I

PARTE GENERAL
I 1 Sndrome de shock
Dr. H. Almandos

I 2 Hemorragias, transfusiones y hemostasia

Dr. P. Pucci

I 3 Preoperatorio
Dr. Hijano

I 4 Evaluacin del riesgo respiratorio prequirrgico

Dr. A. Echazarreta

I 5 Nutricin en ciruga
Dra. G. Defelitto, Dr. H. Almandos

I 6 Postoperatorio
Dr. J. Hijano

I 7 Protocolo de normatizacin: tromboembolismo pulmonar (TEP)

Dr. A. H. Cariello

I 8 Oncologa: generalidades
Dr. A. Cariello

I 9 Infecciones en ciruga
Dres. J. A. Ramrez, P. W. Cabral y D. Christensen

I 10 a) Dolor
b) Anestesia
Dr. R. F. Rezek y Laurino
I 11 Concepto de Ciruga de Invasin Mnima
Dres. H. DAgostino y M. E. Gimnez

I 12 Ciruga ambulatoria
Dr. D. Surur

I 13 Medicina legal en ciruga

Dr. A. Ferreres

I 14 tica mdica en ciruga

Dr. J. Manrique

I 15 Comits hospitalarios de biotica

Dres. H. Granato y B. Peredo

I 16 Cmo leer en forma crtica un artculo cientfico

Dr. E. Arribalzaga

I 17 Enseanza de la ciruga
Dres. A. Martnez Marull, I. Atteme de Ceballos y F. Martnez Lescano

I 18 La tcnica en la educacin del cirujano

Dr. J. M. Mainetti
 SNDROME DE SHOCK

Dr. H. Almandos

Este captulo contiene un enfoque conceptual dirigido a quienes leen el tema por
primera vez y tratan de comprenderlo. Existen numerosos tratados sobre este tema
tan complejo y que abarca muchas especialidades mdicas.
El shock puede verse como una grave crisis en la produccin de energa por parte del
organismo y puede presentarse como una pelcula de accin, donde los hechos
ocurren muy rpido y en la que nosotros podemos interactuar para cambiar el final.
Se trata de un sndrome que se presenta como manifestacin de otra enfermedad y
no como una entidad nosolgica en s misma. Primero le presentaremos los actores y
los lugares dnde se producen los hechos para luego entender cmo se desarrolla la
pelcula (o bien cmo se produce el cuadro).

Esquema de la produccin de energa

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 Aqu vemos que en la clula, en presencia de sustratos oxidables cuando la misma
cuenta con suministro de oxgeno, se producen 38 moles de ATP por mol de glucosa.
En ausencia de oxgeno entra en gluclisis anaerobia y por cada mol de glucosa se
producen slo 2 moles de ATP con el agravante de que se producir cido lctico, o
sea, se comienza a producir acidosis.
Ahora, para entender por qu se puede llegar a esta crisis en la produccin de
energa debemos revisar cmo se produce la llegada del oxgeno y los nutrientes a la
clula (lo que podramos llamar la ruta del oxgeno).
El encargado de llevar estos elementos a las clulas es, en primer lugar, el sistema
circulatorio.

Aqu tenemos una bomba impulsora (corazn) que, dependiendo de la frecuencia

cardaca, contractilidad miocrdica, precarga y postcarga nos dar un determinado
volumen/minuto para mantener estable la tensin arterial y perfundir los tejidos.
En segundo lugar, tenemos el continente (los vasos sanguneos) que sujetos a
determinadas regulaciones nos dar una resistencia perifrica para mantener la
tensin arterial y perfundir los tejidos.
En tercer lugar, tenemos el contenido (la volemia) que en cantidad adecuada
tambin mantendr la tensin arterial estable.

5
 Todo esto regulado a nivel macrocirculatorio, fundamentalmente por las
catecolaminas y a nivel microcirculatorio intervienen otros factores como radicales
libres de oxgeno, xido ntrico, prostaglandinas, etc.
Aqu podemos recordar que 100 ml de sangre transportan 20 ml de oxgeno y de
esto los tejidos normales toman 5 ml. Vuelven 15 ml por la sangre venosa. De lo que
ya se desprende que en las primeras etapas del desarrollo del sndrome de shock el
problema no es la capacidad de transporte de oxgeno, sino el volumen para lograr
una buena perfusin tisular.
As, el oxgeno y los sustratos llegan a la microcirculacin, la unidad capilar que es
la encargada de contactar estos elementos con la clula.

Aqu tenemos una arteriola precapilar o terminal que maneja un pH de 7,4;

esfnteres precapilares que se cierran en determinadas circunstancias y dejan pasar la
sangre por la metarteriola o conducto preferencial directamente a la vnula. Tenemos
adems esfnteres prevenulares (que vemos que manejan un pH de 7,3, o sea
acostumbrados a trabajar en cierta acidosis) que regulan la entrada del flujo a la
vnula colectora.

6
 Esto es importante porque cuando se produce cierta acidosis en la
microcirculacin los precapilares dejan de funcionar (se abren) y los prevenulares
siguen funcionando (se cierran): as comienza el secuestro de lquido en la
microcirculacin y la formacin del tercer espacio. Esto regula el flujo en los tejidos y
por lo tanto la entrega de oxgeno en condiciones normales.

Sistemas de defensa del organismo

Ahora presentaremos los sistemas que pondr en marcha el organismo frente a las
determinadas situaciones de shock. Ante una situacin de estrs como puede ser una
hemorragia brusca se estimulan quimiorreceptores y baroreceptores que actan
sobre las glndulas suprarrenales y la hipfisis poniendo en marcha acciones
destinadas bsicamente a reponer volumen o a tratar de hacer ms eficiente el que
tenemos.

Ante la situacin de estrs, a nivel de las glndulas suprarrenales se liberan

catecolaminas que producen vasoconstriccin y taquicardia. En la neurohipfisis se
produce hormona antidiurtica que retiene agua. A nivel renal, por disminucin de

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presin en la arteria preglomerular se pone en marcha el sistema renina-
angiotensina-aldosterona con retencin de agua y sodio.
Adems la liberacin de ACTH, cortisol, glucagn y la disminucin de insulina
producen hiperglucemia con aumento de la osmolaridad y atraccin de lquido del
intersticio al intravascular. Por ltimo, la contraccin del lecho vascular venoso de
capacitancia (reservorio del 80% de la volemia en condiciones normales) aporta un
25% de volemia efectiva.
Todos estos mecanismos tienden a reponer volumen. Por todo esto, al principio de
una hemorragia puede no ser evidente la misma por signos clnicos y los parmetros
hemodinmicos.
El segundo sistema de defensa que tambin se pone en marcha en los diferentes
tipos de shock dependiendo de las circunstancias es la inflamacin, que podemos
definir como la respuesta no especfica inicial ante la lesin tisular producida por un
estmulo, mecnico (fsico), qumico o microbiano.
La inflamacin es una respuesta humoral y celular rpida, muy amplificada, pero
controlada, en la cual el complemento, las cininas, la coagulacin y la cascada de
fibrinlisis son disparadas en conjunto por la activacin de monocitos macrfagos,
polimorfonucleares neutrfilos y clulas endoteliales. Esta respuesta local se
considera benigna y adecuada en tanto el proceso inflamatorio sea regulado
apropiadamente y mantenga localizados a las clulas y los mediadores.
En el desarrollo del proceso se producen los cuatro eventos: vasodilatacin,
aumento de permeabilidad vascular, activacin y adhesin de clulas, coagulacin
intravascular.
Los polimorfonucleares y las clulas endoteliales son los efectores celulares de la
respuesta inflamatoria.
Las clulas endoteliales cumplen mltiples funciones (con alrededor de 1,5 kg de
clulas distribuidas por todo el organismo hoy se debe considerar como un rgano el
ms extenso de la economa). Cumplen funciones fundamentales:
Mantenimiento del tono vascular
Inhibicin de la coagulacin de la sangre
Regulacin de la respuesta inmunolgica

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 El endotelio activado media y modula la respuesta inflamatoria e inmunitaria del
SIRS a travs de la liberacin de diferentes mediadores y la regulacin de la
migracin leucocitaria.
La activacin leucocitaria lleva a la agregacin y a la activacin de las clulas
endoteliales. stas, activadas, producen la expresin de receptores y molculas de
adhesin en su superficie y la secrecin de citosinas (glucoprotenas), factor de
necrosis tumoral, interleucinas 1, 6 y 8 y mediadores secundarios como
prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, factor activador plaquetario, xido
ntrico, radicales libres de oxgeno y proteasas.

Las clulas endoteliales activadas y las citoquinas activan las coagulacin y el

complemento. Estos mediadores crean una intrincada red de reacciones para limitar
daos y corregir los existentes. Pero cuando esto ocurre en todo el organismo, porque
la anoxia es sistmica, tenemos un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS).
Esto se detecta clnicamente por temperatura mayor de 38 o menor de 36 C,

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frecuencia cardaca mayor de 90/min., frecuencia respiratoria mayor de 90/min. con
PCO2 menor de 32mm Hg; recuento de glbulos blancos mayor de 12.000 o menor de
4.000 con ms de 10% de formas inmaduras.
Hasta aqu vimos los lugares y los actores que se pondrn en juego en los
diferentes tipos de shock, ahora trataremos de explicar cmo se desarrolla la pelcula.

Definicin de shock

De acuerdo con la etiologa desencadenante podremos utilizar la siguiente

clasificacin:

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 Como se ve en la clasificacin, al shock hipovolmico podemos llegar por prdida
directa de sangre, por prdida de plasma como ocurre en grandes quemaduras o en
el desarrollo de una pancreatitis aguda o bien por prdida de agua y electrolitos,

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como ocurre en la deshidratacin, cualquiera sea la causa pondr en marcha en
primer lugar el sistema de defensa I.
Como shock cardiognico se engloba, adems de las causas propias de la bomba
impulsora, una serie de causas que giran alrededor de ella. Como falla de la propia
bomba tenemos el infarto agudo de miocardio, arritmias cardacas que por diferentes
mecanismos no logran un volumen/minuto adecuado para mantener la tensin
arterial. Taponamiento cardaco: aqu el colapso de la aurculas no permite el llenado
diastlico y cae el volumen/minuto. TEP masivo: aqu la disminucin del retorno
venoso al corazn provoca la situacin de shock. Neumotrax hipertensivo: en este
caso el desplazamiento del mediastino comprime las venas cava, cae el retorno
venoso y se desencadena el cuadro de shock.
Cualquiera de estas causas har caer bruscamente la tensin arterial y pondr en
marcha el sistema de defensa I en primer lugar.
En el shock anafilctico se produce una reaccin antgeno-anticuerpo masiva,
sistmica, mediada por Ig. E; los antgenos en general incluyen desde alimentos,
plenes de plantas, frmacos, venenos de animales, etc. liberando por la reaccin
anafilotoxinas C3a y C5a, histamina, bradiquinina y prostaglandinas que provocan
una intensa vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar, espasmo bronquial,
y edema de vas respiratorias.
La disminucin de la resistencia perifrica es la que lleva al colapso vascular con
aumento del continente, lo que hace que el contenido no alcance, produciendo
disminucin del retorno venoso y cada de la tensin arterial. Una situacin similar
se produce en el caso de la anestesia raqudea donde el bloqueo preganglionar
simptico provoca la vasodilatacin. Aqu tambin se pone en marcha el sistema de
defensa I en primer lugar.
En los tipos de shock por defecto celular lo que ocurre, como veremos en la
fisiopatologa a continuacin, es que se pone en marcha desde el comienzo el sistema
de defensa II con el desarrollo del SRIS desde el inicio del cuadro.

12
Fisiopatologa
En la fisiopatologa veremos que los tipos de shock, hipovolmico, cardiognico y
por secuestro perifrico comienzan en general con fenmenos macrocirculatorios, al
principio fcilmente reversibles. Pero todos estos cuadros cuando se inician entran en
un crculo vicioso que si no se interviene a tiempo termina con la disfuncin orgnica
mltiple (DOM) y la muerte.

El ciclo se pone en marcha en distintos lugares segn sea la etiologa.

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 Veremos ahora por separado la fisiopatologa de lo que podemos llamar shock
con dao macrocirculatorio inicial y del shock sptico con dao microcirculatorio
desde el inicio del cuadro.

En la fisiopatologa del hipovolmico, cardiognico, etc. podemos esquematizar

los hechos acontecidos a nivel de la microcirculacin caracterizndolo con cuatro
etapas de adaptacin cuando persiste la anoxia causal, entendiendo desde luego que
estas cuatro etapas no se producen simultneamente en todos los rganos y solo
representa una forma didctica de explicar los hechos.

14
15
 Como vemos, comienza con fenmenos fcilmente reversibles si se corrige la
causa; si esto no ocurre, se pondr en marcha el SRIS que dejado evolucionar llevar
a la DOM y muerte del individuo.
Para hablar de shock sptico daremos primero una serie de definiciones: en agosto
de 1991 en una reunin efectuada por el American College of Chest
Physicians/Society of Care Medicine Consensus Conference Committee, se dieron
esta serie de definiciones:
Infeccin: es la presencia de grmenes en un tejido o respuesta inflamatoria local.
Sepsis: es la presencia de grmenes confirmada con SRIS.
Sepsis severa: es infeccin ms SRIS ms disfuncin de algn rgano con
hipotensin y oliguria que responde a la reposicin de volumen.
Shock sptico: es la infeccin ms la disfuncin orgnica ms la hipotensin
arterial resistente a la reposicin de volumen y que requiere la administracin de
drogas vasoactivas para mantener la tensin arterial.

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 En el paciente con shock sptico se pueden producir los fenmenos
fisiopatolgicos por diferentes agentes causales, pero ha sido bien estudiado y
descripto cmo ocurren los hechos con los grmenes Gram -: las endotoxinas
(lipopolisacridos de la membrana de los Gram -) que se liberan por muerte o
replicacin bacteriana se unen a una protena transportadora de lipopolisacridos.
Esta unin le permite el contacto con el receptor CD14 de los macrfagos y clulas
endoteliales. Estas clulas activadas producen factor de necrosis tumoral (FNT) e
interleucinas I, VI y VIII, que activan los polimorfonucleares neutrfilos (PMN)
produciendo radicales libres de O2; esto a su vez activa la clula endotelial poniendo
en marcha dos enzimas: la ciclooxigenasa para producir prostaciclina I (potente
vasodilatador), y la xido ntrico sintetasa inducida para producir xido ntrico,
tambin potente vasodilatador, lo que explica la cada de la tensin arterial. Esto es la
puesta en marcha del sistema de defensa II (la inflamacin) con un SRIS que si se deja
evolucionar en el tiempo llevar al DOM y la muerte.

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 As, se podra decir que el shock sptico comienza donde los dems tipos de shock
llegarn si los dejamos evolucionar en el tiempo. Si intervenimos a tiempo con aporte
de volumen en primer lugar, evitaremos que se pongan en marcha el segundo
mecanismo y con ello la lesin de los rganos.

Cuadro clnico
Ser fcil ahora entender la clnica de los diferentes cuadros de shock. sta surgir
de la sumatoria de la signo-sintomatologa de la causa desencadenante con los signos
y sntomas del mecanismo de defensa que se ha puesto en marcha, o sea la respuesta
que se ha desencadenado.

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 Un paciente se encuentra clnicamente en shock cuando tiene una cada brusca y
sostenida en el tiempo de su presin arterial por debajo de 90mm. de Hg o una cada
superior a 30mm. de Hg de su presin sistlica habitual, con signos de hipoperfusin
perifrica (disminucin de relleno capilar, livideces) y central, oliguria (menos de
30ml/hora); aumento de la concentracin de cido lctico, con niveles bajos arteriales
de pO2 y bicarbonato en sangre.
Dentro de los parmetros clnicos atenderemos en primer lugar el pulso: su tensin
y frecuencia se alteran precozmente en la hipovolemia, en el secuestro perifrico; el
ritmo puede estar alterado en el cardiognico. La tensin arterial como vimos en la
definicin clnica por debajo de 90mm de Hg tenemos hipoperfusin tisular y por
debajo de 70mm de Hg se produce la inhibicin diurtica. El estado de las venas
yugulares del cuello es uno de los parmetros para diferenciar el shock central
(cardiognico) de los dems tipos de shock, la ingurgitacin de las venas es un
indicador de shock cardiognico. La respiracin, su tipo, amplitud y frecuencia
acompaan las alteraciones del aprovechamiento del oxgeno y a las del medio

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interno. El estado de conciencia es un indicador de la perfusin cerebral y
consecuentemente de la perfusin tisular en su conjunto y es un dato importante
para tener en cuenta en el tratamiento del paciente. El estado de la piel: la palidez es un
indicador de la mala perfusin tisular ms precoz que el estado de conciencia ya que
la distribucin del flujo sanguneo a la piel se suprime tempranamente como
consecuencia de la liberacin de catecolaminas. El relleno capilar unguial: la velocidad
de relleno nos muestra la velocidad del flujo capilar y junto con el relleno de la
regin prerotuliana nos muestran el estado de perfusin de la microcirculacin.
La diuresis minutada es un parmetro muy importante porque nos indicar cmo
estamos realizando la reposicin de volumen al paciente. La diuresis es una ventana
para ver la reperfusin tisular. Tratar un paciente en shock no es mejorar su tensin
arterial, sino lograr la reperfusin de los tejidos con sangre oxigenada y esto lo vemos
plasmado en la bolsa colectora cuando el paciente comienza a orinar.

A modo de ejemplo se puede ver el esquema de las manifestaciones clnicas en el

shock hipovolmico de acuerdo con la magnitud de la prdida sangunea dividida en
cuatro tipos (ver cuadros).

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 Generalmente, en forma brusca se instalan la palidez cutnea mucosa, la
hipotensin arterial, el pulso rpido y de menor amplitud, todo lo cual es seguido en
un tiempo variable segn la magnitud de la prdida por alteraciones de la
conciencia, taquipnea de amplitud disminuida, enlentecimiento del relleno capilar y
oligoanuria. Todos los fenmenos se atenan y desaparecen, toda vez que la
hemorragia se autolimita o es tratada con xito.

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 Clnica del anafilctico: la sintomatologa se debe a la activacin y liberacin de los
mediadores, con vasodilatacin (piel caliente) y aumento de la permeabilidad capilar
(edema de vas respiratorias, estridor larngeo, erupcin cutnea); espasmo bronquial
e hipercrimia (dificultad respiratoria, opresin torcica, taquipnea, cianosis);
taquicardia e hipotensin arterial. La atencin inicial debe dirigirse a proteger la va
area amenazada (O2 complementario, cnula de Mayo, intubacin,
critotiroideotoma) y corregir la hipotensin arterial con volumen y drogas
vasoactivas.
Clnica del sptico: es un cuadro de extrema gravedad caracterizado por un
sndrome sptico. Los pacientes en shock sptico tienen fiebre, taquicardia,
hipotensin arterial, hipoperfusin tisular, oliguria, y alteraciones del sensorio. En el
inicio del cuadro tienen un perfil hiperdinmico con aumento del trabajo cardaco y
disminucin de la resistencia perifrica, lo que hace que las extremidades estn
calientes. En la fase tarda se torna hipodinmico con un estado circulatorio
descompensado, taquicardia pero bajo ndice cardaco con hipoperfusin perifrica,

22
extremidades fras, livideces, oligoanuria, obnubilacin o coma. Esto nos llevar a la
disfuncin orgnica mltiple (DOM), insuficiencia renal, distrs respiratorio del
adulto; disfuncin gastrointestinal (lesiones agudas de la mucosa gstrica, hilio,
pancreatitis); alteracin de la funcin heptica por activacin prolongada de la
clulas de Kupffer (macrfago) con liberacin continua de mediadores. Al final del
cuadro se produce falla cardaca y alteraciones del sistema nervioso central.

Tratamiento
Pocos cuadros clnicos en la medicina tienen tan directamente relacionado su
pronstico vital con el diagnstico y tratamiento en los momentos iniciales del
cuadro.
Para ello se debe seguir un plan predeterminado donde se deber implementar
simultneamente el tratamiento que salve la vida del paciente, mientras se practican
estudios con la finalidad de encontrar la causa etiolgica y permitir un tratamiento
definitivo. En este plan al ingreso del paciente a la sala de emergencias se debe seguir
el A B C D, teniendo en cuenta en primer lugar la va area y la ventilacin correcta.
Ver la circulacin con bsqueda exhaustiva e intensiva de la causa que desencaden
el problema. En todas las etiologas es fundamental tratar de lograr la estabilidad
hemodinmica, para ello, en general, se comienza con reposicin de volumen,
excepto en el shock de origen central; en segundo lugar, es determinante ubicar la
causa y tratar de eliminarla (origen de la hemorragia en hipovolmico, foco
infeccioso en el sptico, agente desencadenante en el anafilctico).

23
Para encarar esto es imprescindible:

24
 una bsqueda acelerada de las causas que requieren solucin inmediata,
neumotrax hipertensivo, arritmia severa, taponamiento cardaco y hemorragia
exanguinante.

Reanimacin inicial
Salvo que exista ingurgitacin yugular o signos manifiestos de falla ventricular
izquierda, se comienza con la reposicin de volumen, en forma rpida se infunden
dos litros de cristaloide como lineamiento general para todos los tipos de shock, en
15 a 20 minutos y se ve la respuesta. Si el paciente se reperfunde y comienza a orinar,
se puede continuar con esta medida. En el caso del shock hipovolmico, si la
respuesta es buena y duradera, significa que la prdida ha sido compensada. Si la
respuesta es transitoria significa que la prdida es mayor o que contina y
deberemos pensar en utilizar sangre. Si no tenemos respuesta, deberemos revisar la
magnitud de la hemorragia, que es grave y necesitar sangre de entrada.
Luego de la reposicin inicial si no responde, recin se pensar en el manejo de
drogas vasoactivas como la dopamina a goteo libre hasta compensar al paciente.

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 Luego de la reposicin inicial el paciente puede quedar con un cuadro de
inestabilidad hemodinmica. Son pacientes que a pesar del tratamiento presentan:
Trastornos de la perfusin cutnea (livideces)
Tendencia a la oliguria (necesidad de diurticos)
Tendencia a la hipotensin
Hipoxia
Acidosis metablica, etc.
En general se debe a alguna de estas causas:

Esto deber recibir tratamiento especializado en la UTI, lo que escapa al anlisis de

este captulo.

Shock anafilctico: se debe suprimir de inmediato el agente causal si est

identificado, asegurar la permeabilidad de la va area con O2 al 100%, adrenalina
subcutnea con dosis de 0,3 a 0,5 ml, repetida cada 20 min., expansin de volumen
con 1000 ml de cristaloides en forma rpida, atender el broncoespasmo con
broncodilatadores inhalatorios como el salbutamol, seguido con aminofilina en dosis
de carga 5 a 6mg/kg, seguido con dosis de 0,3 a 0,9mg/kg/hora. Se recomienda

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antihistamnicos y corticoides para frenar el proceso, difenidramina 25 a 50 mg
intramuscular cada 6 horas e hidrocortisona 500 mg intravenosa cada 6 horas.

Shock sptico: lo primero es tratar de lograr la estabilizacin hemodinmica y

respiratoria, comenzando con la expansin de volumen circulante con cristaloides
intravenosos monitoreados por los parmetros clnicos de perfusin, diuresis horaria,
perfusin perifrica. Si no hay respuesta o la misma es transitoria se recurre a drogas
vasoactivas: dopamina y norepinefrina son las ms utilizadas en nuestro medio, cuya
dosificacin debe ser de menor a mayor, tratando de lograr la menor dosificacin con
la que se logren condiciones de perfusin normales. Ubicacin del foco de inmediato
para su tratamiento mdico o quirrgico con drenajes cuando sea posible percutneo,
laparoscpico o abierto. Eleccin de la teraputica antibitica dependiendo del sitio
de la infeccin sospechada o probada, teniendo en cuenta el tipo de germen en juego
y si la infeccin es intrahospitalaria o de la comunidad. Estos antibiticos podrn ser
cambiados cuando se obtengan resultados de los cultivos o la evolucin no sea
buena. El apoyo nutricional es fundamental en estos pacientes para evitar la
disfuncin inmunolgica que provoca la desnutricin calrico-proteica. Se han
probado mltiples tratamientos contra los mediadores de la inflamacin, pero en
realidad aunque hay esperanza en alguno de ellos es muy difcil encontrar un
medicamento para controlar las complejas interacciones que ocurren entre clulas
inflamatorias y sus mediadores y detener el SIRS descontrolado que vemos en el
shock sptico.

27
 Cuando se llega al sndrome de disfuncin orgnica mltiple cada rgano recibir
un tratamiento en particular cuyo anlisis escapa a los lmites de esta presentacin.

28
Referencias bibliogrficas
1. Mair Ronald, V. Approach to the patient with shock. En Harrison 16th Edition. Principles of
internal medicine. 2005. Part X, section 2, chapter 253, 1600-1606.
2. Defelitto, Jorge R.; Cariello, Alberto H. y colaboradores. Sndrome de Shock Ciruga. Buenos
Aires, 2002. Parte I, 34-36.
3. Plizas, Fernando. Shock: Definiciones y enfoque general. En Ceraso, Daniel H., Terapia
Intensiva. IV edicin, 2007. Seccin VIII, captulo 3, 730-739.
4. Fuentes Herrera, Leonel. Shock. En Temas de guardia. La Habana, 2002. Editorial de Ciencias
Mdicas. Captulo 7, 74-79.
5. Anderson, Robert W.; Vaslef, Steven N. Choque, causas y tratamiento del colapso
circulatorio. En Sabiston, D. Jr., Tratado de patologa quirrgica. XV edicin. Ed. McGraw-Hill,
Interamericana, 1999.
6. Paitzman, Andrew B.. Shock. En Schwartz. Principios de ciruga, VIII Edicin, 2007. Captulo 4,
85.
7. Butera, Miguel A.; Giannasi, Sergio E. Shock hipovolmico. En Ceraso, Daniel H., Terapia
Intensiva. IV Edicin. 2007. Seccin VIII, captulo 3, 739-746.
8. Murford, Robert. S. Severe sepsis and septic shock. En Harrison 16th Edition. Principles of
Internal Medicine. 2005. Part X, section 2, chapter 254, 1600-1612.
9. Del Bosco, Carlos G. Shock. En Ferreina P., Oria A., Ciruga de Michans. V edicin. 7ma
reimpresin. Buenos Aires, El Ateneo, 2003.
10. Vincent, Jean Louis. Shock sptico. En Ceraso, Daniel H., Terapia Intensiva. IV Edicin. 2007.
Seccin VIII, captulo 3, 747-754.
11. ATLS. En Choque. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma. Comit de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos. VII edicin. 2007. Captulo 3, 73-106.
12. Masquin, Bernardo C.; Sanromn, Eduardo. Inflamacin sistmica. En Ceraso, Daniel H.,
Terapia Intensiva. IV Edicin. 2007. Seccin VIII, captulo 3, 723-730.

29
 HEMORRAGIAS, TRANSFUSIONES Y
HEMOSTASIA

Dr. P. Pucci

Hemorragias
Se denomina hemorragia a la extravasacin sangunea fuera de su normal
continente que es el sistema cardiovascular. La sintomatologa y gravedad dependen
principalmente de la velocidad y volumen del sangrado, como as tambin de la edad
del paciente y sus enfermedades concomitantes.
Las hemorragias se pueden clasificar siguiendo diferentes criterios (cuadro 1):

HEMORRAGIAS

Segn Segn velocidad de

Segn el volumen localizacin de
extravasado la extravasacin
extravasacin

Externa Aguda
Leve

Insterticial Crnica
Grave

Masiva Interna

Cataclsmica Exteriorizables

No exteriorizables

Cuadro 1: Clasificacin de hemorragias.

De acuerdo con la localizacin de la sangre extravasada las clasificamos en

internas, externas e intersticiales.

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 Las internas se caracterizan por el acumulo o coleccin de sangre en cavidades
anatmicas preexistentes que pueden tener o no comunicacin con el exterior, por lo
tanto, se subdividen en exteriorizables (melena, hemoptisis, proctorragia, hematuria,
epistaxis, otorragia, etc.) y no exteriorizables (hemoperitoneo, hemotrax,
hemopericardio, etc.).
Las hemorragias intersticiales son aquellas en las que la sangre se acumula en el
intersticio de los tejidos como las equimosis, hematomas y petequias.
Las externas son las que presentan exteriorizacin directa a travs de una herida.

Equimosis Hemorragia externa Hematoma

De acuerdo al volumen de sangre perdida se clasifican en:

- Leve: cuando la prdida es menor al 10% de la volemia, menos de 600 cm3.

- Grave: prdidas menores al 15% de la volemia, menos de 900 cm3.
- Masiva: prdidas menores de 30% de la volemia, entre 1500 y 2000 cm3.
- Cataclsmica: prdidas del 50% de la volemia o ms, aproximadamente 3000
cm3.

Segn la velocidad de prdida se clasifican en agudas (ej.: hematemesis cuantiosa

en las vrices esofgicas sangrantes) y crnicas (ej.: pequeas y continuas prdidas
sanguneas en el cncer de colon).

Manifestaciones clnicas
La sintomatologa de las hemorragias depende fundamentalmente de la velocidad
y volumen de la prdida.

31
 Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
Palidez, piel fra y sudorosa
Acfenos, bostezos, sed
Taquipnea
Taquicardia, pulso dbil
Hipotensin
Mareos, prdida de conciencia

Tratamiento
(ver cuadro 2)
El tratamiento depende de la gravedad y causa de la hemorragia. En primera
instancia, consiste en mantener la estabilidad hemodinmica mediante el reemplazo
de la volemia con solucin fisiolgica, solucin de Ringer y/o sangre segn
corresponda. Con el paciente hemodinmicamente estable se pasa a la siguiente
instancia que es el tratamiento de la causa.

32
 Cuadro 2: hemorragias, tratamiento.

Transfusiones
Antecedentes histricos:
La primera transfusin se remonta a junio de 1667, cuando el mdico francs Jean
Baptiste Denis transfundi sangre de una oveja a un joven de 15 aos.
Posteriormente, se realizaron otras experiencias similares con resultados
desfavorables lo que llev, en abril de 1668, a prohibirse las transfusiones a menos
que la Facultad de Medicina de Pars las aprobara.
James Burdell, en 1818, realiza las primeras transfusiones en humanos con xito,
aunque el equipamiento rudimentario, la tendencia de la sangre a coagularse y la alta
mortalidad hacan que sta se considerara difcil y peligrosa. Entre 1901 y 1910, Karl
Landstiener y col. describe los antgenos de superficie ABO de las clulas rojas,
conduciendo a una forma inicial de tipificacin de la sangre lo cual disminuy la
mortalidad de las transfusiones. En 1916, Rous y Turner, en Nueva York, aaden
dextrosa a la sangre permitiendo su almacenamiento hasta por 21 das.

33
Posteriormente, se introdujeron otras soluciones conservadoras como dextrosa y
citrato cido (DCA), citrato-fosfato-dextrosa (CFD), citrato-fosfato-doble dextrosa-
adenina (CF2D-A), etc., prolongando la vida de almacenamiento de la sangre hasta
42 das. En 1932 se funda el primer banco de sangre en Leningrado (Rusia). En 1939
se reconoci el factor RH. En 1977, Denton Cooley desarrolla el concepto de la
ciruga sin sangre, que se basaba en la autotransfusin. En la dcada de los 90 del
siglo pasado se desarrolla e introduce los recuperadores de sangre intraoperatorios
(Cell Saver), que permiten retransfundir sangre, hemates lavados, del campo
operatorio al propio paciente.
Definicin:
Denominamos transfusiones al procedimiento mediante el cual se restituye la
sangre perdida, alguno o varios de sus componentes. La sangre puede proceder de
un donante diferente del receptor (transfusin alognica u homloga) o del mismo
paciente (transfusin autloga), en este ltimo caso se puede realizar la extraccin y
conservacin o la recuperacin, filtracin, y transfusin intraoperatoria (Cell Saver).
Los objetivos de la terapia transfusional son:
1. Proporcionar un adecuado volumen sanguneo.
2. Aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre.
3. Reponer las plaquetas o factores de la coagulacin para mantener la hemostasia.
4. Reposicin de glbulos blancos.
Hemoderivados e indicaciones:
Los avances en medicina transfusional han permitido que la transfusin de
hemocomponentes sea un acto cada vez ms seguro, especialmente en relacin a los
riesgos de transmisin de agentes infecciosos y reacciones transfusionales severas.
No debe olvidarse que al transfundir a un paciente lo estamos sometiendo a un
transplante de tejido de vida media corta, que conlleva los riesgos de todo tejido
transplantado. Existe una serie de fenmenos inmunolgicos y no inmunolgicos
relacionados con la transfusin que pueden afectar negativamente la evolucin de los
pacientes. La indicacin de la transfusin es responsabilidad del mdico tratante,
quien ha evaluado directamente al paciente y los beneficios que obtendr ste en
relacin a los eventuales riesgos.

34
 Actualmente se dispone de una amplia variedad de hemoderivados como:

1. Sangre completa
2. Concentrado de glbulos rojos
3. Plasma fresco congelado
4. Concentrado plaquetario
5. Crioprecipitado
6. Concentrado de leucocitos
7. Concentrado de factor VIII
8. Complejo protrombina
9. Otros.

Sangre completa: es aquella que no ha sido separada en sus componentes. Una

unidad tiene un volumen de 450 a 500 ml y es recolectada en una solucin de
anticoagulante y conservante (citrato-fosfato-dextrosa [CFD] o citrato-fosfato-
dextrosa-adenosina [CFDA]) que permite la supervivencia de sus componentes. Est
indicada en prdidas agudas y masivas de sangre, cuando a la par de requerir
mejorar la capacidad de transporte de oxgeno se necesitan factores de coagulacin y
plaquetas, as como reponer el volumen perdido, aunque siempre debe preferirse el
uso de los concentrados de glbulos rojos en combinacin con soluciones salinas para
restituir el volumen intravascular. Se utiliza en: a) exsanguneo transfusin en
neonatos; b) uso de mquinas de circulacin extracorprea; c) hemorragia aguda con
prdida mayor de 30% de la volemia.

Concentrado de glbulos rojos: son preparados a partir de una unidad de sangre total
tras la extraccin de 200-250 ml de plasma. El volumen aproximado por unidad es de
300 ml. Est indicado en pacientes que slo necesitan un aumento en la capacidad de
transporte de oxgeno sin ocasionar una gran expansin de volumen. La mejor forma
de evaluar dicha necesidad consiste en combinar los datos clnicos (funcin
cardiorespiratoria) con los datos de laboratorio. Generalmente, se considera como
umbral razonable para transfundir una unidad de glbulos rojos un valor de

35
hemoglobina de 7 g/dl o hematocrito de 21%. En el adulto una unidad eleva la
concentracin de HB en un 1g/dl, y el hematocrito en un 3%. Se utiliza en: a) anemia
crnica sintomtica por dficit de produccin de eritrocitos que no responden a las
terapias especficas; b) anemia aguda sintomtica; c) pacientes crticos generales con
umbral de hemoglobina inferior a 7 g/dl.

Plasma fresco congelado: se obtiene a partir de una unidad de sangre total luego de
la separacin de los glbulos rojos. Debe congelarse a temperaturas de -30 C para
garantizar la presencia de los factores lbiles de coagulacin. Se utiliza en: a) manejo
de hemorragia secundaria a terapia anticoagulante oral; b) manejo de deficiencias
nicas de factores de coagulacin; c) manejo de dficit de mltiples factores
asociados a hemorragia severa o CID; d) hemofilia B, cuando no hay disponibilidad
de concentrado liofilizado; e) dficit de antitrombina III, protena C y protena S, en
ausencia de sus concentrados.

Concentrado plaquetario: se prepara por centrifugacin a partir de una unidad de

sangre total, que debe contener al menos 5,5 x 1010 plaquetas en un volumen de
plasma de aproximadamente 50 a 70 ml. Puede almacenarse por 5 das a 20-24 C con
agitacin constante. Est indicado en: a) tratamiento de hemorragia asociada a
trombocitopenia o disfuncin plaquetaria; b) profilaxis de complicaciones
hemorrgicas en pacientes con trombocitopenia sometidos a ciruga; c) profilaxis de
hemorragias en pacientes con trombocitopenia severa.

Crioprecipitados: contiene principalmente fibringeno, factor VIII, factor de von

Willebrand, fibronectina y factor XIII. Esta indicado en: a) pacientes con hemofilia A,
en ausencia de concentrado liofilizado de factor VIII; b) pacientes con
disfibrinogenemias; c) pacientes con enfermedad de von Willebrand que no responde
a desmopresina, o en ausencia del medicamento o del factor VIII liofilizado; d)
profilaxis quirrgica y manejo del paciente urmico; e) correccin de hemorragias en
pacientes con transfusin masiva, con niveles de fibringeno menores a 100mg/dl; f)
pacientes con dficit de factor XIII.

36
 Concentrado leucocitario: es rara su utilizacin en pacientes quirrgicos. En
ocasiones se utiliza en pacientes spticos y neutropnicos.

Concentrado de factor VIII: indicado en pacientes con hemofilia A.

Complejo de protrombina: rico en factores II, VII, IX y X. Est indicado en pacientes

con hemofilia B.

Tipificacin y compatibilidad:
En la seleccin de sangre para una transfusin se establece sistemticamente la
compatibilidad serolgica para los receptores A, B, O y RH.
Sistema ABO: los seres humanos se clasifican en cuatro grupos en el sistema ABO,
ya sea por la presencia o ausencia en sus eritrocitos de los aglutingenos A y B, que
pueden existir juntos o separados.
Las personas del grupo A tienen el antgeno A y producen anticuerpos anti - B,
mientras que las personas del grupo B tienen antgeno B y producen anticuerpos anti
- A. Los individuos del grupo AB tienen antgenos A y B pero no producen ningn
anticuerpo. Las personas de este ltimo grupo se denominan receptores
universales.
Los individuos del grupo O no tienen antgenos en sus eritrocitos, pero producen
ambas clases de anticuerpos: anti - A y anti - B por lo que se los conoce como
donantes universales porque sus hemates no son reconocidos por ninguna de las
aglutininas ABO.
Sistema RH: es el sistema de mayor importancia transfusional despus del ABO.
Desde el punto de vista prctico, se divide a los individuos en Rh (D) positivos que
representan el 85% de la poblacin mundial y Rh (D) negativo que representa el 15%
restante. Los anticuerpos del sistema Rh y sobre todo los anti-D tienen gran
importancia transfusional, son inmunes y de clase IgG. Se calcula que el 50% de los
individuos pueden desarrollar un anti-D a partir de la primera transfusin con
sangre Rh (D) positiva.

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 Puede recibir sangre de:

Tipo de
sangre O- O+ B- B+ A- A+ AB- AB+

AB s s s s s s s s

AB- s s s s

A+ s s s s

A- s s

B+ s s s s

B- s s

Cuadro de compatibilidad ABO-RH

Complicaciones:
Las complicaciones ms frecuentes que se producen durante la transfusin son:

1. Reaccin hemoltica transfusional aguda.

2. Reaccin hemoltica transfusional tarda.
3. Reaccin febril y alergias.
4. Edema pulmonar.
5. Complicaciones infecciosas.
6. Hipotermia.
7. Hiperpotasemia.
8. Tromboflebitis.

1. Reaccin hemoltica aguda: aproximadamente en los primeros 50 ml de

transfusin el paciente comienza con cefalea, dolor torcico, disnea, escalofros,
fiebre, taquicardia. Si la transfusin progresa aparece hemoglobinemia y
hemoglobinuria, insuficiencia renal aguda (IRA), coagulacin intravascular
diseminada (CID) y hemorragia. Se debe suspender inmediatamente la transfusin,

38
hidratar enrgicamente al paciente, administrar manitol y furosemida, vasopresores
si son necesarios.
2. Reaccin hemoltica tarda: se presenta das o semanas despus de la
transfusin. Se manifiesta por dolor abdominal, fiebre, ictericia, anemia e
hiperbilirrubinemia indirecta.
3. Reaccin febril y alergia: son relativamente frecuentes, suelen ser reacciones
leves y manifestarse con urticaria, rubor y fiebre. El tratamiento consiste en aspirina,
antihistamnicos, adrenalina y corticoides de acuerdo a la gravedad de la reaccin.
4. Edema pulmonar: se produce por sobrecarga hdrica en pacientes cardipatas.
La sobrecarga circulatoria se manifiesta por aumento de la presin venosa, disnea y
tos. El tratamiento inicial consiste en suspender la transfusin, sentar al paciente y
administrar diurticos y oxgeno.
5. Complicaciones infecciosas: hepatitis C, B, no A noB, CMV, HIV, etc.
6. Hipotermia: por la utilizacin de hemoderivados fros insuficientemente
calentados.
7. Hiperpotasemia: se ve en transfusiones masivas y se debe al alto contenido de
potasio de la sangre almacenada.
8. Tromboflebitis: la administracin prolongada en venas perifricas con cnulas o
tubos de plstico causa trombosis venosa superficial. Es ms frecuente que la
venoclisis por ms de 8 horas se acompae de tromboflebitis.

Hemostasia
La hemostasia se define como el conjunto de mecanismos ntimamente
relacionados entre s, que se ponen en juego luego de la lesin de un vaso para
cohibir la hemorragia.
En el proceso de hemostasia participan cuatro fenmenos fisiolgicos importantes,
tanto en secuencia como de manera independiente. Se produce: constriccin
vascular, formacin de un tapn plaquetario, produccin de fibrina y fibrinlisis.
Constriccin vascular
Luego de la ruptura de un vaso se produce una vasoconstriccin refleja, se libera
tromboplastina tisular y la sangre al contactar con el colgeno perivascular atrae a las

39
plaquetas. La adherencia de las clulas endoteliales vecinas entre s puede ser
suficiente para suprimir la prdida sangunea. El tromboxano A2 y la serotonina son
potentes vasoconstrictores liberados por las plaquetas durante su agregacin y
contribuyen a la vasoconstriccin. El factor de respuesta vascular tambin incluye la
contribucin de la presin que proporcionan los tejidos vecinos.

Formacin de un tapn plaquetario

El acontecimiento inicial de la hemostasia es la adherencia de las plaquetas a las
fibras de colgeno endotelial expuestas a la sangre al producirse una lesin vascular
o alteracin del endotelio. La adhesin requiere que las plaquetas formen una unin
estable con la superficie del vaso, y esto se logra por la participacin del factor de
von Willebrand. Antes de la adherencia y, sobre todo, despus, se desarrolla otro
fenmeno plaquetario denominado agregacin, en virtud del cual las plaquetas se
adhieren entre s, formando una red laxa que sella el vaso sanguneo alterado
(trombo blanco). Este proceso se conoce como hemostasia primaria y es reversible.
Sus principales mediadores son ADP y serotonina. Tras la agregacin reversible tiene
lugar la agregacin irreversible y la metamorfosis viscosa, proceso durante el cual las
plaquetas agregadas pierden sus grnulos, emiten seudpodos y se transforman en
una masa viscosa sin contornos individuales, por lisis de sus membranas. Intervienen
en este proceso ADP, factor 4 plaquetario, indicios de trombina en las plaquetas,
calcio y magnesio.
La duracin del trombo blanco suele ser de tres a cuatro horas, hasta que se
produce su lisis. Para su intervencin en la siguiente fase, las plaquetas disponen de
los siguientes factores:

Factor 1 Similar al factor V de la coagulacin.

Factor 2 Acelera la conversin del fibringeno en fibrina.

Factor 3 Acelera la formacin de la tromboquinasa o tromboplastina.

Factor 4 Se trata de una antiheparina.

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 Trombastenina Protena contrctil que interviene en la retraccin del cogulo.

Produccin de fibrina
La trombina es el factor clave en el proceso, comienza la formacin de la fibrina e
incluso, como despus veremos, activa la fibrinasa (factor XIII), enzima que actuando
dentro de la molcula de fibrina ya formada, consigue una estructura ms resistente.
Clsicamente, se describe la activacin de la protrombina por dos vas: intrnseca y
extrnseca. El sistema intrnseco es relativamente lento, y el extrnseco, ms rpido.
En ambos, la va final es la conversin de protrombina en trombina, enzima activa
que acta sobre el fibringeno como sustrato. La va intrnseca comienza con la
activacin del factor XII (factor Hageman). La activacin extrnseca se produce
cuando la sangre se pone en contacto con los tejidos perivasculares lesionados y
material procedente de stos penetra en la circulacin (tromboplastina). Esta va
comienza con la activacin del factor VII por la tromboplastina en presencia de
calcio. La distincin entre las dos vas parece un poco arbitraria ya que el factor VII se
puede activar por el factor XIIa y por el IXa. A su vez, el factor tisular, el factor VIIa y
el factor Xa, pueden activar al factor IX. El factor tisular funciona como un cofactor
en la activacin. La conversin del fibringeno en fibrina es una reaccin compleja: la
trombina divide la molcula de fibringeno liberando dos pptidos (fibrinopptidos
A y B), siendo uno de stos una sustancia vasoactiva. La molcula proteica que
resulta de esta escisin se polimeriza para formar largos agregados moleculares
unidos por enlaces de hidrgeno. En una primera fase, la fibrina formada es soluble
en urea puesto que esta sustancia es capaz de romper los enlaces de hidrgeno; por
esta razn se denomina fibrina soluble. En una segunda fase, mediante la actividad
del factor XIII, que es activado a su vez por la trombina, se producen dentro de la
molcula de fibrina enlaces covalentes de disulfuro, con lo que se consigue una
mayor estabilidad de su estructura: es la fibrina insoluble.

41
 Fibrinlisis
La fibrinlisis es un proceso natural cuyo objetivo es conservar la permeabilidad
de los vasos sanguneos mediante la lisis de depsitos de fibrina. Se inicia al mismo
tiempo que el mecanismo de coagulacin. El sistema fibrinoltico est constituido por
el plasmingeno y aquellas sustancias que lo convierten en su forma activa, la
plasmina, responsable de la lisis de la fibrina. El lugar de sntesis del plasmingeno
es el hgado y se convierte en plasmina por la accin de enzimas especficas llamadas
activadores del plasmingeno que pueden proceder de los lquidos orgnicos, los
tejidos o la sangre. El activador intravascular se encuentra en las paredes de los vasos
sanguneos, siendo las paredes venosas ms ricas que las arteriales. A su vez, las
plasminas formadas son controladas por antiplasminas.
Resumen de los mecanismos de la hemostasia:

Pruebas de laboratorio
Recuento de plaquetas: el rango normal oscila entre 150.000 y 300.000/mm. Se
encuentra descendido en las trombocitopenias.
Tiempo de sangra: el tiempo normal es de 1 a 5 minutos. Se encuentra prolongado
en trombocitopenias, tromboastenias y en la fragilidad capilar.

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 Tiempo de coagulacin: el tiempo normal es de 5 a 10 minutos. Se encuentra
prolongado cuando hay una alteracin en el mecanismo intrnseco.
Tiempo de protrombina: (T. de Quick), su valor normal es de 12 a 15 segundos. Se
encuentra prolongado en alteraciones del mecanismo extrnseco de la coagulacin.
Concentracin de protrombina: su valor normal es de 60 a 100%. Desciende por
alteraciones del mecanismo extrnseco de la coagulacin.
Tiempo parcial de tromboplastina: (KPTT), su rango normal es de 35 a 45 segundos.
Se encuentra prolongado en alteraciones del mecanismo intrnseco de la coagulacin.
Tiempo de trombina: (TT), su valor normal es de 20 a 30 segundos. Explora la
fibrinoformacin. Se encuentra alterado en la CID.
Fibringeno: su valor normal es de 150 a 400 mg%. Se encuentra disminuido en la
CID y la fibrinlisis primaria.
Tiempo de consumo de protrombina: (TCP), su valor normal es de 17 a 35 segundos.
Se encuentra aumentado en trombocitopenias y trombopatas.

43
Bibliografa
1. Prez Gmez, F.; Bover, R. La nueva cascada de la coagulacin y su posible influencia en el
difcil equilibrio entre trombosis y hemorragia. Rev. Esp. Cardiol. 2007; 60 (12), 1217-9.
2. Larrondo, M.; Figueroa, G. Terapia transfusional: criterios de indicaciones de componentes
sanguneos. Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile. 2007; 18; 208-19.
3. Villanueva, V. J. Orientacin diagnstica en las hemorragias. Rev. Post-grado de la Ctedra VIa
Medicina. N 106, julio 2001, 1-7.
4. Salazar, M. Guas para la transfusin de sangre y sus componentes. Rev. Panam. Salud Pblica.
13 (2/3), 2003, 183-90.
5. Hebert P. C. et al. A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion
Requirements in Critical Care. N Engl. J Med. 1999; 340, 409-17.
6. Lawerence, L. K. Hemostasis and its regulation. Hemotherapy Update, June 2003.
7. Lpez Espinosa, J. A. Apuntes para la historia de las transfusiones sanguneas. Rev. Cubana
Med. Gen Impegr 1997; 13 (4), 405-408.

44
 PREOPERATORIO

Dr. J. Hijano

Debido a que por definicin este trmino es muy extenso, ya que es todo lo que
antecede a una operacin sin delimitacin de tiempo, se hace necesario una
definicin ms precisa; consideramos que hablar de evaluacin preoperatoria del riesgo
quirrgico nos permite enfocar con mayor claridad los objetivos bsicos que debe
analizar el cirujano antes de llevar a la sala de operaciones a un paciente.
No es nuestro propsito enumerar tan slo una lista de estudios ideales o
utpicos, sino determinar cules son, a nuestro entender, los elementos mnimos
compatibles con una evaluacin aceptable, cualquiera sea la patologa que aqueja al
paciente.
Como bien expresa E. Katz, la evaluacin preoperatoria comienza en el momento
mismo en que se inicia la primera entrevista. De lo que se desprende que el primer
elemento en la sistemtica de estudio ser la historia clnica.
La evaluacin se har segn la escala de estado fsico.

Historia clnica completa

Para esta valoracin funcional no hacen falta por lo general grandes recursos
econmicos o tcnicos ya que lo ms importante se logra con un adecuado
interrogatorio y un exhaustivo examen fsico. No corresponde a este captulo
describir la metodologa del mismo, pero s podemos destacar la importancia de que
ste sea global.
Por supuesto que el conocimiento de enfermedades anteriores y/o cirugas, y las
teraputicas instituidas oportunamente, nos permitir conocer la existencia de
alergias medicamentosas o uso de otras drogas que requerirn recaudos especiales,
como as tambin el ordenamiento de los sntomas, que como bien dice Payr, no

45
deben ser contados sino pesados, ya que uno de los atributos del cirujano que
examina no es saber sino valorar lo suficiente para que su actitud frente a un caso
quirrgico y sus circunstancias sea producto del razonamiento cientfico correcto, ya
que pese a los extraordinarios beneficios que otorga la ciruga de hoy, de poco valen
si no tienen el apoyo de la clnica certera.
De la buena evaluacin preoperatoria depender el xito quirrgico y el desarrollo
postoperatorio.

Estado nutricional
La mortalidad operatoria ha sufrido un marcado descenso en las ltimas dcadas
debido al influjo de muchos factores, los que han contribuido a reducir los riesgos a
que se encontraba expuesto el enfermo. Uno de estos factores es la nutricin.
sta puede alterarse en cada uno de los perodos que debe cursar el proceso
quirrgico, el preoperatorio, el operatorio y el postoperatorio.
La preparacin de un enfermo con un buen estado de salud no ofrece ninguna
dificultad, pero s es necesario preparar un enfermo en el cual la patologa ha
causado importantes modificaciones en su nutricin. Dicha preparacin debe
efectuarse muy cuidadosamente a fin de reducir los riesgos propios del acto
quirrgico.
El estudio del estado de la nutricin del enfermo comprende el examen clnico
general y las investigaciones imprescindibles del laboratorio, con el objeto de conocer
las posibles deficiencias de protenas, minerales y vitaminas. La desnutricin previa a
la operacin aumenta la morbilidad y la mortalidad postoperatoria.
Las alteraciones de la nutricin en el perodo preoperatorio son debidas, en
general a las siguientes circunstancias:
a) inadecuada alimentacin; b) impedimentos para la alimentacin, por mala
higiene dentaria o por falta de piezas dentarias; c) alcoholismo crnico que se asocia
a veces con la anorexia; d) obstrucciones del aparato digestivo: tumores de esfago,
estenosis pilrica y obstrucciones intestinales; e) enfermedades del sistema
endocrino: hiperparatiroidismo e hipopituitarismo, las cuales producen
hipercatabolismo y anorexia respectivamente; f) enfermedades que interfieren sobre

46
la digestin normal o sobre la absorcin intestinal; g) diarreas crnicas; h) cirrosis
heptica; i) prdida de protenas en el carcinoma gstrico, en la lcera gstrica
pseudotumoral, en la colitis ulcerosa grave y en los vmitos y diarreas prolongadas.
Todas las alteraciones de la nutricin deben ser corregidas durante el perodo
preoperatorio, con las limitaciones impuestas de acuerdo con el momento fijado para
la intervencin quirrgica.
No nos extenderemos en el estudio detallado de este tema, ya que el mismo
configura por s solo un captulo aparte. Simplemente, nos limitaremos a expresar
que el modo ms prctico y simple de realizar una buena correccin del estado
nutricional preoperatorio, se basa en las Leyes Fundamentales de Escudero, quien
expresa que la alimentacin debe ser: COMPLETA, ARMNICA, SUFICIENTE Y
ADECUADA (CASA). Las cuatro leyes son conexas y concordantes, de modo que el
incumplimiento de una lleva forzosamente al incumplimiento de las dems.

Evaluacin cardiolgica
La presencia de enfermedades del corazn o del aparato circulatorio aumenta el
riesgo de quienes deben ser sometidos a intervenciones quirrgicas. Actualmente es
posible llevar a ciruga a enfermos que hasta no hace muchos aos hubiera sido
imposible hacerlo. El uso de tcnicas especiales, monitores cardacos, nuevas drogas,
etc., hacen posible grandes intervenciones con riesgos mnimos.
Ya la historia clnica nos permitir conocer algunos sntomas y signos como lo son
el dolor precordial, disnea, palpitaciones, tos, mareos, claudicacin de la marcha, etc.,
que nos pondrn sobre la pista de cardiopatas presentes o pasadas, intensificando de
esta manera su estudio y tratamiento. Luego de este examen clnico es imprescindible
un electrocardiograma, el que no nos asegurar ningn pronstico pero permitir
diagnosticar ciertos estados patolgicos que puedan pasar inadvertidos en el estudio
semiolgico.
Las enfermedades que comnmente aumentan el riesgo operatorio son las
coronariopatas, hipertensin arterial, arritmias, insuficiencia cardaca, insuficiencias
o estenosis valvulares, cardiopatas congnitas, etc.

47
 Si el paciente ha sufrido un IAM conviene posponer la ciruga electiva 6 a 12
meses.
Insistimos en que estas enfermedades deben ser diagnosticadas en el
preoperatorio, ya que llevar un paciente a ciruga desconociendo estos estados
patolgicos nos conducir al fracaso de la misma o lo que es peor complicar el
postoperatorio llevando en algunos casos a la muerte del enfermo.

Evaluacin respiratoria
De la misma manera que tratamos de individualizar los trastornos
cardiocirculatorios, haremos un estudio prolijo y exhaustivo del aparato respiratorio,
dado que l ser el que sufrir la accin de los diversos mtodos anestsicos y estar
predispuesto en el postoperatorio a las congestiones posturales y a las infecciones
que con tanta frecuencia complican la evolucin clnica del enfermo operado (ver
captulo Evaluacin de Riesgo Respiratorio Prequirrgico).
Las enfermedades pulmonares que debemos tener presentes para descartar o
tratar en el preoperatorio son: la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
abscesos pulmonares, tumores, hidatidosis, bronquiectasias, TB, etc., todas estas
capaces de provocar, aparte del desmejoramiento general del enfermo, trastornos de
orden mecnico, tendencia a la retencin de CO2, alteraciones en la hematosis, etc.
Adems de realizar el tratamiento especfico para cada uno de estos casos se
efectuarn pruebas para determinar la capacidad ventilatoria en aquellos enfermos
en que el tiempo de tratamiento ser insuficiente o bien en los pulmonares crnicos,
cuya enfermedad de base no podr ser corregida en el preoperatorio.
Estas pruebas comprenden:
- Capacidad vital (CV): es el volumen total de gases espirados luego de una
inspiracin profunda.
- Capacidad respiratoria mxima (CRM): es el volumen mximo respirado en un
tiempo de 15 a 30 segundos.
- Volumen espiratorio forzado (VEF): es el volumen de una espiracin a partir de
una inspiracin profunda y con el mximo de velocidad.

48
 Adems de estas pruebas, estos enfermos pulmonares debern ir a ciruga con
tratamiento previo de broncodilatadores, corticoides, antibiticos, ejercicios
respiratorios, nebulizaciones, etc., dependiendo de cada caso en particular y
eventualmente sern sometidos a una broncoscopa con lavado bronquio alveolar.
Se procurar el drenaje postural y el abandono de irritantes como el cigarrillo a fin
de evitar la hipersecrecin y la tos posoperatoria.

Evaluacin endocrina
El paciente que va a ser sometido a una ciruga pasar por etapas pre, intra y
postoperatorias que necesariamente provocarn una alteracin en el sistema
neuroendocrino. Motivo por el cual ser importante diagnosticar endocrinopatas a
fin de evitar una reagudizacin o complicacin de las mismas provocadas por el acto
quirrgico.
Debemos destacar por su frecuencia e importancia la diabetes y la obesidad,
teniendo de igual manera presentes otras patologas como la insuficiencia
suprarrenal, el hiperaldosteronismo, el feocromocitoma, etc., estas ltimas aunque
poco frecuentes influirn de manera primordial en el acto operatorio y en la
recuperacin del paciente.

Evaluacin anestesilogica
La Sociedad Estadounidense de Anestesia implement la escala ASA para la
estratificacin del riesgo preoperatorio de los pacientes quirrgicos, que se transcribe
a continuacin:
ASA I: Sin trastornos psicofsicos (paciente sano normal).
ASA II: Trastornos sistmicos leves o moderados causados por el motivo
operatorio (ej.: apendicitis aguda en paciente previamente sano).
ASA III: Trastornos severos no causados por el motivo quirrgico
(cardiopatas, angor).
ASA IV: Trastornos sistmicos graves, incapacitantes con riesgo de vida.
ASA V: Agnico (paciente moribundo con menos de 24 hs. de vida, ej.:
aneurisma roto, shock)

49
 Emergencia: Se agrega la letra E y se considera un grado ms.

Otras preparaciones del enfermo quirrgico

- Preparacin del intestino: En las cirugas que comprometan el intestino, sobre todo
la apertura del mismo, ser importante disminuir el potencial de actividad de los
grmenes que habitan su interior. A tal fin sern tiles la limpieza mecnica del colon
(purgantes, enemas), el agregado de antibiticos, y una dieta adecuada. La aspiracin
nasogstrica se evaluar en casos seleccionados.
- Preparacin de la cavidad oral: Tendremos en cuenta la utilizacin por parte del
paciente de prtesis dentarias sin las cuales deber ir al quirfano. Asimismo
enfermedades infecciosas de la cavidad oral debern ser diagnosticadas y tratadas
previamente a fin de no producir focos spticos, los que lgicamente complicaran la
evolucin del enfermo. Para prevenir todos estos estados ser necesario entonces,
una evaluacin odontolgica completa por el especialista.
- Reposicin hdrica: La misma se llevar a cabo de acuerdo a las necesidades de
cada caso en particular, sobre todo en la ciruga de urgencia, en enfermos socados,
etc. Se realizar a travs de fleboclisis o canalizacin venosa no slo para la
reposicin de volumen sino tambin para la administracin de medicamentos, va
central para la medicin de presin venosa central (PVC) o alimentacin parenteral,
etc.
- Preparacin de la piel: la limpieza de la misma deber ser completa y no reducirse
solamente al lugar en donde se realizar la intervencin. Est indicado el bao con
ducha 2 a 3 horas previas a la ciruga con jabn antisptico, dejndola lista para su
desinfeccin en el momento mismo de la ciruga, la cual se podr realizar con alcohol
iodado, iodopovidona o clorhexidina. El rasurado preoperatorio fue abandonado
debido a que deja expuesto los poros de las glndulas sebceas y sudorparas
favoreciendo la emanacin de los cocos que all anidan.
De este modo, tendremos mejores postoperatorios cuanto ms nos acerquemos al
enfermo en el preoperatorio.

