ASMA

Dra. MELVIN RICALDE CASTRO PRIETO

SERVICIO NEUMOLOGIA
HOSPITAL REGIONAL CUSCO

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 Mujer de 19 aos , gestante de 22 semanas , asmatica en la niez , refiere silbido de pecho y disnea
desde hace 1 mes asi como sintomas nocturnos e intolerancia al ejercicio.
Es joven que tenia era nia y se exsacerba con el embarazo , 1 tercio controlara , 1 tercio empeorara , y
1 tercio se mantendra con el mismo cuadro
Todo pasa x el cambio hormonal
DX: es asma xke tiene antecedente de asma en la nies , tendria un asma no controlada
TTO:
?QUE EFECTODS SECUNDARIOS NOS DA EL EMBARAZO EN LA GESTACION?
?QUE PASA CON EL BEBE EN LA PACIENTE CON ASMA NO CONTROLADA? Tiene bajo peso al nacer ,
pretermino y retardo del crecimiento
Es asma es una inflamacion cronica , Es un proceso inflamatorio , y todo proceso inflamatorio no
controlado , producira injuria en la placenta y liberacion de mediadores toxicos y proinflamatorios que
produce
El asma de la gestacin se debe tratar con mayor razon para evitar el retardo de crecimiento de nios
bajo peso al nacer , y pretermino
los medicamentos son clase a , b y c pero La paciente se trata si o si , viendo riesgo y beneficio

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medicamentos
B2 agonistas: solo son sintomaticos , no controla el nivel de
inflamacion
Corticoides inhalados : es el tto de asma

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 ASMA: DEFINICION
Inflamacin crnica de la vas areas. (por lo tanto su tto son los desinflamantes , hay 2
grupos los aines y corticoides , pero los pacientes no van bien con los aines por lo que no
hay otro tto para el asma que no sean corticoides , a estos podemos asociar
antileucotrienos ,ac monoclonales )
Se caracteriza por Obstruccin de vas areas, que por lo general es reversible ya sea de
manera espontnea o en respuesta al tto.
Hiper respuesta con broncoespasmo de la vas areas a una variedad de estmulos e
hipersecrecion de moco

hipersecrecin de moco

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 Epidemiologa
El asma afecta aproximadamente un 3 A 7 %, puede llegar a 12% de la
poblacin
En paises con mayor polucion llega hasta el 30% como en china x la
industrializacion , y va aumentando con la globalizacion
La prevalencia tiende a incrementarse.
Mayor en niez, en nios varones sobretodo
En adultos jvenes mas en mujeres .
Edad Adulta ambos sexos por igual.
La mortalidad es poco frecuente , pero si el paciente es de raza negra se muere
xke hace inflamacion severa , paciente diabetico de raza negra doble riesgo de
mortalidad , los de raza negra hacen cuadros de crisis asmatica sevras
El asma es una enfermedad con una variedad de factores predisponentes y
que la exacerban 5
 ASMA: FISIOPATOLOGIA
Contraccin del msculo liso de las vas areas ( broncoespasmo )
Edema
La via aerea sana tiene pared muscular delgada , luz abierta , escasa secrecion de moco , y
poco celularidad
Via aerea sana , hay engrosamiento de la pared muscular , hipersecrecion de moco , lleno de
celulas inflamatorias
El asma se comporta como EPID , porque el asma con los aos remodela , porque la
membrana alveolo capilar lo normal mide 0,3 micras , hay un engrosamiento y con los 20 a
30 aos sin control se remodela y se vuelve en un EPID

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ASMA: FISIOPATOLOGIA

Hipersecrecin de moco
Cambios crnicos de adaptacin: Hipertrofia y/o
hiperplasia del msculo liso de las vas areas
Depsito de colgena por abajo de la membrana basal , que
es la base de la remodelacion

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 Patognesis del Asma
La inflamacin es caracterstica prominente.
Infiltrado de la mucosa con clulas pro-inflamatorias.
El origen de la inflamacin puede ser o no de origen alrgico.
La infiltracin eosinoflica (que es la celula fundamental junto con los linfocitos
TCD4 y el mastocito ) es una caracterstica que define la inflamacin asmtica.
Celulas del asma: eosinofilos , linfocitos TCD4 y el mastocito
EPOC: LINFOCITOS , tcd8 , Y LOS neutrofilos

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 Mecanismos en el asma
Noxa externa estimula al mastocito e inicialmente al linf, tcd4 , el mastocito libera histamina y leucotrienos y
producen contraccion del musculo liso , sintomas inmediatos y sibilancias esporadicas
Pero ademas el mastocito y linfocitos estimula a las linfocitos b y estos estimulas a los eosinofilos y se producen
mas leucotrienos , la celula que mas leucotrienos genera es el eosinofilo
Por eso el asma eosinofilica se controla mejor con antileucotrienos

