con escasa expectoracin. Al examen pulmonar puede haber
crepitaciones localizadas y
disminucin o abolicin del MP, por lo que pueden ser difciles
de diferenciar de una neumona (la
expectoracin mucopurulenta orienta ms a NAC). En las
masivas, puede haber desviacin de la
trquea al lado afectado.
Derrame
Puede presentar disnea y en algunos casos dolor pleurtico
(puntada de costado). Al examen
pulmonar se caracteriza por presentar matidez a la percusin, la
que puede desplazarse con los
cambios de posicin. Adems hay disminucin del MP y puede
haber egofona (voz caprina) en la
transmisin de la voz.
Asma
Suele presentar tos y disnea, as como tambin clnica
obstructiva (sibilancias, espiracin
prolongada, etc.), la que suele ser intermitente y presentarse
con crisis y exacerbaciones, ante
distintos estmulos (ejercicio, exposicin a polvo o alergenos,
exposicin al fro y las infecciones
respiratorias altas). Adems es frecuente que tenga
antecedentes de otras patologas alrgicas y
suele comenzar en la infancia.
EPOC
El principal sntoma es la disnea de esfuerzos progresiva, que
avanza lentamente. Como
antecedente tiene el tabaquismo importante. Al examen fsico
hay signos de obstruccin, como
aumento del dimetro torcico, campos pulmonares grandes,
espiracin prolongada y a la
auscultacin hay disminucin del murmullo pulmonar (tambin
puede haber disminucin de los
ruidos cardiacos) y presencia de sibilancias y roncus. En las
descompensacines puede haber
signos severos de obstruccin (uso de musculatura accesoria) y
de insuficiencia respiratoria
(cianosis).
Fibrosis pulmonar
El sntoma principal es la disnea de esfuerzo, la que puede estar
acompaada de tos,
habitualmente sin expectoracin. Al examen fsico hay
pulmones de tamao ms pequeo, con
disminucin de la incursin de las bases en la inspiracin
profunda, adems de crepitaciones
intensas y gruesas bilaterales. Puede tener hipocratismo digital
y tambin es caracterstica la
desaturacin arterial con el ejercicio. Es posible que se
mencione algn antecedente sobre
exposicin a frmacos (amiodarona, QT, nitrofurantona),
enfermedades autoinmunes (CREST,
LES, AR) o a alergenos (aves, heno).
Neumoconiosis
Su clnica es muy similar a la fibrosis pulmonar, solo que tiene el
antecedente de exposicin
laboral a distintas sustancias inhaladas: carbn, slice, asbesto,
berilio, etc. Adems (al igual que
la fibrosis) puede tener NAC a repeticin.
Bronquiectasias
Suelen tener el antecedente de alguna infeccin pulmonar
(sarampin, adenovirus, tuberculosis,
cuerpo extrao, etc), que luego evoluciona con broncorrea
crnica, mayor en la maana, la que
puede acompaarse de expectoracin hemoptoica e incluso
hemoptisis (es la principal causa de
hemoptisis grave). Adems, puede presentar NAC, porque la
secrecin se sobreinfecta. La
auscultacin pulmonar es inespecfica, aunque con frecuencia
presenta estertores (por la
expectoracin) y puede adems tener sibilancias (tiene algo de
obstruccin). Adems puede
presentar hipocratismo digital.
Bronquitis crnica
Se da en pacientes muy fumadores y se caracteriza por
broncorrea, de predominio matinal,
asociada a tos. Adems puede presentar NAC por
sobreinfeccin de la secreciones. No tiene
hemoptisis (pensar en cncer) ni disnea (la disnea la da el EPOC).
Tuberculosis pulmonar
Suele presentar fiebre, baja de peso, malestar general (signos
de infeccin crnica), asociado a
sntomas respiratorios como tos, expectoracin
mucopurulenta, la que adems puede ser
hemoptoica (es la segunda causa de hemoptisis grave). Se
diferencia de la NAC en que es un
cuadro ms arrastrado o crnico (recordar que se pide BK a los
pacientes con ms de 2 semanas
de sntomas respiratorios). Al examen fsico es inespecfico, con
estertores y crepitaciones, que
con cierta frecuencia afectan los lbulos superiores. Adems
puede tener hipocratismo digital.
Cncer de pulmn
Se da en pacientes muy fumadores y puede presentar distintas
formas clnicas. Puede tener baja
de peso, astenia, as como disnea de esfuerzo, tos (que puede
ser seca o con expectoracin), as
como hemoptisis. Tambin puede presentarse como NAC a
repeticin en el mismo lbulo (esto
tambin puede darse en otras alteraciones anatmicas: ej.
Bronquiectasias localizadas en un
lbulo). El examen pulmonar suele ser normal o tener
alteraciones inespecficas, con
crepitaciones y estertores. Adems es la primera causa de
hipocratismo digital.
Laringitis obstructiva
Suele afectar a nios entre 18 meses y 5 aos y se caracteriza
por tos seca, disfona y luego
dificultad respiratoria, con estridor inspiratorio. Es frecuente el
uso de musculatura accesoria, que
comienza con tiraje, sigue con retraccin intercostal y
finalmente se agrega retraccin subcostal
("desciende a medida que se agrava"). En los casos ms graves
puede haber signos de
insuficiencia respiratoria (cianosis, taquipnea, agotamiento
muscular, etc.). Puede presentar
adems fiebre, la que no suele ser muy alta. Adems es
frecuente que se mejore de manera
espontnea ("mientras iba camino a la urgencia") o que se
agrave en cosa de minutos.
Epiglotitis
Tiene una clnica similar a la laringitis obstructiva, con la
diferencia que la epiglotitis tiene fiebre
alta, aspecto txico y el paciente suele inclinarse hacia atrs
para poder respirar mejor (posicin
de trpode).
Bronquiolitis
Afecta a lactantes, habitualmente menores de 1 ao. Suele
presentarse como un cuadro catarral
(rinorrea y tos), que evoluciona a dificultad respiratoria
(taquipnea, cianosis, etc.) y signologa
obstructiva baja (sibilancias, roncus, aumento del dimetro
torcico, disminucin del murmullo
pulmonar y uso de musculatura accesoria). A diferencia de la
laringitis obstructiva, el uso de
musculatura accesoria "asciende a medida que se agrava"
(empieza con retraccin subcostal,
luego intercostal y finalmente tiraje cervical).
Cuerpo extrao (CE) pulmonar
Suele iniciar con un sndrome de penetracin, caracterizado por
tos muy intensa, de inicio sbito
(al momento de aspirar el CE), la que luego tiende a disminuir.
Luego evoluciona con signos de
infeccin (expectoracin mucopurulenta) y adems puede
presentar 1) signos de obstruccin
localizada (sibilancias, disminucin del MP, hipersonoridad;
todo localizado) o 2) signos de
atelectasia en la zona de impactacin del CR (matidez, crpitos
localizados).
Coqueluche
Suele afectar a lactantes, pero tambin puede afectar a nios
ms grandes. Suele comenzar con
un cuadro catarral indistinguible de un resfro comn, que luego
es seguido de tod. Se caracteriza
por tos muy intensa, en accesos, habitualmente sin
expectoracin, que puede terminar en un
"gallito inspiratorio". Adems puede presentar petequias en la
cara (por la tos) y convulsiones
(multicausales: toxinas de la Bordetella, hiponatremia, micro
hemorragias cerebrales).
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Presenta dolor torcio con tope inspiratorio y disnea de inicio
sbito. Adems puede presentar
desaturacin arterial y sncopes y en algunas ocasiones tambin
presenta fiebre y expectoracin
hemoptoica. Tambin puede tener signos de derrame pleural
(hace un derrame hemorrgico).
Como antecedentes puede tener cirugas, cncer, sndrome
nefrtico o cualquier otra causa de
trombofilia, as como signos de TVP (edema, eritema y dolor de
extremidades inferiores). El
examen pulmonar suele ser normal o inespecfco. De hecho el
hallazgo ms frecuente es simple
taquicardia (recordar que el EKG puede tener las alteraciones
S1Q3T3).
TEP masivo
Se caracteriza por presentar hipotensin arterial y signos de
hipertensin pulmonar (ej.
Ingurgitacin yugular) y en general compromiso del estado
hemodinmico.
Neumotrax espontneo
Suele presentarse como dolor torcico con tope inspiratorio, de
inicio sbito. Adems puede
presentar disnea. Al examen fsico hay disminucin del MP en el
lado afectado, con
hipersonoridad a la percusin. En algunos casos ms raros
puede producirse enfisema
subcutneo (aire bajo la piel, que se ve como aumento de
volumen y crepitacin al presionarlo).
Neumotrax a tensin
Se caracteriza por marcada dificultad respiratoria y compromiso
hemodinmico, con hipotensin
arterial e ingurgitacin yugular (hipertensin pulmonar).
Adems suele haber asimetra de la caja
torcica y desviacin de la trquea hacia el lado contralateral.
Adems pueden verse los dems
signos de neumotrax ya mencionados.
Lesin traqueobronquial
Suele presentarse como un neumotrax que burbujea
continuamente, luego de ponerle el tubo,
sin lograr la reexpansin del pulmn (dado que el aire sigue
saliendo de la trquea o bronquios
lesionados). Adems puede tener enfisema subcutneo.
Edema pulmonar agudo (EPA)
Suele tener antecedente de ICC o de alguna causa de distrs
respiratorio. Se presenta como
disnea severa ms signos de insuficiencia respiratoria (cianosis,
taquipnea, desaturacin arterial,
etc.). Al examen pulmonar se caracteriza por crepitaciones
bilaterales intensas. Se diferencia de la
fibrosis pulmonar y otras patologas intersticiales en que el EPA
tiene un inicio agudo.
Hipocratismo digital: Tiene dos alteraciones: 1. Las uas en
vidrio de reloj (uas gruesas y
curvas) y 2. Los dedos en palillo de tambor (falange distal
engrosada e hipertrfica). Se ve en
cncer de pulmn, bronquiectasias, fibrosis pulmonar,
tuberculosis y tambin en otras patologas
como la ICC, DHC. El EPOC normalmente no presenta
hipocratismo digital (obliga a descartar
cncer).
GASES EN SANGRE ARTERIAL
Son un examen muy til para ver el estado respiratorio de un
paciente y mide las presiones
arteriales de O2, CO2, as como el pH y el HCO3 plasmtico.
Oxgeno:
- Presin arterial de oxgeno (PaO2): El rango normal es 80 a 100
mmHg. Bajo 80 mmHg se
considera que existe hipoxemia y bajo 60 adems hay una
insuficiencia respiratoria.
- Presin alveolar de O2 (PAO2): No se mide directamente, sino
que se calcula con una
frmula, que incluye la presin atmosfrica, la FiO2 (fraccin por prdidas de bicarbonato (ej. Diarrea, IRC), en cambio si el
inspirada de oxgeno) y la PaCO2
y sirve para compararla con la PaO2. No es necesario conocer la
frmula, pero s es importante
saber que a mayor altura hay menor presin atmosfrica y por
tanto menor PAO2. Adems la
hipercarbia tambin reduce la PAO2.
- Diferencia alvelo arterial (diferencia A-a O2): Es la PaO2
menos la PAO2. El valor normal
aumenta con la edad y se estima en 1/3 de la edad (ejemplo,
alguien de 30 aos tiene una
diferencia A-a aproximada de 10 mmHg). Si est aumentada,
indica afectacin del parnquima
pulmonar (ej. NAC, EPOC, etc). En cambio en la hipoventilacin
la diferencia A-a est
estrictamente normal.
Dixido de Carbono:
- Presin arterial de CO2 (PaCO2): El valor normal es 35 a 45
mmHg. Si es mayor a 45 hay
hipercarbia o hipoventilacin. Si es menor a 35 existe hipocarbia
o hiperventilacin.
- Presin alveolar de CO2 (PACO2): Dado que el CO2 difunde
ms rpido que el O2, la PACO2
es igual a la PaCO2.
Insuficiencia Respiratoria
Se define como PaO2 menor a 60 mmHg, o PaCO2 mayor o
igual a 50 mmHg. Si tiene ambas
alteraciones se trata de una insuficiencia respiratoria global. Si
solo tiene una de ellas, ser una
insuficiencia respiratoria parcial.
ESTADO CIDO BASE
Nota: Este tema no se ha preguntado en los ltimos aos en el
Eunacom, por lo que les
recomiendo leerlo, pero no perder mucho tiempo en l.
El equilibrio cido base se basa en la siguiente ecuacin: CO2 +
H2O = HCO3- + H+
Esto hace que cualquier variacin en los niveles de CO2 o de
Bicarbonato alteran los niveles de
hidrogeniones (H+) y por tanto el pH. Sin embargo es
importante precisar que tambin varan los
niveles del otro compuesto (ejemplo, si sube el CO2, sube
tambin el HCO3 por simple equilibrio
qumico.
Se suelen medir los siguientes parmetros:
- pH: el rango normal es 7,36 a 7,44. Si es menor a 7,36 existe una
acidemia y si es mayor a
7,44 existe una alcalemia. Estos conceptos no se deben
confundir con los trminos acidosis y
alcalosis, aunque estn estrechamente relacionados.
- HCO3: el rango normal es 22 a 26 mEq/L. Las variaciones del
HCO3- dan origen a las
alteraciones cido-base metablicas.
- CO2: el rango normal es 34 a 45 mmHg. Sus variaciones dan
origen a las alteraciones cidobase
respiratorias.
- Base Excess (BE): el rango normal es -3 a +3. Indica
exclusivamente el compromiso
metablico, dejando de lado cualquier alteracin que el HCO3
ha experimentado por causas
respiratorias. Si el BE es mayor a +3, hay una alcalosis
metablica con certeza. As mismo, si
es menor a -3, seguro hay una acidosis metablica.
- Anion Gap (AG): el rango normal es 8 a 10. Se calcula como AG
= Na - Cl - HCO3. En general
sirve para determinar la etiologa de las acidosis metablicas. Si
es normal, probablemente sea
AG est aumentado,
probablemente hay un cido orgnico generando la acidosis
metablica (ej. Cetoacidosis,
acidosis lctica, acidosis por salicilatos, acidosis por metanol y
por etanol).
Alteraciones cido-base
Se refiere a las distintas patologas que alteran el equilibrio
cido base. Es importante comentar
que al haber una alteracin metablica suele haber una
compensacin respiratoria y viceversa.
Ejemplo, en una alcalosis respiratoria, aumentar la excrecin
urinaria de bicarbonato, intentando
compensar. As mismo, en una cetoacidosis (acidosis
metablica), se producir polipnea,
intentando hiperventilar y aumentando la excrecin de CO2. Sin
embargo, es aun ms importante
recalcar que por simple equilibrio qumico y sin mediar ninguna
compensacin, las variaciones del
CO2 generan variaciones del HCO3 en el mismo sentido, as
como las variaciones del HCO3
tambin producen vatiaciones del CO2, tambin en el mismo
sentido (si uno aumenta, aumenta el
otro y si uno disminuye el otro tambin disminuye, todo esto sin
que haya compensacin).
* Alcalosis respiratoria: Disminuye el CO2 (hiperventilacin), lo
que sube el pH y disminuye
levemente el HCO3.
* Ejemplo: pH: 7,50, CO2: 24 mmHg y HCO3: 19 mEq/L.
* Acidosis respiratoria: Aumenta el CO2 (hipoventilacin), lo
que baja el pH y aumenta
levemente el HCO3.
* Ejemplo: pH: 7,28, CO2: 60 mmHg y HCO3: 27 mEq/L.
* Alcalosis metablica: Aumenta el HCO3 (por prdidas de H+,
como en los vmitos o en el
hiperaldosteronismo), lo que sube el pH y aumenta levemente
CO2.
* Ejemplo: pH: 7,50, CO2: 46 mmHg y HCO3: 34 mEq/L.
* Acidosis metablica: Disminuye el HCO3 (por prdidas o
porque otro cido lo quela), lo que
baja el pH y aumenta levemente el HCO3.
* Ejemplo: pH: 7,29, CO2: 32 mmHg y HCO3: 15 mEq/L. Ntese
que en este ejemplo, el
CO2 est bajo, pero sin embargo es una acidosis metablica
pura y descompensada. De
hecho, el CO2 baj solo por simple equilibrio qumico, al bajar el
HCO3. Si bien esto se
puede objetivar con una frmula que no vale la pena aprender,
como nemotecnia se
puede aprender que en las acidosis metablicas puras (solo en
las acidosis metablicas
y no en otras alteraciones cido base) el CO2 es muy similar al
nmero despus del 7,
en el pH (pH 7,29 en este caso y CO2 de 32, similar al 29). Si los
nmero son muy
distintos, probablemente se trate de una alteracin mixta (se
muestran en los siguientes
ejemplos).
* Ejemplo 2: pH: 7,05, CO2: 44 mmHg y HCO3: 12 mEq/L. En el
este caso el CO2 (44) es
mucho mayor al nmero despus del 7 (05), por lo que adems
de la acidosis
metablica, hay una acidosis respiratoria, a pesar de que el CO2
est normal.
* Ejemplo 3: pH: 7,24, CO2: 12 mmHg y HCO3: 5 mEq/L En el
este caso el CO2 (12) es
mucho menor al nmero despus del 7 (24), por lo que adems
de la acidosis
metablica, hay una alcalosis respiratoria (tpico caso:
intoxicacin por aspirina u otros
salicilatos).
En los casos de compensacin, el pH suele acercarse al rango
normal, pero presentar cambios
tanto en el CO2, como en el HCO3.
- Ejemplo 1: si el pH est mnimamente elevado o normal, con
CO2 bajo y HCO3 bajo,
probablemente hay una alcalosis respiratoria compensada (es la
nica que compensa por
completo y puede tener pH normal).
- Ejemplo 2: Si el pH est mnimamente disminuido, con CO2
bajo y HCO3 bajo, probablemente
hay una acidosis metablica compensada.
- Ejemplo 3: si el pH est mnimamente elevado, con CO2 alto y
HCO3 alto, probablemente hay
una alcalosis metablica compensada.
- Ejemplo 4: Si el pH est mnimamente disminuido, con CO2
alto y HCO3 alto, probablemente
hay una acidosis respiratoria compensada.
Gases venosos
El valor habitual de los gases venosos en un paciente sano es:
PaO2: 40, PaCO2: 46, HCO3: 24 y
pH: 7,4. Por ello, en un paciente que est en buenas condiciones,
pero que presenta gases
arteriales cercanos a este rango, se debe sospechar que la
muestra es una muestra venosa.
MECANISMOS DE HIPOXEMIA
Nota: Esto nunca se ha preguntado, pero permite entender algo
de la fisiopatologa de las
patologas respiratorias.
La hipoxemia puede producirse por 4 mecanismos distintos:
Hipoventilacin
La falla en la mecnica ventilatoria produce retencin del CO2,
el que desplaza al oxgeno dentro
del alvelo. S mejora con oxgeno, dado que el oxgeno
aportado desplazara al CO2 en exceso.
Las causas ms frecuentes son las alteraciones
neuromusculares (ej. Sd. Guillain Barr, ELA,
botulismo), los frmacos depresores del centro respiratorio (ej.
Benzodiacepinas, opiceos), y
adems el agotamiento muscular en otras enfermedades
respiratorias (ej. EPOC descompensado
que se agota).
Trastornos V/Q (ventilacin / perfusin)
Suele haber obstruccin o algo que limita la expansin
pulmonar, impidiendo el flujo de aire hacia
los alvolos (ej. EPOC, asma, bronquiectasias, etc). Se
caracteriza por responder al uso de
oxgeno. Los problemas vasculares, que limitan el flujo
sanguneo hacia los pulmones (TEP e
hipertensin pulmonar primaria) tambin se consideran un
trastorno V/Q.
Trastornos de la difusin
Es caracterstico de la fibrosis pulmonar y otras enfermedades
intersticiales, que producen un
engrosamiento de la pared alveolar y dificultan la difusin de los
gases, en especial del oxgeno.
Se caracterizan por presentar desaturacin arterial en relacin
al ejercicio (aumenta el flujo
sanguneo y hay menos tiempo para que se oxigene la sangre).
Responden a oxgeno, ya que al
haber mayor gradiente de difusin, aumenta la cantidad de
oxgeno que pasa a la sangre.
Shunt o Cortocircuito
Las causas clsicas son la neumona, las atelectasias y las
cardiopatas congnitas de tipo
ciantica. A diferencia de las dems, no responde a O2, ya que
la sangre sin oxigenar pasa por el
cortocircuito, sin entrar en contacto con el oxgeno aportado.
Esto explica que las NAC graves
ingresen a ventilacin mecnica, en lugar de simplemente
darles oxgeno.
Es importante destacar que en una determinada enfermedad
pueden coexistir ms de un
mecanismo:
- Ejemplo: en el edema pulmonar inicialmente hay congestin
del intersticio y se produce un
trastorno de la difusin, luego empiezan a llenarse de lquido los
alvolos, producindose un
trastorno V/Q y finalmente se llenan completamente de lquido,
producindose un cortocirquito o
"shunt".
- Ejemplo 2: un EPOC descompensado es un trastorno V/Q, pero
si se agrava mucho puede
haber agotamiento de los msculos respiratorios,
producindose una hipoventilacin.
RESUMEN FINAL: Aprndase la semiologa!
SEMIOLOGA CARDIACA
1.- INSUFICIENCIA CARDIACA
Insuficiencia Cardiaca izquierda
- Se caracteriza por sntomas respiratorios: ortopnea, disnea
paroxstica nocturna y disnea de
esfuerzos.
- Puede producir edema pulmonar agudo.
Insuficiencia Cardiaca Derecha
- Se caracteriza por sntomas sistmicos y congestin venosa:
astenia, ingurgitacin yugular,
edema de extremidades inferiores, congestin heptica
(hepatomegalia, hepatitis congestiva
que puede evolucionar a la "cirrosis cardiaca").
- No produce edema pulmonar, sino corporal.
Insuficiencia Global
- Tiene tanto sntomas de ICC derecha, como de ICC izquierda.
Disfuncin sistlica
- Suele asociarse a cardiomegalia (hipertrofia excntrica), con
desplazamiento del choque de la
punta.
- Puede tener un R3. La presencia de R3 es muy sugerente de ICC
con disfuncin sistlica.
- El ECG suele mostrar signos de HTVI.
Disfuncin diastlica
- Suele asociarse a hipertrofia concntrica, sin cardiomegalia.
- Puede tener un R4. La presencia de R4 es muy sugerente de
ICC con disfuncin diastlica. El
R4 desaparece si hay fibrilacin auricular, ya que se produce por
la contraccin auricular.
- El ECG tambin suele mostrar signos de HTVI.
Dr. Guillermo Guevara AliagaDr. Guillermo Guevara Aliaga
NEFROLOGA
Este resumen solo contiene algunos temas de nefrologa, no
todos ellos.
1) DIURTICOS
Los diurticos son medicamentos que aumentan la excrecin de
Na, por la orina, por lo que todos
disminuyen la volemia y suelen causar hiponatremia, aunque la
hiponatremia puede ser ms o
menos intensa, segn la familia de diurtico de la que se trate.
Clasificacin:
- Diurticos de asa (furosemida):
Actan en el asa de Henle, bloqueando un canal de 2Cl, 1K, 1Na.
Se usan en la ICC (disminuye los sntomas) y en el tratamiento
de la ascitis (junto con
espironolactona).
Entre sus efectos adversos estn:
Hiponatremia (no tan grave, ya que tienen un alto clearence de
agua libre).
Hipokalemia (aumenta si el paciente consume mucha sal).
Hipocalcemia (se usa como adyuvante en el tratamiento de la
hipercalcemia).
Alteraciones metablicas: hiperuricemia (crisis de gota),
dislipidemia y resistencia a la insulina
(diabetes).
- Tiazidas (hidroclorotiazida):
Actan en el tbulo contorneado distal, bloqueando un canal de
NaCl.
Se usan en el tratamiento de la HTA (aumentan la sobrevida en
HTA).
Sus efectos adversos son los mismos que los diurticos de asa
(alteraciones metablicas,
hiponatremia, hipokalemia que empeora con el consumo de
sal), pero con 2 diferencias:
Producen hipercalcemia (se usan como tratamiento de la
hipercalciuria primaria).
Producen mayor hiponatremia.
- Inhibidores del receptor de la aldosterona (espironolactona):
Acta inhibiendo al receptor de aldosterona, lo que disminuye
la expresin de canales inicos que
absorben sodio.
Ahorran potasio por lo que producen hiperkalemia.
Como todo diurtico, produce hiponatremia.
Se usan en la ICC (aumentan la sobrevida) y en el tratamiento de
la ascitis (junto con furosemida).
Adems tiene efectos antiandrognicos.
- Bloqueadores del ENaC (amiloride y triamterene):
Actan bloqueando los canales epiteliales de sodio (ENaC).
Ahorran potasio, por lo que producen hiperkalemia.
Se usan en pacientes con tendencia a la hipokalemia.
Como todo diurtico, produce hiponatremia.
2) ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS
Comentaremos solo las ms importantes. Es importante tener
claro que la entrada o salida de
sodio en el organismo afecta la volemia y solo marginalmente a
la natremia, ya que la natremia
depende principalmente de la entrada y salida de agua.
Las alteraciones del sodio suelen afectar el sistema nervioso
central, las del potasio suelen
producir arritmias y las del calcio afectan tanto al SNC, como al
corazn.
- Hipernatremia:
Los cuadros leves son asintomticos, pero los casos severos
producen contraccin del cerebro,
con traccin y rotura de vasos sanguneos, por lo que se
producen hemorragias en el SNC
(convulsiones, compromiso de consciencia, signos focales).
La causa es la deshidratacin (privacin de agua, diabetes
inspida, etc).
El tratamiento es la reposicin de agua, por va oral si es leve, o
por va endovenosa (como suero
glucosado, ya que administrar agua destilada produce
hemlisis) si es severa.
Comentario diabetes inspida:
Puede ser central (dao en la neurohipfisis, hipotlamo o tallo
hipofisiario, con disminucin de la
produccin de ADH) o nefrognica (insensibilidad a la ADH en el
tbulo colector, como por ejemplo
por uso de Litio, la hipercalcemia o en alteraciones congnitas).
