PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACION ESCOLAR QALI

WARMA

Formato N 02 - Declaracin Jurada de Informacin del Postor

XXXXXXX, XXXX de XXXXXXXXXXXX del 201X

Seor
Presidente del Comit de Compra <Nombre y N del Comit de Compra>
Programa Nacional de Alimentacin Escolar Qali Warma

Presente.-

Referencia : Proceso de Compra N XXX-201X-CC-<Nombre y N del Comit de

Compra>-Productos

Por la presente declaro bajo juramento que la siguiente informacin corresponde a mi

representada:

Razn Social / Nombres

Apellidos
Domicilio
Legal
RUC N Telfono N
Celular RPM N RPC N
Correo
Electrnico

Autorizacin Municipal del (de los) establecimiento(s) presentado(s)

N Licencia
Municipalidad Fecha Direccin del Establecimiento
Funcionamiento

Participa en Consorcio
S No Nombre de las Empresas que participan en Consorcio
Empresa N 1 Empresa N 2 Empresa N 3

Atentamente,

Firma
Nomb. y Apell. Repres. Legal o Titular
Razn Social
RUC N XXXXXXXXXXX
DNI N XXXXXXXX
Importante:
- En caso el postor se presente en consorcio, este formato ser presentado por cada
consorciado.
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Formato N 03 - Declaracin Jurada de no encontrarse impedido y/o inhabilitado para contratar con
el Estado

Mediante el presente documento:

Yo, ______________________________________________, de nacionalidad_____________, identificado/a

con DNI N
_______________, de ocupacin _________________, con domicilio en
___________________________________________________________________, en mi condicin de
representante legal de
_______________________________________________ _____________________________, con RUC
N
_________________, con domicilio legal en
_____________________________________________________________________, declaro bajo
juramento que mi representada no se encuentra impedida y/o inhabilitada para contratar con el Estado ni para
participar como POSTOR en el Proceso de Compra N XXX-201X-CC-<Nombre y N del Comit de
Compra>-Productos.

Ratifico la veracidad de la informacin contenida en el presente documento y me someto a las

responsabilidades administrativas, civiles y/o penales a que hubiere lugar si se comprueba su falsedad.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual, firmo el presente documento en la ciudad de

_______________________, a los _________ das del mes de_________ del ao dos mil _____________.

Firma
Nomb. y Apell. Repres. Legal o Titular
Razn Social
RUC N XXXXXXXXXXX
DNI N XXXXXXXX

Importante:
- En caso el postor se presente en consorcio, este formato ser presentado por cada consorciado.
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Formato n 4 - Promesa Formal del Consorcio

(Solo para el caso en que un postor se presente en consorcio)

XXXXXXXXXX,XXXXX de XXXXXXXXX del 2016

Seor
Presidente del comit de compra < nombre y N del comit de compra>
Programa nacional de Alimentos Escolar Qali Warma
Presente.-

Referencia : proceso de compra N XXX -201X CC -<Nombre y N del comit de compra >
- Productos
Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable durante el lapso que dure el Proceso
de compra N XXX-201X-CC-<Nombre y n del comit de compra>-productos ,responsabilizndonos solidariamente por
todas las acciones y omisiones que provengan del citado proceso.

Asimismo ,en caso de obtener la buena pro,nos comprometemos a suscribir el contrato asociativo de consorcio y legalizar
las firmas contenidas en el mismo ,para la prestacin correcta y oportuna de la provision de productos ,correspondientes
al objeto del proceso de compra NXXX-201X CC-<Nombre y N de compre >-productos
Designados a (l)(la)Sr (a)(ta).,como Representante Comun del consorcio
,fijando nuestro domicilio comn en..,para efectos de formalizar el
contrato respectivo ,en el comit de compra<nombre y Ndel comit de compra>
Consorciado1(indicar nombre )
Obligaciones del consorcio 1
- (indicar obligaciones )
- (indicar obligaciones )
Consorciado 2(indicar nombre )
Obligaciones del consorcio 2
- (indicar obligaciones )
- (indicar obligaciones )
Consorciado 3(indicar nombre)
Obligaciones del consorcio 3
- (indicar obligaciones)
- (indicar obligaciones )

