THESE

prsente
DEVANT LUNIVERSIT DE LA MDITERRANE

pour obtenir

le grade de :
DOCTEUR DE LUNIVERSIT DE LA MDITERRANE

Mention : Sant publique et Recherche Clinique

par

Cheick Oumar BAGAYOKO

EA 3283
Laboratoire dEnseignement et de Recherche sur le Traitement de lInformation Mdicale, LERTIM
(Facult de Mdecine, DAix Marseille II)

Ecole doctorale : Sciences de la Vie et Sant

Titre de la thse :
Mise en place dun Systme dInformation Hospitalier en Afrique
Francophone : Cinz@n, tude et validation du modle au Mali

Devant tre soutenue le 4 octobre 2010, devant la commission dexamen

COMPOSITION DU JURY :

MM. Marius FIESCHI, Universit dAix Marseille II, Directeur de thse

MM. Antoine GEISSBUHLER, Universit de Genve, Suisse, Rapporteur
MM. Michel JOUBERT, Universit dAix Marseille II
MM. Pierre LE BEUX, Universit de Rennes 1, Rapporteur
MM. Roger SALAMON, Universit de Bordeaux 2
MM. Pascal STACCINI, Universit de Nice-Sophia Antipolis
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C e travail a t soutenu par

Le Laboratoire dEnseignement et de Recherche sur le
Traitement de lInformation Mdicale, LERTIM et les
Affaires Humanitaires des Hpitaux Universitaires de Genve

2
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3
 Remerciements
Je tiens tout dabord exprimer ma profonde reconnaissance au Professeur Marius Fieschi, mon
directeur de thse pour son soutien inestimable, ses qualits humaines extraordinaires et sa confiance
envers ma personne. Professeur, votre rigueur scientifique et votre souci constant du perfectionnement
ont permis davoir les rsultats que nous connaissons dans une aventure presque utopique au dpart. Les
mots me manquent toujours pour vanter vos qualits et mrites, sachez simplement vous serez toujours
un guide pour votre fils , comme le disent sans indiscrtion, les tudiants africains du master EISIS.
Professeur ce travail est le vtre.

Je tiens remercier trs sincrement les Professeurs Antoine Geissbuhler et Pierre Le Beux davoir
accept dtre les rapporteurs de ce travail. Pour le premier, je dirai simplement que la base de toute
bonne sauce est leau . Cher koro Antoine , tu resteras jamais un modle pour moi. Pour le second,
sachez que je men souviendrai toujours de votre hospitalit chaleureuse, de vos qualits scientifiques et
humaines lors de mon tout premier stage en Informatique Mdicale dans votre laboratoire Rennes.

Mes chaleureux remerciements aux Professeurs Roger Salamon et Pascal Staccini davoir accept avec
spontanit et enthousiasme de juger ce travail. Je vous en serai toujours reconnaissant.
Je tiens galement remercier le Docteur Michel Joubert davoir accept de participer au jury de la
thse. Jai pu apprci vos qualits humaines durant ces annes passes vos cts pour lencadrement
des tudiants du master EISIS en modlisation.

Je remercie du fond de mon cur le Prof. Abdel Kader Traor, un grand visionnaire qui ma
accompagn dans cette aventure TIC et Sant . Tu es incontestablement le pre de la Tlmdecine.

Jexprime ma profonde gratitude Madame la Prsidente de la Fondation pour lEnfance du Mali,

Madame Tour Lobbo Traor et toutes les directions passes et prsente de lhpital mre enfant le
Luxembourg pour mavoir offert un meilleur cadre de travail.

Mes remerciements toute lquipe CERTES laquelle je suis fier dappartenir et qui a permis la
ralisation de ce travail sur le terrain. Ma reconnaissance particulire Abdrahamane Anne et Adama
Ouattara pour leurs apports techniques sur le terrain.

Dominique Gurin, comment ne pas te remercier pour ta sympathie hors du commun, le respect et
lefficacit avec lesquels tu mas rendu tant de services durant mon sjour Suisse. Dans le monde entier,
jai vu peu dassistante administrative de ta qualit. Merci aussi pour la relecture de ce travail.

Je ne remercierai assez jamais la famille Geissbuhler de mavoir adopt et soutenu dans toutes les
circonstances pendant mon long sjour Suisse : Estelle, Batrice, Damien, Antoine, vous serez toujours
les bienvenus chez vous au Mali.

Je ne saurais jamais assez remercier toute ma petite et grande famille pour leur soutien indfectible.

Drissa Bandian, je ne pourrai oubli de tadresser toi et toute ta famille toute ma reconnaissance.
Boubacar, inutile de mentionner ton soutien durant toutes ces annes, surtout pour la relecture de mes
papiers scientifiques. Puisse ce travail renforcer nos liens daffection et de confidence.

Mes remerciements Malalalako, Maman Massanran, Beni pour la relecture de ce doucement.

Enfin je remercie tous ceux qui de prs ou de loin mont soutenu laccomplissement de ce travail
 Sommaire

Introduction 9

1. Problmatique dintroduction des Systmes dInformation (SI) Informatiss dans

les structures Africaines ..................................................................................... 11

1.1 Le contexte culturel : 11

1.2 Le contexte politique 11
1.3 Le contexte organisationnel et infrastructurel 12
1.4 La ncessit dinformatisation des systmes dinformation en sant 12

2. Historique et objectifs du travail ................................................................. 14

2.1 Historique 14
2.2 Objectifs 15
2.2.1 Objectif Gnral 15
2.2.2 Objectifs Spcifiques 15
2.3 Cadre du travail 15

3. Etat de lart des Systmes dInformations Hospitaliers........................... 18

3.1 Gnralits 18
3.2 Etat de lart des Systmes dInformation Hospitaliers en Afrique francophone et au Mali
19

4. Les rfrentiels du Systme dInformation Hospitalier (SIH) ................... 21

4.1 Introduction 21
4.2 La scurit des systmes dinformation de sant : 22
4.3 La construction dun rfrentiel cl : lidentification du patient dans les systmes
dinformation en sant 23
4.3.1 Position du problme : 23
4.3.2 Concepts de base 25
4.3.2.1 Systmes et sous-systmes 25
4.3.2.2 Traits didentification et identifiants 26
4.3.2.3 Enjeux et critres dun identifiant unique dans un sous-systme dinformation
26
4.3.3 Lillusion du numro identifiant unique, commun et universel 27
4.3.3.1 Les contraintes logistiques et organisationnelles 27
4.3.3.2 Les dfauts de compltude et dinteroprabilit 28
 4.3.4 Les solutions envisageables 28
4.3.4.1 Les traits et le modle didentification 28
4.3.4.2 Discussion 32
4.3.5 Conclusion sur lidentification 33
4.4 Le rfrentiel structure 33
4.4.1 La structure de lhpital : un rfrentiel organisationnel et danalyse de gestion 33
4.4.2 Les diffrents axes 34
4.4.2.1 Axe physique 34
4.4.2.2 Axe responsabilit de gestion oprationnelle 34
4.4.2.3 Axe responsabilit mdicale 34
4.4.2.4 Axe arbre analytique 35
4.4.2.5 Liens entre les axes 35
4.5 Les nomenclatures et quelques rfrentiels smantiques 35
4.6 Les rfrentiels de codification des activits (diagnostic, actes, mdicament) 37
4.6.1 Pourquoi le codage ? 37
4.6.1.1 Quelques rfrentiels aujourdhui utiliss pour les diagnostics et les actes 39
4.6.1.2 Rfrentiels pour les mdicaments 44
4.6.1.3 Rfrentiels de laboratoire : Logical Observation Identifiers Names and Codes
(LOINC) 45

5. Lapproche processus ................................................................................. 47

5.1 Introduction 47
5.2 Intrt dune approche centre sur les processus 48
5.3 Profils IHE et processus 48

6. Stratgies pour choisir et implmenter un SIH.......................................... 51

6.1 Etude du March 51

6.1.1 Introduction 51
6.1.2 Typologie des systmes dinformation 51
6.1.2.1 Association dapplications : systmes dinformation patchwork 51
6.1.2.2 Intgration de systmes dinformation : Progiciels de gestion intgre (PGI, ERP)
52
6.1.2.3 Intgration de services, composants du systme dinformation 53
6.1.3 Quelques progiciels (PGI) 53
6.1.3.1 Cerner Millenium 54
6.1.3.2 McKesson Rfrence-Evoluance 55
6.1.3.3 Systems Applications and Products (SAP) for Healthcare : 57

2
 6.1.3.4 Siemens Health Services Sante.Com / Soarian 58
6.1.4 Conclusion 58
6.2 Dveloppements internes ou ad hoc 60
6.2.1 Hpitaux Universitaires de Genve (HUG) : Middleware unifi du Systme dInformation
Unifi (MUSIC) 60
6.2.2 VistA au Veterans Affaires (VA) San Diego aux Etats-Unis 61
6.2.3 HELP- System au LDS Hospital Salt Lake City (Utah) aux Etats-Unis [Allan 1980 ;
Gardner 1998] 62

7. Logiciels libres (Open Source) : Enjeux et Opportunits pour les pays en

dveloppement .................................................................................................... 63

7.1 Introduction 63
7.2 Logique ou philosophie des Logiciels libres 64
7.3 Le dveloppement des logiciels Open Source 67
7.3.1 Gnralits 67
7.3.2 Le domaine particulier de la sant 67
7.3.3 Quelques initiatives phares dans le domaine de la sant : 68
7.3.3.1 The Open Source Health Care Alliance (OSHCA) 68
7.3.3.2 American Medical Informatics Association (AMIA) Open Source Working Group
69
7.3.3.3 Open Health Tools (OHT) 69
7.3.3.4 Applications existantes dans le domaine des SIH 69
7.4 Les enjeux des Systmes dInformation Hospitaliers pour les pays en dveloppement 71
7.4.1 Quelques caractristiques importantes des pays en voie de dveloppement 71
7.4.2 Recommandations pratiques 72
7.5 Barrires contourner 73
7.6 Conclusion 74

8. La conduite des projets dinformatisation ................................................. 76

8.1 Quelques axes cls 76

8.1.1 Les principes de gouvernance du SIH 76
8.1.2 Vision gnrale du projet dinformatisation 76
8.1.3 Les facteurs dclencheurs 79
8.1.4 Les pralables 80
8.1.5 Lindispensable tude des processus 80
8.2 Aspects Organisationnels 82
8.2.1 Matrise duvre /matre douvrage 82

3
 8.2.2 Equipes de projet 85
8.2.3 Equipes ou instances de pilotage 86
8.2.4 Les facteurs cls de succs 86
8.2.5 La richesse fonctionnelle du logiciel 87
8.2.6 La variabilit du logiciel 87
8.2.7 La qualit de lquipe projet : 88
8.2.8 Le pilotage de projet 89
8.2.9 La conduite du changement 90
8.2.10 La gestion des risques 92
8.2.11 Conclusion 93

9. Mise en uvre du modle : Cinz@n, un systme dinformation hospitalier bas sur

lOpen Source....................................................................................................... 96

9.1 Choix du progiciel Mediboard pour la ralisation du SIH Cinz@n 96

9.2 Matriel 97
9.2.1 Dossier patient administratif et mdical : 97
9.2.2 Activits de ltablissement de sant 99
9.2.3 Activit des praticiens 101
9.2.4 Lorganisation des accs scuriss 101
9.3 Mthodologie 101
9.3.1 Planning du travail 101
9.3.2 Mise en place du comit de pilotage 102
9.3.3 Mise en place dinfrastructures matrielles et dexploitation 102
9.3.4 Formation de lquipe de conduite du projet et des utilisateurs 103
9.3.5 Les rfrentiels utiliss 103
9.3.6 Lapproche processus utilis dans Mediboard 104
9.3.7 Cinz@n : un travail dadaptation 106
9.3.8 Implmentation 106
9.4 Leons apprises 108

10. Evaluation de Cinz@n .......................................................................... 110

10.1 Mthodes dvaluation 110

10.2 Paramtres valus dans notre tude 111
10.3 Population et Instrument dtude 112
10.4 Rsultats 112
10.4.1 Couverture fonctionnelle 112

4
 10.4.2 Connaissances en Informatique 113
10.4.3 Evaluation de lergonomie et appropriation 114
10.4.4 Regard des utilisateurs sur le systme et la mthode dimplmentation 115
10.4.5 Evaluation qualitative des informations disponibles dans la base Cinz@n 116
10.5 Discussion 118
10.6 Conclusion 120

Perspectives....................................................................................................... 124

Les risques d'chec 136

Les facteurs de succs 136

5
Introduction

Depuis trois dcennies, les processus de soins ne cessent de se complexifier. Ce qui a conduit
naturellement une subdivision des spcialits mdicales, avec comme effets laugmentation des cots
de prise en charge du patient, lappauvrissement de la relation mdecinmalade, la non matrise des
processus thrapeutiques et une ncessit absolue de trouver un meilleur moyen de rendre fluide les
informations mdicales destination des professionnels de la sant.
Aux USA, le National Committee on Vital and Health Statistics (NCVHS) estime que des erreurs
mdicales vitables reprsentent 12 15% des cots hospitaliers, que 80% des infirmires font des
erreurs de calcul de doses dans 10% des cas et 180000 dcs dus une thrapeutique inadquate sont
vitables par an (NCVHS. Testimony, June 23-24, 1999). Ainsi, les erreurs mdicales causent 50'000
100'000 morts par an aux USA. Elles cotent 20 milliards de dollar par an. Il y a plus de 1'000'000
derreurs mdicamenteuses observes par an aux USA, causant 7'000 morts dans les hpitaux.
En Suisse, un pays riche avec 26 ministres de la sant, on observe 3 5 morts par jour lies aux erreurs
mdicales.
Ces chiffres soulignent aujourdhui dans le monde de la sant deux types de constat :
La complexit de plus en plus croissante des processus de soins.
La limitation intrinsque de la capacit humaine traiter linformation [Miller 1956].
Dans ce contexte, les Technologies de lInformation et de la Communication (TIC) semblent tre un
vecteur favorisant la coordination des professionnels de la sant, loptimisation des dpenses de sant
par une bonne organisation des processus de soins, et la coopration troite pour permettre une
meilleure prise en charge des patients. Cest ainsi que lon assiste depuis une dizaine dannes la mise
en place dans toutes les socits occidentales des systmes dinformations, en particulier hospitaliers,
visant sintgrer dans le processus de soins pour amliorer les prises en charge.
Il faut noter que cette mise en place ne se fait pas sans difficults. Depuis une vingtaine dannes
notamment elle sest faite de manire fragmente, base sur des technologies de linformation et de la
communication mergentes et parfois inadaptes un usage efficace par les professionnels de sant en
situation dans lunit de soin. Lapproche mthodologique et les modles de dveloppement de ces
systmes ont souvent ignor la dimension transversale du processus de soin, se limitant souvent
linformatisation dune fonction dans un service hospitalier. Ces approches ne sont pas satisfaisantes et
expliquent pour une part le retard des systmes dinformation hospitaliers (SIH). Les approches de ces
systmes en labsence de standards avrs, partir dune vision de linformatisation propritaire , ont
trouv leurs limites. Aujourdhui, le dbat qui sest dvelopp sur lurbanisation des systmes
dinformation, leur interoprabilit et la mise en uvre de standards notamment smantiques, a enrichi
les modles.
Quen est-il dans les pays en voie de dveloppement, tel que le Mali? Il serait raliste aujourdhui de
rflchir une stratgie de mise en place dun modle de systmes dinformation hospitaliers
efficients dans ces pays, au lieu de chercher obtenir uniquement des statistiques mdicales dont la
fiabilit sera mise en question, dont la disponibilit sera anachronique en labsence de mthode et de
moyens adapts. Cette non disponibilit des statistiques en temps opportun pour dcider efficacement et
pour tre ractif la situation est une plaie que les systmes dinformation lhpital en particulier
doivent contribuer gurir. Cest dire aussi quau moment o les pays dvelopps orientent de plus en
plus leurs systmes dinformation vers laide la dcision et au diagnostic, il nexiste aucun systme
dinformation informatis pour piloter la sant en Afrique, c'est--dire mieux concentrer les efforts et les
ressources vers les problmes de sant pertinents grce des indicateurs fiables. Contribuer

6
llaboration dun modle et limplmentation dun systme dinformation adapt lhpital en
Afrique et notamment au Mali, est lun des objectifs de ce projet de recherche. Cette contribution vise
:
- amliorer les processus de soins,
- mettre en place les moyens de lamlioration des pratiques lhpital,
- introduire les outils de la dmarche qualit,
- disposer des indicateurs de pilotage de la sant hospitalire.

Le Mali est un pays continental situ au cur de lAfrique de lOuest avec comme capitale Bamako et
une superficie de 1.241.000 km2. Il compte environ 14.000.000 dhabitants.
Sur le plan de la dmographie mdicale, on enregistre selon lOMS au Mali un mdecin pour 14.612
habitants (norme OMS : 10.000), un infirmier pour 18.145 habitants (norme OMS : 5.000), une sage-
femme pour 21.440 habitants (norme OMS : 5.000).
Cette situation sanitaire reflte le niveau actuel du dveloppement socio-conomique, mais a connu ces
dernires annes quelques amliorations significatives. Les dpenses totales de sant sont passes de
109 milliards de FCFA, soit environ 166,5 millions deuros en 1999, 165 milliards de FCFA, soit
environ 252 millions deuro en 2004 (CNS 1999-2004). Ces dpenses de sant proviennent
essentiellement du financement direct des mnages (57 %), des fonds publics (18 %) et des fonds
extrieurs (13 %). Pour la priode 1999-2004, les niveaux de morbidit et de mortalit du Mali restent
parmi les plus levs au monde et cela sexplique surtout par :
une insuffisance des ressources financires alloues au secteur, au regard des besoins de la
politique sectorielle et du Programme quinquennal de Dveloppement Sanitaire et Social
(PRODESS) qui arrive terme en 2010;
un environnement naturel insalubre et propice la transmission des maladies infectieuses et
parasitaires, du fait dune hygine individuelle dfectueuse et des comportements trs souvent
inadquats face lenvironnement;
une insuffisance de laccs des populations leau potable;
des habitudes alimentaires sur le plan nutritionnel qui ont pour consquence des apports
nutritionnels non quilibrs et dficients aussi bien en quantit quen qualit (fer, iode, vitamine
A), ce qui provoque des maladies et des carences;
la persistance de certaines coutumes et traditions souvent nfastes pour la sant;
un faible niveau dalphabtisation, dinstruction et dinformation de la population;
une insuffisance en nombre et en qualit du personnel sanitaire et social.
Il faut noter que le Mali compte quatre grands hpitaux dits hpitaux nationaux et dernirement
universitaires , tous situs dans la capitale et environnant. Il sagit de lHpital du Point G, lhpital
Gabriel Tour, lhpital de Kati, et le Centre Universitaire dOdontostomatologie qui sont les derniers
recours de tout le pays. Il existe dans chacune des 8 rgions administratives du Mali un hpital dit
rgional qui sert dhpital de rfrence pour toute la rgion, soit au nombre de 8 (Kayes, Koulicoro,
Sikasso, Sgou, Mopti, Tombouctou, Gao et Kidal).
Quant au Systme National dInformation Sanitaire (SNIS), il se dfinit comme lensemble des
personnes, procdures et outils organiss pour fournir linformation en temps voulu sur la sant des
populations par les tablissements de sant. Son but essentiel est de produire des informations fiables et

7
pertinentes pour la planification, la mise en uvre, la gestion, le suivi et lvaluation des activits
sanitaires aux diffrents niveaux du systme de sant.
Le systme dinformation sanitaire est coordonn par la Cellule de Planification et de Statistique (CPS)
du Mali. Il comprend le sous-systme local dinformation sanitaire (SLIS), le sous-systme
dinformation hospitalier (SIH), le sous-systme dinformation administrative (SIA), et le sous-systme
dinformation enqutes et recherches (SIER).
Le sous-systme local dinformation sanitaire (SLIS) est mis en uvre par la Direction Nationale de la
Sant travers lunit Planification, Information Sanitaire et Formation.
Le SLIS assure la coordination de la surveillance des maladies transmissibles, des maladies potentiel
pidmique et des maladies cibles du programme largi de vaccination (PEV). A cet effet, avec la
Division d'Epidmiologie, un bulletin hebdomadaire d'information est produit sur la situation des
maladies potentiel pidmique. Par ailleurs, il assure galement le suivi, la collecte, lanalyse et le
traitement des informations prioritaires du systme de sant (vaccination, morbidit, mortalit,). Ces
informations sont collectes auprs de l'ensemble des structures sanitaires priphriques par
l'intermdiaire du systme RAC mis en place cet effet et pour les besoins de rfrence en cas de
complication.
Le systme dinformation hospitalier est mis en uvre par les tablissements publics hospitaliers sous la
coordination de la CPS. Il assure le suivi, la collecte, lanalyse et le traitement des informations
provenant des tablissements publics hospitaliers (volume dactivits, morbidit, mortalit, qualit des
soins,)
Le systme dinformation administrative (SIA) est mis en uvre par la Direction Administrative
Financire (DAF) et la cellule de dveloppement des ressources humaines. Il est collecte et met
disposition les donnes sur les ressources humaines, le matriel et les finances.
Le sous-systme dinformation enqutes et recherches (SIER) est mis en uvre par la CPS. Il englobe
les donnes sur les enqutes, la recherche, les bailleurs de fonds, les ONG et les associations.
Force est de constater que lensemble de ce systme ne bnficie pas des normes potentialits des
Technologies de linformation et de la Communication (TIC), pourtant plus que jamais ncessaires pour
esprer une nette amlioration du systme de sant, en particulier le systme dinformation sanitaire et
hospitalier.
Il faut noter quaucune des structures hospitalo-universitaires, ni les hpitaux rgionaux, nont ce jour
un systme dinformation hospitalier (SIH) permettant de suivre la trajectoire du patient et de fournir
des relevs statistiques fiables. Cependant, deux centres hospitalo-universitaires (Point G, et Gabriel
Tour) ont au niveau de leurs bureaux des entres un systme orient facturation uniquement, qui a
montr ses limites selon les utilisateurs. En outre, il nexiste ce jour aucun moyen de transmission
rapide et scurise des statistiques mdicales entre les hpitaux et les autorits de tutelles (CPS,
Ministre). Ce qui fait que les rapports trimestriels et annuels des hpitaux arrivent avec dnormes
retards au niveau de ces tutelles et avec des risques de pertes de donnes invitables (perte de document
papier, usure de disquette...). Selon la Cellule de Planification de la Sant (CPS) du Mali, lannuaire de
sant accuse un retard de deux ans faute de la disponibilit des donnes en temps rel.
Il convient ds lors de mener une rflexion profonde et srieuse sur la mise en place dun systme
dinformation hospitalier au Mali qui aura lavantage dtre uniforme du fait de linexistence dun
systme dans tout le pays, vitant du coup lpineux problme dinteroprabilit que connaissent
aujourdhui les pays dvelopps o chaque structure de sant a mis en place son propre systme
dinformation. Les problmes principaux auxquels nous nous attelons dans le cadre de ce projet sont :
la traabilit des informations sur le patient au cours de son sjour hospitalier;

8
 Lidentification du patient;
La codification des diagnostics et des actes mdicaux;
Laccompagnement du changement.
Dans le cadre de cette thse, nous nous proposons de jeter les bases dun modle simple adapt,
conomiquement et culturellement acceptable, de systme dinformation hospitalier informatis. Ce
modle a t implment lhpital Mre Enfant le Luxembourg au Mali en collaboration avec les
autorits hospitalires et tous les acteurs potentiels. Notre approche est base sur la valorisation des
outils Open Source.
Si les rsultats se rvlent concluants, ce travail servira de modle pour lAfrique francophone. Ce
systme est conu autour de quelques ides fortes : tre le plus adapt possible aux besoins du terrain
avec un seul modle et une technologie pour tous les services de lhpital et rester ouvert pour toutes les
volutions futures.
Le travail prsent ici est structur de la manire suivante :
La premire partie prsente la problmatique des systmes dinformation dans les hpitaux africains
ainsi que les objectifs de ce travail.
La deuxime partie prsente un bref tat de lart sur les modles de conception des systmes
dinformation en sant et sur les principaux composants de ces systmes. Y sont notamment abords la
notion de rfrentiels et lanalyse de quelques uns dentre eux parmi les plus importants : lidentification
du patient fait lobjet dun chapitre.
La troisime partie tudie les stratgies pour choisir et implmenter un SIH et notamment lusage des
outils de lopen source disponibles aujourdhui sur ce secteur dactivit.
La quatrime partie est consacre laccompagnement organisationnel lors de limplmentation du
systme dinformation dans un hpital. Notre ralisation sest dveloppe lhpital mre enfant le
Luxembourg Bamako.
La cinquime partie est consacre la prsentation de ltat davancement du systme que nous avons
baptis Cinz@n1 et lvaluation de sa mise en place, que nous avons mene lhpital mre enfant le
Luxembourg .
Des perspectives et une conclusion font lobjet de la sixime et dernire partie.

1
Cinz@n: Mot qui signifie clture en langue vernaculaire Bamana . Elle dlimite la proprit, dtermine lautorit
mais laisse toujours une ouverture. On sengage ainsi prendre la responsabilit du primtre dlimit. Cinz@n peut
simplement se rsumer par deux mots : la matrise et louverture.

9
Premire partie

10
1. Problmatique dintroduction des Systmes dInformation (SI)
Informatiss dans les structures Africaines

Lintroduction de tout changement pose un certain nombre de problmes et de rsistance diffrents

niveaux. Dans le domaine particulier des systmes dinformation en sant la problmatique
dintroduction, bien qutant commune tous les pays, semble avoir une particularit dans le contexte
Africain. En effet, les hpitaux Africains se diffrencient sous plusieurs angles ayant trait au contexte
culturel, politique, organisationnel et structurel des structures hospitalires. La gestion de ces aspects
constitue videmment un dfi supplmentaire relever pour la mise en uvre des systmes
dinformation informatiss.

1.1 Le contexte culturel :

Plusieurs aspects freinant limplmentation informatique des SI peuvent tre voqus dans ce contexte :
Labsence de la culture de loutil informatique : encore ce jour, rares sont les structures de
formation en sant dans les pays Africains qui offrent la possibilit de formation de leurs
tudiants en informatique de base et Internet. Par consquent, la quasi-totalit des professionnels
de la sant commencent exercer leur mtier sans apprendre cette base informatique ncessaire
pour le dploiement des systmes dinformation informatiss. Si les professionnels de sant
africains se familiarisent rapidement avec les technologies de lInternet, ils nont pas t forms
leurs mthodes porteuses de rigueur, dorganisation, de suivi des processus et des procdures.
Lviction de la nouvelle gnration pour le pilotage des projets : en effet malgr le manque
doffre de formation dans les coles de sant, on peut remarquer un accroissement dauto-
apprentissage au sein de la nouvelle gnration loutil informatique. Ils deviennent ds lors les
acteurs naturels les mieux indiqus pour dployer linformatique au sein des structures de sant.
Cet tat de fait contraste malheureusement avec une ide reue selon laquelle tout travail srieux
doit tre pilot par les ans qui, pourtant, ne sont pas les plus avertis ni les plus enthousiastes
pour piloter linformatisation qui a ses contraintes et est souvent ardue.
La culture du fameux 10% du march : cette part toxique du march de tout travail au sein
des structures hospitalires Africaines fait que le travail de recherche est souvent vou lchec,
puisquil ne gnre pas de part du march. Or, dans ltat actuel, il est illusoire de croire que ces
structures peuvent se payer des solutions industrielles srieuses. La solution serait alors
daccorder une place capitale la recherche dans ce domaine, afin que des outils dj en place
puissent tre adapts et implments par des comptences locales. Telle tait une des
philosophies de notre tude.

1.2 Le contexte politique

Depuis une dizaine dannes, certains pays africains connaissent plusieurs projets pilotes
dimplmentations des systmes dinformations communment appels en anglais District Health
Information System (DHIS) [Odhiambo-Otieno 2005]. Il faut demble noter que ces projets
concernaient surtout les pays anglophones, surtout en Afrique de lEst et du Sud [Mbananga 2002].
Lobjectif premier de ces DHIS tait de permettre aux systmes de sant de ces pays une collecte des
donnes faciles et fiables, une analyse et une interprtation assez rigoureuses de ces donnes afin de
produire des donnes probantes vise pidmiologiques et de planification de la sant [Williamson
2001].

11
Ces initiatives taient surtout pilotes par des organisations non gouvernementales (ONG) et des
organismes internationaux.
Malheureusement, il ny a pas eu une prise en main efficace de ces projets par les pays concerns. Ils
sont donc pour la plupart rests des projets pilotes, limits dans le temps et ne prenant pas en compte
toute la dimension hospitalire, mme si dautres pays comme lAfrique du Sud ont des
implmentations de ces systmes au niveau national [Hanmer 1999].

1.3 Le contexte organisationnel et infrastructurel

La multiplicit des partenaires dimplmentations des premiers systmes dinformation en Afrique na
pas facilit la mise en place dun bon cadre organisationnel. Ces pays ont assists une implmentation
de plusieurs systmes fragments pour la gestion de linformation sanitaire, pour la meilleure
connaissance pidmiologique et/ou lvaluation thrapeutique des diffrents flaux sanitaires que
connat lAfrique, et cela souvent au niveau central (district sanitaire). Par consquent ces multiples
initiatives ont conduit de multiples systmes qui ne se parlent pas. Ils nont laiss aucune chance pour
un meilleur partage des donnes sanitaires au niveau des structures sanitaires de districts. Il en dcoule
donc un manque de coordination et une absence notoire de stratgies visionnaires par rapport au
traitement de linformation sanitaire et des donnes du patient.
Il faut noter que les hpitaux, c'est--dire les Systmes dInformations Hospitaliers (SIH), sont rests les
parents pauvres de ces projets pilotes.
Sur le plan des infrastructures, nayant pas t associes ni ltude des besoins ni au pilotage de ces
projets pilotes, les structures africaines nont pas t prpares pour la mise en place de ces systmes
dinformation. Ils taient utiliss par des personnels non qualifis ou insuffisamment forms pour
assurer un fonctionnement utile de ces systmes. Le problme des infrastructures techniques ne se posait
pas car il sagissait des donnes non encore informatises, autrement dit des systmes froid.
Il y a eu ainsi une dmotivation des quipes dans ces pays qui ne voyaient aucun intrt pour ces
systmes conus sans leur participation et avec une insuffisance des ressources humaines et financires
ncessaires pour laccompagnement.
Enfin, il faut noter labsence de cadre ou service appropri. En effet, dans les pays dAfrique
Francophone, rares sont les structures hospitalires ou universitaires qui ont des services de sant
publique et dinformatique mdicale. On assiste dernirement la mise en place dagences ou de
directions pour les questions des tlmatiques de sant, dinformatique mdicale. Cependant les
missions de ces agences restent inappropries et inadaptes, ne faisant pas la diffrence entre les
stratgies politiques mettre en place et loprationnel. En effet le travail oprationnel ne peut tre du
ressort dune agence dtat.

1.4 La ncessit dinformatisation des systmes dinformation en sant

Mme si les informations sanitaires semblaient disponibles travers les quelques projets pilotes, elles ne
sont pas toujours bien collectes et bien utilises. A cet effet, elles nont pas limpact rel quelles
devraient avoir sur lamlioration de la qualit du systme de sant. Des tudes ont mis en cause leurs
fiabilits [Garrib 2008 ; Odhiambo-otieno 2005].
Etant donn qu lpoque aucun de ces systmes ntait compltement informatis, le rle de
linformatique pour leur optimisation ft naturellement voqu [Garrib 2008]. Ds lors que cette
informatisation savre ncessaire, il est indispensable dlaborer des mcanismes et des stratgies
permettant de contourner les obstacles culturels, de mettre en place des infrastructures adaptes au
contexte conomique et une organisation base sur la pleine participation de tous les acteurs, afin que
chacun se sente responsable du systme qui devrait tre implment.

12
Cette dmarche passe dabord par la mise en place des projets concrets, pilots au plus haut niveau des
structures de sant et efficacits mesurables. Elle doit tre accompagne par une politique de formation
active et adapte.
Cest dans cette optique que nous avons choisi de mener notre tude dans un hpital de taille moyenne
100 lits, avec comme ambition de relever les dfis suivants :
- Stimuler lintrt des dcideurs pour linformatisation. Ce message doit tre port au plus haut
niveau pour le rendre crdible et oprationnel.
- Impliquer la direction de lhpital dans la recherche et le pilotage de limplmentation. Cette
implication est indispensable pour motiver les acteurs dans lhpital et pour que le projet soit
inscrit dans la dure.
- Trouver une alternative au dilemme suivant : soit dvelopper des outils avec les moyens sur
place, soit ne rien faire pour cause de non accs aux outils du march financirement
inaccessibles. Le dveloppement des logiciels Open Source donne des atouts importants aux
pays africains pour accder des outils conus par des personnes ayant lexprience de ces
dveloppements et mutualisant ainsi cette exprience qui fait dfaut sur place.
- Implmenter un SIH bas sur de lOpen Source dans un hpital faisant ainsi la preuve de
lintrt du modle et de sa faisabilit.
- Dvelopper les comptences locales pour ladaptation des outils Open Source. Le modle que
nous prsentons fait lobjet dune implmentation sous le nom du projet Cinz@n. Il est bas sur
un outil Open Source appel Mediboard, qui a t adapt aux spcificits locales par une quipe
locale au Mali.
- valuer et valider les travaux prliminaires.

13
2. Historique et objectifs du travail

2.1 Historique
A lorigine de notre rflexion, nous pensions travailler sur la mise en cohrence des systmes
dinformation en sant en Afrique Francophone. Mais pour rechercher un modle cohrent pour les
systmes dinformations, il faudrait quils existent et quils soient identifiables. Or, lors de notre
recherche prliminaire sur les systmes existants quils soient nationaux ou non gouvernementaux, nous
nous sommes rendu lvidence de linexistence de vritables systmes dinformation au Mali,
prennes et reconnus. Ce constat a pu tre fait au Mali o devait se mener notre tude, mais aussi dans
ses pays voisins o ltude pouvait tre ventuellement mene.
Ds lors une srie dinterviews et de rencontres ont t effectus au Mali avec les plus hautes autorits
de la sant et les utilisateurs sur le terrain. Il tait en effet important de nous assurer de notre diagnostic
dune part et de lintrt que notre approche suscitait chez les responsables et dcideurs.
Fort du soutien des autorits et des utilisateurs, nous avons dans un premier temps envisag de travailler
dans un grand hpital universitaire de Bamako. Les premiers contacts furent fructueux, nous avons ainsi
t chargs de rdiger un cahier de charge qui ft ralis dans les dlais impartis. A partir de cet instant,
aucun plan de travail na pu tre soutenu et excut dans cet tablissement. Nous pouvons en dgager
plusieurs raisons pour cela :
La taille de lhpital et son organisation ne se prtaient pas pour mener un tel travail.
Linexistence dun schma structurel clair des services (dislocation des services en sous
services) rendait notre travail irralisable, ne sachant pas quel tait le meilleur point dentre
dans lorganisation.
La problmatique de leadership au sein de lhpital et au niveau des services, qui napparat
pourtant pas au premier abord.
La peur de transparence dans la gestion de ltablissement (consultations, facturation..). A ce
niveau, nous tions pris partie entre la direction et le service informatique existant lhpital.
Chacun des protagonistes attribuait lautre la volont dinstaller un systme pour avoir plus de
main mise sur la gestion de la facturation.
Labsence de volont et de moyens pour la mise en place dune infrastructure ncessaire.
Enfin, le manque de culture dun travail de recherche. Ce travail allait tre accueilli plus
favorablement sil sexcutait sous la forme dun appel doffre dans le cadre dun march tourn
vers le secteur marchand.
Cest ainsi que nous avons orient notre choix dfinitif vers lhpital Mre Enfant le Luxembourg .
Certes, cet hpital est plus petit que le premier, mais avec les mmes attributions au niveau de la
recherche et de la formation. Notre choix a t fortement influenc par le fait quil sagit dun
tablissement assez bien organis avec un leadership parfait. De plus, il sagissait dun tablissement
dj orient vers lutilisation des Technologies de lInformation et de la Communication, car il abrite le
sige du premier projet pilote de Tlmdecine du Mali [Traor 2009].
La structure des services est claire et bien organise, un seul leader par service.
De plus, il y avait un argument de taille en faveur de cet hpital. Il a la volont de lutter contre lusage
intensif du papier, ceci pour trois raisons :

14
 Limpossibilit de stockage des dossiers papiers qui prenaient de plus en plus de place au sein de
lhpital.
Les difficults de recherche des dossiers avec des pertes considrables de dossiers.
Le respect de lenvironnement .

2.2 Objectifs

2.2.1 Objectif Gnral

Cette tude sinscrit dans la volont de conduire un travail pour contribuer amliorer la qualit
des processus de soins et des prestations hospitalires. Cette amlioration peut et doit bnficier
des moyens modernes du traitement de linformation, du management clair et de la synergie de
tous les acteurs. Dans ce cadre, linformatisation des processus est un facteur de qualit et doit
apporter sa contribution cette amlioration. Raliser un dmonstrateur par limplmentation
dun SIH pilote dans un hpital africain est notre but principal.

2.2.2 Objectifs Spcifiques

tudier les enjeux des outils open source pour linformatisation du systme de sant dans les
pays en dveloppement. Il est vident que les moyens financiers et la solvabilit des pays du Sud
sont un frein au dveloppement de ces outils pourtant indispensables. Pour rompre ce cercle
vicieux (pas de moyens, pas doutils, organisations sous optimales, dtrioration des moyens
disponibles,), il est important de trouver une issue. Le logiciel open source est une voie que
nous avons analyse.
Mettre en place un outil SIH culturellement et conomiquement supportable.
Stimuler la culture informatique en sant au niveau de ces pays.
Rduire le flux du papier et exprimenter le dossier patient lectronique.
Amliorer la gestion mdico-conomique et la rendre plus efficace.
Rendre disponible des statistiques hospitalires fiables.
Dvelopper un module de facturation, adapt pour le contexte du Mali, qui pourrait tre intgr
au systme dinformation hospitalier cible.
Stimuler lintroduction de la codification mdicale conforme aux rfrentiels internationaux et
pouvant dboucher sur un programme de mdicalisation type PMSI (Programme de
Mdicalisation des Systmes dInformation). Par ailleurs, cette dmarche permet de dvelopper
la culture de la codification uniforme, en utilisant des rfrentiels utiliss dans dautres systmes
vise pidmiologique notamment.

2.3 Cadre du travail

La validation du projet a eu lieu au Centre Hospitalier Mre Enfant le Luxembourg (CHME).
Ce centre est un hpital priv caractre public et humanitaire, qui a t inaugur le 24 novembre 1998.
Il sagit globalement dun tablissement mdico-social de diagnostic, de traitement, dhospitalisation, de
recherche et denseignement. Dans la pyramide sanitaire du Mali, il constitue une structure hospitalire
de deuxime rfrence.

