RAPPORT ANNUEL

SUR LAIDE AU PAIEMENT

DUNE COMPLMENTAIRE SANT
Bnficiaires, prix et contenu
des contrats ayant ouvert droit laide
Octobre 2017
FONDS DE FINANCEMENT DE LA PROTECTION
COMPLMENTAIRE DE LA COUVERTURE
UNIVERSELLE DU RISQUE MALADIE
Sommaire
Synthse 4
1. Les effectifs de lACS poursuivent leur progression deux ans aprs la rforme de 2015 8
1.1. Au 30 juin 2017, 1,50 million de personnes ont reu une attestation ACS sur une anne 8
1.2. Les trois contrats ACS protgent 1,16 million de personnes 9
2. Lutilisation du chque ACS augmente avec lge et varie fortement selon les dpartements12
2.1. Le taux dutilisation des attestations est croissant avec lge 12
2.1.1. La structure dge de la population des personnes ayant obtenu une attestation ACS est comparable
celle de la population franaise 12
2.1.2. Le taux dutilisation des attestations augmente avec lge 12
2.2. La population protge par les contrats ACS est un peu plus ge que la population gnrale et
son ge moyen augmente avec le niveau de garantie 13
2.2.1. Lge moyen de la population protge est de 43 ans 13
2.2.2. La population protge se fminise quand lge augmente 14
2.2.3. Lge augmente avec le niveau de garantie souscrit 15
2.3. Le taux dutilisation varie de 47 % 91 % selon le dpartement 16
3. La rforme de 2015 sest traduite par une hausse des garanties souscrites et une baisse
significative du prix des contrats 22
3.1. Deux tiers des bnficiaires protgs choisissent les contrats de niveau suprieur ou
intermdiaire 22
3.2. Le prix des contrats ACS a baiss de 11 % depuis la mise en place de la rforme 23
3.2.1. Le prix moyen des contrats stablit 509 en moyenne par personne 23
3.2.2. Ce sont les plus gs qui demeurent confronts au reste charge sur le prix du contrat le plus lev 25
3.2.3. Les offres prsentent des carts de prix plus levs pour les personnes ges 29
3.3. Le taux deffort consacr lacquisition du contrat ACS a en consquence baiss 30
3.3.1. Le taux deffort stablit en moyenne 2,7 % en 2016 30
3.3.2. Le taux deffort est assez stable selon la taille du foyer 31
3.4. lissue du droit lACS, 13 % des personnes optent pour un contrat de sortie ACS 32
4. La prise en compte des tarifs opposables amliore le niveau de garantie des contrats 34
4.1. Lapplication de lopposabilit des tarifs des mdecins peut tre prise en compte dans la
classification de la DREES 34
4.2. La prise en compte de lopposabilit amliore le classement des contrats ACS 34
5. Les dpenses de soins dpendent du niveau de garantie et de lge 36
5.1. Les remboursements par les OC portent principalement sur lhospitalisation, les soins courants et
la pharmacie 36
5.1.1. Le poids de lhospitalisation, des soins courants et de la pharmacie dans les remboursements des OC
diminue avec le niveau de garantie, au profit de loptique et des soins dentaires 37
5.1.2. Le poids de lhospitalisation dans les remboursements des OC augmente avec lge 37

01
 FONDS CMU-C RAPPORT ANNUEL ACS

5.2. En moyenne, les bnficiaires de lACS financent directement 6 % de leur dpense totale de
soins mais beaucoup plus pour les soins dentaires, loptique et laudioprothse 39
5.2.1. Outre le financement de leur contrat, les bnficiaires de lACS couvrent en moyenne 6 % de leurs
dpenses de sant 39
5.2.2. Loptique, les prothses dentaires et les audioprothses demeurent les postes les moins bien
couverts 40
5.3. Le recours aux soins est faible pour les postes de soins les moins bien couverts par lassurance
maladie 43
5.4. Les dpenses par consommant augmentent avec le niveau de garantie, alors que les restes
charge sur prestations ont tendance diminuer 44
5.4.1. Certains bnficiaires de lACS seraient toujours confronts des dpassements dhonoraires comme
le dmontre lexistence de restes charge pour les soins courants 45
5.4.2. Les bnficiaires de lACS ont des restes charge sur les mdicaments service mdical rendu faible
et sur certains dispositifs mdicaux 46
5.4.3. Pour les postes de soins partiellement couverts, les restes charge sur prestations ont tendance
diminuer avec le niveau de garantie mais restent levs 47
5.5. Les restes charge globaux des bnficiaires de lACS 50
5.5.1. Le reste charge global par consommant et par poste de soins 50
5.5.2. Le reste charge global par consommant pour des cas-types de consommation de soins 52

6. Lquilibre technique des contrats ACS est fragile 54

6.1. Les frais de gestion slvent en moyenne 11 % des cotisations hors taxe mais seraient sous-
estims par certains OC 54
6.2. Le contrat C serait en dsquilibre 55
6.3. Les prix moyens des contrats par ge sont cohrents avec les prestations moyennes par ge 58
Annexes 60
Annexe 1. Glossaire 61
Annexe 2. Les grilles de garanties des contrats ACS 62
Annexe 3. Le niveau de garantie des contrats ACS Note de la DREES 63
Annexe 4. Les revenus du foyer des bnficiaires de lACS selon la composition familiale 69

02
Encadrs
Encadr 1 Le primtre des statistiques du rapport 6
Encadr 2 La rforme du dispositif ACS de juillet 2015 7
Encadr 3 Un taux de non-recours lACS estim plus de 60 % en 2015 11
Encadr 4 Les contrats couvrant une personne : 72 % des contrats et 45 % des personnes protges21
Encadr 5 Les facteurs expliquant le prix des contrats ACS 25
Encadr 6 Analyse de leffet de lge sur le prix toutes choses gales par ailleurs 27
Encadr 7 Analyse de limpact du nombre de personnes couvertes sur le prix toutes choses gales
par ailleurs 32

03
 FONDS CMU-C RAPPORT ANNUEL ACS
Synthse
er
Le dispositif ACS, cr en 2005, a t rform le 1
juillet 2015. Dsormais, seuls les contrats slectionns
par ltat pour leur bon rapport qualit-prix peuvent
bnficier de lACS sur la base de trois garanties types :
un contrat A dentre de gamme, un contrat B de ni-
veau intermdiaire, un contrat C, de niveau suprieur
(cf. encadr 2).
La rforme sest appuye sur les constats rcurrents
formuls dans le rapport annuel du Fonds CMU-C sur le
prix et le contenu des contrats ayant ouvert droit
lACS :
une forte diversit des contrats rendant quasi im-
possible un choix clair par les bnficiaires ;
des contrats proposant des niveaux de garantie
nettement infrieurs au reste du march ;
au-del du reste charge sur le prix des contrats,
lexistence de restes charge sur les prestations.
Le Gouvernement a souhait faciliter laccs du disposi-
tif au plus grand nombre par un processus de mise en
concurrence visant offrir une plus grande lisibilit des
offres et de meilleures garanties des prix plus bas.
Alors que ltude prcdente dressait un premier bilan
positif de la rforme, le prsent rapport confirme ce
constat aprs deux ans de mise en uvre. Il apporte
aussi de nombreux lments indits sur les dpenses
de sant des bnficiaires et leurs restes charge, qui
constituent des enseignements prcieux pour la prpa-
ration de la prochaine mise en concurrence des
contrats ACS.
Depuis juillet 2016, le nombre de personnes ayant
souscrit un contrat de complmentaire sant grce
lACS a fortement progress, de prs de 9 % en un an.
Le taux dutilisation des chques ACS, en moyenne de
77 %, augmente avec lge ; il atteint plus de 90 % pour
les plus gs.
Lutilisation de laide pour souscrire un contrat est
ingale sur le territoire. Pour la premire fois, un taux
dutilisation de lattestation est calcul par dparte-
ment ; ce taux varie de 47 % 91 % selon le
dpartement.
La rforme a conduit une amlioration significative
du niveau de garantie des contrats souscrits et ce, alors
mme que leurs prix ont baiss.
04
1
Lanalyse des dpenses de sant des assurs montre
que les bnficiaires de lACS contribuent directement
pour 6 % au financement de ces dpenses, la participa-
tion de lassurance maladie obligatoire stablissant
60 % et celle de lassurance complmentaire 34 %.
Pour certains postes toutefois, la participation de
lassur reste importante : les bnficiaires de lACS
financent directement entre un tiers et deux-tiers de
leur dpense en prothses dentaires selon le contrat
souscrit. Cette participation est encore plus leve
pour loptique et laudioprothse (elle est gale aux
trois quarts de la dpense pour laudioprothse pour
les contrats A et B).
Le taux de recours ces soins coteux est limit et les
restes charge des personnes en consommant peuvent
atteindre des niveaux relativement levs, mme sils
ont tendance dcrotre avec le niveau des garanties
souscrites : entre 430 (contrat A) et 330 pour le
poste des prothses dentaires (contrat C), jusqu
620 pour laudioprothse. Des restes charge sont
galement observs pour les soins de ville courants
(consultations mdicales, etc.) mme sils sont trs
faibles, suggrant, linstar du constat tabli par la
Cour des comptes dans son rapport sur le Fonds CMU-C
de mai 2015, que lopposabilit des tarifs nest pas
toujours applique.
Lanalyse des remboursements des OC renseigne sur la
structure de consommation de soins des bnficiaires
de lACS mme si ces remboursements ne reprsentent
que la partie complmentaire des dpenses de sant.
Ainsi, la part de lhospitalisation, des soins courants et
de la pharmacie dans les remboursements des OC di-
minue avec le niveau de garantie, au profit du dentaire
et de loptique. En outre, le poids de lhospitalisation
dans les dpenses de complmentaire sant rembour-
ses par les organismes complmentaires crot avec
lge.
1
Sur le champ des dpenses de sant hors ALD
Pour les organismes complmentaires, lquilibre tech-
nique des contrats ACS, mesur par le ratio
prestations / cotisations, nest pas totalement assur.
fin 2016, les contrats ACS ressortent globalement en
lger dsquilibre en raison du dsquilibre du contrat
C. Toutefois, lquilibre dfinitif des contrats ACS d-
pendra de la consommation des provisions pour
charges de prestations inscrites dans les comptes des
OC fin 2016 pour tenir compte des soins non encore
facturs.
*****
Le Fonds CMU-C sest engag auprs des 11 groupe-
ments participants sur la confidentialit des
informations transmises. Aucune information permet-
tant didentifier les organismes ne figure dans ce
document.
Le fonds tient remercier tout particulirement :
ses partenaires au sein des 11 groupements pour le
travail ralis, la qualit des changes, enfin, la
transmission des effectifs mensuels qui permet un
suivi affin de la monte en charge du nouveau dis-
positif ;
la DREES pour la qualit de ses travaux et de ses
clairages sur le march de la couverture compl-
mentaire sant. Lenjeu de son tude sur la prise en
compte de lopposabilit des tarifs des mdecins
dans lapprciation du niveau de garantie des con-
trats constitue une volution majeure pour
lanalyse du dispositif ACS ;
lIRDES pour son appui dans lexploitation et
linterprtation des chiffres. Ses analyses conom-
triques permettent dapporter un clairage
supplmentaire sur les donnes transmises par les
groupements.
05
 Encadr 1 Le primtre des statistiques du rapport

Toutes les statistiques de ce rapport sont prsentes sur le champ des 11 groupements lexception de
quelques statistiques sur les dpenses de sant. La qualit des donnes source a t examine et le pri-
mtre adapt lorsque la donne ntait pas suffisamment robuste ou dtaille. Certains postes de soins ont
parfois t exclus de lanalyse. Ainsi, la dpense lhpital na pas t prise en compte dans lanalyse des
restes charge par poste et par consommant (partie 5.4). En effet, les donnes ne permettent pas de calcu-
ler un reste charge par consommant pour ce poste. Les OC connaissent bien les dpenses quils
remboursent, mais certains dentre eux ne disposent pas du montant prcis de la dpense totale des soins.

Dans dautres cas, les donnes dun ou de plusieurs groupements ont t mises de ct. Pour les donnes
relatives aux consommations de soins (partie 5), ltude a ainsi t tablie sur des primtres variables :
11 groupements soit lensemble des bnficiaires protgs par un contrat ACS en 2016 ;
10 groupements soit 93 % des bnficiaires protgs par un contrat ACS en 2016 ;
2
9 groupements soit 87 % des bnficiaires protgs par un contrat ACS en 2016 ;
8 groupements soit 90 % des bnficiaires protgs par un contrat ACS en 2016.

2
La part de bnficiaires correspondant 9 groupements est plus petite que celle correspondant 8 groupements. En effet les 2
groupements retirs dans le premier cas rassemblent plus de bnficiaires que les 3 groupements non retenus dans le second
cas.

06
Encadr 2 La rforme du dispositif ACS de juillet 2015
er
La rforme de lACS est entre en vigueur le 1 juillet 2015, en application des lois de financement de la s-
curit sociale pour 2014 et 2015.
Tenant compte des constats rcurrents issus des rapports annuels du Fonds CMU-C sur le prix et le contenu
des contrats ACS et du non-recours au dispositif qui reste important, le Gouvernement a souhait rendre
lACS plus lisible, plus efficiente et donc plus attractive, en limitant le nombre de contrats de complmen-
taire sant ligibles lACS, en dfinissant des garanties minimales et en amliorant le rapport qualit/prix
de ces contrats par le biais dune procdure de mise en concurrence.
Les contrats proposent au minimum la prise en charge hauteur de 100 % du ticket modrateur (excepts
pour les cures thermales et les mdicaments rembourss 15 %), la prise en charge du forfait journalier de
faon illimite lhpital et en psychiatrie.
ces garanties socle, sajoutent trois niveaux de garanties allant de la couverture la plus simple une cou-
verture plus complte pour loptique, laudioprothse et les prothses dentaires :
le contrat A, contrat dentre de gamme, prend en charge le ticket modrateur pour loptique et 125 %
du tarif de la scurit sociale pour les prothses dentaires ;
le contrat B, contrat intermdiaire, prend en charge 100 pour une paire de lunettes verres simples,
200 pour des lunettes verres complexes et 225 % du tarif de la scurit sociale pour les prothses
dentaires ;
le contrat C, contrat de niveau suprieur, prend en charge 150 pour des lunettes verres simples,
350 pour des lunettes verres complexes, 300 % du tarif de la scurit sociale pour les prothses den-
taires et 450 pour les audioprothses.
Les organismes complmentaires ont t invits proposer des offres attractives pour ces trois niveaux de
contrat, par un appel la concurrence lanc le 17 dcembre 2014. Onze offres ont t slectionnes. Prin-
cipalement proposes par des groupements dorganismes, elles ont t publies dans les arrts du 10 avril
et du 25 juin 2015, fixant la liste des contrats de complmentaire sant ouvrant droit la dduction ACS.
En plus de lopposabilit des tarifs, dj en vigueur avant la rforme, lACS prsente de nouveaux avantages
er
depuis le 1 juillet 2015 :
le bnfice du tiers payant intgral. Concrtement, les bnficiaires de laide ayant souscrit un contrat
slectionn nont plus faire lavance des frais lors de leurs consultations chez les professionnels de
sant ;
lexonration des franchises mdicales et de la participation de 1 par consultation.
Enfin, lACS donne toujours droit aux tarifs sociaux de gaz et dlectricit.
Le dispositif de lACS offre dsormais des avantages identiques ceux proposs par la CMU-C, la couverture
des frais de sant restant cependant partielle dans le cadre de lACS.

07
 1. Les effectifs de lACS poursuivent leur progression
deux ans aprs la rforme de 2015

Le Fonds CMU-C suit lvolution mensuelle des effectifs de lACS en lien avec les rgimes dassurance maladie obli-
gatoire et les groupements dOC proposant ces contrats. Les statistiques sont ici arrtes fin juin 2017 afin de
er
prsenter un tat des lieux deux ans de la mise en uvre de la rforme de lACS du 1 juillet 2015. Les derniers
mois connus (juillet et aot 2017) confirment le dynamisme des effectifs. A fin juillet 2017, le nombre de per-
3
sonnes protges par un contrat ACS slectionn par ltat a progress de 9 % par rapport juillet 2016 .

1.1. AU 30 JUIN 2017, 1,50 MILLION DE PERSONNES ONT REU UNE ATTESTATION
ACS SUR UNE ANNE
La dlivrance des attestations par les caisses dassurance maladie continue de progresser un rythme satisfaisant :
fin juin 2017, sur les 12 derniers mois (en anne complte mobile), le nombre de personnes ayant reu une at-
testation ACS stablit 1,51 million. Cela correspond une hausse de 5,7 % en rfrence aux 12 mois prcdents.
Sur les six premiers mois de lanne, la hausse est de 6,0 % en priode comparable lanne prcdente (PCAP).

Tableau 1 La dlivrance des attestations ACS par les caisses dassurance maladie de dc. 2015 et juin 2017
Flux mensuel d'entres en volution en glissement Nb. de bnficiaires au Anne complte mobile
nb. de bnficiaires annuel (M / M-12) cours des 12 derniers mois (12 M N / 12 M N-1)
2016 ja nv 119 570 6,8% 1 360 432 12,3%
2016 fvr 125 543 17,8% 1 379 411 13,0%
2016 ma rs 134 757 5,7% 1 386 620 10,8%
2016 a vr 115 537 5,8% 1 392 989 10,1%
2016 ma i 117 017 22,2% 1 414 269 11,6%
2016 jui n 131 707 10,7% 1 427 035 10,9%
2016 jui l 102 227 -8,9% 1 417 061 8,9%
2016 a ot 105 010 12,3% 1 428 561 9,0%
2016 s ept 121 189 10,6% 1 440 150 9,2%
2016 oct 121 637 -1,4% 1 438 467 8,0%
2016 nov 130 216 8,1% 1 448 182 7,2%
2016 dc 139 231 12,5% 1 463 641 8,2%
2017 ja nv 138 762 16,1% 1 482 833 9,0%
2017 fvr 124 829 -0,6% 1 482 119 7,4%
2017 ma rs 150 024 11,3% 1 497 386 8,0%
2017 a vr 108 141 -6,4% 1 489 990 7,0%
2017 ma i 131 494 12,4% 1 504 467 6,4%
2017 jui n 135 248 2,7% 1 508 008 5,7%
Source : CNAMTS, CCMSA, CNRSI - Nota : les renouvellements sont compris dans les flux dentrants

3
Cest partir de cette date quil est possible de suivre la croissance annuelle du stock de personnes protges par les seuls
contrats A, B ou C slectionns par lEtat. Jusquen juillet 2016, une partie des personnes tait encore protge par un ancien
contrat ACS, la donne disponible ne permettant pas de distinguer les anciens des nouveaux contrats.

08
1.2. LES TROIS CONTRATS ACS PROTGENT 1,16 MILLION DE PERSONNES
Le nombre de personnes couvertes par un contrat ACS A, B ou C stablit 1 155 400 fin juin 2017 (stock).
Aprs avoir progress rapidement, ce chiffre a t pour la premire fois en baisse en janvier 2017 (- 11 100 per-
sonnes). Il est toutefois reparti la hausse les mois suivants (+ 10 000 personnes en moyenne de fvrier juin).
partir de juillet 2016, lensemble des personnes protges par un contrat ACS ont migr sur un contrat A, B, C. Ce
nest qu compter de cette date que le stock de personnes remont par les 11 groupements correspond la tota-
lit des personnes couvertes (disparition des anciens contrats ACS).
Le croisement des deux informations entres / stock permet de dduire le flux des sortants sur une base prcise
compter du mois daot 2016.

