BAB I

PENDAHULUAN

Blow-out fracture adalah fraktur tulang dasar orbita yang disebabkan

peningkatan tiba-tiba dari tekanan intraorbital tanpa keterlibatan rima orbita. Sebagian
besar blow-out fracture terjadi pada dasar orbita dan sebagian kecil terjadi pada dinding
medial dengan atau tanpa disertai fraktur dasar orbita. Blow-out fracture merupakan
fraktur yang sering terjadi pada trauma wajah. Tingkat keparahan bervariasi mulai dari
fraktur minimal yang kecil yaitu bergesernya salah satu dinding orbita yang tidak
memerlukan tindakan bedah hingga kerusakan dinding orbita yang parah yang
menyebabkan deformitas tulang dan perubahan kedudukan bola mata (Furuta dkk,
2006).
Blow-out fracture pertama kali ditemukan oleh Lang pada awal tahun 1900.
Nama blow-out fracture sendiri dikemukakan pertama kali oleh Smith dan Regan pada
tahun 1957. Sebagian besar fraktur ini melibatkan tulang dasar orbita dan 20%
melibatkan dinding orbita yang lain (Zubair & Touseef, 2005; Furuta dkk, 2006).
Blow-out fracture umumnya terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada
anak-anak. Blow-out fracture pada wanita dewasa sering terjadi karena kekerasan.
Blow-out fracture dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja,
kecelakaan olahraga, terjatuh atau karena kekerasan. Trauma maksilofasial sering
terjadi pada mereka yang tidak mengenakan sabuk pengaman saat mengendarai mobil,
terutama terjadi pada negara berkembang (Gennaro dkk, 2012).
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Blow-out fracture merupakan fraktur tulang dasar orbita yang disebabkan
peningkatan tiba-tiba dari tekanan intraorbital tanpa keterlibatan rima orbita.
Blow out fracture adalah yang terjadi pada daerah basis orbita (murni), yang
dapat disertai kombinasi dari fraktur lengkungan zygomatikum, fraktur Le Fort
(maxilaris), dan tulang tulang orbital lain (tidak murni).
Blow-out fracture sebagian besar terjadi pada dasar orbita dan sebagian kecil
terjadi pada dinding medial dengan atau tanpa disertai fraktur dasar orbita. Fraktur
tulang dasar orbita yang disertai pergeseran ke atas biasanya disertai juga dengan
fraktur kraniofacial luas yang melibatkan rima orbita. Tipe ini tidak sesuai dengan
teori hidraulik dan buckling sehingga tidak termasuk blow-out fracture murni
(Silva & Rose, 2011; Gennaro dkk, 2012).
B. Anatomi
Rongga orbita berbentuk seperti buah pear dengan volume + 30 ml pada orang
dewasa. Permukaan orbita memiliki tinggi + 35 mm dan lebar + 45 mm. Lebar
maksimal orbita terletak 1 cm dibelakang batas orbita anterior. Jarak antara
permukaan orbita dengan apex orbita pada orang dewasa bervariasi yaitu 40 45
mm (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012a).
Dinding orbita dibentuk oleh tujuh tulang yaitu tulang frontal, sphenoid,
maksila, lakrimal, ethmoid, palatina dan zigomatik. Bagian superior / atap orbita
dibentuk oleh tulang frontal dan tulang sphenoid ala minor. Bagian medial
dibentuk oleh tulang maksila, lakrimal, ethmoid dan tulang sphenoid ala minor.
Sebagian besar dinding medial dibentuk oleh tulang ethmoid. Struktur tipis dari
dinding medial (paper-thin structure) sesuai dengan namanya yaitu lamina
 papyracea. Bagian lateral disusun oleh tulang zigomatik dan the greater wing dari
tulang sphenoid. Dinding lateral merupakan dinding yang paling tebal dan kuat.
Dinding inferior/dasar orbita disusun oleh tulang maksila, zigomatik dan palatina.
Dasar orbita merupakan atap dari sinus maksilaris (Eva & Whitcher, 2004;
American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012a).
Terdapat enam otot ekstraokular yang berfungsi menggerakkan bola mata yaitu
dua otot oblik dan empat otot rektus. Masing-masing memiliki fungsi primer dan
sekunder kecuali otot rektus lateral dan medial yang hanya memiliki fungsi primer.
Fungsi dari masing-masing otot tersebut dapat dilihat pada tabel (Moore & Agur,
2002; Ilyas, 2009).

Otot Fungsi Primer Fungsi Sekunder

Rektus lateral Abduksi -
Rektus medial Adduksi -
Rektus superior Elevasi Adduksi dan intorsi
Rektus inferior Depresi Adduksi dan extorsi
Oblik superior Intorsi Abduksi dan depresi
Oblik inferior Extorsi Abduksi dan elevasi
Tabel 1. Otot-otot ekstra okuler dan fungsinya masing-masing (American Academy of
Ophthalmology staff, 2012)

Formanen optikum terletak pada apex rongga orbita yang dilalui oleh saraf
optik, arteri ophtalmika, vena ophtalmika dan saraf simpatis yang berasal dari pleksus
karotid. Fisura orbita superior di sudut orbita atas temporal dilalui oleh saraf lakrimal
(N.V), saraf frontal (N.V), saraf troklear (N.IV), saraf okulomotor (N.III), saraf
nasosiliar (N.V), abdusen (N.VI), arteri oftalmika dan vena oftalmika. Fisura orbita
inferior terletak di dasar tengah temporal orbita, dilalui oleh saraf dan arteri infra orbita.
Fosa lakrimal terletak di sebelah temporal atas. (Ilyas, 2009).
 Nervus cranialis III mempersarafi musculus levator palpebra superior,
musculus rektus superior, musculus rektus inferior, musculus rektus medialis,
musculus oblik inferior. Nervus cranialis IV mempersarafi musculus oblik superior.
Nervus cranialis VI mempersarafi musculus rektus lateralis (Ilyas, 2009).
Orbita terutama memperoleh darah arterial dari arteri ophtalmika, dibantu juga
oleh arteri infraorbitalis. Otot ekstraokuler mendapatkan perdarahan dari cabang arteri
ophthalmika. Muskulus rektus lateral dan oblik inferior juga mendapatkan perdarahan
dari cabang arteri lakrimal dan arteri infraorbital. Arteri sentralis retina menembus
nervus optikus dan melintas didalamnya untuk meninggalkannya di diskus nervus
optikus. Cabang arteri sentralis retina meluas pada permukaan dalam retina (Eva &
Whitcher, 2009)
Penyaluran darah balik dari orbita terjadi melalui vena opthalmika superior dan
inferior yang melintas melewati fissura orbitalis superior dan langsung memasuki sinus
cavernosus. Vena sentralis retina bermuara langsung dalam sinus cavernosus tetapi
kadang-kadang bersatu dengan salah satu vena ophthalmika (Moore & Agur, 2009).

Gambar 1. Tulang orbita, dilihat dari depan (American Academy of Ophthalmology, 2011-
2012)
Gambar 2. A. Dinding lateral tulang orbita. B. Dinding medial tulang orbita (American Academy of
Ophthalmology staff, 2011-2012)

Gambar 3. Dasar tulang orbita (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012)

 Anatomi Maksila, midfasial menghubungkan basis kranii dengan dataran
oklusal. Ia menyediakan pondasi kepada proyeksi fasial anterior sambil memberikan
perlindungan kepada basis tengkorak dan berperan sebagai jangkar kepada ligamen
fasial dan perlekatan otot. Tulang midfasial terdiri dari rangkaian penebalan vertikal,
sagital dan horizontal yang menutupi sinus.

Gambar 4. Disartikulasi tulang midfasial menggambarkan anatomi maksila, zigoma, tulang

nasal, dan septum nasal (Broek, 2010).

Pada daerah maksila ini perdarahan disuplai oleh arteri palatina mayor
bersama-sama dengan arteri alveolar superior dan posterior yang bermuara pada
palatum durum dan mole. Pada regio anterior cabang terminal dari arteri naso palatinus
keluar pada foramen insisivus dan mereka mensuplai mukoperiosteum dan palatum
bagian anterior. Sedangkan persyarafan melalui divisi kedua dari nervus trigeminus.
Nervus ini muncul dari foramen infra orbital dan kemudian berjalan untuk mensyarafi
nasal lateral, labial superior dan regio palpebral inferior, termasuk juga mensyarafi
labial dan gigi-gigi anterior. (Broek, 2010).
Kompleks midfasial dilengkapi oleh struktur dukungan vertikal untuk menahan
tekanan dari bawah. Midfasial secara efektif menyerap, melawan dan mengusir tekanan
infrasuperior melalui beberapa tahanan. Tetapi midfasial tidak dilengkapi dengan
kemampuan menahan tekanan dari lateral dan frontal. Struktur dukungan vertikal pada
midfasial terdiri atas pilar nasomaksilaris (medial), zygomaticomaxillary (lateral) dan
pterygomaxillary (posterior). Pilar nasomaksilaris memanjang dari apertura piriformis
dari kaninus dan anterior maksila melalui prossesus frontalis dari maksila dan naik ke
cerukan lakrimal dan dinding medial orbita ke os frontalis. Pilar zygomticomaxillary
memanjang tulang alveolaris di atas molar I maksila melalui korpus zygoma naik ke
prossesus frontalis dari zygoma ke os frontalis. Pilar medial dan lateral memberikan
tahanan anterior. Sisi posterior, pilar pterygoid mengubungkan maksila ke lempeng
pterygoid dari os sphenoidalis dan memberikan stabilisasi kepada dataran vertikal dari
midfasial. Pilar midfasial horizontal meliputi rima orbita superior dan anterior juga
palatum durum. Lengkung zygoma menyediakan satu-satunya pilar sagital,
memandang midfasial mudah untuk kolaps dan mudah bergeser pada segmen sentral.
Dukungan superior pada pilar ini adalah arkus yang dibentuk oleh rima orbita superior
dan inferior dan arkus zygomaticus (Broek, 2010).

