Engolondrinaría

u a l CTO
M adenMedicina y Ciruga
1.^ edicin
Otorrinolaringologa
ENARM
Mxico
Grupo CTO
CTO Editorial
M a n u a l CTO
de Medicina y Ciruga
1.^ edicin
Otorrinolaringologa
A u t o r e s
Elena Mora Rivas

Antonio Rosell Cervilla
Mara Jos Daza Guerrero
ENARM
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W CTO Editorial
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La medicina es una ciencia sometida a un c a m b i o constante. A medida q u e la investigacin y la experiencia

clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin c o m p l e t a y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el m o m e n t o de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad d e que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan q u e la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del e m p l e o de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
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que a c o m p a a a cada m e d i c a m e n t o q u e deseen administrar, para asegurarse d e q u e la informacin
contenida en este libro es correcta y d e q u e no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
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en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin d e b e n consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
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ISBN Otorrinolaringologa: 978-84-15946-30-4

ISBN Obra completa: 978-84-15946-04-5
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Otorrinolaringologa
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CTO Editorial
01. Recuerdo anatmico 04. Estomatologa 63
y fisiolgico 4.1. Malformaciones congnltas de la cavidad oral 63
en otorrinolaringologa 1 4.2. Enfermedades dentales 64
4.3. Enfermedades p e r i o d o n t a l e s \ 64
1.1. Odo 1 4.4. Enfermedades d e la mucosa oral 65
1.2. Fosas nasales y senos paranasales 7 4.5. Patologa d e la articulacin temporomandibular 66
1.3. Faringe 9 4.6. Urgencias odontolgicas 66
1.4. Laringe 9 4.7. Fracturas mandibulares 66
1.5. Glndulas salivales 11 4.8. Paffoiogia tumoral oral 69
1.6. Anatoma cervical 11 4.9. Proyecciones radiolgicas
empleadas en estomatologa 71
02. Otologa 13
05. Patologa de la faringe 73
2.1. Mtodos de exploracin 14
2.2. Patologa del odo externo 19 5.1. Hiperplasia de tejido linfoepiteliat farngeo 73
2.3. Patologa del odo medio 23 5.2. Patologa infecciosa 75
2.4. Patologa del odo interno 28 5.3. Patologa tumoral 78
2.5. Patologa traumtica del hueso temporal
Fracturas del peasco 40
2.6. Parlisis facial
06. Patologa de la laringe 83
6.1. Patologa congnita 83
03. Rinologa 47 6.2. Patologa inflamatoria e infecciosa aguda:
laringitis agudas 84
3.1. Patologa congnita 47 6.3. Parlisis faringolarngeas 85
3.2. Urgencias rinolgicas 48 6.4. Lesiones benignas 86
3.3. Rinitis 52 6.5. Lesiones crnicas y premalignas 88
3.4. Rinosinusitis 55 6.6. Patologa tumoral 88
3.5. Desviacin septa! 58 6.7. Traumatismos larngeos y estenosis
3.6. Patologa tumoral nasosinusa 59 laringotraqueales.Traqueotomia 90
07. Patologa de las glndulas Anexo
salivales 93 Clasificacin de los tumores malignos T N M 7.^ edicin
International Union Against Cncer (201 Oj
7.1. Patologa inflamatoria, infecciosa y sialolitiasis 93
Tumores de cabeza y cuello 101
7.2. Afectacin de glndulas salivales
en enfermedades sistmicas 94
7.3. Patologa tumoral 94
Bibliografa 107
f
08. Patologa cervical 97
8.1. Patologa cervical congnita 97
8.2. Adenitis cervicales 98
8.3. Patologa tumoral 99
vil
01
otorrinolaringologa
RECUERDO ANATMICO Y EISIOLGICO

EN OTORRINOLARINGOLOGA
Orientacin
Aspectos esenciales
ENARM pj~| Anatoma del odo externo: se debe recordar el signo de Hltselberger: hiperestesia en pared posterosuperior del CAE por
neurinomas del acstico que afectan el nervio facial. ^ ^
Tema poco relevante, por [2] Anatoma del odo medio: la trompa de Eustaquio es importante para equilibrar las presiones entre el odo medio y el
lo que se debe atender a los
exterior. Su alteracin provoca otitis {seromucosa, meda crnica).
Aspectos esenciales.
[3] Anatoma del odo interno: la perilinfa baa las rampas vestibular y timpnica y el espacio entre el laberinto seo
y el membranoso; la endolinfa baa la rampa media del laberinto membranoso.
Fisiologa de la audicin: el odo externo y el odo medio no slo transmiten el sonido, sino que adems lo amplifican.
|~5] Fisiologa del equilibrio: las aceleraciones lineales se vehiculizan mediante las mculas del utrculo y del sculo esti-
muladas por los otolitos; las aceleraciones angulares se^vehicutizan a travs de las crestas ampulares de los conductos
semicirculares. Regla: cresta AMp-ULAR, aceleracin ANg-ULAR.
[fe] Las glndulas salivales mayores drenan a la cavidad oral mediante conductos: el de Wharton (submaxilar), el de Stenon
(partida) y los de Bartolini (sublinguales).
[7] La secrecin parotdea es principalmente serosa y est estimulada por el parasimptico de! V par craneal. La secrecin
de la sublingual es la de la mucosa, de la submaxilar es mixta, y ambas reciben estimulacin parastmptica a travs de
fibras de nervio facial.
1.1. Odo
Embriologa del odo

El conducto auditivo externo y la capa externa de la membrana timpnica se forman a partir de una invaginacin
del ectodermo de la primera hendidura branquial. La mucosa de todas las cavidades del odo medio (trompa,
caja timpnica y mastoides) derivan de una invaginacin del endodermo de la primera bolsa farngea. La cade-
na osicular y los msculos del odo medio se constituyen a partir del mesodermo del primer y segundo arcos
branquiales (Figura 1 ; Tabla 1).
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IAMillkmftfJiUAmLI--WiBl!Sffil o R e c u e r d o a n a t m i c o y fisiolgico en o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
ORIGEN ESTRUCTURA
CAE
Capa exterior de la membrana
Ectodrmico
timpnica
Porcin celulardel odo interno Hlix i^^^^BM^
Pabelln auricular
Capa media de la membrana Trago
Mesodrmico timpnica
Cadena osicular
j i Porcin sea del odo Interno
1
: Epitelio de la caja timpnica (capa
Endodrmico interna de la membrana
timpnica) y trompa
Antehlix
Tabla 1. Resumen del origen embriolgico del odo
De cada uno de los arcos branquiales, se origina una estructura sea o

cartilaginosa y su musculatura correspondiente:
Concha
Primer arco: de l derivan el martillo y el y u n q u e , as c o m o el
msculo del martillo o tensor del tmpano, el peristafilino exter- Antitrago
no o tensor del velo del paladar y los msculos masticatorios. Lbulo
Todos ellos son inervados por el V par craneal (PC) (nervio trig-
mino). Figura 2. Anatoma del pabelln auricular
Segundo arco o cartlago de Reichert: origina el estribo, la apfisis
estiloldes y las astas menores del hioides. Tambin los msculos del
estribo, los auriculares y los de la expresin facial. Todos ellos son Conducto auditivo externo (CAE): su forma es de 5 itlica, los dos
inervados por el Vil par craneal (nervio facial). tercios internos son seos, el tercio externo es cartilaginoso y,
- Tercer arco: derivan el cuerpo y las astas mayores del hioides, entre ambos existe un istmo, donde se suelen localizar los cuer-
as como los msculos estilofarngeo y constrictores farngeos su- pos extraos. Se relaciona con la articulacin temporomandibu-
periores. Todos ellos son inervados por el IX par craneal (nervio lar por delante, con la mastoides y la tercera porcin del nervio
glosofarngeo). facial por detrs, con la partida por debajo y con la fosa craneal
Cuarto y sexto arcos: que generan los cartlagos larngeos y los ms- media por arriba. Tiene inervacin sensitiva por el V par craneal,
culos larngeos y farngeos. El X par cranela inerva estas estructuras, el VII par craneal (signo de Hltselberger o hiperestesia en pared
mediante el nervio larngeo superior (cuarto arco) y el larngeo re- posterosuperior del C A E por neurinomas del acstico) y, en la
currente (sexto arco). zona ms interna, por el X par (nervio de Arnoid, que media el
reflejo tusgeno que aparece al manipular el C A E ) (Figura 3).
La membrana timpnica, que queda entre la primera bolsa farngea
y la primera hendidura branquial, tendr una capa epitelial externa
ectodrmica (es epitelio plano poliestratificado c o m o la piel), una
interna mucosa endodrmica (de epitelio c b i c o monoestratifica-
do) y una intermedia o fibrosa, de p r o c e d e n c i a m e s o d r m i c a .
El odo interno tiene un origen doble: a partir del ectodermo ceflico

se formar la placoda auditiva, que dar lugar al laberinto membra-
noso y a estructuras neurosensoriales (rgano de Corti, mculas de
utrculo y sculo y crestas ampulares de los conductos semicircula-
res), y a partir del mesodermo se formar la cpsula tica o laberinto
seo del odo interno.
Anatoma del odo
El odo externo est constituido por el pabelln auricular y por el con-

ducto auditivo externo:
Pabelln auricular: armazn fibrocartilaginoso recubierto de
piel, con una serie de relieves (concha, hlix, antehlix, trago,
antitrago y lbulo). Tiene inervacin sensitiva por el plexo c e r v i -
cal ( C 2 , C 3 ) , por el V par craneal (nervio auriculotemporal), y la
zona de la c o n c h a o zona de Ramsay Hunt, por el V i l par craneal
nervio facial (donde aparecern las vesculas del zster tico)
(Figura 2). Figura 3. Inervacin sensitiva del odo externo
2
Otorrinolaringologa
Odo medio MEDIAL Promontorio i

LATERAL Tmpano
El odo medio es un sistema neumtico (aireado) nterconeclado, que
POSTERIOR Mastoides
incluye tres estructuras: caja timpnica, trompa de Eustaquio y mastoi-
des (Figura 4). ANTERIOR Trompa/arteria cartida interna
SUPERIOR Tegmen FCM (fosa craneal media)
INFERIOR Golfo VYI (vena yugular interna)
Tabla 2. Relaciones anatmicas de la caja del tmpano
Medialmente a la caja se sita el promontorio, que es la prominen-

cia de la espira basal de la cclea. Lateralmente, est la membrana
timpnica, que consta de dos zonas separadas por los ligamentos
timpanomaleolares:
- Pars tensa: es la ms extensa, en ella protruye el mango del marti-
llo, consta de tres capas y tiene el tringulo luminoso en el cuadran-
te anteroinferior, que desaparece con las retracciones timpnicas.
- Pars flcida o membrana de Sbrapnell: en la parte superior, no
tiene capa intermedia filirosa y, por tanto, e^/fns dbil, lo que
la hace ms susceptible de invaginacin o dq retraccin hacia el
odo medio (colesteatomas).
En el interior.de la caja del tmpano, est la cadena osicular:

- Martillo: consta de mango, cuello, apfisis lateral y anterior y
cabeza (articulacin diartrodial con el yunque).
- Yunque: formado de cuerpo (articulacin con el martillo), apfisis
descendente o larga que termina en la apfisis lenticular (articula-
cin diartrodial con el estribo) y rama horizontal o apfisis corta.
Figura 4. Anatoma de la caja del tmpano (visin medial) - Estribo: consta de cabeza (articulacin con el yunque), cruras
anterior y posterior y platina (articulacin sindesmstica con la
ventana oval del odo interno) (Figura 6).
Caja del tmpano: se divide en tres pisos que de arriba a abajo son:
epitmpano (tico), mesotmpano e hipotmpano (Tabla 2). Sus re-
laciones anteriores son con el orificio de la trompa de Eustaquio y
con la arteria cartida interna; por la parte inferior con el golfo de la
vena yugular interna, por la superior con la fosa craneal media y en
la posterior con el antro mastoideo (Figura 5).
Figura 6. Cadena osicular: martillo, yunque y estribo
Trompa de Eustaquio: est formada por dos partes: el tercio superior

seo en el interior del peasco, comunicado con la caja timpnica,
y los dos tercios inferiores cartilaginosos, que comunican con la
rinofaringe. La musculatura peristafilina peritubrica (tensor y eleva-
dor del velo del paladar) se encarga de abrir la trompa al masticar y
Rgura 5. Anatoma de la caja d! tmpano (externo, medio e Interno)
lBEBfBfKl!iiyiltî^BtBIEWiBI!5El o R e c u e r d o a n a t m i c o y fisiolgico e n o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
bostezar. Su funcin es la aireacin de las cavidades del odo medio

y ei equilibrio de presiones entre este y la presin atmosfrica del
exterior al otro lado de la membrana timpnica.
Mastoides: es una cavidad neumatizada en el interior del hueso
temporal, compuesta por celdillas, de las cuales la de mayor ta-
mao es el antro mastoideo, que est comunicado con la caja del
tmpano por un orificio denominado aditus ad antrum. La neuma-
tizacin mastoidea es progresiva y se completa entre los seis y los
12 aos de edad. El elemento esencial para que se lleve a cabo una
neumatizacin correcta de las celdas mastoideas es el epitelio del
odo medio.
La vascularizacin del odo medio es aportada por ramas auriculares

profundas de la arteria maxilar interna. La sangre sale a los plexos ve-
nosos pterigoideo y petroso superior. El drenaje linftico llega a los
ganglios parotdeos y retrofarngeos. La inervacin simptica deriva del
plexo carotdeo, mientras que la sensorial y la parasimptica es aporta-
da por el Vil par craneal y el plexo timpnico-nervio de Jacobson (rama
del IX par craneal).
Odo interno o laberinto
El odo interno es una estructura sea (laberinto seo), en cuyo interior,

flotando en la perilinfa, est el laberinto membranoso, que contiene en
su seno la endolinfa (Figura 7).
C. semicirculares Saco endolinftico
Figura 8. Corte transversal del laberinto anterior
Las fibras auditivas procedentes del rgano de Corti van al ganglio

espiral, donde est la primera neurona de la va auditiva.
Laberinto posterior: consta de dos partes: el vestbulo (compuesto
por sculo y utrculo) y los tres conductos semicirculares, que parten
del utrculo y estn dispuestos en los tres planos del espacio (superior,
posterior y lateral u horizontal). El sculo comunica con la cclea
mediante el ductus reuniens de Hensen o conducto sculo-coclear.
Las fibras vestibulares, procedentes de mculas de sculo y utrculo
y de las crestas ampulares de los conductos semicirculares, van al
I ganglio de Scarpa. En este ganglio se encuentra la primera neurona
Figura 7. Laberinto membranoso de la va vestibular.
La irrigacin del odo interno proviene de la rama laberntica o au-
ditiva interna de la A l C A o arteria cerebelosa anteroinferior. El dre-
Se pueden definir dos zonas con funciones distintas: naje venoso llega al seno petroso inferior.
Laberinto anterior o cclea (Figura 8): en ella es posible distinguir Lquidos del odo interno:
tres pisos: rampa vestibular (contiene perilinfa), conducto coclear o - Perilinfa: composicin parecida al lquido cefalorraqudeo y a
rampa media (contiene endolinfa y, en su interior, sobre la membra- los lquidos extracelulares, rica en sodio. Se localiza en la rampa
na basilar, est el rgano de Corti, con las clulas ciliadas internas y vestibular y timpnica, en e! canal de Corti (donde se denomina
externas) y rampa timpnica (con la perilinfa y es donde se introdu- cortilinfa) y entre el laberinto seo y membranoso del laberinto
ce la gua de electrodos de un implante coclear). La membrana de posterior. Se cree que penetra en el odo interno desde el espa-
Reissner separa la rampa vestibular del conducto coclear y la mem- cio subaracnoideo a travs del acueducto coclear, que desem-
brana basilar separa el conducto coclear de la rampa timpnica. boca en la rampa timpnica.
Las rampas timpnica y vestibular estn conectadas en la punta de - Endolinfa: constituido de forma parecida a los lquidos intraceiu-
la cclea o helicotrema. La rampa vestibular est en contacto con lares, rica en potasio. Baa el interior del laberinto membranoso:
la ventana oval (donde se articula la platina del estribo) y la rampa conducto coclear, utrculo, sculo y conductos semicirculares.
timpnica con la ventana redonda. El sonido se transmite segn el Se sintetiza en la estra vascular, el utrculo y el sculo, y se reab-
recorrido siguiente. \ sorbe a travs del conducto endolinftico, que sale del utrculo
4
otorrinolaringologa
y del sculo y viaja en el interior del acueducto del vestbulo, A modo de resumen, se repasa la anatoma del odo en la Figura 9.
hasta llegar al espacio extradural de la fosa craneal posterior,
donde drena a travs del saco endolinflico.
- Va acstica: es una va casi directa al crtex temporal y, por Fisiologa de la audicin
tanto, consciente, tonotpica y muy entrecruzada, por lo que se-
rn excepcionales las sorderas centrales. La ]2 neurona est en
e! ganglio espiral, donde llegan las fibras del rgano de Corti y El odo externo (OE) y el odo medio (OM) conducen o transmiten el
salen las que forman el nervio auditivo, hasta los ncleos coclea- estmulo sonoro areo al odo interno (OI), de modo que cuando pre-
res del troncoencfalo (2.'' neurona). Despus, tras varios relevos sentan alguna patologa, existir hipoacusia de transmisin o de con-
neuronales, llega al crtex temporal (reas 41 y 42). En resumen: duccin.
) Ganglio espiral ( 1 n e u r o n a ) -> nervio coclear ~> ncleos co-
cleares del tronco (2.^ neurona) -> complejo olivar superior, A d e m s de c o n d u c i r el estmulo sonoro, el O E y el O M lo ampli-
sobre todo contralateral (3.-' neurona) tubrculo cuadri- f i c a n : el C A E a m p l i f i c a 10-15 d B , mediante una funcin de reso-
gmino posterior o colculo inferior (4.'' neurona) cuerpo nador para frecuencias entre 1 . 5 0 0 - 2 . 0 0 0 H z , el O M lo hace otros
geniculado medial (5."* neurona) -> radiaciones acsticas -> 3 0 d B , a travs de dos m e c a n i s m o s : diferencia de rea entre el
crtex temporal. tmpano y la ventana oval (14/1) y por una relacin de palanca de
la c a d e n a osicular, que multiplica la efectividad de la transmisin
- Va vestibular: establece pocas conexiones corticales, siendo por 1,3.
la de las conexiones con ncleos motores que responden por
mecanismos reflejos para mantener el equilibrio. Hay conexio- El O es un receptor q u e transforma un estmulo sonoro (mec-
nes con ncleos oculomotores y el fascculo longitudinal medial nico) en uno e l c t r i c o . C u a n d o presenta alguna patologa, habr
(reflejo vestbulo-ocular), con la va espinal (reflejo vestbulo- hipoacusia perceptiva o neurosensorial. La c c l e a dispone de me-
espinal), el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vr- c a n i s m o s para interpretar la intensidad y la f r e c u e n c i a de ese es-
tigo), fibras propioceptivas cervicales y con el cerebelo (donde tmulo sonoro. La intensidad es percibida en funcin del nmero
se integra la informacin de todos los movimientos corporales). de estmulos por unidad de tiempo; la f r e c u e n c i a lo es mediante la
La 1.^ neurona est en el ganglio de Scarpa, y en este ganglio, distribucin tonotpica, que se mantiene en toda la va auditiva.
las neuronas se agrupan en dos haces: nervio vestibular superior Esta consiste en una distribucin m e c n i c a de todas las frecuencias
(lleva las fibras del utrculo y de las crestas ampulares de los a lo largo de la c c l e a , de modo que los tonos graves estimularn
conductos semicirculares superior y lateral) y nervio vestibular las fibras situadas en la ltima espira de la c c l e a (cerca del heli-
inferior (lleva las fibras del sculo y del conducto semicircular cotrema) y los agudos activarn la zona de la espira basal (junto a
posterior), que llegan a los ncleos vestibulares del tronco (2.^ la ventana oval). El odo h u m a n o es c a p a z de captar frecuencias
neurona), situados en el suelo del IV ventrculo. desde 16 a 2 0 . 0 0 0 H z .
ODO EXTERNO ODO MEDIO ODO INTERNO
Superior
C.Am
Antro mastoideo Posterior
Lateral u horizontal
Ganglio de Scarpa
Utrculo
Sculo
Ramsay Hunt Nervio auditivo
Ganglio espiral
K-
Tonos graves
Recuerdas la funcin del CAE? Funcin de la T. de Eustaquio: Funcin de la cclea

Amplicador del sonido Aireacin y equilibrio de presiones Interpreta intensidad y frecuencia del estimulo sonoro
Relaciones posteriores del CAE Inervacin Quin irriga el odo interno?
Mastoides y 3." porcin facial Simptica: plexo carotdeo (*) Ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACA!)
FCM^Fosa craneal media Sensorial y parasimptica: VII y IX SE=Saco endolinftico
aa=aditus ad antrum VY=Vena yugular C. Am=Crestas ampulares
ATM=Artcuiacn temporomandibular VR=Ventana redonda RV= Rampa vestibular
VO=Ventana oval RT=Rampa timpnica
CI=Cartlda interna
CE=Cartida externa
Figura 9. Anatoma del odo
Manual CTO de Medcin s B B n j l B E l 01 R e c u e r d o a n a t m i c o y fisiolgico e n o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
Fisiologa del equilibrio Las aceleraciones angulares, que estimulan las clulas ciliadas de
las crestas ampulares de los conductos semicirculares, mediante
movimientos de la endolinfa que desplaza los estereocillos, de ma-
El equilibrio se basa en mecanismos reflejos donde hay sistemas afe- nera que se excita un conducto semicircular y a la vez se inhibe su
rentes, que informan de la posicin en el espacio (vista, laberinto homlogo contralateral (Figura 1 l.b).
posterior, sensibilidad propioceptiva); sistemas integradores de in-
formacin (ncleos vestibulares del tronco y cerebelo) y un sistema
eferente, para ejercer la funcin (mantener el equilibrio, en este caso):
conexiones vestbulo-oculares (su alteracin genera nistagmo), vest-
bulo-espinales (su alteracin produce lateropulsin en la marcha, la
marcha simulada (prueba de Unterberger) y las pruebas de Romberg y
Barany) y con el ncleo del vago (su alteracin genera manifestacio- Canal
nes vegetativas) (Figura 10).
Ampolla
Cilios
Cresta
Endolinfa
Figura 1 l.b. Crestas ampulares de los canales semicirculares
Nervio facial
AFERENCIAS CENTROS EFERENCIAS

Componentes del nervio facial (Figura 12)
Figura 10. Esquema del equilibrio

Fibras motoras: para toda la musculatura facial, msculo platisma
del cuello, vientre posterior del msculo digstrico y el msculo del
estribo (nervio del msculo del estribo).
Es decir, el odo es uno de los sistemas aferentes de informacin y as - Fibras parasimpticas: que regulan la secrecin salival de glndulas
nos indica: submaxilar y sublingual (nervio "cuerda del tmpano") y la secre-
Las aceleraciones lineales, que detectan las clulas ciliadas de las cin lacrimal y nasal (nervio petroso superficial mayor).
mculas del utrculo y del sculo mediante las variaciones de pre- - Fibras sensitivas: responsables de la sensibilidad gustativa de los
sin que ejercen los otolitos (Figura 11 .a). 2/3 anteriores de la lengua (nervio "cuerda del tmpano") y de la
sensibilidad cutnea del rea de Ramsay Hunt (concha del pabelln
auricular) (rama de Ramsay Hunt).
Recorrido del nervio facial (Figura 13)
El nervio facial est formado por dos raices diferentes en el tronco, que
se unen en el interior del C A I (conducto auditivo interno) para formar
el nervio facial. Son el VII par craneal (motor y parasimptico salivar)
y el nervio intermediario de Wrisberg (sensitivo y parasimptico lacri-
monasal).
El nervio facial realiza un trayecto de 2 c m en el interior del hueso

temporal, dentro de un canal seo propio llamado conducto facial o
de Falopio, cambiando dos veces de direccin mediante dos angua-
ciones o codos, que delimitan, por tanto, tres porciones que son las
siguientes:
1 / porcin o laberntica: denominada as porque va dentro del C A I ,
Mcula del utrculo y sculo junto con los nervios vestibulares y la rama coclear del VIII par cra-
neal. No da ninguna rama hasta llegar al primer codo, que es el
ganglio geniculado, donde sale el nervio petroso superficial mayor.
12 porcin, timpnica u horizontal: discurre en el interior del con-
Figura 11.a. Funcionamiento de los receptores sensoriales
de utrculo y sculo (mculas) ducto de Falopio por la pared interna y posterior de la caja del tm-
6
otorrinolaringologa
pao, hasta llegar al segundo codo, donde sale el nervio del mscu-
I RECUERDA
lo del estribo. Regla para recordar el origen de ios tres nervios que se exploran para ver la
3* porcin, mastoidea o vertical: en el interior del conducto de Fa- funcionalidad del facial: "PEDRO (Petrus) pierde los ESTRIBOS cuando toca
lopio; atraviesa la mastoides, junto a la pared posterior del C A E , y el tambor" {1.^ rama: nervio petroso; 2.^ rama; nervio del estribo y 3. rama:
cuerda del tmpano).
sale el nervio "cuerda del tmpano".
Bases anatmicas para el diagnstico diferencial entre la parlisis

Prominencia del canal
facial perifrica y central (supranuclear)
El ncleo motor del nervio facial en la protuberancia tiene una zona

dorsal, que recibe inervacin cortical bilateral, de la que salen las fi-
bras motoras que inervan la frente y el msculo orbicular del prpado;
mientras que la zona ventral slo recibe inervacin cortical contra-
lateral, y de ella parten las fibras motoras que inervan el resto de los
msculos faciales (Figura 14). Por tanto, en una parlisis facial supranu-
clear, la musculatura frontal est conservada, y en una parlisis nuclear
o perifrica, se afecta toda la hemicara.
Nervio timpnico
Figura 12. Relaciones del nervio facial con el odo medio
Posteriormente se hace extracraneal, al salir por el orificio estilomastoi-

deo, y da la rama sensitiva de Ramsay Hunt. En el interior de la parti-
da, se divide en dos ramas motoras para la musculatura facial: superior
o temporofacial e inferior o cervicofacial, cada una de las cuales a su
vez se subdivide en ms ramas.
N. petroso
Ganglio superficial Ganglio Conducto
Ncleo ventral Ncleo dorsal
Figura 14. Inervacin del ncleo motor del facial
1.2. Fosas nasales y senos

paranasales
Los senos paranasales son unas cavidades areas presentes en el interior

del macizo facial. Se consideran unas prolongaciones de la cavidad na-
sal, con la que mantienen una comunicacin mediante los meatos por los
ostium de drenaje de dichos senos. Se presentan en nmero par, aunque
a veces su tamao es asimtrico, como ocurre con frecuencia en el seno
frontal. El orden de desarrollo de los mismos es el siguiente: etmoides,
esfenoides, maxilar y frontal; el mayor tamao lo alcanza el seno maxilar.
I Glndulas sublingual N. lingual Ganglio N. cuerda La nariz se divide, a su vez, en la pirmide nasal y en las fosas nasales.
y submandibular submandibular del tmpano La parte sea de la pirmide nasal comprende los huesos propios y la
apfisis ascendente del maxilar; la pirmide cartilaginosa est formada
Figura 13. Recorrido del nervio facial por un cartlago superior o triangular y por otro inferior o alar.
Manua! CTO de Medicina y Ciruga 01 R e c u e r d o a n a t m i c o y fisiolgico e n o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
Crista galli
Seno Lmina cribiforme
Lmina perpendicular
Hueso nasal
Vmer Cuerpo
Seno
Surco nasopalatino
Cresta
Porcin basilar
del hueso
occipital
Tubrculo
Castlago del septo
farngeo
Castilago alar mayor

Espina nasal anterior
Cresta nasal Espina nasal
posterior
Conducto incisivo
Lamina horizontal
Apfisis palatina
Figura 15. Regiones del septo nasal
Las fosas nasales estn separadas por el septo nasal, c o m u n i c a n con Irrigacin
el exterior a travs de las narinas y con el cavum, mediante las coa-
nas. Se relacionan superiormente con la fosa craneal anterior, infe- Se lleva a cabo por ramas de la cartida interna (arterias etmoidales de-
riormente con el paladar y lateralmente con los senos paranasales y rivadas de la oftlmica) y de la cartida externa (arteria facial y arteria
los aparatos lagrimales. En el tabique, se distingue una parte cartila- maxilar interna, de la cual derivan la esfenopalatina y la palatina). En
ginosa y una parte sea formada por el vmer, la lmina perpendi- la zona anteroinferior del septum se encuentra el rea de Kiesselbach,
cular del etmoides, la espina nasal anterior del maxilar superior y la donde confluyen las arterias etmoidal anterior, esfenopalatina, palatina
premaxila. ascendente y facial; es la regin en la que tienen su origen la mayora
de las epistaxis (Figura 1 7).
En la parte lateral de la fosa se encuentran los cornetes inferior, me-
dio y superior, y en algunas ocasiones, los cornetes accesorios de
Santorini y ZuckerkandI. Entre ellos aparecen los meatos u orificios
de drenaje para el conducto lacrimomuconasal (meato inferior), para
los senos frontal, maxilar y celdas etmoidales anteriores (meato me-
dio) y, por ltimo, para las celdas etmoidales posteriores y seno esfe-
noidal (meato superior y receso esfenoidal, respectivamente) (Figuras
15 y 16).
Celdillas etmoidales Celdillas etmoidales

Seno frontal anteriores Meato superior posteriores
A. esfenopalatina A. cartida i
I
externa i
Figura 17. Vascularizacin del septum nasal
Inervacin
Meato medio Meato inferior Cornete
Seno maxilar inferior
En el techo de las fosas nasales se encuentra la mucosa olfatoria, rga-
no perifrico de la olfacin, donde estn las primeras neuronas de la
Rgura 16. Drenaje de los senosâranasales va olfatoria, y cuyos axones forman el I par craneal o nervio olfatorio.
8
otorrinolaringologa
La inervacin sensitiva depende de las dos primeras ramas del trig- las amgdalas farngea y tubricas en la rinofaringe, las palatinas, la
mino. La inervacin vasomotora proviene del simptico cervical y del amgdala lingual y los ndulos de la pared farngea posterior, en la oro-
nervio vidiano. La inervacin simptica produce vasoconstriccin. La faringe. Dicho tejido tiene un desarrollo progresivo con la edad. As,
Inervacin parasimptica causa vasodilatacin y rinorrea; proviene del en la primera infancia (hasta los cinco aos), predomina la amgdala
nervio intermediario del facial y llega a la fosa nasal a travs del nervio farngea; en la segunda infancia, las amgdalas palatinas; y en el adulto,
petroso superficial mayor y del vidiano. la amgdala lingual.
Vascularizacin
1.3. Faringe La vascularizacin arterial depende fundamentalmente de la arteria

farngea ascendente, que es rama de la cartida externa. El retorno ve-
La faringe es un canal musculomembranoso punto de cruce entre la va noso se realiza a travs de venas farngeas que desembocan en la vena
area y la digestiva, que se extiende desde la base del crneo hasta el yugular interna. El drenaje linftico lo hace de los ganglios yugulares
inicio del esfago, aproximadamente a la altura del lmite inferior del profundos, y a veces, de los retrofarngeos.
cricoides y de la quinta o sexta vrtebra cervical. En la faringe se distin-
guen tres regiones (Figura 18), que son las siguientes:
Nasofaringe, rinofaringe o cavum: que llega hasta la cara posterior Inervacin
del paladar blando y comprende las amgdalas farngea (adenoides)
y tubrica, la fosita de Rosenmller, la apertura de la trompa de Motora: a partir del X par craneal, salvo el estilofarngeo, que est
Eustaquio y las coanas. inervado por el IX par, y el periestafilino externo por una rama del
Orofaringe: desde el nivel del paladar blando hasta el borde libre nervio maxilar inferior.
de la epiglotis, incluye las amgdalas palatinas y sus pilares, la base Sensitiva: por ramas del plexo farngeo formado por los pares cra-
de la lengua, la cara anterior del paladar blando y las valculas (Fi- neales IX y Y.
gura 19).
Hipofaringe: llega hasta el lmite inferior del cricoides y est for-
mada por los dos senos piriformes, la pared posterior y la regin
retrocricoidea.
1.4. Laringe
El componente esencial en la faringe es el muscular, que est constitui-
do por los msculos constrictores (superior, medio e inferior) y por los En la laringe se distinguen tres regiones:
elevadores (palatofaringeo, estilofarngeo y salpingofarngeo). Adems, - Supraglotis o vestbulo larngeo: est formada por epiglotis, replie-
estn los msculos tensor y elevador del velo del paladar, conocidos gues aritenoepiglticos, bandas ventriculares o cuerdas vocales fal-
tambin como periestafilino externo e interno respectivamente, que ac- sas y los ventrculos de Morgagni (separan la supraglotis de la glotis
tan de manera conjunta con los anteriores. entre las bandas y las cuerdas vocales verdaderas). El vestbulo la-
rngeo que se abre a la faringe est delimitado por: borde libre de
El tejido linfoepitellal asociado a la mucosa de las paredes de la faringe epiglotis por delante, repliegues aritenoepiglticos lateralmente y
recibe el nombre de anillo linftico d e W a I d e y e r , que est formado por escotadura interaritenoidea por detrs.
Pilar amigdalino posterior

Paladar blando (msculo palatofarngeo)
Amgdala vula Pilar amigdalino posterior

(msculo palatofarngeo)
1
L
Figura 18. Regiones de la faringe Figura 19. Orofaringe
Manual CTO de Medicina y Ciruga 01 R e c u e r d o a n a t m i c o y f i s i o l g i c o e n o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
Glotis: espacio libre entre las cuerdas vocales verdaderas, que est
Comisura anterior
formado por estas y ios aritenoldes. La comisura anterior es donde
convergen ambas cuerdas vocales hacia delante y la comisura poste-
rior, est constituida por el ligamento interaritenoideo y la cara me-
dial de los aritenoides. Las cuerdas vocales tienen unos dos tercios
anteriores fibrosos con el ligamento vocal o tiroaritenoideo inferior
y un tercio posterior cartilaginoso, formado por la apfisis vocal del
aritenoides. La mucosa de la cuerda vocal no est adherida en ningn
punto al ligamento vocal, quedando entre ambos un espacio virtual
llamado espacio de Reinke, de manera que, de lateral a medial, pue-
den verse: msculo vocal o tiroaritenoideo interno o medial, ligamen-
to vocal, espacio de Reinke y mucosa (Figura 20).
Subgotis: desde la cara inferior de la cuerda vocal al borde inferior
del cricoides, llegando a la trquea.
Supraglotis
Comisura posterior
Figura 21. Nasofibrolaringoscopa de la laringe

Glotis
Inervacin (Figura 22)
La laringe est nervada por el X par craneal:

Subgotis
Trquea
Figura 20. Regiones larngeas
La mucosa que tapiza la laringe est formada por un epitelio de tipo

respiratorio, cilindrico ciliado, excepto en las cuerdas vocales, donde
es plano poliestratificado no queratiniznte.
El esqueleto de la faringe lo constituyen los cartlagos tiroides, cricoides

y epigltico y los dos cartlagos aritenoides. Adems, la laringe est uni-
da al hueso hiodes por la membrana tirohoidea (se encuentra atravesa-
da por el pedculo larngeo superior, con arteria, vena y rama interna del
nervio larngeo superior) y a la trquea por la membrana cricotraqueal.
Entre el ligamento vocal y el pericondrio interno del cricoides existe

una membrana elstica debajo de la mucosa glotosubgltica que reci-
be el nombre de cono elstico. Adems, entre cricoides y tiroides est
la membrana cricotiroidea (donde se realiza la coniotoma). X par craneal
N. recurrente
Vascularizacin Figura 22. Recorrido del nervio vago y sus ramas
Supraglotis y glotis estn vascularizadas por ramas de la arteria tiroidea Motora: todos los msculos intrnsecos larngeos estn inervados
superior (arterias larngea superior y larngea anteroinferior) y la subgo- por el nervio larngeo inferior o recurrente (recurre en la arteria
tis por ramas de la arteria tiroidea inferior (arteria larngea posteroinfe- subclavia, en el lado derecho, y en el cayado artico en el lado
rior) (Figura 21). Las venas reciben el mismo nombre que las arterias y izquierdo), menos el cricotlroideo o anticus, que lo est por la rama
discurren paralelas a ellas. \ externa del nervio larngeo superior (Figura 23 y Tabla 3).
otorrinolaringologa
frente al segundo molar superior. La inervacin parasimptica se-

cretomotora depende del IX par craneal; las fibras preganglionares
van vehiculizadas en el nervio timpnico de Jacobson y petroso
superficial menor, hacen relevo en el ganglio tico, y las fibras pos-
ganglionares acceden a la partida en el nervio auriculotemporal.
Su secrecin salival es serosa, sin mucina, muy fluida; es ms
abundante durante la deglucin, donde es responsable de la ma-
yor parle de la secrecin salival total.
Submaxilar: situada en el tringulo submandibular, desemboca por
el conducto de Wharton en el suelo de la boca, cerca del freni-
llo lingual; la inervacin parasimptica secretomotora depende del
nervio facial, vehiculizada en las fibras de a cuerda del tmpano y
del nervio lingual, hacen relevo en el ganglio submaxilar prximo a
la glndula, de donde emergen las fibras posganglionares.
Su secrecin salival es mixta, seromucosa, ms espesa porque con-
tiene mucina. Su secrecin predomina en situacin de reposo.
Sublingual: situada en el suelo de la boca, entre la musculatura lin-
gual y la mandbula. Desemboca por unos 20 conductos excretores
en el suelo de la boca. Posee inervacin parasimptica igual a la
de la submaxilar. Su secrecin salival es mucosa, rica en mucina.
M. interaritenoideo M. cricoaritenoideo posterior
Secreta saliva en reposo.
Figura 23. Msculos de la laringe Glndulas salivales menores o accesorias: entre 600 y 1.000, situa-
das sobre tqdo en la mucosa oral (paladar, labio, suelo, mejillas y
DILATAN LA GLOTIS Cricoaritenoideo posterior o posticus lengua), pero tambin en la faringe incluyendo rio, oro e hipofarin-
ge y laringe. Su secrecin salival es mucosa.
Cricoaritenoideo lateral
CIERRAN LA GLOTIS Interaritenoideo
Tiroaritenoideo lateral
Tiroaritenoideo medial
TENSAN LA GLOTIS (msculo vocal)
Cricotlroideo o anticus
1.6. Anatoma cervical
Tabla 3. Funciones de los msculos larngeos
Sensitiva: la rama interna del nervio larngeo superior recoge la sen- Niveles gangiionares del cuello
sibilidad de supraglotis y glotis, y el inferior de la subgotis.
El c o n o c i m i e n t o de la anatoma gangionar del c u e l l o y qu estruc-

Drenaje linftico turas anatmicas drena cada nivel o regin gangionar proporciona
el c o n o c i m i e n t o fundamental para establecer los tipos y lmites de
Las cuerdas vocales (glotis) presentan
un drenaje linftico escaso. La supraglo- GL. PARTIDA
tis drena en la cadena yugular profunda (Stenon, frente a 2 molar superior)
Secreta el 30% en reposo, pero aumenta
superior y m e d i a , y la subgotis en las con la estimulacin
[Secrecin serosa. Sialoadenosis
cadenas paratraqueales, mediastnicas y |Ms frecuentes tos tumores
yugular profunda inferior. \(\a mayorfa benignos)
N.timpnico-
petroso supf. menor
1.5. Glndulas ' f

.
C_ Ganglio tico T
salivales
Cuerda
Son glndulas tubuloacinares. Se dividen del tmpano
en dos grupos: mayores y menores. Las ma-
yores (partidas, submaxilares o submandi- V3-Lingual
bulares y sublinguales) son bilaterales, y se
localizan fuera de la cavidad oral, donde
drenan por un sistema ductal (Figura 24).
Partida: situada en la celda parotdea,
entre fascias, se divide en lbulo super- Ganglio
ficial y profundo, situndose entre am- cervical sup
bos el nervio facial y sus ramas motoras.

Desemboca por el conducto de Stenon, Figura 24. Esquema de la anatoma y de la fisiologa de las glndulas salivales
11
Manual CTO de Medicina y Ciruga 01 R e c u e r d o a n a t m i c o y fisiolgico en o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
la diseccin de cuello que se debe realizar junto al tratamiento del Clsica o radical: se vacan niveles I a V en los tumores siguientes.
tumor primario. - De forma electiva: cuando el riesgo de metstasis ocultas es ma-
yor del 2 0 % :
) Cncer de cavidad oral: T I con ms de 4 mm de espesor.
Tipos de diseccin cervical > Cncer de orofaringe.
> Cncer de laringe supragltica.
Selectiva: - De forma teraputica: cuando est presente enfermedad metas-

- Supraomohioidea: se realizar en tumores NO de las siguientes tsica gangionar.
localizaciones: > Cncer de piel, cavidad oral, orofaringe e hipofaringe.
> Niveles I, II y III: piel de la cara, anterior o lateral (NO). > Cncer de tiroides metastsico a ganglios cervicales.
> Niveles I, NA y III: cavidad oral: suelo de la boca, lengua
anterior y borde alveolar anterior (NO).
> Niveles IB, II y III: cavidad oral: lengua posterior, trgono re- Complicaciones de la diseccin
tromolar (NO).
de cuello
) Niveles NA y III: cncer supragtico.
Lateral: se realizar en tumores NO de las siguientes localiza-

ciones: Dependern de la extensin de la ciruga, o lo que es lo mismo, de si el
> Niveles II, III, IV: orofaringe e hipofaringe. vaciamiento es bien radical, bien modificado o bien selectivo.
> Niveles NA, III y IV: laringe. Hipoparatiroidismo temporal o permanente.
) Niveles II, III, IV y V I : laringe o hipofaringe con extensin a Lesin del nervio larngeo recurrente (con disfona y/o disnea se-
subgotis. cundarias). ^.
Lesin del nervio espinal accesorio (incapacidad para elevar el
Anterior o central: se realizar en cncer de tiroides vaciando hombro).
el nivel V I . Lesin de la rama marginal del facial (desviacin de la comisura
Posteroiateral: se realizar en cncer de piel de las siguientes bucal).
regiones: Lesin del nervio simptico cervical (sndrome de Horner).
) Niveles II al V, posterior auricular y suboccipital: regin oc- Lesin del nervio hipogloso (desviacin de la lengua).
cipital y cuello superior. Lesin del plexo braquial (alteraciones sensitivas y motoras del bra-
> Niveles II, III, V A , periparotdeos y yugulares externos: piel zo).
preauricular, regin occipital y regin temporal. Fstula quilosa por lesin del conducto torcico.
LMITES ANATMICOS
Nivel mUl^ Inferior Medial Lateral ^||||
lA Snfisis mandibular Cuerpo del hioides Borde anterior del msculo Borde anterior del MD ipsilateral
digstrico (MD) contralateral
IB Cuerpo mandibular Borde posterior del MD Borde anterior del MD Msculo estiiohioideo
1
Base del crneo Altura del borde inferior del hueso Msculo estiiohioideo Nervio espinal
11A
hioides
IIB Base deicrneo Altura del borde inferior de! hueso Nervio espinal Borde lateral de! msculo
hioides esternocleidomastoideo (ECM)
III Altura del borde inferior del hueso Altura del borde inferior Borde lateral del msculo Borde lateral del msculo ECM
hioides del cartlago cricoides esternohioideo(EH)
IV Altura del borde inferior del Clavcula Borde lateral del msculo EH Borde lateral del msculo ECM
cartlago cricoides
VA Unin superior msculos ECM Altura del borde Inferior Borde posterior del msculo ECM j Borde anterior del msculo trapecio
y trapecio del cartlago cricoides
' VB Altura del borde inferior Clavcula Borde posterior del msculo ECM Borde anterior del msculo trapecio
del cartlago cricoides
~.
VI Altura del hueso hioides Arteria innominada Arteria cartida comn Arteria cartida comn
Tabla 4. Niveles y lmites anatmicos
02
Otorrinolaringologa
OTOLOGIA
Aspectos esenciale
ENARM
pj~| Exploracin clnica: la otoscopia es el principal mtodo de diagnstico en la patologa de odo externo y medio.
La otologa es el tema ms [2] Exploracin radiolgica:

importante. He aqu las 1. Rx simple: en desuso, excepto para valorar la colocacin de un implante coclear.
secciones ms rentables 2. TC: para odo medio.
e importantes:
3. RNM: para odo interno, nervio facial, CAI y fosa posterior.
Semiologa: pruebas de
Rinne y Weber. Hay que [3] Exploracin funcional de la audicin: diapasones: Rinne positivo (audicin del diapasn mejor por va area que sea):
distinguir los tipos de audicin normal o HNS (hipoacusia neurosensorial). Rinne negativo (va sea mejor que area): HT y cfosis. Se debe
hipoacusia y de nistagmo.
recordar; la cfosis es el nico caso de HNS con Rinne negativo.
Otitis: sobre todo la otitis
media y la externa maligna. [4] Audiometra tonal: HT: gap seo-areo. HNS: no gap. ^
Otoesclerosis: muy rentable, Audiometra verbal: HT: buena inteligibilidad. HNS: mala inteligibilidad (tpico! "Oyen, pero no entienden").
sobre todo la clnica.
Vrtigo: hay que distinguir [5] OEA: primera prueba utilizada en el cribado de hipoacusia en recin nacidos.
muy bien el central del
perifrico. [fe] Impedanciometra; valora el funcionamiento de la trompa y la elasticidad del complejo tmpano-osicular.
Neurinoma del acstico.
Fracturas del peasco:
[7] Recordad que la historia clnica y la exploracin son los datos fundamentales a la hora de filiar una alteracin del equi-
es conveniente aprender a
librio.
distinguir los distintos tipos.
Hipoacusia infantil. [o] El vrtigo perifrico cursa siempre con nistagmo unidireccional, desviacin de las extremidades hacia el lado contrario,
Parlisis facial: diagnstico sensacin de giro y cortejo vegetativo.
topogrfico y etiologa.
[9] El nistagmo espontneo perifrico es unidireccional, en resorte, aumenta al mirar hacia el lado de la fase rpida y dismi-
nuye con la fijacin de la mirada.
[^ Las otitis externas bacterianas duelen, mientras que las otitis micticas no, slo pican.
J[Y| En la otitis externa maligna, la inflamacin sobrepasa los lmites del CAE, produciendo necrosis de tejidos adyacentes
y parlisis de PC (Vil, pares bajos). Piensa en ella ante un diabtico o un inmunodeprimido, necrosis o plipos en el
CAE y afectacin de pares craneales, sobre todo del facial. Causa: Pseudomonas aeruginosa. Tratamiento: quinolonas,
ceftazidima i.v.
[^ La miringitis bullosa produce ampollas hemorrgicas en la membrana timpnica que no se deben confundir con una
otitis media. Es causada por el virus influenzae, Mycoplasma...
IT3I Los hematomas y los abscesos del pabelln auricular requieren siempre drenaje de la coleccin. De lo contrario, puede
provocarse una pericondritis y dejar como secuela la llamada "oreja en coliflor".
La otitis serosa produce hipoacusia, pero no otalgia; la timpanometra es importante para su diagnstico.
^ La otitis serosa unilateral en un adulto obliga a descartar un tumor de cavum; en el nio, se piensa en hipertrofia adenoi-
dea (y hay que recordar que se relaciona con el ronquido).
^ En la OMA, a diferencia de la otitis externa, es importante el tratamiento antibitico sistmico. Causa ms frecuente:
Streptococcus pneumoniae.
[]T| Fn la OMC simple, la perforacin timpnica es central (respeta el annulus) mientras que en la OMC colesteatomatosa,
la perforacin suele ser marginal atical (erosiona el annulus).
(Lg La mayora de los colesteteatomas son adquiridos primarios. Pensad en ellos ante otorrea FTIDA.
[^ La OMC cursa con hipoacusia progresiva y episodios de otorrea sin otalgia.
La ostelisis producida por el colesteatoma es la responsable de las complicaciones. El tratamiento del colesteatoma
tiene como fin evitarlas (NO mejorar la audicin). Recordad que este dato lo distingue de la OMC simple, donde no se
produce ostelisis.
La mastoiditis es la complicacin ms frecuente tanto de las OMA como de las OMC.
1451 La tcnica quirrgica para la OMC es la timpanoplastia.
Vimmii'mwmmBm 02-otologa
^ La otosclerosis produce habitualmente hipoacusia de transmisin, pero hasta un 10% de los casos puede cursar con
hipoacusia mixta o neurosensorial. Hay que pensar en otosclerosis ante una hipoacusia de transmisin hereditaria
(autosmica recesiva) que empeora durante el embarazo.
0 Para el tratamiento quirrgico de la otosclerosis, se puede realizar una estapedectoma o una estapedotoma.
^ Es conveniente recordar la presbiacusia como causa de hipoacusia neurosensorial tpica, progresiva y BILATERAL en
personas de edad avanzada.
La causa ms frecuente de hipoacusia infantil son los defectos genticos aislados.
^ La meningitis es la causa ms frecuente de HNS posnatal.
^ La primera prueba de cribado de hipoacusia en el recin nacido son las otoemisiones acsticas; en el caso de salir pato-
lgicas, se deber confirmar posteriormente con PEATC.
^ Se debe llegar al diagnstico etiolgico de las diferentes causas de vrtigo perifrico mediante los datos en la historia
clnica: duracin de las crisis de vrtigo, asociacin con sntomas auditivos (hipoacusia y acfenos), recurrencia, y si exis-
ten de forma espontnea o provocadas (por ejemplo, por cambios de posicin).
^ El ms frecuente: VPPB: gente mayor con crisis de vrtigo ante determinada POSICIN de la cabeza (tpico al tumbarse
en la cama). Causa: otolitos en conducto semicircular posterior. Diagnstico: test de Dlx-Hallpike. Tratamiento: manio-
bras de reubicacin canalicular de Eppley-Semont.
^ Neuronitis vestibular: cuadro recortado de vrtigo perifrico de duracin de das (infeccin viral del ganglio de Scarpa).
Tratamiento: sintomtico.
^ Enfermedad de Mnire: crisis recurrentes: trada acfeno + vrtigo + HIPOACUSIA (la nica!!). En su tratamiento, se
utiliza cada vez ms la aplicacin intratimpnica de gentamicina. >
U El neurinoma del VIII par craneal debuta habitualmente por sntomas auditivos (descartar siempre, ante toda hipoacusia
neurosensorial unilateral) y su mtodo diagnstico de eleccin es la RMN con gadolinio. Hay que recordar su asociacin
a la neurofibromatosis tipo 2.
Ante todo TCE con sntomas relacionados con el odo, se debe descartar mediante otoscopia y TC una fractura de hueso
temporal.
^ Si hay afectacin laberntica (vrtigo, hipoacusia neurosensorial): fractura transversal.
^ Si hay afectacin del odo medio y externo (otorragia, hipoacusia de transmisin, perforacin timpnica): fractura lon-
gitudinal o timpnica.
La parlisis facial perifrica se diferencia de la central no slo por la afectacin motora de la rama superior, sino tambin
porque, en la perifrica, se asocian otros sntomas no motores (disgeusia, algiacusia, hiposiaia). Hay que recordar que la
central parece "menos grave", ya que respeta la musculatura frontal.
gg| La causa ms frecuente de parlisis facial es la idioptica o de Bell.
^ Las parlisis faciales de causa traumtica se asocian a las fracturas de hueso temporal, sobre todo en las transversales.
Las otitis que pueden destruir hueso (colesteatoma y otitis externa maligna) pueden producir parlisis facial.
g2 El herpes zster tico o sndrome de Ramsay Hunt, adems de afectar al nervio facial (parlisis facial de mal pronstico,
otalgia y vesculas en el rea de Ramsay-Hunt), puede afectar al VIII par craneal (vrtigo, hipoacusia neurosensorial).
2.1. Mtodos de exploracin
Exploracin clnica
Realizar una adecuada anamnesis y una exploracin comple-

ta constituye, en la mayora de las ocasiones, la clave para un
diagnstico otorrinolaringolglco correcto.
Son necesarias, al explorar el odo:

- La inspeccin del pabelln auricular (malformaciones,
heridas), de la zona preauricular (quistes, fstulas) y de la
retroauricular (signos de mastoiditis).
La palpacin de adenopatas pre y retroauriculares, el sig-
no del trago (dolor a la presin sobre el trago) y de la arti-
culacin temporomandibular. Figura 25. Otoscopia normal
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otorrinolaringologa
La otoscopia (Figura 2 5 ) : es el principal mtodo diagnstico en la Exploracin funcional d e la audicin

patologa del odo externo y medio. Puede realizarse con otoscopio
elctrico u otomicroscopio, traccionando del pabelln hacia atrs y
hacia arriba para rectificar la curvatura del C A E . Es posible explorar Las pruebas funcionales de la audicin aparecen resumidas en la Tabla 5
la permeabilidad tubrica, al ver la imagen timpnica (abomba- y en la Figura 26.
miento de la membrana) cuando se realiza la maniobra de Valsal-
va, que abre la trompa. Puede acoplarse al otoscopio el espculo
neumtico de Siegle para examinar la movilidad timpnica y el Acumetra o diapasones
signo de la fstula de Gell en los colesteatomas.
Permite un diagnstico cualitativo sobre el tipo de hipoacusia.
Prueba de Rinne: monoaural, comparando Va Area (VA), ponien-
Exploracin ratdiolgica do el diapasn delante del pabelln auricular, y Va sea (VO), si-
tuado el diapasn sobre la mastoides. Rinne positivo (VA mejor que
V O ) , en individuos normales o con hipoacusia perceptiva. Negativo
En la exploracin radiolgica se pueden realizar las siguientes ( V O mejor que VA) hipoacusia de transmisin. Falso Rinne negati-
pruebas: vo, en hipoacusia perceptiva profunda unilateral (cfosis unilateral)
Radiologa simple: actualmente est siendo desplazada por las (Figura 27).
nuevas pruebas de imagen. La proyeccin de Schller estudia el Prueba de Weber: binaural, comparando la va sea de los dos o-
odo medio (neumatizacin de mastoides y tico), la articulacin dos, poniendo el diapasn sobre la frente o en los dientes, siempre
temporoman dibular y las fracturas longitudinales de peasco. en la lnea media.
Las proyecciones de Stenvers y transorbitaria se emplean para En una hipoacusia unilateral, lateraliza al odo enfermo, si es de
estudiar el odo interno, el C A I y las fracturas transversales de transmisin (debido a que, en el odo sano, el ruido ambiente per-
peasco. cibido por va.area enmascara el percibido por va sea) y al sano;
Tomografa computarizada: estudia mejor el odo medio, al ser una si es de percepcin (debido a que el sonido es percibido por el odo
cavidad sea neumatizada. con mejor audicin por va sea). Si es una hipoacusia bilateral
Resonancia magntica: explora mejor el C A I , el ngulo pontocere- y simtrica, puede no lateralizarse. En una persona normal, no se
beloso, el odo interno y el recorrido del nervio facial. lateraliza (indiferente) (Figura 28).
AUDIOMETRA VERBAL
AUDIOMETRA SUPRALIMINAR
AUDIOMETRA TONAL (valora el grado
RINNE WEBER (valora si existe distorsin de la onda
(valora el umbral auditivo) de discriminacin
sonora)
o Inteligibilidad)
No hay distorsin de la onda

