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TERAPUTICA

Poliglobulia
J. Martnez Lpez y R. Ayala Daz
Servicio de Hematologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

L a poliglobulia o eritrocitosis se define como el incremento de

la hemoglobina o el hematocrito por encima del rango de nor-
malidad. La poliglobulia absoluta o verdadera se produce cuando
TABLA I Clasificacin y etiologa de las poliglobulias
Poliglobulia aparente (hematocrito > 0,051% > 0,48 y masa eritrocitaria
normal)
existe un aumento de la masa eritroctica. La poliglobulia relativa, Poliglobulia absoluta (hematocrito > 0,51% > 0,48 y masa eritrocitaria
esprea o sndrome de Geisbock (seudopoliglobulia o de estrs), aumentada)
Poliglobulias primarias (primariamente incrementada la eritropoyesis)
sucede cuando el aumento de hemoglobina es secundario a una Congnitas Mutaciones del receptor de la EPO
reduccin del volumen plasmtico. A veces pueden existir factores Adquiridas Policitemia vera
Poliglobulias secundarias (primariamente incrementada
subyacentes causantes de este proceso, como la hipoxemia, la hi- la eritropoyetina)
pertensin o las enfermedades renales, e incluso ser un estadio Congnitas
precoz de una eritrocitosis absoluta1. Hb con alta afinidad del oxgeno
Ausencia o disminucin de la enzima 2,3 DPG mutasa
Las poliglobulias absolutas se clasifican del modo siguiente: a) Algunos casos de metahemoglobinemia congnita
primarias, en las que existe una alteracin intrnseca del comparti- Produccin autnoma aumentada de EPO
Adquirida
miento eritroide; b) secundarias, en las que la eritropoyesis es nor- Con aumento apropiado de EPO
mal, y son debidas al incremento de la eritropoyetina o a una res- Hipoxemia secundaria:
Enfermedades pulmonares crnicas
puesta aumentada a sta y son las ms frecuentes, y c) idiopticas, Shunt cardacos derecha-izquierda
que se definen como poliglobulias verdaderas sin una causa clara Sndrome de apnea del sueo
de eritrocitosis primaria o secundaria (en la mayora de estos pa- Obesidad masiva
Grandes altitudes
cientes emergen con los aos datos de policitemia vera o hipoxe- Con aumento inapropiado de EPO
mia) (tabla I). Neoplasias productoras de EPO
Carcinoma de clula renal
Carcinoma hepatocelular
Hemangioblastoma
Fribromas uterinos
DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL PACIENTE Tumores adrenales
POLIGLOBLICO Carcinoma bronquial
Enfermedades renales productoras de EPO
Postrasplante renal
El estudio de una poliglobulia se debe realizar cuando encontra- Quistes renales
mos un hematocrito superior al 48% en mujeres o del 51% en va- Enfermedades parenquimatosas difusas
Hidronefrosis
rones, en un mnimo de 2 determinaciones separadas. El diagns- Estenosis de la arteria renal
tico se realiza midiendo la masa eritroctica mediante tcnicas de Enfermedades hepticas
Cirrosis
dilucin isotpica (cuantifican la masa eritroide con hemates mar- Hepatitis
cados con istopos y separadamente el volumen plasmtico con al- Frmacos
Andrtenos
bmina marcada). Se considera eritrocitosis absoluta cuando la EPO sinttica
masa eritroctica es superior al 25% de la media del valor predicti- Envenenamiento con monxido de carbono crnico
vo o valor esperado (total > 125%), mientras que si no supera este Metahemoglobinemia
Grandes fumadores o exposiciones relacionadas con el trabajo
valor se considera eritrocitosis relativa o aparente. Estas determi-
naciones son tcnicas costosas que no aportan informacin adicio- Poliglobulias idiopticas
nal al valor revelado por el hematocrito, dado que cuando ste es EPO: eritropoyetina; Hb: hemoglobina.
superior al 56% en mujeres y al 60% en varones, se puede asumir
que la masa eritroctica est aumentada2. cos apoyan la sospecha de policitemia vera. La utilizacin de an-
La evaluacin se realiza en varias etapas en funcin de las cau- drgenos o esteroides anabolizantes y la utilizacin de eritropoyeti-
sas ms frecuentes (fig. 1): na para mejorar el rendimiento deportivo son tambin causa de
poliglobulia. Es necesario resear los hbitos txicos, fundamental-
Historia clnica mente tabaco o si ha habido exposicin a monxido de carbono
Es un punto clave para determinar la etiologa de la policitemia. (CO).
La causa ms frecuente de la misma es la hipoxia secundaria a en-
fermedades cardiopulmonares y, por tanto, hay que buscar snto- Examen fsico
mas y signos de dicha afeccin: taquipnea, disnea de esfuerzo, tos Es frecuente encontrar signos de enfermedad cardiopulmonar, co-
crnica, cianosis o hipersomnolencia sin intencin de dormir. mo cianosis en los labios y los pabellones auriculares, acropaquia,
Otros datos orientativos son: estancias en zonas de gran altitud, pe- disnea y taquipnea. La facies pletrica, la dilatacin de las venas
rodos con oxigenoterapia previos, shunt intracardaco o intrapul- retinianas y las reas de eritema son signos caractersticos de la po-
monar o trasplante renal. Los episodios trombticos o hemorrgi- licitemia vera. En la auscultacin cardaca podemos encontrar so-
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Eritrocitosis (aumento de RCM)

