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la biopsia
oral
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info@consejodentistas.es
www.consejodentistas.es
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la biopsia
oral
Gargallo Albiol, Jordi
Gonzlez Garca, Manuel
Gonzlez Moles, Miguel Angel
Jimnez Soriano, Yolanda
Limeres Posse, Jacobo
Lpez Lpez, Jos
Lpez Jornet, Pia
Martnez-Conde Llamosas, Rafael
Martnez-Sahuquillo Mrquez, Angel
Moreno Lpez, Luis Alberto
Mosqueda Taylor, Adalberto
Prez Sayans, Mario
Reboiras Lpez, Dolores
Seoane Lestn, Juan M.
Seoane Romero, Juan M.
Somoza Martn, Manuel
Toms Carmona, Inmaculada
Uribarri Echevarra, Agurne
Vzquez-Mahia, Ins
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3 Indicaciones y Contraindicaciones. 23
Mara Jos Garcia | Manuel Gonzlez | Jos Manuel Garca
8 Biopsia gingival. 53
Pedro Bulln | Isabel Gallardo
10 Biopsia en la lengua. 65
Agurne Uribarri
11 Biopsia en el paladar. 73
Abel Garca | Manuel Somoza | Pilar Gndara
13 Biopsia en el labio. 91
Adalberto Mosqueda | Marco Antonio Daz
14 Biopsia sea. 99
Jordi Gargallo
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TALLER
Prlogo
Me complace presentar este excelente manual dedicado a la biopsia oral, elaborado
por un magnfico plantel de profesionales altruistas que forma parte de las activida-
des de la Campaa de Prevencin y Diagnstico Precoz del Cncer Oral correspon-
diente al ao 2010, bajo la coordinacin de los Drs. Rodrguez Lozano y Seoane
Lestn.
La totalidad de la obra, junto con el taller final que lo complementa, se enmarca den-
tro de la actividad continuada de nuestra organizacin colegial y, en particular, del
Consejo General de Colegios de Odontlogos y Estomatlogos de Espaa, formando
parte de las actividades que conocemos como nuestra responsabilidad social corpo-
rativa: potenciar la salud, en este caso mediante el diagnstico precoz de una dolen-
cia en la que el retraso del mismo comporta un grave empeoramiento del pronstico,
valindonos de una formacin continua de calidad para los odontlogos y del ofreci-
miento a toda la poblacin de unos servicios sanitarios profesionales presididos por
la responsabilidad y la excelencia.
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Prlogo
El libro la biopsia oral, que ha patrocinado, promovido y editado el Consejo de
Dentistas y del que son coordinadores el Dr. Francisco Rodrguez Lozano y el Prof.
Juan Carlos Llodra Calvo, representa una importante y novedosa aportacin a la lite-
ratura odontolgica espaola.
Considero que es una interesante y muy til aportacin que realiza el Consejo de
Dentistas y los autores del mismo para el profesional de la Odontologa. Estos, deben
necesariamente conocer, cmo realizar esta tcnica diagnstica en sus pacientes,
que les llevar al diagnstico definitivo de las diferentes enfermedades de la mucosa
oral, huesos maxilares y glndulas salivales.
Los diferentes profesionales que han participado han sabido hacer fcil su lectura y
al mismo tiempo dotarle de un alto nivel cientfico, con la rigurosidad que requiere
una obra como esta para el incremento del conocimiento del saber odontolgico.
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Prlogo
La Federacin Dental Internacional (FDI), en su declaracin de principios sobre el cn-
cer bucal de 1988, con versin revisada en 2008 por la Asamblea General celebra-
da en Estocolmo, establece que:
Al seguir esta lnea, solo me cabe celebrar la publicacin de La biopsia oral, enalteci-
da con el patrocinio del Consejo de Dentistas de Espaa, as como toda la campaa
que le acompaa.
Con respecto a la biopsia oral en particular, tema de este libro, quiero destacar el tra-
bajo de revisin y sistematizacin llevado a cabo por los autores. Esta edicin consti-
tuye un material de referencia invalorable para todos los dentistas en Espaa. Estoy
seguro de que este ejemplo se extender a ms pases, siguiendo una lgica de par-
tenariado en pro de la salud pblica y de la lucha contra este flagelo.
Muchas preguntas continan por responder acerca del cncer en general y del cn-
cer bucal en particular, pero la importancia del diagnstico precoz es indiscutible.
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Prlogo
Cuando me pidieron que escribiese un prlogo para el libro La biopsia oral editado
por la Organizacin Colegial de los Dentistas de Espaa, me sent honrado y recono-
cido por mi dedicacin a las polticas profesionales en la Organizacin Regional
Europea (European Regional Organization, ERO).
Cuando un paciente se presenta con una lesin que pudiera considerarse como can-
cerosa o pre-cancerosa, los dentistas deben decidir si asumen el proceso de la biop-
sia ellos mismos o si remiten al paciente a un especialista clnico para esta prctica.
En algunos pases, las campaas con amplia informacin as como los programas de
revisin han proporcionado una conciencia precoz de la enfermedad oral la cual, sin
la intervencin de un experto profesional de la salud como es el dentista, podra tener
un final desafortunado. Por lo general, se considera que el diagnstico precoz reduce
la duracin del ciclo de tratamiento y el sufrimiento, minimizando los consiguientes
cambios en el estilo de vida del paciente. En consecuencia, el proceso de proporcionar
el tratamiento correcto para nuestros pacientes depende desde el inicio de un diagns-
tico apropiado. Esto no es solo un requisito legal por parte de todos los profesionales
de la salud, sino la razn de ser de este volumen y la confirmacin del acto mdico.
El estilo lgico y didctico del libro nos sugiere que se convertir en un imprescindi-
ble en la biblioteca de cada compaero. En nombre de todos los dentistas de la ERO,
deseo dar mi ms sincero agradecimiento a los coordinadores de esta primera edi-
cin, a los autores y coautores as como a todos los que han contribuido al mismo.
Esperando conseguir una amplia distribucin de la obra no solo en Espaa sino en
toda la regin europea (ERO) de la Federacin Dental Internacional (FDI).
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Prlogo
La presente gua para la biopsia oral est basada en los resultados de la investigacin
cientfica.
Muy a menudo es el dentista el primero que observa cambios en los tejidos, adquirien-
do con ello una enorme responsabilidad. Un diagnstico precoz es la clave para preve-
nir consecuencias graves y mejorar considerablemente las posibilidades de cura.
Manifiesto a todos los colegas que han participado en la elaboracin de este compen-
dio mi respeto y gratitud.
Personalmente deseo que con esta gua tan prctica de La Biopsia Oral se evite el
sufrimiento de muchos pacientes a travs de diagnsticos cada vez ms precoces.
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1
La biopsia oral.
Concepto. Objetivos.
Principios generales.
Antonio Aguado | Inmaculada Toms | Luca Garca-Caballero
CONCEPTO
OBJETIVOS
De forma previa al procedimiento quirrgico debe efectuarse una historia clnica que
recoja aspectos sobre la lesin referentes al tamao, forma, color, textura, consisten-
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La muestra obtenida con tejido patolgico y sano debe de presentar suficiente tama-
o, de manera que se eviten problemas. Hay que considerar que procesos como la
fijacin del espcimen puede reducir sensiblemente su tamao. Adems, las mues-
tras pequeas son difciles de orientar y de manipular.
BIOPSIAR O REFERIR?
Aunque la tcnica de biopsia oral se encuentra incluida entre las competencias pro-
fesionales del dentista general, algunos dentistas pueden sentirse ms cmodos uti-
lizando criterios adecuados de referencia de pacientes con lesiones precursoras sos-
pechosas de malignidad, para evitar retrasos diagnsticos en este tipo de patologas.
En virtud de la baja prevalencia y las reducidas tasas de deteccin del cancer oral en
programas de screening en Espaa, parece ms adecuado promocionar programas
de screening oportunista durante las visitas de rutina en las clnicas dentales o los
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En cualquier caso, el examen visual puede ofrecer una alta capacidad de discrimina-
cin en la deteccin de esta enfermedad, y permite a los dentistas referir lesiones
sospechosas de malignidad con alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, oca-
sionalmente se han detectado retrasos diagnsticos en pacientes referidos con lesio-
nes sospechosas de malignidad condicionados fundamentalmente por malos proto-
colos de referencia, cartas de remisin a los especialistas, errores en la priorizacin
de las citas, aspectos burocrticos etc. Por ello, es muy importante seguir los protoco-
los estandarizados de referencia para este tipo de pacientes con la finalidad de ase-
gurar un rpido acceso al sistema sanitario y el establecimiento de forma precoz del
diagnstico definitivo . En esta lnea, el Grupo Asesor del CGOE para cncer oral ha
elaborado una gua clnica de diagnstico precoz de cncer oral, que puede facilitar
la toma de decisiones al respecto (Figura 1). Tambin se encuentra disponible bajo
clave RIDO en la web www.consejodentistas.es
BIBLIOGRAFA
Mota-Ramirez A, Silvestre FJ, Sim JM. Oral biopsy in dental practice Med Oral Patol Oral Cir Bucal
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Figura 1
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Clasificacin y tipos
de biopsia
Eduardo Chimenos
CLASIFICACIN
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a) Inclusin en parafina.
b) Estudio en fresco.
c) Congelacin.
d) Inclusin en metacrilato.
e) Para microscopia electrnica.
TIPOS DE BIOPSIA
Biopsia incisional
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tomarse varias muestras, cada una de ellas claramente diferenciada de las dems
(por ejemplo en frascos distintos; mediante hilos de sutura de colores distintos; ms
de un hilo por lesin, etc.). Se acompaarn de un informe para el patlogo, indican-
do caractersticas de la lesin y procedencia de las muestras (vase captulo 19).
Biopsia escisional
Para biopsiar lesiones superficiales se puede recurrir a alguno de estos dos instru-
mentos. La pinza sacabocados puede tener una cucharilla con corte en una o ambas
hojas, de gran durabilidad. Permite tomar muestras en zonas de difcil acceso y se
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El punch es un cilindro de acero (tambin los hay con mango de plstico, desecha-
bles), en cuyo extremo activo presenta un hueco circular afilado. Se presenta en di-
metros de 2 a 10 mm. Acta mediante un movimiento rotatorio de corte.
BIBLIOGRAFA
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Indicaciones y
contraindicaciones de
la biopsia oral
Mara Jos Garca-Pola | Manuel Gonzlez
Jos Manuel Garca
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larga patocronia. Si stas persisten a las dos o tres semanas de haber elimi-
nado la causa, es de obligada prctica realizar una biopsia para confirmar su
benignidad.
Existen lesiones con ciertas caractersticas especiales que requieren ser biopsiadas
en medio hospitalario:
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Lesiones vasculares en las que existe riesgo de provocar una hemorragia impor-
tante que pueda verse comprometida la salud del paciente.