Tableau 2 Le nombre de personnes protges par un contrat ACS entre juillet 2016 et juin 2017

Flux d'entrants Flux de volution

Stocks fin de
au cours du sortants au mensuelle du
mois
mois cours du mois stock

31/07/16 77 568 _ 1 071 586 _

31/08/16 74 857 62 266 1 084 176 12 590
30/09/16 83 133 74 008 1 093 301 9 125
31/10/16 85 514 74 021 1 104 794 11 492
30/11/16 85 480 77 499 1 112 775 7 981
31/12/16 85 293 81 721 1 116 347 3 572
31/01/17 101 782 112 872 1 105 257 -11 090
28/02/17 86 818 79 320 1 112 755 7 498
31/03/17 90 119 74 452 1 128 422 15 667
30/04/17 82 515 71 744 1 139 193 10 771
31/05/17 78 936 69 929 1 148 200 9 007
30/06/17 89 843 82 600 1 155 443 7 243
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS
Nota : Juillet 2016 correspond la date partir de laquelle toutes les personnes protges par un contrat ACS ont migr sur les nouveaux con-
trats (A, B, C) / Les renouvellements sont compris dans les flux dentrants

Depuis juillet 2016, on observe une certaine stabilit du flux des entrants sur la priode considre : plus de 85 000
personnes entrent en moyenne chaque mois dans le dispositif (nouveaux entrants et renouvellements) avec un
lger pic sur janvier 2017 (102 000 entrants).
4
Entre le mois daot 2016 et le mois de janvier 2017, le nombre de sorties a augment progressivement pour
rejoindre le niveau des entres et le dpasser sur janvier 2017. Cette tendance sest inverse ensuite.

4
Mois de mise en uvre du suivi des sorties

09
 Figure 1 Flux des entrants et des sortants des personnes protges par un contrat ACS depuis aot 2016

120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
aot-16 sept.-16 oct.-16 nov.-16 dc.-16 janv.-17 fvr.-17 mars-17 avr.-17 mai-17 juin-17

Entrants Sortants

Source : 11 groupements gestionnaires de lACS

La monte en charge de la rforme de lACS de juillet 2015 sest traduite par des entres massives en contrat A, B
et C fin 2015 et dbut 2016 (102 000 en dcembre 2015 et 361 000 en janvier 2016). Ces entres correspondent
des contrats qui sont arrivs chance en fin danne 2016 et en dbut danne 2017, avec plusieurs cas de fi-
gure possibles :
le droit nest pas reconduit ;
les bnficiaires choisissent de ne pas renouveler leur contrat ;
le renouvellement du contrat est dcal.
Le dpassement du plafond de lACS par certains bnficiaires constitue un autre facteur dexplication de la pro-
gression des sorties constate la fin de lanne 2016. Ctait le cas par exemple des bnficiaires de lAAH qui
peroivent la majoration de vie autonome. En raison des revalorisations de lAAH, ces bnficiaires disposaient,
entre juillet 2016 et avril 2017, de ressources suprieures au plafond de lACS. La revalorisation du plafond des
ressources en avril 2017 au-del de linflation a permis de les rintgrer.
Enfin, depuis juillet 2016, le taux dutilisation des attestations est stable et oscille entre 76 % et 77 %.

10
Encadr 3 Un taux de non-recours lACS estim plus de 60 % en 2015
La DREES value chaque anne la population ligible la CMUC et lACS en mtropole.
Le nombre de personnes ligibles lACS est estim entre 3,3 et 4,8 millions de personnes en 2015, tandis
que 1,26 million de personnes ont bnfici dune attestation ACS : le taux de recours lACS stablit entre
31 % et 45 %. Ainsi, six personnes sur dix pouvant prtendre lACS nen font pas la demande.

Tableau 3 volution des taux de recours lACS depuis 2013

Effectifs en millions 2013 2014 2015
Effecti fs l i gi bl es , borne i nf. 3,11 3,23 3,35
Effecti fs l i gi bl es , borne s up. 4,48 4,65 4,82
Effecti fs rel s 1,06 1,12 1,26
Taux de recours i nf. 28% 29% 31%
Taux de recours s up. 41% 41% 45%
Pour lACS, le nombre de personnes ligibles mentionn dans le tableau correspond au nombre de per-
sonnes qui ont des ressources infrieures au plafond dligibilit. Pour lanne 2015, elles peuvent
cependant ne pas avoir droit lACS lorsquelles sont couvertes par un contrat collectif obligatoire
dentreprise, non ligible lACS. Cette part est estime par la DREES 16 %. Les effectifs ligibles lACS
seraient ainsi compris entre 2,8 et 4 millions. Le taux de recours tient compte de cette correction. Depuis le
er
1 janvier 2016, les bnficiaires de lACS disposent dune dispense dadhsion au contrat collectif obliga-
toire de plein droit (article D.911-2 du code de la scurit sociale).
En 2015, la rforme du dispositif de lACS semble avoir eu un effet sur le taux de recours, qui sest amlior.
Nanmoins, malgr les campagnes de communication et les mesures daccompagnement, le non-recours
aux dispositifs concerne toujours une part non ngligeable des bnficiaires potentiels.

11
 2. Lutilisation du chque ACS augmente avec lge
et varie fortement selon les dpartements

Outre les donnes mensuelles sur les effectifs, les groupements dOC fournissent annuellement des informations
complmentaires sur lge et le sexe des personnes ayant souscrit un contrat ACS. Pour la premire fois, le Fonds
CMU-C dispose des informations sur lexhaustivit des personnes protges par un contrat ACS. Ltude porte sur
les effectifs au 31 dcembre 2016.

2.1. LE TAUX DUTILISATION DES ATTESTATIONS EST CROISSANT AVEC LGE

2.1.1. La structure dge de la population des personnes ayant obtenu une attestation ACS est
comparable celle de la population franaise
La structure par ge des personnes ayant obtenu une attestation ACS est assez proche de celle de la population
gnrale.
Les principaux carts sobservent pour les deux premires tranches dge. Les personnes ges de moins de 15 ans
reprsentent une part plus importante des bnficiaires dattestations que leur poids dans la population franaise
(- 4,6 points dcart) ; linverse, et avec le mme ordre de grandeur, les 16 29 ans sont surreprsents (+ 4,3
5
points ).
6
Tableau 4 Structure par ge : personnes ayant reu une attestation ACS en 2016 / population franaise en
2016
Personnes ayant
cart en
reu une Population gnrale
points (2) -
attestation ACS en en 2016 (2)
(1)
2016 (1)
0 - 15 ans 22,9% 18,3% -4,6
16 - 29 ans 13,4% 17,6% 4,3
30 - 39 ans 11,0% 12,4% 1,4
40 - 49 ans 12,1% 13,2% 1,2
50 - 59 ans 12,3% 13,2% 0,9
60 - 69 ans 14,3% 12,0% -2,3
70 ans et plus 14,1% 13,3% -0,8
Total 100,0% 100,0%
Source : CNAMTS, CCMSA, CNRSI, INSEE

2.1.2. Le taux dutilisation des attestations augmente avec lge

Pour la premire fois, il est possible de calculer le taux dutilisation selon lge, partir des donnes exhaustives du
nombre de personnes couvertes par un contrat ACS et du nombre de personnes ayant reu une attestation.

5
Lcart entre ces deux classes est en ralit un peu moindre dans la mesure o au sein de la population franaise, la premire
classe de lINSEE concerne les 0 14 ans et la deuxime classe les 15 29 ans .
6
Le Fonds CMU-C ne dispose pas du dtail des tranches dge au-del de 70 ans pour la population des personnes ayant reu
une attestation ACS.

12
Sur la base de ces chiffres, le taux stablit en moyenne 77 %. Il est stable sur les trois premires classes dges
( 0 15 ans , 16 29 ans et 30 39 ans ) hauteur environ de 69 %, puis il augmente progressivement
pour atteindre 91 % chez les plus gs ( 70 ans et plus ).

Tableau 5 Le taux dutilisation des attestations ACS selon les classes dges

Taux d'utilisation
des attestations en
2016

0 - 15 ans 69,2%
16 - 29 ans 68,5%
30 - 39 ans 67,7%
40 - 49 ans 72,7%
50 - 59 ans 81,5%
60 - 69 ans 89,2%
70 ans et plus 91,4%
Total 76,9%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016), CNAMTS, CCMSA, CNRSI
Nota : Le ratio est calcul de la manire suivante : Nombre de personnes couvertes par un contrat ACS fin dcembre 2016 / nombre de per-
sonnes ayant reu une attestation au cours de lanne 2016 sur lensemble des trois principaux rgimes

Daprs les donnes de la CNAMTS, au 31 dcembre 2016, 66 % des personnes de plus de 60 ans protges par un
contrat ACS taient en situation de renouvellement. Ce taux stablissait 37 % pour les moins de 60 ans. En affi-
nant lanalyse, on observe que le taux de renouvellement augmente rgulirement avec lge.
Plus les personnes sont ges, plus elles semblent installes durablement dans le droit. Parmi les plus ges, un
bon nombre bnficie en effet de lASPA. Une fois entres dans le dispositif ACS, la stabilit de leurs ressources
lies au versement de lASPA contribue les y maintenir. La mesure de renouvellement automatique des droits
er
pour les bnficiaires de lASPA, entre en vigueur le 1 janvier 2016, a probablement confort cette situation.

2.2. LA POPULATION PROTGE PAR LES CONTRATS ACS EST UN PEU PLUS GE
QUE LA POPULATION GNRALE ET SON GE MOYEN AUGMENTE AVEC LE
NIVEAU DE GARANTIE

2.2.1. Lge moyen de la population protge est de 43 ans

Lge moyen des utilisateurs de laide sur les contrats ACS est de 43 ans. Ils sont un peu plus gs que la population
gnrale dont lge moyen est de 41 ans en 2016 (estimation INSEE).
Les personnes couvertes par un contrat ACS sont en effet globalement sous-reprsentes chez les 16 49 ans
(- 10,2 points : cumul des 3 classes dges correspondantes) et linverse surreprsentes chez les plus gs
(+ 8 points chez les 60 ans et plus ).

13
 Tableau 6 Structure par ge : population couverte par un contrat ACS au 31 dcembre 2016 / population
franaise en 2016 (estimation INSEE)
Personnes
protges par un Population gnrale carts en
contrat ACS au 31 en 2016 points
12 2016 (2) (1) - (2)
(1)
0 - 15 ans 20,7% 18,3% 2,3
16 - 29 ans 11,9% 17,6% -5,7
30 - 39 ans 9,7% 12,4% -2,7
40 - 49 ans 11,4% 13,2% -1,8
50 - 59 ans 13,0% 13,2% -0,2
60 - 69 ans 16,6% 12,0% 4,6
70 - 79 ans 9,6% 7,4% 2,2
80 - 89 ans 5,5% 4,7% 0,8
90 ans et plus 1,6% 1,2% 0,4
Total 100,0% 100,0%
ge moyen 43 41
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016), INSEE
Nota : dans la population franaise en 2016, la premire tranche dges concerne les 0 14 ans , la deuxime tranche dges les 15 29
ans .

2.2.2. La population protge se fminise quand lge augmente

Les femmes, qui reprsentent 55 % de la population couverte par un contrat ACS, sont plus ges que les
hommes : 45 ans versus 40 ans. Elles sont comparativement surreprsentes chez les 70 ans et plus et
linverse, sous-reprsentes chez les 0 15 ans . Les carts en termes de structure par ge sont respectivement
de + 5,4 points et 4,8 points par rapport aux hommes.
Ces carts refltent la pyramide des ges par genre en population gnrale. Ils sont cependant un peu plus mar-
qus pour la population protge par lACS.

Figure 2 Structure par ge et par sexe de la population couverte par un contrat ACS au 31 dcembre 2016

90 ans et plus 2,2% 0,9%

80 - 89 ans 6,7% 4,1%
70 - 79 ans 10,3% 8,8%
60 - 69 ans 17,0% 16,1%
Femmes
50 - 59 ans 12,9% 13,1%
Hommes
40 - 49 ans 11,2% 11,7%
30 - 39 ans 9,8% 9,5%
16 - 29 ans 11,4% 12,6%
0 - 15 ans 18,5% 23,3%

Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

14
 Figure 3 Structure par ge et par sexe de la population gnrale en 2016

90 ans et plus 1,7% 0,6%

80 - 89 ans 5,7% 3,7%
70 - 79 ans 7,8% 6,9%
60 - 69 ans 12,2% 11,8%
Femmes
50 - 59 ans 13,1% 13,3%
Hommes
40 - 49 ans 12,9% 13,5%
30 - 39 ans 12,2% 12,5%
15 - 29 ans 17,0% 18,4%
0 - 14 ans 17,4% 19,4%

Source : INSEE

2.2.3. Lge augmente avec le niveau de garantie souscrit

Lge moyen augmente progressivement avec le niveau de garantie souscrit. Il est de 40 ans sur le contrat A, 42
ans sur le contrat B et passe 44 ans sur le contrat C.
La structure par ge des personnes couvertes par le contrat A est significativement plus proche de celle du contrat
B que du contrat C.
La comparaison entre le contrat A et le contrat B montre un poids plus lev des 60 69 ans au sein des con-
trats B (+ 4,5 points) et dans une moindre mesure des 50 59 ans (+ 2,3 points). Linverse est observ pour les
plus jeunes, les 0 15 ans (- 2,8 points) et les 30 39 ans (- 2,2 points).
La comparaison entre le contrat A et le contrat C met en vidence un poids nettement plus important des 60
69 ans et dans une moindre mesure des 50 59 ans au sein du contrat C : + 9,6 points pour les 60 69
ans , + 4,3 points pour les 50 59 ans . linverse, on observe une sous-reprsentation importante des plus
jeunes par rapport au contrat A :- 7,8 points pour les 0 15 ans .
Les familles avec des enfants en bas ge auraient tendance se tourner vers les contrats dentre de gamme.
Les personnes rcemment retraites savoir les 60-69 ans se tourneraient vers les niveaux de garantie les plus
levs. Ce choix est dautant plus vraisemblable que le niveau de dduction de lACS passe de 350 550 60
ans, avec un effet significatif la baisse sur le reste charge sur le prix du contrat.
La proportion des plus gs (70 ans et plus) est trs proche au sein des trois contrats. Comme cela est montr dans
la partie sur les dpenses de sant dveloppe plus loin, pour les personnes les plus ges, les remboursements
par les organismes complmentaires portent davantage sur lhospitalisation et moins sur loptique et le dentaire.
La spcificit des contrats B et C consistant en un niveau plus lev de prise en charge de loptique et des pro-
thses dentaires, une partie des plus gs (plus de 80 ans) peuvent opter pour le contrat A lorsque leurs besoins
en quipements sont dj satisfaits.

15
 Figure 4 Structure par ge de la population couverte par un contrat ACS selon la formule choisie au 31 d-
cembre 2016

A 24,8% 13,3% 11,7% 11,4% 10,4% 11,1% 8,2% 6,6% 2,7%

B 22,1% 12,3% 9,5% 11,7% 12,7% 15,6% 9,2% 5,5% 1,5%

C 17,1% 10,8% 8,7% 11,2% 14,7% 20,7% 10,7% 5,0% 1,1%

0 - 15 ans 16 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 - 59 ans

60 - 69 ans 70 - 79 ans 80 - 89 ans 90 ans et plus

Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016

2.3. LE TAUX DUTILISATION VARIE DE 47 % 91 % SELON LE DPARTEMENT

Au rgime gnral, en 2016 et pour la France entire, les bnficiaires dun chque ACS reprsentent 2,0 % de la
population.
Ce pourcentage stablit 1,9 % en mtropole et 5,3 % dans les Dom. Les Dom sont ainsi caractriss par une
plus forte densit des bnficiaires dattestations ACS que les dpartements de la mtropole. Par ailleurs, ils re-
groupent eux seuls 7,4 % des effectifs de lACS, dont 4,8 % pour la Runion.
Les dpartements de mtropole rassemblant les plus forts taux de bnficiaires sont essentiellement localiss
dans le Nord, le Sud et une partie du Centre. Les dpartements de la Bretagne, de la rgion Rhne-Alpes et de
lAlsace Moselle prsentent les plus faibles taux.
Les effectifs de lACS sont concentrs puisque les 5 premiers dpartements de mtropole regroupent 20,5 % des
effectifs, les 10 premiers 32,8 %.
Pour la premire fois, le Fonds CMU-C a pu tablir un taux dutilisation par dpartement un taux dutilisation des
7
attestations par dpartement . Ce taux varie fortement, de 47,4 % 91,2 %.
Il est gnralement le plus faible dans les dpartements o la densit de population gnrale est importante et
notamment dans toute lle-de-France et dans les Bouches-du-Rhne. linverse, il est globalement le plus lev
dans des dpartements ruraux faible densit : louest et au centre en particulier.
Cette analyse permet didentifier les dpartements o il existe potentiellement des opportunits daccrotre le
taux de recours. Une tude conduite sur quelques caisses permettrait de mieux apprhender les raisons pouvant
expliquer ce constat et des marges de progrs potentielles.

