1.

ANALISA DATA
Nama : Tn.Ch No. CM : 0101
Umur : 39 tahun Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
Hari/
No Tangga Data Fokus Masalah Etiologi Dianogsa
. l/Jam
Dx
1 26/06/1 DS: Bersihan Akumulasi Bersihan
0 DO: jalan secret di jalan napas
10.20 - KU: napas jalan tidak efektif
Wib Soporokoma,ter tidak napas b.d
dapat secret di efektif akumulasi
ET dan mulut, secret di
RR 38X/ jalan napas
menit,terdapat
bunyi ronkhi
basah di basal
paru kanan
21/06/1 DS : Pola napas Depresi Pola napas
0 - tidak pusat tidak efektif
10:25 DO : efektif pernapasa b.d Depresi
2 Wib - RR 38x/menit n ( infark pusat
terdapat retraksi serebri pernapasan
intercosta,napas pada ( infark
cepat dan batang serebri pada
dangkal,terpasan otak batang otak
g ventilator etcause etcause
dengan mode P intracerebr intracerebra
SIMV dengan al l
 FiO2 70%, haemoragi
PEEP + 5 dan e
Sao2 100%
3
Ds:
Ds: -
RR 38x/menit Gangguan Kegagalan Gangguan
terdapat retraksi pertukaran proses pertukaran
intercosta,napas gas difusi pada gas
cepat dan alveoli b.d
dangkal, Hasil Kegagalan
BGA: PH 7,334; proses
PCo2 27; PO2 difusi pada
236,9; HCO3 alveoli
16,3; BE 10,2
dengan
interprestasi
asidosis metabolic
terkonpensasi
sebagian

4 Ds: Gangguan Perdaraha Gangguan

Do: perfusi n perfusi
Kesadaran jaringan entrasereb jaringan
soporokoma GCS serebral ral serebral
E1M2VET, pupil b.d
 miosis ( 2mm ), Perdarahan
reaksi pupil +/- entraserebra
l

DS: Resiko Prosedur

DO: tinggi invasive Resiko
Keadaan umum infeksi dan tinggi
soporokoma,pana bedrest infeksi b.d
s dengan suhu total Prosedur
38,5 terpasang invasive
ET, dan infus dan bedrest
line,bedrest total
total,reflek
motorik -/-

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi secret di jalan napas

2. Pola napas tidak efektif b.d Depresi pusat pernapasan ( infark serebri
pada batang otak etcause intracerebral
3. Gangguan pertukaran gas b.d Kegagalan proses difusi pada alveoli
4. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Perdarahan entraserebral
5. Resiko tinggi infeksi b.d Prosedur invasive dan bedrest total

3. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Tn. Ch No. CM : 0101
Umur : 39 tahun Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
No Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
1 Mandiri :
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor adanya
tidak efektif b.d
keperawatan selama 3x24 akumulasi
akumulasi secret di
jalan napas jam diharapkan jalan napas secret dan
klien dapat efektif adekuat warnanya di
dengan kriteria hasil: jalan napas ( ET
dan mulut )
- Secret di ET dan 2. Auskultasi suara
mulut berkurang napas klien
atau tidak ada 3. Monitor
- RR dalam batas pernapasan
normal ( 16- klien
24x/menit) 4. Monitor adanya
- Suara ronkhi suara garging
berkurang atau 5. Lakukan
hilang positioning
miring kanan
miring kiri
6. Pertahankan
posisi head of
bad ( 30-45 )
7. Lakukan suction
sesuai indikasi
Kaloborasi :
8. Berikan
nebulizer tiap 8
jam dengan
perbandingan
berotec :
 Atroven: NaCI
yaitu 18 tetes :
1cc

2 Setelah di lakukan Mandiri :

tindakan keperawatan 1. Monitor
selama3x24 jam di keadaan umum
Pola napas harapkan pola napas klien dan vital sign
tidak efektif dapat efektif Kriteria Hasil klien
b.d Depresi : 2. Pantau status
pusat - Napas adekuat pernapasan
pernapasan spontan ( 16- klien
( infark 24x/menit ) 3. Pantau adanya
serebri pada - KU dan VS stabil retraksi otot
batang otak - Rettraksi otot intercosta
etcause intercosta 4. Pertahankan
intracerebral berkurang head of bad (
- Weaning off 30-45 )
ventilator 5. Monitor saturasi
oksigen klien
Kolaborasi :
6. Pertahankan
penggunaan
ventilator dan
observasi
setting
ventilator
Setelah di lakukan dengan status
tindakan keperawatan pernapasan kli
selama 3x24 jam
Gangguan diharapkan pertukaran gas Mandiri:
3 pertukaran gas klien dapat adekuar kriteria 1. Monitor
b.d Kegagalan Hasil: keadaaan umum
proses difusi - KU dan VS stabil dan vital sign
pada alveoli - Napas adekuat klien
spontan 2. Observasi
- ( 16- 24x/menit) stratus
- BGA dalam batas pernapasan
normal klien
3. Pantau adanya
tanda-tanda
hipoksia
4. Pertahankan
head off bed (
30 -45 )
Kolaborasi
5. Pantau hasil
BGA sesuai
indikasi
6. Pertahankan
penggunaan
ventilator
dengan
oksegenasi yang
adekuat

4
Gangguan Setelah di lakukan Mandiri :
perfusi jaringan tindakan keperawatan 1. Monitor status
serebral b.d selama x24 jam di neurologi
Perdarahan harapkan perpusi jaringan 2. Pantau tanda
 entraserebral serebral klien dapat vital tiap jam
adekuet dengan kriteria 3. Evaluasi
hasil: pupil,reflek
- Kesadaran terhadap cahaya
membaik 4. Pantau adanya
- Reflek pupil +/+ peningkatan
- Pupil isokom TIK
5. Posisi kan
kepala lebih
tinggi 30 -45
Kolaborasi :
6. Pertahankan
oksigenasi
adekuat melalui
ventilator
7. Berikan obat
brainact 1
amp/12 jam

5.. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan Mandiri:

b.d adanya prosedur keperawatan selama 3x24 1. Monitor KU dan
invasive dan bedrest jam di harapkan tidak VS termasuk
total terjadi infeksi pada klien suhu klien /jam
dengan kriteria hasil: 2. Pertahankan
- KU dan VS stabil teknik aseptic
- Suhu normal 36,5- setiap tindakan
37,5 3. Pantau adanya
- Leukosit normal tanda tanda
infeksi
4. Lakukan
personal dan
 oral care setiap
hari
5. Lakukan early
mobilization
6. Lakukan
penilaian CPIS
setelah 48 jam
perawatan
Kolaborasi
7. Berikan
antibiotic sesuai
indikasi
8. Pantau hasil
foto thorak