INTRODUCCION:

En el siguiente trabajo es realizado por los alumnos de segundo ao de la licenciatura de

enfermera, de la universidad del Chubut, a solicitud de la catedra de practicas hospitalarias1 a
cargo de los docentes Miranda Noelia y Hug Alejandro.

Este Proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E) es realizado con el objetivo de exponer un caso
clnico: de un paciente masculino de 64 aos de edad Hospitalizado, que ingreso al servicio de
clnica mdica por guardia al hospital de Rawson, presentando deterioro general (fiebre,
deshidratacin) diagnostico medico de Encefalopata Heptica.

Dicho diagnostico hace referencia a un complejo sndrome neuropsiquitrico potencialmente

reversible, que se presenta en pacientes con disfuncin heptica crnica o aguda. Esta
enfermedad abarca una amplia gama de anomalas de diversa gravedad: alteraciones en
psicomotricidad, intelectuales, cognitivas, emocionales de comportamiento e incluso llegar al
coma profundo.

Se podr ver una breve valoracin inicia con presentacin del caso, examen fsico del paciente
y la valoracin por patrones de marjory gordon. Y un plan de cuidado para cada patrn
alterado.

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Valoracin inicial

Nombre: E.J

Edad: 64 aos

Gnero: masculino

Nacionalidad: argentino

Ocupacin: albail

Estado civil: separado

Nmero de hijos: 4

Domicilio: Rawson- Chubut

Procedencia de ingreso. Trado del domicilio ingresa por guardia

Motivo de ingreso: deterioro general, fiebre, deshidratado, broncoaspiracion (Nac aspirativa)

Diagnostico medico: encefalopata heptica.

Fecha de ingreso: 3/11/2016

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Caso clnico

Paciente masculino de 64 aos de edad, ingreso el da 3/11/16 servicio de clnica mdica desde
guardia.

Diagnostico medico: deterioro general, fiebre, deshidratacin, broncoaspiracion(Nac

aspirativa), encefalopata heptica.

Antecedente de enfermedad: insuficiencia heptica en contexto de cirrosis.

Es trado del domicilio por ambulancia se observa registro de csv: hipotenso, taquicardico,
fiebre, satO2: 92%. Pte con excitacin psicomotriz, desorientado en tiempo, espacio, persona,
con una escala de Glasgow de 13/15. Se le coloco venoclisis en MSI infundiendo solucin
fisiolgica 500ml a 28gx. Se coloca oxigenoterapia con cnula nasal a 3 lt/min. Y se realiza
aspiracin de secreciones. Se realizaron estudios diagnsticos de radiografa de trax, ECG y
estudios de laboratorio.

Paciente cursa tercera semana de internacin se observa al inicio del turno dormido, en
posicin decbito supino, con contencin mecnica de MSS, PHP en miembro superior
izquierdo a 7gx, Y SNG K- 108 se realiza CSV: t.36,3C, FC:75x, FR:14x, TA:90/50mmhg,
SatO2: 97% con cnula nasal a 3lt/minu.

Su hija colabora con la entrevista refiere que su padre consume alcohol desde hace ms de 20
aos, y que los ltimos 3 aos consuma en abundancia hasta llego a consumir alcohol etlico.
No es HTA, ni DBT. Tambin comenta que ya ha tenido antecedentes de ingresos por motivos
de enfermedad: insuficiencia heptica en contexto de cirrosis y se realiz paracentesis para
diagnstico y evacuacin de lquido asctico.

Indicaciones mdicas generales

Cabecera a 30
Administracin de oxigeno hmedo p/cnula nasal a 3lt/min a demanda.
NBZ con soluc. Fisiol ms 5 gts de budesonide ms 20 gotas de bromuro ipratropio
cda/6hs.
Php a 7gx con sol. Dextrosa al 5% ms agregado de sulf.mg 1 amp, mas becozym
Metoclopramida 1amp s.o.s si presenta nauseas o vmitos (ev)
Ranitidina 150mg (SNG k-108) cda/24hs.
Lorazepam amp s.o.s si presenta excitacin psicomotriz(IM).
Halopidilol 1amp S.O.S
Lactulon 20ml cda/ 8hs. (SNG k-108)
Yevity 500ml cda/12hs (SNG k-108)
Ampicilina -sulbactam 1,5gr cda/6hs(EV)
N-Acetilcisteina 600mg cda/4hs (SNG k-108)
Manitol 200cc cda/12hs (SNG k-108)

