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ISSN: 1646-3994

REVISTA PORTUGUESA
ORGO OFICIAL DA:

DE DIABETES Volume 10 Nmero 1 - Maro 2015


ALENTEJO (PORTUGAL)

/ Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento


O Paradigma Invertido?

/ Estudo Duplo D: Diabetes e Dislipidemia

/ Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1


Sobre a Sua Vida e a Diabetes

/ Controlo da Insulinemia para a Perda de


Massa Gorda num Programa de Exerccio Fsico
na Preveno Primria da Diabetes Tipo 2

/ Recomendaes Nacionais da SPD para o


Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2
Proposta de Atualizao
ACESSO ONLINE:
http://www.spd.pt

Capa, Indice e Editorial_1-2.indd 1 16/03/15 22:19


ISSN: 1646-3994

REVISTA PORTUGUESA
ORGO OFICIAL DA:
email: revista@spd.pt

DE DIABETES
DIRECTOR / EDITOR-IN-CHIEF
Dr. Rui Duarte

NDICE / SUMMARY
DIRECTOR ADJUNTO / SENIOR EDITOR
Dr. Celestino Neves

EDITORES / ASSISTANT EDITORS


Dra. Margarida Bastos Dra. Mariana Monteiro

CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD P. 2 EDITORIAL / EDITORIAL


Dr. J. Sequeira Duarte Dr. Nuno Vieira
Dr. Jorge Dores Dra. Marta Alves
Dra. Cristina Esteves Dra. Maria Lopes Pereira ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Dra. Isabel Palma Dra. Maria Joo Oliveira
Dra. Ana Lucia Covinhas Dra. Ana Lusa Costa P. 3 > Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento
CONSELHO CIENTFICO NACIONAL / O Paradigma Invertido?
/ NATIONAL SCIENTIFIC COUNCIL Gestational Diabetes and Birth Weight An Upside Down Paradigm?
Dr. lvaro Coelho Dr. Jorge Caldeira
Prof. Antnio Vaz Carneiro Dr. Jorge Dores M. C. Almeida, N. Amaral, J. Dores
Prof. C. Penha Gonalves Dr. Jorge Portugal
Dr. C. Simes Pereira Dr. Jos Manuel Boavida
Dr. Carlos Gois Prof. Jos Manuel Silva P. 11 > Estudo Duplo D: Diabetes e Dislipidemia
Dr. Celestino Neves Dr. L. Gardete Correia
Prof. Cunha Vaz Prof. Lelita Santos Study Double D: Diabetes and Dyslipidemia
Prof. Davide Carvalho Dr. M. M. Almeida Ruas L. Ferreira, M. Rodrigues
Dr. Faustino Ferreira Prof. Manuela Carvalheiro
Dr. F. Silvestre Abreu Prof. Manuel Carrageta
Prof. Fernando de Pdua Prof. M. Helena Cardoso
Prof. J. Filipe Raposo Prof. Paula Macedo P. 15 > Perspetivas de Jovens Adultos com
Prof. H. Luz Rodrigues Dr. Pedro Marques da Silva Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
Dr. J. Lima Reis Dr. Pedro Matos
Prof. J. Luis Medina Dr. Rui Csar Perspectives about Life and Diabetes of Young Adults
Dr. J. Silva Nunes Dr. Rui Duarte
Prof. John Jones Prof. S. Massano Cardoso with Diabetes Type 1
L. Serrabulho, M. Gaspar de Matos, J. Valente Nabais, J. F. Raposo
CONSELHO CIENTFICO INTERNACIONAL /
/ INTERNATIONAL SCIENTIFIC COUNCIL
Prof. Alberto de Leiva Dr. Michael Bergman ARTIGO DE REVISO / REVIEW ARTICLE
Prof. Antnio Chacra Prof. M. Serrano Rios
Prof. Bernat Soria Prof. Philipe Froguel
Dr. Daniel Figueirola Dr. Ramon Gomis P. 29 > Perda de Massa Gorda num Programa de Exerccio Fsico
Prof. G. Bolli
Prof. J. P. Assal
Dr. Ricardo Garcia-Mayor
Dr. Ricardo Meirelles
na Preveno Primria da Diabetes Tipo 2
Dr. J. Rosenstock Dr. Serge Halimi Insulinemia Control for Loss of Fat Mass in a Program of Physical
Prof. Lefbvre Prof. Stefano del Prato
Prof. Martin Buysschaert Dr. Thomaz Cruz Exercise for the Primary Prevention of Diabetes Type 2
R. Silvestre, P. Cardoso, P. V. Castanheira
PRESIDENTES ANTERIORES DA SPD /
/ PREVIOUS SPD PRESIDENTS
Dr. M. Hargreaves
Dr. Pedro E. Lisboa
Dr. J. Nunes Correia
Prof. Manuela Carvalheiro
RECOMENDAES / GUIDELINES
Dr. M. Almeida Ruas Dr. Lus Gardete Correia
Dr. Jorge Caldeira Dr. Jos Manuel Boavida P. 40 > Recomendaes Nacionais da SPD
para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2
SOCIEDADE PORTUGUESA DE DIABETOLOGIA Proposta de Atualizao (adaptao do recente Update
DIRECO / DIRECTION 2015 da Declarao de Posio Conjunta ADA/EASD)
PRESIDENTE / PRESIDENT
SPD National Guidelines for the Treatment of Hiperglicemia in
Prof. Dr. Jos Lus Medina Type 2 Diabetes Update Proposal (adaptation of the Update 2015
VICE-PRESIDENTES / VICE-PRESIDENTS of the Joint Position Statement of ADA/EASD)
Dr. Rui Duarte
Dr. Carlos Simes Pereira
Rui Duarte, Miguel Melo, J. Silva Nunes

SECRETRIO-GERAL / GENERAL-SECRETARY
Dr. Jos Silva Nunes P. 49 PGINA DA SPD / SPD PAGE
TESOUREIRA / TREASURER
Dra. Isabel Correia

VOGAIS / OTHER MEMBERS


Dr. Carlos Godinho
Dr. Hlder Ferreira
FICHA TCNICA / TECHNICAL FILE
VOGAIS SUPLENTES / OTHER MEMBERS (ALTERNATES) Revista Mdica Trimestral, excluda de registo no ICS de acordo com a alnea a) do art. 12 do D.R. n 8/99 de Junho de 1999 Propriedade:
Dr. Jorge Dores Sociedade Portuguesa de Diabetologia - Rua do Salitre 149, 3 Esq - 1250-198 Lisboa - Tel. 21 352 41 47 - Tm. 96 825 22 97 - stio: www.spd.pt
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Dra. Jlia Figueiredo boa - Tel. 21 302 07 06 - Tm. 91 338 12 00 - email: heartbrain.lda@net.novis.pt Impresso: Taligraf Artes Grficas Lda. - Est. de Pao dArcos -
Centro Emp. Cacm - Armazm L - 2735 Cacm - Tel. 21 426 98 70 - Fax 21 426 98 79 - email: taligraf@mail.telepac.pt ISSN 1646-3994
Ns avulsos: 15,00. Assinatura anual: 65,00.
1

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EDITORIAL
E D I TO R I A L Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 2

E ste ano vai completar-se a 1 dcada de vida da RPD.


uma data assinalvel. A sobrevivncia de uma revista cientfica em Portu-
gal, cumprindo sempre com a periodicidade trimestral pr-estabelecida um
facto que a todos os scios da SPD deve orgulhar. Este o fruto do apoio de
vrias direes da SPD, da persistncia dos vrios colaboradores da Revista no
seu interesse pela Formao ps-graduada e do entusiasmo e profissionalismo
da equipa da editora Heartbrain, comandada pelo Dr. Carlos Pina e Brito.
Este nmero de Maro de 2015 representativo do que tem sido a preocupao
editorial da RPD.
Apresentamos trs artigos originais, um originrio no meio especializado hos-
pitalar, fruto tambm do excelente trabalho realizado no mbito do grupo de
Estudos da Diabetes e Gravidez da SPD, tendo como 1 autora a Dra. Maria do
Cu Almeida; um 2 estudo no mbito da Medicina Geral e Familiar e apelidado
de Duplo D avaliando a associao diabetes/dislipidemia numa populao local
e um 3 estudo no mbito do acompanhamento de jovens adultos com Diabe-
tes tipo 1 da Enf. Lurdes Serrabulho da APDP. O artigo de reviso do Dr. Ricardo
Silvestre aborda o papel benfico do exerccio fsico na perda de massa gorda e na preveno da Diabetes tipo 2.
Finalmente, divulga-se e inicia-se a discusso pblica da Proposta de Atualizao das Recomendaes Nacionais da SPD para
o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes tipo 2 com base no recente Update conjunto da ADA/EASD. Os 3 principais qua
dros das Recomendaes incluem j os novos frmacos, entretanto surgidos no nosso pas (agonistas dos recetores do GLP-1
e inibidores do SGLT-2).

Boa leitura!

Rui Duarte
Diretor da RPD

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ARTIGO ORIGINAL
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10 ORIGINAL ARTICLE

Diabetes Gestacional e o Peso ao


Nascimento O Paradigma Invertido?
Gestational Diabetes and Birth Weight An Upside Down Paradigm?

M. C. Almeida1, N. Amaral2, J. Dores3


1- Assistente graduada snior de Obstetrcia, Servio de Obstetrcia, Maternidade Bissaya Barreto, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, Portugal. Membro do Grupo de
Estudo de Diabetes e Gravidez da Sociedade Portuguesa de Diabetologia
2- Assistente hospitalar de Obstetrcia, Servio de Obstetrcia e Ginecologia do Hospital Beatriz ngelo, Loures, Lisboa, Portugal. Membro do Grupo de Estudo de Diabetes e
Gravidez da Sociedade Portuguesa de Diabetologia
3- Assistente graduado de Endocrinologia, Servio de Endocrinologia do Centro Hospitalar do Porto, Portugal. Coordenador do Grupo de Estudos de Diabetes e Gravidez da
Sociedade Portuguesa de Diabetologia

Resumo

Introduo: Os novos critrios de diagnstico de diabetes gestacional tm suscitado alguma discusso em relao ao nvel de interveno a
efetuar na vigilncia pr-natal.
Objetivos: Estudar a prevalncia dos recm-nascidos leves para a idade gestacional (LIG) com os diferentes critrios de diagnstico e avaliar os
possveis fatores de risco associados.
Material e Mtodos: Anlise retrospetiva dos dados do registo nacional de diabetes gestacional entre 2008 e 2012. Comparou-se o grupo de
recm-nascidos leves com o de adequados para a idade gestacional, de acordo com a Curva de Olsen e consoante os Critrios de diagnstico
(Grupo A = Carpenter e Coustan e B = International Association of Diabetes Pregnancy Study Groups) e fez-se a avaliao das variveis relacionadas
com o peso do RN. No estudo estatstico utilizou-se o SPSS.
Resultados: Analisados 8442 registos: 4916 no Grupo A e 3526 no Grupo B. Os LIG no grupo A foram 7,1% (329) e no B 10,1% (320) (p<0,05). Os
fatores significativamente associados aos LIG foram ndice de massa corporal materno mais baixo, menor ganho ponderal na gravidez, menor
concentrao de HbA1c e a presena de doena hipertensiva, em ambos os grupos. Um ganho ponderal reduzido em grvidas com IMC inferior a
25 esteve significativamente associado aos LIG do grupo B.
Concluses: Verificmos um aumento significativo de LIG com os novos critrios, particularmente em grvidas com IMC inferior a 25 e ganho
ponderal reduzido. Este estudo indicia uma necessidade de rever o plano de interveno nutricional neste grupo de grvidas.

Abstract

Introduction: Gestational diabetes new diagnostic criteria has brought some questions about the guidelines for antenatal surveillance.
Objective: To determine the prevalence and risk factors for small-for-gestational-age (SGA) newborns in two different criteria for the diagnosis of
gestational diabetes.
Methods: Retrospective analysis of the data from National database for gestational diabetes from 2008 to 2012. Two groups were defined based
on diagnostic criteria: Group A (Carpenter-Coustan) and Group B (International Association of Diabetes Pregnancy Study Groups). SGA newborns
where compared with adequate-for-gestational-age (Olsen birth weight Charts) in each group and in between them based upon evaluation of risk
factors associated with birth weight. SPSS was used for statistic analysis.
Results: 8442 cases were included - 4916 in Group A and 3526 in Group B. SGA represented 7,1% (329) of newborns in Group A and 10,1% (320) in
group B (p<0,05). Risk factors identified as relevant, in both groups, for SGA were: lower pre-pregnancy body mass index, reduced weight gain,
lower HbA1c levels and presence of hypertensive disease. When comparing groups, reduced weight gain in women with pre- pregnancy BMI lower
than 25 kg/m2 was more frequently associated with SGA in group B.
Conclusions: SGA newborns were more prevalent with new GD diagnostic criteria, especially in women with reduced weight gain with pre-preg-
nancy BMI lower than 25kg/m2. This study emphasizes the need to review the intervention on the nutritional plan among this group of pregnant
women.

> INTRODUO

Desde a primeira publicao h 50 anos sobre critrios


de rastreio e diagnstico da diabetes gestacional por
CORRESPONDNCIA OSullivan e colaboradores (1964) [1], que no h um con
Maria do Cu Almeida senso internacional em relao aos critrios ideais pa
Rua 25 de Abril, n 83 Gndara
3025-272 Coimbra ra a identificao de uma patologia que atualmente no
E-mail: mceusalmeida@gmail.com oferece dvidas quando sua importncia na rea da

AO_Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento_3-10.indd 3 16/03/15 22:14


Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10 Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento O Paradigma Invertido?

Medicina materno-fetal a diabetes gestacional (DG). Quadro I - Critrios de diagnstico de diabetes gestacional mais refe-
Alguns dos critrios mais utilizados esto referidos no ridos na literatura [2].
Quadro I. Os critrios da National Diabetes Data Group Carpenter e OMS IADPSG /
NDDG
(NDDG) [2] aplicados sobretudo nos Estados Unidos, os Coustan 1999 OMS 2013
de Carpenter e Coustan [2] recomendados pela American Diagnstico em 2 passos
Apenas teste de
Diabetes Association (ADA), talvez os mais universalmen (teste de rastreio e teste
diagnstico **
de diagnstico) *
te aceites, e os recentemente propostos pela Interna-
tional Association of Diabetes Pregnancy Study Groups Sobrecarga
100 100 75 75
de glicose
(IADPSG) [3]. Em 2013 a Organizao Mundial de Sade [4]
(OMS) publicou novas recomendaes baseadas nos cri Jejum 105 (5.8) 95 (5.3) 126 (7.0) 92 (5.1)
trios da IADPSG. 1 hora 190 (10.6) 180 (10.0) - 180 (10.0)
A questo fundamental subjacente a toda a problemti-
2 horas 165 (9.2) 155 (8.6) 140 (7.8) 153 (8.5)
ca saber qual o nvel de intolerncia glicose durante
3 horas 145 (8.1) 140 (7.8) - -
a gravidez que estar associada a um desfecho perinatal
adverso, ao desenvolvimento futuro de uma diabetes Diagnstico
2val 2val 1val 1val
mellitus na me e sndrome metablico e diabetes no de DG
filho e, a partir de que nvel de glicemia, uma interven- * Todas as grvidas fazem o teste de rastreio de OSullivan com 50 gr de glicose.
o nutricional e/ou medicamentosa permite reverter es Apenas as grvidas com rastreio positivo realizam teste de diagnstico.
** Todas as grvidas fazem apenas um teste de diagntico - PTGO com 75 gra
ta associao. Os critrios de OSullivan tinham o enfo mas.
que no risco futuro da mulher desenvolver diabetes tipo 2, Legenda: NDDG National Diabetes Data Group; IASPG - International Asso-
ciation of Diabetes Pregnancy Study Groups; OMS Organizao Mundial de
enquanto os critrios da IADPSG, baseados no estudo Sade; DG diabetes gestacional.
HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) [5], pre-
tendem refletir o desfecho perinatal e o possvel risco de
desenvolvimento futuro de sndrome metablico no filho. estudos regionais tm demonstrado a sua inadequao
Estes critrios mais recentes, propostos pela IADPSG, populao portuguesa [22,23].
adotados em Portugal desde 2011 [6,7] e recomendados
pela OMS em 2013, tm sido motivo de discusses inter- > OBJETIVO
nacionais e nacionais, relacionadas com o nvel de inter-
veno a efetuar na vigilncia pr-natal, em termos de O objetivo deste trabalho estudar a prevalncia dos
risco/beneficio [8-13]. O aumento da prevalncia da DG LIG com diferentes critrios de diagnstico da DG (Cri-
referido na maioria dos estudos, foi tambm verificado trios de Carpenter e Coustan e Critrios da IADPSG) e
em Portugal traduzindo-se por uma subida de 4,8% avaliar os possveis fatores de risco associados aos LIG,
para 5,8% entre 2012 e 2013 [14], no sendo, no entanto, numa amostra nacional de grvidas com DG.
uniforme em todas as regies do pas [15,16]. O estudo do
impacto dos novos critrios de DG que tem sido apre- > MATERIAL E MTODOS
sentado em reunies nacionais da Sociedade Portugue-
sa de Diabetologia tem mostrado uma reduo dos gran Estudo longitudinal, retrospetivo, obtido atravs da an
des para a idade gestacional (GIG) e uma reduo da lise dos dados do registo nacional de DG da responsabi-
morbilidade perinatal [15]. No entanto, surgiram tambm lidade do Grupo de Estudo da Diabetes e Gravidez da
alguns trabalhos referindo um aumento dos leves para a Sociedade Portuguesa de Diabetologia, tendo-se inclu-
idade gestacional (LIG) nesta populao classicamente do as grvidas com DG cujo parto ocorreu no perodo
associada a RN macrossmicos [17,18]. compreendido entre 2008 e 2012 (5 anos).
A prevalncia dos LIG e GIG varia em funo das curvas O registo nacional de DG, existente desde 2003, consiste
de percentis de peso de nascimento utilizadas [19]. Exis no preenchimento, pelas equipas multidisciplinares res
tem a nvel internacional vrias, sendo as mais conheci- ponsveis pela Consulta de Diabetes e Gravidez a nvel
das as de Lubchenko [20] e as de Olsen [21]. No existindo nacional, dos dados referentes s grvidas com o diag-
em Portugal curvas nacionais, os diversos servios tm nstico de DG e respetivos recm-nascidos (RN), numa
adotado diferentes curvas. folha de colheita de dados, atualmente em suporte in-
A Curva de Lubchenko [20] referncia durante muitos anos formtico, com a utilizao do programa Excell. Estes
em Portugal, no diferencia por sexo e tem grandes dados so anonimizados e centralizados no Coordena-
limitaes quando aplicadas nossa populao. Alguns dor do Grupo que promove a sua uniformizao.

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Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento O Paradigma Invertido? Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10

Quadro II - Tabela do ganho ponderal na gravidez em funo do IMC t-student para variveis quantitativas, X2 ou teste Fisher
pr-gravdico segundo o Institute of the National Academies of Medi- para variveis qualitativas nominais e, para a anlise
cine (INAM) [23].
multivariada dos fatores de risco para LIG recorreu-se
Ganho Ganho ponderal regresso logstica binria. Adotou-se o nvel de signi
IMC pr-gravdico ponderal no 2 e 3 semes- ficncia estatstica de p<0,05.
total (Kg) tre (Kg/semana)*
Magreza (<18,5 Kg/m2) 12,5 - 18 0,51 (0,44 - 0,58)
> RESULTADOS
Normal (18,5 24,9 Kg/m ) 2
11,5 - 16 0,42 (0,35 - 0,50)

Excesso de peso (25,0 29,9 Kg/m2) 7 - 11,5 0,28 (0,23 - 0,33) Foram analisados 8442 registos de grvidas com DG:
Obesidade ( 30 Kg/m ) 2
5-9 0,22 (0,17 - 0,27)
4916 com os Critrios de Carpenter e Coustan (Grupo A)
e 3526 com os Critrios da IADPSG (Grupo B). Os LIG ti-
* Ganho ponderal no 1o trimestre de 0,5 a 2 Kg (Baseado em Siega-Riz et al., veram uma prevalncia global de 8,3% (649) e os GIG de
1994; Abrams et al., 1995; Carmichael et al., 1997).
5,5% (433), de acordo com a Curva de Olsen. Os LIG no
grupo A foram 7,1% (329) e no grupo B 10,1% (320)
Foram avaliados os pesos de nascimento em funo da (p<0,05), no houve alterao significativa nos AIG (Gru
idade gestacional e, de acordo com as Curvas de Olsen, po A: 86,6% [4022]; Grupo B: 85,5% [2704]) e houve uma
foram classificados em leves (LIG peso de nascimento reduo significativa dos GIG (6,3% [293] no Grupo A e
inferior ao P10), adequados (AIG peso entre P10 e P90) 4,4% [140] no Grupo B; p<0,001). Em relao ao peso de
e grandes (GIG peso superior ao P90) para a idade nascimento verificou-se, com significado estatstico, um
gestacional. aumento dos recm-nascidos entre os 2000 e 3000 gra
Excluram-se as gestaes gemelares, os fetos mortos ou mas e uma diminuio dos recm-nascidos acima de
malformados e as gestaes em que no constava a in- 3500 gramas do grupo B em relao ao grupo A (Figura 1).
formao da idade gestacional (IG), peso de nascimento Na avaliao das variveis contnuas verificou-se haver
e/ou sexo do recm-nascido. nos LIG uma diminuio significativa no IMC materno
Compararam-se os LIG com os AIG de acordo com os prvio, no ganho ponderal na gravidez e na HbA1c m-
Critrios de Carpenter e Coustan (Grupo A) e os Critrios dia no 3 trimestre, em ambos os grupos. A idade ma-
da IADPSG (Grupo B) e fez-se a avaliao das variveis terna, as variveis associadas teraputica farmacolgi-
relacionadas com o peso do RN como a idade materna, ca e a IG do parto no foram significativamente dife
a paridade, o ndice de massa corporal (IMC) prvio rentes entre LIG e AIG (Quadro III).
gravidez, o ganho ponderal na gravidez, classificando- O IMC <25 kg/m2 ocorreu mais frequentemente nos LIG
o, em funo do IMC, como adequado, reduzido ou ex- em ambos os grupos (Grupo A: AIG=46,1%, LIG 56,8% -
cessivo de acordo com Institute of the National Acade- OR=1,54 p<0,001; Grupo B: AIG=43,7%, LIG=50,5% -
mies of Medicine (INAM) [24] (Quadro II), a IG do incio da OR =1,31 p<0,05). O ganho ponderal reduzido de acor-
vigilncia da DG, do incio da teraputica insulnica, a do com o INAM (Figura 2) foi mais frequentemente nos
HbA1c mdia no 3 trimestre, a necessidade de insuli LIG de ambos os grupos. Quando avalimos este grupo
noterapia, a doena hipertensiva da
gravidez e a IG do parto. Fez-se tam-
bm a avaliao da morbilidade neo-
41,9
natal combinada (presena de pelo Grupo A
P <0,001
menos uma das seguintes complica- Grupo B
26,8
41,4

es: hipoglicemia, hiperbilirrubin P <0,001

mia, sndrome de dificuldade respira- P <0,001


22,4 22,8

tria, hipocalcemia, policitemia, infe 18,1


P =0,001
6,9
o neonatal, traumatismo de parto), 6,2
internamento na Unidade de Cuida- 0,8 1,5 4,9
4,5
1,2
dos Intensivos neonatais (UCIN) e 0,5
< 1500 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000
mortalidade neonatal associada aos
Teste X ; p - significncia.
2

LIG, em funo dos grupos.


No estudo estatstico foi utilizado o
Figura 1 - Distribuio dos pesos de nascimento no Grupo A (Critrios de Carpenter e
SPSS verso 21, tendo-se recorrido,
Coustan) e no Grupo B (Critrios da IADPSG).
para a anlise univariada, ao teste de
60 OR=0,52; P<0,0001

51,9

50 OR=0,58; P<0,0001
5
41,1
40 36,1
AO_Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento_3-10.indd 5 16/03/15 22:14

28,6
30 AIG
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10 Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento O Paradigma Invertido?

Quadro III - Grupo A e B mdia e desvio padro das variveis contnuas estudadas e significado estatstico entre subgrupos (AIG e LIG), segundo
o teste de t-student.

