You are on page 1of 18

TUGAS KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LIMFOMA HODGKIN

Disusun Oleh Kelompok 7:


Arizqu Irfan Ardiansah
Dewi Ratna Widyawati
Nurtami
Yulia Risdiyanti

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2017
LIMFOMA HODGKIN

A. DEFINISI

Menurut Sudoyo (2009) penyakit Hodgkin termasuk dalam keganasan


limforetikular yaitu limfoma malignum, yang terbagi dalam limfoma malignum
fHodgin dan Non Hodgkin. Kedua penyakit tersebut dibedakan secara hispatologis,
dimana ada limfoma Hodgkin ditemukan sel Red-Stenberg. Analisis PCR
menunjukkan bahwa sel Red-stenberg berasal dari folikel sel B yang mengalami
gangguan struktur pada immunoglobulin, sel ini juga mengandung suatu faktor
transkripsi inti sel (NFkB), kedua hal tersebut menyebabkan gangguan apoptosis.

Limfoma Hodgkin meliputi kelompok neoplasma khusus dengan ciri khas


adanya sel datia tumor yaitu sel Reed-Sternberg. Berbeda dengan NHL pada
umumnya, limfoma hodgkin terjadi pada satu kelenjar getah bening tunggal atau
rantai kelenjar getah bening dan berkembang bertahap ke kelenjar-kelenjar getah
bening yang secara anatomik berhubungan. Walaupun sekarang diketahui bahwa
limfoma hodgkin merupakan tumor yang tidak biasa dan berasal dari sel B, mereka
dapat dibedakan dari NHL oleh gambaran patologis dan klinisnya yang tidak biasa
(Sudoyo, 2009).

Tabel 1.1 Perbedaan klinis antara Limfoma Hodgkin dan Non-Hodgkin

Limfoma Hodgin Limfoma Non-Hodgin


Lebih sering terbatas pada satu kelompok Lebih sering mengenai kelenjar getah
kelenjar getah bening axial (Leher bening perifer secara multiple
mediastinum, para aorta)
Penyebaran secara berurutan pada Penyebaran bersifat berurutan pada
kalenjar yang berdekatan kalenjar berdekatan
Kelenjar getah bening mesenterium dan Kalenjar getah bening mesenterium dan
cincin Waldeyer jarang terkena cincin Waldayer lazim terkena
Sistem kelenjar ekstranodal jarang Sistem kelenjar ekstranodal lazim terkena
terkena
Sumber: Aster, 2015

B. PATOGENESIS

Pada abad ke-19 sampai sebagian besar abad ke-20, asal sel RS masih misterius
tetapi akhirnya dapat diketahui secara pasti dengan pemeriksaan molekuler yang
dilakukan pada satu sel RS yang diperoleh dengan mikrodiseksi. Pemeriksaan ini
menunjukkan bahwa setiap sel RS dari tiap penderita tertentu mempunyai pengaturan
kembali gen (gene rearrangement) immunoglobulin yang sama. Di samping itu
penelitian-penelitian ini juga diketahui bahwa pada gen imunoglobulin yang
mengalami pengaturan kembali telah terjadi hipermutasi somatik. Oleh karena itu,
sekarang disetujui bahwa limfoma hodgkin adalah neoplasma yang berasal dari sel B
sentrum germinativum (Sudoyo, 2009).

C. ETIOLOGI

Penyebab limfoma hodgkin disebabkan oleh sel kanker yang berkembang


pada sistem limfa. Sel kanker sendiri berawal dari pertumbuhan sel-sel yang tidak
normal yang bermutasi dan berkembang tak terkendali. Penyebab mutasi sel kanker
belum diketahui hingga saat ini dan dapat menyebar (metastase) ke organ tubuh lain.
Pada kasus limfoma hodgkin, sel-sel limfosit tipe B (sel darah putih yang bertugas
melawan infeksi) yang ada di dalam sistem limfa berlipat ganda secara tidak biasa
dan bermutasi menjadi sel kanker. Sel ini terus bertambah banyak hingga membunuh
sel-sel yang sehat. Saat inilah tubuh mulai rentan terhadap penyakit, menyebabkan
munculnya beberapa gejala. Limfoma hodgkin lebih banyak ditemui pada pria yang
berusia 20 sampai 70 tahun dibandingkan wanita (Sudoyo, 2009)..
Faktor risiko untuk penyakit ini adalah infeksi virus. Infeksi virus onkogenik
diduga berperan dalam menimbulkan lesi genetik, virus memperkenalkan gen asing
ke dalam sel target. Virus-virus tersebut adalah virus Epstein-Barr, Sitomegalovirus,
HIV, dan Human Herpes Virus-6 (HHV-6). Faktor risiko lain adalah defisiensi imun,
misalnya pada pasien transplantasi organ dengan pemberian obat imunosupresif atau
pada pasien cangkok sumsum tulang. Keluarga dari pasien Hodgkin (adik-kakak)
juga mempunyai risiko untuk terjadi penyakit Hodgkin (Sudoyo, 2009).
PATHWAY

