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J. M. GOROSPE AROCENA1
M. GARRIDO GALLEGO1
J. VERA GIMENEZ2
J. MLAGA GUERRERO3
1 Mdico Foniatra. Mdico Adjunto de la Unidad de Foniatra y Logopedia del Hospital Universitario de
Salamanca. Profesor de la Escuela de E. P. de Foniatra, Ttulo Propio de la Universidad de Salamanca.
2 Psiclogo del Lenguaje. Psiclogo Adjunto de la Unidad de Foniatra y Logopedia del Hospital Universitario
de Salamanca. Profesor de la Escuela de Logopedia de la Universidad Pontificia de Salamanca.
3 Mdico Foniatra. Jefe de la Unidad de Foniatra y Logopedia del Hospital Universitario de Salamanca.
Director de la Escuela de E. P. de Foniatra, Ttulo Propio de la Universidad de Salamanca.
2
Editorial: Instituto de Migraciones y Servicios Sociales
Madrid, 1997
ISBN: 84-88986-46-7
3
NOTA:
Esta revisin pretende slo facilitar la tarea del profesional durante el proceso de valoracin
de la discapacidad en los trastornos del lenguaje, el habla o la voz. La medicina es una ciencia
sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia clnica
amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en las actuaciones
DIAGNSTICAS Y TERAPETICAS. LOS AUTORES Y EDITORES DE ESTE
TRABAJO SE HAN ESFORZADO EN SER rigurosos y precisos; han contrastado sus
opiniones con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar una
informacin completa y general, de acuerdo a los criterios aceptados en el momento de la
publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se
produzcan cambios en los criterios mdicos, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la programacin o la publicacin de este libro, garantizan que la informacin contenida en
el mismo sea exacta y completa en todos los aspectos, ni aseguran que su contenido sea
suficiente para llevar a cabo la tarea de valoracin de los trastornos mencionados. Tampoco
son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se
obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de informacin complementarias y partir de una
formacin profesional especializada suficiente.
4
Agradecimientos:
A los profesionales del Area de Valoracin del INSERSO, Da. Mercedes Gonzalez, D. Luis
Arjola, Da. Asuncin, Da. Maribel y, en general, a todos los encargados provinciales y
autonmicos de la valoracin de minusvalas que participaron en los grupos de trabajo y en
los cursos para la revisin de baremos de discapacidad. Sus valiosas aportaciones nos han
permitido acceder a la comprensin del concepto de discapacidad, especialmente en su
aplicacin a los trastornos del lenguaje, el habla y la voz. Las crticas, discusiones y
comentarios han enriquecido notablemente nuestra visin de la patologa del lenguaje y nos
han empujado a observar con un especial inters, la repercusin de los diferentes trastornos en
la vida diaria del sujeto, yendo ms all de la valoracin clnica del cuadro. Este manual no
habra sido posible sin esta experiencia previa.
A todos los pioneros en el estudio de la patologa del lenguaje, el habla y la voz y en especial
al Dr. Jorge Perell Gilberga , mdico foniatra autor de la ms relevante obra completa
sobre anatomo-fisiologa, clnica, diagnstico y tratamiento de estos trastornos.
Al Area de Publicaciones del INSERSO por la confianza demostrada hacia nuestro trabajo,
al promover esta edicin.
5
INDICE.
Prlogo 13
I. Introduccin. 17
1.- Conceptos bsicos .................................................................................................... 19
1.1.- Aproximacin Lingstica ................................................................................ 19
1.2.- Aproximacin Psicolgica................................................................................ 23
1.3.- Esquema Bsico Anatomo-funcional ............................................................... 34
1.4.- Aproximacin Neuropsicolgica ...................................................................... 36
1.5.- Visin de conjunto............................................................................................ 40
1.6.- Delimitacin de trminos ................................................................................. 44
2.- Criterios generales de clasificacin de los Trastornos del lenguaje oral .................. 47
2.1.- LenguajeHablavoz. ....................................................................................... 47
2.2.- Trastornos del Desarrollo / Trastornos del lenguaje ya establecido. ................ 50
2.3.- Trastornos Primarios / Secundarios del desarrollo del lenguaje....................... 50
2.4.- Trastornos Expresivos / Trastornos Receptivo-expresivos. ............................. 51
2.5.- Clasificacin de los Trastornos del Lenguaje. .................................................. 52
II.- Evaluacin. 58
1.- Dificultades de evaluacin. ...................................................................................... 62
2.- Exploracin y Diagnstico del trastorno. ................................................................. 63
2.1.- Mtodo General. ............................................................................................... 63
2.1.1.- Anamnesis. ............................................................................................... 64
2.1.2.- Exploracin del lenguaje, el habla y la voz. ............................................. 65
2.1.3.- Exploracin fsica. .................................................................................... 65
2.1.4.- Exploracin Audiolgica. ......................................................................... 66
2.1.5.- Evaluacin Psicolgica. ............................................................................ 67
2.1.6.- Exploraciones Complementarias. ............................................................. 68
2.1.7.- Diagnstico. .............................................................................................. 69
2.1.8.- Conclusiones. ........................................................................................... 69
2.1.9.- Informe. .................................................................................................... 69
2.2.- Exploraciones Especficas. ............................................................................... 71
2.2.1.- Lenguaje ya establecido. Afasias y trastornos asociados.......................... 71
2.2.2.- Lenguaje en desarrollo. Retrasos del Lenguaje. ....................................... 71
2.2.2.- Voz. Disfona............................................................................................ 80
2.2.2.1.- Coordinacin Fono-Respiratoria....................................................... 82
2.2.2.2.- Cualidades acsticas ......................................................................... 84
2.2.2.3.- Medida de la eficiencia o habilidad fonatoria ................................... 84
2.2.2.4.- Laringo-estroboscopia....................................................................... 92
2.2.3.- Articulacin en la Disartria. ..................................................................... 93
2.2.3.1.- Sistema Fonador-Respiratorio .......................................................... 96
2.2.3.2.- Frecuencia del Movimiento Alternado ............................................. 97
2.2.3.3.- Frecuencia del Movimiento en Secuencia ........................................ 97
2.2.3.4.- Pruebas de esfuerzo .......................................................................... 98
2.2.3.5.- Habla Conversacional ....................................................................... 98
2.2.3.6.- Praxias Bucofonatorias ..................................................................... 99
2.2.3.7.- Repeticin ......................................................................................... 99
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
8
Indice
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Indice
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Indice
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
11
Indice
PRLOGO
Naci nuestra unidad con un claro espritu universitario, de constante renovacin y contraste
de pareceres. La docencia impartida para mdicos especialistas en Foniatra ha sido una
constante desde sus inicios por lo que no es extrao que cerca del 50% de los mdicos de
nuestra especialidad ejercientes en Espaa, hayan salido de nuestras aulas.
El funcionamiento del Servicio, con sus sesiones clnicas semanales para la discusin de
aquellos casos complejos donde al clnico se plantea la duda y las sesiones bibliogrficas,
donde se pasa revista a todo lo que se publica de actualidad, ha hecho progresar a nuestro
servicio de una manera extraordinaria. Lo que parece imperceptible da a da a lo largo de los
aos, se ha convertido en un cambio de dimensiones inesperadas.
Contar con tres mdicos, 9 logopedas, un psiclogo del lenguaje y una audiloga infantil,
amen de los residentes de la Escuela de Foniatra supone concentrar un gran nmero de
profesionales con formacin y puntos de vistas diversos en la evaluacin, diagnstico,
pronstico y tratamiento de los trastornos del lenguaje, habla, voz y audicin.
Una vez unificados los criterios evaluativos, se haca necesario emprender una clasificacin
en cuanto a los conceptos que manejamos. Una ciencia tan nueva como la nuestra, tiene
todava dificultades para calificar cuadros nosolgicos y para poner de acuerdo a los
profesionales sobre la denominacin de los mismos.
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
14
Prlogo
CAPTULO I
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
INTRODUCCIN
16
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
I. INTRODUCCIN.
Este problema se hace especialmente patente en el caso de los trastornos que afectan al
desarrollo del nio. Aunque la evaluacin y comprobacin es, en muchos casos, difcil por el
carcter multifactorial del desarrollo, es evidente que, con frecuencia, los trastornos de
aprendizaje, el fracaso escolar y las dificultades en la insercin social y laboral tienen su
inicio en trastornos del desarrollo y, especialmente, dada su elevada incidencia, en los
trastornos del desarrollo del lenguaje. No hemos encontrado reflejada esta posibilidad en las
guas actuales de evaluacin de la discapacidad.
Este manual ha surgido como producto inevitable del proceso de discusin y revisin de los
baremos de discapacidad, llevado a cabo por el INSERSO, a lo largo de 1995. La Unidad de
Foniatra del Hospital Clnico de Salamanca fue invitada a colaborar con los grupos de trabajo
del INSERSO, aportando los criterios y bases para la valoracin de la discapacidad en los
trastornos del lenguaje, el habla y la voz. El conocimiento y la experiencia profesional de los
especialistas en valoracin de discapacidades del INSERSO y nuestra propia aportacin fue
permitiendo, ya no slo la descripcin de los grados de discapacidad que definen las tablas de
valoracin sino, especialmente, los fundamentos, criterios, conceptos bsicos y aspectos a
destacar dentro de la compleja semiologa de la patologa del lenguaje.
17
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Con este trabajo que ahora se publica, slo pretendemos continuar un proceso de revisin de
la discapacidad asociada a la patologa del lenguaje, el habla y la voz, del que hemos podido
extraer ciertas conclusiones que en este momento nos parecen las ms oportunas. Somos
conscientes de que la revisin puede llegar a ser tan compleja como el propio proceso que
estamos analizando; en este sentido, queremos destacar la provisionalidad de las
proposiciones que ahora lanzamos para su estudio, en los diferentes grupos de trabajo y
entornos interesados por este campo.
Los grupos de trabajo y los cursos promocionados por el INSERSO durante 1995 deberan
servir de motor para nuevas iniciativas.
18
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Para comprender el carcter de las limitaciones que los trastornos del lenguaje, el habla o la
voz determinan en la comunicacin verbal es necesario un conocimiento bsico de los
procesos implicados en el acto de hablar.
En el estudio de la patologa del lenguaje se suele aplicar un modelo que distingue cuatro
unidades lingsticas y tres articulaciones. Una unidad articulatoria superior es aquella en la
que participan varias unidades articulatorias inferiores. El hablante selecciona ciertas
unidades articulatorias inferiores y lleva a cabo una integracin seriada de acuerdo con los
convencionalismos de la lengua.
Este esquema (Esquema 1.1), aunque clsico dentro de las teoras lingsticas, es vlido para
clasificar la semiologa de los trastornos del lenguaje, el habla y la voz. El hablante selecciona
ciertos rasgos de acuerdo a las reglas de un sistema fontico y al integrarlos en una ejecucin
1 El trmino "articulacin" en este contexto lingstico no tiene ninguna relacin con el mismo trmino
utilizado en las disartrias o "trastornos de la articulacin"; se emplea en este caso en el sentido de relacin entre
unidades.
19
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
1 Monema: la unidad lingstica ms pequea dotada de significado; lexema: monema con significacin plena;
morfema: monema con significacin gramatical. As, del lexema jardn deriva la palabra jardinero al
combinarse con el morfema ero. Las palabras compuestas se forman por reunin de dos o ms lexemas como
en sacacorchos. Hay palabras que son morfemas; as el artculo, la preposicin, etc.; son palabras sin
significado propio, que tienen un significado gramatical.
20
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
4.- Nivel pragmtico: que se refiere a los efectos que el hablante espera producir sobre el
interlocutor y a los medios especficos utilizados para este fin. El sujeto hace un uso
determinado del lenguaje en diferentes situaciones de comunicacin; sus emisiones estn
orientadas en un sentido especfico que se estudia bajo la perspectiva de las funciones del
lenguaje. El uso del lenguaje, la intencin comunicativa, el nivel pragmtico, impregna
todos los niveles antes citados, determina numerosos rasgos suprasegmentales de la expresin
como el tono o la intensidad de la voz y regula los elementos extralingsticos de la
comunicacin (gestos faciales y corporales, mirada, etc.). El saber usar el lenguaje consiste en
algo ms que poder generar una secuencia sintcticamente bien estructurada con determinado
significado literal. Un determinado tipo de oracin puede tener diferentes funciones
dependiendo del tema que se trate, de la relacin que exista entre hablante y oyente en un
momento dado y, en general, de otros aspectos de la situacin (*Dale, 1980*). As, Debe
usted probar estas deliciosas pastas no pretende obligar sino ofrecer con la mxima cortesa.
El lenguaje, la situacin, el hablante, el oyente, el tema y otras variables, afectan al uso del
lenguaje.
La Pragmtica se ocupa del conjunto de reglas que explican o regulan el uso intencional del
lenguaje, teniendo en cuenta que se trata de un sistema social compartido, con unas normas
para su correcta utilizacin en contextos concretos.
21
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
El Protocolo pragmtico de Prutting y Kirchner (*Prutting, Kirchner, 1983*) nos aporta una
esquematizacin de las habilidades pragmticas, que facilita su exposicin:
aspectos vinculados a la actividad expresiva o forma en que se emite el
mensaje:
verbales: uso adecuado de los elementos que definen la
inteligibilidad, de la intensidad, de la prosodia, de la
duracin del mensaje, etc.
no verbales: relacin fsica con el interlocutor, postura y
movimiento corporal, gestos, expresin facial, direccin de
la mirada, etc.
aspectos vinculados a la actividad proposicional o utilizacin de los
elementos lingsticos para modificar el significado de las
expresiones:
verbales: seleccin de las palabras y del orden gramatical de
acuerdo al contexto, uso adecuado de la informacin
conocida y de la nueva informacin compartida con el
interlocutor, etc.
verbales, no verbales y paralingsticos: adaptacin del estilo
comunicativo, etc.
aspectos vinculados a la actividad ilocutiva (intenciones del sujeto) y
perlocutiva (efectos sobre el interlocutor) o interrelacin entre
interlocutores:
adopcin del rol adecuado al contexto: directivo /
condescendiente, pregunta / respuesta, demanda / respuesta,
comentario / reconocimiento, etc.
variedad de actos del lenguaje: seleccin, introduccin y
mantenimiento adecuado del tema, uso adecuado del turno
de palabra (inicio, respuesta, revisiones y correcciones de la
conversacin, tiempos de pausa, superposiciones o
interrupciones, mantener un adecuado feedback con el
interlocutor, concisin o adaptacin en la extensin de las
intervenciones, etc.
22
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
La lingstica sigue planteando constantemente nuevos modelos tericos que, ms all de los
postulados de la gramtica generativa y transformacional, van determinando nuevas
posibilidades de anlisis de la semiologa de los trastornos del lenguaje. Aunque es un mtodo
de estudio especialmente fructfero tanto en la patologa del lenguaje infantil como en la del
adulto, muchas de las propuestas actuales no han encontrado an una aplicacin extensa en la
evaluacin clnica diaria.
1Sintagma: es la combinacin de dos o ms monemas, que funcionan como un todo dentro de la oracin.
Oracin es una unidad lingstica dotada de significacin, que no pertenece a otra unidad lingstica mayor y que
comunica un sentido completo.
23
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Un camino ya trazado que puede sernos til en el inicio de este apasionante viaje lo
constituye el intento de conceptualizacin cientfica del lenguaje (*Belinchn & Rivire &
Igoa, 1992*) que permite diferenciar en l tres aspectos o dimensiones: la dimensin formal
o estructural relacionada con la descripcin de cmo es el sistema lingstico en s mismo;
la dimensin funcional, que aborda el estudio de para qu les sirve el lenguaje a los
usuarios y, finalmente, la dimensin comportamental relacionada con el cmo se utiliza el
lenguaje cuando se producen y comprenden los mensajes comunicativos.
co
Di orta
al
mp
nc si
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fu imen
ns e nt
D
in al
Dimensin
es tructural
En esta primera encrucijada se nos abren tres posibles posibles rutas a tomar y debemos
conocer el lugar al que podran conducirnos cada una de ellas. La primera de ellas nos llevara
al territorio en el que el lenguaje es estudiado con el propsito de describir los elementos que
lo componen -seales, signos o smbolos y que son "relevantes para un organismo porque
remiten a objetos o aspectos de la realidad distintos a ellos mismos" (*Belinchn & Rivire &
Igoa, 1992*). En definitiva lo que hacen no es sino representar una realidad fsica o mental y
en virtud de esa capacidad pueden influir sobre el comportamiento de los organismos. Hablar
de lenguaje nos remite siempre a la idea de disponer de un conjunto de signos que pueden ser
descritos individualmente y/o como miembros de un grupo y de un sistema que se organiza
respecto a la posible combinatoria que les hace inteligibles. Esa correspondencia entre signos
y significados exige a los organismos que los usan la capacidad de vincularlos y en cuanto tal,
esa vinculacin, es una mediacin entre seales fsicas -que son los signos- y los significados
a los que refieren, correspondencia que no se evidencia fsicamente mientras que los signos s
y, en muchas ocasiones, tambin los objetos a los que tales signos remiten.
24
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Cuando nos acercamos al lenguaje afirmando que est formado por un conjunto de signos
estamos sentando las bases para poder describirlo formalmente en cuanto sistema que posee
una serie de unidades bsicas y que existen una serie de reglas que gobiernan el modo de
combinarlos, y observar que un organismo vivo que utiliza lenguaje le hace poseedor de esa
capacidad de vincular fenmenos que tienen caractersticas completamente diferentes y
relacionarse con cada uno de ellos, los signos o las realidades a las que se vinculan, de forma
diferenciada. La relacin entre la visin directa del humo como seal de un incendio
desencadena una respuesta de evitacin del peligro de caractersticas parecidas a la visin de
la seal fsica (acstica o visual) del indicador de incendio en un edificio aunque no tengamos
ninguna evidencia de su presencia fsica. Desde este punto de vista, la capacidad de utilizar el
lenguaje constituye un mecanismo bsico de adaptacin al medio de todos los organismos. Al
mismo tiempo el uso de signos es un saber en s mismo que el individuo/organismo posee.
Adems, ese saber constituye uno de los elementos bsicos de la memoria y condiciona la
adquisicin de conocimientos nuevos.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
control de la atencin y resolucin de problemas, ... (*Lpez Ornat, 1991*, *Daz & Berk,
1992*, pg. 55)
Veamos ahora las consecuencias de levantar un plano tal como lo hemos hecho del lenguaje
en relacin con nuestro viaje: la valoracin de la discapacidad en los trastornos del lenguaje,
la audicin y la voz.
La dimensin estructural del lenguaje nos planteaba algunos asuntos cuya perspectiva
prctica en relacin con el objetivo de este apartado, la evaluacin del lenguaje desde un
enfoque psicolgico, pueden resultarnos tiles. El primero de ellos tiene que ver con la idea
de que usar lenguaje exige a los organismos que acaban utilizndolo una vinculacin entre
dos elementos diferentes: el referente, es decir el medio a travs del cul logramos hacer
presente algo, y lo referido, o significado. La discusin sobre el origen de esta vinculacin ha
ocupado un tiempo enorme a los investigadores y tericos del desarrollo y resultara un
atrevimiento considerarla totalmente resuelta (para un anlisis ms extenso de esta discusin
ver (*Aitchison, 1992*, pgs. 93-122). Nos inclinamos, al aceptar un origen
fundamentalmente social en el aprendizaje de esa vinculacin, por la lnea de pensamiento
que pone el nfasis y, por tanto la responsabilidad, en el desarrollo del lenguaje -y tambin de
otras funciones psicolgicas superiores- en el contacto entre individuos con un dominio de
esas funciones, e individuos con una potencialidad para adquirirlas. Defensores de esta lnea
de pensamiento han sido los investigadores y tericos del enfoque conocido como histrico-
cultural (*Palacios, 1992*) que vinculan el proceso de desarrollo del nio a la adquisicin de
instrumentos y estrategias psicolgicas que recibe de quienes le rodean y de las que se apropia
por un proceso de interiorizacin. El lenguaje y, por tanto el uso de herramientas simblicas
en las actividades de interaccin no escaparan a esta explicacin (*Wertsch, 1988*, *Rogoff
1992*). Profesar tal creencia conduce a tener presente en cualquier versin aplicada de la
misma el papel del "entorno" cuando procedamos a describir situaciones concretas. Otra
consecuencia derivada de la necesidad de conocer los mecanismos que permiten que un sujeto
realice vinculaciones entre significante-significado tiene que ver con el curso normal de dicho
desarrollo. Si se confirmase que en el curso del desarrollo de las actividades lingsticas del
26
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por ltimo, tambin resultado del discurrir por los dominios de la dimensin estructural del
lenguaje se deriva el hecho de considerar el lenguaje en s mismo: sus componentes -
caractersticas fsicas, perceptivas, elementos mnimos diferenciales del significado, etc.-, las
reglas que rigen su combinatoria, los significados, las condiciones de uso. Este plano de
descripcin formal del lenguaje invade el terreno de lo que desde la lingstica se nos invita a
diferenciar como fonologa, morfologa, sintxis, semntica y pragmtica, que desembocara
en la necesidad de disponer de criterios para describir al individuo-lingstico desde cada uno
de estos aspectos. Necesitaremos, por tanto, disponer de herramientas ad hoc que nos
permitiesen llevar a cabo la tarea anunciada.
La dimensin comportamental del lenguaje tendra como centro de inters el estudio de los
procesos que el sujeto realiza cuando recibe una informacin lingstica, cmo la interpreta y
27
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
organiza un tipo de comportamiento que podamos considerar como una respuesta o los pasos
que da en relacin con la planificacin de una conducta lingstica y/o comunicativa dada. En
la realizacin de estas actividades hay acontecimientos de naturaleza fsica y observable y
otros de naturaleza ms abstracta y, por tanto menos observables, que basan su actividad
sobre informacin representada en nuestros sistemas de conocimiento o de almacenamiento
de informacin. Hablar, escribir o realizar una accin como respuesta a una peticin son
ejemplos de dichos comportamientos observables, mientras que la persona que escucha una
conferencia est, igualmente, realizando procesos de anlisis de la informacin no accesibles
a primera vista a un observador externo, pero que, como en el caso de una respuesta a una
pregunta, exige acceder a algn lugar que permita identificar el significado de la misma y
elaborar una estrategia de respuesta. En la exploracin de ambos territorios que forman parte
de la dimensin comportamental del lenguaje, tambin puede resultar til, a veces
imprescindible, reclutar descripciones de los acontecimientos que tienen lugar en ellos, su
secuencia y el proceso global.
Los dos aspectos que sobre el lenguaje se han abordado con ms persistencia desde la
psicologa han sido los vinculados con la dimensin funcional y comportamental asumiendo
la concepcin de que la actividad lingistica del individuo humano se la considera una
capacidad que aparece como consecuencia de las caractersticas especficas de corte
biolgico y psquico que la especie posee de forma natural. Slo ms recientemente el
enfoque formal o estructural se ha incorporado al quehacer de la psicologa pero con el
propsito de reconvertir su anlisis en procedimientos o criterios para intervenir sobre las
conductas: los trastornos fonticos se describen con objeto de considerar cuando un sujeto
necesita ser rehabilitado, p.e.; o las dificultades sintcticas o semnticas como manifestacin
de que un sujeto no adeca su comportamiento o conocimiento a un determinado contexto
conversacional o comunicativo. Cuando los humanos nos comunicamos evidenciamos esa
capacidad y la realizacin de un anlisis sistemtico de la misma permitir un conocimiento
de su naturaleza as como de los requisitos que deben darse para que sta se presente en cada
individuo concreto. Se hace conveniente, por tanto, conocer las descripciones que de tal
capacidad se han realizado desde la psicologa.
Pero no slo en cuanto al objeto de estudio la psicologa del lenguaje orienta su rumbo hacia
continentes concretos dentro del universo que es el objeto de estudio general de la psicologa,
sino que utiliza procedimientos tambin especficos para explorarlos y describirlos. La
28
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En psicologa del lenguaje los experimentos han sido fundamentalmente clasificados en tres
grandes grupos: los que ponen en juego la comprensin lingstica, los que cuestionan la
produccin y los que intentan combinar comprensin y produccin. La utilizacin o recurso a
estas tcnicas tanto con propsitos descriptivos como de investigacin presentan problemas y
peculiaridades no siempre fciles de solventar.
Por ltimo, dentro de este grupo de enfoques metodolgicos en el estudio del lenguaje de los
que ha hecho gala la psicologa para describir esa capacidad que es el lenguaje, se encuentran
los modelos computacionales caracterizados por elaborar artificios de simulacin realizados
mediante el uso de mquinas de procesamiento de informacin cuyo punto de partida est en
considerar que el tipo de actividad que realiza la mente humana se parece o puede parecerse a
la que realiza un ordenador. Esta estrategia se debe a la aceptacin de una equivalencia
funcional entre las operaciones que realiza la mente humana y las que puede realizar una
mquina que procesa informacin. Tres caractersticas son fundamentales en este enfoque
(*Boden, 1988*):
adoptan un enfoque funcionalista de la mente en la que los estados mentales se
definen de forma abstracta en trminos del papel causal que desempean (en
relacin con otros estados mentales y la conducta observable). El funcionalismo es
una filosofa de finales del siglo pasado segn la cual la mente era considerada en
trminos de propiedades de cmputo. Cada fenmeno psicolgico se consideraba
estar provocabo por algn procedimiento eficaz, algn conjunto especificable de
forma precisa de instrucciones que definen la sucesin de estados mentales dentro
de la mente.
conciben la mente como un sistema representacional, y ven la psicologa como el
estudio de los diferentes procesos computacionales mediante los que se construyen
las representaciones mentales, se organizan, interpretan y transforman.
ven la neurociencia desde una perspectiva computacional, analizando qu clase de
operaciones lgicas o relaciones funcionales estn inmersas en las redes neurales.
Lo que hace el cerebro y no lo que es desde el punto de vista fsico es la cuestin
fundamental.
Por lo que acabamos de divisar, la estrategia de avance propuesta por la psicologa del
lenguaje permite equipar a esta expedicin con materiales nuevos que facilitarn nuestra
marcha. Nos conduce al terreno en el que el lenguaje es considerado como una capacidad
resultante de ciertas condiciones fscas y mentales de la especie y, por tanto, su ausencia o
prdida podrn ser reconvertidas en trminos de incapacidad o discapacidad. Nos
proporciona la necesidad de vincular la actividad lingstica con otras funciones cognitivas. y
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Enre las consecuencias de la aproximacin psicolgica al estudio del lenguaje, que por su
particular relevancia es necesario mencionar, se halla la aparicin de descripciones que se
caracterizan por querer dar una imagen no slo funcional sino tambin estructural del sistema.
Veamos algunos ejemplos. El enfoque procedente de la psicologa cognitiva,
"... refiere la explicacin de la conducta a entidades mentales, a estados, procesos y
disposiciones de naturaleza mental, para los que reclama un nivel de discurso
propio, que es distinto de aquel que se limita al establecimiento de relaciones entre
eventos y conductas externas y del referido a los procesos fisiolgicos subyacentes a
las funciones mentales." (*Rivire, 1987*, pg.23)
En ese sentido se considera que los procesos que tienen lugar en la mente humana se parecen
a las operaciones de un ordenador. La concepcin del ser humano como procesador de
informacin se basa en la aceptacin de esa analoga. Como se podra esperar, no hay un solo
paradigma cognitivo que simplificase la tarea de entender al individuo como un modelo
concreto de procesador de informacin. El supuesto fundamental del enfoque cognitivo y de
su principal heredero (*Belinchn & Rivire & Igoa, 1992*) el paradigma computacional o
de procesamiento de la informacin es la llamada descomposicin recursiva de los
procesos cognitivos por la que cualquier hecho informativo unitario puede describirse de
modo ms completo en un nivel ms especfico (o "inferior") descomponindolo en sus
hechos informativos ms simples (*Palmer & Kimchi, 1980*, pg. 47, citado por *Pozo,
1993*). Todo proceso o actividad que tiene lugar en la mente de un sujeto puede ser reducido
a las unidades mnimas de que est compuesto. Un modelo de interpretacin del
funcionamiento de dichos subprocesos, el conocido como el enfoque clsico -que es el de
procesamiento de la informacin o computacional ya mencionado- describe los procesos
cognitivos como la reunin de una serie de ellos para constituir un programa y se utiliza el
recurso a los diagramas de flujo para expresar su funcionamiento secuencial:
30
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
P roces os
sintcticos
P roces os
fonolgicos
31
Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
tem que, no tiene significado alguno en el habla castellana, segn el mencionado diagrama
incluiran un intento de acceso al Lxico de Input Ortogrfico lugar en el se almacena
informacin ortogrfica de las palabras, y slo informacin ortogrfica, no informacin sobre
el significado. Al no ser una palabra no tendr acceso al almacn mencionado. A partir de la
existencia de otro proceso que consiste en el reconocimiento previo de las letras antes que la
palabra misma, este sera el primero en entrar en accin ante una palabra escrita. En el
almacn o mdulo de procesamiento lingstico denominado sistema semntico es donde se
encuentran las informaciones relativas al significado de las palabras.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Identificacin A bs tracta
de letras
Lxico de Input
Ortogrfico
Reglas de conversin
Ortografa - Sonido
Sistema s emntico
Lxico de Output
Fonolgico
PALABRA HABLADA
Tomado de Kay & Lesser, 1995
Para llegar a l primero hay que reconocer las letras y luego entrar en el Lxico de Input
Ortogrfico, pero en el caso de nuestro item, larofa, no existe un representante ortogrfico en
tal almacn. En caso de haber sido una palabra esta hubiese sido la va de acceder a
comprender su significado. Pero qu es lo que hace posible que leamos esta no-palabra? Al
no haber ningn representante de ella en el Lxico de Input Ortogrfico no puede seguir el
camino que comunica con el resto de elementos del sistema hasta llegar al Lxico de Output
Fonolgico lugar donde se encuentran las palabras por lo que deber existir una va
alternativa que permita realizar su lectura llegando a la pronunciacin adecuada de la no-
palabra. Esta va alternativa est representada en nuestro diagrama de flujo por las reglas de
conversin ortografa-sonido que permiten reconocer los sonidos correspondientes a partir
de la percepcin de la secuencia larofa y que, una vez aplicadas permiten pronunciar la
palabra. Disponemos pues, hasta ahora, de dos rutas de reconocimiento de palabras escritas,
la ruta-lxica que atraviesa el lxico de input ortogrfico, sistema semntico y lxico de
output fonolgico y la ruta-no-lxica que seguira los derroteros de las reglas de
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
El anlisis del diagrama de flujo anterior nos ha podido ayudar a aproximarnos a un aspecto
de las aportaciones que el desembarco de la psicologa y ms concretamente de la psicologa
que hemos llamado cognitiva en el estudio del lenguaje ha producido, el anlisis de la
secuencia de procesamiento de la informacin que esa "mquina computacional" en que
convierten al individuo humano realiza.
