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E 40-095

Laparotoma abreviada en el tratamiento


de los traumatismos abdominales graves:
fundamentos de la tcnica y la estrategia
quirrgicas
C. Arvieux, C. Ltoublon

Ante un paciente que ha sufrido un traumatismo y que presenta una hemorragia


intraabdominal grave, la decisin de practicar una laparotoma abreviada depende del
conocimiento que tenga el cirujano de los riesgos de coagulopata del paciente. En los
heridos, los criterios principales empleados para tomar la decisin son los antecedentes,
la presencia de lesiones asociadas, la gravedad de la hemorragia (volumen transfundido)
y del shock y la existencia de hipotermia y acidosis. Esta estrategia impone un acuerdo
entre el anestesista-reanimador y el cirujano. Desde el punto de vista tcnico, la
intervencin debe limitarse a conseguir la hemostasia lo antes posible para reducir la
necesidad de transfusiones, evitar la prdida de calor por el peritoneo y permitir la
reanimacin en un medio especializado. A menudo, esta hemostasia se practica
mediante la colocacin de campos quirrgicos o compresas (taponamiento, sobre todo
heptico y retroperitoneal) y el pinzamiento o ligadura de los vasos afectados. Las
alteraciones digestivas y de la va urinaria se tratan tambin con procedimientos
provisionales rpidos como sutura simple, ligadura, uso de pinzas mecnicas o drenaje.
La pared debe cerrase sin tensin para evitar el sndrome del compartimento abdominal,
utilizando prtesis en caso necesario. La embolizacin arterial radiolgica ocupa un
puesto destacado en esta estrategia. La decisin de practicar una laparotoma es
delicada en las primeras horas. Por el contrario, en los das siguientes puede haber
muchas indicaciones para las reintervenciones exploratorias o de reparacin
programadas.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Laparotoma abreviada; Taponamiento intraabdominal; Politraumatizado;


Sndrome del compartimento abdominal; Traumatismo abdominal

Introduccin
Plan

Introduccin 1
Bases siopatolgicas 2 En los diez ltimos aos se han logrado progresos
Indicaciones de la laparotoma abreviada 3 significativos en el tratamiento de los traumatismos
Cuadro inicialmente gravsimo: laparotoma de extrema abdominales hemorrgicos, tanto abiertos como cerra-
urgencia 3 dos, gracias a un enfoque ms global de los heridos.
Intervencin por traumatismo abdominal prolongado: Despus del tratamiento inicial, lo ms frecuente es que
decisin peroperatoria de proceder a la laparotoma los pacientes estables desde el punto de vista hemodi-
abreviada 3 nmico puedan tratarse con mtodos no operatorios,
Estrategia quirrgica 3 mientras que los ms graves sern operados. En los
Traslado al servicio de ciruga 3 casos ms dramticos se recomienda efectuar una
Va de acceso 3 laparotoma abreviada (LAPAB) [1], llamada con mayor
Indicacin del pinzamiento artico intraabdominal 3 frecuencia en los pases anglosajones damage control
Control de la hemorragia 4 laparotomy [2, 3], trmino que podra traducirse por
Cierre de la laparotoma abreviada 7 laparotoma limitada al control de las lesiones. En este
Salida del servicio de ciruga 8 procedimiento se tienen en cuenta a la vez el conjunto
Reintervencin no programada 8 de lesiones intra y extraabdominales y la capacidad
Reintervencin programada 10 fisiolgica del herido para reaccionar a la hemorragia [4,
5]. Esta estrategia se inspira en la mejora significativa de
Conclusin 12
la supervivencia asociada al tratamiento de las contusio-
nes hepticas graves con la tcnica de packing o
taponamiento periheptico (TPH) [6], y se basa en el

Tcnicas quirrgicas-Aparato digestivo 1


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hecho de que determinados estados hemorrgicos graves


corresponden a hemorragias biolgicas y no TRAUMATISMO GRAVE
HEMORRAGIA + SHOCK
quirrgicas.

EXPANSIN
COAGULOPATA DE VOLUMEN - TRANSFUSIONES

Punto importante
VASOPRESORES +/- PINZAMIENTOS

Hipotermia Consumo
La LAPAB consiste en la realizacin de una
intervencin lo ms rpida posible, y por tanto +
incompleta, limitada a constatar las lesiones y a
Acidosis Fibrinlisis (?)
controlar de manera sumaria las hemorragias
activas o las perforaciones de vsceras huecas,
Isquemia celular +
seguido del cierre de la laparotoma para proceder
enseguida a la reanimacin que sea necesaria. Hemodilucin

