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CASO CLNICO PATOLGICO Revista de la Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia


1999 - Vol. 47 W 1 Pgs. (13-20)

Encefalopata por priones

Carlos Colegial, MD, Federico Silva, MD, Carlos Prez, MD, Myriam Saavedra, MD, William Fernndez, MD, Rodrigo Pardo, MD,
Pablo Lorenzana, MD, e Ignacio Vergara, MD. Unidades de Neuropatologa y Neurologa. Universidad Nacional de Colombia.

"Yo me interes por primera vez en las CASO CLNICO signos vitales, sudoroso y sin signos
enfermedades por priones en 1972, cuando (Dr. Federico Silva) clnicos generales relevantes. Perma-
siendo residente de Neurologa en la
neca en su cama, con los ojos abier-
Universidad de California, vi morir a uno
de mis pacientes debido a la enfermedad
Un pintor de brocha gorda de 57 aos, tos, el ceo fruncido, con expresin de
de Creutzfeldt-Jakob" (Stanley Prusiner, quien vivi siempre en Bogot, acu- perplejidad, mutista y sin intencin de
Premio Nobel de Medicina 1997). di al Hospital, trado por sus familia- comunicacin; no musitaba quejas, ni
res, porque le notaban dificultades para sonidos. No atenda a los estmulos
Las encefalopatas espongiformes por expresar el lenguaje oral y fallas de la visuales ni a los movimientos en el
priones son enfermedades memoria antergrada, de un mes de campo visual. El fondo de ojo no mos-
neurodegenerativas que pueden ser evolucin. El paciente hablaba con traba alteraciones del disco o los va-
espordicas o transmisibles, ya sea por disartria de intensidad progresiva, y sos, y los movimientos oculares ante
mecanismos infecciosos o heredita- tena alucinaciones visuales las maniobras oculoceflicas eran com-
rios. Su investigacin ha planteado zoomorfas. Su cuadro clnico se acom- pletos, sin nistagmo. Ante el ruido s-
enormes retos y en el recorrido hist- pa rpidamente de dificultad para bito e intenso, o al estmulo tactil, pre-
rico en busca de su causa dos mdicos movilizar las extremidades, en las cua- sentaba sacudidas musculares rpidas
han recibido el premio Nobel de Me- les presentaba movimientos rpidos y del tronco, con flexin de la cabeza y
dicina: Carleton Gajdusek, por sus tra- breves, en forma de sacudidas. Se tor- contraccin facial. Tena hipertona
bajos en Nueva Guinea donde descri- n improductivo, retrado, con incapa- espstica generalizada, con
bi la transmisin infecciosa por ritos cidad creciente que lo oblig a perma- hiperreflexia simtrica global. Tena
canibalsticos, que llev a estudios de necer en el lecho, con mutismo e indi- respuesta glabelar persistente, signos
transmisin experimental en chimpan- ferencia, perdiendo del todo su inde- de trompa y bsqueda, y respuestas de
cs y a su teora de los "virus lentos" pendencia para llevar a cabo las acti- prensin palmar y plantar. No tena
(por el largo perodo de incubacin de vidades elementales de la vida diaria. signos de irritacin menngea. Era
la enfermedad). Luego, Stanley Como antecedente se mencion un completamente incapaz de atender,
Prusiner desarroll sus trabajos expe- trauma abdominal cerrado veinte aos comprender u obedecer una orden, o
rimentales en hamsters, y contradijo la antes que requiri laparotoma, ejecutar un movimiento dirigido. Es-
hiptesis viral, lanzando a la nefrectoma y transfusin sangunea. taba dependiente para su alimentacin,
neurobiologa el concepto de "prion" Beba etanol hasta la embriaguez dos higiene y eliminacin de excretas.
(partculas proteinceas infecciosas no a tres veces por semana, y fue fuma- La evaluacin de ingreso no mostr
virales). Esta es la historia de un pa- dor de 15 paquetes/ao. En su familia alteraciones en el cuadro hemtico ni
ciente que muri en el Hospital San no se haban presentado casos de alte- la qumica sangunea a excepcin de
Juan de Dios de Bogot por causa de raciones del movimiento ni de deterio- una leve elevacin de las
una enfermedad prinica, a propsito ro mental. transaminasas y la fosfatasa alcalina.
de la cual queremos discutir los aspec- El examen de ingreso mostr a un hom- No haba macrocitosis y el VDRL no
tos clnicos y patolgicos de esta enti- bre de complexin mediana, sin difi- fue reactivo. El estudio del LCR mos-
dad. cultad respiratoria ni alteracin en sus tr protenas de 90 mg/dl, glucosa y