7
Lenqute prcise par contrat le dpartement du souscripteur.

16
 Figure 5 Densit des bnficiaires de lACS par rapport la population, par dpartement, en mtropole, pour
le rgime gnral en 2016
95 Val-d'Oise

78 Yvelines 93
Seine-Saint-
Denis
92 75
Hauts- Paris
de-
Seine 94
Val-de-Marne 62
Pas de
91 Essonne Calais 59
Nord
80
76 Somme
Seine- 08
02
Maritime Arden-
60 Aisne
nes
50 Oise
14 57
Man- Calvados 27 95 51 55 Moselle
che Eure Marne Meuse 54
77 67
61 78 Meurthe
Seine-et- Bas
29 22 Orne 28 et Moselle
91 Marne Rhin 971
Finistre Cte-d'Armor 35 53 Eure-et- 10 88 Guadeloupe
Ille-et- Aube 52
Mayenne Loire Haute- Vosges 68
Vilaine 72
56 45 Marne Haut
Sarthe 89 70
Morbihan Loiret Rhin
41 Yonne Haute
49 Loir-et- Sane 972
44 21
Maine-et- 37 Cher 90 Martinique
Loire- Cte-d'Or 25
Loire Indre-et- 58 Territoire
Atlantique 18 Doubs
Loire Nivre de Belfort
79 36 Cher 39
85 71
Vende Deux- 86 Indre Jura 973
Sane-et-Loire
Svres Vienne 03 Guyane
Allier
74
17 23 01 Haute
Charente- 87 Creuse Ain Savoie
Maritime 16 Haute- 42 69 978
63 Loire Rhne
Charente Vienne Puy-de-Dme Mayotte
73
19 38 Savoie
Corrze 43 Isre
24 15
Cantal Haute-Loire 974
Dordogne 05
33 La Runion
07 26 Hautes
Gironde 46 Ardche Drme
Lot 48 Alpes
47 Lozre
Lot-et- 04
12
Garonne 82 Aveyron Alpes-de- 06
40 Tarn-et- 30 84 Haute- Alpes
Landes Garonne Gard Vaucluse Provence Maritimes
81 13
32 Tarn
Gers 31 34 Bouches du
Haute Hrault 83 2B
64 Rhne
Garonne Var Haute-
Pyrnes 65
Atlantique Hautes 11 Corse
09 Aude 2A
Pyrnes Arige 66 Corse-
Pyrnes du-
Orientales Sud

Rpartition mtropole
Pourcentage
Couleur Pourcentage population Nombre Effectifs
Effectifs
>= 0,9% < 1,5% 19 201 509 16,0%
>= 1,5% < 1,8% 19 202 869 16,1%
>= 1,8% < 2,0% 19 201 087 15,9%
>= 2,0% < 2,3% 19 230 617 18,3%
>= 2,3% <= 3,3% 20 426 344 33,8%
96 1 262 426 100,0%
Rpartition Dom
>= 1,3% <= 7,6% 4 101 080 100,0%
Source : CNAMTS, INSEE Outil Philcarto

17
 Figure 6 Taux dutilisation des attestations ACS par dpartement, situation au 31 dcembre 2016
95 Val-d'Oise

78 Yvelines 93
Seine-Saint-
Denis
92 75
Hauts- Paris
de-
Seine 94
Val-de-Marne 62
Pas de
91 Essonne Calais 59
Nord
80
76 Somme
Seine- 08
02
Maritime Arden-
60 Aisne
nes
50 Oise
14 57
Man- Calvados 27 95 51 55 Moselle
che Eure Marne Meuse 54
77 67
61 78 Meurthe
Seine-et- Bas
29 22 Orne 28 et Moselle
91 Marne Rhin 971
Finistre Cte-d'Armor 35 53 Eure-et- 10 88 Guadeloupe
Ille-et- Aube 52
Mayenne Loire Haute- Vosges 68
Vilaine 72
56 45 Marne Haut
Sarthe 89 70
Morbihan Loiret Rhin
41 Yonne Haute
49 Loir-et- Sane 972
44 21
Maine-et- 37 Cher 90 Martinique
Loire- Cte-d'Or 25
Loire Indre-et- 58 Territoire
Atlantique 18 Doubs
Loire Nivre de Belfort
79 36 Cher 39
85 71
Vende Deux- 86 Indre Jura 973
Sane-et-Loire
Svres Vienne 03 Guyane
Allier
74
17 23 01 Haute
Charente- 87 Creuse Ain Savoie
Maritime 16 Haute- 42 69 978
63 Loire Rhne
Charente Vienne Puy-de-Dme Mayotte
73
19 38 Savoie
Corrze 43 Isre
24 15
Cantal Haute-Loire 974
Dordogne 05
33 La Runion
07 26 Hautes
Gironde 46 Ardche Drme
Lot 48 Alpes
47 Lozre
Lot-et- 04
12
Garonne 82 Aveyron Alpes-de- 06
40 Tarn-et- 30 84 Haute- Alpes
Landes Garonne Vaucluse Provence Maritimes
81 Gard 13
32 Tarn
Gers 31 34 Bouches du
Haute Hrault 83 2B
64 Rhne
Garonne Var Haute-
Pyrnes 65
Atlantique Hautes 11 Corse
09 Aude 2A
Pyrnes Arige 66 Corse-
Pyrnes du-
Orientales Sud

Couleur Taux d'utilisation 2016 Nombre Dpts

>= 47,4% < 74,2% 20
>= 74,2% < 78,7% 20
>= 78,7% < 80,5% 20
>= 80,5% < 83,7% 20
>= 83,7% <= 91,2% 20
100
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016), CNAMTS, CCMSA, CNRSI Outil Philcarto

18
 Tableau 7 Taux dutilisation des attestations ACS par dpartement, situation au 31 dcembre 2016
Nb. pers. Nb. pers.
Taux Taux
Num protges Num protges
Dpartement d'utilisation Dpartement d'utilisation
Dpt par un Dpt par un
2016 2016
contrat ACS contrat ACS
1 Ai n 7 734 79,3% 26 Drme 8 969 83,3%
2 Ai s ne 10 503 78,3% 27 Eure 8 343 75,8%
3 Al l i er 6 883 80,1% 28 Eure-et-Loi r 6 735 72,9%
4 Al pes -Ha ute-Provence 2 408 62,7% 29 Fi ni s tre 11 234 79,5%
5 Ha utes -Al pes 1 569 65,0% 30 Ga rd 21 980 83,2%
6 Al pes -Ma ri times 15 117 64,6% 31 Ha ute-Ga ronne 23 509 77,5%
7 Ardche 5 851 84,6% 32 Gers 4 311 82,8%
8 Ardennes 6 733 78,1% 33 Gi ronde 22 710 80,6%
9 Ari ge 3 439 78,5% 34 Hra ul t 29 980 80,0%
10 Aube 5 812 75,3% 35 Il l e-et-Vi l a i ne 14 608 79,8%
11 Aude 8 821 78,7% 36 Indre 4 277 79,8%
12 Aveyron 4 452 85,2% 37 Indre-et-Loi re 9 917 79,9%
13 Bouches -du-Rhne 42 842 73,8% 38 Is re 13 316 78,8%
14 Ca l va dos 12 634 84,0% 39 Jura 3 760 78,1%
15 Ca ntal 2 667 82,1% 40 La ndes 6 531 84,7%
16 Cha rente 6 491 80,1% 41 Loi r-et-Cher 5 210 83,0%
17 Cha rente-Ma ri time 11 464 79,9% 42 Loi re 15 566 84,7%
18 Cher 4 854 75,9% 43 Ha ute-Loi re 3 750 81,6%
19 Corrze 3 894 84,1% 44 Loi re -Atl a ntique 19 252 85,1%
20 Cors e 6 047 86,3% 45 Loi ret 11 724 71,4%
21 CtedOr 7 788 73,1% 46 Lot 3 153 82,8%
22 Ctes -d'Armor 8 290 81,4% 47 Lot-et-Ga ronne 7 209 75,8%
23 Creus e 2 916 79,5% 48 Lozre 1 743 79,1%
24 Dordogne 7 954 78,6% 49 Ma i ne-et-Loi re 12 530 80,3%
25 Doubs 9 049 77,6% 50 Ma nche 7 590 86,9%

19
 Nb. pers. Nb. pers.
Taux Taux
Num protges Num protges
Dpartement d'utilisation Dpartement d'utilisation
Dpt par un Dpt par un
2016 2016
contrat ACS contrat ACS
51 Ma rne 9 485 74,3% 76 Sei ne-Ma ri time 25 796 80,7%
52 Ha ute-Ma rne 3 001 85,4% 77 Sei ne-et-Ma rne 13 429 66,4%
53 Ma yenne 4 455 83,0% 78 Yvel i nes 12 108 65,6%
54 Meurthe-et-Mos el l e 11 772 83,6% 79 Deux-Svres 6 050 84,1%
55 Meus e 2 575 82,3% 80 Somme 11 424 79,8%
56 Morbi ha n 9 369 89,6% 81 Ta rn 8 652 81,1%
57 Mos el l e 12 787 80,4% 82 Ta rn-et-Ga ronne 6 361 80,8%
58 Ni vre 3 759 85,2% 83 Va r 19 512 80,6%
59 Nord 61 577 78,3% 84 Va ucl us e 13 472 77,0%
60 Oi s e 11 671 78,2% 85 Vende 9 262 86,9%
61 Orne 5 746 91,2% 86 Vi enne 7 202 81,8%
62 Pa s -de-Ca l a i s 34 458 83,1% 87 Ha ute-Vi enne 7 817 81,4%
63 Puy-de-Dme 11 972 84,2% 88 Vos ges 6 715 82,1%
64 Pyrnes -Atl a ntiques 12 163 79,2% 89 Yonne 4 276 77,0%
65 Ha utes -Pyrnes 5 797 69,0% 90 Terri toi re-de-Bel fort 2 303 76,0%
66 Pyrnes -Ori ental es 12 620 79,6% 91 Es s onne 14 241 64,2%
67 Ba s -Rhi n 11 162 73,8% 92 Ha uts -de-Sei ne 13 427 62,7%
68 Ha ut-Rhi n 7 391 76,1% 93 Sei ne-Sa i nt-Deni s 24 190 54,5%
69 Rhne 29 181 73,6% 94 Va l -de-Ma rne 17 025 62,9%
70 Ha ute-Sa ne 3 919 78,9% 95 Va l -d'Oi s e 13 646 59,5%
71 Sa ne-et-Loi re 9 732 79,2%
72 Sa rthe 10 124 80,4% 971 Gua del oupe 13 491 90,7%
73 Sa voi e 4 956 76,4% 972 Ma rtini que 11 409 62,1%
74 Ha ute-Sa voi e 6 267 85,3% 973 Guya ne 1 554 47,4%
75 Pa ri s 22 498 62,0% 974 Runi on 58 670 88,5%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016), CNAMTS, CCMSA, CNRSI

20
Encadr 4 Les contrats couvrant une personne : 72 % des contrats et 45 % des per-
sonnes protges
Dans le dispositif, les contrats couvrant une unique personne reprsentent 45 % des bnficiaires et 72 %
des contrats, chiffres stables dans le temps (respectivement 46 % et 73 % en 2014, dernire anne avant la
mise en place de la rforme). Lensemble des contrats couvrant jusqu deux personnes reprsentent 60 %
des bnficiaires et 84 % des contrats.

Tableau 8 Rpartition des contrats ACS et des personnes protges selon le nombre de personnes
couvertes par le contrat

Nbre personnes Total 3 contrats ACS

couvertes par
contrat Nbre contrats Nbre personnes

1 71,8% 44,5%
2 12,6% 15,6%
3 5,9% 10,9%
4 4,7% 11,6%
5 3,2% 9,9%
6 1,3% 4,9%
7 et plus 0,6% 2,6%
Total 100,0% 100,0%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

Au sein des contrats ACS, lge moyen du souscripteur est particulirement lev sur les contrats couvant
une personne (60 ans) ; il baisse un peu lorsque le contrat couvre deux personnes (57 ans). partir de trois
personnes dans le foyer, lge du souscripteur baisse significativement : 44 ans pour les contrats couvrant
trois personnes, 42 ans sur les contrats couvrant quatre personnes etc. En effet, la situation des foyers cou-
vrant trois personnes et plus correspond gnralement des structures familiales avec enfants dont le
souscripteur du contrat est plus jeune que dans le cas des contrats couvrant une ou deux personnes.

Tableau 9 ge moyen du souscripteur selon le nombre de personnes couvertes par le contrat

Nbre personnes ge moyen du
couvertes par souscripteur du
contrat contrat

1 60 a ns
2 57 a ns
3 44 a ns
4 42 a ns
5 42 a ns
6 44 a ns
7 et plus 45 a ns
Total 57 a ns

Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

21
 3. La rforme de 2015 sest traduite par une hausse
des garanties souscrites et une baisse significative
du prix des contrats

3.1. DEUX TIERS DES BNFICIAIRES PROTGS CHOISISSENT LES CONTRATS DE

NIVEAU SUPRIEUR OU INTERMDIAIRE
La DREES a tabli une typologie des contrats de couverture complmentaire sant en cinq classes homognes en
termes de niveau de garantie : A, B, C, D, E (de la meilleure la moins bonne couverture). Cette typologie est rali-
se sur la base des informations collectes dans le cadre de lenqute de la DREES auprs des organismes
complmentaires sur les contrats les plus souscrits en individuel et en collectif.
Les garanties des contrats ACS tant relativement faibles au regard du march, lapplication directe de la typologie
8
de la DREES ces derniers aboutit les classer de la manire suivante : les contrats A sont classs en E dans la
typologie de la DREES, les contrats B en D et les contrats C en C.
Nanmoins, les bnficiaires de lACS se sont tourns majoritairement vers les contrats C (classe C) et B (classe D).
Ils ont donc bnfici dune amlioration de leur couverture puisque avant la rforme, ils choisissaient majoritai-
rement des contrats classs en D ou E. Dans le nouveau dispositif comparativement lancien, les contrats sont
beaucoup plus reprsents en classe C (+ 32 points) et linverse moins reprsents en classe E ( 20,5 points),
dans une moindre mesure en classe D ( 7,2 points).
Ce constat est amplifi si en parallle on met en regard la baisse des prix constate (cf. dveloppements abords
plus loin).

Tableau 10 Les contrats ACS dans la classification DREES Situation comparative entre avant et aprs r-
forme
Aprs rforme Avant rforme
Contrat ACS Contrat ACS
Classe contrat
2016 (enqute 2014 (enqute Ecart en points :
(classification
annuelle au 31 annuelle au 30 (1) - (2)
DREES)
12 2016) (1) 11 2014) (2)
A 0,0% 0,4% -0,4
B 0,0% 3,9% -3,9
C 40,5% 8,6% 31,9
D 36,8% 44,0% -7,2
E 22,6% 43,1% -20,5
Total 100,0% 100,0%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

8
Les contrats ACS de type A sont les moins couvrants ; les contrats B prsentent une couverture intermdiaire et les contrats C
sont les plus couvrants.

22
3.2. LE PRIX DES CONTRATS ACS A BAISS DE 11 % DEPUIS LA MISE EN PLACE DE
LA RFORME
Lanalyse porte sur les prix annuels de lexhaustivit des contrats ACS, enregistrs au 31 dcembre 2016 : prs de
700 000 contrats couvrant environ 1 125 000 personnes. Elle est complte par une tude comparative des tarifs
partir des grilles de prix 2016 des onze offres.

3.2.1. Le prix moyen des contrats stablit 509 en moyenne par personne
Au 31 dcembre 2016, le prix moyen du contrat stablit 819 pour 1,61 personne couverte en moyenne, soit
509 par personne et par an.
Il tait de 824 en moyenne sur les trois contrats A, B, C souscrits au 31 janvier 2016 (80 % des utilisateurs de
lACS cette date, tous nayant pas encore bascul sur les nouveaux contrats). Ce montant correspondait un
contrat couvrant en moyenne 1,57 personne, soit 525 par personne.
Entre janvier et dcembre 2016, le prix moyen a lgrement baiss (- 0,6 %). Cette baisse est plus marque sur le
prix par personne (- 3,0 %), le nombre de personnes couvertes par contrat ayant augment de 2,5 %.
Dans le mme temps, le montant moyen de dduction ACS sest accru lgrement de 0,8 %.
Au global, le montant du reste charge moyen par contrat a baiss de 2,8 % de janvier dcembre 2016 : il est
pass de 326 317 (- 11 ).
En moyenne, 63 % du prix du contrat est pris en charge par lACS.
Par rapport la situation avant la rforme fin novembre 2014, le prix du contrat a baiss de 10,6 %. Le montant
moyen par contrat restant la charge des bnficiaires a diminu de 27,5 %. Ces rsultats confirment la baisse
importante du prix des contrats alors mme que le niveau moyen des garanties sest nettement amlior (cf. par-
tie 3.1).

Tableau 11 Les principaux chiffres de lenqute issus des contrats ACS en vigueur au 31 dcembre 2016

Aprs rforme Avant rforme Evolution

Enqute 2016 Enqute 2015 Enqute 2014 2016 2016

(31 12 2016) (31 01 2016) (30 11 2014) /2015 /2014
Nombre contra ts 696 750 493 979 416 870
Nombre pers onnes enqutes 1 124 652 775 873 661 961
Pa rt bnfi ci a i res ACS concerns pa r l enqute 100% 79% 70%
Nombre pers onnes pa r contra t 1,61 1,57 1,59
Pri x moyen pa r contra t 819 824 916 -0,6% -10,6%
Pri x moyen pa r pers onne 509 525 576 -3,1% -11,7%
Montant dduction moyenne pa r contra t 502 498 479 0,8% 4,8%
RAC (*) moyen pa r contra t 317 326 437 -2,8% -27,5%
RAC moyen pa r pers onne 197 208 275 -5,2% -28,4%
Ta ux RAC (**) moyen pa r contra t 37,3% 38,2% 45,5%
Ta ux deffort pa r foyer 2,7% 2,8% 3,9%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)
(*) Montant de la prime ou de la cotisation aprs ACS
(**) RAC/Prix contrat

23
 fin dcembre, le prix moyen du contrat A est de 693 , celui du contrat B slve 820 et celui du contrat C
877 . Le prix moyen du contrat augmente avec le niveau de couverture mme si le nombre moyen de personnes
couvertes par contrat diminue.
Le reste charge moyen sur le prix du contrat est compris entre 186 pour le contrat A et 386 pour le contrat C.
LACS solvabilise ainsi entre 56 % (contrat C) et 73 % (contrat A) de la cotisation.

Tableau 12 Les principaux chiffres de lenqute selon les contrats souscrits

A B C B/A C/B C/A

Nombre pers onnes pa r contra t 1,78 1,69 1,47 -5,1% -13,0% -17,4%
Pri x moyen pa r contra t 693 820 877 18,3% 6,9% 26,5%
Pri x moyen pa r pers onne 389 485 596 24,6% 22,9% 53,1%
Monta nt dducti on moyenne pa r contra t 508 514 490 1,3% -4,6% -3,4%
RAC moyen pa r contra t 186 306 386 64,8% 26,3% 108,2%
RAC moyen pa r pers onne 104 181 263 73,6% 45,2% 152,1%
Ta ux RAC moyen pa r contra t 24,9% 36,5% 43,7%
Ta ux deffort pa r foyer 1,5% 2,5% 3,4%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

Au-del de lACS, le reste charge sur le prix du contrat peut tre diminu par des dispositifs locaux mis en place
par certaines caisses dassurance maladie, en particulier au rgime gnral et au rgime agricole.
Les communes et les dpartements peuvent parfois galement intervenir. Cest le cas du dpartement de la Ru-
nion qui abonde lACS des personnes de 60 ans et plus de 30 par mois, laide tant accorde pour une priode de
trois ans.
En outre, les fonds locaux daction sociale des caisses prendre en charge tout ou partie de restes charge sur pres-
tations selon les situations individuelles. Ces interventions relvent de la seule prrogative locale et il nexiste donc
pas dharmonisation entre caisses dans ce domaine. De mme, les bnficiaires en difficult peuvent aussi rduire
leur reste charge sur prestations en sollicitant le fonds de solidarit mis en place par certains OC.

24
 Encadr 5 Les facteurs expliquant le prix des contrats ACS
Lanalyse conomtrique des donnes 2016 transmises par les groupements ralise par lIRDES permet de
mesurer leffet des principaux facteurs influant sur le prix des contrats :
le nombre de personnes couvertes par le contrat ;
lge du souscripteur ;
le niveau de garantie ;
la rgion de rsidence.
Ces facteurs expliquent 90 % du prix des contrats. Le modle est exceptionnellement explicatif. Avant r-
forme en effet, les facteurs noncs nexpliquaient jamais au-del de 70 % du prix des contrats. Le fait que
le choix des bnficiaires de lACS soit dsormais limit trois formules et 11 groupements a manifeste-
ment contribu uniformiser les prix de vente.
Le nombre de bnficiaires est le premier facteur explicatif du prix de vente (il explique 50 % de la variance
totale). Il est suivi par lge du souscripteur (34 %) puis le niveau de garantie (6 %). La rgion (ancienne r-
gion administrative) a une influence trs faible sur le prix des contrats. En effet, lappel doffres na pas
permis de diffrenciation tarifaire selon les dpartements hormis pour les personnes relevant du rgime Al-
sace-Moselle.
Cette analyse consolide les rsultats observs au moyen des statistiques descriptives.