Lesin de los tejidos +

Transfusiones mltiples
Esta actitud, para la que se tienen en cuenta la Sangre conservada
hipotermia y los trastornos de la coagulacin del herido, Plaquetas
puede diferir determinadas reconstrucciones digestivas e Figura 1. La trada desafortunada: hipotermia-acidosis-
incluso vasculares. Este concepto se est imponiendo de coagulopata. La hipotermia afecta por s misma a la funcin
forma progresiva como una verdadera modalidad de cardaca, agrava la acidosis e inhibe las enzimas de la coagulacin
tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Su y la funcin plaquetaria. La acidosis repercute tambin, y en
desarrollo ha sido paralelo a la aparicin de complica- colaboracin con la hipotermia, sobre la funcin cardaca, la
ciones especficas, de las que la ms tpica es el sn- perfusin de los tejidos y la coagulacin. La coagulopata de-
drome del compartimento abdominal. Aunque las pende asimismo de un consumo en los focos de hemorragia, casi
indicaciones de la LAPAB son relativamente raras, deben siempre de una brinlisis, de una dilucin por las grandes
ser conocidas por todos los cirujanos que puedan tratar cantidades de cristaloides y coloides administradas y de un
urgencias traumticas abdominales, tanto de forma sndrome de politransfusin debido a la sangre conservada des-
inicial (despus del traslado del herido a un centro
provista de factores de la coagulacin y de plaquetas viables (las
mejor equipado) como en casos de tratamiento defini-
plaquetas conservadas son poco ecaces en estos casos).
tivo. Esta opcin teraputica concuerda bien con la
laparotoma de extrema urgencia, cuya prctica resulta
indispensable. En efecto, conviene subrayar que, segn temblor, mientras que la hipoxia secundaria a la
estudios retrospectivos realizados sobre la gestin de los hemorragia reduce la perfusin de los tejidos, lo que
traumatizados mediante revisiones de historias por conlleva una produccin menor de calor por el
grupos de expertos [7] , una gran proporcin de las
organismo. Junto a stas, existen tambin etiologas
muertes evitables se debe al retraso del tratamiento
iatrgenas, como son, sobre todo, la desnudez com-
quirrgico de los pacientes con traumatismos
abdominales. pleta del herido, que queda expuesto a la temperatura
ambiente, y la perfusin de grandes volmenes de
soluciones no calentadas [4]. La duracin y magnitud
Bases siopatolgicas de la intervencin quirrgica, sobre todo cuando
existe exposicin de vsceras durante la exploracin,
Las indicaciones que indican la necesidad de la tambin desempea un papel primordial en el enfria-
LAPAB son, en la mayor parte de los casos, el estado de miento del paciente herido [4]. Un trabajo sobre un
shock o la existencia de un grave riesgo de coagulopata modelo informtico de paciente traumatizado con
progresivamente irreversible. En los pacientes con una hemorragia abundante [11] demostr la gravedad
traumatismos abdominales graves que han recibido de las prdidas trmicas durante la exposicin perito-
transfusiones masivas, los efectos de la coagulopata, de neal y los beneficios asociados al aumento de la
la acidosis y de la hipotermia se combinan para causar temperatura del quirfano. En este modelo se estable-
hemorragias no quirrgicas[8] (Fig. 1). ci que la duracin ptima de una laparotoma
La participacin de la hipotermia es compleja. En los realmente abreviada debera ser de 30 minutos.
pacientes que no han sufrido traumatismos, los Los heridos que se encuentran en estado de shock
efectos son moderados con unas temperaturas centra- descompensado presentan acidosis metablica por
les de 35-32 C; las alteraciones de la conduccin superacin de los mecanismos adaptativos a la hipo-
cardaca comienzan a aparecer por debajo de 32 C y perfusin y a la hipooxigenacin. El riesgo de que un
la fibrilacin ventricular se instaura a poco menos de
paciente herido y con acidosis desarrolle una coagu-
28 C. Por el contrario, en los pacientes con hemo-
lopata es muy elevado [12, 13]. En la serie de Cosgriff,
rragia, la escala de riesgos es muy distinta, y se
el 78% de los pacientes sometidos a una LAPAB que
considera que la hipotermia resulta preocupante a
partir de 34 C y grave cuando desciende por debajo presentaron un pH inferior a 7,10 en algn momento
de 32 C [9]. Adems, el 57% de los heridos desarrolla de su hospitalizacin desarrollaron un sndrome
hipotermia entre el momento del traumatismo y la hemorrgico grave [14].
intervencin [10] .En la gnesis de la hipotermia La coagulopata de los pacientes que desarrollan
intervienen varios factores, relacionados, claro est, acidosis e hipotermia consiste sobre todo en una
con las circunstancias del accidente (confinamiento trombocitopata, modificaciones de la fibrinlisis y
prolongado en un vehculo, accidentes de montaa una alteracin de las enzimas de la cascada de la
en invierno). Otra causa guarda relacin con el propio coagulacin [9]. Desde el punto de vista clnico, esta
paciente: en todo herido grave, el traumatismo pro- coagulopata se manifiesta por hemorragias en
duce un trastorno de la regulacin trmica de origen sbana, hemorragia por los orificios y graves hemato-
central talmico, con disminucin del umbral del mas en los lugares de venopuncin.

2 Tcnicas quirrgicas-Aparato digestivo


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Cuadro I. traumatismos abdominales hay que desconfiar sobre


Principales parmetros clinicobiolgicos con valor pronstico en todo de los intentos de ciruga reconstructiva compli-
la coagulopata de los pacientes con traumatismos cada y de las intervenciones mltiples, que hacen perder
abdominales [1, 14, 15, 75] la nocin del tiempo transcurrido. El cirujano debe
permanecer muy atento para no cometer el error de
Datos Valor de alarma
obstinarse en conseguir la hemostasia de las lesiones
Hipotensin Presin arterial <70 mmHg difusas, sin comprender que no respondern a estos
Hemorragia activa Transfusin de 2 unidades/hora esfuerzos ftiles y que el crculo vicioso de la hemorra-
gia biolgica refuerza, por el contrario, la opcin
LAPAB.
Indicaciones
Estrategia quirrgica
de la laparotoma abreviada
Traslado al servicio de ciruga
Cuadro inicialmente gravsimo: En los casos de extrema urgencia quirrgica, el con-
laparotoma de extrema urgencia junto de las personas que interviene en la cadena del
tratamiento del paciente, desde la reanimacin hasta la
A partir de los datos fisiopatolgicos antes expuestos intervencin (camilleros, personal de enfermera, anes-
y de los resultados de series de gran tamao [8, 14-18], tesista), debe actuar con rapidez y en sinergia total. Esta
puede afirmarse que el riesgo de desarrollo de coagulo- perfecta coordinacin de los profesionales conscientes
pata en un paciente con traumatismo abdominal es de que cada minuto cuenta y no se improvisa sino que
tanto mayor cuanto ms criterios clnicos y biolgicos se prev, se prepara es primordial [20]. Lo ideal es que
de los recogidos en el Cuadro I se hallen presentes. el tratamiento inicial de reanimacin y el posterior en
En todas las grandes series, la supervivencia de los el servicio de ciruga se lleven a cabo en lugares conti-
heridos tratados con LAPAB se sita en torno al 50% guos, pero cualquiera que sea la configuracin del local,
(Cuadro II). Las causas principales de muerte son la la preparacin del herido para la anestesia y las transfu-
hemorragia incoercible, las lesiones cerebrales y la siones, en la mayora de los casos con sangre O+ calen-
insuficiencia multiorgnica [19]. tada. Esto se hace al mismo tiempo que la instalacin
En la prctica, en todo herido con sospecha de para la laparotoma, manteniendo siempre la monitori-
traumatismo abdominal cerrado, el hecho de que se zacin de la temperatura y el sistema adoptado para el
haya administrado ms de 1 l de macromolculas calentamiento de la mayor superficie corporal posible.
durante el transporte y de que, pese a ello, exista una Hay que tener preparadas una ayuda operatoria, una
hipotensin arterial persistente, debe poner sobre aviso anestesia suficiente, dos aspiradores y pinzas vasculares
al equipo. A su llegada, los signos sugestivos de hemo- y digestivas. La instalacin de un sistema que permita la
rragia intraabdominal descompensada son un vientre autotransfusin con concentracin-lavado (tipo Cell
hinchado evidente asociado a un cuadro de anemia Saver) exige cierto tiempo, y debe realizarse, siempre
aguda clnica (palidez conjuntival, taquicardia e hipo- que sea posible, antes de practicar la incisin [21]. En el
tensin grave) y analtica (determinacin de hemoglo- paciente hipotenso y, sobre todo, cuando es probable
bina), junto a la necesidad de una transfusin superior que la hemorragia tenga origen infrarrenal (fractura de
o igual a 5 unidades. Ante este cuadro grave de shock la pelvis), podr considerarse la colocacin de un baln
que no responde a un tratamiento mdico enrgico, el intraartico a modo de pinzamiento endovascular,
estudio radiolgico en el momento del ingreso ha de ser siempre que ello no retrase la laparotoma [22].
breve (ecografa abdominal y radiografa pulmonar) o
demorarse a un momento posterior, para que no inter- Va de acceso
fiera en el traslado al servicio de ciruga. La indicacin La asepsia, limitada a la aplicacin simple de antisp-
para la LAPAB es muy probable. tico en el paciente herido exange, debe sobrepasar la
Evidentemente, hay que ponderar estos datos horquilla esternal para permitir una va de acceso
teniendo en cuenta el contexto. En un paciente herido torcica por toracotoma anterolateral o por esternoto-
con lesiones mltiples, el riesgo de insuficiencia mul- ma, y debe llegar por abajo hasta los pliegues inguina-
tiorgnica es el ms grande. Incluso el hallazgo de les. La incisin ser inicialmente xifopbica, pudindose
cuadros como una insuficiencia renal o heptica o una introducir primero la cnula unida al dispositivo de
edad avanzada debe servir para ampliar las indicaciones autoperfusin por una pequea abertura en el peritoneo
de la LAPAB [8]. (Fig. 2). A continuacin, y sin dejar de aspirar la sangre
con dos aspiradores en caso de hemorragia activa, se
Intervencin por traumatismo procede a la compresin bimanual del hgado y al
abdominal prolongado: taponamiento hemosttico con ayuda de campos estri-
les y de compresas de los dems cuadrantes, lo que
decisin peroperatoria de proceder permite apreciar, en general con bastante rapidez, las
a la laparotoma abreviada lesiones y la bsqueda de la causa principal de la
Con el abdomen abierto, e incluso aunque no se haya hemorragia.
previsto desde un principio, la evolucin del herido
puede obligar a acortar la laparotoma. El cirujano debe
Indicacin del pinzamiento artico
saber valorar el volumen de las transfusiones, la tempe- intraabdominal
ratura y el pH del paciente, indicadores que casi siempre La prdida de la actividad de bomba del corazn que
permiten tomar una decisin. En los pacientes con se manifiesta por un paro cardaco en el momento de la

