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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MDICO NACIONAL DE OCCIDENTE


HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGA

FECHA Y HORA: 03/11/17 03:16:30 HRS.


NOMBRE:
AFILIACIN:

DATOS GENERALES
EDAD: AOS
GNERO:
PROCEDENCIA:
OCUPACIN:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
RELIGIN: CATOLICO
TELFONO:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


DIABETES MELLITUS:
HIPERTENSIN:
CARDIOPATIAS: NEGADO
NEOPLASIAS: NEGADO
REUMATOLGICOS: NEGADO
OTRAS: NEGADO

ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS FAMILIARES


CATARATA: NEGADO
GLAUCOMA:NEGADO
ESTRABISMO:NEGADO
DESPRENDIMIENTO DE RETINA:NEGADO
AMETROPIAS: NEGADO
CEGUERA: NEGADO
OTRAS:NEGADO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


HABITA CASA PROPIA TIPO URBANA,CON TODOS LOS SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS,
ANIMALES DOMESTICOS: NEGADO
HABITOS HIGIENICO-DIETETICOS: SIN RESTRICCIONES.
HABITOS
TABAQUICO:NEGADO
ETILICO: NEGADO
TRANSFUSIONALES: NEGADO
INMUNIZACIONES: COMPLETAS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


DIABETES MELLITUS:
HIPERTENSION ARTERIAL:
INSUFICIENCIA RENAL: NEGADO
CARDIOPATIAS: NEGADO
NEUMOPATIAS: NEGADO
ALERGIAS: NEGADO
MEDICAMENTOS: NEGADO.
CIRUGIAS: NEGADO

ANTECEDENTES PERSONALES OFTALMOLOGICOS


LENTES: NEGADO
QUIRURGICOS: NEGADO.
GLAUCOMA: NEGADO
DESPRENDIMIENTO DE RETINA:NEGADO
FOTOCOAGULACION O YAG:NEGADO
MEDICAMENTOS TOPICOS:

MOTIVO DE ENVIO:

PADECIMIENTO ACTUAL:

EXPLORACIN FSICA:
AGUDEZA VISUAL
OJO DERECHO:
OJO IZQUIERDO:

ORBITA Y ANEXOS
OJO DERECHO: BORDES ORBITARIOS INTEGROS, PARPADOS CON ADECUADA ELASTICIDAD , CEJAS Y PESTAAS IMPLANTACION Y DIRECCION, PUNTO
LAGRIMAL QUE CONTACTA CON GLOBO OCULAR, APERTURA PALPEBRAL 10 MM

OJO IZQUIERDO: BORDES ORBITARIOS INTEGROS, PARPADOS CON ADECUADA ELASTICIDAD , CEJAS Y PESTAAS IMPLANTACION Y DIRECCION, PUNTO
LAGRIMAL QUE CONTACTA CON GLOBO OCULAR, APERTURA PALPEBRAL 10 MM

REFLEJOS PUPILARES
FOTOMOTOR CONSENSUAL ACOMODACION MARCUS GUNN.
OJO DERECHO: 3+ 3+ 3+ -
OJO IZQUIERDO: 3+ 3+ 3+ -

MOVILIDAD OCULAR
POSICION PRIMARIA DE LA MIRADA: ORTOTROPIA Y ORTOFORIA
VERSIONES Y DUCCIONES: SIN LIMITACIONES

SEGMENTO ANTERIOR:
OJO DERECHO: CONJUNTIVA EUCROMICA, FONDOS DE SACO LIBRES, CORNEA TRANSPARENTE, SIN CAPTACION DE FLUORESCEINA, RUPTURA LAGRIMAL 10
SEGUNDOS, MENISCO LAGRIMAL MENOR A 1 MM, CAMARA ANTERIOR FORMADA GRADO IV VAN HERICK, HUMOR ACUOSO CLARO, IRIS REGULAR , CON
PUPILA CENTRAL REFLECTICA, CRISTALINO TRANSPARENTE. ESCLEROSIS NUCLEAR OPACIDAD SUBCAPSULAR POSTERIOR

