Rol de Procedimentos e Eventos em Saude 2016

ROL DE PROCEDIMENTOS
E EVENTOS EM SADE
2016
Resoluo Normativa - RN N 387, DE 28 DE OUTUBRO DE 2015.
E EVENTOS EM SADE
2016
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS
Diretoria de Normas e Habilitao de Produtos DIPRO
Avenida Augusto Severo, 84 - Glria
CEP 20021-040
Rio de Janeiro - RJ Brasil
Tel.: +55 21 2105 5000
Disque-ANS: 0800 701 9656
http://www.ans.gov.br
ouvidoria@ans.gov.br
Diretoria Colegiada da ANS - DICOL Elaborao tcnica:
Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos DIPRO Adriana de Medeiros Cavalcanti, Aline Monte de Mesquita,
Diretoria de Gesto DIGES Andr Luiz Andrade, Augusto Cesar Barros do Amaral,
Bruna Alessandra Vale Delocco, Bruno Souza Cancela,
Diretoria de Fiscalizao - DIFIS Karla Santa Cruz Coelho, Fernando Seixas Alves,
Francisco Edilberto Gomes Bonfim, Raquel Medeiros Lisba,
Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras DIOPE Roberto Luiz Pinel Dias, Rochele Alberto Martins Santos,
Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES Tefilo Jos Machado Rodrigues, Vania Cristina dos Santos Tavares,
Zilclea Nogueira Ribeiro.
Projeto grfico:
Gerente Geral da Gerncia Geral de Regulao Assistencial - GGRAS/DIPRO Gerncia de Comunicao Social - GCOMS/DICOL
Raquel Medeiros Lisba
Gerente da Gerncia Direo Tcnica - GEDIT/DIPRO Fotografia (capa):

Dominic Bigate Loureno Thinkstock
Gerente da Gerncia de Monitoramento Assistencial - GMOA/DIPRO Apoio Bibliotecrio:

Ana Cristina Marques Martins Maria de Lourdes Brito - CODOB/DIGES
Gerente da Gerncia de Assistncia Sade - GEAS/DIPRO

Rochele Alberto Martins Santos
Impresso no Brasil
Ficha Catalogrfica
A 265r Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil).

Rol de procedimentos e eventos em sade 2016 [recurso eletrnico] / Agncia Nacional de Sade Suplementar.
Rio de Janeiro : ANS, 2016.
4 MB. ; ePUB.

Inclui Resoluo normativa RN n 387, de 28 de outubro de 2015.
Anexo I : Lista dos procedimentos e eventos de cobertura mnima obrigatria .

Anexo II : Diretrizes de utilizao para cobertura de procedimentos na sade suplementar.
Anexo III : Diretrizes clnicas.
Anexo IV : Protocolo de utilizao PROUT .
1. Sade suplementar. 2. Rol de procedimentos e eventos em sade. 3. Cobertura assistencial. I. Ttulo.
CDD 368.382
Catalogao na fonte Biblioteca da ANS Coordenao de Documentao e Biblioteca
E EVENTOS EM SADE
2016
Sumrio
Apresentao 11
Resoluo Normativa n 387, de 28 de outubro de 2015 13
Anexo I 23
Captulo I
Procedimentos gerais 24
Consultas, visitas hospitalares ou acompanhamento de pacientes 24
Captulo II
Procedimentos clnicos ambulatoriais e hospitalares 25
Procedimentos clnicos ambulatoriais e hospitalares 25
Avaliaes/acompanhamentos 25
Monitorizaes 25
Reabilitao 25
Teraputica 26
Captulo III
Procedimentos cirrgicos e invasivos 27
Pele e tecido celular subcutneo / anexos 27
Procedimentos 27
Cabea e pescoo 29
Lbio 29
Boca 29
Lngua 31
Glndulas salivares 32
Faringe 32
Laringe 33
Trauma crnio-maxilo-facial 33
Cirurgia reparadora e funcional da face 34
Face 34
Mandbula maxila 35
Pescoo 35
Tireide 35
Paratireide 36
Crnio 36
Olhos 36
Plpebra 36
Cavidade orbitria 37
Conjuntiva 37
Crnea 37
Cmara anterior 37
Cristalino 37
Corpo vtreo 38
Esclera 38
Bulbo ocular 38
ris e corpo ciliar 38
Msculos 39
Retina 39
Vias lacrimais 39
Orelha 39
Pavilho auricular 39
Orelha externa 40
Orelha mdia 40
Orelha interna 40
Nariz e seios paranasais 41
Nariz 41
Seios paranasais 41
Parede torcica 42
Parede torcica 42
Mamas 43
Sistema msculo-esqueltico e articulaes 43
Autotransplantes osteomiocutneos 43
Transplantes, reimplantes e revascularizaes dos membros 44
Artroscopia 44
Trao 44
Retirada de material de sntese 44
Imobilizaes 44
Coluna vertebral 45
Articulao escpulo-umeral e cintura escapular 46
Membros superiores 47
Cintura plvica 49
Membros inferiores 50
Msculos e fascias 52
Tendes, bursas e sinvias 52
Sistema respiratrio e mediastino 53
Traquia 53
Brnquios 54
Pulmo 54
Pleura 54
Mediastino 55
Diafragma 55
Sistema crdio-circulatrio 55
Defeitos cardacos congnitos 55
Valvoplastias 56
Coronariopatias 56
Marca-passo 56
Outros procedimentos 56
Cirurgia arterial 57
Cirurgia venosa 57
Fstulas arteriovenosas congnitas ou adquiridas 58
Sumrio
Hemodilise de curta e longa permanncia 58

Cirurgia vascular de urgncia 58
Hemodinmica - cardiologia intervencionista
(procedimentos diagnsticos/teraputicos) 58
Acessos vasculares 59
Cirurgia linftica 59
Pericrdio 60
Hipotermia 60
Miocrdio 60
Sistema digestivo e anexos 60
Esfago 60
Estmago 61
Intestinos 62
nus 63
Fgado e vias biliares 63
Pncreas 64
Bao 65
Peritnio 65
Abdome, parede e cavidade 65
Sistema urinrio 66
Rim, bacinete e supra-renal 66
Ureter 67
Bexiga 68
Sistema genital e reprodutor masculino 69
Uretra 69
Prstata e vesculas seminais 69
Escroto 70
Testculo 70
Epiddimo 70
Cordo espermtico 70
Pnis 70
Sistema genital e reprodutor feminino 71
Vulva 71
Vagina 71
tero 72
Tubas 72
Ovrios 72
Perneo 73
Cavidade e paredes plvicas 73
Partos e outros procedimentos obsttricos 73
Sistema nervoso - central e perifrico 74
Encfalo 74
Medula 74
Nervos perifricos 74
Nervos cranianos 75
Sistema nervoso autnomo 75
Transplantes de rgos ou tecidos 76
Crnea 76
Rim 76
Medula ssea autloga 76
Outros procedimentos invasivos 76
Bloqueios anestsicos de nervos e estmulos neurovasculares 76
Sumrio
Captulo IV
Procedimentos diagnsticos e teraputicos 78
Eletrofisiolgicos / mecnicos e funcionais 78
ECG - TE 78
Tubo digestivo 78
Sistema nervoso 78
Exames steo - msculo - articulares 79
Funo respiratria 79
Endoscpicos 80
Endoscopia diagnstica ou intervencionista 81
Procedimentos laboratoriais 81
Bioqumica (sangue, urina e outros materiais) 81
Coprologia 85
Hematologia laboratorial 85
Endocrinologia laboratorial 87
Imunologia 88
Lquidos (cefalorraqueano (lquor), seminal, amnitico, sinovial e outros) 92
Microbiologia 92
Urinlise 94
Diversos 94
Toxicologia / Monitorizao teraputica 95
Biologia molecular 95
Medicina transfusional 96
Transfuso 96
Processamento 96
Exames de qualificao no sangue do doador
96
ou prova pr-transfusional no sangue do receptor
Procedimentos 97
Gentica 97
Citogentica 97
Gentica bioqumica 98
Gentica molecular 99
Anatomia patolgica e citopatologia 99
Procedimentos 99
Medicina nuclear 100
Cardiovascular - in vivo 100
Digestivo - in vivo 101
Endcrino - in vivo 101
Geniturinrio - in vivo 101
Hematolgico - in vivo 101
Msculo - esqueltico - in vivo 101
Nervoso - in vivo 101
Oncologia / Infectologia - in vivo 102
Respiratrio - in vivo 102
Terapia - in vivo 102
Outros - in vivo 102
Mtodos diagnsticos por imagem 102
Sumrio
Radiografias 102
Mtodos intervencionistas diagnsticos e teraputicos por imagem 105
Ultra-sonografia diagnstica 106
Ultra-sonografia intervencionista 108
Tomografia computadorizada 108
Tomografia computadorizada intervencionista 108
Ressonncia magntica 108
Radioterapia 109
Radioterapia megavoltagem 109
Braquiterapia de alta taxa de dose (BATD) 110
Radioterapia de ortovoltagem 110
Betaterapia 110
Procedimentos secundrios 110
Exames especficos 111
Procedimentos 111
Anexo II 113
Diretrizes de Utilizao - DUT para cobertura de Procedimentos na Sade Suplementar
Anexo III 198

Diretrizes Clnicas - DC
Anexo IV 202
Protocolo de Utilizao PROUT
Sumrio
A Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS tem ampliado suas aes de divulgao
das informaes relativas regulao do setor, esta publicao representa mais um
passo nesta direo.
Uma das competncias legais da ANS, definida pela Lei n 9.961/00 em seu Art. 3 a
elaborao do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, que constitui, a referncia
bsica para a cobertura assistencial mnima obrigatria pelos planos privados de
assistncia sade, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, de acordo com a sua
segmentao.
A inovao cientfica um processo dinmico, por isso a cada dois anos esta cobertura
revisada. A elaborao deste novo normativo Resoluo Normativa - RN n. 387 de 28
de outubro de 2015 contou com a participao dos representantes do setor por meio
de reunies e trabalhos desenvolvidos pelo Comit Permanente de Regulao da Ateno
Sade - COSADE, e tambm possibilitou a participao de toda a sociedade por meio
de Consulta Pblica.
O novo normativo composto pelo corpo da RN n 387/2015, que orienta a ateno

sade na sade suplementar e pelos anexos I, que lista os procedimentos de cobertura
mnima obrigatria, II, que define as diretrizes de utilizao para alguns procedimentos, III,
que dispe as diretrizes clnicas na sade suplementar e IV, que apresenta os Protocolos
de Utilizao.
A RN n 387/2015 conta com 3.287 procedimentos dispostos em quatro grandes

captulos: Procedimentos Gerais; Procedimentos Clnicos, Ambulatoriais e Hospitalares;
Procedimentos Cirrgicos e Invasivos; e Procedimentos Diagnsticos e Teraputicos e
podem ser classificados de acordo com a segmentao contratada.
Destaca-se que foram includos 21 novos procedimentos de cobertura obrigatria,

mais um medicamento antineoplsico oral, alm da ampliao de indicao de
Apresentao
outros medicamentos antineoplsicos orais, consultas e sesses com nutricionistas,
fonoaudilogos e psicoterapeutas.
O contedo desta resoluo normativa est disponvel na pgina da ANS na internet.

Alm disso, o aplicativo ANS Mvel desenvolvido para celulares smartphones e tablets,
permite, entre outras funes, a pesquisa dos procedimentos de cobertura obrigatria na
sade suplementar.
Esta publicao mais uma forma de divulgao das informaes relativas cobertura
assistencial. Pretende-se atender o pblico composto por prestadores de servios em
sade, operadoras de planos de sade e beneficirios, facilitando a busca e visualizao
dos procedimentos com cobertura obrigatria assegurada pelos planos de sade
regulamentados pela Lei 9656/1998.
O novo Rol de Procedimentos e Eventos em Sade representa um ganho para sociedade

e para a melhoria da qualidade da assistncia prestada no setor de sade suplementar.
JOS CARLOS DE SOUZA ABRAHO

Diretor-Presidente da ANS
11
RESOLUO NORMATIVA - RN N 387, DE 28 DE OUTUBRO DE 2015.
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, que constitui a referncia

bsica para cobertura assistencial mnima nos planos privados de assistncia
sade, contratados a partir de 1 de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de ateno
sade; revoga as Resolues Normativas RN n 338, de 21 de outubro de
2013, RN n 349, de 9 de maio de 2014; e da outras providncias.
A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, em vista
Eventos em Sade 2016

Rol de Procedimentos e
do que dispe o 4 do artigo 10 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso
III do artigo 4 e o inciso II do artigo 10, ambos da Lei n 9.961, de 28 de janeiro
de 2000; e a alnea a do inciso II do artigo 86 da Resoluo Normativa RN n
197, de 16 de julho de 2009, em reunio realizada em XXXX, adotou a seguinte
Resoluo Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicao.
CAPTULO I
DAS DISPOSIES PRELIMINARES
Seo I
Do Objeto
Art. 1 Esta Resoluo atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, que constitui a referncia bsica
para cobertura mnima obrigatria da ateno sade nos planos privados de assistncia sade, contratados a
partir de 1 de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998.
Pargrafo nico Atualiza-se tambm o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade de Alta Complexidade PAC,
definido, para fins de cobertura, como procedimentos extrados do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade,
identificado no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial temporria - CPT nos casos de doenas e leses
preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resoluo especfica.
Art. 2 As operadoras de planos privados de assistncia sade podero oferecer cobertura maior do que
a mnima obrigatria prevista nesta Resoluo Normativa e nos seus Anexos, por sua iniciativa ou mediante
expressa previso no instrumento contratual referente ao plano privado de assistncia sade.
Art. 3 Esta Resoluo composta por quatro Anexos:
I - o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mnima obrigatria, respeitando-se a segmentao

contratada;
II - o Anexo II apresenta as Diretrizes de Utilizao DUT, que estabelecem os critrios, baseados nas melhores
evidncias cientficas disponveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns
procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;
III o Anexo III apresenta as Diretrizes Clnicas DC, que visam melhor prtica clnica, abordando manejos e
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orientaes mais amplas, baseadas nas melhores evidncias cientficas disponveis, e tambm definem a cobertura mnima obrigatria; e
IV - o Anexo IV apresenta o Protocolo de Utilizao PROUT para alguns procedimentos e eventos em sade listados no Rol.
Seo II
Dos Princpios de Ateno Sade na Sade Suplementar
Art. 4 A ateno sade na sade suplementar dever observar os seguintes princpios:
I - ateno multiprofissional;
II - integralidade das aes respeitando a segmentao contratada;
III - incorporao de aes de promoo da sade e preveno de riscos e doenas, bem como de estmulo ao parto normal;
IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das aes e gesto em sade; e
V - adoo de medidas que evitem a estigmatizao e a institucionalizao dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento
de sua autonomia.
Pargrafo nico. Os princpios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os nveis de complexidade da ateno,
respeitando-se as segmentaes contratadas, visando promoo da sade, preveno de riscos e doenas, ao diagnstico, ao
tratamento, recuperao e reabilitao.
Art. 5 Os procedimentos e eventos listados nesta Resoluo Normativa e nos seus Anexos podero ser executados por qualquer
Rol de Procedimentos e Eventos em Sade 2016
profissional de sade habilitado para a sua realizao, conforme legislao especfica sobre as profisses de sade e regulamentao de
seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critrios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo
de relao entre a operadora de planos privados de assistncia sade e prestadores de servios de sade.
1 Os procedimentos listados nesta Resoluo Normativa e nos seus Anexos sero de cobertura obrigatria quando solicitados pelo
mdico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei n 9.656, de 1998, com exceo dos procedimentos odontolgicos e dos
procedimentos vinculados aos de natureza odontolgica aqueles executados por cirurgio-dentista ou os recursos, exames e tcnicas
auxiliares necessrios ao diagnstico, tratamento e prognstico odontolgicos - que podero ser solicitados ou executados diretamente
pelo cirurgio-dentista.
2 Os procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por mdico e cirurgio-dentista, visando a adequada segurana, a
responsabilidade assistencial ao paciente do profissional que indicou o procedimento, conforme Resoluo do Conselho Federal de
Odontologia n 100, de 18 de maro de 2010 e Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1950, de 10 de junho de 2010.
CAPTULO II
DAS DISPOSIES GERAIS
Seo nica
Das Coberturas Assistenciais
Art. 6 As operadoras de planos privados de assistncia sade devero oferecer obrigatoriamente o plano-referncia de que trata o artigo
10 da Lei n 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrcia, odontolgico
e suas combinaes, ressalvada a exceo disposta no 3 do artigo 10 da Lei n 9.656, de 1998.
Art. 7 Os eventos e procedimentos relacionados nesta RN e nos seus Anexos, que necessitem de anestesia, com ou sem a participao
de profissional mdico anestesista, tero sua cobertura assistencial obrigatria, caso haja indicao clnica, respeitando-se os critrios de
credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relao entre a operadora de planos privados de assistncia sade e
prestadores de servios de sade.
Pargrafo nico. Os insumos necessrios para realizao de procedimentos cobertos nesta RN ou nos seus Anexos, assim como a equipe
cirrgica necessria para a realizao de procedimentos cirrgicos tero sua cobertura assistencial obrigatria, caso haja indicao clnica,
respeitando-se os critrios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relao entre a operadora de planos
privados de assistncia sade e prestadores de servios de sade.
Art. 8 As aes de planejamento familiar de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei n 9.656, de 1998, devem envolver as atividades de
educao, aconselhamento e atendimento clnico previstas nos Anexos desta Resoluo, observando-se as seguintes definies:
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I planejamento familiar: conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento
da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;
II concepo: fuso de um espermatozide com um vulo, resultando na formao de um zigoto;
III anticoncepo: preveno da concepo por bloqueio temporrio ou permanente da fertilidade;
IV - atividades educacionais: so aquelas executadas por profissional de sade habilitado mediante a utilizao de linguagem acessvel,
simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficirios os conhecimentos necessrios para a escolha e posterior utilizao do
mtodo mais adequado e propiciar a reflexo sobre temas relacionados concepo e anticoncepo, inclusive sexualidade, podendo
ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de informaes e experincias baseadas na vivncia de cada indivduo
do grupo;
V aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupe a identificao e acolhimento das demandas do indivduo ou casal relacionadas
s questes de planejamento familiar, preveno das Doenas Sexualmente Transmissveis/Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - DST/
AIDS e outras patologias que possam interferir na concepo/parto; e
VI atendimento clnico: realizado aps as atividades educativas, incluindo anamnese, exame fsico geral e ginecolgico para subsidiar a
escolha e prescrio do mtodo mais adequado para concepo ou anticoncepo.
Art. 9 Os procedimentos de transplante, no mbito da prestao de servios de sade suplementar, devero submeter-se legislao
especfica vigente.
1 Na sade suplementar, os candidatos a transplante de rgos e tecidos provenientes de doador cadver devero obrigatoriamente
estar inscritos em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos - CNCDO e sujeitar-se-o ao critrio de fila nica

de espera e de seleo.
2 As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realizao de transplantes devero observar o regulamento tcnico
legislao vigente do Ministrio da Sade - que dispe quanto forma de autorizao e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante
-SNT.
3 So competncias privativas das CNCDO, dentro das funes de gerenciamento que lhes so atribudas pela legislao em vigor:
I - determinar o encaminhamento de equipe especializada; e
II - providenciar o transporte de tecidos e rgos ao estabelecimento de sade autorizado em que se encontre o receptor.
4 Os exames e procedimentos pr e ps-transplantes, para fins das disposies da RN n 259, de 17 de junho de 2011, so considerados
procedimentos de urgncia e emergncia, respeitadas as segmentaes, os prazos de carncia e a Cobertura Parcial Temporria CPT.
Art. 10. A ateno prestada aos portadores de transtornos mentais dever priorizar o atendimento ambulatorial e em consultrios, utilizando
a internao psiquitrica apenas como ltimo recurso teraputico e sempre que houver indicao do mdico assistente.
Pargrafo nico. Todos os procedimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessrios ao
atendimento das leses auto-infligidas, esto obrigatoriamente cobertos.
Art. 11. Os procedimentos necessrios ao tratamento das complicaes clnicas e cirrgicas, decorrentes de procedimentos no cobertos,
tm cobertura obrigatria quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, respeitadas as segmentaes e os prazos de
carncia e Cobertura Parcial Temporria CPT.
Pargrafo nico. Procedimentos necessrios ao seguimento de eventos excludos da cobertura, como internao em leito de terapia
intensiva aps transplante no coberto, no so considerados tratamento de complicaes, mas parte integrante do procedimento inicial,
no havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras de planos privados de assistncia sade.
Art. 12. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequncia, robtica, neuronavegao ou outro sistema de navegao, escopias
e tcnicas minimamente invasivas somente tero cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a
segmentao contratada.
Pargrafo nico. Todas as escopias listadas nos Anexos tm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos pticos ou de vdeo para
captao das imagens.
Art. 13. O atendimento deve ser assegurado independente da circunstncia e do local de ocorrncia do evento, respeitadas a segmentao,
a rea de atuao e abrangncia, a rede de prestadores de servios contratada, credenciada ou referenciada da operadora de plano privado
de assistncia sade e os prazos de carncia estabelecidos no contrato.
Art. 14. Caso a operadora oferea a internao domiciliar em substituio internao hospitalar, com ou sem previso contratual, dever
obedecer s exigncias previstas nos normativos vigentes da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA e nas alneas c, d, e
15
e g do inciso II do artigo 12 da Lei n 9.656, de 1998.
Pargrafo nico. Nos casos em que a assistncia domiciliar no se d em substituio internao hospitalar, tal assistncia dever
obedecer previso contratual ou negociao entre as partes.
Art. 15. Nos contratos de planos individuais ou familiares, coletivos por adeso e coletivos empresariais obrigatria a cobertura dos
procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, relacionados ou no com a sade ocupacional e acidentes de
trabalho, respeitadas as segmentaes contratadas.
1 Para fins de cobertura obrigatria pelos planos privados de assistncia sade, entende-se como cobertura relacionada com a sade
ocupacional, o diagnstico, o tratamento, a recuperao e a reabilitao de doenas relacionadas ao processo de trabalho listadas na
Portaria 1.339 MS/GM, de 18 de novembro de 1999.
2 Salvo disposio contratual em contrrio, exclui-se da cobertura obrigatria a ser garantida pelas operadoras de planos privados
de assistncia sade a realizao dos exames mdicos admissionais, peridicos, de retorno ao trabalho, de mudana de funo e
demissionais.
Art. 16. Os procedimentos e eventos em sade de cobertura obrigatria, contemplados nesta Resoluo Normativa e nos seus Anexos, que
envolvam a colocao, insero e/ou fixao de rteses, prteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua
remoo e/ou retirada.
Art. 17. Taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessrios para a execuo de procedimentos e eventos em sade de
cobertura obrigatria, contemplados nesta Resoluo Normativa e nos seus Anexos, possuem cobertura obrigatria, desde que estejam
regularizados e registrados e suas indicaes constem da bula/manual junto a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA e
respeitados os critrios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relao entre a operadora de planos
privados de assistncia sade e prestadores de servios de sade.
Art. 18. No caso de procedimentos sequenciais e/ou contnuos, tais como quimioterapia, radioterapia, hemodilise e dilise peritonial, a
operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrio do profissional assistente e justificativa clnica, respeitadas
as segmentaes, os prazos de carncia e a Cobertura Parcial Temporria CPT.
1 A continuidade do tratamento deve ser realizada no prazo definido pelo mdico assistente, no cabendo nova contagem ou recontagem
dos prazos de atendimento estabelecidos pela RN n 259, de 2011.
2 O procedimento Medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplsicos
considerado como continuidade dos procedimentos de quimioterapia e terapia antineoplsica oral para o tratamento do cncer, no
cabendo nova contagem ou recontagem de prazo de atendimento para aquele procedimento.
Art. 19. Os planos privados de assistncia sade devero assegurar cobertura para medicamentos registrados/regularizados na ANVISA
que sejam utilizados nos procedimentos diagnsticos e teraputicos contemplados na presente Resoluo Normativa e em seus Anexos,
de acordo com a segmentao contratada.
Subseo I
Do Plano-Referncia
Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referncia compreende todos os procedimentos clnicos, cirrgicos, obsttricos e os
atendimentos de urgncia e emergncia, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei n 9.656, de 1998.
1 So permitidas as seguintes excluses assistenciais:
I - tratamento clnico ou cirrgico experimental, isto , aquele que:
a) emprega medicamentos, produtos para a sade ou tcnicas no registrados/no regularizados no pas;
b) considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou
c) no possui as indicaes descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).
II - procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que no
visam restaurao parcial ou total da funo de rgo ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia
congnita;
III - inseminao artificial, entendida como tcnica de reproduo assistida que inclui a manipulao de ocitos e esperma para alcanar a
fertilizao, por meio de injees de esperma intracitoplasmticas, transferncia intrafalopiana de gameta, doao de ocitos, induo da
16
ovulao, concepo pstuma, recuperao espermtica ou transferncia intratubria do zigoto, entre outras tcnicas;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica, assim como em spas, clnicas de repouso e estncias
hidrominerais;
V - fornecimento de medicamentos e produtos para a sade importados no nacionalizados, isto , aqueles produzidos fora do territrio
nacional e sem registro vigente na ANVISA;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto , aqueles prescritos pelo mdico assistente para administrao em ambiente
externo ao de unidade de sade, com exceo dos medicamentos previstos nos incisos X e XI do art. 21 desta RN e, ressalvado o disposto no
artigo 14 desta Resoluo Normativa (Redao dada pela Retificao publicada no DOU em 04 de Dezembro de 2015, Seo 1, pgina 41);
VII - fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico;
VIII - tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes;
IX - casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente; e
X - estabelecimentos para acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar.
2 Prtese entendida como qualquer material permanente ou transitrio que substitua total ou parcialmente um membro, rgo ou
tecido.
3 rtese entendida como qualquer material permanente ou transitrio que auxilie as funes de um membro, rgo ou tecido, sendo
no ligados ao ato cirrgico os materiais cuja colocao ou remoo no requeiram a realizao de ato cirrgico.
4 A referncia para classificao dos diversos materiais utilizados pela medicina no pas como rteses ou prteses dever estar de

acordo com a lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereo eletrnico da ANS na Internet (www.ans.gov.br), no sendo
esta, uma lista que atribua cobertura obrigatria aos materiais ali descritos.
Subseo II
Do Plano Ambulatorial
Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultrio ou em ambulatrio, definidos e listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade, no incluindo internao hospitalar ou procedimentos para fins de diagnstico ou terapia que, embora
prescindam de internao, demandem o apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, ou servios como unidade de
terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigncias:
I - cobertura de consultas mdicas em nmero ilimitado em clnicas bsicas e especializadas (especialidades mdicas), inclusive obsttrica
para pr-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM;
II - cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirrgicos
ambulatoriais solicitados pelo mdico ou pelo cirurgio-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que
no se caracterize como internao conforme preceitua o caput deste artigo;
III cobertura de consultas ou sesses com nutricionista, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e psiclogo de acordo com o estabelecido
nos Anexos desta Resoluo Normativa;
IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o nmero de sesses estabelecido nos Anexos desta Resoluo Normativa, que poder ser
realizada tanto por psiclogo como por mdico devidamente habilitados;
V cobertura dos procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados nos Anexos desta Resoluo Normativa, que podem ser
realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em nmero ilimitado de sesses por ano;
VI - cobertura das aes de planejamento familiar, listadas no Anexo I desta Resoluo, para segmentao ambulatorial;
VII - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgncia e emergncia conforme resoluo especfica vigente sobre o tema;
VIII - cobertura de remoo, depois de realizados os atendimentos classificados como urgncia ou emergncia, quando caracterizada
pelo mdico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da ateno ao paciente ou pela necessidade de
internao;
IX cobertura de hemodilise e dilise peritonial - CAPD;
X cobertura de quimioterapia oncolgica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administrao de medicamentos para
tratamento do cncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos
17
empregados de forma associada aos quimioterpicos citostticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma
sinrgica ao tratamento) que, independentemente da via de administrao e da classe teraputica, necessitem, conforme prescrio do
mdico assistente, ser administrados sob interveno ou superviso direta de profissionais de sade dentro de estabelecimento de Sade;
XI - cobertura de medicamentos antineoplsicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos
e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplsico oral e/ou venoso, respeitando preferencialmente as seguintes
caractersticas:
a) medicamento genrico: medicamento similar a um produto de referncia ou inovador, que se pretende ser com este intercambivel,
geralmente produzido aps expirao ou renncia da proteo patentria ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua
eficcia, segurana e qualidade, e designado pela Denominao Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausncia, pela Denominao Comum
Internacional - DCI, conforme definido pela Lei n 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; e
b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e
definio do rgo competente ANVISA.
XII cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo I desta Resoluo para a segmentao ambulatorial;
XIII cobertura dos procedimentos de hemodinmica ambulatoriais que prescindam de internao e de apoio de estrutura hospitalar por
perodo superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial
do Anexo I desta Resoluo Normativa;
XIV cobertura de hemoterapia ambulatorial; e
XV cobertura das cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais listadas nos Anexos desta Resoluo.
1 Para fins de aplicao do artigo 10 da Lei n 9.656, de 1998, permitida, para a segmentao ambulatorial, a excluso de:
I - procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedao ou bloqueio;
II - quimioterapia oncolgica intra-tecal ou que demande internao; e
III - embolizaes.
2 Para efeitos do disposto no inciso I do caput, as reas de atuao estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina no so
consideradas especialidades mdicas.
Subseo III
Do Plano Hospitalar
Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internao hospitalar e os atendimentos
caracterizados como de urgncia e emergncia, conforme Resoluo especfica vigente, no incluindo atendimentos ambulatoriais para fins
de diagnstico, terapia ou recuperao, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigncias:
I - cobertura, em nmero ilimitado de dias, de todas as modalidades de internao hospitalar;
II - quando houver previso de mecanismos financeiros de regulao disposto em contrato para internao hospitalar, o referido aplica-se
a todas as especialidades mdicas, contudo a coparticipao nas hipteses de internaes psiquitricas somente poder ser exigida
considerando os seguintes termos, que devero ser previstos em contrato:
a) somente haver fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internao contnuos ou no, nos 12 meses de vigncia; e
b) a coparticipao poder ser crescente ou no, estando limitada ao mximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos
privados de assistncia sade e o respectivo prestador de servios de sade.
III cobertura de hospital-dia (recurso intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que deve desenvolver programas de ateno e
cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internao convencional, e proporcionando ao beneficirio a mesma
amplitude de cobertura oferecida em regime de internao hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilizao
estabelecidas no Anexo II desta Resoluo;
IV - cobertura de transplantes listados nos Anexos desta Resoluo Normativa, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais esto sob expensas da operadora de planos privados de assistncia sade do
beneficirio receptor;
b) os medicamentos utilizados durante a internao;
18
c) o acompanhamento clnico em todo o perodo ps-operatrio, que compreende no s o ps-operatrio imediato (primeiras 24 horas da
realizao da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realizao da cirurgia), mas tambm o ps-operatrio tardio (a partir de 48
horas da realizao da cirurgia), exceto medicamentos de manuteno; e
d) as despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS.
V - cobertura de consultas, sesses ou avaliaes por outros profissionais de sade, de forma ilimitada durante o perodo de internao
hospitalar, quando indicado pelo mdico ou odontlogo assistente, obedecidos aos seguintes critrios:
a) que seja dentro do escopo de atuao dos profissionais de sade indicados e em conformidade com a legislao especfica sobre as
profisses de sade e a regulamentao dos respectivos conselhos profissionais; e
b) que, no caso de ser necessria realizao de procedimentos, estes constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade definido por
esta Resoluo Normativa, respeitando-se a segmentao contratada;
VI cobertura de rteses e prteses ligadas aos atos cirrgicos listados nos Anexos desta Resoluo;
VII - cobertura das despesas, incluindo alimentao e acomodao, relativas ao acompanhante, salvo contraindicao justificada do mdico
ou do cirurgio-dentista assistente, nos seguintes casos:
a) crianas e adolescentes menores de 18 anos;
b) idosos a partir do 60 anos de idade; e
c) pessoas com deficincia.
VIII - cobertura dos procedimentos cirrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resoluo, para a segmentao hospitalar,

conforme disposto no artigo 5 desta Resoluo Normativa, incluindo a solicitao de exames complementares e o fornecimento de
medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem, alimentao, rteses, prteses e demais materiais
ligados ao ato cirrgico utilizados durante o perodo de internao hospitalar;
IX cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentos odontolgicos passveis de realizao ambulatorial,
mas que por imperativo clnico necessitem de internao hospitalar, com equipe de sade necessria complexidade do caso, incluindo
exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem e
alimentao utilizados durante o perodo de internao hospitalar;
X - cobertura obrigatria para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada continuidade da
assistncia prestada em nvel de internao hospitalar:
a) hemodilise e dilise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncolgica ambulatorial, como definida no inciso XI do artigo 21 desta Resoluo e os medicamentos para tratamento
antineoplsico domiciliar de uso oral (Redao dada pela Retificao publicada no DOU em 04 de Dezembro de 2015, Seo 1, pgina 41);
c) procedimentos radioterpicos previstos no Anexo I desta Resoluo para as segmentaes ambulatorial e hospitalar;
d) hemoterapia;
e) nutrio parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica descritos nos Anexos desta Resoluo Normativa;
g) embolizaes listadas nos Anexos desta Resoluo Normativa;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos;
j) procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados nos Anexos desta Resoluo Normativa; e
k) acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados nos Anexos,
exceto fornecimento de medicao de manuteno.
1 Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte:
I - cabe ao mdico ou ao cirurgio-dentista assistente a prerrogativa de determinar as caractersticas (tipo, matria-prima e dimenses) das
rteses, das prteses e dos materiais especiais OPME necessrios execuo dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resoluo
Normativa;
19
II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistncia sade, justificar clinicamente
a sua indicao e oferecer pelo menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas regula-
rizadas junto ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas;
III - em caso de divergncia clnica entre o profissional requisitante e a operadora, a deciso caber a um profissional escolhido de comum
acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora; e
IV- o profissional requisitante pode recusar at trs nomes indicados por parte da operadora para composio da junta mdica.
2 Para fins do disposto no inciso IX deste artigo, o imperativo clnico caracteriza-se pelos atos que se impem em funo das necessi-
dades do beneficirio, com vistas diminuio dos riscos decorrentes de uma interveno, observadas as seguintes regras:
I - em se tratando de atendimento odontolgico, o cirurgio-dentista assistente e/ou o mdico assistente ir avaliar e justificar a neces-
sidade do suporte hospitalar para a realizao do procedimento odontolgico, com o objetivo de garantir maior segurana ao paciente,
assegurando as condies adequadas para a execuo dos procedimentos, assumindo as responsabilidades tcnicas e legais pelos atos
praticados; e
II - os honorrios do cirurgio-dentista e os materiais odontolgicos utilizados na execuo dos procedimentos odontolgicos ambulatoriais
que, nas situaes de imperativo clnico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, no esto includos na cobertura da segmen-
tao hospitalar e plano referncia.
Subseo IV
Do Plano Hospitalar com Obstetrcia

Art. 23. O Plano Hospitalar com Obstetrcia compreende toda a cobertura definida no artigo 22 desta Resoluo, acrescida dos procedimen-
tos relativos ao pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio, observadas as seguintes exigncias:
I cobertura das despesas, incluindo paramentao, acomodao e alimentao, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante:
a) pr-parto;
b) parto; e
c) psparto imediato, entendido como o perodo que abrange 10 dias aps o parto, salvo intercorrncias, a critrio mdico.
II - cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do beneficirio, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta)
dias aps o parto; e
III opo de inscrio assegurada ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do beneficirio, como dependente, isento do cumprimento
dos perodos de carncia, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoo.
Pargrafo nico. Para fins de cobertura do parto normal listado nos Anexos, este procedimento poder ser realizado por enfermeiro
obsttrico habilitado, conforme legislao vigente, de acordo com o artigo 5 desta Resoluo.
Subseo V
Do Plano Odontolgico
Art. 24. O Plano Odontolgico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resoluo Normativa para a
segmentao odontolgica.
1 Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internao hospitalar no esto cobertos pelos planos odontolgicos,
porm tm cobertura obrigatria no plano de segmentao hospitalar e plano-referncia.
2 Nas situaes em que, por imperativo clnico, o atendimento odontolgico necessite de suporte hospitalar para a sua realizao,
apenas os materiais odontolgicos e honorrios referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentao odontolgica devero
ser cobertos pelos planos odontolgicos.
3 obrigatria a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgncia e emergncia, conforme normas especficas vigentes sobre
o tema.
20
CAPTULO III
DAS DISPOSIES FINAIS
Art. 25. As operadoras de planos privados de assistncia sade devem comunicar em linguagem clara e acessvel, preferencialmente
por escrito, aos beneficirios ou contratantes de planos de sade quanto s alteraes nas coberturas obrigatrias, notadamente quanto s
incluses e excluses de procedimentos e eventos em sade.
Pargrafo nico. As comunicaes de que trata o caput deste artigo devero ser disponibilizadas em formato acessvel, respeitando-se
as especificidades dos beneficirios que se apresentem na condio de pessoa com deficincia, em especial as com deficincia visual e/
ou auditiva.
Art. 26. As operadoras de planos privados de assistncia sade devero garantir a cobertura de medicamentos e de produtos registrados
pela ANVISA, nos casos em que a indicao de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro daquela Agncia, desde que:
I - a Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS CONITEC tenha demonstrado as evidncias cientficas sobre a eficcia, a
acurcia, a efetividade e a segurana do medicamento ou do produto para o uso pretendido; e
II - a ANVISA tenha emitido, mediante solicitao da CONITEC, autorizao de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos
e produtos, nos termos do art. 21, do Decreto n 8.077, de 14 de agosto de 2013.
Art. 27. As operadoras devem cumprir o estabelecido nos normativos expedidos pelos rgos governamentais competentes no que con-
cerne Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados.
Art. 28. O Rol de Procedimentos e Eventos em Sade dever ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a

qualquer tempo, segundo critrios da ANS.
Pargrafo nico. Para fins de qualificar e organizar o processo de reviso, as solicitaes de incluso, excluso ou alterao no Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade e de suas diretrizes de ateno sade devero ser feitas por meio de formulrio prprio, disponibili-
zado em perodo a ser definido pela ANS.
Art. 29. Fica mantido o Comit Permanente de Regulao da Ateno Sade COSADE, por meio da Instruo Normativa IN n 44, de
14 de fevereiro de 2014, da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos.
Art. 30. Esta Resoluo Normativa e seus Anexos estaro disponveis para consulta e cpia no endereo eletrnico da ANS na Internet -
www.ans.gov.br.
Art. 31. Ficam revogadas a Resoluo Normativa n 338, de 21 de outubro de 2013, a Resoluo Normativa n 349, de 9 de maio de 2014,
da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos.
Art. 32. Esta Resoluo Normativa entra em vigor no dia 2 de janeiro de 2016.
JOS CARLOS DE SOUZA ABRAHO
Diretor Presidente
21
ANEXO I DA RESOLUO NORMATIVA -
RN N 387, DE 29 DE OUTUBRO DE 2015
(Vigente a partir de 02/01/2016)
O Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mnima obrigatria,

respeitando-se a segmentao contratada e as excluses previstas pelo Artigo 10
da Lei 9.656/98.
Captulo I
Procedimentos gerais
Captulo II
Procedimentos clnicos ambulatoriais e hospitalares
Captulo III
Procedimentos cirrgicos e invasivos
Captulo IV
Procedimentos diagnsticos e teraputicos
Anexo I
23
Legenda: od - Odontolgico | amb - Ambulatrial | hco - Hospitalar com Obstetrcia | hso - Hospitalar sem Obstetrcia | PAC - Procedimentos de Alta Complexidade
| dut - Diretriz de utilizao | ref - Plano Referncia
Procedimentos Segmentao PAC D. Ut
Consultas, visitas hospitalares ou acompanhamento de pacientes

ACONSELHAMENTO GENTICO AMB HCO HSO REF
ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO (COM "DUT
HCO HSO REF
DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 109"
ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECM-NASCIDO (SALA DE PARTO, BERRIO E UTI) HCO REF
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDITRICA HCO HSO REF
ATENDIMENTO PEDITRICO A GESTANTES (3 TRIMESTRE) AMB HCO REF
ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR AMB REF
ATIVIDADE EDUCATIVA EM SADE BUCAL OD
ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE
OD
PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
"DUT
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD
N 86"
ESTABILIZAO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENO FSICA E/OU MECNICA OD
CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR AMB REF
"DUT
CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB REF
N 102"
CONSULTA MDICA AMB REF
CONSULTA ODONTOLGICA OD
CONSULTA ODONTOLGICA INICIAL OD
CONSULTA ODONTOLGICA DE URGNCIA OD
CONSULTA ODONTOLGICA PARA AVALIAO TCNICA DE AUDITORIA OD
"DUT
CONSULTA/SESSO COM PSICLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB REF
N 105"
CONSULTA/SESSO COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM "DUT
AMB REF
"DUT
CONSULTA/SESSO COM FONOAUDILOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB REF
N 104"
"DUT
CONSULTA COM NUTRICIONISTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB REF
N 103"
"DUT
CONSULTA/SESSO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB REF
N 107"
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO
MDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO HCO HSO REF
ESTABELECIMENTO DE SADE
VISITA HOSPITALAR HCO HSO REF
2424 Rol de Procedimentos e Eventos em Sade 2016

Procedimentos clnicos,
ambulatoriais e hospitalares
Legenda: od - Odontolgico | amb - Ambulatrial | hco - Hospitalar com Obstetrcia | hso - Hospitalar sem Obstetrcia | PAC - Procedimentos de Alta Complexidade | dut - Diretriz de
utilizao

Avaliaes/Acompanhamentos
ACOMPANHAMENTO CLNICO AMBULATORIAL PS-TRANSPLANTE DE CRNEA HCO HSO REF
ACOMPANHAMENTO CLNICO AMBULATORIAL PS-TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA HCO HSO REF
ACOMPANHAMENTO CLNICO AMBULATORIAL PS-TRANSPLANTE RENAL HCO HSO REF
ACOMPANHAMENTO CLNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERODO DE INTERNAO
HCO HSO REF PAC
DO RECEPTOR E DO DOADOR
AVALIAO CLNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL HCO HSO REF
AVALIAO CLNICA E ELETRNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU

AMB HCO HSO REF
SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
CARDIOVERSO ELTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA AMB HCO HSO REF
CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) OD
FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA,
ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM AMB HCO HSO REF
PROTOCOLO DE UTILIZAO - PROUT)
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONRIO OD
TERAPIA ANTINEOPLSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CNCER (COM DIRETRIZ DE "DUT
AMB HCO HSO REF PAC
UTILIZAO) N 64"
MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES "DUT

AMB REF PAC
RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLSICOS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 54"
ambulatoriais e hospitalares
Monitorizaes
CARDIOTOCOGRAFIA AMB HCO HSO REF
HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALGICO OU DIGITAL AMB REF
MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) - COM "DUT
AMB REF
DIRETRIZ DE UTILIZAO N 56"
MONITORIZAO DA PRESSO INTRACRANIANA HCO HSO REF
MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA OU NO INVASIVA HCO HSO REF
MONITORIZAO NEUROFISIOLGICA INTRA-OPERATRIA HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATRIO - MONITORIZAO CIRRGICA (PE/IO) HCO HSO REF
gerais
"DUT
TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO AMB HCO HSO REF PAC
N 67"
Procedimentos clnicos,
Reabilitao
Procedimentos
ADAPTAO E TREINAMENTO DE RECURSOS PTICOS AMB REF

AMPUTAO (PREPARAO DO COTO E TREINAMENTO PROTTICO) AMB HCO HSO REF
BIOFEEDBACK COM EMG AMB HCO HSO REF
EXERCCIOS DE ORTPTICA AMB REF
INFILTRAO DE PONTO GATILHO OU AGULHAMENTO SECO AMB HCO HSO REF
REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS AMB HCO HSO REF
REABILITAO LABIRNTICA AMB HCO HSO REF
Rol de Procedimentos e Eventos em Sade 2016 2525

REABILITAO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK AMB HCO HSO REF

REEDUACAO E REABILITAO DE QUEIMADOS PARA PREVENO DE SEQUELAS AMB HCO HSO REF
REEDUCAO E REABILITAO CARDIOVASCULAR AMB HCO HSO REF
REEDUCAO E REABILITAO DO SISTEMA LINFTICO E/OU VASCULAR PERIFRICO AMB HCO HSO REF
REEDUCAO E REABILITAO DO SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO POR DISTRBIOS
AMB HCO HSO REF
CONGNITOS OU REUMTICOS
REEDUCAO E REABILITAO NEUROLGICA AMB HCO HSO REF

REEDUCAO E REABILITAO NEURO-MSCULO-ESQUELTICA AMB HCO HSO REF
REEDUCAO E REABILITAO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR AMB HCO HSO REF
REEDUCAO E REABILITAO RESPIRATRIA AMB HCO HSO REF
REEDUCAO E REABILITAO TRAUMATO-ORTOPDICA (EXCLUI TCNICAS
AMB HCO HSO REF
CINESIOTERPICAS ESPECFICAS)
REEDUCAO E/OU REABILITAO DE DISTRBIOS CRNIO-FACIAIS AMB HCO HSO REF

REEDUCAO E/OU REABILITAO NOS PROCESSOS INFLAMATRIOS PLVICOS AMB HCO HSO REF
Teraputica
ACTINOTERAPIA AMB HCO HSO REF
"DUT
APLICAO DE CARIOSTTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD
N 79"
APLICAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE AMB HCO HSO REF
"DUT
APLICAO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD
N 80"
APLICAO TPICA DE FLOR OD
Procedimentos clnicos, ambulatoriais e hospitalares
APLICAO TPICA DE VERNIZ FLUORETADO OD

BETATERAPIA AMB HCO HSO REF PAC
CARDIOVERSO QUMICA DE ARRITMIA PAROXSTA AMB HCO HSO REF
CATETERISMO VESICAL AMB HCO HSO REF
CERUMEN - REMOO AMB HCO HSO REF
CRIOTERAPIA AMB HCO HSO REF
CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA AMB HCO HSO REF
DILATAO URETRAL AMB HCO HSO REF
DESSENSIBILIZAO DENTRIA OD
"DUT
ESTIMULAO ELTRICA TRANSCUTNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF
N 24"
FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) PARA TRATAMENTO DE PSORASE OU VITILIGO AMB REF PAC
INSTILAO VESICAL OU URETRAL AMB HCO HSO REF
LESES MSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO AMB HCO HSO REF
PLANEJAMENTO TCNICO DA IMUNOTERAPIA ALRGENO INESPECFICA AMB HCO HSO REF
PLANEJAMENTO TCNICO DA IMUNOTERAPIA ALRGENO-ESPECFICA AMB HCO HSO REF
PRIAPISMO - TRATAMENTO NO CIRRGICO AMB HCO HSO REF

PULSOTERAPIA AMB HCO HSO REF
"DUT
OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) HCO HSO REF PAC
N 58"
"DUT
REDUO DE LUXAO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD AMB HCO HSO REF
N 96"
REMINERALIZAO DENTRIA OD
SESSO DE ACUPUNTURA AMB REF

"DUT
SESSO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB REF
N 108"
TERAPIA IMUNOBIOLGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE,
"DUT
ARTRITE PSORISICA, DOENA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ AMB HCO HSO REF PAC
N 65"
DE UTILIZAO)
TERAPIA IMUNOBIOLGICA SUBCUTNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE,
"DUT
ARTRITE PSORISICA, DOENA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ AMB HCO HSO REF PAC
N 65"
DE UTILIZAO)
Procedimentos clnicos, ambulatoriais e hospitalares | Procedimentos cirrgicos e invasivos

TERAPIA INALATRIA (NEBULIZAO) AMB HCO HSO REF
TERAPIA ONCOLGICA - PLANEJAMENTO AMB HCO HSO REF PAC
TERAPIA ONCOLGICA COM APLICAO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITRIA
HCO HSO REF PAC
OU INTRATECAL
TERAPIA ONCOLGICA COM APLICAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE
AMB HCO HSO REF PAC
MEDICAMENTOS
TERAPIA ONCOLGICA MEDICAMENTOSA PEROPERATRIA HCO HSO REF PAC

utilizao
Pele e tecido celular subcutneo / Mucosas e anexos

Procedimentos
APNDICE PR-AURICULAR - RESSECO AMB HCO HSO REF
AUTONOMIZAO DE RETALHO HCO HSO REF
BIPSIA DE FACE AMB HCO HSO REF
BIPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTNEO, LINFONODO
AMB HCO HSO REF
SUPERFICIAL, UNHA, ETC
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO AMB HCO HSO REF
CANTOPLASTIA UNGUEAL AMB HCO HSO REF
CAUTERIZAO QUMICA AMB HCO HSO REF
CIRURGIA DA HIDROSADENITE HCO HSO REF
CORREO CIRRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMTICA COM MICROENXERTOS
HCO HSO REF
PILOSOS
CORREO DE DEFORMIDADES POR EXRESE DE TUMORES OU SEQELAS DE
TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTNEOS, HCO HSO REF
MUSCULARES E/OU MIOCUTNEOS
CRIOCIRURGIA (NITROGNIO LQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTNEAS AMB HCO HSO REF
CURATIVO DE QUEIMADURAS AMB HCO HSO REF
CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA HCO HSO REF
CURETAGEM, ELETROCOAGULAO E/OU DERMOABRASO DE LESES DE PELE E
AMB HCO HSO REF
MUCOSAS
"DUT
DERMOLIPECTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) HCO HSO REF
N 18"
DESBRIDAMENTO CIRRGICO AMB HCO HSO REF
DESBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS AMB HCO HSO REF
ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO HCO HSO REF
ENXERTO DE PELE MLTIPLO HCO HSO REF
ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE HCO HSO REF

Pele e tecido celular subcutneo / Mucosas e anexos
ESCALPO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA AMB HCO HSO REF
EXRESE DE HIGROMA CSTICO HCO HSO REF
EXRESE DE LESO COM AUTO-ENXERTIA AMB HCO HSO REF
EXRESE DE LESO DE PELE E MUCOSAS AMB HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR DE PARTES MOLES AMB HCO HSO REF
EXRESE DE UNHA AMB HCO HSO REF
EXRESE E SUTURA DE LESES COM OU SEM ROTAO DE RETALHOS AMB HCO HSO REF
EXPANSO TISSULAR HCO HSO REF
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISO E RETALHOS CUTNEOS HCO HSO REF
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E EMPREGO DE RETALHOS
HCO HSO REF
CUTNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E RETALHOS CUTNEOS HCO HSO REF
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E ROTAO DE RETALHO
HCO HSO REF
FASCIOCUTNEO OU AXIAL
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E ROTAO DE RETALHOS
HCO HSO REF
MIOCUTNEOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E ROTAO DE RETALHOS
HCO HSO REF
MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXRESE E ENXERTO CUTNEO HCO HSO REF
INCISO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMO E/OU PANARCIO AMB HCO HSO REF
INFILTRAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS AMB HCO HSO REF
MATRICECTOMIA AMB HCO HSO REF
LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE (COM DIRETRIZ "DUT
AMB HCO HSO REF
DE UTILIZAO) N 51"
PLSTICA EM Z OU W AMB HCO HSO REF
RECONSTRUO COM RETALHOS DE GLEA APONEURTICA HCO HSO REF
RETALHO CUTNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTNEO AMB HCO HSO REF
RETRAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXO E EXTENSO DE MEMBROS SUPERIORES E
HCO HSO REF
INFERIORES
RETRAO DE APONEUROSE PALMAR (DUPUYTREN) HCO HSO REF
SUTURA DE FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO AMB HCO HSO REF
TRANSECO DE RETALHO HCO HSO REF

TRANSFERNCIA INTERMEDIRIA DE RETALHO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA UNHA (ENXERTO) AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE HEMANGIOMAS, LINFANGIOMAS OU NEVUS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULIDE AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM RETALHOS CUTNEOS HCO HSO REF
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM RETALHOS MIOCUTNEOS OU
HCO HSO REF
MUSCULARES
TRATAMENTO DE FSTULA CUTNEA HCO HSO REF

Cabea e pescoo
Lbio
"DUT
BIPSIA DE LBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD AMB HCO HSO REF
N 83"
EXCISO COM PLSTICA DE VERMELHO HCO HSO REF
EXCISO COM RECONSTRUO COM OU SEM RETALHOS HCO HSO REF
EXCISO EM CUNHA AMB HCO HSO REF
FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LABIAL OD AMB HCO HSO REF
FRENULECTOMIA LABIAL OD AMB HCO HSO REF
QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL HCO HSO REF
RECONSTRUO DE SULCO GENGIVO-LABIAL HCO HSO REF
RECONSTRUO TOTAL DO LBIO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERTROFIA DO LBIO HCO HSO REF
Boca
"DUT
ADEQUAO DO MEIO BUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD
N 78"
AJUSTE OCLUSAL POR ACRSCIMO OD
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO OD
ALONGAMENTO CIRRGICO DO PALATO MOLE HCO HSO REF
ALVEOLOPLASTIA OD
AMPUTAO RADICULAR COM OBTURAO RETRGRADA OD
AMPUTAO RADICULAR SEM OBTURAO RETRGRADA OD
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA OD
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA OD
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA OD
APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA OD
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAO RETRGRADA OD
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAO RETRGRADA OD
APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTBULO OD
AUMENTO DE COROA CLNICA OD
"DUT
BIPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD AMB HCO HSO REF
N 81"
BRIDECTOMIA OD AMB HCO HSO REF
BRIDOTOMIA OD AMB HCO HSO REF
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - EXCLUINDO RESTAURAO FINAL OD
CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR OD
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR OD
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO OD
CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO OD
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTRIOS OD
COROA UNITRIA PROVISRIA COM OU SEM PINO/PROVISRIO PARA PREPARO DE "DUT
OD
RESTAUO METLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO N 90"
REEMBASAMENTO DE COROA PROVISRIA OD
CUNHA PROXIMAL OD
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
OD
BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAO DE AGENTE HEMOSTTICO EM REGIO
OD
BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO DA
OD AMB HCO HSO REF
REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL

Cabea e pescoo
INCISO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMO DA

OD AMB HCO HSO REF
EXCISO DE LESO COM RECONSTRUO HCO HSO REF
EXCISO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA OU MAXILECTOMIA HCO HSO REF
EXRESE DE LESO E ENXERTO CUTNEO OU MUCOSO HCO HSO REF
ENXERTO GENGIVAL LIVRE OD
ENXERTO PEDICULADO OD
EXODONTIA A RETALHO OD
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL OD
EXODONTIA SIMPLES DE DECDUO OD
EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAO ORTODNTICA/PROTTICA OD
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE OD
FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL OD
GENGIVECTOMIA OD
GENGIVOPLASTIA OD
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA HCO HSO REF
IMOBILIZAO DENTRIA EM DENTES DECDUOS OD
IMOBILIZAO DENTRIA EM DENTES PERMANENTES OD
NCLEO DE PREENCHIMENTO OD
ODONTO-SECO OD
OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUO CUSTA DE
HCO HSO REF
RETALHOS OSTEOMIOCUTNEOS
PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO HCO HSO REF
PALATOPLASTIA PARCIAL OU TOTAL HCO HSO REF
PALATO-QUEILOPLASTIA HCO HSO REF
PLSTICA DO DUCTO PAROTDEO HCO HSO REF
PULPOTOMIA OD
PULPOTOMIA EM DENTE DECDUO OD
COLETA DE RASPADO EM LESES OU STIOS ESPECFICOS DA REGIO
OD
BUCO-MAXILO-FACIAL
PUNO ASPIRATIVA NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL OD
RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA
OD
PERIODONTAL
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONRIO OD

REABILITAO COM COROA DE ACETATO, AO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE "DUT
OD
UTILIZAO) N 89"
REABILITAO COM COROA TOTAL DE CERMERO UNITRIA - INCLUI A PEA PROTTICA "DUT
OD
(COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 92"
REABILITAO COM COROA TOTAL METLICA UNITRIA- INCLUI A PEA PROTTICA (COM "DUT
OD
REABILITAO COM NCLEO METLICO FUNDIDO/NCLEO PR-FABRICADO - INCLUI A "DUT
OD
PEA PROTTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 94"
REABILITAO COM RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF) UNITRIA - INCLUI A "DUT
OD
PEA PROTTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 95"
RECIMENTAO DE PEA/TRABALHO PROTTICO OD
RECONSTRUO DE SULCO GENGIVO-LABIAL OD
REDUO CRUENTA DE FRATURA ALVOLO DENTRIA OD
REDUO INCRUENTA DE FRATURA ALVOLO DENTRIA OD
REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO COM CONTENO OD
REMOO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL OD

Cabea e pescoo
REMOO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS OD
REMOO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS OD
REMOO DE DRENO EXTRA-ORAL OD

