ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA EN LA SALA DE EMERGENCIA

Las alteraciones del estado de conciencia constituyen una emergencia neurolgica y/o neuroquirrgica, que se
presenta frecuentemente en la Sala o Departamento de Emergencia. La habilidad para establecer un
diagnstico correcto y manejar adecuadamente al paciente con una afectacin neurolgica de este tipo,
requiere la actuacin de un mdico clnico entrenado, lo que va a impactar en una disminucin de la
morbimortalidad de estos pacientes.

El concepto de que la injuria del sistema nervioso central (SNC), cualquiera sea su causa original, constituye un
desorden progresivo en el que en general es posible distinguir dos componentes denominados injuria
primaria y secundaria. La injuria primaria es el dao inicial (mecnico, txico, metablico, inflamatorio o
infeccioso) que ocurre inmediatamente a la accin de la noxa causal. La injuria secundaria es un proceso
evolutivo que determina dao y disfuncin celular neuroglial adicionales y progresivos, y que resultan de
procesos o cascadas bioqumicas (neuroqumica, trmica, electrofisiolgica, inflamatoria y vasodilatadora)
iniciadas por la noxa inicial y agravadas por eventos neurolgicos y sistmicos (como la hipotensin arterial y la
hipoxia). El reconocimiento precoz y tratamiento de esta injuria secundaria es capital en el manejo y en el
pronstico de los pacientes con alteracin del estado de conciencia, independientemente de su etiologa

La evaluacin inicial en la Sala de Emergencia de un paciente que presenta una alteracin del estado de
conciencia es un punto de tiempo crtico. Constituye el punto en el que los mdicos actuantes (emergencistas,
neurlogos, neurocirujanos, intensivistas) toman la decisin de embarcar al paciente en evaluaciones y
tratamientos agresivos o si stos son considerados ftiles en el manejo de dicho paciente.

CONCEPTOS

La conciencia puede definirse como el estado de reconocimiento de s mismo y de su relacin con el medio
ambiente. Representa la suma de las actividades de la corteza cerebral. La conciencia, siguiendo a Plum y
Posner desde un punto de vista clnico-funcional, consiste en dos componentes: la vigilia o fenmeno de
despertar y el contenido de la conciencia. Ambos componentes tienen sustratos neuroanatmicos bien
definidos, los que cuando son afectados, determinan alteraciones del estado de conciencia.

El estado de vigilia y los variados niveles de despertar, son procesados por el sistema reticular activador (SRA).
Este sistema representa una poblacin o grupo de neuronas definida, que no rene los criterios biolgicos para
ser denominada ncleo, y que se proyecta desde el tronco enceflico, a travs del diencfalo y tlamo, hasta
estructuras corticales cerebrales.

El contenido de la conciencia depende de la integridad de estructuras corticales y subcorticales (tlamo,

diencfalo y sistema lmbico), constituyndose en la suma de las habilidades cognitivas y afectivas.

Se puede decir que la relacin entre los dos componentes de la conciencia sigue un orden jerrquico pero no
rec- proco: el contenido de la conciencia no puede darse sin estado de vigilia, pero la vigilia puede presentarse
en ausencia de contenido de la conciencia, como en el estado vegetativo que luego analizaremos. En este
sentido, las alteraciones patol- gicas de la conciencia deben incluir en general, procesos que afecten el SRA,
los hemisferios cerebrales o ambos simult- neamente. Una lesin hemisfrica unilateral puede alterar la
conciencia si su extensin es lo suficientemente importante o si genera desplazamiento de estructuras de la
lnea media o brain shift (este desplazamiento puede alterar la integridad de las fibras tlamocorticales o
provocar disfuncin de estructuras del SRA por herniacin transtentorial lateral o central). En general, se
requieren procesos patolgicos que afecten difusamente la corteza.
 Coma: se caracteriza por la ausencia total de vigilia y contenido de conciencia en forma persistente (en general
se acepta mayor a una hora, para diferenciarlo de los estados transitorios como el sncope). El estado de
delirium debe ser considerado tambin como un sndrome clnico intermedio que eventualmente pueden
evolucionar hacia un lado u otro del espectro. El coma es un estado transicional, que puede evolucionar a la
mejora de la conciencia o hacia estado vegetativo, de mnima conciencia o muerte cerebral. La duracin del
coma se limita generalmente a un perodo entre 2 a 4 semanas. Entre 1 a 14% de los pacientes en coma
evolucionan a una situacin denominada por Jennet y Plum estado vegetativo