Volviendo ahora la vista hacia el mapa del camino recorrido, la triple conceptualizacin del
lenguaje como estructura, funcin y comportamiento nos condujo ante las puertas de su
posible descripcin desde tres planos diferentes. La operativizacin realizada por la
psicologa cognitiva del comportamiento lingstico nos ha proporcionado una explicacin
de los acontecimiento existentes por debajo de la codificacin y decodificacin lingstica. La
combinacin de ambos criterios y el uso de las herramientas de descripcin por ellas
propuestas nos va a permitir organizar un modelo general de exploracin de la conducta
lingstica que permita responder a los objetivos concebidos para este volumen y que ser
abordado ms adelante.
Durante la comunicacin verbal se ven implicados numerosos mecanismos que pueden ser
esquematizados siguiendo el grfico siguiente. Se pueden plantear mltiples esquemas. El que
proponemos (Esquema 1.5) es sencillo, funcional, no precisa conocimientos anatmicos
precisos y permite plantear aspectos patognicos de los trastornos del lenguaje, el habla y la
voz (*Mysak,1980*).
Esquema 1.5. Esquema anatomo-funcional del lenguaje
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
P ercepcin
Anlis is
Almacenamiento
Integracin
Comprens in
Estmulo Inicial
P lan de A ccin
P rograma Motor
Acto Motor
S
S. Auditivo S. Articulatorio S
I
I
S S
T
T
E S. Visual S. Fonatorio
M E
M
A
A
S. Tctil-cenestsico S. Res piratorio
R
E
E
C F
E
E SISTEMA DE
P C
RETR OCONTROL T
T
REC EPC ION EXPRESION O
O R
R
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Esta visin ciberntica de los mecanismos del habla ayuda a la comprensin del sofisticado
sistema soporte del habla pero tiene grandes limitaciones en cuanto a la descripcin de los
mecanismos superiores del lenguaje. Para complementar en este sentido los fundamentos
biolgicos del lenguaje, plantearemos de forma superficial las aportaciones de la
neuropsicologa al estudio de los fundamentos del lenguaje.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
El Sistema Nervioso Central se divide desde el tlamo (cerebro anterior) en dos mitades,
derecha e izquierda, separadas fsicamente y conectadas por haces de fibras. Cada hemisferio
cerebral se divide en cuatro lbulos (frontal, parietal, temporal, occipital) separados por
pliegues o hendiduras. Cada lbulo tiene una funcin sensorial o motora distinta (localizada
en las reas de proyeccin primaria motora o sensorial). El lbulo occipital, recibe
informacin del sistema visual rea visual primaria modal especfica; el lbulo temporal,
recibe informacin del sistema auditivo rea auditiva primaria modal especfica; la parte
anterior del lbulo parietal es somatosensorial; la parte posterior del lbulo frontal, motora.
Rodeando las reas primarias, se encuentran las reas secundarias modalespecficas, que
llevan a cabo un procesamiento en patrones integrados ms complejos. El resto del cortex el
que no est ligado a sentidos especficos, se denomina inespecfico o de asociacin. Las
zonas del cortex que se sitan prximas a las reas secundarias pierden la especificidad modal
(reas terciarias) e integran informacin de diferente carcter sensorial, actual y almacenado.
Las lesiones de las reas primarias cursaran con dficit sensoriales especficos como una
ceguera en la parte correspondiente del campo visual o una deficiencia auditiva centrada
principalmente en la dificultad para localizar la fuente sonora en el espacio; las de las reas
secundarias tambin determinaran trastornos sensoriales especficos pero complejos como la
agnosia visual (se puede ver pero no reconocer) o la agnosia auditiva (incapacidad para
reconocer sonidos verbales o no verbales); las lesiones de reas supramodales produciran
alteraciones mentales complejas que ponen en evidencia la asimetra hemisfrica (alteracin
de la comprensin verbal por lesin del hemisferio izquierdo).
Las reas motoras se pueden representar de una forma paralela a la planteada para la
informacin aferente. La parte posterior del lbulo frontal (por delante del surco central o de
Rolando) es el rea motora primaria que conecta directamente con los sistemas motores, de
tal manera que evidencia una representacin sistemtica y ordenada del sistema muscular.
Directamente por delante de esta banda se encuentra el rea premotora que integra acciones
motoras ms complejas. Las reas prefrontales (parte anterior del lbulo frontal) se asocian a
funciones superiores relacionadas con la organizacin y planificacin motora (capacidad para
secuenciar actos, para inhibir actos inadecuados, etc.) e incluso con la conducta o la emocin.
Las lesiones en reas motoras cursaran con parlisis y las de reas premotoras con trastornos
en la organizacin de los movimientos.
La comprensin y expresin del mensaje verbal es una actividad mental compleja y como tal
integra en su conjunto todos los procesos y estructuras cerebrales. En este sentido conviene
recordar el concepto de sistemas funcionales complejos y mviles. No hay que plantearse la
localizacin de diferentes funciones cerebrales complejas, sino la distribucin dinmica de
los sistemas funcionales en las regiones centrales del sistema nervioso (*Luria, 1984*). El
cerebro humano representa un sistema funcional complejo que trabaja con la participacin
permanente de, por lo menos, tres bloques fundamentales uno de los cuales, asegura la vigilia
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Las alteraciones del primer bloque funcional cursaran con una disminucin inespecfica del
tono cortical y una dificultad en la capacidad para orientar selectivamente la actividad
psquica; las del segundo bloque determinaran un dficit en la recepcin y transformacin de
la informacin incluida la comprensin verbal; las del tercer bloque alteraran el proceso de
elaboracin activa, programacin, regulacin y control de las acciones, incluida la
codificacin del mensaje verbal. Cada una de estas formas de alteracin de la funcin
cerebral, elimina una u otra de las condiciones precisas para la realizacin de la actividad
consciente y conduce a su desintegracin y a la descomposicin de los sistemas funcionales
complejos (*Luria, 1980*). La afectacin de uno u otro de estos sistemas cerebrales altera la
actividad consciente de una forma especfica.
Tomando como referencia el conocimiento clsico de los procesos que sustentan el lenguaje
y sus alteraciones, el concepto de bloques funcionales y las aportaciones de la psicologa
cognitiva, se han desarrollado esquemas que integran las interacciones funcionales de las
diferentes unidades de procesamiento del lenguaje oral y escrito; analizan el conjunto de
funciones supuestamente implicadas en la recepcin y expresin del lenguaje oral y escrito y
sus conexiones en redes o diagramas que se conocen como arquitecturas funcionales del
lenguaje. Estos esquemas pretenden integrar y relacionar todos los componentes funcionales
que interaccionan durante la comunicacin; en el momento actual, an muestran limitaciones
a la hora de incluir ciertos aspectos psicolingsticos y paralingsticos, procesos perceptivo-
auditivos y de produccin del habla, etc. Estos modelos neurocognitivos permiten plantear
herramientas de exploracin especficas para cada una de los procesos integrados en sus
propios marcos tericos y plantear programas terapeticos especficos para cada sujeto, de
acuerdo a las hiptesis que hayan podido surgir de la exploracin detallada.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Adems existe un rea especfica, ZONA CENTRAL DEL LENGUAJE, constituida por un rea
cortical de asociacin inespecfica o supramodal, situada a nivel del lbulo parietal inferior
del hemisferio izquierdo (circunvolucin angular y supramarginal) y de capital importancia en
la extraccin de la significacin de los mensajes lingsticos, en la seleccin de categoras
gramaticales apropiadas, en la seleccin de unidades especficas de un campo semntico, en la
capacidad de relacionar frases del mismo significado usando transformaciones sintcticas o
en la capacidad para hacer uso de un nivel adecuado de vocabulario (*Pea, Barraquer,
1983*). Establece conexiones con las zonas que le rodean (corteza asociativa visual, corteza
asociativa somestsica y rea de asociacin auditiva junto a rea de Wernicke).
Por otro lado, el papel del tlamo y el sistema lmbico en la conducta lingstica es evidente
aunque an hoy no es posible definir el mecanismo por el que las lesiones talmicas afectan al
lenguaje y la memoria (*Rapin, 1987*, *Pea, Barraquer, 1983*).
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Algunos aspectos del lenguaje guardan relacin con el hemisferio derecho: aspectos
prosdicos, comprensin del lenguaje afectivo, colaboracin en la extraccin de la
significacin con el hemisferio izquierdo, aportando su procesamiento sinttico, unitario,
global (el hemisferio izquierdo llevara a cabo un procesamiento analtico, secuencial,
especializado en el anlisis fontico y sintctico).
Aplicando este esquema a los procesos patolgicos que nos ocupan podemos diferenciar
claramente la hipoacusia (que afecta inicialmente al proceso sensorial -sistema receptor-), los
dficit en los procesos perceptivo-auditivos (por alteraciones del sistema integrador inferior
aferente y sistema integrador superior) que pueden acompaar a las deficiencias auditivas y a
las alteraciones del lenguaje propiamente dichas y las alteraciones que afectan propiamente al
lenguaje y a los procesos verbales - retrasos del lenguaje, afasias receptivas, deterioros
neuropsicolgicos, etc. (por alteraciones del sistema integrador superior).
La sordera, al actuar sobre la entrada al sistema podra parecer de especial relevancia; sin
embargo, la normalidad de los procesos neuropsicolgicos que sustentan la decodificacin del
mensaje verbal, permite disponer de estrategias alternativas de comunicacin y compensar, al
menos parcialmente, el dficit sensorial. Los procesos patolgicos que alteran los elementos
1 En los puntos 2.2.5.2 Valoracin de habilidades auditivas, y en el punto 2.2.5.6 Evaluacin de las
dificultades de comunicacin, del captulo II de esta publicacin, se plantean dos esquemas complementarios
que profundizan en el estudio de etapas y procesos implicados en el procesamiento perceptivo-auditivo y en el
anlisis de las habilidades puestas en juego durante la comunicacin oral, en el caso de una persona con
deficiencia auditiva.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Adems, imbricada en ambas dimensiones y definindolas en gran medida, hay que tener en
cuenta la COMPETENCIA COGNITIVA. El ritmo y la cualidad del desarrollo perceptivo-motor y
del desarrollo de las competencias lingsticas se encuentran ntimamente ligados al
desarrollo cognitivo.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por otro lado, en el adulto, las alteraciones en estos mecanismos citados pueden limitar la
ejecucin o puesta en juego de la competencia lingstica, slo en algunas situaciones de
comunicacin. Un sujeto con lenguaje normalmente desarrollado que sufre un trastorno en los
mecanismos perceptivos o motores (hipoacusia, disartria, disglosia o disfona), tendr
dificultades para oir el mensaje, para articular con precisin o para hacerse oir en algunas
situaciones de comunicacin, pero su competencia lingstica normal le permitir superar
estas dificultades en otros contextos comunicativos. La persona con prdida auditiva ser
capaz de decodificar mensajes verbales, cualquiera sea su nivel de complejidad, siempre y
cuando se supere su dificultad en la recepcin; con amplificacin, facilitando la recepcin con
lectura labial o presentando el mensaje por otra va sensorial (lenguaje manual, lenguaje
escrito, etc.). Se ve claramente que la dificultad receptiva de la persona con deficiencia
auditiva, no tiene nada que ver con la dificultad comprensiva que se le plantea a una persona
con limitaciones afsicas. Las limitaciones en la comprensin auditiva del paciente afsico
sern evidentes en todos los contextos comunicativos que se planteen.
No obstante, en el nio, no siempre es fcil este anlisis; el uso y el contenido del lenguaje,
el desarrollo fonolgico y la precisin fontica ligada a la maduracin perceptivo-motriz y, en
fin, la inteligencia y el lenguaje, son en cierta medida caras de la misma moneda, facetas de
una conducta compleja.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Vamos a definir algunos trminos que es preciso diferenciar claramente antes de plantearse
otros aspectos. Entre otros, comunicacin, comunicacin verbal y no verbal, comunicacin
oral y no oral, comunicacin gestual, lenguaje oral, lenguaje gestual, lenguaje de signos,
lenguaje signado, etc...
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
(auditivo, visual, tctil) (*Rondal, Brdart, 1988*). La comunicacin ms usual entre los
hombres se basa en la comunicacin verbal y concretamente en el lenguaje oral (auditivo-
oral), junto a otros elementos no verbales cuya importancia no hay que desestimar.
Lenguaje de signos: utiliza los gestos y signos manuales para la comunicacin de ideas y
sentimientos. El cdigo, complejo y estructurado, se fundamenta en la configuracin,
localizacin y movimiento de las manos. La expresin facial, la actitud y el movimiento
corporal pueden tener funciones gramaticales. Llegan a ser sistemas lingsticos
estructurados, con sistemas gramaticales diferenciados de las lenguas orales de las
comunidades con las que convive (*Marchesi, 1987*). No obstante hay un continuum entre el
lenguaje oral y lenguaje de signos en el que se pueden observar diferentes grados de
utilizacin de estructuras gramaticales de uno y otro lenguaje, dependiendo de diferentes
circunstancias pero, especialmente, del individuo que lo utiliza; as, el lenguaje de signos de
un oyente se ver mas influido por el lenguaje oral que el de una persona sorda.
Lenguaje manual: se entiende por lenguaje pidgin el que se desarrolla por el contacto
entre hablantes de diferentes lenguajes; no es el primer lenguaje de nadie y se utiliza slo en
situaciones de contacto como la citada. La relacin entre el lenguaje de signos y el lenguaje
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
El lenguaje manual comprende la utilizacin de los signos del lenguaje de signos, pero en
el orden del lenguaje oral (*Marchesi, 1987*). Es un hbrido entre el lenguaje de signos y el
lenguaje oral; es un lenguaje Pidgin. Suele incluir el uso de la dactilologa (deletreo manual
para representar las letras del alfabeto).
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
2.1.- LenguajeHablavoz.
Los trastornos del lenguaje afectan a la capacidad para manejar los smbolos lingsticos en
la comunicacin verbal. Estaran en relacin con limitaciones en la competencia lingstica
(alteraciones del uso, la forma o el contenido del lenguaje). En estos trastornos, el explorador
puede constatar alteraciones en varios de los siguientes niveles: pragmtico, semntico,
morfosintctico, fonolgico y fontico.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por otro lado, se dice que en los trastornos del Habla se ven afectados solamente los niveles
fonolgico y / o fontico. Cuando nos planteamos dentro de los trastornos del habla, slo los
determinados por alteracin de los mecanismos perceptivo-motores del habla, no hay
dificultad; la disartria, la disglosia y la disprosodia de la hipoacusia son, sin lugar a dudas,
cuadros patolgicos que no ponen en evidencia limitaciones en la capacidad lingstica del
sujeto, al contrario que en los trastornos del lenguaje. En estos casos la alteracin asienta, en
los mecanismos perceptivo-motores del habla y no se encuentra comprometida de forma
relevante la competencia lingstica. La disartria y la disglosia se consideran trastornos de la
articulacin pero este trmino no se aplica a los problemas que cursan con alteraciones
fonolgicas.
La polmica por tanto surge cuando nos planteamos los trastornos determinados por
limitaciones en la capacidad para la seleccin-secuenciacin de fonemas en la transmisin de
significados (trastornos fonolgicos). Clsicamente los trastornos del desarrollo del lenguaje
que afectan exclusivamente al nivel fonolgico se denominan Retrasos del Habla. La
contradiccin es evidente pues en este caso el sujeto no muestra la habilidad suficiente para
manejar los smbolos lingsticos y transmitir significados; adems la alteracin no tiene nada
que ver con posibles alteraciones perceptivo-motoras (aunque puedan actuar como
condicionantes). Es por tanto el nivel fonolgico el que plantea la dificultad a la hora de
contraponer lenguaje y habla (*Barrueco, Mlaga, 1991*). No obstante si se sigue
manteniendo esta clasificacin (*Barrueco, Mlaga, 1991*) y se siguen incluyendo entre los
trastornos del habla los Retrasos del Habla, hay que suponer que una razn puede ser la
proximidad de estos cuadros. Los procesos que presentan slo alteraciones de los niveles
fonolgico y/o fontico, afectan slo a la vertiente expresiva, no muestran limitaciones en el
uso y contenido de las expresiones verbales, la repercusin sobre el desarrollo verbal del nio
es menos relevante y el pronstico suele ser favorable.
Los trastornos de la voz son procesos que afectan a la emisin vocal y cuando forman parte
de un trastorno disrtrico responde al mismo proceso patognico que el resto de los sntomas
articulatorios; en este caso se incluyen dentro de los trastornos de la articulacin; si se
presenta de forma aislada suele merecer una aproximacin especfica (disfonas, etc.).
Entre los trastornos del habla se incluiran por tanto disartria, disglosia, disfemia y dislalia.
Dentro de los trastornos del desarrollo en el nio, se suelen diferenciar, an actualmente, los
retrasos del lenguaje de los retrasos del habla.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por otro lado, hay que tener en cuenta que el trmino habla se utiliza para referir muy
diferentes significados. El sentido corriente actual ms extendido de este trmino es
sinnimo 1 de conversar, charlar, departir, etc., palabras que de ninguna manera olvidan
ninguno de los elementos propios del lenguaje (contenido, etc.). Habla tiene, en lenguaje
corriente, un sentido de facultad de hablar: perder o recobrar el habla o tambin el de
manera peculiar de hablar alguien: el habla de los nios, etc.) (*Moliner, 1987*).
En el campo de la lingstica tambin se establece una diferencia entre habla y lengua. Para
F. de Saussure la lengua es un producto social de la facultad del lenguaje y por tanto es
exterior al individuo que por si slo no puede crearla ni modificarla. Por el contrario el
habla es un fenmeno individual: al separar la lengua del habla se separa a la vez, lo que es
social de lo que es individual (*Martinez Celdrn, 1984*). Siguiendo al mismo autor, la
lengua es social, esencial y psquica; el habla es individual, secundaria o accesoria y
psicofsica, es el hecho positivo o material. El trmino habla en este contexto tendra el
sentido de realizacin individual y fsica de la lengua de una comunidad, en un momento
dado.
1 Actualmente no existe una palabra usual para referirse a la accin de hablar en un sentido coloquial como
parlamento en lenguaje arcaico o discurso si se refiere a una exposicin solemne.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por otro lado, continuando con los criterios generales de clasificacin, es necesario
diferenciar todos aquellos trastornos que inciden sobre el lenguaje en desarrollo, de los que
afectan una vez el lenguaje se ha desarrollado y consolidado. Es decir, en general, se
distinguen los procesos que afectan al nio de los que afectan al adulto. El Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorder DSM-IV atiende y diferencia, en un contexto ms
general, los Trastornos Mentales de Inicio en la Infancia, la Niez o la Adolescencia
(*American Psychiatric Association, 1996*).
Este criterio queda plenamente justificado en base a dos factores principales que hay que
considerar:
a.- al incidir en la etapa de adquisicin, las alteraciones de las estructuras biolgicas
o de los procesos que sustentan el lenguaje, incluso cuando se circunscriben a
los sistemas perifricos receptores o efectores que en el adulto determinaran
exclusivamente un dficit sensorial o motor, en el nio pueden llegar a
determinar un menoscabo permanente en la capacidad de comunicacin y en el
desarrollo cognitivo y social. Esta afirmacin es evidente en el caso de la
sordera prelocutiva o de la afasia infantil; otras alteraciones graves en la
vertiente expresiva (disartria o disglosia) tambin pueden tener una repercusin
relevante en el desarrollo del lenguaje oral.
b.- no es posible valorar un trastorno del desarrollo del lenguaje en un slo momento;
es preciso un planteamiento de valoracin longitudinal (evolutiva) y, an y
todo, en muchas ocasiones no ser posible llegar a una conclusin definitiva en
un tiempo razonable y el diagnostico se expresar de forma provisional.
Se trata de diferenciar desde el punto de vista etiolgico, aquellos trastornos en los que es
posible diferenciar un sndrome o enfermedad principal del que parece formar parte la
deficiencia del lenguaje trastornos secundarios a hipoacusia, deficiencia mental, etc., de los
que no parecen estar asociados a ningn otra alteracin aparente y suficiente que los justifique
y se presentan como el cuadro principal trastornos primarios o especficos.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
No obstante, no hay que olvidar que el hallazgo de un factor etiolgico relevante, no excluye
la existencia de otros (*Crystal, 1983*, *Deonna, 1991*), ni determina una evolucin nica o
conocida; la evolucin del lenguaje normal y patolgico est sujeto a mltiples factores
individuales y ambientales que determinan una gran variabilidad en la expresin clnica. As,
una hipoacusia podra asociarse a un trastorno especfico del desarrollo del lenguaje o tendra
una especial relevancia si su inicio fuera temprano o si surgiera en un entorno socio-familiar
desfavorable o en un entorno lingstico en el que dominara el lenguaje gestual.
Tampoco hay que olvidar que en ocasiones un trastorno es clasificado como idioptico
porque las limitaciones diagnsticas no han permitido detectar posibles factores etiolgicos.
Especialmente en el caso de los Trastornos del desarrollo del lenguaje es evidente esta
circunstancia. Durante mucho tiempo ha sido un criterio diagnstico de primer orden en el
caso de las disfasias, la exclusin de lesin cerebral; en los ltimos aos, los nuevos mtodos
diagnsticos han permitido conclusiones provisionales respecto a la neuropatologa de la
disfasia; la disfasia podra estar relacionada, de manera similar a la dislexia, con falta de
asimetra del planum temporale y microdisgnesis localizada en la regin insular izquierda
de origen probablemente perinatal (*Kaufmann, 1991*). Por tanto, es necesario plantear con
flexibilidad la diferenciacin primario-secundario.
En el caso de las afasias del adulto es evidente la afectacin diferenciada de una y otra
vertiente de la comunicacin. La clasificacin bsica se reduce a cuatro formas bsicas: afasia
motora, afasia sensorial, afasia mixta y afasia global. No cabe duda de que en ninguno de los
tipos se presenta una normalidad completa en la vertiente menos afectada; en la afasia motora
hay una cierta limitacin en la comprensin y en la afasia sensorial la expresin, aunque no
presenta alteraciones motoras, se desva de la normalidad en forma de exceso
desproporcionado respecto al contenido.
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Ya comentamos que los trastornos del habla y la voz slo interesan a la vertiente expresiva.
Proponemos la siguiente clasificacin global de los trastornos del lenguaje que es aplicable a
nivel clnico, atiende los criterios anteriormente citados, incorpora en esta primera
aproximacin slo criterios etiolgicos, facilita el diagnstico diferencial y permite establecer
escalas de gravedad que orientarn el pronstico. La clasificacin se expone en la Tabla
Clasificacin de los Trastornos del Lenguaje Oral (Esquema 1.8).
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Introduccin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Afasia Infantil
Trastornos del Lenguaje Afasia del Adulto
ya Establecido Asociadas a Sndromes Psiquitricos (Esquizoafasia, ...)
Asociadas a Deterioro Neuropsicolgico (Demencias)
Disfona
Trastornos del Habla o la Disfemia
Voz Disartria del adulto
Disglosia del adulto
As, los trastornos del desarrollo del lenguaje tanto primarios como secundarios, afasia,
disartria, disglosia y disfona pueden abordarse desde clasificaciones ms exhaustivas que se
desarrollarn en los apartados correspondientes.
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Introduccin
CAPTULO II
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
EVALUACIN
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Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
II.- EVALUACIN.
As, por ejemplo, ser necesario conocer si la alteracin expresiva es una distorsin
articulatoria propia de la disartria o una transformacin parafsica propia de la afasia; en la
misma lnea habr que conocer si los sntomas afsicos forman parte de una Demencia o si la
disartria es congnita o secundaria a un proceso vascular agudo, a un proceso tumoral o a una
enfermedad neurolgica degenerativa. Una parlisis recurrencial, un carcinoma de laringe,
una disfona funcional y una disfona psicgena pueden expresarse con el mismo grado de
alteracin vocal; solamente una valoracin funcional de la voz, incluyendo una
exploracin laringoestroboscpica, podr diferenciar los cuadros mencionados y establecer
las posibilidades de tratamiento y recuperacin o de discapacidad permanente.
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Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Es preciso analizar la historia y la evolucin del proceso mdico incluyendo los posibles
hallazgos de exploraciones previas, el tratamiento y las respuestas al mismo y el efecto del
proceso en s sobre las actividades del paciente. Antes de emitir un juicio sobre deficiencia
debe demostrarse que el proceso existe desde hace algn tiempo, que es estable y que no
es probable que vare en los prximos meses a pesar del tratamiento. La historia anterior
debera ser compatible con los hallazgos actuales. Las guas no deben ser la nica base para
hacer estimaciones directas de la discapacidad o para fijar subsidios econmicos. El
responsable de la valoracin de la repercusin de una deficiencia sobre las actividades de la
vida diaria del sujeto o en la idoneidad para el empleo, debe llegar a una conclusin
basndose en la valoracin de la informacin mdica y no mdica disponible. Las Guas
pueden ayudar a resolver esta situacin pero no aportan respuestas completas o definitivas. El
mdico debe aportar algo ms que un porcentaje. La descripcin completa del cuadro mdico
junto a la asignacin del porcentaje, ayudar al responsable en la valoracin de la repercusin
de la deficiencia sobre las actividades de la vida diaria del paciente (Tabla 2.1) (*American
Medical Association, 1994*, *American Medical Association, 1993*).
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Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Actividad Ejemplo
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Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
61
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Nos encontramos con dos grandes dificultades; por un lado, la falta de capacidad
institucional para afrontar la tarea diagnstica en esta patologa y, por otro, la falta de
mtodos objetivos de valoracin y de criterios unnimes de clasificacin. Adems, las
clasificaciones basadas en general en criterios etiolgicos o semiolgicos, normalmente no
hacen referencia a la gravedad del trastorno.
Por otro lado, la valoracin del grado de discapacidad de los trastornos del habla y la voz se
basa fundamentalmente en una apreciacin subjetiva del grado de audibilidad, inteligibilidad,
fatiga, distorsin, etc. (*American Medical Association, 1994*, *American Medical
Association, 1993*), cualidades dificilmente estandarizables.
En el caso de las afasias del adulto, contamos con bateras ampliamente aplicadas y con
baremos adaptados a la poblacin que nos ocupa (*Goodglass, Kaplan, 1983*, *Christensen,
1978*, *Kertesz, 1990*, *Pea, 1990*, *Wechsler, 1985a*, *De Renzi, Vignolo, 1962*). Las
ms clsicas pueden considerarse comparables en cuanto al mtodo de exploracin y en
cuanto a los items o subtest atendidos.
Las categoras que proponemos para la clasificacin del grado de discapacidad en los
trastornos del lenguaje, el habla o la voz pretenden, exclusivamente, agrupar niveles de
competencia en la comunicacin. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las conductas
comunicativas que observamos son el resultado final de procesos patolgicos complejos, en
relacin con mltiples circunstancias asociadas. Se valoran la riqueza expresiva, la
adecuacin de las expresiones, la comprensin de palabras o frases, la claridad de la
articulacin o la cualidad de la voz, slo en el contexto que planteamos al sujeto.
Indudablemente, al margen de las exploraciones orientadas a la valoracin de la discapacidad,
el paciente habr de ser observado desde otras perspectivas que intentarn indagar en los
procesos alterados y en las habilidades respetadas, con vistas a plantear posibles orientaciones
terapeticas.
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2.1.1.- Anamnesis.
Una anamnesis que incluya datos relacionados con el desarrollo psicomotor, del lenguaje,
cognitivo, afectivo y social del individuo; datos relacionados con posibles antecedentes
personales patolgicos y datos de la enfermedad actual, su evolucin y momento actual,
haciendo especial hincapi en las actitudes y habilidades en la comunicacin oral y escrita.
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entrevista, especficos para cada patologa, que evaluan el uso del lenguaje y otras
estrategias de comunicacin en diferentes situaciones de la vida diaria.
Antes de iniciar la valoracin del lenguaje propiamente dicho, es preciso hacer una
evaluacin preliminar en la que descartar o anotar alteraciones del nivel de conciencia o la
capacidad de concentracin, alteraciones del pensamiento, procesamiento cognitivo,
dificultades visuales o prxicas que pudieran limitar el rendimiento en las pruebas verbales,
confundiendo los resultados.
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Las pruebas habituales son: audiometra liminar y supraliminar de tonos puros, va sea y
va area, con cascos o a campo abierto; impedancimetra incluyendo timpanometra y
reflejos estapediales; logoaudiometra o audiometra vocal con o sin ayuda auditiva, con o
sin ruido y con o sin lectura labial, para la determinacin al menos del URV (umbral de
recepcin verbal con listas de palabras polislabas) y del Umbral de Mxima Discriminacin
o Discrimax (con listas ponderadas de palabras bislabas) siguiendo la metodologa y el
material verbal propuestos por De Crdenas y Marrero (*De Crdenas, Marrero, 1994*,
*Alpiner, Schow, 1993*).
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Hay que recalcar que la valoracin del deficiente auditivo no termina con la exploracin
auditiva comentada. Despus del tratamiento con amplificacin y, en general, despus de la
rehabilitacin audiolgica, es til evaluar la restauracin de las funciones de comunicacin y
las observaciones audiolgicas con la ayuda auditiva es slo una parte del proceso. Hay que
determinar tambin la discapacidad causada por el dficit y la compensacin conseguida tras
el tratamiento.