REMOO DE DRENO INTRA-ORAL OD
REMOO DOS FATORES DE RETENO DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) OD
REMOO DE NCLEO INTRACANAL OD
REMOO DE PEA/TRABALHO PROTTICO OD
RESTAURAO EM AMLGAMA OD
RESTAURAO EM IONMERO DE VIDRO OD
RESTAURAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZVEL OD
RESTAURAO TEMPORRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE OD
RETRATAMENTO ENDODNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES OD
RETRATAMENTO ENDODNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES OD
RETRATAMENTO ENDODNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES OD
TRATAMENTO CIRRGICO DA MACROSTOMIA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA MICROSTOMIA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA OROFACIAL HCO HSO REF
"DUT
TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO NASAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD AMB HCO HSO REF
N 98"
"DUT
TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO SINUSAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD AMB HCO HSO REF
N 98"
EXRESE DE LIPOMA NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL OD AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIO BUCO- "DUT
OD AMB HCO HSO REF
MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 99"
TRATAMENTO CIRRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIO "DUT
OD AMB HCO HSO REF
BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 99"
TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL OD
TRATAMENTO DE ALVEOLITE OD
TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA OD
TRATAMENTO DE PERFURAO (RADICULAR/CMARA PULPAR) OD
TRATAMENTO ENDODNTICO DE DENTE COM RIZOGNESE INCOMPLETA OD
TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTE DECDUO OD
TRATAMENTO ENDODNTICO BIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES OD Procedimentos cirrgicos e invasivos
TRATAMENTO ENDODNTICO MULTIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES OD
TRATAMENTO ENDODNTICO UNIRRADICULAR EM DENTES PERMANENTES OD
"DUT
TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD
N 100"
"DUT
TUNELIZAO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD
N 101"
ULECTOMIA OD
ULOTOMIA OD
Lngua
"DUT
BIPSIA DE LNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD AMB HCO HSO REF
N 84"
FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LINGUAL OD AMB HCO HSO REF
FRENULECTOMIA LINGUAL OD AMB HCO HSO REF
GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUO
HCO HSO REF
CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTNEOS

Cabea e pescoo
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM

HCO HSO REF
RECONSTRUCAO CUSTA DE RETALHOS DE PELE
TUMOR DE LNGUA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
Glndulas salivares
"DUT
BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD AMB HCO HSO REF
N 82"
EXCISO COM OU SEM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS DE GLNDULAS
HCO HSO REF
SALIVARES
EXENTERAO + PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL HCO HSO REF
EXRESE OU EXCISO DE CLCULO SALIVAR OD AMB HCO HSO REF
EXRESE OU EXCISO DE MUCOCELE OD AMB HCO HSO REF
EXRESE OU EXCISO DE RNULA OD AMB HCO HSO REF
EXRESE DE RNULA OU MUCOCELE OD AMB HCO HSO REF
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXRESE DE CLCULO OU DE RNULA SALIVAR OD AMB HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE HCO HSO REF
EXRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS AMB HCO HSO REF
PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUO OU CONSERVAO
HCO HSO REF
DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDBULA HCO HSO REF
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR AMB HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE GLNDULA SALIVAR COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL HCO HSO REF
Faringe
ADENO-AMIGDALECTOMIA HCO HSO REF
ADENOIDECTOMIA HCO HSO REF
ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA HCO HSO REF
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS HCO HSO REF
AMIGDALECTOMIA LINGUAL HCO HSO REF
BIPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE AMB HCO HSO REF
CAUTERIZAO HCO HSO REF
CRIPTLISE AMIGDALIANA HCO HSO REF
FARINGOLARINGECTOMIA HCO HSO REF
FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO HCO HSO REF

RESSECO DE NASOANGIOFIBROMA HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE BOCA OU FARINGE HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO
HCO HSO REF
JUGAL
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE COM OU SEM MANDIBULECTOMIA HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCPICA HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE RINOFARINGE (VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR) HCO HSO REF
RESSECO OU DRENAGEM DE ABSCESSO FARNGEO AMB HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM OU SEM ANESTESIA GERAL AMB HCO HSO REF
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA HCO HSO REF

Cabea e pescoo
Laringe
ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA HCO HSO REF
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRRGICA HCO HSO REF
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA HCO HSO REF
CONFECO DE FSTULA TRQUEO-ESOFGICA PARA PRTESE FONATRIA COM
HCO HSO REF
MIOTOMIA FARNGEA - INCLUI A PRTESE FONATRIA
EXRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCPICA HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCPICA, COM LASER HCO HSO REF
INJEO INTRALARNGEA DE TOXINA BOTULNICA HCO HSO REF
LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU
HCO HSO REF
SEM RECONSTRUO POR RETALHOS
LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) HCO HSO REF
LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNSTICO AMB HCO HSO REF
LARINGOTRAQUEOPLASTIA HCO HSO REF
MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECO DE LESES BENIGNAS OU MALIGNAS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA PARA DECORTICAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE HCO HSO REF
MICROCIRURGIA PARA REMOO DE CISTO OU LESO INTRACORDAL HCO HSO REF
MICROCIRURGIA PARA REMOO E/OU RESSECO DE TUMOR, PLIPO, NDULO,
HCO HSO REF
GRANULOMA OU OUTRA LESO
MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEO
HCO HSO REF
DE MATERIAIS)
RECONSTRUO PARA FONAO HCO HSO REF
TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAO DE ARITENIDE HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE TRAUMA LARNGEO HCO HSO REF
TRATAMENTO ENDOSCPICO DA ESTENOSE LARNGEA HCO HSO REF
Trauma crnio-maxilo-facial
FRATURA COMINUTIVA DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM FIXAO SSEA E
HCO HSO REF
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT I , II OU III- FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO
HCO HSO REF
CRNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM FIXAO
HCO HSO REF
SSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
REDUO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO COM OU SEM FIXAO HCO HSO REF
REDUO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL HCO HSO REF
REDUO DE FRATURA DO MALAR COM OU SEM FIXAO HCO HSO REF
REDUO DE FRATURAS DE CNDILO MANDIBULAR HCO HSO REF
REDUO INCRUENTA DE FRATURA DE MANDBULA HCO HSO REF
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAO (NA FACE) AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO DE FRATURA DE MANDBULA COM OU SEM CONTENO, FIXAO SSEA E
HCO HSO REF
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUO CIRRGICA COM FIXAO SSEA
OU APLICAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR HCO HSO REF
EVENTUAL
TRATAMENTO DE FRATURA NASO-RBITO-ETMOIDAL HCO HSO REF
TRATAMENTO DE FRATURAS ALVEOLARES FIXAO COM APARELHO E CONTENO HCO HSO REF

Cabea e pescoo
TRATAMENTO DE FRATURAS MLTIPLAS E/OU COMPLEXAS DO TERO MDIO DA FACE,

FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO CRNIO MAXILAR, BLOQUEIO HCO HSO REF
INTERMAXILAR, ENXERTO SSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL
Cirurgia reparadora e funcional da face

CORREO CIRRGICA DE DEPRESSO (AFUNDAMENTO) DA REGIO
HCO HSO REF
FRONTAL
HEMIMANDIBULECTOMIA COM OU SEM ENXERTO SSEO COM OU SEM
HCO HSO REF
COLOCAO DE PRTESE
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU
HCO HSO REF
LATEROGNATISMO
OSTEOPLASTIAS DA RBITA HCO HSO REF
OSTEOPLASTIAS DE MANDBULA/MAXILA HCO HSO REF
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMTICO HCO HSO REF
OSTEOPLASTIAS ETMIDO ORBITAIS HCO HSO REF
OSTEOTOMIA CRNIO-MAXILARES HCO HSO REF
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDBULA PARA LATEROGNATISMO HCO HSO REF
OSTEOTOMIAS ALVOLO PALATINAS HCO HSO REF
OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES HCO HSO REF
RECONSTRUO DE MANDBULA/MAXILA COM PRTESE E OU ENXERTO SSEO HCO HSO REF
REDUO SIMPLES DA LUXAO DA ARTICULAO TMPORO-MANDIBULAR COM
HCO HSO REF
FIXAO INTERMAXILAR
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL HCO HSO REF
"DUT
SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD AMB HCO HSO REF
N 97"
TRATAMENTO CIRRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAO TMPORO MANDIBULAR HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE CISTOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA BUCO-MAXILO-FACIAL E BUCO NASAL HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE LUXAO DA ATM HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES E EXOSTOSES HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAO DA ARTICULAO
HCO HSO REF
TMPORO-MANDIBULAR
Face
CORREO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXLIO DE EXPANSORES
HCO HSO REF
DE TECIDOS
EXRESE DE CISTO AMB HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR OU FSTULA HCO HSO REF
HEMIATROFIA FACIAL, CORREO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE HCO HSO REF
REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL,
HCO HSO REF
COM OU SEM NEUROTIZAO
RECONSTRUO COM RETALHO AXIAL DA ARTRIA TEMPORAL SUPERFICIAL HCO HSO REF
RECONSTRUO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES HCO HSO REF
RECONSTRUO COM RETALHOS EM VY DE PEDCULO SUBARTERIAL HCO HSO REF
RECONSTRUO COM ROTAO DO MSCULO TEMPORAL HCO HSO REF

Cabea e pescoo
Mandbula e maxila
"DUT
BIPSIA DE MANDBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD AMB HCO HSO REF
N 85"
TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGNICOS SEM "DUT
OD AMB HCO HSO REF
RECONSTRUO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 87"
REMOO DE ODONTOMA OD AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS SSEOS/CARTILAGINOSOS NA "DUT
OD AMB HCO HSO REF
REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 88"
TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS SSEOS/ "DUT
OD AMB HCO HSO REF
CARTILAGINOSOS NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 88"
"DUT
EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) OD AMB HCO HSO REF
N 91"
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECO SECCIONAL DA MANDBULA HCO HSO REF
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU
HCO HSO REF
SEM ENXERTO SSEO
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL HCO HSO REF
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUO CUSTA DE OSTEOMIOCUTNEO HCO HSO REF
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUO MICROCIRRGICA HCO HSO REF
OPERAO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE MANDBULA COM DESARTICULAO DE ATM HCO HSO REF
RESSECO PARCIAL DA MANDBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL) HCO HSO REF
Pescoo
CERVICOTOMIA EXPLORADORA HCO HSO REF
DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO HCO HSO REF
ESCALENOTOMIA HCO HSO REF
ESVAZIAMENTO CERVICAL HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR, CISTO OU FSTULA CERVICAL HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA PROFUNDA HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL AMB HCO HSO REF
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXRESE HCO HSO REF
OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUO
HCO HSO REF
CUSTA DE RETALHOS DE PELE Procedimentos cirrgicos e invasivos
PUNO-BIPSIA DE PESCOO AMB HCO HSO REF
RECONSTRUO DE ESFAGO CERVICAL HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE CORPO CAROTDEO HCO HSO REF
RETRAO CICATRICIAL CERVICAL COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO HCO HSO REF
TORCICOLO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA COM RETALHO CUTNEO HCO HSO REF
Tireide
BIPSIA DE TIREIDE AMB HCO HSO REF
BCIO MERGULHANTE: EXTIRPAO HCO HSO REF
ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA HCO HSO REF
TIREOIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR HCO HSO REF

Cabea e pescoo
Paratireide
BIPSIA DE PARATIREIDE AMB HCO HSO REF
PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL HCO HSO REF
PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA HCO HSO REF
PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL HCO HSO REF
PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE PARATIREIDES HCO HSO REF
REIMPLANTE DE PARATIREIDE PREVIAMENTE PRESERVADA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO HCO HSO REF
Crnio
CRANIOPLASTIA HCO HSO REF
CRANIOTOMIA OU CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA HCO HSO REF
CRANIOTOMIA PARA TUMORES SSEOS HCO HSO REF
RECONSTRUO CRANIANA OU CRANIOFACIAL HCO HSO REF
RETIRADA DE CRANIOPLASTIA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA FRATURA DO CRNIO - AFUNDAMENTO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRNIO HCO HSO REF
Olhos
Plpebra
ABSCESSO DE PLPEBRA - DRENAGEM AMB REF
BIPSIA DE PLPEBRA AMB REF
BLEFARORRAFIA AMB REF
CALZIO - TRATAMENTO CIRRGICO AMB REF
CANTOPLASTIA AMB HCO HSO REF
"DUT
COLOBOMA - CORREO CIRRGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF
N 15"
CORREO CIRRGICA DE ECTRPIO OU ENTRPIO AMB HCO HSO REF
EPICANTO - CORREO CIRRGICA AMB HCO HSO REF

EPILAO DE CLIOS POR ELETRLISE AMB HCO HSO REF
FISSURA PALPEBRAL - CORREO CIRRGICA AMB HCO HSO REF
LAGOFTALMO - CORREO CIRRGICA AMB HCO HSO REF
PLPEBRA - RECONSTRUO COM OU SEM RESSECO DE TUMOR HCO HSO REF
PTOSE PALPEBRAL - CORREO CIRRGICA HCO HSO REF
RESSECO DE TUMORES PALPEBRAIS AMB HCO HSO REF
RETRAO PALPEBRAL - CORREO CIRRGICA AMB HCO HSO REF
SIMBLFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREO CIRRGICA HCO HSO REF
SUPERCLIO - RECONSTRUO HCO HSO REF
SUTURA DE PLPEBRA AMB HCO HSO REF
TARSORRAFIA AMB HCO HSO REF
TELECANTO - CORREO CIRRGICA AMB HCO HSO REF
TRIQUASE COM OU SEM ENXERTO AMB HCO HSO REF

Olhos
Cavidade orbitria
CORREO DA ENOFTALMIA HCO HSO REF
DESCOMPRESSO DE RBITA OU NERVO TICO HCO HSO REF
EXENTERAO DE RBITA COM OU SEM OSTEOTOMIA HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLGICA (TEMPO FACIAL)
HCO HSO REF
PLPEBRA, CAVIDADE ORBITRIA E OLHOS
EXRESE OU RESSECO DE TUMOR DE RBITA HCO HSO REF
FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA COM OU SEM ENXERTO SSEO HCO HSO REF
IMPLANTE SECUNDRIO DE RBITA HCO HSO REF
MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITRIOS HCO HSO REF
RECONSTITUIO DE PAREDES ORBITRIAS HCO HSO REF
RECONSTRUO DA CAVIDADE ORBITAL HCO HSO REF
RESSECO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITRIA HCO HSO REF
Conjuntiva
AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL HCO HSO REF
BIPSIA DE CONJUNTIVA AMB HCO HSO REF
EXRESE DE PTERGIO AMB HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA HCO HSO REF
INFILTRAO SUBCONJUNTIVAL AMB HCO HSO REF
PLSTICA DE CONJUNTIVA PARA PTERGIO, TUMORES OU TRAUMAS AMB HCO HSO REF
RECONSTITUIO DE FUNDO DE SACO HCO HSO REF
SUTURA DE CONJUNTIVA AMB HCO HSO REF
Crnea
CAUTERIZAO DE CRNEA AMB HCO HSO REF
CERATECTOMIA FOTOTERAPUTICA (PTK) AMB HCO HSO REF PAC
CERATECTOMIA SUPERFICIAL HCO HSO REF
"DUT
CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF
N 13"
"DUT
IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) HCO HSO REF Procedimentos cirrgicos e invasivos
N 34"
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL AMB HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CRNEA AMB HCO HSO REF
SUTURA DE CRNEA (COM OU SEM HRNIA DE RIS) HCO HSO REF
TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA HCO HSO REF
Cmara anterior
PARACENTESE DA CMARA ANTERIOR AMB HCO HSO REF
RECONSTRUO DA CMARA ANTERIOR HCO HSO REF
REMOO DE HIFEMA HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CMARA ANTERIOR HCO HSO REF
Cristalino
CAPSULOTOMIA YAG OU CIRRGICA AMB HCO HSO REF

Olhos
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAO AMB HCO HSO REF
FACECTOMIA SEM IMPLANTE AMB HCO HSO REF
IMPLANTE SECUNDRIO / EXPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR AMB HCO HSO REF
REMOO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG LASER, APS CIRURGIA
AMB HCO HSO REF
DE CATARATA
Corpo vtreo
BIPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA HCO HSO REF
BIPSIA DE VTREO VIA PARS PLANA HCO HSO REF
ENDOLASER/ENDODIATERMIA HCO HSO REF
IMPLANTE DE SILICONE INTRAVTREO HCO HSO REF
INFUSO DE PERFLUOCARBONO HCO HSO REF
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO (COM DIRETRIZ DE "DUT

AMB HCO HSO REF PAC
UTILIZAO) N 74"
MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO HCO HSO REF
RETIRADA DE LEO DE SILICONE AMB HCO HSO REF
TROCA FLUIDO GASOSA HCO HSO REF
VITRECTOMIA A CU ABERTO - CERATOPRTESE HCO HSO REF
VITRECTOMIA ANTERIOR HCO HSO REF
VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA HCO HSO REF
Esclera
BIPSIA DE ESCLERA AMB HCO HSO REF
ENXERTO DE ESCLERA HCO HSO REF
SUTURA DE ESCLERA HCO HSO REF
Bulbo ocular
ENUCLEAO OU EVISCERAO COM OU SEM IMPLANTE HCO HSO REF
INJEO RETROBULBAR HCO HSO REF
RECONSTITUIO DE GLOBO OCULAR COM LESO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES HCO HSO REF
ris e corpo ciliar

BIPSIA DE RIS E CORPO CILIAR AMB HCO HSO REF
CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA AMB HCO HSO REF
CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM OU SEM IMPLANTES
HCO HSO REF
VALVULARES
DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORIDE HCO HSO REF
FIXAO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR (EXCETO PARA CORREO
HCO HSO REF
ISOLADA DE DISTRBIOS DE REFRAO)
FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) AMB HCO HSO REF
GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA AMB HCO HSO REF
IRIDECTOMIA (LASER OU CIRRGICA) AMB HCO HSO REF
IRIDOCICLECTOMIA HCO HSO REF
SINEQUIOTOMIA (LASER OU CIRRGICA) AMB HCO HSO REF

Olhos
Msculos
BIPSIA DE MSCULOS AMB HCO HSO REF
CIRURGIA COM SUTURA AJUSTVEL HCO HSO REF
ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIO HCO HSO REF
ESTRABISMO HORIZONTAL HCO HSO REF
INJEO OCULAR DE TOXINA BOTULNICA AMB HCO HSO REF PAC
Retina
APLICAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL HCO HSO REF
BIPSIA DE RETINA HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR DE CORIDE E/OU CORPO CILIAR HCO HSO REF
FOTOCOAGULAO (LASER) AMB HCO HSO REF
IMPLANTE INTRAVTREO DE POLMERO FARMACOLGICO DE LIBERAO CONTROLADA "DUT
AMB HCO HSO REF
MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) AMB HCO HSO REF
PANCRIOTERAPIA PERIFRICA HCO HSO REF
PANTOFOTOCOAGULAO LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (COM DIRETRIZ "DUT

AMB HCO HSO REF
DE UTILIZAO) N 59"
REMOO DE IMPLANTE EPISCLERAL HCO HSO REF
RETINOPEXIA COM INTROFLEXO ESCLERAL HCO HSO REF
RETINOPEXIA PNEUMTICA HCO HSO REF
RETINOPEXIA PROFILTICA (CRIOPEXIA) HCO HSO REF
"DUT
TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF
N 66"
Vias lacrimais
CIRURGIA DA GLNDULA LACRIMAL HCO HSO REF
DACRIOCISTECTOMIA HCO HSO REF
DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAO HCO HSO REF
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS AMB HCO HSO REF
RECONSTITUIO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL HCO HSO REF Procedimentos cirrgicos e invasivos
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM AMB HCO HSO REF
Orelha
Pavilho auricular
BIPSIA DE PAVILHO AURICULAR AMB HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR AMB HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLGICA PAVILHO
HCO HSO REF
AURICULAR (TEMPO FACIAL)
RECONSTRUO DE ORELHA AMB HCO HSO REF
RECONSTRUO DE UNIDADE ANATMICA DO PAVILHO AURICULAR HCO HSO REF
RECONSTRUO TOTAL DE ORELHA HCO HSO REF
RESSECO DE ORELHA HCO HSO REF

Orelha
RESSECO DE TUMOR DE PAVILHO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO

HCO HSO REF
TEMPORAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE SINUS PR-AURICULAR AMB HCO HSO REF
Orelha externa
ASPIRAO AURICULAR OU CURATIVO AMB HCO HSO REF
BIPSIA DE ORELHA EXTERNA AMB HCO HSO REF
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREO HCO HSO REF
EXRESE DE CISTO PR-AURICULAR AMB REF
FURNCULO - DRENAGEM AMB REF
PERICONDRITE DE PAVILHO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PLIPOS E OU BIPSIA AMB HCO HSO REF
TUMOR DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXRESE AMB HCO HSO REF
Orelha mdia
CAUTERIZAO DE MEMBRANA TIMPNICA AMB HCO HSO REF
DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO AMB HCO HSO REF
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA HCO HSO REF
EXPLORAO E DESCOMPRESSO DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL HCO HSO REF
FSTULA PERILINFTICA - FECHAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
GLOMUS JUGULAR - RESSECO HCO HSO REF
GLOMUS TIMPNICUS - RESSECO HCO HSO REF
MASTOIDECTOMIA HCO HSO REF
OUVIDO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PARACENTESE DO TMPANO - MIRINGOTOMIA AMB HCO HSO REF
"DUT
IMPLANTE DE PRTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) HCO HSO REF PAC
N 44"
TMPANO-MASTOIDECTOMIA HCO HSO REF
TIMPANOPLASTIA - MIRINGOPLASTIA HCO HSO REF
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUO DA CADEIA OSSICULAR HCO HSO REF
TIMPANOTOMIA EXPLORADORA HCO HSO REF
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAO HCO HSO REF
Orelha interna
DOENA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRRGICO - DESCOMPRESSO DO SACO
HCO HSO REF
ENDOLINFTICO OU "SHUNT"
ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL HCO HSO REF
EXPLORAO E DESCOMPRESSO DO NERVO FACIAL HCO HSO REF
"DUT
IMPLANTE COCLEAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) HCO HSO REF PAC
N 33"
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU SSEA) - SEM AUDIO HCO HSO REF
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MDIA OU POSTERIOR HCO HSO REF
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRNTICA - SEM AUDIO HCO HSO REF
RESSECO DO OSSO TEMPORAL HCO HSO REF
TUMOR DO NERVO ACSTICO - RESSECO HCO HSO REF

Nariz e seios paranasais
Nariz
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA
AMB HCO HSO REF
GERAL
ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTES COM LESES LABIO-PALATAIS HCO HSO REF
BIPSIA DE NARIZ AMB HCO HSO REF
CAUTERIZAO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA AMB HCO HSO REF
CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAO LINEAR E/OU INFILTRAO MEDICAMENTOSA AMB HCO HSO REF
EPISTAXE - CAUTERIZAO DA ARTRIA ESFENOPALATINA COM OU SEM MICROSCOPIA
AMB HCO HSO REF
POR VIDEOENDOSCOPIA
EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTRIAS ETMOIDAIS HCO HSO REF
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR, COM OU SEM ANESTESIA GERAL AMB HCO HSO REF
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR AMB HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLGICA (TEMPO FACIAL)
HCO HSO REF
PIRMIDE NASAL
EXRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA AMB HCO HSO REF
FECHAMENTO DE FSTULA LIQURICA TRANSNASAL HCO HSO REF
FSTULA LIQURICA - TRATAMENTO CIRRGICO ENDOSCPICO HCO HSO REF
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUO CIRRGICA E GESSO HCO HSO REF
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUO INCRUENTA E GESSO AMB HCO HSO REF
IMPERFURAO COANAL - CORREO CIRRGICA INTRANASAL OU TRANSPALATINA HCO HSO REF
IMPERFURAO COANAL - CORREO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA HCO HSO REF
OZENA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PERFURAO DO SEPTO NASAL - CORREO CIRRGICA HCO HSO REF
POLIPECTOMIA AMB HCO HSO REF
RECONSTRUO NASAL HCO HSO REF
RESSECO DE SINQUIAS AMB HCO HSO REF
RESSECO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL AMB HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL POR
AMB HCO HSO REF
VIDEOENDOSCOPIA
RINECTOMIA HCO HSO REF
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL HCO HSO REF
SEPTOPLASTIA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA ATRESIA NARINRIA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGNITA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO RINOFIMA HCO HSO REF
TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMTICA NASAL HCO HSO REF
TUMOR INTRANASAL - EXRESE POR RINOTOMIA LATERAL HCO HSO REF
TUMOR INTRANASAL - EXRESE POR VIA TRANSNASAL AMB HCO HSO REF
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA HCO HSO REF
Seios paranasais
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL HCO HSO REF
ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES
HCO HSO REF
PARANASAIS)
ARTRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR HCO HSO REF
BIOPSIA - SEIOS PARANASAIS AMB HCO HSO REF
DESCOMPRESSO TRANSETMOIDAL DO CANAL PTICO HCO HSO REF

Nariz e seios paranasais
ETMOIDECTOMIA EXTERNA OU INTRANASAL HCO HSO REF

ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA HCO HSO REF
EXRESE - PLIPO AMB HCO HSO REF
EXRESE DE CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLGICA (TEMPO FACIAL) HCO HSO REF
EXRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA HCO HSO REF
MAXILECTOMIA COM OU SEM EXENTERAO DE RBITA HCO HSO REF
PUNO MAXILAR TRANSMETICA OU VIA FOSSA CANINA AMB HCO HSO REF
RESSECO DE ANGIOFIBROMA HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR BENIGNO HCO HSO REF
RESSECO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS HCO HSO REF
RESSECO DO MESO E INFRA-ESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR HCO HSO REF
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLSTICO OU VIA CORONAL HCO HSO REF
SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA HCO HSO REF
SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWELL-LUC HCO HSO REF
SINUSECTOMIA MAXILAR OU ETMOIDAL OU ESFENOIDAL OU FRONTAL ENDOSCPICA OU
HCO HSO REF
POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA HCO HSO REF
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL OU FRONTAL INTRANASAL OU FRONTAL VIA EXTERNA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO - FSTULA OROANTRAL OU ORONASAL HCO HSO REF
Parede torcica
Parede torcica
BIPSIA CIRRGICA DE COSTELA OU ESTERNO AMB HCO HSO REF
CORREO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORCICA HCO HSO REF
COSTECTOMIA HCO HSO REF
ESTERNECTOMIA HCO HSO REF
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA HCO HSO REF
MOBILIZAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO HCO HSO REF
PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL HCO HSO REF

PUNO BIPSIA DE COSTELA OU ESTERNO AMB HCO HSO REF
RECONSTRUO DA PAREDE TORCICA (COM OU SEM PRTESE) HCO HSO REF
RECONSTRUO DA PAREDE TORCICA COM RETALHOS CUTNEOS, MUSCULARES OU
HCO HSO REF
MIOCUTNEOS
RECONSTRUO DA REGIO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES HCO HSO REF
REDUO INCRUENTA DE FRATURA LUXAO DE ESTERNO OU COSTELA AMB HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUO HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORCICA HCO HSO REF
TORACECTOMIA HCO HSO REF
TORACOPLASTIA HCO HSO REF
TORACOTOMIA COM BIPSIA HCO HSO REF
TORACOTOMIA EXPLORADORA HCO HSO REF
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL HCO HSO REF
TRAO ESQUELTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURA LUXAO DE ESTERNO OU COSTELA HCO HSO REF

Parede torcica
TRATAMENTO CIRRGICO DA OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO HCO HSO REF

TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL HCO HSO REF
Mamas
BIPSIA INCISIONAL DE MAMA AMB HCO HSO REF
BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US "DUT
AMB HCO HSO REF PAC
(MAMOTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO N 7"
BIPSIA PERCUTNEA DE FRAGMENTO MAMRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU
AMB HCO HSO REF
RX - AGULHA GROSSA
COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA AMB HCO HSO REF
CORREO DE GINECOMASTIA HCO HSO REF
CORREO DE INVERSO PAPILAR HCO HSO REF
DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA AMB HCO HSO REF
DRENAGEM E/OU ASPIRAO DE SEROMA AMB HCO HSO REF
EXRESE DE LESO DA MAMA POR MARCAO ESTEREOTXICA OU ROLL HCO HSO REF
EXRESE DE MAMA SUPRA-NUMERRIA HCO HSO REF
EXRESE DE NDULO HCO HSO REF
FISTULECTOMIA DE MAMA HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA AXILAR HCO HSO REF
MARCAO PR-CIRRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA,
AMB HCO HSO REF PAC
ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONNCIA MAGNTICA
MASTECTOMIA HCO HSO REF
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APS RECONSTRUO DA CONTRALATERAL EM
HCO HSO REF
CASOS DE LESES TRAUMTICAS E TUMORES
PUNO DE CISTO AMB HCO HSO REF
PUNO OU BIPSIA PERCUTNEA DE AGULHA FINA AMB HCO HSO REF
QUADRANTECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA AXILAR HCO HSO REF
RECONSTRUO DA MAMA COM PRTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESES
HCO HSO REF
TRAUMTICAS E TUMORES
RECONSTRUO DA PLACA AROLO MAMILAR HCO HSO REF
RECONSTRUO MAMRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTNEOS EM CASOS
HCO HSO REF
DE LESES TRAUMTICAS E TUMORES
RECONSTRUO PARCIAL DA MAMA PS-QUADRANTECTOMIA EM CASOS DE LESES
HCO HSO REF Procedimentos cirrgicos e invasivos
TRAUMTICAS E TUMORES
RESSECO DO LINFONODO SENTINELA HCO HSO REF
RESSECO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA HCO HSO REF
RETIRADA DA VLVULA APS COLOCAO DE EXPANSOR PERMANENTE HCO HSO REF
SUBSTITUIO DE PRTESE EM CASO DE LESES TRAUMTICAS E TUMORES HCO HSO REF
Sistema msculo-esqueltico e articulaes

Autotransplantes osteomiocutneos
AUTOTRANSPLANTE CUTNEO, SSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDCULO VASCULAR HCO HSO REF
AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON HCO HSO REF
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUES DE CABEA E PESCOO, NAS
EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA ABLAO DE TUMORES AO NVEL DOS HCO HSO REF
MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TRANSPLANTE SSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) HCO HSO REF

TRANSPLANTES CUTNEOS AUTLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) HCO HSO REF
TRANSPLANTES MUSCULARES AUTLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) HCO HSO REF
TRANSPLANTES MSCULO-CUTNEOS AUTLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES
HCO HSO REF
VASCULARES)
TRANSPLANTES SSEOS AUTLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES
OSTEOMUSCULOCUTNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES HCO HSO REF
VASCULARES)
Transplantes, reimplantes e revascularizaes dos membros

REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR, COM
HCO HSO REF
RESSECO SEGMENTAR
REIMPLANTE DOS MEMBROS SUPERIORES OU INFERIORES OU PARTES HCO HSO REF
TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALNGICA PARA A MO HCO HSO REF
TRANSPLANTE DE DEDOS DO P PARA A MO HCO HSO REF
Artroscopia
ARTROCENTESE OU PUNO DIAGNSTICA OU TERAPUTICA DE ESTRUTURAS OU
AMB HCO HSO REF
CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES COM APLICAO DE SUBSTNCIAS TERAPUTICAS
ARTROSCOPIA CIRRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASO, PERFURAES
MLTIPLAS, REDUO DE FRATURAS, RESSECO OU DESBRIDAMENTOS DE
FRAGMENTOS TENDNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECO DE BURSAS E
HCO HSO REF
CALCIFICAES TENDNEAS, FIXAO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS,
DESCOMPRESSO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL
E ATRODESE EM GERAL
ARTROSCOPIA CIRRGICA PARA DESCOMPRESSO DO CANAL CARPIANO,
HCO HSO REF
ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL
ARTROSCOPIA CIRRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAO
DE MENISCO DISCIDE, REPARAO, REFORO OU RECONSTRUO DOS LIGAMENTOS HCO HSO REF
CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL
ARTROSCOPIA P/ DIAGNSTICO COM OU SEM BIPSIA SINOVIAL HCO HSO REF
ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO
ROTADOR, RESSECO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVCULA, ARTRODESE DO HCO HSO REF
OMBRO, FIXAO MENISCA
ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECO DE MENISCOS HCO HSO REF
ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUO, RETENCIONAMENTO OU REFORO DE LIGAMENTO HCO HSO REF
ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECO, REMOO DE CORPOS ESTRANHOS OU

FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERNCIAS, MANIPULAES, HCO HSO REF
DESBRIDAMENTOS
ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAO RECIDIVANTE HCO HSO REF
Trao
INSTALAO DE HALO CRANIANO HCO HSO REF
TRAO CUTNEA E OU TRANSESQUELETICA - QUALQUER LOCALIZAO HCO HSO REF
Retirada de material de sntese

RETIRADA DE PRTESES DE SUBSTITUIO DE PEQUENAS ARTICULAES HCO HSO REF
RETIRADA DE MATERIAL DE SNTESE (QUALQUER MATERIAL) AMB HCO HSO REF
Imobilizaes
APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAO) AMB HCO HSO REF
IMOBILIZAES NO-GESSADAS (QUALQUER LOCALIZAO) AMB HCO HSO REF

AMPUTAO/DESARTICULAO DE MEMBRO OU SEGMENTO HCO HSO REF
ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINMICO OU NO) HCO HSO REF
ARTROPLASTIA COM OU SEM IMPLANTE HCO HSO REF
ARTROTOMIA HCO HSO REF
AUTOENXERTO SSEO HCO HSO REF
BIPSIA SSEA COM OU SEM AGULHA - QUALQUER LOCALIZAO AMB HCO HSO REF
BIPSIAS PERCUTNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES AMB HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO INTRA-SSEO, SUBCUTNEO - TRATAMENTO CIRRGICO AMB HCO HSO REF
CORREO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA E OU CONGNITA COM OU SEM FIXADOR
HCO HSO REF
EXTERNO (DINMICO OU NO)
CURETAGEM OU RESSECO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUO E ENXERTO
HCO HSO REF
VASCULARIZADO
DESCOLAMENTO EPIFISRIO (TRAUMTICO OU NO) TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ENXERTOS EM PSEUDARTROSES HCO HSO REF
MANIPULAO ARTICULAR COM OU SEM ANESTESIA GERAL HCO HSO REF
OSTEOTOMIA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINMICO OU NO) HCO HSO REF
PREPARAO E REVISO DE COTO DE AMPUTAO AMB HCO HSO REF
PUNO OU INFILTRAO ARTICULAR DIAGNSTICA OU TERAPUTICA, ORIENTADA OU
AMB HCO HSO REF
NO POR MTODO DE IMAGEM
PUNO EXTRA-ARTICULAR DIAGNSTICA OU TERAPUTICA/ ARTROCENTESE
AMB HCO HSO REF
(INFILTRAO/AGULHAMENTO SECO) ORIENTADO OU NO POR MTODO DE IMAGEM
REDUO INCRUENTA DE FRATURA AMB HCO HSO REF
REDUO INCRUENTA DE LUXAO E/OU AVULSES AMB HCO HSO REF
RESSECO DE LESO COM CIMENTAO E OSTEOSNTESE HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO HCO HSO REF
RETIRADA DE ENXERTO SSEO HCO HSO REF
REVISO DE ARTROPLASTIA (QUALQUER SEGMENTO) HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO - ENCURTAMENTO COM OU SEM OSTEOSSINTESE HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRURGICO ALONGAMENTO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINAMICO
HCO HSO REF
OU NO)
TRATAMENTO CIRRGICO DA ARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINMICO OU NO) HCO HSO REF Procedimentos cirrgicos e invasivos
TRATAMENTO CIRRGICO DA DESARTICULAO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA OSTEOMIELITE HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO
HCO HSO REF
(DINMICO OU NO)
TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINMICO OU NO) HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE LESES LIGAMENTARES (AGUDAS OU CRNICAS) HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE LUXAO E/OU AVULSES HCO HSO REF
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS AMB HCO HSO REF
TUMOR SSEO - TRATAMENTO CIRURGICO HCO HSO REF
Coluna vertebral
ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAO HCO HSO REF
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
BIPSIA CIRRGICA DA COLUNA HCO HSO REF

BIPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA AMB HCO HSO REF

CORDOTOMIA - MIELOTOMIA HCO HSO REF
DERIVAO LOMBAR EXTERNA HCO HSO REF
DESCOMPRESSO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA HCO HSO REF
FRATURA DO CCCIX - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURA DO CCCIX - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURA E/OU LUXAO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURAS OU FRATURA-LUXAO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
HEMIVRTEBRA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
HRNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
LAMINECTOMIA HCO HSO REF
MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA OU INTRADURAIS HCO HSO REF
OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
REDUO INCRUENTA DE OUTRAS AFECES DA COLUNA AMB HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
RETIRADA DE MATERIAL DE SNTESE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
SUBSTITUIO DE CORPO VERTEBRAL HCO HSO REF
TRAO CERVICAL TRANSESQUELTICA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA CIFOSE INFANTIL HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA COSTELA CERVICAL HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA LESO TRAUMTICA RAQUIMEDULAR HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DAS MALFORMAES CRANIOVERTEBRAIS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE ESPONDILOLISTESE HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO DORSO CURVO OU ESCOLIOSE OU CIFOSE OU GIBA COSTAL HCO HSO REF
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR HCO HSO REF
TRATAMENTO MICROCIRRGICO DAS LESES INTRAMEDULARES (TUMOR,
HCO HSO REF
MALFORMAES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES)
TRATAMENTO MICROCIRRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO HCO HSO REF
TUMOR SSEO VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
Articulao escpulo-umeral e cintura escapular

ARTRODESE AO NVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROPLASTIA ESCPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
BIPSIA CIRRGICA DA CINTURA ESCAPULAR HCO HSO REF
DESARTICULAO AO NVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
DOENA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ESCPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES E/OU AVULSES - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES E/OU AVULSES - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
LUXAES CRNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
OSTEOMIELITE AO NVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO
HCO HSO REF
CIRRGICO

RESSECO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVCULA HCO HSO REF

REVISO CIRRGICA DE PRTESE DE OMBRO HCO HSO REF
TRANSFERNCIAS MUSCULARES AO NVEL DO OMBRO HCO HSO REF
Membros superiores
ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAO HCO HSO REF
ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRRGICO AMB HCO HSO REF
AGENESIA DE RDIO (CENTRALIZAO DA ULNA NO CARPO) HCO HSO REF
ALONGAMENTO DO RDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAO COM FIXADOR EXTERNO DINMICO -
HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO
ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MO HCO HSO REF
AMPUTAO AO NVEL DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
AMPUTAO AO NVEL DO BRAO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
AMPUTAO AO NVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
AMPUTAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
AMPUTAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIO DE DEDO HCO HSO REF
ARTRODESE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO HCO HSO REF
ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTRODESE RDIO-CRPICA OU DO PUNHO HCO HSO REF
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MO (MF OU IF) HCO HSO REF
ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
BIPSIA CIRRGICA AMB HCO HSO REF
BIPSIA CIRRGICA DO ANTEBRAO AMB HCO HSO REF
BIPSIA CIRRGICA DO MERO HCO HSO REF
BIPSIA CIRRGICA DOS OSSOS DA MO AMB HCO HSO REF
BRIDAS CONGNITAS - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
CAPSULECTOMIA METACARPO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA HCO HSO REF
CENTRALIZAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MO TORTA RADIAL) HCO HSO REF
COTO DE AMPUTAO DIGITAL - REVISO AMB HCO HSO REF
DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR AMB HCO HSO REF
DESARTICULAO AO NVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ENXERTO SSEO (PERDA DE SUBSTNCIA) - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
EXPLORAO CIRRGICA DE TENDO DE MO HCO HSO REF
FALANGIZAO HCO HSO REF
FIXADOR EXTERNO DINMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISRIO) - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF

FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISRIO) - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRRGICO AMB HCO HSO REF
FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUO CIRRGICA HCO HSO REF
FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR AMB HCO HSO REF
FRATURA DO CARPO - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR AMB HCO HSO REF
FRATURA E/OU LUXAES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISRIO) - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINMICO -
HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRRGICO C/ FIXAO HCO HSO REF
FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR AMB HCO HSO REF
FRATURAS E OU LUXAES - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURAS E OU LUXAES - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUO INCRUENTA HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES DE METACARPIANOS - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
LESES LIGAMENTARES - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
LESES LIGAMENTARES AGUDAS OU CRNICAS DA MO - REPARAO CIRRGICA HCO HSO REF
LIGAMENTOPLASTIA COM NCORA HCO HSO REF
LUXAO DO CARPO - REDUO INCRUENTA HCO HSO REF
LUXAO METACARPOFALANGEANA-TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
OSTEOMIELITE DE MERO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
OSTEOMIELITE DE MERO - TRATAMENTO INCRUENTO AMB HCO HSO REF
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
OSTEOSSNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM OU SEM USO DE
AMB HCO HSO REF
MINIPARAFUSO OU FIXADOR EXTERNO
POLICIZAO OU TRANSFERNCIA DIGITAL HCO HSO REF
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
POLIDACTILIA NO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO AMB HCO HSO REF
PRTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO HCO HSO REF

PSEUDARTROSE DO ESCAFIDE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO
HCO HSO REF
CIRRGICO
RECONSTRUO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL AMB HCO HSO REF
RECONSTRUO DE LEITO UNGUEAL AMB HCO HSO REF
RECONSTRUO DO POLEGAR COM RETALHO HCO HSO REF
REDUO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO AMB HCO HSO REF
REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES HCO HSO REF
REPARAO LIGAMENTAR DO CARPO HCO HSO REF
REPARAES CUTNEAS COM RETALHO AMB HCO HSO REF
RESSECO 1 FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO HCO HSO REF
RESSECO DA CABEA DO RDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA HCO HSO REF
RESSECO DE APONEUROSE PALMAR HCO HSO REF
RESSECO DE CISTO SINOVIAL AMB HCO HSO REF

RESSECO DE OSSO DO CARPO HCO HSO REF

RESSECO DO PROCESSO ESTILIDE DO RDIO HCO HSO REF
REVASCULARIZAO DE DEDOS HCO HSO REF
SEQUESTRECTOMIA HCO HSO REF
SINOVECTOMIA HCO HSO REF
SINOVECTOMIA DE PUNHO HCO HSO REF
TRANSPOSIO DE DEDO HCO HSO REF
TRANSPOSIO DO RDIO PARA ULNA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA ARTRODIASTASE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA CONTRATURA ISQUMICA DE MO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA CONTRATURA ISQUMICA DE VOLKMANN HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA DESARTICULAO DO PUNHO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA RETRAO CICATRICIAL DE DEDOS, COM OU SEM
HCO HSO REF
COMPROMETIMENTO TENDINOSO
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA MLTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINOSTOSE RDIO-ULNAR HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DAS ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE ABSCESSO DE MO E DEDOS, ESPAOS PALMARES,
AMB HCO HSO REF
DORSAIS E COMISSURAIS E TENOSSINOVITES
TRATAMENTO CIRRGICO DE ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS COM
HCO HSO REF
OSTEOSSNTESE
TRATAMENTO CIRRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MLTIPLA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO GIGANTISMO EM MO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO REPARADOR DA PERDA DE SUBSTNCIA DA MO HCO HSO REF
TRATAMENTO DA DOENA DE KIENBOCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO HCO HSO REF
TRATAMENTO DA PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTNCIAS DE METACARPIANO E
HCO HSO REF
FALANGES
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFIDE COM TRANSPLANTE SSEO

HCO HSO REF
VASCULARIZADO COM OU SEM FIXAO COM MICRO PARAFUSO

Cintura plvica
ARTRODESE / FRATURA DE ACETBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM OU SEM FIXADOR
HCO HSO REF
EXTERNO
ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTRODIASTASE DE QUADRIL HCO HSO REF
ARTROPLASTIA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO
HCO HSO REF
CIRRGICO
ARTROPLASTIA DE RESSECO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) HCO HSO REF
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL INFECTADA (INCISO E DRENAGEM ARTRITE SPTICA)
HCO HSO REF
- TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
BIPSIA CIRRGICA COXO-FEMORAL HCO HSO REF
BIPSIA CIRRGICA DA CINTURA PLVICA HCO HSO REF
DESARTICULAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

DESARTICULAO INTERLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER HCO HSO REF
EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FMUR (FIXAO "IN SITU") HCO HSO REF
FRATURA DE ACETBULO - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURA DE ACETBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURA E/OU LUXAO E/OU AVULSO COXO-FEMORAL - REDUO INCRUENTA HCO HSO REF
FRATURA E/OU LUXAO E/OU AVULSO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURA/LUXAO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES DO ANEL PLVICO - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES DO ANEL PLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) -
HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOMIELITE AO NVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
OSTEOTOMIAS AO NVEL DO COLO OU REGIO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN,
HCO HSO REF
BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, "DIAL", ETC) - TRATAMENTO
HCO HSO REF
CIRRGICO
PUNO-BIPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE HCO HSO REF
RECONSTRUO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO HCO HSO REF
REVISO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E
HCO HSO REF
IMPLANTE DE PRTESE
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA
HCO HSO REF
NECROSE MICROCIRRGICA DA CABEA FEMORAL
TRATAMENTO CIRRGICO DA ARTRITE SPTICA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA LUXAO CONGNITA DE QUADRIL - REDUO CIRRGICA
COM OU SEM OSTEOTOMIA / REDUO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE HCO HSO REF
ADUTORES
Membros inferiores
ALONGAMENTO / TRANSPORTE SSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO
HCO HSO REF
(DINMICO OU NO) - QUALQUER LOCALIZAO
ALONGAMENTO COM FIXADOR DINMICO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ALONGAMENTO DE FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

AMPUTAO AO NVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
AMPUTAO AO NVEL DO P - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
AMPUTAO AO NVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
AMPUTAO DE PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
AMPUTAO/DESARTICULAO DE PODODCTILOS - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO P (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO
HCO HSO REF
CIRRGICO
ARTRODESE AO NVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTRODESE DE TARSO E/OU MDIO P - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTRODESE METATARSO - FALNGICA OU INTERFALNGICA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

BIPSIA CIRRGICA DE FMUR HCO HSO REF

BIPSIA CIRRGICA DE JOELHO AMB HCO HSO REF
BIPSIA CIRRGICA DE TBIA OU FBULA AMB HCO HSO REF
BIPSIA CIRRGICA DO TORNOZELO AMB HCO HSO REF
BIPSIA CIRRGICA DOS OSSOS DO P AMB HCO HSO REF
CORREO DE DEFORMIDADE SSEA CONGNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO HCO HSO REF
CORREO DE DEFORMIDADES DO P COM FIXADOR EXTERNO DINMICO -
HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO
DESARTICULAO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
DESCOLAMENTO EPIFISRIO (TRAUMTICO OU NO) - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
DESCOLAMENTO EPIFISRIO (TRAUMTICO OU NO) - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ENCURTAMENTO DE FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
EPIFISIODESE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
EPIFISIODESE DE TBIA / FBULA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FASCIOTOMIA OU RESSECO DE FASCIA PLANTAR HCO HSO REF
FRATURA E/OU LUXAO DE PATELA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURA E/OU LUXAO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUO INCRUENTA HCO HSO REF
FRATURA E/OU LUXAES DO P (EXCETO ANTEP) - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURA E/OU LUXAES DO P (EXCETO ANTEP) - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS DE FMUR - REDUO INCRUENTA HCO HSO REF
FRATURAS DE FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS DE FBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISRIO) - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURAS DE FBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISRIO) - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS DE TBIA ASSOCIADA OU NO A FBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISRIO)
HCO HSO REF
- TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS DE TBIA E FBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISRIO) - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES AO NVEL DO JOELHO - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES AO NVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES AO NVEL DO TORNOZELO - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES AO NVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES DO ANTEP - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
FRATURAS E/OU LUXAES DO ANTEP - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREO DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM
HCO HSO REF
FIXADOR EXTERNO DINMICO - TRATAMENTO CIRRGICO
LESES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
LESES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
LESES LIGAMENTARES AGUDAS AO NVEL DO TORNOZELO - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
LESES LIGAMENTARES AGUDAS AO NVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
LESES LIGAMENTARES CRNICAS AO NVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
LESES LIGAMENTARES PERIFRICAS CRNICAS - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
LIBERAO LATERAL E FACECTOMIAS EM JOELHO HCO HSO REF
MENISCORRAFIA HCO HSO REF
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MDIO P - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
OSTEOTOMIAS AO NVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO HCO HSO REF

RECONSTRUES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL DE JOELHO HCO HSO REF
RESSECO DE OSSO DO P HCO HSO REF
REVISES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
REVISES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO HCO HSO REF
REVISES DE RECONSTRUES INTRA-ARTICULARES DE JOELHO HCO HSO REF
ROTURA DO TENDO DE AQUILES - REDUO INCRUENTA AMB HCO HSO REF
ROTURA DO TENDO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
TOALETE CIRRGICA - CORREO DE JOELHO FLEXO HCO HSO REF
TRANSPLANTE AUTLOGO EM JOELHO HCO HSO REF
TRANSPOSIO DE FBULA/TBIA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA ARTRITE SPTICA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MLTIPLA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE ARTRITE OU OSTEOARTRITE HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE DEFORMIDADES DOS DEDOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE EPIFISITES E TENDINITES HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE GIGANTISMO EM P HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE LESO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DE JOELHO,
HCO HSO REF
ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO
TRATAMENTO CIRRGICO DE LESES AGUDAS E/OU LUXAES DE MENISCOS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE LESES INTRNSECAS OU COMPLEXAS DE JOELHO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE LINFEDEMA AO NVEL DO P HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES, COMPLEXA OU MLTIPLA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO HALLUX VALGUS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO P PLANO/P CAVO/COALISO TARSAL HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO P TORTO CONGNITO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO HCO HSO REF
TRATAMENTO DA RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS HCO HSO REF
Msculos e fascias
ALONGAMENTO HCO HSO REF

BIPSIA DE MSCULO AMB HCO HSO REF
DESBRIDAMENTO CIRRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES HCO HSO REF
DESINSERO OU MIOTOMIA HCO HSO REF
DISSECO MUSCULAR HCO HSO REF
DRENAGEM CIRRGICA DO PSOAS HCO HSO REF
FASCIOTOMIA HCO HSO REF
MIORRAFIAS AMB HCO HSO REF
TRANSPOSIO MUSCULAR HCO HSO REF
Tendes, bursas e sinvias

ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRRGICO AMB HCO HSO REF
BIPSIAS CIRRGICAS DE TENDES, BURSAS E SINVIAS AMB HCO HSO REF
BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRRGICO AMB HCO HSO REF

ENCURTAMENTO DE TENDO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

SNDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO CRUENTO HCO HSO REF
SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO HCO HSO REF
TENODESE AMB HCO HSO REF
TENLISE NO TNEL STEO FIBROSO HCO HSO REF
TENLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
TENOPLASTIA DE TENDO EM OUTRAS REGIES HCO HSO REF
TENORRAFIA HCO HSO REF
TENOSSINOVECTOMIA HCO HSO REF
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRRGICO AMB HCO HSO REF
TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM AMB HCO HSO REF
TENOTOMIA HCO HSO REF
TRANSPOSIO DE TENDO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
TUMOR SSEO (RESSECO COM SUBSTITUIO) HCO HSO REF
TUMOR SSEO (RESSECO E ARTRODESE) HCO HSO REF
TUMOR SSEO (RESSECO E ENXERTO) HCO HSO REF
TUMOR SSEO (RESSECO SEGMENTAR) HCO HSO REF
TUMOR SSEO (RESSECO SIMPLES) HCO HSO REF
TUMORES DE TENDO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
Sistema respiratrio e mediastino

Traquia
COLOCAO DE RTESE OU PRTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRNQUICA OU BRNQUICA,
HCO HSO REF
INCLUSIVE POR VIA ENDOSCPICA
FECHAMENTO DE FSTULA TRQUEO-CUTNEA HCO HSO REF
PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA HCO HSO REF
PUNO TRAQUEAL AMB HCO HSO REF
RESSECO CARINAL (TRAQUEOBRNQUICA) HCO HSO REF Procedimentos cirrgicos e invasivos
RESSECO DE TUMOR TRAQUEAL HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
TRAQUEOPLASTIA HCO HSO REF
TRAQUEORRAFIA HCO HSO REF
TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
TRAQUEOSTOMIA AMB HCO HSO REF
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAO DE RTESE OU PRTESE TRAQUEAL OU
HCO HSO REF
TRAQUEOBRNQUICA
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL HCO HSO REF
TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA TRAQUEOESOFGICA ADQUIRIDA HCO HSO REF
TROCA DE PRTESE TRQUEO-ESOFGICA HCO HSO REF

Sistema respiratrio e mediastino
Brnquios
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA HCO HSO REF
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA HCO HSO REF
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
COLOCAO DE MOLDE BRNQUICO POR TORACOTOMIA HCO HSO REF
Pulmo
BULECTOMIA HCO HSO REF
BULECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR HCO HSO REF
CISTO PULMONAR CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
CORREO DE FSTULA BRONCO-PLEURAL HCO HSO REF
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR HCO HSO REF
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
EMBOLECTOMIA PULMONAR HCO HSO REF
LOBECTOMIA POR MALFORMAO PULMONAR HCO HSO REF
LOBECTOMIA PULMONAR HCO HSO REF
LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
METASTASECTOMIA PULMONAR HCO HSO REF
METASTASECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
NODULECTOMIA HCO HSO REF
PNEUMONECTOMIA HCO HSO REF
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAO HCO HSO REF
PNEUMORRAFIA HCO HSO REF
PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTNEO-CAVITRIO HCO HSO REF
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) HCO HSO REF
SEGMENTECTOMIA HCO HSO REF
SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
Pleura
BIPSIA PERCUTNEA DE PLEURA POR AGULHA AMB HCO HSO REF

DESCORTICAO PULMONAR HCO HSO REF
DESCORTICAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
PLEURECTOMIA HCO HSO REF
PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
PLEURODESE HCO HSO REF
PLEURODESE POR VDEO HCO HSO REF
PLEUROSCOPIA HCO HSO REF
PLEUROSCOPIA POR VDEO HCO HSO REF
PLEUROSTOMIA HCO HSO REF
PUNO PLEURAL AMB HCO HSO REF
REPLEO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUO DE ANTIBITICO PARA TRATAMENTO
HCO HSO REF
DE EMPIEMA
RESSECO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VDEO HCO HSO REF

Sistema crdio-circulatrio
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORCICO AMB HCO HSO REF

TENDA PLEURAL HCO HSO REF
TENDA PLEURAL POR VDEO HCO HSO REF
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA HCO HSO REF
TRATAMENTO OPERATRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL HCO HSO REF
TRATAMENTO OPERATRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VDEO HCO HSO REF
Mediastino
BIPSIA DE LINFONODOS PR-ESCALNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO AMB HCO HSO REF
BIPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO HCO HSO REF
BIPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VDEO HCO HSO REF
CISTO OU DUPLICAO BRNQUICA OU ESFAGICA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
CISTO OU DUPLICAO BRNQUICA OU ESFAGICA - TRATAMENTO CIRRGICO POR
HCO HSO REF
VDEO
LIGADURA DE ARTRIAS BRNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE
HCO HSO REF
HEMOPTISE
LIGADURA DO DUCTO-TORCICO HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VDEO HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL HCO HSO REF
MEDIASTINOSCOPIA HCO HSO REF
MEDIASTINOSCOPIA POR VDEO HCO HSO REF
MEDIASTINOTOMIA HCO HSO REF
MEDIASTINOTOMIA POR VDEO HCO HSO REF
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICRDICA HCO HSO REF
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICRDICA POR VDEO HCO HSO REF
RESSECO DE BCIO INTRATORCICO HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE MEDIASTINO HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VDEO HCO HSO REF
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO HCO HSO REF
TIMECTOMIA HCO HSO REF
TIMECTOMIA POR VDEO HCO HSO REF
TRATAMENTO DA MEDIASTINITE HCO HSO REF
VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPUTICA POR TORACOTOMIA HCO HSO REF
Diafragma
ABSCESSO SUBFRNICO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
EVENTRAO DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
HRNIA DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
Defeitos cardacos congnitos

AMPLIAO DE ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, TRIO, VENTRCULO HCO HSO REF
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREO CIRRGICA HCO HSO REF
COARCTAO DA AORTA - CORREO CIRRGICA HCO HSO REF

CONFECO DE BANDAGEM DA ARTRIA PULMONAR HCO HSO REF

CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERATRIAL HCO HSO REF
CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERVENTRICULAR HCO HSO REF
CORREO DE CARDIOPATIA CONGNITA COM CIRURGIA VALVAR HCO HSO REF
CORREO DE CARDIOPATIA CONGNITA COM REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO HCO HSO REF
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) HCO HSO REF
RESSECO (INFUNDBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) HCO HSO REF
TRANSPOSIES (VASOS, CMARAS) HCO HSO REF
Valvoplastias
AMPLIAO DO ANEL VALVAR HCO HSO REF
CIRURGIA MULTIVALVAR HCO HSO REF
COMISSUROTOMIA VALVAR HCO HSO REF
PLASTIA VALVAR HCO HSO REF
TROCA VALVAR HCO HSO REF
Coronariopatias
ANEURISMECTOMIA DE VE HCO HSO REF
REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO HCO HSO REF
REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO COM CIRURGIA VALVAR HCO HSO REF
Marca-passo
CRDIO-ESTIMULAO TRANSESOFGICA (CETE), TERAPUTICA OU DIAGNSTICA AMB HCO HSO REF PAC
IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E "DUT
HCO HSO REF PAC
GERADOR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO N 35"
IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSTIO TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) - "DUT
HCO HSO REF PAC
COM DIRETRIZ DE UTILIZAO N 36"
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E "DUT
HCO HSO REF
VENTRICULAR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO N 40"
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU "DUT
HCO HSO REF
VENTRICULAR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO N 41"
IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) - COM DIRETRIZ DE "DUT
HCO HSO REF

UTILIZAO N 42"
IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTVEL) - COM DIRETRIZ DE "DUT
HCO HSO REF PAC
UTILIZAO N 43"
INSTALAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCRDIO TEMPORRIO (INCUI ELETRODOS E
HCO HSO REF
GERADOR)
INSTALAO DE MARCA-PASSO TEMPORRIO (INCUI ELETRODOS E GERADOR) HCO HSO REF
RECOLOCAO DE ELETRODOS E/OU GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES HCO HSO REF
REMOO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CRDIO-DESFIBRILADOR
HCO HSO REF
IMPLANTVEL COM AUXLIO DE DILATADOR MECNICO, LASER OU RADIOFREQUNCIA
RETIRADA DO SISTEMA OU TROCA DE GERADOR HCO HSO REF
Outros procedimentos
COLOCAO DE BALO INTRA-ARTICO HCO HSO REF
COLOCAO DE STENT NA AORTA COM OU SEM CEC HCO HSO REF
DERIVAO CAVO-ATRIAL HCO HSO REF