Cuadro II.
Seguimiento a corto plazo de pacientes vctimas de un traumatismo con hemorragia intraabdominal grave. Resultados de series que
comprenden ms de 50 pacientes.
Primer autor, Mortalidad global: Supervivencia corregida:
ao de la publicacin n muertes/total (%) n supervivientes/reoperados (%)
Burch et al [1] 1992 134/200 (67) 66/98 (67)
Morris et al [33] 1993 64/107 (60) 43/58 (74)

Tcnicas quirrgicas-Aparato digestivo 3


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pilares con una valva bajo el lbulo izquierdo del


hgado [24] y ayudndose de la identificacin manual del
esfago gracias a la sonda nasogstrica (Fig. 3). La aorta
vaca puede ser difcil de palpar, y en ese caso basta una
compresin manual a la derecha del esfago. Durante
3 este intervalo, el anestesista debe hacer un aporte
masivo para evitar la prdida de actividad de la bomba
cuando se retira el pinzamiento. El pinzamiento de la
aorta torcica por toracotoma como primera medida ya
4
no se realiza casi nunca, salvo en los grandes traumatis-
mos toracoabdominales. Los mtodos de pinzamiento
1 endoluminal por va femoral son interesantes, y estn a
la espera de ser validados para esta indicacin [22].
2
Control de la hemorragia
Tanto si la decisin de realizar una LAPAB es preope-
ratoria, porque la situacin es dramtica desde el
principio, como si es peroperatoria, debido a la consta-
tacin de la multiplicidad de las lesiones, de los focos de
hemorragia y de la coagulopata biolgica, tal decisin
implica el control sumario de las hemorragias ms
graves (ligadura vascular, pinzamiento), el taponamiento
Figura 2. La incisin bsica es xifopbica (1). A veces, el
de las zonas no controladas y la adaptacin sin prdida
control de la hemorragia requiere una incisin transversal suple-
de tiempo a los distintos tipos de alteraciones
mentaria (2). La esternotoma es rpida y permite explorar el
anatmicas.
pericardio y tambin la abertura de las dos pleuras (3). La
extensin de una toracotoma unilateral al 5. espacio intercostal Traumatismo esplnico
permite explorar con rapidez las hemorragias torcicas (4). Si existe una lesin hemorrgica del bazo, no habr
indicacin alguna para la reparacin esplnica durante
incisin es una indicacin para el pinzamiento artico una LAPAB, y la esplenectoma se efecta segn la
abdominal. Esta medida tambin puede resultar til tcnica habitual [25]. Las prdidas de sangre se minimi-
cuando se desarrolla una hipovolemia incontrolable zan comprimiendo el bazo con la mano izquierda
inicial o durante la intervencin en un paciente mori- mientras la mano derecha libera el peritoneo con tijeras
bundo [23]. El procedimiento consiste en exponer los o con bistur elctrico [26].

Figura 3. Pinzamiento de la aorta subce-


laca. A lo largo del pilar derecho o a travs
del mismo, el ndice de la mano izquierda
diseca los bordes de la aorta. Puede apli-
carse una pinza anteroposterior hasta en-
trar en contacto con la columna, pero no es
indispensable pasar un hilo de sutura.

4 Tcnicas quirrgicas-Aparato digestivo


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Figura 4. Taponamiento periheptico (TPH).


El objetivo del TPH es reproducir la ecacia de la
compresin bimanual del hgado, comprimin-
dolo sobre s mismo y en direccin al diafragma
para sellar las lesiones hemorrgicas. Hay que
evitar, de una parte, la abertura de las lesiones
amasando compresas sobre la convexidad hep-
tica, y, de otra, la compresin de la vena cava
subheptica.
B

Traumatismo heptico graves, es posible efectuar el cierre completo del aparato


digestivo a ambos lados de la zona destruida mediante
En los pacientes con un cuadro de hemorragia intra-
el uso de grapas mecnicas, aunque, en la medida de lo
abdominal grave, el hgado es, con mucha diferencia, el
posible, es preferible extirpar los segmentos clicos que
rgano afectado ms frecuentemente [12] . Ante un
han sufrido una destruccin masiva para evitar la
paciente con un traumatismo heptico y factores de
contaminacin bacteriana, que aumenta an ms el
riesgo de coagulopata, el consenso actual consiste en
riesgo de insuficiencia multiorgnica [37].
abandonar a priori las maniobras de exclusin vascular
del hgado, por pinzamiento triple o cudruple [6, 27-33]. Afectacin duodenopancretica
De igual modo, las indicaciones de la hepatectoma En los pacientes con traumatismo abdominal y afec-
amplia [34] son excepcionales. tacin duodenopancretica graves, en la actualidad se
admite que resulta preferible evitar la reseccin radical
y optar por tcnicas de drenaje, incluso aunque no haya
un sndrome hemorrgico grave [38]. Las intervenciones