Normooyente Indiferente
sonora
100% discriminacin
( (
Lateral izado
Hipoacusia No hay distorsin de la onda
al odo
de transmisin sonora
enfermo
2 J
GAP seo-areo en
frecuencias graves 100% discriminacin
Hipoacusia
Lateralizado Distorsin de ta intensidad del sonido.
de percepcin
al odo sano Fenmeno caract.: RECLUTAMIENTO.
coclear
Test utilizados: Fowler y Sisi Metz
Mala discriminacin.
Curva en'rollover"
f
Caen las dos curvas.
Se afectan ms las
/
Hipoacusia frecuencias agudas. Distorsin de la duracin del sonido.
Lateralizado Mnire: fluctuante,
de percepcin Fenmeno caract. FATIGA, ADAPTACIN.
al odo sano afectacin inicial en graves 2
retrococlear Test utilizados: Tonedecay fesf
y Reflex decay test Muy mala discriminacin.
Discrepancia tona-verbal
Tabla 5. Pruebas funcionales del
15
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 Otologa
Gell patolgico
NORMAL, R.estapedial (-)
OTOSCLEROSIS Paracsias
Escotoma
de Carhart
OMA
mMPANOMETRlA OTOTUBARITIS
Descartar falso Rinne 0 : en cfosis oye por el otro lado
H. CONDUCCIN
Mejor A.I: gap seo-areo DISRUPCIN OSICULAR
Alargado en tonos graves
el enfermo A.V.: inteligibilidad igual
. p , Mejor pero aumenta el umbral
^ sea
OTITIS SEROSAS
NORMAL (simuladores)
RINNE WEBER lndiferente->- Normal -I A.I: sea = area
_A.V.: inteligibilidad normal
. 0 Mejor
H. NEUROSENSORIAL
-fc- Mejor A.I: caen ambas vas Normal -\a
-Acortado- REFLELEJO ESIAPEDIAL
el sano en tonos agudos Funcin facial normal
A.V.: inteligibilidad peor
Otoesclerosis
Ausente - Hipoacusia severa
AUDIOMETRIA Parlisis facial localizada
distala la salida del nervio
SUPRALIMINAR msculo del estribo
A ms intensidad, baja inteligibilidad
Reclutamiento: COCLEARES en AA/. [Roll-over)
(Fowler, SIS!) (se altera intensidad) Mnire: inicio en graves y flucta
Meu (+)
Discrepancia tonal-verbal
(peor la verbal)
Fatiga/adaptacin: RTROCOCLEARES
R. estapediaK-)
(Decay, Bekesy) (se altera duracin) Potenciales evocados alterados
Signo Hitselberger
Figura 26. Exploracin funcional audiolglca bsica
Audiometras
Permiten un diagnstico cualitativo y cuantitativo, al estudiar umbra-

les auditivos (es la mnima intensidad a la que es audible un estmulo
auditivo). La intensidad de un estmulo auditivo se mide en decibelios
y corresponde a diez veces el logaritmo decimal de la relacin entre
las intensidades de dos sonidos. Los tipos de audiometra son los si-
guientes:
Figura 27. Prueba de Rinne. Comparacin va area y va sea Audiometra tonal liminal: el estmulo son sonidos de frecuencias
conocidas sin armnicos (tonos puros entre 125 y 8.000 H z ) , de
intensidad variable, tanto por V O (umbral seo) como por V A (um-
bral areo). Lo normal es que la V A y la V O se superpongan. En la
hipoacusia perceptiva, se afectan y descienden ambas vas, y ms
en frecuencias agudas. En la hipoacusia transmisiva se altera la V A ,
sobre todo en frecuencias graves, y la V O se mantiene, generndose
una diferencia o gap entre ambas.
Audiometra de altas frecuencias: ampla el espectro de frecuen-
cias de la audiometra tonal clsica, estudiando valores que van
desde 8.000 hasta 18.000 H z , para analizar la regin de la espira
basal de la c c l e a . Es til en el diagnstico precoz de patologas
que afectan antes a las altas frecuencias, como el trauma acstico
o la ototoxicidad.
- Audiometra verbal: el estmulo son palabras y no tonos puros;
Prueba de Schwabach: compara V O del paciente con la del ex- por ello, no es slo un estudio de intensidades, sino que tambin
plorador. Acortada en hipoacusias perceptivas y alargada en las de analiza la discriminacin verbal o la Inteligibilidad, esenciales en
transmisin. la adaptacin de prtesis auditivas. En las hipoacusias de transmi-
Prueba de Gell: ser positiva o normal si, al crecer la presin en sin, la inteligibilidad es normal, llegando al 1 0 0 % , pero la cur-
el CAE con una pera de Politzer, disminuye la percepcin del so- va se desplaza hacia la derecha, segn el nivel de prdida tonal,
nido. Esto ocurre porque se produce un aumento de la rigidez de indicando que el paciente requiere una mayor intensidad de los
la cadena. Si no decrece, ser negativa o patolgica, tpico de la sonidos para poder orlos y entenderlos. Es una prueba indispen-
\. \ sable en las hipoacusias perceptivas, donde la inteligibilidad est
16
otorrinolaringologa
disminuida y la curva se inclina hacia la derecha, sin alcanzar el Potenciales evocados auditivos de estado estable multifrecuencial:
1 0 0 % ; en las cocleares se forma una curva en c a m p a n a , porque al paciente se le colocan unos electrodos de superficie que registran
la inteligibilidad vuelve a disminuir a partir de un determinado los potenciales. Permiten la valoracin tonal audiomtrica de forma
nivel de intensidad (fenmeno de roll-over, signo indirecto de re- objetiva. Se presenta por cada odo un estmulo acstico continuo,
clutamiento) y en las retrococleares se mantendr en meseta. En generado digitalmente como un sumatorio de tonos continuos de
las hipoacusias retrococleares, existe una discrepancia entre los 500, 1.000, 2.000 y 4 . 0 0 0 H z , a intensidades decrecientes hasta
umbrales auditivos tonal (que no refleja mucha prdida) y verbal alcanzar el umbral, obteniendo un audiograma objetivo electrofi-
(peor, por la mala discriminacin verbal). siolgico.
Audiometras supraliminales: el estmulo auditivo que utilizan est
por encima del umbral del sujeto. Por tanto, no pretenden determi-
nar el umbral auditivo, sino estudiar las distorsiones de la sensacin Impedanciometra (Figura 29)
acstica que ocurren en las hipoacusias perceptivas, tanto de la in-
tensidad (reclutamiento), como de la duracin (adaptacin patol- Es el estudio de la impedancia (resistencia) que ofrece el sistema tm-
gica) del sonido, y as establecer el nivel coclear o retrococlear de pano-osicular al paso del sonido (medido en este caso como presin
la misma. sonora o SPL ISound Presin Leve!), aunque los aparatos que existen
El reclutamiento de las hipoacusias cocleares consiste en que, a partir miden su inversa, que es la complianza (elasticidad).
de un nivel de intensidad del estmulo acstico, aparece una sensa-
cin subjetiva de intensidad mayor, alcanzando antes el umbral do- Las pruebas impedanciomtricas son las siguientes:
loroso y, por tanto, estrechndose el campo auditivo (espacio entre el Timpanometra: se miden las variaciones de complianza de la mem-
umbral auditivo y el doloroso). Se estudia con los test de Sisi, Fowler brana timpnica y de la cadena osicular, en funcin de las variacio-
y Luscher. Se debe a una alteracin en las clulas ciliadas externas. nes de presin a nivel del C A E . Se obtendr la siguiente informacin:
La adaptacin patolgica o fatiga auditiva patolgica de las hipoacu- Del estado de la cmara area y de las presiones del odo medio
sias retrococleares es una disminucin de la sensibilidad auditiva al (funcionamiento de la trompa) segn los desplazamientos del
cabo de un cierto tiempo de percibir un estmulo sonoro, es decir, se punto ce mxima complianza. Se desplazar hacia presiones
deja de or antes o se necesita mayor intensidad para seguir oyndo- negativas cuando el contenido areo est disminuido por disfun-
lo. Se estudia con el test tone decay. Se debe a una lesin del nervio cin tubrica (ototubaritis).
auditivo, que disminuye el nmero de fibras funcionantes. Del funcionamiento del tmpano y de la cadena osicular, se-
Audiometra con respuesta elctrica (PEATC -potenciales evocados gn la forma y la amplitud de la c u r v a . Los procesos que re-
auditivos de tronco cerebral- o ABR -Auditory BrainStem Response): ducen la movilidad tmpano-osicular (trasudados en caja de la
es un registro mediante electrodos de superficie de las variaciones otitis serosa, fijacin osicular por timpanoesclerosis y otoscle-
de potencial elctrico de la va auditiva (nervio y tronco), generados rosis, otitis adhesivas) disminuyen la c o m p l i a n z a , aplanando
en los diez primeros misegundos (tempranos) tras una estimula- el timpanograma. A la inversa, los procesos que aumentan la
cin acstica. Sus utilidades clnicas son las siguientes: movilidad tmpano-osicular (luxaciones y fracturas de c a d e n a ,
- Como audiometra objetiva (determinacin del umbral auditivo tmpanos atrficos o monomricos) aumentan la c o m p l i a n z a ,
sin precisar la colaboracin del paciente): as se usa en nios elevando mucho el timpanograma.
menores de cuatro aos, en pacientes con oligofrenias y en si-
muladores, determinando el umbral de intensidad de la onda V ,
aunque no registran de forma fiable las respuestas a estmulos de
baja frecuencia.
- Como mtodo de cribado (sensible, pero poco especfico) de Disrupcin
patologa retrococlear (neurinoma del acstico), determinando
las latencias de la onda V (intervalos l-V y l-lll), y comparndolas
con el lado sano.
Otoemisiones acsticas (OEA): son sonidos o vibraciones acsticas

producidas fisiolgicamente por contracciones de las clulas cilia-
das externas de la cclea, que pueden ser registradas en el C A E , y su
presencia indica buena funcin coclear (umbral auditivo por debajo
de 30 dB). No informa del tipo de hipoacusia, ya que es posible que
estn alteradas tambin en hipoacusias de transmisin, adems de T
en hipoacusias cocleares. -300 -200 -100 O 100 200 300
Pueden ser espontneas (OEAE) o provocadas por estmulos auditi-

OMS: otitis media secretora
vos (OEAP); estas ltimas tienen aplicacin clnica como: OMA: otitis media aguda
- Audiometra objetiva en el cribado auditivo neonatal, ya que
posee una sensibilidad del 8 6 % y es una prueba de fcil y rpida Figura 29. Curvas de impedanciometra
realizacin, aunque no permite diagnosticar el umbral auditivo,
y luego habr que realizar PEATC para confirmar el diagnstico.
- Monitorizacin del dao coclear por trauma acstico y ototxlcos. Reflejo estapedlal o acstico-facial: los tonos puros comprendidos
- Estudio de acfenos. entre 70 y 100 dB por encima del umbral auditivo o de 60 dB para
el caso de ruidos blancos, disparan este arco reflejo (cclea -> ner-
Productos de distorsin acstica (PDA): prueba bsicamente similar vio auditivo (VIII PC) ncleo auditivo del tronco -> ncleo motor
a las O E A , pero en respuesta a dos tonos puros continuos. Como en facial (VII PC) nervio facial -> msculo del estribo) generando
el caso de las O E A P , son reflejo de la actividad coclear. una contraccin del msculo del estribo, que aumenta la impedan-
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga 02 O t o l o g a
cia tmpano-osicular, que es registrada por el impedancimetro. Se PERIFRICO CENTRAL

obtendr informacin de:
- Valoracin del estado del odo medio: algunas patologas que : Inicio Brusco Lento
generan una hipoacusia de transmisin producen ausencia del 1

reflejo estapedial; tpicamente se produce en la otosclerosis, \n Corta Variable
donde al Inicio puede aparecer el fenmeno de on-o/i'(altera- 1

i Evolucin Episdica Progresiva
cin del reflejo slo al principio y al final de la estimulacin).
- Diagnstico topogrfico de hipoacusias perceptivas: en las
Morfologa Rotatorio Ma reo/i nestabilj(^d
cocleares con reclutamiento, el test de Metz ser positivo, hay
disminucin del umbral de aparicin del reflejo estapedial (apa- Posibles sntomas
Hipoacusla/acfeno
rece con estmulos menores de 60 dB por encima del umbral de asociados Neurogicos j
audicin); en las retrococleares, el Reflex decay test estudia la
i Cortejo vegetativo Siempre Variable
adaptacin auditiva patolgica con el reflejo estapedial.
- Parlisis faciales: diagnstico topogrfico (si est ausente, la le- Nistagmo
Horizonto-rotatorio
Variable
nunca vertical
sin del nervio se ubicar por encima de la salida de la rama del
msculo del estribo) y pronstico (si reaparece el reflejo, indica Relacin desviacin
Armnica Disarmnica
corporal/nistagmo
buen pronstico de la parlisis facial).
- Valoracin de lesiones de tronco bulboprotuberanciales: donde Relacin Intensidad
Proporcionada Desproporcionada
entre sntomas
se altera el reflejo estapedial.
Tabla 6. Diferencias entre vrtigo perifrico y vrtigo central
Exploracin del equilibrio

hipodominante) en concordancia con la fase lenta del nistagmo, a
diferencia del vrtigo central, en el que no existe periodo de laten-
El diagnstico topogrfico y etiolgico de las alteraciones del equilibrio cia y donde las desviaciones corporales son sin regla fija, irregulares
se obtiene en un 8 0 % de los casos mediante la historia y la exploracin y atxicas, y habitualmente no concordantes con la fase lenta del
clnica. Al ser el equilibrio un sistema de conexiones complejo, se re- nistagmo.
quiere el dominio de diversas maniobras exploratorias para estudiarlo Alteraciones del reflejo vestbulo-ocular (nistagmo): son movi-
adecuadamente. mientos involuntarios y repetitivos de los ojos y se deben explorar
Anamnesis: esta es esencial en el diagnstico del vrtigo. Los tras- en las distintas posiciones del globo ocular, con fijacin de la mi-
tornos pueden manifestarse como vrtigo (sensacin ilusoria de rada y usando gafas de Frenzel (de 20 dioptras) para suprimir la
movimiento, generalmente giratorio) y acompaarse de sntomas fijacin. Se puede registrar y cuantificar la intensidad del nistagmo
motores (desequilibrio, nistagmo) o vegetativos (nuseas, vmitos, mediante electronistagmografa o videonistagmografa, analizando
hipotensin, bradicardia, hiperperistaltismo). la velocidad de la fase lenta.
Es necesario valorar: el patrn de duracin, los factores desenca- Los tipos de nistagmo ms importantes son los siguientes:
denantes (vrtigo espontneo o posicional) y los sntomas acompa- - Fisiolgicos: de mirada extrema, de fatiga de la mirada, de en-
antes (otolgicos y neurogicos). La anamnesis es importante para foque, optocintico y por estmulo rotatorio o trmico (prueba
diferenciar entre vrtigo perifrico (lesin en laberinto posterior o rotatoria y prueba calrica).
primera neurona de la va vestibular) y central (lesin de los ncleos - Patolgicos:
vestibulares y sus conexiones). El vrtigo perifrico es de comienzo ) Espontneos: vestibular perifrico o central, de fijacin, di-
brusco, de corta duracin, aunque pueden repetirse los episodios, reccional, de rebote, pendular, disociado.
predomina el vrtigo sobre el mareo y la inestabilidad y, si asocia ) Provocados: de posicin o posicional esttico, posicional di-
sntomas, estos son otolgicos y no neurogicos. nmico, cervical, por agitacin ceflica y neumtico (signo
Exploracin clnica: no existe vrtigo sin desequilibrio y sin nistag- de la fstula).
mo. El vrtigo perifrico es un sndrome armnico o congruente (las
desviaciones corporales por alteracin del reflejo vestbulo-espinal - Caractersticas del nistagmo vestibular perifrico espontneo:
coinciden con la fase lenta del nistagmo) y proporcionado (la inten- siempre se acompaa de vrtigo, es en resorte, con dos fases,
sidad del vrtigo es proporcional a !a del nistagmo). Un paciente una fase lenta, que es la patolgica y no define al nistagmo, y
con vrtigo perifrico referir mareo con sensacin de giro de obje- una rpida compensadora, que es la que define la direccin del
tos y acompaado de un cortejo vegetativo ms o menos florido, no nistagmo. Fs decir, que cuando se habla, por ejemplo, de nis-
tendr prdida de conciencia ni focalidad neurolgica (Tabla 6). tagmo a la derecha, significa que la fase rpida de ese nistagmo
es hacia la derecha. O cuando se dice que el nistagmo bate a la
derecha, por ejemplo, significa que la fase rpida del nistagmo
Alteraciones del equilibrio se dirige hacia la derecha. El nistagmo perifrico se inhibe con
fijacin ocular y aumenta con gafas de Frenzel, su intensidad
Estas alteraciones son las siguientes: crece si se mira en la direccin de la fase rpida, es horizonto-
Alteraciones del reflejo vestbulo-espinal: las pruebas de equilibrio rotatorio (nunca vertical), congruente (movimiento igual en los
son Romberg (de pie, con los pies juntos), marcha con ojos cerrados dos ojos) y de corta duracin al hacerse latente por compensa-
(Babinski-Weil), marcha simulada (Unterberger) y la prueba de los cin central. Es unidireccional (bate en un solo sentido, inde-
ndices de Barany (brazos extendidos e ndices extendidos), todas pendientemente de la posicin de la mirada), lo habitual es que
I- ellas con los ojos cerrados para eliminar la informacin visual. En ei se trate de un nistagmo vestibular destructivo (por hipofuncin
:. vrtigo perifrico aparece en todas estas pruebas, tras un periodo de del laberinto afectado) y se dirija hacia el lado sano y, con mu-
latencia, una desviacin hacia el lado de la lesin vestibular (lado cha menor frecuencia, que sea un nistagmo vestibular irritativo
18
otorrinolaringologa
(por hiperuncin del laberinto afectado, como en la laberintitis nistagmo calrico que bate hacia el lado estimulado, si es con
serosa) y se dirija hacia el iado enfermo. El nistagmo vestibular agua caliente, y hacia el lado no estimulado, si es con agua tra
espontneo central es por desinhibicin y bate hacia el lado de ("huye del fro y se acerca al calor").
la lesin. - Prueba rotatoria: el estmulo son rotaciones que producen ace-
- Caractersticas de algunos nistagmos provocados: leraciones angulares con corrientes endolinfticas, que estimu-
> Nistagmo de posicin o posicional esttico: se desencadena lan ambos conductos semicirculares horizontales, produciendo
al adoptar determinadas posiciones del cuerpo. un nistagmo rotatorio, que sigue la direccin del giro. \
> Nistagmo posicional dinmico: aparece por cambios de po-
sicin, desencadenado por movimientos como la maniobra ' Pruebas del sistema retino-ocular y oculomotor: sistema-sac^di-
de Dix-Hallpike. Tiene latencia, es reversible, agotable, fati- c o , sistema de seguimiento ocular y estudio del nistagmo opto-
gable y siempre se acompaa de vrtigo. Es el nistagmo del cintico. El nistagmo optocintico es fisiolgico, y se genera tras
vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB). seguir con los ojos el desplazamiento de un objeto en el campo
> Nistagmo cervical: provocado por torsin ceflica. Aparece visual. Su direccin es contraria al movimiento del objeto. Su al-
en la insuficiencia vertebro-basilar. teracin indica patologa central, siendo un signo precoz de escle-
> Nistagmo por agitacin ceflica (maniobra de Moritz): gene- rosis mltiple.
ra una excitacin del aparato vestibular, que activa un nistag-
mo vestibular latente por compensacin central.
) Nistagmo neumtico (signo de la fstula): aparece al realizar
cambios de presin en el C A E , con la pera de Politzer o el im-
pedancimetro, o mediante la presin digital sobre el trago.
2.2. Patologa del odo externo
Indica la presencia de una fstula del odo interno espontnea
o por colesteatoma, habitualmente del conducto semicircular La patologa del odo externo est resumida en la Figura 30.
lateral. El aumento de presin desplaza los lquidos labernti-

cos con una corriente utriculpeta, apareciendo un nistagmo
hacia el lado enfermo y la descompresin, un movimiento Patologa inflamatoria uabia?)
utriculfugo, generando un nistagmo hacia el lado sano. El
pseudosigno de la fstula se muestra en perforaciones timp-
nicas sin fstula, por enfriamiento del canal semicircular. - Pericondritis del pabelln auricular: las situaciones que prece-
El signo de Heenebert es un signo de la fstula positivo sin den a la infeccin del espacio subpericndrico son muy variadas,
que esta exista, patognomnico de la sfilis congnita. y entre ellas se incluyen traumatismos, otohematoma infectado,
quemaduras, heridas quirrgicas, congelacin, etc. Inicialmente,
Pruebas instrumentales del reflejo vestbulo-ocular: se trata de estimu- el pabelln est enrojecido y edematoso, luego se forman abs-
lar dicho reflejo en un sujeto sano, generando un nistagmo fisiolgico cesos subpericndricos, que si persisten, necrosan el cartlago
calrico o rotatorio, para cuantificar la excitabilidad refleja vestibular. ("oreja en coliflor"). El tratamiento debe ser precoz, con antibi-
- Prueba calrica: el estmulo es la irrigacin del CAE con agua ticos que cubran a la Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacino,
caliente o fra, la cual genera una corriente endolinftica en el aminoglucsidos) y drenaje del absceso con vendaje compresivo
conducto semicircular lateral del lado estudiado. Se produce un (Figura 3 1 ) .
Factores de riesgo
Bao en piscina, uso de rpo extrao, diabetes mellitus
Clnica
OTALGIA (aumenta con

masticacin, signo trago 0 )
Otorrea. Sensacin de taponamiento. Prurito
Otoscopa
Hifas negruzcas CAE eccematoso Edema del CAE, Fornculo en CAE Afecta a pares craneales
^ o blanquecinas reagudizaciones secrecin , Otorrea persistente
serosa-purulenta I Tejido de granulacin
Aspergillus niger, I caracterstico
fumigatus Dermatitis seborreica P. aeruginosa \ S. aureus 1 P. aeruginosa,
Candida
NO MOJAR en varones diabticos
NO TOCAR VSG, Tc-99, Ga-67
Gotas ciprofloxacino
Limpiar y aspirar, Cuidados locales, Ciprofloxacino i.v.
Corticoides tpicos o genta-dexa
alcohol boricado, cloxa oral y drenaje o tobra -i- carbenicilina
NO MOJAR (rara vez:
antimicticos tpicos 6 sem. (hospitalario)
ciprofloxacino v.o.)
OTITIS CRNICA OTITIS EXT. AGUDA OTITIS EXT.
OTOMICOSIS OTITIS EXT. MALIGNA
(externa eccematosa) (difusa) LOCALIZADA
* Tc-99 dx. precoz
Ga-67 criterio resolucin
Figura 30. Patologa del odo externo
Manual CTO de Medicina v Ciruga 02 O t o l o g a
Para las personas que practican la natacin se recomienda acidificar

el conducto auditivo antes y despus de nadar con 5 gotas de vina-
gre blanco de uso comestible (cido actico) antes y 5 gotas despus
de nadar, secar el conducto auditivo con secadora de cabello y uti-
lizar tapones auditivos de silicn blando.
Para las personas que utilizan dispositivos auditivos (auxiliares au-
ditivos, tapones contra ruido, auriculares) se recomienda realizar
limpieza y ventilacin diaria del dispositivo y uso estrictamente per-
sonal del mismo.
La otitis externa cursa con otalgia intensa, signo del trago positivo y
ocasional otorrea escasa muy lquida. En la otoscopia se ve edema
del conducto que puede llegar a ocluirlo, produciendo hipoacusia
(Figura 32). Se debe considerar el diagnstico de otitis externa agu-
da ante los siguientes datos:
1. Inicio rpido de la sintomatologa (generalmente, menos de 48
horas).
2. Sntomas de inflamacin del conducto auditivo:
) Otalgia severa con Irradiacin tmporo-mandibular y cra-
Figura 31. Pericondritis y deformidad (oreja en coliflor) de pabelln auricular neofacial (puede ocurrir tambin dolor auricular Intenso a la
ms leve manipulacin de la zona o durante la masticacin).
) Prurito tico.
Erisipela: dermoepidermitis del pabelln y de la regin preauricular, ) Plenitud tica.
roja, caliente y con bordes elevados, cursa adems con adenopatas > Dolor mandibular.
satlites, fiebre y malestar general. La puerta de entrada es por heri- > Disminucin auditiva.
das en la piel. Provocada por estreptococos del grupo A y 5. aureus.
El tratamiento se lleva a cabo con vancomicina. 3. Signos de Inflamacin del conducto auditivo:
Zster tico (sndrome de Ramsay Hunt): infeccin del nervio fa- > Hipersensibilidad del trago, pabelln auricular o ambos (sig-
cial por el virus varicela zster, con aparicin de vesculas cutneas no del trago positivo).
caractersticas en la concha auricular, C A E y membrana timpnica. ) Eritema y edema difuso del conducto auditivo.
Habr parlisis facial, otalgia y afectacin del V i l ! par craneal (vr- ) Otorrea (puede o no estar presente), eritema de membrana
tigo e hipoacusia), si se desarrolla por completo. timpnica, celulitis del pabelln auricular y piel adyacente
Otitis externa circunscrita (fornculo del odo): infeccin de una as como linfadenitis regional.
glndula piiosebcea del CAE por Staphyiococcus aureus. Cursa
con otalgia, signo del trago positivo y, si se fistuiiza, habr otorrea. El diagnstico de otitis exlerna aguda es clnico y requiere explora-
Por otoscopia, se observa una inflamacin circunscrita en el tercio
cin otoscpica; en caso de que la otoscopia sea normal, se debe-
externo del CAE. El tratamiento es con cloxacilina o amoxicilina-
rn investigar otras causas de otalgia como:
cido clavulnico por va oral y mupirocina o bacitracina tpica;
Disfuncin de la articulacin temporomandibular.
hay que aplicar un drenaje si flucta; y en ningn caso se debe
Alteraciones dentales como terceros molares impactados.
manipular.
Faringitis o amigdalitis.
Artritis de la columna cervical.
Otitis externa difusa bac- Dolor neuroptico.
teriana: dermoepidermitis Disfuncin de la trompa de Eustaquio.
de la piel del C A E , pro-
ducida por bacterias El tratamiento inicialmente es tpico, con gotas de antibitico (ci-
gramnegativas {Pseu- profloxacino, polimixina, gentamicina) asociadas o no a corticoi-
domonas aeruginosa des. En infecciones con extensin preauricular del edema, graves o
la ms frecuente) y persistentes, y en Inmunodeprimidos se administra antibitico por
5 ta ph yiococcus au- va oral (ciprofloxacino). Adems, se deben aspirar las secreciones y
reus. Se ve favoreci- no mojar el odo.
da por factores que Se propone el siguiente esquema teraputico segn lo que reco-
modifican el pH del miendan los comits nacionales:
C A E , como bao en a) Tratamiento no farmacolgico.
piscinas (otitis del 1. Para el tratamiento de la otitis externa aguda se recomien-
nadador), erosiones da el uso de gotas ticas que contengan cido actico (en
y limpieza del CAE c o m b i n a c i n con esferoide y antibitico tpico).
con bastoncillos, et- 2. Si no se cuenta con preparados ticos que contengan c i -
Figura 32. Otitis externa difusa
ctera. Para prevenir do actico se sugiere aplicar de 5 a 10 gotas de vinagre
la otitis externa agu- blanco de uso comestible (cido actico) en el conducto
da se recomienda durante el aseo tico diario evitar la manipula- auditivo externo, cada 8 horas durante 7 das. El vinagre
cin del conducto auditivo externo con cualquier objeto, evitar el blanco siempre deber administrarse de manera c o n c o m i -
uso de bastoncillos y secar solamente la concha del odo, hacerlo tante con el tratamiento antmicrobiano tico.
con una toalla de manera gentil y superficial evitando el contacto o 3. Mientras se reciba el tratamiento tpico, llevar a cabo las
la manipulacin del conducto auditivo externo. siguientes medidas generales:
20
otorrinolaringologa
Ocluir ei odo con algodn y petrolato o vaselina durante adems las hifas de color blanquecino en el caso de la Candida,
el bao para disminuir la entrada de agua. y negruzcas si se trata de Aspergillus niger (Figura 33). Trata-
- Retirar la oclusin despus del bao y mantener el odo miento con limpieza frecuente de las secreciones, antifngicos
ventilado. tpicos (clotrimazo, bifonazoi) y alcohol boricado. En inmuno-
Minimizar la manipulacin del odo afectado. deprimidos y en casos resistentes se emplea un ant4fngico por
Abstenerse de utilizar dispositivos auriculares, realizar v a oral (itraconazol).
deportes acuticos e inmersiones profundas o prolonga- Otitis externa maligna o ne-
das. crotizante: se trata de un
cuadro causado por
b) Tratamiento farmacolgico. Pseudomonas aerugi-
1. C o m o tratamiento de eleccin aplicar 5 gotas de neomici- nosa, poco frecuen-
na-polimixina B-fluocinolona en el odo afectado cada 8 te pero muy grave
horas durante 7 das. con una mortali-
2. No se recomienda la aplicacin exclusiva de esteroide dad cercana al
tico tpico, siempre debe administrarse en c o m b i n a c i n 5 0 % . Es tpico de
con antibiticos tpicos ticos. ancianos diabti-
3. En caso de perforacin de la membrana timpnica no indi- cos y de inmuno-
car gotas ticas de neomicina-pollmixina B- fluocinolona. deprimidos. Ini-
4. Analgesia sistmica: cialmente afecta
Dolor leve a moderado: acetaminofn, 500 mg, v.o., cada al CAE, produ-
8 horas, en combinacin con naproxen, 250 mg, v . o . , ciendo otalgia
cada 12 horas durante 72 horas. intensa y otorrea
Dolor severo: dextropropoxfeno, 65 mg, v.o., cada 8-12 persistente que Figura 33. Otomicosis por Candida albicans
horas durante las primeras 24 horas de tratamiento y ad- no mejora con
ministrarlo durante un mximo de 48 horas. los tratamientos
habituales. En la otoscopia, flama la atencin la presencia de tejido
5. No se recomienda indicar analgesia tpica tica. de granulacin con formacin de plipos y esfacelos en las paredes
6. No se recomienda el uso de antibiticos sistmicos c o m o del conducto. Posteriormente, se produce una necrosis de estructuras
manejo inicial de la otitis externa aguda, estos se encuen- adyacentes (tejidos blandos, cartlago y hueso) y una afectacin de pa-
tran reservados para los siguientes casos (que debern ser res craneales. En primer lugar, se altera el VII par craneal con parlisis
evaluados y tratados por el otorrinolaringlogo): facial, y cuando se extiende a la base del crneo y afecta al agujero
Fallo del tratamiento tpico. yugular o rasgado posterior, aparece el sndrome de Vernet (IX, X, XI
Celulitis que incluya el pabelln auricular. pares craneales), y si adems se daa el canal del hipogloso, apare-
Perforacin timpnica. cer el sndrome de Collet-Sicard. Adems del diagnstico clnico y
otoscpico, se debe realizar un T C (erosin sea), una gammagrafa
Respecto al seguimiento y vigilancia: con Tc-99 para un diagnstico precoz y con Ga-67 como criterio de
1. Indicar al paciente que acuda a Urgencias si presenta c u a l - resolucin.
quiera de los siguientes datos de alarma: incremento del dolor Requiere tratamiento hospitalario, con antibioterapia intravenosa
o ausencia de mejora despus de 48-72 horas de tratamiento; prolongada (seis semanas) con imipenem, meropenem, ciprofloxa-
eritema y edema con celulitis del pabelln auricular; aumento cino, ceftazidima o cefepime, combinado con ciruga en algunas
de la hipoacusia o de la plenitud tica, y fiebre. ocasiones.
2. Citar a la consulta externa de medicina familiar 10 das des-
pus de iniciado el tratamiento. Si hubo mejora del padeci-
I RECUERDA
miento el paciente puede darse de alta, si no mejor deber
La otitis externa maligna no es tumoral (pese al nombre). Se debe pensar
referirse al servicio de otorrinolaringologa de segundo nivel en ella ante un diabtico con parlisis de pares craneales. Otra patologa
de atencin. del diabtico que cursa con alteracin de pares craneales, en este caso los
motores oculares, es la mucormicosis que suele cursar con lceras negruz-
cas en el rea nasal.
Se debe referir al otorrinolaringlogo de segundo nivel de aten-
cin tambin a los pacientes que presenten:
1. Otitis externa aguda con detritus celulares, tapn de c e r u - Otitis externa eccematosa (eccema tico): dermatitis con desca-
men, cuerpo extrao, u otorrea que ocasionen obstruccin macin del tercio externo del C A E , que evoluciona en brotes de
del conducto auditivo e impidan visualizar la membrana tim- prurito intenso. Su tratamiento es tpico con pomadas o soluciones
pnica. de corticoides.
2. Perforacin de la membrana timpnica. Miringitis bullosa: infeccin por Mycoplasma pneumoniae que
3. Dolor intenso que no mejore con el tratamiento mdico des- afecta a la membrana timpnica, en el contexto de una infec-
pus de 48-72 h. cin respiratoria por Mycoplasma. Una variante es la miringitis
4. Celulitis periauricular. ampollosa hemorrgica causada por el virus de la gripe. Produce
ampollas de contenido hemorrgico en la membrana timpnica y
Otomicosis: infeccin del C A E por hongos, principalmente As- paredes del C A E . Provoca otalgia intensa que cede con la rotura
pergillus spp. y Candida, favorecida por el empleo prolongado de las ampollas y otorragia. Tiende a la curacin espontnea en
de antibiticos, por manipulaciones, por entrada de agua y por tres o cuatro das. A veces se asocia antibioticoterapia oral para
otitis externas bacterianas previas. Cursa con prurito Intenso y prevenir la sobreinfeccln bacteriana y la evolucin a otitis me-
otorrea densa, grumosa y blanquecina. En la otoscopia se ven dia aguda.
21
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 2 Otologa
mos al tmpano. Se diferencian de las exostosis en que estas ltimas

1. Una coleccin hemtica 1. Desbridar y drenar + antibiticos
subpericndrica, trasun locales (antipseudomonas) y suelen ser mltiples.
traumatismo en el pabelln, generales por riesgo de necrosis Tumores malignos: los del C A E son ms raros que los del pabelln
qu tratamiento necesita? del cartlago y pericondritis
auricular, pero tienen peor pronstico, ya que su diagnstico es ms
tardo. Los ms frecuentes son el carcinoma epidermoide y el epite-
2. Qu tipo de otitis causa el virus de 2. Miringitis ampollar hemorrgica
la gripe?
lioma basocelular. El tratamiento se basa en la extirpacin con mr-
genes suficieptesyT posterior reconstruccin. En el carcinoma epi-
3. La causa ms frecuente 3. Pseudomonas aeruginosa dermoide con metstasis gangiionares se debe realizar vaciamiento
de pericondritis, otitis externa gangionar. Los melanomas del pabelln auricular suponen tan slo
difusa aguda y de otitis externa
el 5 - 1 5 % de los melanomas de todo el organismo.
maligna es...
4. La miringitis bullosa es producida 4. Mycoplasma pneumoniae

por... Patologa congnita
5. Ei tumor maligno ms frecuente del 5. El carcinoma epidermoide
odo externo es...
Quistes y fstulas preauriculares: producidas por un cierre insufi-
ciente de la unin entre el primer y el segundo arcos branquiales.
6. Ante un cuadro de parlisis facial, 6. Zster tico o sndrome de Aparecen como un quiste (coloboma auris) o una fstula, en la raz
otalgia, vrtigo e hipoacusia, Ramsay-Hunt. del hlix. Suelen ser bilaterales y pueden asociarse a otras malfor-
junto con la aparicin de lesiones
maciones del pabelln y de la cadena osicular (sndrome de W i l -
cutneas en concha auricular, se
pensara en... dervanck). EHabitualmente son asintomticas, salvo que se infecten.
Requieren tratamiento quirrgico.
Tabla 7. Preguntas frecuentes Fstulas aur(;ulocervicales: por un defecto de fusin entre la prime-
ra hendidura y el primer arco branquial. Son ms raras y el orificio
fistuloso aboca en el C A E o en el pabelln, bajando hacia el cuello
Patologa traumtica en relacin a la partida y al nervio facial; se sitan alrededor del
ngulo mandibular, siempre por encima del hueso hioides. Cuando
se infectan, producen una tumoracin inflamatoria debajo del ngu-
Otohematoma: es la aparicin lo mandibular y otorrea en el C A E . Su tratamiento es quirrgico.
en el pabelln auricular de Malformaciones del pabelln auricular (mcrotia y anotia) y atre-
una coleccin hemtica sias congnitas del C A E : pueden estar asociadas a malformaciones
subpericndrica tras un craneoenceflicas del primer y segundo arcos branquiales (sndro-
. traumatismo. El tra- mes de Treacher-Collins, Crouzon, Goldenhar, Pierre-Robin) y a
tamiento, que debe malformaciones del odo medio (Figura 35).
realizarse precoz-
mente es siempre qui-
rrgico, con incisin,
drenaje y vendaje
compresivo, as como
profilaxis antibitica.
De lo contrario, existe
el riesgo de una peri-
condritis y de necrosis
del pabelln, con la
Figura 34. Otohematoma posterior deformidad
del mismo (oreja en
coliflor) (Figura 34).
Perniosis: formacin de ndulos subcutneos bilaterales prurigino-
sos por exposicin crnica al fro (sabaones).
Heridas del pabelln auricular: si son menores de 2 c m , se reali-
zar sutura directa; si la prdida es mayor, precisar de injertos.
En arrancamientos o avulsiones del pabelln, si han transcurrido
menos de tres horas, se llevar a cabo sutura del fragmento, hepa-
rlnzacin y cobertura antibitica. Al reconstruir toda herida del Figura 35. Atresia congnita de pabelln auricular y CAE
pabelln auricular, debe evitarse dejar cartlago descubierto por el
riesgo de pericondritis que ello conlleva.
Patologa obstructiva del conducto auditivo externo
Patologa tumoral del odo externo Tapones de cerumen: el cerumen que producen las glndulas ceru-
minosas y sebceas del tercio externo del C A E (zona cartilagino-
sa) queda acumulado y retenido en el conducto. Esta situacin es
Tumores benignos: los ms frecuentes son los osteomas del C A E ms frecuente en los conductos estrechos y si se usan bastoncillos.
que se localizan, sobre todo, en la unin timpanoescamosa, prxi- Cuando obstruyen por completo el C A E , producen hipoacusia, au-
22
otorrinolaringologa
totona y sensacin de plenitud. Deben extraerse bajo visin directa curse asintomtica, sobre todo en nios, y que se recupere espont-
con gancho abotonado o mediante irrigacin con agua templada, neamente sin tratamiento. En la otoscopia, el tmpano est ntegro,
siempre que no exista perforacin timpnica. pero retrado y opaco, con niveles hidroareos y burbujas en caja;
Tapones epidrmicos: en este caso, lo que se acumulan son desca- en los casos crnicos, tiene un aspecto azulado iblue-drum). La tim-
maciones epidrmicas en el tercio interno del C A E , que se adhieren panometra es caractersticamente plana.
y resultan difciles de extraer. Se asocian con los sndromes de Kar- Para el manejo, se emplean vasoconstrictores y antiinflamatorios,
tagener y Mounier-Kuhn. estando el tratamiento antibitico relegado actualmente a casos de
Cuerpos extraos: casi siempre los pacientes que los tienen son alto riesgo o imposibilidad de ciruga. Si existe hipertrofia adenoi-
nios. Pueden ser asintomticos, pero si se impactan, ocasionan dea obstructiva, se realiza adenoidectoma. Si persiste, se lleva a
otalgia e hipoacusia. La extraccin bajo control otoscpico debe cabo miringotoma con colocacin de drenajes transtimpnicos en
hacerse con gancho abotonado o aspirador, y no con pinzas, por el los cuadrantes inferiores. A pesar del tratamiento, pueden quedar
riesgo de introducirlo ms y lesionar el tmpano. reas de timpanoesclerosis, otitis adhesiva y retrasos en el lenguaje
por hipoacusia, como secuela.
2.3. Patologa del odo medio Otitis media aguda (OMA)
La otitis media aguda es una infeccin aguda de la mucosa que tapi-

Alteraciones de la ventilacin za las cavidades del odo medio, que, en condiciones normales, es
y drenaje del odo medio estril (Figura 37). Suele ser una infeccin monobacteriana y los gr-
menes ms habituales son: Streptococcus pneumoniae, 3 5 % ; H. in-
fluenzae, 2 5 % ; M. catarrhalis, 1 3 % ; 5. pyogenes, 4 % . Hoy en da, hay
una frecuencia creciente de bacterias productoras de p-iactamasas.
Ototubaritis: la obstruccin tubrica transitoria por procesos rinofa- La va de propagacin ms comn es la tubrica, con una disemi-
rngeos genera una hipopresin en el O M , que produce hipoacusia nacin retrgrada desde infecciones del tracto respiratorio superior
transitoria, con sensacin de taponamiento y de autofona. En la hacia el odo. La mayor incidencia de la enfermedad se presenta entre
otoscopia se ve una retraccin timpnica. El tratamiento se realiza los seis meses y los tres aos de edad, hasta el punto de que casi dos
con descongestionantes nasales y antiinflamatorios. terceras partes de los nios de tres o menos aos han tenido al menos
otitis media seromucosa o con un episodio de O M A en su vida. Esto es debido a una peor funcin
derrame: inflamacin del odo tubrica y a la presencia de un reservorio de bacterias patgenas en
medio en la que existe una rinofaringe por la hipertrofia adenoidea. En su evolucin se pueden
coleccin de lquido, en distinguir dos fases:
ausencia de sntomas y - Fase de coleccin: hay un
de signos de infeccin acmulo de contenido
pigena aguda. La purulento en el interior
obstruccin tubri- de la caja timpnica
ca crnica provoca que produce una
una falta de airea- distensin del tm-
cin del O M y una pano. Esto provo-
hipopresin mante- ca la aparicin
nida en dicha cavi- de otalgia inten-
dad, que origina un sa pulstil, hi-
trasudado seroso de poacusia, fiebre
aspecto claro (otitis y malestar gene-
serosa). Si ral, y en nios,
Figura 36. Otitis media serosa del odo derecho
persiste esta situa- nuseas y vmi-
cin, se produce tos. En la otosco-
una metaplasia que transforma las clulas epiteliales planas en pia se ve un tm-
clulas prismticas ciliadas. Tambin hay un aumento de gln- pano abombado, Figura 37. Otitis media aguda del odo derecho
dulas mucosas, que secretan un exudado denso, opalescente, no enrojecido y con
purulento (otitis mucosa). Es una patologa propia de nios (causa contenido puru-
ms frecuente de hipoacusia de transmisin en nios entre dos y lento en la caja.
seis aos, afecta al 1 0 % de los nios en edad preescolar) debido Fase de otorrea: s a l i d a d e material purulento y otorragia por
a la hipertrofia adenoidea y a que en la edad infantil la trompa de perforacin t i m p n i c a espontnea en la pars tensa posteroln-
Eustaquio es disfuncionante por ser horizontal, ms corta y care- ferior. Es c a r a c t e r s t i c a la m e j o r a de la c l n i c a c o n cese de la
cer de porcin sea. Tambin es ms frecuente en casos de mal- otalgia.
formaciones velopalatinas y en el sndrome de D o w n . En adultos,
est producida por infecciones rinofarngeas o procesos alrgicos
RECUERDA
y, si es unilateral, se debe descartar siempre un cncer de cavum.
Los grmenes de la OMA son los mismos que los productores de la sinusi-
Las manifestaciones clnicas incluyen sensacin de taponamiento tis: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. pyogenes
tico, hipoacusia de transmisin, chasquidos con la deglucin y (por orden de frecuencia). Esto es lgico si se piensa que todo est comu-
nicado mediante la trompa de Eustaquio.
autofona, pero no hay otalgia ni otorrea; aunque es frecuente que
23
Manual CTO de Medicina v Ciruga 02 - Otologa
Tratamiento: se lleva a cabo mediante antibioterapia sistmica huira a la cronificacin del proceso. Los episodios de infeccin
emprica de amplio espectro que cubra grmenes productores de y otorrea habitualmente se relacionan con la entrada de agua en
p-lactamasas. En general, se usa amoxicilina-clavulnico con dosis el odo o con infecciones de! rea rinofarngea. En general, suelen
alta de amoxicilina, y en los pacientes alrgicos a p-lactmicos se estar producidos por grmenes saprfitos del CAE (Pseudomonas y
emplean macrlidos (claritromicina o azitromcina). Cuando se ha otros gramnegativos, 5. aureus) y del tracto respiratorio superior. El
producido la perforacin timpnica, es posible aadir antibioterapia tratamiento durante la fase activa supurativa se realiza con antibio-
tpica. En nios con O M A recurrentes, puede estar indicada la mi- terapia local y/o sistmica, y en la fase de remisin, tras tres o seis
ringotoma con insercin de drenajes transtimpnicos y la adenoi- meses sin otorrea, se puede llevar a cabo un tratamiento quirrgico
dectoma. En OMA complicadas y en inmunodeprimidos, tambin mediante timpanoplastia. Con ello se pretende realizar una recons-
est indicada la miringotoma. truccin timpnica y de la cadena osicular, aunque a diferencia del
- Formas especiales de OMA: colesteatoma, el tratamiento quirrgico no es imprescindible (Figu-
- OMA del lactante: los sntomas locales se presentan de forma ra 38).
ms discreta; la perforacin y la otorrea son menos frecuentes Colesteatoma u otitis media
y el signo del trago puede ser positivo al no estar osificado el crnica colesteatomatosa:
CAE. Los sntomas generales (digestivos, fiebre, malestar general, se trata de una inflama-
llanto intenso nocturno, irritabilidad) son ms manifiestos y el cin crnica y no de
riesgo de complicacin es mayor. Hay una forma especial de un tumor, aunque
O M A , llamada aticoantritis, que cursa con abombamiento de la tiene un compor-
pars flccida y cada (por erosin) de la pared posterosuperior tamiento pseu-
del CAE. El tratamiento antibitico debe ser por va intravenosa. dotu moral. Est
- OMA necrotizantes: en inmunodeprimidos, en enfermedades generada por la
sistmicas vricas (sarampin, parotiditis, varicela) o bacterianas presencia de un
(escarlatina y erisipela por estreptococo, difteria). La evolucin epitelio querati-
es agresiva, con riesgo de complicaciones por ostelisis: lesin niznte en las ca-
de la cadena osicular, mastoiditis, parlisis facial y complica- vidades del odo
ciones intracraneales como meningitis. Pueden quedar amplias medio (preferen-
perforaciones timpnicas como secuela. temente el tico)
capaz de sinteti-
La Tabla 8 presenta el diagnstico diferencial entre las otitis agudas. zar una serie de Figura 38. Otitis media crnica simple del odo derecho
sustancias que con perforacin timpnica de la pars tensa posterior
producen osteli- ~ ~~ "~ "
OTITIS EXTERNA AGUDA OTITIS MEDIA AGUDA
sis de sus paredes
5. pneumoniae
S. aureus y, por tanto, un elevado riesgo de complicaciones que obligan siem-
H. influenzae
ETIOLOGIA - Gramnegativos pre a su tratamiento quirrgico.
M. catarrhalis
1 (P. aeruginosa)
\
S. pyogenes - Patogenia: el colesteatoma es un saco blanquecino compac-
TROMPA DE EUSTAQUIO to, formado por una porcin central con escamas de queratina
VlA DE ENTRADA CAE (verano, piscinas)
(sinusitis, invierno) dispuestas concntricamente y una porcin perifrica, denomi-
CLNICA
Otalgia Otalgia (1 fase) nada matriz, con epitelio queratiniznte que genera la porcin
: Otorrea leve Otorrea (2 fase)
centra!.
DIAGNSTICO Trago + otoscopia Otoscopia > Colesteatoma adquirido primarlo (los ms frecuentes, 9 0 %
Tpico: quinolonas,
Sistmico:
de los casos): invaginacin progresiva de la membrana tim-
TRATAMIENTO aminoglucsidos
amoxicilina-clavulnico pnica a nivel de la pars f l c c i d a , hacia el tico del odo
(a veces oral)
medio (epitmpano posterior), favorecida por una hipopre-
Tabla 8. Diagnstico diferencial entre otitis agudas sin secundaria a un mal funcionamiento de la trompa de
Eustaquio.
> Colesteatoma adquirido secundario a una perforacin tim-
Otitis mecdia crnica (OMC) pnica ya existente, con invasin del epitelio del CAE hacia
el odo medio a travs de la perforacin.
> Colesteatoma congnito: muy raro, aparece en nios sin
Se trata de una inflamacin crnica del odo medio que genera un perforacin timpnica ni antecedentes de infeccin tica
cuadro de otorrea purulenta crnica o recidivante. Cursa sin otalgia previa; son muy agresivos y recidivantes. Se cree que se
y se acompaa de hipoacusia variable en funcin de las lesiones del originan a partir de restos embrionarios ectodrmicos en el
tmpano y de la cadena osicular. Existen dos grandes formas clnicas: interior de! hueso temporal.
Otitis media crnica simple, supurativa o benigna: es la inflama-
cin crnica y recidivante de la mucosa del odo medio, pero a - Clnica: cursa con otorrea c r n i c a , tpicamente ftida y persis-
diferencia del colesteatoma, no hay ostelisis de sus paredes. En tente, a pesar del tratamiento m d i c o . La hipoacusia suele ser
la otoscopia aparece una perforacin central (respeta el annulus) intensa por las graves lesiones de la cadena osicular. Puede
y suele existir lesin de la cadena osicular, sobre todo de la rama aparecer cualquiera de las c o m p l i c a c i o n e s tanto intratempo-
larga del yunque. En la radiologa simple y en la T C , destaca la rales c o m o intracraneales de las otitis medias, son muy tpicas
presencia de una mastoides ebrnea con ausencia de erosiones en las fstulas del conducto semicircular lateral, que deben sos-
las paredes seas, a diferencia del colesteatoma. Su principal causa pecharse ante la aparicin de c l n i c a vertiginosa y se confir-
es la existencia previa de una perforacin timpnica, como secuela man c o n el signo de la fstula. La otoscopa es la exploracin
I de una O M A o de un traumatismo, y la disfuncin tubrica contri- ms importante en el diagnstico de un colesteatoma y en ella
24
otorrinolaringologa
se observar una perforacin timpnica marginal en la regin miento de la pared posterosuperior del C A E . En la radiologa
atical con escamas blanquecinas en el odo medio. Siempre simple y en la T C , se observa opacidad y destruccin sea mas-
se debe descartar un colesteatoma cuando se v e un plipo en toidea.
el C A E que procede del tico En radiologa ( T C ) , se observa Mastoiditis exteriorizada (absceso subperistico): puede tener
una masa con densidad de partes blandas que erosiona los varias localizaciones:
bordes seos del odo medio (Figura 39). > Lateral o externa: es la ms frecuente (ocurre en el 5 0 % de
- Tratamiento: es siempre quirr- las mastoiditis), con formacin de un absceso retroauricular
gico, mediante timpanoplas- que desplaza el pabelln hacia delante (signo de jacques) y
tia con mastoidectoma se fistuiiza a la piel retroauricular o a la pared posterior del
abierta (radical o radical C A E (fstula de Gell) (Figura 40).
modificada) o cerra- > Inferior o de la punta de la mastoides: absceso de Bezoid,
da (conservando la cervical, entre el esternocleidomastoideo y el digstrico, con
pared posterior del torlcoiis; absceso de Mouret, entre el digstrico y la yugular,
CAE) y ulterior con sntomas de absceso parafarngeo.
reconstruccin
tmpano osicular El tratamiento se realiza con
funcional auditi- antibiticos inlraven
v a . El objetivo del sos (cefalosporinas de
tratamiento ser, tercera generacin)
. ante todo, evitar la y muchas veces
aparicin de c o m - precisa drenaje
plicaciones, y no quirrgico con
el mejorar la audi- miringotorna
Figura 39. Colesteatoma con plipo atical
cin. o mastoidecto-
en epitmpano posterior del odo derecho
ma, segn la
evolucin.
Timpanoesclerosis: es una Petrositis: es una
secuela de procesos otticos RECUERDA mastoiditis con
Plipo en el CAE: en otitis externa
de repeticin. Ocurre en destruccin
maligna y en colesteatoma.
el 1 0 % de las otitis medias sea del pex
crnicas simples. Consiste petroso o punta
en una degeneracin hialina del peasco. Se Figura 40. Mastoidits aguda lateral
del colgeno, con formacin de placas de calcio en la mucosa del manifiesta por
O M , sobre todo alrededor de la cadena osicular y del tmpano, pro- el sndrome de
duciendo una hipoacusia de transmisin importante. Gradenigo: otorrea asociada a dolor retroocular (por neuralgia del
Otitis crnica adhesiva: obstruccin tubrica crnica con membra- trigmino) y diplopa por afectacin del VI par craneal. Tiene alto
na timpnica atrfica y retrada hasta adherirse al fondo de la caja riesgo de complicacin intracraneal. La resonancia con contras-
timpnica y a la cadena osicular, desapareciendo as el espacio a- te es la prueba ms fiable para su diagnstico. Su tratamiento es
reo del odo medio. Produce una hipoacusia de transmisin progre- antibitico y se puede realizar mastoidectoma ampliada al pex
siva. El tratamiento se realiza con ciruga, y en estadios avanzados, petroso.
con prtesis auditivas. Laberintitis: es la inflamacin de las estructuras endolabernticas
secundaria a otitis medias agudas, y ms por crnicas. Se pueden
distinguir dos grupos:
Complicaciones de las otitis - Laberintitis difusas:
medias agudas y crnicas ) Laberintitis serosa: en la que existe slo una inflamacin di-
fusa sin contenido purulento. Cursa con vrtigo espontneo y
nistagmo irritativo (hacia el lado enfermo) e hipoacusia per-
ceptiva, ambos reversibles al curar la otitis.
Toda infeccin de odos que dure ms de dos semanas obliga a descar- > Laberintitis purulenta o infeccin por grmenes pigenos
tar la existencia de complicaciones. Se pueden clasificar las complica- con coleccin purulenta endolaberntica: presenta vrtigo
ciones de las otitis medias en dos grupos: espontneo intenso por arreflexia vestibular con nistagmo
1. Intratemporales: paraltico (se invierte y bate hacia el lado sano) y cfosis,
Mastoiditis: supone no slo la existencia de una infeccin en mas- irreversibles al destruirse el laberinto.
toides, sino de una afectacin sea con ostelisis. Es la complicacin
ms frecuente de la O M A , sobre todo en nios, aunque es ms habi- - Laberintitis circunscritas o fstulas del odo interno: suelen
tual que aparezca por O M C en adultos. Suele preceder al resto de las ser secundarias a un colesteatoma y se localizan principal-
complicaciones Intratemporales. Hay dos fases: mente en el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral (Figura 4 1 ) . A ve-
- Mastoiditis aguda coalescente: se produce reabsorcin de los ces se produce e x p o s i c i n del laberinto membranoso con in-
tabiques seos de las celdillas, formndose una gran cavidad d e m n i d a d del m i s m o ; es lo que se denomina paralaberintitis.
infectada. En la clnica hay persistencia de los sntomas de la Cursan con episodios de vrtigo inducido por movimientos
otitis, con otorrea en aumento y aparece dolor, edema y eri- de la c a b e z a , mediante aumentos de presin en C A E (signo
tema retroauricular que se incrementa a la presin, con fiebre de la fstula), ruidos intensos (fenmeno de Tullo) o aspira-
y malestar general. En la otoscopia, se puede ver un abomba- ciones.
25
Manual CTO de Medicina v Ciruga 02 - O t o l o g a
Tromboflebitis del seno sigmoide o lateral: cursa con cefalea, sn-

tomas spticos (fiebre en picos y malestar general) y es tpico el
signo de Griesinger: edema y dolor retroauricular por trombosis de
la vena emisaria mastoidea. El diagnstico se realiza con RMN y
arteriografa. Puede complicarse con hidrocfao otgeno, es decir,
sntomas de hipertensin intracraneal asociados a otitis media.
Conviene recordar que casi todas las complicaciones de las otitis me-
dias crnicas requieren tratamiento quirrgico (Figura 4 2 ) .
Otosclerosis
La otosclerosis es una osteodistrofia de la capa media encondral

sea de la cpsula laberntica, que sufre un proceso de maduracin
Figura 41. Colesteatoma con fstula laberntica en el conducto en dos fases: otoespongiosis (fase activa en la que se forma hueso
semicircular horizontal esponjoso muy vascularizado) y otoesclerosis (fase final inactiva con
formacin de hueso mineralizado). Aunque en aproximadamentef^
1 0 7 o de la poblacin blanca se puede demostrar una otosclerosis
Su confirmacin diagnstica se realiza con resonancia magntica. histolgica, lo cierto es que tan slo en el 1 7 o cursan con sntomas.
Tiene riesgo elevado de complicacin intracraneal. El tratamiento En el 8 0 7 o de los pacientes, el foco otoscieroso se localiza en la
es antibitico intravenoso y por ciruga de la patologa de! O M ventana oval y produce una fijacin de la parte anterior de la platina
(colesteatoma), con cierre de fstulas labernticas, si existieran. del estribo.
Parlisis facial: puede estar causada por una O M A , con o sin mas- Se trata de una enfermedad que muestra predileccin por la raza
toiditis, sobre todo en nios, que tienen un conducto de Falopio blanca (0,5-27o), el sexo femenino (2/1) y que empeora con el em-
dehiscente. En estos casos, la instauracin es brusca y precisa anti- barazo. La herencia es autosmica dominante con expresividad va-
bioterapia y miringotoma. Sin embargo, la causa ms frecuente de riable.
parlisis facial otgena es el colesteatoma (aparece en el 1 7 o de los clnica: suele debutar entre los 20-30 aos de edad, con hipoacu-
colesteatomas). Este produce erosin del conducto de Falopio en su sia de transmisin progresiva y acfenos de carcter bilateral en el
segunda porcin, es un cuadro de instauracin ms lenta y precisa 807o de los casos. Los sntomas vestibulares son menos frecuentes
antibioterapia y ciruga inmediata con revisin del nervio facial. (inestabilidad ms que vrtigo) y no hay otalgia ni otorrea. Pueden
aparecer las llamadas paraacusias de Willis (oye mejor en ambien-
2. Intracraneales. Por orden de frecuencia son las siguientes: tes ruidosos) y de Weber (resonancia de su propia voz y oye peor al
Meningitis otgena {Streptococcus pneumoniae y H. influenzae). masticar).
Abscesos subdural, extradural y cerebral. Diagnstico: en el diagnstico audiolgico, el Rinne ser negativo con
COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIAS
INTRATEMPORALES INTRACRANEALES!
Meningitis
Mastoiditis:
- Abombamiento pabelln Abscesos: subdural, extradural, cerebral
auricular
- Lisis sea celdillas mastoideas
- DTT
- Absceso de Bezoid (punta de oiastoides-ECM)
Petrositis:
- Mastoiditis + pares craneales

Tromboflebitis seno sigmoide
Parlisis facial:
LABERINTITIS SEROSA PURULENTA
Hacia lado Hacia lado