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celularidad normales, y VDRL no cambios patolgicos significativos en


reactivo. La tomografia simple mos- el tallo cerebral y el cerebelo.
tr atrofia cortical cerebral y Se tomaron cortes para estudio micros-
cerebelosa (Figura 1). La Resonancia cpico de la neocorteza frontal, tem-
magntica tambin mostr atrofia poral, parietal y occipital, de la forma-
cortical difusa (Figura 2). El electro- cin hipocmpica, circunvolucin
encefalograma de vigilia permiti ver parahipocmpica, ncleos basales, t-
una lentificacin difusa de los ritmos lamo, cerebelo y del tallo cerebral a
de fondo con actividad theta, y frecuen- diferentes niveles. El estudio micros-
Figura 1. Surcos prominentes por atrofia
tes brotes de ondas bifsicas y cpico revel una extensa degenera-
cortical. TAC simple.
trifsicas con duracin de 500 cin espongiforme de leve intensidad,
milisegundos, que aparecan cada 500 que comprometi todo el espesor de
a 800 milisegundos, con discreto pre- la corteza cerebral en todos los nive-
dominio sobre el hemisferio izquierdo. les muestreados (Figura 4); este cam-
En conclusin, el curso sub-agudo y de bio consisti en una delicada
rpida progresin de la enfermedad, vacuolizacin del neurpilo entre los
con deterioro cognoscitrvo y cuerpos de las neuronas residuales,
comportamental global, configuran junto a vacuolizacin del citoplasma
una demencia, que por hallarse asocia- de algunas de ellas (Figura 5) y pre-
da a mioclonias y a ondas bifsicas y sencia de una astrocitosis reactiva tam-
trifsicas peridicas en el EEG, permi- bin de leve intensidad, mejor eviden-
Figura 2. Atrofia cortical cerebral y
tieron plantear la hiptesis diagnstica ciada con la tincin para proteina ci-
cerebelosa. RNM.
clnica de Enfermedad de Creutzfeldt- da fibrilar glial por mtodos
Jakob (Cl). El paciente falleci luego inmunohistoqumicos (Figura 6). In-
de dos meses de evolucin de los sn- directamente se evidencia prdida de
tomas clnicos. neuronas por el adelgazamiento
cortical y la astrogliosis reactiva pre-
ESTUDIO PATOLGICO sentes.
(Dr. Carlos Colegial) Esta real degeneracin espongiforme,
se observ tambin en el putamen, en
Luego de cuatro horas del fallecimien- el subculo de la formacin
to, se practic la autopsia al cadver hipocmpica, en el tlamo y en la capa
de un hombre mestizo, que meda 1,70 molecular de la corteza cerebelosa en
Figura 3. Corte coronal del cerebro a la
mts de estatura y pesaba 75 kg aproxi- forma focal (Figura 7). El cambio no
altura de la sustancia negra. Ntese el
madamente. El examen externo mos- se evidenci en la formacin adelgazamiento cortical y dilatacin de
tr un pectum excavatum y una inci- hipocmpica propiamente dicha, ni a ventriculos laterales y tercer ventriculo.
sin para gastrostoma como datos po- ningn nivel del tallo cerebral. Es de
sitivos. El examen de las cavidades anotar que en ninguna de las muestras
corporales mostr la presencia de ml- se observa formacin de placas
tiples adherencias pleurales y amiloideas.
peritoneales y el de los rganos inter- Los hallazgos y la historia clnica per-
nos no arroj cambios significativos. miten diagnostigar encefalopata
El encfalo pes l.130 gr, externamen- espongiforme Creutzfeldt Jakob: (Cl)
te se observaron unas leptomeninges El "diagnstico definitivo" de enferme-
engrosadas en la convexidad; los he- dad de Creutzfeldt Jakob (Cl) requie-
misferios cerebrales eran simtricos, re adems de los cambios
con cambios de atrofia difusa leve, que histopatolgicos bsicos que poste-
se confirmaron a los cortes coronales riormente se mencionan, la presencia
Figura 4. Degeneracin espongiforme de
seriados donde se identific un ligero de criterios adicionales tales como
la corteza cerebral con finas vacuolas
adelgazamiento de la corteza cerebral positividad para protena prinica localizadas en el neurpilo en todas las
y leve dilatacin de los ventrculos la- anormal (PrPcjd) por inrnunohisto- lminas corticales y presencia de reaccin
terales (Figura 3). No se evidenciaron qumica o inmunoblot, evidencia de astrocitaria, H & E, IOX.

