PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
Alamat : Jl. SMUN 1 Pasang Ujung Kab. Kepahiang

MONITORING KEPATUHAN PETUGAS PADA SOP PELAYANAN MEDIS

Puskesmas :.............................. Petugas :............................

Nama Pengamat :.............................. Tanggal :.............................

Keterangan:

1. Daftar tilik ini digunakan untuk mengamati pelaksanaan informed consent

2. Isilah kotak jawaban dengan tanda pada kolom jawaban yang sesuai
3. Kolom jawaban ya bila petugas melaksanakan
4. Kolom jawaban tidak bila tidak melaksanakan

Bulan : ....................... 2016

NO URAIAN YA TIDAK
1. Petugas menyapa pasien
2. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi
kebutuhan pasien.
3. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan.
4. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi yang meliputi:
Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan
tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor
kartu jaminan jika ada.
Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan
spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien
serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakaian obat.
Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan
 edukasi yang diberikan kepada pasien

5. Paraf dan nama petugas.

Pasar Kepahiang,.......................2016
Petugas

(.....................................)