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Tcnicas teraputicas no tratamento da artrite no joelho do idoso

Aldenor Beltro Dantas1


aldenor.dantas@hotmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia
Ps-graduao em Gerontologia Faculdade vila

Resumo

Este artigo tem como proposta analisar os exerccios teraputicos no tratamento da Artrite
Reumatide no joelho do idoso. A artrite reumatide alta na populao de idosos. As
mulheres participam na maioria dos casos., embora a doena possa comear em qualquer
idade, caracteriza-se por um tipo de poliartrite inflamatria progressiva que atinge
inicialmente a membrana sinovial desencadeando destruio para as outras estruturas
articulares causando dor e deformidade nas mesmas. No processo do envelhecimento
ocorrem alteraes no tecido sseo, na cartilagem articular, e perda da massa muscular,
levando ao comprometimento da capacidade funcional do idoso, tendo aplicaes
importantes para dependncia em qualidade de vida do mesmo. O objetivo maior do
tratamento o alvio rpido e efetivo da dor e um programa de exerccio teraputicos
adequados para o idoso, levando em considerao os aspectos do envelhecimento.

Palavras chave: Artrite reumatide; Joelho; Tratamento. Idoso.

1. Introduo

Perracini (2009), citado por Dias (2009) o Processo de envelhecimento acompanhado por
alteraes nos sistemas musculo esqueltico e osteoarticular, acarretando declnios e
comprometimento da funo articular e muscular, diminuio do equilbrio, alteraes da
marcha e limitao funcional. Esses declnios causam um impacto na capacidade de realizar
as atividades de vida diria, com reflexos na independncia da pessoa idosa.
De acordo com Salter (2001), somente 30% dos pacientes apresentam artrite reumatide
branda e por isso no fazem um tratamento mdico, favorecendo desse modo a cronicidade da
doena pela qual torna o prognstico ruim. J 50% dos pacientes so tratados se recuperam e
retornam as atividades da vida diria, e apenas 10% se tornam incapacitados.
A artrite reumatide caracteriza-se por um tipo de poliartrite inflamatria que apresenta
exacerbaes e remisses de dores articulares, deformidades progressivas que podem gerar
incapacidade permanente (SALTER, 2001).
Segundo Cailliet (2001) as estruturas envolvidas pela artrite reumatide so pequenas artrias,
tendes, bainhas, ligamentos e cpsulas articulares, sendo que na articulao do
joelho atinge principalmente cpsula e a sinvia da cartilagem.

1
Ps-graduando em Gerontologia
2
Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Biotica e Direito
em Sade
2

Sullivan (1993) menciona que devido quantidade relativamente grande de sinvia no joelho,
esta e uma das articulaes mais freqentemente afetadas nos casos de artrite reumatide. A
sinovite crnica resulta na distenso da cpsula articular, atenuao dos ligamentos colaterais
e cruzados, e destruio das superfcies articulares.
Salter (2001) descreve que a causa da artrite reumatide desconhecida, e que algumas
hipteses antigas tais como infeces bacterianas, deficincias vitamnicas e desequilbrio
hormonal foram rejeitadas devido a falta de pesquisa slidas para sustent-las.
A articulao do joelho elaborada para dar mobilidade e estabilidade, ela alonga e encurta
funcionalmente o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou para mover o p no
espao. Junto com o quadril e tornozelo, ela suporta o corpo quando o indivduo est em p, e
uma unidade funcional primria para atividades de andar, subir e sentar (KISNER; COLBY,
1998).
Descreve ainda que a artrite reumatide pode afetar as articulaes do joelho na articulao
tibiofemoral. Desenvolvem-se retraes e adeses nas articulaes e tecidos ao redor devido
falta de movimento sempre que a articulao imobilizada ou engessada. (KISNER; COLBY,
1998).
Silva (1998) descreve como objetivo do tratamento o alvio da dor; aumentar ou manter a
amplitude de movimento de todas as articulaes e a fora muscular em geral, aumentar a
estabilidade articular e reduzir sobrecarga biomecnica em todas as articulaes afetadas;
promover a independncia em todas as atividades de vida diria, inclusive mobilidade no leito
e transferncia, melhorar a eficincia e a segurana do padro de marcha, e promoo da
capacidade individual orientando o paciente, famlia e outras pessoas envolvidas.

2. Materiais e mtodos

Os dados foram obtidos atravs de revises bibliogrficas exploratria, livros publicados no


perodo do ano de 1993 a 2009 tem como mtodo de abordagem o dedutivo e como tcnica de
pesquisa a documentao indireta. Considerando as opinies dos autores citados neste estudo,
houve um consenso no tratamento fisioterpico em associar as principais modalidades
teraputicas a cinesioterapia (passiva e ativa) alm de respeitar o curso da doena (fase agudas
e sub agudas), visando assim conseguir melhores resultados na vida do cotidiano do idoso.

3. Desenvolvimento

3.1 Conceito de doenas ostearticulares

Segundo Perracini (2009) doenas osteoarticulares so um conjunto de afeces que


acometem o sistema esqueltico e as articulaes, causando comprometimento da capacidade
funcional dessas estruturas, dor, alteraes na arquitetura articular, leses teciduais sseas e
em partes moles, principalmente nas musculaturas adjacentes.