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una mutacin patognica en el gen tpica y/o los otros criterios ya enun- De acuerdo a lo anterior se han deli-
PRNP (el gen que codifica la proteina ciados (2). neado cuatro formas de Cl espordi-
normal ubicado en el cromosoma 20) Macroscpicamente la Cl no presenta cas, de las cuales la forma 1( 129 M/M
por mtodos de gentica molecular o caractersticas diagnsticas especficas homocigota con PrPcjd tipo 1) que se
transmisin de la encefalopata y vara de una apariencia normal, has- caracteriza por un curso clnico rpi-
espongiforme a animales incluyendo ta una atrofia difusa corticoestriada y/ do con demencia temprana, mioclonus
ratones transgnicos con el material en o cerebelosa significativas. Micros- y ondas agudas peridicas en el EEG,
estudio (1). Otros, como el Grupo Eu- cpicamente las caractersticas junto a extenso cambio espongitico
ropeo de Vigilancia de Cl, requiere histolgicas son: y ligeras prdida neuronal y gliosis en
slo los cambios histopatolgicos b- las cortezas cerebral y cerebelar, estria-
sicos junto a una presentacin clnica Degeneracin espongiforme (Figura do y tlamo con respeto por el tallo
7). cerebral, hipocampo e hipotlamo, la
Prdida neuronal (variable). cual es compatible con el caso que nos
Astrocitosis reactiva (Figura 7). ocupa. En esta forma 1, el depsito de
Escasa o nula inflamacin. PrPcjd sigue un patrn sinptico en
Prdida de sinapsis. reas de espongiosis.
Acmulo de protena prinica anormal
(PrPcjd). DISCUSIN CLNICO-
Formacin de placas amiloideas de PATOLGICA
PrPcjd (presentacin variable).
Cul es la frecuencia de presentacin
Figura 5. Apariencia a mayor aumento de Desde el punto de vista neuropa- de la Encefalopata espongiforme de
la degeneracin es p o ngiforme con tolgico, no se puede diferenciar en- Creutzfeldt-Jakob en Colombia y cul
presencia de vacuo las intracitoplasmticas tre ClD de etiologa espordica, trans- es su forma clnica ms frecuente?
en ocasionales neuronas. H & E, 40X
mitida o hereditaria; sin embargo hay Este caso debe considerarse espor-
diferentes fenotipos de presentacin dico o infeccioso?
clnica y patolgica en cuanto a la ex-
tensin y distribucin de los cambios Dr. Ignacio Vergara: la enfermedad
bsicos (3), cuyas variables determi- de Creutzfeldt-lakob es la
nantes no son claramente conocidas, encefalopata espongiforme ms fre-
pero que parecen corresponder a fac- cuente en el hombre. Se presenta con
tores tales como el genoma del hospe- una incidencia anual relativamente
dero, el tipo de protena prinica, la constante de un caso por un milln de
ruta de entrada de sta, el perodo de habitantes y tiene distribucin mundial
Figura 6. La astrocitosis reactiva es mejor incubacin y la duracin de la enfer- (7). Los casos espordicos son la ma-
evidenciada con tincin por
medad entre otras (4). yora (80%) y los casos familiares se
inmunoperoxidasa para Protena cida
Fibrilar Glial. Los astrocitos toman una
Se han clasificado seis patrones clni- acercan al 10% Yson transmitidos con
coloracin pardo clara como se evidencia co patolgicos (5) en cuanto a exten- herencia autosmico-dominante (8).
aqu. JOX sin y distribucin: cortical, En menor proporcin estn los casos
corticoestriada, corticoestria- iatrognicos de transmisin infeccio-
docerebelosa, corticoespinal, sa, que se han demostrado por trasplan-
corticonigral y talrnica. Estudios re- tes o inoculacin intra-craneal (injer-
cientes (3, 6) han mostrado que los tos de duramadre, uso de electrodos
patrones de presentacin de la enfer- intra-cerebrales, instrumentos quirr-
medad son determinados en parte por gicos con esterilizacin inadecuada),
el haplotipo metionina-valina en un si- trasplante extracraneal (crnea), ino-
tio de polimorfismo no patolgico en culacin extraneural de tejido neural
el codon 129 del gen PRNP humano (hormona de crecimiento de origen hu-
(M/M, M/V o VIV) y el tamao y pa- mano tomada de hipfisis de cadver)
Figura 7. Degeneracin espongiforme de
la corteza cerebelosa. Ntese la fina
trn de glicosilacin despus de trata- (9). En nuestro medio slo se han de-
vacuolizacion de la capa molecular de la miento con proteinasa K de la PrPcjd tectado casos espordicos. El Profe-
corteza cerebelosa. H & E, 4X (tipo 1 pequea, tipoz grande). sor Gabriel Toro ha estudiado cerca de