El tratamiento de la DI es la administracin de Desmopresina (si
el central) o bien la reposicin de
aguda, ms un diurtico tiazdico (si es nefrognica). Adems
debe tratarse la causa, si es
reversible (ejemplo: retirar el litio).
- Hiponatremia:
Los cuadros leves suelen ser asintomticos, pero los casos ms
severos cursan con edema
cerebral e Hipertensin endocraneana (compromiso de
consciencia, convulsiones, cefalea).
Se deben conocer las causas, que se dividen en 3 grupos, segn
el volumen extracorpreo (VEC):
Con VEC alto (insuficiencias): ICC, IRC, DHC.
Con VEC normal (endocrinas): SSIADH, HipoT4, Insuficiencia
suprarrenal.
Con VEC disminuido: Diarrea hiperosmolar, Tiazidas.
El tratamiento consiste en la restriccin de agua y el tratamiento
de la causa. Sin embargo los
casos severos se tratan con suero hipertnico, el que debe
administrarse lento (corrigiendo
mximo 1 mEq/L por hora y mximo 12 mEq/L por da), ya que
al corregirlo muy rpido, se puede
mielinolisis pontina (compromiso de consciencia, paro
respiratorio).
El atleta que realiza largas jornadas de ejercicios (maratn)
suele producir hiponatremia, ya que
pierde ms sodio, por el sudor, que agua. Por eso es importante
que se hidrate con soluciones
isotnicas y no solo con agua (empeora la hiponatremia).
Comentario del SSIADH:
Se secreta un exceso de hormona antidiurtica (ADH) en la
neurohipfisis, lo que produce
hiponatremia. Recordar que la ADH acta en el tbulo colector,
reabsorviendo agua libre, gracias
al gradiente de osmolaridad que produce el asa de Henle (por
eso la furosemida pierde tanta agua
libre, porque impide la formacin del gradiente de
osmolaridad).
Se produce principalmente por patologa pulmonar (NAC, TEP,
TBC, cncer, etc), patologa del
SNC (TEC, Tu cerebral, HSA, AVE, etc) y por tumores.
Su tratamiento es la restriccin de agua libre, a menos de 1.000
u 800 cc, ms el tratamiento de la
causa.
Tambin sirve la furosemida, ya que tiene un alto clearence de
agua libre.
- Hiperkalemia:
Suele presentar debilidad muscular y en los casos graves cursa
con arritmias. El ECG suele
mostrar ondas T altas y picudas, con ensanchamiento del QRS y
variedad de arritmias (bloqueos
y arritmias ventriculares).
Las causas principales son los frmacos (IECAs, ARA2,
betabloqueo, espironolactona, AINEs) y la
Insuficiencia renal.
Los casos leves se manejan con dieta baja en potasio, por el
contrario los casos graves se
manejan con varios medicamentos:
1) Gluconato de Calcio (la primera medida, ya que estabiliza la
membrana miocrdica y evita
arritmias.
2) Insulina ms glucosa (la insulina aumenta el ingreso de K al
intacelular; se debe dar con
glucosa para evitar la hipoglicemia).
3) Salbutamol (menos efectivo, pero tambin ayuda a ingresar
el K al intracelular.
4) resinas de intercambio (kayexalate).
Cuando falla el tratamiento mdico, debe realizarse una
hemodilisis de urgencia.
- Hipokalemia:
Tambin cursa con debilidad y alteraciones
electrocardiogrficas (se alarga el intervalo QT y se
desencadena Torsin de Puntas).
Los diurticos de asa y tiazdicos son la causa ms frecuente.
El tratamiento es la administracin de KCl, por va oral (si leve)
o endovenosa (si severa). Es muy
importante que NUNCA se debe administrar en bolo, ya que
produce un paro cardaco en
asistola.
- Hipercalcemia:
Clnicamente presenta constipacin, debilidad muscular,
compromiso de consciencia, poliuria y
deshidratacin (se produce una diabetes inspida, que empeora
an ms a la hipercalcemia).
Las causas son principalmente 2:
1) Hiperparatiroidismo primario: la causa ms frecuente en
pacientes ambulatorios y en pacientes
jvenes. Se caracteriza por Calcio alto, Fsforo bajo, PTH alta y
FA altas.
2) Cncer: la causa ms frecuente en pacientes hospitalizados y
en viejos. Se caracteriza por
Calcio alto, Fsforo alto, PTH baja y FA altas.
Por esto, los pacientes con hipercalcemia deben ser estudiados
con niveles de PTH.
El tratamiento de los casos graves requiere varios frmacos:
1) Suero Fisiolgico (es la medida ms urgente).
2) Bifosfonatos (estabilizan el hueso y evitan que recurra la
hipercalcemia, hasta haber resuelto la
causa).
3) Furosemida (menos til, pero ayuda a excretar calcio por la
orina).
4) Corticoides (indicados solo en los cnceres hematolgicos:
mieloma, linfoma).
5) Calcitonina (en los casos refractarios).
- Hipocalcemia:
Clnicamente cursa con tetania (aumento de los ROT,
fasciculaciones, contracciones musculares
involuntarias), parestesias peribucales, debilidad muscular y
arritmias (QT largo y torsin de
puntas).
Las causas ms frecuentes son la IRC, la furosemida y otras
alteraciones renales (ej: nefritis
intersticial).
El tratamiento de los cuadros graves es con gluconato de calcio
endovenoso. Los casos leves se
tratan con carbonato de calcio (CaCO3) oral.
- Hipermagnesemia:
Clnicamente produce disminucin de los ROT y disminucin de
la frecuencia respiratoria.
La causa tpica es iatrognica (ejemplo: tratamiento de la
preclamsia).
El tratamiento es dar gluconato de calcio endovenoso y
suspender la administracin de magnesio,
si la estaba recibiendo.
- Hipomagnesemia:
Alarga tambin el intervalo QT y desencadena torsin de puntas
(al igual que hipokalemia e
hipocalcemia).
Su tratamiento es con sulfato de magnesio (MgSO4)
endovenoso.
Es importante saber que una hipokalemia refractaria, puede ser
por una hipomagnesemia
subyacente. Por eso, se debe dar MgSO4 a las hipokalemias que
no responden a la reposicin de
potasio.
3) INSUFICIENCIA RENAL
Se define como la cada en la filtracin glomerular, es decir con
una cada en el clearence de
creatinina.
El enfrentamiento de un paciente con una elevacin en la
creatininemia o disminucin del
clearence de creatinina difiere completamente, dependiendo si
es una insuficiencia renal aguda
(menos de 3 meses: se busca recuperar la funcin renal) o
crnica (ms de 3 meses: se trata de
evitar la progresin).
Cuando no se sabe el tiempo de evolucin (ejemplo: un paciente
se realiza una creatininemia y no
tiene exmenes previos) se solicita una ecografa renal:
- IRA: tendr riones de tamao normal
- IRC: tendr riones pequeos. Por ello debemos aprender las
IRC con "riones grandes" (DM2,
DM1, mieloma, amiloidosis, IRC asociada a VIH, VHC y VHB), ya
que se pueden confundir con
una IRA. El rin poliqustico tambin tiene riones grandes,
pero se diagnostica en la ecografa,
sin confundirse con IRA.
4) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA):
Hay 3 aspectos importantes:
1.- Identificar la causa y tratarla.
- Prerrenal (70%): se trata con reposicin de volemia. Se
caracteriza por FeNa menor a 1%
(fraccin excretada de sodio), Na urinario menor a 10 mEq/L,
osmolaridad y urea urinarias
elevadas.
- Renal: FeNa mayor a 1% (habitualmente mayor a 3%), Na
urinario mayor a 20 mEq/L,
osmolaridad y urea urinarias bajas. La necrosis tubular aguda
(NTA) es la causa ms frecuente:
Se puede dar tanto por una IRA prerrenal que se perpeta y
produce necrosis de los tbulos,
como por frmacos. El tratamiento de la NTA es la reposicin de
agua y electrolitos, en especial
en la fase polirica, que pierde mucha agua y sal y puede
traducirse en una mayor IRA prerrenal y
en una demora en la reepitelizacin tubular.
- Postrenal: Obstruccin de la va urinaria (ejemplo: Hiperplasia
prosttica, cncer de prstata,
urolitiasis). Se diagnostica con una ecografa renal y vesical y se
trata mediante descompresin
(ejemplo: Sonda Foley).
2.- Tratar las complicaciones:
- Hiperkalemia.
- Hiponatremia.
- Hipocalcemia.
- Acidosis.
3.- Realizar hemodilisis (HD) de urgencia: si hay
complicaciones mdicas graves que no
responden a tratamiento mdico o si hay un sndrome urmico
establecido (pericarditis,
encefalopata). Adems es discutible si realizar HD de urgencia
si el BUN es mayor a 100.
5) INSUFIENCIA RENAL CRNICA (IRC):
Las causas ms importantes son Diabetes (ms frecuente) e
HTA, aunque existen mltiples
causas.
El manejo consiste en:
1.- Evitar la progresin:
- tratar los factores de riesgo (diabetes, HTA, dislipidemia, etc).
- evitar los nefrotxicos (adems recordar ajustar por funcin
renal a los medicamentos de
excrecin renal).
- indicar medicamentos que disminuyan la proteinuria (IECAs y
ARA2, aunque estn
contraindicados si hay hiperkalemia o si el Clearence es menor
a 30 ml/min, a menos que est en
dilisis, ya que ya no causaran una cada en la funcin renal,
puesto los riones ya no funcionan).
2) Manejo de las complicaciones:
- ANEMIA:
Se debe dar fierro ENDOVENOSO para lograr una ferritina de
400 o de 100 ms un 20% de
saturacin de transferrina (TIBC).
Se debe dar eritropoyetina (EPO) subcutnea para lograr un
hematocrito mayor a 30%. la EPO
solo se da una vez alcanzado el objetivo del fierro, si el Hcto.
sigue menor a 30%.
- HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
Inicialmente se eleva el fsforo, por no poder eliminarse
adecuadamente. Esto produce una
quelacin de calcio. Tanto el aumento del fsforo, como la baja
del calcio, estimulan la PTH, que
puede compensar al inicio las alteraciones del Calcio y del
fsforo, pero a expensas de un dao
seo progresivo.
A medida que progresa, empieza a bajar la calcemia y a
aumentar la fosfemia, aumentando el
producto calcio fsforo (calcemia x fosfemia).
El tratamiento es con una dieta baja en fsforo y alta en calcio:
se indica carbonato de calcio oral
(CaCO3).
Si el producto Calcio-fsforo es mayor a 55 (VN: menor a 40)
est contraindicado el CaCO3, por lo
que se indican otros quelantes sintticos.
- Hiperkalemia: aparece con clearence menores a 30-15. Se
indica dieta baja en potasio.
- Acidosis: aparece con clearence menores a 30-15. Se indica
bicarbonato de sodio oral.
- Sndrome urmico: aparece con clearence menor a 10. Se inicia
la hemodilisis.
3) Indicar hemodilisis si el clearence es menor a 10 ml/min (15
en diabticos). La fstula AV se
construye cuando el clearence es menor a 15 ml/min (30 en
diabticos). La peritoneodilisis es
una alternativa ms costosa, pero que tiene la ventaja de
hacerse en el hogar, mientras el
paciente duerme, por lo que no pierde las 4 horas, 3 veces por
semana, que dura la dilisis. (Es
posible que los puntos de corte hayan variado)
4) Indicar transplante renal si el paciente tiene un donante
compatible. Mejora la calidad de vida
significativamente, pero la sobrevida aumenta poco, ya que se
debe incorporar el tratamiento
inmunosupresor.
Comentario nefropata diabtica:
Inicialmente presenta microalbuminuria, que es el primer
cambio (antes incluso que el aumento en
la creatinina y el BUN). Si la microalbuminuria persiste positiva
por 3 meses (mayor a 30 mg/24
horas), se inicia un IECA, para evitar la progresin.
La medida ms importante es mantener la PA controlada (con
IECA en el diabtico, con objetivo
de PA de 120/80 mmHg) y en segundo lugar mantener un buen
control metablico.
6) SNDROME HEMOLTICO URMICO
Clnicamente es una IRA grave (anuria, elevacin de la creatinina
y el BUN), con anemia
hemoltica microangioptica (Coombs negativo) y
plaquetopenia. Adems puede tener hematuria
dismrfica, aunque NO es una glomerulonefritis.
Suele venir precedida por un cuadro diarreico o disentrico,
causado por E. coli
enterohemorrgica (O157 H7) o por Shiguella. Luego aparece la
oligoanuria, palidez, petequias y
frecuentemente hipertensin y edema, por la retencin de
volumen.
El tratamiento es el soporte, con manejo de las complicaciones
de la IRA y hemodilisis de
urgencia de ser necesario (muy frecuentemente lo es).
La mayora (90%) recupera por completo su funcin renal luego
de resuelto el cuadro.
7) SNDROME NEFRTICO
Clnicamente cursa con edema y orinas espumosas. Lo principal
es que presenta proteinuria
abundante. Se complica adems con infecciones, en especial
neumoccicas y con trombosis
venosas, en especial de la vena renal. Adems puede desarrollar
IRC, por la proteinuria
mantenida en el tiempo.
Las causas suelen ser glomeruloPATAS (no necesariamente
glomerulonefritis):
- Glomerulopata por cambios mnimos o nefrosis lipoidea: es la
ms frecuente en los nios. Es un
Sd. Nefrtico puro. La biopsia renal muestra prdida de los
pedicelos, por lo que solo se ve en el
microscopio electrnico, ya que al ptico se ve normal (de ah su
nombre de cambios mnimos).
- Glomerulopata membranosa o extramembranosa: es la ms
frecuente de los adultos,
tpicamente asociada a diabetes, aunque tambin se ve en
mieloma, LES, nefropata por
frmacos. Suele ser un Sd. Nefrtico puro.
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS): es la causa
ms frecuente asociada a VIH.
Puede ser un Sd. Nefrtico puro o impuro.
- Glomerulonefritis mesangiocapilar o membranoproliferativa:
Es un Sd. Nefrtico impuro, ya que
cursa con hematuria y elevacin de la creatinina. Adems suele
ser hipocomplementmica y se
desencadena en relacin a infecciones (por ejemplo en relacin
a una infeccin respiratoria alta).
- Otras causas ms infrecuentes.
Hay 3 cosas importantes en el manejo:
1.- confirmar el diagnstico.
2.- determinar si es puro o impuro.
3.- tratar el sndrome nefrtico en general y segn su causa
especfica.
1.- Los criterios diagnsticos son:
- Proteinuria en rango nefrtico (Este criterio siempre debe
estar):
ndice proteinuria / creatininuria mayor a 2 o proteinuria de 24
horas mayor a 3g.
En nios: mayor a 40 mg/h por m2.
- Hipoalbuminemia.
- Dislipidemia (hiperTG o hiperLDL).
- Edema.
- Lipiduria.
2.- Es impuro si:
- Presenta hipertensin (se debe tomas la PA y en el caso de los
nios se considera HTA si es
mayor o igual a p95 para edad, talla y sexo.
- Presenta hematuria (se debe solicitar un sedimento de orina).
- Presenta insuficiencia renal (se debe solicitar creatinina, BUN,
ELP).
- Presenta alteraciones inmunolgicas (complemento bajo,
ANA, ANCA, etc).
3.- El tratamiento general consiste en:
- Dieta normoproteica.
- Medicamentos para disminuir la proteinuria (IECA, ARA2,
diltiazem).
- Hipolipemiantes si hay dislipidemia.
- Manejo de complicaciones: Antibiticos (si infecciones),
anticoagulante (si trombosis).
- Se debe tener mucho cuidado con el uso de diurticos
(furosemida), ya que puede desarrollar
una IRA prerrenal. Sin embargo se suelen usar en los casos de
edema muy marcado.
- El manejo especfico segn causa depende de la BIOPSIA
RENAL. En general se biopsian los
pacientes con Sd. Nefrtico, ya que puede ser mortal (50%
letalidad sin tratamiento).
La nica excepcin, que no se biopsia, es el nio en el que se
sospecha una nefrosis lipoidea
(entre 5 y 10 aos, con sndrome nefrtico puro, que responde a
corticoides y que no recurre:
DEBE cumplir con TODO esto para no biopsiar).
- El tratamiento especfico de la nefrosis lipoidea o GP de
cambios mnimos es con corticoides
orales, durante 2 a 3 meses.
8) SNDROME NEFRTICO
Clnicamente presenta la triada sintomtica de: HTA, Edema y
hematuria (dismrfica).
Adems es habitual que presente algn grado de insuficiencia
renal (con elevacin de la
Creatinina), sin embargo si es muy marcada, se denomina
Glomerulonefritis aguda rpidamente
progresiva (GNRP).
Tambin puede presentar proteinuria, habitualmente en rango
no nefrtico (300 a 3.000 mg al da).
Sin embargo tambin puede coexistir con un sndrome
nefrtico y en este caso el diagnstico es
Sndrome Nefrtico Impuro (y no Sd. Nefrtico).
La causa siempre es una glomrulonefritis, las que
comentaremos ms abajo. Sin embargo NO
todas las glomerulonefritis producen un sndrome nefrtico.
Siempre debe estudiarse en detalle con:
- Exmenes de funcin renal (clearence de creatinina, BUN,
proteinuria, ELP)
- Tambin en bsqueda de la etiologa:
- Exmenes inmunolgicos: C3, C4, ANA, ANCA, AC
antimembrana basal, AC AntiDNA2h,
- Biopsia renal: la biopsia se realiza siempre, a menos que se
sospeche una glomerulonefritis
aguda postestreptoccica (GNAPE) o que tenga una causa
evidente (por ejemplo si tiene toda la
clnica e inmunologa de un LES, aunque con frecuencia se
biopsia de todos modos para
etapificar).
La GNAPE se sospecha en nios, con antecedente de una
amigdalitis o imptigo hace 1 a 3
semanas, que presenta un sndrome nefrtico, con
hipocomplementemia, sin elevacin importante
de la creatinina.
La hipocomplementemia es muy importante, ya que los
complejos inmunes (CI) fijan y consumen
complemento. Por ello debemos aprendernos las
glomerulonefritis hipocomplementmicas, ya que
pueden emular una GNAPE, pero ser ms graves (LES,
crioglobulinemia, GN mesangiocapilar,
EBSA, sepsis: En general todas tiene formacin de CI).
Su tratamiento es con diurticos (si edema), antihipertensivos
(IECA o alfametildopa) y manejo de
las complicaciones de la IRA (con HD de urgencia si es una
complicacin grave, que no responde
a tratamiento mdico). Los corticoides NO son tiles en la
GNAPE, pero s en otras causas (LES,
vasculitis, etc).
El tratamiento consiste en el soporte (manejo de la HTA y la IRA
y sus complicaciones, incluyendo
HD de urgencia SOS), ms el tratamiento de la causa especfica,
dada por la biopsia.
9) GLOMERULONEFRITIS (GN)
En la prctica, siempre vienen con hematuria dismrfica
(acantocitos) o con cilindros eritrocitarios.
La hematuria NO siempre es macroscpica.
Pueden cursar como hematuria aislada, sndrome neftico o
sndrome nefrtico impuro.
La ms frecuente es la GN por depsitos de IgA (enfermedad de
Berger y PSH), tpicas de nios y
adolescentes (habitualmente solo con hematuria aislada, en
relacin a infecciones respiratorias y
con complemento Normal).
Las GN Deben estudiarse con:
- pruebas de funcin renal.
- todos los exmenes inmunolgicos mencionados antes.
- biopsia renal.
En la biopsia renal se suele hacer una inmunofluorescencia, que
muestra 3 patrones clsicos:
1) Patrn lineal: Los anticuerpos atacan la membrana basal:
Enfermedad de Good-Pasture (rinnpulmn)
y enfermedad por AC antimembrana basal (solo renal).
2) Patrn moteado o en cielo estrellado: Depsitos de
complejos imnunes tipo IgG (GNAPE, LES)
o IgA (Berger, PSH).
3) Patrn pauciinmune: no se ven alteraciones en la
inmunofluorescencia. Es caracterstica de las
vasculitis primarias de vaso pequeo (Wegener, PAM, Churg-
Strauss). Suelen correlacionarse con
una GNRP (crescntica, con formacin de medialunas en el
microscopio ptico y rpido deterioro
de la funcin renal).
Causas de sndrome rin-pulmn (glomerulonefritis +
hemoptisis, distrs respiratorio o
compromiso pulmonar intersticial):
- Sd. de Good Pasture.
- Lupus sistmico.
- Vasculitis de vaso pequeo: Wegener, PAM, Churg-Strauss
(asma de difcil manejo ms GN). Repaso Ginecologa-
Obstetricia
Dr. Guillermo Guevara A.
ABORTO RETENIDO, EMBARAZO ECTPICO NO
COMPLICADO Y METRORRAGIAS DEL
PRIMER TRIMESTRE:
Estos tres temas suelen confundirse, sin embargo estn en
situaciones distintas:
Aborto retenido: La paciente acude al primer control obsttrico, 1.000 y sus niveles van en disminucin, ya que se asume que se
luego de haber tenido un test de est reabsorbiendo de
embarazo positivo y en la Eco-TV se aprecia un huevo manera espontnea.
anembrionado o un embrin sin latidos. Metrorragias del primer trimestre: La paciente con un test de
Los criterios de aborto retenido son: embarazo positivo consulta por
1) Huevo anembrionado: Saco mayor a 18 mm, sin embrin (en metrorragia, o bien una paciente presenta metrorragia y al
la eco-abdominal el 35 mm). solicitar el test de embarazo, este
2) Embrin sin latidos: Embrin visible, mayor a 5 mm, sin resulta positivo.
latidos cardiofetales (LCF) Las posibles causas son 3: Aborto (la ms frecuente), embarazo
Si cumple con alguno de esos criterios, se hace el diagnstico de ectpico complicado y embarazo
aborto retenido y se realiza molar.
legrado, o bien se mantiene una conducta expectante por 2 La forma de enfrentarlo es con una Ecografa TV, ya que ver
semanas, a la espera de que inicie cosas distintas en las distintas
espontneamente el trabajo de aborto. causas:
Si no cumple los criterios porque el saco es menor a 18 mm o el - Aborto: ver el saco gestacional intrauterino, ya sea con feto
embrin es menor a 5mm, se vivo o no
repite la ecografa (ya sea TV o abdominal) en 7 a 10 das. La - Embarazo ectpico complicado: ver ausencia de saco
beta-HCG no sirve en esta gestacional intrauterino y
situacin. probablemente lquido libre peritoneal (sangre)
Embarazo ectpico no complicado: La paciente tambin acude - Embarazo molar: ver el embarazo molar, con mltiples
al primer control obsttrico, solo quistes en copos de nieve. Puede
que en esta situacin la Eco-TV no visualiza una gestacin ser completa (solo mola) o incompleta (mola + placenta y/o
intrauterina. feto).
En ocasiones puede visualizar el saco gestacional ectpico, que En el aborto hay varios tipos, los que se manejan de forma
se ve como un tumor anexial. Se diferente:
debe tener mucho cuidado porque el cuerpo lteo tambin es Amenaza de aborto o sntomas de aborto: el embrin/feto est
un tumor anexial que est presente vivo y no hay
al inicio del embarazo. modificaciones cervicales. Se enva a domicilio con reposo,
El diagnstico se establece con la ecografa negativa para educacin e indicacin de
embarazo intrauterino + betaHCG control. No hay nada ms que hacer y tiene cerca de un 50% de
mayor a 1.500 UI/L. As la beta-HCG es muy importante en esta probabilidad de abortar.
situacin. Aborto en evolucin o aborto inevitable: tiene modificaciones
Si la beta-HCG es menor a 1.500, puede tratarse de un embarazo cervicales y con toda certeza
normal, pero de menor edad abortar. Se debe hospitalizar y conducir el trabajo de aborto.
gestacional, por lo que la beta-HCG se debe repetir cada 48 La legislacin chilena exige
horas hasta que supere los 1.500, que se espere a que desaparezcan los LCF para poder legrar. As,
momento en que se realiza tambin la Ecografa-TV para las modificaciones
confirmar. cervicales definen el pronstico.
- Un embarazo normal suele duplicar la beta-HCG cada 48 Aborto completo: ya abort y cada vez est mejor. En la eco
horas, o al menos aumentarla en se ve un contenido
un 66%. endometrial menor a 15 mm y se debe observar. La biopsia
- Un embarazo ectpico tambin puede elevar la beta-HCG cada endometrial puede mostrar
48 horas, pero la una reaccin de Arias Stella, que es la decidualizacin del
elevacin es menor al 66%. endometrio y que tambin se ve
Si la beta-HCG es mayor a 1.500 se hace el diagnstico de en embarazo ectpico y en el uso de progestgenos exgeno.
embarazo ectpico y se inicia el Como la ecoTV no ve saco
tratamiento, que consiste en lo siguiente: gestacional, puede confundirse con un embarazo ectpico, pero
- Salpingectoma: Es el tratamiento habitual. Es el de eleccin a diferencia de este, el
en el embarazo ectpico roto aborto completo est en buenas condiciones, sin shock y
y en aquellos no complicados que tienen alto riesgo de muchas veces con dilatacin
romperse con el metotrexato (HCG cervical.
mayor a 3.000 UI/L, saco gestacional extrauterino mayor a 3-4 Aborto incompleto: el contenido endometrial es mayor a 15
cm, LCF visibles). mm y debe ser legrado.
- Salpingotoma: Es una ciruga conservadora, en que se El embarazo ectpico complicado es muy grave, ya que produce
pretende preservar la trompa. hemorragia y shock. La
Tiene el problema que aumenta el riesgo de tener otro promiscuidad sexual es un factor de riesgo, porque se asocia a
embarazo ectpico en el siguiente PIP y dao tubrico. En general
embarazo (Recordar que la trompa est daada por un PIP o una frente a una clnica sugerente, ms una ecografa que descarta
ciruga y por eso se el embarazo intrauterino, se
produjo el EE). procede a la ciruga de urgencia.
- Metotrexato: Es el tratamiento de eleccin en los embarazos En situaciones rurales, sin acceso a tecnologa, ni traslado se
