Conclusiones

Tratamiento (Cap-7)
Decimos tratamiento y no cura, porque an hay enfermedades incurables. Algunas, como la
cirrosis avanzada.

De hecho, la investigacin biomdica procura encontrar las causas naturales y los

tratamientos materiales (ni sobrenatura- les ni espirituales). La invocacin de lo sobrenatural
o lo inmaterial es caracterstica de la medicina primitiva.

la biomedicina es una ciencia bsicamente probabilista, en la que se calculan y

miden probabilidades como la de contraer una pulmona despus de haber
contrado un catarro.

Los epidemilogos emplean correctamente el concepto de pro- babilidad de contagio, al

suponer que los encuentros entre conta- giados y sanos ocurren al azar.

Los mdicos tradicionales no hacan experimentos controlados, sino que se

conformaban con comparar el estado de sus pacientes antes y despus de
someterlos a un tratamiento. O sea, solan co- meter la conocida falacia post
hoc, ergo propter hoc ((despus de eso, por lo tanto, debido a eso.)

El curandero, herbalista o mdico oriental tradicionales prome- tan curar

cualquier mal. Esas promesas eran falsas, porque no estaban avaladas por
experimentos. Las medicinas primitivas y arcaicas tuvieron algunos xitos en
profilaxis, cuidado de heridas e infecciones, obstetricia, ciruga plstica, arreglo
de huesos rotos, implante de prtesis dentarias, y poco ms.

La mxima Todos los males son tratables pertenece a la profesin de fe mdica.

En conclusin, tanto las terapias como las decisiones clnicas correlativas son de varios
grados de confiabilidad:

1/ Negativa: supone mecanismos imposibles (p. ej., mgicos) o ha reprobado pruebas

experimentales exigentes. Descartarla.

2/ Nula: carente tanto de fundamento terico (hiptesis so-

bre mecanismos de accin) como de convalidacin experimental.

Dejarla en suspenso.
3/ Muy dbil: biolgicamente plausible pero an sin haber pasa- do ensayos. No
adoptarla pero someterla a ensayos rigurosos.

4/ Dbil: aprobada por ensayos pero sin mecanismos de accin conocidos.

Adoptarla pro tmpore pero seguir investigndola.

5/ Fuerte: con mecanismos de accin conocidos y convalidada por ensayos clnicos

aleatorizados. Adoptarla sin dejar de investigarla.

Es posible que el rito del mdico brujo tuviese una respuesta ms beneficiosa que
el pro- ducto que venda. Otro ejemplo de objeto placebo es la proverbial sonrisa
bondadosa y alentadora del tradicional mdico de cabecera. La respuesta placebo
es real, pero no se debe al objeto placebo por s mismo sino a la creencia del
paciente en su eficacia, o sea, a su expectativa.

Si la expectativa es negativa, se habla de nocebo. Por este motivo, el efecto

placebo ha sido llamado efecto creencia.

Algo parecido ocurre con la hipnosis, la que puede ser inducida por una persona
a quien se atribuye gran autoridad de algn tipo. El sujeto hipnotizado se
muestra relajado, expectante, y dispuesto a colaborar, en particular a
desempear los roles que le asigne el hipnotista. Pero no hay trance
hipntico o estado zombi; tambin es falso que se pueda obligar al sujeto
hipnotizado a hacer algo contra su voluntad.

Cules son los mecanismos de accin de los placebos?

Se conocen varios y presumiblemente se descubrirn otros. Uno de los mecanismos

placebo es el condicionamiento. Por ejemplo, si se suministra un remedio eficaz en
forma de cpsula roja, el paciente podr asociar su mejora con el color rojo
(estmulo condicionado), de manera que al cabo de un tiempo se podr reemplazar
la droga por una substancia inerte.
Prevencin (Cap-8)
En cambio, en medicina individual, tanto interna como quirr- gica, hay
muy pocas leyes, de modo que hay que hacer pronsticos usando
conocimientos de un tipo distinto. Los dos mtodos ms co- munes para hacer
pronsticos mdicos son el clnico clsico y el estadstico.