Gambar 5. Pilar vertikal terdiri dari pilar medial atau nasomaksilari (V1), pilar lateral atau
zigomatikomaksilari (V2), dan pilar posterior atau pterygomaxillary (V3) yang berfungsi
menahan tekanan kepada basis kranii. Pilar horizontal meluas sepanjang rima supraorbita (H1),
rima infraorbita (H2) dan prossesus dentoalveolar dan palatum (H3), memberikan dukungan
struktural kepada fungsi dari mata, hidung dan mulut. Lengkung zygoma berfungsi sebagai satu-
satunya pilar sagital
Sinus paranasal adalah rongga berisi udara yang berbatasan langsung dengan
rongga hidung. Bagian lateralnya merupakan sinus maksila (antrum) dan sel-sel
 dari sinus etmoid, sebelah kranial adalah sinus frontal, dan sebelah dorsal adalah
sinus sphenoid. Sinus sphenoid terletak tepat di depan klivus dan atap nasofaring.
Sinus paranasal juga dilapisi dengan epitel berambut-getar. Lendir yang dibentuk
di dalam sinus paranasal dialirkan ke dalam meatus nasalis. Alirannya dimulai dari
sinus frontal, sel etmoid anterior, dan sinus maksila kemudian masuk ke meatus-
medius. Sedangkan aliran dari sel etmoid posterior dan sinus sfenoid masuk ke
meatus superior. Aliran yang menuju ke dalam meatus inferior hanya masuk
melalui duktus nasolakrimalis. Secara klinis, bagian yang penting ialah bagian
depan-tengah meatus medius yang sempit, yang disebut kompleks ostiomeatal.
Daerah ini penting karena hampir semua lubang saluran dari sinus paranasal
terdapat di sana (Broek, 2010).

Gambar 6. Anatomi sinus paranasal (Pattel, 2008)

C. Epidemiologi
Blow-out fracture sering terjadi pada orang dewasa terutama dewasa muda.
Lakilaki lebih sering terkena daripada perempuan. Blow-out fracture pada wanita
dewasa sering terjadi karena kekerasan. Blow-out fracture jarang terjadi pada
 anak-anak, dimana angka kejadian fraktur daerah wajah pada anak - anak hanya
sebesar 5% dari seluruh kasus (dewasa dan anak-anak) dan 10% nya terjadi pada
umur kurang dari 5 tahun. Anak lakilaki lebih sering mengalami fraktur daerah
wajah dengan ratio 1,5 : 1 (laki-laki : wanita), hal ini disebabkan karena anak laki-
laki lebih sering terlibat kekerasan dan kecelakaan olahraga (Chaudhry, 2010;
John, 2012)
Berdasarkan statistik dari The Swedish Board of Health and Welfare, sekitar
110.000-120.000 orang di swedia dirawat di rumah sakit tiap tahunnya karena
trauma fisik, dimana 300 orang mengalami fraktur daerah wajah dan 10-15%
mengalami trauma orbita. Sebuah penelitian di Iran selama lebih dari lima tahun
menyebutkan penyebab tersering dari trauma orbita adalah kecelakaan lalu lintas
(54%), terjatuh (20,3%), kekerasan (9,7%). Penelitian di swedia juga mendukung
kecelakaan lalu lintas sebagai penyebab utama trauma orbita, sedangkan kejadian
trauma orbita pada tentara Amerika sebagian besar terjadi karena kekerasan. Di
Amerika, blow-out fracture terjadi pada 4-16% fraktur wajah. Insidennya
meningkat hingga 30-55% jika disertai dengan zygomaticomaxillary complex
fracture. Pada penelitian lain, blow-out fracture didapatkan pada 9% kasus dari
400 penderita kecelakaan lalu lintas yang mengalami fraktur pada wajah (Chaudry,
2010; Joseph & Glavas, 2011).
D. Etiologi
Blow-out fracture disebabkan oleh trauma tumpul tak langsung pada orbita
yang merupakan mekanisme proteksi untuk mengurangi tekanan intraorbita yang
meningkat secara tiba-tiba dengan dekompresi melalui bagian paling lemah dari
dinding orbita yaitu dasar orbita dan dinding medial orbita. Blow-out fracture
dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan olahraga,
terjatuh atau karena kekerasan. Trauma maksilofasial sering terjadi pada mereka
yang tidak mengenakan sabuk pengaman saat mengendarai mobil (Joseph &
Glavas, 2011).
E. Patofisiologi
Mekanisme dari blow-out fracture masih belum jelas, namun ada dua teori yang
menjelaskan mekanisme ini yaitu teori buckling dan hydraulic. Teori Buckling ini
pertama kali dinyatakan oleh LeFort dan 70 tahun kemudian ditegaskan kembali
oleh Fujino. Teori ini menyatakan suatu konduksi dimana jika suatu benturan
langsung mengenai rima orbita, maka akan ditransfer menuju tulang yang paling
lemah dan tipis, khususnya dasar orbita dan menyebabkan fraktur di daerah ini.
Waterhouse pada tahun 1999 mempelajari teori ini lebih mendalam dimana
benturan pada rima orbita menyebabkan fraktur yang besar dari dinding dasar dan
dinding medial orbita. Fraktur ini sering menyebabkan herniasi dari isi orbita
(Zubair & Touseef, 2005; Chaudhry, 2010).
Teori hydraulic dikemukakan oleh Pfeiffer pada tahun 1943. Teori ini
menyatakan pukulan yang diterima bola mata ditransmisikan menuju dinding
orbita sehingga menyebabkan fraktur. Waterhouse juga mempelajari teori ini lebih
mendalam dimana terjadi fraktur kecil pada anterior dan mid medial tulang dasar
orbita akibat benturan pada bola mata. Herniasi dari isi orbita juga sering terjadi
(Long & Tan, 2002; Zubair & Touseef, 2005; Chaudhry, 2010; Silva dkk, 2011;
Thiagarajan & Ulaganathan, 2012).
Blow-out fracture dapat terjadi murni atau berhubungan dengan trauma yang
lain. Trauma lain misalnya fraktur zigomatik kompleks, fraktur nasoethmoidal
kompleks, fraktur maksila dan panfacial. Penderita blow out fracture murni hanya
sebesar 28,6% (Zubair & Touseef, 2005).
a) Fraktur Zygomatikum
Fraktur zygomatikum merupakan fraktur ketiga terbanyak dari fraktur
tulang fasial. Dengan 85% terjadi pada laki laki. Trauma tumpul terutama
disebabkan kecelakaan saat berkendara atau karena olahraga. Fraktur ini sering
disebut fraktur trimalar, yang artinya fraktur zygomatik frontal, zygomatik
maxilaris, dan garis sutura zygomatik temporal. Dan apabila mengenai sutura
zygomatik sphenoid, hal ini disebut fraktur quadramalar. Nervus infraorbital
keluar melalui foramen infraorbital pada persambungan zygomatikum dan
maksila. Kerusakan pada nervus ini mengakibatkan hipesthesia pada dagu
hingga mengenai hidung lateral. Dari badan tulang zygomatikum keluar 2
nervus sensoris yaitu zygomatik frontal dan zygomatik temporal (Bansagi,
2008).
Keseluruhan bola mata dapat tertarik ke bawah akibat penempatan kebawah
yang salah dari ligamen suspensorium Lockwood, yang mana menempel ke
tuberkel Whitmall yang berlokasi pada bagian lateral dari prosesus orbital
zygoma (Bansagi, 2008).
Diagnosa terutama dicapai melalui anamnesa riwayat kejadian sebelumnya
dan pemeriksaan fisik mata. Biasanya pasien mengaku telah terkena pukulan
oleh siku pada mata, terkena lemparan bola pada mata, atau menubruk benda
tumpul saat kecelakaan lalu lintas (Bansagi, 2008).
Pasien merasa nyeri terlokalisir sekitar mata dan rasa baal yang ipsilateral
pada pipi. Bila terjadi herniasi lemak sekitar orbita, otot rekti inferior dan otot
oblique inferior ke sinus maksila, dapat menghasilkan keluhan diplopia, dan
walaupun tanpa herniasi yang terjadi pada organ organ tersebut, penempatan
yang salah pada bagian inferior sinus zygomatik yang mengganggu tuberkel
Whitnall serta ligamentum Lockwood, akan menyebabkan keluhan diplopia
juga. Trismus (biasanya tidak dapat membuka lebih dari 3 cm) dapat terjadi bila
terjadi spasme terhadap otot masseter dan temporalis bila terjadi kontusio pada
area itu. Epistaxis juga dapat terjadi. Pada inspeksi mata juga dapat tampak,
ekimosis periorbital berat, perdarahan subkonjungtiva akibat robekan
pembuluh darah kantus mata, hifema pada COA juga dapat terjadi dan hal ini
merupakan tanda adanya cidera yang serius terhadap bola mata sehingga
merupakan kondisi kegawat daruratan pada mata. Enophthalmus dapat terjadi
bila terjadi herniasi lemak lemak sekitar bola mata. Pada perabaan teraba
ketidaksimetrisan lengkung zygomatik dan tulang tulang sekitar malar (walau
 pada cidera yang tidak serius), teraba krepitasi dan pembengkakan, fraktur yang
terjadi juga dapat teraba (Bansagi, 2008).