Al abordar la lectura de este apartado se habr encontrado el lector con el uso del trmino
evaluacin sustituyendo la trayectoria hasta ahora seguida en anteriores apartados. Conviene
aclarar las razones.
Una segunda razn para el uso del trmino evaluacin tiene su origen en la propia amplitud
del mismo (*Fernndez Ballesteros, 1992*) ya que connota la integracin y valoracin de la
informacin recogida sobre las caractersticas psicolgicas del/los sujetos/s en estudio, el
contexto y las posibilidades o necesidades de intervencin. Un ejemplo tomado de nuestra
actividad clnica nos ayudar a entender mejor lo aqu expuesto.
J. A. y D. son dos sujetos disfmicos de 20 y 26 aos respectivamente que se
encuentran en rehabilitacin. Los bloqueos que en el proceso habitual de
comunicacin que presenta J.A. son prcticamente los mismos en cuanto a la
gravedad y frecuencia que los que presenta D.: tienen lugar tanto al inicio como en
mitad de cualquier emisin verbal; se acompaan de movimientos motores
involuntarios; interfieren de forma importante el proceso normal de comunicacin.
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Cuando se les interroga por las actividades habituales, en el caso de J.A. se trata de
un sujeto bien integrado, que participa frecuentemente en actividades de grupo con
sus amigos, asiste a clases de carnet de conducir, trata de superar las dificultades
que le supone hablar en grupo tomando la iniciativa, no tiene dificultad para
formular preguntas en situaciones de grupo..., etc. D., en cambio, no tiene apenas
actividades de intercambio social, rehuye toda situacin que le suponga someter a
prueba su capacidad de habla, En respuestas a una escala de autovaloracin de su
problema J.A. le da una puntuacin de 5 (0= no interferencia sobre mis actividades
cotidianas; 5= interferencia moderada ; 10= total interferencia sobre mis actividades
cotidianas) y D. lo punta con un 8.
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2.1.7.- Diagnstico.
El diagnstico final ha de incluir el diagnstico del trastorno del lenguaje, habla o voz y del
proceso primario en su caso, una valoracin de la gravedad y el pronstico, atendiendo las
posibilidades de recuperacin parcial o total o el carcter estable y permanente de los
hallazgos, el impacto de la patologa en la actividad habitual o en otras habilidades y la
pertinencia en su caso de nuevas evaluaciones.
2.1.8.- Conclusiones.
Los resultados anteriores se utilizarn para establecer la correlacin del cuadro con los
criterios especficos de evaluacin de la discapacidad y con los porcentajes correspondientes a
las discapacidades especficas. La descripcin completa del cuadro mdico junto a la
asignacin del porcentaje ayudar al responsable que llevar a cabo la valoracin de la
repercusin de la deficiencia sobre las actividades de la vida diaria del paciente (*American
Medical Association, 1994*, *American Medical Association, 1993*).
2.1.9.- Informe.
Las indicaciones de las Guas AMA para la elaboracin de informes son muy completas y
resumen todas los comentarios que pudiramos hacer. Por ello, reproducimos casi los
criterios ms significativos (*American Medical Association, 1994*, *American Medical
Association, 1993*).
La valoracin de la repercusin de una deficiencia sobre las actividades de la vida diaria del
sujeto o sobre la idoneidad para el empleo, debe fundamentarse en la valoracin de la
informacin mdica y no mdica disponible. Por ello, el informe del mdico ha de atender la
circunstancia de que la informacin va a ser utilizada por otro profesional. Los informes han
de ajustarse en lo posible a las recomendaciones y estndares propuestos para la valoracin de
un trastorno.
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copias de los registros mdicos de consulta u hospitalarios existentes, aun cuando el informe
comente ya la historia mdica y la evolucin.
El informe debe partir slo de la informacin contienda en la historia mdica. Los datos
que debe incluir se exponen en el esquema Datos fundamentales del informe mdico final
(Esquema 2.3) (*American Medical Association, 1994*, *American Medical Association,
1993*).
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Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Hasta aqu hemos planteado una aproximacin global al proceso de valoracin diagnstica
de los trastornos del lenguaje. A continuacin se presentan algunos aspectos especficos de la
evaluacin de cada uno de los trastornos bsicos del lenguaje, el habla o la voz. Se
incluyen pruebas clnicas elementales, orientaciones, test estandarizados, escalas y
cuestionarios. No siempre ser posible o pertinente la aplicacin de las diferentes pruebas y la
relacin que presentamos no es exhaustiva, slo orientativa.
Se hace una revisin de la evaluacin del paciente afsico en el apartado 1.4 del captulo V
de este libro.
Como hemos expuesto en el punto 2.1.2 de este captulo, en la exploracin del lenguaje
infantil es especialmente necesario combinar la aplicacin de test estandarizados o escalas
de desarrollo, que nos aportarn datos ms exhaustivos, cuantitativos y contrastables, con
exploraciones practicadas en situacin ms flexible y natural (pruebas no estandarizadas)
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que aportarn muestras ms reales del rendimiento lingstico del paciente y permitirn
valorar de una forma ms evidente el rendimiento en situaciones reales de comunicacin. Las
pruebas no estandarizadas exigen al explorador conocimientos profundos de psicolingstica,
precisamente por la falta de contextos protocolizados (*Rondall, Seron, 1988a*).
Si tenemos en cuenta que las producciones lingsticas del nio hay que entenderlas como
una conducta, como un medio de comunicacin con los dems y como una manera de
describir la experiencia de la realidad, no slo nos tendremos que fijar en las verbalizaciones
del nio sino que ser preciso observar y constatar las conductas y acciones del nio y,
adems, el contexto, las acciones y las expresiones de los interlocutores a las que responde el
nio (*Siguan, Colomina, 1990*).
Puede ser aconsejable en algunos casos, realizar grabaciones audio-visuales que permitan
contrastar las observaciones. Siempre habr que guardar REGISTROS que incluyan datos sobre
el contexto y las acciones del nio y los interlocutores, las expresiones de los interlocutores
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que sean necesarias para analizar las producciones o la comprensin y una transcripcin
fontica siguiendo la ortografa estndar de las verbalizaciones del nio o descripciones de la
comunicacin no verbal. Se suelen aconsejar las indicaciones de Bloom y Lahy (*Bloom,
Lahey, 1978*) para el registro de las observaciones; en cuatro columnas paralelas se registra
de izquierda a derecha el tiempo, el contexto y la accin de los adultos, las producciones
verbales de adultos, las producciones verbales del nio y el contexto y accin del nio. Las
conductas y verbalizaciones se sitan en la misma lnea y permite un anlisis simultneo del
contexto y la produccin lingstica; simultneamente se registran con smbolos y
abreviaturas preestablecidos las miradas, las acciones y los gestos del nio y del adulto,
quedando consignadas a parte las que se producen coincidiendo con las emisiones del
interlocutor. Este sistema de registro cuenta con smbolos especficos para resolver las
transcripcin de palabras ininteligibles, de la entonacin, las pausas, etc. Para una descripcin
detallada, consultar el artculo original o un captulo especfico en: Metodologa para el
estudio del lenguaje infantil de Siguan M, Colomina R y Vila I. Vic: Ed. Abril, 1990,
pginas 33 - 50.
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Las expresiones del nio se pueden evaluar en base a situaciones de lenguaje espontneo en
el que interactan el nio y el interlocutor o buscando producciones verbales especficas en
un contexto controlado; el LENGUAJE DIRIGIDO. El examen del lenguaje dirigido debe seguir
siempre al del lenguaje espontneo y debe construirse a medida teniendo en cuenta las
conclusiones de la evaluacin del lenguaje espontneo (*Rondall, Seron, 1988a*). En general
se utiliza como referencia material grfico que represente escenas o con secuencias que
relatan una historia. Tambin se pueden utilizar tareas como la descrita en el apartado de
comprensin; completar oraciones con palabras o frases esperando diferentes estructuras
sintcticas, describir el uso de objetos, enunciar opuestos, imaginar situaciones sociales
(roles) interpretando papeles definidos (Mira, este nio se ha cado y su amigo le ayuda.
Qu le estar diciendo? o, Este nio quiere un juguete igual que el que tiene su amigo -en
la lmina se puede ver el juguete-. Cuando vaya a la tienda, Qu le dir al dependiente?).
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Bosch tras una investigacin con una muestra de 293 nios entre los 3 y los 8 aos a los que
aplica una prueba de desarrollo fonolgico (*Bosch, 1984*), describe cuatro patrones
fonolgicos:
-patrn I: patrn de habla correcta;
-patrn II: errores aislados y espordicos, de algn sonido consonntico en alguna
posicin o de mayor dificultad;
-patrn III: errores en fonemas clave del sistema fonolgico pero no sistematizados;
-patrn IV: errores sistematizados (en todas las posiciones) principalmente de
fricativas y lquidas y gran nmero de procesos de simplificacin con lo que se
compromete la inteligibilidad.
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Se pueden aplicar sistemas de valoracin del desarrollo del lenguaje que aportan datos
cuantitativos, necesarios en muchas ocasiones en la asistencia clnica, para comparar estadios
evolutivos en un mismo paciente o, incluso, entre sujetos. Son los llamados NDICES DE
DESARROLLO (*Siguan, Colomina, 1990*).
La LONGITUD MEDIA DEL ENUNCIADO o LME conocida como MLU o Mean Lenght of
Utterance que crece de manera constante hasta los 3 o 4 aos de edad (*Acosta, Moreno,
1996*) es una medida relativamente fiable del desarrollo lingstico del nio hasta que toma
valores de 4.0; a partir de este punto, las habilidades gramaticales adquiridas permiten
constreir la longitud del enunciado. Es necesario contabilizar en las producciones verbales
diferentes, el nmero de monemas y el nmero de enunciados, entendiendo por tales, las
unidades que tienen pleno significado y que van claramente separadas por las pausas propias
de la emisin verbal. Hay que tener en cuenta que las emisiones valoradas no contengan ms
de un 20% de lenguaje imitativo, que las autorepeticiones no determinen cambios de estadio,
que no incluyan rutinas frecuentes (poemas, etc.) y que la proporcin de oraciones
copulativas no sea alta. Con esta medida pueden establecerse cuatro estadios (*Dale, 1980*) :
estado I: MLU 2 estado II: MLU 2.5
estado III: MLU 3.0 estado IV: MLU 3.5
Algunas de las normas para el clculo de la MLU en espaol, propuestas por I. Vila (*Vila,
1984*), relacionadas con las expresadas por R. Brown (*Dale, 1980*), son adecuadas para
esta tarea :
1.- Los diminutivos de uso comn en los nios no parecen indicar en su produccin,
el uso de un sufijo. Por ello, se contarn como 1 monema.
2.- El morfema del plural se cuenta como un monema ms.
3.- Todas las palabras compuestas (cumpleaos, chu-chu, baloncesto) se contarn
como un monema.
4.- Todas las expresiones con valor pragmtico en el discurso contarn como un
monema.
5.- Las muletillas como um, eh, etc. no se cuentan.
6.- Las frases hechas y frmulas sociales emitidas como un todo, se cuentan como un
monema.
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En este nivel es posible evaluar tambin desde la vertiente comprensiva o desde la expresiva.
Se atiende la habilidad para reconocer palabras, expresiones y frases y evocar los objetos y
acciones que representan y sus relaciones y la habilidad para seleccionar palabras y
expresarlas de la manera adecuada (implicaciones morfosintcticas, suprasegmentales, etc.)
para transmitir ideas, sentimientos, etc. Al valorar el desarrollo semntico es preciso valorar
cmo utiliza el nio los trminos del adulto. La presencia de una palabra en el vocabulario de
un nio no revela el significado que le asigna. En un principio los nios manejan un nmero
limitado de rasgos semnticos (hiptesis de los rasgos semnticos) a la hora de aplicar o
relacionar un trmino a un objeto o accin. Esto hace que la utilizacin de las palabras no se
ajuste estrictamente a la forma en que lo hacen los adultos. As, es normal el uso
excesivamente general o restringido de las palabras (sobrextensin o infraextensin de
significados supergeneralizacin o subgeneralizacin, superposicin parcial entre la palabra
del adulto y la del nio, etc.), el uso de palabras para referirse a objetos, acciones o
relaciones errneas (referente errneo o ausencia de correspondencia) o la ausencia de
palabra para un significado ya adquirido (palabras dficit) (*Acosta, Moreno, 1996*, *Dale,
1980*). Es decir, el clsico recuento de palabras no revela aspectos tan importantes en el
desarrollo semntico como la valoracin del significado que el nio asigna a las palabras que
usa, las relaciones de los significados de las palabras, el proceso mediante el cual se unen los
significados de las palabras para obtener el significado de la oracin (*Dale, 1980*) o la
importancia del contexto en el significado de las palabras. Estas ltimas circunstancias son
especialmente importantes en el uso adecuado de palabras de funcin o de significado
semntico-gramatical.
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designacin objetos o imgenes a partir de estmulos verbales que pueden ser palabras o
frases que incluyan los elementos que queremos valorar; es necesario haber planificado el
estmulo para que las posibles respuestas puedan ser evaluadas; rdenes verbales de
complejidad creciente; expresin de antnimos; completar frases: el pjaro vuela y el pez
...; definicin de funciones: para que sirve ...; nombrar objetos o acciones que se incluyan
en determinadas categoras: cosas para comer, frutas, etc.; descripcin de lminas que
representen entornos diversos; representacin y simulacin de situaciones con objetos reales,
juguetes, lminas, etc. o sin ellos: en la tienda, en el recreo, se ha cado un nio, etc. ...;
La siguiente lista de pruebas estandarizadas no pretende ser exhaustiva; slo citamos las que
son de uso ms frecuente en nuestro entorno: Prueba para la evaluacin del desarrollo
fonolgico de Laura Bosch (*Bosch, 1982*), Registro fonolgico inducido de Monfort y
Juarez (*Monfort, Juarez, 1990*), Test de Illinois de habilidades psicolingsticas (*Kirk,
McCarthy, 1980*), Test de figura / palabra de Gardner (*Gardner, 1987*), Test de
Morfosintaxis de Aguado TSA (*Aguado, 1989*), Test de conceptos bsicos de Boehm
(*Boehm, 1983*), Test de comprensin auditiva de Carrow Carrow Elicited Language
Inventory (*Carrow, 1975*), Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON) de Aguinaga
(*Aguinaga, Armentia, 1991*), Prueba del lenguaje oral de Nieto (*Nieto, 1984*), Test de
Peabody de vocabulario en imgenes (*Dunn, Dunn, 1981*), Escala de Inteligencia
Wechsler para nios WISC y Escala de Inteligencia Wechsler para preescolar y primaria
WPPSI (*Wechsler, 1985b*, *Wechsler, 1986*), Escala de desarrollo lingstico de
Reynell (*Reynell, 1985*), etc. Slo describiremos, de forma superficial, los aspectos ms
relevantes de algunas de estas pruebas:
.- Prueba para la evaluacin del desarrollo fonolgico de Laura Bosch (*Bosch,
1982*): da informacin de los sonidos que forman el repertorio del nio y el
uso que hace de ellos en lenguaje espontneo, haciendo referencia a trastornos
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1Prrafo propuesto por D. Enrique Fontanillo Marino (lingista ), extrado de la novela Tiempo de Opera de
Enrique Fontanillo Merino. Con permiso del autor.
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Quieren que les hable de mi abuelo? Bien, tiene casi 93 aos, aunque
razona con la misma rapidez de siempre. Viste una antigua levita
negra, a la que por lo comn le faltan varios botones. Una larga barba
le cubre el mentn, causando en quienes lo observan un profundo
sentimiento de respeto. Cuando habla, lo hace con una voz algo
cascada y temblorosa. Dos veces al da toca en un pequeo rgano, y
lo hace con entusiasmo y gran habilidad. Salvo en el invierno, cuando
se lo impiden la nieve o el hielo, sale a caminar despacio al aire libre,
todos los das. Muchas veces le decimos que debe caminar ms y
fumar menos, pero l siempre contesta: Pamplinas! El abuelo tiene
un lenguaje muy moderno.1
secuencias automticas (nmeros, das de la semana, etc.);
prueba de esfuerzo: contar nmeros alto y rpido (2 nmeros por segundo) hasta
200 y comprobar el deterioro del habla;
tos como emisin refleja;
risa como emisin automtica e involuntaria.
Hay que tener en cuenta que es posible la existencia de trastornos que solamente se expresen
en contextos especficos con gran variabilidad o de forma aparentemente injustificada
disfonas psicgenas, en momentos o condiciones determinadas disfonas hipofuncionales
, de forma espordica disfonas por exposicin a txicos o irritantes ambientales, tras
esfuerzo prolongado disfonas por sobrecarga o disfonas hipofuncionales, mostrando una
disociacin automtico-voluntaria apraxia de la fonacin o sin alteracin del nivel reflejo
disfona psicgena.
A pesar de que insistiremos en la realizacin de pruebas que objetiven los sntomas vocales
y cuantifiquen la desviacin, sigue siendo la opinin global del especialista el elemento
esencial del proceso de evaluacin de la discapacidad asociada a los trastornos vocales. Claro
est que el anlisis que el experto tiene que aplicar a sus impresiones tiene que estar dirigido
por protocolos rigurosos.
1 Traduccin del fragmento El abuelo tal y como lo proponen Darley, Aronson y Brown.
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Con vistas a comparar diferentes momentos en la evolucin, puede ser adecuado aplicar una
escala de gravedad global que integre todos los desajustes planteados en el prrafo anterior:
desincronizacin leve, moderada, severa, grave 1. Si las alteraciones en la coordinacin
fono-respiratoria dependen de la aparicin sbita de irrupciones que no son constantes (por
ejemplo movimientos involuntarios en las disartrias o fluctuaciones en relacin con factores
emocionales, etc.) es conveniente introducir una escala de valoracin de la frecuencia de los
sntomas: alteraciones, intermitentes, espordicas, frecuentes o constantes 2.
1 Escala de gravedad adaptando los criterios generales de clasificacin en cuatro grados de la intensidad de los
sntomas segn la AMA (*American Medical Association, 1994*): Mnima: los sntomas o signos son molestos,
pero no causan una disminucin apreciable de la capacidad del sujeto para mantener la fonacin. Leve: el sujeto
tolera los sntomas o signos que causan cierta disminucin de la capacidad del sujeto para mantener la fonacin.
Moderada: los sntomas o signos causan una disminucin importante de la capacidad del sujeto para mantener
la fonacin. Marcada: los sntomas o signos imposibilitan la fonacin.
2 Escala de valoracin de la frecuencia adaptando los criterios generales de clasificacin en cuatro grados de
la frecuencia de los sntomas segn la AMA (*American Medical Association, 1994*): Intermitente: los
sntomas o signos tienen lugar durante menos de una cuarta parte del tiempo durante el que habla el paciente.
Espordica: los sntomas o signos tienen lugar durante entre una cuarta parte y la mitad del tiempo durante el
que habla el paciente. Frecuente: los sntomas o signos tienen lugar durante entre la mitad y las tres cuartas
partes del tiempo durante el que habla el paciente. Constante: los sntomas o signos tienen lugar durante entre
las tres cuartas partes y la totalidad del tiempo durante el que habla el paciente.
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La valoracin de las cualidades acsticas (intensidad, tono y timbre) se puede llevar a cabo
por medio de la llamada "escucha funcional" de expertos entrenados en valoracin
psicoacstica o utilizando mtodos de anlisis espectrogrfico. Se consignarn datos respecto
a Intensidad media conversacional, Tono medio de la voz hablada y Timbre de la voz.
Hay muchas escalas de valoracin de voces patolgicas. La que planteamos fue propuesta
por la Japan Society of Logopedics and Phoniatrics; es la ESCALA GRBAS para la
evaluacin de la ronquera (*Hirano, 1981*). Consta de 5 escalas:
-G (grade): grado de ronquera o anormalidad de la voz.
-R (rough): voz bronca o spera. Representa la impresin psicoacstica de
irregularidad en la vibracin de los repliegues. Se corresponde con
fluctuaciones irregulares en la frecuencia o en la amplitud del sonido gltico.
Se utilizan sinnimos como retumbar de ruido sordo, golpeteo o traqueteo o
ruido de sonaja.
-B (breathy): voz soplada. Representa la impresin psicoacstica de escape de aire a
travs de la glotis. Se corresponde con la formacin de turbulencias en el flujo
de aire.
-A (asthenic): voz astnica. Representa la impresin psicoacstica de falta de
potencia o debilidad de la voz. Se relaciona con intensidad dbil y del sonido
gltico y/o con una falta de armnicos agudos.
-S (strained): voz tensa, apretada, forzada o estridente. Representa la impresin
psicoacstica de estado hiperfuncional de la fonacin. Se relaciona con
frecuencia fundamental anormalmente alta, con ruido en altas frecuencias y/o
con riqueza de armnicos en altas frecuencias.
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Los TMF normales propuestos por diferentes autores varan pero pueden considerarse los
siguientes: 25 a 35 segundos en los hombres, 15 a 25 segundos en las mujeres y 14 a 20
segundos en los nios. Valores inferiores a 10 segundos en hombres y mujeres o de 7 a 10
segundos en nios, pueden considerarse patolgicos (*Prater, Swift, 1986*, *Perell, Salv,
1980*, *Jackson Menaldi, y cols, 1992*, *Hirano, 1981*). El TMF se ver acortado en caso
de incompetencia gltica por cierre insuficiente o por alteraciones de la masa o elasticidad de
los repliegues (lesiones neurolgicas o morfolgicas o dficit funcionales), en caso de falta
de apoyo espiratorio (enfermedades respiratorias, dficit funcional, descoordinacin fono-
respiratoria por lesin neurolgica) o en caso de mala tcnica vocal.
En patologa vocal casi todos los procesos determinan un uso ineficaz de la columna de aire
movilizada por el sistema respiratorio; se habla de EFICIENCIA FONATORIA (la fonacin
globalmente), eficiencia gltica (capacidad gltica para transformar el aire espirado en
sonido) y eficiencia respiratoria (capacidad del sistema respiratorio para empujar una
columna de aire de forma regular y adaptada a las necesidades del discurso). El trmino
Eficiencia Gltica (GE) se refiere, en principio, al cociente entre la intensidad sonora a nivel
de la glotis (I GL) y la potencia subgltica (W SUB = Presin subgltica * MFR) segn la
frmula GE = I GL / W SUB .pero la dificultad de medicin de este valor hace que se utilicen
otras alternativas. En este sentido se suelen utilizar frmulas diversas para valorar
indirectamente estos valores.
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Para la clnica diaria el cociente de fonacin puede ser un sustituto adecuado del MFR
(*Hirano, 1981*), siempre que se mida con una fonacin confortable.
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Octava 1 2 3 4 5
Para calcular la extensin tonal se localizan las frecuencias en Hz del tono fisiolgico ms
alto (HPT o highest physiological tone) y del ms bajo (LPT o lowest physiological tone) y
se cuentan los semitonos intermedios. Clsicamente se ha medido pidiendo al sujeto que
repita el tono-estmulo producido con un piano o instrumento similar o simplemente pidiendo
que emita una escala cantada descendente y ascendente a partir de una nota de referencia. Es
recomendable objetivar la medida de la frecuencia del tono emitido con algn aparato de
medida (estroboscopio, pitch meters, sistemas informticos de anlisis acstico, etc.).
La extensin normal es variable y depende en gran medida de la educacin vocal; los datos
aportados por diferentes autores vara en gran medida y proponen como valores normales 36
semitonos para el hombre (tres octavas) y en 30 semitonos en la mujer (2 octavas y media).
Sin embargo, nos parece ms ajustado a la realidad de nuestro entorno considerar como lmite
de la normalidad los 24 semitonos de extensin tonal en el hombre y la mujer propuestos por
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Bhme y Hecker (*Bhme, Hecker, 1970*). Perell, autor espaol, dice que la extensin
normal suele ser de una octava o una octava y media en las voces no cultivadas y de hasta
tres octavas en las voces cultivadas (*Perell, Mas, 1980*).
El Tono de la voz hablada suele estar elevado en el Sulcus vocalis y descendido en el edema
de Reinke y en casos de virilizacin en la mujer. El trastorno vocal ms frecuente con
alteracin del tono habitual de la voz hablada es el trastorno de la muda en el hombre
(puberfona).
La medicin del tono medio de la voz hablada o del tono habitual durante el habla slo
puede llevarse a cabo de forma objetiva y contrastable utilizando aparatos de medida. La
oferta actual de sistemas informticos permite acceder a modelos no demasiado caros. Otros
mtodos de medicin como los que se efectan tomando como referencia el tono de un
diapasn o un instrumento musical, restringen en gran medida tanto el intercambio o
comparacin de datos entre profesionales como el acceso al dominio suficiente de esta
tcnica, ya que exige un odo especialmente entrenado. Las desviaciones claramente
patolgicas, como las comentadas en este prrafo (puberfona, algunos casos de sulcus, edema
de Reinke), son evidentes para el clnico, pero si debemos establecer un sistema de control
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objetivo tanto de la evolucin como del grado de desviacin respecto a la normalidad, ser
necesario utilizar sistemas de medicin normalizados y objetivos. Es conveniente, de una u
otra manera, tomar como referencia diversos contextos ya que el tono habitual podra variar.
Se recomienda observar y comparar una muestra representativa del habla del sujeto:
expresiones espontneas, lectura de pasajes normalizados, secuencias automticas
(nmeros, das de la semana), vocales alargadas al final de una palabra, vocales sostenidas
con el mnimo esfuerzo, repeticin de frases estandarizadas, etc.
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La intensidad de las emisiones del sujeto tiene una especial relevancia en la definicin de la
inteligibilidad y audibilidad en diferentes contextos de comunicacin; sin embargo hay que
tener en cuenta varias consideraciones. Cuando objetivamos el nivel de presin sonora
estamos midiendo tanto la energa de los sonidos armnicos significativos (en el sentido de
permitir la transmisin de significados) del habla, como la del ruido acompaante. En los
casos extremos (esfinter gltico irregular pero suficiente que produce un nivel alto de rudo),
estaramos midiendo una intensidad elevada (pero de ruido) que de nada servira al sujeto
para hacerse entender. El ruido o ronquera, que acompaa a la disfona, desdibuja las
caractersticas espectrales de la voz; por otro lado, la baja intensidad reduce la relacin
seal / ruido hasta valores que, en algunos entornos sonoros, podran llegar a ser negativos; es
decir, siempre hay que valorar la intensidad de la seal junto a sus caractersticas espectrales,
si queremos sacar conclusiones respecto a la audibilidad e inteligibilidad. La intensidad
excesiva en el habla conversacional puede ser molesta o incluso para algunos oyentes puede
ser ms dificilmente inteligible, pero nunca compromete la comunicacin.
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relativa de estos factores en una limitacin observada. Los resultados son en general poco
fiables si se establecen siguiendo la tcnica clsica (delimitando el rango de intensidad tono a
tono a partir de un estimulo emitido por un piano o instrumento similar).
Los sistemas informticos actuales permiten una gran libertad a la hora de definir el marco
de la prueba. Nos parece muy oportuna la denominacin de campo vocal (*Schutte, 1975*,
*Rauhut, Strzebecher, 1979*) como referencia al rea utilizada por un sujeto durante el
uso fisiolgico de su voz en situaciones de voz hablada o voz cantada. Si con un sistema
informatizado realizramos el campo vocal con todas las emisiones habladas o cantadas
que realiza un paciente durante la exploracin, obtendramos una representacin grfica
adecuada de las posibilidades reales de su sistema fonatorio; pero este mtodo no ha sido
protocolizado en el sentido de precisar los fragmentos que deberan ser includos en la
determinacin del campo vocal. No obstante no hay que olvidar que el valor del fonetograma
es en cuanto a representacin grfica; sus valores directos de frecuencia - amplitud son de
difcil utilizacin clnica; podran utilizarse valores relacionados con el rea perfilada entre
los valores lmite de frecuencia - amplitud.
2.2.2.4.- Laringo-estroboscopia
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En todos los trastornos del habla es preciso diferenciar los trastornos de carcter fontico
que afectan exclusivamente la articulacin (alteraciones que asientan a nivel sensorio-motor),
de los que afectan a procesos neuropsicolgicos y psicolingsticos (dificultades
comprensivas o expresivas del lenguaje: retraso del desarrollo del lenguaje, afasia, apraxia).
En este sentido es preciso utilizar las pruebas indicadas para cada objetivo. Nunca hay que
suponer la integridad de los diferentes niveles del lenguaje; especialmente en el caso de la
disartria pero, en general en todos los trastornos del habla, es preciso descartar
expresamente alteraciones asociadas en otros niveles.
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Formando parte del cuadro disrtrico suelen presentarse alteraciones vocales (disfona) que
tendrn que ser valoradas siguiendo las indicaciones (en cuanto a mtodos de exploracin) del
apartado correspondiente (punto anterior). Obviamente, en estos casos la disfona forma parte
del cuadro disrtrico y la valoracin de la discapacidad debe ser global abarcando la
disartria en su conjunto.
El tono muscular suele afectar a los aspectos articulador, resonancial y fonador del habla. El
temblor, en general no afecta de forma significativa a la capacidad articulatoria, resonancial o
fonatoria. Los movimientos involuntarios pueden interrumpir temporalmente el discurso o
interferir en la precisin y sentido de los movimientos.
En el examen de las disartrias es fundamental valorar el resultado sonoro final. Los signos o
sntomas acsticos, valorados en diferentes contextos como los indicados en el punto anterior
(2.2.2. Voz. Disfona) nos aportarn datos sobre la normalidad en la actuacin de los
diferentes componentes motores en el curso del habla y, por otro lado, estos signos acsticos
podrn ser relacionados con los diferentes niveles neurofisiolgicos y nos ayudarn en el
diagnstico topogrfico de la lesin.
