ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 13 Oktober 2010

Tanggal pengkajian : 26 Oktober 2010
Ruang : Bangsal Cepaka

A. Pengkajian
1. Idetitas pasien :
a. Identitas pasien :
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 35 th
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Swasta
6) Alamat : Panjer
2. Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri pada perut
Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien datang dan BAB cair 4 x lendir (-) darah(-) sejak tadi pagi mual(-) muntah(-)perut
sakit(+) pusing (-) BAK(+) batuk(-)
b. Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami nyeri perut seperti sekarang.
c. Riwayat kesehatan keluarga /menurun :
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun lain dan tidak ada yang
mengalami nyeri perut seperti pasien.
3. Observasi dan pemeriksaan fisik :
a. Vital sign :
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
 Suhu : 37,60 C
b. Keadaan umum : Sedang
c. Pemeriksaan fisik head to toe :
1) Kepala : c -/-, S1 -/-
2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan, tidak ada
benjolan
3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,
konjungtiva anemis, pupil isokor
4) Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret
5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,
tidak ada perdarahan
6) Mulut d : mukosa bibir lebab
7) Leher : tidak ada pembesaran tyroid,
8) Thorax : I : bentuk dada simetris, tidak ada luka, frekuensi nafas
teratur
P : tidak ada udema pulmo
P : tidak ada nyeri tekan
A : bunyi jantung S1,S2 normal, bunyi paru vesikuler

9) Abdomen : I : tidak ada luka, tidak ada acites

A : bising usus normal 10 x/menit
P : suara redup
P : tidak ada pembesaran hati, ada nyeri tekan di bagian
perut
10) Genitalia : tidak terpasang DC, tidak ada darah

11) Eksteremitas : kekuatan otot 4 4

3 3
ROM : penuh, Akral hangat, tidak ada edema , terpasang infuse RL di
lengan kanan
d. Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :
1) Pola oksigenasi
Sebelum sakit : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas
Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 20x/ menit
2) Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum6-8 gelas/hari
Saat dikaji : pasien makan habis 1 porsi diit, minum 2- 3 gelas/ hari
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK 4-6x/hari dan BAB 1x/hari
Saat dikaji : pasien BAK 3-5x/hari dan BAB 1x/hari
4) Pola aktivitas/ bekerja
Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja
sebagai wiraswasta
Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat
bekerja
5) Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari
Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari
6) Pola suhu
Sebelum sakit : pasien tidak pernah demam (suhu normal)
Saat dikaji : suhu pasien demam 37,60C
7) Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya
Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena
merasa nyeri pada perut bagian atas
8) Pola berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan
memakai pakaian kesayangannya
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu
keluarga saat mengganti pakaiannya
 9) Pola personal hygine
Sebelum sakit : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun
mandi tanpa bantuan keluarganya
Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya
10) Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
11) Pola spiritual
Sebelum sakit : pasien beribadah sesuai agamanya
Saat dikaji : pasien terganggu dalam melakukan ibadah (sholat)
12) Pola aman & nyaman
Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga
Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit
13) Pola rekreasi
Sebelum sakit : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata
Saat dikaji :pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran di tempat tidur dan
cenderung diam
14) Pola belajar
Sebelum sakit : pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya
Saat dikaji : pasien mengetahui penyakitnya nyeri abdomen

4. Data Penunjang :
Laboratorium tanggal 13 0ktober 2010 pukul wib
Hematologi Hasil Satuan Normal
Leukosit 9.18 10^3/uL 4.8 10.8
Eritrosit 5.36 10^6/uL 4.7 6.10
Hemoglobin 15.6 9/dL 14.0 18.0
Hematokrit 45.4 % 42.0 52.0
 MCV 84.7 fL 79.0 99.0
MCH 29.1 Pg 27.0 31.0
MCHC 34.4 g/dL 330 37.0
Trombosit 198 10^3/uL 150 450

Hitung jenis :
Basofil 0.1 % 0.0 1.0
Eosinofil 0.1 % 2.0 4.0
Netrofil 82.9 % 50.0 70.0
Limfosit 7.3 % 25.0 40.0
Monosit 9.6 % 2.0 8.0
Patogen = --------
EKG =
Diagnosis =
1. Terapi obat :
- Cefotaxim 2x1 vial
- Ranitidine 2x1 ampul
- Antasida 3x1 syrup
- Metronidasol 500mg 3 x1
- Diaforen 3x2
B. Analisa data dan Masalah keperawatan
No Hari/tanggal Data focus Pathway Etiologi Masalah kep.
1. Rabu DS : Infamasi Inflamasi Nyeri akut
13 0ktober - Ps mengatakan nyeri usus/lambung usus/lambung
2010 pada perut bagian atas
-P : ps mengatakan
nyeri jika
Penekanan
disentuh/tekan
syaraf
Ps mengatakan nyeri
nosiseptor/nyeri
berkurang saat tiduran
DO :
 -Q : nyeri seperti
Diteruskan ke
ditusuk-tusuk
medulla spinalis
-R : abodomen atas
-S : skala 8
-T : kadang-kadang Diteruskan ke

- tampak gelisah thalamus dan

cortex sensori

Diterjemahkan
sebagai nyeri

nyeri

2. Kamis, DS : Proses Hipertermi

Inflamasi
14 oktober - Ps mengatakan badan inflamasi
usus/lambung
2010 panas sejak 3 hari usus/lambung
yang lalu
DO : mempengaruhi