1.Infeksi virus

2.Defisiensi imun

Mutasi B Sel menyebabkan Sel tidak


gangguan struktur apoptosis
imunoglobulin

RS Sel

Peningkatan proliferasi B Sel Mutasi sel soma

Inhibisi NFKB
Destruksi sel B Hepatosplenomegali
meningkat
Gangguan apoptosis

Peningkatan asam Menekan lambung


urat (hiperurisemia)
Proliferasi sel
limfoma
Intake berkurang
Penumpukan
Pembesaran KGB
pada sendi
Anemia, lemah, (secara limfogen)
malaise

Nyeri Intake Nutrisi


Hipertermi
tidakadekuat

Gangguan Citra
Tubuh

Sumber : Sudoyo (2006), dan Made (2006)


D. GEJALA KLINIS

Terdapat pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri, gejala sistemik
yaitu demam (tipe Pel-Ebstein), berkeringat malam hari, penurunan berat badan,
lemah badan, pruritis terutama pada jenis Nodular Sklerosis. Selain itu terdapat nyeri
di daerah abdomen akibat splenomegaly atau pembesaran kelenjar yang massif, nyeri
tulang akibat destruksi lokal atau infiltrasi sumsum tulang, berkurangnya berat badan
tanpa penyebab yang jelas hingga sebesar 10% dari BB (Sudoyo, 2009).

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Menurut Sudoyo (2009), pemeriksaan laboratorium pada penyakit hodgkin


adalah sebagai berikut:

1. Pemeriksaan darah : anemia, eosinophilia, peningkatan LED, pada flow


cytometry dapat terdapat limfosit abnormal atau limfositosis dalam
sirkulasi.
2. Faal hati : peningkatan alkali fosfatase dan adanya icterus kolestatik. Dapat
terjadi obstruksi biliaris ekstrahepatik karena pembesaran kelenjar getah
bening porta hepatis.
3. Faal ginjal: peingkatan kreatinin dan ureum dapat diakibatkan obstruksi
ureter. Adanya nefropati urat urat dan hiperkalsemi dapat memperberat fungsi
ginjal
4. Biopsi sumsum tulang dilakukan pada stadium lanjut untuk keperluan staging,
keterlibatan sumsum tuang pada limfoma Hodgkin sulit didiagnosis dengan
aspirasi sumsum tulang.
5. Radologi : pemeriksaan foto thoraks untuk melihat limfodenopati hilar dan
mediastinal, efusi pleura dan atau lesi parenkim paru. Obstruksi aliran
limfotik mediastinal dapat menyebabkan efusi chylous (seperti susu).
6. USG abdomen kurang sensitif dalam mendiagnosis limfodenopati.
Pemeriksaan CT Scan Thorak dapat mendeteksi abnormalitas parenkim paru
dan mediastinal sedangkan CT Scan abdomen limfodenopati retroperitoneal,
mesentri, portal, hepatosplenomegali atau lesi di ginjal.

F. PENTAHAPAN

Menurut Sudoyo (2009) petahapan atau staging dari limfoma Hodgkin adalah sebagai
berikut:

Penentuan staging sangat penting untuk terapi dan menilai prognosis.

