Captulo I.

INTRODUCCIN AL ESTUDIO DEL DSM-IV Y LA CIE-10

Presentacin del DSM-IV.

Las siglas DSM-IV. significan Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders
publicado por la American Psychiatric Association en Washington D.C. en el ao de 1994.
Su traduccin al castellano es: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales publicado en se idioma en 1995 en edicin de editorial Masson S.A. bajo la
direccin del Prof. Juan J. Lopez Ibor Alio, Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad
Complutense de Madrid.
La nominacin de IV (en numeracin griega) indica que se trata de la cuarta edicin,
tanto en ingls como en castellano (y en otras lenguas).

Objetivos del DSM-IV.

Otro de los objetivos explcitos es el de crear una nomenclatura oficial de las
enfermedades mentales que se pueda usar en una variedad de contextos.

Significado en el DSM-IV y la CIE-10 del concepto de

trastorno mental.
El Manual comienza por aceptar que se trata de un concepto equvoco, pues implica
una distincin entre trastorno mental y trastorno orgnico (o fsico). Admite que hay mucho
de orgnico en las alteraciones mentales y mucho de mental en las orgnicas y que la
denominacin sigue siendo subsidiaria del viejo dualismo mente-cuerpo. Pero afirma que su
uso se debe a no haber encontrado otro trmino ms adecuado. El trmino trastorno mental,
al igual que otros muchos trminos en la medicina y en la ciencia, carece de una definicin
operacional consistente que englobe todas las posibilidades

A continuacin lo define as:

En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un sindrome o un

patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un
malestar (p. ej. dolor), a una discapacidad (p.ej. deterioro de una o ms reas de
funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor,
discapacidad o prdida de libertad. Adems este sindrome o patrn no debe ser meramente
una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p.ej. la muerte de una
ser querido). Cualquiera sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de
una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento desviado (p.ej.
poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos
mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una disfuncin (7).

Comentaremos ahora en detalle la definicin anterior:

... cada trastorno mental es conceptualizado como un sindrome .... La locucin sindrome
refiere, en medicina, a un conjunto estructurado de sntomas y signos que implica
desconocimiento provisorio de la causa que lo produce. Un sindrome mdico, p.ej. el
sindrome menngeo, puede ser generado por accin de virus, bacterias, tumores u otros
 agentes orgnicos. Un sindrome psicolgico, p. ej. el sindrome depresivo, puede deberse a
prdidas recientes (carcter reactivo del sindrome); a causas desconocidas e inmotivadas
(carcter endgeno del sindrome); a la accin del alcohol (carcter txico del sindrome);
etc.etc.

... o un patrn comportamental o psicolgico.... La palabra patrn est usada en el

sentido ingls de pattern: modelo o muestra. Diferencia adems comportamental de
psicolgico, disparidad difcil de detectar en la prctica y ms an de teorizar. Hubiese
sido mejor expresar comportamental-psicolgico, como modo de sealar su intrnseca
unidad. De todos modos diferenciar ambos trminos es clsico en la teorizacin
conductista o neoconductista actual.

... de significacin clnica..... Es decir, que debe ser demostrativo de alteracin perceptible
como sntoma o signo por un experto mdico o psiclogo. Aquello que carezca de
significacin clnica, es decir por fuera del rden de lo psicopatolgico, no debe ser
estimado como trastorno.

... que aparece asociado a un malestar.... Esto refiere al perfil subjetivo, puesto que el
malestar es una expresin difusa de sufrimiento psquico o fsico (o de ambos) que se
manifiesta a nivel del lenguaje (el sujeto se siente mal).

... a una discapacidad.... Lo que llamamos enfermedad mental siempre est asociada a
un cierto grado de discapacidad. Incluso para aquellas que aparentan no tenerla como las
neurosis, hemos acuado la expresin costo vital (de la neurosis), para referirnos al dao
que supone el vivir neurticamente, perjuicio las ms de las veces grave que se traduce
en prdida de disponibilidades vitales y conflictos permanentes consigo mismo y con los
dems. La discapacidad de las psicosis es obvia, tanto transitoria como crnica.

... a un riesgo significativamente aumentado de morir, sufrir dolor, discapacidad.... El

riesgo de muerte es evidente en los cuadros txicos por altas dosis de drogas
psicotrpicas, en las psicosis orgnicas o los deterioros demenciales. La expresin sufrir
dolor puede referir tanto al dolor psquico, (ejemplificado notablemente en la angustia
moral del depresivo), como al dolor fsico (polineuritis con distrofias musculares de los
alcoholistas).

... o prdida de libertad.... Recordemos que Henri Ey defini la enfermedad mental como
la patologa de la libertad, en un sentido muy similar al que lo hiciera Pichon Riviere, en
cuanto sealaba la incapacidad de aprendizaje de la realidad (usando la locucin
aprendizaje en un sentido amplio) por parte del individuo mentalmente alterado, que se
rigidifica en un repertorio de conductas restringido. La salud exige respuestas flexibles y
creativamente adaptadas al medio. Lo contrario ocurre con la enfermedad.

.... no debe ser una respuesta culturalmente aceptada.... Esto significa que lo que la
cultura acepta como reaccin motivada no constituye enfermedad, ni tampoco las
conductas que el grupo social espera de un sujeto ante determinadas situaciones. Se trata
de un criterio propio de la Antropologa Cultural.

... debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin.... Disfuncin

implica un apartamiento de la actividad estimada normal por la sociedad. As usada
equivale a disorder. Proviene de las corrientes funcionalistas de la psicologa
anglosajona.

... Ni el comportamiento desviado (p.ej. poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre el
individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto
sean sntomas de una disfuncin. Es ste un terreno altamente difcil y azaroso de
teorizar, pues supone el interrogante acerca de cuando y como una conducta desviada
deviene disfuncional y cae, por tanto, del lado de la enfermedad mental y los procesos de
correccin. Son estos los grandes interrogantes del funcionalismo normativo, pragmtico
y culturalmente adaptado.
 Diferencia entre trastorno mental y enfermedad mdica.
El trmino enfermedad mdica se usa como expresin para denominar
enfermedades y trastornos que se encuentran fuera del captulo de trastornos mentales y del
comportamiento de la CIE. Hay que subrayar que estos son trminos de conveniencia y, por
tanto, no debe pensarse que exista una diferencia fundamental entre los trastornos mentales y
los trastornos fsicos. De igual modo, sera un error creer que los trastornos mentales no estn
relacionados con factores o procesos fsicos o biolgicos, o que los trastornos fsicos no estn
relacionados con factores o procesos mentales o comportamentales (8).

Captulo II .

EL DIAGNSTICO MULTIAXIAL EN EL D.S.M.IV

Orgen del sistema multiaxial.

El llamado Diagnstico Multiaxial o Evaluacin Multiaxial aparece propuesto en el
Diagnostic and Stadistical Manual (Manual Diagnstico y Estadstico) de la American
Psychiatric Association en su tercera edicin (DSM-III), se repite en la posterior revisin (DSM-
III.R.) y, con algunas variantes, est presente en la ltima versin de 1994, el DSM-IV.

Consideramos al diagnstico multiaxial como uno de los ms valiosos aportes (quiz el

mejor) de los manuales DSM y creemos que constituye una arientacin imprescindible para la
evaluacin diagnstico, pronstica y teraputica integral del paciente y para el subsiguiente
trabajo en equipo. Su complementacin con los cdigos internacionales CIE-10 de la
Organizacin Mundial de la Salud (ms sencillos de utilizar que la compleja numeracin DSM-
IV) permitira contar con calificaciones precisas de los trastornos metales a la par que con
estadsticas fiables en salud mental.

El diagnstico multiaxial fue propuesto por Theodore Millon en 1974 para el DSM-III:
Result particularmente gratificante poder persuadir a mis colegas (del comit responsable de
la elaboracin del DSM-III) de la utilidad de un esquema multiaxial innovador y, a su vez,
proporcionar los borradores y los criterios diagnsticos iniciales para cada uno de los trastornos
de la personalidad (vase Millon 1998: Trastornos de la personalidad Ms all del DSM-IV).

Relaciones de los manuales DSM-IV y CIE-10.

En primer trmino diremos que el DSM-IV y la CIE-10 (Captulo V de las enfermedades

mentales) son textos correlacionados que han llegado a alcanzar consenso internacional
debido a la importancia de dicha correspondencia y a la relevancia de las organizaciones que
los elaboraron.
En segundo lugar que se trata de un trabajo de equipo: El DSM-IV es fruto de un
trabajo en equipo. Ms de mil personas (y numerosas asociaciones profesionales) nos han
ofrecido su ayuda para elaborar este documento (...) El DSM-IV es producto de 13 equipos de
trabajo cada uno de los cuales posee plena responsabilidad sobre una seccin de este manual
(1). Estos equipos tenan, a su vez, grupos de 50 a 100 consejeros y sus elaboraciones eran
tambin consultadas con los realizadores de la CIE-10 (Clasificacin Internacional de
Enfermedades, Dcima Revisin) de la Organizacin Mundial de la Salud, en cuyo captulo
quinto figuran las patologas mentales. Estas consultas tenan como objetivo coordinar criterios
de ambas clasificaciones. Participaban adems expertos internacionales a fin de lograr un
mximo de consenso.
El DSM-IV ha sido elaborado por la Asociacin Americana de Psiquiatra (American
Psychiatric Association (A.P.A.), esto es, la asociacin de psiquiatra de los E.E.U.U. contando
con un amplio sistema de consultas con otros organismos e instituciones de salud mental de
ese pas y del extranjero.
El captulo V (F) de la CIE-10 tiene sus ms cercanos antecedentes en el Congreso
Internacional de Copenhague, en Dinamarca, sobre Clasificacin y Diagnstico de
Enfermedades Mentales que se realizara en 1982. ste congreso emiti recomendaciones
parte de las cuales fueron la implementacin de la Entrevista Diagnstica Internacional
Compuesta (CIDI); la Escala de Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra (SCAN), es decir
instrumentos investigativos normatizados que permitieron, posteriormente, cotejar datos.
Afirma con respecto a estos (y otros) antecedentes el prlogo de la CIE-10: La preparacin y
publicacin del presente libro Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico, es la
culminacin de los esfuerzos de muchas personas durante muchos aos. Han sido necesarios
varios borradores, cada uno preparado despus de amplias consultas con expertos de
sociedades psiquitricas nacionales a internacionales. El borrador preparado en 1987 fue la
base de los estudios de campo realizados en 40 pases, los cuales en su conjunto constituyen
el esfuerzo ms amplio jams realizado para mejorar el diagnstico en psiquiatra.

Necesidad de clasificaciones internacionales

estandardizadas.
Se trata, como ya dijimos, de una antigua demanda que es la de contar con sistemas
clasificatorios de los trastornos mentales que sean unnimemente aceptados por los
profesionales de distintos pases como posibilidad cierta de poseer y manejar un lenguaje
comn acerca de los mismos. ste permitira adems, poder cotejar resultados clnicos,
sanitarios, de investigacin, estadsticos y teraputicos.
En funcin de lo anterior las obras que venimos comentando contienen listados de
criterios diagnsticos para cada uno de los cuadros, esto es, el conjunto de requisitos
generales y particulares que deben manifestarse para poder formular un diagnstico y
diferenciarlo de otros. A stas y otras caractersticas nos hemos de referir ms adelante.
Estas utilidades que venimos describiendo, de suyo necesarias y legtimas deben, no
obstante, confrontarse con diferentes conceptualizaciones acerca de varios e importantes
problemas que referiremos, por ahora, suscintamente:

Las diferentes escuelas psiquitricas mundiales de relieve, sobre todo las centroeuropeas
francesa y alemana, tienen sus propias convicciones y tradicin histrica acerca de la
clasificacin de las enfermedades mentales y de cmo debe organizarse la misma. Dichas
escuelas han tenido profunda influencia sobre la psiquiatra de habla hispana, incluido
nuestro pas. Por ende, la aceptacin de los manuales DSM-IV y CIE-10 no ha sido
automtica. No obstante ello, puede actualmente afirmarse que el DSM-IV y la CIE-10
tienen amplia validez internacional y son textos de referencia obligada en cuanto a
enfermedades mentales, su registro y diagnstico. Ello hace que no puedan ser ignorados
y que deban ser conocidos por la amplia variedad de profesionales de la salud mental.

No existe consenso unnime acerca de definir, en el plano terico, conceptos de gran

importancia como el de enfermedad mental; el de neurosis o el de psicosis, aunque
stas afecciones sean, de hecho, reconocibles y tratables en la prctica clnica. En el
D.S.M.IV estos trminos (neurosis psicosis) no se utilizan, as como tampoco el de
enfermedad mental, que ha sido reemplazado por el trmino trastorno, traduccin del
ingls disorder. La CIE-10 tambin usa de la locucin trastorno, aunque no omite del
todo las designaciones de neurosis y psicosis. Ello es indicativo de la necesidad de
conciliar criterios internacionales, lo que no sucedi con los DSM.

Las diferencias tericas de las diversas hiptesis explicativas o comprensivas acerca de la

enfermedad mental generan distintas organizaciones de los cuadros clnicos de acuerdo a
los conceptos y presunciones que fundamentan dicha organizacin. El criterio D.S.M.IV es
 bsicamente emprico y estadstico y el manual prefiere soslayar las discusiones
etiolgicas, asunto al cual nos referiremos crticamente ms adelante

Las diferencias sociales, econmicas, regionales y culturales, complican la aceptacin

internacional de una nica clasificacin, aunque mucho se ha avanzado al correlacionar los
DSM con las CIE. Otra dificultad reside en la renuencia a aceptar la desaparicin de
categoras histricamente importantes (neurosis psicosis) sobre las cuales se edific gran
parte del saber psicopatolgico, tanto clnico como psicodinmico.

Otra de las observaciones es la excesiva extensin de lo que debe considerarse trastorno

mental pues, quirase o no, cae bajo el rtulo social y cultural estigmatizante de
enfermedad mental. Las categoras diagnsticas de ambos manuales se extienden hacia
mbitos de la conducta humana antes nunca referidos a la clnica o, en todo caso, incluidos
como sntomas parciales de afecciones generales.

LOS EJES MULTIAXIALES.

Como introduccin al estudio de stas clasificacines, y retornando a nuestro tema
inicial, expondremos ahora el sistema multiaxial que, creemos, constituye lo mejor y ms
logrado de estos manuales en tanto implica una consideracin holstica y de totalidad del
fenmeno de la enfermedad mental.
El sistema multiaxial trata de una evaluacin diagnstica en funcin de una serie de
ejes o coordenadas que tienen su punto de convergencia en el paciente. En este sentido
aparece til y aplicable no solo en psiquiatra y psicologa (y en especialidades afines) sino
tambin en toda la medicina (aunque no sea se su objetivo), en tanto los ejes representan
dimensiones concretas de la actividad humana. En efecto, todas las personas pasan por
diversas etapas de desarrollo y crecimiento que configuran su personalidad; todas las personas
pueden padecer afecciones somticas y psquicas; todas las personas estn sometidas al
estrs psicosocial; todas las personas tiene grupos de pertenencia bien o mal estructurados;
todos viven en alguna organizacin cultural cambiante segn ciclos histricos y, por ltimo,
desde perspectivas estrictamente mdicas y psicolgicas, todos pueden ser examinados segn
consideraciones que tengan en cuenta la totalidad de los factores antedichos.

Un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales
concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planteamiento del
tratamiento y en la prediccin de resultados. (...) El uso del sistema multiaxial facilita una
evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades
mdicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad que podran
pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se centrara en el simple problema objeto de
la consulta. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar
informacin clnica, para captar la complejidad de las situaciones clnicas y para describir la
heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnstico. Adems el sistema
multiaxial promueve la aplicacin del modelo biopsicosocial en clnica, enseanza e
investigacin (2). El empleo del sistema multiaxial asegura que se prestar atencin a ciertos
tipos de trastornos, aspectos del ambiente y reas de actividad que pueden pasar inadvertidos
si el clnico valora nicamente el problema actual (3) o, como decimos (algo impropiamente) en
nuestro medio, el objeto de consulta.

Luego de esta cita cuya claridad exime de mayores comentarios pasemos ahora a la
exposicin de los ejes mismos que, en la versin del DS.M-III.R. aparecen as:

Eje I : Sndromes clnicos y cdigos V.

Eje II : Trastornos del desarrollo y trastornos de la personalidad.
Eje III : Trastornos y estados somticos.
Eje IV : Intensidad del estrs psicosocial.
Eje V : Evaluacin global del sujeto.

En el D.S.M.IV hay discretas variantes que son las siguientes:

Eje I : Trastornos clnicos.

 Otros problemas que pueden ser objeto de atencin mdica.
Eje II : Trastornos de la personalidad.
Retraso mental.
Eje III : Enfermedades mdicas.
Eje IV : Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V : Evaluacin global.

Como vemos, el D.S.M.IV es an ms explcito que el anterior aunque, en esencia, se

trata de criterios similares pero ms detallados y precisos. Lo novedoso reside en la inclusin
del retraso mental en el eje II.
Pasaremos ahora a analizar los contenidos que deben ser incluidos en cada eje, es
decir, el tipo de informacin pertinente a cada uno de ellos.

Trastornos que se incluyen en el Eje I.

Eje I : Trastornos clnicos.

Otros problemas que pueden ser objeto de atencin mdica.

El Eje I describe todos los trastornos incluidos en la clasificacin excepto los trastornos
de la personalidad y el retraso mental (que se han incluido en el Eje II). La citada clasificacin
refiere al cuerpo central de las enfermedades mentales tal como est organizada en el DSM-IV.
en el captulo Clasificacin DSM-IV con los cdigos CIE-10. All figuran todos los sindromes
psicopatolgicos, tanto clnicos como dinmicos, con designaciones y agrupamientos diferentes
a los clsicos. (4).

Suele confundir a los no iniciados la abundancia de cdigos numricos en la

clasificacin del mencionado captulo. Pero la cuestin no es tan compleja:

Los nmeros que figuran a la derecha de los trastornos y entre parntesis indican la pgina
del manual DSM donde figuran.
Los cdigos alfanumricos que estn a la izquierda precediendo a cada trastornos son los
correspondientes de la C.I.E.10 (cdigos F). stos son los de uso internacional.
Los cdigos entre barras que aparecen a la derecha de la descripcin de cada trastorno
son propios del DSM y aparecen alfabticamente ordenados en el Apndice H del
manual.

Si un sujeto padece ms de un trastorno se recomienda registrarlos a todos,

comenzando por el ms importante o, en todo caso, por el motivo de consulta o de internacin.
Asimismo sugiere especificadores de gravedad (cuando se cumplen todos los criterios
diagnsticos), a continuacin del diagnstico principal, en:

Leve.
Moderado.
Grave.

Si no se cumplen todos los criterios diagnsticos se pueden anotar las siguientes

especificaciones que tienden a aportar mayor precisin con respecto al estado de enfermedad :

En remisin parcial.
En remisin total.
Historia anterior.

Afirma el Manual, comentando los tems anteriores: Habitualmente el diagnstico

DSM-IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no acostumbra utilizarse para
denotar diagnsticos anteriores de los que el individuo ya est recuperado (...) Al decidir si la
presentacin del trastorno ha de describirse como leve, moderada o grave, el clnico debe tener en cuenta
el nmero e intensidad de los signos y sntomas del trastorno en cuestin, as como cualquier
irregularidad en la actividad social o laboral (5)
 Transcribimos a continuacin el listado de patologas propias de este eje que, en total,
son 16. Cada uno es slo un ttulo genrico de un conjunto de trastornos del mismo tipo. Es
decir que no pueden diagnosticarse como tales, sino que debe nombrarse y codificarse el
subtipo correspondiente.

Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso

mental que se diagnostica en el Eje II).
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos.
Trastornos mentales debidos e una enfermedad mdica.
Trastornos relacionados con sustancias.
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
Trastornos del estado de nimo.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos somatomorfos.
Trastornos facticios.
Trastornos disociativos.
Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
Trastornos de la conducta alimentaria.
Trastornos del sueo.
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.
Trastornos adaptativos.
Trastornos de la personalidad.
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.

Trastornos que se incluyen en el Eje II.

Eje II : Trastornos de la personalidad.

Retraso mental.

El Eje II incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. Tambien puede

utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la
personalidad (...) La codificacin de los trastornos de la personalidad en el Eje II no implica
que su patogenia o la ndole de la teraputica apropiada sean fundamentalmente diferentes de
las implicadas en los trastornos codificados en el Eje I. (...) Cuando una persona tiene ms de
un trastorno en el Eje II, situacin relativamente frecuente, deben hacerse constar todos los
diagnsticos. Cuando un individuo presenta simultneamente un trastorno del Eje I y otro del
Eje II, y el diagnstico del Eje II es el principal o el motivo de consulta, este hecho debe
indicarse aadiendo la frase diagnstico principal o motivo de consulta, tras el diagnstico
del Eje II (6).

El Eje II, entonces, incluye tambin patologas mentales slo que bajo las formas de
trastornos de la personalidad, o sea trastornos estables. La inclusin del retraso mental en
este eje se debe a la posibilidad de que algn grado del mismo coexista con un trastorno de la
personalidad
Tambin en el Eje II cuando hay ms de una alteracin deben hacerse constar todas.
La diferencia con el Eje I reside en que cada trastorno es un cuadro en si mismo y no incluye
conjuntos como en el caso anterior (excepto el Retraso Mental que s agrupa conjuntos de
patologas de las cuales hay que consignar sus subtipos).

Los cuadros clasificados son los siguientes:

Trastorno paranoide de la personalidad.

Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno esquizotpico de la personalidad.
Trastorno antisocial de la personalidad.
Trastorno lmite de la personalidad.
Trastorno histrinico de la personalidad.
Trastorno narcicista de la personalidad.
Trastorno de la personalidad por evitacin.
 Trastorno de la personalidad por dependencia.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
Trastorno de la personalidad no especificado.
Retraso mental.

La anterior clasificacin es as sumariamente descripta en el DSM-IV aunque en

pginas posteriores procede e exposiciones ms amplias (7). stas sern comentadas en esta
obra en el captulo dedicado especficamente a los trastornos de la personalidad, mediante su
comparacin con la teorizacin originaria de Kurt Schneider.

El trastorno paranoide de la personalidad es un patrn de desconfianza y suspicacia que

hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los dems.
El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrn de desconexin de las relaciones
sociales y de restriccin de la expresin emocional.
El trastorno esquizotpico de la personalidad es un patrn de malestar intenso en las
relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
comportamiento.
El trastorno antisocial de la personalidad es un patrn de desprecio y violacin de los
derechos de los dems.
El trastorno lmite de la personalidad es un patrn de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimgen y los afectos, y de una notable impulsividad.
El trastorno histrinico de la personalidad es un patrn de emotividad excesiva y demanda
de atencin.
El trastorno narcicista de la personalidad es un patrn de grandiosidad, necesidad de
admiracin y falta de empata.
El trastorno de la personalidad por evitacin es un patrn de inhibicin social, sentimientos
de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluacin negativa.
El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrn de comportamiento sumiso y
pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrn de preocupacin por el
rden, el perfeccionismo y el control.
El trastorno de la personalidad no especificado es una categora disponible para casos
que cumplen los criterios generales pero no los de algn trastorno puntual como los
anteriormente citados.

Contina as la descripcin del Manual: Los trastornos de la personalidad estn

reunidos en tres grupos que se basan en las similitudes de sus caractersticas. El grupo A
incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotpico de la personalidad. Los sujetos con
estos trastornos suelen parecer raros o excntricos. El grupo B incluye los trastornos antisocial,
lmite, histrinico y narcicista de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen
parecer dramticos, emotivos e inestables. El grupo C incluye los trastornos por evitacin, por
dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos
suelen parecer ansiosos o temerosos (9). El Manual asimismo seala que este conjunto de
trastornos no han sido validados en forma consistente y que, frecuentemente, suelen asociarse
en un mismo sujeto.

Qu trastornos se incluyen en el Eje III.

Eje III : Enfermedades mdicas.

El Eje III incluye las enfermedades mdicas actuales que son potencialemnte
relevantes para la comprensin o abordaje del trastorno mental del sujeto (...) Cuando se
supone que un trastorno mental es consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica,
en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad mdica, y esa
enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el Eje III. Es decir, por ejemplo, que si
un paciente padece trastornos cognitivos debidos a una patologa cerebral de tipo vascular,
deben incluirse ambos diagnsticos, cada uno en su eje respectivo. Si la relacin etiolgica no
est tan claramente probada como en el ejemplo anterior tambien deben consignarse las dos
enfermedades en sus respectivos ejes. En otros casos la vinculacin no es etiolgica sino que
contribuye a la comprensin general del cuadro (por ejemplo una reaccin depresiva ante un
diagnstico de cardiopata isqumica).

En este punto el D.S.M. incluye la siguiente e importante aclaracin: Tal como se

indic en la Introduccin, la distincin multiaxial entre trastornos de los ejes I, II y III no implica
que existan diferencias fundamentales en su conceptualizacin, ni que los trastornos mentales
dejen de tener relacin con factores o procesos psquicos o biolgicos, ni que las
enfermedades mdicas no estn relacionadas con factores o procesos comportamentales o
psicolgicos. La razn para distinguir enfermedades mdicas es la de alentar la minuciosidad
de la evaluacin y mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud mental (10).
Esta consideracin que hemos transcripto revela la importancia que se adjudica al criterio
holstico o de totalidad en la evaluacin del fenmeno de la enfermedad mental y,
secundariamente, al valor del trabajo en equipo con mdicos clnicos.

Las enfermedades mdicas son las siguientes:

Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias.

Neoplasias.
Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y algunas
enfermedades inmunitarias.
Enfermedades endcrinas, nutricionales y metablicas.
Enfermedades del sistema nervioso.
Enfermedades del ojo y sus anexos.
Enfermedades del odo y las apfisis mastoides.
Enfermedades del sistema circulatorio.
Enfermedades del sistema respiratorio.
Enfermedades del aparato digestivo.
Enfermedades de la piel y el tejido celular subcutneo.
Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo.
Enfermedades del sistema gnitourinario.
Embarazo, parto y puerperio.
Patologa perinatal.
Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas.
Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no clasificables en otros
apartados.
Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa.
Morbilidad y mortalidad de causa externa.
Factores que incluyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros
sanitarios.

Obviamente el anterior ennumerado no es excluyente de otras enfermedades que

puedan no figurar en l, aunque la lista, en si misma, es suficientemente extensa.

Trastornos se incluyen en el Eje IV.

Eje IV : Problemas psicosociales y ambientales.

En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden

afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales. Un problema
psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia
ambiental, un estrs familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos
personales, u otros problemas relacionados con el contexto en que se han desarrollado
alteraciones experimentadas por una persona (...) Adems de desempear un papel en el
inicio o exacerbacin de un trastorno mental, los problemas psicosociales tambien puede
aparecer como consecuencia de la psicopatologa, o pueden constituir problemas que deben
tomarse en consideracin en el planteamiento de la intervencin teraputica general ( 11).

El agrupamiento, no excluyente, es el que sigue:

Problemas relativos al grupo primario de apoyo.

 Problemas relativos al ambiente social.
Problemas relativos a la enseanza.
Problemas laborales.
Problemas de vivienda.
Problemas econmicos.
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria.
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen.
Otros problemas psicosociales o ambientales.

Qu se incluye en el Eje V.

Eje V : Evaluacin de la actividad global.