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Examen fsico

Cabeza: normo ceflica centrada, movimientos no coordinados, se observa cabello con

principio de alopecia en zona del vrtice craneal o coronilla, piel normohidratada, tibia. Ojos
nivelados pupilas contradas (miosis), paciente somnoliento, movimientos oculares
disminuidos, no presenta disminucin visual. Se observa en globo ocular pequeo tinte
ictrico. Desorientado en tiempo espacio y persona.

Fosas nasales simtrica se observa cnula nasal con oxigenoterapia y SNG. Orejas simtricas
sin alteracin en la audicin.

Cavidad bucal: mucosa oral interna rosada, hmeda. Labios finos y secos en el exterior. Piezas
dentarias completas, dificultad en la deglucin (disfagia), se observa secreciones
glosofarngeas.

Cuello: a la inspeccin se observa libre de cicatrices y lesiones. Pulsos carotideos palpables.

Trax: simtrico, temperatura uniforme, se auscultan campos pulmonares escasa presencia de

secreciones, buena entrada y salida de aire. Se observa en zona posterior leve enrojecimiento
en omoplato.

Abdomen: se observa sin presencia de cicatrices, abdomen blando depresible con dolor a la
palpacin en cuadrante superior derecho, se auscultan ruidos hidroaereos positivos. Piel color
con un leve tinte ictrico.

Miembros superiores: se observa tatuaje en miembro superior derecho zona deltoides,

venoclisis en miembro superior izquierdo, va permeable y se observa presencia de lesiones
sangrantes y hematomas en ambos miembros en zona de antebrazo. Paciente con contencin
mecnica. Movimientos descoordinados.

Manos: uas duras, buen relleno capilar, pulsos perifricos palpables. Se observa manos todo
el tiempo a puo cerrado.

Genitourinario: se observa diuresis y catarsis positiva en paal, vello pubiano escaso, alrededor
del pene se observan verrugas. Zona posterior coccis leve lesin formacin de escara.

Miembros inferiores: no ejecuta movimientos, no deambula, mantiene reposo. Piel seca

escamosa en zona de talones se observa enrojecimiento.

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Patrones funcionales de Margory Gordon

Patrn percepcin manejo de la salud:

Paciente de 64 aos de edad, presenta deterioro general por encefalopata heptica, tiene
antecedentes de ingresos hospitalarios por enfermedad actual. Su hija colabora con entrevista
refiere que consume alcohol hace ms de 20 aos, que durante los ltimos tres aos el sabia
de su enfermedad, pero nunca quiso cumplir con el tratamiento y dejar el alcohol. Y que esos
ltimos aos llego a consumir alcohol etlico. Nunca practico en actividades saludable, en los
ltimos tiempos de su enfermedad se presentaba descuidado, falta de higiene, delgado.

Patrn Nutricional-metablico

Paciente de aspecto delgado, piel normo hidratada, tibia, signo de pliegue positivo. Mucosa
oral interna hmeda, labios finos y secos en el exterior. Cabello, fino y seco presenta principio
de alopecia en zona vrtice craneal. Presenta dificultad en la deglucin(disfagia)

Presenta lesiones sangrantes en MSS,y hematomas, enrojecimiento en zona de espalda y

talones, leve lesin en coxis.

Uas gruesas duras. Posee temperatura corporal:36,4C

Su hija aporta informacin de que ltimamente no estaba comiendo nada solo beba alcohol.

Se administra por va SNG jevity cada 12 hras y lquidos agua. Segn indicacin mdica se
prueba el reflejo deglutorio con alimentos blandos (flan, gelatina).

Patrn Eliminacin:

Miccin espontanea, en paal, caracterstica, mbar, sin presencia de sedimentos. Se observa

en zona del pene alrededor verrugas.

En cuanto a las deposiciones en paal, son normales. Se auscultan RHA positivos, abdomen
blando depresible con dolor a la palpacin en cuadrante superior derecho. Segn indicacin se
administra Lactulon 20ml cda/8hs.