1. Stadium 1 : keterlibatan satu region kelenjar getah bening atau struktur jaringan
limfoid (limfa, timus, cincin Waldayer) atau keterlibatan 1 organ ekstralimfatik.
2. Stadium II: keterlibatan lebih dari atau sama dengan region kelenjar getah
bening pada sisi diafrgma yang sama (kelenjar hilus bila terkena pada kedua sisi
termasuk stadium II), keterlibatan lokal 1 esktranodal atau 1 tempat dan kelenjar
getah bening pada sisi diafragma yang sama (IIE). Jumlah region anatomic yang
terlibat ditulis dengan angka (contoh: II3).
3. Stadium III: keterlibatan regio kelenjar getah bening pada kedua sisi diafragma
(III), dapat disertai lien (IIIs), atau keterlibatan 1 organ ekstranodal (IIIE) atau
keduanya (IIISE). III1 dengan atau tanpa keterlibatan splenik, hilar, seliak atau
portal. III2 dengan keterlibatan kelenjar getah bening paraaorta, iliaka dan
mesentrika.
4. Stadium IV : Keterlibatan difus/ diseminata 1 atau lebih organ ekstranodal atau
jaringan dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening.

Keterangan yang dicantumkan pada setiap stadium:

A Tanpa gejala
B Demam (suhu>380C), keringat malam, penurunan berat badan > 10% dalam
waktu 6 bulan sebelumnya)
X Bulky disease (pembesaran mediastinum > 1/3, adanya massa kelenjar
dengan diameter maksimal 10 cm).
E Keterlibatan 1 organ ekstranodal yang contiguous atau proksimal terhadap
region kelenjar getah bening
CS Clinical Stage
PS Phatologi Stage
Menurut WHO dalam Sudoyo (2009), Klasifikasi Limfoma Hodgkin adalah
sebagai berikut:
1. Nodular lymphocyte predominance Hodgkin Lymphoma (Nodular LPHL)
:Saat ini dikenal sebagai indolent B-cell Non Hodgkin Lymphoma dan bukan
true Hodgkin Disease. Tipe ini mempunyai sel limfosit dan histiosit, CD 20
positif tetapi tidak memberikan gambaran sel Reed-Stenberg.
2. Classic Hodgkin Limphoma : Lymphocyte rich, Nodular sclerosis, Mixed
cellurarity, Lymphocyte depleted.
3. Skelerosis nodular (nodular sclerosis)
4. Sel campuran (mixed cellularity)
5. Kaya limfosit (lymphocyte rich)
6. Jarang limfosit (lymphocyte depletion)
7. Predominan limfosit (lymphocyte predominance)
8. Limfoma hodgkin (LH): patologi khas LH, ada sel-sel Reed Stern berg dan/
sel hodgkin
9. Limfoma Non Hodgkin (LNH): Patologi khas non hodgkin
Pada empat tipe pertama, yang menentukan gambaran morfologi dan
imunofenotipenya adalah sel reed-strenberg mengelompokkan ke-empat tipe ini ke
dalam rubrik limfoma hodgkin (Sudoyo, 2009).

G. TERAPI

Pengobatan limfoma Hodgkin adalah radioterapi ditambah kemoterapi, tergantung


dari staging (clinical stage =CS) dan faktor risiko.
1. Radioterapi

Seperti halnya pembedahan, terapi sinar merupakan terapi setempat. Pada


radioterapi ini digunakan radiasi ionisasi, yaitu penyinaran yang menyebabkan
ionisasi pada sasaran sehinggan\ mengganggu sel-sel yang berada dalam salah satu
fase pembiakan sel. Kepekaan sel terhadap sinar rontgen bergantung pada kecepatan
pertumbuhan sel, makin peka sel tersebut terhadap pengaruh radiasi. Bila sinar
diberikan cukup kuat untuk mematikan tumor, kulit, mukosa usus, dan sumsum
tulang akan ikut rusak (Sjamsuhidayat, 2005).

Jika tumor sangat peka terhadap sinar, penyinaran mungkin dapat


dilaksanakan dengan dosis lebih rendah dan dapat ditahan oleh kulit dan mukosa
usus. Untuk mengatasi kesulitan diatas, dapat dipakai alat penyinaran yang berputar
mengelilingi penderita dengan focus sinar tetap pada tumor. Dengan demikian,
jumlah sinar dibagi pada permukaan kulit yang jauh lebih luas sehingga dosis yang
diterima kulit setempat jauh lebih rendah (Sjamsuhidayat, 2005).