Contraccin del
Histamina, leucotrienos msculo liso
Mastocito
Sntomas
Produccin IgE inmediatos
Sibilancias
episdico
Alergeno linfocito B
IL-4
Inflamacin
Eosinfilo Leucotrienos
linfocito T Sntomas crnicos
Sibilancias
IL-5
Protenas bsicas Hiperrespuesta
bronquial
Fuente: Asma- Mecanismos bsicos y manejo clnico
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ASMA FISIOPATOLOGIA
mediadores mas importantes del asma : histamina , leucotrienos , triptasas , , la produccion
de alatas tasas de Ig. E y aveces se dosa esta ig que nos da como dx asma eosinofilica alergica
y nuestro tto es leucotrienos

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 ASMA FIOPATOLOGIA

Nuestro cuerpo tiene receptores b adrenergicos que son broncodilatadores que actuan a traves del amp ciclico ,
Pero hay muchos mas receptores que producen broncocontriccion y cuando uno es asmatico hay muchas noxas
en el ambiente que se pegan a aestos receptores y crean broncoconstriccion , por eso dicen que la adrenalina
del ejercicio es un componente que mas nos exacerba en la intolerancia al ejercicio , pero lo que nosotros
sabemos es que en el ejercicioo el cambio de respirar x la boca y el frio es lo que mas nos exacerba
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 ASMA: PAPEL DE LT

Leucotrienos son mas potentes que la histamina .

El asmatico es un tosedor , que bota flema como gelatina porque tiene n hipersecrecion de
moco , sin necesidad de ser infeccion.
Leucotrienos nos producen mucho dao bronauial 12
ASMA: GENES

El asma es una condicion hereditaria , Pacientes atopicos tienes mas riesgo de ser
asmaticos xque hay genes que causan mas riesgo de generar atopia y
broncoconstriccion .
Ya existen varios genes edentificados y todabia no hay tto contra estos genes .
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 Factores de riesgo para desarrollar Asma
Predisponentes Atopia (no modifcable )
Gentica(no modificable)
Causales Alergenos dentro de la casa (caros,
cucarachas,caspa de perro que a repeticion sensibiliza y crea asma etc.)
Alergenos externos (plenes sobre todo de flores no de hojas, hongos, heces de aves etc.)
Sensibilizadores ocupacionales
Infecciones virales
Contribuyentes Infecciones respiratorias, bajo peso al
nacer Contaminacin, tabaquismo

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 ASMA FENOTIPOS

Hay 3 fenotipos del asma bien definidos en la nies:

Nios con bronqueolitis que hace sibilantes aislados siempre asociados a proceso infecciosos viral se pasa solito
3-6 a edad pre escolar que hace sibilantes transitorios
Otros hacen sibilantes transitorios a los 3 aos y sigue a los 6 aos y se mantiene , ellos seran asmaticos para siempre ya
no caera su asma
Hay casos en mujeres que hay mucho cambio hormonal y se curan cuando se embarazan y otras empeoran 15
 Factores que desencadenan
un episodio asmtico
Exposicin al alergeno (pax le da gripe y le da crisis de asma)
Infecciones respiratorias
Ejercicio e hiperventilacin
Conservadores y aditivos (x los preservantes)
Alimentos, frmacos, qumicos(el asmatico no debe comer lo que no tolera , no hay regla para limtar la
alimentacion , cada pax debe saber que le produce las crisis, lo que se recomienda es no consumir gaseosas
porque produce reflujo y mas sintomas de asma )
Emociones (x impresin se libera adrenalina)
Cambios climticos / contaminantes
Aspiracin de substancias irritantes(olores y polvos pueden producir asma )

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ASMA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD

Asma produce EPID con el tiempo

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 REMODELACION EN ASMA

Si paciente remodela ya no tiene tratamiento y no revierte sibilantes ,

pero igual le damos tto y le explicamos que el dao es irreversible
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 Diagnstico de Asma
Sntomas
Disnea, sibilancias, sensacin de opresin torcica, tos (1 o todos los sintomas)
Interrupciones nocturnas del sueo
Ataques recurrentes relacionados con factores especficos que la desencadenan(resfrios o
cambios de clima)
Respuesta al tratamiento especfico para el asma.(si responde es asma si no busco otro dx)
ESPIROMETRIA CON Broncodilatador , es con patron obstructivo con respuesta completa a
broncodilatador ,
Sibilantes todo el dia , rx normal , no hay respuesta a broncodilatador , y espirometria es
normal ?es asma o no ? , si puede seguir siendo asmatico ,la espirometria no me confirma ,
la prueba que me confirma es la prueba de la histamina , metacolina o la prueba de
ejercicio , test de probocacion del asma , le hago espirometrias seriadas y si vaja el VEV1 es
asma

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 La espirometria es una prueba de comparacion entre lo que hace mi paciente con lo que deberia de ser , es
sencilla y ayuda al dx
Mide flujo y capacidad de soplar o respiratoria , no mide volmenes totales , es sencilla y nos ayuda en el
diagnostico ,
La prueba que mide volumenes totales es la pletismografia
Al comenzar debe ver el PRED lo que deberia de ser con la 1ra , 2da y 3ra prueba , las comparto , saco la mejor
de ellas con lo que beria ser y saco un porcentaje y a todo esto le agrego broncodilatador (salbutamos 400 mcgr)
15 a 20 minutos despues le hago prueba de postbroncodilatador para que si cambio , y si tengo 12% y 200 ml se
dice que es rpta completa a broncodilatador
Se tiene que ver la calidad de la prueba , y criterios de aceptabilidad con curva uniforme que mire 6 seg. En
adukto y 3 seg. En nio , menos de 150 ml
Siempre se lee primero el VEF1 sobre el FVC
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CRITERIOS DE REPETIBILIDAD