El mtodo clnico o intuitivo es el tradicional, que usa el conoci- miento y la

experiencia del mdico, as como la historia clnica y el estado actual del
paciente. Pero la decisin clnica puede hacerse de varias maneras
diferentes: (a) intuitivamente o a ojo; (b) usan- do los resultados de pruebas
experimentales rigurosas, as como hiptesis sobre los mecanismos
patognicos y los mecanismos de accin de drogas; (c) usando algoritmos
estadsticos. Examinemos brevemente estos tres estilos pronsticos.

El pronstico intuitivo se justifica en casos leves, que son la enorme

mayora de los que examina el clnico. (Durante la estacin del catarro, los
consultorios de mdicos alemanes suelen dividirse en dos cuartos, Con
catarro y Sin catarro; y todos los que se agrupan en el primero reciben la
misma receta: T de camomila e inhalaciones de vapor de agua.)

El pronstico de tipo (b) es el que vienen usando desde hace unas

dcadas los mdicos mejor preparados: es una aplicacin de la regla
praxiolgica Para planear una accin, sese el mejor conoci- miento
pertinente de que se dispone. Pero este procedimiento no est libre de
errores. Para disminuir el riesgo de errores, es acon- sejable combinarlo con
el mtodo estadstico, que puede dar acceso a lo que se sabe acerca de los
casos documentados del mismo tipo.

El mtodo mecnico o algortmico enriquece los mismos datos clnicos

sobre el paciente con datos y algoritmos estadsticos. Estos datos son de la
forma El f % de los enfermos de E, de sexo A, edad B, y estado civil C,
responden bien, en el lapso de D das, a la tera- pia T. Si el paciente cabe en
una de las casillas, el mdico podr tomar una decisin avalada por una pila
de casos bien documen- tados.

A mediados del siglo xx se discutieron con mucha vehemencia los mritos

y defectos de los tres mtodos mencionados. Como era de esperar, los
simpatizantes de las filosofas blandas tendieron a favorecer al mtodo
clnico, mientras que los cientificistas aboga- ron por el mtodo mecnico.
Pero ninguno de ambos bandos propuso argumentos decisivos. La controversia se
resolvi recin cuando el psiclogo clnico y epistemlogo Paul Meehl (1954) formul e in-
vestig la nica pregunta que cabfa hacer: cul de los dos mtodos predice mejor?
 Pero recin a fines del siglo xix empez a comprenderse que tam- bin importan la dieta
adecuada, la higiene y el ejercicio; y hubo de transcurrir un siglo ms para aprender que el
cigarrillo daa el sis- tema cardiovascular y amenaza al pulmn, y que las comidas con
alto tenor de grasa daan al sistema cardiovascular. Finalmente, tambin hay algunas
drogas preventivas, como las estatinas, como Lipitor, que controlan la sntesis de
colesterol LDL.

El Estado romano pagaba los salarios de los mdicos que aten- dan a los
pobres, y mantena hospitales pblicos adems de los hospitales militares
diseminados por todo el imperio. El Estado ro- mano tambin fund y mantuvo las
primeras escuelas mdicas p- blicas. Pero los cirujanos romanos operaban sin
saber anatoma: se limitaban a cauterizar, amputar y coser heridas. Esto era lo
usual, ya que la anatoma naci recin en el siglo xvi. En todo caso, los
estadistas romanos saban algo que los polticos conservadores de hoy se niegan
a aprender: que no hay defensa sin salud, ni salud personal sin salud pblica.

La influencia de la hemenutica sobre la medicina se ha redu- cido a confundir

enfermedad con diagnosis, y a exagerar la impor- tancia de la historia clnica. Esta
exageracin se llama medicina narrativa (Charon, 2006). Esta nueva especialidad
acadmica es practicada por egresados en Letras que prometen mejorar la diag- nosis y la
asistencia mdicas con slo persuadir a los mdicos que escuchen ms atentamente a sus
pacientes, se esfuercen por em- palizar con ellos, y por mejorar el estilo de sus historias
clnicas. No se han propuesto experimentos para evaluar la competencia profesional
de los egresados de la carrera de medicina narrativa que ofrece Columbia University.
Volvamos a la epidemiologa.

La prolongacin de la longevidad es un arma de doble filo. Sin duda, es lindo vivir

mucho mientras se disfrute de la vida. Pero a medida que se envejece crece el riesgo de
enfermedades que quitan las ganas de vivir, como la artritis, la enfermedad de Parkinson
y el mal de Alzheimer.