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Al valorar el tiempo mximo de fonacin hay que diferenciar las limitaciones vinculadas a la
falta de apoyo respiratorio o de estabilidad del soplo, de las que dependen de una
insuficiencia gltica o de un cierre excesivo.
Las enfermedades que afectan la eficacia del sistema respiratorio, provocando fenmenos
obstructivos o restrictivos incluidas las enfermedades neurolgicas y neuromusculares,
desviaciones de la columna dorsal, obesidad, etc., se acompaan de limitaciones del flujo
espiratorio o de los volmenes respiratorios, con lo que pueden llegar a comprometer el
mantenimiento de una columna de aire suficiente para las diferentes situaciones o necesidades
fonatorias.
Esta prueba es muy til para valorar la velocidad y regularidad de los movimientos
musculares recprocos de los diferentes articuladores (labios, lengua, maxilar inferior, etc..).
Se lleva a cabo pidiendo al paciente que emita, repetitivamente y durante el mayor tiempo
posible, las slabas / pa /, / ta / o / ka / (*Darley, Aronson, 1978*). Se valorar la velocidad de
emisin (normal, excesivamente rpida, precipitada, lentificada) y el ritmo (emisin rtmica
con intervalos regulares entre slabas mantenidos durante toda la prueba, emisin de ritmo
irregular o disritmica).
Es vlida esta prueba para apreciar la amplitud de los movimientos y la calidad de los
sonidos emitidos, as como la coordinacin fono-respiratoria. Es vlida por tanto para valorar
la vlvula palatofarngea (hiper o hiponasalidad, es decir, con o sin escape de aire por fosas
nasales durante la fonacin) y el resto de los articuladores.
Esta prueba valora la capacidad para pasar con rapidez de una posicin articulatoria a otra.
Se pide al paciente que emita, repetitivamente y de la forma ms prolongada y rpida posible,
la secuencia silbica / pa-ta-ka /. Los pacientes con disartria, en general, no tendrn excesivos
problemas para ejecutar los cambios articulatorios (aunque las emisiones se vern
impregnadas por las dificultades propias de cada disartria). Sin embargo, los pacientes con
dificultades aprxicas tendrn dificultad para conseguir la secuencia, tendencia a interrumpir
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Son las pruebas que exigen al paciente mantener durante mucho tiempo un esfuerzo fono-
articulatorio. En las enfermedades de la placa neuromuscular, en las miopatas y, en menor
grado, en algunas que afectan al ncleo motor o al axn, es claramente apreciable el deterioro
de las cualidades de la emisin. Las pruebas posibles son muy variadas; puede pedirse la
emisin a intensidad alta de nmeros (como la descrita en el punto 2.2.2) o textos
prolongados.
En esta parte de la valoracin se estudian de manera integrada todos los aspectos implicados
en la emisin del discurso en relacin con cada uno de los sistemas (fono-respiratorio,
palatofarngeo, articulador, etc.). Se anotan las caractersticas del habla en los siguientes
niveles:
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Entre los movimientos propuestos para valorar las praxias bucofonatorias se incluyen: meter
y sacar la lengua, elevar la punta de la lengua fuera de la boca, tocar los dientes superiores
con la punta de la lengua, morderse la lengua, pasar la lengua por los labios, ensear los
dientes, abrir y cerrar la boca, inspirar y espirar por la nariz, por la boca, inflar los carrillos,
silbar, tragar, bisbisear, chascar la lengua, toser, etc.
Hay que observar si se ejecuta el movimiento a la orden verbal, a la imitacin, sin titubeos,
con movimientos de ensayo-error, si precisa el apoyo visual o la referencia tctil de la mano
para conocer la posicin de los rganos fono-articulatorios y si las dificultades son de falta de
fuerza, amplitud del movimiento, descoordinacin o imprecisin.
2.2.3.7.- Repeticin
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En las apraxias hay que esperar la aparicin espontnea de frases hechas y estereotipias bien
articuladas; la dificultad para expresarlas de forma voluntaria en repeticin, es lo que
caracteriza a los trastornos aprxicos.
2.2.3.8.- Rinolalia
Se suele diferenciar la rinolalia abierta (la vlvula no cierra el paso para la articulacin de
fonemas orales no nasales), de la rinolalia cerrada (cierre velar inadecuado al articular
nasales u obstruccin al paso de aire sonorizado hacia la cavidad nasal, reduciendo la
sonoridad de las consonantes nasales). La rinolalia abierta afecta especialmente la
inteligibiliad del habla; la rinolalia cerrada altera el timbre sin limitar de forma significativa la
articulacin y la inteligibilidad. La rinolalia mixta se caracteriza por la combinacin, en
diferentes grados, de ambas circunstancias.
Hay muy diferentes pruebas para valorar la insuficiencia velar; queremos destacar los dos
mtodos ms eficaces y sencillos. En primer lugar, la valoracin acstica del habla
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Hay otras pruebas funcionales sencillas que ponen en evidencia la insuficiencia velar (mejor
que cualquier prueba complementaria): retener aire insuflando los carrillos (imposible en
caso de insuficiencia moderada a severa), soplar o aspirar agua por un tubito (difcil en caso
de insuficiencia), producir un ronquido al inspirar por la nariz con la boca cerrada, prueba
de Schlesinger o comparar el escape de aire en decbito supino y en bipedestacin (en la
paresia o parlisis la insuficiencia velar disminuye en decbito supino pero no en la
disglosia), etc.
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2.2.3.9.- Inteligibilidad
Los planteamientos del punto anterior (la articulacin en las disartrias) es aplicable en gran
medida a las disglosias, en cuanto a tcnica exploratoria.
Hay que evaluar los errores articulatorios y las alteraciones del timbre y la resonancia en los
mismos contextos que los planteados para las disartrias: habla espontnea, repeticin de
slabas, palabras o frases, vocal sostenida y series automticas. La rinolalia se objetivar de
manera similar a las disartrias.
Hay que describir los errores articulatorios definiendo el tipo de error (omisin, distorsin,
sustitucin), el fonema alterado, las posiciones del fonema en las que se hacen patentes los
errores, las desviaciones del punto y/o el modo de articulacin, el control de los errores en
repeticin, la existencia o ausencia de autocorreccin y la influencia del ritmo
conversacional en el control de los errores.
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Procedimiento Fundamento
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2) Otras situaciones
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El diagnstico del tipo de hipoacusia es necesario tanto para la valoracin mdica (en el
sentido de conocer el origen y patogenia del trastorno) como para estudiar la repercusin
sobre el desarrollo de la audicin y del lenguaje o para analizar aspectos audiomtricos y
audioprotsicos.
1 Umbral sensitivo promedio por VO: 15, 30, 45 y 60 dB para las frecuencias 125, 250, 500 y 1000 Hz
respectivamente (*Lehnhardt, 1992*) dentro de una amplia variacin interindividual.
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decibelios. Este esquema pretende establecer una equivalencia aproximada entre umbrales
auditivos en diferentes frecuencias y su posible repercusin sobre la deteccin de estmulos
verbales y ambientales. El nivel de sonoridad de los diferentes fonemas se ha establecido
considerando una intensidad conversacional normal.
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complejidad del proceso que tendr que desarrollar el sujeto. Las tareas de
identificacin se denominan tambin tareas de reconocimiento de objetivo-
fijo o eleccin-forzada y representan un paso intermedio entre las de
discriminacin (entre dos elementos) y las de reconocimiento en conjuntos
cerrados y abiertos.
f.- Reconocimiento: las representaciones infantiles de objetos, acciones y sucesos
pueden vincularse, en las etapas ms tempranas, al fenmeno sonoro que les
puede corresponder (un sonido, la sirena, puede representar al camin de
bomberos); el sonido y su representacin van adquiriendo cierto significado
incluso en etapas tempranas prelingsticas. En este sentido, el reconocimiento
auditivo se basa en conocer el sonido (*Laughton, Hasenstab, 1993*). El
sujeto percibe en toda su complejidad auditiva el estmulo y es capaz de
vincular una imagen mental de un sonido con el estmulo actual, en base a las
caractersticas percibidas y a la informacin acumulada de experiencias
anteriores. Si el sonido reconocido es un sonido verbal entran en juego
procesos de decodificacin lingstica que implican el conocimiento de la
lengua. El sujeto que reconoce una palabra podra ser capaz de repetirla sin
necesidad de haber llegado a su comprensin; sin embargo, la relacin entre
reconocimiento de una palabra y comprensin es muy estrecha y en muchas
ocasiones el sujeto explorado utiliza su conocimiento del significado verbal de
la palabra para mejorar sus resultados en tareas de reconocimiento de palabras.
g.- Comprensin: si se refiere a sonidos verbales, el sujeto ha detectado la expresin,
diferencindola del entorno sonoro como significativa; ha reconocido su
estructura fonolgica y morfosintctica como una unidad y ha extrado su
significado. En el caso de sonidos ambientales, una secuencia de sonidos
individuales reconocidos adquiere significado en base a procesos de
integracin supramodal, al contexto en el que se producen y a la aplicacin de
experiencias previas y del conocimiento que el oyente tiene sobre situaciones
semejantes.
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diferentes pruebas teniendo en cuenta el nivel que se pretende explorar. Las pruebas para
explorar el NIVEL SENSORIAL PRIMITIVO seran las tareas de deteccin (responder a la
presencia-ausencia de sonido) de tonos puros y de estmulos verbales (deteccin de fonemas
voclicos y consonnticos) y ambientales, as como los procedimientos de evaluacin
electrofisiolgica (potenciales evocados). La exploracin del NIVEL DE REPRESENTACIN
PERCEPTUAL se tendra que dirigir a la valoracin de la capacidad de discriminacin de
atributos del sonido verbal y no-verbal (duracin, ritmo, acentuacin, caractersticas
segmentales y suprasegmentales) intentando reducir al mnimo la influencia de fenmenos
lingsticos. Las pruebas del NIVEL COGNITIVO-LINGSTICO se aplicaran una vez
analizadas las dificultades inherentes a los niveles anteriores; obviamente las tareas incluidas
en este nivel pondran en juego todos los procesos sensoriales, perceptivos y cognitivo-
lingsticos.
Estamos de acuerdo slo parcialmente con este planteamiento. Por un lado, nuestro punto de
vista respecto a los procesos implicados en la decodificacin y codificacin verbal se ha
planteado en la introduccin y a ella nos remitimos. Por otro, coincidimos en que es obligado
aislar en lo posible los diferentes procesos a evaluar, tanto en el nio como en el adulto. Sin
embargo tambin hay que tener en cuenta que hasta los procesos sensoriales ms primitivos
(por utilizar la terminologa del planteamiento anterior) siempre estn influidos por la
actividad cortical. La atencin auditiva selectiva se fundamenta en experiencias sensoriales,
perceptuales, lingsticas y comunicativas previas que facilitan y simplifican la tarea de
seleccin de elementos significativos; el conocimiento del contenido, del contexto o del
interlocutor influyen incluso en las tareas de orientacin hacia el origen del estmulo auditivo-
verbal durante la comunicacin verbal; la discriminacin auditivo-fontica se ve en gran
medida facilitada por el conocimiento de nuestra lengua; incluso las slabas sin sentido
(logotomas) forman parte del repertorio de sonidos de la lengua. Por ello nunca hay que
olvidar estos fenmenos, incluso en las tareas pretendidamente perceptuales de
discriminacin de atributos en sonidos verbales y no verbales. Nos parece oportuna la llamada
de atencin de Moeller y Carney (*Moeller, Carney, 1993*) respecto a los diferentes niveles
de procesamiento implicados de manera especial en en nio en desarrollo, pero esta
observacin no debe llevar a la clasificacin estanca de las diferentes pruebas auditivas.
Vamos a comentar algunas pruebas especialmente significativas en relacin con los procesos
de deteccin, discriminacin, identificacin y reconocimiento. La exploracin de la
comprensin auditiva ya ha sido comentado en el apartado correspondiente a la exploracin
de los trastornos del desarrollo del lenguaje o de la afasia.
2.2.5.2.1.- DETECCIN
En base a las orientaciones aportadas por la audiometra liminar o por las pruebas
electrofisiolgicas se procedera a valorar la deteccin auditiva de sonidos ambientales y
verbales atendiendo factores ligados al contexto y a las caractersticas acsticas del estmulo.
Hay que tener en cuenta: el nivel atencional, la relacin del estmulo con el contexto en el que
se desarrolla el test, la expectativa del sujeto, el nivel de desarrollo psicomotor, cognitivo y
lingstico, la colaboracin y comprensin de la prueba, las preferencias del paciente y el tipo
de respuesta motora o verbal que esperamos, el nivel de prdida auditiva en cada banda
frecuencial, el nivel de sonoridad del estmulo y sus caractersticas espectrales y las
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2.2.5.2.2.- DISCRIMINACIN
Vamos a describir slo algunas de las posibles pruebas de valoracin de la discriminacin
auditiva.
Los test basados en la PERCEPCIN DE CAMBIO / NO-CAMBIO son aplicables en los casos en
los que se espera un bajo rendimiento. Se reproducen secuencias de sonidos verbales o no
verbales y se pide al sujeto que responda cuando se produzca algn cambio. Cuando se
utilizan secuencias verbales se introducen los cambios a nivel de rasgos segmentales (cambios
del fonema-diana en la secuencia silbica) o suprasegmentales (cambios de la duracin de la
palabra); en secuencias no verbales se puede plantear la discriminacin de cambios en la
duracin, el tono, la intensidad o la fuente.
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El CID EARLY SPEECH PERCEPTION TEST (ESP) de Geers y cols. (*Geers, Moog, 1991*) est
diseado para medir las habilidades iniciales de percepcin del habla en nios sordos
profundos. Las tareas estn diseadas para nios con habilidades auditivas y vocabulario
limitados. Las puntuaciones situarn al nio en una de las cuatro categoras siguientes:
-Categora I o No Percepcin de patrones: en el extremo ms bajo de esta categora
se sitan aquellos que no detectan ni el habla amplificada. Tambin se incluyen
los que detectan el habla pero no han desarrollado ninguna habilidad para
discriminar patrones; son incapaces de discriminar auditivamente entre
palabras o frases que se diferencian por la duracin (por ejemplo, entre pera y
melocotn). En nios que detectan los sonidos verbales se plantean tareas
sencillas de discriminacin por duracin como indicar el objeto
correspondiente a una vocalizacin contnua y larga (por ejemplo una uuuuuhh
asociada a la imagen de un tren largo) o al correspondiente a una vocalizacin
interrumpida (por ejemplo jop, jop, jop asociada a la imagen de un conejo que
salta).
-Categora II o Percepcin de patrones: incluye nios que han desarrollado mnimas
capacidades de percepcin del habla. En el extremo inferior si sitan nios que
justo han empezado a discriminar palabras o frases de diferente duracin pero
slo en conjuntos limitados o cerrados de palabras. En el extremo superior se
sitan los nios que llevan a cabo esta tarea sin dificultad e incluso diferencian
palabras por la acentuacin (cmara de pantaln). Sin embargo no pueden
utilizar informacin espectral para discriminar entre sonidos voclicos o
consonnticos.
-Categora III o Cierta Identificacin de palabra: incluye nios que demuestran
alguna mnima habilidad para hacer uso de la informacin espectral y de la
entonacin. Son capaces de discriminar entre palabras o frases de acentuacin
y duracin similares, cuando contienen patrones voclicos altamente
diferenciados (pata de cubo). La tarea es difcil para ellos y dependen los
resultados de las diferencias del patrn voclico.
-Categora IV o Consistente Identificacin de palabra: incluye nios que demuestran
una gran facilidad para utilizar la informacin espectral en la discriminacin.
Discriminan fcil y consistentemente entre palabras monoslabas con diferente
patrn voclico, en conjuntos cerrados.
Estas categoras de desarrollo perceptivo muestran una clara correspondencia con el nivel de
desarrollo del lenguaje. Los nios de las categoras I y II suelen presentar un ritmo de
adquisicin del lenguaje oral muy limitado, a diferencia de los nios de las categoras III y IV
que pueden llegar a demostrar avances significativos en la adquisicin del lenguaje oral.
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Existe una versin estndar que plantea las tareas de discriminacin en conjuntos cerrados
de 12 figuras a diferencia de la versin para bajo nivel verbal que presenta conjuntos cerrados
de 4 objetos (*Geers, Moog, 1991*).
Bsicamente este test tiene cuatro ventajas destacables: incorpora una jerarqua en los
niveles de destreza; plantea un vocabulario adecuado para nios sordos; representa con
dibujos u objetos el estmulo auditivo; los estmulos estn grabados pero se pueden presentar
de viva voz si es necesario (*Beiter, Brimacombe, 1993*). Existe una versin reciente en
espaol de la Universidad de Navarra, revisada por los autores A. E. Geers y J. S. Moog
(*Huarte, Molina, 1996*) que, una vez superados ciertos aspectos de su estandarizacin que
nos parecen poco precisos, sera interesante utilizar tanto por aprovechar el mtodo general de
la prueba como por seguir la clasificacin en cuatro categoras perceptivas. Como en la
versin original, cuenta con una VERSIN ESTNDARD para nios entre 4 y 15 aos que
muestran un nivel suficiente de vocabulario y otra VERSIN SIMPLIFICADA para nios entre 2
y 4 aos. La prueba est estructurada en tres niveles de dificultad progresiva; slo se aplica un
nivel cuando se ha conseguido una puntuacin del 75% o superior en el nivel anterior; el
material verbal elegido puede formar parte del repertorio habitual incluso en nios sordos
profundos con deficiente desarrollo del lenguaje. La versin en espaol cuenta tambin con
soporte audio en CD. Los tres apartados o subtest son: Percepcin de patrones, Identificacin
de bislabos e Identificacin de monoslabos. En los tres se presenta el estmulo verbal junto
al apoyo grfico de la lmina correspondiente que representa 12 imgenes correspondientes a
cada una de las 12 palabras de cada subtest. En el subtest de Percepcin de patrones se
plantean 12 palabras (pan, sol, tren, cuna, silla, pato, bebe, mam, camin, pelota, zapato,
autobs) que se diferencian por el nmero de slabas (3 monoslabas, 6 bislabas y 3
trislabas) o por la acentuacin (3 bislabas agudas y 3 bislabas llanas). No queda claro en la
versin espaola cmo presentar los estmulos en el subtest de Percepcin de patrones; si
pretendemos que el nio identifique en base a la discriminacin de palabras por duracin o
por la acentuacin, tendramos que ocultar en la lmina las representaciones de las palabras
que exigieran para su discriminacin, la percepcin de informacin espectral. Si presentamos
las doce imgenes, el nio tendra que poner en juego habilidades perceptivo-auditivas
semejantes a las del subtest de identificacin de bislabos; nos parece, en este sentido, que en
cada presentacin slo se podran plantear cuatro imgenes correspondientes a una palabra
monoslaba, dos bislabas de diferente acentuacin y una trislaba. El subtest de
Identificacin de Bislabos incluye 12 palabras bislabas llanas (perro, casa, coche, cuna,
pato, ojos, boca, mano, vaca, silla, leche, globo) y el de Identificacin de Monoslabos 12
palabras monoslabas (pan, sol, flor, tren, pez, luz, seis, rey, dos, pie, sal, tres). Todas las
palabras se presentan aleatoriamente dos veces cada una. Las puntuaciones establecidas para
cada categora perceptiva se resumen en la tabla Puntuaciones del CID ESP test de Geers y
cols. (Tabla 2.11).
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Evaluacin
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Se suelen presentar por separado los valores obtenidos en Percepcin de patrones y los
obtenidos en Identificacin de Palabras (bislabos y monoslabos), en forma de porcentajes.
En la VERSIN SIMPLIFICADA DEL CID EARLY SPEECH PERCEPTION TEST (ESP) se utilizan
palabras escogidas del repertorio habitual del nio y se debe preparar el material de apoyo
visual con objetos o imgenes adecuadas. Se trata de adaptar el material verbal y grfico al
nivel de desarrollo del nio; por tanto no es posible partir de material estandarizado. Se
presentan los estmulos de cuatro en cuatro, tanto en las tareas de percepcin como en las de
identificacin de palabras. En Percepcin de patrones slo se plantean diferencias
monoslabo - trislabo. En identificacin de bislabos y monoslabos se plantean
consideraciones equivalentes en cuanto al material verbal y grfico. Como en la versin
estndar, se deben superar al menos 6 items (75%) para pasar al nivel siguiente y para pasar a
la categora IV, es necesario al menos 10 respuestas correctas en identificacin de
monoslabos (*Huarte, Molina, 1996*). En situaciones de muy bajo desarrollo auditivo y
verbal se pueden plantear, en sustitucin del subtest de percepcin de patrones, tareas de
eleccin forzada entre dos alternativas con sonidos no verbales que se diferencian por
aspectos perceptivos bsicos como continuo - discontinuo, siempre asocindolos a alguna
imagen u objeto que los representar (tren, sonido continuo; conejo que salta, sonido
interrumpido) (*Moeller, Carney, 1993*).
2.2.5.2.3.- IDENTIFICACIN
La identificacin del estmulo diana dentro de un conjunto cerrado y conocido es una tarea
de dificultad intermedia entre la discriminacin y el reconocimiento y es comparable a
algunos test de eleccin forzada.
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material sonoro grabado, agrupado en varias categoras: sonidos del propio cuerpo, sonidos
del ambiente, de la naturaleza, de instrumentos musicales, superposicin de sonidos para la
discriminacin figura-fondo, secuencias para trabajar la memoria y asociacin auditivas y
secuencias para trabajar la interpretacin de acontecimientos. Se acompaa de material
grfico que permite solicitar al sujeto asociaciones auditivo-visuales, seleccionando por
ejemplo una de las cuatro imgenes de una lmina una vez presentado el estmulo sonoro.
Este material no aporta un sistema de baremacin pero si se emplea sistemticamente, en
condiciones uniformes, puede ser muy til para comparar resultados en un mismo paciente en
diferentes circunstancias (con y sin ayuda protsica, evolucin, evaluacin de la terapia, etc.)
y para perfilar una descripcin adecuada de habilidades y deficiencias.
2.2.5.2.3.- RECONOCIMIENTO
El material anteriormente citado para explorar la discriminacin e identificacin de SONIDOS
AMBIENTALES ejercicios de I. Bustos para el desarrollo de la discriminacin auditiva
(*Bustos, 1981*), puede utilizarse para valorar el nivel de reconocimiento, siempre que se
anule el apoyo grfico. No obstante pueden ser vlidos otros materiales sonoros grabados
elaborados para el entrenamiento auditivo (*Bruno, Brusi, 1991*) o incluso grabaciones
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Las recomendaciones generales respecto al material verbal se pueden definir atendiendo las
caractersticas principales enumeradas por Davis y Silverman (*Davis, Silverman, 1970*)
respecto a las CID Everyday Speech Sentences:
el vocabulario es apropiado para adultos;
las palabras aparecen con alta frecuencia en uno o ms de los inventarios
de palabras bien conocidas en la lengua inglesa;
no se usan nombres propios;
se usan ampliamente expresiones comunes, giros no pertenecientes a jergas
y contracciones;
se evitan excesos fonticos y trabalenguas;
la redundancia es alta;
el nivel de abstraccin es bajo;
la estructura gramatical vara ampliamente;
las frases varan en longitud;
se usan diferentes tipos de oraciones, incluyendo enunciativas,
interrogativas, imperativas y dubitativas.
Se consideran los siguientes niveles de dificultad en relacin con los estmulos presentados:
pruebas de conjunto cerrado (closed-set): se presentan al paciente palabras
o frases pertenecientes a un conjunto limitado de elementos
previamente establecido;
pruebas de conjunto abierto con apoyo : se presentan palabras o frases que
no conoce el paciente pero que estn relacionadas con una palabra,
tema, contexto o escena grfica que se ofrecen al paciente como clave
o apoyo visual;
pruebas de conjunto abierto o libre eleccin (open-set): se presentan
palabras o frases que no conoce el paciente, sin ayudas grficas ni
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Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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(*Lancha de Lara, 1973*) no responden a los criterios bsicos que debe reunir el material
verbal para logoaudiometra; contiene construcciones que no corresponden al lenguaje
coloquial, excesos fonticos y contenidos figurativos que llevaran al paciente a inferencias
errneas (Calienta la casa el brasero, El rey reina su reino, Un chopo mira la luna o
Un capitn vigila su campo). Las traducciones y adaptaciones de pruebas diseadas para
otros entornos lingsticos, evidencian construcciones sintcticas forzadas poco habituales en
lenguaje coloquial, elementos gramaticales inadecuados y, en general, no son representativas
del habla de nuestro entorno. En el momento actual slo contamos en cuanto a material
publicado con la traduccin de las frases cotidianas del Central Institute for the Deaf (CID)
incluidas en el protocolo de la Universidad de Navarra (*Huarte, Molina, 1996*). Por otro
lado, el Test de Frases de Eleccin Abierta con Apoyo, del mismo protocolo (*Huarte,
Molina, 1996*), ha sido desarrollado originalmente en espaol; por sus objetivos y contenido
de las frases parece estar orientado a la evaluacin de pacientes infantiles. Dispone de 120
frases creadas en relacin con 30 grficos que representan escenas en general de la vida
cotidiana que deberan servir de orientacin al paciente. No obstante, tenemos que decir que
no hemos encontrado referencias bibliogrficas en relacin con la descripcin de la
metodologa utilizada en el diseo de la prueba.
2.2.5.3.- Logoaudiometra
120
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
121
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
A continuacin (Tabla 2.14. y Tabla 2.15) exponemos algunos ejemplos normales y patolgicos
de curvas de discriminacin con diferente material verbal nmeros, bislabos y
monoslabos segn Y. Pasik (*Pasik, 1990*). En la curva de discriminacin o curva de
inteligibilidad, en el eje horizontal se anota la intensidad en dB y en el vertical el resultado en
porcentajes. En la mayora de los grficos logoaudiomtricos se utilizan dos escalas de
intensidad; una en dB SPL (sound pressure level) y otra en dB HL (hearing level); en
logoaudiometra los 0 dB HL se corresponden con unos 15 o 20 dB SPL, que es el URV en
sujetos normoyentes (*Gmez Ullate, Gmez Ullate, 1982*). En principio no hay un patrn
nico de normalidad; la morfologa de la curva de discriminacin depende del material verbal
utilizado (*De Crdenas, Marrero, 1994*); no obstante, al margen de las variaciones
determinadas por el material verbal y las condiciones de la pruba, comentamos los conceptos
clsicos de normalidad y alteracin en logoaudiometra.
70
60 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 dB HL
% 50
40 6
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 10 1 20 dB S P L
Curvas de i ntel i gi bi li da d:
1 Curva de Nmeros n ormal 2Curva de B i sla bos n ormal
4 Curva de Mono sla bos n ormal 3 Cu rva d e B is l ab os en p rdi das c ond ucti vas
5 Curva de B is l ab os en H. n euros ens oria l: 20 % de p rdi da de d is crimi na ci n.
6 Curva de B is l ab os en H. n euros ens oria le s con re crui tme nt y di storsi n
122
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N.N N. P at.
10 0
90
80
70 P al . P at.
60 3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 9 0 4 100 dB HL
% 50 1 2
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 10 1 20 dB S P L
1 Hip oac usi a co ndu ctiva d e 35 dB (Nme ro s) 2 Hip oac usi a ne urose nso ri al ;
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Teniendo en cuenta que el material verbal empleado define los resultados, aportan curvas de
referencia provisionales (Tabla 2.16), obtenidas en un estudio de normoyentes llevado a cabo en
un estudio multicntrico (*De Crdenas, Marrero, 1994*).
124
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
El URV con las listas de polislabos si sita entre 5 y 10 dB por encima de la media de los
umbrales en 500, 1000 y 2000 Hz. Consideran normal, un incremento de hasta 15 dB por
encima de la media.
La dificultad del hipoacsico en ambientes ruidosos tiene cierta relacin con la circunstancia
de que los hablantes no suelen incrementar el nivel de intensidad del habla en proporcin al
incremento del ruido de fondo (*Mueller, Grimes, 1993*); as, el hablante en una situacin de
ruido habitual (45 dB SPL) habla a 55 db SPL, luego la relacin seal/ruido es al menos
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Evaluacin
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+10dB; cuando el ruido es de 55 dB, el promedio del habla es de 61 dB (relacin s/r, +6 Db);
y cuando el ruido llega a 65 dB, el promedio del habla es 68 dB (relacin s/r, slo +3 dB). La
relacin s/r llega a ser 0 dB o peor cuando el ruido de fondo excede los 75 dB. La relacin s/r
en las aulas suele ser de +4 dB y pude ser 0 dB o incluso llegar a valores negativos.
126
Evaluacin
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Para que el Criterio del paciente sobre la cualidad del habla recibida con un audfono sean
vlidas, es preciso crear un entorno sonoro similar al de las condiciones habituales del sujeto
y, si se pretende comparar entre diversas ayudas auditivas, hay que tener en cuenta que la
memoria auditiva slo permitir comparar entre pequeas diferencias siempre que el intervalo
de tiempo sea mnimo. D. Hawkins (*Hawkins, 1985*) recomienda una escala de trminos
bipolares, como los que se exponen en la tabla Trminos bipolares de D. Hawkins (Tabla
2.18), para valorar la cualidad del habla en audioprtesis.
El Criterio del paciente sobre la inteligibilidad del habla obtenida con la ayuda auditiva, se
utiliza siempre formando parte de un protocolo completo de evaluacin que incluya pruebas
de reconocimiento de material verbal. Se trata de establecer con el paciente una valoracin de
la inteligibilidad del habla en entornos sonoros similares a los habituales del paciente e
incluso con el apoyo de la lectura labial.
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Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Sin embargo, es preciso evaluar la labiolectura aun cuando las mediciones slo permitan
clasificaciones cualitativas como: lectura labial excelente, media y pobre. Tanto para orientar
como para evaluar el tratamiento hay que diferenciar la importancia relativa de cada una de
las diferentes estrategias (ayuda auditiva, lectura del habla o lectura labial, inferencia,
dominio del contexto y la interaccin, etc.) que la persona con prdida auditiva puede poner
en juego durante la comunicacin.