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INTERPRETACION

FVC DEBE SER MAYOR AL 80 %

LIN: Limite inferior de normalidad , debajo de 72 es
onbstructivo
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INTERPRETACION

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INTERPRETACION

la espirometria es el gold estndar de ASMA Y

EPOC 24
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Radiografa de torax. (radiografia es normal)
Test cutaneo.
Inmunoglobulinas.(para ver si soy atopico)
Eosinfilos en expectoracin(para ver si es asma
eosinofilico)

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 DX diferencial de sibilantes

Pax disneico ,silbando , taquicardico , tener cuidado poruqe puede ser asma cardiaco.
Asma no hace ingurgitacin yugular y nunca hace edema agudo de pulmon , y los corticoides empeoran porque
relajan miocitos.
O nios que vienen por una obstruccion de cuerpo extrao
No todo lo que silva es asma 26
Hasta no tener espirometria no puedo decir que es asma
 Diagnstico de Asma
test de provocacion
Mayor respuesta de la vas areas a ciertos estmulos
Prueba de reto con metacolina y/o histamina Prueba de reto con
ejercicio
En los nios los flujos dependen del esfuerzo
Sobre los 5 aos hasta los 70 aos se hace espirometria.
La terapia es el inhalador

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INHALADORES:
BASE DE TTO

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INHALADORES:
USO CORRECTO

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USO INCORRECTO DEL INH

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USO INCORRECTO DEL INH

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 Tratamiento del Asma
Metas para los pacientes
Eliminar sntomas
Mejorar la funcin pulmonar
Restaurar la calidad de vida
Tolerancia al ejercicio
Productividad
Evitar exacerbaciones
Evitar efectos adversos de los medicamentos
Rgimen teraputico manejable que lo entienda paciente.
El asma no se cura solo se controla , es ondulante y esta sujeto a periodos de infecciones
respiratorias
En lima se usa mas por la humedad que no se puede controlar el asma
La terapia en inhalacion no produce efectos secundarios de corticoides 32
Lineamientos del manejo del Asma

Diagnstico en base a valoracin de sntomas y objetivos

Grado de severidad

Leve Moderada Grave

Control ambiental y educacin

Inhalacin de Agonistas 2 PRN

Corticosteroides inhalados

Modificadores Leucotrienos
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1997 NHLBI / OMS pautas para el tratamiento del
Asma

Paso 4
Paso 3
Paso 2
Paso 1

Paso 1 - Asma intermitente

Paso 2 - Asma persistente leve
Paso 3 - Asma persistente moderada
Paso 4 - Asma persistente severa

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ASMA TTO

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 Tratamiento del Asma
Frmacos que alivian

Agonistas 2 de corta duracin: Saltutamol, fenoterol,

albuterol.
Anticolinrgicos: B. ipratropio.

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 Tratamiento del Asma
Frmacos que controlan
Corticosteroides sistmicos:
Corticosteroides inhalados: beclometasona (50-250 mcg), budesonide (100-200mcg), fluticasona(100-250mcg).
Cromoglicato y nedocromil (ya no se usa)
Metilxantinas de larga duracin
Agonistas de larga duracin: formoterol y salmeterol
Antileucotrienos : montelucas , sobre todo si es nio o anciano si dosamos inmunoglobulinasE elevada y atopia
la rinitis alergica se trata ahora con antileucotrienos

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DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS

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EFECTOS COLATERALES DE CORTICIODES INH
Supresin de la funcin suprarrenal
Trastorno del metabolismo oseo.
Disminucin del crecimiento en nios.
Disfonia.
Ulceras orales.

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 Produccin de leucotrienos: Montelukast,
pranlukast, afirlukast
A. DONDE? Clulas mononucleares
Eosinfilos Fagocitos
Neutrfilos Macrfagos
Mastocitos Basfilos
Todas las cel. de la economa,
excepto los eritrocitos.

B POR QUE? despus de un estmulo especfico

IgE
Complejos de IgG
Endotoxinas
Estmulos fagocticos
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NUEVOS TRATAMIENTOS DE ASMA
Inmunoterapia alergenica especifica.
Omalizomab: anticuerpo mococlonal recombinante de ADN que se
une selectivamente a IgE. , todabia no esta en el petitorio nacional

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 MITOS DE TTO
Es totalmente falso que los nios se hagan adictos al tratamiento .
Porque lon sintomas regresan cuando se le quita el tto
-Es totalmente falso que daen el corazn . Por su efecto inotropico
positivo
En pacientes infartados de reciente evento no se le da , pero si ya es
infarto de tiempo si le puedo dar B2 agonistas
-Es totalmente falso que bajen el rendimiento escolar.

-Es totalmente falso que reduzcan la talla final esperada.

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