El Eje V incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del sujeto.
Esta informacin es til para planear el tratamiento y medir su impacto, as como para predecir
la evolucin.

Existen asimismo escalas

para la evaluacin del Eje V: La E.E.A.G. (Escala de evaluacin de la actividad global) que
posee una ponderacin de 1 a 100; la E.E.A.S.L. (Escala de evaluacin de la actividad social y
laboral; la E.E.G.A.R. (Escala de evaluacin global de la actividad relacional y la escala de
mecanismos de defensa. Todas ellas constan el el apndice B del DSM-IV.
De las escalas anteriormente citadas la de uso ms frecuente y la ms importante es la
E.E.A.G.
Al respecto expone el Manual: El registro de la actividad general en el Eje V puede
hacerse utilizando la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG). La EEAG puede ser
particularmente til al seguir la evolucin del progreso clnico de los suejtos en trminos
globales, utilizando una medida simple. La EEAG slo debe ser cumplimentada en relacin a la
actividad psicosocial, social y laboral. Las instrucciones especifican: no incluir alteraciones de
la actividad debidas a limitaciones fsicas (o ambientales). En la mayora de los casos las
evaluaciones de la EEAG deben referirse al perodo actual (es decir, al nivel de actividad en el
momento de la evaluacin) puesto que las evaluaciones de la actividad actual reflejarn
generalmente la necesidad de tratamiento o intervencin. (...) La EEAG se debe hacer constar
en el Eje V del modo siguiente: EEAG =, seguido de la puntuacin de la EEAG de 1 a 100,
anotando a continuacin entre parntesis el perodo de tiempo reflejado en la evaluacin, por
ejemplo, (actual); (mayor nivel en el ltimo ao); (en el alta) ( 12)
Todas estas escalas, a las cuales en nuestro medio estamos poco acostumbrados,
revelan la la pretensin de registros estadsticos rigurosos del Manual. El ideal de los mismos
es el registro numrico, an con las dificultades propias de hacerlo con trastornos mentales. El
uso de la EEAG se consigna a continuacin junto a ejemplos de registros de evaluacines
multiaxiales.

Ejemplos de evaluaciones multiaxiales.

En estos ejemplos del DSM-IV los cdigos iniciales son los de la CIE-10 y los que
figuran al final entre parntesis pertenecen al DSM-IV.

Ejemplo 1.

Eje I. F32.2.Trastorno depresivo mayor,episodio nico grave, sin sntomas psicticos

[296.23.]
F10.01. Abuso de alcohol [305.00]
Eje II. F60.7. Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6.]
Frecuente uso de la negacin.
Eje III. Ninguno.

Eje IV. Amenaza de prdida de empleo.

Eje V. E.E.A.G. = 35 (actual)
 Ejemplo 2.

Eje I. F34.1. Trastorno distmico [300.4.]

F81.0. Trastorno de la lectura [315.00].
Eje II. Z03.2. Ningn diagnstico [V71.09].
Eje III. H66.9. Otitis media recurrente [382.9].
Eje IV. Vctima de abandono infantil.
Eje V. E.E.A.G. = 53 (actual).

Como vemos se trata de una presentacin compleja por la necesidad estadstica de

incluir cdigos diagnsticos complicados. De todos modos, stos son necesarios cuando se
trata de registros sanitarios. Es adems llamativa la cantidad de informacin relevante que
puede incluirse en forma sinttica y resumida y que provee pautas para el posterior tratamiento.

Ejemplos de formato no axial.

El DSM-IV ofrece, para aquellos profesionales que no deseen usar un formato

multiaxial, la posibilidad de ennumerar los diagnsticos principales. Quienes eligan esta opcin
deben seguir la norma general de registrar todos los trastornos mentales coexistentes, las
enfermedades mdicas y otros factores en la medida en que sean relevantes para la asistencia
y el tratamiento del sujeto. El diagnstico principal o el motivo de consulta deben citarse en
primer lugar (13).

Ejemplo 1:

F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas psicticos
(296.23)
F10.1. Abuso de alcohol (305.00).
F60.7. Trastorno de la personalidad por dependencia (301.6)
Uso frecuente de la negacin.

Ejemplo 2:

F34.1. Trastorno distmico.

F81.0. Trastorno de la lectura (315.00)
H66.9 Otitis media recurrente.(382.9)

Captulo III .

CLASIFICACIN DSM-IV Y CIE-10 DE LOS TRASTORNOS ANTES

DESIGNADOS COMO NEUROSIS

Evolucin de las clasificaciones de las Neurosis.

El tema de las neurosis y su diferente clasificacin e, incluso, dispar designacin en el

DSM-IV y la CIE-10 es conveniente abordarlo a partir de criterios conocidos tales como los
enunciados en la CIE-9.
 En la CIE-9 se reconoce a las neurosis como tales, el ordenamiento es el siguiente y
cada tem es un cuadro en si mismo:

Neurosis.

300.0 Neurosis de
ansiedad.
300.1 Neurosis histrica.
300.2 Neurosis fbica.
300.3 Neurosis obsesivo-compulsiva.
300.4 Neurosis depresiva.
300.5 Neurastenia.
300.6 Sindrome de despersonalizacin.
300.7 Neurosis hipocondraca.

Como vemos esta nomenclatura es similar a las clsicas aportadas por el

psicoanlisis, excepto la divisin que ste formula en neurosis actuales y psiconeurosis
transferenciales. La disimilitud reside en que aparecen dos cuadros diferentes: la neurosis
depresiva y el sindrome de despersonalizacin.

En la CIE-10 ya aparecen notables diferencias. Parte importante de esa disparidad es

que cada categora es el nombre genrico de un conjunto de trastornos y no un cuadro en si
mismo. Otra cuestin hace al tem clasificatorio mismo, que es indicativo del criterio etiolgico
no explicitado que sustenta parte de la clasificacin.

Ella es la siguiente:

F40-F48.
Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatoformes.

F40. Trastornos de ansiedad fbica

F41. Otros trastornos de ansiedad.
F42. Trastorno obsesivo-compulsivo.
F43. Trastorno a estrs grave y trastornos de adaptacin.
F44. Trastornos disociativos (de conversin).
F45. Trastornos somatomorfos.
F48. Otros trastornos neurticos.

Afirma la CIE-10 en la Introduccin al tema: Los trastornos neurticos secundarios a

situaciones estresantes y somatomorfos se incluyen en un grupo general debido a su relacin
histrica con el concepto de neurosis y porque muchos de ellos (no se sabe cuantos) estn en
relacin con la presencia de motivos psicolgicos. En la CIE-10 el concepto de Neurosis no se
ha mantenido como un principio fundamental de organizacin, pero se ha cuidado el permitir la
identificacin fcil de trastornos que algunos usuarios pueden an querer considerar como
neurticos, en un sentido particular del trmino (1).

En esta clasificacin, de modo similar a como sucede en la prxima que veremos del
DSM-IV, se han aumen tado considerablemente los tipos de trastornos que han de ser
considerados neurticos. Consideremos que de las ocho categoras de la CIE-9 se ha pasado a
siete categoras en la CIE-10, pero que agrupan subconjuntos pormenorizados y
particularizados, de modo que la cifra total asciende a cuarenta y dos. Lo que se ha hecho es
describir diversos subtipos clnicos unificados de acuerdo al sntoma central manifiesto que
caracteriza el gnero. De este modo, p. ej. el grupo F42 Trastorno obsesivo-compulsivo
contiene cinco subgrupos y los mismo sucede con los dems hasta llegar a la cifra que hemos
citado de 42. (Ver Anexo 1: Clasificacin CIE-10).
Otra cuestin que es llamativa es la desaparicin de la neurosis depresiva en la
clasificacin. Ella ha derivado al grupo F30-F39 Trastornos del humor (afectivos) puesto que
su expresin evidente es la cada del estado de nimo con tristeza.
En el DSM-IV hay cuatro grandes grupos en los cuales la locucin neurosis no
aparece de modo alguno. Ellos son:
 Trastornos de ansiedad.
Trastornos somatomorfos.
Trastornos facticios.
Trastornos disociativos.

Ac tambin, como en la CIE-10 la neurosis depresiva figura, con otro nombre, en el

tem Trastornos del estado de nimo. El punto F43 Trastornos a estrs grave y trastornos de
adaptacin ha sido desplazado a un apartado especial: Trastornos adaptativos, por fuera de
este grupo. Los frecuentes sntomas relacionados con alteraciones de la sexualidad en las
neurosis han sido trasladados al sector de los Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
Los cuatro tems de ms arriba agrupan, en total, un conjunto de veintiseis trastornos
especficos. (Ver Anexo 2: Clasificacin DSM-IV).

Reconocimiento y designacin de las neurosis clsicas en la

CIE-10.

El primer tem: F40. Trastornos de ansiedad fbica, es heredero del viejo concepto
freudiano de histeria de angustia dentro del grupo de las psiconeurosis transferenciales. En la
actual nomenclatura freudiana se designa la antigua histeria de angustia como neurosis
fbica.
La CIE-10 lo define as: En este grupo de trastornos la ansiedad se pone en marcha
exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos
(externos al enfermo) que no son en si mismos generalmente peligrosos. En consecuencia,
stos se evitan de un modo especfico o si acaso son afrontados con temor. La ansiedad fbica
no se diferencia,ni vivencial, no comportamental, ni fisiolgicamente, de otros tipos de ansiedad
y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror pnico (2).
Las fobias, en la CIE-10, han sido particularizadas en sus diversas formas: gorafobia
con o sin trastorno de pnico; fobias sociales; fobias especficas o aisladas y otros trastornos
de ansiedad fbica.
El segundo F41. Otros trastornos de ansiedad implica que: Su caracterstica esencial
es la presencia recurrente de ansiedad grave (pnico) no limitadas a ninguna situacin o
conjunto de circunstancias particulares. Como en otros trastornos de ansiedad los sntomas
predominantes varan de caso a caso, pero es frecuente la aparicin repentina de
palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo o vrtigo y sensacin de irrealidad
(despersonalizacin o desrealizacin). Casi constantemente hay un temor secundario a
morirse, a perder el control o a enloquecer (3).
Incluye una serie de crisis o estados reconocibles como propios de la neurosis de
angustia, en sus formas agudas y crnicas. Un cuadro que ha adquirido importancia es el
trastorno de pnico (Panic Disorder), similar y parecido a las Crisis de angustia
psicosomtica ya descriptas por Henri Ey dentro de sus Psiconeurosis Emocionales. Este
sindrome tambin es igual a las crisis neurticas agudas o a los viejos y conocidos episodios
crticos de la neurosis de angustia. El miedo a enloquecer o a morir sbitamente, expresa
Alonso Fernndez, est siempre presente en las crisis angustiosas y las define y caracteriza.
Adems del trastorno de pnico se agregan al grupo el trastorno de ansiedad
generalizado, el trastorno mixto ansioso-depresivo y otros trastornos de ansiedad.
El tercero F42. Trastorno obsesivo-compulsivo se comenta as: La caracterstica
esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos
recurrentes (...) Los pensamientos obsesivos son ideas, imgenes o impulsos mentales que
irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada.
Suelen ser siempre desagradables (por su contenido violento u obsceno o simplemente porque
son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin
xito, resistirse a ellos (4).
Como vemos es la clsica descripcin de la neurosis obsesiva, en sus diversas formas
de presentacin. Se lo cita actualmente por sus siglas: T.O.C. (Trastorno obsesivo-
compulsivo).
Las variantes son trastornos con predominio de pensamientos o rumiaciones
obsesivas, con predominio de actos compulsivos (rituales), con mezcla de pensamientos y
actos y otros trastornos.
 El cuarto F43. Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin contiene
conjuntos diferentes: por un lado refiere a las llamadas neurosis traumticas, en tanto
reacciones al estrs agudo o a situaciones sbita y masivamente conmocionantes; y por otro
(...trastornos de adaptacin) al grupo de las neurosis depresivas reactivas o situacionales. Se
caracterizan por ... uno u otro de los dos factores siguientes: antecedentes de un
acontecimiento biogrfico, excepcionalmente estresante, capaz de producir una reaccin a
estrs agudo o la presencia de un cambio vital significativo, que de lugar a situaciones
desagradables persistentes que llevan a un trastorno de adaptacin (5).
Los tipos son stos: reacciones a estrs agudo, trastorno de estrs postraumtico y
trastornos de adaptacin tales como la reaccin depresiva breve, la reaccin depresiva
prolongada, reaccin mixta de ansiedad y depresin, con predominio de otras emociones, con
predominio de alteraciones disociales, con alteracin mixta y, finalmente, otras reacciones.
F44. Trastornos disociativos (de conversin), implica una infrecuente incursin en los
dinamismos psquicos inconcientes, en tanto postula la disociacin como base de las
indudables histerias que describe. Constituye un largo (y vano) listado de las distintas (e
inabarcables) formas de presentacin de la neurosis histrica. Es as descripto en sntesis: El
rasgo comn que comparten los trastornos de este grupo es la prdida parcial o completa de la
integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad,
ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales (6). Se reconoce que
antes se los adscriba a las histerias de conversin, ... pero ahora parece lo ms conveniente
evitar el trmino histeria en la medida de lo posible, debido a que tiene muchos significados
distintos (7).
Los subtipos son: amnesia disociativa, fuga disociativa, estupor disociativo, trastornos
de trance y posesin, trastornos disociativos de la motilidad, convulsiones disociativas,
anestesias y prdidas sensoriales disociativas, trastornos disociativos mixtos y otros trastornos.
F45. Trastornos somatomorfos es un abigarrado grupo donde coexisten las
hipocondras y diversas disfunciones de los sistemas orgnicos, conocidos hasta ahora como
trastornos psicosomticos o como las llamadas neurosis de rgano. Implican que: El rasgo
principal de estos trastornos es la presentacin reiterada de sntomas somticos acompaados
de demandas persistentes de exploraciones clnicas, a pesar de repetidos resultados negativos
de exploraciones clnicas y de continuas garantas de los mdicos de que los sntomas no
tienen una justificacin somtica (8).
Aparecen ac subtipos tales como el trastorno de somatizacin, trastorno somatomorfo
indiferenciado, trastorno hipocondraco, disfuncin vegetativa somatomorfa de los diversos
sistemas orgnicos (aparato cardiovascular, gastrointestinal alto y bajo, respiratorio, urogenital
y de otros rganos o sistemas.
Por ltimo, F48. Otros trastornos neurticos, agrupa la neurastenia con los sindromes
de despersonalizacin-desrealizacin, de dudosa entidad nosolgica dentro de las neurosis
(excepto las histerias graves).

Reconocimiento y designacin de las neurosis clsicas en el

DSM-IV.
El grupo de los Trastornos de ansiedad incluye, bajo el comn denominador del
aumento crtico de la ansiedad, un poco diferenciado sector en el cual conviven trastornos
puros de ansiedad (del tipo de la neurosis de angustia), con ansiedades de tipo fbico y
obsesivo-compulsivo. Tambin registra los trastornos por estrs de diverso tipo junto a
trastornos de ansiedad inducidos por sustancias o frmacos.
En verdad la ansiedad, en cuanto sntoma, est presente practicamente en todos los
cuadros psicopatolgicos, pero resulta cuanto menos cuestionable incluir en un mismo
apartado trastornos reactivos, tales como las respuestas al estrs o sustancias, con otros de
franco predominio psicgeno, tales como la neurosis de angustia, las fobias y la neurosis
obsesivo-compulsiva.
Las Crisis de angustia (Panic attack) son similares a las anteriormente descriptas en
la CIE-10: Los individuos que solicitan ayuda teraputica por estas crisis de angustia
inesperadas acostumbran a describir el miedo como intenso, y relatan como en aquel momento
crean estar a punto de morir, perder el control, tener un infarto o un accidente cerebral vascular
o volverse locos. Describen asimismo un deseo de huir del lugar donde ha aparecido la crisis
(9).
 La Agorafobia es un trastorno en que: La caracterstica central de la agorafobia es la
aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar
difcil (o embarazoso) o donde en el caso de aparecer una crisis de angustia puede no
disponerse de ayuda (10).
El Trastorno de angustia (Panic disorder) sin agorafobia implica: ... la presencia de
crisis de angustia recidivantes o inesperadas, seguidas de la aparicin, durante un perodo
como mnimo de 1 mes de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas
crisis de angustia y por sus posibles implicaciones y consecuencias, o bien de un cambio
comportamental significativo relacionado con estas crisis (11). El trastorno de angustia con
agorafobia agrega a los sntomas anteriores la presencia de agorafobia. La agorafobia sin
historia de trastorno de angustia implica la agorafobia relacionada con el temor de desarrollar
trastornos de angustia.
La Fobia especfica (antes fobia simple) es: ... un miedo intenso y persistente a
objetos o situaciones claramente discernibles y circunscriptos. La exposicin al estmulo fbico
provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad pese a que el sujeto
(excepto los nios) reconozca la irracional de sus temores (12). La Fobia social es ... el
miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en pblico por temor a que
resulten embarazosas (13).
El Trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.) se define por: ... la presencia de
obsesiones o compulsiones de carcter recurrente lo suficientemente graves como para
provocar prdidas de tiempo significativas o un acusado deterioro de la actividad general o un
malestar clnicamente significativo (14).
El Trastorno por estrs postraumtico es ... la aparicin de sntomas caractersticos
que sigue a la exposicin a un acontecimiento estresante y extremadamente traumtico, y
donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o
cualquier otra amenaza para su integridad fsica ...(15). El Trastorno por estrs agudo es similar
al anterior pero aparece durante el mes siguiente al episodio traumtico.
El Trastorno por ansiedad generalizada es expuesto como: ... la ansiedad y la
preocupacin excesiva (expectacin aprensiva) que se observan durante un perodo superior a
6 meses y que se centran en una amplia gama de acontecimientos y situaciones. El individuo
tiene dificultades para controlar este estado de constante preocupacin (16). Figura tambin un
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica y un Trastorno de ansiedad inducido por
sustancias y un Trastorno de ansiedad no especificado.
Con estos ltimos termina el tem de Trastornos por ansiedad.
El sector de los Trastornos somatomorfos indica aquellos de sintomatologa a
predominio en la corporalidad. En este sentido mezcla los trastornos psicosomticos, las
hipocondras, las histerias conversivas y los llamados trastornos dismrficos corporales. Es
definido as: La caracterstica fundamental de los trastornos somatomorfos es la presencia de
sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica (de ah el trmino somatomorfo) y que
no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos
directos de una sustancia o por otro trastorno mental (17).
Los Trastornos facticios ... se caracterizan por sntomas fsicos o psicolgicos
fingidos o producidos intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo (18). Estos
cuadros han recibido clsicamente la designacin de simulacin y se han incluido en el
crculo de las psicopatas y, cuando se trata de sobresimulaciones (de sntomas realmente
existentes) se les inclua en el mbito de las histerias. Desde el punto de vista mdico-legal
incluir en una clasificacin de patologas a la simulacin es harto cuestionable, aunque no lo
fuera (que lo es) desde el perfil psicopatolgico. Aunque el Manual se encarga de afirmar que
este grupo excluye la simulacin, no se advierte que entre "trastornos facticios y simulacin
haya diferencia alguna.
Por ltimo, los Trastornos disociativos refieren a una ... alteracin de las funciones
integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno (19). Estos
sntomas se han referido como propios de las histerias graves ("histerias disociativas") o como
fenmenos prepsicticos (sindromes de despersonalizacin).

Todos los trastornos que consigna el DSM-IV han sido descriptos sumariamente
citando, por lo general, el criterio A de diagnstico. Pero cada uno de ellos posee un apartado
Criterios de diagnstico dividido en tems alfabticos (A-B-C-D-E-F-G-H-) que van
complementando las caractersticas necesarias, ya sea de sintomatologa, ya sea de tiempo de
duracin de la misma, ya de exclusin de otras patologas mentales u orgnicas, para arribar a
un diagnstico definitivo. No todos los tems alfabticos deben cumplirse en un solo paciente.
El DSM-IV aclara cuales son los necesarios y cuales pueden no estar presentes sin que el
diagnstico se invalide.

CRTICA A LOS CONCEPTOS DSM-IV Y CIE-10 EN CUANTO

A LAS NEUROSIS.

El abandono del concepto de neurosis.

La CIE-10 conserva la designacin bajo la forma de trastornos neurticos, aunque de

inmediato los agrupa con los ... secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
Aunque se pretenda obviar la preocupacin por la etiologa, el ttulo mismo que encabeza el
apartado ya est preanunciando todo un juicio acerca de la misma. Si se los rene con
alteraciones secundarias a...., es obvio que se estima una causalidad comn o, al menos,
relacionada.

Las neurosis, en la concepcin vigente en psicoanlisis y psiquiatra dinmica, no son un

padecimiento secundario sino primario, un modo de ser neurtico al cual hay que dirigirse y
comprender si se pretende su teraputica
El DSM-IV ni siquiera reconoce el trmino ni lo utiliza, con la argumentacin de que es
confuso. Podramos afirmar que la locucin trastorno que lo reemplaza es, cuanto menos,
imprecisa y confesadamente usada porque no se encontr otra mejor. Pero abandonar el
trmino enfermedad para sustituirlo por trastorno no repara en las resignificaciones sociales
que ambas palabras tienen en tanto incluidas en una clasificacin mdica: significan
unvocamente enfermedad y, adems, es en ese sentido que se la utiliza en congresos y
comunicaciones cientficas.

La fragmentacin de los cuadros neurticos.

Esto es patente en el caso de los trastornos de ansiedad, en que la neurosis fbica es

dividida en diversas formas clnicas realmente existentes, pero que nunca tuvieron suficiente
entidad como para transformarse en cuadros en si mismos. Ha sucedido con ellos algo similar
a lo ocurrido con los delirios en la poca de Esquirol. ste describi bajo el nombre de
monomanas una serie de delirios paranoides con diversas temticas: de celos, de grandeza,
de filiacin, de persecucin de perjuicio,etc.etc. Es decir, que dividi los delirios de acuerdo al
contenido delirante, a las ideas delirantes, en suma, al tema. Con esta escisin de las fobias
ocurre lo mismo que hace dos siglos: se las separa de acuerdo al argumento central:
agorafobia, fobia social, fobia con a sin ansiedad o depresin. Se corre con ello el riesgo de
caer en listados interminables en tanto vayan apareciendo nuevos miedos que se consideren
dignos de atencin nosolgica.

Esta fragmentacin es evidente asimismo en el caso de las histerias, que en el DSM-IV son
identificables en dos sectores separados: el de los trastornos somatomorfos y el de los
disociativos. En el caso de los primeros se mezclan histerias, hipocondras y alteraciones
psicosomticas puesto que, empricamente, es dado a la observacin que todas aparecen en el
cuerpo como rea central expresiva.

La inclusin como patologa mental de la simulacin

(trastornos facticios).

Este apartado no est presente en la CIE-10 pero si en el DSM-IV. Tampoco puede

afirmarse que se le considere neurtico puesto que el trmino ha sido abandonado. Pero por
correspondencia con la CIE-10 puede decirse que pertenece al mismo subconjunto en el cual
ingresan fobias, T.O.C., trastornos conversivos, etc.etc.

Si bien el DSM-IV en sus primeros apartados psicologa jurdica, no parecen haber

reparado en las consecuencias mdico-legales de reflexiona sobre las prevenciones del uso del
manual en psiquiatra forense o hacer de la simulacin un apartado de una clasificacin
mdica.

Las diferencias entre simulacin y autntica enfermedad mental han sido largamente
exploradas en el caso, p.ej. de la sinistrosis o neurosis de renta, considerada como una
reorganizacin neurtica de la personalidad posterior a un hecho traumtico pasible de
resarcimiento econmico. Esto llev a deslindarla cuidadosamente de la autntica simulacin
de enfermedad, en el cual se opera concientemente en el logro de un lucro ante un dao
inexistente o menor. Pero si el autntico simulador es considerado en enfermo (insisto, por
estar incluido en una clasificacin mdica que el otorga el mismo status que a los dems
cuadros) esto podra dar lugar a todo un replanteo de criterios mdico legales y psicolgico-
jurdicos e, incluso, del fuero legal en lo laboral y en lo penal. Podra argumentarse, p.ej. que un
homicida que simula haber padecido una emocin violenta, por el hecho de simularla padece
un trastorno facticio. De all a argumentar sobre l como posible causal eximente hay solo un
paso que, a no dudarlo, alguien dar en algn momento.

La introduccin de los trastornos por estrs en la

consideracin psicopatolgica.

La CIE-10 reserva un apartado especial, F43. Reacciones a estrs grave y trastornos

de adaptacin , que anteriormente era poco considerado dentro del sector de las neurosis y
tan solo se lo estudiaba bajo el nombre de neurosis traumtica (o similares). El DSM-IV
tambin incluye a los Trastornos adaptativos en un acpite especial, en tanto los trastornos
por estrs (agudo o crnico) quedan reservados al amplio sector de los trastornos de ansiedad.
Ya sea bajo una denominacin u otra estos tems estn dando fe de afecciones propias de la
poca que s merecen la atencin de la psicopatologa. Son as definidos en la CIE-10:
Esta seccin se diferencia de otras porque incluye trastornos que se identifican no solo por la
sintomatologa y el curso, sino tambin por uno u otro de los factores siguientes: antecedentes
de un acontecimiento biogrfico, excepcionalmente estresante capaz de producir una reaccin
a estrs agudo o la presencia de un cambio vital significativo, que da lugar a situaciones
desagradables persistentes que llevan a un trastorno de adaptacin (...) El acontecimiento
estresante o las circunstancias desagradables persistentes son un factor primario y primordial,
de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno (...) Aunque cada
sntoma aislado, tanto de la reaccin a estrs agudo como del trastorno de adaptacin, puede
presentarse tambin en otros trastornos, hay algunos rasgos especiales del modo como se
manifiestan estos sntomas que justifica su inclusin en estos estados como una entidad
nosolgica independiente (20).
Coincidimos con el anterior criterio, pues tanto las reacciones al estrs como los
trastornos de adaptacin son realidades socio-culturales de primer rden en las civilizaciones
occidentales, a veces individuales (violaciones sexuales, accidentes, robos), a veces colectivas
(migraciones poblacionales por guerras, emigracin legal o ilegal). Es decir que estos grupos
dan fe de patologas de la poca.

El traslado de la neurosis depresiva al grupo de los trastornos

del estado de nimo (afectivos).
La neurosis depresiva no solo ha cambiado de sector clasificatorio sino tambin de
nombre: ahora se designa como Trastorno distmico (trmino que ya aparece en Kraepelin a
comienzos de siglo) y corresponde al F34.1 de la CIE-10.
El prefijo dis refiere a alteraciones inespecficas, p. ej. disendocrinia, disfuncin,
etc.etc., y parece totalmente inadecuado para este caso en que la alteracin especfica y
puntual reside en la tristeza, alrededor de la cual como sntoma central se organizan y
manifiestan los dems. Lo tmico es lo relacionado al estado de nimo y tiene que ver con el
thyms del griego antiguo (euthymos era el sujeto de nimo equilibrado).
Los trastornos del estado de nimo engloban asimismo a la clsica psicosis
melanclica (all designada como Trastorno depresivo mayor) y a la psicosis manaco-
depresiva (nombrada como Trastorno bipolar).
Es decir que, en un mismo sector nosolgico coexisten trastornos antes considerados como
neurticos, con otros psicticos
Estos cambios son contestes con el criterio emprico que gua a ambas clasificaciones:
como la manifiesto y evidente es una alteracin afectiva o del estado de nimo (ya sea
neurtica, ya psictica), se los incluye en un mismo apartado

La desaparicin del criterio etiolgico para clasificar las

neurosis.