2. Kemoterapi

Menurut Sjamsuhidayat (2005) konsep kemoterapi dalam onkologi sama


dengan kemoterapi pada infeksi, yaitu membunuh sel kanker seperti halnya
membunuh bakteria pada infeksi. Setelah penggunaan selama setengah abad,
kemoterapi dapat menyembuhkan kira kira 5% penderita kanker. Kanker yang
cukup peka kemoterapi sehingga dapat diharapakan penyembuhan antara lain
beberapa keganasan hemopoietik, karsinoma testis dst. Kemoterapi sering diberikan
bersamaan dengan pengobatan bedah dan radioterapi. Terapi adjuvant ini
dimaksudkan untuk mencegah, atau sekurang kurangnya menunda, kekambuhan
tumor setelah pembedahan atau radoterapi kuratif. Kemoterapi juga bersifat toksik
terhadap sel sehat, efek sampingnya sangat berat. Sel yang paling dipengaruhi adalah
sel yang paling cepat tumbuh.
Dalam guideline yang dikeluarkan oleh National Comprehensive Cancer Network
(2004) kemoterapi yang direkomendasikan adalah ABVD dan Stanford V sebagai
kemoterapi terpilih. Terapi lain penyakit hodgkin yang masih diteliti adalah :
Imunoterapi dengan antibodi monoklonal anti CD 20, imunotoksin anti CD 25,
bispesifik monoklonal antibodi CD 16/CD 30 bispesifik antibodi dan radio
immunoconjugates.

H. Penyakit Hodgkin dan kehamilan

Menurut Sudoyo (2009) Penyakit Hodgkin dapat dijumpai pada kehamilan, beberapa
hal penting yang perlu diketahui :
Tidak ada transmisi penyakit Hodgkin ke bayi
Bila memerlukan radiasi sebaiknya ditunda sampai melahirkan kecuali pada
Bulky Disease dan diberikan dengan pelindung.
Bila diperlukan radiasi pada semester pertama dapat dipertimbangkan abortus
terapeutik. Malformasi fetus terjadi pada 15% kasus bila kemoterapi diberikan
pada semester pertama, tidak terjadi pada semester berikutnya.
Hindarkan kemoterapi dalam 3 minggu sebelum melahirkan untuk
menghindari netropeni pada bayi.

PROGNOSIS

Menurut Sudoyo (2009) ada tujuh faktor risiko independen untuk memprediksi masa
bebas progresi penyakit FFR (Freedom From Progression), yaitu :
Jenis kelamin
Usia > 45 tahun
Stadium IV
Hb <10 gr%
Leukosit >15000/mm3
Limfosit <600/mm3 atau <8% leukosit
Serum albumin <4 gr%
Regimen Dosis Pemberian Jadwal (hari) Siklus (hari)
MOPP 21
Mechloretamine 6 IV 1,8
Oncovin 1,4 IV 1,8
Procarbazine 100 PO 1-14
Prednisone 40 PO 1-14
COPP 28
Cyclophosphamide 650 IV 1,8
Oncovin 1,4 IV 1,8
Procarbazine 100 PO 1-14
Prednisone 40 PO 1-14
ABVD 28
Adriamycin 25 IV 1,15
Bleomycin 10 IV 1,15
Vinblastine 6 IV 1,15
Dacarbazine 375 IV 1,15
STANFORD V 12 minggu
Mechlorethamine 6 IV Minggu 1,5,9
Adriamycin 25 IV Minggu
Vinblastine 6 IV 1,3,5,9,11
Vincristine 1,4 IV Minggu
Bleomycin 5 IV 1,3,5,9,11
Etoposide 60 x 2 IV Minggu
Prednisone 40 PO 2,4,6,8,10,12
G - CSF - SC Minggu
2,4,6,8,10,12
Minggu
3,7,11
Minggu 1-9,
tappering
Minggu 10-12

Sumber: Sudoyo, 2009


Pasien tanpa faktor risiko FFP = 84%, dengan satu faktor risiko FFP = 77%,
dengan dua faktor risiko FFP = 67%, tiga faktor risiko FFP = 60%, empat faktor
risiko FFP = 51%, lima faktor risiko atau lebih FFP = 42%.
MANAJEMEN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
LIMFOMA HODGKIN