Estas caractersticas estn llevando a revisar el precepto, de prosapia hipocrtica,

que manda prolongar la vida a cualquier cos- to. Se est difundiendo en su lugar la
mximahumanista Disfruta de la vida y ayuda a vivir. Eso hace que un nmero creciente
de personas deje constancia, en documentos refrendados por sus m- dicos, de su deseo
de que no se les reanime si sufren un paro car- daco, ni se les inyecte morfina si
contraencncer pancretico, etc.

El notable alargamiento de la vida ha inspirado la ilusin de la inmortalidad.

 tica mdica (Cap-9)
Los mdicos se rigen no slo por normas legales sino tam- bin por normas morales,
como Asistirs profesionalmente aun cuando no sepas si sers remunerado.. Es claro que
algunos miem- bros de esta profesin transgreden a veces algunas de esas normas, pero tales
desviaciones son excepcionales y, cuando trascienden, perjudican la reputacin de los
transgresores, lo que termina por perjudicarles.

El ejercicio de la medicina ha sido regulado en todas las civiliza- ciones, pero la tica
mdica parece haber emergido explcitamente recin con el Juramento
Hipocrtico. Aunque suele afirmarse que el principio mximo de este documento
fundacional es No daar, la verdad es que quien lo tomaba se comprometa a
asistir a los en- fermos, libres o esclavos. El propio maestro lo dice en Epidemias I,
XI: el mdico deber habituarse a ayudar o, al menos, a no daar. De hecho, los
miembros de la escuela de Cos no slo aconsejaban, sino que tambin intervenan;
por ejemplo, extraan piedras de la vescula. Pero es cierto que, a diferencia de los
ayurvdicos, que maravillaron por su audacia y destreza quirrgicas, los hipocrti-
cos eran prudentes.

1/ ticas religiosas: se refieren exclusivamente a obligaciones de los miembros de una

comunidad religiosa. Sus preceptos son unos pocos principios ticos universales, como
la Regla de Oro, y una pila de preceptos locales y circunstanciales, como las referentes
a la fe, el sexo, la alimentacin, la bebida y la propiedad de bienes de varo- nes, como
bueyes, esposas e hijas. Casi ninguna tica religiosa reco- noce derechos o promueve
los valores sociales modernos: Libertad, Igualdad, Solidaridad, Democracia, Tolerancia,
Justicia y Paz.

2/ Deontologa (Confucio y Kant): Cumple tu deber. Esta tica es secular y universal,

pero no promulga los derechos del hombre ni exalta la igualdad ni la integracin
sociales. Por estos motivos no ha servido de base para una filosofa poltica
adecuada a la de- mocracia.

3/ Contractualismo: Moral es lo que se acuerda o conviene Esta doctrina pasa por alto
las diferencias entre lo moral y lo legal as como entre contratos justos e injustos. No se le
aplica a quiet arriesga su salud o su vida por otros, sin previo contrato y sin es- perar
riquezas.

El contractualismo es un insulto al sacrificado mdico rural y al voluntario de Mdicos sin

Fronteras.
4/ Utilitarismo: Slo se justifican las acciones que promueven el bienestar personal
(utilitarismo individualista) o la del mayor nmero (utilitarismo social). Las acciones
espontneas (no calcu- ladas) y las altruistas escapan al clculo utilitario.

5/ Individualismo radical: amoralismo y egosmo libertario: slo vale la persona, de

donde no hay bienes impersonales (sociales).

La sociedad no existe: slo hay individuos (Margaret Thatcher). 6/ Globalismo: T nada

eres: tu pueblo lo es todo (consigna

nazi). Todo dentro del Estado, nada fuera del Estado, nadie contra el Estado (Benito
Mussolini). Bueno es solamente lo que favorece al Partido (Vladimir Ilich Lenin).

7/ Humanismo o agatonismo: yotuismo o combinacin de egos- mo con altruismo. Mxima:

Disfruta de la vida y ayuda a vivir.

N1 Todo ser humano consciente es dueo de su propio cuerpo.

N2 Todos tenemos el derecho moral a asistencia mdica.

N3 Todos tenemos el deber moral de cuidar la salud propia y del prjimo, as como de
mantener nuestro entorno en buen estado sanitario.

N4 El trabajador de la salud debe asistir a sus pacientes usando solamente medios aprobados
por la investigacin biomdica ms reciente a su alcance.

