ffi$mgre*ru$cm de ffm *mf*a.
rm*dmd
#e ffimrkcms*m
Ana Rojo
cAsos cttrllcos
Caso 1 a la nfirmacin reiterada de la aparicin
Varn de 50 aos, diestro, con antece-
dentes de ansiedad y de estar sufriendo
una separacin matrimonial, que consul-
ta de forma urgente por la presencia de
un temblor en extremidad superior iz-
quierda. Refiere que apareci de
forma
brusca tras un traumatismo de intensidad
moderada en el hombro. El temblor apa-
reca en situaciones de reposo de la extre-
midad e intentaba eaitarlo contrayendo
ooluntariamente el brazo izquierdo, lo que
le proaocnba dolor. Sumujer afirmaba que
esfaba muy angusliado y que si no se sen-
ta obseraado el temblor no apareca.
Aportaba multitud de pruebas, como
una resonancia magntica (RM) cra-
neoceraical, de plexo y de hombro izquier-
dos, analticas, estudios electroneurofisio -
lgicos, etc., con resultados normales.
En ld exploracin destacaban, adems
de signos de ansiedad, un temblor de re-
poso en la mano izquierda y rigidez e hi-
pocinesia en todo el hemicuerpo izquier-
do. El paciente no refera torpeza, ni
lentitud, ni otros datos sugerentes de pnr-
kinsonismo.
Ante los datos exploratorios sugerentes
de enfermedad de Parkinson (Ep) y pese
brusca del temblor, se recomend iniciar
tratamiento con un agonista dopaminr-
gico, que no fue tolerado. EI paciente re-
chazaba la posibilidad de sufrir un tras-
torno degeneratiao y planteaba iniciar un
pleito contra la compaa de seguros.
Tampoco toler tratamiento con otro ago-
nista ni con leaodopa.
Finalmente, se realiz una tomografa
contputarizada por emisin de
fotones sim-
ples (SPECT) con ioflupano (DAT SCAN)
con resultado patolgico (hipocaptacin en
ambos estriados, de predominio putaminal
derecho) que apoy el diagnstico de Ep.
Un nueao intento de trstamiento con el
mismo agonista fue entonces bien tolerado
y el paciente apreci mejorn paulatina del
temblor y de la ansiedad hastn permane-
cer asintomtico.
Caso 2
Mujer de B0 aos, con antecedentes de
hip ertensin arterial, di ab etes, artrosis ge-
neralizada y urtigos, acompaada por us
hijas a la consulta. Comentan que obser-
Ana Rojo

aan a su madre torpe, Ienta y que tiene hipocintico tremrico. A nivel anato- co motor (Koller
dificultades para caminar desde hace unos mopatolgico, se define por 1a prdida chos de estos pl
3 aos. Inicialmente le habnn retirado un progresiva de neuronas dopaminrgi- (tabla 1-1) no sc
frmaco que consuma para los artigos y cas en la sustancia negra y 1a presencia espontnea por
haba mejorado, pero desde hace 1 ao, y de inclusiones denominadas cuerpos que la intensidac
de formapaulatina, el empeoramiento era de Lewy. Esta muerte neuronal con- que/ pese a que &
eaidente. Su mdico de Atencin Primaria, lleva un dficit de dopamina en ias ter- creen relacionar
ante la sospecha de EP, le haba pautado minaciones estriatales. motor que sufu
leoodopa de forma paulatina hasta 100 mg Aunque stas son las definiciones otras patologas r
tres aeces al da, sin notar beneficio. clsicas, los continuos avances en el detectan si son i
En la exploracin destacaba una len- conocimiento de esta enfermedad in- rados de forma e:
titud gJoballeae, una dudosa rigidez en el dican que existen alteraciones de otros sencia de leve sial
cuello y las piernas, posiblemente explica- sistemas neurales, dficit de otros neu- \{uchas veces ex
ble por una prdida de laxitud articular, rotransmisores y otros datos clnicos sivos o ansiosog
y una marcha nlgo lenta y cautelosa. incluso ms precoces que los atribui- nitiva, alteraciot
Una tomogrnfa craneal (TC) demos- bles al dficit dopaminrgico (Marras miento o dolor r-:
trab a una leae atrofin temporal y algunns yLang,2008). de la enfermedar
lesiones isqumicas en ln sustancia blan-
ca, de poca releaancia. Sntomas moton
Al retirar la leaodopa, se objetia un DIAGNSTICO DE LA
marcndo empeoramiento, con rigidez bi- ENFERMEDAD DE PARKINSON .=.==
TEMBL0R
laternl e hiytocinesia global graae que re-
rsirti cunndo, tras renfirmarse eI diagns- Datos clnicos El temblor car:
tico de EP, se reintrodujo leaodopa hasta i-ermedad apareo
dosis de 250 mg tres aeces al da. El motivo de consulta de las perso- en situaciones err
nas afectadas de EP suele ser 1a apari- sente ning. gt
En ocasiones, el diagnstico de EP cin, de forma pauiatina, de temblor, muscular volunt
puede ser dificultoso. Aunque {unda- lorpeza,lentitud, etc. Aprecian que no cuenciade4a6F
mentalmente es clnico, basado en los realizan las cosas con la misma des- explora con el p
datos clnicos obtenidos de la anam- treza (p. ej., abotonarse o batir los hue- sentado en un sil
nesis y la exploracin neurolgica, en vos), ocasonalmente tienen temblor, parte de1 cuerpo
ocasiones son de ayuda las exploracio- caminan con menor ligereza, etc. de temblor sueie i

nes complementarias (caso 1) y una Como es bien conocido, los datos ltzactnde tareas
adecuada respuesta a 1a medicacin clnicos fundamentaies de 1a EP son e1 con otras partes c
antiparkinsoniana (caso 2). temblor, la bradicinesia y la rigidez. Sin mido por contra
embargo, es conveniente interrogar y voiuntarias (p. ei
valorar siempre la presencia de otros vimiento). Lo pa
CONCEPTO DE ENFERMEDAD sntomas y sigrLos no motores, algunos personas afectadi
DE PARKINSON de 1os cuales pueden considerarse pro- por necropsia (Lr
drmicos de la motora> como t1n un temblor que ;
"EP
La EP es una enfermedad neurode* cuadro difuso de fatiga o malestar poco dades y que, cas
generativa caracterizada, clnicamente, definido o un cambio de carcter, que componente de a
por la presencia de un sndrome rgido puede preceder en aos al inicio clni- ntico) de una frer
2
 Diagnstico de la enfermedad de parkinson

ico. Anivel anato- co motor (Koller, 1992). A veces, mu_ TABLA 1-1 Manifestacionesclnicas
fine por la prdida chos de estos problemas no motores de la enfermedad de parkinson
nas dopaminrgi- @bla 1-1) no son referidos de forma
qgraylapresencia ero_ntnea por el paciente, bien por_
minadas cuerpos que la intensidad es menor o bien por_
rte neuronal con- gue, pese a que le son molestos, no los
qmminaenlas ter- creen relacionados con el problema
tes- motor que sufren y los atribuyen a
n las definiciones oras patologas concomitantes; ,lo ,"
ros avances en el detectan si son interrogados o explo-
a enfermedad in- rados de forma especfica (p. la pre_
eraciones de otros "j.,
sencia de leve sialorrea, hiposmia, tc).
!ficit de otros neu- Muchas veces existen sntomas depre_
ros datos clnicos sivos o ansiosos, alguna merma cog_
s que los atribui- niv4 alteraciones sexuales, estrei_
nrgico (Marras miento o dolor ya en las fases iniciales
de la enfermedad.

Sntomas motores blor en EP tipo I). Suele ser unilateral

tA o asimtricq suele desaparecer al rea_
PARKINSON IEMBLOR
= lizar un movimiento y puede volver a
aparecer al mantener una postura. Su
El temblor caracterstico de esta en_ amplitud se incrementa con el estrs,
fermedad aparece en reposo, es decir, los movimientos contralaterales o du-
ulta de las perso- en situaciones en las que no est pre_ rante la marcha. En el miembro supe-
nrele ser la apari- sente ningn grado de contraccin rior provoca un movimiento de flexo-
tin4 de temblol, muscular voluntaria, y tiene una fre- extensin de la mueca o de los dedos
,Aprecian que no cuencia de 4 a 6 Hz. Normalrnente, se y, en ocasiones, cuando afecta al pul-
n la misma des- expiora con el paciente tumbado o gar que se desliza sobre el dedo ndice
se o batir los hue- sentado en un silln, con apoyo de 1a y corazn, recibe el nombre de ,,tem-
: enen temblor, parte de1 cuerpo a explorar. Este tipo blor en cuenta de monedas> o de tipo
ligereza" etc. de temblor suele aumentar con la ra- pill rolling. El temblor de reposo es el
rocido, los datos lizacin de tareas cognitivas o motoras nico considerado como uno de ios
es de la EP son el con otras partes del cuerpo y es supri_ criterios de diagnstico de esta enfer-
iavlarigidez. Sin mido por contracciones musculres medad. Algunos pacientes slo pre-
ente interrogar y voluntarias (p. ej" alrealizar un mo- sentan temblor de reposo aislado, sin
esencia de otros vimiento). Lo padecen el 85 % de las datos de rigrdezni bradicinesia, por lo
rrotores; algunos personas afectadas de Ep confirmada que no se podra diagnosticar segn
nnsiderarse pro- por necropsia (Louis et al., 1977). Es los criterios clnicos de una Ep (tm-
notora> como un un temblor que afecta a las.extremi- blor en EP tipo IV) (Deuscru y n<-
aomalestarpoco dades y gue, casi siempre, tiene un mann, 2002). En estas personas, se ha
rde carcter, que componente de accin (postural o ci_ podido constatar mediante pruebas de
os al inicio clni- ntico) de una frecuencia similar (tem_ neuroimagen funcional que existe, al
Ana Rojo