Nistagmo
enfermo sano
Hacia lado Hacia lado
Cada del cuerpo
sano enfermo
Hipoacusia
Reversible Irreversible
neurosensorial
Figura 42. Complicaciones de s otitis medias agudas y crnicas
otorrinolaringologa
Weber lateralizado al odo con hipoacusia ms grave, Schwabach tneamente en un plazo entre tres y seis meses; si no es as, puede
alargado, Geil patolgico y gap seo-areo en la audiometra tonal realizarse ciruga (miringoplastia) cerrando la perforacin con un
con escotoma de Carhart {cada de la va sea en 2 . 0 0 0 Hz). injerto autlogo.
El timpanograma puede ser normal o con complianza algo dismi-
nuida y el reflejo estapedial se encuentra ausente, con fenmeno
on-off a\. En un 1 0 7 o de las otosclerosis puede existir afecta-
cin coclear con hipoacusia mixta o perceptiva pura (otosclerosis Patologa tumoral del odo medio
coclear).
La otoscopia es normal en la mayora de pacientes, aunque en fo-
cos activos de otoespongiosis puede aparecer el signo de Schwartze Paraganglioma, tumor glmico o quemodectoma ygulo-tmp-
(enrojecimiento del promontorio), visible en el 1 0 7 de los pacien- nico: es el tumor ms frecuente del odo medio. Muestra mayor
tes. En la T C , en fase de otoespongiosis, se observan focos radiolu- incidencia en mujeres y, en un 1 0 7 o de los casos, tiene presenta-
cientes que alternan con focos esclerticos radioopacos en la cp- cin familiar (autosmica dominante). Son benignos, aunque po-
sula laberntica. seen capacidad de erosin de estructuras adyacentes, no provocan
Existen enfermedades sistmicas seas que fijan la platina del es- metstasis y un 1 0 7 o de ellos se asocian a tumores en otras locali-
tribo y simulan una otosclerosis, como la enfermedad de Paget, la zaciones. Pueden tener un crecimiento lento en el hueso temporal
osteognesis imperfecta y la osteopetrosis. Tambin hay que ha- (timpnicos, timpanomastoideos) y en la base del crneo (en la fosa
cer diagnstico diferencial con fijaciones osiculares de martillo y infratemporal o en la fosa intracraneal). Estn muy vascularizados
yunque y luxaciones osiculares postraumticas o congnitas. Exis- por ramas de la cartida externa (arteria farngea ascendente), lo
ten casos de hipoacusia hereditaria por defecto gentico en el loci que justifica su principal riesgo quirrgico, que es el sangrado. Se
D F N 3 del cromosoma X , que produce hipoacusia de transmisin originan a partir de clulas paraganglionares neuroectodrmicas de
por fijacin de la platina del estribo, simulando una otosclerosis. la cresta neural, existentes en frecuencias similares en el plexo tim-
Tratamiento: el de eleccin es la pnico de jacobson (a nivel del promontorio iglomus timpnicos))
estapedectoma (Figura 4 3 ) (si y en el golfo de la yugular iglomus yugulares). Aunque ms raro,
se realiza una platinectoma) podran aparecer a nivel de los corpsculos carotdeos.
o la estapedotoma (si se La clnica depende de su localizacin principal:
lleva a cabo una platino- - Timpnicos (sntomas otolgicos): acfeno unilateral, pulstil,
toma). Se debe operar sincrnico con el pulso y objetivo con el signo de Brown (dismi-
en primer lugar el odo nucin del acfeno, al comprimir la cartida o aumentar la pre-
con mayor hipoacu- sin en el CAE). Presentan hipoacusia de transmisin con sensa-
sia, y cuando al me- cin de presin tica y timpanograma plano pulstil, otorragia
nos el gap oseo-a- (en el 2 0 7 o de los casos) y parlisis facial. En la otoscopia se ve,
reo sea mayor de 2 0 por transparencia, una masa rojiza pulstil en el odo medio lo-
o 3 0 dB; es posible calizada en hipotmpano.
usar fluoruro sdico - Yugulares (afectacin de pares craneales): muestran sndrome
para frenar la evolu- del agujero yugular o rasgado posterior de Vernet ( I X , X , X I ) y
cin de focos activos condleorasgado posterior de Collet-Sicard ( I X , X , X I y X I I ) .
y prtesis auditiva, si
se rechaza la ciruga. Los mtodos diagnsticos de eleccin son la RM y la arteriografa.
Figura 43. Estapedectoma
Su tratamiento es quirrgico, con embolizacin previa ( 4 8 horas), lo
que disminuye significativamente el sangrado intraoperatorio; la ra-
dioterapia se reserva para extirpaciones incompletas y para cuando
Traumatismos del odo medio exista una contraindicacin quirrgica.
Carcinoma epidermoide de odo medio: es muy infrecuente y se
origina en el lmite entre el CAE y el odo medio, sobre todo de
Barotrauma: lesiones producidas por aumentos de presin atmos- pacientes ancianos con otitis medias crnicas. Produce otalgia, oto-
frica en el aire (vuelos, en el descenso) o en el agua (submarinis- rragia y parlisis facial. Su pronstico es malo, a pesar de la ciruga
mo, en el descenso) no correctamente compensados con la apertura amplia (petrosectoma total) y de la radioterapia.
de la trompa por enfermedad tubrica (catarros, alergias). Aparece
otalgia aguda con acfenos e hipoacusia (sensacin de taponamien-
to). En la otoscopia se ve un tmpano enrojecido y retrado, a veces Patologa congnita del odo medio
con derrame serohemtico en caja e incluso perforaciones timp-
nicas. El tratamiento es con antiinflamatorios, analgsicos y vaso-
constrictores nasales y, en casos persistentes, puede estar indicada Suelen ser malformaciones de la cadena osicular (fijacin de la platina
la miringotoma con colocacin de drenajes transtimpnicos. del estribo y de la rama larga del yunque) o del nervio facial. Pueden
Traumatismos trmpano-osiculares directos (bastoncillos, extraccin darse aisladas o con malformaciones craneofaciales del primer y se-
de cuerpos extraos) e indirectos {blast injury por exposicin a una gundo arco branquiales, asocindose a malformaciones del pabelln
onda expansiva de muy baja frecuencia que produce, en primer lu- auricular y del C A E :
gar, una onda positiva que se amortigua, y luego una negativa, que Acraneocefalosindactrlia o sndrome de Apert: disstosis craneofa-
es la que ocasiona las lesiones). Producen perforaciones timpni- cial con frente prominente, hipoplasia maxilar, paladar ojival, nariz
cas, luxaciones o fracturas osiculares e, incluso, dao laberntico. El en pico y sindactilia.
paciente refiere otalgia y otorragia, con hipoacusia de transmisin Disstosis craneofacial o sndrome de Crouzon: prominencia fron-
y acfenos. El 9 0 7 o de las perforaciones timpnicas cierran espon- tal, nasal y prognatismo.
27
Manual CTO de Medicina v Ciruj 02 Otologa
Disstosis mandibulofacial o sndrome de Treacher-Collins: cara das es crtico para intentar conservar la audicin ya que despus de
de pjaro por hipoplasia del maxilar superior y malar, coloboma este tiempo el pronstico empeora con la posibilidad de que se produz-
palpebral y alteracin del pabelln. ca sordera irreversible.
Displasia oculoauriculovertebral hemifacial de Goldenhar: primera
hemivrtebra cervical, hipoplasia mandibular y afectacin de mus- El sntoma fundamental de la hipoacusia sbita (HSSI) en la presenta-
culatura extraocular ipsilaterales. cin clnica es la aparicin de hipoacusia neurosensorial sin prdro-
Sndrome de Pierre-Robin: paladar hendido, micrognatia y glosop- mos, lo que podra estar acompaada de otras manifestaciones como
tosis. plenitud aural, acfenos y sntomas vestibulares, debiendo corroborar-
Sndrome cervicooculoacstico de Klippel-Feil: fusin de vrtebras se mediante estudio audiolgico integral.
cervicales y malformaciones oculares.
Se consideran factores de riesgo para presentar una sordera sbita: la
Todos los sndromes anteriormente citados tienen una herencia auto- edad avanzada, cambios de altitud y presin atmosfrica, diabetes me-
smica dominante, a excepcin del sndrome de Klippel-Feil, cuya he- llitus, arterioesclerosis, estrs quirrgico y anestesia general. Tiene una
rencia es autosmica recesiva. tendencia a la recuperacin espontnea en un 657o-66 % de los casos.
Son factores de mal pronstico la hipoacusia intensa con prdida en
agudos, presencia de vrtigo y edad avanzada.
2.4, Patologa del odo interno Durante el interrogatorio se recomienda realizar una bsqueda<Uft^-
da a las caractersticas de la hipoacusia como tiempo de evolucin e
instauracin de la misma. Adems deber interrogarse sobre la presen-
cia de plenitud tica, acfeno y/o vrtigo que pueden acompaar a la
Presbiacusia HSSI. Se recomienda que la exploracin del paciente con sospecha de
I HSSI incluya: poscopia, diapasones, exploracin vestibular (marcha,

I Romberg, marcha Babinski, bsqueda de nistagmus espontneo y pos-
Es la enfermedad coclear ms frecuente, afecta al 2 5 % de los mayo- tura!), y pruebas cerebelosas.
res de 6 0 aos. Suele producirse por lesin del rgano de Corti, con
prdida de clulas ciliadas, sobre todo en la espira basal de la cclea Se recomienda que en el tercer nivel asistencia! se realice siempre el
(presbiacusia sensorial o tipo 1). Provoca una hipoacusia perceptiva bi- estudio audiolgico completo para apoyo y certeza diagnstica. El
lateral simtrica, de carcter progresivo, y puede haber acfeno agudo. diagnstico inicial de la hipoacusia se establece con la audiometra; sin
Hay reclutamiento positivo y mala inteligibilidad, fundamentalmente embargo, es necesario realizar todo el protocolo de estudios necesarios
en ambientes ruidosos (la persona con presbiacusia suele quejarse de para descartar patologa agregada que puede modificar el tratamiento y
no entender, ms que de no or); inicialmente es peor en frecuencias seguimiento de acuerdo a su causa. El diagnstico final se realiza des-
agudas superiores a 2 . 0 0 0 H z , y cuando existe ya una prdida superior pus de los 3 0 das iniciales de la HSSI y tras estudio otoneurolgico.
a 3 0 dB, en frecuencias conversacionales produce repercusin social. El protocolo complementario debe incluir: pruebas vestibulares trmi-
Existen formas ms infrecuentes con lesin a otros niveles del odo in- cas, electronistagmografa, potenciales provocados auditivos de tallo
terno, como son: la presbiacusia neurona! o tipo 2 (lesin del ganglio cerebral, T A C de hueso temporal con y sin contraste, R M de crneo
espiral con hipoacusia rpidamente progresiva, muy mala discrimina- con ventana en fosa posterior con y sin contraste, biometra hemtica,
cin verbal y curva plana con prdida similar en todas las frecuencias) velocidad de sedimentacin, tiempos de coagulacin, bioqumica san-
y la presbiacusia estrial o tipo 3 (atrofia de la estra vascular con hi- gunea: glucosa, urea, creatinlna, acido rico, colesterol, triglicridos,
poacusia progresiva, buena inteligibilidad, curva plana y asociacin perfil de lpidos; serologa viral; V D R L ; perfil tiroideo; perfil inmuno-
familiar). Puede haber un componente central que se pone de mani- lgico. Estos estudios no son prioritarios para iniciar el tratamiento de
fiesto por la esquizoacusia (comprensin mejor de monoslabos que de urgencia de la sordera brusca. Los estudios sealados se pueden hacer
frases). El tratamiento se realiza con prtesis auditivas, entrenamiento despus de un mes ya que no son prioritarios para el diagnstico y en
auditivo y labiolectura. este tiempo es posible observar mejora. Los estudios otoneuro lgicos
se consideran parte de la monitorizacin para descartar patologa re-
trococlear.
Hipoacusia brusca o sordera sbita
La hipoacusia sbita se considera por lo tanto una emergencia otol-
I
gica que requiere de intervencin mdica inmediata. El paciente con
Hipoacusia unilateral perceptiva, brusca (aparece en menos de 7 2 ho- HSSI deber ser enviado de forma urgente al segundo nivel de atencin
ras) e intensa (cada mayor de 3 0 dB en tres frecuencias consecutivas), para su evaluacin por audiologa y otorrinolaringologa. El envo de-
acompaada de acfenos (707o) y alteracin del equilibrio (407o). Lo ber realizarse de preferencia en las primeras horas de inicio del cua-
ms habitual es que sea idioptica, aunque en algunos casos se puede dro y antes de los 3 0 das de evolucin. Cuando la unidad de segundo
demostrar una etiologa concreta: neurinoma del acstico, ototxicos, nivel no cuente con los recursos necesarios para realizar el estudio au-
sfilis, enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple y enfer- diolgico deber realizarse el envo al tercer nivel previa instauracin
medades autoinmunitarias como el LES, la PAN y el sndrome de Co- de tratamiento con esteroides.
gan. La anatoma patolgica de la sordera sbita idioptica se asemeja
a los hallazgos en la laberintitis endolinftica viral. Muchas veces falta El tratamiento se realiza con corticoides y vasodilatadores. De acuerdo
el rgano de Corti, con reduccin en las clulas ciliadas y clulas gan- a la evidencia encontrada se recomienda el uso de esteroides en sus di-
giionares. La estra vascular tiende a ser atrfica junto con la membrana versas vas de administracin, que deber iniciarse de forma inmediata
tectoria. La membrana de Reissner puede estar colapsada y adherida a con ei fin de mejorar el pronstico. Se recomienda usar metilpredniso-
la membrana basilar y el saco endolinftico muchas veces se encuentra lona, 2 0 mg intratimpnica (IT), cada semana durante 4 semanas o ins-
I afectado, por lo que el tiempo para iniciar tratamiento antes de los 3 0 tilacin diaria de 2 0 mg mediante la colocacin de un catter durante
otorrinolaringologa
10 das. Cuando el paciente no acepte esta va de administracin la op- la necesidad de apoyo de lectura labio-facial, colocacin de auxiliar
cin ser la prednisona oral 60 mg/da con dosis de reduccin durante auditivo o colocacin de implante (ver gua correspondiente para sus
10 a 20 das. Se recomienda considerar las caractersticas individuales criterios).
de cada paciente, incluidos los antecedentes y el cuadro clnico, as
como mantener estrecha vigilancia de posibles eventos adversos de los Para valorar el grado de afectacin se usa la siguiente escala de hi-
corticoides. La administracin IT de esteroides parece ser una opcin poacusia:
en el manejo de la HSSI en pacientes diabticos y refractarios al ma- Hasta 20 dB/audicin normal.
nejo convencional con esteroides sistmicos, con la ventaja de lograr . D e 20 a 40 dB/hipoacusia leve.
concentraciones adecuadas en el odo interno y la baja incidencia de De 41 a 60 db/hipoacusia moderada.
efectos secundarios. D e 61 a 80 dB/hipoacusia severa.
D e 81 a 100 dB/hipoacusia profunda.
En los casos que cursen con disfuncin vestibular, vrtigo y tinitus Sin respuesta/anacusia.
se sugiere utilizar para reducir las molestias relacionadas c i n a r i z i n a ,
75 mg/da, durante 30 das; y pentoxifilina, 8 0 0 mg/da, en dos to- Hipoacusia nmunitaria o autoinmunitaria: disfuncn cocleovestbu-
mas durante 30 das. Se recomienda considerar el uso de sedantes lar que se debe sospechar ante hipoacusias neurosensoriales progre-
labernticos cuando el paciente manifieste vrtigo intenso. sivas y bilaterales, inexplicables, asociadas a acfenos y vrtigo, que
responden y mejoran con corticoides y que, en ocasiones, se asocian
Como medidas generales se sugiere mantener al paciente en reposo a trastornos inmunolgicos (artritis reumatoide, LES, tiroiditis, etc.). El
relativo con posicin semifowler entre 35 y 45 para evitar un incre- prototipo es el sndrome de Cogan, que asocia disfuncin codeo-vesti-
mento en la presin del odo interno, adems de eliminare! estrs y uso bular a queratitis intersticial.
de txicos (alcohol, tabaco). Es recomendable que el paciente tenga
reposo relativo en casa evitando maniobras de valsalva (evitar esfuer-
zos como cargar cosas pesadas, bajar o subir escaleras, favorecer el uso Ototoxicidad
de laxantes para evitar pujo en la evacuacin, evitar actividad sexual,
etctera) que puedan tener repercusin en el flujo sanguneo y deterio-
rar el pronstico. En el paciente con sntomas vestibulares persistentes Son alteraciones transitorias o definitivas de la funcin coclear o ves-
despus del tratamiento de la HSSI con esteroides se sugiere indicar tibular, provocadas por frmacos o por sustancias no farmacolgicas:
ejercicios de rehabilitacin vestibular. Codeotoxiddad: primero acfeno agudo y continuo, luego hipoacu-
sia perceptiva bilateral, y simtrica, con cada en tonos agudos.
Se recomienda otorgar incapacidad durante la fase aguda del pade- Vestbulotoxicidad: es ms frecuente la inestabilidad que el vrtigo,
cimiento, de 21 a 28 das durante el mnimo tratamiento para ofrecer dado que son lesiones bilaterales, y es ms habitual el nistagmo
beneficio mximo. posicional con cortejo vegetativo que el nistagmo espontneo.
Cuando hayan trascurrido ms de 30 das de evolucin con HSSI se Los frmacos que producen ototoxicidad son los siguientes:
recomienda el envo ordinario a otorrinolaringologa con exmenes de: Aminoglucsidos (sobre todo en pacientes con funcin renal alte-
biometra hemtica completa, glucosa, urea, creatinina, colesterol, tri- rada). De predominio coclear (lesin de clulas ciliadas externas):
glicridos, acido rico, V D R L , V S G , protena C reactiva. neomicina, amikacina, kanamicina y dihidroestreptomicina (el ms
ototxico). De predominio vestibular (lesin de clulas tipo I de
El estudio audiolgico de seguimiento temprano ser de acuerdo a la crestas ampulares y mculas): estreptomicina y gentamicina (utili-
va de administracin seleccionada: zada en el tratamiento de la enfermedad de Mnire).
Va IT: audiometra semanal previa a cada aplicacin IT de corti- Antineoplsicos: fundamentalmente cisplatino y carboplatino, que
coides. es cocieotxico, con lesiones similares a ios aminoglucsidos en el
Va oral + IT: seguimiento semanal previo a cada aplicacin IT. rgano de Corti.
Va oral: seguimiento al trmino del esquema. Diurticos de asa: daan la estra vascular y, por tanto, la cclea: furo-
semida, cido elacrnico. La furosemida lesiona tambin el vestbulo.
Se usa la siguiente escala para determinar el beneficio del tratamiento Antipaldicos derivados de la quinina: son cocleotxicos irreversibles.
(recuperacin de dB en audiometra tonal pura - P T A en 6 frecuencias Son cocleotxicos reversibles la eritromicina intravenosa en altas
de tonos audibles). dosis, la vancomicina y los salcilatos (cido acetiisaliclico) en do-
Recuperacin total, * mayor o igual a 30 dB. sis elevadas.
Marcada recuperacin, * mayor a 25 dB.
Discreta recuperacin, mayor a 10 y menor a 30 d B . En la insuficiencia renal, la urea produce una hipoacusia fluctuante.
Sin recuperacin, menor a 10 dB.
I RECUERDA
*Recuperacin total y recuperacin marcada^ tratamiento exitoso.
Muchos de los frmacos ototxicos terminan en -ina: gentamicina, neomi-
cina, amikacina, estreptomicina, vancomicina, aspirina, quinina...
El seguimiento a largo plazo se realiza con monitorizacin audiol-
gica semestral mente durante 1 ao. Durante el seguimiento debern Trauma acstico
solicitarse los estudios complementarios ya citados para determinar
el diagnstico final de la hipoacusia. Los resultados normales de es-
tas pruebas establecen el diagnstico final de HSSI. En los pacientes Se produce por la exposicin coclear a un ruido muy intenso de for-
en que persista prdida auditiva posterior a tratamiento o pobre ga- ma aguda (nica exposicin superior a 140 dB) o crnica (hipoacusias
nancia se debe contemplar la rehabilitacin auditiva de acuerdo al profesionales, por exposicin mantenida a intensidades superiores a 80
nivel de hipoacusia persistente. Ser el audilogo quien establezca dB). Influye en la nocividad la frecuencia de vibracin del sonido; as
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 O t o l o g a
un ruido blanco o de banda ancha es ms nocivo que uno de banda Aproximadamente el 5 0 7 o de las hipoacusias tienen una base gentica.
estrecha, y este a su vez ms que un tono puro {una frecuencia aislada). Las anomalas que presentan son de dos tipos:
Se produce primero una lesin de las clulas ciliadas externas, luego de Anomalas genticas: el momento de la aparicin clnica de la hi-
las internas y, por ltimo, de las fibras nerviosas y del ganglio de Corti. poacusia vara desde el nacimiento (congnita) hasta bien avanzada
la adolescencia.
Aparece acfeno e hipoacusia neurosensorial con escotoma en 4 . 0 0 0 Hz Anomalas adquiridas: las infecciones T O R C H conforman la etiolo-
(como signo precoz en la audiometra que el individuo no suele notar), ga ms frecuente en el periodo prenatal. La meningitis bacteriana
que se va profundizando hasta afectar a todas las frecuencias agudas con es la causa ms habitual de la hipoacusia neurosensorial posnatal.
curva descendente. La afectacin ser unilateral, si se trata de un trauma La parotiditis lo es de la hipoacusia neurosensorial unilateral en un
sonoro agudo, y bilateral, si es crnico. La otoscopia es normal, aunque nio o adulto joven.
en los agudos pueden asociarse lesiones timpnicas y osiculares. No hay
tratamiento, salvo prtesis auditivas y es esencial la prevencin laboral. Las malformaciones congnitas de odo estn presentes en aproxima-
damente el 2 0 7 o de los pacientes con prdida neurosensorial cong-
nita; la mayora se deben a interrupcin en la formacin del laberinto
Hipoacusias infantiles membranoso durante el primer trimestre del embarazo, por un defecto
gentico, teratognico externo o exposicin a radiaciones. Del labe-
rinto membranoso (907o): las ms habituales son la displasia completa
Afecta a 0,77 por cada mil recin nacidos vivos, y el 8 0 % de los casos del laberinto membranoso (Bing-Siebenmann) y las displasias par*ciales
comienzan en el primer ao de vida. Pueden ser prelocutivas o prein- (Scheibe, Alexander). Del laberinto seo y membranoso son la aplasia
guales (antes de la adquisicin del lenguaje, en menores de dos aos), completa de Michel y la displasia de Mondini.
perilocutivas o perilinguaes (entre dos y cinco aos de edad) y poslocu-
tivas o poslinguales (despus de adquirir el lenguaje, mayores de cinco
aos). Cuanto ms intensa y ms precoz sea la prdida auditiva, mayor dB
ser la repercusin en el aprendizaje del lenguaje.
304
Segn el momento de presentacin de las distintas causas de hipoacu-

sia, se clasifican en: prenatales, perinatales y posnatales (Tabla 9 ) .
CAUSAS PRENATALES
Aisladas (75%)
- Autosmico recesivas (80%)
- Autosmico dominantes (18%)
- Ligadas al X (2%)
4.000 Hz
Va sea
Asociadas a otras malformaciones (25%)
Va area
- Sndrome de Usher tipo I: displasia
TRAUMA ACSTICO
cocleovestibular completa y retinitis pigmentaria
Genticas (60%) - Sndrome de Pendred: bocio difuso e
hipotiroidismo. Mutacin de un gen Figura 44. Trauma acstico con escotoma en 4.000 Hz
del cromosoma 7
' Sndrome de Alport: gtomerulonefritls
Cribado y tratamiento de las hipoacusias infantiles: los nios con alte-
y alteraciones oculares: Ligado al X
raciones auditivas muestran un incremento de dificultades en la comu-
- Sndrome de Waardenburg: distopia cantorum,
heterocroma del iris, nariz ancha y canas
nicacin verbal y no verbal, de problemas de conducta, disminuyendo
- Sndrome de Refsum: displasia cocleosacular, el bienestar psicosocial, y tienen bajo desempeo escolar comparado
poli neuropata y ataxia con retinitis pigmentaria con los nios con audicin normal. La identificacin de las alteracio-
nes auditivas, a travs del cribado auditivo neonatal objetivo, puede
Infecciones (TORCH) prevenir consecuencias adversas como dficit en la adquisicin del
Ototxicos
habla y del lenguaje, un pobre desempeo escolar, desadaptacin so-
Adquiridas (40%) Radiaciones
cial y trastornos emocionales. Por lo tanto, es imprescindible hacer el
Enfermedades metablicas maternas
Hbitos txicos maternos diagnstico de sordera antes de los dos aos de vida y, si es posible,
dentro de los primeros nueve meses, para evitar trastornos del lenguaje
CAUSAS PERINATALES al tratar precozmente dichas hipoacusias. Los factores de riesgo que
obligan a la realizacin de screening auditivo son los siguientes. En
Hipoxia, prematuridad
nios hasta 2 8 das:
Hiperbilirrubinemia
Infecciones 1. Historia familiar de hipoacusia neurosensorial presumiblemente
Traumatismo craneal congnita.
2 . Infeccin in tero asociada con hipoacusia neurosensorial (ejem-
CAUSAS POSNATALES plo: toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes, sfilis).
3 . Anomalas de odo y otras craneofaciales.
Infecciones (meningitis, encefalitis, parotiditis, sarampin)
4. Hiperbilirrubinemia en niveles que requieran exsanguneo trans-
Otitis media crnica
Ototxicos fusin.
5. Prematuros menores de 1 . 5 0 0 g al nacer y/o 3 2 semanas de ges-
Tabla 9. Causas de hipoacusia In^ntil tacin.
Otorrinolaringologa
I 6. Meningitis bacteriana. El sentido auditivo perifrico es completamente funcional desde el mo-

; 7. Puntuacin de Apgar bajas: 0-3 a los 5 min.; 0-6 a los 10 min. mento en el que el nio nace. Presenta periodos de maduracin du-
8. Insuficiencia respiratoria (ejemplo, aspiracin meconial). rante el primer ao de vida mediante la estimulacin con los sonidos
I 9. Ventilacin mecnica prolongada por ms de 10 das. y, concretamente, por la exposicin del habla. Se completa la madura-
lO.Medicamentos ototxicos (ejemplo, gentamicina) administrada cin a los 2 a 3 aos de edad.
; por ms de cinco das o usada en combinacin con diurticos
de asa. El ser humano puede or desde las 27 semanas de gestacin, lo que
i 11 .Caractersticas fsicas u otros estigmas asociados con sndromes explica que los lactantes respondan a los sonidos del habla ms que
conocidos que incluyan hipoacusia neurosensorial; por ejem- a cualquier otro estmulo auditivo ya que recuerdan los sonidos del
plo, sndrome de D o w n , sndrome de Waardenburg. lenguaje escuchados in tero.
En nios de 29 das a tres aos: Estos datos indican que el primer ao de vida constituye "un periodo
1. Asociados a sordera neurosensorial tarda, historia familiar de crtico" ya que el desarrollo del lenguaje depende de la estimulacin
sordera neurosensorial infantil de presentacin tarda. auditiva antes de los 18 meses de edad; la carencia o dficit puede
2. Infeccin intrauterina como citomegalovirus, rubola, sfilis, condicionar daos importantes, ya que al no existir una seal sensorial
herpes y toxoplasmosis. la morfologa y propiedades funcionales de las neuronas se pueden
3. Enfermedades neurodegenerativas. alterar. ^ ^
4. Asociados a sordera de conduccin: otitis media de repeticin
o persistente con derrame.
5. Deformidades anatmicas. Desarrollo de lenguaje
6. Enfermedades neurodegenerativas.
A los 6 meses: ocasionalmente el nio produce un cloqueo y los jaleos
Un esmerado examen fsico es una parte esencial para la evaluacin van cambiando por balbuceos: ni las consonantes ni las vocales se re-
del nio con prdida auditiva. Los hallazgos en el examen de cabe- piten de modo fij, esta conducta no es por simple autoestimulacin, el
za y cuello asociados con alteracin auditiva incluyen: balbuceo se lo dirige a "otro" por propia iniciativa. Protodeclarativos.
- Heterocroma del iris.
- Malformacin de la oreja o del canal auditivo. Al cabo de 10 meses: las vocalizaciones se mezclan con juegos sono-
- Rosetas o apndices drmicos alrededor de la oreja. ros como gorjeos o explosiones de burbujas, por lo que parece que-
- Labio leporino o paladar hendido. rer imitar lo sonidos. Se hace evidente el patrn de entonacin y usa
- Asimetra o hipoplasia de las estructuras faciales. gestos como mover la cabeza para un "s" o para un "no". Aparece el
- Microcefalia. "sealamiento", apunta con su dedo para mostrar, pedir, compartir, se-
- Hipertelorismo y pigmentacin anormal de la piel, ojos y cabello. guir, llamar la atencin. Se aprecian tambin los cambios de turnos, es
capaz de observar y esperar al otro y luego realizar la accin "Accin
El cribado universal ha sido propuesto para detectar las alteraciones conjunta".
auditivas congnitas permanentes, debido a que la mitad de los nios
con alteraciones auditivas no tienen factores de riesgo identificables. A los 18 meses: ya tiene un repertorio diferido de palabras (ms de 3,
Todos los nios deben tener un cribado antes del mes de edad. Los menos de 50), todava hay mucho balbuceo con un intrincado patrn
nios que no pasan el cribado neonatal deben ser sometidos a una de entonacin. Reconoce varias partes del cuerpo y mantiene el inte-
evaluacin mdica y audiolgica antes de los tres meses de edad. rs dos o ms minutos frente a una lmina si se le habla sobre ella. Es
En neonatos se realizar mediante otoemisiones acsticas o poten- capaz de identificar dos o ms objetos familiares entre un grupo de
ciales evocados auditivos, y en nios mayores de tres aos, con cuatro o ms. En esta etapa la comprensin progresa rpidamente y sus
exploraciones audiomtricas infantiles. El protocolo de screening expresiones son ms bien del tipo "holofrase", es decir, usa una pala-
neonatal se lleva a cabo con otoemisiones entre las primeras 48 a bra para expresar un amplio contenido, la que ser comprendida por
72 horas que, si estn alteradas, se repiten al mes, y si la siguiente quienes le rodean, gracias al contexto y el apoyo del lenguaje gestual.
tambin lo est, se realiza PEATC. Hay uso social de objetos y el juego es ms colaborativo, observndose
Tratamiento: el tratamiento consiste en el empleo de prtesis audi- varias rutinas de intercambio con el adulto tales como: pedir-entregar,
tivas, si existe reserva coclear til, o mediante la orientacin hacia abrazar, saludar, etctera. Tambin los roles son ms variados, adopta
implantes cocleares, en las sorderas bilaterales perceptivas coclea- los roles de "hablante", "oyente", "ejecutante" u "observador".
res con prdida mayor de 90 dB en frecuencias conversacionales
(cfosis) y con integridad de la va auditiva retrococlear (demostrada A los 24 meses: el nio entra en la etapa sintctica, es decir, comienza
mediante PEATC). a unir palabras a formar "frases". Manejan un vocabulario de aproxi-
La rehabilitacin debe llevarse a cabo lo ms temprano posible para madamente 50 palabras: referentes a las cosas que lo rodean, nom-
adquirir un lenguaje y un desarrollo intelectual adecuados. bre de familiares, comidas habituales, juguetes favoritos, cosas que se
mueven y que cambian de lugar. Comienza a manejar las acciones y
algunas palabras que indican lugar. Demuestra que comprende verbos
Hipoacusia neurosensorial bilateral tales como "ven!, sintate!, prate!". Sigue una serie de dos a tres r-
e implante coclear denes consecutivas simples, por ejemplo: Ven y dame tu autito!. Es
capaz de seleccionar las lminas apropiadas referentes a acciones ante
una peticin verbal. Tambin son comunes las ecolalias (repeticin de
las palabras que oye de su interlocutor). Se incrementa el inters por
La audicin representa la funcin ms importante y distinguida del ser la conducta comunicativa. En esta etapa ya se observan procesos fono-
humano, lo cual es fundamenta! para la obtencin del lenguaje, y per- lgicos de simplificacin, es decir, reducciones de slabas complejas,
mite la comunicacin a distancia y a travs del tiempo. sustituciones de sonidos, omisiones de sonidos o slabas, asimilaciones
de sonidos, cambio de orden de las slabas dentro de las palabras. An - Hiperbilirrubinemia en niveles que requieren exsanguinotrans-
en esta etapa es comn que el nio se exprese de s mismo en 3.^ perfusin.
sona. Tambin tararea pequeas melodas y comienza con las primeras - Peso menor de 1.500 g al nacimiento.
formas interrogativas a travs de la entonacin, ejemplo: "Mam?", - Meningitis bacteriana.
pero lo que pregunta realmente es "dnde est mi mam?". - Puntuacin de A P G A R bajo: 0 - 3 a 5 min; O - 6 a 10 min.
- Dificultad respiratoria (p.ej., aspiracin de meconio).
A los 3 aos: muestra inters en las explicaciones, en el porqu de las - Ventilacin mecnica prolongada por ms de 10 das.
cosas y cmo funcionan. Demuestra comprensin y manejo de las pre- - Medicamentos ototxicos administrados por 5 das o usados en
posiciones. Regularmente relata experiencias recin pasadas (guiones), combinacin con diurticos de asa (por ejemplo, gentamicina).
usa formas verbales en forma correcta en el tiempo presente. Tiene un - Caractersticas fsicas de o otros estigmas asociados con un sn-
vocabulario de aproximadamente 1.000 palabras, el 807 de sus enun- drome conocido para incluir S N H L (por ejemplo, el sndrome de
ciados son inteligibles, incluso para los extraos. La complejidad de sus D o w n , sndrome de Waardenburg).
oraciones es semejante a las de los adultos, aunque an produce erro-
res como la omisin de algunas palabras funcionales. En esta etapa del c) D e los 2 9 das a 2 4 meses:
desarrollo es posible evaluar a travs de los test formales: el desarrollo - Preocupacin de cuidador por retraso en el desarrbilo de audi-
fonolgico (o, lo que es lo mismo, cmo organiza los sonidos dentro cin o lenguaje. y
de la palabra), determinando si existe o no un trastorno fonolgico. - Cualquiera de los factores de riesgo recin enumerados ante-
Tambin es posible evaluar el vocabulario pasivo y activo concluyendo riormente.
si existe o no un dficit lxico-semntico. A s como tambin se puede - Otitis media con efusin recurrente o persistente por al menos
determinar el nivel comprensivo y expresivo gramatical. Segn los re- 3 meses.
sultados se pueden encontrar tempranamente trastornos especficos del
- Trauma de crneo con fractura del hueso temporal.
lenguaje los que tratndose en forma precoz tienen mejor pronstico.
- Enfermedades infecciosas de la infancia asociadas con S N H L
(por ejemplo, meningitis, paperas, sarampin).
Transcurridos 5 aos: existe un perfeccionamiento del lenguaje, siendo - Trastornos neurodegenerativos (por ejemplo, sndrome de Hun-
la articulacin correcta, el vocabulario variado y muy extendido, no se ter) o enfermedades desmielinizante (por ejemplo, ataxia de
aprecian errores gramaticales y el discurso narrativo se va mejorando. Friedreich, Marie-Charcot-Tooth).
Es importante destacar que el discurso narrativo oral se desarrolla hasta
aproximadamente los 16 aos de edad.
Pruebas de deteccin
La prdida total de la audicin (anacusia) o parcial (hipoacusia) que
ocurre en el nacimiento o durante el desarrollo de la vida, ocasiona El cribado auditivo debe realizarse en todos los recin nacidos. Las emi-
alteraciones en la adquisicin del lenguaje, aprendizaje y finalmente, siones otoacusticas (EO) y los potenciales provocados auditivos de tallo
deterioro individual segn la gravedad, naturaleza, causa y edad de cerebral (PPATC) han demostrado una alta sensibilidad en la deteccin
aparicin de la sordera. Por sus grados la hipoacusia se clasifica en precoz de hipoacusia y son complementarias, evitando la aparicin de
superficial, moderada, severa y profunda: falsos positivos. Si la prueba de E O se realiza antes de las 72 horas de
Hasta 20 dB: audicin normal. edad debern repetirse antes de derivarlos a una fase diagnstica.
20-40 dB: hipoacusia leve.
41-60 db: hipoacusia moderada.
61 -80 dB: hipoacusia severa. Tratamiento
81-100 dB: hipoacusia profunda.
Sin respuesta: anacusia. Se recomienda la colocacin de implante coclear multicanal bilateral
en pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda que no se bene-
fician c o n auxiliar auditivo convencional para mejor dominio espacial
Factores de riesgo de la audicin.
a) Como causas generales tener en mente estos siete grupos de facto- Se consideran candidatos a colocacin de implante aquellos pacientes
res: pre y postiinguales con los siguientes criterios audiolgicos:
- Estancia de 2 das o ms en unidad de cuidados intensivos neo- Prdida auditiva mayor de 9 0 d B n H L medidos mediante PPATC en
I natales (UCIN). las frecuencias 2 . 0 0 0 y 4 . 0 0 0 H z .
! - Sndromes congnitos. Umbrales superiores a 6 5 d B SPL en campo libre con uso de aud-
- Asistencia ventilatoria. fonos.
- Antecedentes familiares de la hipoacusia neurosensorial. - Reconocimiento del lenguaje en las mejores condiciones de ampli-
- Anomalas craneofaciales. ficacin, del 407o o menos de respuestas en frases o palabras.
- Infecciones congnitas. - Funcionamiento y anatoma del odo medio normales.
- Asfixia severa. Ausencia de cirugas previas en el odo medio.
Sin evidencia de alteraciones retrococleares en la va auditiva.
b) Del nacimiento a 28 das: insatisfaccin comprobada en el uso de audfonos al menos durante
- Antecedente familiar de prdida auditiva neurosensorial (SNHL), 6 meses en el odo que se va a implantar.
presumiblemente.
- Congnita. Adems deben cumplir con los siguientes:
- Infeccin en el tero asociado de hipoacusia neurosensorial (por Nios prelingsticos entre los 12 meses y hasta los 3 aos de edad.
ejemplo, la toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes, sfilis). C o n antecedente de educacin oralista y uso de auxiliar auditivo
i - Anomalas craneofacial y de odo. por lo menos tres meses.
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Otorrinolaringologa
En mayores de 3 aos y hasta la preadolescencia slo en caso de Se recomienda la administracin de antibitico en dosis nica, 30
haber utilizado auxiliares auditivos en forma regular con educacin minutos antes de la incisin quirrgica. Puede utilizarse cefalexina,
oralista y adquisiciones lingsticas. ceturoxima, ampicilina, trimetropim con sulfametoxazol (TMP-SMX),
Deteccin y confirmacin diagnstica en los 3 primeros meses de vida clindamicina y vancomicina.
y asegurar el uso de auxiliares y rehabilitacin antes de los seis meses.
Se recomienda que la vacunacin contra Haemotilus influenzae.
Los pacientes con mtodo auditivo-oral y auditivo-verbal, antes del im- Se administre de acuerdo al cuadro nacional de vacunacin:
plante, son los que obtienen mayor ganancia. Un alto porcentaje de - En los no vacunados: de 6 a 12 meses de edad, dos dosis de la
pacientes que se encuentran en el nivel intermedio son los que logran vacuna conjugada Haemophilus influenzae tipo b, como serie
comunicacin total. primaria, separadas de 6 a 8 semanas y refuerzo a los 18 meses.
- En mayores de 1 ao, una dosis nica.
No se recomienda la colocacin del implante en: - En mayores de 5 aos y en adultos no se recomienda la vacu-
Nios mayores de seis aos o adultos con hipoacusia prelingsticos nacin.
por los pobres resultados en el lenguaje. - En pacientes con factores de riesgo alto como otitis media se
Casos en donde la disponibilidad de los padres y pacientes para la requiere dar tratamiento profilctico para meningitis a base de
rehabilitacin sea pobre. esteroides y antibiticos intravenosos a dosis altas para grme-
En pacientes con otomastoiditis, la infeccin se debe eliminar y nes especficos, sobre todo en la poblacin peditrica.
controlar antes de la ciruga. Los odos secos y sin antecedentes de
otitis son candidatos ideales.
Problemas otolgicos o neurogicos que generen falta de funciona- Seguimiento
lidad de la va auditiva o hipoacusia central.
Alteraciones psiquitricas o neurolgicas con dificultad intelectual Se recomienda:
grave. Evaluacin de rutina debe darse en intervalos de cuatro a seis sema-
Alteraciones anatmicas que impidan la colocacin del IC. nas hasta que se obtengan audiogramas completos, y en intervalos
Enfermedades que impidan la anestesia general. de 3 meses hasta los 3 aos, aunque pueden necesitarse moldes con
Falsas expectativas para los resultados o falta de motivacin. mayor frecuencia.
Inconvenientes para acceder a terapia de rehabilitacin del lenguaje. Evaluacin con intervalos de 6 meses a partir de los 4 aos de edad
Pacientes con lenguaje manual nicamente. es apropiado si el progreso es satisfactorio.
- Evaluacin inmediata cuando el padre o cuidador observen conduc-
Se recomienda realizar una evaluacin multidisciplinaria del paciente tas que sugieren cambio en la audicin o la funcin del dispositivo.
para evaluacin completa y objetiva en las reas: mdica (otologa,
otorrinolaringologa, neurologa y pediatra), radiolgica, audiolgica, Se recomienda evaluacin inmediata si el padre, cuidador o educador
del lenguaje, psicolgica y pedaggica como mnimo y en otras reas observan comportamientos que sugieran un cambio negativo en el ren-
cuando se considere necesario. dimiento.
Se recomienda realizar una adecuada evaluacin preoperatoria apo- Programa postimplante:

yada en estudios de imagen para descartar la posibilidad de variacin Encendido del procesador de sonido.
anatmica como seran: Evaluacin y ajuste de los parmetros del estmulo elctrico.
Anomalas del trayecto del Vil par. Elaboracin del programa de trabajo individual.
Dilatacin del acueducto coclear. Rehabilitacin logofonitrica.
Monitoreo del Vil par transoperatorio. Evaluacin y seguimiento psicolgico y orientacin familiar.
Evaluacin y seguimiento pedaggico.
Para evitar la lesin de las estructuras internas de la cclea se reco- Orientacin a otros profesionales que tienen que ver con el paciente.
mienda realizar la cocleostoma en la porcin media, anterior e inferior
a la ventana oval. Para evitar la migracin del electrodo se recomienda
sellar la cocleostoma con msculo temporal. Protocolo de calibracin de electrodos del implante coclear
El implante coclear consta de constituyentes externos e internos. 1. Determinar el nivel " T " (umbral) para cada electrodo, en forma rpi-
a) Los constituyentes externos son: da, sin hacer demasiado nfasis en determinar el verdadero umbral,
- Micrfono: recoge los sonidos que pasan al procesador. observando simplemente la reaccin inicial. Esto se puede hacer en
- Procesador: selecciona y codifica los sonidos ms tiles para la los 22 electrodos en forma relativamente rpida.
comprensin del lenguaje. 2. Fijar los niveles obtenidos como " C " , o sea que eso constituir el
- Transmisor (cable-antena-receptor): transmite la seal de sonido nivel mximo de estimulacin del implante, no el mnimo.
a travs de la piei a ios componentes internos del implante. 3. Fijar los niveles " T " a 30 unidades por debajo del nivel "C" para
cada electrodo.
b) Los constituyentes internos son: 4. Disminuir la sensibilidad del micrfono a O, y comenzar a estimu-
- Receptor-estimulador (pulstil o continuo): implantado en mas- lar, primero en silencio y despus, si no hay reaccin desagradable,
toides, enviando seales elctricas a los electrodos en la cclea. en presencia de un ruido constante de fondo (msica ambiental, o
- Electrodos (internos y externos, monopolares y bipolares): colo- voces de familiares y terapeutas). Es importante recordar que bajar
cados en el interior de la cclea, estimulan a clulas nerviosas el nivel de sensibilidad a O aumenta el umbral del micrfono, no
funcionantes generando estmulos que corren por el nervio au- baja el nivel de estimulacin.
ditivo a la corteza cerebral para ser reconocidos como sonido y 5. Observar estrechamente la conducta del nio, y sin apagar el proce-
generar as la sensacin de "or". sador, elevar paulatinamente la sensibilidad, hasta llegar al nivel pti-
IAkl.lH=ll*I.IJAIJ.IUI.I-.MjlJlfcl 02-Otologa
: mo de 8. Si antes de llegar dicho nivel se hace evidente una reaccin - A los 3 aos: 1 sesin*.
I de molestia, suspender la estimulacin y bajar tanto "V como " C " , 5 - A los 4 aos: 1 sesin*.
unidades. Repetir el paso #4 hasta lograr sensibilidad de 8.
6. El mapa obtenido se coloca en la posicin # 1, y se genera un nuevo b) Adultos contacto indirecto.
mapa con niveles " T " y "C" 5 unidades por encima del previo. Ese - Antes del Implante: 1 sesin.
mapa se coloca en posicin #2, y lo mismo se hace para las posicio- - Ai ao: 2 sesiones.
nes #3 y #4. El nio entonces se puede llevar el procesador a casa, - A los dos aos: V2 sesin.
usando el programa en la posicin # 1 . - A los tres aos: V2 sesin*.
7. Se indica a los padres que despus de unas cuantas horas, pasen al - A los 4 aos: V2 sesin*.
mapa situado en posicin #2, lo mantengan ah si no hay molestia,
y as sucesivamente hasta el programa #4. Eso se logra normalmente c) Nios contacto directo.
a los 2 o 3 das de uso, que es cuando regresan a la clnica. - Antes del implante: 2 sesiones.
8. En su segunda visita de calibracin, se determina nuevamente el - Al ao: 7 sesiones.
nivel "T", con mayor nfasis en determinar el umbral con precisin. - A ios 2 aos: 3 sesiones.
Se realiza un estudio de telemetra neural, barriendo todos los elec- - A los 3 aos: 3 sesiones.
trodos a 10 unidades por encima de ese nivel. - A los 4 aos: 1 sesin.
9. Si la telemetra neural muestra curvas claras, el nivel obtenido en
el paso anterior se fija nuevamente como " C " ; si no hay curvas de d) Nios contacto indirecto.
respuestas evocadas, el nivel " C " se fija 15 unidades por encima y - Antes del implante: 2 sesiones.
el "T" 15 por debajo. Nuevamente se enciende el procesador y nos - Al ao: 4 sesiones.
aseguramos de que no cause molestia. - A los dos aos: 2 sesiones.
10. Una vez ms se crean mapas para las posiciones 2 al 4 subiendo a - A los 3 aos: 2 sesiones.
5 Us cada una, y el nio regresa al mes, cambiando de programa - A los 4 aos: 1 sesin.
cada semana.
11 .Al mes se repite ei paso (8), y as sucesivamente hasta lograr curvas
claras en respuesta neural, que se utilizan entonces para balancear Instrumentos para evaluacin y rehabilitacin de personas
los niveles " C " de un electrodo a otro. con implante coclear
Elegibilidad de candidatos para el implante coclear (i.c.) y estrategias

Rehabilitacin de rehabilitacin auditiva y comunicativa:
. Prueba de los 6 sonidos de Ling, [Ling (1976); C I N D A (1994)]. Detec-
Los candidatos deben participar en un programa educativo de rehabi- cin y discriminacin de la prueba de Ling: permite evaluar la detec-
litacin auditiva verbal. cin y discriminacin de sonidos de! habla en la zona conversacional
(500 a 4.000 Hz) dentro del rango acstico. Su aplicacin se realiz
Desde un punto de vista quirrgico, de rehabilitacin y de costos con- a travs de la presentacin de seis sonidos que son:[mj, [u|, | a | , | i ] ,
viene realizar la implantacin bilateral y simultnea o con un intervalo [ch] y [s], a diferentes distancias: 20 c m , 45 c m , 90 c m , y 1,80 c m .
de 6-12 meses entre las 2 cirugas permite lograr buen beneficio con Listas A B [Boothroyd(1976); O N D A (1995)].
el segundo implante, mientras que un intervalo mayor hace necesaria Early Speech Perception - test de percepcin temprana del habla
la capacitacin y rehabilitacin adicional para el segundo implante. [Ceers (1985); Universidad de Navarra (1996); O N D A (2004)].
Inventario lectura labio/facial para nios-adultos ( C I N D A , 2001).
El esquema de seguimiento de terapia de lenguaje sugerido por el cen- PLS-3 - Lista de chequeo [Zimmermann y colaboradores (1992);
tro del habla y terapia de lenguaje del grupo britnico de implante Universidad Nacional de Colombia (2004) (Versin exclusiva para
coclear recomienda: investigacin)].
Rehabilitacin precoz de los candidatos a implante. El tiempo pro- SIFTER- Instrumento de chequeo para riesgo educativo; Argote y
medio, vara segn las caractersticas del paciente pero como pro- otros (1998).
medio se recomiendan entre 2 a 6 aos. Encuesta de satisfaccin del usuario, Acero, Becerra y Firez (1999);
Creacin de planos iniciales del procesador de palabras, remapeo Clnica J.A. Rivas Ltda (2004).
en ei calendario recomendado por el equipo de implantes cocleares Encuesta socio-emocional; Acero, Becerra y Firez (1999).
dada la edad del nio, dispositivo implantado y nmero de electro- Evaluacin de la voz. Escuela Colombiana de Rehabilitacin, IN-
dos activados como un ajuste bilaterales o bimodal. SOR- Universidad Nacional (2004).
Una vez que el procesador est programado para proporcionar un Protocolo para la valoracin de la audicin y el lenguaje; A. Huarte
acceso ptimo a todo el espectro del habla, se recomienda eva- y colaboradores (1996); I N S O R - U N A L (2004).
luacin permanente y peridica (cada 3 meses en el primer ao y Habilidades Comunicativas - Inventario de desempeo auditivo co-
despus cada 6 a 12 meses). Sonido de tono de campo trino o los municativo Modificado; Acero, Becerra y Firez (1999).
umbrales de ruido de banda estrecha y la percepcin del habla se
deben llevar una vez que el procesador del habla est programado.
Programa para evaluacin de la rehabilitacin auditiva
Recomendaciones mnimas de rehabilitacin en el paciente con hipoacu-
sia neurosensorial profunda (1 sesin = 3 horas; *segn sea necesario): El mtodo auditivo verbal (MAV) ha sido muy eficaz para desarrollar
a) Adultos contacto directo. lenguaje oral con cualidades de voz lo ms cercana a lo normal, lo
- Antes del implante: 2 sesiones. que ha permitido integrar a los nios al mundo de los oyentes, puesto
I
- Al ao: 6 sesiones. que contempla su incorporacin a escuelas comunes para completar
- A los 2 aos: 1 sesin.\ su rehabilitacin.
34
otorrinolaringologa
Este mtodo entrega todas las herramientas necesarias para una pronta Estudios de gabinete para evaluacin:
y adecuada integracin de los nios con trastornos auditivos. - Evaluacin completa una vez al ao (a los 3 y a los 4 aos).
- Evaluacin orofacial.
- Evaluacin anatmica y de funciones prelingsticas.
Etapas de la rehabilitacin auditiva - Evaluacin de lenguaje, habla y comunicacin.
- T.E.C.A.L.
Etapa I. Desde la confirmacin de la hipoacusia hasta cumplir las 16 - S . T . S . G . (expresivo).
primeras sesiones de tratamiento. Es necesario iniciar la atencin des- - TEPROSIF.
de la confirmacin de la prdida auditiva an cuando el nio no est - Test de articulacin a la repeticin.
implantado. (A los 6 meses deben estar utilizando auxiliar auditivo). - Bley.
Frecuencia: una vez a la semana, con una duracin de una hora - Voz.
cronolgica con participacin de los padres o sustitutos. Las 4 pri- - Evaluacin de percepcin acstica.
meras sesiones corresponden a una evaluacin inicial. - P.I.P-S.
Tiempo: este periodo contempla 16 sesiones a cargo del fonoaudi- - P.LPC-10.
logo u otro profesional afn con especializacin en atencin tem- - P.l.P-V.
prana junto a un psiclogo. Se estima una duracin de 4-6 meses. - Evaluacin psicolgica.
Estudios de gabinete para evaluacin: - Bayley.
- Evaluacin orofacial anatmica y de funciones prelingsticas. - Otras pruebas psiclogas.
- Evaluacin de lenguaje, habla y comunicacin. - Evaluacin clnica general.
- Evaluacin de conducta comunicativa y escala de etapas de de-
sarrollo. Etapa IV: desde los 4 a los 7 aos de edad (para nios integrados al
- MUSS. sistema escolar regular).
- Voz. Frecuencia: contina con terapia especfica 1 sesin semanal con
- Evaluacin de percepcin acstica. programa d integracin.
- Deteccin de los 6 sonidos del test de Ling (a, u, i, s, c h , m). Tiempo: se realiza una evaluacin anual completa con informe es-
- IT-MAIS. crito en las 5 reas. Aquel nio que asiste a la escuela especial,
- Escala: edades auditivas-verbales. el tratamiento ser realizado en dicha institucin determinando los
- Evaluacin psicolgica. profesionales a cargo, lo que el nio requiere en cuanto a frecuen-
- Bayley. cia y duracin de sesiones.
- Otras pruebas las psiclogas. Estudios de gabinete para evaluacin: de los 4 a los 7 aos se evala
en forma completa al nio 1 vez al ao con esta batera. Aquel nio
Etapa II. Cumpli objetivos de la primera etapa y desea continuar en que asiste a escuela especial se supervisa cada 6 meses con enfer-
terapia auditiva hasta los 24 meses de edad corregida. Nios en que se mera, lo que coincide con la etapa de seguimiento.
determine el canal de lenguaje auditivo/verbal. Pueden continuar con 1. Evaluacin orofacial.
la etapa II hasta los 24 meses de edad corregida. > Evaluacin anatmica y de funciones prelingsticas.
Frecuencia: una vez a la semana, con una duracin de una hora
cronolgica con participacin de los padres o sustitutos. 2. Evaluacin de lenguaje, habla y comunicacin.
Tiempo: cada 3 meses se revisan y replantean junto a los padres los > T.E.C.A.L.
objetivos de la terapia. Al final de la etapa II se realiza una evalua- > S.T.S.G.
cin completa, por el terapeuta de lenguaje y psicologa. > TEPROSIF
Estudios de gabinete para evaluacin: ) Examen de articulacin a la repeticin.
- Evaluacin orofacial. > Voz.
- Evaluacin anatmica y de funciones prelingsticas.
- Evaluacin de lenguaje, habla y comunicacin. 3. Evaluacin de percepcin acstica,
- Evaluacin de conductas comunicativas, escala de desarrollo. P.I.P. C-20, C-25, C-50.
- Voz. ) Matriz de vocales y consonantes.
- Evaluacin de percepcin acstica. > OFA-N.
- MAIS. > GASP.
- MUSS.
- Test de Ling. 4 . Evaluacin psicolgica.
- ESP verbal baja. ) Bayley.
- Escala: edades auditivas-verbales. ) Otras pruebas psiclogas.
- Evaluacin psicolgica. > Observacin clnica general.
- Bayley.
- Otras pruebas psiclogas.
- Observacin clnica general. Referencia y contrarreferencta
Etapa ill: desde los 2 a los 4 aos de edad. El nio con dos pruebas de E O negativas debe ser evaluado por
Frecuencia: de 2 sesiones semanales con una duracin de 45 mi- otorrinolaringologa y/o audiologa para determinar el grado de hi-
nutos cada una. poacusia.
Tiempo: el nio que presente un buen desarrollo de habilidades
auditivas y del lenguaje se integrar a jardn infantil continuando Los pacientes con diagnstico establecido de hipoacusia neurosenso-
con dos sesiones de terapia hasta los 4 aos. rial profunda que cumplan con los criterios para colocacin de un im-
plante debern ser enviados al tercer nivel con los siguientes estudios cin del canal semicircular posterior derecho presentan nistagmo
diagnsticos: rotatorio a la derecha, antihorario y hacia arriba. Los pacientes
Audiometra tonal. con V P P B con alteracin del canal semicircular posterior izquier-
Logoaudiometria. do presentan nistagmo rotatorio a la izquierda, haca arriba, y ho-
Impedanciometria. rario. En la canalalitiasis el nistagmo es breve. En la cpuloliiasis
Reflejos acsticos. ei nistagmo persiste.
i- Emisiones otacsticas provocadas. La maniobra de Dix-Hallpike se debe evitar en los pacientes con
Potenciales provocados auditivos de tallo cerebral o estado esta- estenosis cervical, xifoescoiosis severa, movilidad cervical limi-
ble. tada, sndrome de D o w n , artritis reumatoide severa, radiculopata
TAC de alta resolucin. cervical, enfermedad de Paget, espondilitis anquilosante, dao en
. RMN. mdula espinal y obesidad mrbida.
Las maniobras de reposicin del canalito (Epiey) y de Semont mues-
tran mayor eficacia que no tratar o tratar con flunarizina ( 1 0 mg por
Sndromes vestibulares perifricos da, durante 6 0 das) en el V P P B del canal posterior. La maniobra de
reposicin del canalito (Epiey) desarrolla mayor efectividad que la
maniobra de Semont. Por lo tanto, se recomienda utilizar la manio-
Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) bra de Epiey como primer tratamiento seguro y efectivo en pacien-
tes con V P P B del canal posterior.
Representa la causa ms frecuente de vrtigo perifrico. Se produ- 2 . El V P P B con afectacin de c a n a l semicircular horizontal es el
ce por canalitiasis (porciones de las otoconias del utrculo que flo- segundo en f r e c u e n c i a . Los pacientes con V P P B del canal ho-
tan en la endolinfa de un conducto semicircular y que originan un rizontal presentan una historia c l n i c a similar al V P P B del c a -
movimiento de la endolinfa que estimula anormalmente la cresta nal s e m i c i r c u l a r posterior. A los pacientes c o n datos clnicos de
ampular) y menos frecuentemente por cupulolillasis (otolitos de la V P P B y maniobra de D i x - H a l l p i k e negativa, se les debe realizar
mcula del utrculo que se adhieren a la cresta ampular del con- la maniobra diagnstica de rotacin supina o de M c C i u r e , para
ducto semicircular). Afecta a individuos de diferentes edades, prin- descartar el V P P B c o n afectacin del c a n a l horizontal. A u n q u e
cipalmente a jvenes y adultos mayores. Tambin es frecuente en la sensibilidad y especificidad de la prueba de M a c C i u r e no se
ancianos. han determinado, esta prueba permite a los c l n i c o s confirmar
el diagnstico de V P P B del c a n a l horizontal en forma rpida
Los factores de riesgo que se han asociado al V P P B son: sexo feme- y eficiente. C o n esta maniobra se pueden presentar dos tipos
nino (OR 2 . 4 ) , depresin en el ltimo ao (OR 1 . 4 ) , hipertensin (OR de nistagmo: el tipo geotrpico (se presenta en la mayora de
2 . 2 ) , elevacin de lpidos sanguneos (OR 2 . 5 ) , diabetes (OR 1 . 6 ) , los casos) y el tipo ageotrpico. Los pacientes con V P P B con
enfermedad coronaria (OR 2 . 1 ) , antecedente de E V C (OR 6 . 9 ) y so- alteracin del c a n a l s e m i c i r c u l a r horizontal presentan nistagmo
brepeso (OR 2 . 4 ) . puramente horizontal, geotrpico o ageotrpico con la fase r-
pida hacia el odo afectado (derecho o izquierdo). El nistagmo
Adems, los pacientes con cualquiera de los siguientes antecedentes: c a m b i a de d i r e c c i n , c u a n d o la c a b e z a se voltea al lado dere-
traumatismo de cabeza, ciruga de odo medio e interno, laberintopa- c h o o izquierdo en la posicin supina (maniobra de M c C i u r e ) .
ta postviral y enfermedad isqumica vestibular presentan con mayor La fase rpida es la que indica el odo afectado, sin importar
frecuencia cuadros de V P P B . que v a y a a la derecha o hacia la izquierda la c a b e z a del pacien-
te. Se recomienda realizar maniobra de 3 6 0 grados (Barbecue),
El conducto semicircular posterior es el ms afectado. La mayora son en el tratamiento de pacientes con V P P B del c a n a l horizontal.
idiopticos, pero puede haber antecedentes de traumatismo craneal, la- Estudios no bien diseados han mostrado que la maniobra de
berintitis o neuritis vestibular. Es ms frecuente en ancianos. B a r b e c u e tiene una efectividad c e r c a n a al 757o en el tratamiento
del V P P B del c a n a l h o r i z o n t a l .
Cinica 3. El V P P B con afectacin del canal semicircular superior es raro.
Crisis de vrtigo provocadas por movimientos ceflicos de extensin Los pacientes con V P P B del canal superior cuentan en la historia
y giro (al acostarse, al mirar a un estante, etc.) y de corta duracin (un c l n i c a los mismos datos descritos en la afectacin del canal se-
minuto). En el 60-90% de los casos de V P P B son por afeccin del ca- m i c i r c u l a r posterior. Los pacientes con V P P B con alteracin del
nal semicircular posterior, 6 - 1 6 % por afeccin del canal semicircular c a n a l semicircular superior derecho presentan nistagmo rotatorio
horizontal y rara vez la afectacin es de! canal semicircular superior. a la derecha, antihorario y hacia abajo desencadenado por la ma-
1 . El VPPB con afectacin del canal semicircular posterior constituye niobra de D i x - H a l l p i k e . Los pacientes con V P P B por alteracin
el ms frecuente con diferencia. Los pacientes con V P P B del canal del canal semicircular superior izquierdo presentan nistagmo ro-
posterior presentan frecuentemente una historia de vrtigo provo- tatorio a la izquierda, horario y hacia abajo desencadenado por
cado por cambios de posicin de la cabeza. Con menor frecuencia la maniobra de D i x - H a l l p i k e . La afectacin del canal semicircu-
los pacientes pueden reportar sensacin de inestabilidad, nusea o lar superior generalmente es transitoria y frecuentemente resulta
"sentirse fuera de balance". La maniobra de Dix-Hallpike se con- "del c a m b i o de c a n a l " durante las maniobras para tratar las otras
sidera la prueba estndar de oro para el diagnstico del V P P B del formas ms c o m u n e s de V P P B . Los pacientes con V P P B y afec-
canal semicircular posterior (sensibilidad de 8 2 % y especificidad tacin del canal superior frecuentemente presentan remisin es-
de 7 1 % ) . El nistagmo desencadenado por la maniobra de Dix- pontnea del cuadro. Se recomienda realizar maniobra de Epiey
Hallpike posee dos caractersticas importantes: 1 ) hay un periodo a la inversa para el tratamiento del V P P B del canal semicircular
de latencia ( 5 a 2 0 segundos) entre el trmino de la maniobra y superior. En pacientes con diagnstico de V P P B del canal semi-
el comienzo del vrtigo y el nistagmo; y 2 ) el nistagmo aumenta y circular horizontal y superior con sospecha de cpulolitiasis, las
despus disminuye para finalmente resolverse en un periodo de 6 0 maniobras que han demostrado efectividad son las de Semont y
i segundos desde su comienzo. Los pacientes con V P P B con altera- Barbecue.
36
otorrinolaringologa
Diagnstico
Se diagnostica mediante la induccin del vrtigo y el nistagmo con la
maniobra o test de Dix-Hallpike (Figura 45). El nistagmo de V P P B tpi- Odo interno
camente tiene un periodo de latencia, se agota tras 30 segundos, tiene

habituacin o fatiga si se repite la maniobra, es reversible y se dirige 1. Con el paciente sentado,
girarle la cabeza 45
hacia el odo ms declive.
No existen datos radiolgicos, vestibulares o de audiologa caracters-

ticos del V P P B . A los pacientes diagnosticados con V P P B no se les de-
ber realizar pruebas de laboratorio, de imagen (incluyendo T A C y RM)
o pruebas vestibulares y/o de audiometra salvo que el diagnstico sea
incierto o en casos con signos o sntomas no relacionados con V P P B ,
que justifiquen la realizacin de dichas pruebas. Se debe realizar diag-
2. Tumbar al paciente
nstico diferencial con vrtigo de origen central cuando los pacientes manteniendo la cabeza
presentan nistagmo sin latencia, con duracin mayor de un minuto, girada y extendida
que no se fatiga, multidireccional y sin relacin de la intensidad de
nistagmo-vrtigo. Se recomienda que los pacientes con sospecha diag-
nstica de vrtigo central sean enviados al servicio de neurologa.
Se explican a continuacin las maniobras diagnsticas:

a) Maniobra diagnstica de Dix-Hallpike (positiva en V P P B con
afectacin del conducto semicircular posterior y superior): el pa-
ciente se encuentra inicialmente sentado mirando al frente, se gira
3. Girar la cabeza 90,
la cabeza a 45 hacia el odo explorado, enseguida el paciente al lado contrario
se coloca en decbito supino, con la cabeza colgando a 30. Se Mantener la posicin
entre 20 y 30 segundos
observan los ojos del paciente apreciando el nistagmo tpico de
breve latencia (1-5 segundos) y duracin limitada (tpicamente <
30 segundos). Con los ojos en posicin neutra, el nistagmo posee
un componente torsional con fase rpida hacia el lado afectado.
La direccin del nistagmo revierte cuando el paciente se coloca en
posicin vertical; el nistagmo se fatiga si se repite la maniobra. El
nistagmo es breve en los casos de canalitiasis, pero puede persistir
en casos de cpulolitiasis. Segn el canal afectado se hallan los
siguientes nistagmo:
4. Girar el cuerpo 90,
- VPPB del CSCP derecho: nistagmo rotatorio a la derecha, anti-
hacia el lado no afecto
horario y hacia arriba.
- V P P B del C S C P izquierdo: nistagmo rotatorio a la izquierda, ho-
rario y hacia arriba.
- VPPB del e s e s derecho: nistagmo rotatorio a la derecha, anli-
horario y hacia abajo.
- VPPB del e s e s izquierdo: nistagmo rotatorio a la izquierda, ho-
rario y hacia abajo.
b) Maniobra diagnstica de McCiure (positiva en V P P B con afecta-

cin del conducto semicircular horizontal): el paciente se coloca
en decbito supino, con la cabeza flexionada a 30" respecto al
plano horizontal, se gira la cabeza del paciente hacia el odo
explorado 90". En la mayora de los casos aparece un nistag-
mo puramente horizontal, geotrpico con la fase rpida hacia el
odo explorado. A continuacin, se gira la cabeza hacia el otro
odo, identificndose un nistagmo horizontal opuesto a! anterior,
esto es ageotrpico. El odo afectado es el del lado en el cual
5. Volver a situar
la rotacin genera el nistagmo ms intenso. La observacin de ai paciente
nistagmo horizontal de direccin cambiante permite establecer en la posicin inical
el diagnostico de VPPB de conducto semicircular horizontal. En
algunos casos, puede aparecer un nistagmo geotrpico hacia el
odo contralateral, lo que sugiere cpulolitiasis. El nistagmo del
conducto horizontal presenta caractersticas cinticas diferentes
si se compara con el nistagmo vertical torsional del canal poste-
rior. Este nistagmo horizontal es de latencia ms corta (0-3 s), in-
tensidad fuerte que se mantiene durante todo el tiempo que dura
la prueba posicional (superior a 1 min.) y es menos propenso a
la fatiga. y Figura 45. Esquema de maniobras de Dix-Hallpike y Epiey para el VPPB
Tratamiento Paso 2 . - Posicin de decbito lateral rpidamente con el odo afec-