A. Pengkajian (Doenges, M E dkk. 2010)


1. Anamnesis
a. Data demografi
Data ini meliputi nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, jenis
transportasi yang digunakan, dan orang terdekat dengan klien.
b. Riwayat perkembangan
Data ini untuk mengetahui tingkat perkembangan pada neonatus,
bayi prasekolah, remaja, dewasa, dan tua.
c. Riwayat sosial
Data ini meliputi pendidikan dan pekerjaan. Seseorang yang
terpapar terus-menerus dengan agens tertentu dalam pekerjaannya,
status kesehatannya dapat dipengaruhi oleh ruang lingkup.
d. Riwayat penyakit keturunan
Riwayat penyakit keluarga perlu diketahui untuk menentukan
hubungan genetik yang perlu diidentifikasi.
e. Riwayat diet
Identifikasi adanya kelebihan berat badan dan asupan zat gizi yang
diperlukan.
f. Aktivitas kegiatan sehari-hari
Identifikasi pekerjaan klien dan aktivitas sehari-harinya. Adakah
kegiatan yang memperburuk keadaan pasien.
g. Riwayat kesehatan masalalu
Data ini meliputi kondisi kesehatan individu. Data tentang adanya
efek langsung atau tidak langsung terhadap system onkologi dan
imunologi
h. Riwayat kesehatan Sekarang
Sejak kapan timbul keluhan, apakah ada riwayat trauma. Hal-hal
yang menimbulkan gejala mendadak atau perlahan. Timbul untuk
pertama kalinya atau berulang. Perlu ditanyakan pula tentang ada
tidaknya gangguan pada system lainnya. Kaji klien untuk
mengungkapkan alas an klien memeriksakan diri atau mengunjungi
fasilitas kesehatan. Keluhan utama pasien dengan gangguan
onkologi dan imunologi.

B. Diagnosa Keperawatan (PPNI (2017))


1. Nyeri b.d agen cedera biologi
2. Hipertermi b.d adanya inflamasi
3. Ketidakseimabangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
hepatosplenomegali
C. Rencana Tindakan Keperawatan (NIC & NOC, 2014, Carpenito (2009)
dan SDKI, 2017)
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC
Keperawatan (NOC)
1 Nyeri b.d agen Setelah dilakukan tindakan - Gunakan strategi komunikasi
cedera biologi keperawatan manajemen nyeri terapeutik untuk mengakui
selama lebih dari satu jam pengalaman rasa sakit dan
diharapkan : menyampaikan penerimaan
- Menganalisis skala nyeri respon pasien terhadap nyeri
pasien setiap 24 jam - Berikan informasi tentang rasa
- Meggunakan Langkah- sakit pasien disebabkan
langkah pencegahan Nyeri pemasangan alat pacu jantung
akut - Ajarkan teknik relaksasi nafas
- Menggunakan langkah dalam dan distraksi
langkah bantuan non - Kendalikan factor lingkungan
analgesic yang dapat mempengaruhi respon
- Menggunakan analgesic pasien terhadap ketidak
seperti yang dianjurkan nyamanan (misalnya, suhu,
kamar, pencahayaan, kebisingan)
- Batasi pergerakan ekstrimitas
pada area insersi pacemaker
- Kolaborasi pemberian terapi
farmakologis analgesik
2 Hipertermi b.d Setelah dilakukan keperawatan - Monitor suhu sesering mungkin
adanya inflamasi selama 1x3 hari hipertermi - Monitor IWL
pasien teratasi dengan kriteria - Monitor warna dan suhu kulit
hasil : - Monitor tekanan darah, nadi dan
- Suhu tubuh dalam RR
rentang normal - Monitor penurunan tingkat
- Nadi dan RR dalam kesadaran
rentang normal - Monitor WBC, Hb, dan Hct
- Tidak ada perubahan - Monitor intake dan output
warna kulit dan tidak - Berikan anti piretik
ada pusing, merasa - Berikan pengobatan untuk
nyaman mengatasi penyebab demam
. - Selimuti pasien
- Lakukan tapid sponge
- Berikan cairan intravena