15
Comme tous les hpitaux au Mali, il est gr par un conseil dadministration, une direction
oprationnelle, un comit de gestion et un comit dhygine. Ces deux derniers sont plutt des organes
consultatifs et dappui.
Au niveau infrastructure, il est dot de trois btiments tage avec un seul niveau et dun btiment
tage avec deux niveaux. Il faut notifier que les travaux dextension sont en cours.
Le plateau technique est compos des services suivants : la gynco-obsttrique, la chirurgie, la
mdecine, la pdiatrie, le laboratoire, limagerie, la pharmacie hospitalire, lodontostomatologie, la
cardiologie.
Lhpital dispose de 80 lits dhospitalisation, avec une extension 100 lits prvue avant fin 2010, 73
employs permanents et 48 contractuels.

16
Deuxime Partie

17
3. Etat de lart des Systmes dInformations Hospitaliers

3.1 Gnralits
En France, lvolution de lhpital sest droule de manire spectaculaire. Il a fallu seulement 20 ans
pour passer de la fin de lhpital hospice en 1941 lhpital Excellence . Au vu de limportance
et de la rapidit de la modernisation, lpoque ft qualifie dhospitalo-centrisme . Lhpital tait
devenu lui seul le cur du systme de sant. Cette place quoccupait lhpital dans laprs-guerre
incluait mme les soins de sant primaire. Un choix non fortuit, voulu par la politique gouvernementale
de lpoque, en vu dadopter une stratgie de financement public graduel de soins en commenant par
lhpital. Le systme dassurance-hpital rendait les hospitalisations, les consultations externes et tous
les examens complmentaires gratuits. Par contre, cette gratuit ne concernait gure les services des
polycliniques prives ainsi que les centres de soins ambulatoires publics. On pouvait alors sattendre,
comme ce ft le cas dans les annes soixante, au dveloppement dune mentalit de recours lhpital
comme le seul tablissement offrant des services gratuits. Dix ans plus tard, la ncessit de matriser
laugmentation constante des cots imposait un dbut de freinage de lexpansion des services
dhospitalisation.
Ce grand enthousiasme ft ralenti par la ncessit de contrler la fulgurante ascension des dpenses de
sant et la mise en place de nouvelles politiques dencadrement de la dpense. A partir des annes 1982
furent mises en place des mesures ayant un impact sur le Systme dInformation en Sant :
La cration du Programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI) poursuivait le but
dvaluer lactivit hospitalire, de financer les hpitaux sur la base de cette activit dcrite sur des
critres mdicaux (diagnostics et actes chirurgicaux principalement), den suivre lvolution, de rendre
disponible et fiable cette information au sein de lhpital et pour la tutelle.
En 1989, la circulaire 275 du 6 janvier dfinit les orientations et les modalits de mise en uvre du
dveloppement de linformatique hospitalire, tenant compte de lvolution des donnes techniques et
des progrs en cours du systme dinformation hospitalier. Deux orientations fondamentales avaient t
recommandes par cette circulaire savoir : assurer la cohrence, au plan national, du systme
dinformation hospitalier et permettre aux tablissements ladoption des solutions de leur choix. Les
applications informatiques au sein de lhpital taient ainsi vues comme un vecteur potentiel servant la
politique dtablissement dans une perspective de matrise des dpenses de la sant. Cet investissement
informatique devrait ainsi se traduire par un investissement pour lamlioration de productivit et de la
qualit des soins.
En 1991, la loi EVIN fixe comme obligation tous les hpitaux davoir un projet dtablissement, c'est-
-dire un schma directeur relatif au systme dinformation et linformatique hospitalire.
La rforme de la T2A (tarification lactivit), en prolongement de celle du PMSI initial, a eu un impact
important sur les systmes dinformations hospitaliers. Il est ds lors prvu daccorder une part non
ngligeable du plan dinvestissement hospitalier Plan Hpital 2012 , dun montant de 12 milliards
deuros, aux systmes dinformation hospitaliers.
Par ailleurs, depuis quelques annes, dautres projets concernant les systmes dinformation et le dossier
du patient lectronique furent initis : le dossier communicant en cancrologie (DCC), le dossier
mdical personnel (DMP), le dossier pharmaceutique (DP).
En Suisse, les Hpitaux Universitaires de Genve qui constituent la rfrence du pays en termes
dinformatisation, ont opt pour une information modulaire avec un service interne dintgration. Cette
mthode a permis daboutir au Dossier Patient Intgr (DPI). Sagissant du partage de linformation, ce
pays part assez loin en proposant un modle communautaire de partage des donnes du patient sous le

18
nom du projet e-toile [Geissbuhler 2004]. Ce systme dinformation, dploy au niveau du Canton et
ltat de Genve, a pour perspective un dploiement au niveau national Suisse et mme europen.
Aux Etats-Unis, limplmentation des premiers systmes dinformations hospitaliers remonte aux
annes 1970, avec plusieurs expriences pilotes qui taient majoritairement des dveloppements internes
[Gardner 1998; McDonald 1999]. Parmi les premiers tablissements hospitaliers pilotes, nous pouvons
citer LDS Salt Lake City, lhpital dEl Camino en Californie et, quelques annes aprs, lhpital de
Vanderbilt dans le Tennessee. Depuis 20 ans, la tendance aux USA est plutt de mettre en place des
systmes dinformation au niveau national [NLM 1986] avec notamment deux projets ambitieux :
National and Regional Health Information Infrastructure (NHII) et Regional Health Information
Organisation (RHIO).
Contrairement aux pays en dveloppement, en particulier lAfrique Francophone, le temps nest plus
aujourdhui la recherche des stratgies pour limplmentation des systmes dinformation hospitaliers,
ou tout simplement de sant dans les pays occidentaux, mais plutt la recherche de voies et moyens
ncessaires pour mieux gouverner linteroprabilit entre ces diffrents systmes [Fieschi 2003].

3.2 Etat de lart des Systmes dInformation Hospitaliers en Afrique francophone et au

Mali
Le Systme dinformation hospitalier reste la composante la plus pauvre du systme de sant dans les
pays en voie de dveloppement. La modernisation du systme de sant nintgre pas une rflexion sur la
mise en place de ces outils lhpital qui restent trangers aux stratgies de ces pays.
A notre connaissance, il nexiste aucun systme dinformation hospitalier informatis digne de ce nom
en Afrique francophone. Ceux qui existent se rsument quelques initiatives isoles et centres, pour la
plupart, plutt sur la gestion comptable de lhpital que sur la gestion des informations mdicales.
Une enqute informelle mene dans 15 pays dAfrique francophone travers la coordination du Rseau
de Tlmdecine en Afrique francophone (RAFT) [Bagayoko 2006], nous a permis de confirmer cette
vision de la situation2.
Nanmoins, parmi les petits logiciels vise principalement conomique et statistique, nous pouvons
mentionner celui qui a t dvelopp au Bnin appel Logihosp 3. Ce systme dinformation pour les
hpitaux priphriques avait t mis en place avec laide de la coopration franaise. Ce systme
permettait de faire remonter les informations par rapport aux sjours hospitaliers du patient, des
consultations, des statistiques et la mise disposition de quelques utilitaires. Malgr lenthousiasme de
ses concepteurs, le dploiement de ce systme lchelle nationale ne ft pas un succs dans les 22
hpitaux cibles. La technologie utilise tait basique, avec un systme monoposte sous Access. Cette
situation illustre la sous utilisation des TIC dans le domaine de la sant. Elle est lie des questions
dordre conomique, culturel et social.
Au Burkina Faso et au Cameroun, les SIH se rsument aussi la gestion des bureaux des entres.
Sagissant du Mali, notre terrain dtude, il ny a ce jour aucun systme dinformation hospitalier
informatis. Linformatique hospitalire se rduit uniquement un logiciel du bureau des entres dans
les hpitaux de premire rfrence dans la capitale du Mali. Ce logiciel est programm sous Access et
a pour but la gestion comptable des hospitalisations essentiellement. Il collecte aussi les donnes
mdico-administratives du patient, mais elles ne sont pas exploites. La taille de la base et la mmoire
disponible sont telles que le service informatique est dans lobligation de vider la base tous les 6 mois.

2
Il sagit dune enqute par courrier lectronique, tlphone et observations dans les pays membres du RAFT
3
Testa J, 12me Journes Francophones dInformatique Mdicale (2007)

19
Cette situation est identique celle qui existe au centre hospitalier Mre Enfant le Luxembourg qui
constitue le cadre de notre tude. Le systme informatique repose entirement sur la gestion comptable
et une petite partie du dossier administratif du patient. Cependant, il faut reconnatre cet hpital priv
caractre public et universitaire, une organisation remarquable, facteur constituant la colonne vertbrale
de tout systme informatique, particulirement au sein de lhpital.
Depuis un certain temps, la Cellule de Planification de la Sant au Mali (CPS), instance qui soccupe
des statistiques de la sant, travaille dmontrer la ncessit darriver une compltude et une fiabilit
des donnes hospitalires pour pouvoir planifier des politiques de sant adaptes aux situations relles.
Cette structure reoit encore des donnes hospitalires sous forme papier et quelques fois lectroniques
de manire trimestrielle ou semestrielle. Le retard accus par lannuaire statistique des donnes qui est
de deux ans confirme la ncessit absolue dune informatisation des hpitaux. La rpartition du matriel
dinformation et communication des tablissements hospitaliers publics au Mali dmontre le peu
dintrt accord au SIH (voir tableau 3-1).

Tableau 3-1 Moyens informatiques dans les hpitaux au Mali (Source : CPS 2006)

Ordinateurs Imprimantes Moyens

Communication

Hpitaux Total BE SIH Total BE SIH Tel Fax Email

Kayes 13 2 1 6 1 0 1 1 1
Sikasso 20 0 1 18 0 1 2 1 1
Sgou 12 1 0 5 0 0 1 1 1
Mopti 13 0 1 3 0 0 1 1 1
Tombouctou 14 ND 1 8 1 1 1 1 1
Gao 18 2 2 10 1 1 1 1 1
CHU, Point G 95 3 1 34 3 0 2 1 1
CHU, Gabriel Tour 67 7 4 57 7 4 1 1 0
Kati 16 3 1 14 1 1 3 1 0
CNOS 34 0 2 28 0 2 2 1 1
IOTA 39 4 6 26 4 2 2 1 1

Paradoxalement cette situation, un contrat de performance a t sign entre les hpitaux et le ministre
de la sant, dont la base dvaluation reste le SIH. Ds lors, une amlioration du systme de collecte des
donnes simpose. Ce qui explique depuis quelques temps lintrt des autorits hospitalires vers une
informatisation du systme dinformation.

20
4. Les rfrentiels du Systme dInformation Hospitalier (SIH)

Les logiciels utilisent des descriptions du monde de lhpital et de ses activits. Ces descriptions de
rfrence ne doivent pas tre dupliques, pour tre propres chacun des modules ou applicatifs
informatiques qui les utilisent, mais tre partages. Ce partage, pour une meilleure matrise et une
meilleure cohrence du systme dinformation, impose une volution du systme dinformation vers une
architecture du systme dinformation adapte.

4.1 Introduction
Un rfrentiel est un ensemble de donnes dont les valeurs sont partages par plusieurs mtiers, et
considres comme stratgiques pour lentreprise en terme de cohrence et prennit.
Il rpond donc un besoin de standardisation autour dun vocabulaire commun, socle sur lequel tout
systme dinformation repose. Il permet de maintenir la cohrence (dfinition et contenu) et la qualit
des donnes et de donner une vision commune et un langage commun aux acteurs de lentreprise. Le but
ultime est latteinte des objectifs suivants :
Mettre disposition de lensemble des entits du Groupe les donnes communautaires et de
rfrence sur les thmes.
Administration des donnes : il sagit de dfinir, collecter, grer et mettre disposition les
donnes communes.
Dfinir le niveau dabstraction des donnes : smantique, conceptuel, logique et physique.
Donner une vue sur le diagramme de processus, cartographie fonctionnelle, applicative et
technique.
Un rfrentiel peut aussi tre dfini comme un ensemble de bases de donnes contenant les
rfrences dun systme dinformation. Elles sont de deux types :
Soit il s'agit d'informations dont les applications ont besoin pour fonctionner mais qui, tant parfois
mises jour, sont stockes dans une base de donne spciale, les "donnes de rfrence", o les
applications peuvent les retrouver chaque fois qu'elles en ont besoin ; c'est le cas pour les annuaires (de
l'organisation, des personnes, des quipements etc.), les nomenclatures, etc.
Soit il s'agit d'informations qui seront utilises lorsqu'on doit faire voluer une application : on parle
alors d' "administration des donnes" ; ce sont des dfinitions et aussi des indications sur le format de la
donne ("typage"), les conditions de sa mise jour, son "propritaire" (personne ou entit habilite la
mettre jour).
Pour les systmes dinformation, il est possible de distinguer les rfrentiels produits qui permettent de
fixer les caractristiques que doivent avoir les composants dun systme dinformation (matriel,
logiciel,...) et les rfrentiels de management qui introduisent un niveau organisationnel aux aspects
techniques dj pris en compte. En effet, un systme dinformation ne fonctionne pas uniquement avec
des technologies et des composants, il ncessite des comptences et des savoir-faire pour les mettre en
uvre ; il doit par ailleurs sintgrer dans lorganisation globale de lunit.
Les fondements de tout rfrentiel se rsument principalement aux aspects suivants :
Satisfaction des clients (utilisateurs, ou matres douvrage) des systmes dinformation.
Dveloppement et fonctionnement des systmes dinformation qui sont maintenant vus comme
une activit qui contribue la valeur que cre une entreprise.

21
Enfin, quand au rfrentiel gnral dinteroprabilit (RGI), il a pour mission oprationnelle premire de
donner aux chefs de projets des systmes d'information publics lensemble des rgles qui doivent tre
respectes par le systme dinformation quils conoivent, ou quils font voluer. Il sagit dun outil de
mutualisation, devant dfinir un schma de certification des offres des prestataires privs permettant de
sassurer de leur conformit et den faire un critre de choix objectif, en particulier dans un cahier des
charges. Le rfrentiel sert galement de cadre profitable aux usagers, quils soient particuliers,
entreprises ou associations.
Le RGI garantira lusager :
La cohrence des moyens et applications permettant daccder aux services en ligne. Par
exemple, pour linterface Internet, le RGI se doit de dfinir la liste des navigateurs et les versions
qui sont obligatoirement supportes.
Une visibilit sur lvolution des moyens et conditions dinterconnexion avec les systmes
d'information du secteur public, ce qui est dautant plus important dans le monde de lentreprise
qui doit aussi faire voluer ses propres systmes d'information.
Un outil pour amliorer progressivement la qualit globale dinteroprabilit de lensemble des
systmes d'information publics.
Il sagit dassurer :
La matrise de l'inflation du nombre de contextes dchange de chaque systme d'information.
Ceci vite des adaptations multiples en fonction des interlocuteurs, suivies dans le temps, et
favorise, par la mutualisation, la rduction et la prennit des investissements.
Le suivi des mises jour des rgles et donc la planification des volutions.
La simplification de lintgration dune nouvelle brique dans un systme d'information,
permettant de raccourcir son cycle de mise en uvre.
La prennit des informations qui doivent pouvoir tre archives dans des formats durables
identifis par le RGI.
La concentration des offres des industriels sur les choix les plus appropris pour lensemble du
service public. Cela favorise lefficience du secteur public par laugmentation de la comptence
du secteur industriel dans le cadre dfini, lamlioration de la pertinence des offres et le
renforcement de la concurrence.

4.2 La scurit des systmes dinformation de sant :

La construction de systmes dinformation et de communication centrs sur les dossiers de sant et sur
la production des soins, au service de lchange et du partage de linformation de sant, dans le respect
des droits du patient, contribue la mise en uvre et lefficacit de ces nouvelles formes
dorganisation et de coopration
Dans ce contexte, la scurit des systmes dinformation constitue lun des lments essentiels pour
instaurer un climat de confiance qui favorise lchange et le partage de donnes de sant caractre
personnel.
Les principaux besoins en scurit identifis dans le milieu hospitalier concernent :
la confidentialit des donnes contenues dans le dossier dun patient. Laccs certaines parties
du dossier doit donc tre restreint et autoris en fonction du profil de lutilisateur,

22
 la ncessit de signer lectroniquement les documents mdicaux (ordonnances, comptes rendus,
diagnostics, etc.), afin de garantir lauthentification et lintgrit des documents et de pouvoir les
rapprocher sans confusion possible de leurs auteurs.
Dans ce cadre, les rgles daccs partag tablies dans ltablissement et la politique de gestion de la
confidentialit doivent tre revisites et formules clairement en revenant au principe de la
confidentialit qui est tabli dans lintrt du patient et en tenant compte de louverture du systme
dinformation sur lextrieur et de lintervention de nouveaux acteurs.
La qualit du systme, comme dans toute dmarche qualit, demande la traabilit et les moyens de la
superviser et de la contrler. Le responsable de la scurit du systme doit en particulier, disposer dun
outil permettant dauditer les accs aux donnes par lanalyse du journal des log .
Par ailleurs, la scurit du systme sera, par son ouverture sur le rseau du pays et des professionnels de
sant, expose des intrusions et des actions dltres (virus, dtrioration des donnes, intrusions,...).
Un schma directeur de la scurit du systme dinformation (SDSSI) doit tre dfini, formalis et pilot
dans les annes venir. Le SDSSI exprime la stratgie de l'organisme, pour concevoir, construire et
mettre en uvre un systme d'information scuris, afin de rpondre aux missions et aux objectifs de
l'hpital. Il doit permettre de mesurer l'effort d'intgration et de normalisation de la scurit du systme
dinformation (SSI). Il doit viser favoriser l'exploitation optimale du systme dinformation, pour la
gestion de ses applications propres mais aussi pour l'tablissement d'un dialogue normalis avec
l'extrieur.
La politique de gestion de la scurit passe pralablement par l'utilisation obligatoire de comptes
nominatifs et de profils associs pour l'authentification et l'attribution des droits d'accs au systme
d'information et dans les applications.

4.3 La construction dun rfrentiel cl : lidentification du patient dans les systmes

dinformation en sant4
Cette question est un enjeu majeur pour la prise en charge continue du patient dans le contexte actuel
des processus de soins. A ce titre, elle fait lobjet de multiples recherches et mrite un chapitre part
[Bagayoko 2008]

4.3.1 Position du problme :

Les diffrents objectifs identifiables en sant, tels la prise en charge du patient lors dun pisode de
soins, le suivi du patient et la continuit des soins, les tudes mdico-conomiques, lpidmiologie
conduisent concevoir des systmes dinformation diffrents pour rpondre ces objectifs principaux.
Toutefois, linteroprabilit entre ces systmes finalits diffrentes est utile, voire ncessaire.
Les architectures de ces diffrents systmes font, le plus souvent, apparatre des sous-systmes
composant le systme global [Fieschi 2007]. Par exemple, dans un systme dinformation hospitalier, on
peut distinguer diffrents sous-systmes parmi lesquels : le sous-systme de gestion des rsultats de
laboratoire, le sous-systme clinique, le sous-systme de gestion de limagerie, le sous-systme de
facturation... Linteroprabilit entre ces sous-systmes est indispensable pour assurer les fonctions du
systme global.
Ainsi, le partage dinformations entre des systmes (ou sous-systmes) est recherch :

4
Ce chapitre emprunte beaucoup larticle [Bagayoko, 2008]

23
 Pour des systmes ayant la mme finalit. Le partage concerne notamment les informations qui
permettent didentifier quel patient ces donnes se rapportent. Par exemple la communication
entre des systmes dinformation de structures sanitaires diffrentes prenant en charge de mmes
patients permet un meilleur suivi et une meilleure coordination des soins. La question de leurs
volutions, de linteroprabilit de ces systmes ou sous-systmes est au cur de leur
dveloppement.
Pour des systmes labors pour des objectifs diffrents. Bnficier, par exemple, du dossier du
patient labor dans un objectif de suivi du patient pour faire des tudes pidmiologiques, des
tudes cliniques ou de la planification sanitaire, est une ncessit. Dans ce cas, linteroprabilit
des diffrents systmes nest ni initialement, ni directement recherche par les concepteurs de
ces diffrents systmes.
Parmi les questions de fond qui structurent ces systmes et la prise en compte de linteroprabilit
dcrite ci-dessus, lidentification des patients, des informations qui les concernent un instant donn
comme au fil du temps (nous emploierons le terme de chanage ) est un problme majeur. Lenjeu de
cette question peut sexprimer ainsi :
La prise en charge de patients et la continuit des soins demandent une identification prcise, fiable dans
tous les systmes dinformation. Il est en effet crucial davoir la certitude que les informations
disponibles correspondent vritablement la personne prise en charge. Lindividu en tant que personne
physique est au cur de la problmatique et son identification doit permettre de le reconnatre certains
traits, certaines caractristiques non quivoques. La qualit des soins et la diminution des erreurs lies
lidentification exigent un dispositif adquat, robuste et sr. De ce fait, la qualit des informations
servant identifier une personne ainsi que les procdures de contrle et de gestion de lidentit sont au
cur de la qualit du systme dinformation concern, centr sur la prise en charge scurise du patient.
En revanche, il nest pas ncessaire de reconnatre une personne physique ds lors quon ne doit pas
avoir une intervention directe sur cette personne. Ainsi, lidentification des individus na pas le mme
objectif lorsquil sagit dtudier et ventuellement dintervenir sur une population dindividus. Dans ce
dernier cas en effet, il sagit de sassurer que les informations sont relatives un mme patient sans quil
soit ncessaire de dsigner de manire nominative ou indirectement nominative cette personne.
Ce problme didentification na pas t rsolu de manire entirement satisfaisante dans tous les pays.
Des questions dordre organisationnel, mthodologique, culturel et lgal expliquent ces difficults.
Notre objectif dans ce chapitre est de faire le point sur les concepts de base et les mthodologies
aujourdhui mises en uvre dans les systmes dinformation de sant pour identifier les patients :
En analysant les contraintes intrinsques de ces systmes lies leurs objectifs et les contraintes
extrinsques lies aux exigences de la socit pour la protection des individus.
En recherchant une assise mthodologique ouverte, volutive base sur le constat de lillusion de
lidentifiant unique et universel.
Cette mise au point permet de dgager un certain nombre de propositions concernant les mthodes et les
organisations qui pourraient tre appliques pour mettre en place une procdure didentification
compatible et cohrente, la fois avec le soin aux personnes et le chanage des informations des
individus au bnfice dune population.

24
4.3.2 Concepts de base

4.3.2.1 Systmes et sous-systmes

Comme cela a t mentionn plus haut, les architectures des systmes dinformation complexes
conduisent distinguer des sous-systmes ou des services qui sont des composants dun systme global.
Les sous-systmes dinformation hospitaliers en sont un exemple. De manire gnrale, tous les
systmes disposent dun service qui gre un index matre , sorte de table qui permet de relier les traits
didentification choisis pour identifier toute personne physique et lidentifiant unique choisi pour le
systme. Laccs cet index matre ou la reconstitution de ce service met en cause la libert des
individus.
Les contraintes et les exigences de la socit ne sont pas tout fait de mme nature dans tous les
systmes dinformation de sant. Nous distinguerons, suivant ces exigences, deux types de systmes
dinformation en sant :
Les systmes mis en place dans lintrt direct du patient. Il sagit des systmes de prise en
charge pour assurer la continuit des soins et qui conduisent gnralement la mise en place
dun dossier patient informatis.
Les systmes mis en place dans lintrt de la socit ou dune population particulire et dans
lintrt indirect du patient. Il sagit des systmes de sant publique labors pour valuer
statistiquement une situation ou le rsultat dune intervention.
Pour le premier type, une faille dans lidentification peut avoir des consquences dangereuses pour le
patient. La protection de sa scurit exige un dispositif didentification parfait et bien contrl. A un
identifiant ne doit correspondre quun patient (dans le cas o plusieurs personnes physiques ont le mme
identifiant, on parle de collision), un patient ne doit correspondre quun identifiant (si un patient peut
avoir, dans un systme dinformation, plusieurs identifiants on parle de doublons). La recherche du
zro dfaut simpose absolument. La saisie (et/ou la disponibilit) des traits didentification et de
lidentifiant unique labor ou convenu partir de ceux-ci sont indispensables. Ces donnes permettent
les contrles et la consolidation de lidentification ainsi que le chanage des informations relatives une
personne donne tout au long du temps. Ainsi, lindex matre est-il une ncessit ? Il permet
notamment de faire des contrles sur lidentifiant en le rapprochant des traits didentification. Son
existence dans le systme dinformation amne la gestion de donnes nominatives dont laccs doit tre
matris pour garantir les liberts individuelles. Les lgislations des pays occidentaux sont toutes
vigilantes sur ce sujet mais, aujourdhui, il nen est plus qui refusent la mise en place de dossiers
patients informatiss dans les systmes dinformation.
Pour le deuxime type, si la fiabilit du chanage des donnes doit bien sr tre assure, la protection de
laccs aux donnes par les lgislations en vigueur devient une priorit qui peut conduire des dcisions
plus rigoureuses sur le traitement et laccs aux donnes nominatives concernant un patient. Il convient
donc dviter denrichir les fichiers de gestion ou de recherche, par exemple avec des donnes sensibles
qui ne serviraient pas strictement la gestion ou la recherche. Elles augmenteraient le risque dune
utilisation dtourne de ces informations dautres fins. La mise en place dun index matre peut
tre discute. Nous reviendrons sur ce principe plus loin dans la rflexion sur la ncessit dun index
matre . En effet, si les systmes dinformation en amont, qui alimentent ce type de systmes,
fournissent une identification fiable et produisent un (ou plusieurs) identifiant(s) anonyme(s) scuris(s),
le chanage des donnes des fins statistiques est possible pour un patient. De plus, ceci est possible
sans prsenter de risque pour la confidentialit de ces donnes et les liberts individuelles. Toutefois, le
chanage des donnes ncessite une rconciliation des diffrents identifiants anonymes produits pour un
mme patient par les systmes dinformation damont.

25
 4.3.2.2 Traits didentification et identifiants
Les traits didentification sont les informations qui sont utilises pour identifier de manire unique un
patient. Le choix de ces traits est la base de la qualit de lidentification. Ces traits doivent tre fiables
et toujours disponibles. Pris en compte globalement, ils doivent permettre une relation bijective entre la
personne physique et son identification labore partir de ces traits.
Les systmes dinformation sont le plus souvent conduits apparier les traits didentification un
numro unique, plus facile manipuler pour un systme informatique, qui permettra plus aisment
didentifier les informations du patient dans le systme qui constitue un domaine didentification. Ce
numro est appel lidentifiant unique dans le domaine didentification considr. Ce domaine dfini par
le Groupement pour la modernisation des systmes dinformation hospitaliers (GMSIH) [Etude GMSIH
2002] regroupe au sein dune organisation de sant toutes les applications qui utilisent le mme
identifiant pour dsigner un mme patient. Il est clair que de multiples mthodes peuvent tre proposes
pour laborer lidentifiant unique. Toutes ces mthodes conduisent des identifiants uniques qui sont
des alias diffrents dsignant la mme personne physique. Ainsi, on peut identifier :
Des alias utiliss dans un (ou plusieurs) sous-systme(s) dinformation (domaines
didentification). Ces alias peuvent tre qualifis dalias internes car ils nont pas vocation
tre utiliss en dehors des systmes pour lesquels ils ont t gnrs. La majorit des
tablissements de sant utilisent de multiples identifiants pour assurer le suivi de leurs patients
(le numro de sjour par exemple est suffisant pour assurer le suivi du patient pendant le sjour,
le numro de prlvement permet de rapprocher le rsultat de lanalyse portant sur ce
prlvement au patient,). Ils apportent une souplesse et des facilits pour identifier les donnes
et raliser les chanages. Ils peuvent tre dfinis et grs de manire indpendante par
linstitution qui met en place le systme dinformation.
Des alias utiliss pour inter oprer dans dautres systmes dinformation. Ces alias sont des alias
externes car ils sont destins tre utilis en dehors des systmes dans lesquels ils ont t
gnrs. Ils demandent une coordination et lnonc dun standard applicable par tous les
systmes partenaires ayant changer de linformation.
Les alias prennent leur sens dans un domaine didentification. Lchange de donnes entre ces domaines
demande un domaine de rapprochement rassemblant les domaines didentification concerns par les
changes.
Ainsi, pour les systmes disposant dun service qui gre un index matre , il convient de mettre en
relation les traits didentification, lidentifiant unique utilis dans le systme et les alias ncessaires
linteroprabilit avec dautres systmes (figure 1)

4.3.2.3 Enjeux et critres dun identifiant unique dans un sous-systme

dinformation
Le GMSIH [GMSIH 2002] a distingu deux aspects du problme :
1. L Identification qui spcifie les informations utiliser pour identifier de manire unique un
patient. Lidentification permet de produire un identifiant (ou alias) charg de reprsenter
lidentit dun patient. De multiples identifications peuvent tre proposes pour un mme patient.
Elles produisent des alias utilisables dans diffrents domaines didentification.
2. Le Rapprochement didentifiants utiliss dans diffrents domaines ou sous systmes permet
de reprer les diffrents alias dun mme individu et ainsi de les faire tous correspondre une
seule et mme identit. Il requiert limplmentation de mthodes spcifiques (intra structure et
inter structures).

26
LASTM [ASTM 2000] a dfini 30 critres et caractristiques du Health Care Client Identifier (HCCI)
pour lidentification du patient pour la prise en charge clinique et le chanage du dossier du patient
tout au long de la vie . Les plus importants sont rappels dans lannexe 1.

Traits didentification
Traits didentification
+
Procdure didentification { Numro identifiant
+

unique du SI Numro identifiant

unique du SI
+
+
Alias internes au SI
Alias internes au SI
Identifiant +
fdrateur du SI +
Alias Externes au SI

S1 S2
Identifiants ventuels Interoprabilit
dans des sous SI

Traits didentification crypts

+
Numro identifiant unique du SI
S3 +
Alias internes au SI
+
Alias Externes au SI

Figure 4-1. Schma didentification et dinteroprabilit dans les systmes dinformation et lutilisation des alias
pour inter oprer avec dautres systmes. S1 et S2 sont des systmes dinformation pour le suivi et la prise en
charge du patient. S3 est un systme finalit de sant publique. La prsence de lindex matre simpose dans
les deux premiers systmes. Elle ne simpose pas sous la mme forme dans le troisime (S3)

4.3.3 Lillusion du numro identifiant unique, commun et universel

4.3.3.1 Les contraintes logistiques et organisationnelles

La mise en place et la gestion dun numro, identifiant unique, pour un patient, universel (valable quel
que soit le pays), commun toutes les institutions et tablissements de sant est un projet irraliste si
elle est envisage sur le principe des listes dtat civil et de la disponibilit du numro de scurit
sociale. Les contraintes dobtention dun numro en toutes circonstances et en tous lieux imposent des
dlais trs courts et une fiabilit de haut niveau.
Pour un pays, la mise en place dun tel outil, outre les problmes logistiques quelle prsenterait, serait
dune lourdeur crasante. Il suffit pour sen persuader de voir les difficults rencontres pour mettre en
place et grer efficacement le rpertoire national des personnels de sant dans certains pays europens.

27
Par ailleurs, sa mise en uvre ne dispenserait pas, pendant la monte en charge dun tel dispositif (qui
sera longue), de grer efficacement des rapprochements des alias correspondants aux identifiants utiliss
dans les systmes dinformation actuels. La garantie de son caractre non signifiant et lirrversibilit
mathmatique de la procdure de cration sont des points importants. Toutefois, cette procdure
exigerait la mise en place dun index matre unique dont lexistence mme ramnerait un problme
de confidentialit similaire celui que pose lusage du NIR (numro dinscription au rpertoire) et sur
lequel nous reviendrons.

4.3.3.2 Les dfauts de compltude et dinteroprabilit

Des numros didentification existants et utiliss dans de vastes systmes dinformation ont t proposs
comme identifiant permanent pour le patient. Le numro de scurit sociale est de ceux-l. Ainsi,
lusage du numro de scurit sociale permettrait le lien entre les principales bases de donnes
nationales. Aprs cryptage (technique de hash-coding), il autoriserait laccs aux donnes et leurs
chanages pour la recherche en sant publique. Pourtant, cette solution pose de nombreuses questions.
Le numro de scurit sociale ou NIR (Numro dInscription au Rpertoire) sert didentifiant unique
pour chaque individu inscrit au Rpertoire National dIdentification des Personnes Physiques (RNIPP).
Or, les personnes qui ne sont pas nes en France par exemple ne sont pas inscrites au RNIPP5. Ces
personnes peuvent toutefois tre amenes demander leur inscription au RNIPP et donc se voir attribuer
un numro didentification, mais ce numro pourra tre incomplet. En effet, les derniers caractres qui
correspondent au pays de naissance ne sont pas toujours remplis. Ce dfaut de compltude diminue le
pouvoir discriminant de cette information et augmente le risque de collisions didentifiants.
Par ailleurs, si lusage dun tel identifiant pour les ressortissants dun mme pays peut tre avanc sous
certaines conditions, il ne peut constituer une solution gnrale. Ainsi, le numro de scurit sociale
nayant pas la mme structure ou nexistant pas suivant les pays, il ne possde pas la caractristique
universelle requise dans le tableau 1 des critres de lASTM. Il ne peut donc prsenter une bonne
solution pour un identifiant unique autorisant linteroprabilit entre diffrents pays. Le NIR ne peut
servir de corrlateur entre un identifiant franais et un identifiant dun autre pays dEurope. Tout au plus
pourrait-il tre utilis comme un alias interne au domaine didentification des assurs sociaux franais.

4.3.4 Les solutions envisageables

Elles sont centres sur un modle didentification simple rpondant aux concepts prsents ci-dessus et
sur la mise en place de systmes de rapprochement efficaces et fiables.

4.3.4.1 Les traits et le modle didentification

4.3.4.1.1 Les traits disponibles quel que soit le contexte ou traits stricts
une personne physique correspondent des traits qui peuvent tre diffrents selon les domaines
didentification. Il est donc primordial de dfinir des traits qui sont identiques dans tous les domaines
didentification : les traits stricts. Ces traits permettront de composer un identifiant permanent.

5
Toute personne ne en France, quelle soit franaise ou trangre, est inscrite ds sa naissance. Une personne ne
ltranger nest inscrite que si son inscription est demande par un utilisateur autoris dans les conditions prvues par la loi
n78-17 du 6 janvier 1978 modifie (articles 25-I et 27).

28
Le nom de famille6, le prnom usuel, le second prnom (sil existe) et la date de naissance sont des traits
qui recueillent lassentiment des experts pour servir de base la signature didentification dun patient.
Les noms marital et usuel pouvant changer, il nest pas recommand de retenir ces traits. La dfinition
de ce standard partag obligatoirement par les systmes dinformation est la base de linteroprabilit
universelle des systmes dinformation. Il convient de dfinir prcisment les formats et les
modalits de saisie et de traitement de ces informations, de faciliter leur saisie et doprer tous les
contrles pour garantir leur fiabilit. Le format de la date de naissance par exemple doit tre harmonis,
les crans de saisie doivent aider la bonne identification des personnes et aider viter des erreurs
(nombre de caractres permis pour une information, obligatoire pour tel autre). Les traitements des
chanes de caractres (caractres accentus, traits dunion...) doivent obir un traitement standard. Le
recours des technologies informatiques (carte puce) [Kardas 2006] est recommand pour disposer
des ces informations essentielles dont la fiabilit constitue lune des pierres angulaires du systme. Il est
surprenant que ce travail de normalisation de ces informations ne soit pas officiel. Le contrle de
lobservation de ces rgles devrait faire partie de tout rfrentiel sur la qualit du systme dinformation
prenant en charge le patient.
partir des trois ou quatre (si le second prnom existe) informations proposes ci-dessus, un algorithme
de hachage unidirectionnel permet dobtenir un numro identifiant unique PIN (Personal Identifier
Number), signature de la personne concerne. Cette procdure rpond aux exigences de garantie de son
caractre non signifiant et lirrversibilit mathmatique de la procdure. Si ce numro est conserv
dans un index matre il peut tre lidentifiant unique pour le systme dinformation ou bien un alias
du numro choisi pour identifier les personnes dans le systme. La procdure de hachage doit tre
insre dans tous les systmes dinformation en sant prenant en charge les patients. Export seul, le
numro issu du hachage devient un numro de chanage des informations relatives un patient sans
pour autant connatre son identit. Ce numro serait conserv comme un alias si la procdure de hachage
devait voluer.
Ce PIN gnr partir des trois ou quatre traits stricts (si le second prnom existe) proposs ci-dessus,
na certes pas la fiabilit ncessaire pour tre utilis seul comme un identifiant universel permettant
didentifier de faon certaine un seul et mme individu (en effet, des patients ayant les mmes traits
stricts auront le mme PIN). En revanche, ce PIN doit tre considr comme une brique de base,
constitutive dun dispositif didentification plus vaste, partage par tous les systmes dinformation,
incluant des lments additionnels permettant dviter les collisions didentifiants.

4.3.4.1.2 Les traits additionnels propres un systme dinformation

Comme nous venons de le prciser, les traits mentionns peuvent sembler insuffisants pour identifier
sans ambigut une personne. Certaines applications peuvent exiger des traits additionnels soit pour
viter les collisions didentifiant lorsquil peut exister des individus distincts ayants les mmes traits
stricts, soit pour introduire des possibilits supplmentaires dexploitation et de couplage des
informations. Par exemple se donner la possibilit en identifiant une personne, didentifier facilement
ses parents peut tre trs utile dans un systme dinformation centr sur la prise en charge de maladies
gntiques [Quantin 2007-a]. Ceci a t propos pour l'identifiant composante familiale rendu
anonyme, par C. Quantin et O. Cohen7. Cette notion correspond aux traits tendus et des traits
complmentaires didentification dfinis par le GMSIH. Toutefois, certaines informations dfinies
comme traits complmentaires par le GMSIH correspondent plutt des alias (par exemple les numros

6
Le nom patronyme ou l'expression nom patronymique ont dsign, jusqu' la loi n 2002-304 du 4 mars 2002 relative au
nom de famille, en fonction des textes dans lesquels on les rencontrait, ce qui est devenu depuis le nom de famille.
7
Concept brevet (brevet n 04,09584 dpos le 9 septembre 2004, avec extension internationale depuis 2007).

29
dassurance obligatoire ou complmentaire qui permettent lidentification de lindividu dans dautres
systmes dinformation).
Parmi ces traits additionnels, le sexe est parfois propos. Il faut noter quune simple erreur dans le
champ sexe peut entraner une impossibilit de chanage des donnes pour ce patient. Or, cette
information nest pas trs fiable. De nombreuses erreurs sont souvent identifies dans les bases de
donnes hospitalires [Quantin 2006]. De plus, cette variable est peu discriminante puisque la
probabilit pour deux personnes dtre du mme sexe est voisine de 50% et na aucune utilit pour
discriminer deux jumeaux. Nous ne recommanderons pas de retenir cette information.