Tableau 13 Importance relative de chaque facteur dans lexplication de lvolution du prix des contrats
ACS
Effet sur le prix de
Taux d'effort
vente
Nombre de bnfi ci a i res 50% 17%
ge du s ous cri pteur 34% 25%
Cl a s s e de ga ra nti e 6% 24%
Rgi on de rs i dence 1% 1%
Rs i dus 9% 33%
Lanalyse repose sur une rgression sur le logarithme du prix de vente des contrats. Chaque pourcentage correspond la part de la va-
riance explique par le facteur associ.
Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Enqute annuelle sur lACS 2016, traitement IRDES

3.2.2. Ce sont les plus gs qui demeurent confronts au reste charge sur le prix du contrat le
plus lev
Lanalyse du prix des contrats en fonction de lge est ralise sur la base des contrats couvrant une personne. En
effet, les donnes fournies par les organismes complmentaires ne comportent que lge du souscripteur. Lge
des autres personnes, dans le cas des contrats couvrant plus dune personne, nest pas mentionn. Les contrats
avec une personne regroupent cependant eux seuls 72 % des contrats et 45 % des personnes couvertes.
Pour chaque contrat, le prix augmente globalement dans une fourchette allant de 20 30 % par tranche de 10
annes de 30 70 ans. Lvolution est plus faible avant 30 ans et aprs 80 ans. partir de 80 ans, la plupart des
groupements ne font plus voluer leurs tarifs. Cela permet dexpliquer la faible volution du prix moyen observ
entre les tranches dge 80-89 ans et 90 ans et plus pour les contrats couvrant 1 personne (cf. partie 3.2.3
portant sur lanalyse des grilles tarifaires).
Entre les trois types de contrats, lcart de prix est plus marqu lorsque lon passe du contrat A B que lorsque lon
passe de B C.

25
 Passer de A C occasionne une augmentation du prix du contrat autour de 50 %. Cette volution ralentit cepen-
dant progressivement ds 60 ans (cf. tableau 15).

Tableau 14 Prix moyen des contrats ACS couvrant une personne selon le contrat et par classe dges (situa-
tion au 31 dcembre 2016)

Prix moy. A Prix moy. B Prix moy. C

0 - 15 ans 211 263 297

16 - 29 ans 234 288 350
30 - 39 ans 278 349 428
40 - 49 ans 340 437 529
50 - 59 ans 430 546 650
60 - 69 ans 554 679 793
70 - 79 ans 699 832 912
80 - 89 ans 849 981 1 031
90 ans et plus 883 980 1 031
Total 541 649 726

Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

Figure 7 volution du prix moyen des contrats ACS couvrant une personne (situation au 31 dcembre 2016)

Prix moy. A Prix moy. B Prix moy. C

1 200

1 000

800

600

400

200

0
0 - 15 ans 16 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 - 59 ans 60 - 69 ans 70 - 79 ans 80 - 89 ans 90 ans et +

Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

26
 Tableau 15 volution du prix moyen des contrats ACS couvrant une personne selon le contrat et par classe
dges (situation au 31 dcembre 2016)
vol / classe vol / classe vol / classe
d'ge d'ge d'ge vol B / A vol C / B vol C / A
prcdente A prcdente B prcdente C
0 - 15 ans _ _ _ 24,6% 12,8% 40,5%
16 - 29 ans 10,7% 9,4% 18,0% 23,1% 21,6% 49,7%
30 - 39 ans 18,6% 21,3% 22,0% 25,8% 22,4% 53,9%
40 - 49 ans 22,5% 25,1% 23,7% 28,5% 21,0% 55,5%
50 - 59 ans 26,3% 24,9% 23,0% 27,1% 19,2% 51,4%
60 - 69 ans 29,0% 24,3% 21,9% 22,5% 16,8% 43,1%
70 - 79 ans 26,2% 22,5% 15,0% 19,0% 9,7% 30,5%
80 - 89 ans 21,4% 17,9% 13,0% 15,5% 5,1% 21,5%
90 ans et plus 4,0% -0,1% 0,0% 10,9% 5,3% 16,8%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

Encadr 6 Analyse de leffet de lge sur le prix toutes choses gales par ailleurs
Ltude conomtrique des donnes transmises par les groupements permet disoler leffet propre de lge
sur le prix des contrats et le reste charge.
Lvolution est calcule par rapport la tranche dge prcdente.
Toutes choses gales par ailleurs, le prix augmente globalement autour de 20 % par tranche de dix annes.
Lanalyse conomtrique confirme les rsultats observs au moyen des statistiques descriptives.

Tableau 16 volution du prix du contrat selon lge, toutes choses gales par ailleurs
ge du Evolution du prix / classe
souscripteur d'ge prcdente
0 - 15 a ns _
16 - 29 a ns 12%
30 - 39 a ns 20%
40 - 49 a ns 17%
50 - 59 a ns 26%
60 - 69 a ns 27%
70 - 79 a ns 19%
80 a ns et + 18%
Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Enqute annuelle sur lACS 2016, traitement IRDES

Pour le RAC sur le prix du contrat, ce sont toujours les plus gs qui sont confronts aux montants les plus levs.
Contrairement au prix des contrats qui est globalement croissant avec lge, le montant du reste charge prsente
des fluctuations plus marques avec des baisses notables aux ges o le montant de laide est rvalu : 16 - 29
9
ans ; 50 59 ans ; 60 - 69 ans . En effet, laugmentation du tarif, qui est progressive, est alors plus que
compense par la hausse du montant de la dduction.

9
Laide passe de 100 200 lge de 16 ans, de 200 350 50 ans, et de 300 550 lge de 60 ans.

27
 Pour les 90 ans et plus , le reste charge reprsente entre 160 % et 250 % du reste charge moyen tous ges
confondus (respectivement pour le contrat A et C).

Tableau 17 RAC moyen sur le prix des contrats ACS couvrant une personne selon le contrat et par classe
dges (situation au 31 dcembre 2016)

RAC moy. A RAC moy. B RAC moy. C

0 - 15 ans 111 163 197

16 - 29 ans 35 89 151
30 - 39 ans 78 149 227
40 - 49 ans 140 237 329
50 - 59 ans 89 205 307
60 - 69 ans 32 142 253
70 - 79 ans 150 282 363
80 - 89 ans 299 431 481
90 ans et plus 333 430 482
Total 134 226 304
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

Figure 8 volution du RAC moyen sur le prix des contrats ACS couvrant une personne (situation au 31 d-
cembre 2016)

RAC moy. A RAC moy. B RAC moy. C

600

500

400

300

200

100

0
0 - 15 ans 16 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 - 59 ans 60 - 69 ans 70 - 79 ans 80 - 89 ans 90 ans et +

Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

28
 Tableau 18 volution du RAC moyen sur le prix des contrats ACS couvrant une personne selon le contrat et
par classe dges (situation au 31 dcembre 2016)
vol / classe vol / classe vol / classe
d'ge d'ge d'ge vol B / A vol C / B vol C / A
prcdente A prcdente B prcdente C
0 - 15 ans _ _ _ 46,7% 20,6% 76,9%
16 - 29 ans -68,2% -45,8% -23,6% 149,7% 70,1% 324,7%
30 - 39 ans 119,9% 68,8% 51,1% 91,6% 52,2% 191,7%
40 - 49 ans 80,0% 58,7% 44,5% 68,9% 38,7% 134,2%
50 - 59 ans -36,3% -13,5% -6,5% 129,2% 49,8% 243,5%
60 - 69 ans -64,7% -30,8% -17,6% 349,1% 78,4% 701,2%
70 - 79 ans 374,0% 98,8% 43,1% 88,4% 28,4% 142,0%
80 - 89 ans 99,5% 52,6% 32,6% 44,1% 11,6% 60,8%
90 ans et plus 11,4% -0,2% 0,1% 29,0% 12,0% 44,5%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

3.2.3. Les offres prsentent des carts de prix plus levs pour les personnes ges
10
Lanalyse des grilles tarifaires 2016 des 11 offres met en vidence des carts de prix et de restes charge
lacquisition des contrats ACS non ngligeables.
Pour un ge donn, lcart entre le prix le plus bas et le prix le plus lev peut fluctuer entre 107 et 1 193 .
Par ailleurs, les carts de prix ont tendance saccentuer avec lge. Ils sont toujours leur maximum lge le
plus lev. Les prix peuvent alors varier du simple au double selon loffre. Par exemple, pour le contrat C, contrat
11
le plus souscrit, la moyenne des prix annuels proposs par les 11 offres volue de 320 pour les personnes les
plus jeunes 1 284 pour les personnes de 95 ans.
Pour les personnes ges de plus de 80 ans, 7 groupements sur 11 ne font plus voluer leurs tarifs, ce qui explique
le ralentissement de lvolution du prix moyen, malgr laugmentation de lcart entre le tarif le plus faible et le
tarif le plus lev.

Figure 9 volution des prix du contrat C en fonction de lge (une personne couverte)

2 200
Min Max Moyenne
2 000
1 800
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600
400
200
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Source : Grilles des tarifs 2016 des 11 groupements ; Note de lecture : pour une personne ligible lACS de 80 ans, les primes des contrats C
proposs schelonnent entre 813 et 1 383 . La prime moyenne est de 1 083 .

10
Il sagit ici de cas types thoriques qui ont pour objet dclairer la comprhension des tarifications mais ne rendent pas compte
de la ralit des restes charge des contrats souscrits.
11
Moyenne arithmtique des tarifs des 11 offres par ge.

29
 Contrairement au prix des contrats, qui est globalement croissant avec lge, le montant du reste charge pr-
sente des fluctuations plus marques avec des baisses notables aux ges o le montant de laide est major.
Cependant, le reste charge moyen demeure plus lev aux ges les plus avancs.
Pour le contrat C, le reste charge moyen se situe entre 128 et 752 . Le reste charge minimal varie peu aprs
35 ans, tandis que le reste charge maximal progresse de faon importante aux ges levs, atteignant 1 457
95 ans.

Figure 10 volution du reste charge en fonction de lge pour le contrat C (une personne couverte)

1 600
Min Max Moyenne
1 400
1 200
1 000
800
600
400
200
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Source : Grilles des tarifs 2016 des 11 groupements
Note de lecture : Pour une personne ligible lACS de 80 ans, selon les groupements, les restes charge aprs dduction pour le contrat C
schelonnent entre 264 et 815 . Le reste charge moyen est de 533

Lvolution des carts de prix et de restes charge partir des grilles tarifaires 2016 est comparable pour les con-
trats A et B.

3.3. LE TAUX DEFFORT CONSACR LACQUISITION DU CONTRAT ACS A EN

CONSQUENCE BAISS

3.3.1. Le taux deffort stablit en moyenne 2,7 % en 2016

Le calcul du taux deffort pour les foyers concerns (montant du reste charge / montant des ressources), est
ralis sur la base des ressources annuelles thoriques qui correspondent au milieu de la plage des revenus ou-
vrant droit lACS (soit plafond CMU-C + 17,5 %), aprs dduction du forfait logement.
Le revenu retenu en fonction de la taille du foyer est prsent dans un tableau rcapitulatif (cf. Annexe 4).
Depuis lentre en vigueur de la rforme de lACS, le taux deffort pour acqurir un contrat sant dans le cadre du
dispositif ACS a baiss de 30 %. Il stablissait 3,9 % fin novembre 2014 (avant rforme). Il est de 2,7 % fin
dcembre 2016.
12
Sappuyant sur les rsultats de lenqute sant protection sociale 2006 , la dernire source disponible sur les taux
13
deffort pour lacquisition dune couverture complmentaire sant, lIRDES souligne que pour les contrats indivi-
duels, le taux deffort augmente nettement quand le revenu des souscripteurs diminue. Il tait de 2,9 % pour les
mnages les plus riches et slevait progressivement, pour atteindre 10,3 % pour les mnages les plus pauvres.

12
Questions dconomie de la Sant La complmentaire sant en France en 2006 : un accs qui reste ingalitaire Mai
2008
13
Les enqutes sur le taux deffort sont trs lourdes conduire et lIRDES na pas reconduit de travaux sur le sujet depuis
lenqute ESPS 2006

30
Dans ce contexte, le taux deffort aprs application de lACS est comparable celui des mnages les plus privilgis
qui souscrivent un contrat individuel classique. Sans lACS, le taux deffort pour les personnes concernes par
lenqute stablirait en moyenne 7,1 %.
Le reste charge annuel sur le prix des contrats pour les mnages bnficiant de lACS reprsente un quart dun
revenu mensuel. Sils ne bnficiaient pas de lACS, ce serait les deux tiers dun revenu mensuel qui seraient con-
sacrs au paiement de leur complmentaire sant sur lensemble de lanne.
LACS, en diminuant le taux deffort pour lacquisition dune complmentaire sant, permet ses bnficiaires de
dgager des ressources pour les autres consommations essentielles.

3.3.2. Le taux deffort est assez stable selon la taille du foyer

Le taux deffort fourni par les bnficiaires de lACS pour souscrire lun des trois contrats de complmentaire sant
stablit en moyenne 2,7 %.
Si lon observe son volution selon le contrat souscrit A, B ou C et le nombre de personnes couvertes par le con-
trat, on relve que :
le taux deffort augmente avec le niveau du contrat ;
pour chacun des trois contrats A, B ou C, le taux deffort augmente progressivement avec la taille du foyer,
jusqu 3 personnes, il est quasi-identique pour les foyers de 3 et 4 personnes, puis il dcrot progressivement ;
nanmoins, les variations sur lensemble des trois contrats se situent dans des fourchettes assez troites : le
taux deffort varie entre 2 et 3 % ce qui correspond une amplitude de moins de un point.

Figure 11 Le taux deffort pour lacquisition du contrat ACS selon la taille du foyer couvert

4,5%
4,0%
3,5%
3,0%
2,5%
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%
1 2 3 4 5 6 7 et plus

Contrat A Contrat B Contrat C Total 3 contrats

Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

31
 Encadr 7 Analyse de limpact du nombre de personnes couvertes sur le prix toutes
choses gales par ailleurs
Ltude conomtrique des donnes transmises par les groupements permet disoler leffet propre de lge
sur le prix des contrats et le reste charge. Lanalyse, ralise par lIRDES, permet de confirmer le diagnos-
tic obtenu laide de statistiques descriptives. Toutefois, ces rsultats sont plus robustes dans la mesure o
ils permettent de neutraliser les effets de structure et dge des membres du foyer.
Lvolution est calcule en rfrence la classe prcdente.
Le nombre de bnficiaires a un effet croissant sur la prime avec un surcot par personne supplmentaire
qui tend diminuer lorsque le nombre de bnficiaires augmente : + 80 % lorsquon passe de une deux
personnes, + 32 % lorsquon passe de deux trois personnes. Ce taux continue de diminuer progressive-
ment ensuite, sauf pour la dernire classe qui comporte tous les contrats couvrant les foyers de 7
bnficiaires et plus.

Tableau 19 volution du prix du contrat selon le nombre de personnes couvertes, toutes choses gales
par ailleurs

Nombre bnficiaires par volution du prix / classe

contrat d'ge prcdente

1 _
2 80%
3 32%
4 23%
5 13%
6 7%
7 et + 9%
Sources : 11 groupements gestionnaires de lACS Enqute annuelle sur lACS 2016, traitement IRDES

3.4. LISSUE DU DROIT LACS, 13 % DES PERSONNES OPTENT POUR UN

CONTRAT DE SORTIE ACS
Larticle 56 de la loi n2013-1203 du 23 dcembre 2013 de financement de la scurit sociale pour 2014 a instaur
un contrat de sortie ACS.
lexpiration de son droit lACS, toute personne ayant bnfici dun contrat labellis ACS doit ainsi se voir pro-
poser par lorganisme complmentaire auprs duquel il avait souscrit son contrat, une prolongation pour une
priode dun an ou la souscription dun nouveau contrat parmi les trois contrats ACS offerts par cet organisme,
un tarif identique celui appliqu aux bnficiaires de lACS. Le bnficiaire ne dispose cependant plus du chque
ACS et des avantages lis laide (opposabilit des tarifs, exonration des franchises mdicales et de la participa-
tion du 1 aux consultations mdicales, etc.).
er
Cette disposition sapplique aux contrats de complmentaire sant individuels souscrits ou renouvels depuis le 1
juillet 2015

32
 fin aot 2017, le nombre de personnes couvertes par un contrat de sortie reprsente 13 % du nombre de per-
sonnes protges par un contrat labellis ACS. Ce pourcentage varie cependant fortement parmi les 10
14
groupements en mesure de dlivrer cette information : il varie de 0,3 % 25 %.
Le renchrissement du prix des contrats et des restes charge ainsi que la possibilit de souscrire un contrat col-
lectif obligatoire pour une partie des bnficiaires concerns peuvent expliquer le faible recours ce dispositif au
sein de certains groupements. Certains voquent par ailleurs des contrats dans leur portefeuille plus avantageux
en termes de rapport qualit / prix que les contrats ACS ds lors que laide et lopposabilit ne sont plus appli-
cables. Les taux de souscription diffrencis peuvent galement traduire des politiques plus ou moins volontaristes
de dveloppement, mais aussi des difficults diffuser linformation dans le cadre de gestions le plus souvent
dlgues.

14
Hors un groupement qui nest pas en mesure de remonter linformation, les groupements reprsents reprsentent 93 % des
personnes protges par un contrat ACS

33
 4. La prise en compte des tarifs opposables amliore
le niveau de garantie des contrats

4.1. LAPPLICATION DE LOPPOSABILIT DES TARIFS DES MDECINS PEUT TRE

PRISE EN COMPTE DANS LA CLASSIFICATION DE LA DREES
Depuis fvrier 2013, lopposabilit des tarifs est applicable aux bnficiaires de lACS qui ne peuvent se voir factu-
rer de dpassements dhonoraires pour toutes les consultations de mdecins en ville ou lhpital. De fait, les
nouveaux contrats de complmentaire sant ACS ne prvoient aucun remboursement associ ces dpassements.
Or, avec la mthodologie usuelle de classement des contrats dans la typologie de la DREES, cela aboutit classer
ces contrats dans les catgories aux niveaux de garanties les plus faibles. Cela conduit en effet sous-estimer le
niveau de couverture rel des frais de sant des bnficiaires de lACS.
Pour prendre en compte lopposabilit des tarifs, une mthode de classement a t spcialement mobilise par la
DREES. Elle repose sur un score, calcul pour chaque contrat, qui reflte le niveau de prise en charge du reste
charge aprs intervention du rgime obligatoire, sur chacune des garanties classantes retenues par la typologie de
15
la DREES . Ce score prend en compte, pour les bnficiaires de lACS, lavantage procur par labsence de dpas-
sement dhonoraire. Il exprime le reste charge dun bnficiaire type de lACS couvert par ce contrat, pour
chacune des garanties classantes de la typologie de la DREES.
Le score varie entre :
0 : le contrat noffre aucune prise en charge pour chacune des garanties ;
1 : le contrat offre une prise en charge complte des restes charge des bnficiaires de lACS aprs interven-
tion des rgimes obligatoires pour chaque garantie classante.
Le dtail du principe du score est dvelopp dans la note de la DREES qui figure en Annexe 3 du prsent rapport.

