Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Hubungan Pola Makan dengan Resiko Terjadinya Penyakit DM Tipe II di

Ruang Rawat Jalan Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum
Dr. RM. Djoelham Binjai Tahun 2016

FITRIANA WAHYUNI / NIM: 14330204062

Saya adalah mahasiswa Program studi S1 Keperawatan

Universitas Prima Indonesia Medan yang sedang melakukan penelitian

dengan tujuan untuk mengidentifikasikan hubungan pola makan dengan

resiko terjadinya penyakit DM Tipe II di ruang rawat jalan poli penyakit

dalam Rumah Sakit Umum Dr. RM. Djoelham Binjai tahun 2016

Saya mengharapkan tanggapan/jawaban yang anda berikan

berasal dari hati nurani sendiri tanpa ada pengaruh dari orang lain.

Kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini

dipergunakan untuk pengembangan kualitas pelayanan keperawatan dan

tidak ada digunakan untuk maksud lain.

Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela,

sehingga Bapak/Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada

sanksi apapun. Identitas pribadi dan semua informasi yang diberikan akan

dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini.

Medan, Kode Responden :

Tanda Tangan Responden :

Nama Peneliti :
Lampiran 2 Kode

KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk Pengisian :

a. Semua pertanyaan harus diberi jawaban

b. Berilah tanda check-list didalam kurung yang disediakan

A. Data Demografi

1. Umur : .. tahun
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Pendidikan : SD SMP
SMA Perguruan Tinggi

4. Hasil Pengukuran Status Gizi (Diisi Petugas)

a. Tinggi Badan : ............................. cm

b. IMT : ............................. Kg/m2

c. Berat Badan : ............................. Kg

B. Kuesioner Pola Makan Diabetes Melitus

Berilah penilaian terhadap aspek yang dievaluasi sesuai dengan yang
anda temukan, kemudian beri tanda check list pada salah satu kolom
yang tersedia

Pilihan yang tersedia adalah:

Selalu = SL
Sering = SR
Kadang-kadang = KK
Tidak pernah = TP

No. Pernyataan SL SR KK TP
1. Dalam sehari berapa kali anda
mengkonsumsi makanan pokok?
a. 1 kali/ hari (pukul.)
b. 2 kali/ hari (pukul....)
c. 3 kali/ hari (pukul.)
d. > 3 kali/ hari (pukul.)
2 Apakah mengkonsumsi sarapan
sebelum beraktifitas setiap hari?
3 Seberapa sering mengkonsumsi
sarapan perminggu
4 Apakah Anda mempunyai kebiasaan
mengkonsumsi makan siang
5 Apakah Anda mempunyai kebiasaan
mengkonsumsi makan malam?
6 Seberapa sering Anda mengkonsumsi
makan malam tersebut
7 Jika Anda mempunyai kebiasaan
makan terakhir pada malam hari <
pukul 18.00, seberapa sering
dilakukan?
8 Jika Anda mempunyai kebiasaan
makan terakhir pada malam hari pukul
18.00, seberapa sering dilakukan?
9 Seberapa sering Anda
mengemil/mengkonsumsi snack?
10 Seberapa sering Anda mengkonsumsi
makanan jadi/jajanan/fastfood

C. Kuesioner Resiko Penyakit Diabetes Melitus

Petunjuk Pengisian Kuesioner
Berilah penilaian terhadap aspek yang dievaluasi sesuai dengan yang
anda temukan, kemudian beri tanda check list pada salah satu kolom
yang tersedia

Pilihan yang disediakan adalah Ya dan Tidak, dengan uraian:

Ya : Bila memenuhi syarat
Tidak : Bila tidak memenuhi syarat

No. Keterangan Ya Tidak

1 Usia < 45 tahun

2 Usia lebih muda, terutama

dengan indeks massa tubuh
(IMT) > 23 kg/m2

3 Faktor Resiko
a. Kebiasaan tidak aktif
b. Turunan pertama dari orang
tua dengan DM
c. Riwayat melahirkan bayi
dengan BB lahir > 4000 gram,
atau riwayat DM gestasional
d. Hipertensi (> 140/90 mmHg).
e. Kolesterol HDL 35 mg/dl
dan atau trigliserida 250
mg/dl
f. Menderita polycyctic ovarial
syndrome (PCOS) atau
keadaan klinis lain yang
terkait dengan retensi insulin
g. Adanya riwayat toleransi
glukosa terganggu (TGT) atau
glukosa darah puasa
terganggu (GDPT)
sebelumnya
h. Memiliki riwayat penyakit
kardiovaskular

FORMULIR
FOOD RECALL 24 JAM
Nama Responden : ..............................
No. Responden : ..............................

Waktu dan Jenis Bahan Jumlah

Makanan Makanan URT Berat (gr)
Pagi:

Siang:

Malam:

FORMULIR
 FOOD FREQUENCY KUALITATIF MODIFIKASI

Nama Responden : ..............................

No. Responden : ..............................

Frekuensi Konsumsi
Nama Bahan Sering Jarang/tidak pernah
Makanan Tidak
1 x/hr 4-6 x/mgg < 1-3 x/mgg
Pernah
Sumber
Karbohidrat
Nasi
Singkong
Ubi
Roti
Mie
Sumber Protein
Daging sapi
Daging ayam
Daging kambing
Telur ayam
Ikan segar
Tempe/tahu
Kacang-
kacangan
Sumber Lemak
Susu fullcream
Minyak sayur
Jeroan
Keju
Mentega
Santan
Makanan Jadi/
jajanan
Fastfood
Softdrink
Gorengan
Sumber serat
Sayuran
Buah-buahan
 Penentuan zat gizi, dipakai Body Mass Index (BMI) = Index Massa

Tubuh (IMT).

BMI = IMT = BB (kg)

{TB (m)}2

Klasifikasi IMT : - Berat badan kurang < 18,5

- Berat badan normal 18,5 24,9

- Berat badan lebih 25,0

* Pre Obesitas 25,0 29,9

* Obesitas I 30,0 34,9

* Obesitas II 35,0 39,9

* Obesitas III 40,0

Kepentingan klinik praktis, dan untuk penentuan jumlah kalori

dipakai Rumus Broca (Waspadji, 2015), yaitu:

BB Idaman = (TB 100) 10%

Berat Badan Kurang = < 90% BB idaman

Berat Badan Normal = 90 110 % BB idaman

Berat Badan Lebih = 110 120 % BB idaman

Gemuk = > 120 % BB idaman