BIBLIOGRAFIA
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Instrumental y material
en la toma de biopsia
Luis Alberto Moreno
La toma de una muestra para estudio histolgico se puede realizar sin necesi-
dad de adquirir instrumental especfico, si bien es cierto que existen algunos
instrumentos especficamente diseados para la toma de biopsia como la
pinza-B o el punch.
BIOPSIA
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Para manejar los tejidos sin alterarlos debemos contar con un campo lo ms
despejado y limpio posible por lo que necesitaremos al menos un SEPARADOR
y ASPIRACIN. La persona que se encargue de la aspiracin deber ser muy cui-
dadosa pues es posible aspirar la muestra cuando la hayamos diseccionado y
de esta forma perder la posibilidad de su estudio. Siempre que sea posible sutu-
raremos la herida que dejamos con un PORTAGUJAS y SUTURA.
Una vez que hemos extrado el tejido slo nos faltar introducirlo en el CONTE-
NEDOR con formol para su procesado en laboratorio. El formol, o formaldehido,
se puede obtener en la oficina de farmacia o suministrado por el laboratorio de
patologa con el que trabajemos si as lo hemos acordado de forma previa. Por
ltimo queda por rellenar el FORMULARIO de datos para el laboratorio, que es
algo fundamental y condiciona el trabajo del patlogo.
Como podemos ver el instrumental para realizar una biopsia se puede encon-
trar en cualquier consultorio odontolgico aunque existen dos instrumentos
especficos que en muchas ocasiones facilitan la obtencin de la muestra. El pri-
mero de ellos es la Pinza-B.
Se trata de una pinza con la que estabilizar el tejido que vamos a recoger y a la
vez por la compresin que produce, reduce el sangrado y mantiene el campo
ms limpio. El segundo instrumento es el Punch, este instrumento puede ser
desechable o esterilizable y existen de distintos dimetros, los ms utilizados en
la toma de biopsia son de cinco u ocho milmetros de dimetro. El punch es un
instrumento muy fcil y cmodo de utilizar, consigue unos bordes limpios de la
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CITOLOGA
En estos momentos existe un cepillo especfico para citologa intraoral. Una vez
que obtenemos clulas de la lesin estas se deben transferir y fijar en un porta
en el que se observarn en el laboratorio. Para esto debemos disponer de forma
previa del porta y del fijador. Este porta se debe introducir en un contenedor
apropiado para su transporte.
PUNCIN
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directa.
BIBLIOGRAFA:
Digital manual for the early diagnosis of oral neoplasia. Editado por: Ramadas K., Lucas E.,
Thomas G., Mathew B., Balan A., Thara S., Sankaranarayanan R. IARC Screening Group.
http://screening.iarc.fr/atlasoral.php?lang=1 Acceso el 1 de mayo de 2010.
Cawson RA. Odell EW. Fundamentos de Medicina y Patologa Oral. Ed. Elsevier. Barcelona, Espaa.
2009.
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Procedimientos
auxiliares para la
biopsia oral
Rocio Cerero | Paloma Cancela | Germn Esparza
Uno de estos mtodos de uso frecuente, es el Test del Azul de Toluidina (TAT). El Azul
de Toluidina (AT) es un colorante acidfilo y metacromtico que pertenece al grupo de
las tiacidas. Es parcialmente soluble en agua y alcohol; en solucin adopta una colo-
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racin azul o violeta. Su caracterstica principal es que tie selectivamente los compo-
nentes cidos de los tejidos (sulfato, carboxilato y radicales fosfato), principalmente
los incorporados en el ADN y ARN celular. La prueba se basa en que in vivo, las clu-
las displsicas y anaplsicas que se estn dividiendo, contienen cuantitativamente
mayor cantidad de cidos nucleicos y ello provoca la penetracin y retencin tempo-
ral del colorante, mientras que no produce tincin en la mucosa normal.
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Figura 3 y 4 : Aplicacin del TAT en lesin del suelo de boca, que resulta positivo y que
remarca las lesiones blancas existentes.
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A partir de los aos 60 ,se empieza a emplear el TAT de forma rutinaria en el des-
pistaje de las lesiones neoplsicas de la cavidad bucal. Desde entonces, este mto-
do se extiende y es utilizado por numerosos autores con fines diagnsticos. Pero los
distintos estudios publicados en la literatura cientfica a lo largo de ms de tres dca-
das sobre la utilizacin del TAT en la deteccin de lesiones premalignas y malignas de
la mucosa oral, muestran unos resultados muy dispares que generan una serie de
contradicciones.
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Tabla 1: Resultados de Sensibilidad ,Especificidad y Prevalencia delos principales estudios realizados. con el TAT
Consejo de Dentistas
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vez analizados los datos se obtiene un total de 54 resultados positivos y 106 negati-
vos. De los 54 casos positivos, 19 son Verdaderos Positivos (VP) y 35 Falsos Positivos
(FP). (Tabla 2)
Aplicando las frmulas pertinentes, los resultados de los valores de sensibilidad (S) y
especificidad (E) del test de azul de toluidina en la deteccin de lesiones malignas o
premalignas de las 160 lesiones estudiadas, son del 65.51 % y 73.28 %, respectiva-
mente.
Los resultados obtenidos en nuestro estudio son inferiores a los anteriormente publi-
cados, tanto para valores de S como de E. No obstante, a partir de 1992 las cifras
publicadas sobre la sensibilidad y especificidad son menores y se acercan ms a los
resultados obtenidos en el presente trabajo. .Esto puede deberse, en parte, a que la
mayora de los trabajos presentan un gran nmero de lesiones malignas y menor
nmero de lesiones premalignas, y, adems, hay que considerar adems que los
resultados pueden verse influenciados segn qu grado de tincin se considere posi-
tivo y cul negativo; diferenciacin no explcita en la mayor parte de los trabajos
publicados.
Las cifras de S y E de una prueba diagnstica, parecen estar influenciadas por la pre-
valencia de la enfermedad. As, cuanto mayor es el nmero de lesiones malignas de
una serie de lesiones estudiadas con el TAT, mayor es la sensibilidad que se obtiene.
No ocurre lo mismo en el caso de que exista un elevado porcentaje de lesiones dis-
plsicas, pues entonces la S va disminuyendo al aumentar su nmero y, an ms, si
predominan lesiones que no poseen fenmenos malignos, ya que en esos casos se
ha observado que existe un mayor nmero de FP y FN. Por otra parte, las lesiones con
carcter lcero inflamatorio, tienden a retener la tincin a causa de la mayor activi-
dad celular y, por consiguiente, a provocar mayor nmero de FP. Las lesiones hiper-
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queratsicas no dejan penetrar bien el tinte hacia capas ms profundas del epitelio,
y por ello, podran pasar desapercibidos cambios celulares malignos ms profundos,
dando lugar a FN. Adems, existen otros factores que pueden afectar a la variacin
de estas cifras como son la tcnica empleada para la tincin (enjuague o pincelacin)
y la misma interpretacin de los resultados, es decir, que grado de tincin se consi-
dere positivo y cual negativo.
Actualmente, dadas las limitaciones que presenta el test, al contrario que hace algu-
nas dcadas, la mayora de los autores otorgan a esta prueba nicamente un valor
auxiliar, y no diagnstico, para la deteccin del cncer-precncer oral. Puesto que el
colorante tiende a ser retenido por aquellas clulas que se encuentran en un mayor
grado de actividad, y por tanto, generalmente ms representativas para el estudio his-
topatolgico, el test puede orientar sobre el lugar de toma de la biopsia; fundamental-
mente en lesiones extensas y de aspecto clnico sospechoso, difuso o mltiple
- Poca sensibilidad.
- No han demostrado superar respecto a costo/efectividad a la exploracin
convencional.
- Los colectivos de riesgo en los que deben ser aplicados, no estn suficien-
temente definidos.
- No se han publicado resultados respecto a su utilizacin por parte de den-
tistas generales.
- Su efectividad en deteccin precoz del cncer oral no ha sido demostrada
en trminos de disminucin de mortalidad.
- La evidencia cientfica que sustenta su uso, de momento, es pequea. Son
necesarios estudios multicntricos llevados a cabo en dentistas generales,
que justifiquen su utilizacin.
BIBLIOGRAFA
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Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67:621-7.
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La biopsia en el
diagnstico precoz del
cncer oral
Indicaciones
Yolanda Jimnez
Pese a estar localizado en una de las regiones con fcil acceso visual las tasas de
supervivencia no han mejorado en las ltimas tres dcadas, presentando una super-
vivencia del 57% a los cinco aos y del 45% a los diez aos. La causa fundamental
de la falta de aumento de la tasa de supervivencia de estas lesiones es su diagns-
tico tardo, centrndose por lo tanto actualmente todo el esfuerzo de los profesiona-
les en mejorar su diagnstico precoz.
Las lesiones malignas del cncer oral tienen diferentes orgenes, siendo en su mayo-
ra de origen epitelial constituyendo el carcinoma oral de clulas escamosas el 90%
de todos los cnceres orales.
Tienen diferentes formas de presentacin y sobre todo en los estadios mas iniciales
requieren siempre una inspeccin cuidadosa por el profesional para llegar a tener
una sospecha clnica y realizar una biopsia para la confirmacin histolgica.
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LESIONES PRECANCEROSAS
Leucoplasia
Clnicamente hay dos tipos de leucoplasia las homogneas y las no homogneas que
incluyen la eritroleucoplasias, las nodulares y las exofticas o verrugosas. Son las leu-
coplasias no homogneas las que tienen mayor riesgo de desarrollar cncer debido
fundamentalmente a la gran frecuencia de displasias epiteliales que presentan, por
lo tanto la biopsia en estas lesiones siempre est indicada.
Eritroplasia
Son lesiones rojas de la cavidad oral que no pueden ser caracterizadas como ningu-
na otra lesin definible. No son tan frecuentes como las leucoplasias pero presentan
un mayor grado de displasia.
Generalmente son lesiones de pequeo tamao pero pueden alcanzar grandes exten-
siones. Son de aspecto liso aunque algunas son granulares o nodulares. Tienen mr-
genes definidos que la separan de la mucosa normal. A la palpacin son suaves y
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BIOPSIA
Indicaciones
Siempre se debe de realizar una confirmacin histolgica de todas las lesiones pre-
malignas, por lo tanto la biopsia est indicada en todas ellas.
En el seguimiento de estas lesiones cuando existe un cambio clnico hacia formas sos-
pechosas de mayor malignidad.
Tipo de biopsia
Se realizar una biopsia escisional de la lesin cuando las lesiones son de pequeos
tamao, con el estudio histolgico completo de la pieza y con el doble objetivo diag-
nstico y teraputico.
Cuando las lesiones con de mayor tamao se realizarn biopsias incisionales con el
fin de obtener una muestra representativa de la lesin. La localizacin de la zona a
biopsiar depende de la experiencia clnica del examinador eligiendo las zonas que se
han relacionado con mayor ndice de displasia como son las reas de leucoplasia no
homognea o las reas rojas de eritroplasia en las lesiones iniciales, o lceras y tumo-
res en las lesiones ms avanzadas.