La flunarizina es ms efectiva que no tratar, pero menos efectiva que la tado hacia abajo ( 3 minutos).
maniobra de Semont para eliminar los sntomas, por lo que no existe Paso 3 . - Se lleva rpidamente al paciente a la posicin contraria
evidencia para respaldar la recomendacin de emplear frmacos en el descansando sobre el odo contralateral ( 3 minutos).
tratamiento de rutina del V P P B . Por lo tanto, el tratamiento no es farma- Paso 4 . - Posicin inicial.
colgico sino con maniobras de reubicacin canalicular (maniobras de Maniobra de tratamiento de 360 grados o de Barbecue^tiizada
Epiey y Semont} (Figura 4 5 ) , que tienen una efectividad en la resolucin en portadores de V P P B con afectacin del conducto semicircular
de los sntomas cercana al 807o. Se recomienda que todos los pacientes horizontal, pretende llevar los detritus en direccin ampuifuga ha-
con diagnstico clnico de V P P B , sean enviados al servicio de otorri- cia el utrculo. Se basa en rotar 3 6 0 grados en posicin supina co-
nolaringologa del segundo nivel de atencin (para realizacin de ma- menzando hacia el lado sano; se efectan 4 giros completos hasta
niobras de tratamiento). La resolucin de los sntomas se logra en ms que desaparezca el nistagmus. El paciente en casa debe repetir dos
del 807o de los casos y la mejora en el 107o con la primera maniobra. giros completos al da durante una semana.
El xito es mayor en el 927o despus de una segunda maniobra. Se pre- Maniobra de Headshake, (para el V P P B del canal horizontal: con-
senta recurrencia del cuadro en aproximadamente el 307o de los casos. siste en agitar vigorosamente la cabeza del paciente 2 0 veces en el
A los pacientes en los que no se logre la desaparicin de los sntomas o plano horizontal, con el objetivo de forzar el desplazamiento de las
en los que haya recurrencia, enviarlos de nuevo al otorrinolaringlogo otoconias a travs de la cruz comn.
para una segunda maniobra de reposicionamiento. Hay controversia
sobre indicar restricciones de actividad posterior a las maniobras de re- Seguimiento
posicionamiento. De 6 estudios no bien diseados, slo uno mostr un Los pacientes con diagnstico de V P P B con maniobra de reposicin
beneficio mnimo con la restriccin de actividades o posiciones, poste- efectuada y mejora de ios sntomas pueden presentar recurrencia del
rior a las maniobras de reposicionamiento. No obstante, se recomienda cuadro. Por eso, se recomienda nueva revaloracin en un mes tras la
el uso de collarn blando durante 4 8 horas posteriores a las maniobras maniobra reposicionadora.
de posicionamiento. Es recomendable indicar los ejercicios de ade-
cuacin vestibular a todos los pacientes que queden con inestabilidad U n estudio de seguimiento en pacientes con V P P B , para determinar el
postura! posterior a una semana de haberse realizado las maniobras tiempo de remisin del cuadro encontr los siguientes datos (duracin
reposicionadoras, ya que mejoran los sntomas residuales. de los episodios/porcentaje de pacientes):
Menos de 1 semana, 457o.
Se ha encontrado que en pacientes con crisis agudas de V P P B y ausen- De 1 a 2 semanas, 11,27o.
cia de vmito, el uso de cualquiera de los siguientes esquemas de trata- . De 2 a 4 semanas, 12,57o.
miento disminuye la sintomatologa exacerbada durante las maniobras - De 4 a 12 semanas, 18,87o.
de reposicionamiento: - Por encima de las 12 semanas, 12,57o.
Cinarizina a dosis bajas ( 4 0 a 1 2 0 mg diarios en dos o tres tomas).

Si se necesita un efecto sedante se prefiere el dimenhidrinato ( 5 0 a En cuanto a estos datos, se recomienda extender la primera incapaci-
1 0 0 mg dos o tres veces al da) o el diazepam 2 a 1 0 mg/ da, divi- dad a menos de, o a 7 das y a criterio mdico la incapacidad subse-
dido cada 6 a 8 horas. cuente, en caso necesario.
En caso de vmito se puede administrar metoclopramida, i.v., 1 0
mg, i.m. o i.v., y posteriormente va oral ( 1 0 mg, durante 3 veces al
da). Es fundamental recordar que, tanto el reposo en cama como el Neuritis vestibular
tratamiento medicamentoso, deben ser breves (de 3 a 5 das), dado
que ambos retrasan la compensacin vestibular.
Es la segunda causa ms frecuente de vrtigo perifrico tras el VPPB. Vr-
Se enumeran a continuacin las maniobras que son el pilar del trata- tigo retrolaberntico por afectacin de la primera neurona del nervio ves-
miento del VPPB: tibular. Se cree que la causa es vrica (neuritis vrica del nervio vestibular),
Maniobra de tratamiento de Epiey: por la frecuencia elevada de antecedentes de infeccin de vas altas. Pro-
Paso 1.- Paciente sentado con la cabeza girada hacia el odo afectado. duce una crisis nica e intensa de vrtigo espontneo por arreflexia o hi-
Paso 2 . - Paciente en posicin supina con cabeza colgando a 3 0 porreflexia vestibular que dura varios das, con audicin normal. En la RM,
grados. puede aparecer una hipercaptacin del nervio vestibular. El tratamiento
[ Paso 3 . - Se gira la cabeza al odo contralateral a 4 5 grados. de la crisis ser con sedantes vestibulares y antiemticos. La recuperacin
!' Paso 4 . - Se gira al paciente lateralmente con la cabeza volteada 4 5 completa se produce en el 5 0 7 o de los casos, mientras, que en el 5 0 7 o
grados hacia abajo. restante queda como secuela una paresia vestibular unilateral detectable
Paso 5 . - Se lleva al paciente a posicin sentada, con la cabeza al en la prueba calrica. Se recuperan subjetivamente del vrtigo y del nis-
frente a 4 5 grados. tagmo por compensacin central, pero persiste una inestabilidad crnica o
Cada paso se debe realizar durante un minuto. recurrente o episodios de vrtigo posicional. El uso precoz de ejercicios de
La maniobra de tratamiento de Epiey a la inversa, se utiliza en por- reeducacin vestibular acelera la recuperacin de estos pacientes.
tadores de VPPB con afectacin del conducto semicircular superior. Sndrome de Mnire: afectacin del odo interno, de etiologa des-
Maniobra de tratamiento de Semont, utilizada en portadores de conocida, pero con sustrato anatomopatolgico de hidrops endolin-
j VPPB con afectacin del conducto semicircular posterior. Tambin ftico, caracterizada por hipoacusia de al menos 2 0 dB fluctuante
conocida como maniobra de liberacin, se encuentra basada en (variacin de 1 0 dB o de un 1 5 7 o ) , plenitud aura, acfenos del mis-
la teora de la cpulolitiasis, y consiste en liberar los otolitos de la mo odo asociados a crisis de vrtigo espontneo recurrentes, de al
cpula y facilitar su migracin por el conducto semicircular hasta menos 2 0 minutos, con signos vegetativos e inestabilidad.
. la cruz comn. Se produce una distensin del laberinto membranoso debido a un
j Paso 1 . - Paciente sentado con los pies colgando a la orilla de la aumento de endolinfa (hidrops laberntico). La forma idioptica es la
cama con la cabeza rotada a 4 5 grados hacia el odo afectado, ms habitual (enfermedad de Mnire), pero tambin puede aparecer
t
38
otorrinolaringologa
un hidrops endolinftico en la sfilis congnita, en las malformaciones Neurinoma del acstico: se trata del tumor ms frecuente del ngu-
congnitas del odo interno y en los traumatismos. Un 2 0 % de los lo pontocerebeloso (90%), seguido por los meningiomas, los quistes
casos son bilaterales. Afecta a adultos entre 30-50 aos, sin predilec- aracnoideos y los neurinomas del facial.
cin de sexo y cursa con crisis paroxsticas y recurrentes de: Histolgicamente, es un schwannoma, de crecimiento lento y que
- Vrtigo: espontneo, de comienzo brusco, intenso, con cortejo se origina en el interior del CAI a partir del nervio vestibular del VIH
vegetativo, de corta duracin {entre una y varias horas), que al par craneal. Puede seguir dos patrones histolgicos diferentes: tipo
evolucionar la enfermedad, disminuye hasta desaparecer en al- A de Antoni o compacto y tipo B de Antoni ms laxo y reticular.
gunos casos. La prueba calrica al principio ser normal, pero, Suelen ser espordicos, pero a veces tienen un patrn hereditario,
con el tiempo, aparecer una hipoexcitabilidad calrica. como ocurre en la neurofibromatosis tipo 2 , donde son tpicamente
- Acfenos: que pueden ser premonitorios, porque aparezcan o bilaterales (Figura 4 6 ) .
aumenten de intensidad antes de la crisis de vrtigo, aunque al
final se harn constantes. La Tabla 10 muestra el diagnstico diferencial entre la enfermedad de
- Hipoacusia neurosensorial coclear con reclutamiento positivo Mnire, la neuritis vestibular y el V P P B .
y con curva plana: afectando a todas las frecuencias, o incluso
ascendente, hacindolo ms a las graves. Al inicio es fluctuante: NEURITIS
MNIRE VPPB
crece junto con la crisis de vrtigo y mejora tras ella, pero en VESTIBULAR ,
estadios avanzados de la enfermedad se hace constante. El test Hidrops Canalitiasis/
Causa Neuritis vrica
del glicerol ser positivo (mejora auditiva tras aplicar glicerol). endolinftico Cpulolitiasis
- Sensacin de plenitud en el odo durante la crisis. Topografa
Laberntico Retrolaberntico Laberntico
de la lesin
El tratamiento del episodio agudo se realizar con sedantes vestibu- Crisis Repetidas nica Repetidas
lares y antiemticos. El tratamiento fisiopatolgico de mantenimien- de vrtigo Duran horas Dura das Duran segundos
to pretende: S
- Control del vrtigo (disminuir la frecuencia e intensidad de las Hipoacusia ^ (al inicio fluctuante No No
crisis de vrtigo): es eficaz. y peor en graves)
i
- Control del acfeno: relativamente eficaz. Sintomtico Maniobras
Tratamiento Frmacos 0 ciruga
- Control de la hipoacusia: no es eficaz. y de las secuelas, de reubicacin
fisiopatolgico {etiolgico)
si existen canalicular
Se realiza con: Tabla 10. Diferencias entre enfermedad de Mnire, neuritis vestibular y VPPB
- La mayora de los pacientes se controlan mediante dieta hipos-
dica y/o diurticos (acetazolamida e hidroclorotiazida).
- En pocos casos de enfermedad de Mnire de ms de un ao La clnica vara en funcin del crecimiento del tumor:
de evolucin, con vrtigo incapacitante, se pasa a tratamientos Fase intracanalicular (la sospecha ante sntomas del VIH par cra-
ablativos o subablativos de la funcin vestibular: neal unilaterales es la base del diagnstico precoz): hipoacusia
> Perfusin intratimpnica con anestesia local de frmacos ves- neurosensorial unilateral ( 9 5 % de los pacientes), peor en agudos
tibulotxicos como gentamicina (laberintectoma qumica): y en progresiva (aunque un 1 0 % de los neurinomas debutan como
control completo o substancial del vrtigo en el 9 0 % de los hipoacusia brusca), con importante alteracin de la inteligibilidad
casos, con empeoramiento de la hipoacusia en el 3 0 % . (disociacin tonal-verbal), sin reclutamiento y con adaptacin pa-
) Tratamiento quirrgico que conserva la audicin, como la tolgica en los test supraliminales. Acfeno unilateral ( 7 0 % de los
neurectoma o seccin del nervio vestibular, o con tcnicas pacientes), agudo y continuo y que puede preceder a la hipoacusia.
que no la conservan, como la laberintectoma: control del Sntomas vestibulares (60%), siendo ms frecuente la inestabilidad
vrtigo en el 9 8 % . que el vrtigo (slo el 7 7 o ) , ya que el crecimiento del tumor permite
la compensacin centra!.
Vrtigo perifrico postraumtico. Puede estar producido por:
- Conmocin laberntica: el efecto de inercia de los lquidos labe-
rnticos y de las hemorragias en el laberinto membranoso ocasio-
na lesiones en las mculas y en las crestas ampulares. Aparece un
vrtigo posicional (vrtigo postraumtico ms frecuente) y ms ra-
ramente espontneo, que remite en unos meses. Puede existir hi-
poacusia perceptiva coclear con escotoma en 4 . 0 0 0 Hz y acfenos.
- Fracturas de hueso temporal transversales: con un vrtigo es-
pontneo intenso por parlisis o arreflexia vestibular, que asocia
cfosis y/o parlisis facial.
- Fstulas perilinfticas (comunicacin del odo interno con el me-
dio, sobre todo por rotura de las ventanas oval y redonda), por
barotraumatismos, btast injury o traumatismo craneal. Hay vrti-
go al colocar el odo afecto hacia abajo, con signo de la fstula e
hipoacusia fluctuante.
Otras causas de vrtigo perifrico son las siguientes: inflamatorias

(laberintitis, zster tico), vasculares (insuficiencia vertebrobasilar,
trombosis de la arteria auditiva interna), tumores del ngulo ponto- Figura 46. Neurinoma de! VII PC bilateral en paciente con neurofibromatosis
tipo II (RM corona! con gadolinio)
cerebeloso (neurinoma del acstico), ototxicos, otosclerosis, etc.
39
B S B ^ a B S B a E S ! ^ 02-otologa
VPC IV PC
Neurinoma
(porcin vestibular)
XII PC
Tmpano
Porcin
VIII PC
Porcin vest
Figura 47. Neurinoma del VIII PC. Se origina en la rama vestibular Figura 48. Recorrido de las fracturas del peasco
Fase cisternal: ocupa el ngulo pontocerebeloso sin comprimir el

tronco, y afecta a otros pares craneales en el siguiente orden de
frecuencia: trigmino (hipoestesias o parestesias faciales y abolicin
del reflejo corneal), facial (parlisis facial, signo de Hitselberger) y
pares bajos (IX, X, XI y XII) (Figura 4 7 ) .
Fase compresiva: compresin del tronco y del cerebelo, dando sn-
tomas de hipertensin intracraneal y de sndrome cerebeloso.
Para el diagnstico, adems de pruebas audiolgicas y vestibulares, los

PEATC son un mtodo de screening (alargamiento del intervalo l-V),
aunque el mtodo diagnstico de eleccin es la RM con gadolinio.
El tratamiento es quirrgico con diferentes vas de abordaje (transla-

berntica, retrosigmoidea y transtemporal) segn el tamao del tumor.
Los objetivos de la ciruga son, por orden de prioridad: salvar la vida
del paciente, evitar un dao neurolgico irrecuperable, la eliminacin
completa del neurinoma, conservar el V I ! par y recuperar la audicin.
La radioterapia constituye una alternativa teraputica.
Figura 49. Fractura longitudinal del peasco derecho
Transversales (neurales, labernticas): son menos frecuentes (207o),
2.5. Patologa traumtica del hueso pero ms graves. Se producen por traumatismos occipitales, la lnea
temporal. Fracturas del peasco

de fractura es perpendicular al
eje del peasco, afectan-
do al odo interno. Su
clnica es hipoacusia
Son las fracturas ms frecuentes de la base del crneo ( 4 5 7 o de los c a - neurosensorial pro-
sos), se producen en el 3 7 o de los traumatismos craneoenceflicos. Se funda, acfenos y
clasifican en tres tipos, segn su trayecto (Figura 4 8 y Tabla 11): vrtigo espont-
Longitudinales (timpnicas, extraiaberinticas): son las ms frecuen- neo intenso. La
tes (707o). Por traumatismos temporoparietales, la lnea de fractura parlisis facial es
discurre paralela al eje del peasco, afectando al techo del odo frecuente ( 5 0 7 o ) y
externo y al odo medio. La clnica es hipoacusia de transmisin de peor pronsti-
por lesin timpanoosicular, otorragia, signo de Battie (equimosis co, al producirse
retroauricular) y puede existir otolicuorrea por extensin a la fosa una seccin neu-
craneal media, desde el techo del odo medio (Figura 4 9 ) . ral. La otoscopia
La parlisis facial es rara (207o) y la recuperacin frecuente, al ocu- puede ser normal
rrir por compresin o edema. Si hay vrtigo, es leve por conmocin o existir hemo-
laberntica. En la otoscopia se observa escaln en paredes del C A E tmpano (Figura
Figura 50. Hemotmpano
| y desgarro timpnico con otorragia. 50).
40
otorrinolaringologa
Se aconseja asociar tratamiento rehabilitador segn el siguiente es-

LONGITUDINAL TRANSVERSAL
quema:
Frecuencia 70-80% 15-20%
1 . Termomasaje y ejercicios a partir del sexto da.
2. Pacientes con grado 11 y III de la clasificacin de House-Brackman,
Perforacin Frecuente Rara ejercicios activos.
3. Pacientes con grados III y IV de la clasificacin de House-Brack-
Otorragia Frecuente Rara
man, ejercicios activos asistidos.
Hemotmpano Rara Frecuente

4. Pacientes sin sinestesia, ejercicios asistidos.
5. Pacientes con lagoftalmos ejercicios de relajacin del elevador del
Otolicuorrea Frecuente Rara prpado superior y frula palpebral; uso de vibrador y goma de mas-
car. As como la aplicacin de t de manzanilla en los ojos.
Hipoacusia Transmisiva Perceptiva (cfosis)
Se solicitar interconsulta a medicina fsica y de rehabilitacin en

Parlisi facial 20% Transitoria 50% Permanente
el caso de:
Vrtigo Raro y leve (posicional) Frecuente y grave Pacientes con grado IV a VI de la clasificacin de House-Brack-
mann en su primera cita.
Radiologa Schller Stenvers
Pacientes con grado II y III que no mejoren despus de 8 das de
Tabla 11. Diferencias entre fracturas longitudinal y transversal del peasco tratamiento.
El mdico especialista en rehabilitacin ser quien indique a qu

Oblicua (timpanolaberntica): lnea de fractura que puede afec- pacientes se les realizar electromiografa o electroneurografa.
tar al C A E , al odo medio y al odo interno. Puede existir cual-
quier sntoma de las dos anteriores y la parlisis facial es la regla La descompresin quirrgica del nervio facial se plantea cuando
(1007o). persiste una mala e v o l u c i n y en la electroneurografa existe una
El diagnstico se realiza mediante T C , con cortes de alta resolu- degeneracin axonal mayor del 607o (indicacin relativa) o superior
cin. Si slo se dispone de radiologa simple, se utilizar la proyec- al 9 0 7 o ( i n d i c a c i n absoluta).
cin de Schller para las longitudinales y la de Stenvers para las
transversales. El tratamiento quirrgico es controvertido y se suele El pronstico de la parlisis de Bell es bueno: en el 7 0 7 o de los
reservar para las parlisis faciales graves inmediatas. pacientes la recuperacin es completa, aunque suele ser lenta, en
el 1 5 7 o queda paresia residual y en el 1 5 7 o , espasmo postparaltico
y sincinesias. La presencia de una parlisis facial incompleta en la
primera semana es el factor pronstico ms favorable.
2.6. Parlisis facial

Parlisis de Bell (la ms frecuente, el 70%). Sndrome
IDIOPATICAS
Melkersson-Rosenthal
Fracturas temporales (25%) (oblicuas > transversales >
Causas de parlisis facial perifrica TRAUMATICAS longitudinales) y de base de crneo

Traumatismos directos en odo medio y en la cara
OMA (nios con Falopio dehiscente), colesteatoma, ototis

OTTICAS
externa maligna, otitis media tuberculosa
Es la parlisis facial idioptica, parlisis de Bell o "a frigore", siendo
Ciruga de la partida
la ms frecuente ( 6 0 7 o de los casos). Su incidencia aproximada es
Ciruga del ngulo pontocerebeloso, CAI, 01, OM
de 23 casos por 100.000 personas/ao o una de cada 70 personas YATROGNICAS
y mastoides
a lo largo de su vida. Se cree que se trata de una neuritis vrica (vi- Frceps (obsttrica)
rus herpes simple y C M V ) con edema perineurai que produce una Neurinoma del VIII y VII par
TUMORALES
compresin isqumica del nervio. C o m o factores de riesgo, se han Carcinoma en OM y quemodectoma
implicado la diabetes, la H T A y el embarazo. Se instaura en unas 4 8 Sndrome de Ramsay Hunt, sndrome Melkersson-Rosenthal,
SINDRMICAS
horas y suele asociarse a otalgia leve retroauricular. sndrome Heerfordt (sarcoidosis) i
Esclerosis mltiple
El tratamiento es mdico, con corticoides en pauta descendente, NEUROLGICAS Miasteniagravis
que acortan el tiempo de recuperacin. Basndose en su posible - Sndrome de Guillatn-Barr
origen vrico, muchos autores utilizan antivricos como el a c i c l o v i r . Diabetes mellitus

Siempre se debe realizar proteccin ocular, por el riesgo de que METABLICAS HIpertiroidIsmo
Porfirias
aparezcan lceras corneales. Es recomendable iniciar el tratamiento
Talidomida
en las primeras 7 2 horas del padecimiento. U n esquema estndar de
TXICAS Difteria, ttano
tratamiento es el siguiente: Alcoholismo
1 . Prednisona: 5 0 mg, durante 3 das y reducir 1 0 mg, cada da, hasta
Tabla 12. Etiologa de las parlisis faciales
completar 1 0 mg el da 7 . " y suspender.
En el ojo que no es posible realizar cierre palpebral se recomienda: El envo al segundo nivel asistencia! ser urgente en pacientes con
1. Hipromelosa al 0,57o, 1 gota cada hora durante el da. disminucin sbita de la agudeza visual y/o lcera corneal; y ordi-
2 . Hipromelosa al 2 7 o , 1 gota antes de dormir y oclusin que logre man- nario, en pacientes c o n falta de respuesta al tratamiento y secuelas
tener descendido el prpado superior para proteccin de la crnea. c o m o ectropin y sincinesia. En caso de localizar patologa asocia-
da derivar con el mdico al que corresponda.
41
KirniW'TmmmEssm 02 -otoiog
Id
La descompresin quirrgica del nervio facial se plantea cuando per- Otras: enfermedad de Lyme (sobre todo en nios), sndrome de
siste una mala evolucin y en la electroneurografa existe una degene- Guillain-Barr (puede ser bilateral), lepra. Los infartos pontinos son
racin axonal mayor del 607o (indicacin relativa) o superior al 907o causa de parlisis facial central.
(indicacin absoluta). Su pronstico bueno: en el 7 0 7 o de los pacientes
la recuperacin es completa, aunque suele ser lenta, en el 1 5 7 o queda
paresia residual y en el 1 5 7 o , espasmo postparaltico y sincinesias. La Clnica
presencia de una parlisis facial incompleta en la primera semana es el
factor pronstico ms favorable.
Hay una parlisis motora de la hemicara, con desviacin de la comisu-
Se producen por las siguientes causas: ra de la boca a la parte sana y babeo en el lado de la lesin.
Traumticas (257o): por fracturas de hueso temporal y heridas
faciales. Tambin ocurren en ciruga del ngulo pontocerebe- Se pierden las arrugas frontales y existe un cierre incompleto del prpa-
loso y de partida, y menos frecuentemente en ciruga del odo do, lo que da lugar a la separacin del punto lagrimal de la conjuntiva
medio. y, por consiguiente, a epfora. Es tpico que, al intentar forzar el cierre
- Sndrome de Ramsay-Hunt o zster tico (77o): reactivacin de de los prpados, en el lado afecto se desve la mirada hacia arriba (fe-
una infeccin del ganglio geniculado por el virus herpes zster. nmeno de Bell) (Figura 5 2 y Tabla 1 3 ) .
Produce primero otalgia intensa y despus, tras entre dos y cuatro
das, vesculas en el pabelln y CAE (rea de Ramsay Hunt), as
como en la faringe (Figura 5 1 ) . La parlisis facial tiene peor prons-
tico si aparece: febrcula, astenia, anorexia y afectacin del VIII par
craneal con vrtigo, hipoacusia y acfeno. El tratamiento se realiza
con antivricos como aciclovir.
Si la lesin se localiza por encima de la salida de la cuerda del tmpa-

Rgura 51. Herpes zster tico (lesiones de rea de Ramsay-Hunt) no, a la parlisis facial se aadir disgeusia de los 2 / 3 anteriores de la
hemilengua ipsilateral e hiposiaia.
Tumorales (77o): provocada por tumores del ngulo pontocerebelo- Si la lesin es prxima! a la salida del nervio del msculo del estribo,
so (neurinomas), del hueso temporal (paragangiiomas, carcinomas habr adems algiacusia (audicin dolorosa) por ausencia del reflejo
epidermoides de odo medio y C A E , colesteatomas) y de partida. estapedial. Si es prxima! al ganglio geniculado, se suma disminucin
Son parlisis faciales de instauracin progresiva. de la secrecin lagrimal.
Ottica (47o): sobre todo aparece como complicacin de un co-
lesteatoma y exige ciruga urgente. Tambin es secundaria a otitis 1. Una parlisis facial con test de Schirmer 1. Distal a! ganglio geniculado
media aguda y mastoiditis (ms frecuente en nios, por tener un normal se localiza...
conducto de Falopio dehiscente); precisa de antibioterapia, mirin-
2. Una alteracin aislada de toda 2. Lesin distal al orificio
gotoma y colocacin de drenajes y, si persiste, incluso mastoidec-
toma. Otra causa es la otitis externa maligna.
3 . S hay parlisis de musculatura de la | 3. Una parlisis facial central
Sndrome de Melkersson-Rosenthal: cuadro infrecuente que con-
cara, con movimientos de la frente,
lleva brotes recurrentes de parlisis facial con edema hemifacial lacrimacln, gusto y sensibilidad
(inicialmente reversible y luego permanente) fundamentalmente en intactos es...
labio y lengua geogrfica.
4. Cmo es la inervacin de la zona
Sndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotdea): es una forma extra- dorsal del ncleo motor superior
pulmonar de sarcoidosis, con parlisis facial que puede ser bilateral, del facial?
fiebre, uvetis anterior y parotiditis. La parlisis facial es el signo
Tabla 13. Localizacin de la parlisis facial
neurolgico ms habitual en la sarcoidosis.
42
Otorrinolaringologa
^PRECUERDA
Regla: ei facial es 'LELO': 1A rama: Lacrimal, 2.* rama: Estribo, 3.^ rama: Len- Electrodiagnstico
gua, 4.^ rama: Oreja.
Sirve para establecer el grado de lesin y el pronstico de la parli-

Diagnstico topogrfico sis. El ms utilizado, y a que permite cuantificar el dao a x o n a l , es la
electroneurografa, que estudia la amplitud y la latencia tras la estimu-
lacin elctrica del nervio facial en el agujero estilomastoideo y tiene
Para el diagnstico topogrfico se pueden utilizar los siguientes mtodos: valor entre los tres y los diez das tras la parlisis.
Estudio de la secrecin lagrimal {test de Schirmer): estudia la funcin
del nervio petroso superficial mayor. Se considera positivo (patolgi- La electromiografa registra la actividad muscular espontnea y volun-
co) si la diferencia entre ambos ojos es mayor o igual al 3 0 % . taria y es til para detectar signos de reinervacin (predice la regenera-
Valoracin del reflejo estapedial: analiza la funcin de! nervio esta- c i n del nervio paralizado). El blink reflex estudia el reflejo trigmino-
pedial. facial o del parpadeo y su presencia indica buen pronstico.
Gustometra y sialometra: estudian la funcin del nervio cuerda
del tmpano.
I RECUERDA
Parlisis facial PC-CP: parlisis parcial es completa; la parlsis completa es
Los ms empleados son el test de Schirmer, para decidir si una des- parcial (es decir, en la perifrica, la hemipleja es de la hemicara entera y la
compresin quirrgica del facial tiene que alcanzar la primera porcin central respeta la musculatura frontal y orbicular).
laberntica, y el reflejo estapedial.
Casos clnicos representativos

Colocando un diapasn q u e est vibrando frente al conducto auditivo 3) Flora mixta (enterobacterias + anaerobios).
del odo que queremos explorar (conduccin area), y apoyando despus 4) Pseudomonas aeruginosa.
sobre la mastoides (conduccin sea), podemos de modo sencillo y en la
consulta, distinguir entre sordera nerviosa (alteracin en la cclea o nervio RC:4
auditivo) y sordera de conduccin (trastorno en el sistema de transmisin
tmpano-osicular). Cul de estas afirmaciones es correcta para un paciente
que presenta una sordera de conduccin? Mujer de raza blanca, de 38 aos, que manifiesta episodios de otorrea des-
de la infancia: ha presentado seis episodios d e otorrea en el odo derecho,
1) La percepcin del sonido es igual por va area que por va sea. en los ltimos 20 meses, sin otalgia, con hipoacusia de odo derecho desde
2) La percepcin del sonido es mejor por va area que por va sea. la infancia. En la exploracin por micro otoscopia, se aprecia una perfora-
3) La percepcin del sonido es mejor por va sea que por va area. cin marginal posterosuperior y atical amplia con restos de supuracin y
4) La percepcin del sonido es peor por va sea que por va area. ostetis del reborde seo. Se confirma una hipoacusia transmisiva del odo
derecho. Rinne negativo e n odo derecho, Weber lateraliza a la derecha.
R03 Qu diagnstico considera ms acertado?
1) Otitis externa crnica.

Si hacemos fijar la vista en u n punto a un paciente con vrtigo y nistagmo 2) Otitis media crnica colesteatomatosa.
de origen perifrico, observaremos que el nistagmo: 3) Otitis media tubrica secretora crnica.
4) Otosclerosis.
1) No se modifica.
2) Disminuye o desaparece. RC:2
3) Aumenta.
4) Cambia de direccin.
Una paciente de 35 aos, con antecedentes familiares de hipoacusia, acu-
RC2 de por presentar hipoacusia progresiva bilateral, ms marcada del odo
izquierdo, que se ha agravado a raz de un embarazo. La otoscopia es nor-
mal. En la acumetra, encontramos u n Rinne e n odo izquierdo negativo y
Un paciente de 75 aos, diabtico evolucionado, comienza con dolor en pa- un Weber lateralizado a la Izquierda. La timpanometra muestra disminu-
belln auricular y regin mastoidea derechos. A la semana nota fiebre, in- cin d e la compiiance y ausencia de reflejo estapedial. Su diagnstico ms
flamacin de la oreja y drenaje de lquido escaso por el conducto auditivo. probable ser:
En la exploracin, tumefaccin en apfisis mastoides, pabelln auricular y
conducto auditivo. Hipoacusia severa y parlisis del V I I par ipsilateral. Qu 1) Malformacin de la cadena osicular.
microorganismo, de los siguientes, le parece el ms probable como agente 2) Hipoacusia neurosensorial hereditaria, de expresin tarda.
causal? 3) Otosclerosis.
4) Otitis serosa.
1) Staphyiococcus aureus.
2) Streptococcus pneumoniae. RC:3

Mujer de raza blanca, de 48 aos, que manifiesta, en los ltimos tres aos, Varn de 19 aos que, tras traumatismo eraneoencefIleo, hace 48 horas,
cinco crisis de vrtigos rotatorios de entre una y tres horas de duracin, presenta sbitamente vrtigo, nuseas y vmitos con acfenos y sordera
con nuseas y vmitos, sudor fro, plenitud de odo. Nistagmo. Acfenos rpidamente progresiva. NO presenta fiebre ni dolor. En la exploracin se
en el odo izquierdo que preceden a las crisis vertiginosas. Hipoacusia del evidencia nistagmus hacia el lado contrario a la lesin. Cul es la causa
odo izquierdo que se confirma con la audiometra de tipo neurosensorial, ms probable de este sndrome?
con mayor prdida en las frecuencias graves. En la exploracin por micro-
otoscopa, se aprecian conductos auditivos externos y tmpanos normales. 1) Empiema epidural.
La resonancia magntica cerebral con contraste es normal. Qu diagnsti- 2) Trombosis del seno lateral.
co considera ms acertado? 3) Hidrocefalia otgena y paralaberintitis.
4) Laberintitis purulenta.
1) Neuronitis vestibular izquierda.
2) Vrtigo postural paroxstico benigno. RC:4
3) Neurima vestibular izquierdo.
4} Enfermedad de Mnire.
Mujer de 25 aos que acude al Centro de Salud muy alarmada porque al
RC:4 mirarse en el espejo, se ha visto la boca torcida. Ese mismo da, durante la
comida, ha notado que los lquidos le resbalaban por la comisura labial. De
entre las siguientes, seale la respuesta correcta:
En una mujer de 45 aos que presenta, desde hace tres meses, hipoacusia y
ruidos continuos en odo derecho y crisis vertiginosas que se acompaan de 1) El comienzo sbito nos orienta a una parlisis facial distinta a la de Bell.
cortejo vegetativo, cul, de los siguientes, es el diagnstico ms probable? 2) La ausencia o disminucin del reflejo palpebral es un dato diagnstico muy
especfico para diferenciar la parlisis de origen perifrico de las de origen
1) Hipotensin ortosttica. central.
2) Epilepsia de lbulo temporal. 3) La parlisis facial perifrica Idioptica no es frecuente que se acompae de
3) Laberintitis crnica. ageusia y de hiperacusia.
4) Hidrops endolinftico. 4) La presencia de otros sntomas, como disfagia o diplopa, es compatible con
el diagnstico de parlisis facial perifrica idioptica.
RC:4
RC:2
Varn de 35 aos que sufre un sndrome clnico caracterizado por vrtigo

de inicio sbito, nuseas y vmitos, sin alteracin de la audicin. Los ata- Un paciente acude a consulta con una evidente paresia de la musculatura facial
ques son breves y dejan como secuela un vrtigo posicional leve que dura derecha que le apareci tres das antes. Cul de los siguientes datos sugiere
varios das y luego desaparece. El diagnstico ms probable es: que la lesin causante no es perifrica y afecta al sistema nervioso central?
1) Enfermedad de Mnire. 1) Oye los sonidos por el odo derecho con ms intensidad.
2) Neuronitis vestibular. 2) No nota el sabor de la comida por el lado derecho de la lengua.
3) Oclusin de la rama laberntica de la arteria auditiva interna. 3) Tiene un nistagmus bilateral en la desviacin de la mirada hacia la derecha.
4) Laberintitis purulenta. 4) Tiene una acusada debilidad del msculo orbicular del ojo derecho.
RC:2 RC:3
Case s t u d v l
35-years-old woman, presented with a severa! years of bilateral hearing This disease occurs predominantly in:
loss, worse on right ear, without vrtigo. This hearing loss get worse with her
pregnancy. Ear examination was unremarkable. Rinne test was negative bila- 1) Elderly.
teraly and Weber test lateralized to the right ear. The audiometric evaluation 2) Children.
reveled bilateral conductve hearing loss. What is the most likely diagnosis? 3) Middie-aged women.
4) MiddIe-aged men.
1) Cholesteatoma.
2) Otosclerosis. Correctans\A/er:4
3) Tympanicparaganglioma.
4) Chronic otitis media.
Correct answer: 2
44
otorrinolaringologa
Case studN^
The structural changes affected: The treatment of choice is:
1) Tympanicmembrane. 1) Sodium fluoride therapy.

2) Otic capsule. 2) Hearing aids.
3) Eustachiantube. 3) Choclear implant.
4) Semicircular cais. 4) Stapedotomy or stapedectomy.
Correct answer: 2 Correct answer: 4
The typical type of hearing loss is: 43-years-old m a n , w i t h o u t relevant a n t e c e d e n t s , consulted because
his face is d r o o p i n g on the right side from ten hours ago. On examina-
1) Conductiva hearing loss. tion, the patent w a s u n a b l e cise his right eye a n d labial commissure
2) Sensorineural hearing loss. d i v e r t e d left, with loos frontal w r i n k i e . Otoscopy was normal in addi-
3) Mixed hearing loss. tion of the neurologic e x a m i n a t i o n . What is the most likely diagnosis
4) Profound sensorineural hearing loss. and treatment?
Correct answer: 1 1) Ramsay Hunt syndrome. Antivirals.

2) Bell's paisy. Prednisolone.
3) Central paIsy. Neurologic evaluation.
The disturbance of bone conduction threshold at 2 kHz is: 4) Lyme disease. Antibiotic.
1) Schwartze sign. Correct answer; 2

2) On-off effect.
3) Carhart notch.
4) Wllissign.
Correct answer: 3
03
otorrinolaringologa
RINOLOGIA
ENARM Qjj La rinorrea unilateral purulenta es un sntoma caracterstico, en el nio, de cuerpo extrao nasa!, y en el adulto, de cncer
nasosinusal.
Es un tema menos significativo (~2] Fl cncer nasosinusal ms frecuente es el carcinoma epidermoide (seno maxilar).
que otologa, faringologa y
laringologa. Se encuentra en [Yj El segundo en frecuencia es el adenocarcinoma (de etmoides). Se asocia al contacto con el polvo de la madera, por ello
un segundo nivel tras ellos.
es ms habitual en ebanistas y carpinteros.
El apartado estrella dentro
de este captulo es el cncer [4] La poliposis nasosinusal es una forma especial de rinosinusitis crnica que se asocia, en nios, a la fibrosls qustica, y en
nasosinusal seguido de las adultos, al asma y a la intolerancia a la aspirina y otros AINE (trada ASA o enfermedad de Widal).
rinosinusitis agudas y crnicas,
incluyendo sobre todo las [5] La fractura facial ms frecuente es la de huesos propios nasales. Puede implicar hematomas septales, que siempre deben
poliposis nasosinusales. ser drenados por el riesgo de necrosis del tabique y deformidad nasal (nariz en silla de montar).
3.1. Patologa congnita
Atresia de coanas
La atresia de coanas es la malformacin nasosinusal ms frecuente (1 de cada 8.000 nacidos) y tiene predilec-
cin por el sexo femenino (2:1) (Figura 53). La unilateral es ms comn en el lado derecho y se diagnostica
en el adulto; se manifiesta con rinorrea purulenta crnica y sinusitis con obstruccin nasal. En la bilateral,
hay riesgo para la vida del recin nacido por disnea que se alivia con el llanto y empeora con la deglucin.
Generalmente, es membranosa, pero en un 1 0 % de los casos, la falta de permeabilidad es por un stop seo.
U n 5 0 % de las atresias se asocian a otras malformaciones, y de ellas destacamos la asociacin C H A R G E , que
Incluye: coloboma, cardiopata (heart disease), atresia de coanas, retraso en el desarrollo, genitales hipoplsi-
cos y malformaciones auditivas (ear
deformities).
Para confirmar el diagnstico, se em-

plea fundamentalmente la T C y la fi-
broscopia nasal. Los casos bilaterales
se detectan al pasar una sonda por la
nariz hasta a nasofaringe.
El tratamiento es quirrgico, va trans-

nasa o transpalatal, perforando la
coana; en el recin nacido con afec-
tacin bilateral, al nacer, precisa de
forma urgente poner sonda y cnula
respiratoria en espera de la ciruga.
Otras ms raras son las siguientes:

hendiduras nasales mediales y late-
rales, arrinia o agenesia, polirrinia o Figura 53. Atresia de coanas
B S B B E a S K I K i a 03-Rinologa
doble nariz, probaseis lateralis o prominencia tubular en el ngulo in-

terno del ojo. Locales:
Inflamacin, rascado,tumores (angiofibroma juvenil), plipo
Faaores de riesgo sangrante del embarazo.
identificables Generales:
HTA, diabetes, coagulopatas, infecciones...
3.2. Urgencias rinolgicas
Anterior: Kiesselbah (90%)
Epistaxis Rinoscopia anterior Superior: etmoidales
I Posterior: esfenopalatina (cae por faringe)
La epistaxis o el sangrado a travs de los orificios nasales supone un TRATAMIENTO

INMEDIATO
elevado porcentaje de las urgencias otorrinolaringolgicas.
Gasas con agua oxigenada

Aparecen ms frecuentemente en nios y en ancianos, y en invierno Reposo y compresin - Vasoconstrictores
Cauterizacin
y en primavera (mayor tasa de infecciones respiratorias y variacin de Si no
cede
temperatura y humedad).
Taponamientos Anterior o posterior (retirar en 48 h):
Se estima que el 6 0 % de la poblacin sufrir epistaxis en algn mo- Si no
cede ,
mento de su vida, requiriendo slo ei 6 % de atencin mdica para
su tratamiento. El 9 0 % de estos pacientes no tienen causa sistmica Embol zacin Maxilar interna o esfenopalatina
subyacente, cuando se produce suele ser hematolgica, y la ms fre-
Si no
cuente la prpura trombocitopnica inmune (PTI). cede
Maxilar interna Cartida interna slo en rotura
Cartida externa
Etmoidal anterior de aneurisma traumtico cerebral
El origen de la hemorragia suele ser anterior (90-957o) y se asientan
en el rea de Kiesselbach, c o n o c i d a tambin c o m o rea de Littie,
Figura 54. Manejo de una epistaxis
que se sita en la porcin anteroinferior del septum. Es en esta re-
gin donde confluyen los vasos procedentes tanto de la cartida
externa como de la interna. La mayorfa de estos sangrados suelen Tratamiento: segn la gravedad, es preciso seguir una escala ascen-
ser autolimitados. C o n menos frecuencia son posteriores, con san- dente (Figura 5 5 ) . Las epistaxis graves son aquellas que no pueden
grado por orofaringe, y suele provenir de la arteria esfenopalatina ser controladas con mtodos convencionales (presin local, caute-
0 sus ramas. rizacin, taponamiento) y en las que no se identifica un sitio preciso
de sangrado:
Aunque la mayora de las epistaxis son idiopticas, sobre todo en jve-
nes, existen una serie de factores etiolgicos, entre los que se incluyen
los siguientes:
Locales: sequedad de mucosas y traumatismos nasales digitales au-
toinducidos accidentales y quirrgicos; uso de medicamentos t-
picos, inhalacin de cocana, perforaciones septales, rinosinusitis
infecciosas y alrgicas, deformidades septales, tumores nasosinu-
sales y de cavum (benignos, como plipo sangrante de tabique y
TI
angiofibroma nasofarngeo juvenil, y malignos). El llamado plipo
sangrante del tabique es un hamartoma propio, aunque no exclu-
sivo del embarazo, de localizacin anteroinferior y que sangra por
manipulacin.
Generales: arteriosclerosis e HTA (en ancianos, sangrados ms pos-
teriores y de peor control), las alteraciones de la coagulacin (toma
1 de anticoagulantes, Von Willebrand, hemofilia, tumores hemato-
lgicos), PTI, insuficiencia heptica o alteraciones hormonales (em-
barazo, pubertad, menstruacin).
Enfermedad de Rendu-Osler: enfermedad hereditaria con mltiples
telangiectasias en mucosas de fosas nasales, va aerodigestiva supe-
rior y piel.
Figura 55. (a) Taponamiento con sonda con baln; (b) Taponamiento anterior
con esponja de material sinttico (Merocel R); (c) Barra de nitrato de plata
Manejo de una epistaxis (Figura 54) para cauterizacin
Diagnstico: se basa en una adecuada anamnesis (cuanta de la he- Presin nasal directa asociada a vasoconstrictor local (oximeta-
morragia y factores etiolgicos asociados). Requiere el control de zolina, fenilefrina 0,25%, nafazolina) en pacientes no hiperten-
constantes (TA, PC), as como la localizacin del punto sangrante sos, que logra detener el sangrado en el 65 al 707o de los casos.
mediante: rinoscopia anterior, endoscopia nasal y exploracin de la Cauterizacin con nitrato de plata o elctrica, bajo visin con
! orofaringe. control preciso del vaso sangrante por rinoscopia en las epistaxis
48
otorrinolaringologa
anteriores o endoscopia en las posteriores. La cauterizacin en- Fracturas del tercio medio facial:
doscpica tiene un 8 3 % de xito. - Fracturas con afectacin orbitaria:
- Taponamiento nasal anterior, durante 48-72 horas (si se man- > De malar y cigoma (fractura en trpode: arco cigomtico,
tiene ms tiempo, se debe aadir antibitico oral para evitar si- reborde orbitario inferior y lateral): traumatismos laterales
nusitis) con: que producen hundimiento de regin malar, enoftalmos, he-
) Material hemosttico reabsorbile (surgicel, gelfoam). matoma en regin infraorbitaria, con diplopia, en la mirada
) Gasa de borde. superior por atrapamiento de msculo recto inferior.
) Esponjas deshidratadas (merocel esponjas Kennedy). > Suelo de rbita (biow-out): el impacto es sobre el globo ocu-
lar (se produce por un puetazo, un pelotazo); se transmite
- La lubricacin de estos materiales disminuye la recurrencia de la presin a esta z o n a , que es la ms frgil, y lo desplaza al
episodios hemorrgicos. No existe evidencia sobre la superiori- seno maxilar.
dad de un producto sobre otro. > De la pared interna (lmina papircea): es tpico el enfise-
- Taponamiento posterior y sondas con baln (Foley, Epistat, m a , que aumenta al realizar maniobras de Vaisalva, como
Rush): van a permanecer ms tiempo, por lo que se suele imple- por ejemplo, sonarse la nariz, cursan con enoftalmos, di-
mentar con antibitico oral y analgsico. plopa al mirar hacia arriba por atrapamiento del msculo
- La aplicacin de hemostticos locales (gelatina bovina con trom- recto inferior e hipoestesia en la zona del nervio infraorbi-
bina humana) disminuye la tasa de recurrencia de sangrado, y el tario.
uso de un sellador de fibrina (Quixil) sustituye de manera efec-
tiva al taponamiento nasal, la cauterizacin qumica o elctrica, - Fracturas nasales: son las fracturas faciales ms frecuentes. Las
sin las complicaciones asociadas a stos. fracturas de huesos nasales se definen como la prdida de conti-
- Embolizacin: maxilar interna ( 8 8 % de xito), facial. nuidad sea, lo que ocurre como resultado de las fuerzas trans-
- Ligaduras arteriales: esfenopalatina ( 9 3 % de xito), cartida ex- mitidas por un trauma facial directo en la pirmide nasal.
terna ( 9 3 % de xito), maxilar interna (91 % de xito), etmoidales. > Prevencin primaria. Como medidas de prevencin de las
La tasa de xito de los procedimientos de embolizacin o liga- fracturas de huesos nasales se recomienda promover entre
dura es similar; sin embargo, este ltimo tiene menor riesgo de la poblacin:
tromboembolismo de las arterias cartida y oftlmica. Utilizar el cinturn de seguridad.
Cuando se realiza un abordaje quirrgico se puede elevar un col- Conducir automviles con bolsas de aire.
gajo de mucopericondrio para disminuir el flujo sanguneo a la No manejar en estado de intoxicacin etlica o con efec-
mucosa y corregir crestas o desviaciones septales que puedan estar tos de estupefacientes.
causando las epistaxis debido a severas deformaciones cartilagino- Usar protectores bucales al practicar cualquier deporte:
sas, flujo turbulento de aire o irritacin persistente de la mucosa. ftbol, baloncesto o patinaje, entre otros.
Utilizar casco al andar en bicicleta y al realizar activida-
des deportivas.
Cuerpos extraos intranasales Emplear caretas en la jornada laboral.
Utilizar asientos con cinturones de seguridad especiales
para nios menores de 12 aos, los cuales se deben adap-
Se sospechar la presencia de cuerpos extraos intranasales ante una tar de acuerdo a la edad y a la talla del nio.
rinorrea unilateral purulenta y ftida con obstruccin en un nio, o Evitar que los nios viajen en el asiento delantero del au-
tambin si es un paciente con retraso mental. Si esta clnica aparece en tomvil.
un adulto, habra que descartar primero la existencia de un carcinoma
nasosinusal. El cuerpo extrao se ve mediante rinoscopia anterior o Presentan deformidad (laterorrinia, hundimiento), hematoma,
por medio de fibroscopia nasal, y a veces en la radiografa (si se calci- dolor, obstruccin nasal, epistaxis. Para el diagnstico de este
fican y forman rinolitos o si son metlicos). Se extraen arrastrndolos tipo de fracturas nasales es necesario apoyarse ms en la explo-
hacia afuera con el instrumental adecuado (gancho abotonado, no uti- racin fsica (inspeccin, palpacin y rinoscopia anterior) que en
lizar pinzas) y nunca empujando. la radiologa (radiografa lateral de huesos propios), ya que tiene
muchos falsos negativos y positivos (es normal en un 5 0 7 o de las
fracturas), aunque esta ltima se solicita para evitar problemas
Patologa traumtica nasofacial medicolegales.
Es frecuente la crepitacin, los fragmentos angulados, el enfise-
ma subcutneo y el hundimiento de la pirmide sea al realizar
Aparece con mayor frecuencia en varones con edades comprendidas la palpacin.
entre 10 y 40 aos. Las causas ms comunes son los accidentes de tr- Es importantsimo descartar la presencia de luxacin y de he-
fico, las agresiones o los simples accidentes casuales. Conviene recor- matoma septal en la rinoscopia anterior (masa dolorosa en la
dar que la desviacin septal es la causa ms habitual de insuficiencia porcin anteroinferior del septum; hay que drenarlo siempre por
respiratoria nasal en el adulto. el riesgo de infeccin, incluso tromboflebitis del seno cavernoso)
y posterior necrosis del cartlago con "nariz en silla de montar".
- Fracturas transfaciales del maxilar superior: producen inestabi-
Clasificacin lidad del tercio medio facial con maloclusin y mordida abierta,
equimosis escleroconjuntival, epistaxis. Se clasifican, segn Le
En funcin de su situacin se clasifican de la siguiente forma: Fort, en tres tipos (Figura 5 6 ) :
Fracturas del tercio superior facial (hueso frontal y techo orbita- > Le Fort I (fractura horizontal del maxilar superior): a travs del
rio): puede aparecer rinolicuorrea, hematomas y enfisema subcu- reborde alveolar superior, separa el plano palatodentario
tneo en la frente, alteraciones oculomotoras, epistaxis. del resto del maxilar superior.
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 3 Rinologa
> Le Fort M (fractura piramidal): afecta a la sutura cigomatico- Buscar, de manera dirigida, la presencia de hematoma septal. Para
maxilar, raz nasal, apfisis pterigoides, maxilar superior y distinguirlo se puede utilizar un objeto romo y tocar el hematoma,
pared interna de la rbita. si ste se hunde sin ofrecer resistencia es un hematoma.
> Le Fort III (disyuncin craneofacial): es la sutura cigomatico- - Investigar si existe salida de lquido cefalorraqudeo manifestado
frontal con el maxilar superior la que se afecta. como rinorrea clara o transparente, frecuentemente unilateral.
Clasificar las fracturas de huesos nasales en los siguientes grupos, lo

Le Fort 1 Le Fort II cual definir su manejo:
Crupo 1: fracturas de huesos nasales no relacionadas con desplaza-
miento de los fragmentos ni con deformidad septal.
C r u p o 2 : fracturas de huesos nasales con deformidad septal, despla-
zamiento de los fragmentos y evolucin no superior a los cinco das.
Crupo 3: fracturas de huesos nasales con deformidad septal impor-
tante o fracturas que exceden los cinco das de evolucin.
Para evaluar las estructuras nasales se recomienda:

Utilizar espejo nasal.
Retirar los cogulos por medio de irrigaciones con solucin salina
y succin.
Empacar la nariz con gasas embebidas en soluciones vasoconstric-
toras durante 5 minutos.
En cuanto a las fracturas expuestas de nariz se recomienda clasificarlas

con base en la clasificacin propuesta por Custilo (vanse, ms adelan-
te, escalas de la Tabla 1 6).
Figura 56. Clasificacin de las fracturas del macizo facial segn Le Fort
Pruebas diagnsticas
Diagnstico clnico Los estudios de imagen de utilidad para complementar el diagnstico

de fractura de huesos nasales son:
En la evaluacin clnica del paciente con fractura de huesos nasales se 1. Perfilograma nasal con tcnica blanda.
recomienda: 2. Radiografa de Waters.
Investigar los antecedentes relacionados con la lesin: etiologa, 3. La tomografa computarizada se recomienda en aquellos casos con
mecanismo, direccin y fuerza. sospecha de lesin sea o de tejidos blandos adyacentes (ejemplo,
Inspeccionar, adems, todas las estructuras seas de la cara (emi- politraumatizados, prdida del estado de conciencia, alteraciones
nencias malares, rbitas, arco cigomticos, maxilares) y los dientes, visuales, salida de lquido cefalorraqudeo a travs de narinas).
as como verificar la permeabilidad de la va area.
Establecer si exista deformidad antes del trauma preguntndole
directamente al paciente, o a algn familiar, o solicitndole una Tratamiento
fotografa.
En el tratamiento se siguen los pasos que a continuacin se relacionan:
Para realizar el diagnstico clnico de fractura de huesos nasales se 1. Reparar los defectos de partes blandas, si los hubiera.
recomienda en la inspeccin visual: 2 . Corregir las alteraciones seas, sobre todo en las fracturas despla-
Identificar epistaxis: unilateral o bilateral (sin este signo es poco pro- zadas mediante la reduccin local de la fractura y, si es preciso, a
bable que exista fractura). travs de fijacin rgida con miniplacas. En las fracturas nasales se
Buscar edema y tumefaccin. debe realizar en las primeras 48-72 horas, o tras los siete primeros
Identificar hundimiento del dorso o paredes laterales. das, y se llevar a cabo ciruga correctora (rinoseptoplastia) ms
Revisar la presencia de desviacin lateral. adelante.
Buscar heridas cutneas.
Investigar telecanto (fracturas naso-etmoidales). 3. Inmovilizar la fractura con una frula durante diez das.
Palpacin manual: Tratamiento no quirrgico