Estado vegetativo: se caracteriza por la preservacin del estado de vigilia asociado a una prdida completa del
contenido de conciencia. Las funciones cardiorrespiratorias y de pares craneanos estn intactas habitualmente.
Se trata de pacientes que estuvieron en coma y que han recuperado el ciclo sueo-vigilia, mediado por el SRA.
Los pacientes en estado vegetativo pueden evolucionar en la minora de los casos hacia una mejora del
contenido de conciencia, o persistir sin cambios de su estado neurolgico constituyendo para algunos autores,
el denominado estado vegetativo persistente, cuyo lmite diagnstico de tiempo es controversial.

El estado vegetativo es en general, el resultado de injurias traumticas o anoxoisqumicas, determinando un

dao cortical extenso con variada extensin al tronco enceflico. Los pacientes en estado vegetativo abren sus
ojos espontneamente, pero no son capaces de fijar la mirada, seguir visualmente las personas u objetos
mviles (tracking), ni cumplir rdenes.

Estado de mnima conciencia: incluye a pacientes que tienen alteraciones globales de la conciencia con
elementos de vigilia y que se diferencian del estado vegetativo en que presentan evidencia intermitente de
conciencia de s mismos o del medio ambiente.

Delirium: es una alteracin global de la funcin cognitiva, que se caracteriza por disminucin del nivel
atencional asociado a cambios en el contenido de conciencia, pensamiento desorganizado, siguiendo una
evolucin fluctuante.

ETIOLOGA

Cualquier proceso que afecte en forma significativa los hemisferios cerebrales o las estructuras subcorticales
descritas puede determinar alteraciones de la conciencia. Las causas ms frecuentes incluyen: trauma
encefalocraneano (TEC), ataque cerebrovascular, encefalopata anoxo-isqumica, sobredosis de drogas,
tumores enceflicos e infecciones del SNC. Esquemticamente, estas etiologas pueden dividirse en dos
grandes grupos:
a. Injurias primarias del SNC, como: TEC, ataque cerebrovascular, etc.
b. Manifestaciones cerebrales secundarias a alteraciones sistmicas, como: patologas txicas, metablicas y
endocrinolgicas.

Los disturbios electrolticos tambin son causas significativas de alteraciones de conciencia: por ejemplo, la
hiponatremia a travs de la generacin o agravacin del edema cerebral; menos frecuentemente las
alteraciones del magnesio y fosfato pueden causar disturbio de conciencia.
Las neoplasias pueden provocar disturbios de conciencia a travs de varios mecanismos, como: distorsin del
tronco cerebral por efecto de masa vinculado a edema cerebral, procesos paraneoplsicos que afecten el
sistema lmbico, o por infiltracin neoplsica del encfalo o meninges.
El ataque cerebrovascular, isqumico o hemorrgico, que involucre el tronco enceflico o que determine
desplazamientos con desviacin de lnea media, tambin puede determinar alteraciones del estado de
conciencia
 FISIOPATOLOGA

Un amplio nmero de patologas y alteraciones fisiopatolgicas pueden determinar alteraciones del estado de
Conciencia

a. Alteraciones metablicas: la actividad neuronal depende de la homeostasis de mecanismos fisiolgicos que

regulan el flujo sanguneo cerebral y la disponibilidad de ox- geno, la funcin de la barrera hemato-enceflica,
el balance hidroelectroltico, el pH, as como el metabolismo energtico. En este sentido, la disfuncin cerebral
puede resultar de: alteracin en la disponibilidad de oxgeno debido a hipotensin arterial, hipoxemia o
toxicidad por monxido de carbono; alteracin del metabolismo energtico celular por disfuncin mitocondrial
o deficiencia de tiamina; cambios en la excitabilidad neuronal por disturbios electrolticos o cido-base;
cambios en el volumen cerebral por edema intracelular (citotxico) o extracelular (vasognico).