50
 EVALUACIN DEL RIESGO RESPIRATORIO
PREQUIRRGICO

Dr. A. Echazarreta

Definicin
Es el conjunto de exmenes neumonolgicos que se realizan antes de llevar a cabo
una intervencin quirrgica, con la finalidad de identificar a los pacientes con riesgo
elevado de padecer complicaciones respiratorias en el perodo intra o postoperatorio.
Entendemos por complicaciones respiratorias intra o postoperatorias aquellas
anormalidades pulmonares que producen enfermedad o disfuncin identificable, que
es clnicamente significativa y afecta de forma adversa el curso clnico del paciente
durante o luego del acto quirrgico.
Las complicaciones respiratorias clnicamente ms significativas son:
Atelectasia
Infecciones respiratorias (incluye bronquitis y neumona)
Ventilacin mecnica prolongada y fallo respiratorio
Agudizaciones de enfermedad pulmonar crnica de base (ej.: EPOC)
Broncospasmo
Durante el acto quirrgico y en el perodo postoperatorio se producen cambios
fisiopatolgicos que, en los pacientes de riesgo, pueden llevar a la aparicin de
complicaciones respiratorias. Este subgrupo de pacientes de riesgo debe ser
identificado mediante anamnesis, examen fsico, estudios radiolgicos y pruebas de
funcin pulmonar. Una vez reconocidos los pacientes con riesgo aumentado deben
adoptarse medidas profilcticas adecuadas para disminuir el nmero de
complicaciones.

51
Fisiologa pulmonar perioperatoria
Existen factores predisponentes que pueden modificar la funcin del sistema
respiratorio durante o inmediatamente despus de la ciruga. Podemos destacar: el
tipo de anestesia, la posicin corporal (decbito, inmovilizacin), dolor, frmacos
analgsicos, vendajes compresivos que limitan la excursin ventilatoria y la
manipulacin quirrgica propiamente dicha. La combinacin de uno o ms de stos
factores resulta en:
1. Disminucin de los volmenes pulmonares en un patrn restrictivo: la CV
(capacidad vital) est reducida en un 50 a 60% y puede mantenerse as hasta
una semana despus de la ciruga. La CRF (capacidad funcional residual)
est reducida en un 30%. La disfuncin diafragmtica producto del dolor
postoperatorio, los vendajes compresivos y/o la distensin abdominal por
leo (que desplaza el diafragma hacia arriba), tendra un rol determinante en
la aparicin de stos cambios. En ciruga abdominal, la alteracin de la
funcin pulmonar es mayor cuanto ms cerca se halla la incisin del
diafragma. Asimismo, la incisin longitudinal trastorna ms la funcin
pulmonar que la transversa (subcostal). Estos cambios en los volmenes
pulmonares facilitan el cierre de las vas areas ms perifricas y
contribuyen al desarrollo de atelectasias. La disminucin de la CV altera
tambin la tos (principal mecanismo de aclaramiento de las secreciones
bronquiales). Estos fenmenos influyen negativamente en el intercambio de
gases a nivel pulmonar y predisponen la aparicin de complicaciones.
2. Alteracin del patrn ventilatorio: hay disminucin del volumen corriente y
aumento de la frecuencia respiratoria, mantenindose la ventilacin/minuto
constante. Tambin disminuye la frecuencia de suspiros (movimiento
respiratorio fisiolgico que moviliza un volumen de aire unas tres veces
superior al volumen corriente). Estos cambios se producen por el dolor y la
depresin central ocasionada por los sedantes y analgsicos administrados
en las primeras 48 hs. del postoperatorio. La secuencia de los fenmenos que
se desencadenan como resultado de la alteracin del patrn ventilatorio es la
que sigue:

52
 RESPIRACIN SUPERFICIAL

AUSENCIA DE SUSPIROS FISIOLOGICOS

DISMINUCIN DE LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR

ATELECTASIAS LAMINARES
AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO

En pacientes con factores de riesgo

FATIGA MUSCULAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3. Modificaciones en el intercambio de gases: Los cambios en el patrn respiratorio

y los volmenes pulmonares pueden determinar la aparicin de
desigualdades entre la ventilacin (V) y perfusin (Q) pulmonares,
especialmente en zonas declives de los mismos con el consecuente aumento
de reas con alvolos bien perfundidos pero insuficientemente ventilados o
reas perfundidas pero sin ventilacin alguna (cortocircuito arterio-venoso o
shunt). Esto puede llevar a la disminucin de la PaO2 y aumento de la
diferencia alvolo-arterial de oxgeno.
4. Disminucin de los mecanismos de defensa pulmonar: Ocurre por la existencia
de:
Tos ineficaz
Reduccin de la movilidad de las cilias bronquiales
Inhibicin parcial de la fagocitosis y el aclaramiento de grmenes
Cambios en las caractersticas de las secreciones
Disfuncin larngea postintubacin
Estos predisponen la aparicin de atelectasias e infecciones respiratorias.

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones intra o postoperatorias

1. Dependientes del paciente:
a. Enfermedad pulmonar crnica. Es uno de los factores de riesgo ms
importantes. Diversos estudios hablan de un riesgo 6 veces superior a padecer

53
complicaciones respiratorias perioperatorias en pacientes portadores de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tanto en ciruga torcica
como en la abdominal. El beneficio de la ciruga debe ser contrastado con las
posibles complicaciones en este tipo de pacientes. Se debe realizar un agresivo
tratamiento para reducir los sntomas y la obstruccin al flujo areo en los
pacientes con EPOC mal controlada. La ciruga electiva deber diferirse si el
paciente presenta una exacerbacin de la enfermedad. La combinacin de
broncodilatadores, rehabilitacin respiratoria, antibiticos (cuando sea
necesario), cesacin tabquica y corticosteroides ha demostrado reducir el
riesgo de complicaciones postoperatorias en estos pacientes.
b. Hbito tabquico. Los fumadores tienen un riesgo aumentado de
complicaciones perioperatorias incluso en ausencia de EPOC. Tienen dos veces
ms posibilidades de desarrollar neumona postoperatoria. Se ha demostrado
una disminucin significativa de la aparicin de complicaciones perioperatorias
en pacientes que han dejado de fumar 2 meses antes de una ciruga de by-pass
de la arteria coronaria. Las complicaciones que pueden ocurrir si el paciente
deja de fumar 6 meses antes de dicha intervencin son las mismas que en un
individuo que nunca haya fumado.
c. Estado general de salud. Existen diversos ndices que, en base al estado general
del paciente, predicen el riesgo de aparicin de complicaciones. Uno de ellos,
muy utilizado en nuestro pas, es el de la Sociedad Americana de Anestesia
(ASA), pero tambin debe destacarse el ndice de Riesgo Cardaco de Goldman,
el cual predice complicaciones tanto cardacas como pulmonares.
d. Obesidad. Los cambios fisiolgicos que conlleva la existencia de obesidad
(definida como la presencia de un ndice de masa corporal [BMI] mayor de 30)
son reduccin de los volmenes pulmonares, alteracin del intercambio
ventilacin-perfusin pulmonar e hipoxemia relativa; sin embargo, datos
recientes en pacientes obesos que se sometieron a ciruga de by-pass gstrico y a
colecistectoma no demostraron incremento del riesgo perioperatorio en obesos.
e. Edad. El riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias podra
aumentar con la edad. Sin embargo no se ha demostrado que este factor por s

54
 solo contraindique la ciruga si no va acompaado de otros factores de riesgo
asociados.
f. Infecciones respiratorias. Podran contraindicar la ciruga hasta su tratamiento
y curacin definitiva.

2. Dependientes del acto quirrgico:

a. Localizacin de la ciruga. El ms importante de los factores de riesgo
dependientes del acto quirrgico. La incidencia de complicaciones respiratorias
perioperatorias es inversamente proporcional a la distancia de la incisin
quirrgica del diafragma. Por lo tanto, las cirugas de trax y abdomen superior
son las ms riesgosas desde el punto de vista respiratorio. Las distintas series
muestran un rango de complicaciones respiratorias para la ciruga torcica
entre el 19 y 59%, para las de abdomen superior del 17 a 76% y del 0 a 5% para
abdomen inferior. La colecistectoma videolaparoscpica se asocia con menor
porcentaje de complicaciones que la laparotoma.
b. Duracin de la ciruga. Las cirugas que tienen una duracin superior a las 3 a
4 horas tienen mayor riesgo de complicaciones pulmonares (8% en cirugas de
menos de 2 horas versus 40% en las que superan las 4 horas).
c. Tipo de anestesia. La anestesia general es ms riesgosa que la peridural. Se ha
reportado mayor incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias en
pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares de larga duracin
(pancuronio) versus los que recibieron bloqueantes neuromusculares de ms
corta duracin (vecuronio o atracuronio). La anestesia regional tiene un riesgo
mnimo si se trata de un bloqueo radicular perifrico.

55
Algoritmo de evaluacin del riesgo de aparicin de complicaciones respiratorias
postoperatorias

Anamnesis y examen fsico detallados buscando factores de riesgo para la aparicin de complicaciones
postoperatorias.

Negativo Positivo

Edad > 70 aos

CIRUGA Tabaquismo
Obesidad
EPOC
Mal estado general
Radiografa de trax anormal
Ciruga con duracin probable mayor de 3 horas
Ciruga torcica
Ciruga abdominal

Pruebas de funcin pulmonar

Ciruga torcica Ciruga de abdomen superior Otras cirugas

con factor/es
de riesgo asociados

Con Sin
Reseccin Reseccin
Pulmonar Pulmonar

Espirometra forzada Espirometra forzada Espirometra forzada

Prueba broncodilatadora Prueba broncodilatadora Prueba broncodilatadora
Gasometra arterial Gasometra arterial
Volmenes pulmonares
Ventilacin voluntaria mxima
DLCO Pruebas normales

Pruebas anormales

Riesgo moderado
Reconsiderar la indicacin quirrgica Realizar tratamiento perioperatorio
Trat. perioperatorio reduce el riesgo para reducir el riesgo

Medidas profilcticas prequirrgicas y recomendaciones intra y postquirrgicas a

seguir en pacientes con riesgo quirrgico respiratorio moderado o alto
1. Prequirrgicas:
Supresin del tabaco.
Control del peso corporal.

56
 Kinesioterapia respiratoria.
Administracin de broncodilatadores.
Tratamiento de las infecciones respiratorias previas.
Valorar la necesidad de anticoagulacin preventiva.
2. Intraoperatorias:
Reduccin del tiempo de anestesia.
Hiperinsuflaciones peridicas (suspiros).
Prevenir aspiraciones orofaringeas.
Control de las secreciones.
Ventilar con la mnima FIO2 posible.
3. Postquirrgicas:
Movilizacin precoz (cambios posturales).
Kinesioterapia respiratoria.
Control eficaz del dolor.
Administracin de broncodilatadores.

Estudio espiromtrico

57
Bibliografa de la actualizacin
1. Smetana, G. W. Preoperative Pulmonary Evaluation. N Engl J Med, 1999; 340, 937-944.
2. Goldman, L.; Caldera, D. L.; Nussbaum, S. R. et al. Multifactorial index of cardiac risk in
noncardiac surgical procedures. N Engl J Med, 1977; 297, 845-50.
3. Wong, D.; Weber, E. C.; Schell, M. J.; Wong, A. B.; Anderson, C. T.; Barker, S. J. Factors
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8. Stein, M.; Cassara, E. L. Preoperative pulmonary evaluation and therapy for surgery patients.
JAMA, 1970; 211, 787-90.
9. Berg, H.; Viby-Mogensen, J.; Roed, J. et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for
postoperative pulmonary complications: a prospective, randomised, and blinded study of
postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium, and pancuronium. Acta
Anaesthesiol Scand, 1997; 41, 1095-103.

58
 NUTRICIN Y CIRUGA

Dres. G. Defelitto y H. Almandos

El estado de nutricin de un individuo es el resultado del grado de normalidad de

las funciones que constituyen la nutricin (alimentacin como aporte de materia,
metabolismo e intercambio de materia y energa, y excrecin o eliminacin al
exterior).
La primera pregunta que nos surge es por qu nutricin y ciruga? Y podramos
decir que por dos razones fundamentales: la primera es porque el procedimiento
quirrgico, la patologa que acarrea el enfermo y sus complicaciones posibles
agregan requerimientos nutricionales adicionales a un organismo que puede estar
normal, o ya en estado de alteracin de su estado nutricional. La segunda es porque
el desarrollo de la asistencia nutricional enteral y parenteral, junto al descubrimiento
de la antisepsia, los antibiticos, el desarrollo de la anestesia, la circulacin
extracorprea, y las unidades de cuidados intensivos, son los grandes hitos en el
avance de la ciruga moderna.

Desnutricin
Definicin:
Es un proceso que se inicia cuando el organismo no recibe la suficiente cantidad
de alimento para cubrir sus necesidades y progresa hasta la aparicin de alteraciones
funcionales y estructurales que afectan la salud y la calidad de vida.
Clasificacin:
La desnutricin puede clasificarse bsicamente en tres tipos:
Crnica: hipometablica. Calrico-proteica por falta de aporte (tambin
llamada marasmo).

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 Aguda: hipermetablica. Fundamentalmente proteica. Por aumento de los
requerimientos. Tambin llamada Kwashiorkor.
Mixta: por disminucin del aporte y aumento de los requerimientos. Es el
ejemplo tpico del postoperatorio.
Se reconocen tres grandes causas para llegar a la desnutricin calrico-proteica:
A. Falta de aportes nutricionales.
B. Alteracin en la degradacin y/o absorcin de los alimentos.
C. Aumento de los requerimientos nutricionales.
Lo que ms nos interesa en el postoperatorio es el aumento de los requerimientos
nutricionales. En este captulo veremos en primer lugar la evaluacin del estado
nutricional; cmo estaba, cmo ingres, y qu sobrecarga de requerimientos
nutricionales recibir por la ciruga y la patologa: trauma, quemadura, sepsis, etc. En
segundo lugar veremos cunto gasta de energa y protenas un organismo en
situacin de ayuno y en situacin de estrs para ver, en tercer lugar, cmo lo
reponemos en sus requerimientos. De la no realizacin de esta atencin surgir en el
paciente una desnutricin calrico-proteica cuyas consecuencias se ven en el cuadro
siguiente:

60
 Qu pasa en el postoperatorio?
Para entender qu pasa en un POP tenemos que ver qu pasa en un organismo con
el manejo de los nutrientes en situacin de ayuno y qu pasa cuando se le agrega una
situacin de estrs.
En situacin de ayuno sabemos que hay clulas que son glucosa-dependientes
como el sistema nervioso central, los nervios perifricos, glbulos rojos, glbulos
blancos. El organismo se esfuerza para producir glucosa y lo hace a travs de la
gluconeognesis heptica, fundamentalmente, y, menos, renal; para esto echa mano a
las protenas y a las grasas con hidrlisis proteica fundamentalmente muscular y
liplisis. As produce los sustratos para la gluconeognesis (esto est permitido por el
descenso de los niveles plasmticos de glucosa e insulina). Adems, se produce la
fosforilacin de los cidos grasos con produccin de cuerpos cetnicos, que como
sabemos son utilizados como fuente de energa por los rganos perifricos, msculo,
rin, esqueleto (cuadro 2). Este es el catabolismo del ayuno:

61
 En un primer da de ayuno se consume ms protena que grasa, luego se produce
un proceso de adaptacin y el cerebro comienza a consumir cuerpos cetnicos, por lo
que al prolongarse el ayuno, se consume ms grasa que protena. Esto es la
adaptacin del organismo al ayuno para el ahorro proteico.

Qu pasa en la situacin de estrs?

En el POP de una gran ciruga, politraumatismo severo, sepsis, quemaduras
extensas, o pancreatitis aguda grave, adems de los requerimientos para mantenerse
vivo, el organismo necesitar disponer de nutrientes endgenos para las clulas del
tejido inflamatorio, todos sus mediadores, la cicatrizacin, etc. Aqu se liberan
hormonas, catecolaminas, glucagn, corticoides, y hormona de crecimiento, que llevan al
hipermetabolismo con hipercatabolismo proteico (balance nitrogenado negativo, la
prdida proteica supera al ingreso). Adems, en esta situacin hay hipoxia tisular;
esto hace que tejidos que no dependan de la glucosa pasen a depender de ella, lo que
intensifica la gluconeognesis heptica y por ende la degradacin proteica.

62
 Por todo esto, en el estrs hipercatablico se consumen ms protenas que grasas
porque adems de las necesidades proteicas ya vistas, se requieren protenas para
formar mediadores de la inflamacin y de la cicatrizacin.
Resumiendo: en el hipermetabolismo con hipercatabolismo del estrs grave o
prolongado, el organismo se hace ms dependiente de la glucosa, con aumento
concomitante por gluconeognesis heptica. As, el hipercatabolismo no es otra cosa
que destruir msculo para construir glucosa; y como el organismo no tiene depsitos
de protenas para gastar, toda la protena corporal es estructural o est cumpliendo
funciones a nivel de rganos, tejidos y sistemas, esto traer consecuencias para el
organismo.
Las consecuencias tardas son:
Debilidad muscular
Insuficiencia cardiorrespiratoria
Dficit inmunolgico (infecciones)
Incapacidad del hgado para la sntesis proteica

63
 Dficit de cicatrizacin

Riesgo nutricional
Definicin:
Es el grado de aumento de la morbi-mortalidad de la enfermedad actual y sus
tratamientos clnicos o quirrgicos producidos por la desnutricin calrico-proteica
en etapa pre-hospitalaria o durante su internacin.
En la prctica, para la evaluacin del estado nutricional con fines clnicos (para
evaluar el riesgo nutricional) e indicar soporte o terapia nutricional se toma un
modelo de composicin corporal de dos compartimentos:
Masa grasa: reserva energtica
Masa magra: o masa libre de grasa, que contiene la protena, el glucgeno, los
minerales, y el agua corporal
Esto nos permite considerar al paciente como una unidad anatmica y funcional, y
de acuerdo a los resultados obtenidos, tomar las medidas necesarias para restablecer
su normalidad. Tambin posibilita caracterizar, diagnosticar y cuantificar el grado de
compromiso de la salud del individuo y el estado de sus rganos y sistemas de
reserva energtica y plstica.
La evaluacin del estado de nutricin se realiza en diferentes etapas que
comprenden el estudio clnico, bioqumico y/o instrumental del individuo, a travs
del interrogatorio, examen fsico y tcnicas complementarias de laboratorio,
radiolgicas , inmunolgicas, antropomtricas, etc.

Interrogatorio
En ciertos aspectos no es diferente del que realizamos a cualquier enfermo. Desde
el punto de vista nutricional, nos interesa la alimentacin propiamente dicha y su
repercusin sobre el paciente como tambin la influencia que ha tenido la
enfermedad sobre el estado de nutricin.
Debemos saber el grado de repercusin de la enfermedad sobre los instintos y
sensaciones primarias: el apetito (en forma general selectiva), la sed y las
sensaciones de saciedad y plenitud.

64
 Determinar el tiempo de inapetencia o hiporexia al igual que ciertos hbitos
(cigarrillo, alcohol), y el uso de medicamentos o terapias radiantes que pueden influir
en el estado nutricional.
Para verificar el estado de alimentacin (primer tiempo de la nutricin) realizamos
anamnesis alimentaria con lo cual podemos ver si cumple o no con las leyes de la
alimentacin que caracterizan un rgimen normal (suficiente en energa, completo
en principios nutritivos y con adecuada proporcionalidad de todos sus componentes)
o si se ha apartado de ella.
La anamnesis la podemos llevar a cabo a travs de registros alimentarios de 24hs.
realizados por el paciente donde consta todo lo que ingiere, incluidos los lquidos
(bebidas e infusiones) y en qu forma lo hace; o por medio de planillas donde figuran
las listas de alimentos donde se consignan cantidades de todos los alimentos que
consume en 24hs. Una vez establecida las cantidades y con la ayuda de las tablas de
composicin qumica de los alimentos se determinarn las cantidades de hidratos de
carbono, protenas, grasas, minerales y vitaminas que componen su plan alimentario
y se compara con las recomendaciones correspondientes a su edad, talla, sexo y
actividad fsica, etc.
Interrogar sobre posibles intervenciones quirrgicas a que ha sido sometido, sobre
todo a nivel digestivo (gastrectomas, enterectomas, etc.), dado que inciden en las
etapas absortivas y digestivas de los nutrientes.

Examen fsico
El examen fsico sigue al interrogatorio y en l se podrn confirmar muchos datos
sospechados en la etapa anterior.
El examen fsico deber estar dirigido a buscar signos de dficit nutricional, como
pelo quebradizo u opaco, queilitis, alteraciones dentarias, facies abotagadas, ausencia
de bola de Bichat, bocio, dermatitis o foliculitis, uas quebradizas o coiloniquia,
prdida de masa muscular o celular subcutneo, edemas, visceromegalias, debilidad
muscular, neuritis, alteraciones sensitivas o motoras, en los nervios perifricos y
otros signos que se relacionen con un dficit de nutrientes o vitaminas.

65
 Todo EF debe iniciarse con el estudio antropomtrico, el cual realizaremos a travs
del peso y talla, asociado a diferentes pliegues corporales, que nos permitirn estimar
la masa magra masa libre de grasa.
Talla es un parmetro importante, porque nos permite establecer el peso deseable.
Debemos tener en cuenta que la talla llega a su valor definitivo al terminar el
crecimiento, y que con el tiempo puede disminuir. Esto es evidente despus de la
menopausia y en ciertos trastornos seos. La talla deber ser comparada con la
expresada en las tablas respectivas. Tener en cuenta que en nios y adolescentes
algunos cuadros de mala absorcin, como dietas insuficientes en caloras y ciertas
enfermedades endcrinas repercuten sobre la talla definitiva.
Peso es uno de los parmetros ms fciles de evaluar. El peso actual es el que
presenta el paciente al momento de la evaluacin; el peso usual es el que presentaba
cuando se encontraba en buen estado de salud; el peso para la talla es el que le
corresponde al paciente cuando se le evala en relacin a las tablas de poblacin
normal, dado que el peso guarda relacin con la talla, la edad, el sexo y adems con
la estructura corporal.
Dado que estas tablas fueron realizadas por compaas de seguros americanas y
no se correlacionan con los modelos de peso y talla latinoamericanos, podramos
evaluar el peso determinando el porcentaje de prdida de peso o incremento de peso,
y se establece en relacin con el tiempo que transcurri para ese cambio de
porcentaje.

(peso usual - peso actual) x 100

peso usual

Tenemos as el % de cambio de peso, quedando establecido que la prdida del 10%

de peso es significativa (descartando que el paciente no est realizando ningn
tratamiento para disminuir de peso), que un 20% es una prdida crtica y que una
baja mayor de 30% del peso puede llevar al muerte.

66
 Si relacionamos la prdida de peso con el tiempo que se desarroll, el descenso del
1 al 2 % en 1 semana, o 5 % en un mes, o 7,5 % en tres meses, o el 10% en seis meses
se consideran prdidas severas de peso.

IMC (ndice de masa corporal)

IMC = Peso (en kilos)

Talla2 (en metros)

IMC Clasificacin OMS

< 18.5 Bajo peso

18.5-24.9 Peso normal

25-29.9 Sobrepeso

30-39.9 Obesidad severa

> 40 Obesidad mrbida

Pliegues cutneos: la toma de los pliegues cutneos debe realizarse con un calibre
especial llamado plicmetro (el ms preciso y aconsejado es el de Harpenden). Los
pliegues ms utilizados son el tricipital, subescapular y el suprailaco. No son de
gran utilidad en la prctica dada la variabilidad individual en la medicin y por la
alteracin que en ellas provocan algunas condiciones como el entrenamiento de
operador o las condiciones patolgicas comunes en pacientes desnutridos como el
edema. Los pliegues se comparan con tablas en las que se establecen los valores de
pliegues para la edad y sexo del paciente y se define el porcentaje de dficit en
relacin con poblacin normal.
Bioimpedancia: es un estudio que nos permite evaluar la proporcin de
compartimientos muscular y graso. Estos equipos miden la resistencia al paso de una
corriente y la reactancia a partir de la emisin de una seal elctrica de bajo voltaje y
alta frecuencia, trasmitida al cuerpo por medir.

67
 El procedimiento permite calcular el volumen de agua a partir del compartimiento
del paso de una corriente elctrica a travs del cuerpo, usando el principio de la
diferente conductividad de los tejidos segn su contenido hidroelectroltico. Al
calcular la impedancia, resuelve el volumen de agua corporal total y luego masa
magra, asumiendo que sta contiene el 71,94 % de agua. Finalmente por diferencia
con el peso total se estima la masa grasa.
Existe en nuestro medio un equipo porttil de costo accesible y fcil operacin. Se
ingresan al equipo datos como peso, talla, edad, sexo, con los cuales (luego de la
medicin elctrica correspondiente) nos brinda:

% l de MM y kg de MM (MM masa magra)

% de MG y kg de MG (MG masa grasa)

Agua en litros y en %

Gasto calrico basal

Peso terico

% ideal de grasa para edad y sexo

Mtodos especializados para evaluar MM y MG: muchos de los mtodos descriptos a

continuacin se consideran modelo, dada su precisin en las estimaciones. La
mayora son de compleja y costosa implementacin, pero su importancia justifica su
explicacin.
Desplazamiento del agua: probablemente es la forma ms sensible de medir la
masa corporal magra. En ella se calculan los componentes corporales al sumergir al
sujeto en un tanque y calcular el volumen de agua desplazada. Es un mtodo costoso
y fuera del alcance de cualquier institucin.
Intercambio de iones marcados: aunque es ms comn, esta tcnica slo se utiliza
para la investigacin. El agua corporal total puede medirse por administracin de

68
agua marcada con tritio. La masa magra se estima midiendo el potasio radiactivo
intercambiable (K42) y el agua extracelular, por el sodio radiactivo intercambiable
total (Na 22). Shizgal sostiene que la proporcin entre sodio y potasio intercambiables
que exceda 1.22 denota que ha habido incremento del agua extracelular y
decremento de la masa corporal, signo que acompaa a la desnutricin.
Anlisis de activacin de neutrones: esta tcnica es exacta pero requiere de
complejos aparatos en los que el cuerpo es bombardeado con neutrones activados. En
esta situacin se mide el nitrgeno, y en especial masa magra, pero pueden medirse
otros iones.
Resonancia magntica nuclear: permite medir en forma precisa la masa magra
corporal.
Tomografa computada: mtodo que nos permite cuantificar masa grasa corporal
subcutnea y en especial la intraabdominal.

Datos de laboratorio
El laboratorio proporciona todo un perfil de pruebas diagnsticas que nos
permiten confirmar o descartar las sospechas despertadas por el interrogatorio y el
examen fsico.
Las protenas son los constituyentes celulares fundamentales, por lo que es lgico
que se realicen dosajes que se basen en su metabolismo y muestren las diferentes
fracciones que nos llevarn a un diagnstico.
Los compartimientos proteicos, somticos y viscerales, pueden evaluarse
independientemente.

Compartimiento somtico: el mtodo ms utilizado para evaluar masa muscular

corporal (compartimiento somtico) es la excrecin urinaria de creatinina en las 24
hs.
Excrecin urinaria de creatinina: la produccin y excrecin de creatinina endgena
refleja la masa muscular corporal. La excrecin normal promedio de creatinina es de
23 mg/kg de peso para varones y de 18 mg/kg de peso para mujeres, luego de una
dieta libre de creatinina y creatina. Se considera que 17,9 kg de msculo producen

69
una eliminacin de 1000mg/da de creatinina. La evaluacin se hace por
comparacin con la excrecin de creatinina promedio e n nios y adultos sanos, bajo
dieta libre de creatina y creatinina. El ndice talla-creatinina compara la excrecin de
24 hs, con la excrecin patrn para un individuo de igual altura:

ndice talla creatinina = excrecin actual de creatinina de 24 hs x 100

excrecin ideal de creatinina de 24 hs

Interpretacin:
Valores del 80% o ms: deplecin ligera de protenas somticas
Valores del 80% al 69 %: deplecin moderada
Valores menores del 60%: deplecin severa

Se aconseja realizar tres determinaciones de 24 hs cada una y obtener un promedio

de las mismas.
Este ndice talla-creatinina, si bien es un buen marcador, tiene los inconvenientes
de recolectar la orina de 24 hs. muchas veces dificultosa en la prctica; hay que tener
en cuenta que el tejido muscular contiene creatinina con lo cual se aconseja no ingerir
carne tres das antes de la prueba y mientras dure sta para no modificar resultados;
tambin el funcionamiento renal se reduce con la edad por disminucin de la masa
muscular y muchas veces por un compromiso funcional del mismo.
Compartimiento visceral: el compromiso se estudia a travs de la determinacin de
diferentes fracciones proteicas plasmticas, todas ellas elaboradas por el hgado y
que desempean diferentes funciones en la circulacin (presin onctica, transporte,
etc.). Entre ellas se destaca la lbumina, la transferrina, las protenas transportadoras
de tiroxina prealbumina y de retinol y la hemoglobina.
Albumina srica: se utiliza de rutina como un indicador nutricional. Se sintetiza en
hgado (150-200 mg/kg/da) y es responsable de casi el 70% de la presin
coloidosmtica del plasma, adems de desempear funciones de transporte
(hormonas, minerales, vitaminas, frmacos, metabolitos). Si bien no es un indicador
muy preciso del estado proteico visceral, refleja la relacin que existe entre su
sntesis, distribucin y degradacin. Su vida media prolongada 20 das no la hace un

70
marcador til en procesos agudos, ya que sus cambios son lentos al igual que su
respuesta a la teraputica. Adems, no hay una correlacin manifiesta entre niveles
de albmina plasmtica y balance nitrogenado. Pese a esto y dada la facilidad con
que se la puede determinar constituye un buen elemento de orientacin para valorar
un estado nutricional, sobre todo en procesos crnicos.
Valor normal: 3,5 a 4,5 gr de albmina por 100 ml de plasma
Desnutricin moderada: 2,8 a 3,5 gr por 100 ml de plasma
Desnutricin severa: 2,1 a 2,7 gr por 100 ml

Transferrina srica: es una betaglobulina transportadora de hierro en plasma,

elaborada en el hgado y cuya sntesis es regulada por la presencia de ferritina en la
clula heptica. Sus valores normales en plasma oscilan entre 250 y 300 mg/100ml de
plasma. Su vida media es de 8-10 das. Por constituir un pool menor que la albmina
y tener una vida media ms corta se la considera un mejor predictor de los cambios
agudos en las protenas viscerales. Debemos tener en cuenta que la deficiencia de
hierro estimula la sntesis de transferrina, mientras que un exceso en los depsitos la
disminuye.
Valores de 150 a 200 mg/100ml: leve deplecin proteica
Valores 100 a 150 mg/100 ml: deplecin moderada
Valores por debajo de 100 mg/100ml: deplecin severa

Protena transportadora de tiroxina (prealbmina): su vida media es muy corta (48 hs)
y sera un marcador temprano de desnutricin proteica, pero sus niveles pueden
descender agudamente por procesos que no son provocados por desnutricin, sino
relacionados con el estrs, hipertiroidismo, o infecciones.
Valor normal en plasma: 15-30 mg/100ml
Valor de 10-15 mg/100ml: compromiso leve
Valor de 5-10 mg/100ml: compromiso moderado
Valor menor a 5 mg/100ml: compromiso severo

Protena ligada al retinol: se asocia a la anterior en una relacin molar constante,

filtra a nivel glomerular y se metaboliza en el rin. Sus valores pueden elevarse en

71
caso de compromiso de la funcin renal, o tambin puede afectarse por deficiencia de
vitamina A. Dada su corta vida media de 10hs, sera la que mejor reflejara
alteraciones nutricionales, pero dada su gran sensibilidad y facilidad con que sus
valores varan se le resta importancia en la clnica.

Hemoglobina: el dosaje de esta protena transportadora de hierro del glbulo rojo,

se realiza con facilidad y constituye un elemento importante en la valoracin del
estado nutricional. Los cuadros carenciales repercuten en general sobre sus niveles.
Su disminucin disminuye el aporte de oxgeno a los tejidos.
Valor normal para el hombre 14,5 g/100ml y 14 g/100ml para la mujer.

Funcin inmunolgica: otra expresin de metabolismo proteico y del estado

nutricional del paciente. Las enfermedades que comprometen el estado nutricional
generalmente se acompaan de alteraciones en la inmunidad, la cual puede ser
evaluada a travs del recuento de linfocitos circulantes, que establece la cantidad de
clulas inmunolgicas formadas, lo que se complementa con una prueba de test
cutneo que nos expresa la adecuada interaccin y funcin del sistema inmune.
Los antgenos que se utilizan para el test cutneo son aquellos a los cuales el
paciente ha estado expuesto con anterioridad. Los ms utilizados son tuberculina
(PPD), candidina, estreptoquinasa, estreptodornasa y tricophytina. La inyeccin de
estos antgenos se realiza por va intradrmica en la cara anterior del antebrazo, y su
lectura se realiza entre las 24 y 48 hs.
La prueba se considera normal cuando se forma una ppula de por lo menos 1 cm
de dimetro en el sitio de la inyeccin. Se inyectan por lo menos tres antgenos y si
todas las respuestas son positivas se considera que la inmunocompetencia es buena,
cuando las ppulas son de menor tamao o no se producen se habla de un estado
inmunolgico deficiente o nulo (anergia).
Considerando lo anterior, se estableci estadsticamente un ndice de pronstico
nutricional (IPN), que predice el riesgo de morbilidad y/o mortalidad de un paciente
que ser sometido a ciruga. Este IPN corresponde a la siguiente ecuacin:

72
 IPN = 158% - 16,6 albmina (gr %) 0,78 pliegue tricipital (mm) 0,2 transferrina (mg %)
5,8 hipersensibilidades retardadas

Donde:
IPN: % de riesgo de morbimortalidad
Albmina: en gramos por decilitro (g%)
Pliegue tricipital: milmetros
Transferrina: miligramos por decilitro (mg%)
Hipersensibilidad retardada: se otorga valor de 1 para el paciente anrgico y 2 para el paciente con
prueba reactiva.

Requerimientos basales
Los requerimientos nutricionales de cada paciente deben ser capaces de cubrir sus
necesidades logrando un equilibrio que impida el deterioro progresivo de su estado
nutricional, y que con ello disminuya la morbi-mortalidad derivada de esta situacin.
El soporte nutricional debe ser individualmente planeado de acuerdo a la
condicin de cada paciente.
Debemos determinar el requerimiento diario, o sea la provisin nutricional que
debe ser administrada para atender el gasto energtico/24 hs del paciente.
El gasto energtico vara segn la condicin clnica del paciente, y debe ser
determinado a partir del gasto energtico en reposo (GER), que para efectos prcticos
equivale al gasto energtico basal (GEB) o metabolismo basal, por cuanto el paciente
hospitalizado ejerce mnima actividad. Pero si el paciente est ambulatorio o en
fisioterapia debe considerarse tambin el gasto energtico de la actividad (GEA). Por
ltimo, existe el factor termognico de los alimentos que corresponde a un 10% ms
del requerimiento energtico basal, o sea la accin dinmica especfica, que es la
cantidad de energa que se requiere para metabolizar el alimento administrado, el
cual vara segn el tipo y cantidad del alimento.
El gasto de energa se puede calcular mediante la ecuacin de Harris Benedict:

Hombre: GE = 66 + (13,7 x p) + (5 x T) (6,8 x E)

Mujer: GE = 66,5 + (9,6 xP) + (1,7 xT) (4,7 xE)

73
 GE: gasto energtico, P: Peso ideal; T: Talla; E: edad.

Macronutrientes
Se define como macronutrientes a los tres nutrientes fundamentales de las mezclas
nutricionales, es decir, las protenas, hidratos de carbono y lpidos.
Requerimientos de protenas: existen varias formas de estimar la cantidad de
protenas que debe recibir un paciente; una de ellas es el clculo de gramos de
protenas por kilo de peso corporal. Hasta la fecha se considera que un paciente debe
recibir como mnimo 1 gramo de protena por kilo de peso y el rango aceptable es de
1 a 2 gramos de protena por kilo de peso.
Se debe establecer que 1 gramo de protena representa 4 caloras (Kcal). Es
importante relacionar, para un buen uso de la protena, la concentracin calrica
derivada de protena en relacin a las caloras totales. Ello se conoce como P%.
El tratamiento ser adecuado cuando el P% se encuentre entre 10 y 20 %, es decir
cuando el porcentaje de caloras derivado de protena sea de 10 a 20%.
Otra forma de establecerlo es determinar la relacin caloras totales con gramos de
nitrgeno. Se dice que un paciente normal requiere 1 g de nitrgeno por cada 300
cal, pero un paciente en estrs requiere en promedio 1 g de nitrgeno por cada 150
cal. E incluso en excesivo estrs metablico puede llegar a 1 g de nitrgeno por cada
120 o 100 Cal. Lo mismo ocurre en pacientes ancianos, quienes requieren menos
cantidad de caloras totales.
As se calcula:

Cal totales x requerimiento energtico total = 150 cal

X 1gN

X = gramos de nitrgeno y gramos de nitrgeno x 6,25 = gramos de protena.

Si es el deseo del mdico administrar niveles mayores de protena, el hecho de

aportarlos no redundar en una mejor nutricin, sino ms bien en una sobrecarga de

74
nitrgeno que puede producir alteraciones parenquimatosas, por ejemplo a nivel
renal.
A pesar de que estos clculos son muy cercanos al requerimiento real del paciente,
es necesario sealar que slo se obtendr un equilibrado aporte proteico en la
medida que se conozca la cantidad de nitrgeno que est perdiendo el enfermo. Para
ello se utilizar el balance nitrogenado: si uno conoce la cantidad de protena
(nitrgeno) que aporta en un da, puede medir la perdida de protena en la orina de
24 hs y considerar como constante la perdida de nitrgeno por otras vas (digestiva,
piel, etc.).

El ingreso de protena dividido por 6,25 nos da el ingreso real de nitrgeno que
tenemos; si a esta cifra la dividimos por el egreso de nitrgeno (para ello sumamos el
nitrgeno total urinario [NTU] ms los egresos constantes, fecal y cutneo) nos dar
el balance nitrogenado. Aqu vemos que la prdida por orina (NTU) puede ser muy
alta en determinadas patologas con hipercatabolismo (prdida de protenas).

75
 BN = Ni - Ne
Balance nitrogenado (BN), Nitrgeno ingresado (Ni), nitrgeno eliminado (ne)
Ne = urea en orina de 24 hs X 0,56 + 4

Siendo
0,56 = factor de correccin de urea a nitrgeno
4 = constante de prdidas de nitrgeno por otras vas (piel, intestino) se puede calcular la
necesidad proteica diaria de cada paciente.

En un primer momento, el objetivo del soporte nutricional no es llevar al paciente

a un balance nitrogenado positivo, sino ms bien mantenerlo en balance nitrogenado
cero, para evitar que, condicionado por el proceso de estrs utilice la protena
estructural endgena como fuente de caloras. De esta manera la protena que se
consume es la aportada por el soporte nutricional, proceso que protege al paciente de
la desnutricin aguda causada por este aumento del catabolismo.
Requerimiento de hidratos de carbono: el aporte de hidratos de carbono ha sido
problemtico en el soporte nutricional, dado que con la intencin de mejorar la
nutricin del paciente, se administraba todo el aporte no proteico del paciente como
hidratos de carbono, por lo que se utilizaba soluciones hipertnicas de glucosa.
Este exceso de glucosa llevaba la transformacin a lpidos, los cuales se depositan
principalmente en hgado con el consiguiente perjuicio (hgado graso). Tambin se
activan otras vas metablicas como la gluconeognesis con una prdida energtica
innecesaria para la formacin de glucosa.
El aporte calrico actual de hidratos de carbono se estima entre un 40 a 70 % del
requerimiento calrico. Un gramo de glucosa proporciona 4 caloras, pero cuando se
encuentra en solucin por efectos de hidratacin de la molcula representa 3,6
caloras por gramo.
Requerimiento de lpidos: los lpidos desde el punto de vista calrico demostraron
ser una buena fuente de caloras dado que por su densidad calrica permiten el
aporte de soluciones ricas en caloras en volmenes bajos. Se discute sobre sus
probables efectos laterales, en lo que se refiere a la formacin de mbolos grasos,

76
disminucin de la respuesta inmune, distress respiratorio, etc., por lo que se
restringi su uso hasta hace pocas dcadas.
El aporte clrico de lpidos debe ser entre 20 a 40% de las caloras totales. Un
gramo de lpidos aporta 9 caloras.
No slo se ha discutido sobre la cantidad de lpidos, sino la proporcin de cidos
grasos poliinsaturados en las mezclas de lpidos y la presencia de cidos grasos de
cadena mediana y omega 3, que han demostrado beneficios en la actualidad.
Los cidos grasos de cadena mediana (6 y 12 carbonos) son una fuente rpida de
energa, en general no se almacena como grasa y aumentan la oxidacin en
mitocondrias dado que no necesitan carnitina.
Pero no se pueden utilizar slo como fuente de energa dado que deben guardar
relacin con los cidos grasos de cadena larga. Los cidos grasos omega 3 tienen
efecto antiagregante plaquetario y disminuyen la respuesta inmune de los pacientes
spticos hacindolos resistentes a la accin de las endotoxinas y con un claro efecto
de mejora en el metabolismo del oxgeno y control de la acidosis lctica, debido a su
degradacin a leucotrienos.
Requerimiento hidroelectroltico: es importante el requerimiento de agua y
electrolitos en el soporte nutricional. Debido a que el paciente recibe soluciones
hiperosmolares con alto contenido en glucosa, requiere dosis de agua y potasio
cercano o semejante a niveles fisiolgicos, evitando as desbalances. Sabemos que el
ingreso de glucosa a la clula requiere en forma concomitante un ingreso de potasio,
por lo tanto si no administramos potasio habra una disminucin del potasio
plasmtico.
El requerimiento de agua es de 1 a 2 ml por kilo de peso ideal por hora.
Los minerales se han dividido en macrominerales (sodio, cloro, potasio, magnesio,
calcio, fsforo, sulfato) y microminerales tambin llamados oligoelementos (zinc,
cobre, cromo, manganeso, selenio, yodo, molibdeno). Sodio: se requiere un aporte de
2 a 4 mEq por kilo de peso por da. Potasio: se requiere de 1 a 2 mEq por kilo de peso
por da; pero como mencionamos con anterioridad, el sodio puede requerir hasta
40mEq por calora, debido a que la gran cantidad de glucosa necesita potasio para
poder ingresar a la clula, debiendo aumentar su requerimiento. Tambin debemos

77
incrementar el fsforo debido al gran aporte de glucosa que ser utilizado en ciclos
de oxidacin dando ADP y ATP, los cuales requieren fosfatos para su formacin.
Para el aporte de algunos macrominerales y microminerales se utilizan los valores
aportados por Recomended Dietary Allowances (RDA) del National Research
Council, Washington D. C. (1989).

Objetivos del soporte nutricional

El objetivo fundamental es diminuir la morbi-mortalidad asociada a la desnutricin
calrico-proteica (en especial la prdida de protenas), acortar los tiempos de internacin y
recuperacin postoperatoria.
Objetivos generales:
Detectar y corregir la desnutricin preoperatoria
Prevenir y reducir la deplecin proteica
Optimizar el estado metablico del paciente grave
Replecionar la masa proteica en la fase anablica post-injuria
Para esto, como ya vimos, debemos:
Evaluar el estado previo
Estimar el grado de hipermetabolismo e hipercatabolismo por la injuria
Identificar las alteraciones metablicas y las disfunciones de rganos
producidas por la enfermedad.
Con esto se obtienen los objetivos especficos del soporte nutricional:
Replecin proteica: recuperacin de masa proteica perdida
Mantenimiento de masa proteica: evitar o atenuar la deplecin del
postoperatorio
Soporte metablico de rganos y sistemas: en pacientes severamente
hipercatablicos, con falla orgnica mltiple, en los cuales es imposible lograr un
balance (+) de nitrgeno, nos limitaremos a realizar un soporte metablico dirigido
a mantener la sntesis heptica de protenas del sistema inmunolgico de los tejidos
de reparacin, y para mantener la estructura y funcin de los rganos.

78
Implementacin del soporte nutricional
Luego de evaluar el estado nutricional y de concluir que se requiere un soporte
nutricional, las preguntas a responder son:
A quin?
Cundo?
Cunto?
Por dnde?
Con qu?
Lo definiremos por la evaluacin y el tipo de ciruga realizada qu paciente
requiere aporte nutricional. Como regla general diremos:

79
 El inicio debe ser temprano basado en los siguientes conceptos:
A. El inicio temprano, cuanto mayor es la deplecin proteica previa para
minimizar el riesgo nutricional.
B. El inicio ms temprano, cuanto mayor es el hipercatabolismo para disminuir la
deplecin proteica.
C. El uso temprano del tubo digestivo mantiene el trofismo de la barrea intestinal.
D. El inicio temprano requiere que sea en el yeyuno sin esperar los ruidos
hidroareos (porque el ilio es gstrico y colnico, no del yeyuno).
E. El soporte se debe iniciar solo despus de haber logrado la estabilidad
hemodinmica.

80
 Se debe guardar una relacin caloras-nitrgeno; el objetivo central de esto es que
no se gasten protenas para producir energa. En pacientes hipermetablicos es
preferible aumentar las caloras 150 o 200 Kcal/gr de N. En pacientes
hipercatablicos es preferible aumentar las protenas 80 a 120 Kcal/gr de N; de esta

81
manera le aportamos protenas que sabemos que est destinadas en gran parte al
desarrollo del tejido inflamatorio y cicatrizal para que el organismo no gaste sus
propias protenas.

La secuencia preferida en la va de administracin es, cuando sea posible, oral-

enteral-parenteral, que pueden ser nicas, conjuntas, alternada.
Oral: es de primera eleccin, indicando alimentos de alta densidad calrica y/o
contenido proteico, fortificando los alimentos con suplementos industrializados de:

82
 Hidratos de carbono (dextrino-maltosa)
Lpidos (aceites, cremas)
Protenas (caseinato, soja)
Y se agregan colaciones de compuestos tipo Ensure. Se puede suplementar con
enteral por la noche o las veinticuatro horas con sonda, de preferencia nasoyeyunal.
Si la va oral est contraindicada por alteraciones de conciencia, coma, disglusia,
ciruga faringo-esofgica, pero el tubo digestivo est intacto, se debe hacer enteral, de
preferencia por sonda y en yeyuno.
Si la enteral est contraindicada por:
Intolerancia digestiva: ilio-obstruccin, mala absorcin
Complicaciones: fstula, hemorragia digestiva, diarrea, intestino corto
Reposo funcional: pancreatitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal
Imposibilidad de colocar sonda u ostoma
aqu se usar la va parenteral.

83
 Para la va enteral, cuando es por corto tiempo, el abordaje utilizado de
preferencia es la sonda nasoyeyunal. Cuando es a largo plazo, la gastrostoma o
yeyunostoma.
Para la va parenteral el abordaje de eleccin es la va central, yugular o subclvea.

Paciente con va enteral y parenteral colocadas.

Complicaciones

84
85
 En el caso de la parenteral la complicacin ms frecuente es la infeccin del
catter, y la ms grave, el desarrollo de coma hiperosmolar.

86
Referencias bibliogrficas
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quirrgica. XV edicin. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. 1999. Capitulo 9.

87
 POSTOPERATORIO

Dr. J. Hijano

Se denomina postoperatorio al perodo comprendido entre la finalizacin del acto

quirrgico hasta el momento del alta definitiva del enfermo. Este perodo temporal
consta de varias etapas de recuperacin que en su conjunto configuran la
convalecencia.
En nuestra condicin de cirujanos no nos agrada pensar que una operacin, que se
efecta con cuidado y delicadeza para aliviar el sufrimiento y la enfermedad, sea una
agresin. No obstante, para el organismo, con sus reflejos, glndulas endocrinas y
volumen sanguneo, es pura y simplemente una injuria, por lo que el enfermo se
retira del quirfano e inicia el cumplimiento inexorable de las cuatro etapas que
configuran el postoperatorio normal.
1. Etapa adrenocorticoidea
2. Etapa de estabilizacin
3. Etapa anablica
4. Etapa de recuperacin ponderal

1. Etapa adrenocorticoidea
Esta etapa va desde el primer al tercer da. Se inicia generalmente por la alteracin
psquica y emocional del paciente juntamente con la preparacin del preoperatorio.
Se la denomina fase adrenrgica. Se caracteriza por un aumento de la secrecin
hormonal suprarrenal. Estas hormonas (adrenalina y noraderenalina) actan sobre la
hipfisis estimulando la secrecin de hormona antidiurtica. Adems, la secrecin de
ACTH actuando sobre las suprarrenales, produce glucocorticoides,
mineralocorticoides y aldosterona. Este juego hormonal se manifiesta clnicamente en

88
esta etapa por taquicardia moderada, aumento de la tensin arterial sistlica,
oliguria, hipertermia. El balance nitrogenado de esta etapa es siempre negativo.

2. Etapa de estabilizacin
Esta etapa va desde el segundo o tercer da al quinto. Clnicamente, hay una
tendencia a la normalizacin del pulso, temperatura y diuresis. Desaparece el leo (si
lo hubiera). Se la denomina fase de retiro corticoide o fase de punto crtico.

3. Etapa anablica
Esta etapa se extiende desde el sexto hasta el vigsimo da aproximadamente. Se
produce por aumento en la secrecin de hormonas andrognicas. El balance
nitrogenado se normaliza y se hace sostenidamente positivo.

4. Etapa de recuperacin ponderal

Se extiende a partir del vigsimo da aproximadamente, dependiendo de la injuria
a la que haya sido sometido el paciente. Se produce un progresivo aumento de peso a
expensas de grasas fundamentalmente y una recuperacin total del enfermo.

Conociendo ahora la secuencia fisiopatolgica y clnica normal que presenta el

operado, deberemos hacer un minucioso control del mismo, observando que se
cumplan estos parmetros a los fines de diagnosticar en forma precoz cualquier
complicacin que pudiera suscitarse. Complicaciones que estudiaremos luego bajo el
ttulo de Postoperatorio patolgico.
Este estricto control al que nos referimos deber ser por escrito, dejando el cirujano
claramente estipulado lo que se denomina indicaciones postquirrgicas. Estas
indicaciones debern ser dinmicas, modificadas o cambiadas da a da de acuerdo a
la respuesta endocrino-metablica y clnica que el enfermo manifieste. Prcticamente
estas indicaciones son aplicables a todo tipo de ciruga, por lo que las
denominaremos indicaciones generales.

89
 Posicin del enfermo en la cama: el enfermo sale despierto de la sala de operaciones,
pero es conveniente que en las primeras 2 o 3 horas permanezca en decbito dorsal,
sin almohada, hasta que desaparezcan los efectos medicamentosos de la anestesia. Se
deber dejar indicada la posicin que adoptar luego de este perodo.
En las cirugas abdominales en general el paciente continuar en esta posicin, con
la cabeza y los muslos ligeramente flexionados, a fin de disminuir tensiones sobre la
pared abdominal. Las colecciones, adems, si las hubiere, en esta posicin se
localizarn en los lugares declives donde habrn sido colocados los drenes para este
fin.
En las operaciones del trax es preferible ubicar al enfermo en posicin
semisentado. De esta manera se obtendr una mejor mecnica ventilatoria y se
permitir que los tubos para drenar aire y/o lquidos que se han dejado, trabajen en
consecuencia.
En las cirugas ginecolgicas, prostticas o de vrices, es conveniente indicar la
posicin de ligero Trendelemburg a fin de impedir el stasis venoso perifrico y
prevenir las trombosis que con frecuencia se observan en los postoperatorios de estas
intervenciones.
Estas distintas posiciones debern ser temporarias y modificadas varias veces al
da a fin de evitar que se produzcan las llamadas complicaciones del reposo: lceras
de decbito, estasis sangunea, flebotrombosis, acumulo de secreciones bronquiales,
neumona hiposttica, embolia de pulmn, constipacin, etc. No debemos olvidar
que la posicin fisiolgica del hombre es la erecta y no la supina, por lo que estos
distintos estados de reposo deben ser, insistimos, dinmicos y breves a fin de hacerle
recobrar al paciente lo ms precozmente posible su posicin fisiolgica y su
capacidad de deambular.

Reposicin de lquidos y electrolitos: cualquiera sea la intervencin quirrgica que se

haya realizado, el paciente ha perdido lquido de sus dos compartimientos, intra y
extracelular. La reposicin estar encaminada a corregir dichas prdidas basndonos
en:
a. prdidas basales

90
 b. estado previo de hidratacin
c. biotipo del enfermo
d. enfermedades concomitantes (sepsis, diabetes, insuficiencia renal, etc.)
e. tipo de operacin
f. prdidas durante el acto quirrgico
g. dbito de los drenajes
h. fiebre

Esta reposicin puede ser de soluciones fisiolgicas, soluciones glucosas, iso o

hipertnicas, sangre fresca, o la combinacin de alguna de ellas, dependiendo de
cada caso en particular.

Fisioterapia respiratoria: a los efectos de prevenir las complicaciones respiratorias

producto del reposo en cama, acumulo de secreciones bronquiales, atelectasias,
neuropata, hipoxia, se deber indicar una estricta fisioterapia en todas las
operaciones que comprometan la cavidad torcica y el abdomen superior as como en
aquellas intervenciones en las que el enfermo deber permanecer postrado durante
un largo perodo. La misma se intensificar en paciente con enfermedades
pulmonares previas, obesos, etc.

Medicacin: stas debern ser quiz las indicaciones ms precisas, aclarando dosis,
horario, vas de administracin y forma de administracin. La medicacin que se
utiliza en un postoperatorio normal es la siguiente:
A. Antitetnica: se har de acuerdo al plan de vacunacin del paciente. Esta podr
ser aplicada en el preoperatorio o en postoperatorio inmediato.
B. Analgsicos: teniendo en cuenta la baja toxicidad en general que estos
medicamentos presentan, no se deber escatimar en su aplicacin. Consideramos que
deben ser aplicados en forma horaria, siguiendo los lineamientos farmacolgicos que
cada uno presenta y no al dolor como se observa con tanta frecuencia en la prctica
diaria, ya que de esta manera no obtendramos un tenor de droga circulante ptimo
para inhibir este sntoma. Es nuestra misin prevenir el dolor y no tratarlo ya que

91
este hecho complicara en muchos casos el postoperatorio normal. No estarn
indicados en aquellos casos en que el cirujano necesite este sntoma. No olvidemos
que el dolor puede ser una importante clave diagnstica.
C. Vitaminas: los complejos vitamnicos desempean importante funcin en el
postoperatorio, sobre todo si el enfermo carece de alguno de ellos.
Las vitaminas del grupo B ejercen su accin sobre la regulacin enzimtica del
metabolismo glcido.
La vitamina C es conocida por su importancia antiinfecciosa y su participacin en
la coagulacin y la cicatrizacin.
La vitamina K interviene en los mecanismos de formacin de protrombina en el
hgado, por lo que se recomienda su aplicacin en los estados alterados o
disminuidos de esta sustancia.
D. Heparinas: se utilizan para la prevencin de los efectos trombticos (TVP/TEP)
que complican un postoperatorio normal agregndole alta morbilidad y mortalidad,
sobre todo en aquellos pacientes oncolgicos, sometidos a cirugas pelvianas,
ortopdicas de miembros inferiores, o en los que se previera una inmovilizacin
prolongada. Se debe administrar en el preoperatorio ya que el momento ms proclive
para la formacin de trombos venosos es durante el acto quirrgico, donde el
paciente al estar sometido a una relajacin muscular farmacolgica, pierde el efecto
de bomba en los miembros inferiores. Hay diferentes tipos: sdica, clcica, y de bajo
peso molecular, estas ltimas dos por su practicidad en la administracin y su
seguridad son las ms utilizadas.
E. Antibiticos: las infecciones que se observan en el postoperatorio normal son en
orden de frecuencia, de la herida operatoria, del aparato respiratorio, de las vas
urinarias y de las venas superficiales del miembro superior (accesos venosos). Los
grmenes ms comnmente involucrados son los cocos Gram (+), estafilococos,
estreptococos y neumococo; bacilos entricos Gram (-), escherichia Coli,
pseudomonas y bacilos anaerobios, clostridium tetani, Welchii, perfringes; todos
capaces de producir grandes infecciones que debemos prevenir ms que tratar.
La antibioticoprofilaxis es un tema que est protocolizado pero que no lo
desarrollaremos en este captulo. Simplemente diremos que la indicacin de

92
antibiticos en el postoperatorio deber hacerse en base al cuadro clnico que
presente cada enfermo en particular. Se lograr una teraputica antibitica racional
basada en cultivos y antibiogramas de secreciones, tejidos, y utilizando el antibitico
adecuado a la flora del rgano intervenido o abierto ya sea en forma quirrgica o
patolgica.

Signos vitales: estos son los elementos bsicos de los que se sirve el mdico para
evaluar las funciones elementales del enfermo y detectar precozmente cualquier
alteracin de los sistemas vitales. Se debern indicar de acuerdo a cada caso en
particular cada una hora, dos horas, cuatro horas, etc. Consisten en el control de
tensin arterial, frecuencia cardaca, presin venosa central, frecuencia respiratoria,
temperatura y diuresis, parmetros stos que de un modo general nos permiten el
control clnico de todos los sistemas vitales.

Control de drenajes: el objetivo de estos es drenar colecciones lquidas (sangre, pus,

bilis), aire, posibles dehiscencias, o bien desviar la circulacin de algn rgano a
efectos de desfuncionalizacin.
El manejo de los drenajes es patrimonio del cirujano. Debe ser l y nadie ms que
l quien los lave, desobstruya, remueva o extraiga. Pero un buen control de
enfermera en cuanto al dbito, taponamiento o extraccin involuntaria por parte del
paciente, es indispensable para actuar en consecuencia.
Los dbitos de los drenajes debern quedar asentados por escrito.

Dieta: ya hemos mencionado, al referirnos a este tema en Preoperatorio, que la

alimentacin debe ser completa, armnica, suficiente y adecuada (CASA); ahora bien,
el cumplimiento de estas cuatro leyes fundamentales en el postoperatorio deber
hacerse en forma gradual y de acuerdo a las etapas de recuperacin mencionadas
anteriormente. Por lo tanto a medida que stas vayan transcurriendo iremos
modificando la indicacin de la dieta.
- Etapa adrenocorticoidea: la iniciacin de la alimentacin depender en esta fase
del tipo de anestesia utilizada. Cuando la anestesia ha sido local podr

93
 administrarse alimentacin lquida casi inmediatamente despus de la misma:
agua mineral, t, caldos, leche, etc. En el caso de la anestesia general sobre
cirugas extra digestivas se permitir la ingestin de los mismos lquidos
mencionados una vez que el nivel de conciencia del enfermo permita una correcta
deglucin para evitar la aspiracin alimentaria. Los enfermos operados de
patologa digestiva no iniciarn la ingesta oral de lquidos en esta etapa hasta la
desaparicin del leo postquirrgico.
- Etapa de estabilizacin: esta fase que va desde el segundo o tercer da al quinto
del postoperatorio se caracteriza, como ya hemos mencionado, por una tendencia
hacia la normalizacin del balance nitrogenado, aumento de la diuresis y
reduccin de la prdida de potasio por la orina. El peristaltismo intestinal se
recupera y se inicia la expulsin de gases retenidos. La dieta en esta fase
consistir en un rgimen de alimentacin normal de consistencia blanda
probando la tolerancia del enfermo. El mismo ser indicado por el cirujano y
desarrollado por el departamento de nutricin.
- Etapa anablica y de recuperacin ponderal: en estas dos fases donde ya el
balance nitrogenado es francamente positivo, la dieta ser ampliada al punto de
poder cumplir con las cuatro leyes fundamentales de la alimentacin antes
mencionadas.
Es de hacer notar que la nutricin enteral es la preferida para la alimentacin de
los enfermos durante el perodo postoperatorio por ser las ms fisiolgica, la mejor
tolerada y la ms efectiva. Pero si por cualquier motivo no fuera posible utilizarla o
no fuera suficiente para corregir el estado de desnutricin, se recurrir parcial o
totalmente a la alimentacin parenteral.
Insistimos en que ser el departamento de nutricin el encargado del desarrollo de
las dietas respectivas a cada caso en particular.

Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias pueden ser diversas y de distinta magnitud,
dependiendo a su vez de mltiples factores. Enumeraremos las ms frecuentes ya

94
que en forma extensa y especfica a cada caso sern desarrolladas en los captulos
correspondientes.
Fiebre: sta puede ser expresin de las infecciones ms frecuentes que se observan
en el postoperatorio, que como ya hemos mencionado corresponden en orden de
frecuencia a la herida operatoria, al aparato respiratorio, a las vas urinarias y a las
venas superficiales del miembro superior. Descartadas estas causas como
generadoras del sndrome febril, se enfocar un estudio sistematizado del enfermo a
fines de diagnosticar precozmente infecciones intraabdominales (subfrnicas,
intraparenquimatosas, libres, etc.) torcicas (derrames pleurales, focos neumnicos,
empiemas, etc.), o generales (bacteriemias, sepsis, etc.)
Infeccin de la herida operatoria: constituye quiz la complicacin ms frecuente del
postoperatorio. En la mayora de los casos todo se reduce a un buen avenamiento del
foco, cultivo y antibiograma, aplicando de esta forma la teraputica indicada.
Las infecciones de las heridas quirrgicas pueden ser precoces o tardas. Las
precoces son las que se instalan dentro de las primeras 48 horas, y en la mayora de
los casos son debidas a un estreptococo Beta hemoltico aerobio o a un clostridium
anaerobio. El tratamiento en estos casos se debe hacer en forma inmediata sin esperar
el cultivo y antibiograma, ya que dicho retraso conducira a la prdida masiva de
tejido. Las infecciones tardas suelen presentarse entre el cuarto y el sptimo da del
postoperatorio. Este grupo, ms frecuente que el anterior, obedece a la accin
patgena del estafilococo aureus en la mayora de los casos, combinado o no con
otros grmenes, dependiendo como ya hemos dicho de la microflora del rgano que
ha sido quirrgica o patolgicamente abierto. Estas infecciones tardas se manifiestan
clnicamente por induracin, eritema, dolor, fiebre y supuracin.
Hemorragia: dentro de las diversas causas de hemorragia, la de la herida es una de
las ms frecuentes. Puede ser producto de una deficiente hemostasia, de una ligadura
que se ha soltado o ms raramente, ditesis hemorrgica. Las hemorragias pueden
ser tambin intra cavitarias (abdomen, pelvis, trax). La causa ms frecuente de stas
es la falla de alguna ligadura. Clnicamente, se manifiesta en forma temprana,
determinando irritacin peritoneal, o pleural, con el cortejo signo-sintomatolgico de
la anemia aguda, segn sea su magnitud.

95
 Trombo embolismo: ya hemos mencionado las causas predisponentes del trombo
embolismo. El cirujano debe comprometerse a prevenir esta entidad, ya que una vez
instalada su morbi-mortalidad es sumamente elevada. El signo ms precoz del
trombo embolismo es el dolor de las pantorrillas (sntoma de trombosis venosa
profunda) que nos pondr en alerta y ante el cual, si es que no lo hemos hecho en el
preoperatorio, comenzaremos con un tratamiento a base de heparina que se podr
sostener con dicumarnicos alejados en caso de constatacin diagnstica.
Oliguria: la oliguria en el postoperatorio puede deberse a diversas causas:
a- Fisiolgicas (en respuesta al trauma quirrgico)
b- Deshidratacin (peri, pre o postoperatoria)
c- Insuficiencia renal aguda
d- Mixtas
Las oligurias prerrenales deben diferenciarse de las renales. Un mtodo sencillo y
de rpido diagnstico consiste en la medicin de la PVC; si sta es adecuada uno
asume que no es por falta de aporte y los datos de laboratorio confirmarn el
diagnstico, teniendo en cuenta que las oligurias prerrenales presentan una alta
densidad de la orina (1020 a 1030) con urea aumentada (1000 mg%), mientras que la
IRA, a pesar de que el volumen en muchos casos es igual, presenta baja densidad
(1010) y presencia de eritrocitos y cilindros.

96
 PROTOCOLO DE NORMATIZACIN:
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Dr. A. H. Cariello

Definicin
Entidad clnico-anatomopatolgica resultante de la impactacin de un trombo (u
otra partcula) en el lecho vascular pulmonar produciendo zonas de no irrigacin que
varan en su magnitud, en relacin con el nmero y tamaos de los trombos, dando
una variedad de manifestaciones clnicas multiformes y de diversa severidad que
obliga a un diagnstico minucioso y precoz (18) (19).

Factores predisponentes
1) Estasis venoso: paciente encamado, obesidad, vrices, insuficiencia cardaca,
embarazo.
2) Lesin tisular: postoperatorios, traumatismos severos, grandes quemados.
3) Estados de hipercoagulabilidad: neoplasias malignas, policitemia, anemias
hemolticas, esplenectoma con trombocitosis, anticonceptivos orales, sndrome
nefrtico.
4) Edad: mayores de 50 aos.

Sitios embolgenos de mayor frecuencia

Territorio venoso de los miembros inferiores.
Venas pelvianas.

97
Frecuencia
En Estados Unidos, 600.000 casos por ao (18); 2% 1/5 mueren por TEP masivo
(18); mortalidad del 18% al 38% (18).
Es la tercera causa de muerte en Estados Unidos.

Clnica
1) Masivo: sncope. Dolor torcico (central o puntadas de costado). Cianosis.
Disnea. Hipotensin (shock). Fallo derecho agudo.
2) Moderado: dolor pleurtico con frote o sin l. Hemoptisis. Signos de
consolidacin o de derrame pleural. Poca disnea. Si hay infarto: fiebre, leucocitos,
ictericia leve.
3) Mltiple: hay una alteracin de la permeabilidad capilar con importante
alteracin de la relacin ventilacin-perfusin. Hay importante disnea taquipneica y
taquicardia habitualmente inexplicable.
Importante: el mdico debe tener en cuenta que la mayora de las veces no aparecen
ninguno de estos sntomas y que el diagnstico se sospecha cuando un paciente con
cualquiera de los factores predisponentes comienza una disnea aguda y taquicardia
en ausencia de fallo cardaco o asma o EPOC reagudizado.

Diagnsticos diferenciales
Aneurisma de aorta disecante
Insuficiencia cardaca aguda izquierda (EAP)
Rotura de esfago
Asma
Alveolitis alrgica extrnseca
EPOC reagudizado
Pleurodinia por coxackic B
Neumotrax agudo hipertensivo

Exmenes complementarios
Gases en sangre: PO2 menor de 80, puede ser normal. a/A alterado.

98
 Enzimas: no son de extrema utilidad si no se acompaa de infarto pulmonar. LDH
TGO CPK
Complejos solubles de fibrina y productos de degradacin del fibringeno: tienen un 55%
a 75% de positividad (18).
Electrocardiograma: Taquicardia. Bloqueo de rama derecha. Eje a la izquierda. P.
pulmonar. TEP masivo S1 Q3 T3.
Examen del lquido pleural: 65% son sanguinolentos.
Rx de trax: Puede ser:
Normal
75% presentan infiltrado
Derrame pleural 45%, generalmente es unilateral aunque los mbolos sean
laterales
Elevacin del diafragma
Atelectasias en placas
Zonas de oligohemia
Amputacin de la pulmonar.
Gammagrafa pulmonar: Puede ser de perfusin sola (de poco valor diagnstico) o
bien puede ser de ventilacin. Esta ltima se hace con xenn y combinada con la
primera (que se hace con fibringeno marcado o albmina marcada con tecnecio),
aade especificidad al mtodo. De hecho, una zona normal en la gammagrafa que
demuestra alteracin en la de perfusin indica alta probabilidad de TEP. En cambio
si ambas coinciden puede indicar enfermedad pulmonar previa, ej.: vasculitis, TBC,
radiacin previa, fstulas AV, hipertensin pulmonar, neumopatas u otros
trastornos del parnquima pulmonar (3, 4, 18, 19).

Interpretacin de la gammagrafa. Ventilacin / perfusin (V/Q)

Categora Patrn gammagrfico Frec. de TEP reas

por angiografa

Normal 0%

Baja 1- reas pequeas de mala 10% Pequea. Menor que

probabilidad correlacin ventilacin / un 25% de un

99
 Categora Patrn gammagrfico Frec. de TEP reas
por angiografa
perfusin. segmento.
2- reas de V/Q coincidentes
pero con Rx normal.
3- Defecto de perfusin menor
que los cambios Rx

Mediana 1- rea nica de gran tamao de 30% rea de ms de 25%

probabilidad mala correlacin V/Q. hasta un 30% del
tamao de un
2- Defecto de perfusin igual al
segmento.
tamao de Rx.
3- EPOC con defectos de
perfusin.

Alta Dos o ms reas de mediano o 90% rea grande, ms del

probabilidad gran tamao de mala correlacin 90% del tamao de un
V/Q. segmento
Defecto de perfusin mayor que
la densidad radiolgica

En ocasiones puede ocurrir que se encuentren reas de coincidencia de defecto de

perfusin con trastornos de ventilacin que puede ser ocasionada por
broncoespasmo que ocurre tempranamente en el TEP (5).

Arteriografa
Indicaciones:
1) Centellografa de probabilidad intermedia o baja, pero rasgos clnicos muy
sugestivos de TEP, con pletismografa de miembros inferiores normal;
2) cuando por centellografa la posibilidad es alta pero hay riesgo de sangrado;
3) cuando se plantea la posibilidad de hacer trombolisis, trombectoma o
ligadura de cava.
Se considera el mtodo de certeza, el de mxima utilidad cuando:
1- Hay patologa pulmonar de base.
2- Cuadro clnico poco especfico.
3- Gammagrafa V/Q ambigua.
4- Edad avanzada.

100
 La arteriografa aporta ndice de gravedad a travs de la medicin de la presin de
la arteria pulmonar y de cavidades derechas.
Sirve tambin para diferenciar una verdadera recurrencia de TEP (lo cual se
considera fracaso de la teraputica) de la fragmentacin y migracin del trombo
original (circunstancia que no es considerada fracaso teraputico).
Detecta mbolos oclusivos totales de ms de 2,5 mm. alargados no oclusivos de
ms de 1 mm.
Existen tcnicas superselectivas y de magnificacin que afinan mucho ms el
diagnstico.
Falsos negativos: 25%.
La presin de la arteria pulmonar de ms de 40 mm, sugiere TEP recurrente, ya
que la forma aguda desarrolla insuficiencia tricuspdea por la que no supera dicha
presin.
Morbilidad: 1%.
Mortalidad: es menor que la anticoagulacin, es de 0,3% (ruptura de cavidades) la
morbilidad de la anticoagulacin es de 25 a 30% y la mortalidad de 1 a 2% (1 y 2).

Pletismografa
Se realiza con tcnica del Pier. Se indica cuando la probabilidad de TEP es
intermedia o baja (2, 4, 8). Ha sustituido a la venografa o flebografa (8).
Si da como resultado positivo se puede iniciar anticoagulacin sin arteriografa. Si
da negativo deber hacerse arteriografa.

101
Sospecha de TEP

Sospecha de TEP

Sangre
Clnica Rx
Centellografa V/Q

Alta probabilidad Intermedia o baja Normal, se descarta

TEP

Anticoagulacin
Doppler de MLI o
flebografa
radioisotpica

Normal Patolgica

Arteriografa Anticoagulacin

Tratamiento

Anticoagulacin
Se utiliza heparina sdica por va EV por infusin continua con bomba.
Dosis inicial: bolo de 30.000 U, luego continuar con 40.000 U a 60.000 u/da o
segn otros autores 20.000 U a 30.000 x da.
Se controla con KTP: trata de prolongar de una vez a una vez y media el valor
normal (9, 10, 11).
Duracin 4 a 9 das con 3 das de superposicin con anticoagulantes orales (7, 8).

Anticoagulantes orales
Se combinan con la heparina, se indica 1 comp/da.
Se controla con tiempo Quick una y media a dos veces el valor normal.
Duracin: no complicado, 3 meses; complicado de por vida (recurrencia).

102
Contraindicaciones de anticoagulacin
Ditesis hemorrgica.
lcera, diverticulosis sangrante, vrices esofgicas.
Hipertensin arterial severa, hernia hiatal.
Retinopata diabtica con exudados.
Trombocitopenia, defectos congnitos de factores de coagulacin, dao renal
severo.

Hemorragias ms frecuentes
Hemorragia microscpica, hematomas subcutneos.
Hemorragias retinarias con exudados, hematemesis, sangrado del SNC.

Indicacin de anticoagulacin por sangrado

No es necesario discontinuar en sangrados leves
Debe suspenderse ante hematuria macroscpica (no dar vitamina K para
evitar resistencia ulterior al tratamiento)
Ante casos muy extremos se deber aportar factor 2, 7,9 y 10 vitamina K 10 mg
cada 12 horas.

Drogas que interactan con los AC

DAINE ATB aumentan la accin.
Psicofrmacos, grisofulvina anticonceptivos disminuyen la accin.

Tratamiento tromboltico
Se utiliza la estreptoquinasa y uroquinasa que pueden, a travs de la activacin
del fibringeno, disolver los cogulos. Tienen efecto potenciado combinados con la
heparina. Complicacin: hemorragia.
Utilidad:
TEP masivo
TEP con sntomas hemodinmicas
TEP con defectos equivalentes a 1 lbulo o ms.

103
Tratamiento quirrgico
Ligadura de la vena cava
Se indica en:
Contraindicaciones de anticoagulacin.
Recurrencia en el curso de anticoagulacin.
Tromboflebitis sptica con mbolos.
Embolia pulmonar recurrente mltiple.
Tiene una recurrencia de 3,5% (del filtro tipo paraguas). Aplicaciones 1%.
Embolectoma pulmonar
Trax abierto con circulacin extracorprea: es maniobra de salvataje. Se indica en
TEP masivo con shock, que no responde al tratamiento mdico y que est condenado
a muerte inexorable. Mortalidad del 40 al 100%.

Profilaxis de TEP
Se observa TEP en 20 a 30% de pacientes que son sometidos a ciruga. Ms en caso
de ortopedia: la gran mayora subclnico (15).
1) Bajo riesgo: paciente sano, menor de 40 aos, sin factores de riesgo, anestesia
menor a 30 minutos (7).
2) Riesgo medio: ms de 40 aos, anestesia ms de 30 minutos.
3) Alto riesgo: portador de neoplasia maligna, insuficiencia cardaca, debilidad
de miembros inferiores, obesidad, ms de 65 aos, reposo en cama duradero, fractura
de cadera (7). Tambin embarazadas, grandes quemados, postoperatorio de prstata,
ingesta de anticonceptivos orales.
A) Heparina subcutnea 5.000 U cada 12 hs. (7). Primera dosis se hace 2 hs antes
del acto quirrgico. Incrementa el sangrado pero no de tal magnitud para requerir
transfusin.
B) Dihidroergotamina, incrementa el tono vasomotor, se usa con la heparina lo
que muestra efecto superior a la heparina sola (7). Se da 5.000 U de heparina ms 0,5
mg de dihidroergotamina subcutnea.
C) Compresin neumtica intermitente; eficacia controvertida aunque en ciertos
trabajos se la recomienda en ciruga de alto riesgo de sangrado como neurociruga.

104
 D) Vendas elsticas: mejoran el retorno venoso y su uso ha sido recomendado
para personas de bajo riesgo.

105
Citas bibliogrficas
1) West, J. Embolia de pulmn. Clnica Mdica de Norteamrica. 1986, vol. 4, 927.
2) Cheery, R. The role of noninvasive test versus delagrary angiography in the diagnosis of
pulmonary embolium. Am. J. Mad, Jan 1981, vol. 70, 17.
3) Bielle, Jama. Radiological evaluation of aciecta with suspected thromboembolium. June 19,
1987, vol. 257523, 3-257.
4) Hull, R. Diagnostic value of ventilation perfusional lung scanning and venography for
suspected pulmonary embolism. 1985, vol. 6, 819.
5) Hull, R. Pulmonary angiography ventilation lung scanning and venography for clinically
suspected pulmonary embolism abnormal perfussion lungscan. Anals of Internal Medicine, June
1983, vol. 98, nov 6, 891.
6) Neuer, S. Long term follow un of patients with suspected pulmonary embolism and normal
lung scan. Chest, vol. 82, oct. 1982.
7) Nohr, O. Recent advances in the management of venous tromboembolism. Mayo Clinic,
March 1988, vol. 53, 281.
8) Noninvasive venous examination as a screening test for pulmonary embolism, Arch Int
Medicine, vol. 147, March 1987, 505.
9) Hull, R. Continous intravenous heparin compared with intermitent sub cutaneus hepann in
the initial treatment of maximal vein trombosis. New England, Oct 30 1987, 109, vol. 315, num.
18.
10) Doyls. Adjusted subsntaneus heparin or continuer intravenous hepann in patients with acute
deep vein trombosis. The Annal of Internal Medicine, oct 1987, vol. 107, 54, 441.
11) Welcer. Subcutaneous calcium heparin versus intravenous sodium heparin entreatement of
established acute deep vein trombosis of the leps. Multicentre prospective randomised trial.
Bnotmed, vol. 294, May 1987, 189.
12) Resiello. Timing of oral anticoagulation therapy in the treatment of angiographycaly drohan
acute pulmonary embolism. Arch int medicine, vol. 167, Ag 1987.
13) Guidelines for heparin therapy genten. Annals of Int Medicine, vol. 80, Jan 1984, 77.
14) Pulmonary Hipertension from chronics pulmonary thromboembolism. Annals of Int medicine
1988, vol. 102, num. 3.
15) Lorresio, C. Thromboembolism pulmonar. Medicina intensiva. Cap. 13, 163.
16) Sena. El electrocardiograma en la prctica mdica. Cap 9, p. 101.
17) Embolia y trombosis de pulmn En Diagnstico de las enfermedades del trax, cap. 9, 765.
18) Clnica norteamericana de cardiologa, emergencias cardiolgicas, 1986.
19) Wobb, Cecil. Tratado de medicina interna, ed 17.

106
 ONCOLOGA: GENERALIDADES

Dr. A. Cariello

La Oncologa se subdivide fundamentalmente en cinco ramas: la Oncologa

Clnica, la Oncologa Quirrgica, la Oncologa Radioterpica, la Hematooncologa y
la Oncologa Peditrica; de ellas, la que motiva nuestro inters ahora es la Oncologa
Quirrgica.
Una definicin clsica, pero insuficiente, de neoplasia afirma que es una
proliferacin anormal de tejidos, de crecimiento progresivo, sin capacidad de llegar a
un lmite definido, carente de finalidad y regulado de forma independiente al
organismo. Clnicamente son un conjunto heterogneo de enfermedades
caracterizadas por la proliferacin anormal de clulas de origen mono o policlonal,
que sufren la prdida de la apoptosis.
Las neoplasias provienen del crecimiento incontrolado de una lnea celular por la
mutacin de una clula hija durante la mitosis, esta mutacin al expresarse en sus
descendientes provoca la anulacin de la apoptosis (muerte celular programada) y
genera la proliferacin incontrolada de ese tejido. Es un desorden gentico que, en
ciertas circunstancias ambientales, predispone a la formacin de neoplasias. Pueden
ser benignas o malignas.

Tumores benignos
Su proliferacin est fuera de control, pero las clulas anormales permanecen
agrupadas en una masa nica, encapsuladas y su curacin es posible mediante la
exresis de dicho tumor, en la mayora de los casos. Producen slo alteracin local,
generalmente de orden mecnico, slo excepcionalmente son graves como en el
leiomioma uterino (metrorragia) o el meningioma (hipertensin endocraneana).

107
 Caracteres generales:
- Crecimiento lento y expansivo
- Tumores bien delimitados (a veces capsulados)
- Clulas tpicas, bien diferenciadas
- Mitosis escasas o ausentes

Tumores malignos
Tambin llamados cncer, se trata de un conjunto heterogneo de enfermedades
caracterizado por una proliferacin de clulas de origen mono o policlonal con
capacidad de invadir tejidos vecinos. Esta capacidad invasora implica la posibilidad
de entrar en el torrente sanguneo o/y en los vasos linfticos, para migrar y
diseminarse en tejidos lejanos, formando tumores malignos secundarios o metstasis.
Producen destruccin local, destruccin en sitios alejados y trastornos metablicos
generales. Provocan la muerte si no son tratadas adecuadamente y en el momento
oportuno.

Caracteres generales:
- Crecimiento rpido
- Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor (figura 1)
- Degradacin de la matriz extracelular (MEC), que produce protelisis del
citoesqueleto alterando la forma de la clula
- Heterotipa celular, las clulas difieren mucho entre s (figura 2)
- Alteraciones cromosmicas, como oliploida (mltiplo de 23), aneuploida
- Mitosis monstruosas (figura 2)

El 90% de los tumores malignos son de origen epitelial, ya que en los epitelios hay
mayor proliferacin celular y por lo tanto hay muchas ms posibilidades de fallas y
errores en el control de la divisin celular.

108
 Lmina
Propia

Fig. 1: Invasin de lmina propia Fig. 2: Clula normal Fig. 2: Clula neoplsica
Tomado de Chuaqui, J. B. y Gonzlez B. S.

Diseminacin a distancia: metstasis

La capacidad de generar metstasis a distancia, es la capacidad que distingue al
cncer de las neoplasias benignas. La produccin de metstasis es posible si el
crecimiento celular infiltra primero la lmina propia o basal, progresa por el
intersticio e infiltra la pared de los vasos; una vez en la circulacin debe ser capaz de
generar una adherencia a la pared, en general en un cogulo adherente, y as poder
infiltrar el intersticio de ese nuevo tejido.

Tomado de Beaban et al.

109
 Una vez en el intersticio del nuevo tejido, la colonia celular necesita nutrirse y su
viabilidad depende de su capacidad de inducir la angiognesis. Es el propio tumor el
que produce la induccin, la clula cancerosa produce un Factor de Crecimiento
Vascular Endotelial (FCVE), que acta sobre una protena receptora en la membrana
de la clula endotelial, la cual mediante protenas de relevo activa sus genes, para
que la clula endotelial libere una protena que estimula el crecimiento tisular
endotelial.

Factor de Crecimiento
Vascular Endotelial

Tomado de National Cancer Institute

La incidencia de cncer en nuestro pas es de 300-500 casos nuevos/100.000 hab./

ao. En el varn, la presentacin de cncer en orden de frecuencia es: 1) prstata (en
aumento); 2) pulmn (1 en mortalidad); 3) colon, recto; 4) vejiga; 5) estmago. En la
mujer, los ms frecuentes son: 1) mama; 2) crvix; 3) colon, recto; 4) pulmn; 5)
ovario (disminuyendo).

110
Argentina: varones (2008) Argentina: mujeres (2008)

Tomado de GLOBOCAN Project (International Agency for Research on Cancer - WHO).

El diagnstico oncolgico tiene 3 fases:

Diagnstico de sospecha: puede ser en una consulta de oncologa porque

tenga sintomatologa evidente o en cualquier otra consulta.
Diagnstico positivo o de confirmacin: debe concluir siempre con el informe
anatomo-patolgico de malignidad.
Diagnstico de extensin: es el diagnstico de estadio, necesario para
planificar el tratamiento.

Semiologa en oncologa

1- Sntomas debidos al propio crecimiento del tumor: por compresin,

destruccin, invasin. Ej.: tos, disnea, hemorragias.
2- Sntomas a distancia: pueden ser:
- Sndromes paraneoplsicos: son sndromes funcionales sistmicos por
produccin desde el tumor de protenas activas a distancia.
- Sntomas sistmicos por consuncin.

111
 - Sntomas por el estrs: como consecuencia del conocimiento que tiene
cada paciente debe adaptarse y aparecen sntomas psicosociales (ansiedad,
miedo, huda).

Signos gua:
- Cambio en una verruga o lunar como su aumento de tamao.
- Bulto en una mama u otra localizacin.
- lcera persistente en piel o mucosas: hacer biopsia.
- Hemorragias o supuraciones crnicas, normalmente pequeas.
- Tos o ronquera persistente o con cambios de la tos habitual.

Estadificacin del cncer

El sistema TNM es el mtodo de estadificacin de neoplasias desarrollado por la
AJCC (American Joint Committee on Cancer) en colaboracin con la UICC (Unin
Internacional Contra el Cncer). Desde su primera edicin en 1977, se ha actualizado
peridicamente hasta la sptima edicin, la ltima, publicada en 2010.
Utilidad: el objetivo es la correcta estadificacin de los diferentes tumores
enfocada hacia el manejo clnico, decisin teraputica (primaria o adyuvante),
evaluacin tras tratamiento o pronstico, y unificacin de criterios para proyectos de
investigacin y trasmisin de datos entre centros. Para ello, era necesario un sistema
aplicable a tumores de cualquier origen anatmico y al que, a la aproximacin
clnica, pueda aadrsele informacin aportada por otros mtodos (histologa,
ciruga).
Normas de aplicacin: parte de la premisa de que los tumores de misma
procedencia e histologa comparten patrones de extensin y crecimiento similares. La
extensin anatmica del tumor constituye la base del estadiaje, aunque en algunos
tipos de tumores se tienen en cuenta otros factores.
Los ndices numricos expresan la extensin progresiva de la enfermedad.

Ejemplo:

112
 Estadificacin del cncer colorrectal, segn AJCC, 7 edicin, 2010
Nota: la estadificacin AJCC 7 edicin (2010) se aplica a las ms frecuentes neoplasias epiteliales
del recto y no se aplica a sarcoma, linfoma, tumores carcinoides y melanoma.

TUMOR PRIMARIO

TX No se puede evaluar el tumor primario.

T0 No hay prueba de tumor primario.

Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia.

T1 Invade la submucosa.

T2 Invade la muscularis propia.

T3 Invade los tejidos pericolorrectales a travs de la muscularis propia.

T4a Penetra la superficie del peritoneo visceral.

T4b Invade directamente o se adhiere a otros rganos o estructuras

GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES

NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.

N1 Hay metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales.

N1a Metstasis en un ganglio linftico regional.

N1b Metstasis en 2 a 3 ganglios linfticos regionales.

Depsito/s tumoral/es en los tejidos de la subserosa, mesentricos o

N1c periclicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metstasis en los
ganglios regionales.

N2 Metstasis en 4 ganglios linfticos regionales.

N2a Metstasis en 4 a 6 ganglios linfticos regionales.

N2b Metstasis en 7 ganglios linfticos regionales.

METSTASIS A DISTANCIA

M0 No hay metstasis a distancia.

M1 Metstasis a distancia.

113
 Metstasis est confinada a un rgano o sitio (es decir, hgado, pulmn,
M1a
ovario, ganglio no regional).

M1b Metstasis en > 1 rgano o sitio, o el peritoneo.

Estadios anatmicos y grupos de pronstico

Mod. A-
Estadio T N M Dukes
C

0 Tis N0 M0 -- --

T1 N0 M0 A A
I
T2 N0 M0 A B1

A T3 N0 M0 B B2

II B T4a N0 M0 B B2

C T4b N0 M0 B B3

T1T2 N1/N1c M0 C C1
A
T1 N2a M0 C C1

T3T4a N1/N1c M0 C C2

B T2T3 N2a M0 C C1/C2

III
T1T2 N2b M0 C C1

T4a N2a M0 C C2

C T3T4a N2b M0 C C2

T4b N1N2 M0 C C3

A Cualquier T Cualquier N M1a -- --

IV
B Cualquier T Cualquier N M1b -- --

114
Tipos de tratamiento del cncer
1- De induccin o neoadyuvante. Tratamiento que se realiza antes de llevarse a
cabo el tratamiento radical. Por ejemplo: la quimioterapia para reducir el volumen
tumoral de un cncer de mama o de recto, sera el tratamiento de induccin o
neoadyuvante previo a la instauracin de tratamiento radical (ciruga).
2- Radical. Es un tratamiento curativo o que supone alta probabilidad de
curacin por s mismo. Por ejemplo, la ciruga en el cncer de mama, o en el cncer
de colon en estadios tempranos (E I)
3- Complementario o adyuvante. Se lleva a cabo tras el tratamiento curativo, con
el fin de mejorar sus resultados (destruyendo las posibles micrometstasis, etc.).
4- Paliativo. Mejora la calidad de vida del paciente que ya no tiene curacin
posible.
5- Local. Cualquier tratamiento que se circunscribe a un rea determinada. Por
ejemplo, la ciruga (ej.: Tis de recto) y la radioterapia.
6- Sistmico. Quimioterapia, inmunoterapia y hormonoterapia.

115
Bibliografa
1. Seoane Gonzlez, B. TNM. Escala de estadiaje del cncer, en
http://www.meiga.info/escalas/TNM.pdf
2. Chuaqui, J. B.; Gonzlez, B. S. Clasificacin de las Neoplasias segn su evolucin, en
http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/Patol_093.html
3. Edge, S. B. et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 143-
164.

116
 INFECCIONES EN CIRUGA

Dres. J. Ramrez, P. Cabral y D. Christensen

1. Introduccin
Desde el punto de vista infectolgico, el cirujano puede efectuar ciruga en dos
tipos de pacientes. Un tipo de paciente es aquel con infeccin previa, como es el caso
del paciente admitido en el hospital con una infeccin de la comunidad (figura 1,
situacin I). Ejemplo de este tipo de ciruga es el paciente que se presenta con
apendicitis. El otro tipo de paciente es aquel en el que la ciruga se realiza sin
infeccin previa, por ejemplo la ciruga electiva, como el reemplazo de cadera o el
reparo de una hernia (figura 1, situacin II).
Despus de estos dos tipos de ciruga, el paciente puede desarrollar una infeccin
postoperatoria nosocomial, tal como la infeccin del sitio quirrgico, la infeccin del
tracto urinario, neumona nosocomial o infeccin asociada a catter. Estas infecciones
pueden ser de alta gravedad, se pueden complicar con sepsis severa y estn
asociadas con un aumento de la estada hospitalaria y mortalidad.
El manejo de las infecciones adquiridas en la comunidad y nosocomiales requiere
que el cirujano tenga conocimiento de conceptos infectolgicos como la flora
endgena bacteriana, sus sensibilidades a varios antibiticos, as como tambin el
conocimiento del espectro y posibles toxicidades de los antibiticos disponibles.

117
 Los objetivos de este captulo son los siguientes:
primero: describir la historia natural de la infeccin y cmo el paciente puede
progresar de una infeccin localizada a fallo multiorgnico; segundo: describir los
principios de antibitico terapia en ciruga, y tercero: describir la fisiopatologa y el
manejo de las infecciones nosocomiales ms frecuentes.

2. Historia natural de la infeccin

Una infeccin es definida como la invasin de microorganismos en tejidos que
normalmente son estriles, con subsecuente desarrollo de respuesta inflamatoria.
Esto la diferencia de la colonizacin, la cual consiste en la presencia de
microorganismos sin desarrollo de inflamacin local o sistmica.
Cuando los microorganismos se multiplican e invaden un sitio estril, se
desencadena una respuesta inflamatoria local, con la liberacin de citoquinas
derivadas de macrfagos. Esto se manifiesta clnicamente como una infeccin local
caracterizada generalmente por calor, rubor, dolor y edema. Si la respuesta
inflamatoria no es controlada a nivel local puede progresar hacia sepsis, sepsis
severa, shock sptico y eventualmente fallo multiorgnico y muerte (3) (figura 2).

118
 SDRA: Sndrome de distress respiratorio del adulto.

2.1. Sepsis
Un paciente es considerado sptico cuando se sospecha o conoce un sitio de
infeccin y posee dos o ms de las siguientes manifestaciones de respuesta
inflamatoria sistmica (1):
Temperatura > 38.5 C o < 35 C
Frecuencia cardaca > 90/min
Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 mm Hg
Glbulos blancos > 12.000 clulas/mm3, < 4.000 clulas/mm3 o ms de 10% de
neutrfilos inmaduros.

2.2. Sepsis severa

Si el proceso inflamatorio contina, el paciente progresa de un cuadro de sepsis a
lo que se denomina sepsis severa. La sepsis severa se caracteriza por una mala
perfusin e hipoxemia tisular. Esto lleva al desarrollo de dao a nivel del tejido con
disfuncin del rgano que progresa luego al fallo del rgano (1).

119
 Para que un paciente sea considerado con sepsis severa, el paciente debe cumplir
los criterios de sepsis y al menos uno de los siguientes signos de hipoperfusin o
disfuncin orgnica (4), descriptos en la tabla 1:

Tabla 1: Signos de hipoperfusin o disfuncin orgnica.

A DISFUNCIN DEL Shock definido como presin arterial

SISTEMA sistlica 90 mmHg o presin arterial
CARDIOVASCULAR media 7 0 mmHg (shock por a l menos 1
hora a pesar de una adecuada resucitacin
con fluidos, volumen intravascular
adecuado o uso de vasopresores con el
propsito de mantener la presin arterial
sistlica 90 mmHg).

B DISFUNCIN DEL PaO2/FiO2 3 0 0 ( 2 00 si el pulmn es el

SISTEMA RESPIRATORIO nico rgano disfuncional).

C DISFUNCIN Trombocitopenia ( 100,00 0/mm3

HEMATOLGICA plaquetas). Alteraciones en la coagulacin
(RIN > 1.5 ; KPPT 60 segundos).

D DISFUNCIN RENAL Aumento en la creatinina 50 % del nivel

AGUDA basal. Oliguria aguda < 0.5 mL/kg/hr por
2 horas. Aumento en la creatinina > 0.5
mg/dl del nivel basal.

E DISFUNCIN pH 7.30. cido lctico >2 mmol/L.

METABLICA

F DISFUNCIN DEL Alteracin aguda del estado mental (no

SISTEMA NERVIOSO evaluable si el paciente est sedado o en
CENTRAL ventilacin mecnica).

2.3 Shock multiorgnico

Si la cascada inflamatoria contina y se produce el fallo de otros rganos ( 2
rganos), ocurre el fallo multiorgnico sistmico (figura 2). La historia natural del
paciente con fallo multiorgnico est asociada con un incremento en la mortalidad
asociada con el nmero de rganos que fallan (1).

2.4 Manejo del paciente sptico

En los pacientes con sepsis severa o shock sptico, el inicio temprano de una
terapia antibitica emprica correcta tiene un efecto importante en la supervivencia

120
del paciente (2). Por eso es fundamental determinar el sitio de origen de la infeccin y
los patgenos que probablemente estn causando la misma, en orden de seleccionar
una terapia emprica apropiada.
El cirujano siempre debe considerar la posibilidad de que el paciente con sepsis
requiera de antibitico-terapia ms ciruga como parte del tratamiento. La ciruga es
esencial en pacientes con infecciones severas en las cuales hay tejido necrtico (ej.:
fascitis necrotizante), acumulacin de pus con formacin de abscesos (ej.: abscesos
intraabdominales) u obstruccin (ej.: colangitis).
En algunos pacientes, los signos, sntomas y las anormalidades del laboratorio
iniciales no son siempre indicadores del sitio de origen de la infeccin. Estos
pacientes se presentan con el sndrome clnico de sepsis severa o shock sptico sin un
sitio identificable de infeccin. Una vez que los cultivos apropiados han sido
obtenidos, estos pacientes deben ser iniciados con antibiticos empricos de amplio
espectro.
Algunos pacientes se presentan con sepsis severa adquirida en la comunidad
como se describe en la figura 1. Estos pacientes pueden tener una infeccin oculta por
streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes o
escherichia coli. La terapia emprica puede incluir una cefalosporina de tercera
generacin o una fluoroquinolona.
Los pacientes con sepsis severa nosocomial o shock sptico sin un sitio claro de
infeccin quizs tengan una infeccin oculta debido a un organismo gram positivo
resistente (por ejemplo staphylococcus aureus meticilino resistente, staphylococcus
epidermidis o enterococos) o una bacteria nosocomial gram negativa resistente (ej.: p.
aeruginosa). La terapia emprica de estos pacientes puede ser vancomicina
combinada con un betalactmico (ej.: ceftazidima) o una fluoroquinolona (ej.:
ciprofloxacina) de acuerdo al patrn de susceptibilidad local de de los grmenes
nosocomiales.

3. Principios del uso de antibiticos en ciruga

El uso clnico de los antimicrobianos puede clasificarse de acuerdo a su propsito
como profilctico o teraputico:

121
 A. Profilctico: cuando el antibitico se usa con el objetivo de prevenir infecciones.
B. Teraputico: cuando el antibitico se usa con el objetivo de tratar una infeccin.
Y de acuerdo a las circunstancias, el uso teraputico puede clasificarse como:
B.1. Terapia emprica: cuando el antimicrobiano es inicialmente indicado para tratar
el patgeno ms probable.
B.2. Terapia antibitica dirigida al patgeno conocido: cuando el antimicrobiano es
utilizado para tratar al microorganismo especfico conocido por ser el causante la
infeccin.
B.3. Pasaje de la va endovenosa a la va oral (switch therapy): cuando el antimicrobiano
es cambiado tempranamente de la va parenteral a la oral.

3. 1. Antibiticos y su uso profilctico

En 1957, Miles demostr la existencia de una ventana de 4 horas, perodo durante
el cual un antibitico debe ser administrado para tener un efecto preventivo en la
infeccin de la herida. En 1969, Polk demostr que para prevenir la infeccin de la
herida el nivel de antibitico durante el curso de la ciruga debe ser 2 a 4 veces
superior a la concentracin inhibitoria mnima (CIM), que es el nivel ms bajo de
concentracin del antibitico en el que se observa inhibicin del crecimiento
bacteriano. Esto se ha convertido en el estndar para los pacientes que se someten a
operaciones limpias-contaminadas, como cirugas del tracto digestivo, histerectomas
vaginales, y operaciones en las cuales material forneo es implantado (5).
Frecuentemente se indica una cefalosporina de primera o segunda generacin, de
amplio espectro, y de un costo econmico razonable (ej.: cefazolina). En los pacientes
con trauma abdominal penetrante debera agregarse cobertura contra bacterias gram
negativas y anaerbicas. Usualmente es suficiente, un perodo de 24 horas de
cobertura con antibiticos apropiados (6). La administracin de antibiticos debe ser
efectuada 30 a 60 minutos antes de la ciruga (frecuentemente durante la induccin
anestsica), y si la ciruga se extiende por un perodo prolongado el antimicrobiano
debe ser redosado correctamente durante el curso de la operacin (7).

3. 2. Antibiticos y su uso teraputico

122
 3. 2. A. Terapia emprica:
En el manejo de infecciones en el paciente quirrgico, gran parte del uso inicial de
antimicrobianos es emprico. Antes del inicio de la terapia antimicrobiana, deben ser
obtenidos especmenes apropiados para tincin de Gram y cultivo. En una
proporcin significativa los cultivos sern negativos y la terapia antimicrobiana ser
emprica por el curso entero del tratamiento (8). La eleccin de una terapia
antibitica apropiada est basada sobre suposiciones razonables en respuesta a las
siguientes preguntas: cul es el probable microorganismo que causa la infeccin? y
cules son sus probables patrones de susceptibilidad? Para contestar la primera
pregunta, el cirujano debera considerar el sitio de infeccin, las caractersticas del
husped, y los resultados de la tincin de Gram del material obtenido del supuesto
sitio de infeccin. Por ejemplo, si se cree que el pulmn es el sitio de infeccin en un
paciente hospitalizado y mecnicamente ventilado, y la tincin de Gram de las
secreciones pulmonares muestra bacilos gram negativos, las probables etiologas
seran pseudomonas aeruginosa y enterobacterias. En respuesta a la segunda
pregunta, el cirujano debe mirar a la historia de susceptibilidad microbiolgica en su
institucin. Esta informacin puede ser obtenida desde el antibiograma hospitalario.
Es importante reconocer que existen variaciones geogrficas en la susceptibilidad
microbiolgica de la flora hospitalaria. Por ejemplo la susceptibilidad de escherichia
coli a cefalosporinas de primera generacin puede ser del 90% en la institucin en
general. Sin embargo, si uno analiza las susceptibilidades del mismo
microorganismo, pero solamente en la unidad de cuidados intensivos, se puede
encontrar que la susceptibilidad es del 60 %. Estas diferentes susceptibilidades son,
en parte, debidas a la presin selectiva que ejercen los diferentes antibiticos
utilizados en pacientes crticos. Dentro de las unidades de cuidados intensivos, los
antibiticos favorecen el desarrollo de microorganismos resistentes a mltiples
drogas en muchas especies bacterianas. Es por estas variaciones geogrficas en la
susceptibilidad que un antibiograma diferente es necesario para unidades de distinta
complejidad. Este tipo de reporte de susceptibilidades es llamado antibiograma
focalizado.

123
 Se considera que para que un antibitico sea usado como terapia emprica, ste
debe poseer al menos un 80 % de cobertura contra los probables microorganismos.
Basados en la susceptibilidad antibitica, se puede calcular la probabilidad de que un
antibitico falle. Esto se basa en el patrn de resistencia de un microorganismo hacia
un determinado antibitico (9). Por ejemplo, si pseudomonas aeruginosa tiene una
sensibilidad a ceftazidima de un 90 % en una unidad de cuidados intensivos en
particular, el patrn de resistencia ser de 10 %. Si usamos ceftazidima de manera
emprica para tratar una posible infeccin por p. aeruginosa, tenemos la probabilidad
de fallar en la eliminacin de pseudomonas en 1 de cada 10 pacientes debido al 10 %
de resistencia al antibitico. Por otro lado, si pseudomonas tiene una sensibilidad a
piperacilina de 80 % contra la misma p. aeruginosa, con un patrn de resistencia del
20 %, si utilizamos piperacilina de manera emprica, fallaremos en la eliminacin de
pseudomonas en 1 sobre 5 infecciones. Los antibiticos con un fallo promedio de 1
sobre 5 infecciones, o ms alto, no deberan ser seleccionados como terapia
antibitica emprica.
Luego de elegir la terapia antibitica emprica es importante seleccionar la dosis
de los antibiticos. La actividad de un antibitico es usualmente evaluada por la
CIM. Los modelos en animales han demostrado que la actividad bactericida de
algunos antibiticos, permanece en su mxima actividad mientras que el nivel del
antibitico se encuentre por encima de la CIM por un perodo de tiempo prolongado.
Una vez que el antibitico ha superado la CIM, mayores incrementos en la dosis no
incrementan la actividad bactericida. Estos agentes son clasificados como antibiticos
bactericidas tiempo-dependientes, e incluyen a antibiticos como los betalactmicos.
Una nueva estrategia de dosis, es administrar betalactmicos por infusin continua
para mantener concentraciones plasmticas por encima de la CIM en todo momento.
Por ejemplo, el uso de penicilina G 20 millones de unidades al da con una bomba de
infusin continua en pacientes con fascitis necrotizante causadas por streptococcus B
hemoltico del grupo A.
Modelos en animales han demostrado que la actividad bactericida de otros
antibiticos es mxima cuando un alto pico de concentracin plasmtica es
alcanzado. Estos agentes son clasificados como antibiticos bactericidas

124
concentracin-dependiente, e incluyen a los aminoglucsidos y a las quinolonas.
Como el objetivo es alcanzar un alto nivel pico, se ha prestado atencin a la
posibilidad de administrar altas dosis de aminoglucsidos una vez por da (10). Con
este tipo de rgimen hay un perodo prolongado de tiempo durante el cual los
niveles sricos caen por debajo de la CIM. Esto est asociado con una disminucin en
la acumulacin de aminoglucsidos en la corteza renal, y una disminucin de la
toxicidad renal. Sin embargo la inhibicin del crecimiento bacteriano continuar
debido a la accin postantibitica de las drogas.

3. 2. B. Terapia antibitica dirigida al patgeno (known pathogen therapy):

Este tipo de terapia es administrada a pacientes cuando el microorganismo
causante de la infeccin y su patrn de susceptibilidad es conocido. Si durante la
terapia antibitica emprica, el paciente fue tratado con una combinacin de
antibiticos de amplio espectro y luego al identificarse el organismo que causa la
infeccin, el espectro antibitico fue reducido y dirigido al patgeno causante de la
infeccin, esto se conoce como terapia descalativa (de-escalation of therapy). En este
caso la terapia antibitica contina con un menor espectro y se reduce de esta manera
la colonizacin con organismos resistentes y la superinfeccin.

3. 2. C. Pasaje de la va endovenosa a la va oral (switch therapy):

En estos casos hay un reemplazo temprano (generalmente antes del da 7 de
tratamiento) de la administracin intravenosa del agente antimicrobiano a uno de va
oral, el cual se utiliza hasta completar el tratamiento. El cambio de la va endovenosa
a la va oral puede ser realizado en pacientes con infecciones pulmonares, de piel y
partes blandas, infecciones del tracto urinario e infecciones intraabdominales. La
terapia de cambio se efecta cuando la absorcin gastrointestinal es normal (ausencia
de diarrea y vmitos), el paciente est afebril por al menos 8 horas, los signos y
sntomas relacionados a la infeccin estn mejorando o resueltos y esto est
acompaado con una normalizacin en el nmero de glbulos blancos (disminucin
de al menos 10 % de glbulos blancos [GB] comparados con el da anterior en caso de
leucocitosis o incremento del nmero de GB en casos de leucopenia). Para el cambio

125
de la terapia antibitica de la va endovenosa a la va oral, la eleccin del agente
antimicrobiano oral debe estar basada en la farmacocintica y la actividad
microbiolgica del antibitico (11) (12).
Es de notar que la gran mayora de los pacientes no requiere terapia intravenosa
para completar el rgimen antimicrobiano; sin embargo, este tipo de terapia es casi
siempre requerida inicialmente en pacientes con infecciones serias, para asegurar que
los niveles plasmticos permanezcan por encima de la CIM para un organismo en
particular. En aquellos pacientes con infecciones localizadas en reas de pobre
penetracin antibitica, como pacientes con meningitis o endocarditis, la terapia
antibitica endovenosa en altas dosis es recomendada por la duracin total del
tratamiento.

4. Infecciones nosocomiales
Una infeccin nosocomial (figura 1) puede complicar el postoperatorio de
cualquier paciente. En esta seccin se presenta la fisiopatologa, el manejo y la
prevencin de las infecciones nosocomiales ms frecuentes en el paciente quirrgico.

4.1. Infecciones del sitio quirrgico

Aunque normalmente se localizan en el sitio de la incisin, las infecciones de la
herida quirrgica tambin pueden extenderse a estructuras ms profundas
adyacentes, por lo que el trmino infeccin de herida quirrgica ha sido
reemplazado por el ms adecuado de infeccin del sitio quirrgico (ISQ). Entre los
pacientes quirrgicos, la ISQ es la infeccin nosocomial ms frecuente y representa el
20 % de las infecciones nosocomiales. Se estima que las ISQ se desarrollan en 2 a 5 %
de los 16 millones de pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos cada ao (es
decir, uno de cada 24 pacientes hospitalizados que se operan en los Estados Unidos
tiene un postoperatorio con una ISQ (13) (15), las mismas estn asociadas con una
morbilidad y mortalidad substancial, incremento de la estada y gastos
hospitalarios). En Estados Unidos, el Centro para el Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC) ha desarrollado criterios para la definicin de la ISQ (13) (15)
(16). Estos criterios definen ISQ como las infecciones relacionadas con el

126
procedimiento quirrgico que se producen en o cerca de la incisin quirrgica en un
plazo de 30 das de una intervencin quirrgica o en el plazo de un ao si se coloca
un implante y ste se deja en su lugar.
Los criterios clnicos utilizados para definir ISQ pueden incluir cualquiera de los
siguientes:
- Secrecin purulenta de la herida quirrgica.
- Cultivo positivo del material obtenido de la herida quirrgica.
- Una herida quirrgica que requiere reapertura.
No se considera ISQ el absceso confinado al punto de sutura, la quemadura
infectada, la infeccin de la episiotoma y de la circuncisin en los recin nacidos.
Las infecciones del sitio quirrgico (figura 3) se pueden clasificar como: 1) de la
herida o 2) del rgano/espacio. A su vez las infecciones de la herida se dividen en
superficiales (aquellas que slo afectan a la piel o el tejido subcutneo) y profundas (por
ejemplo, del msculo/fascia). Por otra parte, una infeccin quirrgica de rgano u
espacio pueden afectar a cualquier parte de la anatoma (aparte de la incisin) que
fue abierta o manipulada durante el procedimiento quirrgico (por ejemplo, la
meningitis despus de un procedimiento electivo neurolgico, o mediastinitis
despus de una ciruga de revascularizacin coronaria). A pesar que las ISQ de
rgano/espacio representan slo un tercio de todas las ISQ, stas estn asociados con
un 93 % de las muertes relacionadas con ISQ. Las ISQ de rgano/espacio son
tambin mucho ms costosas que la ISQ incisionales (17).

127
 Infecciones del sitio quirrgico

Epidermis

Vena Superficial
Dermis
Arteria Nervio

Tejido
Adiposo

Msculo profundo

rgano o
Cavidad peritoneal
espacio

Figura 3: Infecciones del sitio quirurgico

El tipo de procedimiento tambin se asocia con diferentes tasas de ISQ. Las tasas
ms altas se producen despus de la ciruga abdominal: la ciruga del intestino
delgado (5 a 10 %), ciruga de colon (4 a 10 %), ciruga gstrica (3 a 12 %), hgado o
ciruga del pncreas (3 a 10 %), la laparotoma exploradora (2 a 7 %), y la
apendicectoma (1 a 3 %). Otras cirugas que se efectan frecuentemente y que estn
asociadas con alto riesgo de ISQ incluyen: revascularizacin coronaria (3 a 4 %),
cesrea (3 a 5 %), ciruga vascular (1 a 5 %), prtesis articular (1 a 2 %), y fusin
vertebral (1 a 3 %). La ciruga ocular se asocia con una tasa extremadamente baja de
ISQ (0.14 %) (18).
Patogenia y microbiologa: la mayora de las ISQ se adquieren en el momento de la
ciruga. La fuente ms comn se cree que es la inoculacin directa de la flora
endgena del paciente en el momento de la ciruga. Para procedimientos limpios, los
patgenos ms comunes que causan las ISQ son parte de la flora normal de la piel e
incluyen: staphylococcus aureus y staphylococcus coagulasa negativo. Cuando el
procedimiento quirrgico consiste en la apertura de una vscera, los patgenos
causantes de la ISQ reflejan la flora endgena de la superficie de la mucosa o sus
cercanas. Estas infecciones suelen ser polimicrobianas.

128
 Las especies de microorganismos aislados en infecciones del sitio quirrgico no
han cambiado notablemente durante la ltima dcada (19), pero el porcentaje de ISQ
que son causadas por patgenos resistentes a los antibiticos como por ejemplo, el s.
aureus resistente a la meticilina (SAMR), s. epidermidis meticilino resistente (SEMR),
y enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) ha aumentado (20). Adems, los
hongos, especialmente candida albicans, se aslan en un porcentaje cada vez mayor
de las ISQ (21). Este incremento en el aislamiento de microorganismos resistentes y
de especies de candida se debe probablemente al uso generalizado de antibiticos de
amplio espectro, a la mayor gravedad de la enfermedades y a un mayor nmero de
pacientes inmunocomprometidos sometidos a procedimientos quirrgicos.
Aunque la mayora de las ISQ son causadas por bacterias de la flora endgena
normal, tambin hay fuentes exgenas de infeccin. Entre ellas la contaminacin del
sitio quirrgico por la flora del entorno de la sala de operaciones o el personal. La
colonizacin anal, vaginal o el transporte nasofarngeo de streptococcus del grupo A
por el personal de quirfano ha sido implicada como causa de varios brotes de ISQ
(22) (23). Se ha demostrado que el transporte de organismos gram negativos en las
manos es mayor entre el personal quirrgico con uas artificiales (24). En raras
ocasiones, los brotes de infecciones del sitio quirrgico causadas por patgenos
inusuales han sido relacionados con apsitos contaminados, vendas, soluciones de
irrigacin, o soluciones desinfectantes.
Clasificacin de las heridas: un sistema de clasificacin ampliamente aceptado de
las heridas fue desarrollado hace ms de 35 aos. Este esquema de clasificacin de la
herida, desarrollado por la Academia Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de
Investigacin, se basa en el grado de contaminacin microbiana que se espera
durante la ciruga (25). Las heridas se clasifican como: heridas limpias, heridas
limpias-contaminadas, y heridas contaminadas o sucias de acuerdo con las siguientes
definiciones:
Heridas limpias: se definen como no infectadas, son aquellas heridas quirrgicas
en las que no se ha encontrado inflamacin y la herida se cerr completamente. Por
definicin, no se ha realizado la apertura de una vscera (del tracto respiratorio,
digestivo, genital u urinario) durante el procedimiento limpio.

129
 Heridas limpias-contaminadas: son definidas como heridas quirrgicas en las que
se afect una vscera, pero en condiciones controladas y sin contaminacin inusual.
Heridas contaminadas: incluyen heridas abiertas, heridas accidentales frescas, las
operaciones sin una tcnica estril apropiada o derrame del contenido de una
vscera. Las heridas en las que se encuentra inflamacin aguda tambin se incluyen
en esta categora.
Heridas sucias: se definieron como heridas traumticas antiguas con tejido
desvitalizado, cuerpos extraos, o con contaminacin fecal o aquellas heridas en las
que hay infeccin o perforacin visceral.
En algunos estudios se encontr una correlacin moderada entre la clasificacin de
la herida y la tasa de ISQ. Para las heridas limpias la tasa de infeccin es de 1 a 3 %,
para las heridas limpias-contaminadas es de 2 a 8 %, para las heridas contaminadas
de 6 a 15 % y para las heridas sucias la tasa de infeccin es de 7 a 40 % (26) (29).
Factores de riesgo: el desarrollo de una ISQ depende de una compleja interaccin
entre varios factores que incluyen la naturaleza y el nmero de organismos
contaminantes del sitio quirrgico, la salud del paciente, la habilidad y la tcnica del
cirujano.
Estos factores son tan importantes como la clasificacin de las heridas en la
prediccin de riesgos de infeccin del sitio quirrgico. Entre los factores de riesgo
relacionados con el paciente se incluyen (30):
Diabetes
Obesidad
Consumo de cigarrillo
Corticosteroides sistmicos o tratamiento con otros frmacos inmunosupresores
Desnutricin
Colonizacin nasal o de otros sitios con s. aureus
Presencia de un foco de infeccioso a distancia
Duracin de la hospitalizacin preoperatoria
Gravedad de la enfermedad preoperatoria del paciente
Factores de riesgo relacionados con el medio ambiente y las prcticas quirrgicas
durante el procedimiento, incluyen:

130
 Tcnica utilizada para la eliminacin preoperatoria del vello (tcnica de afeitar)
Trfico desordenado del personal durante una operacin
Uso excesivo de electrobistur
Presencia de una prtesis y otros elementos extraos
Duracin prolongada de la ciruga, el grado de trauma del tejido
Necesidad de transfusin de sangre
Varios de estos factores de riesgo no siempre pueden ser modificados en el
momento adecuado. Pero el conocimiento de los mismos junto con la estratificacin
de las heridas, permiten la implementacin de medidas apropiadas, en los casos
correspondientes, para la prevencin de la infeccin del sitio quirrgico.

4. 2. Peritonitis
La peritonitis se desarrolla cuando las bacterias alcanzan la cavidad peritoneal y se
multiplican, produciendo una inflamacin local o generalizada del peritoneo parietal
y visceral. La cavidad peritoneal contiene menos de 50 mL de fluido estril y menos
de 300 clulas/mm3, compuesta de macrfagos y linfocitos. De acuerdo a cmo la
bacteria arriba a la cavidad peritoneal, la peritonitis se puede clasificar como
primaria o secundaria (31).
Patognesis y microbiologa:
Peritonitis primaria: tambin llamada peritonitis bacteriana espontnea (PBE), en
esta forma de peritonitis las bacterias llegan a la cavidad peritoneal sin un sitio
primario de infeccin en un paciente con ascitis preexistente (32). La ruta principal
por la cual las bacterias llegan a la cavidad peritoneal es la hematgena, pero en
algunos pacientes, la migracin transmural a travs de la pared intestinal intacta
quizs ocurra. La peritonitis primaria es generalmente una infeccin
monomicrobiana. En el pasado, streptococcus pneumoniae era el principal patgeno
causante de PBE; actualmente las bacterias gram negativas entricas son aisladas en
el 60 a 80 % de los organismos cultivados del lquido asctico. El agente etiolgico
ms frecuente es escherichia coli.
Esta forma de peritonitis se da casi exclusivamente en pacientes con ascitis por
disfuncin heptica (hipertensin portal). En el paciente con cirrosis, la mucosa

131
intestinal parece ser anormalmente permeable a las bacterias, especialmente, las
bacterias gram negativas aerbicas como e. coli y klebsiella pneumoniae. Estas
bacterias son capaces de translocarse desde el lumen intestinal a los ganglios
linfticos mesentricos y a la circulacin portal y luego alcanzar la circulacin
sistmica y desde el torrente sanguneo son capaces de infectar el lquido asctico.
Peritonitis secundaria: esta es la forma ms comn de peritonitis. En la peritonitis
secundaria, las bacterias alcanzan la cavidad peritoneal a travs de la perforacin o
ruptura del tracto gastrointestinal o del tracto genitourinario, pero en algunos
pacientes las bacterias pueden migrar a travs de la pared del tracto gastrointestinal
que est inflamada o se encuentra isqumica. La perforacin del tracto
gastrointestinal ocurre usualmente como una complicacin de una infeccin
localizada como apendicitis, colecistitis o diverticulitis. La peritonitis secundaria es
una infeccin polimicrobiana producida por la microflora intestinal.
Como la microflora intestinal adquiere bacterias ms resistentes en pacientes
hospitalizados, cuando se considera la etiologa de la peritonitis secundaria es
importante tener en cuenta si el paciente desarrolla una peritonitis adquirida en la
comunidad o nosocomial. La etiologa ms frecuente para la peritonitis bacteriana
secundaria adquirida de la comunidad incluye una combinacin de organismos
anaerobios, como bacteroides fragilis, y enterobacterias, como e. coli, proteus spp., y
klebsiella spp. Aquellos pacientes que desarrollan peritonitis secundaria nosocomial
poseen un gran riesgo de peritonitis por pseudomonas aeruginosa, enterococcus
resistente, staphylococcus meticilino resistente o Candida spp.
Diagnstico clnico:
Peritonitis primaria: el diagnstico clnico de peritonitis primaria o peritonitis
bacteriana espontnea est basado en la presencia de fiebre y dolor abdominal en el
paciente con ascitis. La mayora de los pacientes no tienen evidencia de toxicidad
sistmica. Como parte del examen inicial se recomienda realizar una puncin
abdominal y dos hemocultivos. El lquido asctico se debe enviar para recuento de
glbulos blancos, examen fsico-qumico y tincin de Gram; tambin se debera
solicitar una muestra de lquido asctico para cultivo preferentemente en frasco de

132
hemocultivo. Para el diagnstico de peritonitis primaria el lquido asctico debe tener
ms de 250 neutrfilos/mm3.
Peritonitis secundaria: el diagnstico de peritonitis secundaria est basado en la
presencia de fiebre, dolor abdominal, nusea y vmitos. El dolor abdominal es de
brusca aparicin si la peritonitis secundaria es secundaria a vscera perforada.
Durante la palpacin abdominal, los pacientes tendrn un espasmo involuntario de
la pared, secundario a la inflamacin del peritoneo parietal. El abdomen se
encontrar distendido con ruidos intestinales disminuidos o ausentes. Los pacientes
pueden presentarse tambin con hipotensin o alguna otra evidencia de disfuncin
orgnica, debido a que la sepsis severa es una complicacin comn de la peritonitis
secundaria. Los procesos intra abdominales ms comunes que pueden dar lugar a
peritonitis secundaria incluyen apendicitis, diverticulitis, colecistitis, lcera pptica
perforada, obstruccin del intestino delgado, isquemia mesentrica aguda, colitis
isqumica y el cncer colorrectal perforado. Es muy importante diferenciar
correctamente peritonitis primaria de secundaria debido a que la intervencin
quirrgica es un aspecto crtico en el manejo de la peritonitis secundaria.
Terapia emprica:
Peritonitis primaria: los pacientes con peritonitis bacteriana espontnea que estn
clnicamente estables, sin evidencia de encefalopata, con una presin arterial estable
y sin sangrado gastrointestinal o leo pueden ser manejados con antibiticos orales y
sin necesidad de hospitalizacin. Estos pacientes tendrn buena evolucin clnica con
una terapia inicial con quinolonas (33). Los pacientes que requieran hospitalizacin
deben ser tratados inicialmente con antibiticos intravenosos. La terapia antibitica
emprica sugerida en casos de peritonitis primaria es una cefalosporina de tercera
generacin (como cefotaxima o ceftriaxona) para cubrir la posibilidad de s.
pneumoniae o e. coli. Las alternativas incluyen ampicilina/sulbactam o
fluoroquinolonas.
Peritonitis secundaria: la terapia emprica de la peritonitis secundaria adquirida en
la comunidad puede consistir en ampicilina/sulbactam o en una combinacin de una
quinolona como levofloxacina o ciprofloxacina, ms un antibitico con actividad
anaerbica, como metronidazol. La terapia emprica de la peritonitis secundaria

133
nosocomial requiere la eleccin de antibiticos de amplio espectro, teniendo en
cuenta la presencia de factores de riesgo para organismos nosocomiales resistentes.
Los pacientes que se encuentran en riesgo de peritonitis por organismos resistentes
son aquellos que recibieron antibiticos previamente, son inmunocomprometidos, o
tienen el tracto gastrointestinal colonizado con organismos resistentes como SAMR o
enterococos resistentes. La terapia emprica de estos pacientes debe ser
individualizada, pero probablemente requieran una combinacin de antibiticos de
amplio espectro, como vancomicina para cubrir SAMR y un betalactmico con
actividad contra Pseudomonas como piperacilina tazobactam para cubrir bacterias
gram negativas resistentes y anaerobios.