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Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
La HHS -Hearing Handicap Scale- fue desarrollada en 1964 por High, Fairbanks y Glorig
(*High, Fairbanks, 1964*), para medir la discapacidad o minusvala auditiva y se puede
considerar la primera escala de autovaloracin. An hoy, no tenemos la herramienta ideal
pero se han desarrollado mltiples mtodos de evaluacin de la discapacidad. La ms
frecuentemente usada en USA es la HHIE -Hearing Handicap Inventory for the elderly-
seguida de la CPHI -Communication Profile for the hearing impaired-, la HHIA -Hearing
Handicap Inventory for Adults- y la Escala Denver.
Las escalas de autovaloracin (AV) se han desarrollado para cumplir mltiples objetivos. En
principio, aportan informacin sobre cmo ve un paciente su prdida auditiva y cmo valora
los efectos discapacitantes que imprime en su vida. Pero sta es slo una de las posibilidades.
Las escalas de AV pueden cubrir, entre otros, los siguientes objetivos (*Alpiner, Schow,
1993*):
screening: - asociado a una historia del proceso y una audiometra tonal
pueden servir de base para la identificacin de prdidas auditivas y su
eventual orientacin hacia el especialista. La American Speech-
Language-Hearing Association (ASHA) ha aconsejado el uso de las
escalas SAC y HHIE-S (*ASHA (American Speech-Language-
Hearing Association),1992*). Al final de este captulo presentamos
una traduccin de las escalas SAC y SOAC que pueden utilizarse
como herramientas de screening para evaluar el estatus auditivo del
sujeto y aportar una visin general de la deficiencia auditiva y de la
discapacidad en la comunicacin.
132
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Los resultados, en algunos casos, permiten asignar grados o categoras que definen
situaciones de discapacidad. La escala de cuatro categoras desarrollada en un principio por
Schow y Tannahill (*Schow, Tannahill, 1977*) para clasificar los resultados de la Hearing
Handicap Scale, ha sido frecuentemente utilizada y adaptada a otros cuestionarios posteriores.
Atiende cuatro categoras:
0-20%: No discapacidad auditiva.
21-40%: Leve discapacidad auditiva.
41-70%: Media-moderada discapacidad.
71-100%: Severa discapacidad.
Vamos a describir ms ampliamente algunas escalas que nos parecen de especial inters en
la valoracin de la discapacidad en la comunicacin, secundarias a deficiencias auditivas.
Entre los cuestionarios habitualmente utilizados como herramientas de screening hemos
seleccionado la Self-assessment of Communication (SAC) y la Significant Other Assessment
of Communication (SOAC) (*Schow, Nerbonne, 1982*). Como escalas de tamao
intermedio destacaremos la Denver Scale Communication Function (*Alpiner, 1974*) y la
McCarthy-Alpiner Scale of Heraing Handicap (McCarthy , Alpiner, 1983). Describiremos
slo superficialmente la Communication Profile for the Hearing Impaired - CPHI (Demorest,
Erdman, 1986), como cuestionario extenso que puede permitir profundizar en el diagnstico
de la discapacidad. Tambin nos parece de especial inters la Alpiner - Meline Aural
Rehabilitation (AMAR) Screening Scale (*Alpiner, Meline,1991*) que a pesar de su reducido
tamao se ha demostrado eficaz en la identificacin de sujetos con necesidad de
rehabilitacin aural; se interesa tanto por las dificultades comunicativas y el impacto de la
deficiencia auditiva en la vida del sujeto como por el nivel del paciente en habilidades
auditivas y visuales; permite diferenciar aquellos sujetos para los que la ayuda auditiva ha
sido suficiente para mitigar las dificultades de comunicacin de aquellos que precisan adems
una rehabilitacin aural. Respectio a este ltimo punto, hay que tener en cuenta que las
escalas de AV slo pueden ofrecer una orientacin general; la indicacin de la terapia debe
descansar siempre en las observaciones clnicas del especialista (*Stephens, Htu, 1991*).
133
Evaluacin
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diferentes situaciones (items 1 a 6), sobre la sensacin de discapacidad del sujeto (items 7 y
8) y sobre la percepcin que el paciente tiene de la actitud de los dems hacia sus habilidades
auditivas. La forma SAC es la de autovaloracin para el paciente y la forma SOAC ha de ser
completada por personas cercanas al paciente (incluso personal de residencias o clnicas de
larga estancia).
134
Evaluacin
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Nombre
Rodee solamente un nmero en cada pregunta. Si tiene audfono, por favor, complete el
formulario de acuerdo a como sea su comunicacin cuando no lo usa.
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Otra gente
10. Le dejan los dems fuera de las conversaciones o llegan a enfadarse por su sordera?
1 Casi nunca 2 ocasionalm 3 sobre la 4 frecuenteme 5 prcticame
) (o nunca) ) ente (sobre ) mitad del ) nte (sobre ) nte siempre
1/4 del tiempo 3/4 del (o siempre)
tiempo) tiempo)
Nombre
136
Evaluacin
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Rodee solamente un nmero en cada pregunta. Si el paciente / cliente tiene audfono, por
favor, complete el formulario de acuerdo a como sea su comunicacin cuando no usa el
audfono.
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Otra gente
138
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Fecha Caso N.
Direccin
Ocupacin
Tonos Puros:
dB (re: ANSI)
Habla:
OD ______ dB OD ______
OI ______ db OI ______
Satisfaccin
Examinador:
139
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El siguiente cuestionario se dise para evaluar sus habilidades de comunicacin, tal y como
las ve usted. Se le pedir su juicio o valoracin en cada afirmacin, tal y como se indica a
continuacin.
Si usted considera la afirmacin como slo ligeramente relacionada con cualquiera de los
extremos, por favor ponga la marca como sigue:
Conforme X Disconforme
o
Conforme X Disconforme
Comentarios:
Comentarios:
3. Algunas veces mi familia toma decisiones por m porque les lleva mucho tiempo
discutirlo conmigo.
Conforme Disconforme
Comentarios:
140
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4. Mi familia llega a enojarse cuando les pido que repitan lo que se ha dicho porque no les
he odo.
Conforme Disconforme
Comentarios:
Comentarios:
6. Ahora me intereso por las cosas menos que cuando no tena un problema auditivo.
Conforme Disconforme
Comentarios:
Comentarios:
Comentarios:
Comentarios:
10. Tiendo a ser negativo sobre la vida en general, por mi prdida auditiva.
Conforme Disconforme
Comentarios:
11. No tengo una vida social como antes de empezar a perder la audicin.
Conforme Disconforme
Comentarios:
12. Desde que tengo problemas de audicin no me gusta ir a los sitios con amigos.
Conforme Disconforme
Comentarios:
13. Desde que tengo problemas de audicin dudo para encontrarme con gente nueva .
Conforme Disconforme
Comentarios:
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Evaluacin
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Conforme Disconforme
Comentarios:
Comentarios:
16. Por mi dificultad para comprender lo que me dicen, algunas veces hago preguntas
equivocadas.
Conforme Disconforme
Comentarios:
Comentarios:
Comentarios:
Comentarios:
Comentarios:
Comentarios:
Comentarios:
23. Rara vez miro la expresin de la cara de la gente cuando les hablo.
Conforme Disconforme
Comentarios:
142
Evaluacin
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Comentarios:
25. Por la dificultad que tengo para comprender lo que me dicen, algunas veces hago
comentarios inadecuados a la conversacin.
Conforme Disconforme
Comentarios:
Nombre Puntuacin:
Fecha
Claramente Claramente
disconforme conforme
7. La gente no se da cuenta de lo 1 2 3 4 5
frustrado que me quedo cuando no puedo oir o
comprender.
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144
Evaluacin
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Forma A
Nombre Fecha
Ocupacin: Tfno.:
Direccin
Tipo
Tiempo
Satisfaccin
Examinador
Odo derecho
AEREA
OSEA
Odo izquierdo
AEREA
145
Evaluacin
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OSEA
Instrucciones
Se le pedir que indique su reaccin ante cada afirmacin, con una X, en el espacio
apropiado. Por favor, marque como en el ejemplo, con una sola respuesta en cada pregunta.
Al marcar su respuesta, por favor tenga en cuenta que SIEMPRE significa todas las veces o
en todas las ocasiones. NORMALMENTE se refiere a generalmente, comunmente o de
ordinario. ALGUNA VEZ significa ocasionalmente o en varias ocasiones. RARAMENTE se
refiere a rara vez o infrecuente. NUNCA significa, no nunca o ninguna vez.
Todas las respuestas sern estrictamente confidenciales y se usarn solamente para ayudar al
audilogo a comprender lo que significa tener una prdida auditiva y los efectos que tiene en
su vida.
146
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
8. Siento que la gente en general comprende lo que significa tener una prdida
auditiva.
10. Tengo miedo de que la gente no me aprecie si descubren que tengo una
prdida auditiva.
12. La gente acta enojada cuando no puedo comprender lo que se est diciendo
en una conversacin en grupo.
14. Los extraos reaccionan con dureza cuando no comprendo lo que dicen.
15. Pido que repita a una persona cuando no oigo o comprendo lo que dice.
147
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27. Mis compaeros de trabajo saben lo que significa tener una prdida
auditiva.
Siempre Normalmente Alguna vez Raramente Nunca
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30. Confo en hacer una buena labor en mi trabajo, an teniendo una prdida
auditiva.
Para la baremacin se determin, en base a los estudios estadsticos oportunos, que los que
puntuaran dentro del percentil 85th o ms alto por el nmero de errores, podran ser
identificados como sujetos con "necesidad absoluta de rehabilitacin" (individuos que
demuestran dificultades significativas en el uso de recursos y habilidades y de la informacin
auditivo-visual); los que se situaran entre los percentiles 84th a 70th se consideraran como
sujetos con "necesidad cuestionable de rehabilitacin" (individuos con moderada dificultad en
la adaptacin psicolgica, social o vocacional por la prdida auditiva y/o limitada aptitud en
el uso de ayudas visuales o auditivas para potenciar su habilidad comunicativa); los que
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Evaluacin
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puntuaran entre el percentil 69th y el 1th, como sujetos en los que es "improbable que
necesiten rehabilitacin".
Aptitud
1.- Esta escala se debera administrar en un local silencioso. Los items se presentan en forma
de entrevista.
3.- Las cinco frases de aptitud visual se presentan cara a cara a una distancia de 3 a cinco
pies (entre 90 y 150 cm) a una velocidad articulatoria de normal a lenta y sin voz. Las
respuestas orales del paciente se puntan teniendo en cuenta si el paciente ha identificado la
idea de la frase estmulo. Rodear el signo menos en las frases no identificadas.
4.- Para la aptitud auditiva, se presentan seis items del tipo CVC o CV. Para cada uno de los
seis items, el examinador pide al paciente que rodee una de las dos palabras. La palabra se
presenta de viva voz en una habitacin silenciosa a una distancia de cinco pies (150 cm). Se
sujeta una tarjeta perforada de 5 * 8 (12,5 * 20 cm) a tres pulgadas (75 mm) de la boca del
examinador para que el paciente no pueda recibir ninguna pista visual.
5.- Las puntuaciones AMAR se calculan con el nmero total de problemas indicados en el
formulario del test.
6.- El tiempo total necesario para la administracin del test, el puntaje y la interpretacin es,
aproximadamente, 15 minutos.
150
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Nombre
Ocupacin:
(Elegir uno)
Problemas Parte I
Problemas Parte II
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2. Fit Kit +
3. Thin Fin +
4. ThumbSum +
5. Tie Thigh +
6. Kick Tick +
00 - 10 problemas = No necesita
Para sustituir los pares mnimos de la Parte III, Aptitud auditiva, podra emplearse el Test
de Rasgos Distintivos de Crdenas y Marrero (*De Crdenas, Marrero, 1994*) en
presentacin cerrada y adaptando la puntuacin a 6 puntos para los casos de mximo
rendimiento. Hay que tener en cuenta que el baremo habra de utilizarse slo como
orientacin ya que el estudio de los resultados parte de la aplicacin del test a una muestra
determinada (48 varones de habla inglesa, con una edad media de 62 aos y con prdidas
auditivas leves y moderadas) (*Alpiner, Meline, 1991*). Al utilizar esta escala con material
verbal en espaol perdemos toda oportunidad de aplicar con rigor su baremo. Sera
interesante contar con una adaptacin espaola, baremada para la poblacin de nuestro
entorno.
El tratamiento dado a este apartado en el desarrollo general del libro podra confundir al
lector al separar la exploracin psicolgica del resto de exploraciones especficas. El anlisis
de los contenidos de los apartados anteriores despejar esa duda ya que permite comprobar la
abundancia de criterios, explicaciones y tcnicas psicolgicas en la aproximacin a cada uno
de los trastornos. No obstante hemos querido reflejar aqu algunos elementos adicionales que
deberan tenerse en cuenta en una aproximacin psicolgica que recoja, adems, de forma
ms extensa los criterios que expresbamos en el apartado 2.1.5.
152
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En relacin con el mayor determinismo biolgico de las primeras etapas del desarrollo del
individuo McCall (citado por *Palacios & Marchesi & Coll, 1992*) propone el concepto de
canalizacin con el que se hace referencia al hecho de que los seres humanos somos ms
semejantes los unos a los otros en funcin de la proximidad con las etapas ms tempranas de
nuestro desarrollo. Mientras que el calendario de desarrollo evolutivo de los bebs es muy
semejante de una cultura a otra, las diferencias se agudizan a medida que nos alejamos de la
primera infancia. La postura, en cambio, que atribuye la responsabilidad en el proceso de
desarrollo al entorno social y cultural estara reflejada por la idea que Vygotski defini en su
ley de la doble formacin de los procesos superiores recoge la idea de desarrollo que hemos
querido expresar:
En el desarrollo cultural del nio, toda funcin aparece dos veces: primero, a nivel social, y
ms tarde, a nivel individual; primero entre personas (interpsicologca), y despus, en el
interior del propio nio (intrapsicolgica). Esto puede aplicarse igualmente a la atencin
voluntaria, a la memoria lgica y a la formacin de conceptos. Todas las funciones superiores
se originan como relaciones entre seres humanos (citado por*Rivire, 1988*)
Para poder operacionalizar los conceptos hasta ahora expuestos de forma que se conviertan
en procedimientos de actuacin debemos dar algunos pasos ms. El primero de ellos lo
haremos retomando algunos de los planteamientos ya expuestos en captulos anteriores (vase
cap. I). Pero como algo previo consideramos conveniente proponer una descripcin general de
los principales subsistemas o componentes del procesamiento del lenguaje que se postulan
desde diversas teoras de la actuacin lingstica (*Belinchn & Rivire &Igoa,1992*)
(Esquema 2.20).
153
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
proces os proces os
acstico-fonticos articulatorios
Segn este modelo existiran tres niveles generales en los procesos de comprensin y
produccin del lenguaje: procesos perifricos que comprenden los perceptivos y motores;
un nivel intermedio de carcter lingstico, que abarca los procesos lxicos, sintcticos y
semnticos; y un nivel central o inferencial que, adems de informacin lingstica incluye
informacin extralingstica. En los procesos ms perifricos lo que el oyente/lector realiza es
la descodificacin para identificar las letras o fonemas que componen el enunciado; el
hablante, en cambio, articula para expresar el enunciado o emisin verbal. En los procesos
intermedios a partir de una representacin abstracta el oyente/lector tiene que reconocer las
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Evaluacin
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unidades lxicas que integran el enunciado, es decir, ha de acceder al sistema semntico, esa
especie de silo o almacn mental donde se identifican las palabras mediante la comparacin
de las seales fsicas con una representacin almacenada. En el camino de salida, cuando el
hablante quiere comunicar algo, el origen est en la representacin semntica de la palabra
que provoca un proceso de seleccin entre las distintas etiquetas lxicas que poseemos. Por
ltimo en los procesos centrales se interpreta no la veracidad de los mensajes sino la
intencionalidad del emisor o del receptor, adems de los procesos discursivos, organizando
una representacin global del significado del discurso que escucha o del texto que se lee. En
este nivel se emplea tanto informacin lingstica como extralingstica.
Esta descripcin nos permite situarnos en algn nivel de ese continuum de procesos para
intentar abordar el grado y calidad de la actividad que presenta. Pero lgicamente esto slo
puede tener lugar en procesadores que hayan construido en alguna medida dichos
componentes. Pero qu sucede cuando esos componentes estn en fase de construccin y
consolidacin o lo estn en fases muy tempranas? Ahora se vuelve pertinente retomar la di-
ferenciacin entre Trastornos del Desarrollo / Trastornos del lenguaje ya establecido, que nos
conduce a tomar en consideracin diferentes tipos de datos. Abordaremos en primer lugar
aquellos que tienen que ver con los trastornos del desarrollo del lenguaje.
Qu sera conveniente conocer cuando un sujeto que se encuentra en las primeras etapas de
su desarrollo lingstico presenta un aparente desviacin del curso habitual de desarrollo?
Cuando McCune-Nicolich (*McCune Nicolich, 1981*) propone una vinculacin entre la
aparicin y secuencia del desarrollo simblico y la posterior adquisicin del lenguaje no est
haciendo una propuesta nicamente correlacional. Si el lenguaje y el juego simblico reflejan
el desarrollo de la subyacente habilidad simblica, debera esperarse que estos procesos se
155
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Volterra et al. (*Volterra & Bates & Benigni & Bretherton & Camaioni, 1979*) tambin ven
equivalencias entre el desarrollo del juego y el lenguaje en varias dimensiones: correlaciones
en la frecuencia y velocidad, superposicin en el contenido referencial y paralelismo en los
niveles cualitativos y cuantitativos.
156
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
trastorno de desarrollo del lenguaje. Lo esperable es que si esta vinculacin entre el desarrollo
del juego simblico y la conducta lingstica existe, en los sujetos cuya sintomatologa bsica
es la no aparicin habitual del desarrollo lingstico deberamos encontrarnos una evolucin
normal al menos de las conductas simblicas.
Los datos disponibles hasta ahora en relacin con el desarrollo de los procesos de
simbolizacin mediante el estudio del desarrollo del juego nos permiten aceptar la presencia
de comportamientos evolutivos sin los cuales la aparicin posterior del lenguaje no tendra
lugar en la forma en que habitualmente tiene lugar en los nios. Por tanto, la presencia de
tales requisitos, es decir, la manifestacin de conductas simblicas en nios sometidos a
estudio por su aparente trastorno en el desarrollo del lenguaje -sea cual sea la causa que pueda
estar por debajo-, ser un indicador de trastorno especfico del desarrollo lingstico y no la
consecuencia de un dficit cognitivo general. Se hace por tanto necesario disponer de algunas
referencias evolutivas en relacin con la aparicin de las conductas de juego simblico que
puedan orientarnos en la valoracin de los sujetos candidatos a ser diagnosticados como
trastornos de desarrollo del lenguaje. Ofrecemos a continuacin (Esquemas 2.22 (*Marchesi,
1987*) y 2.23) algunas tablas elaboradas a partir de informaciones dispersas en la literatura que
pueden servirnos de referencia.
157
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Esquema 2.22. Estructura simblica del inicio del lenguaje. Estudios naturalistas
Edad en FENSON & LARGO & LEZINE, 1973 LOWE, 1975 NICOLICH,
meses RAMSAY, 1980 HOWARD, (N=77, Edad= 10 - (N=244, Edad= 1977
(N=72, Edad= 1979 24) 12 - 36) (Longitudinal,
13, 19, 24) (N=112, Rango Edad= 14 - 26)
de edad= 10 -
24)
12 -13 Actos Autosimulaci Uso apropiado de
...... autodirigidos n algunos objetos.
14 ...... Autoalimentacin Simulacin
simulada. autorrelaciona
da.
15 ...... Autosimulaci La mueca es un Simula correr
n dominante compaero pasivo por s misma y
en los abrazos, asearse.
besos, arrullos
simulados.
16 ...... Secuencias
de acciones
aisladas.
18 - 19 Simulacin de Todo tipo de La mueca es un Comienza la Las
...... muecas temas; muecas compaero activo, simulacin secuencias
relacionadas; pasivas. come, se asea, se entre dos incluyen varias
secuencias de viste. agentes acciones.
una sola accin. (muecas).
20 - 22 Sustitucin de Aumenta el Secuencias
...... objetos (p. e., un juego entre dos planificadas;
papel equivale a muecas Sustitucin de
una mueca) afines; objetos.
secuencias de
acciones
aisladas.
24 ...... Secuencias Secuencias; La mueca Busca objetos Busca
que incluyen mueca activa. simulada es fuente perdidos. objetos
varias acciones de accin, p. e. perdidos.
en orden pone el espejo en
adecuado. la mano de la
mueca y se mira;
usa objetos
ausentes.
30 ...... Uso de Uso de
sustituciones objetos
de objetos. ausentes;
mueca activa.
Traducido de McCune-Nicolich, Lorraine, Toward Symbolic Functioning: Structure of Early Pretend
Games and Potential Parallels with Language, Child Development, 1981, 52, 785 - 797.
Adems del progreso en el desarrollo del juego simblico como medida indirecta del
desarrollo lingstico se han realizado estudios que han intentado abordar el desarrollo del
lenguaje con las funciones u objetivos que logramos en nuestros intercambios comunicativos
(*Halliday, 1982*). Los resultados de algunas investigaciones (*Belinchn, 1985*) muestran
que los nios despliegan una amplia gama de funciones antes de completar su desarrollo
sintctico; el desarrollo de dichas funciones no parece ser independiente del desarrollo
159
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Un procedimiento que consideramos que puede ser til en relacin con la exploracin de los
trastornos de desarrollo del lenguaje podra ser el que a continuacin desarrollamos en forma
de esquema (Esquemas 2.24 - A, 2.24 - B, , 2.24 - C, , 2.24 - D y 2.2.4 - E y Esquema 2.25).
160
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
161
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Funciones pragmticas
Denominacin
Atribucin
Demanda
Comentario
Uso de formas verbales de pasado o
futuro
Demanda de objetos no presentes
Demanda de informacin
Afirmacin
Lingsticas Rechazo
No existencia
Llamadas de atencin
Expresiones ritualizadas
Inclasificables
162
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
intensidad Logoaudiometras
2. Discriminacin auditiva
Discriminar igual-diferente Elaboracin ad hoc segn
Pares de palabras perfil fonolgico
Tareas de rimas
3. Habilidades Segmentacin, adicin, Protocolos de exploracin
sustracin de slabas / fonos complementaria
4. Nivel representacional Anlisis de los componentes Tareas de tipo: Semejanza
del sistema lingstico fnicos de las palabras fonolgica de las palabras.
163
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
ITPA
1. Forma de la frase / Juegos dirigidos
gramtica P.L.O.N.
Lenguaje espontneo Berko Test
Elicitado TSA / STSG
2. Relaciones de orden de los etc.
componentes, manejo de Observacin:
reglas sintcticas Lenguaje espontneo:
observacin naturalista,
observacin estructurada.
Comprensin
Completar frases
Percepcin /
164
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Acceso al lxico:
Percepcin /
165
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Leiter
Raven Puntac in
Columbia Media
Otros
si
E xpl oraci on es
co mpl emen ta ri as
Tras torno cognitiv o-lings tico
lenguaj e
El proceso anteriormente reflejado que hemos elaborado en forma de esquema nos permite
confeccionar un procedimiento de anlisis y exploracin de las dificultades lingsticas de
166
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
sujetos con trastornos en su desarrollo que nos aporta datos importantes en cuanto al
diagnstico diferencial de los trastornos generales cognitivos y al mismo tiempo nos permite
establecer los niveles de gravedad y el componente del proceso lingstico que resulta ms
afectado.
En el primer cuadro se exponen los componentes del sistema lingstico que pueden ser
objeto de estudio en funcin de la dimensin comportamental considerada: comprensin
versus produccin. En los cuadros siguientes se proponen formas de anlisis especficos para
cada uno de los subcomponentes, sean procesos receptivos o procesos expresivos. La
obtencin de todos estos datos nos indicar un perfil en el desarrollo lingstico del sujeto que
compararemos con los resultados en tareas cognitivas de carcter no lingsticos o menos
saturadas de ese factor. La comparacin entre ambos perfiles nos dar pie a tomar en
consideracin el trastorno como especfico del lenguaje y dentro de ellos los factores
especialmente afectados.
La otra parte del tndem con que inicibamos la reflexin sobre la evaluacin psicolgica
del comportamiento lingstico la constitua los trastornos del lenguaje ya establecido. Tal
como se reflejaba en el apartado 2.2, captulo I, del presente volmen, por tales entendamos
los que tienen lugar una vez el lenguaje se ha desarrollado y consolidado. Siguiendo el mismo
planteamiento reflejado para los trastornos de desarrollo del lenguaje quiz sea conveniente
ahora desplegar de nuevo algn tipo de plano funcional del sujeto psicolgico con objeto de
entender los aspectos que de su procesamiento pueden ser objeto de anlisis. Hemos optado
por los planos elaborados a partir de una perspectiva cognitiva neuropsicolgica por lo que
consideramos conveniente aclarar el porqu de esa perspectiva. Tal como sugieren Colthearth
(*Colhearth, 1986* ) y Ellis (*Ellis, 1983*) la neuropsicologa cognitiva se plantea dos
objetivos: el primero el de explicar el funcionamiento del comportamiento cognitivo
preservado y alterado que puede observarse en pacientes con dao cerebral en trminos de
afectacin de uno o ms de los componentes de una teora o modelo de funcionamiento
cognitivo normal. El segundo, extraer conclusiones sobre los procesos cognitivos
normales/intactos a partir de las estructuras de capacidades afectadas y preservadas que
pueden observarse en pacientes con dao cerebral.
Lo que nos aporta este enfoque, en el propsito que rige la confeccin de este trabajo, es la
creacin de una serie de coordenadas que a modo de paralelos y meridianos nos permiten
identificar el lugar en el que nos encontramos y a qu distancia del resto de los lugares que se
consideran necesario visitar. El esquema que a continuacin se refleja (Esquema 2.26)
constituye uno de los planos que describen la organizacin del sistema de procesamiento
lingstico que ha sido diseado a partir del mencionado enfoque de la neuropsicologa
cognitiva.
167
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Conversin Identificacin
acstico-fonolgica abs tracta de letras
Sistema de Reconocimiento
de objetos vis uales
Aunque este modelo no es aceptado por todos aquellos que se dedican al estudio del
procesamiento lingstico desde la perspectiva mencionada, nos permite avanzar en la
direccin de interpretar las distintas pautas de los trastornos lingsticos, elegir pruebas y
disear programas de intervencin.
168
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
El mismo proceso descrito para la produccin del habla tendra lugar, con las caractersticas
propias descritas a partir de este modelo, para la produccin de palabras escritas. Pero
tambin sera de aplicacin a los procesos de comprensin de oraciones y/o de un discurso.
Por tanto, cualquiera de las vas del procesamiento lingstico del plano que hemos reflejado
anteriormente pueden ser objeto de chequeo desde una perspectiva de estudio psicolgico.
Nos queda por delante la forma de operativizar dicho proceso.
Cualquiera que sea la tcnica escogida para la descripcin del funcionamiento lingstico
deber tener en cuenta que se trata de una parte del proceso de exploracin psicolgica que
debe realizarse en la Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del
Lenguaje, el habla y la voz y, en consecuencia, debern completarse estos datos con los
procedentes de otras aspectos del funcionamiento psicolgico del individuo como por
ejemplo el resto de sus capacidades cognitivas no lingsticas, su afectacin anmica e
interferencia en el proceso de integracin o adaptacin personal y social, situacin de su
entorno familiar, etc. No es objeto de anlisis de este trabajo el repasar los enfoques y
169
Evaluacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
170
Evaluacin
CAPTULO III
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
DISCAPACIDAD EN LA COMUNICACIN
172
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
173
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
1.- ANTECEDENTES.
el esquema clsico
174
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Profundiza en el proceso (no siempre obligado) que se observa entre el factor etiolgico, la
enfermedad, la respuesta del individuo y la respuesta de la sociedad. Un proceso etiolgico
provoca una serie de cambios en el organismo que se manifestarn por los rasgos clnicos
de la enfermedad; el proceso patolgico se exterioriza por la toma de conciencia del sujeto,
por la llamada de atencin de alguna persona cercana o en el marco de un programa de
reconocimiento; la toma de conciencia o sus consecuencias (respuesta psicolgica ante la
enfermedad) pueden determinar limitaciones en el rendimiento funcional y en las actividades
del individuo, "objetivizndose" la enfermedad; las circunstancias anteriores pueden colocar
al sujeto en situacin de inferioridad en relacin con los otros, adquiriendo el proceso una
dimensin social.
175
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
La deficiencia, discapacidad y minusvala, segn la OMS, son fenmenos que se definen por
las desviaciones respecto a la norma. El grado de desviacin se podr determinar en base a la
evaluacin de unos criterios definidos a partir de:
criterios estadsticos sobre la normalidad y sus desviaciones;
formulacin de criterios estandarizados para asignar ciertos fenmenos a
una clase especfica;
las normas sociales o las respuestas de la sociedad.
1.1.1.- Deficiencia
En el punto 1.1.4 y 1.1.5 de este captulo trataremos las deficiencias del lenguaje y las
deficiencias auditivas.
1 Los nmeros entre [...], se refieren al cdigo asignado en la CIDDM a cada deficiencia deficiencia o
discapacidad.
176
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
1.1.2.- Discapacidad
Puede surgir como consecuencia de una deficiencia o como respuesta del individuo a
deficiencias fsicas, sensoriales o de otro tipo.