4.2. LA PRISE EN COMPTE DE LOPPOSABILIT AMLIORE LE CLASSEMENT DES

CONTRATS ACS
Lopposabilit des tarifs des mdecins a un effet significatif sur le niveau de garantie des contrats ACS puisque
lorsquelle est prise en compte, les contrats A passent de la classe E la classe D dans la classification de la DREES,
les contrats B passent de la classe D la classe C, et enfin, les contrats C se retrouvent en classe B.
Ainsi, en tenant compte de lavantage procur par lopposabilit des tarifs, le niveau de garantie des contrats ACS
grimpe mcaniquement dun niveau dans la classification de la DREES.

15
Les six prestations retenues par la dernire typologie DREES sont celles pour lesquelles les prises en charge des contrats se
distinguent le plus : dpassement dhonoraires pour une consultation chez un spcialiste, dpassement dhonoraires pour un
acte chirurgical, prothse dentaire, audioprothse, optique complexe et chambre particulire en mdecine (MCO).

34
 Figure 12 Niveaux des contrats ACS dans la classification DREES, avec et sans prise en compte de
lopposabilit des tarifs
Sans opposabilit Avec opposabilit

B Contrat C
Classification DREES

C Contrat C Contrat B

D Contrat B Contrat A

E Contrat A

Source : DREES, traitement Fonds CMU-C

Si on compare la rpartition par niveau de garantie des personnes couvertes par lACS (y compris le bnfice de
16
lopposabilit des tarifs) avec celle des personnes couvertes par un contrat sur le march individuel en 2014 , on
constate pour les contrats ACS une trs forte surreprsentation en classe B (+ 33,7 points) et linverse une sous-
reprsentation en classe E (- 16,9 points), D et C (- 14,3 points).
En cas dapplication effective de la mesure dopposabilit, les bnficiaires disposeraient alors en moyenne de
niveaux de couverture nettement suprieurs ceux constats sur le march individuel.
Dans le cas contraire, la situation se situerait lgrement en de de celle observe sur le march individuel.

Tableau 20 Les contrats ACS dans la classification DREES Situation comparative selon la prise en compte de
lopposabilit des tarifs des mdecins

Classe contrat Contrat ACS Contrat ACS Contrat

Ecart : (1) - Ecart : (2) -
(classification 2016 / Avec 2016 / Sans individuels
(3) (3)
DREES) opposabilit (1) opposabilit (2) DREES 2014 (3)
A 0,0% 0,0% 2,6% -2,6 -2,6
B 40,5% 0,0% 6,8% 33,7 -6,8
C 36,8% 40,5% 48,3% -11,5 -7,8
D 22,6% 36,8% 25,4% -2,8 11,4
E 0,0% 22,6% 16,9% -16,9 5,7
Total 100,0% 100,0% 100,0%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS (Enqute annuelle sur lACS 2016)

16
Dernire situation connue dans le cadre de lenqute de la DREES sur la situation des contrats les plus souscrits. Cette enqute
est dsormais ralise tous les 2 ans, et non plus tous les ans

35
 5. Les dpenses de soins dpendent du niveau de
garantie et de lge

Cette partie prsente des informations indites sur les dpenses de soins des bnficiaires de lACS, le rembour-
sement des soins et les restes charge. Les donnes de consommation mesures ici correspondent aux dpenses
de sant, connues au 31 mars 2017 pour les soins raliss sur lensemble de lanne 2016. Lanalyse ne tient pas
compte des dpenses enregistres partir du deuxime trimestre 2017. Au moment de la transmission des don-
nes au Fonds CMU-C, les provisions pour les soins de lanne 2016 restant payer sont estimes environ 8 %
des dpenses dj factures.
Lanalyse est tablie dans la limite des donnes disponibles. Lexhaustivit des dpenses nest pas toujours dispo-
nible sur lensemble des postes de soins. Si les OC connaissent bien les dpenses quils remboursent, il arrive que
certains OC ne disposent pas du montant prcis de la dpense totale des soins, en particulier pour lhpital. En
outre, la dpense ne reflte pas la totalit des soins administrs aux bnficiaires de lACS, puisquelle ne tient pas
compte des soins qui ne sont pas pris en charge par les OC : les mdicaments rembourss 15 % par la Scurit
sociale, les soins rembourss 100 % (ALD, maternit), ceux ne faisant lobjet daucune prise en charge. Les rsul-
tats sont nanmoins instructifs et permettent davoir une vision globale de la consommation de soins des
bnficiaires de lACS.
Lanalyse porte sur :
les dpenses rembourses par les OC (rpartition par poste de soins, par ge),
la rpartition par financeur des dpenses totales (couverture par lAMO, lAMC et les assurs),
le recours aux soins des bnficiaires de lACS par poste de soins,
les dpenses totales par consommant pour chaque poste de soins et leurs restes charge globaux (somme des
restes charge lacquisition du contrat de complmentaire sant et des restes charge en sant aprs AMO
et AMC).

5.1. LES REMBOURSEMENTS PAR LES OC PORTENT PRINCIPALEMENT SUR

LHOSPITALISATION, LES SOINS COURANTS ET LA PHARMACIE
En 2016, les remboursements des 11 groupements dorganismes complmentaires (OC) pour les contrats ACS
slvent 384 M dont :
64 M pour le contrat A, qui concerne 23 % des bnficiaires protgs ;
135 M pour le contrat B, qui concerne 37 % des bnficiaires protgs ;
185 M pour le contrat C, qui concerne 40 % des bnficiaires protgs.
Sur les grands postes de soins, les remboursements du contrat A stablissent 24 M pour lhospitalisation et
18 M les soins courants de ville. Pour le contrat B, les remboursements reprsentent 44 M pour lhospitalisation
et 33 M pour les soins courants. Pour le contrat C, les remboursements sur ces postes de soins slvent respecti-
vement 54 M et 37 M.

36
5.1.1. Le poids de lhospitalisation, des soins courants et de la pharmacie dans les
remboursements des OC diminue avec le niveau de garantie, au profit de loptique et des soins
dentaires
Ltude des remboursements des OC par poste met en vidence laccroissement du poids des soins dentaires et de
loptique avec le niveau de prise en charge des contrats ACS.
En 2016, pour le contrat A, les soins dentaires reprsentent 3 % des remboursements par les OC contre 7 % pour le
contrat B et 14 % pour le contrat C. Loptique correspond moins de 0,5 % des remboursements du contrat A,
prs de 9 % des remboursements du contrat B et 13 % des remboursements du contrat C.
Mcaniquement, le poids des remboursements en hospitalisation, en soins courants et pharmacie baisse lorsque le
niveau de garantie est plus lev.
La part des dpenses dappareillage dans le total des sommes rembourses par les OC varie peu dun contrat
lautre ; elle oscille entre 5 % et 6 %. Pour ce poste, la diffrence de garantie entre les contrats A, B et C porte sur la
prise en charge des audioprothses. Le contrat C prvoit un remboursement de 450 par appareil (ticket modra-
teur compris) alors que seul le ticket modrateur est pris en charge pour les contrats A et B.
Cependant, le nombre de personnes stant quipes en audioprothses (ou ayant utilis des accessoires lis aux
audioprothses comme les embouts) reprsente une trs faible part des personnes couvertes par un contrat (taux
de recours respectifs de 0,7 % et 0,8 % pour les contrats A et B et de 1,2 % pour le contrat C, cf. partie 5.3). Les
dpenses associes au poste appareillage reprsentent ainsi une part limite des remboursements des OC, y com-
pris pour le contrat C.

Figure 13 Rpartition par poste de soins des remboursements des OC pour les contrats A, B, C.

0,4%
A 37,8% 28,2% 24,2% 5,7% 3,1%
0,6%

B 32,8% 24,0% 21,7% 5,0% 7,3% 8,5% 0,7%

C 29,4% 19,5% 18,1% 5,7% 13,8% 12,7% 0,8%

Hospitalisation Soins courants Pharmacie Appareillage* Dentaire Optique Autres

*dont audioprothses
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

5.1.2. Le poids de lhospitalisation dans les remboursements des OC augmente avec lge
La rpartition des remboursements des OC par poste de soins varie en fonction de lge. Pour un poste de soins
donn, mme si le poids des dpenses rembourses par les OC varie dun type de contrat un autre, lvolution en
fonction de lge est comparable.
Pour les trois contrats, la part de lhospitalisation dans les remboursements des OC augmente globalement avec
lge. Inversement, la part des dpenses des OC relatives aux soins courants a tendance diminuer progressive-
ment.
Concernant les soins dentaires, la part des dpenses diminue rgulirement avec lge. Pour loptique, les d-
penses, observes pour les contrats B et C, psent davantage pour les premires tranches dge de 0 29 ans et
pour les tranches dge se situant entre 40 et 69 ans. Les dpenses doptique sont trs faibles pour le contrat A
dans la mesure o seul le ticket modrateur est rembours.

37
 Ces volutions sont cohrentes avec les besoins de sant au cours de la vie. Les personnes jeunes consomment
plus de soins de ville que de soins en hpital. Elles sont particulirement concernes par les soins dorthodontie et
squipent souvent de lunettes avec verres simples au moment de leurs tudes. Entre 40 et 60 ans, les personnes
squipent davantage en verres progressifs et des besoins en prothses dentaires apparaissent. Vers 60 ans, les
besoins en sant concernent tous les postes de soins, savoir les consultations de spcialistes, la pharmacie, les
prothses dentaires, loptique, lhospitalisation. En revanche, partir de 70 ans, alors que la consommation en
consultations de spcialistes, pharmacie et hospitalisation sintensifie en lien avec lapparition de pathologies
lourdes, la consommation en optique et en soins dentaires diminue peu peu. Les besoins en appareillage aug-
mentent aux ges plus avancs, comme en tmoigne lutilisation plus frquente daudioprothses et des dispositifs
mdicaux qui contribuent pallier les complications lies la dpendance.
Au sein du poste hpital, les deux sous-postes forfait journalier et prestations de soins reprsentent prs de
95 % de la dpense des OC (les autres sous-postes tant le transport et les honoraires des consultations externes).
En moyenne prs de 60 % de la dpense hospitalire rembourse par les organismes complmentaires correspond
au forfait journalier et 35 % aux prestations de soins. La part du forfait journalier a tendance augmenter avec
lge tandis que la part des frais de soins diminue.

Figure 14 Contrat A : Rpartition par poste de soins des remboursements des OC en fonction de lge

100%

80%

60%

40%

20%

0%
0-15 ans 16-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans 80-89 ans 90 ans et +

Hospitalisation Soins courants Pharmacie Appareillage Dentaire Optique Autres

Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Figure 15 Contrat B : Rpartition par poste de soins des remboursements des OC en fonction de lge

100%

80%

60%

40%

20%

0%
0-15 ans 16-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans 80-89 ans 90 ans et +

Hospitalisation Soins courants Pharmacie Appareillage Dentaire Optique Autres

Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

38
 Figure 16 Contrat C : Rpartition par poste de soins des remboursements des OC en fonction de lge

100%

80%

60%

40%

20%

0%
0-15 ans 16-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans 80-89 ans 90 ans et +

Hospitalisation Soins courants Pharmacie Appareillage Dentaire Optique Autres

Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

5.2. EN MOYENNE, LES BNFICIAIRES DE LACS FINANCENT DIRECTEMENT 6 % DE

LEUR DPENSE TOTALE DE SOINS MAIS BEAUCOUP PLUS POUR LES SOINS
DENTAIRES, LOPTIQUE ET LAUDIOPROTHSE

5.2.1. Outre le financement de leur contrat, les bnficiaires de lACS couvrent en moyenne 6 %
de leurs dpenses de sant
La dpense restant la charge des bnficiaires de lACS aprs intervention de lassurance maladie obligatoire et
de lassurance complmentaire reprsente environ 6 % de leur dpense totale. Cette part est stable mme si le
niveau de prise en charge varie entre les contrats A, B et C. Cela rend compte de diffrences de consommation de
soins selon le niveau de couverture.

Figure 17 Poids de chaque financeur dans la dpense totale de soins

Remb. SS Remb. OC Bnficiaires

5% 6% 6% 6%
31% 33% 37% 34%

64% 61% 57% 60%

A B C Total
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016
Nota : dpense totale hors soins non pris en charge par les OC : les soins rembourss 100 % (ALD, maternit), les mdicaments rembourss
15 % par la scurit sociale, ceux ne faisant lobjet daucune prise en charge.

39
 Pour rappel, les dpenses relatives aux soins 2016 connues partir du deuxime trimestre 2017 ne sont pas int-
gres. Les dpenses lhpital sont prises en compte mais ne sont pas exhaustives : si les OC connaissent bien les
dpenses quils remboursent, il arrive que certains dentre eux ne disposent pas du montant prcis de la dpense
totale des soins, en particulier pour lhpital. En outre, lanalyse ne tient pas compte des soins qui ne sont pas pris
en charge par les OC : les soins rembourss 100 % (ALD, maternit), les mdicaments rembourss 15 % par la
Scurit sociale, ceux ne faisant lobjet daucune prise en charge.

5.2.2. Loptique, les prothses dentaires et les audioprothses demeurent les postes les moins
bien couverts
17
Les taux de couverture , qui tiennent compte de la prise en charge de lassurance maladie obligatoire et compl-
mentaire, sont proches de 100 % pour les soins courants, la pharmacie et lhospitalisation, quel que soit le type de
contrat. Les trois contrats A, B, C compltent en effet la participation de lassurance maladie obligatoire avec la
prise en charge du ticket modrateur pour les soins de ville, les prestations hospitalires et le financement du
forfait journalier lhpital.
Pour les autres postes de soins, les niveaux de remboursement prvus par les trois types de contrat diffrent. Aus-
si, les taux de couverture saccroissent avec le niveau de garantie mais natteignent pas 100 %. Le contrat A,
contrat dentre de gamme, prend en charge le ticket modrateur pour loptique et laudioprothse et 125 % du
tarif de responsabilit pour les prothses dentaires.
Pour le contrat A, le taux de couverture stablit 15 % pour loptique. Il est de 67 % sur le primtre de
lensemble des soins dentaires (soins courants, prothses dentaires et orthodontie), et de 34 % seulement pour les
prothses dentaires. Les appareillages, qui regroupent la fois les prothses auditives, les gros et les petits appa-
reillages, sont couverts par lassurance maladie obligatoire et complmentaire hauteur de 89 %. Pour les
audioprothses seules, le taux de couverture est de 26 %.

Figure 18 Contrat A : Taux de couverture de la dpense totale par les remboursements AMO et AMC par
grands postes de soins
Soins courants
98%
Appareillage Pharmacie
89% 100%

Optique
15%
Hospitalisation
98%
Dentaire
67%
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

17
Taux de couverture = Somme des remboursements par lassurance maladie obligatoire et par lorganisme complmentaire /
Dpenses totales

40
 Figure 19 Contrat A : Taux de couverture de la dpense totale par les remboursements AMO et AMC sur les
sous-postes des soins partiellement couverts

Prothse
dentaire
34%

Audioprothse Optique
26% 15%

Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Pour le contrat B, les taux de couverture refltent le niveau de garantie plus lev de ce contrat pour loptique, les
audioprothses et les prothses dentaires. Ce contrat comporte notamment une prise en charge 100 pour une
paire de lunettes avec verres simples et 200 pour une paire de verres complexes alors que le contrat A ne prend
en charge que le ticket modrateur engag (soit jusqu 20,78 pour une monture et deux verres complexes). Le
taux de couverture du contrat B est de 64 % pour les dpenses doptique.
Le taux de couverture de lensemble des soins dentaires est de 71 % ; il slve 56 % pour les prothses den-
taires. En ce qui concerne les audioprothses, le taux de couverture reste faible avec une valeur de 23 %. Le
contrat B comme le contrat A ne comporte pas la prise en charge des prothses auditives au-del du ticket mod-
rateur.

Figure 20 Contrat B : Taux de couverture de la dpense totale par les remboursements AMO et AMC par
grands postes de soins
Soins courants
98%
Appareillage Pharmacie
88% 100%

Optique
64% Hospitalisation
98%
Dentaire
71%
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

41
 Figure 21 Contrat B : Taux de couverture de la dpense totale par les remboursements AMO et AMC sur les
sous-postes des soins partiellement couverts

Prothse
dentaire
56%

Audioprothse
23% Optique
64%

Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Pour le contrat C, le taux de couverture est gal 77 % pour loptique. Il est de 70 % pour les prothses dentaires.
Le taux de couverture pour les audioprothses est de 52 % alors quil est moins de 30 % pour les contrats A et B ;
en effet, le contrat C est le seul contrat qui comporte une prise en charge allant au-del du ticket modrateur pour
les audioprothses : hauteur de 450 par appareil auditif, y compris le ticket modrateur.

Figure 22 Contrat C : Taux de couverture de la dpense totale par les remboursements AMO et AMC par
grands postes de soins
Soins courants
98%
Pharmacie
Appareillage
100%
86%

Optique
77% Hospitalisation
99%
Dentaire
78%
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

42
 Figure 23 Contrat C : Taux de couverture de la dpense totale par les remboursements AMO et AMC sur les
sous-postes des soins partiellement couverts
Prothse
dentaire
70%

Audioprothse
52% Optique
77%

Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

5.3. LE RECOURS AUX SOINS EST FAIBLE POUR LES POSTES DE SOINS LES MOINS
BIEN COUVERTS PAR LASSURANCE MALADIE
Le Fonds CMU-C dispose du nombre de consommants recenss en 2016 pour chaque sous-poste de soins, cest--
dire du nombre de personnes ayant effectivement bnfici du soin au cours de lanne. Il est donc possible de
18
rapporter cette donne lensemble des personnes protges par un contrat ACS et dvaluer un taux de recours
pour chaque poste de soins. Il convient de prciser que ces taux de recours ne tiennent pas compte des soins reus
dans le cadre dune prise en charge 100 %. Or les bnficiaires de lACS sont particulirement concerns par les
ALD. Les taux de recours sont donc certainement minors, en particulier pour les soins courants.
Lanalyse met en vidence une augmentation des taux de recours aux soins avec le niveau de garantie.
Parmi les soins courants de ville, les consultations de mdecins gnralistes sont les soins les plus frquents. Plus
de 3 bnficiaires protgs sur 4 y ont recouru en 2016. Environ 40 % des bnficiaires ont consult des mdecins
spcialistes. Les examens de radiologie concernent un tiers des personnes protges et les analyses biologiques
galement.

Figure 24 Taux de recours pour les soins courants par contrat

A B C
Honorai res gnral i s tes 80% 80% 73%
Honorai res s pci al i s tes 39% 43% 41%
Radi ol ogi e 35% 38% 38%
Auxi l i ai res mdi caux 30% 34% 33%
Anal ys es et bi ol ogi e 39% 42% 40%
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Pour les soins dentaires, la proportion des personnes ayant consomm des soins dentaires curatifs varie entre
20 % et 24 % selon le contrat. Pour les prothses dentaires, le taux de recours passe de 3 % pour le contrat A 5 %
pour le contrat B et 8 % pour le contrat C. Enfin, le taux de recours lorthodontie est encore plus faible, mais il
augmente galement avec le niveau de garantie.

18
Taux de recours = nombre de consommants recenss en 2016 / stock mensuel moyen des personnes protges en 2016

43
 Figure 25 Taux de recours pour les soins dentaires par contrat

A B C
Soins dentaires curatifs 21% 24% 25%
Proths es dentaires 3% 5% 8%
Orthodontie 1% 2% 3%
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Pour loptique, les diffrences entre les taux de recours des personnes couvertes par le contrat A et ceux des per-
sonnes couvertes par les contrats C et B sont plus marques. En effet, le contrat A ne prenant en charge que le
ticket modrateur, les personnes qui ont choisi dy souscrire ont sans doute des besoins en soins doptique moins
importants ou sont amenes davantage renoncer cette prestation.