3.2 Envelhecimento do sistema osteoarticular

3.2.1 O osso

O tecido sseo um sistema orgnico em constante remodelao, fruto dos processos de


formao (pelos osteoblastos) e reabsoro (pelos osteoclastos). Nas duas dcadas de vida,
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predominando a formao, h incremento progressivo da massa ssea; aps a soldadura das


epfises, persiste ainda predomnio construtivo sseo, se bem que em menor ritmo atingindo o
homem sua maior massa ssea na quarta dcada de vida chamado pico de massa ssea. A
partir da, praticamente estabiliza-se a taxa de formao , enquanto a de reabsoro aumenta.
Por conseguinte , passa a ocorrer perda progressiva absoluta da massa ssea at ento
presente: a osteopenia fisiolgica. (FREITAS et al; 2006).
A atrofia ssea com envelhecimento no se faz de forma homognea, pois , antes dos 50 anos
perde-se sobretudo osso trabecular (principalmente trabcular de menor importncia
estrutural) e, aps essa idade, principalmente osso cortical tambm aqui lamelas de menor
importncia estrutural, localizada na superfcie endosteal (FREITAS et al., 2006)

3.2.2 Sistema sseo

Segundo Carvalho Filho et al.,(2006), o tecido sseo apresenta-se sob dois aspectos: o
compacto e o esponjoso. Ambos se alteram no envelhecimento. Nos ossos longos, que so os
mais importantes do ponto de vista prtico, o tecido compacto est concentrado na difise do
osso. Essa regio do osso tambm conhecida como cortical. O tecido esponjoso aparece nas
epfises.
No envelhecimento, a espessura do componente compacto diminui devido reabsoro
interna ssea (CARVALHO FILHO et al., 2006).
Na parte esponjosa do idoso, h perda de lminas sseas em relao ao jovem, formando-se
cavidades maiores entre as trabculas sseas (CARVALHO FILHO et al., 2006).
Histolgicamente, a cortical formada por sistemas de lamelas concntricas denominados
sistemas de Havers ou osteonas. Estas no jovem so regulares e com canais centrais de
tamanhos normais. No idoso, apresentam canais mais amplos, com zonas de reabsoro
interna transformando-se a compacta em uma espcie de esponja, ficando mais porosa e mais
delgada (CARVALHO FILHO et al., 2006).
Os ostecitos que controlam todo o metabolismo da matriz extracelular, diminuem em
nmero e atividade com envelhecimento. Com isso, o metabolismo do clcio se desequilibra e
h perda de clcio na matriz. Esta talvez seja a alterao mais importante que ocorre no osso
com o envelhecimento. As molculas de clcio esto aderidas as fibras colgenas da matriz
ssea. Com a destruio de colgeno no idoso mais lenta do que a formao de novas
fibras, a quantidade de sais inorgnico no osso passa a ser maior do que a quantidade de
colgeno, embora haja perda real de clcio, isto torna o osso mais quebradio (CARVALHO
FILHO et al., 2006).
Nas articulaes sinoviais (ou diartrose) ocorrem importantes alteraes na cartilagem
articular. A funo desta cartilagem diminuir o atrito entre as superfcies articulares. Da sua
aparncia lisa e brilhante, e sua estrutura, adaptada a sua funo. No jovem, ela constituda
por camadas de clulas, os condrcitos, e uma matriz onde se encontram gua, fibras
colgenas e proteoglicanas. Com o envelhecimento, ocorrem alteraes, especialmente nas
camadas superficiais da cartilagem articular: o nmero de clulas, a gua e as proteoglicanas
diminuem, enquanto as fibras colgenas aumentam em numero e espessura. Com
consequncia, a cartilagem fica mais delgada e surgem rachaduras e fendas na superfcie.
Estas alteraes aumentam em frequncia com a idade (CARVALHO FILHO et al., 2006).
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3.3 Sistema muscular

Cada msculo constitudo por uma parte vermelha, o ventre muscular e partes brancas, os
tendes de origem e de insero. No ventre, encontram-se as fibras musculares, as quais
efetivamente produzem a contrao muscular. Os tendes so passivos, apenas transmitindo a
fora gerada no ventre para o osso. No envelhecimento, o peso do msculo diminui, o mesmo
ocorrendo com sua rea de seco transversal, demonstrando perda de massa, ou seja de
clulas musculares. Muitas clulas se atrofiam e morrem. Muitas fibras musculares so
substitudas por tecido adiposo e tecido conjuntivo, ocorrendo ento um aumento do tecido
adiposo e do colgeno intertirsticial no msculo do idoso (CARVALHO FILHO et al., 2006).
A perda de clulas musculares com a idade depende de uma srie de fatores, inclusive do
grau de atividade fsica que o individuo desenvolve, de sua nutrio e do aspecto hereditrio .
Os diferentes msculos sofrem o processo de atrofia de maneira diferente no mesmo
indivduo. Os msculos que se usam menos se atrofiam mais, com o envelhecimento
(CARVALHO FILHO et al., 2006).