ectpicos asintomticos, con puede realizar una
beta-HCG menor a 3.000 y con saco extrauterino no visible, o culdocentesis diagnstica (se pincha el frnix posterior y si sale
bien menor a 3 cm, sin LCF. sangre es un embarazo
- Observacin: Solo se puede observar cuando el saco no se ve, ectpico).
la beta-HCG es menor a Una pregunta difcil ha sido una paciente con test de embarazo
positivo, que tiene una
metrorragia leve y se siente bien, pero la ecografa no muestra
una gestacin intrauterina.
La conducta ms adecuada en esta situacin es solicitar niveles
de beta-HCG, ya que
puede ser un EE, pero tambin un aborto de menor edad
gestacional.
El embarazo molar es una patologa ms rara, cuya importancia
est en el riesgo de desarrollar
una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) y en que tiene
una serie de complicaciones.
Su tratamiento consiste en extraerla, pero la forma en que se
hace depende del tamao.
Las molas pequeas se tratan con metotrexato, luego a medida
que crecen se realiza
legrado aspirativo, luego legrado comn y finalmente
histerectoma (en especial en las
molas invasoras).
Luego de ser tratada, debe controlarse con niveles de beta-
HCG por 6 a 12 meses, por el
riesgo de NTG. Adems no puede embarazarse durante ese
tiempo, porque el embarazo
eleva los niveles de HCG. Si desarrolla NTG se procede a la
histerectoma, ms QT
postquirrgica, la que incluye metotrexato. La NTG tiene buen
pronstico, porque
responde bien a la QT.
Hay dos tipos:
o Mola parcial: 1/3 de los embarazos molares. Tiene desarrollo
de embrin, placenta o
parte de ellos (basta que tenga glbulos rojos nucleados, es
decir, fetales, para que
sea parcial).
Su nico sntoma es la metrorragia (100% de los casos). Su
cariograma es triploide
(69 XXX) con 2 juegos de cromosomas de origen paterno.
o Mola completa: 2/3 de los embarazos molares. Tiene mayor
riesgo de NTG que la
parcial. Slo se desarrolla tejido molar. Su sntoma ms
frecuente es la metrorragia
(100% de los casos), pero puede producir adems preclamsia,
hipermesis,
hipertiroidismo, formacin de quistes tcolutenicos. Suele tener
un tamao uterino
mayor al esperado para la edad gestacional. Su cariograma es
dipliode (46 XX), con
ambos juegos de cromosomas de origen paterno.
ENFERMEDADES HEPTICAS DEL EMBARAZO
Veremos 3: Colestasia intraheptica del embarazo, Sndrome de
HELLP e Hgado graso agudo del
embarazo.
Suelen confundirse entre ellas, ya que todas pueden producir
ictericia y prurito y todas aparecen al
final del embarazo. Son potencialmente graves y su tratamiento
es la interrupcin del embarazo.
- Colestasia intraheptica del embarazo (CIE): Su diagnstico es
clnico y el sntoma
principal es el prurito palmoplantar, de predominio nocturno.
Puede presentar ictericia,
aunque esta no siempre aparece. Las pruebas hepticas
muestran un patrn colestsico,
con aumento de las fosfatasas alcalinas y la bilirrubina. La
madre suele estar en buenas
condiciones, sin otras molestias, pero su principal riesgo es la
muerte fetal intrauterina,
probablemente por arritmias. Por eso se debe interrumpir de
manera electiva a las 36-38
semanas, o a las 34-36 si es ictrica. Es indicacin de derivacin
al policlnico de alto
riesgo obsttrico y de la administracin de corticoides.
- Sndrome de HELLP: Es causado por una preclamsia y es grave
tanto para la madre
como para el feto. Se caracteriza por malestar general, dolor
abdominal epigstrico,
nuseas y vmitos, anemia hemoltica, trombocitopenia y
elevacin de las
trasaminasas. Tambin suele presenta edema, proteinuria y
exaltacin neurolgica, por
tratarse de una preclamsia grave. El tratamiento es la
interrupcin inmediata del
embarazo, previa estabilizacin y administracin de MgSO4.
- Hgado graso agudo del embarazo: Es una patologa muy grave
tanto para la madre,
como para el feto, de causa desconocida. Su clnica tiene
malestar general, nuseas,
dolor abdominal, ictericia y en los casos ms graves,
encefalopata, coagulopata y
coagulacin intravascular diseminada, como una hepatitis
fulminante. Se maneja en la UCI
y se debe interrumpir el parto de inmediato.
Suele confundirse con sndrome de HELLP, porque la mitad
tiene edema, proteinuria y
trombocitopenia. Una diferencia es que el hgado graso agudo
suele venir con
hemoconcentracin. La ecografa muestra signos de esteatosis
heptica, pero slo la
biopsia heptica hace el diagnstico de certeza.
BIENESTAR FETAL ANTEPARTO E INTRAPARTO
Las pruebas de bienestar fetal evalan la unidad feto-
placentaria (UFP) y permiten diagnosticar
oportunamente la asfixia fetal y detectar los embarazos con
riesgo de esta, de modo de realizar
una interrupcin oportuna.
Existen pruebas anteparto e intraparto:
Las pruebas anteparto son:
- Registro basal no estresante (RBNE): Se mide la FCF por 20
minutos y se registran las
aceleraciones que suelen ocurrir en relacin a los movimientos
fetales (MF). Es el examen
de eleccin para iniciar la evaluacin de la UFP. Tiene 3
resultados posibles:
o Reactivo: aparecen al menos 2 aceleraciones de ms de 15 lpm
de amplitud y
ms de 15 segundos de duracin en los 20 minutos de registro.
Si es reactivo se
indica alta, u observacin si estaba previamente hospitalizada
por otra causa.
o No reactivo: aparecen menos de 2 aceleraciones en los 20
minutos. Se debe
extender por 20 minutos ms y en caso de persistir igual, se
debe confirmar con
una prueba mejor (PBF o TTC).
o No interpretable: no se detectan movimientos fetales en los
20 minutos. Se debe
extender por 20 minutos ms y en caso de persistir igual, se
debe confirmar con
una prueba mejor (PBF o TTC).
- Perfil biofsico (PBF): Se realiza una ecografa por 30 minutos y
se evalan 4 parmetros:
movimientos fetales, movimientos respiratorios fetales, tono
fetal y lquido amnitico.
Adems toma en cuenta un 5 parmetro que es el RBNE. Cada
parmetro tiene de 0 a 2
puntos y el resultado se expresa como una fraccin, sobre un o Ominosa o patolgica (MEFI III): Uno o ms parmetros en
mximo de 10 (Ej: 8/10). rango ominoso o bien
Sus resultados posibles son: 2 o ms en rango sospechoso. Se debe iniciar la reanimacin
o Mayor o igual a 8/10: tranquilizadora. Se observa. intrauterina (oxgeno
o 6/10 con LA 2/2: prueba equvoca. Se observa, pero materno, suspender la oxitocina y lateralizar a izquierda) y se
controlando con frecuencia. debe seguir
o 6/10 con LA 0/2: ominosa o patolgica. Se debe interrumpir observando por 20 minutos de registro. Si mejora antes de los
por la va ms 20 minutos de
expedita. resgistro ominoso, se puede tener una conducta expectante. Si
o Menor o igual a 4/10: ominosa o patolgica. Interrumpir por la persiste, se debe
va ms expedita. interrumpir por la va ms expedita. La EXCEPCIN es la
- Test de tolerancia a las contracciones (TTC): Se inducen bradicardia fetal, que es
contracciones uterinas con un indicacin de interrupcin inmediata, sin esperar los 20
goteo oxitcico y se mide la FCF. Slo se solicita en mayores de minutos.
36 semanas, por el riesgo - Ecodoppler de arterias umbilicales: Se evala el flujo
de parto prematuro que trae la aceleracin oxitcica. Se miden sanguneo en las arterias
los siguientes parmetros: umbilicales, dado que la hipoxia fetal est relacionada con
Tranquilizador Sospechoso Ominoso alteraciones placentarias, que
FCF basal - De 110 a 160 - De 100 a 110 afectan la llegada de sangre a la placenta. Demuestra
- De 160 a 180 sufrimiento fetal crnico y se solicita
- Menor a 100 cada 7 das en los pacientes de alto riesgo obsttrico.
- Mayor a 180 o Se considera tranquilizador si el flujo est presente en distole
Variabilidad - De 5 a 25 - Menor a 5 (mnima) y la resistencia
- Mayor a 25 vascular es normal. Se observa.
- Ausente (registro plano) o Se considera sospechoso si tiene aumento de la resistencia y
- Registro sinusoidal se puede
Aceleraciones / complementar con doppler del ducto venoso y de la arteria
Desaceleraciones cerebral media.
- Aceleraciones o Se considera patolgico si tiene flujo ausente o reverso en
- Desaceleraciones distole y se procede a
precoces (DIP I) interrumpir por cesrea, para evitar el estrs del trabajo de
- Desaceleraciones parto.
variables Las pruebas intraparto son:
- Desaceleraciones - Registro estresante: Es la prueba ms utilizada en la evaluacin
tardas en menos del intraparto de la UFP. Es
50% de las CU muy similar al TTC, con la diferencia que las contracciones son
- Desaceleraciones tardas las del trabajo de parto. Su
(DIP II) en ms del 50% interpretacin es igual al TTC.
de las CU - pH de cuero cabelludo fetal: Es el mejor examen en la
- Desaceleraciones evaluacin de la UFP intraparto.
variables complejas Aprovecha que el cuero cabelludo fetal es accesible y se puede
recurrentes extraer sangre fetal. Si es
- Bradicardia mayor a 2 menor a 7,2 se considera ominoso y se debe interrumpir por la
minutos va ms expedita.
Es importante recordar que las desaceleraciones son cadas en METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
la FCF con duracin entre
15 segundos y 2 minutos y que los distintos tipos tienen distintas Son 2 las causas ms frecuentes: Desprendimiento prematuro
causas: de placenta normoinserta (DPPNI: 1% de los embarazos) y
o DIP I: reaccin vagal por compresin de la cabeza fetal placenta previa (PP: 0,5% de los embarazos)
o DIP II: hipoxia fetal (SFA). - DPPNI: Su clnica caracterstica son contracciones uterinas
o Desaceleracin variable: compresin del cordn umbilical. Se dolorosas, hipertona uterina y sufrimiento fetal agudo.
consideran La metrorragia es caractersticamente oscura. La eco puede
complejas si duran ms de 60 segundos, tienen amplitud de ms mostrar un hematoma retroplacentario, pero es
de 60 lpm y caen caractersticamente normal. Es muy grave
por debajo de los 60 lpm. para el feto y se debe interrumpir por la va ms expedita. Solo
Sus resultados del TTC pueden ser: en casos excepcionales se
o Tranquilizadora (MEFI I): Todos los parmetros caen en rango puede mantener una conducta expectante, siempre y cuando
tranquilizador. Se tanto el feto ocmo la madre
observa. estn en excelentes condiciones.
o Sospechosa (MEFI II): Solo un parmetro en rango sospechoso - PP: Su clnica caracterstica es una metrorragia abundante, de
y los dems en color rojo brillante. Suele sangrar ms que el DPPNI y puede
tranquilizador. Se debe monitorizar y observar, en decbito hipovolemizar a la madre. Se interrumpe por cesrea.
lateral izquierdo. En los casos leves, con escasa metrorragia y madre e hijo en
Adems, si est con oxitocina, se debe suspender el goteo. Si se excelentes condiciones, se puede tener una conducta
vuelve ominoso, expectante.o La PP asintomtica se observa y se interrumpe por
se debe interrumpir de inmediato. cesrea a las 37 semanas. Si
no ocluye y es asintomtica, se puede observar, tiene opcin de etiologa. Las causas ms frecuentes son preclamsia, HTA
parto vaginal y no crnica e hipertensin transitoria del
es necesario interrumpirla. No se deben hacer tactos vaginales embarazo.
en la PP. - Preclamsia: Corresponde a cerca de la mitad de los SHE. Se
Ante una metrorragia de la segunda mitad del embarazo se produce por una
debe realizar una Eco-TV. Si muestra placentacin anormal.
una PP, se diagnostica PP. Si no la muestra, es un DPPNI. Eso s, o Los factores de riesgo principales son nefropata previa, HTA
si la clnica es altamente crnica previa, ser
sugerente de DPPNI, hace que el diagnstico sea primigesta, haber tenido una PE previa. Adems, la ecografa-
inmediatamente un DPPNI y se interrumpe por doppler de
la va ms expedita. El tacto vaginal est contraindicado en las arterias uterinas puede detectar precozmente a las pacientes de
metrorragias de la segunda mitad riesgo, antes de
del embarazo, a menos que se deba interrumpir por la va ms las 20 semanas.
expedita, en contexto de un DPPNI, o Clnicamente se caracteriza por hipertensin arterial, edema y
ya que el TV define la va de parto. proteinuria y
METRORRAGIAS INTRAPARTO siempre aparece despus de las 20 semanas, siendo las nicas
Las principales son el DPPNI, la rotura uterina y la rotura de vasa excepciones el
previa. Adems abordaremos el embarazo molar y el embarazo gemelar, que pueden producirla
prolapso de cordn umbilical, porque se confunde con la rotura antes de esa edad
de vasa previa. gestacional.
- DPPNI: Tambin puede ocurrir durante el parto, en especial al o As para su diagnstico requiere 3 elementos: SHE +
romperse las membranas proteinuria > 300 mg/da +
(DPPNI ex vacuo). Se caracteriza por la clnica descrita EG > 20 semanas.
anteriormente y se interrumpe por o Puede llegar a ser muy grave tanto para la madre como para
la va ms expedita. el feto, por lo que es
- Rotura uterina: Como antecedente suele tener al menos una importante identificar las pacientes con preclamsia grave. Por
cesrea previa. Se eso despus del
caracteriza por contracciones uterinas dolorosas, con diagnstico, se solicitan los exmenes de severidad:
metrorragia escasa. Luego ceden hemograma, LDH, pruebas
las CU y aparece sufrimiento fetal. Tambin se describe que las hepticas, creatinina y exmenes de monitorizacin de UFP
partes fetales se vuelven (RBNE o PBF cada 2
fciles de palpar. El dolor puede disminuir inicialmente y luego a 3 das, ecodoppler umbilical c/7 das y biometra fetal c/14
va aumentado. Ante el das).
diagnstico se debe hacer una cesrea de urgencia. o Se consideran signos de severidad: trombocitopenia,
- Rotura de vasa previa: Requiere de la presencia de una hemlisis, LDH elevada,
inversin velamentosa del insuficiencia renal, proteinuria en rango nefrtico (Cedip dice
cordn umbilical (vasos sin gelatina de Whartin). Al romperse mayor a 5 g/da), PA:
las membranas, se rompen en rango de crisis (mayor a 160/110), exaltacin neurolgica,
los vasos provenientes del cordn, con hemorragia fetal (que se compromiso del
ve como metrorragia) y estado general, eclamsia, HELLP, AVE, EPA, deterioro de la
aparicin de sufrimiento fetal agudo. Se debe realizar una UFP, etc.
cesrea de urgencia y evaluar la o Todas deben hospitalizarse, vigilarse y pueden recibir
necesidad de transfundir al recin nacido. alfametildopa y/o hidralazina
- Prolapso o procidencia de cordn umbilical: Tambin se para mantener las PA normales. Sin embargo el tratamiento es
produce en el momento de la la interrupcin del
rotura de membranas. El cordn se sale y la cabeza fetal lo embarazo, que se hace a las 38 semanas en la preclamsia
comprime, produciendo moderada y a las 34
sufrimiento fetal agudo. No produce metrorragia, lo que lo semanas en la severa. Si presenta una complicacin grave se
diferencia de la rotura de vasa debe interrumpir de
previa. Se debe hacer un tacto vaginal, tanto para el inmediato, independiente de la edad gestacional.
diagnstico, como para levantar la o El sulfato de magnesio (MgSO4) est indicado ante la
cabeza y permitir llevarla a pabelln, para realizar la cesrea de presencia de convulsiones
urgencia, que es su (anticonvulsivante de eleccin en la eclamsia) y de exaltacin
tratamiento definitivo. neurolgica.
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) Tambin se administra como profilaxis durante el trabajo de
Est presente hasta en el 10% de los embarazos. Tiene 2 parto y se mantiene al
criterios diagnsticos: menos 24 horas postparto. En las preclamsias moderadas es
- Una presin arterial mayor a 160/110 en una paciente discutible el uso de
embarazada. profilaxis con MgSO4. La dosis es 5 gramos de carga y luego 1 a
- Una semihospitalizacin positiva en una paciente 2 gramos cada
embarazada. La semihospitalizacin se hora, vigilando los ROT, FR y diuresis.
indica a todas las pacientes embarazadas con una presin - HTA crnica: Corresponde a cerca del 45% de los SHE. El 90%
mayor o igual a 140/90 mmHg, es esencial y el 10% es
dura 6 horas y se considera positiva si persiste con PA sobre esos secundaria.
valores. o Todo SHE menor a 20 semanas es por definicin una HTA
Luego de hacer el diagnstico, se debe solicitar una proteinuria, crnica.
de modo de determinar la
o Habitualmente no presenta proteinuria, sin embargo puede
tener una nefropata
asociada, con proteinuria, pero el diagnstico se realiza antes de
las 20 semanas.
Sin embargo se debe controlar con proteinurias seriadas, por el
riesgo de que
desarrolle una preclamsia sobreagregada, que se diagnosticar
si hay aparicin
de proteinuria o un aumento significativo de la proteinuria, en el
caso de nefropata
asociada.
o Los antihipertensivos tradicionales estn casi todos
contraindicados en el
embarazo, por lo que se deben suspender e iniciar alfametildopa
e hidralazina.
o No requiere hospitalizacin, pero s control peridico, en
especial para detectar
precozmente una preclamsia sobreagregada.
- Hipertensin transitoria del embarazo (HTE) o Hipertensin
Gestacional: Aparece al
final del embarazo y no presenta proteinuria.
o La etiologa es similar a la HTA crnica esencial, solo que est
transitoriamente
activada por el embarazo. Por esto, es ms frecuente en mujeres
de mayor edad y
con obesidad y tiene mayor riesgo de desarrollar HTA crnica en
el futuro.
o En general es una patologa leve, sin mayor significado, sin
embargo debe
controlarse frecuentemente con proteinuria, por el riesgo de
que se le agregue una
preclamsia.
o Su tratamiento es el fin del embarazo y por definicin
desaparece antes de 6
semanas luego del parto (en el puerperio). En algunos casos
debe recibir
antihipertensivos, en especial alfa-metil-dopa.
- Crisis Hipertensiva: Se define como la PA mayor o igual a
160/110 mmHg.
o Puede ser causada por cualquiera de los SHE.
o Su tratamiento de eleccin es el labetalol endovenoso.
Tambin se pueden utilizar
el nifedipino oral y la hidralazina endovenosa. (NO confundir
con los tocolticos:
fenoterol, ritodrina y nifedipino).
RETENCIN DE HOMBROS
Es frecuente en los recin nacidos macrosmicos, en especial en
aquellos hijos de madre
diabtica. El manejo sigue un orden especfico:
- Primero: realizar hiperflexin de la cadera.
- Segundo: realizar compresin suprapbica.
- Tercero: intentar rotacin del tronco.
- De no funcionar nada se hacen maniobras ms invasivas como
sinfisiotoma pbica o
fractura de la clavcula fetal.
ENDOMETRIOSIS, ADENOMIOSIS, MIOMATOSIS,
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CNCER
DE ENDOMETRIO
Estas patologas suelen confundirse tanto en su clnica, como en
su tratamiento. Son
especialmente importantes las diferencias clnicas que permitan
diferenciarlos.
- Endometriosis: Es la presencia de tejido endometrial fuera del
tero. Habitualmente se
ubica en los ovarios y en los fondos de saco peritoneales.
o Clnicamente presenta infertilidad y dolor: dismenorrea,
dispareunia
profunda y en algunos casos disquexia (tpica del quiste
rectovaginal). No
tiene trastornos de los flujos rojos.
o El examen diagnstico de mejor rendimiento es la
laparoscopa, con toma de
biopsias. La ecografa puede hacer el diagnstico de
endometriomas, pero suele
estar normal en gran parte de las endometriosis. El Ca-125 suele
estar elevado,
por la irritacin peritoneal que produce.
o El tratamiento de eleccin es quirrgico (obligado en
endometriomas, quiste
rectovaginal y en infertilidad), sin embargo en los casos leves se
prefiere el
tratamiento mdico. Sirven los ACO, ya que los progestgenos
atrofian el
endometrio y por lo mismo tambin atrofian los focos de
endometriosis. Tambin
sirven los AINES para el dolor. Los agonistas de la GnRH se usan
para achicar los
focos de endometriosis antes de la ciruga, por 3 meses mximo,
ya que producen
osteoporosis.
o La menopausia es la curacin natural de la endometriosis, por
lo que las mujeres
perimenopusicas se suelen manejar mdicamente.
o No tiene riesgo de malignizacin.
- Adenomiosis: Es la presencia de tejido endometrial en el
miometrio.
o Clnicamente presenta dismenorrea + hipermenorrea. El tero
se suele
palpar aumentado de tamao, globoso. Rara vez presenta
metrorragia.
o El examen diagnstico ms usado es la ecografa que muestra
el miometrio
heterogneo, de grosos aumentado. Cuando se hace
histerectoma, se debe
confirmar con biopsia, ya que ecogrficamente puede verse
similar a un cncer de
endometrio, aunque la clnica difiere.
o El tratamiento es la histerectoma, aunque al igual que la
endometriosis, tiene
tratamiento mdico con ACO y AINEs.
o La menopausia es la curacin natural de la adenomiosis, por lo
que las mujeres
perimenopusicas se suelen observar o manejar mdicamente.
o Tampoco tiene riesgo de malignizacin.
- Miomatosis: Es la presencia de uno o ms miomas. Los miomas
son tumores benignos,
originados en el miometrio. Tambin se llaman leiomiomas
(porque son de msculo liso).
o Clnicamente pueden ser asintomticos, o bien presentar
hipermenorrea.
Adems se puede palpar el tero aumentado de tamao, pero
de
consistencia nodular. Tambin pueden producir abortos a
repeticin.
o Segn su ubicacin se clasifican en intramurales, submucosos
y subserosos. Los
intramurales son los ms frecuentes y suelen ser asintomticos.
Los submucosos
son los que suelen presentar hipermenorrea y pueden producri
abortos. Los
subserosos se presentan como masa palpable.
o Adems pueden complicarse con degeneracin blanca
(isquemia crnica que
produce involucin e isquemia. Es asintomtica y no se trata) y
degeneracin roja
(Infarto hemorrgico agudo, con dolor). La degeneracin roja es
ms frecuente en
el embarazo y se trata con analgsicos.
o El diagnstico de miomatosis se realiza con la ecografa.
o El tratamiento depende de la presencia de sntomas, de la
edad y de los deseos
de paridad.
Las pacientes asintomticas se observan.
Las pacientes sintomticas con deseos de embarazo futuro, se
realizan
miomectoma, habitualmente va histeroscopa.
Las pacientes sintomticas con paridad cumplida, se tratan
con
histerectoma total.
Los ACO no los achican, pero pueden controlar la
hipermenorrea. Los
agonistas de la GnRH s logran achicarlos y se utilizan por 3
meses, antes
de la ciruga.
La menopausia es la curacin natural de la miomatosis, por lo
que las
mujeres perimenopusicas se suelen observar o manejar
mdicamente.
o Tampoco tiene riesgo de malignizacin.
- Hiperplasia endometrial (HPE): Es la proliferacin y
engrosamiento del endometrio, por
estmulo estrognico continuo, sin progesterona que lo
contrarreste.
o Su principal riesgo es que se transforma en cncer de
endometrio.
o Sus factores de riesgo son los mismos que el cncer de
endometrio: HONDA
(HTA, Obesidad, Nuliparidad, Diabetes, Anovulacin). Es
caracterstico del SOP.
o Clnicamente se manifiesta como metrorragia.
o El diagnstico se realiza con una biopsia endometrial, aunque
previamente se
realiza una ecografa, que suele mostrar engrosamiento del
endometrio.
o Su tratamiento depende de la biopsia:
Simple (sin atipias y con arquitectura conservada):
Atpica: Histerectoma
- Cncer de endometrio: Tiene las mismas causas que la HPE y
suele derivar de esta.
o Los factores de riesgo tambin son el HONDA.
o Clnicamente se manifiesta como metrorragia. Adems se
puede palpar el
tero aumentado de tamao.
o La ecografa muestra el endometrio engrosado, heterogneo
y muchas veces con
compromiso del miometrio. Por eso puede ser similar a una
adenomiosis, pero a
diferencia de esta, tiene metrorragia y no hipermenorrea.
o El diagnstico se hace con la biopsia de endometrio. La biopsia
Pipelle es la ms
usada.
o El tratamiento consiste en la histerectoma total y
posteriormente se puede indicar
quimioterapia.
o La etapificacin es quirrgica.
o El pronstico suele ser bueno, ya que se diagnostica a tiempo,
porque los
sntomas aparecen en estadios tempranos
TUMOR ANEXIAL