igual que en la EP, un dficit dopami- pezar distalmente, en una extremidad La hipomimi4
nrgico y que, en muchas ocasiones, y, con el paso del tiempo, tambin en crografa y la sialo
con el paso del tiempo, los pacientes el miembro homolateral; por ltimo ciones de la hipoci
acaban desarrollando la clnica com- en las extremidades contralaterales, EnlaEPtambi
pleta de la EP (Brooks et al., 1992, y aunque se mantiene asimtrico. Puede dmientos involur
Chang et a1.,1995). afectar a la regin facial, pero raravez mticos, dismim
Mas del 40% de los afectados de EP ala cabeza o alavoz. parpadeo y la pers
tienen un temblor postural y de accin. cuadamente al ca
En ocasiones/ una persona afectada de H RIGIDEZ hace lenta, con tr
EP puede tener un temblor postural paso y, con la evol
predominante cuya frecuencia es ms Se manifiesta como un aumento de nmenos de acelen
elevada que la del temblor de reposo la resistencia a la movilizacin pasiva bloqueos al inicio
asociado (temblor en EP tipo II) e in- de un segmento articular. La ngidez emisin del lengui
cluso slo un temblor puro postural o en la EP est presente en todo el reco- tona e hipofnica-
de accin (temblor en EP tipo III). El rrido del movimiento, no es veloci- glutorios son tard
temblor postural en el temblor esencial dad-dependiente y se incrementa car aspiraciones.
(TE) suele producir ms un movimien- cuando el paciente realiza movimien-
to de flexoextensin de la mueca y el tos voluntarios con la extremidad con- Sntomas no moto
temblor postural de la EP suele tener tralateral (signo de Froment). El tem-
ms un componente rotatorioz pro blor postural cintico se puede palpar
este dato muchas veces es difcil de durante la exploracin del tono mus-
= TRASTORNO5PSIQUI
En cuanto a 1os
apreciar en la prctica clnica (Louis, cular, dando lugar al de la rue-
"signo res, son muy frecut
2005). da dentada> que no es patognomnico
depresivos y ansior
En ocasiones se ha descrito que el de la EP y puede estar presente, por
a1 diagnstico. Se r

temblor tpico de la EP, al aparecer en ejemplo, en el TE.

reposo y desaparecer cuando se va a
realizar un acto propositivo, no moles-
ta a las personas que 1o sufren, que 1o
que verdaderamente limita su funcio-
nalidad es la lentitud y la rigidez. Sin
embargo en algunos estudios se des-
taca que el temblor es uno de los prin-
cipales condicionantes de la estigma-
lizaci1n y de la menor apreciacin de
calidad de vida asociada a la EP (Lyons
y Pahwa, 2005) y para el que la terapia
muchas veces no es tan efrcaz.
Conviene recordar que hasta el
10-25% de ios afectados de EP no su-
fren temblor (Louis el a1.,1997) y que
inicialmente pueden referir una sen-
sacin interna o ser intermitente y no
evidente en una exploracin. Suele em-
de los pacientes co
sin a lo largo de I
3"F ACINESIA
berg et a1.,1996). At
de ansiedad gener:
Suele ser el problema motor ms in-
tes con EP avanzadi
validante. Los trminos hipocinesia
ques de pnico en I
(poco movimiento), bradicinesia (len-
titud al iniciar y repetir el movimiento)
DETERIORO COGNITII
y acinesia (ausencia de movimiento, =
retraso para iniciarlo) posiblemente se La bradifrenia
emplean de forma diferente por dis- atencionales, de la:
tintos autores, pero refleja distintas ex- vas y de la fluencia'
presiones o grados del mismo proble- cognitivas presenl
ma. Al solicitar al paciente que realice iniciales de la EP r.
movimientos repetitivos rpidos dis- tiempo, pueden pr
tales (p. ej., golpear el dedo pulgar e afectarse otras func
ndice de forma repetida), ste los rea- grado suficiente par
Tiza de forma lenta y con una amplitud cia a un 20-78% de,
menor de lo habitual. et a1.,2007).

4
 Diagnstico de la enfermedad de parkinson

p, en ula extremidad La hipomimi4 la hipofona, la mi_

I tiempo tambin en
# ALTERACIONESDETSUEO
crografa y la sialorrea son manifesta_
rolaterai; por ltimo ciones de la hipocinesia.
El trastorno de conducta del sueo
ades contralaterales, En la EP tambin se afectan los mo_
REM se presenta con elevada frecuen_
:ne asimtrico. Puede vimientos involuntarios y semiauto_ cia (en ms de la mitad de los pacien_
n facial pero rara vez mticos, disminuye la frecuencia de tes) e incluso se considera actualmen_
.vcz-
nrpadeo y la persona no bracea ade_ te un sndrome prodrmico de la Ep
cuadamente al caminar. La marcha se (Postuma y Montplai sir, 2006) y otras
hace lenta, con menor amplitud de sinucleopatas. Se caracteriza porq.re
paso y/ con la evoluciry aparecen fe_
los pacientes emiten vocalizciones
comoun aumento de nmenos de aceleracin involunt ariay (chillan, hablary llorary etc) ypresen_
rmolizacin pasiva bloqueos al inicio o en los giros. L tan movimientos (sacudidas, patadas,
articular. La rigidez emisin del lenguaje es lent4 mon_ se incorporan, etc) asociadoJa enso_
;ente en todo el reco- tona e hipofnica. Los trastornos de_ aciones desagradables. Shenck et al.
dento, no es veloci- glutorios son tardos y pueden provo_
e y se incrementa 4996) publicaron que casi el 40 % de
car aspiraciones.
las personas diagnosticadas de tras_
terealiza movimien-
torno de la conducta del sueo REM
nla extremidad con- !ntomas no motores acababan padeciendo parkinsonismo
e Froment). El tem-
tras una media de seguimiento de unos
ltico se puede palpar - TRASTORNOS PSIQUITRKOS
4 aos. Otros tipos de insomnio son
acin del tono mus-
En cuanto a los sntomas no moto_ tambin frecuentes en la Ep, algunos
r al "signo de la rue-
es/ son muy frecuentes los problemas relacionados con la medicacin.
ro es patognomnico
depresivos y ansiosos, incluso previos
: estar presente, por
al diagnstico. Se estima qrr" Lt +O % # SNTOMASAUTONMrcOS