Gambar 7. Dasar tulang orbita (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012)

Fraktur sutura zygomatik maxila dan dasar orbita tanpa fraktur zygomatik
frontal atau frontal temporal merupakan fraktur blow out yang tidak murni,
sedangkan fraktur blow out murni tidak mengikutsertakan fraktur rima orbita
(Bansagi, 2008).
Dapat dilihat melalui pemeriksaan radiologi foto Waters (tanda teardrop
pada herniasi isi orbita, untuk melihat rima orbita, garis sutura frontozygomatik
dan badan zygoma) dan foto posisi submentovertex (berguna untuk melihat
lengkung zygomatik) (Bansagi, 2008).
Teknik klasik menempatkan plat (plat mini rigid) atau kabel (kabel
Kirschner) ke dalam fraktur garis frontal zygomatik dan garis sutura
zygomaticomaxilaris pada rima infraorbital, sehingga menghasilkan stabilisasi
yang adekuat terhadap fraktur mayor yang besar. Pembedahan terbuka yang
dapat dilakukan dengan menggunakan teknik Gillies (insisi temporal hairline),
insisi blepharoplasty, insisi transkonjungtiva yang dapat di perbesar dengan
kantotomi lateral, dan insisi stair-step (insisi infra silier) (Bansagi, 2008).
b) Fraktur Maxila (Le Fort fracture)
Fraktur maxila sering disebabkan oleh trauma tumpul akibat kecelakaan
lalu lintas. Benturan tersebut (biasanya akibat benturan horizontal, yaitu dari
lateral, oblique atau anterior) perlu mematahkan tulang maxila dan tulang
pterygoid dari sphenoid, yang mana memang merupakan dua tulang yang
seringkali patah pada fraktur Le Fort (Gleinser, w, 2010).
Klasifikasi Le Fort mengarah pada tiga garis yang paling sering fraktur
pada fraktur midfasial. Fraktur Le Fort 1 adalah fraktur palatal bagian bawah
& sering disebut fraktur Guerin. Fraktur Le Fort II mengarah pada fraktur
piramidal. Fraktur Le Fort III juga disebut pemisahan kraniofasial
(craniofacial dysjunctions) (Gleinser, w, 2010).
a. Fraktur Le Fort I
Fraktur Le Fort I dapat terjadi sebagai suatu kesatuan tunggal atau
bergabung dengan fraktur fraktur Le Fort II dan III. Pada Fraktur Le Fort
I, garis frakturnya dalam jenis fraktur transverses rahang atas melalui
lubang piriform di atas alveolar ridge, di atas lantai sinus maksilaris, dan
meluas ke posterior yang melibatkan pterygoid plate. Fraktur ini
memungkinkan maksila dan palatum durum bergerak secara terpisah dari
bagian atas wajah sebagai sebuah blok yang terpisah tunggal. Fraktur Le
Fort I ini sering disebut sebagai fraktur transmaksilari.

Gambar 8. Fraktur le fort I

b. Fraktur Le Fort II
Fraktur Le Fort II terdapat ketidakstabilan setinggi os. Nasal. Garis
fraktur melalui tulang hidung dan diteruskan ke tulang lakrimalis, dasar
orbita, pinggir infraorbita dan menyeberang ke bagian atas dari sinus
maksilaris juga kea rah lamina pterogoid sampai ke fossa pterigo palatine.
Disebut juga fraktur pyramid. Fraktur ini dapat merusak system
lakrimalis, karena sangat mudah digerakkan maka disebut juga fraktur ini
sebagai floating maxilla (maksila yang melayang)
Fraktur Le Fort II lebih jarang terjadi, dan mungkin secara klinis mirip
dengan fraktur hidung. Bila fraktur horizontal biasanya berkaitan dengan
tipisnya dinding sinus, fraktur piramidal melibatkan sutura-sutura. Sutura
zigomatimaksilaris dan nasofrontalis merupakan sutura yang sering
terkena.

Gambar 9. Fraktur le fort II

c. Fraktur Le Fort III
Le Fort III adalah fraktur kombinasi dan dapat terjadi pada satu sisi
atau dua sisi. Garis Fraktur melalui sutura nasofrontal diteruskan sepanjang
ethmoid junction melalui fissure orbitalis superior melintang kea rah
dinding lateral ke orbita, sutura zigomatikum frontal dan sutura temporo-
zigomatikum di sebut juga sebagai fraktur craniofacial disjunction,
merupakan cedera yang parah. Bagian tengah wajah benar-benar terpisah
dari tempat perlekatannya yakni basis kranii. Fraktur ini biasanya disertai
dengan cedera kranioserebral, yang mana bagian yang terkena trauma dan
besarnya tekanan dari trauma yang bisa mengakibatkan pemisahan
tersebut, cukup kuat untuk mengakibatkan trauma intrakranial.

Gambar 10. Fraktur le fort III

Gambar 11. Klasifikasi Le Fort (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012)

1. Manifestasi Klinis Le Fort I antara lain adalah:
Seluruh rahang atas dapat digerakan dengan mudah.
Kecuali apabila segmen fraktur mengalami impaksi kearah posterior.
Terjadinya kontak premature dari gigi posterior karena tulang maksila
turun dan menimbulkan open bite yang klasik.
Palpasi tulang alveolar pada jaringan pendukung akan terasa nyeri
Dapat dilihat dengan jelas pada foto roentgen dan sering adanya
gambaran sinus yang berkabut serta gangguan kontinuitas yang bilateral
dari dinding sinus maksila
2. Le fort II
Manifestasi klasik Le Fort II antara lain :
Oedema periorbital secara bilateral, diikuti dengan ecchymosis yang
memberikan kesan seperti raccoon sign (menyerupai kucing).
Hipoesthesia dari nervus infra orbital juga ditemukan, kondisi ini
muncul karena perkembangan odema yang sangat cepat.
Suatu maloklusi dapat terjadi bersamaan dengan open bite.
Suatu kelainan bentuk ini dapat dideteksi pada daerah rima infra orbital
atau daerah sutura naso frontal. Cara pendeteksian ini dapat dengan
mengandalkan genggaman pada gigi anterior maksila dan
menggerakannya arah anterior- posterior, sehingga frakmen yang pecah
dari lantai orbita atau dinding media bisa terlihat dan ikut bergerak.
Dari gambaran foto roentgen dapat terlihat pemisahan atau pergeseran
pada sutura zygomaticomaksilaris serta terputusnya kontinuitas rima
orbital inferior didekat sutura tersebut.
3. Le fort III
Manifestasi klinis Le Fort III antara lain :
Sering terlihat kebocoran cairan cerebrospinal akibat sobeknya meninge
(selaput otak)
 Oedema yang hebat dan ecchymosis peri orbital terlihat bilateral karena
terjadinya perdarahan subkonjungtiva dalam berbagai tingkat
keparahan.
Trauma telecantus dapat terasa seperti halnya juga ephypora. Ada
baiknya temuan ini dikomfirmasikan dengan CT coronal dan sagital
scan, hal ini berguna dalam rencana perawatan dan pertolongan nyawa
pasien.
Fraktur ini biasanya diikuti dengan fraktur zygoma, dan naso orbita
eithmoid, luka yang dihasilkan pun berfariasi.
Pada waktu dilakukan tes mobilitas dari maksila akan memperlihatkan
pergerakan dari seluruh bagian atas wajah

Pemeriksaan klinis pada masing-masing fraktur Le Fort tersebut berbeda.