GRUPO A GRUPO B

Sub-grupos N Mdia DP p N Mdia DP p


AIG 4013 33,1 5,0 2694 32,7 5,3
Idade (anos) 0,269 0,307
LIG 328 33,4 5,0 319 33,1 5,6
AIG 3624 26,7 5,5 2553 27,1 5,6
IMC (Kg/m2) <0,001 0,005
LIG 308 25,6 5,3 305 26,1 5,6
IG incio da AIG 3834 30,7 5,8 2424 25,3 7,6
0,043 0,843
vigilncia (sem) LIG 308 30,0 5,7 294 25,4 7,1
AIG 3531 10,8 5,4 2445 9,9 5,6
Ganho de peso (kg) <0,001 <0,001
LIG 282 9,7 4,6 293 8,5 5,1
AIG 2685 5,3 0,5 1946 5,3 0,5
HbA1c 3 trim (%) 0,009 <0,001
LIG 232 5,2 0,5 232 5,2 0,4
IG incio insulinoterapia AIG 1097 31,7 12,3 1091 32,0 19,1
0,117 0,256
(semanas) LIG 84 29,6 5,3 122 30,0 17,1
Dose total Insulina diria AIG 1050 20,3 18,0 993 23,4 20,0
0,009 0,214
(Unidades) LIG 83 16,5 11,9 111 21,4 15,0
AIG 4021
41,9 38,5 1,4 2704 38,4 1,5
IG parto (semanas)
Grupo A
P <0,001
0,787 0,263
Grupo B LIG 41,4 329 38,4 1,7 320 38,3 1,8
26,8
P <0,001
Teste: t-student.
Legenda: DP desvio padro; p - significncia; IMC ndice 22,8
22,4 de massa corporal; IG idade gestacional.
P <0,001
18,1
P =0,001
6,9
6,2
com ganho 0,8 ponderal1,5 reduzido,
4,9 em funo do IMC ma- A 4,5
nuliparidade e a doena hipertensiva da gravidez fo
terno, exclusivamente nos LIG, verificmos que foi sig-
0,5 1,2 ram fatores significativamente associados aos LIG do gru
< 1500 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000
nificativamente mais frequente nas grvidas com IMC po A (Figuras 3 e 4). A necessidade de insulinoterapia foi
inferior a 25 kg/m , no grupo B (Quadro IV).
Teste X ; p - significncia. 2
semelhante nos AIG e LIG (grupo A: AIG= 27,3% vs LIG=
2

25,5% pNS; grupo B: AIG= 40,5% vs LIG=38,1% pNS)


em ambos os grupos apesar de se ter verificado um aumen-
to significativo da taxa de insulinizao do grupo A para o B.
60 OR=0,52; P<0,0001
No houve diferena significativa na percentagem de
51,9
parto pr-termo entre os LIG e AIG em ambos os grupos
50 OR=0,58; P<0,0001
(Grupo A: AIG=6,7% vs LIG=7,3% - pNS; Grupo B: AIG=7,8%
41,1
vs LIG=8,8% - pNS).
40 36,1
Aps o ajustamento dos fatores de risco para LIG (re-
30
28,6
AIG
gresso logstica binria) verificou-se que mantm sig-
LIG

20
Quadro IV - Ganho ponderal reduzido nos LIG em funo do IMC nos
Grupos A e B.
10
Grupo Grupo 95% IC 95% IC
p OR
A B Inferior Superior
0
Grupo A Grupo B 77 86
IMC<25 0,010 1,840 1,156 2,927
Teste X ; OR - odds-ratio; p - significncia.
2 (47,8%) (62,8%)

37 59
Figura 2 - Ganho ponderal reduzido na gravidez em funo do IMC 25 0,118 - - -
(31,4%) (40,7%)
IMC de acordo com as recomendaes do Institute of the Na-
70
tional Academies of Medicine [18]. Teste X2
OR=1,68; P<0,0001 Legenda: OR odds-ratio; IC intervalo de confiana; p - significncia.
58,7
60 OR=1,20; P=0,117

51,9
6
50 47,2
45,5

40
AO_Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento_3-10.indd 6 16/03/15 22:14

30 AIG
LIG
LIG
20
20

10
10

0
0
Grupo A Grupo B
Diabetes Gestacional eGrupo
o PesoA ao Nascimento O Paradigma
GrupoInvertido?
B Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10
Teste X2; OR - odds-ratio; p - significncia.
Teste X ; OR - odds-ratio; p - significncia.
2

70 OR=1,52; P=0,013
18 OR=1,28; P=0,144
OR=1,68; P<0,0001
16
16 15,3
58,7
60 OR=1,20; P=0,117
14
51,9 12,3
12 11,1
50 47,2
45,5
10 AIG
LIG
40 8

6
30 AIG
4
LIG
2
20
0

10 Grupo A Grupo B
Teste X2; OR - odds-ratio; p - significncia.

0
Grupo A Grupo B Figura 4 - A prevalncia da doena hipertensiva da gravidez nos
Teste X ; OR - odds-ratio; p - significncia.
2
grupos A e B.

Figura 3 - Nuliparidade em funo dos LIG e AIG nos grupos A e B.


Em ambos os grupos, houve maior nmero de interna-
OR=1,52; P=0,013
18 OR=1,28; P=0,144 mentos na UCIN nos LIG (Grupo A: AIG=2,0% e LIG=4,3%
16
nificado
16 estatstico para o desenvolvimento 15,3 dos LIG em - p<0,05; Grupo B: AIG=2,8% e LIG=5,5% - p<0,05).
ambos
14 os grupos o IMC prvio gravidez (OR aj: Grupo Aps o ajustamento dos fatores de risco para interna-
12,3
A=120.94 [IC95% 11,1 0,91-0,97] ; Grupo B=0,95 [IC95% 0,92- mento na UCIN, verificou que foram significativos a
0,98]),
10
o ganho ponderal na gravidez (OR aj: Grupo AIG idade gestacional do parto (OR aj 0,63 [IC95% 0,58-
A=0.95
8
[IC95% 0,92-0,98]; Grupo B=0,93 [IC95% 0,90-
LIG 0,67]; p<0,001), a presena de LIG (OR aj 1,96 [IC95%
0,95]) e a presena de doena hipertensiva da gravidez 1,21-3,18] p<0,01) e a hipoglicemia neonatal (OR aj 2,98
6
(OR aj: Grupo A=1.65 [IC95% 1,04-2,62]; Grupo B=1,64 [IC95% 1,40-6,32]; p<0,01).
4
[IC95% 1,05-2,53]). Foram tambm associados ao de- No houve diferenas na morbilidade neonatal e no In-
2
senvolvimento de LIG, no Grupo A a idade materna (OR ternamento na UCIN entre os LIG do grupo A e do gru-
0
aj=1.04 [IC95% 1,01-1,07]) e nuliparidade (OR aj=1.61 po B.
Grupo A Grupo B
[IC95% 1,17-2,23]); e no grupo B a HbA1c mdia no 3 No houve diferenas nas mortes neonatais entre LIG e
trimestre (OR aj=0.66 [IC95% 0,46-0,95]). O diagnstico
Teste X ; OR - odds-ratio; p - significncia.
AIG em ambos os grupos (Grupo A: AIG=0,1% LIG=0
2

no 1 trimestre pela glicemia em jejum no Grupo B foi pNS; Grupo B: AIG=0,1% LIG=0 pNS).
semelhante entre AIG e LIG (36,4% vs 36,9% pNS).
Nos 2 grupos no houve aumento significativo da taxa > DISCUSSO
de cesarianas entre AIG e LIG (grupo A: AIG=39,8% e
LIG=37,7% - pNS; no grupo B: AIG=32,6% e LIG=35,6% Neste estudo de base nacional verificmos um aumento
- pNS). Em relao ao tipo de cesariana houve em am- da prevalncia de LIG e uma diminuio de GIG, nas
bos os grupos uma maior taxa de cesarianas em traba grvidas com diabetes gestacional com o diagnstico
lho de parto nos LIG mas a diferena no teve signi- feito pelos novos critrios (IASDPG) e de acordo com as
ficado estatstico. Esta diferena tambm no foi sig Curvas de Olsen. Quando considermos os pesos de
nificativa entre os LIG do grupo A e B (A 53,5%; B nascimento houve um aumento significativo dos pesos
55,9%; pNS). entre os 2000 e os 3000 gramas e uma diminuio aci-
Na morbilidade neonatal combinada no houve dife- ma dos 3500 gramas.
rena com significado estatstico entre AIG e LIG nos 2 Os fatores mais significativos para o aumento dos LIG
grupos (Grupo A: AIG=15,4% e LIG=17,6% - pNS; Grupo em ambos os grupos foram um IMC prvio gravidez
B: AIG=20,6% e LIG=22,6% - pNS); apenas a hipoglice- mais baixo, um ganho ponderal reduzido, particularmen
mia neonatal teve diferena com significado estatstico te nas grvidas com IMC inferior a 25 kg/m2 (mulheres
no grupo A (Grupo A: AIG=1,5% e LIG=4,6% - p<0,001; magras e de peso normal) e a presena de doena hi
Grupo B: AIG=1,9% e LIG=3,0% - pNS). pertensiva da gravidez.

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10 Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento O Paradigma Invertido?

Em termos quantitativos poderemos afirmar que: Limitaes do Estudo


1) N
 o grupo A (Carpenter) as hipteses de ter um LIG
aumentam 4% por cada ano na idade materna, 62% Por se tratar de um estudo retrospetivo com todos os
na presena de doena hipertensiva da gravidez e limites inerentes a este facto, nomeadamente registos
63% se nulparas e diminuem 6% por cada aumento nem sempre homogneos, quer entre instituies quer
de 1Kg/m2 do IMC prvio e 5% por cada aumento de dentro da mesma instituio, ao longo do tempo.
1 Kg no ganho ponderal da gravidez; A base que existe h cerca de 10 anos preenchida vo
2) No grupo B (IASPDG) as hipteses de ter um LIG au- luntariamente pelas equipas multidisciplinares das Con-
mentam 68% na presena da doena hipertensiva da sultas de Diabetes e Gravidez, que esto sujeitas a alte-
gravidez; diminuem 5% por cada aumento de 1Kg/m2 raes quer no modo de funcionamento quer nos recur
do IMC prvio; 7,5% por cada aumento de 1 Kg no ga sos humanos ao longo deste tempo, e que motivam, por
nho ponderal da gravidez e 33,5% por cada aumento vezes, uma falta de uniformizao no registo que se ten
de uma unidade da HbA1c no 3 trimestre. ta colmatar, promovendo uma centralizao dos dados
A precocidade da vigilncia, a necessidade de insulina, e no coordenador nacional do Grupo de Estudos de Dia-
a IG do seu incio e a IG do parto no foram fatores asso betes e Gravidez da Sociedade Portuguesa de Diabeto-
ciados ao aumento dos LIG com os critrios da IASPDG. logia.
O aumento dos LIG no teve impacto na morbilidade Alguns campos necessitam de reformulao como o ti-
nem na mortalidade neonatal, verificando-se, no en- po de trabalho de parto. Mesmo no se podendo avaliar
tanto, um aumento do seu internamento na UCIN. De se houve maior induo do trabalho de parto verific-
referir que este parmetro poder estar relacionado mos que a taxa de cesarianas no aumentou significati-
com diferentes critrios de admisso UCIN nas diver- vamente nos LIG e a idade gestacional do parto foi se-
sas Instituies que participaram. melhante nos LIG e nos AIG.
Parece-nos importante manter o registo nacional das A utilizao das Curvas de Olsen baseadas na populao
grvidas com diabetes gestacional pois s deste modo americana levou a uma sobrevalorizao dos LIG e sub-
poderemos saber o desfecho destas gestaes permi diagnstico dos GIG, pois verificamos uma prevalncia
tindo-nos estudar qual o impacto que os critrios da muito diferente em anteriores trabalhos com a utiliza-
IASPDG podero vir a ter nesta populao. o da curva de Lubchenko [25-27].
Perante estes resultados h que rever o plano alimentar
em mulheres com um IMC normal ou baixo, no esque Reflexes para o Futuro
cendo, no entanto, que de acordo com a tabela utiliza
da [24], para um IMC entre 18.5 e 24.9 considera-se um A importncia de se monitorizar os resultados dos filhos
ganho ponderal reduzido na gravidez se for inferior a de mes com diabetes gestacional mantem-se para uma
11.5 Kg e para um IMC <18.5, se for inferior a 12.5 Kg. correta avaliao do tipo de vigilncia e conduta tera
Alm disso, como do conhecimento dos profissionais putica neste grupo de grvidas.
responsveis pela consulta de Diabetes e Gravidez, a A individualizao da vigilncia na grvida com diag-
grvida com diabetes gestacional tem tendncia para nstico de DG particularmente importante com os no-
um cumprimento, por vezes, exagerado do plano alimen vos critrios e deve ter em ateno, para alm do seu
tar aconselhado na consulta, particularmente as grvi- perfil glicmico, o IMC prvio gravidez, o ganho pon-
das com um IMC normal. Contrariamente nas grvidas deral durante a gravidez, a altura do diagnstico de DG,
obesas, verifica-se com frequncia uma maior dificul- a avaliao ecogrfica do crescimento fetal, assim como,
dade no cumprimento do plano alimentar resultante de a presena de outros fatores de risco.
erros alimentares antigos, enraizados na sua vida quo- Enfatiza-se a importncia de aperfeioar a recolha de
tidiana. De salientar que nestas grvidas obesas o ganho dados a nvel nacional promovendo a uniformizao
ponderal adequado de 5 a 9 kg j est frequentemente dos critrios no preenchimento dos vrios parmetros,
ultrapassado quando efetuado o diagnstico de dia- assim como a incluso de novas variveis.
betes gestacional. Sugere-se a elaborao de um estudo prospetivo obser-
De salientar que no se diagnosticou mais DG em grvi- vacional com os atuais critrios envolvendo as vrias re
das com IMC normal ou baixo com os novos critrios. gies do pas (incluindo as ilhas) de modo a conseguir-se
Verificou-se um aumento da prevalncia da obesidade um maior rigor nos resultados obsttricos e neonatais.
neste grupo (IMC 30 no Grupo A=24,5% e no Grupo A importncia da utilizao de curva de peso ao nasci-
B=28,3% - p<0,01) mento da populao portuguesa de fundamental im-

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Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento O Paradigma Invertido? Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10

portncia, como j anteriormente referido e demons rence Statements on Diagnosing Gestational Diabetes Melli-
trado [19,22,23], para se poder com rigor definir o que so tus; Volume 29, Number 1 March 46, 2013; pg 9 (Table 1).
LIG, AIG e GIG na nossa populao e em subpopulaes 3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study
com patologia. < Groups recommendations on the diagnosis and classification
of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33: 676-
Agradecimento 682.
4. World Health Organization 2013: Diagnostic Criteria and Clas-
A todos os colegas que tm participado, ao longo destes sification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy.
anos, de uma forma pontual ou mais ou menos sistem http://www.who.int/diabetes/publications/Hyperglycaemia_
tica, no preenchimento da folha de colheita de dados In_Pregnancy/en/
para a base nacional de diabetes e gravidez da respon- 5. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and
sabilidade do Grupo de Estudo de Diabetes e Gravidez adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008: 358, vol
da Sociedade Portuguesa de Diabetologia e que perten 358, no39.
cem s seguintes instituies: Hospital Santa Luzia de 6. Diagnstico e conduta na diabetes gestacional Norma da
Viana do Castelo (Unidade Local de Sade do Alto Mi Direo Geral da Sade, n 07/2011 de 31/1/2011 www.dgs.pt
nho); Hospital de So Marcos (Braga); Unidade Hospita- 7. Relatrio de Consenso sobre Diabetes e Gravidez, Janeiro 2011,
lar de Guimares (Centro Hospitalar do Alto Ave); Uni- da responsabilidade das Sociedade Portuguesa de Endocrino-
dade Hospitalar de Famalico (Centro Hospitalar do logia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM), Sociedade Portugue-
Mdio Ave); Unidade Hospitalar Padre Amrico, Penafiel sa de Diabetologia (SPD), Sociedade Portuguesa de Obstetr-
(Centro Hospitalar do Tamega e Sousa); Centro Hospita- cia e Medicina Materno-Fetal (SPOMMF), Seco de Neona
lar So Joo (Porto); Centro Hospitalar do Porto; Hospi- tologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria. http://www.
tal Pedro Hispano (Unidade Local de Sade de Matosi dgs.pt/documentos-e-publicacoes/relatorio-de-consenso-
nhos); Centro Hospitalar de Vila Nova Gaia/Espinho; Hos sobre-diabetes-e-gravidez-pdf.aspx
pital So Sebastio, Feira (Centro Hospitalar de Entre 8. Reece EA, Moore T. The diagnostic criteria for gestational dia-
Douro e Vouga);Hospital Sousa Martins Unidade Local betes: to change or not to change? American Journal of Obs
de Sade da Guarda; Hospital Infante D. Pedro, Aveiro; tetrics & Gynecology, April 2013 www.ajog.org
Hospital So Teotnio (Centro Hospitalar Tondela-Vi- 9. Visser GHA, de Valk HW. Is the evidence strong enough to
seu); Maternidade Bissaya Barreto e Maternidade Daniel change the diagnostic criteria for gestational diabetes now?
de Matos (Centro Hospitalar e Universitrio de Coim- American Journal of Obstetrics & Gynecology, April 2013
bra); Centro Hospitalar do Mdio Tejo, Unidade de Abran www.ajog.org
tes; Centro Hospitalar das Caldas da Rainha; Hospital de 10. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B,
Santarm; Hospital Santa Maria (Centro Hospitalar Lis- Donovan L. Benefits and Harms of Treating Gestational Diabe-
boa Norte); Hospital D. Estefnia e Maternidade Alfredo tes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis for the
da Costa (Centro Hospitalar de Lisboa Central); Hospital U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes
Beatriz ngelo, Loures; Hospital Nossa Senhora do Ro of Health Office of Medical Applications of Research. Ann In-
srio, Barreiro (Centro Hospitalar Barreiro/Montijo); Hos tern Med. 2013; 159: 123-129.
pital Garcia da Orta, Almada; Hospital So Francisco Xa 11. Crowther CA, et al. Australian Carbohydrate Intolerance Study
vier (Centro Hospitalar Lisboa Ocidental); Hospital de in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group : Effect of Treatment
Beja (Unidade Local de Sade do Baixo Alentejo); Hospi- of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N
tal de Faro (Centro Hospitalar do Algarve); Hospital Engl J Med. 2005; 352: 24. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/
Dr. Nlio Mendona, Funchal. NEJMoa042973
Dra. Margarida Marques do Departamento de Esta 12. Hadar E, Yogev Y. Translating the HAPO Study into New Diag-
tstica do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, nostic Criteria for GDM? From HAPO to IADPSG and Back to
pelo apoio na vertente estatstica. OSullivan. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2013; 56 (4).
13. Gouveia C, Granja M, S AB, Gomes LF, Simes JA, Gallego R.
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10 Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento O Paradigma Invertido?

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37(3): 403-408. nancy. Florence March 2013.

10

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ARTIGO ORIGINAL
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 11-14 ORIGINAL ARTICLE

Estudo Duplo D:
Diabetes e Dislipidemia
Study Double D: Diabetes and Dyslipidemia

L. Ferreira1, M. Rodrigues2
1- Interna de Medicina Geral e Familiar (MGF), USF Novo Sentido, ACES Grande Porto VI - Porto Oriental, Portugal
2- Interna de MGF, USF Faria Guimares, ACES Grande Porto VI Porto Oriental, Portugal

Resumo

Introduo: Segundo a Organizao Mundial da Sade, 347 milhes de pessoas no mundo tm diabetes mellitus (DM) e 90% correspondem a dia-
betes mellitus tipo 2 (DM2). A associao sinrgica de DM e dislipidemia contribui significativamente para a progresso da doena aterosclertica.
Objetivo: Avaliar o atingimento dos objetivos para o perfil lipdico dos doentes com DM2 de duas Unidades de Sade Familiar (USF) do distrito do
Porto, de acordo com o preconizado pela Norma 019/2011 da Direo Geral de Sade (DGS).
Material e Mtodos: Estudo observacional transversal descritivo realizado nas USF dos autores. Populao: utentes inscritos com codificao T90
DM2 da International Classification of Primary Care, com compromisso de vigilncia. Variveis: sexo, idade, colesterol total, colesterol da lipopro-
tena de alta e de baixa densidades (HDL e LDL), triglicerdeos, ndice de massa corporal, hipertenso arterial, tabagismo e complicaes da DM2.
Resultados: Muito embora a maioria apresentasse valores de HDL e triglicerdeos dentro dos objetivos definidos, mais de 80% no apresentava
um valor de LDL desejvel.
Concluses: Apenas uma pequena percentagem dos utentes com diagnstico de DM2 cumpre os objetivos do perfil lipdico preconizados pela
Norma 019/2011 da DGS. Torna-se imperativo reforar junto dos profissionais a importncia do controlo lipdico nestes doentes.

Abstract

Introduction: According to the World Health Organization, 347 million people worldwide have diabetes mellitus (DM), 90% type 2 diabetes mel-
litus (DM2). The synergistic combination of DM and dyslipidemia contributes significantly to the progression of atherosclerotic disease.
Objective: To evaluate the achievement of the objectives for the lipid profile of patients with DM2 of two Family Health Units (Portuguese acronym
USF) in the district of Porto, according to the criteria of the standard 019/2011 of the General Health Directorate (Portuguese acronym DGS).
Material and Methods: Descriptive cross-sectional study conducted in the USF of the authors. Population: patients registered with T90 coding
DM2 of the International Classification of Primary Care, with a surveillance commitment. Variables: gender, age, total total cholesterol, high density
lipoprotein (HDL) cholesterol and low density lipoprotein (LDL) cholesterol, triglycerides, body mass index, hypertension, smoking and complica-
tions of DM2.
Results: Although most patients presented values of HDL and triglycerides within the defined goals, more than 80% didnt had a desirable value of LDL.
Conclusions: Only a small percentage of patients with DM2 diagnostic meets the objectives of the lipid profile recommended by the standard
019/2011 of the DGS. It is imperative to strengthen to professionals the importance of lipid control in these patients.

> INTRODUO 12,9% na populao com idades compreendidas entre


os 20 e os 79 anos (7,8 milhes de indivduos), a que
De acordo com os dados da Organizao Mundial da corresponde um valor estimado de 1 milho de indiv
Sade, 347 milhes de pessoas no mundo tm diabetes, duos [2].
das quais cerca de 90% correspondem a diabetes melli- Em doentes com DM tipo 2, 80% da mortalidade deve-
tus tipo 2 (DM 2) [1], sendo que a sua prevalncia tem se aterosclerose, sendo que trs quartos so devidos a
vindo a aumentar. Estima-se que em 2035 o nmero doena arterial coronria e um quarto divide-se entre
total atinja os 592 milhes, o que representa um au- acidente vascular cerebral e doena arterial perifrica [3].
mento de 55% da populao atingida pela doena [2]. Dados provenientes de diversos estudos mostram que a
Em Portugal a prevalncia da diabetes em 2012 era de associao de outros fatores de risco cardiovasculares
como a dislipidemia, a obesidade e a hipertenso arte-
CORRESPONDNCIA rial aumentam exponencialmente o risco cardiovascular
Liliana Ferreira global do doente com DM [6-9].
Trav. Moinhos, n 35 A associao de DM e dislipidemia tem efeitos sinrgi-
4410-140 So Flix da Marinha
Tlm.: +351 918 181 669 cos, contribuindo em grande parte, para um aumento
E-mail: liliana.almeida.ferreira@gmail.com do processo aterosclertico [5,6].