Punto importante
recomendadas son las ms sencillas, es decir, el drenaje
y la extirpacin de los tejidos daados [39, 40]. Cuando
slo la reseccin de tipo duodenopancreatectoma
Por ltimo, el arsenal de tcnicas utilizables ante ceflica permita controlar una hemorragia arterial,
deber optarse por una tcnica para esta intervencin
una lesin heptica en el contexto de la LAPAB se
sin restablecimiento de la continuidad digestiva (con
reduce a tres procedimientos principales: colocacin de grapas en los bordes quirrgicos digesti-
compresin heptica manual, pinzamiento del vos y drenaje biliar externo) (Fig. 6) [41, 42].
pedculo y TPH.
Hemorragia retroperitoneal
La hemorragia retroperitoneal cataclsmica debe
sospecharse desde un principio durante la reanimacin
del paciente traumatizado con fractura de la pelvis,
El pinzamiento del pedculo sigue siendo irreempla-
posiblemente con desaparicin unilateral de los pulsos
zable en el tratamiento de determinadas lesiones, y
y, sobre todo, con un hematoma plvico que se agrava
permite detener ciertas hemorragias de los grandes vasos
con rapidez. Durante la laparotoma, y si no se abre el
de los pedculos glissonianos. La compresin manual
retroperitoneo, el volumen del hematoma retroperito-
parece eficaz sobre todo en las lesiones venosas. En la
neal que sobresale hacia la cavidad peritoneal puede
actualidad, la tcnica del TPH est bien establecida. Su
aumentar de forma muy rpida. En este caso, el cirujano
objetivo consiste en sellar las lesiones hemorrgicas, lo
se enfrenta a un dilema. En primer lugar, puede buscar
que, en la mayora de los casos, se consigue mediante
un gran vaso roto, explorando quirrgicamente segn
compresin del hgado sobre s mismo y, a la vez, hacia
una tcnica operatoria rigurosa [43] y, en funcin de las
adelante y hacia arriba (Fig. 4). Otros procedimientos
lesiones que descubra, efectuar una reparacin, una
hemostticos (sutura simple, reseccin limitada) pueden
ligadura o un taponamiento o un pinzamiento simple
utilizarse en las heridas vasculares de acceso fcil, con la
del vaso roto, que se dejar en su lugar durante el
condicin de que el tratamiento resulte rpido. El TPH
perodo de recalentamiento [1]. La otra opcin consiste
rara vez es ineficaz, y cuando ello sucede suele deberse
en considerar el posible traslado del paciente a la sala de
a que la hemorragia es de tipo arterial, por lo que
arteriografa con medidas de reanimacin activa en caso
deber considerarse, si es posible, la embolizacin
de demora; cuando esto es factible, representar la
arterial junto a la ligadura o el pinzamiento de la arteria
solucin ms eficaz para controlar la hemorragia [44, 45].
heptica, o incluso el pinzamiento provisional con
Lo ms comn es que se encuentren varias zonas
ligadura y tubo de silicona exteriorizado por la herida
hemorrgicas difusas retroperitoneales, y hay que saber
para permitir su movilizacin en radiologa [35].
que no deber abrirse el retroperitoneo si ste no
aumenta de volumen y si la hemorragia intraperitoneal
Lesiones y rupturas de vsceras huecas
justifica por s sola el cuadro clnico, ya que aqul ejerce
y de sus mesos por s mismo una compresin eficaz. Si el traumatismo
Las lesiones y las prdidas de sustancia digestivas se o el cirujano han abierto el retroperitoneo y no se
tratan tambin en dos fases, tras una posible reseccin identifica una hemorragia tratable con una tcnica
rpida de los segmentos intestinales destruidos, con sencilla, el taponamiento resultar til, aunque teniendo
sutura, ligadura sumaria o grapas automticas con pinza cuidado para no comprimir las venas renales [18]. Este
mecnica [36] (Fig. 5). Las hemorragias de origen mesen- taponamiento retroperitoneal puede ser eficaz [1, 4, 15],
trico o mesoclico se tratan con ligaduras vasculares pero debe completarse lo antes posible con una arterio-
reforzadas, sin tener en cuenta el riesgo de isquemia grafa que permita una valoracin exacta de las lesiones
intestinal que pueda producirse. En los traumatismos y, sobre todo, una embolizacin selectiva, mucho ms

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Figura 5. Lesiones de vsceras huecas y laparotoma abreviada.


A. Una contusin pancretica posiblemente grave pero sin hemorragia,
asociada a una lesin grave del hgado y a dos heridas contusas del colon
derecho y del intestino delgado.
B. Se decide hacer una laparotoma abreviada: taponamiento periheptico y
reseccin clica derecha y del intestino delgado con grapas mecnicas.
C. Los extremos del tubo digestivo se abandonan en la cavidad abdominal y se
realiza una hemostasia complementaria sumaria con taponamientos adicio-
nales, cerrando rpidamente la pared.

sobrevivieron a una ciruga en varias fases con ligadura


o taponamiento iniciales, mientras que slo lo hicieron
5/13 (38%) pacientes con las mismas lesiones, pero
reparadas mediante una intervencin quirrgica en una
sola fase.
En caso de fractura del anillo plvico con desplaza-
miento seo, un cirujano ortopeda experto slo tardar
unos minutos en colocar una pinza de tipo Ganz que
selle el foco de fractura [47]. Esta maniobra tiene una
eficacia probada en cuanto a las prdidas hemorrgi-
cas [48] , sobre todo cuando stas son de origen
venoso [49-52].

Afectacin de la va urinaria
En el marco de la LAPAB, cuando un herido presenta
Figura 6. Duodenopancreatectoma ceflica de hemostasia y una hemorragia activa de origen renal, la nefrectoma
laparotoma abreviada: el estmago o la primera porcin del deber llevarse a cabo cuando exista una insuficiencia
duodeno se cierran con grapas, y se hace lo mismo con el renal con abertura del espacio retroperitoneal. En todos
duodeno. El coldoco se drena al exterior, y la porcin pancre- los dems casos, la arteriografa permite un diagnstico
tica se abandona sobre un taponamiento. Si el paciente sobre- ms fiable y un tratamiento ms eficaz y selectivo de la
vive, el restablecimiento de la continuidad se efectuar a las 24 o hemorragia de origen renal [53]. Un urter seccionado
48 horas. puede ligarse, exteriorizarse o, mejor, drenarse mediante
una ureterostoma. Por el contrario, un hematoma
eficiente que una intervencin quirrgica sobre las perirrenal estable no debe abrirse, porque la presin
heridas de las arterias de la pelvis menor [44, 45]. En la mantenida en el espacio retroperitoneal es un factor
serie de Carillo [46] sobre 27 heridos con lesiones arte- hemosttico, o al menos de estabilizacin hasta el
riovenosas del eje ilaco, 13 de 14 pacientes (93%) momento de la arteriografa [54-57].