a. Pemeriksaan Fraktur Le Fort I
Pemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort I dilakukan dalam dua
pemeriksaan yakni secara ekstra oral dan intra oral. Pada pemeriksaan
ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi dan palpasi.
Secara visualisasi dapat terlihat adanya edema pada bibir atas dan
ekimosis. Sedangkan secara palpasi terdapat bergeraknya lengkung
rahang atas. Pada pemeriksaan intra oral, pemeriksaan dilakukan secara
visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat adanya open bite
anterior. Sedangkan secara palpasi terdapat rasa nyeri. Selanjutnya
pemeriksaan fraktur Le Fort I dilakukan dengan foto rontgen dengan
proyeksi wajah anterolateral.
b. Pemeriksaan Fraktur Le Fort II
Pemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort II dilakukan dalam dua
pemeriksaan yakni secara ekstra oral dan intra oral. Pada pemeriksaan
ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi dan palpasi.
Secara visualisasi dapat terlihat pupil cenderung sama tinggi, ekimosis,
 dan edema periorbital. Sedangkan secara palpasi terdapat tulang hidung
bergerak bersama dengan wajah tengah, mati rasa pada daerah kulit
yang dipersarafi oleh nervus infraorbitalis. Pada pemeriksaan intra oral,
pemeriksaan dilakukan secara visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi
dapat terlihat adanya gangguan oklusi tetapi tidak separah jika
dibandingkan dengan fraktur Le Fort I. Sedangkan secara palpasi
terdapat bergeraknya lengkung rahang atas. Pemeriksaan selanjutnya
dilakukan dengan pemeriksaan dengan foto rontgen proyeksi wajah
anterolateral, foto wajah polos dan CT scan.
c. Pemeriksaan Fraktur Le Fort III
Pemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort III dilakukan secara ekstra
oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan
visualisasi. Secara visualisasi dapat terlihat pembengkakan pada daerah
kelopak mata, ekimosis periorbital bilateral. Usaha untuk melakukan tes
mobilitas pada maksila akan mengakibatkan pergeseran seluruh bagian
atas wajah.
Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan pemeriksaan dengan foto
rontgen proyeksi wajah anterolateral, foto wajah polos dan CT scan
(George, G, 2008).

Pemeriksaan Radiologi
Setelah dilakukan pemeriksaan klinis pada area fasial dan keadaan
pasien stabil, pemeriksaan radiologi harus dilakukan untuk memberikan
tambahan informasi tentang trauma fasial. Evaluasi pada fraktur
midfasial secara umum ditambahkan dengan gambaran radiografik,
minimal foto Waters, scheidel anteroposterior, lateral dan foto
submentovertex. Foto Townes sangat bermanfaat dalam
menggambarkan lengkung zigomatikus dan rami mandibula. Lengkung
zigoma paling bagus digambarkan pada foto submentovertex. Foto
Waters memperlihatkan antrum hampir jelas. Foto lateral skull berguna
dalam menggambarkan kehadiran cairan pada sinus paranasal dan udara
intrakranial. Jika pasien tidak dapat tengkurap, dapat menggunakan
reverse Waters (frontoosipital). Kekurangannya yaitu bertambahnya
jarak antara tulang wajah ke film (Gleinser, w, 2010).
Diagnosis radiologi Fraktur Le Fort sangat penting untuk tindakan
penatalaksanaannya. Fraktur midfasial dapat dinilai melalui gambar
sinus radiografi. CT scan sangat berguna dalam melihat seberapa luas
dan tingkat keparahan fraktur midfasial. MRI hanya memiliki sedikit
peran yaitu hanya untuk melihat apakah ada trauma serebral atau
gangguan nervus optik (Gleinser, w, 2010).

Gambar 12. Waters memperlihatkan gambaran fraktur Le Fort II yang

membentuk segmen fraktur bentuk Piramid. Tampak fraktur pada hidung,
os.lakrimal, dinding orbita media, dasar orbita, maksilla anterior, lempeng
pteriogoid.

Penatalaksanaan yang utama adalah menjaga jalan nafas, karena

komplikasi dari bengkak yang masif pada lidah dan orofaring. Insisi
fraktur Le Fort I terisolasi dapat dilakukan melalui insisi sublabial
(Gleinser, w, 2010).
 Gambar 13. Foto waters lateral menunjukkan fraktur Le Fort II

Namun, dikarenakan kesulitan untuk menginterpretasi foto polos

midfasial, teknik yang lebih memuaskan biasanya digunakan. Biasanya
menggunakan CT (Computed Tomography) scan atau rekonstruksi 3-D
(Gleinser, w, 2010).
Scan yang diambil secara baik dan hasil tepat, dapat menjadi alat
diagnostik radiologi tunggal, tanpa foto lain. CT scan juga
menggambarkan terdapatnya edema dan kehadiran benda asing yang
sering terlewat pada foto konvensional (Gleinser, w, 2010).
 Penatalaksanaan yang utama adalah menjaga jalan nafas, karena
komplikasi dari bengkak yang masif pada lidah dan orofaring. Insisi fraktur
Le Fort I terisolasi dapat dilakukan melalui insisi sublabial (Gleinser, w,
2010).
Tahapan perawatan pada fraktur Le Fort:
1. Perawatan Fraktur Le Fort I
Perawatan fraktur maksila dapat dilakukan dengan metode terbuka
maupun metode tertutup tergantung dari berat dan ringannya kasus, namun
untuk fraktur maksila yang meliputi le fort I, II, III atau yang diikuti
kelainan oklusi sebaiknya dilakukan dengan metode terbuka (George, G,
2008).
Aturannya, reduksi dini fraktur Le Fort I memberikan kesulitan minimal.
Di atas 7 hingga 10 hari, perlu tenaga tambahan untuk melakukan reduksi
sempurna. Fraktur dr pergeseran minimal direduksi di diimobilisasi secara
ideal dengan reduksi terbuka dan immobilisasi diperoleh dengan
penempatan plat yang tepat. Sebagai alternatif yang kurang ideal,
melakukan fiksasi intermaksilari selama sebulan, biasanya cukup untuk
terjadi penyembuhan. Pada kasus fraktur remuk yang parah, diperlukan
perpanjangan periode fiksasi hingga 6 minggu. Fraktur impacted atau
fraktur yang tidak mudah direduksi karena penyatuan dini oleh jaringan ikut
(fibrous union) sebaiknya direduksi dengan menggunakan tang disimpaksi
Rowe atau Hayton-Williams. Paruh dari tang Rowe ditempatkan sepanjang
dasar hidung, dan sisi lainnya pada palatum keras (gambar). Digunakan
secara sepasang atau sendiri. Untuk melindungi mukosa hidung dan
mukoperiosteum palatum, dapat ditempatkan ujung karet pada paruh tang.
Gunakan gerakan menekan atau memutar, maksila ditarik ke depan dan ke
bawah (George, G, 2008).

21
2. Perawatan Fraktur Le Fort II
Reduksi tertutup yang dilakukan pada fraktur Le Fort II mudah dilakukan
dengan tang disimpaksi Rowe. Fiksasi intermaksilari kemudian dilakukan
untuk memperbaiki posisi anteroposterior fraktur. Hal tersebut perlu
dilakukan untuk mendapat stabilitas dan penyembuhan yang adekuat.
Imobilisasi dilakukan minimal 4 minggu.
Sebagai alternatif, dapat dilakukan reduksi terbuka. Pada fraktur Le Fort
II dilakukan insisi pada sulkus bukalis, pembukaan tambahan ke superior
sering dibutuhkan untuk akses yang cukup dari orbital rim. Hal ini dapat
dicapai dengan insisi subsiliary atau transkonjunctiva. Perawatan dimulai
dengan pemasangan IDW untuk mendapatkan oklusi. Pada umumnya
segmen maksila pyramidal yang bebas distabilisasi ke tulang zygoma yang
intak. Fiksasi dapat dilakukan dengan mini plate yang menjangkau
penyangga zygomaticomaksilaris (George, G, 2008).
Setelah dilakukan reduksi pada fraktur, terdapat variasi pilihan untuk
imobilisasi. Minimal fiksasi tiga-titik atau mungkin empat-titik diperlukan.
Hal ini dapat diperoleh dengan membuka regio sutura zigomatikomaksilaris
baik dari rima inferior maupun intraoral, atau dapat juga menggunakan
daerah sutura nasofrontal. Kombinasi yang diperlukan tergantung pada
kebutuhan untuk mengeksplor dasar orbita, atau rekonstruksi rima inferior,
atau keduanya, dan rekonstruksi regio nasofrontal karena daerah ini sering
kali terjadi keremukan (George, G, 2008).
Pilihan lain dari perawatan pada fraktur Le Fort II yaitu imobilisasi
sutura nasofrontal. Dapat dilakukan dengan bilateral Lynch, open sky, atau
insisi flap koronal, atau melalui laserasi yang sudah ada. Semua pendekatan
ini dapat memberikan akses yang baik ke daerah sutura nasofrontalis.
Penempatan plat pada daerah ini dapat memberikan kestabilan dan
keamanan dalam arah superior posterior (George, G, 2008).

