GUIAS DE CIRUGA PLSTICA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Injertos y colgajos
Gabriel Osorno Muoz M.D.
Adriana Roco Ramrez Surez M.D.
INTRODUCCIN
Las heridas o defectos que no pueden ser reparados
por medio del cierre primario o cierre por segunda
intencin, requieren un injerto de piel o un colgajo.
INJERTOS DE PIEL
Definicin
Un injerto de piel es una lmina de epidermis y
dermis que se separa completamente de la red
vascular en la zona donante para ser transplantada a
la zona receptora, la cual debe tener unas
condiciones de vascularizacin adecuadas para que
el injerto pueda integrarse.
Clasificacin
Por espesor:
Injerto de piel de espesor parcial: Incluye en
proporciones variables parte del espesor de la
dermis. La zona donante epiteliza espontneamente
en dos a tres semanas.
Injerto de piel de espesor total: Incluye todo el
espesor de la dermis. La zona donante se cierra
primariamente.
Por el individuo donante:
Autoinjerto: Las zonas donante y receptora
pertenecen al mismo individuo. No existe
posibilidad de respuesta inmunolgica
adversa.
Aloinjerto (Homoinjerto): Injertos de otro
individuo, pero de la misma especie. En la
actualidad se usan los homoinjertos
cadavricos como cobertura temporal de
quemaduras. Existe una reaccin
inmunolgica que produce el rechazo en un
plazo aproximado de dos semanas.
Xenoinjerto (Heteroinjerto): Injerto de otro
individuo de diferente especie. Su
aplicacin clnica ha estado limitada al uso
de piel de cerdo para cobertura temporal en
quemaduras.
Indicaciones
Se utilizan cuando se requiere cubrir un defecto de
superficie donde existan condiciones apropiadas de
vascularizacin. Los injertos pueden servir como
solucin definitiva a un defecto cutneo o como
solucin transitoria antes de emprender un
procedimiento reconstructivo de mayor
complejidad. Los siguientes son algunos de los
grupos de defectos que pueden ser injertados:
Defectos cutneos en cara: Defectos de origen
traumtico o resultantes de resecciones de lesiones
neoplsicas que no permitan cierre primario, pueden
ser reparados con injertos. (FIG. 1)
Defectos cutneos en tronco y extremidades:
Defectos producidos como resultado de traumas
mecnicos y que comprometen reas extensas de
piel (avulsiones, laceraciones, heridas con prdida
de sustancia, etc) o como secuelas de infeccin
(erisipelas, fascitis, celulitis, etc) requieren de
injertos cuando se haya definido la extensin del
dao y el cierre primario del defecto est fuera de
consideracin. Si el defecto compromete superficies
flexoras, se debe poner especial atencin en
prevenir las retracciones que puedan generar
limitaciones funcionales.
Tratamiento de quemaduras: Las quemaduras que
afecten el espesor total de la piel se injertan una vez
se hay restablecido las condiciones generales del
paciente y se haya limitado y definido el rea de piel
comprometida. Sin duda se trata del traumatismo
que ocasiona las condiciones ms dramticas en
cuanto a prdida cutnea se refiere y los injertos
cutneos tienen un papel decisivo.
Tratamiento de zonas donantes de colgajos: Se
utilizan injertos para cubrir zonas cruentas
resultantes de la movilizacin de colgajos que no
permiten cierre primario.
Otras indicaciones:
Algunos defectos de mucosas orales o genitales y
cierres temporales de defectos que requieren una
reconstruccin posterior ms elaborada.
Zonas donantes de injertos
Las zonas donantes para injertos de espesor total
estn localizadas en pliegues y surcos de los cuales
se pueda remover una cantidad variable de piel,
permitiendo un cierre primario; la situacin de la
cicatriz resultante debe ser poco notoria y por
supuesto no debe producirse ninguna secuela
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funcional. Las zonas anatmicas que tienen estas 3. Revascularizacin : Posterior al proceso de
caractersticas son los surcos retroauriculares, los inosculacin, ocurre un crecimiento de nuevos
pliegues inguinales, las zonas supraclaviculares y en vasos sanguneos del lecho, que van hacia el
los pacientes de edad, la piel preauricular y los injerto, y stos junto con el fortalecimiento de
prpados superiores. Cada una de estas zonas podr las conexiones vasculares previas, van a
ofrecer una cantidad limitada de piel, si se considera conformar la circulacin definitiva del injerto.
el cierre primario. Sin al necesidad de un injerto de Hacia el quinto da se establecen conexiones
espesor total demasiado extenso es imperiosa, habr linfticas que drenan el injerto a las vas
que considerar cubrir la zona donante con injertos regionales.
de espesor parcial.