de los pacientes con Ep sufren depre_

sin a lo largo de la evolucin (Tnd_ Son tambin comunes los trastor_
berg et al., 1996).Adems de trastornos nos urinarios en forma de urgencia
de ansiedad generalizada, los pacien_ miccional, nicturia, polaquiuri y, en
blemamotorms in-
tes con EP avanzada pueden sufrir ata_ fases avanzadas, incontinncia rlii.,u_
irminos hipocinesia
ques de pnico en los perodos ria. El estreimiento atribuible a la hi_
o) bradicinesia (len- ffi pomotilidad colnica puede estar agra_
petir el movimiento)
ria de movimiento, - DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA vado por la medicacin, por la me-nor
ingesta hdrica descrita en la Ep (Ueki
rdo) posiblemente se La bradifrenia y las alteraciones y Otsuk4 200a) y por la falta de mo_
n diferente por dis- atencionales, de Ias funciones ejecuti_ vilidad de estas personas.
orefleja distintas ex- vas y de la fluencia verbal son mermas
p del mismo proble- cognitivas presentes desde las fases
raciente que realice iniciales de la EP y que, segn pasa el Datos radiolgicos
e,titivos rpidos dis- O:-po pueden progresar y ilgan a
ur el dedo pulgar e afectarse otras funciones cerebral'es en
. Son muchas las tcnicas de neuro_
petida), ste los rea- grado suficiente para producir demen- imagen estructuraly funcional que se
xyconuna amplitud cia aun 20-78% de los pacientes (Emre
han empleado para Lstudiar h en (ta_
ual. et a1.,2007). bla 1-2) (Piccini y Brooks, 2006 y Van
Ana Rojo
TABLA 1 2
Estudios de neuroimagen
en la enfermedad de Parkinson
Estructurales
"* Toryrografia compuiafizada : ncleo rojo, que se observa hipointen-
Resonancia maqntica estructural
y espectroscopia por resonarc,a
Ecografa
"
Funcionales
+ Tomograla computarizada por emisin
de fotones simples (SPECT)
* Tomografia por emisin de positrones
* Resonancia maqntica funcional
Eimeren y Siebner, 2006). Sin embar-
go, el diagnstico de EP sigue estable-
cindose a partir de los datos clnicos,
habindose determinado claramente
una alta sensibilidad y especificidad
en estudios de correlacin con datos
anatomopatoigicos, sobre todo cuan-
do el diagnstico se realiza en unida-
des especializadas (Hughes et aL,1992
y Hughes et a1., 2001).
.: RESONANCIA MAGNTKA
Son mltiples los estudios por RM
convencional publicados que han esta-
blecido diferentes patrones que ayudan
a realizar el diagnstico diferencial de
1a EP frente a otros parkinsonismos de-
generativos: parlisis supranuclear pro-
gresir.a (PSP), degeneracin coriicoba-
sa1 (DCB) v atrofia multisistmica
(AI{S) Gabia 1-3); v frente a parkinso-
nismos secundarios, como el parkin-
sonismo r.ascular, la hidrocefalia, la
enfermedad de \'Vilson o 1a neurode-
generacin con acumulacrn de hierro.
En la EP pueden observarse varios
cambios que no son especficos.
En condiciones norm ales, la pars
compacta de la sustancia negra (SNpc)
6
muestra una hiperseal en T2 que se -: I - -3 Tabla resul
encuentra limitada lateralmente por la
pars reticulata y medialmente por el
Sc*&*,::: = ,.'.
-'.' :::l'/enconal
so en T2. Ya en la juventud puede ob-
servarse una hipointensidad relativa
del globo plido. Esa hipointensidad
de los ganglios basales se incrementa
con Ia edad, Ilegando a afectar a pu-
(pE-l ) tamen y al caudado en edades avan-
zadas (Bhattachanga et a1., 2002).
En 1a EP puede observarse un me-
nor volumen relativo de 1a SNpc, que
pierde su hiperseal normal. Dentro
de ella se ven focos parcheados de hi-
perseal que corresponden a gliosis y
a cambios de seal debidos a depsito
de hierro. Estos cambios se aprecian r-ii!sis volumtrlco
mejor en secuencias de inversin-re-
cuperacin (sustancia negra ms pe- :::cttoscopia por r=sc
quea e irregular en la regin lateral)
yparecen ayudar a diferenciar la Ep de - .t:sin reevery rci tj
1os controles (Minati et a1., 2007). Los
-. nsion weighted
cambios asociados al depsito de hie-
rro en la sustancia negra se visualizan -:.sor difussian
mejor en secuencias con TR largo (Spin
eco/ eco T2y ecogradiente T2) realiza- ',:* qn etizatia il tra nt sfe;
das con alto campo.
La aplicacin de nuevas tcnicas por
RM (tab1a 1-3) aportar nuevas carac- ':: airofia [nultisistmic:;, _:
:' -:sonanciamagntir :. :,
tersticas diferenciales entre los par-
kinsonismos degenerativos, como las
secuencias difussion rneighted (DWD :ancia negra (Char
que reflejan ia limitacin de las mol- -ngenes por transrr
culas de agua por los tractos mielnicos -izacin hay datos i
(anisotropa de difusin). Esta tcnica PSP y de la AMS r-l
es eficaz para discriminar la PSP de la Haytambin mur
EP (Seppi et a1., 2003). En las secuen- :into comportamie
cias tensor dfussion se valora la movi- reas cerebrales m
iidad de1 agua en axones, vasos y c :ional. Se han realiz,
lulas gliales y permite visualizar las r- despus de la adn
vas. En 1a EP se ha descrito una me- r-odopa u otras tera
nor fraccin de anisotropa en 1a sus- cin de distintas i
 Diagnstico de la_enfermedad de Parkin:on

eal en T2 que se
-IABLA l -3 Tabla resumen de datos de imagen por resonancia magntica y parkinsonismos

lateralmente Por la
edialmente Por el
rbserva hiPointen-
rventud Puede ob- :it::,,j:r:::.a:-i+:::'t:;.-
:iia:::.:,,;.t::!::l:',.i:.aja.aj;

intensidad reiativa ':iij;i:ii:fii;ti;::i

isa hipointensidad
ales se incrementa
rdoaafectaraPu-
b en edades avan-
g'a et al. 2002).
observarse un me-
ivo de la SNPc, que
al normal. Dentro
s parcheados de hi-
:sponden a gliosis Y
debidos a dePsito
ambios se aPrecian
ias de inversin-re-
mcia negra ms Pe-
en la regin lateral)
a diferenciar la EP de
nati et a1., 2007)' Los
n al dePsito de hie-
a negra se visualizan
iasconTRlargo (SPin
tealiza-
5radiente T2)
po.
lenuevas tcnicas Por +&lS: atrofia rnultisistmica; DCB: deqeneracin corticobasal; EP: enfermedad de Parkinson; PSP: parlisis supranuclear progresiva;

portar nueva-s carac- *[4: resonancia magntica; 5N: sustancia negra; SNpc: sustancia negra pars campacta'

nciales entre los Par-

srierativos, como las
tancia negra (Chan et al., 2007). En nuales u orofofaciales, o de activacin
kon weighfed (DWI) mediante tareas cognitivas. Tambin
imgenes por transferencia de magne-
mitacin de las mol-
tizacin hay datos diferenciales de la aportan interesantes datos funcionales
r los tractos mielnicos
PSP y de la AMS (Au et al., 2006)- sobre la diferente captacin en deter-
difusin). Esta tcnica
Haytambin muchos datos del dis- minadas reas tras rcalizar modifica-
lstriminar la PSP de la
tinto comportamiento de diferentes ciones farmacolgicas (metilfenidato,
,2003). En las secuen-
reas cerebrales mediante RM fun- cocana, anfetamina, etc.) o despus
sionsevalora la movi-
cional. Se han realizado estudios antes de la estimulacin magntica transcra-
en xones, vasos Y c-
y despus de 1a administracin de ie- neal. Por ejemplo, se ha observado una
permite visualizar las
vodopa u otras terapias, tras realiza- falta de activacin del rea motora su-
re ha descrito una me-
cin de distintas tareas motoras ma- plementaria posterior, del cngulo an-
ianisotroPa en la sus-
nnlloJg

terior y de la corteza prefrontal dorso- minados istopos (p.ej.,eeTc,123I,201TI,

=-:oestriatal a nivel l
lateral en la EP (Colloby y O'Brien, r32Xe para SPECT o 11C, 13N, 15O 18F ltiples los estudi
2004). para PET). Son mltiples los radiotra- -.iioligandos emple
zadores empleados para estudiar la EP ::in. El transport
iil SPECTYPET y cada uno mide uno o ms aspectos *:a protena que se
de la funcionalidad del sistema dopa- :: nal presinptica ,

Tambin existen muchos datos de minrgico u otros sistemas neurotrans- ::-ada, a nivel de los
tcnicas de imagen obtenidas por misores (Piccini y Brooks, 2006) (ta- . audado. Una de s
SPECT y PET (tomografapor emisin bla 1-4). El transportador de dopamina -=captacin de DA d
de positrones) tras 1a introduccin de (DA) constituye un buen lugar de mo- ::ptica para el conir
diferentes sustancias ligadas a deter- nitorizacin del estado de la va ni- -
:
cantidad de esta
-,-ionado con la pr
:= ia sustancia negr;
TABLA 1-4 Resumen de diferentes marcadores empleados en tcnicas de neuroimagen
funcional por SPECT o PET en la enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos En general, estas
::tos de que el sisie:
_ _, presinptico est

Metablicos generales 1BF

a
de:oxiglucos PET ' -.
,-a de parkinsonisr
erfc HMPAO SPECI que, mientras en l
_,-
je receptores de DA,
'gIfc FCD SPECT

5istema doperninrgico presinptico: r]C FECIT =rcuentra disminuic

t ranspor tador dopamine'gico
,. PSP (Piccini, 2004
i1F FP CIT Pil Las tcnicas que r
eeTc trodat PET ::paminrgico son
1l b c1T SPECT
::;ian 1a disminuci
1:31
. *: torma muyprecoz
5istema dopaminrgico presinptico: ioflupanc SPEC'I
dopa decarboxilasa
,ircro de la clnica i
i3I
FP CIT SPECT ::.utaciones gentica:
= EP (Kruger et a1., .
18F
Sistem dopar.rirergico pres.nptico: DOPA PET
iranspor tador vesiculas La tcnica mas in
Sistema dopaminrgico postsinptico: i1C tetralenazina PET .,
:aa es el 123l-ioflup
receptores DA2 -,-.
1:11.2-espiperona 5PECT "http: //l.t-vyw. spectc
11C
,dTRFReceptores) (t
OL'os marcadores sisLen'a dopaminergi6e raclopride : P[T
r le se mide la unin
:r:l IBZM SPFCT .
:e DA de forma subje
Orros n a.cdores de d:stintos sislenras ]]e WAY5 HTla Tembior --ricada. Los datos d
neurotrnsmisores y oatos cliricos relc onados t r . ;e1 producto afirma
en la enfermedad de Parkinson y marcadores
L cRTl 32 NA DeP;esin: :' ,
r;,5 % de sensibilidai
en investiqacin sobre etiopatogenia rC Pitrsburg amiloidg . Deterioiocognl{ivo
:P AMS o PSP (dism
rK diprenorfina NK.l Discinesias
:acin a nivel del put
: ' ,11{verapamil ' ,Alteaci BHE ., :e controles, TE, pal
: r]C.{R) PKl 1 195 Microqlia,aetivada -geno, farmacolgrcr
D :oaogo dpo -ni .io o^poi.ror -:.D[ je la captacin es not
B -: oorr-d 6,o,o ro o: T: omogrdrd.o p'r .opo-e--01
de fotones slmp es.
:io, esta tcnica no pe