6 Tcnicas quirrgicas-Aparato digestivo


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Afectacin del diafragma una coagulopata evolucionada en el momento de la


toracotoma, con hemorragias intercostales mlti-
Las lesiones del diafragma se encuentran sobre todo
ples [63].
en casos de heridas de trayecto toracoabdominal. En lo La reparacin de los grandes vasos se efectuar
que se refiere a los traumatismos cerrados, las rupturas siguiendo las reglas de la ciruga vascular (sutura
del diafragma se deben bien a una hipertensin abdo- directa o interposicin de un injerto de politetrafluo-
minal brusca, bien al aplastamiento de la base del trax, roetileno [PTFE]), segn el tipo y la magnitud de las
y estos mecanismos son los posibles responsables de un lesiones [64].
traumatismo heptico hemorrgico grave. Por lo gene-
ral, las lesiones son ms frecuentes en la cpula Indicacin del factor VIIa
izquierda que en la derecha (80% de los casos). La El tratamiento con factor VII recombinante activado
afectacin del diafragma podr sospecharse antes de la se desarroll en un principio para el tratamiento de los
intervencin si en la radiografa de trax se encuentra episodios hemorrgicos de las hemofilias. Esta protena
una imagen area intratorcica, con un nivel lquido, de la coagulacin se une al factor tisular en el foco de
sobre la visualizacin del extremo de la sonda nasogs- hemorragia e inicia la cascada de la coagulacin, que
trica en situacin intratorcica o por la sobreelevacin supone la formacin de trombina sobre la pared de las
de la cpula en ausencia de signos de atelectasia. En los plaquetas activadas. Luego, esta sustancia se utiliz en
desgarros grandes, el paciente puede presentar un falso pacientes no hemoflicos para reducir las prdidas de
sangre en casos de ciruga mayor y ms tarde se publi-
cuadro de hemotrax agudo que obliga a realizar pri-
caron resultados favorables en el tratamiento de la
mero una toracotoma. Durante esta ltima, el cirujano
coagulopata de los pacientes traumatizados graves [65-
descubre que la hemorragia es de origen intraabdomi- 67]. La serie ms reciente y ms relevante es un estudio
nal [58]. Incluso en los heridos inestables, resulta prefe- no controlado en el que se administr factor VIIa como
rible efectuar la reparacin diafragmtica izquierda, ya medida compasiva a pacientes con shock hemorrgico
que suele ser ms fcil y rpida. En cuanto al hemidia- de origen traumtico y con coagulopata grave, conside-
fragma derecho, es deseable efectuar esta reparacin rados como en estado terminal [68]. En dicho estudio, se
durante una LAPAB: si se asocia a una ruptura heptica, trataron 46 pacientes con dosis de factor VIIa de 50-150
har que el TPH sea eficaz; el hgado comprimido sobre g/kg, y se obtuvo una supervivencia del 43%, sin
s mismo deja ver el desgarro, transversal y a la altura complicaciones tromboemblicas asociadas al trata-
del ligamento triangular. La reparacin por va torcica miento. La administracin de factor VIIa es excepcional,
slo se har en caso de que se considere imposible la y est sometida a limitaciones debido a su elevado
reparacin de una gran ruptura por va abdominal sin precio y a la ausencia de estudios controlados.
agravamiento de las lesiones hepticas.
Cierre de la laparotoma abreviada
Hemorragia intratorcica Una vez realizada la hemostasia quirrgica y tras
En todo paciente traumatizado con hemotrax supe- efectuar una gran irrigacin con suero lo ms caliente
rior a 1,5 l (2 l para algunos autores) o con un flujo por posible, el cierre de la pared debe realizarse de forma
el dren superior a 500 ml/hora [20, 59] est indicada, en rpida y sin tensin. Hay que tener en cuenta el volu-
principio, la toracotoma. Estas reglas se aplican tambin men intraabdominal, que puede aumentar por el edema
intestinal, las compresas del taponamiento o ambos,
a los pacientes con un traumatismo o una herida
con el fin de evitar por completo la compresin intesti-
toracoabdominal, y la decisin de proceder a la toraco-
nal excesiva y prevenir, por tanto, el sndrome del
toma o a la estereotoma se tomar con el enfermo en compartimento abdominal. Desde el punto de vista
el quirfano, una vez tratadas las lesiones abdominales teraputico y preventivo, y desde que se conoce mejor
(Fig. 2). Los pacientes en shock no pueden colocarse en el sndrome del compartimento abdominal, se han
decbito lateral, por lo que el abordaje torcico deber propuesto numerosos perfeccionamientos tcnicos que
practicarse en decbito dorsal. De forma esquemtica, podrn utilizarse desde el principio si el edema intesti-
en un herido con un hemotrax unilateral masivo y nal es grande, si el taponamiento es voluminoso o si se
persistente durante la LAPAB, ser necesario efectuar combinan ambos factores. Se han descrito varias
una toracotoma anterolateral en el 5. espacio intercos- tcnicas.
tal homolateral [60]. Si la lesin es bilateral, la incisin
se ampliar a una bitoracotoma. El abordaje por este- Cierre limitado al plano cutneo, sin plano
reotoma slo es adecuado cuando hay sospecha de profundo aponeurtico
afectacin cardaca. Ante una hemorragia pulmonar Es la solucin ms fcil y rpida, y la que debe
cataclsmica, a veces resulta til realizar un pinzamiento adoptarse en principio en los pacientes con tapona-
digital con compresin en masa del hilio. miento, ya que el herido deber ser reintervenido para
El tratamiento de las hemorragias de los casos parie- retirarlo y para la obligada segunda exploracin.
tales se hace con ligadura reforzada.
Uso de material protsico para realizar
Si se trata de una herida parenquimatosa simple, se
una laparostoma
realizarn una hemostasia y una aerostasia selectivas
con puntos en X con hilo reabsorbible. Si existe una Cuando el cierre cutneo implica una tensin exce-
alteracin parenquimatosa pulmonar grave con des- siva, Burch [1] propone utilizar el material siguiente: una
vascularizacin, se considerar una tcnica de exresis o dos bolsas de irrigacin urinaria de 3 l estriles y
atpica, utilizando de la forma ms econmica posible suturadas sobre los bordes de la incisin (este artificio se
conoce como bolsa Bogot, porque se describi por
una pinza mecnica de autosutura [20].
primera vez en Colombia en los heridos por bala, que a
Las indicaciones de la lobectoma o la neumonecto-
menudo presentaban prdida de sustancia parietal). Esta
ma hemostticas son excepcionales, y se reservan tcnica requiere un sistema de drenaje bajo la pelcula
para los pacientes que presentan grandes heridas de plstico para absorber las secreciones y la sangre [69].
vasculobronquiales [61]. El mtodo se mejor ms tarde mucho mediante el
La eficacia del taponamiento intratorcico parece sistema de vacuum pack descrito por Barker [70]. Este
muy limitada [20] . Slo se conservan indicaciones sistema en sndwich consta, desde la parte profunda
poco frecuentes en casos de pacientes con una gran a la superficial de:
herida torcica abierta (las ms comunes son las una hoja de poliuretano multiperforado en contacto
heridas de bala) [62] o cuando el herido presenta ya con las asas;

Tcnicas quirrgicas-Aparato digestivo 7


E 40-095 Laparotoma abreviada en el tratamiento de los traumatismos abdominales graves: fundamentos de la tcnica y la estrategia quirrgicas

Salida del servicio de ciruga


Desde el principio de la LAPAB, y segn los hallazgos
operatorios, los anestesistas y los cirujanos deben decidir
el siguiente paso. En realidad, existen tres posibles
destinos para estos heridos.

Reanimacin en el bloque quirrgico


En la mayora de los casos, se trata de un paciente
moribundo en el que no es posible el traslado, lo que
sucede en el 10% de los casos [1, 72]. Casi todos estos
pacientes tienen una coagulopata confirmada desde el
punto de vista clnico por los indicadores biolgicos,
que revelan una gran acidosis y una hipotermia pro-
funda. El paciente puede sufrir tambin una descom-
pensacin de lesiones cerebrales irreversibles. En estos
casos, es aceptable cerrar la laparotoma, reanimar y
calentar al paciente en la mesa de quirfano y, si no
fallece, reintervenirlo pasados 30-60 minutos [8].