4.3.4.1.3 La signature technologique et ou biologique

La biomtrie est parfois propose pour rsoudre le problme [Zdenek 2007]. Elle nexige, pour le
patient, ni lusage de quelque document que ce soit ni la mmorisation dinformation.
Si cette technologie reprsente une avance considrable, elle pose nanmoins quelques questions. En
effet, la prcision et la fiabilit des techniques biomtriques (par exemple, lempreinte digitale, liris,
limage de la rtine, lADN [Hashiyada 2004]) ne sont pas optimales en toutes circonstances. Par
exemple, les blessures des doigts peuvent altrer ce moyen didentification, lADN ne discrimine pas
deux jumeaux,... Par ailleurs, le cot et les contraintes engendres par lutilisation et laccessibilit des
dispositifs techniques ncessaires au recueil des informations biomtriques rendent souvent ces
solutions inaccessibles aujourdhui. Enfin, lacceptabilit de ces technologies est parfois un problme
pour les associations de patients, les comits dthique, les comits nationaux pour la protection des
donnes [Wickins 2007].
En consquence, si ces techniques didentification ne peuvent, aujourdhui, constituer une solution
unique et universelle pour rsoudre le problme de lidentification des patients, elles peuvent tre
utilises, avec les prcautions quil convient de prendre et les autorisations dautorits comptentes,
comme des alias dans des sous-systmes.
La signature technologique apporte une scurisation dans le chanage des informations relatives une
personne sous rserve dune utilisation veillant limiter lusurpation didentit. Elle peut faire appel
de multiples dispositifs (carte puce contact, RFID, ...) [Booth 2006] portables voire implantables. La
maturit de ces technologies, le problme des standards, le problme de leur intgration gnralise dans
les systmes dinformation existants ne permettent pas aujourdhui de la proposer comme modle
didentification universel . De plus, certaines technologies (implantables notamment) sont lobjet de
controverses et dinterrogations thiques qui limitent leurs champs dapplications. En France, le Comit
Consultatif National dthique, sest inquit, dans son rapport de mai 2007, de la drive possible de
lutilisation de la biomtrie [CCNE 2007].

4.3.4.1.4 Les Numros et identifiants nationaux

Dans tous les pays, diffrents numros didentification existent gnralement au niveau national ouvrant
des droits ou permettant daccder des services. Ainsi par exemple en France, le numro dit
INSEE ou NIR (numro dinscription au rpertoire) ou encore numro de scurit sociale permet
didentifier toute personne ne en France dans les systmes dinformation de ces organismes. Cest
seulement partir de 2009 les prmisses dun numro didentifiant national ont t pos au Mali
travers un recensement biomtrique actuellement en cours travers tout le pays.

Afin dassurer lunicit de lidentifiant patient et sa compatibilit avec les principales bases de donnes
de sant, lutilisation du NIR peut sembler souhaitable. Lanonymisation du NIR par une technique de
hachage sens unique pourrait permettre de respecter les lgislations dans tous les pays sur le traitement
des donnes caractre personnel et de rassurer les associations de patients ou de dfense des liberts
individuelles.

30
Du fait de problmes de protection des donnes individuelles et pour empcher linterconnexion de
fichiers, la Commission Nationale de lInformatique et des Liberts (CNIL) en France sest toujours
oppose lutilisation de ce numro comme identifiant commun dans les systmes dinformation en
sant publique et lhpital. En effet, la crainte de linterconnexion des fichiers est fonde sur le fait que
le NIR est dj utilis in extenso par les organismes de scurit sociale, ladministration fiscale, la
Banque de France, le rpertoire des entreprises SIRENE et il permet la gestion du fichier lectoral.
La gnration dun numro didentifiant sant (NIS) pour chaque patient a t propose. Ce numro
serait gr la demande du patient par un organisme indpendant appel tiers de confiance . Le rle
du tiers de confiance est de garantir que lidentifiant est sans doublon. Le principe de gnration de
ce NIS pourrait tre celui propos ci-dessus pour le PIN.

4.3.4.1.5 Le chanage des donnes peut se faire dune manire anonyme

Il est possible de prserver la confidentialit due toute personne et souhaite par les associations de
patients, en mettant en place des systmes danonymisation, bases sur des mthodes danonymisation
des textes crits en langage naturel composant le dossier du patient [Uzerner 2007] et/ou des mthodes
cryptographiques de hachage unidirectionnelles [Quantin 1998]. Lalgorithme adopt par lInstitut de
Veille Sanitaire, sur recommandation de la CNIL, dans le cadre de la procdure de suivi des 30 maladies
dclaration obligatoire (dont le SIDA) en est un exemple. Ceci le diffrencie des mthodes de cryptage
qui doivent tre rversibles pour permettre au destinataire lgitime de dchiffrer le message. Les
mthodes cryptographiques de hachage sens unique sont irrversibles. Le rsultat du hachage est un
code anonyme (ne permettant pas de revenir lidentit du patient) mais toujours le mme pour un
individu donn de faon pouvoir rapprocher les donnes dun mme patient. Ce systme permet
notamment le chanage des donnes du Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation
(PMSI) et du SNIIR-AM, systme dinformation de lAssurance Maladie [Goldberg 2006].
Ainsi le modle didentification propos est bas sur les traits didentification personnels du patient tels
que son nom, prnom, et sa date de naissance. Ils doivent tre hachs sparment puis regroups pour
amliorer la fiabilit du chanage, grce un algorithme spcifique utilis en sant, pour obtenir un
identifiant unique anonyme et national utilisable pour le rapprochement des donnes patients
anonymises, issues de divers systmes dinformation en sant. Cette technique permet en particulier
dassurer linteroprabilit de cet identifiant national avec dautres identifiants existants ou venir dans
dautres pays [AS/Australia, 2007] et notamment lidentifiant europen [Quantin 2007-a; Quantin 2007-
b]. Le risque li la constitution dun index matre classique est vit (figure 4-1).
Outre lutilisation dun identifiant national tel que nous lavons dcrit ci-dessus, la gestion des alias
parat dune extrme importance. Ils apportent souplesse et moyens de consolidation pour la recherche
de lidentifiant unique dans les procdures de rapprochement. Par dfinition ces identifiants, sils sont
obligatoires dans un systme ou sous-systme dinformation, ne le sont pas pour tous. Chaque fois quils
sont autoriss, les numros nationaux utiliss dans des systmes dinformation peuvent constituer des
alias utiles. Les numros locaux/rgionaux sont les pierres angulaires des systmes dinformation mis en
place ce jour. Au mme titre que les prcdents numros, leur usage est encore plus limit sur le plan
territorial mais leur utilit est indniable sans pour autant constituer une solution gnrale. Ils peuvent
utilement tre utiliss comme alias.

4.3.4.1.6 Le rapprochement des identifiants

Diffrentes approches ont t proposes pour identifier et raliser les rapprochements des identifiants,
titre dexemple citons la dmarche propose par lAustralie [Goldberg 2006].
Comme cela a t dfini par le GMSIH, chaque domaine de rapprochement labore une politique de
rapprochement qui lui est propre. Elle dfinit les rgles dchanges dinformations entre chacune des
organisations.

31
Plusieurs modles thoriques ont t proposs pour le rapprochement [GMSIH 2002]: La corrlation gr
gr, la corrlation hirarchique, la fdration hirarchique ou gr gr.
Chaque domaine rapproch doit prciser ses procdures didentification et les procdures concernant le
rapprochement doivent tre dtailles : recherche des domaines de rapprochement, recherche dune
identit de rapprochement, cration dun rapprochement didentit, demande de confirmation dun
rapprochement, cration dune identit fdratrice.

4.3.4.2 Discussion
Le modle propos est bas sur :
des traits stricts standardiss dans leur saisie et leur traitement et partags par tous;
des traits complmentaires permettant de dfinir des identifiants locaux (adapts des
domaines didentification particuliers);
des alias constituant des identifiants dans des systmes dinformation dont le
rapprochement didentit est planifi.
Il permet de rpondre nombre de critres et caractristiques identifis pour un bon identifiant par
lASTM; notamment, les traits sont simples et disponibles. Le nom de famille, les prnoms, la date de
naissance du sujet doivent constituer les traits stricts de lidentifiant universelle recherch. Ces traits
stricts et simples ne sont pas suffisants pour viter des confusions entre deux personnes physiques. Il est
souhaitable dy ajouter le prnom de la mre, information simple dont lobtention est toujours possible
(celui du pre ne possde pas ce caractre). Dans les cas o la date de naissance nest pas connue
prcisment, une convention concernant le codage de cette information doit tre explicite
(immatriculation au 01/01 de lanne de naissance par exemple) et respecte (ce dfaut dinformation
augmente le risque de collisions).
La mise en uvre de cette solution demande une organisation adapte permettant une saisie et une
utilisation cohrentes et invariantes dans le temps: dfinition prcise des traits, des traitements
effectuer sur ces informations, la dfinition des modalits du hachage, les procdures de
rapprochement Cette standardisation doit :
Fournir aux industriels des systmes dinformation en sant des spcifications et des structures
de donnes permettant de mettre en uvre des bonnes pratiques de manire uniforme.
Permettre de prciser les modalits de liaisons entre les donnes gres pour la prise en compte
des malades et des fins de recherche.
tre pilote par des institutions gouvernementales, lUnion Europenne et en relation avec des
organismes comme lOMS par exemple.
La qualit de la saisie, du stockage et de lutilisation des donnes didentification dans les
tablissements de sant dune part et la qualit des outils fournis par les industriels pour rpondre ces
objectifs de qualit dautre part, doivent faire lobjet dune exigence explicite et documente dans les
documents daccrditation ou de certifications.
Les solutions proposes autorisent thoriquement une gestion de lidentification des patients, fiable,
souple et conforme aux lois sur le respect du droit des personnes.
Le chanage anonymis des informations des fins statistiques est aujourdhui largement utilis. Il est
donc possible de dfinir un numro utilisable dans les tudes de sant publique par un algorithme de
hachage. Cet algorithme doit tre promu au rang de standard pour ces tudes et sa mise en uvre doit
tre obligatoire. Il doit tre incorpor dans les systmes dinformation cliniques, prenant en charge des
patients, pour autoriser tout partage ultrieur de linformation. Export seul, le numro issu du hachage

32
devient un numro de chanage des informations relatives un patient sans pour autant ncessiter son
identification nominative ou indirectement nominative.

4.3.5 Conclusion sur lidentification

Le numro didentification anonyme de sant publique ainsi dfini, prsente un grand intrt pour
rcuprer des informations partir de systmes dinformations conus pour la prise en charge
individuelle. La fiabilit du chanage produit par ce type de techniques est acceptable pour les
traitements de donnes envisags. Le modle propos apporte une rponse facile mettre en uvre en
vitant lutopie de lidentifiant unique universelle. La gestion dun index matre nest pas ncessaire ce
qui permet de satisfaire les recommandations des instances nationales (en France, la CNIL) en charge
de la protection des liberts individuelles.
Il semble quen France lASIP8 soriente, dans un premier temps, vers la ralisation dun numro
dindentification en sant (NIS) qui est assez voisine du modle propos.

4.4 Le rfrentiel structure

Ce service dfinit la structure dun Centre Hospitalier et permet de la grer. C'est le rfrentiel unique
pour assurer la cohrence entre les diffrentes applications du SIH. Ce service facilite, par son
dcoupage en axe fonctionnel, l'intgration de logiciels mdicaux (notion d'activit et de responsabilit
mdicale), de logiciels de suivi d'activit, de suivi budgtaire et de comptabilit analytique.

4.4.1 La structure de lhpital : un rfrentiel organisationnel et danalyse de gestion

Larchitecture applicative du systme dinformation ncessite la mise en place dun rfrentiel dcrivant
sa structure, cest le cas des hpitaux franais. Ainsi, toutes les applications peuvent partager ce
rfrentiel commun et la cohrence globale du systme d'information peut tre garantie.
Une structure dcrit lhpital, de manire arborescente, en le dcomposant en entits de plus en plus
fines, ayant en gnral des relations hirarchiques de composition de regroupement entre elles. Cette
description peut se faire selon plusieurs point de vue ou axes. Plusieurs axes de description sont
utiles dans la gestion dun hpital. Ils reprsentent des domaines smantiques prcis (axe gographique
ou physique, axe responsabilit, axe comptable, axe fonctionnel, etc.).
De plus, des entits dfinies selon des axes diffrents peuvent avoir des relations de rattachement ou de
composition entre elles.
L'objectif des structures est d'offrir une source unique de descriptions de lhpital laquelle tous les
acteurs et toutes les applications devront se rfrer pour :
- la localisation gographique de l'ensemble des objets qui constituent un hpital,
- la gestion interne de l'tablissement et de lhpital qui doit elle-mme tre vue sous plusieurs
angles (organisation, gestion budgtaire, comptabilit analytique),
- les responsabilits mdicales ou dorganisation mdicale.
Si l'objectif de localisation gographique est unique, l'objectif de gestion interne de lhpital est multiple
et doit pouvoir voluer facilement dans le temps.
La gestion interne doit pouvoir tre vue selon plusieurs axes :

8
ASIP : Agence des systmes dinformation partags en sant

33
 - l'axe de responsabilit,
- l'axe de la production de soins et de services.
Les structures tant autant de vues diffrentes d'un mme ensemble hospitalier, il est important qu'une
cohrence existe entre certains niveaux ou certains lments d'axes.

4.4.2 Les diffrents axes

Pour couvrir les besoins fondamentaux, la structure d'un tablissement hospitalier doit tre reprsente
suivant les axes ci-aprs :
- Physique (construction, localisation)
- Responsabilit de gestion oprationnelle (ressources humaines, logistique)
- Responsabilit mdicale
- Arbre analytique (structure des cots).
Le dcoupage arborescent de ltablissement suivant ces axes doit tre rigoureux et matris dans le
temps sous peine de compliquer, voire de rendre impossible, toute analyse cohrente des donnes
fournies par ces structures.

4.4.2.1 Axe physique

La structure physique est une description gographique de lhpital. Elle est la description la plus stable
que l'on puisse faire d'un hpital.
Cette structure est relativement indpendante de l'organisation et ne donne pas lieu interprtation.

4.4.2.2 Axe responsabilit de gestion oprationnelle

L'axe structures de responsabilit de gestion oprationnelle consiste dcrire lhpital travers son
organisation qui est centre sur les divers niveaux de responsabilit.
Chaque entit constituant un axe de Responsabilit est un service ou un Centre de Responsabilit (CR),
c'est dire une entit regroupant un ensemble de moyens humains et/ou matriels permettant d'isoler
une ou plusieurs activits, place(s) sous une autorit unique et dote d'une structure et d'un budget de
fonctionnement propre. Un CR peut tre lui-mme compos de Centre de gestion (CG) compos
dUnits fonctionnelles (UF).
Cet axe dcrit une organisation qui peut voluer dans le temps, mais qui ncessite une certaine prennit
pour pouvoir fonctionner.

4.4.2.3 Axe responsabilit mdicale

Du point de vue de laxe de responsabilit mdicale, un hpital est organis en ples dactivits
mdicales et/ou dpartements dactivits complmentaires, qui regroupent un ensemble de moyens
humains et matriels coordonns par un coordonnateur mdical assist par un coordonnateur cadre de
sant, voire un reprsentant de la direction.
Un ple ou dpartement est constitu de 1 n services. Le service est constitu dunits mdicales
(UM). LUM tant elle mme constitue dune ou plusieurs units fonctionnelles (UF). LUF est la plus
petite entit isole dans le dcoupage de lhpital.

34
Le passage du patient dans une UM clinique, donne lieu la production dun rsum dunit mdicale
(RUM), base de lanalyse mdico- conomique de lactivit dans beaucoup de pays occidentaux, plus
particulirement en France.
Cet axe dcrit une organisation mdicale qui peut voluer dans le temps. Elle doit, comme la prcdente
et en cohrence avec elle, avoir une volution cohrente et une certaine prennit pour pouvoir
fonctionner.

4.4.2.4 Axe arbre analytique

L'axe arbre analytique consiste dcrire lhpital travers les diffrentes activits qui y sont exerces.
C'est un axe vocation comptabilit analytique et statistique d'activit.
L'lment le plus fin de l'axe danalyse est lunit danalyse (UA).
Larbre analytique est une combinatoire de nomenclatures dfinies par la tutelle et par lhpital.

4.4.2.5 Liens entre les axes

Le sjour du patient se projette sur les diffrents axes en fonction de son parcours et des activits de
prise en charge ralises.
Ce rfrentiel commun, que lon a coutume dappeler le fichier structure dans les SIH, doit tre mis
en place dans le cadre du schma directeur de lhpital. Les outils existants ne permettent pas la richesse
ncessaire des analyses dcrites ci dessus ; La dmarche de pilotage demande par la Direction et la
Commission Mdicale dEtablissement (CME) en dpend grandement.

4.5 Les nomenclatures et quelques rfrentiels smantiques

Une nomenclature est tout dabord un dictionnaire : elle fournit un vocabulaire spcifique et structur
pour dsigner sans quivoque les objets dun domaine particulier.
La nomenclature est, par sa structuration, une classification hirarchique comportant un ordre et un
systme de regroupement des postes lmentaires en rubriques plus agrges. Elle doit en effet offrir un
cadre organis pour le recueil dinformations et un support pour lanalyse et la rflexion, ceci un
niveau plus ou moins dtaill.
Pour un domaine donn ou un sujet donn, elle sert gnralement de rfrence au langage employ dans
lhpital.
Les applications informatiques utilisent ce quil est convenu de nommer des rfrentiels smantiques. Ils
correspondent aux diffrentes nomenclatures, classifications, catalogues ou dictionnaires permettant de
dsigner les donnes, les activits et les moyens utiliss par les diffrents acteurs de lhpital. Les
donnes concernes par ces dictionnaires sont les suivantes :
- des donnes simples (des listes de couples code-libell) : professions, catgories
socioprofessionnelles
- des nomenclatures sectorielles ou locales : dictionnaires de spcialit, classifications
d'quipements, classifications de mdicaments
- des donnes complexes (organises en rseau) : typiquement la structure de lhpital

35
Figure 4-2: Quelques axes dun fichier structure et liens entre les axes. (Daprs document de travail M Fieschi)

- des nomenclatures nationales ou internationales : pays, villes, codes diagnostics (CIM-10), codes
actes (CCAM), NGAP, codes des mdicaments
- plan de compte de la comptabilit analytique.

36
Un lment de nomenclature appartient toujours un niveau hirarchique et est identifi par :
) un identifiant de nomenclature,
) un identifiant dlment de nomenclature,
) ventuellement une date de validit ou une version.
Ce qui signifie que cet identifiant doit tre unique dans une nomenclature donne et ce quel que soit le
niveau hirarchique auquel appartient llment.
Les typologies techniques rencontres peuvent tre modlises sous deux formes : les tables et les
structures hirarchiques.
Le service nomenclature doit permettre de grer ces deux typologies techniques de nomenclatures et
offrir la possibilit de crer des liens entre nomenclatures (ex : correspondance entre des lments d'une
codification locale plus fine avec un lment d'une nomenclature nationale).
Il serait pertinent, opportun et trs utile que le Schma directeur du SIH se donne pour objectif de faire
voluer larchitecture du SIH vers lidentification et lindividualisation de vritables services qui
amlioreraient la cohrence du systme dinformation, sa matrise, son cot et son volutivit terme.
NB : Le "service structure" est soit intgr dans le "service nomenclature", soit individualis part.
Toutefois, leurs modes de fonctionnement sont identiques. Il est important que les diffrents rfrentiels
soient partags et accessible en mode service et non dupliqus dans les diffrents applicatifs qui les
utilisent.

4.6 Les rfrentiels de codification des activits (diagnostic, actes, mdicament)

4.6.1 Pourquoi le codage ?

La notion du codage est un concept trs ancien qui remonte au 17 sicle [Lovis 1996]. Ceci contraste
avec le fait quil reste encore aujourdhui un domaine de grande rflexion sagissant de son utilisation
pour rpondre aux besoins actuels des politiques de sant.
Lobjectif premier du codage est de permettre une statistique mdicale harmonise, fiable et rpondant
aux normes et standards en vigueur. Il fait aussi suite une volont dinformatisation du dossier patient,
passage ncessaire pour obtenir des donnes probantes pour la recherche clinque et pidmiologique. Il
savre aussi ncessaire pour tablir des statistiques fiables lchelle des pays et du monde. Tous ces
besoins sous-entendent des classifications ou des rfrentiels tablis lchelle nationale et/ou
internationale.
Ces dernires annes, la codification normalise des diagnostics et des actes mdicaux est devenue un
pilier principal pour rpondre aux impratifs conomiques des systmes de financement de la sant. Elle
devient alors obligatoire dans beaucoup de pays occidentaux introduisant ainsi un concept du
remboursement sur la base de la pathologie en remplacement des tarifs journaliers forfaitaires. La
codification ne cesse aujourdhui de raviver le dbat la recherche de la meilleure recette, ncessaire
pour assurer un financement appropri des institutions de sant. Au mme moment, sa qualit en raison
de la multiplicit de ses buts pose problme. Pour rpondre de manire qualitative tous ces buts le
codage doit rester mdical, c'est--dire un codage des diagnostics et des procdures du patient avec une
transmission exacte des donnes son mdecin traitant.
Sagissant prcisment de la statistique mdicale des hpitaux, elle sinscrit dans le cadre gnral des
statistiques mdicales englobant plusieurs domaines, chacun ayant son propre relev statistique. Cette
statistique sanitaire a pour but essentiellement de rpondre aux questions suivantes :
Quel est ltat de sant de la population ?

37
 Quels sont les problmes aux quels cette population est confronte et leur degr de gravit ?
Quelle est linfluence de lenvironnement et du mode de vie sur la sant ?
Comment voluent les cots dans le secteur de la sant et les moyens de financement ?
Quels sont les moyens disposition pour le secteur de la sant (infrastructures, personnel,
finances..) et quelles sont ses prestations ?
Quels sont les besoins prsents et futurs en matire de prestations sanitaires ?
Quelles sont les incidences des mesures prises en matire de politique de sant ?
Quel est le niveau dalphabtisation de la population (surtout pour les pays en dveloppement) ?
Dans ce cadre nous pouvons dgager trois types de statistiques au niveau mondial savoir :
Statistique des hpitaux (donnes administratives)
Statistiques mdicale (donnes mdicales)
Statistiques des tablissements non hospitaliers (donnes administratives)
Un quatrime type existe actuellement dans les pays dvelopps avancs en matire
dinformatisation surtout. Il sagit de la statistique des cots par cas (relevs des donnes
conomiques par cas).
Les objectifs essentiels de la codification des diagnostics et actes mdicaux se rsument ainsi aux faits
suivants:
Permettre une saisie homogne des prestations et calcul des cots par cas. Cette saisie homogne
est la cl pour lintroduction du systme de classification des patients, ou systme de
regroupement des cas, qui a pour but le financement des structures hospitalires.
Donner une vue sur les prestations fournies par les hpitaux. En ce qui concerne les patients, ces
prestations sont saisies sous forme de cas dfinis par les traitements et les diagnostics, dcrivant
ainsi la population hospitalire ou case-mix de la structure concerne. Ce qui permet aussi
dtudier le taux de radmissions hospitalires.
Permettre la surveillance pidmiologique de la population par la connaissance des donnes sur
la prvalence et lincidence des principales maladies. Cela permet aussi la planification des
tablissements hospitaliers et la prise de mesures prventives et ou thrapeutiques
Mettre la disposition de la recherche et du public des donnes probantes
Il faut noter que, paralllement au SIH, cette notion de codage provoque souvent une certaine stupeur
sagissant par exemple des mdecins gnralistes ou mdecins de famille. Il est vident quil nest point
question de retenir par cur les diffrents codes qui correspondent aux symptmes, maladies, ou telle
dcision diagnostique ou thrapeutique. Ces codes sont masqus par derrire des termes utiliss pour
prciser le degr de souffrance des patients et les dcisions prises. Lexpression de toutes ces prcisions
en texte libre au travers dun clavier dordinateurs semble inutile par ce que inexploitables et illisibles
par dautres logiciels ou programmes informatiques. Il devient ds lors ncessaire, voire indispensable,
de faire appel un dictionnaire de termes codifis et de choisir le terme recherch.
Plusieurs structures hospitalires ont ainsi fait appel ce genre de dictionnaires qui ont t faits soit en
interne, soit par des industriels. Dans la mdecine de famille par exemple lun des systmes de

38
codification de plus en plus accept comme norme au niveau international est le systme CISP-29 ,
initialement utilis en Belgique.

4.6.1.1 Quelques rfrentiels aujourdhui utiliss pour les diagnostics et les actes

4.6.1.1.1 Classification Internationale des Maladies (CIM-10)

4.6.1.1.1.1 Objectif :
Le principal objectif dune classification est de traduire les diagnostics ou des traitements en code afin
de permettre lanalyse statistique de ces donnes au travers dune gnralisation.
La classification statistique des maladies doit la fois permettre didentifier des entits pathologiques et
dtablir une prsentation statistique des donnes et enfin dobtenir des informations utiles et
comprhensibles.
Daprs William Farr, une classification constitue une gnralisation et doit limiter son nombre de
rubriques incluant les morbidits connues, impliquant ncessairement une perte dinformation. Alors, il
serait illusoire de croire que lobjectif dune classification serait de permettre une reprsentation exacte
de la ralit mdicale.

4.6.1.1.1.2 Historique :
Cre par William Farr dAngleterre et Marc dEspine de Genve, la classification CIM-10 a t conue
pour permettre lanalyse et la comparaison des donnes de mortalit et de morbidit. Elle constitue ainsi
un outil de transposition de diagnostic en code, indispensable pour une telle interprtation. Le modle
propos par Farr qui tait une classification des maladies en cinq groupes (maladies pidmiques,
maladies gnrales, maladies classes selon leur localisation, maladies du dveloppement et les
consquences de traumatisme) constitue la base de la structure de la CIM-10.
En 1893, Jacques Bertillon, chef des travaux statistiques de Paris, prsente la runion de lInstitut
international de Statistique une classification nomenclature internationale des causes de dcs . Cette
classification sera adopte et rvise tous les dix ans. Sa sixime rvision a t adopte par lOMS en
1948. En 1975, dans la 9me rvision de la classification (CIM-9), tait introduite un 5me caractre ainsi
que le systme dague-toile. En 1993 fut valid la 10me rvision de la classification avec une structure
des codes devenue alphanumrique.

4.6.1.1.1.3 Structure :
Dans sa dernire version (CIM-10) les codes constituant la classification sont alphanumriques et se
composent avec une lettre en premire position suivie de deux chiffres un point et une voir deux
dcimales (par exemple K35.9 pour une appendicite aigue sans prcision).
La CIM-10 est compose de trois volumes essentiellement : lindex systmatique, le manuel
dutilisation et lindex alphabtique.
Lindex systmatique est divis en 21 chapitres. Les maladies sont dcrites par les 17 premiers chapitres.
Le chapitre 18 concerne les symptmes et rsultats anormaux de laboratoires, le chapitre 19 les lsions
traumatiques, le chapitre 20 (li au chapitre 19) concerne les causes externes de morbidit et enfin le
chapitre 21 concerne essentiellement les motifs de recours aux services de sant.

9
http://www.icpc.ch/index.php?id=7&L=1

39
Chaque chapitre est subdivis en blocs qui sont leurs tours constitus par des catgories trois
caractres, dont une lettre et deux chiffres. Les catgories reprsentent les affections particulires ou des
groupes de maladies caractres communs. Ces dernires sont aussi subdivises en sous-catgorie
quatre caractres permettant de coder des localisations ou les varits (affections particulire) ou des
maladies particulires si la catgorie dsigne un groupe daffections. Il faut noter quil existe des
subdivisions supplmentaires cinq caractres dans les chapitres 18 (5me caractre pour dterminer la
localisation), 19 (5me caractre pour dterminer les lsions ouvertes ou fermes) et 20 (5me caractre
pour dterminer le type dactivit).
Le manuel dutilisation (volume 2) contient une vue densemble sur lhistorique et la description
sommaire de la classification mais aussi les directives pour le codage. Il traite aussi dans sa dernire
partie la prsentation et linterprtation des donnes.
Lindex alphabtique (volume 3) comprend trois sections : la premire reprsente lindex des maladies,
syndromes, traumatismes et symptmes, la deuxime est lindex des causes externes de traumatisme et
la troisime concerne le tableau des mdicaments et substances chimiques responsables deffets nocifs.
Dans les deux premires sections, le terme principal qui dsigne un tat pathologique ou une maladie, se
trouve lextrme gauche de la colonne, suivi des modificateurs (prcision indiquant les variantes
localisations ou des spcificits du terme principal) dcals sur la droite.

4.6.1.1.1.4 Conclusion
La CIM est une classification internationale largement adopte pour coder les diagnostics. Le tableau ci-
dessous rsume la CIM dans sa version 10.

Le volume 1 est un index systmatique qui contient 21 chapitres structurs :

Chapitre par groupes de maladies spcifiques (I V, XV XVII, XIX)
Chapitre par organes (VI XIV)
Symptmes, signes et rsultats anormaux dexamens cliniques et de laboratoire, non
classs ailleurs (XVII)
Causes externes dune lsion (XX)
Facteurs influenant ltat de sant et motifs de recours aux services de sant (XXI)
Le volume 2 contient les rgles de codage et les indications pour la mise en tableau.
NB : ces rgles peuvent ne pas tre compatibles pour tous les pays
Le volume 3 est lindex alphabtique : Il contient trois sections :
Section I : rpertoire alphabtique des maladies, lsions et symptmes (correspond
aux chapitres I XIX et XXI de lindex systmatique)
Section II : rpertoire alphabtique des causes externes de lsions et intoxications
(correspond au chapitre XX de lindex systmatique)
Section III : tableau des mdicaments et des substances chimiques

40
4.6.1.1.2 Classification Commune des Actes Mdicaux (CCAM)
Il sagit de la classification qui a remplac le NGAP10 (classification de lassurance maladie) et
CDAM11 (classification du ministre de la sant) en France. Les actes sont codifis directement lors
lexcution. La figure 4-3 illustre un exemple de chapitre CCAM.

Figure 4-3. Exemple de chapitre CCAM pour lappareil respiratoire

4.6.1.1.3 Classification suisse des interventions chirurgicales (CHOP)

4.6.1.1.3.1 Gnralits
Il sagit dune adaptation et dune traduction du volume 3 de la classification amricaine ICD-9-CM.
Elle contient la liste des codes doprations, de procdures et des mesures thrapeutiques et
diagnostiques. Les codes sont numriques.
Cette classification est constitue de trois volumes. Il sagit dune modification clinique (Clinical
Modification) de la CIM-9 publie par le gouvernement amricain pour la codification de la morbidit
aux Etats-Unis. Cette modification a t effectue dans le but davoir une description plus dtaille des
patients. Les volumes 1 et 2 contiennent les codes de diagnostic et leurs codes complmentaires, le
volume 3, les codes des traitements chirurgicaux.

10
Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels, http://www.ordre-chirurgiens-
dentistes.fr/uploads/media/NGAP_23mai2008.pdf
11
Catalogue des Actes Mdicaux, http://www.atih.sante.fr/?id=0000D00001FF

41
4.6.1.1.3.2 Structure de la classification
La CHOP comprend un seul volume divis en deux parties distinctes, la premire comprenant lindex
alphabtique et la deuxime comprenant lindex systmatique.
La structure des codes est une structure numrique, c'est--dire que ces codes se composent de deux
premiers chiffres suivis par un point, puis une ou deux dcimales, exemple : 06.4 ou 45.76.
Lindex alphabtique est structur de faon similaire la CIM-10, c'est--dire que le terme principal,
inscrit en caractres gras, se trouve lextrme gauche de la colonne et les modificateurs lui
correspondant dcals sur la droite.
Exemple :
Aponvrotomie 83.13
- de la main 82.11

Appendicectomie (avec drainage) 47.09

- en passant 47.19
Modificateurs { -- par laparoscopie 47.11 Terme principal
- par laparoscopie 47.01
Appendico-caecostomie 47.91

Les termes principaux peuvent tre soit une dsignation courante dune intervention chirurgicale
(appendicectomie par exemple), soit une procdure gnrale (ablation, circoncision, excision) soit un
ponyme (polya, Bassini) soit encore un adjectif (locale, pdicul).
Les modificateurs donnent des prcisions et des lments supplmentaires sur la localisation dune
intervention ou sur sa nature.
La classification systmatique de la CHOP comprend 16 chapitres. Les chapitres 1 15 concernant les
interventions chirurgicales et sont structurs daprs lanatomie. Le dernier chapitre concerne les
mesures diagnostiques et thrapeutiques.
Les axes de classification des chapitres montrent un degr croissant de complexit. Une catgorie dbute
avec lacte le plus simple et se termine avec le plus complexe. On trouve le plus souvent la succession
suivante : ponction, incision, techniques de diagnostic (biopsie, ..), excision ou suppressions partielles
des lsions ou des tissus, excision ou suppression totales de lsions ou des tissus, suture, plastie et
excision ou suppression totales des lsions ou de tissus, suture, plastie et reconstruction, autres
interventions.
Exemple :
26 Opration de glandes et de canaux salivaires, y compris la parotide
INCLUS Opration sur la glande salivaire accessoire
Opration sur la parotide
Opration sur la glande sous-maxillaire
Code aussi : tout videmment ganglionnaire cervical (40.40-40.42)
26.0 Incision de glande ou de canal salivaire

42
 26.1 Techniques diagnostiques concernant les glandes et les canaux salivaires
26.11 Biopsie ferme [ laiguille] de glande salivaire
26.12 Biopsie ouverte de glande ou canal salivaire
26.19 Autres techniques diagnostiques concernant les glandes et les canaux salivaires
EXCLUS Radiographie de glande salivaire (87.09)
26.2 Excision de lsion de glande salivaire
26.21 Marsupialisation de kyste de glande salivaire
Marsupialisation de grenouillette (ranula)*
26.29 Autre excision de lsion de glande salivaire
EXLUS Biopsie de glande salivaire (26.11-26.12)
Fermeture de fistule salivaire (26.42)

4.6.1.1.3.3 Conclusion:
Le tableau ci-dessous rsume la CHOP
1re partie, index alphabtique, les termes principaux sont inscrits en caractres gras. Ils
peuvent tre : une dsignation courante dune intervention chirurgicale, ou procdure
gnrale (exemple : ablation) ou une ponyme (exemple : opration avec la mthode de
Bassini)
Sous le terme principal se trouvent le ou les modificateurs qui sont des prcisions.
2me partie : La classification systmatique est divise en 16 chapitres. Les chapitres 1 15
concernent les interventions chirurgicales et sont structurs daprs lanatomie
Le dernier chapitre, chapitre 16 concerne les mesures diagnostiques et thrapeutiques.
Les axes de classification des chapitres montrent un degr croissant de complexit, c'est--
dire que la catgorie dbute avec lacte le plus simple et termine avec le plus complexe.

4.6.1.1.4 Classification Canadienne des Interventions (CCI)

La CCI est une classification multi-axiale des interventions de sant mise en place par lInstitut
Canadien dInformation sur la Sant (ICIS). Elle comprend une table analytique de 16750 codes
couvrant toutes les interventions de sant diagnostiques et thrapeutiques, ainsi que dautres
interventions apparentes. Elle a t voulu neutre vis--vis du dispensateur et du cadre des soins,
pour pouvoir tre utilise dans tous les tablissements de sant canadiens.
Cette classification est base sur un certain nombre de principes directeurs :
- Neutralit vis--vis du dispensateur et du cadre des actes
Cette neutralit est lune des fonctions cl de la CCI. Elle a t conue de sorte que la structure
des codes ne reflte pas les pratiques. Les mmes codes sont donc applicables quelle que soit la
personne pratiquant lintervention (mdecin, infirmire, techniciens en sant) et quelques soit le
lieu de lintervention (salle dopration, service durgences, clinique, cabinet mdical ou
domicile du patient).

43
 - Classification complte, dynamique et volutive
Elle permet de couvrir les besoins de lensemble des services de sant du fait de sa largesse. Cet
ensemble complet dinterventions, plus tendu que les classifications traditionnelles, reflte la
varit des dispensateurs et des applications. Lvolution et la mise jour continue sont facilites
par la rservation des groupes de codes pour les modifications et les ajouts futurs.
- La pertinence
La pertinence de la CCI vient du fait que chaque terme conceptuel na quune signification
unique et cliniquement adapte. Les interventions complexes et multi-factorielles sont
identifies, par un terme conceptuel qui tient compte des diffrents niveaux de complexit.
Ladquation de la classification avec les pratiques cliniques a t assure en faisant participer
des experts des diffrentes spcialits cliniques au processus de dveloppement.
- Limitation aux informations relatives aux actes diagnostiques et thrapeutiques
Les diagnostics ou autres variables non procdurales sont exclus du code dintervention, sauf si
le choix du code appropri est facilit par les dtails du diagnostic.
- Alignement sur les standards Internationaux
La structure du code CCI est base sur la structure conceptuelle propose par la norme
CEN/TC251. Il sagit dune norme propose par un groupe de travail (CEN/TC251 Working
Group2) de lorganisation europenne des standards informatiques. Cest cette organisation qui a
conu et distribu la structure conceptuelle de la classification des actes chirurgicaux en 1994.

4.6.1.2 Rfrentiels pour les mdicaments

Sil existe une nomenclature commune internationale au niveau du principe actif des mdicaments
(DCI), il faut signaler quil nexiste aucun standard de codification univoque au niveau international.
Quand aux caractristiques de produits dans le domaine pharmaceutique il existe trop de rfrences. Il
devient alors crucial dvoluer vers un rfrentiel commun de mdicament. Il sagit de faire en sorte que
le mdicament, quelle que soit laction dont il est lobjet, soit reprsent comme tel :
Allergie et intolrance patient
Prise en charge et remboursement caisses
lment de commande et livraison fournisseur
lment de prescription
lment de dispensation
lment dadministration
lment de march public

Nous pouvons citer comme rfrentiel CIO sp qui est un rfrentiel pour le circuit du mdicament
donnant une smantique commune aux messages. Il est constitu par les caractristiques Produits
constituant la source officielle des monographies des mdicaments rfrencs dans la Banque Claude

44
Bernard. Il sagit donc dun rfrentiel mdicament assurant lintgration des bases de donnes aux
applications informatiques du circuit du mdicament. Il est conforme aux normes DH PN1312.
Nous pouvons aussi faire rfrence au VIDAL, qui donne linformation de rfrence sur les produits de
sant.
Au niveau international, dautres rfrentiels de mdicaments peuvent tre cits, comme :
Z- INDEX13 en Allemagne certifi ISO 9001 : 2000
Le rfrentiel de la National Library of Medicine aux USA14
WHO-ART (Adverse Reaction Terminology) et MedDRA (Medical Dictionary for Regulatory
Activities) dont les objectifs sont le recueil dassociation entre les mdicaments et les effets
indsirables quils sont susceptibles doccasionner.
En somme, la bonne utilisation des mdicaments pouvant tre qualifie par lutilisation du bon
mdicament, la bonne dose, pendant la dure ncessaire pour un patient donn, quil supporte
correctement. Il est inimaginable, au vu du nombre de mdicaments et du nombre infini des situations
cliniques individuelles, de ne pas penser la prescription sur une base commune (rfrence). Ces
rfrentiels pourront ainsi aider le prescripteur choisir la meilleure stratgie thrapeutique. Cependant,
comme le disent Bergmann et col. [Bergmann 2008] plusieurs difficults peuvent dcouler des
rfrences ou des rfrentiels :
ils ne peuvent pas couvrir lintgralit des situations cliniques;
ils devraient tre volutifs mesure que la science progresse et cela est difficile;
la multiplicit des metteurs aboutit des messages confus, parfois contradictoires;
leur pertinence et leur efficacit devraient tre values;
Ils peuvent tre inutilisables pour le prescripteur en raison de leur complexit ou de
lloignement des situations pratiques.
Cette mme tude propose un certain nombre de solutions pour amliorer la qualit et la pertinence des
rfrences ou rfrentiels : des structures de coordination choisissant les thmes et dfinissant les
mthodes de rdaction, la cration d'un rpertoire des rfrentiels, un cahier des charges de tout
rfrentiel avec exigence de qualit, une formation initiale et continue des soignants destinataires des
rfrentiels. Il est par ailleurs ncessaire de mettre en place des mesures d'impact de ces rfrentiels et
de s'imposer une actualisation adapte priodique. Tout cela devrait permettre une amlioration
mesurable de la qualit des soins.