3. Perawatan Fraktur Le Fort III

22
 Fraktur Le Fort III secara esensial merupakan kombinasi fraktur zigoma
bilateral dan fraktur pada kompleks nasal-orbital-ethmoid (NOE).
Terdapatnya jejas yang remuk dan parah bervariasi, tetapi prinsip
perawatannya identik dengan yang lain (George, G, 2008).
Prinsip umum perawatan fraktur ini yaitu, reduksi dan imobilisasi
zigomatikofrontal, zigomatikotemporal, dan sutura nasofrontal, serta
reduksi yang tepat dari maksila ke wajah tengah inferior. Pada gilirannya,
oklusi yang baik harus didapatkan untuk mendapatkan posisi
anteroposterior dan lateral wajah tengah (George, G, 2008).
Dalam perawatan fraktur Le Fort III, kita menstabilisasi segmen tulang
yang bergerak untuk stabilisasi mandibula dan tulang kranium. Awalnya,
rahang atas harus dalam kondisi tidak terpendam (direposisi) dan MMF
dilakukan. Insisi jaringan lunak dapat dilakukan di lokasi yang sama seperti
untuk fraktur Le Fort II. Insisi alis lateral, lipatan glabela, atau flap kulit
kepala bicoronal dapat digunakan untuk topangan tambahan pada tulang
frontozigomatik. Flap bicoronal dapat diperpanjang untuk mencapai akses
ke lengkung zigoma. Flap bicoronal harus dirancang hati-hati untuk
menghindari cedera pada cabang saraf wajah. Ketika flap dibuat pada area
lengkung orbita, perikranium dapat diinsisi tepat di atas lengkung untuk
menjaga suplai darah dari daerah supraorbital dan supratroklearis ke flap.
Pada daerah lateral, kita melakukan diseksi superfisial dari fasia temporalis.
Dalam mencapai lengkung zigomatik, kita lakukan insisi fasia temporalis di
atasnya. Perluas bidang insisi ke dalam fasia sampai tulang zigoma yang
fraktur. Patahan tulang kemudian dapat dikurangi dengan elevator kaku.
Jika terpendam atau comminuted, fiksasi langsung mungkin diperlukan.
Jangan gunakan flap bicoronal dalam situasi dimana flap membutuhkan
suplai arteri temporal. Garis rambut yang terlalu mundur juga dapat menjadi
bahan pertimbangan untuk menggunakan tipe insisi lain. Sehubungan
dengan tindakan fiksasi pada fraktur maksila, kurangi dan stabilkan setiap
patahan tulang yang terlibat. Setelah ini dilakukan dan segmen fraktur
terlihat, maka fiksasi dapat dilakukan. Fiksasi Miniplate saat ini merupakan

23
tipe yang paling dapat diandalkan. Gunakan template lunak, pelat
pembentuk kontur yang akurat dan monocortical serta sekrup self-tapping.
Gunakan pelat yang menjangkau seluruh penopang utama. Pada fraktur Le
Fort III sejati, fiksasi zygomaticofrontal bilateral mungkin sudah cukup.
Namun, secara umum, tetap dibutuhkan fiksasi tambahan (misalnya,
nasomaxillary, nasofrontal, lengkung inferior orbital, lengkung zigomatic).
Gunakan sesedikit mungkin pelat untuk mencapai fiksasi; pelat berlebihan
tidak diperlukan. Interoseus wiring dan suspension wiring digunakan pada
fraktur Le Fort III, tetapi hasilnya tidak sebaik miniplate fiksasi karena
vektor gaya untuk mempertahankan reduksi kurang akurat dan micromotion
meningkat (George, G, 2008).

Perawatan Post Operasi

Untuk meminimalisir edema paska operasi, lakukan pembalutan
kassa dengan tekanan ringan, pada daerah operasi. Jika pembalut tetap
kering, dapat diangkat setelah 2-5 hari. Apabila daerah fraktur terbuka
terhadap lingkungan eksternal atau terdapat komunikasi dengan intra oral
atau ruang nasal, maka perlu diberikan antibiotik profilaksis terhadap
organisme gram-positif dan anaerob selama 5-10 hari (George, G, 2008).
Setelah pembedahan, observasi pasien selama semalam terhadap
kemungkinan terjadinya perdarahan, masalah pada jalan nafas, dan muntah.
Jika menggunakan fiksasi dengan kawat pada IMF, tempatkan pemotong
kawat di dekat pasien setiap saat pada awal periode post-operasi untuk
mengeluarkan muntah. Lepas kawat atau rubber band apabila pasien mulai
merasa mual (George, G, 2008).
Sebelum pulang, instruksikan pasien mengenai cara melepas IMF
apabila muntah. Selain itu, pasien diberi tahu untuk membatasi diet yaitu
bubur atau cairan (George, G, 2008).

24
 Gambar 16. Fiksasi kraniomaksilar (George, G, 2008).

Tahapan perawatan pada fraktur Le Fort:

1. Perawatan Fraktur Le Fort I
Perawatan fraktur maksila dapat dilakukan dengan metode terbuka maupun
metode tertutup tergantung dari berat dan ringannya kasus, namun untuk fraktur
maksila yang meliputi le fort I, II, III atau yang diikuti kelainan oklusi sebaiknya
dilakukan dengan metode terbuka (George, G, 2008).
Aturannya, reduksi dini fraktur Le Fort I memberikan kesulitan minimal. Di
atas 7 hingga 10 hari, perlu tenaga tambahan untuk melakukan reduksi sempurna.
Fraktur dr pergeseran minimal direduksi di diimobilisasi secara ideal dengan
reduksi terbuka dan immobilisasi diperoleh dengan penempatan plat yang tepat.
Sebagai alternatif yang kurang ideal, melakukan fiksasi intermaksilari selama
sebulan, biasanya cukup untuk terjadi penyembuhan. Pada kasus fraktur remuk
yang parah, diperlukan perpanjangan periode fiksasi hingga 6 minggu. Fraktur
impacted atau fraktur yang tidak mudah direduksi karena penyatuan dini oleh
jaringan ikut (fibrous union) sebaiknya direduksi dengan menggunakan tang
disimpaksi Rowe atau Hayton-Williams. Paruh dari tang Rowe ditempatkan
sepanjang dasar hidung, dan sisi lainnya pada palatum keras (gambar). Digunakan
secara sepasang atau sendiri. Untuk melindungi mukosa hidung dan
mukoperiosteum palatum, dapat ditempatkan ujung karet pada paruh tang. Gunakan
gerakan menekan atau memutar, maksila ditarik ke depan dan ke bawah (George,
G, 2008).

25
 Gambar 17. Penggunaan tang disimpaksi Rowe untuk mereduksi maksila (George, G, 2008).

2. Perawatan Fraktur Le Fort II

Reduksi tertutup yang dilakukan pada fraktur Le Fort II mudah dilakukan
dengan tang disimpaksi Rowe. Fiksasi intermaksilari kemudian dilakukan untuk
memperbaiki posisi anteroposterior fraktur. Hal tersebut perlu dilakukan untuk
mendapat stabilitas dan penyembuhan yang adekuat. Imobilisasi dilakukan minimal
4 minggu (George, G, 2008).
Sebagai alternatif, dapat dilakukan reduksi terbuka. Pada fraktur Le Fort II
dilakukan insisi pada sulkus bukalis, pembukaan tambahan ke superior sering
dibutuhkan untuk akses yang cukup dari orbital rim. Hal ini dapat dicapai dengan
insisi subsiliary atau transkonjunctiva. Perawatan dimulai dengan pemasangan
IDW untuk mendapatkan oklusi. Pada umumnya segmen maksila pyramidal yang
bebas distabilisasi ke tulang zygoma yang intak. Fiksasi dapat dilakukan dengan
mini plate yang menjangkau penyangga zygomaticomaksilaris (George, G, 2008).
Setelah dilakukan reduksi pada fraktur, terdapat variasi pilihan untuk
imobilisasi. Minimal fiksasi tiga-titik atau mungkin empat-titik diperlukan. Hal ini
dapat diperoleh dengan membuka regio sutura zigomatikomaksilaris baik dari rima
inferior maupun intraoral, atau dapat juga menggunakan daerah sutura nasofrontal.
Kombinasi yang diperlukan tergantung pada kebutuhan untuk mengeksplor dasar

