3. Apellido paterno: 4. Apellido materno: 5.

Nombre (s):

6. Nombre Comercial:

7. CURP 8. RFC

II.2. Datos de las personas autorizadas para presentar avisos de afiliacin (hasta 3)

Persona autorizada 1

44. Apellido paterno: 45. Apellido materno: 46. Nombre (s):

47.RFC 48. CURP

49. Telfono fijo: Ext. (*) 50. Telfono mvil(*):

51. Direccin de correo electrnico (*):

Persona autorizada 2

44. Apellido paterno: 45. Apellido materno: 46. Nombre (s):

47.RFC 48. CURP

49. Telfono fijo: Ext. (*) 50. Telfono mvil (*):

51. Direccin de correo electrnico (*):

Persona autorizada 3

44. Apellido paterno: 45. Apellido materno: 46. Nombre (s):

47.RFC 48. CURP

49. Telfono fijo: Ext. (*) 50. Telfono mvil (*):

51. Direccin de correo electrnico (*):

III. Clasificacin de la actividad econmica para el registro en el Seguro de Riesgos de Trabajo, manifestada por el patrn

52. Especificar su giro:

54. Indique el nmero de centros de trabajo:

53. Presta servicios de personal No S

III.1. Clasificacin conforme al Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliacin, Clasificacin de Empresas, Recaudacin y Fiscalizacin

De conformidad con la informacin que se declara y con fundamento en los artculos 72, 73 y 75 de la Ley del Seguro Social y los artculos 1 fraccin IV, 3, 18, 19, 20, 22, 23, 24,
26, 29, 30 y 196 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliacin, Clasificacin de Empresas, Recaudacin y Fiscalizacin, manifiesto que este registro patronal tiene la siguiente clasificacin:

Clasificacin Clave Descripcin

56. Divisin

57. Grupo

58. Fraccin
59. Clase de riesgo 60. Prima media del SRT

IV. Datos de la actividad econmica que declar

IV.1. Principales productos elaborados o servicios prestados

IV.2. Principales materias primas y materiales utilizados

IV.3. Maquinaria y equipos utilizados [excepto equipo de transporte]

Nmero de Nombre Uso

Unidades

IV.4. Equipo de transporte utilizado

Nmero de Nombre Uso

Unidades

IV.5. Procesos de trabajo de la actividad del patrn o sujeto obligado.

Procesos Iniciales (Descripcin)

 Procesos Finales (Descripcin)

IV.6. Personal

No. de trabajadores Oficio u ocupacin No. de trabajadores

IV.7. Actividades complementarias a la principal

61. Distribucin o entrega de mercancas 62. Servicios de instalacin, reparacin o mantenimiento a terceros

Con transporte propio

Con transporte ajeno

No distribuye, ni entrega
V. Firma del patrn y acuse de recibo

V.1. Firma del patrn o de su representante legal Acuse de recibo

(Para uso exclusivo del Instituto Mexicano del

Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos contenidos en este formato son Registro patronal
ciertos

Delegacin:

Subdelegacin:
Nombre y firma del patrn o de su representante legal
En su caso, firma electrnica, conforme a lo establecido por el Instituto Mexicano del
Seguro Social
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Matrcula del empleado que recibe el formato:

Conforme a lo establecido en el artculo 16 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de Afiliacin, Clasificacin de Empresas, Recaud
Instituto, en un plazo no mayor a cinco das hbiles, cualquier circunstancia que modifique los datos proporcionados al Instituto incluyendo aqull
 8. RFC

re (s):

no mvil(*):

re (s):

no mvil (*):

re (s):

no mvil (*):

da por el patrn

55. Solicita Registro Patronal por Clase:

Fiscalizacin

V, 3, 18, 19, 20, 22, 23, 24,

sto que este registro patronal tiene la siguiente clasificacin:
 No motorizados/Motorizados no automatizados/Automatizados/Otros Capacidad o Potencia

Combustible o energa Capacidad o Potencia

es (Descripcin)
es (Descripcin)

Oficio u ocupacin

de instalacin, reparacin o mantenimiento a terceros

Acuse de recibo
(Para uso exclusivo del Instituto Mexicano del Seguro Social)

acin, Clasificacin de Empresas, Recaudacin y Fiscalizacin, es obligacin del patrn comunicar al

porcionados al Instituto incluyendo aqullos que modifiquen la actividad.