11

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 11-14 Estudo Duplo D: Diabetes e Dislipidemia

A dislipidemia na DM2 associa-se resistncia insulni- derbilt.edu/twiki/bin/view/Main/PowerSampleSize. Foi atri


ca [3] sendo caracterizada por diminuio das lipoprote- budo um nmero de ordem a cada utente e proce
nas de alta densidade (HDL), hipertrigliceridemia e hi deu-se aleatorizao dos nmeros at perfazer uma
perlipemia ps-prandial [5]. amostra de 600 indivduos (300 de cada USF), utilizando
As medidas teraputicas que objetivam a reduo das a ferramenta geradora de nmeros aleatrios acessvel
lipoprotenas de baixa densidade (LDL), a elevao do na pgina da internet www.random.org. Sempre que
HDL e a reduo dos nveis de triglicerdeos reduzem a um processo eletrnico selecionado desta forma cum-
incidncia de doena macrovascular e a mortalidade em priu algum critrio de excluso, foi rejeitado e selecio
doentes com DM2 [4]. nou-se o processo eletrnico correspondente ao nme-
ro aleatrio seguinte. Foram excludos todos os utentes
> OBJETIVO com codificao T90 da ICPC2 sem compromisso de
vigilncia no programa da diabetes.
Avaliar o atingimento dos alvos para o perfil lipdico dos Na populao estudada, foram avaliadas as variveis se
doentes com DM2 de duas Unidades de Sade Familiar xo, idade, ndice de massa corporal (IMC); valores sri-
(USF) do distrito do Porto. cos de colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL,
Para este estudo foram considerados como objetivos triglicerdeos; presena de hipertenso arterial (HTA), le
teraputicos do perfil lipdico os definidos pela Direo so de rgo alvo da DM2 (nefropatia, neuropatia, doen
Geral de Sade na Norma nmero 019/2011, Abor a coronria ou retinopatia) e tabagismo.
dagem teraputica das dislipidemias, atualizada em Os dados colhidos foram organizados numa base de da-
11/07/2013 e que refere: dos informtica (Software Microsoft Excel 2010). Foram
- no utente com diabetes mellitus com um ou mais fa- determinados os resultados referentes estatstica des
tores de risco e/ou leso de rgo alvo, portanto de critiva.
muito alto risco cardiovascular, desejvel um valor de
colesterol LDL inferior a 70 mg/dL ou, se tal no for > RESULTADOS
possvel, uma reduo igual ou superior a 50% do LDL;
- no utente com diabetes mellitus sem outros fatores de Obteve-se uma amostra constituda por 600 utentes pa
risco cardiovascular ou leso de rgo alvo, portanto ra um intervalo de confiana de 95% e uma margem de
de elevado risco cardiovascular, desejvel um valor erro de 5%.
de colesterol LDL inferior a 100 mg/dL; Cerca de 52% dos utentes eram do sexo masculino com
- em ambos os grupos so ainda objetivos teraputicos uma mdia de idades de 68 anos, com um mnimo de 37
um valor de trigliceridemia inferior a 150 mg/dL e um e um mximo de 96 anos de idade.
valor de colesterol HDL superior a 40 mg/dl nos ho- Foram considerados como fatores de risco adicionais a
mens e superior a 45 mg/dL nas mulheres. HTA, obesidade e tabagismo e como leso de rgo al-
vo a nefropatia, neuropatia, doena coronria e retino
> METODOLOGIA patia, tal como descrito anteriormente.
Do total de utentes em anlise, cerca de 73% eram tam-
O estudo foi realizado na USF Novo Sentido e USF Faria bm hipertensos, 30% obesos, 12% apresentavam leso
Guimares, situadas no distrito do Porto, entre julho e de rgo alvo e 11% eram fumadores.
novembro de 2013, com recolha dos dados em outubro Relativamente ao risco cardiovascular global, 91,4% apre
do mesmo ano. A populao em estudo englobou to- sentavam pelo menos um outro fator de risco cardio-
dos os utentes inscritos nas USF supracitadas, com codi- vascular e/ou leso de rgo alvo, correspondendo a
ficao T90 da International Classification of Primary utentes com muito alto risco cardiovascular. Os restan
Care, Second edition (ICPC2), correspondente ao diag- tes 8,6% foram classificados como sendo de alto risco.
nstico de DM2. Os processos eletrnicos foram sele- Em ambos os grupos, de alto e muito alto risco cardio-
cionados de forma aleatria simples a partir do conjun- vascular, foi possvel obter um valor de LDL referente ao
to de todos os utentes com codificao T90 da ICPC2 ltimo ano em 80% dos casos. Apenas em 4 dos utentes
inscritos nas USF em estudo. As listagens destes utentes no foi possvel calcular o valor de LDL devido existn-
foram obtidas atravs do Mdulo de Informao e Mo cia de valores de triglicerdeos superiores a 400 mg/dL.
nitorizao das Unidades Funcionais (MIM@UF). Para o Em todos os outros casos a impossibilidade de clculo
clculo do tamanho amostral foi utilizado o programa deveu-se a falta de dados relativos ao perodo em estu-
disponvel na pgina da internet http://biostat.mc.van do.

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Estudo Duplo D: Diabetes e Dislipidemia Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 11-14

Dos utentes com diabetes e muito alto risco cardiovas- adulta Espanhola, bem como o atingimento dos valores
cular em que foi possvel obter o valor de LDL, 15,8% alvo para o LDL. Embora, com metodologia distinta, os
apresentava um valor de LDL inferior a 70 mg/dL. Rela- resultados obtidos revelam que 45,3% dos utentes apre-
tivamente aos diabticos com alto risco verificou-se uma sentam valores de LDL abaixo dos 100mg/dL, mas ape-
maior percentagem de utentes com atingimento dos va- nas 11,3% apresentam valores abaixo dos 70mg/dL, de
lores alvo de LDL. De facto, 46% dos utentes registavam acordo com o risco cardiovascular atribudo, resultados
valores de LDL inferiores a 100 mg/dL. Contudo a maioria estes que so sobreponveis aos observados no presen-
continua a no atingir um valor de LDL desejvel. te estudo, no qual, para os mesmos alvos teraputicos,
Relativamente aos objetivos definidos para o HDL, inde- os resultados foram de 46% e 15,8 %, respetivamente.
pendentes do risco cardiovascular total, verificou-se que de salientar ainda um outro estudo de 2013 de Navarro-
a maioria dos indivduos, de ambos os sexos, apresen- Vidal B, et al [11], tambm realizado em Espanha, que uti-
tava valores desejveis de HDL, numa percentagem pra lizou uma amostra significativa da populao de diab-
ticamente sobreponvel. No grupo de utentes do sexo ticos com o objetivo de avaliar o atingimento de vrios
masculino 67,5% apresentavam valores de HDL supe alvos cardiometablicos. Utilizaram como alvo terapu-
riores a 40 mg/dl e 66,2% dos utentes do sexo feminino tico um valor de LDL de 115mg/dL para aqueles que des
apresentavam valores de HDL superiores a 45 mg/dl. O conheciam a sua condio (n=173) e de 100mg/dL para
mesmo se constatou relativamente ao controlo dos tri- os que tinham conhecimento da sua diabetes (n=661).
glicerdeos em que 63,1% dos utentes em anlise tinham Concluram que dos 661 diabticos com conhecimento
valores inferiores a 150 mg/dL. da sua doena, 35,6% apresentavam o valor de coles-
terol LDL abaixo de 100mg/dL. Dos restantes 173 doen-
> DISCUSSO tes, apenas 29% apresentavam valores de colesterol LDL
abaixo de 115mg/dL. Apesar de este estudo ter encon-
Aps a anlise dos resultados obtidos, verifica-se que, trado valores mais satisfatrios de atingimento de con-
no obstante o facto da maioria dos utentes apresentar trolo lipdico, h que ter em considerao que os alvos
valores de triglicerdeos e colesterol HDL dentro do va utilizados foram mais elevados do que os do nosso es-
lor desejvel, mais de 80% apresentava um LDL superior tudo. Alm disso, no foi feita estratificao do risco car-
ao preconizado como objetivo teraputico. diovascular, que um procedimento essencial quando
Relativamente validade interna deste trabalho, os au- se pretende estudar o atingimento de alvos teraputi-
tores apontam como pontos fortes o facto de se tratar cos. No estudo de Navarro-Vidal B, et al, mesmo apre-
de uma amostra representativa, obtida de forma alea sentando resultados mais positivos, na maioria dos dia
tria, e a ausncia de fatores de confundimento. No en- bticos no havia valores de colesterol LDL abaixo do
tanto, consideram como principais limitaes a existn- nvel recomendado.
cia de um vis de seleo, dado apenas serem consi Foram ainda encontrados outros estudos sobre esta te
derados os utentes com DM2 com compromisso de vi mtica, utilizando, uma vez mais, metodologias distin
gilncia, e o vis de informao. tas. Dos mais recentes, destaca-se o estudo de Shre-
Os resultados deste estudo vo de encontro aos descri- wastwa MK, et al [12] (2013), no qual apenas 44,4% dos
tos no Relatrio Anual do Observatrio Nacional da doentes com DM2 apresentavam valores de LDL de
Diabetes de 2013 [2], no qual a percentagem de diabti- acordo com o desejado, sendo que o valor alvo utilizado
cos com LDL controlado tambm muito baixa, sendo (120mg/dL) foi superior ao do nosso estudo, o que pode
de apenas 8,1%. No entanto esta percentagem refere-se explicar as diferenas encontradas nos resultados. De
a uma populao de DM tipo 1 e tipo 2, independente- salientar ainda que este estudo excluiu grande parte
mente de outros fatores de risco cardiovasculares con- dos diabticos, quer pela presena de comorbilidades,
comitantes e/ou leso de rgo alvo, utilizando como quer pela idade, alm de ter sido realizado em meio
LDL alvo apenas o valor de 100mg/dL e englobando os hospitalar. Um outro estudo, embora mais antigo, mere
vigiados tanto em USF quanto em Unidades de Cuida- ce referncia por representar a realidade da populao
dos de Sade Personalizados. de diabticos nos Estados Unidos da Amrica. Jacobs M,
Dos estudos realizados a nvel europeu no podamos et al [13] (2005), embora utilizando uma metodologia di
deixar de referir os resultados obtidos no estudo de Mar ferente do nosso estudo, bem como um nico valor alvo
tinez-Hervas S, et al [10] (2014), que avalia a prevalncia de LDL (100mg/dL), concluiu igualmente que a maior
da dislipidemia e a sua associao com o metabolismo parte dos diabticos (mais de 70%) apresentam valores
da glicose numa amostra representativa da populao de LDL acima do desejado.

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 11-14 Estudo Duplo D: Diabetes e Dislipidemia

> CONCLUSO diabetes, and cardiovascular disease: full text. Eur Heart J.
2007; 28: 88-136.
Em concluso, importante salientar que apenas 20% 5. Tenenbaum A, Fisman EZ, Motro M, Adler Y. Atherogenic dys-
dos diabticos do nosso estudo apresentam um valor de lipidemia in metabolic syndrome and type 2 diabetes: thera-
LDL desejvel para o seu risco cardiovascular. Em Portu- peutic options beyond statins. Cardiovasc Diabetol. 2006; 5: 20.
gal, 2012 foi o ano em que se registou o maior nmero
6. Nilsson PM. ACCORD and Risk-Factor Control in Type 2 Diabe-
de bitos por DM desde que existem registos informa-
tes. N. Engl. J. Med. 2010; 362(17): 1628-1630.
tizados sobre a mortalidade no Instituto Nacional de
7. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR 3rd, Leiter LA,
Estatstica. As pessoas com DM corresponderam a 28%
Linz P, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 dia-
dos doentes internados por Acidente Vascular Cerebral e
31% dos internados por Enfarte Agudo do Miocrdio [2]. betes mellitus. N. Engl. J. Med. 2010; 362(17): 1563-1574.
Estes valores, bem como os resultados do presente es- 8. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr,
tudo, vm, assim, demonstrar a imperiosa necessidade Cutler JA, et al. Effects of intensive blood-pressure control in
de repensar atos e definir estratgias no sentido de oti type 2 diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 2010; 362(17): 1575-1585.
mizar o j considerado maior fator de risco modificvel 9. Reiner Z, Muacevi-Katanec D, Katanec D, Tedeschi-Reiner E.
na populao com DM: a dislipidemia. < Low HDL-cholesterol-an important risk factor for cardiovascu-
lar diseases. Lijec Vjesn. 2011; 133(3-4): 111-116.
10. Martinez-Hervas S, Carmena R, Ascaso JF, Real JT, Masana L,
BIBLIOGRAFIA Catal M,et al. Prevalence of plasma lipid abnormalities and its
association with glucose metabolism in Spain: The di@bet.es
1. World Health Organization. Fact File 10 facts about diabetes, study. Clin Invest Arterioscl. 2014; 26(3): 107-114.
March 2013. Disponvel em: http://www.who.int/features/fact- 11. Navarro-Vidal B, Banegas JR, Len-Muoz LM, Rodrguez-
files/diabetes/facts/en/index.html (setembro 2013). Artalejo F, Graciani A. Achievement of Cardiometabolic Goals
2. Gardete Correia L, Boavida JM, Fragoso de Almeida JP, Mas- among Diabetic in Spain. A Nationwide Population-Based
sano Cardoso S, Dores J, Sequeira Duarte J, et al. Diabetes: Study. PLoS One. 2013; 8: e61549.
Factos e nmeros 2013 Relatrio Anual do Observatrio Na- 12. Shrewastwa MK, et al. Dyslipidemia in type-2 diabetes mellitus
cional da Diabetes. Sociedade Portuguesa de Diabetologia. patients in western of Nepal: A Hospital Based Study. Bali
Lisboa: Letra Solvel Publicidade e Marketing, Lda; 2013. Medical Journal (BMJ). 2013; 2(2): 46-50.
3. Khera A, McGuire D. Management of diabetic dyslipidemia 13. Jacobs MJ, Kleisli T, Pio JR, Malik S, LItalien GJ, Chen RS, et al.
need for reappraisal of the goals. Am J Cardiovasc Drugs. Prevalence and control of dyslipidemia among persons with
2005; 5: 83-91. diabetes in the United States. Diabetes Research and Clinical
4. Ryden L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre- Practice. 2005; 70: 263-269.

> AGENDA DE CONGRESSOS


2015
Immunology of Diabetes Society 14th International Congress
12 a 16 de Abril
Local: Munique, Alemanha. Informaes: http://www.idf.org/calendar/events/IDS-14th-Congress-15

8th International Dip Symposium on Diabetes, Hypertension, Metabolic Syndrome & Pregnancy
15 a 18 de Abril
Local: Berlim, Alemanha. Informaes: http://www.comtecmed.com/dip/2015/

26th National Congress Spanish Society of Diabetes


15 a 17 de Abril
Local: Valncia, Espanha. Informaes: http://www.sedvalencia2015.com
Continua na pg. 48

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ARTIGO ORIGINAL
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28 ORIGINAL ARTICLE

Perspetivas de Jovens Adultos com


Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a
Diabetes
Perspectives about Life and Diabetes of Young Adults
with Diabetes Type 1

L. Serrabulho1, M. Gaspar de Matos2, J. Valente Nabais3, J. F. Raposo1


1- Associao Protectora dos Diabticos de Portugal, Lisboa, Portugal
2- Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa, Portugal
3- Universidade de vora, Portugal

Resumo

Introduo: As constantes mudanas sociais, ocupacionais, familiares e emocionais na vida dos jovens adultos com diabetes tipo 1 podem afetar
a adeso ao tratamento da diabetes e a qualidade de vida dos jovens.
Objectivo: Conhecer as percees e opinies dos jovens adultos com diabetes tipo 1 em relao sua vida e diabetes.
Mtodos: Estudo qualitativo com a metodologia dos grupos focais. Participaram 30 jovens adultos com diabetes tipo 1, dos 18 aos 34 anos.
Resultados: Os jovens consideram as atividades de lazer e o suporte social da famlia, amigos, no trabalho e na instituio de sade muito im
portantes, para apoio emocional e cuidados na diabetes. Debateram as dificuldades na alimentao, exerccio fsico, insulinoterapia e controlo
metablico. Realaram os benefcios das sesses de educao em grupo e campos de frias com os pares, assim como o apoio da equipa de
sade.
Concluses: Os jovens partilharam as suas experincias e percees nos grupos focais. Os participantes abordaram as dificuldades na adeso ao
tratamento e na compensao da diabetes. Os jovens adultos realam a importncia da rede de suporte social e os benefcios das atividades de
grupo com os pares, que os ajudam a viver melhor com a diabetes.

Abstract

Introduction: The frequent changes at social, occupational, family and emotional levels during emerging adulthood can affect adherence to dia
betes care and the quality of life of young adults with type 1 diabetes.
Aims: Evaluation of perceptions and opinions of young adults relating to their lives and to diabetes.
Methods: Qualitative study, using focus groups and content analysis. The participants were 30 young adults with type 1 diabetes, ages between
18 and 34.
Results: Youngsters consider leisure activities and the social support from family, employers, colleagues and friends very important, relating to
emotional aid and support in diabetes care. They referred difficulties about nutrition, physical activity, insulin therapy and metabolic control.
They talked about the benefits of group education activities and summer camps with other youngsters with diabetes and of the good support
from the healthcare team.
Conclusions: Youngsters shared their experiences and perceptions about diabetes during focus groups. They related difficulties with adherence
to diabetes treatment and metabolic control. The young adults highlighted the good social support from family, friends and multidisciplinary
healthcare team and referred the benefits of group activities with peers, which help them to better deal with diabetes.

> INTRODUO

Os jovens adultos vivem numa fase da vida de constan


CORRESPONDNCIA
tes mudanas a vrios nveis, desde a passagem da ado
Lurdes Serrabulho
Associao Protectora dos Diabticos de Portugal lescncia para a idade adulta, com todos os desafios que
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28 Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes

A transio dos jovens para a idade adulta um pro ral mais positivo. As pessoas com diabetes tipo 1 que
cesso que envolve a redefinio dos relacionamentos de sentem mais bem-estar referem que a doena tem um
suporte afetivo e social com as pessoas significativas e a impacto mnimo nas suas vidas, que se sentem confian
reconsiderao de si prprio, com base no desenvolvi tes nas suas capacidades para gerir a doena e acredi
mento da confiana nas suas capacidades, reaes emo tam que isso vai contribuir para retardar ou prevenir as
cionais e reflexes. Este um perodo de grandes desa complicaes da diabetes [8].
fios para a identidade do jovem, devido s mudanas de As pesquisas referem que as pessoas com diabetes tipo 1
relacionamentos, com menos envolvimento com os pais, que so otimistas apresentam expetativas positivas rela
com novos amigos e companheiros, o que refora o pro tivamente potencial eficcia do tratamento e maior
cesso psicossocial de redefinio de relacionamentos e adeso aos autocuidados da doena [9]. Estes autores sa
da identidade [1-4]. lientam a importncia de ajudar as pessoas com diabe
A gesto de uma doena crnica to exigente como a tes, mesmo em condies difceis, a perceber a sua vida
diabetes neste perodo especialmente difcil pois o jo como valendo a pena ser vivida e a avaliem como sendo
vem est muitas vezes separado da famlia geografica positiva e boa, melhorando tambm o entendimento
mente, emocionalmente e economicamente e tambm do que pode contribuir para que sintam que vale a pena
est a transitar dos servios peditricos para os de adul envolverem-se ativamente na gesto da sua doena, co
tos, o que vai dificultar os cuidados com a diabetes, co laborando na preveno das complicaes crnicas [9].
locando em risco a adeso ao tratamento, o controlo Na Teoria de Aprendizagem Social, uma das premissas
glicmico e a frequncia das consultas [1-4]. base que as pessoas aprendem, no s a partir das
A maior liberdade dos jovens nesta fase implica tambm suas prprias experincias, mas observando tambm as
a responsabilidade pelos cuidados na diabetes, que en aes dos outros e os resultados obtidos com essas aes.
volve a autonomia e independncia nos comportamen Esta teoria abrange conceitos e processos dos modelos
tos e tomadas de deciso. Ainda no se sabe, em mdia, de mudana de comportamentos cognitivos, compor
qual a idade em que os jovens assumem a responsabi tamentais e emocionais [10,11].
lidade completa pelos cuidados [2]. A auto-eficcia um conceito chave nesta teoria, con
importante ter em conta que a pessoa com diabetes sistindo na crena relativamente s capacidades para ul
tem uma vida prpria e que a diabetes dever ser adap trapassar as dificuldades inerentes a uma determinada
tada aos vrios aspetos da sua vida. A maior parte dos situao [11,12]. O sentido de auto-eficcia demonstrou ser
estudos que tm sido realizados com pessoas com dia um importante preditor de comportamentos de auto
betes tipo 1 visam essencialmente como resultado uma cuidado e de controlo glicmico nos jovens adultos com
boa compensao da diabetes em termos de HbA1c e a diabetes tipo 1. Se os jovens acreditarem que so capa
pessoa muito mais do que isso. Os estudos que real zes de realizar o autocuidado da diabetes sentir-se-o
am uma abordagem mais efetiva dos aspetos psicosso mais motivados para resolver os problemas e tero be
ciais e da qualidade de vida tm estado a assumir mais nefcios na sade e qualidade de vida [1,13,14].
importncia, o que muito positivo, pois permitem o de A auto-eficcia elevada em jovens com diabetes tipo 1
senvolvimento de estratgias que tero certamente me est associada a melhor qualidade de vida, auto-esti
lhores resultados nos cuidados [5]. ma elevada, menos depresso, melhor compensao
As representaes sociais so estados psicolgicos in da diabetes e menos barreiras na adeso ao tratamen
ternos correspondentes a uma construo cognitiva ati to [15]. O relacionamento positivo com a famlia, os pa
va do meio ambiente e recebem um papel criador no res e os profissionais de sade representa uma fonte
processo de elaborao dos comportamentos [6]. A re potencial no desenvolvimento da auto-eficcia dos jo
presentao social na medida em que partilhada por vens [13,16,17].
um conjunto de indivduos e coletivamente produzi A autogesto consiste na capacidade individual de gerir
da, so produtos de interao e de fenmenos de co os efeitos dirios da doena crnica, envolvendo com
municao no interior de um grupo social, refletindo a plexas competncias e atividades, que so influenciadas
situao desse grupo, os seus projetos, problemas e es pelos conhecimentos e comportamentos, como a con
tratgias [7]. fiana, a auto-estima e a auto-eficcia, de modo a re
As representaes de doena so importantes predito solver os problemas e atingir os objetivos [16-18]. A auto
res do bem-estar psicolgico nas pessoas com diabetes. gesto uma rea fundamental da vida com a diabetes
As representaes de maior auto-eficcia e menos ex e influencia o bem-estar psicolgico e a qualidade de
petativas pessimistas no futuro predizem bem-estar ge vida [17,19-21].

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Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28

O apoio na autogesto engloba tcnicas e ferramentas de sade e o tratamento da diabetes e a forma como
para ajudar a pessoa a escolher comportamentos saud vivem com a diabetes.
veis e envolve uma mudana de paradigma no relaciona
mento de parceria colaborativa entre a pessoa com doen Procedimento
a crnica e o profissional de sade, incluindo tambm um
apoio mais vasto de redes de suporte nos cuidados [16,18,22]. O estudo decorreu depois de ter sido aprovado pela
O trabalho apresentado faz parte de um projeto de in Comisso de tica da Instituio, em Setembro de 2010.
vestigao que incluiu um estudo quantitativo [23] e um Os jovens adultos que participaram nos grupos focais
estudo qualitativo. O objetivo deste estudo o seguinte: foram convidados para participar em atividades ldico-
- Conhecer as representaes, percees e opinies dos desportivas para coeso dos grupos, na manh do mes
jovens adultos com diabetes tipo 1 em relao sua mo dia, num parque urbano de Lisboa, com orientao
vida e diabetes. de uma professora de educao fsica e em que partici
pou tambm toda a restante equipa multidisciplinar des
> MATERIAL E MTODOS te projeto. Os grupos focais decorreram nos dias 5 de
Maio e 7 de Julho de 2012, em trs salas da Escola de
Participantes Diabetes da instituio.
Alguns jovens conheciam-se previamente e outros no.
A amostra populacional representada neste estudo foi Atendendo a que a equipa participa nas consultas indi
uma amostra de convenincia, constituda por 30 jovens viduais, consultas em grupo e campos de frias com os
adultos com diabetes tipo 1, dos quais 10 rapazes (33,3%) jovens na instituio, esse conhecimento prvio foi mui
e 20 raparigas (66,6%), com idades entre os 18 e os 34 to importante na facilitao da moderao dos grupos
anos, inclusive, mdia de idades 26 anos. focais e, de uma forma geral, o ambiente nos grupos foi
muito bom, os jovens demonstravam sentir-se von
Instrumento de Colheita de Dados tade e manifestavam facilmente as suas ideias, experin
cias, opinies, crenas, valores, atitudes e comportamen
Tendo em conta os resultados do estudo quantitativo e tos, sobre os vrios assuntos.
a pesquisa da literatura foi planeada a entrevista para Foram constitudos 6 grupos, com 4 a 6 participantes
servir de base aos grupos focais, com a finalidade de em cada grupo.
realizar um estudo qualitativo que permitisse aprofun As entrevistas foram gravadas em audio, pelo que se
dar, clarificar e contextualizar melhor os dados obtidos procedeu posteriormente transcrio textual da dis
anteriormente. Ouvir as ideias da pessoa sobre a doena cusso ocorrida em cada grupo focal. Seguidamente,
ou o tratamento mostra uma grande diversidade de re foram revistas as transcries e procedeu-se anlise
presentaes. Um grupo focal uma entrevista semi-es qualitativa em funo das categorias previamente defi
truturada que envolve uma discusso e que utiliza res nidas. Foi feita anlise de contedo dentro de cada ca
postas simultneas no sentido de obter informao tegoria e foi anotada a frequncia com que cada tema
sobre determinado assunto foco. O objetivo perce ocorria, o que levou criao de mais subcategorias [25].
ber as opinies, crenas, atitudes, valores, discurso e com
preenso dos participantes sobre o assunto da investi > RESULTADOS
gao, partindo do princpio que toda a informao
dada pelos participantes vlida [7,21,24]. Apresentam-se em seguida os resultados obtidos nos
A principal vantagem da entrevista de grupo a riqueza grupos focais, de forma sintetizada. No se verificaram
de dados, o estmulo dos participantes ao debaterem os diferenas entre as opinies, percees e representa
temas da sua vida em conjunto e o apoio dado recor es dos 10 rapazes e das 20 raparigas relativamente aos
dao dos acontecimentos. Os grupos tm uma histria vrios aspetos abordados nos grupos focais.
de interaes partilhadas sobre os temas a debater, j
construram esquemas de atividades em comum com os Comportamentos de Sade
padres de significado subjacentes [25].
Nesta investigao, o objetivo principal do grupo focal Alimentao
foi gerar diferentes pontos de vista e opinies dos jo
vens adultos sobre os estilos de vida, nomeadamente o A maior parte dos jovens (80%) enfatizou a importncia
lazer, as relaes sociais e afetivas, os comportamentos da alimentao saudvel, referindo que a famlia j fazia