Figure 26 Taux de recours pour loptique par contrat

A B C
Monture 6% 17% 20%
Verres s imples 5% 12% 13%
Verres complexes 2% 8% 10%
Source : 8 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

En ce qui concerne laudioprothse, les taux de recours stablissent environ 1 %. La part des personnes ayant
consomm sur ce poste est nanmoins deux fois plus importante parmi les personnes couvertes par le contrat C
que parmi celles couvertes par le contrat A. Le contrat C est le seul qui comporte un niveau de prise en charge des
audioprothses au-del du ticket modrateur.

Figure 27 Taux de recours pour les audioprothses par contrat

A B C
Audioprothses 0,7% 0,8% 1,2%
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

5.4. LES DPENSES PAR CONSOMMANT AUGMENTENT AVEC LE NIVEAU DE

GARANTIE, ALORS QUE LES RESTES CHARGE SUR PRESTATIONS ONT TENDANCE
DIMINUER
Pour chaque sous-poste de soins, le Fonds CMU-C dispose non seulement du nombre de consommants mais aussi
des dpenses enregistres par lorganisme complmentaire (dpenses totales comprenant les montants rembour-
ss par lassurance maladie et lOC et les montants restant la charge de lassur). Il est donc possible de calculer
une dpense moyenne par consommant.
La dpense prsente est le reflet de la consommation moyenne dune personne ayant reu des soins sur un poste
donn au cours de lanne 2016. Cette consommation moyenne peut varier selon le niveau de garantie du contrat,
compte tenu des diffrences de structure dge et de besoin de sant des personnes couvertes.
Chaque sous-poste regroupe des prestations diffrentes dont les prix peuvent varier. Cest par exemple le cas des
prothses dentaires et de laudioprothse.
Les dpenses analyses ne tiennent pas compte des dpenses de soins raliss en 2016 connues aprs le premier
trimestre 2017.

44
Lanalyse porte sur lensemble des soins hormis les soins hospitaliers (et le transport) pour lesquels plusieurs OC,
mme sils connaissent les montants quils remboursent au titre de la complmentaire sant, ne disposent pas
dans leur systme dinformation de lexhaustivit de la dpense totale relle.

5.4.1. Certains bnficiaires de lACS seraient toujours confronts des dpassements

dhonoraires comme le dmontre lexistence de restes charge pour les soins courants
Lanalyse des dpenses par consommant pour les soins courants montre une augmentation de la dpense annuelle
moyenne avec le niveau de garantie. Pour les honoraires de gnralistes, la dpense moyenne qui comprend la
part assurance maladie obligatoire, la part complmentaire et la part assur, slve 89 pour le contrat A, 91
pour le contrat B et 98 pour le contrat C. Pour les honoraires de spcialistes, elle se situe entre 76 pour le con-
trat A et 81 pour le contrat C.
Les montants annuels rembourss par lassurance maladie et par lOC sont galement croissants avec le type de
contrat. En effet, la prise en charge par lassurance maladie varie entre 60 % et 70 % du tarif de responsabilit
selon le type de soins. La prise en charge complmentaire est identique pour les contrats A, B et C. Elle correspond
au remboursement du ticket modrateur.
Une part de la dpense reste la charge des bnficiaires de lACS. Elle reprsente en moyenne 2 % de la dpense
totale pour les honoraires de gnralistes et 8 % pour les honoraires de spcialistes. Ce reste charge moyen par
consommant rsulterait la fois de situations o la consultation est facture au tarif de responsabilit par les m-
decins et dautres situations o les bnficiaires sont confronts des dpassements dhonoraires. Ceci rvlerait
le non-respect de lopposabilit des tarifs par certains mdecins en dpit de linterdiction de facturer des dpas-
sements dhonoraires aux bnficiaires de lACS.
Ce constat tabli sur des donnes de lanne 2016 fait cho au rapport de la Cour des comptes (rapport sur le
Fonds CMU-C, mai 2015) qui prcisait sur la base des donnes de la CNAMTS : 61,6 % des titulaires de lACS ayant
consult un mdecin de secteur II au cours du premier semestre 2014 (64 % pour les spcialistes et 41,7 % pour les
gnralistes), soit plus de 163 000 assurs, ont connu un dpassement dhonoraires reprsentant en moyenne
25,5 % du tarif opposable (26,7 % pour les spcialistes et 14,7 % pour les gnralistes), ces donnes tant en pro-
grs par rapport 2013. Les dpassements les plus importants peuvent tre observs pour les gyncologues
mdicaux et mixtes, les dermatologues et les ophtalmologistes.

45
 Tableau 21 Soins courants : Dpense moyenne annuelle par consommant rpartie par financeur
RAC
Dp. totales Remb. SS Remb. OC % dp.

totales
A 89 64 24 1 2%
Honora i res
B 91 66 24 1 2%
gnra l i s tes
C 98 70 26 2 2%
A 76 51 20 5 7%
Honora i res s pci a l i s tes B 79 52 20 6 8%
C 81 54 21 7 8%
A 94 66 25 2 2%
Ra di ol ogi e B 94 67 25 2 2%
C 99 70 26 2 2%
A 273 181 88 3 1%
Auxi l i a i res mdi ca ux B 254 164 86 4 1%
C 283 183 98 3 1%
A 95 60 35 0 0%
Ana l ys es et bi ol ogi e B 92 58 34 0 0%
C 97 62 35 0 0%
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

5.4.2. Les bnficiaires de lACS ont des restes charge sur les mdicaments service mdical
rendu faible et sur certains dispositifs mdicaux
Pour les mdicaments, les dpenses mesures correspondent aux mdicaments pris en charge par les contrats ACS
savoir les mdicaments service mdical rendu majeur ou important et service mdical modr (anciennes vi-
19
gnettes blanches et vignettes bleues ).
Sur ce poste, les dpenses augmentent avec le niveau de garantie. titre dexemple, pour les mdicaments ser-
vice mdical rendu majeur ou important, la dpense moyenne annuelle par consommant est de 170 pour le
contrat A, 197 pour le contrat B et 227 pour le contrat C. Pour ces mdicaments, la prise en charge par
lassurance maladie est 65 % du tarif de responsabilit et la prise en charge complmentaire correspond 35 %
(ticket modrateur). Les bnficiaires utilisant ces mdicaments nont pas de reste charge. Pour les mdicaments
service mdical rendu modr, la dpense moyenne annuelle est quatre fois plus faible et aucun reste charge
nest observ.
Le remboursement des mdicaments service mdical rendu faible ne faisant pas partie des prestations exiges
pour les contrats ACS, la majorit des bnficiaires ACS ont un reste charge pour ces mdicaments. Il correspond
85 % du tarif de responsabilit, la prise en charge par lassurance maladie obligatoire tant de 15 %.

19
La prise en charge des mdicaments service mdical rendu faible (anciennes vignettes orange ) est propose par un
groupement

46
 Tableau 22 Mdicaments : Dpense moyenne annuelle par consommant rpartie par financeur

Dp. totales Remb. SS Remb. OC RAC

Mdi ca ments s ervi ce A 170 122 47 0

mdi ca l rendu ma jeur B 197 143 53 1
ou i mporta nt C 227 165 61 0
A 41 14 27 0
Mdi ca ments s ervi ce
B 45 16 29 0
mdi ca l rendu modr
C 54 20 35 0

Source : 9 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Pour les appareillages hors audioprothses (pansements, accessoires, petits appareillages, etc.), la dpense
moyenne annuelle se situe entre 161 et 188 . Le remboursement prvu par les contrats A, B et C pour ces dis-
positifs mdicaux correspond au ticket modrateur, soit en gnral 40 % du tarif de responsabilit. Un reste
charge moyen allant de 7 11 est observ pour les trois contrats. En effet, si une partie des dispositifs mdi-
caux inscrits sur la liste des produits et prestations est soumise un prix limite de vente, souvent gal au tarif de
responsabilit, lautre partie na pas de prix impos, ce qui peut engendrer un reste charge pour les patients.

Tableau 23 Appareillage : Dpense moyenne annuelle par consommant rpartie par financeur

Dp. totales Remb. SS Remb. OC RAC

A 161 106 47 7
Appareillage (hors
B 167 108 49 10
audioproths es )
C 188 120 57 11
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

5.4.3. Pour les postes de soins partiellement couverts, les restes charge sur prestations ont
tendance diminuer avec le niveau de garantie mais restent levs

A. Les soins dentaires

Le poste soins dentaires comprend les soins curatifs, les soins prothtiques et les soins dorthodontie.
Pour les soins curatifs, la dpense moyenne annuelle se situe entre 102 et 109 par consommant. La prise en
charge complmentaire est identique quel que soit le contrat A, B ou C. Elle correspond au remboursement du
ticket modrateur, soit 40 % du tarif de responsabilit et slve en moyenne 30 par consommant. Un reste
charge moyen de 2 est observ, alors que ce type de soins ne fait normalement pas lobjet de dpassement
dhonoraires.

Tableau 24 Soins dentaires curatifs : Dpense moyenne annuelle par consommant rpartie par financeur

Dp. totales Remb. SS Remb. OC RAC

A 102 70 29 2
Soins dentaires curatifs B 103 71 30 2
C 109 75 31 2
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

47
 Les autres soins dentaires font lobjet dune prise en charge diffrencie selon le contrat A, B ou C. Les soins pro-
thtiques et lorthodontie sont rembourss 125 % du tarif de responsabilit (TRSS) pour le contrat A, 225 % du
TRSS pour le contrat B et 300 % du TRSS pour le contrat C.
Pour ces deux sous-postes, les carts de dpenses moyennes sont plus marqus. Pour les personnes ayant reu
des soins prothtiques dentaires, la dpense annuelle moyenne est de 651 pour les personnes protges par le
contrat A, 781 pour celles couvertes par le contrat B (+ 20 % par rapport au contrat A) et 1195 pour les per-
sonnes couvertes par le contrat C (+ 68 % par rapport au contrat A et + 40 % par rapport au contrat B).
Compte tenu de la prise en charge croissante des prothses dentaires par les contrats ACS, savoir de 125 %
300 % du TRSS, le reste charge par consommant diminue. Il reste nanmoins important, passant de 432 pour le
contrat A 341 pour le contrat B (- 21 % par rapport au contrat A) puis 329 pour le contrat C (- 24 % par rap-
port au contrat A et - 3 % par rapport au contrat B)

Tableau 25 Prothses dentaires : Dpense moyenne annuelle par consommant rpartie par financeur

Dp. totales Remb. SS Remb. OC RAC

A 651 133 86 432
Proths es dentaires B 781 157 283 341
C 1 095 216 551 329
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Pour lorthodontie, la dpense moyenne annuelle va de 475 630 . Le montant pris en charge par lOC est de
52 pour le contrat A (prise en charge 125 % du TRSS). Il est prs de 7 fois plus lev pour le contrat C avec une
prise en charge 300 %. Le reste charge est quant lui presque divis par 4 pour les personnes couvertes par le
contrat C par rapport celles couvertes par le contrat A.

Tableau 26 Orthodontie : Dpense moyenne annuelle par consommant rpartie par financeur

Dp. totales Remb. SS Remb. OC RAC

A 475 164 52 259
Orthodontie B 577 168 205 204
C 630 202 358 70
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

B. Les soins doptique

Pour loptique, trois sous-postes ont t tudis : monture, verres simples, verres complexes. Pour rappel, les
prises en charges prvues pour loptique sont dtailles dans le tableau ci-dessous.

Tableau 27 Niveau de prise en charge des quipements doptique par les contrats ACS
Contrat A Contrat B Contrat C
Monture + 2 verres s i mpl es TM 100 (TM compri s ) 150 (TM compri s )
Monture + 2 verres compl exes TM 200 (TM compri s ) 350 (TM compri s )
Monture + verre s i mpl e + 1 verre compl exe TM 150 (TM compri s ) 250 (TM compri s )

La dpense globale moyenne rattache aux montures augmente avec le niveau de garantie. Elle est de 76 pour le
contrat A, 93 pour le contrat B et 117 pour le contrat C. Au regard de laccroissement de la prise en charge avec
le niveau de garantie, le reste charge sur la monture sattnue mcaniquement.

48
Parmi les personnes stant quipes de deux verres simples, la dpense globale moyenne est comprise entre
107 pour le contrat A et 165 pour le contrat C. Les ordres de grandeur des restes charge sont gaux ceux
observs pour les montures : 88 pour le contrat A, 34 et 35 pour les contrats B et C.
Les dpenses relatives aux verres complexes concernent les personnes stant quipes de deux verres complexes
mais aussi celles qui disposent la fois dun verre simple et dun verre complexe. La dpense globale moyenne est
de 237 pour les personnes couvertes par le contrat A, 261 pour celles couvertes par le contrat B et 335 pour
celles couvertes par le contrat C. Le reste charge moyen trs lev de 211 pour le contrat A rsulte de la prise
en charge du ticket modrateur seul par la complmentaire sant. Pour les contrats B et C qui prvoient des prises
en charge forfaitaires de 200 et 350 montures comprises, le reste charge est respectivement de 89 et 68 .
Pour les soins doptique, le reste charge sur prestation diminue fortement pour les personnes couvertes par le
contrat B par rapport celles couvertes par le contrat A. Cette baisse est plus faible pour les personnes couvertes
par le contrat C par rapport celles couvertes par le contrat B.

Tableau 28 Optique : Dpense moyenne annuelle par consommant rpartie par financeur, dtail monture,
verres simples, verres complexes

Dp. totales Remb. SS Remb. OC RAC

A 76 7 6 63
Montures B 93 6 48 39
C 117 5 81 30
A 107 11 8 88
Verres s i mpl es B 114 9 71 34
C 165 10 120 35
A 237 13 13 211
Verres compl exes B 261 12 159 89
C 335 13 254 68
Source : 8 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

C. Les audioprothses
Concernant les appareils auditifs, la dpense globale moyenne est mesure sur lensemble des personnes qui se
sont quipes en audioprothses mais aussi celles qui ont utilis les accessoires associs : embouts auriculaires,
couteurs, microphones, etc. La dpense est respectivement de 795 et 700 pour les contrats A et B. Ces mon-
tants levs montrent que des bnficiaires couverts par ces contrats se sont quips en appareils auditifs malgr
une prise en charge trs faible limite au ticket modrateur. La proportion de ces bnficiaires parmi lensemble
des consommants (ceux qui consomm des appareils auditifs et ceux qui ont consomm des accessoires) est plus
faible que pour le contrat C. En effet pour ce contrat, la dpense moyenne est de 1 299 . Le remboursement plus
important prvu par le contrat C, de 450 par appareil, conduit les souscripteurs du contrat C squiper davan-
tage en audioprothses que sils avaient t couverts par les contrats A ou B, o la prise en charge est limite au
ticket modrateur.
Le montant moyen pris en charge par le contrat C est environ 7 fois suprieur aux montants pris en charge par les
contrats A et B. Les restes charge sur prestation, sont quant eux, relativement proches, ils se situent peu prs
entre 540 et 600 .

49
 A limage des prothses dentaires, la dpense en audioprothses augmente avec le niveau de garantie. Elle traduit
une structure de consommation diffrente selon le contrat souscrit : taux de recours, type et prix de biens con-
somms diffrents entre les contrats A, B et C. Toutefois, le niveau de remboursement augmentant avec le niveau
de garantie, in fine, le reste charge sur prestations est proche selon le contrat. Lcart est en effet compens par
le niveau de remboursement de lOC. Si les titulaires dun contrat A consommaient de la mme manire que les
titulaires dun contrat C, leur reste charge sur prestation augmenterait fortement.

Tableau 29 Audioprothses : Dpense moyenne annuelle par consommant rpartie par financeur

Dp. totales Remb. SS Remb. OC RAC

A 795 130 76 589
Audioproths es B 700 103 62 536
C 1 299 201 480 617
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

5.5. LES RESTES CHARGE GLOBAUX DES BNFICIAIRES DE LACS

Les restes charge globaux correspondent ici aux dpenses totales de sant restant in fine la charge des con-
sommants, cest--dire la somme des restes charge en sant et des primes payes aux organismes
complmentaires aprs dduction de lACS.

5.5.1. Le reste charge global par consommant et par poste de soins

20
Les restes charge par consommant sont prsents par poste de soins dtaill . Ils rendent compte de la contri-
bution moyenne des bnficiaires de lACS pour chacun de ces postes, indpendamment de la composition de leur
consommation de soins des autres postes.
Lhypothse est prise ici que sur un poste dtaill donn, le recourant moyen ne consomme rien dautre. Son reste
charge annuel sur le prix de son contrat est alors additionn son reste charge moyen sur prestations sur le
poste tudi.
21
Pour les soins courants de ville, les restes charge sur prestations sont trs faibles pour les bnficiaires de lACS .
Le reste charge global correspond principalement la prime du contrat de complmentaire sant aprs dduc-
tion de lACS. Il en est de mme pour la pharmacie et pour les appareillages. Ainsi, en moyenne, une personne
ayant eu exclusivement recours des consultations de gnralistes durant lanne aura consacr son budget
sant une dpense proche de sa prime dassurance aprs dduction de lACS (104 en moyenne pour le contrat A,
181 pour le contrat B et 263 pour le contrat C).
En revanche, pour les postes les moins bien couverts par les garanties des contrats A, B et C (soins prothtiques
dentaires, optique et audioprothse), les restes charge globaux sont plus importants.
titre dexemple, une personne couverte par le contrat A consommant des soins prothtiques dentaires au cours
de lanne dbourse en moyenne 536 pour son contrat et ses soins. Une personne couverte par un contrat C
paie prs de 600 pour une meilleure couverture et des soins plus importants sur le mme poste de soins.

20
Comme indiqu prcdemment, le reste charge sur prestation pour lensemble des postes de soins ne peut tre dtermin, le
nombre de consommants total ntant pas connu. Ce nombre de consommants est en revanche disponible par sous-poste de
soins.
21
En thorie ces restes charge sont nuls. En pratique, on observe des restes charge non nuls sur ces postes. Cf. partie 5.4.1.

50
 Tableau 30 Soins dentaires : Taux de recours et reste charge par consommant et par sous-poste
Dcomposition du RAC global
RAC sur RAC sur
Taux de
prestation prestation RAC sur prix (2) RAC total (1)+(2)
recours
aprs AMO aprs AMC (1)
A 21% 31 2 104 106
Soi ns dentai res cura tifs B 24% 32 2 181 183
C 25% 33 2 263 265
A 3% 518 432 104 536
Proths es dentai res B 5% 624 341 181 522
C 8% 879 329 263 592
A 1% 311 259 104 363
Orthodontie B 2% 409 204 181 385
C 3% 428 70 263 333
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Pour loptique, le reste charge global pour une personne squipant uniquement dune monture et deux verres
simples est de 256 lorsquelle est couverte par le contrat A et 328 lorsquelle est couverte par le contrat C.
Pour une monture avec deux verres complexes (ou un verre simple et un verre complexe), une personne couverte
par le contrat A paie davantage quune personne couverte par un contrat B ou C, mme si son quipement est en
moyenne moins onreux : 313 pour le contrat A et respectivement 354 et 452 pour les contrats B et C (cf.
dpense totale pour les soins doptique, partie 5.4.3).