INSTALAO DO CIRCUTO DE CIRCULAO EXTRACORPREA CONVENCIONAL HCO HSO REF

INSTALAO DO CIRCUTO DE CIRCULAO EXTRACORPREA EM CRIANAS DE BAIXO
HCO HSO REF
PESO (10 KG)
Cirurgia arterial
ANEURISMAS DE AORTA - CORREO CIRRGICA HCO HSO REF
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATRIA HCO HSO REF
ARTRIA HIPOGSTRICA HCO HSO REF
ARTRIA MESENTRICA INFERIOR HCO HSO REF
ARTRIA MESENTRICA SUPERIOR HCO HSO REF
ARTRIA RENAL - REVASCULARIZAO HCO HSO REF
ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) HCO HSO REF
CATETERISMO DA ARTRIA RADIAL - PARA PAM HCO HSO REF
CORREO CIRRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAO HCO HSO REF
CORREO DAS DISSECES DA AORTA HCO HSO REF
ENDARTERECTOMIAS HCO HSO REF
LIGADURA DE CARTIDA OU RAMOS HCO HSO REF
PONTE AORTO BIILACA HCO HSO REF
PONTE AORTO-ILACA HCO HSO REF
PONTE ARTERO-ARTERIAL HCO HSO REF
PONTE AXILO-BIFEMORAL HCO HSO REF
PONTE AXILO-FEMORAL HCO HSO REF
PONTE DISTAL HCO HSO REF
PONTE FMORO POPLTEA PROXIMAL HCO HSO REF
PONTE FMORO-FEMORAL CRUZADA HCO HSO REF
PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-ARTICOS HCO HSO REF
PONTES TRANSCERVICAIS HCO HSO REF
REOPERAO DE AORTA ABDOMINAL HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR GLMICO HCO HSO REF
RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO HCO HSO REF
REVASCULARIZAO AORTO-FEMORAL HCO HSO REF
REVASCULARIZAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE SNDROME VRTEBRO BASILAR HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMOR CAROTDEO HCO HSO REF
TRONCO CELACO HCO HSO REF
Cirurgia venosa
CIRURGIA DE RESTAURAO VENOSA COM PONTES HCO HSO REF
CURA CIRRGICA DA IMPOTNCIA COEUNDI VENOSA HCO HSO REF
CURA CIRRGICA DE HIPERTENSO PORTAL HCO HSO REF
FULGURAO DE TELANGIECTASIAS AMB REF
IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA HCO HSO REF
INTERRUPO CIRRGICA VEIA CAVA INFERIOR HCO HSO REF
TROMBECTOMIA VENOSA HCO HSO REF
VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO HCO HSO REF
VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

Fstulas arteriovenosas congnitas ou adquiridas

FSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU LIO-ILACA HCO HSO REF
FSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO AMB HCO HSO REF
FSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFLICA EXTRACRANIANA HCO HSO REF
FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR HCO HSO REF
FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA - CIRURGIA RADICAL HCO HSO REF
FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA PARA REDUO DE FLUXO HCO HSO REF
FSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA AMB HCO HSO REF
FSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORCICOS HCO HSO REF
FSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS HCO HSO REF
TROMBOEMBOLECTOMIA DE FSTULA ARTERIOVENOSA HCO HSO REF
Hemodilise de curta e longa permanncia

COLOCAO E RETIRADA DE SHUNT TEMPORRIO AMB HCO HSO REF
CONSTRUO DE FISTULA ARTERIOVENOSA AMB HCO HSO REF
HEMODEPURAO DE CASOS AGUDOS (SESSO DE HEMODILISE, HEMOFILTRAO,
AMB HCO HSO REF
HEMODIAFILTRAO ISOLADA, PLASMAFRESE OU HEMOPERFUSO)
HEMODILISE CONTNUA AMB HCO HSO REF
HEMODILISE CRNICA AMB HCO HSO REF PAC
IMPLANTE POR PUNO DE CATETER PARA HEMODILISE AMB HCO HSO REF
IMPLANTE CIRRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANNCIA PARA HEMODILISE HCO HSO REF
RETIRADA DE CATETER PARA HEMODILISE AMB HCO HSO REF
RETIRADA DE SHUNT OU DESATIVAO DE FSTULA ARTERIOVENOSA AMB HCO HSO REF
ULTRAFILTRAO AMB HCO HSO REF
Cirurgia vascular de urgncia

ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL HCO HSO REF
EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL HCO HSO REF
EXPLORAO VASCULAR EM TRAUMAS HCO HSO REF
LESES VASCULARES CERVICAIS E CRVICO TORCICAS HCO HSO REF
LESES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR HCO HSO REF

LESES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS HCO HSO REF
LESES VASCULARES TRAUMTICAS INTRATORCICAS HCO HSO REF
Hemodinmica - cardiologia intervencionista (procedimentos diagnsticos/

teraputicos)
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTRIA PULMONAR E RAMOS HCO HSO REF PAC
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA DE MLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAO
HCO HSO REF PAC
COM IMPLANTE DE STENT
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA POR BALO HCO HSO REF PAC
ATRIOSSEPTOSTOMIA HCO HSO REF PAC
AVALIAO FISIOLGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUES (CATETER OU GUIA) HCO HSO REF PAC
BIPSIA ENDOMIOCRDICA HCO HSO REF PAC
CATETERISMO CARDACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA
E ESTUDO ANGIOGRFICO OU CINEANGIOGRFICO DA AORTA E/OU RAMOS TRACO- HCO HSO REF PAC
ABDOMINAIS E/OU MEMBROS

CATETERISMO CARDACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA /

CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE HCO HSO REF PAC
DE SOBRECARGA HEMODINNICA
CATETERISMO CARDACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRFICO E DE
HCO HSO REF PAC
REVASCULARIZAO CIRRGICA DO MIOCRDIO
CATETERISMO CARDACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRFICO DA ARTRIA PULMONAR HCO HSO REF PAC
CATETERIZAO CARDACA E POR VIA TRANSEPTAL HCO HSO REF PAC
EMBOLOTERAPIA HCO HSO REF PAC
ESTUDO ELETROFISIOLGICO CARDACO COM OU SEM AO FARMACOLGICA AMB HCO HSO REF PAC
MAPEAMENTO ELETROFISIOLGICO CARDACO CONVENCIONAL AMB HCO HSO REF PAC
MAPEAMENTO ELETROANATMICO CARDACO TRIDIMENSIONAL (COM DIRETRIZ DE "DUT
AMB HCO HSO REF PAC
UTILIZAO) N 53"
ABLAO PERCUTNEA POR CORRENTE DE RADIOFREQUNCIA PARA TRATAMENTO DE
HCO HSO REF PAC
ARRITMIAS
ESTUDO HEMODINMICO DAS CARDIOPATIAS CONGNITAS EM CRIANAS HCO HSO REF PAC
ESTUDO ULTRASSONOGRFICO INTRAVASCULAR HCO HSO REF PAC
IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISRIO OU COLOCAO DE CATETER INTRACAVITRIO
HCO HSO REF PAC
PARA MONITORIZAO HEMODINMICA
IMPLANTE DE PRTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU
HCO HSO REF PAC
SEM ANGIOPLASTIA
IMPLANTE DE STENT CORONRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALO CONCOMITANTE HCO HSO REF PAC
INFUSO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLTICAS HCO HSO REF PAC
MAPEAMENTO DE FEIXES ANMALOS E FOCOS ECTPICOS POR ELETROFISIOLOGIA
HCO HSO REF PAC
INTRACAVITRIA, COM PROVAS
OCLUSO PERCUTNEA DE "SHUNTS" INTRACARDACOS HCO HSO REF PAC
OCLUSO PERCUTNEA DE FSTULA E/OU CONEXES SISTMICO PULMONARES HCO HSO REF PAC
OCLUSO PERCUTNEA DO CANAL ARTERIAL HCO HSO REF PAC
PROCEDIMENTO TERAPUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGNITAS, EXCETO
HCO HSO REF PAC
ATRIOSSEPTOSTOMIA
RECANALIZAO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMRIA - COM IMPLANTE DE
HCO HSO REF PAC
STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATRIO (BALO INTRA-ARTICO)
RECANALIZAO MECNICA DO IAM POR ANGIOPLASTIA HCO HSO REF PAC
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO PERCUTNEO DO ANEURISMA/DISSECO DA AORTA HCO HSO REF PAC
VALVOPLASTIA PERCUTNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA HCO HSO REF PAC Procedimentos cirrgicos e invasivos
VALVOPLASTIA PERCUTNEA POR VIA TRANSEPTAL HCO HSO REF PAC
Acessos vasculares
DISSECO DE VEIA PARA IMPLANTAO DE CATETER CENTRAL DE LONGA
PERMANNCIA PARA NUTRIO PARENTERAL PROLONGADA (NPP) OU QUIMIOTERAPIA AMB HCO HSO REF
(QT)
INSTALAO E MANUTENO DE CIRCUITO PARA ASSISTNCIA MECNICA CIRCULATRIA
HCO HSO REF
PROLONGADA (TORACOTOMIA)
INSTALAO DE CATETER PARA MONITORIZAO HEMODINMICA BEIRA DO LEITO
HCO HSO REF
(SWAN-GANZ)
INSTALAO DE CATETERES INTRACAVITRIOS PARA MONITORIZAO HEMODINMICA
HCO HSO REF
TEMPORRIA
PUNO VENOSA PROFUNDA OU DISSECO DE VEIA PARA COLOCAO CATETER AMB HCO HSO REF
Cirurgia linftica
ANASTOMOSE LINFOVENOSA HCO HSO REF
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

HIGROMA CSTICO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

LINFADENECTOMIA HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA PLVICA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCPICA HCO HSO REF
LINFANGIOPLASTIA HCO HSO REF
LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
MARSUPIALIZAO DE LINFOCELE HCO HSO REF
MARSUPIALIZAO LAPAROSCPICA DE LINFOCELE HCO HSO REF
PUNO BIPSIA GANGLIONAR AMB HCO HSO REF
Pericrdio
CORREO CIRRGICA DAS ARRITMIAS HCO HSO REF
DRENAGEM DO PERICRDIO HCO HSO REF
DRENAGEM DO PERICRDIO POR VDEO HCO HSO REF
PERICARDIOCENTESE HCO HSO REF
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA HCO HSO REF
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VDEO HCO HSO REF
Hipotermia
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATRIA TOTAL HCO HSO REF
Miocrdio
BIPSIA DO MIOCRDIO HCO HSO REF
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAO) HCO HSO REF
RETIRADA DE TUMORES INTRACARDACOS HCO HSO REF
Sistema digestivo e anexos

Esfago
AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA HCO HSO REF

DISSECO DO ESFAGO TORCICO HCO HSO REF
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA HCO HSO REF
ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA, GASTROPLASTIA) HCO HSO REF
ESOFAGORRAFIA HCO HSO REF
ESOFAGORRAFIA TORCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
ESOFAGOSTOMIA HCO HSO REF
ESTENOSE DE ESFAGO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA HCO HSO REF
FSTULA TRQUEO ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
RECONSTRUO DO ESFAGO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO HCO HSO REF
REFLUXO GASTROESOFGICO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
REFLUXO GASTROESOFGICO - TRATAMENTO CIRRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
REINTERVENO SOBRE A TRANSIO ESFAGO GSTRICA HCO HSO REF
REINTERVENO SOBRE A TRANSIO ESFAGO GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF

RESSECO DO ESFAGO CERVICAL E/OU TORCICO E TRANSPLANTE COM

HCO HSO REF
MICROCIRURGIA
SUBSTITUIO ESOFGICA - CLON OU TUBO GSTRICO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA ATRESIA DE ESFAGO COM OU SEM FSTULA TRAQUEAL HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES ESOFGICAS HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO ESOFGICO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO FARINGOESOFGICO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO MEGAESFAGO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
TUNELIZAO ESOFGICA HCO HSO REF
Estmago
COLOCAO DE BANDA GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTMICA "DUT
HCO HSO REF
CONVERSO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL HCO HSO REF
DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA HCO HSO REF
GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA HCO HSO REF
GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR
HCO HSO REF
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA COM RECONSTRUO JEJUNAL COM OU SEM TORACOTOMIA HCO HSO REF
GASTRECTOMIA TOTAL OU PARCIALCOM OU SEM LINFADENECTOMIA HCO HSO REF
GASTROENTEROANASTOMOSE HCO HSO REF
GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARITRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA "DUT
HCO HSO REF
LAPAROTMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 27"
GASTRORRAFIA HCO HSO REF
GASTROSTOMIA CONFECO / FECHAMENTO HCO HSO REF
GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE HCO HSO REF
MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PILOROPLASTIA HCO HSO REF

PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES GSTRICAS HCO HSO REF
VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) HCO HSO REF
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GSTRICA PROXIMAL POR
HCO HSO REF
VIDEOLAPAROSCOPIA
Intestinos
AMPUTAO ABDMINO-PERINEAL DO RETO HCO HSO REF
AMPUTAO ABDMINO-PERINEAL DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
AMPUTAO DO RETO POR PROCIDNCIA HCO HSO REF
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ANORRETOMIOMECTOMIA HCO HSO REF
APENDICECTOMIA HCO HSO REF
APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO HCO HSO REF
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR HCO HSO REF

CISTO MESENTRICO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

CISTO MESENTRICO - TRATAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA HCO HSO REF
COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
COLECTOMIA COM LEO-RETO-ANASTOMOSE HCO HSO REF
COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA HCO HSO REF
COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
COLECTOMIA COM LEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
COLOCAO DE SONDA ENTERAL HCO HSO REF
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA - CONFECO / FECHAMENTO HCO HSO REF
COLOTOMIA E COLORRAFIA HCO HSO REF
DESTORO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA OU POR VIA ENDOSCPICA HCO HSO REF
DISTORO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
DIVERTCULO DE MECKEL - EXRESE HCO HSO REF
DIVERTCULO DE MECKEL - EXRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
DUPLICAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ENTERECTOMIA HCO HSO REF
ENTERECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
ENTERO-ANASTOMOSE HCO HSO REF
ENTERO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ENTEROPEXIA HCO HSO REF
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA HCO HSO REF
ESPORO RETAL - RESSECO HCO HSO REF
ESVAZIAMENTO PLVICO HCO HSO REF
ESVAZIAMENTO PLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
FECALOMA - REMOO MANUAL AMB HCO HSO REF
FIXAO DO RETO HCO HSO REF
FIXAO DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
LEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
INVAGINAO INTESTINAL COM OU SEM RESSECO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
M-ROTAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
MEGACLON CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PERFURAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PILOROMIOTOMIA HCO HSO REF
PROCIDNCIA DO RETO - REDUO MANUAL HCO HSO REF
PROCTOCOLECTOMIA HCO HSO REF
PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATRIO ILEAL HCO HSO REF
PROCTOCOLECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
RESSECO DE INTESTINO DELGADO HCO HSO REF
RETOSSIGMOIDECTOMIA HCO HSO REF
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
TUMOR ANORRETAL - RESSECO HCO HSO REF

nus
ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM AMB HCO HSO REF
ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM AMB HCO HSO REF
CERCLAGEM ANAL AMB HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA AMB HCO HSO REF
CRIPTECTOMIA HCO HSO REF
DILATAO DO NUS E/OU DO RETO AMB HCO HSO REF
ESFINCTEROPLASTIA ANAL HCO HSO REF
ESFINCTEROTOMIA HCO HSO REF
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
EXCISO DE PLICOMA HCO HSO REF
FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA HCO HSO REF
FSTULA RETO-VAGINAL E FSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FISTULECTOMIA ANAL HCO HSO REF
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO HCO HSO REF
FISTULECTOMIA PERINEAL HCO HSO REF
HEMORRIDAS - LIGADURA ELSTICA AMB HCO HSO REF
HEMORRIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE AMB HCO HSO REF
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA HCO HSO REF
LACERAO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
LESO ANAL - ELETROCAUTERIZAO AMB HCO HSO REF
PAPILECTOMIA HCO HSO REF
PLIPO RETAL - RESSECO HCO HSO REF
PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE AMB HCO HSO REF
PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
RECONSTITUIO DE ESFINCTER ANAL POR PLSTICA MUSCULAR HCO HSO REF
RECONSTRUO TOTAL ANOPERINEAL HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE RETOCELE HCO HSO REF
TROMBOSE HEMORROIDRIA - EXRESE AMB HCO HSO REF

Fgado e vias biliares
ABSCESSO HEPTICO - DRENAGEM CIRRGICA HCO HSO REF
ABSCESSO HEPTICO - DRENAGEM CIRRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPTICA HCO HSO REF
ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
BIPSIA HEPTICA POR LAPAROTOMIA HCO HSO REF
BIPSIA HEPTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA AMB HCO HSO REF
BIPSIA HEPTICA TRANSPARIETAL AMB HCO HSO REF
COLECISTECTOMIA COM FSTULA BILIODIGESTIVA HCO HSO REF
COLECISTECTOMIA COM FSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA HCO HSO REF
COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
COLECISTOJEJUNOSTOMIA HCO HSO REF
COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
COLECISTOSTOMIA HCO HSO REF

COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF

COLDOCO OU HEPTICO-JEJUNOSTOMIA HCO HSO REF
COLDOCO OU HEPTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
COLDOCO OU HEPATICOPLASTIA HCO HSO REF
COLDOCO-DUODENOSTOMIA HCO HSO REF
COLDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA HCO HSO REF
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA POR
HCO HSO REF
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATRIA HCO HSO REF
DERIVAO PORTO SISTMICA HCO HSO REF
DESCONEXO ZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA HCO HSO REF
DESCONEXO ZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA POR
HCO HSO REF
VIDEOLAPAROSCOPIA
DESVASCULARIZAO HEPTICA HCO HSO REF
DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPTICA HCO HSO REF
ENUCLEAO DE METSTASES HEPTICAS HCO HSO REF
ENUCLEAO DE METSTASES HEPTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
ESCLEROSE PERCUTNEA DIRIGIDA OU NO DE TUMOR HEPTICO (ALCOOLIZAO) HCO HSO REF
HEPATORRAFIA HCO HSO REF
HEPATORRAFIA COMPLEXA C/LESO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES HCO HSO REF
LOBECTOMIA HEPTICA HCO HSO REF
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL HCO HSO REF
PUNO HEPTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS HCO HSO REF
PUNO HEPTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
CISTO DE COLDOCO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO PERCUTNEA DO CNCER PRIMRIO
"DUT
HEPTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HCO HSO REF
N 1"
(COM DIRETRIZ DE UTILIZAO)
ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO DO CNCER PRIMRIO HEPTICO POR "DUT
HCO HSO REF
LAPAROTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 1"
ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO DO CNCER PRIMRIO HEPTICO POR "DUT
HCO HSO REF
VIDEOLAPAROSCOPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 1"
RESSECO DE CISTO HEPTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA HCO HSO REF

RESSECO DE CISTO HEPTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE VESCULA OU DA VIA BILIAR COM OU SEM HEPATECTOMIA HCO HSO REF
SEGMENTECTOMIA HEPTICA HCO HSO REF
SEQUESTRECTOMIA HEPTICA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES HCO HSO REF
TRISSEGMENTECTOMIAS HCO HSO REF
Pncreas
BIPSIA DE PNCREAS HCO HSO REF
BIPSIA DE PNCREAS POR PUNO DIRIGIDA HCO HSO REF
ENUCLEAO DE TUMORES PANCRETICOS HCO HSO REF
ENUCLEAO DE TUMORES PANCRETICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU TOTAL / SEQUESTRECTOMIA HCO HSO REF
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAO DO BAO HCO HSO REF

PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA HCO HSO REF

PANCREATO-ENTEROSTOMIA HCO HSO REF
PANCREATORRAFIA HCO HSO REF
PSEUDOCISTO PNCREAS - DRENAGEM HCO HSO REF
PSEUDOCISTO PNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
Bao
BIPSIA ESPLNICA AMB HCO HSO REF
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL HCO HSO REF
ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
ESPLENORRAFIA HCO HSO REF
Peritnio
DILISE PERITONEAL AMB HCO HSO REF PAC
DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA (CAPD) AMB HCO HSO REF PAC
DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA (CAPD) - TREINAMENTO AMB HCO HSO REF PAC
EPIPLOPLASTIA HCO HSO REF
IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) HCO HSO REF PAC
OMENTECTOMIA HCO HSO REF
OMENTECTOMIA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
Abdome, parede e cavidade

BIPSIA DE PAREDE ABDOMINAL AMB HCO HSO REF
CISTO SACRO-COCCGEO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
DISTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
HRNIA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECO INTESTINAL HCO HSO REF
HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECO INTESTINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
HERNIORRAFIA CRURAL HCO HSO REF
HERNIORRAFIA CRURAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
HERNIORRAFIA EPIGSTRICA HCO HSO REF Procedimentos cirrgicos e invasivos
HERNIORRAFIA INCISIONAL HCO HSO REF
HERNIORRAFIA INGUINAL HCO HSO REF
HERNIORRAFIA INGUINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE HCO HSO REF
HERNIORRAFIA LOMBAR HCO HSO REF
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE HCO HSO REF
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
HERNIORRAFIA UMBILICAL HCO HSO REF
LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA BIPSIA, DRENAGEM DE ABSCESSO OU LIBERAO
HCO HSO REF
DE BRIDAS EM VIGNCIA DE OCLUSO
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXRESE HCO HSO REF
ONFALOCELE/GASTROSQUISE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PARACENTESE ABDOMINAL AMB HCO HSO REF
PARACENTESE ABDOMINAL LAPAROSCPICA HCO HSO REF
RECONSTRUO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO HCO HSO REF

Procedimentos Segmentao PAC
REPARAO DE OUTRAS HRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) HCO HSO REF

RESSECO DE CISTO OU FSTULA DE RACO HCO HSO REF
RESSECO DE CISTO OU FSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTRICO HCO HSO REF
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCNCIA TOTAL OU EVISCERAO) HCO HSO REF
TERATOMA SACRO-COCCGEO - EXRESE HCO HSO REF
VIDEOLAPAROSCOPIA PARA DIAGNSTICO COM OU SEM BIPSIAS E PARA OS
PROCEDIMENTOS DE DRENAGEM DE COLEES, LIBERAO DE BRIDAS/ADERNCIAS E/ AMB HCO HSO REF
OU RAFIAS
Sistema urinrio
Rim, bacinete e supra-renal

ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTNEA HCO HSO REF
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL DRENAGEM CIRRGICA HCO HSO REF
ADRENALECTOMIA HCO HSO REF
ADRENALECTOMIA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
ANGIOPLASTIA RENAL HCO HSO REF
ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL HCO HSO REF PAC
AUTOTRANSPLANTE RENAL HCO HSO REF
BIPSIA RENAL CIRRGICA HCO HSO REF
CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTNEA AMB HCO HSO REF
ENDOPIELOTOMIA HCO HSO REF
ESTENOSE DE JUNO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FSTULA PIELO-CUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
LOMBOTOMIA EXPLORADORA HCO HSO REF
MARSUPIALIZAO DE CISTOS RENAIS HCO HSO REF
NEFRECTOMIA HCO HSO REF
NEFRECTOMIA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
NEFRECTOMIA COM URETERECTOMIA HCO HSO REF
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA HCO HSO REF
NEFROLITOTOMIA SIMPLES, ANATRFICA OU PERCUTNEA HCO HSO REF

NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA HCO HSO REF PAC
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTNEA (MEC., E.H. OU US) HCO HSO REF
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTNEA A LASER HCO HSO REF PAC
NEFROPEXIA HCO HSO REF
NEFROPEXIA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
NEFRORRAFIA HCO HSO REF
NEFROSTOMIA HCO HSO REF
NEFROSTOMIA PERCUTNEA AMB HCO HSO REF PAC
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECO VESICAL HCO HSO REF
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECO VESICAL LAPAROSCPICA HCO HSO REF
PIELOLITOTOMIA HCO HSO REF
PIELOLITOTOMIA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES OU ANATRFICA HCO HSO REF
PIELOPLASTIA HCO HSO REF
PIELOPLASTIA LAPAROSCPICA HCO HSO REF

Sistema urinrio
PIELOSTOMIA HCO HSO REF

PIELOTOMIA EXPLORADORA HCO HSO REF
PUNO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNSTICO DE REJEIO HCO HSO REF PAC
PUNO BIPSIA RENAL PERCUTNEA AMB HCO HSO REF
REVASCULARIZAO RENAL HCO HSO REF
SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) HCO HSO REF
TRANSURETERO ANASTOMOSE HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA FSTULA PIELO-INTESTINAL HCO HSO REF
TUMOR RENAL - ENUCLEAO HCO HSO REF
TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
TUMORES RETRO-PERITONEAIS - EXRESE HCO HSO REF
Ureter
BIPSIA CIRRGICA DE URETER HCO HSO REF
BIPSIA ENDOSCPICA DE URETER AMB HCO HSO REF
CATETERISMO URETERAL HCO HSO REF
COLOCAO CIRRGICA DE DUPLO J HCO HSO REF
COLOCAO ENDOSCPICA DE DUPLO J HCO HSO REF
COLOCAO NEFROSCPICA DE DUPLO J HCO HSO REF
COLOCAO URETEROSCPICA DE DUPLO J HCO HSO REF
CORREO LAPAROSCPICA DE REFLUXO VSICO-URETERAL HCO HSO REF
DILATAO ENDOSCPICA HCO HSO REF
DUPLICAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FSTULA URETERO-CUTNEA (TRATAMENTO CIRRGICO) HCO HSO REF
FSTULA URETERO-INTESTINAL (TRATAMENTO CIRRGICO) HCO HSO REF
FSTULA URETERO-VAGINAL (TRATAMENTO CIRRGICO) HCO HSO REF
MEATOTOMIA ENDOSCPICA HCO HSO REF
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA, INTRA OU TRANSVESICAL HCO HSO REF
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL HCO HSO REF
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCPICO HCO HSO REF
REIMPLANTE URETERO-VESICAL HCO HSO REF
REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCPICO HCO HSO REF
RETIRADA ENDOSCPICA DE CLCULO DE URETER HCO HSO REF
TRANSURETEROSTOMIA HCO HSO REF
URETERECTOMIA HCO HSO REF
URETEROCELE -TRATAMENTO CIRURGICO OU ENDOSCOPICO HCO HSO REF
URETEROILEOCISTOSTOMIA HCO HSO REF
URETEROILEOSTOMIA HCO HSO REF
URETERLISE HCO HSO REF
URETEROLITOTOMIA HCO HSO REF
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA HCO HSO REF PAC
URETEROPLASTIA HCO HSO REF
URETERORRENOLITOTOMIA HCO HSO REF
URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER HCO HSO REF PAC
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXVEL OU RGIDA (MEC., E.H., OU US) HCO HSO REF
URETEROSSIGMOIDOPLASTIA HCO HSO REF
URETEROSSIGMOIDOSTOMIA HCO HSO REF

Sistema urinrio
URETEROSTOMIA CUTNEA HCO HSO REF

URETEROTOMIA INTERNA PERCUTNEA HCO HSO REF
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCPICA FLEXVEL OU RGIDA HCO HSO REF
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA HCO HSO REF
URETEROURETEROSTOMIA HCO HSO REF
URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
Bexiga
AMPLIAO VESICAL HCO HSO REF
BEXIGA PSICA HCO HSO REF
BIPSIA ENDOSCPICA DE BEXIGA AMB HCO HSO REF
BIPSIA VESICAL A CU ABERTO HCO HSO REF
CLCULO VESICAL - EXTRAO ENDOSCPICA AMB HCO HSO REF
CISTECTOMIA HCO HSO REF
CISTECTOMIA LAPAROSCPICA (INCLUI PRSTATA OU TERO) HCO HSO REF
CISTOLITOTOMIA HCO HSO REF
CISTOLITOTRIPSIA A LASER HCO HSO REF PAC
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPREA HCO HSO REF PAC
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTNEA (U.S., E.H., E.C.) HCO HSO REF
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) HCO HSO REF
CISTOPLASTIA REDUTORA HCO HSO REF
CISTORRAFIA HCO HSO REF
CISTOSTOMIA CIRRGICA HCO HSO REF
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCPICO AMB HCO HSO REF
CISTOSTOMIA POR PUNO COM TROCATER AMB HCO HSO REF
COLO DE DIVERTCULO - RESSECO ENDOSCPICA HCO HSO REF
COLO VESICAL - RESSECO ENDOSCPICA HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO - EXTRAO CIRRGICA HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO - EXTRAO ENDOSCPICA AMB HCO HSO REF
DIVERTICULECTOMIA VESICAL HCO HSO REF
ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAO VESICAL) HCO HSO REF
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
FSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
INCONTINNCIA URINRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL, SINTTICO OU
HCO HSO REF
AUTLOGO
INCONTINNCIA URINRIA - SUSPENSO ENDOSCPICA DE COLO HCO HSO REF
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO SUPRA-PBICO HCO HSO REF
INCONTINNCIA URINRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRRGICO
HCO HSO REF
(COM OU SEM USO DE PRTESE)
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO ENDOSCPICO (INJEO) HCO HSO REF
NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTNEA, RETAL OU URETRAL) HCO HSO REF
PLIPOS VESICAIS - RESSECO CIRRGICA HCO HSO REF
PLIPOS VESICAIS - RESSECO ENDOSCPICA AMB HCO HSO REF
PUNO E ASPIRAO VESICAL AMB HCO HSO REF
REIMPLANTE URETERO-VESICAL BOARI HCO HSO REF
RETENO POR COGULO - ASPIRAO VESICAL AMB HCO HSO REF

Sistema urinrio
RETIRADA ENDOSCPICA DE DUPLO J HCO HSO REF

TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAO A LASER HCO HSO REF
TUMOR VESICAL - RESSECO ENDOSCPICA HCO HSO REF
"TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEO INTRAVESICAL DE "DUT
AMB HCO HSO REF
TOXINA BOTULNICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO)" N 73"
VESICOSTOMIA CUTNEA - CONFECO OU FECHAMENTO HCO HSO REF
Sistema genital e reprodutor masculino

Uretra
ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRRGICO AMB HCO HSO REF
BIPSIA ENDOSCPICA DE URETRA AMB HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO OU CLCULO - EXTRAO CIRRGICA HCO HSO REF
CORPO ESTRANHO OU CLCULO - EXTRAO ENDOSCPICA AMB HCO HSO REF
DIVERTCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ELETROCOAGULAO ENDOSCPICA AMB HCO HSO REF
ESFINCTEROTOMIA HCO HSO REF
FSTULA URETRAL - CORREO CIRRGICA HCO HSO REF
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO SLING OU ESFNCTER ARTIFICIAL "DUT
HCO HSO REF
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO (EXCETO ESFNCTER ARTIFICIAL) HCO HSO REF
INJEES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) HCO HSO REF
MEATOPLASTIA (RETALHO CUTNEO) HCO HSO REF
MEATOTOMIA URETRAL AMB HCO HSO REF
NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) HCO HSO REF
RESSECO DE CARNCULA AMB HCO HSO REF
RESSECO DE VLVULA URETRAL POSTERIOR HCO HSO REF
TUMOR URETRAL - EXCISO HCO HSO REF
URETRECTOMIA HCO HSO REF
URETROPLASTIA HCO HSO REF
URETROSTOMIA HCO HSO REF
URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRTESE ENDOURETRAL HCO HSO REF
Prstata e vesculas seminais

ABSCESSO DE PRSTATA - DRENAGEM HCO HSO REF
ADENOMA - RESSECO HCO HSO REF
BIPSIA PROSTTICA HCO HSO REF
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTTICA - EVACUAO E IRRIGAO HCO HSO REF
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTTICA - REVISO E/OU HEMOSTASIA ENDOSCPICA HCO HSO REF
HIPERTROFIA PROSTTICA - IMPLANTE DE PRTESE HCO HSO REF
HIPERTROFIA PROSTTICA - TRATAMENTO POR DILATAO HCO HSO REF
PROSTATAVESICULECTOMIA HCO HSO REF
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCPICA HCO HSO REF
PROSTATECTOMIA HCO HSO REF
RESSECO ENDOSCPICA DA PRSTATA HCO HSO REF

Escroto
BIPSIA ESCROTAL AMB HCO HSO REF
DRENAGEM DE ABSCESSO AMB HCO HSO REF
ELEFANTASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
EXRESE DE CISTO ESCROTAL AMB HCO HSO REF
RECONSTRUO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO HCO HSO REF
RESSECO DA BOLSA ESCROTAL HCO HSO REF
Testculo
AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTCULO HCO HSO REF
BIPSIA DE TESTCULO AMB HCO HSO REF
ESCROTO AGUDO - EXPLORAO CIRRGICA HCO HSO REF
HIDROCELE - CORREO CIRRGICA HCO HSO REF
IMPLANTE DE PRTESE TESTICULAR HCO HSO REF
ORQUIDOPEXIA HCO HSO REF
ORQUIDOPEXIA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
ORQUIECTOMIA HCO HSO REF
PUNO DA VAGINAL AMB HCO HSO REF
REPARAO PLSTICA (TRAUMA) HCO HSO REF
TORO DE TESTCULO - CURA CIRRGICA HCO HSO REF
TUMOR DE TESTCULO - RESSECO HCO HSO REF
VARICOCELE - CORREO CIRRGICA HCO HSO REF
Epiddimo
BIPSIA DE EPIDDIMO AMB HCO HSO REF
DRENAGEM DE ABSCESSO AMB HCO HSO REF
EPIDIDIMECTOMIA HCO HSO REF
EPIDIDIMOVASOPLASTIA (INCLUINDO MICROCIRURGIA) HCO HSO REF
EXRESE DE CISTO AMB HCO HSO REF
Cordo espermtico
ESPERMATOCELECTOMIA AMB HCO HSO REF
EXPLORAO CIRRGICA DO DEFERENTE HCO HSO REF
"DUT
CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO HCO HSO REF
N 12"
VASOVASOANASTOMOSE (EXCETO PARA REVERSO DE VASECTOMIA) HCO HSO REF
Pnis
AMPUTAO PARCIAL OU TOTAL HCO HSO REF
BIPSIA PENIANA AMB HCO HSO REF
DOENA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ELETROCOAGULAO DE LESES CUTNEAS HCO HSO REF
EMASCULAO PARA TRATAMENTO ONCOLGICO OU FASCETE NECROTIZANTE HCO HSO REF
EPISPADIA - RECONSTRUO HCO HSO REF

EPISPADIA COM INCONTINNCIA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

FRATURA DE PNIS - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
IMPLANTE DE PRTESE SEMI-RGIDA (EXCLUI PRTESES INFLVEIS) HCO HSO REF
NEOFALOPLASTIA COM OU SEM RECONSTRUO URETRAL HCO HSO REF
PARAFIMOSE - REDUO MANUAL OU CIRRGICA AMB HCO HSO REF
PNIS CURVO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
PLSTICA - RETALHO CUTNEO DISTNCIA HCO HSO REF
PLSTICA DE CORPO CAVERNOSO AMB HCO HSO REF
PLSTICA DO FREIO BLANO-PREPUCIAL AMB HCO HSO REF
POSTECTOMIA AMB HCO HSO REF
PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
RECONSTRUO DE PNIS COM ENXERTO - PLSTICA TOTAL HCO HSO REF

REIMPLANTE DO PNIS HCO HSO REF
REVASCULARIZAO PENIANA HCO HSO REF
Sistema genital e reprodutor feminino

Vulva
ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRRGICA AMB HCO HSO REF
BARTOLINECTOMIA AMB HCO HSO REF
BIPSIA DE VULVA AMB HCO HSO REF
CAUTERIZAO QUMICA, OU ELETROCAUTERIZAO, OU CRIOCAUTERIZAO DE LESES
HCO HSO REF
DA VULVA
CLITORIDECTOMIA AMB HCO HSO REF
CLITOROPLASTIA HCO HSO REF
EXCISO RADICAL LOCAL DA VULVA HCO HSO REF
EXRESE DE GLNDULA DE SKENE AMB HCO HSO REF
EXRESE DE LESO DA VULVA E/OU DO PERNEO AMB HCO HSO REF
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LBIOS - CORREO CIRRGICA AMB HCO HSO REF
INCISO E DRENAGEM DA GLNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE AMB HCO HSO REF Procedimentos cirrgicos e invasivos
MARSUPIALIZAO DA GLNDULA DE BARTHOLIN AMB HCO HSO REF
VULVECTOMIA HCO HSO REF
Vagina
BIPSIA DE VAGINA AMB HCO HSO REF
HCO HSO REF
DA VAGINA
COLPECTOMIA HCO HSO REF
COLPOCLEISE (LEFORT) HCO HSO REF
COLPOPLASTIA HCO HSO REF
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA (INCLUINDO RESSECO DE SEPTO OU
HCO HSO REF
RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL)
COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE AMB HCO HSO REF
EXRESE DE CISTO VAGINAL AMB HCO HSO REF
EXTRAO DE CORPO ESTRANHO HCO HSO REF

FSTULA GINECOLGICA - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF

HIMENOTOMIA AMB HCO HSO REF
NEOVAGINA (CLON, DELGADO, TUBO DE PELE) HCO HSO REF
tero
BIPSIA DO COLO UTERINO AMB HCO HSO REF
BIPSIA DO ENDOMTRIO AMB HCO HSO REF
AMB HCO HSO REF
DE COLO UTERINO
CURETAGEM GINECOLGICA SEMITICA E/OU TERAPUTICA COM OU SEM DILATAO DE
HCO HSO REF
COLO UTERINO
DILATAO DO COLO UTERINO AMB HCO HSO REF
EXCISO DE PLIPO CERVICAL AMB HCO HSO REF
HISTERECTOMIA SUBTOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) HCO HSO REF
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM ANEXECTOMIA (VIA ALTA OU BAIXA) HCO HSO REF
HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCPICA HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA) HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCPICA AMPLIADA HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA (VIA ALTA OU BAIXA) HCO HSO REF
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCPICA COM ANEXECTOMIA HCO HSO REF
HISTEROSCOPIA CIRRGICA COM BIPSIA E/OU CURETAGEM UTERINA, LISE DE
AMB HCO HSO REF
SINQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA,
HCO HSO REF
METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECO DE SINQUIAS
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPO -
AMB REF
INCLUI O DISPOSITIVO
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NO HORMONAL - INCLUI O
AMB REF
DISPOSITIVO
METROPLASTIA HCO HSO REF
MIOMECTOMIA UTERINA HCO HSO REF
MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
TRAQUELECTOMIA - AMPUTAO, CONIZAO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA

HCO HSO REF
FREQUNCIA / CAF)
Tubas
CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA TUBRIA / LAQUEADURA TUBRIA DUT
HCO HSO REF
LAPAROSCPICA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO N 11
NEOSSALPINGOSTOMIA / SALPINGECTOMIA HCO HSO REF
SALPINGECTOMIA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
Ovrios
OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA HCO HSO REF
OOFOROPLASTIA OU OOFORECTOMIA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
TRANSLOCAO DE OVRIOS HCO HSO REF

Perneo
CORREO DE DEFEITO LATERAL HCO HSO REF
CORREO DE ENTEROCELE HCO HSO REF
PERINEORRAFIA E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA AMB HCO HSO REF
RECONSTRUO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTNEOS HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL HCO HSO REF
RETOCISTOCELE E ROTURA PERINEAL - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
SEIO UROGENITAL - PLSTICA HCO HSO REF
Cavidade e paredes plvicas

CIRURGIA DO PROLAPSO DE CPULA VAGINAL HCO HSO REF
CULDOPLASTIA HCO HSO REF
ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRRGICO HCO HSO REF
ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRRGICO VIA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
LAPAROSCOPIA GINECOLGICA COM OU SEM BIPSIA - INCLUI CROMOTUBAGEM HCO HSO REF
LIBERAO DE ADERNCIAS PLVICAS COM OU SEM RESSECO DE CISTOS PERITONIAIS
HCO HSO REF
OU SALPINGLISE
LIBERAO LAPAROSCPICA DE ADERNCIAS PLVICAS, COM OU SEM RESSECO DE
HCO HSO REF
CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE
LIGADURA DE VEIA OVARIANA HCO HSO REF
LIGAMENTOPEXIA PLVICA HCO HSO REF
LIGAMENTOPEXIA PLVICA LAPAROSCPICA HCO HSO REF
NEURECTOMIA PR-SACRAL OU DO NERVO GNITO-FEMORAL HCO HSO REF
RESSECO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PLVICA HCO HSO REF
RESSECO OU LIGADURA DE VARIZES PLVICAS HCO HSO REF
RESSECO OU LIGADURA LAPAROSCPICA DE VARIZES PLVICAS HCO HSO REF
SECO DE LIGAMENTOS TERO-SACROS HCO REF
SECO LAPAROSCPICA DE LIGAMENTOS TERO-SACROS HCO REF
TRATAMENTO DE CNCER DE OVRIO (DEBULKING) HCO HSO REF
Partos e outros procedimentos obsttricos Procedimentos cirrgicos e invasivos

AMNIORREDUO OU AMNIOINFUSO HCO REF
ASPIRAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PS-ABORTAMENTO HCO HSO REF
ASSISTNCIA AO TRABALHO DE PARTO HCO REF
CERCLAGEM DO COLO UTERINO HCO REF
CURETAGEM PS-ABORTAMENTO HCO HSO REF
EMBRIOTOMIA HCO HSO REF
GRAVIDEZ ECTPICA - CIRURGIA HCO HSO REF
GRAVIDEZ ECTPICA - CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA HCO HSO REF
MATURAO CERVICAL PARA INDUO DE ABORTAMENTO OU TRABALHO DE PARTO HCO HSO REF
INVERSO UTERINA - REDUO MANUAL OU TRATAMENTO CIRURGICO HCO REF
PARTO POR VIA VAGINAL HCO REF
PARTO CESARIANO HCO REF
REVISO OBSTTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME,
HCO REF
DEQUITAO E SUTURA DE LACERAES AT DE 2 GRAU)

Sistema nervoso - central e perifrico
Encfalo
BIPSIA ESTEREOTXICA DE ENCFALO HCO HSO REF
CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCPICA HCO HSO REF
CRANIOTOMIA PARA REMOO DE CORPO ESTRANHO HCO HSO REF
DERIVAO VENTRICULAR EXTERNA OU PERITONEAL HCO HSO REF
DRENAGEM ESTEREOTXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS HCO HSO REF
HIPOFISECTOMIA HCO HSO REF
IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO HCO HSO REF
IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL PROFUNDA "DUT
HCO HSO REF
IMPLANTE ESTEREOTXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA HCO HSO REF
IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS (INCLUI "DUT
HCO HSO REF
MEDICAMENTO) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO N 45"
LOCALIZAO ESTEREOTXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOO HCO HSO REF
LOCALIZAO ESTEREOTXICA DE LESES INTRACRANIANAS COM REMOO HCO HSO REF
MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA HCO HSO REF
PUNO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA HCO HSO REF
RESSECO DE MUCOCELE FRONTAL HCO HSO REF
SISTEMA DE DERIVAO VENTRICULAR INTERNA COM VLVULAS (INSTALAO, RETIRADA
HCO HSO REF
OU REVISES)
TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA HCO HSO REF
"DUT
TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) HCO HSO REF
N 72"
TRATAMENTO CIRRGICO DA FSTULA LIQURICA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES CEREBRAIS COM OU SEM MICROSCOPIA HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES DA REGIO SELAR POR ACESSO ENDOSCPICO
HCO HSO REF
OU CONVENCIONAL
TRATAMENTO CIRRGICO DO ABSCESSO ENCEFLICO HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL, SUBDURAL OU INTRACEREBRAL HCO HSO REF
TRATAMENTO CIRRGICO DO HEMATOMA SUBDURAL CRNICO HCO HSO REF
TRATAMENTO PR-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS HCO REF
Medula
"DUT
CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) HCO HSO REF
N 17"
IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR (COM DIRETRIZ "DUT
HCO HSO REF
DE UTILIZAO) N 37"
MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ "DUT
HCO HSO REF
DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO N 55"
PUNO LIQURICA RAQUIANA OU CISTERNAL AMB HCO HSO REF
TAMPO SANGNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALIA PS PUNO (NO
AMB HCO HSO REF
INDICADO NA PROFILAXIA DA CEFALIA)
Nervos perifricos
ANASTOMOSE ESPINO-FACIAL HCO HSO REF
ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL HCO HSO REF
BIPSIA DE NERVO AMB HCO HSO REF

Sistema nervoso - central e perifrico
BLOQUEIO DE NERVO PERIFRICO AMB HCO HSO REF

BLOQUEIO FENLICO E/OU ALCOLICO AMB HCO HSO REF
BLOQUEIO COM TOXINA BOTULNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, "DUT
AMB HCO HSO REF
ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 8"
DENERVAO PERCUTNEA DE FACETA ARTICULAR HCO HSO REF
ENXERTO DE NERVO HCO HSO REF
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR HCO HSO REF
ENXERTO PARA REPARO DE NERVO HCO HSO REF
EXCISO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFRICOS (COM OU SEM ENXERTO
HCO HSO REF
INTERFASCICULAR)
EXPLORAO CIRRGICA DE NERVO (NEURLISE EXTERNA) HCO HSO REF
EXTIRPAO DE NEUROMA HCO HSO REF
"DUT
IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) HCO HSO REF
N 39"
LESO DE NERVOS ASSOCIADA LESO SSEA HCO HSO REF
LESO ESTEREOTXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU
HCO HSO REF
MOVIMENTO ANORMAL
MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFRICOS HCO HSO REF
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAO, NEURLISE E ENXERTOS
HCO HSO REF
INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESES
MICRONEURLISE HCO HSO REF
MICRONEURLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR HCO HSO REF
MICRONEURORRAFIA HCO HSO REF
NEURLISE DAS SNDROMES COMPRESSIVAS HCO HSO REF
NEUROTOMIA HCO HSO REF
NEUROTRIPSIA HCO HSO REF
REPOSIO DE FRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS AMB HCO HSO REF
RESSECO DE NEUROMA HCO HSO REF
REVISO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSO DE FRMACOS AMB HCO HSO REF
RIZOTOMIA PERCUTNEA COM OU SEM RADIOFREQUNCIA (COM DIRETRIZ DE "DUT
HCO HSO REF
UTILIZAO) N 62"
SIMPATECTOMIA HCO HSO REF
SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA HCO HSO REF
TRANSPOSIO DE NERVO HCO HSO REF Procedimentos cirrgicos e invasivos
TRATAMENTO CIRRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS HCO HSO REF
Nervos cranianos
DESCOMPRESSO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS HCO HSO REF
NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGMIO HCO HSO REF
Sistema nervoso autnomo

BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO AMB HCO HSO REF
LESO DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO HCO HSO REF
TRATAMENTO DA SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO TORCICO HCO HSO REF

Transplantes de rgos ou tecidos
Crnea
RETIRADA PARA TRANSPLANTE HCO HSO REF
TRANSPLANTE DE CRNEA HCO HSO REF
Rim
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO HCO HSO REF
RETIRADA PARA TRANSPLANTE HCO HSO REF
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR E DOADOR VIVO) HCO HSO REF
Medula ssea
AFRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATVEL HCO HSO REF PAC
COLETA DE CLULAS PROGENITORAS DA MEDULA SSEA POR PROCESSADORA
HCO HSO REF PAC
AUTOMTICA (AFRESE TERAPUTICA)
COLETA DE CLULAS PROGENITORAS DA MEDULA SSEA POR PUNO MEDULAR
HCO HSO REF PAC
ASPIRATIVA DIRETA
CONGELAMENTO DE CLULAS PROGENITORAS DA MEDULA SSEA HCO HSO REF PAC
DESCONGELAMENTO DE CLULAS PROGENITORAS DA MEDULA SSEA HCO HSO REF PAC
DETERMINAO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLNIAS HCO HSO REF PAC
DETERMINAO DE VIABILIDADE CELULAR HCO HSO REF PAC
ESTIMULAO E MOBILIZAO DE CLULAS CD34 POSITIVAS HCO HSO REF PAC
MANUTENO POR CONGELAMENTO DE CLULAS PROGENITORAS DA MEDULA SSEA
HCO HSO REF PAC
(AT 2 ANOS)
PREPARO E FILTRAO DO ASPIRADO DE MEDULA SSEA HCO HSO REF PAC
PREPARO PARA CONGELAMENTO DE CLULAS PROGENITORAS DA MEDULA SSEA HCO HSO REF PAC
PROCESSAMENTO DE CLULAS PROGENITORAS DA MEDULA SSEA HCO HSO REF PAC
QUANTIFICAO DE CLULAS CD34 POSITIVAS HCO HSO REF PAC
"DUT
TRANSPLANTE ALOGNICO DE MEDULA SSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) HCO HSO REF PAC
N 70"
"DUT
TRANSPLANTE AUTLOGO DE MEDULA SSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) HCO HSO REF PAC
N 71"
Outros procedimentos invasivos

Bloqueios anestsicos de nervos e estmulos neurovasculares

ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL AMB HCO HSO REF
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAO DE BLOQUEIO NEUROLTICO HCO HSO REF PAC
BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS CRANIANOS HCO HSO REF PAC
BLOQUEIO ANESTSICO DE PLEXO CELACO HCO HSO REF PAC
BLOQUEIO ANESTSICO SIMPTICO HCO HSO REF
BLOQUEIO DE ARTICULAO TMPORO-MANDIBULAR HCO HSO REF
BLOQUEIO DE GNGLIO ESTRELADO COM ANESTSICO LOCAL HCO HSO REF

BLOQUEIO DE GNGLIO ESTRELADO COM NEUROLTICO HCO HSO REF
BLOQUEIO DE NERVO PERIFRICO AMB HCO HSO REF
BLOQUEIO ANESTSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL)
AMB HCO HSO REF
PARA TRATAMENTO DE DOR
BLOQUEIO FACETRIO PARA-ESPINHOSO AMB HCO HSO REF
BLOQUEIO NEUROLTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CRVICO-TORCICO HCO HSO REF PAC

Outros procedimentos invasivos
BLOQUEIO NEUROLTICO DO PLEXO CELACO, SIMPTICO LOMBAR OU TORCICO HCO HSO REF PAC
BLOQUEIO NEUROLTICO PERIDURAL OU SUBARACNIDEO HCO HSO REF PAC
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNIDEO COM CORTICIDE HCO HSO REF PAC
BLOQUEIO SIMPTICO POR VIA VENOSA HCO HSO REF
INSTALAO DE BOMBA DE INFUSO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRNICA,
AMB HCO HSO REF
POR QUALQUER VIA
PASSAGEM DE CATTER PERIDURAL OU SUBARACNIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA AMB HCO HSO REF

Procedimentos Diagnsticos
e Teraputicos
utilizao
Eletrofisiolgicos / mecnicos e funcionais

ECG - TE
ECG CONVENCIONAL AMB HCO HSO REF
ECG DE ALTA RESOLUO AMB HCO HSO REF
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCCIO COMPLETO
(ESPIROMETRIA FORADA, CONSUMO DE O2, PRODUO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, AMB HCO HSO REF
OXIMETRIA)
ESTUDO DA VARIABILIDADE DA FREQUNCIA CARDACA AMB HCO HSO REF
TESTE ERGOMTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE "DUT
AMB HCO HSO REF
UTILIZAO N 68"
TESTE ERGOMTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR
AMB HCO HSO REF
DE EXERCCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA
TESTE ERGOMTRICO COM REALIZAO DE GASOMETRIA ARTERIAL AMB HCO HSO REF
Tubo digestivo
MANOMETRIA ANORRETAL AMB HCO HSO REF
MANOMETRIA ESOFGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO AMB HCO HSO REF
MANOMETRIA ESOFGICA PARA LOCALIZAO DOS ESFNCTERES PR-PH-METRIA AMB HCO HSO REF
PH-METRIA ESOFGICA AMB HCO HSO REF
PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA AMB HCO HSO REF
Sistema nervoso
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR AMB HCO HSO REF
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR CONDICIONADA AMB HCO HSO REF

AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAO/INTELIGIBILIDADE
AMB HCO HSO REF
(LOGOAUDIOMETRIA)
AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAO DO "DUT
AMB HCO HSO REF
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 5"
EEG INTRA-OPERATRIO PARA MONITORIZAO CIRRGICA NO NEUROLGICA (EEG/
HCO HSO REF
IO)
ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) COM OU
AMB HCO HSO REF PAC
SEM ANLISE DE COERNCIA
ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) AMB HCO HSO REF
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATRIA (ECOG) HCO HSO REF
ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO,
HCO HSO REF
SEDAO, EEG PROLONGADO
ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGLIA OU SONO, HIPERVENTILAO,
AMB HCO HSO REF
FOTOESTIMULAO, ANALGICO OU DIGITAL (EEG/R)
ELETROGLOTOGRAFIA AMB HCO HSO REF
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE
AMB HCO HSO REF
MOVIMENTO INVOLUNTRIO
ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL AMB HCO HSO REF
ELETRO-OCULOGRAFIA AMB HCO HSO REF

Eletrofisiolgicos / mecnicos e funcionais
ELETRO-RETINOGRAFIA AMB HCO HSO REF

EMG PARA MONITORAO DE QUIMODENERVAO AMB HCO HSO REF
EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA NICA AMB HCO HSO REF
ESPECTROGRAFIA VOCAL AMB HCO HSO REF
GUSTOMETRIA AMB HCO HSO REF
IMPEDANCIOMETRIA (MEDIDAS DE IMITNCIA ACSTICA) AMB HCO HSO REF
MTODO DE PROETZ AMB HCO HSO REF
OSCILOMETRIA AMB HCO HSO REF
EMISSES OTOACSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PRODUTO DE DISTORO) -
AMB HCO HSO REF
TESTE DA ORELHINHA
PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR HCO HSO REF
PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) AMB HCO HSO REF
PESQUISA DO FENMENO DE TULLIO AMB HCO HSO REF
POLIGRAFIA DE RECM-NASCIDO (PG/RN) AMB HCO HSO REF
POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP/BIPAP
HCO HSO REF
NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS)
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTVEL - PEAEE (STEADY STATE) HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MDIA LATNCIA (PEA-ML) AMB HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO GNITO-CORTICAL (PEGC) HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM AMB HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO P300 AMB HCO HSO REF
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES (PESS) AMB HCO HSO REF
POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAO FUNCIONAL DA REA CENTRAL HCO HSO REF
POTENCIAL VISUAL EVOCADO (PEV) AMB HCO HSO REF
PROVAS DE FUNO TUBRIA AMB HCO HSO REF
RINOMANOMETRIA AMB HCO HSO REF
TESTE DE LATNCIAS MLTIPLAS DE SONO (TLMS) AMB HCO HSO REF
VDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTNUA NO INVASIVA (VDEO EEG/NT) AMB HCO HSO REF

Exames steo - msculo - articulares
AVALIAO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINTICA) AMB HCO HSO REF
CURVA I/T - MEDIDA DE LATNCIA DE NERVO PERIFRICO AMB HCO HSO REF
SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VDEO
AMB HCO HSO REF
ACOPLADO PLATAFORMA DA FORA E ELETROMIOGRAFIA
Funo respiratria
DETERMINAO DAS PRESSES RESPIRATRIAS MXIMAS AMB HCO HSO REF
DETERMINAO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIO
AMB HCO HSO REF
DE GASES
MEDIDA DA DIFUSO DO MONXIDO DE CARBONO AMB HCO HSO REF
MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATRIO AMB HCO HSO REF
PROVA DE FUNO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) AMB HCO HSO REF
RESISTNCIA DAS VIAS AREAS POR OSCILOMETRIA AMB HCO HSO REF
RESISTNCIA DAS VIAS AREAS POR PLETISMOGRAFIA AMB HCO HSO REF

Endoscpicos
Endoscopia diagnstica ou intervencionista

AVALIAO ENDOSCPICA DA DEGLUTIO (FEES) AMB HCO HSO REF
AMNIOSCOPIA AMB HCO HSO REF
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRRGICA ENDOSCPICA HCO HSO REF
BIPSIAS POR LAPAROSCOPIA HCO HSO REF
BRONCOSCOPIA COM BIPSIA TRANSBRNQUICA COM ACOMPANHAMENTO
HCO HSO REF PAC
RADIOSCPICO
BRONCOSCOPIA COM OU SEM BIPSIA, ASPIRADO, ESCOVADO, LAVADO
AMB HCO HSO REF
BRONCOALVEOLAR, PUNO, CATETER PROTEGIDO E CURETA
CECOSTOMIA HCO HSO REF
CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA AMB HCO HSO REF
COLAGEM DE FSTULA POR VIA ENDOSCPICA AMB HCO HSO REF
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA AMB HCO HSO REF
COLOCAO DE CNULA SOB ORIENTAO ENDOSCPICA AMB HCO HSO REF
COLOCAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRNQUICA HCO HSO REF PAC
COLOCAO DE PRTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCPICA HCO HSO REF
COLOCAO DE PRTESE TRAQUEAL OU BRNQUICA HCO HSO REF
COLONOSCOPIA COM BIPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAO SEGMENTAR
AMB HCO HSO REF
OU ESTENOSTOMIA
DESCOMPRESSO COLNICA POR COLONOSCOPIA AMB HCO HSO REF
DESOBSTRUO BRNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTRIO HCO HSO REF
DESOBSTRUO BRNQUICA POR BRONCOASPIRAO HCO HSO REF
DILATAO DE ESTENOSE BRNQUICA HCO HSO REF
DILATAO INSTRUMENTAL DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO AMB HCO HSO REF
DILATAO INSTRUMENTAL E INJEO DE SUBSTNCIA MEDICAMENTOSA POR
AMB HCO HSO REF
ENDOSCOPIA
DILATAO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL HCO HSO REF
DIVERTICULOTOMIA HCO HSO REF
DRENAGEM CAVITRIA POR LAPAROSCOPIA HCO HSO REF
ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM ENDOSCPICO) COM OU SEM PUNO POR AGULHA AMB HCO HSO REF
ENDOSCOPIA COM PAPILOTOMIA AMB HCO HSO REF
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA AMB HCO HSO REF