3.4. Exame

3.4.1 Laboratoriais

Freitas et al., (2006), o diagnostico de artrite reumatide eminentemente clinico. Entretanto,


alguns testes laboratoriais ajudam no diagnostico e no seguimento dos pacientes.
O fator reumatide uma imunoglobulina IgM ANTI-iGg presente em cerca de 80% dos
pacientes com artrite reumatide de incio antes dos 60 anos de idade. Na artrite reumatide
de incio do idoso, alguns estudos mostram que essa frequncia varia entre 66% e 89% dos
pacientes, enquanto outros mostram uma frequncia to baixa quanto 32% (FREITAS et al.,
2006).
Outros anticorpos mais recentemente incorporado pratica clnica o anticorpo anti-peptdeo
citrulinado, que apresenta sensibilidade de 80% para o diagnostico de artrite reumatide. Esse
anticorpo pode estar presente no soro dos pacientes mesmo anos antes do incio dos sintomas
(FREITAS et al., 2006).
Provas de atividade inflamatria, como velocidade de hemossedimentaco e protena C
reativa, tm importncia no seguimento dos pacientes, uma vez que apresentam correlao
direta com o grau de inflamao articular. Nos pacientes com artrite reumatide de incio aps
60 anos, a elevao da velocidade de hemossedimentao mais proeminente do que na
artrite de incio no jovem (FREITAS et al., 2006).
Outros achados laboratoriais que podem ser encontrados so anemia normocrmica e
normoctica, trombocite, e eosinofilia, hipergamaglobulinemia e hipocomplementemia
(FREITAS et al., 2006).

3.4.2 Radiolgicos

Nas fases iniciais da doena, os raios-X de mos e ps mostram aumento de partes moles e
Osteopenia periarticular. Eroses sseas podem ser vistas dentro de 6 meses do incio da
doena na maioria dos pacientes, ocorrendo de forma mais rpida no primeiro ano quando
comparado doena mais tardia. Com a progresso da doena, alm das eroses ocorre
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reduo dos espaos articulares, e a progresso da destruio articular tem correlao com a
evoluo desfavorvel da artrite reumatide (FREITAS et al., 2006).
O ultrassom de articulao vem sendo estudado na artrite reumatide, tendo sido
demonstrado que sensvel na deteco de sinovite e de inflamao de bainhas tendinosas,
mas apresenta limitaes na deteco de eroses. J a ressonncia nuclear magntica de
articulaes apresenta maior sensibilidade na deteco de eroses na artrite inicial quando
comparada ao raio X, e estudo demonstram que a presena de sinovite, eroses e tendinite
no exame inicial prediz a progresso radiolgica da doena em 6 meses (FREITAS et al.,
2006).

3.4.3 Diagnostico diferencial

Na osteartrose geralmente h poucos sinais inflamatrios articulares, e manifestaes


sistmicas no esto presentes. Nas mos, caracteriza-se pelo acometimento das
interfalangianas distais (ndulos de Heberden). O lquido sinovial no inflamatrio, e as
eroses ssea vistas ao raio X so centrais e no marginais, como na artrite reumatide
(FREITAS et al., 2006).
A artrite reumatide pode se manifestar como poliartrite simtrica de acometimento de dedos
das mos e ps. Sua frequncia aumenta com a idade, e at 30% dos pacientes podem
apresentar fator reumatide positivo. Na gota, as alteraes radiolgicas lembram aquelas da
artrite reumatide. Na doena por deposio de cristais de pirofosfato de clcio pode haver
sinovite aguda ou crnica. Alm disso, muitas vezes difcil a deteco dos cristais, o que faz
com que os pacientes sejam incorretamente diagnosticados como tendo artrite reumatide
(FREITAS et al., 2006).
Quando pacientes idosos se apresentam com poliartrite ou oligoartrite, a artrite
paraneoplstica deve ser considerada sendo as malignidades mais frequente associadas as de
mama e prstata. Nesses casos, h maior tendncia para o acometimento de articulaes das
extremidades inferiores (FREITAS et al., 2006).
A polimialgia reumtica apresenta caractersticas bastante semelhantes s da artrite
reumatide com fator reumatide negativo de inicio no idoso, podem ambas ser parte de um
nico espectro de doenas inflamatrias do idoso. O envolvimento de grandes articulaes
proximais, em especial os ombros, muitas vezes torna difcil o diagnstico diferencial.
Entretanto, enquanto pacientes com polimialgia reumtica geralmente respondem rapidamente
a baixa doses de corticosteroides, isso no geralmente visto na artrite reumatide do idoso
(FREITAS et al., 2006).

3.5 Tratamento

O tratamento da artrite reumatide tem como objetivos principais o alvio da dor e do edema,
a melhora da fadiga, a preveno dos danos articulares e da incapacidade funcional e a
reduo da morbidade relacionada doena. Para isso, a interveno precoce de
fundamental importncia (FREITAS et al., 2006).

