Sindrome menngeo

Sindrome neuroptico
Hospital L. C. Lagomaggiore
M. Fernanda Farfn Al
Residente Neurologa
Ao 2017
Sindrome menngeo
 Sndrome menngeo
Cuadro clnico provocado por la inflamacin o
irritacin de las membranas que envuelven al SNC
(meninges)
Integrado por 3 elementos:
Un sndrome de HTE de intensidad variable
Alteraciones del LCR
Manifestaciones dependientes de la irritacin de
estructuras del sistema nervioso o de su compresin por
la presencia de exudados.
 Meninges
Duramadre Paquimeninge
Aracnoides
Leptomeninges
Piamadre
Paquimeningitis
Leptomeningitis

Las leptomeningitis son las que originan el

sndrome menngeo
 Etiolgico
Inflamatorias:
Bacterianas: S.pneumoniae, N.meningitidis, Staphylococcus,
Strecoccus, bacilos gramnegativos, anaerobios, Listeria, micobacterias
o espiroquetas
Virales: enterovirus, herpesvirus, HIV
Micticas: Cryptococcus, Coccidioides, Candida o Aspergillus
Parasitarias: Toxoplasma, Trypanosomas, Plasmodium o Cysticercus.

No inflamatorias:
Hemorrgicas: por sangrado cerebro menngeo debido a HTA, ruptura de
aneurismas, ditesis hemorrgicas o traumatismos craneoenceflicos
Neoplsicas: tumores y siembras menngeas carcinomatosas.

Meningismos: reacciones a estmulos diversos caracterizadas por

cuadros leves o esbozados causados por inyeccin intratecal de
sustancia de contraste o medicamentos o golpe de calor.
 Sindrome menngeo infeccioso
Incidencia anual de meningitis purulenta: 3 casos por cada 100,000
habitantes, con variaciones segn el sitio geogrfico, edad y raza (EEUU)
Mortalidad de 6 a 33%.
Microorganismos:

Streptoccocus pneumoniae (50%),

Neisseria meningitidis (25%) (tipo C,
serotipo 2A)
Streptococo del grupo B (10%)
Listeria monocytogenes (10%) y
Haemophilus influenzae (7%)
 Sindrome menngeo infeccioso
Infecciones concomitantes
(otitis media, sinusitis,
Factores de neumona o endocarditis);
riesgo para Inmunocompromiso;
meningitis
bacteriana Diabetes mellitus;
adquirida
Alcoholismo;
en la
comunidad: Traumatismo craneoenceflico
severo reciente;
Fstula de LCR

Abuso de drogas EV
 Sndrome menngeo - Clnica
Cefalea: persistente, gran intensidad. Grito hidroceflico o menngeo. Generalizada,
predomina en regin frontooccipital. Contnua, aumenta con maniobras de Valsalva.
Contracturas musculares
Rigidez de nuca
Rigidez del raquis
MMII: actitud en gatillo de fusil
Abdominal: vientre en batea
Msculos faciales: trismus, risa sardnica
Vmitos
Fotofobia y algoacusia
Hiperestesia cutnea y muscular
Convulsiones localizadas o generalizadas
Fiebre alta, en general
 Sndrome menngeo - Clnica

Bsqueda de lesiones cutneas de tipo petequial:

alerta meningococo!
Bsqueda de posibles focos spticos (abscesos a
distancia) que puedan ser la causa responsable del
proceso menngeo.
Anamnesis: antecedentes de viajes, hbitos
txicos, enfermedades y/o tratamientos previos
que pueden ser una valiosa ayuda para su sospecha.
 Rigidez de nuca

Rigidez de nuca: IMPORTANTE: paciente en cama, cabecera a 0,

sin almohada, sin sedacin
NOTA: los trastornos de conciencia profundo pueden sesgar la
maniobra.
Signo de Kernig
Signo de Brudzinski
 Sndrome meningo-encefaltico
Compromiso enceflico:
Alteraciones psquicas: somnolencia, cambios de carcter o incluso
delirios
Trastorno de conciencia hasta el coma (coma menngeo)
Mono o hemiparesias transitorias o definitivas, u otros signos piramidales
o focales: afasias, compromiso de PC III, IV, VI o VII, o convulsiones.
(25%)
Signos oculares: oftalmoplejas con ptosis palpebral, estrabismo,
diplopa, midriasis o nistagmus
Trastornos cardiorrespiratorios: bradicardia o ritmos respiratorios
patolgicos
Raro: edema de papila, sugiere absceso cerebral o empiema subdural
 Diagnstico
Examen de LCR
Exmenes neurorradiolgicos (TAC-RMI)