El psicoanlisis es claramente etiologista en sus clasificaciones, en tanto la causa

ltima de las neurosis que describe residen en la evolucin de la sexualidad infantil y en la
dinmica inconciente. En este sentido sus ordenamientos, se compartan o no, poseen gran
coherencia interna.
El cambio producido por sistematizar cuadros de modo emprico, de acuerdo al sntoma
central o al rea corporal donde se manifiestan, no creemos que aporte, ni mayor claridad ni
mejora alguna en cuanto a la teraputica, pues se desdea nada ms ni nada menos que una
presuncin etiolgica que se ha demostrado claramente acertada y fecunda en cuanto a los
tratamientos.

NEXO 1.

CLASIFICACIN CIE-10.

F40-49 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.

F40. Trastornos de ansiedad fbica.

F40.0 Agorafobia.
F40.1 Fobias sociales.
F40.2 Fobias especficas (aisladas).
F40.8 Otros trastornos de ansiedad fbica.
F40.9 Trastorno de ansiedad fbica sin especificacin.

F41. Otros trastornos de ansiedad.

F40.0 Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica).
F40.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
F40.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo.
F40.3 Otro trastorno mixto de ansiedad.
F40.8 Otros trastornos de ansiedad especificados.
F40.9 Trastorno de ansiedad sin especificacin.

F42. Trastorno obsesivo-compulsivo.

F42.0 Con predominio de pensamiento o rumiaciones obsesivas.
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos.
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificacin.

F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin.

F43.0 Reacciones a estrs agudo.
F43.1 Trastorno de estrs postraumtico.
F43.2 Trastornos de adaptacin.
F43.8 Otras reacciones a estrs grave.
F43.9 Reaccin a estrs grave sin especificacin.

F44 Trastornos disociativos (de conversin).

F44.0 Amnesia disociativa.
F44.1 Fuga disociativa.
F44.2 Estupor disociativo.
F44.3 Trastornos de trance y posesin.
F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad.
F44.5 Convulsiones disociativas.
F44.6 Anestesias y prdidas sensoriales disociativas.
F44.7 Trastornos disociativos (de conversin) mixtos.
F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversin).
F44.9 Trastorno disociativo (de conversin) sin especificacin.

F45 Trastornos somatomorfos.

F45.0 Trastorno de somatizacin.
F45.1 Trastorno somamorfo indiferenciado.
F45.2 Trastorno hipocondraco.
F45.3 Disfuncin vegetativa somatomorfa.
F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo.
F45.8 Otros trastornos somatomorfos.
F45.9 Trastorno somamorfo sin especificacin.

F48 Otros trastornos neurticos.

F48.0 Neurastenia.
F48.1 Trastorno de despersonalizacin-desrealizacin.
F48.8 Otros trastornos neurticos especificados.
F48.9 Trastorno neurtico sin especificacin.

ANEXO 2.

CLASIFICACIN DSM-IV
(El nmero entre parntesis indica la pgina del DSM-IV. No indica el cdigo DSM-IV. Los cdigos
alfanumricos de la izquierda indican cdigos CIE-10)

Trastornos de ansiedad (401).

F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia (405)

F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia (405)
F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (412)
F40.2 Fobia especfica (414). Especificar tipo: animal/ambiental/sangre/inyecciones-
dao/situacional/otro tipo.
F401 Fobia social
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo (428). Especificar si: con poca conciencia de enfermedad
F43.1 Trastorno por estrs postraumtico (434). Especificar si: Agudo/crnico. Especificar si: De inicio
demorado.
F43.0 Trastorno por estrs agudo (440).
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a... (indicar enfermedad mdica). Especificar si: Con ansiedad
generalizada/con crisis de angustia/con sntomas obsessivo-compulsivos.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (consultar los trastornos relacionados con
sustancias para los cdigos especficos de cada una de ellas) (451).
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado.

Trastornos somatomorfos (457).

F45.0 Trastorno de somatizacin (457).

F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado.
F44.x Trastorno de conversin (464)
 .4 Con sntomas o dficits motores.
.5 Con crisis o convulsiones.
.6 Con sntomas o dficits sensoriales.
.7 Con presentacin mixta.
F45.4 Trastorno por dolor (470) Especificar tipo: Asociado a factores psicolgicos/asociado a factores
psicolgicos y a enfermedad mdica.
F45.2 Hipocondra (475). Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad.
F45.2. Trastorno dismrfico corporal (478)
F45.9 Trastorno somatomorfo no espcificado (481)

Trastornos facticios (483)

F68.1 Trastorno facticio (483). Especificar tipo: Con predominio de signos y sntomas psicolgicos/con
predominio de signos y sntomas somticos/con combinacin de signos y sntomas psicolgicos
y somticos.
F68.1 Trastorno facticio no especificado (487).

Trastorno disociativos (489)

F44.0 Amnesia disociativa (490)

F44.1 Fuga disociativa (493)
F44.81 Trastorno de identidad disociativo (496)
F48.1 Trastorno de despersonallizacin.(500)
F44.9 Trastorno disociativo no especificado (502)

Captulo IV.

CLASIFICACIN DSM-IV Y CIE-10 DE LAS ANTERIORES

PSICOSIS

Evolucin de las clasificaciones de psicosis.

La CIE-9 en la edicin que citamos procede a agrupar las psicosis siguiendo un criterio
bsicamente etiolgico que es el siguiente (excepto 299. donde el criterio es etario):

290-294. PSICOSIS ORGNICAS.

290. Psicosis orgnica senil y presenil.

291. Psicosis alcohlicas.
292. Psicosis debidas a drogas.
293. Psicosis orgnicas transitorias.
294. Otras psicosis orgnicas.

295-299. OTRAS PSICOSIS.

295. Psicosis esquizofrnica.

296. Psicosis afectivas.
297. Estados paranoides.
298. Otras psicosis no orgnicas.
299. Psicosis peculiares de la niez.

Como vemos este ordenamiento es clsico en dos sentidos: conserva la designacin

de psicosis y sigue, en lneas generales, los criterios de la clnica psiquitrica tradicional.
En cambio, la posterior edicin CIE-10 ya muestra la influencia del DSM-IV pues
procede a los siguientes cambios en donde la categora y la palabra psicosis han casi
desaparecido:

F00-F09. Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos.

F10-F19. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias
psicotropas.
F20-F29. Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastorno de ideas delirantes.
F30-F39. Trastornos del humor (afectivos).
F80-89. Trastornos del desarrollo psicolgico.

El DSM-IV exhibe formas similares (los cdigos a la izquierda son los DSM, aunque en
el Manual est precedidos por los CIE-10):

293. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos.

291-292. Trastornos relacionados con sustancias.
295. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
296. Trastornos del estado de nimo.

Todos los cdigos DSM-IV pueden ser consultados en el Apndice H. Indice alfabtico
de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-9 MC) y en el Apndice I. Indice numrico de
diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-9 MC) (1).

Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV los nicos grupos que contienen solo trastornos
psicticos son, en el primero, F20-F29. Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de
ideas delirantes; y en el segundo, 295. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Los otros,
tanto de la CIE como del DSM incluyen alteraciones psicticas entre otras que no lo son. Todo
ello como consecuencia de haber abandonado la unidad del concepto psicosis. Esto ha
producido como consecuencia que, p. ej. las psicosis afectivas clsicas (mana y melancola)
aparezcan incluidas entre los trastornos del estado de nimo y las psicosis inducidas por
drogas entre los trastornos debidos al consumo de drogas psicotropas.

Psicosis clsicas reconocibles en la CIE-10.

Afirma la CIE-10 con respecto al concepto de psicosis: Psictico se ha mantenido

como trmino descriptivo, en particular en F23: Trastornos psicticos agudos y transitorios, sin
que el recurrir a l presuponga nada sobre posibles mecanismos psicodinmicos, capacidad de
instrospeccin o juicio de realidad. El concepto se usa simplemente para indicar la presencia de
alucinaciones, de ideas delirantes o de comportamientos claramente anormales, tales como
gran excitacin o hiperactividad, aislamiento social grave y prolongado no debido a depresin o
ansiedad, marcada inhibicin psicomotriz y manifestaciones catatnicas (2).

Es llamativo como estas afirmaciones ponen de relieve los aspectos relacionados con
los sntomas evidentes y observables, es decir, conductuales, tal como es la tnica emprica (e
incluso pragmtica) de ambos manuales que venimos comentando. Sobre los mecanismos
psicodinmicos, no se presupone significativamente nada.
Ya dijimos que el grupo claramente identificado como de trastornos psicticos era el
que inclua a la esquizofrenia, justamente aquel donde se han elaborado multitud de hiptesis
psicodinmicas. Las caractersticas clnicas de la esquizofrenia no difieren de las descripciones
clsicas y conocidas:

La esquizofrenia y sus formas clnicas segn la CIE-10.

 Los trastornos esquizofrnicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y
tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, stas ltimas en forma de
embotamiento o falta de adecuacin de las mismas. En general se conservan tanto la claridad
de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden
presentarse dficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a
la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de si misma. El
enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos ms ntimos son conocidos o
compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas
naturales o sobrenaturales, capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y
pensamientos del individuo afectado. ste se siente el centro de todo lo que sucede. Son
frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia
conducta o los pensamientos propios del enfermo (3).
Es recomendable la lectura completa de la sintomatologa clnica exhaustivamente
comentada que no podemos exponer aqu en su totalidad. Aunque su objetivo no sea la
enseanza se trata de una excelente sntesis.
Se reconocen las siguientes formas clnicas de la esquizofrenia:

F20.0. Esquizofrenia paranoide.

F20.1. Esquizofrenia hebefrnica.
F20.2. Esquizofrenia catatnica.
F20.3. Esquizofrenia indiferenciada.
F20.4. Depresin postesquizofrnica.
F20.5. Esquizofrenia residual.
F20.6. Esquizofrenia simple.
F20.8. Otra esquizofrenia.
F20.9. Esquizofrenia sin especificacin.

Como vemos se han incluido, junto a otras, las antiguas formas kraepelinianas y
bleulerianas: simple; hebefrnica; catatnica y paranoide.
La esquizofrenia simple, pese a ser infrecuente es grave e implica la ausencia o escasa
presencia de sntomas positivos (delirios, alucinaciones) que reemplazados por
comportamientos extravagantes, disminuciones de los rendimientos intelectuales y sociales,
embotamiento afectivo, abulia y trastornos de tipo autista. Evoluciona hacia un deterioro global
irrecuperable.
La forma paranoide es la ms frecuente, con vivencias de tipo persecutorio, de celos,
de grandeza, acompaadas de abundancia de sntomas positivos tales como alucinaciones
auditivas, visuales o cenestsicas y estados iniciales de gran agitacin. La diferenciacin con
delirios paranoides no es sencilla, excepto por las alteraciones de la afectividad que puede ser
incongruente, ambivalente, irritable o suspicaz o por la desorganizacin del delirio, aunque este
dato no es constante. Suele evolucionar por episodios con perodos intercalados de remisin.
La hebefrnica aparece en jvenes entre los 15 y 25 aos de edad y destacan los
trastornos de la conducta que puede ser dscola, irresponsable o imprevisible, acompaadas de
tics, manierismos, burlas o repeticin de frases con un sentido oculto, risas insulsas y
superficiales o despectivas. No es infrecuente que sea precedida de perodos en que el jven
enfermo se encierra, cambia sbitamente de amistadas o se dedica apasionadamente a
actividades extravagantes (sectas esotricas, coleccionismos de diverso tipo, etc.etc.). Los
sntomas productivos (ideas delirantes y alucinaciones no son muy marcados pero pueden
aparecer transitoriamente.
La esquizofrenia catatnica es aquella donde predominan sntomas psicomotores
graves, con mutismo autista, rigideces corporales, estados estuporosos, hipo o akinesia y
actitudes corporales llamativamente extraas y fijas que se mantienen largo tiempo sin
aparentar ni demostrar fatiga.
Con especto a la otras quiz la nica que posee identidad clnica es la esquizofrenia
residual (antes designada como deterioro esquizofrnico), definida como un cuadro de
evolucin crnica y progresiva hacia el menoscabo psquico y conductual y el predominio de
sntomas negativos: inhibicin motriz y del pensamiento, embotamiento afectivo, mutismo,
inactividad o nula actividad social.
La esquizofrenia indiferenciada es aquella que rene criterios para el diagnstico de
esquizofrenia, pero que no puede incluirse claramente en ninguna de las cuatro categoras
principales.
 La depresin postesquizofrnica es similar a las anteriormente llamadas
esquizofrenias esquizoafectivas (que aqu no figuran), en las cuales la aparicin de sntomas
de la serie depresiva luego del perodo crtico del brote crea dudas acerca de si se trata de un
autntico cuadro esquizofrnico o de una psicosis afectiva de base (en la CIE-10 incluida en los
trastornos del humor) que se manifest inicialmente como un sindrome delirante-alucinatorio y
agitado
En otras esquizofrenias se incluye la esquizofrenia cenestoptica, con abundancia de
trastornos cenestsicos y del rea corporal-visceral, tales como rganos internos podridos o
malolientes, inexistentes, congelados o transformados. Todo lo anterior se conoce en
psiquiatra como el sindrome de negacin de rgano o sindrome de Cotard.

Otros trastornos psicticos de este grupo.

El Trastorno esquizotpico (F21) incluye y subsume bajo esta denominacin un vasto

grupo dentro de los cuales se encuentran los estados lmite o borderline, las esquizofrenias
seudoneurticas, las esquizofrenias seudopsicopticas, las esquizofrenias latentes y, por
ltimo, el trastorno esquizotpico de la personalidad.
Es un grupo que siempre ha sido de difcil clasificacin y tipificacin clnica, de all que
haya recibido tan diversos nombres de acuerdo a la escuela psiquitrica que lo describa.
Clnicamente destacan sntomas de la serie esquizofrnica sin que ellos tengan la
relevancia suficiente como para que se trate de alguna forma definida. Son sujetos de
comportamiento excntrico, de afectividad fra o vaca, con escasa y pobres relaciones
interpersonales, frecuentes vivencias persecutorias de tipo paranoide sin que lleguen a
constituir una autntica conviccin delirante. Son habituales las rumiaciones obsesivas
alrededor de temas sexuales o agresivos, con un alto grado de elaboracin interna pero sin
constituir un verdadero sistema delirante.
Pueden, no obstante, padecer ocasionales descompensaciones psicticas, aunque
fugaces y de escasa duracin.
El Trastorno de ideas delirantes persistentes (F22) ... incluye una variedad de
trastornos en los cuales la caracterstica clnica nica o ms destacada la constituyen las ideas
delirantes consolidadas durante bastante tiempo, sin que puedan ser clasificadas como
orgnicas, esquizofrnicas o afectivas (4).
Este grupo ha sido llamado por la escuela francesa psicosis delirantes
sistematizadas, por la existencia de un delirio crnico de gran consistencia interna en su
temtica. Ello fue lo que hizo definirlos sintticamente como una construccin lgica sobre una
base falsa (Magnan), esto es, que el sistema delirante era coherente, operaba como sistema
de realidad del sujeto, pero se fundamentaba en convicciones delirantes manifiestamente
imposibles o absurdas en su contenido, p. ej. estar predestinado a redimir el mundo; tener el
pensamiento controlado por mensajes telepticos, etc.etc.
Corresponde, en la escuela alemana, al grupo de las paranoias primarias y desarrollos
paranoides reactivos. Sobre un caso similar a ste (Memorias de un neurtico del magistrado
Schreber), Freud elabor su famoso anlisis de la paranoia y sus relaciones con pulsiones
homosexuales inconcientes.
El Trastorno de ideas delirantes (F22.0) incluye delirios con las caractersticas antes
sealadas: un nico tema delirante, de fuerte estructuracin interna, incoercible a cualquier
razonamiento en contra y que puede durar durante toda la vida de la persona. El contenido del
tema o conjunto de ideas delirantes es muy variable. A menudo es de persecucin,
hipocondraco o de grandeza, pero tambin puede referirse a temas de litigio o de celos o
poner de manifiesto la conviccin de que una parte del propio cuerpo est deformada o de que
otros piensan que se despide mal olor o que se es homosexual (5). No son frecuentes los
sntomas alucinatorios, excepto en las formas crticas iniciales, pero si se manifiestan las
interpretaciones dellirantes autereferenciales (delirios interpretativos, delirios sensitivos, delirios
pasionales, delirios querulantes).
Los Trastornos psicticos agudos y transitorios (F23) incluyen aquellos que la escuela
francesa llam bouffee delirant, es decir soplo o brote delirante agudo. Se trata de delirios
alucinatorios agudos que se instalan en menos de dos semanas, polimorfos en su tremtica y
que implican un cambio brusco y repentino desde la normalidad a lo claramente anormal y
psictico. Suelen compaarse en sus comienzos de un cierto grado de confusin mental (6). La
CIE-10 seala que puede ser precedidos de estados de estrs, aunque admite que no es ello la
norma y que, a veces, no hay antecedentes del mismo.
Suelen remitir espontneamente en plazos entre semanas a dos o tres meses. Cuando
persisten y se acompaan de trastornos de la afectividad (indiferencia, apata, afectos
paradojales), empobrecimiento ideativo y aislamiento social pueden indicar una evolucin hacia
el grupo de las esquizofrenias.
El Trastorno de ideas delirantes inducidas (F24) describe la llamada folie a deux
(locura de a dos), que trata de un delirio compartido, en general entre dos personas
estrechamente unidas emocionalmente, y en los cuales uno de ellos suele ser el autntico
delirante (personalidad dominante) y el otro las acompaa por sugestin o induccin. La
escuela alemana le llam trastorno paranoide inducido.
No son frecuentes los trastornos alucinatorios sino que se trata ms bien de argumentos o
convicciones delirantes coincidentes.
Los Trastornos esquizoafectivos (F25) antes eran incluidos dentro del grupo de las
esquizofrenias, pero ac aparecen desgajados de las mismas.. Se trata de la coexistencia de
sntomas de la serie afectiva con otros de la esquizofrnica y de una presentacin cclica,
similar a los trastornos bipolares del estado de nimo, que tambin evolucionan por fases con
perodos intermedios de remisin.
Cuando predomina la agitacin hay euforia agregada al deliro, pero es frecuente una
clera irritable, hiperactividad, insomnio con deambulacin y prdida de los frenos inhibitorios
sociales con conductas agresivas o exhibicionistas. El delirio de diverso tipo tambin est
presente, pero se hace necesario diferenciarlo de las fantasas manacas propias de los
estados de excitacin psicomotriz.
Cuando existe predominio depresivo hay tristeza e inhibicin, insomnio, anorexia con
prdida de peso, desvitalizacin y aislamiento, vivencias de culpa con sentimientos de
desesperanza e ideas suicidas. El deliro puede consistir en ser vctima de control o
conspiraciones diversas para perjudicarlo y las alucinaciones, generalmente auditivas,
consisten en voces que reprochan al sujeto su indignidad.
Son de peor pronstico que los anteriores, especialmente cuando no remiten
cclicamente y se mantienen.

Las Psicosis Afectivas clsicas incluidas en F30-F39

Trastornos del humor (afectivos).

Ya afirmamos que el grupo de las psicosis afectivas haba derivado al sector cuyo
nombre encabeza este prrafo, donde aparecen junto a otros trastornos afectivos neurticos,
reactivos y endgenos.
En F30. Episodio manaco se designa a la psicosis por su nombre pero se constituye
un grupo que contiene a la mana psictica junto a otros, p.ej. hipomanas, que no lo son.
En F31. Trastorno bipolar sucede los mismo. Al lado de la autntica psicosis manaco-
depresiva aparecen otros sindromes no psicticos cuya caracterstica general es la exaltacin
del humor
F32. Episodios depresivos tambin sigue la misma tnica; e igual ocurre con F33.
Trastorno depresivo recurrente.

La psicosis manaca.
Aquello que la clnica design, usando un trmino rigurosamente mdico, como
acceso manaco o psicosis manaca, a secas, es nombrado aqu como episodio manaco.
Admite dos subdivisiones: mana sin sntomas psicticos; y mana con sntomas
psicticos. En esto difiere de la psiquiatra clnica que siempre consider que el acceso
manaco, en si mismo, era y constitua una psicosis. Pero la CIE-10 se sigue ateniendo a su
propia conceptualizacin de psicosis (ver al comienzo de este captulo) que exige la presencia
de ideas delirantes y alucinaciones, aunque se atiene mal, pues dicha definicin tambin habla
de comportamientos claramente anormales, tales como gran excitacin o hiperactividad...,
caractersticas puntuales de la mana.
 La descripcin de F30.1. Mana sin sntomas psicticos expone: En este trastorno
existe una exaltacin del humor sin relacin con las circunstancias ambientales, que puede
variar desde una jovialidad descuidada hasta una excitacin casi incontrolable. La euforia se
acompaa de aumento de vitalidad con hiperactividad, logorrea y una disminucin de las
necesidades del sueo. Hay una prdida de la inhibicin social normal, una imposibilidad de
mantener la atencin y gran tendencia a distraerse. La estimacin de si mismo crece
desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o extraordinariamente
optimistas" (7).
La Mana con sntomas psicticos (F30.2) es similar a la anterior con el agregado que:
El grado de aumento de la estimacin de si mismo y las ideas de grandeza puede desembocar
en ideas delirantes, as como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a ideas de
persecucin. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza
o religiosas referidas a la propia identidad o a una misin especial (8).
En los casos de franco predominio del delirio pueden presentarse problemas de
diagnstico diferencial con el grupo de las esquizofrenias, en el sector de los trastornos
esquizoafectivos..
El Trastorno bipolar (F31) es la designacin que reemplaza a la psicosis manaco-
depresiva y que da cuenta de la alternancia cclica de episodios manacos y depresivos. Esta
alternancia ya haba sido sealada al proponer los nombres de psicosis fasotmicas, de
psicosis peridicas y esta, incluso, en las primeras descripciones de Falret y Baillarger que le
llamaron locura circular o folie a double forme.
Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es
decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn
profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste e una exaltacin del
estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en
otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la actividad (depresin) (9).

La psicosis depresiva (melanclica),

Bajo el tem F32. Episodios depresivos se agrupan una serie de cuadros cuyas
caracteristicas generales son las siguientes:

La disminucin de la atencin y la concentracin.

La prdida de la confianza en si mismo y sentimientos de inferioridad.
Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves).
Una perspectiva sombra del futuro.
Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
Los trastornos del sueo.
La prdida de apetito.

Dentro de este conjunto de sntomas generales en F32.3. Episodio depresivo grave con
sntomas psicticos aparecen ... ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas
delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catstrofes inminentes de los que el
enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de
voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o a carne en descomposicin
(10).

La psicosis manaco-depresiva (Trastorno bipolar).

Este cuadro aparece en F31. Trastorno bipolar. Se trata de un trastorno caracterizado

por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo
y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en
ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la
vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado
de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin).
Los alternativas de depresin y exaltacin pueden repetirse con largos perodos de
remisin y, en este caso, se habla de cicladores lentos. Inversamente ocurre cuando los
lapsos son ms cortos (cicladores rpidos).
 Se distingue en F31.1. Trastorno bipolar con sntomas psicticos cuando, ya en la fase
depresiva, ya en la manaca, aparecen manifestaciones delirantes o alucinatorios, ms
frecuentes las primeras que los segundos.

Las psicosis inducidas por drogas psicotrpicas.

Este apartado es amplio y extenso porque est clasificado de acuerdo al tipo de

sustancia que se consume, que discurren desde al alcohol (que por lo general, en las
clasificaciones clsicas, va por apartado) hasta los opiodes, los cannabinoides, la cocana, los
psicofrmacos, los alucingenos y tambin la cafena y el tabaco.

De este modo, en F10-F19. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de

sustancias psicotropas se renen descompensaciones o episodios psicticos con otros que no lo son.
Esta seccin incluye trstornos muy diversos, cuya gravedad va desde la intoxicacin no complicada y el
consumo perjudicial hasta cuadros psicticos y de demencia manifiestos. Todos ellos son secundarios al
consumo de una o ms sustancias psicotropas (an cuando hayan sido prescriptas por un mdico) (11).

Se distinguen (dentro del conjunto que va de F10 a F19) los siguientes sindromes cuya
caracterstica general como trastorno psictico est dada, aunque no siempre pero si
frecuentemente, por la presencia del delirium (entre nosotros designado como delirium
acutum), esto es, un trastorno delirante alucinatorio de tipo txico agudo o hiperagudo, con
confusin mental y sntomas de descompensacin orgnica con alteraciones del medio interno,
que requiere de tratamiento mdico-psiquitrico con internacin debido al peligro de muerte por
descompensacin somtica:

F1x.0 Intoxicacin aguda.

Se trata de un estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias

psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de
la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o
psicolgicas (12).
Incluye la embriaguez aguda en alcoholismo y el mal viaje (debido a drogas
alucingenas.
En verdad todo estado de intoxicacin aguda puede, eventualmente y considerando la
personalidad previa, generar sntomas psicticos transitorios y generalmente reversibles,
excepto que se trate de consumo en un sujeto ya psictico.
De este modo no resulta fcil discriminar dentro de este conjunto cuales cuadros son
psicticos y cuales no lo son. No obstante el manual reconoce:
F1x.03. Con delirium. El concepto de delirium refiere, como ya lo dijimos, a una crisis
hiperaguda, de orgen txico, con frecuente predominio de la agitacin psicomotriz y la
confusin mental y con amnesia posterior.
F1x.04. Con distorsiones de la percepcin. stas son ms frecuentes con el uso de drogas
alucingenas o de opiodes y en el delirium tremens del alcoholismo.

F1x.2. Sindrome de dependencia.

Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y

cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima
prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquie otro tipo de comportamiento de los que
en el pasado tuvieron el valor ms alto (13).

El sindrome de dependencia se configura: a. Por la existencia de un deseo intenso y

compulsivo a consumir; b. Un sindrome somtico (sudores, temblores, taquicardias, mareos); c.
Tolerancia, es decir, necesidad progresiva de mayor cantidad de la sustancia para producir los
mismos efectos; d. Abandono o despreocupacin de otros tipos de fuentes de placer; e.
Persistencia en el consumo a pesar de saber acerca de los efectos perjudiciales.
Los brotes psicticos en la dependencia pueden sobrevenir por la ingestin de dosis
masivas y txicas o por el abandono forzoso del consumo, como en el cuadro que sigue.
F1x.3. Sindrome de abstinencia.

Aparece cuando el consumo se interrumpe, voluntaria o forzosamente. Incluye un

sindrome psicolgico (ansiedad y angustia, irritabilidad, insomnio, ideas obsesivas acerca de
reanudar el hbito) y un sindrome somtico variable de acuerdo al txico.

F1x.4. Sindrome de abstinencia con delirium.

El tpico cuadro psictico por abstinencia es el delirium tremens que ocurre en los
alcoholistas cuando, por diversas causas, deben interrumpir la ingesta bruscamente. Los
sntomas incluyen confusin mental, alucinaciones zoopticas psicosensoriales, delirios
ocupacionales, agitacin, transpiracin profusa y maloliente, deshidratacin y a veces coma.
F1x.5. Trastorno psictico.