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIPSIA E/OU CITOLOGIA AMB HCO HSO REF
ENTEROSCOPIA AMB HCO HSO REF
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO AMB HCO HSO REF
ESTENOSTOMIA ENDOSCPICA AMB HCO HSO REF
GASTROSTOMIA ENDOSCPICA HCO HSO REF
HEMOSTASIA MECNICA E/OU TRMICA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO HCO HSO REF
HEMOSTASIA TRMICA POR ENDOSCOPIA HCO HSO REF
HEMOSTASIAS DE CLON HCO HSO REF
HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA COM OU SEM BIPSIA AMB HCO HSO REF
INTRODUO DE PRTESE NO ESFAGO AMB HCO HSO REF
JEJUNOSTOMIA ENDOSCPICA HCO HSO REF
LAPAROSCOPIA HCO HSO REF
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO
HCO HSO REF
FLEXVEL)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATAO DE ESTENOSE AMB HCO HSO REF
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXRESE DE PAPILOMA/TUMOR AMB HCO HSO REF

Endoscpicos
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE

HCO HSO REF
PLIPO/NDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO E BIPSIA (TUBO RGIDO OU
AMB HCO HSO REF
FLEXVEL)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAO ORO OU NASOTRAQUEAL AMB HCO HSO REF
LIGADURA ELSTICA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO AMB HCO HSO REF
MUCOSECTOMIA HCO HSO REF
NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNSTICO E/OU BIPSIA AMB HCO HSO REF
PAPILOTOMIA E DILATAO BILIAR OU PANCRETICA COM OU SEM COLOCAO DE

HCO HSO REF
PROTESE OU DRENO
PAPILOTOMIA ENDOSCPICA (PARA RETIRADA DE CLCULOS COLEDOCIANOS OU
HCO HSO REF
DRENAGEM BILIAR)
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL AMB HCO HSO REF
POLIPECTOMIA DE CLON AMB HCO HSO REF
POLIPECTOMIA DO ESFAGO, ESTMAGO E DUODENO AMB HCO HSO REF
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA OU POLIPO POR BRONCOSCOPIA AMB HCO HSO REF
RETIRADA ENDOSCPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAO AMB HCO HSO REF
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RGIDA OU FLEXVEL COM OU SEM BIPSIA E/OU CITOLOGIA AMB HCO HSO REF
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RGIDA OU FLEXVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU

AMB HCO HSO REF
MUCOSECTOMIA
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESFAGO E ESTMAGO AMB HCO HSO REF
TESTE DA UREASE PARA HELICOBACTER PYLORI (TESTE DE HEALD) AMB HCO HSO REF
TRATAMENTO ENDOSCPICO DE HEMOPTISE HCO HSO REF
URETEROSCOPIA FLEXVEL OU RGIDO HCO HSO REF
URETROTOMIA ENDOSCPICA HCO HSO REF
VDEO-ENDOSCOPIA DO ESFNCTER VELO-PALATINO COM TICA FLEXVEL OU RGIDA AMB HCO HSO REF
VDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM TICA FLEXVEL OU RGIDA AMB HCO HSO REF
VDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCPIO FLEXVEL OU RGIDO AMB HCO HSO REF
VDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCPIO FLEXVEL OU RGIDO AMB HCO HSO REF

Procedimentos Laboratoriais
Bioqumica (sangue, urina e outros materiais)

3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO AMB HCO HSO REF
5-NUCLEOTIDASE AMB HCO HSO REF
ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRCITOS AMB HCO HSO REF
CIDO ASCRBICO (VITAMINA C) AMB HCO HSO REF
CIDO CTRICO (CITRATO) AMB HCO HSO REF
CIDO FLICO (FOLATO) AMB HCO HSO REF
CIDO LCTICO (LACTATO) AMB HCO HSO REF
CIDO ORTICO (OROTATO) AMB HCO HSO REF
CIDO OXLICO (OXALATO) AMB HCO HSO REF
CIDO PIRVICO (PIRUVATO) AMB HCO HSO REF
CIDO SILICO AMB HCO HSO REF
CIDO RICO AMB HCO HSO REF

CIDO VALPRICO AMB HCO HSO REF

CIDOS GRAXOS LIVRES AMB HCO HSO REF
CIDOS ORGNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) AMB HCO HSO REF
ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE "DUT
AMB HCO HSO REF PAC
MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) N 2"
ALBUMINA AMB HCO HSO REF
ALDOLASE AMB HCO HSO REF
ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO AMB HCO HSO REF
ALFA-1-GLICOPROTENA CIDA AMB HCO HSO REF
ALFA-2-MACROGLOBULINA AMB HCO HSO REF
ALFA-FETOPROTENA AMB HCO HSO REF
ALUMNIO AMB HCO HSO REF
AMILASE AMB HCO HSO REF
AMILASE TOTAL E PANCRETICA AMB HCO HSO REF
AMILOIDOSE - TTR AMB HCO HSO REF
AMINOCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAO AMB HCO HSO REF
AMNIA AMB HCO HSO REF
AMP - CCLICO NEFROGNICO (SANGUE E URINA) AMB HCO HSO REF
APOLIPOPROTENA A (APO A) AMB HCO HSO REF
APOLIPOPROTENA B (APO B) AMB HCO HSO REF
BETA-GLICURONIDASE AMB HCO HSO REF
BICARBONATO AMB HCO HSO REF
BILIRRUBINAS AMB HCO HSO REF
CLCIO AMB HCO HSO REF
CLCIO INICO AMB HCO HSO REF
CAPACIDADE DE FIXAO DE FERRO AMB HCO HSO REF
CAROTENO AMB HCO HSO REF
CATECOLAMINAS AMB HCO HSO REF
CERULOPLASMINA AMB HCO HSO REF
CLEARANCE DE CIDO RICO AMB HCO HSO REF

CLEARANCE DE CREATININA AMB HCO HSO REF
CLEARANCE DE FOSFATO AMB HCO HSO REF
CLEARANCE DE URIA AMB HCO HSO REF
CLORO AMB HCO HSO REF
COBRE AMB HCO HSO REF
COLESTEROL (HDL) AMB HCO HSO REF
COLESTEROL (LDL) AMB HCO HSO REF
COLESTEROL (VLDL) AMB HCO HSO REF
COLESTEROL TOTAL AMB HCO HSO REF
CREATINA AMB HCO HSO REF
CREATININA AMB HCO HSO REF
CREATINO FOSFOQUINASE AMB HCO HSO REF
CREATINO FOSFOQUINASE - CK MASSA AMB HCO HSO REF
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAO MB AMB HCO HSO REF
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAO MB - ATIVIDADE AMB HCO HSO REF
CURVA GLICMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA AMB HCO HSO REF
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTRICA AMB HCO HSO REF

DESIDROGENASE GLUTMICA AMB HCO HSO REF

DESIDROGENASE LCTICA AMB HCO HSO REF
DESIDROGENASE LCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE BARBITRICOS AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE BENZODIAZEPNICOS AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE DIGITLICOS AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE TEOFILINA AMB HCO HSO REF
ELETROFORESE DE GLICOPROTENAS AMB HCO HSO REF
ELETROFORESE DE LIPOPROTENAS AMB HCO HSO REF
ELETROFORESE DE PROTENAS AMB HCO HSO REF
"DUT
ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 22"
ENOLASE NEURNIO-ESPECFICA AMB HCO HSO REF
ETOSUXIMIDA AMB HCO HSO REF
FENILALANINA, DOSAGEM AMB HCO HSO REF
FERRITINA AMB HCO HSO REF
FERRO SRICO AMB HCO HSO REF
FOSFATASE CIDA FRAO PROSTTICA AMB HCO HSO REF
FOSFATASE CIDA TOTAL AMB HCO HSO REF
FOSFATASE ALCALINA AMB HCO HSO REF
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS AMB HCO HSO REF
FOSFATASE ALCALINA FRAO SSEA AMB HCO HSO REF
FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTVEL AMB HCO HSO REF
FSFORO AMB HCO HSO REF

FSFORO, PROVA DE REABSORO TUBULAR AMB HCO HSO REF
FRUTOSAMINAS (PROTENAS GLICOSILADAS) AMB HCO HSO REF
FRUTOSE AMB HCO HSO REF
GALACTOSE AMB HCO HSO REF
"DUT
GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 26"
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE AMB HCO HSO REF
GASOMETRIA (PH, PCO2, TCO2, PO2, SAT O2, HCO3, EXCESSO DE BASE) AMB HCO HSO REF
GLICEMIA APS SOBRECARGA COM GLICOSE AMB HCO HSO REF
GLICOSE AMB HCO HSO REF
GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD) AMB HCO HSO REF
GLOBULINA AMB HCO HSO REF
HAPTOGLOBINA AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINA GLICOSILADA AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINA PLASMTICA LIVRE AMB HCO HSO REF
HEXOSAMINIDASE A, DOSAGEM AMB HCO HSO REF
HIDROXIPROLINA AMB HCO HSO REF
HOMOCISTENA AMB HCO HSO REF

"DUT
IMUNOFIXAO PARA PROTENAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 47"
LACTOSE, TESTE DE TOLERNCIA AMB HCO HSO REF
LIPASE AMB HCO HSO REF
LIPDIOS TOTAIS AMB HCO HSO REF
LTIO AMB HCO HSO REF
MAGNSIO AMB HCO HSO REF
MALTOSE, TESTE DE TOLERNCIA AMB HCO HSO REF
MICOBACTRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA AMB HCO HSO REF
MIOGLOBINA AMB HCO HSO REF
MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA AMB HCO HSO REF
OCITOCINASE AMB HCO HSO REF
OSMOLALIDADE AMB HCO HSO REF
PAPP-A AMB HCO HSO REF
PARACETAMOL (ACETAMINOFENO) AMB HCO HSO REF
PEPTDEO NATRIURTICO AMB HCO HSO REF
PERFIL LIPDICO / LIPIDOGRAMA (LPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERDIOS E
AMB HCO HSO REF
ELETROFORESE LIPOPROTENAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
PIRUVATO QUINASE AMB HCO HSO REF
PORFIRINAS, FRACIONAMENTO AMB HCO HSO REF

POTSSIO AMB HCO HSO REF
PR-ALBUMINA AMB HCO HSO REF
PROTENAS TOTAIS AMB HCO HSO REF
PROVA IMUNOALRGICAS PARA BACTRIAS (POR ANTGENOS) AMB HCO HSO REF
PROVA IMUNOALRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTGENOS) AMB HCO HSO REF
SACAROSE, TESTE DE TOLERNCIA AMB HCO HSO REF
SDIO AMB HCO HSO REF
"DUT
SUCCINIL ACETONA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 63"
SULFATOS ORGNICOS OU INORGNICOS AMB HCO HSO REF
TESTE DE TOLERNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS AMB HCO HSO REF

TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE AMB HCO HSO REF
TIROSINA AMB HCO HSO REF
TRANSAMINASE OXALACTICA (ASPARTATO AMINOTRANSFERASE) AMB HCO HSO REF
TRANSAMINASE PIRVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) AMB HCO HSO REF
TRANSFERRINA AMB HCO HSO REF
TRIGLICERDEOS AMB HCO HSO REF
TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) AMB HCO HSO REF
TROPONINA AMB HCO HSO REF
URIA AMB HCO HSO REF
UROBILINOGNIO AMB HCO HSO REF
VITAMINA A AMB HCO HSO REF
VITAMINA B12 AMB HCO HSO REF
VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3) AMB HCO HSO REF
"DUT
VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF
N 77"
XILOSE, TESTE DE ABSORO AMB HCO HSO REF

Coprologia
ALFA-1-ANTITRIPSINA AMB HCO HSO REF
COPROLGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMNIA, CIDOS
AMB HCO HSO REF
ORGNICOS E INTERPRETAO)
ESTEATCRITO AMB HCO HSO REF
ESTERCOBILINOGNIO FECAL AMB HCO HSO REF
EXAME PARASITOLGICO DAS FEZES AMB HCO HSO REF
EXAME PARASITOLGICO DAS FEZES COM MTODO DE CONSERVAO E COLHEITA
AMB HCO HSO REF
MLTIPLA
GORDURA FECAL, DOSAGEM AMB HCO HSO REF
HEMATOXILINA FRRICA, PESQUISA DE PROTOZORIOS AMB HCO HSO REF
IDENTIFICAO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS NAS FEZES AMB HCO HSO REF
ISOSPORA, PESQUISA NAS FEZES AMB HCO HSO REF
LARVAS, PESQUISA NAS FEZES AMB HCO HSO REF
LEUCCITOS E HEMCIAS, PESQUISA DAS FEZES AMB HCO HSO REF
LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES AMB HCO HSO REF
PH FECAL AMB HCO HSO REF
SANGUE OCULTO, PESQUISA AMB HCO HSO REF
SCHISTOSOMA MANSONI, PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APS
AMB HCO HSO REF
BIPSIA RETAL
SUBSTNCIAS REDUTORAS NAS FEZES AMB HCO HSO REF
SWAB ANAL, PESQUISA DE OVOS DE ENTEROBIUS VERMICULARIS AMB HCO HSO REF
TRIPSINA NAS FEZES, PROVA DE DIGESTO DA GELATINA AMB HCO HSO REF
Hematologia laboratorial
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTIPLAQUETRIOS AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS IRREGULARES AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37
AMB HCO HSO REF

E TESTE INDIRETO DE COOMBS)
ANTITROMBINA III AMB HCO HSO REF
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGNIO (TPA) AMB HCO HSO REF
BAO, EXAME DE ESFREGAO DE ASPIRADO AMB HCO HSO REF
BIPSIA DE MEDULA SSEA AMB HCO HSO REF
CITOQUMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE INESPECFICA, FOSFATASE
AMB HCO HSO REF
ALCALINA LEUCOCITRIA, PAS, MIELOPEROXIDASE, SUDAN BLACK B, PERLS
COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAO;
TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E AMB HCO HSO REF
CONTAGEM DE PLAQUETAS)
CONTAGEM DE RETICULCITOS AMB HCO HSO REF
"DUT
DMERO-D (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 19"
ENZIMAS ERITROCITRIAS AMB HCO HSO REF
FALCIZAO, TESTE DE AMB HCO HSO REF
FATOR 4 PLAQUETRIO AMB HCO HSO REF
FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTGENO AMB HCO HSO REF
FATOR II, DOSAGEM/ATIVIDADE AMB HCO HSO REF
FATOR IX, DOSAGEM/ATIVIDADE AMB HCO HSO REF

FATOR V, DOSAGEM/ATIVIDADE AMB HCO HSO REF

FATOR VII, ATIVIDADE AMB HCO HSO REF
FATOR VIII, DOSAGEM/ATIVIDADE AMB HCO HSO REF
FATOR VIII, INIBIDOR AMB HCO HSO REF
FATOR X, DOSAGEM/ATIVIDADE AMB HCO HSO REF
FATOR XI, DOSAGEM/ATIVIDADE AMB HCO HSO REF
FATOR XII, DOSAGEM/ATIVIDADE AMB HCO HSO REF
FATOR XIII, ATIVIDADE AMB HCO HSO REF
FIBRINOGNIO AMB HCO HSO REF
GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE, TRIAGEM PARA DEFICINCIA AMB HCO HSO REF
GRUPO ABO, CLASSIFICAO REVERSA AMB HCO HSO REF
GRUPO SANGUNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) AMB HCO HSO REF
HEINZ, CORPSCULOS, PESQUISA AMB HCO HSO REF
HEMATCRITO, DETERMINAO DO AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINA, DOSAGEM AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINA FETAL AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINA, ELETROFORESE AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL AMB HCO HSO REF
HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCCITOS; CONTAGEM
GLOBAL DE ERITRCITOS; HEMATCRITO; HEMOGLOBINA; NDICES HEMATIMTRICOS;
CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCCITOS AMB HCO HSO REF
(NEUTRFILOS, BASTES, EOSINFILOS, BASFILOS, MONCITOS, LINFCITOS); E EXAME
MICROSCPICO DE ESFREGAO DE SANGUE CORADO]
HEMOSSEDIMENTAO, (VHS) AMB HCO HSO REF
HEMOSSIDERINA AMB HCO HSO REF
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAES LINFOCITRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO AMB HCO HSO REF PAC
IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENA RESIDUAL MNIMA AMB HCO HSO REF PAC
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINRIA PAROXISTICA NOTURNA AMB HCO HSO REF PAC
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRNICAS, SINDROME
AMB HCO HSO REF PAC
MIELODISPLSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMAS NO-HODGKIN / SINDROMES
AMB HCO HSO REF PAC

LINFOPROLIFERATIVAS CRNICAS
INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM OU PESQUISA AMB HCO HSO REF
"DUT
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 49"
LINFONODO, EXAME DE ESFREGAO DE ASPIRADO AMB HCO HSO REF
META-HEMOGLOBINA AMB HCO HSO REF
MIELOGRAMA AMB HCO HSO REF
PIRUVATO QUINASE, TRIAGEM PARA DEFICINCIA AMB HCO HSO REF
PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAO AMB HCO HSO REF
PLASMINOGNIO, DOSAGEM AMB HCO HSO REF
PROTENA C, FUNCIONAL AMB HCO HSO REF
PROTENA S, FUNCIONAL AMB HCO HSO REF
PROTENA S LIVRE, DOSAGEM AMB HCO HSO REF
RESISTNCIA GLOBULAR AMB HCO HSO REF
RETRAO DO COGULO AMB HCO HSO REF
RISTOCETINA, CO-FATOR AMB HCO HSO REF
SULFO-HEMOGLOBINA AMB HCO HSO REF
TEMPO DE COAGULAO AMB HCO HSO REF

TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA AMB HCO HSO REF

TEMPO DE PROTROMBINA AMB HCO HSO REF
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY AMB HCO HSO REF
TEMPO DE TROMBINA AMB HCO HSO REF
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA AMB HCO HSO REF
TESTE DE HAM (HEMLISE CIDA) AMB HCO HSO REF
TROMBOELASTOGRAMA AMB HCO HSO REF
Endocrinologia laboratorial
1,25-DIIDROXIVITAMINA D3 AMB HCO HSO REF
11-DESOXICORTICOSTERONA AMB HCO HSO REF
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA AMB HCO HSO REF
17-CETOSTERIDES TOTAIS (17-CTS) AMB HCO HSO REF
17-CETOSTERIDES, FRACIONAMENTO AMB HCO HSO REF
17-HIDROXICORTICOSTERIDES (17-OHS) AMB HCO HSO REF
17-HIDROXIPREGNENOLONA AMB HCO HSO REF
3 ALFA-ANDROSTANEDIOL GLICURONDEO AMB HCO HSO REF
CIDO 5-HIDROXINDOLACTICO AMB HCO HSO REF
CIDO HOMOVANLICO AMB HCO HSO REF
CIDO VANILMANDLICO (VMA) AMB HCO HSO REF
ALDOSTERONA AMB HCO HSO REF
AMP CCLICO AMB HCO HSO REF
ANDROSTENEDIONA AMB HCO HSO REF
CALCITONINA AMB HCO HSO REF
COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) AMB HCO HSO REF
CORTISOL AMB HCO HSO REF
CORTISOL LIVRE AMB HCO HSO REF
CURVA GLICMICA (6 DOSAGENS) AMB HCO HSO REF

CURVA INSULNICA (6 DOSAGENS) AMB HCO HSO REF
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) AMB HCO HSO REF
DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) AMB HCO HSO REF
DOSAGEM DE LH OU FSH COM OU SEM TESTE DE ESTMULO AMB HCO HSO REF
ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) AMB HCO HSO REF
ERITROPOIETINA AMB HCO HSO REF
ESTRADIOL AMB HCO HSO REF
ESTRIOL AMB HCO HSO REF
ESTROGNIOS TOTAIS (FENOLESTERIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM AMB HCO HSO REF
ESTRONA AMB HCO HSO REF
GASTRINA AMB HCO HSO REF
GLOBULINA DE LIGAO DE HORMNIOS SEXUAIS (SHBG) AMB HCO HSO REF
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) AMB HCO HSO REF
GLUCAGON AMB HCO HSO REF
HORMNIO ADRENOCORTICOTRFICO (ACTH) AMB HCO HSO REF
HORMNIO ANTIDIURTICO (VASOPRESSINA) AMB HCO HSO REF
HORMNIO DO CRESCIMENTO (HGH) AMB HCO HSO REF
HORMNIO FOLCULO ESTIMULANTE (FSH) AMB HCO HSO REF

HORMNIO GONADOTRFICO CORINICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) AMB HCO HSO REF

HORMNIO LUTEINIZANTE (LH) AMB HCO HSO REF
HORMNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) AMB HCO HSO REF
IGFBP3, PROTENA DE LIGAO AO FATOR DE CRESCIMENTO SEMELHANTE INSULINA
AMB HCO HSO REF
-3
NDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) AMB HCO HSO REF
INSULINA AMB HCO HSO REF
MACROPROLACTINA AMB HCO HSO REF
N-TELOPEPTDEO AMB HCO HSO REF
OSTEOCALCINA AMB HCO HSO REF
PARATORMNIO - PTH AMB HCO HSO REF
PEPTDEO C AMB HCO HSO REF
PREGNANDIOL AMB HCO HSO REF
PROGESTERONA AMB HCO HSO REF
PROLACTINA AMB HCO HSO REF
RENINA AMB HCO HSO REF
SOMATOMEDINA C (IGF1) AMB HCO HSO REF
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) AMB HCO HSO REF
T3 LIVRE AMB HCO HSO REF
T3 RETENO AMB HCO HSO REF
T3 REVERSO AMB HCO HSO REF
T4 LIVRE AMB HCO HSO REF
TESTE DE ESTMULO DA PROLACTINA APS TRH AMB HCO HSO REF
TESTE DE ESTMULO DO TSH APS TRH AMB HCO HSO REF
TESTE DIAGNSTICO DO DIABETES INSPIDUS (TESTE DE PRIVAO HDRICA, SEGUIDO
DE ADMINISTRAO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) E INFUSO DE SOLUO SALINA AMB HCO HSO REF
HIPERTNICA (3%))
TESTOSTERONA LIVRE AMB HCO HSO REF
TESTOSTERONA TOTAL AMB HCO HSO REF
TIREOGLOBULINA AMB HCO HSO REF
TIROXINA (T4) AMB HCO HSO REF

TRIIODOTIRONINA (T3) AMB HCO HSO REF
Imunologia
ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR ANTI-RECEPTOR AMB HCO HSO REF
ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR ANTI-RECEPTOR AMB HCO HSO REF
ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR ANTI-RECEPTOR AMB HCO HSO REF
ADENOVRUS, IGG AMB HCO HSO REF
ADENOVRUS, IGM AMB HCO HSO REF
ANLISE DE MULTMEROS PARA PACIENTES COM DOENA DE VON WILLEBRAND AMB HCO HSO REF PAC
ANTI-ACTINA AMB HCO HSO REF
ANTICARDIOLIPINA - IGA / IGG / IGM AMB HCO HSO REF
ANTICENTRMERO AMB HCO HSO REF
ANTICOAGULANTE LPICO AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTI PEPTDEO CCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP) - "DUT

AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTIDIFTERIA AMB HCO HSO REF
ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) AMB HCO HSO REF

ANTICORPO ANTIVRUS DA HEPATITE E (TOTAL) AMB HCO HSO REF

ANTICORPOS ANTIENDOMSIO, IGA AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGERHANS AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTIINSULINA AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTITTANO AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTITIREIDE (TIREOGLOBULINA) AMB HCO HSO REF
ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE - IGA AMB HCO HSO REF
ANTICORTEX SUPRA-RENAL AMB HCO HSO REF
ANTI-DNA AMB HCO HSO REF
ANTIESCLERODERMA (SCL 70) AMB HCO HSO REF
ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) AMB HCO HSO REF
ANTI-GAD AMB HCO HSO REF
ANTGENO AUSTRLIA (HBsAG) AMB HCO HSO REF
ANTGENO CARCINOEMBRIOGNICO (CEA) AMB HCO HSO REF
ANTGENO ESPECFICO PROSTTICO LIVRE (PSA LIVRE) AMB HCO HSO REF
ANTGENO ESPECFICO PROSTTICO TOTAL (PSA) AMB HCO HSO REF
ANTGENO NS1 DO VRUS DA DENGUE, PESQUISA AMB HCO HSO REF
ANTIGLIADINA (GLTEN) - IGA / IGG AMB HCO HSO REF
ANTI-JO1 AMB HCO HSO REF
ANTI-LA/SSB AMB HCO HSO REF
ANTI-LKM-1 AMB HCO HSO REF
ANTIMEMBRANA BASAL AMB HCO HSO REF
ANTIMICROSSOMAL AMB HCO HSO REF
ANTIMITOCONDRIA AMB HCO HSO REF
ANTIMITOCONDRIA, M2 AMB HCO HSO REF
ANTIMSCULO CARDACO AMB HCO HSO REF
ANTIMSCULO ESTRIADO AMB HCO HSO REF
ANTIMSCULO LISO AMB HCO HSO REF

ANTINEUTRFILOS (ANCA) C AMB HCO HSO REF
ANTINEUTRFILOS (ANCA) P AMB HCO HSO REF
ANTIPARIETAL AMB HCO HSO REF
ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA (ANTI-TPO) AMB HCO HSO REF
ANTI-RNP AMB HCO HSO REF
ANTI-RO/SSA AMB HCO HSO REF
ANTI-Sm AMB HCO HSO REF
ASPERGILLUS, ANTICORPOS AMB HCO HSO REF
"DUT
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 6"
BETA-2-MICROGLOBULINA AMB HCO HSO REF
BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO AMB HCO HSO REF
BORRELIOSE DE LYME - IGG AMB HCO HSO REF
BORRELIOSE DE LYME - IGM AMB HCO HSO REF
BRUCELA - IGG / IGM AMB HCO HSO REF
C1Q AMB HCO HSO REF
CA 125 AMB HCO HSO REF
CA 15-3 AMB HCO HSO REF


CANDIDA ALBICANS, ANTICORPOS IGG E/ OU IGM E/ OU TOTAIS AMB HCO HSO REF
CAXUMBA, IGG E/OU IGM AMB HCO HSO REF
CHAGAS IGG / IGM AMB HCO HSO REF
CHIKUNGUNYA, ANTICORPOS AMB HCO HSO REF
CHLAMYDIA PNEUMONIAE, IGG / IGM AMB HCO HSO REF
CHLAMYDIA PSITTACI, IGG / IGM AMB HCO HSO REF
CHLAMYDIA TRACHOMATIS, IGG / IGM AMB HCO HSO REF
CISTICERCOSE, ANTICORPOS AMB HCO HSO REF
CITOMEGALOVRUS IGG / IGM AMB HCO HSO REF
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINAS A E B AMB HCO HSO REF
COMPLEMENTO C2 AMB HCO HSO REF
COMPLEMENTO CH-100 AMB HCO HSO REF
COMPLEMENTO CH-50 AMB HCO HSO REF
COXSACKIE B, ANTICORPOS AMB HCO HSO REF
CRIOAGLUTININAS, DOSAGEM AMB HCO HSO REF
CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAO - IMUNOELETROFORESE AMB HCO HSO REF
CRIOGLOBULINAS, PESQUISA AMB HCO HSO REF
CULTURA OU ESTIMULAO DOS LINFCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA
AMB HCO HSO REF
OU POKEWEED
DENGUE, IGG E/OU IGM AMB HCO HSO REF
DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE RPIDO) AMB HCO HSO REF
DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE RPIDO) AMB HCO HSO REF
ECHOVRUS, ANTICORPOS AMB HCO HSO REF
ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM (AMEBASE) AMB HCO HSO REF
ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM (AMEBASE) AMB HCO HSO REF
EPSTEIN-BARR VRUS, ANTI-EA (ANTGENO PRECOCE), IGG AMB HCO HSO REF
EPSTEIN-BARR VRUS, ANTI-EBNA (ANTGENO NUCLEAR), IGG AMB HCO HSO REF
EPSTEIN-BARR VRUS, ANTI-VCA (ANTGENO DO CAPSDEO VIRAL), IGG E/OU IGM AMB HCO HSO REF
EQUINOCOCOSE, ANTICORPOS TOTAIS E/ OU IGG AMB HCO HSO REF
FATOR ANTINCLEO, (FAN) AMB HCO HSO REF
FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 PROATIVADOR, C3PA) AMB HCO HSO REF
FATOR REUMATIDE AMB HCO HSO REF
FATOR REUMATIDE, TESTE DO LTEX AMB HCO HSO REF
FILARIA SOROLOGIA AMB HCO HSO REF
GIARDIA, SOROLOGIA AMB HCO HSO REF
HAEMOPHILUS INFLUENZAE ANTICORPO AMB HCO HSO REF
HELICOBACTER PYLORI - IGA / IGG AMB HCO HSO REF
HEPATITE A - ANTI-HAV, IGG / IGM AMB HCO HSO REF
HEPATITE B - ANTI-HBC, IGG (ANTI-ANTGENO "CORE" IGG) E/OU IGM (ANTI-ANTGENO
AMB HCO HSO REF
"CORE" IGM)
HEPATITE B - ANTI-HBE (ANTI-ANTGENO "E") AMB HCO HSO REF
HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTGENO DE SUPERFCIE) AMB HCO HSO REF
HEPATITE B - HBEAG (ANTGENO "E") AMB HCO HSO REF
HEPATITE B - HBSAG (ANTGENO DE SUPERFCIE) AMB HCO HSO REF
HEPATITE C - ANTI-HCV AMB HCO HSO REF

HEPATITE D - ANTGENO PESQUISA E/OU DOSAGEM AMB HCO HSO REF

HEPATITE D - ANTI-HDV, IGG / IGM AMB HCO HSO REF
HEPATITE E - IGG/IGM AMB HCO HSO REF
HERPES SIMPLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) AMB HCO HSO REF
HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) AMB HCO HSO REF
HISTONA, ANTICORPOS AMB HCO HSO REF
HISTOPLASMOSE, ANTICORPOS AMB HCO HSO REF
HIV - ANTGENO P24 AMB HCO HSO REF
HIV1 E 2, PESQUISA DE ANTICORPOS AMB HCO HSO REF
HIV1+ HIV2, (DETERMINAO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS AMB HCO HSO REF
HTLV1 E 2, PESQUISA DE ANTICORPOS AMB HCO HSO REF
IGA TOTAL AMB HCO HSO REF
IGD AMB HCO HSO REF
IGE TOTAL AMB HCO HSO REF
IGE POR ALRGENO AMB HCO HSO REF
IGE POR GRUPO ESPECFICO AMB HCO HSO REF
IGG TOTAL AMB HCO HSO REF
IGG SUBCLASSES (1, 2, 3, 4) AMB HCO HSO REF
IGM TOTAL AMB HCO HSO REF
IMUNOELETROFORESE, PROTENAS SRICAS AMB HCO HSO REF
IMUNOFLUORESCNCIA DIRETA OU INDIRETA (ANTIFGADO) AMB HCO HSO REF
INIBIDOR DE C1 ESTERASE AMB HCO HSO REF
LEGIONELLA - IGG / IGM AMB HCO HSO REF
LEISHMANIOSE - IGG / IGM AMB HCO HSO REF
LEPTOSPIROSE - IGG / IGM AMB HCO HSO REF
LEPTOSPIROSE, AGLUTINAO AMB HCO HSO REF
LINFCITOS T "HELPER" (CD-4+), CONTAGEM AMB HCO HSO REF PAC
LINFCITOS T SUPRESSORES (CD-8+), CONTAGEM AMB HCO HSO REF PAC
LISTERIOSE, ANTICORPOS AMB HCO HSO REF

MALRIA - IGG / IGM AMB HCO HSO REF
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG E IGM AMB HCO HSO REF
MONONUCLEOSE, ANTICORPOS HETERFILOS AMB HCO HSO REF
NITROBLUE TETRAZOLIUM (NBT), TESTE DO, ESTIMULADO E ESPONTNEO AMB HCO HSO REF
PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG AMB HCO HSO REF
PARVOVRUS B19, IGG /IGM AMB HCO HSO REF
PEPTDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM AMB HCO HSO REF
C4D FRAGMENTO AMB HCO HSO REF
PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI AMB HCO HSO REF
PPD (TUBERCULINA), IDeR AMB HCO HSO REF
PROTENA C REATIVA AMB HCO HSO REF
PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFCITOS
TOTAIS, LINFCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFCITOS B) - PARA DOAO DE AMB HCO HSO REF
RGOS E TECIDOS
RUBOLA - IGG / IGM AMB HCO HSO REF
SARAMPO - ANTICORPOS IGG / IGM AMB HCO HSO REF
SCHISTOSOMA MANSONI - IGG / IGM AMB HCO HSO REF
SFILIS - FTA-Abs-IgG AMB HCO HSO REF
SFILIS - FTA-ABS-IGM AMB HCO HSO REF

SFILIS - TPHA AMB HCO HSO REF

SFILIS - VDRL (SOROLOGIA PARA LUES) AMB HCO HSO REF
TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MTODOS IMUNOLGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS
AMB HCO HSO REF PAC
CANDIDATOS A DOADOR)
TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MDIA RESOLUO
AMB HCO HSO REF
(TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)
TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MTODOS IMUNOLGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS
AMB HCO HSO REF
CANDIDATOS A DOADOR)
TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUO (TIPAGEM
AMB HCO HSO REF
DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)
TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MDIA RESOLUO
AMB HCO HSO REF
(TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)
TOXOCARA CANIS - IGG / IGM AMB HCO HSO REF
TOXOPLASMOSE - IGA AMB HCO HSO REF
TOXOPLASMOSE - IGG/IGM AMB HCO HSO REF
VRUS SINCICIAL RESPIRATRIO, IGG E/OU IGM AMB HCO HSO REF
WAALER-ROSE (FATOR REUMATIDE) AMB HCO HSO REF
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) AMB HCO HSO REF
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) AMB HCO HSO REF
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTLV) AMB HCO HSO REF
Lquidos (cefalorraqueano (lquor), seminal, amnitico, sinovial e outros)

ADENOSINA DEAMINASE (ADA) AMB HCO HSO REF
AMINOCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO AMB HCO HSO REF PAC
ANTICORPO ANTIESPERMATOZIDE AMB HCO HSO REF
BIOQUMICA LCR (PROTENAS + GLICOSE + CLORO; E A CRITRIO DO MDICO
AMB HCO HSO REF
ASSISTENTE: LACTATO E LDH -LACTATO DESIDROGENASE)
CLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECFICA AMB HCO HSO REF
CLULAS, PESQUISA DE CLULAS NEOPLSICAS (CITOLOGIA ONCTICA) AMB HCO HSO REF
CLEMENTS, TESTE AMB HCO HSO REF
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA AMB HCO HSO REF
CRYPTOCOCCUS, ANTGENO, DETECO RPIDA AMB HCO HSO REF

ELETROFORESE DE PROTENAS NO LQUOR, COM CONCENTRAO AMB HCO HSO REF
ESPECTROFOTOMETRIA DE LQUIDO AMNITICO AMB HCO HSO REF
ESPERMA, TESTE DE PENETRAO ESPERMTICA, E/OU TESTE DE CAPACITAO
ESPERMTICA, E/OU TESTE HIPOSMTICO (SWELLING TEST), E/OU TESTE DE COLORAO
AMB HCO HSO REF
VITAL, E/OU MICROBIOLOGIA (COLORAO DE GRAM + CULTURA AERBICA), E/OU
FRUTOSE, E/OU ALFA-GLUCOSIDASE
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FSICOS, PH, FLUIDIFICAO, MOTILIDADE, VITALIDADE,
AMB HCO HSO REF
CONTAGEM E MORFOLOGIA)
FOSFOLIPDIOS (RELAO LECITINA/ESFINGOMIELINA), AVALIAO DA MATURIDADE
AMB HCO REF
PULMONAR FETAL
HAEMOPHILUS INFLUENZAE B, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA
AMB HCO HSO REF
MENINGITIDIS A, B, C, ANTGENO, DETECO RPIDA
NDICE DE IMUNOPRODUO DE IGG (DOSAGEM DE ALBUMINA E IGG EM SORO E
AMB HCO HSO REF
LQUOR)
LCR, MICROBIOLOGIA (COLORAO DE GRAM + CULTURA AERBICA, E A CRITRIO DO
AMB HCO HSO REF
MDICO ASSISTENTE, PESQUISA E CULTURA DE MICOBACTRIAS E CRYPTOCOCCUS)
LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECFICA DE LEUCCITOS E
HEMCIAS, PROTENA, GLICOSE, CLORO E, A CRITRIO DO MDICO ASSISTENTE: TESTES
TREPONMICOS E NO-TREPONMICOS DA SFILIS, ELETROFORESE DE PROTENAS COM AMB HCO HSO REF
CONCENTRAO, NDICE DE IMUNOPRODUO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS
PARA NEUROCISTICERCOSE)

LQUIDO AMNITICO, CITOLOGIA; LQUIDO AMNITICO, CREATININA. AMB HCO HSO REF
MATURIDADE PULMONAR FETAL - QUALQUER TCNICA AMB HCO REF
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS NO LQUOR POR ISOFOCALIZAO AMB HCO HSO REF
PROTENA MIELINA BSICA, ANTICORPOS AMB HCO HSO REF
PUNO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LQUIDO CEFALORRAQUEANO AMB HCO HSO REF
RAGCITOS, PESQUISA AMB HCO HSO REF
ROTINA LQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FSICOS, CITOLOGIA, PROTENAS, CIDO
RICO, FATOR REUMATIDE, MICROBIOLOGIA (COLORAO DE GRAM + CULTURA AMB HCO HSO REF
AERBICA E ANAERBICA)
Microbiologia
ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBITICOS E QUIMIOTERPICOS) PARA
AMB HCO HSO REF
MICOBACTRIAS
ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBITICOS E QUIMIOTERPICOS), PARA
AMB HCO HSO REF
BACTRIAS ANAERBICAS E/OU AERBICAS
ANTIFUNGIGRAMA AMB HCO HSO REF
B.A.A.R. (BACILO LCOOL-CIDO RESISTENTE), PESQUISA AMB HCO HSO REF
BACILO DE HANSEN, PESQUISA PCR AMB HCO HSO REF
BACTERIOSCOPIA, PELO MTODO DE GRAM OU SIMILAR AMB HCO HSO REF
BORDETELLA PERTUSSIS, CULTURA AMB HCO HSO REF
CHLAMYDIA, CULTURA AMB HCO HSO REF
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA AMB HCO HSO REF
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA DO ANTGENO AMB HCO HSO REF
CRYPTOSPORIDIUM, PESQUISA AMB HCO HSO REF
CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLGICOS) AMB HCO HSO REF
CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLGICOS) AMB HCO HSO REF
CULTURA DE FEZES, INCLUI PROCEDIMENTOS PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAO DE:
SALMONELLA, SHIGELLA, ESCHERICHIA COLI (ENTEROPATOGNICA, ENTEROINVASORA E AMB HCO HSO REF
ENTERO-HEMORRGICA) E CAMPYLOBACTER
CULTURA DE URINA COM CONTAGEM DE COLNIAS AMB HCO HSO REF

CULTURA PARA BACTRIAS ANAERBICAS AMB HCO HSO REF
CULTURA PARA BACTRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAO
AMB HCO HSO REF
BACTERIANA
CULTURA PARA FUNGOS AMB HCO HSO REF
CULTURA PARA MICOBACTRIAS AMB HCO HSO REF
CULTURA PARA VRUS: ENTEROVRUS, HERPESVRUS, VRUS INFLUENZA A & B,
VRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVRUS, VRUS VARICELA-ZOSTER, AMB HCO HSO REF
CITOMEGALOVRUS, E VRUS SINCICIAL RESPIRATRIO
ESTREPTOCOCO DO GRUPO A, DETECO RPIDA DE ANTGENO AMB HCO HSO REF
EXAME MICROSCPICO DIRETO AMB HCO HSO REF
FILRIA, PESQUISA AMB HCO HSO REF
FUNGOS, EXAME MICROSCPICO DIRETO AMB HCO HSO REF
HEMOCULTURA AUTOMATIZADA PARA BACTRIAS AMB HCO HSO REF
HEMOCULTURA PARA BACTRIAS AMB HCO HSO REF
LEISHMANIA, PESQUISA AMB HCO HSO REF
LEPTOSPIRA, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO AMB HCO HSO REF
MICOPLASMA E UREAPLASMA, CULTURA AMB HCO HSO REF
MICROSPORDIA, PESQUISA AMB HCO HSO REF
PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE AMB HCO HSO REF

PLASMDIO, PESQUISA AMB HCO HSO REF

PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA AMB HCO HSO REF
ROTAVRUS, PESQUISA AMB HCO HSO REF
SARCOPTES SCABIEI, PESQUISA AMB HCO HSO REF
SENSIBILIDADE AOS ANTIBITICOS E QUIMIOTERPICOS POR MTODO DA
AMB HCO HSO REF
CONCENTRAO INIBITRIA MNIMA (MIC)
TESTE RPIDO PARA DETECO DE HIV EM GESTANTE AMB HCO HSO REF
TREPONEMA PALLIDUM, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO AMB HCO HSO REF
TRYPANOSOMA CRUZII, PESQUISA AMB HCO HSO REF
VIBRIO CHOLERAE, CULTURA AMB HCO HSO REF
Urinlise
CIDO HOMOGENTSICO AMB HCO HSO REF
CLCULOS URINRIOS, ANLISE QUMICA AMB HCO HSO REF
CATECOLAMINAS URINRIAS, FRACIONAMENTO (DOPAMINA, EPINEFRINA,
AMB HCO HSO REF
NOREPINEFRINA)
CISTINA AMB HCO HSO REF
COPROPORFIRINAS URINRIAS, ISMEROS I E III AMB HCO HSO REF
CORPOS CETNICOS, PESQUISA AMB HCO HSO REF
DISMORFISMO ERITROCITRIO, PESQUISA AMB HCO HSO REF
ELETROFORESE DE PROTENAS URINRIAS AMB HCO HSO REF
FENILCETONRIA, PESQUISA AMB HCO HSO REF
HISTIDINA, PESQUISA AMB HCO HSO REF
LIPIDES BIRREFRINGENTES, PESQUISA AMB HCO HSO REF
MELANINA, PESQUISA AMB HCO HSO REF
METANEFRINAS URINRIAS, DOSAGEM AMB HCO HSO REF
MICROALBUMINRIA AMB HCO HSO REF
MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA AMB HCO HSO REF
OSMOLALIDADE, DETERMINAO AMB HCO HSO REF
PESQUISA DE SULFATDEOS E MATERIAL METACROMTICO NA URINA AMB HCO HSO REF

PORFOBILINOGNIO AMB HCO HSO REF
PORFOBILINOGNIO, QUANTITATIVO AMB HCO HSO REF
PROTENA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA,
AMB HCO HSO REF
URINA)
PROVA DE CONCENTRAO URINRIA COM RESTRIO HDRICA E ACETATO DE
AMB HCO HSO REF
DESMOPRESSINA (DDAVP)
ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCPICO E FSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE;
TESTES QUMICOS PARA GLICOSE, PROTENA, CORPOS CETNICOS, BILIRRUBINA, AMB HCO HSO REF
HEMOGLOBINA E UROBILINOGNIO; EXAME MICROSCPICO DO SEDIMENTO)
UROPORFIRINAS, DOSAGEM AMB HCO HSO REF
Diversos
EXAME DA BILE E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FSICOS E EXAME MICROSCPICO
AMB HCO HSO REF
E PARASITOLGICO)
GASTROACIDOGRAMA - SECREO BASAL PARA 60 MINUTOS E 4 AMOSTRAS APS O
AMB HCO HSO REF
ESTMULO
PESQUISA DE EOSINFILOS EM MUCO NASAL AMB HCO HSO REF
TESTE DE FUNO PANCRETICA APS ESTIMULAO PELA SECRETINA AMB HCO HSO REF
TESTE DO SUOR, COM DOSAGEM DE CLORETO AMB HCO HSO REF

Toxicologia / monitorizao teraputica

2,5-HEXANODIONA, AVALIAO DA EXPOSIO AO HEXANO. AMB HCO HSO REF
CIDO DELTA AMINOLEVULNICO AMB HCO HSO REF
CIDO FENILGLIOXLICO, AVALIAO DA EXPOSIO AO ESTIRENO AMB HCO HSO REF
CIDO HIPRICO, AVALIAO DA EXPOSIO AO TOLUENO AMB HCO HSO REF
CIDO METILMALNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM AMB HCO HSO REF
CIDO MANDLICO, AVALIAO DA EXPOSIO AO ESTIRENO E AO ETILBENZENO AMB HCO HSO REF
CIDO METIL-HIPRICO, AVALIAO DA EXPOSIO AO XILENO AMB HCO HSO REF
CIDO SALICLICO (SALICILATOS) AMB HCO HSO REF
CIDO TRICLOROACTICO, AVALIAO DA EXPOSIO AO TETRACLOROETILENO AMB HCO HSO REF
ARSNIO, CDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANS, MERCRIO, NQUEL AMB HCO HSO REF
CARBOXIHEMOGLOBINA, AVALIAO DA EXPOSIO AO MONXIDO DE CARBONO OU
AMB HCO HSO REF
DICLOROMETANO.
CHUMBO AMB HCO HSO REF
COLINESTERASE, AVALIAO DA EXPOSIO AOS INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS
AMB HCO HSO REF
E CARBAMATOS
ETANOL AMB HCO HSO REF
FENOL AMB HCO HSO REF
FLOR E FLUORETOS AMB HCO HSO REF
FORMALDEDO AMB HCO HSO REF
METANOL AMB HCO HSO REF
METIL-ETIL-CETONA AMB HCO HSO REF
P-AMINOFENOL, AVALIAO DA EXPOSIO ANILINA AMB HCO HSO REF
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS, AVALIAO DA EXPOSIO AO TRICLOROETANO E
AMB HCO HSO REF
TRICLOROETILENO
ZINCO AMB HCO HSO REF
ZINCOPROTOPORFIRINA AMB HCO HSO REF
Biologia molecular

CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECO DO DNA POR TCNICAS DE HIBRIDIZAO OU
AMB HCO HSO REF PAC
PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTGENO.
"DUT
CITOMEGALOVRUS - QUALITATIVO, POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 14"
FOCALIZAO ISOELTRICA DA TRANSFERRINA AMB HCO HSO REF PAC
"DUT
HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 28"
"DUT
HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 29"
HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR OU BDNA AMB HCO HSO REF PAC
HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR OU BDNA AMB HCO HSO REF PAC
HIV - CARGA VIRAL POR PCR, NASBA OU BDNA AMB HCO HSO REF PAC
HIV - QUALITATIVO POR PCR AMB HCO HSO REF PAC
"DUT
HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 31"
"DUT
HLA B27, FENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 32"
HPV - TIPAGEM POR PCR AMB HCO HSO REF PAC
HPV (VRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECO DO DNA POR TCNICAS DE
AMB HCO HSO REF PAC
HIBRIDIZAO

HTLV-I, POR PCR AMB HCO HSO REF PAC

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECO POR PCR AMB HCO HSO REF PAC
PROTENA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM AMB HCO HSO REF PAC
Medicina transfusional
Transfuso
TRANSFUSO AMBULATORIAL AMB HCO HSO REF
TRANSFUSO HOSPITALAR AMB HCO HSO REF
Processamento
PLASMAFRESE TERAPUTICA - INCLUI CITAFRESE/HEMAFRESE TERAPUTICA AMB HCO HSO REF
SANGRIA TERAPUTICA AMB HCO HSO REF
SANGUE TOTAL RECONSTITUDO PARA EXSANGUNEO-TRANSFUSO AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE COMPONENTES SANGNEOS (CONCENTRADO DE HEMCIAS, PLAQUETAS
AMB HCO HSO REF
OU GRANULCITOS) IRRADIADA
UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULCITOS AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS LAVADAS AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS LEUCODEPLETADA AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS LEUCORREDUZIDA AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAO) AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCODEPLETADA AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFRESE AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO AMB HCO HSO REF
UNIDADE DE PLASMA FRESCO CONGELADO AMB HCO HSO REF
Exames de qualificao no sangue do doador ou prova pr-transfusional no sangue do

receptor
AFRESE TERAPUTICA AMB HCO HSO REF
ANTI-HIV I E II POR MTODO IMUNOENZIMTICO OU QUIMIOLUMINESCNCIA AMB HCO HSO REF
CONTAGEM DE CLULAS CD34 / CD45 POSITIVAS AMB HCO HSO REF PAC
DETECO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAO DE HEMOGLOBINA S E DE
AMB HCO HSO REF
OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE)
DETERMINAO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO
AMB HCO HSO REF
RECEPTOR
DOAO AUTLOGA COM RECUPERAO INTRA-OPERATRIA AMB HCO HSO REF
DOAO AUTLOGA PERI-OPERATRIA POR HEMODILUIO NORMOVOLMICA AMB HCO HSO REF
DOAO AUTLOGA PR-OPERATRIA AMB HCO HSO REF
DOAO DE COMPONENTES POR AFRESE AMB HCO HSO REF
DOENA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E
AMB HCO HSO REF
IMUNOFLUORESCNCIA
EXAMES IMUNOHEMATOLGICOS EM RECM-NASCIDOS: TIPIFICAO ABO E RH,
AMB HCO HSO REF
PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA)
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITRIOS AMB HCO HSO REF

Medicina transfusional
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR AMB HCO HSO REF

HEPATITE B - ANTI-HBC, POR MTODO IMUNOENZIMTICO OU POR
AMB HCO HSO REF
QUIMIOLUMINESCNCIA
HEPATITE B - HBSAG, POR MTODO IMUNOENZIMTICO OU POR
AMB HCO HSO REF
QUIMIOLUMINESCNCIA
HEPATITE C - ANTI-HCV, TESTE IMUNOENZIMTICO OU POR QUIMIOLUMINESCNCIA AMB HCO HSO REF
HTLV I E II - TESTE IMUNOENZIMTICO OU POR QUIMIOLUMINESCNCIA AMB HCO HSO REF
IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS C/ PAINEL
AMB HCO HSO REF
DE HEMCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMTICO (ELUIO E GEL)
IMUNO-HEMATOLGICOS: TIPIFICAO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E
DETERMINAO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E AMB HCO HSO REF
IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS
INVESTIGAO DA PRESENA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE
AMB HCO HSO REF
NEONATO, COM MTODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULNICA
MALRIA, PESQUISA AMB HCO HSO REF
PESQUISA E IDENTIFICAO DE ANTICORPOS IRREGULARES NO SANGUE DO RECEPTOR AMB HCO HSO REF
PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITRIOS
AMB HCO HSO REF
NATURAIS E IRREGULARES (ELUIO, A FRIO E GEL)
PLAQUETAS - PROVA CRUZADA AMB HCO HSO REF
PROVA DE COMPATIBILIDADE ENTRE AS HEMCIAS DO DOADOR E O SORO DO
AMB HCO HSO REF
RECEPTOR (PROVA DE COMPATIBILIDADE MAIOR)
PROVAS PR-TRANSFUSIONAIS: RETIPIFICAO ABO E RH DA BOLSA DE SANGUE AMB HCO HSO REF
SFILIS - TESTE TREPONMICO OU NO-TREPONMICO AMB HCO HSO REF
TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E
AMB HCO HSO REF
COMPLEMENTO
TIPIFICAO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM
AMB HCO HSO REF
TIPAGEM REVERSA AT 4 MESES DE IDADE);
Procedimentos
CITOMEGALOVRUS APS TRANSPLANTE RIM OU DE MEDULA SSEA POR REAO DE
AMB HCO HSO REF PAC
CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA
VRUS EPSTEIN BARR APS TRANSPLANTE RIM POR REAO DE CADEIA DE
AMB HCO HSO REF PAC
POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA

EXSANGUNEO TRANSFUSO AMB HCO HSO REF
TRANSFUSO FETAL INTRA-UTERINA HCO REF
Gentica
Citogentica
CARITIPO COM BANDAS, BIPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS AMB HCO HSO REF
CARITIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO AMB HCO HSO REF
CARITIPO COM BANDAS, PARA DOENAS HEMATOLGICAS, SANGUE PERIFRICO,
AMB HCO HSO REF
TECIDOS LINFIDES E MEDULA SSEA
CARITIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL AMB HCO REF
CARITIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFRICO AMB HCO HSO REF
CARITIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORINICAS AMB HCO HSO REF
CARITIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMTIDES IRMS AMB HCO HSO REF
CARITIPO COM TCNICAS DE ALTA RESOLUO (ESTUDO EM PROMETFASE) AMB HCO HSO REF
CARITIPO PARA SNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSMICAS, SANGUE PERIFRICO AMB HCO HSO REF

Gentica
DETECO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (SANGUE PERIFRICO OU

AMB HCO HSO REF
ESFREGAO DE MUCOSA BUCAL), POR FISH
ESTUDO CITOGENTICO PARA DOENAS NEOPLSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS AMB HCO HSO REF
ESTUDO DE ALTERAES CROMOSSMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE
AMB HCO HSO REF PAC
IN SITU HYBRIDIZATION)
LQUIDO AMNITICO, CARITIPO COM BANDAS AMB HCO REF
PESQUISA DE MICRODELEES/MICRODUPLICAES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU "DUT
AMB HCO HSO REF PAC
HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO N 110"
REARRANJO BCL6 3q27 (NHL) FISH AMB HCO HSO REF PAC
REARRANJO 8q24 FISH (MEDULA SSEA) AMB HCO HSO REF PAC
REARRANJO 8q24 FISH (SANGUE) AMB HCO HSO REF PAC
Gentica bioqumica
AMINOCIDOS URINRIOS OU PLASMTICOS, ANLISE QUANTITATIVA AMB HCO HSO REF PAC
AVALIAO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSMICAS E/OU DEFEITOS DE
AMB HCO REF PAC
FECHAMENTO DE TUBO NEURAL
CARBOIDRATOS URINRIOS, ANLISE QUALITATIVA AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM
AMB HCO HSO REF PAC
FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCCITOS
AMB HCO HSO REF PAC
E FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCCITOS,
AMB HCO HSO REF PAC
SORO E FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCCITOS
AMB HCO HSO REF PAC
OU FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCCITOS
AMB HCO HSO REF PAC
OU FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM
AMB HCO HSO REF PAC
SORO OU FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCCITOS E
AMB HCO HSO REF PAC
FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCCITOS

AMB HCO HSO REF PAC
OU FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCCITOS
AMB HCO HSO REF PAC
OU FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM
AMB HCO HSO REF PAC
FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM
AMB HCO HSO REF PAC
LEUCCITOS E FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO,
AMB HCO HSO REF PAC
LEUCCITOS OU FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM
AMB HCO HSO REF PAC
FIBROBLASTOS
DETERMINAO DA ATIVIDADE ENZIMTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-
AMB HCO HSO REF PAC
SULFATASE EM FIBROBLASTOS
DOSAGEM QUANTITATIVA DE CIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O
AMB HCO HSO REF PAC
DIAGNSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)
GLICOSAMINOGLICANOS URINRIOS, DOSAGEM QUANTITATIVA OU ANLISE
AMB HCO HSO REF PAC
QUALITATIVA
PORFIRINAS URINRIAS OU PLASMTICAS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAO AMB HCO HSO REF PAC
TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA AMB HCO HSO REF PAC

Gentica
TESTE DUPLO: 1 TRIMESTRE - PROTENA A PLASMTICA ASSOCIADA GESTAO

(PAPP-A), BETA-GONADOTROFINA CORINICA HUMANA LIVRE (-HCG) COM AMB HCO REF PAC
ELABORAO DE LAUDO CONTENDO CLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTE DUPLO: 2 TRIMESTRE - ALFA-FETOPROTENA (FP), BETA-GONADOTROFINA
CORINICA HUMANA LIVRE (-HCG) COM ELABORAO DE LAUDO CONTENDO AMB HCO REF PAC
CLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTE QUDRUPLO: ALFA-FETOPROTENA (FP), ESTRIOL NO CONJUGADO (uE3), BETA-
GONADOTROFINA CORINICA HUMANA LIVRE (-HCG) E INIBINA COM ELABORAO DE AMB HCO REF PAC
LAUDO CONTENDO CLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTE TRIPLO: ALFA-FETOPROTENA (FP), ESTRIOL NO CONJUGADO (uE3), BETA-
GONADOTROFINA CORINICA HUMANA LIVRE (-HCG) COM ELABORAO DE LAUDO AMB HCO REF PAC
CONTENDO CLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
Gentica molecular
"DUT
ANLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 110"
BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAO AMB HCO HSO REF PAC
"DUT
BRAF (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 9"
CROMOSSOMO PHILADELFIA, PESQUISA AMB HCO HSO REF PAC
"DUT
EGFR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 21"
"DUT
FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 25"
"DUT
HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 30"
INSTABILIDADE DE MICROSSATLITES (MSI), DETECO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA "DUT

AMB HCO HSO REF PAC
"DUT
K-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 50"
"DUT
N-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 57"
"DUT
PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 61"
REARRANJO GNICO CLULAS B POR PCR AMB HCO HSO REF PAC

REARRANJO GNICO CLULAS T POR PCR AMB HCO HSO REF PAC
TRANSLOCAO PML/RAR-a AMB HCO HSO REF PAC
Anatomia patolgica e citopatologia

Procedimentos
ANLISE DE DNA (CONTEDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO AMB HCO HSO REF PAC
COLORAES ESPECIAIS, QUANDO NECESSRIAS AOS PROCEDIMENTOS
AMB HCO HSO REF PAC
ANATOMOPATOLGICOS
DETECO DE RECEPTORES DE SECREO HORMONAL E/OU DETECO DE
MARCADORES DE CLULAS NEOPLSICAS E/OU DETECO DE FATORES DE
PROLIFERAO CELULAR, DE ANGIOGNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTENAS AMB HCO HSO REF PAC
ASSOCIADAS E/OU ENSAIO DE RECEPTOR DE ESTROGNIO E PROGESTERONA EM BLOCO
DE PARAFINA
HPV (VRUS DO PAPILOMA HUMANO), DETECO POR TCNICAS
AMB HCO HSO REF PAC
IMUNO-HISTOQUMICAS
PROCEDIMENTO COLPOCITOLGICO HORMONAL SIMPLES OU SERIADO AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE
AMB HCO HSO REF
BIPSIAS SIMPLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK"