Datos de PV presentes Datos de PV ausentes

Valores de EPO
Valores de EPO

Elevada
Elevada
Eritrocitosis secundaria
Eritrocitosis secundaria

Normal
Normal

Mdula sea Hb < 18,5 (V) y Hb > 6,5 (M)

Diagnstico de PV Repetir en 3 meses

PV Hb < 18,5 (V) y Hb > 6,5 (M)

NO diagnstico de PV Buscar eritrocitosis secundaria

Cultivos eritroides negativo

positivos Mdula sea

PV positivo
Baja
Baja
negativos Eritrocitosis
PV secundaria
Mdula sea
Repetir EPO y Hb en 3 meses

Diagnstica de PV

PV

Diagnstico de PV

Repetir EPO y Hb en 3 meses

Figura 1 Algoritmo de la aproximacin diagnstica ante una poliglobulia. Hallazgos relacionados con la policitemia vera: aumento de la masa eritrocitaria
(RCM) con saturacin arterial > 92%, esplenomegalia, trombocitosis y leucocitosis. PV: policitemia vera; EPO: eritropoyetina; Hb: hemoglobina.

plos secundarios a shunts arteriovenosos. La presencia de hepato-
megalia y esplenomegalia en un paciente con policitemia orienta el
diagnstico de policitemia vera o un hepatoma secretor de eritro-
poyetina.
Pruebas complementarias
Los datos del hemograma se deben ajustar segn el sexo y la edad
del paciente antes de considerar el diagnstico de poliglobulia. La
elevacin de las plaquetas y los leucocitos, junto a la poliglobulia,
orientan hacia el diagnstico de policitemia vera. La saturacin de
oxgeno arterial es un dato fundamental en el diagnstico de las po-
liglobulias, de tal manera que saturaciones inferiores al 92% indican
una relacin causal con una eritrocitosis secundaria. En la bioqu-
mica srica, las alteraciones del perfil heptico, fundamentalmente
de la fosfatasa alcalina, sugieren hepatoma, sobre todo si el paciente
tiene el diagnstico previo de cirrosis, hepatitis viral o hemocroma-
tosis. El aumento de bilirrubina o cido rico apoyan el diagnstico
de policitemia vera. El deterioro moderado de la funcin renal se
ha asociado con leves eritrocitosis absolutas. Los tumores endocri-
nos funcionantes asocian policitemia con hiperglucemia y alteracio-
nes electrolticas (hipocalemia). La hematuria microscpica se de-
tecta en carcinoma de clula renal secretor de eritropoyetina. Los
valores de ferritina disminuidos se observan ms frecuentemente
en la policitemia vera que en las eritrocitosis secundarias. La vitami-
na B12 puede estar elevada en la policitemia vera por la liberacin
de la transcobalamina procedente del aumento de la masa granulo-
ctica. Los valores de eritropoyetina srica estn caractersticamente
reducidos en la policitemia vera y aumentados en las eritrocitosis
secundarias (fig 1). La ecografia abdominal es una prueba esencial
en este estudio para descartar la presencia de quistes renales mlti-
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TABLA II Criterios diagnsticos de la policitemia vera
1. Criterios clsicos (Berln, 1975)
Categora A
A1. Volumen eritrocitario aumentado (medido con hemates marcados
con Cr51: varones, 36 ml/kg; mujeres, 32 ml/kg
A2. Saturacin arterial de oxgeno > 92%
A3. Esplenomegalia
Categora B
B1. Trombocitosis: plaquetas > 400 109/l
B2. Leucocitosis: leucocitos > 12 109/l (en ausencia de fiebre
o infeccin)
B3. Fosfatasa alcalina leucocitaria elevada: > 100 (en ausencia de fiebre
o infeccin)