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La muestra se remitir para su estudio con una breve descripcin clnica que incluya
el diagnstico de sospecha, el tipo de muestra y la localizacin de la toma de la lesin.
Falsos negativos
Pautas de actuacin
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Las pautas de actuacin dependern del grado de displasia que presente la mues-
tra.
- La displasia severa hay que tener en cuenta que muchas veces coexisten con car-
cinoma in situ o carcinoma invasor en reas prximas a la biopsia, por lo tanto
requiere una mayor examen de la muestra con nuevos cortes histolgicos y reali-
zar una nueva biopsia de la zona aconsejando algunos autores, por la subjetividad
del diagnstico, ser considerada como una lesin inicialmente maligna, realizan-
do el mismo tratamiento que para el carcinoma in situ o microinvasor aadiendo
que cuando esta displasia severa se localiza en el paladar blando o pilar amigda-
lino es necesario un estudio de la faringe y laringe para descartar otras lesiones.
BIBLIOGRAFA:
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Tcnica Quirrgica
Convencional
Generalidades
Rafael Martnez-Conde
La realizacin de una biopsia siempre debe ir precedida por una historia clnica com-
pleta en la que se determinen patologas o procesos generales que la puedan con-
traindicar o hacer necesaria una preparacin previa. As mismo, es necesaria una con-
cienzuda inspeccin clnica y a veces radiolgica de la zona. La lesin se debe palpar
cuidadosamente y valorar su relacin con las estructuras anatmicas adyacentes.
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la existencia de cncer, tie el ADN mitocondrial y el ADN alterado en las lesiones ora-
les malignas y premalignas. Su sensibilidad oscila entre el 93 y el 97%. En ocasiones,
este tipo de lesiones son muy extensas y puede estar justificado realizar varias biop-
sias incisionales en diferentes zonas de las mismas.
Generalmente las biopsias orales se realizan bajo anestesia local; aunque, en deter-
minadas ocasiones, dependiendo de la localizacin o a las especiales caractersticas
del paciente, es necesario recurrir a la sedacin o incluso a la anestesia general. Es
importante evitar la distorsin de la muestra producida por a inyeccin del anestsi-
co local, por tal motivo debe aplicarse a distancia del lugar a biopsiar. Se puede recu-
rrir a bloqueos anestsicos regionales, o a un bloqueo circunferencial de la lesin a
distancia de esta.
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Una vez realizada la inmovilizacin del rea a biopsiar se hace la incisin en forma de
ojal intentando orientarla en una direccin paralela a los vasos y nervios de la zona.
Esta forma elptica facilitar el posterior cierre. Generalmente, se emplea una hoja de
bistur del numero 15 o una hoja circular si se va a realizar una biopsia tipo punch.
Este tipo de biopsias realizadas con bistur circular son cmodas en determinadas
zonas como la lengua o el rea gingival; sin embargo, pueden distorsionar la muestra
en el caso de lesiones vesculo-ampollosas, o en reas de partes blandas como la
mucosa yugal. La obtencin del material histolgico tambin puede realizarse por
medio de pinzas de biopsia (Figura 4), estas son muy tiles para zonas orofarngeas
posteriores de difcil acceso quirrgico. En general debe evitarse la utilizacin de
LASER y electrobistur.
Una vez obtenida la muestra, se sita en una zona aislada al efecto en nuestra rea
quirrgica. A veces es necesario orientar la muestra obtenida antes de remitirla para
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Por otro lado, la muestra obtenida debe sumergirse lo antes posible en una sustancia
fijadora, generalmente una solucin de formalina al 10% para remitir al laboratorio.
En dicha remisin deben incluirse los datos del paciente y la impresin diagnstica de
la lesin (Tabla 2); as mismo, el envase en el que se transporta la muestra debe ir
perfectamente etiquetado haciendo constar el nombre del paciente y la fecha de
obtencin. Cuando se va a utilizar la muestra para estudio por tincin de inmunofluo-
rescencia no se debe realizar la fijacin en formalina, remitindola inmediatamente
en menos de 1 hora- en seco para su congelacin o inmersin en solucin de
Michel.
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La biopsia es un medio diagnstico de gran valor que debe estar incluido en el arma-
mentario de la prctica odontolgica. Es el procedimiento diagnstico ms importan-
te en el diagnstico precoz del cncer oral y su empleo es ineludible ante lesiones que
presenten signos como infiltracin tisular, induracin y consistencia firme; o ante
lesiones ulceradas u erosivas que persistan por ms de dos semanas, o lesiones con
crecimiento rpido o con facilidad de sangrado. Todos estos signos pueden indicar la
presencia de una lesin maligna, son criterios clnicos de malignidad. En estos
supuestos y como regla general: En caso de duda, mejor biopsiar.
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Biopsia Gingival
Aspectos Anatmicos e Histolgicos
Pedro Bulln | Isabel Gallardo
La enca es la parte de la mucosa oral que recubre los procesos alveolares y rodea a
los dientes en su porcin cervical. Junto con la mucosa que recubre el paladar duro,
constituye la mucosa masticatoria de la cavidad oral.
La enca libre tiene una consistencia firme, e incluye el tejido gingival de las superfi-
cies vestibulares y linguales/palatinas de los dientes, y las papilas interdentales.
Las papilas interdentales estn definidas por los contactos entre los dientes adyacen-
tes, la anchura vestbulo-lingual/palatina de los dientes y por el contorno de la unin
amelo cementaria.
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Cuando se van generando clulas nuevas, las antiguas van migrando hacia la super-
ficie epitelial como queratinocito. A nivel de la capa crnea, los queratinocitos pueden
conservar el ncleo (epitelio paraqueratinizado) o no (epitelio ortoqueratinizado).
Estas clulas constituyen el 90% de la poblacin celular del epitelio gingival, pero tam-
bin podemos encontrar melanocitos, clulas de Langerhans y clulas inespecficas,
que al microscopio presentan prolongaciones citoplasmticas y aparecen ms claras
que las circundantes.
La membrana basal, separa los queratinocitos del tejido conectivo subyacente, est
compuesta por dos lminas, una lcida y una densa, y adems tiene fibras de ancla-
je que se proyectan abrindose en abanico hacia el tejido conectivo.
PRECAUCIONES
La biopsia se debe planificar antes de administrar la anestesia, ya que hay que evitar
grandes vasos y estructuras nerviosas. Por ejemplo, a nivel de la enca palatina las
incisiones deben ser antero-posteriores, paralelas a los vasos y nervios.
Como norma general debemos realizar una tcnica anestsica local profunda (infiltra-
tiva o troncular) alrededor de la zona a biopsiar. Se debe evitar la inyeccin de anes-
tesia en la zona de donde vamos a tomar la muestra, ya que el edema del tejido pro-
vocar artefactos, por ejemplo ampollas, que dificultarn o confundirn el diagnsti-
co histopatolgico.
La realizacin de las biopsias con bistur elctrico o con lser, estar contraindicada
en las biopsias incisionales, ya que provocar una necrosis de la zona de corte que
dificulta el diagnstico, e incluso puede deteriorar el total de la muestra de manera
que sea intil para su estudio.
Adems, las caractersticas del tejido gingival dificultan la sutura y el cierre por prime-
ra intencin, por lo que tras la toma de una biopsia quedar una zona cruenta y dolo-
rosa, ms o menos amplia, que por lo general vuelve a recubrirse de epitelio en 7-14
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das. En los casos en los que la herida quirrgica sea amplia, podemos optar por la
colocacin de un cemento periodontal, en ocasiones ser necesaria la fabricacin de
una placa de acrlico que sujete el cemento a nivel palatino. Cuando la herida es
pequea, se dejar que cicatrice por segunda intencin. Puede ser de utilidad vapo-
rizar la zona con lser para conseguir hemostasia de la herida, aunque tambin
podremos aplicar presin con una gasa estril.
PROCEDIMIENTO
Figura 1
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lesiones amplias optaremos por una biopsia incisional eliminando solo parte de la
lesin. En ambos tipos, la muestra quirrgica debe incluir tejido sano circundante sufi-
ciente para que el anatomopatlogo realice una correcta interpretacin de la lesin.
El procedimiento sera similar al de otras zonas de la mucosa oral, realizando una inci-
sin elptica hasta el periostio subyacente, que incluya el epitelio y el conectivo en su
totalidad. Para ello podremos utilizar una hoja montada en el mango de bistur con-
vencional, o bien emplear la tcnica del punch.
La zona a biopsiar ser la que determine la utilizacin de una u otra tcnica, ya que
en la zona lingual/palatina de la enca, puede ser imposible usar el punch. Con esta
tcnica tampoco podremos realizar biopsias escisionales de lesiones grandes, ni en
zonas muy vascularizadas o inervadas.
Agrandamiento gingival
Gingivitis descamativa
El liquen plano oral y las lesiones liquenoides orales son clnica e histolgicamente
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Figura 2 Figura 3
Figura 4 Figura 5
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En la enfermedad por depsito lineal de IgA las ampollas son subepiteliales, con neu-
trfilos o eosinfilos en su interior, la IFD revela un depsito lineal homogneo de IgA
y C3 en la lmina basal.
BIBLIOGRAFA
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Biopsia en el suelo oral
Juan Carlos de Vicente
ASPECTOS ANATMICOS E HISTOLGICOS:
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La glndula sublingual puede ser asiento de neoplasias tanto benignas como malig-
nas. Los tumores desarrollados en la misma representan menos del 1% de los tumo-
res salivales y el 90% de ellos son malignos. Con ms frecuencia se observa una
tumoracin no neoplsica de la glndula sublingual, la rnula, nombre debido a su
apariencia semejante al abdomen de este batracio. Existen dos posibles patogenias
para esta lesin. Una la considera un quiste verdadero, debido a una obstruccin duc-
tal que origina una cavidad recubierta por un epitelio, mientras que la otra asume que
se trata de un pseudoquiste, debido a una lesin del conducto y a la extravasacin de
moco, sin un revestimiento epitelial. Segn su extensin se distinguen dos tipos de
rnulas, un tipo sublingual, situado en la regin supramilohioidea, y otro tipo cervical
(plunging ranula), de la que hay, a su vez, dos tipos: sublingual-submandibular y sub-
mandibular.
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PRECAUCIONES:
Las tcnicas quirrgicas realizadas en el suelo bucal deben evitar la lesin accidental
o inaparente de las estructuras alojadas en el mismo. Es preciso prestar una particu-
lar atencin a evitar:
PROCEDIMIENTO:
Si bien pueden encontrase en el suelo bucal prcticamente todas las lesiones obser-
vables en el resto de la cavidad oral, las ms importantes son la lesiones precancero-
sas, los cnceres y las lesiones glandulares salivales (Figuras 1-3).
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Figura 1 - Carcinoma de clulas escamosas situado en la parte anterior del suelo oral.
Figura 2 - Cncer del suelo bucal que infiltra la raz lingual ocasionando una anquilo-
glosia.