 Diagnstco de la enfermedad de Parkinson

eeTc, 1'23I/2olTl/
'. ej., a nivel presinptico
y son entre los diferentes parkinsonismos
=-.striatal
r 11C, 13N, 1sO/ 18F
::-;ples 1os estudios con diferentes degenerativos y, adems, es cara.
iiples los radiotra- :':-:,ligandos empleados para su valo- No obstante, no todo parece tan
rara estudiar la EP :::-jn. El transportador de la DA es claro. De hecho, son mltiples los ca-
lui O IrlS aSpeCtOS ,,=' protena que se localiza en la ter- sos, aproximadamente el10 % de los
oel sistema dopa- - -ial presinptica de la va nigroes- pacientes con EP inicial incluidos en
;iemas neurotrans- :-,.;a, a nivel de los ncleos putamen ensayos/ en los que se objetiva una
Brooks, 2006) (ta- ,.;dado. Una de sus funciones es ia captacin normal. Esas personas ha re-
ador de dopamina ::::tacin de DA de la hendidura si- cibido el apelativo de SWEDD (Subject
-5uen
lugar de mo- :=:ica para el control de sus niveles. Without Eoidence of Dopaminergic De-
iado de la va ni- -; -antidad de esta protena se ha re- generation). Son controvertidos los
;,-rnado con la prdida de neuronas planteamientos surgidos tras la de-
:= .a sustancia negra mesenceflica. mostracin de esta evidencia. Un re-
: neuroimagen
onismos
En general, estas pruebas aportan ciente estudio, no realizado en el seno
j:it'rli :,---,s de que el sistema dopaminrgi- de un ensayo clnico, ha revisado los
-.; il-:
_ _: :-r:.i .l+:4'f': - - :resinptico est alterado en la ma- datos del seguimiento de 155 afectados
:= :,:.. ' '' ; -:-a de parkinsonismos degenerativos con captacin normal en el 123I FP-CIT
-, rre, mientras en la EP la marcacin
!?i3 -,., . :
SPECT. Tras un perodo medio de
:= :eceptores de DA es normaf sta se 2,4aos, en146 de ellos (97 %) se haba
t-=al ,.'.,:.,' ,
::.,uentra disminuida en la AMS y en planteado que el diagnstico inicial ha-
:- '::'
-. PSP (Piccini, 2004 y Ylaar, 2007). ba sido errneo y se cambi al de par-
>- :.,;.,,,.'..: : .
n-as tcnicas que marcan el sistema kinsonismo no degenerativo o temblor
f-
':':: :' :,:aminrgico son muy sensibles, de- (Marshal et a1.,2006). Un parkinsonis-
'
' -;:an la disminucin de la captacin mo vascular originado tras un ataque
!?={? :,
:= -orma muy precoz, incluso antes del isqumico mesenceflico puede mos-
1t= .::.: :

-::-cio de la clnica en portadores de trar un patrn de imagen en el DAIS-

!?l{l' .,,:':,..' " :,;iaciones genticas relacionadas con CAN similar al de una EP incipiente.
t,.- .'l ,= EP (Kruger et a1., 2001). Analizando todos los datos aporta-
=-
La tcnica mas implantada en Es- dos por el18F DOPA PET 11c, la dihi-
: :aia es el 123l-ioflupano-CIT SPECT drotetrabenazina PEf, la 123I B-CIT
=- ":':
:

,.r . http://www.spectcerebral.com/atlas/ PEI

1q=aT r'.. . ::
SPECT y la 18 fluorodesoxiglucosa
-{TRFReceptores) (DATSCAN) en la un estudio consensuado por mltiples
-i- .,'-.',,......,. ,. :-*e se mide la unin al transportador autores concluye que ninguna de estas
i*aat: ':j....,"" ' ::' : DA de forma subjetiva o bien cuan- tcnicas puede ser considerada actuai-
;-.**}ea-r rr. '. icada. Los datos de la ficha tcnica mente como biomarcador de la EP (Ra-
-+gre.s.i=A-,'..:,.;,,,' :,
iel producto afirman que posee un vina et a1., 2005).
I
-, ) % de sensibilidad para diferenciar
kt=rii:+..eq9nilivo. -. -P AMS
'
o PSP (disminucin de la cap- I,54 ECOGRAFA TRANSCRANEAL
;-iSti*eiiS::.:, :. ..: :
:acin a nivel del putamen y caudado)
i:eracin:BHE .:. -' je controles, TE, parkinsonismo psi- Recientemente se han publicado
l*;r:agi:fiVada: .',', ;.igeno, farmacolgico o vascular, don- estudios de ecografa transcraneal en
:,::':=oa por emisin
;e 1a captacin es normal. Sin embar- los que en los pacientes afectados de
fo, esta tcnica no permite diferenciar EP se detecta una hiperecogenicidad
Ana Rojo
en ei mesencfa1o, sobre todo en e1lado
contralateral a1 hemicuerpo ms afec-
tado. Es una imagen que puede obser-
r arse de lbrnra ntuv precoz, porque in-
cluso se ha detectado en portadores
asiniomticos de mutaciones relaciona-
das con 1a EP. Corresponde, probable-
mente, a depsrtos de hierro, pero no se
incrementa segn pasa el tiempo, por
10 qlle no parece ser un buen marcador
de progresin (Berg et a1., 2005). A1gn
estudro apunta que tambin es v1ida
para diferenciar Ia EP de la AMS y 1a
PSP, donde 1a ecogenicidad del mesen-
cfalo es normal (Walter et a1., 2003).
Desgraciadamente, estudios ms
recientes le restan especificidad porque
tambin se ha observado esta altera-
cin en e1 13 % de los controles y en el
40 % de los pacientes depresivos (\Aal-
ter et a1., 2007).
PROBLEMAS METODOLGICOS
Los estudios pubhcados se han rea-
iizado con diferentes metodologas y
formas de aniisis en distintas pobia-
ciones pacientes afectados de EP (en
d-e
cuanto a edad, etnia, ;eografa, clnica,
etc.) y comparados con distintos grupos
control. Siempr:e debera realizarse co-
rrecciones con la imagerr estructural
para obviar los cambios explicables por
1a atrofia. Adems, se ha observado que
1a captacin obtenida mediante tcni
cas funcionales pruede cambiar tras mo-
drficaciones farmacolgicas o, incluso,
ante determinados estados emociona-
les clifcilmente cuantifi cables colrro
bajo e1 eiecto placebo (De la Fuentc.-
Fernndez et al., 2001). An estn pen
dientcs los resultados de 1os aniisis de
coste-cficacia.
10
Por todo 1o mencionado anterior- Distintas fol
mente, en la actualidad se puede afir-
mar que no existe ninguna prueba de
neuroimagen totalmente especfica
-::=5JVO
para el diagnstico de la EP.
PAlr: i
P4.3:.
Datos analtcos y gentcos
]:': ANALTICA GENERAL
PAi:l :
Ante la presencia de un parklnso- -,csmico PAP;: r
::nnnte
nismo, y con el objetivo fundamental
de descartar 1a presencia de alteracio-
DA]::
nes sistmicas (p. ej., un hipotiroidis-
mo o una degeneracin hepatocere-
bral) que pueden producir esta clnica,
muchas veces se realiza una analtica
general. En la inmensa mayora de los PAR| l
casos, el parkinsonismo secundario a
estas entidades asocia otros datos, tan- , _:s
to generales como neurolgicos, y po-
siblemente no sea imprescindible 1a
realizacin de una analtica ante una
EP tpica.
- ,r temprano y con al
. ESTUDIO GENTICO
-res laprobabilidac
.:iones es ms eler;
En nru pocas ocasioncs, un estu- Aigunas de 1as ai
dio gentico puede ser de avuda en el ::s asociadas a EP st
dlagnstico de EP. El iistado de la lo- :1 muypocas famil.
calizacin de las alteraciones genti- -:nente ligada a1 de
cas asociadas a EP se encuentra en con- ,1, pero otras son iit
tinua ampiiacin v revisin (Klein y ::oducen un cuadro i
Schlossmachea 2006 y 2007; ) Klein y
Lohmann-Hedrich, 2007) (Labla 1 b). ':pico o juvenii, r- pi
-:as de forma domir.
En general, cabe destacar que en 1a EP : r-B) o recesiva (P,\tr
gentlca ninguna mutacin tiene una rs frecuentes en ni
penetrancia alta y que la expresividad -as asociadas a mutac
es variable (1a misma mutacin, inclu-
-a parkina (PARK f r
so en miembros de la misma familia, rente, el15% de las:
puede asociarse a fenotipos clnicos .-, sobre todo, 1a mj
muy di[ercntes)y quc en formas de ini- jescrita en el gen lI
 Diagnstico de la enfermedad de parkinson

lr...ionado anterior-
.-iiat1 se puede afir-
]1rnguna pfueba de
;imente especfica
, re 1a EP.
PARK 6 * PTEN inducida por cinasa e Alteracin mitocondrial
PARK 7 e Similar a Chaperona * Respuest celr,lar alestres oxidalivo
; y gentcos 6 Regula la actividad e Alteraein sntesis de la dopamina
de la tirasina hidroxilsa
L
PARK 9 * ATPasa lisosomal * Disfuncin energtica
- :3 a Alfa-sinucleina
-,: ie un parkinso- PARK
:[*[::::::::::::::r
-',,_ 1 + Maduracin vescuJas presinpticas
:':.r-o fundamental * Regulacin liberacin neuroiransmisores
* Acetilacin hisionas
-.;rcia de alteracio-
:'. Lln hipotiroidis-
PARK 5 Hidrolasa ubiquitina,
carboxiterminal
+ Alteracin lormcin monmeros
de ub,iquirina
':;in hepatocere-
. : ,.j rcir esta clnica, PARK B Ciasa rica en leucina de
'=i'-\za una analtica un sus{ratg desconocido