b. Alteraciones de neurotransmisores: vinculada a su sntesis, liberacin, captacin y eliminacin. El delirium ha

sido asociado a alteraciones de acetilcolina, monoaminas, cido gamma-aminobutrico (GABA) y glutamato,
vinculadas muchas veces a efectos adversos farmacolgicos, como las benzodiacepinas por su efecto
antagonista de los receptores GABArgicos. La encefalopata heptica se debe en parte a la formacin de
molculas smil-benzodiacepinas.

c. Mecanismos inflamatorios: se vinculan a las alteraciones del estado de conciencia debidas a fenmenos
infecciosos, posinfecciosos y paraneoplsicos. Las alteraciones de la barrera hemato-enceflica determinan la
llegada de mediadores al SNC con la consiguiente activacin del sistema inmunitario y disfuncin neuronal y/o
glial. La expresin de los receptores toll-like a nivel enceflico, as como la regulacin neuroendcrina y
autonmica del sistema inmunitario, tambin colabora en estas alteraciones

MANEJO INICIAL

Las alteraciones de conciencia, especialmente el coma, determinan riesgo vital, por lo que se requiere una
rpida y sistemtica aproximacin diagnstica, la cual incluye: estabilizacin de funciones vitales o sistemas
fisiolgicos mayores, examen neurolgico dirigido, tests diagnsticos especficos, y cuando sea posible la
implementacin de tratamiento especfico adecuado.

En general, se recomienda que los pacientes con depresin de conciencia significativa, requieren una va area
(A) artificial para evitar la aspiracin pulmonar de contenido digestivo y permitir la vehiculizacin de una
adecuada ventilacin. En este sentido, se toma como referencia un puntaje en la escala de Glasgow (GCS) igual
o menor a 8 como indicacin de intubacin orotraqueal (IOT). Sin embargo, este lmite es arbitrario y debe ser
flexible, adecundolo a cada situacin clnica, ya que hay pacientes que requerirn una va area artificial
aunque presenten un GCS mayor a 8. Un ejemplo de ello, son los pacientes que presentan excitacin
psicomotriz, donde el punto fundamental para decidir la IOT consiste en la no respuesta al comando, ms all
del puntaje exacto de GCS.

En cuanto a la ventilacin (B), en las etapas iniciales es fundamental mantener una normoventilacin
sistemtica en el rango inferior de la normalidad (paCO2 35 mmHg), excepto en situaciones puntuales de
sndrome herniario enceflico.

En cualquier situacin de injuria enceflica, es prioritario mantener una circulacin (C) o hemodinamia
sistmica estable, debido a que el encfalo es un rgano flujo dependiente, siendo la presin de perfusin
cerebral un determinante principal del mismo.
La estabilizacin fisiolgica inicial estar destinada a: 1) asegurar el ABC mencionado; y 2) evitar la
concurrencia de alteraciones sistmicas que pueden ser causa de las alteraciones de conciencia o consecuencia
de las mismas, y que pueden determinar una agravacin o injuria enceflica secundaria. Estas se engloban
dentro de las llamadas H letales e incluyen entre otras: hipotermia, hipertermia, hipoglicemia, hiperglicemia,
hipercapnia, hipocapnia, hiponatremia, e hipernatremia.

PRONSTICO

Las posibilidades evolutivas de los pacientes en coma incluyen, como ya se mencion, un amplio espectro de
situaciones que van desde la recuperacin funcional total hasta la muerte enceflica. Estas categoras han sido
esquematizadas en scores como el Glasgow Outcome Scale (GOS) y el GOS extendido (GOSE). Los factores
asociados al pronstico incluyen: a) la etiologa del proceso (en general, las alteraciones txicas-metablicas
tienen mejor pronstico que los procesos estructurales); b) elementos clnicos como: la duracin del coma, las
evidencia de dao del tronco cerebral, y el grado de afectacin motora que dentro de la GCS es el elemento de
mayor valor pronstico; c) electroencefalograma (en el coma postanoxoisqumico, un patrn isoelctrico o de
salva-supresin, es un factor independiente de mal pronstico); d) TC: es muy importante en patologas como
ataque cerebrovascular y TEC. Sin embargo, la prediccin pronstica de los pacientes con alteraciones de
conciencia en la emergencia no es un tema sencillo y no est excenta de diversos grados de nihilismo
teraputico, lo que hace que la toma de decisiones en esta etapa sea un punto crtico y que deber adecuarse a
cada situacin clnica en particular.