4. 3. Infecciones del tracto urinario

Las infecciones del tracto urinario son las ms comunes de las infecciones
nosocomiales y es relativamente fcil controlarlas si no hay obstruccin presente (34).
Se considera que la insercin de un catter es un factor de riesgo importante para
el desarrollo de una infeccin del tracto urinario y aproximadamente el 25 % de los
pacientes hospitalizados tendrn algn catter urinario durante su estada
hospitalaria (35).
Patogenia y microbiologa: la mayora de las bacterias patognicas urinarias tienen
su origen en la flora fecal. Estas bacterias, para causar pielonefritis por la ruta
ascendente, necesitan tener mecanismos de virulencia, como la capacidad de
adherirse al uroepitelio. Las bacterias, una vez adheridas, ascienden a travs de la
uretra, se multiplican en la vejiga, siguen por el urter y finalmente se multiplican en
la pelvis renal y en el parnquima. Las bacterias gram negativas generalmente
alcanzan los riones por va ascendente y una vez all es frecuente que produzcan
bacteriemia. El microorganismo ms frecuentemente aislado en este tipo de
infecciones es escherichia coli.
Menos frecuentemente las bacterias alcanzan el tracto urinario por diseminacin
hematgena desde un sitio distante de infeccin; en esta ruta patognica, las bacterias
primero afectan el rin y luego la vejiga por va descendente. El microorganismo
ms frecuentemente aislado en este tipo de infecciones es el staphylococcus aureus.

134
 En los pacientes con catteres, las bacterias pueden llegar a la vejiga urinaria por
dos vas, la extraluminal o la intraluminal. Cuando las bacterias llegan por la va
extraluminal stas alcanzan la vejiga a travs del biofilm que se forma alrededor del
catter en la uretra. Cuando las bacterias llegan a la vejiga por la va intraluminal esto
es secundario al estasis urinario por un drenaje inapropiado o por la contaminacin
de la bolsa colectora de orina, con subsecuente ascenso de la bacteria y posterior
desarrollo de la infeccin. La va de infeccin extraluminal es ms frecuente que la
va intraluminal (66 vs 34 %) (36).
Los principales factores de riesgo para las infecciones del tracto urinario asociadas
a catter son sexo femenino, cateterizacin prolongada, colonizacin bacteriana de la
bolsa de drenaje, errores en el cuidado del catter, incluyendo errores en la tcnica
estril y en la mantencin del sistema de drenaje cerrado.
Clasificacin: las infecciones del tracto urinario (ITU) se clasifican de acuerdo a su
localizacin como bajas (ej.: cistitis) o altas (ej.: pielonefritis). Ver figura 4.

Rion
ITU alta o Pielonefritis

Pelvis Renal

Urter

Vejiga

ITU baja o Uretra

Cistitis

Cateter

Figura 4: Clasificacin de las infecciones urinarias

Clnica: los pacientes con catteres permanentes frecuentemente no experimentan

los tpicos sntomas de una infeccin urinaria. Sin embargo, los cultivos de sangre y

135
orina deben ser obtenidos cuando el paciente presenta fiebre o alguna otra
manifestacin de sepsis o sepsis severa.
En los pacientes cateterizados con bacteriuria es difcil distinguir a los patgenos
verdaderos de los organismos colonizadores, dado que en casi todo paciente con un
catter urinario tendr bacterias en la orina. Antes de la iniciacin de antibiticos
empricos deben obtenerse muestras de orina para cultivo. No se recomienda
cambiar el catter urinario ya que las bacterias de la orina podran colonizar el nuevo
catter rpidamente.
Diagnstico: frecuentemente el diagnstico de infeccin urinaria en pacientes con
catter urinario se realiza en aquellos pacientes con fiebre o elevacin de los glbulos
blancos y un cultivo de orina positivo, donde se ha descartado otro sitio de infeccin
(35).
La evaluacin de la bacteriuria asintomtica en pacientes con catteres
permanentes solo es recomendada en el caso de embarazo o antes de procedimientos
urolgicos en los cuales se anticipa sangrado de la mucosa. Para los otros pacientes
asintomticos, con catteres a largo plazo, no se recomiendan cultivos de orina o
uronalisis de rutina.
Tratamiento: el paciente hospitalizado con un catter y un cultivo de orina
positivo debe tratarse con antibiticos cuando el diagnstico es de infeccin urinaria
alta o pielonefritis. El paciente con infeccin urinaria baja o cistitis no se trata con
antibiticos ya que la cistitis continuar hasta que el catter se pueda remover.
La eleccin de los antimicrobianos debe estar basada en los cultivos cuando estos
estn disponibles. Si se requiere tratamiento, la eleccin de los antibiticos debe estar
basada en la tincin de Gram de la orina. Usualmente la terapia es dirigida hacia e.
coli y los antibiticos comnmente usados incluyen cefalosporinas de tercera
generacin como ceftriaxona o fluoroquinolonas como levofloxacina, o ciprofloxacina
(no se recomienda el uso de moxifloxacina por su baja concentracin en orina) (35).

4. 4. Neumona nosocomial
La neumona es la principal causa de muerte dentro las infecciones hospitalarias.
sta afecta a los pacientes quirrgicos como una infeccin aislada o como una

136
infeccin concomitante, particularmente de aquellas infecciones originadas dentro
del abdomen. Las neumonas nosocomiales son definidas como aquellas que ocurren
luego de 48 a 72 horas de la admisin del paciente. Esta definicin tiene implicancias
importantes para la terapia antibitica porque los microorganismos ms probables y
sus susceptibilidades son diferentes con respecto a la neumona adquirida de la
comunidad (37). Los pacientes en la unidad de cuidados intensivos y en las unidades
de recuperacin posquirrgica poseen ms riesgo de adquirir neumona nosocomial,
principalmente como resultado de la aspiracin de bacterias que colonizan las vas
areas superiores.
Factores de riesgo: los factores de riesgo para el desarrollo de neumona
nosocomial incluyen intubacin, estrs quirrgico, enfermedad pulmonar crnica
subyacente y exposicin a la flora hospitalaria. Tambin han sido identificados como
potenciales factores de riesgo el uso de antagonistas histamnicos del tipo H2 y
anticidos para la prevencin de lceras por stress (38).
Etiologa de la neumona nosocomial: los agentes etiolgicos predominantes de la
neumona nosocomial son los bacilos gram negativos. Representan ms del 60 % de
todos los casos, pseudomonas aeruginosa y enterobacterias (por ejemplo, e. coli,
klebsiella spp, enterobacter spp, y proteus spp). S. aureus cuenta con
aproximadamente el 10 a 15% de los casos. De este ltimo porcentaje,
aproximadamente el 20 al 30 % son resistentes a la meticilina, necesitando
tratamiento con vancomicina o linezolid.
Diagnstico: a menudo es difcil diagnosticar la neumona nosocomial debido a la
presencia de varios factores preexistentes que confunden la situacin. Los signos
clnicos como fiebre, tos, expectoracin productiva y dolor de pecho, quizs no estn
presentes en el paciente hospitalizado. La mayora de estos pacientes crticamente
enfermos tienen moderada leucocitosis y un infiltrado subyacente, visible en la
radiografa de trax, debido a la resucitacin con fluidos, contusin pulmonar o
atelectasias progresivas. Adems, el aislamiento de bacterias potencialmente
patognicas en los cultivos de tracto respiratorio no necesariamente representa la
presencia de neumona, pues las mismas pueden representar colonizacin. Son los
cambios abruptos en el estado clnico del paciente, en la temperatura, en los

137
parmetros de oxgeno, en la produccin de esputo junto con la combinacin de un
infiltrado nuevo o cambiante en la radiografa de trax los que orientan hacia el
diagnstico de la neumona nosocomial.
Tratamiento: el tratamiento inicial es de soporte, y consiste en incrementar el
oxgeno inspirado, la presin positiva al fin de la expiracin, la succin de las
secreciones traqueales, broncoscopa, y el posicionamiento frecuente del paciente en
posicin sentada, preferentemente en una silla. La terapia antibitica emprica
temprana con antibiticos de espectro lo suficientemente amplio como para cubrir
gram negativos y gram positivos, es instituida antes de obtener los resultados finales
del cultivo, independientemente del tipo de bacteria observado en la tincin de
Gram.
Para la eleccin del tratamiento antibitico emprico inicial debe considerarse el
riesgo de infeccin por organismos resistentes. Pacientes con bajo riesgo de infeccin
se consideran aquellos que no han recibido antibiticos previamente, que poseen una
corta estada hospitalaria, o que no poseen otros factores de riesgo de colonizacin
por organismos resistentes como neurociruga, Sndrome de Distrs Respiratorio
Agudo (SDRA), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) o uso de
corticoides (38).
En pacientes con bajo riesgo de infeccin por organismos multirresistentes, se
recomienda el uso de ampicilina/sulbactam, ceftriaxona, cefotaxima o
fluoroquinolonas como levofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina. En pacientes con
alto riesgo de infeccin por bacterias resistentes, se recomienda el uso de
carbapenemes (imipenem/meropen), cefepime, ceftazidima, piperacilina tazobactam,
fluoroquinolonas para los gram negativos (teniendo en consideracin los patrones de
resistencia locales) y glucopptidos (vancomicina, teicoplanina) o linezolid para
cubrir SAMR (38).
Cuando se conoce el patgeno, el esquema debe modificarse segn la sensibilidad.
La eleccin final estar orientada por los resultados del antibiograma, la
disponibilidad de los distintos antibiticos, los costos y las restricciones antibiticas
de cada institucin. Los microorganismos multirresistentes requieren especial
atencin en el momento de seleccionar el tratamiento (38).

138
 Prevencin de la neumona nosocomial (bundle): el Centro de Control y Prevencin
de Infecciones (CDC) de los Estados Unidos describe una serie de intervenciones
para prevenir la neumona asociada al ventilador, las cuales estn categorizadas en
base a la evidencia cientfica, racionalidad, aplicabilidad y potencial impacto
econmico. As es que se recomienda a las unidades de cuidados intensivos
implementar el bundle (paquete de medidas), para reducir la incidencia de
neumona asociada al ventilador. Este paquete de medidas consiste en:
Elevacin de la cabecera de la cama a 30 grados.
Disminucin diaria de la sedacin para evaluar la extubacin del paciente.
Prevencin de lcera pptica con sucralfato o bloqueantes H2 o inhibidores de
la bomba de protones.
Prevencin de la trombosis venosa profunda.
Cuidado oral: aspiracin continua de las secreciones sub-glticas del tubo
endotraqueal, decontaminacin oral con clorhexidina.

4. 5. Infecciones asociadas a catteres intravenosos

Estas infecciones son relativamente frecuentes debido al gran nmero de catteres
utilizados en la actualidad. El riesgo de desarrollar una infeccin asociada a catter
vara de acuerdo al tipo catter intravascular, el uso previsto para el catter, el sitio
de insercin, la experiencia y educacin del individuo que inserta el catter, la
frecuencia con la cual el catter es manipulado, la duracin del catter, las
caractersticas del paciente, y el uso de correctas estrategias preventivas (39).
El diagnstico de infeccin asociada a catter requiere en la mayora de los casos la
remocin del catter y la insercin de un nuevo catter en un sitio diferente, la
administracin de antibiticos intravenosos y est asociada con una estada
hospitalaria prolongada.
Factores de riesgo: La tabla 2 muestra algunos factores de riesgo para infecciones
relacionadas a catteres y posibles intervenciones para reducir el riesgo de infeccin
(40).

139
 Tabla 2

FACTORES DE RIESGO QUE MODIFICACIN DEL RIESGO

INFLUYEN
EN LA INFECCIN

Duracin de la cateterizacin Remover el catter tan pronto como

sea posible.

Sitio de insercin Utilizar un acceso perifrico cuando

sea posible. Intentar primero una
insercin subclavia

Infeccin concurrente Tratar la infeccin concurrente.

Evitar el uso de catteres centrales si
es posible.

Tcnica de insercin Puncin de la piel en un solo lugar.

Uso de preparacin bactericida en la
piel. Tcnica estril. Evitar la
manipulacin del catter.

Cuidado del catter Realizar cambio de vendaje y

decontaminacin de la piel cada 48
horas. Evitar vendajes plsticos. Evitar
la manipulacin del catter

Tipo de catter Usar catteres de un solo lumen

cuando sea posible. Usar agujas de
acero cuando sea posible. Considerar
catteres con manguitos
antibacterianos.

Etiologa y fisiopatologa: en orden de prevalencia, los cuatro grupos de

microorganismos que ms frecuentemente causan bacteriemias asociadas a catteres
perifricos de insercin percutnea y sin manguito, son staphylococcus coagulasa
negativo, s. aureus, candida spp., y bacilos gram negativos. En catteres implantados
quirrgicamente (ej.: port-a-cath o Hickman) y en catteres centrales de insercin
perifrica, los microorganismos ms frecuentemente aislados son staphylococcus
coagulasa negativo, bacilos entricos gram negativos, s. aureus y p. aeruginosa (39).
Las bacterias pueden alcanzar el catter de distinta manera. En la figura 3 se
describen las distintas vas por las cuales las bacterias pueden llegar al catter.

140
 C A Punto de insercin

B Conector del catter

Figura 5: Infecciones de catteres intravenosos

El punto A, representa la penetracin de la bacteria a travs de la piel, el punto B, a travs del

conector y el punto C, la contaminacin de la infusin endovenosa. Otra va de llegada al catter es a
travs de la va hematgena, en el caso de que el paciente desarrolle bacteriemia
asociada a otro tipo de infeccin.

Prevencin: la incidencia de infecciones es actualmente ms baja en las vas

centrales puestas a travs de la vena subclavia que aquellas puestas a travs de la
vena yugular, a pesar de que el riesgo de neumotrax y de sangrado venoso fatal
debido a una laceracin venosa es mayor. El ndice de infeccin en los catteres
permanentes vara inversamente con la longitud del tubo por debajo de la piel y el
mango de polister sinttico. Por lo tanto, es importante poner el mango tan cerca
como sea posible de la salida de la piel. Se prefiere colocar los catteres centrales en
sitios diferentes al femoral debido a la mayor colonizacin de los pliegues inguinales.
Sin embargo, si no existe un acceso superior, los catteres inguinales pueden ser
utilizados por largos perodos de tiempo. En tales casos un vendaje parcialmente
oclusivo es lo mejor; una simple gasa humedecida con iodopovidona y cambiada una
a dos veces por da, se asocia con un riesgo ms bajo de infeccin (40).
El vendaje plstico transparente se ha vuelto muy popular en los ltimos aos,
pero algunos estudios han demostrado un incremento en el riesgo de infeccin, con

141
organismos que se pueden multiplicar en ambientes hmedos. Si se va a utilizar este
tipo de de vendaje, el mismo debe ser cambiado cada 48 horas. De forma similar, los
catteres de mltiple lumen se han vuelto populares debido a la necesidad de
mltiples puertos de acceso en pacientes severamente enfermos. Sin embargo, estos
catteres estn asociados con un riesgo de infeccin mayor comparado con los
catteres de un lumen. En los pacientes con inmunodeficiencias los catetres
temporarios son preferidos debido a su relativa facilidad de cambio. El ndice de
infeccin es tan alto en estos pacientes que se requieren cambios frecuentes, y por
otro lado en los pacientes que utilizan catteres temporarios existe menor riesgo de
infeccin de la herida. La reinsercin de un catter sobre una gua de alambre
incrementa el riesgo de infeccin hacia el torrente sanguneo (41).
El tubo que conecta la solucin intravenosa con el catter debe ser reemplazado
cada 48 a 72 horas para reducir al mximo el riesgo de contaminacin de esta fuente
(42).
Diagnstico: el diagnstico de infeccin asociada a catter se establece cuando se
cultiva el mismo microorganismo con la misma sensibilidad en sangre perifrica y en
la punta del catter. La tcnica ms comnmente utilizada es la tcnica
semicuantitativa en la cual se hacer rodar en una placa de agar los ltimos 5 cm del
catter, considerndose positivo si el crecimiento es mayor o igual a 15 unidades
formadoras de colonias. La presencia de fiebre, eritema, drenaje purulento, y la
ausencia de otra fuente de infeccin puede hacer sospechar infeccin asociada al
catter, en tal caso el mismo debe ser removido. No obstante, frecuentemente la
fiebre ocurre en el contexto de una infeccin remota. Esto trae la pregunta de si el
catter est contribuyendo a la infeccin o no. Si otras causas han sido excluidas o
estn siendo tratadas, y persiste la fiebre y la leucocitosis, no habiendo evidencia
local de infeccin, parece razonable cambiar el catter sobre gua de alambre y enviar
la punta del catter para cultivo (39).
El diagnstico definitivo de infeccin asociada al catter requiere que el mismo
microorganismo crezca de al menos un cultivo de sangre perifrica y de la punta del
catter o que dos hemocultivos (uno del catter y otro de sangre perifrica) cumplan

142
los criterios de infeccin asociada a catter por cultivos cuantitativos o por medio de
la evaluacin del tiempo diferencial de los hemocultivos.
El tiempo diferencial de los hemocultivos consiste en el monitoreo continuo del
cultivo de sangre para evaluar el crecimiento (por mtodos radiomtricos) y
comparar la diferencia de crecimiento, en trminos cualitativos, en tiempos entre los
cultivos de sangre obtenidos del catter y de la vena perifrica. Este mtodo ha
demostrado una exactitud comparable a la de los cultivos de sangre cuantitativos as
tambin como un gran costo-beneficio. A mayor inculo de microorganismos, menor
es el tiempo de incubacin requerido para detectar el crecimiento. La mayora de los
laboratorios no realizan cultivos de sangre cuantitativos pero son capaces de
determinar el tiempo diferencial de los hemocultivos (39).
Tratamiento: si el catter est infectado debe ser removido, reemplazado y un
nuevo sitio debe ser elegido. Cuando un cultivo de sangre muestra el mismo
organismo que el obtenido de la punta del catter, probablemente ha ocurrido
bacteremia asociada al catter.
La eleccin de antibiticos para las infecciones asociadas a catteres depende de
las circunstancias clnicas, incluyendo la severidad de la enfermedad, los factores de
riesgo para el desarrollo de la infeccin, y los probables patgenos asociados con el
tipo de catter intravascular. En general, staphylococcus coagulasa negativo, es la
causa ms frecuente de infecciones asociadas a catter, la mayora de los cuales son
resistentes a la meticilina (39).
La infeccin asociada a catter debe ser tratada con terapia antibitica intravenosa.
Hasta que las sensibilidades sean reportadas, la droga de eleccin como terapia
emprica es la vancomicina. En pacientes inmunocomprometidos (pacientes
quemados, neutropnicos, etc.) el tratamiento emprico inicial es vancomicina ms
una cefalosporina de tercera generacin (ej.: cefepime o ceftazidima) o vancomicina
ms piperacilina tazobactam. Si el Staphylococcus no es resistente a meticilina, la
vancomicina debe ser cambiada a nafcilina para completar la terapia antibitica (39).

5. Conclusin

143
 Las infecciones siguen ocurriendo en los pacientes que requieren intervenciones
quirrgicas, y el cirujano debe estar preparado para manejar una amplia variedad de
infecciones. El manejo apropiado del paciente, incluyendo la limpieza preoperatoria,
la mnima estada hospitalaria preoperatoria, la preparacin mecnica intestinal, la
tcnica asptica, la administracin de antibiticos profilcticos cuando estn
indicados, y el vigoroso cuidado postoperatorio, son todos elementos que deberan
limitar la incidencia de infecciones en las heridas quirrgicas. En los pacientes que
desarrollan infecciones postoperatorias o que desarrollan infecciones del sitio
quirrgico, es importante el conocimiento de la flora normal, as como los patgenos
que afectan dichos sitios y sus susceptibilidades, para poder seleccionar una
adecuada terapia emprica. Los cambios en la terapia antibitica estn indicados
cuando se aslan subsecuentemente organismos resistentes, particularmente si no hay
una mejora clnica. La duracin de la terapia antibitica es variable, pero debe
continuar hasta que los signos y sntomas clnicos hayan mejorado o sido resueltos.
El uso racional de antibiticos ayudar al cirujano a tratar al paciente eficientemente,
con una mnima emergencia de organismos resistentes y de toxicidad.

144
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147
 DOLOR

Dr. R. Rezek y Laurino

Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un dao real o

potencial en los tejidos o descrito con trminos como si dicho dao se hubiese
producido 1: as lo define la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP) 2. Este organismo internacional, fundado en 1973, dentro de sus objetivos
persigue la unificacin de la terminologa referente al dolor. El grupo de trabajo de
Taxonoma de la IASP concluy a finales de 2007 una revisin de la terminologa
bsica referente al dolor. La anterior revisin fue realizada en 1994 y desde entonces
tanto la fisiopatologa como la teraputica especfica del dolor han evolucionado
enormemente. Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de
la experiencia personal; tiene mltiples causas, diversas caractersticas anatmicas y
fisiopatolgicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicolgicos y culturales.
Esta definicin incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia individual,
una sensacin, evoca una emocin y sta es desagradable. Habitualmente existe un
estmulo nocivo que produce dao tisular o eventualmente lo producira de
mantenerse. Muchas personas refieren dolor en ausencia de dao tisular o causa
fisiopatolgica conocida; sin embargo, esta experiencia debe ser aceptada como
dolor, puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un dao tisular
efectivo. Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de los trabajos, la IASP ha
desarrollado una taxonoma del dolor que lo describe en cinco rubros (cuadro 1).

1 Y necesaria para la preservacin de la vida y su calidad. Agregado por el Dr. Oreste Ceraso.
2 IASP: International Association for Study of Pain

148
 Cuadro 1. Requisitos taxonmicos para caracterizar el dolor

1. Regin afectada

2. Sistema involucrado

3. Caractersticas temporales del dolor

4. Intensidad declarada por el paciente

5. Etiologa

A continuacin, se dan definiciones de algunos trminos relacionados al dolor que

revisten importancia para unificar el mismo lenguaje, segn la IASP.

Alodinia: Dolor secundario a un estmulo que normalmente no

desencadena dolor. La definicin implica un cambio cualitativo en la
sensacin para diferenciarlo de una hiperestesia.

Analgesia: Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente

provocaran dolor. El trmino es excluyente, por lo que la persistencia de
dolor luego de la administracin de un analgsico no debera denominarse
analgesia insuficiente sino alivio parcial.

Causalgia: Sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia

o hiperpatia que aparece luego de una lesin traumtica de un nervio,
sntomas frecuentemente acompaados de alteracin de la funcin vaso y
sudo-motoras y eventualmente cambios trficos en la piel, fanras y
msculos.

Disestesia: Sensacin anormal, desagradable, espontnea o provocada.

Estmulo nocivo: Aquel potencial o efectivamente daino a los tejidos.

Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad al estmulo.

Hiperalgesia: Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente

provoca dolor. Es un caso especial de hiperestesia.

Hiperpatia: Sndrome doloroso con aumento de la reaccin al estmulo,

especialmente uno repetitivo, y un aumento del umbral. Usualmente hay
una alteracin en la localizacin e identificacin del estmulo.

Hipoalgesia: Sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una forma

especial de hipoestesia.

Nociceptor: Receptor preferentemente sensible a estmulos nocivos a un

149
 estmulo que sera nocivo si se prolonga suficientemente.

Parestesia: Sensacin anormal, espontanea o provocada, pero que no es

considerada desagradable, para diferenciarla de una disestesia, siendo esta
ltima una forma especial de parestesia.

Cuadro general integrador de las distintas clasificaciones de dolor

NOCICEPTIVO SOMATICO Profundo

Fisiolgico o Normal
1er dolor-rpido-epicrtico fibras A delta
Superficial 2do dolor-lento-protoptico fibras C

LOS MECANISMOS VISCERAL Verdadero o localizado

Ipsilateral
NEUROFISIOLOGICOS Referido o extraterritorial
Contralateral
Parietal localizado
o en espejo
Parietal referido
NO-NOCICEPTIVOS
Perifrico
Clnico, anormal o patolgico NEUROPATICO Central
Mixto
PSICOGENO
E
P
CLASIFICACION DEL DOLOR

AGUDO Episodio simple duracin limitada

SU TEMPORALIDAD I
S Continuo o casi-continuo
CRONOLOGICA
CRNICO O Irregularmente recurrente
Mayor 6 meses D Regularmente recurrente
I Paroxstico
C Sostenido con paroxismos
O
LEVE S
MODERADO RECONOCIMIENTO RETROSPECTIVO DEL TIEMPO
SU INTENSIDAD 1 mes o menos
SEVERO 1 mes a 6 meses
Mas de 6 meses
INTOLERABLE
Episdico nico
FORMA DE Continuo
PRESENTACION Intermitente espontneo
--incidental esperado
no esperado
Recurrente
paroxstico
LA ETIOLOGIA Esencial o idioptico o criptognico: CANCER, SIDA, DBT, FIBROMIALGIA, etc.

LAS ZONAS AFECTADAS Cabeza, cuello, tronco, extremidades

EDAD CRONOLOGICA Neonatos recien nacidos infantes - adolescentes - adultos - ancianos

Focal, multifocal o generalizado

TOPOGRAFIA
Focal referido, extraterritorial, en espejo

CUALIDAD Continuo, palpitante, pulstil, punzante, apualante, quemante, familiar o conocido, no familiar o desconocido.

SU CORRELACION CON LA PATOLOGIA Sndromes primarios - sndromes secundarios

SISTEMAS AFECTADOS SNC, SNP, respiratorio y cardiovascular, msculoesqueltico y tejido conectivo, cutneo, subcutneo y glndulas,
gastrointestinal, genitourinario, otros rganos y visceras.
El anlisis exhaustivo del dolor que presenta el paciente, nos acercar con mayor seguridad a:
UN DIAGNOSTICO CORRECTO, UN PRONOSTICO MAS ACERTADO Y A UNA TERAPEUTICA ADECUADA.

Fisiologa y fisiopatologa del dolor

Los receptores para las sensaciones de nuestro organismo pueden dividirse en tres
grupos: mecanorreceptores, nociceptores y termorreceptores. Todos tienen la
propiedad de convertir un cambio en el medio ambiente (estmulo-injuria) en una
seal elctrica y despus desencadenar un impulso o potencial de accin en la fibra
nerviosa. El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que lo constituye,
distinguindose los receptores A delta y C.

150
 Fibras A delta: son mielinizadas; de conduccin ms rpida.
Fibras C: No mielinizadas; de conduccin ms lenta. Ambas se encuentran
distribuidas por todo el organismo.
Mediadores qumicos: provienen del tejido circundante al receptor y modifican su
sensibilidad; entre ellos encontramos las prostaglandinas, las bradicininas y la
histamina que regulan hacia arriba la sensibilidad del nociceptor (up-regulation) y
mientras que el xido ntrico lo regula hacia abajo (down-regulation).
Los conocimientos de las estructuras, neurotransmisores y moduladores que estn
involucrados en el proceso del dolor facilitarn el enfoque teraputico del mismo y
su xito. Aun los ntimos mecanismos del proceso de dolor no estn aclarados,
existen distintas teoras, algunas con ms aceptacin que otras, sin embargo existe ya
mucho camino recorrido y el avance tecnolgico de nuestros das contribuir al
esclarecimiento de tan complejo sistema. Las estructuras que intervienen en el dolor
son de tipo perifrico y central. Encontramos las neuronas de primer orden que van
desde los receptores en distintas partes del cuerpo hasta el asta posterior de la
mdula, las neuronas de segundo orden se encuentran en la mdula espinal, tanto las
de dolor rpido (lminas I, IV y V) y dolor lento (lminas VII y VIII). Luego las
neuronas de tercer orden recorren el camino espinal hasta la regin central3. La
transmisin nociceptiva es el resultado del balance entre sistemas excitatorios e
inhibitorios, que confluyen especialmente en la mdula espinal.

Neurofisiologa del dolor

Entre el sitio activo del tejido daado y la percepcin del cerebro de dicho dao, se
producen una serie de eventos fisiolgicos que colectivamente se denominan
nocicepcin, ste comprende cuatro procesos:
La transduccin: proceso por el que los estmulos nocivos son convertidos en un
potencial de accin a nivel de los receptores.
La transmisin: proceso por el que el potencial de accin se propaga de manera
centrpeta y ascendente a travs de las vas del sistema nervioso perifrico y el
sistema nervioso central.

3 Para ampliar, repasar vas de dolor, anatoma y fisiologa.

151
 La modulacin o antinocicepcin: proceso por el que la transmisin es atenuada en
distintos niveles.
La percepcin: es el proceso final por el que la transduccin, la transmisin y la
modulacin interactan con la psicologa del paciente para crear la experiencia
emocional y, como tal, subjetiva que se percibe como dolor. Los nociceptores,
(encargados del proceso de transduccin) los cuales son activados en presencia de
dao tisular o inflamacin, liberan sustancias que activan los receptores especficos
los cuales pueden activar directamente canales inicos de voltaje o compuerta de
ligando, o por medio de otros receptores asociados a protenas, stos producen un
aumento en la concentracin intracelular de AMPc, que a su vez fosforila a
proteincinasas. El proceso inflamatorio y el dao celular liberan una gran cantidad de
sustancias que tambin actan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas
sustancias y estmulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para
llevar al umbral de disparo hacia el potencial de accin. Estos impulsos nerviosos
generados como umbral son conducidos a la mdula espinal donde son liberados
neurotransmisores excitadores, los cuales, mediante vas especficas como la
espinotalmica espinorreticular y espinomesenceflica llegan al sistema nervioso
central a partir del cuerno posterior de la mdula espinal, donde se libera tambin un
gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras, muchas de las
cuales son neuropptidos que no son encontrados en otras fibras nociceptoras. De ah
son enviados al tlamo, y del tlamo a diferentes lugares de la corteza, los cuales son
activados en respuesta al dolor.
El dolor posee distintos componentes:
Discriminativo del dolor: define la localizacin del estmulo doloroso.
Afectivo: conocimiento previo del dolor, involucra estructuras del sistema
lmbico y amgdala.
Memoria y dolor: activa distintas zonas del SNC.
Componente motor del dolor: consiste en la integracin de la respuesta motora
del dolor.

152
Diferencias entre algunos tipos de dolor, conceptos
Dolor agudo: aquel causado por estmulos nocivos desencadenados por heridas o
enfermedades de la piel, estructuras somticas profundas o vsceras. Es un dolor
considerado biolgicamente til, pues informa al organismo de la existencia de
una noxa. De corto tiempo de duracin, como aspectos concomitantes presenta
aumento de sudoracin, dilatacin pupilar y taquicardia. El componente psicolgico
es leve o nulo, y la tolerancia al dolor es rara. Generalmente cede cuando se quita la
noxa y tiene buena respuesta al tratamiento farmacolgico. Recordar tambin que el
dolor no solamente cede con analgsicos, sino que tambin puede hacerlo a veces
cuando se retira la causa que lo provoca.
Dolor crnico: es aquel que perdura por ms de 6 meses. La persistencia del
estmulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatolgicas, puede conducir
al establecimiento de un dolor crnico. La percepcin del dolor crnico est asociada
a cambios fenotpicos y genotpicos expresados en todos los niveles nociceptivos que
alteran la modulacin del dolor a favor de la hiperalgesia. El dolor crnico tiene
efectos fisiolgicos, psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia,
adems de un costo social enorme, hoy tiende a considerarse el dolor crnico como una
entidad en s misma. La mayora de los pacientes con dolor crnico no manifiestan las
respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino caractersticos del dolor agudo, a
menos que existan exacerbaciones. El dolor crnico puede presentar caractersticas
del dolor agudo en sus exacerbaciones. Hay repercusiones en distintos rganos y
sistemas, prdida de masa muscular, alteraciones respiratorias, cambios
hemodinmicos, alteraciones digestivas, depresin, confusin, disfuncin sexual y
alteraciones del sueo, dficit inmunitario, desnutricin y estrs. Como se puede ver,
el dolor crnico cursa con consecuencias fsicas y psicolgicas importantes que
involucran al paciente y su entorno. Puede ser de origen oncolgico y no oncolgico.
Dolor somtico y visceral: ambos son del tipo nociceptivo. El dolor somtico es aquel
que aparece cuando un estmulo potencialmente daino para la integridad fsica
excita los receptores nociceptivos. El dolor originado en cualquier parte del cuerpo
que no sean nervios o sistema nervioso central es somtico, frecuentemente se habla
de dolor somtico propiamente tal cuando los receptores estn en la piel, msculos o

153
articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo
estn en una vscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado y el paciente
no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es
frecuentemente menos localizado y puede ser referido a un rea cutnea que tiene la
misma inervacin.
Dolor neuroptico: es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas
nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un
estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa trminos poco usuales para
describirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales o ms
generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin basal
dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o
percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos se
agrupan en el de hiperpata y son caractersticos de una hipersensibilidad alterada.
Se diferencia del dolor somtico porque el estimulo no es obvio, su localizacin es
difusa, de caractersticas distintas a los dolores habituales, los narcticos brindan un
alivia parcial y el componente psicolgico es muy marcado, el efecto placebo tiene un
alto porcentaje de xito. El dolor neuroptico segn la IASP, afecta a un 6-8 % 4 de la
poblacin.
Dolor psicognico: ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos como
ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de su
comportamiento. Si bien el dao puede o pudo existir, el problema central es la
amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado psicolgico.
Ante la pregunta referida al dolor, el paciente no se refiere a una zona dolorida sino
ms bien brinda una respuesta cargada de ansiedad, preocupacin y angustia.
Dolor postoperatorio: de las clasificaciones de dolor que hemos visto, lo primero que
podemos concluir es que el dolor provocado durante una ciruga es un dolor
nociceptivo, que desencadenar una serie de respuestas fisiopatolgicas conocidas, y
lo segundo es que estas respuestas deben ser tratadas antes de que se produzcan y
desencadenen la respuesta de dolor del organismo. As, por ejemplo, en una ciruga
convencional antes de la incisin quirrgica provocada por el cirujano, el

4 Encuesta internacional de la IASP durante el 2004.

154
anestesilogo ya debe haber bloqueado los mecanismos que provocarn una
respuesta ante la injuria, somtica o visceral. Generalmente, en anestesia se comienza
con una pre-medicacin analgsica para el postoperatorio que pueden ser drogas
tipo AINES, mientras que para el intraoperatorio generalmente se utilizan opioides
(fentanilo, remifentanilo) para provocar analgesia. Son conocidos por el
anestesilogo signos que indican cundo el paciente est fuera de plano con dolor,
como ser: ojo rojo, lagrimeo, taquicardia o aumento de la tensin arterial. Lo deseable
es que la dosis suministrada sea suficiente para evitar estos signos. En conclusin, el
dolor intraoperatorio es dominio del anestesilogo 5 exclusivamente, mientras que el
manejo del dolor postoperatorio puede intervenir ms de una especialidad.
Cuando hablamos de tratamiento del dolor, tenemos que hacer dos
consideraciones: una es cuando el paciente consulta por un dolor determinado
(agudo o crnico), donde el mdico buscar etiologa y tratamiento respectivo, y la
segunda consideracin ms importante es cuando el paciente an no tiene dolor y
que, por el accionar mdico para el tratamiento de una patologa, se debe provocar
en el organismo del paciente una injuria de tipo quirrgico. Lo correcto en este caso
es arbitrar los mecanismos para que dicha injuria sea bloqueada antes de que se
desencadene el proceso de dolor. No existe una frmula nica para tratar el dolor
postquirrgico, cada paciente con su entorno debe ser tenido en cuenta y su
evaluacin debe ser continua.

IMPORTANTE
El dolor postoperatorio debe ser prevenido y tratado antes que comience!

Escalas de dolor: existen escalas visuales como la EVA 6 para la valoracin de la

intensidad del dolor; algunas son graduadas numricamente 7 del 0 al 10 y permiten
una evaluacin consistente en esa subjetividad, pero no permiten comparar
subjetividades; as: 0= sin dolor y 10= peor dolor que haya sentido. Tambin hay
escalas para nios con caras.

5 Hipcrates plante que aliviar el dolor es arte de los dioses: Anaesthesia Deorum Ars.
6 EVA: Escala Visual Analgica.
7 Desarrollada por Hiskisson en 1974.

155
 Mtodos para identificar el dolor en edades peditricas: la evaluacin del dolor
en la UCI es difcil debido a que involucra todas las edades peditricas. La
evaluacin apropiada del dolor es de vital importancia y conocer la semiologa del
nio crticamente enfermo es un paso importante para poder tratarlo.
Mencionaremos algunas de las escalas ms empleadas:
Escala de CHEOPS: empleada para dolor agudo postoperatorio.
DEGR: empleada para dolor agudo y dolor crnico, evala a la vez signos
directos de dolor, expresin verbal del dolor y atona psicomotriz.
CONFORT: evala al nio con ventilacin espontnea o asistida, despierto o
en estado de sedacin, el tono muscular, movimientos corporales, la expresin facial
y los signos vitales (TA y FC). Es la escala ms empleada en las salas de Cuidados
Intensivos Peditricos.
Amiel-Tison: utilizada para lactantes menores, evala la calidad de sueo,
movimientos corporales, la expresin facial, tono muscular y motricidad, succin y
sociabilidad.
Escala Visual Anloga (EVA): utilizada en nios despiertos y mayores de 4
aos, esta escala puede ser til para medir la intensidad de los efectos colaterales y el
grado de disconfort.

156
 Estrategias en el manejo del dolor: el tratamiento del dolor dista muchsimo de
ser un tema simple. De hecho existen en nuestro pas y en el resto del mundo
Unidades de Dolor, integradas por distintas disciplinas que en conjunto abordan el
tema. Por la multiplicidad de causas que lo originan, como se puede ver en el cuadro
general de clasificacin, el dolor no tiene un nico esquema de tratamiento, debiendo
realizar un enfoque individual y abarcativo. Por ejemplo, para el tratamiento del
dolor oncolgico tenemos la Escalera Analgsica, acuada en 1984 en Ginebra y
publicada en 1986 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que describe un
protocolo de tratamiento y control del dolor oncolgico.
Dolor leve:
1 - Analgsico no opioide c/s paracetamol, DAINE, metamizol
2 - Coadyuvante
Dolor moderado (persiste o se incrementa):
codena, tramadol
1+2
3 - Opioide dbil
Dolor severo:
1 + 2 + opioide potente: morfina, oxidodona, fentanilo, metadona, buprenorfina.
Analgsicos no opioides: AAS, paracetamol, lisina, diclofenac, indometacina,
ketoprofeno, piroxicam.
Coadyuvantes: ansiolticos, antidepresivos.
Opioides: morfina, meperidina, tramadol, propoxifeno, fentanilo, remifentanilo,
nalbufina, codena.

157
 No Opioides
Droga Dosis Va Intervalo Adversos

50 mg Oral c/8 hrs Disfuncin renal,

Ketoprofeno Discrasia Sangunea,
Ulcera Gstrica.
100 mg EV c/6-8hrs
75 mg IM c/12 hrs Disfuncin Renal
Diclofenac
50 mg Oral c/8 hrs Ulcera Gstrica.

125 mg Oral c/8 h Disfuncin Renal,

Lisina, Discrasia Sangunea,
100 mg EV IM c/8h
Clinixinato A.B.

300-600mg vo c/6 hrs

Metamizol
1gr ev c/6hrs
100mg/kg ev Infusin
500mg-1gr vo c/6 hrs Hepatopatas
Paracetamol
1 - 2gr ev c/6hrs Alergia a ASA

Coadyuvantes

Droga Dosis Va Intervalo Adversos

Amitriptilina 25 Oral c/24 hrs Boca Seca

Mg/da Estreimiento.

Carbamazepina 200 Oral c/noche Mareos

mg /da Visin Borrosa

Pregabalina 75 600 Oral c/12 hrs Somnolencia

mg /da

Gabapentin 300-800 Oral c/24 hrs Mareos ,

mg/da somnolencia

Opiceos
Droga Va Dosis Intervalo
Oral ( 1 4 1% 1 ml = 10 mg = 20 g 10 a 20 g c/4 6 hrs
%) 4% 1 ml = 40 mg = 40 g 5 a 20 g c/ 4 6 hrs

Subcutnea Amp1 % ( 1 ml = 10 mg) 5 a 10 mg c/ 4 6 hrs

o IM. dosis s/ rpta.
Morfina
EV Amp 1% bolo de 3 mg Repetir c/5 min

Infusin 25 mg En 24 hrs ( aprox. 1

Continua mg/ h)

Peridural 2-3 mg x catter c/24 hrs

158
 Opiceos
Droga Dosis Dosis Va Intervalo Adversos
techo

Codena 6% Inicio con 60mg Oral c/ 6 hrs ( 5 g Nuseas, Vmitos

15 mg c/4 hrs ( c/ 6 hrs) Estreimiento,
20 g c/4 Prurito.
hrs)

Tradamol 25-50-100 400mg/d Oral c/6 hrs Nuseas, Vmitos

mg Estreimiento,
Ev ( diluir 1 Prurito
100 mg 400mg/d amp 100mg
en 200 ml SF
+ 1 amp
metoclopra-
mida a pasar
en 15 min.

1030mg 30 mg/d Oral y EV c/24 hrs idem

Metadona c/12hrs

Opiceos
Droga Dosis Dosis Va Intervalo Adversos
techo

Codena 6% Inicio con 60mg Oral c/ 6 hrs ( 5 g Nuseas, Vmitos

15 mg c/4 hrs ( c/ 6 hrs) Estreimiento,
20 g c/4 Prurito.
hrs)

Tradamol 25-50-100 400mg/d Oral c/6 hrs Nuseas, Vmitos

mg Estreimiento,
Ev ( diluir 1 Prurito
100 mg 400mg/d amp 100mg
en 200 ml SF
+ 1 amp
metoclopra-
mida a pasar
en 15 min.

1030mg 30 mg/d Oral y EV c/24 hrs idem

Metadona c/12hrs

Para el dolor agudo encontramos distintas alternativas analgsicas, por ejemplo:

Uso de DAINES 8, uso de opioides, bloqueos regionales con anestsicos locales,
infiltracin de heridas con anestsicos locales, bloqueos anestsicos con opioides y
otras drogas.
IMPORTANTE: No considerar solamente a los DAINE en el esquema teraputico
de dolores menores. Recordar que existe un techo teraputico, por encima del cual se
incrementa ms su toxicidad que su efecto analgsico. Los DAINE son de respuesta
variable en cada paciente.

8 DAINE: Drogas Antiinflamatorias No Esteroideas.

159
 Dolor crnico: el tratamiento del dolor crnico es ms complejo que el agudo,
requiere de un equipo interdisciplinario para abordarlo. El paciente que se le
diagnostica un dolor crnico ya ha pasado por varios mdicos y un arsenal de
medicacin, alguna de ella creando tolerancia y se requieren dosis ms altas de
drogas ms potentes. Aqu cobra mucha importancia la contencin afectiva del
paciente tanto de su familia como de la sociedad.
Dolor y ciruga: existen tambin alternativas quirrgicas al tratamiento del dolor,
en determinados casos: neuralgia del trigmino, neuralgia del glosofarngeo o
algunas lumbalgias crnicas.
Tratamientos no farmacolgicos: laserterapia 9, hipnosis, acupuntura,
musicoterapia, magnetoterapia, por citar algunos.

Conclusiones
El correcto tratamiento del dolor y su xito requiere de un detallado conocimiento
de los mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicas que intervienen en el mismo, un
profundo conocimiento de las drogas a utilizar en el esquema teraputico y por sobre
todo entender que el dolor representa no solamente el contexto individual de un
paciente sino tambin tener en cuenta el medio en el que ste se desarrolla, tanto
fsico, social y econmico. El tratamiento del dolor no es dominio de una especialidad
sino que debe tratarse de manera conjunta con varias disciplinas 10, y por sus
implicancias 11 socio-econmicas es considerado un problema de Salud Pblica.

9 LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations.

10 La tendencia mundial es crear Unidades de Dolor interdisciplinarias.
11 Referido al dolor crnico.

160
Bibliografa
1. Bonica, J. Teraputica del Dolor, 3nd edition, 2003.
2. Bonica, J.; Procacci, P. General considerations of acute pain. Ibid, 159-179.
3. Arbons, E.; Montes, A. Dolor en pacientes hospitalizados; Rev. Soc. Esp. Dolor, 2009; 16 (6),
314-322.
4. International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Classification of
Chronic Pain. Pain 1986; 3, S3-S12 y S216-S221.
5. Aldrete, A.; Paladino, M. Farmacologa. Ed. Corpus, 2010.
6. Smith, H. Tratamiento del dolor. Clnicas Anestesiolgicas Norteamericanas, 2007, 1-4.
7. Rodriguez, M. Valoracin y manejo del dolor, Ed. Aran, Ed.1, 2006.
8. Galvez, M. Dolor neuroptico, Rev. Soc. Esp Dolor, 2009; 16 (8), 418-420.
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10. Rubio, A.; Muoz, E.; Sierra, R. Acortar la Escalera Analgsica de la OMS?, Rev. Soc. Esp.
Dolor; 2008, 15 (1), 113-116.

161
 ANESTESIA

Dr. R. Rezek y Laurino

Anestesia: generalidades

Hizo, pues, Yav Dios, caer sobre el hombre un profundo sopor; y dormido, tom una
de sus costillas, cerrando en su lugar con carne, y de la costilla que del hombre tomara,
form Yav Dios a la mujer, y se la present al hombre.
(La Santa Biblia. Gnesis, 2, vv. 21 y 22).

Historia
La anestesia es conocida y practicada desde la antigedad por los pueblos de las
primeras civilizaciones, como as tambin en la Edad Media y Contempornea. El
origen primario de la palabra anestesia en su significado moderno corresponde a l
mdico griego Dioscrides (50 d. C.), quien al describir los efectos de la mandrgora
emple la palabra exactamente como se usa en la actualidad. La primera
demostracin pblica de la anestesia general inhalada, usndose el dietilter, tuvo
lugar en el Massachusetts General Hospital de Boston, el 16 de octubre de 1846, por
William Thomas Green Morton. Motivo por el cual se conmemora en esa fecha,
actualmente a nivel mundial, el Da del Anestesilogo. La palabra anesthesia aparece
en el diccionario ingls de Bailey (1721) y fue Oliver Wendell Holmes quien sugiri a
Thomas G. Morton el trmino. M. J. Seifert (1902) ide la palabra anestesiologa,

1 Un da de ter, cuadro de 1882 de Robert Hinckle.

162
como la ciencia que incluye los mtodos y recursos para producir insensibilidad al
dolor, con hipnosis o sin ella.

Antecedentes en Argentina
En la ciudad de Buenos Aires se realiz la primera anestesia general practicada y
documentada fehacientemente. La misma fue la administrada por el mdico y
cirujano dental Dr. Jacob Merrill Tewksbury, estadounidense, quien la realiz a fines
de agosto de 1847 en la casa del mencionado facultativo, utilizando ter dietlico para
dormir a un paciente de sexo masculino de alrededor de 30 aos. La operacin,
tambin efectuada por Tewksbury, fue una correccin de estrabismo, colaborando
como ayudante el Dr. en Medicina Teodoro Aubain, nacido en 1814 en Francia y
fallecido en 1896 en Buenos Aires. Tanto la operacin como la anestesia se realizaron
sin inconvenientes. En diciembre de 1946, el ministro de Salud Pblica, Ramn
Carrillo, dict una Resolucin reconociendo la anestesiologa como especialidad
mdica y en 1948, la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Plata
cre el primer Curso de Anestesiologa para Graduados, y design a Gregorio
Arans para llevarlo a cabo. Fue el primer profesor universitario argentino de
anestesiologa. Este curso, el primer Curso Universitario de Anestesiologa, con
duracin de un ao, les otorg a sus egresados el primer ttulo universitario de
anestesiologa. Tambin cuenta la Argentina con la primera revista sudamericana de
anestesiologa y la segunda en Amrica despus de la norteamericana.

Generalidades
La anestesiologa es una rama de la medicina definida como la prctica de la
medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado completo e integral del paciente
quirrgico, antes, durante y despus de la ciruga. Definida as por la Sociedad
Americana de Anestesiologa 2, la anestesia ha recorrido un camino ms que
importante en el mundo del arte mdico. Cuando hablamos de anestesia nos
referimos a una gama amplia de tcnicas y habilidades mdicas que las encontramos
clasificadas en:

2Fueen 1905 su origen en Long Island con 9 mdicos, en 1911 pasa a llamarse New York Society of
Anesthetists y en 1935 cambia a su actual nombre, American Society of Anesthesiologists (ASA).

163
 Anestesia general: endovenosa, inhalatoria y balanceada (con o sin intubacin).
Anestesia regional: subaracnoidea (raqudea), epidural, bloqueo de nervios
regionales, anestesia regional endovenosa (Bier).
Anestesia local.

Cuando un anestesilogo realiza una anestesia, lo hace en tres etapas:

1. Etapa preanestsica: evaluacin preanestsica; riesgo anestsico; clasificacin
ASA; plan anestsico; eleccin del tipo de anestesia.
2. Etapa de anestesia propiamente dicha: administracin de frmacos; cuidados
intraoperatorios; vigilancia y monitoreo continuo; uso de drogas.
3. Etapa postanestsica: Unidad de Cuidados Postanestsicos; Unidad de
Manejo del Dolor.

1. Etapa preanestsica
Objetivos: la realizacin de la evaluacin preanestsica persigue el fin de que el
anestesilogo concluya un riesgo anestsico para el procedimiento quirrgico a
realizarse. Para establecer dicho riesgo, el mdico anestesilogo debe comenzar por
realizar el ABC de la clnica, es decir, la anamnesis, el examen fsico y exmenes
complementarios, realizados durante la visita preanestsica. Dentro de los objetivos
de la evaluacin preanestsica podemos encontrar: interiorizarse de la enfermedad
actual y concomitantes; establecer la relacin mdico-paciente; evaluar va area;
solicitar evaluaciones de otra especialidad si es necesario; realizar un plan anestsico;
obtener el consentimiento informado del paciente; recabar datos de su historia
personal, hbitos (alcohol, cigarrillo, drogas), uso de medicamentos, enfermedades
previas, alergias, cirugas previas, en mujeres si estn cursando el embarazo; prestar
atencin a enfermedades que puedan afectar la va area: EPOC, artritis o
enfermedad discal cervical, artritis reumatoidea, infecciones de la boca, tumores,
obesidad mrbida por apneas del sueo, cuello corto y aumento de tejidos blandos
en cuello y va area superior, traumatismos, quemaduras, cirugas o radiacin del
cuello, acromegalia, autoinmunes, triso ma 21, enanismo.

164
 El examen fsico: en el examen fsico se detalla: peso y talla, signos vitales, aspecto
general, deformidades visibles. El anestesilogo debe buscar deformidades de la
columna, cifosis o escoliosis que impidan realizar una anestesia regional; rigidez de
columna cervical que impida la hiperextension de la misma durante la intubacin,
prognatismo, micrognatia, macroglosia, apertura bucal disminuida, alteraciones
dentarias, buenos accesos venosos, incisivos prominentes, cuello corto, obesidad
mrbida, hidratacin, estado mental, dismorfias craneofaciales, distancia
tiromentoniana, desviacin traqueal, entre otros. Se pueden recaban datos de su
historia familiar a fin de establecer algn antecedente de hipertermia maligna 3 en la
familia. Estudios prequirrgicos: deben elegirse en funcin de la condicin mdica
del paciente, las recomendaciones actuales para un paciente sano (ASA I-II)
hematocrito-hemoglobina reciente (30%), estudio de coagulacin + grupo y factor,
ECG (mayores de 40 aos).
Prediccin de Intubacin Difcil: aquellos pacientes en quienes no pueda
visualizarse la pared farngea posterior detrs del paladar blando, que tengan
tambin una distancia tiroideo-mentoniana menor de 7 cm, muy probablemente
tendrn dificultades para su intubacin endotraqueal. Para ello existen escalas,
pruebas y clasificaciones utilizadas para la intubacin difcil a fin de predecirla 4. Una
de ellas, muy difundida, es la clasificacin de Mallampati, que tiene en cuenta
estructuras observables:
Grado I: paladar blando + vula + pilares
Grado II: pared farngea posterior visible por detrs del paladar blando, pero
la base de la lengua no deja ver los pilares
Grado III: exclusivamente se ve el paladar blando
Grado IV: no se logra ver el paladar blando
Problemas con la Prueba de Mallampati: no considera la movilidad del cuello, no
considera el tamao del espacio mandibular y tiene una variabilidad de observador a

3 Sndrome de Ombredanne, 1929: enfermedad gentica cuya base fisiopatolgica es la acumulacin

del calcio en el citoplasma muscular estriado, que origina la situacin de hipermetabolismo

caracterizado por: hipertermia, hipercapnia, taquipnea, acidosis, rigidez muscular y mioglobinuria.
4 Aunque se tomen las debidas precauciones, pueden aparecer intubaciones dificultosas no

sospechadas.

165
observador. Finalmente, en esta etapa el anestesilogo completar la denominada
Ficha Preanestsica.
Ayuno preoperatorio: la anestesia general causa depresin de los reflejos de la va
area y predisponen al paciente a la aspiracin cida bronquial 5, causando una
patologa muy grave ya que cuando el contenido gstrico se introduce en el pulmn,
causa lesin a los 12 segundos. El vaciamiento gstrico a lquidos claros demora 1 a 2
horas y el de slidos 6 a 8 horas. Pacientes traumatizados tienen vaciamiento gstrico
solo hasta el momento de ste ya que el estrs, dolor, ansiedad y opioides lo
enlentecen. Paciente embarazada y obesos se consideran con estmago lleno por
vaciamiento enlentecido del estmago. Profilaxis de la aspiracin pulmonar durante
la intubacin: antagonistas H2, anticidos no particulados, metoclopramida
(contraindicada en obstruccin intestinal). Sonda nasogstrica, se puede o no usar
dependiendo del caso y el paciente. Necesidad de un ayudante que realice y conozca
la Maniobra de Sellick 6. Luego de realizar la evaluacin, se determinar un Riesgo
Anestsico en base a una clasificacin ampliamente difundida entre los
anestesilogos o ASA.

Clasificacin ASA
La escala de estado fsico elaborada por la Sociedad Americana de Anestesiologa
o ASA (por sus siglas en ingls: American Society of Anestesiology) se usa
comnmente para clasificar a los pacientes segn su gravedad. Esta escala se dise
originalmente para facilitar un lenguaje comn entre el anestesilogo y el cirujano en
los equipos de medicina humana, aunque muchas veces se ha extrapolado su uso
como predictor de morbimortalidad.
ASA I: paciente sano, sin alteraciones fsicas ni metablicas.
ASA II: paciente con alteracin leve a moderada de su estado fsico que no
interfiere con su actividad diaria. En esta categora se incluyen todos los menores de
un ao de edad.

5Sndrome de Curtis-Mendelson o de broncoaspiracin.

6 Procedimiento que forma parte de una induccin anestsica de urgencias o intubacin de secuencia
rpida en pacientes con el estmago lleno. Consiste en aplicar presin con el dedo pulgar e ndice
sobre el cartlago cricoides. Esta maniobra comprime el esfago entre este cartlago y la columna
vertebral impidiendo la regurgitacin gstrica. Debe ser realizada por personal con experiencia.

166
 ASA III: paciente con trastornos fsicos o metablicos severos que interfieren
en su actividad diaria.
ASA IV: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida.
ASA V: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las prximas
24 horas sea intervenido o no.
ASA VI: paciente declarado con muerte cerebral cuyos rganos se toman para
transplantes.
E: Se agrega una E si es de urgencia.
El riesgo de la anestesia: datos recientes sugieren que puede estar en el orden de 1
cada 10.000, y para los pacientes sanos (ASA I y II) de 1 cada 100.000 ASA V. La
vigilancia y atencin hasta el detalle son esenciales para conducir la anestesia en
forma segura.

La SEGURIDAD transoperatoria es fundamental como objetivo del anestesilogo.

2. Etapa anestsica
Una vez realizada la evaluacin preanestsica, el anestesilogo decidir qu
tcnica implementar para el desarrollo de la ciruga electiva o de urgencia. Ya en
quirfano, el anestesilogo hablar nuevamente con el paciente y le explicar las
caractersticas de la anestesia que le aplicar. Previamente, el anestesilogo ya debe
haber revisado la mquina de anestesia, las drogas7 que necesitar (las cuales deben
estar rotuladas), haber revisado la aspiracin, chequeado el desfibrilador ms
cercano, ver el vencimiento de las drogas, su disponibilidad y acceso rpido, haber
encendido los monitores, etc. Chequear nuevamente la historia clnica del paciente,
revisar su grupo y factor, revisar nuevamente sus estudios complementarios 8. Si se
dispone de la ayuda de un tcnico en anestesia 9, el mismo podr ir colocando los
monitores para la vigilancia intraoperatoria: electrocardigrafo, tensimetro,
oxmetro de pulso, colchn trmico, colaborar con la medicacin y asistir al

7 En este captulo slo se mencionarn las drogas utilizadas en anestesia.

8 Tener en cuenta que no siempre el anestesilogo que realiza la visita preanestsica es el mismo que
realiza la anestesia.
9 En Estados Unidos, el anestesista es el tcnico de anestesia y el anestesilogo el mdico especialista.