Ante sospecha de meningitis bacteriana, realizar PL dentro

de los 30 min del primer contacto con el paciente, y de
inmediato iniciar un tratamiento emprico sobre la base de
datos clnicos y aspecto del LCR.
Tratamiento precoz, mejor pronstico.
Si: > 60 aos, inmunocompromiso (HIV, tto inmunosupresor), historia de enfermedad de SNC (tumor,
stoke, infeccin focal), convulsiones antes de la 1 semana de presentacin, nivel anormal de
conciencia, incapacidad para responder 2 preguntas, o seguir 2 rdenes, o signo de foco neurolgico:
parlisis facial, par craneal ocular, anormalidad del campo visual, paresia, lenguaje anormal, ant de
otitis, sinusitis, papiledema, supuracin pulmonar, endocarditis:
Comenzar tratamiento emprico, realizar TAC de cerebro y luego PL

Hemograma, VSG, PCR, HIV

Hemocultivos x 2, cultivo de fuente probable
Rx trax
 SINDROME
MENINGEO

Comienzo BRUSCO. Antecedentes,

Esfuerzo previo, HTA. fiebre, petequias
Sin fiebre

Sospecha de
Sospecha de HSA meningitis

TC craneal Hemocultivos. Tratamiento antibitico

emprico. Dexametasona

Sin sospecha de
HIC grave Inmunosupresin, otitis, signos focales,
convulsiones, papiledema, ECG < 10

Puncin lumbar

TC craneal

Modificar
tratamiento segn Abscesos, cerebritis, Negativa
bacteriologa tromboflebitis, edema grave,
hidrocefalia

Bolo de manitol

Mantener tto ATB emprico.

Puncin lumbar

Otras medidas de Modificar tto segn resultados

tratamiento
LCR Normal Meningitis Meningitis Meningitis
supurada virales tuberculosa
ASPECTO Claro, lmpido o Turbio, Claro Claro, a veces
incoloro (cristal opalescente o con red de
de roca). No purulento o fibrina o velo
coagula ni lechoso de
precipita novio (Signo
de Mya)
PROTEINAS 10-45 100-10.000 50-200 50-2.000
(mg/dl) Albmina 10-30
(80%)
Globulina 5-15 LCR hemorrgico:
(20%) ruptura vascular
GLUCOSA 50 Menos de 50 Normal Menor de 50 traumtica o HSA.
(mg/dl) (alrededor del hasta 0 Prueba de los tres
50% de tubos
glucemia) LCR xantocrmico:
CLORUROS 7,2 g/L o 120 Normales o Normal Bajos (hasta 5 amarillento,
(g/L) mEq/L bajos (hasta g/dl)
6,5 g/L) degradacin de la
hemoglobina.
N de 1a2 50 a ms de Hasta 1500 50 a 1.500
CLULAS (por 100.000 Proteinorraquia > 80
mm3) mg/dl
TIPO DE Linfcitos o PMN (+ del Linfocitos Linfocitos Meningitis TBC:
CLULAS mononucleares 80%) enzima
grandes adenosindesaminasa
(ADA) elevada
 Bsqueda de microorganismos en LCR:
Coloracin GRAM (S 60%, E 100%),
Tinta china
Prueba de ltex-aglutinacin para deteccin de antgenos: S.
pneumoniae, N. meningitidis, H.influenzae tipo b, estreptococo del
grupo B y E. coli. E 95 al 100%
Cultivos: + > 80%
PCR
Exmenes serolgicos en suero y LCR: HIV, VDRL, micosis