--r--sa ffrayora de los PARK 1J Proteasa Alteracin morfologia y funcin

:-:r11o secundario a
- :- ctros datos, tan-
:.euro1gicos, y po-
: ni-rescindible la
-:ialtica ante una
"
--:-srones, un estu-
- .:- .ie avuda en el
-- .istaclo de la lo-
:'.,-::aciones genti -
. - ..:lauentra en con-
:.'r isin (Klein v
^ -. l02 y Klein y
- l'.rrr7) (tab1a ,|.-5).
:: -..aal qUe en la EP
::-.-.:acin tiene una
,'-.- la expresividad
inclu-
l:- .- i-l-r,,:tacin,
.= :- nisirra familia,
. -::1,:tipos clnicos
- -.; eii iormas de ini-
-lm
,: :. ttflo \ con antecedentes fami_
.r-:! : ::r--,babilidad de encontrar mu-
:r:: -'=: es ms elevada.
r_ ---:-as de las alteraciones genti_
:,i --_a.1as a EP se han encontrado
r::
1- : - , I ics familias, como la recien-
,-:r-: __Eada ai denominado pARK
:: ,.iras son frecuentes. Muchas
::' i. -:;: :n cuadro de parkinsonismo
lr - . _ ';r-eni1, y pueden ser hereda_
iL
.lr : -: _,:rLa dominante (PARK 1, 4,
' : - :-re.'sir.a (PARK Z, 6,7 y 9). Las
rJ: ,t::..enies en nuestro medio son
-.rL :: -,-- :,j?S a mutaciones en el gen de
::
ri :::r _: e TPARK 2) en, aproximada_
'- - -:
=, .: "o de las formas familiares
, : lI: :,:,,jO,
..i:-:,-r-,r: .:- el gen LRKK2 (dardarina;
mitocondrial
* Nurr 1
Desarrollo de neuronas
d0paminrgicas
* ADN polimerasa Replicacin del ADN mirocondrial
PARK B), que se encuentra mutada en,
aproximadamente, eI10% de las for_
mas familiares y en el 6 % de las formas
espordicas. Aparte de la elevada fre-
cuencia, la relevancia del papel de
LRKK2 viene dado por el hecho de que
las mutaciones producen un cuuro
de tpica>, de inicio en edades me-
"EP
dias y que responde a la levodopa. La
penetrancia de estas mutaciones en
LRKK2 es baja, aunque no del todo co-
nocida; se estima que puede oscilar en-
lre e|24y el30 o/o alos B0 aos (Ozelius
et aL,2006; Mata et a7.,2006,y Gaig et
a1.,2006).
Muchas veces las personas pertene-
la ms reCientemente cientes a familias con individuos afecta-
dos de EP sufren una inquietud por co-

l1
Ana Rojo

nocer sobre si e11os o su descendencia benzilguanidina en la gammagrafa I

pueden estarlo tambin, y se plantea cardaca est disminuida desde fases
que la realizacin de un test gentico precoces de la EP, de forma similar a
puede avudar a mejorar su incertidum- lo que ocurre en la enfermedad con lllllLl:,il ilLil'i[L[lrri'1]tfJll.t

bre r- ansiedad. De forma giobal tienen cuerpos de Lewy, lo que indica una illllllrr'tn]l0iirirl

i
un ma\or riesgo de sufrir EP que el res- disfuncin simptica posganglinica ::lirLl lilliilliJl,lliLl

to de 1a poblacin, con un riesgo acu- miocrdica. Esta prueba permite, se- , ilLlllrlll ]flr

mulativo del3 al 7 %,y en la actualidad gn distintos estudios, diferenciar la ,m& .:-*'

no hay una actitud que pueda ayudar EP de controles, AMS, PSP o parkin- tri
a prevenirla. Antes de proceder a la sonismo vascular (Goldstein, 2003;
realizacin de un test gentico, debe- Kim et al., 2006; Lee et al., 2006), en
util _
ran piantearse los aspectos ticos, le- las que su resultado es normal.
llililil|'
gales, sociales, culturales y religiosos ,iiri.

particulares del casq asegurar la pri- .# PRUEBAS DE OLFATO ,lllllllli

vacidad y la confidencialidad, y el res- lgfil't: l|it l

peto a la eleccin del paciente dado Los pacientes con EP frecuentemen-
l$!r

que los resultados pueden conllevar te sufren hiposmia o anosmia de forma

decisiones vitales y reproductvas muy precoz e incluso se postula que puede
importantes. As mismo, debe contem- preceder al inicio de los sntomas mo-
plarse la posible ampliacin de la in- tores, lo que concuerda con el hallazgo
liM,l

formacin a otros miembros de la fa- de una degeneracin en el bulbo olfa- ll]]l]Iil]i

miliay sopesar ei riesgo de que un test torio en los estadios mas iniciales de la
,iri
gentico pueda aportar informacin no enfermedad (Braak et al., 2003). Se ,

llll r|I:
deseada (como, por ejemplo, una falsa postula que las pruebas clnicas que ilf

lliljllll
paternidad) o producir una discrimi- valoran la capacidad olfativa permiten
iL

nacin en el mbito laboral o en la con- diferenciar personas con EP de contro-

tratacin de seguros. Actualmente no les y, aunque con menor sensibilidad y
I
existen unas normas generales para el especificidad, tambin de otros parkin- t["tiirt'iti

uso de pruebas genticas en la EP, y el sonismos (Mller et al., 2002). Sin em- Lll !!1

consejo gentico deben aplicarlo de bargo, este aspecto es an controver- : I mfil"

forma individualizada los expertos y tido.

sin olvidar la siempre beneficiosa re- lufili[]lT]I]ltiti

gla del primum nil nocere (Kiein y Loh- lJ$ ESTUDIOS DEL SUEO lllli!iil 1r

mann-Hedrich,2007).
En caso de trastorno de la conduc-
ta de fase REM, la polisomnografa
Otras pruebas constata actividad muscular durante
este perodo, cuando en condiciones llllrLlLlilli]t, tir

GAMMAGRAFA CARDACA normales tendra que haber atona. Sin 'i:J!ilur,lm

==
embargo, este trastorno es frecuente
Se han estudiado muchas otras tambin en la AMS y en otras enfer- Biiir,

pruebas en el dagnstico de la EP. Por medades neurodegenerativas (hanzo,

ejempio, la captacin de 123l-metayodo 2007).

12
 Diagnstico de la enfermedad de parkinson

gammagrafa f PRUEBASFARMACOTGKAS
los puntos en los que se basa el diag_
la desde fases
,rma similar a Que la clnica mejore tras la intro_ nstico.
,frccin de un tratamiento con levo_ Varios expertos han formulado di_
:ermedad con
.iopa es un criterio de apoyo al dias_ ferentes criterios diagnsticos. Los
e indica una
nstico de Ep. Se ha invstigado l ms comnmente empleados en la
rsganglinica
n"alor que puede tener la realizacjn actualidad son los propuestos por la
l permite, se-
agudo con levodopa oral UK Parkinson's Diseas Society Brain
diferenciar la $_gJ:r,
['IE-275 mg) o con apomorfina sub_ Bank (tabla 1-6) (Hughes et al, 1992).
?SP o parkin-
dstein, 2003; cnt"nea (1,5-S mg); estimndose como Algunos de estos criterios han que_
mespuesta favorable aquella que supo_ dado obsoletos como, por ejemplo, el
a1.,2006), en
me una mejora de, al menos, un 3 % que hace referencia a la presencia de
rcrmal.
rdeLapuntuacin en la escala UPDRS, familiares afectados como excluvente
hs valores de los test agudos son de, para el diagnstico de Ep, .ruro
aproximadamente, un 70 % de sensi_ "r,
la actualidad se considera la historia
hildad y un 75-80 % de especificidad. familiar como un claro factor de ries_
recuentemen-
Es decir, el 30 % de los paiientes que go de sufrirla. Tambin sabemos que
smia de forma
,,iespus son diagnosticdos de Ep la inestabilidad postural clnicamente
rla que puede no
mlostaron una prueba positiva. Una significativa es un fenmeno tardo en
sntomas mo-
rerisin sistemtica concluye que las la EP, no as en la pSp. Los criterios
on el hallazgo
pruebas agudas no aportan nada fren_ publicados posteriormente por Gelb
el bulbo olfa-
@ aI tratamiento crnico con levodopa et aI. (1999) establecen el diagnstico
iniciales de la
en la diferenciacin de la Ep de nooo con diversos niveles de certeza (ta_
al., 2003). Se
.4e otros parkinsonismos
(Clarke y Da_ bla 1-7). Tras una revisin bibliogr_
; clnicas que
x-ies,2000). fic4 un qrupo de expertos conchiye_
tiva permiten
ron que los datos clnicos mas tiles
EP de contro-
sensibilidady I YATORAONGtOBAt en diferenciar la Ep de otros parkin_
sonismos son la presencia de cadas
rotros parkin- Pese a que muchos datos de todos precoces, la pobre respuesta a la le_
1002). Sin em- ]os enumerados anteriormente pueden
vodopa, la simetra en las manifes_
in controver- sugerir el diagnstico de Ep, en la ac_ taciones motoras, la ausencia de tem_
tualidad no hay ninguna prueba total_ blor y la disfuncin autonmica precoz
urLente especfica para el diagnstico de (Suchowersky et al., 2006).
esta enfermedad.
. A-veces, para concluir el diagns_
tico hay que esperar a que el avance
de la conduc- Criterios diagnsticos de la enfermedad haga ms evidente
somnografa
la clnica. En el interrogatorio es im_
rrlar durante Usualmente, el diagnstico se esta_ portante descartar la exposicin a
l condiciones blece a partir de la hisloria y la explo_ frmacos que pueden producir par_
rcratona. Sin racin: la presencia de datos .uru.t"_ kinsonismo (tabla 1-B), iecoger la pre_
, es frecuente rsticos (temblor, bradicinesia , rigidez), sencia de datos clnicos qu" ptr"ban
r otras enfer- as como- una respuesta favorble y orientar el diagnstico de otros par_
tivas (Iranzo, mantenida a la levodopa, y el haber kinsonismos (tabla t-g) y establlcer
descartado otros parkinronis*os ron la forma de inicio y la progresin de