Firma Firma Firma

Nomb y apell.Repres.Consorciado1 Nomb y apell.Repres.Consorciado1 Nomb y apell.Repres.Consorciado1
Razn Social Razn Social Razn Social
RUC N XXXXXXXXXXXX RUC N XXXXXXXXXXXX RUC N XXXXXXXXXXXX
DNI N XXXXXXXXXXXXX DNI N XXXXXXXXXXXXX DNI N XXXXXXXXXXXXX
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Formato N 05 - Declaracin Jurada de Cumplimiento de Condiciones Higinicas Sanitarias y

capacidad de almacenamiento

Mediante el presente documento:

Yo, ______________________________________________, de nacionalidad_____________, identificado/a

con DNI N
____________, de ocupacin __________________, con domicilio en
____________________________________________________________, en mi condicin de representante
legal de la empresa o del Consorcio _________________________________________________, con RUC
N __________________, con domicilio legal en ______________________________
_____________________________________, en relacin al Proceso de Compra N XXX-201X-CC-
<Nombre y N del Comit de Compra>-Productos, declaro bajo juramento que:

El (los) almacn (es) de mi representada cumple(n) con las condiciones higinicas sanitarias requeridas por el
PNAEQW y contenidas en las Bases del proceso de compra, el(los) mismo(s) que presenta(n) los siguientes
datos:

Datos segn la licencia Municipal de tem(s) Volumen

funcionamiento, la misma que ser corroborada al cual a
durante la Supervisin Inicial rea rea postulo postular
Nombre del (TM)
N Total til por
Establecimiento N
Direccin del Distrit Provinci Departa (m 2) (m 2) cada
Licenci estableci
establecimiento o a mento
a miento
1
2
3
()
TOTAL

Asimismo, autorizo al PNAEQW, para que antes de la adjudicacin y a travs de su personal o

terceros, realice la Supervisin Inicial, verificando el cumplimiento de las Buenas Prcticas de
Almacenamiento, condiciones de higiene y capacidad de almacenamiento en cada uno de los
almacenes declarados, para lo cual adjunto al presente su plano de estiba en el que se identifica
la distribucin de los productos.
Me afirmo y ratifico la veracidad de la informacin contenida en el presente documento y me someto
a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales a que hubiere lugar si se comprueba su
falsedad, en seal de conformidad, firmo el presente documento en la ciudad de
_______________________, a los _________ das del mes de_________ del ao dos mil
_____________.

Firma
Nombres y Apellidos del Representante Legal o Titular o
Representante Comn
Razn Social
RUC N XXXXXXXXXXX
DNI N XXXXXXXX
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Formato N 06 - Declaracin Jurada de BPAL y PHS

Mediante el presente documento:

Yo, ___________________________________________________________________, de
nacionalidad__________________, identificado/a con DNI N ____________, de ocupacin
________________________, con domicilio en ___________________________________
_____________________________________, en mi condicin de representante legal de la Empresa o
Consorcio ______________________________________________________, con RUC N
__________________, con domicilio legal en _____________________________________
_____________________________________, en relacin al Proceso de Compra N XXX-201X-CC-<Nombre
y N del Comit de Compra>-Productos, declaro bajo juramento que:

Cuento con la Validacin Tcnica Oficial del Plan HACCP o Principios Generales de Higiene (PGH), los cuales
tienen como mnimo los Manuales de: 1) Buenas Prcticas de Manufactura (BPM) y 2) Programa de Higiene y
Saneamiento (PHS) segn corresponda, de cada uno de los establecimientos que presento para la atencin
del servicio alimentario, desarrollado y visado por un profesional: (Bilogo, Ingeniero Industrial, Microbilogo,
Ingeniero Qumico, Ingeniero Alimentario, Ingeniero Agroindustrial, o afn), debidamente colegiado y habilitado.