Sala de radiologa intervencionista


Si el cirujano considera que la hemorragia es ms
accesible a la embolizacin radiolgica, deber trasladar
al herido a la unidad de radiologa intervencionista con
la menor demora posible, lo que implica que el radi-
logo debe estar preparado para recibir al paciente
durante la laparotoma. Las hemorragias de origen
retroperitoneal son, en la mayor parte de los casos,
indicaciones para un tratamiento con mtodos radiol-
gicos, tanto si se trata de lesiones renales como si son
fracturas hemorrgicas de la pelvis. Las hemorragias
situadas en las zonas de fractura heptica que persisten
parcialmente tras el taponamiento, y que cesan tras el
Figura 7. Vacuum pack. Cuando el cierre simple slo puede pinzamiento del pedculo heptico, se deben con gran
hacerse a tensin o cuando debe prevenirse o tratarse un sn- frecuencia a lesiones arteriales segmentarias. En este
drome del compartimento abdominal, la pared se deja abierta en caso, habr que ligar o pinzar la arteria heptica con
gran medida. una pequea pinza tipo bull-dog si el paciente no
A. Sobre el contenido abdominal y hasta una zona alejada a
puede ser trasladado de inmediato a la sala de arterio-
grafa. En caso contrario, podr realizarse un pinza-
ambos lados, se coloca una hoja de tipo bolsa transparente
miento temporal de la arteria heptica con lazo pasado
estril multiperforada.
por un tubo de silicona y exteriorizado por arriba en la
B. El espacio se ocupa con un colchn de compresas equipado con
incisin (sistema de torniquete); este lazo puede aflo-
dos drenajes de aspiracin bastante rgidos (drenajes torcicos que
jarse en la sala de arteriografa justo antes del catete-
atraviesan la piel a distancia). Debe preverse un adaptador cnico
rismo, para proceder a la embolizacin selectiva de la
de tres vas entre el sistema de aspiracin y los dos drenajes.
rama de la arteria heptica correspondiente a la ruptura.
C. Un campo adhesivo exible recubre el conjunto, sobrepa-
sando ampliamente los lmites del dispositivo para dar lugar a un Unidad de reanimacin
sistema hermtico. Antes de aplicar esta ltima capa, se colocan
los drenajes con una aspiracin potente (-100 mmHg) para evitar Al acabar la intervencin, el paciente se traslada a la
que los lquidos provoquen su adherencia. La aspiracin no unidad de reanimacin, donde se realizarn de forma
puede interrumpirse, ni siquiera durante el transporte del herido.
muy enrgica el tratamiento sustitutivo y la correccin
de la acidosis y de los trastornos de la coagulacin. La
principal preocupacin debe ser la temperatura del
un colchn de compresas en cuyo interior se dispone
paciente, por lo que se mantendr la perfusin de
un sistema de aspiracin;
soluciones calientes, se utilizar una cobertura con aire
un vendaje adhesivo que sobrepasa de forma notable
caliente pulsado, y se emplearn medios ms activos en
los lmites de la abertura abdominal.
caso de que sea necesario [9].
Una vez instalados los drenajes con una aspiracin de
80-100 mmHg, el sistema se hace rgido de un modo
parecido a un colchn inmovilizador, lo que lo con- Reintervencin no programada
vierte en perfectamente hermtico. Su ventaja es, claro
est, una simplificacin considerable de los cuidados de En la fase inicial, es decir, en las 12 primeras horas,
enfermera. En la actualidad se ha comercializado el una nueva laparotoma demasiado precoz representa un
conjunto de los elementos que constituyen este dispo- peligro real, pues anula una reanimacin ptima, puede
sitivo [71], pero tambin puede fabricarse sin problemas agravar la hipotermia y choca con la misma coagulopa-
utilizando el material disponible en cualquier servicio de ta biolgica de la intervencin precedente. Sin
ciruga (Fig. 7). El inconveniente de este sistema, cuando embargo, hay que conocer las indicaciones de la rein-
se coloca desde el principio, es la presencia de una tervencin precoz, ya que tampoco debe dejarse pasar el
aspiracin potente, que aumenta las prdidas de sangre momento. Estas indicaciones son la persistencia de la
en los heridos en los que la hemorragia persiste tras el hemorragia, la aparicin de un sndrome del comparti-
taponamiento. En los pacientes en quienes el tapona- mento abdominal o ambas.
miento debe ir seguido de una embolizacin, parece
preferible diferir la instalacin de un sistema de vaco y Persistencia de la hemorragia
optar slo por el cierre cutneo, sin perjuicio de una Esta eventualidad no es excepcional, y ms del 10%
reintervencin varias horas despus de la embolizacin de las LAPAB requiere una reintervencin precoz por
para una revisin abdominal y la realizacin de un hemorragia. Los signos de alarma son la persistencia de
vacuum pack si es necesario (Fig. 8). la inestabilidad hemodinmica, la transfusin de ms

8 Tcnicas quirrgicas-Aparato digestivo


Laparotoma abreviada en el tratamiento de los traumatismos abdominales graves: fundamentos de la tcnica y la estrategia quirrgicas E 40-095

Figura 8. Varn de 46 aos que sufri un accidente de moto en montaa, con choque directo del manillar contra el anco derecho.
Ingres en un centro hospitalario a las 3 horas del accidente, consciente pero en estado de shock hemorrgico gravsimo, con presin arterial
indetectable y hemoglobina de 40. En la ecografa, derrame >2 l y contusin heptica derecha. Laparotoma efectuada a los 30 minutos del
ingreso con hemoperitoneo >3 l, debido a una ruptura del hgado derecho tipo IV de Moore, sin otras lesiones visibles. Taponamiento
periheptico parcialmente ecaz, con ascenso de la presin sistlica a 9. Cierre cutneo puro y traslado a la sala de arteriografa:
embolizacin de la arteria heptica distal ecaz (echa, A, B, C). Cambio en reanimacin a las 20 horas: sndrome del compartimento
abdominal agudo. Laparotoma. Necrosis de la vescula biliar: colecistectoma, drenaje transcstico. Colocacin de un sistema de vacuum
pack (D, E, F). Das 5-8: retirada del vacuum pack en dos fases. Drenaje biliar. Cierre cutneo exclusivo ayudado por una incisin de descarga
izquierda. Da 18: absceso heptico derecho tratado por drenaje quirrgico activo y drenaje de Van Kemmel (tomografa computarizada)
(G). Da 40: salida de reanimacin. A los 11 meses: eventracin (H) tratada con colocacin de una malla de polister retromuscular
preperitoneal. Reanudacin de la actividad deportiva profesional habitual 15 meses despus del accidente.