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20 casos de CJ, siete de ellos compro- las enfermedades por priones en el hu- gico. La sospecha de muerte por CJ no
bados por autopsia (10). En el Hospi- mano cabe mencionar el Kur, extraa debe ser impedimento para la prctica
tal San Juan de Dios de Bogot se pre- enfermedad que apareci entre los ha- del estudio necrolgico. Si bien el EEG
senta un caso por ao. Otros servicios bitantes de Papua, Nueva Guinea, des- ofrece un patrn caracterstico, su uti-
neurolgicos del pas han presentado crita en 1957 por Zigas y Gajdusek. lidad es limitada. En la actualidad no
en reuniones casos espordicos de CJ. Esta fatal enfermedad se caracteriza disponemos de un marcador en el LCR
El caso que se presenta no tiene ante- por ataxia y posteriormente demencia que sea de valor en la clnica (14).
cedentes familiares de enfermedad y se plantea que su aparicin se rela-
neurolgica, de trasplantes ni de in- ciona con los ritos de canibalismo ya Existe una variedad familiar relaciona-
tervenciones neuroquirrgicas. Ade- que los miembros de la tribu Fore acos- da que se conoce como la enfermedad
ms, no hay datos de contacto con tumbraban honrar la memoria de sus de Gerstmann Straussler debida a mu-
animales (ovinos o bovinos) con en- muertos, ingiriendo sus cerebros. Una tacin en el gen del prin en el
fermedad neurolgica. Por lo tanto, vez que se suprimi esta prctica, la en- cromosoma 20, que se manifiesta por
debe considerarse como un caso es- fermedad desapareci(13). ataxia y otros signos cerebelosos,
pordico. Por otra parte, tiene las ca- parkinsonismo y demencia. Debe
ractersticas clnicas que se observan Un aspecto sobresaliente en la historia mencionarse tambin el insomnio fa-
con ms frecuencia en la CJ: presen- de este paciente es la duracin de sus miliar fatal, un trastorno del sueo al
tacin en la quinta dcada, curso r- sntomas y su curso rpidamente pro- cual se sobrepone una demencia. Esta
pidamente progresivo y fatal de de- gresivo. El prototipo de enfermedad enfermedad hereditaria que aparece en
mencia, que culmina en mutismo, con neurolgica responsable de una demen- la tercera o cuarta dcada, fue recien-
severas alteraciones de la motilidad y cia de rpida evolucin es la enferme- temente descubierta por Elio Lugaresi
mioclonias. En esta enfermedad se dad de Creutzfeldt-Jakob. Los pacien- y Rossella Medori de la Universidad
observan con frecuencia alteraciones tes con CJ se presentan con una demen- de Bologna y Pierluigi Gambetti de
de la marcha con ataxia, cia o trastorno cognoscitivo global sin Case Western Reserve University. De
parkinsonismo, compromiso cambios en el estado de alerta, inexo- acuerdo a los informes sobre esta en-
piramidal y motoneuronal. En las eta- rablemente progresiva. El tipo de de- fermedad, su duracin puede ser corta
pas iniciales se describen alteraciones mencia en la CJ es pleomrfico e ines- o prolongada, variabilidad que parece
comportamentales, depresin, aluci- pecfico: se presenta con amnesia estar genticamente determinada. La
naciones, fallas de la memoria y aste- antergrada, alteracin en el afecto y enfermedad se inicia con insomnio o
nia, que progresan rpidamente al cua- el humor, seguida de alteraciones incapacidad para dormir con empeo-
dro de demencia (11). comportamentales llamativas y agnosia ramiento progresivo, que se acompa-
visual progresiva, para comprometer a de agitacin motora. Otra manifes-
Recientemente, se ha descrito una va- rpidamente todas las funciones tacin cardinal la constituye la
riante juvenil en el Reino Unido y en cognoscitivas. Tempranamente apare- disautonoma, con aumento en la su-
Francia, que se han relacionado con cen signos cerebelosos y movimientos doracin y salivacin, constipacin,
la epidemia de la encefalopata anormales y un poco ms adelante sig- impotencia, taquicardia y taquipnea y
espongiforme bovina (12). El meca- nos piramidales y extrapiramidales, as fiebre. Finalmente aparecen los snto-
nismo de transmisin a los humanos como alteraciones oculomotoras y vi- mas motores como disartria, disfagia,
no se ha aclarado, por las barreras de suales. Se estima que hasta un 20% de ataxia, diplopia, mioclonas y convul-
especie para el paso del agente infec- los pacientes pueden presentar fenme- siones o distona en la etapa posterior.
cioso (PrP ser) y algunos autores plan- nos convulsivos durante su evolucin El trastorno mental est caracterizado
tean la posibilidad de que se trate sim- y en un 44% es posible identificar pa- por alteracin atencional y de memo-
plemente de casos espordicos. trones peridicos en el electroencefa- ria. El EEG muestra una lentificacin
lograma. La gran mayora de estos pa- no especfica y la presencia de ondas
Cul es el espectro clnico de las en- cientes muere en el primer ao del diag- lentas peridicas, mientras los poten-
fermedades prinicas en los humanos? nstico, con excepcin de la variante ciales evocados son normales. El estu-
cerebelosa, en la cual las manifestacio- dio polisomnogrfico revela prdida en
Dr. Rodrigo Pardo: las enfermeda- nes motoras pueden anteceder a la de- los patrones de sueo, episodios bre-
des por priones, todas ellas fatales, son mencia y su duracin puede extender- ves de sueo REM con reduccin del
conocidas como encefalopatas se por mayor tiempo. El diagnstico tiempo total de sueo (15). No hemos
espongiformes, por el aspecto de la CJ es eminentemente clnico y su visto entre nosotros el primer caso de
macroscpico del cerebro. Dentro de confirmacin requiere estudio patol- esta extraa enfermedad.

