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e6
www.elsevier.es/anpediatr
a
Comit de Estndares de la Sociedad Espanola de Neonatologa
b
Servicio de Neonatologa, Hospital General Universitario Gregorio Marann, Madrid, Espana
c
Servicio de Neonatologa, Hospital San Joan de Du, Barcelona, Espana
d
Servicio de Neonatologa, Hospital Clinic, Barcelona, Espana
e
Servicio de Pediatra, Hospital Xeral, Vigo, Espana
f
Servicio de Neonatologa, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espana
g
Unidad de Neonatologa, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espana
h
Unidad de Gestin Clnica de Neonatologa, Hospital Carlos Haya, Mlaga, Espana
i
Servicio de Pediatra, Hospital Quirn, Bilbao, Espana
PALABRAS CLAVE Resumen La displasia broncopulmonar sigue siendo la secuela ms frecuente relacionada con
Displasia los recin nacidos de muy bajo peso al nacer y especialmente con aquellos con pesos extremada-
broncopulmonar; mente bajos. Pese a los avances en la prevencin y los cuidados de la insuciencia respiratoria
Recin nacido de muy asociada a la prematuridad, no ha ocurrido un descenso en su incidencia en esta poblacin,
bajo peso; aunque s hemos asistido en los ltimos anos a un cambio en su expresin clnica y en su gra-
Prematuridad; vedad. Existen, sin embargo, diferencias an importantes entre los distintos centros en cuanto
Distrs respiratorio a la frecuencia de su presentacin, probablemente debido a la aplicacin de un diagnstico
neonatal clnico no homogneo. En este artculo, la Comisin de Estndares de la Sociedad Espanola
de Neonatologa quiere revisar los criterios diagnsticos de la displasia broncopulmonar para
reducir, en la medida de lo posible, la variabilidad intercentro de la misma.
2013 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.
1695-4033/$ see front matter 2013 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.02.003
262.e2 M. Snchez Luna et al
and severity has been observed. There are, however, differences in its frequency between
Prematurity; health centres, probably due to a non-homogeneously used clinical denition. In this article,
Neonatal respiratory the Committee of Standards of the Spanish Society of Neonatology wishes to review the current
distress syndrome diagnosis criteria of bronchopulmonary dysplasia to reduce, as much as possible, these inter-
centre differences.
2013 Asociacin Espaola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Displasia broncopulmonar, ayer y hoy En 1975, Kraus et al. introdujeron el trmino insuciencia
respiratoria crnica de la prematuridad13 ; esta descripcin
Inicialmente, fue descrita por Northway et al. en 19671 como se us para un grupo de pacientes en los que, teniendo un
la secuela nal del distrs respiratorio del recin nacido distrs respiratorio, los sntomas persistan durante ms de
tratado con ventilacin mecnica. Esta primera descripcin 2-4 semanas y nalmente se recuperaban.
haca referencia a recin nacidos de 34 semanas de gesta- En la dcada de los anos setenta, se sugiri que la
cin y pesos de 2.200 g, con una mortalidad del 67%. A la vez denicin de DBP tuviera en cuenta un antecedente de
que esta primera descripcin, aparecieron otras que hacan enfermedad aguda al nacer, con necesidad de ventilacin
referencia a la misma forma de evolucin de los cuadros de mecnica durante los primeros das y la necesidad de ox-
insuciencia respiratoria en prematuros2 . geno al mes de vida posnatal, junto con cambios radiolgicos
Las consecuencias de la inmadurez pulmonar se hacan indicativos de esta enfermedad en este momento14,15 .
ms maniestas al emplear altas concentraciones de En 197816 tuvo lugar una conferencia de consenso del
oxgeno3 y presiones elevadas en los respiradores4 en una Instituto Nacional de la Salud Norteamericano (NIH) en la
poca en la que el uso de esteroides antenatales y de surfac- que se discuti sobre la utilizacin del trmino enferme-
tante exgeno posnatal no era todava posible. Los cambios dad pulmonar crnica en lugar de DBP, siendo nalmente
Displasia broncopulmonar: deniciones y clasicacin 262.e3
recomendado este ltimo, DBP, ya que hace referencia de la edad gestacional, siendo precisamente las formas ms
forma ms precisa a la etiologa de la enfermedad en ninos graves las que ocurren en los que tienen menor edad
nacidos prematuros con insuciencia respiratoria y que des- gestacional27 .