4.6.1.3 Rfrentiels de laboratoire : Logical Observation Identifiers Names and Codes

(LOINC)15
LOINC est une base de donne universelle permettant didentifier prs de 41'000 termes dobservations
de laboratoire. Il peut sagir des rsultats de tests de laboratoire ou de tests cliniques. Son but est de
faciliter lchange et mettre des rsultats en commun pour le soin, la gestion des rsultats et la

12
Normes publies au BO n2002/2bis. P Mazaud 5 juillet 2002
13
http://www.z-index.nl/frameset.htm
14
http://druginfo.nlm.nih.gov/drugportal/drugportal.jsp
15
http://loinc.org/

45
recherche. Il a t dvelopp par lInstitut de Regenstrief de lUniversit dIndianapolis aux USA depuis
les annes 1994.
Chaque base de donnes inclut six axes majeurs pour une spcification unique de chaque identificateur
pour le test, une observation Le tableau ci-dessous prsente ces six axes :

Tableau 4-1 les diffrents axes de LOINC

Axe Description
Analyse Exemple potassium, hmoglobine, antigne, hpatite C
Proprit Exemple : concentration massique, activit enzymatique
Temporalit Lobservation sapplique un moment prcis dans le temps, cest une
moyenne, une quantit prise sur une dure dtermine (exemple :
concentration de sodium urinaire sur 24h)
Milieu Type dchantillon ou dorgane examin, exemple : sang. Thorax, urine
Echelle La mesure est quantitative (une vraie mesure), ordinale, nominale (exemple :
Staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae...) ou narrative
Technique Stratgie technique utilise (dans les cas o les techniques diffrentes
aboutissent des rsultats dont la diffrence est cliniquement significative

46
5. Lapproche processus

5.1 Introduction
La gestion coordonne des processus mtier au niveau du SIH est un facteur indniable de qualit. Il
sagit surtout de mieux grer le flux du travail (Workflow en anglais) de faon informatique,
automatise. On parle alors de workflow collaboratifs. Cette gestion fait appel une modlisation et une
gestion informatique de lensemble des tches accomplir et les diffrents acteurs impliqus dans la
ralisation dun processus mtier encore appel processus oprationnel.

Figure 5-1 : Un processus met en jeu des activits et des ressources pour transformer de manire finalise des
donnes dentre en donnes de sortie
Un processus mtier reprsente en ralit les interactions sous forme dchanges entre diffrents acteurs
dun systme, quil sagisse dinteractions humaines, des applications ou des services et des processus
tiers. Dune faon pratique, le Workflow dcrit en gnral : le circuit de validation, les tches raliser
entre les diffrents acteurs du processus, les dlais respecter et les modes de validation. Il doit fournir
en outre tous les acteurs les informations ncessaires pour la ralisation des tches respectives.
Dans un systme de production de soins, les processus peuvent tre classs selon leur cible. Selon
Fourcade [Fourcade 1995] on peut dfinir trois types de processus :
- Les processus patients qui sont directement lis au patient comme les soins mdicaux, les
soins infirmiers, les processus des services sociaux, hteliers, administratifs
- Les processus logistiques comme lapprovisionnement en mdicaments, la blanchisserie
- Les processus de gestion comme la gestion du personnel, des achats, la rpartition des moyens de
ltablissement
Pour pouvoir garantir cette approche des processus, certaines applications de systmes dinformation en
sant intgrent des moteurs de workflow. Il sagit dun outil permettant de modliser et dautomatiser de
faon idale les processus mtiers du systme. Ce type doutil permet dautomatiser les rgles mtiers
afin que la prise de dcisions par rapport au choix des tches, leur enchanement et leur ralisation
soit effectue de faon cohrente, coordonne et avec un dlai court.
La mise en place dun systme dinformation doit saccompagner de lanalyse des processus afin de les
modifier si besoin et de les adapter lintroduction du moteur de workflow.

47
5.2 Intrt dune approche centre sur les processus
Ainsi, linformation centralise dans le dossier patient pourra tre disponible pour chaque acteur du
processus qui peut exploiter les donnes ncessaires et lies sa fonction. Par exemple, un infirmier
renseigne les informations concernant le degr de la douleur dun patient, des tches concernant le
mdecin peuvent tre dclenches de faon automatique au del dun seuil pralablement dfini par le
systme.
Parmi les avantages de ce genre doutil, il faut souligner quil permet de faire un suivi global du
processus de soin en interconnectant les units de soins et les postes de secrtariat, par exemple en
liminant ainsi le flux du papier, les appels tlphoniques et des demandes dinformations souvent
stressantes pour une partie du personnel. Les prescriptions, les prises de rendez-vous, les comptes-
rendus dexamens et la saisie des rsultats sont ainsi effectus lectroniquement dans les processus
optimiss afin de soulager le personnel des units de soins et des units prestataires.
Un autre enjeu important est la gestion du flux des rendez-vous, qui requiert habituellement un
investissement important du personnel soignant, sans compter les risques derreurs ou doublis.
La mise en place de laccs la documentation mdicale pour tous les acteurs dun processus peut trs
utilement bnficier dun outil de workflow. En mettant en place des processus adapts et optimiss aux
diffrentes situations de recueil dinformations (anamnse, examens cliniques et suivi thrapeutique), le
personnel mdical peut ainsi alimenter automatiquement les tches du personnel soignant et des
plateaux techniques. Inversement, les rsultats fournis par ces plateaux techniques seront accessibles au
personnel mdical en temps rel. Lensemble des informations acquises durant le sjour du patient, ou
lors de sa consultation ambulatoire, peuvent ainsi converger pour constituer la documentation mdicale
du patient.
Dans un souci damlioration de la scurit des processus et des protocoles en place, la gestion des
documents peut tre lie un systme de signature lectronique avec la possibilit de les valider en une
ou plusieurs tapes. Une fois valid, le document ne peut tre modifi.

5.3 Profils IHE et processus

Parmi les initiatives actuellement en cours, celle de IHE mrite dtre souligne. LIHE (Integrating the
Healthcare Entreprise) a comme objectif, pour une grande partie, lamlioration de la pratique clinique
par une amlioration du workflow entranant une amlioration de la qualit et de la disponibilit de
linformation. Il faut aussi noter que son but est de chercher rendre les systmes dinformations
interoprables entre eux. Il sagit l des conditions indispensables pour prtendre une efficacit de la
prise en charge des quipes soignantes et rduire ainsi les cots lis linteroprabilit.
Cest dans le contexte dexistence dun environnement informatique fragment avec la constitution
dlots par units et devant la complexit de la matrise technique de lintgration et les incertitudes de
connexion des systmes que lIHE a vu le jour en 1998. Il a t lanc sous limpulsion de la socit de
radiologie amricaine (RSNA) et de la socit de management des systmes dinformations de sant
(HIMSS). Il faut noter quil sagit dune initiative fortement lie aux standards DICOM et HL7.
Lapproche tait salutaire du point de vue de la dmarche dans la relation entre fournisseurs et
utilisateurs. Sa mthodologie est base sur un profil dintgration dcrivant un scnario typique, donc un
workflow. La solution est la somme des acteurs impliqus dans la solution du point de vue technique et
les transactions (messages) entre eux. LIHE recommande de faon formelle les standards utiliser pour
chaque transaction de chaque acteur dans ce profil.
Sur le plan technique, lIHE dcrit une mise en uvre des profils dintgrations, adapte les standards
existants et reconnus. Les transactions sont faites sous forme de Use Cases composs dacteurs

48
reprsentant lentit logique et la squence de messages entre les acteurs. Enfin, le modle de donnes
met en correspondance les modles de donnes HL7 et DICOM.
Concernant spcifiquement le Systmes dInformation Hospitalier, il est surtout couvert par deux profils
qui sont Scheduled workflow et Patient info rconciliation. Il faut cependant prciser que tous les
domaines de la mdecine ne sont pas bien couverts par les profils IHE. Sils couvrent de faon complte
la radiologie par exemple, les domaines comme le laboratoire ncessitent encore des progrs. Les
nouveaux IHE concernant le systme dinformation sont :
Basic Security : concernant la mise en place dun systme de contrle de base de la scurit.
Charge Posting : qui constitue une premire marche vers la facturation.
Post-processing workflow : permettant une description des traitements post-acquisition.

49
Troisime partie

50
6. Stratgies pour choisir et implmenter un SIH

6.1 Etude du March

6.1.1 Introduction
Au cours des cinq dernires annes, le march des SIH semble faire lobjet de beaucoup de changements
aussi bien dans les pays europens quaux Etats-Unis.
Alors que de grands acteurs du march du logiciel ont dsert ce secteur, comme IBM par exemple, des
grands diteurs de progiciels (PGI) comme Oracle et SAP ont fait leur entre dans le domaine de la
sant. Ces diteurs, dits aussi gnralistes , pourront se servir de leurs expertises et de la grande
exprience quils ont dans dautres domaines dactivit pour les mettre en uvre dans celui de la sant.
Dautres diteurs, originellement issus du domaine de la sant comme Cerner ou Siemens, prsentent un
atout majeur par la matrise du domaine mtier et leur position lchelle internationale. Ils
possdent ainsi les capacits de sadapter diverses situations.
Comme dans lindustrie automobile, on a aussi assist au rachat de certaines socits par dautres
comme ce fut le cas pour SOL qui a t rachet par AGFA, SETEC Sant-EUROPMEDICA par GWI
(diteur de ORBIS) et lui-mme par AGFA.
Les solutions comme celles que propose McKesson ont t implmentes dans diffrentes structures de
sant en Europe, particulirement en France.
Aux USA, de nombreux autres acteurs, diteurs de logiciels en sant16 dveloppent une activit qui
dynamise ce secteur.
Il est clair que ltude du march pour le choix dun systme dinformation doit aller au-del dune
simple analyse des cots et des fonctionnalits des produits, pour prendre en compte les conditions du
travail complexe de dploiement de ces outils au sein des tablissements de sant. Pour avoir oubli
cette vidence, nombre dtablissements hospitaliers, en particulier en France, ont essuy des checs
cuisants.
Un projet de SIH ne peut se mener avec succs quavec une tude rigoureuse de lalignement stratgique
de linstitution et les possibilits quoffrent les produits commercialiss.

6.1.2 Typologie des systmes dinformation

Schmatiquement, on distingue trois types de systmes : les SI constitus comme une association
dapplications, des progiciels de gestion intgre et des systmes dont lurbanisation des composants est
organise autour dun bus logiciel permettant linteroprabilit optimale des composants.
Nous allons surtout nous appesantir sur le deuxime type dans le cadre de notre tude du march.

6.1.2.1 Association dapplications : systmes dinformation patchwork

Lensemble des applications htrognes provient soit dditeurs dapplications, soit de dveloppements
internes. Dans ce cas, gnralement, chaque applicatif gre ses rfrentiels. La recherche dune
smantique partage et de processus transversaux nest pas au centre de la mthode de dveloppement

16
Une liste de quelques uns dentre eux est fournie plus loin dans le tableau.

51
des applicatifs. Par construction, ils rpondent, cest un avantage, des spcifications adaptes aux
contraintes des mtiers des utilisateurs. En contrepartie, ils prsentent linconvnient majeur de ne pas
apprhender les processus dans leur ensemble. Par ailleurs, les rfrentiels smantiques ne sont pas
partags. Quand ils le sont, chaque applicatif les duplique et les gre indpendamment des autres. De
plus, le risque majeur rside dans la maintenance difficile du SI. La figure 6-1 schmatise cette
architecture.

Figure 6-1 Systmes patchwork . Linteroprabilit est assure par des interfaces spcifiques entre les
logiciels participants. La duplication de certaines informations est invitable et pose problme.

6.1.2.2 Intgration de systmes dinformation : Progiciels de gestion intgre (PGI,

ERP)
Les ERP (Enterprise ressource Planning) ou PGI (Progiciel de gestion intgr) sont des systmes
gnralistes permettant de grer l'ensemble des processus d'une entreprise. Cest ainsi que lon a pu
dire : la mise en place dun ERP permet de crer la dorsale du systme dinformation. Ces progiciels
prsentent lavantage de lintgration, mais les rponses quils apportent peuvent, parce quils sont
moins spcifiques que des logiciels verticaux, tre moins apprcies des utilisateurs. Ils rpondent aux
dysfonctionnements et la complexit de gestion dun ensemble htrogne dapplications. Les
bnfices de lintgration sont un point favorable limplmentation de tels systmes.
Entre autres avantages, ils permettent :
- La cohrence et lhomognit des informations;
- Lintgrit du systme d'information facilitant la communication interne;
- La matrise des cots et des dlais de mise en uvre et de dploiement.
Cependant, le progiciel de gestion intgre propose une vision standardise du mtier qui nest que
rarement transposable telle quelle une organisation particulire. 17
La problmatique rencontre dans le patchwork applicatif se traduit par des contrles, des
rapprochements, des recherches, des consolidations manuelles ou coup de tableaux Excel. Ces
disfonctionnements sont rsolus par lintgration fonctionnelle apporte par lERP. Ils permettent alors
des bnfices lis la productivit administrative et des bnfices oprationnels par une meilleure

17
REIX (R.). Systmes dinformation et management des organisations, Librairie Vuibert, Paris (2002).

52
qualit de la dcision et de la production. 18. En dautres termes, les progiciels de gestion intgre
permettent de fiabiliser, rendre cohrentes et pertinentes les informations moindre cot.
Lachat un seul diteur de toutes les applications dans un systme monolithique est souvent moins
cher et moins risqu sur le court terme. Toutefois, les utilisateurs peuvent tre frustrs par les
compromis raliss par le choix dun seul vendeur. Les problmes dvolutivit doivent tre considrs
avec une grande attention, sous peine de disposer longtemps dun systme mdiocre.

6.1.2.3 Intgration de services, composants du systme dinformation

On peut distinguer un troisime modle. Il constitue un compromis visant bnficier des avantages des
deux modles prcdents. Pour rpondre des spcifications adaptes aux contraintes des mtiers des
utilisateurs, dune part, et obtenir la cohrence et lhomognit des informations dautre part,
lurbanisation des composants est organise autour dun bus logiciel permettant linteroprabilit
optimale des composants. Il permet thoriquement une volutivit progressive du systme
dinformation, une interoprabilit des composants plus forte et donc une meilleure cohrence des
informations. La figure 6-2 reprsente cette architecture.

Figure 6-2. Architecture dun SIH dans lequel linteroprabilit est assure par un bus logiciel

6.1.3 Quelques progiciels (PGI)

Un progiciel de gestion intgr (PGI) comme son nom lindique se dfinit comme une offre logicielle
adaptative, construite par assemblage de modules qui traitent, de manire fortement gnrique, divers
domaines fonctionnels comme la finance, la gestion des achats et des stocks, la logistique, les ressources
humaines...
Actuellement, sur le march, cest la diversit des domaines traits et leurs modules correspondant qui
fait la diffrence entre les offres. Cependant, elles prsentent les traits communs suivants :

18
DEIXONNE (J.-L.). Piloter un projet ERP. Dunod, Paris (2001).

53
 Gnricit : il sagit de leur capacit sadapter au maximum des contextes et spcificits
diffrents.
Cohrence : ils doivent tous permettre la transversalit et linteroprabilit fonctionnelle en
utilisant des infrastructures communes (annuaires, index, connaissances, scurit), avec une
architecture technique unifie pour tous les modules.
Interoprabilit : il sagit de la capacit communiquer de manire fonctionnelle et technique
avec dautres applications dans une optique de gestion densemble des tablissements de sant.
Selon le rapport du GMSIH [GMSIH 2005] ces progiciels peuvent tre classs en trois sous-ensembles :
PGI Gnralistes qui sont leader de leur march avec une offre oriente vers le monde de la
sant. On peut citer entre autres SAP AG, Oracle Corporation, Qualiac, PeopleSoft.
PGI ddis au monde de la sant parmi lesquels on compte Siemens Health Services, McKesson,
Symphonie On Line, Medasys, etc.
PGI hospitaliers : il sont surtout implants sur le march anglo-saxon. Il sagit principalement de
Cerner ou de Siemens concernant Soarian.
Parmi ces progiciels, nous en prsentons brivement quelques uns.

6.1.3.1 Cerner Millenium

Fonde en 1979 aux Etats-Unis, la socit Cerner est lun des principaux fournisseurs de technologies
de lInformation en sant et des dispositifs mdicaux permettant la liaison des cabinets mdicaux, des
hpitaux, des cliniques, des laboratoires, des pharmacies et les particuliers en temps opportun. Il sagit
dun diteur qui commercialise des solutions disponibles en mode systme dinformation intgr ou en
mode autonome avec 55 solutions autonomes en complment de ses systmes dinformation. Ses
solutions constituent lun des rares systmes dinformation commercial, ddi au secteur mdical
permettant la fois le stockage, la rcupration et la distribution de donnes cliniques et comptables
dans un rseau de sant complet.
Avec prs de 1700 clients dont 107 en Europe, Cerner est prsent dans 18 pays travers le monde,
particulirement en Europe depuis 20 ans. Sa vision et son architecture sont centres sur le patient sur la
base dun modle unifi.
Sa stratgie porte surtout sur les tablissements de grande taille travers le monde. Cette socit
emploie prs de 7600 personnes dont 1000 cliniciens (mdecins, infirmires et pharmaciens).
Les principales fonctionnalits de Millenium et les modules correspondant sont rsums dans le tableau
6-1.
Sur le plan de larchitecture technique, tous les composants reposent sur un modle de donnes uniques
avec prs de 4500 tables sous DB2 ou Oracle. Les processus de base sexcutent sur le serveur de
donnes et communiquent avec le serveur de traitement travers un middleware propritaire en mode
message. Linterface utilisateur se prsente sous deux formes : une forme client lourd sous
Windows et en mode web.
Thoriquement, Cerner constitue une solution trs riche. La socit prsente une stratgie managriale
claire avec une cartographie de dveloppements prcis pour le futur, avec une quipe de collaborateurs
incluant les cliniciens qui est cense tre un atout majeur pour comprendre les besoins des utilisateurs.

54
 Tableau 6-1 Principales fonctionnalits

Principales fonctionnalits Modules ou produits

Parcours du patient CapStone : identification du patient
PowerChart : prescription, documentation
Office Management System : gestion administrative
du cabinet mdical (rendez vous)
Executable Knowledge pour laide au diagnostic

Gestion financire et exploitations ProFit : reporting vers la facturation

ProCure : pour la chaine dapprovisionnement
PowerInsight : cration et benchmarking
dindicateurs de performance

Production des soins spcialiss Critical Care INet : services de ranimation

CareNet : soins intensifs
CVNet : Cardiologie
PowerChart Oncology Information System :
oncologie
SurgiNet : service priopratoire
FirsNet : urgences
PathNet : laboratoire
RadNet : radiologie
ProVision : stockage et gestion des images
PhamNet : contrle des prescriptions et gestion de la
pharmacie

Dans la ralit, les situations sont plus controverses. En France, notamment, la stratgie de Cerner
concernant son noyau applicatif ne permet pas de prendre en compte de manire souple les adaptations
ncessaires lorganisation de lhpital franais. Les hpitaux qui ont fait le choix de Cerner ont
rencontr de grandes difficults (en rencontrent encore) pour faire fonctionner le systme.

6.1.3.2 McKesson Rfrence-Evoluance

McKesson uvre travers le monde exclusivement dans le domaine de la sant depuis les annes 1833,
en particulier dans le domaine hospitalier. Actif surtout dans le domaine pharmaceutique, elle fait partie
des leaders du march amricain dans le domaine des systmes dinformation hospitalier. Elle est aussi
fortement reprsente en France depuis 1999 avec, de nos jours, 250 tablissements hospitaliers.
McKesson reprsente un groupe de 32.000 personnes et occupe le 15me rang des plus grandes
entreprises dans le monde selon le palmars Fortune. Sa branche Technology Solutions, spcialise dans
le dveloppement, la commercialisation et la maintenance des systmes dinformation en sant compte
prs de 16.000 personnes. Sa filiale franaise de 250 personnes est spcialise dans la conduite de
projet, la conception, le dveloppement, le support et la maintenance des solutions entirement

55
consacres aux hpitaux. Cet aspect de conduite de projet constituant un enjeu majeur dans la russite
de linformatisation des hpitaux, semble tre un dfi qui va crer les diffrences entre les grands
diteurs du march les prochaines annes. Sur ce plan McKesson aura lavantage dy tre dj prpar.
Sa stratgie semble focalise surtout sur le secteur des tablissements de sant publics avec une
ambition claire sur le march hexagonal.
Les principales fonctionnalits et modules correspondants non exhaustifs sont rsums dans le tableau
6-2.
Tableau 6-2 Modules et fonctionnalits

Principales fonctionnalits Modules ou produits

Gestion des informations
Rfrentiel patient unique
Serveur de collecte de tous les actes
Gestion de la structure
Nomenclatures (mdicales ou non)
Agenda Patient partag
Gestion des utilisateurs et des habilitations
Gestion normalise des changes avec les
applications tierces

Noyau Rfrence Evoluance Gam pour la gestion administrative du

patient
Evoluance USV2-Crossway pour la gestion du
dossier mdical patient : demande dactes,
planification en units de soins et plateaux
techniques, prescription mdicamenteuse, plan
des oins, gestions des comptes-rendus
Evoluance GEF pour la gestion conomique et
financire, les stocks, achats, march, etc.
Evoluance RH et CK-PH, pour la gestion des
ressources humaines et la paye
Evoluance SIAD pour laide la dcision et le
pilotage mdico-conomique
Le portail Horizon pour laccs via web

Sur le plan technique, lensemble des composants qui couvrent le domaine administratif et mdical est
bas sur les technologies client-serveur sous Unix avec une exploitation du moniteur TUXED, base de
donnes ORACLE.
En somme, si McKesson a eu du mal avoir une grande part du march dans le domaine des systmes
hospitaliers, surtout sur le march europen grce sa stratgie de dveloppement, il est aujourdhui un
des leaders mondiaux. Sa part du march saccrot de manire progressive depuis les annes 2003 sur le
march franais.

56
 6.1.3.3 Systems Applications and Products (SAP) for Healthcare :
Fonde en 1972 Mannheim en Allemagne par cinq anciens employs de IBM, SAP for Healthcare est
le premier fournisseur mondial de PGI. La socit emploie actuellement plus de 51.000 personnes
travers 120 pays dans le monde. Sa stratgie qui convoite des marchs de grande importance dans le
monde entier repose aussi sur ses onze centres de recherche dans le monde. Sa politique stend non
seulement sur le march europen comme en France depuis prs de 20 ans, mais aussi sur le march des
pays mergeants comme lInde.
Le dveloppement de sa solution sant a commenc depuis les annes 1994.
Son offre repose globalement sur trois secteurs : le systme dinformation de gestion (MySA ERP), le
Patient management (IS-H) pour la gestion administrative du patient et la production des soins (IS-H
MED). Ses fonctionnalits sont regroupes dans le tableau 6-3.
Tableau 6-3 Fonctionnalits

Domaines couverts Fonctionnalits

Systme dInformation de gestion Finance /contrle de gestion
Achats/approvisionnement
Logistiques
Ressources humaines
Pilotage
Gestion des immobilisations
Gestion des projets
Gestion du patrimoine
Gestion administrative du patient Gestion des admissions et des
mouvements du patient
La facturation
Gestion des ressources
Reporting mdico-conomique
Production de soins Dossier Patient Informatis
Assistance au diagnostic et la
prescription
Gestion du bloc opratoire
Radiologie / Radiothrapie (PACS)

Sur le plan technique, les solutions de SAP reposent sur une plateforme dintgration et dapplication
( SAP NetWeaver ) avec les composantes suivantes :
Infrastructure de portail permettant lintgration de composants SAP et non SAP.
Infrastructure dchange base de web Services et de connecteurs techniques et applicatifs.
Serveur dapplications SAPWAS (Web Application Server).
En rsum, SAP a t un des leaders sur le march europen. Actuellement, ses solutions sont installes
dans plus de 1500 tablissements de sant travers le monde. La socit dispose de deux modes de

57
tarification, savoir : i) le modle conomique de tarification des licences, bas sur le nombre et la
qualit des utilisateurs dclars pour la partie mySAP ERP ; ii) Le nombre de patients soigns par
an, concernant les volets IS-H et IS-H MED.

6.1.3.4 Siemens Health Services Sante.Com / Soarian

Siemens Health Services (SHS) a t cr en 2002. Cest le fruit dune fusion entre Pyrnes
Informatique, de Shared Medical System et de la branche Systmes dinformation de ranimation et
dimagerie de Siemens Medical Solutions. Il sagit dune filiale appartenant au groupe Siemens et
faisant partie intgrante de Siemens Medical, qui est lun des leaders mondiaux dans le domaine des
quipements mdicaux, principalement en imagerie. Siemens Healthcare est actuellement prsent dans
plus de 130 pays travers le monde avec un effectif de 49.000 employs. Siemens a ralis un chiffre
daffaire de 9,85 milliards deuros et enregistr 10,25 milliards deuros, avec un bnfice net de 1,32
milliard deuros au cours de son exercice 2007.
Son offre CLINICOM est un systme dinformation hospitalier intgr pour les tablissements publics.
Ses fonctionnalits se rsument trois dfis majeurs :
Un systme qui prend en charge les processus et les mtiers de lhpital : il sagit dun intgr
natif qui fonctionne sur le principe applicatif unique / base de donnes unique. Le principe est
que chaque information, une fois stocke, soit connue et partage par tous les modules. Cette
intgration native risque de sduire le march Franais, car selon la socit elle garantit le
fonctionnement fluide de la T2A (Tarification lactivit).
Une couverture fonctionnelle complte : il sagit dune solution prenant laxe patient depuis le
dossier mdical administratif, la facturation, les mouvements jusquau dossier clinique et la
gestion des plateaux techniques (pharmacie, imagerie, laboratoire).
Un dossier ergonomique mobile et multimdia : le but tant dadapter CLINICOM aux divers
modes de fonctionnement choisis par les hpitaux : ordinateur fixe, ordinateur portable sur
chariot, ardoise lectronique reconnaissance dcriture connecte par rseaux sans fil, terminal
multiservices au lit du patient.
Sur le plan technique, loffre Soarian est conue pour fonctionner sur les technologies Microsoft :
Windows, SQL Server etc. Sagissant de Sant.com, ce systme a t crit en java et fonctionne sous
Linux.
Siemens Healthcare Service est un leader incontestable actuellement dans le monde et gagne des parts
de march europen. En ce qui concerne les marchs franais et suisse, son offre a consist mettre
ensemble Sant.com et Soarian. Nous pouvons citer lun de ses derniers succs quest le dploiement de
Soarian sur tous les tablissements hospitaliers de Lausanne (Canton de Vaud) en Suisse.

6.1.4 Conclusion
Le march des Systmes dInformation Hospitalier est en pleine expansion depuis une dizaine dannes.
Les leaders mondiaux sont de grandes organisations industrielles confirmant le fait que seules des
socits denvergure internationale peuvent durablement se partager le march de ces logiciels.
Couvrant certains domaines des soins seulement au dpart, on assiste aujourdhui une offre de services
tendue de ces socits. Loffre est plus complte travers des solutions intgres. Le but tant
dassurer au maximum une interoprabilit entre les diffrents processus de soins afin de sduire les
tablissements hospitaliers en qute de solutions pour rsoudre les problmes dinteroprabilit quils
rencontrent et quils ont du mal rsoudre. Le tableau 6-4 rsume des progiciels que nous avons
prsents brivement.

58
 Tableau 6-4

Editeur Solution Pays dorigine Anne dapparition

Cerner Millenium USA 1996
McKesson Rfrence-Evoluance France 1997
SAP SAP of Healthcare Allemagne 1994
Siemens Health S@NTE.Com+Soarian Allemagne S@NTE.Com, 2004
Services
Soarian, 2006

Cette tude non exhaustive des solutions logicielles aujourdhui existantes sur le march a t conduite
pour donner un aperu des grandes tendances du march. Dautres progiciels comme Oracle cr aux
USA, Symphonie On Line en France, etc. mritent aussi dtre cits.
En ce qui concerne leur mise en uvre dune manire concrte, la partie la plus dlicate rside dans
lintgration lintrieur de lcosystme que constitue le SIH de faon globale et linteroprabilit avec
les autres logiciels
Le march de ces grands diteurs est devenu trs lucratif, comme le dmontre le travail du journal
Healthcare Informatics qui a fait la liste des 100 premires socits dans le domaine des SIH en 2008
[HI 2009]. Ces socits ont eu des revenus dun total de 22 milliards de dollars en 2008, dont 9 milliards
pour les 12 premires grandes entreprises du domaine (Tableau 6-5).
Loffre dune solution complte prenant en compte tous les aspects de gestion des tablissements
hospitaliers est un critre diffrentiel pour le choix des clients.
Tableau 6-5 Revenu 2008 des 12 premires entreprises dans le domaine des SIH

Total HIS Vendeurs

Socit Revenu 2008 en dollars
McKesson Technology Solutions 2.984.000.000
Cerner Corporation 1.676.000.000
Siemens Medical Solutions (Revenue SIH) 1.400.000.000
GE (Revenue SIH) 1.000.000.000
Epic 602.000.000
Eclipsys 515.000.000
Medical Information Technology, Inc. 397.000.000
Keane, Inc. 187.000.000
QuadraMed 150.000.000
CPSI 119.000.000
HMS 68.000.000
Healthland, formerly Dairyland Healthcare 48.000.000
Solutions

59
6.2 Dveloppements internes ou ad hoc

6.2.1 Hpitaux Universitaires de Genve (HUG) : Middleware unifi du Systme

dInformation Unifi (MUSIC)
Avec 2.200lits, plus de 750.000 consultations par an, 780.000 jours dhospitalisation par an et plus de
10.000 collaborateurs, les Hpitaux Universitaires de Genve ont opt depuis plus de 25 ans pour un
dveloppement intgr dun systme dinformation hospitalier avec, comme pierre angulaire,
actuellement le Dossier Patient Intgr (DPI).
Le systme dinformation hospitalier repose donc sur une architecture fournissant une interface unifie
aux diffrentes applications. Cette interface assure lchange entre les diffrents composants du Systme
dInformation (SI) regroups sous le vocale de middleware , appel aux HUG Middleware Unifi
du Systme dInformation Clinique (MUSIC) . Larchitecture repose sur un modle trois niveaux
savoir : Clients/interfaces, middleware, et bases de donnes (figure 5-1).

Clients/ Interfaces

Middleware

Bases de donnes

Figure 6-1 Modle trois niveaux

Dans ce schma, les diffrents composants permettent de visualiser linformation recherche au niveau
client La partie clients/interface ne traite en principe que linterface homme/machine de prsentation ou
dacquisition. Le client ne communique donc directement pas avec les bases de donnes, mais utilise les
services du niveau intermdiaire middleware.
Ce type darchitecture distribue est utilise galement dans dautres hpitaux dans le monde,
notamment les Hpitaux Universitaires Johns Hopkins Baltimore aux Etats-Unis [Degoulet, 91]
Sur cette architecture repose le dossier patient intgr (DPI) qui comprend actuellement un module
mdical, un module infirmier et des modules spcialiss comme la prescription informatise.
Nous pouvons citer entre autres les composants fonctionnels suivants du DPI :
Composant pour les donnes administratives des patients : le composant AMU permet daccder
aux donnes administratives du patient et sa trajectoire dans les HUG. Il a pour rle de
maintenir jour la liste des patients actifs pour les applications cliniques et de faire toutes les
intgrations avec les trois banques de donnes patient administratives existantes savoir :
IMIPACT, PHILOS et IPP (Identificateur Permanent Patient).
Gestion des donnes du laboratoire : ce composant appel UNILAB permet de transmettre en
temps rel les rsultats de laboratoire pour une consultation dans le DPI. Ces rsultats sont
galement utiliss dans laide la prescription et les processus dalerte.
Composant pour la gestion des donnes cliniques, appel FORMIDOC.

60
 Composant pour le partage des informations du DPI- Modules Infirmiers, permettant un change
entre les donnes du module infirmier et dautres composants.
Composant pour la prescription des mdicaments, appel PRESCO.
Composant pour la gestion de listes des patients permettant de grer des listes spcifiques de
patients de manire statique ou dynamique (par exemple patients spcifiques un mdecin ou
un service).
Il faut signaler quil existe de nombreux autres composants dans le systme dinformation hospitalier, en
particulier pour la gestion des droits daccs (UserProfile), la maintenance ou encore la traabilit
(LogServeur) que nous nallons pas citer ici.
En conclusion, cette approche par composant a permis de mettre en place aux HUG une gestion unique
et centralise des donnes du patient. Ainsi il existe une traabilit qui unit, dans une seule source,
lensemble des faits et des vnements de toutes les applications. Ce systme a lavantage dune
efficacit autant sur le plan de la maintenance que sur celui des questions mdico-lgales.
La mise en place dun tel systme a fait lobjet dune politique programme. Cest ainsi quen 2001 ce
projet a bnfici dun plan stratgique quadriennal qui a t dfini suivant les grandes priorits de
ltablissement, savoir : la rnovation du socle technique, la consolidation des applications de gestion
autour du progiciel de gestion Qualiac19, et le dossier patient intgr. Ce plan a permis ainsi de donner
un nouveau souffle au DPI sur le plan budgtaire.
En 2007, son dploiement a fait lobjet dune loi cantonale20 prconisant un dossier patient intgr
commun aux HUG pour tous les patients, avec les objectifs suivants :
Procurer au patient la mmoire de son historique mdicale et laccessibilit ses donnes.
Amliorer la prise en charge des patients par les soignants.
Optimiser lusage des ressources de ltablissement .
Garantir la qualit par une amlioration des prises de dcision, une diminution et une prvention
des incidents.
Amliorer la comprhension des problmes lis aux pathologies humaines et au systme de sant
pour un but de recherche et dpidmiologie.
Enfin, ce systme de prs de 80 vritables composants est en cours douverture aux rseaux de ville,
voire lchelle de tout le canton de Genve et de la Suisse, travers un projet de rseau
communautaire daccs scuris aux donnes mdicales appel E-toile21.

6.2.2 VistA au Veterans Affaires (VA) San Diego aux Etats-Unis22

Le dpartement des anciens combattants des Etats-Unis (Veterans Affairs : VA) a commenc
implmenter les systmes dinformations hospitaliers depuis les annes 1985. Ce travail a dbut dans le
cadre dun programme informatique dcentralis au niveau de lhpital du VA. Ce systme baptis
VistA (Veteran Health Information Systems and Technology Architecture) a donn une forte impulsion
en 1997 au systme original qui tait en place (CPRS : Computerized Patient Record System). VistA

19
http://www.qualiac.com/
20
Loi 7512 du Canton de Genve, http://dg-gouvernance.hug-ge.ch/strategie_politique/plan_informatique.html
21
Projet E-toile, http://www.e-toile-ge.ch
22
VistA-HealtheVet Monograph,, http://www.va.gov/VISTA_MONOGRAPH/

61
connat ainsi le dbut de son essor avec la mise en place dune interface simple unifiant tous les modules
et fonctions du systme. Aujourdhui, VistA constitue lun des systmes dinformations hospitalier les
plus complets mais aussi complexe. Actuellement VistA est un systme dinformation hospitalier centr
sur le patient incluant les modules de la prescription informatise, du laboratoire, des sjours
hospitaliers (voir annexe). Tous les modules sont organiss de manire ce que les donnes sur le
patient permettent directement laide la dcision mdicale. Le systme inclus des fonctionnalits
spcifiques suivantes :
Un systme dalerte en temps rel pour les cliniciens pendant la prescription.
Un systme de notification immdiat sur les vnements cliniques.
Un module dalerte sur le patient notifiant sur tous les crans les vnements spcifiques par
rapport aux issues et la planification de soins du patient (alerte de crise, allergies, directives de
prvention).
Un rseau daccs distance dans tous les tablissements collaborateurs du VA.
Sur le plan technique, larchitecture est implmente selon le modle client/serveur reliant les postes de
travail, les ordinateurs portables avec interfaces graphiques et ladministration centrale de la sant du
VA (VHA).

6.2.3 HELP- System au LDS Hospital Salt Lake City (Utah) aux Etats-Unis [Allan
1980 ; Gardner 1998]
Il sagit du premier systme dinformation hospitalier intgrant un support pour la dcision clinique et
les bases de connaissances mdicales [Garder 1999], oprationnel depuis les annes 1967 aux Hpitaux
LDS Salt Lake City aux Etats Unis. Initialement destin aux services de soins intensifs en cardiologie
le systme a t pens ds son installation pour une volution vers un systme dinformation hospitalier
intgr avec des modules comme laide la dcision clinique, la radiologie, la pharmacie etc.
La grande originalit de ce systme au moment de sa conception est la mise en place dun dictionnaire
de donnes. Aujourdhui, ce concept est communment admis par tous les concepteurs de SI, ce qui
ntait pas le cas la fin des annes 60. Cette conception originale a permis la mise en uvre de
modules daide la dcision (lquipe de du LDS a conu les Medical Logical Modules, MLM) et a
particip activement la dfinition de la Arden Syntax, qui est aujourdhui un des standards reconnu et
intgr HL7 pour la reprsentation de la connaissance et laide la dcision. La grande diffrence de
HELP- System avec les autres systmes dinformations hospitaliers intgrs rside dans son puissant
module daide la dcision mdicale avec des systmes dalertes synchrones [Tate 1995]. Tel que
dmontr par une tude dvaluation, le systme a permis par exemple de rduire les dpenses de
ltablissement en raccourcissant la dure des sjours hospitaliers suite une matrise des processus de
prise en charge des maladies infectieuses et des erreurs mdicales lies surtout la prescription [Evans
1998].
En dfinitive, HELP- System est lun des plus grands systmes dinformations hospitaliers qui a russi,
qui a dmontr que le systme dinformation clinique peut se reposer sur un systme daide la dcision
efficace avec une rpercussion positive sur les soins offerts aux patients et le cot de la sant.