Se trata de un trastorno que por lo general se presenta acompaado al consumo de

una sustancia o inmediatamente despus de l, caracterizado por alucinaciones vvidas
(auditivas, pero que afectan a menudo ms de una modalidad sensorial), falsos
reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de
persecucin), trastornos psicomotores (excitacin, estupor) y estados emocionales anormales,
que van desde el miedo intenso hasta el xtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque
puede estar presente un cierto grado de obnubilacin de la conciencia, que no llega al grado de
un estado confusional grave (14).

Se presenta mientras se consume una droga o inmediatamente despus. Los sntomas

descriptos varan discretamente de acuerdo a la sustancia que se consume. No deben
confundirse con los sntomas propios de la ingestin de alucingenos (L.S.D.; mescalina;
psilocibina o cannabis en altas dosis).
Pueden producirse asimismo por el abuso de altas dosis de anfetaminas o cocana o
por mezclas masivas de diversas sustancias.
Es tambin generado por el alcohol en cuyo caso se reconocen cuatro subtipos

Alucinosis alcohlica.
Celotipia alcohlica.
Paranoia alcohlica.
Psicosis alcohlica sin especificacin.

F1x.7. Trastorno psictico residual y trastorno psictico de

comienzo tardo inducido por alcohol o por sustancias
psicotropas.
La condicin para formular este diagnstico es el consumo de alcohol o de sustancias
psicotropas en el pasado del sujeto. Implica un cambio significativo en la conducta individual y
social previa del sujeto. No debe confundirse con el sindrome de abstinencia, puesto que es
muy posterior al mismo.
Incluye los llamados efectos flashbacks, episodios psicticos de corta duracin y que
repiten experiencias txicas previas del paciente; los trastornos de la personalidad por deterioro
orgnico debido al
txico; los trastornos afectivos residuales y las demencias inducidas por alcohol u otras
sustancias psicotropas.

Trastornos mentales orgnicos (F00-F09) y psicosis.

Este apartado incluye las demencias de todo tipo y sus caractersticas son las
siguientes:

Esta seccin incluye una serie de trastornos mentales agrupados por tener en comn una
etiologa demostrable, enfermedad o lesin cerebrales u otra afeccin causante de disfuncin
cerebral. La disfuncin puede ser primaria, como en el caso de enfermedades, lesiones o
daos que afectan el cerebro de un modo directo y selectivo, o secundaria, como en el caso de
enfermedades sistmicas y de los trastornos que afectan a diversos rganos o sistemas, entre
ellos al cerebro.

Con respecto a la asociacin de estos cuadros demenciales con manifestaciones

psicticas, la CIE-10 explicita:

A pesar de que el espectro de las manifestaciones psicopatolgicas de los trastornos

mentales orgnicos es amplio y variado, sus rasgos principales pueden agruparse en dos
grupos principales. Por un lado, estn los sindromes en los cuales son constantes y destacados
los trastornos de las funciones cognoscitivas superiores, como la memoria, la inteligencia, la
capacidad de aprendizaje o las alteraciones del sensorio, tales como la alteracines de la
conciencia o la atencin. Por otro lado estn los sindromes en los cuales las manifestaciones
ms destacadas se presentan en el rea de la percepcin (alucinaciones), de los contenidos de
pensamiento (ideas delirantes) o del humor y de las emociones (depresin, euforia, ansiedad) o
en la de los rasgos generales de la personalidad y formas de comportamiento, mientras que las
disfunciones cognoscitivas o sensoriales son mnimas o difciles de comprobar" (15).

El grupo que incluye trastornos psicticos es F06 y agrupa:

Alucinosis orgnica (F06.0),

Trastorno catatnico orgnico (F06.1),
Trastornos de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgnico (F06.2),
Trastorno del humor (afectivos) orgnico (F06.3).

Junto a stos aparecen otros trastornos no psicticos: de ansiedad, disociativo, de

labilidad emocional, todos de orgen orgnico.

Trastornos psicticos en el DSM-IV.

El DSM-IV sigue, en lneas generales y con escasas diferencias, la sistematizacin

CIE-10 y, excepto su mayor especificacin de criterios diagnsticos ennumerados
alfabticamente (A,B,C,D, etc.etc) es en un todo similar. Por ende, el conocimiento de la clasificacin
CIE-10 es suficiente y sera redundante repetirse.

Crtica a los criterios CIE-10 y DSM-IV con respecto a las

psicosis.

El abandono del concepto de psicosis.

Al igual que ocurre con el de neurosis, el concepto de psicosis fue dejado de lado
argumentando que era confuso. Pero fue reemplazado, de hecho, por sus manifestaciones
notorias y evidentes: delirio, alucinaciones, conducta anormal, invalidacin funcional y severas
alteraciones en la percepcin de la realidad.
Es decir, que en vez de procurar definir con precisin algo que se evala poco claro, en
vez, digamos, de afinar la nocin, se retrocede a sus orgenes histricos pues para los
clsicos era ya notorio que las psicosis implicaban lo anteriormente afirmado.
Cesa, por ende, el uso sustantivo de psicosis, para pasar a una aplicacin adjetiva de
sus cualidades. Esto tendr amplias consecuencias, pues siguiendo a estos manuales podra
decirse que cualquier cuadro en que aparezca un delirio alucinatorio ser psictico, lo cual
ignora que existen patologas de base (histerias disociativas, personalidades psicopticas,
p.ej.) donde estos fenmenos pueden aparecer ocasionalmente sin que sean autnticas
psicosis. Y esto puede decirse de muchas entidades donde pueden generarse ocasionales
descompensaciones, para despus retornar a la personalidad anterior neurtica, psicoptica o
perversa.
Este uso adjetivo es evidente en tanto las clasificaciones mencionan, p, ej. trastorno
depresivo mayor... con sntomas psicticos. Igual sucede en el caso de la mana,
sistematizada en con o sin sntomas psicticos. Para la psiquiatra clnica clsica un episodio
depresivo mayor (melanclico) o un trastorno unipolar (acceso manaco) eran (y son) en si
mismos, psicosis, sin necesidad de precisar con o sin..., pues renen todas las caractersticas
necesarias para serlo (incluso las del DSM o la CIE).

La falta de criterio etiolgico psicodinmico.

Es ste uno de los aspectos ms criticables de esta obras, puesto que proceden a
dejar de lado grandes y valiosas construcciones terico-hermenuticas, como las del
psicoanlisis, de la analtica existencial, de las teoras de la comunicacin y, en suma, de las
teoras comprensivas (en un sentido jaspersiano y amplio del trmino) de las psicosis. Si se
renuncia a ello se renuncia, al mismo tiempo, al valor de la teraputica psicolgica, es decir a la
psicoterapia como mtodo fundamental de la psiquiatra y la psicologa. Si la psicodinamia es
compleja y de difcil interpretacin en las psicosis, ello no autoriza a dejarla de lado ni a
ignorarla en sus aportes, excepto que el punto de partida sea otro. El conductismo,
recordemos, por imperio de sus propias teoras con respecto al psiquismo, nunca fue afin al
campo de las psicoterapias profundas y la impronta conductista del DSM es evidente. La
ausencia de psicodinamia hace que todo caiga del lado de la organicidad, haciendo gala de un
extremo biologicismo difcil de sostener en el estado actual de conocimientos acerca de la
psicognesis, acerca de las interacciones y sistemas patognicos.

En rigor de verdad no sucede que los manuales carezcan de criterio etiolgico. Lo

tienen en lo que respecta a las psicosis, pero encubierto, en tanto la distincin fundamental que
hacen pasa por la diferencia entre orgnico y txico. Las clsicas psicosis endgenas son
tambin estimadas como orgnico-genticas y, como dijimos antes, el modelo biologicista
pretende extenderse asimismo a terrenos como los trastornos de ansiedad, donde se relativiza
de un modo extremo el valor de la teraputica psicolgica y se alzaprima el de la biolgica
mediante el uso de psicofrmacos. Con mayor razn entonces se extiende el paradigma
somatgeno al terreno de las psicosis de todo tipo. No resulta tampoco extrao que se haya
relativizado el crculo de las paranoias, que es donde los aportes psicodinmicos encontraron
mayor sustento y reconocimiento.

La prdida de unidad de las psicosis como categora.

Al desaparecer el concepto mismo la unidad del grupo tambin desaparece. Vemos

entonces que los cuadros psicticos aparecen desperdigados en varios grupos. stos
corresponden a la alteracin estimada fundamental: del estado de nimo, por psicotrpicos,
etc.etc.

Con ello se aporta, creemos, confusin tanto a nivel clnico como teraputico. A nivel de
la psicofarmacologa, p. ej. se siguen escribiendo extensos captulos acerca de la ...teraputica
de las psicosis y se siguen presentando frmacos antipsicticos. Igual ocurre en los captulos
de psicoterapia. Esto demuestra que en ambos se sigue reconociendo especificidad y
diferencia a los cuadros, merecedores de tratamientos distintos y singulares. Se caer en la
contradiccin de reconocer en la teraputica psicofarmacolgica lo que se niega en la teora
clasificatoria. Lo que ocurre es que la desunificacin del grupo no hace que las psicosis
desaparezcan de la clnica y, por ende, se hace necesario acuar el concepto de trastorno
psictico para abarcar esas realidades.

No se trata, tampoco, de que la distincin neurosis-psicosis sea sagrada y no sujeta a

discusin. Pero no, en todo caso, reorganizada sobre fundamentos tan frgiles como la
observacin emprica y una taxonoma categorial alrededor del sntoma central y, en otros casos, del
agente productor tal como sucede en los trastornos psicticos de orgen txico.

ANEXO 3.

CLASIFICACIN CIE-10.
F00-F09 Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos.

F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer.

F00.0. Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz.
F00.1. Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo.
F00.2. Demencia en la enfermedad de Alzheimer atpica o mixta.
F00.9. Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificacin.

F01 Demencia vascular.

F01.0 Demencia vascular de inicio agudo.
F01.1 Demencia multi-infarto.
F01.2 Demencia vascular subcortical.
F01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcortical.
F01.8 Otras demencias vasculares.
F01.9 Demencia vascular sin especificacin.

F02 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar.

F02.0 Demencia en la enfermedad de Pick.
F02.1 Demencia en la enfermedad de Creutzfeld-Jakob.
F02.2 Demencia en la enfermedad de Huntington.
F02.3 Demencia en la enfermedad de Parkinson.
F02.4 Demencia en la infeccin por VIH.
F02.8 Demencia en enfermedades especficas clasificadas en otro lugar.

F03 Demencia sin especificacin.

F04 Sindrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.

F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.

F05.0. Delirum no superpuesto a demencia.
F05.1 Delirium superpuesto a demencia.
F05.8 Otro delirium no inducido por alcohol o droga.
F05.9 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificacin.

F06 Otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad

somtica.
F06.0 Alucinosis orgnica.
F06.1 Trastorno catatnico orgnico.
F06.2 Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgnicos.
F06.3 Trastorno del humor (afectivos) orgnicos.
F06.4 Trastorno de ansiedad orgnico.
F06.5 Trastorno disociativo orgnico.
F06.6 Trastorno de labilidad emocional (astnico) orgnico.
F06.7 Trastorno cognoscitivo leve.
F06.8 Otro trastorno mental especificado debido a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica.
F06.9 Otro trastorno mental debido a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica sin
especificacin.

F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o

disfuncin cerebral.
F07.0 Trastorno orgnico de la personaldad.
F07.1 Sindrome post-encefaltico.
F07.2 Sindrome postconmocional.
F07.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o
disfuncin cerebral.
F07.9 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debido a enfermedad, lesin o disfuncin
cerebral sin especificacin.

F09 Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin.

F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicotropas.

F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol.

F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opiodes.
F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides.
F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes e hipnticos.
F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocana.
F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes
(incluyendo la cafena).
F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucingenos.
F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucingenos.
F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco.
F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de mltiples drogas o de
otras sustancias psicotropas.
F1x.0 Intoxicacin aguda.
F1x.1 Consumo perjudicial.
F1x.2 Sindrome de dependencia.
F1x.3 Sindrome de abstinencia.
F1x.4 Sindrome de abstinencia con delirium.
F1x.5 Trastorno psictico.
F1x.6 Sindrome amnsico inducido por alcohol o drogas.
F1x.7 Trastorno psictico residual y trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol u otras
sustancias psicotropas.
F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducidos por el consumo de mltiples drogas o
de otras sustancias psicotropas.
F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin
especificacin.

F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes.

F20 Esquizofrenia.
F20.0 Esquizofrenia paranoide.
F20.1 Esquizofrenia hebefrnica.
F20.2 Esquizofrenia catatnica.
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.
F20.4 Depresin post-esquizofrnica.
F20.5 Esquizofrenia residual.
F20.6 Esquizofrenia simple.
F20.8 Otras esquizofrenias.
F20.9 Esquizofrenia sin especificacin.

F21 Trastorno esquizotpico.

F22 Trastornos de ideas delirantes persistentes.

F22.0 Trastorno de ideas delirantes.
F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes.
F22.9 Trastorno de ideas delirantes sin especificacin.

F23 Trastornos psicticos agudos y transitorios.

F23.0 Trastorno psictico agudo polimorfo sin sntomas de esquizofrenia.
F23.1 Trastorno psictico agudo polimorfo sin sntomas de esquizofrenia.
F23.2 Trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico.
F23.3 Otro trastorno psictico agudo con predominio de ideas delirantes.
F23.8 Otros trastornos psicticos agudos transitorios.
F23.9 Trastorno psictico agudo transitorio sin especificacin.

F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas.

F28 Trastornos esquizoafectivos.

F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco.
F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.
F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos.
F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificacin.

F28 Otros trastorno psicticos no orgnicos.

F29 Psicosis no orgnica sin especificacin.

F30-39 Trastornos del humor (afectivos).

F30 Episodio manaco.

F30.0 Hipomana.
F30.1 Mana sin sntomas psicticos.
F30.2 Mana con sntomas psicticos.
F30.8 Otros episodios manacos.
F30.9 Episodio manaco sin especificacin.

F31 Trastorno bipolar.

F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco.
F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos.
F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos.
F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.
F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos.
F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo con sntomas psicticos.
F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto.
F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisin.
F31.8 Otros trastornos bipolares.
F31.9 Trastorno bipolar sin especificacin.

F32 Episodios depresivos.

F32.0 Episodio depresivo leve.
F32.1 Episodio depresivo moderado.
F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos.
F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos.
F32.8 Otros episodios depresivos.
F32.9 Episodio depresivo sin especificacin.

F33 Trastorno depresivo recurrente.

F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.
F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos.
F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sntomas psicticos.
F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin.
F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes.
F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificacin.

F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes.

F34.0 Ciclotimia.
F34.1 Distimia.
F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes.
F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificacin.

F38 Otros trastornos del humor (afectivos).

F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados.
F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes.
F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos).

F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificacin.

CAPTULO V.

CLASIFICACIN DSM-IV Y CIE-10 DE LOS TRASTORNOS

SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Este apartado rene las anteriores perversiones sexuales con otros trastornos sexuales propios de las
neurosis, debidas a enfermedad mdica o inducidas por drogas. Se codifican en el Eje I.

Evolucin de las clasificaciones de las Parafilias o

Perversiones.

Henri Ey nos ofrece la siguiente definicin de las perversiones sexuales:

Con el nombre de perversiones sexuales, se describen comportamientos sexuales regresivos

que sustituyen, con predileccin y a veces en forma exclusiva, las condiciones normales del
orgasmo o a las conductas relacionadas con l (1). Esta definicin rene dos caractersticas
estimadas esenciales para definir la perversin: comportamiento sexual regresivo y predileccin
excluyente por el mismo.

Conteste con esta definicin nos ofrece la clasificacin siguiente:

Anomalas en la eleccin de objeto:

Autoerotismo (onanismo).
Pedofilia.
Gerontofilia.
Incesto.
Homosexualidad.
Zoofilia.
Fetichismo.
Necrofilia.
Vampirismo.
Travestismo.
Transexualismo.

Anomalas del acto o fin:

Sadismo.
Masoquismo.
Voyeurismo.
Exhibicionismo.
Violacin.
Froteurismo.

En tanto Alonso Fernandez, que propone para el grupo la no menos equvoca

designacin de aberraciones sexuales, pues opina que la locucin perversin es
estigmatizante e implica un juicio de valor negativo, expresa al respecto:

Las estrictas modificaciones cuantitativas de la actividad sexual no pertenecen al gnero de

las aberraciones, sino al de las disregulaciones. En las aberraciones sexuales siempre hay una
nota de desviacin cualitativa: una desviacin del objeto o una desviacin del fin; es decir, una
estructura ertica anmala. Las puras alteraciones del rendimiento sexual, en cambio, no
suelen estar montadas sobre una estructuracin anmala de lo ertico (en cursivas en el
original) (2). Alonso Fernndez, como vemos, diferencia las autnticas perversiones de las
alteraciones del rendimiento sexual (anorgasmias, falta de deseo sexual, p. ej.) que no
implican anormalidad ni desviacin cualitativa.

Es adems conocida la afirmacin de Freud acerca de que las neurosis son el negativo
de la perversin. Freud sostuvo que en los placeres preliminares al acto sexual aparecan ya
preconfiguradas las condiciones de las perversiones adultas.
 Ello implica que, para el psicoanlisis freudiano no es la norma social ni la ocurrencia
estadstica la regla definidora, sino la regresin a fijaciones pregenitales.
Otras clasificaciones distinguen entre:

Trastornos de la identidad sexual.

Trastornos de la inclinacin sexual.

Dado el polimorfismo histrico, cultural y social de la sexualidad humana y, adems,

los cambios ocurridos contemporanemente con respecto al tema, toda clasificacin torna
problemtica, en tanto los tems clasificatorios mismos son cuestionados por su inclusin como
trastorno mdico, tal como ocurre, p. ej. con la homosexualidad por parte de las asociaciones
de gays o lesbianas.

Clasificaciones CIE-10 y DSM-IV de los Trastornos sexuales.

La CIE-10 incluye los trastornos sexuales en un tem ms ampliio que agrupa a stos
conjuntamente a otros no vinculados directamente con ellos.

F60-69. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.

F60. Trastornos especficos de la personalidad.

F61. Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad.
F62. Trastorno persistente de la personalidad no atribuible a lesin o enfermedad cerebral.
F63. Trastornos de los hbitos y el control de los impulsos.
F64. Trastornos de la identidad sexual.
F65. Trastornos de la inclinacin sexual.
F66. Trastornos psicolgicos y del comportamiento del desarrollo y orientacin sexuales.
F68. Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
F69. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificacin.

Como vemos, la anterior clasificacin rene bajo un mismo apartado general a los
diversos trastornos de la personalidad (anterior nocin de psicopatas) con los trastornos de la
sexualidad. Esa afinidad ha sido sealada antes por otros autores, quienes sealaban que
frecuentemente ambos tipos de alteraciones se combinaban en complejas formas, p. ej. que un
sujeto psicpata fuese al mismo tiempo adicto y ocasionalmente homo y hterosexual, con
rasgos de sadismo en su conducta sexual.
Otro rasgo llamativo reside en que trastornos sexuales clsicamente incluidos como
neurticos han sido incluidos en este apartado.
En lo que respecta al tema que nos ocupa es visible que la distincin fundamental lo es
con respecto a diferenciar trastornos de la identidad con los de la inclinacin.
El manual CIE distingue los siguientes subtipos:

F64. Trastornos de la identidad sexual.

F64.0 Transexualismo.
F64.1 Transvestismo no fetichista.
F64.2 Trastornos de la identidad sexual en la infancia.
F64.3 Otros trastornos de la identidad sexual.

El transexualismo implica el ...deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del

sexo opuesto, que suele acompaarse por sentimientos de malestar o desacuerdo con el sexo
anatmico propio y de deseos de someterse a tratamiento quirrgico u hormonal para hacer
que el propio cuerpo concuerde lo ms posible con el sexo preferido (CIE-10). Esta identidad
transexual debe estar presente al menos durante dos aos previos al cambio quirrgico y no
ser sntoma de otro trastorno mental (p. ej. esquizofrenia) ni de anomalas genticas o
cromosmicas.
 El tansvestismo no fetichista ...consiste en llevar ropas del sexo opuesto durante una
parte de la propia existencia a fin de disfrutar de la experiencia transitoria de pertenecer al sexo
opuesto.... No debe existir deseo de cambiar quirrgicamente el sexo anatmico ni
acompaarse de excitacin sexual (como en el transvestismo fetichista). Este ltimo punto
implica una diferenciacin azas improbable, tanto en los aspectos conductuales como
psicodinmicos. La combinatoria de ambos trastornos (transexualismo ms transvestismo) se
asocia frecuentemente a la prostitucin con hombres, con lo cual se podra afirmar que est
relacionado con oscuras y complejas tramas de homosexualidad masculina, pues (todava) no
existe la posibilidad de un transexualismo femenino pues es imposible transplantar un pene.
El trastorno de la identidad sexual en la infancia es propio de la edad prescolar y reside
en el rechazo de los atributos y comportamientos del propio sexo y el deseo o insistencia en
pertenecer al otro sexo. Para ser diagnosticado como tal exige su manifestacin prepuberal.

PARAFILIAS.

Este grupo es aquel que clsicamente incluy a las llamadas perversiones sexuales,
actualmente evaluadas como alteraciones de la inclinacin sexual y genricamente designadas
como parafilias.

F65. Trastonos de la inclinacin sexual.

F65.0 Fetichismo.
F65.1 Transvestismo fetichista.
F65.2 Exhibicionismo.
F65.3 Escoptofilia (voyeurismo).
F65.4 Paidofilia.
F65.5 Sadomasoquismo.
F65.6 Trastornos mltiples de la inclinacin sexual.
F65.8 Otros trastornos de la inclinacin sexual.
F65.9 Trastorno de la inclinacin sexual sin especificacin.

El fetichismo trata de la obtencin de placer sexual con objetos inertes representativos

del sexo opuesto. Se califica como tal cuando sustituye preferencial o excluyentemente al
placer sexual normal.
El transvestismo fetichista se distingue de su similar, el transvestismo no fetichista, en
el sentido que la vestimenta con ropajes del otro sexo tiene como objeto un placer sexual
inmediato, que cesa cuando se obtiene el orgasmo masturbatorio y el sujeto se quita las ropas.
El exhibicionismo ...consiste en la tendencia persistente o recurrente a exponer los
rganos genitales a extraos (normalmente del sexo opuesto) o a gente en lugares pblicos,
sin incitarlos o intentar un contacto ms ntimo (CIE-10).
La escoptofilia o voyeurismo debe su nombre a la locucin francesa voyeur (mirar) y
reside en la tendencia a espiar personas comprometidas en situaciones sexualizadas o ntimas.
El placer se obtiene por masturbacin.
La paidofilia o pedofilia implica la preferencia de relaciones sexuales con nios o nias
prepberes. Es es esta parafilia donde aparece con ms claridad la dificultad inherente a no
haber incluido el incesto en el grupo (como s lo hace Henri Ey) pues afirma textualmente el
manual: Los varones que abusan sexualmente de sus hijos prepuberales suelen abordar en
ocasiones tambin a otros nios, pero en ninguno de estos casos hay nada ms en su
comportamiento que sugiera una paidofilia (las cursivas con nuestras, no del original). Amn
de la redaccin confusa del prrafo citado podramos agregar nada ms... y nada menos!. No
vemos equiparable una paidofilia con una paidofilia incestuosa, a veces homosexual (padre que
viola un hijo varn), pues la transgresin es doble y una de ellas, el incesto, la ms grave de
todas las transgresiones posibles. An cuando se admita que un incesto hterosexual es,
genitalmente considerado, no diferente de una relacin sexual normal, no se puede remitir el
concepto de parafilia nicamente a la genitalidad, ya como inclinacin, ya como identidad, sino
tambin al contexto de la misma.
 El sadomasoquismo ...consiste en una preferencia por actividades sexuales que
implican el infringir dolor, humillacin o esclavitud. Si el enfermo prefiere ser el receptor de tales
estimulaciones entonces se denomina masoquismo, si es el que la ocasiona, se trata entonces
de sadismo (CIE-10). No son infrecuentes combinatorias alternantes de ambas conductas,
pues es sta una de las pocas parafilias que requieren de un partner sexual que colabore.
La ltima de estas alteraciones, el trastorno mltiple de la inclinacin sexual, indica la
coexistencia de varios trastornos.

F66. Trastornos psicolgicos y del comportamiento del desarrollo y orientacin

sexuales.

F66.0 Trastorno de la maduracin sexual.

F66.1 Orientacin sexual egodistnica.
F66.2 Trastorno de la relacin sexual.
F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual.
F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificacin.

La novedad de este grupo reside fundamentalmente en que la homosexualidad como

designacin especfica ha desaparecido. Queda remitida al tem F66 que, en su comentario
ampliado, se encarga de afirmar en una nota que encabeza el apartado lo siguiente: La
orientacin sexual en si misma no se considera un trastorno (3). Solo se la estima tal si es
problemtica para el individuo, es decir, si es egodistnica.
Este dato es significativo de la aceptacin social de la homosexualidad, pero en el
terreno de lo puramente psicopatolgico, indica que estas clasificaciones no tienen unicidad de
criterios fundantes, como no sea el hbito anmalo, tal como lo expresa Alonso Fernandez. Y
un hbito anmalo no es un criterio psicopatolgico sino cultural.
Cuando se afirma que solo lo egodistnico es un trastorno se esta haciendo uso del
viejo criterio schneideriano (con respecto a las psicopatas) del sufrimiento propio o de los
dems, que tampoco es psicopatolgico (tal como lo reconoce el mismo Kurt Schneider).
Y no se trata, para evitar equvocos, que postulemos que la homosexualidad como tal
debera estar incluida. Nuestra crtica v ms all, hacia la carencia de un juicio o
discernimiento basal que unifique al grupo, ms all de sus multiformes expresiones.

Clasificacin DSM-IV.

El captulo del DSM-IV dedicado al tema agrupa las siguientes grandes secciones:

Trastornos sexuales y de la identidad sexual.

Trastornos sexuales.
Parafililas.
Trastornos de la identidad sexual.

El primer grupo, de los trastornos sexuales, rene alteraciones neurticas, con otras
inducidas por drogas o debidas a enfermedad mdica. Se les designa tambin como
disfunciones sexuales que ... se caracterizan por una alteracin del deseo sexual, por
cambios psicofisiolgicos en el ciclo de la respuesta sexual y por la provocacin de malestar y
problemas interpersonales (4)
Abarca los siguientes tems:

Trastornos sexuales.

Trastornos del deseo sexual.

Trastornos de la excitacin sexual.
Trastornos orgsmicos.
Trastornos sexuales por dolor.
Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica.
Trastorno sexual no especificado.
 Cada uno de los trastornos precedentes es la designacin genrica de un grupo y no
estn en si mismos codificados. Los subtems si lo estn.

Parafilias.

ste segundo grupo es definido del siguiente modo: Las parafilias se caracterizan por
impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasas o comportamientos que implican objetos,
actividades o situaciones poco habituales (5).
La clasificacin es la siguiente, en la cual cada tem est codificado y no incluye ningn
grupo:

F65.2 Exhibicionismo (302.4)

F65.0 Fetichismo (302.81)
F65.8 Frotteurismo (302.89)
F65.4 Pedofilia (302.2)
F65.5 Masoquismo sexual (302.83)
F65.5 Sadismo sexual (302.84)
F65.1 Fetichismo transvestista (302.3)
F65.3 Voyeurismo
F65.9 Parafilia no especificada (302.9)

Trastornos de la identidad sexual.

