ANEXO N 1

REVISION DE VEHICULOS CAMIONETAS Y FURGONES

Empresa ____________________ Tipo de vehculo ___________ Marca____________

Modelo_______ Ao de fabricacin _____ Patente ________ Kilometraje __________

Nombre del conductor _________________________________ Licencia Interna _______

Vencimiento Revisin tcnica ________________ Hormetro prxima mantencin ____________

MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA

SISTEMAS O ACCESORIOS SI NO
BUEN MAL OBSERVACIONES

ESTADO ESTADO

Asientos
Bocina
Botiqun
Caja de herramientas
Calefaccin
Cuas
Direccin
Extintor
Gata
Instrumentos en tablero
Lavaparabrisas
Elementos Operacin Invierno
Llave de Rueda
Luces de Trocha/Posicin
Rueda de repuesto
Tringulos reflectantes
Visera parasol
Grfica corporativa (logos)

APROBADO RECHAZADO

OBSERVACIONES GENERALES ___________________________________________________

SISTEMAS O ACCESORIOS BUEN MAL OBSERVACIONES

GERENCIA DE SERVICIOS ESTADO ESTADO
Conos de sealizacin mnimo 6
Escobillones mnimo 2

FECHA _____________ NOMBRE Y FIRMA DEL REVISOR ______________________________

Revisar apariencia general y estado. Ventanas, espejos y luces.
LUCES B M ESPEJOS B M
Intermitente izquierdo Lateral izquierdo
Intermitente derecho Lateral derecho
Bajas
Altas VENTANAS - PUERTAS
Frenos B M
Retroceso Alzavidrios izquierdo
Micas Alzavidrios derecho
Luces de estacionamiento Parabrisas
Chapas puertas
Revisar el nivel del aceite del motor.
mx. SI NO
Rellen el nivel?
NIVEL DE LA INSPECCION 1/2
Cantidad de relleno
mn.
SI NO
Existen fugas de aceite y/o deterioro en mangueras, carcazas y conexiones?

Revisar el nivel enfriamiento del motor. ( Con motor fro )

mx. SI NO
Rellen el nivel?
NIVEL DE LA INSPECCION 1/2
Cantidad de relleno
mn.
SI NO
Existen fugas del refrigerante y/o deterioro en las conexiones o mangueras ?

Revisar sistema de frenos.

SI NO SI NO
Funciona freno servicio? Funciona freno estacionamiento?

NIVEL DE LA INSPECCION SI NO
Mx Min Rellen el nivel?

Revisar condiciones y aire de neumticos.

ESTADO NEUMATICOS B M B M
Neumtico delantero izq. Neumtico delantero der.
Neumtico trasero Izq. Neumtico trasero Der.

PRESION NEUMATICOS RANGO RANGO

Neumtico delantero izq. Neumtico delantero der.
Neumtico trasero Izq. Neumtico trasero Der.

FECHA ULTIMO CHEQUEO EXTERNO B M

Revisar presin y estado neumtico de repuesto.

Revisar estado de tuercas de neumticos

B c / Observ B C / Observ
Neumtico delantero izq. Neumtico delantero der.
Neumtico trasero Izq. Neumtico trasero Der.
Nota: indicar con observaciones cuando se detecto suelta y hubo que reapretar

Revisar sistema de combustible.

Hay filtraciones alrededor del SI NO SI NO

filtro? (con motor encendido) Existe filtracin en otro lugar?

Revisar nivel de electrolitito en bateria

SI NO SI NO
El nivel est en el mximo ? Rellen el nivel ?
OBSERVACIONES :