62
7. Logiciels libres (Open Source) : Enjeux et Opportunits pour les pays
en dveloppement 23

7.1 Introduction
La mise en place de systmes dinformation hospitaliers centrs sur les processus de soins est porteuse
de qualit des soins, de gestion claire des ressources toujours rares et de productivit. Cest une
ncessit qui simpose tous les pays, quel que soit leur niveau de dveloppement.
Une tude rcente a mis en vidence de manire trs objective la corrlation entre le degr dadoption
des technologies en sant et la rduction des complications et mortalits au sein des hpitaux
[Amarasingham 2009]. Ceci est un signal fort du retour sur investissement de ces technologies.
Une question se pose toutefois : tant donn les diffrences de contextes financiers, technologiques et
humains, faut-il, dans les pays du Sud, conduire une stratgie diffrencie pour atteindre cet objectif
partag ?
La mise en place des systmes dinformation peut russir, deux conditions principales, toutes deux
financirement lourdes :
Une organisation rigoureuse et consquente des acteurs et des processus de soins dans lesquels
ils sont impliqus. Sans cette dmarche organisationnelle toute tentative dinformatisation est
un gaspillage vou lchec.
Un choix clair pour la mise en place des infrastructures informatiques (matrielles et
logicielles). Elles correspondent toujours des investissements financiers importants.
La premire condition (bien que coteuse en investissement humain, organisationnel et structurel)
semble la porte de tous, pour peu que le management de lhpital soit avis, tenace, rigoureux et
mthodique. La notion de processus nest pas toujours bien identifie (plus encore dans les pays du Sud
que dans les pays du Nord) et la complexit des processus de soins, lorsquelle est associe une
gestion inapproprie, partielle, voire inexistante de ces processus, est source de non-qualit, de surcots
injustifis et derreurs mdicales. Au sein dun tablissement hospitalier, la mise en uvre dun
systme dinformation (SI) repose sur linformatisation des processus de soins qui sont luvre et des
processus de soutien (administratifs, comptables, logistiques, etc.) qui assurent ensemble la cohrence,
la faisabilit et surtout lefficience des actions menes par ltablissement.
Pour rpondre la deuxime condition, la mthode adopte dans les pays du Nord est base sur lachat
de progiciels du march. Les structures hospitalires ne dveloppent plus leurs propres outils. Cette
rponse est doublement problmatique pour les pays en dveloppement. Dune part, ils ne possdent pas
les moyens financiers permettant lacquisition dune solution du march du SI ; dautre part, ils nont
pas la mme culture/organisation que celle implicitement ou explicitement impose/implmente dans
les solutions commerciales issues des pays dvelopps pour lesquels ces solutions ont t labores et
prouves.
Plusieurs tudes ont examin les transferts nord-sud des SI. Notamment Richard Heeks [Heeks 2006]
qui conclut que les systmes dinformation qui russissent sont ceux qui intgrent le mieux les aspects
cls techniques, sociaux, et organisationnels de lenvironnement o ils sont implments. Heeks note
galement que les checs sont principalement dus un transfert nord-sud de linformatisation sans
contextualisation, sans adaptation aux attitudes locales, envers la modernisation et le rationalisme, et
linadaptation des solutions aux systmes priv et public.

23
Ce chapitre reprend en partie larticle publi dans BMC medical informatics and decision making [Bagayoko 2010]

63
Le risque de voir les pays en dveloppement exclus du cheminement vers linformatisation des
structures de soins, pourtant plus que jamais ncessaire pour mieux grer la qualit des prises en charge
et leurs ressources limites, est important.
Si le march des logiciels commerciaux parat inaccessible pour nombre de pays pauvres, les principes
fondamentaux lorigine de lmergence des logiciels Open Source et le cot dacquisition des
logiciels, bien souvent nul, constitue une grande opportunit pour les pays en dveloppement. Par
ailleurs, comme a pu le souligner Didier Lamouche [Lamouche 2009], lintrt de lOpen Source est
aussi dans sa dimension souveraine, car il permet aux entreprises et aux nations de mieux matriser leurs
systmes dinformation.
Ce chapitre vise analyser cette situation particulire en tenant compte de lavnement des logiciels
Open Source et proposer une stratgie de dveloppement matrise et accessible pour les pays du
Sud.
Nous nous efforcerons de situer limpact du mouvement Open Source en Sant et danalyser
certaines applications dj mises en uvre avec succs dans des structures sanitaires. Cette analyse est
centre sur les fonctionnalits, la compatibilit et lvolutivit de ces applications au regard des
contextes mthodologique, logistique et conomique des pays concerns. Nous focaliserons notre
propos sur les systmes dinformation hospitaliers qui suscitent un intrt pressant et vident pour les
pays en dveloppement, mme si dautres applications, par exemple les systmes daide la dcision,
les systmes de prise en charge du VIH/SIDA ou de la recherche clinique et du suivi des patients lors de
ces tudes, ne sont pas de moindre importance.

7.2 Logique ou philosophie des Logiciels libres

Essentiellement bas sur le partage du code source et lenrichissement et/ou lamlioration par les
utilisateurs eux-mmes, lessor des logiciels Open Source , dans les pays dvelopps ou ceux en
dveloppement, est avr depuis une dizaine dannes. Un exemple marquant de cet essor est le systme
Linux qui occupe aujourdhui une part importante des systmes dexploitation (en 1997, Linux
reprsentait 1% du march des serveurs contre 30% en 2007). Les rserves longtemps exprimes
concernant lutilisation de ces logiciels, la standardisation et la scurit, sont aujourdhui dissipes,
certains travaux le dmontrent [McDonald 2003]. LOpen Source atteint ainsi sa maturit. Le tableau
7-1 illustre ces usages dans diffrents secteurs de dveloppement logiciel. De nombreux pays utilisent
les outils de lOpen Source dans des agences gouvernementales, y compris au Brsil et en Afrique du
Sud.

Tableau 7-1. Utilisation de lOpen Source en Europe et en Amrique du Nord [Forrester 2007]

Infrastructure Web 76 %
Systmes dexploitation serveurs 76 %
Outils de dveloppement 66 %
Infrastructure de rseaux 42 %
Bases de donnes 42 %
Applications mtiers 9%

La philosophie de base nest pas uniquement de proposer des logiciels gratuits aux utilisateurs, mais de
leur donner galement le droit daccs aux codes sources. L Open Source a t dfini par
lassociation Open Source Initiative (OSI). Cette dfinition est communment appele OSD (Open

64
Source Definition). La dmarche de lOSI vise promouvoir des mthodes de dveloppement de
logiciels permettant une collaboration la plus large possible entre les industries et la communaut de
lOpen Source.
D'un point de vue conomique, lOpenSsource contribue la cration d'une nouvelle forme de march et
d'conomie. L'Open Source permet d'optimiser la rentabilit des investissements consacrs au
dveloppement du logiciel. Le dveloppement de ce march est port par des entreprises traditionnelles
de l'informatique, mais galement par des socits de services spcialises : les SSLL (socits de
service en logiciels libres).
Par opposition, un logiciel commercial est un logiciel dvelopp par une entreprise dont le but est
clairement de gagner de largent sur son utilisation. Il est important de notifier que les termes
commercial et propritaire ne sont pas synonymes. Si la plupart des logiciels commerciaux sont
propritaires, il existe des logiciels libres commerciaux et des logiciels qui ne sont ni commerciaux, ni
libres. Un logiciel propritaire est un logiciel dont lutilisation, la redistribution ou la modification sont
formellement interdites ou exigent une autorisation pralable.
Rappelons que dans le modle traditionnel de distributions des logiciels, les utilisateurs payent les
licences avec des restrictions strictes daccs au code source, et doivent se plier des volutions
obligatoires pas toujours souhaites. Par opposition, les utilisateurs des logiciels libres ne payent pas
obligatoirement une licence et il ny a aucune restriction daccs au code source.
Les logiciels Open Source, linstar des gratuiciels (freewares) sont trs souvent gratuits et offrent,
contrairement aux logiciels propritaires, laccs leur code source. Certains logiciels Open Source sont
commercialiss par les entreprises sous le vocable de distribution . Les conditions dutilisation du
logiciel sont prcises dans les licences dont la plus connue est la licence GPL (General Public
Licence/GNU Public Licence).

Figure 7-1. Diagramme de Chao-Kuei : diffrentes catgories de logiciels24

La figure 7-1 prsente un schma qui permet de situer les diffrentes catgories de logiciels. Le tableau
7-2 donne quelques traits caractristiques de ces diffrents logiciels.

24
Diagramme de Chao Kuei, http://www.gnu.org/philosophy/categories.html#ProprietarySoftware

65
Pour les logiciels propritaires, la menace des logiciels Open Source provient certainement de leur cot
trs bas, mais aussi parce qu'ils visent parfois dfinir de nouveaux standards pour l'industrie (comme
Linux, PHP, Perl, Apache). Ils y parviennent parfois.
Ce modle prsente des proprits intressantes pour les clients comme pour les prestataires et
dveloppeurs.
Pour le client, il assure la transparence de la technologie et il transfre le cot dachat des
licences en services. Ainsi peut-on dvelopper un produit sur-mesure tout en bnficiant dune
solution disposant dun large rseau de contributeurs.
Pour le prestataire, petites et moyennes entreprises, il offre une stratgie de R&D intressante en
puisant dans un rservoir de logiciels important et en bnficiant du suivi de qualit grce au
retour de la communaut des dveloppeurs et des utilisateurs. Ainsi, le dploiement des solutions
open-source ne correspond pas la mise en place doutils figs, le besoin d'adaptation et
d'intgration aux besoins spcifiques des utilisateurs peut se dvelopper sans les blocages lis
la proprit intellectuelle.
Toute entreprise de service peut proposer des dveloppements spcifiques sur une infrastructure
open-source, les seules limitations tant d'acqurir l'expertise technologique et les moyens
ncessaires au dveloppement. Ce qui est vrai pour une petite entreprise est galement vrai pour
des pays du Sud. Ceci est trs intressant et permet de rendre les logiciels accessibles aux plus
pauvres.
Tableau 7-2. Traits caractristiques des catgories de logiciels

Gratuiciels Logiciel Logiciel Open


(Freeware) commercial source

Code source fourni 121 121 28,

Modification autorise 121 121 28,

Redistribution autorise 28, 121 28,

Disponibilit gratuite 28, 121 28,121

Si lacquisition dOpen Source est moins coteuse, il faut nanmoins un accompagnement important en
termes dintgration et de support. Cet aspect doit bien tre pris en compte dans toute stratgie de mise
en uvre. Ainsi, lorsque des socits commerciales vendent de lOpen Source, elles remplacent dune
certaine faon le cot de licence par le cot de service.
Sagissant des avantages et inconvnients, le plus souvent dterminant pour le choix entre les logiciels
libres et commerciaux, le critre conomique ne peut tre le seul argument en faveur des logiciels
libres :
En ce qui concerne la scurit, la non disponibilit des codes sources est un lment de scurit
qui est souvent avanc. En ralit, les failles informatiques exploites par les hackers ces
dernires annes ne plaident pas pour ces arguments et semblent mme dmontrer le contraire.
La disponibilit des codes sources des logiciels libres pour le plus grand nombre, via une
communaut de dveloppeurs et dutilisateurs, peut permettre de prvenir ou de corriger les
failles exploitables par les hackers de manire efficace.
Lvolutivit du produit comme sa prennit font galement lobjet de rserves. On peut faire
remarquer que le risque concernant lvolution des logiciels existe tant pour les Open Source que

66
 pour les logiciels propritaires. Il ne manque pas dexemple de firmes commerciales, parfois
parmi les plus importantes, qui ont arrt leurs activits dans le domaine mdical, qui ont arrt
le dveloppement dun produit ou qui, du fait dune faillite, ont plong leurs clients dans des
situations difficiles. Dans ces situations, la marge de manuvre des acqureurs des logiciels
propritaires est plus troite que celle des structures ayant adopt des solutions libres. Celles-ci
peuvent plus facilement se retourner vers des socits tierces pour assurer une continuit du
service.

7.3 Le dveloppement des logiciels Open Source

7.3.1 Gnralits
Si ces dernires annes ont vu une monte en charge des applications libres dans le domaine de la sant,
ce fait nest pas rcent. Depuis les annes 1970 Octo Barnett a rendu accessible les codes sources dun
systme informatis en mdecine ambulatoire25. Plus rcemment, ladministration hospitalire des
anciens combattants (Department of Veterans Affairs) sest lance dans le mme mouvement en
proposant le systme VistA26.
Dans le domaine de la Sant, on compte aujourdhui plus dune centaine dapplications libres Open
Source rpondant aux standards en vigueur. Loffre couvre tous les domaines des systmes de sant :
dossier patient informatis (EMR), systmes dinformations hospitaliers, PACS, systmes daides la
dcision [Leong 2007], systmes de surveillance pidmiologique et des grandes pandmies telle que le
VIH/SIDA, outils danalyses biostatistiques, applications bioinformatiques, systmes dinformation
gographiques en Sant, gestion de situations de crises et/ou de dsastres humanitaires27, etc. En
complment ces logiciels libres, des outils comme Google Maps par exemple peuvent tre interfacs
avec les premiers. Ils permettent aujourdhui de voir une carte approximative de lexpansion de la grippe
aviaire. Ces genres de systmes peuvent permettre de mesurer la progression des maladies et lefficacit
des interventions menes [Yi 2008].
Le dveloppement partir des logiciels Open Source fait bnficier dune mutualisation doutils
disponibles mais il est galement porteur de dveloppements rpondants aux standards internationaux
sur le plan des architectures comme sur celui de linteroprabilit et des rfrentiels [Patel 2003].
Souvent les membres des communauts derrire les Open Source soutiennent aussi activement le
dveloppement et ladoption de standards ouverts pour une socit globale des technologies de
linformation [Forrester 2007].

7.3.2 Le domaine particulier de la sant

Sagissant des pays en dveloppement, de multiples exprimentations dOpen Source ont t conduites
et le phnomne se dveloppe [Fraser 2005]. Ces dveloppements concernent la gestion des dossiers
mdicaux gnralistes et/ou transdisciplinaires, mais aussi des systmes dinformations plus spcialiss
en rapport avec des problmes sanitaires particuliers comme le VIH/SIDA par exemple
[Vanmeulebrouk 2008; Tour 2008].

25
http://costar.net/costar.htm
26
ftp://ftp.va.gov/vista/
27
Par exemple : on peut citer le projet Sahana Open Source mis en place au Sri Lanka, une application web de coordination
et de gestion des problmes de sant en cas de crises ou dsastres humanitaires (http://www.sahana.lk/).

67
La philosophie dans le domaine de la sant est claire. Le systme de soins, par sa complexit, constitue
un domaine trs htrogne en termes de besoins. Cette complexit ncessite de penser globalement
sagissant de linformatisation de processus de soins et dagir avec spcificit, de manire progressive et
adapte. Les applications propritaires proposes par le march sont chres et se prtent difficilement
cette exigence dadaptation et dvolution. Si ces cots restent supportables pour les pays dvelopps,
ils sont insupportables pour les pays en dveloppement. Les outils Open Source constituent donc, de
par leur mthodologie ouverte et leur cot, une cl dinformatisation intressante pour ces pays. Cette
piste a t identifie par des consortiums qui se sont constitus sur cette thmatique. Nous rapportons ci-
dessous quelques-unes de ces initiatives.

7.3.3 Quelques initiatives phares dans le domaine de la sant :

7.3.3.1 The Open Source Health Care Alliance (OSHCA)

Cr en 2000 lors dun forum pour la promotion des logiciels libres dans le domaine de la mdecine
humaine et vtrinaire, ce groupement a pour but de promouvoir lutilisation des logiciels libres en sant
sur la base et lapplication scrupuleuse des concepts et rgles Open Source. Ses principaux arguments
sont :
Un processus de dveloppement conduit par les besoins des utilisateurs;
La rutilisation des rsultats;
La flexibilit du processus de dveloppement, une capacit dadaptation volutive des besoins et
une compatibilit sans prcdent aux diffrents environnements de travail;
Louverture du code source la communaut favorisant la diffusion rapide, linnovation
technologique, et une rutilisation des diffrents composants;
Le cot trs abordable des licences qui offre une grande flexibilit aux utilisateurs quant
lusage de leur budget dans dautres domaines que le dveloppement, tels que lappui au
changement et la formation;
Laccessibilit des produits Open Source aux pays en dveloppement;
Un dveloppement dynamique, vivant qui chappe au contrle de monopole des grandes
entreprises;
La transparence garantissant la rvision du code par les pairs et une assurance de la qualit.
La promotion de lOSHCA passe par diverses actions : la stimulation et laccompagnement dans la
conception du modle, lencouragement pour le partage des matriels ducatifs, laide tous les acteurs
(dcideurs politiques, entreprises commerciales, utilisateurs), la mise en place de consortiums de
dveloppement pour des projets similaires en sant sollicitant ladhsion des organismes stratgiques,
laide la recherche de financement.
Enfin, sur le plan thique, OSHCA sattelle au dploiement des systmes fiables et robustes dans tous
les secteurs des soins de sant dans le strict respect, des normes et standards en vigueur. Elle travaille
galement au niveau politique pour linclusion des logiciels libres dans les recommandations et
rglementations des tats.

68
 7.3.3.2 American Medical Informatics Association (AMIA) Open Source Working
Group
Le constat du paradoxe entre le potentiel dmontr de linformatisation des processus de soins et la
lenteur des progrs d aux multiples problmes (cot, interoprabilit, prennit) a conduit lAMIA
identifier comme favorable la piste de ces logiciels. La cration du working group est ne de cette
rflexion. Elle a pour but dexpliquer lintrt de ces logiciels dans le domaine mdical.

7.3.3.3 Open Health Tools (OHT)

Lobjectif de Open Health Tools est de rassembler les intresss pour le dveloppement de logiciel libre
qui permet des SI diffrents dinter oprer et de partager leurs donnes. Ladhsion est ouverte toute
personne ou organisation qui peut contribuer en termes de temps, connaissance, technologie et expertise
dans le domaine de la sant. OHT abrite plusieurs projets dont le dveloppement dun outil Open Source
pour la gestion de lontologie riche, SNOMED CT 28

7.3.3.4 Applications existantes dans le domaine des SIH

Plusieurs applications Open Source existent aujourdhui dans le domaine des systmes dinformations
hospitaliers. Une liste assez complte et bien mise jour des logiciels sous licence Open Source pour
lutilisation dans le domaine de la sant existe sur Wikipedia29. Lannexe 2 est un sous ensemble de ces
logiciels retenus sur les critres suivants :
Ils sont implants sur des sites identifis et utilises en pratique.
Ils sont soutenus par une communaut large et active (gage de prennit).
Ils rpondent aux standards (techniques et/ou conceptuels) actuels.
Le tableau de lannexe 2 prsente des logiciels libres en sant, les types dapplications et quelques
ralisations slectionnes sur lactivit de la communaut qui dveloppe ces outils Open Source.
Nous prsentons, dans ce chapitre, quatre de ces logiciels, parmi les plus importants :

7.3.3.4.1 WorldVista EHRTM 30

Ce produit, en langue anglaise, est bas sur lapplication VistA du ministre amricain de la sant des
anciens combattants (Department of Veterans Affairs). Ses fonctionnalits dinteroprabilit, de fiabilit,
et de scurit font quil est certifi par CCHIT (Certification Commission for Healthcare Information
Technology). Il sagit dun dveloppement fortement soutenu par les organismes de taille comme
linstitut national amricain de standardisation et de technologie (NIST) et des industriels comme
Hewlett-Packard (http://worldvista.org/donate).

7.3.3.4.2 Hospital OS31

Il sagit dun systme dinformation hospitalier mis en place pour rpondre aux besoins des hpitaux
ruraux dans le but de rduire les erreurs mdicales et donc damliorer la qualit des services en
Thalande. Il utilise les technologies trs reconnues comme PostgreSQL, Java et le standard UML. Enfin

28
http://www.openhealthtools.org
29
http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_open_source_healthcare_software
30
http://worldvista.org/
31
http://www.hospital-os.com/en/hospitalOS.ph

69
son dveloppement est soutenu par la Fondation nationale de la sant, le Fond national de la recherche,
et la Socit Thalandaise dInformatique Mdicale.

7.3.3.4.3 Care2X32
Il sagit dun ambitieux projet Open Source dun systme dinformation, en langue anglaise, global,
savoir les systmes dinformation hospitaliers, les systmes daide la dcision mdicale et les
protocoles dchanges de donnes en sant. Il mrite dtre soulign, mme si on peut constater une
rgression du dynamisme de sa communaut de dveloppement sur SourgeForge.

7.3.3.4.4 Mediboard 33:

Il sagit du premier produit Open Source en langue franaise dans le domaine des systmes
dinformation hospitaliers. Ceci est un des critres qui justifient son choix pour notre tude au Mali dans
le but de mettre en place un modle de SIH adapt aux pays en Afrique Francophone. Il est index
depuis 2005 dans SourgeForge et a aujourdhui la communaut de dveloppement la plus active dans ce
domaine, selon les statistiques. Informatiquement, il utilise le standard web XHTML. Au niveau
mtier , il est bas sur HPRIM un standard franais qui volue vers la norme HL7. Les
fonctionnalits de ce systme, la possibilit dune implmentation directement en franais, et sa facilit
dadaptation font quil serait un modle intressant pour les pays en dveloppement notamment pour les
francophones.
La figure 7-2 illustre, selon le site Olho34 qui assure le suivi des applications Open Source, pour trois
logiciels, dont Mediboard, la dynamique et le travail ralis.

Open Hospital Mediboard CARE2X - Hospital Info System

Figure 7-2: Nombre de lignes de code du projet

Les principales fonctionnalits et standards aujourdhui requis pour la mise en place dun systme
dinformation hospitalier sont quasiment pris en charge par les applications Open Source. On ne peut

32
http://www.care2x.org/
33
http://www.mediboard.org/public/tiki-index.php
34
www.ohloh.net

70
oublier toutefois, que la presque totalit des outils Open Source sont implments en anglais. Ceci
constitue une barrire considrable pour ces pays dAfrique Francophone.
Lannexe 4 rsume une analyse de ces diffrentes fonctionnalits dun cahier de charge standard de SIH
versus les applications Open Source sus-cites.

7.4 Les enjeux des Systmes dInformation Hospitaliers pour les pays en
dveloppement

7.4.1 Quelques caractristiques importantes des pays en voie de dveloppement

A notre connaissance, aucun pays dAfrique francophone ne dispose aujourdhui dun systme
dinformation informatis et adapt aux dfis de la sant, contrairement aux pays en dveloppement
dAmrique latine ou dAsie o on assiste une informatisation des systmes dinformations en sant en
partie grce aux logiciels Open Source [Tolentino 2005].
Aucune valuation des erreurs mdicales na t faite dans une grande partie de ces pays. Alors que
nous savons que ces erreurs cotent 20 milliards de dollars par an au pays le plus industrialis du monde
(USA) et font 50'000 100'000 morts par an dont 7'000 dans les hpitaux (lis aux seules erreurs
mdicamenteuses) [Kaushal 2003].
Les diffrences importantes entre les systmes de sant, publics ou privs, de tailles diffrentes, des
ressources diffrentes, dorganisations diverses, dexpertises htrognes conduisent a des options
diffrentes.
Notons que les comptences dans le domaine des logiciels libres existent dans tous ces pays. Ce
domaine pourrait contribuer une vritable relance conomique par la cration des petites et moyennes
entreprises dans le domaine de la conduite du changement, de ladaptation des processus, de la
recherche et du dveloppement des services associs aux outils libres.
Les logiciels Open Source, aprs plusieurs annes dexprience, sont une opportunit pour le
dveloppement des ressources informatiques dans le monde. Depuis une dizaine dannes, nous avons
assist au dveloppement des applications Open Source pour les systmes dinformation hospitaliers
dans les plus grands pays industrialiss du monde, qui ne manquent pas de ressources ncessaires pour
financer les applications propritaires. Ce constat lve toute quivoque sur le fait que lOpen Source est
bti uniquement sur largumentaire de la gratuit. Il sagit plus dune ouverture des connaissances et des
cultures dans un monde qui tend ne plus avoir de frontires aussi impermables que par le pass
concernant la diffusion des savoirs. Elle sinscrit naturellement dans la philosophie du Web 2.0
comme les sites wikis, la wikipedia, etc.
Certes, largument conomique pour lutilisation des Open Source dans les pays en dveloppement dans
un domaine tel que les systmes dinformations hospitaliers reste incontestable au vu du cot des
logiciels propritaires. La dynamique associative souleve autour des logiciels libres sur tout le
continent Africain tmoigne ce fait. Il existe des associations nationales dutilisateurs de logiciels libres
dans plus dune trentaine de pays africains, avec la cration depuis 2000 de lassociation africaine des
utilisateurs de logiciels libres. Lagence universitaire de la francophonie a mis en place depuis quelques
annes dans plusieurs pays en dveloppement un projet ambitieux, Centre Linux et Logiciels Libres
pour le Dveloppement35 .

35
C3LD, http://www.centre-linux.org/

71
7.4.2 Recommandations pratiques
LOpen Source doit tre pris au srieux au plus haut niveau de lentreprise de sant. Le choix de lOpen
Source doit gagner par mrite et non par opportunisme et gratuit. De plus, il doit aussi sinsrer dans
une architecture dentreprise bien dfinie et satisfaire aux mmes rigueurs de standardisation, de
scurit, et de rpondre aux besoins des utilisateurs.
Aprs analyse de plusieurs types de systmes dinformation dans plusieurs pays du sud, Heeks
recommande de rduire les fosss entre concept et ralit en appliquant ce quil appelle
limprovisation locale et que nous pourrions traduire par contextualisation et mise en uvre du
principe de ralit. Il identifia quatre points de focalisation qui aident combler ces fosss :
1. Identifier les ralits organisationnelles. Cela demande une communication ouverte et de
considrer la ralit locale comme lgitime.
2. Amliorer les capacits techniques locales, y compris la gestion de projet du systme
dinformation.
3. Informer les acteurs principaux sur les limites des systmes dinformation, sur les mthodes
dvaluation et dintgration.
4. Analyser le Comment aussi bien que le Quoi le plan dimplmentation doit tre aussi bien
pens que la solution technologique elle-mme.
Linformatisation des processus de soins dans ces pays ne doit pas tre dlaisse pour quelque motif que
ce soit. Comme nous lavons soulign dans lintroduction, la dmarche dinformatisation exige une
organisation rigoureuse, lanalyse des processus, permet leur valuation et vise leur amlioration.
Ainsi, un projet dinformatisation peut tre considr comme un catalyseur pour introduire une mthode
qui est souvent inexistante ou insuffisante dans les hpitaux de ces pays. Il permet de concrtiser la
dmarche et de motiver les acteurs sur la mise en uvre de processus adapts. Un tel projet est donc un
levier dont les managers des hpitaux et les mdecins ont besoin pour faire progresser une dmarche
rationnelle organise dans leurs tablissements. Si elle est accompagne par des quipes comptentes,
la mise disposition de ces outils peut tre un facteur de progrs extrmement efficace.
Un argument est parfois avanc. Il concerne la priorit quil convient dtablir entre les diffrents projets
touchant au traitement de linformation en tenant compte de leur urgence. Dans de nombreux pays
industrialiss, cette erreur a t souvent commise par le pass. Les systmes dinformation ont t
longtemps centrs sur des aspects administratifs dont le retour sur investissement en termes
dapprentissage des bonnes pratiques, de rigueur dans les soins et de matrise des ressources ntait pas
lobjectif principal et prioritaire. Il convient dviter que les pays pauvres ne fassent les mmes erreurs.
De plus, lanalyse rvle quune partie des solutions prennes qui peuvent tre apportes ces priorits
passe justement par linformatisation des processus de soins. Le soutien des fonctions administratives
peut tre driv dune solution dont le but premier est damliorer la qualit des soins au patient. Ainsi,
la prvention et le traitement du VIH/Sida exigent une gestion efficiente des informations et, dans ce
contexte, le rle des outils informatique est majeur. Une application concrte dans les pays en
dveloppement est OpenMRS36 (Open Medical Record System) pour la gestion des informations par
rapport la prise en charge du Sida mais aussi adaptable la gestion de toute autre maladie.
Pour ce qui est dassurer la scurit de linformation, lexprience montre que la scurit dpend plus de
la mthode dimplmentation et de maintien du logiciel que de son type de licence [Forrester 2007].

36
Open MRS, http://openmrs.org/

72
Enfin, il faut noter la difficult de maintenance des outils propritaires pour ces pays. Ces difficults ne
relvent pas uniquement des cots levs, mais aussi de la disponibilit des industriels qui sont bass
dans les pays dvelopps et qui, du fait des cots quils engendrent, nont trs souvent aucun relais
local. Dabord, rptons-le, il ne faut pas minimiser les ressources ncessaires pour ladaptation,
lintgration, le dploiement et le maintien de lOpen Source. Ensuite, lOpen Source pourrait constituer
une alternative intressante au vu de lexistence et la bonne organisation des communauts de logiciels
Open Source dans ces pays, mais aussi de la dynamique de la communaut internationale dans le
domaine des outils libres.
Pour quelle soit efficace, cette stratgie doit couvrir tous les aspects de la mise en place des systmes
dinformation en sant. Ainsi, le dveloppement des ressources humaines comptentes dans ce domaine
est une condition ncessaire au dveloppement des systmes dinformation adapts. Des formations
adaptes existent (on peut citer notamment le master de sant publique37 : expertise et ingnierie des
systmes dinformation en sant enseign sur Internet par lUniversit de la Mditerrane). Elles
permettent par leurs modalits pdagogiques (mise en uvre des Technologies de lInformation et de la
Communication) de former moindre cot des cohortes suffisantes de professionnels pour atteindre une
masse critique adapte aux dfis dans ce domaine. Elles doivent tre cibles par les dcideurs des
tablissements, des institutions sanitaires et de ladministration de la sant. Une politique active de
soutien aux professionnels dsirant sengager dans cette voie doit se mettre en place dans les pays
francophones de cette rgion.

7.5 Barrires contourner

Le potentiel des Open Source dans le dveloppement des SIH est incontestable. Cependant il existe
de nombreuses barrires surmonter pour convaincre les dcideurs et les utilisateurs dans ces pays.
Celles-ci ayant dj fait lobjet dtudes dans dautres pays comme le Canada [Par 2008]. Parmi ces
barrires nous pouvons citer :
Le changement dhabitude, sachant que la plupart des utilisateurs et mme des techniciens nont
pas cette culture.
Le problme de documentation : les logiciels libres manquent souvent de manuels dutilisation
bien synthtique comme on a lhabitude de voir avec les logiciels propritaires. Cependant, la
rvolution en cours du web collaboratif devient de plus en plus une alternative intressante. Par
exemple toute la documentation de Care2x est accessible sur leur wiki.
La barrire de la langue est souvent relle. La presque totalit des outils sont dvelopps en
anglais, sans traduction. Pour les pays francophones, cette barrire est importante et une
organisation de cette communaut pourrait attnuer ces problmes.
Labsence dun seul interlocuteur pour les outils libres contrairement aux outils commerciaux.
Le manque de soutien financier pour le dveloppement des projets Open Source et le risque de
disparition de ces projets.
Ces barrires ne sont pas insurmontables au vu de limportance de la demande des Technologies de
lInformation et de la Communication dans le domaine de la sant dans ces pays. Elles peuvent tre
contournes avec professionnalisme par un accompagnement sur mesure du changement, en tenant
compte de la culture et de la situation de ces pays.

37
EISIS est un parcours de master professionnel enseign sur Internet. Lobjectif

73
7.6 Conclusion
Notre travail est surtout focalis sur la recherche dun modle de SIH conomiquement et culturellement
supportable pour les pays en dveloppement, surtout ceux dAfrique francophone, notre terrain dtude.
Ainsi un modle pilote bas sur lOpen Source a pu tre implment au Mali [Bagayoko 2010]
Notre tude, sur les pays en dveloppement, constate quil sagit dun terrain vierge en ce qui concerne
linformatisation des hpitaux. De multiples facteurs expliquent cette situation. Les cots exorbitants
des logiciels propritaires et commerciaux lexpliquent en partie. On peut avancer une deuxime raison.
Elle tient la culture de management des hpitaux qui, jusquici, tait exclusivement administrative et
comptable. Cette vision est suranne. La qualit des processus de prise en charge doit sappuyer sur la
connaissance mdicale (amlioration de la qualit individuelle des acteurs) et sur la qualit systmique
des processus (amlioration collective des pratiques). Dans les deux cas, les systmes dinformation
informatiss constituent la premire pierre angulaire de la stratgie. Mais cette condition est ncessaire
sans tre suffisante. Lautre pierre angulaire est la stratgie locale dimplmentation, qui exige le
dveloppement dune expertise locale de bon niveau apte suivre une implmentation adapte et la
faire voluer. tant donn le faible cot des logiciels, les moyens disponibles peuvent tre massivement
investis dans le dveloppement de cette expertise indispensable. Cette stratgie diminue les risques
dchec et permet dans tous les cas de capitaliser la connaissance dans le pays et lhpital concern.
LOpen Source est un paradigme perturbateur qui a le potentiel damliorer la prestation des soins et
les rsultats globaux dans le domaine de la sant. Par consquent, nous encourageons la
recommandation faite par ailleurs aux organismes de sant dans les pays en voie de dveloppement de
sengager et dadopter lOpen Source de qualit et bas sur les standards internationaux.

74
Quatrime partie

75
8. La conduite des projets dinformatisation

8.1 Quelques axes cls

8.1.1 Les principes de gouvernance du SIH

Un vritable management stratgique du systme d'information hospitalier apparat indispensable pour
en grer la complexit. En effet, le systme d'information de lhpital recouvre des ralits multiples
auxquelles participent de nombreux acteurs voluant dans des contextes professionnels diffrents. Afin
de converger vers un systme, crateur de valeur pour tous, il faut gnralement voluer vers une
rationalisation et une mise en cohrence des diffrents projets. En effet, les possibilits technologiques
actuelles permettent de faire face des processus complexes, condition qu'une gouvernance forte
veille sa mise en uvre coordonne et prenne.
Le schma directeur du systme d'information hospitalier est gnralement labor dans un premier
temps et sert de fil conducteur pour une mise en uvre progressive et cohrente des diffrents sous-
systmes, ayant pour objectifs de :
- dvelopper les systmes de partage et d'changes centrs sur la prise en charge du patient,
- faciliter la diffusion des technologies de l'information de la communication (TIC) auprs des
professionnels de sant pour faciliter leur pratique,
- assurer la cohrence des systmes d'information.
Toutefois, ce dveloppement ne pourra se faire de manire optimale si un systme de gouvernance nest
pas mis en place pour assurer les fonctions essentielles, savoir :
- le pilotage stratgique au niveau de ltablissement dans le respect des rgles d'Etat qui
s'imposent concernant le droit des citoyens,
- l'organisation, la mise en cohrence et la supervision des acteurs,
- le respect de la mise en uvre des normes et rfrentiels permettant d'assurer l'interoprabilit et
la scurit,
- l'valuation en termes technique, mdical, organisationnel ,
- la veille technologique, scientifique, mdicale ,
- l'information et la communication auprs des professionnels de sant et des usagers.

8.1.2 Vision gnrale du projet dinformatisation

De faon globale, quelle que soit la stratgie et le produit choisi il convient, dans un premier temps, de
mener une analyse srieuse et sans parti pris concernant les diffrences entre les fonctionnalits du
logiciel et les besoins rels de ltablissement hospitalier tenant compte de son volution future. Ces
diffrences doivent ensuite tre gres de la faon la plus approprie.
Ds ce stade, un plan de formation du personnel lutilisation du systme doit tre planifi et
appliqu de manire rigoureuse.
Le primtre fonctionnel couvert par le logiciel choisi conditionne le nombre dutilisateurs dans
ltablissement. Dans ce contexte, ladaptabilit du logiciel aux besoins de ltablissement doit rester
une priorit absolue. Cette souplesse dfinit la nature de limpact sur les diffrents processus.

76
En effet, comme nous lavons soulign dans ltude du march un progiciel (produit) est constitu par
un ensemble de donnes structures et de processus organiss par domaines de gestion. La possibilit de
paramtrage de ces processus et la capacit denrichir le progiciel standard en dveloppant soi mme ses
propres processus, les interfaces de saisis ou de consultation, etc sont les critres cls qui dfinissent
la souplesse du concept.
Les domaines fonctionnels traiter doivent tre idalement dfinis dans une perspective dalignement
du SIH sur la stratgie mise en place par ltablissement, mais aussi son volution. Il sagira ensuite de
se poser des questions sur la capacit des variantes proposes par le systme pour rpondre aux besoins
de ltablissement ou lventuelle possibilit dadaptation, ou alors le dveloppement dun processus
spcifique.
Cette analyse sur les processus est la nervure centrale du dploiement dun systme dinformation
hospitalier et constitue ce titre la seule opportunit pour ltablissement de faire laudit de ses
pratiques internes avec lambition dune mise plat ou dune rorganisation des principaux processus
dans le but de les amliorer ventuellement.
Ce travail est ralis au cours des runions laquelle doivent participer tous les acteurs du projet
(gouvernants de lhpital, experts mtiers, spcialistes du produit..). Le tableau 8-1. rsume les
diffrentes tapes dun projet dimplmentation dun SIH.

Tableau 8-1. Phases dun projet SIH, source GMSIH /Pr.8 Rapport-Tome 1, 2005.

Phase Objectifs principaux Dure % de la

charge totale
Lancement du projet Clarifier le primtre du projet 1 2 1 3%
mois
Dfinir la stratgie du projet
Mettre en place lorganisation du projet
Conception Dfinir lorganisation et les processus mtier cible 2 4 25 35%
mois
Pratiquer une analyse globale dcarts par rapport
au logiciel
Rsorber les carts
Ralisation Analyser en dtail les processus mtier cible 6 12 30 40%
mois
Les implmenter dans le logiciel
Dvelopper les programmes dextension
spcifiques

Recette Valider la solution sur le plan fonctionnel 3 6 15 20%

mois
Vrifier lintgration avec le reste du SI

Dploiement Mettre en production le logiciel 3 6 5 10%

mois
Mettre en place lorganisation cible
Former les utilisateurs aux nouvelles procdures et
au logiciel
Assurer le support pour les utilisateurs

Total 1,5 2,5 100%

ans

77
De manire indispensable, la rflexion de fond doit tre conduite par ltablissement en amont du projet
de dploiement, sur la base dun travail consquent dobservation des pratiques, de modlisation, de
benchmarking par rapport des organisations quivalentes et doptimisation.
Selon la taille fonctionnelle du logiciel, il est important de penser un lotissement fonctionnel dans
le but de limiter le nombre de processus mtier qui doivent tre men de front afin de rduire les risques
inhrents une ventuelle complexit du systme et de sa monte en charge. Ainsi on pourrait avoir
plusieurs cycles conception-ralisation-recette-dploiement .
Sur ce dcoupage temporel sajoute une rpartition des tches, selon un dcoupage par nature.
De lintrieur du projet on peut avoir plusieurs filires parallles mettant en uvre des savoir-faire
diffrents. Aprs ces diffrentes tapes de dfinition des processus, limplmentation peut commencer
par des paramtrages adquats, le cas chant le dveloppement de programmes spcifiques ncessaires.
On peut ainsi effectuer les tests fonctionnels et la validation de lintgration avec le reste du systme,
sil en existe dj.
A ct de limplmentation fonctionnelle, il est important de concevoir en mme temps larchitecture
technique matrielle et logicielle la plus adapte possible au futur systme dinformation. Le projet doit
valuer les impacts des choix sur lorganisation, modliser une organisation adapte au systme
dinformation hospitalier, planifier et conduire le changement auprs des utilisateurs concerns. Le
tableau 8-2 rsume quelques unes de ces filires.