Tto emprico previo (+ de 12 hs) aumenta la tasa de glucosa y

desciende las protenas. No modifica n clulas ni % de PMN
 Diagnstico diferencial
HSA: TC cerebro y si es PL
Meningitis qumica: reaccin celular mixta, LCR asptico. Liberacin de parte
del contenido de un quiste dermoide intratecal, introduccin de sustancias
qumicas al esp SA (frmacos, contraste), drogas (AINES, tetraciclinas,
Inmunoglobulina)
Meningitis vricas
Meningitis bacterianas parcialmente tratadas: clnica y LCR indefinido en las
primeras horas. Repetir PL a las 4-6 hs
Meningismo: cefalea, vmitos y moderada rigidez nucal en infecciones generales
(neumona, fiebre tifoidea, pielonefritis), con LCR a presin elevada. SIAHD?
Enf generales: sarampin, varicela, gripe, LES, enfermedad de Mollaret, Behcet, SIDA,
sarcoidosis, etc
Delirio o estado confusional en ancianos con fiebre obliga a PL
Carcinomatosis leptomenngeas (ca. Mama, pulmn, melanoma, tu
linfoploriferativos)
Meningitis bacteriana
Meningitis por TBC
Meningitis virales
Enterovirus (polio, coxsackie, echo), arbo,
adenovirus, sarampin
Sndrome meningeo atenuado
LCR claro, normoglucorraquia, hiperproteinorraquia,
pleocitosis mononuclear
Meningitis fngica
Cryptococcus neoformans (SIDA)
Cefalea y fiebre sin o con escasos signos meningeos
LCR de aspecto variable, pleocitosis mononuclear
Tincin positiva con tinta china
Causas meningitis bacteriana segn grupo etario
 Luego, dirigido segn cultivos
En mala evolucin: Vancomicina intratecal (5-10 mg)
Duracin: 1 semana a partir de pac afebril, en gral 10-14 das (meningococo, neumococo, haemophilus).
3-4 sem: BGN, Sthapilo, listeria
Recomendacin: dexametasona a razn de 0.15 mg/kg cada seis horas durante cuatro das, o 0.4 mg/kg
cada 12 horas por dos das, en nios mayores de dos meses, administrados 15 a 20 minutos antes o con
la primera dosis de antibiticos. Excepto: TEC o derivacin ventricular. Reduce mortalidad y secuelas
(neumocccica)
Conducta

URGENCIA
INFECTOLOGICA
 Indicaciones de re-punzar:
No evidencia de mejoramiento dentro de 48 hs de tto
Meningitis producida por microorganismos resistentes
Meningitis por BGN
Fiebre persistente sin otra explicacin

Si el cultivo persiste positivo: terapia ATB intratecal

 TRATAMIENTO ENCEFALITIS

1 Sindrome speudo gripal y discreto trastorno de la

personalidad
2 Manifestaciones neurolgicas bruscas: cefalea, trastorno de
conciencia, confusin, alucinaciones, crisis convulsivas y signos
focales. En Imunocomprometidos: subagudo
LCR: 10-500 linf. 85% eritrocitos. Prot N o lig aumentadas, Glu
N. PCR virales
TAC: normal en 1os das. Hipodensidad temporal, con respeto
del n.lenticular. Puede o no realzar con contraste
EEG: ondas lentas focales en 64%; complejos de ondas bi-
trifscias psdoperidicas temporales en 50%
RMI

TTO emprico: Aciclovir 10 mg/kg /8 hs ev al menos 14 das o 21 d

Sindrome neuroptico
Introducin
La prevalencia de neuropata perifrica se estima en
2-8%
Hay numerosas etiologas por lo que llegar a un
correcto diagnstico puede ser un desafo
Nuestro objetivo es descubrir
Dnde se encuentra la lesin
Etiologa de dicha lesin
Perfil Anatmico NEURONOPATAS

SENSITIVA MOTORA NEUROPATA

- -ENFERMEDAD DE AUTONMICA
GANGLIONOPATAS MOTONEURONA-
-

NEUROPATA
PERIFRICA

MIELINOPATAS AXONOPATAS

FIBRA FINA FIBRA GRUESA

 Anamnesis

Antecedentes
Antecedentes Antecedentes
Sntomas Epidemiolgi Txicos Medicacin
Patolgicos Familiares
cos
 Anamnesis
Sntomas Motores Sntomas Sensitivos Sntomas Autonmicos

Positivos Positivos Saciedad precoz

Calambres Dolor urente o Constipacin
lancinante Diarrea
Espasmos Impotencia
Miokimias Parestesias
Incontinencia urinaria
Alodinia Hiperhidrosis/anhidrosis
Negativos
Hiperalgesia Hipotensin ortosttica
Debilidad Negativos Cambios trficos
Fatiga Hipoestesia
Anormalidades de la
marcha
Atermoalgesia
Anamnesis
Tiempo de duracin
Patrn de afeccin
Simtrico?
MM? Tronco? Pares craneales?
Evolucin
AVD
Anamnesis
Antecedentes patolgicos
Infecciones
Cirugas
Enfermedades asociadas a neuropatas
Antecedentes epidemiolgicos
Ocupacin
Conductas de riesgo
Exposicin a txicos/metales pesados
Txicos
Alcohol
Drogas (cocana)
Antecedentes familiares
Enfermedades asociadas a neuropatas
Deformidades de pie
Medicacin
Antirretrovirales
Quimioterpicas
Quinolonas
Examen Fsico
Signos vitales
Hipotensin ortosttica
Examen fsico general
Signos cutneos
Hipopigmentacin ! POEMS
Prpura ! Vasculitis
lceras orales ! Behet, HIV
Tumefaccin G. salivales ! Sjgren
Signos de trauma en el pie
Escoliosis/pie cavo/dedos en martillo
Agrandamiento de nervios ! Neoplasia, desmielinizante
Pares Craneales