Se pueden originar del ovario, la trompa, ligamentos y tambin
de estructuras vestigiales
embrionarias. Los ms frecuentes son los originados en el ovario
y lo ms importante es descartar
que se trate de un cncer de ovario.
Habitualmente se detectan en el examen ginecolgico, o como
hallazgos en la ecografa
ginecolgica. La ecografa es el examen ms importante para
iniciar su estudio y adems se
pueden medir los niveles plasmticos de Ca-125, que est
elevado en el cncer de ovario.
Son signos de malignidad la elevacin del Ca-125 (VN: menor a
35), el aspecto ecogrfico con
increscencias, tabiques y excrescencias, la bilateralidad, el
aspecto slido o slidoqustico, la
presencia de ascitis. Adems el cncer es muy raro en la edad
frtil, siendo ms frecuente en la
postmenopausia.
- En la edad frtil, la mayora de los tumores anexiales son de
tipo funcional, siendo los
quistes foliculares los ms frecuentes, de aspecto qustico, sin
signos de malignidad.
- Tambin se debe recordar el cuerpo lteo, que se ve de aspecto
slido qustico, pero bien
delimitado y en la fase ltea del ciclo menstrual. Los quistes
funcionales desaparecen con
el uso de ACO.
- De las neoplasias, en la edad frtil la ms frecuente es el
teratoma benigno, de aspecto
slido o slidoqustico, pero de contenido heterogneo.
- En la postmenopausia son ms frecuentes las neoplasias,
estando en primer lugar las
benignas, siendo el cistoadenoma seroso el principal.
- La histologa ms frecuente del cncer de ovario es el
cistoadenocarcinoma seroso, pero
hay muchas histologas diferentes, las que no se mencionan en
este resumen.
El manejo depender de la edad y el aspecto:
- Edad frtil y aspecto benigno: se indican ACO y se sigue con
EcoTV en 3 meses.
- Edad frtil y aspecto malignos: Se realiza una ciruga, pero
habitualmente conservadora,
con una tumorectoma laparoscpica y una biopsia rpida
intraoperatoria.
- Postmenopausia: Independiente del aspecto se realiza
anexectoma y biopsia rpida
intraoperatoria. La nica excepcin son los Quistes simples
menores a 3 cm, que deben
observarse por 3 meses, con ecografa y si persisten se les toma
marcadores, realizando
la ciruga solo si estn elevados. De lo contrario se observa.
El cncer de ovario es ms frecuente en las nulparas y los ACO
disminuyen el riesgo de
contraerlo, porque bloquean la FSH y LH, que son las hormonas
responsables de la proliferacin
celular en el ovario.
- Suele ser asintomtico, hasta que ya est muy avanzado,
manifestndose como dolor
abdominal inespecfico y luego ascitis. Por ello, suele tener mal
pronstico.
- Si la biopsia determina que se trata de un cncer de ovario, la
ciruga se extiende,
realizando anexectoma bilateral, ms histerectoma total, ms
biopsias peritoneales. El
objetivo de la ciruga es una citorreduccin, con menos de 2 cc
de tumor residual.
- Luego de la ciruga se realiza quimioterapia con platino y tacto vaginal y por lo tanto es la primera medida frente a los
taxoles. sntomas de parto prematuro.
- La etapificacin es quirrgica. - Si tiene cuello corto (menor a 30 mm), ser de alto riesgo y se
PARTO PREMATURO dar el manejo del parto
Su manejo es importante, porque los problemas relacionados prematuro (corticoides y tocolticos). Igual se procede al tacto
con la prematurez son la primera vaginal, para ver el estado
causa de mortalidad infantil en Chile. de avance del parto (si tiene ms de 3 cm ya no se puede frenar),
Se define como el trabajo de parto (contracciones uterinas: 2 en o para ver si es una
20 minutos, ms modificaciones amenaza (de alto riesgo, por tener el cuello corto, por lo que se
cervicales: 1 cm de dilatacin o ms) antes de cumplir 37 darn tocolticos y
semanas (hasta 36 + 6; aunque solo son corticoides).
graves los menores a 34 semanas). Si no hay modificaciones - Si tiene cuello largo (mayor a 30 mm en este caso), el riesgo de
cervicales, y solo hay contracciones parto es menor a 1%, en
uterinas, se llama "amenaza de parto prematuro" o "sntomas los prximos 7 das, por lo que se observa.
de parto prematuro". * Si tiene ms de 34 semanas, se procede al tacto vaginal
El tratamiento del trabajo de parto prematuro depende de la directamente y no hay indicacin de
edad gestacional: cervicometra.
* Si es mayor a 34 semanas: Se mantiene una conducta MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
expectante, ya que el riesgo es bajo. Depende de la edad gestacional. A continuacin se exponen las
* Si es menor a 34 semanas: recomendaciones actuales:
* Se administran tocolticos (nifedipino oral) y corticoides. La - Mayor a 34 semanas: Se debe interrumpir el embarazo,
razn de los tocolticos es permitir habitualmente por induccin
que los corticoides acten. inmediata con misoprostol. En caso de estar contraindicado el
* Si las contracciones persisten, se realiza amniocentesis, para misoprostol o el parto
descartar infeccin. vaginal (distocia de presentacin, cesrea enterior, etc.), se
* Si se descarta la infeccin y siguen las contracciones, se realiza una cesrea.
administran tocolticos de segunda - 32 a 34 semanas: Se deben administrar corticoides y
lnea (beta-agonistas: fenoterol, ritodrina; o bloqueadores del antibiticos de amplio espectro y
receptor de oxitocina: mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas. Slo
atosiban). se puede interrumpir
* Las principales contraindicaciones de la tocolisis son: infeccin antes, si los corticoides se administraron hace ms de 48 horas
intraamnitica, y se cuenta con una
corioamnionitis, membranas rotas, fase activa (ms de 3 cm de amniocentesis que prueba madurez fetal en el test de Clemens
dilatacin), metrorragia o del fosfatidilglicerol.
y bito fetal. - 24 a 32 semanas: Se deben administrar corticoides y
* Si es menor a 24 semanas: se habla ms de incompetencia antibiticos de amplio espectro y
cervical y no de parto prematuro. mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas.
Por su lado, la amenaza de parto prematuro (sin modificaciones - Menor a 24 semanas: Se mantienen una conducta expectante.
cervicales) se estratifica segn Slo han demostrado
riesgo, con 1. la clnica y 2. la cervicometra. servir los antibiticos, para evitar infeccin materna. No se
* Si la clnica muestra CU cada vez ms intensas, o el cuello administran corticoides en el
empieza a modificarse, o si la menor de 24 semanas.
cervicometra muestra un cuello corto, se trata de una amenaza Recordar que a todas las edades estn contraindicados los
de parto prematuro de alto tocolticos. Adems mientras se
riesgo y se trata igual que el parto prematuro propiamente tal. mantiene la conducta expectante, la paciente debe estar
* Si la clnica muestra que las CU son espordicas o desaparecen hospitalizada, con monitorizacin
y el cuello se mantiene cerrado, frecuente. Se deben evitar los tactos vaginales y solicitar
duro y la cervicometra muestra un cuello largo, ser de bajo exmenes con cierta frecuencia.
riesgo y se observa. Hemograma y PCR cada 2 das, cultivos vaginales cada 7 das.
El diagnstico de parto prematuro y de amenaza de parto Amniocentesis ante la sospecha
prematuro es clnico, pero la de infeccin (alteracin del hemograma, etc.). Perfil biofsico o
cervicometra (mide la longitud del cuello uterino, por Ecografa RBNE cada 2 das, Ecografa
Tranvaginal) cumple un rol doppler umbilical cada 7 das y Biometra fetal cada 14 das.
importante: ALIMENTACIN
- Se puede hacer como screening a las 20-24 semanas:
- Si tiene ms de 25 mm, se observa. 1. TIPO DE LECHE por edad
- Si tiene menos de 25 mm, de debe dar progesterona a. < 6 meses: LME (LM exclusiva) o Frmulas de inicio (NAN 1 o
endovaginal (ha demostrado que S26) o
sirve) y si adems tiene antecedentes de parto prematuro o de LPF (leche purita fortificada) 7.5% (para disminuir la
abortos tardos, se puede Osmolaridad) +
realizar un cerclaje profilctico (no est clara su efectividad), 1.5%Aceite (para darle Ac grasos esenciales) + Azcar 2.5% (
ms la progesterona para
endovaginal. aumentar el # de Kcal)
- Adems se debe hacer en la embarazada de menos de 34 b. 6 -12 meses: LME + 1 comida a los 6 meses (el aceite se pone
semanas, que consulta por sntomas en la comida,
de parto prematuro (contracciones uterinas). En este caso, la as que ya no lo necesita en la leche), 2 comidas a los 8 meses.
cervicometra se realiza antes del Leche
materna o Frmulas de continuacin o b. Poliglobulia
LPF 7.5% + cereal (arroz, caloras como cereal para disminuir el c. Hipocalcemia
sabor d. Malformaciones en DM pregestacional (DTN, anencefalia y
dulce) 3% + Azcar 2.5% espina bfida,
c. > 12 meses: LPF 10% (tolera mayor Osm.) + 3% cereal + 2.5% cardiopata congnita, sinmelia o sirenios)
azcar i. Malformaciones:
2. CANTIDAD DE LECHE por edad 1. Diabticos antes del embarazo
a. Primer da: iniciar con 60 cc/kg y aumentar de 20cc/da hasta a. DTN: anencefalia y espina bfida
llegar a 180 al b. Cardiopatas
7 da (Evita NEC) c. Sirenios
b. 0-3 meses: 180 ml/Kg d. Agenesia de EEII
c. 3-6 meses: 150 ml/Kg e. Disrafias espinales (DTN)
d. 6-9 meses: 120 ml/Kg e. Traumatismo del parto, Fx clavcula
e. 9-12 meses: 100 ml/Kg f. EMH aumenta
f. > 12 meses: mamaderas de 250 cc x 2 a 3 veces al da + 2 PESO
comidas 1 era semana: es nl que baje de peso hasta un 10%, Si baja >10%:
3. FRMULAS por edad: ya explicado (LPF, azcar, aceite, mejorar la tcnica de
cereal). LME, si no funciona dejarle formula
4. COMIDAS CUANDO? VACUNAS
a. LME: 6 meses 1. Vivas atenuadas: BCG, polio VO o Sabin, trivrica, varicela,
b. Frmula: 5 meses rotavirus, fiebre amarilla
c. 6 meses: 1 2. Inactivadas o muertas: pertusis celular (muchos efectos
d. 8 meses: 2 adversos, que aumentan en
e. Siempre una comida quita 1 mamadera mayores de 6 aos), influenza
5. Miel? 3. Recombinantes: VHB, pertusis acelular (es la ideal, pero no
a. Hasta el ao por riesgo al botulismo hay gratis en Chile)
6. Pescado? 4. Toxoides: tetanos y difteria
a. 6 meses a menos que tenga antc. alergias alimentarias. Huevo 5. Polisacridas: capsulados: neumococo, meningococo,
lo mismo. Haemophilus influeza
Preferir los pescados blancos Conjugadas: <2 aos, porque no tienen una buena respuesta
7. Legumbres? inmune a los
a. 8 meses polisacridos, hay que conjugarla con un toxoide para que
8. Trigo? genere la
a. 6 meses (antecedentes de Enf. celaca esperar al ao) respuesta inmune
9. Huevo: al ao por alergias, Minsal 6m NO Conjugadas: >2 aos
10. Sandia: 6 meses igual que cualquier fruta, NO PRODUCE Contraindicaciones para Pertusis CELULAR (se debe dar la
MUERTE SUBITA acelular):
11. Mani, cuando pueda escribir man (riesgo de aspiracin) - Ms de 6 aos
ENFERMEDADES de: - Reaccin grave a una dosis anterior: Sd. hipotnico, temp.
12. PREMATURO >40.5, convulsiones, llanto >
a. NEC 3hrs
b. Sepsis (la prematurez FR ms importante para la sepsis) Contraindicaciones de vac. Vivas:
c. EMH (se beneficia por corticoides prenatales) Inmunosupresin, en polio tener un contacto inmunosuprimido
d. TT dar polio parenteral,
e. Encefalopata hipxico-isqumica embarazo, generales (efectos adversos graves, alergias)
f. HIC (hemorragia) (se beneficia por corticoides prenatales) V. de rabia NO hay contraindicacin
g. Anemia Calendario Vacunacin (PNI: plan nacional de inmunizaciones):
h. Ictericia RN BCG (>2kg)
i. Hipoglicemia 2m Pentavalente, polio VO,
j. Hipocalcemia neumococo conjugada
k. Hipotermia Penta: 1. difteria, 2. ttanos,
l. Muerte (se beneficia por corticoides prenatales) 3. pertusis celular, 4. VHB,
m. NO poliglobulia 5. haemophilus influeza B
NO poliglobulia, ni malformaciones, se asocian a otras cosas 4m Penta, polio, neumococo
13. POSTERMINO conjugada, (opcional no
a. Asfixia PNI: rotavirus)
b. SAM 6m Penta y polio, (opcional:rotavirus)
14. PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL 12m Trivrica (sarampin,rubeola, paperas),
a. Asfixia neumococo congujada,
b. Poliglobulia meningococo conjugada(opcionales no PNI: VHA y
c. Hipoglicemia varicela).
d. Hipotermia 18m Penta y polio
15. GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL 1ero bsico Trivrica, DPT acelular
a. Hipoglicemia principal 4to bsico VPH (6,11,16 y 18)
b. Traumatismo de parto e HMD (en general es GEG) 8vo bsico DPT acelular
16. HIJO DE MADRE DIABTICA Privadas recomendadas:
a. Hipoglicemia
Varicela y VHA al ao de vida, discutible si es 1-2 dosis en est en agudo
varicela, VHA son 2 +---+
Rotavirus a los 2 y 4 meses VO IgG anti VHBc:
Si el nio no se vacun, se salt meses: poner todas juntas expuesto antes, pudo
(penta,polio,trivirica, haber mejorado o seguir
neumococo, meningo, varicela y VHA, las de 2 dosis o ms se -++--
separan por 1 mes.De 6 meses a 5 aos 3. Indicaciones de hemodilisis de urgencia ! Sd. urmico grave,
Embarazadas Edema pulmonar, exceso
Pacientes con patologa de volumen, exceso de potasio, acidosis, todas si son GRAVES y
pulmonar que no ceden a tto
Personal salud/educacin medico
>65 aos Complicaciones severas que no responden a tratamiento
Quien la quiera mdico: acidosis, HTA
influenza Campaa en Otoo grave con Edema pulmonar, hipocalcemia, hiponatremia,
>65 aos Neumococo no conjugada c/ hiperKalemia.
5 aos Adems el Sd urmico, discutible BUN >100
AGENTE TTO CLINICA 4. IRC en nios ! 1 Tratar la causa, 2 Evitar los nefrotxicos 3er.
Manejar complicaciones
Sarampin Virus del sarampin sintomtico Rojo intenso 4to. Dilisis peritoneal o trasplante renal
FiebreConjuntivitis tos Manchas Koplick 5. Enuresis primaria ! Educacin o terapia conductual.
Rubeola Virus de la rubeola sintomtico Exantema rosado, Desmopresina o Clomipramina
Adenopatas posteriores, Artralgias
Escarlatina Streptococo de toxina eritrognica CASOS CLINICOS NEONATOLOGIA PEDIATRIA
SGA Peni amoxi Amigdalitis Exantema piel
Gallina Lneas de Pastia Lengua en fresa 1. Lactante de una ao, cursando diarrea aguda presenta creatinina de
Se respeta triangulo de Filatov 2,5
! IRA Pre renal (diarrea primera causa)
Palidez, HTA, edema, alteracin hemograma compatibles de SHU ojo!
2. Nio de 4 aos, con astenia y mal incremento ponderal de algunos
meses de evolucin. Se
ha agregado vmitos. Se solicitan exmenes entre los que destaca
creatinina de 5,5
! IRA Crnica (Rin poliqustico del nio es la ms frecuente de IRC,
causas
Indicaciones de Aciclovir en varicela: malformaciones). Tiene un Sd urmico.
>13 aos 3. Paciente de 3 aos que contina orinndose en la noche, an cuando
ya no usa paales
Varicela Hemorrgica o complicadas
durante el da
Inmunosupresin ! Nio Normal (se orinan en la noche hasta los 5 aos para las mujeres y
2do caso en la familia 6 para los
En tto con corticoides hombres. A los 2 aos en el da dejan de orinarse). Enuresis secundaria es
Varicela Virus varicela zosterVVZ aquel que pierde
Sintomtico Aciclovir,valciclovir Vesicular, polimorfo,muy la continencia ya aprendida, deben de estudiarse.
pruriginosos, afecta primero lacabeza 4. Nio de 7 aos que contina orinndose en la noche. La madre refiere
Exantema sbito Virus herpes 6 y 7VH67Sintomtico 6-18 que a ella le pas lo
mismo hasta los 8 aos
meses de edad, fiebre muy alta, se mejora y aparece el
! Enuresis primaria (Primarias: nunca han logrado la continencia, tienen
exantema papular o un componente
mculopapular. Puede tener convulsin febril familiar importante) Si van a dormir donde un amigo se le puede dejar
IgM para diagnstico de VHA desmopresina a dar
en la noche.
TRATAMIENTO 5. Nia de 6 aos, que haba logrado una buena continencia, comienza a
1. IRA prerrenal ! reponer volumen SF y soporte orinarse durante el
2. NTA ! tratar causa. Volumen y soporte reponer electrolitos. da y la noche
! Enuresis secundaria (deben de estudiarse con ex de orina, urocultivo
Suspender si es frmacos
para d/c ITU,
(aminoglucsidos) 2do. GLICEMIA d/c DM, ecografa)
Hepatitis aguda Hepatitis crnica Ya tubo y san 6. Nio de 10 aos, que 10 das despus de una faringitis presenta
Se vacun Hepatitiaguda eperiodo artralgias, hematuria,
de ventana escasa hematoquezia y un rash eritematoso en EEII, palpable y que no
Ag superficie: es una desaparece al
protena comprimirlo
++--- ! Prpura de Shonlein Henoch (clnica basta, no se hacen nada a menos
que tengan artritis y otras cosas, se le pueden dar corticoides
IgG HBVs: me dice si
prednisona). En este caso s debe recibir
estoy protegido prednisona.
--++- 7. Un nio de 4 aos presenta insuficiencia renal aguda y anemia marcada
IgM HBVs: no se pide, con abundantes
est empezando a tener esquistocitos en el frotis de sangre perifrica
proteccin ! SHU hace insuficiencia renal + trombocitopenia y anemia hemoltica, en
----- contexto de
IgM anti core VHBc: una diarrea
8. Nio de 5 aos con gastroenteritis de tres das de evolucin. Presenta biopsia. Venas testicular y suprerrenal derechas llegan a la VCI. Las
palidez y oligoanuria. izquierdas llegan a la
! SHU vena renal. Pedir AngioTAC
9. Lactante de 18 meses inicia fiebre y orinas de mal olor. Se solicita 19. Lactante de 14 meses, es trado por su madre por aumento de
Urocultivo por sondaje volumen testicular izquierdo.
que muestra 15.000 colonias de E. Coli Al examen se palpa testculo normal, con aumento de volumen escrotal.
! ITU alta (Se estudia con ecografa y uretrocistografa miccional seriada) Prueba de
y quedan con transiluminacin positiva.
profilaxis hasta descartar malformaciones. ! Hidrocele (causa es persistencia del conducto peritoneo vaginal, su tto
10. Nia de 3 aos, ha sufrido 4 episodios de pielonefritis aguda. No es observacin).
refiere otros antecedentes En viejos es idioptico y el tratamiento es observacin tb. Si son muy
de importancia. sintomticos se
! Malformacin urogenital o RVU, estudiarla pueden operar
Cuando no se estudia una ITU? 20. Nio de 10 aos presenta edema facial y orinas espumosas. Al examen
Cuando es adulto fsico destaca
11. Paciente con masa palpable en hemiabdomen izquierdo. Se realiza presin arterial en el percentil 99 para la edad. Los exmenes demuestran
ecografa que demuestra proteinuria de 5
hidroureteronefrosis izquierda importante. El urter est dilatado desde gr/da, microhematuria dismrfica y creatinina de 1,9
su unin a la vejiga. ! Sdme Nefrtico impuro (la proteinuria es la que manda, es como un
! Estenosis ureterovesical (se palpa la hidroureteronefrosis, que es la nefrtico con
primera causa de proteinuria en rango nefrtico, PA > p95 es diagnostico sw HTA) Van a
masa palpable renal en nios o puede ser RVU) (la etiologa de la estenosis biopsia!
es similar a enf. 21. Dos semanas despus de una amigdalitis, un nio de 6 aos
de Hirshsprung y su tto es quirrgico) evoluciona con edema,
12. Nio con hidrourteronefrosis bilateral y retencin urinaria aguda hipertensin y hematuria.
! Malformacin por valvas uretrales posteriores. (es bilateral la ! Glomerulonefritis postestreptococica (tpico es complemento bajo, ASO
hidroureteronefrosis) (+) y el
se dg con ecografa. descenso del complemento q sea transitorio, su tto es soporte con
13. Lactante de 2 aos, con dificultad para retraer el prepucio. No ha diurticos y
presentado balanitis ni ITU. antihipertensivos y a veces requieren hemodilisis si fx renal cae
Fimosis fisiolgica (es normal hasta los 4 aos). Si tiene 4 aos con fimosis demasiado). Se biopsia si
se dejan corticoides tpicos y si no se resuelve se le hace ciruga. Tb se uno sospecha que el Sd nefrtico NO es post streptococo.
operan si tienen Glomerulonefritis con complemento bajo:
balanopostitis o ITUs a repeticin X Lupus.
Crioglobulinemias.
14. Lactante 3 aos, con testculo no palpable. Ecografa inguinal: Endocarditis bacteriana.
testculo en conducto inguinal. Postinfecciosa de otra causa.
Criptorquidea (lugar mas frecuente es el conducto inguinal, se solicita Mesangiocapilar (se diferencia de post-estreptoccica en que sucede al
ecografa inguinoinguinal, s la eco es negativa se hace laparoscopia tiro despus
exploratoria). Por ser mayor de de una infeccin, o concomitante).
un ao: Qx de descenso testicular. 22. Joven de 15 aos, con cuadro de 2 das de evolucin de odinofagia,
fiebre leve y rinorrea.
15. Nio de 3 meses, en el examen de rutina no se palpa el testculo Presenta varios episodios de Hematuria indolora. La analtica demuestra
derecho. Al examinarlo es posible palparlo en relacin a la salida del Hgma, funcin
conducto inguinal y se puede descender fcilmente hasta el escroto, sin renal y heptica normales. El sedimento de orina muestra eritrocitos
embargo vuelve al conducto inguinal al soltarlo. dismrficos
abundantes.
Testculo retrctil (Observar, no se opera) ! Enfermedad de Berger (tpica historia de hematuria con cuadro
respiratorio alto,
16. Joven de 14 aos inicia sbitamente con dolor importante en el durante la infeccin, no es hipocomplementmica). Primera causa de
testculo derecho. Al examen testculo derecho aumentado de volumen, glomerulonefritis
muy doloroso a la palpacin. en general slo presenta hematuria, sin Sd nefrtico
23. Un paciente que presenta en el sedimento de orina microhematuria
Torsin testicular (requieren exploracin quirrgica de inmediato, no dismrfica, proteinuria
necesitan otro examen para confirmar). y cilindros hemticos.
17. Un escolar de 5 aos es trado por su madre, ya que presenta edema ! Glomerulonefritis (primera causa es enf. de Berger, tambin puede ser
de prpados. Al Sd nefrtico
examen se aprecia paciente normotenso, FC:100x', con edema facial, impuro).
escrotal y de 24. Un nio con mal incremento ponderal, insuficiencia renal y signos
extremidades. Los exmenes de orina muestran proteinuria (++++); gotas radiolgicos de
de grasa(+), sin nefrocalcinosis, presenta los siguientes exmenes: K:3,0, Na:130, pH
hematuria. plasm:7,30,
! Sdme Nefrtico puro. Cambios mnimos es lo ms frecuente, hacer todos bicarbonato plasmtico:15, pH urinario:8,4
los laboratorios, proteinuria en nios 40mg/m2/hr) ndice prot/albu, ! Acidosis Tubular renal tipo 1. (es la +f)
descartar que sea puro con Tipos de Acidosis Tubular:
sntomas, exa. Inmunolgicos ANA, ANCA. Dar corticoides Tipo 1 o Distal: Pierde cloro, pierde potasio y pierde sodio y pierde
18. Un paciente con sndrome nefrtico presenta sbitamente dolor bicarbonato.
lumbar, varicocele Tipo 2 o Proximal: Glucosuria, Aminoaciduria
izquierdo, hematuria, incremento significativo de la proteinuria y rpido Tipo 3: mezcla de I + II = III, ya no existe.
deterioro de la Tipo 4: Hipoaldosteronismo, hiperkalemica, hiporreminemico
funcin renal (producida
! Trombosis de vena renal. Complicaciones de Sdme Nefrtico (tpicas: tpicamente por DM del adulto es el tpico diabtico que tiene
infecciones, hipercalemia y
trombosis, sdme edematoso, coagulopata, hormononutricional). Si es acidosis, pero sin Insuficiencia renal)
impuro se hace
25. Un nio con astenia, poliuria y mal incremento ponderal, presenta dolores seos. Al examen destacan petequias en extremidades inferiores.
hipokalemia marcada, ! Leucemia Aguda (la ms frecuente en nios es la leucemia linftica
hiponatremia, hipocloremia, ligera alcalosis metablica. aguda, hacer
! Sdme de Bartter (les falta el canal donde acta la furosemida, es como hemograma y biopsia de mdula sea ).
si tomaran 34. Nio de 5 aos, es trado por su madre por fiebre y compromiso del
furosemida todo el tiempo). estado general de
26. Nio ingresa en sopor profundo. Entre sus exmenes destaca pH: algunas semanas de evolucin. El Hgma muestra Hb:9,1, plaq:48.000,
7,28, Bic:15, pCO2:12 blancos:2.900, con
! Intoxicacin por salicilatos, acidosis metablica con alcalosis respiratoria
(Pregunta
EMN) Tienen acidosis metablica con alcalosis respiratoria pq el PCO2 es
mas bajo y
debera estar en 28).
Slo en acidosis metablicas el pH 7,___ tiene que parecerse al CO2 para
se PURA
CO2 mas bajo es alcalosis respiratori}