3.5.1 Tratamento no-farmacolgico

A educao do paciente quanto natureza da doena e seu prognstico, o aconselhamento


vocacional e o no vocacional, o aumento da auto-estima, as modificaes domiciliares e no
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estilo de vida bem como a importncia da aderncia no tratamento, so tpicos de grande


relevncia. O manejo multidisciplinar da doena tem grande impacto, devendo ser levado em
considerao o encaminhamento precoce do paciente ao reumatologista e o apoio de terapeuta
ocupacional e fisioterapeuta. O cuidado mdico apropriado inclui a cessao do tabagismo,
adequado das co-morbidades (FREITAS et al., 2006).
A imobilizao de articulaes individuais reduz os sintomas inflamatrios. A proteo
articular pode ser feita atravs de splints e rteses. Exerccios que preservem a energia e
promovam ganho de amplitude de movimento, incluindo exerccios de alongamento,
fortalecimento e condicionamento fsico, esto indicados na preservao da funo articular e
no aumento da fora muscular (FREITAS et al., 2006).

3.5.2 Tratamento Farmacolgico

As indicaes teraputicas para artrite no so diferentes para os pacientes idosos. Entretanto,


antes de se iniciar o tratamento com agentes potencialmente txicos deve-se leva em
considerao problemas com a funo congnitiva, co-morbidades, uso de outros
medicamentos e a aderncia ao tratamento (FREITAS et al., 2006).
Anti-inflamatrios no-hormonais (AINHs) atuam diminuindo rapidamente a dor e o processo
inflamatrio. Entretanto a susceptibilidade a efeitos colaterais gastrointestinais, de sistema
nervoso central e renal com o uso de AINHs maior em pacientes idosos. Recomenda-se o
uso associado de inibidor de bomba de prtons, como o Omeprazol, a essa classe de
medicao a fim de reduzir a formao de lceras ppticas e suas complicaes. Inibidores
especficos da ciclooxinase-2 apresentam efeitos anti-inflamatrios ao dos AINHs tradicionais
com menos eventos adversos gastrointestinais, mas estudos tem demonstrado um maior
nmero de eventos cardiovasculares com seu emprego. Uma vez que no previnem a
progresso da doena, os AINHs no devem ser usados como nica modalidade teraputica
(FREITAS et al., 2006).
Corticosterides usados em baixas doses, como 5 a 10mh/dia de prednisona, tm rpido incio
de ao, sendo importantes como drogas de segunda linha. Entretanto, deve-se ter cautela com
a osteoporose, j que indivduos idosos tm maior propenso a queda e fraturas. Todos os
pacientes em uso crnico de corticosteroides devem receber suplementao de 1.500 mg de
clcio e 800 UI de vitaminas D3 por dia. Pacientes com baixa massa ssea e densitometria
ssea e aqueles em uso prolongado de doses maiores que 5 mg/dia de prednisona devem ser
candidatos ao tratamento com drogas anti-reabsortivas, como os bisfosfonato, outros efeitos
colaterais que podem ocorrer com o uso crnico de cortocosterides so: catarata, glaucoma,
lcera pptica diabetes mellitus, hipertenso arterial, psicose e maior propenso a infeco.
Assim, apesar da melhora no controle sintomtico da artrite reumatide, o uso prolongado
dessas drogas deve ser evitado (FREITAS et al., 2006).
A fim de se evitar a progresso da doena e a ocorrncia de exacerbaes do processo
inflamatrio, necessrio a introduo de drogas modificadoras da artrite reumatide
(DMARD), nos casos de doena leve, com ausncia de fatores de pior prognstico deve ser
considerar a introduo de medicaes com menor ocorrncia, como a hidroxicloroquina e a
sulfassalazina. Monetarizao peridica do fundo dos olhos, a cada 6 meses, esta indicada
com o uso de cloroquina (FREITAS et al., 2006).

3.5.3 Tratamento fisioteraputico


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Avaliao Fisioteraputica

Perracini et al., (2009), para que se estabelea um plano de cuidados fisioteraputicos


abrangente e que contemple todos os requisitos funcionais do indivduo com doena
osteoaticular, mandatrio que se avaliem todos os aspectos inerentes articulao
acometida. Em virtude do impacto fsico-funcional da osteoartrite, os procedimentos
relacionados avaliao sero descritos prioritariamente em relao a essa doena, podendo
estender-se s demais afeces osteoarticular, como a osteoporose e artrite reumatoide,
resguardada, contudo, as caractersticas de especificidade de cada uma delas. Devido tambm,
ao impacto fsico-funcional gerado pelo acometimento da articulao do joelho, esta ser
descrita em maior detalhamento e poder ser adotada como referncia para as demais.
Inicialmente importante que se resgate o histrico atual para conhecer os aspectos que
permearam o surgimento e o agravamento da doena, o que ir auxiliar na posterior
abordagem teraputica da mesma. Nesse momento, o fisioterapeuta j estar de posse do
diagnstico clnico da doena e dos exames radiolgicos fornecidos pelo paciente. No caso
da artrite reumatoide, procurar, nos exames de imagem, possveis reas de deformidades
osteoarticuoares e osteopenia, aspectos caractersticos dessa doena, para nortea a abordagem
teraputica quando da realizao de exerccios de resistncia com carga. O mesmo cuidado
deve ser observado em relao osteoporose, para evitar possveis iatrogenias quando da
prescrio de exerccios teraputicos (PERRACINI et al., 2009).
Em seguida a etapa da inspeo local dos segmentos articulares acometidos, com a
constatao do lado afetado e se for o caso, a verificao da presena ou no de edema,
crepitao articular alargamento sseo. Avalia-se tambm o alinhamento articular, confirmado
pelo ngulo Q; examinam-se as estabilidades ntero-posteriores , determinadas pelos testes de
gaveta e Lackman, e ltero-laterais, pelo teste de estresse em valgo e varo. Outro aspecto
importante da inspeo avaliao da amplitude de movimento articula (ADM), que
determinar, em parte, a independncia do paciente para marcha e outros requisitos funcionais
cotidiano, como subir e descer escadas, sentar e levantar de uma cadeira. Tradicionalmente , a
avaliao da ADM feita pela goniometrio universal, com a utilizao de um gonimetro
planar, que pode ser metlico ou em acrlico (PERRACINI et al., 2009).