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Will, Ironside y Bell de la Universidad tacin espacial y las praxias; todos es- molecular puede dar origen a entida-
de Edimburgo informaron en la pri- tos elementos las diferencian de la en- des espordicas o transmisibles por
mavera de 1996 que tres adolescentes fermedad de Alzheimer. En la enfer- mecanismos genticos o por infeccin.
y siete adultos jvenes en Gran Breta- medad de cuerpos de Lewy hay dete- Aunque su frecuencia de un caso por
a haban muerto por una nueva va- rioro mental fluctuante, con alucina- milln de habitantes por ao parece
riante de CJ. La edad de los pacientes ciones visuales y parkinsonismo que baja, su impacto epidemiolgico po-
y la presencia de placas multilobuladas hace a los pacientes muy sensibles a dra ser mayor de lo previsto y el des-
en el cerebro compuestas de priones y los neurolpticos. En la mayora de entraar su etiopatognesis ofrece ca-
rodeadas de degeneracin estas enfermedades hay patologa del minos para entender enfermedades
espongiforme les llev a proponer que citoesqueleto con microtbulos asocia- ms frecuentes como la demencia de
se trata de una nueva enfermedad, po- dos a protena Tau (a excepcin de la Alzheimer y otras enfermedades
siblemente asociada al consumo de enfermedad de cuerpos de Lewy) (17, neurodegenerativas.
priones bovinos (12). 18).
Cmo se puede analizar la aparicin
Qu diagnstico diferencial debe te- Las demencias degenerativas cursan de mioclonias en pacientes con ECJ?
nerse en mente en estos pacientes? con un deterioro clnico lentamente Cul es su correlacin electroence-
Qu correlacin se puede hacer fren- progresivo y pueden tardar varios aos falogrfica? Y, en general, cul es la
te a las enfermedades neurodege- para incapacitar por completo a la per- utilidad del EEG?
nerativas? sona, este hecho contrasta con el cur-
so agresivo, de rpida progresin de Dr. Pablo Lorenzana: las mioclonias
Dr. William Fernndez: las demencias las encefalopatas por priones. Aun- son el elemento clnico ms importan-
degenerativas constituyen un grupo de que en las demencias degenerativas se te en la sospecha diagnstica. En un
enfermedades heterogneo, en el que pueden presentar alteraciones motoras paciente entre los 40 y 70 aos, con
lograr precisin diagnstica requiere como el parkinsonismo, ste tiende a signos de deterioro cognoscitivo rpi-
de estudios patolgicos. En ocasiones, ser de intensidad moderada y tardo en damente progresivo sin causa aparen-
an con el estudio patolgico puede ser la evolucin, de nuevo contrastando te y con imgenes diagnsticas norma-
difcil categorizar un diagnstico es- con los intensos y tempranos dficits les o con ligera atrofia cortical y LCR
pecfico. La demencia ms frecuente motores de las encefalopatas con discreto aumento de protenas, la
es la enfermedad de Alzheimer, consi- espongiformes que producen ataxia, presencia de mioclonias prcticamen-
derada una entidad degenerativa espo- parkinsonismo y mioc1onias rpida- te orienta el diagnstico (19). Las
rdica, pero en su estudio se han en- mente incapacitantes. Si partimos del mioclonias pueden ser inicialmente
contrado alteraciones genticas en los dficit motor, encontramos que en la focales para luego hacerse multi-
cromosomas 1,3, 14, 17, 19y21. Esto enfermedad de Parkinson, la compli- focales e incluir desviacin conjuga-
plantea dos alternativas: el fenotipo cacin demencial es tarda en la evo- da de la mirada. Aunque se han des-
clnico de demencia progresiva puede lucin y en las atrofias multi-sistmicas crito casos sin mioclonias durante el
ser producido por diversas alteracio- que son muy agresivas para producir curso de la enfermedad, probablemente
nes histopatolgicas y genticas (he- incapacidad motora temprana, la com- se trate de diagnsticos tardos, cuan-
terogeneidad gentica); un genotipo plicacin demencial es inusual. La do estas ya han desaparecido y el pa-
puede expresarse con fenotipos de gran parlisis supranuclear progresiva s ciente se encuentra postrado, con una
pleomorfismo clnico e histopatolgico puede producir parkinsonismo, dficit demencia avanzada, cuadriplejia
(heterogeneidad allica) (16). Dentro oculomotor, desequilibrio y demencia espstica y marcada rigidez. Se puede
de este grupo de enfermedades se en- severos desde el inicio, pero su curso presentar tambin una reaccin de
cuentran las llamadas demencias clnico es de varios aos. A pesar de alertamiento exagerada con los estmu-
fronto-temporales, que incluyen a la estos parmetros generales de diagns- los externos (sobresalto con ruidos o
enfermedad de Pick, la degeneracin tico diferencial, es muy difcil para el estmulos sensitivos).
crticobasal y la demencia con clnico predecir la patologa a partir de En las etapas iniciales de la enferme-
parkinsonismo ligada al cromosoma 17 la historia de los pacientes con enfer- dad el EEG puede ser normal o mos-
(podran ser una misma entidad pato- medades demenciales o trar slo lentificacin theta
lgica con expresin clnica variable), extrapiramidales. inespecfica de los ritmos de fondo con
que tienen antecedente familiar posi- predominio de ritmos de 4 a 6 cps. A
tivo y se inician antes de los 65 aos, Las enfermedades prinicas nos de- medida que avanza la enfermedad la
con relativa preservacin de la orien- muestran que una misma alteracin lentificacin progresa y aparecen pa-