Anatomia patolgica e citopatologia
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM PEA ANATMICA OU

AMB HCO HSO REF
CIRRGICA SIMPLES OU COMPLEXA
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIO
OD AMB HCO HSO REF
BUCO-MAXILO-FACIAL
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM MATERIAL DE BIPSIA NA REGIO
OD AMB HCO HSO REF
BUCO-MAXILO-FACIAL
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM PEA CIRRGICA NA REGIO
OD AMB HCO HSO REF
BUCO-MAXILO-FACIAL
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM PUNO NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL OD AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO POR CONGELAO DURANTE
AMB HCO HSO REF
ATO CIRRGICO
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO CITOPATOLGICO ONCTICO DE LQUIDOS E RASPADOS
AMB HCO HSO REF
CUTNEOS
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO CITOPATOLGICO ONCTICO DE MATERIAL
AMB HCO HSO REF
CRVICO-VAGINAL
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E
AMB HCO HSO REF
MARGENS CIRRGICAS, DE PEAS ANATMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM IMUNOFLUORESCNCIA, DIRETA E INDIRETA AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUMICA AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM REVISO DE LMINAS AMB HCO HSO REF
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO POR HIBRIDIZAO "IN SITU" OU HIBRIDIZAO "IN
AMB HCO HSO REF PAC
SITU" POR FLUORESCNCIA
PUNO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (RGOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS) AMB HCO HSO REF
PUNO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, RGOS OU ESTRUTURAS
AMB HCO HSO REF
PROFUNDAS ORIENTADA OU NO POR IMAGEM
RECEPTOR DE ESTROGNIO, ENSAIO IMUNO-HISTOQUMICO AMB HCO HSO REF PAC
RECEPTOR DE PROGESTERONA, ENSAIO IMUNO-HISTOQUMICO AMB HCO HSO REF PAC
UREASE, TESTE RPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI AMB HCO HSO REF
Medicina nuclear
Cardiovascular - in vivo
ANGIOGRAFIA CAROTDIA (VIA FEMURAL) AMB HCO HSO REF PAC
ANGIOGRAFIA RADIOISOTPICA AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO (INFARTO AGUDO) AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO COM FLUORDEOXIGLICOSE (FDG-FLOR-18) AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO - ESTRESSE FARMACOLGICO (COM "DUT
AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO - ESTRESSE FSICO (COM DIRETRIZ DE "DUT
AMB HCO HSO REF PAC
UTILIZAO) N 10"
"DUT
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO - REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 10"
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CMARAS CARDACAS - ESFORO AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CMARAS CARDACAS - REPOUSO AMB HCO HSO REF PAC
FLUXO SANGUNEO DAS EXTREMIDADES AMB HCO HSO REF PAC
QUANTIFICAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA AMB HCO HSO REF PAC
QUANTIFICAO DE "SHUNT" PERIFRICO AMB HCO HSO REF PAC
VENOGRAFIA RADIOISOTPICA AMB HCO HSO REF PAC
100
Medicina nuclear
DIgestivo - in vivo
CINTILOGRAFIA DAS GLNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTMULO AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DO FGADO E DO BAO AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DO FGADO E VIAS BILIARES AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PARA DETECO DE HEMORRAGIA DIGESTRIA AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GSTRICO AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRNSITO ESOFGICO (LQUIDOS E SEMI-SLIDOS) AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTCULO DE MECKEL AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFGICO AMB HCO HSO REF PAC
FLUXO SANGUNEO HEPTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) AMB HCO HSO REF PAC
Endcrino - in vivo
CINTILOGRAFIA DA TIREIDE E/OU CAPTAO (IODO - 131 OU 123) AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DA TIREIDE E/OU CAPTAO (TECNCIO - 99M TC) AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DAS PARATIREIDES AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METSTASES (PCI) AMB HCO HSO REF PAC
TESTE DE ESTMULO COM TSH RECOMBINANTE AMB HCO HSO REF PAC
TESTE DE SUPRESSO DA TIREIDE COM T3 AMB HCO HSO REF PAC
TESTE DO PERCLORATO AMB HCO HSO REF PAC
Geniturinrio - in vivo
CINTILOGRAFIA RENAL DINMICA AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA RENAL DINMICA COM DIURTICO OU INIBIDOR DA ECA AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA RENAL ESTTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) AMB HCO HSO REF PAC
CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA AMB HCO HSO REF PAC
CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAO DA FILTRAO GLOMERULAR AMB HCO HSO REF PAC

DETERMINAO DO FLUXO PLASMTICO RENAL AMB HCO HSO REF PAC
Hematolgico - in vivo
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETCULO-ENDOTELIAL (MEDULA SSEA) AMB HCO HSO REF PAC
DEMONSTRAO DO SEQESTRO DE HEMCIAS PELO BAO AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAO DA SOBREVIDA DE HEMCIAS AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAO DO VOLUME ERITROCITRIO AMB HCO HSO REF PAC
DETERMINAO DO VOLUME PLASMTICO AMB HCO HSO REF PAC
TESTE DE ABSORO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) AMB HCO HSO REF PAC
Msculo - esqueltico - in vivo

CINTILOGRAFIA SSEA (CORPO TOTAL) AMB HCO HSO REF PAC
FLUXO SANGNEO SSEO AMB HCO HSO REF PAC
Nervoso - in vivo
CINTILOGRAFIA CEREBRAL AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DE PERFUSO CEREBRAL AMB HCO HSO REF PAC
CISTERNOCINTILOGRAFIA AMB HCO HSO REF PAC

101
Medicina nuclear
CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FSTULA LIQURICA AMB HCO HSO REF PAC
ESTUDO DO TRNSITO LIQURICO AMB HCO HSO REF PAC
FLUXO SANGUNEO CEREBRAL AMB HCO HSO REF PAC
MIELOCINTILOGRAFIA AMB HCO HSO REF PAC
VENTRCULO-CINTILOGRAFIA AMB HCO HSO REF PAC
Oncologia / infectologia - in vivo

CINTILOGRAFIA COM ANLOGO DE SOMATOSTATINA AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA COM GLIO-67 AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA COM LEUCCITOS MARCADOS AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA DE MAMA AMB HCO HSO REF PAC
DEMARCAO RADIOISOTPICA DE LESES TUMORAIS AMB HCO HSO REF PAC
DETECO INTRAOPERATRIA RADIOGUIADA DE LESES TUMORAIS AMB HCO HSO REF PAC
DETECO INTRAOPERATRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA AMB HCO HSO REF PAC
LINFOCINTILOGRAFIA AMB HCO HSO REF PAC
"DUT
PET-SCAN ONCOLGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB REF PAC
N 60"
QUANTIFICAO DA CAPTAO PULMONAR COM GLIO-67 AMB HCO HSO REF PAC
Respiratrio - in vivo
CINTILOGRAFIA PARA DETECO DE ASPIRAO PULMONAR AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAO) AMB HCO HSO REF PAC
CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSO) AMB HCO HSO REF PAC
Terapia - in vivo
TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) AMB HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA AMB HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DE CNCER DA TIREIDE AMB HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DE DOR SSEA CAUSADA POR METSTASE COM SAMRIO-136 OU
AMB HCO HSO REF PAC

ESTRNCIO-90
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BCIO NODULAR TXICO (GRAVES) AMB HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BCIO NODULAR TXICO (PLUMMER) AMB HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDCRINOS AMB HCO HSO REF PAC
Outros - in vivo
IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) AMB HCO HSO REF PAC
Mtodos diagnsticos por imagem

Radiografias
AMPLIAO OU MAGNIFICAO DE LESO MAMRIA AMB HCO HSO REF
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO AMB HCO HSO REF PAC
ANGIOGRAFIA POR PUNO AMB HCO HSO REF PAC
ANGIOGRAFIA TRANSOPERATRIA DE POSICIONAMENTO HCO HSO REF
AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNO TRANSLOMBAR HCO HSO REF PAC
102
ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA AMB HCO HSO REF

AVALIAO HEMODINMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSO OU FLUXO
AMB HCO HSO REF
ARTERIAL OU VENOSO)
CAVERNOSOGRAFIA AMB HCO HSO REF PAC
CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) AMB HCO HSO REF
COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATRIA AMB HCO HSO REF
COLANGIOGRAFIA PS-OPERATRIA (PELO DRENO) AMB HCO HSO REF
COLANGIOGRAFIA TRANSCUTNEA AMB HCO HSO REF
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA AMB HCO HSO REF PAC
DACRIOCISTOGRAFIA AMB HCO HSO REF
DEFECOGRAMA AMB HCO HSO REF
DEGLUTOGRAMA OU VIDEODEGLUTOGRAMA AMB HCO HSO REF
DENSITOMETRIA SSEA - QUALQUER SEGMENTO AMB HCO HSO REF
DRENAGEM PERCUTNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) AMB HCO HSO REF
ESCANOMETRIA AMB HCO HSO REF
ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTNEA AMB HCO HSO REF PAC
ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE AMB HCO HSO REF
FRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINMICA) AMB HCO HSO REF
FISTULOGRAFIA AMB HCO HSO REF
FLEBOGRAFIA POR PUNO VENOSA AMB HCO HSO REF PAC
FLEBOGRAFIA RETRGRADA POR CATETERISMO AMB HCO HSO REF PAC
HISTEROSSALPINGOGRAFIA AMB HCO HSO REF
LINFANGIOADENOGRAFIA AMB HCO HSO REF PAC
MAMOGRAFIA CONVENCIONAL AMB HCO HSO REF
"DUT
MAMOGRAFIA DIGITAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 52"
MIELOGRAFIA AMB HCO HSO REF PAC
MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FMUR) AMB HCO HSO REF
PIELOGRAFIA ASCENDENTE AMB HCO HSO REF
PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL AMB HCO HSO REF

PLANIGRAFIA DE OSSO AMB HCO HSO REF
PLANIGRAFIA DE TRAX, MEDIASTINO OU LARINGE AMB HCO HSO REF
PLANIGRAFIA LINEAR DE CRNIO OU SELA TRCICA OU FACE OU MASTIDE AMB HCO HSO REF
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR AMB HCO HSO REF
PORTOGRAFIA TRANS-HEPTICA AMB HCO HSO REF PAC
PUNO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ABDOME AGUDO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ABDOME SIMPLES AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ADENIDES OU CAVUM AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ANTEBRAO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARCOS ZIGOMTICOS OU MALAR OU APFISES ESTILIDES AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAO ACROMIOCLAVICULAR AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAO COXOFEMORAL (QUADRIL) AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAO ESTERNOCLAVICULAR AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAO TIBIOTRSICA (TORNOZELO) AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ARTICULAES SACROILACAS AMB HCO HSO REF

103
RADIOGRAFIA DE BACIA AMB HCO HSO REF

RADIOGRAFIA DE BRAO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE CALCNEO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE CLAVCULA AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSO-LOMBAR AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COLUNA TOTAL (TELESPONDILOGRAFIA) AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE CORAO E VASOS DA BASE AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COSTELAS AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COTOVELO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE COXA AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE CRNIO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ESCPULA AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ESFAGO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ESFAGO - HIATO - ESTMAGO E DUODENO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ESTERNO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ESTMAGO E DUODENO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE JOELHO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOO (PARTES MOLES) AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE MANDBULA/MAXILA AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE MO OU QUIRODCTILO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE MOS E PUNHOS PARA IDADE SSEA AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE RBITAS AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE ORELHA, MASTIDES OU ROCHEDOS AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE PATELA AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE P OU PODODCTILO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE PERNA AMB HCO HSO REF

RADIOGRAFIA DE PUNHO AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE SACRO-COCCIX AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE SELA TRCICA AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA DE TRAX AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING OD
RADIOGRAFIA OCLUSAL OD
RADIOGRAFIA PANORMICA DE MANDBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) OD AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA PANORMICA DOS MEMBROS INFERIORES AMB HCO HSO REF
RADIOGRAFIA PERIAPICAL OD
LEVANTAMENTO RADIOGRFICO (EXAME RADIODNTICO/PERIAPICAL COMPLETO) OD
RADIOSCOPIA DIAGNSTICA AMB HCO HSO REF
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRRGICO AMB HCO HSO REF
SIALOGRAFIA AMB HCO HSO REF
TESTE DE OCLUSO DE ARTRIA CARTIDA OU VERTEBRAL AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA RENAL AMB HCO HSO REF
TRNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO AMB HCO HSO REF
104
URETROCISTOGRAFIA AMB HCO HSO REF

UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PR E PS-MICCIONAL AMB HCO HSO REF
UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA AMB HCO HSO REF
UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 AMB HCO HSO REF
Mtodos intervencionistas diagnsticos e teraputicos por imagem

ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA HCO HSO REF PAC
ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE
HCO HSO REF PAC
STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEO EMBLICA DISTAL
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA HCO HSO REF PAC
ATERECTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX HCO HSO REF PAC
CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA HCO HSO REF
COLECISTOSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC HCO HSO REF PAC
COLOCAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH HCO HSO REF PAC
COLOCAO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENO DE TEP HCO HSO REF PAC
COLOCAO DE STENT BILIAR HCO HSO REF PAC
COLOCAO DE STENT EM TRAQUIA OU BRNQUIO HCO HSO REF PAC
COLOCAO DE STENT ESOFAGIANO, INTESTINAL OU RETAL HCO HSO REF PAC
COLOCAO DE STENT RENAL HCO HSO REF PAC
COLOCAO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) HCO HSO REF PAC
COLOCAO PERCUTNEA DE CATETER PIELOVESICAL HCO HSO REF PAC
COLOCAO PERCUTNEA DE STENT VASCULAR HCO HSO REF PAC
COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAO FORAMINAL OU FACETRIA OU ARTICULAR HCO HSO REF PAC
DILATAO PERCUTNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL HCO HSO REF PAC
DILATAO PERCUTNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINRIO HCO HSO REF PAC
DILATAO PERCUTNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCRETICO HCO HSO REF PAC
DISCOGRAFIA HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTNEA DE CISTO OU ABCESSO RENAL AMB HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTNEA DE CISTO OU ABCESSO HEPTICO OU PANCRETICO AMB HCO HSO REF PAC

DRENAGEM PERCUTNEA DE COLEO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PLVICA
AMB HCO HSO REF PAC
ORIENTADA OU NO POR US OU TC
DRENAGEM PERCUTNEA DE COLEO PLEURAL AMB HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTNEA DE COLEO PULMONAR OU MEDIASTINAL ORIENTADA OU
AMB HCO HSO REF PAC
NO POR US OU TC
DRENAGEM PERCUTNEA DE PNEUMOTRAX AMB HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTNEA DE VIA BILIAR AMB HCO HSO REF PAC
DRENAGEM PERCUTNEA ORIENTADA POR IMAGEM AMB HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO BRNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO DE ANEURISMA CEREBRAL HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO DE ARTRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA HCO HSO REF PAC
"DUT
EMBOLIZAO DE ARTRIA UTERINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) HCO HSO REF PAC
N 23"
EMBOLIZAO DE FSTULA ARTERIOVENOSA HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO DE MALFORMAO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO DE MALFORMAO VASCULAR HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO DE PSEUDOANEURISMA HCO HSO REF PAC

105
EMBOLIZAO DE RAMO PORTAL HCO HSO REF PAC

EMBOLIZAO DE RAMOS HIPOGSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO
HCO HSO REF PAC
GINECOLGICO
EMBOLIZAO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAO (EXCETO PARA ARTRIA
HCO HSO REF PAC
UTERINA)
EMBOLIZAO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GSTRICAS HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO DE VEIA ESPERMTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO ESPLNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA
HCO HSO REF PAC
SITUAO
EMBOLIZAO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO PARA TRATAMENTO DE IMPOTNCIA HCO HSO REF PAC
EMBOLIZAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA
HCO HSO REF PAC
SITUAO
EMBOLIZAO SELETIVA DE FSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE
HCO HSO REF PAC
HEMATRIA
ESCLEROSE PERCUTNEA DE CISTO PANCRETICO HCO HSO REF PAC
ESCLEROSE PERCUTNEA DE MALFORMAES VENOSAS HCO HSO REF PAC
ESCLEROSE PERCUTNEA DE NDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NO POR RX, US, TC,
HCO HSO REF PAC
RM
EXRESE PERCUTNEA DE TUMOR ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM HCO HSO REF PAC
GASTROSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX OU TC HCO HSO REF PAC
IMPLANTE DE ENDOPRTESE EM ANEURISMA OU DISSECO DE AORTA ABDOMINAL
HCO HSO REF PAC
OU TORCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
LITOTRIPSIA MECNICA DE CLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US AMB HCO HSO REF PAC
MANIPULAO DE DRENOS PS-DRENAGEM ORIENTADA OU NO POR IMAGEM HCO HSO REF PAC
NEFROSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM HCO HSO REF PAC
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTNEA (VERTEBROPLASTIA) AMB HCO HSO REF PAC
PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US AMB HCO HSO REF PAC
PIELOGRAFIA PERCUTNEA ORIENTADA POR MTODOS DE IMAGEM HCO HSO REF PAC
PUNO ASPIRATIVA OU BIPSIA ORIENTADA POR IMAGEM AMB HCO HSO REF PAC
QUIMIOEMBOLIZAO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPTICO HCO HSO REF PAC
QUIMIOTERAPIA POR CATETER HCO HSO REF PAC

QUIMIOTERAPIA SISTMICA AMB HCO HSO REF PAC
QUIMIOTERAPIA SISTMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR HCO HSO REF PAC
REPERMEABILIZAO/RECANALIZAO TUBRIA - EXCETO PARA REVERSO DE
HCO HSO REF PAC
LAQUEADURA TUBRIA
RETIRADA PERCUTNEA DE CLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC HCO HSO REF PAC
RETIRADA PERCUTNEA DE CLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC HCO HSO REF PAC
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR HCO HSO REF PAC
SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) AMB HCO HSO REF PAC
TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSO
HCO HSO REF PAC
PORTAL
TRAQUEOTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX OU TC HCO HSO REF PAC
TRATAMENTO DO VASOESPASMO HCO HSO REF PAC
TROMBECTOMIA HCO HSO REF PAC
TROMBLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA HCO HSO REF PAC
Ultra-sonografia diagnstica
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBROS INFERIORES AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBROS SUPERIORES AMB HCO HSO REF
106
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTRIAS RENAIS AMB HCO HSO REF

DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILACAS AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE ARTRIAS VISCERAIS (MESENTRICAS SUPERIOR E INFERIOR E
AMB HCO HSO REF
TRONCO CELACO)
DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE RGOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAO) AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARTIDAS E VERTEBRAIS) AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS (SUBCLVIAS E JUGULARES) AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO PENIANO COM OU SEM FRMACO-INDUO AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBROS INFERIORES AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBROS SUPERIORES AMB HCO HSO REF
DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFRICO AMB HCO HSO REF
DOPPLER COLORIDO DE ARTRIAS PENIANAS AMB HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITRIO AMB HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSO MIOCRDICA AMB HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLGICO/ESTRESSE FSICO AMB HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO (COM DIRETRIZ DE "DUT
AMB HCO REF
UTILIZAO) N 20"
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO AMB HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORCICO AMB HCO HSO REF
ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTNUO CONVENCIONAL AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA ARTICULAR AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCPICA OCULAR AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR FEMININO AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR MASCULINO AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME SUPERIOR AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINRIO FEMININO AMB HCO HSO REF

ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINRIO MASCULINO AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU PARTES MOLES AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE GLNDULAS SALIVARES AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR COM OU SEM DOPPLER COLORIDO AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE RGOS SUPERFICIAIS (TIREIDE, ESCROTO, PNIS OU CRNIO) AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DE RETROPERITNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DERMATOLGICA - PELE E SUBCUTNEO AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA DIAGNSTICA OCULAR AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA COM TRANSLUCNCIA NUCAL (COM DIRETRIZ DE "DUT
AMB HCO REF
UTILIZAO) N 76"
ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO AMB HCO REF
ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA ENDOVAGINAL AMB HCO REF
"DUT
ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA MORFOLGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO REF
N 75"
ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA: PERFIL BIOFSICO FETAL AMB HCO REF
ULTRASSONOGRAFIA - PEA CIRGICA AMB HCO REF
ULTRASSONOGRAFIA TORCICA EXTRACARDACA AMB HCO HSO REF

107
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) AMB HCO HSO REF
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAO (INCLUI ABDOME
AMB HCO HSO REF
INFERIOR FEMININO)
Ultra-sonografia intervencionista
DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATRIO HCO HSO REF
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATRIO - TRANSESOFGICO OU EPICRDICO AMB HCO HSO REF
PUNO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US AMB HCO HSO REF
PUNO VASCULAR ORIENTADA POR US AMB HCO HSO REF
REDUO DE INVAGINAO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US AMB HCO HSO REF PAC
ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL COM BIPSIA HCO HSO REF PAC
ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA (COM AMNIOCENTESE, BIPSIA OU PUNO
AMB HCO REF
ASPIRATIVA)
Tomografia computadorizada
ANGIOTOMOGRAFIA (CRNIO, PESCOO, TRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) -
AMB HCO HSO REF PAC
ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE)
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL AMB HCO HSO REF PAC
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORCICA AMB HCO HSO REF PAC
"DUT
ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 3"
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME SUPERIOR AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E
AMB HCO HSO REF PAC
RETROPERITNIO)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO,
AMB HCO HSO REF PAC
COTOVELO, PUNHO, SACROILACA, COXOFEMORAL, JOELHO OU P)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAES TEMPOROMANDIBULARES AMB HCO HSO REF PAC
"DUT
TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) AMB HCO HSO REF PAC
N 69"
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRNIO, SELA TRCICA OU RBITAS AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDBULA/MAXILA AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTIDES OU ORELHAS AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA AMB HCO HSO REF PAC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREIDE
AMB HCO HSO REF PAC
E FARINGE)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (BRAO,
AMB HCO HSO REF PAC
ANTEBRAO, MO, COXA, PERNA OU P)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TRAX AMB HCO HSO REF PAC
Tomografia computadorizada intervencionista

DRENAGEM PERCUTNEA ORIENTADA POR TC AMB HCO HSO REF PAC
PUNO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC AMB HCO HSO REF PAC
TOMOMIELOGRAFIA AMB HCO HSO REF PAC
108
Ressonncia magntica
ANGIO-RM (CRNIO, PESCOO, TRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU
AMB HCO HSO REF PAC
VENOSA
ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL AMB HCO HSO REF PAC
ANGIO-RM DE AORTA TORCICA AMB HCO HSO REF PAC
ARTRO-RM (INCLUI A PUNO ARTICULAR) AMB HCO HSO REF PAC
ESPECTROSCOPIA POR RESSONNCIA MAGNTICA AMB HCO HSO REF PAC
HIDRO-RM (COLNGIO-RM, URO-RM, MIELO-RM, CIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA ARTICULAR AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE ABDOME SUPERIOR (FGADO, PNCREAS, BAO, RINS,
AMB HCO HSO REF PAC
SUPRA-RENAIS, RETROPERITNIO)
RESSONNCIA MAGNTICA DE ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE BACIA (ARTICULAES SACROILACAS) AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE BASE DO CRNIO AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE BOLSA ESCROTAL AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE CORAO - MORFOLGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM
AMB HCO HSO REF PAC
PERFUSO, VIABILIDADE MIOCRDICA E ESTRESSE)
RESSONNCIA MAGNTICA DE COXA AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE CRNIO (ENCFALO) AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE FACE OU SEIOS DA FACE AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE MAMA AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE MO AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE MEMBRO SUPERIOR AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE RBITAS AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE OSSOS TEMPORAIS AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE P (ANTEP) AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE PELVE AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE PNIS AMB HCO HSO REF PAC

RESSONNCIA MAGNTICA DE PERNA AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE PESCOO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE,
AMB HCO HSO REF PAC
TRAQUIA, TIREIDE, PARATIREIDE)
RESSONNCIA MAGNTICA DE PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORCICO) OU
AMB HCO HSO REF PAC
LOMBOSSACRAL
RESSONNCIA MAGNTICA DE SELA TRCICA (HIPFISE) AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA DE TRAX (MEDIASTINO, PULMO, PAREDE TORCICA) AMB HCO HSO REF PAC
RESSONNCIA MAGNTICA FETAL AMB HCO REF PAC
Radioterapia
Radioterapia megavoltagem
IRRADIAO DE MEIO-CORPO AMB HCO HSO REF PAC
IRRADIAO DE PELE TOTAL AMB HCO HSO REF PAC
IRRADIAO DO CORPO INTEIRO AMB HCO HSO REF PAC
PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) AMB HCO HSO REF PAC
RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) AMB HCO HSO REF PAC

109
Radioterapia
RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATRIA AMB HCO HSO REF PAC

RADIOTERAPIA COM MODULAO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES
AMB HCO HSO REF PAC
DA REGIO DA CABEA E PESCOO
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEA E PESCOO, SISTEMA
AMB HCO HSO REF PAC
NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, TORX, ABDOME E PELVE
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM FTONS E ELTRONS AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM UNIDADE DE
AMB HCO HSO REF PAC
TELECOBALTO
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR S COM FTONS AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA ESTEREOTXICA FRACIONADA AMB HCO HSO REF PAC
RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELIDE AMB HCO HSO REF PAC
Braquiterapia de alta taxa de dose (BATD)

BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL AMB HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA INTRACAVITRIA AMB HCO HSO REF PAC

BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL AMB HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO AMB HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA INTRACAVITRIA HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA OFTLMICA HCO HSO REF PAC
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO HCO HSO REF PAC
Radioterapia de ortovoltagem
RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELIDE HCO HSO REF PAC
ROENTGENTERAPIA AMB HCO HSO REF PAC
Betaterapia
BETATERAPIA OFTLMICA AMB HCO HSO REF PAC
BETATERAPIA PARA PROFILAXIA DE PTERGIO AMB HCO HSO REF PAC
Procedimentos secundrios
ANESTESIA (INSERO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTLMICA) HCO HSO REF PAC
ANESTESIA (INSERO DE CATETERES) AMB HCO HSO REF PAC
ANESTESIA PARA RADIOTERAPIA EXTERNA AMB HCO HSO REF PAC
COLIMAO AMB HCO HSO REF PAC
FILMES DE VERIFICAO AMB HCO HSO REF PAC
IMOBILIZADOR DE CABEA E PESCOO E MEMBROS AMB HCO HSO REF PAC
IMOBILIZADOR DE TRAX, ABDOME E PLVIS AMB HCO HSO REF PAC
IMPLANTAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA AMB HCO HSO REF PAC
INSERO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTLMICA HCO HSO REF PAC
INSERO DOS CATETERES AMB HCO HSO REF
PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR) AMB HCO HSO REF PAC
PLANEJAMENTO SIMPLES (SEM COMPUTADOR) AMB HCO HSO REF PAC
PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL AMB HCO HSO REF PAC
SIMULAO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) AMB HCO HSO REF PAC
SIMULAO INTERMEDIRIA (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E COM
AMB HCO HSO REF PAC
CONTRASTE)
SIMULAO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA AMB HCO HSO REF PAC
110
Exames especficos
Procedimentos
ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA OCULAR AMB HCO HSO REF
ANGIOGRAFIA OCULAR COM INDOCIANINA VERDE AMB HCO HSO REF
AVALIAO DE VIAS LACRIMAIS AMB HCO HSO REF
AVALIAO RBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA AMB HCO HSO REF
BIOIMPEDANCIOMETRIA AMB HCO HSO REF
BIOMETRIA ULTRASSNICA AMB HCO HSO REF
BIPSIA AMB HCO HSO REF
BIPSIA DO VILO CORIAL AMB HCO REF
CALORIMETRIA INDIRETA AMB HCO HSO REF
CAMPIMETRIA MANUAL OU COMPUTADORIZADA AMB HCO HSO REF
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL AMB HCO HSO REF
CAVERNOSOMETRIA AMB HCO HSO REF
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA AMB HCO HSO REF
COLETA DE MATERIAL CRVICO-VAGINAL AMB HCO HSO REF
COLETA DE RASPADO DRMICO EM LESES E STIOS ESPECFICOS PARA BACILOSCOPIA AMB HCO HSO REF
COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA AMB HCO HSO REF
CORDOCENTESE AMB HCO HSO REF
CURVA TENSIONAL OCULAR DIRIA AMB HCO HSO REF
DERMATOSCOPIA / FOTODERMATOSCOPIA (EXCETO PARA MAPEAMENTO CORPORAL) AMB HCO HSO REF
DOPPLERMETRIA DOS CORDES ESPERMTICOS AMB HCO HSO REF
EREO FRMACO-INDUZIDA AMB HCO HSO REF
ESPIROMETRIA FORADA - VOLUMES E FLUXOS MXIMOS (COM/SEM Bd) AMB HCO HSO REF
ESTREO-FOTO DE PAPILA AMB HCO HSO REF
ESTESIOMETRIA AMB HCO HSO REF
EXAME A FRESCO DO CONTEDO VAGINAL E CERVICAL AMB HCO HSO REF
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR - TESTE ORTPTICO AMB HCO HSO REF
EXAME MICOLGICO - CULTURA E IDENTIFICAO DE COLNIA AMB HCO HSO REF
EXAME MICOLGICO DIRETO AMB HCO HSO REF
GONIOSCOPIA OCULAR AMB HCO HSO REF
INVESTIGAO ULTRASSNICA COM REGISTRO GRFICO (QUALQUER REA) AMB HCO HSO REF
INVESTIGAO ULTRASSNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRFICO AMB HCO HSO REF
INVESTIGAO ULTRASSNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRFICO AMB HCO HSO REF

INVESTIGAO ULTRASSNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO
AMB HCO HSO REF
GRFICO
INVESTIGAO ULTRASSNICA SEM REGISTRO GRFICO (QUALQUER REA) AMB HCO HSO REF
MAPEAMENTO DE RETINA - OFTALMOSCOPIA INDIRETA AMB HCO HSO REF
MEDIDA DE PRESSO HEPTICA AMB HCO HSO REF PAC
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CRNEA AMB HCO HSO REF
OFTALMODINAMOMETRIA AMB HCO HSO REF
OXIMETRIA NO INVASIVA AMB HCO HSO REF
PAQUIMETRIA ULTRASSNICA AMB HCO HSO REF
POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL AMB HCO HSO REF
PRESSO ARTERIAL PENIANA AMB HCO HSO REF
RETINOGRAFIA AMB HCO HSO REF
TESTE DA HISTAMINA AMB HCO HSO REF
TESTE DE BRONCOPROVOCAO AMB HCO HSO REF
TESTE DE EQUILBRIO PERITONEAL (PET) AMB HCO HSO REF
TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PR E PS) AMB HCO HSO REF
TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PR E PS) AMB HCO HSO REF
TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL AMB HCO HSO REF
TESTE DE HUHNER AMB HCO HSO REF
TESTE DE MITSUDA AMB HCO HSO REF

111
Exames especficos
TESTE DE PRTESE AUDITIVA AMB HCO HSO REF

TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES AMB HCO HSO REF
TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCCIO AMB HCO HSO REF
TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA AMB HCO HSO REF
TESTES CUTNEO-ALRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PLENS OU
AMB HCO HSO REF
LTEX)
TESTES DE CONTATO AMB HCO HSO REF
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAO AMB HCO HSO REF
TESTE DE PH SALIVAR (ACIDEZ SALIVAR) OD
TESTE DE FLUXO SALIVAR OD
TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECM NATO (TESTE DO OLHINHO) AMB HCO HSO REF
TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALRICA, COM OU SEM
AMB HCO HSO REF
ELETRONISTAGMOGRAFIA)
TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS
AMB HCO HSO REF
CALRICAS
TONOMETRIA AMB HCO HSO REF
TRICOGRAMA PARA DERMATOLOGIA / MINERALOGRAMA PARA TOXICOLOGIA (EXCLUI
AMB HCO HSO REF
MEDICINA ORTOMOLECULAR)
URODINMICA COMPLETA AMB HCO HSO REF
UROFLUXOMETRIA AMB HCO HSO REF
VISO SUBNORMAL AMB HCO HSO REF
112
ANEXO II DA RESOLUO NORMATIVA -
O Anexo II apresenta as Diretrizes de Utilizao DUT, que estabelecem

os critrios, baseados nas melhores evidncias cientficas disponveis, a
serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns
procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;

Anexo II

113
1. ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO DO CNCER PRIMRIO HEPTICO POR LAPAROTOMIA;
ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO DO CNCER PRIMRIO HEPTICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO PERCUTNEA DO CNCER PRIMRIO
HEPTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM
3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
4. ANTICORPOS ANTI PEPTDEO CCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP)
5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
7. BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) 11
8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E
ESPASTICIDADE
9. BRAF
Anexo II - Diretrizes de utilizao para cobertura de procedimentos na sade suplementar
10. CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO CORRESPONDE AOS SEGUINTES PROCEDIMENTOS: CINTILOGRAFIA DO

MIOCRDIO PERFUSO ESTRESSE FARMACOLGICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO ESTRESSE
FSICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO REPOUSO
11. CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA TUBRIA/ LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA)
12. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA)
13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
14. CITOMEGALOVRUS QUALITATIVO, POR PCR
15. COLOBOMA - CORREO CIRRGICA
16. COLOCAO DE BANDA GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA
17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUNCIA
18. DERMOLIPECTOMIA
19. DMERO-D
20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
21. EGFR
22. ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO
23. EMBOLIZAO DE ARTRIA UTERINA
24. ESTIMULAO ELTRICA TRANSCUTNEA
25. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO
26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE
27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARITRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTMICA
28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO
29. HEPATITE C - GENOTIPAGEM
30. HER-2
31. HIV, GENOTIPAGEM
32. HLA-B27, FENOTIPAGEM
33. IMPLANTE COCLEAR
34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL
35. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS)
37. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR
38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL PROFUNDA
39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAO
40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR)
41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR)
42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTVEL)
44. IMPLANTE DE PRTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO
45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO)
114
46. IMPLANTE INTRAVTREO DE POLMERO FARMACOLGICO DE LIBERAO CONTROLADA
47. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS
48. INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO SLING OU ESFNCTER ARTIFICIAL
49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
50. K-RAS
51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE
52. MAMOGRAFIA DIGITAL
53. MAPEAMENTO ELETROANATMICO CARDACO TRIDIMENSIONAL
54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS
ANTINEOPLSICOS
54.1 TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS COM ESTIMULADORES DA
ERITROPOIESE
54.2 TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECES RELACIONADAS AO USO DE

ANTINEOPLSICOS
54.3 TERAPIA PARA DIARRIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS
54.4 TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS
54.5 TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE
ANTINEOPLSICOS COM FATORES DE CRESCIMENTO DE COLNIAS DE GRANULCITOS
54.6 TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NUSEA E VMITO RELACIONADOS AO USO DE
ANTINEOPLSICOS
54.7 TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTNEO RELACIONADO AO USO DE
ANTINEOPLSICOS
54.8 TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO
USO DE ANTINEOPLSICOS
55. MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL
(DREZOTOMIA - DREZ)
56. MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS)
57. N-RAS
58. OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA
59. PANTOFOTOCOAGULAO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
60. PET-SCAN ONCOLGICO
61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO
62. RIZOTOMIA PERCUTNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA
63. SUCCINIL ACETONA
64. TERAPIA ANTINEOPLSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CNCER
65. TERAPIA IMUNOBIOLGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE, ARTRITE PSORISICA,
DOENA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE; TERAPIA IMUNOBIOLGICA SUBCUTNEA PARA
TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATIDE, ARTRITE PSORISICA, DOENA DE CROHN E ESPONDILITE
ANQUILOSANTE
66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER
67. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST)
68. TESTE ERGOMTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
69. TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA
70. TRANSPLANTE ALOGNICO DE MEDULA SSEA
71. TRANSPLANTE AUTLOGO DE MEDULA SSEA
72. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA
73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULNICA
74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO
75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA MORFOLGICA
76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA COM TRANSLUCNCIA NUCAL
77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM
78. ADEQUAO DO MEIO BUCAL

115
79. APLICAO DE CARIOSTTICO
80. APLICAO DE SELANTE
81. BIPSIA DE BOCA
82. BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR
83. BIPSIA DE LBIO
84. BIPSIA DE LNGUA
85. BIPSIA DE MANDBULA/MAXILA
86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
87. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGNICOS SEM RECONSTRUO
88. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS SSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIO
BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS SSEOS/CARTILAGINOSOS NA
89. REABILITAO COM COROA DE ACETATO/AO OU POLICARBONATO
90. COROA UNITRIA PROVISRIA COM OU SEM PINO/PROVISRIO PARA PREPARO DE RESTAURAO METLICA
FUNDIDA (RMF)
91. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA/MAXILA
92. REABILITAO COM COROA TOTAL DE CERMERO UNITRIA - INCLUI A PEA PROTTICA
93. REABILITAO COM COROA TOTAL METLICA UNITRIA- INCLUI A PEA PROTTICA
94. REABILITAO COM NCLEO METLICO FUNDIDO/NCLEO PR-FABRICADO - INCLUI A PEA PROTTICA
95. REABILITAO COM RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF) UNITRIA - INCLUI A PEA PROTTICA
96. REDUO DE LUXAO DA ATM
97. SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
98. TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO-SINUSAL
99. TRATAMENTO CIRRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL;
TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO
101. TUNELIZAO
102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA
103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA
104. CONSULTA/SESSO COM FONOAUDILOGO
105. CONSULTA/SESSO COM PSICLOGO
106. CONSULTA/SESSO COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL
107. CONSULTA/SESSO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
108. SESSO DE PSICOTERAPIA
109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO
110. ANLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEES/MICRODUPLICAES POR FISH (FLUORESCENCE
IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATLITES (MSI), DETECO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA
110.1 ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA
110.2 ADRENOLEUCODISTROFIA
110.3 AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)
110.4 ATAXIA DE FRIEDREICH
110.5 ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)
110.6 ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL AME
110.7 CNCER DE MAMA E OVRIO HEREDITRIOS - GENE BRCA1/BRCA2
110.8 COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA
110.9 DEFICINCIA DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
110.10 DISPLASIA CAMPOMLICA
110.11 DISTROFIA MIOTNICA TIPO I E II
110.12 DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER
110.13 DOENA DE HUNTINGTON
110.14 DOENAS RELACIONADAS AO COLGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA ESPNDILO-
116
EPIFISRIA CONGNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLASIA ESPNDILO-EPI-METAFISRIA DO TIPO
STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDLICA DO TIPO TORRANCE, SNDROME DE STICKLER TIPO I
110.15 DOENAS RELACIONADAS AO COLGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E
ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)
110.16 DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SNDROME DO X FRGIL, SNDROME DE ATAXIA/TREMOR
ASSOCIADOS AO X FRGIL - FXTAS E FALNCIA OVARIANA PREMATURA - FOP)
110.17 FIBROSE CSTICA E DOENAS RELACIONADAS AO GENE CFTR
110.18 HEMOCROMATOSE
110.19 HEMOFILIA A
110.20 HEMOFILIA B
110.21 MUCOPOLISSACARIDOSE
110.22 NEOPLASIA ENDRCRINA MLTIPLA TIPO I-MEN1
110.23 NEOPLASIA ENDRCRINA MLTIPLA TIPO 2A MEN2A

110.24 OSTEOGNESE IMPERFEITA
110.25 POLIPOSE COLNICA
110.26 SNDROME CHARGE
110.27 SNDROME DE ANGELMAN E SNDROME DE PRADER-WILLI
110.28 SINDROME DE COWDEN
110.29 SNDROME DE HIPOFOSFATASIA
110.30 SNDROME DE LI-FRAUMENI
110.31 SNDROME DE LYNCH CNCER COLORRETAL NO POLIPOSO HEREDITRIO (HNPCC)
110.32 SNDROME DE MARFAN
110.33 SNDROME DE NOONAN
110.34 SNDROME DE RETT
110.35 SNDROME DE WILLIAMS-BEUREN
110.36 SNDROME DO CNCER GSTRICO DIFUSO HEREDITRIO
110.37 SNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSMICAS SUBMICROSCPICAS NO RECONHECVEIS
CLINICAMENTE (ARRAY)
110.38 SNDROMES DE DELEES SUBMICROSCPICAS RECONHECVEIS CLINICAMENTE
110.39 TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

117
1. ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO DO CNCER PRIMRIO
HEPTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/
CRIOABLAO DO CNCER PRIMRIO HEPTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA;
ABLAO POR RADIOFREQUNCIA/CRIOABLAO PERCUTNEA DO CNCER
PRIMRIO HEPTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
1. Cobertura obrigatria para pacientes Child A ou B com carcinoma heptico primrio quando a doena for restrita ao
fgado e as leses forem menores que 4cm.
2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM

ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM
1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:

a. crianas de qualquer idade que apresentem um episdio ou episdios recorrentes de hipoglicemia hipocettica ou
deteriorao neurolgica rpida (letargia, ataxia, convulses ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta,
como por exemplo, por vmitos, ou por aumento das necessidades energticas (exerccio prolongado, febre, infeces);
b. crianas de qualquer idade com sndrome de Reye ou Reye-like (encefalopatia aguda no inflamatria com
hiperamonemia e disfuno heptica);
c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrfica sem diagnstico etiolgico;
d. pacientes de qualquer idade com miopatia esqueltica (fraqueza e dor muscular, episdios de rabdomilise) ou
doenas neuromusculares.
3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios (realizao apenas em aparelhos
multislice com 64 colunas de detectores ou mais):
a. avaliao inicial de pacientes sintomticos com probabilidade pr-teste de 10 a 70% calculada segundo os critrios
de Diamond Forrester revisado1, como uma opo aos outros mtodos diagnsticos de doena arterial coronariana,
conforme tabela a seguir:
Probabilidade pr-teste em pacientes com dor torcica (%)
Angina Tpica Angina Atpica Dor no anginosa

Idade
Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher
30-39 59,1 22,5 28,9 9,6 17,7 5,3
40-49 68,9 36,7 38,4 14 24,8 8
50-59 77,3 47,1 48,9 20 33,6 11,7
60-69 83,9 57,7 59,4 27,7 43,7 16,9
70-79 88,9 67,7 69,2 37 54,4 23,8
>80 92,5 76,3 77,5 47,4 64,6 32,3
(adaptado de T.S.S. Genders ET AL, 2011)
118
b. dor torcica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatveis com sndrome coronariana aguda
ou equivalente anginoso e sem alteraes isqumicas ao ECG e marcadores de necrose miocrdica;
c. para descartar doena coronariana isqumica, em pacientes com diagnstico estabelecido de insuficincia cardaca
(IC) recente, onde permanea dvida sobre a etiologia da IC mesmo aps a realizao de outros exames complementares;
d. em pacientes com quadro clnico e exames complementares conflitantes, quando permanece dvida diagnstica
mesmo aps a realizao de exames funcionais para avaliao de isquemia;
e. pacientes com suspeita de coronrias anmalas.
Referncias Bibliogrficas:
1. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, Leschka S, Desbiolles L, Nieman K, Galema TW, Meijboom WB, Mollet NR,
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chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation
2003;107:149-58.
4. ANTICORPOS ANTI PEPTDEO CCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP)
1. Cobertura obrigatria na investigao diagnstica de Artrite Reumatide, quando o fator reumatide for negativo.

119
5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAO DO
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
1. Cobertura obrigatria para pacientes a partir de 3 anos de idade, conforme indicao do mdico assistente, quando
preenchido pelo menos um dos critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. dificuldades de aprendizagem;
b. dificuldade de compreenso em ambientes ruidosos;
c. dificuldade de comunicao oral e/ou escrita;
d. agitados, hiperativos ou muito quietos;

e. alterao de comportamento e/ou de ateno;
f. dificuldades auditivas no orgnicas (resultado de audiometria tonal normal).
Grupo II
a. pacientes com habilidades de linguagem receptiva e emissiva insuficientes para compreender as tarefas verbais
solicitadas ou que apresentem problemas cognitivos;
b. ausncia de avaliao audiolgica bsica prvia.
1. Momensohn-Santos, T. M.; Branco-Barreiro, F. C. A. - Avaliao e Interveno Fonoaudiolgica no Transtorno de
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edio, Ribeiro Preto, SP: Tecmedd, 2005.
6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
1. Cobertura obrigatria para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos
um dos seguintes critrios:
a. quando o resultado do IgM for maior que 2;
b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada
aps intervalo de 3 a 4 semanas.
7. BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU

ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)
1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios:

a. estudo histopatolgico de leses no palpveis;
b. ndulos mamrios menores que 2 cm;
c. ndulos mamrios nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.
120
8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE
DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE
1. Cobertura obrigatria para o tratamento das distonias focais e segmentares quando preenchido pelo menos um dos
critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. blefaroespasmo;
b. distonia larngea;
c. espasmo hemifacial;

d. distonia cervical;
e. distonia oromandibular;
f. cimbra do escrivo.
Grupo II
a. gravidez ou amamentao;
b. hipersensibilidade toxina botulnica ou a um de seus componentes;
c. doena neuromuscular associada (por exemplo: doenas do neurnio motor, miastenia gravis);
d. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo: aminoglicosdeos);
e. presena provvel de anticorpos contra a toxina botulnica, definida por perda de resposta teraputica, aps um
determinado nmero de aplicaes, em paciente com melhora inicial;
f. perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retrao tendnea.
2. Cobertura obrigatria para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou
risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, desde que esteja garantida a segurana do paciente (pelos
seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorizao dos efeitos adversos e adeso s medidas
institudas) quando preenchido pelo menos um dos critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. paraplegia espstica tropical (CID G04.1);
b. paralisia cerebral espstica (CID G80.0 );
c. diplegia espstica (CID G80.1);
d. hemiplegia infantil (CID G80.2);
e. hemiplegia espstica (CID G81.1);
f. paraplegia espstica (CID G82.1);
g. tetraplegia espstica (CID G82.4);
h. sequelas de hemorragia subaracnidea (CID I69.0);
i. sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);
j. sequelas de outras hemorragias intracranianas no traumticas (CID I69.2);
k. sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);
l. sequelas de acidente vascular cerebral no especificado como hemorrgico ou isqumico (CID I69.4);
m. sequelas de outras doenas cerebrovasculares e das no especificadas (CID I69.8);

121
n. sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5);
o. sequelas de outros traumatismos especificados da cabea (CID T90.8).
Grupo II
a. hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulao das apresentaes de TBA;
b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth
Modifcada);
c. doenas da juno neuromuscular (miastenia gravis, sndrome de Eaton-Lambert);
d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
e. infeco no local de aplicao;
f. gravidez ou amamentao;
g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosdios ou
espectiomicina);
h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento mdico e de manuteno dos cuidados de reabilitao
propostos.
1. Portaria SAS/MS n 376, de 10 de novembro de 2009.
2. PORTARIA SAS/MS n 377, de 10 de novembro de 2009.
9. BRAF
1. Cobertura obrigatria para o diagnstico de elegibilidade de pacientes com indicao de uso de medicao em que
a bula determine a anlise de presena/mutao dos genes para o incio do tratamento.
10. CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO corresponde aos seguintes

procedimentos: CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO ESTRESSE
FARMACOLGICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO ESTRESSE
FSICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO PERFUSO REPOUSO
1. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica em repouso na suspeita de Sndrome Coronariana

Aguda quando ECG no diagnstico (normal ou inconclusivo) e marcador de necrose miocrdica negativo, quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. suspeita de infarto de ventrculo direito;
b. suspeita de infarto com reperfuso, no diagnosticado por exames convencionais;
c. na investigao de dor torcica em situao de emergncia.
2. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica em repouso em pacientes com dor torcica aguda na
suspeita de inflamao ou infiltrao miocrdica.
3. Cobertura obrigatria da cintilografia de perfuso miocrdica de repouso e de estresse na avaliao e estratificao
de risco de paciente com Sndrome Coronariana Aguda confirmada para:
a. avaliao de isquemia miocrdica residual, avaliao de miocrdio vivel e para avaliao funcional de leses
coronarianas detectadas no estudo anatmico das coronrias;
b. Identificao da gravidade e extenso da rea de isquemia induzida em pacientes com estabilizao clnica com
terapia medicamentosa.
4. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica de estresse e repouso na identificao do vaso
122
relacionado isquemia quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. doena arterial coronria (DAC) comprovada quando h necessidade de localizao e/ou quantificao da rea
isqumica a ser revascularizada;
b. avaliao de isquemia em leso intermediria (de 50 a 80% de estenose) identificada na coronariografia diagnstica
ou angiotomografia.
5. Cobertura obrigatria para deteco de viabilidade miocrdica em pacientes com disfuno ventricular grave (frao
de ejeo do ventrculo esquerdo < 40%) com DAC suspeita ou confirmada.
6. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica de estresse e repouso para estratificao de risco,
quando h suspeita de DAC e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. na estratificao pr-operatria de cirurgia vascular arterial em pacientes com pelo menos 1 dos seguintes fatores
de risco clnicos: histria prvia de DAC, histria de insuficincia cardaca, histria de doena cerebrovascular, diabetes
melitus, e/ou creatinina srica maior que 2mg/dL;

b. estratificao pr-operatria de cirurgia geral em pacientes com diagnstico confirmado de pelo menos uma das
seguintes cardiopatias: infarto agudo do miocrdio ocorrido nos ltimos 6 meses, angina instvel, insuficincia cardaca
descompensada ou doena valvar grave;
c. estratificao pr-operatria antes de cirurgia geral de risco intermedirio ou alto em pacientes com capacidade
funcional menor ou igual a 4 METS ou que seja impossvel avaliar a capacidade funcional quando preenchido pelo
menos 1 dos seguintes fatores de risco: histria prvia de DAC, histria de insuficincia cardaca, histria de doena
cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina srica maior que 2mg/dL.
7. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica de estresse e repouso para estratificao de risco,
quando h suspeita de DAC ou DAC confirmada e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. paciente sintomtico com probabilidade pr-teste de 10 a 90% segundo Diamond Forrester e com incapacidade de
realizao de teste ergomtrico ou contra-indicao;
b. paciente com teste ergomtrico inconclusivo ou positivo, escore de DUKE intermedirio ou alto, quando houver
suspeita de ser falso positivo ou quando houver necessidade de quantificar o grau e extenso da isquemia para definio
de tratamento;
c. probabilidade pr-teste maior ou igual a 10%, pelos critrios de Diamond e Forrester, mas incapazes de realizar o
teste de esforo ou com ECG basal alterado e de difcil interpretao devido a ritmo de marcapasso, sndrome de Wolf
Parkinson White, infra de ST > 1mm ou BRE completo;
d. paciente sintomtico com leso coronria com estenose inferior a 50%, documentada por mtodos anatmicos,
para definio da presena de isquemia miocrdica funcional.
8. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica de estresse e repouso para pacientes com suspeita de
DAC submetidos a exames prvios para avaliao de isquemia com resultados inconclusivos ou conflitantes:
a. pacientes com diabetes mellitus quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: com doena h pelo
menos dez anos ou microangiopatia diabtica ou fatores de risco para DAC (HAS, Tabagismo, dislipidemia ou historia
familiar de DAC precoce);
b. pacientes com evidncia de aterosclerose documentada por exames complementares;
c. Escore de Framingham indicando risco maior ou igual a 20% de eventos em 10 anos.
9. Cobertura obrigatria de cintilografia de perfuso miocrdica de estresse e repouso na investigao de pacientes
com revascularizao miocrdica prvia (cirrgica ou percutnea) quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critrios:
a. presena de resultados sub-timos ou complicaes durante o procedimento, para definio de isquemia residual;
b. recorrncia dos sintomas ou equivalentes isqumicos como dispnia, sncope ou arritmia ventricular aps
revascularizao;
c. estratificao de risco do paciente aps revascularizao.
10. Cobertura obrigatria da cintilografia miocrdica de repouso e de estresse na avaliao e estratificao de risco de
paciente com DAC conhecida submetido terapia medicamentosa aps 6 meses de incio e/ou alterao do tratamento.

123
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jcmg.2011.06.009.
11. CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA TUBRIA/

LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA)
1. Cobertura obrigatria em casos de risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em
relatrio escrito e assinado por dois mdicos, ou quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. mulheres com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico para os devidos
aconselhamentos e informaes;
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestao da vontade da pessoa, aps receber
informaes a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de
contracepo reversveis existentes;
124
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em documento escrito e firmado;
f. toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade.
2. vedada a realizao de laqueadura tubria quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critrios:
a. durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas
anteriores;
b. atravs de cesrea indicada para fim exclusivo de esterilizao;
c. quando a manifestao de vontade expressa para fins de esterilizao cirrgica (laqueadura) ocorrer durante
alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou
incapacidade mental temporria ou permanente;
d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei.

Referncia Bibliogrfica:
Lei n 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.
12. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA)
A esterilizao masculina por mtodo cirrgico um conjunto de aes complexas das quais o ato mdico-cirrgico de
ligadura bilateral dos canais deferentes apenas uma das etapas.
1. A esterilizao cirrgica voluntria como mtodo contraceptivo atravs da Vasectomia (Cirurgia para esterilizao
masculina) tem cobertura obrigatria quando preenchidos todos os critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. homens com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico para os devidos
aconselhamentos e informaes;
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestao da vontade da pessoa, aps receber
informaes a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de
contracepo reversveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em documento escrito e firmado;
f. o procedimento cirrgico deve ser devidamente registrado em pronturio e ser objeto de notificao compulsria
direo do Sistema nico de Sade, cabendo ao mdico executor do procedimento faz-la;
g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reverso;
h. avaliao psicolgica prvia da condio emocional e psicolgica do paciente.
Grupo II
a. durante a ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados
emocionais alterados, incapacidade mental temporria ou permanente e devidamente registradas no parecer psicolgico
e/ou psiquitrico;
b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da lei.
Lei n 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.

125
13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
1. Cobertura obrigatria para pacientes com mais de 18 anos e grau estvel h pelo menos 1 ano, quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critrios:
a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0
DC com a refrao medida atravs de cilindro negativo;
b. hipermetropia at grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0 DC, com a refrao medida
atravs de cilindro negativo.
14. CITOMEGALOVRUS QUALITATIVO, POR PCR


a. pacientes imunocomprometidos (condio clnica que interfira na resposta imunolgica detectvel por mtodo
sorolgico);
b. pacientes com infeces congnitas.
15. COLOBOMA - CORREO CIRRGICA

a. exposio corneal;
b. risco de lcera e perfurao de crnea.
16. COLOCAO DE BANDA GSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA

LAPAROTMICA
1. Cobertura obrigatria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clnico realizado
por, pelo menos, 2 anos e obesidade mrbida instalada h mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos
critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios listados no grupo II:
Grupo I
a. ndice de Massa Corprea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenas agravadas pela
obesidade e que melhoram quando a mesma tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnia do
sono, ou hipertenso arterial, ou dislipidemia, ou doena coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.
Grupo II
a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
b. pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicticos ou demenciais graves ou
moderados (risco de suicdio);
c. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos;
d. hbito excessivo de comer doces.
Resoluo do CFM n 1.942/2010.
126
17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUNCIA

a. dor de origem neoplsica;
b. espasticidade em pacientes paraplgicos no deambuladores, para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou
tipo choque).
18. DERMOLIPECTOMIA
1. Cobertura obrigatria em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda
ponderal (em consequncia de tratamento clnico para obesidade mrbida ou aps cirurgia de reduo de estmago),

e apresentem uma ou mais das seguintes complicaes: candidase de repetio, infeces bacterianas devido s
escoriaes pelo atrito, odor ftido, hrnias, etc.
19. DMERO-D

a. avaliao de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores;
b. avaliao hospitalar ou em unidades de emergncia de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia
pulmonar.
20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
1. Cobertura obrigatria para gestantes com idade gestacional a partir de 18 semanas de gestao no momento da
solicitao de autorizao do procedimento.
21. EGFR
22. ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO
1. Cobertura obrigatria em casos de investigao do mieloma mltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras
doenas imunoproliferativas.
23. EMBOLIZAO DE ARTRIA UTERINA
1. Cobertura obrigatria para mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomticos ou miomas
mltiplos sintomticos na presena do intramural quando preenchidos todos os critrios do Grupo I e nenhum dos critrios
do Grupo II:

127
Grupo I
a. queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor plvica, sensao de presso supra-pbica e/ou compresso
de rgos adjacentes;
b. alterao significativa da qualidade de vida ou capacidade laboral.
Grupo II
a. mulheres assintomticas;
b. adenomiose isolada;
c. mioma subseroso pediculado;
d. leiomioma submucoso (50% do dimetro na cavidade uterina);
e. leiomioma intraligamentar;
f. dimetro maior que 10 cm;
g. extenso do mioma acima da cicatriz umbilical;
h. neoplasia ou hiperplasia endometriais;
i. presena de malignidade;
j. gravidez/amamentao;
k. doena inflamatria plvica aguda;
l. vasculite ativa;
m. histria de irradiao plvica;
n. coagulopatias incontrolveis;
o. insuficincia renal;
p. uso concomitante de anlogos de GnRH;
q. desejo de gravidez*
*exceto quando contra-indicada a miomectomia ou outras alternativas teraputicas conservadoras.
24. ESTIMULAO ELTRICA TRANSCUTNEA
1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos critrios do
grupo II:
Grupo I
a. dor neurognica;
b. dor msculo-esqueltica;
c. dor visceral;
d. dor simpaticamente mediada;
e. dor ps-traumtica;
f. dor leve a moderada ps-operatria;
g. espasticidade da leso medular e hemiplegia decorrente de acidente vascular enceflico.
128
Grupo II
a. paciente no primeiro trimestre da gestao;
b. para melhora do equilbrio dos pacientes com sequela de AVE em fase crnica;
c. pacientes portadores de:
marcapassos cardacos;
arritmias cardacas, a menos que tenha sido recomendada pelo mdico assistente;
dor de etiologia desconhecida;
epilepsia, a menos que tenha sido recomendada pelo mdico assistente.
d. quando a estimulao ocorrer nas seguintes regies:
na parte anterior do pescoo;

na regio da cabea, quando posicionado de forma transcerebral;
pele com soluo de continuidade;
pele com parestesia ou anestesia (sensibilidade anormal);
abdomen durante a gestao;
regies com implantes metlicos;
reas recentemente irradiadas;
prximo boca e sobre os olhos;
sobre o seio carotdeo.
25. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO

a. pacientes com trombose venosa recorrente;
b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou heptica;
c. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocrdio (IAM);
e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.
26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE

a. recm-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentrao sangunea de galactose
aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clssica.
27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARITRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU

POR VIA LAPAROTMICA
1. Cobertura obrigatria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clnico realizado

129
por, pelo menos, 2 anos e obesidade mrbida instalada h mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos
critrios listados no Grupo I e nenhum dos critrios listados no Grupo II:
Grupo I
a. ndice de Massa Corprea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenas agravadas pela
obesidade e que melhoram quando a mesma tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnia do
sono, ou hipertenso arterial, ou dislipidemia, ou doena coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);
b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.
Grupo II
a. pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicticos ou demenciais graves ou
moderados (risco de suicdio);

b. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos.
Referncia Bibliogrfica
Resoluo do CFM n 1.942/2010.
28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO

a. para a caracterizao da fase replicativa da infeco pelo vrus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo,
nos pacientes cirrticos ou com coagulopatias em avaliao para incio de tratamento para a hepatite B;
b. na avaliao inicial pr-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este
apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo;
c. na monitorizao aps o tratamento medicamentoso de pacientes com provveis cepas mutantes pre-core, a cada
seis meses no 1 ano de acompanhamento e, aps este perodo, uma vez por ano.
29. HEPATITE C - GENOTIPAGEM
1. Cobertura obrigatria na avaliao para incio de tratamento da hepatite C, na presena de atividade necro-
inflamatria e fibrose moderada a intensa evidenciada em bipsia heptica realizada nos ltimos 2 anos*, quando
preenchidos pelo menos um dos critrios listados no Grupo I e nenhum dos critrios listados no Grupo II:
Grupo I
a. pacientes com hepatite viral aguda C;
b. pacientes com hepatite viral crnica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3
e contagem de neutrfilos superior a 1.500/mm3).
Grupo II
a. tratamento prvio com interferon peguilado associado ou no ribavirina;
b. consumo abusivo de lcool nos ltimos 6 meses;
c. hepatopatia descompensada;
d. cardiopatia grave;
130
e. doena da tireide descompensada;
f. neoplasias;
g. diabetes mellitus tipo I de difcil controle ou descompensada;
h. convulses no controladas;
i. imunodeficincias primrias;
j. controle contraceptivo inadequado;
k. gravidez (beta-HCG positivo).
* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose
compensada com varizes de esfago e indcios ecogrficos dessa situao, por ser a bipsia heptica contra-indicada
nestas situaes.