Avaliao Funcional

As doenas osteoarticulares acometem primariamente componentes da funo


musculoarticular, com amplitude de movimento, a fora, o equilbrio muscular ea estabilidade
articular, alm de apresentarem outros sinais e sintomas caractersticos como a dor, a
crepitao e o edema. Portanto, importante que o fisioterapeutas tenham a influncia desses
componentes da funo articular e seu reflexo sobre a funcionalidade global do paciente. Para
tanto, tm sido largamente utilizados questionrios que so ndices funcionais e que, no caso
dos joelhos, avaliam objetivamente esses componentes, que por observao direta, quer por
auto-relato dopaciente, fornecendo um indicador da gravidade e da evoluo da doena. Tais
ndices, em geral, combinam medidas objetivas de dor e funo em diversas atividades
cotidianas. Dentre eles, destaca-se o ndice de Lequesne, que um dos mais utilizados e
recomendados como medida de avaliao da progresso da osteoartrite. A validade foi
testada confrontando-se com outros ndice e escalas, mostrando boa capacidade psicomtrica.
Esse instrumento avalia, por auto-relato, as caractersticas da dor, a capacidade de
deambulao de acordo com a distncia percorrida e o grau de dificuldade em realizar tarefas
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como agachar-se andar em solo irregular. O paciente idoso recebe um escore global cujos
pontos de corte permitem uma classificao da doena em leve (1 4 pontos), moderada (5
7 pontos), grave, (8 10 pontos) muito grave (11 13 pontos) e extremamente grave (>14
pontos) (PERRACINI et al., 2009).

3.6 Tratamento fisioteraputico da artrite reumatide

Segundo Kisner (1998) a articulao do joelho elaborada para dar mobilidade e estabilidade;
ela alonga e encurta funcionalmente o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou para
mover o p no espao. Junto com quadril e tornozelo, ela suporta o corpo quando o individuo
est em p, e uma unidade funcional primria para atividades de andar subir e sentar.
Silva (1998) nos descreve como objetivo do tratamento o alivio da dor; aumentar ou manter a
ADM de todas as articulaes e fora muscular em geral; aumentar a estabilidade articular e
reduzir sobrecarga biomecnica em todas as articulaes afetadas; promover a independncia
em todas as atividades de vida diria, inclusive mobilidade no leito e transferncia; melhorar a
eficincia e segurana do padro de marcha; e promoo da capacidade individual orientando
o paciente, famlia e outras pessoas envolvidas.
Na fase aguda da artrite reumatide, Silva (1998) faz algumas observaes onde ele contra
indica o uso de ondas curtas e ultra-som (contnuo) e micro-ondas porque esses podem
exacerbar o processo inflamatrio agravando o caso.
Segundo Thonson (1994) cita como objetivos o alivio da dor e o espasmo muscular evitar
deformidades; manter o arco de movimento nas articulaes afetadas; promover o repouso nas
articulaes afetadas; manter a fora muscular; evitar complicaes respiratrias ou
circulatrias; e reeducar a funo.
Cailliet (2001) cita outros objetivos como diminuio de edema; minimizao da inflamao e
reduo do desconforto dos exerccios passivos e isomtricos, prevenir atrofias, fraqueza e
contratura da cpsula articular.
Segundo Kottke (1994) A inflamao do joelho leva a rpida atrofia do quadrceps e fraqueza,
que minimiza a ao protetora articular do msculo chave para essa articulao crucial na sua
sustentao de peso. Possivelmente como resultado da inibio do quadrceps, dor e fraqueza
resultante, os pacientes com artrite reumatide tende a rodar externamente do quadril, pronar
o p e estabilizar o joelho apoiando-se no ligamento colateral medial ao invs de apoiar no
quadrceps para suportar o joelho na posio fletida instvel durante a sustentao de peso.
Os exerccios isomtricos de quadrceps com o joelho em flexo parcial podem ser iniciados
logo que a dor permitir. Exerccios de amplitude de movimento devem ser feitos com
assistncia duas vezes por dia nos estgios agudos, e mais freqentemente caso a contratura
persista e caso o exerccio seja tolerado (KOTTKE, 1994).