Evaluar el dorso y las paredes laterales de la nariz. Despus de asegurar la permeabilidad de la va area, adecuada venti-
Investigar crepitacin. lacin y estabilidad general del paciente, dirigir la atencin al manejo
de la propia fractura.
Rinoscopia: Para controlar la epistaxis: se ha de colocar un algodn con extensin
Identificar si el tabique est desviado o luxado. aproximada de 1 0 c m impregnado con vaso constrictor (oximetazolina
Buscar la presencia de hematomas. al 0,057o o fenilefrina al 0,257o), esperar el efecto uno o dos minutos,
retirar y reexplorar la cavidad nasal.
Investigar la presencia de lesin en la mucosa nasal, as como perfo-
racin o desplazamiento del septum. Durante la exploracin fsica, se Cuando exista contraindicacin para el uso de vasoconstrictores nasa-
recomienda adems: \ les en un paciente con fracturas de huesos nasales (hipertensin arterial
50
otorrinolaringologa
sistmica) se recomienda como alternativa el uso de agua oxigenada Fracturas del grupo 1:
al 50%. a) Sentar al paciente en silln con respaldo alto.
b) Colocar un lienzo o bata que le cubra el cuello y la regin anterior
En los casos de fracturas expuestas administrar antimicrobianos desde del trax.
el ingreso a urgencias, por va intravenosa y en las primeras horas des- c) Preparar dos tiras de algodn empapado con vasoconstrictor (oxi-
pus de la lesin: metazolina 0,05% o fenilefrina al 0,257o) y posteriormente anestsi-
1 . Fracturas tipo I y II: co xilocana spray al 1 0 7 o .
> Cefaotina: 5 0 0 mg, 2 gramos cada 6 horas, va intravenosa, o d) Con ayuda del rinoscopio y fuente de luz o estuche de diagnstico,
) Cefuroxima: 7 5 0 mg, 1 , 5 g cada 8 horas, va intravenosa, o introducir los algodones hasta justo por detrs de la cabeza del cor-
> Ciprofloxacina: 2 5 0 a 7 5 0 mg cada 1 2 horas, va intravenosa. nete medio hacia el ganglio esfenopalatino.
e) Colocar frula de micropore sobre dorso nasal.
2 . Fracturas tipo III: f) Retirar tapones de algodn y revisar presencia de hemorragia, he-
> Cefaotina: 5 0 0 mg a 2 gramos cada 6 horas, va intravenosa, o matomas o ambos.
> Cefuroxima: 7 5 0 mg a 1 , 5 g cada 8 horas, va intravenosa, ms g) indicar analgsicos va oral y gotas nasales de solucin salina, para
) Amikacina: 1 5 mg/kg/da, va intravenosa, dividida en 2 dosis realizar lavados mecnicos en el interior nasal utilizndose cinco
(dosis mxima: 1 g por da). gotas en ambas fosas nasales cada una a dos horas.
h) Revalorar el caso en 3 a 5 das.
3 . En caso de sospecha de anaerobios o heridas contaminadas con tie-
rra o heces, o aquellas que presentan tejidos con reas de isquemia, Fracturas del grupo 2:
agregar: a) Sentar al paciente en silln con respaldo alto.
> Bencilpenicina sdica cristalina, 100.000 U!/kg/dosis (cada 6 b) Colocar un lienzo o bata que le cubra el cuello y la regin anterior
horas), va intravenosa (dosis mxima por da: 2 4 millones uni- del trax.
dades/da). (Vanse escalas. Tabla 1 4 ) . c) Preparar dos tiras de algodn empapado con vasoconstrictor y anes-
) En las fracturas tipo I y II mantener el tratamiento antimicrobiano tsico.
3 das y en las tipo III durante ms de 5 das. d) Preparar dos taponamientos nasales con serpentina de gasa impreg-
) Se recomienda la administracin de paracetamol para el manejo nada con crema de garamicina o vaselina.
del dolor: 5 0 0 mg va oral cada 6 horas. e) Con ayuda del rinoscopio y fuente de luz o estuche de diagnstico,
colocar los algodones en ambas fosas nasales.
tipo f) Bloquear los nervios nasales con lidocana al 2 7 o con epinefrina, en
de fractura! dosis no mayor de 7 mg/kg (sin exceder de 5 0 0 mg), aplicndose
Cefalosporina de primera generacin: al nervio infratroclear, nervio infraorbitario, nervio nasal externo y
: Cefaotina, 500 mg, a 2 g cada 6 horas, va intravenosa ramas nasales del nervio nasopalatino.
Fracturas ' Z , , _, _, g) Esperar de 5 a 1 0 min. mientras se prepara una pinza de bayoneta,
Cefalosporina de segunda generacin: pinza de mosco recta u otro instrumento delgado y romo, cubrin-
. , ,, Cefuroxima: 750 mg a 1,5 q, cada 8 horas, va intravenosa
tipo I y II [^ y ' y' dola con sonda Nelaton o bien algodn en su extremo.
Quinoiona: h) Introducir en la fosa nasal deprimida y realizar levantamiento de los
Ciprofloxacino, 250 a 750 mg, cada 12 horas, va intravenosa fragmentos, alineando stos segncorresponda a su desplazamiento,
: Cefalosporina de primera generacin: efectundose para ello una maniobra bimanual en la cual con los de-
: Cefaotina 500 mg, a 2 g cada 6 horas, va intravenosa dos ndice y pulgar de la mano izquierda palpan por fuera el dorso
'.o
nasal sobre los fragmentos seos y la mano derecha toma la pinza y
I Cefalosporina de segunda generacin;
' Cefuroxima. 750 mg a 1,5 g cada 8 horas, va intravenosa levanta o reposiciona los fragmentos, durante esta maniobra se sentir
M5(+) la crepitacin y el acomodamiento de los huesos nasales en su sitio.
Fracturas
Amikacina 15 mg/kg/da, va intravenosa, dividida en 2 dosis i) Inspeccionar nuevamente la cavidad nasal, se corrobora alineacin
expuestas
(dosis mxima: 1 g por da)
tipo lil del septum nasal y se colocan taponamientos con garamicina crema
Agregar penicilina en caso de sospecha de anaerobios o
heridas contaminadas con tierra o heces, o aquellas que o vaselina ungento.
; presentan tejidos con reas de isquemia agregar: j) Colocar frula con micropore sobre el dorso nasal.
; Bencilpenicilina sdica cristalina, 100.000 Ul/kg/dosis (cada k) Colocar frula con yeso ( 6 - 8 capas de la venda de yeso) o aquaplast.
6 horas), va intravenosa (dosis mxima por da: 24 millones
I) Colocar bigotera, es decir, una gasa entre labio superior y la base
unidades da)
nasal, esto se cambia 3 - 4 veces al da o cada vez que le manche de
Gosselin RA, Roberts I, Gillesple WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractu-
i res. Cochrane Datbase Syst Rev 2004; (1): CD003 764 sangre. Citar al paciente en cuatro o cinco das para el retiro de ios
Holtom PD. antibiotic prophylaxis: current recommendations. J Am Acad Orthop Surg 2006; taponamientos.
14-S98-100
m) Indicar analgsicos (acetaminofn) por va oral.
Charalampos G,ZalavrasG, Randa!! E, etal. Management of open fractures and subse-
quent complications An Instructiona! Course Lecture, American Academy of Orthopaedic
Surgeons. J BoneJoint Surg Am. 2007;89-A(4):883-895 Fracturas del grupo 3:
Tabla 14. Esquema de antibiticos para la fractura expuesta de nariz Realizar abordaje quirrgico abierto. La reduccin abierta y septum-
plastia es recomendable como manejo inicial en los siguientes casos:
Fractura nasal con desviacin septal.
Tratamiento quirrgico Desviacin lateral del dorso nasal mayor al 507o del ancho de la
Si durante la exploracin de la cavidad nasal se Identifica un hemato- nariz.
ma septal deberser evacuado y drenado, unto con el uso de un enta-
blillado oportuno o empacamiento para prevenir la reacumulacin de Se recomienda la realizacin de osteotomas en casos de:
sangre. Para el tratamiento de las fracturas de huesos nasales del grupo Fracturas en rama verde.
1 y 2 se recomienda: Fracturas impactadas.
Manual CTO de Medicina y CtmgfS 0 3 Rinologa
Criterios de referencia y contrarreferencia Tamao Lesin

Grado Contaminacin
Referir los siguientes casos con el cirujano maxilofacial: de la herida de tejidos blandos
Pacientes que manifestaron sntomas de fractura nasal inmedia-

tamente despus del traumatismo o en su evaluacin inicial de n 1-IOcm Contaminacin
urgencias y que se encuentran en los primeros 5 das de e v o l u - Menor, hay colgajos
moderada
ni avulsiones (pavimento, pintura)
cin.
III > 10 cm Lesin extensa Masiva, con pantano
Referir los siguientes casos con el otorrinolaringlogo: 0 aplastamiento 0 tierra, 0 fracturas
en medio acutico
Pacientes que desarrollan obstruccin de la va area, deformidad
sin importar tamao
nasal o ambos, en las tres semanas posteriores al traumatismo. de ta herida
Pacientes con historia previa de deformidad y exacerbacin de los
IIIA Cobertura adecuada
sntomas posterior al traumatismo. a pesar
de ios colgajos
Vigilancia y seguimiento
lilB Prdida extensa
Pacientes con fractura nasal del grupo 1:
de tejido
Citar a la consulta externa una semana despus del tratamiento ini- que requiere
cial para control y cambio de frula de micropore. procedimiento
de cubrimiento
Citar cada semana durante 2 semanas para control y cambio de
frula de micropore. IIIC Lesin arterial
Valorar egreso y continuar control en unidad mdica de primer nivel. Tabla 16. Clasificacin de fracturas abiertas. Tomado de Gustillo RB, ef al: "Classi-
fication of type III open fractures relative to treatment and results". Orthopedics
1987;10:1781-1788
Pacientes con fractura nasal del grupo 2:
Citar a la consulta externa 5 das despus de la reduccin cerrada
para retiro de taponamiento nasal anterior, y a los 7 das para retiro Fstulas de lquido cefalorraqudeo
de frula de yeso y colocacin de frula de micropore. Se producen por un defecto en el hueso y en la meninge de la base del
Citar cada semana durante 2 semanas para retiro de frula de yeso crneo (sobre todo en la lmina cribosa y el esfenoides) y suponen un
y colocacin de frula de micropore. riesgo de meningitis ascendente o absceso. La causa ms frecuente es
Valorar egreso y continuar control en unidad mdica de primer ni- el traumatismo accidental o quirrgico (iatrgenas), atraumticas con
vel. presin intracraneal normal y con hipertensin intracraneal.
Pacientes con fractura nasal que requirieron reduccin abierta (manejo La clnica es de rinorrea clara persistente o discontinua, generalmente
quirrgico): unilateral, que aumenta con la maniobra de Valsalva. Se puede hacer
Retirar del taponamiento nasal al quinto da con recambio de la estudio de la rinorrea para detectar LCR (p-2-transferrina) y pruebas de
frula de micropore y de yeso. imagen: T C , R M , cisterno-TC con metrizamida, cisternografa isotpi-
Citar a la consulta externa de otorrinolaringologa a los 10 y 14 das ca. Habitualmente precisan un cierre quirrgico va endonasal median-
despus de la ciruga. Valorar alta. te ciruga endoscopica.
Pacientes que presentaron hematoma septal sin fractura nasal:

Retirar ei taponamiento al tercer da y valorar formacin de recu-
rrencia del hematoma.

Cita a los 7 y 14 das posteriores al drenaje del hematoma.
3.3. Rinitis
Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda La rinitis consiste en la inflamacin de la mucosa que recubre las fosas
Se recomienda ofrecer un periodo de incapacidad de acuerdo a la in- nasales; se habla de rinosinusitis si esta inflamacin se extiende a la
tensidad y tipo de trabajo que realice el paciente (Tabla 15). mucosa de los senos paranasales (Figura 5 7 ) .
duracin en das
clasificacin
Rinitis en las que predomina la congestin
Mnima ptima Mxima
del trabajo
Sedentario 1 3 7
Se distinguen los siguientes tipos:
Ligero 1 3 7
Catarro comn ("coriza", rinitis aguda inespecfica): la causa es
Medio 1 4 7 v r i c a , y el Rinovirus es el agente etiolgico ms frecuente. Los
Pesado 1 7 14 sntomas son los de un cuadro gripal: fiebre, malestar general,
Muy pesado 1 7 14 obstruccin nasal, rinorrea al principio acuosa y luego ms visco-
sa, y disminucin del olfato, generalmente transitoria. La explo-
Tabla 15. Das de incapacidad para los pacientes con fractura nasal. The Medical
DisabilityAdvisor. MDAI, en espaol. Pautas de duracin de incapacidad (oniine),
racin por rinoscopia anterior evidencia una marcada congestin
2008 Nov 10; Disponible en: http://www.mdainternet.com/espanol/mdaTopics. mucosa.
aspx. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la fractura de huesos nasales Su tratamiento es puramente sintomtico, durante una semana, que
es lo que suele durar el episodio. Se utilizarn descongestionantes
Escalas durante aproximadamente una semana (no abusar de los vasocons-
Prevencin, diagnstico y tratamiento de la fractura de huesos nasa- trictores por el riesgo de rinitis medicamentosa), antiinflamatorios,
les. \ analgsicos, antitrmicos...
52
otorrinolaringologa
SINDROMES NASOSINUSALES! Predomina

obstruccin
Dolor variable
(< 4 semanas) (> 3 meses)
Predominan obstruccin
Dolor variable
y rinorreas peridicas
Cefalea facial que empeora al agacharse
Veladura de senos en Rx y
junto a MEG {no fiebre)
Rinorrea unilateral + dolor a la palpacin rinoscopia 0
Veladura de senos SINUSITIS CRNICA
y niveles hidroareos en la Rx Ciruga i |
SINUSITIS AGUDA
ASOCIACIONES
Vasoconstrictores.
Bronquiectaslas:
Amoxicillna-cido clavulnico 10-14 el tapones epidrmicos
MOUNIER KHN
KARTAGENER
Obstruccin predominante
Con fetidez (cacosmia | en cuadro infl. crnico
Picory rinorrea muy I Crisis de rinorrea ; Catarro a utolimitado ! Ôbstruccin Predomina la i yanosmia,"nose Aspecto de uvas de moscatel
acuosa en Joven, ; acuosa paciente con sntomas generales alternante sequedad, costras huelen"). Mujer, joven, i PLIPOS
junto a conjuntivitis y edad meda. y rinorrea serosa Rinolalia cerrada. Epistaxis frecuentes raza amarilla mltiples, bilaterales
estornudos en salvas Pruebas alrgicas 0 y luego mucopurulenta Exudado denso Atrfica, sequedad,
Mucosa tumefacta I Atrfica, seca, costras benignos
Cornetes edematosos, Mucha tumefaccin y Luz nasal estenosada,| costras verdosas, origen inflamatorio
iy levemente enrojecida; cavidad nasal ancha.
plidos y brillantes enrojecimiento tumefaccin | R. SECA ANTERIOR alrgico
R. ALRGICA R. VASOMOTORA ' R. CRNICA OCENA
CORIZA Pomadas oleosas, lavados! - muy recidivante
Tto. tpico: cromoglicato,| Anticolinrgicos Conchoto ma/ Q de Eyre localizacin ms frecuente:
antiHI, corticoides Neurectoma vidiano Tto. sintomtico turbinectoma - senoetmoidalo
Tto.: polipectoma
(ciruga endoscopica)
ASOCIACIONES
Cambios bruscos T.^ Embarazo, ACO,
Hipotiroidismo vasoconstrictores,
Reserpina nico y unilateral Nio con ! Alergia a AAS
AAS, hidantona,
enjvenes sinusitis-1-plipo! asma
p-bloqueantes
Asoma desde el seno unilateral: FQ I
maxilar a coana TRIADA ASA
Hi Poliposis nasal y (Widal)
KILLIAN-ANTROCOANAL deformidad facial:
Q endoscpica Woakes
Figura 57. Algoritmo diagnstico de la patologa nasosinusal benigna
Rinitis alrgica: muy predominante ( 2 5 % de la poblacin). La rinitis tanto total como especfica (RAST). Las pruebas cutneas alrgicas
alrgica es una enfermedad inflamatoria crnica de la mucosa nasal (Prick-test) confirman el diagnstico.
mediada por anticuerpos IgE alrgeno-especficos, con participacin Para el diagnstico precoz, se ha de preguntar de forma intencionada
de diversas clulas, citocinas y mediadores. Sus sntomas principales, la presencia de prurito nasal y farngeo, estornudos en salva, moco
desencadenados por la exposicin a alrgenos, son la rinorrea, obs- nasal y sntomas conjuntivales, as como horario de presentacin de
truccin nasal, prurito nasal y estornudos en salva, los cuales remiten los mismos. Realizar exploracin fsica completa con nfasis en la
espontneamente o con tratamiento. Frecuentemente, los pacientes presencia de ojeras, lneas de Dennie y surco nasal transversal.
con rinitis alrgica presentan sntomas conjuntivales y de asma. En el interrogatorio preguntar acerca de la frecuencia, duracin e
Dependiendo del tipo de neumoalrgeno, la rinitis podr ser esta- intensidad de los sntomas as como de su intermitencia, estacio-
cional o perenne. El ejemplo clsico del primer caso son los p- nalidad y factores desencadenantes. El diagnstico clnico de rinitis
lenes de las gramneas, las malezas y de rboles como el olivo, el alrgica se establece con la presencia de prurito nasal y farngeo,
pltano, el ciprs; mientras que en la rinitis perenne, los alrgenos estornudos en salva, moco nasal y sntomas conjuntivales. La ma-
pueden ser: los caros del polvo domstico, el pelo de animales, yora de los pacientes tiene sntomas transitorios por las maanas.
ciertos alimentos, etctera. Interrogar sobre la predominancia de rinorrea u obstruccin nasal.
Los antecedentes de atopa familiar y la exposicin a ambientes La rinorrea es ms comn cuando los sntomas son estacionales y la
adversos como el tabaquismo familiar, caros del polvo y epitelios obstruccin nasal se presenta ms en rinitis perenne.
de animales, entre otros, son factores de riesgo para el desarrollo En la exploracin fsica se pueden encontrar facies adenoidea, estig-
de rinitis alrgica. En los adultos es importante investigar factores mas alrgicos (ojeras, lneas de Dennie, surco nasal) y alineacin nasal.
ocupacionales, empleos previos, actividades especficas de traba- La citologa nasal positiva es diagnstica. Esta tcnica tiene una sen-
jo, sustancias presentes en el rea laboral, medidas de proteccin sibilidad de 1 8 % y especificidad de 9 6 % , valor predictivo positivo
y la presencia de sntomas durante el trabajo. Los pacientes alr- de 81 % y valor predictivo negativo de 557o.
gicos al ltex, especialmente aquellos con espina bfida, tienen el Las pruebas cutneas con alrgenos se deben realizar en pacientes
riesgo de presentar reacciones alrgicas en procedimientos mdi- con diagnstico probable de rinitis alrgica persistente moderada o
cos y dentales (sondas, guantes, catteres, etctera) y con alimen- severa y que despus de 3 meses de tratamiento supervisado con
tos como pltano, k i w i , aguacate. medidas de control ambiental y medicamentos no obtienen mejo-
La clnica tpica consiste en estornudos en salvas, obstruccin nasal, ra. No se recomienda aplicar las pruebas en pacientes con dermo-
rinorrea acuosa y prurito nasal y/o ocular. grafismo, lesiones extensas de la piel o en embarazadas. Solicitar las
La mucosa que recubre los cornetes muestra una palidez caracte- prueba intradrmicas como segundo recurso cuando los resultados
rstica. Dado que la etiologa es alrgica, habr un incremento de por puncin (pruebas cutneas) son dbilmente positivos y es alta la
eosinfilos en sangre y exudado nasal, as como de IgE en sangre sospecha de rinitis alrgica.
53
I B S B B E a B S & a O a S ^ 0 3 Sinologa
Su tratamiento es el mismo que el de cualquier proceso alrgico: pecficos: cambios bruscos de temperatura, corrientes de aire, olo-
evitar la exposicin al alrgeno, usar descongestionantes, antihista- res irritantes, etc. Esta rinitis est favorecida por frmacos como la
mnicos, corticoides intranasales... reserpina, las alteraciones hormonales como el hipotiroidismo, el
Los antihistamnicos H l (antiHI) poseen gran importancia en el tra- embarazo, la toma de anticonceptivos orales, etc. Las pruebas de
tamiento de la rinitis alrgica. Los ms recomendables son los de laboratorio son negativas. El tratamiento se basa en la supresin de
segunda generacin. irritantes, medidas sintomticas y, en casos resistentes, actuacin
Los antiHI de primera generacin como la clortenamina, cloropira- sobre el nervio vidiano (neurectoma, coagulacin o criociruga).
mina y la difenhidramina tienen el inconveniente de efectos sedan- Rinitis crnica hipertrfica: la repeticin sucesiva de episodios de
tes y anticolinrgicos. No se recomiendan en adultos mayores por rinitis aguda genera fenmenos inflamatorios crnicos. Estos cam-
sus efectos sobre el sistema nervioso central. bios son los responsables de la obstruccin nasal, de la disminucin
Los antiHI de segunda generacin (epinastina, fexofenadina, loratadi- de olfato y de la rinorrea que presentan estos pacientes. Dado el
na) causan poca sedacin, son ms selectivos de receptores H l , mues- crecimiento excesivo del cornete inferior, si la clnica no mejora
tran un inicio de accin ms rpido y su efecto dura ms de 2 4 horas. con medidas conservadoras, hay que recurrir a la ciruga de los cor-
No producen taquifilaxia, carecen de efecto cardiotxico. Se pueden netes inferiores (reduccin volumtrica mediante radiofrecuencia o
usar desde los 2 aos de edad. El alcohol no potencia su efecto. ultrasonidos, turbinectoma o conchotoma).
Los esteroides nasales constituyen la primera lnea de tratamiento Rinitis crnica no alrgica con eosinofilia (NARES) o intrnseca:
de la rinitis alrgica persistente, sobre todo en la obstruccin. Son es una rinitis crnica (obstruccin nasal, hiposmia e hidrorrea, sin
medicamentos bien tolerados a largo plazo y no causan atrofia de la prurito nasal y sin estornudos), perenne, con abundantes eosinfilos
mucosa nasal. La aplicacin del medicamento se debe dirigir hacia en el exudado nasal que, sin embargo, no es de etiologa alrgica.
los cornetes para no lesionar la mucosa septal. Se ha demostrado Se asocia a poliposis nasosinusal y asma. Su tratamiento se basa en
que a las dosis recomendadas de budesonida, mometasona y fluti- el uso de corticoides tpicos.
casona no afectan el crecimiento en nios. Rinitis del embarazo: especialmente se produce en la segunda mi-
Los descongestionantes cuando se aplican localmente, en cursos tad de la gestacin. Se cura espontneamente tras el parto.
cortos, son muy efectivos para aliviar la obstruccin nasal, pero no Rinitis por frmacos: pueden cursar tanto con obstruccin como
controlan el prurito, los estornudos o la rinorrea. No se deben utili- con sequedad. Ciertos medicamentos de uso habitual, como la as-
zar ms all de una semana, ya que pueden causar efecto de "rebo- pirina, los anticonceptivos orales, los vasoconstrictores y los p-blo-
te" y rinitis medicamentosa. queantes, son algunos de sus ejemplos.
Los descongestivos orales no se recomiendan en adultos mayores,
embarazadas, pacientes con hipertensin, cardiopata, hipertiroidis-
mo, hipertrofia prosttica, glaucoma y los pacientes que usan blo- Rinitis en las que predomina la sequedad
queadores o inhibidores de la M A O .
El cromoglicato es menos efectivo que los antihistamnicos tpicos
u orales y que los esteroides tpicos. No se recomiendan en me- Rinitis seca anterior: la sequedad se manifiesta en los 2/3 anteriores de
nores de un ao por su margen estrecho entre dosis teraputicas y la fosa y puede ser originada por varios factores: ambientes secos, con-
txicas. taminacin, aire acondicionado... Es frecuente ver signos de sangrado,
Por los resultados de su eficacia clnica en el tratamiento de la rino- adems de lesiones costrosas, por rinoscopia anterior. Esta rinitis se
conjuntivitis alrgica asociada a asma, sobre todo en pacientes con trata con abundante hidratacin (lavados con suero fisiolgico o agua
hipersensibilidad a la aspirina, los antileucotrienos pueden tener un marina) y pomadas oleosas.
papel teraputico ms importante. El efecto de los antileucotrienos
(zileutn, montelukast, pranlukast y zafirlukast) es menor al de los Ocena: es una rinitis crnica atrfica (sera un estado ms avanzado de
esteroides intranasales. Algunas guas clnicas los consideran como la anterior) asociada a cacosmia. El paciente, en general mujer de edad
tercera opcin para tratar la rinitis alrgica. joven y con frecuencia de raza asitica, a pesar de la fetidez caracte-
La inmunoterapia con alrgenos (ITA) supone la administracin gra- rstica de las costras, no tiene percepcin de la misma; es decir, existe
dual de concentraciones crecientes de extractos alergnicos, a los cacosmia con anosmia del que la padece. El tratamiento es igual que
que el paciente est sensibilizado, con el fin de inducir tolerancia el de la rinitis seca anterior y, en casos resistentes, se realiza ciruga del
inmunolgica especfica y mejorar sus sntomas. La aplicacin de vestbulo nasal, que permita una reduccin del tamao del mismo y
(TA en pacientes monosensibilizados y en fases tempranas de la evita as la desecacin (operacin de Eyre).
rinitis alrgica puede prevenir el desarrollo de nuevas sensibiliza-
ciones y de asma en un 7 2 7 . En el caso de mujeres gestantes no
se recomienda el inicio de la inmunoterapia, por el riesgo de reac- Enfermedacdes sistmicas que se asocian
ciones adversas, pero si ya la usaban antes del embarazo pueden
a rinitis
continuar con ella.
Otras medidas a tener en cuenta son que en el personal alrgico al
ltex se recomienda usar guantes sin talco y guantes sin ltex; se
recomienda la identificacin temprana de alrgenos ocupacionales Enfermedades granulomatosas:
y el cambio de rea de los trabajadores sensibilizados; e investigar - Wegener: aunque a menudo el diagnstico se establece cuando
factores de atopa familiar, exposicin a ambientes adversos como presentan clnica pulmonar o renal, la manifestacin inicial ms
el tabaquismo familiar, caros del polvo y epitelios de animales y frecuente suele ser la nasosinusal (presencia de granulomas, per-
tratar de eliminarlos o atenuarlos. foracin septal). Tratamiento: ciclofosfamida ms corticoides.
Rinitis vasomotora: aparece en edades medias de la vida y la cl- - Granuloma de la lnea media: tiende a ser muy destructivo y no
nica es muy similar (episodios de estornudos, obstruccin nasal y progresa ms abajo del cuello. Se relaciona con los linfomas de
rinorrea clara). Sin embargo, la etiologa es distinta, se debe a una clulas Natura! Killer (NK). El tratamiento de eleccin es la qui-
hiperfuncin parasimptica y los desencadenantes son muy ines- miorradioterapia.
54
otorrinolaringologa
- Rinoscleroma: producido por Klebsiella rhinoscleromatis, pue- Bacteriologa

de afectar tambin a la laringe. Es endmico de Centroamrica,
frica Tropical y la India. Hay presencia histolgica de clulas
de Mikulicz (macrfagos que han fagocitoado al bacilo). El tra- En las rinosinusitis agudas, los grmenes ms implicados en orden de
tamiento se realiza con ciprofloxacino; la ciruga se reserva para frecuencia son: neumococo, Haemophilus influenzae y Moraxelta cata-
las complicaciones y la fbrosis de las fosas nasales. rrhalis. En las sinusitis crnicas, adquieren gran relevancia los anaero-
- Mucormicosis rinocerebral: tambin llamada rinosinusitis agu- bios (Veillonella spp., Peptococcus spp., Corynebacterium acns), algo
da invasiva fngica. Suele aparecer como una lesin ulcerada en que tambin ocurre en las sinusitis maxilares agudas de origen dentario
el septo nasal o en el paladar en pacientes inmunocomprometi- ( 1 0 % del total), las cuales cursan con una fetidez caracterstica. Con-
dos. Presenta erosin de mucosa, de hueso y de tejidos blandos viene recordar el Petrilledium boydii o Pseudoallescheria, si se trata de
adyacentes. La progresin de la enfermedad es rpida. El trata- un paciente con SIDA.
miento es el de la causa de la inmunodepresin, antifngicos in-
travenosos (anfotericina B, caspofungina) y reseccin quirrgica. Dentro de las sinusitis no bacterianas, tienen especial relevancia dos
El pronstico es muy malo, con supervivencias en torno al 3 0 % . entidades producidas ambas por infecciones micticas:
- Sarcoidosis: granulomas epiteioides no caseificantes que engro- Sinusitis por Aspergillus: principalmente por A. fumigatus. La infec-
san la mucosa nasal produciendo insuficiencia respiratoria nasal. cin puede ser: no invasiva, invasiva o fulminante. Esta ltima es
Suele asociar clnica pulmonar. El tratamiento se lleva a cabo con tpica de inmunodeprimidos, el hongo invade el seno, la rbita y las
corticoides e inmunosupresores {metotrexato, azatioprina). estructuras intracraneales.
Sfilis terciaria. Mucormicosis rinocerebral: se presenta sobre todo en diabticos en
- Lepra. coma cetoacidtico y en inmunodeprimidos. Adems de clnica si-
- Tuberculosis. nusal, puede aparecer ptosis, oftalmopleja, afectacin de los pares
- Sarampin. III y VI y clnica sistmica (pulmonar, gastrointestinal...).
Rubola. El tratamiento es igual que el anterior (con anfotericina intravenosa
Lupus eritematoso. y desbridamiento quirrgico), haciendo hincapi en el control hi-
- Otras. droelectroltico.
Por ltimo, hay que recordar que, en las rinosinusitis, juegan un papel
importante los virus: rhinovirus, parainfluenza, influenza, virus respira-
3.4. Rinosinusitis torio sincitial, adenovirus, enterovirus, etctera.
La rinisinusitis se define como la inflamacin de la mucosa que tapiza Localizacin

tanto las fosas nasales como ios senos paranasales.
El seno ms afectado en el nio es el etmoidal, ya que es el primero en

Patogenia desarrollarse. En el adulto es el maxilar seguido en frecuencia por el et-
moidal, el frontal y el esfenoidal. Si la sinusitis afecta a todos los senos, se
habla de pansinusitis. En patologas que afectan al meato medio, se produ-
La base del proceso es una obstruccin del ostium del seno, que dificul- ce una sinusitis asociada del maxilar, del frontal y del etmoides anterior.
ta la ventilacin y el drenaje del mismo, lo que provoca una disminu-
cin de la presin de oxgeno en la cavidad y favorece el crecimiento
bacteriano. Los factores que pueden intervenir son muy variados y en- Clnica
tre ellos se citan los siguientes:
Factores locales: tales como desviacin septal, poliposis, tapona-
mientos nasales y administracin crnica de sustancias por va na- El paciente con una sinusitis aguda presenta cefalea importante que,
sal, como vasoconstrictores e inhalantes. caractersticamente, empeora con las maniobras que aumentan la pre-
Factores generales: diabetes mellitus, alteraciones electrolti- sin intrasinusal, como por ejemplo, bajar la cabeza. Asocia rinorrea
cas, que reducen la resistencia del organismo, t o x i c o m a n a s , purulenta y dolor selectivo a la palpacin de los puntos sinusales. Asi-
etctera. mismo, puede presentar halitosis, fiebre y anosmia.
Factores ambientales: bajas temperaturas, inmersin en aguas
contaminadas, sequedad ambiental, c o n t a m i n a c i n , que redu- La sinusitis crnica, por el contrario, no es tan florida y suele cursar con
cen la actividad ciliar, trabajar con toxinas, m a d e r a , residuos rinorrea acompaada de insuficiencia respiratoria nasal.
txicos, solventes, refineras de petrleo y gas, curtido de cuero,
textiles. En cualquier sinusitis, la rinolalia ser cerrada (no hay que olvidar que
La prevencin secundaria de las sinusitis se basa en las siguientes la abierta aparece en la insuficiencia velopaatina).
medidas:
1. Evitar el tabaquismo y el humo del tabaco.
2. Durante el interrogatorio investigar antecedentes de rinitis crni- Diagnstico
ca, anormalidades anatmicas, del estado inmunolgico y reflu-
jo gastroesotgico, y tratarlos.
3. Tratar factores predisponentes de origen odontognico. Los sntomas pueden clasificarse como mayores o menores:
4. Minimizar factores ambientales como el uso de aire acondicio- Mayores: rinorrea purulenta, obstruccin nasal, dolor facial, hipos-
nado o clima artificial, etctera. mia, anosmia, fiebre.
55
mBSmESEBSaMBm 03-Rinologa
Figura 58. Sinusitis maxilar izquierda. Radiografa simple en proyeccin de Waters (nivel lquido en seno maxilar izquierdo), TC coronal de los senos paranasales
y endoscopia de la fosa nasal izquierda (rinorrea purulenta en meato medio)
Menores; cefalea, tos, halitosis, fatiga, otalgia, plenitud tica y dolor La tomografa computarizada es el mtodo diagnstico radiolgico de
dental. eleccin y la prueba de imagen ms usada actualmente.
Dos sntomas mayores, o uno mayor y dos menores, es evidencia sufi-

ciente para diagnosticar una rinosinusitis aguda. Durante la evaluacin Tratamiento
del paciente es necesario la bsqueda intencionada de los sntomas
mayores y menores que permitan establecer el diagnstico. El tratamiento est basado en la antibioterapia (amoxicilina-clavul-
nico de eleccin) durante 10-14 das, y en el intento de una mejor
El protocolo de estudio para los pacientes que se envan al segundo nivel ventilacin de los senos paranasales (aerosoles, vasoconstrictores,
ser de hemograma, eosinfilos en moco nasal y exmenes de imagen corticoides intranasales). Se aaden tambin analgsicos y antiinfla-
(no se recomienda la toma de radiografas en aquellos pacientes en los matorios.
que se establece un diagnstico clnico preciso de rinosinusitis aguda).
U n esquema recomendado por los comits nacionales es:
La anamnesis se lleva a cabo mediante rinoscopia, palpacin de senos, Amoxicilina, 500 mg cada 8 horas durante 10-14 das por va oral.
exploracin de orofaringe (rinorrea o descarga posterior de material En caso de alergia utilizar: trimetoprima/sulfametoxazol 160/800
purulento procedente de las fosas nasales). mg, cada 12 horas durante 10 a 14 das.
Oximetazolina, al 0 , 5 % 3 a 4 veces al da durante 3 a 4 das.
La endoscopia nasal es el otro elemento importante en el diagnstico, En aquellos pacientes que presentan fiebre y dolor se recomienda:
ya que al permitir explorar las fosas en su tercio medio y posterior, deja paracetamol, 500 mg, cada 6 horas, por va oral en caso de fiebre
ver la existencia de rinorrea en el meato medio y las posibles causas de o dolor. Naproxeno, 250 mg, cada 12 horas, por va oral, durante
obstruccin de este meato. 5 a 7 das.
Tratamiento adecuado de alergias e IRA y evitar humo de cigarrillo,
En la radiografa de senos paranasales se escogen las proyecciones ms alergnicos, contaminacin y trauma brico.
adecuadas y es posible ver el edema de la mucosa, la veladura del En los casos de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con an-
seno, los niveles hidroareos, etctera (Figura 58). tecedente de ciruga de senos paranasales se recomienda solucin
salina va nasal de 4 a 6 semanas.
Tienen muchos falsos negativos. La presencia de erosin sea nos har
pensar en un proceso maligno. Las proyecciones empleadas (Tabla 1 7) Se recomienda seguimiento a los 7 das despus del diagnstico al pa-
son las siguientes: ciente con enfermedad no complicada y que no avanza con uso ade-
CaldweII (occipitofrontal): senos frontal y etmoidal. cuado de antibiticos.
Waters (occipitomentoniana): senos maxilar y frontal.
Hirtz (axial o craneobasal): seno esfenoidal, celdas etmoidales. Se estima un tiempo de recuperacin de 7 das que rutinariamente no
Lateral (bitemporal): esfenoidal, frontal, silla turca, adenoides. generan incapacidad. En aquellos casos en que exista un ataque im-
portante al estado general y fiebre pueden considerarse un promedio
PROYECCIN SENOS VALORADOS de 3 das de incapacidad laboral. Considerar el envo al especialista
1 Frontal, etmoidal de salud del trabajo cuando las condiciones ambientales del lugar de
1 CaldweII (occipitofrontal)
Waters (occipitomentoniana) I Frontal, maxilar
trabajo influyan.
Hirtz (axial o craneobasal) I Esfenoidal, etmoidal

En las sinusitis crnicas, en las agudas que no mejoran con tratamiento
Lateral (bitemporal) Esfenoidal, frontal, silla turca, adenoides
mdico y en el caso de que se presenten complicaciones, suele ser nece-
Tabla 17. Proyecciones radiolgicas en la valoracin nasosinusal
sario el tratamiento quirrgico mediante ciruga endoscpica nasosinusal.
56
otorrinolaringologa
Derivacin al segundo nivel urgente si se producen: complejo osteomeatal. Se pueden encontrar en ambas fosas nasales y
Alteraciones visuales; edema, eritema o dolor orbital; edema o erite- adoptar la forma de la regin anatmica donde se encuentran; pueden
ma facial; cambios en el estado mental y datos de meningitis. Reali- presentar ulceraciones con sangrado en ocasiones.
zar derivacin ordinaria en caso de:
- Rinosinusitis refractarias al tratamiento de primera eleccin. Las pruebas de imagen, sobre lodo la T C , sirven para ver la extensin
- Rinosinusitis recurrentes que requiera evaluar un posible origen de la poliposis.
inmunolgico.
- Rinosinusitis asociada con infecciones oportunistas. La radiografa simple de senos paranasales es de poca ayuda en el
- Rinosinusitis que afecten de forma importante la calidad de vida diagnstico del plipo o plipos nasales, porque genera muchos fal-
del paciente y pacientes con factores predisponentes. sos positivos y falsos negativos. El T C , en cortes axiales y coronales,
constituye el estudio de eleccin para confirmar la localizacin y ex-
tensin anatmica de la lesin que permite planear el tipo de ciruga y
Complicaciones evitar complicaciones inlraoperatorias y postoperatorias. La resonancia
magntica nuclear (RMN) no es un mtodo de rutina y se reserva para
diferenciar plipos de tumores, mucoceles e infeccin fngica.
Las complicaciones son las siguientes:
Orbitarias: son las ms frecuentes, y el origen suele estar en el et- En pacientes con alta sospecha de enfermedad alrgica se ha de so-
moides, debido a la localizacin anatmica del mismo. licitar eosinfilos en moco nasal y eosinofilia en sangre perifrica. El
Se distinguen cinco cuadros clnicos que ordenados de menor a ma- estudio coproparasitoscpico en serie de 3 puede ser til en pacientes
yor gravedad son los que se enumeran a continuacin: la celulitis con clnica alrgica que se sospeche parasltosis intestinal.
preseptal, la celulitis orbitaria, el absceso subperistico, el absceso
orbitario y la trombosis del seno cavernoso. En el caso del absce- La rinomanometra sirve para determinar la resistencia del flujo del aire
so orbitario, el riesgo de ceguera es elevado, por lo que la ciruga nasal. Esta prubase puede realizar antes y despus al tratamiento qui-
debe ser inmediata. rrgico por el especialista en otorrinolaringologa. La rinomanometra
- Intracraneales: la meningitis es la ms frecuente de ellas y su origen se realizar en las unidades que cuenten con el equipo necesario.
suele ser etmoidal o esfenoidal. El absceso epidural constituye la
segunda complicacin intracraneal ms habitual, y suele ocurrir tras La biopsia nasal se realiza cuando existe sospecha de neoplasia malig-
una sinusitis frontal. Otras posibles complicaciones son la osteomie- na o granulomalosis, siempre despus de realizar T C que descarte masa
litis, el absceso cerebral y el empiema subdural. muy vascularizada. Las caractersticas microscpicas de los plipos son
masas formadas de tejido conectivo laxo, infiltradas con abundantes
eosinfilos y otras clulas (neutrfilos mastocitos, linfocitos, monocitos
Poliposis nasosinusal y fibroblastos). Hay edema submucoso, algunas glndulas productoras
de moco y capilares. Los plipos estn revestidos por epitelio seudoes-
tratificado con clulas ciliadas y caliciformes.
Es una forma especial de rinosinusitis crnica, muy frecuente ( 2 % de
la poblacin). Los plipos son unas formaciones benignas que crecen El diagnstico diferencial ante la duda de que se trate de plipo o p-
a partir de la mucosa sobre todo en la etmoidal y alrededor del cor- lipos nasales se realiza con las siguientes patologas: neoplasias ma-
nete medio, por mecanismos inflamatorios crnicos (gran infiltracin lignas, rinitis vasomotora, rinitis alrgica, sinusitis crnica, desviacin
de eosinfilos en mucosa nasal) y, en muchos casos, tras fenmenos septal, encefaloceles, hipertrofia de cornete, quiste nasoalveolar y na-
alrgicos. Ocasionan sntomas como otras rinitis: obstruccin nasal, soangiofibroma.
rinorrea, hiposmia, sin estornudos ni prurito nasal.
Siempre se preguntar, entre los antecedentes, por la existencia de
Puede ocasionar problemas del sueo, irritabilidad, deterioro de la re- asma (se asocia en el 2 0 - 3 0 % de los casos) y de intolerancia al AAS (se
lacin socio-laboral y familiar, lo que afecta de forma importante en la asocia en el 107o de los pacientes); estos dos datos, unidos a poliposis
calidad de vida. Si un paciente presenta alteraciones en el olfato y rino- bilateral de difcil tratamiento, forman la trada ASA o enfermedad de
sinusitis crnica (esta ltima con ms de 12 semanas de evolucin) se Widal.
debe investigar de forma obligada la presencia de alguna obstruccin
como pueden ser la existencia de plipos nasales. En un nio con poliposis bilateral, hay que descartar siempre una mu-
coviscidosis (tienen poliposis nasal el 207o de estos nios). Tambin
La poliposis nasosinusal es ms frecuente en hombres en relacin se asocian al Churg-Strauss (existen plipos nasales en el 507o de los
2-3:1. Se presenta a cualquier edad, con media a los 42 aos, en to- casos) y Kartagener. Es ms raro que los plipos sean unilaterales, y
das las razas. Los plipos nasales se presentan con ms frecuencia en esto se cumple en el llamado plipo antrocoanal de Kilian. Es tpico
pacientes que padecen o han padecido alguna de las siguientes condi- de chicos jvenes y crece desde el seno maxilar y sale por el meato
ciones: fibrosis qustica (6 a 4 8 % ) ; asma (16,5%); intolerancia al cido medio hacia la coana.
acetiisaliclico (11 a 2 0 % ) ; rinitis no alrgica (5%); rinitis alrgica (0,5 a
1,5%); y antecedente familiar de poliposis nasal (14 a 5 2 % ) . Como norma general, los esquemas de derivacin son los siguientes:
a) Referencia de primer nivel a otorrinolaringologa de segundo nivel
Se diagnostican con simple rinoscopia o endoscopia nasal (este estudio ante:
se puede realizar en el consultorio por un especialista en otorrinolarin- - Todo paciente con presencia de tumoracin en fosas nasales.
gologa, previa aplicacin de vasoconstrictores y anestsico local, si se - Ante sospecha de plipos que no son visibles con rinoscopia
requieren y no hay HTA) como masas blandas semitransparentes, m- anterior y la presencia de dos o ms de los siguientes sntomas:
viles y traslcidas, con aspecto de granos de uva que generalmente alteraciones del olfato, rinorrea nasal, cefalea, obstruccin nasal
se encuentran en la parte superior de la cavidad nasal y proceden del y hemorragias frecuentes y de difcil control.
57
Manual CTO de Medicina v Ciruga 0 3 Rinologa
b) Referencia de segundo nivel (otorrinolaringologa) al tercer nivel de Las complicaciones ms frecuentes del tratamiento quirrgico de los
atencin en los siguientes casos: plipos nasales sin patologa agregada son: hemorragias, sinequias y
- Recidiva de los plipos. perforaciones septales.
- Poliposis masiva con pansinusitis.
- Cirugas previas de nariz y senos paranasales. Las complicaciones del tratamiento quirrgico de plipos nasales con
- Sospecha de tumor maligno o vascular. sinusitis son:
Complicaciones orbitarias: celulitis periorbitaria, celulitis orbitaria,
c) Contra referencia de tercer nivel a segundo nivel de los pacientes absceso subperistico, absceso orbitario y trombosis del seno ca-
despus de un mes de haber recibido tratamiento quirrgico. vernoso.
Complicaciones intracraneanas: absceso cerebral, cerebritis, trom-
Para mejorar los plipos, se dispone de tratamientos mdicos, so- bosis del seno cavernoso, meningitis, aumento de la presin intra-
bre todo con corticoides tpicos y orales (eje central del tratamiento craneal y dficit neurolgico focalizado.
de (a poliposis). Se recomienda el uso de glucocorticoides tpicos y
sistmicos en el tratamiento de plipos nasales porque disminuyen
los sntomas de obstruccin nasal, mejoran el olfato y disminuyen el
tamao del plipo (en algunos casos). La inyeccin de glucocorti-
coides en los plipos nasales, queda a juicio del especialista en oto-
3.5. Desviacin septal
rrinolaringologa, quien deber evaluar el riesgo-beneficio en cada
paciente. La desviacin del septo nasal es una alteracin anatmica que consiste
en la prdida de la alineacin del mismo con respecto al resto de las
Aunque no hay estudios cuyo objetivo especfico sea evaluar la efi- estructuras nasales. Cuando existe una desviacin caudal, puede obser-
cacia de la solucin salina en el tratamiento de plipos nasales, se varse el margen septal de la narina desplazado de la espina nasal. La
considera til realizar lavados nasales con solucin salina isotpica al desviacin aislada del borde caudal septal desva la punta nasal y hace
0,9% o con agua de mar bidestilada. Se recomienda aplicar de 1 a 3 que la nariz adopte forma de C o S.
disparos en cada fosa nasal; el intervalo de aplicacin ser de acuerdo
a las necesidades del paciente, aunque por lo general se realizan 6
lavados al da. Clnica
El uso de medicamentos como antihistamnicos, antileucotrienos, mu-
colticos, inmunomoduladores, descongestionantes, estabilizadores de Obstruccin nasal, generalmente de predominio unilateral.
membrana del mastocito, antibiticos y antimicticos, depender de la Epistaxis de repeticin.
patologa o patologas asociada y queda al juicio de! otorrinolaringlo- Episodios de cefalea y/o dolor facial.
go y/o alerglogo. Sin embargo, con mucha frecuencia, hay que optar Rinosinusitis recurrente.
por el tratamiento quirrgico cuando llegan a obstruir la fosa nasal (en Formacin de costras de forma crnica.
el plipo de Killian, desde el inicio), mediante ciruga endoscpica. No Estornudos.
se debe olvidar que es una patologa que recidiva con mucha frecuen- Ronquidos con o sin sndrome de apnea obstructiva del sueo.
cia, por lo que el tratamiento quirrgico no ha de ser muy agresivo ni Malestar de garganta, descarga retrofarngea.
poner en peligro estructuras nobles (respetar rbita, base de crneo, Molestias ticas, hipoacusia.
etctera). Anosmia o cacosmia.
T a m b i n puede ser asintomtica, lo que es frecuente en la po-
El tratamiento quirrgico queda a cargo nicamente del otorrinolarin- b l a c i n general por lo que no se considera una entidad pato-
glogo y est indicado cuando no hay respuesta al tratamiento mdico. lgica.
Los procedimientos quirrgicos clsicos considerados son:

Plipos nasales sin patologa de senos paranasales: polipectoma Factores de riesgo
de asa.
Plipos nasales con sinusitis maxilar: caldweil Luc.
Plipos nasales con sinusitis etmoidal: etmoidectoma. Traumatismo nasal y/o facial.
Plipos nasales con sinusitis esfenoidal: esfenoidectoma. Actividades deportivas o de contacto.
Nacidos de parto distcico.
La ciruga endoscpica (CENS) est indicada en la poliposis nasal ma- Enfermedades concomitantes.
siva y en recidivas. Los pasos quirrgicos son: Existen otras enfermedades que pueden empeorar los sntomas de la
1. Infudibulotoma. desviacin septal como son rinitis alrgica, fibrosis qustica, pacien-
2. Meatotoma media. tes inmunodeprimidos, discinesia ciliar, etctera.
3. Apertura del receso frontal.
4. Parcial del cornete medio. Exploracin fsica. Se ha de evaluar el aspecto externo nasal: morfo-
loga de la pirmide nasal, ventanas nasales, orificios piriformes, colu-
Las complicaciones quirrgicas dependen de varios factores: mela y el borde caudal del tabique cartilaginoso. Examen de la vlvula
La variabilidad de la anatoma de la regin. nasal por inspeccin directa y maniobra de Cottie. Estudio mediante
La proximidad del encfalo. rinoscopia anterior del septo nasal en su porcin sea y cartilaginosa
La proximidad de la rbita. y estado de los cornetes, antes y despus de aplicacin tpica de va-
Destreza del cirujano para mantener la orientacin en las revisiones soconstrictor (fenilefrina al 0 , 2 5 % u oximetazolina al 2 % ) . Endoscopia
quirrgicas. \ nasal o fibroscopia para confirmar los hallazgos obtenidos mediante la
58
otorrinolaringologa
rinoscopia anterior y visualizar con detalle el rea del meato y cornete

medio y la parte posterior de la cavidad nasal.
Pruebas diagnsticas. No se recomienda el uso de estudios radiol-

gicos simples en el diagnstico de desviacin del septum nasal por el
pobre detalle anatmico que muestra. Otras pruebas como la T C y la
rinometra acstica apoyan o descartan patologa concomitante.
Tratamiento. El abordaje quirrgico ha de ofrecerse en pacientes con

desviacin septa! y sintomatologa de obstruccin nasal o cuando sta
dificulta el acceso visual, instrumental o quirrgico a otras estructuras
anatmicas.
La septoplastia puede combinarse con ciruga de cornetes, ciruga de

la vlvula nasal o rinoseptoplastia, cuando a criterio del mdico pueda
generarse mayor alivio de los sntomas con estas combinaciones.
Figura 59. Osteoma frontoetmoidal

No se recomienda el uso rutinario de antibiticos sistmicos o tapo-
namiento nasal. En el caso de colocar taponamiento nasal tras realizar
una septoplastia o rinoseptoplastia s se recomienda uso de antibitico El osteoma asintomtico no se trata, pero si produce dolor u obs-
tpico sobre el taponamiento. truye el ducto de drenaje del seno, provocando un mucocee, se
debe manejar quirrgicamente. El mucocee se trata siempre con
Los pacientes con riesgo de endocarditis deben tomar profilaxis anti- ciruga.
bitica para prevenir la bacteriemia. El osteoma afecta fundamentalmente a varones postpberes y que
tiene predisposicin familiar y relacin con traumatismos craneales
Seguimiento. Se recomiendan como cuidados postoperatorios: repo- previos. En el mucocee suele existir un antecedente traumtico (ci-
so relativo de 7 das tras la intevencin, evitar esfuerzos fsicos y cam- ruga, accidente).
bios bruscos de presin (viajar en a v i n , subir puertos de montaa), Hemangioma: ocurre algo similar a otras regiones del organismo.
mojar el interior de la nariz o el taponamiento nasal mientras est Habitualmente son congnitos y muchas veces desaparecen espon-
colocado. tneamente, por lo que no conviene tratarlos hasta que no pasan
algunos aos (tres o cuatro aos).
En caso de necesidad no se sonar la nariz tapndose las dos narinas al - Otros: fibromas, neurinomas (etmoides), neuroepiteliomas (bulbo
mismo tiempo, sino suavemente y una detrs de la otra. Evitar fumar. Se olfatorio), condroma (desarrollo infiltrante durante la pubertad).
utilizar ropa adecuada para evitar un resfriado. Se recomienda realizar
irrigaciones nasales con solucin hipertnica para disminuir la forma-
cin de costras y mejorar el aclaramiento mucociliar.
Controles: en pacientes a los que se les ha realizado septoplastia se

recomienda revisin a los 4 o 5 das, a los 10 das y al mes; en pa-
cientes en los que adems se ha realizado ciruga de cornetes, vlvula
nasal o rinoplastia se recomienda continuar las revisiones a los 3, 6
y 12 meses.
Incapacidad. Se recomienda incapacidad laboral de 14 das en pacien-

tes sometidos a septoplastia sin complicaciones y de 21 das en el caso
de aadirse ciruga de cornetes o ser sometidos a rinoseptoplastia.
Figura 60. Mucocee frontal izquierdo (radiologa simple y TC coronal)
3.6. Patologa tumoral nasosinusal

Patologa tumoral premaligna
Patologa tumoral benigna
Papiloma invertido: se debe sospechar ante una Imagen c l n i c a
de poliposis unilateral que se origina en la pared lateral nasal
Osteoma y mucocee: el osteoma es el ms frecuente de los tu- en el cornete y el meato medio. La imagen radiolgica suele ser
mores benignos y guarda cierta similitud con el m u c o c e e . A m - una veladura de uno o ms senos, caractersticamente unilate-
bos se localizan principalmente en el seno frontal (seguido del ral, c o n cierta destruccin sea. La edad de presentacin y el
etmoidal) y cursan asintomticos o con cefalea. El osteoma pre- sexo son iguales que en los tumores malignos; no hay que olvi-
senta densidad sea en la radiografa (Figura 59) y el m u c o c e e , dar que degenera en un c a r c i n o m a epidermoide (10%) y que in-
densidad de partes blandas con remodelacin de las paredes del cluso en el seno del papiloma puede haber focos de carcinoma
seno (Figura 60). \ (Figura 61).
59
Manua! CTO de Medicina y Ciruga 0 3 Rinologa
El diagnstico definitivo es ana- son las algias faciales, los signos bucodentarios, los oculoorbitarios,
tomopatolgico (hiperplasia etc. De hecho, los sntomas dependen en gran medida de la localiza-
epitelial de la mucosa nacin del tumor. Su localizacin por orden de frecuencia es la siguiente:
sal, pero con un creci- seno maxilar (507o), etmoides (307Q) y fosas nasales (207o). Los fronta-
miento endoftico) y su les y esfenoidales son excepcionales. No son frecuentes las metstasis
tratamiento es siempre regionales (cervicales) ni a distancia. El diagnstico se realiza mediante
quirrgico, median- endoscopia, y en las pruebas de imagen (TC) aparecen signos de des-
te ciruga endosc- truccin sea (Eigura 6 2 ) .
pica nasosinusal,
con los mrgenes En cuanto al tratamiento de estos tumores, la ciruga es la opcin ms
quirrgicos de re- empleada; la quimioterapia suele utilizarse slo con fines paliativos y
seccin deben ser la radioterapia se usa unida a la ciruga o en tumores radiosensibles
amplios para evitar (por ejemplo, estesioneuroblastoma). La presencia de metstasis cervi-
las recidivas. Estos cales constituye un factor de muy mal pronstico.
pacientes requieren
un seguimiento es-
Figura 61. Papiloma Invertido en la fosa nasal derecha trecho.
Patologa tumoral maligna
Son tumores poco frecuentes y afectan ms a varones adultos. Entre

los factores etiolgicos, no se ha visto relacin con el tabaco ni con el
alcohol; parece jugar un papel importante la exposicin al polvo de
madera (factor de riesgo de adenocarcinoma de etmoides) y tambin a
otros txicos como el nquel (factor de riesgo de carcinoma epidermoi-
de); el papiloma invertido es un precursor de carcinoma epidermoide.
El tipo histolgico ms frecuente en el adulto es el carcinoma epider-
moide, seguido del adenocarcinoma y del carcinoma indiferenciado;
en los nios, destacan el rabdomiosarcoma y el histiocitoma. El neu-
roestesioblastoma es un tumor neuroendocrino del bulbo olfatorio y
que, por tanto, asienta en el techo de fosa nasal a nivel de la lmina
cribosa y con frecuente invasin intracraneal. Figura 62. Carcinoma epidermoide del seno maxilar izquierdo (TC coronal)
Respecto a la clnica, pueden producir insuficiencia respiratoria nasal, La Figura 63 recoge, a modo de resumen, los diferentes patologas tu-
rinorrea unilateral purulenta y epistaxis; otras posibles manifestaciones morales nososinusales.
Mucocee: Osteoma (tumor benigno ms frecuente):

Seno frontal, radiotransparente, Seno frontal, calcificado en la Rx
desplaza al ojo Varn joven con cefalea
Adenocarcinoma (30%): Cuerpo extrao:

Etmoides En meato inferior
Serrn implicado - Nio con obstruccin unilateral
y rinorrea ftida purulenta
Granuloma piognico:
- Septum
Tumor vascular benigno
Carcinoma epidermoide (60%) (tumor maligno ms frecuente):

Contorno seo irregular en la Rx
Quistes dentarios:
Igual que c. extrao en un adulto
Radicular: inflamatorio
Adenopatas infrecuentes
Folicular: embriolgico
(germen dentario en Rx)
Figura 63.Tumores nasosinusales
60
otorrinolaringologa

Una paciente de 62 aos, diabtica conocida, acude al hospital por fiebre Muchacho de 14 aos, que consulta por obstruccin nasal, hidrorrinorrea,
de 48 horas de evolucin y alteracin del nivel de conciencia. En la explo- anosmia y cefalea fronto-orbitaria de meses de evolucin. Como antece-
racin fsica destaca parlisis del III y VI pares craneales, y se visualiza una dentes de inters, destaca la presencia de un retraso constitucional del
lcera negra, de aspecto necrtko, en el paladar. El diagnstico ms pro- crecimiento y bronquitis asmtica. En la rinoscopia anterior se observan,
bable es: en ambas fosas nasales, mltiples masas semitransparentes, blandas y m-
viles. Seale la respuesta INCORRECTA:
1) Angina fusoespirilar.
2) Vascuiitis diabtica de pequeo-mediano vaso. 1) Estara indicado el tratamiento con corticoides inhalados durante largos pe-
3) Meningoencefalitis por Pseudomonas aeruginosa. riodos.
4) Mucormicosis rinocerebral. 2) Las exacerbaciones agudas deberan ser tratadas con antibiticos, y antiin-
fiamatorios no esteroideos.
RC:4 3) De cara a completar el diagnstico, sera necesaria la realizacin de un test
del sudor.
4) Est indicada la realizacin de una TAC.
RC2
Case studv i
Healthy 23-year$-old man, who consulted for facial pain, frontal nasal con- Antibiotic therapy ndication, except:
gestin, purulent rhinorrhea of two weeks of duratlon. In the last three
days, the patent get worse and he presented temperature over 39 C. In 1) Signs of that do not improve within seven days or that worsen any time.
the exploration anterior rynoscopy reveled purulent nasal discharge, rest 2) Temperature mayor of 38.3 C.
of the exploration was unremarkable. He doesn't sgns of orbital complica- 3) Purulent nasal drainage.
tion. What is the most likely diagnosis and treatment? 4) Immunocompromised.
1) Meningitis. Antibiotic. Correct answer: 3

2} Nasal poliposis. Intranasal corticoids.
3} Cerebral absces. Antibiotics.
4) Acute rhinosinusitis. Antibiotics. The first-line antibiotic therapy is:
Correct answer: 4 1) Metronldazole.