27. Lactante de 12 meses, con Hb:9,0 mg/dl

! Anemia ferropnica (se les da fierro a los 4 meses, y en prematuros
cuando doblan el peso o a los 2 meses).

28. Lactante de 3 meses, con Hb:9,8 mg/dl

! Anemia fisiolgica, observal Nl. (x cambio de hemoglobina fetal hacia la
humana
normal).

29. Anemia crnica en nio microccita con aumento de la dispersin de

tamaos de los glbulos rojos (anisositosis, uno ms grandes y otros ms
chicos)
Anemia ferropnica (en la talasemia el ndice de dispersin o IDE o RGW
es normal)
Talasemia:
Alfa-talasemia: presente desde el nacimiento (Hb fetal: a2f2; Hb adulta:
a2b2)
Betatalasemia: al nacimiento no tienen beta, as que se presenta
despus del cambio a Hb adulta, a los 3 meses

30. Nio de 6 aos, es trado por epistaxis. Al examen se aprecian

petequias generalizadas algunas equimosis en extremidades y epistaxis.
Destaca Plaq:12.000 Hcto:45% Blancos:
7.200

PTI agudo (se hace el diagnostico con la clnica + trombocitopenia),

Sangran de encas y mucosas. (para confirmarlo slo si quedan dudas, se
hace biopsia de medula).

Cuando debe tratarse:

Ditesis hemorrgicas (sangrados graves): se tratan con
inmunoglobulinas.
<20.000 ! Corticoides VO.
>20.000 ! Reposo
31. Nio de 11 aos, con equimosis frecuentes, 4 episodios de
hematomas musculares en
relacin al ejercicio y 3 episodios de hemartrosis. El hemograma es
normal
! Hemofilia (alteracin de hemostasia secundaria, test de TTPA es el
examen que se altera, tiempo de tromboplastina activado)
Hemostasia:
Primaria (agregacin plaquetaria): petequias y sangramientos de
mucosas
Pocas plaquetas (trombocitopenia)
Disfuncin plaquetaria (x Aines, Enf. von Willebrand) (Aines + frecuente)
Tienen alterado el tiempo de sangra
Secundaria (coagulacin): tienen hematomas profundos y hemartrosis
Hemofilias
Taco o Heparinas (+ frecuente)
Tienen alterados los TTPA y TP (a veces slo 1)
32. Recin nacido de 2 horas de nacido, presenta convulsin. Al examen:
piel violcea. Hcto:
71%
! Poliglobulia o policitemia neonatal (su tto es sueroclisis). Sobre 70% o
con sntomas
se hace sueroclisis, dg es sobre 65%.
33. Nio de 7 aos, consulta por fiebre y baja de peso de 2 semanas de
evolucin, asociado a
84% de linfocitos, 7% segmentados, 3% monocitos y 6% blastos 40. Paciente de 5 aos, con fiebre intensa, gran compromiso del estado
! Leucemia Linfoblstica Aguda tiene panciotopenia (dg con ms de 5% de general, odinofagia
blastos en intensa y poliadenopatas cervicales y bazo palpable. En sus exmenes
sangre perifrica o >20% en medula sea) (pueden tener leucocitosis o destaca hemograma
leucopenia). Se debe con leucocitosis de 16.000, con 80% de linfocitos, 15% de ellos atpicos
hacer biopsia de mdula sea para corroborar diagnstico. ! Mononucleosis caracterstica por linfocitosis atpica (Tb podra ser un Sd
El 10% son sin leucocitosis. mononuclesico por otra causa, como CMV) hacer IgM y VC
35. Lactante de 5 meses cursando tos convulsiva. Presenta hemograma con 41. Lactante de 12 meses, ha presentado infecciones pneumoccicas a
40.000 leucocitos, repeticin desde los 7
90% de linfocitos meses de edad. Ha sufrido varias otitis y neumonas
! Reaccin leucemoide, Coqueluche es de predominio LINFOCITICO (tos ! Dficit de anticuerpos o alteracin humoral Parte despus de los 6 meses
convulsiva en que
es tpica causa de reaccin leucemoide aunque el corte sea de 50,000). Se los AC maternos bajan. Hacer IgG
trata slo la causa 42. Nio de 3 aos que empieza a cojear. Al examen, dolor a la manipulacin
36. Nio de 7 aos, que desde la infancia presenta petequias a repeticin, de la cadera
epistaxis y equimosis izquierda. Se ve de buen aspecto, sin fiebre ni signos inflamatorios
frecuentes y sangrado gingival ocasional evidentes.
! Alteracin hemostasia primaria desde el nacimiento = Von Willebrand (es ! Sinovitis transitoria
primaria, 43. Nio de 8 aos, consulta por fiebre diaria, asociado a compromiso del
alteracin de las plaquetas, aunque este el hemograma normal. El tiempo estado general y exantema maculopapular que aparece en tronco y zonas
de sangra va a proximales de las extremidades
estar alterado). Su tto es darle factor von willebrand en caso necesario, con mientras dura la fiebre y luego desaparece. Al examen fsico resulta normal,
crioprecipitado. excepto por artritis del tobillo derecho y de 2 articulaciones MTF.
Hay otras causas que cursan con trombocitopenia o con algunas otras Enfermedad de Still (mayores de 15 aos) o Artritis juvenil idioptica (tpico
altercaiones de las rash
plaquetas, pero son ms raras evanescente con artritis) su marcador es la ferritina elevada, su tto es AINES
37. Paciente de 16 aos consulta por aumento de volumen cervical (naproxeno).
progresivo de algunos
meses de evolucin. En algunas ocasiones presenta dolor, especialmente 44. Nio de 5 aos, con fiebre de 6 das de evolucin, asociada a edema de
despus de tomar manos, artritis de mueca, adenopata cervical, labios rojos y partidos y
OH. En el examen fsico destacan adenopatas cervicales izquierdas, de exantema maculopapular generalizado, mayor en tronco.
consistencia
aumentada.
! Linfoma de Hodgkin (adenopatas tratar con ATB por 2 semanas. Si no
desaparecen, se sacan) sntomas B es lo clsico. (LH tienen clulas de reed
stemberg. Tpicamente suele doler al tomar OH. Localizado en 1 zona se da
RDT porque no se disemina, si tiene 2
zonas QMT!!!