Los trastornos de la identidad sexual, en tanto, se ...caracterizan por una identificacin

intensa y persistente con el otro sexo, acompaada de malestar persistente por el propio sexo"
(6). Incluyen:

F64.x Trastorno de la identidad sexual (302.xx)

F64.9 Trastorno de la identidad sexual no especificado (302.6)
F52.9 Trastorno sexual no especificado (302.9)

Como siempre, los cdigos de la izquierda son la CIE-10 y los de la derecha entre
parntesis del DSM-IV.
La descripcin clnica de los cuadros anteriores es similar a la ya expuesta de la CIE-10
aunque el ordenamiento es discretamente diferente.

ANEXO 4.

CLASIFICACIN CIE-10.

F60-69. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.

F60. Trastornos especficos de la personalidad.

F61. Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad.
F62. Trastorno persistente de la personalidad no atribuible a lesin o enfermedad cerebral.
F63. Trastornos de los hbitos y el control de los impulsos.
F64. Trastornos de la identidad sexual.
F65. Trastornos de la inclinacin sexual.
F66. Trastornos psicolgicos y del comportamiento del desarrollo y orientacin sexuales.
F68. Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
F69. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificacin.
F64. Trastornos de la identidad sexual.

F64.0 Transexualismo.
F64.1 Transvestismo no fetichista.
F64.2 Trastornos de la identidad sexual en la infancia.
F64.3 Otros trastornos de la identidad sexual.

F65. Trastornos de la inclinacin sexual.

F65.0 Fetichismo.
F65.1 Transvestismo fetichista.
F65.2 Exhibicionismo.
F65.3 Escoptofilia (voyeurismo).
F65.4 Paidofilia.
F65.5 Sadomasoquismo.
F65.6 Trastornos mltiples de la inclinacin sexual.
F65.8 Otros trastornos de la inclinacin sexual.
F65.9 Trastorno de la inclinacin sexual sin especificacin.

F66. Trastornos psicolgicos y del comportamiento del desarrollo y orientacin sexuales.

F66.0 Trastorno de la maduracin sexual.

F66.1 Orientacin sexual egodistnica.
F66.2 Trastorno de la relacin sexual.
F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual.
F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificacin.

Captulo VI.

INVESTIGACIN COMPARATIVA DEL CONCEPTO DE

PERSONALIDAD EN LA OBRA DE KURT SCHNEIDER Y EN EL
DSM-IV

El concepto de enfermedad en la obra de Schneider.

Kurt Schneider fue profesor de Psiquiatra en Heidelberg y discpulo de Karl Jaspers

con quien colabor en la ltima edicin (circa 1944) de la Psicopatologa General. Introdujo,
en la modernidad, del concepto de Personalidad Psicoptica, ya trabajado antes por Emil
Kraepelin. Las obras de referencia que hemos de recorrer para el tema son dos:
Patopsicologa Clnica (Klinische Psychopatologie) con primera edicin espaola de 1951,
es decir con 47 aos de antigedad al presente en castellano y Las personalidades
psicopticas (Die Psychopathischen Personalichkeiten) de primera edicin en alemn de
1943.
Se trata entonces de obras de la primera mitad del siglo, con toda la carga de
organicismo propio de la poca y, una caracterstica en la que no se repara frecuentemente,
perteneciente a las etapas pre-psicofarmacolgicas de la psiquiatra (ya hemos de referirnos
ms adelante a esta diferencia). Pero el gran mrito de Schneider es su integridad intelectual y
su conciencia crtica que lo llev a revisar sus propias dudas y a exponerlas abiertamente, con
una claridad y conciencia analtica de verdadero cientfico, aunque sus conclusiones sean
cuestionables y cuestionadas, como veremos, en primer trmino por l mismo.
Schneider es admirable por esto y por generar conceptos acerca de que debe
entenderse por enfermedad mental en psiquiatra mdica y separarlo y diferenciarlo de lo que
no lo es. Schneider llama a lo enfermo morboso para diferenciarlo de las variedades
anormales del modo de ser psquico. Lo morboso es, para l, aquello que sobreviene a
consecuencia de enfermedades o malformaciones. El resto es anormal, de modo que, para
nuestro autor, esto ltimo no es igual que lo primero. Anormal es, simplemente, lo que se
desva de la norma media, de, como decimos nosotros coloquialmente, el trmino medio.
El juicio schneideriano es rigurosamente mdico y all reside su valor. Las
consideraciones acerca de lo que incluye y lo que excluye (sobre todo esto ltimo) nos
permitirn, comparativamente con el D.S.M.IV, sacar conclusiones que apuntan a una crtica de
lo que hemos llamado modelo D.S.M.
Podramos tambin preguntarnos porque recurrir a una obra que lleva ya venerables
cincuenta aos encima. Lo hacemos por varias razones. En primer lugar porque el planteo
schneideriano es, ya lo dijimos, rigurosamente mdico en su forma de dejar sentado el
importante problema de qu tipo de alteraciones se deben llamar enfermedad en psiquiatra y,
como consecuencia de lo anterior, a cuales no les cabe esa designacin. En segundo trmino
porque no ha perdido actualidad. Esta ltima afirmacin puede verificarse si se consulta la
clasificacin de las psicosis del anterior manual CIE-9 que es, bsicamente, igual. En tercera,
pero ms importante instancia, la cuestin de las clasificaciones tiene relevancia al presente
por las amplias resistencias que han despertado en la comunidad psiquitrica los criterios
DSM-IV que, de hecho y por ms que la locucin enfermedad aparezca solo
circunstancialmente, ha extendido (a nuestro juicio abusivamente) lo que se estima como tal al
incluirlo en una clasificacin mdica. Ello hace necesario el aporte crtico y (de)constructivo, en
el sentido de sealar especficamente lo que se estima equivocado y aportar razones que
fundamenten la crtica y que promuevan un replanteo global de la cuestin.

Breve resea histrica del concepto de Personalidad

Psicoptica.
En primera instancia el trmino es un equvoco: psych-pathos debera designar, como
en el resto de la medicina (cardio-pata; nefro-pata), al conjunto de las enfermedades
mentales, pero no es as pues solo se refiere a un especfico sector nosogrfico.
La locucin psicopata fue usada por primera vez por el alemn Koch en su obra Die
psychopathischen Minderwetigkeiten (Las inferioridades Psicopticas) en 1891. Agrupa entre
ellas una serie de anormalidades psquicas, entre ellas la oligofrenia. Ya en su obra aparece
una divisin que ms tarde retomara Schneider, pues divide dos grupos segn signifiquen
...una carga para s mismos o para los dems (cita en Schneider 1943 pp. 32).
Para Koch las inferioridades psicopticas tienen una forma permanente y una fugaz; la
primera de ellas puede ser congnita o adquirida y asimismo existen formas mixtas. Aparecen
preludiadas as, en esta obra fundacional del concepto, los criterios acerca de lo constitucional
y lo adquirido en el trastorno psicoptico. Su criterio de inferioridad se fundamenta en
aspectos sociales y no implica juicios de valor o morales, pese a lo cual no se pudo evitar este
equvoco.
P.J. Moebius (1853 1907), quien fue el autor de la divisin de las enfermedades
mentales en endgenas y exgenas (clasificacin que luego aceptara e incorporara Emil
Kraepelin), tambin se refiere al tema aportando esta definicin: La psicopata es una variante
morbosa de la norma. Solo que Moebius, influido por las ideas de la degeneracin de Magnan
(a quien tradujo al alemn) atribuye la morbosidad a una degeneracin del sistema nervioso.
Moebius se refiri a si mismo, con no poca irona, como un dgner suprieur (trminos
contradictorios de acuerdo a las teoras de Magnan, pues los degenerados suponen
inferioridad), pero manifestando as que la variante de la norma lo puede ser en ms o en
menos.
Kraepelin tambin se ocup del tema, solo que para l la alteracin es
fundamentalmente gentica y la psicopata una forma previa no desarrollada de psicosis: Los
psicpatas son, en parte, grados previos no desarrollados de verdaderas psicosis; en parte
personalidades malogradas cuya formacin ha sido alterada por influencias hereditarias
desfavorabes , por lesiones germinales o por otras inhibiciones precoces. Los calificamos como
psicpatas cuando sus defectos se limitan esencialmente a la vida afectiva y la voluntad
(Kraepelin citado por Schneider 1943 pp. 34). Las sucesivas ediciones de su manual incluyen
a los estados psicopticos (quinta edicin de 1896) y las personalidades psicopticas (sptima
edicin de 1904).
La tipologa asistemtica (tal como la designa Schneider) de Kraepelin incluye la
criminalidad congnita, la homosexualidad, los inconstantes, los embusteros y farsantes y los
seudolitigantes. Aparece en estos manuales una curiosidad que tiene que ver con las
clasificaciones actuales: la distimia constitucional y la excitacin constitucional que pasan,
en la octava edicin, al crculo de los trastornos manaco-depresivos. Llama la atencin, en
aquella hoy lejana obra de Kraepelin, el uso del trmino distimia que es adscripto, finalmente,
al grupo de las ciclotimias sin conservar autonoma ni entidad propia.
La clasificacin de Bleuler de las psicopatas (citada en Schneider 1943 pp. 55-56) es
expresiva: Bleuler clasifica las psicopatas en nerviosidad, desviaciones del instinto sexual,
excitabilidad anormal, inconstancia, impulsos especiales, extravagancia, seudologa fantstica
(embusteros y farsantes), desviaciones ticas constitucionales (enemigos de la sociedad,
antisociales, oligofrnicos morales, idiotas e imbciles morales, moral insanity e inclinacin a
las pendencias (seudolitigantes). Para l, tambin, las distimias constitucionales pertenecen a
la locura manaco-depresiva.
En tanto Jaspers, en la lnea de Schneider, afirma (Jaspers 1946 pp. 507):
Distinguimos dos especies de tipos reales: 1. Las personalidades anormales que solo
representan una disposicin que se aparta del trmino medio, las variaciones extremas de la
naturaleza humana; 2. Las personalidades propiamente enfermas, que han surgido a travs de
la alteracin de una disposicin anterior a causa de un proceso aadido (las cursivas estn en
el original). Ya sabemos que cuando Jaspers se refiere a proceso habla de organicidad
conocida o conjetural.
La escuela francesa de psiquiatra, a su vez, creo el concepto de desequilibrio
psquico, as expresado por Henri Ey (H.Ey 1965 pp. 328): Ciertas personalidades renen,
en proporciones variables de un sujeto a otro, determinadas anomalas como la inadaptacin a
la vida social, la inestabilidad de la conducta y la facilidad de pasar a la accin, asociadas
eventualmente a trastornos psiquitricos diversos: depresin, excitacin, bouffes delirantes,
perversiones sexuales, toxicomanas, etc. Y prosigue expresivamente: Estos tipos de
borderline a menudo ocasionan dificultades considerables desde el punto de vista mdico
legal y desde el punto de vista asistencial; tampoco son nimios los problemas que plantean
para su comprensin por el psiquiatra. Situndose en la frontera entre la Psiquiatra con la
Criminologa, constituyen un grupo de casos difciles en todos los sentidos, exigiendo el
esfuerzo de ir ms all de la simple descripcin de los trastornos, para intentar descubrir en
que se distinguen de las estructuras neurticas, psicticas o perversas.
En cuanto a las formas clnicas reconoce las siguientes: 1. El tipo neurtico; 2. El tipo
psictico; 3. El tipo perverso; 4. La epilepsia; 5. La delincuencia infanto-juvenil.
Los antecedentes histricos, en Francia, se remontan a la mana sin delirio de Pinel,
la monomana instintiva o impulsiva de Esquirol, la locura de los degenerados de Morel y
los perversos constitucionales de Magnan.

Los criterios nosolgicos de Schneider.

Analizaremos lo expuesto en su obra Patopsicologa Clnica. Veamos, en primer trmino,

sus conceptos acerca de los trastornos psquicos. Los clasifica y sistematiza de este modo y al
comienzo de un captulo sugestivamente llamado Sistemtica clnica y concepto de
enfermedad (Schneider 1973 - pp. 16):

1. Variedades anormales del modo de ser psquico.

Disposiciones anormales de la inteligencia.

Personalidades anormales.
Reacciones vivenciales anormales.

2. Consecuencias de enfermedades (y malformaciones)

Ordenacin somatolgica (etiolgica).

Intoxicaciones.
Parlisis.
Otras infecciones.
Otras enfermedades internas.
Malformaciones cerebrales.
Traumatismos cerebrales.
(Si congnito: detencin de un bajo nivel de desarrollo de la personalidad)
Arteriosclerosis cerebral.
Enfermedades cerebrales seniles y demencia.
Otras enfermedades cerebrales.
Epilepsia genuina.

Ordenacin psicolgica (sintomatolgica)

Aguda: obnubilacin de la conciencia.

Crnica: desintegracin de la personalidad.

(Si congnito: detencin en un bajo nivel de desarrollo de la personalidad y demencia).

Ciclotimia (?)
Esquizofrenia. (?)

Aunque, finalmente, asumen la siguiente forma ms adelante, en el mismo texto:

1. Variedades anormales del modo de ser psquico.

2. Anormalidades psquicas psicticas:
a. Con fundamento somtico.
b. Sin fundamento somtico.

El hecho de colocar dos signos de interrogacin en la columna del primer esquema no

supone dudas de Schneider con respecto a que, tanto ciclotimia como esquizofrenia, tengan
fundamento somtico. Simplemente indican que se ignora cul es ese fundamento. En este
sentido Schneider sigue fielmente a su maestro Jaspers en cuanto a suponer la existencia de
una somatosis (la famosa somatosis conjetural de Jaspers) enceflica o sistmica que
genera las alteraciones psicopatolgicas. Es decir que se supone y sospecha de su existencia
que ser, para nuestros autores sin duda alguna, demostrada ms adelante, cuando progresen
los mtodos de investigacin y estudio.
Afirma Schneider taxativamente: As, para nosotros, el concepto de enfermedad en
psiquiatra debe reducirse a la pura definicin de lo que la enfermedad es. Morbosos son para
nosotros en Psiquiatra, los trastornos psquicos condicionados por procesos orgnicos, sus
consecuencias funcionales y sus residuos locales. Fundamentamos por tanto el concepto de
enfermedad en Psiquiatra, exclusivamente sobre las alteraciones morbosas del cuerpo (las
cursivas son del original),
Lo anterior implica que el primer grupo (Variedades anormales del modo de ser
psquico) no son estimadas morbosas, es decir, que no se las considera como enfermedad
mdica (lo cual no significa que no presenten alteraciones psicopatolgicas). Esto abarca lo
que conocemos como el grupo de las neurosis, incluidas en sus reacciones vivenciales
anormales, y tambin a las psicopatas o personalidades anormales. Sus disposiciones
anormales de la inteligencia se refieren a los sujetos geniales (o a los pobres de ideas), no al
retraso mental que aparece en el segundo grupo.
Este modo de ordenar el material psicopatolgico supone una unificacin de criterio
alrededor del concepto mdico de enfermedad que implica, a su vez, la existencia de lesin
orgnica como generadora de sntomas y signos (la somatosis que se muestra con signos de
pregunta). Su ordenacin psicopatolgica (sintomatolgica) evidencia otro criterio no menos
ajustado a la medicina: la forma clnica, en cuanto habla de modalidades agudas y crnicas.
 Criterios DSM-IV.
El Manual DSM-IV reserva un captulo especial a los trastornos de la personalidad.
Incluye de comienzo una definicin general que es aplicable a todos. Afirma:

Un trastorno de la personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia

interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del
sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del
tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto (D.S.M.IV 1995 - pp. 645).

Los trastornos de la personalidad reconocidos son diez ms uno no especificado e

incluyen los siguientes:

El trastorno paranoide de la personalidad es un patrn de desconexin de las

relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional.
El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrn de desconexin de las
relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional.
El trastorno esquizotpico de la personalidad es un patrn de malestar intenso en las
relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
comportamiento.
El trastorno antisocial de la personalidad es un patrn de desprecio y violacin de los
derechos de los dems.
El trastorno lmite de la personalidad es un patrn de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimgen y los afectos, y de una notable impulsividad.
El trastorno histrinico de la personalidad es un patrn de emotividad excesiva y
demanda de atencin.
El trastorno narcicista de la personalidad es un patrn de grandiosidad, necesidad de
admiracin y falta de empata.
El trastorno de la personalidad por evitacin es un patrn de inhibicin social,
sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluacin negativa.
El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrn de comportamiento
sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrn de preocupacin por
el rden, el perfeccionismo y el control.
El trastorno de la personalidad no especificado es una categora disponible para dos
casos: 1) el patrn de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la
personalidad y hay caractersticas de varios trastornos de la personalidad diferentes, pero no
se cumplen los criterios para ningn trastorno especfico de la personalidad; o 2) el patrn de
personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad, pero se
considera que el individuo tiene un trastorno de la personalidad que no est incluido en la
clasificacin (p. ej. el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.
Todos estos trastorno son agrupados en tres grupos por similitudes. El grupo A incluye
los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotpico. El grupo B los antisocial, lmite, histrinico
y narcicista. El grupo C los por evitacin, por dependencia y obsesivo-compulsivo.
Cada grupo A. B. y C. tienen caractersticas genricas que se presumen y se enuncian
como generales.
No obstante ello el tem termina con una conclusin: Hay que sealar que este sistema
de agrupamiento, si bien es til a efectos de investigacin o docencia, tiene importantes
limitaciones y no ha sido validado en forma consistente. Adems es frecuente que los
individuos presenten al mismo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a
grupos distintos (las cursivas son nuestras).
El DSM-IV distingue rasgos de personalidad que ...solo constituyen trastornos de la
personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional
significativo o un malestar subjetivo (pp.646).
Agrega que:

La caracterstica principal de un trastorno de la personalidad es un patrn permanente

de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas
de la cultura del sujeto y que se manifiesta al menos en dos de las siguientes reas:
cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (Criterio A).
Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones (Criterio B)
y provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo (Criterio C). El patrn es estable y de larga duracin y
se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la
edad adulta (Criterio D). El patrn no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia
de otro trastorno mental (Criterio E) y no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. Ej. una droga, una medicacin o la exposicin a un txico) ni a una enfermedad
mdica (p. Ej. traumatismo craneal) (Criterior F).

Por ltimo, los trastornos de personalidad se codifican en el Eje II del diagnstico

multiaxial.

Comparacin entre los postulados D.S.M.IV y la obra de

Schneider.

Afirma Schneider : Las personalidades anormales son desviaciones de un tipo medio

de personalidad. Rige, por tanto, como norma para su consideracin dicho trmino medio y no
una norma valorativa. Entre las personalidades anormales y aquellos estados que designamos
como normales aparecen por doquier transiciones, sin que exista un lmite entre unas y otras.
De las personalidades anormales separamos como personalidades psicopticas, aquellas que
sufren por su anormalidad o que debido a ella hacen sufrir a la sociedad (Schneider 1951 pp.
33). Y agrega ms adelante: La clasificacin de las personalidades anormales se realiza casi
siempre estableciendo tipos de ellas con arreglo a las cualidades en cada caso ms
destacadas y dominantes (Ob. Cit.- pp. 35). Enuncia tambin: Con arreglo a nuestro criterio,
las personalidades anormales (y con ellas las psicopticas) no son morbosas. No existe
ningn fundamento para referirlas a enfermedades o malformaciones.
Por su parte el manual D.S.M.IV privilegia dos aspectos; el primero de ellos es la
desviacin de la norma o pauta cultural, es decir, la desadaptacin social; y los segundos la
inflexibilidad y la estabilidad del trastorno a lo largo del tiempo. En su Criterio F. afirma
taxativamente que no se deben a enfermedades mdicas, cuestin que aparece corroborada
ms adelante cuando habla en particular de cada uno de los trastornos, pues la misma regla se
aplica a todos. Expresa: El trastorno paranoide de la personalidad ha de distinguirse del
cambio de la personalidad debido a una enfermedad mdica... (en negrillas en el original)
Schneider: a. No considera a sus personalidades anormales como morbosas,
trmino que reserva para aquellas alteraciones debidas a enfermedad en un sentido mdico; b.
Las agrupa por su apartamiento del trmino medio; c. El criterio que lo gua es el del
sufrimiento propio o el sufrimiento social.
El DSM-IV, en tanto, agrega: a La inflexibilidad; b. El deterioro funcional; c. El comienzo
en la adolescencia o al principio de la edad adulta; d. Que no deben aparecer como
consecuencia de otro trastorno (ingestin de drogas, por ej.).

Revisin y crtica.
Creemos que ambos criterios, tanto los schneiderianos como los D.S.M. son poco
rigurosos desde el punto de vista de la ciencia psiquitrica pues:

Son ms sociolgicos que mdicos.

No pueden ser referidos a enfermedades.
Carecen de una unidad de criterio (mdico o psicodinmico) para agruparlas, excepto quiz
su extravagancia o rareza o el sufrimiento propio o ajeno.
Incluyen formas clsicamente descriptas dentro de las caracteropatas neurticas, con lo
cual se cae en una superposicin clasificatoria.
Que no deban atribuirse a ...los efectos fisiolgicos de una sustancia....(D.S.M. pp.646) es
de difcil diferenciacin en la realidad clnica donde frecuentemente se asocian psicopata y
adicciones o psicopata y perversiones (ms adicciones), tal como lo sostiene Alonso
Fernndez y como nos lo dice nuestra propia experiencia.
 Con respecto a nuestra crtica nada mejor que el mismo Schneider para rubricarla.
Afirma en Las personalidades psicopticas (Schneider 1975 - pp. 85):

En realidad la crtica de los tipos psicopticos, sea sin base sistemtica o con ella,
tiene razn en muchos aspectos. De una tal consideracin surgen peligros que hay que
conocer y tener en cuenta, por razones tericas y tambin prcticas. Los tipos psicopticos
aparecen como diagnsticos. Pero esta es una analoga absolutamente injustificada. Un
psicpata depresivo, por ejemplo, es simplemente un hombre as. Y los hombres, las
personalidades, no se pueden etiquetar diagnsticamente como las enfermedades y las
consecuencias psquicas de enfermedades (en cursivas en el original).

Y prosigue: Es histricamente comprensible que la doctrina de los psicpatas haya

comenzado con estas formaciones tipolgicas adaptadas a los diagnsticos y stas hayan
facilitado la hiptesis el mdico habituado a pensar con categoras mdicas. Tambin es
comprensible que se hayan conservado con gusto y tenacidad estas formaciones, porque se
mantienen aparentemente con gusto en las vas habituales del pensamiento mdico clnico
(las cursivas, en este caso, son nuestras).
Contina Schneider, formulando la siguiente crtica que casi destruye su propia
creacin de psicopata y que, por ello, merece ser citada de corrido:

Como acabamos de ver, las etiquetas, solo de un modo aislado, desde puntos de
vista particulares, aciertan con propiedades especialmente importantes en hombres concretos.
No todo lo que es designado igual es igual psicolgicamente. Por ejemplo, se puede ser de
muy distinto modo un hombre depresivo. Hay que tener en cuenta, adems, que las
propiedades puestas de relieve existen en muy distintos grados de profundidad. El corte que
les afecta radica unas veces ms en el centro y otras ms en la superficie. Modificando
conceptos de J.H. Schultz se podra hablar casi de psicpatas nucleares y psicpatas
marginales, sin estar seguros, no obstante, en cada caso, de la distribucin. El corte radica
profundamente en los inseguros de si mismos. La inseguridad en si mismo es, en realidad,
un rasgo caracterolgico muy central, que caracteriza muy profundamente la esencia de un
individuo. Tambin tiene esto validez para los en alta medida desalmados, necesitados de
estimacin y quiz tambin para los fanticos. Pero las otras formaciones se dirigen hacia
rasgos mucho ms perifricos y estn muy lejos de enunciar algo esencial para el ncleo de
la personalidad (Schneider 1974 pp. 86/87 - las negrillas son nuestras, las cursivas del
original).
Como vemos, nuestro autor procede a una diseccin de sus propias descripciones y,
adems, acierta histricamente, pues la evolucin del concepto de psicopata ha dejado en
pie, actualmente, a los ...en alta medida desalmados..., a los fanticos y, en cuanto a los
inseguros de si mismos y los necesitados de estimacin, constituyen un grupo homogneo y
una realidad clnica que no se deja atrapar en el crculo de las neurosis.
Contina su razonamiento haciendo la siguiente afirmacin de la mayor importancia:

En las psicosis se intenta prescindir del contenido, del tema, de la configuracin

individual y penetrar en lo formal. En los psicpatas lo esencial es el contenido, y sin la
consideracin de ste no se tiene ante s ms que velos. Y refirindose a las descripciones de
los tipos psicopticos, indica que por ms plasticidad con que se realice ...se resbala en
seguida; no se permanece y se cae en lo que pertenece al tipo; se cae en lo individual, en lo
concreto, en el retrato.

La crtica de Schneider es demoledora y destructiva de su propia construccin, de las

que la preceden y de, como veremos luego, de las que le siguen. El tema del retrato,
descripcin grfica de un modo de ser que solo incluye individualidades concretas y, en todo
caso, series de sujetos similares no vale como conocimiento cientfico sino tan solo como
aproximacin. Se trata de una tipologa asistemtica puesto que carece de criterio ordenador
central.
Si hiciera falta algo ms para aniquilar su propio pensamiento leemos (Ob.Cit. pp.89):
La consecuencia es que realmente, no se puede trabajar bien con estos tipos.
Schneider es admirable con autntica y merecida admiracin cientfica, en el mejor
sentido de la palabra. Su crtica a sus propios textos no puede ser ms demoledora, nadie la
hara con ms aplicacin que l mismo.
 Por otra parte prosigue: El campo inmenso del modo de ser psquico, tampoco en sus
variantes anormales, se puede dominar conceptualmente a la manera del diagnstico clnico,
segn el modelo de las denominaciones de las enfermedades.

Sntesis.

El modelo schneideriano es harto interesante puesto que se funda en un criterio

reconocidamente mdico de enfermedad. Schneider se atiene a l de modo riguroso y lo
interesante, como adelantamos antes, no solo es lo que incluye sino lo que excluye. Para l
nos reiteramos- solo es posible hablar de enfermedad en psiquiatra en cuanto exista alteracin
morbosa corporal. Es taxativamente explcito en cuanto a esto, pero tambin en cuanto a lo
que no debe estimarse enfermedad en psiquiatra.
Enfrentamos ac complejos problemas ya enunciados en la teorizacin schneideriano y
vigentes en la contemporaneidad.
Uno de ellos, en que venimos insistiendo en nuestro cursos de postgrado: El uso de un
lenguaje mdico.
Otro no menos importante: La resignificacin social de ese lenguaje.
Ya desde la locucin misma que no ocupa, psicopata aparece el equvoco, si no de
lenguaje, en general, sino de resignificaciones. Pathos es padecimiento o pasin y en ello no
habra inconveniente si es as entendido. El problema reside en que no se entiende as desde
lo mdico y desde la cultura, pues lo psicopatolgico es sinnimo de enfermedad.
Pero Schneider desmiente ese criterio y, no solo eso, sino que lo atribuye a ...que se
mantienen aparentemente con gusto en las vas habituales del pensamiento mdico clnico y,
adems, que se deben a que el mdico est ...habituado a pensar con categoras mdicas.
Estas categoras incluyen perodos prodrmicos o de manifestaciones iniciales de la
enfermedad; perodos de estado o de instalacin franca de la sintomatologa; y fases de
resolucin, en crisis o en lisis, o en muerte del enfermo.