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La lengua oral y el suelo de la boca son asiento de ms del 50% de los cnceres de
la cavidad oral. Aproximadamente el 80% de los cnceres del suelo oral se desarro-
llan en su parte anterior y desde aqu se extiende en superficie y profundidad, pudien-
do infiltrar la enca lingual y el maxilar inferior, as como la raz lingual. En este ltimo
supuesto se reduce la movilidad de la lengua, la cual puede quedar adherida al suelo
oral y sin apenas movilidad. La afectacin del conducto de Wharton puede provocar
su obstruccin, ocasionando una retencin salival y un aumento de tamao de la
glndula submandibular ipsilateral.
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REFERENCIAS:
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Biopsia en la lengua
Agurne Uribarri
- Lesiones que persistan ms de dos semanas tras retirar los posibles agentes
causales
- Tumoraciones intersticiales
- Lesiones pigmentadas
Como aspecto especfico, cabe destacar que a pesar de que los bordes laterales de
la lengua constituyen un rea muy susceptible de aparicin de lesiones traumticas
de etiologa oclusal o protsica, esta regin es una de las localizacines ms habitua-
les del carcinoma oral de clulas escamosas. La realizacin de la biopsia no debe ser
demorada ms de 2 semanas cuando las lesiones ulceradas no remitan tras el cese
de irritantes (Figura 1).
Por otro lado el dorso y bordes laterales de la lengua son lugares donde habitualmen-
te asientan las lesiones de la enfermedad liquenoide oral y las leucoplasias, con un
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La biopsia es mandatoria para el diagnstico de otras patologas como son las macro-
glosias, que adems de ser debidas a la presencia de angiomas o linfangiomas con-
gnitos o formar parte de ciertos sndromes, pueden ser secundarias a cuadros de
amiloidosis.
Existen tambin variantes normales anatmicas como son la hipertrofia de las papi-
las foliceas, localizadas en la zona ms posterior de los bordes laterales de la lengua
y constituidas por botones gustativos y tejido linfoide. Dichas estructuras pueden
aumentar de tamao durante una infeccin de vas respiratorias altas o por irritacin
mecnica, y mostrarse como unas tumoraciones nodulares rosadas de tamao con-
siderable que provocan la alarma del paciente. Estas estructuras no requieren ser
biopsiadas excepto que constituyan un hecho que origine una preocupacin extrema
al paciente.
TIPOS DE BIOPSIA
La mayora de las lesiones linguales que exigen ser biopsiadas, asientan en la super-
ficie de la mucosa lingual por lo que requieren una biopsia directa, pero la lengua es
tambien el lugar predilecto de asentamiento de algunos tumores intersticiales como
el tumor de clulas granulares.
- dorso lingual. Dividida en dos partes, una anterior o bucal y otra posterior o
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- bordes laterales. rea de transicin entre el dorso y la cara ventral en cuya zona
posterior se localizan las papilas foliceas.
- cara ventral. En su lnea media se sita el frenillo lingual que se extiende desde
la punta hasta la zona ms distal y a cada lado del mismo transcurren la vena
y arterias linguales as como el nervio lingual; estructuras todas ellas a tener en
cuenta a la hora de realizar una biopsia.
TCNICA QUIRRGICA
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TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
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Biopsia en el
paladar
Abel Garca | Manuel Somoza
Pilar Gndara
INTRODUCCIN
El paladar visto desde la cavidad oral es una bveda que la separa de las fosas nasa-
les, senos maxilares y nasofaringe, y est limitado lateralmente en su parte anterior
por el reborde alveolar y en su parte posterior por los pilares amigdalinos. En su por-
cin posterior termina en un borde libre a travs del que se comunica la oro y la naso-
faringe, y en el que se encuentra la vula.
El paladar se divide en paladar duro y paladar blando. El paladar duro est tapizado
por una fibromucosa que cubre el paladar seo, que prcticamente no es distensible.
Est formada por la mucosa bucal, la capa glandular y la capa osteofibrosa. El pala-
dar blando contiene en su espesor distintos msculos y est dotado de movilidad.
La mucosa palatina est inervada en su parte anterior por el nervio nasopalatino que
sale por el agujero nasopalatino, y en su parte posterior por el nervio palatino anterior
que sale por el agujero palatino posterior y los nervios palatinos medio y posterior que
salen por agujeros accesorios. Est irrigada por la arteria nasopalatina que sale por
el agujero nasoplatino y por la arteria palatina descendente que sale por el agujero
palatino posterior.
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ANESTESIA
La anestesia local del paladar es sencilla. Se puede infiltrar localmente la zona que
quereos biopsiar o se puede realizar una anestesia de los troncos nerviosos en su sali-
da por los agujeros del esqueleto palatino.
TOMA DE BIOPSIAS
Cuando tomamos una biopsia en el paladar duro se va a producir un defecto que dif-
cilmente podremos cerrar suturando los bordes debido a las caractersticas poco dis-
tensibles de la fibromucosa palatina. Generalmente tendremos que dejar que cicatri-
ce por segunda intencin. Esto puede dar lugar a problemas como sangrado persis-
tente o dolor. El sangrado generalmente suele ceder a la presin durante unos minu-
tos con una gasa. En caso de persistir, se puede realizar u taponamiento colocando
unas suturas en los bordes del defecto, anudndolas en el centro comprimiendo una
gasa.
El hecho de que en el paladar duro sea difcil cerrar el defecto creado al realizar la
biopsia por primera intencin puede ser un problema en paciente anticoagulados,
cada vez ms frecuentes en nuestro medio. Es por ello que debemos atender a esta
circunstancia y si es preciso suspender la anticoagulacin siguiendo los criterios en
relacin con el motivo que ha indicado la misma.
Si al realizar una biopsia seccionamos una de las arterias antes mencionadas pue-
den sangrar profusamente. Para controlar la hemorragia suele ser suficiente en la
mayora de las ocasiones la compresin con una gasa y si es preciso la coagulacin
con un bistur elctrico o la ligadura con una sutura.
La seccin de los nervios antes mencionados que salen por los agujeros del paladar
seo suele producir una pequea zona de anestesia de la que los pacientes general-
mente no se suelen quejar.
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Biopsia en la
mucosa yugal
Jos Lpez / Andrs Blanco
Aspectos anatmicos
Aspectos histolgicos
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Estrato basal.
Estrato espinoso.
Estrato superficial.
Contiene clulas con ncleos redondos que no se tien con eosina, aspecto que
s sucede en la capa superficial del epitelio queratinizado.
En la mucosa yugal, al igual que en los labios, hay por debajo de la lmina propia
una capa de tejido adiposo laxo o tejido conectivo glandular que contiene vasos
sanguneos principales y nervios de la mucosa, separando la mucosa del tejido
muscular subyacente.
PRECAUCIONES
En la zona de las mejillas nos encontramos con varias estructuras que podemos con-
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siderar de riesgo a la hora de realizar maniobras quirrgicas. Arteria y vena facial, ner-
vio facial, nervio bucal, bola adiposa y ducto parotdeo.
Arteria facial.
Vena facial.
Nervio facial.
Nervio bucal.
Bola adiposa.
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cinador medial). Es una masilla adiposa que se extiende hacia la fosa infratempo-
ral. Si se realiza un colgajo subperistico se evita la rotura de la cpsula. Si se
rompe accidentalmente en el manejo de espesores parciales de la mucosa, se
puede ocasionar una herniacin de la bolsa que dificulte la intervencin.
Conducto de Stenon.
Al salir del parnquima glandular se dirige hacia adelante por encima del mscu-
lo masetero, hasta su margen anterior. A partir de este margen se desva de forma
brusca en direccin medial y perfora el msculo buccinador, en direccin oblicua
y hacia delante, para abrirse en la mucosa en forma de papila a la altura del cue-
llo del segundo molar superior. En su pared superior se acompaa de fibras del
nervio facial. Los colgajos subperisticos evitan su lesin, pero es necesario loca-
lizarlo si vamos a hacer ciruga mucosa en la cercana del 2 molar o posterior a l.
PROCEDIMIENTO
La mucosa yugal es ms laxa que la enca, pero menos que el suelo de la boca; eso
hace que la tcnica resulte fcil. Es una mucosa fina, que nos obligar a ser cautos
en el manejo de los tejidos y en la sutura de la incisin. Si decidimos utilizar un
punch deberemos ayudarnos con algn aditamento, con el fin de tener una super-
ficie dura en la que poder apoyarnos. Para este procedimiento resulta til la pinza
sacabocados. La tcnica ms utilizada en la zona es la biopsia incisional o excisional
con bistur fro. Si deseamos cauterizar una lesin se puede emplear el bistur elctri-
co o el lser de CO2. La anestesia ser habitualmente infiltrativa y a distancia de la
lesin.
Las alteraciones ms frecuentes de la mucosa yugal son, por un lado, el fibroma, tri-
butario de biopsia exresis, y por otro la leucoplasia, el liquen y el carcinoma oral de
clulas escamosas, tributarios de biopsia para obtener un diagnstico de certeza.
(Figuras 1-7). En la Tabla 3 presentamos las lesiones ms usuales que asientan en
esta zona, su definicin y su indicacin de biopsia.
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Figura 1 - Fibroma con un origen inicialmente traumtico que requiere exresis y pos-
terior estudio histopatolgico.
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Figura 3 - Lesin de origen vascular en la que hemos de ser cautos antes de realizar
la biopsia con el fin d evitar posibles sangrados inesperados. En este caso de proba-
ble origen traumtico y una vez descartado una extensin a zonas profundas tributa-
ria de exresis.
Figura 4 - Lesin de mordisqueo que coincide con la lnea alba. Paciente joven que
presenta el problema de forma reiterada justo antes de los exmenes.
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Figura 7b - Mucosa revestida por epitelio plano estratificado no queratinizado que pre-
senta una neoforrmacin epitelial maligna. Se aprecian nidos slidos de clulas esca-
mosas con atipias y figuras de mitosis. Se advierte disqueratosis, globos corneos y
puentes intercelulares. Rodeando a los nidos neoplasicos se advierte infiltrado infla-
matorio crnico.
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La Biopsia Oral
(*) Escasa concentracin (+), concentracin media (++), concentracin intensa (+++)
Tabla 2. Clulas claras que podemos encontrar intraepitelialmente. Adaptado de Bagn JV y Vera F, pp.13
TIPO DE CLULA LOCALIZACIN MARCADOR ESPECFICO MICROSCOPIA ELECTRNICA
Clula de Langerhans Bsicamente suprabasal ATPasa, OKT-6, Protena S-100 Carecen de monofilamentos y desmosomas y tambin
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PNA de melanosomas. Contienen un ncleo lobulado y
citoplasma claro con los caractersticos grnulos de
Brbeck en forma de bastn o raquta
Melanocito Basal Reaccin de la Dopa / Carece de tonofiilamentos y desmosomoas. Contiene
Reaccin Fontana-Masson Melanosomas (grnulos electrodensos carctersticos)
Clula de Merkel Basal AP AD (pankeratina) (*) / Vesculas nerosecretoras asociadas a neuroaxn
CK20 (**) amielnico
Linfocito Variable OKT-3 Citoplasma escaso alrededor del ncleo con
mitocondrias, ribosomas libres y un pequeo aparato
de Golgi
Tabla 3. Lesiones que pueden asentar en la mucosa yugal y que pueden ser tributarias o no de estudio histolgico para llegar al diagnstico.