Patrn actividad-ejercicio:

Signos vitales: TA: 90/50mmhg, FC: 74Lpm, FR: 14x. SatO2 97% con oxigenoterapia con cnula
a 3lt. Pulsos perifricos palpables. Paciente inquieto; cambio en la conducta se observa
contencin mecnica todo el tiempo.

Es totalmente dependiente, para realizar actividades de autocuidado (comer, higiene,

evacuar), movilidad reducida, debido a su estado general.

Patrn Cognitivo perceptual:

Paciente desorientado en tiempo, espaci y persona.

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Glasgow: 12/15

Respuesta ocular: al hablarle 3

Respuesta motora: obedece ordenes 6

Respuesta verbal: incomprensible 3

No presenta dificultad en la audicin y en visin. Presenta dificultad en la comunicacin, en la

expresin.

Rol- relaciones:

Convive con una de sus hijas, padre de 4 hijos. Su familia disminuye la frecuencia de las visitas.
Ocupacin albail. Desempleado.

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Valoracin Diagnstico de Objetivo Actividades Fundamentacin Evaluacin
enfermera

Deterioro Infeccin respiratoria: El pte se 1.Csv: 1.Los signos vitales son parmetros Se pudo observar
general neumona r/c recuperara de clnicos que reflejan el estado sobre la
broncoaspiracion m/p la infeccin 2. Colocar al paciente fisiolgico del organismo humano, y recuperacin
Fiebre fiebre, secreciones, respiratoria en posicin semifowler. proporcionan los datos (cifras) que nos
parcial del pte
darn las pautas para evaluar el estado
baj satO2 :92% luego de los atraves del csv y
Deshidratacin 3. Auscultar campos homeosttico del paciente, indicando
cuidados su estado de salud presente, as como saturacin de o2
brindados pulmonares. que aumento su
los cambios o su evolucin, ya sea
satuO2 baja durante su nivel a 95% aire
positiva o negativamente.
periodo de 4.controlar satuO2 ambiente. Y a la
deterior del
hospitalizacin. 2. esta posicin permite la expansin auscultacin de
sensorio 5. Administrar
del trax, mejorando la ventilacin campos
oxigenoterapia por pulmonar y reduciendo el esfuerzo pulmonares no se
encefalopata cnula nasal segn para respirar. escucha presencia
heptica indicacin
de secreciones.
3. la auscultacin permite evaluar la
6. Realizar nbz cada 6hs
entrada y salida de aire en los
segn indicacin con espacios pulmonares y detectar la
budesonide ms presencia de acumulacin de
bromuro de ipratropio. secreciones.

4. conocer la cantidad de oxgeno

disponible en el torrente sanguneo

5.Permite administrar volmenes de

oxgeno por cnula nasal para poder
obtener un mayor intercambio
gaseoso y as una mayor
concentracin en sangre llegando a

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 una ptima saturacin.

6. administrar medicamento y
fluidificar las secreciones para su
mejor eliminacin por vaporizacin.

Valoracin Diagnostico Objetivo actividades Fundamentacin Evaluacin

Deterioro del Dficit de la nutricin El paciente 1. Administrar 1- Proporciona nutricin completa y El pte mantiene
sensorio r/c deterioro del mantendr un alimentacin enteral balanceada. un nivel
sensorio(encefalopata) nivel jevity por SNG cda/12hs nutricional
Dificultad en la m/p disfagia nutricional segn indicacin. 2- La postura del paciente en el adecuado,se
deglucin adecuado momento de administrar puede observar
durante su 2. Colocar al paciente alimentacin nos permite disminuir que conserva su
SNG K-108 internacin en posicin semifowler los riesgos de broncoaspiracion por reflejo deglutorio
mediante al momento de la regurgitacin. es lento y pausado
Glasgow 12/15 acciones del alimentacin. pero se ha podido
personal de 3- La permeabilidad de la sonda nos ver resultados
salud. 3. controlar la permite saber que no se encuentra favorables.
permeabilidad de la obstruida y que la alimentacin va a
SNG antes de ser administrada.
administrar el alimento
(yevity). 4.nos aporta dato de la recuperacin
del paciente y si conserva el reflejo
4. probar tolerancia deglutorio. Los alimentos blandos
oral reflej deglutorio facilitan la deglucin.
con alimentos blandos
(flan,gelatinas)