13
Ana Rojo

TABLA 1-6 Criterios diagnsticos del DIAGN5TICO DIFERENCIAL -:_. l7 Criteriosygr

UK Parkinson's Disease Society Brain Bonk
. :'.;pacin de caract:.:-
D io g n st ico de pa r ki n so n i sm o Posiblemente, la entidad con 1a que
e Grupo A: Aspectos crj'--
Bradiclnesia se plantea con mayor frecuencia el
. Al menos uno de los siqJienLes:
diagnstico diferencial es con el TE.
. :rrblor en reposo
* Riqidez muscular . --adicinesia
En esta enfermedad, los antecedentes . . gidez
- Temblor de reposo a 4-6 Hz familiares son muy frecuentes y se ca- . ..:mienzo asimtrlc,r,
- lnestabiiidad posrural no debida
a alteracin visual primaria, vestibular, racterrza por la presencia de temblor Grupo B: Aspectos su!=l
ce,ebelos o proo,ocepl iva postural, es decir, que aparece cuando . l:recteristicas inus::.: :
Criteras de exclusin pora la EF se mantiene una postura, cuando se - ;restablidad pcs:_':
e Historia de ietus repetidos con progresin sostiene una parte de1 cuerpo en con- - Fenmenodeccr::
escalonada tra de la gravedad. El TE afecta, fun- - Alucinaciones nc ::'.:
e Hislorla de traumaiismo craneal repetido - Demencia que p.=-,-
+ Historia de encefalitis y/o crisis oculqiras damentalmente, a las manos de forma . rrlisis supranucle=.
:.
e Trtamiento neurolptico o con depletores bilateral, ala cabezaylavoz, y muchos : :rlentecimientc ca :
de monoaminas pacientes experimentan mejora tras . : .:romas graves de :'r.
+ Ms de un lamiliar afectado
la ingesta de aicohoi. Se explora, por
. -lcumehtacin de r-=
+ Renrisin sostend ::r los snlomas d=: ::
* Manifestaciones estrictamente unilaterales ejemplo, extendiendo los brazos hori- :: neurofpticos er ,::
despus de 3 aos zontalmente, sealando objetos, man-
+ Parlisis supranuclear de la mirada l' =los para diagnsr::
* teniendo una posicin sentada erecta . : nenos 2 de las 4 c:-::
Signos cerebelosos
Alteracin autonmic precoz y qrave sin apoyo (temblor de tronco), sacando r .rc de slos:
"+ Demencla qrave precoz la lengua o elevando las piernas desde - \nquna de ias c,"=
e 5iqno de Babinski la posicin de decrbito supino. Con el - lvolucin mencrc=:
"+ Tumor cerebra{ o hidrocefalia
paso del tiempo, el temblor suele ir em . ":oo de stos:
Respuesta negativa a dosis altas de levodopa
(excluida la maiabsorcin) peorando y afecta ms zonas corpora- - *espuesta sustan. - ,

* lxposicin MPTP u orra neuroloxina 1es, presenta mayor amplitud (aunque - C ei paciente no h:
Criterios odicionales de apoyo (se requieren 1a frecuencia tiende a disminuir) y pro- l- --=:ios para el diagn,:r:
tres o ms para el diagnstto de EP defrnitivs) voca mayor discapacidad. En ocasio- . -; menos 3 o las 4 c;r:
* lnicio unilteral nes puede asociar tambin un temblor
+ Presencia de temblor de reooso . ",,rqut de lascara*:r
+ Afectacin progresiva de reposo. La exploracin definir en :3al menos 3 aos -
=s
* Asimetrfa oersistente qu condiciones aparece el temblor.
+ Respuesta excelente a 1a levodopa Como se ha descrito, el temblor de re- . :=spuesta sustancia; ,r *
{del 70a} 10070) poso es el que aparece con el paciente _::ios para el dlagnr:.:
+ Corea grave inducida por levodopa -.
* Respuesta a la levodopa durante 5 aos sentado en un silln o tumbado, con . :Jos los criterios pa=:
o ms las extremidades totalmente apoyadas.
u Curso cr,nico de l0 aos o ms . -: confitmacin histc;e
Se puede solicitar que recite una serie
D ot - m J.O d Dot. .,O -. -.. .,1999.
,
numrica o se concentre en una acti-
MPTP: I meti 4feni 1,2,3,6 tetrahidropirldin.
vidad con la extremidad contralateral
para provocar la aparicin del temblor. ., en las extremidacie
la sintomatologa. lJn dato importan- En ocasiones puede que no estemos -:-as veces se evideni
te es si hay una respuesta favorable a seguros, por ejemplo, de que en los an- paciente est de p'
=-
la medicacin antiparkinsoniana, en Iebrazos el paciente no est mante- -\nte la presencia,
qu grado y si esta eficacia es mante- niendo algn grado de contraccin -:foso, el primer plar
nida en el tiempo. muscular. Por eso, e1 temblor de repo- -::iogar sobre la prese
14
 Diagnstico de la enfermedad de parkinson

:ERENCIAL --: - '-- Criterios y grados de certeza para el diagnstco de enfermedad

de parkinson
r:'-::in de caracteristicas clinicas de la enfermeciad de Parkinson
de acuerdo a la utllidad dlaqnstca
=:---dad con 1a que
6nrpo A: Aspecto5 caracteristicos de'la enfurmedad de parkison
.-r: irecuencia el -:^::lor en reposO
.-:, es con el TE. '.l-t:;inesia
-rs antecedentes . : :,iaz
r:-'!ientes y se ca- . -_::i=nzo asimtrico
:-:,.:a de temblor Gn"rp 8.. Aspeclos s u gestivos de d iaq nsticos a{ie rnativos
.. a:rarece CUandO r--.=..eri5tiCasinusualestetr:lpraRa5enelcursoclinlco
.si.-:a, cuando se - r-=nmeno
'r:=siabilidad poslural prominente qn ios primeros 3 aos posterlores al comieno de los
sntomas
=- :uerpO en COn-
- de congelacin {freezingl en ios.prmeros 3 aos

:- lE afecta, fun- - i:icinaciones no reracionadas a medicamentOs en i.s prireros 3

aos
- emencia que precede a los sntomas motores o en el,prirner ao
: :--anos de forma . r.-jllsis supranuclear de la
mirada (otro que Ja restriccin de la miada ascendenle)
ymuchos --=+ienlecimientode]osmoVjmiento5Vertica]esdefosojos
:-::n mejora tras
".'-a\oz, ' '-.cmas graves de disautonoma no relacionados con medicamento,
. Se explora, por ' l::Lnentacin de una condicin conoeida que produre parkinsoniso
y posibilidad cle conectarlos
-:: ils sintpmas del paciente {como consecencia de lesiones cerebral'eiales
- s brazos hori- :- :eurolptieos en los pasados 6 meses)
localiadas o uss

::-r objetos, man-

-*-::]35paradiagnsticoposibledeenfer:medaddeParknsonl
::: sentada erecta . :. :renos 2 de Jas 4 caracteristics
del grupo A'presentes; al mefios I
: .lonco), sacando ' -*o de stos:
de stos es temblor o bradicinesi

,-as piernas desde

-:.. suPino. Con el
:--b1or suele ir em-
s zonascorpora-
rnrlitud (aunque
.:-sminuir) ypro-
- {inguna de las carcterislicas del grupo B presentes.
- lvolucin menor de 3 aos y,ninguni ce tis caractersticas der grupo
B'presentes
. r-o de stos:.
-spuesta sustancial y sostenida
-_3elpacienlenohatenido'unaadecuadapluebaconlvodopaoagonistaldopaminrgico
a 1a levodopa o ufi agonista dopamnrgico
_- _:r:os para ei diagnstico probsbr de enfermedad
de parkinson: .: | ,

.:..=enos3olas4caactersticasdelgr:upoApre5ent5
-;aci. En ocasio-
::'.rn un temblor
:a:in definir en
" "'-guna de las caracterificas del grupo B estn presentes.{fiota: una
duracin de lss sntomas,
:-- almenos 3 aos es necesario para reunireste requisto) .. ... : :
'::ece e1 temblor. r:spusia sustan(ai y sostenida
- temblor de re- ' a la levodopa o a un agonlsta dopaminrgico docurnentads