3 Ketidakseimaban Setelah dilakukan tindakan - Tentukan motivasi pasien


gan nutrisi keperawatan selama 1x3 untuk mengubah kebiasaan
kurang dari masalah ketidakseimbangan makan
kebutuhan tubuh nutrisi pasien dapat teratasi - Pantau nilai laboratotium,
dengan kriteria hasil: khususnya transferin, albumin,
- Selera makan; keinginan dan elektrolit
untuk makan ketika Manajemen nutrisi:
dalam keadaan sakit - Ketahui makanan kesukaan
atau sedang menjalani pasien
pengubatan - Tentukan kemampuan pasien
- Status gizi: asupan gizi; untuk memenuhi kebutuhan
keadekuatan pola nutrisi
asupan zat gizi yang - Pantau kandungan nutrisi dan
biasanya kalori pada catatan asupan
- Perawatan diri: makan; - Diskusikan dengan ahli gizi
kemampuan untuk dalam menentukan kebutuhan
mempersiapkan dan protein pasien yang mengalami
mengingesti makanan ketidakadekuatak asupan
dan cairan secara protein
mandiri dengan atau - Diskusikan dengan dokter
tanpa alat bantu kebutuhan stimulasi nafsu
- Berat badan: masa makan, makanan lengkap,
tubuh; tingkat pemberian makanan melaui
kesesuaian berat badan, selang, atau nutrisi parenteral
otot, dan lemak dengan total agar asupan kalori yang
tinggi badan, rangka adekuat dapat dipertahankan
tubuh, jenis kelamin dan
usia.
-
Analisis Jurnal

Judul; Effect of Radiation Theraphy on Survival in Hodgkins Lymphoma: A SEER


Data Analysis

Author : Samip Master, Nebu Koshy, Ben Wilkinson, Lane Rosen, Glenn Mills,
Ricard Mansour and Runhua Shi

Tahun : 2017

Jenis Jurnal : A SEER Data Analysis


a. P (Problem/Population): Kelompok sampel terdiri dari 39.700 pasien dewasa
yang sudah terdiagnosis Limfoma Hodgin, yang terkumpul dari tahun 1983 2012.
Data dilengkapi dengan demografi pasien yang meliputi jenis kelamin, usia, RAS,
etnik, tahun terdiagnosis, pendapatan keluarga, pendidikan, pekerjaan, stage penyakit
pasien dan berdasarkan diberikannya Radioterapi pada pasien.

b. I (Intervention) : Radioterapi sebagai terapi limfoma Hodgkin

c. C (Comparasion) :

Jurnal penelitian ini membandingkan pada kelompok pasien dengan limfoma


Hodgkin yang diberi radioterapi dan kelompok yang tidak diberi radioterapi.

d. O (Outcome)

1. Berdasarkan usia: ada hasil signifikan dimana pada pasien >65 tahun 15x
lebih berisiko untuk meninggal dari pada pasien yang berusia muda yaitu 0-24
tahun.
2. Perempuan dan orang yang berkulit putih lebih bisa bertahan daripada laki-
laki dan orang kulit hitam.
3. Perbandingan Negara yang memiliki edukasi yang bagus, lapangan pekerjaan
yang rendah dan pendapatan keluarga tidak berpengaruh dalam kesembuhan
4. Berdasarkan tahun terdiagnosisnya LH, pasien yang terdiagnosis antara 2003-
2012 dan antara 1993-2002 adalah 42% dan 27% lebih kecil kemungkinan
meninggalnya daripada pasien yang terdiagnosis pada 1983-1992.
5. Pasien yang menerima pegobatan radiasi 28% lebih rendah kemungkinan
untuk meninggalnya daripada pasien yang tidak menjalani radioterapi.
6. Terapi radiasi memperbaiki pertahanan dan kualitas hidup pasien pada semua
stage LH pasien
DAFTAR PUSTAKA

Aster, K. 2013. Buku Ajar Patologi. Singapura: Health Science Departement,


Elseveir.

Carpenito, L. 2009. Diagnosis Keperawatan; Aplikasi pada Praktik Klinis. Jakarta:


Buku Kedokteran EGC.

Dongoes, M, dkk. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta:EGC.

NIC & NOC. 2014. Buku Saku Keperawatan NIC & NOC. Jakarta: EGC.

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Tim Pokja PPNI.

Prof. Dr. I Made Bakta. 2006.. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta. Penerbit Buku
Epidemiologic kedokteran. ECG.

Sjamsuhidayat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: Buku
kedokteran; EGC.

Sudoyo W.Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S Editor. Limfoma Hodgkin.


Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi III. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI, 2009; Hal 725-727.