En los puntos 1.1.6 y 1.1.7 trataremos las discapacidades relacionadas con el lenguaje, el
habla y la voz. No analizaremos especficamente las discapacidades relacionadas con la
prdida auditiva, salvo en lo que se refiere a su relacin con el lenguaje, el habla y la voz. Las
discapacidades vinculadas a la localizacin en el tiempo y en el espacio [11], otra
discapacidad para escuchar [24], otra discapacidad de identificacin [12], tolerancia al ruido
[74], discapacidades de una determinada aptitud [8], de la seguridad personal [13], otra
discapacidad de carcter educativo [16], del rol familiar [17] y ocupacional [18] y, en general,
las diferentes limitaciones que podra llegar a presentar un sujeto con deficiencia auditiva, se
deben plantear en el contexto de la valoracin de la discapacidad directamente determinada
por la hipoacusia. En este sentido es interesante la propuesta de D. Stephens y R. Htu
(*Stephens, Htu, 1991*) respecto a la clasificacin de la discapacidad auditiva.
1.1.3.- Minusvala
177
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
limita o impide el desempeo de un rol que es normal en su caso (en funcin de su edad, sexo
y factores sociales y culturales.
Hace especial mencin a que la referencia que define la valoracin de minusvala se centra
en la norma del grupo en el que se integra el sujeto.
178
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por los cuadros incluidos en el primer grupo y por la terminologa, cabe deducir que en la
DE grave de la comunicacin [30] se tendran que incluir tanto los trastornos que expresan
alteracin de la competencia comunicativa 1 (autismo), como los que expresan alteracin de
la competencia lingstica 2 (disfasia). El criterio central parece ser la gravedad del trastorno;
sin embargo, al diferenciar la DE debida a lesin cerebral, se introduce un criterio etiolgico,
quizs refirindose indirectamente a la afasia. Es sorprendente que no se cite especficamente
en ninguna de las categoras de las DE, el trastorno afsico. No queda claro si el trmino
Mutismo [30.0] se refiere al Mutismo total adquirido definido por De Ajuriaguerra en
relacin con trastornos histricos (*De Ajuriaguerra, 1991*), al Mutismo selectivo
(*American Psychiatric Association, 1996*) o al Mutismo acintico (*Perell, 1990*, *Pea,
Barraquer, 1983*).
En la DE de comprensin y uso del lenguaje [31] se incluyen por una parte trastornos que
afectan a la competencia lingstica en diferentes dimensiones del lenguaje (semntica y
sintctica) y por otra, un trastorno especfico del lenguaje escrito (dislexia grave y otra
dislexia). El trmino uso del lenguaje parece que tendra que referirse al nivel pragmtico
pero, las alteraciones relacionadas con esta dimensin lingstica (competencia lingstica o
competencia comunicativa), se incluyen entre las DE del habla [37.6, 37.7, 38]. Por otro lado,
1 Competencia comunicativa en el sentido expresado en los puntos 1.5 competencia comunicativa y 1.6
comunicacin del captulo I de esta publicacin.
2 Competencia lingstica en el sentido expresado en el punto 1.5 del captulo I de esta publicacin.
179
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En la DE de otras funciones lingsticas [33], por las alteraciones incluidas, nos parece
que habra sido ms adecuado el trmino DE de la comunicacin no verbal, que se refiere a
aspectos paraverbales y para-no-verbales de la comunicacin (cambios de la voz, expresiones
faciales y de la mirada, gestos, ocupacin del espacio, etc.) y al uso de cdigos no verbales en
la comunicacin (por ejemplo, el lenguaje gestual, el lenguaje no verbal y el lenguaje grfico).
No obstante hay que tener en cuenta que gran parte de las deficiencias que se citan en esta
categora pueden ser sntomas de incompetencia pragmtica (orientacin del cuerpo en
predisposicin a la comunicacin, postura inadecuada), de actitud inadecuada ante la
comunicacin en el sentido de ajuste de aspectos afectivos y emocionales(tensin muscular,
desasosiego, inquietud, etc.) e incluso, de cuadros neurolgicos o neuropsicolgicos por
lesin del sistema nervioso central las deficiencias citadas son frecuentes, por ejemplo, en
las disartrias centrales (reduccin de la expresin facial, gestos anormalmente limitados,
pautas idiosincrsicas o involuntarias del movimiento corporal, ) y en las afasias (ecolalia,
ecopraxia). Oscureciendo an ms el criterio central de esta categora se incluyen otras DE
de comprensin o de formulacin del lenguaje verbal.
Dentro de las DE del habla [35 - 39], predominan los trastornos de la voz y de la
articulacin 1. Sin embargo, se citan algunas deficiencias que se relacionan con la
competencia lingstica y pragmtica [37.5, 37.6, 37.7 y 38]. La regulacin del contenido del
discurso (observaciones repentinas fuera de lugar, respuestas sin venir a cuento o murmurar
1 Trastornos de la articulacin, del habla o de la voz en el sentido propuesto en los puntos 1.5 y 2.1 (captulo I)
de esta publicacin.
180
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
fuera de contexto, en los cdigos 37.5 y 37.6), la adecuacin al contexto (uso excesivo de
acertijos, humor inadecuado, no hacer comentarios adicionales, etc., en los cdigos 38.1, 38.2
y 38.4) y la aceptacin de las normas de interaccin comunicativa (hablar simultneamente o
fuera de turno, habla anormalmente larga o personas difciles de interrumpir, en los cdigos
37.7 y 38.3), son procesos normalmente vinculados a la competencia pragmtica, a cuadros
afsicos, a alteraciones del sistema extrapiramidal como el sndrome de Gilles de la Tourette
(*Kolb, Whishaw, 1986*) o a otras deficiencias psicolgicas. Las deficiencias citadas como
gramtica distorsionada, falta de conexin lgica, empleo de neologismos y pobreza del
contenido del habla, son sntomas claramente vinculados a cuadros afsicos [30 y 31] o a
otras deficiencias psicolgicas [2].
En las DE del habla [35 - 39], aparte de la categora 38 (DE del contenido del habla) que
guardara una relacin ms lgica con las DE de las funciones del lenguaje [30 - 34], parece
que se establece la clasificacin en base a los siguientes criterios:
trastornos de la fluidez y del ritmo conversacional [37],
trastornos de la emisin vocal que impiden el control de los elementos
suprasegmentales del lenguaje [36] y, finalmente,
otros trastornos de la articulacin y de la voz [35]: alteraciones de la
emisin vocal secundarios a parlisis larngea, a laringectoma o a
otras deficiencias de la laringe o de la produccin de la voz, disartria y
otras deficiencias de los rganos del habla (entre la que podran
incluirse las disglosias).
Respecto al punto 36, nos parece que es equvoco identificar una alteracin del control
fonatorio, con las posibles funciones que las caractersticas de la voz, puedan llegar a tener en
la definicin del significado del discurso. Si la falta de cambios en el timbre y sonoridad
[36.0] y la deficiencia de modulacin de la voz [36.1], hubieran sido determinados por una
seleccin inadecuada de rasgos suprasegmentales, el problema se vinculara con alteraciones
en la competencia lingstica; si, por el contrario, han sido determinados por fallos en los
mecanismos de control motor (disartria) o en los mecanismos de emisin vocal (disfona), la
deficiencia no tiene nada que ver con la gramtica no verbal, ni con la funcin de la voz.
En conclusin, nos parece que la clasificacin de las deficiencias del lenguaje [3] propuesta
por la OMS (*Organizacin Mundial de la Salud, 1994*) precisa una revisin conceptual
profunda.
181
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
No vamos a analizar las deficiencias del rgano de la audicin [4] en todas sus dimensiones.
Slo nos referiremos a la DE de discriminacin del habla [46] como sistema receptor del
habla.
De la misma manera que se cita la deficiencia de discriminacin de habla, habra que hacer
referencia a la deficiencia en la discriminacin de otros sonidos. D. Stephens y R. Htu
(*Stephens, Htu, 1991*) proponen incluir entre las deficiencias auditivas, adems de las
alteraciones de la sensibilidad, las que afecten a las discriminacin/resolucin frecuencial del
sonido, a la resolucin temporal, a la resolucin espacial, a la resolucin de los componentes
del habla, al procesamiento de la intensidad y el tinnitus. Estas deficiencias seran
deficiencias simples; los autores proponen incluir otras deficiencias complejas (en el sentido
de estar influidas por ciertos factores cognitivos no-auditivos); entre estas ltimas diferencian
la reduccin de la discriminacin del habla en silencio y en ambiente ruidoso, la deficiencia
para reconocer la msica y la reduccin de la discriminacin de sonidos ambientales. Aunque
es discutible el argumento que utiliza para diferenciar entre deficiencias simples y complejas
(todo procesamiento sensorial esta influido por factores cognitivos), nos parece muy
pertinente su propuesta en relacin con la necesidad de ampliar los criterios de clasificacin
de las deficiencias auditivas. La tabla 3.4 (Tabla 3.4) (*Stephens, Htu, 1991*), reproduce la
proposicin de estos autores.
1 Ver puntos 2.2.5.2 sobre valoracin de habilidades auditivas y 2.2.5.2.3 del captulo II sobre reconocimiento
y material verbal.
182
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Stephens y Htu (*Stephens, Htu, 1991*) aportan una visin, ampliada respecto a la de la
OMS, de la deficiencia, discapacidad y minusvala en audiologa. Su aproximacin al estudio
de las discapacidades desde un punto de vista restringido a la audicin, impide un
planteamiento adecuado de la relacin lenguaje - audicin y de la implicacin de la
comunicacin no-verbal; al margen de estas consideraciones introducen aspectos que nos
parecen de inters. Consideran seis discapacidades, de las incluidas en la clasificacin de la
OMS, como discapacidades potencialmente relacionadas con la prdida auditiva, tal y como
se expone en la tabla siguiente (Tabla 3.5) (*Stephens, Htu, 1991*):
Hay que tener en cuenta que la relacin de las deficiencias auditivas con la DI para entender
el habla [20] es indirecta; no hay que confundir DI para escuchar [23] vinculada a la
sensibilidad y discriminacin auditivas, con DI para entender el habla [20] relacionada con
la competencia lingstica. La clasificacin de la OMS excluye especficamente las DI para
escuchar, al definir las DI para entender. Sin embargo, la DE auditiva, a largo plazo, puede
183
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
No exponemos esta clasificacin con la intencin de proponerla como modelo sino para
llamar la atencin sobre la necesidad de introducir descripciones ms precisas en cuanto a la
discapacidad para escuchar y discriminar el habla en diferentes situaciones comunicativas
(cara a cara, en grupo, con / sin ruido, a travs de sistemas de reproduccin del sonido, etc.) y
en cuanto a las diferentes capacidades implicadas en el procesamiento de sonidos ambientales
(deteccin, localizacin en el espacio, identificacin, reconocimiento, etc.).
Las deficiencias del lenguaje, el habla, la voz y la audicin (como sistema receptor del
habla), pueden asociarse a discapacidades englobadas dentro de las siguientes categoras:
Discapacidades de la comunicacin [2],
Discapacidades de una aptitud determinada [8] y
Discapacidades de la conducta [1].
Las ms evidentes son las limitaciones de la comunicacin pero no hay que olvidar el papel
del lenguaje y el de la comunicacin oral y escrita, en gran parte de las actividades de la
persona.
184
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Nos parece que esta clasificacin podra clarificarse reagrupando algunas categoras y
ampliando la clasificacin de discapacidades para hablar y la de discapacidades para
escuchar.
185
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por otro lado, de la misma manera que en la vertiente receptiva se separa la recepcin
(escuchar el habla o integridad de los procesos sensoperceptivos), de la comprensin verbal
(entender el habla o integridad de los procesos neuropsicolingsticos), en la produccin de
mensajes verbales habra que diferenciar la codificacin verbal en el sentido de competencia
lingstica para elaborar el mensaje, de la realizacin, produccin o ejecucin o proceso
que implica la actuacin de procesos de programacin y ejecucin motora, la integridad de los
procesos perceptivomotores. Nos parecen procesos claramente diferenciables, los que definen
la discapacidad en las afasias y disfasias, de los que se podramos observar en las disartrias,
disglosias o disfonas 1.
Entre las aptitudes que cita la OMS como relevantes para la reinsercin profesional
Discapacidades de una determinada aptitud [8], podran verse limitadas por deficiencias de
la competencia lingstica: la capacidad para la realizacin de tareas tales como la
186
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Desde luego, sta no es una lista exhaustiva; slo pretende llamar la atencin sobre las
mltiples implicaciones del lenguaje en las actividades de la vida diaria y en los procesos de
desarrollo y readaptacin social, profesional y ocupacional.
Algunas de las limitaciones con las que podra cursar un trastorno del lenguaje se incluyen
en la categora Discapacidades de la conducta [1] de la clasificacin de la OMS.
El sujeto que sufre una deficiencia grave del lenguaje, por limitaciones inherentes al propio
trastorno afsico o disfsico, podra llegar a tener dificultad en alguna o algunas de las
capacidades que destacamos a continuacin:
DI en lo referente a la localizacin en el tiempo y el espacio [11]. Incluye:
perturbacin de la capacidad del sujeto para localizar debidamente
187
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Nos parecen de especial inters las orientaciones generales que aporta la Gua para la
evaluacin de las deficiencias permanentes de la American Medical Association
(*American Medical Association, 1994*, *American Medical Association, 1993*).
Destacamos las consideraciones respecto a la valoracin mdica y a la elaboracin de
registros e informes. En el glosario se aclaran trminos especficos, se plantean escalas de
gravedad y frecuencia y se delimitan numerosos aspectos tcnicos como deficiencia
permanente, existencia de pruebas mdicas, actividades de la vida diaria, agravamiento,
causalidad, recidiva, nueva lesin, posibilidad y probabilidad, etc. Todas las precisiones
mencionadas son indispensables para la estandarizacin de procedimientos de evaluacin e
informe de deficiencias y discapacidades.
1 En todas las discapacidades que citamos en este punto, slo hemos incluido aquellas especificaciones que,
propuestas en la clasificacin de la OMS, consideramos potencialmente limitadas en algunos trastornos graves
del lenguaje.
188
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
normalidad. La normalidad vara con la edad, el sexo y otros factores y debe determinarse
mediante estudios adecuados de poblaciones representativas.
1 La AMA define las actividades de la vida diaria en el cuadro que reproducimos en la introduccin del
captulo II de esta publicacin.
189
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
una tarea especfica, con o sin adaptacin, (?) ... no presenta discapacidad ni minusvala
respecto a una tarea. Nos parece que la definicin y las precisiones son contradictorias.
Sin embargo, nos parece que hay que atender algunos aspectos respecto a clasificacin de la
discapacidad en los trastornos del lenguaje y el habla.
En el punto 4.1a se define la afasia como una alteracin que afecta a la comprensin y
utilizacin de smbolos lingsticos tanto a travs del lenguaje oral como del escrito. Incluye
una aclaracin que apoya nuestro punto de vista en cuanto a la diferenciacin lenguaje, habla
voz: La afasia debe diferenciarse de la disartria, que es una articulacin imperfecta del
habla por trastornos del control muscular, y de la disfona, que es una alteracin de la voz
que determina dificultad para hablar. En la tabla de valoracin de la deficiencia asociada a
la afasia y disfasia se utiliza una frmula que nos parece adecuada: ... alteracin en la
comprensin y produccin de smbolos lingsticos .... Nos parece muy oportuno prever que
tanto las alteraciones de la comprensin como las de la expresin, puedan progresar en la
escala de severidad. Por otro lado, hace una aclaracin de trminos disfasia - afasia que no
nos parece oportuna en el momento actual; la disfasia, en nuestro entorno (*Barrueco,
Mlaga, 1991*, *De Ajuriaguerra, 1991*, *Serra, 1991*) y en la definicin de autores de
reconocido prestigio internacional (*Aram, Nation, 1975*, *Deonna, 1991*, *Rapin, Allen,
1988*) es un trastorno grave que afecta al lenguaje en desarrollo; la afasia es la prdida del
lenguaje ya adquirido.
190
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
La tabla de criterios de deficiencia del habla (Tabla 3.8) del punto 9.3d de las Guas AMA,
incluye todos los conceptos necesarios para definir las diferentes situaciones y limitaciones de
comunicacin ligadas a las alteraciones del habla y la voz (*American Medical Association,
1994*, *American Medical Association, 1993*). Teniendo en cuenta su inters, hemos
adoptado gran parte de estos criterios, a la hora de definir las categoras en las tablas de
valoracin de la discapacidad asociada a las alteraciones de la voz y el habla propuesta que
planteamos en el captulo VI de esta publicacin. Los conceptos audibilidad, inteligibilidad,
funcionalidad, intensidad, importancia del contexto y del interlocutor, etc. se revisarn en el
punto 3 de este captulo.
191
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
III Puede producir el habla con Puede realizar ALGUNO de los Puede enfrentarse con ALGUNA
una intensidad suficiente para actos articulatorios necesarios en de las exigencias de articulacin
ALGUNAS de las necesidades la comunicacin oral de cada y fonacin para la comunicacin
comunicativas de cada da tales da; puede normalmente de cada da con velocidad y
como una conversacin cercana; conversar con la familia y facilidad adecuadas pero a
sin embargo tiene considerables amigos; sin embargo los extraos menudo puede mantener
dificultades en las situaciones de pueden encontrar dificultades emisiones continuas de habla
ruido citadas arriba; la voz se para entender al paciente y slo por cortos periodos de
cansa rpidamente y tiende a pueden pedirle a menudo que tiempo; puede dar la impresin
hacerse inaudible a los pocos repita de que se fatiga rpidamente
segundos
IV Puede producir el habla con Puede realizar POCOS de los Puede enfrentarse con POCAS
una intensidad suficiente paraactos articulatorios necesarios en de las exigencias de articulacin
POCAS de las necesidades la comunicacin oral de cada y fonacin para la comunicacin
comunicativas de cada da; da; puede producir algunas de cada da con velocidad y
apenas puede ser odo por un unidades fonticas; puede facilidad adecuadas tales como
oyente cercano o por telfono, conseguir aproximaciones para palabras aisladas o frases cortas
quizs puede llegar a producir un
alguna palabra como nombres de pero no puede mantener un flujo
susurro audible pero no tiene vozmiembros de la propia familia; ininterrumpido de habla; el habla
sonora sin embargo es ininteligible fuera es laboriosa, la velocidad es de
de contexto una lentitud no funcional
V No puede producir el habla con No puede realizar NINGUNO No puede enfrentarse con
una intensidad suficiente para de los actos articulatorios NINGUNA de las exigencias de
NINGUNA de las necesidades necesarios en la comunicacin articulacin y fonacin para la
comunicativas de cada da oral de cada da comunicacin de cada da con
velocidad y facilidad adecuadas
Traducida de la AMA, 1993
192
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Los criterios propuestos no deben considerarse como una norma. Remitimos al lector a la
directiva que las instituciones pblicas consideren pertinente para la valoracin de
deficiencias, discapacidades y minusvalas, en cada momento.
Esta perspectiva nos orientara hacia la valoracin de las habilidades perdidas y conservadas,
segn un modelo ideal; hay que tener en cuenta no obstante, que cuando se evala la
discapacidad ligada a una deficiencia, lo ms pertinente es aplicar en el protocolo de
exploracin, situaciones prximas a la realidad social de nuestro entorno. As, cuando se
valora la comprensin de frases coloquiales en diferentes situaciones de relacin seal / ruido,
aplicamos nuestro conocimiento de los diferentes contextos sociales, para evaluar la
discapacidad en una perspectiva real. Por ejemplo, la valoracin ms adecuada de la
discapacidad en la comunicacin, en una persona con deficiencia auditiva, debe incluir en
algn momento, la evaluacin del aprovechamiento integrado de todas sus habilidades
(auditivo-protsicas, de lectura labial y de inferencia o deduccin por el contenido lingstico
y el contexto).
Por otro lado, es frecuente considerar menos relevante, una hipoacusia moderada en un
sujeto que habitualmente se desenvuelve en entornos sin ruido y con interlocutores conocidos
que una hipoacusia equivalente a la del caso anterior, en un sujeto que se desenvuelve
habitualmente en entornos ruidosos y en grupos numerosos; incluso aunque su rendimiento
protsico fuera similar. En el caso de otras patologas; se tiende, por ejemplo, a dar ms
importancia a las limitaciones determinadas por la anomia en un sujeto con dedicacin
profesional vinculada a las relaciones interpersonales o las limitaciones vocales en una
persona dedicada a la docencia. Sin embargo, aunque esta consideracin clnica pueda ser
pertinente, lo ms adecuado ser valorar con los mismos criterios la discapacidad y dejar para
195
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
S hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades del sujeto, a la hora de aplicar protocolos
de valoracin. As, deberemos adaptar las pruebas de vocabulario, reconocimiento o
comprensin de palabras y frases, lectura y comprensin de textos, etc., a la edad, nivel
cultural y capacidad de colaboracin del sujeto (estado general, atencin y concentracin,
motivacin, etc.).
Hemos atendido tres ejes fundamentales para agrupar las deficiencias, antes de peroceder a
la valoracin de la discapacidad:
-la funcin especificamente alterada: lenguaje, habla o voz.
-la edad: trastornos del nio y del adulto.
-la gravedad de la alteracin.
196
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
2.2.2- Edad
Este criterio se aplica tanto a las deficiencias del lenguaje como a las del habla. Deben
considerarse de forma similar todos los procesos que inciden durante el desarrollo del
lenguaje, aunque aparentemente slo afecten a la articulacin. Argumentbamos este criterio
en el captulo I: punto 1.5, Visin de conjunto y punto 2.2, Trastornos del desarrollo -
Trastornos de lenguaje ya establecido. La deficiencias de la voz, sin embargo, no se
consideran bajo esta perspectiva ya que no suelen expresarse con la suficiente gravedad, como
para comprometer el desarrollo lingstico.
197
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Se ha definido la escala de gravedad en cinco grados tanto en el caso de los trastornos del
desarrollo del lenguaje y la afasia como en las deficiencias del habla, la voz o la audicin.
Para destacar las diferencias y equivalencias, se han reservado denominaciones similares para
los grados que se consideran de similar menoscabo en la comunicacin.
As, en las deficiencias del desarrollo del lenguaje y la afasia, los grados de la escala de
gravedad se identifican en los siguientes trminos:
Grado I: Mnima limitacin para la comunicacin verbal.
Mnima limitacin para comprender o expresar
Grado II: Moderada limitacin para la comunicacin verbal
Moderada limitacin para comprender o expresar
Grado III: Severa limitacin para la comunicacin verbal
Severa limitacin para comprender o expresar
Grado IV: Grave limitacin para la comunicacin verbal
Grave limitacin para comprender o expresar
198
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En las deficiencias del habla y la voz y en las deficiencias postlocutivas, los grados de la
escala de gravedad se identifican en los siguientes trminos:
Grado I: Mnima limitacin para la comunicacin verbal.
Mnima limitacin para la recepcin y articulacin en la deficiencia auditiva
Mnima limitacin para la articulacin
Mnima limitacin para la emisin vocal
Grado IIa y IIb: Moderada limitacin para la comunicacin verbal
Moderada (IIa) y Severa (IIb) limitacin para la recepcin y articulacin en
la deficiencia auditiva
Moderada (IIa) y Severa (IIb) limitacin para la articulacin
Moderada (IIa) y Severa (IIb) limitacin para la emisin vocal
Grado IIIa y IIIb: Severa limitacin para la comunicacin verbal
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitacin para la recepcin y articulacin en
la deficiencia auditiva
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitacin para la articulacin
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitacin para la emisin vocal
En las deficiencias del habla y la voz y en las deficiencias auditivas
postlocutivas, no se consideran los grados IV y V de limitacin en la
comunicacin.
TDL: Trastornos del desarrollo del lenguaje; CV: Comunicacin verbal; DE Aud: deficiencia auditiva
199
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Hay que tener en cuenta que en el caso de las deficiencias auditivas postlocutivas se debe
valorar adems, la discapacidad asociada a la falta de sensibilidad auditiva y a la falta de
discriminacin de sonidos ambientales, seales de alarma y otros sonidos que permiten
orientarse en el espacio. En la deficiencia de la emisin vocal por laringectoma, la
discapacidad asociada a la extirpacin de la laringe; en las disartrias, la discapacidad
relacionada con los dficit motores asociados o en las parlisis larngeas, la discapacidad
asociada a la deficiencia de la prensa abdominal.
200
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Los conceptos especficos que definen las categoras en las diferentes tablas se pueden
organizar en tres grupos:
1 Dale utiliza los trminos competencia lingstica y produccin en el sentido que nosotros queremos dar a la
expresin aspectos vinculados a la produccin. El sentido que queremos dar a los trminos produccin o
realizacin no es estrictamente el que propone Noam Chomsky en la distincin competencia - actuacin. Con
aspectos vinculados a la produccin, nos queremos referir a todos los procesos motores (incluida la
programacin), perceptivo-motores y biomecnicos que sustentan la expresin verbal.
201
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En general se puede decir que los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje y las Afasias
cursan con alteraciones de la competencia lingstica y, por otro lado, los trastornos del habla
(Disartria, Disfemia) y de la voz (Disfonas) con alteraciones de la produccin o realizacin y
las deficiencias auditivas (hipoacusias) con alteraciones en la recepcin.
1 Ya hemos comentado el carcter particular de la apraxia del habla, a caballo entre la afasia y la disartria.
podra ser considerado por algunos una limitacin lingstica. En el marco clnico y prctico que define esta
publicacin, nos parece oportuno considerar la apraxia del habla junto a otros trastornos de la produccin. En los
captulos V y VI, se define esta alteracin.
202
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
esta definicin, se tiende a dar especial importancia a la precisin en la articulacin, pero hay
otros factores implicados. Destacamos los siguientes:
factores ligados a la articulacin: precisin en la articulacin de fonemas,
ritmo conversacional estable, resonancia oral o nasal adecuadas a las
necesidades articulatorias, acentuacin, duracin de fonemas e
intervalos, aparicin de ruidos o sonidos inadecuados que enmascaren
la seal significativa, etc.
factores ligados a la fonacin: emisin vocal sonora estable y mantenida,
intensidad suficiente, duracin de la emisin adecuada a la longitud
de las emisiones entre pausas, cambios de tono e intensidad ajustados
a la prosodia del discurso, adecuada sonorizacin o definicin del
rasgo sonoro/sordo, timbre definido que facilite la identificacin de la
voz, presin sonora y caractersticas espectrales del ruido gltico,
relacin seal / ruido de la voz o grado de ronquera, etc.
factores ligados al entorno: nivel de ruido y condiciones acsticas de la
estancia, caractersticas espectrales del ruido de fondo, relevancia de
otros estmulos sensoriales, etc.
factores ligados al discurso: familiaridad del contenido, intervenciones
apropiadas al contexto y al contenido del discurso, construcciones
adecuadas en su forma (morfologa y sintaxis), etc.
factores ligados a la relacin entre hablante y oyente: grado de relacin
entre interlocutores que influye en el mayor conocimiento de los
temas de predileccin, de la forma del lenguaje (fonologa,
morfologa y sintaxis) caracterstica del hablante, de los errores o
imprecisiones articulatorias, del significado particular de los
elementos no verbales del discurso, etc.
factores ligados a la actitud del interlocutor: predisposicin, motivacin,
inters por el contexto comunicativo, etc.
Algunos de los factores mencionados guardan relacin con lo que las Guas AMA
(*American Medical Association, 1993*, *American Medical Association, 1994*) llaman
audibilidad y eficiencia funcional. Hay que tener en cuenta que la inteligibilidad est muy
ligada a la audibilidad y a la eficiencia funcional y depende de estas; la inteligibilidad del
discurso depende del resultado final de todos los fenmenos articulatorios, fonatorios,
lingsticos y paralingsticos.
Las Guas AMA definen la AUDIBILIDAD como una caracterstica basada en la capacidad
del paciente para hablar a un nivel suficiente como para ser odo. Sin embargo, la posibilidad
de ser odo, no slo depende de la presin sonora o intensidad de la seal hablada. Dos voces
con igual nivel de presin sonora pueden determinar umbrales de audibilidad muy diferentes,
dependiendo de la relacin seal / ruido o grado de ronquera, del timbre caracterstico y, en
general, de las caractersticas que permitan su identificacin respecto al ruido de fondo; es
frecuente el caso de voces que presentan niveles de intensidad sonora elevada pero son
dificilmente audibles en entornos de ruido habitual, porque gran parte de la presin sonora
esta vinculada al ruido de la propia seal vocal. As, por ejemplo en el caso de laringectomas
parciales con un alto grado de constriccin en una neoglotis muy irregular.
203
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Nos parece de especial inters atender una variable que podramos denominar EFICIENCIA
FUNCIONAL. Las Guas AMA definen la eficiencia funcional, como una caracterstica basada
en la capacidad de producir una velocidad de habla satisfactoriamente rpida y de mantener
esta velocidad durante un periodo til de tiempo; sin embargo, al perfilar los grados de
discapacidad, en la columna de la eficiencia funcional, insiten en ofrecer una perspectiva
global que incluye fonacin y articulacin, valorando aspectos como la facilidad, el tiempo de
emisin eficaz, la fatiga rpida, etc. Este sentido es el que queremos destacar. Puede ser
fcilmente olvidado en el contexto de la consulta diaria, que la calidad de la voz y la
articulacin observadas en la exploracin, pueden ser slo representativas de las situaciones
de baja exigencia. As, los casos lmite en la eficiencia gltica, pueden permitir una emisin
sonora funcional, slo cortos periodos de tiempo; por ejemplo, hablar en un grupo numeroso
durante unos minutos, a partir de los cuales la voz pasa a ser fona durante un tiempo ms o
menos prolongado, hasta que el sistema fonatorio se recupera.
204
Discapacidad en la Comunicacin
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
articulacin y a la fonacin, una vez controladas las variables relacionadas con el resto de los
factores mencionados en el prrafo anterior (factores ligados al entorno, al discurso, a la
familiaridad con el paciente, etc). Dado que no es posible reproducir en un contexto de
exploracin clnica, todas las situaciones de comunicacin, hay que completar la informacin
obtenida por observacin con los datos aportados por la anamnesis.
205
Discapacidad en la Comunicacin
CAPTULO IV
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
208
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Para la valoracin de la discapacidad en los trastornos del desarrollo del lenguaje, vamos a
seguir el esquema planteado en el captulo I, punto 2.5 Clasificacin de los Trastornos del
Lenguaje.