30. HER-2
31. HIV, GENOTIPAGEM
1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) h pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectvel
acima de 5.000 cpias/ml;
b. gestantes em uso regular de TARV h pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cpias/ml;
c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Tcnica n 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS.
Grupo II
a. genotipagem anterior indicando multi-resistncia (presena de R a todas as drogas segundo algoritmo da Rede
Nacional de Genotipagem- RENAGENO); e/ou
b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cpias/ml; e/ou
c. no adeso ao tratamento.
32. HLA-B27, FENOTIPAGEM
1. Cobertura obrigatria na investigao diagnstica de Espondilite Anquilosante quando a ressonncia magntica for
inconclusiva para a presena ou no de sacro-ilite.
33. IMPLANTE COCLEAR
Cobertura obrigatria, unilateral ou bilateral, conforme indicao do mdico assistente, nos seguintes casos:
1. Em crianas com at 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo

131
e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. experincia com uso de aparelhos de amplificao sonora individual (AASI) por um perodo mnimo de trs meses.
Em casos de meningite e/ou surdez profunda de etiologia gentica comprovada, no obrigatria a experincia com AASI;
b. idade mnima de 6 meses na perda auditiva profunda e idade mnima de 18 meses na perda auditiva severa;
c. falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI, ou seja, limiares em campo livre com AASI piores
que 50dBNA nas frequncias da fala (500Hz a 4KHz);
d. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o
processo de reabilitao fonoaudiolgica.
2. Em crianas a partir de 4 at 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau
severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenas em conjunto aberto com uso de AASI na orelha
a ser implantada;
b. presena de indicadores favorveis para o desenvolvimento de linguagem oral;

c. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada da famlia para o uso do implante coclear e para o
processo de reabilitao fonoaudiolgica.
3. Em crianas a partir de 7 at 12 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de
grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a ser implantada, com percepo de fala diferente de zero em conjunto fechado;
b. presena de cdigo lingustico oral em desenvolvimento. Devem apresentar comportamento lingustico
predominantemente oral. Podem apresentar atraso no desenvolvimento da linguagem oral considerando a sua idade
cronolgica, manifestado por simplificaes fonolgicas, alteraes sintticas (uso de frases simples compostas por
trs a quatro palavras), alteraes semnticas (uso de vocabulrio com significado em menor nmero e em menor
complexidade, podendo ser restrito para as situaes domiciliares, escolares e outras situaes do seu cotidiano) e
alteraes no desenvolvimento pragmtico, com habilidades de narrativa e argumentao ainda incipientes;
c. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada do paciente e da famlia para o uso do implante coclear e
para o processo de reabilitao fonoaudiolgica;
d. uso de AASI contnuo e efetivo desde no mnimo 2 (dois) anos de idade sugerindo a estimulao das vias auditivas
centrais desde a infncia.
4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial
pr-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a ser implantada, com percepo de fala diferente de zero em conjunto fechado;
b. presena de cdigo lingustico oral estabelecido e adequadamente reabilitado pelo mtodo oral;
c. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada do paciente e da famlia para o uso do implante coclear e
para o processo de reabilitao fonoaudiolgica;
d. uso de AASI efetivo desde o diagnstico da perda auditiva severa a profunda.
5. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial
ps-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a ser implantada;
b. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada do paciente e da famlia para o uso do implante coclear e
para o processo de reabilitao fonoaudiolgica.
6. Em crianas com perda auditiva pr-lingual, com diagnstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando
preenchidos todos os seguintes critrios:
a. uso obrigatrio de AASI por um tempo mnimo de 12 meses em prova teraputica fonoaudiolgica;
b. o desempenho nos testes de percepo auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;
c. idade mnima de 30 meses para as perdas moderadas e 18 meses para as perdas severas a profunda. A idade
132
mnima no exigncia nos casos com etiologia gentica do espectro da neuropatia auditiva comprovada;
d. os demais critrios de indicao do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados faixa
etria e poca de instalao da surdez.
7. Em pacientes com perda auditiva ps-lingual, com diagnstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando
a. o desempenho nos testes de percepo auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;
b. os demais critrios de indicao do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados faixa
etria e poca de instalao da surdez.
8. Em pacientes com cegueira associada surdez, independente da idade e poca da instalao da surdez, quando
a. resultado de reconhecimento de sentenas em conjunto aberto com uso de AASI for igual ou menor que 50% na
orelha a ser implantada;

b. adequao psicolgica, motivao e expectativa adequada do paciente e para o processo de reabilitao
fonoaudiolgica.
Est vedado o Implante Coclear quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critrios:
1. Surdez pr-lingual em adolescentes e adultos no reabilitados por mtodo oral (exceto nos casos de cegueira
associada);
2. Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral;
3. Contraindicaes clnicas.
34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL
1. Cobertura obrigatria, para pacientes portadores de ceratocone, que apresentem viso insatisfatria com uso
de culos e lentes de contato ou que apresentem intolerncia a lentes de contato, nos quais todas as modalidades de
tratamento clnico tenham sido tentadas, quando preenchidos todos os critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do
Grupo II:
Grupo I
a. ceratometria anterior mxima K > 53 Dioptrias e < 75 Dioptrias;
b. ausncia de cicatriz central;
c. espessura corneana (paquimetria) >300 m.
Grupo II
a. ceratocone com opacidade severa da crnea;
b. hidropsia da crnea;
c associao com processo infeccioso local ou sistmico em atividade;
d. sndrome de eroso recorrente da crnea.
35. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTVEL - CDI (INCLUI

ELETRODOS E GERADOR)

a. sobreviventes de parada cardaca documentada devido taquicardia ventricular espontnea hemodinamicamente
instvel ou fibrilao ventricular, de causa no reversvel;

133
b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instvel, espontnea, de causa no reversvel, com
cardiopatia estrutural;
c. sncope de origem indeterminada com induo ao estudo eletrofisiolgico de taquicardia ventricular sustentada,
hemodinamicamente instvel ou fibrilao ventricular;
d. preveno primria na cardiopatia isqumica, em sobreviventes de infarto agudo do miocrdio h pelo menos 40
dias, sob tratamento farmacolgico timo, sem isquemia miocrdica passvel de revascularizao cirrgica ou percutnea
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III;
frao de ejeo menor ou igual a 30% e classe funcional I;
frao de ejeo menor ou igual a 40%, TV no sustentada espontnea e TV / FV sustentada indutvel ao estudo
eletrofisiolgico.
e. preveno primria na cardiopatia no isqumica, em pacientes com cardiomiopatia dilatada no isqumica, com
FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III;

f. preveno primria em pacientes portadores de canalopatias (ou cardiopatia geneticamente determinada com 1 ou
mais fatores de risco de morte arrtmica.1
Diretrizes Brasileiras de dispositivos cardacos eletrnicos implantveis (DCEI) Sociedade Brasileira de Arritmias
Cardacas - SOBRAC/SBC Departamento de Estimulao Cardaca Artificial DECA/SBCCV - Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) :
e210-e237.
36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSTIO - TRC-D (GERADOR E

ELETRODOS)
1. Cobertura obrigatria para preveno secundria quando preenchido pelo menos um dos critrios do Grupo I e todos
os critrios do Grupo II.
2. Cobertura obrigatria para preveno primria em pacientes com cardiopatia isqumica ou em sobreviventes
de infarto agudo do miocrdio h pelo menos 40 dias, sob tratamento farmacolgico timo, sem isquemia miocrdica
passvel de revascularizao cirrgica ou percutnea quando preenchidos todos os critrios do Grupo II.
3. Cobertura obrigatria para preveno primria na cardiopatia no isqumica, em pacientes com cardiomiopatia
dilatada no isqumica quando preenchidos todos os critrios do Grupo II.
Para efeito de observncia dos critrios 1, 2 e 3 supracitados, segue a definio dos grupos I e II.
Grupo I
a. sobreviventes de parada cardaca documentada devido taquicardia ventricular espontnea hemodinamicamente
instvel ou fibrilao ventricular, de causa no reversvel;
b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instvel, espontnea, de causa no reversvel, com
cardiopatia estrutural;
c. sncope de origem indeterminada com induo ao estudo eletrofisiolgico de taquicardia ventricular sustentada,
hemodinamicamente instvel ou fibrilao ventricular;
Grupo II
a. frao de ejeo de ventrculo esquerdo menor ou igual a 35%;
b. ritmo sinusal;
c. classe funcional II ou III (pacientes ambulatoriais) apesar de terapia mdica recomendada tima (incluindo
betabloqueadores, sempre que possvel), em acompanhamento em ambulatrio por pelo menos 3 (trs) meses;
134
d. dissincronia cardaca, evidenciada por QRS de durao entre 120-149 milissegundos e bloqueio completo de ramo
esquerdo ou dissincronia cardaca, evidenciada por QRS de durao maior que 150 milissegundos com ou sem bloqueio
completo de ramo esquerdo.
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade PORTARIA N 152, DE 8 DE MARO DE 2007. Definir
que os procedimentos de implante de marcapassos de alto custo listados no Anexo I desta Portaria devem ser indicados,
prioritariamente, nas condies listadas no Anexo II.
2. NATIONAL HEART FOUNDATION OF AUSTRALIA. Guidelines for the prevention, detection and management of chronic
heart failure in Australia. Updated July 2011. National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia
and New Zealand. 2011; 37-38.
3. NICE. Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronisation therapy for arrhythmias and heart failure

(review of TA95 and TA120). NICE technology appraisal guidance [TA314]. June 2014.
37. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR
1. Cobertura obrigatria para pacientes adultos com sndrome de dor crnica de origem neuroptica quando haja
relatrio mdico e fisioterpico atestando ausncia de melhora da dor, ou reduo inferior a 50% no escore VAS, com
tratamento medicamentoso e fisioterpico realizado continuamente por um mnimo de 6 meses.
38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL

PROFUNDA
Cobertura obrigatria para:

1. Pacientes portadores de doena de Parkinson idioptica, quando haja relatrio mdico descrevendo a evoluo do
paciente nos ltimos 12 meses e atestando o preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. diagnstico firmado h pelo menos 5 anos;
b. resposta levodopa em algum momento da evoluo da doena;
c. refratariedade atual ao tratamento clnico (conservador);
d. existncia de funo motora preservada ou residual no segmento superior;
e. ausncia de comorbidade com outra doena neurolgica ou psiquitrica incapacitante primria (no causada pela
doena de Parkinson).
2. Pacientes com tremor essencial, no parkinsoniano, quando atestado pelo mdico o preenchimento de todos os
seguintes critrios:
a. o tremor seja intenso e incapacitante, causando desabilitao funcional que interfira nas atividades dirias;
b. tenha havido tratamento conservador prvio por no mnimo dois anos;
c. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
d. exista funo motora preservada ou residual no segmento superior.
3. Pacientes maiores de 8 anos com distonia primria, quando atestado pelo mdico a refratariedade ao tratamento
medicamentoso.
4. Pacientes com epilepsia quando atestado pelo mdico o preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
b. no haja indicao de resseces corticais ou o paciente j tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem
sucesso;
c. o paciente j tenha sido submetido estimulao do nervo vago sem sucesso.

135
39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAO

1. Estimulao do nervo vago em pacientes portadores de epilepsia, quando atestado pelo mdico o preenchimento de
todos os seguintes critrios:
a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
b. no haja indicao de resseces corticais ou o paciente j tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem
sucesso.
2. Estimulao do plexo sacral em pacientes com incontinncia fecal ou com incontinncia urinria por hiperatividade
do detrusor, quando atestado pelo mdico o preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento medicamentoso, mudana de dieta alimentar,

treinamento da musculatura plvica e vesical, biofeedback);
b. teste prvio demonstrando eficcia do dispositivo para neuromodulao sacral.
3. Estimulao de plexos ou nervos perifricos para tratamento de dor crnica quando atestado pelo mdico o
preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. a dor interfere significativamente nas atividades dirias e na qualidade de vida em geral;
b. no haja resposta aos tratamentos farmacolgico e fisioterpico ou fisitrico, realizados por no mnimo 6 meses;
c. teste prvio demonstrando reduo da dor com a estimulao eltrica percutnea.
40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS

ATRIAL E VENTRICULAR)
1. Doena do n sinusal. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. presena de bradicardia espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e indispensveis ao
tratamento, na presena de manifestaes documentadas de pr-sncopes, sncopes, tonturas ou insuficincia cardaca
ou intolerncia aos esforos, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;
b. presena de intolerncia aos esforos, claramente relacionada incompetncia cronotrpica;
c. bradicardia espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes de
sncopes pr-sncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas no documentadas;
d. sncope de etiologia indefinida, na presena de Doena do N Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiolgico.
2. Sndrome do Seio Carotdeo. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. quando houver sncope recorrente em situaes que envolvam a estimulao mecnica do seio carotdeo,
provocando assistolia> 3 segundos documentada;
b. sncope recorrente, no documentada, em situaes cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do seio
carotdeo e com resposta cardio-inibitria massagem do seio carotdeo;
c. sncope recorrente de etiologia indefinida reprodutvel por massagem do seio carotdeo.
3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. irreversvel, com sncopes ou pr-sncopes e estudo eletrofisiolgico que demonstre uma localizao intra ou infra-
His e com agravamento por estimulao atrial ou teste farmacolgico;
b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.
4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de frmacos indispensveis ao tratamento, com sintomatologia de
baixo fluxo cerebral ou insuficincia cardaca relacionada bradicardia, independente do tipo e localizao;
136
b. tipo II, com QRS largo e localizao abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversvel, mesmo sem
presena de sintomatologia relacionada ao bloqueio;
c. com flutter/fibrilao atrial com documentao de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo
fluxo cerebral ou insuficincia cardaca relacionados bradicardia;
d. tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel ou persistente aps 15 dias de cirurgia
cardaca ou infarto agudo do miocrdio (IAM);
e. tipo II, QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel;
f. com flutter atrial ou FA, assintomtico, com frequncia ventricular mdia abaixo de 40 bpm em viglia, irreversvel ou
por uso de frmaco necessrio e insubstituvel.
5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral
ou insuficincia cardaca relacionados bradicardia;

b. persistente aps 15 dias de episdio de Infarto Agudo do Miocrdio ou Cirurgia Cardaca, independente de presena
de sintomatologia;
c. assintomtico, irreversvel, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;
d. assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com indicao de antiarrtmicos depressores do ritmo de escape;
e. adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia < 40 bpm na viglia, com pausas > 3 segundos e sem resposta
adequada ao exerccio;
f. irreversvel, assintomtico, com assistolia > 3 segundos na viglia;
g. irreversvel, assintomtico, com cardiomegalia progressiva;
h. congnito, assintomtico, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada
para a idade;
i. adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou degenerativa;
j. irreversvel, permanente ou intermitente, consequente ablao da juno do n AV.
6. Bloqueios Intraventriculares Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes;
b. intervalo HV > 70 ms espontneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulao atrial ou teste
farmacolgico, em pacientes com sncopes, pr-sncopes ou tonturas sem causa determinada;
c. pacientes assintomticos com intervalo HV > 100ms espontneo;
d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao
de BAVT paroxstico, em que foram afastadas outras causas;
e. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao
de BAVT paroxstico, em que foram afastadas outras causas.
7. Sncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para sncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotdeo
(forma cardioinibitria);
b. marcapasso definitivo na sncope associada a um importante componente cardioinibitrio, de preferncia detectado
durante condio clnica espontnea, claramente refratria ao tratamento com medidas gerais e farmacolgicas.
41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS

ATRIAL OU VENTRICULAR)
1. Doena do n sinusal. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. presena de bradicardia espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e indispensveis ao
tratamento, na presena de manifestaes documentadas de pr-sncopes, sncopes, tonturas ou insuficincia cardaca

137
ou intolerncia aos esforos, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;
b. presena de intolerncia aos esforos, claramente relacionada incompetncia cronotrpica;
c. bradicardia espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes de
sncopes pr-sncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas no documentadas;
d. sncope de etiologia indefinida, na presena de Doena do N Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiolgico.
2. Sndrome do Seio Carotdeo. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. quando houver sncope recorrente em situaes que envolvam a estimulao mecnica do seio carotdeo,
provocando assistolia> 3 segundos documentada;
b. sncope recorrente, no documentada, em situaes cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do seio
carotdeo e com resposta cardioinibitria massagem do seio carotdeo;
c. sncope recorrente de etiologia indefinida reprodutvel por massagem do seio carotdeo.
3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. irreversvel, com sncopes ou pr-sncopes e com estudo eletrofisiolgico que demonstre uma localizao intra ou
infra-His e com agravamento por estimulao atrial ou teste farmacolgico;
b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.
4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de frmacos indispensveis ao tratamento, com sintomatologia de
baixo fluxo cerebral ou insuficincia cardaca relacionada bradicardia, independente do tipo e localizao;
b. tipo II, com QRS largo e localizao abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversvel, mesmo sem
presena de sintomatologia relacionada ao bloqueio;
c. com flutter/fibrilao atrial com documentao de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo
fluxo cerebral ou insuficincia cardaca relacionados bradicardia;
d. tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel ou persistente aps 15 dias de cirurgia
cardaca ou infarto agudo do miocrdio (IAM);
e. tipo II, QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel;
f. com flutter atrial ou FA, assintomtico, com frequncia ventricular mdia abaixo de 40 bpm em viglia, irreversvel ou
por uso de frmaco necessrio e insubstituvel.
5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral
ou insuficincia cardaca relacionados bradicardia;
b. persistente aps 15 dias de episdio de Infarto Agudo do Miocrdio ou Cirurgia Cardaca, independente de presena
de sintomatologia;
c. assintomtico, irreversvel, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;
d. assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com indicao de antiarrtmicos depressores do ritmo de escape;
e. adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia < 40bpm na viglia, com pausas > 3 segundos e sem resposta
adequada ao exerccio;
f. irreversvel, assintomtico, com assistolia > 3 segundos na viglia;
g. irreversvel, assintomtico, com cardiomegalia progressiva;
h. congnito, assintomtico, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada
para a idade;
i. adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou degenerativa;
j. irreversvel, permanente ou intermitente, consequente ablao da juno do n AV.
6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes;
138
b. intervalo HV > 70 ms espontneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulao atrial ou teste
farmacolgico, em pacientes com sncopes, pr-sncopes ou tonturas sem causa determinada;
c. pacientes assintomticos com intervalo HV > 100ms espontneo;
d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao
de BAVT paroxstico, em que foram afastadas outras causas;
e. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao
de BAVT paroxstico, em que foram afastadas outras causas.
7. Sncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatria quando houver documentao de um dos itens abaixo:
a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para sncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotdeo
(forma cardioinibitria);
b. marcapasso definitivo na sncope associada a um importante componente cardioinibitrio, de preferncia detectado
durante condio clnica espontnea, claramente refratria ao tratamento com medidas gerais e farmacolgicas.

42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
1. Cobertura obrigatria para pacientes com FEVE 35%, ritmo sinusal, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano,
em tratamento clnico otimizado, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. CF II, III ou IV ambulatorial, com BRE completo e QRS120 ms;
b. CF III ou IV ambulatorial, sem padro de BRE, mas com QRS150 ms.
2. Cobertura obrigatria para pacientes com FA permanente, FEVE 35%, CFIII ou IV ambulatorial, em tratamento
clnico otimizado, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano, dependentes de marcapasso convencional (controle do
ritmo 95%) por ablao do nodo AV ou controle farmacolgico do ritmo.
3. Cobertura obrigatria para pacientes com FEVE 35%, com indicao formal de implante ou troca de marcapasso
para controle de pelo menos 40% do ritmo, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano e Classe Funcional III ou IV em
tratamento clnico otimizado.
43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTVEL)
1. Cobertura obrigatria para pacientes com histria de pelo menos 3 sncopes (perda completa e transitria da
conscincia e do tnus postural) de origem indeterminada nos ltimos 2 anos e que no preencham nenhum dos
seguintes critrios:
a. histria Clnica que indique sncope de origem neuromediada ou causas metablicas, excetuando-se a
hipersensibilidade do seio carotdeo
b. ECG prvio que apresente achados que justifiquem a sncope
c. ecocardiograma que demonstre doena cardaca estrutural
44. IMPLANTE DE PRTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO
1. Cobertura obrigatria, conforme indicao do mdico assistente, para pacientes com perda auditiva condutiva ou
mista unilateral quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. m formao congnita ou condies anatmicas ou infecciosas de orelha mdia e/ou externa que impossibilite
adaptao de aparelho de amplificao sonora individual (AASI);
b. com gap maior que 30 dB na mdia das frequncias de 0,5, 1, 2 e 3kHz;
c. limiar mdio melhor que 60 dB para via ssea nas frequncias de 0,5, 1, 2 e
3kHz na orelha a ser implantada;

139
d. ndice reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em
monosslabos sem aparelho de amplificao sonora individual (AASI).
2. Cobertura obrigatria, conforme indicao do mdico assistente, para pacientes com perda auditiva condutiva ou
mista bilateral quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. m formao congnita ou condies infecciosas de orelha mdia e/ou externa que impossibilite adaptao de
aparelho de amplificao sonora individual (AASI);
b. mom gap maior que 30 dB na mdia das frequncias de 0,5, 1, 2 e 3kHz;
c. limiar mdio melhor que 60 dB para via ssea nas frequncias de 0,5, 1, 2 e 3kHz em ambas orelhas;
d. ndice de reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monosslabos sem aparelho de
amplificao sonora individual (AASI);
e. a diferena interaural entre as mdias dos limiares por via ssea de 0,5, 1, 2 e 3kHz no deve exceder a 10 dB e ser
menor que 15 dB em todas as frequncias.

3. Cobertura obrigatria, conforme indicao do mdico assistente, para paciente com perda auditiva neurosensorial
unilateral de grau profundo para estimulao transcraniana de orelha contralateral, quando preenchidos todos os
seguintes critrios:
a. perda auditiva neurosensorial de grau profundo em orelha a ser implantada;
b. limiares normais na orelha contralateral.
4. Cobertura obrigatria do processador de som adaptado a uma faixa (banda elstica) para crianas pequenas ou
pacientes com espessura da calota craniana que impede a colocao do pino, enquanto a cirurgia ainda no pode ser
realizada, desde que cumpridos os itens 1 ou 2 ou 3.
1. Priwin C, Jnsson R, Hultcrantz M, Granstrm G. BAHA in children and adolescents with unilateral or bilateral
conductive hearing loss: a study of outcome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 135-45. PMID: 17092570.
2. Van der Pouw KT, Snik AF, Cremers CW. Audiometric results of bilateral bone-anchored hearing aid application in
patients with bilateral congenital aural atresia. Laryngoscope 1998; 108 (4 Pt 1): 548-53.
3. Priwin C, Stenfelt S, Granstrm G, Tjellstrm A, Hkansson B. Bilateral bone-anchored hearing aids (BAHAs): an
audiometric evaluation. Laryngoscope 2004; 114: 77-84. PMID: 14709999.
4. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Audiometric evaluation of bilaterally fitted bone-
anchored hearing aids. Audiology 2001; 40: 158-67.
5. Priwin C, Stenfelt S, Edensvard A, Granstrm G, Tjellstrm A, Hkansson B. Unilateral versus bilateral bone-anchored
hearing aids (BAHAs). Cochlear Implants Int 2005; 6 Suppl 1: 79-81. PMID: 18792368.
6. Dutt SH, McDermot AL, Burrell SP, Cooper HR, Reid AP, Proops DW. Patient satisfaction with bilateral oneanchored
hearing aids: the Birmingham experience. J Laryngol Otol Suppl 2002; 28: 3746.
7. Kunst SJ, Leijendeckers JM, Mylanus EA, Hol MK, Snik AF, Cremers CW. Bone-anchored hearing aid system
application for unilateral congenital conductive hearing impairment: audiometric results. Otol Neurotol 2008; 29: 27.
8. Evans AK, Kazahaya K. Canal atresia: surgery or implantable hearing devices? The experts question is revisited. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 367-74. PMID: 17196671.
9. Fuchsmann C, Tringali S, Disant F, Buiret G, Dubreuil C, Froehlich P, Truy E. Hearing rehabilitation in congenital aural
atresia using the bone-anchored hearing aid: audiological and satisfaction results. Acta Otolaryngol 2010; 24. PMID:
20735185.
10. NHS Commissioning Board Clinical Commissioning Policy: Bone Anchored Hearing Aids First published: April 2013.
Disponvel em: http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/04/d09-p-a.pdf.
140
45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS
(INCLUI MEDICAMENTO)

1. Pacientes portadores de dor crnica, quando atestado pelo mdico o preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. dor interfere significativamente nas atividades dirias e na qualidade de vida em geral;
b. no houve resposta aos tratamentos farmacolgicos e fisioterpicos ou fisitricos, realizados por no mnimo 6
meses*;
c. houve melhora com o uso prolongado de opiides administrados por via sistmica em tratamento prvio;
d. existe intolerncia intensa aos opiides orais;

e. verifica-se melhora com a infuso de opiides no compartimento epidural raquidiano realizada durante pelo menos
3 dias;
f. o paciente no esteja imunocomprometido.
*exceto portadores de neoplasias malignas.

2. Pacientes portadores de espasticidade quando atestado pelo mdico o preenchimento de todos os seguintes critrios:
a. a espasticidade seja intensa, afetando, no mnimo, dois membros;
b. presena de sintomas incapacitantes, mesmo aps a realizao de tratamento medicamentoso e fisioterpico;
c. tenha havido resposta satisfatria aplicao intratecal de baclofeno.
46. IMPLANTE INTRAVTREO DE POLMERO FARMACOLGICO DE LIBERAO

CONTROLADA
1. Cobertura obrigatria para pacientes que apresentem um dos seguintes critrios:

a. uvete crnica no infecciosa intermediria ou posterior;
b. edema macular nas ocluses venosas de ramo e central da retina;
c. edema macular diabtico.
47. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS
1. Cobertura obrigatria em casos de investigao do mieloma mltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras
doenas imunoproliferativas.
48. INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO SLING OU

ESFNCTER ARTIFICIAL
1. Cobertura obrigatria para pacientes com incontinncia urinria grave (confirmada por exame de urodinmica)
aps prostatectomia para tratamento de cncer de prstata, quando o paciente preencher todos os critrios do Grupo I e
nenhum dos critrios do Grupo II:

141
Grupo I
a. prostatectomia realizada h pelo menos 12 meses;
b. nveis sricos de PSA <0,01 ng/ml nos ltimos 12 meses ou <0,5 ng/ml para os casos em que o paciente foi
submetido radioterapia;
c. estado nutricional adequado (Albumina 3,5 g/dl e IMC > 22kg/m);
d. possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de realizar as atividades da vida diria;
e. tenha sido tentado tratamento conservador prvio, sem resultados.
Grupo II
a. recidiva local da neoplasia;
b. baixa expectativa de vida;

c. histria de alergia ao silicone;
d. doenas uretrais crnicas.
49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
1. Cobertura obrigatria em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de
protrombina (PT) prolongados, quando necessrio determinar se a causa do prolongamento a deficincia de um ou mais
fatores ou a presena de um inibidor.
50. K-RAS
51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE
1. Cobertura obrigatria de laserterapia de baixa intensidade para preveno e tratamento de mucosite oral em
pacientes com diagnstico de cncer em regio de cabea e pescoo.
2. Cobertura obrigatria de laserterapia de baixa intensidade para preveno e tratamento de mucosite oral em
pacientes com diagnstico de cncer hematopoitico quando a proposta teraputica for o transplante de medula ssea.
3. Cobertura obrigatria de laserterapia de baixa intensidade para tratamento de mucosite oral em pacientes com
diagnstico de cncer hematopoitico.
52. MAMOGRAFIA DIGITAL
1. Cobertura obrigatria para mulheres na faixa etria entre 40 e 69 anos.
53. MAPEAMENTO ELETROANATMICO CARDACO TRIDIMENSIONAL
1. Cobertura obrigatria do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes critrios:
142
a. fibrilao atrial;
b. taquicardia ventricular sustentada na presena de cardiopatia estrutural;
c. taquicardia atrial reentrante na presena de doena atrial;
d. insucesso da ablao prvia ou recorrncia de arritmia aps ablao.
54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES

RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLSICOS
54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS COM ESTIMULADORES DA

ERITROPOIESE

1. Cobertura obrigatria de Agentes Estimuladores da Eritropoiese para os casos de sintomas decorrentes de anemia
relacionada a tratamento de quimioterapia, nos casos de concentraes decrescentes de hemoglobina e nveis inferiores a
10g/dL, quando a transfuso for contra-indicada.
OBS: Se o paciente no apresentar resposta aps 12 semanas do uso do medicamento, este dever ser descontinuado.
American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology Clinical Practice Guideline Update on the Use of
Epoetin and Darbepoetin in Adult Patients With Cancer - 2010
54.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECES RELACIONADAS AO USO DE ANTINEOPLSICOS

1. Cobertura obrigatria de antibiticos (medicamentos antibacterianos, antifngicos e antivirais) na profilaxia primria
(visa evitar o desenvolvimento de doenas em pacientes com exposio prvia ao agente infeccioso) ou secundria (visa
evitar a recidiva) de infeces relacionadas ao uso de antineoplsico, em pacientes de risco intermedirio ou alto.
2. Cobertura obrigatria de antibiticos (medicamentos antibacterianos, antifngicos e antivirais) no tratamento de
infeces relacionadas ao uso de antineoplsico.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections.
2012;10:1412-1445 J Natl Compr Canc Netw.
54.3- TERAPIA PARA DIARRIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS

1. Cobertura obrigatria de antidiarrico para pacientes com diarria relacionada ao uso de antineoplsicos que
tenham este efeito colateral previsto em bula.
54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS

1. Cobertura obrigatria de analgsicos, opiceos e derivados, de acordo com prescrio mdica, para pacientes com
dor relacionada ao uso do antineoplsico que tenham este efeito colateral previsto em bula.
54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLSICOS

COM FATORES DE CRESCIMENTO DE COLNIAS DE GRANULCITOS
1. Cobertura obrigatria na profilaxia da neutropenia febril relacionada ao uso de antineoplsico, em pacientes que
estejam utilizando quimioterapia citotxica ou terapia mieloablativa, quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critrios:
a. na profilaxia primria da neutropenia febril de pacientes com alto risco (> 20% de risco para neutropenia febril);
b. na profilaxia primria da neutropenia febril de pacientes com risco intermedirio (> 10% e < 20% de risco para

143
neutropenia febril) em que este risco seja determinado por fatores inerentes ao paciente e que sejam inalterveis e que a
inteno do tratamento seja curativa;
c. na profilaxia secundria da neutropenia febril de pacientes que j apresentaram episdio anterior de neutropenia
febril e que a inteno do tratamento seja curativa.
2. Cobertura obrigatria para os casos de neutropenia febril relacionados ao uso de antineoplsico, quando o paciente
j estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colnia de Granulcitos e forem preenchidos todos os critrios do grupo I
e um dos critrios do grupo II:
Grupo I (Definio)
a. uma medida de temperatura 38,30C ou 38,0C por mais de 1h;
b. neutropenia 500 neutrfilos/mcL ou < 1000 neutrfilos/mcL com probabilidade de queda at 500 neutrfilos/
mcL ao longo das 48h seguintes.
Grupo II
a. paciente j estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colnia de Granulcitos;
b. paciente ainda no fez uso de Fatores de Crescimento de Colnia de Granulcitos e apresenta fatores de risco para
complicaes associadas infeco.
OBS: O uso de Fatores de Crescimento de Colnia de Granulcitos contra-indicado para pacientes em tratamento
concomitante com quimioterpicos e radioterapia.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) - Myeloid Growth Factors. J Natl Compr Canc Netw
2009;7:64-83
54.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NUSEA E VMITO RELACIONADOS AO USO DE

ANTINEOPLSICOS
Profilaxia/Preveno de nuseas, vmitos relacionados a agentes antineoplsicos
1. Cobertura obrigatria para a preveno de nuseas ou vmitos relacionados ao uso de antineoplsicos, conforme o
risco emetognico calculado e como descrito na tabela a seguir:
Alto Potencial Emetognico Moderado Potencial Baixo Potencial

(> 90% ) Emetognico (30 - 90%) Emetognico (10 - 30%)
Homem Mulher
Adulto Adulto Adulto
1. Antagonista dos receptores 1. Antagonista dos receptores 1. Corticide ou cloridrato de
NK1 NK1 metoclopramida
2. Corticosterides 2. Corticosterides
Opcional
3. Antagonista do receptor 3. Antagonista do receptor
5-HT3 5-HT3 Benzodiazepnico; Inibidor
da bomba de protns ou
Opcional Opcional
antagonista do receptor H2
Benzodiazepnico; Inibidor Benzodiazepnico; Inibidor
da bomba de protns ou da bomba de protns ou
antagonista do receptor H2 antagonista do receptor H2
144
Alto Potencial Emetognico Moderado Potencial Baixo Potencial
(> 90% ) Emetognico (30 - 90%) Emetognico (10 - 30%)
Homem Mulher
Esquema Peditrico Esquema Peditrico Esquema Peditrico
Nenhuma recomendao
1. Antagonista do receptor 1. Antagonista do receptor
devido falta de estudos.
5-HT3 5-HT3
Adotar protocolo similar ao
2. Corticosterides 2. Corticosterides
dos adultos, sendo a dose
passvel de ajuste

Nuseas e vmitos antecipatrios
1. Cobertura obrigatria de alprazolan e/ou lorazepan para nuseas e vmitos antecipatrios associado ao uso de
antineoplsicos.
Tratamento de Nuseas e vmitos
1. Cobertura obrigatria para o tratamento de nuseas ou vmitos relacionados ao uso de antineoplsicos, conforme o
risco emetognico calculado e como descrito de modo escalonado a seguir:
a. caso a profilaxia para nuseas e vmitos no tenha sido efetiva e o paciente apresente sintomas, deve-se incluir
mais uma droga ao esquema anterior, preferencialmente de uma classe diferente das j utilizadas;
b. se permanecerem os sintomas aps a incluso de mais uma droga, ajustar as doses dos medicamentos, substituir
as drogas j utilizadas ou incluir mais uma droga;
c. se permanecerem os sintomas aps o ajuste das doses, substituio das drogas ou a incluso de mais uma droga,
avaliar a utilizao de terapia antiemtica profiltica de alto risco de emetogenicidade para o prximo ciclo.
Antiemtico
Corticosterides
Antagonistas 5HT3
Bezodiazepnico
Haloperidol
Metoclopramida
Olanzapina
Escopolamina
Fenotiazina
Tratamento de resgate para nuseas e vmitos

1. Cobertura obrigatria de metoclopramida e/ou dolasetrona e/ou ondansetrona e/ou granisetrona e/ou haloperidol e/
ou dexametosana e/ou prometazina e/ou olanzapina para o tratamento de resgate de nuseas e vmitos associado ao uso
de antineoplsicos.

145
Tabela de Risco Emetognico para Antineoplsico
Mnimo:
Baixo: Moderado: Alto: 90%
Menos
10% - 30% 30% - 90% ou mais
Medicamento Forma de 10%
apresentam apresentam apresentam
apresentam
vmitos vmitos vmitos
vmitos
AC, com doxorrubicina ou epirrubicina
INJETVEL 5
mais ciclofosfamida
Aldesleucina (>12MUI/m2) INJETVEL 4
Aldesleucina (=2MUI/ m2) INJETVEL 2
Alemtuzumabe INJETVEL 4
Alfainterferona (<5MUI/ m2) INJETVEL 1

Alfainterferona (>5<10MUI/ m2) INJETVEL 2
Alfainterferona (=10MUI/ m2) INJETVEL 4
Altretamina INJETVEL 4
Amifostina (> 300mg/ m2) INJETVEL 4
Amifostina (< ou = 300mg/m2) INJETVEL 2
Asparginase INJETVEL 1
Azacitidina INJETVEL 3
Bendamustina INJETVEL 3
Bevacizumabe INJETVEL 1
Bleomicina INJETVEL 1
Bortezomibe INJETVEL 2
Bussulfano INJETVEL 4
Cabazitaxel INJETVEL 2
Capecitabina ORAL 2
Carbazitaxel INJETVEL 2
Carboplatina INJETVEL 4
Carmustina (> 250mg/m2) INJETVEL 5
Carmustina (=250mg/ m2) INJETVEL 4
Catumaxumabe INJETVEL 2
Cetuximabe INJETVEL 1
Ciclofosfamida ORAL 3
Ciclofosfamida (> 1500mg/m2) INJETVEL 5
Ciclofosfamida (=750mg=1500mg/ m2) INJETVEL 4
Cisplatina (< 50mg/ m2) INJETVEL 4
Cisplatina (=50mg/m2) INJETVEL 5
Citarabina (< 100mg/m2) INJETVEL 1
Citarabina (> 200mg/ m2) INJETVEL 4
Citarabina (100 -200mg/ m2) INJETVEL 2
Cladribina (2-Clorodeoxiadenosina) INJETVEL 1
Clofarabina INJETVEL 3
146
Mnimo:
Menos
10% - 30% 30% - 90% ou mais
apresentam
vmitos
Clorambucila ORAL 1
Dacarbazina INJETVEL 5
Dactinomicina INJETVEL 4
Dasatinibe ORAL 1
Daunorrubicina INJETVEL 3
Decitabina INJETVEL 1

Denileukin diftitox INJETVEL 1
Dexrazoxano INJETVEL 1
Docetaxel INJETVEL 2
Doxorrubicina lipossomal INJETVEL 2
Doxorrubicina(=60mg/ m2) INJETVEL 3
Doxorubicina (> 60mg/ m2) INJETVEL 5
Epirrubicina (=90mg/ m2) INJETVEL 3
Epirrubicina (< ou = 90mg/m2) INJETVEL 5
Eribulina INJETVEL 2
Erlotinibe, Cloridrato de ORAL 1
Estreptozocina INJETVEL 5
Etoposdeo INJETVEL 2
Floxuridina INJETVEL 2
Fludarabina ORAL/INJ 1
Fluorouracila INJETVEL 2
Fotemustina (150 -200mg/ m2) INJETVEL 2
Gefitinibe ORAL 1
Gencitabina INJETVEL 2
Hidroxiuria ORAL 1
Idarrubicina INJETVEL 4
Ifosfamida (< 10mg/ m2) INJETVEL 3
Ifosfamida (=10g/ m2) INJETVEL 5
Ipilimumabe INJETVEL 1
Irinotecano INJETVEL 3
Ixabepilone INJETVEL 2
Lapatinibe, Ditosilato de ORAL 1
Lomustina INJETVEL 3
Mecloretamina INJETVEL 5
Melfalano ORAL/INJ 4
Metotrexate (=50 g/ m2) INJETVEL 1

147
Mnimo:
Menos
10% - 30% 30% - 90% ou mais
apresentam
vmitos
Metotrexato ORAL 4
Metotrexato (> 250mg/ m2) INJETVEL 3
Metotrexato (> 50mg at 250mg/ m2) INJETVEL 2
Mitomicina INJETVEL 2
Mitoxantrona INJETVEL 2
Nelarabina INJETVEL 1
Ofatumumabe INJETVEL 1
Oxaliplatina INJETVEL 3
Paclitaxel INJETVEL 2
Panitumumabe INJETVEL 2
Pegaspargase INJETVEL 1
Peginterferon INJETVEL 1
Pemetrexede INJETVEL 2
Pentostatina INJETVEL 2
Pralatrexate INJETVEL 2
Rituximabe INJETVEL 1
Romidepsina INJETVEL 2
Sorafenibe ORAL 2
Sunitinibe, Malato de ORAL 2
Temozolamida ORAL/INJ 3
Tensirolimo INJETVEL 2
Tioguanina ORAL 1
Tiotepa INJETVEL 2
Topotecana, Cloridrato de ORAL/INJ 2
Trabectedina INJETVEL 4
Trastuzumabe INJETVEL 2
Tretinona ORAL 1
Trixido de arsnio INJETVEL 3
Valrubicina INJETVEL 1
Vinblastina INJETVEL 1
Vincristina INJETVEL 1
Vinorelbina INJETVEL 1
Clculo de risco para associaes de antineoplsicos
Para os pacientes que estejam em uso de outros antineoplsicos associados, sejam eles orais ou venosos o clculo de
risco deve ser realizado como descrito abaixo:
a. identificar e pontuar o antineoplsico mais emetognico
b. somar 1 ponto para cada outro de nvel 3 ou 4
c. somar 1 ponto para um ou mais de nvel 2
OBS: Para os medicamentos que no estejam nas listas apresentadas acima, a indicao do nvel de risco deve ser feita
pelo mdico assistente baseado na literatura mdica.
148
1. Diretrizes em Antiemticos MASCC/ESMO 2011- Multinational Association of Supportive Care in Cancer.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Antiemesis 2012
3. ASCO Guidelines Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update 2011
54.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTNEO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLSICOS
1. Cobertura obrigatria de antibiticos (tpicos e/ou via oral) e/ou corticide tpico com ou sem antibitico para
pacientes com rash cutneo relacionado ao uso de antineoplsicos.
54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE

ANTINEOPLSICOS

1. Cobertura obrigatria de heparina fracionada, no fracionada ou de baixo peso molecular e/ou antagonistas de
vitamina K e/ou aspirina na profilaxia do tromboembolismo, em pacientes ambulatoriais, com diagnstico de mieloma
mltiplo, em uso de agentes antiangiognicos e quimioterapia.
2. Cobertura obrigatria de heparina fracionada, no fracionada ou de baixo peso molecular e/ou antagonistas de
vitamina K na profilaxia secundria ou tratamento do tromboembolismo com diagnstico prvio de tromboembolismo
venoso ou tromboembolismo pulmonar.
3. Cobertura obrigatria de inibidores de trombina e/ou inibidor indireto de trombina para pacientes includos nos itens
1 e/ou 2 e que apresentem trombocitopenia induzida por heparina.
Journal of Clinical Oncology (2010) American Society of Clinical Oncology / ESMO Guidelines Working Group (Annals of
Oncology 22 supplement 6: v85-v92, 2011/ NCCN National Comprehensive Cancer Network - vol 9, n. 7, 2011.
55. MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA ZONA DE

ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ)

a. espasticidade em pacientes paraplgicos;
b. espasticidade em pacientes hemiplgicos;
c. espasticidade assimtrica em crianas;
d. dor neuroptica - leso perifrica (deaferentao, membro fantasma, causalgia ou sndrome complexa da dor regional).
56. MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS)

a. suspeita de hipertenso do avental branco;
b. avaliao de normotensos no consultrio com leso de rgos-alvo e suspeita de hipertenso mascarada;
c. avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva;
d. quando a presso arterial permanecer elevada apesar da otimizao do tratamento anti-hipertensivo;
e. quando a presso arterial estiver controlada e houver indcios da persistncia, ou progresso de leso de rgosalvos.

149
57. N-RAS
58. OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA
1. Cobertura obrigatria quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido:
a. pacientes com doena descompressiva;
b. pacientes com embolia traumtica pelo ar;
c. pacientes com embolia gasosa;

d. pacientes com envenenamento por CO ou inalao de fumaa;
e. pacientes com envenenamento por gs ciandrico/sulfdrico;
f. pacientes com gangrena gasosa;
g. pacientes com sndrome de Fournier, com classificao de gravidade III ou IV;
h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infeco de stio cirrgico), com classificao de
gravidade II, III ou IV;
i. pacientes com isquemias agudas traumticas, leso por esmagamento, sndrome compartimental ou reimplantao
de extremidades amputadas, com classificao de gravidade II, III ou IV;
j. pacientes em sepse, choque sptico ou insuficincias orgnicas devido a vasculites agudas de etiologia alrgica,
medicamentosa ou por toxinas biolgicas;
k. pacientes diabticos com ulceraes infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou
tendes) quando no houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um ms, o qual deve incluir,
obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses mximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da leso e
tratamento da insuficincia arterial (incluindo revascularizao, quando indicada).
ESCALA USP DE GRAVIDADE - AVALIAO PARA TRATAMENTO COM OHB *
PONTOS
ITENS
1 ponto 2 pontos 3 pontos
Idade < 25 anos 26 a 50 anos >50 anos
Tabagismo Leve/moderado Intenso
Diabetes Sim
Hipertenso Art. Sist. Sim
< 30% da > 30% da
Queimadura superfcie superfcie
corporal corporal
c/ exposio
Osteomielite Sim ssea
Toxemia Moderada Intensa

Choque Estabilizado Instvel
Infeco / Secreo Pouca Moderada Acentuada
> Dimetro DA > Leso < 5 cm 5 a 10 cm > 10 cm
150
Crepitao Subcutnea < 2 cm 2 a 6 cm > 6 cm
Celulite < 5 cm 5 a 10 cm > 10 cm
Insuf. Arterial Aguda Sim
Insuf. Arterial Crnica Sim
Leso Aguda Sim
Leso Crnica Sim
FQAlterao Linftica Sim
Amputao/Desbridamento Em risco Planejada Realizada
Dreno de Trax Sim
Ventilao Mecnica Sim

Perneo / Mama / Face Sim
CLASSIFICAO EM 4 GRUPOS ( I a IV) PELA SOMATRIA DOS PONTOS: G I < 10 pontos, G II 11 a 20 pontos, G III 21 a 30
pontos e G IV > 31 pontos
(*) The UNIVERSITY OF SO PAULO (USP) SEVERITY SCORE for hyperbaric oxygen patients. M. DAgostino Dias, S.V. Trivellato, J.A.
Monteiro, C.H.Esteves, L.. M/.Menegazzo, M.R.Sousa, L.A Bodon . Undersea & Hyperbaric Medicine V. 24 Supplement p35 1997
59. PANTOFOTOCOAGULAO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
1. Cobertura obrigatria para pacientes que apresentem retinopatia da prematuridade no estgio 3 diagnosticada
atravs de oftalmoscopia indireta.
60. PET-SCAN ONCOLGICO
1. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer pulmonar de clulas no pequenas comprovado por
bipsia, quando pelo menos um dos seguintes critrios for preenchido:
a. para caracterizao das leses;
b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e distncia;
c. na deteco de recorrncias.
2. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critrios for
preenchido:
a. no estadiamento primrio;
b. na avaliao da resposta teraputica;
c. no monitoramento da recidiva da doena nos linfomas Hodgkin e no-Hodgkin.
3. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critrios
for preenchido:
a. cncer recidivado potencialmente ressecvel;
b. CEA elevado sem evidncia de leso por mtodos de imagem convencional;
c. recidivas com achados radiolgicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.
4. Cobertura obrigatria para avaliao de ndulo pulmonar solitrio quando preenchido todos os seguintes critrios:
a. ressonncia magntica ou tomografia computadorizada inconclusivas;

151
b. ndulo maior que um centmetro;
c. no espiculados;
d. sem calcificaes.
5. Cobertura obrigatria para o diagnstico do cncer de mama metasttico quando os exames de imagem
convencionais apresentarem achados equvocos.
6. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer de cabea e pescoo, quando pelo menos um dos
critrios for preenchido:
a. presena de imagem pulmonar ou heptica ou em outro rgo que seja suspeita de metstase quando outros
exames de imagem no forem suficientemente esclarecedores quanto natureza da leso;
b. quando a bipsia por agulha de uma leso ou linfonodo cervical apresentar como resultado carcinoma de clulas
escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplsico cujo tumor primrio for desconhecido e se outro exame
de imagem no for suficientemente esclarecedor.
7. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critrios for
preenchido:
a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor 1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo,
ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidncia de metstases e quando os exames convencionais no forem
suficientemente esclarecedores;
b. para avaliao de recidiva detectada por outro mtodo diagnstico em pacientes candidatos a metastectomia
(exceto para leses de SNC ou leses muito pequenas < 3 mm de espessura).
8. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer de esfago localmente avanado para a deteco de
metstase distncia, quando outros exames de imagem no foram suficientemente esclarecedores (TC de trax e USG
ou TC de abdome).
OBS: Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de servio para este procedimento na localidade de ocorrncia do
evento, a operadora deve disponibiliz-lo na localidade mais prxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoo ou
transporte.
61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO

a. pacientes com trombose venosa recorrente;
b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou heptica;
c. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocrdio (IAM);
e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.
62. RIZOTOMIA PERCUTNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA
1. Cobertura obrigatria para pacientes com dor facetria (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem
preenchidos todos os critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I
a. limitao das Atividades da Vida Diria (AVDs) por pelo menos seis semanas;
b. reduo >50% da dor referida medida pela VAS aps infiltrao facetria utilizando anestsico local;
c. falha no tratamento conservador adequado.
152
Grupo II
a. cirurgia espinhal prvia no segmento analisado;
b. hrnia discal;
c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirrgicas;
2. Cobertura obrigatria para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo aps
a realizao de tratamento medicamentoso e fisioterpico.
3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigmio, glossofarngeo, occipital ou intermdio, refratrios ou
intolerantes ao tratamento clnico contnuo por no mnimo 3 meses.