arrollan la enfermedad crnica, establecindose su etiologa Se consensu, adems, que aquellos recin nacidos que
multifactorial. haban necesitado tratamiento con oxgeno durante ms de
La mejora en las tcnicas de ventilacin mecnica y los 28 das, aun cuando no lo necesitaran ya a las 36 semanas
cuidados en general de los bebs ms inmaduros, as como posmenstruales, deben de considerarse afectados de DBP,
los avances en la nutricin parenteral, junto con el uso ya que pueden tener una lesin pulmonar residual. Y esto es
del surfactante exgeno, supuso que en los anos ochenta importante, ya que algunos centros no diagnostican a estos
ocurriera un cambio sustancial, no solo en la mejora ninos de DBP si a las 36 semanas posmenstruales no nece-
de la supervivencia de los recin nacidos prematuros, sitan oxgeno suplementario, pero en muchos casos tienen
sino en la disminucin de las secuelas17,18 . radiologa pulmonar anmala, han recibido tratamientos con
En 1988, Shennan et al. sugirieron que la necesidad de diurticos o broncodilatadores y son claros candidatos a pro-
oxgeno a las 36 semanas de edad posmenstrual dena laxis con palivizumab. Adems, esta poblacin de ninos
mejor clnicamente la DBP y era un mejor predictor que la con formas leves de DBP es una poblacin de riesgo para
necesidad de oxgeno al mes de vida, de la funcin pulmo- desarrollar hiperreactividad bronquial y asma, y es impor-
nar alterada durante la infancia en aquellos recin nacidos tante diagnosticarlos y hacer un seguimiento respiratorio de
de muy bajo peso y menores de 32 semanas de gestacin. ellos28 para identicar precozmente a aquellos con altera-
Estos autores recomendaron de nuevo el empleo del trmino cin en su capacidad respiratoria29 .
enfermedad pulmonar crnica para denir esta situacin19 . En resumen, la conferencia estableci que la necesidad
La recomendacin tras el consenso del NIH sobre el de oxgeno durante los primeros 28 das de vida representa
uso de esteroides prenatales en 1994 ha sido uno de los el mayor valor predictivo de la necesidad de oxgeno a las
puntos de inexin en la reduccin de la gravedad de los 36 semanas de edad posmenstrual y, por lo tanto, de tener
cuadros de distrs respiratorio de los prematuros20 y junto una DBP. Por ello qued establecido que el diagnstico deba
con la generalizacin del empleo de surfactante posnatal de basarse en la necesidad de oxgeno durante 28 das y la
permitieron cada vez ms un manejo menos agresivo situacin clnica a las 36 semanas de edad posmenstrual o
de la insuciencia respiratoria de la prematuridad, no en el momento del alta hospitalaria, lo que ocurriese antes.
solo en cuanto a usar parmetros menos agresivos en los Se diferenciaron 2 grupos para el diagnstico segn la
respiradores, sino concentraciones ms bajas de oxgeno al edad gestacional: los nacidos con menos de 32 semanas de
comprobarse que an pequenas concentraciones de oxgeno gestacin y los mayores o iguales a 32 semanas. En todos
son capaces de producir dano celular por la produccin de ellos, el comn denominador era la necesidad de FiO2 > 21%
radicales libres. Todo esto ha dado lugar a un cambio en la durante al menos 28 das, siendo el momento del diag-
expresin de la enfermedad, conocida desde 1999 como la nstico para los menores de 32 semanas de gestacin las
nueva DBP21 , hasta el momento actual, en el que adems se 36 semanas posmenstruales, y para los de 32 semanas de
ha reducido extraordinariamente el uso de ventilacin inva- gestacin o mayores, los 56 das de vida posnatal o el alta,
siva en estos pacientes desde los primeros momentos tras el lo que ocurriese antes.
nacimiento22 . Este hecho ha motivado que actualmente los As se denieron, en los menores de 32 semanas de ges-
pacientes que desarrollan DBP en la mayora de los casos no tacin, las formas leves como aquellas que tras 28 das de
presentan cambios importantes en la radiologa pulmonar necesitar oxgeno suplementario este ya no era necesario
y adems las pruebas de funcin pulmonar pueden ser muy a las 36 semanas de edad posmenstrual o al alta; las for-
variables. Es por ello que en la conferencia de consenso mas moderadas, como aquellas en las que en este momento
de junio del 2000 se establecieron nuevas recomenda- el paciente necesita FiO2 < 30%, y las formas graves cuando
ciones para el diagnstico de DBP, publicadas en 200123 . es necesario una FiO2 > 30% y/o necesitan presin positiva
Igualmente, qued establecido que se debe de reservar el continua (CPAP nasal o ventilacin mecnica).
trmino DBP para esta condicin clnica y evitar el uso de Para aquellos nacidos con 32 semanas de gestacin o ms,
enfermedad pulmonar crnica, que reeja otras mltiples se aplican los mismos criterios de necesidad de oxgeno, pero
causas de enfermedad que pueden ocurrir en la infancia. se establece el momento del diagnstico a los 56 das de vida
posnatal o al alta, lo que ocurra antes.