Nos ha parecido interesante hacer una revisin del grado de limitacin para la comunicacin
que podra plantearse, en cada uno de los tipos diagnsticos atendidos con ms frecuencia en
la clnica diaria. En la tabla Trastornos del desarrollo del lenguaje (Tabla 4.1) se presentan
esquemticamente los cuadros que podramos considerar ms fcilmente identificables,
teniendo en cuenta la realidad clnica y la terminologa ms extendida en nuestro entorno.
210
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
slo tiene que ser considerada como tal; nuestra intencin es perfilar un marco de
orientaciones generales abierto a todas las discusiones y precisiones posteriores.
211
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
1.1.- Dislalia.
Debera realizarse una nueva evaluacin a los seis meses de la primera consulta para
confirmar el diagnstico.
212
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Si el diagnstico ha sido correcto, hay que esperar que hacia los siete aos el nio habr
superado las dificultades ms relevantes y nicamente persistirn un escaso nmero de
errores de habla no sistemticos y sin repercusin importante sobre la inteligibilidad o la
eficiencia funcional de la expresin oral.
En los Retrasos del Lenguaje se encuentra cierto grado de afectacin de uno o varios de los
siguientes niveles: pragmtico, semntico, sintctico, fonolgico o fontico. Si el retraso del
lenguaje es receptivoexpresivo ser apreciable cierto nivel de retraso en el desarrollo de la
comprensin auditiva. No obstante, el retraso diagnosticado como leve representa un retardo
leve en la adquisicin del grado de habilidad comprensiva o expresiva correspondiente a cada
edad y se espera una resolucin ntegra sin secuelas.
Debera realizarse una nueva evaluacin a los seis meses de la primera consulta para
confirmar el diagnstico.
Como en el caso anterior se encuentra cierto grado de afectacin en uno o varios de los
niveles pragmtico, semntico, sintctico, fonolgico o fontico y, si el retraso es receptivo
expresivo ser tambin apreciable cierto grado de limitacin en la comprensin auditiva. En
el caso de los retrasos moderados se han valorado como significativos, sistemticos y
patolgicos los errores de habla (que limitan la capacidad para establecer contrastes de
significado), la restriccin en el uso de estructuras morfosintcticas adecuadas a la edad a
213
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Si el diagnstico ha sido correcto, hay que esperar que hacia los siete aos el nio habr
superado las dificultades ms relevantes y nicamente persistirn un escaso nmero de
errores de habla no sistemticos y sin repercusin importante sobre la inteligibilidad. No
obstante s pueden ser apreciables con cierta frecuencia, las limitaciones en la riqueza y
habilidad lingsticas que pueden determinar cierto menoscabo en la eficiencia funcional de
la expresin oral. En estos casos podra esperarse un menoscabo en torno al Grado II.
El trmino disfasia, dentro del marco de los trastornos del desarrollo del lenguaje, se reserva
para denominar los retrasos ms graves y duraderos que, de forma sistemtica, por su mala
evolucin, determinan una limitacin permanente en la evolucin cognitiva y en la capacidad
para adquirir y manejar otros cdigos lingsticos (lenguaje lecto-escrito). Con referencia a
este trastorno se habla de disfuncin en los mecanismos o sistemas cerebrales comprometidos
en la comprensin, elaboracin y produccin del lenguaje.
214
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
La confirmacin del diagnstico con frecuencia se retrasa hasta edades avanzadas (5, 6, 7
aos dependiendo del subtipo disfsico). Se puede hacer especialmente difcil el diagnstico
temprano del Sndrome de dficit lexico-sintctico. En muchas ocasiones, el paciente
disfsico tiene un diagnstico inicial de Retraso moderado o grave del lenguaje. Por otro lado,
la falta de personal especializado en el diagnstico de esta patologa determina, tambin con
frecuencia, que estos nios sean calificados de torpes o retrasados mentales.
El nio con un trastorno disfsico, aun a los siete aos, puede presentar dificultades
relevantes en la riqueza y habilidad lingsticas que pueden determinar un menoscabo
significativo en la funcionalidad de su expresin y/o comprensin oral. En los casos ms
graves podra esperarse un menoscabo an a esta edad, en torno al Grado IV.
Retraso Leve del Remisin total sin secuelas con No se considera menoscabo
Habla tratamiento adecuado significativo.
215
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Retraso Remisin total sin secuelas con Edades tempranas (1): Grado III
Moderado Habla tratamiento adecuado. Evolucin (1): mejora; Grado I
Sin tratamiento adecuado y en Permanente: Poco probable y en
medio social desfavorable puede general slo si factores asociados;
llegar a determinar limitaciones nunca mayor de Grado II. A valorar
leves permanentes en la capacidad a partir de los 14 aos.
de comunicacin y aprendizaje.
Retraso Leve del Remisin total sin secuelas con No se considera menoscabo
Lenguaje tratamiento adecuado. significativo.
En la tabla Deficiencias del Desarrollo del lenguaje (Tabla 4.3) se definen los grados de
discapacidad en base a descripciones que facilitan la identificacin de los cuadros observados.
El evaluador deber intentar establecer la mxima correspondencia entre las caractersticas de
la situacin observada y las definiciones de las categoras.
216
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
217
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En los trastornos del desarrollo del lenguaje secundarios a lesin neurolgica o morfolgica,
sordera, deficiencia mental o alteracin psiquitrica hay que tener en cuenta el proceso causal
y su repercusin sobre el desarrollo lingstico. El conocimiento de la etiologa de una
deficiencia del lenguaje, nos permitir prever en cierta medida las dificultades ms relevantes
y la posible asociacin de otras deficiencias. As, habr que descartar posibles hipoacusias
sensoriales en las encefalopatas o hipoacusias conductivas en las disglosias, posibles
alteraciones articulatorias aadidas en los casos de dao cerebral, dficit intelectivos en
numerosas malformaciones congnitas o, en general, todas las asociaciones propias de los
sndromes conocidos.
En algunos casos, las discapacidades asociadas se tendrn que combinar para evaluar la
Discapacidad global; en otros, uno de los trastornos ser el relevante para determinar la
Discapacidad global. En este sentido utilizamos el trmino secundario; el trastorno
secundario puede ser el segundo en orden, tiempo o lugar pero tambin, el que est
subordinado a otro. As, la valoracin de la discapacidad asociada a la deficiencia del
lenguaje en un nio con retraso mental, debe incluirse o debe ser atendida, como un proceso
que forma parte de la deficiencia intelectiva.
2.1.- Disglosia.
Las disglosias son las alteraciones del habla o en algn caso del lenguaje, secundarias a
alteraciones morfolgicas de los rganos articulatorios. Teniendo en cuenta las tcnicas
actuales, hay que esperar en gran parte de los casos, una remisin total del cuadro tras el
tratamiento quirrgico y rehabilitador.
218
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
219
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En el caso de que la evaluacin se lleve a cabo en un ADULTO con tan slo trastornos de
habla secundarios a lesin cerebral pre o perinatal, se aplicarn las tablas de valoracin de
anomalas del habla. En el caso de un adulto con evidencia de alteraciones del habla y del
lenguaje secundarias a encefalopata pre o perinatal, se aplicarn las tablas de trastornos
del desarrollo.
El trastorno del lenguaje secundario, se evala con los mismos criterios que en los trastornos
especficos del desarrollo del lenguaje. Hay que tener en cuenta que el hallazgo de un factor
etiolgico no define de forma exclusiva el trastorno del lenguaje. Por ello nos podremos
encontrar con cuadros similares a cualquiera de los descritos como trastornos especficos,
aunque probablemente destacar especialmente la alteracin a nivel fontico. Unicamente en
los casos ms extremos, cuando el trastorno articulatorio impide la posibilidad de elaborar
una expresin oral inteligible, la necesidad de acudir a tcnicas alternativas de comunicacin,
determinar una clara singularidad a estos trastornos.
El hecho de tener que hacer uso de tcnicas alternativas de comunicacin, implica que nos
encontramos ante casos de grave o total discapacidad para la comunicacin pero, hay que
evaluar el grado en que las tcnicas alternativas pueden llegar a compensar, en cierta medida,
las limitaciones en la comunicacin. Si el sujeto llegara a mostrar un nivel de desarrollo
lingstico y cognitivo adecuados y las tcnicas alternativas de comunicacin le permitieran
expresar mensajes (audibles o visibles para el interlocutor), habra que considerar su
discapacidad para la comunicacin verbal menos grave que si no se reunieran las
circuntancias detalladas.
2.3.- Hipoacusia.
220
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
La gravedad del trastorno va a depender de mltiples factores y no slo del nivel de prdida
auditiva. Los factores ms relevantes son:
-Prdida auditiva: atendiendo a la prdida combinada de ambos odos se pueden
atender cinco niveles fundamentales; hipoacusia leve, media, severa, profunda
y cofosis 1. Hay que tener en cuenta que el nivel de prdida auditiva no es el
nico condicionante audiolgico y audioprotsico del aprovechamiento de los
restos auditivos y de las prtesis convencionales.
-Edad de inicio de la hipoacusia: se diferencian cuatro tipos fundamentales de
hipoacusia, dependiendo del momento de aparicin. Sorderas o hipoacusias
congnitas -que ya existen en el momento del nacimiento o que se inician
antes de los 3 meses de edad-; sorderas o hipoacusias prelocutivas -inicio antes
del desarrollo del lenguaje, entre los 3 meses y los 2 aos-; sorderas
perilocutivas -inicio durante el desarrollo del lenguaje, entre los 2 y los 5 aos-
; sorderas o hipoacusias postlocutivas -inicio despus de la consolidacin del
lenguaje, despus de los 5 aos-. En algunos trabajos sobre la evolucin de
nios con sorderas profundas, se ha barajado la hiptesis de que ciertas
diferencias evolutivas en las sorderas de inicio anterior a los 3 meses de edad
podra tener relacin con la experiencia auditiva temprana. Por ello se
diferencian tambin las sorderas prelocutivas congnitas de las prelocutivas
adquiridas despus de esta edad.
En general, el inicio tardo de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos
aprovechables durante los primeros aos van a marcar diferencias muy
importantes en la evolucin. Un caso particular es el de las sorderas
progresivas de inicio congnito, pre, peri o postlocutivo.
Aunque hemos propuesto un criterio concreto, hay cierta falta de unanimidad al
establecer la edad crtica, entre sorderas pre y postlocutivas. Unos autores
(*Beiter, Brimacombe, 1993*) proponen la edad de los 5 aos para marcar el
lmite entre sorderas pre y postlocutivas y otros (*Hasenstab, 1989*) la de los 3
aos.
Desde hace unos aos, se intenta relacionar el momento de inicio de la sordera con el
momento de aplicacin del tratamiento protsico con implante coclear en la
definicin de criterios de clasificacin de las hipoacusias. La eficacia del
tratamiento con implantes cocleares multicanales permite prever una evolucin
radicalmente diferente en los nios a los que se aplica precozmente este
tratamiento. En este sentido Laughton y Hasenstab (*Laughton, Hasenstab,
1993*) diferencian las sorderas postlocutivas que reciben el implante poco
tiempo despus del inicio la prdida auditiva, de las sorderas postlocutivas que
reciben el implante dos o ms aos despus del inicio.
-Diagnstico precoz y tratamiento instaurado: el diagnstico precoz y la aplicacin
de un tratamiento protsico, rehabilitador y educativo adecuados, mejora
1 Se trata con mayor amplitud este tema, en el punto 2.2.5.1. del captulo II de esta publicacin.
221
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por ello, no es posible considerar de forma global e indiferenciada a los pacientes con
sordera y limitacin en el desarrollo del lenguaje. Tampoco es suficiente considerar el nivel
de prdida auditiva.
Se pueden analizar tres niveles en el desarrollo perceptual de todos los sistemas sensoriales y
tambin en el auditivo (*Aslin, Smith, 1988*): el nivel sensorial primitivo (que incluira la
deteccin del sonido), el nivel de la representacin perceptual (que incluira las habilidades
par discriminar diferentes sonidos) y el nivel lingstico/cognitivo (que incluira el
222
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por regla general en nuestro pas, la sordera profunda prelocutiva, determina an, casi
ineludiblemente, un limitacin grave y permanente en el desarrollo lingstico, cognitivo y
social. Incluso en sujetos con lenguaje gestual, ste, con frecuencia, se habr adquirido tarda
y parcialmente, lo que habr determinado limitaciones severas en el desarrollo de habilidades
lingsticas y cognitivas. En el mejor de los casos, el nio con lenguaje de signos integrado en
una comunidad de sordos, por las dificultades que la sociedad establece en el entorno escolar,
ver limitadas gravemente las posibilidades de acceso al aprendizaje y a un formacin
adecuada. Por otro lado, el nio con implante coclear parece que llega a adquirir habilidades
lingsticas, comparables hasta cierto punto con las que caracterizaran a los nios con
deficiencias auditivas severas (*Geers, Moog, 1996*); esto, que significa un avance que hace
unos aos era inimaginable, no permite olvidar la perspectiva en cuanto a la repercusin de la
sordera sobre el desarrollo del individuo.
223
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
poblacin de sordos en otros paises pero, en Espaa, la falta de bateras aplicables a una
poblacin tan especfica dificulta en gran medida la valoracin de la deficiencia. En el mismo
sentido, la valoracin de la comunicacin a travs del lenguaje gestual es siempre difcil, dada
la falta de especialistas en lenguaje expertos en lenguaje de signos.
Las hipoacusias en sus diferentes grados (leve, moderada, severa), en relacin con los
restantes factores comentados, podrn determinar grados de discapacidad variables desde la
normalidad o la limitacin moderada hasta, de forma excepcional, la limitacin total del
lenguaje.
Aunque la confirmacin diagnstica de la sordera puede ser temprana (sin lmite inferior de
edad), la determinacin del nivel de prdida auditiva y an ms del aprovechamiento
protsico puede ser difcil y retrasarse varios aos.
224
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
No hay un patrn caracterstico del lenguaje en las deficiencias intelectuales. Hasta cierto
punto, tampoco hay una correlacin directa entre logopata y grado de deficiencia. En
ocasiones nos podemos encontrar una cierta organizacin del lenguaje con estructuras
sintcticas ms menos adecuadas y sin dislalias; an en este caso, es caracterstica la falta de
contenido conceptual y la dificultad de acceso a estructuras sintcticas complejas.
As, sern caractersticos entre otros aspectos, la ecolalia ( repeticin de la ltima slaba,
palabra incluso frase entera emitida por el interlocutor), las frases estereotipadas y el
concretismo (la palabra queda ntimamente ligada al objeto accin).
Dependiendo de la etiologa podran asociarse otros trastornos especficos del desarrollo del
lenguaje, del habla o la voz y otras alteraciones neurolgicas (sensoriales, motoras,
convulsivas).
Igual que en el caso anterior, los retrasos del lenguaje secundarios a trastornos psiquitricos
y especialmente a los trastornos profundos del desarrollo (autismo, etc.) se valorarn como
parte del sndrome del que forman parte.
225
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
No se atienden en este trabajo los trastornos de la adquisicin del lenguaje escrito. Hay que
tener en cuenta que, con frecuencia, los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje pueden cursar
con retrasos destacables en la adquisicin de la lecto-escritura que pueden llegar a ser
permanentes en el caso de las disfasias.
Por tanto, en el caso de escolares o adolescentes con secuelas de Retrasos del desarrollo del
lenguaje o disfasias, hay que tener en cuenta que:
Somos conscientes de que el lenguaje escrito debera abordarse junto al lenguaje oral, ms si
se est evaluando la discapacidad en la comunicacin. Sin embargo, la complejidad de las
deficiencias del lenguaje, el habla y la voz y las circunstancias del programa, oblig a los
grupos de trabajo del INSERSO a posponer esta valoracin. Iguales circunstancias nos han
llevado en este momento a posponer la valoracin de los trastornos del lenguaje escrito.
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Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
CAPTULO V
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
La afasia es una alteracin del lenguaje debida a lesin cerebral focal que puede interesar
tanto a la expresin, como a la comprensin verbal, as como tambin a la representacin
grfica del lenguaje (lectura y escritura). La afasia implica la falta de habilidad para
comprender el lenguaje escrito hablado; se altera el manejo apropiado de los smbolos
lingsticos a travs de la voz, la escritura el gesto (*Barraquer Bords, 1976*). Los
pacientes con afasia no pueden convertir con precisin, las secuencias de las representaciones
mentales no verbales que constituyen el pensamiento, en los smbolos y organizacin
gramatical que constituye el lenguaje (*Damasio. 1992*).
Los trastornos del lenguaje que se deben a parlisis descoordinacin de la musculatura del
habla o la escritura, a una visin audicin defectuosa, a un deterioro intelectual grave,
no son en s mismos trastornos afsicos. Tales trastornos, pueden no obstante, acompaar a
una afasia, complicando as las manifestaciones clnicas del defecto del lenguaje propiamente
dicho.
1.1.- Semiologia
Desde una perspectiva semiolgica podemos observar lo que est conservado, deducir lo que
falta y estudiar el lenguaje que aparece y de qu forma se encuentra alterado.
La expresin verbal puede estar reducida tanto a nivel articulatorio como nominal y
sintctico. La reduccin puede llegar al grado mximo y entonces el sujeto, slo podra emitir
sonidos indiferenciados.
Se expresa por una gran variedad de posibles deformaciones de los fonemas; es el nivel de la
anartria de Pierre Marie del sndrome de desintegracin fontica de Alajouanine,
Ombredanne y Durand; el paciente slo puede emitir algn fonema y adems de forma
distorsionada (*Alajouanine, Ombredanne, 1939*).
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
SUSPENSIN DEL HABLA: es poco frecuente y de difcil valoracin ya que un sujeto puede
dejar de hablar por problemas diferentes a los propiamente afsicos; lo ms comn es que sea
un estado transitorio despus de la instauracin aguda de algunas afasias.
ANOMIA: falta del vocablo o falta del nombre. Es la incapacidad para evocar el nombre que
designa una cosa. El aspecto semntico fonmico del nombre se ha perdido.
PERSEVERACIN: fragmento que aparece una y otra vez pero no de una forma fija. Persevera
en un esquema, un fragmento una palabra. Tambin informa de la deformacin del lenguaje.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Parafasia fonmica literal: consisten en una mala pronunciacin por adicin, omisin
desplazamiento de fonemas. Los fonemas emitidos pertenecen a la lengua; simplemente se
seleccionan fonemas inesperados. Algunos rasgos fonmicos de las palabras estn
preservados (usualmente las vocales y el nmero de slabas). Cuando las palabras estn muy
distorsionadas por una parafasia literal, utilizamos el trmino de distorsin neolgica.
La distincin de las parafasias fonmicas con las transformaciones de los fonemas que
aparecen en el sndrome de desintegracin fontica se hace en base a:
- El flujo verbal es laborioso y lento en la desintegracin fonmica;
contrariamente es rpido en las parafasias fonmicas.
- La estructura de las transformaciones es estable en la desintegracin
fonmica y variable en la parafasia fonmica.
- La produccin de errores est en funcin de la dificultad fontica de los
vocablos en la desintegracin fontica y no lo est en la parafasia
fontica.
- En la desintegracin fonmica pueden aparecer neofonemas que no se
encuentran en el inventario de la lengua normal; esto no ocurre en la
parafasia fonmica ya que en este caso, las producciones pueden
segmentarse en fonemas pertenecientes a la lengua del sujeto.
Parafasia Verbal Morfolgica: sustitucin de una palabra por otra que se parece en la
forma. A veces existen problemas de valoracin entre una parafasia fonmica y verbal
morfolgica; entonces es preciso valorar el contexto e interpretar las intenciones del sujeto.
Parafasia Verbal Semntica: la palabra que sustituye tiene una relacin conceptual con la
sustituida; madre en lugar de esposa, mesa por silla, bueno por malo.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
de la repeticin iterativa, una y otra vez, de un vocablo, unas veces sugerido inicialmente por
el explorador y otras por la visin de una persona de un objeto. Esta iteracin puede ser
exagerada de tal manera que el afsico repite cada vez de nuevo, este mismo vocablo, cuando
se le muestran cosas diferentes. Es la perseveracin llamada intoxicacin por la palabra.
Hay que tener en cuenta que existen factores ligados a la lesin cerebral que influyen en la
comprensin:
- fatiga: el rendimiento es mejor al principio de la exploracin.
- lentitud: tiempo de reaccin alargado.
- perseveracin: pueden interferir especialmente en los procesos de
comprensin verbal ya, que los pacientes se quedan bloqueados en la
primera orden.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
a.- Agrafia
-Agrafia afsica: est ligada al trastorno afsico total. De manera general, la lengua escrita
suele verse ms afectada que la hablada.
b.- Alexia
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Cuando este trastorno se presenta sin otros trastornos del lenguaje con muy pocos se habla
de alexia pura de "ceguera verbal".
-Alexia afsica: deriva de una prdida del valor semntico de los signos del lenguaje escrito.
La lectura global de palabras es ms fcil que la lectura aislada de letras. Hay una disociacin
entre la verbalizacin y la comprensin de las palabras escritas. Junto a este tipo de alexia hay
agrafia.
-Hemianopsia: las vas visuales, desde el nervio ptico, van a parar a la parte posterior del
tlamo ptico, a los cuerpos geniculados externos y, de aqu, a la cisura calcarina. Una lesin
que afecte al lbulo temporal puede afectar a estas vas. Si afecta a alguna fibra, pueden
aparecer cuadrantanopsias.
De forma general, se distinguen los sndromes afsicos corticales y los subcorticales, segn
la localizacin principal de la lesin cerebral responsable (*Helm Estabrooks, Albert, 1994*).
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Cuando el paciente presenta una afasia de Broca expresada en su mxima gravedad (no
emisin de vocablos producciones verbales reducidas a estereotipias sin significado) y un
grave trastorno de la comprensin auditiva (no es capaz de designar objetos, acciones
colores), estamos en presencia de una afasia global. Si los sntomas que se manifiestan no
son los de mayor gravedad diremos que se trata de una afasia no fluida mixta.
Es no fluente. Depende de una lesin que afecta a la tercera circunvolucin frontal del
hemisferio izquierdo y a la sustancia blanca subcortical, extendindose posteriormente a la
porcin inferior de la zona motora.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Escritura: supresin casi. El paciente puede realizar estereotipias grficas. Poca evolucin
a la mejora si es que se da. Agramatismo escrito y posibilidad de alteracin del grafismo y
automatismos de la escritura. La comprensin del lenguaje escrito est ms comprometida
que la del oral.
Es una afasia fluente. Depende normalmente de una lesin en la parte posterior de la primera
circunvolucin temporal del hemisferio izquierdo.
En la FASE INICIAL o aguda, que dura semanas meses, se manifiestan los siguientes
sntomas: logorrea, el paciente se muestra excitado, habla sin que se le incite a ello, gesticula
de manera exagerada y su prosodia generalmente es buena. En sus producciones verbales
observamos transformaciones verbales de todo tipo (parafasias fonmicas, verbales,
neologismos y disintaxias), dando lugar a una jerga que enmascara la anomia. La repeticin
es incanalizable. La comprensin verbal se encuentra severamente alterada; el paciente falla
en la realizacin de rdenes simples. A veces, por defecto agnsico, su comportamiento es
semejante al de un hipoacsico. La lectura es defectuosa aunque puede ser menos que los
defectos del lenguaje oral. Puede existir disociacin entre la comprensin del lenguaje oral y
la del escrito. En la escritura, por lo general, hay conservacin del grafismo y de los
automatismos, pero est muy alterada en forma de paragrafias. Junto a toda esta
sintomatologa el paciente presenta anosognosia.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
disociacin, observando una comprensin escrita casi normal y comprensin oral an muy
afectada. La comprensin de la lectura puede ser proporcional a la del lenguaje oral
Segn algunos autores se da por lesin del fascculo arqueado o por lesin profunda del giro
supramarginal; tambin pueden hallarse lesiones en la circunvolucin temporal superior o en
la nsula (*Geschwind, 1965*, *Damasio, Damasio, 1980*).
Repeticin: se producen numerosas parafasias literales; rara vez presenta dificultad para
repetir palabras familiares y frases cortas. Se desconcierta ante palabras polislabas; tiene
particular dificultad ante oraciones compuestas, sobre todo con pronombres y conjunciones.
El comportamiento es distinto segn se repitan nmeros palabras. La repeticin de nmeros
es normal se dan parafasias verbales; en la repeticin de palabras se dan parafasias literales
con diversos intentos, dudas, vacilaciones, etc.
Lectura: muestra los mismos defectos que en repeticin; en general hay mejora
desaparicin de los trastornos.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Lectura y escritura: severamente alteradas; en algunos casos la lectura en voz alta es casi
normal; comprensin del material leido, muy alterada.
La lesin sera de menor tamao que la causante de la afasia de Broca, ocupando una regin
inmediatamente anterior superior, respecto al rea de Broca tradicional (pie de la tercera
circunvolucin frontal), de la regin subcortical profunda al rea de Broca.
La etiologa posible es intoxicacin por CO, trauma que da lugar a edema cerebral, hipoxia,
oclusin carotdea, etc.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En la mayor parte de los casos, la patologa se distribuye a nivel de las zonas cerebrales
distales de los territorios vasculares, entre el territorio de la silviana y el de las arterias
cerebral anterior y posterior.
Esta forma de afasia puede darse por lesin tmporo-parietal que puede extenderse al giro
angular.
Todos los aspectos del lenguaje estn tan severamente alterados que no existe ya un patrn
distintivo de componentes preservados y alterados.
Slo la articulacin est algunas veces preservada en las pocas palabras expresiones
estereotipadas que se mantienen.
La comprensin auditiva del paciente, en aquellos temas que se refieren a l, puede parecer
bastante buena en comparacin con su mal rendimiento en todos los subtests formales del
rea de comprensin auditiva.
La lesin asociada con la afasia global es usualmente grande, abarcando las zonas del
lenguaje, tanto prerrolndicas como posrrolndicas.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Existe una zona lmite entre la Afasia de Broca y la Afasia Global, para la que se ha
acuado el trmino de "Afasia no fluida mixta". Se aplica a pacientes que poseen
manifestaciones de la Afasia de Broca pero cuya comprensin auditiva est demasiado
alterada para asignarlos a la categora de Afasia de Broca. Son pacientes que tienen cierto
grado de comprensin auditiva y cierta capacidad para producir algunas palabras frases.
Algunos sndromes afsicos cuentan con una semiologa caracterstica o evolucionan de una
determinada manera, por el contexto en el que se produce el cuadro afsico (edad, dominancia
manual, medio lingstico,...etc), o bien, por la localizacin lesional. Consideramos formas
especiales de afasias las siguientes: afasias subcorticales, afasias puras (sordera verbal pura,
alexia sin agrafia, agrafia, apraxia del habla ), afasias en la infancia, afasia del zurdo, afasia
cruzada, afasia del bilinge, afasia del sordomudo, sndromes de desconexin callosa (afasia
tctil unilateral, agrafia y apraxia unilaterales, afasia hemiptica). A continuacin estudiamos
de forma ms detallada, algunas de ellas
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Se trata de una disminucin en la capacidad para ejecutar los movimientos apropiados para
la articulacin del habla, sin que puedan ser explicados por parlisis, debilidad
incoordinacin de la musculatura del habla (*Darley, Aronson, 1978*).
La apraxia oral y la apraxia del habla pueden presentarse en forma independiente coexistir.
La apraxia oral puede ser la base de una apraxia del habla. La apraxia del habla puede ser
pura presentarse junto a un trastorno del lenguaje, como se observa en la Afasia de Broca
clsica. Algunos expertos no aceptan que lo que se conoce como apraxia del habla sea un
trastorno puro de la praxis; consideran los elementos aprxicos en la afasia de Broca, ms
como un problema lingstico, que como un problema motor.
Cuando el paciente aprxico tiene dificultad para articular una determinada palabra, da
muestras claras de que su problema no est en hallar la palabra. Su problema incluye el
procesamiento, no de las unidades con significado del lenguaje, sino ms bien de las unidades
sin significado; la programacin de las posturas elementales para el habla y su secuencia.
Caractersticas de la apraxia:
- Contraste entre las ejecuciones voluntarias e involuntarias: puede contar, maldecir, rezar,
saludar etc., pero cuando debe concentrarse en una palabra, experimenta gran dificultad, hace
varios intentos y ensaya varias veces. La existencia de islas de habla fluida, rodeadas de
trechos de habla mal articulada, identifica este problema como diferente a cualquier otro
relacionado con la comunicacin.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
- Articulacin: el paciente se esfuerza por hallar las posturas articulatorias correctas y las
secuencias de las mismas. A menudo se comporta como si estuviera inseguro de donde tiene
la lengua de como moverla. Se dan muecas faciales acompaadas por movimientos
silenciosos; algunos parecen ser fortuitos mientras que otros, son con claridad posturas
equivocadas. A veces, trata de usar los dedos para "ayudar" a la lengua a asumir la posicin
correcta. Los errores son inconstantes: dominan los de sustitucin, adicin, repeticin,
prolongacin de fonemas, etc. ... Puede haber apraxia de la fonacin.
La apraxia oral es un trastorno ideomotriz de los msculos orales que no afecta al habla. Es
la incapacidad para realizar movimientos que no son del habla, con los msculos de la
laringe, faringe, lengua y mejillas aunque se conservan los movimientos automticos y, a
veces, hasta los imitativos de esos mismos msculos. Este trastorno no surge de la parlisis,
debilidad incoordinacin de la musculatura oral. Se puede tratar de un trastorno aislado
puede coexistir con una apraxia del habla. La apraxia oral se denomina apraxia bucofacial.
Se debe diferenciar el trastorno prxico oral, de los trastornos de las vas motoras
relacionadas con los sistemas de la motoneurona superior e inferior. Un examen cuidadoso
del nervio craneal indicar si el trastorno se origina en el nivel superior de la planificacin, en
contraposicin a las deficiencias motoras de nivel inferior asociadas, ya sea con lesiones
supranucleares con lesiones de los nervios craneales.