::
'on el paciente --.:iosparae].diagnslcadefrni:tivodeenfermedadde.Parkinson:'
:cdos los c'iieilgs
:- iumbado, con ' oqra enfermedad de perkins.on pogib/e qstn,pggerS: . . : :
:,:r-ente apoyadas. .-=confi{m.aCinhistopato1gicadeidiagfi5ticoseotliieneenlaauto05ia
,e recite una serie
,=.=..1999
:iire en una acti-
_;ad contralateral
: in del temblor. =-' en lasextremidades superiores mu- que puedan provocarlo (v. tabla
1-B),
qLre no estemos ::-as veces se evidencia mejor cuando d" se, au, la posibilidud
= d" qr"
:,. rie que en los an- =- paciente est de
"b padezco acabe
pie o camin1"d9. paciente padeciendo
e no est mante- Ante la presencia de un temblor de una Ep ei elevada.
.o de contraccin ::Doso, el primer planteamiento es in- El diagnstico de una Ep, como se
- iemblor de repo- :.rrogar sobre la presencia de frmacos ha descriio anteriormente,
se reafiza a

15
Ar3ere

TABLA 1-B Algunos frmacos que pueden producir parkinsonismo - :. : :n ia actuair

"

Actividad Principios activos ;;:. -- paCiente O ,

Neurolpticos
- -n solicitar e
- -. -- -::iosidad que
Bloqueantes de DA ernpleados en trastornos Metoclopropamida; veraliprida, cleboprida
, - -.-ble efecto pe
;
d ieestivos -: - r,er en la per:
.-.= satisfecha ct
Bloqueantes de DA empleados en vrtigo Sulpirida, tietilperaztrla, trimetazidina
:-: .,-Llrrir el tierr,l
y ansiedad
- ,. - onfirmacrr
3.'os bloqueantes de DA Tetrab'enazina
gcqueantes de los canales.del calcio
:^,:, -::teficiosa ai e
Flunaricina, cinari{ina :: las pruebas tr
Nifedipina, diltizem, verapamilo, -: ? angustia pror
\.4oouladores amino Lltio : _:3re.
Antiafftmicos Amiooarona, proca.na, mexiletina _- :rincipal ob.t
Anridepresivos Fluoxerir' y otros ISRS
:t i :*pone desca:-
: ..".--:-SCrniSfitOS r-
inmunosupresores .
Ciclosporina, bisulfano, citarabina; vincristina
-
,, y/o poie
_,'-,-ico
Otros ValBroato, fenitona, truspi rona - -- = :abla 1-10). (
petidina, captopril
- :-lo, muchas
,

c
DA: dopamina; lSRS: lnhibidores selectivos de la recaptacin de seroton na.
;,-= j=:1 ser diagn,:,:
:- i-:lles por RII r,:
partir de los datos c1nicos. Se debe in- y valorar el grado de resistenciapara :"--::s genticas t
terrogar sobre la presencia de otros completar el recorrido articular, y si se ,i :: le la lectura c
sntomas que pueden aparecer ya en incrementa aI realizar movimientos - ::::etarse que ia
fases iniciales de una EP, como sensa- voluntarios con la extremidad contra- ; *::a de imagen
cin de torpeza o lentitud, sialorrea, lateral (signo de Froment). - :, --.ior del sisie:
depresin, dolor, hipofona, microgra- E1 diagnstico puede ser dificultoso ;-.-: ser 1a nica
fa, trastorno de la conducta de sueo en fases muy precoces de la enferme- r.: :i e1 diagns
, -,

REM, etc. Hay que explorar signos in- dad; es entonces cuando se requerir . -,:::o psicgenc
dicativos de parkinsonismo (Grandas, la realizacin de pruebas confirmato- -:: : Jos, pefo son
iji

2007). Se han de observar 1os gestos y rias. Hay que tener en cuenta que las .l:-.-::lares en los
la frecuencia del parpadeo de la per- cifras aportadas de sensibilidad y es- -:,-:i (r,'. caso 1).
sona, la presencia de un reflejo glabe- pecificidad de muchas pruebas de neu- -.::bin puede s
lar patolgico (signo de Meyerson), la roimagen funcional estn basadas en i -:- rl diagnst.c
fluidez y la velocidad de los diferentes estudios realizados en casos tpicos de :-. parkinsonisr
movimientos de manos o pies, la si- EP frente a controles sanos, y que la , r:-:, laAMS, la PSP
metra o no de los movimientos aso- verdadera aportacin de estas pruebas - -= exista una ciara
ciados de los brazos durante la marcha, en casos verdaderamente dudosos es, *-: en la actitud teri
las alteraciones de sta o del equiiibrio. en la actualidad, desconocida. Cabe , * ;iferente pronsi
Hay que valorar el tono muscular de plantearse tambin, atendiendo a prin- .-. :ruebas que ml
las extremidades solicitando al pacien- cipios ticos, si el establecimiento de 1:::: SOn/ COffiO Se ]
te que deje ias extremidades relajadas un diagnstico en fases muy precoces,
I
:::-.as de SPECT
para movil zar los distintos segmentos donde la clnica an no es evidente, t :: .-_.ema DA posi
16
 Diagnstico de la enfermedad de Parkinson

: -: :r - actualidad algn beneficio TABLA 1-9 Otros sndromes rgido

.,::.,:j.:..L::,:..].1,,.i:;"'!: : :: . = :aciente o si slo nos esforza-
:.,.:'.:=::::l:.'=,.:,:....i:..1
r : :: slicitar el test movidos por
; ::a]'taomazina, - .
L ----:-,.sidad que no tiene en cuenta
r,-r. clanzapina
: , :,:,. eiecto perjudicial que puede
, - =atprida --: - :: en 1a persona, y que podra
.'.,- .=:-sfecha dejando nicamente
:-,---::,1 e1 tiempo. En algunos ca-
hipocinticos y datos clnicos que pueden
orientar el dagnstco
rki n so n is mos secu n do ri o s
Pa
*
lnducda par f.6rcnes: antecedents
de ccnsumo, esincidencia temporal,
bilateralidad,.etc.
* Hidrocefalia: alteacin de la marcha y el
equillbrio, incentinencia preco alteraciones

" ': : - :,rirmacin diagnstica puede *

ocuiares y ccgnitivas
Vcsculsr:facto{es de riesqo, afectacin de 1
.r- :---:iciosa a1 evitar la reaiizacin mi{ad infqrior, akeracin de la rnarch,
.,: . r;-i :ruebas innecesarias y elimi- Piramidalismo '.'
i : -:-Jstia provocada
,r
por la incer- * En fer medad d * l/rfu on: cllnica psiq uittica,
heptica, hemlisis;:distona, hisroria
::- ::-. familiar, eta. ",'
*- ::-rcipal objetivo prctico, hoy * lnfucelones: fieble alteracin del nivei
,. :.-r -,re descartar la presencia de de conciencia','. . '
e Tufi ares, txitcs;.mef abalopatas: cefalea,
ri-:-r.:rismos con un tratamiento paplledema, paresia, alteraciones sensitivas,
deterioro coq nilivo, etc.
,-' : :.:ia 1-10). Como es de sobra Otros parki nsoni smos degenerativos
- --':. muchas de estas entidades multitsftfrica: hipoiensin
.r ..:::r
" At{ofrq
=er diagnosticadas mediante ortostlica, altercin piramida I o cerebeiosa
r- : . : :> ror RM convencional u otras * ParIisis supranurlear proqresiya: alteracin
i resistencia Para :--:r:: Eenticas diferentes a las de supranuclear dela mirada, distona lacial,
,cadas precoces . '
io articular, y si se :-: I = a iectura de esta tabla puede
.i, * Degnercc'inaea.tti&bsal: asimetra. .

: "r r:r:r se que la realizacin de una

'"r mioclonias. apraxi'a, alteraciones coqnitivas
-zar movimientos . '- "-
contla- r'*- :-- r :e imagen funcional con un cortieals .

'uremidad * Demencia frarletemparat demencia frontal

i: .,i -=:,-: del sistema dopaminrgico
l,]llent). precoz, alteraeienes del lenguaje
ri -: r: .-: la nica herramientapara
,

iele ser dificultoso " {nfermedaddifutacon uerposdeLewy: .

':es de la enferme-
r .- =, .1iagnstico de un parkin- demencia, fluetuaciones, aluclnacione:
visuales ': ":. .'
:ando se tequerir " - :: - :sicgeno o inducido por a Ataxias espinaterebelasas hereditorias,
:lebas confirmato- :ii
- :_ - :. pero SOn mUChOS lOS CaSOS enfer ntedad deHuntingtaft, neu roacntoc|tas s,

: en cuenta que las : , - -..,-es en los que puede ser de e n cefa I o p,ata s. mi tacond{lei: ataxia
_- i ---, r\ progfeslva,alterqih d la motilidad oculai
es- L ,: -. '.. LdSU I/.
= sensibiiidad Y core no asoEiad+a:dopamina, trastornos .

:-as pruebas de neu- -.