63. SUCCINIL ACETONA

a. recm-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentrao sangunea de tirosina
aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditria tipo I.
64. TERAPIA ANTINEOPLSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CNCER
SUBSTNCIA LOCALIZAO INDICAO

Metasttico resistente castrao que so
assintomticos ou levemente sintomticos,
Prstata
aps falha terapia de privao
Abiraterona, Acetato de andrognica.
Avanado metasttico resistente castrao
Prstata e que receberam quimioterapia prvia com
docetaxel.
Adjuvante na ps-menopausa em mulheres
Mama
com tumor receptor hormonal positivo.
Primeira linha de tratamento em mulheres
Mama na ps-menopausa com cncer de mama
Anastrozol
metasttico receptor hormonal positivo.
Cncer de mama metasttico em mulheres
Mama na ps-menopausa com progresso da
doena em uso de tamoxifeno.
Avanado em combinao com o tratamento
Prstata com anlogos do LHRH ou castrao
cirrgica.
Bicalutamida
Metasttico em pacientes nos quais a
Prstata castrao cirrgica ou medicamentosa no
est indicada ou no aceitvel.
LMC - Leucemia Mieloctica
Bussulfano (mielide, mielgena, granuloctica) Sem especificao de fase da doena
Crnica

153
Colorretal Primeira Linha em cncer metattico
Adjuvante para pacientes em estgio II com
critrio de alto risco ou Dukes C (estgio III),
Colorretal
submetidos resseco completa do tumor
primrio
Capecitabina Cncer em estgio avanado, desde que
Gstrico associado com compostos de platina, como
a cisplatina ou oxaliplatina
Metasttico, aps falha de antraciclina ou
Mama taxano, ou em face de contraindicao para
estas medicaes
Leucemias Sem especificao de fase da doena
Linfomas Sem especificao de fase da doena

Mama Sem especificao de fase da doena
Micose Fungide Estgios avanados
Ciclofosfamida
Mieloma Mltiplo Sem especificao de fase da doena
Neuroblastomas Em pacientes com disseminao
Ovrio Sem especificao de fase da doena
Retinoblastomas Sem especificao de fase da doena
Linfoma de Hodgkin Sem especificao de fase da doena
Clorambucila Linfoma No-Hodgkin Sem especificao de fase da doena
LLC - Leucemia Linfoctica Crnica Sem especificao de fase da doena
LLA - Leucemia Linfoctica Cromossomo Ph+ com resistncia ou
(Linfoblstica) Aguda intolerncia terapia anterior
Dasatinibe Fases crnica, acelerada ou blstica

mieloide/linfoide com resistncia ou
(mielide, mielgena, granuloctica)
intolerncia ao tratamento anterior incluindo
Crnica
imatinibe
Mama casos paliativos
Dietiletilbestrol
Prstata casos paliativos
Metasttico resistente castrao em
Enzalutamida Prstata homens que receberam quimioterapia prvia
com Docetaxel
cncer de pulmo de no pequenas clulas
no escamoso; Indicado em primeira linha
Erlotinibe, Cloridrato de Pulmo no pequenas-clulas nos pacientes com doena metasttica ou
irressecvel com mutao nos xons 19
ou 21
Leucemias agudas No linfocticas
Sem especificao de fase da doena
Linfoma de Hodgkin
Linfoma No-Hodgkin Sem especificao de fase da doena

Etoposdeo
Em combinao com outros agentes
Pulmo pequenas clulas
quimioterpicos
Tumores refratrios que j receberam
Testculo tratamento cirrgico, quimioterpico e
radioterpico apropriados
154
cncer de mama metasttico receptor
hormonal positivo aps falha de primeira
Mama
linha hormonal, em associao com
Everolimus exemestano
Pacientes com tumores neuroendcrinos
Pncreas
avanados (NET) localizados no pncreas
Adjuvante em mulheres na ps-menopausa
com tumor receptor hormonal positivo, seja
Mama
de incio imediato ou aps 2-3 anos de
tratamento com tamoxifeno
Cncer de mama metasttico em mulheres
na menopausa, com tumores receptor
Mama hormonal positivo, seja em primeira linha,
Exemestano

seja aps falha de moduladores de receptor
de estrgeno
Terapia pr-operatria em mulheres na
ps-menopausa com cncer de mama
Mama localmente avanado receptor hormonal
positivo, com a inteno de permitir
cirurgia conservadora da mama
Fludarabina LLC - Leucemia Linfoctica Crnica Tumores de clulas B
Indicado como monoterapia (com ou sem
orquiectomia) ou em combinao com
um agonista LHRH (luteinizing hormone-
releasing hormone), no tratamento do
Flutamida Prstata
cncer avanado em pacientes no-tratados
previamente ou em pacientes que no
responderam ou se tornaram refratrios
castrao
cncer de pulmo de no pequenas clulas
no escamoso; Indicado em primeira linha
nos pacientes com doena metasttica ou
Gefitinibe Pulmo no pequenas-clulas irressecvel com mutao nos xons 19
ou 21

Hidroxiuria (mielide, mielgena, granuloctica) Fase crnica
Crnica
LLA - Leucemia Linfoctica
Cromossomo Ph+ recada ou refratria
(Linfoblstica) Aguda
LMC - Leucemia Mieloctica Recm diagnosticada LMC Cromossomo Ph+
(mielide, mielgena, granuloctica) fase crnica; crise blstica; fase acelerada;
Imatinibe Crnica fase crnica aps falha de interferon
Tumor estromal gastrintestinal (GIST) Irressecvel ou metasttico
Adjuvante do tratamento de casos
Tumor estromal gastrintestinal (GIST)
ressecados de alto risco
Tratamento do tumor metasttico HER2+ ,
Lapatinibe, Ditosilato de Mama aps falha de trastuzumabe, em associao
com capecitabina ou letrozol
Neoadjuvante, adjuvante ou metstatico em
Letrozol Mama mulheres na ps-menopausa com tumores
receptor hormonal positivo
Como paliativo do carcinoma avanado
Endomtrio (doena recorrente, inopervel ou
metasttica)
Megestrol, Acetato de
Como paliativo do carcinoma avanado
Mama (doena recorrente, inopervel ou
metasttica)

155
Mieloma Mltiplo Sem especificao de fase da doena
Melfalano
Ovrio Cncer Avanado
Induo da remisso e manuteno
LMA - Leucemia Mielide
(mieloctica, mielgena,
Induo da remisso e manuteno
Mercaptopurina mieloblstica, mielomonoctica)
Aguda
(mielide, mielgena, granuloctica) Sem especificao de fase da doena
Crnica
Cabea e pescoo Sem especificao de fase da doena
Linfoma no-Hodgkin Sem especificao de fase da doena

Sem especificao de fase da doena
Metotrexato (Linfoblstica) Aguda
Mama Sem especificao de fase da doena
Sarcoma osteognico Sem especificao de fase da doena
Tumor trofloblstico gestacional Sem especificao de fase da doena
Mitotano Crtex suprarenal Carcinoma inopervel
LMC - Leucemia Mieloctica Fase crnica acelerada, Ph+ resistentes
Nilotinibe (mielide, mielgena, granuloctica) ou intolerantes a terapia prvia incluindo
Crnica imatinibe
irressecvel ou metasttico em primeira
Pazopanibe Rim
linha
Hepatocarcinoma avanado em pacientes
Sorafenibe Hepatocarcinoma
child A
Tumor estromal gastrintestinal (GIST) aps
Tumor estromal gastrintestinal (GIST) progresso da doena em uso de imatinibe
ou intolerncia ao imatinibe
Sunitinibe, Malato de irressecvel ou metasttico em primeira
Rim
linha
Pacientes com tumores neuroendcrinos
Pncreas
avanados (NET) localizados no pncreas
Neoadjuvante, adjuvante ou metstatico em
Tamoxifeno, Citrato de Mama carcinoma de mama com tumores receptor
hormonal positivo
Glioblastoma multiforme em adjuvncia ou
SNC - Sistema Nervoso Central
doena recidivada
Temozolamida Glioma maligno, tal como glioblastoma

multiforme ou astrocitoma anaplsico,
SNC - Sistema Nervoso Central
recidivante ou progressivo aps terapia
padro
LLA - Leucemia Linfoctica Sem especificao de fase da doena

LMA - Leucemia Mielide

(mieloctica, mielgena,
Tioguanina Sem especificao de fase da doena
mieloblstica, mielomonoctica)
Aguda
(mielide, mielgena, granuloctica) Sem especificao de fase da doena
Crnica
156
Casos de recada aps falha de
Topotecana, Cloridrato de Pulmo pequenas clulas quimioterpico de 1a linha
Tretinona (ATRA) Leucemia Promieloctica Induo de remisso

Metasttico com mutao V600 do gene
Vemurafenibe Melanoma
BRAF, primeira linha
Carcinoma de pulmo no pequenas clulas
Pulmo
Vinorelbina
Carcinoma de mama
Mama
* Apesar das evidncias relacionadas ao desfecho no demonstrarem os resultados esperados e utilizados pelo Grupo

Tcnico do Rol como parmetros de incorporao, os medicamentos orais para rim e melanoma foram includos
nesta lista de medicamentos obrigatrios por demonstrarem mais benefcios em relao a custo-minimizao quando
comparados aos medicamentos j cobertos para o mesmo fim.
65. TERAPIA IMUNOBIOLGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE

REUMATIDE, ARTRITE PSORISICA, DOENA DE CROHN E ESPONDILITE
ANQUILOSANTE; TERAPIA IMUNOBIOLGICA SUBCUTNEA PARA TRATAMENTO
DE ARTRITE REUMATIDE, ARTRITE PSORISICA, DOENA DE CROHN E
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
1. Cobertura obrigatria quando preenchidos os seguintes critrios:

a. artrite reumatoide: pacientes com ndice de atividade da doena maior que 10 pelo CDAI (ndice Clnico de Atividade
da Doena), maior que 20 pelo SDAI (ndice Simplificado de Atividade da Doena) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (ndice
de Atividade da Doena - 28 articulaes), refratrios ao tratamento convencional por um perodo mnimo de trs meses
com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doena (DMCDs) de primeira linha, de forma
sequencial ou combinada;
b. artrite psorisica: pacientes com comprometimento perifrico, ndice de atividade da doena maior que 3,2 pelo
DAS 28 (ndice de Atividade da Doena - 28 articulaes) ou igual ou maior que 5 pela EVA (Escala Visual Analgica)
na presena de no mnimo trs articulaes dolorosas ou edemaciadas, refratrios ao tratamento convencional por um
perodo mnimo de seis meses com pelo menos duas drogas modificadoras do curso da doena (DMCDs) e, nos pacientes
com comprometimento axial associado ao perifrico, ndice de atividade da doena igual ou maior do que 4 pelo BASDAI
(ndice Bath de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante), refratrios ao tratamento convencional por um perodo
mnimo de trs meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatrios no hormonais (AINHs);
c. doena de Crohn: pacientes com ndice de atividade da doena igual ou maior a 220 pelo IADC (ndice de Atividade
da Doena de Chron), refratrios ao uso de drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um perodo mnimo
de trs meses; ou com ndice de atividade da doena maior que 3,2 pelo DAS 28 (ndice de Atividade da Doena - 28
articulaes), nos casos de comprometimento articular perifrico; ou com ndice de atividade da doena igual ou maior do
que 4 pelo BASDAI (ndice Bath de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante), nos casos com comprometimento
axial;
d. espondilite anquilosante: pacientes com ndice de atividade da doena igual ou maior do que 4 pelo BASDAI
(ndice Bath de Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de
Atividade da Doena para Espondilite Anquilosante), refratrios ao tratamento convencional por um perodo mnimo de
trs meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatrios no hormonais (AINHs) e, nos pacientes com doena
predominantemente perifrica com ausncia de resposta sufassalazina ou ao metotrexato, por perodo adicional de 3
meses.
66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER

157
1. Cobertura obrigatria em adjuvncia braquiterapia para pacientes portadores de melanoma de coride.
NHMRC. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand Ocular and Periocular
Melanoma: Supplementary Document. National Health and Medical Research Council. 2008
67. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST)

a. sncope recorrente na ausncia de doena cardaca conhecida ou suspeita, para avaliao do componente
neurocardiognico;
b. sncope recorrente na presena de doena cardaca, aps excluso de causas cardiognicas de sncope;
c. quando a demonstrao da susceptibilidade sncope neuromediada e o diagnstico diferencial entre reflexo
neurocardiognico e insuficincia autonmica possam trazer implicaes no tratamento;
d. sncope de origem indeterminada ocorrida em situao de alto risco de trauma fsico ou com implicaes
ocupacionais.
Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)-The Task Force for the Diagnosis and
Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC).
68. TESTE ERGOMTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
Cobertura obrigatria nas seguintes situaes:

1. Na avaliao do comportamento da presso arterial em indivduos com histria familiar de hipertenso e sndrome
metablica ou diabetes.
2. Como teste de screening em pacientes assintomticos, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. histria familiar de DAC precoce ou morte sbita;
b. paciente de alto risco pelo escore de Framingham;
c. pr-operatrio de cirurgias no cardacas em pacientes com risco intermedirio a alto pelo escore de Framingham;
d. avaliao de mulheres com mais de 50 anos ou homens com mais de 40 anos candidatos a programas de exerccio;
e. avaliao de indivduos com ocupaes especiais responsveis pela vida de outros como pilotos, motoristas de
coletivos ou embarcaes ou similares;
f. adultos com arritmias ventriculares que apresentam uma probabilidade intermediria ou alta de doena coronariana
pelos critrios de Diamond e Forrester.
3. Na investigao da doena coronariana ambulatorial em pacientes com probabilidade pr-teste intermediria pelo
escore de Diamond e Forrester.
4. Na investigao de pacientes de baixo risco, com suspeita de sndrome coronariana aguda.
5. Na avaliao de pacientes com doena coronariana comprovada por coronariografia ou ps-infarto agudo do
miocrdio diagnosticado pelos critrios da OMS, para avaliao de risco antes da alta hospitalar e prescrio de atividade
fsica.
6. Na avaliao de classe funcional em pacientes selecionados para transplante cardaco por meio da ergoespirometria.
7. Na investigao das arritmias induzidas pelo esforo ou sintomas que possam ser dependentes de arritmia.
8. Na estratificao de risco para morte sbita cardaca nas sndromes arritimognicas e sndromes eltricas primrias.
158
9. No diagnstico diferencial de pacientes admitidos em unidade de dor torcica com sintomas atpicos e com
possibilidade de doena coronria.
10. Na avaliao do prognstico em pacientes com doena cardiovascular estvel.
11. Na suspeita de angina vasoespstica.
12. Na tomada de deciso em leses intermedirias aps a realizao de cineangiocoronariografia.
13. Na avaliao seriada em pacientes com DAC em programas de reabilitao cardiovascular.
69. TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA
1. Cobertura obrigatria quando preenchido um dos seguintes critrios:

a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterpico (pacientes que apresentem a forma exsudativa,
tambm conhecida como mida ou neovascular, da Degenerao macular relacionada idade DMRI), incluindo o exame
inicial realizado antes do incio do tratamento antiangiognico;
b. acompanhamento e confirmao diagnstica das seguintes patologias retinianas:
edema macular cistide (relacionado ou no obstruo venosa);
edema macular diabtico;
buraco macular;
membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em degenerao macular relacionada idade,
estrias angiides, alta miopia, tumores oculares, coroidopatia serosa central);
membrana epirretiniana;
distrofias retinianas.
70. TRANSPLANTE ALOGNICO DE MEDULA SSEA
1. Os TCTH (transplante de clula tronco hematopoticas) de medula ssea em que o receptor e o doador so
consanguneos podem ser realizados com ou sem mieloablao, e sero de cobertura obrigatria desde que preenchidos
os seguintes critrios:
1.1. Com mieloablao:
Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a. leucemia mielide aguda em primeira remisso, exceto leucemia promieloctica (M3), t(8; 21) ou inv. 16;
b. leucemia mielide aguda com falha na primeira induo;
c. leucemia mielide aguda em segunda ou terceira remisso;
d. leucemia linfide aguda/linfoma linfoblstico em segunda ou remisses posteriores;
e. leucemia linfide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remisso;
f. leucemia mielide crnica em fase crnica ou acelerada (de transformao);
g. anemia aplstica grave adquirida ou constitucional;
h. sndrome mielodisplsica de risco intermedirio ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonoctica crnica nas formas
adulto e juvenil - LMC juvenil;
i. imunodeficincia celular primria;
j. talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia at 2 (dois)
centmetros do rebordo costal, sem fibrose heptica e tratados adequadamente com quelante de ferro;
k. mielofibrose primria em fase evolutiva.
1.2. Sem mieloablao:

159
Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a. qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doena associada (co-morbidade);
b. leucemia linfide crnica;
c. mieloma mltiplo;
d. linfoma no Hodgkin indolente;
e. doena de Hodgkin quimiossensvel, como terapia de salvamento, excludos os doentes que no se beneficiaram de
um esquema quimioterpico atual.
2. Os TCTH de medula ssea em que o receptor e o doador no so consanguneos so de cobertura obrigatria quando o
receptor tiver idade igual ou inferior a 60 anos e apresentar uma das seguintes patologias:
a. leucemia mielide aguda em primeira remisso, exceto leucemia promieloctica (M3), t(8; 21) ou inv. 16;
b. leucemia mielide aguda em segunda ou terceira remisso;
c. leucemia linfide aguda/linfoma linfoblstico em segunda ou remisses posteriores;

d. leucemia linfide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remisso;
e. leucemia mielide crnica em fase crnica ou acelerada (de transformao);
f. anemia aplstica grave adquirida ou constitucional;
g. sndrome mielodisplsica de risco intermedirio ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonoctica crnica nas formas
adulto e juvenil - LMC juvenil;
h. imunodeficincia celular primria;
i. osteopetrose;
j. mielofibrose primria em fase evolutiva.
71. TRANSPLANTE AUTLOGO DE MEDULA SSEA
1. Cobertura obrigatria para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes
patologias:
a. leucemia mielide aguda em primeira ou segunda remisso;
b. linfoma no Hodgkin de graus intermedirio e alto, indolente transformado, quimiossensvel, como terapia de
salvamento aps a primeira recidiva;
c. doena de Hodgkin quimiossensvel, como terapia de salvamento, excludos os doentes que no se beneficiaram de
um esquema quimioterpico atual;
d. mieloma mltiplo;
e. tumor de clula germinativa recidivado, quimiossensvel, excludos os doentes que no se beneficiaram de um
esquema quimioterpico atual;
f. neuroblastoma em estdio IV e/ou alto risco (estdio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que
6 meses, desde que bom respondedor quimioterapia definida como remisso completa ou resposta parcial), em primeira
terapia.
72. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA

a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela
comprovao da persistncia das crises ou de efeitos colaterais intolerveis aps o uso de, no mnimo, trs antiepilpticos
em dose mxima tolerada por no mnimo dois anos de epilepsia;
b. pacientes portadores de epilepsias catastrficas da infncia, quando comprovada a deteriorao do desenvolvimento
160
psicomotor, independente da durao da epilepsia.
73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEO INTRAVESICAL DE

TOXINA BOTULNICA
1. Cobertura obrigatria para pacientes com bexiga hiperativa, no responsiva aos tratamentos clnicos, no limite
mximo de trs aplicaes por ano e intervalo superior a 12 semanas, quando o paciente preencher todos os critrios
do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficirio no preencha o
critrio do Grupo III:
Grupo I (Incluso)

a. bexiga hiperativa h pelo menos 6 meses com incontinncia urinria de urgncia;
b. insucesso no tratamento clnico com modificao comportamental;
c. contra-indicaes ao uso de antimuscarnico ou efeitos adversos intolerveis ou insucesso no tratamento com
tentativa de pelo menos dois antimuscarnicos por pelo 2 meses cada;
d. excluso de doenas urolgicas que possam confundir o diagnstico (infeco urinria, litase vesical ou tumor
vesical).
Grupo II (Excluso)
a. neoplasia ativa da bexiga ou uretra;
b. contra-indicaes ou alergia ao uso da toxina botulnica;
c. resduo urinrio ps-miccional superior a 150 ml, em pelo menos duas determinaes objetivas (ultra-som ou
cateterismo vesical);
d. infeco urinria ativa.
Grupo III (Descontinuidade)

a. reduo de pelo menos 50% na frequncia de episdios de incontinncia urinaria aps a primeira aplicao.
74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO
1. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico de degenerao macular relacionada a idade (DMRI) quando
o olho tratado no incio do tratamento preencher todos os critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II. Aps o
incio do tratamento a cobertura no ser mais obrigatria caso o olho tratado apresente um dos critrios do Grupo III:
Grupo I
a. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;
b. ausncia de dano estrutural permanente da fvea central;
c. tamanho das leses inferior ou igual a 04 reas de disco na maior dimenso linear;
d. crescimento de novos vasos sanguneos, constatado por tomografia de coerncia ptica ou angiografia com
fluorescena e piora da acuidade visual.

161
Grupo II
a. dano estrutural permanente da fvea, quando no mais possvel a preveno de mais perda visual;
b. evidncia ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiognicos.
Grupo III
a. reao de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;
b. reduo da acuidade visual no olho tratado para menos de 30 letras (absolutos), diagnosticado e confirmado atravs
de uma segunda avaliao, atribuveis a DMRI na ausncia de outra doena;
c. aumento progressivo do tamanho da leso confirmada por tomografia de coerncia ptica ou angiografia com
fluorescena, apesar de terapia otimizada por mais de trs aplicaes consecutivas;
d. OCT que evidencie presena de edema, apesar de terapia otimizada por mais de trs aplicaes consecutivas.
1. NICE. Aflibercept solution for injection for treating wet age-related macular degeneration. NICE technology appraisal
guidance 294. 2013;
2. NICE. Ranibizumab and pegaptanib for the treatment of agerelated macular degeneration. NICE technology appraisal
guidance 155 - Revewed feb 2014. 2012;
3. Ophthalmologists TRC of. Age-Related Macular Degeneration: Guidelines for Management. The Royal College of
Ophthalmologists. 2013.
75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA MORFOLGICA
1. Cobertura obrigatria para gestantes com idade gestacional entre 18 semanas e 24 semanas de gestao no
momento da solicitao de autorizao do procedimento e quando a solicitao de autorizao do procedimento ocorrer
at a idade gestacional de 24 semanas.
76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA COM TRANSLUCNCIA NUCAL
1. Cobertura obrigatria para gestantes com idade gestacional entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias de gestao
e quando a solicitao de autorizao do procedimento ocorrer at a idade gestacional de 13 semanas e 6 dias.
77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM
1. Cobertura obrigatria para pacientes sintomticos que apresentem quadro clnico de ataxia cerebelar.
78. ADEQUAO DO MEIO BUCAL
1. Cobertura obrigatria como tratamento preliminar ao tratamento restaurador, conforme indicao do cirurgio-
dentista assistente.
79. APLICAO DE CARIOSTTICO
1. Cobertura obrigatria como tratamento provisrio em dentes decduos, visando interromper a atividade da crie,
162
devendo ser seguido de um tratamento restaurador e associado a aes de promoo da sade e preveno de doenas,
conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
80. APLICAO DE SELANTE
1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios, conforme indicao do cirurgio-
dentista assistente:
a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes decduos e permanentes;
b. procedimento preventivo em fssulas e fissuras de dentes decduos e permanentes.

81. BIPSIA DE BOCA
1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas
da leso permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista
assistente.
82. BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR
assistente.
83. BIPSIA DE LBIO
1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso e caractersticas da leso
permitirem a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
84. BIPSIA DE LNGUA
1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a extenso e caractersticas da leso
85. BIPSIA DE MANDBULA/MAXILA
assistente.
86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
1. Cobertura mnima obrigatria de 03 (trs) sesses/ano para beneficirios com comportamento no cooperativo/de
difcil manejo, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
87. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGNICOS SEM

163
RECONSTRUO
assistente.
88. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS SSEOS/

CARTILAGINOSOS NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO
CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS SSEOS/CARTILAGINOSOS NA
assistente.
89. REABILITAO COM COROA DE ACETATO/AO OU POLICARBONATO
a. dentes decduos no passveis de reconstruo por meio direto;
b. dentes permanentes em pacientes no cooperativos/de difcil manejo.
90. COROA UNITRIA PROVISRIA COM OU SEM PINO/PROVISRIO PARA

PREPARO DE RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF)
1. Cobertura obrigatria como procedimento de carter provisrio, em dentes permanentes no passveis de

reconstruo por meio direto, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
91. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA/MAXILA
1. Para a segmentao odontolgica, a cobertura ser obrigatria quando a localizao e caractersticas da leso
92. REABILITAO COM COROA TOTAL DE CERMERO UNITRIA - INCLUI A

PEA PROTTICA
1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) no passveis de reconstruo por
meio direto, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
93. REABILITAO COM COROA TOTAL METLICA UNITRIA- INCLUI A PEA

PROTTICA
1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes posteriores (pr-molares e molares) no passveis de reconstruo
164
por meio direto nem Restaurao Metlica Fundida, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
94. REABILITAO COM NCLEO METLICO FUNDIDO/NCLEO PR-FABRICADO

- INCLUI A PEA PROTTICA
1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes com tratamento endodntico prvio, conforme indicao do cirurgio-
dentista assistente.
95. REABILITAO COM RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF) UNITRIA -

INCLUI A PEA PROTTICA

1. Cobertura obrigatria em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critrios, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente:
a. dentes com comprometimento de 3 (trs) ou mais faces, no passveis de reconstruo por meio direto;
b. dentes com comprometimento de cspide funcional, independente do nmero de faces afetadas.
96. REDUO DE LUXAO DA ATM
1. Cobertura obrigatria na segmentao odontolgica quando o procedimento for passvel de realizao em ambiente
ambulatorial, conforme indicao do cirurgio-dentista assistente.
97. SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
1. Para a segmentao odontolgica a cobertura ser obrigatria quando a extenso, localizao e caractersticas
assistente.
98. TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO

CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO-SINUSAL
assistente.
99. TRATAMENTO CIRRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA

REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS
DE TECIDOS MOLES NA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL
assistente.
100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO

165
a. tratamento temporrio ou definitivo em dentes decduos;
b. tratamento temporrio em dentes permanentes.
101. TUNELIZAO
1. Cobertura obrigatria em dentes multirradiculares com razes divergentes e Leso de Furca Grau II avanado ou III
com ou sem tratamento endodntico prvio.
102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA
1. Cobertura obrigatria de 2 consultas de fisioterapia, por ano de contrato, para cada novo CID apresentado pelo
paciente, e consequente necessidade de construo de novo diagnstico fisioteraputico.
103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA
1. Cobertura mnima obrigatria, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos
seguintes critrios:
a. crianas com at 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);
b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);
c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (ndice de Massa Corprea (IMC) <22 kg/m);
d. pacientes com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica;
e. pacientes com diagnstico de obesidade ou sobrepeso (IMC 25 kg/m2) com mais de 16 anos;
f. pacientes ostomizados;
g. aps cirurgia gastrointestinal;
h. para gestantes, purperas e mulheres em amamentao at 6 meses aps o parto.
2. Cobertura mnima obrigatria, de 18 sesses por ano de contrato, para pacientes com diagnstico de Diabetes
Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnstico.
3. Para todos os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura mnima obrigatria de 6 consultas/sesses
de nutrio por ano de contrato.
104. CONSULTA/SESSO COM FONOAUDILOGO
1. Cobertura mnima obrigatria de 24 consultas/sesses, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critrios:
a. taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6);
b. pacientes com fenda palatina, labial ou lbio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
c. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
d. pacientes com transtornos hipercinticos TDAH (CID F90);
e. dislexia e outras disfunes simblicas, no classificadas em outra parte (CID R48);
166
f. pacientes com apnia de sono (G47.3);
g. pacientes com queimadura e corroso da cabea e pescoo (T-20);
h. pacientes com queimadura e corroso do trato respiratrio (T-27);
i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);
j. pacientes com disfonia no crnica (CID R49.0).
seguintes critrios:
a. pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5);
b. pacientes com transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno no especificado do
desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80); CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);
c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutio comprometendo e/ou impedindo a

alimentao por via oral do paciente (CID R13);
d. pacientes portadores de um dos seguintes diagnsticos: disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e
R48.0);
e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe), plipo das corda vocais e da laringe,
edema na laringe, presena de laringe artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenas das
cordas vocais e da laringe e outras doenas de corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID
D02.0; CID J.38; CID J38.3);
f. pacientes com perda de audio (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficincia auditiva como perda
auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequncias de
500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no captulo II do Decreto n 5.296 de 2 de dezembro de 2004;
g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental no especificado com
transtorno de fala (CID F79).
seguintes critrios:
a. pacientes portadores de Implante Coclear;
b. pacientes portadores de Prtese Auditiva Ancorada no Osso;
c. pacientes com transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do
desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
d. pacientes portadores do diagnstico de disfasia e afasia (CID R47.0).
4. Para os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura mnima obrigatria de 12 consultas/sesses por
ano de contrato.
105. CONSULTA/SESSO COM PSICLOGO
seguintes critrios:
a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilizao feminina e que se enquadram nos critrios estabelecidos na
Diretriz de Utilizao do procedimento: Cirurgia de Esterilizao Feminina (Laqueadura Tubria / Laqueadura Tubria
Laparoscpica);
b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilizao masculina e que se enquadram nos critrios estabelecidos na
Diretriz de Utilizao do procedimento: Cirurgia de Esterilizao Masculina (Vasectomia);
c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critrios estabelecidos na Diretriz de Utilizao do
procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Baritrica) por videolaparoscopia ou por via laparotmica;
d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critrios estabelecidos na Diretriz de
Utilizao do procedimento: Implante Coclear;
e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critrios estabelecidos no Protocolo de Utilizao

167
do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda
Vesical de Demora e Coletor de Urina;
106. CONSULTA/SESSO COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL
seguintes critrios:
a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos
delirantes (CID F20 a F29);
b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);
c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos da alimentao (CID F50);
d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F31, F33).
107. CONSULTA/SESSO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
seguintes critrios:
a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de demncia (CID F00 F03);
b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de retardo (CID F70 F79);
c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos especficos do desenvolvimento ( CID F82, F83);
d. pacientes com disfunes de origem neurolgica (CID G00 a G99);
e. pacientes com disfunes de origem traumato/ortopdica e reumatolgica (CID M00 A M99).
108. SESSO DE PSICOTERAPIA
1. Cobertura mnima obrigatria de 18 sesses, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critrios:
a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos neurticos, transtornos relacionados com o
stress e transtornos somatoformes (CID F40 a F48);
b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de sndromes comportamentais associadas a disfunes
fisiolgicas e a fatores fsicos (CID F51 a F59);
c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do comportamento e emocionais da infncia e
adolescncia (CID F90 a F98);
d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do desenvolvimento psicolgico (CID F80, F81,
F83, F88, F89);
e. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F30 a F39);
f. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de
substncias psicoativas (CID F10 a F19);
g. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos especficos de personalidade. (CID F60 a F69).
109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO
1. Cobertura obrigatria de acordo com o mdico assistente, de programas de ateno e cuidados intensivos por
equipe multiprofissional, inclusive administrao de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes
critrios:
168
a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativa (CID F10,
F14);
b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
c. paciente portador de transtornos do humor (episdio manaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31);
d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
110. ANLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEES/

MICRODUPLICAES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION);
INSTABILIDADE DE MICROSSATLITES (MSI), DETECO POR PCR, BLOCO DE
PARAFINA

1. Cobertura obrigatria quando for solicitado por um geneticista clnico, puder ser realizado em territrio nacional e for
preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. na assistncia/tratamento/aconselhamento das condies genticas contempladas nos subitens desta Diretriz de
Utilizao, quando seguidos os parmetros definidos em cada subitem para as patologias ou sndromes listadas.
b. para as patologias ou sndromes listadas a seguir a cobertura de anlise molecular de DNA no obrigatria:
ostecondromas hereditrios mltiplos (exostoses hereditrias mltiplas); Neurofibromatose 1; e Fenilcetonria.
c. na assistncia/tratamento/aconselhamento das condies genticas no contempladas nas Diretrizes dos itens a e
b, quando o paciente apresentar sinais clnicos indicativos da doena atual ou histria familiar e, permanecerem dvidas
acerca do diagnstico definitivo aps a anamnese, o exame fsico, a anlise de heredograma e exames diagnsticos
convencionais.
OBS relativa apenas ao item c: Os exames realizados por tcnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-
Array (Hibridizao Genmica Comparativa), MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento
de Nova Gerao (NGS), Sequenciamento completo de todos os xons do Genoma Humano (Exoma) e Sequenciamento
do Genoma (Genoma), screening de risco pessoal ou de planejamento familiar em paciente assintomtico quando
desvinculado de histria familiar, no esto contemplados no item c.
OBS geral 1: Nas diretrizes de utilizao abaixo so considerados:
Grau de parentesco Denominao

parentes de primeiro grau me, pai, filha, filho, irm, irmo.
av, av, neta, neto, tia, tio, sobrinha, sobrinho,
parentes de segundo grau
meia-irm, meio-irmo.
bisav, bisav, tia-av, tio-av, prima de primeiro
parentes de terceiro grau grau, primo de primeiro grau, bisneta, bisneto,
sobrinhaneta, sobrinhoneto.
OBS geral 2: Para as diretrizes de utilizao em que o mtodo escalonado contemple a tcnica CGH-Array (Hibridizao
Genmica Comparativa), a resoluo mnima obrigatria a densidade de 180k. No caso de plataformas que utilizem
apenas SNP- array (Polimorfismo de um nico nucleotdeo), a resoluo mnima obrigatria a densidade de 750k.
OBS geral 3: O sequenciamento por NGS ou Sanger dos exons dos genes associados a cada sndrome deve ser realizado
na regio codificadora do gene e se estender tambm s regies intrnicas adjacentes aos exons (pelo menos seis,
idealmente dez nucleotdeos imediatamente adjacentes s extremidades 5 e 3 dos exons).
OBS geral 4: O material inicial a ser utilizado para o sequenciamento o DNA.

169
Patologias ou sndromes de cobertura obrigatria referentes ao item a desta Diretriz de Utilizao:
110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA
1. Cobertura obrigatria para pacientes que apresentem baixa estatura desproporcionada quando restarem dvidas
diagnsticas acerca da doena apresentada aps a investigao clnica e radiolgica e for preenchido pelo menos um dos
seguintes critrios:
a. achados clnicos e radiolgicos sugestivos de Acondroplasia (macrocrania com fronte ampla e/ou rizomelia e/ou
limitao da extenso dos cotovelos e/ou braquidactilia e/ou configurao das mos em tridente e/ou geno varo e/ ou
ossos tubulares curtos e/ou estreitamento da distncia interpedicular da coluna espinhal e/ou hiperlordose lombar e/ou
ilacos arredondados e acetbulos horizontalizados e/ou incisura sacro isquitica pequena e/ou radioluscncia femural
proximal e/ou leves alteraes metafisrias);
b. achados clnicos e radiolgicos sugestivos de Hipocondroplasia (macrocrania com face relativamente normal e/ou
rizomelia e/ou mesomelia e/ou limitao da extenso dos cotovelos e/ou leve frouxido ligamentar e/ou mos e dedos
curtos e/ou geno varo e/ou hiperlordose lombar e/ou deficincia intelectual e/ou acantose nigricans e/ou epilepsia do
lobo temporal e/ou osteoartrite em adultos e/ou encurtamento dos ossos longos com leve alterao metafisria e/ou
braquidactilia e/ou estreitamento da distncia interpedicular da coluna espinhal e/ou ilacos encurtados e quadrados e/ou
encurtamento do segmento distal da ulna, alongamento do segmento distal da fbula e/ou teto do acetbulo raso).
Mtodo de anlise:
1. Em caso de achados clnicos e radiolgicos sugestivos de Acondroplasia, realizar anlise apenas das mutaes
especficas para Acondroplasia c.1138G>A e c.1138G>C no gene FGFR3.
2. Em caso de achados clnicos e radiolgicos sugestivos de Hipocondroplasia, realizar anlise apenas das mutaes
especficas para Hipocondroplasia c.1620C>A e c.1620C>G no gene FGFR3.
110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA
1. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo masculino com manifestaes clnicas (forma cerebral infantil,
adolescente e do adulto, adrenomieloneuropatia e doena de Addison) e diagnstico bioqumico (dosagem de cidos
graxos de cadeia muito longa).
2. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo feminino com manifestaes clnicas de adrenomieloneuropatia com
diagnstico bioqumico (dosagem de cidos graxos de cadeia muito longa) inconclusivo.
3. Cobertura obrigatria em crianas do sexo masculino assintomticas, cuja me possua diagnstico molecular
confirmado de heterozigota para adrenoleucodistrofia.
4. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de mulheres assintomticas (parentes de 1, 2 e 3 graus do
caso ndice na famlia), com o diagnstico molecular de adrenoleucodistrofia no caso ndice na famlia.
Mtodo de anlise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutao gentica j foi identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao
especfica.
2. Para os casos no enquadrados no item anterior, realizar Sequenciamento de Nova Gerao ou Sequenciamento
bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger dos xons do gene ABCD1.
110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)

1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos que apresentem neuropatia autonmica ou sensrio-motora
lentamente progressiva com bipsia de tecido demonstrando depsito de substncia amiloide, especificamente marcados
com anticorpos anti-TTR e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. bloqueio da conduo cardaca;
b. cardiomiopatia;
c. neuropatia;
170
d. opacidade do corpo vtreo.
2. Cobertura obrigatria para familiar assintomtico de 1 grau ou 2 graus de caso confirmado atravs de diagnstico
molecular de amiloidose familiar (TTR) no caso ndice na famlia.

especfica.
2. Anlise da mutao VAL30MET no gene TTR.
3. Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger dos xons 2, 3 e 4 do gene TTR.
110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH

1. Cobertura obrigatria para o diagnstico de pacientes de ambos os sexos com ataxia progressiva e sem padro de
herana familiar autossmica dominante, quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes critrios:
a. perda de propriocepo;
b. arreflexia;
c. disartria;
d. liberao piramidal (Babinski);
e. miocardiopatia;
f. alteraes eletroneuromiogrficas;
g. resistncia insulina ou diabetes;
h. atrofia cerebelar em ressonncia nuclear magntica.

1. Pesquisa de mutao dinmica por expanso de trinucleotdeos GAA no ntron 1 do gene FXN por Reao em Cadeia
da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar.
110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)

1. Cobertura obrigatria para indivduos sintomticos com ataxia de marcha associada ou no a outros sinais
neurolgicos (distonia, neuropatia perifrica, parkinsonismo e alteraes da movimentao ocular) independente da idade
e com histria familiar de herana autossmica dominante.
2. Cobertura obrigatria para indivduos sintomticos com ataxia de marcha associada ou no a outros sinais
neurolgicos (distonia, neuropatia perifrica, parkinsonismo e alteraes da movimentao ocular) independente da idade
e sem histria familiar desde que preencha todos os seguintes critrios:
a. doena de incio insidioso e curso progressivo;
b. incio dos sintomas h mais de 6 meses;
c. ressonncia magntica de encfalo que no sugira outra causa para a ataxia (esclerose mltipla, infeco de
sistema nervoso central, tumores, mal formaes cerebrais e/ou cerebelares, siderose superficial).
3. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico dos familiares de 1, 2 ou 3 graus assintomticos maiores
de 18 anos quando o diagnstico molecular do tipo de SCA tiver sido confirmado na famlia. No caso em que o diagnstico
molecular confirmar SCA do tipo 10 a cobertura para indivduos assintomticos no obrigatria.

1. Nos casos em que a mutao gentica j tenha sido identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da expanso
no gene especfico.

171
2. Pesquisa de expanso CAG no gene ATXN3 (SCA3 ou Doena de Machado-Joseph) por Reao em Cadeia da
Polimerase (PCR) com anlise de fragmentos por eletroforese capilar ou por PCR multiplex fluorescente.
3. Se item anterior for normal, pesquisar simultaneamente expanso de nucleotdeos CAG nos genes ATXN1, ATXN2,
CACNA1A, ATXN7, e expanso de pentanucleotdeos ATTCT no gene ATXN10 (SCA1, SCA2, SCA6, SCA7 e SCA10,
respectivamente) por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) com anlise de fragmentos por eletroforese capilar ou por
PCR multiplex fluorescente.
1. Bird TD. Hereditary Ataxia Overview. 1998 Oct 28 [updated 2015 Mar 5]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH,
Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Dolan CR, Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews. Seattle
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2. de Castilhos RM, Furtado GV, Gheno TC, Schaeffer P, Russo A, Barsottini O, Pedroso JL, Salarini DZ, Vargas FR, de
Lima MA, Godeiro C, Santana-da-Silva LC, Toralles MB, Santos S, van der Linden H Jr, Wanderley HY, de Medeiros PF,
Pereira ET, Ribeiro E, Saraiva-Pereira ML, Jardim LB; Rede Neurogenetica. Spinocerebellar ataxias in Brazil--frequencies
and modulating effects of related genes. Cerebellum. 2014 ;13:17-28.
3. Sequeiros J, Martindale J, Seneca S, Giunti P, Kmrinen O, Volpini V, Weirich H, Christodoulou K, Bazak N, Sinke
R, Sulek-Piatkowska A, Garcia-Planells J, Davis M, Frontali M, Hmlinen P, Wieczorek S, Zhlke C, Saraiva-Pereira
ML, Warner J, Leguern E, Thonney F, Quintns Castro B, Jonasson J, Storm K, Andersson A, Ravani A, Correia L, Silveira
I, Alonso I, Martins C, Pinto Basto J, Coutinho P, Perdigo A, Barton D, Davis M; European Molecular Quality Genetics
Network. EMQN Best Practice Guidelines for molecular genetic testing of SCAs. Eur J Hum Genet. 2010 Nov;18:1173-6.
4. van de Warrenburg BP, van Gaalen J, Boesch S, Burgunder JM, Drr A, Giunti P, Klockgether T, Mariotti C, Pandolfo
M, Riess O. EFNS/ENS Consensus on the diagnosis and management of chronic ataxias in adulthood. Eur J Neurol. 2014
Apr;21(4):552-62.
110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL AME

1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos que apresentem as formas congnitas de Atrofia Muscular Espinhal
(artrogripose mltipla congnita ou neuropatia axonal congnita) com hipotonia grave e dependncia de suporte respiratrio.
2. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com quadro clnico de atrofia muscular espinhal do tipo I
com incio dos sintomas antes dos 6 meses de idade, apresentando hipotonia grave, quando preenchidos pelo menos dois
dos seguintes critrios:
a. atraso grave do desenvolvimento motor;
b. fasciculao da lngua;
c. tremor postural dos dedos;
d. ausncia de reflexos tendneos;
e. ausncia de perda sensria.
3. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com quadro clnico de atrofia muscular espinhal do tipo
II com incio dos sintomas entre 6 e 18 meses de idade, com hipotonia ou fraqueza muscular progressiva e quando
presentes pelo menos dois dos seguintes critrios:
a. fasciculao da lngua;
b. tremor postural dos dedos;
c. ausncia de reflexos tendneos;
d. ausncia de perda sensria.
4. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com quadro clnico de atrofia muscular espinhal do tipo III
com incio dos sintomas aps 18 meses de idade com fraqueza muscular progressiva, quando presentes pelo menos dois
dos seguintes critrios:
a. fraqueza muscular simtrica proximal;
b. fasciculao da lngua ou outros grupos musculares;
172
d. hiporreflexia;
e. cibras.
5. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com quadro clnico de atrofia muscular espinhal tipo IV com
incio dos sintomas na vida adulta e que apresentem eletroneuromiografia com denervao e reduo da amplitude do
potencial de ao motor, quando presentes pelo menos dois dos seguintes critrios:
a. fraqueza muscular simtrica proximal;
b. fasciculao da lngua ou outros grupos musculares;
d. hiporreflexia;
e. cibras.
6. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos assintomticos, com parentes de 1 ou 2 graus

com diagnstico molecular confirmado.

Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 ou 5:
1. Realizar anlise da deleo ou converso do xon 7 de ambas as cpias do gene SMN1 por Reao em Cadeia da
Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar.
2. Realizar pesquisa de mutao por Sequenciamento de Nova Gerao ou Sanger de toda regio codificadora do
gene SMN1 quando for diagnosticada heterozigose do xon 7 do gene SMN1 e o paciente preencher pelo menos dois dos
seguintes critrios:
a. eletroneuromiografia revelando denervao e reduo da amplitude do potencial de ao motor;
b. bipsia muscular com atrofia de fibras do grupo 1 e 2;
c. creatinoquinase em valores normais.
Para pacientes enquadrados no item 6:
1. Realizar nos pais do paciente reao em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar
para testar a deleo ou converso do xon 7 do gene SMN1 para a deleo do xon 7 do gene SMN1
2. Quando o resultado for negativo para a deleo do xon 7, testar para a mutao familiar do gene SMN1 j
detectada.
1. Scheffer H,Cobben JM, Gert Matthijs G, Wirth B.Best practice guidelines for molecular analysis in spinal muscular
atrophy Eur J Human Genet (2001) 9, 484-491 www.nature.com/ejhg
2. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison L, Main M, Crawford TO,
Trela A. Consensus Statement for Standard of Care in Spinal Muscular Atrophy J Child Neurol 2007 22: 1027 DOI:
10.1177/0883073807305788
110.7 - CNCER DE MAMA E OVRIO HEREDITRIOS - GENE BRCA1/BRCA2

1. Cobertura obrigatria para mulheres com diagnstico atual ou prvio de cncer de mama quando preenchido pelo
menos um dos seguintes critrios:
a. Diagnstico de cncer de mama em idade 35 anos;
b. Diagnstico de cncer de mama em idade 50 anos e mais um dos seguintes critrios:
I. um segundo tumor primrio da mama (*);
1 familiar de 1, 2 e 3 graus com cncer de mama e/ou ovrio;
II.
c. Diagnstico de cncer de mama em idade 60 anos se cncer de mama triplo negativo (Receptor de estrognio

173
(RE), Receptor de progesterona (RP) e Receptor HER2 negativos);
d. Diagnstico de cncer de mama em qualquer idade e mais um dos seguintes:
1 familiar de 1, 2 e 3 graus com cncer de mama feminino em idade 50 anos;
I.
1 familiar de 1, 2 e 3 graus com cncer de mama masculino em qualquer idade;
II.
1 familiar de 1, 2 e 3 graus com cncer de ovrio em qualquer idade;
III.
2 familiares de 1, 2 e 3 graus do mesmo lado da famlia com cncer de mama em qualquer idade;
IV.
V. 2 familiares de 1, 2 e 3 graus do mesmo lado da famlia com cncer de pncreas ou prstata (escore de
Gleason > 7) em qualquer idade.
(*) No caso de cncer de mama bilateral ou duas neoplasias primrias na mesma mama (comprovado por laudos
anatomo-patolgicos), cada um dos tumores deve ser considerado independentemente.
2. Cobertura obrigatria para mulheres com diagnstico atual ou prvio de cncer de ovrio (tumor epitelial) em
qualquer idade e independente da histria familiar.

3. Cobertura obrigatria para homens com diagnstico atual ou prvio de cncer de mama em qualquer idade e
independente da histria familiar.
4. Cobertura obrigatria para pacientes com cncer de pncreas e 2 familiares de 1, 2 e 3 graus do mesmo lado
da famlia com cncer de mama e/ou ovrio e/ou pncreas ou prstata (escore de Gleason 7) em qualquer idade.
5. Cobertura obrigatria para pacientes com cncer de prstata (escore de Gleason 7) e 2 familiares de 1, 2 e 3
graus do mesmo lado da famlia com cncer de mama e/ou ovrio e/ou pncreas ou prstata (escore de Gleason 7) em
qualquer idade.
6. Cobertura obrigatria para teste das 3 mutaes fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2 em pacientes de
origem judaica Ashkenazi quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. cncer de mama em qualquer idade e independente da histria familiar;
b. cncer de ovrio em qualquer idade e independente da histria familiar;
c. cncer de pncreas em qualquer idade com 1 familiar de 1, 2 e 3. graus com cncer de mama, ovrio, pncreas
ou prstata (escore Gleason 7).
7. Cobertura obrigatria para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou no com cncer, independente do sexo,
quando houver mutao deletria em BRCA1 ou BRCA2 em familiar de 1, 2 e 3 graus.
8. Cobertura obrigatria para indivduos com cncer de mama, mas com estrutura familiar limitada (ausncia de 2
familiares de 1, 2 ou 3 graus do sexo feminino em uma das linhagens materna ou paterna - que tenha vivido alm
dos 45 anos de idade).

especfica. Para pacientes de origem judaica Ashkenazi nos quais a mutao familiar for uma mutao fundadora, est
justificada a realizao da anlise das 3 mutaes fundadoras Ashkenazi ao invs da anlise somente da mutao
familiar pela possibilidade da ocorrncia de mais de uma mutao em genes BRCA em famlias Ashkenazi. Se a famlia
for de origem judaica Ashkenazi e a mutao familiar no for uma das 3 mutaes fundadoras, ainda assim justifica-se a
realizao do teste destas 3 mutaes alm da mutao que sabidamente segrega na famlia.
2. Nos casos de pacientes elencados nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 8 realizar o exame escalonado conforme descrito
abaixo:
a. Sequenciamento de Nova Gerao de toda regio codificadora de BRCA1 e BRCA2;
b. Se o Sequenciamento de Nova Gerao no estiver disponvel iniciar com Sequenciamento bidirecional por Sanger
no gene BRCA1, exceto para os casos que envolvam cncer de mama masculino ou cncer de pncreas em que se inicia
pelo gene BRCA2. Quando o primeiro sequenciamento for negativo, realizar o sequenciamento do outro gene (BRCA2 ou
BRCA1);
c. Em caso de resultado negativo nos itens a ou b, realizar MLPA dos genes BRCA1 e BRCA2.
3. Nos casos de pacientes enquadrados no item 6, realizar teste das 3 mutaes fundadoras Ashkenazi nos genes
BRCA1 e BRCA2, a saber: BRCA1 185delAG (c.66_67delAG, p.Glu23fs), BRCA1 5382insC (c.5263insC, p.Gln1756fs),
174
e BRCA2 6174delT (c.5946delT, p.Ser1982fs). Se nenhuma destas mutaes for identificada e outros critrios de
elegibilidade forem contemplados conforme descrito nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 7 e 8, deve ser realizada a anlise seguindo os
critrios de anlise escalona descrito para cada item.
OBS 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutaes patognicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo que
assintomticos, a mastectomia e a salpingo-ooforectomia redutoras de risco, bem como a reconstruo das mamas so
de cobertura obrigatria da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnstico de cncer, quando
indicado pelo mdico assistente.
OBS 2: Para fins desta DUT, tumores invasivos e in situ da mama sero considerados igualmente na definio cncer de
mama. Para fins desta DUT, sero includos na definio cncer de ovrio os tumores epiteliais de ovrio, trompas de
falpio e tumores primrios de peritnio.

1. Carraro DM, Koike Folgueira MA, Garcia Lisboa BC, Ribeiro Olivieri EH, Vitorino Krepischi AC, de Carvalho AF, de
Carvalho Mota LD, Puga RD, do Socorro Maciel M, Michelli RA, de Lyra EC, Grosso SH, Soares FA, Achatz MI, Brentani
H, Moreira-Filho CA, Brentani MM. Comprehensive analysis of BRCA1, BRCA2 and TP53 germline mutation and tumor
characterization: a portrait ofearly-onset breast cancer in Brazil. PLoS One. 2013;8(3):e57581. doi: 10.1371/journal.
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2. Couch FJ, Hart SN, Sharma P, Toland AE, Wang X, Miron P, Olson JE, Godwin AK, Pankratz VS, Olswold C, Slettedahl
S, Hallberg E, Guidugli L, Davila JI, Beckmann MW, Janni W, Rack B, Ekici AB, Slamon DJ, Konstantopoulou I, Fostira F,
Vratimos A, Fountzilas G, Pelttari LM, Tapper WJ, Durcan L, Cross SS, Pilarski R, Shapiro CL, Klemp J, Yao S, Garber J,
Cox A, Brauch H, Ambrosone C, Nevanlinna H, Yannoukakos D, Slager SL, Vachon CM, Eccles DM, Fasching PA. Inherited
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4. Gadzicki D, Evans DG, Harris H, Julian-Reynier C, Nippert I, Schmidtke J, Tibbn A, van Asperen CJ, Schlegelberger
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6. Leegte B, van der Hout AH, Deffenbaugh AM, Bakker MK, Mulder IM, ten Berge A, Leenders EP, Wesseling J, de Hullu
J, Hoogerbrugge N, Ligtenberg MJ, Ardern-Jones A, Bancroft E, Salmon A, Barwell J, Eeles R, Oosterwijk JC. Phenotypic
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7. Liede A, Karlan BY, Narod SA. Cancer risks for male carriers of germline mutations in BRCA1 or BRCA2: a review of
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11. Peixoto A, Santos C, Pinto P, Pinheiro M, Rocha P, Pinto C, Bizarro S, Veiga I, Principe AS, Maia S, Castro F, Couto R,
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175
110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos que apresentem Esclerose Tuberosa Possvel e preencham
um critrio do Grupo I ou pelo menos dois critrios do Grupo II*:
* Para pacientes que apresentem Esclerose Tuberosa Definitiva e que preencham dois critrios do Grupo I ou um critrio
do Grupo I e dois critrios do Grupo II, a cobertura do diagnstico molecular no obrigatria.
Grupo I (Sinais maiores):

a. Angiofibromas (trs ou mais) ou placas fibrticas ceflicas (face ou couro cabeludo);
b. Fibromas ungueais (dois ou mais);
c. Manchas hipomelanticas (trs ou mais; 5 mm de dimetro);
d. Nevo de tecido conjuntivo (Shagreen patch );
e. Mltiplos hamartomas nodulares de retina;

f. Displasia cortical, incluindo tuberosidades e linhas de migrao radial na substncia branca cerebral;
g. Ndulo subependimrio;
h. Astrocitoma subependimrio de clulas gigantes;
i. Rabdomioma cardaco;
j. Linfangiomiomatose;
k. Angiomiolipoma renal.
Grupo II (Sinais menores):

a. Mltiplas fossetas espalhadas no esmalte dentrio(trs ou mais);
b. Fibromas intraorais (2 ou mais);
c. Hamartoma no renal;
d. Mancha acrmica na retina;
e. Leses de pele em confete;
f. Cistos renais mltiplos;
OBS: Quando Linfangiomiomatose e angiomiolipomas renais forem concomitantes eles sero considerados sinal clnico
nico.
2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos de ambos os sexos com parentes de 1, 2 ou
3 graus com diagnstico molecular confirmado.

1. Nos casos em que a mutao gentica j tenha sido identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao
especfica.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao de toda regio codificante dos genes TSC1 e TSC2.
3. Quando no for possvel realizar o Sequenciamento de Nova Gerao, realizar o Sequenciamento por Sanger
do gene TSC2. Se no for diagnosticada mutao patognica atravs do Sequenciamento do gene TSC2, realizar o
Sequenciamento por Sanger gene TSC1.
4. Nos casos em que o diagnstico no for estabelecido atravs dos itens acima, realizar MLPA (Multiplex Ligation-
dependent Probe Amplification) para o gene TSC2.
5. Nos casos em que o diagnstico no for estabelecido atravs do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation-
dependent Probe Amplification) para o gene TSC1.
176
1. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13 [Updated 2011 Nov 23]. In: Pagon RA, Adam
MP, Ardinger HH, et al., editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/
2. Gene Review GeneReviews - NCBI Bookshelf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/
3. HADDAD, Luciana A.; ROSEMBERG, Srgio. Call for awareness of the updated diagnostic criteria and clinical
management for patients with tuberous sclerosis complex. Rev. Assoc. Med. Bras., So Paulo , v. 60, n. 2, p. 94-96,
2014 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302014000200094&lng=en&n
rm=iso>. access on 13 Oct. 2015. http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.02.002.
110.9 - DEFICINCIA DE ALFA 1 ANTITRIPSINA

1. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou doena

heptica crnica ou paniculite necrosante ou vasculite com anticorpo anti-citoplasma de neutrfilos positivo (ANCA) ou
bronquiectasia, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. nveis plasmticos diminudos de Alfa-1 Antitripsina;
b. presena de incluses intra-hepticas positivas para cido peridico-schiff (PAS);
c. presena de enfisema localizado em lobos inferiores em radiografia ou tomografia de trax em pacientes com
menos de 45 anos.
Mtodo de anlise:
1. Pesquisa das variantes S e Z por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese
capilar do gene SERPINA1.
110.10 - DISPLASIA CAMPOMLICA

1. Cobertura obrigatria para recm-nascidos e crianas que apresentem displasia ssea e encurtamento de membros,
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. alteraes nos achados clnicos e radiolgicos sugestivos (macrocrania com fronte ampla e/ou arqueamento do
fmur ou tbia e/ou hipoplasia de escpula e/ou hipoplasia de pbis e/ou asas ilacas estreitas e verticalizadas e/ ou
deformidades de mos e ps e/ou platispondilia cervical e/ou trax estreito e/ou hipomineralizao do esterno e/ou
braquidactilia e/ou sequncia de Pierre Robin);
b. sexo reverso ou genitlia ambgua.
Mtodo de anlise:
1. Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger dos trs xons e das regies de transio xon/ntron
do gene SOX9.
110.11 - DISTROFIA MIOTNICA TIPO I E II

1. Cobertura obrigatria para pacientes com fraqueza muscular ou miotonia que apresente a forma clssica ou tardia,
com ou sem histria familiar quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. Alteraes eletroneuromiogrficas;
b. Alteraes eletrocardiogrficas;
c. Alteraes nos nveis de CK srica;
d. Intolerncia glicose ou diabetes;
e. Hipogonadismo;
f. Catarata.

177
2. Cobertura obrigatria para pacientes com fraqueza muscular ou hipotonia grave sugestivos da forma infantil ou
congnita, com histria materna de Distrofia Miotnica.
3. Cobertura obrigatria para familiar assintomtico de 1 grau ou 2 grau de caso confirmado atravs de diagnstico
molecular quando houver previso de procedimento cirrgico com anestesia geral.

1. Pesquisa de mutao dinmica por expanso de trinucleotdeos CTG no ntron 1 do gene DMPK por Reao em
Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou eletroforese capilar ou Mtodo de Southern Blot.
2. No caso de pacientes com a forma clssica ou tardia em que o diagnstico no tenha sido confirmado atravs
do item acima, realizar pesquisa de mutao dinmica por expanso de repeties CCTG no ntron 1 do gene ZNF9 por
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou eletroforese capilar ou Mtodo de Southern Blot.
110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER

1. Cobertura obrigatria para indivduos do sexo masculino, sintomticos (fraqueza muscular proximal com CK total
elevada e/ou ENMG [eletroneuromiografia] alterada, com ou sem bipsia muscular), para pesquisar o gene distrofina.
2. Para o aconselhamento gentico dos familiares de 1, 2 ou 3 graus do lado materno e do sexo feminino em
risco (possibilidade de ser portadora doena recessiva ligada ao X), quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critrios:
a. Quando o caso ndice tiver diagnstico molecular estabelecido;
b. Quando o caso ndice for falecido, mas tiver diagnstico clnico e laboratorial estabelecido, mesmo sem diagnstico
molecular.

Para o item 1:
a. Para pesquisa de delees ou duplicaes: PCR multiplex ou MLPA para xons do gene DMD. Delees de um xon
simples devem ser confirmadas por um procedimento independente.
b. Apenas se no esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Gerao ou Sequenciamento Completo
bidirecional por Sanger das regies codificantes de todo o gene DMD.
Para o item 2:
a. No caso da mutao ter sido identificada na famlia, realizar somente a anlise especfica desta mutao (deleo,
duplicao ou anlise do xon especfico).
b. No caso de parente falecido com Distrofia Muscular de Duchenne ou Becker sem anlise molecular, a investigao
deve ser escalonada conforme descrito a seguir:
I. Pesquisa da me portadora obrigatria (me do caso ndice):
II. Caso a me portadora obrigatria (me do caso ndice) for falecida, realizar a pesquisa na mulher em risco:
110.13 -DOENA DE HUNTINGTON

1. Cobertura obrigatria para indivduos sintomticos com presena de pelo menos 2 dos seguintes critrios:
178
a. Coreia progressiva ou distonia;
b. Distrbios psiquitricos (mudanas na personalidade ou declnio cognitivo ou depresso) independente da faixa
etria;
c. Histria familiar de coreia progressiva sugestiva de herana autossmica dominante.
2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos sintomticos que apresentem familiares de 1,
2 ou 3 graus com diagnstico de doena de Huntington confirmados por anlise molecular.
3. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos assintomticos acima de 18 anos, em risco,
que apresentem familiares de 1, 2 ou 3 graus confirmados por anlise molecular.

1. Pesquisa de expanses de trinucleotdeos CAG por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) com anlise de

fragmentos por eletroforese capilar do gene HTT.
1. Saft C, Leavitt BR, Epplen JT. Clinical utility gene card for: Huntingtons disease European Journal of Human Genetics
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110.14 - DOENAS RELACIONADAS AO COLGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA ESPNDILO-

EPIFISRIA CONGNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLASIA ESPNDILO-EPI-METAFISRIA DO TIPO STRUDWICK,
DISPLASIA PLATISPONDLICA DO TIPO TORRANCE, SNDROME DE STICKLER TIPO I
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos que apresentem caractersticas clnico-radiolgicas
sugestivas de displasia esqueltica por colagenopatia do tipo 2 e baixa estatura desproporcionada (abaixo do percentil 5)
com tronco curto quando preenchidos pelo menos 2 critrios do Grupo I e pelo menos 3 critrios do Grupo II.
Grupo I (Critrios clnicos):

a. Alta miopia, acima de 6DP;
b. Hipoplasia de tero mdio de face com rbita rasa;
c. Fenda palatina ou vula bfida;
d. Perda auditiva.
Grupo II (Critrios radiolgicos):

a. Atraso de ossificao da epfise proximal da cabea femoral e do pbis nos lactentes;
b. Platispondilia com defeitos de ossificao anterior;
c. Hipoplasia de processo odontide de C2;
d. Graus variados de irregularidade epifisria ou metafisria e de encurtamento dos ossos longos;
e. Atraso de ossificao da plvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da cabea femoral e coxa
vara;
f. Atraso de ossificao dos ossos do carpo e tarso.
2. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com at 28 dias de vida que apresentem baixa estatura
desproporcionada (abaixo do percentil 5) com tronco curto quando preenchidos pelo menos 4 critrios do Grupo II.

179
Grupo II (Critrios radiolgicos):
a. Atraso de ossificao da epfise proximal da cabea femoral e do pbis nos lactentes;
b. Platispondilia com defeitos de ossificao anterior;
c. Hipoplasia de processo odontide de C2;
d. Graus variados de irregularidade epifisria ou metafisria e de encurtamento dos ossos longos;
e. Atraso de ossificao da plvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da cabea femoral e coxa
vara;
f. Atraso de ossificao dos ossos do carpo e tarso.
3. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos de ambos os sexos com parentes de 1, 2 ou
3 graus com diagnstico molecular confirmado.