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Valoracin Diagnstico de objetivo Actividades de Fundamentacin Evaluacin
enfermera enfermera

Presenta dificultad Dficit del El pte se presentar 1.Realizar higiene en 1.El bao permite eliminar El pte se presenta
para realizar AVD. autocuidado r/c ordenado y de buena cama (bao restos de piel muerta, m.o, ordenado y de
trastornos presencia luego de completo). suciedad y olores, tambin que buena presencia
Reposo prolongado. neuronales los cuidados de el pte se sienta cmodo, durante el turno
(encefalopata enfermera durante 2. Realizar cambio de estimula la circulacin mediante luego de
Posee contencin heptica) m/p su internacin. ropa de cama y la friccin y disminuye el riesgo proporcionale
mecnica. dificultad para personal. de infecciones de la piel. cuidados.
realizar AVD.
Glasgow de 12/15. 3.Realizar higiene 2.El cambio de ropa aporta
bucal antes y despus bienestar y confort, evita la
Somnoliento. de cada comida. acumulacin de m.o.

4. cambiarlo de 3.La higiene bucal disminuye los

posicin rotar cada m.o que pueden causar mal olor
2hs por turno. y sabor.

5.colocar paal para 4.Los cambios frecuentes de

evacuacin urinaria e posicin alivian la presin y
intestinal. favorecen la circulacin y
oxigenacin tisular.

5. facilita a la comodidad del

pte ya que no puede
movilizarse por sus propios
medios al bao

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Valoracin Diagnstico de Objetivo Actividades de Fundamentacin Evaluacin
enfermera enfermera

Dificultad en la Limpieza ineficaz de El paciente 1.Posicion Semi 1.La posicin semi fowler
expectoracin. vas areas mantendr libre de Fowler favorece a una mayor
superiores r/c secreciones la va expansin pulmonar por
Acumulacin de incapacidad para area superior 2.Valorar FR, relajamiento del diafragma y as
Secreciones movilizar las mismas mediante acciones de ritmo,profundidad. un alivio de las respiraciones
m/p Dificultad para enfermera durante
Mala mecnica expectorar su hospitalizacin 3.Aspiracion de 2. mtodo de valoracin que
ventilatoria Secreciones aporta datos basales sobre la
cantidad de ciclos respiratorios
Movilidad reducida que se producen en un minuto.

3.Permite mantener la
permeabilidad de las vas
areas, mejorar la ventilacin
respiratoria y prevenir la
acumulacin de secreciones y
evitar infecciones.

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Valoracin Diagnstico de objetivo Actividades de Fundamentacin Evaluacin
enfermera enfermera

Paciente con deterioro Deterioro de la El paciente 1.Realizar higiene del 1. El bao permite eliminar restos de El pte se presenta
del sensorio, integridad cutnea recuperar su paciente. (Bao) piel muerta, m.o, suciedad y olores, una recuperacin
somnoliento. r/c movilidad integridad cutnea y tambin que el pte se sienta lenta en la
reducida m/p piel disminuir los 2.Valorar el estado cmodo, estimula la circulacin cicatrizacin de
Movilidad reducida. enrojecida en riesgos de lesiones de la piel en cada mediante la friccin y disminuye el las heridas de la
puntos de apoyo en la piel mediante cambio de turno o riesgo de infecciones de la piel. piel mediante los
Contencin mecnica (coccis, talones, acciones de en cada higiene del cuidados de
en MSS. espalda) enfermera durante paciente sobre todo 2.una valoracin durante el turno enfermera.
su estadio de en prominencias nos aporta datos del estado de la
Leve lesin en cccix internacin. Oseas, alrededor de piel
genitales y zona del
Enrojecimiento en coxis. 3. el mantenimiento de las sabanas
talones y espalda. limpias, secas y sin arrugas
3. Mantener ropa de disminuye el riesgo de lesin por
cama limpia, seca y fuerza de cillazamiento causada por
sin arrugas. el reposo en cama, y protege al pte
frente a factores ambientales que
4. realizar curacin causen sequedad.
de lesiones o
enrojecimiento y 4. La curacin suprime factores que
colocar platsul. reducen el proceso de cicatrizacin,
previene y reduce infeccin.
5. cambiar de
posicin cada 2hs 5. El gitro frecuente y una postura
adecuada ayuda a mantener la
sangre circulando. Esto le ayuda a la
piel a mantenerse saludable y
prevenir escaras de decbito