A su vez, dichos programas estn implementados como un sistema de control, bajo la responsabilidad de:

Un profesional (Bilogo, Ingeniero Industrial, Microbilogo, Ingeniero Qumico, Ingeniero Alimentario,

Ingeniero Agroindustrial, o afn), debidamente colegiado y habilitado, calificado y capacitado, con una
antigedad no mayor a dos (02) aos, en Plan HACCP, Buenas Prcticas de Manufactura y el Programa
de Higiene y Saneamiento, o;
Un tcnico titulado con formacin en procesamiento de alimentos, calificado y capacitado, con una
antigedad no mayor a dos (02) aos, en la aplicacin del Programa de Higiene y Saneamiento (PHS) y
Programa de Buenas Prcticas de Manipulacin o Buenas Prcticas de Manufactura (BPM), en caso
mi(s) establecimiento(s) cuente(n) con Certificacin de Principios Generales de Higiene (PGH).

Cuyos datos se detallan a continuacin

N Colegiatura
Nombre del Direccin del Nombres y Apellidos del Profesin o
N (slo para
Establecimiento Establecimiento profesional o tcnico Especialidad
profesionales)

()
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Asimismo, me comprometo a informar al PNAEQW por conducto regular y de forma inmediata en caso sustituya
(los) profesional(es) / tcnico(s) responsable(s) del (los) establecimiento(s) antes del inicio de la supervisin
inicial o durante la ejecucin contractual.

El suscrito ratifica la veracidad de la informacin contenida en el presente documento y me someto a las

responsabilidades administrativas, civiles y/o penales a que hubiere lugar si se comprueba su falsedad por lo
cual, firmo el presente documento en la ciudad de _______________________, a los _________ das del mes
de_________ del ao dos mil _____________.

Firma
Nombre y Apellido Representante Legal o Titular o Representante
Comn Razn Social
RUC N XXXXXXXXXXX
DNI N XXXXXXXX
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Formato N 08 - Declaracin Jurada para autorizar al PNAEQW a realizar supervisiones

inopinadas

Mediante el presente documento:

Yo, ______________________________________________, de
nacionalidad_____________, identificado/a con DNI N
_______________, de ocupacin _________________, con
domicilio en
___________________________________________________________________,
en mi condicin de representante legal de la Empresa o
Consorcio_____________________________________________________________
___________ _____________________________, con RUC N _________________,
con domicilio legal en
_____________________________________________________________________
____, en relacin al Proceso de Compra N XXX-201X-CC-<Nombre y N del Comit de
Compra>-Productos, declaro bajo juramento:

Autorizar al PNAEQW para realizar supervisiones inopinadas (inspeccin, muestreo o

anlisis, entre otros) durante la ejecucin contractual, a travs de su personal o terceros
designados por el PNAEQW, con la finalidad de verificar las condiciones de
almacenamiento, transporte y cumplimiento de las Especificaciones tcnicas de
alimentos. La presente autorizacin tambin comprende el recojo de informacin
fotogrfica y/o audiovisuales.

Ratifico la veracidad de la informacin contenida en el presente documento y me someto

a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales a que hubiere lugar si se
comprueba su falsedad.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual, firmo el presente documento

en la ciudad de _______________________, a los _________ das del mes
de_________ del ao dos mil _____________.