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trones pseudoperidicos. Uno de es- metablicas (heptica, anoxo- occipital (23).


tos se caracteriza por brotes de ondas isqumica). El Kur cursa con nistagmo, dismetra
lentas de alto voltaje seguidas por pe- ocular, oftalmoplejia internuclear, sn-
riodos de aplanamiento que conforman Qu alteraciones neurooftalmol- drome del uno y medio, desviacin
el patrn de "estallido-supresin", que gicas se pueden encontrar en estos pa- ocular oblicua, parlisis supranuclear
es inespecfico. Otro patrn ms es- cientes? o paresias de la mirada conjugada.
pecfico pero ms tardo consiste en El sndrome de Gerstmann Straussler
brotes generalizados de ondas agudas Dra. Myriam Saavedra: las alteracio- Scheinker, se caracteriza por demen-
bifsicas o trifsicas de 300 mseg de nes neurolgicas de estos pacientes tie- cia, parkinsonismo y ataxia. Su curso
duracin y 100 micro V de amplitud, nen relacin directa con las reas le- es recidivante, produciendo disfuncin
con intervalos entre 500 mseg y un se- sionadas. La CJ compromete en ma- cerebelosa, asociada a hiporreflexia
gundo, es decir con una frecuencia de yor extensin las regiones frontal, tem- con reflejo plantar extensor, con o sin
1 a 2 cps. Esta actividad peridica poral, putamen, caudado, tlamo, seg- paraparesia espstica, lo que aunado
puede ser inicialmente focal, simulan- mento del tronco cerebral superior, y en ocasiones a la ceguera hace pensar
do descargas epileptiformes la variedad panencefaltica afecta la en una esclerosis mltiple. Se han des-
lateralizadas peridicas (PLEDS), para sustancia blanca en forma difusa. crito oftalmo paresia supra e
luego hacerse bilateral (Figura 8). Las Compromete el sistema oculomotor y infranuclear y disfuncin oculomotora
descargas pueden o no estar asociadas luego las vas visuales por ataxia cerebelosa en la fase tar-
a mioclonias que ocurren antes o des- retroquiasmticas; rara vez lesiona di- da. En el insomnio familiar fatal, la
pus de ellas (20). Durante el sueo rectamente el nervio ptico remedando duracin es de siete a 36 aos, con
las mioclonias se disocian de la activi- una neuritis ptica de uno o ambos disautonoma, ataxia y mioclonias, y
dad peridica y al final de la enferme- ojos. Uno de cada siete pacientes pue- al final disfuncin oculomotora
dad las mioclonias desaparecen pero de enfermar de manera abrupta con
las descargas no. Las descargas peri- confusin, vrtigo, diplopia y visin
FPfF,~~~r-A-t'v-:Nrv.\r':'r-'r
dicas pueden ser evocadas por estmu- borrosa. Hay informes aislados de pa- F,.C,'v-\~'rJ..rtvvJvJ\"""-/v-",,lr1v,-:v"",-
los externos o ser suprimidas por los cientes que han presentado palinopsia, c,.p,~~\~~.r--._'-
mismos. La actividad de fondo se metamorfopsia, discromatopsia, aluci- P3-0t\r-- ..r ..
+-J,I/......#I.,._.J"-I"'-'r.~~_

lentifica ms, se desorganiza y dismi- naciones, un sndrome de Parinaud in- FP2.F.~~


nuye de voltaje hasta hacerse plana; los completo o paresia aislada de un ms- F.C.~-v./!'r-~,_...."'N-'r'./"-/l.rVv'

intervalos de las ondas agudas peri- culo oculomotor. Los hallazgos ms c. p ,-,/'-~_J' ..... \""v-./~
A. .. j\._.f'_I'-_I\"'v-_., ......