B4. Aumento de la vitamina B12 srica: > 900 pg/ml o de la capacidad
de fijacin de vitamina B12 > 2.000 pg/ml
Diagnstico
Los criterios de la categora A
Los criterios A1 y A2 y los cuatro criterios de la categora B
2. Criterios diagnsticos modificados (Pearson 1996)
Categora A
A1. Incremento de la masa eritrocitaria (> 25% sobre los valores
esperados)
A2. Ausencia de causa de policitemia secundaria.
A3. Esplenomegalia palpable
A4. Marcador de clonalidad
Categora B
B1. Trombocitosis: plaquetas > 400 109/l
B2. Leucocitosis: leucocitos > 10 109/l
B3. Esplenomegalia demostrada por tcnicas radiolgicas
B4. Crecimiento de BFU-E caracterstico o reduccin
de la eritropoyetina srica
Diagnstico
A1 + A2 + (A3 + A4)
A1 +A2 + 2 de los criterios de la categora B
ples o masivos, hidronefrosis o neoplasias y esplenomegalia sin alte-
racin heptica (criterio mayor de policitemia vera). En algunos pa-
cientes es necesario practicar una TC abdominal y una citologa uri-
naria; el aspirado-biopsia de mdula sea con estudio citolgico, ca-
riotipo y estudios de monoclonalidad se realizan en pacientes con
sospecha de policitemia vera1-4.
Policitemia vera
Es una enfermedad clonal de la clula madre pluripotencial hema-
topoytica, que se caracteriza por una sensibilidad aumentada de
este compartimiento celular a los factores de regulacin hemato-
poytica normales. Este hecho favorece la sobreproduccin de ele-
mentos circulantes de la serie roja, blanca y plaquetaria, aunque
predominan los de la serie roja1,5. Se engloba dentro de los sndro-
mes mieloproliferativos y su curso progresa lentamente en fases
clnicas sucesivas. Su inicio es insidioso y los sntomas pueden pre-
ceder en aos al diagnstico claro de policitemia. La sintomato-
loga ms frecuente es la trombtica, el 15% de los casos la presen-
ta de forma previa al diagnstico y el 20% se inicia con esta clnica.
Paradjicamente, entre el 15 y el 30% de los casos tienen algn
episodio hemorrgico, casi siempre de origen gastrointestinal. La
fase final, denominada fase gastada, se caracteriza por la aparicin
de anemia, leucopenia, trombopenia o sndrome leucoeritroblsti-
co, ya que en la mdula sea se produce una mielofibrosis progre-
siva. Este hecho ocurre hasta en el 20% de los casos, su pronstico
es muy desfavorable y los enfermos en esta fase no responden al
tratamiento. Aunque siempre se ha considerado un proceso pre-
leucmico, su transformacin a leucemia aguda es poco frecuente;
sin embargo, la incidencia de leucemias aumenta de forma despro-
porcionada con el empleo de tratamientos potencialmente leuce-
mgenos1,3,6.
El diagnstico de policitemia vera es de tipo excluyente, y se ba-
sa en el cumplimiento de unos criterios basados en datos clnicos y
en pruebas complementarias. Existen al menos dos criterios diag-
nsticos que se usan en la actualidad2,4 (tabla II).
La media de supervivencia de los enfermos no tratados que pre-
sentan sntomas es de 6 a 18 meses; sin embargo, su supervivencia
ha aumentado de forma considerable hasta ms de 10 aos con
el empleo de tratamientos eficaces. Las principales causas de
muerte en la policitemia vera son los episodios trombticos mayo-
res (30%), la aparicin de otra neoplasia, hematolgica o no, y epi-
sodios hemorrgicos graves1,6.