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28 Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes

ou passou a fazer uma alimentao mais equilibrada e Atividade fsica


saudvel, reconhecendo os benefcios, o que confirma as
recomendaes de que a educao alimentar deve ser Cuidados com o exerccio fsico
dirigida pessoa com diabetes e famlia, de acordo com
os hbitos familiares, promovendo prticas alimentares Relativamente prtica de exerccio fsico, mais de dois
saudveis e proporcionando convvio s refeies [26,27]. teros dos participantes (77%) comentaram os cuidados
A minha me sempre teve o cuidado com a alimentao a ter na sua realizao, referindo os valores de glicemia
saudvel, porque faz bem a toda a gente, acabou por ficar de segurana, evitando realizar atividade fsica no caso
institudo, no se come de outra maneira. Adoro sopas, de estarem com hipoglicemia ou hiperglicemia, a im
legumes e saladas, lembro-me de ter sido institudo a sa portncia de avaliar as glicemias antes, durante e aps o
lada l em casa, com 10 anos e de haver sempre na mesa. exerccio, a importncia de comer, de administrar a in
Eu consigo fazer uma alimentao saudvel e equilibrada, sulina nos locais menos exercitados, de ajustar a insulina
claro que, de vez em quando, tambm fao as minhas as- e de tomar acar ou sumo, se necessrio. Estes concei
neiras, mas consigo ter uma alimentao talvez mais sau tos dos jovens esto de acordo com as orientaes reco
dvel que a maior parte das pessoas que convivem comigo. mendadas na literatura [29,30].
Antes de iniciar o exerccio fsico importante ter valores
Diferenas na alimentao em relao aos amigos / entre 140 e 180, garante mais estabilidade.
pessoas sem diabetes No caso de as glicemias estarem elevadas no convm fa
zer exerccio, porque deixa de ser benfico e uma sobrecar
Os participantes (73%) comentaram as diferenas na ali ga para o organismo. Convm administrar insulina rpida e
mentao em relao aos amigos / pessoas sem diabe ir fazer exerccio s quando os valores esto operacionais.
tes, referindo que, em geral, esto melhor informados e Temos de planear, comer antes, isso requer mais tempo e dis-
fazem uma alimentao mais saudvel que as pessoas ponibilidade. s vezes temos de compensar com acar ou su-
sem diabetes. H estudos que referem que a diabetes mo durante o exerccio. Temos de andar sempre com pacotes de
pode contribuir para hbitos de vida mais saudveis, acar, pea de fruta, bolachas, temos de estar prevenidos.
com melhor alimentao [28].
Comem o que lhes apetece, no se preocupam minima Apoio Social e Relaes Afetivas
mente, por exemplo a comer bolos e chocolates, no essa
a preocupao deles. O suporte social uma das variveis que esto associa
Sabemos a comida que nos faz bem ou mal sade, ana das satisfao com a vida, sade, bem-estar e adapta
lisamos a comida de uma forma muito mais precisa do que o psicolgica, verificando-se uma forte correlao en
os outros. Muito dos meus amigos fazem uma alimenta- tre o apoio social e a sade, sugerindo que tem efeitos
o menos saudvel, nesse aspeto estamos melhor que eles. mediadores na proteo da sade e desempenha um
papel protetor ao longo de toda a vida [2,28].
Dificuldades em fazer uma alimentao saudvel e em
resistir aos doces Apoio da famlia

Os jovens (60%) referem as dificuldades em fazer uma De acordo com os resultados em relao famlia, e
alimentao saudvel, relacionadas nomeadamente com conforme a reviso da literatura, o suporte positivo da
a falta de tempo e a presso da vida diria e as dificu famlia pode ajudar o jovem a desenvolver estratgias
ldades em resistir aos doces (30%). para lidar melhor com as dificuldades da doena, pla
No como mal, mas a alimentao no muito completa neando e estruturando o seu dia-a-dia de forma a lidar
devido rotina e falta de tempo e uma das minhas melhor com os problemas inerentes ao tratamento da
preocupaes. Ainda no consegui perceber muito bem, diabetes e sentindo-se vontade para solicitar ajuda e
como lidar com isso e o que fazer. apoio sempre que necessrio [31].
mais difcil quando vamos a pastelarias e cafs, porque,
para alm da palete de doces, as opes so torradas ou Proteo e preocupao da famlia antes e depois da
sandes de queijo fresco e mais caro. diabetes
Eu agora sou muito mais gulosa em termos de chocolates,
talvez por ser o fruto proibido, s vezes sinto aquela neces- Quanto s relaes com a famlia antes e depois da dia
sidade e tenho de comer. betes, todos os jovens consideram que houve um au

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Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28

mento de proteo e preocupao, em geral sentiam-se O apoio dos meus pais e a preocupao deles ajudou-me
bem com essa preocupao e reconhecem a importn e refletiu-se muito no meu cuidado com a diabetes. Nessa
cia que teve, pois transmitia-lhes segurana, alguns con altura precisamos de todo o apoio disponvel e no foi num
sideravam excessiva. ano nem em dois, que me adaptei doena.
O apoio da famlia tem sido reconhecido em vrios es
tudos como vital, pois podem apoiar a gesto diria da Apoio dos namorados / companheiros
doena e encorajar e apoiar as tomadas de deciso, fa
cilitando a gesto e a adaptao doena. A perceo Um tero dos jovens (37%) abordou o tema relativo ao
do suporte positivo da famlia contribui para o bem-es apoio dos namorados /companheiros e consideram es
tar dos jovens com diabetes [1,2,4,31]. se apoio muito importante, quer na diabetes quer na
Na infncia, o apoio familiar fundamental, porque no vida em geral. Os jovens falaram tambm sobre a abor
sabemos o que a diabetes e tm de ser eles a cuidar de dagem da diabetes com os namorados, salientando a
ns, a preocupao mais deles que nossa. Na adolescn- importncia de os informar sobre a diabetes. Conforme
cia, j temos de ter certos cuidados. Na fase adulta, somos referido na literatura, nesta fase, os jovens precisam de
responsveis por ns prprios, j no dependemos da fa desenvolver relacionamentos de amor e intimidade com
mlia, apesar de eles terem de saber como lidar com uma outras pessoas e podero transferir o apoio dado pelos
situao de urgncia. pais para o companheiro/a significativo, pelo que
O que aumentou mais foi a preocupao, sentiam-se importante que essa pessoa tenha expetativas realistas
mais preocupados em saber se estava tudo bem, se no relativamente gesto da diabetes e percecione como
estava, o que precisava. Nessa altura precisamos de todo o poder ser apoiante sem ser intrusiva [1,2,4,21].
apoio disponvel e cuidado da famlia, por causa do con- O apoio do meu companheiro muito importante, ele
trolo. sabe o que eu tenho, sabe como lidar e como reagir e
Todo o controlo e ausncia de problemas que tive at ho- bom saber que temos suporte, seja para a diabetes, seja na
je relativamente diabetes devo aos meus pais, foram in- vida em geral.
cansveis na educao e eu agradeo-lhes por isso. Pergunta se est tudo bem, como que estou e quer sempre
aprender mais sobre a diabetes. Isso agrada-me, bom sa-
A vida familiar muito importante e a famlia apoia ber que se preocupa comigo, desde que no seja em excesso.
muito em relao diabetes As pessoas tm de nos aceitar como somos. Se no aceitarem
podem ir vida delas. Sempre achei que quem quer lidar com
A maior parte dos participantes considera a vida familiar isso, quem quer continuar a relao que tem comigo sabendo
muito importante (73%) e confirmam ter muito apoio isso, tudo bem. No quer, no insisto. Ou aceita ou no aceita.
da famlia em relao diabetes (70%). Outros estudos
revelam que os jovens consideram que a famlia os Apoio dos amigos
apoia essencialmente nos aspetos referentes aos cuida
dos dirios do tratamento da diabetes, mas tambm Mais de metade dos jovens (57%) falaram sobre o apoio
emocionalmente, atravs da aceitao e do encoraja dos amigos e consideram esse apoio muito importante,
mento, estimulando uma perspetiva positiva relativa para serem ajudados no caso de necessitarem. Os jovens
mente diabetes [21,31,32]. A relao prxima e afetiva com reforaram a importncia dos amigos nas suas vidas em
os pais fundamental para o desenvolvimento da auto todos os aspetos, mas tambm especificamente em re
nomia dos jovens, para apoiar as suas perspetivas e ne lao diabetes. Alguns jovens referiram que informam
cessidades, ajudar nas escolhas, encorajar as iniciativas e os amigos de que tm diabetes e abordaram as dificul
est positivamente associado com o bem-estar e res dades que j sentiram nas sadas noite.
ponsabilidade dos jovens adultos [2,21]. Normalmente, os jovens com diabetes tm mais apoio
A minha famlia muito importante em qualquer aspeto emocional dos amigos do que orientao para os com
da minha vida. portamentos na diabetes. As reaes dos amigos em re
Considero o apoio e o afeto da minha famlia importants- lao diabetes afetam a forma como o jovem se v a si
simo em tudo o que fao, em tudo o que me podem dar e prprio, gere a sua doena, se relaciona com os pares e
eu retribuir. desenvolve amizades [2,21].
A diabetes estreitou a nossa relao porque eu tentei ao Os amigos so essenciais, em termos da diabetes e na
mximo ajud-los tambm. Ficmos mais prximos e at nossa vida em geral. importante o apoio emocional dos
foi bastante positivo. amigos e saberem ajudar quando preciso.

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28 Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes

A maneira como explicamos aos nossos amigos e os inte- Os Sonhos e o Futuro


gramos na nossa doena importante, para nos apoiarem
e no nos verem como coitadinhos. Quanto aos sonhos e ao futuro, cerca de metade dos
Ganhei novas amizades por ter diabetes e muito impor- jovens (53%) acredita que a diabetes no vai condicio
tante o apoio dos amigos, quando esto bem informados. nar os sonhos e o futuro, enquanto outros (43%) consi
Ajudam-me a sentir -vontade e confortvel. deram que pode condicionar. A literatura refere que a
projeo para o futuro representa uma dificuldade na
Relacionamento com os colegas de estudo e trabalho adeso ao tratamento na doena crnica. Se os jovens
interiorizarem que o plano teraputico poder ter em
Dificuldades no local de trabalho conta os seus projetos de vida, isso poder ajud-los a
melhorar a autogesto da doena e ser uma importante
Cerca de dois teros dos jovens (70%) falaram sobre as mais-valia [33].
dificuldades que sentem no local de trabalho em rela
o ao tratamento da diabetes, nomeadamente em re A diabetes pode condicionar os sonhos e o futuro
lao administrao de insulina e pesquisas de glice
mia e gesto da diabetes, relativamente ao tratamento Os jovens que consideram que a diabetes pode condi
de hipoglicemias e hiperglicemias. cionar os sonhos e o futuro referiram-se sobretudo s
No incio tive dificuldades, as pessoas no sabiam muito profisses de risco que esto impedidos de exercer, mas
bem o que era a diabetes, no me conheciam, eu sentia reconhecem a razo de ser dessas situaes, que pode
preocupao, mas agora est tudo bem. Seja qual for a riam trazer riscos e insegurana para si prprios e para
nossa profisso, h sempre competitividade, e ns quere- outros.
mos sempre estar ao nvel. Ns temos limitaes em relao aos nossos sonhos, eu
No local de trabalho as pessoas no tm ideia do esforo gostava de ser hospedeira de ar, mas fui informar-me e
que fao para que a minha diabetes passe despercebida. no dava. A diabetes interferiu, h coisas que no pode
Chego a estar a atender e a falar com uma pessoa, com mos fazer.
uma hipoglicemia. S que o meu trabalho, eu no posso Outro tema amplamente debatido pelos jovens foi cons
parar, para no influenciar a minha atividade. tituir famlia, engravidar e ter filhos. Reconhecem as di
ficuldades no perodo de pr-conceo, para tentarem
Dizer aos colegas que tem diabetes, falar sobre a dia- ter uma boa compensao da diabetes que lhes permita
betes e ter apoio dos colegas engravidar, receiam os riscos durante a gravidez e a
sade que podero ter para acompanhar bem os filhos.
60% dos jovens abordaram o tema relativo a dizerem Nesta fase da vida dos jovens, a vida em comum com
aos colegas que tm diabetes e falarem sobre a diabetes o/a companheiro/a e o nascimento de filhos tm muita
e em geral consideram importante transmitir essas in importncia. A relevncia desses papis relaciona-se com
formaes. Evidenciaram tambm o apoio que recebem a forma como o prprio os encara e com as expetativas
dos colegas, considerando que os colegas se preocu sociais [34].
pam com eles e gostam de os ajudar. Em termos de constituir famlia necessrio um controlo
Informei a chefe e a equipa toda, s no sentido de que se mais apertado e temos de nos dedicar muito mais diabe-
houvesse alguma alterao de comportamento ou alguma tes, normalmente procuramos afastar-nos, porque o cen-
coisa mais estranha que pudesse acontecer para terem em tro da nossa vida no deve ser a diabetes e isso assusta-me
ateno, porque havia essa situao a considerar. um pouco.
Nunca escondi que tinha diabetes, felizmente nunca
houve qualquer comportamento de rejeio ou de olharem A diabetes no vai condicionar os sonhos e o futuro
e pensarem isto foi m contratao, agora vai faltar mui-
to. Nunca senti isso, embora saiba que isso acontece com Os jovens que consideram que a diabetes no vai condi
outras pessoas. cionar os sonhos e o futuro manifestam a importncia
muito importante contar com o apoio dos colegas, quan de acreditarem em si prprios e de lutarem pelos seus
do temos pessoas que nos ajudam isso facilitador, ajuda sonhos e, no caso de no ser possvel concretizarem, de
muito a ultrapassar as dificuldades. se adaptarem e ultrapassarem de forma positiva, acredi
muito bom ter colegas que me apoiam, compreendem e tando nas suas capacidades. Outros participantes referi
me permitem ter alguma flexibilidade. ram que um dos sonhos se relacionava com ter filhos e

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constituir famlia e isso j foi concretizado. Outros jo Em relao ao apoio da equipa, tm sido incansveis.
vens manifestam a importncia de acreditarem em si Tenho-me sentido apoiada e tenho 24 anos de diabetes, sei
prprios e de lutarem pelos seus sonhos e, no caso de que tambm h um esforo da minha parte para andar
no ser possvel concretizarem, de se adaptarem e ultra controlada, mas se no fosse o apoio da equipa multidisci-
passarem de forma positiva, acreditando nas suas capa plinar e as consultas que tenho tido, em todas as espe-
cidades. cialidades, acho que no estaria to bem.
Num estudo realizado com jovens adultos que tinham Adoro estar na associao, os atendimentos so excelen-
diabetes desde a puberdade, os resultados indicaram que tes, nas consultas ou pelo telefone, sempre que preciso,
a maioria considerava ter boa qualidade de vida e espe tudo no mximo, mostram sempre disponibilidade e ns
ranas num bom futuro [35]. sentimos essa disponibilidade.
Os meus sonhos de constituir famlia e ter filhos esto
concretizados. Sou diabtico desde os 2 anos, tenho um Acompanhamento nas consultas individuais
filho de 3 anos.
A diabetes interfere, no meu dia-a-dia e na minha vida, Metade dos participantes (47%) abordou o acompa
pela positiva. Mostra que eu sou capaz de muita coisa, que nhamento e as atitudes dos tcnicos de sade nas con
tenho fora e que mais um parmetro que me ajuda a sultas individuais. Referem que as consultas so timas e
acreditar mais em mim. que sentem que se preocupam com eles, que as suas
Temos que lutar pelos nossos sonhos e se houver entraves, opinies so tidas em conta e que os tcnicos tentam
como no caso de ser piloto, ou outras profisses de risco ajudar no que precisam. Realam tambm a importn
para pessoas com diabetes, temos de arranjar alternativas cia da recetividade, disponibilidade, simpatia, empatia,
e ultrapassar isso de outra forma. compreenso, respeito mtuo, interao e a relao de
confiana que se estabelece, que permite o estabeleci
Apoio da Equipa de Sade mento de uma relao de partilha de experincias, de
ideias, de conhecimentos e a negociao de objetivos. As
Acompanhamento da equipa multidisciplinar opinies referidas pelos jovens enquadram-se no mode
lo de cuidados centrados na pessoa, que tem sido asso
Todos os jovens valorizaram o acompanhamento geral ciado a benefcios evidentes nos resultados a nvel fsico e
da equipa multidisciplinar, realando o apoio, a dispo psicolgico [37,38] e nas estratgias para desenvolvimento
nibilidade, a dedicao, a interdisciplinaridade e a boa do empowerment, em que se verifica intercmbio de con
comunicao entre todos. Referem a relao calorosa e hecimentos, o poder e a responsabilidade so partilhadas
de proximidade estabelecida com a equipa, que os aju e a relao entre a pessoa com diabetes e os profissionais
da a sentir vontade. Realam tambm as vantagens de sade promove a colaborao e resulta numa equipa
econmicas, que lhes permite ter um acompanhamento mais eficaz, baseada na experincia e no saber mtuo [39,40].
multidisciplinar alargado, de vrias especialidades, co Uma das coisas de que gosto que a nossa opinio tida
mo poucos gastos. As opinies referidas pelos jovens es em conta, quer seja com os enfermeiros, mdicos ou nutri-
to relacionadas com o modelo das doenas crnicas, cionista, as nossas opinies e dvidas so ouvidas e eles
que destaca a importncia da interdisciplinaridade e da fazem o que podem para nos ajudar naquilo que precisa-
boa colaborao entre os profissionais e as pessoas com mos. Eu acho que isso o melhor que podemos ter.
diabetes, o que est associado com melhor qualidade O que eu mais aprecio num tcnico de sade que saiba
dos cuidados [18,19,22]. negociar, que veja a minha situao, perceba a histria, a
Os participantes valorizam tambm a excelncia do aten minha vida e atividades, a forma como eu funciono e que
dimento, quer presencialmente, por telefone ou por faa uma indicao de objetivos faseada. Ganha-se a con-
e-mail. Os estudos referem que a comunicao com a fiana do mdico e do paciente quando se negoceia com
equipa de sade atravs de e-mails e contactos telefni ele e tambm serve para conhecer a pessoa.
cos telefnicos muito valorizado pelas pessoas com Admiro os que conseguem criar uma empatia conosco e
diabetes [36]. perceber que s vamos conseguir melhorar progressiva-
Em relao ao acompanhamento na instituio, espe- mente. Todos os melhoramentos so bons, e importante
tacular, so super dedicados, muito calorosos, a interdisci- ter uma tica positiva, mesmo face a acontecimentos que
plinaridade muito importante. Isso tem-me ajudado a no seriam to bons como era de esperar.
melhorar, sinto-me mais relaxada e calma para fazer as A relao com os tcnicos de sade nos encontros e ativi-
coisas. dades de grupo fora das consultas muito importante,

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sentimos muito mais vontade, no h barreiras, conse- Senti-me confiante porque ia contribuir, partilhar a minha
guimos exteriorizar melhor o que sentimos e as dvidas experincia, como j tinha muitos anos de diabetes e gostei
que temos. imenso. muito gratificante e aprende-se imenso, pensei
que ia ajudar os outros mas ajudaram-me mais a mim e
Participao em Atividades de Grupo com Outros foi muito bom.
Jovens com Diabetes Sentimos uma afinidade e empatia uns pelos outros que
no acontece com a equipa, por muito que a equipa de
Outros estudos referem os benefcios das atividades de sade seja tima, mas quando estamos entre ns interagi-
grupo, pois os jovens consideram os pares como ele mos e tiramos dvidas uns com os outros que de outra
mentos essenciais no apoio emocional relativamente maneira no fazemos.
diabetes. O relacionamento com os pares com quem
compartilham necessidades e experincias pode ser um Participao em consultas de grupo
incentivo para uma abordagem do autocuidado mais
positiva e responsvel e para o desenvolvimento da au Um tero dos jovens participou em consultas de grupo
to-eficcia nas capacidades de autogesto, o que aju e apresentaram as suas opinies sobre essa experincia,
dar a sentirem-se mais confiantes e satisfeitos [2,13,16,41]. considerando-a excelente e muito positiva, pois permite
Com base na reviso da literatura podemos verificar que estar num grupo que conhece e vive com a doena, fa
as opinies referidas pelos jovens relativamente s con vorecendo a troca de experincias e o convvio. As con
sultas de grupo e campos de frias, se enquadram na sultas so fundamentais para a aceitao da doena e
Teoria da Aprendizagem Social, pois enfatizam as in para aprenderem a conhecer-se e a compreender como
fluncias dos outros jovens no autocuidado da diabetes lidam com a doena. Referiram tambm a importncia
e nas barreiras aos comportamentos de adeso, de mo das consultas de grupo para os pais e propem que
do a melhorar a auto-eficcia, ultrapassando as dificul voltem a ser organizadas consultas de grupo. Estas van
dades [10,15]. tagens so tambm referidas na literatura. As sesses de
grupo para pessoas com diabetes podero ajudar a ul
Participao em campos de frias com outros jovens trapassar as dificuldades, permitindo uma melhor aceita
com diabetes o da diabetes, reforo da comunicao com os pares,
autoconscincia, auto-eficcia, atitudes positivas em re
47% dos jovens referiram ter participado em campos de lao diabetes e ao ambiente dos cuidados, aumento
frias e consideram ser momentos sociais muito impor do Locus de controlo interno, desenvolvimento do em
tantes, pela interao, partilha de experincias, apren powerment, melhoria do autocuidado e benefcios clni
dizagem, convvio, diverso e ajuda para se conhecerem cos e psicolgicos [24].
melhor. Salientam ser uma experincia espetacular e en Quando cheguei associao comecei a falar com pes-
riquecedora, pois esto a conviver com pessoas iguais, soas diferentes, comecei a ter consultas de grupo, foi ex-
que compreendem melhor, e com quem tm uma rela celente. As consultas de grupo eram com os midos porque
o mais prxima e emptica e mais vontade para falar ramos pequenos e isso foi amplamente positivo, com a
sobre os problemas, do que com os tcnicos de sade. minha entrada na instituio melhorei muito.
Referem ter aprendido a estar mais vontade e mais muito bom estar num grupo que conhece a doena, que
descontrados com a diabetes, sentirem-se mais confi vive a doena, que sente os sintomas, conseguimos escla-
antes e satisfeitos pela partilha e pela experincia grati recer mais dvidas e falar mais vontade, foi no grupo que
ficante, que lhes permitiu melhorar as capacidades e a aprendi imensa coisa.
forma como se sentem em relao diabetes. Estes as Quando vim para a associao fui para um grupo, estive
petos abordados pelos jovens so confirmados noutros at aos 25 anos num grupo e ns tirvamos muito mais
estudos da literatura [42,43]. dvidas quando falvamos entre ns, d sempre para tro-
Participei em campos de frias e esses momentos so carmos experincias e conviver.
ciais foram sempre muito importantes, pela partilha de Os prprios pais tambm tinham consultas em grupo e
experincias e pela ajuda para nos conhecermos me tambm falavam entre eles sobre as situaes, o que aju-
lhor. dava muito.
O campo de frias foi um momento de viragem e foi mui- As consultas de grupo so fundamentais para a aceitao
to importante para perceber que havia outras pessoas co- da doena e compreender como lidamos com a doena, a
mo eu. parte da teraputica, aprender a conhecer-nos.