LESIN DESCRIPCIN BIOPSIA
Variaciones de la normalidad
Grnulos de Fordyce Son glndulas sebceas ectpicas. Se presentan como ndulos pequeos, puntiformes, No indicada
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grupos
Pigmentacin fisiolgica Ms frecuente en personas de piel oscura. Suelen ser pigmentaciones marronceas bien No indicada
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menos elevada. Suele ser bilateral. Presenta hiperqueratosis y edema intracelular.
Paquioniquia congnita Sndrome de Jadasshon-Lewandowsky. Placas blancas que se presentan a partir de la Para ayudar al
segunda dcada. Se asocia a lesiones en las uas, queratosis palmoplantar y lesiones diagnstico
corneales.
Disqueratosis congnita Son lesiones leucoplsicas en mucosa yugal, lengua y otras mucosas digestivas, anal, etc. Para ayudar al
Se asocia a atrofia y pigmentacin en la piel. Se presenta a partir de la segunda infancia. diagnstico
Disqueratosis benigna intraepitelial Aparece en la infancia y cursa con placas blancas asintomticas. Se asocia a lesiones en Para ayudar al
hereditaria la conjuntiva. En las exacerbaciones puede aparecer ceguera transitoria. diagnstico
Disqueratosis folicular Son papulocostras foliculares que pueden confluir en zonas verrucosas. Aparece en la Para ayudar al
(Enfermedad de Darier) infancia y se asocia a lesiones vaginales, laringe, faringe, etc. diagnstico
Infecciones
Abscesos y celulitis Asociado a patologa dental, en especial afecciones del tercer molar. En ocasiones, en No indicada. En
especial en pacientes inmunocomprometidos, puede presentarse una estomatitis ocasiones puncin para
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ulceromembranosa que se extender a las regiones cercanas y cursar con adenopatas. estudio microbiolgico
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Infecciones especficas La sfilis puede presentar placas mucosas tpicas del periodo secundario. La tuberculosis Estudio microbiolgico
puede cursar con lceras. La actinomicosis puede presentar ndulos granulomatosos
que fistulizan.
Infecciones micticas La ms frecuente es la candidiasis. Si bien puede presentarse en cualquiera de sus En las hiperplsicas
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manifestaciones, en esta localizacin tiene especial relevancia la candidiasis hiperplsica para ayudar al
La Biopsia Oral
Infecciones vricas La ms frecuente es la gingivoestomatitis herptica (vesculas de 2-3 mm que se rompen No indicada
y dan lugar a lceras). Si se presenta una varicela o un herpes zoster el cuadro clnico
ayudar al diagnstico.
Hiperplasia epitelial focal Est ocasionada por los subtipos 13 y 32 del papilomavirus humano, si bien se acepta En ocasiones para la
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una base gentica, dado que afecta de manera especial a algunas comunidades. Es extirpacin
asintomtica. En los nios suele mantenerse una conducta expectante.
Causas mecnicas, fsicas o qumicas
Mordisqueo Se produce una hiperqueratosis de aspecto leucoplasiforme. Se presenta en especial en No indicada
individuos estresados que juegan con los dientes. Se presentar slo en los lugares al
alcance de los dientes.
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Masticacin por betel Se presenta como una capa roja a veces asociada a lesiones blancas por mordisqueo. No suele estar indicada
Fibrosis submucosa Es una fibrosis del tejido conectivo subepitelial que limita la apertura bucal. Se asocia al Necesaria dada su
consumo de nuez de betel. posibilidad de
malignizacin
Sndrome de Mnchhausen Es una automutilacin, poco frecuente, de carcter psicgeno. El diagnstico es difcil. Para descartar otras
lesiones
Cauterizacin Se debe a la utilizacin local de sustancias cidas (AAS). Se produce una lesin blanca No indicada
necrtica con desprendimiento del epitelio y posible aparicin de una lcera.
Ndulo diapnusico Es el resultado del hbito pernicioso de succionar y protruir la mucosa bucal a travs de No indicada
un diastema u otros espacios naturales o artificiales (ausencias dentales, prtesis,
aparatos de ortodoncia, etc.).
Reaccin liquenoide Clnicamente es equiparable a las lesiones de liquen, pero no cumple los criterios para ser En ocasiones, para
denominado enfermedad de liquen plano oral. llegar al diagnstico
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Enfermedades mucocutneas
Liquen plano Puede presentar sobre todo lesiones reticulares y/o atrficoerosivas. Es un lugar frecuente Necesaria para
de presentacin, si bien suele ser bilateral e implicar a otras zonas de la mucosa bucal confirmar el diagnstico
Lupus eritematoso Tanto la forma discoide (en un 15-20% de los casos) como la sistmica (en el 50% de Necesaria en especial si
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los casos) puede cursar con lesiones muy semejantes a las del liquen. En ocasiones se no hay un diagnstico
La Biopsia Oral
Otras En la esclerodermia pueden aparecer zonas ms o menos esclerticas, con diferente Para descartar otras
grado de induracin. La dermatomiositis presenta lesiones inespecficas muy semejantes lesiones
a las del liquen.
Otros trastornos de la queratinizacin
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Leucoplasia Es una lesin preferentemente blanca de la mucosa oral, que no puede catalogarse como Para establecer el
otra entidad, ni clnica ni histolgicamente. Es una lesin precancerosa que requiere un diagnstico y el grado
seguimiento meticuloso. Si la lesin clnica est asociada a un determinante (friccin, de displasia
tabaco, cndidas, etc.) deber desaparecer al retirar el desencadenante. La
eritroleucoplasia alterna zonas rojas y blancas y en muchas ocasiones presenta un
carcinoma in situ. La leucoplasia verrugosa proliferativa suele desarrollar un cncer en
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su evolucin en un porcentaje muy alto de los casos.
Enfermedades vesiculoampollosas
Pnfigo vulgar, penfigoide ampolloso, enfermedad de Dhring-Brocq, eritema polimorfo, Si la patologa de base
sndrome de Lyell, aftas recidivantes, enfermedad de Sutton, penfigoide benigno, etc. lo requiere para llegar
No se diferencian de otras localizaciones. al diagnstico
Pigmentaciones
La mucosa yugal es frecuente asiento de discromas que afectan a la cavidad bucal. Depender de la
Enfermedad de Addison, el sndrome de Peutz-Jeghers, la hemocromatosis, la ictericia, patologa de base
la neurofibromatosis, la acantosis nigricans, las pigmentaciones por metales pesados
o los nevus vasculares. Todas ellas forman parte de un cuadro general.
Tumoraciones benignas
Fibroma No es un verdadero tumor; es una hiperplasia del tejido conectivo, de origen Biopsia exresis
generalmente traumtico.
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Adenoma Son raros en esta presentacin; hay algunos casos descritos de adenolinfomas y Para el diagnstico
adenomas ductales
Papiloma Es una neoplasia que se origina en el epitelio, si bien la mucosa yugal no es de los
lugares predominantes.
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Hemangioma Pueden aparecer aislados o formando parte del sndrome de Sturge-Weber. Pueden ser No est indicada y se
La Biopsia Oral
congnitos o adquiridos. La biopsia no est indicada para establecer el diagnstico. debe ser especialmente
Los hemangiomas pequeos y autolimitados podrn ser extirpados si es necesario, pero cauto
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los grandes precisarn un estudio previo para evitar sangrado de difcil solucin.
Otros Todo el abanico de tumores epiteliales o conectivos pueden presentarse en la mucosa Para el diagnstico
yugal, siendo de los ms frecuentes los lipomas y los schwannomas. Algunas entidades
sistmicas como la neurofibromatosis tambin pueden presentar tumores en esta
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localizacin.
Tumores malignos
Carcinoma espinocelular El carcinoma oral de clulas escamosas (COCE) es el tumor maligno de origen epitelial Necesario para el
ms frecuente de la cavidad oral. La presentacin en mucosa yugal es menos frecuente diagnstico y el grado
que en lengua o suelo de boca. Los estudios demuestran que muchas lesiones son de diferenciacin
inicialmente asintomticas y en un gran porcentaje de casos se presenta en placas
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previas de tipo leucoplsico. Sea cual sea su presentacin: exoftica, ulcerada o mixta,
el tratamiento, que siempre debe ser multidisciplinario, pasa por un diagnstico inicial
en el que la biopsia juega un papel importante
Melanoma Se origina en los melanocitos del epitelio y puede representar un problema diagnstico Necesaria para el
frente a otras pigmentaciones. Suelen ser lesotes pigmentadas en las que se produce diagnstico
un aumento de tamao, un incremento del dolor o la aparicin de cambios significativos
como ulceracin, por ejemplo. Se suele presentar en paladar, enca y reborde alveolar.
Otros Representan el 10% de los tumores malignos de la cavidad oral y la mucosa yugal no Necesaria para el
es la topografa ms frecuentemente implicada. El diagnstico es difcil y a veces hacen diagnstico
falta estudios de inmunohistoquimica complejos. De entre las mltiples variedades
podemos mencionar el carcinoma verrucoso, el carcinoma de clulas fusiformes, el
fibrosarcoma, el histiocitoma fibroso maligno, el liposarcoma, el angiosarcoma, el
neurosarcoma, el rabdomiosarcoma, el leiosarcoma, las metstasis, el linfoma de
Consejo de Dentistas
Otras lesiones
Enfermedad de Crohn Cursa con ulceraciones y proliferacin tisular asociada a patologa intestinal. Para confirmar el
Encontraremos granulomas con clulas gigantes polinucleadas. diagnstico
Enfermedad de Reiter Uretritis, artritis y conjuntivitis. Puede cursar con lesiones blanco-rojizas u otras formas No es necesaria
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de estomatitis circinada.
La Biopsia Oral
Descamacin mucosa Es una descamacin ocasionada por algunos dentfricos con contenidos altos en No indicada
laurilsulfato o pirofosfatos.
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Mucositis por radiacin Se inician con eritema y edema y posteriormente erosiones seudomembranosas. La No indicada
mucosa queda despus fibrtica y atrfica. Con importante sequedad asociada.