dicas se prolongan de 1 a 2 segundos frecuentes son las alteraciones de la p ~~~-


~40Jl'
y su voltaje tambin disminuye. El pa- mirada conjugada, con dificultad para
trn peridico mencionado no ocurre iniciar los movimientos oculares y Figura 8. Brotes de ondas agudas
durante todo el curso de la enferme- mantener la mirada excntrica. Tam- peridicas, sincrnicas, bilaterales, con
dad lo que resalta la importancia de ha- bin se encuentran signos de afeccin intervalos menores de un segundo, que se
acompaaban clnicamente de mioclonas
cer estudios seriados durante la mis- cerebelosa o vestibular como ataxia o
en miembros superiores.
ma (21, 22). Algunos autores son de dismetra oculares y sacudidas de onda
la opinin de que si despus de 10 se- cuadrada. Se ha descrito parlisis
manas no aparece el patrn supranuclear de la mirada, desviacin
pseudoperidico, no puede diagnosti- ocular oblicua o ipsilateral acompa-
carse la CJ. En la nueva variante de ando a los giros de la cabeza, prdi-
CJ que ataca pacientes ms jvenes y da de los movimientos sacdicos es-
tiene un curso ms prolongado que la pontneos y desviacin tnica de la
enfermedad clsica, el EEG es anor- mirada con las pruebas calricas. En
mal pero ningn paciente ha mostrado la variedad Heidenhain descrita en
el patrn pseudoperidico. El EEG 1929, la mayor lesin es de los lbu-
con patrn peridico no es los occipitales, y el primer hallazgo es Figura 9. Nueva variante de Enfermedad
de Creutzfeldt Jakob. Ntese la
patognomnico de ninguna enferme- una hemianopsia homnima o la ce-
degeneracin espongiforme ligera y la
dad. Puede verse en encefalitis guera cortical, siguiendo luego el cur- presencia de dos placas amiloideas con
herptica y en encefalopatas txicas so de demencia, movimientos anorma- vacuolizacin perifrica, una de ellas
(litio, bismuto, antidepresivos les y muerte. El EEG puede mostrar ligeramente a la derecha del centro de la
tricclicos, barbitricos, anestsicos) y complejos peridicos en la regin micrografia. H & E, lOX.

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ENCEFALOPATA POR PRIONES Rev Fac Med UN Col 1999 Vol. 47 NI

supranuclear (23). encefalopata espongiforme en perso- mente alcanz proporciones epidmi-


