CASO N: 0000227758

COMPROBANTE DE EGRESO
FECHA DE LIQUIDACION: 23/09/17

N CONTRATO: 8009

DATOS DEL AFILIADO

CONTRATANTE: PACHANO MARIANGEL *EDUCADORES*
C.I./R.I.F: 18807070

AFILIADO TITULAR: PACHANO MARIANGEL C.I./R.I.F: 18807070

AFILIADO BENEFICIARIO: MARRUFO P. JUAN DIEGO C.I./R.I.F: 0

PARENTESCO: HIJO

DATOS DEL CASO

MONTO FACTURADO Bs. MONTO AMPARADO Bs. MONTO NO AMPARADO Bs. TIPO DE INGRESO
89.187,00 89.187,00 0,00 X
HOSP._____AMB._____
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
01/01/00 01/01/00

OBSERVACIONES

INFORMACION MEDICA
ENFERMEDAD DE INGRESO:
DIAGNOSTICO: ENTEROCOLITIS AGUDA
PROCEDIMIENTO MEDICO:
SISTEMA AFECTADO: SISTEMA DIGESTIVO

DATOS DE LA CLNICA
RAZON SOCIAL R.I.F.: Telf./Fax.
CENTRO CLINICO DE CABIMAS C.A. J-30125838-0 0264-3717003

El Monto de la cobertura aprobado asciende a la cantidad de:

OCHENTA Y NUEVE MIL CIENTO OCHENTA Y SIETE CON 00/100

Bs. 89.187,00

Con la finalidad de dar cumplimiento a la normativa legal vigente, se requiere que toda factura emitida por la
Clnica, cumpla con lo establecido en la gaceta N 36.859 del 28-12-1999, resolucion 320. En caso de que la factura
no cumpla con esta normativa, la Compaia no podr cancelar los montos autorizados en este documento hasta
tanto no sea satisfecho los requisitos indicados en la norma antes mencionada.

SALUD VITAL MEDICINA MEDICA PREPAGADA, S.A. Gerencia de Servicios

ANALISTA / OPERADOR
GERARDO QUINTERO