2) Amoxicillin.
3) Eritromicin.
What Is the most common bacterial organisms in this disease? 4) Vancomicin.
1) Streptococcus pneumoniae. Correct answer; 2

2) Pseudomona aeruginosa.
3) Proteus mirabilis.
4} Mycoplasma pneumoniae. Where is the most common structure invoived in complicated sinusitis?
Correct answer: 1 1) Brain.

2) Neck.
3) Mastiod.
The diagnosis requires that symptoms persist 4) Orbit.
1) 3 days. Correct answer: 4

2) 4 days.
3) 6 days.
4) 10 days.
Correct answer: 4
04
Otorrinolaringologa
ESTOMATOLOGIA
Orientacin
ales
ENARM QJ Las disfunciones de la ATM estn generalmente asociadas a problemas de oclusin dental y a bruxismo. Son causa fre-
cuente de otalgia con otoscopia normal.
Observar especialmente las [2] Las estomatitis infantiles implican fiebre, odtnofagia y malestar general, junto a vesculas en mucosa oral. Las ms tpicas
patologas ms frecuentes son la herpangina (afecta a paladar blando, pilares amlgdalinos -posterior-) y la gingivoestomatitis herptica (lesiones
como son el cncer oral, diseminadas).
las disunciones de ATM
y las fracturas mandibulares, [Y] El cncer de cavidad oral es el tercero ms frecuente entre los cnceres de cabeza y cuello. El que tiene mayor incidencia
las lesiones ulceradas, de la es el carcinoma epidermoide.
mucosa oral y las lesiones
premalignas de la cavidad [4] El carcinoma epidermoide se localiza en el labio, seguido de la lengua y el suelo de boca. Ha de sospecharse ante toda
oral. lesin ulcerada, leucoplsica o eritroplsica que persiste.
[Y] El segundo cncer en frecuencia, a larga distacia, es el carcinoma de glndulas salivares menores que se localizan sobre
todo en el paladar duro.
[Y] Las fracturas mandibulares son las segundas ms frecuentes dentro de las faciales, despus de las nasales. Generan
maloclusin dentarla con mordida abierta y trismus antilgico. Su tratamiento precisa restablecer la oclusin dentarla y
las disfunciones de la ATM.
4.1. Malformaciones congnitas de la cavidad oral
Las principales malformaciones congnitas de la cavidad oral son el labio leporino y el paladar hendido.
Labio leporino y paladar hendido
La frecuencia de estas malformaciones es de 1/700 nacidos vivos. Puede aparecer aislado o asociado a sndromes
con alteraciones craneofaciales. Es posible que haya hendidura labial, maxilolahial o maxiloiabiai-palatina; adems,
puede tratarse de un labio hendido completo o incompleto (si slo afecta a parte del labio, conservando tejidos que
conecten los dos lados del labio) y paladar hendido completo o incompleto (si nicamente lo hace al paladar secun-
dario o posterior) (Figura 64).
Producen alteraciones en la alimen-

tacin del lactante, infecciones res-
piratorias, alteraciones tubricas y
rinolalia abierta. El tratamiento es
ortodntco y quirrgico, se prolonga
en varias intervenciones durante va-
rios aos, que comienza con el labio
entre los tres y seis meses y el pala-
dar entre los 12 y los 30 meses de
edad, para conservar un crecimiento
facial adecuado, con una cavidad
oral separada de las fosas nasales, un
paladar funcional sin reflujo de lqui-
dos a la nariz y una oclusin dental
adecuada.
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 4 - Estomatologa
suelo de la boca que surge de un molar mandibular infectado; se produce

4.2. Enfermedades dentales elevacin de la lengua, que adems de disfagia puede comprometer la
respiracin y hacer necesaria una traqueotoma de urgencia.
Caries dental
Maloclusiones dentales
Es una enfermedad destructiva de los tejidos duros de los dientes de-
bido a infeccin por bacterias, sobre todo Streptococcus mutans. Su Las arcadas dentarias superior e inferior no encajan adecuadamente.
incidencia est disminuyendo como consecuencia de la utilizacin de Se tratan con ortodoncia y, en ciertas ocasiones, se complementan con
flor (fiuoracin del agua, dentfricos), pero an hoy sigue siendo la ciruga ortogntica.
enfermedad ms prevalente de la cavidad oral y la que ocasiona mayor
nmero de consultas de urgencia. Para su valoracin, el ndice ms
utilizado es el ndice C A O (porcentaje de piezas cariadas, ausentes por
caries y obturadas por caries). 4.3. Enfermedades periodontales
El tratamiento consiste en eliminar el tejido infectado de la dentina y
restaurar la estructura del diente con diferentes sustancias.
Gingivitis
La prevencin es incluso ms importante que el tratamiento. La fiuo-
racin artificial del agua de consumo pblico (entre 0 , 6 y 1 mg/l de
fluoruro sdico) constituye la medida ms eficaz y econmica para La gingivitis es la forma ms comn de enfermedad periodontal. Comien-
la profilaxis colectiva de la caries. En cuanto a la prevencin indivi- za como una inflamacin indolora de la parte marginal de las encas. La
dual, adems de las medidas de higiene generales (cepillado, evitar enfermedad avanza y produce afectacin del 1 igamento periodontal y del
azcares...}, en los casos de riesgo moderado de caries se recomiendan hueso alveolar. La progresiva reabsorcin de hueso altera la unin entre
colutorios diarios de FNa al 0,057o. El flor sistmico se reserva para este y el diente. Se puede sobreaadir tambin un absceso periodontal y,
pacientes con alto riesgo de padecer caries (Tabla 1 8 ) . al final, es necesario extraer el diente. Tanto la gingivitis como la perio-
dontitis se asocian con acumulacin de la
LOCALIZACIN CLNICA TRATAMIENTO placa bacteriana (Figura 6 5 ) .
Esmalte Asintomtica Recalcificar u obturar

La enfermedad periodontal agrupa una se-
Dentina Eliminar los estmulos y obturar rie de trastornos que incluyen los que se
1 Dolor provocado por estmulos
Pulpitis aguda: dolor intenso con lo dulce/ Analgsicos, antiinflamatorios, citan a continuacin:
salado y fro/caliente antibiticos La periodontitis del adulto, que se asocia
; Pulpitis crnica: dolor pulstillocalizado Endodoncia a infeccin por Porphyromonas gingiva-
Pulpitis purulenta; dolor que aumenta con Trepanacin en pulpitis purulenta
lis, Prevotella intermedia y otros gramne-
Pulpa el calor y disminuye con el fro
Absceso pulpar: dolor pulstil difuso que gativos.
aumenta por la noche. Ligera movilidad La periodontitis juvenil localizada, oca-
Necrosis pulpar sionada por Actinobacillus actinomyce-
Lesin periapical
tecomitans, Capnocytophaga, Eikenella
Tabla 18. Caries dental corrodens y otros anaerobios.
Pulpitis aguda
Si la caries progresa, se puede infectar la pulpa, dando lugar a una

pulpitis aguda. Al principio se produce dolor al contacto con alimentos
calientes o fros y, posteriormente, el dolor puede ser continuo. El trata-
miento consiste en eliminar la pulpa y el tejido de las races, limpiar la
cavidad y rellenar con sustancias artificiales.
Enfermedad periapical
Si la pulpitis no es tratada correctamente, la infeccin progresa ms all

del pex dental, pudindose formar un absceso periapical y, si se cronifi-
ca, un granuloma periapical. El pus del absceso periapical puede drenar
a travs del hueso alveolar en los tejidos blandos y ocasionar celulitis y
bacteriemia, o puede hacerlo en la cavidad oral, al seno maxilar, a la piel
de la cara y al rea submandibular. La angina de Ludwig es un flemn del
otorrinolaringologa
La gingivitis ulcerativa necrotizante aguda, asociada a Prevote- - Herpes simple tipo I:

lla intermedia y espiroquetas; esta y otra forma agresiva de perio- > Primoinfeccin (gingivoestomatitis herptica): nios de uno a
dontitis se pueden ver en asociacin con la infeccin por V I H - 1 . cinco aos, con fiebre, malestar general, adenopatas y ves-
culas por toda la mucosa oral, incluyendo las amgdalas, que
El tratamiento consiste en medidas antibacterianas locales, desbrida- luego se transforman en lceras muy dolorosas que curan en
miento y, en casos graves, antibiticos sistmicos. diez das, tratamiento sintomtico y con aciclovir tpico y
oral, que disminuye el dolor y la duracin. Las recurrencias
Determinados factores pueden influir en la patognesis de la enfermedad se producen en adultos con clnica menos florida.
periodontal. As, por ejemplo, los pacientes con dficit selectivo de IgA
y agammaglobulinemia tienen menos enfermedades periodontales, mien- - Varicela-zster:
tras que en el sndrome de Down y en la diabetes mellitus pueden verse > Varicela: enantema que puede llegar a producir vesculas.
formas graves de la enfermedad. Durante el embarazo, es posible que apa- ) Zster: cuando afecta a las segunda o tercera ramas del ner-
rezca una forma grave de gingivitis y formacin de granulomas piognicos vio trigmino, produce placas eritematosas que confluyen
localizados. Existen determinados medicamentos, como la fenitona y la con vesculas que se rompen y dejan lceras muy dolorosas,
nifedipina, que incluyen entre sus efectos secundarios la hiperplasia de las y que pueden dejar como secuela una neuralgia postherpti-
encas. Algo parecido ocurre en la gingivofibromatosis idioptica familiar, c a . El tratamiento se hace con aciclovir o famciclovir.
y puede ser necesario el tratamiento quirrgico en ambas formas.
- Coxsackie A:
La infeccin bacteriana periapical y periodontal puede causar bacterie- ) Herpangina {Coxsackie A 4 ) : fiebre, malestar general, con ve-
mia transitoria despus de la extraccin de piezas dentarias o incluso sculas y lceras en pilares amigdalinos y paladar blando,
posteriormente a la higiene dental rutinaria. Esto a veces da lugar a en- respetando amgdalas y lengua (diagnstico diferencial con
docarditis bacteriana en pacientes con valvulopata previa {Tabla 19). gingivoestomatitis herptica) que mejoran en pocos das.
) Enfermedad mano-pie-boca (Coxsackie A l 6 ) : vesculas en
cavidad oral, manos y pies, sin afectacin general.
4.4. Enfermedades de la mucosa oral lceras bacterianas: sfilis en sus tres estadios: 1.^ (chancro de ino-
culacin), 22 (enantema con placas planas redondeadas erosivas
con costras), 3.* (goma con ulceraciones profundas). Tuberculosis
Son las lesiones ms frecuentes en la boca y pueden ser de origen in- con lcera nica, dolorosa, con fondo necrtico, asociada a afecta-
feccioso o inmunolgico: cin pulmonar muy bacilfera.
lceras virales: generan lesiones vesiculosas en la mucosa oral que Aftosis o estomatitis aftosa: lceras en cualquier localizacin de
luego evolucionan a lceras. Los virus implicados con mayor fre- la mucosa oral, en brotes recurrentes (ms de cuatro al ao, aftosis
cuencia son los siguientes: recidivante), de tamao variable (aftosis menor, menores de 10 mm,
ENFERMEDADES
PERIODONTALES
Simple: acmulo de sarro

Agravada por factores sistmicos:
- Progesterona
- Frmacos (hidantonas, ciclosporina,
nifedipina)
- Enfermedades (leucemia,-i- vit.C)
A. RELACIONADA - GUNA = gingivitis ulcerativa necrosante TARTRECTOMA
GINGIVITIS: inflamacin CON LA PLACA BACTERIANA aguda Control qumico de la placa:
reversible de la enca sin
colutorios de clorhexidina a! 0,12%
I alteracin de la estructura Causada por infeccin bacteriana mixta cada 12h durante 10-15 dias
! sea y se agrava con el estrs Antibitico slo en la GUNA
Cursa con sangrado, halitosis y amputacin
de papilas interdentales.
A veces en portadores del VIH
B. NO RELACIONADA Alrgicas
CON LA PLACA BACTERIANA Vricas
Simple: lo ms frecuente
Agravada por factores sistmicos
A. DEL ADULTO (- 30 aos) - Diabetes mellitus
- VIH ANTIBITICOS MS UTILIZADOS
PERIODONTITIS: inflamacin \ - Enfermedad de Crohn Metronidazol
de carcter irreversible Doxiciltna y minociclina
y con afectacin sea Amoxicilina
Prepuberal: asociada a una queratosis En la simple, no se emplean antibiticos
palmoplantar
B. DE INICIO PRECOZ
Juvenil: poca placa bacteriana
Rpidamente destructiva o progresiva
Tabla 19. Enfermedades periodontales
AI-.l.lll:mI.IJAIJ.IIJI.>=limj|ya 0 4 - Estomatologa
aftosis mayor, entre 1 y 3 cm), dolorosas, redondeadas, con halo es neurlgico, el tratamiento de eleccin es la carbamazepina.
inflamatorio y centro blanco. Suelen ser idiopticas, aunque en oca- Infecciones odontgenas: el absceso dentario u osteoflemn con-
siones se han asociado a otras enfermedades como el sndrome de siste en una coleccin purulenta en el espacio periapical, por una
Behget, la anemia megaloblstica, el sndrome de Reiter. El trata- pulpitis o por una periodontitis. Si no cede con antibiticos y an-
miento es emprico con soluciones para uso tpico de corticoides y tiinflamatorios, puede evolucionar a una celulitis y a un absceso
anestsicos locales y, en casos ms severos, con corticoides sistmi- maxilar y precisar drenaje quirrgico.
I eos durante una semana. - Angina de Ludwig: es un absceso cervical localizado en los es-
Enfermedades cutneas: algunas enfermedades mucocutneas de pacios submaxilar y submentoniano como complicacin de una
patogenia probablemente inmunolgica pueden afectar a la mu- infeccin dentarla. Produce inflamacin dolorosa del suelo de
cosa oral. Son las siguientes: boca, con desplazamiento de la lengua hacia arriba y atrs, con
- Penfigoide: un tercio de los pacientes con penfigoide ampolloso odinofagia y trismus. Puede tener riesgo de progresin al paque-
y todos los pacientes con penfigoide cicatrizal tienen lesiones te vascular cervical y al espacio retrofarngeo y, por tanto, riesgo
mucosas. de producir mediastinitis, que debe ser estudiado mediante T C
- Pnfigo vulgar: virtualmente, el 1 0 0 % de los pacientes desarro- cervical. Exige drenaje va cervical, adems del tratamiento anti-
llan lesiones orales durante su enfermedad. bitico.
- Epidermlisis ampollosa: las erosiones de la boca aparecen con
ms frecuencia en las formas distrficas. Urgencias postexodoncia:
- Epidermlisis ampollosa adquirida: produce lesiones orales - Hemorragias: si tienen lugar debido a causas locales ( 9 9 % de
iguales a las formas dstrficas de la epidermlisis bullosa, pero los casos), ceden con compresin, sustancias coagulantes tpi-
en estos pacientes no hay historia familiar y el comienzo es en la cas o alveoloplastia. Si se deben a una enfermedad sistmica,
edad adulta. son ms persistentes y precisan el tratamiento de la enfermedad
- Eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson): lesiones en de base.
diana que, en ocasiones, se localizan en la mucosa oral. Algu- - Trismus: imposibilidad ms o menos marcada para abrir la
nos pacientes pueden tener slo afectacin oral. boca por espasmos musculares (musculatura pterigoidea), le-
- Liquen plano: es un trastorno inflamatorio crnico de la mucosa sin de la articulacin temporomandibular, cordales semiin-
oral y de la piel. Dos tercios de los pacientes son mujeres. cluidos, etc. El tratamiento se basa en antiinflamatorios y ejer-
cicio.
- Alveolitis: a los dos o tres das de la exodoncia, aparece un in-
tenso dolor ocasionado por la fibrinlisis de cogulo.
4.5. Patologa de la articulacin - Otras: mordedura de la mucosa (por anestesia del nervio denta-
temporomandibular
rio inferior), comunicacin orosinusal, etctera.
Traumatismos alveolodentarios:
- Fracturas: se tratan con endodoncia.
La articulacin temporomandibular (ATM) es una bidiartrosis bicond- - Luxaciones: se recolocan y se inmovilizan con frulas.
lea reforzada por el ligamento temporomandibular y por otros acceso- - Avulsiones: se conserva la pieza en leche, suero o saliva y se
rios (esfenomandibuiar, estilomandibular y pterigomandibular). El pa- reimplanta, a ser posible en los 30 primeros minutos, con colo-
ciente con patologa o disfuncin en dicha articulacin presenta dolor, cacin de frula y posterior endodoncia.
chasquidos y limitacin de la abertura bucal.
Las afecciones de la A T M incluyen anomalas evolutivas, traumatis-

mos, artrosis, artritis y pericondritis, tumores, hiperlaxilud, etc. De to- 4.7. Fracturas mandibulares
das ellas, el cuadro ms comn es el sndrome de dolor-disfuncin, que
afecta principalmente a mujeres jvenes con cierto grado de estrs (a
veces somatizado en forma de bruxismo) y que cursa con otalgia y/o Dentro de las fracturas faciales, las fracturas mandibulares constitu-
cefalea inespecficas. yen las segundas en f r e c u e n c i a , tras las nasales.
El diagnstico se realiza mediante la historia clnica y como prue- Se refiere a la solucin de continuidad sea que ocurre en cualquier
bas de imagen se llevan a cabo la ortopantomografa y la resonancia zona anatmica de la m a n d b u l a .
magntica (esta ltima, de eleccin). El tratamiento depender de la
gravedad de la disfuncin: en casos leves, se tratar con analgsicos-
antiinflamatorios y miorrelajantes. En casos moderados, se aaden Prevencin primaria
frulas de descarga y fisioterapia. En casos graves, artroscopia y ci-
ruga abierta.
Para la prevencin de las fracturas mandibulares se recomienda pro-
mover entre la poblacin las siguientes medidas:
Utilizar el cinturn de seguridad.
4.6. Urgencias odontolgicas

Conducir automviles con bolsas de aire.
No manejar en estado de intoxicacin etlica o con efecto de estu-
pefacientes.
Las urgencias odontolgicas son las siguientes: Usar protectores bucales ai practicar cualquier deporte: footbal,
Dolor: en general, tiene un origen dentario y suele requerir la aso- basketball, jockey o patinaje, entre otros.
. elacin de analgsicos, antiinflamatorios y antibiticos. Si el origen Utilizar casco al andar en bicicleta, independientemente de la edad.
P
66
otorrinolaringologa
Emplear caretas en la jornada laboral. - Dolor local.

Utilizar asientos con cinturones de seguridad especiales para nios - Desviaciones mandibulares.
menores de 1 2 aos, los cuales se deben adaptar de acuerdo a la - Halitosis.
edad y talla del nio. - Sialorrea.
Evitar que los nios viajen en el asiento delantero del automvil.
2 . Sospechar fractura condlea y subcondlea o hematrosis tempo-
romandibular, en aquellos nios con laceraciones o contusiones
Prevencin secundaria mentoneanas.
3 . C o m o dato c l n i c o caracterstico de fractura subcondlea, se ha
de observar si existe desviacin de la lnea media dental durante
Se identifican tres grupos de poblacin vulnerable para presentar frac- la apertura b u c a l .
turas mandibulares y para quin se recomienda: 4 . Se recomienda clasificar las fracturas expuestas de mandbula en
1 . Nios de 2 a 1 0 aos de edad: virtud de la clasificacin propuesta por Gustillo (clasificacin de
Promover el uso de barandales en la c a m a (particularmente en fracturas abiertas):
las literas). - Grado I
) Tamao de la herida: < 1 c m .
2 . Adultos de 2 0 a 4 0 aos de edad: > Lesin de tejidos blandos: no.
Promover la utilizacin de los dispositivos auxiliares de protec- > Contaminacin: limpia.
cin durante las actividades laborales o deportivas.
Se recomienda la remocin de los terceros molares por el ciruja- - Grado II
no maxilofacial. > Tamao de la herida: 1 - 1 0 c m .
> Lesin de tejidos blandos: menor, no hay colgajos ni avul-
3 . Mandbula atrfica, osteoportica y osteorradionecrosis: siones.
Enfatizar el uso de dispositivos auxiliares de proteccin durante > Contarninacin: contaminacin moderada (pavimento, pin-
las actividades deportivas o laborales. tura).
Pueden clasificarse de mltiples maneras, por ejemplo, por la regin - Grado III
anatmica afectada (snfisis, cuerpo, ngulo, rama ascendente, cndi- ) Tamao de la herida: > 1 0 c m .
lo) o en favorables y desfavorables, segn la lnea de fractura y el efecto > Lesin de tejidos blandos: lesin extensa o aplastamiento.
de la accin muscular sobre los fragmentos de la fractura. > Contaminacin: masiva, con pantano o tierra, o fracturas en
medio acutico sin importar tamao de la herida.
Clasificacin anatmica de fracturas mandibulares y su frecuencia: Grado MIA: cobertura adecuada a pesar de los colgajos.
Parasinfisiaria y sinfisiaria, 3 4 % . Grado IIIB: prdida extensa de tejido que requiere proce-
Cuerpo mandibular, 1 8 % . dimiento de cubrimiento.
ngulo mandibular, 1 6 % . Grado MIC: lesin arterial.
Rama mandibular, 1 2 7 o .
Proceso condilar, 1 5 7 o . La ortopantomografa es el estudio de eleccin, y es en ocasiones til
Coronoides, 2 7 o . laTC.
Proceso alveolar, 3 7 o .
1 . En todo paciente con sospecha de fractura mandibular se debe
Fracturas condilares y subcondleas: solicitar:
Fractura condlea. - Perfil mandibular que incluye proyecciones: posteroanterior, la-
Fractura subcondlea alta. teral oblicua derecha e izquierda, Towne para cuello de cndilo
Fractura subcondlea baja. mandibular.
Fractura en la base condlea. - Radiografa panormica.
Por el nmero de trazos de fractura: 2 . Tipificar la fractura mandibular utilizando la clasificacin anat-
nica. mica.
. Doble. 3. Investigar la presencia de fracturas en tallo verde en los pacientes
Multifragmentaria. peditricos.
Conminuta. 4 . Se recomienda complementar el diagnstico de fractura mandi-
bular con estudio de tomografa computarizada y reconstruccin
Clnicamente, provocan trismus, parestesia m e n l o n i a n a , escaln tridimensional en los siguientes casos:
vestibular y, sobre todo, maloclusin dentaria con mordida abierta. - Duda diagnstica en los estudios radiogrficos.
As en las fracturas de cndilo, se produce una mordida abierta c o n - - Pacientes con prdida del estado de alerta.
tralateral y la mandbula se desplaza hacia el mismo lado al abrir - Condiciones de salud grave (ejemplo choque hemodinmico).
la boca.
A continuacin, se exponen los estudios de imagen tiles segn el lugar
1. Para establecer el diagnstico clnico de fractura mandibular se (o tipo) de fractura:
han de buscar intencionadamente: Snfisis (con desplazamiento): Rx postero-anterior, panormica y T C .
- Alteraciones oclusales. Parasnfisis: Rx postero-anterior, panormica y T C .
- Desplazamiento de fragmentos seos. Cuerpo mandibular: Rx postero-anterior, laterales oblicuas, pano-
- Movilidad anormal. rmica y T C .
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 4 Estomatologa
ngulo: Rx postero-anterior, laterales oblicuas, panormica y T C . Utilizar material de fijacin reabsorbile con las consideraciones ne-
Ramas: Rx laterales oblicuas, panormica y T C . cesarias de acuerdo a la edad del paciente y la demanda biomecnica
Cndilos: Rx laterales oblicuas, towne panormica y T C . de cada caso.
Subcondilar: Rx laterales oblicuas, towne panormica y T C .
Fractura dentoalveolar: Rx periapicales.
Desplazamiento basal: Rx postero-anterior, laterales oblicuas, pa- Tratamiento no quirrgico en los adultos
normica y T C .
Tejidos blandos: T C .
1. Para fracturas no desplazadas, estables, favorables o incompletas
Resaltar que el T C no sirve para la fractura dentoalveolar y que los en las que no se observan cambios en la oclusin, se recomienda
tejidos blandos slo se ven con el T C (no con el helicoidal-3D} reduccin cerrada utilizando fijacin interdentomaxilar.
2. Se recomienda el uso de arcos barra de Erich, para inmovilizar am-
En el tratamiento, es importante restablecer la oclusin pretraumtica. bas arcadas: maxilar y mandibular.
Lo ms frecuente es realizarlo mediante reduccin cerrada y fijacin 3. Los arcos barra de Erich proveen fijacin semirrgida; se recomien-
a travs de bloqueo intermaxilar con alambres. En otras ocasiones, da que cada diente (incluyendo el primer molar) sea alambrado en
principalmente en fracturas sinfisarias y del cndilo o cuerpo despla- cada lado de ambas arcadas, y posteriormente, colocar traccin
zadas, se precisa reduccin abierta y fijacin rgida de osteosntesis elstica o candados de alambre entre ellos.
con miniplacas de titanio.
Tratamiento quirrgico en pacientes adultos

Tratamiento farmacolgico
1. En pacientes con masa muscular delgada que sufren de una fractura
En los casos de fracturas expuestas, se ha de administrar antimicrobia- mandibular lineal con desplazamiento nico, menor a 5 mm de dis-
nos desde el ingreso a urgencias, por va intravenosa y en las primeras tancia, sin dao dental, sin antecedentes de consumo de drogas y de
horas despus de la lesin: bebidas alcohlicas, se recomienda: utilizar el sistema de placas y
1. Fracturas tipo I y II : tornillos 2.0 para mandbula bajo el principio de carga compartida.
- Cefaotina: 500 mg a 2 gramos cada 6 horas, va intravenosa, o 2. En aquellos pacientes con masa muscular abundante y piezas den-
- Cefuroxima: 750 mg a 1,5 gr cada 8 horas, via intravenosa, o tales insuficientes que sufren de una fractura mandibular caracteri-
- Ciprofloxacino 250 a 750 mg, cada 12 horas, va intravenosa. zada por un desplazamiento mayor a 5 m m , con mltiples trazos
en cualquiera de las zonas anatmicas, y que tienen incapacidad
2. Fracturas tipo III: o poca disposicin para seguir las indicaciones posquirrgicas, as
- Cefaotina: 500 mg a 2 gramos cada 6 horas, va intravenosa, o como antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol o drogas,
- Cefuroxima: 750 mg a 1,5 gr cada 8 horas, va intravenosa, ms se recomienda: utilizar materiales de osteosntesis de mayores di-
- Amikacina: 15 mg/kg/da, va intravenosa, dividida en 2 dosis mensiones, para poder cumplir con el principio de carga absorbida,
(dosis mxima: 1 g por da). y disminuir as el riesgo de complicaciones al brindarles mayor es-
tabilidad a los trazos de fracturas mandibulares.
3. En caso de sospecha de anaerobios o heridas contaminadas con tie- 3. Para el manejo de las fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias se re-
rra o heces o aquellas que presentan tejidos con reas de isquemia, comienda la reduccin abierta y fijacin interna con tornillos de
se ha de agregar: deslizamiento.
- Bencilpenicilina sdica cristalina, 100.000 Ul/kg/dosis (cada 6 4. En pacientes con fracturas sinfisarias de trazo lineal simple, con des-
horas), va intravenosa (dosis mxima por da: 24 millones uni- plazamiento menor a 5 m m , se deben seleccionar aquellos sistemas
dades/da). Vase Tabla 14. que cumplan con el principio de carga compartida, as como consi-
derar los abordajes intraorales.
Se recomienda mantener el esquema a n t i m i c r o b i a n o durante 7 a 5. En caso de diastasis lingual de fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias
10 das en las fracturas tipo I, II y III por estar expuestas al medio se recomienda utilizar placas L C - D C P (low contad dynamic com-
bucal. pression plates) con moldeado y pretensado de las mismas.
6. Las fracturas del cuerpo, rama y ngulo mandibular que tienen trazo
simple lineal, con desplazamiento menor a 5 m m , son susceptibles
Tratamiento quirrgico en nios de manejo con placas de 2.0 para mandbula, dado que se cumplir
el principio de carga compartida.
7. Las fracturas sinfisiarias, parasinfisiarias, del cuerpo, rama y ngulo
No existen indicaciones especficas para el tratamiento quirrgico de mandibular que son multifragmentarias y con desplazamiento ma-
las fracturas mandibulares en los nios. yor a 5 mm requieren de material de osteosntesis de mayor perfil,
dado que es obligado cumplir el principio de carga absorbida, para
La decisin de intervenir quirrgicamente se llevar a cabo en funcin evitar inestabilidad de los fragmentos durante el periodo de conso-
de la anatoma de la mandbula y la fase de desarrollo en la que se en- lidacin.
cuentra, as como por la demanda biomecnica de cada paciente y el 8. En fracturas subcondleas nicas con desplazamiento medial mayor
grado de desplazamiento de los segmentos mandibulares. de 90 grados y en las fracturas subcondleas dobles, se recomienda
la reduccin abierta, por lo que pueden ser con sistemas de minipla-
En los nios con fractura mandibular condlea o subcondlea se re- cas 2.0 o tornillos de deslizamiento.
comienda inmovilizacin por un tiempo mximo de dos semanas as 9. En aquellos casos con hueso mandibular de mala calidad requeri-
como movilizacin temprana. rn consideraciones especiales para seleccionar el material de os-
68
otorrinolaringologa
teosntesis de dimensiones mayores (por ejemplo, en hueso atrtico > Retiro de traccin elstica (6 a 8 semanas despus del trata-
osteoportico producido por radioterapia, cirugas previas fallidas miento) y cita una semana despus para control clnico, retiro
o por infeccin). de arcos barra y alta.
10.Los criterios teraputicos recomendables para la seleccin del ma-
terial de osteosntesis en atrofia mandibular son: 2. Tratamiento quirrgico:
- Utilizar implantes de mayor espesor y tamao, con un nmero > Cita a la consulta externa una semana despus del ingreso
suficiente de tornillos a cada lado de la fractura. hospitalario para retiro de puntos y control clnico.
- Cumplir con el principio de carga absorbida para buscar estabi- > Valoracin clnica semanal durante 5 semanas y alta.
lidad interfragmentaria adecuada y as limitar los posibles tras-
tornos de consolidacin.
11 .Se recomienda utilizar los siguientes sistemas de osteosntesis dise- Tiempo estimado de recuperacin y das
ados exclusivamente para el tratamiento de hueso con atrofia:
de incapacidad cuando proceda
- Sistemas de 2.4 de reconstruccin.
- Sistemas cerrojados (o unilock).
12. En casos con ciruga previa y resultados no favorables (relardos de Se recomienda ofrecer un periodo de incapacidad (en das) entre 7 y 42
consolidacin), se requerir reintervencin con criterios ms agre- das (mnima: 7; ptima: 2 1 ; mxima: 42).
sivos en relacin al material de osteosntesis en dimensin y exten-
sin, as como aplicacin de injerto seo.
13. Los casos de lesin tumoral o qustica agregada sern valorados
de acuerdo a las dimensiones de la masa a resecar, as como a 4,8, Patologa tumoral oral
la atrofia resultante posterior a la reseccin, con el propsito de
determinar la magnitud del implante que se requiere, el cual debe r
proporcionar la estabilidad suficiente para soportar la demanda La patologa tumoral oral es frecuente y supone el 2 5 % de los casos de
biomecnica mandibular. cnceres de cabeza y cuello. Tienen mayor incidencia en varones (3/1),
y entre los 50 y 60 aos de edad, y en raza afroamericana (tasa de 4
veces mayor en relacin a la poblacin blanca o latina).
Criterios de referencia y contrarreferencia
El 9 6 % son carcinomas epidermoides, un 2 % son adenocarcinomas de
glndulas salivares menores, sobre todo del paladar duro, y en el labio
1. El paciente con sospecha de fractura mandibular se debe referir al superior son ms frecuentes los carcinomas basocelulares. La cavidad
segundo nivel de atencin mdica en donde el cirujano maxilofa- oral incluye la mucosa bucal que reviste la parte interna de los labios
cial deber realizar el manejo quirrgico; en caso de no contar con y mejillas, encas, los dos tercios anteriores de la lengua, el suelo de la
los recursos necesarios, deber referirse a tercer nivel de atencin. boca, el paladar duro y el trgono retromolar. D e cara al tratamiento es
2. Los pacientes con sospecha de fractura mandibular con lesiones importante identificar el origen del tumor. Las localizaciones ms habi-
mltiples asociadas deben referirse al tercer nivel de atencin mdi- tuales son: labio (fundamentalmente inferior, 9 5 % ) (Figura 66) seguido
ca para un manejo interdisciplinario. de lengua mvil (sobre todo, en bordes laterales) (Figura 67) y suelo de
la boca (principalmente en la parte anterior).
Vigilancia y seguimiento
Factores de riesgo
a) Nios (cualquier tipo de fractura mandibular). Cita una semana des-
pus del tratamiento (cerrado o abierto); cada semana durante al El factor etiolgico ms directamente implicado es el tabaco (el 9 0 % de
menos 4 semanas. Posteriormente, la evaluacin clnica de altera- los casos que aparecen en varones son fumadores ( 6 0 % en mujeres).
ciones del crecimiento y desarrollo de la mandbula se realizar con El riesgo de cncer es directamente proporcional a la cantidad y tipo
el siguiente plan: de tabaco consumido, siendo mayor en tabaco oscuro, cigarros cortos
- Tratamiento cerrado: cada 2 semanas durante un mes, una vez y mayor nmero de cigarrillos consumidos, aunque stos sean light. El
al mes durante 4 meses, cada 6 meses durante dos aos y anual- hbito de mascar tabaco (nuez de betel) colocndolo en los carrillos
mente hasta completar crecimiento y desarrollo facial. o en la regin sublingual, aumenta de manera significativa (de 4 a 6
- Tratamiento abierto: mismo plan que en el tratamiento cerrado veces) el riesgo de padecer cncer de la cavidad oral.
pero 3 meses despus de la ciruga se debe retirar el material de
fijacin en caso de haber utilizado titanio. Tambin se relaciona con el alcohol (> 60 g/da), con la atrofia de
Informar al padre o tutor que en caso de que se detecte limita- mucosas en funcin del dficit de vitamina A y hierro, con la expo-
cin de la apertura bucal o asimetra facial acuda a una valora- sicin a la radiacin solar en el de labio, a radioterapia y al virus del
cin antes de su cita programada. herpes simple. Los pacientes con cncer oral y presencia de V P H
presentan con mayor frecuencia conductas sexuales asociadas con la
b) Adultos (cualquier tipo de fractura mandibular). transmisin del virus (< 55 aos, ms parejas sexuales, sexo orogeni-
1. Tratamiento cerrado: tal y oroanal).
> Cita una semana despus del tratamiento y valoracin cada
semana para vigilar la oclusin y cambiar la traccin elstica No se ha podido demostrar una asociacin entre la higiene oral defi-
durante 6 a 8 semanas. ciente y el cncer de cavidad oral aunque se recomienda una higiene
69
mamÊmmBSESm 0 4 Estomatologa
Figura 66. Carcinoma epidermoide de labio inferior Figura 67. Carcinoma epidermoide de borde lateral de lengua
oral adecuada para evitar otros problemas como gingivitis, caries, pr- forma intensa es unas 6 veces ms probable que corresponda a una le-
dida de piezas dentarias, etctera. sin maligna) y la visualizacin con fluorescencia directa (la prdida de
fluorescena o coloracin caf oscuro o negro) que resalta el contraste
La exposicin en el trabajo a polvo de madera, cemento, pintura, bar- entre lesiones y el tejido normal.
nices, cido sulfrico y clorhdrico, asbestos y nquel aumenta el riesgo
de presentar en general cncer de cabeza y cuello. Ante la sospecha de lesin premaligna o maligna en la cavidad oral,
realice la biopsia de la lesin:
Se ha establecido tambin aunque no de forma definida, que existe Si la lesin mucosa es menor a 1 c m se sugiere biopsia excisional.
susceptibilidad gentica para contraer un cncer de la cavidad oral. Si la lesin mucosa es mayor a 1 cm se sugiere biopsia incisional.
Si la lesin es submucosa se sugiere biopsia por aspiracin de aguja
Los pacientes con inmunodepresin (portadores del V I H , o inmunosu- fina.
presin secundaria al trasplante de rganos slidos o de clulas hema- Si la lesin es mucosa inespecfica, no exoftca, de comportamiento
topoyticas) tienen un mayor riesgo para presentar cncer orofarngeo. incierto y que no remite en 3 semanas se sugiere citologa oral.
Como lesiones premalignas, se presentan las siguientes, de mayor a

menor frecuencia: leucoplasia (lesin blanca que no se desprende), Pruebas para estadificacin
liquen plano y eritroplasia (lesin rojiza de aspecto aterciopelado),
aunque esta ltima tiene mayores probabilidades de transformacin A todos los pacientes con cncer de cabeza y cuello se les debe
maligna que la leucoplasia. realizar faringolaringoscopia y radiografa de trax (TC de trax si
existe tabaquismo severo, existen sntomas asociados o el tumor es
T3 o T4).
Datos clnicos Si existen sntomas asociados realizar esofagoscopia y broncos-
copia.
Se debe realizar T C o R M N en todos los casos para descartar enfer-
Con frecuencia son poco sintomticos o asintomticos, de ah la im- medad metastsica, excepto en lesiones superficiales.
portancia del despistaje de estas lesiones en pacientes con factores de - Si la T C o R M N no son concluyentes el PET-scan puede incrementar
riesgo. Se debe sospechar una lesin premaligna o maligna ante la pre- la exactitud de la etapificacin gangionar.
sencia de una placa blanca o roja, un cambio de color, textura, tama-
o, contorno, movilidad o funcin del tejido intraoral o periora!, o ante
una lcera persistente en la mucosa oral, con o sin dolor y hemorragia, Tratamiento
de bordes mal definidos, indurada y adherida a planos profundos, y
que no se cura. Otros datos que pueden presentar los pacientes sinto-
mticos son odontalgia, prdida de piezas dentarias, disartria, disfagia, El tratamiento se basa, en el caso de lesiones pequeas menores de 2
odinofagia, otalgia, compromiso sensorial o motor de un nervio, masa c m ( T I ) en extirpacin intraoral, con o sin lser C O , o braquiterapia, y
en el sitio del tumor primario, o iinfadenopata cervical. en el caso de tumores mayores {T2, T 3 , T 4 ) , en la extirpacin quirrgi-
ca con abordajes va externa mediante mandibulectomas y maxilecto-
mias, con vaciamiento cervical incluso en los NO, y con radioterapia
Diagnstico externa coadyuvante posquirrgica en ocasiones.
- Tratamiento local de los tumores en etapa temprana T I -T2 (estadios
i y 11):
Ante la presencia de lesiones sospechosas al explorar la cavidad oral - Puede realizarse tanto con ciruga como con radioterapia, con
se puede usar la tincin con azul de toluidina (si la lesin se tie de tasas equivalentes de curacin. La opcin teraputica vendr
70
otorrinolaringologa
dada por los factores de riesgo, las condiciones de cada centro Tratamiento de la enfermedad recurrente:
mdico, as como de las secuelas funcionales para cada locali- - Enfermedad recurrente local resecable: el rescate quirrgico es
zacin anatmica. el tratamiento que ha demostrado mayor supervivencia.
- Suele preferirse la ciruga en estos estadios, porque aunque no se ha - Enfermedad recurrente local irresecable: se podra plantear rei-
demostrado con evidencia un mejor control de la enfermedad, no rradiacin si el estado funcional del paciente es E C O G O o 1 , no
produce dficits funcionales relevantes y se asocia a menor morbi- existen comorbilidades y existe un periodo libre de radioterapia
lidad en cavidad oral que la radioterapia, y permite identificar facto- mayor de 6 meses.
res de riesgo en el tumor primario que predicen el estado gangionar - Enfermedad recurrente irresecable o metastsica:
(grado, linfangio-invasin, y sobre todo espesor tumoral). > Pacientes con E C O G O o 1 se recomienda quimioterapia de
combinacin basada en cisplatino + cetuximab. Cuando no
Tratamiento local de los tumores en etapas avanzadas (estadios III y IV): se pueda usar platino, se recomienda metotrexate (gefitinib
- La ciruga debe ser el tratamiento de eleccin siempre que el tiene un mayor coste y no aumenta la supervivencia en com-
tumor pueda ser resecado con mrgenes de seguridad y mientras paracin con el metotrexate).
no confiera una alteracin funcional significativa. La ciruga ra- > Pacientes con E C O G 2 se debe valorar riesgo y beneficio del
dical debe ser seguida de reconstruccin, por lo que se usar la uso de quimioterapia paliativa, ya que en este grupo no hay
tcnica ms adecuada. Tras la reseccin quirrgica en aquellos impacto en la supervivencia global.
pacientes con factores de riesgo de recada se administrar cis- > Pacientes con E C O G 3 no se recomienda el uso de quimiote-
platino y radioterapia concomitante. rapia sistmica, slo cuidados de soporte.
- En caso de tumores irresecabies, o se produzca una disminucin > Se recomienda el uso de dexametasona ms ondasetron
funcional significativa con la ciruga, se administrarn cisplatino para el control de las nuseas asociadas a quimioterapia y
y radioterapia concomitante si el estado general del paciente lo palonosetron para esquemas con potencial alto de emesis
permite (menores de 7 0 aos, estado funcional E C O G 0 - 1 ) , con tarda.
la posibilidad de un rescate quirrgico. En caso de contraindica-
cin para el uso de cisplatino se recomienda cetuximab. Seguimiento:
- No hay evidencia que recomiende el uso de quimioterapia de - Los dos primeros aos tras el diagnstico y tratamiento de la
induccin (platino) en estadios III y IV irresecabies. lesin tumoral se recomienda revisin cada 1 a 3 meses.
- Del tercer al quinto ao se recomienda revisin cada 4 a 6 meses.
Tratamiento regional de los tumores en pacientes con cuello clni- - Despus del quinto ao se recomienda revisin una vez al ao.
camente negativo (NO): - En las revisiones se realizar:
- Cuando el tumor primario tiene una profundidad > 4 mm el ries- > T C y/o RMN al finalizar el tratamiento radical.
go de que aparezcan metstasis gangiionares ocultas es mayor al > Exploracin fsica.
2 0 7 o , por lo que se indica tratar el cuello ya sea con vaciamiento > Analtica sangunea.
cervical funcional o con radioterapia. ) Radiografa de trax anual.
- En el vaciamiento cervical se recomienda incluir los niveles I, II > Estudios de imagen si hay sospecha clnica de recurrencia.
y 11! (diseccin supraomohioidea), y el nivel IV en tumores de los ) Si el paciente recibi radioterapia en el cuello, se realizarn
dos tercios anteriores de la lengua. pruebas de funcin tiroidea el primer ao, a los 2 y a los 5
- Se realizar vaciamiento cervical funcional bilateral si la lesin aos.
primaria afecta o est cerca de la lnea media.
Otros tumores de la boca mucho menos frecuentes seran las mets-
Tratamiento regional de los tumores en pacientes con cuello clni- tasis, la infiltracin l e u c m i c a , el linfoma o el sarcoma de Kaposi de
camente positivo ( N I ) : pacientes con infeccin por V I H (fundamentalmente en el paladar
- Puede realizarse vaciamiento cervical o radioterapia radical duro).
(con o sin quimioterapia), recomendndose la ciruga ya que la
posibilidad de control con radioterapia es muy pobre.
- Tras la diseccin de cuello, se aplicar radioterapia adyuvante
en pacientes con alto riesgo de recurrencia. 4.9. Proyecciones radiolgicas
- En N I el vaciamiento puede ser funcional o radical modificado,
salvo que las metstasis cervicales infiltren la cpsula gangionar empleadas en estomatologa
o invadan los tejidos blandos, en cuyo caso debe ser radical.
Tratamiento regional de los tumores en pacientes con cuello clni- Las proyecciones radilgicas empleadas en estomatologa son las si-
camente positivo (N2-3): guientes:
- Puede realizarse diseccin radical de cuello seguido de radiote- Ortopantomografa o panormica: aporta una visin inicial de con-
rapia externa o en orden inverso. junto.
- Las metstasis cervicales resecables deben tratarse con diseccin Telerradiografa lateral de crneo: se utiliza principalmente en or-
radical de cuello de inicio. todoncia y en ciruga ortogntica.
- En pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia concomi- - Radiografas intraorales (estructuras dentarias y peridentarias) y ex-
tante de inicio es controvertido la indicacin de diseccin poste- traorales.
rior de cuello, ya que incluso en pacientes con respuesta clnica - TC: se emplea en patologa tumoral y permite valorar el grado de
completa puede haber enfermedad oculta gangionar. Parece extensin.
que la diseccin radical cervical despus del tratamiento con - RM: para glndulas y para la articulacin temporomandibular.
quimiorradioterapia confiere una ventaja en la supervivencia y Sialografa: en glndulas.
en el control regional en pacientes con N 2 - 3 (no en N I ) . - Artrografa: en la articulacin temporomandibular.
71
Manua 0 4 - Estomatologa

Un paciente de 25 aos ha sufrido una cada de la bicicleta, golpendose 3) Sndrome del agujero rasgado posterior.
en el mentn, con limitacin dolorosa de la apertura bucal y con desviacin 4) Neuralgia del nervio hipogloso.
hacia el lado derecho, as como maloclusin dentaria consistente en falta
de contacto a nivel de los molares del lado izquierdo. Qu fractura facial RC:2
sospechara y qu prueba solicitara para diagnosticarla?
Nio de 4 aos de e d a d q u e p r e s e n t a fiebre de 38-39 C d e s d e hace 48
1) Cndilo mandibular izquierdo/tomografa axial computarizada (TAC). h o r a s , dolor al deglutir a l i m e n t o s , cefalea y d e c a i m i e n t o . En la explora-
2) Fractura malar/tomografa emisin positrones (TEP). cin, t i e n e v e s c u l a s q u e a s i e n t a n sobre un halo rojo, a l g u n a s ulceradas
3) Cndilo mandibular derecho/ortopantomografa. en n m e r o de 5-6, localizadas en pilares a n t e r i o r e s y v u l a ; a m g d a l a s y
4) Cndilo mandibular derecho/resonancia magntica nuclear (RMN). f a r i n g e rojas. El d i a g n s t i c o d e b e ser:
RC:3 1) Gingivoestomatitis herptica.

2) Faringitis estreptoccrca.
3) Herpangina.
Mujer de 42 aos que presenta otalgia derecha desde hace 14 das, sin otra 4) Enantema de varicela.
sintomatologa. En la exploracin, conducto auditivo externo y tmpano
derechos sin hallazgos significativos. El diagnstico ms probable es: RC:3
1) Neuralgia del nervio trigmino.

r
2) Sndrome disfuncin-dolor de articulacin temporomandibular.
72
05
Otorrinolaringologa
PATOLOGIA DE LA LARINGE
Orientacin
senciales
ENARM pj~j La hipertrofia adenoidea afecta a nios menores de seis aos. Produce obstruccin nasal con rinolalia cerrada, res-
piracin oral, ronquido nocturno y, en ocasiones, apnea obstructiva. Es una causa frecuente de otitis serosa en estos
Se han de tener muy presentes nios.
los siguientes temas: fj] El absceso periamigdalino es la complicacin ms frecuente de la faringoamigdalitis aguda bacteriana. Se localiza entre
la hipertrofia adenoidea,
la musculatura constrictora y la cpsula amlgdaiar. Produce odinofagia unilateral, abombamiento del pilar anterior, des-
el abceso periamigdalino,
plazamiento hacia la lnea media de la amgdala y trismus.
el angiofibroma juvenil
y la patologa tumoral [3] El absceso parafarngeo, siendo menos frecuente que el anterior, puede complicarse y producir la sepsis postanginosa
farngea, sobre todo el cncer
o enfermedad de Lemierre.
de cavum.
[4] El angiofibroma juvenil debe sospecharse en un varn de menos de 18 aos con otitis serosa, obstruccin nasal y epis-
taxis. NO biopsiar por el riesgo de sangrado intenso. ,.
[5] El carcinoma epidermoide de cavum o nasofaringe es el nico de la faringe no relacionado con el alcohol y el
tabaco. Tiene una distribucin geogrfica caracterstica (China y sudeste asitico) y se relaciona con el virus de
Epstein-Barr. Es el nico de distribucin similar por sexos, cuando la mayora de cnceres ORL son ms frecuentes
en los varones.
[5] Los sntomas y signos del cncer de cavum, por frecuencia descendente, son: adenopata cervical, otitis serosa. Insufi-
ciencia respiratoria nasal, epistaxis y afectacin de pares craneales, sobre todo oculomotores.
|Y] A diferencia del resto de tumores de cabeza y cuello, el tratamiento principal del cncer de cavum es la radloquimlote-
rapia en vez de la ciruga.
[Y] Las localizaciones ms frecuentes del carcinoma epidermoide de orofaringe son la amgdala palatina y el pilar
anterior. Las adenopatas son muy habituales. El tratamiento se realiza con ciruga o radioterapia, solas o combi-
nadas.
[Y] La localizacin ms frecuente del carcinoma epidermoide de hipofaringe es el seno piriforme. La clnica es poco llama-
tiva y se diagnostican avanzados. Las adenopatas son muy frecuentes, y se encuentran en la cadena yugular profunda
y en la recurrencial.
5.1. Hiperplasia de tejido linfoepitelial farngeo
Hiperplasia de amgdalas farngeas (adenoides o vegetaciones)
Es una patologa que se presenta fundamentalmente en la edad infantil, y la c l n i c a que ocasiona deriva de:
Obstruccin del cavum: de forma que aparecen obstruccin nasal con rinolalia cerrada, respiracin oral,
ronquidos nocturnos (sntoma muy sugestivo de hiperplasia adenoidea), que en ocasiones liega a producir
sndrome de apnea obstructiva del sueo, alteraciones de la implantacin dentaria, y la tpica facies adenoi-
dea, obstruccin de estructuras circundantes c o m o la trompa de Eustaquio, con aparicin de otitis serosas de
repeticin.
Problema inflamatorio que se extiende a zonas vecinas, generando rinosinusitis, otitis medias agudas de
repeticin e infecciones del rbol traqueobronquial.
En el diagnstico, adems de la c l n i c a , ayudan la realizacin de radiografa simple de cavum en proyeccin

lateral y la endoscopia flexible (Figura 6 8 ) .
Manual CTO de Medicina y Cirug.S 0 5 Patologa de la faringe
Hiperplasia de amgdalas palatinas (anginas) tilacin central, enfermedades metablicas y/o genticas (muco-
polisacarldosis), malformaciones del tronco enceflico (Arnold-
C h i a r i , acondroplasia).
Produce alteraciones en la deglucin con disfagia, voz gangosa al dis-
minuir la movilidad velopaatina y ronquidos nocturnos, que en oca- La exploracin fsica consiste en varios puntos:
siones llegan a ocasionar un autntico sndrome de apnea obstructiva Exploracin de la cavidad oral, de la orofaringe y de la nasofaringe
del sueo. En los casos de hipertrofia amigdalar asimtrica unilateral, (visin directa con nasofibroscopio o radiografa lateral de cavum):
est indicada la amigdalectoma para descartar neoplasias malignas descartar hipertrofia adenoamigdalar, explorar tambin paladar
(carcinoma epidermoide y linfomas no Hodgkin). blando y lengua. Observar la posible presencia de una facies ade-
noidea.
Nasofaringoscopia y laringoscopia con fibroscopio flexible, reali-
zando la maniobra de Mller para estudiar la colapsabilidad de la
faringe en inspiracin.
Cefalometra: teleradiografa lateral de crneo y cuello, para estu-
diar la anatoma craneofacial.
- Exploracin cardiopulmonar: descartar hipertensin pulmonar o
sistmica, reforzamiento del segundo ruido cardaco.
Somatometra: para detectar alteraciones del crecimiento.
- Hay que descartar otros procesos como hipotiroidismo, etctera.
La ausencia de amgdalas hipertrficas u otros hallazgos en la ex-

ploracin fsica no descartan el diagnstico de S A O S . Si el paciente
presenta ronquido y adems tiene sntomas o hallazgos clnicos su-
gestivos de S A S , se deben realizar las siguientes pruebas comple-
mentarias:
Polisomnografa nocturna (PSG): prueba gold estndar para el
diagnstico de S A O S , permite cuantificar la gravedad del mismo. Si
existe un ndice de apnea-hipopnea superior a 10 en adultos (leve
de 10-20, moderado de 20-40 y grave mayor de 40) y superior a 5
Figura 68. Radiografa lateral de cavum: hipertrofia adenoidea
en nios se diagnostica S A O S . Permite tambin determinar el riesgo
de las complicaciones postintervencin y realizar diagnstico dife-
rencial con apneas centrales y con roncopata simple. La polisom-
Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) en ORL nografa diurna es til slo cuando es positiva.
La oximetra de pulso nocturna es til para confirmar SAOS en nio
La apnea obstructiva del sueo es una alteracin de la respiracin du- sin factores de riesgo. Es til cuando es positiva, mientras que los
rante el sueo, caracterizada por obstruccin parcial continua de la nios con resultado negativo requieren una PSG nocturna.
va area superior (hipopnea obstructiva) y/o obstruccin intermitente
completa (apnea obstructiva) que altera la ventilacin normal durante El tratamiento consiste en:
el sueo, as como los patrones normales del sueo. Medidas higinco-dietticas: reducir peso, hacer ejercicio, realizar
higiene del sueo (evitar el consumo de alcohol y de sedantes) y
Condiciona un aumento del trabajo respiratorio, alteraciones en el in- tratamiento postural (eludir el decbito supino).
tercambio gaseoso y fragmentacin del sueo. Puede producir graves CPAP: es el ms utilizado en S A O S y consiste en un compresor que
complicaciones como son el retraso en el crecimiento, alteraciones del introduce aire por la nariz con una presin positiva continua duran-
comportamiento y cognitivas, dificultades en el aprendizaje, alteracio- te la noche.
nes cardiovasculares, pulmonares, metablicas, as como disminucin Ciruga: que intenta aumentar el calibre de la va area superior a
en la calidad de vida y depresin. El diagnstico oportuno disminuir diferentes niveles (Tabla 20):
la morbimortalidad. La causa ms frecuente de SAOS en el nio es la - Ciruga del velo del paladar: uvulopalatofaringoplastia (Fujita),
hipertrofia adenoamigdalar. reseccin parcial del paladar (Quesada-Perell), somnoplastia
Prevalencia: el signo ms frecuente del S A O S , el ronquido, aparece (reduccin volumtrica del paladar mediante radiofrecuencia).
en el 4 - 1 1 % de la poblacin peditrica, con un pico de incidencia El principal riesgo es la insuficiencia velopaatina con rinolalia
entre los 2 a 8 aos de edad, de los cuales slo entre 1 - 4 % desarro- y reflujo de alimentos por la nariz.
llarn SAOS. - Adenoamigdalectoma: sobre todo en nios, septorinoplastias
Sospecha clnica: se debe descartar S A O S en aquellos nios que y traqueotoma (en casos extremos).
presenten ronquido, aumento del esfuerzo respiratorio o pausas - Ciruga maxilofacial: avances geniogloso-hioideo y bimaxilar.
respiratorias (apneas) durante el sueo, as como un sueo intran- Suspensin de la base de la lengua en la mandbula y glosecto-
quilo, despertares frecuentes o sueo no reparador. Los cuestio- ma parcial en lnea media.
narios enfocados a la presencia de ronquidos, sntomas nocturnos
u diurnos, as como las grabaciones en el hogar son tiles para el El seguimiento consiste en:
diagnstico. Los nios menores de tres aos, sin factores de riesgo y que requie-
- Factores de riesgo: obesidad, transtornos neuromuscuiares, espina ran una adenoamigdalectoma debern permanecer en el hospital
bfida, alteraciones craneofaciales (estrechez, retroposicin maxi- una noche despus de la ciruga, con monitorizacin de oximetra
lar o mandibular), prematuridad, sndrome de D o w n , parlisis continua en una unidad con personal entrenado para el manejo de
cerebral, enfermedad pulmonar crnica, sndromes de hipoven- va area en pediatra.
74
otorrinolaringologa
Los nios con factores de riesgo, S A O S severo o con complicacio- Faringoamigdalitis agudas
nes severas como cor pulmonale, ausencia de hipertrofia adenoa-
migdalar y los que persisten con sntomas a pesar de tratamiento
quirrgico, deben ser referidos a una unidad altamente especializa- La faringoamigdalitis aguda es una infeccin de la faringe y de las
da para realizar polisomnografa nocturna y adecuar el tratamiento. amgdalas que se caracteriza por la presencia de eritema de la mucosa
farngea, de ms de cinco das de duracin, afecta a ambos sexos y es
ms frecuente en la infancia aunque puede aparecer a cualquier edad.
ADENOIDECTOMIA
- Factores de riesgo: tabaquismo y exposicin al humo de tabaco,
Indicaciones Evitar en contacto con pacientes con faringoamigdalitis o con portadores
asintomticos de streptococo beta-hemoltico del grupo A (EBHGA),
Recomendaciones prioritarias: Malformaciones del paladar
Hipertrofia adenoidea que o la vula reflujo gastroesofgico, inmunodepresin, actividad laboral relacio-
coexiste con SAOS grave Menores de dos aos, salvo nada con el uso de la voz.
Sospecha de enfermedad maligna excepciones Medidas preventivas: uso de mascarilla, evitar la exposicin a cam-
bios bruscos de temperatura, evitar la exposicin a clima artificial.
Recomendaciones relativas:
Cuando origina insuficiencia Diagnstico: se debe investigar si el paciente ha estado en contacto
respiratoria nasal mantenida con personas enfermas de faringoamigdalitis o con portadores asin-
Cuando coexiste con SAOS,
tomticos de Streptococcus beta-hemoltico del grupo A ( E B H G A ) .
malformacin craneofacial o
infecciones como: otitis media Sntomas a investigar: fiebre, cefalea, anorexia, rinorrea y cambios
aguda recidivante, otitis media en las caractersticas de la secrecin nasal, tos, disfona, vmito,
crnica, otitis serosa y rinosinusitis dolor abdominal.
AMIGDALECTOMIA Exploracin: los signos ms frecuentes son hiperemia conjuntiva!,
adenopata cervical anterior, congestin nasal, hiperemia e hiper-
Indicaciones Evitar en trofia amigdalina, exudado amigdalino purulento, rash o urticaria.
1. Amigdalitis bacterianas de 1. Pacientes cuyos episodios