Todo esto ha sido aplicado a la psicopatologa retorciendo y forzando su propia realidad

para que se adapte cabalmente al lecho de Procusto de la Clnica Mdica. Pensar la
psicopatologa en trminos de la clnica mdica ha sido y es un equvoco grave para la
psicopatologa. La lgica vlida para el fenmeno orgnico alterado no rige para su similar
psquico y sin embargo se la aplica y se la ha venido aplicando desde los tiempos de Pinel, el
internista devenido alienista.

Pero he aqu que surge un psiquiatra, Schneider, que afirma que existen padecimientos
psicopatolgicos que no son enfermedad mdica, sino variedades anormales del modo de ser
psquico y, de este modo, replantea toda la cuestin al fundar en la anormalidad, es decir en
la desviacin de la pauta cultural y social, un concepto de alteracin no mdico, reservando a
su vez el lugar que le corresponde a la alteracin mdica del material psquico.
En este sentido el actual D.S.M.IV no avanza ms que Schneider pues, en su intencin
de sustentarse en formulaciones atericas, es decir de no complicarse con formulaciones o
cuerpos de saber (como el psicoanaltico, por ejemplo) cae, como dice Schneider, ...en el
retrato. Y adems en una forma del mismo que, en algunas de sus categoras, se parece
demasiado a otros retratos, los de las olvidadas y negadas neurosis.
El Manual D.S.M.IV reconoce explcitamente hacer uso de un sistema de clasificacin
categorial. Afirma El DSM-IV es una clasificacin categorial que divide los trastornos mentales
en diversos tipos basndose en series de criterios con rasgos definitorios. A su vez, Trastorno
mental significa lo siguiente: En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como
un sindrome o un patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece
asociado a un malestar (p.ej. dolor,) a una discapacidad (p,ej, deterioro en una o ms reas de
funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor,
discapacidad o prdida de libertad. Adems este sindrome o patrn no debe ser una respuesta
culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p.ej. la muerte de un ser querido).
Cualquiera sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una
disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica.
Es decir que el Manual DSM-IV, en ltima instancia, define descriptivamente los rasgos
individuales del sufrimiento propio, un criterio rigurosamente schneideriano, solo que en vez de
usar la locucin sufrimiento habla, en su lugar, de disfuncin y de dolor. La introduccin de
esta ltima palabra es poco feliz, pues los trastornos mentales cursan, en general, sin dolor
fsico. Y adems no parece referirse a lo que podramos llamar, con propiedad, dolor
psicolgico.
Si se hace un simple ejercicio de cambio en alguno de los trminos de la definicin se
ve ms claramente su inspiracin organicista. Si donde dice: trastorno mental se coloca
trastorno orgnico, la definicin misma no pierde del todo coherencia.
Poco ms adelante afirma nuestro manual: La formulacin de categoras es el mtodo
habitual de organizar y trasmitir informacin en la vida diaria, y ha sido el enfoque fundamental
empleado en todos los sistemas de diagnstico mdico. Pero las clasificaciones se estructuran
alrededor de criterios centrales e irrenunciables para la teora: en el caso del psicoanlisis la
sexualidad; en el caso del conductismo el comportamiento, como ejemplos.

Es, acaso, el Manual DSM-IV, una clasificacin conductista (o neo-conductista

actual)?. Tentados estamos de afirmar que si. Sus referencias permanentes a patrones de
comportamiento; su ndole descriptiva y pretendidamente aterica; su concepto de
disfuncin; su desconocimiento de las teoras que, globalmente, podramos llamar
psicologistas; su multiplicacin desmesurada de trastornos hace que, en un exmen de sus
fundamentos tericos e histricos (pues ha sido la obra de la American Psychiatric Associatin),
nos inclinemos a una respuesta positiva.

Las crticas que Schneider formula a su propia tipologa son tambin perfectamente
aplicables a los Trastornos de la personalidad del DSM. Schneider, al igual que el manual,
rechaza el uso de la categora neurosis y, de este modo, muchos de sus tipos aparecen y se
parecen a las clsicas neurosis. Pero como el concepto est omitido se carece tambin de la
unidad clasificatoria que le otorgara el psicoanlisis y deben entonces agruparse siguiendo el
criterio de sufrimiento (Schneider) o disfuncin (DSM) que, en ltima instancia, son lo
mismo.
Del grupo de trastornos de la personalidad del DSM hay por lo menos tres que son
cabalmente neurosis. Me refiero al trastorno histrinico de la personalidad que se corresponde
plenamente con la neurosis histrica; al trastorno obsesivo-compulsivo que no necesita de
mayores comentarios para adivinar su parentesco y al trastorno de la personalidad por
evitacin, muy parecido a la neurosis fbica.
Los nicos cuadros que parecen corresponderse al criterio actual de psicopata son el
trastorno antisocial, el trastorno lmite y el trastorno narcicista.
Los trastornos paranoides y esquizoides (pues el esquizotpico carece por completo de
sustancia) son, sin duda, realidades clnicas adscriptas al sector de las alteraciones
prepsicticas.
Entre otras crticas, no conocemos una mejor a los manuales D.S.M.
Vanse al respecto las descripciones del D.S.M.IV, pues la crtica de Schneider les cae
justa y fue expresada (no antes el D.S.M. que no exista sino ante sus propias formulaciones)
cincuenta y tres aos antes (1943-1995).

Captulo VII.

TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIEZ O LA

ADOLESCENCIA
 Organizacin del D.S.M.IV.

El manual est organizado por secciones y los trastornos mentales que describe son
agrupados en 16 clases diagnsticas principales.
Ellas son:

I. Trastornos de inicio en la infancia , la niez y la adolescencia.

II. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos.
III. Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica no clasificados en otros apartados.
IV. Trastornos relacionados con sustancias.
V. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
VI. Trastornos del estado de nimo.
VII. Trastornos de ansiedad.
VIII. Trastornos somatomorfos.
IX. Trastornos facticios.
X. Trastornos disociativos.
XI. Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
XII. Trastornos de la conducta alimentaria.
XIII. Trastornos del sueo.
XIV. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.
XV. Trastornos adaptativos.
XVI. Trastornos de la personalidad.

Existe un ltimo apartado reservado a:

Otros trastornos que pueden ser objeto de atencin clnica.

Pasaremos ahora revista ac a los codificados como trastornos de inicio en la infancia,

la niez o la adolescencia.

Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la

adolescencia.

Con respecto al apartado I (que incluye los cdigos ICD del F70.9 al F98.9) se seala
que se trata de un agrupamiento de acuerdo a la edad de presentacin, pero que eso no es
absoluto puesto que algunos de ellos recin son atendidos en la edad adulta, y otros que
comienzan a veces en la adolescencia (por ej. la esquizofrenia hebefrnica) pueden afectar
todo el curso de la vida. Independientemente de la edad de presentacin y del grupo de
trastornos incluidos en este tem, existen trastornos que si cumplen los criterios para ser
calificados como tales deben diagnosticarse, por ej. un trastorno depresivo mayor en la
adolescencia o un trastorno por el uso de sustancias psicoactivas. Por esta razn al evaluar
clnicamente a nios o adolescentes debe tenerse el cuenta la totalidad de la clasificacin.
Se admite adems (1) algunos de los trastornos codificados no constituyen trastorno
mental, p. ej. trastornos del aprendizaje, trastorno de la habilidades motoras o trastornos de la
comunicacin. Ellos se incluyen por la edad de presentacin y para facilitar el diagnstico
diferencial.

Los trastornos son lo siguientes, comenzando por el retraso mental que se codifica en
el Eje II.

Retraso mental

F70.9 Retraso mental leve

F71.9 Retraso mental moderado
F72.9 Retraso mental grave
F73.9 Retraso mental profundo
F79.9 Retraso mental de gravedad no especificado

Esta categora implica un coeficiente intelectual bajo (CI 70 o inferior) y una edad de
presentacin antes de los 18 aos, aunque se trata de trastornos que en sus formas leves o
moderadas suelen aparecer al comenzar la escolaridad y cuya deteccin tambin depende del
nivel sociocultural y econmico de las familias. La etiologa es de difcil determinacin y entre
ellas cuentan las hipoxias pre o perinatales, alteraciones cromosmicas, enfermedades
padecidas por la madre durante el embarazo, alcoholismo u otras adicciones o los llamados
seudoretrasos por deprivacin cultural en situaciones de extrema pobreza e indigencia.

Trastornos del aprendizaje

F81.0 Trastorno de la lectura

F81.2 Trastorno del clculo
F81.8 Trastorno de la expresin escrita
F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado

El ms frecuente de este grupo es el primero, el trastorno de la lectura o el mixto,

trastorno de la lectoescritura. Habitualmente implican rendimientos escolares bajos o pobres
dado lo esperado por la edad del sujeto. Incluye las dislexias y las disgrafias. Debe tenerse
adems en cuenta la calidad de la enseanza impartida al nio.

Trastornos de las habilidades motoras

F82. Trastorno del desarrollo de la coordinacin

Implica una torpeza y una coordinacin motora por debajo de lo esperable dada la edad
del sujeto y que d lugar y muestra deterioros notables en dicha capacidad. Suele asociarse o
presentarse conjuntamente con los trastornos del aprendizaje.

Trastornos de la comunicacin

F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo

F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
F80.0 Trastorno fonolgico
F80.5 Tartamudeo
F80.9 Trastorno de la comunicacin no especificado

Se trata de deficiencias del habla o el lenguaje y aunque no constituyen trastornos

mentales se incluyen para facilitar el diagnstico diferencial. En el trastorno del lenguaje
expresivo el sujeto tiene serias dificultades comunicativas verbales o gestuales no debidas a
incapacidad intelectual. En el trastorno mixto hay dificultad en la comprensin de palabras o
frases. El tartamudeo es una disrupcin en la continuidad y la fluidez del habla que implica
repeticiones de slabas o palabras, inteposiciones o bloqueos de sonidos o interrupciones
acompaadas de diversas alteraciones faciales tales como muecas, contracturas, etc.etc..

Trastornos generalizados del desarrollo

F84.0 Trastorno autista

F84.2 Trastorno de Rett
F84.3 Trastorno desintegrativo infantil
F84.5 Trastorno de Asperger
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

A este grupo pertenecen trastornos antes designados como psicosis infantiles, en

particular el autismo infantil precoz tambin llamado enfermedad de Leo Kanner pues fue este
autor quien, en 1943 en su trabajo Alteraciones autistas del contacto afectivo (2) describi las
caractersticas centrales del cuadro clnico. Dentro de este complejo conjunto de trastornos
infanto-juveniles es el ms especficamente psicopatolgico.
 Estos desrdenes son as conceptualizados en el DSM-IV: Estos trastornos se
caracterizan por dficit graves y alteraciones generalizadas en mltiples reas del desarrollo.
Se incluyen alteraciones de la interaccin social, anomalas de la comunicacin y la presencia
de comportamientos, intereses y actividades estereotipadas (3). En el trastorno autista los
sntomas deben manifestarse antes de los tres aos e implican desrdenes en tres reas: la
interaccin social, la comunicacin y el comportamiento. En cuanto a la primera debe haber
incapacidad para desarrollar relaciones social propias de la edad y ausencia de la tendencia
espontnea a las mismas acompaadas de retraimiento y falta de reciprocidad afectiva. En lo
que refiere a la segunda, retrasos o ausencias significativas del desarrollo del lenguaje,
incapacidad para mantener un dilogo con utilizacin estereotipada y reiterativa del lenguaje
ms carencias severas en la capacidad de jugar solo o con otros nios. Lo tercero implica
rituales o manierismos de conducta y preocupaciones obsesivas y absorbentes en actividades
inhabituales o extraas (aplaudir, hamacarse, posturas extraas, escribir en el aire dibujando
las palabras con el dedo) acompaas de hiperactividad o hipoactividad o de episodios
secuenciales de una a la otra.
El trastorno de Rett (descripto en 1966 por Andreas Rett) afecta con ms frecuencia a
nias que han tenido un desarrollo normal hasta los cinco o los 48 meses de vida, despus de
los cuales aparece desaceleracin del crecimiento craneano con microcefalia, trastornos en la
marcha, el lenguaje y las conductas de respuesta a estmulos sociales, prdida de habilidades
manuales ya adquiridas y retraso psicomotor generalizado.
El trastorno desintegrativo infantil es similar al autismo pero requiere de un desarrollo
normal hasta los dos aos de edad, despus de los cuales se pierden las habilidades
adquiridas en el lenguaje y la comunicacin, en la motrica y en la conducta.
El trastorno de Asperger (Hans Asperger 1944) tambin es similar al autista pero sin
deterioro de la adquisicin del lenguaje y el habla, la funcin cognoscitiva y la capacidades de
autopreservacin.

Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador

___._ Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

F90.0 Tipo combinado.
F98.8 Tipo con predominio del dficit de atencin.
F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.
F90.9 Trastorno por dficit de atencin no especificado.
F91.8 Trastorno disocial.
F91.3 Trastorno negativista desafiante.
F91.9 Trastorno del comportamiento perturbador no especificado.

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se suele designar actualmente

por sus siglas: TDAH. Es la causa ms frecuente de derivacin de nios hacia el especialista.
Ha tenido una larga historia de acuerdo a que se destacaran los aspectos relacionado con la
atencin o la hiperactividad. Se lo ha designado como sindrome hiperkintico o hipercintico o
como disfuncin cerebral mnima, cuando se pensaba que era sa la causa del sindrome. El
DSM-III destac el perfil de la atencin y sistematiz un TDA (trastorno por dficit de la
atencin), pero ya en el DSM-III.R se incluy el aspecto de la hiperactividad.
Debe presentarse antes de los siete aos, pero no es un trastorno excluyente de la
edad infantil pues, a veces, sntomas atenuados continan en la edad adulta. Sus
caractersticas centrales son, justamente, una conducta hiperactiva e hiperkintica
desorganizada, con dificultades para permanecer quieto o sentado en el banco de colegio,
distraibilidad, dificultad para completar tareas y para sostener la atencin a instrucciones o a
actividades, verborragia y locuacidad exagerada, actividad saltgrada e interrupcin, a veces
violenta, en el juego de otros nios, escasa capacidad para evaluar la peligrosidad de las
propias conductas lo cual los lleva a constantes accidentes o golpes o lesiones, prdida
frecuente de los objetos, y dificultades constantes con el estudio y el aprendizaje escolares.
Las caractersticas centrales giran alrededor de la desatencin y la impulsividad e
hiperactividad en ausencia de un trastorno ms grave que lo justifique.
Se trata de un trastorno ms frecuente en varones que en nias.
Las formas combinadas implican el predominio de unos u otros sntomas durante
lapsos de seis meses.
 El trastorno disocial (al igual que otros trastornos disociales del adulto) supone
consideraciones acerca de si los criterios que lo delimitan son demasiado abarcativos o
demasiado estrechos, es decir, si hay sobrediagnstico o subdiagnstico. Tambin cuestiones
relativas a los grupos sociales de pertenencia y condiciones socioambientales como a la
asociacin con consumo de sustancias psicoactivas.
Sintomatolgicamente implican excesos de conductas agresivas, peleas constantes
con compaeros de colegio, intimidaciones, agresividad con animales domsticos, uso de
armas propias de adultos, atentados o destruccin de la propiedad, robos y conductas
delictivas, escapes del hogar o faltas al colegio. Se reconocen tipos de comienzo en la infancia
y otros de inicio en la adolescencia.
El trastorno negativista desafiante es similar al anterior pero destacando las conductas
oposicionales, hostiles o desafiantes de los adultos o de reglas y normas sociales con
irritabilidad y colera, susceptibilidad y conductas deliberadamente encaminadas a transgredir.

Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez

F98.3 Pica.
F98.2 Trastornos de rumiacin.
F98.2 Trastornos de la ingestin alimentaria en la infancia o la niez.

La clsica definicin semiolgica de pica es la ingestin de sustancias no alimenticias,

pero el diagnstico debe hacerse solo en los casos en que dicha conducta sea reiterada y
llamativa.
La rumiacin es la masticacin de alimentos regurgitados. No debe ser efecto de
enfermedad mdica ni de otro trastorno de mayor gravedad. Suele presentarse en los retrasos
mentales profundos.
El trastorno de la ingestin alimentaria infantil implica desrdenes en el desarrollo del
nio por escasa alimentacin no debida a carencias sociales sino a conflictos con la conducta
alimentaria como negativismo o rechazo persistente a las comidas. Supone consideraciones
acerca de las conductas de los adultos que dan de comer al nio y a su ambiente familiar, pues
a menudo mejoran cuando los alimentan otras personas.

Trastornos de tics.

F95.2 Trastorno de la Tourette.

F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crnicos.
F95.0 Trastorno de tics transitorios.
F95.9 Trastorno de tics no especificado.

Afirma el DSM-IV: Un tic es una vocalizacin o un movimiento motor sbito. Rpido,

recurrente, no rtmico, esterrotipado. Se experimenta como irresistible, pero puede suprimirse
por perodos de tiempo variables. Todas las formas de tics pueden exacerbarse por estrs y
atenuarse durante actividades absorbentes (p. ej. leer o coser) (4). Gregory Hanna (Kaplan y
Sadock 1998) afirma que suelen acompaarse de trastornos conductuales con deterioro de las
relaciones sociales, distraccin, impulsividad, inquietud y sntomas obsesivos-compulsivos. Se
distinguen tics motores con contraccin rpida y fugaz de grupos musculares, tics vocales o
fnicos simples (meros sonidos sin significado) y complejos (palabras o frases: palilalia, ecolalia
o coprolalia).

Trastornos de la eliminacin.

___._ Encopresis
R15 Con estremecimiento e incontinencia por rebasamiento
F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebasamiento
F95.0 Enuresis (no debida a una enfermedad mdica)

La encopresis consiste en la eliminacin involuntaria de heces en lugares inadecuados

o en la ropa. Para diagnosticarla se requiere de una edad mental de cuatro aos como mnimo
y que se produzca al menos una vez por mes durante tres meses. Cuando la emicin de heces
es intencional suele aparecer como sntoma de trastornos disociales o negativistas. Si es
involuntaria puede deberse a dificultades de contencin del esfnter anal o por rebosamiento
retentivo por exceso de lquidos. Este ltimo caso constituye la mayora.
La enuresis tambin consiste en una emicin inadecuada de orina en las ropas o en la
cama no debida a enfermedad mdica. Se reconocen dos subtipos, diurna o nocturna y se
requiere para diagnosticarla que se produzca al menos dos veces por mes durante tres meses
en una edad mental de cinco aos. Puede haber tambin enuresis en edades ms avanzadas e
incluso hasta la adolescencia.

Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia.

F03.0 Trastorno de ansiedad por separacin

F04.0 Mutismo selectivo
F04.x Trastorno reactivo de la vinculacin en la infancia o la niez
F08.4 Trastorno de movimientos estereotipados
F08.9 Trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado.

El trastorno de ansiedad por separacin se refiere a crisis ansiosas intensas ante

situaciones de separacin con respecto al hogar a los padres o personas con quienes el nio
vive. La crisis puede ser anticipatoria y previa a las separaciones tales como ir a la escuela o
dormir solo sin la presencia de adultos familiares y frecuentemente se acompaa de
sintomatologa neurovegetativa intensa.
El trastorno debe durar por le menos cuatro semanas y puede presentarse hasta los 18
aos de edad. Es frecuente que adultos con trastornos de ansiedad tengan antecedentes
infantiles de este tipo de trastorno.
El mutismo selectivo implica incapacidad de hablar en situaciones en que se espera
que el nio lo haga, p. ej. en la escuela, aunque luego hable normalmente con sus familiares.
No debe diagnosticarse si el problema es de comprensin del lenguaje ni a trastornos del
lenguaje debidos a enfermedad mdica.
El trastorno reactivo de la vinculacin en la infancia o la niez refiere a formas
inapropiadas de relacionarse socialmente. Se reconoce un tipo inhibido y un tipo deshinibido.
El trastorno de movimientos estereotipados no debe disgnosticarse si se trata de
cuadros ms graves como retraso mental, donde es frecuente. Incluye comportamientos
motores repetitivos, a veces autolesivos, impulsivos y no funcionales.

Captulo VIII.

DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNSICOS Y OTROS

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

Evolucin de los conceptos y clasificaciones relacionadas

con este apartado.
 La locucin delirium tiene un significado preciso y no debe ser confundida con el
conjunto de los delirios, cuya etiologa biolgica sigue siendo an tierra de controversias. El
delirum, cuyo paradigma es el llamado delirum acutum, es un cuadro de delirio confusional
hiperagudo de orgen orgnico y de evolucin maligna hacia la muerte del enfermo si no es
tratado a tiempo. Se presenta con estados de gran agitacin y desorden de los procesos
psquicos caracterizado por un onirismo terorfico, en el cual el paciente se defiende
violentamente de peligros imaginarios. Como ndice de alteracin orgnica aparecen
hiperazoemia con aumento progresivo de la uremia, deshidratacin, taquicardia, sudoracin
profusa e hipertermia.
Es similar a una forma clnica de ms frecuente manifestacin, el delirum tremens del
alcoholismo. El delirium, excepto por su asidua presentacin en la toxemia alcohlica, no ha
sido en psicopatologa un cuadro frecuente hasta el advenimiento de las actuales adicciones,
en las cuales aparece por accin o por abstinencia del uso de sustancias psicotrpicas.
La palabra demencia (antes usada como sinnimo de locura) tiene un sentido
diferente as definido por H. Ey: La demencia viene clsicamente definida como un
debilitamiento psquico profundo, global y progresivo, que altera las funciones intelectuales
bsicas y desintegra las conductas sociales. La demencia afecta la personalidad hasta en su
estructura de ser razonable, es decir en el sistema de sus valores lgicos, de conocimiento,
de juicio y de adaptacin al medio social (1). Destacan adems sus caractersticas de evolucin
gradual, crnica e incurable.
El ejemplo clsico y ms conocido es la demencia senil.
Los trastornos amnsicos y cognoscitivos son, a su vez, sntomas propios y frecuentes
de las alteraciones demenciales y de las etapas finales de adicciones, en particular del
alcoholismo.

Clasificaciones y criterios anteriores al DSM-IV.

Estos trastornos se han agrupado clsicamente como patologas propias de los

estados seniles y preseniles, junto a otras (psicosis, neurosis, depresiones involutivas) con
caractersticas propias de le edad avanzada. De este modo vemos en Henri Ey:

Estados demenciales
Demencia senil
Presbiofrenia (Wernicke 1906)
Demencias atrficas preseniles: Enfermedad de Pick (Pick 1892 a 1906)
Enfermedad de Alzheimer (Alzehimer 1911)
Demencias arteriopticas
Otras demencias tardas.
Demencias de Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeltd 1920)
Trastornos mentales de la Corea de Huntington

En tanto el DSM.III-R los agrupa del siguiente modo:

Sindromes mentales orgnicos

Demencias de inicio senil y presenil
Trastornos mentales orgnicos provocados por sustancias psicoactivas
Trastornos mentales orgnicos asociados a estados o trastornos somticos
diagnosticables en el eje III, o de etiologa desconocida

Definiciones DSM-IV

El manual comienza por aclarar que el trmino trastorno mental orgnico del DSM.III-R
no se utiliza ms pues su uso puede dar a entender que los llamados trastornos mentales no
orgnicos carezcan de base biolgica. Para loa anteriores trastornos mentales orgnicos se
usan ahora tres secciones: 1. Delirium, demencia, trastorno amnsico y otros trastornos
cognoscitivos; 2. Trastornos debidos a una enfermedad mdica; 3. Trastornos por consumo de
sustancias.
Prosigue definiendo los trminos propios de este primer apartado del siguiente modo:
 El delirium se caracteriza por una alteracin de la conciencia y un cambio de las
cogniciones que se desarrollan a lo largo de un breve perodo de tiempo. Los trastornos
incluidos en el apartado Delirium son enumerados de acuerdo con la etiologa que se les
presupone: delirium debido a etiologas mltiples o delirium no especificado (si la etiologa es
indeterminada).

La demencia es caracteriza por dficit cognoscitivos mltiples que implican un

deterioro de la memoria. Las demencias son tambin enumeradas de acuerdo con su
presumible etiologa; demencia debida a una enfermedad mdica, demencia inducida por
sustancias (p. ej. debida a abusos de drogas, a medicamentos, o a la exposicin a un txico),
demencia debida a etiologas mltiples o demencia no especificada (si la etiologa es
indeterminada).

El trastorno amnsico se caracteriza por un deterioro de la memoria en ausencia de

otros deterioros cognoscitivos significativos. Los trastornos en el apartado trastornos
amnsicos se enumeran de acuerdo a su etiologa presumible: trastornos amnsicos debidos
a una enfermedad mdica, trastornos amnsico persistente inducido por sustancias o
trastornos amnsico no especificado.

El trastorno cognoscitivo no especificado se reserva para los cuadros clnicos que

se caracterizan por alteraciones cognoscitivas presumiblemente debidas a una enfermedad
mdica o inducidas por sustancias, que no cumplen los criterios para algunos de los trastornos
ennumerados en otro lugar de esta seccin.

Clasificacin DSM-IV.

La clasificacin, como siempre, se acompaa de los cdigos CIE-10.

DELIRIUM

F05.0 Delirium debido a...

(Indicar enfermedad mdica)
(en vez de cdigo F05.1 si hay demencia superpuesta)
__ . _ Delirium inducido por sustancias
(consultar trastornos relacionados con sustancias para
los cdigos especficos de cada una de ellas)
__ . _ Delirium por abstinencia de sustancias
(consultar trastornos relacionados con sustancias
para los cdigos especficos de cada una de ellas)
__ . _ Delirium debido a mltiples etiologas
(codificar cada etiologa especfica)
F05.9 Delirum no especificado

DEMENCIA

F00.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano

(codificar tambin G30.0 Enfermedad de Alzheimer
de inicio temprano, en el Eje III).
.00 No complicada
.01 Con ideas delirantes
.13 Con estado de nimo deprimido
Especificar si: Con trastorno de comportamiento.
F00.xx Demencia tipo Alhzeimer, de inicio tardo
(codificar tambin G30.1 Enfermedad de Alhzeimer
de inicio tardo en el Eje III)
.10 No complicada
.11 Con ideas delirantes
.13 Con estado de nimo deprimido
 Especificar si: Con trastornos de comportamiento
F01.xx Demencia vascular
.80 No complicada
.81 Con ideas delirantes
.83 Con estado de nimo deprimido
Especificar si: Con trastornos de comportamiento
F02.4 Demencia debida a enfermedad por VIH
(codificar tambin B22.0 Encefalopata por
VIH en el Eje III)
F02.8 Demencia debida a traumatismo craneal
(codificar tambin S06.9 Lesin cerebral
en el Eje III)
F02.3 Demencia debida a enfermedad de Parkinson
(codificar tambin G20 Enfermedad de
Parkinson en el Eje III)
F02.2 Demencia debida a enfermedad de Huntington
(codificar tambin G10 Enfermedad de
Huntington en el Eje III)
F02.0 Demencia debida a enfermedad de Pick
(codificar tambin G31.0 Enfermedad de
Pick en el Eje III)
F02.1 Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
(codificar tambin A81.0 Enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob en el Eje III)
F02.8 Demencia debida a...
(indicar enfermedad mdica no ennumerada antes)
(codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III)
__ . _ Demencia persistente inducida por sustancias
(consultar los trastornos relacionados con sustancias
para los cdigos especficos de cada una de ellas)
F02.8 Demencia debida a mltiples etiologas
(en lugar de cdigo F00.2 Demencia mixta tipo
Alzheimer y vascular)
F03 Demencia no especificada

TRASTORNOS AMNSICOS

F04 Trastorno amnsico debida a...

