INDIKATOR DAN STANDAR MUTU KLINIS
no Jenis Pelayanan
1 Pendaftaran
2 Pelayanan Rekam Medik
3 Pelayanan Pemeriksaan Umum
4 Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut
Indikator Standar Formulasi
Jenis Uraian
Input Pemberi Pelayanan di pendaftaran Sesuai dengan standar persyaratan Jumlah Petugas Pendaftaran / jumlah petugas
Permenkes No 75/2015 pendaftaran sesuai ketentuan x 100%
Proses Jam buka pendaftaran sesuai dengan ketentuan 100% Jumlah hari pelayanan rawat jalan yang buka
Senin-Kamis 07.00-14.00 sesuai ketentuan dalam satu bulan/jumlah seluruh
Jumat 07.00-11.00 hari pelayanan rawat jalan dalam satu bulan x
Sabtu 07.00-14.00 100%
Output Tidak terjadi kesalahan pengisian identitas pasien 100% Jumlah pasien dengan pengisian identitas yang
pada rekam medic benar/ jumlah seluruh pasien yang daftar dengan
mengisi identitas x 100%
outcome Kepuasan Pasien 100%
input Pemberi pelayanan rekam medik Sesuai standar Permenkes No Jumlah tenaga rekam medis yang terlatih/jumlah
75/2015 seluruh tenaga rekam medis x 100%
Proses Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat 15 menit Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
jalan sampai dengan siap diantar petugas ke sample rawat jalan yang diamati /total sample
ruang pelayanan yang dituju penyediaan rekam medis yang diamati
ouput Kelengkapan pengisian rekam medis setelah 100% Jumlah rekam medic yang disurvey dalam satu
selesai pelayanan sampai di simpan kembali bulan yang diisi lengkap/jumlah rekam medic yang
dalam lemari arsip, maksimal 1x24 jam (rawat disurvey dalam satu bulan x 100%
Jalan)
Outcome Kepatuhan petugas terhadap SOP
Input Pemberi pelayanan di pelayanan Umum 50% oleh dokter Jumlah pasien yang dilayani dokter/jumlah pasien
yang dilayani di pelayanan umum x 100%
Proses ????
Output Peresepan obat sesuai dengan Formularium 100% Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang
Nasional sesuai dengan formularium Nasional dalam satu
bulan/Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
sample dalam satu bulan x 100%
outcome Kepatuhan petugas terhadap SOP Jumlah pasien yang dilayani dokter/jumlah pasien
yang di survei x 100%
input Pemberi pelayanan adalah dokter gigi 50% oleh dokter gigi Jumlah pasien yang dilayani dokter gigi/jumlah
pasien yang dilayani di pelayanan kesehatan gigi
dan mulut x 100%
Proses Waktu tunggu rata-rata pelayanan kesehatan gigi 60 menit Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
dan mulut kesehatan gigi dan mulut/total sample paien yang
diamati
 INDIKATOR DAN STANDAR MUTU KLINIS
Output Peresepan obat sesuai Formularium Nasional 100% Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang
sesuai dengan formularium Nasional dalam satu
bulan/Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
sample dalam satu bulan x 100%
Outcome Kepatuhan petugas terhadap SOP
5 Pelayanan KIA/KB Input Pemberi Pelayanan adalah Bidan 100% Jumlah pasien yang dilayani bidan/jumlah pasien
pelayanan KIA/KB yang dilayani x 100%
proses Waktu tunggu pelayanan KIA/KB 60 menit Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
KIA/KB/total sample pasien yang diamati
Ouput Pemeriksaan Ibu hamil sesuai SOP 80% Jumlah pasien ibu hamil yang dilayani sesuai
SOP/jumlah pasien ibu hamil yang dilayani x 100%
outcome Kepatuhan petugas terhadap SOP
6. Pelayanan Imunisasi input Pemberi pelayanan adalah bidan 100% Jumlah pasien yang dilayani bidan/jumlah pasien
pelayanan Imunisasi yang disurvei x 100%
proses Waktu tunggu pelayanan Imunisasi 60 menit Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
imunisasi/total sample pasien yang diamati
Output Pemberian layanan imunisasi sesuai SOP 80% Jumlah pasien yang dilayani sesuai SOP
outcome Kepatuhan petugas terhadap SOP
7 Pelayanan MTBM/MTBS input Pemberi Pelayanan pasien MTBS adalah 80% Jumlah pasien yang dilayani petugas
bidan/perawat terlatih MTBM/MTBS terlatih/jumlah pasien yang dilayani di
MTBS/MTBM
proses Waktu tunggu pelayanan MTBM/MTBS 60 menit Jumlah pasien dengan waktu tunggu pelayanan
MTBM/MTBS 60 menit/jumlah pasien yang
diamati
output Pemeriksaan MTBM/MTBS sesuai SOP 90% Jumlah pasien yang dilayani sesuai SOP/jumlah
pasien pelayanan x 100%
Outcome Kepatuhan petugas terhadap SOP
8 Pelayanan Farmasi Input Ketersediaan Formularium Tersedia dan updated 3 tahun Tersedia dokumen Formularium
