HISTORIA CLINICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Esp. Velezmoro Montes Ymelda Wendy

Perito Odontolgo Forense IML-MP
yvelezmoro@hotmail.com
docenciavelezmoro@gmail.com
 Es un documento
mdico legal

Registra los datos, de

identificacin y de los procesos relacionados
con la atencin del paciente, en forma
HISTORIA CLINICA
ordenada, integrada, secuencial e inmediata
de la atencin que el mdico u otros
profesionales brindan al paciente.

Es el principal medio de
prueba en la investigacin
preliminar.
 REGULACION DE LA
HISTORIA CLINICA
La Ley N 26842 Ley
General de Salud en la que Resolucin Ministerial
se regula aspectos como la N 597-2006/MINSA
reserva de la informacin de que aprob la NT N
la historia clnica, el informe 022-MINSA/DGSP-
.
de alta, la epicrisis, y se V.02: Norma Tcnica
seala que el acto mdico de Salud para la
debe estar sustentado en Gestin de la Historia
Clnica
una historia clnica veraz y
suficiente; entre otros temas.

Adems, existe una regulacin expresa para el registro de las Historias

Clnicas del Adulto Mayor, establecida con la Resolucin Ministerial N 1147-
2006/MINSA que aprob la Gua Tcnica para el llenado de la Historia Clnica
de Atencin Integral del Adulto Mayor.
CONTENIDO DE LA HISTORIA
CLINICA
.

En la Historia Clnica se registran

los actos mdicos, pero de
acuerdo a la historia de la
enfermedad, el acto mdico en
estricto no slo lo realiza el
mdico cirujano, tambin lo
realiza el profesional de salud
 IV. CLASIFICACION En las que no hay
nada
Historia clnica Abierta predeterminado. las
redactan segn sus
criterios cientficos.

Historia clnica CLASIFICACIN Historias clnicas

General DE LAS de
HISTORIAS CLNICAS Especialidad

Seguir un orden
determinado como
Historia clnica Cerrada sera en el caso de la
CD. Alfredo Navarro S.
historia clnico laboral
 RECOMENDACIN:

Al terminar la Anamnesis, diagnstico, plan de tratamiento

y el Alta deber estar impreso : Todos los datos que
figuran arriba es verdad, de lo que doy fe firmando, luego
coloca su firma el paciente en seal de conformidad.

IMPORTANTE
Se debe anotar la condicin clnico patolgica, es decir
el estado anterior del paciente .
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal
cuando el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin
mdica, quirrgica o algn otro procedimiento; en forma libre
voluntaria y consciente, despus que el mdico u otro profesional de
salud competente le ha informado de la naturaleza de la atencin,
incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y
efectos adversos, as como los beneficios, lo cual debe ser
registrado y firmado en un documento, por el paciente y su
representante legal y el profesional responsable.

Norma Tcnica N 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma

Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica.
Resolucin Ministerial N 597-2006/MINSA
 Objetivo: Es deslindar responsabilidades de los profesionales que
sean denunciados por alguna infraccin a las normas ticas y legales.

Importancia :Este documento, es parte de la historia clnica y es de

carcter legal, por lo que garantiza la buena relacin profesional -
paciente en bien de la profesin odontolgica. Evita malentendidos y
garantiza el cumplimiento del tratamiento propuesto.

Beneficio: Al paciente porque le permite aclarar dudas e informarse

de las consecuencias del procedimiento que se le practicar. Adems,
le servir de garanta para el cumplimiento del tratamiento. Al
odontlogo porque es un documento que le permite poner en claro los
alcances del tratamiento, evitando posteriores reclamos del paciente
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

LAS SITUACIONES DE EMERGENCIA, DE

RIESGO DEBIDAMENTE COMPROBADO PARA
LA SALUD DE TERCEROS O DE GRAVE
RIESGO PARA LA SALUD PBLICA (artculo 15.4,
inciso a.1)
 LA LEY GENERAL DE SALUD N 26842 DEL 20 DE JULIO DE 1997
RECONOCI AL CONSENT. INF. COMO PARTE DEL ACTO MDICO.

El derecho al consentimiento informado apareci legalmente en el Per

en el ao 1997 con la Ley General de Salud, Ley N 26842.

Art. 4 Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico

o quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona
llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida
de hacerlo. Se excepta de este requisito las intervenciones de
emergencia.