:-n puede ser de inters esta- conductuelery c*gnitivs precoces,
en : :: -:r :, jiagnstico diferencial con neuropatia, ataxia, historia familiar, ete.
' estn basadas - ,. :.:kinsonismo degenerativos,
r ell casos tpicos de
:-es sanos, y que la - .. ---\'IS, 1a PSP o la DCB, no por-
:':r de estas Pruebas . ". : : , -:-a Llna clara diferenciacin ac- las imgenes obtenidas mediante mar-
-.,,i :: -a actitud teraputica, sino por cadores presinpticos son muy simila-
a:ir-ente dudosos es,
iesconocida. Cabe ' ; l-r:r:r.re pronstico. En este caso/ res. Hay que recordar que en los par-
'-.
atendiendo a Prin- -\ r-' :rdS que ms apoyo pueden kinsonismos atpicos se objetiva una
*' :
establecimiento de -:r -: --t . Como Se ha descrito, la RM disminucin en la captacin evaluada
' ;'-:-::s le SPECT/PET con marcaje por marcadores postsinpticos mien-
:ases muy pfecoces/
ljn no es evidente, ; i :-:.:::.a DA postsinptico, ya que tras que es normal en la EP.

17
 $q g-o

TABLA 1-']0 Parkinsonismos con tratamiento etiolgico y/o potencialmente

Pruebas que habituarmente ofrecen er diagnstico
de esias entdades
reversibles.
. ..pecialista que
Enfermedad cerebrovascu
: ,:. a 1o largo de -;
la r RM convenciona] - respuesta
--- -ar 1a ,
Hidrocefali
RM convencional - intensldad ;e
a
Fnfermedad de Wrlson
RM convencional Test qenticOs = :.ermitir esiai
Neurodegeneracin conr acumulacin de hierro
(NBIA o enfermedad de Hallevorden-Spatz) RM convencional
- ,ie forma ms::
lbst genticos ..::cialista sabr. t
Neu roferritinopata, aceru joplasminemia
RlVl conventionai Test genticos = ,..agnstico de _
Parkinsonismo psicqeno : :.1a, ofreciencic,
"=.-.sta pero que
Parkinsonismo por frmacos
* -uturo y respo-i
Metabo{opatas {ac, glutrico, iucosidosis.
enlemedad de Gaucher. etc.) RM convencional Test qenticos -r-r.ras que e1 pac,e.
Encefalomlopatias rnitocondriales
RM eonvencional
-:a:en formular.
Test gen&icos
Caicifi caciones gangiios basaies
--=:e replantearse
RM convencional Test genticos ::::ecen datos at::
DM - o,", i"rn-g -.
". : :CT debe ser c.-,:
: : as con temblot t
Tambin puede plantearse la dife_ National Institute for Health and Clinical --,:icos no permi:a
renciacin con casos inusuales de dis_ Excellence del Reino Unido, que revisa -= -in parkinsonisl
tona que responde a ievodopa u otras cmo debe realizarse el diagnstico =irdacin A) 1- se
distonas con parkinsonismo asocia- de EP y hace hincapi en queel diag- - - lebe emplearse
do, as como de casos atpicos de en- nstico ha de revisarse reguia.-"rli" - -:rencial de pa:ii
fermedad de Huntington o de demen-
y en cmo debe recibir la informacin ::. ensayos clnrc
cia frontotemporal. En algunos de estos :ndacin B). La :
el paciente (v. http:i /www.nice.org.
casos puede ser de utilidad emplear --l.f estructural e:-
uk/ CG035). Esta gua afirma qr" ro
=:ncial de otros r;
otras pruebas genticas diferentes a las
existe ninguna prueba que pueda cii-
de EP. Tras un metanlisis de 185 es-
ferenciar 1a EP de otras entidades que : ln grado de re,r
tudios realizados con SPECT empleado :..aconseja e1 uso
pueden tener una presentacin clnica
para el diagnstico de EP, nicamente
similar y que el diagnstico contina
,. -evodopa o api
se seleccionaron como de calidad 32 de --,: olfato para d,_.
siendo fundamentalmente clnico, ba-
ellos, y se concluye que 1a mayor po- , -:os parkinsonisn
sado en la anamnesis y 1a exploracin.
tencia estadstica para establecer un .ndacin B). Sir
Recomienda que se empleen los crite-
diagnstico diferencial la ofrece el TE =--rias de TaAmerit,;_
rios de1 UK Parkinson's Disease Society
(V1aar et a1.,2007), pero posiblemente .:gy (v http://rrrr
Brain Bank (v. tabla 1-6). Segn esta
muchos de los pacientes podran haber : ;e/guideline) (Su
gua, ante la sospecha de Ep, la per-
sido diagnosticados nicamenle a par-
sona debe ser remitida sin tratamien- - J6) se indica que
tir de los datos c1nicos. . sicos (basados en
to a un especialista y se estima que e1 " ;no clase 2) y 1os r
tiempo mximo en el que ha de ser
-;.1ios clase 2) son r
GUA5 CLNICAs valorada es de unas 6 semanas (o me- :,irr la EP de otros s
nos de 2 semanas en caso de enfer- . -,rianos. As prres,
En junio de 2006 se public la gua
,
medad avanzada o con problemas
NICE. Se trata de la gua clnica del
: -,ntrovertidas inci'-
complejos asociados). Esto permitir .
-sta s.
18
 Diagnstico de la enfermedad de parkinson

,versbles.
r- :'secialista que seguir a esa per-
i,:.: a lo largo de 1a enfermedad cuan- .PUNTOSCLAVE .

::::l la respuesta inicial al tratamien-

:- - intensidad de sta y su duracin, + 'il diaqnstico de,la EP..es.fnda-
t*gr*1icos
i -= lermitir establecer el diagnsti- : mentalmente clnico, basado'n l
'i ibrma
-- ms precisa (v. caso 2). El presencia de los signos motolres t-
]Si ge:rticos *:eialista sabr tambin comunicar . ' 'pieos,de la enfermedad ftemblsr de

5igertics =- :-agnstico de la forma ms apro. : rposo,rigidezy brdicinesia) en au-

:,.ia, ofreciendo una informacin sencia de signos atipicos y er un
,:==''sta pero que fomente el optimis- .'adecuada respuesta a la levodoB.o
:, - :uturo y respondiendo a las pre- . agoistas.dopaminrgicos. . ,

3gqentEoJ' ' ,
J::,:as que el paciente y sus familiares * ,.Eltemtjlor parkinscnia.no rs fre-
:=sen formuiar. Cada 6-12 meses
cu0fit )r:crcterstico es un temblr
3s: gertica!., .' :=le replantearse el diagnstico si de reposo lentoque habituajmente
s geticos .. tr: ::ecen datos atpicos. El 123I-Fp-CIT . comienza de for:ma unilateral:o asi*
Si:CT debe ser considerado ante per- ,, mt!'iea, frecuentemente.s socia:
:-:-as con temblor en las que los datos
:--::cos no permitan la diferenciacin . con un cmponente:posturaly cin-
i;h and Clinical tico.Puede qe una persona con.Ep
'= ';r- parkinsonismo (grado de reco-
do. que revisa 'tenga temblor postural c que no su-
:rdacin A) y se afirma que ei pET ,fra:temblora lo largodetoda laevo-
:1 diagnstico '
: - iebe emplearse en el diagnstico lucin de su enfermedad: '
n que el diag- '
:-::rencial de parkinsonismos, saivo
regularmente
:: ensayos clnicos (grado de reco- *: En la'EP existen muchos problemas'
a intormacin
:=::dacin B). La realizacin de una ' no,motores qu pueden estar pre-
nrrl'.nice.org. l,I estructural en el diagnstico di- , .setesdesde fases inicialesde laen,
a-tirma que no ferrnedad'
:=:rr-rcial de otros parkinsonismos tie-
que pueda di- :: :n grado de recomendacin D. Se * , 5e estn desarrollando rnultitud de
entidades que :=saconseja el uso de pruebas agudas , tcnicas querpretenden aportar na,
ntacin clnica := .evodopa o apomorfina, o de test mayor.fr abilidad dignstiea, pra
siico contina :: ,lffs para diferenciar Ia EP de ..en1a actual,idad no hay nlngrin test,
rie clnico, ba- -::,ts parkinsonismos (grado de reco- que prrnita.estilleeer con certeza
ia exploracin. ::.=ndacin B). Sin embargo, en las ' el'diagnstieo de EP
ieen los crite- :;-as de la American Academy of Neu- e ,Ante.la sospecha,deEB la persona
Disease Society ' -'gl (v. http://www.aan.com lprac- debe ser reritida a un'eSBecia1isra
il," Segn esta -':: guideline) (Suchowersky et ai., , , s'ln.recibir tiatamiento. &te es el me-
.ie EP, la per- -.
'.l J se indica que los test farmaco- jorcapacitado para *stablecerla sos-
sir tratamien- . =cos (basados en un estudio clase 1 ',,peeha diaqnstic, sclicitar. si estima,
: estima que el ', *no clase 2) y los olfatorios (tres ,
es- necesaio alguna prueba'comple.,
que ha de ser ,
-;ios clase 2) son tiles para distin- ' mentaria que'apoye o no el diagns:
lnnanas (o me- :., la EP de otros sndromes parkin- . tlf,o, eomunicarls ai:afectado de la
-aso de enfer- =.:rianos. As pues, existen cuestiones .,mane{a ms apropiada 1u plantearel:
rn problemas :-rtrovertidas incluso entre especia- ':'tratarfiiento r seguimiento.ptimos.
Esto permitir --_r Ld5.