No se consider necesario, en la conferencia de con-
Escala de gravedad de la displasia senso, incluir la presencia de alteraciones radiolgicas para
broncopulmonar segn la denicin de el diagnstico, ya que estas no aumentan la sensibilidad o
consenso la especicidad en el diagnstico25 .
En algunas situaciones, la denicin basada exclusiva- condiciona descensos de la FiO2 del 20% hasta alcanzar el
mente en la necesidad de oxgeno suplementario a las 21% y, posteriormente, se retiran las cnulas nasales30 . No
36 semanas posmenstruales puede sobreestimar el diagns- se tiene en cuenta la administracin de oxgeno durante la
tico de DBP, ya que recin nacidos que estn con oxgeno alimentacin.
suplementario podran mantener una SaO2 > 90% si respiran El diagnstico de DBP queda establecido si falla el test
aire ambiente. de reduccin de oxgeno al no poder mantener una satura-
Por ello se estableci que a esta denicin sera ms cin > 90% respirando aire ambiente. Este test se realiz
correcto asociar una denicin siolgica de DBP, aplicando con monitorizacin continua cardiorrespiratoria y de pulsio-
un test de reduccin de oxgeno al llegar a la semana 36 ximetra, y comprende 4 fases: una basal, otra de reduccin,
posmenstrual para aquellos pacientes que necesitan ox- otra de aire ambiente y nalmente vuelta a la FiO2 inicial.
geno suplementario pero con una FiO2 < 30% para mantener Los periodos de descenso de la concentracin de oxgeno se
una SaO2 > 90%, y para aquellos otros que, necesitando una seleccionaron arbitrariamente, con una duracin de 5 minu-
FiO2 > 30%, tienen una SaO2 > 96%. tos, y la duracin del tiempo de respirar aire ambiente, de
Este test se ha demostrado able y seguro, y reduce la 60 min.
variabilidad intercentro en el diagnstico de DBP25,30,31 . Una discusin abierta actualmente es cul debe de ser
El test de reduccin de oxgeno fue descrito en 2003 la saturacin de oxgeno objetivo en los prematuros en los
y posteriormente validado en 200430,31 . Este test debe de que se est administrando oxgeno suplementario, ya que en
aplicarse cuando es necesario administrar oxgeno con una funcin de la saturacin elegida el diagnstico de la enfer-
FiO2 < 30% para mantener una SaO2 > 90% en reposo o cuando, medad se ver modicado, pero tambin posiblemente la
respirando una FiO2 > 30%, la SaO2 es > 96%. Aquellos bebs supervivencia y las secuelas32-36 .
que entre la 35 y 37 semanas de edad posmenstrual depen- Parece razonable que, hasta no disponer de evidencia
den de FiO2 > 30% y/o presin positiva (ventilacin mecnica suciente, se siga empleando el rango de saturacin esta-
o CPAP) para mantener una SaO2 , entre el 90 y el 96% se diag- blecido en la denicin siolgica del 88-92% para suspender
nostica de DBP sin necesidad de realizar ningn test. Para la administracin de oxgeno suplementario31 .
aquellos ninos con formas leves, este test no es necesario y En el momento actual vivimos una nueva era en la que la
el diagnstico queda establecido a los 28 das de tratamiento asistencia respiratoria del recin nacido inmaduro es cada
con oxgeno. vez menos invasiva37 ; esto junto con el empleo de concen-
El test de reduccin de oxgeno, como originalmente fue traciones de oxgeno cada vez menores y la monitorizacin
descrito, incluye la reduccin de la FiO2 lentamente, hasta de la saturacin de oxgeno ms generalizada y de mejor
llegar a aire ambiente. Si est respirando en cmara abierta, calidad, sin duda, modicar la evolucin de la DBP en los
reducindose en un 2% cada vez hasta aire ambiente y si est prximos anos. An aplicando un diagnstico homogneo de
respirando con cnulas nasales disminuyendo el ujo, lo que DBP, sigue existiendo una gran variabilidad intercentro38 . Sin
Displasia broncopulmonar: deniciones y clasicacin 262.e5
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