Las zonas donantes para injertos de espesor parcial
deben ser de superficie ligeramente convexa por
razones de orden tcnico, ya que los instrumentos
que se utilizan para la toma, llamados dermtomos,
tienen una cuchilla que incide tangencialemten la
piel para poder obtener una lmina cutnea de
espesor parcial cuya dimensin est limitada en
anchura por la dimensin de la cuchilla y en
longitud por el rea anatmica. Se prefieren las
regiones glteas y los muslos, pero de acuerdo con
las necesidades, podr recurrirse al tronco, a
extremidades superiores, a piernas y a cuero
cabelludo. Esta situacin se da con frecuencia en
quemaduras extensas, en las cuales resultan reas
extensas para injertos.

Fisiologa de la integracin de los injertos

Los injertos se integran al lecho receptor mediante
el establecimiento de una red vascular que garantiza
su nutricin. Este proceso se desarrolla en tres fases:
1. Imbibicin plasmtica: Inmediatamente despus
de que el injerto entra en contacto con el lecho
receptor, ste comienza a absorber un lquido
tisular similar al plasma; ste lquido se absorbe
por accin capilar a la red microvascular del
injerto situada en la dermis, dando lugar a un
cultivo celular in vivo. Una delicada capa de FIG. 1. A. Melanoma lntigo maligno en regin infraorbitaria
fibrina contribuye a la adherencia del injerto a izquierda, manejado con reseccin y colocacin de injerto de piel
de espesor total. B. Aspecto posoperatorio tardo. Existe una
su lenco. A las 36 a 48 horas ya el lquido mnima retraccin secundaria que no causa ninguna secuela en el
plasmtico es transportado a travs de la red prpado inferior. Ntese la adecuada coloracin del injerto.
vascular.
2. Inosculacin de vasos sanguneos: Durante las
primeras 48 horas se produce crecimiento de Factores adversos para la integracin de los
vasos capilares a partir del lecho receptor a injertos
travs de la delicada barrera de fibrina; estos Para que los procesos que se han descrito
vasos establecen conexiones con los vasos del anteriormente puedan llevarse a cabo sin ninguna
injertos (inosculacin) y forman una red interferencia se requiere un contacto ntimo entre el
vascular continua entre el lecho receptor y el injerto y el lecho receptor. Cualquier factor que
injerto que permite una circulacin cada vez impida este contacto tendr una incidencia negativa
ms eficiente que garantizar la supervivencia en estos procesos, generando la prdida total o
de los tejidos transplantados. parcial del injerto. Entre stos factores estn:
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FIG. 2. A: rea cruenta en trax secundaria a quemadura de tercer grado. B: Toma de injertos de espesor parcial con dermtomo elctrico de cara
anterior del muslo. C: Los injertos en lmina fueron expandidos mediante la realizacin de incisiones formando un enmallado. La fotografa
muestra los injertos ubicados y fijos mediante suturas sobre el rea a reconstruir.

Tensin: El injerto debe tener un tamao

apropiado para cubrir la superfice; si es muy
grande, se formarn pliegues que evitarn el
contacto estrecho, si es muy pequeo, puede
quedar colocado a manera de puente sobre las
superficies receptoras y la prdida de contacto
no permitir su integracin.
Movimiento: Se debe garantizar la
inmovilizacin del injerto sobre la zona
receptora, ya que cualquier movimiento puede
despegar el injerto e impedir su integracin.
Interfase: Cualquier lquido (sangre, suero,
material purulento) que se acumule entre el
injerto y el lecho receptor, bloquear los
mecanismos de integracin del injerto.
Evitar los factores mencionados, es de de capital
importancia para que el injerto se integre en forma
exitosa.
Caractersticas de la piel injertada
La sensibilidad, la lubricacin, la elasticidad y la
sudoracin son caractersticas que se pierden en la
piel injertada, pues los anexos glandulares y el
aparato pilosebceo no regeneran.
Se observa una tendencia a la contraccin,
fenmeno que se hace notorio y lentamente
progresivo a partir de la segunda semana y hasta los
seis u ocho meses aproximadamente. Esta tendencia
es menos notoria entre mayor espesor tenga el
injerto y se da con menor intensidad en pacientes de
edad.