Mucositis por citostticos Eritema, descamacin y erosin. No indicada
Reaccin injerto contra husped Suelen presentarse queratosis liquenoides y/o ulceraciones. No indicada
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Biopsia en el labio
Adalberto Mosqueda | Marco Antonio Daz
Los labios estn limitados en su parte superior por el borde de los orificios nasales y
el subtabique nasal, a los lados por los surcos naso y labio genianos y abajo por el
surco mento-labial. Ambos labios presentan una porcin central muscular, formada
por fascculos de msculo estriado y comprenden tres zonas anatmicas bien defini-
das y diferentes entre s: la mucosa, el borde bermelln y la piel labial. La mucosa
labial es delgada, laxa y de color rosa coral y un tanto translucida, lo que permite
observar la vascularidad subyacente. Al evertirlos se puede observar la ubicacin y
extensin de los frenillos labiales. En ocasiones se aprecia en el espesor de la muco-
sa el relieve de las glndulas mucoserosas subyacentes. El epitelio de revestimiento
en esta regin es de tipo escamoso estratificado no queratinizado. La lmina propia
est formada por tejido fibroso laxo bien vascularizado, debajo del cual se observan
cantidades variables de tejido adiposo maduro, as como numerosas glndulas sali-
vales mucoserosas con conductos excretores que llevan su secrecin a la superficie.
El borde bermelln o semimucosa es la zona intermedia entre piel y mucosa, es de
color rojizo (bermelln) y presenta un leve surcado sagital que vara de acuerdo a la
raza, edad y gnero. A menudo es posible encontrar en esta zona pequeas papulas
puntiformes de color amarillento que corresponden a glndulas sebceas ectpicas
(grnulos de Fordyce), las cuales se consideran variantes de la normalidad que solo
en raras ocasiones se asocian a patologa inflamatoria, infecciosa y excepcionalmen-
te neoplsica. La zona externa de los labios corresponde a una piel con abundantes
folculos pilosos en el varn y escasos y poco desarrollados en las mujeres. La epider-
mis es delgada, con presencia de melanocitos con actividad variable, dependiendo de
factores endgenos (genticos y hormonales) y exgenos (inflamacin, frmacos,
exposicin solar, etc.).
PRECAUCIONES
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informado del paciente para realizar una biopsia. Al igual que en otras zonas anat-
micas, para tomar una biopsia en la regin labial se requiere del conocimiento de su
anatoma especfica y evitar cortes profundos que pudiesen seccionar las arterias
labiales superior o inferior o lesionar alguna rama nerviosa, con las consecuencias de
hemorragia intensa y parestesia. Es tambin importante el diseo preciso de la inci-
sin, as como evitar hacer extensin de la misma hacia la zona cutnea, en cuyo caso
se debe tener especial cuidado al afrontar los bordes quirrgicos perfectamente con
sutura delgada, para garantizar la continuidad de la unin mucocutnea, particular-
mente en el labio superior a nivel del surco subnasal o filtrum, con objeto de no alte-
rar la esttica de la regin.
PROCEDIMIENTO
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Entre las lesiones que con mayor frecuencia se presentan en la regin labial y requie-
ren del estudio histopatolgico para establecer o confirmar su diagnstico y normar
tratamiento destaca el quiste de extravasacin mucosa (mucocele), el cual aunque cl-
nicamente caracterstico, debe diferenciarse de otras alteraciones de glndulas sali-
vales menores, como neoplasias productoras de moco (carcinoma mucoepidermoi-
de) y de otros quistes de tejidos blandos, tales como los observados por cisticercosis.
La escisin de la lesin debe acompaarse de la eliminacin de las glndulas saliva-
les menores ubicadas en su vecindad, dejando un lecho quirrgico limpio y reducien-
do de esta forma el riesgo de recurrencia (Figuras 2-5).
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Otras lesiones que ameritan una biopsia escisional de la regin labial son los ndulos
slidos, los cuales pueden corresponder a neoplasias de glndulas salivales menores
(cuando se localizan a nivel submucoso) o a tumores mesenquimatosos (mas comu-
nes a nivel de piel y bermelln) (Figuras 6-8). Sin embargo, entre las indicaciones mas
importantes para la biopsia de la regin labial, especialmente a nivel de borde berme-
lln inferior y piel labial superior estn los carcinomas de clulas escamosas y baso-
celulares, respectivamente. En ocasiones estas neoplasias pueden ser precedidas
por lesiones asociadas a exposicin solar intensa (queilitis y queratosis actnicas), por
lo que la presencia de zonas atrficas, erosiones y ulceraciones crnicas con o sin
hiperqueratosis asociadas deben ser estudiadas mediante biopsia, ya que tambin es
necesario descartar otras lesiones que pueden simular neoplasia, tales como infec-
ciones diversas y algunas fotodermatosis (Figuras 1, 9 y 10) (Ver Tablas 1 y 2).
Figura 7 - La diseccin demuestra una lesin encapsulada, fcil de remover del teji-
do adyacente.
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Figura 10 - Zona de biopsia incisional con un punto de sutura. El huso de tejido fue
suficiente para estudio histopatolgico.
TABLA 1
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TABLA 2
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Golden DP, Hooley JR. Oral mucosal biopsy procedures. Escisional and incisional. Dent Clin North Am
1994;38(2):279-300.
Moule I, Parsons PA, Irvine G. Avoiding artifacts in oral biopsies: the punch biopsy versus the incisio-
nal biopsy. Br J Oral Maxillofac Surg 1995;33: 244-7.
Mosqueda Taylor A, Daz Franco MA, Luna Ortiz K. La biopsia de la regin bucal y maxilofacial cun-
do y cmo proceder?. En: Mosqueda Taylor A (Editor). Tpicos Selectos de Oncologa Bucal. Mxico:
Planeacin y Desarrollo Editorial. 2008. pp. 1-18.
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Biopsia sea
Jordi Gargallo
INTRODUCCION
Aunque algunas lesiones seas son perifricas y pueden detectarse con el examen
clnico de rutina, las pruebas radiolgicas desempean un papel fundamental dentro
del diagnstico de la patologa sea, a parte de una completa historia clnica y un
extenso examen clnico. Muchas de las lesiones seas son centrales y slo se detec-
tan mediante los exmenes radiolgicos complementarios. Las lesiones pequeas
centrales pueden presentar dificultades a la hora de localizarse, debido a que se
encuentran escondidas dentro de la masa sea y en muchas ocasiones presentan el
mismo color y textura que el hueso sano adyacente. Por este motivo, a menudo es
necesario el examen radiolgico intraoperatorio para guiarnos en su bsqueda. En
estos casos es de gran ayuda una tomografa, para darnos la posicin exacta de la
lesin en los tres planos del espacio (axial, coronal y sagital), la extensin y la invasin
o proximidad a las estructuras anatmicas adyacentes.
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La biopsia sea, al igual que la de los tejidos blandos, puede ser incisional o excisio-
nal. Adems tenemos la aspiracin.
INCISONAL
Se aconseja la biopsia incisional cuando las lesiones son muy grandes y hay cier-
ta dificultad para la remocin completa de la lesin, o cuando no se relacionan con
una causa aparente o cuando radiolgicamente no tenemos la seguridad de tra-
tarse de una lesin de naturaleza benigna. En estos casos se aconseja abordar
una zona de la lesin representativa, incluyendo un margen de tejido sano o coger
otro espcimen de hueso sano para comparacin. A veces, tambin resulta posi-
tivo tomar varias zonas de biopsia para disponer de distintas localizaciones de la
lesin. En este caso, es fundamental dibujar un diagrama de la lesin asociando
e identificando las diferentes tomas de biopsia. La biopsia incisional en lesiones
seas centrales y grandes, tanto lesiones qusticas como slidas, es interesante
para determinar la naturaleza de la lesin y facilitar la planificacin de la remocin
y la reconstruccin definitiva.
ESCISIONAL
La biopsia escisional de las lesiones seas es el abordaje habitual para las lesio-
nes pequeas, incluyendo parte de tejido sano para la comparacin.
ASPIRACIN
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TCNICA QUIRRGICA
COLGAJO
El tamao de la lesin determina la extensin del colgajo. Hay que evitar las estruc-
turas vasculonerviosas (infraorbitario, mentoniano, dentario inferior) y situar las
incisiones sobre hueso sano, alejndose 4-5 mm de los mrgenes del acceso seo
para conseguir un buen cierre primario.
VENTANA SEA
Las lesiones seas centrales requieren de la realizacin de una ventana sea cor-
tical para tener acceso a la lesin. Si la expansin de la lesin ha erosionado la cor-
tical sea hasta el punto de perforarla, la ventana sea puede que ya est realiza-
da y que slo se tenga que ampliar. Tanto si nos encontramos con una cortical
sea intacta como si se debe ampliar una perforacin existente, se llevar a cabo
con fresas redondas y pieza de mano o con instrumental piezoelctrico. El tama-
o de la ventana vendr determinado por el tamao de la lesin y la proximidad a
estructuras anatmicas importantes que nos puedan limitar, como por ejemplo el
paquete vasculonervioso dentario inferior o mentoniano o la proximidad de las ra-
ces dentarias.
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Cuando la lesin sea se encuentra adyacente a unas races dentarias, debe tam-
bin practicarse el cureteado de las races.
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Las trefinas pueden ser de diferente tamao, teniendo en cuenta el dimetro inter-
no y el dimetro externo de la trefina. El dimetro interno nos dar el dametro de
la muestra obtenida, mientras que el dimetro externo nos marcar el tamao del
defecto realizado tras la biopsia. Es muy importante no estropear la muestra cuan-
do se saca de la trefina. Existen trefinas que se desmontan en dos partes para faci-
litar la retirada del fragmento biopsiado (figura 3).
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
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BIBLIOGRAFA
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Biopsia de glandula
salival menor
Pa Lpez
Las glndulas salivales menores estn diseminadas por toda la cavidad oral a excep-
cin parte anterior del paladar duro y en la enca. Estas glndulas tienen una embrio-
genesis comn ya que proceden de la invaginacin de proliferaciones locales del epi-
telio superficial, el blastema de las glndulas salivales menores comienza a desarro-
llarse al final de la semana doce (estadio de 62mm). Las glndulas salivales meno-
res estn esparcidas por labios, mejillas, regiones agmidalinas (glndulas de Weber),
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Material
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La iluminacin del campo garantiza la visibilidad y el acceso .La biopsia debe hacer-
se en condiciones de asepsia relativa, con un campo libre de saliva. Algunos autores
aconsejan desinfeccin del rea quirrgica con un derivado del amonio cuaternario
.En general, evitamos las pincelaciones con antispticos que contengan yodo, por la
tendencia a dejar tinciones permanentes en los tejidos.
Localizacin
Se recomienda que se deba realizar en general en la cara interna del labio inferior por
tener mayor contenido de glndulas, mediante la traccin y eversin del labio inferior.
Anestesia local
La infiltracin de anestesia se debe efectuar fuera del rea donde vayamos a tomar
la muestra y previamente mediante la historia clnica nos hemos asegurado de la
ausencia de alergias medicamentosas y de la presencia o no de patologa sistmica.
Caractersticas de la incisin
Realizamos una incisin lineal horizontal en la cara interna del labio inferior (entre
lnea media y comisura) que debe ser limpia y neta de tamao de 1,5-2 cm. y sobre
una mucosa de apariencia normal tanto de color como de consistencia. La incisin
debe ser llevada hasta la profundidad del epitelio y as las glndulas pueden ser libe-
radas y separadas del tejido de alrededor .Tambin se puede realizar mediante esci-
sin en elipse de todo tejido situado por encima del msculo orbicular. Se debe evi-
tar lesionar las fibras labiales del nervio mentoniano .Se recomienda tomar un nme-
ro de glndulas 5 6 para asegurarse la representatividad del material obtenido y
poder realizar un diagnstico correcto (Figuras 2, 3A y 3B, 4, 5,6).