Tableau 8-2. Les filires dun progiciel (PGI)

Filire Objectifs Comptences requises

Pilotage de projet Atteindre les objectifs du Comptences de direction de
projet projet
Conduire les oprations

Paramtrage du logiciel Implmenter les processus Matrise fine des

cible sur la base du fonctionnalits du progiciel
standard propos par le
Connaissance des domaines
progiciel
mtier traits

Dveloppement spcifique Crer les extensions Matrise du langage et des

ncessaires par rapport au outils de dveloppement du
progiciel standard logiciel
Connaissance des SI
interfacer

Architecture technique Installer les plateformes du Architecture systme hardware

projet sur le systme de et software
production cible

Gestion du changement Mettre en place Pdagogie

lorganisation cible
Capacit danimation et de
Former les futurs communication
utilisateurs

78
8.1.3 Les facteurs dclencheurs
Le point de dpart, dclencheur principal dun projet dinformatisation, varie trs gnralement selon le
contexte, les besoins et la vision de ltablissement. Cette vision pourrait tre impose ltablissement
par des raisons internes ou externes. Parmi ces facteurs nous pouvons citer :
Lapplication dun cadre lgal ou rglementaire de la profession ou encore la volont politique
de ltablissement (exemple la T2A ou le DMP en France, le volume du papier lhpital mre
enfant le Luxembourg au Mali).
Identification et renouvellement dun module de SI devenu obsolte par dfaut ou difficults de
maintenance ou bien obsolescence des technologies utilises par lditeur ou encore, en interne,
sil sagit dun dveloppement ad hoc.
La ncessit de simplifier le SI, devenu trop complexe, entranant une maintenance trop lourde et
difficile grer suite la mise en place de nombreuses applications htrognes.
Renouvellement des mthodes de travail la suite de la mise en service dun nouvel
tablissement.
Un tablissement peut lancer un projet dinformatisation ou de refonte de loutil informatique (sil est
dj informatis) dans un but stratgique explicite. Il sagit alors daligner le SI sur la stratgie de
ltablissement. Le but est de se donner les moyens datteindre les objectifs de progrs qualitatifs,
comme par exemple:
Acqurir une grande visibilit sur lactivit de ltablissement
Piloter les activits en temps voulu
Accrotre la productivit globale
Raliser une meilleure distribution de linformation mdicale qui devient plus fluide
Aligner ltablissement sur les bonnes pratiques de gouvernance hospitalire
Rduire les cots dexploitation informatiques.
A ce stade, il est encore trop tt pour avoir des objectifs spcifiques trs prcis. Il est aussi illusoire,
comme le veulent les mthodologies de gestion de projet, de vouloir dfinir les indicateurs servant
lvaluation de latteinte des objectifs de la fin du projet. Cependant cette phase de rflexion mrite une
grande attention et ne doit en aucun cas faire lobjet dune ngligence.
Le challenge est dobtenir tout prix ladhsion des instances dirigeantes de ltablissement et de leur
dmontrer quun projet dinformatisation ne peut se rduire seulement un projet informatique , de
surcrot confier une direction informatique, mais un vritable chantier dentreprise conduire en
commun avec tous les acteurs tous les niveaux. Cest ce qui amliorera profondment et de manire
durable la vie de ltablissement.
Ds lors, il est indispensable de mener la discussion au plus haut niveau de ltablissement, par exemple
les directions administrative et mdicale, qui choisiront un champion agissant en leur nom tout au
long du projet depuis sa phase prparatoire jusquau dploiement. Ce champion :
Justifie lexistence du projet, dans la situation o il est le client .
Matrialise lengagement de lquipe dirigeante de ltablissement dans le projet.
Apporte son conseil et son expertise pour les grandes orientations stratgiques relevant du mtier
et le suivi.
Contribue de manire formelle et stricte aux comits de pilotage du projet.

79
 Veillera la qualit des prestations fournies.
La participation de ce reprsentant de lautorit politique doit tre relle et concrte. Un engagement de
pure forme serait contre-productif et contribuerait dcrdibiliser le projet et dmotiver le reste de
lquipe du projet.
Ce rle de champion peut revenir au directeur gnral de ltablissement et ou au directeur mdical,
selon la taille des processus mdicaux ou administratifs. Sil est assur avec constance, cest un gage de
succs.

8.1.4 Les pralables

La dfinition du primtre fonctionnel du systme est un autre axe majeur de la mise en place dun SIH.
En effet le but nest pas obligatoirement que le progiciel couvre la totalit du systme dinformation. La
possibilit dune interoprabilit doit rester envisageable avec des logiciels tiers pour des domaines non
couverts.
Il est important de notifier les limites du systme quelque soit le primtre retenu. Ces limites doivent
tre clairement stipules dans le cahier de charge et ou dans le contrat si ltablissement doit sous-traiter
avec un prestataire. En outre toute dfinition errone ou imprcise du primtre fonctionnel peut
conduire un alourdissement significatif du cot du projet avec une perte de temps et dnergie.
La meilleure manire de minimiser le risque dexistence des diffrences consquentes entre le logiciel et
les processus de ltablissement consiste dune part modliser ceux-ci et dautre part pratiquer une
macro-analyse dcarts vis--vis de plusieurs progiciels dans le but den choisir le plus adapt.
En somme la phase pralable au lancement du projet vise :
Obtenir ladhsion indfectible des instances dirigeantes de ltablissement
Faire accepter la direction de ltablissement la responsabilit globale du projet
Choisir un champion qui sinvestit de manire active et concrte
Eclaircir et faire comprendre les enjeux du projet tous niveaux de ltablissement
Prvenir les consquences sur lorganisation
Sassurer que ltablissement est apte conduire et financer le projet jusqu son terme
Il est primordial, qu ce stade, quune note de cadrage ou de service formalise les grands axes du futur
projet y compris les enjeux, le primtre, le planning, lorganisation... Cette note souvent appele
charte de projet doit tre mise par la direction de ltablissement et communique au sein de
ltablissement. Ce document constituera ainsi lacte de naissance du projet et servira de rfrence
pour certains arbitrages.

8.1.5 Lindispensable tude des processus

Le SIH est analys selon une suite dactivits, enchanes les unes avec les autres. Lapproche par
processus est le seul dcoupage permettant dinformatiser avec une organisation centre patient . Ce
dcoupage est cohrent en termes dintgration du SIH notamment sagissant de lutilisation de la
dmarche IHE38. Cette approche reste indispensable pour mettre en uvre la dmarche durbanisation
du systme dinformation. Il sagit dune tape dlicate car complexe.

38
Integrating the Healthcare Enterprise, http://www.ihe.net/

80
Idalement, une analyse complte de lactivit devrait tre mene lors dune phase prparatoire
prcdant le choix du logiciel. Lobjectif ultime est de faire le point sur les processus par grands
domaines, de qualifier leur criticit, les tudier et de les optimiser. Le choix du produit plus adapt pour
limplmentation devrait tre influenc par les conclusions de cette analyse.
Dans la ralit, cette tape de rflexion nest pas toujours conduite au cours de projets dinformatisation
le plus souvent au motif que le systme choisi est structurant , en dautre terme il est inutile de
rflchir aux processus, pour la raison que le logiciel choisi imposera les siens.
Cet argument de facilit a pour objet de contourner lpineux problme de lorganisation interne de
ltablissement et de repousser ainsi la remise en cause et la refonte des pratiques tablies. Ce fait peut
aussi tre la consquence directe de la conduite des projets dinformatisation par les directions
informatiques, qui ne disposent pas forcement doutils mthodologiques adapts aux questions
dorganisation et en sous-estiment souvent lutilit concrte. Cette faon de voir le problme est
gnralement porteuse de difficults. Il convient de rechercher des logiciels adapts aux processus
mtiers de ltablissement ou de rformer ceux-ci pour une meilleure efficience de lutilisation du
systme informatique.
Si ltude des processus nest pas conduite en amont du projet de mise en place dun systme (logiciel)
la conduite du changement ncessaire nest pas dfinie de manire adapte. A ce stade, il est important
dinitier des ateliers danalyse dcarts entre les processus et le systme informatique choisi. Ces
ateliers joueront le rle de rvlateur. Lorsque les processus ne sont pas bien matriss en interne, ils
placeront les responsables mtier devant leur responsabilit, savoir donner une dfinition prcise des
processus qui relvent de leurs domaines daction respectifs.
Dans tous les cas, la diffrence entre une tude pralable des processus et une tude en cours de projet
rside dans le surcot inflig au projet dans le second cas. Celui-ci peut tre mortel pour le projet.
Ainsi, la difficult implmenter un processus laide dun logiciel provient plus de la mauvaise
connaissance ou apprhension du processus, ou de lincapacit le remettre en cause, que des limites
inhrentes au produit choisi.
Dune faon concrte, il est important de savoir que :
La gestion des processus relve avant tout dun problme organisationnel et non de loutil
informatique qui en implmente tout ou une partie.
Les systmes choisis doivent offrir une souplesse suffisante pour sadapter aux processus
existants, quels quils soient, mme au prix dune reproduction des dysfonctionnements.
Toutefois, la mise en place dun systme informatique ne doit pas tre seulement perue comme
un alignement inconditionnel sur les processus imposs par le concepteur du produit, mais
comme une occasion unique saisir par les tablissements qui souhaitent engager une vritable
dynamique de progrs dans leur activit mtier.
En plus de la perspective damlioration du fonctionnement global, une cartographie macroscopique
des processus apporte deux bnfices importants :
Elle associe au projet les futurs utilisateurs, ce qui a pour effet de les valoriser et de les impliquer
dans la future dmarche de gestion du changement
Elle permet de mieux apprhender ltendue du primtre fonctionnel et procure ainsi des
lments prcieux pour le cadrage de la charge de travail globale du projet.
Il est noter que loptimisation des processus est une tche trs consommatrice de ressources. Cest
pour cette raison que le meilleur compromis est de cartographier de manire macroscopique la
totalit du systme dinformation, puis de ne dtailler et optimiser que les processus considrs comme
cruciaux vis--vis du fonctionnement de ltablissement.

81
 8.2 Aspects Organisationnels
Lorganisation du projet constitue laspect le plus important et dterminant pour la mise en place dun
systme dinformation hospitalier. Elle dpend de plusieurs aspects. Nous en examinerons quelques uns,
parmi les plus importants, ci-dessous.

8.2.1 Matrise duvre /matre douvrage

La mise en place dun systme dinformation hospitalier repose comme tout autre projet dentreprise sur
une rpartition cohrente des tches entre la matrise douvrage et la matrise duvre.
Le matre douvrage principal constitue lentit mtier, le futur client qui utilisera loutil
informatique exprime ses besoins et valide les solutions ralises. Lorsque le matre douvrage est
indisponible ou lorsque la taille du projet le justifie, ce travail pourrait tre confi une assistance
matrise douvrage ou un bureau de projet qui pourrait appuyer la direction du projet pour le pilotage
gnral des activits (planification, contrle et suivi des tches, reporting, animation des comits de
pilotage).
Le matre duvre ralise les paramtrages et recommandations ncessaires ainsi que les ventuels
dveloppements dans le produit laide des techniques adquates et adaptes.
Il est important de noter que le matre douvrage ne signifie pas seulement client , mais il sagit
dun vritable pilote du projet. A cet effet, il ne doit en aucun cas tre considr comme un
client captif attendant passivement la fin du projet pour prendre la livraison de loutil qui doit tre
mis en place.
Quand la matrise duvre, elle doit tre le mobile de pilotage du projet. En dautre terme, lorgane
dynamique doit dcider de la direction suivre, attribuer les moyens ncessaires et stimuler le
dynamisme densemble, puis veiller en permanence la bonne marche du projet sans quil ne soit dvi
de son objectif principal.
La matrise douvrage est une entit mtier, mais dans la pratique elle est confie le plus souvent la
direction du projet qui est gnralement la direction informatique de la structure de sant.
Il est primordiale que la matrise douvrage soit assez forte en vu de prendre ses responsabilits vis--vis
de ltablissement et dassumer rellement son rle de dcideur, tant sur le plan des arbitrages
fonctionnels du logiciel que sur le plan de la refonte de lorganisation.
Nous insistons sur le fait que lchec de beaucoup de projet dinformatisation est le plus souvent d
une matrise douvrage inactive qui ne sinvestit pas assez.
Il faut aussi noter quil nest pas conseill de confier ce rle des prestataires externes pour lassistance
la matrise douvrage, dans la mesure o ceux-ci nont pas souvent une vision dtaille de la vie de
ltablissement pour juger ses intrts et faire des choix qui simposent.
En somme, il est suicidaire de penser quune matrise douvrage forte signifie une matrise
duvre faible et vice versa. Il sagira dtablir un climat de confiance et de respect entre les diffrents
acteurs du projet. Une matrise douvrage forte contribue crer une matrise duvre forte. En
revanche, une matrise douvrage faible ne doit pas compter sur une matrise duvre pour pallier ses
insuffisances. Le tableau 8-3 rsume les responsabilits des matrises douvrage et la matrise duvre.
Ces responsabilits relvent de la gouvernance de projet en gnral et sont applicables quelque soit le
contexte.

82
 Tableau 8-3. Responsabilits des matrises douvrage et duvre

Acteurs Responsabilits
Matrise douvrage Reprsente les futurs utilisateurs du systme
Dfinit les objectifs du projet
Gre le changement y compris, sans sa dimension communication
Approuve le planning et le budget propos par la matrise duvre
Assure la disponibilit des ressources ct client pour le projet
Suit lavancement des travaux (budget, dlais, planning)
Teste et valide le systme livr par le matre duvre.

Matrise duvre Etablit les spcifications dtailles du systme attendu

Dfinit le planning du projet
Organise lquipe place sous son contrle
Conduit les travaux dinstallation, paramtrage et dveloppement du
systme
Documente le systme ralis
Intgre les systmes dans le SI global
Informe le matre douvrage intervalles rguliers de lavancement des
travaux et les problmes rencontrs
Sollicite du matre douvrage les arbitrages ncessaires
Accompagne le changement au sein des quipes techniques
Transfre la comptence aux quipes de ltablissement (si le matre
duvre est un prestataire)
Assure le dploiement technique de la solution.

En conclusion, linformatisation des tablissements de sant saccompagne dun certain nombre de

particularits, dont :
La prsence dun intgrateur spcialis : les grands diteurs assurent rarement de manire directe
la mise en place de leurs logiciels dans les tablissements. Ce problme de gestion de projet et de
connaissance fonctionnelle des mtiers reste pour linstant la chasse garde pour beaucoup de
grandes socits informatiques, de cabinets de conseil, de nombreuses petites structures et
dindpendants.
Le rle dautres acteurs : il sagit principalement des acteurs de la mise en place de
linfrastructure technique du systme et de ceux qui sont chargs de la ralisation dinterfaces
entre le nouveau systme et les logiciels tiers.
La prpondrance marque de la dimension fonctionnelle : lutilisation du systme suppos prt
lemploi ncessite de comprendre parfaitement les processus de ltablissement. Les
interlocuteurs de ltablissement sont des oprationnels matrisant parfaitement le
fonctionnement de leur mtier et capable den expliquer les tenants et les aboutissants. Ils sont
gnralement appels rfrents ou key-users .

83
 Une dmarche itrative : linformatisation dun hpital nest pas un projet traditionnel. Sa
conception et sa ralisation ne sont pas squentielles mais plutt itratives. Ces phases se
droulent sous formes de sminaires pendant lesquels les processus existants sont dcrits un
spcialiste du systme par un rfrent .

Tableau 8-4. Plan dassurance qualit

Rubriques Contenu
Introduction Objet du PAQ
Champ dapplication

Prsentation gnrale du Description du projet

projet Principaux livrables attendus
Planning prvisionnel

Organisation et Acteurs et rles

management du projet
Structures de pilotage
Procdures de gestion du planning et du budget
Procdures de gestion des ressources
Procdures de reporting
Procdures de gestion de la documentation
Procdures de gestion des risques
Relations avec les fournisseurs et sous-traitants

Conduite des travaux Description du droulement du projet

Procdures de gestion de la configuration
Procdures de rception des livraisons
Procdures de recette/validation
Procdures de gestion des anomalies
Modalits de Garantie

Gestion de la qualit Contrle dapplication du PAQ

Procdure dvolution du PAQ

Annexes Glossaire
Environnement informatique (moyens mis disposition du projet)
Liste nominative et coordonne des intervenants
Liste des documents contractuels de projet

Lensemble des aspects organisationnels et des mthodes pratiques de conduite du projet doit tre dfini
dun commun accord entre la matrise duvre et la matrise douvrage et prsent dans un document
unique de rfrence, appel Plan dAssurance Qualit (PAQ). Le tableau 8-4 rsume brivement un
PAQ.

84
Le PAQ est construit ds le dbut du projet avec tous les acteurs concerns et contribue clarifier les
conditions futures de droulement du projet.
Il est souhaitable de faire un audit en cours du projet dans le but de vrifier si les dispositions du PAQ
sont effectivement appliques, notamment en ce qui concerne la production de la documentation.

8.2.2 Equipes de projet

On distingue gnralement deux cas dcole en ce qui concerne lorganisation dquipes de projet
dinformatisation des tablissements hospitaliers. Il sagit :
Le cas o les structures sparent clairement la matrise douvrage, qui dirige le projet et la
matrise duvre qui lui est subordonne.
Le cas o les quipes sont intgres compltement et le projet est co-pilot par des binmes
matrise duvre / matrise douvrage tous les niveaux. Ce type dorganisation est le plus
souvent utilis par les amricains et est considr comme plus efficace grce au dynamisme quil
induit entre les acteurs.

85
 Tableau 8-5. Diffrentes instances dun projet dinformatisation

Instances Rles et responsabilits Composition

Comit de pilotage Suivre lavancement global du Directeur de projet
projet
(mensuel) Sponsor du projet
Valider les priorits
Rfrent de domaine
Contrler la tenue des objectifs
Responsable Gestion du
du budget et des dlais
changement

Comit de projet Suivre lavancement des dlais, Directeur de projet

cots et livrables
(hebdomadaire)
Instruire les points en suspens
Identifier les problmes
ncessitant un arbitrage ou une
dcision de la direction
Responsable fonctionnel
Logiciel de domaines
Architecte de systme
Responsable Gestion du
changement

Comit de domaine Dfinir les orientations Responsable fonctionnel

fonctionnelles de chaque tape Logiciel de domaine
(bimensuel)
Suivre lavancement pour le Rfrent de domaine
domaine

Comit technique Traiter les problmes techniques Architecte systme

poss par la conception de
(bimensuel) lenvironnement de production
Informaticien de
ltablissement
Mettre au point les procdures
Au besoin : spcialiste
dexploitation
hardware du concepteur ou de
lditeur

Comit de dveloppement Planifier les dveloppements Dveloppeur de Logiciel

spcifiques demands
(bimensuel) Responsable fonctionnel
Suivre lavancement des Logiciel de domaines (selon
dveloppements en cours besoin)

8.2.3 Equipes ou instances de pilotage

Les organes de pilotage sont chargs de manire concrte de la mise en uvre des orientations dcides
par la direction de projet.
Le rythme davancement du projet dpend trs souvent du respect de la tenue de ces diffrents comits.
Plus la frquence est respecte plus le projet a des chances de succs.

8.2.4 Les facteurs cls de succs

Selon le GMSIH, cinq facteurs cls dterminent la russite du projet :
La richesse fonctionnelle du logiciel
Sa variabilit relle
La qualit de lquipe de projet

86
 La qualit du pilotage du projet
La conduite du changement.

8.2.5 La richesse fonctionnelle du logiciel

Le logiciel doit rpondre tous les besoins de ltablissement et couvrir des fonctionnalits les plus
gnrales jusquaux fonctionnalits les plus spcifiques. Le dveloppement doit tenir compte aussi des
ambitions dvolution de lhpital en prvoyant des extensions spcifiques possibles.
Dans tous les cas, ladaptation du processus et/ou des rgles de gestion de ltablissement doit primer
sur une adaptation du logiciel. Il sagit certainement de faire un choix induisant un changement dans les
modes opratoires, mais applicable immdiatement. Il est noter aussi que le cot est stratgiquement
moindre que celui de la maintenance dun dveloppement spcifique.
Dans cette optique, le GMSIH prconise lutilisation dune mtrique pour valuer et prioriser chaque
demande de dveloppement spcifique, mettant en balance lintrt sur le plan fonctionnel et la
complexit de ralisation sur le plan technique.

Complexit ( valuer par la matrise d'uvre)

Faible leve
Intrt ( valuer par
matrise d'ouvrage)

Priorit 1 Priorit 3
lev

Immdiatement A faire ensuite

Faible

Priorit 2 Priorit 4
A faire plus tard A rejeter

Figure 8-1. Exemple de mtrique pour lvaluation des dveloppements spcifiques (GMSIH, Pre.8 rapport
tome 1, 2005)

8.2.6 La variabilit du logiciel

Tout comme la richesse fonctionnelle, il sagit dune donne de base intrinsque du logiciel. Elle
implique la capacit dadaptation tous les contextes. Maximale en dbut de projet, elle dcrot
progressivement par la suite au fur et mesure que des choix dimplmentation sont effectus.
Plus cette variabilit est importante, plus lalignement du systme dinformation sur la stratgie de
ltablissement est facile. Son champ dtermine le seuil de paramtrage au-del duquel le recours des
dveloppements spcifiques devient ncessaire. La conception et la mise en uvre de ces derniers
ncessitent une bonne expertise.
Il est important de noter quau cours du projet dinformatisation et plus particulirement son dbut,
certains paramtrages sont trs structurants pour le systme et peuvent entraner limpossibilit de
mettre en uvre telle ou telle fonctionnalit.
Par consquent, il est primordial de mesurer avec soin ces paramtres fondamentaux avec toutes ses
implications et de veiller ce quils ne se traduisent pas par une diminution progressive, voire un gel
de la variabilit du logiciel. Ce point mrite une attention particulire au moment o seffectue le

87
 mapping des structures organisationnelles de ltablissement (entits, services, ples, etc.) sur les
objets proposs par le logiciel.

8.2.7 La qualit de lquipe projet :

La qualit individuelle des membres de lquipe projet et leur exprience dans le domaine hospitalier
dterminent le degr de matrise fonctionnelle et technique du logiciel.
Sagissant des prestataires, le cursus personnel des intervenants doit tre le premier lment valuer.
Lorsquil sagit des grands projets dinformatisation avec des prestataires externes, il y a lieu de se poser
des questions par exemple sur lexprience relle des consultants si lintgrateur met en avant
lexprience commune de la socit plutt que celle des personnes, ou sil ne cite que des rfrences de
projets en dehors du pays.
Actuellement, il est parfois admis dans ces contextes que le client valide les curriculum vitae des
prestataires envisags. Cette prcaution devrait tre obligatoire, au moins pour le chef de projet et les
principaux intervenants sur les chantiers fonctionnels.
Un manque dexprience de ces personnes cls du projet, quelles soient du secteur hospitalier ou du
secteur industriel, doit conduire ltablissement rejeter leur candidature, quelque soit largument que
lintgrateur fait avancer en termes dengagement par rapport aux rsultats.
Le GMSIH recommande aux tablissements hospitaliers dexiger des prestataires un engagement sur la
prennit de lquipe externe, assorti dune priode de recouvrement et de transfert de comptences en
cas de changement de personnel.
Sagissant du personnel interne ltablissement, il est indispensable didentifier pour les tches de
matrise douvrage les rfrents (key-users) vritablement porteurs du savoir-faire mtier et possdant la
capacit sortir du cadre existant pour pouvoir se projeter sur les possibilits du logiciel.
Ce point pourrait prsenter un certain nombre de problmes aux hospitaliers qui connaissent trs peu la
matrise douvrage dans le cadre des projets informatiques et sont plutt consommateurs de solutions
toutes faites ou trs faiblement paramtrables.
Il est capital pour les rfrents davoir un regard critique et surtout une connaissance profonde, surtout
en ce qui concerne les contraintes et limites du logiciel.
Ces rfrents doivent tre trs disponibles car il sagit des relais entre le systme et les utilisateurs. Ils
ont ce titre un rle important tous les stades du projet :
Partager avec les spcialistes fonctionnels des prestataires (intgrateurs) leur connaissance de
ltablissement,
Dcrire de manire dtaille les processus de travail,
Trancher sur les modifications de processus proposes par les spcialistes du logiciel,
Evaluer lintrt des dveloppements spcifiques demands par les utilisateurs,
Tester et valider les paramtrages et dveloppements spcifiques,
Former les utilisateurs (souhaitable par rapport un sous-traitement de la formation par
lintgrateur),
Servir de courroie de transmission entre les utilisateurs, les services et le systme,
Rester au terme du projet en phase dexploitation, en particulier les utilisateurs de rfrence et
les administrateurs fonctionnels privilgis du logiciel.

88
Il est enfin trs risqu de laisser un intgrateur conduire seul un projet et sattendre simplement ce
quil livre un produit fini ltablissement. Ceci pourrait tre une cause dchec du projet. Le systme
doit forcement tre le produit dune dmarche commune dans laquelle le prestataire apporte sa
connaissance du produit logiciel et lhospitalier sa connaissance de ltablissement.
La synergie ncessaire la bonne marche du projet ne peut tre effective que sil y a un vritable
investissement en temps de la part de tous les acteurs.

8.2.8 Le pilotage de projet

La qualit du pilotage est un lment indispensable pour la russite du projet dinformatisation. Elle
dpend des instances de direction du projet. Ces dernires doivent tre suffisamment comptentes dans
lorganisation pour pouvoir tre en mesure de prendre et dassumer les dcisions de management, de
trancher et de dbloquer les situations de crise.
En dautres termes, ce pilotage est synonyme dune conduite stratgique avec comme mission
dorganiser, de mettre en uvre et dactiver toutes les ressources possibles dans une dynamique visant
la ralisation dun objectif clairement identifi.
Sagissant des bonnes mthodes ou pratiques de la conduite du projet, la direction du projet doit :
Se donner un objectif raliste et ralisable par rapport aux moyens mis disposition,
Fixer aux quipes des missions claires, prcises et stables dans le temps,
Arbitrer par les dlais afin dafficher rgulirement des ralisations concrtes lactif du projet,
Impliquer le champion du projet avec un rle rel de dcideur et de client principal, en
particulier quand il sagit de :
o Dcider des choix structurants au niveau mtier
o Obtenir la validation des livraisons
o Mesurer au plus tt limpact organisationnel du systme
o Assurer une disponibilit suffisante du personnel de ltablissement en particuliers les
rfrents
Crer les conditions pratiques dune collaboration franche entre les diffrents acteurs, surtout les
informaticiens et les futurs utilisateurs du systme,
Stimuler au niveau des acteurs une culture projet qui manque dans beaucoup
dtablissements hospitaliers,
Etablir un support didentification, danalyse et de gestion effective des risques et menaces pour
le projet.
Il est naturellement du ressort de la direction de projet de rester vigilante sur la trajectoire du projet et
dassurer ainsi le respect des engagements de dpart du projet.
En rsum, un projet est un ensemble des actions entreprendre pour rpondre un besoin spcifique
dans un dlai bien dfini, avec des moyens pralablement dfinis. Il est donc ncessaire davoir
lesprit quun projet dpend de la matrise du triangle Qualit-Dlais-Cot. Celui-ci entranera la mise
en place du triangle Fonctionnalits-Dlais-Cots (figure 8-2.). Ce dernier triangle constitue un lment
important dans llaboration du schma directeur de ltablissement.

89
Il faut donc veiller ne pas aller dans des dtails du cahier des charges qui seraient irralistes, coteux,
demanderaient du temps et des dveloppements spcifiques du fait de la non-rvision des processus et
des organisations de ltablissement.

La figure 8-2 montre que la matrise des dlais et des cots amne revoir les fonctionnalits. Ainsi, il
faut savoir quen gnral,

Rapide et pas cher => Mauvaise qualit

Rapide et de bonne qualit => Cher

Bonne qualit et pas cher => Lent

Le cahier des charges doit donc tre raisonnable dans lexpression des besoins et ne pas tre trop
dtaill pour viter de demander lditeur de faire du sur mesure ou de ne pas rpondre aux dtails
demands par les utilisateurs. Le management doit veiller ne pas suivre des demandes trop spcifiques
qui amneraient, par exemple, ne pas revoir les processus et continuer travailler comme par le
pass. La difficult du projet est de maintenir un quilibre entre ces trois contraintes. Cette approche
saccompagne dune analyse des risques. Celle-ci doit conduire les acteurs impliqus dans le
management mieux apprhender les risques affrents au projet, mieux les matriser ou les rduire
tout au long du dveloppement du projet.

Un rcapitulatif de quelques facteurs de risques dchec et des facteurs de succs est donn en annexe 4.

Figure 8 -2. Le triangle de la matrise dun projet de SI

8.2.9 La conduite du changement

Je nai rien contre le progrs, cest le
changement qui me drange .
Marc Twain
Lorenzi N et Riley B disaient : il est plus facile de changer ce dont personne ne se soucie. Cela devient
plus difficile lorsque lon commence changer ce qui intresse les gens, ou lorsque les gens
commencent sintresser ce que lon change [Lorenzi 2000].
Ces deux visions affirment quel point la conduite du changement constitue un lment capital dans la
russite du projet dinformatisation.
Cette conduite du changement ( change management ) est parfois considre tort comme la
formation des utilisateurs. En effet, elle a pour but ultime dassurer la russite et la prennit du
projet en identifiant et en prvenant tout genre de risque ou menace et surtout les rsistances induites par
le changement.

90
A linstar des autres projets dtablissement de grande ampleur, linformatisation entrane un
changement fondamental des habitudes de travail, qui gnre chez les utilisateurs potentiels la peur de
perdre leur statut et leur position, du stress, des frustrations, des insatisfactions.
Les sources de cette rsistance peuvent tre multiples. Il sagit de :
Rsistance aux changements environnementaux : loutil informatique nest pas lorigine un
outil de travail des professionnels de la sant, comme le stthoscope par exemple.
Rsistance aux changements organisationnels ou systmiques : linformatisation impose souvent
de nouveaux comportements et une nouvelle organisation souvent profonde.
Rsistance aux acteurs du changement : le porteur du projet doit tre ncessairement un
champion crdible et respect de tous. Dans tous les cas, ce dernier doit avoir le charisme et
la personnalit de faire adhrer les acteurs au changement qui simpose.
Rsistance un changement spcifique, qui peut tre de diffrentes natures.
Dans toutes ces conditions, il sagit didentifier et de combattre le vrai problme en premier lieu et
mettre en place une stratgie la fois conciliante et rigoureuse.
Il existe diffrents niveaux de rsistance parmi lesquels nous pouvons citer : une rponse sans
enthousiasme, un refus de participer, une protestation organise et ou gnralise. Dans ces situations,
les mesures suivantes savrent ncessaires :
Maintenir la rsistance gnrale initiale un niveau grable
Prvenir la croissance de la rsistance gnrale
Identifier et traiter les foyers de rsistance srieuse qui ont chapp au contrle.
Sagissant des causes de cette rsistance, nous pouvons numrer les raisons suivantes :
Perception dun manque de bnfices personnels : cela malgr lexistence dune documentation
des bnfices apports
Crainte de perdre son statut : tches dgradantes, alertes et rappels insultants
Crainte de rvler son ignorance : linformatique semble tre une source dembarras
Crainte de limposition dune discipline : les besoins des cliniciens passent aprs ceux du
systme
Crainte de perdre du temps : le temps est le bien le plus prcieux du mdecin
Crainte de responsabilits indsirables : mesure de la performance, voir documentation derreurs
mdicales
Crainte de devoir accomplir de nouvelles tches : car le systme informatique se charge des
tches banales.
Devant tout cet arsenal, il est important de mettre en place des stratgies organisationnelles efficaces qui
passent par les principales mesures suivantes :
Collecter des donnes sur la performance des systmes existants : pour lutter contre les
comparaisons rcurrentes et biaises avec les systmes prcdents
Analyser les bnfices : prcocement du point de vue des utilisateurs
Evaluer le climat organisationnel gnral : ce climat ne peut pas tre amlior par un systme
informatique

91
 Education de fond, pour tous les acteurs sur les questions essentielles comme : pourquoi le
systme ? comment le systme va-t-il tre utilis ?
Identifier et impliquer les champions potentiels : respects au plan mdical, consults sur tous les
aspects du projet
Dvelopper lappropriation gnrale : implication et communication, participation toutes les
tapes du projet de ceux qui vont en tre affects : planification, conception, slection,
implmentation
Obtenir le soutien de personnes de pouvoir, respectes au plan clinique
Implmenter rapidement : concentrer les ressources dimplmentation
Se fixer des buts ralistes :
Mettre en place un soutien intensif : on-line, help desk, antenne utilisateurs
Protger lego des professionnels : prvoir des formations individuelles ou de petits groupes
homognes pour ceux qui peuvent tre suspects de se sentir gner dans une formation de groupe
Demander le feedback de tous les acteurs de faon priodique : ce retour doit tre trait
systmatiquement et rapidement.
Au total, la somme des ractions face limplmentation dun nouveau systme va de lenthousiasme le
plus complet jusqu lhostilit totale, en passant par le scepticisme narquois avec le risque dinertie et
dattentisme des acteurs du projet.
Outre les mesures prventives et daction prcdentes, un certain nombre de techniques de mobilisation
peuvent tre mises en uvre dans le but de diffuser une image positive du systme qui doit tre
implment :
Crmonialiser les moments cls du projet : lancement officiel, sance festive aprs une mise en
production russie
Se focaliser et se faire aider par les leaders dopinion par le personnel
Communiquer sur les faits rels et les rsultats tangibles
Utiliser les supports de communications existants ayant fait leur preuve
Assurer une prsence continue auprs des utilisateurs, surtout dans les phases de dmarrage.
Dans les cas o le systme suscite une peur, la gestion du changement doit tendre le ddramatiser en
se focalisant sur les implications oprationnelles et les bnfices du nouvel outil au niveau du poste de
travail. Le processus global de la transformation de ltablissement et la mise en vidence de la valeur
ajoute apporte par le systme doivent tre le centre des messages forts vhiculer.
Enfin, laccompagnement des utilisateurs tout au long du processus dimplmentation du systme est
fondamental pour la russite du projet. Il constitue la condition pour que chaque acteur sapproprie dans
son quotidien les modifications apportes par le systme.

8.2.10 La gestion des risques

Cette question est cruciale dans la mise en place dun systme dinformation. Toute la subtilit du chef
de projet sexprime dans sa capacit minimiser et matriser le risque dchec par son analyse.
Elle permet des actions prventives pour suivre les risques identifis et les liminer avec un suivi intgr
dans le planning et par la mise en application immdiate dans le cas dun risque qui serait confirm.

92
Les problmes de risques lis au logiciel, comme le montre le tableau 8-6, taient de moindre
importance pour notre projet tant donn que nous avions choisi un progiciel Open Source.
Nous avons veill minimiser les risques lis la matrise douvrage, la matrise duvre,
ladquation des ressources et au suivi (tableau 8-6).

8.2.11 Conclusion
La conduite de projet dinformatisation est un ensemble dlments prenant en compte tous les
vnements depuis les premires rflexions sur un projet dinformatisation jusqu son aboutissement.
La conduite de projet pourrait se rsumer par une dizaine de commandements selon Degoulet et Fagon
[Degoulet 2004] :
1- Suivre une dmarche durbanisation dplaant le centre de gravit des dcisions de la matrise
duvre (les informaticiens) vers la matrise douvrage (les dcideurs et utilisateurs).
2- Placer le patient (le client) au cur du systme dinformation clinique et en tirer les
consquences en termes dobjectifs, de fonctionnalits et darchitecture applicative (dossier
patient partag, prescriptions unifies par protocoles, optimisation des rendez-vous au niveau
dun ou de plusieurs tablissements, etc.).
3- Privilgier une approche horizontale (par processus transversaux par opposition une approche
verticale (par secteurs dactivit ou par mtiers).
4- Privilgier une architecture applicative modulaire base de composants (sant et gnrique),
cohrente mais intgrs, par opposition une architecture monolithique.
5- Ne pas choisir les composants dintgration (et lintgrateur) avant les composants sant ,
mais si possible simultanment afin de garantir cohrence et performances.
6- Privilgier un dploiement global au sein dun (ou plusieurs) tablissement une approche par
units de soins pilotes afin dviter une informatisation plusieurs vitesses et la constitution de
fractures numriques .
7- Dfinir un ordre dans le dploiement des fonctionnalits, en privilgiant les fonctions lies la
continuit des soins (constitution dun dossier patient permanent et partag, transmission des
comptes-rendus en interne et vers lextrieur de ltablissement, etc.).
8- Mettre en place les mesures permettant de garantir un fonctionnement 24/24heures et 7/7jours
(contrats de maintenance matrielle et logicielle avec garantie de rsultats, centre de support
utilisateurs, quipes dingnieurs dastreinte hors des heures ouvrables, etc.).
9- Former les rfrents mtiers (mdecins, infirmiers, secrtaires, etc.) dans toutes les quipes
informatiques de ltablissement.
10- Planifier et mettre en uvre une stratgie de conduite de changement adapte chacun des
mtiers et la situation de dpart de chaque service informatiser.