3.6.1 O tratamento geral para AR no joelho discriminaremos a seguir:

Fase Aguda

Cailliet (2001) indica repouso articular, colocao de tala no joelho, compressas de gelo,
contraste frio calor, contraes passivas e exerccios isomtricos quando tolerado.
Thomson (1994) indica repouso, aparelhagem (tala), exerccios passivos, exerccios
respiratrios, hidroterapia, toalhas de gelo.
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Silva (1998) indica repouso, crioterapia (diminuio do edema e da inflamao e para


minimizar o desconforto dos exerccios passivos e isomtricos), hidroterapia (atravs de uso
do turbilho) laser (nutre e melhora o fluxo sanguneo).

Fase Subaguda ou crnica

Cailliet (2001) indica aplicao de calor local, exerccios isotnicos e com resistncia.
Thomson (1994) indica exerccios isomtricos (evidencia de diminuio da inflamao),
exerccios isotnicos livres e com resistncia, calor (com cera, ondas curtas, compressas
quentes, reeducao da marcha (subaqutica)).
Silva (1998) continuar com os exerccios mencionados na fase aguda, parafina, ultra-som,
onda curtas (analgesia localizada e aumento da circulao), cinesioterapia passiva (para
ganhar amplitude articular, aumento da elasticidade de cpsula e ligamentos), cinesioterapia
ativa assistida, livre e com pequena resistncia, treinamento da marcha, orientaes posturais
evitando assim deformidades.

3.6.2 Alongamentos

Comenta Kottke (1994), que os princpios bsicos de evitar irritao articular atravs de
movimentos repetidos ou aes estressantes se aplicam ao exerccio de alongamento assim
como ao de fortalecimento. Em geral, a natureza do exerccio depender de o processo
articular ser ou no agudo. Quando a inflamao articular grave a dor grande, a meta de
terapia e minimizar perdas adicionais de movimento articular. Na medida em que a gravidade
da inflamao diminui, a restaurao da mobilidade articular ou a preservao do movimento
articular se torna objetivo. Quando uma articulao se torna subluxada ou luxada, nenhum
exerccio ir o alinhamento; mais se o mau alinhamento devido apenas contratura, existe
uma expectativa razovel de restaurao da mobilidade articular, uma vez que as superfcies
articulares no estejam excessivamente lesadas ou desarranjadas. O exerccio teraputico em
todos os paciente com doenas articular inflamatria deve ser feito quando o paciente esta em
melhor estado.

Aumentar a flexo do joelho (alongar os extensores do joelho)

a - Paciente em decbito ventral (Fig. A10) estabilize a pelve aplicando uma presso para
baixo sobre as ndegas: b. segure a face anterior da tbia distalmente e flexione o joelho do
paciente. Coloque uma toalha enrolada sob a coxa, logo acima do joelho, para prevenir a
compresso da patela contra a mesa durante o alongamento.

Precauo: O alongamento muito vigoroso dos extensores do joelho em decbito ventral


pode traumatizar articulao do joelho e causar edema, por isso dever tomar muito cuidado
nas articulaes artrticas uma vez que a mesma esta debilitada.
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Fig. A10 - Para aumentar flexo do joelho


(Fonte: Exerccios teraputicos fundamentos e tcnicas Kisner, 1998)

Aumentar a extenso do joelho na metade da amplitude

Coloque o paciente em decbito ventral (Fig. A11), e coloque uma pequena toalha enrolada
sob o fmur distalmente, logo acima da patela. b. Segura a tbia distalmente com uma mo e
estabilize as ndegas para prevenir a flexo de quadril com a outra mo. Estenda lentamente o
joelho para alongar os flexores do joelho.

Fig. A11 - Para aumentar extenso joelho na metade da amplitude


(Fonte: Exerccios teraputicos fundamentos e tcnicas Kisner, 1998)

Aumentar a extenso do joelho no final da amplitude

a. Segure a tbia distalmente ao joelho a ser alongado. b. estabilize o quadril colocando sua
mo ou antebrao na coxa anteriormente. Isso ir prevenir a flexo do quadril durante o
alongamento. c. aplique fora de alongamento na face posterior da tbia distalmente e estenda
o joelho do paciente (Fig. A12).

Fig. A12 - Para aumentar extenso joelho no final da amplitude


(Exerccios teraputicos fundamentos e tcnicas Kisner, 1998)
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3.6.3 Tcnicas

Flexo passiva do joelho

O paciente senta-se em uma cadeira, empurra a perna do lado acometido para trs, at onde
for possvel, com a perna oposta (Fig. A1) e mantm essa posio por dez segundos. Para
retornar a posio original, o paciente engancha o p da perna no acometida atrs do
tornozelo da perna acometida e retifica o joelho afetado sem contrair o quadrceps.

Fig. A1 - Flexo Passiva do Joelho


(Fonte: reabilitao fsica das leses desportivas Andrews, 2000)

Deslizamento do calcanhar

O paciente puxa o calcanhar na direo da ndegas, flexionando o joelho; mantm essa


posio por 5 segundos; estende a extremidade inferior deslizando o calcanhar para baixo: e
mantm essa posio por 5 segundos (Fig. A2). Nos estgios subseqentes da reabilitao o
paciente poder segurar a perna com ambas as mos e empurrar o calcanhar na direo das
ndegas. Durante a retificao da extremidade inferior, a presso pode ser exercida sobre a
perna acima da patela para ajudar a recuperar a extenso.