167
anestesilogo principalmente al inicio de la anestesia. Tambin se encargar de la
limpieza y mantenimiento de los equipos de anestesia, mantenimiento del canister 10,
reposicin de drogas, sueros y elementos descartables.
Desarrollaremos algunos conceptos de importancia en anestesiologa antes de
pasar a los pasos de una anestesia general, referentes a las partes de la mquina de
anestesia.
Canister: aparato anexo a la mesa de anestesia que contiene la cal sodada, posee
vlvulas unidireccionales. La cal sodada est formada por hidrxido de calcio 80%,
hidrxido de sodio 4%, hidrxido de potasio 1%. Contiene agua de 14-18ml/%
esencial en el proceso de absorcin, slice para endurecimiento y violeta de etilo, que
cambia de color para indicar el agotamiento de la capacidad de absorcin.
Rotmetro o flujmetro: son aparatos para medir las cantidades de un gas en
movimiento. En las mesas de anestesia los gases ms utilizados son el oxgeno y el
xido nitroso o protxido de azoe. Son tubos transparentes con una bola plstica en
su base que se eleva al abrir el paso del gas.
CAM: Concentracin Alveolar Mnima o cantidad de anestsico necesario, capaz
de inmovilizar al paciente frente a un estmulo quirrgico en el 50 % de los casos.
Pero la CAMq es la cantidad de anestsico necesario capaz de inmovilizar al paciente
frente a un estmulo quirrgico en el 100% de los casos. Los agentes anestsicos
poseen distintas CAM y la misma puede sufrir variaciones por diversos factores que
la pueden aumentar, como alcoholismo crnico, lactantes, aumento de la
temperatura; o disminuir como la vejez, algunos relajantes, narcticos, hipotermia,
acidosis metablica, entre otros.
Flujo de gases frescos: mezcla de lquidos voltiles y oxgeno al 100 %, obtenida
dentro del vaporizador y administrada al paciente mediante el circuito anestsico de
la mquina de anestesia.
ARM: Asistencia Respiratoria Mecnica (respiradores), mquinas que de manera
artificial administran al paciente el volumen y frecuencia respiratoria, requerido y
calculado por el anestesilogo.

Parte de la Mquina de Anestesia que contiene la cal sodada, til para impedir la reabsorcin de
10

CO2 exhalado por el paciente en el circuito anestsico.

168
 Vaporizadores: son los recipientes donde se introduce el Liquido Voltil (anestsico
inhalatorio) y donde se produce su mezcla con un porcentaje de oxgeno medido en
litros, que mediante la mquina anestsica son introducidos al paciente por va
respiratoria a travs de los tubos corrugados que se unen al tubo endotraqueal del
paciente, fijado por el anestesilogo.
Circuito respiratorio: los elementos que lo componen son tubos respiratorios,
vlvulas respiratorias, bolsa reservorio, recipiente de absorcin de CO2 o canister, un
sitio para la entrada de flujo de gas fresco, una vlvula de chasquido para el exceso
de gas, una pieza de Y, codo y mascarilla. Los tubos respiratorios son corrugados, lo
que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulacin de
temperatura de los mismos, construidos en caucho o plstico. Existen en el mercado
tubos de dimetro ms pequeo para nios y lactantes. Un circuito respiratorio tiene
dos vlvulas respiratorias idnticas, una en el extremo inspiratorio y otra en el
espiratorio, cuya funcin es conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del
circuito, y se pueden localizar cerca del recipiente de la cal sodada. Las bolsas para la
respiracin suelen llamarse bolsa reservorio, ya que proporcionan un reservorio para
gases anestsicos o de oxgeno, adems que permiten valorar visiblemente la
existencia y volumen aproximado de ventilacin y proporcionar ventilacin manual
en caso necesario, mediante una vlvula que permite su uso o el del respirador. Las
bolsas reservorio suelen ser elpticas para ms fcil manipulacin, de ltex o caucho;
van de 0.5 - 6 L de capacidad, siendo lo ptimo la que conserva un volumen entre la
capacidad inspiratoria del paciente y la capacidad vital, por lo que la ms adecuada
para el promedio de los adultos es la de 3 L. La bolsa reservorio es la nica parte
colapsable del circuito de anestesia, y deben colocarse las vlvulas respiratorias entre
la bolsa reservorio y el paciente.

IMPORTANTE
Ninguna anestesia se debe realizar sin contar con el monitoreo mnimo, una va perifrica,
un equipo de reanimacin cercano que incluya desfibrilador, tener armado siempre para una
anestesia general en caso de complicaciones y el consentimiento del acto mdico a realizarse
firmado por paciente, tutor o curador.

169
 Anestesia local: los anestsicos locales (AL) son frmacos que, aplicados en
concentracin suficiente en su lugar de accin, impiden la conduccin de impulsos
elctricos por las membranas del nervio y el msculo de forma transitoria y
predecible, originando la prdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. Se dividen
en dos grupos con base en su estructura qumica: las amidas y los steres. Amidas:
lidocana, bupivacana, mepivacana, prilocana, ropivacana. steres: procana,
cloroprocana, tetracana, benzocana. La procana, sintetizada como un sustituto no
txico de la cocana. Los steres se hidrolizan en la sangre por accin de la
seudocolinesterasa. La caracterstica que todos los anestsicos locales comparten es el
bloqueo de la transmisin de impulsos neurales, tienen distintos tiempos de
recuperacin segn su solubilidad en lpidos y la toxicidad se manifiesta primero en
el sistema nervioso central ms sensible y luego en el sistema cardiovascular.
Anestesia regional: consiste en provocar, nicamente en la parte del cuerpo
donde se va a operar, una inyeccin de un anestsico local en la zona en la que se
encuentran localizados los nervios que proporcionan sensibilidad a esa zona. Son
mltiples los usos que se le ha dado a los bloqueos en las distintas partes del cuerpo.
La anestesia regional puede ser subaracnoidea 11, en el caso de la inyeccin de un
anestsico local en el espacio subdural, provocando un bloqueo motor y sensitivo;
peridural, en el caso de que la inyeccin del anestsico local se realice en el espacio
que rodea la duramadre, sin perforarla, provocando un bloqueo sensitivo
principalmente. Ambas tcnicas tienen como contraindicacin absoluta la negativa
del paciente. Los anestsicos locales ms usados para estas tcnicas son la lidocana,
la bupivacaina y la ropivacaina. Se pueden utilizar coadyuvantes que se mezclan con
los AL, los ms usados son bicarbonato, fentanilo y adrenalina. Los sitios elegidos
preferentemente para realizar ambas tcnicas son los espacios interlumbares, L2-L3;
L3-L4 12. Dentro de las complicaciones del bloqueo subaracnoideo el ms frecuente es
la cefalea postpuncin. Existen tambin Bloqueos de Nervios Regionales como los
bloqueos de nervios paravertebrales, bloqueo de los nervios intercostales; en el
miembro superior, el bloqueo supraclavicular, bloqueo axilar, bloqueo

11 Mal denominado raqudeo.

12 Tambin existen tcnicas en las cuales se realizan bloqueos a nivel dorsal y cervical.

170
interescalnico y de los nervios individuales como el mediano, el cubital y el radial,
tambin bloqueo de nervios de la mano y dedos. Los bloqueos de los nervios del
miembro inferior tambin se utilizan, como el peroneo, el tibial posterior, el pedio y
el crural. Adems el bloqueo del ganglio estrellado se ha utilizado para tratar
enfermedades vasculares perifricas, distrofias simpticas y sndromes dolorosos de
cabeza y brazo. Inyecciones en los discos intervertebrales con ozono, para el
tratamiento del dolor, tambin se describen. Por ltimo, cabe mencionar la anestesia
regional intravenosa o BIER 13.
Anestesia general: estado reversible de depresin del SNC causado por drogas,
caracterizado por hipnosis, analgesia, relajacin muscular y proteccin
neurovegetativa. Comprende la Induccin, el Mantenimiento y el Despertar. En la
anestesia general se administran distinto tipo de drogas en distintos tiempos, por
ejemplo: para la medicacin preanestsica, que se aplica entre 5 y 10 minutos antes
de la intubacin, podemos usar: drogas para profilaxis antibitica, corticoides,
opioides, DAINES, antiemticos, anticolinrgicos, antihistamnicos; drogas para la
induccin: etapa donde se realiza la intubacin orotraqueal, nasotraqueal o
trasmilohioidea, dependiendo de la ciruga, donde necesitaremos hipnosis (tiopental,
propofol, midazolam) y relajacin muscular para realizar la intubacin
(succinilcolina 14, mivacurio); drogas para el mantenimiento: agentes inhalatorios
(sevofluorano, isofluorano y defluorano), relajantes musculares (vecuronio,
pancuronio, atracurio), analgesia intraquirrgica (fentanilo, remifentanilo),
reversores de drogas (flumazenil, reversor de benzodiacepinas; naloxona,
antagonista de receptores opioides; reversores del bloqueo neuromuscular como la
neostigmina), slo por nombrar algunas.
Hipnosis: las drogas que causan hipnosis pueden ser agentes inhalatorios o agentes
endovenosos. La hipnosis consiste en un estado de depresin del SNC reversible y la
vamos a necesitar tanto en la induccin como en el mantenimiento de la AG. Los
agentes inhalatorios y endovenosos pueden causar hipnosis en ambas etapas de la

13 August Karl Gustav Bier, catedrtico de Berln, en 1908 fue el primero en inyectar procana por va
endovenosa, entre dos torniquetes para anestesiar un brazo.
14 Tambin se pueden usar relajantes musculares no despolarizantes de accin corta como el

mivacurio.

171
anestesia y queda a eleccin del anestesilogo cual le resulte ms til para el tipo de
ciruga que deba afrontar. Los agentes inhalatorios mas utilizados son isofluorano,
sevofluorano y defluorano. Dentro de los gases encontramos al xido nitroso. Las
drogas intravenosas ms utilizadas en nuestro medio para la hipnosis son tiopental
sdico, propofol, midazolam y ketamina. Todas se pueden utilizar en la induccin y
el mantenimiento debiendo ajustar las dosis para cada caso y pueden administrarse
en bolo o en goteo. Cuando la AG se realiza solamente con drogas endovenosas se
denomina TIVA o anestesia intravenosa total. Se deben administrar en goteo regulado
manualmente o con mquinas. Tambin se puede hacer anestesia general con
anestsicos inhalatorios solamente. La induccin mediante anestesia inhalatoria pura
se utiliza frecuentemente en anestesias peditricas, ambulatorias, y en pacientes
psiquitricos. Lo ms utilizado en nuestro medio es la anestesia balanceada, es decir,
la combinacin de drogas inhalatorias y endovenosas. Los agentes endovenosos se
diferencian de los inhalatorios en lo siguiente: ausencia de fase pulmonar, se unen a
las protenas plasmticas, la ionizacin puede desempear un papel en la
distribucin y eliminacin de los frmacos, se biotransforman en el organismo en
metabolitos activos, la finalizacin del efecto anestsico depende de los fenmenos
de biotransformacin y eliminacin urinaria y heptica 15, en algunos casos hay
redistribucin.
Analgesia: para procurar analgesia durante el acto anestsico y el postoperatorio, se
utilizan distintas drogas entre ellas los AINES y los opioides.
Relajacin muscular: utilizamos relajantes musculares despolarizantes y no
despolarizantes. Dentro de los primeros encontramos a la succinilcolina, y en los
segundos al pancuronio, alcuronio, atracurio, mivacurio.
Proteccin neurovegetativa al estrs quirrgico, dada por la estabilidad y el plano
anestsico.
Anestesia balanceada: combinacin de diferentes frmacos para conseguir una
anestesia segura. Se consigue con la mezcla de agentes inhalatorios, bloqueantes
neuromusculares y agentes inyectables (tranquilizantes, analgsicos y anestsicos

15Recordar que cuando existe insuficiencia de los rganos encargados de la eliminacin de una droga,
se deben ajustar sus dosis.

172
endovenosos) a dosis menores de las que se utilizaran individualmente,
disminuyendo los efectos adversos de stos.
Neuroleptoanestesia: consiste en la combinacin de doperidol, fentanilo (opioide)
y xido nitroso, poco usado en la actualidad.
Neuroleptoanalgesia: combinacin de droperidol y fentanilo, obtenindose una
analgesia, con relajacin y sedacin.
Ataranalgesia: combinacin de ketamina y una benzodiacepina. (Midazolam,
diacepam).

3. Etapa postanestsica
Sala de Cuidados Postanestsicos: despus de una anestesia general (y a veces en las
regionales) se debe llevar al paciente a una unidad de cuidados postanestsicos
(Despertar o Reanimacin) para observarlo. Si el paciente requiri intubacin y si la
ventilacin se juzg adecuada, se debe retirar el tubo endotraqueal antes de
transportar al paciente. El periodo postoperatorio inmediato se caracteriza por una
incidencia elevada de complicaciones que ponen en peligro la vida. La causa ms
frecuente de despertar tardo es la anestesia residual, la administracin de sedantes y
los efectos de agentes anestsicos. Se debe controlar el dolor administrando
analgsicos (metimazol, cloruro mrfico). Si no se consigue un control adecuado, el
paciente deber ser observado ms tiempo o ser derivado a una unidad de cuidados
intensivos. Durante la recuperacin de rutina se produce, con cierta frecuencia,
agitacin, nuseas y vmitos y estremecimientos. Las complicaciones postanestsicas
ms frecuentes suelen ser las respiratorias, seguidas por obstruccin de las vas
areas, hipoventilacin, hipoxemia, circulatorias, hipotensin (hipovolemia),
hipertermia, arritmia.
Vigilancia transoperatoria: las recomendaciones nacionales para la vigilancia
transoperatoria durante los procedimientos anestsicos son como mnimo las
siguientes: la oxigenacin, la ventilacin, la circulacin y la temperatura de los
pacientes. Se debe contar con un oxmetro de pulso, un capngrafo, un
electrocardigrafo con desfibrilador, tensimetro y controladores de la temperatura

173
corporal; estos monitores pueden venir separados o en conjunto denominados
multiparamtricos.
Oximetra de pulso: la oximetra de pulso utiliza la espectrofotometra para medir la
saturacin de oxgeno en la sangre. La oximetra de pulso se basa en la observacin
de que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su absorcin de luz roja e
infrarroja. Una saturacin del 90% puede significar una Pao2 menor de 65% mm Hg.
Para ser fiable requiere de una buena perfusin perifrica.
Capnografa: se basa en la absorcin de luz infrarroja por el CO2 y muestra una
forma de onda de concentracin de CO2 que permite el reconocimiento de distintos
padecimientos. La capnografa indica de manera rpida y confiable la intubacin
esofgica. Permite diagnosticar en forma precoz una hipertermia maligna donde el
aumento del metabolismo basal implica un aumento del CO2, una embolia gaseosa,
obstruccin a la espiracin, absorcin de dixido de carbono desde cavidad
peritoneal en procedimientos laparoscpicos.
Temperatura: lactantes y nios pequeos tienen una estabilidad trmica inadecuada
y toleran mal la hipotermia. Los adultos sujetos a temperaturas ambientales bajas y
prdidas por evaporacin importantes pueden llegar a la hipotermia, por eso se
utilizan mantas y colchones trmicos.

IMPORTANTE
El primer y ms importante monitor es el observador humano y se debe recordar un viejo
dicho: se debe tratar al paciente y no al monitor.

Aspectos mdico-legales de la anestesiologa

Desde el punto de vista mdico-legal, tanto la ficha preanestsica como la
anestsica son uno de los documentos ms importantes que prepara el anestesilogo
para la acreditacin de su diligencia, prudencia y pleno conocimiento de las cosas. Es
el testimonio permanente, confiable y contemporneo del curso intraoperatorio de la
anestesia. Ante un accidente anestsico, donde la prueba directa sobre lo que ocurri
es imposible o extremadamente difcil, la ficha anestsica puede constituirse en una
prueba presuncional de la mayor importancia jurdica. La ficha anestsica puede ser

174
tambin empleada como una base de datos, como instrumento de enseanza de
posgrado y discusin y anlisis de casos clnicos, como documento para estudios
epidemiolgicos, etc.

Conclusiones
La anestesiologa es una rama de la medicina ejercida por un mdico especialista
el cual debe poseer un profundo conocimiento de la fisiologa humana y la
fisiopatologa de las enfermedades, conocer farmacologa para poder manejar un
amplio arsenal de drogas, su farmacodinamia y farmacocintica, como as tambin su
interaccin con otras drogas. Tener amplia destreza en el manejo de la va area,
accesos venosos perifricos, centrales y monitoreo invasivo. Manejo de situaciones de
Apoyo Vital Bsico y Avanzado. Manejo de situaciones de trauma. Y conocimiento
bsico de las distintas subespecialidades de la anestesiologa, como ciruga
cardiovascular central, ciruga de trax, neurociruga, ciruga peditrica, ciruga en el
paciente psiquitrico, ciruga en el paciente quemado, slo por nombrar algunas.

175
Bibliografa
1. Miller, R. Anestesia. 6 ed. Editorial Elsevier 2006.
2. Venturini, A.; Fuentes, O. La primera anestesia en Buenos Aires. Rev. Arg. Anestesiologa 2006;
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3. Barash, P. Anestesia clnica. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, 1999.
4. Jaffe, R. Anestesia con procedimientos en el quirfano. Ed. Marban, 2006.
5. Vanegas Saavedra, A. Anestesia intravenosa. Ed. Panamericana, 2009.
6. Meier, Gisela. Anestesia regional perifrica. Ed. Amolca, 2008.
7. Arum Kumar, P. Anestesia regional. Ed. Amolca, 2010.
8. Malamed, S. Manual de anestesia local. Ed. Elsevier, 2006.
9. Collins, V. Anestesiologa. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana, Ed. 1996, 3 ed.
10. Norman, E. Anestesiologa clnica. Ed. El Manual Moderno, 4 ed, 2007.

176
 Mquina Anestesia

Monitores

Vaporizadores

Rotmetro

Canister
con Cal Sodada

Bolsa reservorio
Tubos corrugados

Monitor Multiparamtrico

177
 Mascaras Larngeas

1. Prolongadores del tubo endotraqueal

2. Tubo endotraqueal espiralado

Laringoscopios:
A. Curvo Tipo Macintosh
B. Con pala articulada

A B

3
1. Mandril
2. Tijera Mc Gill 5
3. Laringoscopio 1
4. Tubo endotraqueal
5. Cnulas Tipo Mayo 4

178
 Algunas presentaciones de drogas anestsicas

Midazolam Vecuronio

Propofol Tiopental Succinilcolina Remifentanilo

Sdico

Desfibriladores

179
MONITOR PARA CAPNOGRAFIA

180
 CONCEPTO DE CIRUGA INVASIVA MNIMA

Dres. H. DAgostino y M. Gimnez

En la vida de maana, qu va a ser de la ciruga? Dos utopas se alzan ante la

mirada del mdico: un progreso en la medicina preventiva y en la farmacoterapia
capaz de impedir que las enfermedades surjan o que en su curso entren en la etapa
quirrgica; o un afinamiento en la tcnica operatoria que no slo la haga apta para
curar la enfermedad o crear un orden funcional ms favorable que el morboso, sino
tambin para mejorar las posibilidades que brinda la salud. La desaparicin o la
transfiguracin de la ciruga.
Entre una y otra utopa, entre la desaparicin y la transfiguracin, est el camino
ms probable, la transformacin profunda que supondr el paso de una ciruga
bsicamente exertica y mutilante a otra restauradora del orden fisiolgico, unas
veces y otras creadora de un orden funcional nuevo, ms sano y ms bello, en
definitiva, ms humano (4).

Concepto y alcances de la ciruga invasiva mnima

De estos interrogantes, sale el concepto de Ciruga Invasiva Mnima, que cubre
diferentes especialidades de la medicina y de la ciruga. La llave de esta innovacin
fue el tratamiento endoscpico, agregndose a fines de la dcada del 60 los
procedimientos endovasculares como alternativa a la ciruga abierta y el
advenimiento de la ecografa y tomografa computarizada que posibilit el drenaje
de colecciones con agujas y catteres sin necesidad de ciruga.
La ciruga laparoscpica, cuyos inicios se encuentran en la ginecologa, ha tenido
una gran aceptacin en el tratamiento de la patologa biliar; de esta manera, desde su
comienzo en 1987 en Francia, ha cambiado en poco ms de 10 aos la va de acceso
no slo a la patologa biliar sino a muchas otras indicaciones en abdomen y trax.

181
 De esta manera, queda constituida la ciruga invasiva mnima, involucrando en
ella a la ciruga endoscpica, a la ciruga laparoscpica y a la ciruga percutnea.
La introduccin de nuevas alternativas teraputicas para el tratamiento de
afecciones quirrgicas ha sido una constante en los ltimos aos, compitiendo con la
ciruga convencional que ha reducido sus indicaciones en un buen nmero de
enfermedades.
Dichas alternativas han surgido, fundamentalmente, por el desarrollo de los
mtodos de diagnstico por imgenes y el avance de la endoscopa y la
videolaparoscopa. As es que ya se abarcan tratamientos impensados pocos aos
atrs, como el del cncer temprano del estmago mediante mucosectoma
endoscpica.
El resultado de este cambio, en trminos generales, puede considerarse positivo,
ya que si uno compara estudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la
misma ha disminuido y se es el objetivo de la prctica mdica.
El desarrollo de la ciruga invasiva mnima produjo importantes implicancias en
los hospitales, en los mdicos y en los pacientes.

Impacto en los hospitales

Debido a la potencialidad de complicaciones y al perodo de convalecencia
postoperatorio, la ciruga fue asociada con hospitalizacin por ms de 100 aos. El
50% de las internaciones en Occidente estaban ligadas a ciruga. El arribo de tcnicas
mini-invasivas, con tratamientos ambulatorios o de corta internacin ms el
advenimiento del seguimiento domiciliario por equipos de enfermera entrenados
est disminuyendo drsticamente estas cifras. Esto produce un efecto de disminucin
de costos por internacin, y de posibilidad de infecciones intrahospitalarias.
La reduccin de la internacin y el aumento del seguimiento ambulatorio requiere
sin duda un importante cambio en la organizacin de los servicios de ciruga, siendo
necesario adems modificar la estructura de quirfanos para un rpido recambio de
pacientes.

182
Impacto en los cirujanos
La llegada de la ciruga invasiva mnima impone a los cirujanos la adquisicin de
nuevas destrezas (3). Estas tcnicas van desde la ejecucin de maniobras sencillas
como la puncin diagnstica o el drenaje de colecciones hasta grandes operaciones
por va laparoscpica. Su realizacin, en algunas oportunidades, implica adems de
la formacin bsica en ciruga, el aprendizaje de ecografa, radiologa
intervencionista y endoscopa (1).
La incorporacin de estos conocimientos en la formacin de un cirujano son cada
vez ms importantes (ecografa intraoperatoria, asociacin de mtodos percutneos y
laparoscpicos, etc.).
Algunos procedimientos de ejecucin ms sencilla deberan formar parte de los
conocimientos de un cirujano prctico, otros seguramente sern patrimonio de
centros especializados. Pero es indispensable que el mdico conozca cada uno de
estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya que es l quien deber decidir el
camino a seguir.

Impacto en los pacientes

La ciruga invasiva mnima permite una rpida reinsercin laboral, produce
menos complicaciones parietales y menos dolor postoperatorio, evitando tambin en
muchas oportunidades la anestesia general. En algunos casos, faltan an estudios
randomizados que permitan evaluar la real ventaja de estas tcnicas.
Dentro de las tres ramas que constituyen la ciruga invasiva mnima, la ciruga
percutnea es la menos conocida por los cirujanos y de la cual comentaremos las
conductas actuales en este captulo, por lo que consideramos interesante sealar su
definicin y alcances.
El intervencionismo guiado por imgenes puede llamarse tambin radiologa
intervencionista o ciruga percutnea; tiene como definicin modificada de
Alexander Margulis: procedimientos diagnsticos y teraputicos, a travs de
incisiones mnimas, realizados con catteres, guas, balones y stent, controlados y
guiados por radioscopa, ecografa, tomografa computarizada o resonancia nuclear
magntica.

183
 Ya en 1967, Margulis agrega que la interpretacin de la radiografa es slo
secundaria, siendo el principal factor la intervencin, recalcando la importancia del
trabajo en conjunto entre radilogos, cirujanos y gastroenterlogos (5).
En una ajustada sntesis de la historia del intervencionismo, podemos observar
que desde la primera inyeccin endovenosa en un humano en 1667 por Mayor,
muchos pioneros han permitido desarrollar la ciruga percutnea, como el caso de
Nlaton, que a fines del siglo pasado inventara un drenaje de goma vulcanizada que
resista la corrosin de la orina. Hubo que esperar muchos aos para que Seldinger
describiera el principio de la radiologa intervencionista mediante la utilizacin del
alambre gua.
En 1964, dos pioneros del intervencionismo, Dotter y Judkins, informaron la
dilatacin de una arteria femoral superficial estentica con dilatadores coaxiales de
tefln. La angioplastia transluminal percutnea no tuvo aceptacin amplia hasta
1974, cuando Gruntzig desarroll y demostr la eficacia del uso de balones de alta
presin para dilatar estenosis arteriales.
En 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba, inventan una aguja
metlica de gran flexibilidad y pequeo calibre que tuvo gran difusin luego de los
trabajos y publicaciones de Okuda en 1974, permitiendo la opacificacin de la va
biliar con mnimo riesgo.
Un tema interesante es el origen del trmino stent. Las prtesis son llamadas stents
por Charles Stent, dentista britnico del siglo pasado que dise moldes para dientes
postizos. Desde entonces su apellido se generaliz y se utiliza para denominar
estructuras de sostn como las prtesis.
Merecen destacarse las figuras de Cesare Gianturco (2), mdico italiano que
desarroll sus actividades en la Mayo Clinic y el Anderson Hospital, quien, entre
otros aportes, a los 80 aos de edad describi la prtesis que lleva su nombre y la de
Sidney Wallace, que entre otros procedimientos introdujo el drenaje transheptico de
la va biliar, la embolizacin de la arteria heptica para el tratamiento de tumores y el
drenaje de abscesos hepticos (9).
En nuestro pas, Mirizzi y Royer fueron verdaderos precursores en este campo
mediante la introduccin de la colangiografa operatoria y de la colecisto-

184
colangiografa laparoscpica. Posteriormente, en Buenos Aires, Mazzariello con la
tcnica que haba iniciado Mondet, difunde el intervencionismo biliar a nivel
mundial, y ltimamente Palmaz y Parodi aportan nuevos modelos de prtesis de
gran aplicabilidad y an en desarrollo (6) (8).
En este contexto, el cirujano general ha visto disminuir su accionar a expensas de
otros especialistas, como los gastroenterlogos o radilogos que ahora ocupan un
lugar en el tratamiento de muchas afecciones quirrgicas. La resultante de este
cambio en trminos generales, puede considerarse positivo, ya que si uno compara
estudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la misma ha disminuido y
ese es el objetivo de la prctica mdica. Un ejemplo de esta situacin es lo acontecido
con el drenaje de abscesos hepticos o la realizacin de gastrostomas percutneas.
Sin embargo en otras situaciones los resultados no han sido superiores a la ciruga
convencional, como en el drenaje de necrosis pancretica infectada, o al menos no
son concluyentes.
El desarrollo de nuevas tcnicas requiere de un anlisis cientfico para valorar el
verdadero impacto que su uso puede tener. Esta condicin no ha sido una constante,
existiendo algunas dificultades que creemos pueden sintetizarse de esta forma:
1. Pocos estudios randomizados.
2. Implementacin de nuevas tcnicas en enfermedades cuya historia natural hace
difcil evaluar los resultados (puncin percutnea en los pseudoquistes de pncreas
en etapas tempranas, cuya reabsorcin espontnea ocurre en el 80%).
3. Tratamiento de afecciones por especialistas que sectorizan el nuevo
procedimiento aislndolo del resto de las alternativas ya existentes (drenajes de
colecciones abdominales sin valorar si la afeccin que dio origen a la misma es de
resolucin quirrgica).
4. Insuficiencia de un anlisis costo-beneficio cuando los resultados obtenidos son
similares a otros menos costosos (drenaje biliar paliativo endoscpico o percutneo
versus anastomosis biliodigestiva quirrgica).
Sin duda, el camino ideal para la solucin de gran parte de estas dificultades es la
tarea multidisciplinaria con un dilogo fluido que permita intercambiar experiencias.
Sin embargo, la modalidad de trabajo en los distintos sectores de la atencin mdica

185
ha hecho que en la eleccin de un procedimiento intervengan algunos factores que
distorsionan el verdadero rol que cada uno de ellos tiene en su implementacin. Es
as que pacientes con las mismas afecciones pueden ser tratados de distinta manera
segn sus mdicos sean endoscopistas, intervencionistas o cirujanos.
Esta situacin se ve facilitada porque en muchos casos no existe an una
definicin sobre cul es el mejor mtodo.
En esta seleccin, el cirujano sigue teniendo un papel preponderante, por cuanto
en su formacin adquiri los conocimientos de las distintas afecciones quirrgicas, su
fisiopatologa y la respuesta a los cambios originados al instrumentar algunos
procedimientos, para compararlos con el tratamiento estndar hasta ese momento.
En definitiva, la eleccin de un procedimiento debe exceder los conocimientos que
puedan ser parcializados. El conocimiento integral de la enfermedad a tratar es muy
importante. En ese sentido creemos que el cirujano moderno no puede desconocer
los alcances de cada uno de estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya que
es l quien deber decidir el camino a seguir. Este concepto trasciende al mero hecho
de quien debe hacer el procedimiento, porque lo ms importante ser cual es el mejor
procedimiento que deba realizarse y que los resultados sean comparables a los
niveles existentes para cada uno de ellos.

186
Referencias bibliogrficas
1. Ferraina, P.; Gimenez, M. Organizacin de una seccin de procedimientos percutneos dentro
de un servicio de ciruga. Rev. Argent. Cirug. 1996; 70, 34-40.
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1985; 145, 1279-81.
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Rev. Argent. Cirg; 82, 100-105.
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Academy of Medicine] An R Acad. Nac. Med (Madrid) 1998; Spec, 129-37.
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roentgenology. Adv Surg. 1971; 5: 88-102 (Review).
6. Mazzariello, R. Removal of residual biliary tract calculi without reoperation. Surgery 1970; 67:
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level is the key to progress. J Vasc Interv . Radiol. 2001, 12 : 789-94. (Review)
8. Parodi, J. C. Eleven years of endograftswhat have we learned? Acta Chir Belg. 2002; 102:
289-91.
9. Wallace, S. Hepatic artery infusion and chemoembolization in the management of liver
metastases. Cardiovasc Intervent Radiol. 1990; 13: 153-60. (Review)

187
 CIRUGA AMBULATORIA

Dr. D. Surur

Introduccin
Se define como ciruga ambulatoria a las prcticas quirrgicas que, luego de
realizadas, permiten el alta o externacin hospitalaria en el mismo da del
procedimiento. Pueden realizarse diferentes tipos de cirugas, anestesia o analgesia,
siendo la premisa la estada post operatoria fuera del hospital la primera noche luego
del acto quirrgico.
Los procedimientos que habitualmente se realizan pueden practicarse con
anestesia local y alta inmediata, siendo stos las denominadas cirugas menores, o
pueden requerir una recuperacin post anestsica ms prolongada, considerados
ciruga mayor o simplemente ciruga ambulatoria.
La ciruga ambulatoria requiere una cuidadosa seleccin de pacientes y
actualmente slo algunas prcticas pueden realizarse con esta modalidad. Se
recomienda la prctica en una unidad integrada a una base hospitalaria, con
posibilidad de internacin si alguna complicacin lo requiriese. Sin embargo, existen
tambin con buen funcionamiento unidades independientes exclusivas de ciruga
ambulatoria.
Las prcticas factibles de realizarse en forma ambulatoria en ciruga menor son la
exresis de lesiones de piel, como nevus, lipomas, quistes sebceos, drenaje de
colecciones subcutneas.
En ciruga mayor la patologa ms frecuente es la de pared abdominal: hernias
inguinales, crurales o umbilicales. Tambin las eventraciones de pequeo tamao
pueden resolverse de manera ambulatoria al igual que la patologa ano orificial. La
colecistectoma videolaparoscpica puede realizarse de manera segura de forma
ambulatoria. Estas prcticas sern abordadas de forma individual.

188
Seleccin de pacientes
Todos los enfermos pasibles de ser operados de manera ambulatoria deben ser
evaluados en forma individual por el cirujano actuante en consultorio externo. Puede
establecerse una unidad de ciruga ambulatoria con un grupo sanitario que incluya
adems del cirujano un mdico clnico, psiclogo y nutricionista.
Los parmetros a tener en cuenta son la edad del enfermo, la asociacin con
enfermedades como diabetes, hipertensin arterial, EPOC, obesidad, as como
antecedentes de cirugas previas. El uso de drogas o factores psicolgicos debe
tenerse en cuenta.
El examen fsico del paciente as como la confeccin de estudios prequirrgicos
permitir establecer la clasificacin de la Asociacin Americana de Anestesilogos
(ASA), siendo los enfermos con ASA I y II los ms aptos para este tipo de ciruga.
Pacientes con ASA III pueden incorporase al tratamiento si su enfermedad sistmica
est controlada y tratada en forma adecuada. Los pacientes con ndice de masa
corporal (IMC) mayor de 35 deben excluirse. Enfermos mayores de 70 aos deben ser
evaluados en forma particular, siendo candidatos aquellos en buen estado general.
Los estudios prequirrgicos varan de acuerdo a la patologa a operar y cada
paciente en particular. Sin embargo una rutina de laboratorio, ECG, radiografa de
trax y coagulograma se consideran estudios bsicos a realizar
En la consulta el cirujano debe cerciorarse de que el paciente comprenda las
consignas de ciruga ambulatoria, tanto de la prctica como del manejo
perioperatorio y el seguimiento. De la misma manera se recomienda que el enfermo
resida a menos de 1 hora de viaje de la institucin y que posea telfono para
establecer un seguimiento telefnico; los pacientes deben estar acompaados por un
adulto responsable tanto durante la consulta como la primer noche postoperatoria. El
adulto responsable debe ser mayor de edad, saber leer y escribir, y ser capaz de
comprender rdenes simples que permitan realizar los cuidados post operatorios
bsicos de manera adecuada.

189
Procedimientos operatorios

Hernias
La reparacin de la hernia inguinal es el procedimiento que se practica con ms
frecuencia en un servicio de ciruga general. Puede realizarse de manera ambulatoria
con anestesia local de forma segura y eficiente, disminuyendo la tasa de morbi-
mortalidad, as como los costos operatorios, con alta satisfaccin del paciente. La
tcnica clsicamente aceptada es la hernioplastia con colocacin de malla de
polipropileno segn la tcnica de Lichtenstein. Pueden utilizarse mallas de
macroporo combinadas o PTFe de acuerdo a la preferencia del grupo quirrgico.
La aplicacin de anestesia local se ha demostrado ms segura que el bloqueo
regional, ya que su invasin es menor, no involucra estructuras menngeas y acta
slo sobre la zona quirrgica sin afectar la inervacin de otros rganos. Esto permite
menos complicaciones postoperatorias, como la retencin aguda de orina o ms
graves como la puncin de duramadre. Adems, el uso de anestsicos locales
disminuye los costos operatorios. En todos los casos debe realizarse monitoreo con
anestesilogo, lo que ofrece seguridad al paciente y al equipo quirrgico.
La tcnica anestsica habitualmente combina una sedacin endovenosa con
midazolam o propofol, aplicando luego la anestesia local en 2 planos: plano
superficial (piel y tejido celular subcutneo) sobre la zona a incidir. Un plano
profundo por debajo de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, infiltrando
tambin la base del cordn espermtico. Se utiliza lidocana 20 cc, diluida al 0,5%, lo
que permite ampliar la infiltracin, si fuese necesario, a demanda del enfermo si
presenta dolor. En todos los casos se practica profilaxis antibitica con cefalosporinas
de segunda generacin.
Finalizado el acto operatorio el paciente es dado de alta a las pocas horas, siendo
los parmetros a tener en cuenta la ausencia de dolor, tolerancia a dieta lquida,
miccin espontnea y estabilidad hemodinmica. Se indica analgesia por va oral
durante las 48 a 72 horas siguientes.
La hernioplastia inguinal con anestesia local es una tcnica sencilla que ha
demostrado disminuir la incidencia de complicaciones postoperatorias. Asimismo

190
disminuye el ndice de recidivas, y permite una rpida incorporacin del enfermo a
la actividad socio laboral.
Las hernioplastias umbilicales pueden tambin realizarse de manera ambulatoria,
debiendo la aplicacin anestsica seguir la tcnica de paso a paso, con infiltracin
por planos ya descripta. Es recomendable la plstica de la pared con malla sin
tensin, ya que esto disminuye no slo el ndice de recidivas, sino que otorga menos
dolor postoperatorio y rpida incorporacin socio laboral.
En una experiencia realizada en el Servicio de Ciruga del HIGA Rossi de La Plata,
a cargo del Prof. Dr. J. R. Defelitto, en un periodo de 2 aos (1997-1999) se obtuvieron
los siguientes resultados:

191
192
En conclusin:
Ms personas pueden acceder a procedimientos quirrgicos.
Tolerancia a dieta inmediata y retorno temprano a vida social activa.
El 43,30 % de los casos se resolvieron en forma ambulatoria.
Pacientes correctamente seleccionados.
Optimiza el aprendizaje de la ciruga por parte de los mdicos residentes.
Aumenta el nmero de prcticas, impone la adquisicin de una tcnica
quirrgica dctil, delicada y precisa.
La anestesia local infiltrativa no interfiere en ningn caso para la aplicacin
de los diferentes tipo de tcnica existentes para la reparacin herniaria.
La morbilidad del 13.33 % fue debida en todos los casos a complicaciones
menores, que se equiparan a las halladas en reparaciones con otro tipo de
anestesia.

193
 Este procedimiento nos brinda un balance econmico significativamente favorable
al compararlo con pacientes internados. Y al mismo tiempo posibilita reasignar
camas de internacin y turnos de quirfano a enfermos de mayor complejidad,
muchas veces relegados por pacientes pasibles de resolucin ambulatoria.

Patologa ano orificial

La correccin quirrgica del prolapso hemorroidal, la esfinterotoma lateral
externa para el tratamiento de la fisura anal, las diferentes tcnicas de fistulotoma
para fstulas de margen anal, y la confeccin de colgajos deslizados (tcnica de
Sarner) para la estenosis anal, son factibles de realizarse de manera ambulatoria.
Estas prcticas deben ser realizadas en posicin decbito ventral preferentemente,
con monitoreo por anestesilogo dado el alto ndice de complicaciones
intraoperatorias por reflejo vaso vagal en el momento de la aplicacin de anestesia
local en el margen anal.
Se utiliza lidocana diluida al 0,5%, 20 cc, infiltrando primero la piel y luego planos
profundos en la totalidad del margen anal.
El alta del paciente puede otorgarse a las horas de realizado el procedimiento.
Debe controlarse la ausencia de hemorragias, no presentar dolor, tolerancia a
lquidos, miccin espontnea y estabilidad hemodinmica.

Colecistectoma video laparoscpica

En la actualidad la colecistectoma video laparoscpica es el tratamiento de
eleccin de la litiasis vesicular. La prctica de este mtodo de manera ambulatoria
disminuye costos innecesarios y evita internaciones excesivas, otorgando al enfermo
una veloz insercin socio laboral. Debe realizarse siempre en una institucin que
otorgue la posibilidad de internacin en el postoperatorio inmediato y admisin no
programada (urgencia) dada la posibilidad de complicaciones mayores.
Deben seleccionarse los pacientes de manera individual, en entrevista personal
con el cirujano. Sern excluidos aquellos enfermos con ASA III, antecedentes de
colestasis o sospecha de litiasis coledociana, pancreatitis, colecistitis previa

194
evolucionada con tratamiento mdico o colecistostoma, e ndice de masa corporal
mayor a 35.
Las consignas bsicas de ciruga ambulatoria deben ser respetadas, asegurando la
comprensin del paciente y del acompaante.
Durante el acto operatorio se realiza anestesia general con intubacin oro traqueal,
utilizando narcticos de accin ultra corta. Se administran analgsicos al inicio y al
fin de la ciruga, as como drogas antiemticas y sonda oro gstrica para
descomprimir y vaciar el estmago.
La tcnica quirrgica utilizada puede ser francesa o americana de acuerdo a las
preferencias del equipo quirrgico. Se infiltra con 10 cc de lidocana al 1% los sitios
de puncin de los trocares. La presin de neumoperitoneo no debe superar los 10
mmHg, asegurando la evacuacin completa al finalizar la ciruga. Debe realizarse
colangiografa intraoperatoria sistemtica. Habitualmente no se coloca drenaje.
Durante el postoperatorio inmediato se indica analgesia endovenosa, antiemticos
y proteccin gstrica. Certificada la recuperacin post anestsica se indica dieta
lquida, que progresa de acuerdo a tolerancia.
Los pacientes a quienes se detecta litiasis coledociana (sea resuelta o no durante el
acto operatorio), se decide convertir a ciruga convencional, o presentan dolor o
vmitos intensos en el postoperatorio inmediato deben permanecer internados y
excluirse del programa de ciruga ambulatoria. Del mismo modo aquellos enfermos
que por preferencia personal se nieguen a continuar en el plan ambulatorio.
Previamente a otorgar el alta hospitalaria el enfermo debe ser evaluado por el
cirujano actuante, quien confirma estabilidad hemodinmica, tolerancia a dieta y
miccin espontnea. Se informa al paciente y al acompaante signos de alarma que
motivarn la consulta inmediata: vmitos, fiebre, dolor que no cede ante los
analgsicos comunes y distensin abdominal.
Se ha demostrado que la incidencia de complicaciones graves de la colecistectoma
video laparoscpica no son habitualmente diagnosticadas durante la internacin
clsica que generalmente no supera las 36 horas. Por lo tanto, la posibilidad de que
puedan producirse complicaciones graves no descarta la posibilidad de realizarla de

195
manera ambulatoria, en forma segura y fiable, por un equipo quirrgico con
experiencia.

196
Bibliografa
1.- Amid, P. K. ; Shulman, A. G. ; Lichtenstein, I. L. Local anesthesia for inguinal repair step-by-
step procedure. Ann Surg 1994; 220: 735-737.
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Plata, 30 de noviembre de 1999.

197
 MEDICINA LEGAL EN CIRUGIA

Dr. A. Ferreres

Contenido
- Antecedentes histricos
- El motivo de los juicios por responsabilidad profesional mdica (RPM)
- Marco conceptual
- Consentimiento informado
- La responsabilidad profesional del mdico residente de ciruga (MRC)
- Relacin mdico cirujano-anestesilogo
- La documentacin mdica
- Conclusiones y recomendaciones

Antecedentes histricos
En el transcurso de la historia de la Ciruga y del Derecho, la responsabilidad del
cirujano ha sido admitida y reconocida siempre.
En la antigua Persia se autorizaba el ejercicio de la profesin despus de haber
tratado con xito a tres enfermos indigentes. El Cdigo de Hammurabi el conjunto
de leyes ms antiguas que se conoce no habla de los mdicos sino exclusivamente
de los cirujanos, cuya actividad apareca regulada mediante honorarios y castigada
cuando se cometan errores. As en la Ley 218 establece: Si un mdico hizo una
operacin grave con el bistur de bronce y lo ha hecho morir, o bien si lo oper de
una catarata en el ojo y destruy el ojo de este hombre, se le cortarn las manos. En
caso de que el dao fuera en la persona de un esclavo, deba reemplazarlo por otro.
En el antiguo Egipto, el Libro de Toth de reglas profesionales condenaba a muerte
a los mdicos que provocaban dao por apartarse de las normas all establecidas.

198
 El Cdigo de Man, en la antigua India, estableca castigos para tratamientos
incorrectos y prohiba a los mdicos prestar asistencia a los criminales.
Los cirujanos aztecas abandonaban a sus pacientes cuando los augurios mgicos
determinaban das adversos en el calendario. Practicaban la eutanasia y ejercan una
severa autoridad social.
En Grecia estaban prohibidos el aborto y la castracin. Es a partir de la Escuela de
Kos que la medicina griega alcanza su mayor apogeo apoyada en un criterio racional
y natural. Hipcrates, lder de esa escuela, traza los principios ticos vigentes hasta
hoy y establece en forma especfica las obligaciones del mdico, la proteccin del
paciente, el respeto a los maestros y colegas, el secreto mdico, la moderacin en los
honorarios y el rechazo a la eutanasia.
La Ley Aquilia, en la Roma imperial, protega a los pacientes de la negligencia o
imprudencia de ciertos mdicos con normas bsicas sobre el concepto de
responsabilidad. Asimismo, se admita que la relacin mdico-paciente era una
forma de arrendamiento de servicios, un contrato consensual de uso frecuente, de
gran utilidad prctica y para el cual no se exigan formalidades especiales, pudiendo
manifestarse el consentimiento por cualquier medio.
En 1140, el rey normando Roger tuvo la inquietud de controlar la responsabilidad
mdica y decret que: quien desee ejercer la medicina deber presentarse ante
nuestros oficiales y examinadores para someterse a su juicio. De esta manera velamos
porque nuestros sbditos no se vean expuestos a la inexperiencia de los mdicos.
Probablemente sea ste el primer contralor estatal sobre la actividad galnica.
Existen numerosas alusiones a los errores y a la inexperiencia de los mdicos a
menudo plenas de humor en obras teatrales y literarias, en las obras de
Shakespeare, Cervantes y, muy especialmente, Molire.
No obstante, la consolidacin jurdica de la responsabilidad profesional mdica
surge en Francia en el siglo XIX cuando dos mdicos, los doctores Helie y Thouret
Noroy, con siete aos de diferencia, ocasionaron daos a dos de sus respectivos
pacientes. Llevada la cuestin ante la justicia civil, sta concluy en la existencia de
imprudencia y negligencia en ambos casos, condenando a ambos mdicos al pago de
indemnizacin. En ambos casos existi una apelacin ante el Tribunal de Casacin de

199
Pars, correspondiendo al Procurador General de Justicia emitir opinin fundada. El
fiscal Dupin emiti en 1833 su clebre dictamen: el mdico y el cirujano no son
indefinidamente responsables, pero lo son a veces; no lo son siempre, pero no se
puede decir que no lo sean jams. Queda a criterio del juez determinar cada caso, sin
apartarse de esta nocin fundamental: para que un hombre sea considerado
responsable de un acto cometido en el ejercicio de su profesin es necesario que haya
cometido una falta en dicho acto: sea que le hubiera sido posible con ms vigilancia
sobre s mismo o sobre sus actos, asegurarse, sea que lo que se le incrimine sea tal,
que la ignorancia sobre este punto no sea admisible en su profesin. Para que haya
responsabilidad civil, no es necesario buscar si existi intencin; basta que haya
habido negligencia, imprudencia, impericia grosera y por lo tanto, inexcusable.
En los Estados Unidos, los juicios por mala praxis han tenido un aumento
vertiginoso en los ltimos 50 aos. Representan un componente fundamental en el
aumento de los costos de la atencin mdica y quirrgica y originaron lo que algunos
autores definen como medicina defensiva. Adems representan una preocupacin
para los profesionales del arte de curar. No obstante, debe aclararse, que a diferencia
de lo que sucede en nuestro pas, no existe el reclamo criminal (tort) contra los
mdicos.
En nuestro pas, el primer antecedente corresponde a la sentencia de la Cmara
Nacional del Crimen del 14 de abril de 1910, originada en un accidente anestsico.
Posteriormente, el 20 de abril de 1918, el segundo fallo corresponde a la Cmara de
Apelaciones de San Nicols. Hacia 1936, se haban registrado 4 casos en los
repertorios de jurisprudencia (Isaac Halpern: La responsabilidad civil de los mdicos por
faltas cometidas en el desempeo de su profesin, LL 1- 217, 1936). Alsina Atienza en su
artculo La carga de la prueba en la responsabilidad del mdico: obligaciones de
medio y de resultado (JA, 1958-111-588) aporta cuatro casos ms. Hacia 1970, se
informan ms de 50 causas iniciadas, segn J. Mosset Iturraspe (Responsabilidad civil
del mdico, Ed. Astrea, 1979). A partir de esa fecha y sobre todo en la ltima dcada,
se ha asistido a un crecimiento notable en los reclamos por responsabilidad
profesional mdica, tanto en la esfera penal como civil, siendo la Ciruga General una
de las especialidades ms castigadas.

200
El motivo de los juicios por responsabilidad profesional mdica (RPM)
La denominacin habitual de juicios por mala praxis es incorrecta, ya que quien
determinar la existencia de mala praxis es el tribunal a travs de su sentencia, una
vez recibido el informe de los peritos, tanto de parte como oficiales y muy
especialmente, del Cuerpo Mdico Forense.
Son varios los motivos que explican el crecimiento vertiginoso de los reclamos por
presunta mala praxis:
- Dficit en la relacin mdico-paciente. A menudo el quiebre de este vnculo
fundamental es el puntapi inicial de un reclamo.
- Despersonalizacin de la actividad quirrgica: frente a las actuales exigencias
laborales, la medicina se ocupa de enfermedades y no de enfermos.
- Conocimiento del tema a travs de los medios de difusin: existe una mayor
penetracin del tema en la poblacin, ms profundo conocimiento del error y por
ende, mayor posibilidad de reclamo.
- Mayor exigencia de resultados favorables: muchas veces los cirujanos no
advierten o informan de los eventuales riesgos que implica una conducta
intervencionista y luego, frente a un hecho adverso o una complicacin desfavorable,
el enfermo y sus familiares se ven sorprendidos.
- Falta de informacin acerca de la enfermedad y su pronstico: la falta de
tiempo y la inexistencia, en pocas de medicina multidisciplinaria, de un mdico de
cabecera, lo explican.
- Ignorancia de los riesgos y de eventual desenlace desfavorable: muchos tratan
de disminuir este factor mediante el logro del consentimiento informado.
- Inters pecuniario de las partes: con frecuencia, la posibilidad de una
indemnizacin o el cobro de un seguro tienta a los familiares de una vctima al
reclamo.
- Existencia de abogados y colegas mdicos inescrupulosos, que no dudan en
incitar el inicio de un juicio.

Marco conceptual:
Se deben distinguir 3 conceptos fundamentales que son los siguientes:

201
 - Mala praxis
- Patoiatrogenia
- Responsabilidad profesional mdica (RPM)

Mala praxis
Es la desviacin de los estndares de cuidado aceptados, que causa un dao en la
salud del paciente. El Diccionario de Derecho Black la define como la omisin por
parte del mdico de prestar apropiadamente los servicios a que est obligado en su
relacin profesional con su paciente, omisin que de por resultado cierto perjuicio a
ste.
El concepto est integrado por tres elementos:
a) Violacin de los estndares de cuidado: el cuidado dispensado guarda una
brecha con los parmetros comparativos de adecuada calidad de atencin
quirrgica.
b) Nexo de causalidad: implica que el resultado obtenido debe ser consecuencia
directa del accionar u omisin del profesional. Significa el cumplimiento de la
relacin causa-efecto.
c) Dao: la existencia de un dao o incapacidad es un elemento indispensable
para la acreditacin de una conducta de mala praxis, ya que la ausencia de
lesin es impedimento para su concrecin.

Patoiatrogenia
El trmino iatrogenia usado habitualmente es incorrecto, ya que etimolgicamente
significa originado en el accionar mdico. Patoiatrogenia implica todo dao
ocasionado o resultante, de manera directa o indirecta, por la actividad del mdico.
Este concepto ha sido reemplazado desde hace ms de una dcada por el de error en
Medicina (EM) y por extensin, error en Ciruga (EC). El EM, mal denominado error
mdico, puede definirse como la accin desacertada o equivocada que sucede en el
ejercicio de la ciencia o arte de precaver o curar las enfermedades del cuerpo
humano y se origina en la produccin de errores humanos en el proceso de atencin
mdica. Su consecuencia puede ser seria o potencialmente seria para el paciente y el

202
EC corresponde a los errores en el proceso de atencin quirrgica. Estos errores
incluyen:
a) los errores del cirujano individual, siendo los ms caractersticos los
vinculados al juicio o criterio y los de ndole tcnica;
b) los errores sistmicos, atribuibles al sistema u organizacin en todos sus
niveles (equipo, sector, seccin, servicio, institucin, regin, etc.)

Responsabilidad profesional mdica (RPM)

Consiste en la obligacin que tiene toda persona que ejerce una rama del arte de
curar de responder ante la Justicia por los daos ocasionados con motivo del ejercicio
de su profesin.
Una sentencia de la Corte Suprema de Justicia de la Provincia de Buenos Aires en
los autos Lpez C. y otro c/Sanatorio Beltrn s/daos y perjuicios sostuvo: La
responsabilidad profesional es aquella en la que incurre el que ejerce una profesin al
faltar a los deberes especiales que sta le impone y requiere, entre otros, el mdico
debe poseer el caudal de preparacin que comnmente tienen los de su profesin, es
decir: le incumbe emplear los ordinarios cuidados, pericia y diligencia que guardan
los mdicos y cirujanos de la localidad en casos iguales, responde por los daos
derivados de la ignorancia de los conocimientos necesarios y de pericia, de la
omisin de las razonables atenciones o por no haber empleado su mejor juicio.
En este extracto estn condensadas, de la mejor manera posible, las variables de la
RPM y la vara de exigencia que se le solicita al profesional, que nunca es la de
mxima sino comparativa con otros profesionales de su zona y en circunstancias
similares.
La RPM, si bien es una sola, tiene tres aspectos: penal, civil y administrativa.
El ordenamiento legal que regula la actividad mdica incluye:
- Los cdigos de fondo (Penal y Civil), que contienen la normativas bsicas.
- Los cdigos de forma (Procesal Penal y Procesal Civil), que establecen la
metodologas del proceso en ambos fueros.

203
 - Otras disposiciones: Ley 17132/67 de Ejercicio Profesional, Ley 26529/09 de
los Derechos del Paciente, Ley 153/99 Bsica de Salud (rige en el mbito de la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires).
Aspecto penal: desde el punto de vista penal, toda infraccin a alguno de los
artculos es un delito, que es definido como una conducta tpica, antijurdica y
culpable. Reconoce para su produccin la existencia de requisitos objetivos:
Infraccin al deber de cuidado
Relacin de causalidad
Nexo de determinacin
Resultado tpico obtenido
Y requisitos subjetivos representados por:
Previsibilidad
Voluntad para conducirse con los medios seleccionados
Dentro del Cdigo Penal, los siguientes artculos que se encuentran vinculados
con la responsabilidad profesional mdica son:
Art. 84: HOMICIDIO. Ser reprimido con prisin de seis meses a cinco aos e
inhabilitacin especial, en su caso, por cinco a diez aos, el que por
imprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesin o inobservancia de
los reglamentos o de los deberes de su cargo, causare a otro la muerte. El
mnimo de la pena se elevar a dos aos si fueren ms de una las vctimas
fatales, o si el hecho hubiese sido ocasionado por la conduccin imprudente,
negligente, inexperta, o antirreglamentaria de un vehculo automotor
(modificacin conforme ley N 25189).
Art. 94. LESIONES. Se impondr prisin de un mes a tres aos o multa de mil
a quince mil pesos e inhabilitacin especial por uno a cuatro aos, al que por
imprudencia o negligencia, por impericia en su arte o profesin, o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro un dao
en el cuerpo o en la salud. Si las lesiones fueran de las descriptas en los
artculos 90 o 91 y concurriera alguna de las circunstancias previstas en el
segundo prrafo del artculo 84, el mnimo de la pena prevista en el primer

204
 prrafo, ser de seis meses o multa de tres mil pesos e inhabilitacin especial
por dieciocho meses (modificacin conforme Ley 25189).
Art. 106. ABANDONO DE PERSONA. El que pusiere en peligro la vida o la
salud de otro, sea colocndolo en situacin de desamparo, sea abandonando a
su suerte a una persona incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar
o a la que el mismo autor haya incapacitado, ser reprimido con prisin de
dos a seis aos. La pena ser de reclusin o prisin de tres a diez aos, si a
consecuencia del abandono resultare grave dao en el cuerpo o en la salud de
la vctima. Si ocurriere la muerte, la pena ser de cinco a quince aos de
reclusin o prisin.
Art. 108. OMISION DE AUXILIO. Ser reprimido con multa de $ 750 a $
12.500, el que encontrando perdido o desamparado a un menor de diez aos o
a una persona herida o invlida o amenazada de un peligro cualquiera,
omitiere prestarle el auxilio necesario, cuando pudiere hacerlo sin riesgo
personal o no diere aviso inmediatamente a la autoridad.
En los dos primeros artculos se requiere de manera inexorable la calidad de
mdico y la sancin conlleva la accesoria de inhabilitacin, o sea la suspensin de la
matrcula habilitante para el ejercicio profesional.
El presupuesto en la RPM es la existencia de la denominada culpa mdica, que
representa el grado ms bajo de culpabilidad. Es la falta de previsin de un resultado
tpicamente antijurdico que pudo y debi haberse previsto al obrar (culpa
inconsciente), o bien la representacin de un resultado tpicamente antijurdico que
se confa evitar, obrando en consecuencia (culpa consciente o con representacin).
Dentro de las conductas culposas se incluyen la imprudencia, la negligencia y la
impericia:
Imprudencia: es lo opuesto a la prudencia, consiste en obrar con ligereza. Es
afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones para evitarlo,
procediendo con apresuramiento innecesario, sin detenerse a pensar en los
inconvenientes que resultarn de esa accin. Es bsicamente hacer de ms.

205
 Negligencia: es lo inverso al sentido del deber, la falta de celo o indiferencia. Es
el incumplimiento de los principios elementales inherentes al arte o profesin.
Es no hacer o hacer de menos.
Impericia: es actuar sin la capacitacin necesaria y expresa la falta de
conocimientos tcnicos en determinado y puntual caso del arte y la ciencia de
la medicina. Puede definirse como no saber.
Las sanciones que impone el ordenamiento legal desde el punto de vista penal
son: multa, inhabilitacin y/o prisin.
Otra caracterstica fundamental, no siempre tenida en cuenta por los mdicos
cirujanos, es que la responsabilidad profesional en la esfera penal siempre es
personal, lo que significa que se puede iniciar y ser hallado culpable o inocente
exclusivamente el o los mdicos enjuiciados, siempre se persigue una sancin
personal.