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Valoracin Diagnstico de Objetivo Actividades de Fundamentacin Evaluacin
enfermera enfermera

Paciente con Riesgo de El paciente se 1.Movilizar al 1.El movimiento ayuda al

deterioro del estreimiento r/c mantendr libre de paciente peristaltismo y as al avance de la
sensorio reposo prolongado padecer materia fecal por el intestino para su
estreimiento 2.Administrar excrecin
Somnoliento durante su liquido por SNG
hospitalizacin. 2.La administracin de lquidos
Reposo prolongado 3.Administrar ayuda a que las heces sean ms
Lactulon por blandas y as puedan ser excretadas
Falta de movilidad indicacin del organismo con mayor facilidad.
mdica.
Disfagia 3. Se procesa en el colon en
4.Auscultar sustancias que extraen el agua del
ruidos cuerpo y la evacuan hacia el colon.
intestinales Esta agua ablanda las heces.

5.Palpar 4. La auscultacin nos permite

abdomen en escuchar si hay movimiento
busca de bolo peristltico o ruidos hidroaereos
fecal positivos o negativos.

6.Administracion 5. La palpacin nos permite captar

balanceada de presencia de alguna anomala en el
fibras por SNG recorrido del intestino
manifestndose como abdomen
duro o distendido.

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 6. Las fibras en las heces tienen
afinidad con el agua, lo que hace que
las heces sean ms blandas y puedan
ser eliminadas con mayor facilidad.

Valoracin Diagnstico de Objetivo Actividades de Fundamentacin Evaluacin

enfermera enfermera

Afasia Deterioro de la El paciente podr 1.hablar de forma 1. Permite que el paciente

comunicacin verbal comunicarse con su pausada comprenda o entienda lo que se
Deterioro de la r/c afeccin familia o personal de le est diciendo.
comunicacin. neurolgica m/p salud por sus medios 2. Conceder tiempo
afasia. o mediante suficiente para que 2. Al concederle tiempo
Respuesta verbal mecanismo responda. disminuye su frustracin
incomprensible. alternativos en el
periodo de 3.Emitir preguntas 3. favorece a entender y retener
internacin. cortas y sencillas la pregunta para ser respondida
de manera fcil.
4.Probar con distintos
medios de 4. Permiten tener una
comunicacin como comunicacin a pesar del
cuadernos , pizarra, deterioro del lenguaje.
etc

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Valoracin Diagnstico de Objetivo Actividades de Fundamentacin Evaluacin
enfermera enfermera

Movilidad reducida Deterioro de la El paciente 1.Movilizar al 1. El giro frecuente y una

movilidad r/c paciente postura adecuada del pte
afeccin del SNC m/p mantiene la funcin articular y
limitacin de la 2.ayudar al pte alivia la presin sobre las
amplitud de a realizar prominencias Oseas que
movimientos movimientos pueden causar lesin cutnea y
pasivos de reduce el riesgo de
flexin y complicaciones asociadas a la
rotacin. inmovilidad.

2. permite que las

articulaciones no se atrofien y
favorece a la relajacin de los
msculos.

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CONCLUSION

Finalizando el trabajo concluimos que fue interesante la realizacin del mismo, pudimos
informarnos acerca de la patologa que est cursando el paciente, y realizar una valoracin
completa atraves de la recoleccin de datos por medio de historia clnica y examen fsico del
mismo. Y creemos que este paciente necesita de atencin integral, holstica, ya que presenta
dificultad para realizar actividad de la vida diaria (alimentarse, vestirse, higienizarse, evacuar) y
posee total dependencia debido a su estado actual de salud.

Y creemos que, durante su estada de hospitalizacin, el corto tiempo de prcticas que

estuvimos con el pte, pudimos prestarle cuidados necesarios, volcando nuestro conocimientos
vistos y aprendidos en clases. Y pudimos ver una leve mejora del paciente lenta pero buena.
Ver el progreso con lo mnimo que pudimos aplicar nos da satisfaccin y confianza que vamos
bien encaminados como futuros enfermeros.

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