26
 orbita, atau rekonstruksi rima inferior, atau keduanya, dan rekonstruksi regio
nasofrontal karena daerah ini sering kali terjadi keremukan (George, G, 2008).
Pilihan lain dari perawatan pada fraktur Le Fort II yaitu imobilisasi sutura
nasofrontal. Dapat dilakukan dengan bilateral Lynch, open sky, atau insisi flap
koronal, atau melalui laserasi yang sudah ada. Semua pendekatan ini dapat
memberikan akses yang baik ke daerah sutura nasofrontalis. Penempatan plat pada
daerah ini dapat memberikan kestabilan dan keamanan dalam arah superior
posterior (George, G, 2008).
3. Perawatan Fraktur Le Fort III
Fraktur Le Fort III secara esensial merupakan kombinasi fraktur zigoma
bilateral dan fraktur pada kompleks nasal-orbital-ethmoid (NOE). Terdapatnya
jejas yang remuk dan parah bervariasi, tetapi prinsip perawatannya identik dengan
yang lain (George, G, 2008).
Prinsip umum perawatan fraktur ini yaitu, reduksi dan imobilisasi
zigomatikofrontal, zigomatikotemporal, dan sutura nasofrontal, serta reduksi yang
tepat dari maksila ke wajah tengah inferior. Pada gilirannya, oklusi yang baik harus
didapatkan untuk mendapatkan posisi anteroposterior dan lateral wajah tengah (2).
Dalam perawatan fraktur Le Fort III, kita menstabilisasi segmen tulang yang
bergerak untuk stabilisasi mandibula dan tulang kranium. Awalnya, rahang atas
harus dalam kondisi tidak terpendam (direposisi) dan MMF dilakukan.
Insisi jaringan lunak dapat dilakukan di lokasi yang sama seperti untuk
fraktur Le Fort II. Insisi alis lateral, lipatan glabela, atau flap kulit kepala bicoronal
dapat digunakan untuk topangan tambahan pada tulang frontozigomatik. Flap
bicoronal dapat diperpanjang untuk mencapai akses ke lengkung zigoma. Flap
bicoronal harus dirancang hati-hati untuk menghindari cedera pada cabang saraf
wajah. Ketika flap dibuat pada area lengkung orbita, perikranium dapat diinsisi
tepat di atas lengkung untuk menjaga suplai darah dari daerah supraorbital dan
supratroklearis ke flap. Pada daerah lateral, kita melakukan diseksi superfisial dari
fasia temporalis. Dalam mencapai lengkung zigomatik, kita lakukan insisi fasia
temporalis di atasnya. Perluas bidang insisi ke dalam fasia sampai tulang zigoma
yang fraktur. Patahan tulang kemudian dapat dikurangi dengan elevator kaku. Jika

27
terpendam atau comminuted, fiksasi langsung mungkin diperlukan. Jangan
gunakan flap bicoronal dalam situasi dimana flap membutuhkan suplai arteri
temporal.
Garis rambut yang terlalu mundur juga dapat menjadi bahan pertimbangan
untuk menggunakan tipe insisi lain. Sehubungan dengan tindakan fiksasi pada
fraktur maksila, kurangi dan stabilkan setiap patahan tulang yang terlibat. Setelah
ini dilakukan dan segmen fraktur terlihat, maka fiksasi dapat dilakukan. Fiksasi
Miniplate saat ini merupakan tipe yang paling dapat diandalkan. Gunakan template
lunak, pelat pembentuk kontur yang akurat dan monocortical serta sekrup self-
tapping. Gunakan pelat yang menjangkau seluruh penopang utama. Pada fraktur Le
Fort III sejati, fiksasi zygomaticofrontal bilateral mungkin sudah cukup. Namun,
secara umum, tetap dibutuhkan fiksasi tambahan (misalnya, nasomaxillary,
nasofrontal, lengkung inferior orbital, lengkung zigomatic). Gunakan sesedikit
mungkin pelat untuk mencapai fiksasi; pelat berlebihan tidak diperlukan. Interoseus
wiring dan suspension wiring digunakan pada fraktur Le Fort III, tetapi hasilnya
tidak sebaik miniplate fiksasi karena vektor gaya untuk mempertahankan reduksi
kurang akurat dan micromotion meningkat.

Perawatan Post Operasi

Untuk meminimalisir edema paska operasi, lakukan pembalutan kassa
dengan tekanan ringan, pada daerah operasi. Jika pembalut tetap kering, dapat
diangkat setelah 2-5 hari. Apabila daerah fraktur terbuka terhadap lingkungan
eksternal atau terdapat komunikasi dengan intra oral atau ruang nasal, maka perlu
diberikan antibiotik profilaksis terhadap organisme gram-positif dan anaerob
selama 5-10 hari (George, G, 2008).
Setelah pembedahan, observasi pasien selama semalam terhadap
kemungkinan terjadinya perdarahan, masalah pada jalan nafas, dan muntah. Jika
menggunakan fiksasi dengan kawat pada IMF, tempatkan pemotong kawat di dekat
pasien setiap saat pada awal periode post-operasi untuk mengeluarkan muntah.
Lepas kawat atau rubber band apabila pasien mulai merasa mual (George, G, 2008).

28
 Sebelum pulang, instruksikan pasien mengenai cara melepas IMF apabila
muntah. Selain itu, pasien diberi tahu untuk membatasi diet yaitu bubur atau cairan
(George, G, 2008).

c) Fraktur Naso Orbito Ethmoid (NOE)

Fraktur NOE melibatkan bagian hidung, orbita dan ethmoid.
Rekonstruksi yang terlambat menambah kesulitan dalam perbaikan.
Klasifikasi yang paling berguna dipaparkan oleh Markowirz et al, yang
membagi mereka melalui merlekatan mereka ke ligamen kantus medial
(George, G, 2008).
Tanda dan gejala yang sering muncul adalah hilangnya proyeksi
nasal dan terangkatnya ujung hidung ke atas, hal tersebut merupakan hal
wajar yang sering terjadi pada cidera ini. Perenggangan akar nasal dan
telekantus mengindikasikan banyaknya pecahan fraktur. Biasanya nampak
tumpulnya angulus kantus dan perubahan kantus media dapat diperoleh
pergeseran ligamen palpebra lateral (George, G, 2008).
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada tipe I yaitu dengan
menggunakan miniplates (plat mini), dan pembedahan dilakukan melalui
penutup koronal intraoral dan insisi subsiliar mungkin diperlukan. Pada
tipe II dan III, fraktur juga diperbaiki dengan miniplates namun diperlukan
canthopexy transnasal untuk mengurangi telekantus serta guna menahan
posisi ligamen kantus medial. Perlukaan terhadap duktus lakrimal dapat
diperbaiki dengan baik, kecuali laserasi sudah merusak sistemnya
(George, G, 2008).
F. Gejala klinis
Penderita blow-out fracture sering mengeluh nyeri intraokular, mati rasa
pada area tertentu di wajah, tidak mampu menggerakkan bola mata, melihat
ganda bahkan kebutaan. Tanda klinis dari blow-out fracture murni adalah
edema, hematoma, enophtalmus, restriksi gerakan bola mata, anasthesia
infraorbital, trauma nervus cranialis dan emphysema dari orbita dan palpebra
(Kahana dkk, 2008; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012).

29
 Jenis fraktur tulang dasar orbita pada anak-anak berbeda dengan pada orang
dewasa. Fraktur tulang dasar orbita pada anak-anak terdapat ekimosis dan
eritema minimal. Fraktur tulang dasar orbita yang terjadi merupakan jenis
trapdoor dimana muskulus rektus inferior dan soft tissue perimuskular terjepit
sehingga menimbulkan keterbatasan gerak bola mata, mual dan muntah. Hal
ini disebabkan karena elastisitas yang tinggi dari tulang orbita anak-anak
sehingga prolaps dari jaringan orbita terjepit kuat dalam tulang yang
mengalami fraktur. Jaringan dan otot yang terjepit menyebabkan diplopia berat
dan oculocardiac reflex (Chaudhry, 2010; Wang, 2010; Gennaro dkk, 2012).
G. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik mata
Lakukan pemeriksaan tulang tulang fasial untuk melihat deformitas
Pemeriksaan kelopak mata dan soft tissue (periorbita edema, kerusakan
saraf sensori infraorbita hingga ke bibir atas dan muka, adanya defek
kontinuitas rima orbita)
Inspeksi perforasi dari bola mata, perdarahan subkonjungtiva, hipoglobus,
enophthalmus
Lihat visus melalui Snellen Chart
Diplopia test 9 arah (atas kiri kanan, tengah kiri kanan, bawah kiri kanan),
diplopia pada pandangan ke atas (patognomonik fraktur blow out),
keterbatasan melihat ke atas, nyeri pada saat melihat ke atas.
Periksa respon pupil, ukuran dan bentuk, pemeriksaan buta warna,
pemeriksaan ligamen kantus medial (pemeriksaan jarak interkantus,
biasanya melebar = telekantus; Normal rata rata 32 mm)
Lipatan supratarsal dalam, perdarahan sekitar bola mata yang cidera
(periorbital hemorage), fisura palpebra menyempit akibat enophthalmus atau
kontraksi jaringan fibrosa, tendo kantus terputus, visus menurun, disfungsi
pupil (bila disertai penurunan visus, perlu dicurigai adanya neuropati optik
traumatik atau kompresif) (Gennaro dkk, 2012).
H. Pemeriksaan penunjang

30
 Pemeriksaan penunjang yang penting dilakukan untuk menegakkan
diagnosa blow-out fracture adalah CT Scan kepala dengan potongan coronal
dan sagital. Hasil CT Scan dapat memperlihatkan tulang yang mengalami
fraktur, ukuran fraktur dan keterlibatan otot ekstraokular (American Academy
of Ophthalmology staff, 2011-2012b).
CT scan kepala dilakukan dengan irisan kecil (2-3 mm) dengan fokus pada
dasar orbita dan optik canal. Ukuran dan bentuk fraktur yang terlihat tidak
hanya untuk menentukan diagnosa klinis namun juga menentukan rencana
operasi. Penyebab proptosis dapat terlihat dari CT scan apakah karena
perdarahan orbita yang memerlukan penanganan segera atau karena empisema
orbita. CT scan dapat mendeteksi musculus rektus yang terjepit dengan melihat
pergeseran otot ke daerah fraktur dengan atau tanpa pergeseran tulang (Joseph
& Glavas, 2011).