- Suhu 37,60C termoregulasi

- Badan tampak
berkeringat hipertermi

C. Intervensi
No Hari/tanggal Masalah kep. NOC NIC
1. Minggu, Nyeri akut b.d Setelah dilakukan - Observasi P,Q,R,S,T
26 sep 10 inflamasi tindakan keperawatan R/: P,Q,R,S,T digunakan uentuk
Pkl 08.00 usus/lambung selama 1x4 jam, masalah mengetahui karakteristik dan
wib keperawatan nyeri akut klasifikasi nyeri
diharapkan teratasi - Observasi TTV
dengan indicator : R/: perubahan kecepatan nadi,
- Skala nyeri berkurang nafas, TD merupakan tanda
 dari 8 menjadi 6
- Ekspresi wajah berubah -
dari gelisah menjadi
tenang
- Nyeri tidak dirasakan lagi-
saat ditekan atau sentuh
2. Minggu, Hipertermi b.d Setelah dilakukan
26 sep 10 proses inflamasi tindakan keperawatan
Pkl 08.00 usus/lambung selama 1x 24 jam,
wib masalah keperawatan
hipertermi diharapkan
teratasi dengan indicator :
- Suhu turun dari 37,60C -
menjadi 360C
- Badan tidak berkeringat
banyak
D. Implementasi
pasien merasakan nyeri
Atur posisi pasien semi fowler
R/: untuk memberikan posisi
yang nyaman bagi pasien
Ajarkan teknik relaksasi distraksi
R/: untuk membantu
meringankan rasa nyeri pasien
- Kolaborasi berikan obat
ketorolac 1 amp perIV
R/: analgetik merupakan obat
pereda nyeri
- Observasi TTV
R/: untuk mengetahui perubahan
keadaan pasien ( suhu tubuh)
- Berikan kompres dingin
R/: kompres dingin untuk
membuat nyaman pasien
Anjurkan memekai pakaian yang
menyerap keringat dan tidak tebal
R/: untuk memepercepat proses
evaporasi keringat
- Kolaborasi berikan obat
antipiretik paracetamol 1 tablet
peroral
R/: antipiretik sebagai penurun
panas
 No Hari/tanggal Masalah kep. Implementasi Respon pasien
1. Rabu, Nyeri akut b.d Menerima pasien dan - Diare (+)
13oktober inflamasi mengobsevasi pasien - Perut (+)
10 usus/lambung
Pkl 14.00
wib

Pemberian ijeksi Rantin 1 amp

Pukul 15.00 Pemberian obat oral Cefo 1 amp

Mengukur u/s
Pukul 17.00

E. Evaluasi SOAP

No Hari/tanggal Masalah kep. SOAP

1. Rabu, Nyeri akut b.d S:
13 oktober inflamasi - pasien mengatakan nyeri dan
2010 usus/lambung - / disentuhmasih diare
Pkl
20.00wib O : diare (+)
- Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: abdomen atas
- S: skala 6
- T: sering
- TTV :
TD : 120/ 80 mmHg
N : 80x/menit
S : 370C
RR : 22x/menit
- Posisi pasien semi fowler nyaman dan tidak
gelisah
- Teknik relaksasi distraksi telah diajarkan
 - Suasana tenang dan nyaman
- Injex ketorolac 1 amp masuk perIV
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan itervensi
- observasi P,Q,R,S,T
- observasi TTV
- ajarkan teknik relaksasi distraksi
- ciptakan suasana tenang dan nyaman
- kolaborasi: berikan ketorolac 1 amp perIV
- kolaborasi : periksakan USG abdomen
Selasa, Nyeri akut b.d S:
28 sep 10 inflamasi - pasien mengatakan masih merasa sedikit nyeri
Pkl 07.00 usus/lambung - P: ps mengatakan nyeri saat ditekan/ disentuh
wib Ps mengatakan nyeri berkurang saat tiduran
O:
- Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: abdomen atas
- S: skala 3
- T: -
- TTV :
TD : 110/ 70 mmHg
N : 80x/menit
S : 360C
RR : 20x/menit
- Posisi pasien semi fowler nyaman dan tidak
gelisah
- Teknik relaksasi distraksi telah diajarkan
- Suasana tenang dan nyaman
- Injex ketorolac 1 amp masuk perIV
- Hasil USG abdomen terdapat perforasi dan
striktur usus
 A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
P:
- observasi P,Q,R,S,T
- observasi TTV
- ajarkan teknik relaksasi distraksi
- ciptakan suasana tenang dan nyaman
- kolaborasi: berikan ketorolac 1 amp perIV

2. Senin, Hipertermi b.d S:

27 sep 10 proses inflamasi- pasien mengatakan badannya masih panas
Pkl 08.00 usus/lambung O:
wib - TTV :
TD : 120/ 80 mmHg
N : 80x/menit
S : 370C
RR : 22x/menit
- Pasien tampak berkeringat
- Pasien memakai baju tipis
- Pasien telah dikompres air dingin
- Obat paracetamol 1 tablet masuk peroral
A : masalah keperawatan hipertermi teratasi
sebagian
P:
- observasi TTV
- berikan kompres dingin
- anjurkan memekai pakaian yang menyerap
keringat dan tidak tebal
- Kolaborasi : berikan obat antipiretik
paracetamol 1 tablet peroral
Selasa Hipertermi b.d S:
28 sep 10 proses inflamasi- pasien mengatakan badannya sudah tidak
Pkl 08.00 usus/lambung panas
wib O:
- TTV :
TD : 110/ 70 mmHg
N : 80x/menit
S : 360C
RR : 20x/menit
- Pasien tidak berkeringat
- Pasien memakai baju tipis
- Pasien telah dikompres air dingin
- Obat paracetamol 1 tablet masuk peroral
A : masalah keperawatan hipertermi teratasi
P:
- observasi TTV
- anjurkan memekai pakaian yang menyerap
keringat dan tidak tebal