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La contraccin es responsable de la alta frecuencia
de recurrencia en bridas que se han sometido a
reseccin y se colocan injertos sobre superficies
flexoras, sobre todo cuando no existe un manejo
posoperatorio adecuado con frulas y presin
continua con silicona y prendas especiales de lycra
sobre las zonas injertadas, de rigurosa calidad y
duracin (seis a ocho meses).
La sensibilidad de las zonas injertadas se recupera
de manera lentamente progresiva, sobre todo la de
naturaleza protectora, pero no puede esperarse
recuperacin completa de la sensibilidad, sobre todo
en adultos.
Los injertos de espesor total tomados por encima del
nivel supraclavicular muestran tendencia a
conservar su coloracin mientras que los injertos
tomados de regiones inferiores presentan una
tonalidad amarillenta y tienden a tomar
pigmentaciones oscuras de diferente intensidad. El
cambio hacia la hiperpigmentacin puede ser mayor
en zonas injertadas expuestas al sol.
No solamente la piel es utilizada como injerto en
ciruga plstica y reconstructiva. Otros rganos,
tejidos o estructuras son potencialmente donantes de
injertos autgenos: nervio perifrico (ejemplo:
nervio sural como donante para injertos nerviosos
en pacientes con defectos de nervios en
extremidades o nervios craneales); vasos sanguneos
(venas como injertos en ciruga vascular,
revascularizacin miocrdica o microciruga);
tendones (en ciruga de miembro superior,
especialmente en mano); tejido adiposo (en
procedimientos de relleno para defectos discretos de
contorno); hueso (zonas donantes: cresta ilaca,
costillas, olcranon, tabla craneana externa, para
reconstruccin de defectos esquelticos en ciruga
ortopdica, ciruga maxilofacial, ciruga de
miembro superior); cartlago (zonas donantes en
pabelln auricular, septum nasal, cartlagos costales,
para defectos estructurales y de contorno en ciruga
de nariz y de pabelln auricular).
Estos injertos tienen diferentes mecanismos de
integracin, pero en general, todos requieren zonas
receptoras con lechos bien vascularizados y libres
de contaminacin para que puedan sobrevivir.
COLGAJOS
Introduccin
Como resultado de traumatismos de diversa ndole,
o de defectos resultantes de cirugas radicales para
el tratamiento del cncer o malformaciones
congnitas surgen necesidades reconstructivas que
no pueden resolverse con cierre primario ni con
injertos de piel. Es entonces indispensable movilizar
segmentos de diferentes rganos que constituyen
materia prima para la reconstruccin: piel, fascia,
msculo, hueso, cartlago, mucosa, epipln, etc.
Estos elementos se movilizan (a veces uno de ellos,
a veces varios) para ser colocados en el sitio donde
se necesitan.
Definicin
Puede definirse como un segmento de rgano que se
moviliza a una zona donante donde se llevar a cabo
una reconstruccin que no puede lograrse con cierre
primario o con injerto de piel y que conserva una
conexin vascular o vasculonerviosa con el rea
donante. Se trata de una definicin amplia, sobre la
cual pueden hacerse muchas precisiones: el
elemento que se moviliza puede ser piel, mucosa,
fascia, msculo, cartlago, hueso, epipln, etc;
algunos de estos elementos pueden movilizarse de
manera individual y se habla entonces de colgajo
cutneo, colgajo de fascia, colgajo muscular, etc; o
en forma combinada como en el caso de colgajos
fasciocutneos, msculo-cutneos, osteomusculares,
etc.
Nutricin de los colgajos
La nutricin de los colgajos est garantizada desde
el momento en que se movilizan por circulacin
arterial y venosa. El segmento del colgajo que
permite la nutricin en el periodo inicial despus de
la ciruga se llama pedculo. En algunos casos, el
pedculo se secciona al trmino de la segunda o
tercera semana del posoperatorio, cuando el colgajo
ha establecido conexiones vasculares con el lecho
receptor lo cual le asegura su supervivencia. De esta
manera podr remodelarse la zona reconstruida y la
zona donante para que el defecto resultante sea lo
ms discreto posible. En muchos casos no es
necesaria la seccin del pedculo porque los
propsitos reconstructivos se cumplen con un solo
tiempo quirrgico y no se hace necesaria
remodelacin en la zona donante.