Art. 15,c. A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploracin,

tratamiento o exhibicin con fines docentes
HISTORIA CLINICA
IMPORTANTE
 Colegio Odontolgico del Per

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA TRATAMIENTOS ODONTOLGICOS

Yo, (Nombre y Apellidos del Paciente) Autorizo al Dr. / Dra.(Nombre

y Apellidos del Profesional) con registro profesional (N COP) ha
realizarme (Nombre detallado del tratamiento a realizar)

El diagnstico que se me ha dado es: ..

Por lo que el tratamiento consistir en:

(Especificar detalladamente los pasos del procedimiento en
trminos sencillos y claros para el paciente).

Los beneficios del procedimiento son: ...

y mi negacin al tratamiento traen consecuencias como:

Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento como:

(No) (Si) Autorizo para obtener fotografas, videos o registros

grficos en el pre intra y post operatorio y para difundir
resultados en Revistas Mdicas y/o mbitos cientficos.

Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier

momento del tratamiento, asumiendo las consecuencias de
cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un

lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado, por tanto me comprometo a seguir
todas las indicaciones y recomendaciones que me realicen por este
tratamiento que por este medio acepto.
 Autorizo la difusin de registros grficos de mi tratamiento en Revistas
Mdicas y/o mbitos cientficos (Si ) (No)
Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento
del tratamiento, y asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que de
ello puedan derivarse.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje
claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones, aclarando todas las dudas planteadas.
Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que
se realicen por el tratamiento que por este medio acepto.
Habindoseme aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos,
AUTORIZO a iniciar el tratamiento hoy mismo.

Lima,.

FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL PACIENTE

COP. DNI.
 Consentimiento Informado
Inadecuado

Yo, Julio Salazar he sido informado de los procedimientos

anestesiolgicos, intervenciones quirrgicas y toda teraputica
que se consideren necesarias a las que voy a ser sometido,
estando consciente de los riesgos, complicaciones y
consecuencias que puedan surgir en estos actos quirrgicos,
para lo cual firmo la presente AUTORIZACIN.

HCN Cama N 123, Fecha 18.5.12

Firma y Huella digital del paciente

DNI __________

Firma y Huella digital del familiar o apoderado

DNI __________
 CONSENTIMIENTO NULO

Yo Cesar Gutirrez exonero de toda responsabilidad al Odontlogo

Luis Paredes, quien me va a realizar mi tratamiento odontolgico,
como a todos los participantes en el acto odontolgico. Por lo que
no realizar ningn acto legal o de reclamo en caso que la evolucin
despus del tratamiento no sea adecuada o se presente alguna
complicacin. Hago de conocimiento y firmo este consentimiento
sin presin alguna, de mi propia voluntad y a sabiendas de los
riesgos que implica mi tratamiento, lo que se me ha explicado a
satisfaccin.

Mg Esp CD JESUS QUIROZ MEJIA

PRESENTACIN DE CASO
CLINICO
Paciente : femenino

Edad: 28 aos

Oficio de comisaria solicitando evaluacin de

secuelas y Responsabilidad profesional
Fecha: octubre 2014
Peritada refiere haberse realizado un
tratamiento de Bichectoma en inicios de julio
en la Clinica de una universidad xxxxx.
Refiere que el Dr. empez el procedimiento
por el lado derecho y que se demoro cerca de
3 horas hablando a los alumnos que estaba
muy profunda y que sacaba la mitad, luego el
lado izquierdo demoro menos de media hora,
la envi a su casa solo con analgsicos e
indicndole que se coloque compresas de
hielo.
 INFORME DE JUNTA MDICA DE LA
UNNIVERSIDAD
1. EXISTE INDICIOS DE PRACTICA QUIRURGICA NO
INDICADA EN LOS SILABOS DE ESTUDIO.
2. EL DOCENTE xxxxxx, HA INVOLUCRADO A LOS
ALUMNOS A PARTICIPAR EN PRACTICAS QUIRURGICAS
NO ESPECIFICADAS EN LOS SILABOS.
3. EL DOCENTE xxxxxDE LA ASIGNATURA DE
PERIODONCIA NO LE CORRESPONDE REALIZAR EL
PROCEDIMIENTO: CIRUGIA DEMOSTRATIVA DE ACCESO
PARA OBTENCION DE TEJIDO ADIPOSO INTRABUCAL,
SEGN INFORME PRESENTADO POR EL MISMO
DOCENTE, PORQUE NO ESTA CONTEMPLADO EN EL
SILABO Y NO CORRESPONDE A SU ESPECIALIDAD
 INFORME DE JUNTA MDICA DE LA
UNNIVERSIDAD