nas menores de 30 aos (edad prome- cas llegando hasta 1.200 casos por mes
Cul es el papel de la biopsia cere- dio 29 aos), dentro de las cuales se en los aos 1992-93. La epidemia est
bral en los pacientes con un cuadro encontraban tres adolescentes, que actualmente en declive desde la prohi-
clnico sugestivo de encefalopata mostraban un perodo de evolucin bicin de la utilizacin de residuos de
espongiforme? ms largo y presentacin clnica dife- ganado en la alimentacin de los pro-
rente con cambios de comportamien- pios bovinos (28). La descripcin de
Dr. Carlos Colegial: en aos recien- to, disestesias, ataxia y demencia pro- los primeros casos de la nvCJD corres-
tes se han hecho avances considerables gresiva en la ltima etapa de la enfer- ponde a 1994 y teniendo en cuenta el
en el estudio de los aspectos clnicos, medad, con respecto a la CJ espordi- perodo de incubacin conocido de las
bioqumicos y de biologa y gentica ca hasta ahora conocida en personas enfermedades prinicas en humanos,
moleculares de la Cl, Sin embargo, el mayores (12). Ninguno de los pacien- coincide con la poca de auge de la
diagnstico definitivo de la enferme- tes tena los cambios electroence- epidemia en bovinos, particularmente
dad y de otras encefalopatas falogrficos observados en CJ clsica. en los ltimos aos de la dcada de los
espongiformes descansa an en los 80 (29). Por otra parte, en 1996 se
cambios neuropatolgicos que hacen El examen neuropatolgico de todos observ que la inoculacin
necesaria la biopsia. Por otra parte un estos casos muestra un cuadro similar intracerebral de macacos Rhesus con
diagnstico definitivo es prerrequisito que es bastante diferente en la forma, extractos de BSE, reproduca exacta-
indispensable para investigacin y vi- extensin y distribucin de la presen- mente los cambios neuropatolgicos
gilancia epidemiolgica de estas enfer- tacin en comparacin a la CJ hasta observados en la nvCJD de humanos
medades; lo anterior se vuelve an ms ahora conocida en pacientes de mayor (30). Finalmente, el mismo ao se
importante en la medida en que se des- edad y consiste en la presencia de nu- demostr que el perfil de glicosilacin
criben cada vez mas fenotipos clnicos merosas placas fibrilares de PrPcjd en de la PrPcjd de los casos de la nvCJD
y patolgicos. Adems hay enferme- las cortezas cerebral y cerebelosa ro- era diferente de la CJ clsica e idnti-
dades recin informadas que deadas por un halo de cambio ca a la BSE (31). Estos hallazgos han
clnicamente son muy similares si no espongiforme ("placas floridas"), tam- sugerido un enlace mas que
indistinguibles de la CJ, como la En- bin presente en menor cantidad en los coincidencial entre nvCJD y BSE que
fermedad de Alzheimer codificada por ncleos de la base y tlamo. El cam- no ha podido ser confirmado ni tam-
el cromosoma 14 (24). Finalmente, bio espongiforme es ms marcado en poco desvirtuado. Se han hecho
algunos estudios han mostrado que el caudado y el putamen y hay prdida inoculaciones intracerebrales de BSE
hasta un 14% de casos neuronal severa con gliosis en el tla- en ratones transgnicos que expresan
neuropatolgicamente confirmados, mo, ms marcada en el pulvinar (27) un gen humano para PrP con resulta-
no cumplan los criterios clnicos diag- (Figura 9). Estos hallazgos tanto cl- dos negativos; haciendo la salvedad
nsticos de probable o posible CJ (25). nicos como neuropatolgicos son ni- que tales ratones llevan valina en el
Recientemente se ha detectado PrPcjd cos y se han encuadrado en una enti- codon 129 y no metionina que parece
en centros germinales de amgdala con dad llamada "nueva variante CJ". ser un factor predisponente para enfer-
un patrn de glicosilacin similar al del Posteriormente se han informados cin- medades prinicas transmitidas (32).
cerebro en un paciente con la nueva co nuevos casos en el Reino Unido, Actualmente se esperan nuevos datos
variante de CJ, surgiendo la posibili- uno en Francia y otro probable que no tanto de vigilancia epidemiolgica
dad de usar tejidos diferentes a la biop- pudo ser documentado neuropa- como de investigacin molecular para
sia cerebral (26). tolgicamente. definir esta situacin.

Los cambios anatomopatolgicos ob- Se puede afirmar que la nueva varian- Qu medidas y precauciones debe te-
servados en los cerebros de los pacien- te de la CJ (nvCJD) observada en Eu- ner el personal tratante en el manejo
tes jvenes con encefalopata ropa est relacionada con la de estos pacientes?
espongiforme son diferentes a los re- encefalopata espongiforme bovina
gistrados en CJ u otras encefalopatas (BSE)? Dr. Carlos Prez: tener precaucin en
espongiformes de pacientes de mayor la manipulacin de tejidos y fluidos en
edad? Dr. Carlos Colegial: la BSE se reco- especial del sistema nervioso central.
mienda por primera vez en 1987 como No reutilizar equipos de puncin lum-
Dr. Carlos Colegial: en 1996 fue pu- una enfermedad nueva del ganado bo- bar, drenajes y equipos de biopsia ce-
blicado un informe de 10 casos de vino en el Reino Unido y posterior- rebral; estos materiales deben ser in-

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COLEGIAL C. y COLS

cinerados y descartados como material ser advertidos de la sospecha de la en- ambiente.


con riesgo biolgico. fermedad ya que hay casos descritos
de accidentes con material infectado. Parcialmente efectivos:
Donacin de rganos: los pacientes Ante la sospecha diagnstica debe -Autoclave entre 121 y 135 -c por 15
con demencia o sospecha diagnstica marcarse el material como de alto ries- a 30 minutos.
de encefalopata espongiforme, no de- go biolgico, para ser descartado por -Inmersin en solucin IN de hidrxido
ben ser considerados para donacin de incineracin. de sodiopor 15 minutos (O por 1 hora si la
rganos, y en casos de trasplantes de concentracines menor de 0,5 N).
crnea debe tenerse especial precau- Procedimientos de esterilizacin
cin de que los donadores no padez- Ineficaces:
can enfermedad neurolgica que pue- Recomendados: -Irradiacin, xido de etileno, etanol,
da hacer sospechar estas patologas. -Autoclave por una hora a 132. detergentes, compuestos de amonio
Manipulacin de rganos: los mdi- -Inmersin en solucin IN de hidrxi- cuaternario, permanganato de potasio
cos patlogos y neurocirujanos deben do de sodio por 1 hora a temperatura y yodopovidona (33).

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