Fig. A2 - Deslizamento do calcanhar


Fonte: reabilitao fsica das leses desportivas Andrews, 2000)

Flexo ativa assistida do joelho

O paciente senta-se em uma cadeira e desliza a perna do lado afetado para trs at onde for
possvel. Mantendo o p parado, o paciente desliza os quadris para frente (Fig. A3), mantm
por 5 segundos e relaxa.
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Fig. A3 - Flexo ativa assistida


(Fonte: reabilitao fsica das leses desportivas Andrews, 2000)

Extenso passiva do joelho

O paciente estende a extremidade inferior afetada deslizando o calcanhar para baixo e utiliza
as mos para exercer presso sobre a perna acima da patela, tentando retificar o joelho o
mximo possvel: mantm por 10 segundos; relaxa; e repete o exerccio (Fig. A4a). O
paciente coloca um rolo de toalha debaixo do calcanhar e permite que a perna afetada seja
estendida com a ajuda da gravidade e uma presso delicada exercidas pelas mos (Fig. A4b).

Fig. A4a - Extenso passiva do joelho


(Fonte: reabilitao fsica das leses desportivas Andrews, 2000)

Fig. A5b - Extenso ativa do joelho


(Fonte: reabilitao fsica das leses desportivas Andrews, 2000)

Exerccios Isomtricos

Segundo Kisner (1998), uma forma de exerccio que ocorre quando um msculo se contrai
sem uma mudana aprecivel no comprimento do msculo ou sem movimento articular
visvel. Embora no seja feito trabalho fsico (fora x distncia), uma grande quantidade de
tenso e fora resultantes so produzidas pelo msculo. Caso se deseje que ocorram mudanas
adaptativas no msculo, tais como aumento na fora e resistncia fadiga, as contraes
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isomtricas podem ser mantidas contra a resistncia por pelo menos 6 segundos. Isso permite
tempo para que se desenvolva um pico de tenso e as mudanas metablicas comecem a
ocorrer no msculo com cada contrao.

Aduo isomtrica do quadril

O paciente coloca uma toalha dobrada ou um travesseiro entre as coxas (Fig. A6), comprimi
as pernas para mant-las firmemente juntas, mantm por 10 segundos, relaxa e repousa por 4
segundos, e repete.

Fig. A6 - Aduo isomtrica do quadril


(Fonte: reabilitao fsica das leses desportivas Andrews, 2000)

Elevao da Perna estendida

O paciente contra o quadrceps como em um endurecimento quadricipital, mantm a perna


estendida, levanta o calcanhar acima da mesa aproximadamente 15 cm (Fig. A7), mantm por
6 segundos abaixa a perna lentamente, relaxa completamente a coxa e repousa por 4
segundos.

Fig. A7 - Elevao da perna estendida


(Fonte: reabilitao fsica das leses desportivas Andrews, 2000)

Abduo do Quadril

O paciente deita-se apoiado sobre o lado da perna no afetada, dobrando a extremidade


inferior ao nvel do joelho para maior estabilidade; retifica a perna de cima; levanta para cima
na direo do teto sem rodar a perna para fora (Fig. A8); mantm por 6 segundos; abaixa a
perna lentamente; e relaxa; repousando por 4 segundos.
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Fig. A8 - Abduo do quadril


(Fonte: reabilitao fsica das leses desportivas Andrews, 2000)

Extenso do Quadril

O paciente deita-se em decbito ventral sobre a mesa com os ps fora da borda da mesa;
levanta a perna afetada na posio estendida por cerca de 15 cm, mantendo a perna retificada
(Fig. A9); mantm por 6 segundos; abaixa lentamente at a posio de repouso; e repousa por
4 segundos.

Fig. A9 - Extenso do Quadril


(Fonte: reabilitao fsica das leses desportivas Andrews, 2000)

Alongamentos

Comenta Kottke (1994), que os princpios bsicos de evitar irritao articular atravs de
movimentos repetidos ou aes estressantes se aplicam ao exerccio de alongamento assim
como ao de fortalecimento. Em geral, a natureza do exerccio depender de o processo
articular ser ou no agudo. Quando a inflamao articular grave a dor grande, a meta de
terapia e minimizar perdas adicionais de movimento articular. Na medida em que a gravidade
da inflamao diminui, a restaurao da mobilidade articular ou a preservao do movimento
articular se torna objetivo. Quando uma articulao se torna subluxada ou luxada, nenhum
exerccio ir o alinhamento; mais se o mau alinhamento devido apenas contratura, existe
uma expectativa razovel de restaurao da mobilidade articular, uma vez que as superfcies
articulares no estejam excessivamente lesadas ou desarranjadas. O exerccio teraputico em
todos os paciente com doenas articular inflamatria deve ser feito quando o paciente esta em
melhor estado.
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Aumentar a flexo do joelho (alongar os extensores do joelho)

a - Paciente em decbito ventral (Fig. A10) estabilize a pelve aplicando uma presso para
baixo sobre as ndegas: b. segure a face anterior da tbia distalmente e flexione o joelho do
paciente. Coloque uma toalha enrolada sob a coxa, logo acima do joelho, para prevenir a
compresso da patela contra a mesa durante o alongamento.
Precauo: O alongamento muito vigoroso dos extensores do joelho em decbito ventral
pode traumatizar articulao do joelho e causar edema, por isso dever tomar muito cuidado
nas articulaes artrticas uma vez que a mesma esta debilitada.