38. Nio de 8 aos, con fiebre, baja de peso, sudoracin nocturna y

mltiples adenopatas no dolorosas, de consistencia gomosa en axilas e
ingles

Pgina42 EUNACOM DESGLOSES

Linfoma no hodgkin por frecuencia aunque igual puede ser hodgkin (la
biopsia hace el
diagnostico, pedir scaner de abdomen para adenopatas).
39. Nio de 11 aos, ha presentado 2 meningitis y una sepsis por
meningococo
! Inmunosupresin por complemento (se vacunan frente al meningococo
y/o se le dan
complemento). Kawasaki (su causa es desconocida, su tto es aspirina y inmunoglobulinas en
Falta de anticuerpos: sufren de infecciones x neumococo y meningococo dosis
a altas, la inmunoglobulina se da entre los 5 y 10 das del cuadro, hay que
repeticin. hacer ecocardio
Los esplenectomizados tienen alteracin frente a capsulados: para definir pronstico, a veces se ve leucocituria en orina y hemograma
neumococo, con trombocitosis)
meningococo, haemophilus, criptococo. Criterios: Fiebre + 4 de los otros 5: adenopatas, rash de cualquier tipo,
Alteracin celular (causas son: VIH, Corticoides, genticas): infecciones excepto vesicular,
por compromiso de manos, labios y ojos. Hacer Eco por aneurisma coronario.
hongos, virus, parsitos y tb algunas bacterias 45. Nio de 8 aos que cojea desde hace 15 das, no refiere dolor. Al examen
Inmunodeficiencias: dolor en los
Complemento: meningo a repeticin. movimientos de la cadera izquierda y leve atrofia de cudriceps.
Anticuerpos (los esplenectomizados estan ac): Neumococo, capsulados ! Enfermedad de Perthes, hacer Rx
y diarreas (si
afecta IgA).
Clulas T: cndidas, virus (CMV, POX virus).
Neutrfilos: Bacterias en general y gram negativas (pseudomona), hongos
(aspergillus,
mucormicosis) por eso en las neutropenias febriles se deja Ceftazidima +
amicacina,
como doble cobertura para pseudomona
IgA: Diarrea a repeticin

46. Adolescente obeso de 14 aos, consulta por dolor en la ingle izquierda
y claudicacin alcaminar.
Epifisiolisis, hacer Rx signo Helado cado, tratar con tornillo
47. Recin nacido con estridor inspiratorio. Se aprecia en buenas
condiciones y satura 98%
Laringomalacia (nasofibro confirma el dg)
48. Nio de 4 aos, con tos de perro, de 2 das de evolucin, y fiebre hasta
38,5C. Consult por dificultad repiratoria y respiracin ruidosa. Al examen:
cianosis perioral, retraccin costal y tiraje. Estridor inspiratorio.
Laringitis obstructiva o Crup (TTO: Adrenalina racmica y corticoides:
betametasona 0,4 mg/kg oral si se puede, dexa 0.15-0.6mg/kg).
49. Nio de 8 aos, con cuadro caracterizado por tos con expectoracin y
rinorrea de 8 das de evolucin. En los ltimos 2 das ha incrementado la
tos, agregndose expectoracin mucopurulenta y fiebre hasta 38,2C
Neumona atipicas por mycoplasma (parten como un cuadro viral y de
repente se comprometen, su tto es macrlidos) Demoran varios das en
instalarse incluso semanas.
Tto: macrolidos RxTx: suele ser infiltrado alveolointersticial
50. Nio de 2 aos, con tos, expectoracin y fiebre. Al examen se auscultan
crpitos en la base
izquierda.
! Neumona tpica (se hace rx para confirmar, tto. Amoxicilina ).
51. Paciente de 8 aos, con tos y respiracin sibilante que aparece en
algunas ocasiones, en relacin al ejercicio. El examen fsico y el PEF son
normales
Asma intermitente (realizar test de metacolina para apoyo cuando est todo
normal, si est alterado pido Espirometra ).
52. Paciente de 7 aos, con disnea, tos y respiracin sibilante que suele
aparecer luego del ejercicio. Generalmente presenta tos nocturna. Al
examen se observa paciente en buenas
condiciones, con MP(+), espiracin prolongada y escasas sibilancias
Asma (Espirometra en lugar de Test de Metacolina ya que este ltimo lo
obstruye ms)
53. Paciente asmtico, consulta por disnea importante. Al examen fsico
FR:36x, con tiraje, cianosis perioral al hablar, puede decir palabras
entrecortadas. La auscultacin pulmonar
demuestra MP+, con sibilancias bilaterales intensas.
Crisis Asmtica severa (Debe tratarse con Broncodilatadores, O2 y
corticoides orales)
TTO Asma:
Intermitente: beta agonistas en caso de sntomas o antes de ejercicios.
Hay igual se les da corticoides inhalados.
Persistente leve: beta + corticoides inhalatorios
Moderado: beta de accin larga + corticoides inhalatorios manteniendo
los Beta cortos si sntomas
Severo: Se agregan corticoides orales a TODO lo anterior.
Crisis: se hospitalizan: las que tuvieron un paro antes, que no responden
al tto en la urgencia, con antecedentes de VM, usaban corticoides orales
en la casa y casos sociales TTO: O2, Salbutamol + Corticoides (En la leve
no es necesario corticoides orales)
54. Nio de 7 meses de edad presenta cuadro de tos y dificultad
respiratoria.
Bronquiolitis o Neumona (el examen fsico hace la diferencia entre stas
ya que la bronquiolitis es obstructiva si quedan dudas igual se toma Rx que
hace el dg definitivo de NAC)
55. Un nio de 18 meses presenta cuadro de dificultad respiratoria,
caracterizado por
taquipnea, quejido y retraccin intercostal y subcostal. Al examen destacan
sibilancias. Ha
tenido 2 episodios previos similares durante los meses anteriores
! SBO Recurrente (Requieren corticoides inhalatorios desde un inicio y para
la casa con tto. Como un asma) Recurrente son 3 o ms crisis, independiente
del tiempo.
SBO Agudo:
Pgina43 EUNACOM DESGLOSES
Leve: Salbutamol en puff y pa la casa con puff.
Moderado: Salbutamol slo al principio, si no cede luego se dan
corticoides.
Severo: Corticoides y salbutamol al principio, luego se vuelve a evaluar.
56. Nio de 3 aos, con tos y expectoracin mucopurulenta, de inicio sbito
desde hace un da.
Al examen sibilancias localizadas en base derecha.
! Cuerpo extrao en bronquio derecho. RxTx de primero y luego fibroscopa
57. Lactante de 7 meses con tos seca intensa. Presenta accesos de tos, que
en algunas ocasiones
se acompaan de cianosis. Presenta convulsin en una ocasin. Al examen
destacan petequias en cara
Coqueluche (se confirma con IFD para bordetella, Hemograma: leucocitosis
con linfocitosis, los hemocultivos son negativos, pq la bordetella no entra a
la sangre, slo entran sus toxinas) Causas de convulsiones en coqueluche: Viejos y embarazo: Agregar Listeria
Hipoglicemia, hiponatremia, Post Qx y TEC abierto: S. aureus y Paeudomona
toxina, hipoxia, microhemorragias. ATB Emprico:
RN: Ampi+cefo
58. ndice Peso/edad:+2,1 DS, ndice Talla edad:+1,7 DS, ndice peso/talla:+ Nio: ceftriaxona +Vanco
1,2DS} Adulto: Ceftriaxona sola.
Adulto mayor: Ceftriaxona + Ampi
Sobrepeso (todo depende de la edad: peso/edad: manda en lactante menor Post Qx: Vanco + Ceftazidima
de 1 ao;
Peso/talla es el que manda ms en pediatra, se utiliza hasta los 6 aos, da 67. Nio con cefalea, gran compromiso del estado general y fiebre hasta
el dg nutricional) 41C. Presenta convulsin febril en una oportunidad. Al examen se aprecia
59. ndice Peso/edad:+1DS, ndice Talla edad:-1DS, ndice peso/talla:+2DS hiporreactivo y deshidratado
Obesidad Sospecha de meningitis (se hospitaliza por estar txico, se dan ATB al tiro,
corticoides excepto a la herpetica) No se estudian las Convulsiones
60. Lactante de 5 meses alimentado con lactancia materna exclusiva febriles que se ven bien y tienen causa identificada. En los menores de 5
presenta IPT: +2,7 DS. Al examen se ve con abundante tejido graso, que meses o mayores de 6 aos tb estara indicada la PL. el 30-40% recurre, dar
imposibilita ves las fosas cubitales y poplteas diazepam SOS si recurre y tiene fiebre.
Complejidad convulsin:
Obesidad es hoy: ordenarle las veces que toma leche. Antes era eutrfico 15 min.
(alimentado con lactancia materna exclusiva por lo tanto es eutrfico a Focal.
menos que caiga en zona de desnutricin ah es desnutrido). Ms de una convulsin en 24 hrs.
Convulsin febril:
61. Nio vive en condiciones de extrema pobreza. Presenta IPT: - 1,1, edema 33% de recurrencia.
de extremidades Entre 6 m y 6 aos.
inferiores, ascitis Luego de 2 episodios se deja DZP en caso fiebre en la emergencia
Desnutricin proteica, kwashiorkor. Cuando llegan convulsionando se les deja Lorazepam (0,05-0,1 mg/kg).
Si esta txico se trata como meningitis
62. Paciente anorexica, IMC:13. Muy debilitada, se inicia alimentacin por 68. Un nio de 5 aos presenta una desviacin de la mirada a derecha
sonda nasoenteral. Evoluciona con arritmia maligna y paro compromiso de
cardiorrespiratorio conciencia, flexin tnica de las extremidades superiores y luego
Sndrome de realimentacin (manejar el paro. Se trata con oligoalimentos: movimientos repetitivos
potasio, calcio, fsforo y realimentacin progresiva) de las 4 extremidades
63. Lactante de 4 meses. Ingresa comprometido de conciencia, con ! Convulsin tnico-clnica (se estudian pq es primera convulsin).
anisocoria. La madre le da vitaminas 100 gotas al da, para que crezca sano 1 convulsin se hace EEG (tb se piden otros exmenes de sangre): Si sale
y fuerte. alterado
Hipervitaminosis A, edema cerebralVitaminas ACD 5 gotas al da desde se realiza tto, si sale normal se manda pa la casa.
los 2 meses hasta el ao, y fierro desde los 4 meses en RN de termino y en 2 convulsiones iguales, sin otra causa: hace dg de epilepsia y se parte tto.
prematuros desde los Generalizadas: se tratan con Ac. Valproico, BDZ, Barbituricos, Kopodex,
2 meses o cuando doble su peso. Hipervitaminosis por vit D: Hipercalcemia, Lamotrigina.
por vit A: En las Focales t tnicoclnicas se usan Fenitoina y CBZ. Y todo lo anterior
nuseas, edema cerebral 69. Nio de 10 aos, presenta saltitos especialmente cuando se est
64. Escolar de zona rural, con diarrea, meteorismo y malestar abdominal de durmiendo o al despertar.

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un mes de evolucin. Se observa en buenas condiciones Su hermano de 8 aos presenta lo mismo. El paciente sufre una convulsin
tnico clnica.
Giardia Lambdia (en EMN sale que la causa ms frecuente de diarrea crnica Epilepsia Mioclnica o primaria mioclonica
en nios es la giardia, lo que esta mal, actualmente la causa es inespecfica Las primarias son:
por jugos hiperosmolares). Se trata con tinidaZol Tnico clnica (+ frecuentes)
Tonica
65. Lactante de 10 meses, sin control mdico. La madre lo trae por dolor en Atonicas
extremidad. Al examen: petequias es miembros inferiores, gingivitis Mioclonicas
hemorrgica. Caderas flectadas, fijas, Llora al movilizar la cadera derecha. Ausencias
70. Nio de 9 aos, consulta por debilidad de las 4 extremidades,
Leucemia - Dficit de vitamina C (Escorbuto: fragilidad capilar, petequias, progresiva. Al examen fsico se constata debilidad e hipotona
equimosis, dolores seos, por alteracin del colgeno que altera los vasos) generalizada, con abolicin de los
en escorbuto el Hgma es normal

66. Recin nacido con meningitis. El LCR muestra 10.000 glbulos blancos,
con 90% de PMN y el gram visualiza bacilos gram negativos
Meningitis por E. Coli (bacilo G-)
Meningitis:
Cocos G + o diplococo G + ! Pneumococo
Cocos G + con Qx o Tec abierto ! Staphilococo (Pseudomona es G- en TEC
abierto).
Bacilo G+ ! Listeria
Diplococo G - ! Meningococo
Bacilo G- ! E.Coli reflejos osteotendneos
Coco Bacilo G- Haeophilus influenza Sdme Guillan Barre (flcida y arreflexica, Sin Pleocitosis (pleocitosis es el
Protenas: aumentadas en todas. aumento de las clulas en el LCR), Disociacin albumino-citolgica
Glucosa: bajas en bacterias, y TBC. (proteinas aumentadas y
RGB: Bacterias: PMN, Viral: MNN, TBC: MNN celularidad normal)). Sirve tb la electromiografa o pruebas de conduccin
RN: Streptococo B y E.Coli nerviosa. TTO:
Nio: Pneumococo, Meningococo, Hib, E.Coli. inmunoglobulinas plasmaferesis (ambas igual de efectivas).
71. Nio de 4 aos sufre cada a nivel, golpendose la cabeza. Se observa un
hematoma frontal
de 3 cm. Se ve en buenas condiciones, sin signos neurolgicos.
! TEC simple, con hematoma de cuero cabelludo: chichn (se manda para la
casa pq es mayor de 2 ao)
Indicaciones de TAC sin contraste:
Sntomas neurolgicos.
Concusin grado 3: > 15 min.
Evoluciona con dolor intenso.
Convulsiones tardas.
Fractura, otorraquia, signo de racoon, o battle.
Vmitos persistentes
Menor de 2 aos
mayor de 65 aos
TEC tipos de daos:
Concusin: pierden momentneamente la conciencia, TAC normal
Contusin: Zona hiperdensa en cerebro, como un moretn cerebral.
Tpicamente
frontal y occipital
Hematomas: Subdural (sangrado venosos, periodo lucido largo, forma de
medialuna en adulto mayor) o epidurales (sangrado de arteria cerebral
media,
periodo lucido corto, forma biconvexa) son los tpicos, los
intraparenquimatosas
son mas raras.
Hemorragias subaracnoideas.
Lesion axonal difusa: TAC normal, RNM puede mostrar lesiones en cuerpo
calloso, inconciencia absoluta desde el inicio sin mucho que hacer
72. Nio de 6 aos se golpea la cabeza, acta raro por 1 minuto luego del
golpe, con lenguaje
incoherente. Luego de eso se recupera completamente y no recuerda
! TEC simple, Concusin cerebral grado 1 (hasta 1 minuto) Se manda para la
casa con
observacin.
73. Nio cae de bicicleta golpendose la cabeza. Presenta otorragia e
intensa cefalea Fractura del temporal otorragia es TEC cerrado (hacer TAC
de crneo y cerebro sin contraste)
Otorraquia y Rinorraquia (lquido claro, como agua) es TEC abierto
74. Lactante de 1 ao de edad cae de la cama
golpendose la cabeza. Al examen presenta un
pequeo hematoma de 1 cm. Se observa en buenas
condiciones
! TEC con hematoma de cuero cabelludo (menor de
2 aos se hace Scanner)
75. Nio de 4 aos, con poco inters por los dems. Habla muy poco, no
pide cosas ni expresa mucho sus emociones, salvo cuando se golpea o tiene
hambre, situaciones en las que llora. Pasa horas viendo televisin y jugando
slo. No interacta con otros nios
Autismo o trastorno global del desarrollo (se pregunto el ao pasado), el ms
frecuente de los trastornos del desarrollo es el sd de dficit atencional. El
autismo no se comunica con los dems, suele tener manierismos
(movimientos estereotipados).
76. Nio de 10 aos, es trado por el padre porque tiene problemas para
relacionarse con sus compaeros. Tiene un pensamiento extrao, cambia
con facilidad de tema y es difcil entender algunas de sus ideas. Dice bromas
y se re mucho, sin embargo no son realmente chistosas. Tiene buenas notas
y su inteligencia parece normal.
Asperger (tto psicoterapia congnitiva conductual) tb es un trastorno del
desarrollo
77. Nio de 4 aos, es trado por la madre porque habra sufrido cada de la
escalera. Al examen se aprecia equimosis facial, signos de epistaxis.
Presenta fracturas costalesposteriores y de una de las escpulas. Tambin
tiene cicatrices circulares de 5 mm en abdomen, dorso y brazos.
Maltrato infantil (pedir Rx de todo el cuerpo por fracturas antiguas, otra
historia tpica, es que cuenten que llega un nio con lesiones y la madre
posteriormente dice que se haba
cado y pegado) deben hacerse Rx de todo el cuerpo si se sospecha
maltrato
78. Nio de 6 aos, muy inquieto, con mal rendimiento escolar. La madre
dice que es difcil de
controlar ya que le cuesta mucho quedarse quieto y cambia
constantemente de actividad.
Dficit atencional hiperactivo, menos frecuente. Se trata con tcnicas de
estudio y eventualmente metilfenidato o D-anfetamina o Modafinilo.
79. Nio de 6 aos, buen alumno, obediente. Es trado por la madre, porque
en los ltimos das presenta rendimiento escolar mucho ms bajo y se ha
vuelto desobediente. Ella tendra problemas con su marido y estaran en
proceso de separacin.
Depresin infantil por disfuncin familiar (se hace psicoterapia sistmica o
familiar)
80. Paciente de 5 aos, con HTA. Presenta adems un soplo sistlico
eyectivo y debilidad de los pulsos en las EEII
Coartacin Aortica (tto es qx pero a los nios se hace dilatacin con baln
pq crecen y se vuelven a estrechar y se operan al alcanzar cierta edad).
Ecocardio se diagnostica Cardiopatas congnitas:
No Requieren Profilaxis: CIA tpica (ostium secundum) y Artica bicspide
Requieren profilaxis: todas las dems ( todas las cianticas, CIV, coartacin
aortica).
81. Adolescente de 16 aos, con antecedente de E. de Kawasaki en la
infancia presenta dolor
precordial intenso, opresivo, de 40 minutos de duracin
! IAM (complocacin a largo plazo de la E. Kawasaki)
82. Lactante de 1 mes presenta crisis de cianosis, asociado a hipotona de 2
minutos de
duracin. Se recupera luego de estimulacin por parte de la madre
! ALTE (Episodio de amenaza para la vida) La causa tpica es la respiratoria,
cardiaca,
neurolgica. Su tto: se estimulan desde el principio y eventual RCP. Deben
estudiarse!, la
mayora de las veces corresponden a apneas primarias por prematurez.
83. Lactante prematuro, de 2 meses, asintomtico, con buen incremento
ponderal es encontrado
ciantico por la madre. Se constata ausencia de respuesta y de pulsos.
! PCR o Muerte sbita del lactante (hay que buscar la causa, pueden tener
un QT
largo si sobrevive y no se encuentra ninguna causa se conectan a monitor
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hasta que
cumplen 6 meses y no presentan ms episodios
84. Paciente de 9 aos con soplo sistlico eyectivo III/VI. No ha presentado
sntomas y tiene
buena tolerancia al ejercicio. El resto del examen fsico es normal
! Soplo funcional (no tiene frmito, es sistlico, eyectivo=
mesosistlico..y no hay sntomas)
85. Adolescente presenta endocarditis bacteriana tratada, con buen
resultado. La ecocardiografa demostr una vlvula artica bicspide.
Vlvula aortica bicspide que NO requiere profilaxis. La profilaxis para EBSA
se hace en procedimientos dentales con amoxicilina, y para procedimientos
gastrointestinales o genitourinarios se da gentamicina con amoxicilina.
86. Lactante de 1 mes de edad previamente sano, inicia vmitos
importantes postprandiales, asociados a detencin del crecimiento. Se ve
en buenas condiciones y toma leche vidamente
! Estenosis hipertrfica del ploro. Hacer Eco para confirmar y Qx como ! Diarrea con DH severa (se hospitaliza, suero, etc El examen que hay q
tratamiento. pedir es , hemoglucotest, porque es el nico qe cambiara el manejo).
Adems se piden ELP, pero siempre se corrige primero la hipovolemia y
luego cualuqier alteracin hidrolectroltica.