93
 Tableau 8-6. Classement des dix risques majeurs dun projet daprs [Boehm, 1993]

Classement des risques encourus Mesures prventives

Ouvrage Risque n3 Analyse de lorganisation
Dveloppement de logiciels impropres Analyse des missions
satisfaire les besoins Revue
Prototypage
Rdaction anticipe des manuels utilisateurs
Risque n4 Analyse des tches
Dveloppement de mauvaises Prototypage
interfaces utilisateurs Prise en compte de lutilisateur (fonction,
comportement, charge de travail)
Risque n9 Simulation
Dfaillance des performances en temps Essais comparatifs
rel Modlisation
Prototypage
Instrumentation
Rglages
Oeuvre Risque n10 Analyse technique
Blocage sur les limites technologiques Vrification a priori des performances
de plates-formes Analyse des cots
Ressources Risque n1 Structuration de lquipe
Inaptitude du personnel Redistribution des rles
Renforcement de lencadrement
Formation, entraide, motivation
Planification Risque n2 Recoupement de plusieurs estimations dtailles
Prvisions optimistes, sous-estimation des charges, des cots et des plannings
des budgets Remise en cause des demandes
Dveloppement incrmental
Rutilisation de logiciels
Suivi Risque n5 Examen critique des spcifications
Perfectionnisme Prototypage
Calcul des retours sur investissement
Risque n6 Seuil dacceptation des changements
Contrat continu de modifications Dveloppement incrmental
Report des modifications en fin de projet
Risque n7 Mise en concurrence
Dfaillance des fournitures externes Contrle des rfrences
Analyse de compatibilit
Inspection et recette
Risque n8 Contrle des rfrences
Dfaillances des travaux sous-traits Audit de qualification
Structure dquipe

94
Cinquime partie

95
9. Mise en uvre du modle : Cinz@n, un systme dinformation
hospitalier bas sur lOpen Source

9.1 Choix du progiciel Mediboard pour la ralisation du SIH Cinz@n

Comme dcrit dans la troisime partie stratgies pour choisir et implmenter un SIH , nous avons
men une tude systmatique et dtaille sur les logiciels libres dans le domaine de la sant en gnral et
dans le domaine des Systmes dInformation Hospitaliers en particulier. Ce travail nous a permis de
retenir le dploiement dune solution libre que nous avons baptis Cinz@n , qui tire son origine de
ladaptation du logiciel libre Mediboard . Ce choix pour notre travail sexplique par des raisons
videntes qui ont t dtailles dans le chapitre Open Source . Cependant il est important de clarifier
que largument conomique a t notre principale motivation dans la recherche de cet outil libre, dont le
cot de dveloppement homme/journe est actuellement estim 3.8 millions de dollars selon la socit
OpenXtrem39, principal contributeur du projet. Son adaptation na cot que la motivation dune quipe
de recherche au Mali et na donc occasionn que 4000 euros de frais dadaptation.
Un autre argument non ngligeable a t la disponibilit de loutil en franais, au vu que notre tude a
t mene en Afrique Francophone.
Enfin, les mtriques de dploiements officiels de Mediboard en France, c'est--dire ceux dont la
maintenance est assure par la socit OpenXtrem, sont encourageants. Le tableau 9-1 rsume ces
mtriques la date du 04 avril 2008.
Tableau 9-1. Aperu anonymis et cumul de dploiements de Mediboard en France

Etablissements 08
Utilisateurs 1200
Lits 510
Salles doprations 55
Patients 430 000
Consultations 520 000
Sjours 150 000
Interventions 140 000
Documents 280 000
Fichiers joints 130 000

Aprs la phase danalyse prsente plus haut, nous avons adapt et utilis le logiciel libre
Mediboard 40. Limplmentation que nous en avons ralise lhpital du Luxembourg
Bamako a t baptise Cinz@n .

39
http://www.openxtrem.com/, portail de la socit qui dveloppe Mediboard
40
www.mediboard.org, portail de Mediboard

96
9.2 Matriel
Mediboard est bas sur les technologies web. Autrement dit, il sagit dune application qui sutilise
travers un simple navigateur web. Toutes les donnes et la production de linterface graphique sont
excutes sur un serveur web sur lequel est installe lapplication. Les avantages de cette technologie
web sont vidents : simplicit du dploiement et de la mise lchelle, simplicit dutilisation, maturit
des technologies.

Figure 9-1 : Architecture rseau de Mediboard41

Mediboard a t dvelopp dans une architecture web multi-couches et modulaire, utilisant notamment
les langages de programmation suivants : PHP, XML, HTML, Javacript, CSS, Smarty et PEAR. Le
principe gnral et son architecture sont prsents sur les figures 9-1 et 9-2.
Sur le plan des fonctionnalits, elles sont classiques dans les SIH. Il sagit dun systme dinformation
hospitalier assez complet, en tout cas pour les besoins de notre terrain dtude.
Ces fonctionnalits sont regroupes en quatre parties principales. Nous prsentons exclusivement ci-
dessous les fonctions que nous avons retenues pour notre implmentation.

9.2.1 Dossier patient administratif et mdical :

Gestion des identits du patient :
Mediboard utilise une valeur numrique auto-incrmente, gre par le serveur de base de donnes et
stocke en 4 octets permettant de grer plus de 4 milliards ( 232) didentifiants. Lorsquil sinterface avec
des systmes tiers, lidentifiant peut prendre dautres motifs quune valeur auto-incrmente (figure 9-
3.) Le systme dispose galement dun moteur de recherche avanc incluant les rsultats proches
phontiquement.
Gestions des doublons de dossiers :

41
Source Mediboard, http://www.mediboard.org

97
Elle est assure efficacement en offrant la possibilit de fusionner les dossiers lorsquil sagit du mme
patient qui existe plusieurs fois dans la base des donnes.

Figure 9-2. Dtails sur les technologies utilises dans Mediboard42

La gestion des sjours se fait de la mme manire (les admissions et les sorties des patients au niveau
de laccueil clinique). Le systme permet une fusion slective des dossiers ou des sjours lorsquil sagit
du mme patient. Il gre galement la rattribution des sjours soit dun service lautre, soit dune
classe dhospitalisation une autre.
Le systme offre galement la possibilit dditer des modles de rfrences de divers documents
comme les feuilles dadmission, les consentements, les fiches dinformations, les ordonnances, les
protocoles de prise en charge. Le praticien peut ainsi avoir sa disposition un modle prt pour son
usage quotidien. Les praticiens peuvent galement changer des documents de faon lectronique
travers un systme de mail intgr et un systme dinformation saffichant chez tous les utilisateurs. Les
runions de services peuvent tre, par exemple, dites par la secrtaire et diffuses sur lcran de
chaque utilisateur.

42
Source Mediboard, http://www.mediboard.org

98
Enfin grce un systme dannotations et dalertes partages entre les professionnels de sant et le
personnel de ltablissement, il est possible de grer des antcdents et des allergies.

Figure 9-3. Gestion des Identifiants Permanents Patients dans Mediboard/ Cinz@n43

9.2.2 Activits de ltablissement de sant

Outre la possibilit de faire un planning prvisionnel des admissions et des sorties du patient laccueil,
le systme permet la gestion du bloc opratoire44 en ce qui concerne les activits comme
lordonnancement des plages dintervention des praticiens, le suivi en temps rel de lavance des
programmes depuis le bloc et les services dhospitalisation, le codage des actes et diagnostics
directement en salle par les praticiens, la planification de lhospitalisation avec la possibilit de
laffecter des lits, de faire des mouvements entre les services et de dclencher un systme dalerte en

43
Source Mediboard, http://www.mediboard.org
44
Ces fonctions nont pas encore t implmentes pour linstant lhpital du Luxembourg ;

99
cas de conflits septiques par exemple. Ces commodits peuvent ainsi permettre doptimiser de faon
considrable les processus de soins.
Sagissant de la prescription, le systme permet la gestion du dossier de soins et le circuit du
mdicament (figure 9-4)). Parmi les diffrentes fonctions, nous pouvons citer :
o Prescription informatise (mdicaments, consultation spcialises, dispositifs mdicaux,
dispositifs mdicaux implantables) paramtrables par protocoles de soins
o Plan des soins infirmiers
o Gestion et suivi des transmissions cibles
o Suivi des observations mdicales
o Suivi des constantes au chevet du patient
o Validation des soins et de ladministration des mdicaments par le personnel
o Codage des actes et des diagnostics au chevet du patient
o Gestion complte de la pharmacie, des stocks, des commandes et du livret thrapeutique
o Traabilit complte des mdicaments et drivs sanguins.

Figure 9-4. Circuit du mdicament dans Mediboard45

Le systme couvre galement dautres activits importantes au niveau de lhpital, telles que la gestion
des repas, la gestion de la qualit et accrditation grce la cration et au suivi des fiches dincidents et
une gestion lectronique des procdures (suivi de version, regroupement par chapitre).

45
Source Mediboard, http://www.mediboard.org

100
Enfin, la vrification du codage des actes et le pr-groupage pour exportation en vu dune facturation
lacte et la production des tableaux de bord des activits de lhpital, sont aussi possibles.

9.2.3 Activit des praticiens

Une trs large partie de la gestion des informations mdicales que produisent les professionnels de sant
dans les processus de prise en charge des patients est assure. On pourrait rpartir ces activits en deux
grands groupes : lactivit librale et lactivit clinique.
Concernant lactivit librale, le systme permet les fonctions suivantes :
Prise de rendez-vous de consultations
Gestion de consultations mdicales, chirurgicales : antcdent, traitements, addictions,
diagnostics, motifs, examens, remarques, traitements
Gestion des consultations pr-anesthsiques : examens cliniques, conditions dintubation, tat
bucco-dentaire, informations danesthsie
Production automatise de courriers, prescription et ordonnances, base sur des modles
Tableaux de bord hebdomadaires et quotidiens
Gestion comptable de lactivit librale : suivi des paiements, rapports dactivit
Gestion comptable du cabinet mdical.
Sagissant de lactivit clinique, les principales fonctionnalits assures par le systme sont les
suivantes :
Fiche dadmission lectronique base sur des protocoles
Planification des plages doprations
Planning du bloc opratoire
Codage direct des actes CCAM en salle, pendant lintervention
Production automatise de comptes-rendus dintervention, base sur des modles
Gestion des dossiers danesthsie.

9.2.4 Lorganisation des accs scuriss

Le systme offre un accs scuris bas sur lattribution dun accs individuel pour chaque utilisateur et
assurant la traabilit de tous les vnements effectus qui peuvent tre classs par objet et par
utilisateur. La gestion des utilisateurs peut se faire par service, mais aussi par fonction. Enfin,
linfrastructure du systme est faite de telle manire quelle permet une gestion multi-tablissements
quelle que soit la situation gographique des sites.

9.3 Mthodologie

9.3.1 Planning du travail

Nous avons mis en place un planning pour le dveloppement du projet, avec les principales tapes
suivantes :
Rdaction, validation de la trame du projet, mise en place du comit de pilotage

101
 Planification des infrastructures raliser
Planification des tches avec tous les acteurs concerns
Planification des formations et ralisations au fur et mesure de lavancement du projet
Excution des tches selon les dates et horaires prvus
Observation de limpact du modle propos.

9.3.2 Mise en place du comit de pilotage

Elle constitue une phase classique lors du dploiement des systmes dinformations hospitaliers. Elle est
indispensable dans la russite de tout projet dinformatisation. Dans notre contexte, une attention
particulire a t accorde sa composition afin dviter le regroupement en son sein des personnalits
trs contradictoires. Cependant, mme si linformatisation de lhpital se fait de manire progressive et
selon les priorits, le comit doit runir toutes les sensibilits ds le dpart, mme si elles ne sont pas
directement concernes, pour viter que certains se sentent exclus ds le dbut. Le comit doit
idalement tre pilot par la premire personnalit de lhpital pour marquer toute limportance du
travail et, dfaut, par la deuxime personnalit. En dessous de ces hautes autorits, le comit peut tre
vou lchec. Labsence des dcideurs dans ce genre de comit signifierait que la question nest pas
importante.
Dans notre cas prcis, un comit de 12 membres pilot par la directrice de lhpital, le chercheur
(doctorant) et tous les chefs de services de lhpital ft constitu avec comme mission de valider toutes
les tapes du travail depuis la conception des besoins jusqu la validation de leurs compatibilits avec
les fonctionnalits de loutil propos. Lhpital est ainsi le vritable porteur du projet qui a t prsent
tous les employs sous la forme dun projet dtablissement.
Des sances de confrontation entre les fonctionnalits que prsentait Mediboard et les besoins rels de
lhpital furent organises dans tous les services, mme ceux qui ntaient pas concerns par le premier
dploiement, comme le service des urgences.
Il faut noter que la bonne organisation du cadre notre tude est certainement due au caractre priv
mais vise publique de ltablissement. La cohsion existante entre tous les acteurs de lhpital a t
un des facteurs dterminants, aussi dans la russite du travail du comit de pilotage. Cette cohsion des
agents pourrait sexpliquer par la petite taille de lhpital qui fait quils se connaissent tous, car ils
participent, tous quels que soient les services, au mme staff hebdomadaire. Ce dernier argument est un
atout que prsente cet tablissement et que, malheureusement, on ne retrouve pas ds que lon
sintresse aux autres grands hpitaux du Mali o cette cohsion fait le plus souvent dfaut (on
nobserve pas forcement de cohsion, mme lchelle dun service).
Cette exprience est instructive pour le dploiement ventuel du modle dans les grandes structures qui
doit certainement passer par la mise en place des sous-comits indpendants, selon les sensibilits
humaines des professionnels et des services.

9.3.3 Mise en place dinfrastructures matrielles et dexploitation

Au dbut, il ny avait aucune infrastructure permettant de dployer un SIH. Le projet semblait presque
utopique malgr la petite taille de lhpital o avait lieu ltude. Ce fut ltape la plus dlicate, avec une
absence notoire de toute infrastructure matrielle ou dexploitation adquate.
Le systme dans sa version test a t install sur un ordinateur Pentium III jouant le rle de serveur.
Aprs tous les tests et validation, le systme a t install sur un serveur offert par le LERTIM de
lUniversit de la Mditerrane.

102
Paralllement, tout a t mis en uvre afin de convaincre ladministration de mettre en place un premier
rseau intranet reliant le serveur au bureau des entres et aux premiers services viss par
limplmentation. Ensuite a suivi la phase dquipement, avec une installation des ordinateurs Pentium 4
dans tous les services de ltablissement. Les frais dadaptation du logiciel ont t financs par les
Hpitaux Universitaires de Genve.
Enfin, ladministration de lhpital ayant pris conscience des enjeux du SIH, a dcid de mettre en place
un service ddi linformatique mdicale hospitalire, ce qui est une premire du genre au Mali.

9.3.4 Formation de lquipe de conduite du projet et des utilisateurs

Au dpart, labsence dun service ddi au systme dinformation, par consquent dun support des
utilisateurs, constituait un norme souci. La formation dune quipe de projet tait une condition
indispensable au dploiement du systme dinformation. Il sagissait de transfert des comptences
ncessaires lutilisation du systme une quipe de 5 personnes que nous avons constitue. Elle
rassemble des personnes ayant suivi des formations (notamment le master EISIS) et exprimentes en ce
qui concerne lutilisation des technologies de linformation et de la communication. Cette formation a
t assure par lquipe dadaptation de loutil.
Lquipe projet fut charge de la formation des utilisateurs, service par service. Elle sert en mme temps
de support technique des utilisateurs.
Il faut noter quune premire tape dinitiation linformatique, c'est--dire lutilisation de loutil
informatique, tait ncessaire bien avant la formation lutilisation du systme dinformation
hospitalier. En effet la plupart des utilisateurs navaient jamais touch un ordinateur, do une tape
cruciale dinitiation.
Pendant 5 mois, tous les utilisateurs potentiels ont t initis linformatique de base et Internet selon
un ordre de rotation tablie par consensus et par disponibilits des agents de ltablissement, au cours de
plus de 50 sessions de formations.
La formation des utilisateurs au Systme dInformation Hospitalier a commenc aprs cette longue
phase dinitiation. Nous avons procd de manire progressive service par service afin dviter un dlai
dattente assez long entre la phase de formation et lutilisation effective du systme.
Aprs une premire prsentation des fonctionnalits pour chaque service, nous avons procd des
sessions de formation de lensemble des acteurs concerns sur une priode dun mois par service avec
une phase de deux semaines de suivi pour chaque mdecin utilisateur du systme.
La formation des utilisateurs tait programme au fur et mesure du dploiement des modules. Le
dploiement de chaque module tait prcd dune formation des utilisateurs dudit module.

9.3.5 Les rfrentiels utiliss

Sagissant de lidentification des patients, il tait illusoire pour nous davoir une recette magique afin
dviter les doublons cause de nombreuses homonymies. Cependant, le problme dune identification
unique dans le systme de sant ne se pose pas pour linstant (lhpital mre enfant est le seul
informatis au Mali pour linstant).
Les critres majeurs faisant lobjet de consensus par tous et dont nous avons fait mention dans la partie
4.3 du chapitre 4 ont t retenus. Il sagit du nom de famille, du prnom, et de la date de naissance. En
plus de ces traits principaux pour minimiser les ambiguts dans un territoire o il est usuel de retrouver
au moins deux homonymies sur le nom et le prnom dans une mme famille, avec souvent des dates de
naissances se limitant lanne seulement, nous avons ajout les critres mineurs suivants : la
profession, ladresse (incluant le sous/couvert), les noms de jeunes filles pour les femmes et les noms

103
des parents. Enfin, tous ces traits sont coupls un rapprochement phontique implment dans le
systme, permettant de faire des alertes chaque fois que deux identits sont proches de faon
phontique.
La mise en place dun nouveau fichier structur au niveau de lhpital na pas t ncessaire. Il faut
noter que les hpitaux en Afrique en gnral ont quasiment la mme organisation au point de vue
structurel et responsabilit et la taille de ltablissement est souvent telle quelle ne ncessite pas
forcement un rfrentiel structure comme on a lhabitude de le voir. La plus petite entit au niveau de
ces hpitaux est lunit mdicale (UM) qui souvent peut tre divise en deux sous units, gnralement
appel service A et service B.
Pour notre travail, cest laxe des responsabilits mdicales vis--vis de lutilisation du systme qui a
surtout fait dbat. Les responsabilits dj en place ont t respectes et renforces parfois. Deux
niveaux de responsabilit ont t dfinis :
Niveau 1 : la direction gnrale de lhpital : responsable de toute la partie administrative du
systme et de la gestion des droits daccs ce niveau.
Niveau 2 : les chefs de services ou des units mdicales : ont t directement responsabiliss sur
tout ce qui concerne directement le dossier du patient. Un problme qui sest pos ce niveau
tait de savoir sil fallait donner un accs aux internes et tudiants externes des services qui
utilisent le systme, ou sils devaient travailler avec les accs des mdecins responsables. Bien
que cette solution ne soit pas satisfaisante (pour une bonne traabilit et pour dventuels
problmes mdico-lgaux), la dernire option ft adopte la majorit absolue des chefs de
services.
Sur le plan de la scurit, les niveaux daccs ont t co-dfinis par les directions mdicale et
administrative de lhpital. Il a ainsi globalement t dfini que les htesses daccueil naient pas accs
aux dossiers mdicaux informatiss comme auparavant sur les dossiers papiers. Elles nont maintenant
accs quaux donnes administratives du patient.
Concernant les mdecins, ils ont tous les mmes niveaux daccs aux dossiers quels que soient la
spcialit et le service. Cependant, si un mdecin peut lire ou ajouter des commentaires au dossier cr
par un autre, il ne peut pas du tout modifier les donnes dj prescrites.
Sagissant des rfrentiels mtiers, la CIM10 et la CCAM ont t naturellement choisies, respectivement
pour le codage diagnostic et les actes mdicaux. Il sagit de deux rfrentiels intgrs dans Cinz@n et
qui permettent de faire laide au codage. Ils sont intgrs de manire ce quils obligent les patriciens et
surtout les infirmiers majors chargs de ladmission et de la sortie des patients, coder les diagnostics et
les actes. Par exemple, il est impossible de choisir ou dditer un protocole dintervention sans choisir
un code pour lacte qui doit tre pos. Il en est de mme lorsquon veut raliser la sortie dun patient, il
est obligatoire de donner un diagnostic cod.

9.3.6 Lapproche processus utilis dans Mediboard

Tous les organismes de qualit de services de sant saccordent sur la grande faiblesse ou linexistence
de liens entre les systmes dinformation des structures de sant. Le corollaire de ce fait est une perte de
la qualit de linformation administrative et mdicale du patient. Cette perte de qualit fait suite une
redondance des informations et des saisies, ainsi quune forte dpendance de moyens allous
linteroprabilit de ces systmes pour un partage efficient des donnes mdicales.
Pour rpondre ce problme, en plus dune option de gestion multi-sites, Mediboard intgre une
approche transversale, c'est--dire par processus du parcours du patient ds son entre dans
ltablissement pour une premire consultation jusqu la facturation (service de PMSI/T2A pour la
France).

104
Le modle dapproche centr sur le patient fait en sorte que chaque tape utilise des fonctionnalits pour
renseigner de faon graduelle et continue le dossier administratif et mdical du patient.
Le parcours du patient est organis ds le cabinet du praticien , loutil de gestion du workflow
permettant de planifier un rendez-vous pour une consultation spcialise aprs une recherche de
lidentit du patient et sa cration au cas o il nexiste pas. Le patient apparat ainsi dans le planning de
consultation du spcialiste qui, son tour, peut planifier une intervention dans une de ses plages
opratoires prdfinies et disponibles, selon un motif ou un protocole choisi. Un pr-codage obligatoire
est ralis ds cet instant par le spcialiste. Le sjour est ainsi cr et fait partie du dossier mdical du
patient dans ltablissement. Les services dhospitalisation et le bloc opratoire sont immdiatement
alerts par le systme.
A la fin de la consultation, le praticien peut ainsi produire de faon automatique partir dun modle
prdfini ou non les documents relatifs la consultation, comme une ordonnance, une demande
dexamen, une lettre dinformation, un consentement clair etc. Ces donnes sont intgres directement
dans le dossier.


46
Figure 9.5 : Worklow classique du parcours du patient dans Mediboard

La feuille de soin lectronique (FSE) peut ensuite tre produite par le praticien ou le secrtariat laide
dun module intgr de tltransmission. Le patient rgle la consultation et ce rglement est directement
enregistr dans la comptabilit. Cest cette dernire partie du rglement qui a fait lobjet de modification
dans le workflow pour la mise en place de notre modle au Mali. Une demande dhospitalisation
lectronique (DHE) peut aussi tre faite

46
Source Mediboard, http://www.mediboard.org

105
Ce scnario classique de la consultation se fait de la mme la manire pour tout le parcours du patient,
savoir la consultation pr-anesthtique, la planification de lhospitalisation, la gestion du bloc
opratoire, ladmission du patient, la mise en place du plan de soins, la production des comptes rendus,
la validation des codages et pr-groupage dans le cadre du PMSI par exemple, etc.
Enfin, une fois que toutes les donnes sont valides, le systme du SIH envoie les codes CIM10 et
CCAM au systme de facturation de ltablissement. Cette partie aussi a fait lobjet dune modification
pour la ralisation de Cinz@an au Mali, car les patients payent une partie ou la totalit des soins et
services selon les cas ds leur admission et non leur sortie ; ce qui a occasionn un dveloppement
complet de toute la partie facturation au cours de notre tude.
La figure 9.5 rsume tout le workflow classique dans Mediboard.

9.3.7 Cinz@n : un travail dadaptation

Mediboard a t pens sur le modle du systme dinformation hospitalier franais. Un travail
dadaptation a t ncessaire.
Les adaptations ont port essentiellement sur deux parties :
Le module dossier administratif du patient : ce niveau le travail a port sur la suppression
provisoire de certains champs dinformation comme des informations sur la scurit sociale qui
nexiste pas au Mali, le numro de tlphone qui ntait pas compatible avec la numrotation
malienne au point de vu du nombre des chiffres
La facturation : il sagit de la partie qui a fait lobjet dun changement radical la fois sur le fond
et sur la forme. Le scnario mme de la facturation est trs diffrent entre le systme franais et
malien :
o Primo, contrairement au systme franais, le patient paye dabord au Mali avant
daccder au service de soin, peu importe lacte mdical sollicit.
o Secundo, le systme de sant du Mali nest pas couvert par une assurance sant ; par
consquent les patients payent directement les prestations de leur poche.
o Tertio, la devise dans laquelle le module tait implment (euros) est diffrente de celle
utilise au Mali (BECEAO Franc-XOF) et la conversion de devise tait inexistante.
o Au vu de tous ces facteurs, nous avons compltement dvelopp un module facturation
adapt au contexte de notre terrain dtude et qui sera intgr au reste du systme
Mediboard.
La figure 9-5 prsente le modle du module de facturation que nous avons dvelopp et qui sera intgr.

9.3.8 Implmentation
Limplmentation du systme a t faite de faon modulaire, en fonction des priorits fixes par
ltablissement. Les deux premires priorits taient :
- linformatisation du dossier patient administratif avec la gestion des rendez-vous au niveau du
bureau des entres,
- linformation du dossier de consultation mdicale au niveau du cabinet des mdecins.
Les autres modules, tels que la gestion des sjours hospitaliers et la gestion du bloc opratoire, devraient
naturellement suivre.

106
Dans un premier temps, nous avons commenc par le bureau des entres o les htesses de saisie
avaient t formes lutilisation du module de gestion administrative du patient. Ce module permet
non seulement de crer toutes les donnes administratives (nom, prnom, lge, provenance, ethnie,
motif de consultation) du patient, mais aussi dattribuer les patients directement aux mdecins selon la
disponibilit des plages horaires quils ont pralablement dfinis. A ce stade, seuls les mdecins
gnralistes taient concerns avec lobjectif dinformatiser les donnes administratives et mdicales de
tous les patients qui leur sont adresss.
Aprs une priode de trois mois dimplmentation au niveau du bureau des entres et de la mdecine
gnrale, nous avons procd une implmentation des consultations mdicales au niveau des services
spcialiss. Les services de pdiatrie et de la gynco-obsttrique ont t les premiers concerns. En effet,
au vu de lorientation mre- enfant de lhpital il tait urgent de faire la liaison entre ces deux
services et la mdecine gnrale en vu dassurer la continuit des soins lors des transferts de patients.
Patient Medecin Entete
idpatient Entier <O> idmedecin Entier <O> index Entier <O>
nom Caractre (50) nom Caractre (50) ligne1 Caractre (75)
age Caractre (9) statut Boolen ligne2 Caractre (75)
sexe Caractre (1) nomservice Caractre (500) ligne3 Caractre (75)
adresse Caractre (100) ligne4 Caractre (75)
profession Caractre (50)
provenance Caractre (75)
reliquat Entier
Service
nomservice Caractre (50) <O> Partenaire
nompartenaire Caractre (100) <O>
0,n externe Entier
reliquat Entier
Reu des actes
Tarif
numrecu Caractre (11)
nomacte Caractre (100) type Caractre (50) <O>
nomedecin Caractre (50) taux Entier Acte
quantite Entier
prix Entier nomacte Caractre (100) <O>
nomservice Caractre (500)
... ...
cf Caractre (2)
cpt Caractre (4)
domaine Caractre (4)
Prise en charge
0,n prix Entier
numcharge Entier <O> retrocession Dcimal (3,2)
numrecu Caractre (11)
Relation_3
Reu nompartenaire Caractre (100)
numrecu Entier <O>
idpatient Caractre (10)
tarif Caractre (50) User
login Caractre (15)
login Caractre (15) <O>
date Date & Heure password Caractre (15)
nomservice Caractre (500)
nom Caractre (50)
montant Entier
Relation_4 profil Caractre (25)
reste Entier Journal du reu statut Boolen
numrecu Caractre (11) <O>
login Caractre (15)
date Date & Heure
montant Entier

Figure 9-5. Vue modlise du module de facturation

Aprs cette phase, qui a dur trois mois environ, nous avons poursuivi limplmentation au niveau des
services de chirurgie, dORL, et dophtalmologie.

107
La deuxime grande phase a consist limplmentation du module sur la gestion des sjours
hospitaliers. La formation des utilisateurs qui a prcd le dploiement avait concern non seulement les
mdecins qui prennent la dcision dhospitaliser un patient, mais aussi les infirmiers major responsables
dadmission et de sortie des patients au cours de leurs sjours hospitaliers. Limplmentation a eu lieu
la fois dans les deux services dhospitalisation de lhpital savoir la chirurgie et spcialits et la
mdecine et spcialits. Cette phase fut malheureusement interrompue par les travaux de btiment en
cours dans lhpital, qui imposaient des changements de lieux de professionnels de la sant. Elle devrait
continuer avant la fin de lanne.

9.4 Leons apprises

A la lumire de notre tude, le premier enseignement que nous pouvons tirer est quil nest ni utopique
ni illusoire de croire en la mise en place dun Systme dInformation Hospitalier dans les pays en voie
de dveloppement, malgr linsuffisance notoire dinfrastructures matrielle et dexploitation.
Largument conomique ne tient plus ds lors quil existe des outils Open Source adaptables de cots
drisoires par des quipes locales prpares et comptentes avec un intrt double : le dveloppement
de lexpertise locale et des petites entreprises conomiques terme.
La peur face aux inconvnients manant de lutilisation des outils libres nest pas non plus un argument
qui tient de nos jours dans la mesure o ils offrent les mmes fonctionnalits et les mmes risques de
scurit que les produits commerciaux. Il faut en outre noter quils sont aussi utiliss aujourdhui par
certaines plus grandes institutions des pays les plus industrialiss du monde. Lexemple frappant est le
cas des Veterans Affairs aux Etats-unis
Cependant, la priorit doit rester la sensibilisation des dcideurs hospitaliers de faon plus directe dans
ces pays en vue dune prise de conscience par rapport au rle que joue linformatique dans les systmes
de sant.
Sur ce plan, le rle des organismes influents tels que lOMS47 qui a dj recommand le dveloppement
des technologies de linformation et la communication dans le domaine de la sant et tous les
partenaires de dveloppement pour la sant, est capitale.
Aussi, le prix du papier produit chaque jour pour les dossiers mdicaux et le cot de la perte des
informations lies la perte des dossiers papiers reviennent plus chers lhpital et aux patients que le
cot dun investissement dans la mise en place dun Systme dInformation Hospitalier informatis
adapt. Par exemple le cot moyen mensuel pour lachat des dossiers papier au niveau du Centre
Hospitalier Mre Enfant est nettement suprieur la somme du cot dadaptation de Mediboard leurs
besoins et du cot de linfrastructure de base (serveur, rseau intranet).
Les aspects conomiques et matriels ne doivent pas faire perdre de vue les aspects culturels et
organisationnels qui peuvent constituer dans certains cas un vritable frein au dploiement du systme,
si on ny prend pas garde.
En effet, quand il sagit de commencer une nouvelle activit ou mettre en place du matriel, il est trs
courant dtre confront aux problmes d ego fortement li la culture. Par exemple, on a tendance
croire que tout investissement doit commencer chez le chef de service ou le plus g et cela est pris
comme un grand signe de respect quel que soit le domaine. La notion d An devient alors trs
importante. Ils doivent toujours tre les premiers servis comme le dit ladage les premiers servis sont
les mieux servis . Ce passage est pris trs au srieux dans le milieu malien et gnralement africain. Il

47
Rsolution ehealth lors de lassemble mondiale de la sant en 2005,
www.who.int/healthacademy/news/eHealth_EB_Res-fr.pdf

108
est donc facile quun projet de ce genre choue sans que la cause soit transparente, parce que
paradoxalement les gens nexpriment pas ouvertement ce genre de sentiments profonds. Cela reste
encore culturellement un tabou .
Nous avons aussi appris que lutilisation dun tel systme est source de qualit au niveau de la
production de linformation mdicale. Le systme oblige par exemple les utilisateurs coder les
diagnostics des actes mdicaux et chirurgicaux, ds quils prennent la dcision dhospitaliser ou de
raliser un acte sur le patient. Cela grce un systme daide la codification pralablement configur.
En terme dactivit, le systme informatis du Centre Hospitalier Mre Enfant ce jour (fin avril 2010)
a enregistr prs de 4156 dossiers mdicaux, 6440 consultations avec 14 utilisateurs enregistrs, tous
des mdecins. Le dploiement des modules pour les services mdico-techniques est en cours.
Sur le plan du changement de comportement, lintroduction du systme a permis lhpital de faire des
statistiques de base de faon automatise comme par exemple le nombre de patients consults par
mdecins ou le nombre de patients ayant eu comme diagnostic le paludisme. Ces indicateurs basiques
qui permettent de faire un minimum de planification ntaient pas disponibles.
Il faut aussi noter que ce systme a compltement influenc la perception de lhpital vis--vis de
linformatique, car il tait illusoire avant la mise en place du systme de penser que cet tablissement
allait investir un seul million de FCFA pour faire un rseau. Mais, sous la pression des mdecins
utilisateurs du systme, lhpital vient dentamer le cblage de tous les blocs des millions de FCFA.
Enfin nous avons not que mme si la diffrence culturelle est perceptible entre les hpitaux africains et
occidentaux, les dmarches de gouvernance restent presque communes dans les deux cas. Dans notre cas
par exemple nous nous sommes beaucoup inspir des dmarches GMSIH sagissant de la mise en place
des diffrentes phases dimplmentation et lorganisation du management gnral du projet.

109
10. Evaluation de Cinz@n

10.1 Mthodes dvaluation

Cinzan est un systme dinformation hospitalier bas sur un logiciel Open Source. Sa ralisation a
t base sur les besoins des utilisateurs finaux sur le site de notre tude. Une valuation avec ces
utilisateurs finaux a t mene afin de valider son concept et son efficacit en situation relle et
dterminer si les arguments de considrer les outils libres pour raliser un SIH cohrent et adapt dans le
contexte des pays en dveloppement sont valides.
Dans la littrature, lvaluation dun Systme dInformation Hospitalier est lvidence un travail
complexe et fastidieux. Elle doit tre la plus complte possible, prenant en compte toutes les questions
depuis la conception du SIH jusquaprs son dploiement.
Au cours de notre recherche, nous navons pas retrouv de mthode standard faisant un consensus.
Cependant lbauche dun tel travail semble introduite par certains auteurs [Oskan 2006]
Certains travaux considrent trois approches complmentaires pour une valuation du SIH dans sa
globalit [Degoulet, 1993-a]. Il sagit de :
- lvaluation individuelle des composants dun SIH
- ltude dtaille du SIH et de son fonctionnement : glass box
- lvaluation globale, base sur les listes de critres : black box
Leffet recherch ici est la combinaison des avantages de ces diffrentes approches avec un accent
important sur lvaluation globale. Dans le mme sens, les mmes auteurs sur la base de la littrature et
dinterviews de spcialistes ont pu extraire diffrents groupes de critres et leurs dfinitions qui ont t
par la suite standardises pour faciliter surtout des comparaisons [Grmy 1993 ; Degoulet, 1993-b].
Certains critres sont gnraux et indpendants dun SIH particulier. Dautres font appel des mtriques
exprimentales ncessitant la visite de sites oprationnels. Lorsquil sagit de choisir une solution SIH,
ces critres doivent tre pondrs en fonction des objectifs des utilisateurs potentiels et de lhistoire
informatique de ltablissement hospitalier cible.
Par ailleurs, des travaux ont pu montrer le rle de la modlisation et de la simulation pour valuer les
systmes dinformation en sant [Van der Loo 1995]. Cette mthode tait base sur la valeur prdictive
qualitative des diffrents scnarios organisationnels dans un service clinique en mesurant les dlais
dattente pr et post informatiques des patients lors des consultations.
Krobock [Krobock, 2006] a dcrit une taxonomie des mthodes dvaluation du SIH dont lanalyse
tient en compte les perspectives pour les utilisateurs et dpasse le seul aspect cot /efficacit du SIH.
Lvaluation qui nous intresse ici nest pas une valuation complte dun SIH pour le choisir et le
mettre en oeuvre. Le choix du logiciel Mediboard tant dj fait, il sagit dune valuation initiale visant
apprcier prcocement (quelques mois dutilisation) limpact de cette informatisation auprs des
premiers utilisateurs.
La couverture fonctionnelle du SIH implmente ce jour est prsente dans le tableau, dans le chapitre
rsultats . Lvaluation proprement dite vise certains critres valuant lergonomie, la connaissance
informatique et le point de vu des utilisateurs.
Il faut souligner que le questionnaire constitue le plus souvent un moyen utilis pour recueillir les
donnes de lvaluation quelque soit le domaine [Mbananga, 2002]. Dune faon pragmatique, pour

110
chaque valuation, les auteurs slectionnent les aspects considrs comme importants valider dans le
cas particulier, et ils mettent en place ainsi des valuations sur mesure.
Enfin, nous avons ralis un audit de la base de donnes de Cinz@n pour valuer la qualit des
informations recueillies principalement la compltude et la qualit de la gestion des identits des
patients par le systme. Les donnes administratives de tous les patients ont t extraites et un
rapprochement didentit a t fait sur les traits principaux didentification aujourdhui reconnus par
tous [Bagayoko 2008]. Pour notre tude en outre des principaux traits comme le patronyme, le prnom,
et la date de naissance, nous avons retenus la profession et ladresse. Deux dossiers taient retenus
comme doublon potentiels lorsquils comportaient au moins 4 critres identiques sur 5 ou lorsque que
les trois critres principaux taient identiques.

10.2 Paramtres valus dans notre tude

Pour lvaluation de Cinz@n, diffrents critres ont t pris en compte. Les critres choisis permettront
de valider le concept dutilisation dun SIH bas sur lopen source dans le contexte dun pays en
dveloppement. Dans cette tude le retour sur linvestissement ou limpact rel de lutilisation du
systme sur la productivit et la qualit des soins ne sont pas pris en compte. Il serait intressant
deffectuer ultrieurement une telle valuation, aprs une priode plus longue de dploiement et
dutilisation du systme.
Le but principal ici est dvaluer lacceptabilit du systme dans un hpital africain. Ce premier niveau
dvaluation porte sur lergonomie du systme dploy, le niveau de connaissance informatique et la
formation des utilisateurs, la satisfaction des utilisateurs et les perspectives dextension du systme
tout ltablissement hospitalier.
De plus, nous avons voulu valuer la couverture fonctionnelle de loutil.
Pour ce faire, gnralement,, les critres choisis sont les suivants:
Connaissances de base en informatique : Il est intressant de savoir si les utilisateurs avaient des
notions de base en informatique c'est--dire savoir utiliser un ordinateur avant ce projet. Dans le
cas de Cinz@n les connaissances en traitement de texte et lutilisation du courrier lectronique
sont largement suffisantes pour pouvoir lutiliser.
Ergonomie de Cinz@n: Lergonomie permet dvaluer les aspects lis linteraction homme-
machine dun systme informatique. Les critres valus incluent lutilit du systme, la
convivialit, la facilit dutilisation, le temps daccs au systme.
Regard des utilisateurs sur le systme et la mthode dimplmentation : Un dernier paramtre
valuer est le point de vue des utilisateurs sur le systme dans sa globalit et leur niveau de
formation pour son utilisation. Les critres pris en compte pour valuer ce paramtre incluent les
interrogations suivantes :
- Lutilisation du systme entrane-t-elle une perte de temps ?
- Le temps dutilisation du systme est-il compatible avec les tches et la charge du travail des
utilisateurs ?
- Les utilisateurs prfrent-ils saisir eux-mmes les donnes mdicales ou dlguer cette tche
une personne tierce (secrtaire) ?
- Le systme augmente-t-il la fiabilit des donnes ?
- Lutilisation du systme valorise-t-elle votre travail ?
- La qualit de votre travail sest-elle amliore grce au systme ?