Gambar 7. CT scan potongan koronal pada pasien anak-anak menunjukkan soft tissue yang terjepit
dan distorsi muskulus rektus inferior pada fraktur tipe trapdoor pada medial dasar orbita (Banzagi
& Meyer, 2008)

31
 Gambar 8. CT scan pasien dewasa dengan > 50% fraktur tulang dasar orbita dan herniasi soft
tissue (Parbhu dkk, 2008)

Blow-out fracture sering berhubungan dengan emphysema intraorbital.

Gambaran ini terlihat jelas pada hasil rontgen kepala tampak depan dimana
terdapat area lucent pada superior orbita seperti gambaran alis mata hitam. CT
scan kepala merupakan standar baku emas pada blow-out fracture namun
rontgen kepala sering merupakan pemeriksaan penunjang awal yang dilakukan
pada kasus trauma orbita. Gambaran alis mata hitam pada rontgen kepala
merupakan satu-satunya petunjuk adanya blow-out fracture sehingga harus
diberi perhatian khusus saat pasien pertama kali datang ke unit gawat darurat
dengan riwayat trauma orbita (Feyaerts & Hermans, 2009).
I. Diagnosa banding
Trauma orbita umumnya memiliki gejala klinis yang mirip sehingga blow
out fracture harus dapat dibedakan dari fraktur lainnya. Zygomaticomaxillary
complex fracture (ZMC) dan Naso-orbito-ethmoidal fracture (NOE)
merupakan fraktur orbita selain blow out fracture yang sering terjadi.
Zygomaticomaxillary complex fracture (ZMC) merupakan fraktur yang
melibatkan tulang zigoma dan maksila. Manifestasi klinis ZMC adalah depresi
lengkungan zigoma, nyeri, hematom periorbital, epistaksis, perdarahan sub
konjungtiva dan ekimosis kulit sekitarnya (Salam & Toukhy, 2009; Gleinser,
2010).

32
 Gambar 9. CT scan potongan axial menunjukkan zygomaticomaxillary complex fracture
(American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012)

Naso-orbito-ethmoidal fracture (NOE) terjadi karena trauma di daerah

hidung ataupun rima orbita medial. Fraktur terjadi terbatas pada tulang nasal
dan tulang maksila bagian frontal pada kasus yang ringan. Tulang lakrimal dan
ethmoid dapat terlibat pada kasus yang lebih berat sehingga terjadi pergeseran
ke lateral dan menimbulkan telekantus traumatik, wajah tampak lebih datar dan
melebar, epistaksis, ekimosis periorbital, rhinorea CSF (cairan cerebro-spinal),
emphisema subcutaneus (bila melibatkan tulang ethmoid) dan epifora bila
tulang duktus nasolakrimalis juga terkena. Musculus rectus medial dapat
terjebak sehingga terjadi limitasi gerakan horizontal (Salam & Toukhy, 2009 ;
Gleinser, 2010).

Gambar 10. Naso-orbito-etmoidal fracture (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-

2012)

J. Diagnosis

33
 Diagnosis dari blow-out fracture ditegakkan berdasarkan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penderita memiliki riwayat
mata terkena benturan benda yang biasanya berdiameter lebih besar daripada
lingkaran mata, misalnya bola tenis, dashboard mobil atau terkena pukulan
tinju. Penderita juga mengeluh nyeri intraokular, mati rasa pada area tertentu
di wajah, tidak mampu menggerakkan bola mata, melihat ganda bahkan
kebutaan (American Academy of Ophthalmology, 2011-2012).
Pemeriksaan fisik dari penderita blow-out fracture murni didapatkan edema,
hematoma, enophtalmus, restriksi gerakan bola mata, anasthesia infraorbital,
trauma nervus cranialis. Hasil rontgen kepala memperlihatkan gambaran alis
mata hitam sedangkan pemeriksaan CT scan memperlihatkan tulang dasar
orbita atau dinding medial yang mengalami fraktur, ukuran fraktur dan
keterlibatan otot ekstraokular (Zubair & Touseef, 2005; American Academy of
Ophthalmology, 2011-2012)
.
K. Penatalaksanaan
Evaluasi ABC (airway, breathing and circulation) selalu dilakukan pada
setiap kasus trauma wajah karena trauma pada daerah wajah sangat potensial
menyebabkan gangguan ABC. Pengamanan ABC harus dilaksanakan segera
setelah pasien datang. Pemeriksaan dan penatalaksanaan trauma awal
dilaksanakan setelah ABC pasien terkendali (Gleinser, 2010).
Kasus blow-out fracture sebagian besar tidak memerlukan tindakan operasi.
Blow-out fracture orbita biasanya hanya diobservasi 5-10 hari untuk melihat
penyerapan hematom. Pemberian steroid oral 1 mg/kgBB/hari selama 7 hari
pertama dapat mengurangi edema dan resiko diplopia yang disebabkan
kontraktur dan fibrosis musculus rektus inferior (American Academy of
Ophthalmology staff, 2011-2012).
Penderita blow-out fracture disarankan untuk tidak meniup hidung mereka
selama beberapa minggu untuk mencegah emphysema orbita. Dekongestan
hidung sering digunakan sebagai pencegahan. Antibiotika profilaksis

34
digunakan untuk mencegah selulitis orbita jika fraktur menyebabkan hubungan
langsung obita dengan rongga sinus (Joseph & Glavas, 2011).
Indikasi operasi pada blowout fracture masih kontroversial, namun
beberapa indikasi yang disarankan untuk dilakukan operasi adalah adanya
diplopia, enophtalmus, fraktur luas yang melibatkan setengah dari dasar orbita
dan hasil CT scan menunjukkan adanya otot yang terjepit dan tidak ada
perbaikan klinis dalam 1-2 minggu. Operasi dilakukan pada diplopia dengan
restriksi gerakan ke atas dan atau ke bawah 300 dari posisi primer dengan hasil
forced duction test positif dalam 7-10 hari setelah trauma. Hal ini menunjukkan
jaringan yang terjebak mempengaruhi fungsi musculus rektus inferior.
Diplopia bisa bertambah parah setelah dua minggu sehubungan dengan edema
orbita, dan perdarahan. Vertikal diplopia akan persisten jika dalam waktu dua
minggu tidak dilakukan tindakan (Joseph & Glavas, 2011; American Academy
of Ophthalmology staff, 2011-2012b).
Enophtalmus lebih dari 2 mm atau secara kosmetik mengganggu penderita
merupakan indikasi dilakukannya operasi. Enophtalmus biasanya tertutupi
oleh edema orbita pada saat awal trauma bahkan hingga beberapa minggu
setelahnya sehingga pengukuran yang teliti sangat diperlukan. Pengukuran
enopthalmus dengan eksopthalmometer harus diulang bila edema orbita sudah
berkurang yang biasanya terjadi 10 hari hingga 2 minggu setelah trauma. Jika
enopthtalmus terjadi pada fraktur dasar orbita yang besar, maka tindakan
operasi dapat mencegah terjadinya enophtalmus yang lebih besar di kemudian
hari (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012).
Fraktur luas yang melibatkan setengah dari dasar orbita, khususnya jika
melibatkan fraktur luas dinding medial karena berhubungan dengan kosmetik
dan deformitas fungsional memerlukan tindakan operasi. Fraktur yang luas ini
ditakutkan akan menyebabkan enopthalmus susulan. Hasil CT scan yang
menunjukkan adanya otot yang terjepit dan tidak terjadi perbaikan klinis dalam
1-2 minggu juga merupakan indikasi tindakan operasi (Joseph & Glavas, 2011;
American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012).