97. Lactante de 1 ao, presenta diarrea acuosa, explosiva, asociado a fiebre

hasta 38C. Al examen se observa decado, llora sin lgrimas. FC:100x y
PA:90/50
Diarrea con dh moderada (plan b: en 4-6 horas 50-100 ml/kg y reevaluar)

98. Un nio de 5 aos presenta fiebre y diarrea con abundante mucosidad

y sangre
! Disentera (bacterias es lo ms frecuente y es shigella la diarrea con
convulsiones tb
sospechar shigella y SHU: E coli enterohemorrgica).
99. Un nio de 7 aos es trado por su madre, ya que presenta incontinencia
fecal. Refiere que mancha frecuentemente los calzoncillos y que presenta
deposiciones cuando duerme. Un mes antes estaba asintomtico
Encopresis (fecaloma es la causa ms frecuente) Hay q hacer un tacto rectal,
se parte con fleet enema, si no se recupera se hace enteroclisis por boca
(enteroclisis bien hecha resuelve todas los fecalomas). Polietilenglicol se usa
87. Lactante de 6 meses con dolor abdominal intenso de 2 horas de en enteroclisis.
evolucin. El dolor cede espontneamente dado lugar a deposiciones rojo 100.Un recin nacido presenta hematemesis. Al examen se observa en
intenso. (mermelada de grosella) buenas condiciones, con hemodinamia estable
Invaginacin intestinal intususcepcin (ECO hace el Dg). Descompresin Hematemesis del lactante (lo ms probable x deglucin de sangre materna).
neumtica y Qx si falla. Test APT hace la diferencia entre sangre materna y sangre del RN.
101.Un nio de 8 aos presenta rectorragia escasa, con deposiciones
88. RN prematuro, inicia alimentacin con frmula, evolucionando con normales. El examen
vmitos, irritabilidad y escasa hematoquezia fsico, incluyendo tacto rectal, es normal
Enterocolitis necrotizante (Rx hace el dg). Plipo juvenil. Hacer colonoscopa.
102.Un nio de 10 aos ha presentado cuadro de hematoquezia en 3
89. RN que desde el nacimiento con dificultad respiratoria, cianosis, y al oportunidades, desde los 3
examen se observa excavacin abdominal y se ausculta RHA en el hemitrax aos de edad
derecho ! Divertculo de Meckel. Hacer cintigrafa con Tc y luego Qx.
Hernia diafragmtica congnita. Hiperplasia linftica intestinal o nodular linftica: aumentan de tamao las
placas de Peyer pq reacciona a algn patgeno o virus, provoca
90. RN con soplo holositlico invaginaciones intestinal y rectorragia.
CIV
91. RN con soplo en maquinaria 103.Un adolescente de 15 aos presenta cuadro de 6 semanas de evolucin
Ductus (maquinaria es lo mismo que sistodiastlico). Se puede tratar de de malestar abdominal y diarrea frecuente, que se ha vuelto sanguinolenta.
cerrar con Enfermedad inflamatoria intestinal
AINEs, si falla: coil o Qx. (colitis ulcerosa ms frecuente que Crhn).

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92. RN con soplo sistlico eyectivo + desdoblamiento fijo del 2 ruido
CIA (En adultos los bloqueos completo de rama izq tienen desdoblamiento Hematoquezia:
fijo del 2 ruido) o Lactantes y RN: Fisuras
93. RN con cianosis y saturacin anterial: 70%, que no mejora con O2 o Nios: Plipos
Cardiopata congnita ciantica. Dar prostaglandina, luego Eco de urgencia o Adolescentes: EII
y Qx. o Adultos: Divertculos y luego angiodisplasias y hemorroides internos si
estn
94. Lactante de 6 meses, con mal incremento ponderal, neumonas incluidos
recurrentes y dilatacin de las cavidades derechas en la RxTx o En todo pediatra es importante el Div de Meckel, por su gravedad.
Cardiopata no ciantica (CIA dilata las cavidades derecha, CIV y ductus:
izquierdas. Tpicas que no crecen, se cansan y tiene infeccines respiratorias 104.Un nio de 12 meses de edad presenta mal incremento ponderal.
a repeticin). Inicialmente en el
percentil 80, sin embargo desde los 8 meses de edad detiene su
95. Nio de 3 aos presenta diarrea acuosa, sin sangre de 2 das de crecimiento, llegando al percentil 2. Presenta adems diarrea frecuente y
evolucin. Vomit en una en sus exmenes destaca anemia
oportunidad y aqueja dolor abdominal tipo clico, intermitente. Al examen microctica.
tiene PA y FC ! Sdme malabsorcin por enfermedad celiaca por la edad de inicio y por la
normales, las mucosas se observan hmedas anemia.
! Sdme Diarreico agudo sin DH. (Rotavirus es la primera causa de diarrea en Pedir test de Sudn e inmediatamente los anticuerpos de Enf. celiaca, por
nios) la alta sospecha.
Enterovirus (no producen diarreas): 105.Nia inicia su telarquia a los 9 aos de edad
o Exantemas. ! Pubertad normal
o Meningitis. Nias: Primer sntoma: Telarquia (precoz antes de los 8)
o Pericarditis. Nios: crecimiento testicular (precoz menor a 9)
o Herpanginas. Marcan inicio de pubertad.
o Sdme Pie mano boca. 106.Nio de 7 aos es trado por su madre ya que presenta olor axilar. Al
96. Lactante de 5 meses con diarrea acuosa intensa. Se agrega compromiso examen fsico
de conciencia. Al presenta testculos menores a 4cc y no presenta desarrollo del vello
examen se observa plido, hipotnico. FC:160x PA: 50/20 pubiano
! Adrenarquia (olor axilar por glandulas suprarrenales, no ha iniciado la
pubertad pq no 116.Paciente con fiebre, compromiso de conciencia, signos menngeos y
ha desarrollado crecimiento testicular >4cc). parlisis de algunos nervios oculomotores
107.Recin nacido se le realiza screening de hipotiroidismo con sangre de Meningitis TBC (afectan los nervios oculomotores).
taln. Resulta con
TSH elevada 117.Clnica de meningitis. Estudio de LCR: 1000 clulas, 80% MN, protenas
! Hipotiroidismo congnito (1 repetir TSH con sangre venosa, si sale altas, glucosa
alterada se tratan, baja
si es normal nos quedamos tranquilos) ! Meningitis TBC
108.Diabtico tipo 1, ingresa por cuadro de compromiso de consciencia, 118.Clnica de meningitis. Estudio de LCR: turbio 1300 clulas, 20% MN,
dolor abdominal y protenas altas,
vmitos. Al examen polipneico y deshidratado. HGT:478 glucosa baja
! Cetoacidosis diabetica (glicemia, gases, ex de orina, electrolitos ! Meningitis bacteriana (si no se conoce el microrganismo se inicia tto
plasmticos). emprico con
Tto: Suero, insulina, mirar el K y HCO3 si pH es menor a 6,9 Ceftriaxona + Vanco + dexametasona
109.Nio de 8 aos, con baja de peso importante, polidipsia y poliuria 119.Nio de 4 aos, no vacunado, con cuadro caracterizado por fiebre alta,
! DM tipo 1 (la baja de peso es caracterstica). En nios siempre diagnosticar gran compromiso
DM1, del estado general, tos, conjuntivitis y luego aparicin de exantema macular
aunque sea obeso, a menos que tenga signos de hiperinsulinismo, como rojo intenso
acantosis nigricans. ! Sarampin (IgM para sarampin y IgM para rubeola para hacer el
110.Un nio de 7 aos es trado por sus padres, ya que es el ms bajo de su diagnostico
curso. Est en diferencial) Conjuntivitis y manchas de Koplik es del sarampin... artralgias
percentil 8 de la curva de crecimiento y est en dicho percentil desde los 2 de rubeola.
aos
! talla baja familiar o retraso constitucional (desde percentil <10 es talla baja
estadstica pero desde percentil 3 se puede hablar de Talla baja como
diagnstico). Pedir
Rx de Mano har la diferencia entre TBF y RCC.
111.Nia de 5 aos, con talla baja, en percentil 1 para su curva de
crecimiento. En el examen
fsico destaca cuello alado.
! Sdme de Turner (realizar cariograma).
Talla esperada, segn gentica: (Talla padre + talla madre)/2 +/- 6,5 (si es
hombre se suma
3,5, si es mujer se resta).
Para confirmar se pide rx de mano: la edad sea manda el pronstico de
crecimiento, pero
lo ms importante es la curva de crecimiento.
El retraso constitucional del crecimiento tiene edad sea menor (2 aos
Tto
menor a la sintomtico.
cronolgica) y velocidad de crecimiento normal
120.Nio de 5 aos, con fiebre y eritema en ambas mejillas. Se agrega
112.Adolescente de 14 aos, consulta por ginecomastia bilateral mayor a
exantema macular en

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derecha. Al examen se
encaje en tronco y extremidades
aprecia desarrollo mamario Tanner 2 a izquierda y Tanner 3 a izquierda de
! Eritema infeccioso (causada por Parvovirus B19) Produce abortos, hidrops
4 cm Tanner mximo que puede tener una mujer es el 5, en hombre es hasta fetal y anemia aplsica... especialmente en talasmicos y anemia falciforme.
3, si tiene ms es patolgica.
En los dems nios
suele ser una enfermedad leve.
Tanner 1: sin desarrollo mamario 121.Nio de 7 meses con fiebre hasta 39,5C, se ve de buen aspecto
Tanner 2: telarquia
general. La fiebre cedeespontneamente y se agrega exantema
Tanner 3: ms que botn mamario, 2 contornos maculopapular en tronco.
Tanner 4: tres contornos (mama, arola y pezn)
Tanner 5: mama adulat, 2 contornos (mama y pezn)
Exantema sbito (Causado por Herpes 6 y a veces 7). TTO es sintomtico. E
ocasiones la fiebre es tan alta, que produce convulsiones febriles.
113.Adolescente de 17 aos, con adecuado desarrollo puberal no presenta
an su menarqua. El examen fsico es normal
122.Paciente cursando amigdalitis, presenta exantema generalizado, en piel
de gallina, con
Amenorrea primaria (es desde los 16 aos con desarrollo puberal).(se
petequias lineales en pliegues cubitales. Se observa adems lengua en
estudia con test de progesterona, la amenorrea secundaria se solicita test frutilla blanca Escarlatina (Streptoco pyogenes es la causa, se tratan igual q
de embarazo y si negativo: TSH prolactina y test de progesterona).
amigdalitis con cefradroxilo o amoxicilina).
114.Nia de 13 aos, consulta por dolor hipogstrico intenso en relacin a 123.Nio cursando varicela en 7 da, con buena evolucin, presenta
la menstruacin. Ha estado presente desde la primera regla hace 10 meses.
nuevamente fiebre y compromiso del estado general, con aparicin de
Cede parcialmente con cido mefenmico
nuevas lesiones cutneas papulares,asociadas a lengua enrojecida y lneas
Dismenorrea Primaria (Desde el principio)
de pastia.
Escarlatina quirrgica (tto hospitalizado con peni + clinda ev)
115.Nio con cefalea y fiebre, signos menngeos dudosos. Estudio de LCR: 124.Nio de 8 aos, con odinofagia intensa y CEG. Al examen se observan
102 clulas, 80% MN, protenas elevadas discretamente, glucosa normal
vesculas, algunas ulceradas en paladar blando y 3 vesculas en planta
izquierda.
Meningitis Viral (enterovirus lo ms probable) En meningitis herpetica el Sdme Pie mano boca (coxsaquie 16, tto sintomtico).
nio se ve mal con compromiso de conciencia, convulsiones, signos focales,
etc.., y se hospitalizan y se tratan con aciclovir, hasta la confirmacin con la
PCR para VH Simplex en LCR
125.Lactante de 15 meses, con fiebre e irritabilidad, asociado a reticencia
para alimentarse. La madre cree que le duele tragar. El examen fsico
muestra faringe eritematosa, con vesculas
en paladar blando, algunas ulceradas, sin otras alteraciones
!Herpangina (es igual que el sdme pie mano boca, pero esta es del lactante
y solo afectael paladar blando).
126.Nia no vacunada, con fiebre leve y CEG. Evoluciona con exantema
macular generalizado,
rosado y adenopatas cervicales posteriores.
! Rubola. Confirmar con IgM, porque en Chile est casi erradicada
127.Nio de 6 aos, con fiebre leve y aumento de volumen parotdeo
derecho. Evoluciona
luego con aumento de volumen y dolor testicular.
! Parotiditis con orquitis urleana. Por eso se vacuna.
128.Adolescente de 15 aos, consulta por fiebre, mialgias y exantema muy
pruriginosos. Al
examen se aprecia paciente febril, en buenas condiciones, con exantema
papulo-pustular
que compromete cabeza, tronco y extremidades. Se observan costras en
cuero cabelludo y
escasas vesculas en tronco
! Varicela (TTO: aciclovir or tener ms de 13 aos, antihistamnicos y
paracetamol).
129.Nio de 3 aos, con fiebre y CEG. Luego aparece una lesin equimtica
en el muslo
derecho, que aumenta de tamao, con empeoramiento del estado general.
Aparecen varias
lesiones similares en cosa de horas.
Meningococcemia (TTO: Ceftriaxona o penicilina en altas dosis)
130.Un recin nacido, hijo de madre con hepatitis crnica por VHB, se
observa en buenas
condiciones.
Hijo de madre con hepatitis b (se da vacuna, inmunoglobulinas, y se
mantiene la lactancia!).
131.Un recin nacido, hijo de madre VIH positivo, nacido por cesrea,
presenta ELISA positivo
Hijo de madre VIH (Se solicita al RN carga viral, PCR y se inicia tto con
antirretroviral y se suspende lactancia).
TTO embarazada: Triterapia a la madre desde el segundo o tercer trimestre
(semana 24),para tener carga viral lo ms baja posible al momento del
parto, si tiene carga viral <1000
se puede hacer parto vaginal. En Chile igual se hace cesarea pq es ms
barato que solicitar carga viral.
Cual es el efecto adverso de la triterapia en el embarazo? ! parto prematuro
(pregunta
EMN ao pasado). Tb tienen ms riesgo de HTA, Dislipidemia, DM
gestacional
132.Un lactante de 6 meses, presenta infecciones recurrentes, incluyendo
una NAC por P.
carinii. En el examen fsico presenta algorra.
! Inmunodeficiencia celular o combinada severa o tambin puede ser un VIH.
Pedir
PCR y adems recuento de subpoblaciones de linfocitos.
133.Nio de 1 ao, comienza con fiebre, eritema periocular y en pliegues,
apareciendo
rpidamente pstulas en pliegues cervicales, cubitales, axilares y poplteos,
que se hacen
generalizadas y confluentes.
Sdme piel escaldada staphilococica. Tratar con cloxacilina + clindamicina y
cuidado de las heridas, como un gran quemado.
134.Adolescente 16 aos, cursando osteomielitis aguda por S. aureus.
Evoluciona con eritema
generalizado, fiebre intensa e hipotensin sostenida a pesar de suero
fisiolgico.
Shock sptico (con bacteremia) o Shock txico, por exotoxina 1 (fiebre +
hipotensin y presencia de una infeccin demostrada).
135.Nio de 4 aos, con claudicacin de la marcha y fiebre. Al examen
eritema y aumento de volumen en zona pretibial derecha.
steomielitis aguda. Dar cloxacilina endovenosa.
136.Nio de 5 aos con lesin en cuero cabelludo, caracterizada por placa
alopcica,
descamativa, de 4 cms con pelos quebrados.
! Tia capitis (griseofulvina el tto).
TIPS
Hepatitis A: Solicito IgM para hepatitis A, transaminasas, protrombina
(marca gravedad),
bilirrubina, etc.., y si todo sale bien se le dan indicaciones para la casa, que
acuda con
sntomas de alarma como sangramientos, deterioro del estado general. A
los contactos se
les da la vacuna (preferible en brotes), y se les da inmunoglobulinas G
comn y corriente
(frererible en contactos intradomiciliarios). La igG protege
inmediatamente la vacuna
demora en proteger como 15 das
Manejo de fiebre sin foco: Fiebre mayor de 38
o Menor de 28 das (6 semanas segn muchos): estudio completo
incluyendo
puncin lumbar, con ATB emprico (Ampi+Cefo) hasta resultados de
exmenes.
o 28 das a 3 meses: Exmenes en base a criterios de Rochester, con Hgma
y exmenes de orina. Si se ve bien no es necesario realizar PL, ni empezar
los ATB antes del resultado de los exmenes.
o 3 meses a 1 ao: no es necesario realizar exmenes, control en 2 das o
SOS... si tes mayor de 39 se solicita sedimento de orina y urocultivo por
sondeoSi el nio se ve txico se estudia con todo (incluida PL) y se parten
ATB ev hasta resultados
Asma Bronquial
Aspectos esenciales
Enfermedad inflamatoria crnica con remodelacin de va area e
hiperreactividad bronquial.
Factor de Riesgo: Atopia personal o familiar.
Tratamiento sintomtico v/s tratamiento antiinflamatorio de uso a
largo plazo.
Caso clnico tipo
Escolar de 6 aos, con antecedentes familiares y personales de atopia,
usuario de 2 accin corta ante infecciones virales. Madre refiere que
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al rerse o por las noches presenta tos seca asociado de episodios
repetidos de dificultad respiratoria y silbidos al pecho tras realizar
actividad fsica.
Definicin
Enfermedad crnica inflamatoria de la va area que conduce a un
aumento de la hiperreactividad, provocando episodios recurrentes de
sibilancias, falta de aire al respirar, sensacin de opresin al pecho y
tos, particularmente nocturna y matinal. Los episodios son
habitualmente reversibles, ya sea en forma espontnea o con la ayuda
de frmacos (GINA). Si asma no se controla adecuadamente se
produce remodelacin de va respiratoria de forma irreversible con
disminucin de la capacidad respiratoria.
Para nios preescolares es mejor definirla como la existencia de
sibilancia recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el
asma es probable, en que se han descartado otras enfermedades
menos frecuentes por lo que es til aplicar ndice predictivo Castro-
Rodriguez de asma (solo para asma atpica).
Aspiracin De Cuerpo Extrao
Aspectos esenciales
Se observa con mayor frecuencia en nios menores de 5 aos y
varones. En Chile mueren 250 nios al ao por esta causa.
La Prevencin de estos accidentes debe ser aborda por medio de la
educacin familiar.
Caso clnico tipo
Madre que trae a su hijo de 4 aos que refiere se ahogo con una bolita
con la que jugaba y desde ah comenz con tos y cianosis. Al ingreso
hay compromiso de conciencia y disminucin del MP derecho con
sibilancias. Sin antecedentes patolgicos previos.
Definicin:
Aspiracin de Cuerpo Extrao y su alojamiento en la laringe, la trquea
o en los bronquios.
Examen Fsico Completo:
A la auscultacin hay disminucin o ausencia del murmullo vesicular en
algn segmento, lbulo o en todo el pulmn, as como sibilancias.
Tambin se puede sospechar ante neumona aguda con ausencia de
murmullo vesicular, neumonas recurrentes que afectan al mismo
segmento o lbulo, atelectasias, hiperinsuflacin y abscesos
pulmonares.
Estudios Complemetarios:
La Radiografa de Torx se debe solicitar ante sospecha, los hallazgos
suelen ser variables, mostrando atrapamiento areo o bien
atelectasias, con menos frecuencia puede apreciarse neumotrax y
neumomediastino.
Bronquiolitis
Principal causa de hospitalizacin en < 1 ao. Primer episodio de
sibilancias en el lactante < 1 ao.
Etiologa ms frecuente: VRS, brotes epidmicos durante meses fros.
Evaluar presencia de patologa asociada y signos y sntomas de
gravedad.
Caso clnico tipo
Lactante de 4 meses, sin antecedentes mrbidos, inicia cuadro
progresivo de dificultad respiratoria. Al examen fsico destacan: FR de
48/min, retraccin subcostal e intercostal, murmullo pulmonar
globalmente disminuido y sibilancia espiratorias.
Definicin
Enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior que causa
inflamacin y edema de la va area pequea (bronquiolos), de causa
viral y estacional que afecta preferentemente a lactantes menores de
1 ao, caracterizada por un prdromo de una infeccin respiratoria
alta seguida de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral y al
examen fsico por crepitaciones y/o sibilancias espiratorias con un
patrn radiolgico de hiperinsuflacin.
Candidiasis Urogenital
Aspectos esenciales
La candidiasis del rea del paal es una afeccin de manejo de mdico
general.
Clnicamente presenta lesiones eritematosas de borde irregular, que
comprometen pliegues, con lesiones satlites.
Su tratamiento es con higiene local, uso de xido de zinc ms
antimictico local.
Caso clnico tipo
Paciente de 9 meses con cuadro clnico de una semana de evolucin
caracterizado por placas confluentes en la regin genital eritematosas,
con descamacin. Adems se observan ppulas satlites, bien
delimitadas de ms o menos 4 mm, con bordes descamativos. Adems
hay inflamacin y sensibilidad aumentada en la regin vulvar y en la
parte interna de los muslos.
Definicin
Dermatitis del paal sobreinfectada con cndida. Puede ocurrir incluso
a las 72 horas de iniciado el dao de la dermatitis del paal.
Cardiopatas Congnitas
Aspectos esenciales
Las cardiopatas congnitas son la 2 causa de muerte especfica en
menores de 1 ao en Chile (Gua Perinatal 2015).
Se clasifican en Cardiopatas cianticas y acianticas.
La ms frecuente es la Comunicacin Interventricular.
Son de manejo del especialista.
Caso clnico tipo
Nia nacida de 34 semanas con Sndrome de Down quien presenta
respiracin rpida y jadeante, irritabilidad, prdida de estmulo y una
piel plida que aparece hmeda y fra al tacto. Madre de 45 aos sin
antecedentes patolgicos previos y sin controles de embarazo.
Definicin
Aquella alteracin del corazn presente desde el nacimiento que se
origina durante la etapa del desarrollo embrionario entre la 2 y 8
semana de gestacin.
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Clasificacin:
Cianticas:
Tienen por caracterstica la hipoxemia por presencia de un
cortocircuito derecho-izquierdo. Su principal clnica es la cianosis
central (en mucosa oral y lengua).
Entre ellas estn:
Tetraloga de Fallot: (la ms frecuente ciantica en el lactante)
componentes:
1. CIV.
2. Dextroposicin y cabalgamiento artico.
3. Obstruccin del tracto de salida del ventrculo derecho.
 4. Hipertrofia del ventrculo derecho.
5. +/- CIA o estenosis valvular pulmonar.
Transposicin de Grandes Arterias: (5% CC la ms frecuente en el
recin nacido).
Drenaje Venoso Pulmonar Anmalo Total.
Atresia Pulmonar.
Atresia Tricuspdea con o sin estenosis pulmonar.
Tronco Arterioso.
Hipoplasia de Ventrculo Izquierdo.
Aurcula nica.
Anomala de Ebstein
Implantacin baja de la vlvula tricuspdea, dilatndose la aurcula
derecha.
No Cianticas:
Segn la fisiopatologa:
Hiperemia pulmonar (por un cortocircuito de izquierda-derecha,
cardiopatas obstructivas y cardiopatas con regurgitacin valvular se
clasifican en:
Comunicacin Interauricular: (la que ms llega a la vida adulta)
Generalmente asintomtica durante la infancia.
Clnica: pulso parvo, soplo sistlico eyectivo pulmonar irradiado a
dorso, desdoblamiento R2.
Se clasifica segn el defecto del tabique interauricular.
Comunicacin Interventricular: (la ms frecuente de las cardiopatas
congnitas en general y de las no cianticas) Compromiso nutricional.
Soplo pansistlico en 3-4 EIC izquierdo con irradiacin al pex, puede
estar acompaado de frmito.
Canal Auriculoventricular:
Frecuente en Sd. de Down, sin embargo, en ellos es ms frecuente CIV.
Ductus Arterioso Persistente:
Clnica: pulso cller, soplo diastlico irradiado a dorso y precordio,
soplo en maquinaria, frmito.
Drenaje Venoso Anmalo Pulmonar Parcial.
Coartacin Artica:
Pulso femoral pequeo o nulo, HTA en extremidades superiores +
pulso fuerte.
Aorta bicspide.
Estenosis artica:
Clnica: pulso parvo-tardo, frmito sistlico.
Estenosis mitral.
Estenosis pulmonar:
Clnica: soplo sistlico eyectivo en foco pulmonar, con 2 ruido
desdoblado.
La migraa se caracteriza por ser una cefalea recurrente, episodios de
4 a 72 horas de duracin, de localizacin unilateral, pulstil, intensidad
moderada a severa, agravacin por actividad fsica ordinaria y que
puede estar asociada a nuseas, y foto-fonofobia.
Profilaxis de migraa :propanolol carbamazepina
Celulitis Periorbitaria
Aspectos esenciales
Diagnstico clnico: eritema y aumento de
volumen doloroso en prpado unilateral,
SIN proptosis ni dolor al mover el ojo.
Puerta de entrada cutnea o antecedente de
sinusitis.
Tratamiento ambulatorio en casos leves.
Complicaciones: Absceso palpebral. Celulitis orbitaria (grave).
Caso clnico tipo
Nio de 4 aos es trado por hinchazn y enrojecimiento doloroso del
prpado derecho, desde hace un da. No tiene protrusin del globo
ocular ni dificultad para moverlo, pero logra abrir escasamente los
prpados. La madre refiere como antecedente, que su hijo ha estado
"resfriado desde hace 3 semanas.
Definicin
Sinnimo: Celulitis pre-septal.
Infeccin bacteriana de la regin anterior prpado y tejidos blandos
periorbitarios (anteriores al septum orbitario), sin compromiso de
estructuras de la rbita (grasa, msculos) o del globo ocular.
Constipacin
Aspectos esenciales
La mayora de los casos de constipacin son funcionales.
La constipacin funcional se asocia a ITU y/o enuresis, fisuras,
retencin y deposiciones grandes.
Los pilares del tratamiento son educacin, desimpactacin y
mantencin.
Caso clnico tipo
Varn, 3 aos, consulta por dolor abdominal y constipacin de hace 3
meses. Recin se est retirando el paal. Dolor abdominal
periumbilical no irradiado, 2-3 veces/semana. No despierta en la
noche. Deposiciones duras cada 2-3 das, afebril, sin prdida de peso.
Definicin
Dificultad en la defecacin que se manifiesta como disminucin en la
frecuencia de evacuaciones o en la percepcin de que el proceso de
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defecacin es difcil, doloroso o incompleto.
Diagnstico criterios de Roma III para Constipacin funcional:
Criterios generales
Presencia durante por lo menos 3 meses durante un perodo de 6
meses Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumplen con
criterios especficos
Criterios insuficientes para sndrome de intestino irritable (SII)
No hay deposiciones, o deposiciones rara vez disminuidas de
consistencia
Criterios especficos: dos o ms presentes
Esfuerzo para defecar
Materias fecales grumosas o duras
Sensacin de evacuacin incompleta
Sensacin de bloqueo u obstruccin anorrectal
El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para
facilitar la defecacin
Menos de 3 defecaciones por semana
Banderas Rojas(Orientan a causa orgnica) Inicio antes de los 12 meses.
Retraso en eliminacin de meconio. Ausencia de conducta retentiva.
Retraso pondoestatural. Ampolla rectal vaca.
Anomalas pigmentarias. Sangrado (rectorragia o sangre oculta en
deposiciones). Presencia de sntomas extraintestinales. Enfermedad de
vejiga. Sin respuesta a tratamiento convencional
Convulsiones Neonatales
Aspectos esenciales
Constituyen una emergencia mdica
La principal causa es la encefalopata hipxico-isqumica, luego la
infecciosa, seguida de los trastornos metablicos y las hemorragias.
El diagnstico es clnico apoyado de electroencefalograma.
El tratamiento de primera lnea es Fenobarbital en dosis de carga de 20
mg/kg EV.
Caso clnico tipo
Recin nacido de trmino que a las 22 horas de un parto laborioso
presenta bruscamente movimientos repetitivos de succin asociado a
movimientos oculares, de 5 minutos de duracin.