Sutura
Una vez efectuada la toma de las glndulas salivales labiales se aposicionan los bor-
des de la herida y se sutura con seda (2-3/0) o con material reabsorbible (vicryl 2-
3/0), con 3-4 puntos es suficiente para lograr una correcta cicatrizacin (Figura 7)
Manipulacin de la muestra
La manipulacin del tejido debe ser cuidadosa con el fin de no dislacerar la muestra
y se debe sumergir en el liquido fijador (formaldehdo tamponado al 10%) y poste-
riormente se remite al patlogo acompaado de un informe. El sistema ms habitual
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Figura 2 - Se debe realizar cara interna labio, mediante traccin y eversin del
labio inferior que nos permite un mejor acceso y visibilidad
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Figura 4 - Incisin horizontal de 1-2cm de longitud en la cara interna del labio infe-
rior entre la lnea media y comisura.
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Complicaciones
Aunque se tomen precauciones ,en algn caso se produce una alteracin de la sen-
sibilidad en la zona labial que es mnima en comparacin con el valor de la informa-
cin obtenida y suele desaparecer de forma espontnea en la mayora de los casos.
Errores de procedimiento.
Hay que tener en cuenta que se pueden producir fallos, bien en la tcnica por parte
del clnico o bien por la manipulacin incorrecta de la muestra o error en el procesa-
miento de los tejidos.
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Tabla 1
RESUMEN TECNICA QUIRURGICA
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Tabla 2
CRITERIOS DIAGNSTICOS SNDROME DE SJGREN
1 Sntomas oculares
Respuesta positiva a una de las tres preguntas:
2 Sntomas bucales
Respuesta positiva a una de las 3 preguntas:
3 Signos oculares
Positivo al menos alguno de las siguientes pruebas:
6 Autoanticuerpos
Positividad en uno de los siguientes:
6.1 Anti-Ro (SSA)
6.2 Anti-La (SSB)
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La biopsia de glndula salival menor es un proceso de bajo riesgo y fcil acceso poco
agresivo y de alta rentabilidad diagnstica.
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BIBLIOGRAFA
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Citologa oral
Jos Manuel Gndara | Dolores Reboiras
Mario Prez
CONCEPTO
Las clulas bucales que se van a analizar tras su extendido y tincin pueden ser obte-
nidas por distintos sistemas fsicos: enjuagues de la cavidad oral, aspiracin con aguja
fina a travs del raspado de la superficie de la mucosa.
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Esta tcnica es fcil de realizar, no agresiva y bien aceptada por los pacientes.
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La muestra ser inmediatamente fijada con alcohol absoluto (al 96%) o con aerosol
comercial (Citospray) rociando a 20cm de forma uniforme el portaobjetos (Figura 2).
El patlogo teir la preparacin con Papanicolaou y nos informar sobre los hallaz-
gos (Figura 3).
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Para la Citologa de base liquida, con la que vamos a obtener una mayor cantidad de
material porque vamos a ser ms agresivos de ah que se debera denominar
Citologa Abrasiva, se utilizan una serie de instrumentos, fundamentalmente curetas
o cepillos que analizamos detenidamente las caractersticas de cada uno de ellos.
El Oral Cdx (Cdx Laboratories, Suffern, NY, USA) es un mtodo asistido por ordenador
para el anlisis de las muestras citolgicas recogidas mediante biopsia transepitelial.
El kit incluye un cepillo circular diseado especialmente para la toma de muestras
transepiteliales, un portaobjetos de cristal precodificado, fijador, formulario con los
datos del paciente y un recipiente para enviar la muestral laboratorio CDx. (Figura 5)
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ligero sangrado en la mucosa para confirmar que se ha llegado a la capa basal del
epitelio, considerndose esta tcnica como una microbiopsia. La cureta dermato-
lgica consta de un mango de plstico con una hoja en anillo extremadamente afila-
da insertada en l (Figuras 6 y 7) . El mango ergonmico presenta una buena visibili-
dad del campo operatorio. La forma de presentacin de la Cureta, es en envases indi-
viduales estriles.
s.
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TOMA DE MUESTRAS
2 Toma de muestra con cureta dermatolgica: Para realizar la toma de muestra con
la cureta dermatolgica se utiliza la tcnica del lpiz que consiste en sujetar la
cureta con los dedos pulgar, ndice y corazn como si se tratase de un lpiz. A con-
tinuacin se realiza un raspado superficial de la mucosa yugal (Figura7).
3 Toma de muestra con cepillo Oral CDx: El cepillo del Kit Oral CDx es un cepillo cir-
cular especialmente diseado para la toma de muestras citolgicas en la cavidad
oral. Se aplica el cepillo usando la parte plana en la mucosa yugal y se realiza entre
5-15 rotaciones ejerciendo determinada presin hasta obtener una zona
rojiza.(Figura 5)
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ANLISIS CITOLGICOS
A Citomorfometra.
La tcnica de tincin de la muestra es la de Papanicolau.
Estudia la determinacin del rea del ncleo (AN), rea del citoplasma(AC) y la
relacin ncleo citoplasma (AN/AC) de las clulas de los frotis usando el planme-
tro o mtodos de anlisis semiautomticos de imagen.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Artefactos tisulares
asociados al
procedimientro en las
biopsias orales
Juan Seoane | Jacobo Limeres
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sias orales utilizando el punch como material de biopsia. No obstante, parece exis-
tir una menor concordancia en los resultados que enfrentan ambos procedimien-
tos (punch vs bistur frio) (Figuras 3 y 4). Sin embargo, un ensayo clnico reciente
ha evidenciado la superioridad del punch frente bistur frio en cuanto a artefactos
quirrgicos en biopsias orales en humanos. Estos resultados no han podido repro-
ducirse en experimentacin animal. En cualquier caso, el punch ha sido diseado
primariamente para biopsiar lesiones epiteliales o mesenquimales superficiales, y
ha demostrado su idoneidad para las biopsias de patologa muco-cutnea, as
como para lesiones potencialmente malignas.
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La capacidad de los patlogos para interpretar las biopsias orales est directa-
mente relacionada, no solo con la calidad sino tambin con la cantidad de mues-
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En este mismo sentido, tambin se han publicado artefactos de autolisis las mues-
tras no fijadas en formol que recuerdan al pnfigo vulgar. El epitelio no fijado exhi-
be una extensa acantolisis y degeneracin celular causadas por la autolisis. Sin
embargo, la hilera de clulas basales permanece adherida al complejo basal simu-
lando los cambios observados en el pnfigo vulgar.
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BIBLIOGRAFA
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Manejo y remisin de
muestras de biopsia.
Comunicacin con el
Patlogo.
Miguel ngel Gonzlez-Moles
INTRODUCCIN
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Deberan observarse unas reglas generales para el empleo de los lquidos fijadores:
1 Para evitar la autlisis, el tejido debera ser colocado los ms rpidamente posible
en el lquido fijador.
2 Si la muestra tisular es grande se deberan practicar incisiones para permitir que
el lquido fijador llegue fcilmente a todo el tejido.
3 El volumen necesario de fijador est determinado por el del tejido que se va a fijar,
de tal forma que la relacin entre el volumen de fijador y el de la pieza debe ser de
20 a 1.
4 El pH del lquido fijador debe aproximarse al pH fisiolgico.
Los lquidos fijadores pueden ser simples, si se utilizan, como es habitual en patolo-
ga oral, independientemente como tales, o pueden formar parte de mezclas fijado-
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ras. Segn su mecanismo de actuacin los fijadores pueden actuar por deshidrata-
cin tisular, entre ellos se encuentran el alcohol etlico y la acetona. Tienen el incon-
veniente de que no fijan adecuadamente la cromatina, endurecen y contraen excesi-
vamente los tejidos, pierden actividad progresivamente, y en el caso de la acetona,
disuelve las grasas. Algunos fijadores actan por cambios en el estado coloidal de las
protenas. Entre ellos se encuentran el cido actico, el cido tricloroactico, y el cido
crmico. Entre sus inconvenientes fundamentales destacan que son malos fijadores
de membranas y citoplasmas celulares. Otros fijadores, poco empleados en patologa
oral, actan por formacin de sales con los tejidos. Entre ellos se encuentran el cloru-
ro de mercurio y el dicromato potsico. Finalmente, entre los fijadores ms utilizados
se encuentran los que actan por reticularizacin de las protenas y entre ellos el ms
empleado en patologa oral es el formaldehdo o formol (CHOH). En estado puro, el for-
mol es un gas txico muy irritante para las mucosas que se disuelve fcilmente en
agua. Cuando se disuelve en agua al 35-40% y se estabiliza con metanol se denomi-
na formalina pura o formol. Como agente fijador, el formaldehdo se emplea a una
concentracin del 4%. No obstante, ya que se parte de una solucin de formalina,
esta concentracin se obtiene realizando una disolucin de formalina en agua al 10%
(10 partes de formalina por 90 de agua). El formol presenta como ventajas esencia-
les ser barato, poseer buena capacidad de fijacin, ser buen desinfectante y no endu-
recer excesivamente los tejidos, provocar escasa retraccin tisular, poseer una veloci-
dad de penetracin intermedia de aproximadamente 1mm/hora, comportarse como
un excelente fijador para el tejido adiposo y para lpidos en general, ser susceptible de
modificar la velocidad de fijacin modificando la temperatura sin consecuencias
importantes, y finalmente, ser compatible con la mayora de las tinciones. Entre sus
inconvenientes destacan ser irritante, transformarse progresivamente con la luz y el
oxgeno, por lo que se debe guardar en frascos opacos o emplearse en forma de solu-
cin neutra o tamponada, consumirse durante el proceso de fijacin, e incrementar
el peso y el volumen del tejido durante el proceso de fijacin. Como se ha comentado
anteriormente, a pesar de estos inconvenientes, el formol es el fijador de eleccin
para la mayora de las muestras que se procesan en patologa oral.
Esta es otra de las consideraciones esenciales para realizar con xito el proceso com-
pleto de la biopsia oral. El clnico debe, como primera consideracin, seleccionar un
patlogo con experiencia en patologa oral. Los medios de comunicacin actuales
hacen posible que este especialista no tenga necesariamente que ubicarse en la
misma ciudad. El clnico que realiza la biopsia debera disponer de una hoja de reco-
gida de datos estandarizada que acompaara siempre al material obtenido tras la
biopsia. En esta hoja de recogida de datos debera incluirse el nombre del paciente,
sus datos de filiacin esenciales, su nmero de telfono y su direccin. Tambin se
debera incluir una breve historia clnica del paciente y una descripcin clnica de la
lesin o lesiones que se han biopsiado, puede ser til incluir una fotografa clnica. Se
debe comunicar al patlogo si se trata de una biopsia incisional o escisional. Debe
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BIBLIOGRAFA
Laboratorio de anatoma patolgica. Raimundo Garca del Moral Ed.: Interamericana. Madrid.