N5 Los trabajadores de la salud procurarn respetar la norma de William Osler: Seguridad

absoluta y pleno consentimiento.

N6 Es deber de los mdicos proteger a sus pacientes de las exi- gencias de sectas religiosas y
seudomedicinas que pongan en peli- gro su salud.

N7 Los trabajadores de la salud tienen derecho a asegurarse contra juicios por errores
mdicos, as como a agruparse en sindi- catos.

Algunos de los problemas actuales de la biotica social surgen de la posibilidad de controlar

la industria farmacutica sin quitar- le el incentivo que la lleva a arriesgar capital en la
exploracin de compuestos promisorios. Echemos un vistazo a algunos problemas de esta
clase: uso de voluntarios en ensayos clnicos masivos, elitis- mo de la farmacopea
contempornea, cese de ciertas investigacio- nes y escasez de frmacos genricos.

Es verdad que en la sanidad pblica hay mdicos que llegan a su despacho, toman un
caf, firman y se marchan, pero son ex- cepciones. En todas las sociedades, la mayora de
los mdicos son responsables, dedicados y a menudo tambin abnegados. Cumplen sus
deberes porque aman su profesin: porque su profesin es su vocacin. Cumplen as, sin
saberlo, la mxima humanista Disfruta de la vida y ayuda a vivir.

Ciencia, tcnica o servicio? (Cap-10)

Para encontrar una respuesta realista a la pregunta inicial, basta mirar lo
que se hace en los centros mdicos avanzados. Pero antes de responder la
pregunta en cuestin recordemos brevemen- te las definiciones siguientes,
que incluyen el concepto de discipli- na como saber riguroso y sistemtico:

Ciencia bsica: disciplina cuyos cultores se proponen investigar problemas de

conocimiento, usando el mtodo cientfico para saber por saber. Ejemplos:
qumica, biologa y sociologa.
Ciencia aplicada: igual que la bsica, con la diferencia de que el objetivo
es obtener verdades de posible uso prctico. Ejemplos: farmacologa,
psicologa clnica y epidemiologa descriptiva.

Tecnologa (moderna): disciplina cuyos cultores se especializan en

disear, mejorar y reparar sistemas naturales o artificiales, como plantos y
personas, mquinas y empresas, con ayuda de co- nocimientos cientficos.
Ejemplos: teraputica, agronoma, bioinge- niera y Derecho.

ciencias bsicas: biologa molecular, gentica, citologa, fisiolo- ga, endocrinologa,

inmunologa, neurociencia;
ciencias biomdicas aplicadas: farmacologa, toxicologa, epide- miologa
descriptiva;

tecnologas biomdicas: diseo de nuevas drogas, terapias y prtesis,

procedimientos quirrgicos, bioingeniera, epidemiologa normativa, higiene social;
artesanas mdicas: anestesia, obstetricia, enfermera;

tcnicas sociales: epidemiologa normativa, administracin hos- pitalaria;

humanidades mdicas: aplicacin de las humanidades y ciencias sociales al estudio

de la medicina como disciplina y como prctica en un contexto social. Ejemplos: tica
mdica y medicina forense.

En resumidas cuentas, hay un conflicto entre la calidad y la cantidad de la

atencin sanitaria. Los buenos mdicos no quieren transigir en cuanto a la
calidad, y los buenos administradores sanitarios se ven forzados a racionar cada
vez ms los recursos.
Qu hacer para resolver este conflicto? Los economistas orto- doxos proponen
mercantilizar la salud y privatizar completamen- te los servicios de sanidad. No les
preocupa el que esta solucin perjudique a la enorme mayora. Tampoco les
importa el que a nadie convenga que la mayora de la gente sufra problemas de
salud provenientes de la pobreza y de la ignorancia, porque no han odo hablar
de contagio, ni de la productividad ni, menos an, de solidaridad.

Para terminar: la medicina cientfica ha avanzado tanto, que quienes ms ganan con
ella creen que no es necesario que siga pro- gresando. Por esto mismo hay que ayudarla,
rodendola de una membrana filosfica que la ayude a seguir creciendo en lugar de
convertirse en dogma, como ocurri con la escuela hipocrtica al extinguirse la
curiosidad y la actitud crtica de sus fundadores.