Aspecto civil. Interesa recordar los siguientes artculos del Cdigo Civil:
Art. 512: La culpa del deudor en el cumplimiento de la obligacin consiste
en la omisin de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la
obligacin y que correspondieren a las circunstancias de las personas, del
tiempo y del lugar.
Art. 1109: Todo el que ejecuta un hecho, que por su culpa o negligencia
ocasiona un dao a otro, est obligado a la reparacin del perjuicio.
Cabe consignar que la relacin mdico cirujano-paciente es bsicamente una
relacin contractual, a pesar de que no se acreditan habitualmente la libertad de
eleccin, la libertad de contratacin y la libertad de prescripcin, lo que, a priori,
viciara el contrato. Los autores denominan a este contrato, peculiar por cierto, ya
que suele ser no escrito y sujeto a diversas variables, contrato de asistencia mdica o
de prestacin mdica asistencial. La circunstancia de que la RPM tenga carcter
contractual impone una prescripcin (lapso en el cual un presunto damnificado
puede iniciar un reclamo) de 10 aos en la rbita civil. Asimismo se aplican todas las
normativas de la esfera de las obligaciones contractuales.
Clsicamente, se distinguen dentro de los deberes de los mdicos:

206
 Obligaciones de medio: exigen del deudor (el mdico) la carga de adoptar
la prudencia y diligencia necesarias para conducir a un determinado fin: la
curacin del enfermo.
Obligaciones de resultado: en stas el deudor se compromete a un
determinado fin propuesto, objeto del contrato celebrado. Existe entre
algunos tratadistas del Derecho una tendencia a asimilar la obligacin en
algunas especialidades mdicas (como la ciruga plstica embellecedora y
la anestesia) a obligaciones de resultado. No obstante, es conocida dentro
de la esfera mdica la inexactitud de estas consideraciones, ya que algunas
situaciones son absolutamente imprevisibles, o si bien previstas,
inevitables.
En el mbito civil, el motivo del reclamo es el incumplimiento dentro de la
relacin jurdica contractual que vincula un paciente con un mdico cirujano, relacin
en la que en la mayora de los casos participa un tercero intermediario. Una demanda
civil puede iniciarse contra cualquiera de los participantes en la atencin quirrgica
de un paciente (cirujano, otros mdicos, institucin de internacin, tercer pagador,
obra social, mutual, empresa de medicina prepaga, etc.). La obligacin de reparar el
dao y el perjuicio ocasionado a la vctima consiste en el resarcimiento material
(indemnizacin).

Consentimiento informado
La doctrina del consentimiento informado (CI), cuyo primer antecedente se
remonta a un caso ingls del siglo XVIII (Slater vs. Baker & Stapleton), fue plasmada
en un leading case representado por el dictamen del juez Benjamn Cardozo,
integrante de la Corte de Apelaciones del Estado de Nueva York en el ao 1914 en el
juicio Schloendorff vs. Society of New York Hospital. All sostuvo todo ser
humano adulto y mentalmente sano tiene derecho a determinar qu es lo que se har
con su propio cuerpo, debiendo responsabilizarse el cirujano que practique una
operacin sin el consentimiento de su paciente.
Con anterioridad al desarrollo del concepto de consentimiento, en Pratt vs.
Davis (1913) se haba sustentado el derecho a la inviolabilidad de la persona y en

207
Mohr vs. Williams se haba documentado que el paciente debe ser el rbitro final
respecto de la asuncin de riesgos de una operacin frente a los riesgos de vivir sin
efectuarla.
Este criterio fue sustentado en reclamos posteriores, como lo evidencian
Canterbury vs. Spence (Cmara de Apelaciones del Distrito de Columbia, 1972) y
Kearns vs. Superior Court (Corte Suprema de Massachussets, 1982).
Pero la primera mencin del trmino CI corresponde al juicio Salgo vs. Leland
Stanford Jr. University Board of Trustees en el ao 1957, donde se debatieron las
secuelas neurolgicas luego de una aortografa que tena indicacin indubitable. No
obstante, el mismo trmino ya figura mencionado en un documento de la Comisin
de Energa Atmica (Atomic Energy Commission) de Estados Unidos con motivo de
investigaciones relacionadas con la inyeccin de plutonio en humanos.
Algunas definiciones del CI son las siguientes:
El que ha de prestar el enfermo o, de resultarle imposible, sus allegados, antes
de iniciarse un tratamiento mdico o quirrgico, tras la informacin que debe
transmitirle el mdico de las razones y riesgos de dicho tratamiento
(Diccionario de la Real Academia Espaola, 22 edicin).
La explicacin a un paciente atento y mentalmente competente de la
naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la
misma y el riesgo de los procedimientos diagnsticos y teraputicos
recomendados, para a continuacin, solicitarle su aprobacin para ser
sometido a esos procedimientos (Highton y Wierzba).
Una manifestacin de voluntad del paciente prestada con discernimiento,
intencin y libertad, luego de haber sido informado adecuadamente sobre el
tratamiento a seguir por el mdico (Gramtica y Vezzaro).
La explicacin, a un paciente atento y mentalmente competente, de la
naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la
misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos
recomendados, para a continuacin solicitarle su aprobacin para ser
sometido a esos procedimientos (American Medical Association).
Para que un CI sea vlido deber acreditarse:

208
 a) Informacin suficiente por parte del cirujano, objetiva, leal y sincera.
b) Competencia por parte del enfermo, evidenciada por la comprensin de la
informacin provista y su adecuada elaboracin para una toma de decisiones
basada en la autodeterminacin y autoproteccin.
c) Manifestacin externa de la voluntad acorde a la decisin asumida, en
atencin a las normativas del art. 897 del Cdigo Civil (los hechos se juzgan
voluntarios si son ejecutados con discernimiento, intencin y libertad), 913
(ningn hecho tendr el carcter de voluntario sin un hecho exterior por el
cual la voluntad se manifieste) y 915 (la declaracin de la voluntad puede
ser formal o no formal, positiva o tcita, o inducida por una presuncin de la
ley).
El CI presenta caractersticas particulares frente a la realizacin de procedimientos
quirrgicos; de ah que se habla de consentimiento informado quirrgico (CIQ), por
las peculiaridades de la ciruga: su invasividad, el riesgo inherente a cualquier
procedimiento, el riesgo relacionado con la administracin de agentes anestsicos, la
toma de decisiones, la morbimortalidad que rodea cualquier tipo de intervencin y
muchos factores adicionales.
El CIQ, si bien representa la aplicacin de los principios ticos a la relacin
cirujano-paciente y a la indispensable y necesaria autonoma de la voluntad de los
pacientes, en oportunidades refleja un conflicto entre la teora y su aplicacin
prctica en nuestro medio.
Cabe recordar la sentencia de la Corte Suprema del Estado de Lousiana: Si todas
las decisiones efectuadas por un paciente se pudieran hacer sobre una base
inteligente, si todos los pacientes poseyeran un conocimiento cientfico suficiente y
un adecuado conocimiento del cuerpo humano, si las decisiones de todos los
pacientes estuvieran libres del temor a lo desconocido, de la supersticin o de otras
influencias sobre el proceso de toma de decisiones, si todos los pacientes fueran
competentes para entender al profesional y comunicarse con l, si el mdico no se
enfrentara a ste y varios otros impedimentos, el acuerdo entre mdicos y pacientes
sera un problema de proporciones manejables (LaCaze vs. Collier, Louisiana
Supreme Court, 1983).

209
 Ordenamiento legal: las siguientes normativas en nuestro medio deben ser
conocidas por los cirujanos.
a. Ley N 17132, Art. 19, inc. 3: establece los profesionales que ejerzan la
medicina estn obligados a respetar la voluntad del paciente en cuanto sea
negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienacin
mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de
delitos. En las operaciones rutilantes se solicitar la conformidad por escrito
del enfermo salvo cuando la inconsciencia o alienacin o la gravedad del
cuadro no admitiera dilaciones.
b. Ley de Trasplantes (Ley N 24193 modificada por Ley N 26066/96): el art. 13
fue aplicado en oportunidades por analoga.
c. Ley Bsica de Salud de la CABA (Ley N 153/99): establece en su art. 4:
Inc. d) El acceso a su HC y recibir informacin completa y comprensible
sobre su proceso de salud y a la recepcin de la informacin por escrito al ser
dado de alta o a su egreso.
Inc. g) Un profesional que sea el principal comunicador con la persona,
cuando intervenga un equipo de salud.
Inc. h) Solicitud por parte del profesional actuante de su consentimiento
informado previo a la realizacin de estudios y tratamientos.
Inc. j) Solicitud por el profesional actuante de consentimiento previo y
fehaciente para ser parte en actividades docentes y de investigacin.
d. Decreto Reglamentario 208/2001 de la Ley N 153 establece:
Inc. d) El mdico est obligado a proveer a su paciente toda la informacin
relevante disponible, relacionada con su diagnstico y tratamiento. Dicha
informacin, oral o escrita, ser provista de manera clara y veraz, y deber
brindarse conforme a las posibilidades de comprensin del asistido.
Inc. g) Cuando intervenga un equipo de salud, tanto en casos de atencin
ambulatoria o de internacin, se informar al paciente el nombre y apellido
de todos sus integrantes, as como el del principal comunicador. En caso de
ausencia de este ltimo, deber designarse un profesional en su reemplazo.
Inc. h)

210
1. El profesional que solicite el consentimiento informado de su paciente para
la realizacin de estudios y tratamientos, previo a ello deber brindarle
informacin respecto a los estudios o tratamientos especficos, riesgos
significativos asociados y posibilidades previsibles de evolucin. Tambin se
le deber informar la existencia de otras opciones de atencin o tratamientos
significativos si las hubiere.
2. El paciente podr solicitar durante el procedimiento seguido para
manifestar su consentimiento informado, la presencia de personas de su
eleccin.
3. Toda persona que est en condiciones de comprender la informacin
suministrada por el profesional actuante, que tenga suficiente razn y se
encuentre en condiciones de formarse un juicio propio, puede brindar su
consentimiento informado para la realizacin de estudios y tratamientos. Se
presume que todo/a nio/a o adolescente que requiere atencin en un
servicio de salud est en condiciones de formar un juicio propio y tiene
suficiente razn y madurez para ello; en especial tratndose del ejercicio de
derechos personalsimos (tales como requerir informacin, solicitar testeo de
HIV, solicitar la provisin de anticonceptivos).
4. Una sntesis de la informacin brindada por el profesional actuante deber
quedar registrada en la Historia Clnica o registros profesionales con fecha,
firma del profesional, aclaracin y nmero de Matrcula. En idntica forma
deber registrarse la declaracin de voluntad del paciente que acepta o
rechaza el estudio o tratamiento propuesto, as como el alta voluntaria si
correspondiere, con su firma y aclaracin. Para el caso de rechazo informado,
deber explicarse al paciente las consecuencias de su decisin de no recibir o
interrumpir el tratamiento, las que se registrarn del mismo modo en la
Historia Clnica o registros pertinentes.
5. Cuando el paciente no est en condiciones de comprender la informacin
suministrada, el consentimiento informado podr ser otorgado por su
cnyuge, cualquiera de sus padres, o representante legal, si lo hubiere. En
ausencia de ellos, tambin podr prestar el consentimiento informado su

211
 pariente ms prximo, o allegado que, en presencia del profesional, se ocupe
de su asistencia. El vnculo familiar o la representacin legal en su caso, ser
acreditado por la correspondiente documentacin. En los supuestos de
urgencia, a falta de otra prueba, podr prestarse declaracin jurada al
respecto. El manifestante, en este supuesto, quedar obligado a acompaar
dentro de las 48 horas la documentacin respectiva. Solo en caso de negativa
injustificada a consentir un acto mdico requerido por el estado de salud del
paciente, por parte de las personas mencionadas, se requerir autorizacin
judicial.
6. En ningn caso el profesional deber alentar o persuadir a un paciente a
que renuncie a su derecho a dar su consentimiento informado.
7. Se podr prescindir del procedimiento para obtener el consentimiento
informado del paciente cuando: i) a criterio del profesional actuante existan
riesgos para la Salud Pblica; y ii) cuando el paciente no pueda expresar su
consentimiento y la gravedad del caso no admita dilaciones, salvo que
existan indicios que permitan presumir la negativa del paciente a aceptar los
estudios o tratamientos propuestos.
e. Ley de los Derechos de los Pacientes N 26529/09
Art. 2
Inc. e) Autonoma de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o
rechazar determinadas terapias o procedimientos mdicos o biolgicos, con o
sin expresin de causa, como as tambin a revocar posteriormente su
manifestacin de la voluntad. Los nios, nias y adolescentes tienen derecho
a intervenir en los trminos de la ley 26.061 a los fines de la toma de decisin
sobre terapias o procedimientos mdicos o biolgicos que involucren su vida
o salud.
Inc. f) Informacin sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la
informacin sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la
informacin sanitaria incluye el de no recibir la mencionada informacin.
Art. 3. A los efectos de la presente ley, entindase por informacin sanitaria
aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de

212
comprensin del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y
tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucin, riesgos,
complicaciones o secuelas de los mismos.
Art. 5. Entindese por consentimiento informado, la declaracin de
voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes
legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional
interviniente, informacin clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) su estado de salud;
b) el procedimiento propuesto, con especificacin de los objetivos
perseguidos;
c) los beneficios esperados del procedimiento;
d) los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e) la especificacin de los procedimientos alternativos y sus riesgos,
beneficios y perjuicios en relacin con el procedimiento propuesto;
f) las consecuencias previsibles de la no realizacin del procedimiento
propuesto o de los alternativos especificados.
Art. 6. Obligatoriedad. Toda actuacin profesional en el mbito mdico-
sanitario, sea pblico o privado, requiere, con carcter general y dentro de
los lmites que se fijen por va reglamentaria, el previo consentimiento
informado del paciente.
Art. 7. Instrumentacin. El consentimiento ser verbal con las siguientes
excepciones, en los que ser por escrito y debidamente suscrito:
a) internacin;
b) intervencin quirrgica;
c) procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos;
d) procedimientos que implican riesgos segn lo determine la
reglamentacin de la presente ley;
e) revocacin.
Art. 8. Exposicin con fines acadmicos. Se requiere el consentimiento del
paciente o en su defecto, el de sus representantes legales, y del profesional de

213
la salud interviniente ante exposiciones con fines acadmicos, con carcter
previo a la realizacin de dicha exposicin.
Art. 9. Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud
quedar eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes
casos:
a) cuando mediare grave peligro para la salud pblica;
b) cuando mediare una situacin de emergencia, con grave peligro para la
salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por s o a travs
de sus representantes legales.
Las excepciones establecidas en el presente artculo se acreditarn de
conformidad a lo que establezca la reglamentacin, las que debern ser
interpretadas con carcter restrictivo.
Art. 10. Revocabilidad. La decisin del paciente o de su representante legal,
en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser
revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisin, y dejar expresa
constancia de ello en la historia clnica, adoptando para el caso todas las
formalidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente
tal manifestacin de voluntad, y que la misma fue adoptada en
conocimientos de los riesgos previsibles que la misma implica.
En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo
dado a tratamientos indicados, el profesional actuante slo acatar tal
decisin si se mantienen las condiciones de salud del paciente que en su
oportunidad aconsejaron dicho tratamiento. La decisin debidamente
fundada del profesional actuante se asentar en la historia clnica.
Art. 11. Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede
disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o
rechazar determinados tratamientos mdicos, preventivos o paliativos, y
decisiones relativas a su salud. Las directivas debern ser aceptadas por el
mdico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prcticas eutansicas, las
que se tendrn como inexistentes.

214
 f. En el mbito de la Provincia de Buenos Aires, el nico antecedente corresponde
al Decreto 2368/97 Reglamentario de la Ley Provincial 11072/91 que
estableca:
Art. 4, inc. 1: son derechos de los pacientes e) la informacin continua y
correcta dada a l o a sus familiares sobre su proceso de salud-enfermedad;
g) la libertad de eleccin o de negativa frente a las opciones diagnsticas o
teraputicas que se le planteen, requiriendo su consentimiento para la
realizacin de cualquier intervencin, excepto: cuando de la no intervencin
devenga riesgo para la salud pblica, ante la imposibilidad del paciente de
tomar decisiones, en cuyo caso lo harn sus familiares o representantes
legales o autoridad judicial, cuando por las caractersticas del caso se
presume lesin irreversible o riesgo inminente de muerte ante la no
intervencin.
Dicho decreto fue anulado por el Decreto 135/03.

La responsabilidad profesional del mdico residente de ciruga (MRC)

En virtud de la normativa del art. 13 de la Ley de Ejercicio Profesional 17132/67, el
MRC debe responder por su responsabilidad profesional mdica desde el momento
en que ha obtenido su matrcula profesional ya que a partir de ese momento se
encuentra en condiciones de ejercer su profesin de mdico de manera autorizada.
No obstante, el encontrarse bajo un proceso de aprendizaje sistemtico y de
responsabilidad progresiva y creciente ha planteado conflictos. Cabe recordar la Ley
Nacional N 22127/79 que nunca lleg a ser reglamentada, que en su art. 16
normatizaba: a los efectos de lo dispuesto en el art. 14 (capacitacin, adjudicacin y
supervisin personal de los actos de progresiva complejidad y responsabilidad que
encomienden) la ejecucin de los actos de progresiva complejidad encomendados al
residente en cumplimiento de los programas de residencia, se desarrollarn bajo su
propia responsabilidad profesional, sin perjuicio de la que eventualmente pueda
recaer sobre el instructor que hubiera dispuesto su realizacin.
Ms recientemente, el Ministerio de Salud de la Nacin elabor a travs de la
resolucin 303/2008 el Reglamento Bsico General para el Sistema Nacional de

215
Residencias del Equipo de Salud. Rescatamos el art. 3 (rgimen de actividad a
tiempo completo, con dedicacin exclusiva y mediante la ejecucin personal, bajo
supervisin, de actos profesionales de complejidad y responsabilidad creciente) y el
art. 17, inc. e) (elaborar las HC de los pacientes que les sean encomendadas y
confeccionar los ficheros de las HC segn diagnsticos, siguiendo la clasificacin de
las enfermedades de la OMS vigente como asimismo de las radiografas y otras
imgenes, iconogrficos y bibliogrficos).

Relacin mdico cirujano-anestesilogo

El concepto de jefe de equipo impone la figura central en cabeza del cirujano, que
responde y es responsable por los actos de sus dependientes. Un caso peculiar se
origina en la relacin entre el cirujano y el anestesilogo. Vzquez Ferreira habla de
una divisin del trabajo asistencial, tanto en sentido horizontal como vertical. La
primera es la que se da entre profesionales, que por su capacitacin, competencia e
independencia, se encuentran en situacin de igualdad, mientras que la segunda es la
que se establece entre el cirujano jefe y los dependientes en sentido estricto
(ayudantes, instrumentadoras, personal de enfermera, etc.). La divisin del trabajo
en sentido horizontal es la que se aplica al vnculo entre cirujano y anestesilogo. No
obstante la autonoma mencionada, el jefe de equipo cirujano puede ser alcanzado en
su responsabilidad en los casos en que pudo o debi vigilar los actos del anestesista,
por ejemplo, en el caso de ausencia del anestesilogo de la sala de operaciones o en el
perodo de recuperacin postanestsica inmediata.

La documentacin mdica
La historia clnica (HC) puede ser definida como la relacin ordenada y detallada
de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como
actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la
enfermedad actual.
En la ley 26529/09 (Ley de los Derechos del Paciente) se entiende por HC (artculo
12, captulo IV) el documento obligatorio cronolgico, foliado y completo en el que

216
conste toda actuacin realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la
salud.
Lorenzetti considera que la HC, desde el punto de vista mdico, es un
documento en que se dejan constancias de los acontecimientos principales del acto
mdico y de la enfermedad del paciente y, desde el punto de vista jurdico, la HC es
la documentacin del deber de informacin que tiene el mdico.
Por lo tanto la HC tanto en soporte papel o informtico es un elemento
fundamental dentro del proceso de atencin quirrgica de los pacientes, ya que
registra la patologa y su evolucin y sirve de comunicacin entre los integrantes del
equipo de salud. Es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una
asistencia adecuada al paciente.
Su anlisis y evaluacin retrospectiva permiten su uso como herramienta para:
- la deteccin de errores
- la pesquisa de eventos adversos
- el monitoreo de la implementacin de guas de prctica clnica
- el control del desempeo del personal de enfermera
- el conocimiento de la calidad de atencin brindada
- la revisin por pares del desarrollo de complicaciones y/o secuelas
- la comparacin de resultados entre profesionales o entre distintas
instituciones
- la responsabilizacin de los datos obtenidos.
La confeccin de una HC debe guardar las siguientes caractersticas:
- nica: una HC ser ms til cuando recoja en un solo instrumento todo
el cuidado relativo a un paciente, dando una visin ms completa y
veraz de su estado de salud.
- Integrada: debera reflejar la multiplicidad de lugares y profesionales
que brindan atencin al paciente
- Completa: debe tenderse a que la HC sea lo ms completa posible, tanto
en los contenidos relativos al pronstico, diagnstico, tratamiento y de
las referencias del paciente, los resultados de las pruebas y las
apreciaciones de los mdicos.

217
 - Normatizada: se manifiesta mediante el establecimiento de contenidos
mnimos, con una doble finalidad: garantizar en todas las HC sus
contenidos con lo que se refuerza el deber de su confeccin y en
segundo lugar, la homogeneizacin de dichos contenidos permitir el
tratamiento, anlisis y evaluacin comparativos.
- Autora: se refiere a quienes son los profesionales encargados de
documentar la atencin brindada, por s mismos o por otros. En esta
ltima circunstancia, los mdicos en proceso de formacin (residentes y
concurrentes) debern ser supervisados por los responsables de la
atencin.
La metodologa SOAP sintetiza el mejor proceso para la elaboracin de la HC y ha
sido aconsejada por ser til, precisa y fidedigna. Su significado es el siguiente:
Subjective (subjetivo): la informacin primaria consistente en los datos
referidos por el paciente.
Objective (objetivo): la informacin objetiva, los hallazgos del examen
fsico, los resultados de laboratorio y de otros estudios complementarios
significativos.
Assessment (evaluacin): evaluacin del estado clnico, de la situacin
actual y de los diagnsticos presuntivos o de certeza.
Plan (plan): la propuesta teraputica o de manejo que, acorde los
hallazgos descriptos, se propone efectivizar.
La metodologa descripta ha sido mejorada y su modificacin dio lugar a la
conocida como SNOCAMP, que incluye tres nuevos tems que se suman a los
descriptos anteriormente:
Nature of illness: naturaleza y/o tipo de la enfermedad (grado de severidad o
complejidad: alto, mediano o bajo).
Counselling: informacin y asesoramiento del paciente de las alternativas
teraputicas.
Medical Decision Making: proceso de toma de decisiones respecto de la solicitud
de estudios complementarios o del tratamiento mdico o quirrgico definitivo

218
 Componentes de la HC: los elementos que forman parte de la HC de internacin u
hospitalizacin quirrgica incluyen los siguientes:
- Hoja de datos personales e identificacin del paciente: datos de filiacin, fecha
y lugar de nacimiento, domicilio, actividad, allegados responsables, etc.
- Consentimiento informado: debe distinguirse el consentimiento general de
admisin o internacin de uso habitual en el momento del ingreso del
paciente a una institucin de internacin, del consentimiento informado para
un determinado acto quirrgico.
- Hoja de ingreso: incluye el diagnstico o motivo de la consulta inicial, el
interrogatorio y los datos del examen fsico, consignando habitualmente los
datos positivos. Debe ser el reflejo de una correcta y completa anamnesis y
semiologa.
- Estudios complementarios de diagnstico: es aconsejable la transcripcin en la
evolucin clnica de aquellos resultados significativos en la toma de
decisiones.
- Hoja de atencin en guardia: constancia de los motivos que impulsaron a una
consulta de urgencia y la metodologa seguida para su solucin.
- Evolucin clnica: es la evolucin diaria y comprende los datos objetivos,
resultados de estudios complementarios as como el juicio u opinin del
mdico/s tratante/s.
- Protocolo quirrgico (PQ): es la hoja donde se vuelcan todos los datos de un
procedimiento quirrgico.
- Protocolo anestesiolgico: donde el anestesilogo registra la realizacin de
una anestesia regional, bloqueo o general, la combinacin de drogas y agentes
anestsicos y la recuperacin del paciente.
- Informe de Anatoma Patolgica: es el informe macro y microscpico de las
piezas resecadas durante un procedimiento.
- Hoja de indicaciones o prescripciones mdicas: consiste en la determinacin
del plan de alimentacin, hidratacin parenteral, administracin de
antibiticos, analgsicos, frmacos que requiere la condicin clnica del

219
 paciente, descripcin de cuidados de enfermera y controles a realizar por la
misma as como toda otra prescripcin mdica.
- Hoja de enfermera: incluye la documentacin del cumplimiento de las
indicaciones. En oportunidades, y con motivo de reclamos judiciales, suele
brindar informacin de suma utilidad para la comprensin de la evolutividad
clnica de un paciente.
- Hoja de controles vitales: fiebre, tensin arterial, frecuencia cardaca y
respiratoria, diuresis, dbitos por drenajes o sondas, etc.
- Hoja de epicrisis: representa un resumen de toda la internacin y permite un
conocimiento rpido de la evolucin de un determinado paciente
El PQ cumple las siguientes funciones:
a) comunicacin entre los mdicos tratantes;
b) elemento docente, para la enseanza de procedimientos quirrgicos;
c) informacin al paciente, si as ste lo requiere;
d) instrumento para eventuales litigios, de ah la importancia actual de
una correcta elaboracin;
e) mecanismo administrativo (gastos, prestaciones, prtesis, etc.) siendo
un elemento para la facturacin de gastos y honorarios incluyendo la
eventual utilizacin de prtesis y/o implantes.
El PQ puede completarse por escrito de manera manual o mediante el auxilio de
un procesador de textos o bien con dictfono para su ulterior transcripcin. En la
actualidad se prefiere un formulario preformado o estructurado que imponga los
datos a completar, tanto en la HC con soporte papel como en aquella informatizada.
La estructura de un PQ debe contemplar aspectos materiales y formales, siendo los
materiales definidos como aquellos requisitos de determinacin exterior, mientras
que los sustanciales se vinculan a la esencia del contenido y al desarrollo del acto
quirrgico.
Los aspectos formales incluyen:
a) fecha
b) identificacin del paciente
c) equipo quirrgico

220
 d) autor material del protocolo
e) firma
f) nmero de historia clnica
g) tiempo operatorio
h) legibilidad
i) uso de abreviaturas
Los aspectos materiales son los siguientes:
a) circunstancias de urgencia o eleccin
b) diagnstico preoperatorio e intraoperatorio
c) envo de muestras para cultivo
d) envo de material para Anatoma Patolgica
e) realizacin de biopsia intraoperatoria por congelacin
f) ausencia de descripcin de maniobras quirrgicas
g) lateralidad de la patologa
h) estadificacin en patologa neoplsica
i) grado de dificultad operatoria
j) conteo de gasas
k) va de abordaje
Regulacin jurdica de la HC: en nuestro medio, deben tenerse en cuenta las
siguientes normativas respecto de la documentacin del acto mdico:
a. La Ley Bsica de Salud de la CABA 153/99 establece en su Art. 4 inc. d el
acceso a su HC y a recibir informacin completa y comprensible sobre su
proceso de salud y a la recepcin por escrito al ser dado de alta o a su egreso.
b. El decreto reglamentario 208/01 (Anexo 4) establece Art. 4, inc. d: La HC y los
registros profesionales debern estar redactados en forma legible, sin dejar
espacios en blanco ni alterar el orden de los asientos. Las enmiendas y
raspaduras debern ser salvadas. Estos documentos sern llevados al da,
fechados y firmados por el profesional actuante, con aclaracin de su nombre,
apellido y nmero de matrcula profesional. Al egreso de un establecimiento
asistencial se entregar al paciente el resumen de su HC, donde conste:
nombre y apellido, datos de filiacin, diagnstico, procedimientos aplicados,

221
 tratamiento y motivo o causa de la derivacin si la hubiere, firma del
profesional interviniente, certificada por la mxima autoridad del
establecimiento y una copia del documento firmada por quien corresponda,
quedar como constancia de recepcin. En caso de derivacin a otro
establecimiento, se aplicar igual procedimiento a solicitud expresa del
paciente ambulatorio. Si se hubiere producido el fallecimiento del paciente o si
ste no estuviere en condiciones de recibir el resumen de su HC, la entrega se
efectivizar a su representante legal, cnyuge, pariente ms prximo o
allegado.
c. La ley 26529 en su captulo IV incluye normativas respecto a la historia clnica.
Cabe destacar las siguientes:
Artculo 13. Historia clnica informatizada. El contenido de la historia clnica,
puede confeccionarse en soporte magntico siempre que se arbitren todos los
medios que aseguren la preservacin de su integridad, autenticidad,
inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en
la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos
restringidos con claves de identificacin, medios no reescribibles de
almacenamiento, control de modificacin de campos o cualquier otra tcnica
idnea para asegurar su integridad. La reglamentacin establece la
documentacin respaldatoria que deber conservarse y designa a los
responsables que tendrn a su cargo la guarda de la misma.
Artculo 14. Titularidad. El paciente es el titular de la historia clnica. A su
simple requerimiento debe suministrrsele copia de la misma, autenticada
por autoridad competente de la institucin asistencial. La entrega se realizar
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de
emergencia.
Artculo 15. Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artculos
precedentes y de lo que disponga la reglamentacin, en la historia clnica se
deber asentar:
a) la fecha de inicio de su confeccin;
b) datos identificatorios del paciente y su ncleo familiar;

222
c) datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y
auxiliares intervinientes;
e) antecedentes genticos, fisiolgicos y patolgicos si los hubiere;
f) todo acto mdico realizado o indicado, sea que se trate de prescripcin y
suministro de medicamentos, realizacin de tratamientos, prcticas,
estudios principales y complementarios afines con el diagnstico
presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervencin de
especialistas, diagnstico, pronstico, procedimiento, evolucin y toda
otra actividad inherente, en especial ingresos y altas mdicas.
Artculo 16. Integridad. Forman parte de la historia clnica, los
consentimientos informados, las hojas de indicaciones mdicas, las planillas
de enfermera, los protocolos quirrgicos, las prescripciones dietarias, los
estudios y prcticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debindose
acompaar en cada caso, breve sumario del acto de agregacin y desglose
autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
Artculo 17. Unicidad. La historia clnica tiene carcter nico dentro de cada
establecimiento asistencial pblico o privado, y debe identificar al paciente
por medio de una clave uniforme, la que deber ser comunicada al mismo.
Artculo 18. Inviolabilidad. Depositarios. La historia clnica es inviolable. Los
establecimientos asistenciales pblicos o privados y los profesionales de la
salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo
su guarda y custodia, asumiendo el carcter de depositarios de aqulla, y
debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el
acceso a la informacin contenida en ella por personas no autorizadas. La
obligacin impuesta en el prrafo precedente debe regir durante el plazo
mnimo de diez (10) aos de prescripcin liberatoria de la responsabilidad
contractual. Dicho plazo se computa desde la ltima actuacin registrada en
la historia clnica y vencido el mismo, el depositario dispondr de la misma
en el modo y forma que determine la reglamentacin.

223
 Artculo 19. Legitimacin. Se encuentran legitimados para solicitar la historia
clnica:
a) el paciente y su representante legal;
b) el cnyuge o la persona que conviva con el paciente en unin de hecho,
sea o no de distinto sexo segn acreditacin que determine la
reglamentacin y los herederos forzosos, en su caso, con la autorizacin
del paciente, salvo que ste se encuentre imposibilitado de darla;
c) los mdicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con
expresa autorizacin del paciente o de su representante legal.
En resumen, la HC debe:
Ser completa, actualizada, legible y rubricada.
Guardar determinada consistencia interna; esto es, la adecuada interrelacin para
vincular el diagnstico, el tratamiento, los estudios solicitados, la medicacin
administrada, el seguimiento y el eventual desenlace.
Reflejar la secuencia lgica para comprender sin fisuras el accionar mdico en la
atencin de un determinado paciente.
Todas las evoluciones deben ser pertinentes, relevantes y objetivas. Toda decisin
teraputica debe estar avalada por una secuencia lgica de hechos relevantes y datos
objetivos que apoyen tal conducta.
Las evoluciones deben incluir fecha, hora y firma aclarada del profesional
interviniente.
Los resultados de los estudios complementarios significativos deben ser incorporados
a la evolucin diaria.
Es fundamental la ausencia de contradicciones entre los distintos especialistas que
atienden a un determinado enfermo.
No dejar espacios libres.
No usar abreviaturas de difcil o imposible comprensin.
Usar letra clara y legible.
No usar correctores, sino tachar y salvar.
Se deber completar la HC pensando que podr ser leda, examinada, auditada e
impugnada por auditores, abogados, peritos y jueces.

224
Conclusiones y recomendaciones
La mejor profilaxis frente a los reclamos por presunta mala praxis es la buena
praxis que consiste en:
1) Desempear la actividad quirrgica asistencial acorde al nivel de estndares
aceptados y aceptables (hacer las cosas bien).
2) Efectuar una correcta documentacin del acto mdico (documentarlas mejor).
3) Guardar una buena relacin mdico- paciente.
A manera de declogo, podemos sintetizar los principales pilares de la prevencin
a nivel individual en estas recomendaciones:

1) Todo acto mdico presupone un contrato con el paciente, tcito o no, y por lo tanto,
generador de responsabilidad en el mbito penal y civil.
2) Toda intervencin quirrgica debe estar debidamente fundamentada y avalada por
los hallazgos del examen fsico, los resultados de laboratorio y de los eventuales
estudios complementarios y/o mtodos de diagnstico por imgenes.
3) Conocer las propias limitaciones y mantenerse dentro de las habilidades.
4) No aceptar desarrollar la actividad quirrgica en condiciones inadecuadas o con
infraestructura insuficiente frente al desarrollo de potenciales complicaciones.
5) Frente a cualquier complicacin que motive un reclamo se investigar si la operacin
que la origin estaba justificada, descartando que no se trate de una ciruga
innecesaria; si la complicacin fue detectada y advertida en adecuado tiempo y forma
y si se prodigaron los medios tendientes a su solucin, acorde a las circunstancias que
rodeen a cada caso en particular.
6) Adecuada comunicacin con el paciente y su grupo familiar, desde las etapas previas
al acto quirrgico, informando de manera clara, pertinente y no alarmista los
eventuales riesgos pero tambin los beneficios del tratamiento quirrgico propuesto;
la verdad y la sinceridad deben caracterizar la informacin, brindando las
explicaciones de manera completa y amable, sobre todo frente al desarrollo de
complicaciones o eventos adversos.
7) Tiempo y dedicacin, bsicamente en los momentos actuales de sobrecarga laboral y
despersonalizacin, resumen de todo lo anterior.
8) Guardar prudencia y compostura en los dichos y comentarios respecto a otros
colegas, frente al paciente o terceros, no incurriendo en violacin a los deberes

225
 deontolgicos. En muchas oportunidades, el comentario desacertado de un colega
suele ser el motor impulsor de un reclamo.
9) Mantener una adecuada documentacin del acto mdico, recordando que la historia
clnica podr ser leda, examinada, auditada e impugnada por auditores, abogados,
peritos y jueces.
10) La historia clnica, tanto de consultorio como la de internacin, debe ser completa,
actualizada, legible y rubricada, debiendo reflejar la secuencia lgica y ser una
verdadera hoja de ruta para comprender sin fisuras ni dudas el accionar mdico en la
atencin de un determinado enfermo.

226
Referencias bibliogrficas
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hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study. I. N. Engl. J. Med., 1991;
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- Martnez Marull, A. Responsabilidad tica y jurdica del cirujano y de las instituciones. Rev.
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- Nisonson, I. The medical record. Bull. Am. Coll. Surg., 1991; 76 (9): 24-26.

227
 TICA MDICA EN CIRUGA

Apuntes ticos: el cirujano es ciudadano del mundo,

profesional y agente moral

Dr. J. Manrique

El trmino mdico deriva del sustantivo latino medicus, originado en el verbo

griego medeo que significa cuidar de otro. La etimologa de la palabra ciruga
remonta a trminos griegos relacionados con actividades manuales que exigen el uso
de instrumentos punzantes y cortantes.
La enfermedad enfrenta al ser humano con situaciones existenciales, relacionales y
prcticas especficas. Disfunciones o dolores angustian ante el desconocimiento de la
causa y de su severidad. La ignorancia respecto de la posible evolucin del malestar
genera incertidumbre sobre el bienestar, el control sobre tiempo y espacio, la
autonoma, la dignidad o an la supervivencia. Vulnerado y vulnerable, quien se
siente enfermo solicita ayuda a un semejante a quien cree capaz de atenderlo y
resolver su problema.
El sustrato del encuentro exclusivo y personalsimo entre quien solicita ayuda y
quien puede socorrerlo permanece invariable a travs de los tiempos. Se desarrolla
en el escenario de la consulta mdica. El paciente revela intimidades de cuerpo y
alma y an debilidades que afectan su decoro. El mdico amalgama conocimientos y
experiencia para certificar la enfermedad o disfuncin. La confianza entre individuos
que acuerdan acciones por emprender en comn para resolver cuestiones que
preocupan al paciente define la relacin teraputica y exige un contexto fiduciario
estricto. El contenido y efectividad de las respuestas difiri en distintos momentos de

228
la historia, de acuerdo con conocimientos y artes en su aplicacin. La naturaleza
especial de la profesin mdica, encargada de cuidar de la vida de otros, le concede
categora moral especfica 1.
Chamanes, brujos, hechiceros, magos, sacerdotes, curadores o cientficos
desempearon estas labores mediante la armona de compasin, buenas intenciones,
saberes e invocaciones divinas. La tarea revisti carcter sacerdotal entre egipcios,
persas y griegos.
El mdico griego cuidaba de los enfermos. Su deber primario era preservar,
conservar, recuperar y/o rehabilitar la salud del paciente, no perjudicarlo y
beneficiarlo como un todo. Aplicaba conocimientos develados y concedidos por un
Ser Supremo y actuaba como pontfice de la relacin humano-divina. Procedan bajo
el patrocinio de dos dioses: Higeia colaboraba para mantener la salud y Esculapio
para guiar la eleccin de tratamientos para quien enfermara. Los resultados de la
accin mdica dependan de designios superiores. La finalidad del Universo era
lograr el Bien. Las voluntades olmpicas asignaban a cada mortal enfermedades o
permitan hechos azarosos. El destino responda a razones superiores a la humana y
por tanto, mereca respeto 2. Los mdicos compartan la calificacin de profesional
con otras ocupaciones que en su faena daban fe de algo: los sacerdotes, como
representantes del poder divino, y los soberanos, gobernantes o jurisconsultos, en
cuanto intrpretes de las leyes dictadas por autoridades celestes. Tradiciones y
conocimientos acumulados ejercieron desde entonces fuertes influencias.
El poder detentado por el mdico derivaba de su sapiencia, carisma y gravitacin
moral. La sapiencia resultaba del conocimiento cientfico y destreza en el desempeo
de las habilidades especficas. El carisma dependa de la personalidad, la capacidad
para establecer relaciones con pacientes y colegas y el arte con que efectuara la
prctica. El rango moral de la labor se relacionaba con la importancia que la
comunidad otorgaba al quehacer 3,4.
Creencias y conocimientos definen el marco de lo correcto en cada grupo humano
y dentro de esta concepcin, se adoptan normas y leyes y se asignan las funciones de
los agentes sociales y morales. stas han variado en distintos momentos y lugares de
la historia. Las acciones mdicas reconocen como condiciones necesarias tanto el

229
fundamento cientfico de la poca cuanto el proceder profesional. Estos requisitos
son insuficientes si carecen de fundamento tico 5.
La siguiente revisin permitir entender cmo los mdicos hemos alcanzado la
posicin actual, as como las expectativas que tiene la sociedad respecto del
comportamiento de los mdicos ante la praxis quirrgica.

El desarrollo de la ciencia y el escenario sociopoltico

Haba una vez, en algn lugar, una ciencia mdica y unos mdicos...
El cmo y el porqu de lo que acontece siempre motiv la curiosidad del hombre.
La sistematizacin de las explicaciones admitidas origin el saber cientfico de cada
perodo. Desde el comienzo de los tiempos, la tradicin atribuy al mdico el rol de
sacerdote, consagrado o seglar. Las relaciones mitolgicas (Imhotep en Egipto y
Asklepios en Grecia) contribuyeron para cristalizar el origen divino de la medicina
occidental. Desde entonces, el mdico tuvo status sacerdotal y su calificacin
monacal, que patrocinaba la postura paternalista persisti hasta hace algo ms de
medio siglo 6. Hipcrates (500 a. C.) y Galeno (130 d. C.) fueron referentes destacados
de la medicina y sus prdicas mantuvieron vigencia por ms de dos mil aos.
En el siglo X, los cirujanos del mundo occidental fueron separados del cuerpo
mdico. Se los consider tcnicos operadores y se los agrup en la cofrada de los
barberos. Recuperaron su posicin como mdicos, cientficos y universitarios a
mediados del siglo XV. Un fragmento atribuido a Paracelso ilustra el lugar atribuido
al mdico a mediados del Renacimiento: Aqul que puede curar las enfermedades
es Mdico. Ni los emperadores ni los Papas ni los Colegios ni las Escuelas Superiores
pueden crear mdicos Toda la ciencia de los libros no basta para hacer mdico a un
hombre a menos que lo sea ya por naturaleza. Solo Dios da la sabidura mdica.
En el siglo XVII surgi el concepto moderno de las ciencias. Slo era cientfica la
afirmacin que admitiera reproduccin en condiciones semejantes. Hechos, objetos y
sujetos de estudio requirieron terminologa y metodologa especficas para
nominarlos y describirlos. Se describieron sistemas y leyes basadas en medidas y
comparaciones de resorte matemtico e interpretaciones propias del determinismo
mecanicista. La psique, inabordable a estos conceptos, se hizo inaparente. Los saberes

230
se desgajaron de la filosofa luego de treinta siglos de compartir el tronco comn del
conocimiento. Permearon el quehacer mdico y ampliaron sus horizontes. La religin
se recluy a la conciencia individual y se abandonaron las concepciones teolgicas de
la ciencia. La conviccin de que el progreso provocado por el aumento de los saberes
ofrecera a la humanidad un futuro ms feliz y virtuoso dio lugar al nacimiento del
Iluminismo que cerca de mediados del siglo comienza a publicar la Enciclopedia de las
Ciencias, de las Artes y de los Oficios, sntesis del saber de la poca.
En el siglo XVIII se cuestionaron dogmas. Se acept la importancia de la vida
terrenal, se devolvi al cuerpo su lugar al lado del alma y se replante el camino para
lograr la salvacin del alma. Las obligaciones civiles se escindieron de los deberes
religiosos. Emanuel Kant estableci el concepto del deber y otorg valor y sentido a
la distincin entre el bien y el mal. Propuso ajustarse a priori a normas morales
racionales y autnomas. Sugiri como imperativo categrico obrar slo de modo
que la proposicin utilizada pueda convertirse en ley universal.
La ciencia del siglo XIX pareca dirigida a satisfacer la curiosidad por el mero
deseo de aumentar el conocimiento: honr preceptos de universalidad, desinters,
escepticismo y respeto comunitario 7. Mientras sucedan sinnmero de indecisiones
polticas se restauraron imperios, se emanciparon territorios y se instauraron
repblicas. El desarrollo industrial se consolid: creci el capitalismo, ascendi la
burguesa, declin la nobleza y emergi la clase obrera como sector social. Se
efectuaron propuestas utilitarias y prosper la produccin universal y el bienestar.
Crecieron las libertades individuales, se cuestionaron los valores morales y se
discuti el lugar de Dios 8. La mayora de los pases exigi estudios universitarios
para licenciar a los mdicos a partir de mediados del siglo. Aparecieron las vacunas.
En el ltimo cuarto del siglo la asociacin de antisepsia, asepsia, uso de pinzas
hemostticas, esterilizacin por vapor y anestesia inhalatoria permiti proponer y
aplicar casi todas las tcnicas quirrgicas invasivas vigentes hasta hoy.
Los resultados concedieron a la medicina mayor consideracin social y prestigio a
los mdicos, mientras filsofos racionalistas y empiristas competan para explicar el
significado universal de las cosas y el orden legtimo de los principios metafsicos. A
fines del siglo renaci la psicologa y se hizo cada vez ms necesaria en el quehacer

231
mdico. La razn mdica cientfica gan el lugar atribuido a deidades de la cual se
reciba el poder de curar.
El siglo XX atestigu importantes descubrimientos cientficos y destacados
avances tecnolgicos. La concepcin cientfica de certeza fue jaqueada por el hallazgo
de excepciones a las reglas. Los planteos de la teora de la relatividad y de la fsica
cuntica licuaron la pretensin de alcanzar verdades cientficas definitivas. Se
razon sobre bases probabilsticas. Se abandonaron los criterios veritativos de
verdadero-falso, propios de la lgica binaria. Surgieron lgicas polivalentes que
aceptaban la aparicin contingente de hechos posibles y admitan la existencia de
posibilidades intermedias. Se propuso como bueno lograr acercamientos hipottico-
deductivos a la verdad, aceptables por ahora 9. La medida matemtica de los
resultados obtenidos se transform en indispensable. La nocin de desvo estndar
cuantific la impredictibilidad de las respuestas y en medicina expres la
variabilidad de la respuesta individual ante los procedimientos aplicados 10,11. La
incertidumbre se incluy en todas las reas del pensamiento cientfico y el
escepticismo reingres en los foros acadmicos. Un torbellino de replanteos enfrent
al imaginario colectivo con dilemas inimaginados que comprometen la relacin
ntima entre el hombre, sus semejantes, la ciencia y sus circunstancias. Reverdecieron
la filosofa y la reflexin tica 12,13,14.
S. Kierkegaard (1813-1855), A. Schopenhauer (1788-1860), E. Husserl (1859-1938),
F. Nietzsche (1844-1900) y M. de Unamuno (1864-1936) confluyeron en el planteo del
movimiento existencialista. Esta corriente filosfica acepta como axioma que la
existencia precede a la esencia. Concibe a los seres humanos como individuos que
reconocen la libertad propia y respetan la ajena. Los hombres reconocen su finitud y
temporalidad en tanto se relacionan consigo y con otros. Actan con contradicciones
y angustias y estiman que cada accin individual compromete a toda la humanidad.
La buena fe los gua para definir valores y otorgarles esencia y significado y existen
en tanto realizan los proyectos subjetivos que dan sentido y trascendencia a la vida.
Se rigen por una tica individual que se responsabiliza por lo hecho en el mbito de
lo humano. Recelan del determinismo de la ciencia y de la tcnica. Descreen de
teoras y sistemas con enfoques abstractos. M. Heidegger (1889-1976) considera que

232
el nico ser es el individuo. Otros, como K. Jaspers (1883-1969) o G. Marcel (1889-
1973)) admiten la relacin del hombre con Dios. Los desacuerdos filosficos no
detienen la historia.
Los estragos sociales y morales se multiplican, mientras la cultura occidental
declama normas cardinales que viola con demasiada frecuencia. Ocurren guerras
feroces y procederes vergonzantes. Los horrores de la Primera Guerra Mundial
(1914-1918) empequeecen ante las atrocidades cometidas en la Segunda (1939-1945):
bombardeo de poblaciones civiles, incluso con bombas atmicas, abuso de personas
y de etnias, inclemencias en los campos de concentracin y experimentacin
biomdica inadecuada sobre los cautivos. En 1947, el juicio de Nuremberg condena la
utilizacin coercitiva de hombres como objetos de investigacin.
Superada la mitad del siglo XX, aparece tecnologa que permite asumir
artificialmente funciones vitales (hemodilisis y asistencia respiratoria mecnica). Se
logran fertilizaciones humanas in vitro y trasplantes de rganos. El estudio del
genoma abre la posibilidad de terapia gnica. Se logra la clonacin. La
ultraespecializacin optimiza resultados diagnsticos y teraputicos, y aumenta la
expectativa de vida de la poblacin. El significado y valor atribuidos al ser sano,
estar sano o detentar salud vara de acuerdo con el concepto que sustenta cada
imaginario social. Se redefinen los lmites entre vida y muerte 15,16.
La informtica y la telemtica, de la mano de la economa transnacional dan
nacimiento a la aldea global. Demandas y ofertas de toda clase tienden a
homogeneizarse en un modelo que pierde identidad local y tiende a fundir las
culturas particulares al someterlas a influencias centrales. Mientras, el crecimiento
macroeconmico supera los clculos ms optimistas, crecen la pobreza y la
desnutricin y la riqueza se concentra en menos manos 17.
La atencin de la salud se considera como derecho humano de segunda
generacin. Su cuidado gana valor comercial como mercanca sujeta a los caprichos
del mercado 18. Nacen empresas con fines de lucro que administran los cuidados
sanitarios segn preceptos econmicos y exigen mayor eficiencia, efectividad y
productividad. El crecimiento poblacional y el incesante avance tecnolgico exige
incrementos incesantes de los presupuestos sanitarios y estos resultan excesivos para

233
la economa de los estados. La actividad sanitaria excede el control de la comunidad
mdica y confunde conflictos relacionados con la atencin de la salud con
consideraciones polticas, legales y econmicas. Se imponen algoritmos de decisin
basados en conceptos de costo-eficacia que disminuyen la posibilidad de decisin
mdica personalizada 19. El galeno pierde autonoma, se acota la actuacin
profesional individual y se enfra la relacin mdico-paciente 20.
Los daos ecolgicos producidos por la fisin nuclear, la aplicacin de armas
biolgicas y los defectos y lesiones condicionados por la experimentacin mdica,
sepultan la concepcin de neutralidad del saber. Las ciencias se despojan de los
ideales de verdad y progreso para responder a la eficacia real o presunta en la
produccin de elementos de uso cotidiano.
El movimiento existencialista, dominante al finalizar la Segunda Guerra, declina
en un par de dcadas. Mientras tanto, el hombre, como individuo digno de respeto,
deja de ser objeto de deberes y deviene en sujeto de derechos. La otredad deviene
categora complementaria y la diversidad se establece como condicin derivada.
Crece la individualidad. El reconocimiento de la unicidad del sujeto, la alteridad y la
individuacin como fenmenos privados como reconocimiento universal de
autonoma resulta en un cambio de paradigmas. Se definen, reconocen e instauran,
entre otros, derechos del consumidor, de la mujer, del nio, de la salud y del
paciente. Se modifican los patrones de conductas interpersonales, privadas y
pblicas y suceden revoluciones en todas las disciplinas y las culturas 21.
Nace el movimiento denominado posmoderno o de capitalismo tardo
caracterizado por el egosmo individual que prioriza lo particular sobre lo universal
y sustituye la razn por deseos 22. Se acepta que el individuo vive en presente
continuo, incapaz de imaginar un futuro diferente. La soledad particular promueve
dependencias y no favorece libertades. La economa y la poltica universales adoptan
posturas neoliberales que demonizan la intervencin de los estados en el control de
los mercados. La solidaridad como quehacer individual desaparece del sentido
colectivo. Se anteponen intereses grupales a los beneficios comunitarios y se
sacrifican derechos conquistados con esfuerzo de siglos. El proyecto histrico es
inaparente y desmerece la consagracin a cualquier ideal. Se vive en una sociedad de

234
consumo en la cual se es lo que se tiene. Predominan concepciones pragmticas,
alejadas tanto de los fundamentos metafsicos laicos o religiosos cuanto de las ticas
del deber. Los conflictos profundos se ocultan tras grandes relatos vacos de
sustrato formal. Se inventan enemigos con quienes luchar para distraer el inters
pblico. Se legitiman instituciones y prcticas que cosifican al ser humano y
deshonran la justicia. Las asimetras entre lo declamado y lo aplicado a los derechos
humanos conllevan inquietudes. Lo evidente en lo social no es menos aparente en lo
sanitario. Las declamaciones a favor de la justicia que exige ofrecer acceso igualitario
a los servicios sanitarios, la distribucin equitativa de los recursos y el cuidado por la
ecologa son ms habituales que su aplicacin. El periodo abunda en
comportamientos adolescentes inmaduros 23 y justifica la calificacin de era del
vaco24 o edad del desencanto 25 acuada por sus crticos.
Algunos pensadores conservan el pensamiento crtico, cuestionan la justicia de los
procederes 26 y de las tasas de distribucin de bienes y servicios. Mientras crecen los
presupuestos especficos, discuten los individuos y los estados y pacientes y
profesionales estn insatisfechos 27,28. El disenso de juristas, sanitaristas y filsofos
relacionado con el derecho a la salud desnuda la distancia entre lo que se quiere, lo
que se debe y lo que se puede justificar. Las discusiones registradas en 2010 en los
Estados Unidos al respecto reducen la cuestin a responder quin y por qu debe
pagar por la atencin de la salud y exponen con crudeza la polisemia de tal
garanta 29 proyectada hasta nuestros das.
La complejidad del contexto 30,31,32 muestra que la prctica mdica excede lo
tcnico-cientfico y lo especficamente personal y explica la necesidad de procurar
una respuesta novedosa: la biotica.

Advenimiento de la biotica
En 1971, el onclogo estadounidense Van Rensselaer Potter alert sobre la
deshumanizacin de las aplicaciones de los avances cientficos. Sugiri buscar un
futuro superador y propuso el sendero de una nueva disciplina: la biotica 33, que
luego se defini como estudio sistemtico de la conducta en el rea de las ciencias
de la vida y de la atencin de la salud, en tanto dicha conducta es examinada a la luz

235
de principios y valores legales y morales 34. La propuesta contaba con antecedentes
sustantivos, desodos hasta entonces: el dictamen del Juicio de Nuremberg (1946) 35,
la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano de la Asamblea de las
Naciones Unidas (1948) y el Convenio Europeo para la Proteccin de los Derechos
Humanos y de las Libertades Fundamentales (1950). La coincidencia en el respeto de
la autonoma recalific los derechos humanos y motoriz actualizaciones
constitucionales y legislativas que cambiaran el marco normativo del mundo en las
siguientes dcadas.
La propuesta biotica creci amalgamada con otras mociones de pretensin
holstica: hibrid como interdisciplina y reto en transdisciplina. Le interesa el
todo de cada cuestin. Son sujetos y objetos de inters biotico pacientes, mdicos,
ciencia mdica y quehacer sanitario as como el medio ambiente, social, econmico y
legislativo en que se desarrollan la vida y la actividad. Se interesa por las facetas
civiles, seculares, pluralistas, autnomas y no heternomas que las atraviesan.
En 1979, la biotica recibe el espaldarazo definitivo del Informe Belmont, dictamen
de la Comisin Presidencial estadounidense encargada de analizar la investigacin
biomdica y conductual 36. El documento destaca y reitera expresiones relacionadas
con la autonoma planteadas en Nuremberg veinticinco aos antes. Tom L.
Beauchamp y Jerome F. Childress 37 publican la teora basada en el respeto de los
principios de no maleficencia, beneficencia, autonoma y justicia, que Diego Gracia
jerarquiza en dos niveles 38.
La tica de mnimos incluye a la no maleficencia y a la justicia. Coincide con el
primum non nocere hipocrtico. Se relaciona con lo correcto y responde a la tica del
deber. Cualquier accin pasible de comprometer el bien comn responde a
exigencias de obligacin perfecta. Las obligaciones pblicas se priorizan sobre las
privadas y el estado garantiza los derechos establecidos por la ley y puede reclamar
su cumplimiento contra la voluntad de los individuos.
La tica de mximos comprende el respeto de la autonoma y la beneficencia.
Armoniza con el secundum beneficere. Concierne a lo bueno y satisface a la tica de
la felicidad. Comprende todo lo subordinado a sistemas de valores e ideales de
perfeccin subjetivos y privados, deberes de obligacin imperfecta o de caridad,

236
propios del campo moral. La opinin sofstica de que justo no es otra cosa que lo
que conviene al ms fuerte 39 se opone a nuevas definiciones sobre qu se entiende
por bueno en el campo sanitario y social y es un asunto metatico en pleno debate. El
principio supremo que debiera guiar la conciencia moral resulta la dignidad y el
valor del ser racional libre para Kant y Nozick 40, la justicia o al menos la
imparcialidad para Rawls 41 y la igualdad de respeto y consideracin para Dworkin 42.
La propuesta biotica produjo en la prctica mdica el cambio ms trascendente en
2500 aos.
El paciente reconquist identidad moral. A partir del reconocimiento de su
autonoma dej de ser objeto de deberes para transformarse en sujeto de derechos.
Como agente de s mismo, puede y debe evaluar lo que percibe, siente, desea y suea
segn valores propios e intransferibles.
El mdico perdi su funcin mgico-pontifical. Se modific el rol que la
comunidad le asignaba como profesional y como agente de salud. Mantuvo la
condicin profesional en base al concepto fiduciario que funda la relacin con el
paciente. Se espera que acte en forma autnoma para aconsejar acciones no
maleficentes y beneficentes para el paciente cuya autonoma se obliga a respetar. El
mdico se hace responsable de lo que hace o aconseja, de lo que deja de hacer o
recomendar y tambin de las consecuencias que pueda ocasionar. Reconoce la
incertidumbre tanto en la respuesta individual cuanto en la aparicin de efectos
adversos o complicaciones y balancea riesgos y beneficios de las posibles opciones
teraputicas. Intenta respetar deseos y creencias e incluye tanto las metas
perseguidas y los beneficios por lograr cuanto los riesgos derivados de las acciones
ofrecidas. La propuesta que efecta es artesanal en tanto imprime a la accin un sello
personal ajustado a la realidad del paciente a quien pretende servir como un todo.
El consentimiento informado (CI) como doctrina y como prctica sintetiza muchos
de los cambios comentados 43. Se entiende por CI al acto de decisin voluntaria
realizado por una persona competente, por el cual acepta o rechaza las acciones
diagnsticas o teraputicas sugeridas por sus mdicos, fundado en la comprensin
de la informacin revelada respecto de los riesgos y beneficios que le pueden
ocasionar. Es un proceso necesario y obligatorio como reaseguro moral y an

237
documental de la informacin ofrecida al paciente. No exime de demandas
imputables a impericia, imprudencia o negligencia mdicas ni las atribuidas a
inobservancia de deberes y obligaciones. El Manual de tica y Deontologa del Cirujano
de la Asociacin Argentina de Ciruga 44
44 dice: El respeto por la autonoma del

paciente fundamenta el consentimiento por el cual el enfermo, debidamente

informado, manifiesta la aceptacin de las propuestas diagnsticas o teraputicas. La
informacin, sustancia del conocimiento, debe ser brindada al paciente o a sus
familiares directos utilizando trminos simples y comprensibles, adaptados a la
condicin cultural y anmica de cada caso. Es una obligacin de estado del mdico
para toda labor asistencial o de investigacin, segn legislacin vigente: artculos 917
y 1145 del Cdigo Civil, Leyes Nacionales 17.132 que rige la prctica mdica, 21.541
(de transplante de rganos), 26.529 (de Derechos del Paciente) y entre otras las Leyes
11.072 y 11.044 de la Provincia de Buenos Aires.
En el mundo se observa el juego de grandes apuestas econmicas que incluyen a
administradores de seguros de salud y abogados de pacientes, de mdicos y de
sistemas gerenciadores de salud 45. La ley acota a la medicina 46 y en la prctica las
sociedades civiles merman empoderamiento social, prestigio y autoridad moral a los
mdicos y a la ciencia mdica.
Las sociedades se agrupan en base a contratos sociales, en general expresados en
sus constituciones. El Derecho resulta el sistema de normas que regula y ordena las
relaciones entre los individuos de la comunidad 47. La justicia es aquello que procede
de conformidad con el derecho y responde a tres preceptos: no daar a nadie, dar a
cada uno lo suyo y vivir honestamente 48. La diversidad de interpretaciones de
juristas, sanitaristas y filsofos se apoyan en distintos pactos locales y epocales 49.
La Constitucin Nacional Argentina (CNA) reconoce el derecho a la salud
subsumido en el derecho a la vida y incluye entre las prerrogativas no
enumeradas 50 establecidas en pactos complementarios reconocidos por la Nacin51
y a las cuales concede jerarqua superior a las leyes 52. Declara que todos los
habitantes son iguales ante la ley 53, que los beneficios de la seguridad social
tienen carcter de integral e irrenunciable 54 y que para ellos ...el Gobierno Federal
proveer... con fondos del Tesoro nacional 55. La poltica sanitaria est destinada a

238
mejorar la equidad y eficiencia en la provisin y financiamiento del Sistema 56. Varias
Cartas Magnas provinciales explicitan este derecho 57 y diversas leyes establecen
responsabilidades para proteger esta garanta 58. El estado se reserva el papel de
custodio del principio de justicia que obliga a todos 59 y asume el deber de
administrar y proveer los fondos para custodiar y proteger el derecho a la salud 60 y
delega en los mdicos el deber de asistencia adecuada y oportuna. Las leyes y la
jurisprudencia nacionales fundamentan la pretensin de que se brinden a todos los
individuos las mismas oportunidades de lograr la atencin que necesiten.
Los cdigos deontolgicos y ticos puntualizan las obligaciones de los mdicos. El
Manual de tica y Deontologa del Cirujano expresa que ...el mdico debe conocer y
cumplimentar la legislacin... que rige el ejercicio de su profesin,...cumplir las
medidas destinadas a mejorar la atencin de la salud, asegurar para todos los
individuos cuidados de similar calidad o corregir los defectos vinculados con la
accesibilidad a los recursos disponibles... e impedir el dictado de disposiciones que
coarten la libertad necesaria para la adopcin de medidas diagnsticas o teraputicas
convenientes. Al respecto y entre otros, coinciden los Cdigos de tica de la
Asociacin Mdica Argentina 61, del Colegio de Mdicos de la Provincia de Buenos
Aires 62 y en el extranjero el del American College of Physicians 63.