Estudios complementarios: no se recomienda realizar de forma ruti-
repeticin de amigdalectoma no estn naria la prueba de antgeno rpido de inmunoensayo para identifi-
2. Absceso periamigdalino claramente documentados car E B H G A ; el cultivo del exudado de la faringe se recomienda en
recurrente o contrastados
casos de recurrencia que no mejoran con el tratamiento.
3. Adenitis cervical recurrente 2. Alteraciones que afecten
4. SAOS a la funcin del paladar Tratamiento sintomtico: aumentar la ingestin de lquidos, mante-
5. Hipertrofia amigdalar unilateral o la faringe, como la fisura palatina ner una alimentacin adecuada, grgaras de agua y VA de cucharada
o sospecha de tumor y las patologas neurolgicas de bicarbonato.
o neuromuscuiares
3. Alteraciones hematolgicas como
la anemia o la alteracin Los tipos de amigdalitis agudas son los siguientes:
de la coagulacin. Estas Viral: constituye un 9 0 % de los casos de faringoamigdalitis aguda
alteraciones se deben corregir en los adultos. Los sntomas caractersticos son odinofagia, tos, co-
antes de la ciruga. En el caso de
riza, conjuntivitis y lceras farngeas. El tratamiento es sintomtico:
la enfermedad de von Willebrand,
en ocasiones es preciso un paracetamol, 500 mg cada 8 h, va oral o naproxeno, 250 mg cada
tratamiento previo, pero no 12 horas, va oral de 3 a 5 das.
la contraindica Bacteriana: aunque las amigdalitis vricas son ms frecuentes, dentro
de las causas bacterianas, el germen responsable ms comn es el
Tabla 20. Indicaciones de ciruga
estreptococo p-hemoltico del grupo A. Produce fiebre alta, con mal
estado general, ausencia de tos y disfagia con odinofagia importante
asociada a otalgia refleja. Al explorar la orofaringe, se ven amgda-
las congestivas, hipertrficas, con placas blanquecinas en el interior
5.2. Patologa infecciosa de las criptas (amigdalitis pultcea), con aparicin de petequias en el
paladar (Figura 69). Son muy habituales las adenopatas inflamatorias
submandibulares y yugulares, rodaderas y dolorosas a la palpacin.
La patologa infecciosa es muy frecuente, fundamentalmente en la In- Como en toda infeccin bacteriana, habr leucocitosis con neutrofilia.
fancia y en adultos, hasta la tercera dcada de la vida, en la que suele
limitarse a las amgdalas palatinas y a la lingual.
Adenoiditis
Es la infeccin e inflamacin del tejido de la amgdala farngea, que

afecta fundamentalmente a nios menores de seis aos, dado que este
tejido ms adelante tiende a involucionar. En la etiologa, se implican
tanto agentes virales (rinovirus y adenovirus) como bacterianos (neu-
mococo, H. influenzae). Las manifestaciones clnicas de este cuadro
son las siguientes: obstruccin nasal con rinorrea, fiebre y sntomas de
vecindad como otitis medias de repeticin, rinosinusitis y laringitis. El
tratamiento mdico es antibitico y sintomtico y se aplicar ciruga,
si es recurrente. Figura 69. Amigdalitis aguda bacteriana
75
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 5 Patologa de la faringe
El tratamiento de eleccin son los antibiticos p-lactmicos (penici- Seguimiento: en caso de que no c e d a n los sntomas en un periodo
lina 1.200.000 UI cada 12 horas, seguida de 3 dosis de penicilina de 4 8 a 72 horas es necesario descartar absceso o celulitis pe-
procanica de 800.000 Ul cada 12 horas intramuscular) acompaa- riamigdalinos. Se realizar c u l t i v o farngeo en pacientes con an-
dos de medidas generales como analgsicos, antitrmicos y abun- tecedente de fiebre r e u m t i c a , pacientes que presentaron fiebre
dante hidratacin. En caso de alergia a la penicilina se recomienda: reumtica aguda o glomerulonefritis aguda durante la faringitis es-
. eritromicina, 500 mg, va oral cada 6 horas 10 das, o Irimetroprim t r e p t o c c i c a , c o m u n i d a d e s cerradas o parcialmente cerradas, pro-
sulfametoxazol, 80/400 mg, 2 tabletas cada 12 horas, va oral 10 pagacin de E B H G A mediante m e c a n i s m o s de "ping-pong" dentro
das. de una f a m i l i a .
Tratamiento de erradicacin de estreptococo betahemoltico: ha de
iniciarse 9 das despus de la enfermedad aguda y consiste en la Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad: de 1 a 3 das
administracin de penicilina benzatnica de 1.200.000 Ul cada 21 de incapacidad en casos de pacientes con fibre de 38" o ms y segn la
das durante 3 meses actividad laboral del paciente.
Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso: es un ejemplo de
amigdalitis vrica producida por el V E B , aunque existen sndromes Anaerobios asociados a espiroquetas
mononuclesicos causados por otros virus como el C M V . Odinofagia unilateral leve con buen estado general
ULCEROMEMBRANOSA
Ulcera en polo superior de amgdalas y encas con
Se presenta principalmente en adolescentes como un cuadro de 0 DE PLAUT-VINCENT
pseudomembranas. Boca sptica
amigdalitis que no responde a tratamiento antibitico, con inten- Tratamiento: penicilina
sa odinofagia y mayor afectacin del estado general, con fiebre Corynebacterium diphthehae
y astenia importantes. En la exploracin, aparece una amigdali- Odinofagia, disfona, tos y fiebre
tis con placas purulentas difusas y gruesas y petequias en el velo DIFTERIA Falsas membranas grisceas adheridas que sangran
al desprenderlas
del paladar, con adenopatas mltiples, voluminosas y dolorosas
Tratamiento: penicilina
a la palpacin, no slo a nivel c e r v i c a l , sino en cadenas axilares, Estreptococo p-hemottico del grupo A
inguinales, etc. Se debe palpar bazo e hgado para descartar la Odinofagia, exantema
ESCARLATINA
existencia de hepatoesplenomegalia. En el hemograma, lo carac- Amgdalas rojas, lengua aframbuesada y enantema
Tratamiento: penicilina
terstico es que aparezca una linfomonocitosis y linfocitos atpicos
VHS-I
y serologa para VEB y Paul-Bunnell positivas. El tratamiento es
GINGIVOESTOMATITIS En nios y jvenes, odinofagia y fiebra elevada
sintomtico, mediante reposo, antitrmicos, analgsicos e hidrata- HERPTICA Vesculas en toda la cavidad oral y amgdalas
cin. El empleo de antibiticos puede provocar un rash cutneo, Tratamiento: sintomtico
que tpicamente aparece con ampicilina, pero que puede darse Coxsackie A
con cualquier p-lactmico. Nios con odinofagia y fiebre
HERPANGINA
Vesculas en paladar blando y pilares amigdalinos
Otras amigdalitis: otras formas menos comunes de amigdalitis se
Tratamiento: sintomtico
resumen en la Tabla 2 1 .
Tabla 21. Anginas especiales
Los pacientes que requerirn un estudio por especialista son: cul-

tivo farngeo positivo a Staphilococcus aureus y que trabajan con
pacientes inmunodeprimidos o con heridas abiertas, cultivo farn- Complicaciones de las infecciones
geo positivo post-tratamiento de e r r a d i c a c i n , sndrome de apnea
agudas de la faringe (Tabia22)
obstructiva del sueo, faringoamigdalitis recurrentes (tolerancia,
insuficiente concentracin de antibiticos, presencia de Staphi-
lococcus aureus productor de beta-lactamasa, pobre respuesta al
tratamiento o fracaso c l n i c o y bacteriolgico, a u s e n c i a de flora Ser necesario descartar una complicacin de una faringoamigdalitis
bacteriana de interferencia para el c r e c i m i e n t o de E B H G A ) . Se aguda en e! caso de que el paciente presente: cianosis, estridor, sialo-
les debe solicitar exudado y cultivo farngeo, protena C reactiva, rrea, disfagia, dificultad respiratoria, epiglotitis. Las complicaciones de
factor reumatoide, antiestreptolisinas, v e l o c i d a d de sedimentacin las infecciones agudas de la faringe son locales y sistmicas.
globular.
Absceso intratonstiar Flemn/absceso Angina de Ludwig 0 absceso

Flemn/absceso
COMPLICACIN (en la profundidad periamigdalino (la Absceso retrofarngeo de suelo de boca (submaxilar
parafarngeo
de las criptas) ms frecuente) y submentoniano)
Compromiso de la va area
- Clnica similar al
Odinofagia y disnea
periamigdalino y puede
Odinofagia unilateral con Aumento del espacio
implicar dolor cervical
unilateral otalgia refleja y retrofarngeo en la Origen dentario
y tortcolis
CLNICA TPICA Drena trismus radiografa lateral Dolor y tumefaccin en suelo
Abombamiento de la
espontneamente Abombamiento del cuello y TAC de boca
pared farngea por detrs
por una cripta de regin Odinofagia y disnea, sobre
de la amgdala, hasta
periamigdalar todo en nios. En adultos
hipofaringe
descartar mal de Pott
MUSCULATURA
- Compromiso de la va area
CONSTRICTORA Se respeta (medial) Se respeta (medial) Se sobrepasa (lateral) Se sobrepasa (lateral)
- Mediastinitis
FARNGEA
Mala resolucin Hemorragia
Extensin a espacio Extensin a vaina carotidea
(recidivas) Sepsis postangina
RIESGOS parafarngeo Mediastinitis Extensin retrofarngea con
Extensin (enfermedad
y retrofarngeo mediastinitis
peamgdalina de Lemierre)
Tabla 22. Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales)
76
otorrinolaringologa
Locales (infecciones cervicales profundas) tico). Los signos y sntomas clnicos de alarma son taquicardia,
disfagia, disnea, diaforesis, tos, etc. En estos casos se requerir
Localizadas profundas a la fascia cervical superficial. Suelen ser fre- drenaje quirrgico urgente y manejo multidisciplinar (ciruga de
cuentemente polimicrobianos, y se destacan grmenes anaerobios. Los cabeza y cuello, cardiotorcica, reconstrucitva, maxilofacial,
microorganismos ms frecuentemente encontrados son: Streptococus unidad de cuidados intensivos). El control analtico y radiolgico
viridans, Streptococo beta y alfa hemoltico, Klebsiella neumoniae, tambin es importante.
Neisseria, Pseudomona, Peptoestreptococos, Staphilococcus epidermi- - U n a vez que el paciente ha sido dado de alta hospitalaria deber
dis, Streptococcus milleri, fusobacterias, Bacteroides distasonis, Bacte- acudir a realizar curas de la herida quirrgica en el caso de ha-
roides ovatus y Enterobacter cloacae y otros anaerobios. ber requerido drenaje, y a las 2 semanas se revisar al paciente
para plantear el alta defintiva en caso de curacin completa del
Caractersticas generales de los abscesos profundos del cuello proceso. En el caso de que el foco infeccioso se localice en la
Poblacin susceptible y factores de riesgo: pacientes inmunodeprimi- cavidad oral se proceder a extraer el rgano dentario o a la
dos (diabticos, V I H , lupus eritematoso sistmico, insuficiencia renal endodoncia correspondiente.
crnica, estado metablico descompensado), mala higiene bucal, resis-
tencia a antibiticos, presencia de otro proceso infeccioso de va area - Clasificacin de los abscesos profundos del cuello:
superior, glndula salival, otitis o sinusitis. - Suprahioideos: submentoniano, submaxilar (angina de Ludwig
o absceso del suelo de la boca), parotdeo, periamigdalino, re-
Medidas preventivas: adecuada higiene bucal, deteccin y tratamiento trofarngeo.
precoz de patologa bucal, prevencin de infecciones odontolgicas - Infrahioideos: tiroideo (del conducto tirogloso).
(fiuroruro de estao o amino, clorhexidina, triclosn, copolmero, bar- - Circunscritos: laringotraqueales, de la vaina del msculo ester-
niz de fluoruro de sodio al 5%), tratamiento de procesos infecciosos nocleidomastoideo, subaponeurticos y de la vaina carotidea.
de va area (sobre todo en inmunodeprimidos), antispticos bucales - Infrahoideos: laterofarngeo.
previos a cualquier tratamiento bucal, profilaxis antibitica para pro-
cedimientos odontolgicos en pacientes con ASA > 2 o alguna enfer- - Difuso: absceso profundo difuso, celulitis cervical difusa.
medad que disminuya las defensas del husped (cardiopata severa o
descompensada) diabetes mellitus no compensada (con micro y ma- Abscesos cervicales profundos ms frecuentes
croangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria moderada o severa, Absceso o flemn periamigdalino: supone la complicacin ms fre-
angor, infarto de miocardio antiguo, etctera. cuente de las faringoamigdalitis agudas. Suele ser ms habitual en
adultos que en nios. Se localiza entre la cpsula amigdalar y la apo-
Signos clnicos de sospecha: fiebre, aumento de volumen del cuello, neurosis del msculo constrictor superior de la faringe. Tras entre siete
eritema, dolor local, edema facial, odinofagia, disfagia, disnea, disfo- y diez das de evolucin del cuadro de amigdalitis, el paciente conti-
na, trismus; en pacientes con dolor torcico hay que descartar la pre- na sin mejora y la odinofagia se hace caractersticamente unilateral,
sencia de mediastinitis. implicando otalgia refleja; adems aparecen trismus, voz gangosa y
sialorrea. En la exploracin, se observa un absceso que, con mayor
Estudios de laboratorio: hemograma (suele aparecer leucocitosis como frecuencia, es supratonsilar y abomba el pilar amigdalino anterior y
signo de infeccin, aunque en pacientes inmunodeprimidos o spticos el paladar blando hacia delante, y la amgdala hacia abajo y medial-
puede aparecer leucopenia), urea y creatinina previas a la realizacin mente, desplazndose la vula hacia el lado sano (Figura 70). Ms raro
de T C con contraste yodado, tiempos de coagulacin. es retrotonsilar con abombamiento del pilar posterior amigdalino. El
diagnstico se basa en la realizacin de una puncin y la aspiracin
Est indicado de inicio el tratamiento quirrgico en abscesos parafa- del espacio periamigdalino y, si se obtiene pus, indica que se encuen-
rngeos por riesgo de trombosis de la vena yugular interna y extensin tra ya en fase de absceso, mientras que si no, slo en fase de flemn
de los mbolos a otras localizaciones, en abscesos periamigdalinos (inflamacin difusa sin coleccin purulenta). Si no existe extensin ha-
para acelerar la curacin del proceso y en todos aquellos casos de cia la pared laterofarngea ni posterior, no es necesario en principio la
inestabilidad clnica del paciente u obstruccin de la va area, aso- realizacin de T C cervical. El tratamiento, en el caso de flemn, slo
ciando en estos casos traqueotoma. En el resto de los pacientes (celu- requerir tratamiento antibitico con penicilina intravenosa asociada a
litis o absceso limitado a un espacio del cuello confirmado mediante corticoterapia, y s es un absceso, adems, se realiza drenaje por inci-
T C , pacientes sin factores de riesgo o sin descompensacin metab- sin y desbridamiento en el pilar amigdalino anterior. En los abscesos
lica) puede iniciarse tratamiento mdico antibitico intravenoso (pe- recidivantes se recomienda amigdalectoma en fro.
nicilina procana 8 0 0 . 0 0 0 U l IM cada 12 horas + metronidazol, 500 Absceso parafarngeo o laterofarngeo: es menos frecuente pero ms
mg, v . o . , durante 10 das en el caso de atencin de primer nivel; ce- grave, ya que se extiende lateralmente a los msculos constrictores fa-
falosporinas de 3.^ generacin (cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona) rngeos en el espacio parafarngeo. Cursa con disfagia y odinofagia im-
1-2 g, i.v., cada 8 horas, metronidazol, 500 mg, i.v., cada 8 horas y/o portantes, pero asociadas a intenso dolor laterocervical y tortcolis. En
clindamicina, 600 mg, i.v., cada 8 horas en el caso de atencin en la exploracin, se observa un abombamiento de la pared lateral de la
segundo o tercer nivel). Los antibiticos pueden ser modificados en faringe por detrs de la amgdala y que desciende hasta la hipofaringe.
funcin del resultado del cultivo, del antibiograma o de la evolucin Ser necesario realizar una T A C cervical para valorar su extensin (Fi-
del paciente. gura 71). El tratamiento es con antibiticos y corticoides intravenosos,
Seguimiento de los pacientes: y si la coleccin purulenta es importante, exige un drenaje va externa
- Durante el tratamiento mdico intravenoso se sugiere la vigi- por cervicotoma. Tiene riesgo de complicaciones graves por afecta-
lancia estrecha de los pacientes cada 8 horas para descartar la cin del paquete vascular cervical, sobre todo de tromboflebitis sp-
presencia de complicaciones (mediastinitis, neumona, derrame tica de la vena yugular interna (sepsis postanginosa o enfermedad de
pleural, trombosis pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, le- Lemierre), con riesgo elevado de tromboembolismo pulmonar sptico
sin vascular, empiema, sndrome de disfuncin orgnica ml- y que exige un tratamiento quirrgico con ligadura de la vena yugular
tiple, hemorragia aguda, parlisis de pares craneales, shock sp- interna.
77
MmrntMmmmemrmm 0 3 patologa de la faringe
5,3. Patologa tumoral
Patologa tumoral benigna
Rinofaringe: angiofibroma nasofarngeo juvenil. Es una tumoracin muy

poco frecuente (tumor benigno ms habitual de la rinofaringe), casi ex-
clusivo de varones adolescentes (antes de los 18-20 aos), por lo que
se cree que pueden desempear un papel muy importante en su pato-
genia los factores hormonales. El sntoma principal son las epistaxis de
repeticin. Adems, al ser una masa que se localiza en el cavum, puede
cursar con sntomas similares a los de la hipertrofia adenoidea, es decir,
obstruccin nasal, rinolalia cerrada, otitis serosa, etctera (Figura 72).
Figura 70. Absceso periamigdalino
Absceso retrofarngeo: aqu tambin se sobrepasa el plano muscular

de los constrictores farngeos, pero extendindose posteriormente al
espacio retrofarngeo. Ms frecuente en nios menores de siete aos,
secundario a linfadenitis supuradas o adenoflemones de los ganglios
retrofarngeos de Gillette que se atrofian a partir de los cuatro aos de
edad. En adultos y en nios mayores, suelen deberse al enclavamiento C
tras la ingesta de cuerpos extraos (espinas, huesos de pollo, etctera)
y si tienen una evolucin subaguda o crnica, hay que descartar una
T B C vertebral o mal de Pott. Adems de la disfagia y de la odinofagia,
el paciente puede presentar disnea y tortcolis por contractura de la
musculatura paravertebral del cuello. En la exploracin, se observa una
protrusin de la pared posterior de la faringe y se recomienda realizar
m i
una radiografa simple en posicin lateral y T C cervical para valorar
aumentos del espacio paravertebral (Figura 73). El tratamiento exige un
drenaje urgente va transoral o externa mediante cervicotoma por el
riesgo de disnea y de extensin al mediastino (mediastinitis).
Figura 72. Angiofibroma nasofarngeo juvenil
Angina de Ludwig: ver captulo de Estomatologa, urgencias odontolgicas. Aunque de histologa benigna (no da metstasis), tiene un compor-
tamiento localmente invasivo y crece con rapidez a travs del agu-
jero esfenopalatino a la fosa pterigomaxilar e infratemporal, hacia
Sistmicas los senos paranasales, las fosas nasales y la rbita y, en ocasiones,
hacia la base del crneo, e! seno cavernoso, etc. Es ms agresivo
Muy raras en la actualidad y, en general, aparecen tras amigdalitis es- cuanto ms joven es el paciente.
treptoccicas. Las ms importantes son: glomerulonefritis, miocarditis Se diagnostica por exploracin del cavum mediante fibroscopio
y/o pericarditis y fiebre reumtica. flexible o rinoscopia posterior, vindose una masa violcea con
Figura 71. Absceso parafarngeo izquierdo (TC cervical axial) Figura 73. Absceso retrofarngeo (Rx simple lateral de cuello, TC cervical axial)
78
otorrinolaringologa
gran componente vascular (su vascularizacin procede de la arteria - Su tratamiento inicia! no es quirrgico, sino conservador con
maxilar interna), no recomendndose la realizacin de biopsia por quimio-radioterapia.
el riesgo de sangrado masivo. El estudio se complementa con T A C ,
RMN (Figura 74) y arteriografa. Sin embargo, al igual que el resto de tumores, el tipo histolgico
El tratamiento de eleccin es la ciruga con embolizacin previa, ms frecuente es el carcinoma epidermoide, que suele ser indife-
y aunque es radiosensible, la radioterapia no es el tratamiento de renciado (subtipo III en la clasificacin de la OMS) y que se conoca
eleccin y se reserva para los casos que no son abordables quirr- como linfoepitelioma anaplsico de Schmincke.
gicamente, y en caso de recidiva o persistencia del tumor tras su Los sntomas por orden decreciente de frecuencia son los siguientes:
extirpacin. Recidivan entre el 10 y el 4 0 % de los casos. - Adenopata laterocervical ( 4 0 % ) .
Cavidad oral y orofaringe: - Otitis serosa unilateral persistente (25%).
- Fibroma: aparecen en reas de roce debido a fenmenos de irrita- - Insuficiencia respiratoria nasal, a veces con epistaxis y rinolalia
cin crnica. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica. (25%).
- Papiloma: es el tumor ms frecuente. Existe riesgo de maligniza- - Clnica de pares craneales por extensin en la base de crneo: al
cin aunque este es bajo. El tratamiento es quirrgico. seno cavernoso (V par craneal con neuralgia maxilar y oculomotores
- pulis o tumor del embarazo: es un granuloma piognico loca- II!, IV, VI con oftalmoplejia) y hacia el agujero yugular (IX, X y XI).
lizado en la enca, que se ulcera con facilidad pero no duele.
El tratamiento es quirrgico y adems se intentarn eliminar los El diagnstico se basa en la clnica, en la exploracin del cavum
factores irritantes locales. Tiene tendencia a la recidiva. mediante fibroendoscopa nasal o rinoscopia posterior con biopsia,
palpacin cervical, y en la radiologa ( T A C , RMN).
El tratamiento de eleccin es la radioterapia; en los estadios I y II,
slo radioterapia; en los estadios III y IV, radioterapia ms quimiote-
rapia simultnea, si lo permite el estado general y la funcin renal. Si
persisten las .adenopatas y se cur el tumor primario, se hace ciruga
cervical de rescate. Para valorar si existe recidiva, es til medir los
ttulos de anticuerpos antcpside de VEB (aumento).
La supervivencia global a los cinco aos ronda el 5 0 % , aunque es
peor en las formas diferenciadas (OMS tipo I).
Orofaringe: tiene mayor incidencia en varones de entre 55-65 aos.
La histologa ms habitual es de carcinoma epidermoide (Figura 75).
La etiologa se relaciona con el alcohol y el tabaco. Se localiza en la
amgdala (lo ms frecuente), la base de lengua (ulcerado), el paladar
blando (exoftico vegetante) y la pared posterior.
Figura 74. Angiofibroma nasofarngeo juvenil (RMN craneal sagital)
Hipofaringe: casi siempre sern tumoraciones malignas.
Patologa tumoral maligna
Rinofaringe: es un tumor con unas caractersticas que lo hacen dife-

rente del resto de tumores de la esfera otorrinolaringoigica:
- Afecta casi igual a mujeres que a hombres.
- La edad de presentacin puede ser ms temprana.
- No se ha podido demostrar estadsticamente la asociacin con
el tabaco y el alcohol, y s con otros factores ambientales, como
las nitrosaminas en conservas de alimentos. En cambio, los tipos Figura 75. Carcinoma epidermoide de amgdala derecha. lcera de amgdala
histolgicamente indiferenciados guardan relacin con el V E B derecha que se extiende al pilar amigdalino anterior
(serologa con ttulos elevados de anticuerpos frente al antgeno
de la cpside de este virus en muchos pacientes). Esto se ha uti- Generalmente son asintomticos, con sntomas vagos que generan
lizado como screening en poblaciones de riesgo, vigilancia de un diagnstico tardo en estadios avanzados. Los dos sntomas prin-
recidivas tras tratamiento y diagnstico de adenopatas metast- cipales son los siguientes:
sicas con tumor primario desconocido. - Parestesias farngeas que progresan a odinofagia con otalgia re-
- Distribucin geogrfica especial: tpico de China y sudeste asi- fleja y disfagia.
tico ( 1 8 % de las neoplasias malignas), y en menor medida en - Las adenopatas cervicales son un signo frecuente (80% en la
frica. Raro en Europa y Amrica, donde supone ei 0 , 2 5 % de las base de lengua y 6 0 % en la amgdala). Las metstasis a distancia
neoplasias malignas. son poco habituales.
79
AM'illl=lllitJAfAmUt=WffllEBl 05-Patologa d e la f a r i n g e
El tratamiento se har en funcin del estadio: Hipofaringe: es ms frecuente en varones de 55-65 aos de edad.
- T I y T2 requieren ciruga con abordajes por faringotoma lateral Los retrocri coi dos se dan en los pases del norte de Europa en rela-
o radioterapia externa o braquiterapia. En el T I NO de amgdala, cin con el sndrome de Plummer-Vinson, en mujeres, con anemia,
la eficacia del tratamiento radioterpico y quirrgico es la misma. acloridia, queilitis y glositis atrfica.
- En estadios avanzados T3 y T4, ciruga que, sobre todo en los tu- La histologa es de carcinoma epidermoide. La etiologa se relacio-
mores de base de lengua y amgdala, precisa de abordajes com- na con el alcohol y el tabaco.
plejos transmandibulares con extirpaciones que generan dficit Se localiza en seno piriforme ( 8 0 % de los casos), en la pared poste-
funcionales graves {mandibulectomas, glosectomas y laringec- rior (15%) y en el retrocri coi des (57o).
tomas totales) y precisan, por tanto, tcnicas de reconstruccin La clnica inicialmente es inespecfica y se manifiesta cuando el
complejas con colgajos pediculados (pectoral mayor) o libres tumor est localmente avanzado o bien ya ha metastatizado en el
microvascularizados, y en muchas ocasiones se asocia radiote- cuello:
rapia neoadyuvante. - Adenopata cervical metastsica (607o).
- Siempre se realiza tratamiento del cuello, incluso en los NO. - Parestesias y sensacin de cuerpo extrao y otalgia refleja, que
- En tumores avanzados, donde el tratamiento quirrgico supone progresa a odinofagia y a disfagia.
extirpaciones amplias y mutilantes, en algunos casos se plantea, - Disfona por invasin larngea.
en la actualidad, iniciar el tratamiento aplicando protocolos de
preservacin de rgano mediante radioterapia y quimioterapia En cuanto al tratamiento:
concomitantes, reservando la ciruga como tratamiento de res- - T I y T2 requieren faringuectoma parcial, sola o asociada a
cate ante posible persistencia o recidiva tumoral. laringuectoma horizontal supragltica, asociada a radiotera-
pia.
En la orofaringe, tambin estn los linfomas de amgdala palatina y - En estadios avanzados T3 y T4: faringectoma parcial o total,
de amgdala lingual. El aumento unilateral de tamao de la amg- asociada a laringectoma total. Tambin se hace a radioterapia
dala palatina o las amigdalitis unilaterales persistentes en el adulto neoadyuvante, siempre mediante tratamiento cervical, con va-
debe hacernos sospechar siempre un tumor maligno (linfoma Hod- ciamientos incluso en NO.
gkin y no Hodgkin) (Figura 76). - En tumores avanzados, donde e! tratamiento quirrgico supo-
ne una laringectoma total, con la finalidad de no mutilar al
paciente, actualmente se plantea la posibilidad de aplicar, en
principio, tratamiento mediante protocolos de preservacin
de rgano, utilizando radioterapia y quimioterapia de forma
concomitante, que preserven la laringe, reservando esta como
tratamiento de rescate ante la posible persistencia o la recidiva
tumoral.
Tiene asociacin frecuente (25-307o de los casos), como en los tu-

mores de orofaringe, con segundos tumores primarios de pulmn u
otra localizacin de cabeza y cuello.
La supervivencia global a los cinco aos es del 307o.
Ante una otitis serosa persistente, se debe pensar en:

Cncer de cavum: cualquier adulto.
Angiofibroma; varn, menor de 18 aos, epistaxis.
Hipertrofia adenoide: nios menores de seis aos.
Figura 76. Hipertrofia amigdalar asimtrica: sospecha de patologa

Chica de 17 aos de edad que acude a urgencias por presentar fiebre, disfa- P a c i e n t e d e 4 2 a o s , sin a n t e c e d e n t e s d e i n t e r s , q u e a c u d e al s e r v i -
gia y trismus con inflamacin en fosa amigdalina derecha y paladar blando cio d e u r g e n c i a s p o r p r e s e n t a r u n c u a d r o d e d i s f a g i a y d o l o r f a r n g e o
con vula desplazada al lado contralateral. Este cuadro se encuentra loca- d e o c h o d a s de e v o l u c i n , c o n fiebre e l e v a d a y a f e c t a c i n d e l e s t a -
lizado en: d o g e n e r a l . E n la e x p l o r a c i n se o b j e t i v a n u n a s a m g d a l a s h i p e r m i -
cas, adenopatas subngulo mandibulares bilaterales e induracin y
1) Espacio maseterino. d o l o r p o r d e b a j o y a lo largo d e l m s c u l o e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o ,
2) Entre el constrictor superior de la faringe y mucosa amigdalar. p a l p n d o s e u n c o r d n fibroso. L a a n a l t i c a m u e s t r a u n a l e u c o c i t o s i s
3) Entre el constrictor superior y vaina de grandes vasos. c o n m a r c a d a d e s v i a c i n i z q u i e r d a , i n d i q u e c u l es el d i a g n s t i c o m s
4) Entre el constrictor superior y medio de ta faringe. probable:
RC:2 1) Mononucleosis infecciosa.

2) Angina de Vincent.
80
otorrinolaringologa

3) Angina de Ludwig. con parlisis de ill y VI pares derechos con afectacin de la primera y segun-
4) Sepsis postanginosa. da rama del trigmino. La lesin ms probable es:
RC:4 1) Glioma de tronco.

2) Carcinoma nasofarngeo.
3) Infarto de tronco.
Paciente que, desde hace aproximadamente un mes, comienza con dolor 4) Sndrome de Miller-FIsher.
en hemicara derecha y, de forma progresiva, desarrolla visin doble al mi-
rar al centro y a la derecha. En la exploracin neurolgica nos encontramos RC:2
Case study i
A 17-year-old male consulted to emergency room with malaise, fever, ano- 1) Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Surgery.
rexia and sore throat over the last two weeks. He was initially treated with 2) Lymphoma. Chemotherapy.
two consecutivo courses of antibiotics, without improvement. The first of 3) Undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. Radlotherapy.
these antibiotics was discontinuad by the appearance of a skin rash in the 4) Melanoma. Surgery.
thorax. On examination, oropharynx reveis tonsillar hypertrophy with
erythema and exdate. He has mltiples cervical adenopathy. Complete Correct answer: 3
blood count revealed lymphocytosis, neutropenia, thrombocytopenia, and
elevated transa minases. What is the most likely diagnosis?
A 71-year-old male consultes with right-sided ear pain for over 3 months.
1} Infecttous mononucleosis. On indirect laryngoscopy, an ulcerative mass was noted In the right pyri-
2) Common cold. form sinus. There was a 1 x 2-cm mass in the right midanterior neck. He
3) Bacterial pharyngitis. smoked three packs of cigarettes per day for 45 years and drank a 12-pack
4) Candidiasis. of beer each day. FNA biopsy of the neck mass showed metastatic squa-
mous cell carcinoma. He underwent a rigid laryngoscopy, esophagoscopy,
Correct answer: 1 bronchoscopy and biopsy. The right pyriform sinus mass invoived the apex
of the pyriform fossa and postcrkoid rea The biopsy of the mass showed
a moderately well differentiated squamous cell carcinoma. What is the
A 42-year-old Chinese female developed progressive right hearing loss over treatment of choice?
severa! months. On examination, reveled fluid in the right mIddIe ear cavity.
Weber's test lateralized to the right ear. The right Rinne test Indicated that 1) Radlotherapy.
bone conduction was better than air conduction, consistent with a right 2) Chemotherapy.
conductve hearing loss. Fiberoptic nasopharyngoscopy showed a mass in 3) Total laryngectomy, partial pharyngectomy.
the right nasopharynx obstructing the eustachan tube orfice. No cervical 4) Total laryngectomy, partial pharyngectomy, and neck dissection.
lymphadenopathy was noted.An MRI sean showed a mass in the right lateral
nasopharynx not extending posterosuperioriy. No extensin of the tumor Correct answer: 4
into the nasal cavity, oropharynx, or skuli base was present. The neck was
free of disease. What is the most like diagnosis and it is treatment of choice.
06
Otorrinolaringologa
PATOLOGIA DE LA LARINGE
Orientacin
ENARM p~| La epiglotitis se caracteriza por odinofagia intensa, fiebre y mal estado general. Puede producir disnea, sobre todo en los
nios, con estridor inspiratorio que empeora en decbito. En los nios no se debe explorar la laringe por el peligro de
desencadenar un espasmo gltico que precise una traqueotoma urgente. Antes, el germen causal era el Haemophilus
El tema estrella es el cncer
de laringe, sobre todo en influenzae, que ha disminuido su frecuencia gracias a la vacunacin. Hoy se piensa en cocos grampositivos.
cuanto a las caractersticas
[2] La causa ms frecuente de parlisis recurrencial es la ciruga tiroidea.
clnicas en cada una de
las localizaciones de la
laringe, con su tratamiento y |Y] El nervio recurrente izquierdo es el que se afecta con ms frecuencia y la cuerda queda paralizada en adduccin (posi-
pronstico. Se distinguen la cin paramediana). Si la lesin es unilateral, produce voz bitonal, y si es bilateral, disnea.
etiologa y la posicin de las
[4] La causa ms frecuente de disfona en las mujeres y los nios son los ndulos vocales. Son bilaterales, se localizan en la
cuerdas vocales, segn los
tipos de parlisis iarngeas. unin del tercio anterior con el tercio medio de la cuerda y el tratamiento es fonitrico.
Por ltimo, hay que saber [5] Lina lesin poliposa o edematosa situada a lo largo de la cuerda vocal, generalmente bilateral, corresponde a un edema
las caractersticas tpicas de
de Reinke (localizado entre el epitelio y el ligamento vocal). Est causado por el mal uso y abuso vocal por irritantes
la patologa benigna de las
cuerdas vocales. como el tabaco y el hipotiroidismo. El tratamiento se basa en foniatra y ciruga (cordotoma o decorticacin).
|Y] El primer sntoma del cncer de glotis aparece de forma precoz, y es la disfona. Son poco frecuentes las adenopatas,
de ah que sea el de mejor pronstico.
[7] El cncer supragtico comienza con molestias farngeas, carraspera; es en una fase ms avanzada cuando los sntomas
son ms sugerentes de neoplasia (odinofagia, disfagia, otalgia refleja, hemoptisis, disfona y disnea). Las adenopatas
bilaterales son muy frecuentes, incluso en los estadios precoces, de ah su mal pronstico.
[Y] La localizacin ms frecuente del cncer de laringe en Mxico es la glotis (59% de los casos) seguida por la supraglotis
(40%) y la subgotis (1%).
[Y] El cncer subgltico es poco frecuente y da sntomas de disnea o disfona en estadios tardos. Adems de poder pre-
sentar adenopatas en la cadena yugular profunda, como los dems tumores de laringe, puede metastatizar a la cadena
paratraqueal y recurrencial.
[Yol El motivo ms frecuente para realizar una traqueotoma es la intubacin prolongada. Se debe llevar a cabo en ei se-
gundo o tercer anillo traqueal. Una traqueotoma en el primer anillo o una cricotirotoma (coniotoma) produce con
frecuencia lesin en las cuerdas vocales y estenosis subgltica.
6.1. Patologa congnita

D e b e sospecharse en nios menores de seis meses con estridor bifsico, de predominio inspiratorio, y disnea
(crup) constante o en episodios recurrentes, tos y llanto dbil. Estas patologas son las siguientes:
Laringomalacia: es la ms frecuente ( 7 5 % ) . Se produce por una flaccidez o hiperlaxilud del esqueleto car-
tilaginoso de la laringe en la supraglotis, fundamentalmente de la epiglotis. Se manifiesta por un estridor
inspiratorio agudo que aumenta con el llanto y en decbito supino, que va disminuyendo progresivamente,
desapareciendo antes del ao de v i d a . El diagnstico se realiza por fibroscopia flexible. No precisa trata-
miento.
Parlisis de cuerda vocal: es la segunda en frecuencia ( 1 0 7 o ) . Puede ser unilateral, por problemas cardacos
(cardiopatas congnitas) o mediastnicos, y traumatismos durante el parto, produciendo disfona. Ms raras
son las bilaterales por problemas neurogicos cerebrales y provocan adems disnea con estridor, que re-
quiere realizar traqueotoma.
Estenosis subgltica congnita: se produce por una disminucin de la luz a nivel del cricoides. Es la patolo-
ga congnita ms habitual que precisa traqueotoma en nios menores de un ao.
Membranas y atresias larngeas, hemangiomas subglticos, quistes y laringoceles congnitos (raros, son ms
\s los adquiridos).
83
jal CTO de Medicina y 0 6 Patologa de la laringe
6.2. Patologa inflamatoria Ante la sospecha de este cuadro, est indicada la realizacin de una
radiografa simple lateral cervical para partes blandas y es necesario
e infecciosa aguda: laringitis agudas confirmar el engrosamiento epigltico, ya que est contraindicada
la exploracin de la faringe con un depresor o una laringoscopia in-
directa, porque se puede provocar un espasmo con empeoramiento
La etiologa suele ser infecciosa. En los adultos, suelen producir ms de la disnea. Se debe asegurar la va area y, por si fuera preciso,
disfona, y en nios, ms disnea con estridor. Esta diferencia viene con- estar preparados para intubacin orotraqueal o traqueotoma. An-
dicionada por las peculiaridades anatmicas de la laringe infantil (co- tibitico (ceftriaxona) y corticoides intravenosos como tratamiento
lapsabilidad, epiglotis en forma de omega, cuerdas vocales ms cortas, mdico, que debe recibir el paciente de forma inmediata a la sospe-
menor dimetro y mayor reactividad de la subgotis). As, en nios cada cha diagnstica (Figura 78).
milmetro de inflamacin subgltica supone una disminucin del cali-
bre de la luz del 5 0 % .
Formas clnicas ms frecuentes en nios
Las formas clnicas ms frecuentes en nios son las siguientes (Figura 7 7 ) :

Laringitis supragltica o epiglotitis o supraglotitis: es la ms gra-
ve. Hasta hace unos aos, el 8 5 % de los casos estaba producido
por H. influenzae tipo B (su frecuencia est disminuyendo con
la vacunacin), actualmente aumentan en proporcin otros gr-
menes causantes como Streptococcus y Staphyiococcus aureus.
Afecta a nios de entre dos y seis aos, que presentan brusca-
mente un cuadro de fiebre, malestar general, disnea con estridor
inspiratorio que empeora en decbito supino, y que hace que
permanezca sentado con el cuello en hiperextensin, para que la
epiglotis por gravedad no colapse el vestbulo larngeo. Adems,
el nio muestra intensa odinofagia que genera dificultad para de-
glutir la saliva y alteracin en la resonancia de la voz ("voz en
Figura 78. Epiglotitis o laringitis supragltica (Rx simple lateral del cuello)
patata caliente").
Cualquier edad con cuadro txico

Estridor inspiratorio
y disnea progresiva por pseudomembranas
en un neonato
LARINGOMALACIA CRUP DIFTRICO (rarsimo)
NIO CON DISNEA (Descartado cuerpo extrao)
Ms frecuente y leve Ms raro y grave

Menor de 3 aos.
Cuadro progresivo
Dramtica instauracin de estridor insp.
de disnea
Sentado y babeando. Sensacin de gravedac|i
disfona, tos perruna; leve;
odinofagia, "voz de patata caliente" i
deglute secreciones
Cuerdas rojas y edematosas

en laringoscopia
Rx lateral normal
Epiglotis rojo cereza

LARINGITIS SUBGLTICA AGUDA (no tocar, posible espasmo)
Virus parainfuenzae 1 Rx lateral confirma
Tranquilizar, ambiente hmedo,

evitar sobreinf. con antibiticos
es raro intubar EPIGLOTITIS AGUDA
Con aire fro y seco
puede desencadenarse una crisis Haemophilus influenzae B
nocturna de espasmo larngeo Cefalosporina 3.^ i.v. + corticoides
que cede sola hasta 2/3 seintuban
LARINGITIS ESTRIDULOSA
Rgura 77. Patologa larngea en l nio
84
otorrinolaringologa
Laringitis glotosubgltica o crup: es la ms frecuente, siendo la res-

ponsable del 8 0 % de los episodios de disnea en nios mayores de 6.3. Parlisis faringolarngeas
un ao. De etiologa vrica {Parainfluenza, Influenza A y B). Afec-
ta a nios de menor edad, de comienzo progresivo tras un catarro La inervacin de la laringe depende del X par craneal, con el nervio
banal, con estridor de predominio inspiratorio de tono grave, tos y larngeo superior (cuya lesin apenas influir en la posicin de las
disnea, as como leve disfona. No cursa con disfagia ni odinofagia cuerdas vocales, y sin embargo, producir alteraciones sensitivas) y
intensa, y es menos disneizante y tiene mejor estado general que el nervio larngeo inferior o recurrente (cuyo traumatismo produce
la epiglotitis. Se puede realizar radiografa simple anteroposterior grave alteracin en la movilidad de las cuerdas vocales y pocas alte-
cervical en inspiracin, donde se ve un afilamiento de la columna raciones en la sensibilidad larngea). Las lesiones son las siguientes
de aire en forma de "punta de lpiz". El tratamiento se realiza con (Tabla 2 4 ) .
adrenalina racmica en aerosol, corticoides, profilaxis antibitica Parlisis centrales: suelen ser parlisis supra o pseudobubares
(amoxicilina-clavulnico), si dura ms de 48 horas. No suelen pre- ( A C V A , parlisis cerebrales), se produce espasticidad y enlenteci-
cisar intubacin. miento en los movimientos de la laringe. Tambin pueden provo-
Laringitis estridulosa o espasmdica o pseudocrup: tras una in- car alteraciones en la movilidad larngea, lesiones extrapiramidales
feccin respiratoria banal, hay un c o m i e n z o brusco tpicamente (Parkinson, Shy-Drager, Corea de Huntington) y cerebelosas (disar-
durante el sueo, de estridor inspiratorio, pero sin disnea mani- tria atxica, Arnoid-Chiari).
fiesta, afebril y con buen estado general. Cede espontneamente
o con humidificacin ambiental, con posibles recurrencias. Lo UNILATERAL BILATERAL
ms importante es el diagnstico diferencial con los dos procesos
anteriores. Aspiraciones, voz dbil Aspiraciones, epiglotis fija
Larngeo
Posicin normal Posicin normal
Laringitis diftrica o crup verdadero: poco frecuente en la actuali- superior
con acortamiento con acortamiento
dad. Producida por Corynebacterium diphteriae. Aparece disfona
con tos perruna y disnea con estridor. En la exploracin, se suele
If Disfona, voz bitonal Disnea, estridor, voz
acompaar de una amigdalitis con placas adherentes que sangran susurrada
al desprenderlas y que tambin se pueden ver en la laringe. El trata-
miento consiste en humedad, penicilina y antitoxina (Tabla 23).
Larngeo
recurrente
SUPRAGLTICA SUBGLTICA
Estridor . Silencioso Ruidoso
Voz ' Amortiguada Ronca
Disfagia Si NO Posicin paramediana Posicin paramediana
Postura
S No Aspiraciones y disfona Gran riesgo de aspiraciones y
en sedestacln
(voz area) disfona (voz area)
Tos perruna i No S
Fiebre ; Elevada Variable

Ambos
Mal estado general : Acusado Variable
Frecuencia : Rara Frecuente
Tabla 23. Diagnstico diferencial de las laringitis agudas

Posicin intermedia Posicin intermedia
POSICIN NORMAL
POSICIN NORMAL FONATORIA
Formas clnicas en adultos RESPIRATORIA
Laringitis catarral: suele ser vrica (rinovirus, parainfluenza e in-

fluenza, adenovirus). Cursa con disfona y tos seca irritativa y, en
ocasiones, con dolor. En la exploracin se ve la laringe roja, ede-
matosa y con secreciones. El tratamiento consiste en reposo vocal,
evitar irritantes (tabaco y alcohol), humidificacin, expectorantes y
antiinflamatorios. Tabla 24. Parlisis larngeas
Epiglotitis del adulto: se diferencia de las del nio en que los gr-
menes son distintos y H. influenzae tipo B es menos frecuente, y
en que se puede explorar la laringe para confirmar el diagnstico y Parlisis perifricas: son las ms frecuentes (907). Se producen por
para descartar que sea consecuencia de tumores, cuerpos extraos y lesiones en el tronco del X par craneal o de sus ramas larngeas. De
laringopioceles. El manejo es similar al realizado en el nio (requie- la periferia hacia el centro, los diferentes puntos de lesin son:
ren Intubacin menos habitualmente en el adulto). - Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente: es la ms frecuen-
te. Las causas ms habituales son la ciruga sobre las glndulas
tiroides y paratiroides, los tumores malignos cervicales, fundamen-
RECUERDA
talmente de tiroides, la intubacin orotraqueal brusca, los trau-
Siempre hay que mantener la via area permeable en una epiglotitis.
matismos larngeos. Dentro de la causas torcicas (que lesionan
85
Manual CTO de Medicina v Ciruga 0 6 Patologa d e la l a r i n g e
con mayor frecuencia el nervio recurrente izquierdo debido a su siendo raro precisar tratamiento quirrgico sobre la cuerda vocal (in-
recorrido), estn sobre todo los tumores malignos de pulmn y de yecciones intracordales de grasa, tefln o hidroxiapatita y tcnicas de
mediastino, las cirugas endotorcicas y las enfermedades carda- medializacin de ia cuerda vocal mediante tiroplastias tipo I).
cas (estenosis mitra!, aneurismas articos). En las parlisis bilaterales en aduccin, para evitar la traqueotoma,
La cuerda paralizada se queda en posicin paramediana (aduc- se pueden realizar tcnicas quirrgicas que amplen el espacio a-
cin) y aparece una disfona con dlpiofona (voz bitonal), que reo gltico, como son la cordectoma, la aritenoidectoma y ia ab-
puede llegar a compensarse al cursar sin atrofia muscular con duccin aritenoidea.
una oclusin gltica completa. Disfona espasmdica: consiste en un aumento de tensin de todo
Si la parlisis es bilateral (fundamentalmente por ciruga de la el sistema de fonacin, sobre lodo en la cuerda vocal, que genera
glndula tiroides o por traumatismos larngeos), al quedarse una disfona con mltiples tonos y tartamudeo gltico, manifestados
las dos cuerdas vocales en posicin paramediana, adems de en el discurso mediante "enganches". Su causa es desconocida. En
disfona, aparecer disnea, y es necesaria la realizacin de una la exploracin larngea, se observa una hiperaduccin de las cuer-
traqueotoma. Hay que diferenciarla del sndrome de Cerhardt, das vocales en fonacin. El tratamiento ms utilizado y eficaz es
donde hay una parlisis en posicin paramediana de ambas la infiltracin en ambas cuerdas vocales de toxina botulnica, bajo
cuerdas, pero con fonacin conservada. anestesia local de forma ambulatoria, que mantiene un efecto bene-
- Lesin del nervio larngeo superior: difcil de diagnosticar, debi- ficioso de tres a nueve meses.
do a la escasa sintomatologa que genera. Suele ser secundaria
a cirugas cervicales, sobre todo de la glndula tiroides. Produce
riesgo de aspiraciones, especialmente si es bilateral, por aneste-
sia del vestbulo larngeo y s las cuerdas estn en posicin nor- 6.4. Lesiones benignas
mal, pero con un cierto acortamiento que genera una voz con
poca fuerza y con prdida de frecuencias agudas y fatiga vocal.
No suele precisar tratamiento. La etiologa se baâ fundamentalmente en el abuso vocal y/o en la utiliza-
- Lesin del tronco del vago (combinada de ambos nervios lacin de irritantes (el tabaco, el alcohol y el reflujo gastroesofgico), pero
rngeos): suelen producirse por tumores de la base del crneo el resultado ser el mismo: la alteracin mantenida de la mucosa vocal.
(cncer de cavum, paragangiiomas, metstasis cervicales). La
cuerda vocal paralizada se sita en posicin intermedia o lateral La clnica se puede deducir de la localizacin de estas lesiones (borde
(abduccin). Se producirn aspiraciones durante la deglucin, libre de la cuerda vocal): disfona con voz de tono grave con fallos
con crisis de tos e infecciones traqueobronquiales (neumonas vocales y dipiofona (sobre lodo si estn localizadas entre el tercio an-
espirativas), y una disfona por dficit de cierre. Cuando se pro- terior y en los dos tercios posteriores, que es la zona de mxima vibra-
duce por lesiones altas del vago por encima del ganglio nodoso cin) al alterar la capacidad vibratoria de las cuerdas y producir un cie-
o en el agujero yugular, se asociar disfagia y parlisis asociada rre incompleto de las mismas en fonacin, disnea (fundamentalmente
de otros pares craneales (sndromes de Vernet (IX, X, XI), Collet- los edemas de Reinke), si son de gran tamao y obstruyen la luz gltica,
Sicard (IX, X, X I , XII), Villaret (IX, X, XI y simptico cervical). tos irritativa y carraspeo.
Tapia (X, XII)). Cuando se produce por lesiones del vago inferio-
res a las ramas farngeas, no habr disfagia ni tampoco parlisis Las caractersticas de cada una de ellas son las siguientes (Tabla 25):
asociada de otros pares craneales. Ndulos vocales: afectan ms a mujeres (de hecho, son la neofor-
- Lesiones en el bulbo (ncleo ambiguo): guales a las parlisis del macin benigna ms frecuente en el sexo femenino) y a nios, don-
vago altas (sndrome de Avelis, Jackson, Schmidt, Wailenberg, de son la causa ms habitual de disfona. Aparecen por un mal uso
Babinski-Nageotte). y un abuso vocal prolongado, principalmente en profesionales de la
voz (cantantes, profesores, etc.). Al igual que los plipos, su loca-
El diagnstico se basa en la fibro o en la teielaringoscopa con estro- lizacin es anterior, pero a diferencia de ellos, los ndulos vocales
boscopia y pruebas de imagen, en el caso de las parlisis recurren- son bilaterales (kissing nodes). El tratamiento inicial ser con fonia-
ciales, donde se solicita T C craneal, cervical y torcica. tra y, si fracasa, con microciruga endolarngea.
El tratamiento de la disfona generada en estas parlisis suele ser reha- Plipo vocal: es la tumoracin benigna de la cuerda vocal ms fre-
bilitador, encaminado a compensar el dficit de la cuerda paralizada, cuente en la poblacin general, principalmente en varones. Apare-
NDULOS EDEMA PAQUIDERMIA

PLIPO
"DE LOS CANTANTES" DE REINKE DE CONTACTO
Neoformacin benigna Neoformacin benigna

- lcera y dureza contralateral
de cuerda ms frecuente de cuerda ms frecuente Bilaterales y posteriores
Caractersticas reactiva; posterior
en mujeres en hombres Dolorosas
Dolorosa
Bilaterales y anteriores - Unilateral / anterior
Foniatra Ciruga (decorticacin - Foniatra

Tratamiento Ciruga
Ciruga, si no responde en dos tiempos, si es bilateral) Ciruga, si no responde
Tabla 25. Tumoraciones glticas benignas
86
otorrinolaringologa
cen tras esfuerzos vocales puntuales, sobre todo si se preceden de Pueden ser:
catarros y fuman. Pueden ser ssiles o pediculados, suelen localizar- Internos ( 3 5 7 o de los casos):
se en la zona anterior de la glotis y ser unilaterales (Figura 79). Pue- confinados al interior de
den producir lesiones por contacto en la otra cuerda. El tratamiento la laringe, abombando
de eleccin es microciruga larngea, aunque se suele acompaar la banda ventricular,
de foniatra. produciendo disfo-
na, sensacin de

cuerpo extrao
con tos y, si son
muy grandes,
pueden llegar a
producir disnea
(Figura 8 0 ) . \
Mixtos (los ms
frecuentes, 507o):
con los dos com-

ponentes anterio- Figura 80. Laringocele Interno
res combinados
(Figuras 81 y 82).
. Externos ( 1 5 7 o ) : se extienden superiormente atravesando la membra-
na tirohioidea, y produce una tumoracin cervical lateral que aumen-
ta con la maniobra de Valsalva, y disminuye al vaciarlo por compre-
sin.
Figura 79. Plipo de cuerda vocal derecha

Cartlago epigltico
Hioides
Edema de Reinke: su aparicin est condicionada por la exposicin

a irritantes (e\, el alcohol o los cidos) y por el mal uso y
abuso vocal prolongado. Otros procesos, como el hipotiroidismo, Laringocele
favorecen su desarrollo. Se produce por una coleccin de edema
a nivel submucoso en la lmina propia del corion, entre la mucosa
y el ligamento vocal (espacio de Reinke). Es una tumefaccin ssil
de aspecto gelatinoso, que es generalmente bilateral y a lo largo de
Ligamento tirohiodeo
toda la cuerda. Adems de suspender los hbitos de riesgo para su medio
Cartlago tiroides
desarrollo, el tratamiento pasa por una decorticacin o cordotoma
(que no cordectoma) con lser C O , o microciruga, en ocasiones en
Ligamento cricotiroideo
dos tiempos para evitar la formacin de sinequias entre las superfi- Membrana
medio
cricotiroidea
cies cruentas. Hay que hacer diagnstico diferencial con un tumor
ventricular, si aparece de forma unilateral.
Cartlago cricoides ^ Cartlagos traqueales
Paquidermia y lcera de contacto: aparece por una sobrecarga fona-
toria, en tosedores compulsivos y asociado al reflujo gastroesofgico. Figura 81. Laringocele externo o mixto, emergiendo por la membrana tirohiodea
Produce disfona dolorosa. La localizacin es en la mucosa larngea
que recubre la apfisis vocal del aritenoides y suele ser bilateral. El
tratamiento se basa inicialmente en una rehabilitacin fonitrica, y si
no cede, en microciruga. Deben aadirse siempre inhibidores de la
bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, etc.).
Quistes intracordales: lesiones de aspecto redondeado, cubiertas
por mucosa en la cuerda vocal. Pueden ser de origen congnito
(epidrmicos) o adquirido (mucosos). El tratamiento es microciruga
larngea.
Laringocele
El laringocele es una dilatacin del sculo o del apndice del ventrculo

larngeo de Morgagni, que suele ser adquirido por aumentos de presin
intralarngea (tosedores crnicos, sopladores de vidrio, trompetistas),
o por obstrucciones del orificio sacular (carcinomas de ventrculo en
el 2-107o de los casos), y ms raros congnitos en nios. Pueden relle-
narse de moco (laringomucocele) o pus (laringopoceles). La mayora
son asintomticos, los ms frecuentes son los unilaterales y en varones. Figura 82. Laringocele externo o mixto. Maniobra de Valsalva
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 6 Patologa de la laringe
Si son pequeos y no dan clnica, pueden no precisar tratamiento; si son El nico sntoma que generan es la disfona. El diagnstico se realiza
sintomticos, se realiza tratamiento quirrgico para su extirpacin. mediante fibro y telelaringoscopio, con estroboscopia (luz discontinua
que permite ver la onda mucosa, indicativa de buena vibracin de la
cuerda vocal, presente en lesiones premalignas y ausente en las malig-
nas, desde el carcinoma in situ al carcinoma infiltrante).
6.5. Lesiones crnicas
y premalignas
El riesgo de malignizacin viene dado, como en el caso del crvix
uterino, por el grado de displasia: leve o SIN I (clulas inmaduras en
estrato basal del epitelio y queratosis), moderada o SIN II (atiplas que
llegan al estrato medio con disqueratosis ntracelular), grave o SIN III
y carcinoma in situ (atiplas que ocupan todo el epitelio, sin rebasar la
Laringitis crnicas especficas membrana basal).
As, por orden creciente de malignizacin, estaran las laringitis crni-