Fig. A10 - Para aumentar flexo do joelho


(Fonte: Exerccios teraputicos fundamentos e tcnicas Kisner, 1998)

Aumentar a extenso do joelho na metade da amplitude

Coloque o paciente em decbito ventral (Fig. A11), e coloque uma pequena toalha enrolada
sob o fmur distalmente, logo acima da patela. b. Segura a tbia distalmente com uma mo e
estabilize as ndegas para prevenir a flexo de quadril com a outra mo. Estenda lentamente o
joelho para alongar os flexores do joelho.

Fig. A11 - Para aumentar extenso joelho na metade da amplitude


(Fonte: Exerccios teraputicos fundamentos e tcnicas Kisner, 1998)

Aumentar a extenso do joelho no final da amplitude.

a. Segure a tbia distalmente ao joelho a ser alongado. b. estabilize o quadril colocando sua
mo ou antebrao na coxa anteriormente. Isso ir prevenir a flexo do quadril durante o
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alongamento. c. aplique fora de alongamento na face posterior da tbia distalmente e estenda


o joelho do paciente (Fig. A12).

Fig. A12 - Para aumentar extenso joelho no final da amplitude


(Exerccios teraputicos fundamentos e tcnicas Kisner, 1998)

4. Discusso e resultados

Devido a diversidade de articulaes afetadas pela artrite reumatide e sua sequncia


preferencial de acometimento articular, os trabalhos literrios relacionados especificamente ao
joelho artrtico foram bastante restritos no conseguindo atingir as expectativas almejveis.
consenso entre os autores que as modalidades teraputicas no tratamento da artrite reumatide
sejam elas termoterapia, laser ou hidroterapia precisam estar associadas a exerccios
cinesioterpicos (alongamento, mobilizaes, fortalecimento), devendo sempre respeitar a
fase da patologia e os limites lgicos dos movimentos em que se encontra o paciente, visando
assim resultados mais satisfatrios porque favorece uma melhor readaptao funcional,
fazendo com que os movimentos do joelho volte mais prximo do normal possvel por
conseguinte a melhora da marcha.

5. Concluso

O objetivo deste trabalho estudar os exerccios teraputicos no tratamento da Artrite


Reumatide no joelho do idoso. Estudar anatomia e biomecnica do joelho, pesquisar as
causas e fisiologia da Artrite Reumatide, Identificar os sinais e sintomas da Artrite
Reumatide, conhecer os exerccios teraputicos e compreender os efeitos teraputicos da
aplicao dos exerccios na Artrite Reumatide no joelho. Tendo em vista as graves
manifestaes da artrite reumatide, sabe-se que seu tratamento complexo por isso crucial
que os pacientes idosos portadores dessa afeco sejam submetidos s terapias
medicamentosas coadjuvantes ao tratamento fisioterpico, permitindo assim uma melhor
eficincia no tratamento abordado. Assim a reabilitao fisioterpica ser desempenhada em
prol de uma melhor qualidade de vida ao idoso, e independncia nas atividades da vida diria.
Esse trabalho tem o intuito de acrescentar mais conhecimento no que diz respeito ao
tratamento da Artrite Reumatide visando o idoso, de suma importncia que novas
pesquisas sejam realizadas, visando melhor embasamento sobre o comportamento da artrite
reumatide em uma das mais complexas articulaes do corpo humano, o joelho.
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6. Referncias Bibliogrficas

ANDREWS, James; HARRELSON, Gary; WILK, Kevin. Reabilitao Fsica das Leses
Desportivas. 2 Ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2000.

CAILLIET, Ren. Dor no Joelho. 3. ed. So Paulo: Artmed, 2001.

CARVALHO FILHO, Eurico Thomaz de. et al. Geriatria Fundamentos, Clnica e


Teraputica. 2 ed So Paulo: Atheneu, 2006..

FREITAS, Elizabete Viana de. et al.Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2 ed Rio de


janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn A. Exerccios Teraputicos Fundamentos e Tcnicas.


3. ed. So Paulo: Manole, 1998.

KOTTKE, Frederic; LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina Fsica e reabilitao de


Krusen. 4 ed. So Paulo: Manole, 1994.

OSULLIVAN, Susan B. Fisioterapia Avaliao e Tratamento. 2. ed. So Paulo: Manole,


1993.

PERRACINI, Monica Rodrigues. et al. Fisioterapia Teoria e Pratica Clnica. 2 ed Rio de


Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

SALTER, Robert Bruce. Distrbios e Leses do Sistema Musculoesqueltico. 3.ed. Rio de


Janeiro: Mdica e cientifica, 2001.

SILVA, Fabiano Moreira da. Artrite. Fisio&Terapia, n.9, p.12-13 Jun./ julh. 1988.

THONSON, Ann; SKINNER, Alison. Piercy, Joan. Fisioterapia de Tidy. 12 ed. So Paulo:
Santos,1994.

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