4. INCONGRUENCIA EN LA INFORMACION DEL ACTO

OPERATORIO DEL xxxxxx, LA ALUMNA xxxxxxxY LA PACIENTE
xxxxxx.
5. EL INFORME DEL DR ITALO FUNES RUMICHE DE LA
ESPECIALIDAD DE CIRUGIA BUCO MAXILO FACIAL DE LA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA DONDE INDICA Y CONCLUYE
QUE:
SE REALIZO UNA PRACTICA QUIRURGICA QUE NO
CORRESPONDE A LA ASIGNATURA DE PERIODONCIA II
(PRECLINICA) SEGN SILABO.
SEGN INFORME LA ALUMN Y LA PACIENTE , NO SE REALIZO
LA HISTORIA CLINICA COMPLETA NI CONSENTIMIENTO
INFORMADO.

SEGN VERSION DE LA ALUMNA, Y LA PACIENTE, EL

DOCENTE NO ATENDIO OPORTUNA NI ADECUADAMENTE LAS
POSIBLES CONSECUENCIAS Y COMPLIACIONES DEL
PROCEDIMIENTO QUIERURGICO.
 BIBLIOGRAFIA
CONCLUSIONES:
DESPUES DEL ANLISIS Y REVISIN DE LA DOCUMENTACIN RECIBIDA SOMOS
DE LA OPININ:

1. QUE EL ACTO QUIRRGICO REALIZADO DE BICHECTOMA Y/O CIRUGA

DEMOSTRATIVA DE ACCESO PARA LA OBTENCIN DE TEJIDO ADIPOSO INTRABUCAL
NO CORRESPONDE REALIZARLA AL PERIODONCISTA, YA QUE NO ESTA DENTRO DE
LOS SILABUS NI GUIAS Y NO CORRESPONDE A SU ESPECIALIDAD.

2. QUE EL ESPECIALISTA ENCARGADO EN REALIZAR DICHA CIRUGA ES UN

CIRUJANO PLSTICO, CIRUJANO MAXILO FACIAL O CIRUJANO DE CABEZA Y CUELLO
Y NO UN ESPECIALISTA EN PERIODONCIA.

3. QUE NO SE REALIZ UNA HISTORIA CLNICA ADECUADA YA QUE NO SE

REGISTRAN DIAGNSTICOS NI PLAN DE TRATAMIENTO.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES INADECUADO, PUES NO
PRESENTA DETALLES DE LA TCNICA, PROCEDIMIENTOS NI
MATERIALES UTILIZADOS DURANTE EL ACTO QUIRRGICO.

5. LA MEDICACIN INDICADA FUE INSUFICIENTE PARA EL TIPO DE

CIRUGA Y EL TIEMPO QUE DURO EL ACTO OPERATORIO ( DEBI
INDICARSE ANTIBITICOS)

6. LAS SECUELAS ENCONTRADAS AL MOMENTO DE LA

EVALUACIN DE LEVE COMPROMISO CRNICO DE LA RAMA
INFERIOR DEL FACIAL PERIFERICO DERECHO GUARDA RELACIN
CON EL PROCEDIMIENTO DE BICHECTOMA Y/O CIRUGA
DEMOSTRATIVA DE ACCESO PARA LA OBTENCIN DE TEJIDO
ADIPOSO INTRABUCAL.
1BIBLIOGRAFA:
Nicolich F. Montenegro C. Extraccin de la bola de bichat. Ciruga
Dermatolgica. Per. 1997; 8 (1).
URL disponible en:http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/
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Quispe Pari Gabriela Diana, Lupa Leclere CaroCIRUGIA ESTETICA
DE MEJILLAS
REVISTA DE ACTUALIZACION CLINICA VOL 48-2014 PAG 2539-
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Ostrosky, A., Klurfan, F. J., Gonzlez, J. M., Villa, D., Cortinez, V., &
Otero, M. (2006). Reconstruccin de defectos intraorales con la bolsa
adiposa de Bichat. Rev. Asoc. Odontol. Argent, 94(1), 39-42.
Bareiro Federico, Obturacin de fstula bucosinual adiposa de la cara (de
Bichat)Rev. Nac. (Itaugu) vol.4 no.2 Itaugu Dec.