Tableau 31 Optique : Taux de recours et reste charge par consommant et par sous-poste

Dcomposition du RAC global

Taux de RAC sur RAC sur
recours prestation prestation RAC sur prix (2) RAC total (1)+(2)
(verres) aprs AMO aprs AMC (1)
A 5% 165 152 104 256
Verres s i mpl es +
B 12% 191 72 181 253
Monture
C 13% 266 65 263 328
A 2% 293 274 104 378
Verres compl exes +
B 8% 335 128 181 309
Monture
C 10% 434 98 263 361

Source : 8 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Pour une personne squipant uniquement en audioprothse (ou accessoires associs), le reste charge global est
important puisquil varie entre 693 et 880 . Dans le cas du contrat C qui est le seul prvoir une prise en charge
au-del du ticket modrateur, le reste charge global est plus important. Cela doit sexpliquer par des choix de
consommations en moyenne plus coteux (cf. partie 5.4.3 paragraphe c).

51
 Tableau 32 Audioprothse : Taux de recours et reste charge par consommant et par sous-poste
RAC par consommant
RAC sur RAC sur
Taux de
prestation prestation RAC sur prix (2) RAC total (1)+(2)
recours
aprs AMO aprs AMC (1)
A 0,7% 666 589 104 693
Audi oproths es B 0,9% 598 536 181 717
C 1,2% 1 098 617 263 880
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Ainsi, pour un sous-poste de soins donn, les restes charge globaux, considrs la fois sur les prix et sur les
prestations, sont en moyenne plus importants pour les personnes couvertes par le contrat C. Ce rsultat est li
une prime plus leve mais aussi des consommations plus importantes laissant des restes charge non ngli-
geables malgr une couverture de niveau plus lev.
Ce constat peut changer lorsque le bnficiaire consomme plusieurs types de soins. En effet, lcart croissant ob-
serv entre les contrats A, B et C sur les prix aprs dduction de lACS peut tre compens par laccumulation de
restes charge sur prestations, qui sont plus levs pour le contrat A et plus faibles pour le contrat C.

5.5.2. Le reste charge global par consommant pour des cas-types de consommation de soins
La hirarchie des restes charge globaux observe sur un poste de soins entre les contrats A, B et C peut tre
inverse en cas de consommation de plusieurs postes de soins laissant des restes charge sur prestation levs.
Par exemple, une personne couverte par le contrat A qui a recours des soins prothtiques et qui squipe dune
monture avec deux verres complexes dpense en moyenne 810 . Pour les mmes postes de soins, une personne
couverte par le contrat B paie 468 et une personne couverte par le contrat C a un reste charge global de 427 .

Tableau 33 Exemple de reste charge global par consommant sur les prothses dentaires et loptique

RAC monture +
RAC prothses RAC sur le prix
verres RAC total
dentaires du contrat
complexes
A 432 274 104 810
B 341 128 181 468
C 329 98 263 427

Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Ce constat peut cependant varier selon les tranches dge.

Ainsi, pour un consommant g entre 70 et 79 ans, le reste charge global est plus lev, allant de 910 pour le
contrat A 1 189 pour le contrat C. Pour cette tranche dge, le reste charge global est croissant avec le niveau
de garantie. Il rsulte non seulement dun reste charge sur la prime du contrat C plus lev mais encore dune
consommation nettement plus importante des personnes couvertes par ce contrat par rapport au contrat A : la
dpense totale de soins est 1,7 fois suprieure pour les prothses dentaires et 1,4 fois pour une monture avec des
verres complexes.

52
 Tableau 34 Exemple de reste charge global par consommant sur les prothses dentaires et loptique pour
un consommant g de 70 79 ans
70 - 79 ans
RAC monture +
RAC prothses RAC sur le prix
verres RAC total
dentaires du contrat
complexes
A 423 337 150 910
B 353 371 282 1 006
C 350 476 363 1 189
Les RAC sur le prix ont t calculs sur les contrats couvrant une personne dont lge se situe entre 70 et 79 ans
Source : 10 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

53
 6. Lquilibre technique des contrats ACS est fragile

Le Fonds CMU-C dispose dinformations sur les ressources et les charges de lactivit des OC relative aux contrats
ACS, travers les comptes de rsultat. Les groupements ont transmis par type de contrat :
les comptes comptables qui recensent tous les paiements de soins effectus au cours de lanne 2016 ;
les comptes en survenance qui recensent les paiements pour les sinistres survenus en 2016, avec les donnes
arrtes au 31 mars 2017, ainsi que les provisions pour les sinistres restant payer.

6.1. LES FRAIS DE GESTION SLVENT EN MOYENNE 11 % DES COTISATIONS

HORS TAXE MAIS SERAIENT SOUS-ESTIMS PAR CERTAINS OC
Daprs les comptes de rsultat, en 2016, les frais de gestion reprsenteraient en moyenne 11 % des cotisations
encaisses hors taxe. Ces frais concernent les frais dacquisition (frais de publicit, douverture des dossiers), les
frais dadministration et les frais de gestion des sinistres. Selon les groupements, les frais de gestion varient de 6 %
19 % des cotisations hors taxe. titre de comparaison, daprs la DREES, en 2015, la part des charges de gestion
reprsente entre 15 % et 23 % des primes selon que lorganisme est une socit dassurance, une mutuelle ou une
22
institution de prvoyance, soit 22 % en moyenne .

Figure 28 Part des frais de gestion dans les cotisations des contrats ACS, dispersion parmi les 11 groupements

20%

15%

10%

5%

0%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Daprs certains groupements, les montants des frais de gestion remonts dans les comptes de rsultat des con-
trats ACS seraient sous-estims et ne reflteraient pas la ralit des cots. En effet, les contrats ACS prsentent
des particularits par rapport aux contrats de complmentaire sant classiques. Tandis que les contrats ordinaires
sont souvent reconduits de faon tacite, le renouvellement annuel des contrats ACS demande plus de temps avec
la vrification des droits ACS et du montant de laide. En outre, les OC sefforcent dalerter les bnficiaires lorsque
leurs droits arrivent chance afin quils adressent une nouvelle demande dACS leur caisse dassurance mala-
die. De faon gnrale, les bnficiaires de lACS ncessitent un accompagnement plus important que le reste de la
population.

22
DREES - La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant - Rapport 2016

54
6.2. LE CONTRAT C SERAIT EN DSQUILIBRE
Lquilibre technique des contrats est mesur via lindicateur P/C = Charges de prestations / Cotisations nettes. Il
ne tient pas compte des frais de gestion des OC.
Les charges de prestations ou charges de sinistres correspondent aux prestations payes pour les sinistres surve-
nus en 2016 ainsi que les provisions pour les sinistres survenus en 2016 mais non rgls. Les cotisations nettes
correspondent aux cotisations reues pour lanne 2016 hors les frais de gestion et les taxes.
Si le ratio P/C est infrieur 100 %, cela signifie que le montant des cotisations est suprieur celui des presta-
tions ; le contrat est techniquement excdentaire. Si le ratio P/C est suprieur 100 %, les cotisations sont
insuffisantes ; ce qui traduit une situation de dficit.
Par rapport aux premiers rsultats tablis sur les soins raliss de juillet dcembre 2015, durant la monte en
charge du nouveau dispositif ACS (cf. rapport annuel ACS dat doctobre 2016), le rapport P/C a augment.
Lindicateur P/C dtaill pour les contrats A, B et C stablit respectivement 97,3 %, 99,2 % et 106,5 %.
La barre des 100 % est donc dpasse pour le contrat C. Ce contrat serait en dsquilibre puisque le montant des
prestations est suprieur au montant des cotisations nettes.
Le contrat C tant le plus souscrit, lindicateur P/C apparat globalement dfavorable pour lensemble des contrats
avec une valeur moyenne de 102,3 %.

Figure 29 quilibre technique des contrats en 2016 : Indicateur prestations/ cotisations P/C (cotisations
hors frais de gestion et taxes) par ordre croissant

110,0%
100,0%
90,0%
80,0% 106,5%
97,3% 99,2% 102,3%
70,0%
60,0%
50,0%
Contrat A Contrat B Contrat C Total
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016
Nota : Lindicateur P/C est consolid sur lensemble des contrats ACS, il tient compte du poids de chaque groupement.

Dun groupement un autre, les situations peuvent tre diffrentes. Pour certains, lquilibre technique est assur
sur lensemble des contrats, pour dautres cest la situation inverse. Par ailleurs, le contrat C nest pas systmati-
quement le contrat se trouvant dans la situation dfavorable ; le dsquilibre peut parfois concerner davantage le
contrat A ou le contrat B.

55
 Figure 30 Total des 3 contrats : Indicateur P/C (cotisations hors frais de gestion et taxes), dispersion parmi les
11 groupements par ordre croissant

160%
150%
140%
130%
120%
110%
100%
90%
80%
70%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Figure 31 Contrat A : Indicateur P/C (cotisations hors frais de gestion et taxes), dispersion parmi les 11 grou-
pements par ordre croissant

160%
150%
140%
130%
120%
110%
100%
90%
80%
70%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Figure 32 Contrat B : Indicateur P/C (cotisations hors frais de gestion et taxes), dispersion parmi les 11 grou-
pements par ordre croissant

160%
150%
140%
130%
120%
110%
100%
90%
80%
70%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

56
 Figure 33 Contrat C : Indicateur P/C (cotisations hors frais de gestion et taxes), dispersion parmi les 11 grou-
pements par ordre croissant

160%
150%
140%
130%
120%
110%
100%
90%
80%
70%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Ces rsultats sont interprter avec prudence dans la mesure o le montant dfinitif des prestations pour les soins
de lanne 2016 ntait pas encore connu au moment de la transmission des informations. En effet, les OC ont
inscrit des provisions pour les prestations restant payer au 31 mars 2017. Ces provisions, intgres dans le mon-
tant des prestations, reprsentent au global 8 % des prestations dj payes. Le taux varie cependant dun
groupement un autre : de 2 % 16 %.
titre dillustration, si le taux de provision tait de 5 %, les contrats seraient techniquement lquilibre. Les con-
trats ACS tant mis en place depuis juillet 2015, lexercice destimation des charges reste dlicat pour les OC.

Figure 34 Part des provisions par rapport aux prestations payes, dispersion parmi les 11 groupements par
ordre croissant

20%

15%

10%

5%

0%
Source : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS

57
 6.3. LES PRIX MOYENS DES CONTRATS PAR GE SONT COHRENTS AVEC LES
PRESTATIONS MOYENNES PAR GE
Lanalyse prsente ici permet de comparer lvolution en fonction de lge du montant moyen des prestations
rembourses par les OC avec lvolution du prix moyen des contrats.
Les prestations correspondent aux dpenses des OC arrtes au 31 mars 2017 pour des soins survenus en 2016.
Les provisions pour les soins raliss en 2016 restant payer qui reprsentent 8 % des dpenses effectues ont t
intgres aux dpenses de manire uniforme par tranche dge. Les prix moyens sont tablis partir de la
moyenne des primes des contrats observes en 2016 pour les contrats couvrant une personne. Dans lanalyse, il
sagit de prix nets de taxe (13,27 %) et de frais de gestion (11 %).
Pour les trois contrats, les rsultats sont comparables. Les prix moyens nets ont tendance augmenter de plus en
plus vite avec lge jusqu la tranche 80-89 ans, la courbe dvolution est en effet lgrement convexe. Les mon-
tants moyens des prestations augmentent en suivant approximativement lvolution des prix. Cependant, les
remboursements de prestations dpassent le montant des cotisations nettes pour les personnes ges de 30 49
ans et sont plus faibles pour les personnes ges de 60 89 ans.
Cependant, les provisions ont t intgres de faon homogne par tranche dge. Or les soins restant payer
portent souvent sur lhpital, poste de soins qui concerne davantage les plus gs (cf. supra). Si les provisions se
rattachaient majoritairement aux personnes ges, les dpenses de prestations seraient suprieures et plus
proches des montants de cotisations pour ces tranches dge.
Pour les trois contrats, lcart entre le prix moyen net et le montant moyen des prestations est relativement faible.
Cela confirme les rsultats de lindicateur P/C qui avoisinent les 100 %.

Figure 35 Contrat A : volution du montant de remboursement OC moyen par personne protge et de la

cotisation moyenne nette pour les contrats couvrant une personne

Remb. OC (y compris provisions) Cotisation moyenne nette A

1 000

800

600

400

200

0
0 - 15 ans 16 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 - 59 ans 60 - 69 ans 70 - 79 ans 80 - 89 ans 90 ans et +

Source : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Nota : Ventilation uniforme des provisions par classe dge, avec le mme taux de provision par classe dge

58
 Figure 36 Contrat B : volution du montant de remboursement OC moyen par personne protge et de la
cotisation moyenne nette pour les contrats couvrant une personne

Remb. OC (y compris provisions) Cotisation moyenne nette B

1 000

800

600

400

200

0
0 - 15 ans 16 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 - 59 ans 60 - 69 ans 70 -79 ans 80 - 89 ans 90 - 99 ans

Source : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Nota : Ventilation uniforme des provisions par classe dge, avec le mme taux de provision par classe dge

Figure 37 Contrat C : volution du montant de remboursement OC moyen par personne protge et de la

cotisation moyenne nette pour les contrats couvrant une personne

Remb. OC (y compris provisions) Cotisation moyenne nette C

1 000

800

600

400

200

0
0 - 15 ans 16 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans 50 - 59 ans 60 - 69 ans 70 -79 ans 80 - 89 ans 90 - 99 ans

Source : 11 groupements gestionnaires de lACS - Enqute annuelle sur lACS 2016

Nota : Ventilation uniforme des provisions par classe dge, avec le mme taux de provision par classe dge

59
 Annexes

60
ANNEXE 1. GLOSSAIRE

ACS Aide au paiement dune complmentaire sant

ALD Affection longue dure
AMC Assurance maladie complmentaire
AMO Assurance maladie obligatoire
CCMSA Caisse centrale de la mutualit sociale agricole
CMU-C Couverture maladie universelle complmentaire
CNAMTS Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris
CNRSI Caisse nationale du rgime social des indpendants
CPAM Caisse primaire dassurance maladie
Dom Dpartement doutre-mer
DREES Direction de la recherche, des tudes et de lvaluation des statistiques
DSS Direction de la scurit sociale
INSEE Institut national de la statistique et des tudes conomiques
IRDES Institut de recherche et documentation en conomie de la sant
LFSS Loi de financement de la scurit sociale
OC Organisme complmentaire
RAC Reste charge
TRSS Tarif de responsabilit de scurit sociale

61
 ANNEXE 2. LES GRILLES DE GARANTIES DES CONTRATS ACS
Le dcret n 2014 1144 du 8 octobre 2014 dfinit le niveau de garantie des trois contrats ACS qui sont entrs en
vigueur au 1er juillet 2015.
Prestations Contrat A Contrat B Contrat C
Fra i s enga gs a u titre :
des honora i res des pra tici ens et a uxi l i a i res
mdi ca ux
des exa mens de bi ol ogi e mdi ca l e
100,0% 100,0% 100,0%
des produi ts et pres tations fi gura nt s ur l a
LPP
des tra ns ports
Hors fra i s de cures de therma l es
100% 100% 100%
Pha rma ci e
(s a uf SMR fa i bl e) (s a uf SMR fa i bl e) (s a uf SMR fa i bl e)
Forfa i t journa l i er hos pi tal i er fa ctur da ns l es
Il l i mi t Il l i mi t Il l i mi t
tabl i s s ements de s a nt
Dentai res
Proths es
- cra mo-mtal l i que
- cra mi que 125% 225% 300%
- a ci er
- mobi l es
Orthodontie rembours a bl e 125% 225% 300%
Optique
Monture + 2 verres s i mpl es 100 150
Monture + 2 verres compl exes 200 350
100%
Monture + 1 verre s i mpl e et 1 verre compl exe 150 250
l entil l es 100 100
Audi oproths e
pa r a ppa rei l 100% 100% 450

Si le niveau de prise en charge est indiqu en pourcentage de la base de remboursement (tarif de responsabilit), il
comprend le remboursement par les organismes dassurance maladie obligatoire.
Si le niveau de prise en charge est exprim en euros, ce montant sajoute au remboursement opr par les orga-
nismes dassurance maladie obligatoire.

62
ANNEXE 3. LE NIVEAU DE GARANTIE DES CONTRATS ACS NOTE DE LA DREES
Malgr des contrats aux garanties relativement faibles, lACS assure une bonne prise en charge grce
lopposabilit des tarifs.
Les contrats ACS retenus suite lappel doffres de 2015 offrent des garanties plutt faibles par rapport aux autres
contrats individuels du march. Toutefois les bnficiaires de lACS stant majoritairement orients vers les con-
trats ligibles les plus couvrants, les garanties offertes aux bnficiaires ACS se sont amliores en moyenne suite
la rforme de 2015.
Outre les garanties offertes par ces contrats, les bnficiaires de lACS peuvent galement faire valoir
lopposabilit des tarifs et ne sont donc pas soumis aux dpassements dhonoraires. En considrant que ce disposi-
tif quivaut une prise en charge complte de leur reste charge sur ce type de soins, la prise en charge offerte
par le dispositif ACS est comparable celle des bnficiaires des contrats individuels de moyenne voire haut de
gamme pour les contrats ACS les plus couvrants, si lon ne prend pas en compte les dpenses lies aux chambres
particulires.
En effet, aucun des contrats ACS ninclut de garantie pour la prestation chambre particulire . En consquence,
le recours une telle prestation peut sensiblement augmenter le reste charge des patients et le rendre finale-
ment comparable celui quils auraient sils bnficiaient dune couverture complmentaire dentre ou de milieu
de gamme du march.

Les contrats ACS offrent des garanties faibles par rapport aux contrats individuels du march
La DREES a tabli une typologie des contrats de couverture complmentaire sant en cinq classes homognes en
termes de niveau de garantie : A, B, C, D, E (de la meilleure la moins bonne couverture). Cette typologie est rali-
se partir des informations collectes dans le cadre de lenqute de la DREES auprs des organismes
complmentaires (socits dassurances, mutuelles et institutions de prvoyance) sur les contrats les plus souscrits
en individuel et en collectif.
Les garanties des contrats ACS tant relativement faibles, lapplication directe de la typologie de la DREES ces
derniers aboutit les classer majoritairement en D et E. Ainsi, parmi les contrats ligibles lACS suite la proc-
23
dure de mise en concurrence de 2015, les contrats ACS de type A sont classs en E dans la typologie de la DREES,
ceux de type B en D et ceux de type C en C. Avant la rforme de 2015, lanalyse des contrats souscrits par les bn-
ficiaires de lACS donnait des conclusions similaires, 44 % des bnficiaires avaient un contrat class en D dans la
24
typologie de la DREES et 43 % un contrat class en E.
Nanmoins, les bnficiaires de lACS choisissant majoritairement les contrats ACS de type B et C depuis la mise en
25
concurrence ils constituent respectivement 37,8 % et 40,1 % du stock de contrats ACS fin avril 2016 ces
derniers ont, dans les faits, bnfici dune amlioration de leur couverture lie lappel doffres puisquils choisis-
saient auparavant majoritairement des contrats classs D ou E. Les titulaires de contrats ACS ont donc vu la qualit
de leur prise en charge augmenter dune classe en moyenne.
De plus, depuis fvrier 2013, les bnficiaires de lACS ne peuvent se voir facturer de dpassements dhonoraires
pour toutes les consultations de mdecins (opposabilit des tarifs). Les contrats ACS ne prvoient donc aucun
remboursement associ ces dpassements, ce qui les pnalise fortement dans la mthodologie usuelle de clas-
sement des contrats dans la typologie de la DREES et conduit sous-estimer la prise en charge relle dont
jouissent les bnficiaires de lACS.