(indicar enfermedad mdica)
Esoecificar si: Transitorio/crnico.
__ . _Trastorno amnsico persistente inducido
por sustancias
(consultar los trastornos relacionados con
sustancias para los cdigos especficos de
cada una de ellas)
R41.3 Trastorno amnsico no especificado
OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

F06.9 Trastornos cognoscitivo no especificado

Delirium

La caracterstica esencial de un delirium consiste en una alteracin de la conciencia

que se acompaa de un cambio en las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por
la presencia o desarrollo de una demencia. La alteracin se desarrolla a lo largo de un breve
perodo de tiempo, habitualmente horas o das, y tiende a fluctuar a lo largo del da. A travs de
la historia, del examen fsico o de las pruebas de laboratorio se demuestra que el delirium se
debe a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, de la intoxicacin por o la
abstinencia de sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposicin a txicos, o bien a
una combinacin de estos factores (DSM-IV).
 Hay un disminucin de la atencin y dificultades para centrarla, dirigirla o mantenerla
(Criterio A). Las funciones cognoscitivas se alteran con deterioro de la memoria reciente, de la
percepcin y del lenguaje que puede ser vago e incoherente, con desorientacin temporal y a
veces autopsquica. Las alteraciones perceptivas consisten en ilusiones y percepciones
errneas de modo tal que los ruidos propios del internado pueden ser tomados como
preparacin de un velorio o de una operacin quirrgica. Las alucinaciones sensoriales
(frecuentemente visuales) pueden ser complejas, en el caso del alcoholismo las conocidas
zoopsias, en otros casos personas o familiares que se acercan y visitan al enfermo (Criterio B).
La alteracin es breve y cambiante a lo largo del da (Criterio C),
El sindrome asociado incluye trastornos en el ciclo sueo-vigilia con somnolencia
diurna y agitacin nocturna. La conducta psicomotora se ve afectada en el sentido de
frecuentes episodios de inquietud e hiperactividad o letargia e inactividad. Estos fenmenos
pueden ser oscilantes en el curso del da. Las alteraciones emocionales son constantes bajo la
forma de miedos, en ocasiones terrorficos, ira, depresin irritabilidad o apata y desinters.
La evolucin del cuadro es aguda con una progresiva instalacin a lo largo de pocos
das.

Diagnstico.

El diagnstico diferencial con las demencias reside en que en stas el sujeto no

presenta las alteraciones de conciencia tpicas del delirium, aunque si los trastornos mnsicos.
No obstante puede tambin presentarse delirium en el curso de demencias.
El delirium se diagnostica de acuerdo a la etiologa, esto es, debido e enfermedad
mdica, debido a sustancias psicoactivas por abstencin o intoxicacin, debido a
medicamentos o a mltiples etiologas.
En el caso de sustancias psicoactivas debe diferenciarse por su mayor gravedad el
delirium de los sndromes de intoxicacin o abstienencia propios de ellas, puesto que estos
ltimos pueden cursar sin delirium.
Otras instancias diferenciales se relacionan con el trastorno psictico breve, con la
esquizofrenia, con las psicosis alucinatorias en fase aguda o con las manas con sntomas
psicticos.

Demencia

Los trastornos del apartado Demencia se caracterizan por el desarrollo de mltiples

dficit cognoscitivos (que incluyen el deterioro de la memoria) que se deben a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, a los efectos persistentes de una sustancia o a
mltiples etiologas (DSM-IV).

Los dficit cognitivos son mltiples aunque el ms notorio es el deterioro de la memoria

que se traduce en incapacidades de aprendizaje y olvidos de sucesos recientes (Criterio A).
Esto puede acompaarse de afasia, agnosia y apraxia que interfieren seriamente las
actividades laborales o sociales.

Captulo IX.
 TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

Comentario general

Estos trastornos incluyen los relacionados con la ingestin de una droga de las
llamadas de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de medicamentos y la
exposicin a txicos. El manual DSM-IV, en cuanto a los trastornos relacionados con
sustancias, formula una divisin que distingue entre: 1. Trastornos por consumo de sustancias;
2. Trastornos inducidos por sustancias. El primer grupo se refiere a un patrn relacionado con
el uso y abuso por dependencia. El segundo tiene que ver con los sndromes y alteraciones
producidas por el efecto de la sustancia en el SNC. En la realidad clnica a veces los segundos
se manifiestan en el contexto y a consecuencias del primero.
Los trastornos por consumo de sustancias incluyen a las sustancias adictivas mismas y
a la dependencia de las mismas. Los trastornos inducidos por sustancias describen los
sndromes clnicos que aparecen en el curso del consumo de las primeras. stos ltimos
incluyen cuadros de intoxicacin, sndromes de abstinencia, delirium inducido por sustancias,
demencias, trastornos amnsicos, trastornos psicticos, sexuales y del estado de nimo
Aunque el ordenamiento de la clasificacin es por orden alfabtico es posible reconocer
grupos que poseen cualidades similares: alcohol con sedantes, hipnticos y ansiolticos,
cocana con anfeteminas y simpaticomimticos, alucingenos con anestsicos.
La locucin sustancia describe no solo a las que consignaremos ms abajo, ms
claramente identificadas con este grupo, sino tambin a medicamentos u otros compuestos
txicos que pueden conseguirse incluso por prescripcin mdica y que tienen, eventualmente,
acciones psicotrpicas (corticoesteroides, antihistamnicos, antiarritmicos, antihipertensivos,
antiparkinsonianos). stos se consignan en F19.2x de la clasificacin que sigue.

Trastornos por consumo de sustancias

Dependencia de sustancias

F10.2x Dependencia del alcohol

F16.2x Dependencia de alucingenos
F15.2x Dependencia de anfetamina
F12.2x Dependencia de Cannabis
F14.2x Dependencia de cocana
F19.2x Dependencia de fenciclidina
F18.2x Dependencia de inhalantes
F18.2x Dependencia de nicotina
F11.2x Dependencia de opiceos
F13.2x Dependencia de sedantes, hipnticos y ansiolticos
F19.2x Dependencia de varias sustancias
F19.2x Dependencia de otras sustancias (o desconocidas)

Dependencia de sustancias

La dependencia se configura por un conjunto de sntomas conductuales, cognitivos y

fisiolgicos indicativos del consumo pese a la manifestacin de problemas significativos
relacionados con dicho consumicin, que se caracteriza por la autoadministracin reiterada, la
ingestin compulsiva y la aparicin de fenmenos de dependencia, tolerancia y abstinencia.
 La tolerancia implica la necesidad de aumentar progresivamente la cantidad de la
sustancia para producir el efecto deseado o una disminucin de los efectos con la misma dosis
reiterada. La tolerancia es un fenmeno que vara de acuerdo a la sustancia que se trate y a la
idiosincrasia individual. Es mayor, p. ej. para los opiceos y menor para cannabinoides.

La abstinencia (o sndrome de abstinencia) se produce cuando la concentracin en

sangre o tejidos de una sustancia disminuye despus de un consumo prolongado y de altas
dosis de la misma. Se producen desrdenes comportamentales con trastornos cognoscitivos y
fisiolgicos que llevan al sujeto a ingerir nuevamente (la misma sustancia u otra parecida) para
mitigar los sntomas desagradables, a veces, como en el caso del alcohol, desde que despierta.

Ambos cuadros anteriores reciben especificaciones de acuerdo de que exista o no

exista dependencia fisiolgica. Para la dependencia fisiolgica se requiere que haya signos de
tolerancia y abstinencia. Para los casos sin dependencia fisiolgica dichos signos no existen,
aunque persista el patrn compulsivo de ingestin (craving o necesidad irresistible de
consumo).
Los criterios DSM para configurar una dependencia son los siguientes:

1) La sustancia se ingiere con frecuencia o en mayores dosis durante un tiempo ms largo del
inicialmente pretendido.
2) Hay deseo persistente de ingestin y tentativas fracasadas de dejarla.
3) Se emplea mucho tiempo y empeo en conseguir la sustancia.
4) Se reducen actividades sociales, laborales o recreativas.
5) Se contina con el abuso pese a tener conciencia de los efectos negativos.

Las especificaciones de curso son stas:

a) Remisin total temprana

b) Remisin parcial temprana
c) Remisin total sostenida
d) Remisin parcial sostenida
e) En teraputica con agonistas
f) En entorno controlado

Las especificaciones de gravedad son:

a) Leve/moderado/grave

Abuso de sustancias

Abuso de sustancias

F10.1 Abuso de alcohol

F16.1 Abuso de alucingenos
F15.1 Abuso de anfetamina
F12.1 Abuso de cannabis
F14.1 Abuso de cocana
F19.1 Abuso de fenciclidina (PCP)
F18.1 Abuso de inhalantes
F11.1 Abuso de opiceos
F13.1 Abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos
F19.1 Abuso de otras sustancias desconocidas

El abuso de sustancias implica un patrn desadaptativo de consumo que tiene

consecuencias adversas significativas y reiteradas debidas a dicho consumo, tales como
problemas laborales o acadmicos (ausentismos, suspensiones, expulsiones, cesantas); de
tipo legal (arrestos, conductas delincuenciales para conseguir dinero para adquirir la sustancia,
problemas de tenencia de los hijos); de naturaleza interpersonal (conflictos matrimoniales y
familiares. descuido de relaciones sociales) o los relacionados con situaciones peligrosas para
lograrla. Conlleva adems deterioro personal o sntomas clnicamente significativos de tipo
psicolgico u orgnico que pueden motivar frecuentemente consultas al clnico.

Trastornos inducidos por sustancias

Estos trastornos, como dijimos, son consecuencias y causados por el efecto y accin
de las sustancias sobre el SNC. y sobre el organismo en general. Ellos son:

1) Intoxicacin
2) Abstinencia
3) Delirum inducido por sustancias
4) Delirium persistente inducido por sustancias
5) Demencia persistente inducida por sustancias
6) Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias
7) Trastorno psictico inducido por sustancias
8) Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
9) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
10) Trastorno sexual inducido por sustancias
11) Trastorno del sueo inducido por sustancias

Intoxicacin por sustancias

El sndrome de intoxicacin por sustancias es esencialmente reversible, especfico de

la sustancia de que se trate (aunque sustancias diversas pueden producir efectos similares, p.
ej. cocana y anfetaminas) y consecutivo a la ingestin (o exposicin), en general abusivo de la
misma. Generan cambios psicolgicos o desadaptativos a consecuencia de la consumicin de
la misma (descontrol impulsivo, agresividad, retraimiento, trastornos cognitivos, labilidad
emocional o aplanamientos afectivos) que se presentan consecutivos al consumo. No deben
tener como causa otro trastorno mental ni enfermedad mdica, aunque a menudo se asocian
con ellos. Requiere de la demostracin (historia clnica, examen fsico, laboratorio) de una
reciente toma de la sustancia.
Semiolgicamente se manifiestan por alteraciones perceptivas (cuyo efecto extremo lo
constituyen los alucingenos), cognitivas (trastornos de la atencin, el pensamiento y el juicio),
de la conciencia (confusin mental) y de la conducta interpersonal. Varan de acuerdo a la
dosis, a la sustancia, a los consumos ocasionales o permanentes, a la respuesta personal, a la
tolerancia, como as tambin al estado orgnico y psicolgico (desnutriciones, estrs,
enfermedades mdicas). Suelen acompaarse de sintomatologa neurovegetativa (taquicardia,
dilatacin pupilar, sudoracin, escalofros, hipo o hipertensin arterial).

Abstinencia de sustancias

Se trata de un sndrome desadaptativo de la conducta consecutivo a la abstinencia o la

disminucin drstica del consumo de sustancias, por voluntad propia o por diversas
circunstancias que hacen imposible o dificultoso el consumo. Se acompaan de sntomas
clnicamente significativos, a veces opuestos a los efectos de la sustancia en cuestin y de
trastornos del SNA. Algunas de sus alteraciones perceptivas tpicas eran diagnosticas como
alucinosis orgnica, criterio del DSM-III.R que no se utiliza ms. Casi todos los casos se
acompaan del fenmeno del craving.

Tanto en la intoxicacin o en la abstinencia de sustancias, y con respecto a las

alteraciones perceptivas, el DSM-IV incluye tres categoras: a. Intoxicacin por sustancias con
alteraciones perceptivas; b. Abstinencia de sustancias con alteraciones perceptivas; c.
Trastorno psictico inducido por sustancias con alucinaciones. Las especificaciones a. y b. se
refieren a si el sujeto conserva criterio acerca de la irrealidad de sus alucinaciones, es decir, si
las reconoce como extraas. Ello no sucede en el caso de c. en donde el trastorno psictico
(aunque inducido) es principal y las alucinaciones secundarias. Todo ello configura el modo
DSM-IV de entender la clsica diferencia entre alucinosis y alucinaciones.
 El resto de los tems (de 3 a 11) figuran en otras secciones del manual dada su
semejanza fenomenolgica, puesto que sta es uno de los criterios gua del manual.

Delirium inducido por sustancias se incluye en la seccin Delirium, demencia,

trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos.
Demencia persistente inducida por sustancias va en la misma seccin anterior.
Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias tambin se describe en la
seccin anterior.
Trastorno psictico inducido por sustancias est incluido en Esquizofrenia y otros
trastornos psicticos.
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias est en la seccin Trastornos
del estado de nimo.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias va en Trastornos de ansiedad.
Trastorno sexual inducido por sustancias va al tem Trastornos sexuales y de la
identidad sexual.
Trastorno del sueo inducido por sustancias se incluye en Trastornos del sueo.

Sntomas relacionados a la dependencia, el abuso, la

intoxicacin y la abstinencia.

Evaluacin

El diagnstico de dependencia exige una historia clnica detallada del sujeto, de sus
antecedentes, y de informacin adicional proporcionada por familiares, mdicos tratantes,
personas allegadas. Tambin es importante el examen fsico y los hallazgos de laboratorio.

Va de administracin

Este factor es importante en cuanto a la rapidez de los efectos txicos, la posibilidad de

aparicin de trastornos fisiolgicos asociados a la abstinencia y la probabilidad de la
dependencia y el abuso. Las vas de administracin ms rpidas en el torrente sanguneo (E.V.;
fumar o inhalar) generan intoxicacin ms rpida y un patrn de consumo en escalada que
lleva a la dependencia. Lo anterior se relaciona asimismo con la cantidad de las dosis (a ms
altas ms efectos txicos).

Rapidez de inicio de cada sustancia

Las sustancias de accin ms rpida producen intoxicaciones inmediatas y favorecen

la dependencia y el abuso por la inmediatez de produccin de los efectos deseados o
esperados.

Duracin de los efectos

Las sustancias de efectos ms cortos generan ms rpidamente dependencia y abuso

que las de accin ms larga, puesto que vidas medias prolongadas hacen que se retarden los
sntomas de abstinencia.

Uso de varias sustancias

Este patrn de uso combinado es frecuente (p. ej. cocana ms alcohol o ansiolticos) y
define buena parte de las adicciones actuales como poliadicciones. Si se cumplen los criterios
para ms de una adiccin deben formularse todos los respectivos diagnsticos.

Hallazgos de laboratorio

Los anlisis de sangre y orina ayudan a los siguientes aspectos: a. Consumo reciente;
b. Cantidad de sustancia an presente en el organismo; c. Tipo de sustancia consumida; d. Si
el sndrome se debe a intoxicacin o abstinencia; e. Niveles de tolerancia a una sustancia; f.
Diagnstico diferencial con trastornos mentales no vinculados a sustancias.

Exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas

Las intoxicaciones poseen un patrn especfico de alteraciones fsicas para cada grupo
de sustancias, p, ej, la intoxicacin con anfetaminas o cocana aumentan la excitacin
psicomotriz, la tensin arterial, la frecuencia respiratoria y del pulso y la temperatura. Lo inverso
sucede con ansiolticos, hipnticos o derivados del opio. La asociacin con enfermedades
mdicas tambin tiene cierta constancia (cirrosis heptica en el alcoholismo HIV en consumo
de inyectables).

Trastornos mentales asociados

Existe una compleja relacin entre ambos tipos de trastornos. A veces el trastorno
mental preexiste y favorece la adiccin; a veces se relaciona de modos complejos con el
consumo; en oportunidades deriva directamente de l. Cuando el trastorno mental depende de
la sustancia se diagnostica como trastorno inducido por sustancias.

Trastornos relacionados con el alcohol

La definicin del Consejo Nacional del Alcoholismo (Marc Schuckit en Kaplan y Sadock
1998) ...caracteriza al alcoholismo como una enfermedad crnica y progresiva que determina
prdida del control del consumo y con las consecuencias sociales, legales, psicolgicas y
fsicas. Uno de los elementos claves es la posibilidad de reconocer y admitir los problemas
motivados por el alcohol y su relacin con la bebida

Trastornos por consumo de alcohol

F10.2x Dependencia del alcohol

F10.1 Abuso de alcohol

Trastornos inducidos por el alcohol

F10.00 Intoxicacin por alcohol

F10.3 Abstinencia de alcohol.
F10.03 Delirium por intoxicacin por alcohol
F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol
F10.73 Demencia persistente inducida por el alcohol
F10.6 Trastorno amnsico persistente inducido por el alcohol
F10.51 Trastorno psictico inducido por el alcohol con ideas delirantes
F10.52 Trastorno psictico inducido por el alcohol con alucinaciones
F10.8 Trastorno del estado de nimo inducido por el alcohol
F10.8 Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol
F10.8 Trastorno sexual inducido por el alcohol
F10.8 Trastorno del sueo inducido por el alcohol
F10.9 Trastorno relacionado con el alcohol no especificado

Trastornos por consumo de alcohol

Estos trastornos son dos: la dependencia del alcohol y el abuso de alcohol. La

dependencia se configura por la aparicin de tolerancia (cada vez mayores dosis para el mismo
efecto) y del sndrome de abstinencia, con los sntomas ya descriptos para la abstinencia de
sustancias. El abuso de alcohol genera problemas en todas las reas de actividad del sujeto e
incluso de tipo legal (conducir bajo los efectos del alcohol, conductas impulsivas y violentas con
lesiones en rias). Los sntomas especficos de abuso ya han sido expuestos en abuso de
sustancias.
Trastornos inducidos por el alcohol
 Intoxicacin por alcohol

Implica cambios psicolgicos y de conducta desadaptativos y clnicamente

significativos. Puede haber comportamientos agresivos, labilidad emocional y deterioro en la
capacidad de juicio, acompaados de trastornos en el lenguaje (lenguaje farfullante), falta de
coordinacin y marcha inestable, retardos en las reacciones reflejas (frenar un auto, p.ej) y, en
casos de ingestin masiva, estupor o coma. Los trastornos son similares a la intoxicacin por
BDZ o sedantes.

Abstinencia de alcohol

Incluye los clsicos sntomas de abstinencia: excitabilidad del SNA, temblores

matinales en las manos, insomnio, ansiedad, excitacin psicomotriz y, en casos graves,
alucinaciones cenestsicas, auditivas o tactiles. Tanto intoxicacin como abstinencia pueden
llevar al clsico delirium tremens, codificado ahora en los tems F10.03 y F10.4 de la
clasificacin.

Otros trastornos inducidos por el alcohol

Se describen en las otras secciones del Manual que ya hemos citado (ver pp, 64 y 65)
con respecto a trastornos inducidos por sustancias.

Diagnstico diferencial

Se plantea con respecto a trastornos mentales que precedan al alcoholismo, tales

como esquizofrenia, trastorno bipolar y trastorno antisocial de la personalidad, desrdenes que
favorecen el consumo abusivo de alcohol. En estos casos una vez resuelta la emergencia por
abstinencia o intoxicacin debe codificarse y tratarse el otro trastorno coexistente.

Trastornos relacionados con alucingenos

Estas sustancias incluyen al LSD, la mescalina, el MDMA o xtasis, la psilocibina, el

DMT (dimetiltriptamina) y otros compuestos. Los criterios de dependencia y abuso son
similares a los de otras sutancias.

Trastornos por consumo de alucingenos

F16.2x Dependencia de alucingenos

F16.1 Abuso de alucingenos

Trastornos inducidos por alucingenos

F16.00 Intoxicacin por alucingenos

F16.70 Trastorno perceptivo persistente por alucingenos
F16.03 Delirium por intoxicacin por alucingenos
F16.51 Trastorno psictico inducido por alucingenos
F16.8 Trastorno del estado de nimo inducido por alucingenos
F16.8 Trastorno de ansiedad inducido por alucingenos
F16.9 Trastorno relacionado con alucingenos no especificado

Dependencia de alucingenos

Los criterios genricos de dependencia no son tan claros en el caso de los

alucingenos. Hay tolerancia para los efectos psicodlicos pero no para los autonmicos. Hay
tolerancia cruzada entre alucingenos como LSD, psilocibina y mescalina. El consumo no es
anormalmente alto como en otras dependencias sino que puede estar limitado a algunas veces
por semana, no a un consumo diario. El sndrome de abstinencia tampoco es similar. Los
alucingenos, por sus efectos psicolgicos o por su prolongada accin, no son sustancias de
consumo cotidiano. Algunos de sus efectos txicos pueden deberse a la presencia de
adulterantes.

Abuso de alucingenos

El abuso, en este caso, puede implicar un consumo masivo, pero menos frecuente que
en la dependencia. Debido a la falta de hbitos de consumo pueden producirse ms
frecuentemente episodios graves (saltar de un edificio creyendo volar, accidentes de trnsito,
bad trips sin acompaantes de contencin).

Intoxicacin por alucingenos

Los sntomas se manifiestan a los pocos minutos y pocas horas despus de haber
consumido alucingenos. Hay deterioro del juicio, ideaciones paranoides y autoreferenciales,
miedo a perder el control. Las alteraciones perceptivas aparecen en presencia de estados de
vigilia normales y consisten en intensificacin de las percepciones, despersonalizacin o
desrealizacin y alucinaciones corporales y sinestsicas (mezclas de reas perceptivas). Hay
sintomatologa neurovegetativa (temblor, sudores, dilatacin pupilar, incoordinacin)

Trastorno perceptivo persistente por alucingenos (flashbaks)

Consisten en la recurrencia transitoria y peridica, sin consumo de alucingenos actual,

de episodios breves con alteraciones perceptivas que son reminiscencias de estados de
intoxicacin. Sobrevienen sbitamente, por fuera del control voluntario por parte del sujeto y
consisten en alteraciones perceptivas, por lo general visuales tales como flashes de colores o
colores intensificados, imgenes, halos alrededor de los objetos, micropsias o macropsias,
alucinaciones geomtricas.

Otros trastornos inducidos por alucingenos.

Se describen en las secciones respectivas por su semejanza fenomenolgica. Solo se

diagnostican como intoxicacin pro alucingenos cuando lo sntomas son suficientemente
graves como para necesitar atencin independiente.

Diagnstico diferencial

Frecuentemente los alucingenos se venden mezclados con fenciclidina, de modo que

es ste uno de los diagnsticos diferenciales. La fenciclidina genera intoxicaciones ms graves
y nistagmo pronunciado. La esquizofrenia y los trastornos psicticos breves con predominio
alucinatorio pueden asimismo producir cuadros similares o coexistir con la ingestin de
alucingenos. En la intoxicacin las alucinaciones se vivencian extraas al Yo, cosa que no
ocurre en las psicosis.

Trastornos relacionados con anfetaminas

Incluye anfetamina y metanfetamina, as como sustancias que producen efectos

similares como el metilfenidato, la fendimetrazina, la fentermina y el dietilpropin. La
intoxicacin con anfetamina y cocana producen efectos similares, excepto que el tiempo de
accin de anfetamina es mayor.

Trastornos por consumo de anfetaminas

F15.2x Dependencia de anfetamina

F15.1 Abuso de anfetamina

Trastornos inducidos por anfetaminas

F15.00 Intoxicacin por anfetamina (especificar si Con alteraciones perceptivas)
F15.04 Intoxicacin con anfetamina, con alteraciones perceptivas
F15.03 Abstinencia de anfetamina
F15.03 Delirium por intoxicacin con anfetamina
F15.51 Trastorno psictico inducido por anfetamina, con ideas delirantes
F15.8 Trastorno del estado de nimo inducido por anfetamina
F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina
F15.8 Trastorno sexual inducido por anfetamina
F15.8 Trastorno del sueo inducido por anfetamina
F15.9 Trastorno relacionado con anfetamina no especificado

Abuso de anfetamina

La dependencia y el abuso de anfetamina generan sensaciones iniciales de euforia y

deshinibicin seguidas posteriormente de depresin del estado de nimo con fatiga y
pensamientos sombros. El sujeto puede incurrir en acciones violentas o ilegales para
conseguir la sustancia y se contina el consumo pese a saber de sus efectos adversos o de los
problemas familiares que suscita.

Intoxicacin por anfetamina

La intoxicacin por anfetamina comienza con bienestar, euforia, aumento del vigor y la
vigilancia, susceptibilidad, locuacidad y tendencia a los contactos sociales. Estados de mayor
intoxicacin implican conductas estereotipadas, irritabilidad, violencia con conductas agresivas
y deterioro del juicio. En una fase posterior (hangover) sobreviene depresin, inhibicin
psicomotriz, ideacin depresiva y embotamiento. Hay profusin de sintomatologa
neurovegetativa y deterioro en la actividad social, acadmica o laboral. Debe especificarse si
con alteraciones perceptivas cuando aparecen trastornos alucinatorios visuales o cenestsicos
con lucidez de conciencia y juicio de realidad conservado.

Abstinencia de anfetamina

Aparecen entre escasas horas o varios das de haber interrumpido el consumo y se

caracteriza por un humor disfrico, sensaciones de fatiga, insomnio o hipersomnia, aumento del
apetito con sed y necesidad de ingerir agua, hiperkinesia o hipokinesia. Hay necesidad
imperiosa de reanudar el consumo y anhedonia para otras actividades placenteras. Tambin
suelen presentarse sueos desagradables de carcter vvido.

Otros trastornos inducidos por anfetamina

Se describen en otras secciones del manual. Solo se incluyen aqu cuando los
sntomas exceden lo habitual y requieren atencin especial.

Diagnstico diferencial

La intoxicacin con anfetamina y cocana son similares clnicamente, de modo que en

este caso son necesarios estudios de laboratorio y de sus productos de metabolismo en orina.
Tambin debe hacerse la diferencia con crisis manacas o hipomanacas de los trastornos
bipolares I y II. En el caso de psicosis txica inducida por anfetaminas el diagnstico diferencial
es con esquizofrenia paranoide

Trastornos relacionados con cafena

El alcaloide que contiene la cafena es el 1.3.7-trimetilxantina que tambin est

presente en el te, el mate, el cacao y algunas gaseosas, como as tambin en algunos
analgsicos.

Trastornos inducidos por cafena

F15.00 Intoxicacin por cafena
F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por cafena
F15.8 Trastorno del sueo inducido por cafena
F15.9 Trastorno relacionado con cafena no especificado

Intoxicacin por cafena

Se genera por la ingestin de ms de 250 mg (ms de 2-3 tazas de caf) con los
siguientes sntomas: inquietud, nerviosismo y agitacin, insomnio y aumento de la diuresis,
taquipsiquia y verborragia, taquicardia y sensaciones de falta de fatiga.
Los otros trastornos inducidos por cafena se incluyen en las respectivas secciones
aunque son harto infrecuentes.

