CODIGO DE FICHA: DP00042719

RESUMEN:
- Macro Regin: N 02
- Regin: Junin
- UGEL: UGEL Satipo
- Fecha de Reg: 01-06-2016
- Categora: CATEGORIA B
- Gnero: DAMAS
- Disciplina: FUTSAL
- Nm. Part. Registrados: 9
- Delegado: JUAN LUIS TALAVERA ARANA
- Pre-seleccionados: 30
- Fecha de actualizacin: 2016-06-01

JDEN 2016 FICHA DE INSCRIPCION DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA:

Cdigo Modular del nivel: 1721083 Nivel Educativo: Secundaria

Institucin Educativa: ALIPIO PONCE Gestin IE: Privada - Particular

DRE: DRE Junn

UGEL: UGEL Satipo Provincia: Satipo

Distrito: Satipo rea geogrfica: Urbana

Direccin: URBANIZACIN SAN CRISANTO N Telfono Fijo/Celular: 948046552 / 948046552

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres TALAVERA ARANA JUAN LUIS Correo electrnico: juantalavera07@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N Telfono Fijo: 948046552

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjera: 23715124 N Celular: 948046552

II: REGISTRO DE DELEGACIN DEPRTIVA

Categora: B Disciplina deportiva FUTSAL

Gnero: DAMAS Fecha de inscripcin: 01-06-2016

Nmero de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 30

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: TALAVERA

Apellido materno: ARANA
Nombres: JUAN LUIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 23715124

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DIRECTOR

Condicin laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N Telfono Fijo: 948046552

N Celular 948046552

Correo Electrnico: juantalavera_07@hotmail.com

Regin/Provincia/Distrito: Junin / Satipo / Satipo

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

 CODIGO DE FICHA: DP00042719

Apellido paterno: LOYOLA

Apellido materno: JORGE
Nombres: FRANCY EVARISTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 70175652

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condicin laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N Telfono Fijo: 948046552

N Celular: 948046552
Correo Electrnico: francis@hotmail.com
Regin/Provincia/Distrito: Junin / Tarma / Tarma

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N 1

Apellido paterno: APONTE

Apellido materno: CAMPOS
Nombres: NAYLIN KIMBERLY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 78632578
Fecha de nacimiento: 2003-11-10
Gnero: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: U

Direccin: CONCORDIA S/N CDRA. 02

Regin/Provincia/Distrito Junin / Satipo / Satipo

Apellidos y Nombres del padre: MOISES DAVID APONTE RICALDI

Apellidos y Nombres de la madre: NAYLIN JADY CAMPOS PAREDES

N Telfono fijo: 948046552
N Celular: 948046552

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 2

Apellido paterno: CAMPOS

Apellido materno: MALPARTIDA
Nombres: ROSALINDA GUISELA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 74554471
Fecha de nacimiento: 2003-07-27
Gnero: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: U

Direccin: 1 MZ. A INT. LT 7, URB SATIPO

Regin/Provincia/Distrito Junin / Satipo / Satipo

Apellidos y Nombres del padre: ESTEBAN DAVID CAMPOS CORAC

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA ANTONIA MALPARTIDA MALDONADO

N Telfono fijo: 948046552
N Celular: 948046552

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00042719

PARTICIPANTE N 3

Apellido paterno: CAPCHA

Apellido materno: MENESES
Nombres: KEYKO KETTY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 78020753
Fecha de nacimiento: 2003-06-13
Gnero: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: U

Direccin: JUNIN 1241

Regin/Provincia/Distrito Junin / Satipo / Satipo

Apellidos y Nombres del padre: LEOPOLDO CAPCHA ZEVALLOS

Apellidos y Nombres de la madre: HILDA MENESES CHAMORRO

N Telfono fijo: 948046552
N Celular: 948046552

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 4

Apellido paterno: CASTRO

Apellido materno: TORRES
Nombres: ANDREA MARYORITH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 76303893
Fecha de nacimiento: 2003-02-09
Gnero: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: U

Direccin: SAN MARTIN 222

Regin/Provincia/Distrito Junin / Huancayo / Huancayo

Apellidos y Nombres del padre: FIDEL PABLO CASTRO PARIONA

Apellidos y Nombres de la madre: MARTHA BEATRIZ TORRES RICSE

N Telfono fijo: 948046552
N Celular: 948046552

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00042719

PARTICIPANTE N 5

Apellido paterno: VELASQUEZ

Apellido materno: SHAMEYRE
Nombres: EVELYN ZULU
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 73360275
Fecha de nacimiento: 2003-07-24
Gnero: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: U

Direccin: FRANCISCO IRAZOLA SN

Regin/Provincia/Distrito Junin / Satipo / Satipo

Apellidos y Nombres del padre: FELIX VELASQUEZ MONTES

Apellidos y Nombres de la madre: RAQUEL SHAMEYRE BAUTISTA

N Telfono fijo: 948046552
N Celular: 948046552

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 6

Apellido paterno: HUAMAN

Apellido materno: NAVARRO
Nombres: YESSLY YOHANNA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 74317602
Fecha de nacimiento: 2003-12-12
Gnero: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: U

Direccin: CIUDAD CONSTITUCION

Regin/Provincia/Distrito Pasco / Oxapampa / Puerto Bermudez

Apellidos y Nombres del padre: VICTOR HUAMAN RODAS

Apellidos y Nombres de la madre: IGNACIA NAVARRO CARDENAS

N Telfono fijo: 948046552
N Celular: 948046552

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00042719

PARTICIPANTE N 7

Apellido paterno: REQUENA

Apellido materno: HUAMAN
Nombres: EMELY YUDITH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 74554642
Fecha de nacimiento: 2003-04-09
Gnero: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: U

Direccin: ANEXO ALTO CAPIRO

Regin/Provincia/Distrito Junin / Satipo / Satipo

Apellidos y Nombres del padre: JUAN HONORATO REQUENA DEL RIO

Apellidos y Nombres de la madre: MARGARITA SUSANA HUAMAN ASTUAUPA

N Telfono fijo: 948046552
N Celular: 948046552

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 8

Apellido paterno: BAO

Apellido materno: ALANIA
Nombres: GRAICE SCARLETH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71977425
Fecha de nacimiento: 2003-03-19
Gnero: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Seccin: U

Direccin: JR.RICARDO PALMA CD60 URB.SATIPO

Regin/Provincia/Distrito Junin / Satipo / Satipo

Apellidos y Nombres del padre: JOSE FRANCISCO BAO RATZEMBERG

Apellidos y Nombres de la madre: GUISEL VIVIANA ALANIA LOPEZ

N Telfono fijo: 948046552
N Celular: 948046552

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00042719

PARTICIPANTE N 9

Apellido paterno: RAMOS

Apellido materno: PARDAVE
Nombres: YURI MILENI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 74757348
Fecha de nacimiento: 2002-08-26
Gnero: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Seccin: U

Direccin: CARR.MARGINAL KM.2.5 CP.LAS ORQUIDEAS

Regin/Provincia/Distrito Junin / Satipo / Rio Negro

Apellidos y Nombres del padre: RUBEN ISAAC RAMOS VELIZ

Apellidos y Nombres de la madre: SANTA ANA TEOFILA PARDAVE DE LA O

N Telfono fijo: 948046552
N Celular: 948046552

Tipo Participante: TITULAR

Total de participantes: 9

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

TALAVERA ARANA JUAN LUIS TALAVERA ARANA JUAN LUIS
I.E.ALIPIO PONCE I.E.ALIPIO PONCE

DNI 23715124 DNI 23715124