Las lesiones crnicas y premalignas se describen a continuacin: cas atrficas (no degeneran) y luego las hipertrficas (degeneran el 1 0 %
Tuberculosis: se produce de manera secundaria a tuberculosis pul- de las mismas, aunque las blancas lo hacen con mayor frecuencia,
monares muy bacilferas. Su aspecto puede simular un cncer y la principalmente el papiloma escamoso del adulto).
clnica tambin suele ser parecida: disfona persistente (en general,
dolorosa). Sin embargo, a diferencia del cncer, no produce fijacin El tratamiento, adems de la supresin del tabaco y del alcohol, incluye
de la cuerda. La localizacin es fundamentalmente en el aritenoi- una decorticacin-biopsia por microciruga.
des, aunque a veces se manifiesta como una monocorditis. Su tra-
tamiento es el de la tuberculosis, dado que se trata casi siempre de
I RECUERDA
una afectacin secundaria a una tuberculosis pulmonar. Lesiones larngeas sospechosaa (biopsiar siempre): leucoplasias, eritropla-
Paplomatosis larngea: aunque es una enfermedad propia de nios sias, plipos, papilomas en adultos, ulceraciones y lesiones excrecentes.
(la edad de inicio suele ser los tres aos) donde son mltiples y re-
cidivantes, puede presentarse a cualquier edad tambin en adultos,
donde casi siempre son nicos y tienen ms riesgo de transforma-
cin maligna. Ms frecuente en varones. El virus del papiloma hu-
mano (HPV) tipos 6 y 11 son los principales agentes etiolgicos. 6.6. Patologa tumoral
La evolucin es imprevisible, aunque la recidiva suele ser la norma.
Es posible que afecte a cualquier zona de la laringe, pero sobre todo
a la glotis, y que ocasione disfona y/o disnea. Pueden extenderse a
la trquea ( 2 0 % de los casos) y al rbol bronquial ( 5 % ) . Etiologa y epidemiologa
En cuanto al tratamiento, se ha probado con numerosas medidas te-
raputicas: esteroides, retinoides (cido cisretinoico), a-interfern,
cidofovir, aciclovir, etc., pero actualmente es de eleccin la ciruga La localizacin ms frecuente del cncer de laringe en Mxico es la glotis
con extirpacin microquirrgica con el lser de CO^, aunque con ( 5 9 % de los casos) seguida por la supraglotis (40%) y la subgotis (1 % ) .
frecuentes recidivas. Respecto al ndice de malignizacin, se calcu-
la en un 3 % , y es mayor en adultos que en nios. Su frecuencia de aparicin est relacionada directamente con el consu-
Otras: sfilis, lepra, rinoescieroma, actinomicoisis. mo de tabaco y afecta ms a varones, de edades avanzadas (pico de fre-
Reflujo faringolarngeo o laringitis por reflujo gastroesofgico: los cuencia en la sexta dcada de la vida); muchas veces se asocia a hbito
sntomas y signos son muy diferentes. As es la disfona el sntoma enlico (ms en el caso de los supraglticos), lo que multiplica el riesgo
ms comn y no la pirosis. La imagen laringoscpica de mucosa de padecer cncer. Todos los tumores de cabeza y de cuello, con la
de aritenoides edematosa y eritematosa y, en ocasiones, con en- excepcin de los nasosinusales y de cavum, parecen estar etiolgica-
grosamiento interaritenoideo y granulomas en la apfisis vocal de mente asociados con el consumo de tabaco y, en menor medida, con
aritenoides. Adems, se han relacionado con el reflujo gastroeso- el de alcohol en cantidades importantes (ms de 60 g/da). La presencia
fgico otras lesiones larngeas como estenosis glticas posteriores de tabaquismo y alcoholismo en un mismo paciente es sinrgica en la
y subglticas, sobre todo en nios; lceras de contacto, laringos- gnesis del carcinoma epidermoide de vas areas digestivas superiores
pasmos, ndulos, plipos y edema de Reinke. El tratamiento m- (aumenta un 5 0 % el riesgo).
dico se realiza con inhibidores de la bomba de protones (omepra-
zol). Otros factores de riesgo implicados son la e x p o s i c i n a los produc-
tos q u m i c o s derivados de la e x p o s i c i n o c u p a c i o n a l de trabaja-
dores de la industria q u m i c a (pinturas, barnices, c i d o sulfrico y
Laringitis crnicas inespecficas/precancerosas c l o r h d r i c o , q u m i c o s para la elaboracin de vidrio y nquel), polvo
de m a d e r a , c e m e n t o , asbestos, derivados del petrleo, plsticos,
textil y el H P V (potencial o n c o g n i c o demostrado en el c n c e r
Se trata de inflamaciones crnicas de la laringe que afectan con mayor tonsilar y larngeo, sobre todo el V P H - 1 6 ) . La susceptibilidad ge-
frecuencia al varn, y que se relacionan con el consumo de tabaco y ntica, as c o m o el haber padecido un c n c e r previo en el tracto
de alcohol. Se distinguen tres tipos: las laringitis atrficas tpicas del an- aerodigestivo superior, tambin constituyen factores de riesgo para
ciano (mucosa plida, no congestiva, seca, con costras) y las hiperpl- desarrollar un c n c e r de laringe. Parece existir una relacin inver-
sicas, que a su vez se dividen en hipertrficas rojas (mucosa engrosada sa entre el c o n s u m o de frutas y verduras y el c n c e r de c a b e z a y
hipermica con aumento de vascularizacin) y blancas (leucoplasia, c u e l l o . Algunas vitaminas podran actuar c o m o protectoras contra
queratsica y papiloma escamoso del adulto). esos tumores.
88
otorrinolaringologa
r RECUERDA
E! cncer de cavum se asocia al

EBVyeldelaringe,alHPV.
Dado que toda ia mucosa de
pulmn, esfago y rea faringo-
, , .
'^^'"8^^ ^'^^ ^^P^^^^^ ^
i .
f^'^"
mos carcingenos, no es raro
encontrar una segunda neoplasia
-

Puncin-aspiracin-aguja fina en ganglios cervicales
Pruebas de imagen: T C o RMN para definir el tamao y localizacin
de la lesin, estructuras involucradas, si existe enfermedad metas-
tsica locorregional y poder definir as la etapa del tumor y estable-
cer el plan teraputico. Se deber realizar a todo paciente con este
tumor, radiografa de trax A P y lateral, para descartar actividad
metastsica.
primaria, lo que se observa en un 20-257o de los pacientes con cncer de
laringe en los cinco aos siguientes al diagnstico. Estas neoplasias suelen La estadificacin de estos tumores tambin sigue la clasificacin T N M
ser histolgicamente similares a la primera (carcinomas epidermoides). (vase el Anexo al final de la seccin).
El principal factor pronstico de los pacientes con cncer de laringe
son las metstasis gangiionares cervicales (N), ms que el propio tumor
RECUERDA
primario (T). Si se habla de las metstasis a distancia, hay que decir que En todos los tumores ORL, el principal factor pronstico es la existencia de
son poco habituales. ganglios afectados, al igual que en el cncer de mama. En general, a mayor
cercana a la faringe, el riesgo de diseminacin gangionar es ms alto y
Anatoma patolgica ei pronstico es peor. Los tumores ORL no suelen presentar metstasis a
distancia (MO).
El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide y, en

cuanto a la anatoma patolgica macroscpica, hay formas vegetantes, FaCtOfeS prOTlSticOS
ulceradas e infiltrantes.
Los supraglticos con mayor frecuencia son poco diferenciados y, por Conllevan mal pronstico los tumores: tumores de alto grado, tama-
tanto, con mayor riesgo de metstasis cervicales y localmente ms o grande del tumor e invasin de estructuras adyacentes, invasin
agresivos; y al contrario, los glticos suelen ser ms diferenciados y, en profundidad > 4 m m , variantes basalioide y "spindle cell" o tumor
por consiguiente, menos agresivos localmente y con menor nmero de en huso tienen peor pronstico que el carcinoma verrugoso y papilar,
metstasis. patrn de crecimiento infiltrativo no cohesivo (sobre todo supraglotis),
displasia severa en el margen de reseccin, margen libre < 1 mm tras las
reseccin, infiltracin vascular y perineurai. Los tumores supraglticos
Clnica y diagnstico tienen peor pronstico que los glticos, y los de hipofaringe tienen peor
pronstico que los de laringe. La afectacin gangionar es tambin un
factor pronstico adverso: nmero alto de ganglios afectados, invasin
La localizacin del tumor tiene gran importancia en el pronstico y en de ganglios de niveles inferiores del cuello, y afectacin extracapsular
los sntomas que generan: micro o macroscpica, se relacionan con un pronstico adverso.
Los sntomas del tumor primario se aprecian antes en los glticos (una
disfona que dure entre dos y tres semanas en un varn con factores
de riesgo debe ser siempre explorada), lo que permite que se diag- Tratamiento
nostiquen como tumores ms pequeos, y dada la escasez de vasos
linfticos en la glotis, es rara la afectacin gangionar, por lo que el
pronstico es bueno. Consideraciones generales del tratamiento del cncer de laringe:
Los supraglticos producen sntomas ms vagos, como parestesias Los pacientes pueden presentar grave toxicidad odontolgica (pr-
farngeas o sensacin de cuerpo extrao, y slo cuando son avan- dida dental, inflamacin periodontal) con dosis altas de radiotera-
zados provocan odinofagia con otalgia refleja y disfagia. Por ello, pia.
se diagnostican con un tamao ms grande, y como dan metstasis Es imprescindible una valoracin nutricional as como la pronta in-
gangiionares con mayor frecuencia (en el 4 0 % de los casos), tendrn tervencin colocando sonda nasogstrica o gastrostoma.
peor pronstico. La quimioterapia mejora el control de la enfermedad y la supervi-
Los subglticos presentan disnea y estridor y tienen mal pronstico. vencia cuando se usa con otras formas de tratamiento. No existe
evidencia sobre su eficacia como tratamiento nico curativo.
Estos tumores tambin pueden manifestarse inicialmente como tumora- La quimioterapia de induccin seguida de radioterapia no aumen-
cin cervical, y al explorar el rea O R L encontrarse el tumor primario. ta la supervivencia respecto a la quimiorradioterapia alternante. El
esquema ms efectivo para preservar la laringe es TPF (docetaxel -i-
fluorouracilo -i- cisplatino) frente a PF (cisplatino + fluorouracilo).
Diagnstico La tasa de preservacin larngea es mayor con quimiorradioterapia
concomitante que con quimioterapia de induccin y con sta frente
a radioterapia sola (los tres tratamientos presentan una tasa similar de
Se ha de realizar una exploracin de la regin de cabeza y cuello bus- supervivencia). No existe evidencia de que la conservacin del rga-
cando asimetras y regiones con un aumento patolgico de volumen. no disminuya la tasa de supervivencia frente a la laringuectoma total.
Especificar caractersticas de cada lesin (localizacin, tamao, n- El cisplatino es el agente quimioterpico de eleccin en el momento
mero, color, exoftico/endoftico, contornos, extensin, crecimiento). actual.
Palpacin del cuello en busca de ganglios linfticos (localizacin, La radioterapia de fraccionamiento modificado mejora el control
tamao, nmero, crecimiento, movilidad). del tumor primario y la supervivencia en mayor medida que la ra-
Biopsia de la lesin, incluyendo tejido profundo (estroma) para va- dioterapia convencional, con menor efecto para la afectacin gan-
lorar la infiltracin de la lesin. gionar.
0 6 Patologa de la laringe
La quimiorradiacin adyuvante posoperatoria mejora el control y la Tratamiento regional

supervivencia en pacientes con alto riesgo de recurrencia. El rgi-
men recomendado es cisplatino 100 mg/m2 cada 21 das 3 ciclos, Puede realizarse con ciruga (vaciamientos cervicales funcionales: se
con dosis estndar de radioterapia convencional fraccionada. extirpan nicamente cadenas linfticas o radicales: adems de las ca-
La radioterapia postoperatoria suele durar 10-11 semanas que denas linfticas se resecan el msculo esternocleidomastoideo, la vena
no debe interrumpirse o prolongarse en el caso de radioterapia yugular interna, el nervio accesorio y la glndula submaxilar) o con
radical. radioterapia.
NO: vaciamiento profilctico, salvo en T I , T2 gltico.
Actualmente se intenta prevenir la aparicin de segundas neoplasias N+: vaciamiento funcional o radical, en funcin del tipo de ade-
y la degeneracin de precancerosis larngeas mediante la toma de nopata.
p-carotenos o de cido retinoico; ambos parecen inducir la regresin
de las lesiones preneoplsicas.
Tratamiento de la recidiva
Tratamiento local
Los pacientes que presenten una recidiva locorregional se tratarn
Estadios T I , T 2 , N O : ciruga conservadora por v a externa o por con quimioterapia en todos los casos, radioterapia en aquellos casos
va transora! endoscpica con lser de CO^ (cordectoma en los en los que no se irradiaran de forma inicial o si fueron radiados de
glticos y laringuectoma parcial horizontal supragltica en los forma inicial pero puede valorarse la reirradiacin. C u a n d o aparece
supraglticos). Se aade radioterapia, si existen factores adversos metstasis a distancia el tratamiento ser con quimioterapia paliativa
(borde afecto). La radioterapia puede tambin utilizarse c o m o pri- y terapia de soporte. En el caso de que la recidiva local sea reseca-
mera opcin en T i y T 2 N 0 M 0 glticos. En c a s o de recurrencia o ble, el tratamiento quirrgico es el que ofrece una mayor supervi-
enfermedad residual puede realizarse un rescate quirrgico tanto si vencia.
el tratamiento inicial fue ciruga c o m o si fue radioterapia, o reirra- f
diarse o tratar con quimioterapia en el caso de que el tratamiento En pacientes con enfermedad metastsica o irresecable, platino (o car-
inicial fue radioterapia. boplatino) + 5-flurorouracilo + cetuximab es el esquema de quimiote-
rapia que ofrece mejores resultados. Aunque por razones econmicas
Estadios T3, N O ; T l - 3 , N l - 3 ; T4a, cualquier N: puede realizarse o comparadas con el aumento de la supervivencia, no se recomienda el
bien ciruga: siempre que sea posible, se practicar ciruga parcial uso de cetuximab. En el caso de contraindicacin para el platino se
(laringuectoma casi total, laringuectoma con reconstruccin epi- recomienda el uso de gefitinib o metotrexate.
gtica de Tucker, laringuectoma supracricoidea con cricohioido-
pexia); si no lo es, se llevar a cabo laringuectoma total G e n e r a l -
P[ RECUERDA
mente, se aade luego radioterapia (Figura 83). La ciruga tambin Todos los cnceres ORL se tratan con vaciamiento gangionar, inde-
es posible tras quimioterapia de i n d u c c i n . O b i e n , sobre todo, en pendientemente del N. La nica excepcin son los tumores de las
tumores avanzados para evitar resecciones muy amplias de tejido, reas correspondientes a la glotis, al labio inferior y a las fosas nasales,
donde la probabilidad de invasin es baja (riesgo de afectacin menor
tratamiento conservador con quimiorradioterapia concomitante, re-
del 10%).
servndose la ciruga como tratamiento de rescate ante persistencia
o redicidiva tumoral.
Preservacin larngea en estadios III y IV: son candidatos menores de La Tabla 26 expone el diagnstico diferencial de las lesiones tumorales
70 aos, sin metstasis, en los que el tumor primario es irresecable, y de cabeza y cuello.
siempre que pueda vigilarse la toxicidad de la quimiorradioterapia, con
rpido acceso de los pacientes al centro hospitalario.
6.7. Traumatismos larngeos y estenosis

laringotraqueales. Traqueotoma
Traumatismos larngeos: pueden ser externos (accidentes, es-

tranguiamientos y ahorcamientos) o internos (iatrognicos pos-
tintubacin y postraqueotoma). Producen disfona, hemoptisis
y odinofagia, a u n q u e son sntomas de gravedad la presencia de
enfisema c e r v i c a l , la disnea con estridor inspiratorio, la existen-
cia de falsas vas, la falta de relieves cartilaginosos del esqueleto
larngeo, las lesiones extensas de la mucosa larngea con cartla-
gos expuestos y la parlisis de cuerdas vocales. La valoracin se
realiza mediante palpacin c e r v i c a l , nasofibrolaringoscopa y T C
cervical.
Si las lesiones son graves, se debe llevar a cabo traqueotoma sin
demora, para asegurar la va area, y luego reparar las lesiones
larnegas por un abordaje independiente y mediante tirotoma
Figura 83. Carcinoma epidermoide de laringe: pieza de laringuectoma total
vertical.
90
Otorrinolaringologa
NASOFARINGE OROFARINGE HIPOFARINGE LARINGE 1
Adenopata cervical Adenopata cervical. Disfagia

Disfona > 3 semanas
Sntoma Epistaxis de repeticin - Otitis serosa SI amgdala: aumento unilateral
(sobre todo los glticos)
presentacin en varn joven Neuralgia V par craneal o lesin ulcerada que no cura en menos
La tos es infrecuente
Diplopia de tres semanas
.
Rinoscopia posterior
Rinoscopia posterior. Biopsia.
Dx Angiografa Laringoscopia y biopsia
+ TAC/RNM En 3 3 % de tos casos hay otro tumor primario
(NUNCA BIOPSIA)
ANGIOFIBROMA Ca. epidermoide

A.R Ca. epidermoide Ca. epidermoide
No adenopatas indiferenciado (Schmincke)
Su comportamiento Tabaco y alcohol Tabaco, alcohol

es "maligno"
Recidiva a veces Amgdala (2A ms fre- Seno piriforme Supraglticos en latinos
Relacin con VEB, humos,
Aunque es raro, cuente de cabeza i Luego pared Glticos en anglosajones
Epidemiologa salazones
es el tumor benigno y cuello) posterior (raras las adenopatas y, i
En el sudeste asitico
ms frecuente - Luego base lengua Retro-cricoideo portante,buen Px) !
del cavum Luego paladar blando, en Plummer- Cncer ms frec. de cabeza
pared posterior | Vinson y cuello
Ciruga con vaciamiento +RT

Ciruga, previa Ciruga +/- RT/QT En cuerda vocal-Tl:RT
Tratamiento RT (+/- QT)
embolizacin La RT aislada es igual de eficaz en TI NO y cordectoma son Igual
de eficaces
Tabla 26. Lesiones tumorales de cabeza y cuello: diagnstico diferencial
Traqueotoma: consiste en la apertura traqueal para permitir o mejo-

I RECUERDA
rar la ventilacin pulmonar. Debe realizarse en del segundo al tercer
La traqueotoma se realiza en el segundo o en el tercer anillo traqueal. La conio-
toma, en la membrana cricotiroidea, y slo en los casos de extrema urgencia. anillo traqueal, nunca en el primero, para evitar estenosis subglticas
postraqueotoma. Est indicada en: la obstruccin de la va area supe-
rior (tumores, hemorragias masivas, inflamaciones agudas (epiglotitis,
Estenosis laringotraqueales adquiridas: pueden originarse por intu- abscesos), los postoperatorios de cirugas de cabeza y cuello), en los
bacin orotraqueal prolongada, por coniotomas o traqueotomas pacientes que requieran intubacin prolongada, en aquellos con riesgo
realizadas en primer anillo, por traumatismos larngeos externos y de aspiracin de secreciones, los que presenten patologa pulmonar
asociadas a reflujo faringolarngeo. Se diagnostican medante fibros- grave en los que se requiera disminuir el espacio muerto fisiolgico
copia y T C cervical, y pueden ser: (porcin de la va area en la que no realiza intercambio gaseoso),
- Glticas: granulomas de comisura posterior y aritenoides, suelen SAOS grave en casos extermos, etc. La coniotoma o cricotirotoma no
tratarse por va endoscpica con C O , . es una traqueotoma de urgencia, ya que se abre la membrana cricoti-
- Subglototraqueales: exigen en ocasiones, reseccin con anastomo- roidea y, por tanto, la subglitisy no la trquea, por lo que slo est indi-
sis trmino-terminal o tcnicas de expansin del marco larngeo en cada en casos de extrema emergencia fuera de un medio hospitalario,
la quilla del cartlago tiroides o la zona posterior del cricoides. debido a las graves secuelas por la estenosis subgltica que genera.

Hombre de 25 aos que, hace un mes, sufri un traumatismo craneal y pre- aprecia una neoformacin ulcerada a nivel del repliegue aritenoepiglti-
cis ventilacin mecnica durante cinco das. Fue dado de alta sin secuelas co derecho, con movilidad conservada d e las cuerdas vocales. Se solicita
neurolgicas pero, dos semanas despus, presenta dificultad respiratoria una TAC, donde se confirma la citada lesin, invadiendo la cara larngea
progresiva con episodios de estridor inspiratorio. No ha mejorado con sal- de la epiglotis y el repliegue aritenoepigltico derecho, sin apreciarse
butamol inhalado. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es: adenopatas sospechosas de malignidad. Seale la respuesta correcta:
1) Tromboembolismo. 1) En los pases anglosajones, predominan los carcinomas de localizacin su-

2) Asma alrgico extrnseco. pragltica sobre los de glotis y subgotis.
3) Insuficiencia cardaca izquierda. 2) La probabilidad de que este paciente presente adenopatas metastsicas es
4) Estenosis traqueal inflamatoria. inferiora! 5%.
3) La presencia de metstasis gangiionares cervicales es el principal factor pro-
RC4 nstico en los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello.
4) En este paciente (estadioT2), la laringuectoma horizontal supragltica con-
llevara peores tasas de control local de la enfermedad que la laringuectoma
Varn de 57 aos, q u e consulta por sensacin d e cuerpo extrao farngeo total.
de semanas de evolucin, disfagia y otalgia derecha. En la palpacin cer-
vical, no se aprecian adenopatas, y mediante laringoscopia indirecta, se RC:3
91
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 6 Patologa de la laringe
Case study
43-years-old woman, with antecedent of total thyrodectomy for Goiter 2 A 63-year-old male consulted with sore throat referred to left ear for over 5
months ago, consulted for dsphonia without vocal abuse and episodes months. On Fiberoptic nasolaryngoscopy an ulcerative mass was observed
of couhg with food, mainly with llquid. Al! these syntomps appeared after in left false vocal cord and aryepiglottic folds. True vocal folds were normal.
surgery. On examination, fibro-laryngoscopy reveled hipomovility on right There was a 2 cm mass in the left neck. He smoked two packs of cigarettes
true vocal fold, near to the midllne. No suspiclous lesions were evidenced. per day for 38 years a n d drank one liter of wine each day. CT sean revealed
Cervical palpaton was negative. CT sean was unremarkable. What is the a mass in left faise vocal cord, ventricle and aryepiglottic fold, without car-
most likely diagnosis and its treatment? tilage invasin. The biopsy of the mass showed a well differentiated squa-
mous cell carcinoma. The following treatment options are valid, except:
1) Laryngeaicancer.Surgery.
2) Recurrent taryngeal nerve paresis/paralysis. Walt and revew. 1) Supraglottic laryngectomy.
3) Recurrent aryngeal nerve paresis/paralysis. Surgery. 2) Radiatlon therapy.
4) Superior Iaryngeal nerve paresis/paralysis. Wait and review. 3} Postoperative radiatlon therapy if there are positive or cise surgical margins.
4) Lser cordectomy.
Correct answer: 2
Correct answer: 4
92
07
Otorrinolaringologa
PATOLOGA DL LAS GLANDULAS SALIVALLS
Orientacin
ectos esenciales
ENARM |~f| La secrecin parotdea es principalmente serosa y est estimulada por el parasimptico del V par. La secrecin de la
sublingual es la de la mucosa, de la submaxilar es mixta, y ambas reciben estimulacin parasimptica a travs de fibras
del nervio facial.
Lo ms reseabie de este
tema es la patologa aguda [2] La rnula es un quiste salival, localizado en el suelo de la boca, procedente de una glndula sublingual.
(sialoadenitis y litiasis! y
ei adenoma pleomorfo de
[3] El clico salival y la litiasis son ms frecuentes en la submaxilar, producen dolor y tumefaccin de la glndula durante
partida. Hay que fijarse en
la ingesta. El tratamiento es mdico (sialogogos, espasmolticos, antibitico y beber lquidos abundantemente).
qu patologa es ms frecuente
en cada glndula. [Jj E! adenoma pleomorfo o tumor mixto es el ms frecuente de la glndulas salivales. Es benigno y se localiza casi siempre
en la partida. El tratamiento es quirrgico {parotidectoma superficial).
[5] Se debe sospechar que una masa en una glndula es maligna cuando produce fijacin a la piel o en planos profundos,
dolor, crecimiento rpido o parlisis facial. El tumor maligno ms frecuente es el carcinoma mucoepidermoide.
7.1. Patologa inflamatoria, infecciosa y sialolitiasis

La sialolitiasis consiste en concreciones calcreas (hidroxiapatita) formadas en el conducto excretor de una gln-
dula y, ms raramente, en su parnquima. Son ms frecuentes en la submaxilar ( 9 0 % de los casos) porque su
saliva es espesa, rica en mucina, con p H alcalino y el conducto de Wharton es largo y tortuoso. Cuando existen
quistes de retencin por obliteracin de los conductos excretores de la glndula sublingual en el suelo de la
boca, reciben el nombre de rnulas.
Las sialoadenitis agudas supuradas son unilaterales, en pacientes con mal estado general (ancianos, inmunode-
ficiencias, postoperatorios prolongados) y son infecciones bacterianas (estafilococos, estreptococos, gramnega-
tivos y anaerobios).
Clnica
En la submaxilar, predominan las sialo-

litiasis con dolor y tumefaccin tras la
ingesta, que mejoran por desobstruccin
con aparicin de sialorrea. En la parti-
da, prevalecen las sialoadenitis agudas,
el dolor parotdeo con otalgia refleja, la
fiebre, la celulitis de la piel circundante y
el trismus. Como consecuencia de litiasis
recidivantes, sobre todo intragiandulares
en la partida, puede alterarse la funcio-
nalidad de la glndula y transformarse en
una sialoadenitis crnica recidivante y
calcinosis salivales, con episodios suba-
\s de retencin salival (Figura 84). pig^ra 84. Litiasis submaxilar
93
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 7 Patologa de las glndulas salivales
Diagnstico . otras:
- Parotidis aguda epidmica (infeccin por el virus de la paroti-
ditis): es la causa mejor conocida de aumento bilateral de las
Es clnico, con palpacin (glndula y conducto), que ser dolorosa, y glndulas salivales y ocurre habitualmente en nios. Raramente,
con exploracin del orificio del conducto excretor (enrojecido, con pus puede verse en adultos un cuadro menos agudo por C M V , in-
o clculos). Pueden usarse fundamentalment la ecografia, la radiologa fluenza o virus Coxsackie A.
simple, el TC y, en la partida, donde son habituales los clculos pe- - Parotiditis recurrente de la infancia: son episodios de agranda-
queos y los radiolcidos, es til la sialografa, aunque est contraindi- miento unilateral o bilateral de las partidas. La secrecin es
cada en fase aguda. variable. Habitualmente, desaparece despus de la pubertad. Se
ha sugerido una asociacin con el virus de Epstein-Barr.
- Enfermedades granulomatosas crnicas: tuberculosis, lepra y s-
Tratamiento filis. Pueden aumentar el tamao y disminuir la secrecin.
- Infeccin por V I H - 1 : en algunos pacientes se produce agranda-
miento de las glndulas salivales y disminucin de la secrecin,
Se pautan sialogogos, espasmolticos y antibiticos con eliminacin junto con infiltracin linfoctica diferente de la observada en el
salival (p-lactmicos y macrlidos). Se recomienda beber abundantes sndrome de Sjgren.
lquidos. Si fracasan estas medidas, est indicada la ciruga, sobre todo - Xerostoma sin agrandamiento glandular: la causa ms habitual
en la submaxilar, con extraccin de los clculos del conducto va en- es la administracin crnica de determinados frmacos, como
dobucal y, en los procesos crnicos, con submaxilectoma. antidepresivos, I M A O , neurolpticos y parasimpaticolticos.
- Varias enfermedades sistmicas afectan a la secrecin salival,
como la amiloidosis, la enfermedad injerto contra husped, y
tambin tras la radioterapia sobre el rea de cabeza y cuello.
7.2. Afectacin de glndulas r
salivales en enfermedades
sistmicas 7.3. Patologa tumoral
Los tumores en las glndulas salivales son raros ( 3 % de los tumores del
Sarcoidosis: se pueden detectar granulomas sarcoideos en la partida organismo). La exposicin a radiaciones ionizantes predispone a la apa-
y en las glndulas salivales menores en el 8 0 % de los pacientes. Ade- ricin de tumores parotdeos, sobre todo adenomas pleomorfos y carci-
ms, en la sarcoidosis es posible que aparezca el sndrome de Heer- nomas mucoepidermoides. No se conocen otros posibles carcingenos.
fordt o fiebre uveoparotdea, con parotiditis bilateral, fiebre, uvetis
anterior y parlisis de pares craneales, sobre todo del nervio facial. La localizacin ms frecuente es en la partida (75%), submaxilar
Lesin linfoepitelial benigna: ( 1 0 % ) , menores (14%) y raros en sublingual ( 1 % ) . Globalmente, son
- Enfermedad de Mikulicz y sndrome de Sjgren: ambas son ms ms habituales los benignos ( 7 0 % son benignos y 3 0 % , malignos), pero
frecuentes en mujeres mayores de 40 aos, pueden afectar a to- su incidencia est condicionada por el tamao de la glndula, cum-
das las glndulas salivales (principalmente a la partida) y los plindose la premisa de que, a ms pequea la glndula, ms frecuen-
hallazgos histolgicos obtenidos mediante biopsia de glndulas temente el tumor ser maligno. As en partida, el 8 0 % son benignos;
salivales menores labiales son similares (sialoadenitis focal con en la submaxilar, el 6 0 % , y en sublingual y menores, 5 0 % . Ms fre-
islotes mioepiteiiales y denso infiltrado linfocitario). Adems, en cuentes en adultos (95%) que en nios, donde suelen ser benignos y no
ambas existe el riesgo de malignizacin a linfoma B. epiteliales, sobretodo los hemangiomas.
- Enfermedad de Mikulicz-LLB: es una tumefaccin difusa, bilateral, de
glndulas salivales y lagrimales, asintomtica o levemente dolorosa. Existe una gran variedad de tipos histolgicos, alguno de los cuales
- Sndrome de Sjgren: cuando es primario, cursa con querato- no se encuentra en ningn otro lugar del organismo y, a diferencia del
conjuntivitis seca, xerostoma, en un tercio de los casos, con resto de neoplasias de cabeza y de cuello, el carcinoma epidermoide es
tumefaccin de glndulas salivales, que es bilateral y con fre- muy infrecuente. Se pueden clasificar en benignos y malignos:
cuencia asimtrica, similar a la L L B . El sndrome de Sjgren Benignos:
secundario se asocia adems a enfermedades del tejido con- - Adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno ( 8 0 % ) : tumor ms
juntivo, principalmente a artritis reumatoide. frecuente de glndulas salivales, que afecta sobre todo a pa-
rtida ( 9 5 % ) , ms habitual en mujeres. Es una tumoracin in-
Sialoadenosis: tumefaccin recidivante bilateral simtrica e indo- dolora, firme y de crecimiento lento en el lbulo superficial
lora de las glndulas salivales serosas (partidas) y lagrimales, con de la partida, templado en gammagrafa (Figura 85). Recidiva
discreta hiposecrecin salival y lagrimal. La sialografa y la gam- con frecuencia tras la ciruga, si no se realiza parotidectoma
magrafa salival son normales. Histolgicamente, se observa una superficial, y tiene riesgo de malignizacin en un 5-10% de los
hipertrofia de las clulas acinares con vacuolizacin y prdida de casos.
granulacin en el citoplasma de las clulas secretoras. - Tumor de Warthin o cistoadenolinfoma ( 1 0 % ) : ms frecuente
Este trastorno puede presentarse de forma aislada o asociado a va- en partida, sobre todo en varones ancianos. Es una tumoracin
rias enfermedades sistmicas, como diabetes mellitus, hipotiroidis- indolora, de consistencia qustica fluctuante al contener lquido
mo, menopausia, hiperlipoproteinemia, cirrosis heptica, anorexia, en su interior, de crecimiento lento, en el lbulo superficial de
bulimia, mainutricin, pancreatitis crnica, mucoviscidosis, acro- partida (en cola de partida) y caliente en la gammagrafa. Es
megalia, hipogonadismo, y al uso de frmacos antihipertensivos y un tipo de adenoma monomorfo, con proliferacin epitelial en
antidepresivos, fenilbutazona y contrastes yodados. un ganglio linftico. Pueden ser bilaterales en el 1 5% de los ca-
94
otorrinolaringologa
Cilindroma o carcinoma adenoide qus-

tico (207o): aparece en las glndulas ma-
yores y menores. Es caracterstica su po-
sibilidad de extensin perineurai (siendo
tpico el dolor intenso) y de metstasis a
distancia, sobre todo en el pulmn. Es el
tumor maligno ms frecuente en la sub-
maxilar y, en las menores, de la cavidad
oral.
Adenocarcinoma (157o): en la partida y
en las glndulas salivales menores de ca-
vidad oral.
Carcinoma en adenoma pleomorfo o
tumor mixto maligno (107o): maligniza-
cin de un tumor mixto de larga evolu-
cin.
Carcinoma epidermoide: poco frecuente
(107o), es ms habitual en la partida; se
Figura 85. Adenoma pleomorfo de partida derecha ha relacionado con radioterapia previa y
con la edad avanzada. Muy agresivo, con
parlisis facial precoz y ulceracin de la
GLNDULAS SALIVALES piel.
PATOLOGA INFLAMATORIA PATOLOGA TUMORAL Clnica y diagnstico
Maligna Benigna
Su presentacin c l n i c a puede variar mu-
c h o , en funcin del grado de malignidad
del tumor. Aunque los de bajo grado sue-
Viral Cilindroma Mucoepidermoide Adenoma pleomorfo: el ms frecuente
(invasin neural) Otros: 80% mujeres len presentarse como tumoraciones de cre-
Paperas
Clulas acinares
Es un tipo de adenoma
cimiento lento, siendo difcil diferenciarlos
Mixto por la c l n i c a de los tumores benignos,
Warthin- monomorfo linfomatoso
Adenocarcinoma Hombres, exclusivo partida
10% 15% bilateral los signos tpicos de malignidad son: cre-
cimiento rpido con invasin de la piel
(ulceracin) o fijacin a planos profundos,
No litisica: Litisica Oncocitoma: en la senectud palpacin ptrea, dolor, trismus y parlisis
Sialonedosis
(indolora y recidivante) facial.
SUBMAXILAR Hemangioma: el ms frecuente
Sndromes J * Sjgren (tumefaccin) en nios
ocuInsalivares 1 * Mikulicz (infarto indoloro) El mtodo diagnstico fundamental es la
Heerfordt (sarcoidosis)
PAAF, asociado a radiologa, ecografa y T C .
En la gammagrafa, el tumor de Whartin y el
PARTIDA oncocitoma son calientes, y los carcinomas,
Figura 86. Esquema de la patologa de tas glndulas salivales

fros; el adenoma pleomorfo, templado (Figu-
ra 86).
sos y multifocales. El riesgo de recidiva tras la ciruga est en el

1 2 7 o , pero no hay riesgo de malignizacin. Tratamiento
- Oncocitoma o adenoma oncoctico (1 7): degeneracin frecuen-
te, propia de la senectud, que se observa como una tumoracin
indurada y multilobulada en el lbulo superficial de partida, El tratamiento de e l e c c i n es quirrgico. En la partida, los tumores
caliente en la gammagrafa. benignos y algunos malignos de bajo grado, c o m o el c a r c i n o m a
- Hemangiomas: son la mitad de los tumores salivales en la infan- m u c o e p i d e r m o i d e , que afectan al lbulo superficial, se realiza pa-
cia. Es una tumoracin blanda no dolorosa, que puede acompa- rotidectoma superficial, mientras que en ios malignos, parotidec-
arse de hemangiomas cutneos en cabeza y en cuello. toma total con c o n s e r v a c i n del nervio f a c i a l .
Malignos: En el resto de glndulas, se extirpa toda la glndula, que en la sub-

- Carcinoma mucoepidermoide (307o): la mitad se localiza en las maxilar ser submaxilectoma. Se realiza vaciamiento cervical en los
glndulas mayores (partida y submaxilar) y el resto en las me- N +, y no se suele llevar a cabo este tipo profilctico en los NO.
nores, sobre todo en el paladar duro, donde son de alto grado
y ms agresivos. Es una tumoracin indurada, de crecimiento La radioterapia posquirrgica se efecta en tumores de alto grado, ma-
lento si es de bajo grado (lo ms frecuente). Es el tumor maligno yores de 4 c m (73 y T4) y N +, y con mrgenes quirrgicos de resec-
ms habitual en la partida. cin afectados.
95
Manual CTO de Medicina y Ciruea 0 8 Patologa c e r v i c a l
Figura 88. Quiste tirogloso: exresis quirrgica, incluyendo siempre el cuerpo

del hioides Figura 89. Quiste cervical de segundo arco branquial
- Disrafias (defectos de fusin en la lnea media de los primeros Especficas: la ms importante es la adenitis tuberculosa, siendo la
arcos branquiales): pueden ser quistes desmoldes (contienen localizacin ms habitual la cervical y la postauricular, con adeno-
anejos cutneos) o epidermoides (incluyen productos de desca- patas indoloras de crecimiento lento y con tendencia a fistulizarse a
macin). Son masas de consistencia blanda prximas al hioides, la piel (escrfula). El diagnstico se realiza mediante PAAF, pidien-
en nios, y en el suelo de la boca, en adultos. do cultivo y Z i e h I , y mejor con biopsia (para demostrar la existencia
de granulomas caseificantes).
Quistes y fstulas laterales: Otras adenitis especficas son las debidas a micobacterias atpicas,
- Quistes del segundo arco branquial o del seno cervical: consti- toxoplasmosis y actinomicosis.
tuyen la enfermedad congnita cervical ms frecuente. Se pro- La actinomicosis es una infeccin crnica bacteriana causada por
ducen por una reabsorcin incompleta del seno cervical (for- bacilos filamentosos, grampositivos, anaerobios o microaerfilos,
mado por el descenso del segundo arco sobre el tercer y cuarto no esporulados fundamentalmente del gnero Actinomyces que
arcos branquiales). Se objetivan como una masa cervical lateral forman parte significativa de la flora comensal de la cavidad oral,
de consistencia elstica, mvil, en el borde anteromedial del es- gastrointestinal y tracto genital femenino.
ternocleidomastoideo e infrahioidea. Se debe hacer el diagns- Fl germen tiene una baja patogenicidad y produce enfermedad slo
tico diferencial con el laringocele. El diagnstico se realiza por cuando la barrera mucosa normal se altera, apareciendo abscesos ml-
PAAF, ecografa y T C (Figura 89). El tratamiento es quirrgico tiples, fibrosis tisular, fistulizacin o una masa, y requiere la presencia
con abordaje por cervicotoma lateral. de otras bacterias, que destruyan los vasos del tejido circundante, con-
- Quistes derivados de bolsas farngeas: son poco frecuentes. Pue- virtiendo el rea en anaerbica. Las ms afectadas son la cervicofacial
den ser quistes tmicos, por persistencia de restos de la tercera (50-60%), torcica (15%), plvico-abdominal (20%) y cerebral (2%).
bolsa farngea (masa dura supraclavicular que invade el medias- El cuadro clnico de la actinomicosis es muy inespecfico, por lo
tino anterior), y quistes y fstulas entre la glndula tiroides y el que puede manifestarse segn el sitio de afectacin como reas de
seno piriforme (abscesos tiroideos recidivantes en nios). supuracin con zona de granulacin fibrosante alrededor, masa o
tumoracin de consistencia dura, lo que simulara una afectacin
neoplsica. Suele ser localizada y de evolucin subaguda o crnica.
La T A C es la tcnica de imagen de primera eleccin.
8.2. Adenitis cervicales Los factores de riesgo para desarrollar esta infeccin son: diabe-
tes, estados de inmunodepresin ( V I H , desnutricin, pacientes con
tratamiento inmunodepresor), enfermedad inflamatoria plvica por
Las adenitis cervicales son de dos tipos: inespecficas y especficas. uso prolongado de D I U , ciruga abdominal, trauma focal, historia
inespecfica: inflamacin de uno o ms ganglios cervicales, sobre previa de enfermedad digestiva, edad avanzada, sexo femenino, le-
todo yugulocarotdeos, en relacin de vecindad del rea O R L . Ms siones previas en piel o mucosas, uso previo de antibiticos, cuer-
frecuente en nios, puede manifestarse como una adenitis aguda pos extraos en vas respiratorias, caries.
supurada (la infeccin no sale de la adenopata, palpndose una Hasta en un 2 0 % de los casos los pacientes no presentan ninguno
adenopata mvil, elstica y dolorosa) o evolucionar a un adenofle- de estos factores de riesgo.
mn (diseminacin extracapsular de la infeccin, notndose un em- El diagnstico definitivo se realiza a travs del estudio histopatol-
pastamiento cervical bajo una piel con celulitis). El tratamiento es gico o microscpico de secreciones de la lesin en estudio. Se usa
antibitico y con drenaje quirrgico de los adenoflemones. una tincin especial para confirmar el diagnstico que da lugar al
98
otorrinolaringologa
Figura 91. Glomus carotdeo (TC cervical axial, RN cervical sagital,

Figura 90. Glomus carotdeo arteriografa crotdea, pieza de extirpacin quirrgica)
llamado "fenmeno de Spiendore-Hoeppli", patognomnico de la de consistencia qustica, mal delimitadas, con prolongaciones en
enfermedad y que consiste en la presencia de imagen de interfase profundidad. El diagnstico es radiolgico (mediante ecografa y
entre colonias bacterianas y el exudado de polimorfonucleares con T C ) , donde se ven como masas qusticas "en rosario" y de lmites
depsito de material eosinfilo. mal definidos. El tratamiento es quirrgico.
El tratamiento de eleccin es la administracin prolongada de anti- Neuromas del vago: son masas cervicales nicas situadas en el es-
biticos: betalactmicos parenterales u orales (amoxicilina, penicilina pacio parafarngeo, que desplazan la pared laterofarngea hacia la
G oral, ampicilina) y en pacientes alrgicos puede usarse macrlidos lnea media, produciendo disfona y alteraciones de la deglucin.
(eritromicina, azitromicina), lincosaminas como la clindamicina o la Patologa tumoral de ganglios linfticos cervicales: constituyen el
lincomicina o tetraciclinas. En general, el tratamiento antibitico es 5 0 % de las tumoraciones cervicales. Pueden ser las siguientes:
muy efectivo, aunque en ocasiones es necesario el drenaje quirrgico. - Linfomas. Linfomas Hodgkin y no Hodgkin: adenopatas mlti-
Como medidas preventivas se recomienda revisin peridica odonto- ples, mviles, de consistencia firme pero no ptrea. En los L N H ,
lgica en pacientes inmunodeprimidos y el cambio de cepillo dental con ms frecuencia son simtricas y con posibilidad de exten-
cada mes con fin de evitar actinomicosis crneo-facial, oral y torcica. sin extranodal ( 6 0 % ) , formando conglomerados adenopticos.
En la enfermedad de Hodgkin, puede aparecer el signo de Hos-
ter (dolor en las adenopatas al ingerir alcohol).
El diagnstico se realiza mediante biopsia de una adenopata,
8.3. Patologa tumoral ya que con la PAAF no se puede llevar a cabo una clasificacin
histolgica precisa.
- Adenopatas metastsicas: en el 9 5 % de los casos son metsta-
Glomus, quemodectomas o paragangiiomas cervicales: habitualmen- sis de carcinomas epidermoides de cabeza y de cuello, que por
te originados a partir del cuerpo carotdeo y, mucho ms raramente, a orden de frecuencia decreciente son los siguientes: cavum, seno
partir del ganglio nodoso del vago. Es una masa laterocervical a nivel piriforme, orofaringe (amgdala y base de la lengua), cavidad
de la bifurcacin carotidea elstica, pulstil y con soplo (que dismi- oral, supraglotis y subgotis. Los tumores primarios pueden dar
nuye por presin carotidea), con movilidad lateral pero no vertical, al adenopatas en las siguientes situaciones:
estar adheridos a la cartida, pero no unidos a panos superficiales. - Submentoniana: zona anterior de cavidad oral (labio, suelo
Producen compresin del X par craneal (tos, nuseas, parlisis larn- de la boca, lengua anterior).
gea) y del simptico cervical (sndrome de Claude-Bernard-Horner). - Submaxilar: cavidad oral, orofaringe, nasosinusal.
El 5% de los casos son bilaterales (Figura 90). - Yugular superior y media: orofaringe, rinofaringe, supraglotis
Fl diagnstico se realiza con arteriografa o con angiografa por RM y glotis.
(irrigado por ramas de la cartida externa). Se debe hacer un estudio - Yugular baja, supraclavicular y recurrencial: subgotis, hipofa-
de catecolaminas en orina, por si el tumor fuera funcionante, lo cual ringe, tiroides, trquea, esfago cervical y aparato digestivo.
es raro (Figura 91). El tratamiento es quirrgico por cervicotoma - Espinal: rinofaringe, partida y cuero cabelludo.
lateral con riesgo de lesin carotidea (plano de cribaje por debajo
de la adventicia carotidea).
'PRECUERDA
Linfangiomas o higromas qusticos: tumoracin embrionaria de va-
Ante una metstasis cervical de carcinoma epidermoide cuyo primario se
sos linfticos que suele ser congnita o aparecer en nios menores desconoce, se debe sospechar que el primarlo se localiza, por orden de
de tres aos. El 7 5 % de los casos se localiza a nivel cervical. Pre- frecuencia en la orofaringe (amgdala palatina y sublingual), nasofaringe
o seno piriforme.
sentan masas laterocervicales a nivel submaxilar o yugulocarotdeo.
99
Manual CTO de Medicina v Ciruga 0 8 Patologa c e r v i c a l
Si su histopatooga es compatible con metstasis de un adenocarcino- las posibles localizaciones ms frecuentes del tumor primario (cavum,
ma, el tumor primario puede estar en la glndula tiroides, las glndulas seno piriforme y amgdala).
salivales, el aparato digestivo (ganglio de Virchow, ms frecuente en
el lado izquierdo), el respiratorio y el urinario. Son adenopatas duras, El tratamiento de las adenopatas cervicales metastsicas es la ciruga
indoloras y pueden tener extensin extranodal con fijacin a planos (vaciamiento cervical funcional o radical) combinada con la radiote-
profundos, como msculos y vasos, o superficiales a piel. Se debe rea- rapia.
lizar una exploracin O R L completa y una PAAF, ya que ia biopsia
en cua o una adenopata aislada est contraindicada por el riesgo de El vaciamiento o diseccin radical de cuello y sus diferentes subtipos
diseminacin tumoral. Si la PAAF no es concluyente, se llevar a cabo es un procedimiento quirrgico complementario al tratamiento del tu-
una cervicotoma exploradora con biopsia intraoperatoria de una ade- mor primario localizado en el rea de cabeza y cuello, y que consiste
nopata y, si es positiva, se realizar vaciamiento cervical. en la extirpacin de los ganglios linfticos regionales. Tiene una gran
importancia ya que un factor pronstico determinante en la mayora
Puede ocurrir que existan adenopatas metastsicas cervicales con tu- de los cnceres de cabeza y cuello es la presencia de metstasis gan-
mor primario desconocido y que haya ausencia de sntomas y que la giionares a escala c e r v i c a l .
exploracin del rea O R L sea normal, as como ausencia de antece-
dentes de lesin maligna previa, pero con diagnstico histolgico de A modo de resumen, la Tabla 27 recoge las principales causas de tumo-
malignidad. En esta situacin, se pueden realizar biopsias ciegas de racin cervical.
LATERAL
Fstulas-quistes branquiales:
- Supratiroideo: primer arco
Metstasis (linfticas, otras)
- Borde anterior ECM: segundo arco
Linfadenitis inespecficas y especficas:
- Cricoides: tercer arco
- TBC, les (duelen poco)
- Esternn: cuarto arco
- Araazo de gato, tularemia (ulceracin y pistulas)
- Toxoplasmosis, sarcoidosis
Laringocele (unido a membrana tiroidea
Quistes tiroglosos
y aumenta con Valsalva)
Traumatismos Tiroiditis, catiroides
Quemodectoma
Actinomicosis Tumor de laringe
Tromboflebitis
Fornculos: ntrax
Litiasis salival
Dermoides subcutneos
Aneurismas
Lipomas, cuello graso
Abscesos parafarngeos y submandibulares
Linfomas
Hemangiomas (cara, nuca)
Leiomiomas, leiomiosarcomas
- Cilindroma submaxilar
Higroma qustico (neonatos)
Tabla 27. Causas de tumoracin cervical

Una mujer de 45 aos de edad presenta una tumoracin cervical indolora, 1) Metstasis cervical de un tumor primario de origen desconocido.
de 3 aos de evolucin, que ha ido creciendo lentamente. En la explora- 2) Quiste branquial.
cin se aprecia una tumoracin subdigstrica redondeada, de consistencia 3) Lipoma cervical.
media, indolora a la palpacin, que no se desplaza en el eje vertical, pero 4) Quemodectoma carotdeo.
s lateralmente. El resto de la exploracin otorrinolaringoigica es anodi-
na. Mediante puncin-aspiracin con aguja fina, se obtiene gran cantidad RC: 4
de sangre, hallando en el estudio citolgico slo hemates. Cul de los si-
guientes diagnsticos le parece ms probable?
Case studv i
A 6-year-old boy consulted with a cervical mass over the last year. On phy- 1) Branchial cleft cyst.
sical examination was evidenced painless well-demarcated mass of about 2) Lymphoepithellal cyst.
1,5 cm localized in the midline of the neck above the thyroid gland covered 3) Lymphadenopathy.
by skin without any signs of inflammation. The mass usually moves with 4) Thyroglossal duct cyst.
swailowing or protrusion of the tongue. Rest of the exploration was un-
remarkable. Ultrasonography showed a 1,3 cm cyst above thyroid gland Correct answer: 4
without any signifcant alteration. What is the most likely diagnosis?
100
Anexo ' otorrinolaringologa
CLASIFICACIN DL LOS TUMORLS

MALIGNOS TNM 74 LDICiN
INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER (2010)
TUMORLS DL CABLZA Y CULLLO
T I : una sola zona con movilidad de cuerdas normal

T2: ms de una zona de la supraglotis o extensin a glotis con movilidad normal
T3:limitadoalaringeconfijacindecuerday/oinvasinderearetrocricoidea,paredmedialde seno piriforme
o espacio preepigltico
T4: afecta al cartlago o tejidos extraa tingeos
T I : limitado a cuerdas con movilidad normal

T a : una sola cuerda
TI b: ambas cuerdas '
T2: afecta a supraglotis o subgotis y/o disminucin de la movilidad
T3: limitado a laringe con cuerda fija
T4: como en supraglotis
1. LARINGE T I : limitado a subgotis

Subgtotis T2: extensin a glotis con movilidad normal o disminuida
T3, T4: como en glotis, incluida la trquea
NO: no afectacin adenoptica

NI: un solo ganglio ipsilateral < 3 cm
N2a: un solo ganglio ipsilateral 3-6 cm
N2b: ganglios mltiples Ipsilaterales s 6 cm
N2c: ganglios bilaterales o contralaterales < 6 cm
N3: cualquier ganglio > 6 cm
MO: ausencia de metstasis a distancia

M I : presencia de metstasis a distancia
(Lengua mvil, suelo Tl:<2cm

de boca, enca, T2:2-4cm
2. CAVIDAD T3: > 4 cm
I mucosa yugal, trgono
ORAL Y T4: cualquier tamao con invasin de estructuras adyacentes (hueso, cartlago, partes blandas)
I retromolar, paladar
OROFARINGE
H blando, amgdalas,
paredes farngeas
NyM Igual que laringe
y base de lengua)
TI: una sola regin

T (Seno piriforme, pared T2: dos o ms regiones
I retrocricoidea y pared T3: ms de una regin con fijacin de cuerdas vocales
3. HIPOFARINGE
posterior) T4: invasin de estructuras adyacentes
TI: una regin

T2; ms de una regln
T3; invade cavidad nasal y/u orofaringe
4. RINOFARINGE
T4: afectacin de la base del crneo o pares craneales
Tabla 28. Estadificacin TNM por rgano
101
otorrinolaringologa
I
RECOMMENDED READING
Recommended readina 1 m
A 74-year-old patent visits the physcian due to bilateral hypacusa that has
been progressing over the past few years. He reports hearing, but not un-
derstanding, especially when there is background noise. In the otoscopy we
observe what is shown in the attached image (the otoscopic examination is
similar in both ears). The tonal audiometry shows a bilateral neurosensory
hypacusia, almost symmetrical in both ears, due to affectation of high-pit-
ched sounds. A reduction in Intelligibillty is confrmed In the verbal audio-
gram. Which of the following Is the most probable diagnosis? [Figure 1 a}:
1. Bilateral Mnire's disease.

2. Presbyacusla.
3. Bilateral labyrinthitis.
4. Bilateral cholesteatoma.
5. Vertebrobasilar insufficiency.
Figure 1a.
The question offers a clinica case that we could summarise as follows: bilateral
neurosensory hypacusia in an elderly patient. For this reason, the otoscopic image
presented is absolutely normal. It will be useful to you in order to learn to distin-
guish the normal structures in this type of examination (see Figure 1 b).
As regards the options presented, we should consider:

The absence of vrtigo makes Mnire's disease, bilateral labyrinthitis bilateral
and vertebrobasilar insufclency unlikely. Consequently, we should not choose
answers nos. 1, 3 or 5.
Albeit not Impossible, neurosensory hypacusia would be quite rare in a bilateral

cholesteatoma (answer no. 4 false). Bear in mind that cholesteatomas usually pro-
duce transmission hypacusias. On the other hand, answer no. 2 Is preferabie for
simple probability reasons.
The data offered suggest presbyacusla. There are numerous data that suggest this
condition:
Bilateral, symmetrical neurosensory hypacusia, with a predomtnance of high-
pltched sounds, is very typical of presbyacusla.
The reduction in intelligibillty. Typically, it affects verbal hearing more than tone
hearing, what the patient usually expresses as "I can hear, but I don't understand".
It usually gets worse with background noise.
Figure Ib. Normal otoscopy. A: short apophysis of the malleus. B: malleus
Although it is not mentioned in this clinica case, these patients usually un- handie. C: umbus. D: incudostapedial joint. E: luminous cone. F: regin per-
derstand monosyllables better than long words or complete sentences; this is taining to the epitympanic recess (it is not observed directly).
known as schizacusia.
Remember that the treatment of presbyacusia involves hearing prostheses, reha-

bllitatlon and iearning to read lips.
Fuente: Garca Macarrn J. Cosos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga Recommended reading
Recommended readinq 2 3
A patient visits the physician due to symptoms of fetid otorrhoea in the right
ear which have been evolving for a long time and hypacusia in the same ear.
An otoscopy is performed, which appears in the attached image. The main
parpse of the treatment of this disease is [Figure 2a]:
1. To improve auditory acuity.

2. To prevent complications.
3. To elimnate the otorrhoea.
4. To restore the normal anatomy of the ear.
5. To prevent malignisation.
Figure 2a.
The image shown corresponds to a cholesteatoma. In the otoscopy, it is usually The treatment of cholesteatoma is surgical. It may be performed by means of
expressed as a polypoid Image in the externa! auditory canal, which we will find tympanoplasty with open or closed mastoidectomy, and the tympanum and the
in the upper portion (epitympanic) of the tympanum, as may be observed in the ossicular chain are subsequently reconstructed. However, the objective of the
figure. At more advanced stages, It may appear as a mass wherefrom keratin sea- treatment is not to recover or improve hearing. The primary purpose is to prevent
Ies become detached, and ulceratlons of healthy tissue may even occur due to the complications that the cholesteatoma usually produces in the long term (fs-
contiguity. tulas in the lateral semicircular canal, bone erosions in the middie ear, secondary
infectlons, etc.). Answer no. 2 correct.
Figure 2b. Cholesteatoma with ulceration of healthy tissue.
Fuente: Garca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
104
otorrinolaringologa
BIBLIOGRAFA
Otorrinolaringologa
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u a l CTO

Elena Mora Rivas

La medicina es una ciencia sometida a un c a m b i o constante. A medida q u e la investigacin y la experiencia

CTO EDITORIAL, S.L 2014

Diseo y maquetacin: CTO Editorial

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid

ISBN Otorrinolaringologa: 978-84-15946-30-4

Bfe^ Grupo CTO

RECUERDO ANATMICO Y EISIOLGICO

Embriologa del odo

De cada uno de los arcos branquiales, se origina una estructura sea o

El odo interno tiene un origen doble: a partir del ectodermo ceflico

Anatoma del odo

El odo externo est constituido por el pabelln auricular y por el con-

Odo medio MEDIAL Promontorio i

Tabla 2. Relaciones anatmicas de la caja del tmpano

Medialmente a la caja se sita el promontorio, que es la prominen-

En el interior.de la caja del tmpano, est la cadena osicular:

Figura 6. Cadena osicular: martillo, yunque y estribo

Trompa de Eustaquio: est formada por dos partes: el tercio superior

bostezar. Su funcin es la aireacin de las cavidades del odo medio

La vascularizacin del odo medio es aportada por ramas auriculares

Odo interno o laberinto

El odo interno es una estructura sea (laberinto seo), en cuyo interior,

C. semicirculares Saco endolinftico

Figura 8. Corte transversal del laberinto anterior

Las fibras auditivas procedentes del rgano de Corti van al ganglio

ODO EXTERNO ODO MEDIO ODO INTERNO

Recuerdas la funcin del CAE? Funcin de la T. de Eustaquio: Funcin de la cclea

Figura 9. Anatoma del odo

Figura 1 l.b. Crestas ampulares de los canales semicirculares

AFERENCIAS CENTROS EFERENCIAS

Figura 10. Esquema del equilibrio

Recorrido del nervio facial (Figura 13)

El nervio facial realiza un trayecto de 2 c m en el interior del hueso

Bases anatmicas para el diagnstico diferencial entre la parlisis

El ncleo motor del nervio facial en la protuberancia tiene una zona

Figura 12. Relaciones del nervio facial con el odo medio

Posteriormente se hace extracraneal, al salir por el orificio estilomastoi-

Figura 14. Inervacin del ncleo motor del facial

1.2. Fosas nasales y senos

Los senos paranasales son unas cavidades areas presentes en el interior

Seno Lmina cribiforme

Castilago alar mayor

Figura 15. Regiones del septo nasal

Celdillas etmoidales Celdillas etmoidales

Figura 17. Vascularizacin del septum nasal

1.3. Faringe La vascularizacin arterial depende fundamentalmente de la arteria

Pilar amigdalino posterior

Amgdala vula Pilar amigdalino posterior

Figura 21. Nasofibrolaringoscopa de la laringe

Inervacin (Figura 22)

La laringe est nervada por el X par craneal:

Figura 20. Regiones larngeas

La mucosa que tapiza la laringe est formada por un epitelio de tipo

El esqueleto de la faringe lo constituyen los cartlagos tiroides, cricoides

Entre el ligamento vocal y el pericondrio interno del cricoides existe

Vascularizacin Figura 22. Recorrido del nervio vago y sus ramas

frente al segundo molar superior. La inervacin parasimptica se-

El c o n o c i m i e n t o de la anatoma gangionar del c u e l l o y qu estruc-

1.5. Glndulas ' f

bos el nervio facial y sus ramas motoras.

Selectiva: - De forma teraputica: cuando est presente enfermedad metas-

Lateral: se realizar en tumores NO de las siguientes localiza-