El hecho que ms influye en la morbimortalidad de esta enfer-
medad es la aparicin de episodios trombticos. Los factores de-
terminantes son la presencia de un episodio trombtico previo, te-
ner ms de 70 aos de edad y la trombocitosis extrema (1.500 x
103 plaquetas/l)1,6.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son prevenir la aparicin de fenme-
nos trombticos, sin aumentar el riesgo de aparicin de otras neo-
plasias, en especial las hematolgicas, y frenar la progresin a la
fase gastada. Por esta razn, el tratamiento debe individualizarse
en funcin de los factores de riesgo, siendo el ms importante la
edad1,3,5.
Modalidades de tratamiento
La base del tratamiento es la flebotoma, aunque la mayora de los
pacientes requiere un tratamiento adicional con agentes mielosu-
presores, dada la mayor incidencia de mielofibrosis en los enfer-
mos tratados solamente con flebotoma, en especial aquellos con
las cifras de plaquetas elevadas. Al existir tambin una incidencia
de fenmenos trombticos mayor que con el empleo de otros tra-
tamientos, se debe valorar el uso de terapia antitrombtica sobre
todo si existen factores de riesgo predisponentes1,3,5,7.
El empleo de agentes alquilantes, como el busulfn y el fsforo
radioactivo (32P), es eficaz en el control del hematocrito y la reduc-
cin de los fenmenos trombticos; sin embargo, aumentan a largo
plazo la incidencia de leucemias secundarias, por lo que slo de-
ben emplearse en sujetos mayores, en especial el 32P por su fcil
manejo7,8. Otros agentes quimioterpicos menos leucemgenos,
como la hidroxiurea y el pipobroman, son eficaces en el control de
los fenmenos trombticos y no aumentan significativamente la in-
cidencia de leucemia aguda. La hidroxiurea es un antimetabolito
que inhibe la enzima ribonuclesido-reductasa, reduce el nmero
de fenmenos trombticos, disminuye la incidencia de mielofibro-
sis y no aumenta de forma significativa la incidencia de leucemias
secundarias; debe ser el agente mielosupresor de eleccin en la
policitemia vera1,3,5,9,10. El interfern alfa es un agente inmunomo-
dulador que suprime la proliferacin de los progenitores hemato-
poyticos, aunque hay pocos estudios controlados de su empleo en
la policitemia vera, no es leucemgeno y el ndice de respuestas es
de un 70%; los problemas para su empleo son su elevado coste, su
forma de administracin (subcutnea) y los efectos secundarios,
que hacen que muchos pacientes lo abandonen; en la actualidad
su uso debe reservarse a pacientes jvenes1,3,11. El anagrelide es de
la familia de las imidazoquinazolinas, es un antiagregante plaqueta-
rio que inhibe la maduracin plaquetaria; es til para controlar el
nmero de plaquetas en un 70% de los casos pero, al igual que el
interfern, produce importantes efectos secundarios que favore-
cen el abandono del tratamiento; es una opcin teraputica vlida
en enfermos jvenes junto a flebotomas1,3,12. En cuanto a la admi-
nistracin de dosis bajas de aspirina, la falta de estudios hace que
su uso no est claramente indicado. En la actualidad, el Grupo Eu-
ropeo para la Policitemia Vera lleva a cabo un estudio aleatorizado
para su evaluacin; hasta que no se tengan los resultados de este
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Diagnstico de policitemia vera