de 2 unidades/hora o la transfusin de ms de 10 bolsas Sndrome del compartimento abdominal


en el postoperatorio, la cada del hematcrito, una
acidosis que no responde al tratamiento y la aparicin Se produce en aproximadamente el 15% de las lapa-
de signos de hiperpresin intraabdominal. Antes de rotomas abreviadas [33]. El sndrome del compartimento
reintervenir al paciente, debe sopesarse con cuidado la abdominal se conoca ya antes de la difusin de la
indicacin de la arteriografa, porque la mortalidad de LAPAB, pues se describi tanto en numerosos contextos
los pacientes reoperados por hemorragia es muy ele- quirrgicos (ciruga artica, trasplante heptico) como
vada: hasta la tercera parte de los pacientes sometidos a en la reanimacin por hipotermia o en el transcurso de
una reintervencin no programada muere en el posto- una pancreatitis aguda grave [73, 74], aunque en todo
peratorio [1, 31, 33, 72]. caso era excepcional. En el contexto de la LAPAB, es

Tcnicas quirrgicas-Aparato digestivo 9


E 40-095 Laparotoma abreviada en el tratamiento de los traumatismos abdominales graves: fundamentos de la tcnica y la estrategia quirrgicas

grave, con una mortalidad que oscila alrededor del puedan pasar inadvertidas. Las que se ignoran con
30-50% en los casos ms graves [69, 75]. Desde el punto mayor frecuencia son las heridas duodenales (sobre todo
de vista fisiopatolgico [76], se debe al efecto nocivo del si son posteriores), las lesiones pancreticas o renales, las
ascenso de la presin intraabdominal, secundario a su perforaciones digestivas secundarias a isquemia mesent-
vez a los siguientes acontecimientos, ms o menos rica o del mesocolon (hematoma mesentrico volumi-
relacionados entre s: noso, hemostasia rpida en la primera laparotoma).
edema intestinal grave por lesin de isquemia- Tambin en estos casos debe sopesarse la indicacin de
reperfusin; una reintervencin precoz. Ante la menor duda, la
cierre a tensin sobre un taponamiento o un hema- indicacin de la reoperacin debe contrapesarse con la
toma retroperitoneal; recuperacin del estado clnico y biolgico globales ms
hemoperitoneo o bilioperitoneo significativos. satisfactorios que permitan una reexploracin y una
Esta hipertensin conduce a una alteracin circulatoria posible reparacin de las lesiones en las mejores condi-
que compromete la funcin y la viabilidad de los rga- ciones posibles.
nos intraabdominales, con graves repercusiones sobre la
funcin cardaca respiratoria, cerebral y renal [77-80]. En
efecto, la elevacin de la presin intraabdominal Reintervencin programada
produce una compresin directa de las vsceras abdo-
minales y una isquemia heptica y mesentrica. Pro- Se lleva a cabo en los pacientes perfectamente con-
voca un aumento de la presin en la vena cava trolados, tanto desde el punto de vista de la reanima-
inferior, con insuficiencia renal e isquemia y edema de cin como del estudio de imagen, y por un equipo de
las paredes intestinales, lo que eleva an ms la cirujanos, radilogos y anestesistas expertos. Desde el
presin intraabdominal. Conlleva la elevacin de las punto de vista biolgico, el paciente debe haber recu-
cpulas diafragmticas y una hiperpresin intratorcica perado una capacidad de hemostasia correcta y no ha
que, a su vez, es la responsable, por un lado, de un de encontrarse en acidosis. La tomografa computari-
sndrome de dificultad respiratoria y, por otro, de una zada corporal total con contraste es un estudio indis-
disminucin de la fraccin de eyeccin cardaca, lo pensable, ya que es el nico que permite una
que contribuye al desarrollo de un sndrome de bajo valoracin completa cerebral, torcica, abdominal y de
gasto, insuficiencia renal e isquemia digestiva, con lo las extremidades. De hecho, slo dos terceras partes de
que se crea un crculo vicioso que slo la descompre- los pacientes pueden beneficiarse de esta ciruga pro-
sin abdominal puede romper [77-80] . El exceso de gramada [19], pues el resto muere o ha pasado ya por
presin intraabdominal tambin favorece el desarrollo el quirfano para una revisin precoz [31, 75]. Si en la
de hipertensin intracraneal, peligrosa sobre todo en intervencin inicial se usaron grapas o ligaduras suma-
caso de traumatismo craneoenceflico, con la pro- rias del tubo digestivo, la reintervencin deber hacerse
puesta de la laparotoma descompresiva como trata- en las 48 horas siguientes, aunque algunos casos se han
miento de las hipertensiones intracraneales secundarias intervenido 4-7 das despus de un TPH aislado, sin que
a un traumatismo craneoenceflico aislado [81]. la proporcin de complicaciones spticas haya aumen-
Los primeros sntomas clnicos del sndrome del tado [32, 83].
compartimento abdominal son una tensin abdominal
clnica que puede ir acompaada de extravasacin por Retirada del taponamiento periheptico
la incisin, agravamiento o aparicin de oligoanuria, Esta reintervencin debe prepararse con gran cuidado,
hipercapnia, disminucin del gasto cardaco, aumento ms an en los casos de alteracin parenquimatosa
de la presin de ventilacin pulmonar y acidosis. El grave. La va de acceso debe ser suficiente, y puede
sndrome del compartimento abdominal puede aparecer resultar til colocar, antes de la retirada, puntos de
en una fase muy precoz [78, 79], pero lo ms normal es control vascular en el pedculo heptico o, ms rara vez,
que se manifieste en las primeras 36 horas siguientes a en la vena cava. Tras aspirar la sangre y retirar los
la laparotoma inicial [82] . La prueba diagnstica de cogulos, se controla de forma sistemtica la vitalidad
referencia es la medida de la presin intravesical de la vescula biliar, sobre todo si se ha practicado una
(PiV) [77] , que pone de manifiesto la hiperpresin embolizacin heptica, ya que es posible que haya
abdominal. Esta medida se hace con un manmetro sufrido una necrosis isqumica. En general, la retirada
conectado a la sonda urinaria con una aguja de calibre del taponamiento es fcil, mediante la extraccin de las
18G, tras haber instilado con anterioridad 50 ml de mechas una a una bajo irrigacin de suero calentado.
suero en la vejiga. Segn la PiV, Meldrum [82] describi En la mayora de los casos, ya no hay hemorragia
tresestados de gravedad del sndrome del comparti- activa, pero a menudo se observa una extravasacin de
mento abdominal, y tambin precis el carcter ms o bilis en el foco de ruptura que hay que drenar en su
menos urgente de la laparotoma descompresiva. Los mayor parte con una lmina multitubulada. Si la hemo-
resultados de la PiV deben interpretarse en funcin del rragia reaparece, convendr pinzar el pedculo para
contexto, porque existen variaciones individuales
buscar su origen e intentar fijar con prudencia un
dependientes de la elasticidad vesical, de la sedacin del
pequeo pedculo sangrante sobre la porcin heptica.
paciente y de la presencia de obesidad o de hipovole-
Si la hemorragia persiste con el pinzamiento, ser muy
mia. Una PiV que aumenta en un herido, combinada
probablemente de origen venoso subheptico, y la
con los signos clnicos de gravedad tales como la anuria
solucin ms sabia consistir en realizar un nuevo
y las dificultades para la ventilacin, constituye una
taponamiento.
indicacin para la realizacin de una laparotoma
descompresiva urgente. En los pacientes en los que es
imposible medir la PiV a causa de la presencia de
Comprobacin del conjunto de las
lesiones vesicales traumticas, podr medirse la presin estructuras de la cavidad peritoneal
intragstrica, aunque este parmetro est menos Esta reintervencin debe permitir una segunda explo-
normalizado. racin del conjunto de los rganos peritoneales. En
realidad, en el contexto inicial de una gran hemorragia,
Duda sobre una lesin secundaria o que el tratamiento prioritario de la misma pudo hacer que
pas inadvertida en la primera laparotoma pasaran inadvertidas otras lesiones digestivas mnimas
Cuando el cuadro hemorrgico es cataclsmico, la que ahora pueden repararse. Adems, entre las dos
necesidad de apresurarse hace que ciertas lesiones laparotomas han podido desarrollarse tambin otras

