KUISIONER PENELITIAN PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU

MASYARAKAT
TENTANG SANITASI DASAR DAN BABS

I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :

II. Pengetahuan tentang sanitasi dasar dan BABS

No Komponen yang dinilai
1 Menurut anda apakah penting buang air besar di jamban?
a. Penting, alasan ...
b. Tidak penting, alasan...

2 Apakah di rumah saudara mempunyai jamban keluarga (kakus) ?

a. Ya
b. Tidak

3 Bila tidak, ke mana saudara dan keluarga buang air besar (BAB) ?
a. Sungai/kali
b. Kebun/pekarangan
c. Lain-lain ___________________________(Sebutkan)

4 Bagaimana jenis jamban yang paling baik?

a. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank
b. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai
c. Gali tanah
5 Apakah di jamban selalu tersedia air yang cukup ?
a. Ya
b. Tidak

6 Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vektor (lalat) ?

a. Ya
b. Tidak

7 Apakah anda tahu syarat-syarat jamban yang sehat?

a. Ya, sebutkan . . .
b. Tidak
8 Darimana anda mengetahui syarat-syarat jamban yang sehat? (untuk yang
 tahu)
a. Keluarga c. media
b. Teman d. Lain-lain
9 Apakah jarak jamban dengan sumber air anda lebih dari 10 m?
a. Ya
b. Tidak
10 Penyakit apa yang mungkin di timbulkan jika Buang Air Besar
Sembarangan?
a. Diare
b. Cacingan
c. Hepatitis A
d. Penyakit kulit
e. Semua Benar

III. Sikap (S = Setuju, TS = Tidak Setuju)

No. Komponen yang Dinilai S TS

1 Penting untuk Buang Air Besar di jamban
2 Setiap rumah harus memiliki jamban keluarga
3 Menggunakan septik tank untuk menghindari pencemaran tanah
4 Menggunakan jamban leher angsa (dengan septic tank) untuk
setiap rumah tangga
5 Tersedianya air yang cukup pada jamban
6 Jamban selalu bersih dan bebas dari vektor (lalat)
7 Septic tank merupakan jamban yang memenuhi syarat untuk
jamban sehat
8 Buang Air Besar Sembarangan dapat merusak lingkungan sekitar
9 Jarak jamban dengan sumber air harus lebih dari 10 meter
10. Diare dapat terjadi jika Buang Air Besar Sembarangan

IV. Perilaku

No. Komponen yang Dinilai Ya Tdk

1 Apakah Anda Buang Air Besar sembarangan?
2 Apakah keluarga Anda memiliki jamban sendiri?
3 Apakah keluarga Anda memiliki septic tank?
4 Apakah Anda selalu cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
5 Apakah saluran pembuangan dirumah anda dialirkan ke sungai?
6 Apakah Anda menggunakan air sumur sebagai sumber air bersih?
7 Apakah jamban anda dengan sumber air minum berjarak lebih dari
10 m?
8 Apakah anda memiliki jamban dengan kriteria sehat?
9 Apakah Anda selalu memberihkan daerah jamban Anda?
10 Apakah keluarga anda sering terkena diare?