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Ocupao dos Tempos Livres Adeso ao Tratamento da Diabetes

Importncia dos tempos livres Dificuldades em relao ao tratamento com insulina

Os jovens consideram as atividades de lazer e tempos Cerca de dois teros dos participantes (73%) referiram
livres muito importantes, referindo que o lazer essen as dificuldades que sentem em relao ao tratamento
cial, com benefcios a nvel fsico e psquico, favorecen com insulina, a tcnica que utilizam e como fazem a
do o equilbrio e o bem-estar, contribuindo tambm pa variao dos locais de administrao de insulina, que
ra ajudar a manter a diabetes equilibrada. Estes aspetos um aspeto difcil na gesto da diabetes. Cerca de metade
comentados pelos participantes enquadram-se na re dos jovens falaram da forma como fazem os ajustes das
viso da literatura [44]. doses de insulina.
muito importante ter lazer, para fazermos aquilo com A literatura refere que, apesar de toda a evoluo tec
que nos sentimos bem. O lazer um balano. O descanso nolgica a nvel da administrao de insulina, de forma
e lazer um equilbrio para nos sintonizarmos. mais efetiva e com melhores resultados, a insulinotera
Temos que dar valor e aplicar bem o tempo que temos pia continua a ser muito complexa para as pessoas com
com a famlia e os amigos, porque muito importante. diabetes tipo 1, atendendo multiplicidade de fatores
Nesta fase da nossa vida temos muita ocupao, a vida intervenientes. O tratamento com insulinoterapia inten
profissional, a casa, que nos ocupa muito, mas o lazer siva implica uma gesto com constantes desafios e
essencial. difcil manter os benefcios deste programa a longo pra
zo e as pessoas podero sentir-se culpabilizadas, por no
O que diferente dos colegas e amigos sem diabetes serem capazes de melhorar o controlo glicmico [5,36].
Por outro lado, os estudos referem que h pessoas que
No que se refere s diferenas na ocupao dos tempos podero sentir dificuldade em administrar a insulina ou
livres relativamente aos colegas e amigos sem diabetes, pesquisar a glicemia em situaes sociais, ou no traba
relacionam-se predominantemente com os cuidados lho, para se protegerem, para evitarem o desconforto
com a diabetes, referidos por 80% dos jovens, no senti das outras pessoas, para evitar chamar a ateno para o
do de pesquisar a glicemia, comer adequadamente, fa corpo, que lhe pode causar insatisfao, ou por se sen
zer ajustes nas doses de insulina, levar os apetrechos ne tirem estigmatizadas por ter diabetes [45].
cessrios para os cuidados e identificar e tratar situaes No incio, no dia-a-dia, foi terapia de choque, mas agora
de descompensao. Outros aspetos referidos como di no tenho dificuldades, a minha profisso no me limita
ferentes so as limitaes da diabetes, referidos por 43% nisto, tenho liberdade para medir ou dar insulina.
dos jovens, pelo que necessitam de estar muito atentos Quando estamos num espao cheio de gente, compli-
realizao da atividade e s capacidades para a rea cado em relao insulina, porque no queremos incomo-
lizarem, assim como aos cuidados com a diabetes, re dar os outros, ou mostrar que somos diabticos.
alando tambm a importncia de terem a noo dos Quando vou fazer desporto tenho cuidado em relao aos
seus limites. locais em que vou fazer a insulina, pois no pode ser nas
Eu vou ao ginsio com 4 amigos e nenhum deles tem bom- zonas do corpo que vou exercitar mais.
ba, nenhum faz a glicmia antes nem a meio. Apesar de Os esquemas de insulina atuais permitem muito maior
fazer exerccio como eles, eu tenho que ter mais cuidados. liberdade e flexibilidade em relao alimentao e aos
Temos que ter mais cuidado se estivermos a fazer uma ajustes mas, por outro lado, a pessoa tem que pensar mais.
atividade fsica mais intensa, fazer mais glicemias, comer Ns temos de ter conscincia que se estamos a dar insu-
mais, descansar mais. lina numa lipodistrofia, a insulina no vai atuar e no va-
A diabetes vai limitar, principalmente se for um tempo livre mos ter resultados to bons.
fsico. E mesmo intelectual tambm, porque se houver proble
mas nos olhos, tambm vai limitar. Eu sei que difcil admitir- Autovigilncia e autocontrolo
mos que diferente, mas temos que admitir que diferente.
Focando nas atividades de lazer e tempos livres, acho que Pouco mais de um tero dos jovens (40%) abordou a pe
podemos experimentar todas as atividades. O limite poder riodicidade e o tipo de registos que costumam realizar e
estar na intensidade da atividade e temos que ter noo do um tero fez referncia s dificuldades que sentem em
momento em que temos esse limite e a forma como o vi- relao s pesquisas de glicemia. Alguns participantes
vemos. realaram a importncia das tecnologias nos registos e

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outros abordaram as vantagens das pesquisas e dos re Eu acho que o nosso ritmo de vida e estilos de vida, ns
gistos. Na literatura tambm realada a importncia temos de ser tanta coisa nesta idade, a sociedade exige-
dos registos: fundamental que sejam feitos registos nos tanto.
completos no caderno de autocontrolo ou nos registos Nesta fase da vida, na sociedade em que estamos, vive
informticos relativamente s doses e tipo de insulina mos alguma instabilidade e isso reflete-se no nosso tempo
administrada, glicemias obtidas, cetonria ou cetone e na nossa pacincia de cuidar da diabetes.
mia, atividade fsica desenvolvida, hipoglicemias, festas, o stresse, a agitao do dia-a-dia, no temos tempo pa
doenas, o que possibilitar melhor avaliao das situa ra olhar para ns, para cuidar de ns, para comer, fazer
es e atuao mais adequada s necessidades [26,29,30]. exerccio, descansar.
Eu ponho nos registos os dias de aniversrios ou festas, se
fao exerccio fsico, se estou doente, porque j sei que O que podero fazer os jovens para melhorar a com
nesses dias diferente e isso ajuda a interpretar melhor os pensao da diabetes
valores.
Quando estamos num espao cheio de gente, h situa- Quanto ao que os jovens podero fazer para melhorar a
es do autocontrolo em que complicado, porque no compensao da diabetes, quase metade dos partici
queremos incomodar os outros, ou mostrar que somos pantes consideram ser a consciencializao sobre a im
diabticos. portncia da compensao, nomeadamente que os jo
Posso introduzir na mquina o tipo e as unidades de insu- vens estejam informados sobre as vantagens da boa
lina que dou, permite fazer grficos e consigo ver as m- compensao e tenham conhecimento do que pode
dias da insulina que dou, das glicmias que tenho, d-me acontecer se no tiverem cuidado, aperceberem-se dos
a informao. riscos que correm, e refletir sobre a importncia do con
Fazer os registos tem muitas vantagens, ajuda a perceber trolo e gesto da diabetes. Estas opinies dos jovens es
bem as tendncias de glicemias e olhando para o papel e to relacionadas com o modelo de crenas de sade
valores, conseguimos perceber as variaes. Ns pensa que reala que, para aceitar tratar-se e poder perseverar
mos que nos lembramos de tudo, mas esquecemos o que na aplicao do tratamento, a pessoa deve pensar que a
que fizemos ontem. doena e as suas consequncias podem ser graves para
Quando me perguntam se difcil controlar a diabetes, eu ela, que seguir o tratamento poder ter um efeito ben
respondo que difcil! No que eu tenha dificuldade em fico e que os benefcios do tratamento compensam [11,24,46].
faz-lo, mas gostava que fosse mais simples. As percees referidas tambm abordam o empower-
ment e a auto-eficcia, que implica uma tomada de
Compensao da Diabetes conscincia e de compreenso, que permite pessoa
controlar a sua doena e ser responsvel pela sua gesto,
Causas da descompensao da diabetes viver melhor e ajudar-se melhor a si prpria [2,24,39,40].
Comecei a aperceber-me dos riscos que corria, que tinha
Quanto s causas da descompensao da diabetes, cer de acordar, ter cuidados, ouvir mais os meus pais e come-
ca de metade dos jovens considera ser devido fase da cei a baixar a minha hemoglobina, no atingi os valores
vida de jovem adulto, com as mudanas inerentes ida que devia, mas baixei para 7 e muitos.
para a faculdade, que pode ser um perodo conturbado, Prefiro fazer o mximo que consigo agora, porque daqui
a sada da casa dos pais, o incio da vida laboral. Referem a 30 anos no sei. Agora quero controlar a minha diabetes
tambm a extrema exigncia e instabilidade da socie para minimizar esses efeitos mais tarde. Tenho esta tran-
dade na fase da vida em que esto, a vida muito ativa e quilidade agora porque sei que estou a fazer o meu melhor.
agitada, em que difcil ter regras e ter tempo para se um grande desafio, temos de ter conhecimento e o mais
cuidarem, e se verifica uma sobreposio dos interesses difcil na diabetes gerir sempre. No h um dia que eu
do trabalho ao tratamento e controlo da diabetes. Estas possa dizer que no me apetece e isso o mais difcil.
opinies dos jovens confirmam a literatura [1,2]. Mais do que termos de corresponder ao que o mdico pe
Tem a ver com a transio da vida de jovem para a vida de ou diz, temos de perceber porque que o fazemos, tem
adulta, esse degrau muda a vida. D-se um trambolho do de estar do nosso lado a bola e sermos ns a querer fazer.
tamanho do mundo na forma como controlas a diabetes, Um tero dos participantes realou a importncia da
quando eras estudante e a viver em casa dos pais e quan- participao em atividades de grupo com outros jovens
do sais e so exigidas muito mais regras e tens de cumprir com diabetes. Os jovens salientaram que o apoio que
as regras. recebem na participao em atividades de grupo com

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Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28

outros jovens com diabetes como os campos de frias e s vezes no tenho mo sobre tudo o que se passa dentro
a atividade dos grupos focais em que participaram de mim e penso, mas porque que teve que me acontecer
timo, ajuda os jovens a interagir, a sentirem-se bem e a isto? Tento fazer tudo bem e depois tenho muitas hipogli-
partilha de vivncias poder contribuir para ajudar a cemias ou hiperglicemias, sinto-me revoltada.
melhorar a compensao. A literatura confirma que as Sinto-me bem, mas tem dias. H dias em que no me sinto
atividades com os pares favorecerem a segurana e a to bem, estou saturada e no tenho pacincia para os testes.
motivao, mais confiana na gesto da diabetes e mais Depende de como reagimos s adversidades. No estou
adeso ao tratamento e autocuidado [47]. todos os dias bem-disposto, se houver um stresse, a nvel
O que estamos a fazer hoje aqui timo e poder ajudar pessoal ou profissional, bvio que a glicmia vai reverter
muito os jovens, As atividades como as de hoje e os cam- e eu tenho que saber dar a volta situao.
pos de frias so muito importantes, ajuda muito interagir A maior parte dos participantes apresenta perspetivas
uns com os outros. positivas em relao forma como sentem a diabetes,
Promover mais acontecimentos deste gnero, faz-nos bem, salientando a importncia da auto-estima, das compe
para partilhar as vivncias com outros jovens que tm vi- tncias e experincias de vida, de ser bem-disposto, de
das totalmente diferentes das nossas. saber viver bem e de reagir s adversidades, de perce
Uma das minhas maiores dificuldades era no conhecer ber, aceitar e lidar bem com a diabetes, ultrapassando
outras pessoas com diabetes, no conseguia perceber co- qualquer experincia menos boa e realando a impor
mo que as outras pessoas lidavam, como que faziam, tncia de conhecer e de partilhar experincias com ou
o que que faziam, porque que faziam. tras pessoas com diabetes. Estes aspetos so tambm
realados na literatura [49].
Representaes Relativamente Diabetes Com a experincia de vida que adquirimos e com o nosso
saber, independentemente de sermos diabticos ou no,
Dois teros dos jovens manifestaram-se em relao ao temos que saber viver e ultrapassar qualquer experincia
que representa e forma como sentem a diabetes. Um menos boa.
dos jovens referiu que vo passando por vrias fases ao A partir do momento em que percebi e aceitei a diabetes,
longo do percurso com diabetes e que tem muito a ver vejo como uma caracterstica, normal, e consigo lidar com
com a forma como reagem, o que sentem, como intera as diferenas. Consigo controlar e conviver bem com ela.
gem com a diabetes, como a diabetes interage com eles A diabetes faz parte de ns e temos de nos habituar, vi-
e de que forma aceitam. Este comentrio fundamen vendo a nossa vida o melhor que conseguimos.
tado pela literatura: considera-se que a adaptao A diabetes j me permitiu viajar, conhecer pessoas em
doena crnica um processo contnuo e dinmico, com imensos stios, ter bons amigos que me permitem conhecer
fases de maior equilbrio e aceitao e outras de maior outras coisas em relao ao mundo. Sou privilegiada e
ansiedade, revolta ou depresso, que tm a ver com pa fantstico conhecer pessoas com diabetes que vivem ou
dres individuais [43]. tras realidades.
Alguns jovens referem sentir por vezes a diabetes de Sinto-me bem, estou num momento muito positivo, sinto-
forma negativa, com raiva, revolta, saturados, sem pa me mais capaz de cuidar e de querer cuidar da minha dia-
cincia e com dificuldade em gerir a diabetes, o que betes e gosto muito de trocar ideias com outras pessoas
referido em outros estudos da literatura, em que os par com diabetes.
ticipantes reportaram pouco bem-estar emocional rela
cionado com a diabetes [48]. A juventude um perodo Adaptao Psicolgica Diabetes
difcil para os doentes com diabetes tipo 1, pois vivem
muitas mudanas e a adeso ao regime ideal de cuida Metade dos jovens comentou a forma como se sentiam
dos na diabetes requer um grande autocontrolo para no incio da diabetes, referindo que nessa altura eram
seguir uma rotina complexa de administrao de insuli muito novinhos e no tiveram bem a noo da situao,
na e refeies, pesquisas frequentes de glicmia e exer outros adaptaram-se aparentemente bem, mas no pe
ccio regular e os jovens vivem frequentemente no pre rodo da adolescncia tiveram dificuldades na aceita
sente e preocupam-se pouco com o que acontece a o. Outros referem choque, revolta, questionando-se
longo prazo [26,43]. porque tiveram o azar de ter a doena, referindo que
A diabetes um problema, tem uma conotao negativa. complicado e que a diabetes fragiliza. Estes sentimentos
s vezes estamos chateados com alguma coisa e depois enquadram-se nas reaes ao diagnstico de uma doen
comea a vir a raiva toda, porque que tenho isto? a crnica [3,22,50].

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28 Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes

No incio no queria pensar nisso, queria eliminar da lhor adaptao diabetes, so uma mais-valia desta ins
minha vida esta situao. Tenho passado por vrias fases tituio nos cuidados aos jovens com diabetes e suas
mas sinto que, apesar de ter amadurecido, esta questo famlias, favorecedor da adeso ao tratamento e de qua
me fragiliza. lidade de vida. Contudo, os jovens referem que as ativi
Custou-me a adaptar, foi difcil de controlar ao incio, era dades de grupo com os pares so mais comuns para jo-
uma criana muito revoltadinha, afetou-me tambm na vens adolescentes e propem que sejam mais desen
fase da adolescncia. volvidas com os jovens adultos. Salientam tambm a
No incio senti muita revolta, no aceitava, pensava por importncia da equipa de sade favorecer mais o pro
qu a mim?. cesso de negociao e responsabilidade partilhada, ten
As conversas na sala de espera da consulta foi o primeiro do em conta os interesses e necessidades dos jovens,
choque, aquele bichanar e aquele conjugar de problemas favorecendo a autonomia na gesto da diabetes, com
que no tem nada a ver conosco mas que acabam por se envolvimento da famlia e dos pares. Como tambm
comear a interiorizar, bem, isto vai-me acontecer a mim referido na literatura, se a equipa de sade, a famlia e os
ou no vai? complicado. pares encorajarem as crenas nos benefcios do trata
Alguns jovens consideram que a diabetes os ajudou a mento e ajudarem a vencer as barreiras ao tratamento,
ser mais responsveis e a ter mais competncias em re os jovens podero sentir-se mais motivados para me
lao sua sade e a valorizar mais a vida. Este aspeto lhorar.
pode estar relacionado com a resilincia, que permite O bom suporte social referenciado pelos jovens e as re
uma introspeo, um melhor sentido de si prprio, sen presentaes positivas manifestadas relativamente
tir esperana e confiana para a resoluo dos proble diabetes podem contribuir para o desenvolvimento das
mas e desenvolver competncias, capacidades de co crenas de auto-eficcia dos jovens e ser bons predi
ping e auto-eficcia [50]. tores de adeso ao tratamento, pelo que fundamental
Somos mais responsveis. Temos que ter mais cabecinha, que estas fontes de suporte sejam cada vez mais efeti
no podemos ser to esgrouviados como algumas pes- vas. Atendendo importncia amplamente referencia
soas. da do apoio dos pares neste processo, uma vez que po
Temos que pensar primeiro em ns, ter cuidados, andar dero ter um impacto significativo no suporte emocional
sempre com a insulina, ver os valores. e na melhoria da adeso ao tratamento, recomenda-se
Acho que a diabetes me ajuda a pensar mais no dia de o apoio dos pares, quer para os jovens, quer para os fa
amanh e a aproveitar melhor o dia de hoje. miliares, conforme salientado no estudo, pelo que se
Como pessoa, se no tivesse diabetes, se calhar era mais prope que as instituies de sade promovam e de
ignorante, em termos de diabetes e de sade. Em relao senvolvam estratgias e atividades com pares, que po
ao resto era tudo na mesma. dero constituir importantes mais-valias.
Atendendo aos resultados apresentados e reviso da
> CONCLUSO literatura efetuada, seria importante que as equipas de
sade envolvidas nos cuidados aos jovens adultos com
De uma forma geral, os resultados deste estudo so po diabetes tipo 1 planeassem novas estratgias e metodo
sitivos, revelando que, apesar das mudanas, dificulda logias de interveno de acordo com os modelos e estu
des e desafios inerentes a esta fase da vida, a maior dos referenciados, que contribuam para desenvolver a
parte destes jovens esto bem adaptados diabetes e auto-estima, a motivao, a fora de vontade, os conhe
conseguem viver bem a sua vida. cimentos, as atitudes de auto-eficcia, as atitudes posi
Como pontos-chave desta investigao salientam-se os tivas relativamente diabetes dos jovens adultos e fam-
seguintes aspetos, em relao maior parte dos jovens: lias, o que permitir aumentar a comunicao e con
- r eferem ter bom suporte social das pessoas significati fiana entre a equipa e com os jovens, tendo em conta
vas, das vrias redes de suporte e da equipa de sade; as suas necessidades, desejos e expetativas e compreen
- referem estar satisfeitos com a participao em ativi dendo, aceitando e estimulando a ser mais autnomos
dades de grupo com outros jovens com diabetes, real e responsveis para fazerem as suas prprias escolhas,
ando muito a importncia dos pares na aceitao e no esquecendo a importncia de serem dados estmu
adaptao doena. los e reforos positivos.
Este relacionamento positivo com a equipa de sade e a Este estudo poder proporcionar equipa de sade
participao em atividades de grupo com outros jovens multidisciplinar da instituio e s equipas de outras ins
com diabetes, facilitadoras de melhor aceitao e me tituies que acompanham jovens, um melhor conheci

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Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28

mento sobre os jovens adultos com diabetes tipo 1 que Agradecimentos


frequentam as consultas, o que possibilitar a melhoria
dos cuidados de sade prestados, passando eventual A todos os jovens adultos com diabetes tipo 1 que se
mente por novas abordagens e introduo de novas disponibilizaram a participar neste estudo e que foram
metodologias, com os objetivos fundamentais de me imprescindveis para a sua realizao.
lhoria da qualidade de vida e de preveno das compli
caes tardias.
Atendendo importncia atribuda realizao dos BIBLIOGRAFIA
grupos focais, que teve muito impacto e foi muito valo
1. Anderson BJ, Wolpert HA. A developmental perspective on the chal-
rizada pelos jovens que participaram, poder ser uma lenges of diabetes education and care during the young adult pe
metodologia a utilizar, favorecedora de troca de vivn riod. Patient Education and Counseling. 2004; 53: 347-352. doi:
cias e possvel melhoria de aceitao da diabetes. 10.1016/j.pec.2003.03.001.
Na continuidade deste estudo foi organizado um livro 2. Hanna KM. A framework for the youth with type 1 diabetes during
Ser jovem com diabetes [51], com testemunhos de 37 the emerging adulthood transition. Nursing Outlook. 2012; 60: 401-
jovens com diabetes tipo 1, que tem sido oferecido aos 410. doi:10.1016/j.outlook.2011.10.005.
jovens nas consultas. A distribuio deste livro e as ativi 3. Dovey-Pearce G, Hurrel R, May C, Walker C, Doherty Y. Young adults
dades de educao em grupo realizadas na instituio (16-25 anos) suggestions for providing developmentally appropria
para os jovens com diabetes, em parceria com o Ncleo te diabetes services: a qualitative study. Health and Social Care in
Jovem, podero ser mais-valias para os jovens que reve the Community. 2005; 13(5): 409-419.
4. Garvey KC, Markowitz JT, Laffel LMB. Transition to adult care for
laram resultados menos positivos neste estudo, de for
youth with type 1 diabetes. Current Diabetes Reports. 2012; 12: 533-
ma a melhorarem o seu bem-estar e qualidade de vida
541. doi:10.1007/s11892-012-0311-6.
com o apoio dos pares e equipa de sade. 5. Cradock S, Cranston IC. Type 1 diabetes education and care: time for
Algumas concluses e recomendaes deste estudo so a rethink? Diabetic Medicine. 2012; 29: 159-160. doi:10.1111/j.1464-
suportadas por outros estudos apresentados na reviso da 5491.2011.03518.x
literatura. Em termos das recomendaes, para alm das 6. Jodelet D. Les reprsentations sociales. Paris: Presses Universitaires
que j foram apresentadas, realam-se as seguintes reco de France ; 1994. p. 31-61.
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servios peditricos e de adultos, com equipas multi Social. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian; 1993. p. 353-384.
disciplinares apoiantes, com conhecimentos, compe 8. Eiser JR, Riazi A, Eiser C, Hammersley S, Tooke JE. Predictors of Psy-
tncias e boa comunicao, que favoream a partilha chological well-being in type 1 and type 2 diabetes. Psychology and
Health. 2001; 16: 99-110.
dos desejos, expetativas e necessidades dos jovens, pro
9. Silva I, Pais-Ribeiro JL, Cardoso H. Dificuldade em perceber o lado po
movendo a autogesto da doena de forma mais efe
sitivo da vida? Stresse em doentes diabticos com e sem complica-
tiva e consistente, o que poder contribuir para me es crnicas da doena. Anlise Psicolgica. 2004; XXIII (3): 597-605.
lhorar a compensao da diabetes e a qualidade de 10. Glanz K. Teoria num relance. Um guia para a prtica da promoo
vida. da sade. In: Sardinha LB, Matos MG & Loureiro I, editores. Pro-
- Providenciar apoio educativo e psicossocial para os jo moo da sade Modelos e prticas de interveno nos mbitos
vens e famlias atravs de atividades de educao e de da actividade fsica, nutrio e tabagismo. Lisboa: Faculdade de
lazer em grupo, com forte nfase no apoio dos pares, Motricidade Humana; 1999. p.9-55.
pois essas experincias so extremamente positivas, 11. Mensing C, Eichorst B. Educating the patient with diabetes. In: Holt
favorecendo a adaptao diabetes e a motivao pa RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A & Goldstein BJ, editores. Textbook of
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AO_Perspectivas de Jovens Adultos com Diabetes_15-28.indd 28 16/03/15 22:15


ARTIGO DE REVISO
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 29-37 REVIEW ARTICLE

Controlo da Insulinemia para a


Perda de Massa Gorda num Programa
de Exerccio Fsico na Preveno
Primria da Diabetes Tipo 2
Insulinemia Control for Loss of Fat Mass in a Program of Physical
Exercise for the Primary Prevention of Diabetes Type 2

R. Silvestre1, P. Cardoso2, P. V. Castanheira3


1- Unidade de Medicina Desportiva e Controlo de Treino, Centro Alto Rendimento do Jamor, Instituto Portugus do Desporto e da Juventude, I.P., Cruz Quebrada, Portugal
2- Departamento de Alto Rendimento e Selees Nacionais, Federao Portuguesa de Rugby, Lisboa, Portugal
3- Salesianos de Lisboa, Lisboa, Portugal

Resumo

Introduo: A prevalncia da diabetes e de excesso de peso/obesidade tm aumentado em Portugal de uma forma preocupante. Uma das reco-
mendaes transversais aos diferentes nveis de preveno e tratamento destas condies a aquisio de hbitos de prtica regular de exerccio
fsico.
Objetivo: Para sucesso nesse tipo de interveno importante para o profissional de exerccio fsico, em colaborao com um profissional mdico,
saber qual o estado hormonal e as concentraes de substratos energticos, tanto na circulao sangunea como nas reservas energticas no
organismo do paciente/utente.
Mtodos: Procedeu-se a uma reviso de publicaes sobre interaes entre consumo alimentar e distribuio de macronutrientes com a prtica
de exerccio fsico para a promoo de sade metablica, assim como controlo dessas interaes pela hormona insulina.
Resultados e Concluses: Devido a processos metablicos como, a competio de substratos energticos para a formao e energia e os efeitos
hormonais da insulina no metabolismo, o conhecimento dos valores de glicemia e insulinemia do paciente/utente, ajudam a determinar o tipo,
volume e intensidade das sesses de exerccio. Essas so fatores determinantes para que se obtenha a concretizao de objetivos, tanto no con-
trolo da composio corporal como de sade metablica.

Abstract

Introduction: The prevalence of diabetes and overweight/obesity has been increasing in Portugal in a very concerning way. One of the most
common recommendations at the different levels of prevention and treatment of these conditions its the adoption of regular participation in a
program of physical exercise.
Aims: To achieve success in these interventions it is important that the physical exercise professional, in collaboration with the physician, has the
information regarding the hormonal status and the energetic substrate concentration, both as free energy and in energy reserves in the patient.
Methods: We made a revision of publications on the interactions between energy consumption and macronutrient distribution with physical
exercise for the promotion of metabolic health. We also reviewed those interactions with insulin regulation.
Results and Conclusions: Due to metabolic processes like energetic substrate competition to energy production and hormonal effects of insulin
in the metabolism, the knowledge of glicemic and insulinemic concentrations of the patient, helps do determine what is the recommended type,
volume and intensity in a physical exercise session. These are crucial factors for the achievement of proposed objectives, both in body composition
management and metabolic health.