1. Nos casos em que a mutao gentica j tiver sido identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao
especfica.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao ou Sanger de toda regio codificante do gene COL2A1.
1. OMIM: http://omim.org/entry/120140
2. Terhal PA et al. A Study of the Clinical and Radiological Features in a Cohort of 93 Patients with a COL2A1 Mutation
Causing Spondyloepiphyseal Dysplasia Congenita or a Related Phenotype. Am J Med Genet A. 2015 Mar;167(3):461-75.
110.15 - DOENAS RELACIONADAS AO COLGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA

ARTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos que apresentem caractersticas sugestivas de sndrome
de Ehlers-Danlos (EDS) tipo IV, sem deformidades esquelticas quando preenchido 1 critrio do Grupo I e pelo menos 2
critrios do Grupo II.*
Grupo I:
a. Rotura arterial;
b. Rotura intestinal;
c. Rotura uterina durante gravidez;
d. Histria familial de EDS tipo IV.
Grupo II:
a. Pele fina e translucente;
b. Dismorfismos faciais caractersticos (lbios e filtro nasogeniano finos, queixo pequeno, nariz afilado, olhos grandes);
c. Acrogeria;
d. Fstula arteriovenosa em cartida;
e. Hiperextensibilidade de pequenas articulaes;
f. Rotura muscular ou tendnea;
g. Varizes precoces;
180
h. Pneumotrax ou pneumohemotorax;
i. Hematomas espontneos ou aps trauma mnimo;
j. Luxaes ou subluxaes articulares crnicas;
k. Ps equinovaros;
l. Recesso gengival;
* Para pacientes que preencham dois critrios do Grupo I a cobertura do diagnstico molecular no obrigatria.
2. Cobertura obrigatria para parentes de 1, 2, e 3 graus de ambos os sexos sem necessidade de quadro clnico,
quando j tiver sido identificada mutao no caso ndice.

especfica.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao ou Sequenciamento por Sanger de toda regio codificante do gene
COL3A1.
1. http://www.nature.com/ejhg/journal/v21/n1/pdf/ejhg2012162a.pdf
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1494/
110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SNDROME DO X FRGIL, SNDROME DE ATAXIA/TREMOR

ASSOCIADOS AO X FRGIL - FXTAS E FALNCIA OVARIANA PREMATURA - FOP)
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com deficincia intelectual ou atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor ou autismo apresentando pelo menos um dos seguintes critrios:
a. Histria familial positiva de deficincia intelectual na linhagem materna;
b. Caractersticas fsicas ou comportamentais sugestivas da sndrome do X frgil.
2. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo feminino com falncia ovariana antes dos 40 anos (prematura) sem
causa definida e aps realizao de caritipo, dosagem de LH e FSH.
3. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com mais de 50 anos de idade com quadro de ataxia
cerebelar progressiva e tremor de inteno com histria familiar positiva de doenas relacionadas ao FMR1 e cujas
causas comuns no genticas de ataxia tenham sido excludas.
4. Cobertura obrigatria para familiar assintomtico de 1, 2 ou 3 graus de caso confirmado atravs de diagnstico
molecular.
5. Cobertura obrigatria para familiar assintomtico de 1, 2 ou 3 graus de caso confirmado clinicamente, quando o
caso ndice for falecido sem confirmao molecular.

1. Pesquisa de mutao dinmica por expanso de trinucleotdeos CGG no gene FMR1 por Reao em Cadeia da
Polimerase (PCR) por polimorfismo de comprimento dos fragmentos de restrio em gel de agarose ou por eletroforese
capilar.
2. Em caso de Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) sugestivo de mutao completa ou pr-mutao grande,
confirmar por Mtodo de Southern blot ou eletroforese capilar.
110.17 - FIBROSE CSTICA E DOENAS RELACIONADAS AO GENE CFTR

1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com manifestaes clnicas de Fibrose Cstica e pelo
menos dois testes bioqumicos duvidosos ou normais realizados em dias diferentes (dosagem de Cloro no suor normais ou

181
limtrofes <60meq/l).
2. Cobertura obrigatria para recm-nascido com teste de triagem neonatal alterado para fibrose cstica
(hipertripsinemia - IRT) em pelo menos duas dosagens realizadas em dias diferentes.
3. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo masculino com caritipo normal e azoospermia obstrutiva confirmada
atravs de pelo menos dois espermogramas realizados em dias diferentes e exame de imagem que demonstre agenesia
de ductos deferentes.
4. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de indivduos assintomticos e sem histria de pai ou me
com Fibrose Cstica, quando o parceiro/cnjuge tiver diagnstico bioqumico ou molecular de Fibrose Cstica.

1. Nos casos em que as mutaes nos dois alelos do gene CFTR j tiverem sido identificadas na famlia, realizar
apenas a pesquisa destas mutaes especficas.
2. Nos casos em que a mutao gentica ainda no foi identificada na famlia, realizar anlise da mutao DF508 no
gene CFTR.
3. Para os pacientes enquadrados no item 2, caso tenham uma ou nenhuma mutao DF508 realizar Sequenciamento
bidirecional pelo mtodo de Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gene CFTR.
4. Para os pacientes enquadrados no itens 1, 3 ou 4, caso tenham uma ou nenhuma mutao DF508 realizar painel
para fibrose cstica com pelo menos as seguintes mutaes G542X, S549R, G551D, Q552X no gene CFTR. No caso do
exame anterior ser negativo, realizar painel de pelo menos 32 mutaes para o sexo feminino e 32 mutaes e pesquisa
variantes poliT no intron 8 para o sexo masculino.
1. Moskowitz SM, MD Chmiel JF, , Sternen DL, , Cheng E, , Cutting GR,. CFTR-Related Disorders Includes: Congenital
Absence of the Vas Deferens, Cystic Fibrosis. Thorax. 2006 Jul; 61(7): 627635.
2. De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, Sinaasappel M.Can Fam Physician. 2012
Dec; 58(12): 13411345.
3. Schram CA. Atypical cystic fibrosis -Identification in the primary care setting. Eur J Hum Genet. 2009
Jan;17(1):51-65.
4. Dequeker E1, Stuhrmann M, Morris MA, Casals T, Castellani C, Claustres M, Cuppens H, des Georges M, Ferec C,
Macek M, Pignatti PF, Scheffer H, Schwartz M, Witt M, Schwarz M, Girodon E. Best practice guidelines for molecular
genetic diagnosis of cystic fibrosis and CFTR-related disorders--updated European recommendations. Cold Spring Harb
Perspect Med. 2012 December; 2(12
5. Ferec C, Cutting GR. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice J
Cyst Fibros. 2008 May; 7(3): 179196.
6. Castellani HC, Cuppens MM, Cassiman JJr, Kerem E, Durie P, Tullis E, Assael BM, Bombieri C, Brown A, Casals T,
Claustres M, Cutting GR, Dequeker E, J. Dodge, Doull I, Farrell P, Ferec C, Girodon E, Johannesson M, Kerem B, Knowles M,
Munck A, Pignatti PF, Radojkovic D, Rizzotti P, Schwarz M, Stuhrmann M, Tzetis M, Zielenski J, Elborn JS Genet Med. 2008
December; 10(12): 851868.
7. Moskowitz SM, Chmiel JF,. Sternen DL, Cheng E, Gibson RL, Marshall SG, Garry R. Cutting GR. Clinical practice and
genetic counseling for cystic fibrosis and CFTR-related disorders Expert Rev Mol Diagn. 2014 Jun;14(5):605-22 http://
www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-clinical-manifestations-and-diagnosis?topicKey=PEDS%2F6367&elapsedTim
eMs=0&view=print&displayedView=full (acesso em 09/03/2015)
8. Grosu DS, Hague L, Chelliserry M, Kruglyak KM, Lenta R, Klotzle B, San J, Goldstein WM, Moturi S, Devers P,
Woolworth J, Peters E, Elashoff B, Stoerker J, Wolff DJ, Friedman KJ, Highsmith WE, Lin E, Ong FS. Clinical investigational
studies for validation of a next-generation sequencing in vitro diagnostic device for cystic fibrosis testing.
110.18 - HEMOCROMATOSE
1. Cobertura obrigatria para confirmao diagnstica em pacientes nos quais as causas secundrias de sobrecarga de
182
ferro tiverem sido excludas e haja persistncia de ndice de saturao de transferrina maior que 45% em pelo menos
duas dosagens.
Mtodo de anlise:
1. Deteco de mutaes nos alelos C282Y e H63D do gene HFE por Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) com ou
sem polimorfismo do comprimento dos fragmentos de restrio (RFLP) ou PCR multiplex.
110.19 - HEMOFILIA A
1. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico, de pacientes do sexo masculino e com diagnstico
bioqumico de hemofilia no caso em que parentes de 1 e 2 graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo
de engravidar.

2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de
ser portadora assintomtica doena recessiva ligada ao X), apenas a partir do diagnstico molecular do caso ndice.

especfica.
2. No caso da forma grave de hemofilia, realizar:
a. PCR longa (Long-range PCR) ou PCR inversa (Inverse-shifting IS-PCR) para a deteco da inverso do ntron 22.
b. Sequenciamento Nova Gerao dos 26 xons do gene F8.
c. Nos casos em que o Sequenciamento Nova Gerao no estiver disponvel, realizar o Sequenciamento bidirecional
por Sanger dos 26 xons do gene F8.
3. No caso da forma leve ou moderada de hemofilia, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger ou
Sequenciamento de Nova Gerao dos 26 xons do gene F8.
110.20 - HEMOFILIA B
1. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico, de pacientes do sexo masculino e com diagnstico
bioqumico de hemofilia, no caso em que parentes de 1 e 2 graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo
de engravidar.
2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de
ser portadora assintomtica de doena recessiva ligada ao X), apenas a partir do diagnstico molecular do caso ndice.

especfica.
2. Nos casos em que a mutao gentica ainda no foi identificada na famlia, realizar Sequenciamento de Nova
Gerao ou Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 8 xons do gene F9.
110.21 - MUCOPOLISSACARIDOSE
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico enzimtico de mucopolissacaridose I
(alfa-L-iduronidase- gene IDUA) para aconselhamento gentico de parentes de 1 e 2 graus com desejo de engravidar
com finalidade de diagnstico pr-natal.
2. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo masculino com diagnstico enzimtico de mucopolissacaridose II
(iduronato-2- sulfatase/gene IDS) para aconselhamento gentico de parentes da linhagem materna de 1, 2 e 3 graus
com desejo de engravidar.
3. Cobertura obrigatria para aconselhamento gentico de mulheres assintomticas com histria familiar de parentes

183
de 1, 2 e 3 graus do sexo masculino com mucopolissacaridose II e mutao patognica identificada.
4. Cobertura obrigatria de feto de ambos os sexos em risco para mucopolissacaridose tipo I, quando a mutao do
caso ndice for conhecida.

1. No caso em que a mutao gentica j tenha sido identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa de mutao
especfica.
2. Para os casos do item 1 dos critrios de elegibilidade, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger ou
Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gene correspondente mucopolissacaridose de acordo com anlise
enzimtica identificada.
3. Para MPS II, caso o Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger ou Sequenciamento de Nova
Gerao dos xons do gene IDS no detecte alteraes, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)
ou Hibridizao Comparativa para pesquisa de delees do cromossomo X.

4. Para mulheres em risco de serem portadoras de MPS II, com Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de
Sanger, Sequenciamento de Nova Gerao e MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) normais, realizar
pesquisa de rearranjo entre o gene IDS e o pseudogene IDS2.
110.22 - NEOPLASIA ENDRCRINA MLTIPLA TIPO I-MEN1

1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos, que apresentem pelo menos 2 critrios do Grupo I com ou
sem histria familiar de MEN1 :
Grupo I:
a. Tumores das glndulas paratireoides;
b. Tumores da glndula pituitria;
c. Tumores endcrinos bem diferenciados do trato gastro-entero-pancretico.
2. Cobertura obrigatria para aconselhamento gentico de pacientes assintomticos, familiares de 1, 2 ou 3 graus de
caso ndice com diagnstico molecular de MEN1 .

especfica.
2. Nos casos em que a mutao gentica ainda no foi identificada na famlia, realizar Sequenciamento por Nova
Gerao do gene MEN1.
3. Se no for possvel o item 2, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene MEN1.
4. Para os casos onde os itens 2 ou 3 no forem conclusivos, realizar MLPA.
110.23 - NEOPLASIA ENDRCRINA MLTIPLA TIPO 2A MEN2A

1. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico de cncer medular de tireide com ou sem histria familiar.
2. Cobertura obrigatria para pacientes que preencham pelo menos um dos critrios do Grupo I e do Grupo II *:
Grupo I:
Pacientes com diagnstico de:
a. Feocromocitoma;
184
b. Neuromas de mucosas;
c. Hiperparatireoidismo;
d. Hbito marfanide.
Grupo II:
Parentes de 1 e 2 graus com diagnstico de:
a. Carcinoma medular de tireide;
b. Feocromocitoma;
c. Neuromas de mucosas;
d. Hiperparatireoidismo;

e. Hbito marfanide.
*exceto em pacientes que apresentem apenas hbito marfanide isoladamente nos Grupos I e II.
3. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de familiares de 1, 2 e 3 graus aps o diagnstico
molecular do caso ndice.

especfica.
2. Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger dos xons 5, 8, 10, 11, 13, 14, 15 e 16 do gene RET
ou Sequenciamento de Nova Gerao do gene RET.
OBS: Nos pacientes assintomticos em que forem encontradas mutaes no gene RET a tireoidectomia profiltica de
cobertura obrigatria, quando indicada pelo mdico assistente.
1. Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar Cncer Medular de Tireide: Tratamento 31/01/2011.
110.24 - OSTEOGNESE IMPERFEITA

1. Cobertura obrigatria para pacientes sintomticos com quadro clnico e radiolgico sugestivo de alguma das formas
de apresentao da doena com ou sem histrico familiar, com dosagem srica de clcio e fsforo normais e fosfatase
alcalina normal ou aumentada quando os seus genitores ou o indivduo sintomtico tenham desejo de engravidar.

1. Pesquisa da mutao nica c-14C-T por Sequenciamento bidirecional pelo mtodo analtico de Sanger da regio
5UTR do gene IFITM5, apenas nos casos em que houver calcificao da membrana interssea do antebrao ou perna,
deslocamento da cabea do rdio ou calo sseo hiperplsico.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao envolvendo os genes COL1A1, COL1A2, CRTAP, LEPR1 e PPIB.
3. No caso de no estar disponvel o Sequenciamento de Nova Gerao, realizar Sequenciamento por Sanger de
maneira escalonada, conforme descrito abaixo:
I-Sequenciamento por Sanger do gene COL1A1.
II-Caso no seja encontrada alterao patognica no item I, realizar Sequenciamento por Sanger do gene COL1A2.
110.25 - POLIPOSE COLNICA

1. Cobertura obrigatria para pacientes com a forma clssica de polipose colnica caracterizada pela presena de

185
mais de 100 plipos, quando excludo o diagnstico de Sndrome Lynch a partir de critrios clnicos, endoscpicos e
histopatolgicos, e nos quais o diagnstico molecular seja necessrio para avaliao de risco da prole.
2. Cobertura obrigatria para pacientes com a forma no clssica de polipose colnica caracterizada pela presena
de 10-100 plipos, quando excludo o diagnstico de Sndrome Lynch a partir de critrios clnicos, endoscpicos e
histopatolgicos, e nos quais o diagnstico molecular seja necessrio para avaliao de risco da prole.
molecular de mutao patognica no gene APC no caso ndice.
4. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de irmos e irms de pacientes que j tenham mutao
patognica identificada no gene MUTYH.

1. Nos casos em que a mutao j tenha sido identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao
especfica.
2. Nos casos no enquadrados no item acima, realizar o Sequenciamento de Nova Gerao dos xons dos genes
APC e MUTYH ou, se este no estiver disponvel, Sequenciamento bidirecional por Sanger dos exons de APC seguido de
Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons de MUTYH (se o teste de APC for negativo).
3. Nos casos em que o diagnstico no for estabelecido atravs do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation
dependent Probe Amplification) do gene APC.
4. Nos casos com cncer colorretal e/ou polipose colnica em 2 ou mais irmos(s), sem evidncia de cncer colorretal
e/ou polipose colnica em outras geraes, ou nos casos isolados de cncer colorretal e/ou polipose colnica em que os
pais so consangneos, realizar inicialmente Sequenciamento de Nova Gerao ou Sequenciamento Sanger dos xons de
MUTYH.
OBS: Nos pacientes com polipose adenomatosa, a colectomia de cobertura obrigatria, quando indicada pelo mdico
assistente.
110.26 - SNDROME CHARGE

1. Cobertura obrigatria pacientes de ambos os sexos com caritipo normal e com pelo menos 2 caractersticas
maiores e pelo menos 2 caractersticas menores da sndrome CHARGE.
Caractersticas maiores:
a. Microftalmia ou coloboma ocular (coloboma de ris e/ou retina e/ou coride e/ou disco);
b. Atresia ou estenose de coana (uni ou bilateral);
c. Disfuno de nervo craniano (hiposmia e/ou anosmia e/ou paralisia facial e/ou hipoplasia do nervo auditivo e/ou
dificuldade de deglutio com aspirao);
d. Alteraes de orelha caracterstica de charge (orelha displsica, malformaes ossiculares em orelha mdia,
malformao de mondini, anormalidades do osso temporal, ausncia ou hipoplasia de canais semicirculares).
Caractersticas menores:
a. Hipoplasia genital ou hipogonadismo hipogonadotrfico;
b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;
c. Malformao cardiovascular;
d. Dficit de crescimento;
e. Fenda orofacial;
f. Fstula traqueoesofgica;
g. Dismorfismos faciais.

1. Excluir anomalias cromossmicas no caritipo
186
2. Pesquisa de mutao no gene CHD7 por Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova
Gerao
GeneReviews: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1117/
110.27 - SNDROME DE ANGELMAN E SNDROME DE PRADER-WILLI

1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com atraso do desenvolvimento e manifestaes clnicas
sugestivas da doena (fentipo) de Sndrome de Angelman ou Sndrome de Prader-Willi.
2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de familiar de 1 grau assintomtico do caso ndice com
diagnstico molecular de mutao no gene UBE3A (para Sndrome de Angelman).

1. Nos casos de Sndrome de Angelman em que a mutao gentica j tenha sido identificada na famlia, realizar
apenas a pesquisa da mutao especfica no gene UBE3A.
2. Para confirmao diagnstica em pacientes sintomticos com suspeita de Sndrome de Angelman ou Sndrome de
Prader-Willi, realizar teste de metilao da regio cromossmica do gene SNRPN (15q11.2):
a. Se metilao alterada, realizar FISH (Hibridao In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe
Amplification) para pesquisa de deleo da regio 15q11.2
b. Se FISH (Hibridao In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) forem normais,
realizar Anlise de Microssatlites para pesquisa de dissomia uniparental da regio 15q11.2.
3. Para confirmao diagnstica em pacientes sintomticos com suspeita de Sndrome de Angelman e teste de
metilao normal, realizar a pesquisa de mutaes nos xons do UBE3A por Sequenciamento bidirecional pelo mtodo
analtico de Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gene UBE3A.
110.28 - SINDROME DE COWDEN

1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com macrocefalia e pelo menos um dos seguintes critrios:
a. Pelo menos um cncer do espectro da Sndrome de Cowden (cncer de mama, cncer de endomtrio, cncer de
tireoide folicular);
b. Pelo menos uma leso benigna tpica da Sndrome de Cowden entendida como presena de pelo menos um dos
itens abaixo:
i. mltiplos hamartomas gastrointestinais;
ii. ganglioneuromas;
iii. pigmentao macular da glande do pnis;
iv. um triquilemoma comprovado por bipsia;
v. mltiplas queratoses palmo-plantares;
vi. papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
vii. inmeras ppulas faciais.
c. Com diagnstico de transtorno do espectro autista.
2. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com diagnstico atual ou prvio de pelo
menos trs leses benignas ou malignas da Sndrome de Cowden entendida como presena de pelo menos trs dos itens
abaixo:
a. Cncer de mama;
b. Cncer de endomtrio;

187
c. Cncer de tireoide folicular;
d. Mltiplos hamartomas gastrointestinais;
e. Ganglioneuromas;
f. Pigmentao macular da glande do pnis;
g. Triquilemoma comprovado por bipsia;
h. Mltiplas queratoses palmo-plantares;
i. Papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
j. Inmeras ppulas faciais.
3. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico atual ou prvio de pelo menos quatro dos
critrios menores da Sndrome de Cowden (Carcinoma de clulas renais, Cncer de clon, Cncer de tireide papilfero,
3 Acantoses esofgicas glicognicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, ndulo de tireoide ou bcio
multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo mltiplas anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento,
Dficit cognitivo com QI 75, transtorno do espectro autista).
4. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com um cncer do espectro da Sndrome de Cowden
(cncer de mama, cncer de endomtrio, cncer de tireoide folicular) e mais trs das leses menores da Sndrome
de Cowden (Carcinoma de clulas renais, Cncer de clon, Cncer de tireide papilfero, 3 Acantoses esofgicas
glicognicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, ndulo de tireoide ou bcio multinodular de tireoide,
anomalias vasculares incluindo mltiplas anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Dficit cognitivo com QI
75, transtorno do espectro autista).
5. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico atual ou prvio de uma leso benigna
tpica da Sndrome de Cowden (mltiplos hamartomas gastrointestinais, ganglioneuromas, pigmentao macular da
glande do pnis, triquilemomas, mltiplas queratoses palmo-plantares, papilomatose de mucosa oral, inmeras ppulas
faciais) e mais trs das leses menores da Sndrome de Cowden (Carcinoma de clulas renais, Cncer de clon, Cncer
de tireoide papilfero, 3 Acantoses esofgicas glicognicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, ndulo
de tireoide ou bcio multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo mltiplas anomalias venosas intracranianas
de desenvolvimento, Dficit cognitivo com QI 75, transtorno do espectro autista).
6. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico de Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou doena
de Lhermitte-Duclos no adulto.
7. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com diagnstico atual ou prvio de pelo
menos dois triquilemomas comprovados por bipsia.
8. Cobertura obrigatria para indivduos maiores de 18 anos, diagnosticados ou no com cncer, com ou sem achados
clnicos da Sndrome de Cowden, independente do sexo, quando houver mutao deletria em PTEN em familiar de 1, 2
ou 3 graus.

1. Sequenciamento bidirecional pelo mtodo de Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gene PTEN.
2. Se o item anterior for negativo, realizar MLPA.
3. Se os itens anteriores forem negativos, investigar mutaes na regio promotora do gene por Sequenciamento
bidirecional pelo mtodo de Sanger.
1. Euhus DM, Robinson L. Genetic predisposition syndromes and their management. Surg Clin North Am. 2013;
93(2):341-62. doi: 10.1016/j.suc.2013.01.005. Epub 2013 Feb 11.
2. Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL. A practice guideline from the American College
of Medical Genetics and Genomics and the National Society of Genetic Counselors: referral indications for cancer
predisposition assessment. Genet Med. 2015 Jan;17(1):70-87. doi: 10.1038/gim.2014.147. Epub 2014 Nov 13.
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188
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5. Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E. Cowden syndrome and the PTEN hamartoma tumor
syndrome: systematic review and revised diagnostic criteria. J Natl Cancer Inst. 2013 Nov 6;105(21):1607-16. doi:
10.1093/jnci/djt277. Epub 2013 Oct 17.
110.29 - SNDROME DE HIPOFOSFATASIA

1. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de pacientes sintomticos com quadro clnico e radiolgico
compatvel com alguma das formas de apresentao da doena com ou sem histrico familiar, com dosagem srica de
fosfatase alcalina diminuda, quando os seus genitores ou o indivduo sintomtico desejarem uma gestao.
Mtodo analtico:

1. Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gene TNSAP.
110.30 - SNDROME DE LI-FRAUMENI

1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico atual ou prvio de sarcoma antes dos 45
anos e histria familiar de cncer em um familiar de 1 grau antes dos 45 anos e mais um caso de cncer em um familiar
de 1 ou 2 graus do mesmo lado da famlia com cncer antes dos 45 anos ou sarcoma em qualquer idade.
2. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico atual ou prvio de tumor caracterstico da Sndrome de
Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor de Sistema Nervoso Central, cncer de mama, carcinoma
adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmo) antes dos 46 anos quando preenchido um dos seguintes critrios:
a. Diagnstico de outro tumor primrio no mesmo indivduo tpico da Sndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes
moles, osteossarcoma, tumor de SNC, cncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmo);
b. Um familiar de 1 ou 2 graus com cncer antes dos 56 anos;
c. Um familiar de 1 ou 2 graus com mltiplos tumores primrios caractersticos da Sndrome de Li-Fraumeni
(Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor de Sistema Nervoso Central, cncer de mama, carcinoma
adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmo). Se o caso ndice tiver sido diagnosticado com cncer de mama, o
familiar dever ter desenvolvido outro tumor do espectro Li-fraumeni diferente de cncer de mama.
3. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico atual ou prvio de carcinoma
adrenocortical em qualquer idade.
4. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com diagnstico atual ou prvio de carcinoma de plexo
coride em qualquer idade.
5. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico de cncer de mama 35 anos de idade.
6. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico dos familiares de 1, 2 ou 3 graus assintomticos quando o
diagnstico molecular de Sndrome de Li-Fraumeni tiver sido confirmado na famlia.

Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3 e 4:
1. Anlise da mutao especfica p.R337H no gene TP53.
2. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova
Gerao dos xons do gene TP53.
3. Se o item anterior for negativo, realizar pesquisa de rearranjos por MLPA.
Para pacientes enquadrados no item 5:
1. Para pacientes enquadrados no item 5, deve-se realizar inicialmente a pesquisa de mutao dos genes BRCA1 e
BRCA2 conforme mtodo escalonado descrito na diretriz especfica de BRCA1 e BRCA2.
2. Caso os exames anteriores sejam negativos, realizar a mutao especfica p.R337H no gene TP53.

189
3. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova
Gerao dos xons do gene TP53.
110.31 - SNDROME DE LYNCH CNCER COLORRETAL NO POLIPOSO HEREDITRIO (HNPCC)

1. Cobertura obrigatria para pacientes com cncer colorretal que preencham um dos Critrios de Bethesda listados
abaixo:
a. Paciente diagnosticado com cncer colorretal com menos de 50 anos;
b. Presena de pelo menos 2 tumores colorretais sincrnicos, metacrnicos ou pelo menos 2 outras neoplasias
extracolnicas associadas Sndrome de Lynch (HNPCC) diagnosticadas em qualquer idade;
c. Paciente diagnosticado com cncer colorretal com instabilidade de microssatlites de alto grau (MSI-H)
diagnosticado com menos de 60 anos;
d. Paciente diagnosticado com cncer colorretal com um ou mais parentes de 1 grau acometidos por neoplasias
associadas Sndrome de Lynch (HNPCC), sendo uma destas diagnosticada antes dos 50 anos;
e. Paciente diagnosticado com cncer colorretal com dois ou mais parentes de 1 grau acometidos por neoplasias
associadas Sndrome de Lynch (HNPCC) independentemente da idade.
2. Cobertura obrigatria para pacientes com diagnstico de tumores do espectro da Sndrome de Lynch
(adenocarcinoma colorretal, adenocarcinoma de endomtrio, carcinoma urotelial [ureter e de pelve-renal],
adenocarcinoma de ovrio, adenocarcinoma gstrico; cncer de intestino delgado; glioblastoma; adenocarcinoma
sebceo; cncer do trato biliar e cncer de pncreas) desde que preenchidos todos os critrios de Amsterdam II para a
histria familiar.
Critrios de Amsterdam II :
a. Trs membros do mesmo lado da famlia, dois dos quais sejam parentes de 1 grau, com cncer do espectro da S.
Lynch (conforme descrito acima);
b. Duas geraes sucessivas acometidas;
c. Um desses familiares com cncer diagnosticado com menos de 50 anos;
d. Excludo o diagnstico de polipose adenomatosa familiar.
3. Cobertura obrigatria para mulheres com adenocarcinoma de endomtrio diagnosticado com 50 anos ou menos,
mesmo que isoladamente e independente de histria familiar.
molecular de mutao patognica no caso ndice.

1. Nos casos em que a mutao j foi identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao especfica.
2. No caso de pacientes enquadrados nos critrios 1 e 3:
a. Realizao de Pesquisa de Instabilidade de Microssatlites (PIM) e Imunohistoqumica (IHQ) para MLH1, MSH2,
MSH6 e PMS2;
b. No caso de instabilidade alta (2 de 5 marcadores), considerar que h deficincia do sistema MMR; se houver perda
de MSH2 ou MSH6 na IHQ, realizar Sequenciamento de Nova Gerao ou se no for possvel realizar Sanger para estes
genes especificamente;
c. Se resultado da investigao do item anterior for negativo, realizar MLPA para MSH2 e MSH6;
d. No caso de instabilidade alta (2 de 5 marcadores), considerar que h deficincia do sistema MMR; se houver perda
de MLH1 e/ou PMS2 na IHQ, realizar pesquisa da mutao V600E do gene BRAF ou metilao do promotor do gene MLH1
no tumor para diferenciar instabilidade de origem somtica ou hereditria;
e. Se o resultado da investigao descrita no item d for negativa, realizar Sequenciamento Sanger ou NGS do gene
MLH1;
f. Se resultado da investigao do item anterior for negativo, realizar MLPA para MLH1;
g. Nos casos de ausncia conjunta das protenas MSH2 e MSH6; iniciar com sequenciamento de MSH2 e na ausncia
190
de mutaes por sequenciamento, realizar MLPA para pesquisa de rearranjos em MSH2 e EPCAM;
h. Se as duas anlises do subitem g forem negativas, realizar sequenciamento de MSH6.
3. No caso de pacientes enquadrados no critrio 2:
a. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao envolvendo os genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM.
b. No caso de no estar disponvel o Sequenciamento de Nova Gerao, realizar Sequenciamento por Sanger de
I - Sequenciamento por Sanger do gene MLH1;
II - Caso no seja encontrada alterao patognica no item I, realizar Sequenciamento por Sanger do gene MSH2;
III - Caso no seja encontrada alterao patognica nos itens I e II, realizar Sequenciamento por Sanger do gene MSH6.
IV Se nenhuma mutao deletria for identificada em nenhum dos genes acima, realizar MLPA para os genes MLH1,
MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM.

1. Gould-Suarez M1, El-Serag HB, Musher B, Franco LM, Chen GJ. Cost-effectiveness and diagnostic effectiveness
analyses of multiple algorithms for the diagnosis of Lynch syndrome. Dig Dis Sci. 2014 Dec;59(12):2913-26.
High Risk Assessment: Colorectal . Version 2.2014. Disponvel em URL: www.nccn.org. Acessado em: 19 de fevereiro de
2015.
110.32 - SNDROME DE MARFAN

1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com escore sistmico 7 quando preenchido apenas um
dos critrios abaixo (caso o paciente preencha ambos os critrios abaixo, a cobertura do diagnstico molecular no
obrigatria):
a. Luxao de cristalino;
b. Dilatao da raiz da aorta com ecocardiograma que demonstre escore Z 2 em pacientes acima de 20 anos ou Z
3 em pacientes abaixo de 20 anos.
Clculo do Escore Sistmico:
Sinal do punho e do polegar 3 (punho ou polegar 1)
Peito carenado 2 (peito escavado ou assimetria de trax 1)
Deformidade dos ps 2 (ps planos 1)
Pneumotrax 2
Ectasia dural 2
Protruso acetabular 2
Relao Segmento Superior/Segmento Inferior reduzida e Relao Envergadura/Estatura aumentada e escoliose leve 1
Escoliose ou cifose toracolombar 1
Extenso reduzida do cotovelo 1
Caractersticas faciais (3/5) 1 (dolicocefalia, enoftalmia, fendas palpebrais com inclinao para baixo, hipoplasia malar,
retrognatia)
Estrias na pele 1
Miopia > 3 dpt 1
Prolapso de valva mitral (todos os tipos) 1
Total = 20 pontos; escore 7 indica envolvimento sistmico; SS/SI = razo do segmento superior/segmento inferior.
2. Cobertura obrigatria para indivduos assintomticos em risco de herdarem a mutao e de desenvolverem a

191
Sndrome Marfan que apresentem familiares de 1, 2 ou 3 graus confirmados por anlise molecular.

especfica.
2. Pesquisa de mutao no gene FBN1 por Sequenciamento de Nova Gerao
3. Se no for possvel realizar o Sequenciamento de Nova Gerao, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger
4. Nos casos em que o diagnstico no for estabelecido atravs do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation-
dependent Probe Amplification) para o gene FBN1.
1. Escore sistmico: http://www.marfan.org/dx/score. Acessado em 19 de maro de 2015

2. Arslan-Kirchner M, Arbustini E, Boileau C, Child A, Collod-Beroud G, De Paepe A, Epplen J, Jondeau G, Loeys B, Faivre
L. Clinical utility gene card for: Marfan syndrome type 1 and related phenotypes [FBN1]. Eur J Hum Genet. 2010 Sep;18(9).
doi: 10.1038/ejhg.2010.42. Epub 2010 Apr 7.
110.33 - SNDROME DE NOONAN

1. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo feminino com ou sem histrico familiar da doena, quando o paciente
apresentar manifestaes clnicas sugestivas da doena e excluda a Sndrome de Turner.
2. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo masculino com ou sem histrico familiar da doena, quando o paciente
apresentar manifestaes clnicas sugestivas da doena.

1. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao envolvendo os genes PTPN1, SOS1, RAF1, RIT1 e KRAS.
2. No caso de no estar disponvel o Sequenciamento de Nova Gerao, realizar Sequenciamento por Sanger de
a. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene PTPN11.
b. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene SOS1.
c. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene RAF1.
d. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene RIT1.
e. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos xons do gene KRAS.
110.34 - SNDROME DE RETT

1. Cobertura obrigatria para pacientes do sexo feminino e que apresentem inicialmente um perodo de
desenvolvimento normal e um perodo de regresso do desenvolvimento neuropsicomotor seguido por recuperao parcial
ou estabilizao e que se enquadrem em um dos itens abaixo:
a. Para as pacientes com Sndrome de Rett Clssica que preencham todos os critrios do Grupo I e nenhum dos
critrios do Grupo II;
b. Para as pacientes com Sndrome de Rett Atpica que preencham pelo menos 2 critrios do Grupo I e 5 do Grupo III.
Grupo I (Critrios principais):

a. Perda total ou parcial de habilidades manuais intencionais adquiridas ao longo do desenvolvimento;
b. Perda total ou parcial de fala ou habilidades de comunicao adquiridas ao longo do desenvolvimento, como a
192
lalao;
c. Alteraes de marcha: dispraxia ou ausncia da habilidade;
d. Movimentos estereotipados de mo.
Grupo II (Critrios de excluso):

a. Diagnstico prvio de leso cerebral secundria a trauma perinatal ou ps-natal, doenas neurometablicas ou
infeces com sequelas neurolgicas;
b. Desenvolvimento neuropsicomotor com atraso importante nos primeiros 6 meses de vida, sem aquisio de marcos
de desenvolvimento.
Grupo III (Critrios de apoio):

a. Distrbios respiratrios (apnia e/ou hiperpnia) quando a paciente encontra-se acordada;
b. Bruxismo quando a paciente encontra-se acordada;
c. Distrbios de padro de sono;
d. Tnus muscular alterado;
e. Distrbios vasomotores perifricos;
f. Cifose e/ou escoliose;
g. Dficit de crescimento;
h. Mos e ps pequenos e frios;
i. Risos ou gritos sem motivao aparente;
j. Pouca resposta a estmulos dolorosos;
k. Comunicao intensa com o olhar.

1. Realizar Sequenciamento de Nova Gerao ou Sanger de toda regio codificante do gene MECP2;
2. Caso no tenha sido identificada mutao patognica no item anterior, realizar anlise de delees e duplicaes no
gene MECP2 por MLPA.
1. Neul JL, Kaufmann WE, Glaze DG, Christodoulou J, Clarke AJ, Bahi-Buisson N, Leonard H, Bailey ME, Schanen NC,
Zappella M, Renieri A, Huppke P, Percy AK. Rett syndrome: revised diagnostic criteria and nomenclature. Ann Neurol.
2010;68:94450. [PMC free article] [PubMed]. Acesso em 31 de maro de 2015
2. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13 [Updated 2011 Nov 23]. In: Pagon RA, Adam
MP, Ardinger HH, et al., editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015.
Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/.
3. Orphanet http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=778. Acesso em 31 de maro de 2015
110.35 - SNDROME DE WILLIAMS-BEUREN

1. Cobertura obrigatria para pacientes com suspeita de Williams-Beuren (del7q11) que apresentem manifestaes
clnicas sugestivas da doena (fentipo).

193
1. Preferencialmente por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), ou FISH (Hibridao In Situ
Fluorescente) quando o MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) no estiver disponvel.
2. No caso em que o diagnstico no tenha sido confirmado atravs da Hibridao in situ fluorescente (FISH), realizar
MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification).
110.36 - SNDROME DO CNCER GSTRICO DIFUSO HEREDITRIO

1. Cobertura obrigatria para indivduos de ambos os sexos com diagnstico de cncer gstrico difuso e com pelo
menos um familiar de 1, 2 ou 3 graus com cncer gstrico difuso, sendo um deles com diagnstico em idade 50
anos.
2. Cobertura obrigatria para indivduos de ambos os sexos com diagnstico de cncer gstrico difuso com pelo menos
dois familiares de 1 ou 2 graus com cncer gstrico difuso em qualquer idade.
3. Cobertura obrigatria para indivduos de ambos os sexos com diagnstico de cncer gstrico difuso em idade 40
anos.
4. Cobertura obrigatria para indivduos de ambos os sexos com diagnstico de cncer gstrico difuso e um caso de
carcinoma de mama do tipo lobular sendo pelo menos um deles diagnosticado em idade 50 anos.
5. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico dos familiares de 1, 2 ou 3 graus assintomticos quando o
diagnstico molecular de Sndrome do Cncer Gstrico Difuso Hereditrio tiver sido confirmado na famlia.

1. Nos casos em que a mutao j foi identificada na famlia, realizar apenas a pesquisa da mutao especfica.
2. Sequenciamento de Nova Gerao dos xons do gene CDH1.
3. Nos casos em que o Sequenciamento de Nova Gerao no estiver disponvel, realizar o Sequenciamento
bidirecional por Sanger do gene CDH1.
4. Nos casos em que o diagnstico no for estabelecido atravs dos itens anteriores, realizar MLPA (Multiple Ligation
Dependent Probe Amplification) do gene CDH1.
1. Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, Carneiro F, Guilford P, Blair V, Chung DC, Norton J, Ragunath K, Van Krieken
JH, Dwerryhouse S, Caldas C; International Gastric Cancer Linkage Consortium. Hereditary diffuse gastric cancer: updated
consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med Genet. 2010 Jul;47(7):436-44.
2. Oliveira C, Pinheiro H, Figueiredo J, Seruca R, Carneiro F. Familial gastric cancer: genetic susceptibility, pathology,
and implications for management. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):e60-e70.
110.37 - SNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSMICAS SUBMICROSCPICAS NO RECONHECVEIS CLINICAMENTE

(ARRAY)
1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com caritipo normal e suspeita clnica de anomalias
cromossmicas submicroscpicas quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes critrios:
a. Deficincia intelectual ou atraso neuropsicomotor;
b. Presena de pelo menos uma anomalia congnita maior ou pelo menos trs menores;
c. Baixa estatura ou dficit pondero-estatural.
2. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com caritipo alterado quando preenchidos um dos
seguintes critrios:
a. Cromossomo marcador;
b. Translocaes ou inverses cromossmicas aparentemente balanceadas identificadas pelo caritipo com fentipo
anormal;
c. Presena de material cromossmico adicional de origem indeterminada;
194
d. Presena de alterao cromossmica estrutural (para determinar tamanho e auxiliar na correlao
gentipo-fentipo).
3. Cobertura obrigatria para aconselhamento gentico dos pais em que tenha sido identificada uma variante
de significado incerto no CGH-Array (Hibridizao Genmica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um nico
nucleotdeo) no caso ndice.
4. Cobertura obrigatria para aconselhamento gentico dos pais em que tenha sido identificada uma variao no
CGH-Array (Hibridizao Genmica Comparativa) por provvel micro-rearranjo (translocao equilibrada ou inverses) no
caso ndice.

Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2 e 3:
1. Realizar CGH- Array (Hibridizao Genmica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um nico nucleotdeo) do

caso ndice.
2. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura ser obrigatria de CGH- Array
(Hibridizao Genmica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um nico nucleotdeo) dos pais do caso ndice.
Nos pacientes (pais do caso ndice) enquadrados no item 4:
1. Realizar caritipo.
2. Nos casos em que o diagnstico no for confirmado atravs do item anterior, realizar FISH (Hibridao In Situ
Fluorescente).
110.38 - SNDROMES DE DELEES SUBMICROSCPICAS RECONHECVEIS CLINICAMENTE

1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com suspeita clnica de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou
Cri du Chat (del5p) ou Deleo 1p36 ou Smith-Magenis (del17p11) ou Deleo 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou
WAGR(del11p13), quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. apresente caritipo normal;
b. manifestaes clnicas sugestivas da doena (fentipo).
2. Cobertura obrigatria para o aconselhamento gentico de familiar com caritipo normal e que possuam parentes
de 1o e 2o graus com diagnstico molecular ou citogentico (Caritipo ou FISH - Hibridao In Situ Fluorescente) de
Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleo 1p36 ou Smith-Magenis (del17p11) ou Deleo 22q11 ou
Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR (del11p13).

1. A tecnologia utilizada para o teste deve ser projetada para detectar a deleo da regio crtica para a doena por
FISH (Hibridao In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification).
2. Nos casos em que o diagnstico no tenha sido confirmado atravs dos mtodos analticos anteriores, realizar CGH-
Array (Hibridizao Genmica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um nico nucleotdeo).
110.39 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

1. Cobertura obrigatria para pacientes de ambos os sexos com manifestaes clnicas sugestivas de Transtorno do
Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critrios do Grupo I e nenhum dos critrios do Grupo II:
Grupo I:
a. Deficincia intelectual;
b. Crises convulsivas;
c. Malformao do Sistema Nervoso Central;
d. Dismorfias;

195
e. Microcefalia ou macrocefalia.
Grupo II:
a. Autismo isolado;
b. Alteraes identificadas no caritipo;
c. Sndrome do X-Frgil.

1. Excluir anomalias cromossmicas no caritipo e Sndrome do X Frgil
2. Se no forem encontradas alteraes no item anterior realizar CGH- Array (Hibridizao Genmica Comparativa) ou
SNP-array do caso ndice.

3. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura ser obrigatria de CGH-Array
(Hibridizao Genmica Comparativa) ou SNP-array dos pais do caso ndice.
1. Primeiras diretrizes clnicas na sade suplementar verso preliminar / organizado por Agncia Nacional de Sade
Suplementar, Associao Mdica Brasileira. Rio de Janeiro: ANS, 2009.
http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Primeiras_Diretrizes_Clinicas.pdf
2. Clinical Utility Gene Card: European Journal of Human Genetics. http://www.nature.com/ejhg/archive/categ_
genecard_012013.html
3. GeneReviews. Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-
2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/
4. OMIM Online Mendelian Inheritance in Man An Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders Updated 6
December 2013. http://www.omim.org/
5. Aoki et al. Gain-of-function mutations in RIT1 cause Noonan syndrome, a RAS/MAPK pathway sndrome. Am J Hum
Genet. 2013 Jul 11;93(1):173-80.
196
197
197
ANEXO III DA RESOLUO NORMATIVA -
O Anexo III apresenta as Diretrizes Clnicas - DC, que visam melhor

prtica clnica, abordando manejos e orientaes mais amplas, baseadas
nas melhores evidncias cientficas disponveis, e tambm definem a
cobertura mnima obrigatria
Anexo III

1. Consulta de avaliao ampliada em
geriatria
Quando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de avaliao ampliada em geriatria dever atender os
seguintes critrios:
1. Para pacientes acima de 60 anos, dever ser realizado por mdico geriatra e contemplar alm da avaliao clnica con-
vencional, a aplicao da Avaliao Geritrica Ampla (AGA), utilizando instrumento especfico reconhecido pela Sociedade
Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), disponibilizado no stio eletrnico www.sbgg.org.br, sendo obrigatria a
emisso de laudo em duas vias,preenchido pelo menos um dos critrios abaixo:
a. Trinta dias aps internaes clnicas com durao igual ou superior a dez dias.
b. Trinta dias aps cirurgia de mdio ou grande porte, independente do tempo de internao.
c. Anualmente, em idosos com idade 60 anos, mesmo sem comorbidades, sendo que a primeira servir como
referncia para futuras avaliaes (Avaliao de Referncia).
d. Semestralmente, aps os sessenta e cinco anos, quando houver declnio funcional instalado.
e. Semestralmente, aps os setenta anos, independente de resultado de avaliaes anteriores.
f. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando da ocorrncia de qualquer uma das grandes sndromes
geritricas:
i.- Insuficincia cognitiva;
ii.- Incontinncia urinaria e/ou fecal;
iii.- Instabilidade postural e/historia de quedas;
iv.- Imobilidade;
v.- Iatrogenia.
g. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando do diagnstico de:
i.- Incapacidade funcional;
ii.- Neoplasias malignas;
iii.- Insuficincia cardaca CF II;
iv.- Fragilidade psicossocial e/ou depresso.
Diretrizes para a realizao de uma AGA:

a. A AGA dever ser realizada por mdicos especialistas com ttulo em Geriatria pela SBGG/AMB;
b. Ter um carter avaliativo multidimensional;
c. Necessita prover ao seu trmino, um perfil de resultados nos seus escores, que revelem no somente uma listagem de
doenas e problemas, mas seus impactos funcionais;
d. Permitir no seu laudo tcnico final, apontar recursos de tratamentos que envolvam aspectos farmacolgicos, planos de
cuidados, intervenes em reabilitao e a necessidades de recursos comunitrios.
Anexo III

199
2. Consulta Puericultura
Quando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de puericultura dever atender os seguintes critrios:
a.atendimento ambulatorial sequencial e limitado, conforme calendrio abaixo;
ADOLESCENTE
LACTENTE 0-2 ANOS PR-ESCOLA 2-4 ANOS ESCOLAR 5-10 ANOS
11-19 ANOS
1 semana 24 meses 5 anos 11 anos
1 ms 30 meses 6 anos 12 anos
2 meses 36 meses 7 anos 13 anos
5 meses 10 anos 16 anos
6 meses 17 anos
9 meses 18 anos
12 meses 19 anos
15 meses
18 meses
b.incluir as aes a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformidade com os itens abaixo descritos:
avaliao do estado nutricional da criana pelo indicadores clnicos definidos pelo Ministrio da Sade;
avaliao da histria alimentar;
avaliao da curva de crescimento pelos parmetros antropomtricos adotados pelo Ministrio da Sade;
estado vacinal segundo o calendrio oficial de vacinas do Ministrio da Sade;
avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor;
avaliao do desempenho escolar e dos cuidados dispensados pela escola;
avaliao do padro de atividades fsicas dirias conforme parmetros recomendados pelo Ministrio da Sade
exame da capacidade visual;
avaliao das condies do meio ambiente conforme roteiro do Ministrio da Sade;
avaliao dos cuidados domiciliares dispensados criana;
avaliao do desenvolvimento da sexualidade;
avaliao quantitativa e qualitativa do sono;
avaliao da funo auditiva;
avaliao da sade bucal.
Referncia:
CBHPM, 2012.
Anexo III
200
3. Tratamento Cirrgico da Hrnia de
Disco Lombar
O tratamento cirrgico da hrnia de disco lombar est indicado para pacientes portadores de discopatia lombar sintom-
tica comprovada por exame clnico e exames de imagem, associada ou no a ciatalgia, com dor discognica, comprova-
damente refratria ao tratamento conservador/clnico e que preencham ao menos um dos critrios abaixo descritos:
a. Espondilolistese;
b. Instabilidade na coluna lombar;
c. Escoliose do adulto;
d. Artrose ou degenerao facetria;
e. Histria de cirurgia prvia em coluna lombar;
f. Estenose de canal vertebral;
g. Fratura vertebral de origem traumtica, neoplsica, osteoportica, infecciosa e/ou reumatolgica.
Anexo III

201
ANEXO IV DA RESOLUO NORMATIVA -
PROTOCOLO DE UTILIZAO PROUT
FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA,

ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA
Anexo IV

1. Para fins desta Resoluo Normativa sero utilizadas as seguintes definies:
a) Os termos ostomias e estomias sero utilizados para o mesmo fim.
b) Pessoa com estomia aquela que em decorrncia de um procedimento cirrgico que consiste na
exteriorizao do sistema (digestrio e/ou urinrio), possui uma abertura artificial entre os rgos internos com o
meio externo.
c) Estomia um procedimento cirrgico que consiste na exteriorizao do sistema digestrio e/ou urinrio,
criando um orifcio externo que se chama estoma.
d) Estomias intestinais (colonostomia e ileostomia) so intervenes cirrgicas realizadas, tanto no clon
(intestino grosso) como no intestino delgado e consiste na exteriorizao de um segmento intestinal, atravs da
parede abdominal, criando assim uma abertura artificial para a sada do contedo fecal.
e) Estomias urinrias ou derivaes urinrias so uma abertura abdominal para a criao de um trajeto de
drenagem da urina. So realizadas por diversos mtodos cirrgicos, com objetivo de preservar a funo renal.
f) Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinrios referem-se a bolsas de sistemas nicos ou
compostos, descartveis, fixadas pele, ao redor do estoma, e que visam a coletar os efluentes,
fezes ou urina, sendo de fundamental importncia para o processo de reabilitao biopsicossocial
da pessoa estomizada. Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinrios so constitudos
basicamente de bolsa coletora, para recolhimento do efluente, e de adesivos, para a fixao da bolsa
pele periestoma.
g) Os equipamentos adjuvantes de proteo e segurana para estomas intestinais e urinrios referem-se a
barreiras protetoras de pele necessrios para pessoas com estomias.
Referncia: Associao Brasileira Estomaterapia. Estomia, feridas e incontinncias - SOBEST. Definies operacionais das
caractersticas dos equipamentos e adjuvantes para estomias. Rev Estima 4(4): 40-3, 2006.
2) Para solicitao de fornecimento dos equipamentos coletores e adjuvantes, necessrio o relatrio mdico onde
obrigatoriamente conste: a doena de base que levou a confeco do estoma; tipo de cirurgia realizada; permanncia
do estoma: temporrio, definitivo ou indeterminado; tipo da estomia: ala, terminal, duas bocas ou outras; localizao
da regio abdominal e do sistema digestrio ou urinrio: leo, clon ascendente, transverso, descendente, sigmide e/
ou derivaes urinrias; data da realizao do procedimento cirrgico; quadro clnico atual; definio dos equipamentos
necessrios, conforme o anexo II da Portaria n 400, SAS/MS, 2009.
3) Cabe operadora de planos privados de assistncia sade a definio da distribuio dos equipamentos, a
organizao da orientao para o uso e para o auto cuidado por meio de rede prpria, credenciada, referenciada,
contratada ou mediante reembolso.
4) O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistncia sade,
justificar clinicamente a sua indicao e oferecer pelo menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes,
quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas.
5) De acordo com as caractersticas da estomia, ser definido o equipamento coletor e adjuvante mais adequado para
cada caso.
6) Para garantir o uso efetivo e adequado dos equipamentos coletores pode ser necessrio o uso de equipamentos
adjuvantes, de acordo com o anexo II da Portaria SAS/MS n 400/2009 que Estabelece Diretrizes Nacionais para a Ateno
Sade das Pessoas Ostomizadas no mbito do Sistema nico de Sade SUS.
Anexo IV

203
RELAO DOS EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES DE PROTEO E
SEGURANA, CONFORME PORTARIA N 400, SAS/MS, 2009.
1- BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO MICROPOROSO
Descrio: bolsa fechada para estoma intestinal ou protetor de estomia, plstico antiodor, transparente ou opaca, com
filtro de carvo ativado, com ou sem resina sinttica ou mista (karaya), recortvel ou pr-cortada, com ou sem adesivo
microporoso hipoalergnico (no mximo 60 por ms).
2 - BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENVEL

Descrio: bolsa drenvel para estoma intestinal adulto, peditrico ou neonatal, plstico antiodor, transparente ou opaca,
com ou sem a segunda abertura, com ou sem filtro de carvo ativado, resina sinttica ou mista (karaya), recortvel ou
pr-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergnico (no mximo 30 por ms).
3 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ ESTOMIA INTESTINAL

Descrio: sistema compatvel de bolsa e base adesiva para estoma intestinal adulto ou peditrico, bolsa drenvel,
fechada ou protetor de estoma, plstico antiodor, transparente ou opaca, com ou sem filtro de carvo ativado, base
adesiva de resina sinttica, recortvel ou pr-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergnico. (no mximo de
10 por ms).
4 - BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTTICA E/OU MISTA EM FORMA DE P / PASTA E/OU PLACA
Descrio: barreira protetora de pele, de resina sinttica ou formadora de pelcula disponibilizada como 1 (um) tubo de
p ou 1 (um) tubo de pasta ou 20 (vinte anis planos ou convexos ou 5 (cinco) tiras ou 15 (quinze) placas 10 x 10 cm
ou 10 (dez) placas 15 x 15 cm ou 8 (oito) placas 20 x 20 cm ou 1 (um) frasco formador de pelcula (1 tubo/frasco ou 1
kit por ms).
5 - BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS

Descrio: bolsa para estoma urinrio adulto ou peditrico, plstico antiodor, transparente ou opaca, com sistema anti-
refluxo e vlvula de drenagem, com oxido de zinco ou resina sinttica, plana ou convexa, recortvel ou pr-cortada, com
ou sem adesivo microporoso hipoalergnico. (no mximo 30 por ms).
6 - COLETOR URINRIO DE PERNA OU DE CAMA

Descrio: coletor urinrio de perna ou de cama, plstico antiodor, com tubo para conexo em dispositivo coletor para
estomas ou incontinncia urinria, com sistema anti-refluxo e vlvula de drenagem. O coletor de perna dever conter
cintas de fixao para pernas. (no mximo 4 por ms).
7 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS

Descrio: sistema compatvel de duas peas (bolsa e base adesiva), para estoma urinrio adulto ou peditrico, bolsa
com plstico antiodor, transparente ou opaca, sistema anti-refluxo e vlvula de drenagem, base adesiva de resina
sinttica, plana ou convexa, recortvel ou pr-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergnico. (no mximo
de 15 por ms).
Anexo IV
204
Av. Augusto Severo, 84 - trrea - Ed.Baro de Mau - Glria www.ans.gov.br
Rio de Janeiro- RJ 20021-040 Disque-ANS: 0800 701 9656

Rol de Procedimentos e Eventos em Saude 2016

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ROL DE PROCEDIMENTOS

Diretoria Colegiada da ANS - DICOL Elaborao tcnica:

Gerente da Gerncia Direo Tcnica - GEDIT/DIPRO Fotografia (capa):

Gerente da Gerncia de Monitoramento Assistencial - GMOA/DIPRO Apoio Bibliotecrio:

Gerente da Gerncia de Assistncia Sade - GEAS/DIPRO

A 265r Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil).

Anexo I : Lista dos procedimentos e eventos de cobertura mnima obrigatria .

1. Sade suplementar. 2. Rol de procedimentos e eventos em sade. 3. Cobertura assistencial. I. Ttulo.

Resoluo Normativa n 387, de 28 de outubro de 2015 13

Hemodilise de curta e longa permanncia 58

Anexo III 198

O novo normativo composto pelo corpo da RN n 387/2015, que orienta a ateno

A RN n 387/2015 conta com 3.287 procedimentos dispostos em quatro grandes

Destaca-se que foram includos 21 novos procedimentos de cobertura obrigatria,

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O novo Rol de Procedimentos e Eventos em Sade representa um ganho para sociedade

JOS CARLOS DE SOUZA ABRAHO

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A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, em vista

Eventos em Sade 2016

Art. 3 Esta Resoluo composta por quatro Anexos:

I - o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mnima obrigatria, respeitando-se a segmentao

Dos Princpios de Ateno Sade na Sade Suplementar

Art. 4 A ateno sade na sade suplementar dever observar os seguintes princpios:

II - integralidade das aes respeitando a segmentao contratada;

IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das aes e gesto em sade; e

Das Coberturas Assistenciais

II concepo: fuso de um espermatozide com um vulo, resultando na formao de um zigoto;

III anticoncepo: preveno da concepo por bloqueio temporrio ou permanente da fertilidade;

Rol de Procedimentos e Eventos em Sade 2016

I - determinar o encaminhamento de equipe especializada; e

1 So permitidas as seguintes excluses assistenciais:

I - tratamento clnico ou cirrgico experimental, isto , aquele que:

a) emprega medicamentos, produtos para a sade ou tcnicas no registrados/no regularizados no pas;

c) no possui as indicaes descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

VII - fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico;

Rol de Procedimentos e Eventos em Sade 2016

IX cobertura de hemodilise e dilise peritonial - CAPD;

XIV cobertura de hemoterapia ambulatorial; e

II - quimioterapia oncolgica intra-tecal ou que demande internao; e

I - cobertura, em nmero ilimitado de dias, de todas as modalidades de internao hospitalar;

b) os medicamentos utilizados durante a internao;

a) crianas e adolescentes menores de 18 anos;

b) idosos a partir do 60 anos de idade; e

c) pessoas com deficincia.

Rol de Procedimentos e Eventos em Sade 2016

a) hemodilise e dilise peritonial - CAPD;

e) nutrio parenteral ou enteral;

g) embolizaes listadas nos Anexos desta Resoluo Normativa;

i) exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos;

Do Plano Hospitalar com Obstetrcia

Rol de Procedimentos e Eventos em Sade 2016

JOS CARLOS DE SOUZA ABRAHO

O Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mnima obrigatria,

| dut - Diretriz de utilizao | ref - Plano Referncia

Consultas, visitas hospitalares ou acompanhamento de pacientes

CONSULTA ODONTOLGICA PARA AVALIAO TCNICA DE AUDITORIA OD

2424 Rol de Procedimentos e Eventos em Sade 2016

Procedimentos clnicos ambulatoriais e hospitalares

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AVALIAO CLNICA E ELETRNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU

MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES "DUT

ADAPTAO E TREINAMENTO DE RECURSOS PTICOS AMB REF