Espaa. 1993.
Precancer y cncer oral. Miguel ngel Gonzlez Moles. Ed.: Avances Medicodentales. Madrid,
Espaa. 2001
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19
Condicionamientos
legales de la biopsia
oral. Comunicacin con
el paciente
ngel Martnez-Sahuquillo | M Jos Cobos
Del mismo modo, la biopsia oral es considerada por las sociedades cientficas y por
las publicaciones representativas en el mbito de la patologa oral, como un procedi-
miento diagnstico que forma parte de la prctica profesional del dentista general. Sin
embargo, esta capacitacin profesional no impide que el dentista, en funcin de diver-
sos criterios como puede ser la dificultad de la tcnica quirrgica o la propia experien-
cia, refiera el paciente a otro dentista o profesional con una mayor prctica en la rea-
lizacin de biopsias. Sobre este ltimo aspecto, sera conveniente una mejor forma-
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Desde el punto de vista clnico, el trmino biopsia hace referencia al proceso de obten-
cin de un fragmento o muestra de tejido de una persona viva por mtodos quirrgi-
cos, endoscpicos, por puncin, legrado u otros, e implica el posterior examen micros-
cpico del tejido obtenido, con fines principalmente diagnsticos. Sin embargo, otros
usos de la biopsia adems de detectar una enfermedad pueden ser comprobar su
evolucin o establecer un pronstico o incluso determinar el riesgo de una persona
sana de desarrollar una enfermedad.
El hecho de que la muestra obtenida pueda ser sometida a estudios de anlisis gen-
ticos, y por lo tanto, que posibilite obtener informacin del paciente y de sus familia-
res biolgicos, en particular informacin predictiva respecto a su salud, hace que su
obtencin, uso y cesin sea regulada por la Ley 14/2007, de 3 de julio, de
Investigacin Biomdica (LIB). En sta, en consonancia a la Declaracin Internacional
sobre datos genticos de la UNESCO, se define el concepto de muestra biolgica
como cualquier material biolgico de origen humano susceptible de conservacin y
que pueda albergar informacin sobre la dotacin gentica caracterstica de una per-
sona. Por lo tanto, incluye a toda sustancia biolgica (sangre, frotis de clulas, teji-
dos, etc.) que albergue cidos nucleicos de origen humano.
En este contexto, la biopsia es considerada una muestra biolgica con fines diagns-
ticos, pero ante la posibilidad de otros usos, el consentimiento informado que debe
otorgar el paciente debe contemplar diversos aspectos. As, adems de contemplar el
consentimiento sobre todo lo relativo a la obtencin de la muestra, tambin deber
de referirse de forma explcita al fin principal al cual se va destinar la muestra e inclu-
so la posibilidad de poder ser o no utilizada en un futuro para otros fines posibles.
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Aunque como regla general el consentimiento puede ser otorgado de forma verbal, la
Ley seala que deber prestarse por escrito en los casos siguientes: intervencin qui-
rrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, cuando
se apliquen procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y pre-
visible repercusin negativa sobre la salud del paciente. El paciente podr revocar
libremente su consentimiento en cualquier momento y ste debe constar por escrito.
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En este contexto, hay que resaltar como la LAP seala que todo paciente tiene dere-
cho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar procedimientos de pronstico, diag-
nstico y teraputicos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigacin,
que en ningn caso podr comportar riesgo adicional para la salud. La LIB regula de
forma especfica los diagnsticos genticos, que se realizarn para la identificacin
del estado de afectado, de no afectado o de portador de una variante gentica que
pueda predisponer al desarrollo de una enfermedad especfica de un individuo o con-
dicionar su respuesta a un tratamiento concreto. Establece que el consentimiento
deber ser expreso y especfico para la realizacin de un anlisis gentico concreto.
Y dispone la informacin que se le facilitar al paciente. De forma resumida, la infor-
macin incluir: 1) Finalidad del estudio; 2) Lugar de realizacin del anlisis y destino
posterior de la muestra; 3) Personas que tendrn acceso a los resultados cuando
estos no se sometan a procedimientos de disociacin o anonimizacin; 4) Advertencia
de la posibilidad de resultados inesperados y su posible trascendencia; 5) Implicacin
de los resultados a sus familiares y la conveniencia en su caso de que el mismo se
los transmita; 6) Compromiso de suministrar consejo gentico.
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dejar evidencia documental a efectos legales de que ha existido este proceso. Sin
embargo, no debe considerarse el centro ni la finalidad del proceso de CI y siempre
debe de ir precedido por el dilogo. Los formularios globales son dificilmente justifica-
bles y legalmente invlidos, siendo recomendable el realizar un documento nico
para cada procedimiento. En este sentido, las sociedades cientficas y colegios profe-
sionales juegan un papel importante estableciendo que procedimientos requieren CI
y los trminos del CI para cada tipo de procedimiento.
BIBLIOGRAFA:
ANEXO LEGISLATIVO.
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dental. BOE n 68 de 20/3/1986, pg. 10562-10563.
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regula la Profesin de Odontlogo Protsico e Higienista Dental. BOE nmero 215 de 8/9/1994,
pginas 28045 a 28047.
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-1994-20039
Directiva del Consejo de 25 de julio de 1978 sobre coordinacin de las disposiciones legales, regla-
mentarias y administrativas relativas a las actividades de los odontlogos (78/687/CEE)
http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lng1=es,es&lang=&lng2=bg,cs,da,de,el,en,
es,et,fi,fr,hu,it,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=65187:cs&page=&hwords=null
Orden CIN/2136/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificacin de
los ttulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesin de Dentista. BOE
nmero 174 de 19/7/2008, pginas 31687 a 31692.
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2008/12390&t
xtlen=1000
Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin Biomdica. BOE nmero 159 de 4/7/2007, pginas
28826 a 28848.
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2007-12945
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE nmero 102 de 29/4/1986, pginas 15207
a 15224
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-1986-10499
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-22188
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20
Cmo interpretar el
informe anatomopatol-
gico. Glosario de
trminos comunes en
precncer y cncer oral
Ins Vazquez | Juan M. Seoane-Romero | Mrcio Diniz
Los clnicos tienen una gran responsabilidad en el manejo de las lesiones epiteliales
precursoras y potencialmente malignas, y esperan recibir de los patlogos informa-
cin precisa respecto a los condicionamientos histolgicos de la muestra, la presen-
cia o no de displasia epitelial, as como sobre la severidad de la misma. Dado que la
severidad de la displasia epitelial constituye en el momento actual el predictor ms
fiable de la transformacin maligna de las lesiones precursoras epiteliales, el patlo-
go deber especificar y categorizar la displasia epitelial.
Esto hechos refuerzan la necesidad de que los clnicos incluyan entre sus competen-
cias, la de ser capaces de interpretar y valorar adecuadamente los informes anatomo-
patolgicos referentes a esta patologa, especialmente los relativos a la displasia epi-
telial y a la diferenciacin y grado de malignidad del cncer oral.
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DISPLASIA EPITELIAL
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El clnico debe ser consciente de que con independencia de que el grado de displa-
sia de una lesin est referido al rea lesional con cambios ms severos, y que en
una gran parte de las biopsias incisionales ocurren infradiagnsticos. Tambin debe
reconocer la diferencia existente entre displasia severa (lesin precursora) y el carci-
noma in situ que ya se trata de un verdadero carcinoma intraepitelial (Figura 4).
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Este sistema ha demostrado una buena correlacin entre las puntuaciones del grado
de malignidad (mayores puntuaciones se corresponden con mayor grado de maligni-
dad), con el estadio clnico, recidivas y la supervivencia al cncer oral.
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Acantosis, es un incremento del espesor de la capa espinosa del epitelio, que puede
o no acompaarse de una hiperqueratosis.
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Taller
Habilidades clnicas
para la enseanza
de la biopsia en el
diagnstico precoz del
cncer oral
Roco Cerero | Germn Esparza | Pedro Diz-Dios
Juan Seoane| Antonio Bascones | Mrcio Diniz
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A los participantes en el taller se les proporciona una gua de estudio -Libro digital
de biopsia oral-. La actividad tiene una duracin aproximada de 2 horas y 30 minutos.
Se recomienda no sobrepasar una relacin de 1 profesor por cada 10 alumnos. El
taller se estructura en 3 fases:
Primera fase
Segunda fase
Esta fase consiste bsicamente en realizar la prctica de biopsia (el material espe-
cfico se detalla en el captulo 4 de esta monografa). Para ello se emplear una
lengua de cerdo por cada dos alumnos, que actuarn alternativamente como ope-
rador y ayudante. Utilizando pinceles del n 3 (tipo Servin, Ref. 40 19769
12303 1), se procede a pintar con esmalte blanco (Bruguer esmalte acrylic.
Satinado blanco permanente. Ref. T 50015) una lesin no-homognea de aproxi-
madamente 2x3 cm. en la zona del dorso-borde lateral de la lengua (figura 1); oca-
sionalmente se dan tambin algunas pinceladas de pintura roja (Bruguer esmalte
acrylic. Satinado granada. Ref. T 50451), para simular de forma ms realista una
lesin heterognea (Figura 1a).
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Figura 2(a) - Lupa binocular para evaluar las suturas y los artefactos de la biopsia. (b)
Biopsia con punch; macro-micro sin alteraciones tisulares (hematoxilina-eosina, 40x)
La lupa lleva incorporada una cmara fotogrfica FX-35DX (Nikon), que permite
realizar diapositivas de los hallazgos ms relevantes, para discutirlas posterior-
mente con el conjunto de los alumnos. Cuando los artefactos producidos por una
tcnica incorrecta resultan evidentes, se repite la prctica, haciendo especial nfa-
sis en la fase peor ejecutada previamente, procediendo entonces a efectuar la ree-
valuacin orientada de las muestras con la lupa binocular.
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Tercera fase
Biopsia incisional
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1 2 3 4 5
Inters del taller
Utilidad del taller
Despus del taller me siento capaz de realizar la
habilidad en situacin simulada
Despus del taller soy capaz de realizar la
habilidad en situacin real
Despus del taller soy capaz de ensear la
habilidad a otros estudiantes
Ver a otros estudiantes realizar la tcnica me
ayuda a aprender
El profesor me ha enseado correctamente
Se han alcanzado los objetivos del curso
El curso resuelve un dficit en mi formacin
Recomendara el curso a otros estudiantes
1 2 3 4 5
El taller tiene una estructura adecuada
Los recursos materiales son adecuados
El personal de soporte es adecuado
Las tareas del personal de soporte se han
desarrollado adecuadamente
El taller es una herramienta para mejorar la
adquisicin de esta competencia
El taller es una herramienta para mejorar el
aprendizaje autnomo
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Anexo 1. Material necesario para procesar las muestras de tejido aplicando tc-
nicas histolgicas rutinarias de tincin con hematoxilina-eosina.
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