> 1. INTRODUO
CORRESPONDNCIA
A prevalncia da Diabetes em Portugal em 2009, no in-
Ricardo Silvestre
Instituto Portugus do Desporto e da Juventude, I.P., tervalo de idade entre os 20 e os 79 anos de idade, era
Centro Desportivo Jamor de 11.7% [1] com esse nmero a aumentar para 12.9% em
Av. Pierre de Coubertin 2012 [2]. Igualmente, os valores de obesidade em crian-
1495-751 Cruz Quebrada
Tel.: +351 214 156 400 as dos 6 aos 8 anos de idade eram, em 2010, de 30.2%
E-mail: ricsilvestre@gmail.com para excesso de peso incluindo obesidade, (como de

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AR_Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda_29-39.indd 29 16/03/15 22:15


Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 29-37 Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda

finido pelo ndice de Massa Corporal) e de 14.3% s para monstrava que, com uma utilizao preferencial de ci-
obesidade [3]. Em adultos os valores de pr-obesidade dos gordos como substrato energtico, existem siste-
variam entre 53.3% e 27.8% repetitivamente para ho- mas de controlo a nvel celular para uma diminuio da
mens e mulheres. A nvel de obesidade, os mesmos ci- gliclise. Um aumento do metabolismo de cidos gor-
fram-se nos 11.2% para homens e 10.4% para mulheres [4]. dos e corpos cetnicos para processos energticos cau-
Das intervenes, desde a preveno primria at ter- sa uma diminuio do transporte de glicose para dentro
ciria, que visam combater o aparecimento e desen- das clulas assim como diminuies na atividade das
volvimento destas condies destacam-se a adoo de enzimas 6-fosfofruto-1-quinase e piruvato desidroge-
hbitos alimentares condizentes com o tratamento da nase, um aumento da converso de glicose em glicog-
condio e a prtica de atividade fsica, especialmente nio e uma preservao de piruvato e lactato para pro-
exerccio fsico regular [5]. No entanto, o sucesso de tais cessos de neoglicognese [11]. No entanto este trabalho
intervenes (hbitos alimentares e/ou exerccio) depen seminal foi baseado em observaes de competio de
de em grande parte de qual o estado hormonal e qual a substratos energticos em preparaes musculares iso-
concentrao de substratos energticos (glicose, cidos ladas do corao e msculo-esqueltico de ratos. Poste-
gordos e aminocidos), tanto na circulao sangunea riormente, foram realizadas investigaes para compro-
como nas reservas energticas do corpo [6]. Um argumen var o Ciclo em humanos, tendo sido demonstrado repe
to para uma inspeo de quais as recomendaes ali- tidamente que, numa situao onde cidos gordos so
mentares na preveno e tratamento de diabetes e obe- disponibilizados, seja por infuso ou por ingesto de
sidade pode ser lido nesta revista [7]. No entanto, de gordura, diminui a utilizao de glicose como substrato
grande importncia compreender qual o contributo que energtico (para reviso consultar a referncia [12]). In-
a prtica de exerccio fsico regular pode ter a nvel de clusive, outros pontos de controlo do Ciclo foram pro
um controlo tanto bioenergtico, como hormonal, num postos posteriormente, como o caso do modelo pro-
utente com, ou a desenvolver disfuno metablica. A posto por Roden que demonstrou que quando so
prtica de exerccio fsico para promoo da sade me fornecidos cidos gordos para processos energticos ao
tablica muitas vezes caracterizada por ser de intensi- msculo-esqueltico, existe uma diminuio duas vezes
dade baixa ou moderada [8]. No entanto, tendo em con superior da entrada de glicose dentro das clulas do
ta o estado hormonal e os nveis de glicemia do individuo, que a diminuio da oxidao de glicose e da sntese de
mesmo a estas intensidades, pode estar a ser a glicose o glicognio, fazendo o argumento que o ponto focal do
substrato energtico preferencial para processos de for- controlo pode ser pela ao da hexoquinase [13]. No en-
mao de energia. Apesar de isto ser positivo para um tanto, estes estudos so caracterizados por serem de
utente com descontrolo glicmico, no satisfaz, no en- forte componente laboratorial, onde a infuso de ci-
tanto, um dos melhores contributos que o exerccio dos gordos realizada para provocar respostas glicmi-
fsico pode ter que a utilizao de cidos gordos para cas e insulinmicas verificando, ento, qual o efeito de
processos oxidativos, e assim diminuir os triglicridos um excesso de cidos gordos no sangue, assumindo que
armazenados, tanto nos msculos como no tecido adi- um excesso de gordura na alimentao pode ser detri-
poso [9]. Este artigo incidir principalmente sobre a com- mental para um controlo glicmico. Essa ideia poste
petio de substratos energticos e a flexibilidade (ou riormente reforada, quando a partir de 1962 e at 1992
inflexibilidade) metablica, assim como os efeitos da in se estabelece a ideia que o consumo de gordura tinha
sulinemia na liplise e oxidao de cidos gordos du- de ser diminudo e o Departamento de Agricultura dos
rante a realizao de exerccio fsico. Estados Unidos comeou a propagar a ideia que exis
tiam 4 grupos bsicos para uma alimentao saud
> 2. COMPETIO DE SUBSTRATOS ENERGTICOS vel, nomeadamente, frutos e vegetais, leite (com quei-
NUMA PERSPETIVA HISTRICA jo, gelado a substiturem ocasionalmente), carne e cereais
(incluindo nos cereais, massa, arroz e esparguete). Estas
J em 1963, Philip Randle [10], num artigo que incidia so- recomendaes tomaram forma em 1992 quando
bre a sensibilidade insulina e alteraes metablicas apresentada ao mundo a Pirmide Alimentar, onde se
que provocam o desenvolvimento de diabetes, argu- sugeria que a alimentao comeasse a contar com 6 a
mentava a existncia de uma competio entre a glicose 11 pores de po, cereais, arroz e massas, seguido de 3
e cidos gordos para processos oxidativos na formao a 5 pores de vegetais, 2 a 4 de frutas, leite, iogurte e
de energia em forma de ATP. Este ciclo, que passou a ser queijo com 2 a 3 pores, as mesmas pores para car
conhecido como o Ciclo Glicose-cidos Gordos, de ne, galinceos, ovos e frutos secos, e finalmente com

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gorduras e aucares refinados no topo da pirmide neste caso resultante de um aumento de oxidao de
com a recomendao de serem ingeridos ocasional- glicose para necessidades energticas. No entanto, nes-
mente [14]. Este tipo de recomendao causou uma di- sa altura, ainda no se conheciam as vias metablicas
minuio no consumo de protenas e de gordura para que pudessem ser associadas a este tipo de controlo.
valores historicamente baixos, onde, por outro lado, o McGarry, em 1997, comeou a propor modelos para o
consumo de hidratos de carbono (HC) disparou para Ciclo de uma ptica da preservao de cidos gordos
51% em mulheres e 49% nos homens no incio da dca- via oxidao de glicose [22]. Usando como modelo o fga-
da de 2000 [15]. No entanto, e apesar de no se poder do, foi observado que a molcula Malonil-CoA, que si
fazer uma relao causal, importante reparar que des- naliza na clula a utilizao de glicose como substrato
de o incio dos anos 90 at aos dias de hoje houve um energtico, regula igualmente a nvel celular o metabo-
aumento tanto da condio de diabetes tipo 2 como de lismo dos cidos gordos. Est estabelecido que um au-
obesidade. Os valores de diabetes tipo 2 aumentaram mento de glicemia estimula a entrada deste substrato
dramaticamente, com valores preditos para 2010 de 6.4% para o interior das clulas [23]. A entrada de glicose na
da populao mundial vir a sofrer desta condio, e com clula por causa da aco da enzima glicoquinase e pos-
um aumento de casos de diabetes em milhes de 135 terior converso em frutose 2,6bifosfato estimula a gli
em 1995, 171 em 2000 e 284 em 2010, e uma previso de clise e produo de piruvato, e sob a ao da piruvato
349 milhes de casos em 2030 [16-18]. Dados da Organiza- desidrogenase, a produo de Acetil-CoA. Esta mol
o Mundial de Sade mostram projees para o ano cula particularmente importante porque uma das
2015 de um nmero de 2.3 mil milhes de indivduos intermedirias no Ciclo de cido Ctrico, tambm con-
com excesso de peso e aproximadamente 700 milhes hecido por Ciclo de Krebs. A oxidao de Acetil-CoA
de obesos [18]. Se no possvel fazer uma relao causal um primeiro passo num conjunto de processos meta
entre o aumento do consumo de HC e aumento de obe- blicos que so necessrios para a produo de energia
sidade e diabetes, interessante observar que a Ameri- na forma de ATP. Mas para o controlo de utilizao de
can Heart Association, nas recomendaes para preven- substratos energticos, o interesse neste processo me
o e tratamento de diabetes, modificou uma posio tablico prende-se pelo facto que o Acetil-CoA poder
onde se defendia uma alimentao rica neste macronu- ser condensado com oxaloacetato e transformado em
triente e no se recomendava uma reduo do seu con- citrato. O citrato pode difundir-se para o citosol e re-
sumo [19] para uma posio mais recetiva a outro tipo de genera Acetil-CoA, que pode ser carboxilado e transfor-
estratgias alimentares, como o caso das dietas com mado em Malonil-CoA. A aco do Malonil-CoA co-
baixos valores de HC [20]. Recuperando o Ciclo Glicose- nhecida ao nvel do sistema Carnatina-Palmitol-Trans
cidos gordos para uma realidade onde o consumo de ferase I (CPT1), que a forma como cidos gordos de
HC, principalmente refinados e de elevado valor glic cadeia longa so transformados em acil-carnatina de
mico, est aumentado, importante formular novas hi cadeia longa para depois serem transportados para a
pteses para entender quais as razes para esta epide matriz mitocondrial para -oxidao. Assim, a um au-
mia de disfunes metablicas. mento da glicemia, e assumindo que existe uma sensi-
bilidade ao da insulina, a glicose prioritariamente
2.1. Competio de Substratos Energticos numa utilizada como substrato energtico, com a preservao
Perspetiva Contempornea de cidos gordos por efeito do Malonil-CoA, uma vez
que este ltimo impede a ativao do sistema CPT1, di-
Com o maior nmero de observaes clnicas de au- minuindo assim a entrada de cidos gordos para a mi-
mentos das condies de hiperglicemia pr e ps pran- tocndria. Para alm deste, outro processo metablico
dial, a investigao sobre a competio de substratos acontece. O Malonil-CoA pode tambm ativar a cido
energticos mudou de enfoque e comeou a tentar en- Gordo Sintase que transforma as molculas de acil-car-
contrar quais as respostas metablicas para uma situa- natina de cadeia longa em cidos gordos e que depois,
o onde a pessoa se encontra com continuados (e ele atravs do processo de lipognese, se transformam em
vados) consumos de HC [21]. Foi assim revisto o Ciclo triglicridos para ser armazenados. O trabalho de Mc-
Glicose-cidos Gordos, mas na perspetiva do que acon Garry focava-se no fgado, no entanto, em estudos re-
tece quando o fornecimento de glicose clula faz com centes com uma melhor caracterizao destes proces-
que esta se transforme no substrato energtico prefe sos metablicos sabe-se que existem mecanismos iguais
rencial. J Randle, mencionado acima, referia a possibili- tanto no msculo-esqueltico como no msculo carda-
dade de haver um sistema de controlo de metabolismo, co [24,25]. Dietas com valores muito elevados de HC cau

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sam aumentos de sntese de enzimas glicolticas (Glico- sos oxidativos e formao de ATP. Esse ser o grande ob-
quinase e Piruvato Quinase) e de enzimas lipolticas jetivo para um programa de perda de massa gorda via
(Acetil-CoA Carboxilase, Palmitato Sintase) [26] resultan- exerccio: o aumento de um ambiente adrenrgico que
do numa converso do excesso de glicose em cidos causa uma maior liplise, tanto no tecido adiposo como
gordos num processo conhecido como de novo lipog- nos triglicridos intramusculares. A insulina diminui este
nese [27,28] e tambm uma maior preservao de cidos processo metablico de uma forma dramtica. Um in-
gordos devido a uma maior utilizao de glicose para dicador da potncia desta hormona nesta diminuio
necessidades energticas [29] sendo estes processos inti- a observao que, numa condio de jejum, a concen
mamente ligados ao da insulina [30]. A relao entre trao mais elevada de insulina no plasma diminui em
substratos energticos a nvel de controlo energtico, a aproximadamente 50% a libertao de cidos gordos
manuteno e criao de novas reservas energticas e, do tecido adiposo quando comparado com concentra-
em ltima anlise, o controlo glicmico, seja atravs de es de insulina mais baixas [34]. De facto, a diminuio
uma interveno alimentar ou da prtica de exerccio na concentrao sangunea desta hormona, seja com
depende de qual o substrato preferencial para proces- infuses de somastatina [35] ou com jejum [36] causa um
sos oxidativos e de formao de ATP. Como apresenta- aumento duas vezes maior de taxas de liplise. Pelo con
do, se existir uma maior disponibilidade de glicose para trrio, estudos com infuso de insulina para provocar
processos energticos no organismo, haver uma maior hiperinsulinemia [34] e ps ingesto de alimentos ricos
entrada de glicose para as clulas do tecido muscular, em HC [37] mostram diminuies de 80-90% da liplise.
um maior fluxo glicoltico e eventual oxidao de gli- Adicionalmente, para alm da potncia, tambm a velo-
cose para a produo de Acetil CoA, aumentos na con- cidade da ao de ter em conta. O efeito da insulina na
centrao de Malonil-CoA com efeitos a nvel da entra- diminuio da liplise virtualmente imediato. O inter-
da de cidos gordos para a mitocndria, uma diminuio valo de tempo para se observarem os primeiros efeitos
da -oxidao de cidos gordos com a sua preservao de minutos, mesmo em baixas concentraes [38]. De-
e transformao em triglicridos, e igualmente um au- sta forma, uma vez que o efeito da insulina conside
mento da produo de novos cidos gordos resultantes ravelmente potente e rpido, pode-se facilmente de-
do metabolismo da glicose. preender que a insulinemia ir contrariar o efeito provo
cado pela libertao de hormonas contra-regulatrias
> 3. INSULINEMIA COMO O FATOR IMPEDITIVO da insulina que acontecem com a prtica de exerccio.
DA PERDA DE MASSA GORDA Por exemplo, a adrenalina, outro potente regulador da
liplise, pode aumentar dramaticamente durante a pr
A insulina uma hormona essencial na homeostasia da tica de exerccio e triplica a entrada de cidos gordos
glicose e no crescimento celular [31]. Tal como outras hor- para a circulao tanto em sujeitos diabticos como no
monas, a insulina uma protena, composta por 51 ami- diabticos [39]. Se, como j vimos, a insulina tem um efei-
nocidos [32]. Esta hormona sintetizada pelas clulas , to igualmente instantneo e mais potente que a adre
dos ilhus de Langerhans do pncreas em resposta ao nalina, podemos estar a perder o efeito do exerccio na
aumento dos nveis circulantes de glicose e aminoci- diminuio de massa gorda, seja por no controlarmos
dos [31]. (A absoro da glicose pela clula depende da a alimentao pr, durante ou ps exerccio, mas tam-
ao da insulina na membrana celular. Quando prxima bm por no se conhecer o estado metablico do pa
da membrana celular, a insulina liga-se a um recetor es- ciente/utente, e este poder encontrar-se num estado de
pecfico promovendo a sua fosforilao. Uma vez fosfo- resistncia insulina, com descontrolo glicmico (com-
rilado, o recetor ir ativar vrias protenas intra-celula- petio de substratos energticos) e descontrolo insu
res, que vo facilitar a translocao at membrana lnico (diminuio de processo lipolticos) [40]. Tambm
celular de um recetor especfico de glicose, o GLUT-4 [32]. conhecidos so os efeitos da insulina a nvel da distri-
A insulina tambm exerce um efeito sobre o metabolis- buio de cidos gordos resultantes da hidrlise de li-
mo lipdico, aumentando a sntese de lpidos no fgado poprotenas ricas em triglicridos. Essa ao, preponde-
e tecido adiposo, e atenua a libertao de cidos gordos rante na regulao lipmica, desempenhada pela
do tecido muscular e adiposo [33]. A insulina um dos Lipoprotena Lpase (LPL), uma enzima presente nas pa
mais importantes reguladores da liplise. O processo de redes do endotlio e que degrada triglicridos em ci-
liplise a degradao de triglicridos em trs cidos dos gordos que depois so utilizados para a formao
gordos e uma molcula de glicerol, ficando os cidos de energia, ou armazenamento, nos tecidos adjacentes
gordos livres, podendo assim ser utilizados para proces- lpase [41]. A atividade da LPL no tecido adiposo de-

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pendente da concentrao de insulina, aumentando a micos de insulina [47]. Tambm so verificados benefcios
primeira quando aumenta a segunda [41] e de forma do adicionais, como uma melhoria do perfil lipdico, redu
se dependente [42]. Em contrapartida, o exerccio con- o da presso arterial, controlo de peso, aumento da
traria este efeito, aumentando a expresso da lpase no capacidade de produo de trabalho motor e melhoria
tecido-muscular [43] o que permite uma maior utilizao da qualidade de vida [48-50]. Tambm a obesidade, carac-
de cidos gordos para processos energticos, com di- terizada por uma acumulao excessiva de massa gor-
minuio da carga trigliceridmica srica quando com- da, em particular na zona intra-abdominal est associa-
parado com a no realizao de exerccio [44]. da com um risco acrescido de um conjunto de doenas
crnicas incluindo a hipertenso, doena coronria, dia-
> 4. BENEFCIOS DA PRTICA DE EXERCCIO FSICO betes de tipo 2, esperana mdia de vida reduzida e
mortalidade precoce [51,52]. O estilo de vida atual contri-
proposto pelo Colgio Americano de Medicina Des- bui para a epidemia da obesidade atravs do favoreci-
portiva (ACSM) a manuteno num programa de exerc- mento de comportamentos sedentrios e excesso de
cio regular, que inclua exerccios de trabalho cardiovas- consumo de energia [53], pelo que a atividade fsica e um
cular, de flexibilidade, de fora e de trabalho neuromotor, hbito alimentar correto contribuem para a preveno e
que v alm das atividades da vida diria para melhorar tratamento desta condio. importante referir que
e manter os nveis de aptido fsica e de sade [45]. O mesmo perdas modestas de peso e de massa gorda (5 a
ACSM recomenda que todos os adultos realizem uma 10% do peso corporal) esto associadas a redues clini-
atividade cardiorrespiratria de intensidade moderada camente relevantes a nvel da presso arterial, melhoria
pelo menos 30 minutos por dia em 5 dias da semana, da sensibilidade ao da insulina e melhorias dos per-
cumprindo um mnimo de 150 minutos de atividade por fis de lipoprotenas [6,54].
semana. Se a atividade for vigorosa, esta pode ser dis- Apesar do exerccio poder desempenhar um papel im-
tribuda em trs dias da semana para um total de 75 portante no combate doena metablica, a aderncia
minutos. Podero, igualmente, utilizar uma conjugao a um programa sempre um assunto importante. Entre
dos dois tipos de exerccio com o objetivo de despender adultos sedentrios que iniciaram um programa de exer
entre 500 e 1000Kcal por semana. Esta atividade dever ccio, 50% desistem nos primeiros trs a seis meses [55].
ser complementada com pelo menos dois a trs dias de Apesar de haver mltiplas razes para este nvel de de-
trabalho de fora e trabalho neuromotor envolvendo sistncia, uma ser a falta de resultados na concretiza-
equilbrio, agilidade e coordenao. Claro que o exerc- o de objetivos estabelecidos para o utente.
cio dever ser adaptado ao nvel habitual da atividade
fsica do indivduo, estado de sade, respostas ao mes- 4.1. Interao Exerccio Fsico, Ingesto Alimentar e
mo e objetivos propostos [45]. Pelo contrrio, se o obje- Sade Metablica
tivo mais ambicioso e o indivduo pretende perder
peso, o ACSM refere que se torna necessrio aumentar Coyle [56], num estudo com homens treinados verificou
os nveis de atividade (um dispndio mnimo de 2000 que aps uma noite de jejum e aps terem sido sujeitos
Kcal por semana) para que estes sejam associados a per- a duas infuses prvias de glicose (60 e 10 minutos antes
das de peso clinicamente significativas [6]. Estas indica- do exerccio) houve uma diminuio em cerca de 34% a
es para perda de peso e melhoria de sade tm em capacidade de oxidar cidos gordos livres, quando com-
considerao o estado metablico em que o indivduo parados com a no infuso de glicose. Essa ingesto foi
se encontra. de 1,4g/kg de glicose e provocou, naturalmente, uma
O tratamento intensivo da hiperglicemia reduz o risco hiperinsulinemia. Verificaram-se aumentos no fluxo gli-
de progresso das complicaes desta condio entre coltico e na oxidao de glicose durante a realizao de
50 e 75% nos diabticos de tipo 1 com um efeito similar exerccio que resultaram numa diminuio drstica na
na diabetes de tipo 2 [46]. Como meio de atingir o suces- oxidao de cidos gordos no msculo esqueltico [56]. A
so, o ACSM prope a realizao de exerccio como m- ingesto de HC tem como efeito quase imediato a redu
todo eficaz de efetuar o controlo de nveis glicmicos o da oxidao de cidos gordos atravs de um aumen
porque este tem um efeito semelhante insulina, me to da concentrao de insulina [57]. Num estudo realiza-
lhorando a captao e oxidao de glicose. Os reflexos do por Horowitz [58], com o objetivo de determinar se a
do tratamento da diabetes atravs do exerccio incluem supresso da liplise aps a ingesto de HC realizada pre
melhoria da tolerncia glicose, maior sensibilidade viamente ao exerccio reduzia a oxidao de cidos gor-
dos tecidos ao efeito da insulina e menores nveis sist dos durante o mesmo, verificou-se que uma elevao

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nas concentraes plasmticas de insulina diminui os sensibilidade da liplise a aumentos mesmo muito ligei
nveis de oxidao de cidos gordos. Estas ideias ficam ros de insulina, para se manter os nveis elevados de oxi
claramente demonstradas por Montain [59] que refere dao de cidos gordos em repouso, e em exerccio,
serem necessrias pelo menos 6 horas de jejum aps uma necessrio que no haja ingesto de HC previamente ao
refeio rica em HC de forma a que os nveis de homeos exerccio. Estes resultados so comprovados por Dyck [64],
tase sejam semelhantes queles existentes aps uma que refere que na condio de obesidade existe uma di-
noite de jejum. Novamente Horowitz [60], refere o mes- minuio da oxidao de cidos gordos. Assim, teremos
mo aps estudar as respostas metablicas ingesto de de esperar pela diminuio dos nveis de insulina circu-
vrios aportes de HC antes da realizao de exerccio. lantes, para que durante o exerccio haja um aumento
Foi estudada a ingesto de 6 diferentes tipos de refeio da utilizao cidos gordos pelo msculo. Uma das pre-
aps um jejum de 12 horas. Cada refeio continha 0,7g/ ocupaes recorrentes que acontece quando ocorre uma
kg de HC e foram consumidas 30 minutos antes de se recomendao para um controlo glicmico durante a
iniciar o exerccio. O efeito das refeies foi avaliado a realizao de um programa de exerccio um possvel
nvel da resposta glicmica antes de se iniciar o exerccio desconforto por parte do paciente/utente e uma perda
e verificou-se que as respostas foram de dois tipos: alto de massa isenta de gordura. No defendemos nesta re-
teor glicmico e teor glicmico mdio. Aps 20 minutos viso que sejam retirados os HC da refeio pr exerc-
de exerccio os nveis de glicemia foram significativa- cio, mas sim que haja um controlo da ingesto (exem
mente inferiores em todas as refeies quando com- plo, ingesto de alimentos com baixa carga glicmica).
parados com o exerccio em jejum. Apesar de existirem De qualquer forma, as boas prticas por parte do profis-
respostas diferentes previamente ao exerccio a nvel sional de exerccio incluem ter uma ateno as respostas
glicmico e insulinmico, todas as refeies fizeram com fsicas e emocionais do seu utente, de forma a diagnos-
que a diminuio da glicemia em exerccio seja muito ticar qualquer efeito menos desejado. J em relao
elevada logo nos primeiros momentos de exerccio, o perda de massa isenta de gordura, novamente existe
que nos transporta para a importncia das refeies uma necessidade de um discusso mais alargada sobre
pr-exerccio, se efetivamente queremos agir no meta os benefcios de um controlo glicmico e participao
bolismo dos cidos gordos. Tambm aps o exerccio se num programa de exerccio que inclua treino de fora.
torna importante controlar os aportes energticos con- Apesar de haver receios de entrosar estas duas reco-
sumidos. Newsom [61] testou o efeito de quatro pressu mendaes, a literatura cientfica mostra que a sinergia
postos, um em que o indivduo se mantm sedentrio, entre ambos de grande importncia para o sucesso na
outro em que aps consumir 800 kcal mantm o balan- perda de massa gorda. Em 2007, a American Heart As-
o de nutrientes atravs da realizao de exerccio, e os sociation publicava um scientific statement onde de-
outros dois em que aps realizar exerccio tinha uma fendia que o treino de fora pode aumentar a propor-
alimentao pobre em HC e outra baixa a nvel energ- o de perda de massa gorda em programas de perda
tico. Verificou, ento, que aqueles que diminuram o seu de peso corporal [65]. Kraemer mostrou que introduzir
consumo de HC aumentaram a sensibilidade dos teci- sesses de exerccio fsicas mistas (com treino aerbio e
dos ao da insulina e que se mantivermos uma res de fora) a uma dieta hipocalrica, alto teor em fibra e
trio energtica ps-exerccio, haver uma mobiliza- com baixo valor de gordura em sujeitos com excesso de
o lipdica, atravs de mais triglicridos circulantes e um peso, causava uma maior perda de massa gorda do que
aumento da mobilizao e oxidao de cidos gordos dieta apenas ou dieta mais treino aerbio, assim como
livres. Jensen [62] refere que a compreenso dos fatores preservava mais a massa isenta de gordura [66] o que tra
que regulam a captao de cidos gordos no msculo- r benefcios para um utente com descontrolo glicmi-
esqueltico e sua consequente oxidao importante, co. Estudos recentes mostram que programas de exerc-
j que se est a tornar cada vez mais aparente que a obe cio com uma componente de fora e com controlo
sidade est, tambm, relacionada com uma capacidade glicmico obtm igualmente valores apreciveis na per
reduzida de oxidao deste substrato no msculo. in- da de massa gorda. Layman [67] mostrou que, em mulhe
teressante verificar que os estados de hiperglicemia e res com excesso de peso, numa dieta com consumo mo
hiperinsulinemia que so caractersticos na resistncia derado de HC (38% do total de energia) e em outra
insulina em indivduos com diabetes de tipo 2 tambm dieta rica em HC (61% do total), o grupo que fez treino
esto associados com uma capacidade reduzida de uti- de fora mais restrio de HC teve melhores resultados
lizao de cidos gordos livres em repouso e em exerc- tanto na perda de massa gorda como na preservao da
cio [63]. Horowitz [58] prope ento, que, devido extrema massa isenta de gordura. J Volek [68] com homens com