Flebotmias para mamtener el hematcrito < 0,45

Si Mielosupresin con hydroxiurea o pipobroman 32P

Edad > 70 aos o bajas dosis de AAS en enfermos
con historia previa de trombosis
No

Historia o inicio con trombosis

Alto ndice de flebotomas Si
Terapia mielosupresora con hidroxiurea/pipobroman
plaquetas > 400 x 109 /l Considerar IFN o anagrelide en personas jovenes (< 50 aos)
Esplenomegalia progresiva

No

Solo flebotomias para mantener el hemetcrito > 0,45

Profilaxis con AAS baja dosis

Figura 2 Recomendaciones para el tratamiento de la policitemia vera, dependiendo de los factores de riesgo. AAS: aspirina; IFN: interfern.

TABLA III Modalidades de tratamiento en la policitemia vera

Tipo de Ventajas Inconvenientes Modo de empleo Efectos adversos
tratamiento
Flebotomas No leucemgena > mielofibrosis Inicial 2 semanas. Control Fallo cardaco en personas
a los 15 das mayores
Control rpido No disminuye el nmero 1/cada 2-4 semanas
hematocrito de episodios trombticos
32
N P Baja toxicidad Leucemgena 0,1 mCi/kg i.v., repetir Leucemgena
a las 12 semanas, si no control.
Dosis mxima 5 mCi
Buena tolerancia
Gran comodidad
de administracin
Hidroxiurea Poco leucemgena No disminuye la incidencia 10 mg/kg/da controles peridicos lceras cutneas y mucosas
Baja toxicidad de mielofibrosis Dosis de induccin 20-30 mg/kg Alteraciones del perfil heptico
Pipobroman Poco leucemgena Agente alquilante, derivado 0,4-0,7 mg/kg Molestias gastrointestinales
Baja toxicidad de bromido de la piperazina Dosis de induccin 1,25 mg/kg Alteraciones mucosas
Disminuye la incidencia
de mielofibrosis
Otros agentes Gran potencial leucemgeno Melfaln Leucemgena
alquilantes Busulfn Mielosupresin excesiva
Interfern alfa No leucemgena Precio 9-15 106 U/semanales tratamiento Sndrome flu like
Control de la enfermedad Mala tolerancia (15%) de induccin Depresin
consigue respuesta Falta de experiencia 3 106/U, 3 veces a la semana como Alteraciones del perfil heptico
completa tratamiento de mantenimiento
Anagrelide No leucemgena Precio 2-2,5 mg/24 h Insuficiencia cardaca
Controla la proliferacin Efectos adversos cardacos Taquicardia
megacarioctica No controla el hematocrito Molestias digestivas
Antiagregacin Control de la clnica Pocos estudios 40-100 mg/24 h Hemorragia
dosis baja de AAS trombtica Hemorragia

estudio, es recomendable su utilizacin en enfermos con historia
trombtica y sin historia hemorrgica (tabla III, fig. 2).
Principios generales del tratamiento
El volumen sanguneo inicial debe ser rpidamente reducido, me-
diante flebotomas de 250-500 cm3 cada 48 h; en pacientes mayo-
res pueden ser reducidas a 2 a la semana. El hematocrito debe ser
reducido al 42-45% y mantenerse en estos valores. Las dosis exce-
sivas de agentes quimioterpicos se deben evitar, es mejor asociar
flebotomas extras. El prurito se debe tratar con ciproheptadina 4-
16 mg/da, si persiste se debe emplear interfern alfa 3 106 tres
veces a la semana. La ciruga de eleccin o extracciones dentales
se retrasarn hasta que estn controlados el hematocrito y la cifra
de plaquetas, al menos durante 2 meses. Los varones o las mujeres
que estn contemplando la posibilidad de tener un hijo deben ser
tratados con flebotomas y bajas dosis de AAS (40 mg/da) o inter-
fern alfa. Durante el embarazo el tratamiento no suele ser nece-
sario, pero si no es as, debe tratarse con flebotomas y bajas dosis
de AAS (40 mg/da) y si no hay control se debe emplear interfern
alfa1,5. 
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TERAPUTICA J. Martnez Lpez y R. Ayala Daz
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