35
 Pasien pediatri umumnya diperlukan tindakan operasi karena musculus
rectus inferior terjepit sangat kuat diantara celah fraktur. Pergerakan vertikal
bola mata sangat terbatas dan hasil CT scan menunjukkan musculus rektus
inferior terletak di sinus maksilaris. Pergerakan bola mata dapat merangsang
oculocardiac reflex, nyeri, mual dan bradikardia. Tindakan operasi harus
segera dilakukan untuk melepaskan otoT yang terjebak. Hasil akhir pergerakan
bola mata semakin baik bila semakin cepat dilakukan operasi karena dapat
mengurangi fibrosis otot (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-
2012; John, 2012).
L. Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi akibat trauma awal maupun terapi pembedahan.
Komplikasi dari operasi blow-out fracture adalah penurunan tajam penglihatan
atau kebutaan, diplopia, undercorrection / overcorrection dari enophtalmus,
retraksi palpebra inferior, hipoesthesia nervus infraorbita, infeksi, ekstrusi
implan, lymphedema dan kerusakan sistem aliran air mata (Joseph & Glavas,
2011; American Academy of Ophthalmology, 2011-2012b).
Komplikasi yang dapat terjadi karena trauma awal adalah pergeseran bola
mata, selulitis orbita dan kebutaan. Pergeseran bola mata dapat terjadi karena
proptosis, pergeseran vertikal, pergeseran horizontal, herniasi traumatik
menuju sinus maksilaris dan enophtalmus. Proptosis dapat disebabkan
haematom dan pembengkakan jaringan orbita yang dapat diresorpsi spontan.
Bila terjadi hematoma subperiosteal, kemungkinan akan terjadi proptosis
persisten. Pergeseran vertikal sering terjadi pada fraktur orbital karena
hematom. Pergeseran horizontal terjadi bila terkena ligamen medial atau terjadi
pergeseran kompleks naso-ethmoidal. Pergeseran ini juga terjadi bila margin
lateral orbita bergeser ke lateral (Chaudhry, 2010).
Herniasi traumatik yang terjadi biasanya menuju sinus maksilaris.
Komplikasi ini sangat jarang, terjadi hanya jika defek pada dasar orbita sangat
besar. Enophtalmus merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada
blow-out fracture namun sering tetutupi oleh edema dan hematom.
Enophtalmus dapat terjadi karena perluasan rongga orbita, atropi lemak,

36
 kontraktur sikatrik dan traksi ke belakang oleh otot yang terjepit. Pergeseran
bola mata umumnya terjadi karena perubahan volume orbita atau pendorongan
mata ke belakang. Implikasinya pada saat dilakukan eksplorasi orbita,
dilakukan perbaikan defek untuk mengembalikan volume awal dari orbita dan
melepaskan otot yang terjepit (Chaudhry, 2010).
Blow-out fracture menyebabkan hubungan langsung antara orbita dan sinus
sehingga beresiko terjadi selulitis orbita bila terdapat sinusitis. Sumbatan aliran
darah meningkatkan resiko ini. Fraktur dasar orbita menyebabkan suplai darah
ke lemak infraorbita berkurang sehingga terjadi selulitis anaerob. Selulitis
orbita merupakan kondisi yang serius karena dapat menyebabkan kebutaan,
trombosis sinus kavernosus, meningitis dan abses cerebral (Simon dkk, 2005;
Chaudhry, 2010).
Kebutaan yang terjadi karena trauma pada bola mata dan pada nervus
optikus. Trauma pada bola mata ini dilaporkan terjadi pada 30% kasus fraktur
tulang orbita. Penurunan tajam penglihatan dapat terjadi pada perdarahan
retrobulbar, adanya benda asing dan fragmen tulang yang mengenai nervus
optikus (Simon dkk, 2008).

M. Prognosis
Prognosis umumnya baik, bila dilakukan penatalaksanaan yang tepat. Visus
umumnya baik pasca pembedahan blow-out fracture, kecuali jika terdapat
komplikasi saat pembedahan, misalnya terkenanya saraf optik. Tindakan yang
dilakukan dengan hati-hati disertai pemahaman struktur anatomis yang baik
akan memberikan hasil yang baik, meskipun tidak dapat mengembalikan
struktur yang normal seperti sebelum trauma, namun tidak memperburuk
kondisi pasien, terutama fungsi penglihatan (Salam & Toukhy, 2009).

37
 KESIMPULAN

Blow-out fracture merupakan fraktur tulang dasar orbita yang disebabkan

peningkatan tiba-tiba dari tekanan intraorbital tanpa keterlibatan rima orbita.
Blow-out fracture sebagian besar terjadi pada dasar orbita dan sebagian kecil
terjadi pada dinding medial dengan atau tanpa disertai fraktur dasar orbita.
Blow out fracture sering terjadi pada dewasa muda dan jarang terjadi pada
anak-anak. Blow-out fracture disebabkan oleh trauma tumpul tak langsung
pada orbita yang merupakan mekanisme proteksi untuk mengurangi tekanan
intraorbita yang meningkat secara tiba-tiba dengan dekompresi melalui bagian
paling lemah dari dinding orbita yaitu dasar orbita dan dinding medial orbita.
Mekanisme dari blow-out fracture masih belum jelas, namun ada dua teori
yang menjelaskan mekanisme ini yaitu teori buckling dan hydraulic.
Diagnosis dari blow-out fracture ditegakkan berdasarkan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penderita mengeluh nyeri
intraokular, mati rasa pada area tertentu di wajah, tidak mampu menggerakkan
bola mata, melihat ganda bahkan kebutaan. Pemeriksaan fisik dari penderita
blow-out fracture murni didapatkan edema, hematoma, enophtalmus, restriksi
gerakan bola mata, anasthesia infraorbital, trauma nervus cranialis. Hasil

38
rontgen kepala memperlihatkan gambaran alis mata hitam sedangkan
pemeriksaan CT scan memperlihatkan tulang dasar orbita atau dinding medial
yang mengalami fraktur, ukuran fraktur dan keterlibatan otot ekstraokular.
Diagnosis banding dari blow out fracture adalah Zygomaticomaxillary
complex fracture (ZMC) dan Naso-orbito-ethmoidal fracture (NOE).
Kasus blow-out fracture sebagian besar tidak memerlukan tindakan operasi.
Indikasi yang disarankan untuk dilakukan operasi adalah adanya diplopia,
enophtalmus, fraktur luas yang melibatkan setengah dari dasar orbita dan hasil
CT scan menunjukkan adanya otot yang terjepit dan tidak ada perbaikan klinis
dalam 1-2 minggu. Komplikasi dapat terjadi akibat trauma awal maupun terapi
pembedahan. Prognosis blow out fracture umumnya baik, bila dilakukan
penatalaksanaan yang tepat.

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophthalmology Staff. 2008. Ocular Motility

Examination. In: Practical Ophthalmology. San Fransisco. American
Academy of Ophthalmology, Ed 5. p 101-119.
2. American Academy of Ophthalmology Staff. 2011-2012a. Orbit and Ocular
Adnexa. In : Fundamentals and Principles of Ophthalmology. Basic and
clinical science course. Section 2. San Fransisco. American Academy of
Ophthalmology, p 3-38.
3. American Academy of Ophthalmology Staff. 2011-2012b. Orbital Trauma.
In: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Basic and clinical science course.
Section 7. San Fransisco. American Academy of Ophthalmology, p 95-106.
4. Bansagi, Z.C. and Meyer, D.R. 2008. Internal Orbital Fractures in the
Pediatric Age Group. American Academy of Ophthalmology, 107:829-836.
5. Chaudry, I.A. 2010. Orbital Fractures: Timing of Surgical Repair. Saudy
Journal of Ophthalmology, 24:35-36.
6. Ducic, Y. and Verret, D.J. 2009. Endoscopic Transantral Repair of Orbital
Floor Fracture. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery Foundation, 140:849-854.
7. Eva, P.R. and Whitcher, D. 2004. Anatomy & Embryology of the Eye.
General Ophthalmology. Lange Medical Publication. Singapore. Ed 16. p
1-28.
8. Feyaerts, F. and Hermans, R., 2009. The Black Eyebrow Sign in Orbital
Blowout Fracture. JBR-BTR, 92:251-252.
9. Furuta dkk, M., Yago, K. and Iida, T. 2006. Correlation Between Ocular
Motility and Evaluation of Computed Tomography in Orbital Blow-out
fracture. American Journal of Ophthalmology. 142:1019-1025.
10. Gennaro, P., Mitro, V., Gabrielle, G., Giovannetti, F. and Facchini, A. 2012.
An Orbital Roof and Anterior Skull Base Fracture: Case Report. European
Review for Medical and Pharmacological Sciences. 16:117-120.

40
11. Gleinser, D.M. 2010. Pediatric Facial Fracture. The American Academy of
Opthalmology. 4:86-99.
12. Ilyas, S., 2009. Anatomi dan Fisiologi Mata. Ilmu Penyakit Mata. Balai
Penerbit FKUI. Jakarta. Ed 3. p 1-13.
13. John, D.N. 2012. Pediatric Orbital Trauma: The Silent Trap-door. In:
Pediatric Ophthalmology 2012. Chicago. The American Academy of
Opthalmology. p.30-31.
14. Joseph, M.J. and Glaves, I.P., 2011, Orbital Fractures : a Review. Clinical
Ophthalmology, 5:95-100
15. Kahana, A., Lucarelli, M.J., Burkat, C.N. and Dortzbach, R.K. 2008. Orbital
Fractures. In: Surgical Atlas of Orbital Diseases. p. 220-243.
16. George G. Scott browns otorhinolaryngology, 7th edition. 2008

41