Proses Waktu tunggu pelayanan obat jadi 30 menit Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
jadi/jumlah pasien yang diamati
Output Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% Jumlah seluruh pasien instalassi farmasi yang
disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat/jumlah seluruh pasien
yang disurvei x 100%
 INDIKATOR DAN STANDAR MUTU KLINIS
Outcome Kepatuhan petugas terhadap SOP
9 Pelayanan Laboratorium Input Fasilitas dan Peralatan Laboratorium sesuai ??? Jumlah fasilitas dan peralatan laboratorium yang
sederhana dengan standar Permenkes No 75/2015 tersedia/ Jumlah fasilitas dan peralatan
laboratorium sesuai persyaratan x 100%
Proses Tidak adanya kejadian tertukar specimen 100% Jumlah seluruh specimen laboratorium yang
pemeriksaan diperiksa dikurangi jumlah specimen yang tertukar
dalam waktu satu bulan/jumlah seluruh specimen
yang disurvei dalam waktu satu bulan x 100%
Output Tidak adanya kesalahan dalam pemberian hasil 100% Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan
pemeriksaan Laboratorium administrasi dalam satu bulan/jumlah pasien yang
diperiksa di laboratorium dlam bulan tersebut x
100%
Outcome Kepatuhan petugas terhadap SOP
10 Pelayanan DOTS Input Pemberi pelayanan perawat kesehatan terlatih 100% Jumlah pasien yang dilayani oleh petugas DOTS
program DOTS terlatih/jumlah pasien DOTS yang dilayani x 100%
Proses Proporsi Pasien TB BTA positif 70% Jumlah pasien BTA positif yang ditemukan/jumlah
seluruh pasien suspek TBC yang diperiksa x 100%
Output Penatalaksanaan TB Paru sesuai dengan strategi 100% Penatalaksanaan TB paru sesuai dengan strategi
DOTS DOTS/Penatalaksanaan TB paru x 100%
Outcome Kepatuhan petugas terhadap SOP
11. Pelayanan Persalinan (PONED) Input
Proses
Output Kejadian kematian ibu akibat persalinan 0% Jumlah pasien kematian persalinan/jumlah pasien
persalinan x 100%
Outcome Kepatuhan petugas terhadap SOP 80%
12 Pelayanan Gawat Darurat input Pemberi pelayanan kegawatdaruratan 100% Jumlah petugas pemberi pelayanan
bersertifikat (ACLs/BTCLS/ATLS/BTLS/PPDG/GELS) kegawatdaruratan yang bersertifikat
(ACLS/BTCLS/ATLS/BTLS/PPDG/GELS)/jumlah
seluruh petugas yang memberi pelayanan
kegawatdaruratan x 100%
proses Waktu tanggap pelayanan petugas di ruang 100% Jumlah pasien terlayani sebelum 5 menit yang
gawat darurat 5 menit dilakukan survei/jumlah pasien yang dilakukan
survei x 100%
 INDIKATOR DAN STANDAR MUTU KLINIS
output Kejadian infeksi paska jahit luka 1.5% Jumlah pasien yang mengalami infeksi paska jahit
luka selama satu bulan/jumlah seluruh pasien
yang mengalami penjahitan luka selama satu
bulan x 100%
outcome Kepatuhan petugas terhadap SOP 80%
13 Pelayanan Ambulans Input Ketersediaan pelayanan ambulans tersedia Waktu ketersediaan ambulance 24 jam
proses Waktu tanggap pelayanan ambulace kepada 30 menit (dari mulai permintaan Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian
masyarakat yang membutuhkan sampai dengan ambulance pelayanan ambulance dalam satu bulan/catatan
berangkat) penggunaan Ambulance
output Tidak terjadinya kecelakaan ambulance yang 100% Jumlah seluruh pelayanan ambulance dikurangi
mengakibatkan kecacatan atau kematian jumlah kejadian kecelakaan pelayanan ambulance
yang mengakibatkan kecacatan dan kematian/
dalam satu bulan/jumlah seluruh pelayanan
ambulance dalam satu bulan x 100%
outcome Kepatuhan Petugas terhadap SOP
14 Pengelolaan limbah input Adanya penanggungjawab pengelola limbah Tersedia peraturan perundangan Tersedia petugas dengan surat tugas keputusan
Puskesams Penetapan penanggungjawab pengelola limbah
proses Pengelolaan limbah padat Tersedia sesuai peraturan Proses pengelolaan limbah cair
perundangan
output Baku mutu limbah padat

15 Pelayanan Konseling Terpadu input Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi tersedia Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di
instansi gizi sesuai ketentuan
proses Waktu pelayanan konsultasi 60 menit Jumlah pasien dengan waktu pelayanan konsultasi
60 menit/jumlah pasien pelayanan konsultasi
yang dilayani
output Edukasi mengenai makanan yang boleh dan tidak 80% pemahaman pasien Jumlah jawaban yang benar/jumlah semua
boleh dimakan berhubungan dengan penyakit setelah dikonseling pertanyaan x 100%
tertentu