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Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 29-37

excesso de peso ou obesos tanto num grupo com me- este esforo poderemos, efetivamente, implementar um
nos de 25% da energia ingerida sendo gordura e outro programa de sucesso. O ponto de viragem na aborda-
grupo numa dieta cetognica com menos de 15% da gem deste assunto prende-se com a nossa capacidade,
energia ingerida vinda de HC, mostraram que as redu enquanto tcnicos de sade, de conseguirmos passar
es mais notveis foram observadas no grupo com esta importante mensagem. <
baixos valores de HC e treino de fora, com uma dimi
nuio de -5.3% de massa gorda, em vantagem com o
grupo de dieta rica em HC com treino de fora que teve BIBLIOGRAFIA
uma diminuio de -3.5%. luz da investigao feita
no afirmado neste artigo que h apenas uma nica 1. Gardete-Correia L, Boavida JM, Raposo JF, et al. First diabetes
soluo para perda de peso com um programa alimen- prevalence study in Portugal: PREVADIAB study. Diabet Med.
tar e de realizao de exerccio fsico. A evidncia mostra 2010; 27 (8): 879-81.
que, tanto em dietas isocalricas, como hipocalricas, 2. Diabetes: Factos e Nmeros 2013 Relatrio Anual do Obser-
assim como com controlo ou sem controlo da ingesto vatrio Nacional da Diabetes. Sociedade Portuguesa de Dia-
de HC, h benefcios da prtica de exerccio fsico, seja betologia. Novembro de 2013.
s com treino aerbio, treino de fora ou uma combina- 3. Rito A. Childhood Obesity Surveillance Initiative-COSI Portugal
o destes dois [69]. Mas os resultados de estudos onde 2010. Boletim Epidemiolgico Observaes, INSA, I.P. 2012; 1: 6.
foi realizado um controlo glicmico e participao em 4. Ponhos R, Correia F, Duro C, et al. Determinants of weight
programas de exerccio mostram que esta opo vli- and health status perception among Portuguese adults. Re-
da, produzindo resultados e precavendo a segurana do vista Sociedade Portuguesa de Cincias da Nutrio e Alimen-
paciente/utente. tao. 2011; 17(1): 7-14.
5. Silvestre R, Baracho P, Castanheira P. Fisiologia da inatividade,
> 5. CONCLUSES um novo paradigma para entender os efeitos benficos da
prtica regular de exerccio fsico em doenas metablicas.
Na relao entre a parte clnica e da utilizao do exer- Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolis-
ccio fsico para a preveno e tratamento de disfunes mo. 2012; 7(2): 36-43.
metablicas, existe j h muitos anos em Portugal a 6. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, et al. American College of
conceo que os programas de exerccio devem ter uma Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity in
preocupao de aumentar a durao do exerccio e bai tervention strategies for weight loss and prevention of weight
xar a sua intensidade, para um controlo lipmico, uma regain for adults. Med Sci Sports Exerc. 2009; 41(2): 459-71.
perda de peso e manuteno de um peso saudvel 7. Silvestre R. O argumento para a incluso de uma dieta com
para o paciente/utente. O objetivo desta reviso foi o de baixos valores de hidratos de carbono no tratamento e pre-
causar uma reflexo sobre processos metablicos asso- veno de Diabetes tipo 2. Revista Portuguesa de Diabetes.
ciados ao estado de glicemia e insulinemia, que podem 2008; 3(2): 105-112.
causar que essas mesmas recomendaes no sejam efi- 8. Achten J, Venables MC, Jeukendrup AE. Fat oxidation rates are
cazes. Se uma oxidao de cidos gordos, e correspon- higher during running compared with cycling over a wide
dente perda de triglicridos armazenados, o objetivo range of intensities. Metabolism. 2003; 52(6): 747-52.
primrio, comeamos, ento, a perceber que se diminu- 9. Ross R, Janssen I. Physical activity, total and regional obesity:
mos os nveis de liplise via aumento da concentrao dose-response considerations. Med Sci Sports Exerc. 33 (6 Sup-
de insulina, essa mesma oxidao est a ser posta em pl): S521-7
causa. E como foi apresentado, se a insulinemia depen 10. Randle PJ, Garland PB, Hales CN, et al. The glucose fatty-acid
de diretamente da glicemia, um controlo glicmico cycle. Its role in insulin sensitivity and the metabolic distur-
necessrio para a obteno de resultados da prtica de bances of diabetes mellitus. Lancet. 1963; 1(7285): 785-9.
um programa de exerccio ou de um programa alimen- 11. Garland PB, Newsholme EA, Randle PJ. Effect of fatty acids, ke-
tar. Para o sucesso desses torna-se fundamental no s tone bodies, diabetes and starvation on pyruvate metabolism
controlar a ingesto alimentar excessiva e recorrente de in rat heart and diaphragm muscle. Nature. 1962; 195: 381-3.
HC como tambm conhecer quais os efeitos que esse 12. Randle PJ. Regulatory interactions between lipids and carbo-
padro alimentar ter sobre o efeito da prtica de exer- hydrates: the glucose fatty acid cycle after 35 years. Diabetes
ccio fsico, principalmente quando recorrente o con- Metab Rev. 1998; 14(4): 263-83.
sumo de HC tanto imediatamente antes, como imedia 13. Roden M, Krssak M, Stingl H, et al. Rapid impairment of ske
tamente ps uma sesso de exerccio. S aps realizarmos letal muscle glucose transport/phosphorylation by free fatty

35

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 29-37 Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda

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Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 29-37

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RECOMENDAES
G U I D E L I N E S Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48

Recomendaes Nacionais da SPD


para o Tratamento da Hiperglicemia
na Diabetes Tipo 2
Proposta de Atualizao
(adaptao do recente Update 2015 da
Declarao de Posio Conjunta ADA/EASD)*
SPD National Guidelines for the Treatment of Hiperglicemia in
Type 2 Diabetes Update Proposal (adaptation of the Update 2015 of the Joint
Position Statement of ADA/EASD)

Rui Duarte, Miguel Melo, J. Silva Nunes

Nota Prvia dados foram publicados relativamente eficcia e se


Este Documento a base de trabalho para a Reviso das gurana das diferentes classes farmacolgicas utilizadas
Recomendaes Nacionais da SPD verso resumida no tratamento da hiperglicemia, incluindo a chegada de
2015 pelo Grupo de Trabalho para as Recomendaes uma nova classe e a utilizao de outras em vrios tipos
Nacionais da SPD sobre a Teraputica da Diabetes Tipo de associaes teraputicas no estudadas data das
2 da SPD. ltimas Recomendaes. Surgiu assim a necessidade de
atualizar as Recomendaes luz da nova evidncia re
Em 2013 foram publicadas as Recomendaes Nacio portada, necessidade tambm sentida pela ADA/EASD
nais da Sociedade Portuguesa de Diabetologia para o que redigiu uma atualizao recente com o mesmo in
Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 [1]. Este tuito [3], a qual serve de base ao presente documento.
documento foi baseado na Declarao de Posio Con No entanto, os novos dados conhecidos no so consi
junta da ADA (American Diabetes Association) e da EASD derados como suficientes para justificar uma alterao
(European Association for the Study of Diabetes) emitida global do documento, sugerindo-se que a presente
alguns meses antes [2], documento que resultou de uma atualizao seja apreciada como uma adenda ao docu
reflexo profunda da comunidade cientfica e que foi mento anterior.
alvo de grande aceitao pelos clnicos. A principal ino Recordamos que luz destas Recomendaes, a cor
vao desta Posio consistia na recomendao para a reo do estilo de vida deve ser promovida ao longo de
individualizao dos objetivos e das estratgias tera toda a evoluo da doena assim como a educao da
puticas, centrando o tratamento na pessoa com diabe pessoa com diabetes. Particular ateno na deciso cl
tes e promovendo a partilha das decises entre os pro nica deve ser dada aos idosos, pessoas com multimorbi
fissionais de sade e os doentes. Desde ento, vrios lidades, como a doena cardiovascular e doena renal

* SPD National Guidelines for the Treatment of Hiperglicemia in Type 2 Diabetes (based on the Joint Position Statement of ADA/EASD) - R. Duarte,
J. Silva Nunes, J. Dores, J. L. Medina, pelo Grupo de Trabalho para as Recomendaes Nacionais da SPD sobre a Teraputica da Diabetes Tipo 2: Almeida
Ruas, lvaro Coelho,Ana Agapito, Augusto Duarte, Bragana Parreira, Carla Baptista, Carlos Godinho, Carlos Ripado, Carlos Simes Pereira, Celestino
Neves,Davide Carvalho, Elisabete Rodrigues, Francisco Carrilho, Helena Cardoso, Isabel Correia, J. Jcome de Castro, Joo Filipe Raposo,Joo Sequeira
Duarte, Jorge Caldeira, Jorge Dores, Jos Luis Medina, Jos Silva Nunes, Luis Gardete Correia, Luis Santiago, Manuela Carvalheiro, Mariana Monteiro,
Paula Freitas, Pedro Carneiro de Melo, Rui Csar, Rui Duarte, Sara Pinto, Silvestre Abreu.

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Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48

Mais Exigente Menos Exigente


CARATERSTICAS DA 6.0% 7.0% 8.0%
PESSOA/DIABETES
Riscos potencialmente
associados a hipoglicemia
e outros efeitos adversos baixo alto
dos frmacos

Durao da diabetes
diagnstico recente diabetes de longa durao

Geralmente
Esperana de vida no modificveis
longa curta

Comorbilidades importantes
ausentes poucas/ligeiras graves

Complicaes vasculares
estabelecidas ausentes poucas/ligeiras graves

Atitude da pessoa e
motivao/capacidade
para o auto-cuidado altamente motivada, aderente, menos motivada, no aderente, Potencialmente
com excelentes capacidades de auto-cuidado fracas capacidades de auto-cuidado
modificveis

Recursos e
sistema de apoio imediatamente limitados
disponveis

Figura 1 - Representao grfica dos elementos necessrios tomada de deciso usados para determinar os esforos apropriados para atingir
alvos glicmicos. As zonas de maior preocupao relativamente a domnios especficos encontram-se representadas pela posio na rampa.
Consequentemente, as caractersticas/problemas com tendncia para a esquerda justificam esforos mais rigorosos para reduzir a HbA1c,
enquanto as da direita so compatveis com esforos menos rigorosos. Sempre que possvel, estas decises devero ser tomadas em conjunto
com o doente, refletindo, assim, as suas preferncias, necessidades e valores. Esta escala no foi desenvolvida para uma aplicao rgida mas
sim como um guia generalizado para ajudar s decises clnicas. Adaptado de Ismail-Beigi e col (2011).

crnica e aos obesos. Est preconizado que, na esmaga Estas recomendaes, que se destinam, sobretudo, a no
dora maioria dos casos, a metformina deve ser adminis especialistas na rea da diabetes, so acompanhadas de
trada ab initio. Este , alis, um consenso generalizado um resumo sinttico e claro das indicaes de cada fr
em todas as diretrizes. Nas situaes de intolerncia ou maco, seus efeitos e benefcios.
contraindicao metformina, devem equacionar-se Os estudos que compararam os benefcios da terapu
outras alternativas teraputicas. tica intensiva versus teraputica convencional, revelam
Na realidade, no possvel criar recomendaes ver resultados controversos e sugerem, inclusivamente, a
dadeiramente consensuais sobre as opes de trata necessidade de individualizar os objetivos metablicos.
mento aps a metformina em monoterapia. Estas Reco No se deve procurar atingir uma HbA1c de 6,5% ou de
mendaes no estabelecem uma ordem de prescrio, 7% de modo generalizado, porque o risco da terapu
devido falta de evidncia cientfica de estudos com tica em alguns doentes ultrapassa os benefcios do bom
parativos que demonstrem, de modo claro, a eficincia controlo metablico, nomeadamente, nos idosos, com
de um antidiabtico oral em detrimento de outro e patologia cardiovascular estabelecida ou com outras co
necessidade da individualizao teraputica. morbilidades .
Na diabetes tipo 2 (atendendo ao perfil diversificado Os objetivos metablicos e a teraputica devem ser ade
dos doentes) no possvel estabelecer recomendaes quados a uma srie de circunstncias: idade do doente,
com base em normas tcnico-administrativas e algorit tempo de durao da doena, existncia ou no de
mos rgidos. complicaes (cardiovasculares, risco de hipoglicemias)
Assim, as propostas apresentadas so muito flexveis em ter e aspetos econmicos (Figura 1). Esta posio da ADA/
mos de teraputicas de segunda linha, aps a metformina. EASD refora, no entanto, a necessidade de intensificar

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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48 Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao

a teraputica, caso os objetivos metablicos (individua rente a este efeito lipdico e as implicaes que lhe esto
lizados para cada doente) no sejam alcanados. subjacentes permanecem por esclarecer. Devido ao seu
mecanismo de ao, os inibidores dos SGLT2 so menos
> OPES TERAPUTICAS FARMACOLGICAS eficazes na presena de taxas de filtrao glomerular
(Quadro I) (TFG) <45-60 mL/min/1,73m2, no se recomendando na
Europa o seu incio em doentes com TFG <60 mL/min/
Inibidores dos SGLT2 1,73m2.
Tal como acontece com outras classes farmacolgicas
No que diz respeito s opes teraputicas farmacol recentes, no existem estudos demonstrando a eficcia
gicas, as principais alteraes dizem respeito chegada destes frmacos na reduo de eventos microvascula
de uma nova classe teraputica, os inibidores dos co res, sendo expectvel que tenham uma eficcia idntica
transportadores de sdio e glicose tipo 2 (SGLT2, sodium das outras classes. A nvel macrovascular, esto em
glucose cotransporter 2). O mecanismo de ao destes curso vrios estudos para avaliar a sua segurana [13,14].
frmacos consiste na inibio da reabsoro de glicose a
partir do filtrado glomerular no tubo contornado pro Tiazolidinedionas
ximal, a qual mediada sobretudo pelos SGLT2, resul
tando numa glicosria de cerca de 60-80 g/dia [4,5]. Estes No que diz respeito s tiazolidinedionas, em particular
agentes promovem uma reduo de HbA1c entre os pioglitazona, a preocupao relativamente aos riscos
0,5%-1,0% face ao placebo [6]. Quando comparados com associados ao cancro da bexiga tem vindo a diminuir.
frmacos de outras classes teraputicas em ensaios cl No entanto, permanece por esclarecer definitivamente
nicos, a sua eficcia na reduo inicial de HbA1c parece esta associao. Se por um lado algumas anlises no
ser de uma forma geral semelhante [6,7]. Uma vez que o encontraram uma relao entre a utilizao do frmaco,
mecanismo de ao independente da insulina, os ini nomeadamente em populaes asiticas, e o aumento
bidores dos SGLT2 podem ser utilizados em qualquer da incidncia daquela neoplasia [15,16], outros estudos
fase da histria natural da doena, mesmo quando a se mostraram um aumento ligeiro do risco [17], com uma re
creo de insulina j se encontra substancialmente re lao com o tempo de exposio (aumento do risco
duzida. Outras vantagens potenciais incluem uma perda com tratamento por mais de dois anos) e a dose cumu
modesta de peso (cerca de 2 Kg, com estabilizao aos lativa (superior a 28 g) [18,19]. Os dados relativos aos ou
6-12 meses) e uma reduo ligeira da presso arterial tros efeitos secundrios aumento de peso, edemas pe
(cerca de 2-4 mmHg para a sistlica e 1-2 mmHg para a rifricos, aumento da incidncia de insuficincia cardaca
diastlica) [6,8,9]. Foi tambm reportada uma reduo dos e aumento do risco de fraturas sseas em mulheres
nveis sricos de cido rico e da albuminria, cujo im no sofreram alteraes. Recomenda-se assim a sua uti
pacto clnico permanece por esclarecer. lizao com ponderao da relao risco/benefcio.
Os principais efeitos secundrios dos inibidores dos
SGLT2 incluem um aumento das infees micticas ge Inibidores da Dipeptidil Peptidase-4 (DPP-4)
nitais, com uma frequncia cerca de 11% superior nas
mulheres e 4% superior nos homens quando compara No que diz respeito aos inibidores da DPP-4, os princi
dos com placebo [10]; alguns estudos mostraram tambm pais dados novos referem-se segurana cardiovascular
um ligeiro aumento das infees urinrias, em particular e pancretica. Dois ensaios clnicos publicados [20,21], en
cistites [6,7,10,11]. Uma vez que se trata de frmacos com volvendo maioritariamente doentes de muito alto risco
efeito diurtico modesto, podero tambm ocorrer sin cardiovascular, no demonstraram aumento do risco de
tomas associados depleo de volume, como hipoten eventos com a utilizao destes frmacos num perodo
so ortosttica, sobretudo no incio do tratamento. Por de at dois anos. No entanto, no maior destes estudos
este motivo recomenda-se uma utilizao criteriosa des ocorreu um aumento ligeiro dos internamentos por in
tes frmacos em idosos, em pessoas com depleo de suficincia cardaca nos doentes medicados com o ini
volume intravascular ou previamente medicadas com bidor da DPP-4 saxagliptina (3,5% vs. 2,8%, p=0,007) [20],
diurticos (a associao com diurticos da ansa no parecendo ocorrer sobretudo nos doentes com insufi
recomendada). Poder tambm ocorrer uma elevao cincia cardaca prvia clnica ou subclnica [22]. No outro
ligeira e reversvel do valor da creatinina srica [4,12]. A estudo, com alogliptina, no se verificou um aumento
nvel lipdico, foi reportado um aumento ligeiro (cerca significativo dos internamentos por insuficincia carda
de 5%) do colesterol total, LDL e HDL; o mecanismo ine ca, o que foi confirmado numa anlise global de ensaios

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Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48

Quadro I - Propriedades dos agentes antidiabticos presentemente disponveis que podero orientar as escolhas teraputicas em doentes espe
cficos com diabetes mellitus tipo 2.

Aes fisiolgicas
Classe Composto(s) Mecanismo celular Vantagens Desvantagens Custos
primrias
Efeitos secundrios gastrointestinais
Ampla experincia
(diarreia, clicas abdominais) Reduzidos
Sem ganho ponderal
Ativa a AMP-cinase i Produo heptica Risco de acidose lctica (raro)
Biguanidas Metformina Sem hipoglicemia
(outro?) de glicose Dfice de Vitamina B12 Genricos
Provavelmente i eventos
Contraindicaes: IRC, acidose, hipoxia, disponveis
CV (UKPDS)
desidratao, falncia de orgo

2a gerao Hipoglicemia
Gliburida/gliben Encerram os canais de Ganho ponderal Reduzidos
Ampla experincia
clamida KATP nas membranas h Secreo de D iminui o pr-condicionamento isqumico
Sulfonilureias i Risco microvascular
Glipizida plasmticas das insulina do miocrdio? Genricos
(UKPDS)
Gliclazida clulas Necessrio frequente ajuste da dosagem disponveis
Glimepirida Durabilidade do efeito reduzida

Hipoglicemia
Encerra os canais de
i Picos ps-prandiais da Ganho ponderal
Meglitinidas KATP nas membranas h Secreo de
Nateglinida glicose Diminui o pr-condicionamento isqumico Moderados
(glinidas) plasmticas das insulina
Flexibilidade da dosagem do miocrdio?
clulas
Necessidade de regime posolgico frequente

Sem hipoglicemia
Reduzidos
Ativa o fator de Durabilidade Ganho ponderal
Tiazolidinedionas  h Sensibilidade da
Pioglitazona transcrio nuclear h C-HDL Edema/insuficincia cardaca
(glitazonas) insulina Genricos
PPAR- i Triglicridos Fraturas sseas
disponveis
i Eventos CV (ProACTIVE)?

Sem hipoglicemia
De eficcia geralmente modesta sobre a
 Retarda a digesto/ i Picos ps-prandiais da Reduzidos
Inibidores das HbA1c
Inibe as -glicosidases absoro intestinal glicose
-Glucosidases Acarbose Efeitos secundrios gastrointestinais (fla
intestinais dos hidratos de i Eventos CV? (STOP- Genricos
intestinais tulncia, diarreia)
carbono NIDDM) disponveis
Esquema de administrao frequente
No-sistmico

h Secreo da
Sitagliptina Inibem a atividade da
insulina (dependente
Vildagliptina DPP-4, aumentando Urticria/angioedema (raros)
Inibidores da glicose) Sem hipoglicemia
Saxagliptina as concentraes ps- Pancreatite?? Elevados
da DPP-4 i Secreo de gluca Bem tolerado
Linagliptina prandiais das incretinas Internamentos por I.C.??
gon (dependente da
Alogliptina* ativas (GLP-1, GIP)
glicose)

Sem hipoglicemia Infees genito-urinrias


Bloqueio da reabsor
Dapagliflozina# i Peso Poliuria
Inibidores Inibem os SGLT2 no o de glicose pelo
Canagliflozina* i Presso arterial Depleo de volume/hipotenso/tonturas Elevados
dos SGLT2 nefrnio proximal rim, aumentando a
Empagliflozina* Eficazes em todas as fases h LDL
glicosuria
da DM2 h Creatinina (transitrio)

h Secreo da
Exenatido Efeitos secundrios gastrointestinais
insulina (dependente
Exenatido Sem hipoglicemia (nuseas/vmitos)
da glicose)
de libertao Reduo de peso h Frequncia cardaca
i Secreo do gluca
Agonistas dos prolongada Ativam os recetores  i Picos ps-prandiais da Pancreatite aguda?
gon (dependente da Elevados
recetores da GLP-1 Liraglutido da GLP-1 glicose Hiperplasia das clulas C tiroideias/carci
glicose)
Albiglutide* i Alguns fatores de risco noma medular da tiride em animais
Atraso do esvazia
Dulaglutide* cardio-vasculares Injetvel
mento gstrico
Lixisenatide* Requer formao
h Saciedade

Anlogos de ao
rpida:
Lispro
Asprtica
Glulisina

Ao curta (hu
mana):
Regular Hipoglicemia
Universalmente eficaz
h Utilizao da Ganho ponderal
Eficcia teoricamente
Ao intermdia Ativam os recetores glicose Efeitos mitognicos?
Insulinas ilimitada Variveis
(humana): da insulina i Produo heptica Injetvel
i Risco microvascular
Isofnica ou NPH da glicose Requer formao
(UKPDS)
Relutncia do doente
Anlogos de ao
lenta:
Glargina
Detemir

Bifsicas:
(pr-misturada
diversos tipos)

* A aguardar comercializao em Portugal. # Preocupaes iniciais com risco de carcinoma da bexiga foram reduzidos aps estudos seguintes. Depende do tipo (anlogos ou insulina humana) e
dosagem.

