LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN

Unit : Pelayanan umum
Tanggal :
Halaman : 1/1

KETIDAKSESUAIAN
BATAS WAKTU
No. TEMUAN BUKTI OBJEKTIF TERHADAP STANDAR/INDIKATOR KETERANGAN
PENYESUAIAN
STANDAR/INDIKATOR
1 Kotak emergency isi kotak Isi kotak emergency Tidak sesuai Kontak emergency terisi 2 minggu
tidak lengkap tidak lengkap lengkap
2 Jumlah termometer terbatas Jumlah termometer Tidak sesuai Jumlah termometer 1 minggu
hanya 1 bh minimal 2
3 Tidak memakai APD secara Saat pemeriksaan tidak Tidak sesuai Memakai APD secara Sekarang juga
berkelanjutan memakai APD kontinue

TINDAKAN KOREKTIF : TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTASI YANG TELAH

1. Kotak emergency DILAKUKAN :
2. Termometer hanya 1 bh 1. Terkoreksi
3. APD tidak kontinue 2. Terkoreksi
3. Terkoreksi
 LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI
PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN
Unit : Pelayanan umum
Tanggal :
Halaman : 1/1
KONDISI
TINDAKAN KOREKSI
KONDISI SEBELUM KESIMPULAN SETELAH TINDAKAN
No. URAIAN TEMUAN YANG TELAH
TINDAKAN KOREKSI PENYEBAB TINDAKAN PENCEGAHAN
DILAKUKAN
KOREKSI
1 Kotak emergency isi kotak Isi kotak emergency tidak Sebagian obat belum datang Mengisi kotak emergency Setelah 2 minggu Mengecek isi
tidak lengkap lengkap bila obat datang sudah terisi kotak emergency
secara periodik
2 Jumlah termometer terbatas Jumlah termometer hanya 1 bh Termometer yang 1 lainnya Mengganti termometer Termometer telah Segera
pecah yang pecah (pengadaan) terganti mengganti bila
termometer alkes
pecah
3 Tidak memakai APD secara Saat pemeriksaan tidak Kurangnya kedisiplinan dan Memakai APD secara Memakai APD secara Menegur /
berkelanjutan memakai APD kesadaran petugas kontinue saat pemeriksaan kontinue tiap kali peringatan bila
pasien pemeriksaan pasien ada petugas yang
melanggar

Auditor Auditee

............................. .............................
 LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN
Unit :
Tanggal :
Halaman :
PERBAIKAN YANG TANGGAL
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR KETERANGAN
TELAH DILAKUKAN SELESAI
1 Kotak emergency isi tidak Pelayanan umum Mengisi kotak emergency 3 peb 2017
lengkap
2 Termometer jumlah terbatas Pelayanan umum Mengganti termometer 20 jan 2017
yang pecah
3 Tidak memakai APD secara Pelayanan umum Memakai APD secara 18 jan 2017
kontinue kontinue

Auditor Auditee

............................. .............................
 LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN
Unit :
Tanggal :
Halaman :
ALASAN TIDAK RENCANA
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR KETERANGAN
SELESAI TINDAK LANJUT
1 Kotak emergency isi tidak Pelayanan umum - -
lengkap
2 Termometer jumlah terbatas Pelayanan umum - -
3 Tidak memakai APD secara Pelayanan umum - -
kontinue

Auditor Auditee

............................. .............................