Examen Fsico
Anosmia Anisocoria Alteracin Paresia Hipoestesi
B12 Disauto Motilidad Facial a Facial
Refsum noma Ocular SGB Sjgren
Miller Sarcoido
Fisher sis
Botulis Sfilis
mo
Examen Fsico
Motilidad
Tono
Trofismo
Fuerza muscular
Valoracin cuantitativa
Hincapi en
Halux ! Flexoextensin
2 y 5 dedos de manos ! Abduccin
Motilidad activa involuntaria
Reflejos
Marcha
Pie, taln y dedos
 Examen Fsico
Sensibilidad
Fibras gruesas
Palestesia ! 128 Hz
Batiestesia
Romberg
Tacto fino ! Monofilamento
Fibras finas
Dolor
Temperatura
 Examen Perfil
Anamnesis
Fsico Topogrfico
 Perfil Topogrfico
Mononeuropata
REPASAR
Mononeuropata mltiple ANATOMA!!!!!
Radiculopata
Plexopata
Polineuropata
Caracterizacin de la Neuropata

Neuropata

Perfil Temporal Herencia Anatoma

Inicio Duracin Tipo de fibra Porcin de la fibra Distribucin

Perfil Temporal
La mayora son crnicas, progresivas de curso
insidioso
Inicio
Preciso sugiere infeccin
48-72 hs ! Vasculitis
Agudo, 1 mes ! SGB, vasculitis, porfiria, txicos
Subagudo/Crnico ! CIDP, txico, nutricional,
paraneoplsico
Recurrente/remitente ! CIDP, porfiria
Herencia
Etiologa gentica
Polineuropatas generalizadas
Historia familiar
Ausencia de sntomas sensitivos positivos
Inicio edad temprana
Simetra
Deformidades osteoarticulares asociadas
Progresin lenta
Clasificacin Anatmica!Tipo de Fibra
Motor vs Sensitivo Autonmico
Motor vs Sensitiva Agudo
La mayora son mixtas aunque Ganglionopata Autonmica AI
SGB
predomina uno Paraneoplsico
Txicos
Motor Sensitivo Porfiria
CIDP DM Crnico
Botulismo Dficit de DM
MNM B12 Porfiria
Porfiria HIV Amiloidosis
Sjgren
Vincristina Amiloidosis
Amiodaron Lepra
a Sjgren
SGB Sarcoidosis
Clasificacin Anatmica
Porcin de fibra afectada
Desmielinizante
Debilidad sin atrofia
Afeccin longitud independiente
Predominio proximal
Afeccin parcheada
Mioquimias
Estudios Complementarios
Utilidad en
Descartar procesos centrales
Confirmar tipo y grado de afeccin
Estudio de etiologa
Pronstico
Seguimiento
Estudios Complementarios
Hemograma y frmula
Glucemia en ayunas, test de tolerancia a la glucosa
Funcin renal y heptica
Electrolitos
VSG/PCR
Vit B12; <400 pg/ml -> homocistena; cido metilmalnico
TSH
PxE
Inmunolgico: PCR, FR, ANA, dDNA, ANCA, ECA,
crioglobulinas, Anti-Ro, Anti-La
Serologa: HVB, HVC, HIV, VDRL
AntiHU ! Fumadores
Estudios Complementarios
2 Lnea o segn sospecha
Antigliadina y Anti transglutaminasa
Metales pesados
Antiganglisidos
Rx de trax
Biopsia de glndula salival o duodeno
LCR
RMN de columna
Otros estudios de imgenes
Estudios Complementarios
EMG y velocidad de conduccin
Extensin y patrn de afeccin
Diagnstico, seguimiento y pronstico
Potenciales evocados somatosensitivos
Biopsia de nervio
Biopsia de piel
Gracias.