111
 - Le systme a-t-il chang votre faon de travailler ?
- Avez-vous t form suffisamment lutilisation du systme ?
- Etes-vous prts continuer lexprience avec le dploiement de nouvelles fonctions ?
- Pensez-vous que le systme doit tre gnralis dans lhpital ?
Nous avons par ailleurs analys des critres permettant de voir comment le systme est utilis sur le plan
de la qualit des donnes quil contient. Ceci a t ralis au travers de deux paramtres :
La compltude des informations administratives et mdicales du patient
La gestion des identits dans le but de savoir le taux dexistence des doublons dans le systme

10.3 Population et Instrument dtude

La monte en charge progressive du systme na pas permis de lvaluer sur une priode unique pour
toutes les fonctions. Ainsi pour les fonctions implmentes prcocement, (les services concerns ont t
laccueil des patients o on dite les dossiers administratifs et la consultation en mdecine gnrale,
pdiatrie, gynco-obsttrique), lvaluation de Cinz@n a t ralise aprs une priode dutilisation de
12 mois.
Comme instrument de mesure nous avons utilis des questionnaires pour recueillir des rponses des
utilisateurs48. Les rponses possibles pour lvaluation comportaient 4 items pour chacun des trois
groupes de critres valuer sur une chelle de 0 (Pas du tout daccord) 3 (Tout fait daccord).
Une interview individuelle a aussi t mene aprs le remplissage des questionnaires afin de
comprendre de manire prcise les proccupations des utilisateurs, surtout sur des questions qui ont eu
des rponses ngatives.
Les donnes recueillies laide du questionnaire ont t analyses avec le logiciel Epi data49 version 2,
1,0.153
Sagissant de lvaluation du contenu, des requtes ont t ralises sur la base de donnes de Cinz@n.

10.4 Rsultats

10.4.1 Couverture fonctionnelle

Pour la couverture fonctionnelle de Cinz@n, on pourrait conclure quelle couvre tous les besoins dun
systme dinformation hospitalier standard et loutil est surtout ouvert pour des volutions potentielles.
Le tableau 10-1 value le degr de couverture fonctionnelle daprs la grille de Degoulet et al. Il
prsente la couverture fonctionnelle de loutil et les modules implments.

48
Voir questionnaire en annexe
49
Epi Data est un logiciel de traitement des donnes denqutes (crations de questionnaires, saisie et analyse), il est gratuit
(http://www.epidata.dk/download.php)

112
 Tableau 10-1: Couverture fonctionnelle de Cinz@n

Fonction Degr de Utilisation Observations

couverture et facilit
Existe dans dusage Aide la
Mediboard fonction
Gestion mdico-administrative La partie facture a
t entirement
du patient : dveloppe pour
-admissions, sjours +++ +++ +++ ladapter au
contexte du Mali
-facturation . +++ +
Gestion des units +++ +++ ++
Gestion des units techniques :
-laboratoire +++
-pharmacie +
-imagerie -
-blocs opratoires +++ +++
Gestion de lhpital :
-activit +++ ++
-conomique + -
-financire ++ +
-personnels +++ +++
-matriels +++ +++
-approvisionnements, stocks, +++ +++
Gestion de lenvironnement du
SIH :
-infrastructure SIH +++ +++ +
-dictionnaires, nomenclatures, +++ +++ +++
1-Degr de couverture ((- = non couvert ; + = couvert ; ++ = bien couvert ; +++= trs bien couvert)
2-Facilit dusage (- : pnalisant ; + = moyen ; ++ = bien ; +++= trs bien)

10.4.2 Connaissances en Informatique

Sur les 13 utilisateurs du systme qui ont tous accept de participer lvaluation, 7 taient des femmes
(54%) et 6 des hommes (46%).

113
61% des participants taient des mdecins, 23 % des agents administratifs (secrtaires mdicales), suivis
des majors responsables dhospitalisation et des infirmires avec 8% chacun (figure 10-2.).

Figure 10-2. Rpartition selon la profession de la population dtude

92% des utilisateurs ont dclar avoir utilis lordinateur avant le dbut de ce projet et 84% confirment
avoir une bonne connaissance de base en informatique, la mme proportion pense tre laise avec
loutil informatique (Tableau 10-1.)

10.4.3 Evaluation de lergonomie et appropriation

Les utilisateurs pensent de faon unanime que le systme est utile pour leur travail. Dix sur treize
affirment quil est trs utile (degr3) contre trois qui pensent quil est simplement utile (degr2).
Pour la facilit dutilisation de Cinz@n, seulement 3 personnes ont eu un avis ngatif dont une pensant
quil nest pas du tout facile utiliser, soit 7%. Dix utilisateurs pensent quil est facile utiliser dont 8
avec un avis trs facile dutilisation.
Seulement trois utilisateurs sur treize ne sont pas enthousiastes quand la convivialit de Cinz@n, alors
que 6 utilisateurs pensent quil est convivial et 4 utilisateurs le trouvent trs convivial.
Lvaluation des temps de rponse donne les rsultats suivants : seuls deux utilisateurs pensent que le
temps daccs est trs long, contre 4 utilisateurs qui le trouvent acceptable et 7 utilisateurs trs
acceptable (54%).

114
 Tableau 10-1. Rpartition des utilisateurs selon leur connaissance en Informatique

Critres Utiliser Notion Utilisation laise avec

valus ordinateur Informatique quotidienne lordinateur
loccasion du de Base avant
ordinateur
Projet projet
N % N % N % N %

Faux 0 12 92,3 0 0 0 0 0 0
1 0 0 2 15,4 2 15,4 2 15,4

Vraie 2 0 0 11 84,6 11 84,6 11 84,6

3 1 7,7 0 0 0 0 0 0

Total 13 100 13 100 13 100 13 100

Tableau 10-2. Rpartition des utilisateurs selon leur point de vu sur les paramtres ergonomiques de Cinz@n

Critres Utilit Convivialit Facilit Temps daccs

valus dutilisation

N % N % N % N %

Ngatif 0 0 0 0 0 1 7,7 2 15,4

1 0 0 3 23,1 2 15,4 0 0

Positif 2 3 23,1 6 46,2 2 15,4 4 30,8

3 10 76,9 4 30,8 8 61,5 7 53,8

Total 13 100 13 100 13 100 13 100

10.4.4 Regard des utilisateurs sur le systme et la mthode dimplmentation

Sagissant de la question savoir si lutilisation du systme fait perdre du temps, moins de la moiti des
utilisateurs soit 39,5% ont rpondu par laffirmative. Plus de la moiti soit 61,5% pensent au contraire
que le systme leur fait gagner du temps.
Concernant la compatibilit du temps dutilisation du systme avec les tches et charge du travail,
seulement 3 utilisateurs pensent de manire formelle que le systme est incompatible avec leurs tches
et charge du travail, un utilisateur a un avis partag et neuf utilisateurs soit 69% attestent formellement
que le systme est compatible avec leurs tches et charge de travail.
Sagissant de la saisie des donnes cliniques, sur les 8 mdecins qui ont particip lvaluation,
seulement deux prfrent dlguer ce travail soit un assistant ou une secrtaire mdicale, les six
autres soit 71% des utilisateurs prfrent eux mme saisir les donnes.

115
100% des utilisateurs pensent profondment que le systme augmente de manire notable la fiabilit des
donnes. Ils sont galement unanimes penser que le systme valorise leur travail et quils ont t bien
forms son utilisation.
Concernant limpact du systme sur la qualit du travail, seulement un seul utilisateur pense que le
systme na pas eu dimpact sur lamlioration de la qualit de son travail, un utilisateur a un avis
partag et onze utilisateurs, soit 84%, pensent que le systme informatique mis en place a permis
damliorer la qualit de leur travail.
Concernant le changement dhabitude dans le travail, dix utilisateurs, soit 77% environ, pensent que le
systme a apport un changement dans leur faon de travailler, contre 3 utilisateurs qui affirment que le
systme na pas introduit de grand changement dans leur manire de travailler.
Sagissant des perspectives pour Cinz@n, 100% des utilisateurs se disent prts continuer lexprience
avec le dploiement de nouvelles fonctions. Ils pensent galement lunanimit que le systme doit tre
tendu tous les services de lhpital.
Tableau 10-3. Rpartition des utilisateurs selon leur point de vue sur le systme

W
Z W  ^ & s     '
 W &

E E E E E E E E E E

EKE

Kh/

10.4.5 Evaluation qualitative des informations disponibles dans la base Cinz@n

Laudit de la base de donnes des patients a montr que les informations administratives du patient
taient renseignes de faon quasi-complte, savoir les critres didentifications dfinis plus haut. Les
patronymes et prnoms taient renseigns dans la totalit des dossiers. La date de naissance ntait pas
renseigne dans seulement 57 dossiers sur 4101, soit 1,38%. 14 dossiers renseignaient ladresse des
patients de faon incomplte, soit 0,34% et la profession des patients ntaient pas renseigne dans 598
dossiers, soit environ 14,58% du total.
Concernant les informations mdicales, nous avons retrouv 102 dossiers vides qui en effet constituaient
ceux abandonns en cours de cration pour la moiti et lautre moiti tait constitue par les doublons
crs. A ce niveau, nous avons galement remarqu que sur 5540 consultations cres dans le systme,
2243 ntaient pas du tout renseignes, c'est--dire que ces consultations ne comportaient aucune
information mdicale. Ceci pourrait tre expliqu par le fait les mdecins ont reus les anciens patients
et ont par consquent utilis les champs des consultations anciennes, alors que toute visite du patient
doit donner lieu une documentation de la nouvelle consultation dans le systme. Une grande majorit
de ces cas ont t observs surtout en mdecine gnrale o laffluence des patients est beaucoup plus
importante que dans les services spcialiss comme la pdiatrie ou la gynco-obsttrique qui
enregistrent respectivement 37 et 327 cas. Nous allons nous pencher sur ce comportement des mdecins

116
et renforcer le message auprs des professionnels pour que ces items soient renseigns lors de toute
consultation.
Lanalyse de la base rvle 31 doublons. Parmi ceux-ci, on compte 7 doublons qui sont dus la non
suppression des dossiers abandonns au moment leur cration et qui ont t recrs par la suite. Les 24
autres doublons taient imputables aux htesses daccueil, qui nont certainement pas suivis les alertes
didentito-vigilance. Ces alertes affichent un message chaque fois que le systme est en phase
denregistrer des patients dont les informations administratives (noms et prnoms) se prononcent de la
mme faon. Notons que deux doublons sont lis au fait que les patients ont donn deux dates de
naissances diffrentes au cours de deux visites. Cette situation est assez frquente, le patient ignore
souvent sa propre date de naissance et ne possde aucune pice didentit permettant de vrifier sa date
de naissance ou de la rappeler. Enfin, nous avons remarqu une forte cration de doublons (1/3 des cas
de doublons) dans des squences de cration de dossiers trs rapproches. Par exemple si le premier
patient cr dans le systme avait le numro didentification 213, on constatait quun doublon tait cr
avec le numro 214. Les dossiers mdicaux de ces patients taient naturellement vides. Suite un
entretien avec les secrtaires daccueil nous avons dcel une initiative ces personnes pour former leurs
stagiaires lutilisation du systme. Ce 1/3 constitue donc des faux doublons crs partir des patients
fictifs. Il leur a t nouveau demand de sadresser lquipe de projet pour toutes les formations et de
ne pas utiliser la base active pour des simulations denregistrements.
En rsum en regardant le taux de cration de tous les doublons existant dans le systme50 sur les 4000
patients de la base on constate une certaine stabilit du taux de doublons. En effet 13 doublons ont t
crs sur les 2000 premiers patients; 11 doublons ont t crs sur les 1000 patients suivants et 7
doublons sur les 1000 patients suivants. Le tableau 10-4 montre un taux de doublons assez stable dans le
temps ce qui milite, ce jour, dans le sens, dun suivi assez rigoureux des consignes didentification.
Tableau 10-4 Evolution du nombre des doublons au cours de la monte en charge du systme

Sur les 2 000 premiers Sur les 3 000 premiers Sur les 4 000 premiers
dossiers (en pour mille) dossiers (en pour mille) dossiers (en pour mille)

Taux de doublons 6,5 8 7,7

Enfin, il est important de souligner quaprs les entretiens avec les secrtaires, le suivi de la traabilit,
le retour aux utilisateurs ayant cr les doublons, il ressort que les deux secrtaires formes par lquipe
technique du projet ne sont responsables daucun doublon. Seuls les agents forms sur le tas par les
agents dj forms en sont responsables. Ceci rvle une nouvelle fois la ncessit dun suivi plus
rigoureux, afin que lquipe en charge du projet dinformatisation soit systmatiquement informe de la
prsence de toute nouvelle personne sense utiliser le systme. Il sagit l de combattre la culture de
tout partager en expliquant longuement aux utilisateurs que chacun a des limites daccs et donc des
responsabilits, qui ne peuvent tre collectives dans lutilisation dun systme informatique.
Le tableau 10-5 rsume le contrle de qualit par rapport aux informations recueillies pour
lidentification du patient.

50
y compris ceux crs au cours des autoformations par les stagiaires dans le temps (ils nont pas t supprims mais
constituent des dossiers abandonns).

117
 Tableau 10-5. Contrle de qualits des informations didentification du patient

Critres d'identifications Nombre % sur 4101 dossiers Ratio /100 dossiers

Dossier avec nom vide 0 0 0

Dossier avec prnom vide 0 0 0

Date de naissance vide 57 1,38 0,57

Dossiers avec adresse incomplte 14 0,34 0,14

Dossiers avec profession vide 598 14,58 5,98

10.5 Discussion
Sur le plan des connaissances informatiques de base ncessaires pour limplmentation dun systme
dinformation hospitalier, nous constatons que tous les utilisateurs avaient relativement de bonnes
notions de base. Ceci est d pour une grande part au fait que nous avons planifi et commenc
linitiation des utilisateurs en informatique un an avant mme de leur parler de systme dinformation
hospitalier. Ce qui fait quils ont tendance dissocier cette formation dinitiation du projet de mise en
place du systme dinformation.
Sagissant des paramtres ergonomiques de Cinz@n, une petite partie des utilisateurs pensent que le
systme nest pas facile dutilisation et son temps daccs long. Lentretien a pu rvler que cest la
politique de standardisation du dossier du malade pour tous les patients qui est en cause. En effet,
lhpital possde un dossier de recueil unique pour tous les patients quel que soit le service de soins,
alors que les spcialistes aimeraient un dossier adapt leurs contextes. Cest la politique de
ltablissement qui est donc en cause et non le systme qui pourra sadapter tout genre de formulaire
de recueil dinformations mdicales. Concernant le temps daccs au systme, la difficult semble
surtout lie aux perturbations du rseau local. Il faut souligner ce niveau que lhpital na pas bnfici
dun rel plan de cblage rseau, tout le rseau intranet existant a vu le jour avec ce projet.
Les utilisateurs qui pensent que le systme fait perdre leur temps et nest pas compatible avec leur
travail argumentent par le fait que le nombre de patients par mdecin est lev et souhaitent cet effet
faire saisir les donnes par les secrtaires.
La petite partie des utilisateurs qui ne souhaitent pas continuer saisir les donnes mdicales mettent
galement en avant le nombre lev de patients consulter et sont prts continuer faire la saisie
lorsquil y aura plus de mdecins pour faire face au flux des patients.
Enfin, il apparat une volont ferme des utilisateurs pour tendre linformatisation tout lhpital afin de
faciliter les changes dinformations et de finir avec le dossier papier qui est source de perte de temps et
dinformations pour eux.

118
 Tableau 10-6. Comparatif ratio /lits CHME versus dautres tablissements

Hpital Harvard Med. HUG Genve Johns Hopinks CHME-

School Baltimore Bamako
Boston
Nombres de lits 2300 1901 1050 80

Personnel Informatique :
- Gestion 90 100 80 0
- Recherche et Dveloppement 60 50 30 05

Total 150 102 110 05

Ratio/100lits 6,5 7,8 10,5 6,25

Nous navons pas fait rfrence aux moyens engags et au retour sur linvestissement dans cette tude.
Pour le premier, il ny a pas un service formel charg de la recherche et du dveloppement du systme
dinformation en particulier et de linformatique mdicale en gnral, le prsent travail devrait
dboucher sur une telle entreprise. Cependant en comparant les seuls moyens humains dploys pour
raliser ce travail par rapport la taille de lhpital dautres tablissements occidentaux (Tableau 10-
6), on se rend facilement compte que le systme mise en place sur la base de lOpen Source est
conomiquement acceptable pour les pays en dveloppement et techniquement matrisable par des
comptences locales, gage de prennit.
Concernant le deuxime paramtre, il est naturellement trop tt pour valuer un retour sur
linvestissement, mme si on sait que la mise en place na rien cote lhpital et que les dpenses
lies lachat du dossier papier ont chut.
Enfin, en ce qui concerne lvaluation qualitative, labsence de certaines informations administratives du
patient comme lge et la profession est due au fait que certains ne connaissent pas leur ge et aussi
prfrent ne pas faire allusion leurs professions. Dans ces cas, une insistance des secrtaires daccueil
pourrait tre source de dsordre et mme daltercations. Ce problme qui est peut tre culturel et ou
psychologique ayant t mis en vidence par lutilisation du systme informatis, est actuellement un
sujet de rflexion important au niveau de lhpital et mrite notre avis dtre discut au niveau
national. Il en est de mme pour des adresses incompltes qui ne relvent pas seulement dun mauvais
renseignement fourni par les patients, mais le plus souvent du fait que les quartiers do ils viennent ne
sont pas identifis de faon correcte par les services durbanisation de la ville. Par consquent, les
numros de rue et de portes manquent aux adresses, ce qui peut entraner des confusions entre deux
personnes dont ladresse serait le seul critre discriminant. Nous pensons que les noms des parents et les
numros de tlphones peuvent provisoirement tre des alternatifs discriminants sans tre toutefois
suffisants. Lutilisation des paramtres biomtriques, comme les empreintes digitales, semblent tre une
solution porteuse long terme.

119
10.6 Conclusion
Au terme de cette valuation, nous pouvons conclure sans conteste que les utilisateurs dune faon
gnrale semblent cerner les enjeux lis la mise en place dun systme dinformation hospitalier. De ce
fait, les utilisateurs sont en avance sur les administrateurs des tablissements hospitaliers qui tranent
cerner encore ces enjeux pour une grande partie.
Cependant lvaluation qualitative montre que des efforts restent consentir pour inciter les utilisateurs
mieux renseigner le dossier mdical et considrer chaque visite du patient comme une consultation
part entire renseigner. Elle a aussi permis de noter que le systme didentification en place base sur
le son , c'est--dire la prononciation des informations administratives du patient, semble efficace
surtout dans un contexte o il nest pas rare de trouver plusieurs homonymies de patronymes et prnoms
dans une mme famille.
Dans les tous ces cas, cette valuation nous a permis de mettre en vidence une ncessit de formation
continue des nouveaux utilisateurs pris en charge directement par les anciens au niveau de laccueil, qui
omettent, par ignorance, certaines manuvres comme la gestion de lalerte didentito-vigilance. Par
exemple, nous avons pu constater dans la base que les dossiers mdicaux abandonnes en cours de
cration et non supprims taient le fait dune htesse qui na pas suivi les formations de faon
rgulire. Il en est de mme pour les mdecins qui ne considrent pas chaque visite du malade comme
une nouvelle consultation dans le systme.
Lvaluation a montr que le logiciel Cinz@n, qui est une adaptation dun logiciel Open Source, est
bien accept dans sa globalit par les utilisateurs.

120
.

Sixime partie

121
Conclusions et Perspectives

Cette dernire dcennie a vu un intrt manifeste pour le dveloppement des systmes dinformation en
sant en gnral et hospitalier en particulier. Le but de ce dveloppement du systme informatique est
dassurer dune part la qualit des soins et les services vis--vis du patient et dautre part dutiliser de
faon optimale les ressources financires par une bonne matrise des dpenses de sant.
Des tudes rcentes [Amarasingham 2009] dissipent peu peu la tendance septique qui se dveloppait
au tour des questions lies au retour sur investissement de linformatique dans le domaine de la sant.
Avec ces travaux les auteurs ont pu dmontrer limpact de linformatique sur la rduction des
complications et de la morbidit dans plusieurs hpitaux amricains.
Grce aux systmes dinformation en sant on peut aujourdhui non seulement identifier de manire
unique le patient lui confrant ainsi une continuit des soins et une scurit maximale. Mais aussi ces
systmes permettent de plus en plus dimposer une discipline au niveau des tablissements hospitaliers
quand au choix de leurs orientations, car les activits quils mnent dterminent de plus en plus les
ressources financires qui leurs sont alloues.
Cette prise de conscience vis--vis du rle important que jouent des systmes dinformations solides
dans le domaine de la sant est surtout perceptible dans le monde occidental. Lun de ces signes trs
signifiant est la part du budget quoccupe linformatique au sein des tablissements hospitaliers dans la
plupart des pays occidentaux. La part de linformatique de 3% du budget est la norme dans la plupart
des pays europens.
Ltude du march montre que le dveloppement technologique est largement laffaire des grands
groupes industriels, modle jug rentable par beaucoup dexperts par rapport au dveloppement ad hoc.
Cependant les cots de dveloppement dans les deux cas restent encore relativement onreux.
Lobjectif de cette thse tait dexprimenter un modle de SIH bas sur lutilisation des outils libres par
des comptences locales afin daboutir une utilisation cohrente et large chelle des systmes
dinformation hospitaliers conomiquement accessibles aux pays en dveloppement notamment
lAfrique Francophone.
Pour atteindre ces objectifs nous avons tout dabord dcrit les axes majeurs et piliers qui constituent un
SIH. Cette revue et le contexte local nous ont permis de nous orienter dfinitivement vers le choix de
lutilisation des systmes Open source.
Nous avons pass en revue tous les outils libres que nous avons pu reprer dans le domaine de la sant
en gnral et des systmes dinformation hospitaliers en particulier. Pour la slection de notre modle,
nous avons tudi diffrents critres parmi lesquels on peut citer : la couverture fonctionnelle de loutil,
la dynamique de la communaut de dveloppement, la politique de prennit, ladaptabilit au contexte
du systme de sant en Afrique notamment au Mali, notre terrain de validation.
Finalement, nous avons opt pour ladaptation de lOpen Source Mediboard pour raliser notre modle,
nomm Cinz@n. Il sagit dun systme dinformation hospitalier multi-site, bti sur les outils de
dveloppement libres et bas sur une technologie web.
En outre de ladaptation des champs dinformation de Mediboard, nous avons dvelopp entirement le
module de facturation adapt au contexte du Mali.
Nous avons test Cinz@n dans un contexte rel, c'est--dire en implmentant dans un hpital de
deuxime rfrence au Mali, avec toutes les mesures daccompagnement ncessaires, y compris celles
en amont tel que le dveloppement dune culture de linformatique au niveau de lhpital par la
formation initiale des utilisateurs en informatique mais aussi la stimulation dune prise de conscience
chez les dcideurs hospitaliers. Le chercheur /doctorant, chef du prsent travail dinformatisation, fait

122
dsormais partie du comit de gestion de lhpital pour donner des directives concernant la continuit de
linformatisation.
Les diffrentes fonctionnalits de loutil ont t valides avec les utilisateurs avant son implmentation.
Cette tape nous a permis de prendre en compte beaucoup de dtails mis par les utilisateurs afin de
mieux adapts les fonctionnalits leurs besoins.
Nous avons valu Cinz@n au bout de neuf mois dutilisation. Cette valuation nous a permis de
mesurer lenthousiasme des utilisateurs sur les paramtres ergonomiques de loutil, la qualit de la
formation quils ont reue avant et pendant limplmentation et leur vision par rapport une extension
tout lhpital.
Cette valuation a permis de valider notre modle, car les utilisateurs ont trouv globalement Cinz@an
adapt leurs besoins. Ils ont aussi unanimement confirm quils ont t bien forms et exprims leurs
souhaits de voir tendre lexprience tout lhpital.
Cependant ces rsultats encourageants ne doivent pas faire perdre de vue la particularit culturelle et les
autres priorits des hpitaux Africains telle que nous lavons signal plus haut dans les problmatiques
dinformatisation en Afrique. Le fonctionnement des hpitaux africains a ses spcificits qui incluent la
culture de lcrit, les moyens disponibles pour les soins (difficults daccs aux thrapeutiques et
certains mdicaments, limitation des moyens dinvestigation..). Sagissant des systmes dinformation
labsence de la culture du traitement de linformation surtout numrique est le principal cueil
aujourdhui en Afrique. Il sagit dune cause dchec plus importante que tout ce quon peut imaginer et
mrite ce titre une attention particulire pour tout projet dinformatisation.
Nous pouvons ainsi conclure que Cinz@n qui a cot moins de dix milles euros en terme
dinvestissement et qui est largement accept par les utilisateurs peut servir de modle pour les pays en
dveloppement. En effet, notre connaissance, il sagit dune premire en son genre en Afrique
Francophone. Les sollicitations dj en cours au Mali, au Cameroun et au Burkina Faso en vue dune
rutilisation du systme dans dautres tablissements tmoignent des potentialits de cet outil pour les
systmes dinformation hospitaliers des pays dAfrique Francophone. Ces sollicitations multiples sont
en elles mmes, un dbut de rponse encourageant notre questionnement initial sur la recherche dun
modle pour le Mali et lAfrique francophone. Nous pensons en effet que le modle recherch est
ralisable et que Cinz@n en est la dmonstration.

123
Perspectives

Lvaluation en cours de nos travaux a permis de montrer lenthousiasme des utilisateurs sur lvolution
et lextension de linformatisation tout lhpital.
Ce travail tout lhpital est dj en cours. Le dploiement du systme pour les sjours a commenc dil
y a un mois. Pour les services mdico-techniques comme le laboratoire et la pharmacie, le dploiement
est planifi pour les 5 mois venir.
Sur le plan technique, nos dveloppements en cours devraient permettre dintgrer compltement
Cinz@n le module de facturation qui a t entirement dvelopp par lquipe locale dans le mme
langage de dveloppement informatique que Cinz@n. Il en est de mme pour le systme didentito-
vigilance. Bas sur le son , il pourrait tre renforc par les techniques biomtriques (empreinte
digitale) actuellement accessibles avec peu de moyens. Cette technique permettrait de pallier par
exemple aux problmes des patients ignorant leur ge. Ce renforcement du systme didentito-vigilance
pourrait tre pouss jusqu lexprimentation dune carte vitale malienne qui, en plus de la veille
identito-vigilance, responsabilisera le patient par rapport la gestion de ses informations au moins
administratives. Cependant, pour des raisons organisationnelles et conomiques videntes si cette carte
peut sinspirer de la mme philosophie que le modle franais, sa conception doit tre rflchie et
focalise sur les ralits locales.
Dans ce sens, Cinz@n est dj compatible avec la carte vitale franaise, une situation qui serait
facilement adaptable au Mali.
Il serait trs important danticiper aussi la culture du partage et de la qualit des informations par un
partage des donnes du patient pour optimiser les processus de soins comme le prconisait le rapport
Fieschi [Fieschi 2003].
Ce partage doit tre prconis non seulement au niveau des pays, mais aussi envisageable lchelle de
la sous rgion Afrique Francophone. Pour raliser cet objectif, la mise en place dune organisation au
niveau sous-rgional pour le dveloppement des systmes dinformation en sant semble tre un atout
trs favorable afin de cadrer les stratgies et dviter des erreurs de multiplication des systmes qui ne se
parlent pas. En effet, les expriences occidentales montrent que linvestissement pour rsoudre les
problmes dinteroprabilit cote plus cher que limplmentation des systmes eux-mmes.
Dans le domaine de la Tlmdecine par exemple, cette mthode semble apporter leffet escompt car
elle a permis de fdrer une quinzaine de pays dAfrique Francophone utilisant les mmes stratgies et
technologies pour le dveloppement de la Tlmdecine en Afrique [Bagayoko 2006 ; Geissbuhler
2007]. Ce rseau initialement mis en place pour la formation mdicale continue des professionnels de
sant isols stend aujourdhui diffrentes autres applications des Technologies de lInformation et de
la Communication dans le domaine de la sant, en passant par laide la dcision mdicale grce aux
outils technologiques innovants contribuant ainsi lquilibre et lquit daccs aux soins de sant dans
ces pays [Bagayoko 2010].
Cependant, pour un systme dinformation en sant performant et centr sur le patient, le challenge pour
ces pays reste la communication entre ces systmes daides mdicales et de tlmdecine et les systmes
dinformation hospitaliers et sanitaires qui seront mis en place [Fieschi 2009]. Dans ce sens, Cinz@n
pourrait tre un outil convenable car il permet non seulement une gestion multi-tablissements, mais
aussi intgre les rfrences et standards reconnus pour pouvoir souvrir dautres systmes.
Quand lavenir des outils Open Source, nous pensons quil y a actuellement une tendance globale pour
mieux explorer les opportunits quoffrent ces outils, telles que le montrent les recommandations des
groupes de travail American Council for Technology et Industry Advisory Council aux Veterans Affairs
pour moderniser le systme dinformation Vista bas sur lOpen Source [ACT 2010].

124
Sur le plan structurel, la mise en place dun service appropri pour la gestion de linformation mdicale
et linformatique semble tre une condition sine qua non pour le dveloppement du systme
dinformation hospitalier. Cette mise en place doit saccompagner du recrutement dun personnel
qualifi dans le domaine de linformatique mdicale. Ces aspects semblent tre dfinitivement compris
par les dcideurs de lhpital et leurs partenaires financiers et techniques. La mise en place de Cinz@n a
suscit lintrt vis--vis de linformatique au sein de ltablissement. Un audit de tout ltablissement a
t ainsi ralis par lquipe dimplmentation en prsence des reprsentants de la direction et des
partenaires techniques et financiers de lhpital mre enfant. Les recommandations vont dans le sens
entre autres de la ralisation dun rseau Intranet complet de tout ltablissement et la cration dun
service dinformatique mdicale. Lapplication de la premire recommandation est en cours de
ralisation et la deuxime doit faire lobjet dordre du jour actuellement au conseil dadministration de
lhpital.
Concernant les ressources humaines le dveloppement dun ple dexpertise locale pour le
dveloppement et la promotion des Open Source dans le domaine de la sant est ncessaire. Dans ce
sens aussi, une quipe est dj sur place au Mali.
Enfin, lAfrique doit savoir tirer les leons de loccident concernant la mise en place des systmes
dinformation fragments et viter les piges dinteroprabilit, do la philosophie de mettre en place
un rseau organis au niveau de ces pays avec une proposition dutilisation des systmes unifis. Il
serait assez dommage de laisser passer cet atout unique pour un dveloppement cohrent des systmes
dinformation hospitalier adapts au contexte conomique du continent.

125
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129
Annexes

130
 Annexe 1

Quelques critres et caractristiques pour un bon identifiant unique (daprs ASTM)

Accessible (disponible si besoin).

Atomique (rpondant un seul item sans sous lments ayant un sens).

Concis (aussi court que possible).

Content-free (non dpendant de changements possibles ou dinformations non connues).

Contrlable (seules les autorits de confiance ont un accs aux chanages entre les identifiants encrypts et non
encrypts).

conomique (maximum de fonctionnalit avec un minimum dinvestissement pour crer et maintenir lidentifiant).

Dployable (diffrentes technologies doivent pouvoir tre utilises pour son implmentation).

Anonymisable (possibilit de crer des identifiants encrypts ayant les mmes proprits).

Spcifique (cr et maintenu pour la prise en charge mdicale exclusivement).

Identifiable (rendant possible lidentification de la personne avec des traits didentification tels que le nom, la date de
naissance,).

Permettant le chanage (peut chaner des enregistrements de sant).

Prennit (conu pour fonctionner longtemps sans limitation connue a priori).

Appariement possible (capable de crer des liens bidirectionnels entre des identifiants existants et de nouveaux
identifiants lors de la mis en place progressive dun nouvel identifiant).

Fusion possible (Possibilit de fusionner des identifiants concernant des doublons).

Permanence (Lidentifiant ne doit jamais tre rassign mme en cas de dcs du porteur).

Rtroactif (Peut assigner des identifiants tous les individus existants quand le systme est implment).

Scuris (Peut crypter et dcrypter de manire scurise).

Standard (compatible si possible avec des standards existants ou mergeants).

Non ambigus (minimise le risque de mauvaise interprtation comme par exemple la confusion entre le zro et la lettre
O).

Unique (identifie un individu et un seul).

Universel (capable dtre utilis pour toute personne existante ou future).

131
 Annexe 2

Logiciels libres en sant : types dapplications et ralisations slectionnes sur lactivit de leur
communaut. * En : Anglais, Fr : Franais, It : Italien, Sp : Espagnol, Ge : Allemand, Uk : Ukrainien,
Thai : Thailandais
Types de Nom du Date Outils de Type de Langue Activit Lien Internet Partenaires /
*
logiciels logiciel cration dvelopt licence Sponsors
(Source- informatique
forge)

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(National science
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OpenEMPI 2007 java BSD En peu http://www.openempi. Mendocino Informatic,

Master Patient Licence active org/ commercial company
Index

133
 Annexe 3

Fonctionnalits des cahiers des charges des applications open sources

Applications SIH
Fonctionnalits standard requises pour le SIH Open Source

WorldVista
Care 2x Hospital OS Mediboard
EHR

Gestion des Units de soins

Accueil X X X X

Gestions des RDV et agenda X X X X

Gestion des mouvements (transferts) X X X X

Gestion des plans de soins X X X X

Prescription informatise (actes, mdicaments) X X X

Prise en charge infirmire X

Gestions des CR et courriers X X

Logistique X X X

Gestions des ressources (stocks, humaines,

X X X X
matrielles)

Recherche Clinique, pidmiologie, statistiques et

X X
Enseignement

Echanges avec d'autres systmes X X

Gestion des Units mdico-techniques

Gestion du laboratoire (prescription) X X X X

Pharmacie X X X

Imagerie X

Explorations fonctionnelles X X

Gestion des urgences X X

134
Blocs opratoires X X X

Gestion mdico-administrative

Identification du patient X X X

Consultations externes, admissions, sjours X X

Gestion des lits X

Evaluation activit de production (PMSI franais) X

Facturation X X X X

Gestion de l'hpital

Gestions des droits d'accs/ habilitations X X X

Gestion mdico -conomique X X

Comptabilit gnrale et analytique X

Gestion des personnels X X

Gestion des matriels X X

Approvisionnements / Stocks X

Gestion de l'environnement SIH

Infrastructures du SIH X

Outil de pilotage et planification X X

Gestion des Communications X X

Gestion des rfrentiels et dictionnaires X X

Autres fonctionnalits

Aide la dcision clinique X X

Espace Numrique de Travail

Entrept de donnes

Evaluation de la qualit des soins X X

135
 Annexe 4
Rcapitulatif des facteurs de "risques d'chec" et de " succs" :
Les risques d'chec
9 Une stratgie et une gouvernance
inadquates
o Des objectifs irralistes
o Des responsabilits mal dfinies
tous les niveaux
o Des comptences inadaptes au
regard des missions dvolues
o Une vision cloisonne des systmes
d'information de lhpital
o Une absence de pilotage global
o Une justification conomique
immdiate qui peut constituer une
impasse intellectuelle (mme si elle
peut concourir la rduction de
certains cots).
9 Des conditions de financement mal dfinies :
o Un dimensionnement financier
irraliste (y compris les ressources
humaines ncessaires prvoir)
o Un modle conomique inadquat ou
RXYUDJHHWPDvWULVHG
XYUHHQ
inexistant
o Une mauvaise visibilit budgtaire
DYHFO
RIIUH
9 Un calendrier irraliste :
o trop ambitieux
o sans planification du dploiement
cohrent et de la monte en charge
chronologique
9 Un morcellement du SIH suivant les
fonctions conduisant un patchwork
dapplications
Les facteurs de succs
9 Une gouvernance cohrente et efficace :
o Un portage institutionnel du projet au plus
haut niveau
o 8QHVWUXFWXUHGHSLORWDJHVWUDWpJLTXHDXQLYHDXOH
SOXVpOHYp
o Une conduite de projet dans une trajectoire
matrise
9 Des objectifs clairs :
o Le but: l'amlioration de la qualit des soins,
via la mise en place d'un systme informatis
d'change et de partage de donnes
mdicales, centr sur le patient.
o Le dcloisonnement des systmes
d'information
o Orientation du SI vers le service rendu aux
utilisateurs et le dveloppement des usages ;
o /LQWpJUDWLRQ GH OHQYLURQQHPHQW QXPpULTXH GH
WUDYDLOGXSURIHVVLRQQHOLPSpUDWLIVWUDWpJLTXH
o Un dploiement progressif, orient vers le
service aux utilisateurs.
9 Des moyens adapts :
o 8QILQDQFHPHQWGpGLp
o 8QFDGUHEXGJpWDLUHSOXULDQQXHOYDOLGpSDUOHV
SULQFLSDX[SDUWHQDLUHV
o 8QQLYHDXGHUHVVRXUFHVKXPDLQHVHWILQDQFLqUHV
HQPDvWULVHG
FRKpUHQFHDYHFODVWUDWpJLHDQQRQFpHHWOH
FDOHQGULHUGHPLVHHQXYUHDLQVLTX
LQGXVWULHOOHDFFHVVLEOH
9 Une gestion de projet efficace et raliste :
o Une dmarche pragmatique et volontariste
o Un projet inscrit dans un calendrier souple,
raliste et lisible
o Une matrise des cots
9 8QH DUFKLWHFWXUH PRGXODLUH VpFXULVpH HW UREXVWH
MXVWHPHQWGLPHQVLRQQpHHWRULHQWpHVHUYLFHV
o 8QH LQWHURSpUDELOLWp JUkFH j GHV UpIpUHQWLHOV
PXWXDOLVpV  SDWLHQWV SURIHVVLRQQHOV GH VDQWp
136
 VWUXFWXUHVQRPHQFODWXUHV
o Un contenu et une infrastructure volutifs
o Des rfrentiels bass sur des normes et
standards
o Un identifiant unique du patient
9 La sous-estimation des facteurs
9 Un accompagnement au changement :
sociologiques et organisationnels
o Un plan de communication adapt aux
diffrents acteurs
o Un programme de formation des personnels
de sant
o Des mcanismes d'accompagnement au
changement
o Une information cible et accessible pour les
usagers

137
La mise en place de systmes dinformation hospitaliers centrs sur les processus de soins est
porteuse de qualit des soins, de gestion claire des ressources et de productivit. Cest une
ncessit qui simpose tous les pays quelque soit leur niveau de dveloppement. Une
question se pose toutefois : tant donnes les diffrences de contextes financiers,
technologiques et humains, faut-il, en Afrique, conduire une stratgie diffrencie pour
atteindre cet objectif partag? Le but de notre travail tait de mettre en place un modle
adapt au contexte culturel et conomique des pays en dveloppement. Notre mthodologie a
t base sur ladaptation et limplmentation dun Open Source. Ces travaux ont permis la
ralisation et la validation dun modle au Mali que nous avons baptis Cinz@n. Il a t
implment et test lhpital mre enfant de Bamako. Au del de limplmentation
logicielle, laccompagnement du changement et la formation, des personnes a t lobjet
dune attention particulire. Les rsultats de lvaluation de la couverture fonctionnelle, de
lergonomique du systme et de satisfaction des utilisateurs sont satisfaisants. 84% des
utilisateurs pensent que le systme a permis damliorer la qualit du travail, 100% des
utilisateurs se sont dit prts continuer lexprience. Cette mme proportion a recommand
lextension du systme tous les services de lhpital. Lanalyse qualitative de la base des
donnes a dmontr un suivi rigoureux des consignes didentification. Nous pouvons conclure
que Cinz@n, ayant cot que prs de dix milles euros dinvestissement et largement accept
par les utilisateurs peut servir de modle pour lAfrique Francophone.