OJO IZQUIERDO: CONJUNTIVA EUCROMICA, FONDOS DE SACO LIBRES, CORNEA TRANSPARENTE, SIN CAPTACION DE FLUORESCEINA, RUPTURA LAGRIMAL
10 SEGUNDOS, MENISCO LAGRIMAL MENOR A 1 MM, CAMARA ANTERIOR FORMADA GRADO IV VAN HERICK, HUMOR ACUOSO CLARO, IRIS REGULAR , CON
PUPILA CENTRAL REFLECTICA, CRISTALINO TRANSPARENTE NUCLEAR OPACIDAD SUBCAPSULAR POSTERIOR

TONOMETRIA
OJO DERECHO: MMHG
OJO IZQUIERDO: MMHG

GONIOSCOPIA:
OJO DERECHO:ABIERTO GRADO 4 DE SHAFFER EN LOS 360 GRADOS SIN SINEQUIAS NI NEOVASOS
OJO IZQUIERDO:ABIERTO GRADO 4 DE SHAFFER EN LOS 360 GRADOS SIN SINEQUIAS NI NEOVASOS

FONDOCOPIA DIRECTA CON LENTE DE GOLDMAN BAJO EFECTO DE FENILEFRINA Y TROPICAMIDA:


OJO DERECHO: VITREO CLARO QUE PERMITE VALORAR PAPILA DE FORMA, TAMAO Y COLORACION NORMAL, EXCAVACION 0.4X0.4, EMERGENCIA CENTRAL
DE VASOS, PATRON VASCULAR REGULAR, AREA MACULAR DE ARQUITECTURA NORMAL, SIN LESIONES, BRILLO FOVEOLAR PRESENTE, POLO POSTERIOR
CON RETINA APLICADA. MEDIA PERIFERIA Y EXTREMA PERIFERIA CON RETINA APLICADA.

OJO IZQUIERDO: VITREO CLARO QUE PERMITE VALORAR PAPILA DE FORMA, TAMAO Y COLORACION NORMAL, EXCAVACION 0.4X0.4, EMERGENCIA
CENTRAL DE VASOS, PATRON VASCULAR REGULAR, AREA MACULAR DE ARQUITECTURA NORMAL, SIN LESIONES, BRILLO FOVEOLAR PRESENTE, POLO
POSTERIOR CON RETINA APLICADA. MEDIA PERIFERIA Y EXTREMA PERIFERIA CON RETINA APLICADA.

TAC DE ORBITA CORTES AXIALES Y CORONALES


OD: TEJIDOS BLANDOS SIN AUMENTO DE VOLUMEN, BORDES ORBITARIOS INTEGROS, GLOBO OCULAR RESPETADO, CRISTALINO IN SITU, CAVIDAD VITREA
ISODENSA, NERVIO OPTICO DE ADECUADO TRAYECTO FORMA Y TAMAO , MUSCULOS EXTRAOCULARES SIN DATOS DE ATRAPAMIENTO
OI: TEJIDOS BLANDOS SIN AUMENTO DE VOLUMEN, BORDES ORBITARIOS INTEGROS, GLOBO OCULAR RESPETADO, CRISTALINO IN SITU, CAVIDAD VITREA
ISODENSA, NERVIO OPTICO DE ADECUADO TRAYECTO FORMA Y TAMAO , MUSCULOS EXTRAOCULARES SIN DATOS DE ATRAPAMIENTO

IMPRESIN DIAGNSTICA:

PRONSTICO: RESERVADO A EVOLUCION.

COMENTARIO: PACIENTE MASCULINO/FEMENINO DE AOS DE EDAD

PLAN
SE PRESENTARA POR ROL DE URGENCIAS A SERVICIO DE DRA PARA NORMAR CONDUCTA
SE SOLICITAN PREQUIRURGICOS Y ELECTROCARDIOGRAMA
SE INICIA MANEJO A BASE DE
HIPROMELOSA 0.5% 1 GOTA C/4 HORAS

SE DAN DATOS DE ALARMA Y CITA ABIERTA A URGENCIAS


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SE ME HA EXPLICADO DE MANERA CLARA ACERCA DE MI PADECIMIENTO TRATAMIENTO Y EVOLUCION Y ME COMPROMETO A SEGUIR LAS
INDICACIONES QUE SE ME HAN ENTREGADO

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REALIZ NOTA RESIDENTE DE AO DE OFTALMOLOGIA
MATRICULA__________________