Firma
Nombre y Apellido del Representante Legal o Titular o
Representante
Comn Razn Social
RUC N XXXXXXXXXXX
DNI N XXXXXXXX
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Formato N 09 - Declaracin Jurada de Compromiso para presentar documentos de salud del

personal a cargo de la manipulacin de alimentos

Mediante el presente documento:

Yo,
___________________________________________________________________,
de nacionalidad__________________, identificado/a con DNI N ____________, de
ocupacin ________________________, con domicilio en
___________________________________
_____________________________________, en mi condicin de representante legal
del Consorcio ______________________________________________________, con
RUC N __________________, con domicilio legal en
_____________________________________
_____________________________________, en relacin al Proceso de Compra N
XXX-201X-CC-<Nombre y N del Comit de Compra>-Productos, declaro bajo
juramento que:

Me comprometo a presentar los documentos que cautelen el estado de salud

(certificados, carnt, constancias) vigentes del personal que realizara operaciones
logsticas en almacn y distribucin de alimentos, emitido por establecimientos de salud
del MINSA o ESSALUD o clnicas afiliadas al sistema EPS o Municipalidades; al inicio
y durante la prestacin del servicio alimentario. En caso renueve personal, me
comprometo a que cuente con el control mdico antes que inici su labor.

Asimismo, mantendr el original de los referidos documentos en mi(s) establecimiento(s)

para entregarlos cuando el Supervisor de plantas y Almacenes del PNAEQW lo solicite
durante la prestacin del Servicio Alimentario

Atentamente,

Firma
Nombres y Apellidos Representante Legal
o Titular o
Representante Comn
Razn Social
RUC N XXXXXXXXXXX
DNI N XXXXXXXX
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Formato N 10 - Plan de Rutas para la Distribucin de Productos

Seor
Presidente del Comit de Compra <Nombre y N
del Comit de Compra> Programa Nacional de
Alimentacin Escolar Qali Warma

Presente.-

Referencia : Proceso de Compra N XXX-201X-CC-<Nombre y N del Comit de

Compra>- Productos

Por medio de la presente, en relacin al Proceso de Compra de la referencia, presento

a continuacin el Plan de Rutas para la Distribucin de Productos.

Datos del Vehculo N de

Capacidad Direccin del Tiempo institucio
Ruta nes
N de tem (s) Establecimiento Aproximado de
Tipo Placa educativa
Carga de Partida entrega *
(TM) s
1
2
3
()

*Desde el punto de partida hasta la ltima IE programada.

Mi representada dispondr de un espacio dentro de la unidad de transporte, para que

un representante (propio o contratado) del PNAEQW realice la supervisin de rutas, los
productos sern entregados dentro de la Institucin Educativa. Asimismo, las entregas
de productos lo realizar los das de labores escolares; solo entregar los das sbados
o domingos, previa coordinacin con el CAE.

Atentamente,

Firma
Nombres y Apellidos Representante Legal
o Titular o
Representante
Comn
Razn Social
RUC N XXXXXXXXXXX
DNI N XXXXXXXX
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Formato N 11 - Declaracin Jurada Plan de Rastreabilidad y Retiro de los Productos de las

Instituciones Educativas
Pblicas en caso de alerta sanitaria y/o presentarse no conformidades

Mediante el presente documento:

Yo, ______________________________________________, de
nacionalidad_____________, identificado/a con DNI N
_______________, de ocupacin _________________, con
domicilio en
___________________________________________________________________,
en mi condicin de representante legal de la Empresa o Consorcio
______________________________________________ _______________, con RUC
N _________________, con domicilio legal en
__________________________________________________________________, en
relacin al Proceso de Compra N XXX-201X-CC-<Nombre y N del Comit de
Compra>-Productos, declaro bajo juramento que el (los) establecimiento (s) de mi
representada se compromete a cumplir con lo establecido en el Plan de Rastreabilidad
y Retiro de productos no conformes, elaborado a partir de los Lineamientos para la
elaboracin del Plan de Rastreabilidad y Retiro de Productos No Conformes para la
Modalidad Productos.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual, firmo el presente documento

en la ciudad de _______________________, a los _________ das del mes
de_________ del ao dos mil _____________.

Firma