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Existe una variante importante de colgajos en los
cuales se secciona el pedculo vascular (arteria y
venas) y se llevan al sitio donde se har la
reconstruccin. All se practica una reconstruccin
del pedculo mediante la anastomosis de los vasos
por tcnicas microquirrgicas. Se denominan
colgajos libres y ser el xito de la anastomosis lo
que garantice la supervivencia .
Tipos de colgajos
No existe una clasificacin ideal para ordenar la
enorme variedad de colgajos que se han descrito.
Mencionaremos los ms comunes y los ms
importantes para dar una idea de este recurso de la
ciruga reconstructiva.
FIG. 3. Colgajo al azar. A. Ca basocelular en hemilabio superior izquierdo. B. Reseccin y diseo de colgajo al azar romboide. C. Transposicin
del colgajo. D.Resultado posoperatorio tardo.
Colgajo al azar: Son colgajos cutneos, faciales
o de mucosa que se disean teniendo en cuenta
la integridad del plejo vascular subyacente y
que poseen un pedculo o base lo
suficientemente ancho con relacin a su
longitud, como para garantizar una perfusin
arterial y un retorno venoso sin tener en cuenta
vasos distintos a la red microscpica vascular
del plejo. Su diseo permite omitir
consideraciones sobre la anatoma del rbol
vascular macroscpico, ya que la perfusin a
travs de su pedculo estar asegurada por los
omnipresentes vasos sanguneos del plejo
subdrmico, submucoso o fascial. Generalmente
se usan en la cara, debido a que la excelente
irrigacin de la piel en sta rea anatmica
permite una mayor libertad al disear estos
colgajos, variando de forma importante la
proporcin entre ancho y longitud. FIG. 3.
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Colgajos axiales: A diferencia de los anteriores, Los colgajos tambin se clasifican segn el tipo de
estos colgajos requieren un diseo que se cia tejido que incluyen (fasciocutneos,
en forma estricta a lmites anatmicos precisos musculocutneos, osteofasciocutneos,etc) y segn
para preservar la integridad de la o las arterias y la forma en que son desplazados para alcanzar el
las venas a nivel del pedculo; estos colgajos defecto (rotacin, avance y transposicin). FIG. 4 y 5.
permiten mayor movilizacin de tejidos y su
pedculo es por lo general mucho ms angosto
con relacin al colgajo, lo cual los hace ms
verstiles. Su caracterstica comn es la
presencia de una arteria (y su drenaje venoso
respectivo) derivada del rbol arterial
macroscpico alrededor de la cual se disea el
pedculo y un segmento de tejidos que
corresponden al territorio vascular de dicha
arteria que es movilizado para cubrir o reparar
el defecto. Otra ventaja adicional es que puede
utilizarse tejido que no est en vecindad del rea
a reconstruir, consideracin til en caso de reas
de difcil manejo por compromiso de zonas
adyacentes por cicatrices, infecciones, etc.
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FIG. 4. Colgajo libre A. Paciente con cncer escamocelular que compromete la mandbula. B. Rx panormica que muestra la lesin en snfisis y
su extensin al cuerpo. C. Colgajo osteocutneo de peron. La isla de piel est unida al hueso por un septo fibroso por donde van una o varias
arterias. La flecha seala el sitio del pedculo del colgajo, Arteria y Venas Peroneas. Al hueso se le han hecho dos osteotomas para recrear la
forma mandibular. Adyacente se observa la placa de titatnio para la reconstruccin mandibular. D. Colgajo y placa ya ensamblados y fijos a los
segmentos mandibulares restantes. E.. Fotografa posoperatoria, donde se demuestra la reconstruccin adecuada del contorno mandibular. En el
mentn y el labio inferior ses aprecia la cicatriz del abordaje quirrgico. F. Isla de piel del colgajo intraoral
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FIG. 5. Colgajo Axial. A. Paciente con cncer de seno izquierdo. Planteamiento prequirrgico de colgajo Transverso de Recto Abdominal
(TRAM) para reconstruccin mamaria. En ste caso se us el msculo recto abdominal izquierdo. B. Esquema que muestra el movimiento del
msculo y la isla de piel hacia la regn pectoral izquierda. C. Fotografa intraoperatoria donde se observa la cara profunda del msculo recto
abdominal y las dos arterias que lo irrigan. En la parte superior la Arteria Epigstrica Inferior Profunda y en la parte inferior el pedculo del
colgajo la Arteria Epigstrica Superior Profunda. D. Posoperatorio temprano. Se han logrado simetra y volumen adecuados.