Diagnstico diferencial

Debe considerarse el sector de los trastornos por ansiedad, abuso de drogas

estimulantes o enfermedades mdicas (hipertiroidismo).

Trastornos relacionados con cannabis

La cannabis sativa es una herbcea aromtica cuyo principio activo productor de los
sntomas psicotrpicos es el A-9-tetrahidrocannabinol. La conocida marihuana se prepara con
los tallos y hojas superiores, en tanto el hashish, de mayor potencia, se obtiene de la resina
que exudan las hojas de las plantas femeninas

Trastornos por consumo de cannabis

F12.2x Dependencia de cannabis

F12.04 Abuso de cannabis

Trastornos inducidos por cannabis

F12.00 Intoxicacin por cannabis

F12.04 Intoxicacin por cannabis, con alteraciones perceptivas
F12.03 Delirium por intoxicacin por cannabis
F12.51 Trastorno psictico inducido por cannabis, con ideas delirantes
F12.52 Trastorno psictico inducido por cannabis, con alucinaciones
F12.8 Trastorno de ansiedad inducido por cannabis
F12.9 Trastorno relacionado con cannabis, no especificado

Dependencia de cannabis

La dependencia y el abuso de cannabis implican un consumo compulsivo y crnico con

desarrollo de tolerancia pero no de dependencia fisiolgica. Se consume cannabis diariamente
a lo largo de muchos aos y el sujeto invierte gran cantidad de tiempo en conseguir la
sustancia lo cual produce deterioro e interferencia con las actividades sociales o laborales. Se
prosigue con el consumo pese a saber de los efectos adversos.

Intoxicacin por cannabis

La intoxicacin comienza con sensaciones de bienestar con euforia y risas inmotivadas

e inapropiadas, sedacin y deterioro de la memoria de fijacin y el juicio, distorsiones de la
percepcin y de las vivencias de transcurrir del tiempo. Puede tambin aparecer ansiedad y
sensaciones disfricas. Hay irritacin de las conjuntivas, sequedad de boca y taquicardia. Los
efectos de la sustancia duran alrededor de 3-4 horas. Debe especificarse con alteraciones
perceptivas cuando se manifiestan alucinaciones auditivas, visuales o cenestsicas con
conciencia lcida.
Otros trastornos inducidos por cannabis

Se codifican en las respectivas secciones del manual y solo se incluye ac cuando los
sntomas son suficientemente graves como para requerir atencin especial.

Diagnstico diferencial

La intoxicacin por cannabis en altas dosis puede generar sntomas paranoides y de

despersonalizacin, lo cual puede plantear problemas diagnsticos con fases iniciales de
psicosis. En caso de delirium inducido por cannabis los diagnsticos diferenciales sern con
otras sustancias psicoticomimticas. Las crisis psicticas pueden aparecer en personalidades
lbiles e incluyen alucinaciones visuales o auditivas. Tambin son frecuentes los trastornos de
ansiedad consecutivos al consumo. Se ha descripto un sindrome amotivacional que requiere de
evaluaciones con respecto a trastornos depresivos.

Trastornos relacionados con cocana

Son en un todo similares a los causados por intoxicacin de anfetaminas. La cocana

es un alcaloide de la planta de coca que se consume como hojas o pasta de coca y como
hidrocloruro de cocana. Cuando se asocia con herona se obtiene un producto llamado speed
ball de efectos ms rpidos e incisivos. El crack es un alcaloide de cocana que se mezcla
con bicarbonato y se consume como pequeas pastillas (rocks).

Trastornos por consumo de cocana

F14.2x Dependencia de cocana

F14.1 Abuso de cocana

Trastornos inducidos por cocana

F14.00 Intoxicacin por cocana

F14.04 Intoxicacin por cocana, con alteraciones perceptivas
F14.3 Abstinencia de cocana
F14.03 Delirium por intoxicacin por cocana
F14.51 Trastorno psictico inducido por cocana, con ideas delirantes
F14.52 Trastorno psictico inducido por cocana, con alucinaciones
F14.8 Trastorno del estado de nimo inducido por cocana
F14.8 Trastorno sexual inducido por cocana
F14.8 Trastorno del sueo inducido por cocana
F14.9 Trastorno relacionado con cocana no especificado

Dependencia de cocana

La cocana produce efectos de dependencia tras cortos perodos de consumo con

dificultad para resistirse a sus poderosos efectos euforizantes, aunque por su corta vida media
se necesita repetir frecuentemente las dosis. Tambin genera fenmenos de tolerancia y
sndrome de abstinencia.

Intoxicacin por cocana

El cuadro de intoxicacin comienza con sensaciones de euforia con aumento del vigor,
excitabilidad y locuacidad, inquietud y aumento de la vigilancia, verborragia y grandiosidad. El
aumento de la excitacin puede desembocar en irritabilidad y clera con conductas agresivas.
Cuando decae el efecto sobrevienen fatiga, tristeza y retraimiento social con estados de
embotamiento. Hay sintomatologa del SNA. Debe especificarse con alteraciones perceptivas
cuando aparecen trastornos alucinatorios con juicio de realidad conservado. Si hay prdida de
juicio de realidad en presencia de alucinaciones debe considerarse el diagnstico de trastorno
psictico inducido por sustancias.
Abstinencia de cocana

El sndrome de abstinencia se caracteriza por disforia con sensaciones de fatiga,

sueos vvidos y desagradables, insomnio o hipersomnia, agitacin psicomotriz y aumento del
apetito. Hay deseo irresistible de consumo. Los sntomas de abstinencia aparecen despus de
perodos de consumo de dosis altas y repetidas. Puede haber lasitud y depresin con ideas
suicidas.

Otros trastornos inducidos por cocana

Se codifican en las respectivas secciones del manual excepto que los sntomas
excedan lo habitual y requieran atencin especial.

Trastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de

accin similar)

Esta sustancia fue desarrollada como anestsico en los aos 50 y comparte el grupo
con otras como el Ketalar. La fenciclidina se vende ilegalmente como pldora de la paz, PCP o
polvo de ngel.

Trastornos por consumo de fenciclidina

F19.2x Dependencia de fenciclidina

F19.1 Abuso de fenciclidina

Trastornos inducidos por fenciclidina

F19.00 Intoxicacin por fenciclidina
F19-04 Intoxicacin por fenciclidina, con alteraciones perceptivas
F19.03 Delirium por intoxicacin con fenciclidina
F19.51 Trastorno psictico inducido por fencicllidina, con ideas delirantes
F19.21 Trastorno psictico inducido por fenciclidina, con alucinaciones
F19.8 Trastorno del estado de nimo inducido por fenciclidina
F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina
F19.9 Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado

Dependencia de fenciclidina

No se ha demostrado para fenciclidina fenmenos de tolerancia, dependencia ni

sndromes de abstinencia, aunque puede existir anhelo o craving de consumo. Se suele fumar
dos o tres veces por da y los sujetos dedican buena parte de su tiempo a conseguir la
sustancia. El abuso implica desatencin de obligaciones habituales y las conductas agresivas
pueden generar problemas legales, as como su consumo en circunstancias peligrosas para
hacerlo.

Intoxicacin con fenciclidina

Los efectos dependen de la dosis. A dosis bajas aparecen hipertensin arterial,

nistagmo, vrtigo, ataxia, lenguaje farfullante, euforia o afectividad embotada con locuacidad y
prdida de inters. A dosis medias se desorganiza el pensamiento, se producen cambios
sensoperceptivos y de la imagen corporal, sensaciones de irrealidad y despersonalizacin.
Dosis altas generan amnesia y coma con analgesia suficiente para la ciruga, mientras que
dosis extremas producen crisis comiciales y muerte por depresin respiratoria.

Diagnstico diferencial

La fenciclidina puede producir un sndrome semejante a los trastornos depresivos

mayores. Tambin los trastornos alucinatorios pueden requerir del diagnstico diferencial con
crisis esquizofrnicas y la agresividad y violencia determinar evaluaciones con respecto a los
trastornos disociales de la personalidad. Si las alucinaciones no son reconocidas como
motivadas por el txico debe hacerse el diagnstico de trastorno psictico inducido.
Frecuentemente se asocia fenciclidina con otras sustancias para cuya distincin se requieren
ya de anlisis de laboratorio.
Trastornos relacionados con inhalantes.

Este apartado incluye los trastornos inducidos por la inhalacin de hidrocarburos

alifticos y aromticos que se encuentran en sustancias como la gasolina, el pegamento,
disolventes o pinturas en spray (DSM-IV)..

Trastornos por consumo de inhalantes

F18.2x Dependencia de inhalantes

F18.1 Abuso de inhalantes

Trastornos inducidos por inhalantes

F18.00 Intoxicacin por inhalantes

F18.03 Delirium por intoxicacin por inhalantes
F18.73 Demencia persistente inducida por inhalantes
F18.51 Trastorno psictico inducido por inhalantes, con ideas delirantes
F18.52 Trastorno psictico inducido por inhalantes, con alucinaciones
F18.8 Trastorno del estado de nimo inducido por inhalantes
F18.8 Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes
F18.9 Trastorno relacionado con inhalantes no especificado

Dependencia de inhalantes

La dependencia de inhalantes no tiene un sndrome de abstinencia especfico, aunque

se han observado cuadros con irritabilidad, temblores, trastornos del sueo, diaforesis, nuseas
e ilusiones pasajeras.

Intoxicacin por inhalantes

Se debe al consumo reciente de altas dosis de inhalantes e implica cambios de

conducta clnicamente significativos, tales como irritabilidad y violencia, apata, trastornos del
juicio

Diagnstico diferencial

Con alcoholismo, con quien frecuentemente se asocia. Con intoxicacin con sedantes,
hipnticos o ansiolticos u otros frmacos como antihistamnicos o derivados morfnicos.

Trastornos relacionados con los opiceos

Los opiceos incluyen sustancias naturales como la morfina, semisintticos como la

herona y sintticos como la codena, hidromorfina, metadona o meperidina. La facilidad de
acceso a los derivados sintticos reside en que constituyen parte de analgsicos, antitusivos y
anestsicos. Esto hace que frecuentemente se mezcle su consumo con alcohol e inhalantes.

Trastornos por consumo de opiceos

F11.2x Dependencia de opiceos

F11.1 Abuso de opiceos

Trastornos inducidos por opiceos

F11.00 Intoxicacin con opiceos

F11.04 Intoxicacin con opiceos con alteraciones perceptivas
F11.3 Abstinencia de opiceos
F11.03 Delirum por intoxicacin con opiceos
F11.51 Trastorno psictico inducido por opiceos, con ideas delirantes
F11.52 Trastorno psictico inducido por opiceos, con alucinaciones
F11.8 Trastorno del estado de nimo inducido por opiceos
F11.8 Trastorno del sueo inducido por opiceos
F11.9 Trastorno relacionado con opiceos no especificado

Dependencia de opiceos

Presenta un alto nivel de tolerancia y sntomas de abstinencia si se interrumpe el

consumo. Su consumo puede deberse a la presencia de enfermedad mdica que los requiere
para su tratamiento, pero la dependencia se configura cuando hay un consumo mayor que el
necesario para generar analgesia. Generan necesidad irresistible de consumo (craving) ya
sea ilegal, o exagerando los sntomas ante el mdico o consiguiendo prescripciones de varios
mdicos.

Intoxicacin por opiceos

Los sntomas comienzan con sensaciones de euforia y bienestar iniciales, a las cuales
siguen apata, inhibicin psicomotriz, disforia y alteaciones del juicio. Hay miosis o midriasis en
altas dosis, lenguaje farfullante, deterioro de la atencin y la memoria, somnolencia o coma.

Abstinencia de opiceos

Implica trastornos disfricos del humor, naseas o vmitos, dolores musculares,

lagrimeos o rinorreas, diarreas, bostezos e insomnio y fiebre. Estos sntomas pueden aparecer
al poco tiempo o das despus de haber interrumpido el consumo.

Diagnstico diferencial

En sndromes de abstinencia con trastornos depresivos, como asimismo con similar

sndrome por cese de consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos. La intoxicacin por
alcohol genera un cuadro similar a la intoxicacin por opiceos.

Trastornos relacionados con sedantes, hipnticos o

ansiolticos

Estos frmacos incluyen la BDZ, los carbamatos, los barbitricos e hipnticos afines a
los barbitricos (glutetimida, metaqualona). Son depresores del SNC y pueden causar la
muerte cuando se asocian en altas dosis con el alcohol. Son frecuentes las tentativas de
suicidio con estos frmacos dada su relativa facilidad para conseguirlos. Su inclusin en la
clasificacin de trastornos mentales hace a la responsabilidad mdica de su prescripcin.

Trastornos por consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos

F13.2 Dependencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos

F13.1 Abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos

Trastornos inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos

F13.00 Intoxicacin por sedntes, hipnticos o ansiolticos.

F13.0 Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos.
F13.03 Delirium por intoxicacin de sedantes, hipnticos o ansiolticos.
F13.4 Delirium por abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos.
F13.6 Trastornos amnsico persistente inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos.
F13.51 Trastorno psictico inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos, con ideas
delirantes.
F13.52 Trastorno psictico inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos, con alucinaciones.
F13.8 Trastorno del estado de nimo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos.
F13.8 Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos.
F13.8 Trastorno del sueo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos.
F13.9 Trastorno relacionado con sedantes, hipnticos o ansiolticos no especificado.

Dependencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos

Los sndromes de dependencia como de tolerancia difieren en funcin de la

frmacocintica y la fmacodinmica de las sustancias. La abstinencia en los casos de
frmacos de accin ultrarcorta (triazolam) empiezan poco tiempo despus de la ingestin. En
cambio en los de accin prolongada (diacepam) la abstinencia tarda ms tiempo en producirse.

Intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos

Implica consumo reciente y cambios clnicamente significativos en cuanto a la conducta

sexual, la agresividad, el estado de nimo, el juicio, la capacidad de concentracin, la memoria
reciente y la psicomotricidad, con marcha inestable, incoordinacin, trastornos del lenguaje y,
en casos graves, sopor o coma.

Abstinencia de sedantes, hipnticos y ansiolticos

Son similares a la abstinencia de alcohol.

Diagnstico diferencial

Con respecto a los trastornos de ansiedad en el sindrome de abstinencia, como as

tambin en los sndromes de abstinencia a otras drogas. A la intoxicacin por alcohol, excepto
en el aliento alcohlico y otros sntomas agregados.

Captulo IX

ASPECTOS PARTICULARES DEL MANUAL DSM-IV

Clases diagnsticas principales

Como ya dijimos, el manual est organizado por secciones y los trastornos mentales
que describe son agrupados en 17 clases diagnsticas principales.
Ellas son:

I. Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso

mental que se diagnostica en el Eje II).
II. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos.
III. Trastornos mentales debidos e una enfermedad mdica.
IV. Trastornos relacionados con sustancias.
V. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
VI. Trastornos del estado de nimo.
VII. Trastornos de ansiedad.
VIII. Trastornos somatomorfos.
IX. Trastornos facticios.
X. Trastornos disociativos.
XI. Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
XII. Trastornos de la conducta alimentaria.
XIII. Trastornos del sueo.
XIV. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.
XV. Trastornos adaptativos.
XVI. Trastornos de la personalidad.
XVII. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.

Con respecto al apartado I (que incluye los cdigos ICD del F70.9 al F98.9) se seala
que se trata de un agrupamiento de acuerdo a la edad de presentacin, pero que esto no es
absoluto puesto que algunos de ellos recin son atendidos en la edad adulta y otros que
comienzan en la adolescencia (por ej. la esquizofrenia hebefrnica) pueden afectar todo el
curso de la vida.
En lo que atae a 2. (Cdigos F05.0. al F06.9) 3. (Cdigos F06.1 al F09) y 4. (Cdigos
F10.2 al F19.9) se aclara que el DSM-III.R. los agrupaba bajo el tem de Sndromes y
trastornos mentales orgnicos, cosa que no se hace en el actual DSM-IV puesto que ello
supondra afirmar que el resto de los trastornos carecen de esa base orgnica o biolgica. Se
aade que su ubicacin previa en la clasificacin se debe a una prioridad en el diagnstico
diferencial puesto que ellos deben descartarse antes de formular otro diagnstico (por ej. un
delirio persecutorio puede estar vinculado al uso de sustancias txicas ms que a un cuadro
psictico primario).
El principio organizativo de todas las secciones restantes (excepto los trastornos
adaptativos) consiste en agrupar trastornos en funcin de sus caractersticas fenomenolgicas
compartidas a fin de facilitar el diagnstico diferencial. La seccin Trastornos adaptativos est
organizada de modo distinto puesto que tales trastornos han sido agrupados en funcin de su
etiologa comn.

Captulo XI.

DIAGNSTICOS CATEGORIALES Y DIMENSIONALES EN

PSICOPATOLOGA.

Dr. Lic. Carlos Gabriel Chada Castro. JTP y Docente en Adscripcin Ctedra de Clnica
Psiquitrica FCM. UNC.

Introduccin.
La palabra griega diagnosis suele traducirse por discernimiento o fallo. El trmino diagnstico
se emplea en medicina para designar tanto el proceso de diagnosticar, como su resultado. En
este sentido el diagnstico significa el conocimiento de una enfermedad, o ms en general, el
conocimiento de un fenmeno anmalo.
En la antigedad clsica se conoca ya la contraposicin entre el diagnstico del
enfermo atribuido a Hipcrates y su escuela y el diagnstico de la enfermedad que parece
remontarse a Platn y a la escuela de Knidos (Gross 1969).
La medicina actual, basada en las ciencias naturales, trabaja con diagnsticos de
enfermedad, conforme a la definicin antes sealada.
La mayor parte de los diagnsticos psiquitricos corresponde al modelo de sndrome
introducido en el siglo XVII por Sydenham, que distingue entre sntomas y curso caracterstico.
Kraepelin aplic estos principios de modo consecuente cuando estableci a fines del siglo
pasado el esquema tridico del diagnstico, incluso en vigencia actualmente. Este esquema se
articula sobre una base etiolgica distinguiendo entre trastornos con fundamento somtico,
endgeno y psicgeno; la otra divisin es de tipo sindrmico con excepciones relativas a los
trastornos de fundamento somtico. En los trastornos psquicos con fundamento somtico, el
diagnstico psiquitrico es preferentemente mdico. Al trabajar en psicopatologa con clases
inexactas, semejantes o tipologas, a diferencia de las ciencias naturales que trabaja con clases
exactas, la clasificacin debe ajustarse a la similitud, esto es, que la pauta sea la semejanza de
un individuo con un tipo ideal. Por eso esta ltima clasificacin incluye tanto los tipos extremos
o variantes situadas en la zona limtrofe de un continuum; vgr. Trastornos neurticos.
Una clasificacin tipolgica, especialmente en las zonas marginales de un tipo, suele
ser muchas veces imprecisa. De all la dificultad y la duda que el diagnstico pueda expresar lo
esencial de la situacin especial del enfermo. Si no se quiere someter a todos los pacientes al
mismo tratamiento, es preciso formular diversas indicaciones y diagnosticar con arreglo a las
mismas. La cuestin no es, pues, si hay que emitir un diagnstico, sino como hay que emitirlo.
Tambin es obligado incluir un orden de fenmenos y establecer por tanto una clasificacin,
aunque esta sea insatisfactoria o provisional.

Por eso los autores angloamericanos insisten actualmente en la utilidad del diagnstico
categorial. En este ltimo se inspiran los principales sistemas internacionales de clasificacin:
el ICD y DSM. Su utilidad depende de la fiabilidad y validez, o sea de la empiria. Esta validez
se refiere a la capacidad de prediccin: la bondad de un diagnstico psicopatolgico resulta de
su utilidad diagnstica y teraputica. De esta forma los datos obtenidos se valoran, por lo
general, mecnicamente. El psicopatlogo aporta los datos y el estadgrafo formula el
diagnstico conforme a los datos categoriales del manual.

De esto se trata al comparar, en los siguientes esquemas, el criterio categorial o

emprico con el criterio dimensional o terico. Veremos que contempla uno y otro.

Esquemas diagnsticos.
En el siguiente esquema observamos las diferentes formas de evaluar a un paciente desde un
criterio y desde el otro. As como lo fenomenolgico puede indicar la vivencia distorsionada del
paciente enfermo, p.ej. soy depresivo; es melanclico, etc. En el diagnstico categorial la
vivencia es reducida a la categora del tener; siguiendo el mismo ejemplo tengo una
depresin; tiene melancola.

Es importante distinguir la explicacin de la vivencia (principio de causalidad) de la

comprensin de la misma (fenmeno emptico). Tambin se evidencia la distincin entre
diagnstico de enfermedad vs. Diagnstico del enfermo. As es que el criterio dimensional toma
la vida particular de cada persona y la comprende en su relacin a la totalidad de la experiencia
psicopatolgica, mientras que el criterio categorial acenta solo sobre la disfuncin.

Esquema I.

DIAGNSTICO DIMENSIONAL
(Fenomenolgico)
 Aprehensin holstica (lebenswelt: mundo de la vida).

Enfermedad como experiencia vivenciada (categora del ser).

Diagnstico evaluativo.

El fenmeno es comprendido (como defecto de la accin del sujeto).

Modos particulares del ser consigo mismo y con el mundo.

Se dirige a la persona.

Especificidad relativa del fenmeno.

DIAGNSTICO CATEGORIAL.
(Sintomatolgico-caracteriolgico).

Aprehensin reductiva.

Enfermedad como concepto mdico anlogo a la medicina del cuerpo (categora del tener).

Diagnstico relativamente neutro.

Sntomas: definidos por la disfuncin (explicacin).

Datos etiognicos, sintomatolgicos y evolutivos de la enfermedad.

Se dirige al morbus (trastorno).

No especificidad del sntoma.

En los siguientes esquemas se comparan tanto los procedimientos diagnsticos

(esquema II) como los mtodos (esquema III) que utilizan cada uno de los criterios
mencionados.

Esquema II.

DIAGNSTICO DIMENSIONAL
(Procedimientos).

Acenta la validez.

Posibilidad de intercambiar experiencias profundas.

Determinacin del fenmeno particular por el conjunto de fenmenos.

Entidad diagnstica como conjunto de la actividad del psiquismo global.

Proximidad paciente-terapeuta.

Crculo hermenutico (interpretacin).

Paciente como sujeto.

Carcter terico.

DIAGNSTICO CATEGORIAL.
 (Procedimientos).

Acenta la fiabilidad.

Restriccin en intercambiar experiencias profundas.

Combinacin aditiva de los sntomas y criterios particulares.

Entidad diagnstica como frmula serial (suma de sntomas y criterios).

Distancia paciente-terapeuta.

Verificacin/falsificacin.

Paciente como objeto.

Carcter aterico.

Esquema III.

DIAGNSTICO DIMENSIONAL
(Mtodos).

Experiencias nuevas contrarias a una anticipacin.

Experiencia subjetiva e intersubjetiva como criterio de verificacin.

Reflexin no preconcebida por la experiencia.

Inters por el lebenswelt.

Sujeto centrado.

DIAGNSTICO CATEGORIAL.

Experiencias nuevas anticipadas.

Experiencia subjetiva e intersubjetiva independiente al criterio de verificacin.

Resultante final como producto de la empiria.

Inters por la funcin y dis-funcin.

Sujeto descentrado.

En el siguiente esquema se ennumeran las polaridades ms representativas en

ambos criterios. Cada polaridad se corresponde con su par opuesto y se ubican en rden a la
valoracin diagnstica particular del caso.

Esquema III.

POLARIDADES.
Dimensional. Categorial.

Caso especfico Leyes generales

(idiogrfico). (nomottico).

Subjetivo. Objetivo.

Cualitativo. Cuantitativo.

Dinmico. Esttico.

Holstico. Elemental.

Relativismo Fijismo por consenso

(cultural-histrico)

Conclusiones.
El carcter terico del criterio dimensional est referido a la utilizacin de los trminos
que designan los principales ncleos mrbidos, a saber: neurosis, psicosis y psicopatas. Estos
constructos nosolgicos, que llevaron entre 100 y 150 aos en consolidarse como entidades
definidas, fueron reconceptualizados durante el siglo XX por las principales corrientes tericas
que cruzaron la historiografa de la psicopatologa contempornea. El psicoanlisis, en prirmer
lugar, remite la etiologa de los trastornos psquicos a la conflictiva relacin entre la conciencia y
lo inconciente. De la dinmica de estas fuerzas surgirn el xito o el fracaso en la resolucin de
los traumas psquicos. Trminos como regresin, topolgico, sexualidad infantil, economa
psquica, etc. sern las variables ms importantes con lo que lo inconciente (como el gran
supuesto oculto de nuestro psiquismo) deber ser entendido.
Asimismo la filosofa existencial, con el mundo como escenario y el hombre como el
principal protagonista entre todo lo existente, influenciar el campo de la psicopatologa desde
el planteo del proyecto vital propio y originario. Una alteracin en el mbito de las posibilidades
afectar el ejercicio de la libertad. Y de all que la psiquiatra ser definida como la disciplina
que estudia la patologa de la libertad (H. Ey 1963).
Tambin las antropologas de corte culturalista (estructuralismo, materialismo cultural y
otras) concebirn de una forma particular los trastornos de la vida psquica. Pero todas estas
corrientes, de muy diversas fuentes y an mucho ms diferentes conclusiones, coincidirn en
algo: en el momento de definir una entidad diagnstica se remitirn bsicamente a los tres
ncleos mrbidos largamente consensuados; neurosis, psicosis y psicopatas (con algunas
variables de contenido entre ellas, pero no de forma).
No sucedi lo mismo con el criterio categorial. Heredera de la psiquiatra kraepeliniana
e influenciada por la tradicin pragmtica norteamericana, el diagnstico categorial se remitir a
lo dado como dato. Ante la creciente demanda de la comunidad mdica internacional, la CIE
reservar un espacio para las enfermedades mentales. Ms tarde la comunidad
angloamericana crear un manual diagnstico que tendr por objeto una mayor unificacin de
criterios semiolgicos para definir una determinada entidad. Surge as el DSM, que en sus
cinco versiones (de 1952 a 1994) incrementar no solo el nmero de entidades nosolgicas
que pasarn a llamarse uniformemente trastornos, sino tambin su frecuencia de apariciones.
Solo en la primera edicin de 1952 se ver alguna influencia europea continental, por ser Adolf
Meyer (1866-1950) psiquiatra suizo emigrado a los EEUU a fines del siglo pasado, quien fue
adems el principal artfice en la formacin de una psiquiatra acadmica genuinamente
norteamericana. Pero la revolucin operada en el campo de las neurociencias, ya sea con la
aparicin de mtodos diagnsticos complementarios cada vez ms sofisticados o como en el
impacto ejercido en los aos 50 con la aparicin de los psicofrmacos, desembocarn en una
rigurosa prediccin teraputica basada fundamentalmente en la empiria diagnstica.
Consecuencia: los manuales internacionales de clasificacin diagnstica se fueron
deshaciendo, cada vez ms, de todo criterio que pudiera comprometerlos a una lectura
dimensional o terica. Por eso la asepsia del trmino trastorno. Sin embargo en un estudio
ms detallado es posible encontrar an residuos tericos. Es que, al decir de Herclito -el
logos es la sombra de la praxis.
Prof. Dr. Hctor Alfredo Ferrari.