BOLETN OFICIAL DEL ESTADO

Nm. 208 Mircoles 27 de agosto de 2014 Sec. III. Pg. 68576

ANEXO IV

Solicitud de Participacin
N de Expediente __________________________________________
Entidad solicitante del Proyecto formativo: _____________________________________________________________
Accin Formativa (denominacin y nmero): _____________________________________________________________
DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA / PARTICIPANTE

1.er Apellido: ________________________ 2. Apellido: _____________________________ Nombre:

__________________________
Direccin ___________________________________________ Localidad _____________________________ CP
_______________ Tfno.: ____________________ Email: ___________________________________________ NIF:
_____________________________ N. de afiliacin a la Seguridad Social: ____/ ________________________
Fecha de nacimiento: __ __ ____ Gnero: _______ Discapacidad: SI NO
ESTUDIOS Sin titulacin Bachiller ESO Tcnico FP grado superior
Graduado Escolar Diplomado (E. Universitaria 1er. ciclo)
FPI Licenciado (E. Universitaria 2. Ciclo)
Tcnico FP grado medio Otra titulacin (especificar)
FPII ..
REA FUNCIONAL Direccin CATEGORA Directivo
(slo ocupados) Administracin Mando Intermedio
Comercial Tcnico
Mantenimiento Trabajador cualificado
Produccin Trabajador de baja Cualificacin (*)
(*)Grupos de cotizacin 06, 07, 09 o 10 de la ltima ocupacin. En el caso de tratarse de personas desempleadas aquellas que
no estn en posesin de un carnet profesional, certificado de profesionalidad de nivel 2 o 3, ttulo de formacin profesional o de una
titulacin universitaria.
PARTICIPANTE:

Ocupado. Consignar Cdigo (1): ______________________

Desempleado (DSP) Desempleado de larga duracin (**) (DSPLD) Situacin de cuidador
no profesional (CPN)
(**) Personas inscritas como demandantes en la oficina de empleo al menos 12 meses en los 18 meses anteriores a la seleccin.
ENTIDAD DONDE TRABAJA ACTUALMENTE
Empresa con ms de 250 trabajadores SI NO SECTOR/CONVENIO _________________________ ______________
Razn Social:
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ C. I. F.
_______________________________ Domicilio del Centro de Trabajo:
__________________________________________________________________________________
Localidad _______________________________ C.P. ____________
El abajo firmante declara que los datos expresados se corresponden con la realidad y que en la convocatoria actual no participa ms de una vez en la misma accin.

Asimismo, a los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD), el abajo firmante
autoriza el tratamiento de los datos personales incorporados en la solicitud y en otros documentos normalizados relativos a la accin formativa, para (I) la gestin,
financiacin, control, seguimiento y evaluacin de la accin formativa por el Servicio Pblico de Empleo Estatal sito actualmente en la calle Condesa de Venadito n
9 (28027-Madrid), directamente, a travs de la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo o de cualesquiera otras personas fsicas o jurdicas que
intervengan por cuenta del mencionado organismo o entidad en alguna de las citadas actividades; (II) la cesin a los beneficiarios de las subvenciones para la
ejecucin de las acciones complementarias que el Servicio Pblico de Empleo Estatal convoque y conceda al amparo de lo previsto en el captulo III del Real Decreto
395/2007, de 23 de marzo, por el que se regula el subsistema de formacin profesional para el empleo, a los nicos efectos de que estos beneficiarios puedan llevar
a cabo tales acciones complementarias sin quedar facultados por ello a realizar ningn tipo de comunicacin o revelacin de tales datos personales a ningn tercero,
y debiendo destruirlos una vez finalizada la accin complementaria de que se trate; y (III) la comunicacin a las Administraciones Pblicas correspondientes de las
instituciones comunitarias, con motivo del cumplimiento de las obligaciones legales impuestas por la normativa administrativa y comunitaria, para la gestin de
convocatorias de subvenciones pblicas realizada en el marco de las iniciativas de formacin.

Los datos personales a que se refiere el prrafo anterior sern incorporados a un fichero titularidad del Servicio Pblico de Empleo Estatal debidamente inscrito en
el Registro General de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos. El abajo firmante podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin
relativo a este tratamiento del que es responsable el Servicio Pblico de Empleo Estatal ante la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo, dirigindose
por escrito a sta ltima en su sede social, sita en la calle Torrelaguna, 56, 28027 Madrid), en los trminos de la normativa vigente.

Fecha: ________________________ Firma del/de la Trabajador/a

(1) Relacin de Cdigos: RG rgimen general, FD fijos discontinuos en perodos de no ocupacin, RE regulacin de empleo en perodos de no ocupacin, AGP
rgimen especial agrario por cuenta propia, AGA rgimen especial agrario por cuenta ajena, AU rgimen especial autnomos, EH empleado hogar, DF trabajadores
que accedan al desempleo durante el periodo formativo, RLE trabajadores con relaciones laborales de carcter especial que se recogen en el Art. 2 del Estatuto de los
Trabajadores, CESS trabajadores con convenio especial con la Seguridad Social, FDI trabajadores a tiempo parcial de carcter indefinido (contrabajos discontinuos)
en sus periodos de no ocupacin, TM trabajadores incluidos en el rgimen especial del mar, CP mutualistas de Colegios Profesionales no incluidos como autnomos.