23
Les contrats ACS de type A sont les moins couvrants.
24
Fonds CMU (2015), Rapport sur lvolution du prix et du contenu des contrats ayant ouvert droit laide complmentaire
sant en 2014.
25
Fonds CMU, Lettre Rfrences n64, Juillet 2016

63
 Pour pallier cette lacune, une nouvelle mthode de classement est mobilise dans cette tude. Elle se base sur un
score calcul pour chaque contrat (cf. encadr Le principe du score ), dont les contrats ACS. Ce score refltant le
niveau de prise en charge, il permet de classer les contrats ACS par rapport ceux de lenqute sur les contrats les
plus souscrits en tenant compte ou non de lopposabilit des tarifs. Le score dun contrat exprime le reste charge
dun bnficiaire type de lACS pris en charge par ce contrat, pour chacune des garanties classantes de la typologie
de la DREES. Le score varie entre zro (le contrat noffre aucune prise en charge pour chacune des garanties) et un
(le contrat offre une prise en charge complte des RAC des bnficiaires ACS pour chaque garantie classante).

Le principe du score
Lobjectif du score est de reflter le niveau de prise en charge des diffrents contrats (contrats ACS et con-
trats individuels les plus souscrits sur le march) pour un bnficiaire type de lACS. Pour pouvoir classer les
contrats ACS au sein de la typologie de la DREES partir des scores, ces derniers retiennent les mmes va-
riables de classement que la typologie.
Le score est donc tabli partir des six prestations retenues par la dernire typologie de la DREES soit celles
pour lesquelles les prises en charge des contrats se distinguent le plus : dpassement dhonoraires pour une
consultation chez un spcialiste, dpassement dhonoraires pour un acte chirurgical, prothse dentaire, au-
dioprothse, optique complexe et chambre particulire en mdecine (MCO).
Le score vise reflter un taux moyen de prise en charge des contrats pour un bnficiaire type de lACS.
Son niveau dpend de celui des montants facturs. Pour cette valuation des contrats ACS, les montants re-
tenus sont ralistes par rapport aux consommations des bnficiaires de lACS. Ils sont donc diffrents des
montants des biens de rfrence habituellement utiliss pour classer les contrats du march dans la typolo-
gie de la DREES. Ces derniers sont, en effet, volontairement fixs des niveaux trs levs (cest--dire
quils comportent des dpassements importants pour les honoraires ou quils correspondent des quipe-
ments, lunettes par exemple, particulirement coteux) pour bien discriminer les contrats selon leurs
niveaux de remboursements et ne correspondent donc pas aux montants rellement facturs aux bnfi-
ciaires de lACS.
Les montants retenus correspondent au 3e quartile des prix facturs aux bnficiaires de lACS. Un niveau
plus bas naurait pas permis de discriminer les contrats entre eux. Par exemple, en choisissant de fixer les
montants au niveau des prix moyens pays par les bnficiaires de lACS, les contrats ACS ne pourraient pas
tre discrimins de manire satisfaisante. Par ailleurs, le choix dun cas type suprieur (par exemple, les
consommations du 9e dcile des bnficiaires ACS) ne modifie pas le classement des contrats ACS au sein
de la typologie.
Formellement, le score est le rapport entre lesprance de remboursement dun contrat et lesprance du
reste charge de lassur aprs remboursement de lassurance maladie obligatoire (AMO). Il est calcul
ainsi :
1 1 + 2 2 + + 6 6
=
1 1 + 2 2 + + 6 6
avec :

= montant de remboursement par le contrat pour le bien de rfrence i ;

= reste charge aprs remboursement de lassurance maladie obligatoire pour le bien de rfrence i ;
pi = probabilit de recours au bien i.

64
 Ces probabilits correspondent au taux de recours des bnficiaires ACS, i.e. aux probabilits pour un bn-
26
ficiaire ACS moyen de recourir au moins une fois chacun des soins au cours de lanne 2013.
Le score dun contrat exprime le niveau de prise en charge par ce contrat pour un cas-type.
Il varie donc entre zro (le contrat ne prend pas du tout en charge le reste charge pour chacune des six ga-
ranties) et un (le contrat rembourse intgralement le reste charge pour chacune des six garanties).
Le recours un score permet de pallier la difficult de la prise en compte de la spcificit des contrats ACS
pour les classer dans la typologie de la DREES, souleve dans le prcdent rapport (Fonds CMU, 2014). Une
solution alternative aurait t de classer ces contrats en leur appliquant directement la mthode de clas-
sement de la typologie mais en considrant que les contrats ACS offraient des garanties maximales en
honoraires de mdecins (ville et hospitaliers) : en effet, comme ils accdent des tarifs opposables, les b-
nficiaires ACS ont thoriquement un reste charge nul pour ces consultations, ce qui est quivalent une
couverture intgrale de leurs dpassements dhonoraires. Toutefois, la classification de lenqute de la
DREES suit une logique de gradation des garanties offertes : les contrats qui offrent des garanties leves
dans lune des dimensions les plus discriminantes ont de grandes chances de proposer des niveaux de rem-
boursement levs pour les autres prestations. tant donn que les contrats ACS offrent globalement des
garanties faibles, leur appliquer des niveaux de remboursement maximaux uniquement pour les dpasse-
ments dhonoraires ne saccorde pas avec la logique proportionnelle prcite et conduit des incohrences
dans le classement de ces contrats.

mais lACS assure une bonne prise en charge grce lopposabilit des tarifs
Dans un premier temps, le calcul du score se fait hors prise en compte de la chambre particulire. Cette prestation
ayant un impact important mais difficile estimer prcisment sur le classement des contrats, elle est traite
part. Aprs lappel doffres, les contrats ACS ont des scores allant de 0,07 (contrat ACS de type A) 0,47 (contrat
ACS de type C). En comparaison avec les contrats les plus souscrits, les contrats ACS de type A sont classs en E-
dans la typologie de la DREES, ceux de type B en D-, et enfin les contrats ACS de type C se retrouvent en C-.
Lutilisation dun score permet bien de retrouver les rsultats issus directement de la typologie.

Tableau 35 Moyenne et cart-type des scores des contrats de lenqute sur les contrats les plus souscrits et
des contrats ACS par classes de garanties.

Contrats les plus souscrits Contrats ACS

Classe Score moyen cart-type Type Score moyen
A 0,85 0,13
B 0,64 0,11
C 0,56 0,12 Type C 0,47
D 0,35 0,11 Type B 0,28
E 0,18 0,11 Type A 0,07
Note : Les meilleurs contrats (classs A dans la typologie de la DREES) prennent en charge 85 % en moyenne du RAC du bnficiaire ACS type sur
les garanties classantes retenues
Champ : Contrats individuels les plus souscrits et Contrats ACS aprs appel doffres
Source : Enqute auprs des organismes offrant des couvertures complmentaires sant 2014, Dcret instaurant les garanties des contrats ACS
aprs appel doffres, calculs DREES

26
Donnes fournies par la CNAMTS. Les bnficiaires ACS retenus sont les bnficiaires dune attestation ACS ayant des droits
ouverts sur toute lanne, sans quil soit possible de savoir sils ont fait valoir leur attestation ou utilis le chque pour la sous-
cription dune complmentaire sant.

65
 Ce premier classement des contrats ACS compare les garanties quils offrent celles des contrats du march, mais
ne reflte pas le bnfice de lopposabilit des tarifs que peuvent faire valoir les bnficiaires de lACS depuis
2013. Afin de prendre en compte lopposabilit des tarifs, les scores obtenus par les contrats ACS de type A, B et C
i.e. post appel doffres ont t recalculs en fixant des remboursements exactement gaux aux cots des pres-
tations pour les dpassements dhonoraires des spcialistes et chirurgiens. Il en rsulte un reste charge nul pour
le patient pour ces biens.

Tableau 36 Scores obtenus par les contrats ACS avec prise en compte de lopposabilit des tarifs.
Type de contrat Score moyen
Type C 0,70
Type B 0,51
Type A 0,31
Note : Lorsque lon tient compte de lopposabilit des tarifs, les contrats ACS les moins bons (type A) prennent en charge 31 % du RAC moyen du
bnficiaire ACS type sur les garanties classantes retenues
Champ : Contrats ACS aprs appel doffres
Sources : Dcret instaurant les garanties des contrats ACS aprs appel doffres, calculs DREES

Dans cette nouvelle configuration, les contrats ACS de type A sont classs en D dans la typologie de la DREES, ceux
de type B en C, et enfin les contrats ACS de type C se retrouvent dans la classe B.
Lopposabilit des tarifs, si elle est applique, a donc un impact substantiel en termes de qualit de la prise en
charge des bnficiaires ACS puisque les contrats ACS les plus souscrits (B et C) deviennent alors comparables
des contrats de bonne qualit sur le march de la complmentaire sant. Il convient de noter que cet effet ne
provient pas des garanties proposes par les contrats ACS en tant que telles, mais du dispositif ACS qui garantit
lopposabilit ses bnficiaires.

La prise en compte de la chambre particulire modifie sensiblement le classement des contrats ACS
Les contrats ACS ne proposent pas de prise en charge de la chambre particulire en cas dhospitalisation.
Labsence de prise en charge sur ce poste na pas t considre jusqualors dans le classement des contrats. Par
ailleurs, le recours une chambre particulire lors dune hospitalisation nentre pas dans les dpenses prsentes
au remboursement de lAMO, il ny a donc pas de donnes permettant de connatre le taux et la frquence de
recours ce poste de dpense. Pour prendre en compte leffet de labsence de prise en charge de la chambre
particulire sur le classement des contrats ACS, il convient donc de faire des hypothses permettant de fixer une
probabilit de recours cette garantie dans le jeu de pondration du calcul du score (encadr).
Le score des contrats les plus souscrits augmente avec la prise en compte de la garantie chambre particulire
27
puisque la plupart de ces contrats en proposent un remboursement au moins partiel. Son inclusion dans le score
les avantage donc.

27
En 2013, seuls 13% des bnficiaires des contrats individuels les plus souscrits nont aucune prise en charge de cette presta-
tion (Barlet M. et al., 2016, La complmentaire sant : Acteurs, bnficiaires, garanties, Panoramas de la Drees).

66
 Tableau 37 Moyenne et cart-type des scores obtenus par les contrats de lenqute OC et des contrats ACS
avec prise en compte de la chambre particulire, des frquences de recours et de lopposabilit.

Contrats les plus souscrits Contrats ACS

Classe Score moyen cart-type Type Score moyen
A 0,87 0,13
B 0,68 0,12
C 0,62 0,12 Type C 0,59
D 0,41 0,10 Type B 0,44
E 0,20 0,12 Type A 0,26
Note : Lorsque lon inclut la chambre particulire et les frquences de recours et que lon tient compte de lopposabilit des tarifs, les meilleurs
contrats (classs A dans la typologie de la DREES) prennent en charge 87 % en moyenne du RAC du bnficiaire ACS type sur les garanties clas-
santes retenues
Champ : Contrats individuels les plus souscrits et contrats ACS aprs appel doffres
Sources : Enqute auprs des organismes offrant des couvertures complmentaires sant 2014, Dcret instaurant les garanties des contrats ACS
aprs appel doffres, calculs DREES

En revanche, les trois types de contrats ACS ne proposant aucune prise en charge de la chambre particulire, leur
score respectif est diminu par la prise en compte de la chambre particulire (cf. tableau 37). Dsormais, le contrat
ACS de type A est class E dans la typologie de la DREES, le B en D et le C en C. Leffet ngatif sur le classement des
contrats ACS sobserve partir dun taux de recours la chambre particulire proche de 4 % (soit en faisant
lhypothse quenviron 1 bnficiaire de lACS sur 3 aurait des dpenses de chambre particulire en cas
dhospitalisation en MCO, avec un risque comparable dhospitalisation celui de la population gnrale) et est
dautant plus important que le taux de recours choisi dpasse ce seuil. De mme, leffet ngatif est croissant du
prix retenu pour la chambre particulire.
La prise en compte de la chambre particulire conditionne le classement des contrats ACS au sein de la typologie
de lenqute OC, selon les hypothses de recours qui sont faites.

Les hypothses de recours la chambre particulire

Les donnes concernant les taux de recours aux tablissements de soins de courte dure MCO (mdecine,
chirurgie, obsttrique) tous ges, sexes, pathologies traites confondus donnent un taux de recours moyen
national en hospitalisation complte (nombre de patients distincts ayant au moins une nuite en MCO) de
prs de 12 %, une dure moyenne de sjour de 5,7 jours en 2013, et une moyenne de 1,3 sjour par patient
en hospitalisation complte (Donnes PMSI-MCO). Toutefois, toutes les personnes ne demandent pas une
chambre particulire lors de leur sjour hospitalier. De plus, les bnficiaires de lACS disposant de faibles
ressources, il est probable que leur demande pour ce type de service soit plus faible quen population gn-
rale. A contrario, les bnficiaires de lACS ont un recours plus lev lhpital comparativement au reste
de la population du rgime gnral (CNAMTS, 2015, Rapport Charges et Produits pour lanne 2016).
On fait dans un premier temps lhypothse quun tiers des personnes ayant eu une hospitalisation complte
recourent une chambre particulire (ce qui correspond un taux de recours moyen pour lensemble des
bnficiaires ACS de 4 % la chambre particulire). On ralise dans un second temps des tests de sensibilit
de ce choix avec des seuils infrieurs et suprieurs. On fait lhypothse que la dure de sjour moyenne en
MCO est la mme pour les bnficiaires de lACS quen population gnrale. Enfin, en labsence de donnes
prcises sur les prix des chambres particulires en France, on retient un prix de 60 . On ralise ensuite des
tests de sensibilit en choisissant des prix de 50, 70, 80 et 90 .

67
 Un classement robuste la sous-population des ACS choisie et la prise en compte des frquences de
recours

La restriction la sous-population des bnficiaires de lAAH ne modifie pas le classement des contrats ACS.
Les bnficiaires la fois de lACS et de lallocation aux adultes handicaps (AAH) constituent une sous-population
des bnficiaires ACS en moins bonne sant. Il est donc intressant danalyser cette sous-population part afin de
vrifier que la qualit des contrats ACS est comparable pour cette population.
Les taux de recours aux six postes retenus ainsi que les distributions des prix pays pour ceux-ci sont de fait trs
28
proches pour les populations ACS et ACS-AAH (lgrement suprieures pour les bnficiaires ACS-AAH). Finale-
ment, le calcul des scores en choisissant comme cas-type un bnficiaire ACS-AAH ne modifie donc pas le
classement des contrats ACS par rapport la situation prcdente.
Toutefois, il est important de remarquer que le calcul du score ne porte que sur les six garanties classantes rete-
nues pour la typologie de lenqute OC. Les postes sur lesquelles portent ces dpenses (mdecins, soins
prothtiques, appareils de surdit, optique, hpital) reprsentent environ 40 % du reste charge aprs assurance
maladie obligatoire des bnficiaires de lACS pour les soins de ville (et prs de 60 % de leur reste charge total)
sur la dpense remboursable. Or des personnes en relative mauvaise sant comme le sont les bnficiaires de
lAAH peuvent avoir des dpenses significativement plus leves sur dautres postes qui ne sont ici pas pris en
compte dans cette analyse ( savoir les auxiliaires mdicaux, la biologie, le mdicament, le transport, et les autres
produits mdicaux de la liste des produits et prestations) ; mais les carts de remboursements entre OC sur ces
postes sont probablement relativement limits.

La prise en compte des frquences de recours ne modifie pas le classement des contrats ACS.
Le jeu de pondration utilis jusqu prsent pour le calcul des scores correspondait aux taux de recours des bn-
ficiaires ACS chacune des garanties classantes retenues, mesure comme la probabilit pour un bnficiaire ACS
moyen dy recourir au moins une fois au cours de lanne. Nanmoins, il peut tre intressant de prendre en
compte une frquence de recours dans le score, i.e. de pondrer le score actuel par le nombre moyen dunits de
chacun des actes retenus consomms par un bnficiaire ACS au cours de lanne.
Ces taux de recours sont fournis par les donnes de CNAMTS pour le recours aux audioprothses, aux prothses
dentaires ainsi qu loptique complexe. Pour ce qui est des autres garanties, en labsence de donnes prcises,
nous faisons lhypothse que le bnficiaire ACS moyen consomme un acte de chirurgien pratiquant des dpasse-
ments dhonoraires en cas de chirurgie, et deux consultations de spcialiste pratiquant des dpassements
29
dhonoraire (DH) en cas de consultations auprs de spcialistes.
L encore, sous les hypothses retenues pour le calcul du score et en tenant compte de lopposabilit, le classe-
ment des contrats ACS nest pas impact. De mme, le choix dhypothses diffrentes (un DH de chirurgie, trois DH
de spcialiste ; deux DH de chirurgie, deux DH de spcialistes ; deux DH de chirurgie, trois DH de spcialiste)
nimpacte pas le classement des contrats ACS au sein de la typologie de la DREES de manire significative.

28
Sources : donnes CNAMTS.
29
Les hypothses sur le recours des dpassements dhonoraires des bnficiaires de lACS permettent de comparer la prise en
charge de lACS la prise en charge sur le march de la complmentaire sant individuelle o lopposabilit des tarifs ne
sapplique pas.

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ANNEXE 4. LES REVENUS DU FOYER DES BNFICIAIRES DE LACS SELON LA
COMPOSITION FAMILIALE
Hypothse de dpart : les ressources moyennes sont dfinies par le milieu entre le plafond CMU-C et ce mme
plafond + 35 % (pour la mtropole) de laquelle est dduit le forfait logement.

Tableau 38 Revenus des foyers selon la structure familiale, 2016

Montant de
Nbre de Plafond CMU C Plafond CMU C Forfait logement
ressources du
personnes 2016 plus 35 % 2016 2016 (*)
foyer
1 8 653 11 682 760 9 407
2 12 980 17 522 1 426 13 825
3 15 575 21 027 1 739 16 562
4 18 171 24 531 1 739 19 612
5 21 633 29 204 1 739 23 679
6 25 094 33 876 1 739 27 746
7 28 555 38 549 1 739 31 813
8 32 016 43 222 1 739 35 880
9 35 477 47 894 1 739 39 947
10 38 939 52 567 1 739 44 014
11 42 400 57 240 1 739 48 081
12 45 861 61 912 1 739 52 148
13 49 322 66 585 1 739 56 214
14 52 783 71 257 1 739 60 281
15 56 245 75 930 1 739 64 348

2 personnes : 1 personne + 50 % ; 3 et 4 personnes : plafond prcdent (nombre de personnes -1) + 30 % dune

personne ; 5 personnes et plus : plafond prcdent + 40 % dune personne.
(*) Forfait logement bnficiaires dune aide au logement : moyenne propritaires / bnficiaires dune aide
au logement .

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Fonds de financement de la protection complmentaire
de la couverture universelle du risque maladie
Tour Onyx 10, rue Vandrezanne 75013 PARIS
Tl. : 01 58 10 11 90 / Fax. : 01 58 10 11 99
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