El profesional actual
El cuidado de la salud es una cuestin sustantiva para las sociedades civiles y el
juramento de fidelidad a los intereses del paciente que efecta cada mdico le
concede la certificacin como profesional 64. Hoy, la profesin es una ocupacin cuyo
objetivo primario es atender y servir a los mejores intereses de los destinatarios (los
pacientes, en caso de los galenos) cuya fe y respeto han de respetar, conservar o
ganar 65. La licencia mdica inviste al mdico con reconocimiento social, lo autoriza a
presentarse en pblico como guardin competente y digno de crdito de los intereses
de la salud del paciente. Se otorga a individuos y corporaciones que los representan
el privilegio de uso de los saberes y las habilidades en alguna rama de la ciencia o en
la prctica de un arte basado en ellas. La sociedad les otorga derechos para practicar
en forma autnoma, autorregularse y proponer cdigos de tica propios 66. Las

239
corporaciones profesionales se obligan a ofrecer posibilidades de aprender y de
ensear, lograr idoneidad en el quehacer, certificar conocimientos, calificar
habilidades y ofrecer condiciones que permitan mantener actualizado el dominio y
asegurar el comportamiento de sus miembros 67. La respuesta a la confianza otorgada
reclama respeto y exige equidad y compasin.
El cambio de rol asignado al mdico promovi hace dos dcadas el desarrollo de
programas capaces de educar personas correctas, capaces de hacer lo correcto a
travs de acciones correctas. Se propuso formar mdicos generales, capaces de
atender y comprender al paciente en su propio medio y de custodiar la salud de la
poblacin en general. Con tal fin los programas de estudio incorporaron materias
referidas a la organizacin de los estados, demografa, salud pblica, psicologa,
historia, comunicacin y otras humanidades, propias de los estudios universitarios
clsicos. Se propuso lograr competencias en: 1) cuidado del paciente; 2) conocimiento
mdico; 3) aprendizaje y entrenamiento basado en la prctica; 4) habilidades de
comunicacin y relacin interpersonal; 5) profesionalismo y 6) prctica
sistemtica 68,69. Aunque las enfermedades crnicas ya son prevalentes, el tratamiento
de las complicaciones agudas ocupa todava el primer lugar en el entrenamiento
mdico. Cmo entrenar para prevenir y enfrentar minusvalas es una cuestin por
resolver 70.
El reconocimiento de los derechos personales y de los pacientes, el descrdito de
las ciencias y de sus servidores tcnicos y la despersonalizacin de la relacin medico
paciente estimularon la incertidumbre y la insatisfaccin 71,72. Una buena prueba del
descontento universal es el vertiginoso aumento de litigiosidad, entre otras
violencias dirigidas en contra de los mdicos 73. Las sociedades mdicas del
hemisferio norte analizaron la situacin en una reunin acontecida en 2002.
Concluyeron que el sistema de atencin de la salud en los pases industrializados
amenaza la naturaleza y los valores de los mdicos y hace difcil asumir las
responsabilidades con los pacientes y con la sociedad 74. Consideraron al paciente
como sujeto primario de la cuestin y postularon el rol mdico asentado sobre tres
principios cardinales: 1) el bienestar del paciente no debe supeditarse a presiones
administrativas, sociales o econmicas; 2) la autonoma del paciente hace del galeno

240
un consejero respecto de las decisiones que pueden afectar la salud y su expresin
ms elemental es el Consentimiento Informado; 3) la justicia social exige al mdico
promover la distribucin de recursos adecuada para atender la salud de todos y
evitar cualquier discriminacin en la atencin de los pacientes. Subrayaron, entre los
compromisos concurrentes para cristalizar la propuesta el trato honesto, el
establecimiento de relaciones apropiadas, el respeto de la confidencialidad y el
manejo adecuado de los conflictos de inters. Incluyeron entre las obligaciones
galnicas abogar por los pacientes, corregir defectos o normas intolerantes para
servirlos e incluso expresarse contra los intereses de la propia comunidad mdica
para defender intereses de los enfermos. La declaracin citada recupera planteos
hipocrticos e incorpora la conciencia de obligacin social para la profesin mdica.
La mayora de las sociedades mdicas y quirrgicas adhirieron a esta declaracin.
Las universidades gradan a los galenos y los juramentan a asumir la previsin,
promocin y cuidado de la salud. La ley habilita la prctica y establece el deber
profesional de su resguardo 75. El profesionalismo excede la tica individual para
incluir las relaciones con pacientes, estudiantes y comunidad en respeto del contrato
social que los enmarca. La deontologa profesional impone el imperativo de tal
accin.

La tica del cirujano

La prctica mdica es un acto tcnico al cual lo cientfico aporta argumentos.
Requiere del arte que concede identidad y personalidad al hecho diagnstico o
teraputico y transmite un sentimiento que no siempre se relaciona con la
perfeccin tcnica de lo que ofrece. Todo acto mdico reconoce deberes y virtudes
ticas propias. El quehacer quirrgico admite ingredientes particulares 76.
La vulnerabilidad de quien enferma se extrema ante vivencias penosas, duras e
inmediatas donde lo extraordinario es la regla para cada uno. Toda ciruga es una
experiencia inusual, nica, excepcional y an extrema, capaz de cambiar la vida de
las personas. La pena, el temor y la incertidumbre se tornan tolerables ante ofertas
quirrgicas que pretenden lograr el rescate de la enfermedad. La confianza con la
cual el paciente encomienda su cuerpo al profesional, genera una situacin de

241
proximidad o cercana que abona sentimientos de compromiso y de pena ante
errores y fallos. La ciruga es un hecho que excede lo cotidiano y puede resultar en
una experiencia extrema, capaz de provocar compromisos fsicos y psquicos a largo
plazo, alterar el sentido de identidad o amenazar la vida. La vivencia de una
enfermedad severa, la fragilidad del estado que las acompaa y la ciruga que se
emplea, ocasiona consecuencias inevitables. Sobrevivir no implica slo salir ileso de
la experiencia ni recuperar el estado deseado: las cicatrices fsicas y psquicas pueden
ser indelebles. Cuando el cirujano plantea las metas teraputicas tomando en cuenta
las sensaciones de rescate, proximidad, experiencia extrema y consecuencias
quirrgicas que experimenta el paciente, se puede lograr una sintona tica deseable.
La humanidad en el trato, el respeto por el paciente en cuanto persona, la
comprensin y la ternura en el gesto, redondean las aristas filosas de las obligaciones
de estado.
Si se acepta la intervencin, el cirujano se debe comprometer con su presencia y
apoyo en todos los trances que el paciente necesite. Esta obligacin combina
elementos de beneficencia, no maleficencia, justicia y fidelidad al deber
intrnsecamente ticos.
Hace mas de 2000 aos Aristteles enseaba que el actuar correcto requiere
conocimiento, experiencia, juicio y deliberacin centrada en la percepcin adecuada.
Tal tarea exigi, exige y exigir un delicado equilibrio entre saber, hacer y hacer saber
(sinnimos de conocer, aplicar lo sabido y ensear lo aprendido). El ejercicio de la
medicina requiere honestidad, dignidad y responsabilidad. Es honesto aquel incapaz
de engaar, defraudar o apropiarse de lo ajeno. Es digno quien merece respeto y
estima de los dems y de s mismo por sus acciones. Es inexcusablemente
responsable de sus actos en el campo jurdico y en la esfera tica todo ser humano
capaz y libre de coaccin que por su voluntad emprende cualquier actividad.
Quien cuida de quien lo necesite, es mdico. Quien practica la medicina aceptando que
su ocupacin sustantiva es servir a otros merece el ttulo de profesional.
Satisfechos los fundamentos ticos, mdicos y legales, ninguna filosofa podr
demandar por inconductas, la sociedad a la que servimos aceptar que estamos a la

242
altura de los tiempos y el mdico recuperar el lugar que le corresponde en el
imaginario social 77. Ser justicia?

243
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27Latham, Sr. Medical professionalism: A parsonian view. Mt Sinai J Med 2002; 69: 363-369.
28 Gruen, R. L.; Arya, J.; Cosgrove, E. M. et. al. Professionalism in Surgery J Am Coll Surg. 2003 ;
197: 605-608.
29 Callahan, D. Distinciones vitales, criterios morales, Criterio: 20 de julio de 1989, 257-264.
30 Toffler, A. El cambio del poder. Ed. Plaza y Janes, Barcelona. 1 Ed.1990.
31 Easterbrook, G. The new revolution. Newsweek Magazine, jan 26, 1987.
32 Koop, G. Exasperation on both sides of the stethoscope. Am Coll Surg Bull. 1991; 76: 8-17.
33 Potter, V. R. Bioethics: Bridge to the future. New Jersey Prentice Hall Ed. New Jersey, 1971.
34 Georgetown University, 1978.
35 http://www.ushmm.org/research/doctors/indict.htm
36 Informe Belmont. Comisin Presidencial Estadounidense para el Estudio de Problemas ticos en
Medicina y la Investigacin Biomdica y Conductual
http://www.unav.es/cdb/usotbelmont.html
37 Beauchamp, T. L.; Childress, J. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, Nueva
York, 1979.
38 Farreras-Rozman, 14 Edicin, Ed Harcourt, Madrid, 2000.
39 Platn. Repblica, 338c. Id 8.
40 Nozick, R. Anarchy, State, and Utopia. Nueva York, Basic Books, 1974.
41 Rawls, J. Teora de la justicia, FCE, Mxico 1993.
42 Dworkin, R. Los derechos en serio. Ed. Ariel, Barcelona, 1977.
43 Manrique, J. L.; Fantocini, M.; Combi, A. y col. Consentimiento informado: Opinin de una
comunidad hospitalaria y de Acadmicos de Ciruga. Rev Argent Cirug. 2000; 78: 14-23.
44 Manual de tica y deontologa del Cirujano. Asociacin Argentina de Ciruga, 1996. Rev Argent
Cirug, 2001.
45 Gibbe, N. Sick and tired.TIME Magazine. July 31, 1989: 48-53.
46 Hyman, D. A. How law killed ethics. Perspect Biol Med. 1990; 34 : 134-51.
47 Corts Morat, Jordi y Martnez Riu, Antoni. Diccionario de filosofa en CD-ROM. 1996. Empresa
Editorial Herder S.A., Barcelona.
48 Daz, Gastn. Manual interactivo de biotica. 3R Editores Ltda. Colombia, 2000.
49 Callahan, D. Distinciones vitales, criterios morales. Criterio: 20 de julio de 1989, 257-264.

245
50 Constitucin Nacional Argentina (CNA), artculo 31
51 Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (art. XI); Declaracin Universal
de Derechos Humanos (art. 25); Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales (art. 12); Convencin sobre la Eliminacin de toda forma de Discriminacin de la
Mujer (art. 12); Convencin sobre Derechos del Nio (arts. 24, 25 y 26).
52 CNA, artculo 75, inc. 22.
53 CNA, artculo 16.
54 CNA, artculo 14 bis.
55 CNA, artculo 4.
56 Key Data on Health 2000, European Commission / Eurostat.
57 Constitucin de la Provincia de Buenos Aires, Art. 38 inc. 8.
58 Leyes 24.455, 23.660, 23.737, 23.661, Decreto 580/95.
59 Pellegrino, E. y Thomasma, David C. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in Health
Care. New York, Oxford University Press, 1988.
60 Manrique, J. L., Pelisch, A. M., Alvarez R. y col. No maleficencia y justicia: quintaesencia de la
biotica. Rev Argent Cirug 2003; 82: 250-56.
61 Cdigo de tica para el equipo de salud. Captulo 2 De los Derechos de los pacientes. Asociacin
Mdica Argentina, 2001.
62 Cdigo de tica, Colegio de Mdicos de la Provincia de Buenos Aires, arts. 4 y 10.
63 American College of Physicians. Ann Intern Med 1998;128: 576-594.
64. Pellegrino, E. What is a profession? J Allied Health. 1983:(12) 3:174.
65 Latham, Sr. Medical professionalism: A Prsonian view. Mt Sinai J Med 2002; 69: 363-369.
66 Cruess, S. R.; Johnston, S.; Cruess, R. L. Professionalism for medicine: opportunities and
obligations. Med J Aust 2002;177: 208-211.
67. Cruess, R. Professionalism in Surgery. JMA Coll Surg 2003: 197: 605-609.
68. Nahrwold, D. L. The competence movement: a report on the activities of the American Board
of Medical Specialties. Bull Am Coll Surg 2000; 85: 14-18.
69. Estndares globales en Educacin Mdica. Educacin Mdica 2004; 7; suppl 2, 1-60.
70 Cassell, E. J. Historical perspectyive of medical residency training: 50 years of changes. JAMA
1999;281:1231.
71 Smith, R. Why are doctors so unhappy? BMJ 2001; 322: 10734.
72 Chew, M.; Williams, A. Australian general practitioners: desperately seeking satisfaction: is the
satisfied GP an oxymoron? Med J Aust 2001; 175: 856.
73 Kohn, L. et al. To err is human: building a safer health system. 2000. Washington: IOM, National
Academy Press.

246
74 Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Project of the ABIM
Foundation, ACPASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine Ann Intern
Med. 2002; 136: 243-246.
75 Ley 17.132
76 Little, M. Is theres a distinctively surgical ethcis? Sur. 2001;129: 668-671.
77 Praetorius, I. Against the objectification of life. Roche Magazine 1994; 35-39.

247
 COMITS HOSPITALARIOS DE BIOTICA

Dres. H. Granato y B. Peredo

Biotica
1 caso
La llamada son en mitad de la noche. En mi condicin de gineclogo residente en el turno rotatorio
de un gran hospital privado, haba llegado a detestar las llamadas de telfono; invariablemente eso
supona estar en pie varias horas y no encontrarme bien al da siguiente. Pero llamaba el deber y cog
el telfono. Una enfermera me informaba que una paciente tena dificultades para descansar, poda ir
a verla? Estaba en la 3 Norte, la unidad de oncologa ginecolgica. No era la zona donde normalmente
yo prestaba servicio. Mientras andaba con paso cansino, chocando adormilado contra paredes y
esquinas, incapaz de creer que otra vez estaba de pie, intent imaginar lo que encontrara el cabo del
recorrido. Quiz una mujer anciana con un ataque de ansiedad o tal vez algo particularmente horrible.
De camino a la habitacin, ped la historia clnica de la paciente en el puesto de las enfermeras; una
de ellas me dio unos cuantos detalles a toda prisa: una chica de veinte aos, de nombre Debbie, se
estaba muriendo de cncer de ovario. Los vmitos, al parecer causados por una gota de alcohol que le
haban administrado para sedarla, no remitan. Hmmmmm, pens. Muy triste. A medida que me
aproximaba a la habitacin, se iba haciendo audible una respiracin fuerte, penosa. Entr y vi a una
mujer extenuada, de cabellos oscuros, que pareca mucho mayor de veinte aos. Estaba en el estadio IV
y en ese momento le aplicaban una mascarilla de oxgeno; sentada en la cama, atravesaba lo que
obviamente era una grave insuficiencia respiratoria. Otra mujer, tambin de cabellos oscuros pero de
mediana edad, estaba en pie a su lado, sosteniendo la mano de la muchacha. Las dos levantaron la
mirada al entrar yo. La habitacin entera se haca eco de los denodados esfuerzos que la paciente haca
por sobrevivir. Tena los ojos hundidos y sufra retracciones supra esternales e intercostales al respirar.
No haba dormido ni ingerido alimento alguno en dos das. No haba reaccionado a la quimioterapia y
solamente reciba cuidados de apoyo. Era una escena macabra, una burla cruel a su juventud y a lo que
la muchacha habra podido ser. Sus nicas palabras fueron:
Acabemos con esto.

248
 Regres acompaado por mis pensamientos al puesto de las enfermeras. La paciente estaba cansada
y necesitaba reposo. Yo no poda devolverle la salud, pero s poda darle descanso. Ped a la enfermera
que preparara una jeringuilla con 20 miligramos de sulfato de morfina. Suficiente para concluir el
asunto. Llev la jeringuilla a la habitacin y dije a las dos mujeres que iba a dar a Debbie algo que la
dejara descansar y decir adis. Debbie mir la jeringuilla; despus, apoy la cabeza sobre la almohada
y con los ojos bien abiertos, contempl lo poco que le quedaba de mundo. Inyect la morfina por va
intravenosa y esper para comprobar si mis clculos haban sido correctos. En cuestin de segundos la
respiracin adquiri un ritmo normal, los ojos de la muchacha se cerraron y sus facciones se
suavizaron cuando, al fin, pareci sosegarse. La otra mujer acariciaba los cabellos de la paciente que
ahora dorma. Esper a que se produjera el siguiente, inevitable, efecto de depresin del centro
respiratorio. Con puntual certeza, a los cuatro minutos disminuy an ms el ritmo respiratorio, luego
se hizo irregular y por ltimo, ces. La mujer de cabellos oscuros se irgui y pareci aliviada.
Se acab, Debbie.

2 caso
Susana tiene l6 aos y pide una consulta con su pediatra (quien la atiende desde los 8 aos). Le
comenta que tiene un novio de 21 aos y le pide informacin sobre anticoncepcin. Quiere conocer los
riesgos de las enfermedades transmitidas sexualmente, incluyendo el SIDA. Le explica a su mdico que
no ve nada de malo en tener relaciones sexuales con la persona que quiere. El doctor le pregunta si
convers estas cuestiones con sus padres y Susana responde que ellos no la comprenderan, que no se
est apurando pero que quiere vivir su vida. Cuando Susana se va del consultorio, el doctor se
pregunta si debiera informar a los padres de Susana esta conversacin.

3 caso
El 30/6/95, ngel Parodi, ingres al Hospital Interzonal de Agudos de Mar del Plata, presentaba
gangrena en el pie derecho, con antecedentes de diabetes tipo II y alcoholismo. Se le realizaron estudios
y luego de reiteradas negativas del paciente, ste acepta la amputacin suprapatelar del miembro
derecho. El 16/8/95 se diagnostic necrosis en dos dedos del pie izquierdo y el 23 de agosto se indic la
amputacin del miembro inferior izquierdo. El 7/9/95 se labr un acta, firmada por diversos
profesionales, en presencia del Director Asociado del Hospital, donde se consign la expresa negativa
del paciente a realizarse la intervencin quirrgica mencionada. Pero, ante la negativa del paciente a
ser sometido a una operacin quirrgica necesaria para salvar su vida, se acude a la justicia,
interviniendo el Juzgado en lo Criminal y Correccional N 3 de Mar del Plata, a cargo del Dr. Pedro
Hooft, quien, como primera medida, solicit un dictamen del Comit de Biotica del establecimiento, el
que aconsej respetar la voluntad previamente expresada por el paciente de rehusar la amputacin

249
propuesta. El titular del Juzgado se entrevist con el paciente y, si bien ste no logr verbalizar las
respuestas, sus gestos fueron inequvocos. El juez Hooft menciona en su fallo que si se admite, sin
inconvenientes, la necesidad de suministrar informacin por parte del equipo de salud, acorde con la
capacidad de comprensin del paciente, a fin de poder contar con su consentimiento vlido para la
realizacin de una intervencin mdica, debe admitirse de igual manera, el derecho de ese paciente a
negarse a un tratamiento considerado conveniente o necesario para el equipo de salud. (...) En el
caso bajo anlisis, entrara en conflicto el valor vida, que los profesionales de la salud queran
privilegiar y proteger y la dignidad del paciente como persona, quien reiteradamente ha manifestado
su negativa con una nueva intervencin quirrgica mutilante.... En funcin de estas
argumentaciones el Dr. Hooft fall decidiendo a favor del respeto de la decisin autnoma del paciente
Parodi en lo que se refera a su negativa a una intervencin quirrgica mutilante (El Derecho, N
8894, 11/12/95).

El propsito es:
que usted reflexione sobre el contenido de cada uno de los casos e
identifique los conflictos y conductas de los protagonistas;
que imagine una recomendacin.

Biotica: por qu y para qu

Leyendo detenidamente los casos expuestos, se visualizan en ellos serios dilemas
que colisionan intereses y dificultan la resolucin. Y estos argumentos no siempre
tienen un fundamento exclusivamente tcnico-cientfico, sino que adems debern
intervenir cuestiones de ndole humanstico en la solucin del conflicto. Llegamos as
al razonamiento filosfico que, como siempre ha ocurrido, sustenta los grandes
cambios habidos en la medicina. Surge entonces el pensamiento tico, que, segn
Aristteles, en su tica para Nicmaco, es la inteligencia aplicada a la conducta y se
identifica con el bien obrar y el bien vivir.
En Estados Unidos y en la segunda mitad del siglo pasado ocurrieron algunos
casos delicados (uso de clulas cancerosas en pacientes crnicos graves;
inoculacin de virus de hepatitis en nios deficientes mentales; no tratamiento
especfico en casos de sfilis en pacientes de raza negra, etc.) que al tomar estado

250
pblico conmovieron a la sociedad generando la necesidad de una profunda
reflexin tica-filosfica que condujera a una salida digna y humana.
Nace de esta manera lo que en 1971 Van Poter, onclogo, llam por primera vez
biotica, a la que defini como el estudio sistemtico de la conducta humana en el
rea de la ciencia y la salud, en cuanto esas conductas sean examinadas a la luz de los
valores y principios morales. Podramos decir as que la biotica es un puente
entre el humanismo y la ciencia, y su cristalizacin institucional, los Comit de
Biotica (1).
Si pensamos que ya en el siglo V a. C. Hipcrates enuncia su juramento que sigue
vigente hasta nuestros das, deducimos que los problemas de tica se han planteado
en todos los tiempos. Pero es en la segunda mitad del siglo pasado cuando la biotica
se desarrolla como disciplina, motivada por diversas circunstancias. En primer lugar
debemos mencionar el fabuloso avance tecnolgico producido en las ltimas
dcadas, a punto tal que podramos llamar al momento histrico que nos toca vivir,
como la Era Tecnolgica, y este gran desarrollo ha alcanzando todos los campos y
todas las actividades, tambin a las ciencias mdicas. En segundo lugar, las
investigaciones en el rea de la farmacologa con la introduccin de drogas que
modifican el pronstico de las ms diversas enfermedades o abren nuevas
perspectivas en la anestesiologa; la aparicin de la respiracin asistida que plantea la
pertinencia de continuar o discontinuar un tratamiento y nuevos mtodos de
reproduccin asistida y avances en la gentica con la posibilidad de clonar embriones
humanos y tantos otros, hechos todos que generan perplejidad y cautela (2).
Estos avances tcnico-cientficos han cambiado tambin la perspectiva y el
pronstico vital en los extremos de la vida creando as nuevas especialidades como la
Neonatologa, la Terapia Intensiva y an la Terapia Intensiva Neonatolgica, que ha
permitido la sobrevida de fetos de muy bajo peso, alternativa impensable muy pocos
aos atrs. Su contrapartida es la aparicin de nuevas y severas patologas
respiratorias en los RN.
Las salas de Terapia Intensiva, con su muy variada y sofisticada aparatologa y
poblada con personal altamente calificado han sido diseadas para la mejor y ms
rpida recuperacin de pacientes quirrgicos y la prolongacin de pacientes

251
seriamente afectados por las ms diversas patologas clnicas que hasta hace muy
poco tiempo se traduca en su muerte inevitable. Estos resultados, sin duda alguna
muy positivos, han trado sin embargo serios dilemas, muchos de ellos de difcil
solucin. Los nuevos conceptos de medicalizacin de la muerte, encarnizamiento
teraputico, futilidad, etc., son tambin resultantes no deseados de esta nueva etapa
de la medicina. Surgen entonces aqu preguntas fundamentales: se deben establecer
lmites en la utilizacin y perfeccionamiento de tcnicas que afectan al ser humano y
al tipo de vida que se vive?, en funcin de qu principios ticos deberamos
establecer stos lmites? y todo lo tcnicamente posible es ticamente correcto?
Paralelamente, los medios masivos de comunicacin brindan cada vez mayor
informacin sobre todo tipo de enfermedades y respuestas teraputicas que inducen
a la poblacin a formular legtimamente las ms diversas preguntas, buscando
soluciones que muchas veces escapan a lo estrictamente mdico para entrar en el no
siempre claro terreno econmico-comercial. Los enormes costos que han permitido
estos avances as como en la investigacin farmacolgica, han repercutido seriamente
en la organizacin de los servicios de salud con una consecuente inequidad en la
aplicacin de aquellos en una gran parte de la poblacin. Estas son cuestiones que se
plantean casi diariamente a mdicos y pacientes introduciendo a la vez grandes
cambios en ese contacto. Ya no es posible esa relacin mdico-paciente
unidireccional, paternalista, mgicamente endiosada con que fueron atendidos
nuestros abuelos. Hoy se impone el dilogo veraz, amplio y confidencial en un
proceso de comunicacin horizontal en el que la solucin muchas veces deba ser
compartida y sostenerse en una valoracin biotica de las mismas.
Otras cuestiones a tener en cuenta y que pesan negativamente, son los que
podramos llamar el mal uso o el uso indebido de los recursos con que cuenta el
mdico hoy en da. As, es comn el excesivo pedido de estudios y la indicacin de
maniobras invasivas que no siempre se justifican en la faz mdica y suelen tener
relacin con intereses espurios. Igualmente, la judicializacin de la medicina,
determina en el mdico conductas y decisiones muchas veces innecesarias que
apuntan solamente a lograr su cobertura legal ante la posibilidad de verse sometidos
a juicios de mala praxis. Este fcil camino hacia los tribunales en la resolucin de

252
conflictos de naturaleza biotica, a veces excesivo, ha convencido a los mdicos de la
crucial importancia de informar correctamente al paciente, cuyas preferencias y
decisiones en el tratamiento hay que saber escuchar. Lo positivo de esto, es la
alternativa abierta hacia una mayor madurez en la relacin mdico-paciente. En el
lado negativo, ese fcil y, como decamos, excesivo recurso tribunalicio obligar a la
realizacin de un esfuerzo conjunto entre organismos mdicos y la judicatura para
encontrar frmulas ms adecuadas en la resolucin de estos conflictos.
Es en el mbito hospitalario donde permanentemente ocurren muchas de las
situaciones anteriormente citadas y es all donde surgen los mltiples dilemas a los
que necesariamente se deben dar respuesta. Como citamos en la introduccin, en el
siglo pasado estas cuestiones las resolva el mdico, en soledad, a su buen saber y
entender, guiado por el imperativo de hacer el bien y con la premisa primum non
nocere.

Comits de biotica

Antecedentes histricos
El clebre caso de la adolescente Karen Quinlan, conocido por todos, abre el
camino para la formacin de los CHE tras un fallo de la Corte Suprema del Estado de
Nueva Jersey, Estados Unidos. Como es sabido, Karen se hallaba afectada de un
coma profundo de carcter irreversible y conectada a un respirador, situacin que se
prolong por varios aos, perodo durante el cual sus padres reclamaron
judicialmente en reiteradas oportunidades el retiro del soporte vital. En el invierno
de 1975, la pediatra Karen Teel publica en una revista un artculo en el que propona
la formacin de un comit de tica multidisciplinario, integrado por mdicos,
trabajadores sociales, abogados y telogos como instrumento de anlisis y dilogo
para la evaluacin de diferentes alternativas teraputicas en determinados pacientes.
Poco tiempo despus, en marzo de 1976, el juez Richard Hughes, tomando como base
el artculo de Teel, demanda a la Morris View Nursing Home, lugar en el que
Karen se hallaba internada, la formacin de un comit similar que analizara el caso y
se expidiera. Hecho lo cual, y elevado el informe correspondiente, el fallo de la

253
Suprema Corte del 31 de marzo 1976 deca en su dictamen que si el guarda de la
persona (su padre, Joseph Quinlan), la familia y los mdicos a cargo, concluan que
no haba ninguna posibilidad razonable de que Karen pasara de la condicin
comatosa al estado cognitivo, el respirador poda ser retirado sin que pesara cargo
civil o penal alguno sobre los sujetos participantes. En su sentencia, la Suprema Corte
entenda que deba haber un camino para que los mdicos libremente y sin
contaminacin de intereses propios o autodefensa alguna, pudieran juzgar por el
bienestar de sus pacientes moribundos (3).
La repercusin pblica que tuvo el caso Quinlan tanto en los EEUU como a nivel
internacional, llam poderosamente la atencin sobre esta naciente institucin,
quedando as instalados definitivamente los CEH como el mbito para la discusin y
anlisis bioticos.

Consideraciones generales
Los Comits de tica Hospitalaria son grupos interdisciplinarios que se ocupan de
las consultas, estudio, consejo y docencia frente a los dilemas ticos que surgen en la
prctica de la atencin mdica hospitalaria. En su constitucin deben intervenir
profesionales de la salud, filsofos, personal administrativo, abogados, educadores,
asistentes sociales, socilogos, psiclogos y distintos integrantes de la comunidad. Es
muy importante tambin la opinin religiosa a travs de los representantes de los
diferentes credos, a los que se podr dar intervencin en forma puntual cuando el
caso lo requiera. Para jerarquizar su labor, el CEH debe contar con reconocimiento
institucional y a la vez su funcionamiento deber ser completamente autnomo y en
lo posible, autrquico.
Ahora bien, sobre qu bases encaramos el anlisis y la discusin en biotica?
Cmo concluimos en determinar lo que es correcto o incorrecto? Se ha acudido para
ello a diversas teoras y posturas filosficas como el utilitarismo de J. Bentham, el
deontologismo de Kant, la teora igualitaria de J. Rawls y N. Daniels, la teora de las
virtudes, la teora liberal, etc. Ellas son las que dan sustento a las distintas
modalidades que conducen a una de las tareas de ms importancia de todo CEH,
como es la toma de decisiones.

254
 Los CEH han adquirido gran diversidad segn las diferencias culturales, las
realidades regionales o locales y an las circunstancias concretas de cada hospital.
Esto, que por un lado puede ser necesario y tambin inevitable, en algn momento
ha llegado a confundir el tema de los Comits y a hacer imposible plantear una sola
forma correcta, ideal o perfecta en cuanto a su constitucin y funcionamiento (4).
Hacia fines de la dcada de los 80, los autores Beauchamp y Childress proponen la
aplicacin de cuatro principios bsicos y tres reglas fundamentales. Esos principios
son: Autonoma, Beneficencia, No Maleficencia y Justicia Distributiva. Y las reglas:
Veracidad, Confidencialidad y Consentimiento Informado, que catalizan el anlisis y
el juego entre los principios. Estos autores, al margen del estudio de cada uno de
estos elementos as enunciados, establecen normas para la prctica clnica, afirmando
que deben ser respetados y su aplicacin debe ser, prima facie, obligatoria, an
cuando puedan entrar en conflicto entre s, en cuyo caso debern jerarquizarse, lo
que exigir el dilogo biotico para ver de llegar a un consenso de todos los
miembros del comit. Esta propuesta, que podramos llamar principalista, ha tenido
gran difusin y ha sido ampliamente aceptada, especialmente en los pases
anglosajones. En estos ltimos aos, en los pases del Cono Sur y en los
subdesarrollados o en va de desarrollo, a esta visin principalista de la biotica se ha
sumado la aplicacin de los derechos humanos que ampla el principio de Justicia
Distributiva, teniendo en cuenta la enorme brecha y la desigualdad habida entre los
distintos grupos humanos, lo cual se traduce en una inequidad en la aplicacin de las
polticas sanitarias y en la forma en que los adelantos cientficos y tecnolgicos llegan
a toda la poblacin.

Funciones
Es habitual destacar bsicamente tres grandes funciones para el logro de los
objetivos de todo comit de biotica: educativa, consultiva y normativa, en cada una
de las cuales podemos sealar distintas etapas de desarrollo.
La funcin educativa debe cumplirse primero hacia adentro, es decir hacia los
propios integrantes del comit en una etapa de autoformacin con la lectura de
libros, artculos de revistas especializadas, concurrencias a cursos, jornadas o

255
congresos y revisin de casos clnicos ya cerrados que sirvan a su entrenamiento. En
una segunda etapa, la funcin educativa deber extenderse hacia todo el personal
hospitalario, profesional y no profesional, mediante la realizacin de conferencias,
charlas, seminarios etc. Y por ltimo, proyectarse hacia la comunidad: pacientes,
familiares, centros comunitarios, etc. para informar y an debatir en el seno de la
sociedad misma los grandes temas de la biotica hacindolos as tambin partcipes
de ellos.
La funcin consultiva o de consultora es la ms importante de todo CEH, es la
base de sus tareas y su razn de ser desde el punto de vista de encontrar las
soluciones a los conflictos ticos generados en la prctica mdica, ya sea entre los
propios mdicos, el personal de enfermera o los propios pacientes o sus familiares.
El estudio de cada caso sometido a su anlisis deber fundamentar las
recomendaciones necesarias para una mejor toma de decisiones en situaciones
difciles o conflictivas y puede hacerse ya sea que se trate de un caso actual o bien en
base a casos o situaciones ya solucionados o que por su significacin o similitud con
otros puedan considerarse paradigmticos. En esta funcin, el Comit deber decidir
qu casos recibir en consulta, quin o quines pueden consultar (mdicos,
enfermeras, pacientes o sus familiares, etc.) y a quin se le informar de los
resultados. Igualmente, podr decidir la intervencin de expertos en diversos temas,
religiosos, jurdicos, etc. a fin de enriquecer el dilogo para lograr un ptimo
resultado. En aos anteriores, la metodologa empleada para arribar a una mejor
toma de decisiones ha sido muy variada y difcil de compatibilizar, pero como
decamos anteriormente, el mtodo principalista es el ms difundido y el que mayor
grado de aceptacin ha tenido. De todas maneras, cualesquiera sean los resultados o
conclusiones a que se arribe, es muy importante tener en cuenta que ellas son tan
slo recomendaciones de ninguna manera vinculantes.
La Ley Nacional 24.742 de Creacin de Comit Hospitalario de tica, promulgada
en diciembre de 1996, establece algunos de los temas a considerar por ellos, que, sin
ser excluyentes, mencionamos a continuacin:
a) Tecnologas reproductivas
b) Eugenesia

256
 c) Experimentacin en humanos
d) Prolongacin artificial de la vida
e) Eutanasia
f) Relacin mdico-paciente
g) Calidad y valor de la vida
h) Atencin de la salud
i) Gentica
j) Trasplantes de rganos
k) Salud mental
l) Derechos de los pacientes
m) Secreto profesional
n) Racionalidad en el uso de los recursos disponibles
Por ltimo, en la funcin normativa, el comit debe hacer respetar las normas
ticas de reconocimiento internacional que en el campo de la salud se han establecido
despus de la Segunda Guerra Mundial, como las declaraciones de la Asociacin
Mdica Mundial y otros documentos de gran relevancia. Igualmente, sugerir o dictar
normas para mejorar condiciones de horarios de visitas, facilidades para el contacto
de pacientes terminales con sus familias, modos de personalizar ms la atencin,
mejoras en la informacin a los pacientes, etc. Se puede tambin normatizar pautas o
guas para que los mdicos residentes reconozcan y formulen aspectos o problemas
ticos de los casos a su cuidado para que sean analizados por consultores en tica
clnica o bien presentados para su estudio en el seno del Comit.
Estas funciones as consideradas son de aplicacin en los Comits de tica Clnica.
En aquellos hospitales que realizan proyectos de investigacin, especialmente en
centros universitarios, por ley, debern constituirse comits especiales, los llamados
Comit de tica de la Investigacin, encargados de aplicar criterios, formas de trabajo
y mtodos de anlisis diferentes a los necesarios para la discusin o reflexin de
casos clnicos y cuyas recomendaciones siempre tienen el carcter de vinculantes.
A modo de ilustracin, insertamos un caso real, ya resuelto.

Tema: Desconexin de respirador

257
 Palabras clave: Autorizacin para muerte de nios
Fecha: 29-9-91
Caso: Paciente nia de 109 das de edad (que llega de una localidad prxima,
situada a 120 km. de Blanca), hija de madre soltera de 17 aos de edad, oligofrnica;
parto sptico domiciliario; edad gestacional 32 semanas; peso al nacer 1.450 grs.
Distress respiratorio inmediato. Ingresa a la institucin a las 4 hs. de vida en grave
estado general, incluyendo sufrimiento por fro. Padeci membrana hialina severa,
requiriendo asistencia respiratoria mecnica por tiempo prolongado que la llev a
padecer displasia bronco pulmonar, lo que a su vez oblig a mantener la asistencia
respiratoria. Durante la internacin, padeci varias extubaciones accidentales, y en
una de ellas se produjo una severa encefalitis hipxica isqumica que la llev al
coma. Contina con asistencia respiratoria mecnica. El informe EEG y de potencial
evocado reiterado informa escasa actividad cerebral, y el diagnstico neurolgico es
de coma profundo arreactivo, siendo psimo el pronstico. Ante estas condiciones
los profesionales tratantes se plantean si deben seguir con asistencia respiratoria
mecnica, mas cuando este recurso es escaso y esencial para otros casos.
Conflictos:
1- Cantidad vs. calidad de vida. Es muy improbable la sobrevida, pero si esto
sucediera una vez retirado el respirador, existe una altsima probabilidad de que
permanezca en estado vegetativo.
2- Asignacin de recursos escasos con criterio de justicia.
3- Se debe tratar el tema para evitar decisiones apresuradas, poco meditadas en
situacin de emergencia (profesionales de guardia que no conocen el caso).
Decisin: ante el aparente estado de abandono familiar, se recomienda que se
trate de entrar en contacto con la familia para plantear la eleccin que se debe tomar,
pensando en los mejores intereses de la nia, y utilizando la habilidad comunicativa
necesaria y el respeto por el nivel cultural, para la mejor comprensin del problema.
Dados los hechos mdicos y ticos, se considera recomendar la desconexin del
medio artificial de mantenimiento de vida, con el correspondiente halo protector.
Consideraciones:

258
 A) Los hechos mdicos: en la descripcin del caso se establecen con claridad los
hechos mdicos y se adjunta la historia clnica. De la misma surge que no existen
posibilidades teraputicas, y solamente se est manteniendo a la paciente con vida,
de modo que el respirador, que al comienzo del tratamiento constituy una prctica
habitual, se ha transformado en un medio extraordinario en este caso.
Todos los miembros del CHE aceptan no tener dudas sobre el estado de la
paciente que desde el punto de vista neurolgico y de secuelas tiene un psimo
pronstico, ya que los resultados obtenidos de las acciones teraputicas realizadas
son pobres.
Sin embargo con la estrategia de evaluacin continua tratando de actuar a favor de
la vida, se debe plantear si continuar con ella tiene algn valor para este ser,
situacin difcil dado la subjetividad de la interpretacin, a la que se suma el
concepto de recurso escaso, y los problemas de costos econmicos.
B) La autonoma de la nia: por la edad de la paciente, la autonoma pasa a su
familia o a sus representantes legales. Aparentemente, la nia est abandonada, dado
que la abuela, que concurri una vez sola, durante los primeros das de la
internacin, no ha vuelto a interesarse por ella, y una profesional de la ciudad natal,
ha informado que la madre se halla internada an. Los profesionales no han
realizado las acciones tendientes a la localizacin de los familiares, dado que
suponen que los mismos aceptarn lo que ellos le sugieran realizar.
Ante la pregunta de quin se hace cargo de la vida y de la muerte de este beb, el
CHE considera que se debe tratar de encontrar a los familiares, puesto que la
decisin, en primer lugar, es de ellos. En caso de resultar manifiestamente imposible
hallarlos o comunicarse con ellos, se deber recurrir a la justicia para que se haga
cargo de la decisin o nombre un representante legal.
El CHE desea dejar en claro que de ningn modo la decisin debe ser tomada por
los profesionales, sin haber dado los pasos sealados.
C) Factores externos: en la paciente se est utilizando un elemento que en este
momento puede ser considerado como extraordinario. Adems, por ser un recurso
escaso en el servicio, y dado que se han derivado ya otros pacientes pasibles de ser

259
tratados con l a otros servicios de la ciudad, se seala como importante tener esta
situacin presente en el debate.
El CHE seala que si bien estos factores deben ser tenidos en cuenta, no deben ser
decisivos para la toma de decisin. Pero si debemos tomarla en base al recurso
escaso, es deseable no comparar el valor de cada una de las vidas, sino simplemente
cmo mejor utilizar un recurso escaso.
Recomendaciones:
- Tratar de entrar en contacto con la familia de la paciente, ponerla en
conocimiento de todos los hechos y solicitar una decisin, que puede ser
razonablemente compartida por los profesionales. La decisin familiar debe ser
escrita y firmada en un formulario de consentimiento informado, o en su defecto, en
la historia clnica.
- Si fuera imposible hallar a la familia se debe recurrir a la justicia.
- Cubiertas las instancias mencionadas se recomienda el retiro del respirador.
- Se sugiere que el servicio, de ahora en ms, implemente las medidas necesarias
para evitar la falta de contacto con familiares de los pacientes.
- Este comit est disponible para acompaar al servicio en el logro de las
recomendaciones citadas.

Palabras finales
Tal vez nunca como ahora el profesional mdico deber tener en cuenta para su
formacin las palabras de Platn en su Apologa de Scrates. Deca el filsofo que los
mdicos deban tener dos condiciones: una, era la aptitud que le daban sus
conocimientos para curar la enfermedad, a la que llam tekn (de all
tecnologa). Pero esto no era suficiente. Para ser buen mdico deba tener, adems,
la actitud de cuidar a otra persona. A esto lo llam medeos. Por lo que,
etimolgicamente, mdico es la persona que cuida a otra persona y adems la cura
(5). Conocimiento y aptitud son entonces dos cualidades tan fundamentales que las
descontamos en la formacin de toda persona que alcanza el ttulo mdico. Pero para
ejercer la profesin, quien lo haga, deber tener consigo, incorporado a su persona, la
actitud tica, que slo se logra con el pleno cultivo de su espritu, de su alma. Slo

260
as podremos llegar a entender al hombre, ese animal racional que puede estar
sano en su cuerpo pero enfermo en su alma. La irrupcin de la biotica en el
escenario mdico ha significado un valiossimo aporte en el sentido humanstico,
contribuyendo a clarificar conductas, fundamentar decisiones, considerar la calidad
de vida de nuestros pacientes, informar con veracidad, respetar la confidencialidad.
En definitiva, ha valorizado al hombre como sujeto en s mismo.
Para finalizar, como corolario y a modo de homenaje a quien vivi, pens y actu
como un humanista, el Dr. Ren Favaloro, transcribimos estos conceptos suyos: Yo
me conformara con que el individuo fuera honesto, responsable y solidario. Eso
bastara para que el ejercicio de la profesin estuviera edificado sobre la base de ese
humanismo que todos pretendemos.

261
Bibliografa
1- Moszenberger, A. Los dilemas ticos de la medicina en Conversaciones sobre tica y salud.
Carina Maguregui, 29-43.
2- Favaloro, R. Los sntomas de la medicina actual en Conversaciones sobre tica y salud. Carina
Maguregui, 15-27.
3- Tealdi, J. C. y Mainetti, J. A. Los comits hospitalarios de tica. Boletn de la OSP. Vol. 108 (5-6),
431-438, 1990.
4- Comisin Provincial de Estudios Bioticos (COPEB). Orientaciones para Comits de tica
Hospitalaria. V, 3-22.
5- Maglio, P. La dignidad del otro.
6- Tercer Encuentro Nacional de Comits de tica de la Salud. Hospital Italiano (Buenos Aires).
Septiembre, 1999.

262
 CMO LEER EN FORMA CRTICA

UN ARTCULO CIENTFICO

Dr. E. Arribalzaga

La ciencia es un conjunto sistematizado de conocimientos sobre una realidad

observada o comprobada con ayuda de un mtodo; su esencia es la teora erigida
como un conjunto de leyes y reglas que definen las bases incuestionables del
conocimiento. Por esta razn, las ciencias fcticas como la medicina necesitan de una
lgica formal combinada con una observacin/experimento, sin emplear smbolos
vacos y que tambin sea comunicable. La ciencia, segn Bunge (7), es ese
conocimiento racional, sistemtico, exacto, verificable y falible que por los resultados
derivados, reflejan y afectan a la humanidad con la exigencia, por consiguiente, de
un contenido tico indiscutible.
Ahora bien, para ser un buen mdico no basta con ser competente en el
diagnstico y tratamiento de los enfermos con caractersticas importantes como saber
escuchar a sus pacientes, un ejercicio profesional tico y respetuoso, y mantenerse
actualizado en los conocimientos especficos de la especialidad ejercida. Una de las
necesidades de dicha actualizacin es aprender a leer en otro idioma acerca de la
divulgacin de nuevas y cotidianas nociones. A la pregunta de por qu leer en
idioma ingls, se puede responder que, hoy en da, la informacin ms importante se
publica mediante artculos de investigacin en ese idioma y que no se encuentra en
otros, aunque esto es temporario: se publica en el idioma que ms se generaliza el
conocimiento que en el 2011 es el ingls aunque se sospecha que para el ao 2050 lo
ser el mandarn, seguido del espaol. Puede suceder que por dificultades en el

263
aprendizaje del ingls no se lean artculos, se den excusas como lo incomprensible
que es el ingls tcnico, alusiones a no entender nada o no comprender los trminos
escritos por los autores/investigadores. Sin embargo, hay un mtodo para superar
las dificultades inherentes a la escritura en idioma ingls, que consiste en aprender a
acceder a la informacin mediante Internet, con el uso de referencias y palabras clave
que permiten orientar la bsqueda por uno mismo. La relacin entre la ciencia, la
publicacin de una investigacin y la docencia es la posibilidad de comunicar esos
nuevos conocimientos verificados para as reproducirlos en beneficio de la
comunidad.
El objetivo de este captulo es sealar las caractersticas crticas de la lectura de un
texto cientfico, y recordar que los investigadores se transforman en autores de sus
comunicaciones (ver tabla N 1) mediante la cual son guardianes absolutos del plan
de su investigacin y por lo tanto, dueos exclusivos de su esquema de
comunicacin desde el ttulo, los autores participantes, la estructura y diseo,
referencias bibliogrficas, reproduccin de tablas y/o grficos, etc.

Tabla N 1
Planificacin de una publicacin

Texto Edicin Revisin Publicacin

Plan Envo Proceso de revisin editorial Impresin

Escribir Recepcin Avisos/suscripciones
Revisin autoral Edicin Correo

As, como en un vrtice de un huracn (grfico N 1):

264
 Grfico N 1

se renen conocimientos que generan hiptesis de investigacin y a su vez nuevas

comunicaciones o publicaciones que, con un ritmo sin fin originan nuevos
conocimientos as, con seguridad, hasta el final de los tiempos.

Desde la aparicin de las computadoras e INTERNET, con incesante y creciente

incorporacin al mundo cientfico, fueron incrementndose los recursos de nueva
informacin hasta llegar a casi 5000 artculos diarios publicados, muchos de ellos
prescindibles y descartables 1. En la tarea asistencial, por ende, se producen huecos
entre los conocimientos clsicos y aquellos de reciente y cotidiana aparicin: son esos
vacos de informacin los que originan nuevos interrogantes, algunos muy generales
o por el contrario, ms especficos que responden a una pregunta muy puntual. Esos
interrogantes surgidos son si realmente se informa sobre un nuevo conocimiento, se

Se renen conocimientos que generan hiptesis de investigacin y a su vez nuevas

comunicaciones o publicaciones que, con un ritmo sin fin, originan nuevos
conocimientos as, con seguridad, hasta el final de los tiempos.
Desde la aparicin de las computadoras e Internet, con incesante y creciente
incorporacin al mundo cientfico, fueron incrementndose los recursos de nueva
informacin hasta llegar a casi 5000 artculos diarios publicados, muchos de ellos
prescindibles y descartables (1). En la tarea asistencial, por ende, se producen
huecos entre los conocimientos clsicos y aquellos de reciente y cotidiana
aparicin: son esos vacos de informacin los que originan nuevos interrogantes,
algunos muy generales o, por el contrario, ms especficos que responden a una
pregunta muy puntual. Esos interrogantes surgidos son si realmente se informa
sobre un nuevo conocimiento, se destacan las consecuencias no analizadas, se origina
un debate o controversia que refute conceptos anteriores o el contexto donde se
aplica ese conocimiento. El artculo cientfico explica lo que se hizo, porqu se hizo,
cmo y qu resultados surgieron y, finalmente, el significado de lo hecho. El Council
of Science Editors define como artculo primario aquel que evala observaciones,

265
repite experimentos, evala los procesos intelectuales del investigador transformado
en autor, que es susceptible de percepcin sensorial (por eso son vlidos los artculos
publicados en formato electrnico on-line o en videos), esencialmente permanente y
fcil de recuperar y difundir, en tanto que llama artculo secundario a los de revisin
y/o actualizacin, conferencias o resmenes de reuniones cientficas, donde el autor
expone ideas de terceros o propias escritas con anterioridad.
Existen, adems, niveles de evidencia cientfica diferentes fruto de distintos tipos
de publicaciones (ver tabla N 2):

Tabla N 2
Niveles de evidencia
Nivel I Experimento clnico controlado o meta-anlisis
Nivel II Experimento clnico controlado (con probabilidad alta de resultados
falsos + o - ).
Nivel III Experimento clnico no controlado ni aleatorizado bien diseado.
Estudio analtico, observacional, cohorte o casos y controles,
multicntrico.
Series de casos.
Nivel IV Opiniones de expertos, comentarios de artculos, conferencias de
consenso.

Aunque tambin hay grados interesantes de recomendacin (ver tabla N 3):

266
 Tabla N 3
Clasificacin de los niveles de evidencia.

Recomendacin Nivel Terapia, prevencin, Pronstico Diagnstico Estudios econmicos

etiologa y dao
A 1a Meta-anlisis (*) Meta-anlisis (**) Revisin sistemtica de estudios de Revisin sistemtica de estudios
diagnstico nivel 1 econmicos nivel 1
1b Ensayo clnico () Estudio individual de cohorte Comparacin independiente ciega de un Anlisis que compara los desenlaces
concurrente (***) espectro de pacientes consecutivos, posibles, contra una medida de costos.
sometidos a la prueba diagnstica y al Incluye un anlisis de sensibilidad
estndar de referencia
B 2a Revisin sistemtica de Revisin sistemtica de cohortes Revisin sistemtica de estudios Revisin sistemtica de estudios
estudios de cohortes histricas diagnsticos de nivel mayor a 1 econmicos de nivel mayor a 1
2b Estudio de cohortes Estudio individual de cohortes Comparacin independiente ciega de Comparacin de nmero limitado de
individual. Ensayo clnico histricas pacientes no consecutivos, sometidos a la desenlaces contra una medida de
() prueba diagnstica y al estndar de costo. Incluye un anlisis de
referencia sensibilidad.
3a Revisin sistemtica de
estudios. Casos y controles.
3b Estudio de casos y controles. Estudios no consecutivos o carentes de un Anlisis sin una medida exacta de
Individual estndar de referencia costo, pero incluye anlisis de
sensibilidad
C 4 Series de casos. Estudios de Serie de casos. Estudio de Estudio de casos y controles sin aplicacin Anlisis sin anlisis de sensibilidad
cohortes y casos y controles cohortes de mala calidad independiente del estndar de referencia
de mala calidad
D 5 Opinin de expertos sin Opinin de expertos sin Opinin de expertos sin evaluacin crtica Opinin de expertos sin evaluacin
evaluacin crtica explcita, o evaluacin crtica explcita, o explcita, o basada en fisiologa, o crtica, o basada en teora econmica
basada en fisiologa, o basada en fisiologa, o investigacin terica
investigacin terica investigacin terica

*: Meta-anlisis realizados a partir de ensayos clnicos aleatorios controlados.

: Ensayos clnicos aleatorios controlados, con intervalo de confianza reducido.
: Ensayos clnicos de baja calidad, con seguimientos inferiores a 80 %.
**: Meta-anlisis realizados a partir de estudios de cohortes concurrentes o prospectivas.
***: Estudio de cohortes concurrentes con seguimientos superiores a 80 %.

267
 Independientemente del lugar donde se encuentre la nueva informacin, antes de
tomar la decisin de cambiar la prctica profesional como consecuencia de la lectura
de una publicacin de un trabajo de investigacin, al leer pgina a pgina un artculo
se descubre su estructura que permite la comprensin de lectura de cualquier texto.
Esta estructura est definida por una introduccin o presentacin inicial del
problema investigado, un desarrollo y una conclusin o cierre. En los textos
cientficos se pueden establecer relaciones y formular predicciones. Por consiguiente,
al distinguir los puntos principales de la estructura del texto, el mdico lector debe
considerar siete interrogantes esenciales para fundamentar los cambios en las
decisiones diagnsticas/teraputicas:

Pregunta 1: El estudio es original?

Un primer punto a develar es conocer el significado de original. Segn DRAE (8),
es original aquella obra cientfica, artstica o literaria que es producida por el autor o
autores sin ser copia, imitacin o traduccin de otra. Pero tambin existe otra
acepcin que dice de aquello distinto de lo conocido con cierto carcter de novedad,
fruto de la creacin espontnea. Para los editores y revisores de revistas cientficas,
sin embargo, original es aquello que no se public anteriormente y nada ms; esto es,
finalmente, una regla absoluta.
En una mnima proporcin de las investigaciones mdicas hay un fundamento
completamente diferente y paralelamente tambin, una pequea proporcin repite
los pasos de otros investigadores. La gran mayora de los trabajos mostrara, a lo
sumo, que una hiptesis particular es ms o menos correcta antes de que le
agregramos una pieza ms a un rompecabezas ms amplio. En definitiva, no
agregaramos nada nuevo de valor. Por lo tanto, hacer un estudio sin originalidad
puede ser perfectamente vlido y as son todos los metaanlisis que dependen de la
literatura con ms de un estudio destinado a contestar diversos aspectos de una
pregunta. Entonces, lo prctico acerca de un supuesto tema nuevo de investigacin
no es hizo alguien un estudio similar? sino esta nueva investigacin agrega algo a
la literatura existente?.

268
 Pregunta 2: El diseo del estudio fue apropiado?
Aunque la terminologa del diseo del trabajo de investigacin puede ser
complicada, mucho de lo que se denomina evaluacin importante es puro sentido
comn.
Usualmente, se debe comenzar con una pregunta bsica:
Qu intervencin especfica u otra maniobra se ha considerado y con qu se ha
comparado? Es tentador tomar al pie de la letra las conceptos publicados pero se debe
recordar que frecuentemente los autores no dicen en forma exacta aquello que
realmente hicieron (en general, en forma inconsciente ms que deliberada, y muchas
veces por ignorancia) y sobreestiman su originalidad e importancia. Recordar que el
diseo de la investigacin es el corazn del trabajo futuro a comunicar y que por lo
tanto se debe seguir la secuencia de asignacin de material y mtodos, la evaluacin,
el anlisis de los resultados, su interpretacin y extrapolacin final.
Tambin preguntar: la metodologa de este estudio es ms rigurosa? (y en
particular, hay alguna crtica metodolgica especfica hacia los estudios previos?).

Pregunta 3: En quines se hizo la investigacin?

Asignacin: antes de asumir que los resultados de un trabajo son aplicables a la
prctica cotidiana, conteste:
- Cmo se reclutaron los sujetos? Fueron elegidos al azar o mediante cuestionarios
y/o entrevistas en consultas de primera vez o de seguimiento teraputico?
- Quin fue incluido en el estudio? Muchos trabajos realizados en Inglaterra y
Estados Unidos excluyen sistemticamente a los pacientes con enfermedades
coexistentes, los que no hablan ingls, los que toman ciertos medicamentos y los
analfabetos. Este enfoque puede ser cientficamente puro, pero dado que los
resultados del trabajo pueden ser utilizados como una gua prctica para un amplio
grupo de pacientes, no es necesariamente lgico. Los resultados de estudios de
frmacos nuevos en voluntarios varones sanos y jvenes evidentemente no sern
aplicables al promedio de mujeres ancianas.
- Quin fue excluido del estudio? Por ejemplo, un estudio controlado y aleatorizado
puede estar limitado a enfermos con formas clnicas moderadas o graves que

269
provoque conclusiones falsas acerca de los tratamientos a aplicar. Esto tiene
implicancias prcticas muy importantes cuando los trabajos clnicos desarrollados en
los pacientes ambulatorios de un hospital son usados para determinar la mejor
prctica en la atencin primaria, donde el espectro de una enfermedad determinada
es generalmente ms leve.
- Los sujetos fueron estudiados en circunstancias de vida real? Por ejemplo, los
pacientes fueron internados en el hospital solamente para observacin? Recibieron
una explicacin suficiente y detallada de los beneficios potenciales de la intervencin
(mdica y/o quirrgica)? Tenan acceso al investigador que participaba en el
estudio? Hubo un laboratorio auspiciante de la investigacin que provey un
equipamiento nuevo que potencialmente luego no estara al alcance de todos los
mdicos? Estos factores no necesariamente invalidan el estudio en s mismo, pero
pueden crear dudas sobre la aplicacin posible de sus conclusiones en la prctica
asistencial diaria.
Tambin se debe preguntar si se evit o minimiz el sesgo o preconcepto. El sesgo
sistemtico (en ingls, bias) se define como cualquier influencia errnea sobre las
conclusiones acerca de los grupos que distorsiona las comparaciones.
Si el diseo del estudio es un ensayo clnico controlado aleatorizado
(randomizado: distribuidos los participantes seleccionados en cada grupo a
comparar exclusivamente por el azar), un ensayo comparativo no aleatorizado o un
estudio con casos control, debe el objetivo comparar grupos que sean tan similares
como sea posible, excepto la diferencia particular a examinar; se deben recibir las
mismas explicaciones, tener el mismo contacto con los profesionales de la salud, o ser
evaluados durante el mismo perodo, con las mismas formas de medir el resultado.
Los diversos diseos realizados para diferentes etapas del trabajo reducen el sesgo
sistemtico (4).

Pregunta 4: Cmo es la evaluacin?