10 Tcnicas quirrgicas-Aparato digestivo


Laparotoma abreviada en el tratamiento de los traumatismos abdominales graves: fundamentos de la tcnica y la estrategia quirrgicas E 40-095

Figura 9. Varn de 28 aos que permaneci atrapado bajo su automvil despus de una persecucin por la polica tras un robo. Ingreso
inicial en el hospital local: hemodinmica estable, gran quemadura infraumbilical de tercer grado (huella del tubo de escape) y hemoglobina
de 13 g/l. La tomografa computarizada (A) muestra un hematoma del lado derecho del hgado con hemorragia activa (echa), una zona
de infarto del rin derecho y un hemoperitoneo de 1 l. Embolizacin imposible en el lugar. Decisin de trasladar al centro hospitalario,
donde se efectan de entrada una arteriografa y una embolizacin selectiva heptica (B). A las 16 horas: aparicin de un sndrome del
compartimento abdominal grave (anuria, presin intravesical = 22 mmHg), con aspartato aminotransferasa (ASAT) >800. Laparotoma de
urgencia con evacuacin de un hemoperitoneo de ms de 2 l sin hemorragia activa, extirpacin cutnea de 40 cm2 en la regin
infraumbilical (necrosis por la quemadura). El cierre es cutneo exclusivo en la zona infraumbilical y musculoaponeurtico en la
supraumbilical. Realizacin de una contraincisin cutnea de descarga. Evolucin inicial favorable. Da 6: eventracin de la zona
infraumbilical. Realizacin de un vacuum pack sobre el defecto (C). Da 14: drenaje de un biloma, extraccin del vacuum pack y sutura del
epipln mayor alrededor de los msculos (D). Da 21: autoinjerto en rejilla (E). Da 30: salida de reanimacin (F).

lesiones isqumicas, favorecidas por el shock hipovol- msculos de la pared abdominal que dificulta o impo-
mico y la coagulopata, tales como la necrosis de la sibilita el cierre muscular. Adems, una vez evacuado
vescula biliar tras la embolizacin de la arteria heptica todo el derrame, a menudo persiste cierto grado de
derecha, la necrosis del colon o del intestino delgado o hiperpresin abdominal relacionada con el edema
un hematoma de los mesos, una pancreatitis traumtica, intestinal, un hematoma retroperitoneal o ambos. En
etc. La reparacin se realizar caso por caso, siguiendo las los pacientes heridos con prdida de sustancia parietal
normas de la ciruga digestiva programada, y teniendo en notable (traumatismo abierto, quemaduras) puede
cuenta los datos clnicos y biolgicos del paciente. hacerse un injerto de piel en rejilla sobre el epipln
mayor desplegado sobre las asas varios das despus
(Fig. 9).
Cierre de la pared
Para permitir un cierre parietal progresivo se han
En los pacientes portadores de un sistema de laparos- propuesto algunos artificios tcnicos [71, 84], con realiza-
toma de tipo vacuum pack, el cierre de la pared puede cin de vacuum packs sucesivos cada vez ms pequeos.
resultar problemtico. En efecto, estos pacientes desa- En la prctica, no suele ser posible efectuar un cierre
rrollan en algunos das una gran retraccin de los cutneo exclusivo sin cierre musculoaponeurtico,

Tcnicas quirrgicas-Aparato digestivo 11


E 40-095 Laparotoma abreviada en el tratamiento de los traumatismos abdominales graves: fundamentos de la tcnica y la estrategia quirrgicas

sabiendo que el herido desarrollar de modo infalible [14] Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, Kenny-Moynihan M,
una eventracin que deber corregirse en una segunda Burch JM, Galloway B. Predicting life threathening
fase. Cuando persiste una tensin considerable al cierre, coagulopathy in the massively transfused trauma patient:
la tcnica de las incisiones cutneo-aponeurticas de hypothermia and acidoses revisited. J Trauma 1997;42:
relajacin o de descarga usada en el tratamiento de las 857-62.
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y permitir evitar la colocacin de un nuevovacuum uncontrollable hemorrhage. Ann Surg 1992;215:467-75.
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En los pacientes con traumatismos abdominales y en Fruchterman TM, Kauder DR, et al. Damage control: an
shock hemorrgico, la tcnica de la LAPAB se ha gene- approach for improved survival in exsanguinating penetrating
ralizado con rapidez a lo largo de la ltima dcada, pero abdominal injury. J Trauma 1993;35:375-83.
slo puede realizarse con una colaboracin interdiscipli- [18] Talbert S, Trooskin SZ, Scalea T, Vieux E, Atweh N,
nar estrecha entre cirujanos, anestesistas-reanimadores y Duncan A, et al. Packing and re-exploration for patient with
radilogos. El mal estado general de estos pacientes nonhepatic injuries. J Trauma 1992;33:121-5.
obliga a este conjunto de mdicos, desde el principio [19] Arvieux C, Ltoublon C. La laparotomie courte. J Chir
hasta el final de la cadena de tratamiento, a conseguir 2000;137:133-41.
una coordinacin perfecta y un rigor total, con la idea [20] Jancovici R, Pons F, Dubrez J, Lang Lazdunski L. Traitement
chirurgical des traumatismes thoraciques (I). Encycl Md Chir
de no perder ni un solo minuto. Aunque la mortalidad
(Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Thorax,
de esta intervencin es elevada (Cuadro II) [1, 31, 33, 35,
86], hoy da permite salvar a pacientes que hace aos se
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consideraban fuera de toda posibilidad teraputica o,
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sobre todo, que moran durante intervenciones heroicas
[22] Long JA, Descotes J, Terrier N, Faucheron JL, Pecher M,
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C. Arvieux, Praticien hospitalier (carvieux@chu-grenoble.fr).


C. Ltoublon, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Dpartement de chirurgie digestive et de lurgence, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09,
France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Arvieux C., Ltoublon C. Laparotomie courte pour
traitement des traumatismes abdominaux svres : principes de technique et de tactique chirurgicales. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-095, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)


Ttulo del artculo: Laparotomie courte pour traitement des traumatismes abdominaux svres :
principes de technique et de tactique chirurgicales
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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