Definicin
Fenmeno brusco, paroxstico, involuntario que se manifiesta como
compromiso de conciencia, movimientos involuntarios y/o
alteraciones autonmicas. En el perodo neonatal, las convulsiones
son una emergencia mdica difcil de diagnosticar, por la sutileza de
sus manifestaciones y por la corta duracin del cuadro.
Se presenta un caso en el que tras un episodio vagal
tras la colocacin de catter epidural se intenta
revertir con efedrina (agonista adrenrgico). Tras la
efedrina se produce un evento con cambios ECG
difuso (descenso difuso del ST), la
principal posibilidad es relacionada con el aumento
de la demanda miocrdica de oxgeno

1-Ante elsiguiente ECG y sabiendo que corresponde
a un paciente de 78 aos con antecedentes de
infarto anterior extenso y disfuncin ventricular
moderada residual,
cul sera su primera sospecha diagnstica?
3- Hombre de 50 aos de edad, diabtico y con
sobrepeso. Acude a Urgencias por dolor retroesternal
y en la mandbula, de 3 horas de duracin, mientras
dorma. Al llegar a Urgencias tena
electrocardiograma.
Cul es el diagnstico?

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En el ECG nos ponen una taquicardia regular de QRS
ancho
2- Mujer de
39 aos de edad, gestante de 34 semanas con parto
en curso que tras colocacin de catter epidural para
analgesia refiere mareo, se toma presin arterial
104/57 mmHg y frecuencia cardaca 45 lpm
por lo que se administra 9 mg de efedrina i.v. tras lo
cual, comienza a notar palpitaciones y opresin en la
base del cuello. Se realiza ECG que se muestra (ver
imagen),
cul de los siguientes procesos
fisiopatolgicos ha podido contribuir al desarrollo del
cuadro que presenta esta paciente?
Se observa elevacin del ST en II, III y aVF (cara inferior) y
adems en V5-V6 (cara lateral) por lo que es un infarto
inferolateral
4-Paciente
de 78 aos, con antecedentes de sigmoidectoma por diverticulitis
hace 12 aos. Consulta por distensin abdominal, acompaada de
dolor abdominal difuso, nuseas y vmitos alimentarios, con
deposiciones escasas lquidas. En la exploracin fsica est afebril,
hemodinmicamente estable, con dolor difuso a la palpacin del
abdomen, que est distendido y timpanizado sin peritonismo. Los
ruidos hidroareos estn aumentados. Los estudios analticos, que
incluyen hemograma, bioqumica, hemostasia y gasometra, son
normales. En la Imagen se muestran Rx de abdomen y TAC. Cul es
el diagnstico?

El cuadro clnico de la oclusin intestinal se caracteriza por la
aparicin de episodios de dolor abdominal acompaado de
nuseas, vmitos, distensin abdominal y cierre intestinal.
La radiografa simple de abdomen muestra una dilatacin del
colon transverso con ausencia de gas distal (ntese la falta de
gas sobre la pala iliaca izquierda), compatible con una
obstruccin de intestino grueso. La causa ms frecuente de
obstruccin de intestino grueso, incluso en pacientes operados,
es el cncer de colon que se muestra en la imagen axial con
contraste intravenoso como un engrosamiento focal de la
pared con imagen en corazn de manzana
5-Nos es remitido desde Atencin Primaria un paciente joven de 22
aos de edad para estudio. Es originario de Jamaica y lleva cinco
meses viviendo en Espaa. El motivo de consulta al mdico de familia
fue una sensacin de cansancio. Como antecedentes explica unos
dolores de varios aos de evolucin en diversas articulaciones, de
intensidad
moderada, sin signos inflamatorios, que no haban sido estudiados en
su pas. La exploracin clnica muestra palidez de mucosas y una
lesin ulcerada dolorosa en la pierna, de tres aos de evolucin, por
la que no haba consultado. No recordaba ningn traumatismo local.
La analtica muestra una Hb de 7,6 g/dL, reticulocitos 417.000/L,
Hto 22,8 %, leucocitos 13.540/L, con 51% de neutrfilos y 36% de
linfocitos, plaquetas 286.000/L, bilirrubina 2,12 mg/dL, (directa 0,4
mg/dL) y lactato deshidrogenasa 318 U/L (v.n. < 190 U/L). Un
estudio bsico de la coagulacin se encuentra dentro de los rangos
normales. La radiografa de trax es normal, as como un Eco-
Doppler de extremidades inferiores. Qu tipo de anemia sospechara
Ud. antes de iniciar los correspondientes estudios confirmatorios?
Nos hablan de una
anemia hemoltica: reticulocitos aumentados, LDH y bilirrubina
elevadas (respuestas 3 y 4 incorrectas). Acadmicamente para
pensar que es de causa inmune es necesario que nos
confirmen que el test de coombs es positivo (respuesta 2
incorrecta). Por descarte, y si nos fijamos en la procedencia
(Jamaica), y en su clnica (cansancio, palidez, lceras, dolores
articulares de aos de evolucin posiblemente por afectacin
articular inflamatoria o vascular) hemos de sospechar una
drepanocitosis
6-Pregunta vinculada a la imagen n 22. El
paciente cuyas radiografas se muestran est siendo seguido en las
consultas de neumologa por una bronconeumopatia obstructiva
crnica. Entre sus antecedentes figura una tuberculosis tratada, sin
indicios de reactivacin. Consulta por aumento, en el ltimo ao, de
la tos y ms expectoracin de la habitual, con ocasionales esputos
hemoptoicos. La radiografa simple que se muestra es similar a las
realizadas en los controles anuales excepto por un ligero aumento de
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la radiopacidad sobre la lesin del lbulo superior derecho. Se decide
realizar TC torcica en posicin supino y prono cuyas imgenes se
muestran en un corte de campos pulmonares superiores. El
diagnstico ms probable es?
La radiografa de trax PA muestra un aumento de densidad en
el lbulo superior derecho, sin broncograma areo, con
ascenso del hilio derecho y tractos o lneas parenquimatosas
que unen el aumento de densidad con el hilio. Esta imagen es
tpica de una atelectasia cicatricial por la presencia de una
enfermedad inflamatoria-infecciosa pulmonar. En esta
localizacin anatmica se debe considerar la enfermedad
tuberculosa como origen del cuadro. Por otro lado, el TC
muestra la destruccin del parnquima pulmonar con
formacin de cavidades y tractos inflamatorios, lo que no
indica que se trata de una tuberculosis. En el interior de estas
cavidades se pueden formar micetomas o bolas fngicas, cuya
caracterstica radiolgica principal es que cambian de posicin
al realizar un TC de decbito supino y prono (como en este
caso). Este hallazgo radiolgico se denomina signo del halo
menisco o contorno semilunar y es caracterstico de un
micetoma ocupando una cavidad preexistente
7-La radiografa Pstero-Anterior de trax muestra un aumento
de densidad radiolgica en el hemitrax derecho. Su
diagnstico diferencial se realiza en funcin de la posicin de
las estructuras mediastnicas: en este caso, la trquea est
desplazada hacia el lado enfermo, lo cual indica la existencia
de una atelectasia pulmonar con colapso total del pulmn
derecho (hallazgo sugestivo de carcinoma de pulmn)
8- Las
manos que se muestran en la imagen pertenecen a una mujer de 52
aos que consulta porque presenta desde hace 3 aos dolor
levemoderado
intermitente en articulaciones interfalngicas distales y
proximales de ambas manos. El dolor se agrava despus de esfuerzos
intensos y puede acompaarse de tumefaccin y rubefaccin. Ha
tomado anti-inflamatorios no esteroideos durante estos periodos,
con
mejora. Despus de deformarse, las articulaciones le molestan
menos. Qu diagnstico es el ms probable?
artrosis (respuesta 4 correcta) afecta de forma caracterstica
a las articulaciones de los dedos, fundamentalmente las
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD) (respuesta 1
incorrecta). Es ms frecuente en mujeres, inicindose en la
cuarta dcada de la vida aproximadamente. El dolor de la
artrosis es de caractersticas mecnicas (respuestas 1, 2 y 3
incorrectas) incrementndose con los movimientos y
disminuyendo con el reposo, aunque puede cursar con brotes
de inflamacin con buena respuesta al tratamiento
antiinflamatorio. Con la evolucin de la enfermedad se
desarrollan ndulos firmes en la regin posterolateral de estas
articulaciones; si se localizan en las IFD se denominan ndulos
de Heberden; en las IFP se denominan ndulos de Bouchard.
Cuando estos ndulos estn perfectamente desarrollados, el
dolor y la rgidez suelen desaparecer.
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9-
La parlisis del III par craneal cursa con ptosis, estrabismo por
parlisis de los rectos superior, interno e inferior y oblicuo menor y
midriasis unilateral (anisocoria) con defectuosa respuesta a la luz
La motilidad de los prpados depende del msculo orbicular
(cierra el prpado, inervado por el nervio facial), el msculo
elevador del prpado superior (abre el prpado, inervado por el
nervio motor ocular comn) y el msculo de Mller (ayuda a la
apertura del prpado, de inervacin simptica) (3+).
Cuando se lesionan los elevadores del prpado, aparece ptosis, y
cuando se lesiona el msculo orbicular inervado por el facial,
queratitis por lagoftalmos
10-joven de 26 aos de edad, sin antecedentes
patolgicos de inters, acude al Servicio de Urgencias
por palpitaciones de algo ms de una hora de duracin. Est
consciente y la presin arterial es de 95/60 mm de Hg. El trazado
electrocardiogrfico se muestra en la imagen. Cul de
los siguientes le parece el diagnstico ms probable?
Lo primero
que tenemos que ver es que el QRS es ancho
La clave de la pregunta es que es ARRTMICO, y
siempre que veamos un ECG arrtmico tenemos que pensar en
fibrilacin auricular, en este caso ancho y arrtmico no queda
otra opcin que fibrilacin auricular en un paciente con WPW
11-Tomografa computarizada cerebral
realizada con carcter de urgencia ante traumatismo
craneoenceflico.
Cul es su diagnstico?
En la imagen se observa en la regin parietal derecha una
coleccin de lquido hiperdensa (blanca) que indica la presencia
de sangre aguda. Esta coleccin de lquido est entre el
parnquima cerebral y el crneo (es extraxial) por lo que podemos
descartar la lesin cortical (respuesta 3 incorrecta) o la
hemorragia intraventricular (respuesta 4 incorrecta). Se pueden
ver las astas frontales y occipitales de los ventrculos laterales
sin sangre en su interior, y cmo el ventrculo lateral derecho se
colapsa y desplaza hacia el lado izquierdo cruzando la lnea
media debido al efecto de masa del sangrado extraxial.
La coleccin de sangre tiene una forma semilunar, cruza la
sutura sea parietoccipital (en la ventana de parnquima que
se ofrece no se observa adecuadamente el hueso, pero estn
en esa localizacin), y una pequea cantidad de lquido se
refleja en la hoz del cerebro sin pasar al otro lado. Estos hallazgos
son los que esperaramos encontrar en un hematoma
subdural (respuesta 1 correcta)
12-
Nio de 6 aos que presenta dolor inguinal
derecho y cojera, de presentacin insidiosa y de un mes
de evolucin. No refiere fiebre ni traumatismos. No infecciones
previas. En la exploracin se aprecia limitacin a la abduccin
y rotacin interna de la cadera derecha, marcha con discreta
cojera sin dolor. Resto de exploracin sin hallazgos patolgicos.
Se realiza la radiografa que presentamos. Cul es su
diagnstico?
A la hora de responder una pregunta sobre patologa de la
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cadera es muy importante fijarse en la edad de diagnstico.
Durante la edad infantil intermedia, entre los 3 y los 9 aos, las
causas ms frecuentes de patologa ortopdica de la cadera
son la sinovitis transitoria de cadera y la necrosis avascular
criptogentica o enfermedad de Perthes. La radiografa muestra
una imagen de necrosis de la cabeza femoral derecha o
enfermedad de Perthes
13-Hombre de 25 aos sin antecedentes
de inters que acude a urgencias con fiebre, cefalea, mialgias,
nuseas, vmitos, dolor abdominal, ictericia e inyeccin conjuntival,
2 semanas despus de haber viajado a Thailandia
para participar en una regata en agua dulce. Cul es el diagnstico
ms probable?
El diagnstico ms probable, como recoge la respuesta 3 (que
es la verdadera) es la leptospirosis, zoonosis de distribucin
mundial que se adquiere al entrar en contacto con animales
infectados, aguas (como en este caso) o terrenos hmedos.
Tanto el periodo de incubacin, que oscila entre 2 y 20 das (en
este varn dos semanas) como los ocho hallazgos clnicos
aluden a una forma convencional en la que la inyeccin conjuntival
que se describe en el regatista es un signo fsico caracterstico.
14-

Nueomoperitoneo

17

15-

Pgina55 EUNACOM DESGLOSES

18-

REPASO CONCEPTOS BASICOS

1.1. Valor predictivo positivo {20+)

Es la probabilidad de que un individuo que resulto positivo a la
prueba, est verdaderamente enfermo.
Proporcin de enfermos entre los positivos.
1.2. El VPP aumento al hacerlo la prevalencia de la enfermedad
16-
Estudio caso-control. Estudio de casos y controles anidados .
Los estudios analticos de caso-control utilizan casos prevolentes,
grupos pequeos, no necesitan seguimiento.
Se selecciona un grupo de individuos que tienen una enfermedad
determinada (cosos) y otro grupo de sujetos libres de enfermedad
(controles.)
Permiten el estudio de mltiples factores de riesgo. Se usan en
enfermedades poco frecuentes.
El estudio de casos y controles anidado es aquel en el que la
serie de controles est muestreada aleatoriamente de la cohorte
que da origen a los casos.

RIESGO RELATIVO (RR) es lo razn de la incidencia de lo

enfermedad
en los sujetos expuestos {le), respecto de los no expuestos
(lo). Es una fuerza de asociacin entre el factor de
riesgo y lo enfermedad. La sensibilidad mide la capacidad de acierto en
detectar enfermos.
Para descartar, en principio, un diagnstico debe utilizarse una
prueba de alta sensibilidad, aunque no sea muy especfica.
La especificidad mide la capacidad de acierto en descartar
~-
Una prueba muy especfica tiene pocos falsos positivos aplicado
o uno poblacin de sanos.
Paro descartar, en principio, un diagnstico debe utilizarse una
prueba de alta sensibilidad, aunque no seo muy especficaEn los
estudios de cohorte se parte de la exposicin a la intervencin
preventiva y se investiga la oporicin de lo enfermedad,
haciendo seguimiento en el tiempo
1 .8.

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