IRC - insuficincia renal crnica; CV - cardiovascular; DPP-4 - dipeptidil peptidase 4; SGLT2 - co-transportadores de sdio e glicose tipo 2; GLP-1 - pptido 1 glucagon-like; GIP - pptido insulinotrpico
dependente da glicose; C-HDL - colesterol das HDL; C-LDL - colesterol das LDL; PPAR - recetor ativado pelo proliferador dos peroxissomas; ProACTIVE - Prospective Pioglitazone Clinical Trial in
Macrovascular Events; STOP-NIDDM - Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus; UKPDS - UK Prospective Diabetes Study.

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nos quais este frmaco foi utilizado [23]. Vrios estudos suspender por completo o frmaco com TFG <30 mL/min
sobre a segurana cardiovascular destes frmacos esto mantem-se [27,29]. Todas as pessoas com insuficincia re
atualmente a decorrer; at os resultados serem conheci nal crnica medicadas com metformina devero ser sub
dos, recomenda-se precauo na utilizao desta classe metidas a uma vigilncia cuidadosa da funo renal.
em doentes com insuficincia cardaca preexistente. Nos casos em que a metformina esteja contraindicada
Outro aspeto relevante diz respeito segurana pan ou no seja tolerada dever-se- optar por um dos agen
cretica (pancreatite aguda e neoplasias) das teraputi tes de segunda linha, embora as escolhas sejam limita
cas baseadas nas incretinas (inibidores da DPP-4 e ago das se a contraindicao se dever presena de insu-
nistas dos recetores do GLP-1). A este respeito, os dados ficincia renal. Os inibidores da DPP-4 sero a opo pre
de dois grandes ensaios clnicos [20, 21] e de uma grande ferencial neste cenrio, embora possam ser necessrios
coorte observacional no encontraram aumento signi ajustes posolgicos.
ficativo de doena pancretica [24].
De uma forma geral, a utilizao de qualquer frmaco > PROGRESSO PARA A TERAPUTICA DE
nas pessoas com diabetes tipo 2 deve ter em conta o ASSOCIAO DUPLA OU TRIPLA (Figura 2)
balano entre a eficcia na reduo da glicemia, o perfil
de efeitos secundrios, os potenciais benefcios adicio Os princpios para a associao teraputica preconiza
nais, os custos e outros aspetos prticos como a posolo dos no documento anterior mantm-se. Relativamente
gia e necessidade de monitorizao da glicemia. A pes aos inibidores dos SGLT2, agora includos no algoritmo,
soa com diabetes deve participar no processo de deciso recomenda-se que a sua utilizao dever ser sobretu
teraputica partilhada, quer na definio de objetivos do realizada em associao com a metformina e/ou
teraputicos e da intensificao do tratamento neces outros frmacos, apesar de tambm estarem aprovados
sria para os atingir, quer na escolha dos medicamentos em monoterapia [12]. Dada a eficcia clnica comprovada,
a utilizar. podero ser considerados como opes razoveis como
agentes de segunda ou terceira linha [30,31]. No existem
>E
 STRATGIAS DE IMPLEMENTAO dados relativos associao de um inibidor dos SGLT2
(Figura 2) com agonistas dos recetores do GLP-1, pelo que uma re
comendao para a sua utilizao no pode ser feita no
A adoo de um estilo de vida saudvel, atravs de uma momento atual.
alimentao equilibrada, controlo do peso e aumento No que diz respeito comparao das diferentes classes
da atividade fsica, constituem a base do tratamento da farmacolgicas em segunda linha, dois grandes estudos
diabetes tipo 2 e so transversais a todas as fases do observacionais recentes mostraram que a utilizao da
tratamento. A educao teraputica, relativa a todos os metformina e de um inibidor da DPP-4 se associa a um
aspetos do tratamento da pessoa com diabetes, desem menor nmero de eventos cardiovasculares e a uma me
penha um papel fundamental no tratamento centrado nor mortalidade cardiovascular e global quando com
no doente e, como tal, foi tambm includa na represen parada com a associao da metformina a uma sulfo-
tao grfica das recomendaes gerais para o trata nilureia [32,33]. Trata-se da primeira vez em foi demons
mento da hiperglicemia (Figura 2). trado benefcio na preveno de complicaes macro
vasculares e mortalidade quando se compararam duas
>T
 ERAPUTICA FARMACOLGICA INICIAL classes teraputicas em segunda linha, ambas em asso
ciao com metformina.
A metformina continua a constituir o frmaco de eleio Tal como no documento anterior, reconhece-se que a
para o tratamento inicial, fruto da sua eficcia, seguran teraputica de associao desde o diagnstico pode
a, efeito neutro sobre o peso, baixo custo e possveis permitir o atingimento dos objetivos teraputicos de
benefcios na reduo de eventos cardiovasculares em uma forma mais clere do que a associao sequencial.
comparao com outras opes [25]. Relativamente sua Este aspeto dever ser considerado sobretudo em doen
utilizao em doentes com insuficincia renal ligeira-mo tes com valores iniciais de HbA1c bastante acima do ob
derada estabilizada, parece haver evidncia crescente jetivo, considerando-se como um limite razovel o valor
de que se trata de uma opo segura [26-28]. Estes dados de HbA1c 9,0%, doentes esses que dificilmente atin
referem-se sobretudo a pessoas com TFG entre 45 e 60 giro o objetivo com monoterapia. Salienta-se que no
mL/min, com ajuste da dose para compensar a menor existe evidncia slida de que o atingimento de objeti
eliminao renal do frmaco [27]. A recomendao para vos de uma forma mais rpida (semanas ou meses) con

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ALIMENTAO SAUDVEL, CONTROLO DO PESO CORPORAL, AUMENTO DA ATIVIDADE FSICA, EDUCAO TERAPUTICA

Monoterapia farmacolgica inicial Metformina


Eficcia (iHbA1c) alta
Hipoglicemia baixo risco
Peso neutro/perda
Efeitos secundrios GI/acidose lctica
Custos baixos
Caso no seja atingido um valor alvo de HbA1c individualizado decorridos 3 meses, prosseguir para associao de 2 frmacos (ordem no denota
qualquer preferncia especfica escolha do 2 frmaco dependente de fatores especficos da pessoa com diabetes e/ou da doena)

Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina


+ + + + + +
Teraputica dupla Sulfonilureia Glitazona Inibidor DPP4 Inibidor SGLT2 Agonistas GLP-1 Insulina (basal)
Eficcia (iHbA1c) alta alta intermdia intermdia alta muito alta
Hipoglicemia risco moderado baixo risco baixo risco baixo risco baixo risco risco alto

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Peso ganho ganho neutro perda perda ganho
Efeitos secundrios hipoglicemia edema, IC, Fxs raros GU, desidratao GI hipoglicemia
Custos baixos baixos altos altos altos variveis
Caso no seja atingido um valor alvo de HbA1c individualizado decorridos 3 meses, prosseguir para associao de 3 frmacos (ordem no denota
qualquer preferncia especfica escolha do 2 frmaco dependente de fatores especficos da pessoa com diabetes e/ou da doena)

Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina


+ + + + + +
Sulfonilureia Glitazona Inibidor DPP4 Inibidor SGLT2 Agonistas GLP-1 Insulina (basal)
+ + + + + +
Glitazona Sulfonilureia Sulfonilureia Sulfonilureia Sulfonilureia Glitazona
Teraputica tripla ou i-DPP4 ou i-DPP4 ou Glitazona ou Glitazona ou Glitazona ou i-DPP4
ou i-SGLT2 ou i-SGLT2 ou i-SGLT2 ou i-DPP4 ou Insulina ou i-SGLT2
ou GLP-1 ou GLP-1 ou Insulina ou Insulina ou GLP-1
ou Insulina ou Insulina

Caso no seja atingido um valor alvo de HbA1c individualizado decorridos 3 meses, com a teraputica tripla: 1) nas pessoas tratadas com uma associao tripla oral, passar
teraputica injetvel (GLP-1 ou insulina); 2) nas pessoas tratadas com GLP-1, adicionar insulina basal; 3) nas pessoas tratadas com insulina basal em titulao tima,
adicionar GLP-1 ou insulina prandial. Nas pessoas refratrias considerar adicionar glitazona ou i-SGLT2.
Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao

Metformina
+
Teraputica injetvel
em associao Insulina Basal + Insulina Prandial ou Agonistas GLP-1
Legenda: i-DPP4 - inibidor da DPP-4; Fx - fraturas sseas; GI - gastrointestinal; GLP-1 - agonista dos recetores do GLP-1; i-SGLT2 - inibidor dos SGLT2; IC - insuficincia cardaca; GU - genito-urinrias.

Figura 2 - Teraputica anti-hiperglicmica na diabetes tipo 2: recomendaes gerais. Do topo at ao fundo da figura, sequncias potenciais de teraputica anti-hiperglicmica. Na maioria dos doentes, iniciar com alteraes do estilo
de vida; a metformina em monoterapia adicionada na altura do, ou logo aps o, diagnstico (exceto quando haja contraindicaes explcitas). Caso o valor alvo de HbA1c no seja atingido decorridos aproximadamente 3 meses,
ponderar uma de seis opes de tratamento associada a metformina: uma sulfonilureia, glitazona, inibidor da DPP-4, inibidor dos SGLT2, agonista dos recetores da GLP-1, ou insulina basal. (A ordem do quadro determinada pela
sua introduo histrica e via de administrao e no denota qualquer preferncia especfica). A escolha fundamentada nas caractersticas do doente e do frmaco, com o objetivo fundamental de melhorar o controlo da glicemia
e minimizar os efeitos secundrios. A deciso partilhada com o doente poder ajudar na seleco das opes teraputicas. A figura indica frmacos frequentemente utilizados nos EUA e/ou Europa. Os secretagogos de ao rpida
(meglitinidas) podem ser utilizados como substituto das sulfonilureias. Podero ser utilizados outros frmacos no indicados (inibidores da glucosidase, colesevelam, agonistas da dopamina, pramlintida) quando disponveis em
doentes seleccionados, embora estes apresentem eficcia reduzida e/ou efeitos secundrios limitantes. Nos doentes com intolerncia ao, ou contraindicao para, tratamento com metformina, selecciona-se um frmaco inicial
das outras classes indicadas e prossegue-se o tratamento em conformidade. Nestas circunstncias, embora os ensaios publicados sejam geralmente escassos, razovel ponderar associaes de trs frmacos que no incluam a
metformina. Considerar iniciar o tratamento com uma associao dupla quando HbA1c 9% ( 75 mmol / mol) para alcanar mais rapidamente o valor alvo. A insulina tem a vantagem de ser eficaz onde outros frmacos podero
no ser e deve ser considerada uma parte de qualquer regime de associao quando a hiperglicemia grave, especialmente se o paciente sintomtico ou se forem evidentes caractersticas catablicas (perda de peso, qualquer
cetose). Considerar iniciar a teraputica injetvel de associao com insulina quando a glicemia 300-350 mg/dL ( 16,7-19,4 mmol/L) e/ou HbA1c 10-12% ( 86-108 mmol/mol).
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48 Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao

fira aos doentes benefcios adicionais. Desta forma, a lhorar o controlo glicmico e diminuir as doses de insu
teraputica sequencial permanece como uma aborda lina [38]. Esta opo pode ser particularmente til nas
gem razovel desde que o seguimento dos doentes se pessoas obesas com elevados nveis de resistncia in
realize com curtos intervalos de tempo entre consultas, sulina, as quais requerem a injeo de doses elevadas de
mesmo quando apresentam valores inicias elevados de insulina. A associao de uma glitazona tambm consti
HbA1c. tui uma opo eficaz [39,40], embora com risco de poten
ciar a reteno de fludos, o aumento de peso e o risco
> ASSOCIAO DE TERAPUTICAS INJETVEIS de insuficincia cardaca, pelo que a sua utilizao neste
(Figura 2) cenrio dever ter em conta uma anlise criteriosa da
relao risco/benefcio.
Em algumas pessoas com diabetes o controlo glicmico Os clnicos devem tambm ter em considerao os cus
permanece acima dos objetivos apesar do tratamento tos e a complexidade de esquemas envolvendo a asso
com trs agentes no insulnicos. Isto sobretudo ver ciao de mltiplos frmacos para o tratamento da hi
dade nos casos com um longo tempo de evoluo da perglicemia. A incapacidade de atingir os objetivos com
doena, em que existe uma insuficincia marcada da se regimes de elevada complexidade deve levar a uma rea
creo de insulina, a qual domina o quadro clnico. Em valiao pragmtica dos objetivos de HbA1c; nos indi
todos os doentes que no atinjam os objetivos terapu vduos com obesidade de classe mais elevada dever-se-
ticos apesar da otimizao do tratamento com vrios considerar uma interveno no farmacolgica, como a
agentes, dever-se- considerar a utilizao de uma insu cirurgia baritrica.
lina basal como um componente essencial da estratgia O aconselhamento nutricional e a educao teraputica
teraputica. Nas situaes em que a insulina basal se so partes integrantes do tratamento durante todo o
revela insuficiente, as recomendaes anteriores pre curso da doena. Isto ir assegurar que a pessoa com
conizavam a intensificao da insulinoterapia com a diabetes tem acesso informao sobre os mtodos
implementao de insulina prandial (anlogo de ao para reduzir, quando possvel, a farmacoterapia, assim
rpida) antes das refeies. Como alternativa, sugeria- como monitorizar e controlar a glicemia.
se a utilizao de insulinas pr-misturadas em casos se A hiptese de se tratar de uma diabetes autoimune la
lecionados. Nos ltimos anos, vrios estudos avaliaram tente do adulto (LADA, latent autoimmune diabetes of
os resultados da associao de um agonista dos rece adulthood) deve tambm ser sempre equacionada. Es
tores do GLP-1 insulina basal em comparao com a tes indivduos, que so tipicamente mas nem sempre
intensificao da insulinoterapia; a primeira estratgia normoponderais, podem estar controlados durante um
demonstrou uma eficcia semelhante ou ligeiramente perodo de tempo varivel com antidiabticos orais,
superior, com perda de peso e menor frequncia de hi mas vo necessitar de insulinoterapia mais rapidamente
poglicemias [34-36]. Os dados atualmente disponveis pa do que as pessoas com diabetes tipo 2 [41] e progressiva
recem mostrar que ambas as estratgias so legtimas, mente iro manifestar alteraes metablicas semelhan
podendo a associao de um agonista dos recetores do tes s da diabetes tipo 1. O tratamento otimizado destes
GLP-1 ser mais segura, pelo menos a curto prazo [34,37]. doentes acaba geralmente por consistir num esquema
Desta forma, nas pessoas medicadas com insulina basal intensivo de insulinoterapia (mltiplas injees ou bom
e um ou dois frmacos orais e cuja glicemia permanece ba perfusora de insulina).
mal controlada, a associao de um anlogo dos rece
tores do GLP-1 ou de insulina prandial pode ser vista >O
 UTRAS CONSIDERAES
como uma progresso lgica do esquema teraputico,
sendo a primeira opo particularmente atrativa para os Tal como realado nas Recomendaes prvias, o trata
doentes mais obesos ou que tenham dificuldade em mento otimizado das pessoas com diabetes tipo 2 de
aderir aos esquemas mais complexos de insulinoterapia ver ter em conta as diversas comorbilidades frequen
com mltiplas injees dirias. Caso os doentes no res temente encontradas nestes doentes, sobretudo nos mais
pondam de uma forma adequada associao de um idosos. Estas incluem a doena coronria, a insuficincia
agonista dos recetores do GLP-1 insulina basal, dever- cardaca, a insuficincia renal, a doena heptica, a de
se- implementar um esquema de insulinoterapia in mncia e o aumento da propenso para episdios de
tensiva com mltiplas injees dirias. hipoglicemia (e maior probabilidade de sofrerem conse
Nesta fase da doena e em casos selecionados, poder- quncias adversas subsequentes s mesmas). A este res
se-o tambm utilizar os inibidores dos SGLT2 para me peito pouco h a acrescentar s Recomendaes prvias,

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Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48

salientando-se apenas os aspetos j mencionados rela randomized trial. Diabetes care. 2013; 36: 2508-2515.
tivos utilizao de inibidores da DPP-4 em pessoas 8. Stenlof K, Cefalu WT, Kim KA, et al. Efficacy and safety of canagliflozin
com insuficincia cardaca e utilizao dos inibidores monotherapy in subjects with type 2 diabetes mellitus inadequately
controlled with diet and exercise. Diabetes, obesity & metabolism.
dos SGLT2 em doentes com insuficincia renal. Os cus
2013; 15: 372-382.
tos inerentes s diferentes teraputicas devero tam
9. Rosenstock J, Seman LJ, Jelaska A, et al. Efficacy and safety of empa-
bm ser considerados e ponderados em funo dos re gliflozin, a sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor, as add-
cursos dos doentes (e da sociedade) na escolha dos on to metformin in type 2 diabetes with mild hyperglycaemia. Diabe-
frmacos a utilizar. tes, obesity & metabolism. 2013; 15: 1154-1160.
10. Nyirjesy P, Sobel JD, Fung A, et al. Genital mycotic infections with
>D
 IREES FUTURAS canagliflozin, a sodium glucose co-transporter 2 inhibitor, in patients
with type 2 diabetes mellitus: a pooled analysis of clinical studies.
Current medical research and opinion. 2014; 30: 1109-1119.
Nos prximos trs anos sero divulgados os resultados
11. Cefalu WT, Leiter LA, Yoon KH, et al. Efficacy and safety of cana-
de vrios estudos relativos ao impacto cardiovascular das
gliflozin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes inade-
diferentes classes farmacolgicas utilizadas no tratamen quately controlled with metformin (CANTATA-SU): 52 week results
to da hiperglicemia. A informao veiculada ajudar a from a randomised, double-blind, phase 3 non-inferiority trial. Lan-
definir as futuras estratgias teraputicas. Esta tambm cet. 2013; 382: 941-950.
em curso um grande estudo comparativo sobre diferen 12. Monami M, Nardini C, Mannucci E. Efficacy and safety of sodium
tes classes farmacolgicas a utilizar em segunda linha glucose co-transport-2 inhibitors in type 2 diabetes: a meta-analysis
em associao com a metformina [42], mas os resultados of randomized clinical trials. Diabetes, obesity & metabolism. 2014;
16: 457-466.
s so esperados em 2020.
13. Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, et al. Rationale, design, and baseline
Desta forma, ser de esperar que estas recomendaes characteristics of the Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study
sejam atualizadas nos prximos anos, de forma a pro (CANVAS)--a randomized placebo-controlled trial. American heart
porcionar as melhores propostas baseadas na evidncia journal. 2013; 166: 217-223 e211.
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da Diabetes Tipo 2. Recomendaes Nacionais da SPD para o Trata- multipopulation pooled, cumulative exposure analysis. Diabetolo-
mento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 (com base na Posio gia. 2015; 58: 493-504.
Conjunta ADA/EASD). Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8: 4-29. 17. Neumann A, Weill A, Ricordeau P, Fagot JP, Alla F, Allemand H. Pio-
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48 Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao

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the contraindication in patients with renal impairment. The Annals of insulin in obese inadequately controlled type 2 diabetes. Diabetes
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of combination therapies with incretin-based drugs and metformin mia reduction approaches in diabetes: a comparative effectiveness
compared with a combination of metformin and sulphonylurea in study (GRADE). Diabetes care. 2013; 36: 2254-2261.

continuado da pg. 14.

Arab Diabetes Medical Congress


23 a 25 de Abril
Local: Doha, Qatar. Informaes: http://www.arabdiabetescongress.com

Diabetes Congress of the German Diabetes Association (DDG)


13 a 16 de Maio
Local: Berlim, Alemanha. Informaes: http://www.diabeteskongress.de

7th International Symposium on the Diabetic Foot


20 a 23 de Maio
Local: Haia, Holanda. Informaes: http://diabeticfoot.nl

33rd International Symposium on Diabetes and Nutrition


9 a 12 de Junho
Local: Toronto, Canad. Informaes: http://www.dnsg2015.ca/S1/

World Diabetes Congress 2015


30 de Novembro a 4 de Dezembro
Local: Vancouver, Canad. Informaes: http://www.idf.org/worlddiabetescongress

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PGINA DA SPD
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 49 S P D P A G E

> NOTCIAS
REUNIO ANUAL DA SPD 2015: PRMIOS E BOLSAS DA SPD

Na Sesso de Encerramento da Reunio Anual da SPD (Tomar, 27 e 28 de Fevereiro de 2015) foram atribudos os seguintes Prmios
e Bolsas da Sociedade Portuguesa de Diabetologia:

Prmio Carreira SPD/Sanofi

O jri, presidido pelo Prof. Dr. Jos Lus Medina (Presidente da SPD), atribuiu o Prmio Carreira SPD/Sanofi
ao Dr. Manuel Joo Gomes, Ex-Vice-Presidente da SPD. O laureado nasceu a 23/09/1947 em Salvaterra de
Magos e concluiu a licenciatura em Medicina em 1973, na Faculdade de Medicina da Universidade Clssica
de Lisboa. No Hospital de S. Jos em Lisboa, frequentou o Internato Geral e o Internato Complementar de
Entrega do Prmio Carrei Medicina Interna, o qual terminou em Dezembro de 1981. Em 1983, aps concurso pblico, foi colocado
ra SPD/Sanofi ao Dr. Ma
como Assistente Hospitalar no Servio de Medicina 1 do Hospital de Santarm. No ano de 1989 foi nomeado
nuel Joo Gomes.
Director do Servio de Medicina 1, funes que desempenhou at sua aposentao em Maro de 2010. No
mbito das funes de Director do Servio, promoveu e organizou uma consulta externa de Diabetes, com incio em 1992, e um
Hospital de Dia para diabticos no ano de 2000.
No ano de 1998 organizou em Santarm, as VI Jornadas de Diabetologia da Zona Sul e Regies Autnomas. Em Maio de 2010
organizou as I Jornadas do Ncleo de Diabetes do Hospital de Santarm. Foi Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Dia-
betologia, de 2005 a 2011. Em 2011 foi Presidente da Comisso Organizadora do 5 Frum Nacional da Diabetes. Em Maro de
2012 foi Presidente da Comisso Organizadora do 10 Congresso Portugus de Diabetes.

Prmio Professor Hargreaves SPD/Novartis

O jri, constitudo pelo Professor Doutor Jos Lus Medina (Presidente da SPD), a Professora Doutora Ma
nuela Carvalheiro (Ex-Presidente da SPD) e os Drs. Carlos Simes Pereira (Vice-Presidente da SPD) e Jos
Silva Nunes (Secretrio-Geral da SPD), por parte da SPD, e pela Dra. Paula de Jesus, por parte da Novartis,
atribuiu o Prmio Professor Hargreaves SPD/Novartis ao trabalho Diabetes mellitus (DM) patients at higher
risk for acute community-acquired pneumonia (CAP) admissions, da autoria da Dra. Madalena Martins e Entrega do Prmio Pro
fessor Hargreaves SPD/
colaboradores. Novartis Dra. Madalena
Martins.

Bolsa Dr. M.M. Almeida Ruas SPD/Novo Nordisk

O jri, constitudo pelo Professor Doutor Jos Lus Medina (Presidente da SPD), a Professora Doutora Ma
nuela Carvalheiro (Ex-Presidente da SPD) e o Dr. Rui Duarte (Vice-Presidente da SPD), por parte da SPD,
e pela Dra. Cristina Cardoso, por parte da Novo Nordisk, atribuiu a Bolsa Dr. M.M.
Almeida Ruas SPD/Novo Nordisk ao trabalho Administrao de clulas estaminais
mesenquimatosas na preveno da neuroinflamao e neurodegenerao: efeitos na
Entrega da Bolsa Dr. M.M.
Almeida Ruas SPD/Novo dor neuroptica, dfice cognitivo e distrbios de humor num modelo animal de diabe-
Nordisk Prof. Dra. Car tes, da autoria da Prof. Dra. Carla Morgado e colaboradores.
la Morgado.

Bolsa de Estudo Dr. Pedro Eurico Lisboa SPD/Bayer


Entrega da Bolsa de Estu
do Dr. Pedro Eurico Lis
O jri, constitudo pelo Professor Doutor Jos Lus Medina (Presidente da SPD) e os Drs. Rui Duarte (Vice- boa SPD/Bayer ao repre-
sentante da laureada,
Presidente da SPD), Carlos Simes Pereira (Vice-Presidente da SPD), Carlos Godinho e Helder Ferreira, por Dr. Francisco Carrilho (Pre
parte da SPD, atribuiu a Bolsa Dr. Pedro Eurico Lisboa SPD/Bayer ao trabalho Caracterizao das alteraes sidente eleito da Socieda
de Portuguesa de Endo-
no biofilme e na saliva de diabticos do tipo I com bomba de insulina: estudos in vivo e in vitro em fibroblas- crinologia, Diabetes e Me
tos, da autoria da Prof. Dr. Eunice Carrilho e colaboradores. tabolismo - SPEDM).

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