Se determinar: cul es el resultado a evaluar y cmo se har? Si se afirma que
con una nueva tcnica quirrgica, no lo suficientemente probada y que emplea
determinadas suturas mecnicas, se obtienen mejores resultados, se tendra que

270
medir la eficacia de la citada nueva sutura, considerar la expectativa de aparicin de
complicaciones y quiz, cmo sera la calidad de vida. No se estara lo
suficientemente interesado en la rapidez con que se efectan las suturas, tal como lo
promueven los fabricantes de los mencionados aparatos de suturas.
La evaluacin de los posibles efectos sintomticos (dolor), funcionales
(dehiscencia de anastomosis o limitacin de motilidad), psicolgicos (ansiedad),
sociales (inconveniencia) o incluso econmicos (alto costo) de una intervencin
tiene an muchos problemas. Siempre hay que buscar la evidencia en el trabajo en el
cual la medicin del resultado ha sido objetivamente validada, es decir, que alguien
ha confirmado que la escala de ansiedad, dolor, costos, etc. usada en la evaluacin de
este estudio es til y los cambios en la forma de medir los resultados reflejan
correctamente el estado del paciente: lo importante a los ojos de un mdico puede no
tener tanto valor para el paciente, y viceversa.
Recordar adems qu es la evaluacin ciega: es aquella que al determinar un
grupo control sin sesgos, necesariamente desconoce en forma previa cules son las
caractersticas que diferencian al grupo experimental del grupo control. Es tal vez,
muy difcil de evitar, pero sa es la principal base de la distribucin de los
integrantes de cada grupo en forma aleatorizada: que no se sepa aquello que
determina la existencia del grupo control.
No olvidar definir algunas caractersticas como el seguimiento (follow-up) o el
desenlace (end-point):
Duracin del seguimiento
Aun con un tamao adecuado de la muestra, un estudio debe continuar un tiempo
lo suficientemente prolongado como para que el efecto de la intervencin se vea
reflejado en la variable a evaluar, que puede ser de 48 horas para un analgsico
postoperatorio pero de dcadas para evaluar el resultado de la suplementacin
nutricional en la edad escolar.
Finalizacin del seguimiento
La posibilidad de que los sujetos que abandonan el estudio no hayan observado
correctamente las indicaciones de la medicacin, faltado a los controles y

271
experimentado ms efectos adversos que los que no abandonaron el estudio es
mayor. Las razones del abandono son por:
- Inclusin incorrecta del paciente en el trabajo (el investigador comprueba
durante el desarrollo que el paciente no cumple con los criterios de inclusin).
- Sospecharse que el frmaco y/o tcnica quirrgica investigada produjo una
reaccin adversa. Ntese que la tasa de reacciones adversas en el grupo de la
intervencin debe siempre compararse con los del grupo control.
- Prdida de la motivacin del paciente.
- Excluido por el mdico por razones clnicas (enfermedad concurrente o
embarazo).
- Prdida del seguimiento.
- Muerte.
Ignorar algn paciente que haya abandonado el estudio clnico introducir un
sesgo en los resultados, generalmente en favor de la intervencin. Por lo tanto, es
habitual analizar los resultados de los estudios comparativos con la finalidad de
controlar el fundamento. Es decir, que todos los datos de los pacientes inicialmente
adjudicados a la intervencin del estudio incluyendo aquellos que abandonaron
antes de finalizado el trabajo, los que no tomaban la medicacin y aun los que luego
recibieron la intervencin control por cualquier razn debe ser analizado junto con
los datos de los enfermos que siguieron todo el protocolo. Por el contrario, los
abandonos del placebo deben ser analizados con aquellos que verdaderamente
tomaron el placebo.
En pocas situaciones el anlisis de intencin de tratar no se usa. Lo ms comn es
el anlisis de eficacia que explica los efectos de la intervencin misma, y por lo tanto
del tratamiento realmente recibido. Pero aun si los sujetos en un anlisis de eficacia
son parte de un trabajo controlado aleatorizado, para el propsito del anlisis ellos
efectivamente constituyen un estudio de cohorte.

Pregunta 5: Se establecieron las cuestiones estadsticas en forma preliminar?

Un nmero de importancia en un trabajo es el tamao de la muestra.

272
 Segn las palabras del especialista en estadstica Douglas Altman, un trabajo debe
ser lo suficientemente grande como para tener elevadas posibilidades de deteccin
(representada por la significacin estadstica, el famoso nivel p) de un efecto
evaluable en el caso de que exista y, entonces, ser razonablemente seguro en cuanto a
que no existen beneficios si no son encontrados en el trabajo. Para calcular el tamao
de la muestra, se debe decidir acerca de dos puntos:
- el primero, cul es el nivel de la diferencia entre los dos grupos que constituira un efecto
clnicamente significativo. Ntese que no es lo mismo que un efecto estadsticamente
significativo. Se puede administrar un frmaco nuevo que desciende la presin
arterial en 10 mm de Hg, y el efecto sera un descenso significativo de las
probabilidades de desarrollar un accidente cerebrovascular. Sin embargo, en algunos
pacientes, esto puede corresponder a una reduccin clnica del riesgo de solamente 1
en 850 pacientes ao, una diferencia que muchos pacientes clasificaran no peor al
esfuerzo de tomar los comprimidos (3);
- segundo, se debe decidir inicialmente el significado y la desviacin estndar de la
variable del resultado principal. Ms tarde, mediante el uso del nomograma estadstico
el anlisis demostrar que el tamao de la muestra necesario est relacionado con
una probabilidad pequea, moderada o grande de detectar una diferencia verdadera
entre los grupos, lo denominado el poder del estudio. Es comn que los estudios
estipulen un poder entre 80 y 90%. Los estudios con menor poder son dudosos, en
general porque los autores los consideraron ms concluyentes al reclutar los sujetos.
Tales estudios tpicamente conducen a un error de Tipo II o (concluir errneamente
que una intervencin no tiene efecto). Por el contrario, el error de tipo I o es la
conclusin de que una diferencia es significativa cuando en realidad se puede deber
a un error de muestreo.

Pregunta 6: Interpretacin y extrapolacin.

Por ltimo, la interpretacin de los resultados en busca de una causa contributiva
y su posible extrapolacin a un nmero mayor de individuos, nos formula preguntas
como:

273
 - Los resultados podrn agregarse significativamente a un metaanlisis de
estudios previos?
- La poblacin estudiada es diferente en algn aspecto (se tuvo en cuenta edad,
sexo y grupos tnicos o alguna otra caracterstica, diferentes a los estudios
anteriores)?
- El tema clnico elegido tiene suficiente importancia y genera suficiente duda
en la toma de decisiones clave, para hacer de la nueva evidencia necesaria,
deseable y recomendable para as cambiar la prctica asistencial aun cuando,
desde el punto de vista cientfico, no sea estrictamente necesaria?

Pregunta 7: Otras caractersticas.

Un artculo original de investigacin es el prototipo de una publicacin cientfica.
Es un trabajo donde se presentan y discuten los hallazgos encontrados por los
autores en respuesta a una hiptesis propuesta a contrastar. Su estructura parece
bastante rgida y sus aspectos formales estn bien definidos.
Existen numerosos tipos de artculo cientfico de acuerdo a los objetivos de la
investigacin pero en todos ellos se destaca el ttulo que es el frontispicio del artculo,
por lo tanto hacer uno correcto es esencial, ya que de este aspecto depende la primera
impresin del futuro lector. Muchas veces se empieza a leer la totalidad del artculo
en funcin del inters o rechazo que produce el ttulo. Un buen ttulo debe reunir las
siguientes particularidades:
1) Concisin, es decir, recurrir al menor nmero posible de palabras.
2) Atraccin, ya que cada artculo tiene que competir con los dems para ser ledo.
3) Informacin, que es contener todos los elementos esenciales del trabajo.
4) Especificidad, esto es, destacar el aspecto principal en el que se centra la
investigacin.
Un problema bastante complejo es decidir sobre los autores: cabe analizar 3
aspectos como definir quin es autor, cuntos autores deben firmar un artculo
cientfico y en qu orden deben figurar. Para ser autor de una publicacin mdica
deben cumplirse varios requisitos bien establecidos desde hace aos como capacidad
para aprobar la versin final y, por tanto, para defender pblicamente el trabajo;

274
estos requisitos son aceptados por todas las revistas adheridas al convenio de
Vancouver. Puesto que el nmero de autores en las publicaciones mdicas no hizo
ms que crecer en los ltimos aos, conviene recordar, sin embargo, que es norma
bastante comn la existencia de una relacin inversa entre la calidad de una revista y
el nmero de autores de los artculos que en ella aparecen. En los ltimos aos se
sugirieron diversos procedimientos para solucionar o limitar el problema de la
coautora injustificada. El orden en la firma de una publicacin debiera establecerse
en atencin a la responsabilidad intelectual y al esfuerzo relativo de cada autor en la
elaboracin del trabajo.
La institucin o lugar de origen del trabajo publicado debe researse con claridad,
ya que refiere a los autores a un centro, con lo que de alguna manera se avala o
garantiza la calidad del artculo. Por esta razn, los autores contraen una evidente
responsabilidad con el centro cuyo nombre utilizan como respaldo cientfico.

Resumen: quiz la parte ms leda de un artculo, fundamentalmente para los que

no tienen tiempo o no estn suficientemente interesados en el tema y es lo primero
que normalmente evalan los editores y expertos de la revista elegida y es, por tanto,
un factor decisivo para su aceptacin o rechazo. Adems, el resumen es clave para la
difusin del trabajo, ya que suele ser lo nico que se incluye en las bases de datos e
ndices internacionales y es as, a veces, lo nico accesible para muchos lectores.
Un buen resumen debe reunir varias caractersticas. Debe ser breve (150 a 250
palabras), conciso y claro, por lo que es recomendable escribirlo con frases cortas y
concretas, transcribiendo datos exactos, precisos y sin errores. El contenido debe ser
autosuficiente, es decir, lograr que el trabajo se comprenda sin necesidad de recurrir
a su lectura completa. Ha de explicar el propsito del estudio, lo esencial de la
metodologa, los resultados ms relevantes y las conclusiones.

Introduccin: debe cumplir unos objetivos muy concretos: familiarizar al lector con
el asunto del estudio, plantear y exponer cul es el problema, su inters y su razn de
ser, la justificacin de la investigacin y el esfuerzo realizado y debe concluir
formulando las preguntas que hay que resolver (los objetivos) en funcin de la

275
hiptesis que se quiere contrastar en el trabajo. No debe anticipar las conclusiones de
la investigacin.

Material y mtodos: apartado aparentemente fcil de escribir, pero debe estar bien
redactado, de forma que cumpla con su objetivo primordial que es ofrecer la
informacin necesaria para que otros puedan repetir la experiencia o el trabajo en
cualquier lugar y en cualquier momento. La reproducibilidad o capacidad para
repetir un hecho es la condicin esencial del conocimiento cientfico. De esta forma,
la repeticin de un estudio permite revalidar los mtodos, comparar y confirmar o
rechazar los resultados y detectar los posibles errores. La categora cientfica de una
investigacin depende, en gran medida, de la calidad de este apartado. El lector debe
encontrar cumplida respuesta a los aspectos metodolgicos cruciales del trabajo, que
son los que le otorgan valor cientfico.

Resultados: este apartado se construye con datos cientficos de hechos probados. Su

objetivo es relatar o presentar hallazgos, nunca interpretarlos. Pueden describirse y
compararse datos o grupos de datos, pero no justificarlos ni explicarlos o apoyarlos
con citas bibliogrficas. Los resultados se exponen combinando, simultnea y
acertadamente, texto, tablas y figuras, las tres herramientas de las que se dispone y
que, al constituir una unidad, no deben solaparse. Difcil de escribir, continuamente
hay que decidir qu es lo relevante y, por consiguiente, debe researse y definir qu
es accesorio y se puede omitir sin perjudicar al conjunto y a la interpretacin
posterior de los resultados. Deben describirse primero los datos de cada grupo
estudiado, para buscar luego las diferencias y efectuar las comparaciones pertinentes.
No hay que olvidar los resultados negativos, que pueden ser interesantes y valiosos y
tambin deben ser publicados. Finalmente, debe llegarse al contraste de la hiptesis
formulada. En todo caso, han de primar la brevedad, la claridad, la concisin y la
objetividad.

Discusin: es el apartado ms creativo, menos sujeto a normas formales. Analiza e

interpreta los resultados sin repetirlos. Tiene que hablar del significado de los

276
hallazgos, de su importancia y validez, de su eventual aplicabilidad y potenciales
repercusiones con sus posibles limitaciones, incluyendo las metodolgicas. En
ningn caso debe convertirse en una revisin del tema, aunque s debe comparar con
lo encontrado por otros autores y valorar, incluso con hiptesis, cualquier aspecto
que parezca nuevo o interesante. En resumen, la discusin tiene por objetivo la
interpretacin, no la repeticin de los resultados, con su comparacin sin sesgos
referidos por la literatura, con la obtencin de conclusiones fundadas y ajustadas a
los objetivos previamente perfilados, sin caer en la exageracin, elucubracin o
especulacin y, finalmente, la delimitacin de futuros planteos de investigacin.
Puede iniciarse con una recapitulacin concisa y precisa de los hallazgos ms
relevantes, que puede dar pie a comentar su importancia, a su convalidacin
metodolgica y a enmarcarlos en la hiptesis inicial. A continuacin, pueden
extraerse consecuencias al relacionar los datos obtenidos con lo conocido y reseado
hasta ese momento en la literatura. Hay que saber renunciar a citar, mencionar o
comentar gran parte de lo que se ha ledo o estudiado, en especial lo mediocre o
malo, siempre en aras de la brevedad. Es recomendable incluir las conclusiones en la
parte final de la discusin.

Referencias bibliogrficas: se encuentra al final del manuscrito y esto no significa que

es poco importante y que pueda solucionarse en un momento. Una buena
bibliografa habla de la calidad de un trabajo y de la de sus autores. Al decidir sobre
ella conviene tener en cuenta al menos tres recomendaciones: citar con mesura, sin
errores y con estilo. Citar con austeridad tiene varias ventajas: por un lado, es ms
fcil publicar un artculo que no est lastrado por un interminable listado
bibliogrfico. Por otro, una citacin parca y escogida mejora la calidad intrnseca del
trabajo. Hace de calidad un artculo no con una bibliografa enorme, que actualmente
puede obtenerse con gran facilidad de cualquier base de datos, sino la dursima tarea
de seleccionarla tras leerla y enmarcarla inteligentemente en el estudio realizado.
Los errores en la bibliografa son muy frecuentes, tanto ms cuanto menor es la
calidad de la revista. Estos defectos pueden ser mayores o graves, pues impiden la
localizacin del artculo original citado y llevan a suponer que no se ha consultado el

277
trabajo mencionado, sino que se ha copiado de otra fuente. O ser menores o leves, en
tanto no impiden la localizacin del artculo original, pero denotan falta de exigencia,
minuciosidad o cuidado en el quehacer cotidiano.
Algunos estudios recientes han puesto de manifiesto que la precisin y la
exactitud en la bibliografa es escasa y su inexactitud es causa de publicaciones
fraudulentas que ocasiona mltiples inconvenientes como ser perpetua y propagar
informacin falsa, hace perder tiempo al lector interesado, pone en tela de juicio y
desacredita el rigor cientfico del manuscrito y denota descuido y falta de exigencia
en los autores. En consecuencia, se tiene derecho a sospechar que el investigador
tambin es igual de descuidado al trabajar en los dems aspectos del estudio que
presenta. Citar con estilo es muy importante.

Reflexiones finales
En ocasiones el autor de un trabajo no transmite el mensaje por no saber hacerlo y
no identificar el real objetivo del mismo: transmitir la verdad hallada a travs de la
observacin de pacientes y/o animales de experimentacin.
Por consiguiente, el lector de un trabajo publicado debe preguntarse acerca de la
originalidad e inters de los resultados logrados o ser tan obvios debidos a una
investigacin anacrnica, con escasa implicancia clnica o tener slo significacin
estadstica. La existencia de deficiencias de diseo o con sesgos visibles, como as
tambin una redaccin confusa, con abuso de jerga y/o abreviaturas o tablas, no
contribuyen a una fcil difusin de los conocimientos surgidos. En algunas
oportunidades se advertir el mecanismo de autopromocin de los autores y revelar
el valor del artculo: ser un elemento ms del vedettismo autoral para estar en boca
de todos.
Entonces conviene reconocer en los artculos publicados la originalidad y el inters
reflejados, principalmente, en las secciones Introduccin y Discusin. La
Introduccin debe presentar en forma clara y precisa la naturaleza del problema y el
objetivo de cmo resolverlo. En la Discusin, hacer hincapi en los aspectos nuevos,
la importancia de los resultados y las conclusiones que surgen de ellos, mostrando su
relacin con otros trabajos ya publicados. Siempre establecer el nexo entre las

278
conclusiones con los resultados y el objetivo inicial y proponer, en forma humilde,
nuevas hiptesis slo si existe justificacin suficiente para ello.
No olvidar que en tiempos de la Medicina Basada en la Evidencia (2) (9), la
facultad de hacer descubrimientos afortunados por accidente o encontrar cosas
interesantes o valiosas por casualidad (4) a veces permiten que un artculo, en
apariencia de escasa jerarqua, logre un alto impacto de citacin por otros
autores/investigadores (5) y establece un valor insoslayable por su inters (6) en
solucionar un problema clnico actual.

279
Referencias bibliogrficas
1. Angell, M. Publish or perish: a proposal. Ann Intern Med, 1986; 104: 261-2.
2. Arribalzaga, E. B. y Mihura M. E. Medicina basada en evidencia: moda, mito o metodologa
moderna?. Rev Argent Cirug, 2001; 81(1-2): 18-29.
3. Arribalzaga, E. B. Lectura crtica de un artculo cientfico. Rev Argent Cirug, 2004; 87(1-2): 45-49.
4. Arribalzaga, E. B.; Borracci, R. A.; Giuliano, R. J. y Jacovella, P. F. El artculo cientfico. Del papiro al
formato electrnico. Editorial Magster Eos, Buenos Aires, 1ra. Edicin, 2005.
5. Arribalzaga, E. B. El factor de impacto: su uso, abuso y mal uso. Rev Argent Cirug, 2009; 97 (1-
2): 15-21.
6. Barcat, J. A. Original e interesante. Rev Med Rosario, 1992; 60 (1): 42-43.
7. Bunge, M. La investigacin cientfica. Siglo Veintiuno Editores, Mxico DF, 2000.
8. DRAE. Diccionario de la Lengua Espaola, Real Academia Espaola, 23 Edicin, Madrid, 2003.
9. Sackett, D. L.; Richardson, W. S.; Rosenberg, W. et al. Evidence-based Medicine. How to practice &
teach EBM. Churchill Livingstone, New York, 1997.

280
 ENSEANZA DE LA CIRUGA

Dres. A. Martnez Marull, I. Atteme de Ceballos

y F. Martnez Marull

Para planificar la actual enseanza de la ciruga, se debe definir el perfil del

cirujano y cmo se forma; es decir, el plan y dnde y cuntos cirujanos se debe
formar, un enunciado provocador de la verdad.
Definir el perfil del cirujano implica analizar, con criterio integrador, al hombre, al
mdico y al propio cirujano puesto que, en esencia es y debe seguir siendo, un
mdico especialista en ciruga.
Desde aquel cirujano denominado verdugo bienhechor de rgida personalidad
hasta su actual imagen, han trascurridos siglos y dcadas de trasformaciones y
afianzamientos donde se destacan la anestesia y la infeccin. Lo que exiga fuerza,
hoy demanda habilidad, lo que demandaba energa, requiere tranquilidad y la
dureza en el gesto, se trasform en armnica relacin afectuosa.
Desde aquel absolutismo profesional paternalista, la relacin devino en el respeto
a la autonoma individual y la libertad moral del paciente, una relacin daada a
veces por especulaciones extraprofesionales y o extramdicas.
En realidad, frente a la maravilla que asombra, la medicina sigue siendo refugio
de generosidad y abnegacin y la ciruga una especialidad centrada en inteligencia,
destreza y audacia.
Rene Leriche, el gran cirujano francs del siglo pasado, crea que en el espritu
quirrgico se equilibran la intrepidez, la confianza en s mismo y la seguridad en las
decisiones, lo que implica decir ser prudente por temperamento y temerario por
experiencia. Por ello, deca, la ciruga sigue siendo un estado del alma que tiene al

282
riesgo como excitante y por lo tanto, no es patrimonio de almas tibias o preocupadas
por la tranquilidad.
Daniel Cranwell, uno de los pioneros de la actividad institucional de la ciruga
argentina, en 1930, hablaba de la limpieza del alma y que el temperamento
quirrgico, ncleo central de la personalidad del cirujano, se debe integrar con la
experiencia, que es el tono de la seguridad.
Por ello, deben primar la combinacin de cualidades humanas y mdicas
armonizando la agresividad tcnica, la seguridad y la experiencia no slo para ser
eficientes sino especialmente para evitar la denominada soberbia quirrgica.
Se comprende entonces que la incapacidad, la insuficiencia de conocimientos y
ausencia de valores es tan peligrosa como tener buena formacin y habilidad pero
con ausencia de los frenos morales.
Sin embargo, la tcnica quirrgica, sealada como la faceta poco cientfica de la
ciruga es y seguir siendo la garanta de la operacin.
Pero tcnica quirrgica no es un simple teclear los dedos en el campo operatorio.
Lo que vale es la decisin operatoria, la eleccin de la misma y su ejecucin
impecable. No slo buena tcnica, organizacin y protocolizacin diagnstico-
teraputica tienen que ver con un acto quirrgico basado en que si lo que se busca
es salvar la vida, los medios que se usen la deben respetar al mximo.
Para Lan Entralgo ser cirujano, exige mover las manos con euritmia, es decir con
habilidad y depurada tcnica; con eunoia, es decir con fundamento cientfico y con
eubolia, es decir con respeto y consideracin al bien del enfermo
Jos Mara Mainetti, maestro de la ciruga argentina, consideraba que la mano del
actual cirujano se ha cerebralizado al integrarse a la tecnificacin y aparatologa
quirrgica, es decir ha perdido el control personal, esa mano que, en ciruga
convencional, explora, siente, piensa y con la experiencia logra ver sin mirar.
No obstante, por encima de todo ello, estn la vigencia de normas quirrgicas y el
respeto irrestricto a la persona humana.
Por lo tanto, asepsia y antisepsia no se reemplazan por antibiticos; las maniobras
quirrgicas delicadas, el respeto a las vsceras y rganos son la base del buen
postoperatorio, ms all de contar con una unidad cuidados intensivos.

283
 Por otro lado, debemos aceptar, hoy ms que nunca, que el tiempo en la sala de
operaciones slo cuenta mientras no atente la seguridad del enfermo; que el estilo, no
es destreza sino armoniosa utilizacin de tcnicas y recursos quirrgicos.
Para Ernst Ferdinand Sauerbruch, un grande de la ciruga austro-alemana, hay
dos clases de cirujanos: aquellos que hacen lo que saben y aquellos que saben lo que
hacen, el paradigma de un cirujano con decisin operatoria responsable, criteriosa
eleccin de la tcnica y ejecucin impecable de la misma.
Queda as, naturalmente planteada, la pregunta dnde se forma un cirujano?
Desde luego es el sistema que Williams Halsted cre con las residencias medicas
que, desde 1910 se extendieron en el mundo como el ambiente de caballeros de la
ciruga; una escuela donde se han formado, a lo largo y a lo ancho del mundo,
infinidad de cirujanos.
Un sistema que, como siempre, debe acreditarse por entes competentes y adems,
centrado en un servicio de ciruga dirigido por un jefe y equipo de colaboradores
capacitados, dedicados y exigentes en la tarea de ensear, formar y evaluar.
En el libro Filosofa de la Ciruga de Ren Leriche, integrado de captulos
imperdibles por sus lecciones, el ltimo est referido a las condiciones del Jefe de
Ciruga que se relaciona a nuestros comentarios.
Leriche, prestigioso cirujano francs del siglo pasado, quera conocer a Dandy, el
reconocido neurocirujano, discpulo de su gran amigo William Halsted y para ello, lo
visit, en 1913, en el John Hopkins Hospital. quien le present a Dandy.
All, Dandy, al mostrar la tcnica de la ventriculografa y la publicacin de sus
primeras 50 observaciones le coment que, en realidad, el autor del mtodo no era l
sino su maestro Halsted, quien le dijo: Mire, yo ya estoy viejo para esto, selo para
Ud. que est empezando.
Leriche deduce, de ese dialogo, dos condiciones fundamentales para ser un buen
jefe de ciruga: ser desprendido como Halsted y ser honesto como Dandy al mostrar
la verdad.
Ser desprendido es trasvasar sin retaceos la experiencia y el estilo de una
honestidad personal y cientfica que el discpulo debe apropiarse. Ser honesto no
necesita explicacin.

284
 Parece pertinente que en el marco de estos comentarios defina al recuerdo como la
accin y el efecto de no olvidar una alianza de la memoria con el olvido.
Por ello, en ese marco de recuerdos reaparecen una cadena de nombres de
prestigiosos cirujanos argentinos como Alejandro Posadas, Daniel Cranwell, Pedro
Chutro, Enrique Finochietto, Avelino Gutirrez, Ricardo Finochietto, Vasallo,
Bengolea, Romagosa, Mirizzi, Allende, Christman, Mainetti y tantos ms que a lo
largo y ancho del pas representaron y desarrollaron las escuelas quirrgicas de
Argentina.
Volviendo al tema de la formacin actual del cirujano, la residencia y la
especializacin, es importante destacar que ciruga e investigacin, van de la mano y
que la investigacin quirrgica, ms all de la experimental, nace y termina en la
cama del enfermo. Por otra parte, vale sealarlo, un cirujano acadmico debe
desarrollar y consolidar tres atributos fundamentales: 1) slida formacin quirrgica,
probada habilidad y experiencia en tcnica quirrgica; 2) aptitud pedaggica y
entusiasmo por la docencia; 3) condiciones para la investigacin, es decir tiempo,
tesn y sacrificio. Todo un conjunto normativo que implica disciplina y exigencias
metodolgicas que se deben transmitir junto a la estimulacin del espritu crtico.
As eran y debern seguir siendo las cualidades personales, morales y
profesionales con que nuestros maestros plasmaban a su servicio y escuela de
ciruga.
Por otro lado, en el cirujano no acadmico las diferencias son claras y evidentes,
pero no pasan ni por la formacin ni por la capacidad, sino por las limitaciones
propias devenidas de su formacin y experiencia y por la complejidad del centro
quirrgico donde ejerce, aunque siempre, capacidad y habilidad tcnica le den
seguridad y eficiencia a su tarea.
No obstante, hoy los cirujanos son la consecuencia del sistema de salud y de los
mecanismos de formacin, recordando que el perodo de aprendizaje, sea una
residencia o sus alternativas, slo sientan las bases de una formacin de permanente
revisin.
Por otra parte, un buen plan de residencia est centrado en la dedicacin exclusiva
a la tarea y en la adecuada retribucin econmica para evitar compensaciones fuera

285
del sistema y, desde luego, para que el instructor est junto al residente todo el
tiempo posible.
Deberan ser similares al antiguo internado, aquellas escuelas de caballerosidad y
comprensin, donde la ecuacin enfermo-mdico nutra la vocacin participando en
ambientes donde el tuteo con el dolor y la muerte templaban el espritu del mdico y
del cirujano.
Las opiniones de nuestro compatriota Carlos Pellegrini en Estados Unidos sobre lo
que l denomina cambios profundos y filosficos para una nueva generacin de
mdicos resultan esenciales para este presente. El libro Cruzando la brecha de la calidad,
un sistema nuevo de salud para el siglo XX se ha convertido en gua para esas tareas.
Define calidad a la provisin de cuidados mdicos basado en seis principios:
1 Seguridad: no hacer dao.
2 Eficacia: mejor resultado.
3 Eficiencia: menor gasto.
4 Oportuno: en el tiempo
5 Centrado: en el paciente de acuerdo a sus preferencias, necesidades y valores y
6 Equitativo: reduciendo la disparidad.
Sin dudas, todo un desafo educacional y profesional.
Se promueve la calidad asegurando la adquisicin de las competencias del mdico
y del cirujano y desde luego, reestructurando la certificacin profesional y su
mantenimiento con normas exigibles como:
A) Preparacin intelectual basada en necesidad de informacin y seleccin de la
innovacin.
B) Formacin tcnica y el manejo de la simulacin y la diversidad de medios y
mecanismos para ello.
C) Formacin humana: el cuidado del paciente, las destrezas interpersonales y de
comunicacin y la capacidad de trabajar en equipo, el conjunto que representa el
perfil de la inteligencia emocional.
Como lo hemos mencionado en diversos ambientes y oportunidades, el tema es
parte esencial del denominado currculo oculto donde lo que vale es un maestro

286
que ensea con su ejemplo. El ejemplo, para Albert Einstein, no es la mejor forma de
ensear sino la nica.
Vale enfatizar que, ms all de las diferentes y mltiples dificultades actuales, el
espritu quirrgico debe seguir vigente porque de l dependen la indicacin y la
decisin operatoria. Slo as podremos seguir adecuando los adelantos sin desplazar
los principios irrenunciables de la ciruga: seguridad en el arte y garantas de
sabidura en el conocimiento.
La realidad sobre el ejercicio de la ciruga se enmarca hoy entre el juicio de mala
prctica y el sistema de prestacin profesional. Obviamente, la impericia, la
imprudencia y la negligencia, caras de la culpa, son gravitantes, pero es innegable el
crecimiento de la industria jurdica del juicio de mala prctica fomentado ahora por
la enorme desconfianza desarrollada socialmente entre los argentinos.
Cuando la palabra pierde crdito, demanda una terapia de confianza para volver a
creernos, realidad que, desde luego, escapa a estas consideraciones.
Vale recordar que durante muchos aos la Asociacin Argentina de Ciruga
(AAC) y su Comisin de Residencias (CRAAC) y el Comit Colegio (CCAAC) junto a
la Asociacin de Residentes de Ciruga General (AMRCG) desarrollaron una accin
conjunta en pro del llamado cirujano argentino.
Todo un tema centrado en la seleccin del ingresante a travs de entrevistas
personales, examen de conocimientos mdicos, experiencias previas y de pautas,
normas, programas, servicios, actividades de guardia de sala de ateneos, fiscalizacin
nmeros de cirugas practicadas, cuerpo docente estable y/o no estable, simuladores
etc.
Adems, est el valor de la categorizacin de servicios, programas y las
competencias en el maco de los requisitos esenciales (habilidades clnicas,
fundamentos cientficos de la medicina, valores profesionales, actitudes,
comportamientos y tica, salud pblica y sistemas de salud, anlisis crtico e
investigacin, manejo de la informacin, habilidades de comunicacin).
Lo importante es que todava no tenemos definido claramente el perfil del llamado
cirujano general que, se sigue aceptando como fuente inicial de formacin, tema
tratado en diferentes Relatos Oficiales de la AAC.

287
 La CRAAC ha logrado precisar criterios, dimensiones e indicadores de los
estndares de acreditacin en Ciruga General definiendo el perfil como: capacitado
para atender al paciente quirrgico antes, durante y despus de su enfermedad,
tratar patologas prevalentes, realizar ciruga de urgencia y programada de mediano
y bajo riesgo en forma independiente.
Por otro lado, importa destacar que en el 2007 el Ministerio de Salud de la Nacin
junto a todas las instituciones mdicas formadoras de grado y posgrado sean
estatales y privadas, las deontolgicas y acadmicas, aprob la creacin del Consejo
Federal de Salud (COFESA) abocado a analizar y proponer los criterios y estndares
bsicos de las Residencias del equipo de Salud. All se defini el marco conceptual
de la residencia como sistema de formacin en servicio que debe ser planificado
conducido por diversas normas sobre programas, servicios, recursos acadmicos,
procesos de formacin.
Desde luego, vale enfatizarlo, cualquier programa de residencia est basado en
una buena formacin mdica previa y exigible como piso de ingreso, realidad que
obliga a seleccionar seriamente las condiciones personales y profesionales de futuro
residente.
Si coincidimos en las consideraciones respecto al perfil, se debe ahora analizar el
programa de formacin adecuado para lograr ese perfil de especialista.
De principio resulta esencial generar un clima de trabajo en donde el residente se
pueda sentir seguro y respetado como integrante del equipo de salud, al igual que
los dems facultativos.
Si el docente adems acta en su prctica profesional como modelo de discusin
de sus propias decisiones y limitaciones, los residentes pueden adaptarse ms
sencillamente a las prcticas de autoreflexin.
Dado que ese nivel educativo significa formacin de adultos requiere ms
androgoga que pedagoga, es decir un proceso en el cual el educador facilite el
aprendizaje para incrementar el pensamiento, la autogestin, la calidad de vida y la
creatividad con el propsito de que logre su autorrealizacin.
Saber resolver problemas y ampliar lo que le interesa, seleccionar la informacin y
desechar lo irrelevante es la medicina de la evidencia.

288
 Frente a estas exigencias corresponde analizar tres ejes claves:
1) ingreso a la residencia; 2) el proceso de formacin y 3) la certificacin final.

1) Sobre el ingreso vale preguntarse si debe ser irrestricto, respondiendo a la

vocacin de los aspirantes o si, al contrario, debe restringirse de acuerdo a las
necesidades del pas. A esta especulacin se suman necesariamente: dnde
formarlos? qu capacidad tienen esos espacios de formacin?
En cualquiera de las opciones resulta insoslayable el tener en cuenta la ltima
pregunta: la capacidad de formacin, o lo que algunos han llamado el tamao
pedaggico-lgico.
Aun teniendo capacidad adecuada, se podran discutir requisitos previos
determinados o mnimos, una seleccin que, en casi todo el mundo se realiza
teniendo en cuenta las variables del promedio de la carrera, examen de ingreso,
entrevista personal y curriculum vitae y, en algunos casos, lmite de edad. El currculo
puede ser una ayuda importante para completar la entrevista personal, minimizando
la subjetividad que sta pudiera tener.
A riesgo de ser discriminatorios se podran plantear algunas condiciones psico-
fsicas para un cirujano. Quizs los avances tecnolgicos y la mediacin que esto
supone tanto en los procesos de aprendizaje como en el ejercicio profesional
minimicen estos requisitos previos.

2) Dnde formar los especialistas est ntimamente vinculado a la capacidad de

formacin. En la actualidad, hay consenso generalizado de que la mejor forma es la
residencia, por lo tanto debemos preocuparnos de generar las condiciones para que
en nuestro medio no se pierdan los talentos quirrgicos de los egresados y que
encuentren un espacio para aportar en la ciruga.
A modo de resumen reiterativo vale destacar que el proceso de convertirse en
mdico involucra el aprendizaje de la experiencia personal. La experiencia en la
prctica clnica slo se convierte en aprendizaje a travs de la reflexin crtica.
Aprendemos razonando sobre lo que hicimos; por ello, es necesario, fomentar la
capacidad de reflexionar sobre cada prctica realizada.

289
 En tal sentido nuestro compatriota Carlos Pellegrini, prestigioso y actual director
de ACS, seala que, en realidad, desde aquel profesor, centro de la enseanza, por
autoridad, conocimiento y respeto que imparta la informacin, en un sistema de
arriba hacia abajo, donde el enfermo era usado para aprender, el sistema mut
hacia otro donde, el estudiante es el centro y el profesor es promotor y estimulador
que facilita al residente las herramientas para buscar informacin y por otro lado est
el simulador que reemplaza al enfermo, al menos en la enseanza del rea
psicomotriz.
Otro gran cambio que interesa destacar en la enseanza de postgrado es el
denominado cambio generacional de los nacidos en el periodo 1961-1981 y en la
denominada generacin del milenio entre 1982-2001. En ambas generaciones parece
estar comprobado que se valora ms a la familia, la reflexin y la vida extra
profesional.
Desde luego, fruto de estos cambios se genera la necesidad redefinir la calidad en
la prestacin medica. Calidad es satisfaccin del usuario. Calidad de la atencin es la
provisin de cuidados mdicos eficaces, eficientes, equitativos, oportunos y
centrados en la real necesidad del paciente. Es decir desarrollo de competencias
personales y profesionales en el marco del respeto al que sufre.
Otro aspecto a tener en cuenta para estas responsabilidades es la capacidad del
Centro Formador en cuanto a casustica, equipamiento y recurso humano docente. Es
interesante la experiencia de la Universidad de Chile lograda con simuladores para la
enseanza de la ciruga video-laparoscpica, tema desarrollado en casi todo el
mundo.
Obviamente el aprendizaje de habilidades tcnicas en pacientes, resulta cada vez
ms restringido por razones evidentes. Ello ha impulsado el desarrollo de
habilidades quirrgica-laparoscpicas mediante simuladores, para lograr el
aprendizaje previo, el automatismo de la tcnica operatoria bsica para concentrarse
en el desarrollo global de la ciruga, y no en sus componentes elementales.
Los beneficios de este modo de enseanza son: erradicacin del paciente como
plataforma de enseanza, optimizacin y ahorro de recursos del quirfano (al

290
reducirse la duracin del procedimiento), disminucin de mal uso del instrumental
y, por otro lado, una posible reduccin en demandas legales.
Vale sealar que en la formacin de cirujanos, el ensayo y la experiencia
determinan la calidad del desempeo de stos. Adems se ha comprobado que el
volumen de prctica quirrgica no es el determinante ms importante, sino que juega
un rol fundamental la calidad del ejercicio realizado.
En sntesis, el espacio de formacin, sea ste universitario o de otro mbito, debe
garantizar una slida formacin terico-prctica, en la que se incluyan variadas
estrategias docentes que promuevan un aprendizaje significativo, basado en la
resolucin de problemas y centrado en el bienestar del paciente.

3) La certificacin final implica una responsabilidad institucional importante ya

que quien la otorgue, se convierte en garante de la calidad profesional y por lo tanto
deben arbitrarse todos los medios para que la evaluacin sea lo ms conceptuosa e
integradora posible.
Recordemos tambin que los distintos niveles a evaluar son los siguientes:

- Conocimiento (Knows): hechos, principios y teoras.

- Saber cmo (Knows how): resolucin de problemas.
- Demostrar cmo (Shows how): habilidades controladas.
- Hacer (Does): observacin del desempeo en la prctica diaria.

Los principios de evaluacin y sus instrumentos especficos deben medir lo que

efectivamente se proponen.
Una de las formas que merece ms confiabilidad es el portafolio porque como se
seala, hoy los portafolios estn presentes en todas las etapas educativas y en el
desarrollo profesional, tanto en el aprendizaje como en la promocin y la evaluacin.
Un trabajo de portafolios puede usarse para el desarrollo y valoracin del
conocimiento de una asignatura, para la adquisicin de habilidades de enseanza y
prcticas reflexivas, as como para la preparacin profesional y vocacional.

291
 Para Alves de Lima, del Hospital Italiano de Buenos Aires, evaluar al residente
implica conocer objetivos de la carrera y determinar lo alcanzado con mtodos
adecuados.
Se define entonces la competencia clnica como la capacidad del estudiante para
usar sus conocimientos, habilidades y criterios asociados para desempearse con
eficiencia, en determinado problema mdico e inferir su habilidad para otras
situaciones. Es cumplimentar la conocida pirmide de Miller.
En realidad, como se ha dicho, clarifica el problema, organiza la informacin
recogida para interpretarla y orientar el diagnostico. Define objetivos de manejos y
realiza procedimientos. Sabe comunicarse con el enfermo y su familia. Trabaja en
equipo, evala crticamente la informacin disponible.
Habilidades para la consulta mdica (trato).
Habilidades para el examen fsico (maniobras semiolgicas).
Profesionalismo (consideracin-empata-confidencia).
Criterio clnico (apropiado en la seleccin de estudios en riesgos y costos).
Habilidades para asesorar (claridad para explicar fundamentos de estudios en el
diagnostico y en la propuesta teraputica).
Competencia global (demuestra criterio, sntesis, atencin, cuidado y eficacia y
eficiencia).
Evaluar las historias clnicas que hizo.
Con el objeto de ilustrar mejor este tipo de evaluacin, se agrega el Examen
Clnico Reducido (EECR) que ha desarrollado el Hospital Italiano de Buenos Aires
centrado en las habilidades clnicas del Residente frente al enfermo. Se lo puede
implementar fcilmente como evaluacin de rutina y transparente; representa la
interaccin residente/paciente. Es til hacerlo en cada rotacin.

mbitos para puesta en marcha de EECR EXAMINADORES DE EECR

rea de interaccin. reas crticas (UTI/UCIC)
rea ambulatoria. rea emergencia Mdicos de planta
Servicios de C.E. Interaccin Jefes de servicio o de seccin

292
 Escala de puntuacin: terminado el examen se debe entregar el formulario original
al director del programa y la copia al residente. La escala es de nueve puntos siendo
la marginal 4 lo que implica posibilidad de recuperarlo para aprobar.

Descriptores de competencias demostradas

- Habilidades para conducir la entrevista mdica: explica bien al paciente su
situacin, hace preguntas claras y conducentes, responde afectuosamente en
forma verbal y gestual.
- Habilidades con el examen fsico: sigue una secuencia lgica, efectiva y
equilibrada en los pasos deteccin-diagnstico; brinda informacin manejada con
respeto y sensibilidad con el bienestar y pudor del paciente.
- Cualidades humansticas/profesionalismo: demuestra respeto, consideracin,
empata; genera confianza: y es atento con las necesidades del paciente sobre
confiabilidad y confidencialidad.
- Criterio clnico: apropiado en la seleccin de estudios diagnsticos en relacin a
riesgos costos y beneficios.
- Habilidades de asesoramiento: explica con claridad los fundamentos del estudio y
del programa teraputico, obtiene el consentimiento informado del paciente y o
de la familia sin presiones y aconseja las conductas y alternativas a seguir.
- Organizacin y eficiencia: oportuno, sucinto.
- Competencia clnica global: demuestra criterio, sntesis, atencin y cuidado,
eficacia y eficiencia.

FICHA DE EVALUACION DEL EECR

Examinador:..Fecha
Residente:.R1.R2.R3
Diagnostico del
paciente:..:
mbito Ambulatorio..Internado..UTI.UCICEmergencias
Paciente..EdadSexo..Primera vezSeguimiento
Complejidad: BajaModeradaAlta
nfasis:

293
Recopilacin de datos.Diagnostico..TeraputicoAsesoramiento
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1-Habilidades para conducir la consulta No se observan
1----2-----3 4---5---6 7---8---9
Insatisfactorio..Satisfactorio..Sobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2-Habilidades para el examen fsico No se observan
1----2------3 4---5----6 7----8----9
Insatisfactorio..SatisfactorioSobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3-Cualidades humansticas/profesionalismo.No se observan
1-----2-----3 4---5----6 7----8----9
Insatisfactorio..Satisfactorio.Sobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4-Criterio clnico: N o se observa
1-----2----3 4---5----6 7---8-----9
Insatisfactorio..SatisfactorioSobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5- Habilidades de asesoramiento No se observan
1----2--- 3 4---5-----6 7----8----9
Insatisfactorio. Satisfactorio.. Sobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6-Organizacin/eficiencia No se observan
1----2-----3 4---5-----6 7-----8---9-
Insatisfactorio.. SatisfactorioSobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7-Competencia clnica global No se observan
1----2-----3- 4-----5-----6 7-----8------9
Insatisfactorio.SatisfactorioSobresaliente-
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tiempo de desarrollo del EECR: Observacin..min. Devolucin.min.
Satisfaccin del examinador con el EECR
Baja 1---------2------3-----4--------5------6-----7------8---------9--------------ALTA
Satisfaccin del residente con el EECR

294
 Baja 1--------2------3--------4---------5------6-----7-----8---------9-------------ALTA

COMENTARIOS Firma del Residente Firma del Examinador

Desde luego, salvo excepciones, la necesidad de re-formacin mdica es una

situacin difcil de cuantificar entre nosotros dado la constante graduacin anual de
4500 a 5000 mdicos en nuestras facultades de medicina. Ello demanda una necesaria
honestidad intelectual de quienes tienen responsabilidad en ello. Se necesita conocer
esa verdad como piso del presupuesto de un cambio corrector.
Como hemos analizado, se trata de un compromiso donde todos estamos
involucrados, no para criticar sino para facilitar el marco de sinceridad y respeto,
necesario para aceptar la realidad y proponer los progresivos y sostenidos
mecanismos de correccin.
El American Board of Surgery (ABS) de Estados Unidos define a la ciruga general
en trminos de contenidos en: tubo digestivo; abdomen y contenido; mama, piel y
tejidos blandos; endocrino-ciruga de cabeza y cuello; ciruga peditrica; cuidados
intensivos; oncologa quirrgica; traumatismos y quemaduras; ciruga vascular.
Lo que mide y vale es la experiencia anual de un cirujano en estos listados, es
decir, no se mide lo aprendido sino la habilidad con que usa lo aprendido.
Diversos autores consideran que las competencias del cirujano fueron impulsadas
por tres aspectos fundamentales. El primero es que, habitualmente, lo que medimos
tiene tendencia a mejorar y probablemente a este criterio se ligan tres factores
fundamentales: las personas y las organizaciones habitualmente miden las cosas que
estn a su cuidado; segundo porque medir conduce a una manera de mejorar
resultados y adems esas mediciones permiten comprobar el progreso de quienes
estn atendiendo y enseando.
El segundo es que el enfoque de esos resultados permite a los programas de
formacin utilizar mejor los recursos y el tercero es que la sociedad necesita datos
claros sobre la competencia de los mdicos graduados.

295
 Tal vez el mejor testimonio de una buena formacin quirrgica sea que ese
graduado cuente con la base de conocimientos, pericia y juicio para enfrentar la
desafiante gama de problemas mdicos.
En comparacin con las compaas areas, los simuladores tienen una amplia
aplicacin en la enseanza de la ciruga. Qu es mejor, el cadver, el animal de
experimentacin, los modelos inanimados o los simuladores de la realidad virtual?
Estos ltimos, desde luego, son los mejores pero su costo es importante y adems los
modelos inanimados son muy tiles para la tcnica quirrgica y estn disponibles en
todas partes.
Merece un comentario adicional el simulador laparoscpico donde se empieza a
manipular instrumental en un ambiente tridimensional. Cuando esta prctica est
afianzada, es decir, se orienta en el medio laparoscpico, se agregan las habilidades
motoras ms finas.
No obstante, vale destacar que los simuladores simplificados, como es la caja de
espejos, son eficientes para este nivel.
Vale recordar que la mayor parte de estas tareas consisten en tomar figuritas,
manipular semillas que se dejan caer, el paso de las agujas, los nudos, el
desplazamiento de sondas, etc. Pero la pregunta clave es cuntas veces repetidas
son las suficientes?
Si bien hay estudios que demostraron que en cuatro o cinco semanas y con buen
ritmo se alcanza un desempeo aceptable, el repetirlo 32 veces es el piso aceptable.
La tecnologa moderna ha demostrado la utilidad del aprendizaje en tres etapas
esenciales: cognicin, integracin y aprendizaje autnomo.
Vale recordar que los principios de seguridad de los pacientes se relacionan con
los sistemas de prevencin de los errores humanos y por ello lograr un mnimo de
impacto. Bien se ha dicho que hay que desarrollar una cultura de todo ello, alentando
una bveda de seguridad y la necesidad de la revelacin voluntaria del error para
poder reflexionar sobre l.
Estamos hablando finalmente de un rediseo de la residencia quirrgica con
cambios favorables y en ello incide, actualmente, el desplazamiento del internado al
externado, dado que casi el 70% de la ciruga es ambulatoria, incluso las grandes

296
cirugas slo demandan breves das de internacin. Todo incide, indudablemente, en
la dedicacin docente, en su promedio semanal y los informes de jefes y profesores
que comentan la dificultad del control del residente.
De todas formas, como bien se dice, el cambio, bien analizado y programado
siempre reporta beneficios.

297
LA TCNICA EN LA EDUCACIN DEL CIRUJANO(*)

Dr. J. M. Mainetti

A fines del siglo XVIII el gran Bichat afirmaba que la ciruga era la aplicacin
metdica de la mano del cirujano para producir un efecto saludable en la regin en
que actuaba. Hoy, en el siglo XX, la ciruga es algo ms que tcnica, es habilidad
diagnstica, criterio quirrgico, pre y postoperatorio, prevencin y tratamiento de las
complicaciones, humanismo y psicologa del enfermo y esta filosofa quirrgica
puede expresarse mejor con la definicin de Francis D. Moore (actual profesor de
ciruga de la Universidad de Harvard, Boston): la prctica de la ciruga es una
responsabilidad total en beneficio del paciente que sufre. La nocin de
responsabilidad coloca al cirujano en una dignidad tica fundamental. El cirujano
como hombre de accin debe someter a sta a un juicio axiolgico o de valor, es
decir, tico. En todo caso, como el valor de su accin est en razn directa al grado de
realizacin del fin que se propone (el restablecimiento de la salud del enfermo), su
tica aspira a la perfeccin, a la virtus o aret como excelencia en el hacer.

(*) Trabajo ledo en el curso de Clnica Quirrgica de postgraduados, noviembre de 1962, sobre
Ciruga Tiroidea, en homenaje al profesor Dr. Jos Alberto Caeiro. El autor manifest en esa ocasin
que este ensayo sobre la tcnica en la educacin del cirujano est plasmado con el pensamiento
puesto en mi maestro Jos Alberto Caeiro, cuya memoria hoy honramos en este acto y con este curso.
Hace ms de treinta aos fui su practicante en el Instituto Modelo de Clnica Mdica (Hospital
Rawson) cuando estaba en todo su esplendor de desarrollo la ciruga tiroidea, de la que Jos A. Caeiro
fue pionero. All conoc su personalidad y emocin artstica por la tcnica, que con grandeza y
generosidad supo transmitir.

298
La accin quirrgica requiere, pues, del cirujano un esfuerzo permanente y una
pasin invencible que lo compele a disciplinar y educar su carcter, su mente y su
mano.
A los cultores de la ciruga se les asigna idealmente un cmulo tan variado y
profuso de conocimientos, que no es posible verlos incorporados en un solo hombre
pues es demasiado, ya que nuestra facultad de asimilacin es limitada y el tiempo del
Renacimiento ha pasado (1).
El cirujano debera tener los altos ideales y la moral de Hipcrates; la
universalidad y el arte de Leonardo Da Vinci; la curiosidad y conocimiento
anatmico de Andreas Vesalius; la atenta vigilancia, la prontitud e intrepidez de
Ambroise Par; la intuicin y paciente observacin de un John Hunter; la aplicacin
al trabajo y la honestidad de un Lister; la destreza e ingeniosidad de un John
Murphy; la perseverancia, la iluminacin y la tcnica de un William Halsted o
Enrique Finocchietto; la preocupacin fisiolgica y experimental de un Claude
Benard; el humanismo de un Alexis Carrel y la cultura y la filosofa de un George
Crile (2).
Desafortunadamente, hoy el conocimiento slo puede manejarse individualmente
en forma fragmentaria; la evolucin industrial ha llevado a la formacin
preponderante de tcnicos y las doctrinas sociales que arrancan del racionalismo y
positivismo han hecho olvidar la cualidad humana fundamental, que es esa
capacidad para trascender ms all de nuestro ser fsico y se asiste as, a la
decadencia de los valores humanos de la civilizacin.
Desde el Renacimiento, el progreso humano se ha movido cada vez ms en
direccin colectiva (3) y el individuo puede perecer bajo el peso de los grupos si
acepta en su quehacer diario el riesgo de la despersonalizacin y falta de emocin.
Tal acontecer no es aceptable en una actividad honorable como la medicina que
implica el perfeccionamiento del hombre en todas sus potencialidades.
Aristteles defini como actividades honorables a aquellas que no son
simplemente utilitarias, sino que traen como resultado el perfeccionamiento de
quienes las ejercen. Y aqu aparece de nuevo, tomando el pensamiento aristotlico, la
idea de la dignidad tica de la ciruga, no slo como dignidad adscripta a un

299
quehacer por s valioso, sino tambin (y ahora en una dimensin tica ms profunda
todava) porque ese quehacer comporta un autorrealizacin, un perfeccionamiento
autnticamente subjetivo o individual.
La dignidad del hombre descansa en su habilidad para elegir su destino y la
profesin mdica, la ms fascinante y dinmica, dice Flix Marti Ibez en una de sus
extraordinarias lecciones al cerrar un curso sobre historia de la medicina (4), ofrece el
ms alto potencial de grandeza y es nuestro deber aprovecharlo aunque sea en parte
ya que lo importante en la vida es ser grande, lo que significa grandeza en las cosas y
simplicidad en la manera de hacerlas, sobre todo cuando las cosas influencian la vida
de mucha gente.
Este ensayo tratar de poner de relieve la importancia del arte tcnico en la
formacin de la personalidad del cirujano, sin pretender subestimar todos los otros
requisitos de la ciencia y del espritu para cumplir la responsabilidad total que la
ciruga presupone.
El cirujano es un hombre que cura o alivia particularmente por medio de sus
manos y la ciruga estuvo dominada mucho tiempo por el arte tcnico. Fue el perodo
de hincapi en la anatoma, patologa y destreza manual. El perodo moderno del
siglo XX puso el nfasis en el papel de la filosofa y fsico-qumica, interesndose en
hacer el enfermo seguro para la operacin, as como el perodo primitivo se trataba
de hacer la operacin segura para el paciente. Ambos perodos se complementan y
ninguno de ellos puede descuidarse.
Pero hemos de admitir que no hay sustituto para la capacidad tcnica y la
educacin de la mano debe ir conexa con la educacin de la mente y del espritu.
La ciruga como oficio se aprende haciendo y se perfecciona con la prctica y basta
un plan organizado y graduado de entrenamiento para conseguir muchos artesanos
tiles. No se necesitan cualidades personales heroicas ya que cualquiera que sepa
atar un nudo sin prdida de su tensin y dejar los cabos cortos tiene manos
adecuadas para el training quirrgico (5).
El avance tecnolgico, el training colectivo, los profesionales en serie, la profusin
de aparatos llevan en s el riesgo de la despersonalizacin y falta de emocin, riesgo

300
que contemplado desde el punto de vista de la tcnica quirrgica puede traducirse
en la decadencia del arte.
La excelencia de la tcnica es un matiz de aristocracia espiritual que distingue al
artista del artesano y es nuestra obligacin mejorar diariamente esta habilidad
entrenando los dedos de una manera similar al msico, para adquirir sensibilidad y
suavidad.
Las manos palpan, tactan y sienten y esta imponderable cualidad sensitiva es ms
importante que la habilidad motora. Los gestos creadores de las manos del cirujano
ejercen una accin continuada sobre su vida interior y si pone en el oficio el alma del
artista, se eleva a la altura de ese papel casi divino de la ciruga, divino porque
dispone de la vida y de la muerte, experimenta una emocin tica y artstica, purifica
su espritu y proyecta una emocin.
Proyectar una emocin, es decir, comunicarla y reencarnarla generosamente en los
dems es de gran importancia educacional.
Empleando las hermosas palabras de Morador (6) diremos que el valor de la
tcnica est en el espritu, en la emocin que de ella se recibe y el deber de un
maestro de ciruga es encender en el espritu del alumno el tormento metafsico de la
poesa y de la tcnica y suscitar en su alma la vivsima sed de sentirla, amarla y
vivirla en toda la intensidad de su belleza.
Arte y belleza en ciruga es calidad y seguridad. Calidad es para el cirujano
depuracin y superacin. Seguridad es para el enfermo vida y felicidad.
La medicina actual sorprende por la rapidez de sus cambios, pero felizmente lo
nico que no cambia es el hombre y el hombre busca siempre algo mejor y si es
cirujano no puede conformarse con adormecerse en la calidad de su tcnica, porque
esa embriaguez de satisfaccin lo llevar a la rutina, a la decadencia y a la muerte.
Cada operacin debera ser una experiencia nueva, una re-creacin. La novedad de
la naturaleza y la espontaneidad y posibilidad del espritu son las razones metafsicas
de esa situacin. El dominio de diversas tcnicas para una misma operacin, saber
adaptarlas o cambiarlas, es una gimnasia intelectual que pone en accin los recursos
del espritu. Un plan operatorio puede ser alterado en segundos por complicaciones
imprevistas. El cirujano tiene muchas veces que actuar con precisin en base a una

301
evidencia incompleta, con slo un balance de posibilidades y como el comandante de
campo, que conoce su objetivo, pero no puede predecir el movimiento del enemigo,
debe tomar la decisin sin esperar el informe del servicio de inteligencia que puede
demorar en llegar (7).
El espritu quirrgico no creo que sea hoy como lo llam Leriche (8), un estado de
alma que tiene el riesgo como excitante, sino ms bien, un estado de madurez que se
traduce en la confianza en s mismo y en el coraje de aceptar toda la responsabilidad.
En ciruga no hay problema pequeo, porque an la intervencin ms trivial es
importante y la depuracin tcnica de las operaciones corrientes, mal llamadas
menores, es un ejemplo de objetividad, de serenidad y de grandeza, como el
demostrado por William Halsted, quien dedic los ltimos aos de su vida al
problema de las hernias o por Ricardo Finocchietto con su ciruga bsica.
La excelencia o calidad de la tcnica reposa en diversas condiciones, a saber: la
tcnica atraumtica, el ritmo operatorio, la simplicidad y la organizacin como
expresiones de humanismo, de arte, de sentido comn y de honestidad intelectual.
La tcnica atraumtica es el uso diestro de las manos para manejar los tejidos con
suavidad, sin tirar ni desgarrar, con delicadeza y dulzura, pues ellos no slo sangran
sino que tambin sufren (Soupault); con la exactitud y la minucia de un oficio
delicado, con la paciencia de un espritu bueno que evita gestos e instrumentos
groseros como factores adicionales de trauma. Es diseccin aguda con bistur,
hemostasia con mnima cantidad de cuerpo extrao, cuidado y amor a los tejidos y a
los instrumentos. Es humanizacin.
Ritmo operatorio es adquisicin de equilibrio entre el cerebro y la mano; armona
de movimientos para adoptar el comps adecuado a los distintos tiempos; es
actividad de movimientos coordinados y eficientes, es ganar tiempo sin apuro con
trauma mnimo y suprimiendo maniobras intiles; es sintonizacin del equipo y
cadencia musical. Es belleza.
Simplicidad es transformar lo complejo en simple; en primer lugar con exposicin
suficiente del campo operatorio, despus con el uso de instrumentos adecuados,
delicados y de preferencia largos, para ganar distancia, ligereza y elegancia; y en

302
tercer trmino, co ayudantes que hayan adquirido el balance mental y muscular para
seguir en el campo operatorio la accin del cirujano. Es sentido comn.
Organizacin, sobre todo espiritual, es la educacin quirrgica que se alcanza
reflexionando ms sobre los errores que sobre los xitos. Muchos fracasos en ciruga
se deben a errores tcticos o tcnicos y ellos ensean a controlar con honestidad los
resultados quirrgicos y a adoptar una escala de valores dentro de la organizacin y
colaboracin en la clnica que puede estar en desacuerdo con el escalafn
administrativo. Ellos ensean a ser humildes. El todo es honestidad intelectual.
Mientras el cirujano no se despersonalice y conserve la capacidad de entusiasmarse,
de poner emocin en su alma, en su mente y en sus manos, la ciruga seguir
participando de los valores estticos que proporcionan un componente
indestructible, dndonos la oportunidad de vivir con el arte. La obra de arte se puede
comprar, pero se adquiere slo la oportunidad de vivir con ella.
Pocos conocen la emocin artstica del cirujano y a los que pasan por el quirfano
sin sentirla, les corresponde la clebre frase, atribuida a un gua de las galeras del
Louvre: Vosotros no estis aqu para juzgar estos trabajos, ellos os estn juzgando.

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Referencias
1- Jourdan, P. Misre de la philosophie chirurgical, Vign, 1952.
2- Partipilo, A. V. Surgical Tecnique, Lea-Febiger, 1957.
3- Kahler, E. Man the Measure. New York, 1943.
4- Marti Ibaez, F. To be a Doctor. M. D. IV, 13-14 Noviembre 1960.
5- Aird, Ian. The Making of Surgeon. Butterwoth, London, 1961.
6- Morador, J. Enseanza de la ciruga. Montevideo, 1948.
7- Dunphy. The choice of a Medical Career. Ed. by Garland-Slokes, Lippincott, 1961.
8- Leriche, R. Filosofa de la ciruga. Edicin Colenda, 1951.

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