En general, al verse afectadas las vas motoras, la deficiencia alcanza tanto los actos orales
reflejos, como los voluntarios. La parlisis, debilidad e incoordinacin limitarn los actos
motores orales voluntarios. Se observarn los efectos de la parlisis, debilidad
incoordinacin en los actos ms reflejos de masticacin y deglucin. Las lesiones
supranucleares se asocian a desviacin tpica de la lengua, msculos orales hipertnicos,
paresia palatal y disminucin del reflejo nauseoso. La paresia facial es hipotnica. Las
lesiones extrapiramidales producen movimientos involuntarios de los msculos orales; los
movimientos atxicos de los msculos orales se producen en los trastornos cerebelosos. La
exploracin de la apraxia oral debe incluir un nivel espontneo con respuesta a rdenes dadas
y un nivel que apunte a la capacidad para imitar acciones.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Es un trastorno del lenguaje consecutivo a una afeccin objetiva del SNC y producido en un
sujeto que ya ha adquirido un cierto nivel de comprensin y de expresin verbal.
El estado actual de la definicin de afasia infantil est hipotecado por la edad, ya que para
definir esta patologa debemos basarnos en la existencia previa de lenguaje antes de
producirse el proceso patolgico y est claro que los lmites del inicio del lenguaje son
imprecisos y variables dependiendo de cada sujeto. Para Barraquer (*Barraquer Bords,
1976*) tendran caractersticas diferenciadoras de las del adulto, las afasias comprendidas
entre los cinco y los diez aos. La semiologa de la afasia infantil se caracteriza por reduccin
del lenguaje espontneo; nunca se presenta logorrea y es rara la existencia de parafasias.
La evolucin del cuadro afsico en el nio depende en gran medida de la edad de aparicin:
desde los dieciocho meses a los cuatro aos, la alteracin afsica es, en general,
rpidamente compensada;
de los cuatro a los diez aos, se observa la afasia con caractersticas semiolgicas
propias que la diferencian de la afasia del adulto y solo desaparece
progresivamente;
despus de los diez aos aparecen el mismo tipo de afasias que en el adulto,
siguiendo unas fases de recuperacin semejantes.
En los nios pequeos, la recuperacin de una afasia adquirida que requiere el cambio de la
dominancia cerebral, se consigue a expensas de alguna habilidad cognitiva (*Rapin, 1987*).
Estos nios recuperan el lenguaje, pero raramente vuelven al nivel que posean antes de surgir
la afasia (*Alajouanine, Lhermitte, 1965*, *Woods, Carey, 1979*). Es como si el lenguaje
estuviera impidiendo el acceso al uso cortical de otras actividades o, quiz, como si se hubiera
apropiado de circuitos previamente neutrales, disponibles para operaciones temporales como
la solucin de problemas o el aprendizaje de capacidades nuevas (*Lomas, Kimura, 1976*).
Por este motivo, nios con hemiplejia derecha y lenguaje normal, tienen dficits en
capacidades visuo-espaciales que normalmente nos indicara la existencia de patologa
hemisfrica derecha.
Aparte de la afirmacin de que el nio afsico se recupera mejor que el adulto, el clnico
deber guardarse de emitir un pronstico concreto ya que en la actualidad, no tiene ninguna
otra certidumbre. En cuanto al porvenir del nio afsico es preciso sealar que, en general,
persisten ciertos trastornos del lenguaje y que el porvenir escolar y profesional es delicado.
Encuadramos este sndrome dentro de las afasias infantiles, por la edad en que aparece y
porque siempre estn presentes los trastornos del lenguaje; sin embargo, se desconoce su
etiopatogenia. El sndrome de Landau-Kleffner comprende dos sntomas principales: las
alteraciones del lenguaje y los trastornos electroencefalogrficos. Se citan tambin otros dos
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
sntomas que no son constantes: las crisis comiciales y las alteraciones del comportamiento
(*Dugas, 1979*).
Existe una clara relacin de la evolucin con la edad en que han comenzado los trastornos.
Cuando su comienzo es despus de los seis aos, la curacin es ms probable; cuando las
alteraciones comienzan antes de los seis aos, nos encontramos con secuelas ms o menos
graves. La evolucin tambin est relacionada con la duracin de los trastornos del lenguaje;
un mutismo que dura ms de cuatro aos, est relacionado con una recuperacin solamente
parcial (*Rapin, Mattis, 1977*).
En cuanto al pronstico, no todos los estudios aportan los mismos resultados. En conjunto,
1/3 de los nios se recuperan ms menos totalmente, 1/3 permanece con dificultades
importantes de lenguaje y el tercio restante tendr una afasia permanente.
Como ya hemos definido con anterioridad la afasia es un trastorno del lenguaje, que es una
forma de funcin simblica; puede interesar tanto a la expresin como a la comprensin
verbal, as como tambin a la representacin grfica del lenguaje (lectura y escritura). La
afasia implica la falta de habilidad para comprender el lenguaje escrito hablado; afecta a la
habilidad para manejar apropiadamente los smbolos lingsticos de la voz, la escritura el
gesto.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En general los objetivos de la exploracin son reconocer la existencia del sndrome afsico
y en caso de que as sea, hacer una descripcin exhaustiva que nos permita identificar la
forma clnica de la afasia. Confrontando los resultados de la exploracin del lenguaje con los
obtenidos en el resto de la exploracin neurolgica y todos los datos de la H clnica podemos
tener una idea en cuanto a la naturaleza de la localizacin, de la las lesiones cerebrales del
enfermo. Si un primer examen permite, en general, realizar un diagnstico y establecer un
pronstico en cuanto al curso eventual de la enfermedad responsable de la afasia, a menudo,
no permite (en particular cuando la alteracin est ligada a una enfermedad vascular
traumtica) establecer un pronstico en cuanto al grado probable de recuperacin del
trastorno afsico. Ser ms adecuado pronunciarse despus de un perodo de evolucin
(examinando al paciente a ser posible de la misma manera que la primera vez); as se ir
obteniendo un control evolutivo del paciente. Los resultados obtenidos en el examen
exhaustivo del paciente permiten disear un programa terapetico. La exploracin del
paciente afsico permite una valoracin del nivel de eficacia en distintas tareas de la funcin
lingstica en el momento del examen. El dictamen sobre el grado de discapacidad se basar
en los rendimientos obtenidos por el paciente en las distintas tareas.
En la mayora de los enfermos, en todo caso cuando se trata de obtener un primer balance
exhaustivo, es preferible proceder para cada una de las pruebas del examen a partir de las
tareas ms simples a las ms complejas, de las ms elementales a las ms elaboradas. Por el
contrario, en un paciente cuya afasia ha regresado mucho y vamos a revisarle iremos de tareas
ms complejas a ms sencillas.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Propondremos la descripcin de una lmina y preguntas sobre temas familiares a las que el
paciente debe responder. En este apartado sacaremos conclusiones sobre la fluencia,
dependiendo de la longitud de las frases producidas del nmero de palabras por minuto.
Tambin obtendremos datos sobre el esfuerzo articulatorio, la existencia no de disprosodia
y el grado de fatiga del paciente en su funcin articulatoria. En este apartado analizaremos la
dificultad para encontrar palabras y las alteraciones que se derivan de esta dificultad; as
mismo examinaremos si los contenidos del lenguaje producido por el paciente son adecuados
no.
1.4.1.2. Repeticin
Probaremos la capacidad del paciente para repetir slabas, palabras, seudopalabras frases.
Estas pruebas son muy tiles para comprobar las transformaciones fonmicas.
1.4.1.3. Denominacin
Los resultados obtenidos en este apartado son muy tiles para diferenciar la dificultad
articulatoria afsica, de la propia de la disartria. Pediremos al paciente que recite los das de la
semana, meses del ao,..etc.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Existen un conjunto de alteraciones que debemos tener en cuenta a la hora de valorar los
resultados de las pruebas de comprensin ya que pueden interferir de forma negativa en su
realizacin. Estas son: dficits en la produccin lingstica, afectacin motora, alteraciones en
el reconocimiento visual, en la memoria a corto plazo, etc. Recordemos los factores, ligados a
la lesin cerebral, que pueden influir en la comprensin y que hemos comentado con
anterioridad (punto 1.1.3 de este captulo): fatiga, tiempo de reaccin prolongado y
perseveracin.
Las dificultades de valoracin son debidas a que tanto la lectura como la escritura dependen
de factores educacionales y de la actividad laboral que el enfermo realizara previamente. La
mayor parte de las pruebas, cuyo objetivo es diagnosticar la existencia de afasia y encuadrarla
clnicamente, exploran los siguientes apartados.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
El paciente debe leer las rdenes, sin verbalizar en voz alta, y ejecutarlas
Se trata de completar una serie de oraciones y prrafos con palabras de eleccin mltiple; su
objetivo es valorar la comprensin de oraciones y textos.
La mecnica ser valorada teniendo en cuenta toda la produccin escrita del paciente, desde
la escritura de su nombre y direccin hasta la escritura narrativa. El recuerdo de los smbolos
escritos se valora mediante la escritura seriada y el dictado elemental de letras nmeros y
palabras. El rendimiento en la tarea compleja de escribir oraciones se valora mediante la
escritura narrativa y la escritura de oraciones al dictado.
En muchos casos se deben estudiar los dficits asociados a la afasia. Debemos tener datos
fundamentalmente del rendimiento obtenido por el paciente afsico en todo lo relacionado
con las praxias: praxias constructivas, praxias bucofaciales, praxias de las extremidades,
movimientos globales del cuerpo y acciones seriadas con objetos.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En otros muchos pacientes es preciso conocer sus rendimientos en las pruebas que exploran
gnosias visuales, espaciales, gnosis digital,..etc.
En todos es muy importante conocer su rendimiento intelectivo; para ello ser preciso
aplicar las pruebas ms adecuadas a cada paciente.
Todas las pruebas usadas en la valoracin del paciente afsico intentan cumplir con los
objetivos anteriormente sealados, unas con ms acierto que otras. En general, constan de
diversas subpruebas que aportan datos sobre los dficits existentes en las diferentes tareas
lingsticas, pero algunas pruebas tienen un objetivo muy preciso, como es el de valorar la
comprensin verbal; entre estas tenemos el Token test (*De Renzi, Vignolo, 1962*), y el test
de los tres papeles de Pierre Marie (*Kerstez, 1986*).
Hay pruebas que se acercan al problema de una manera nada psicomtrica, ms flexibles en
su aplicacin; entre ellas est la exploracin neuropsicolgica de Luria que ha sido
sistematizada por Christensen (*Christensen, 1978*). Se basa en la seleccin de un conjunto
de pruebas que se adaptan a los problemas y necesidades de cada paciente, observando
detalladamente su conducta y realizando un anlisis cualitativo de las alteraciones
encontradas en la evaluacin.
Desde enfoques cognitivos e intentando superar las limitaciones propias de las pruebas
estandarizadas, se han diseado bateras que facilitan la investigacin centrada en el proceso.
Valorando la conducta del paciente en el momento de ejecutar las distintas subpruebas de la
exploracin y permitiendo modificaciones flexibles, de acuerdo a cada paciente, proporcionan
informacin til, para comprender las estrategias que usa el paciente al resolver con xito una
tarea; el cmo se pueden reforzar stas y cmo se pueden compensar los puntos dbiles
observados. Este tipo de exploraciones siempre parten de la aplicacin de una prueba
tradicional y cuantitativa. Se han elaborado diversas bateras; entre ellas:
251
Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por otra parte existen un conjunto de pruebas que tienen como objetivo estudiar los aspectos
pragmticos de la comunicacin. Evalan las estrategias del paciente para enfrentarse a las
actividades cotidianas y la forma en que sustituye el sistema lingstico deteriorado; analizan
la comunicacin teniendo en cuenta, no solo los aspectos lingsticos, sino tambin los
paralingsticos y no verbales que son utilizados por el sujeto en su afn por comunicarse
(gestos, dibujo, entonacin meldica, etc). Desde la publicacin del Perfil de Comunicacin
Funcional (*Sarno, 1969*), se han elaborado y puesto en prctica protocolos que intentan
analizar los aspectos anteriormente mencionados:
- TEST DE LAS CAPACIDADES COMUNICATIVAS EN LA VIDA DIARIA (*Holland,
1980*): es una batera diseada para evaluar fundamentalmente la capacidad de
comunicacin por encima de las alteraciones especficas del lenguaje. Evala
los recursos del paciente para afrontar su entorno cotidiano. El CADL nos
informa sobre la comunicacin funcional del paciente, cmo se desenvuelve en
la vida diaria, el tipo de estrategia sustitutiva que usa y la adaptacin de la
respuesta; nos da pautas para la planificacin de la rehabilitacin y aporta
informacin sobre el pronstico y la posibilidad de integracin familiar y
laboral de los pacientes. Existe una versin espaola (*Manning 1992*) que
consta de 71 items agrupados en diez categoras.
- PROTOCOLO PRAGMTICO (*Prutting, Kirchner, 1983*): valora treinta conductas
pragmticas que se agrupan en cuatro categoras: actos expresivos,
proposicionales, ilocutivos y perlocutivos.
- INDICE DE EFECTIVIDAD COMUNICATIVA (*Lomas, Pickard, 1989*): punta la
conducta del afsico en 16 situaciones que abarcan cuatro categoras de
comunicacin:
a) Necesidades bsicas: cmo se enfrenta a situaciones en las que tiene que
comunicar necesidades de vestido, aseo, comida, adoptar una postura
etc.
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Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por ltimo, otras pruebas han sido diseadas para ser un instrumento que controle la
evolucin del paciente y la efectividad de la terapia:
- PERFIL DE EFICIENCIA COMUNICATIVA (*Helm Estabrooks, Albert, 1994*). Est
compuesto de dos ndices principales: El Indice de Eficiencia Lxica, que mide
la proporcin de palabras informativas con respecto al total de palabras
producidas, y el Indice de Soporte Gramatical, que mide la gramaticalidad de
las frases que contienen estas palabras informativas.
- TEST DE BOSTON PARA LA VALORACIN DE LA AFASIA SEVERA
(*Helm Estabrooks, Ramsberger, 1989*): Test especificamente diseado para
valorar los resultados en comunicacin en la Afasia severa. Valora habilidades
lingsticas y paralingsticas que rara vez son valoradas en otras pruebas
La valoracin del afsico debe hacerse cuando el paciente est en las condiciones adecuadas
de colaboracin; es decir, un estado general que le permita adoptar una postura adecuada
(sedestacin a ser posible) y mantenida y un grado de atencin y concentracin suficientes
para realizar las tareas que se le piden. Cumplidos estos mnimos requisitos, el clnico debe
decidirse por el tipo de prueba a aplicar para tipificar la afasia y establecer la conducta a
seguir. Si es posible, usaremos una prueba estandarizada (Test de Boston o similar) y
aplicaremos una escala de comunicacin funcional. A estas pruebas debe aadirse una
exploracin cognitiva y una valoracin del perfil afectivo-emocional del paciente; adems
siempre es conveniente tener informacin sobre la situacin familiar y valorar el grado de
colaboracin en la terapia.
253
Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Helm Stabrooks, 1993*) indican que la mejora ms importante se da en los seis primeros
meses. Sin embargo, es preciso sealar que las habilidades de comunicacin no verbal,
mejoran ms en la segunda mitad del primer ao, que en la primera mitad (*Sarno, Levita,
1981*). El estudio realizado por Nicholas y cols (*Nicholas, Helm Stabrooks, 1993*) nos
muestra que la comprensin auditiva mejora principalmente, en los segundos seis meses.
Las mejoras significativas despus del primer ao son excepcionales, pero en la afasia
global, la recuperacin de la comprensin auditiva se puede observar a partir del ao y hasta
los dos aos despus del accidente (*Karbe, Kessler, 1995*). En todos los estudios realizados,
la mayora de los pacientes con afasia global siguieron con la calificacin de global despus
de los dos aos de evolucin; no obstante mostraban mejoras en habilidades de
comunicacin.
254
Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En la tabla siguiente (Tabla 5.1) se definen los grados de discapacidad en base a descripciones
que facilitan la identificacin de los cuadros observados. El evaluador deber intentar
establecer la mxima correspondencia entre las caractersticas de la situacin observada y las
definiciones de las categoras.
255
Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En pacientes mayores de 65 aos, cuyo sndrome afsico haya sido calificado como global,
la valoracin definitiva podr realizarse a los tres meses de instaurada la afasia.
256
Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
forman parte. Las tablas de valoracin de los trastornos afsicos pueden aplicarse para
apoyar la evaluacin global del trastorno.
257
Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
El final del periodo crtico terico para el desarrollo del lenguaje se sita en torno a los cinco
aos, pero no es posible establecer una edad que delimite el final del desarrollo del
lenguaje. En la preadolescencia, el desarrollo de un pensamiento ms lgico, formal e
imaginativo, va permitiendo el acceso a la comprensin de expresiones ms abstractas;
tambin a estas edades se van adquiriendo los niveles ms sofisticados del dominio
pragmtico. En principio, la repercusin de la sordera profunda postlocutiva sobre el
lenguaje, va siendo menos drstica al avanzar la edad; las sorderas que inciden en torno a los
cinco aos, determinan todava graves limitaciones en el desarrollo verbal, si no es posible
compensar el dficit sensorial; a partir de esta edad, hay que esperar una reduccin progresiva
en la severidad de la limitacin verbal.
Por ello, aunque no hay un lmite preciso establecido, parece razonable plantear el lmite de
los 14 aos, como techo mximo de aplicacin de los criterios establecidos para la valoracin
de las deficiencias del desarrollo del lenguaje. Es decir, la sordera profunda postlocutiva de
comienzo anterior a los catorce aos, tendra que considerarse bajo la perspectiva planteada
para las hipoacusias prelocutivas y los trastornos del desarrollo del lenguaje. Para los casos
restantes hipoacusias postlocutivas del adulto nos planteamos las siguientes reflexiones.
La sordera postlocutiva ciertamente tiene una repercusin menos relevante sobre el lenguaje
oral, que las sorderas peri y prelocutivas. No obstante, tampoco se puede considerar la
discapacidad secundaria a hipoacusias adquiridas, como una prdida exclusivamente
sensorial. La sordera puede limitar la capacidad para manejarse e integrarse en un mundo
esencialmente sonoro, cargado de cdigos y seales de alarma basados en esta va sensorial;
pero tambin puede limitar la capacidad para oir, y por tanto comprender y mantener, una
conversacin.
258
Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
en pacientes adultos con sorderas de aparicin temprana y de larga evolucin; ste podra ser
el caso de sujetos de medio social poco estimulante, con escasas posibilidades de
interrelacin social adecuadas a su sordera, o de acceso limitado a la informacin escrita. En
estas circunstancias se puede ir asociando una limitacin en la complejidad y en la claridad o
especificidad de las expresiones utilizadas; la dificultad para mantener intercambios verbales
con su entorno, puede ir determinando una inhibicin progresiva de las necesidades y la
intencin comunicativa, modelando incluso la forma expresiva; las posibilidades de acceso a
nuevas informaciones y con ello, las posibilidades de adaptacin al entorno social y laboral
pueden verse limitadas.
Estas son las diferencias que queremos valorar, independientemente del nivel de prdida
auditiva. Es muy notable en la clnica diaria, la diferente adaptacin de cada paciente a su
sordera y la diferente repercusin que sta va teniendo sobre su capacidad de comunicacin;
incluso hablando de niveles de prdida auditiva semejantes que tendran que ser valorados,
segn el criterio clsico y el criterio de la AMA, con el mismo grado de discapacidad.
259
Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
como para variar en un rango entre el 0 y el 100%, en los test de reconocimiento de bislabos;
es decir, su dificultad se expresa por la limitacin en la discriminacin verbal, no por la
limitacin en la sensibilidad auditiva. Como apuntbamos en el apartado 2.2.3 no se puede
valorar la discapacidad por hipoacusia, atendiendo exclusivamente el nivel de prdida
auditiva.
Aunque no se debe generalizar, sin plantear la necesidad de evaluar cada caso particular 1,
podemos decir como orientacin que:
en la hipoacusia leve, se puede prever que, con la ayuda protsica convencional, se
compensarn la mayora de sus dificultades; a ms de 1 metro de distancia y en
grupo comenzara a perder alguna parte del discurso (*Pasik, 1990*); no se
puede esperar ninguna alteracin del habla ya que con estrategias comunes
podra enfrentarse a todas las situaciones de comunicacin de la vida diaria;
en la hipoacusia moderada se compensar parcialmente la dificultad con la ayuda
protsica convencional; en general podrn beneficiarse del entrenamiento
auditivo principalmente orientado a la comunicacin en ambientes ruidosos;
con las ayudas indicadas podr sostener una conversacin en la mayora de las
situaciones normales de comunicacin de la vida diaria; no se puede esperar
ninguna alteracin del habla o el lenguaje salvo alguna dificultad para controlar
la intensidad de sus emisiones;
en la hipoacusia severa se presentar una clara dificultad en ambiente ruidoso con
personas propias y extraas, a pesar de la adaptacin protsica, de la lectura
labial y del entrenamiento auditivo; se puede esperar cierto deterioro del habla
a nivel de la prosodia y algunas alteraciones articulatorias pero no alteraciones
de la competencia verbal;
en la hipoacusia profunda con restos auditivos y algn rendimiento verbal de la
ayuda protsica convencional se beneficiarn del entrenamiento auditivo pero
siempre encontrarn limitaciones, con propios y extraos; la comunicacin
depender principalmente de la lectura labial pero junto a la informacin
aportada por el audfono en ambientes sin ruido, puede reconocer y
comprender un porcentaje suficiente del discurso como para seguir una
conversacin sobre temas conocidos, si el interlocutor conoce su problema; las
alteraciones en la prosodia y la articulacin son constantes y en caso de inicio
temprano pueden presentarse limitaciones de la inteligibilidad de las
expresiones;
en la hipoacusia profunda sin restos auditivos que no se beneficia de la ayuda
protsica, el sujeto slo puede hacer uso de la lectura labial y el conocimiento
del contexto para seguir las conversaciones, a no ser que se comunique con
lenguaje de signos en un entorno lingstico afn; tiene dificultad para la
1 En el punto 2.2.5 del captulo II, se plantean las pautas de valoracin de las habilidades auditivas con material
verbal, con y sin ayuda protsica y en diferentes situaciones de relacin seal - ruido.
260
Trastornos del Lenguaje ya establecido
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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CAPTULO VI
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Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
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Trastornos del habla y la voz
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
La Apraxia del Habla es un trastorno a caballo entre las alteraciones afsicas y las
disrtricas. La limitacin asienta en la capacidad para elaborar de forma adecuada la
programacin secuencial de los actos motores individuales que sustentan las emisiones
articuladas del lenguaje oral; y no se justifica con posibles alteraciones del sistema motor
(parlisis, paresia, lentitud o incoordinacin). El trastorno aprxico repercute en la capacidad
de comunicacin siempre de forma grave y puede confundir al examinador la variabilidad de
los errores articulatorios que, al contrario que en las disartrias, suelen ser inestables (no
siempre afectan al mismo fonema o grupos de fonemas y la misma palabra puede ser emitida
con diferente precisin en intentos consecutivos) y permiten revisiones que pueden acabar
con xito; es caracterstica la disociacin automtico-voluntaria. Dado que es un trastorno
aprxico la dificultad se presenta cuando la accin se afronta de manera voluntaria y las
emisiones automticas pueden mostrar expresiones articuladas de la mayor complejidad
motora sin alteracin aparente. Habitualmente se presenta asociada a trastornos disrtricos,
afsicos o a ambos y la valoracin ser conjunta, empleando la tabla de evaluacin de las
afasias (si forma parte de un cuadro afsico) o la de las disartrias (si el trastorno es
exclusivamente aprxico o aprxico y disrtrico), a pesar de ser un trastorno alejado,
especialmente de las disartrias, desde el punto de vista patognico.
Finalmente se puede incluir dentro de los trastornos del habla la disfemia o tartamudez,
teniendo en cuenta que el sntoma fundamental y caracterstico es la alteracin de la fluidez.
El sndrome disfmico incorpora con frecuencia transformaciones de carcter psicolingstico
que podran tener mayor relevancia en la limitacin de la capacidad de comunicacin del
paciente pero consideramos que su valoracin es dificilmente cuantificable y que los sntomas
disfmicos ms objetivables son los vinculados al habla.
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Trastornos del habla y la voz
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En la tabla Deficiencias del Habla (Tabla 6.1) se definen los grados de discapacidad en base
a descripciones que facilitan la identificacin de los cuadros observados. El evaluador deber
intentar establecer la mxima correspondencia entre las caractersticas de la situacin
observada y las definiciones de las categoras.
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Trastornos del habla y la voz
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Agrupamos estos dos trastornos por coincidir ambos en que el sntoma principal asienta a
nivel fontico. La disglosia y la disartria impiden al sujeto conseguir un adecuado resultado
sonoro final. Son alteraciones de la articulacin.
Las DISARTRIAS son alteraciones del habla debidas a trastornos del control muscular
paresia, lentitud, incoordinacin de los mecanismos de expresin del lenguaje, por lesin
del sistema nervioso central, del sistema nervioso perifrico o del propio msculo. Las
disartrias son sntomas neurolgicos complejos cuya evolucin y expresin clnica estn
ligadas a las de la enfermedad neurolgica causal; por ello el diagnstico de la disartria est
vinculado al de sta, ha de incluir una exploracin neurolgica general y exige un diagnstico
diferencial con otros trastornos del lenguaje y cognitivos.
En las disartrias se presentan alteraciones en uno o varios de los procesos motores bsicos de
expresin del lenguaje: respiracin, fonacin, articulacin, resonancia y prosodia. El nivel de
la lesin determinar el tipo y las caractersticas de la disartria. Las alteraciones en los cinco
procesos mencionados intervienen en la determinacin de la falta de precisin y eficacia de la
articulacin.
Las disartrias se pueden clasificar ajustndose a mltiples puntos de vista; as, segn su
etiologa (tumoral, vascular, traumtica,..), el momento de aparicin (congnita o adquirida),
la entidad patolgica de la que forma parte (parkinson, distrofias musculares, ...) o el nivel
afectado del aparato fono-articulatorio (resonador, respiratorio, fonatorio, articulatorio, ...).
Sin embargo, la clasificacin ms aceptada es la que se basa en la lesin neuroanatmica o
nivel neurofisiolgico afectado. Segn esta clasificacin se diferencian los siguientes tipos :
-Disartria Flcida. Disartria perifrica (por lesin de la neurona motriz inferior)
-Disartria Espstica (por lesin de la neurona motriz superior)
-Disartria Atxica (por lesin del cerebelo y sus vas)
-Disartria Discintica (por lesin extrapiramidal)
-Disartria Mixta (por lesin a varios niveles).
Las Disartrias Perifricas (por lesin del ncleo motor, del axn, de la placa neuromuscular
o del propio msculo) se incluyen dentro del llamado Sndrome Motor Perifrico (parlisis,
atrofia muscular, hipotona y fasciculaciones) y se caracterizan, a nivel de habla, por
presentar sntomas ms puros, especficos y determinados. La posibilidad de establecer una
relacin directa entre lesin neurolgica y efecto directo sobre las estructuras articulatorias,
permite comparar esta alteracin con las alteraciones morfolgicas o mecnicas de la
articulacin (disglosias). As, los patrones acsticos de la parlisis del velo del paladar y de la
disglosia por velo corto congnito son equivalentes.
Por otro lado, las Disartrias Centrales (por lesin de los sistemas piramidal, extrapiramidal
o cerebeloso y sus vas), se incluyen dentro del Sndrome Motor Central (aunque tiene un
carcter inespecfico se pueden englobar sntomas como la espasticidad, hipotona, rigidez,
tensin, distonas y espasmos, actividad tonico-postural anmala, movimientos involuntarios
coreicos o atetsicos, temblor, tics simples o complejos, parlisis o paresia con dificultad
para la realizacin de actos motores voluntarios, sincinesias, ataxia, etc..); los sntomas a
nivel de habla son ms complejos y suelen comportar trastornos de la coordinacin
268
Trastornos del habla y la voz
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Por otro lado, si es posible la aplicacin de un tratamiento mdico o quirrgico, habr que
posponer la valoracin de la discapacidad permanente a la finalizacin de la terapia.
Teniendo en cuenta que las alteraciones del habla en la disglosia estn determinadas
exclusivamente por la deformacin de los rganos articulatorios, el tratamiento quirrgico
es casi siempre una solucin eficaz. La valoracin de la discapacidad permanente ha de
esperar por tanto a la aplicacin previa del tratamiento quirrgico o protsico y al
tratamiento rehabilitador correspondiente. Es frecuente el tratamiento quirrgico en ms de
un tiempo quirrgico.
Los cuadros ms frecuentes son: - Disglosia labial {Labio leporino (parcial, subtotal y total),
Frenillo labial superior hipertrfico, -Fisuras del labio inferior, Macrostoma (alargamiento de
la hendidura bucal), Traumatismos e intervenciones quirrgicas}; - Disglosia mandibular:
{Atresia mandibular, S. de Pierre Robin, Progenie, Disstosis maxilofacial (S. de
Franceschetti o S. de Treacher-Collins, Anomalas dentarias, Ortodoncia y prtesis dentarias,
traumatismos e intervenciones quirrgicas}; - Disglosia lingual.: {Anquiloglosia (frenillo
lingual); Traumatismos (glosectoma, fulguracin, etc.); Malformaciones de la lengua;
Macroglosia; Glosoptosis};- Disglosia palatina.: {Fisura palatina, Fisura submucosa, Paladar
269
Trastornos del habla y la voz
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Las disglosias que inciden durante el desarrollo del lenguaje pueden alterar el proceso de
adquisicin por lo que con frecuencia habr que valorar el problema global como un
trastorno del desarrollo del lenguaje.
Las disglosias ms graves en el momento actual se asocian a procesos tumorales que exigen
amplias resecciones quirrgicas para las que la ciruga reconstructiva slo aporta
soluciones parciales, ms orientadas a la recuperacin de las vas naturales de respiracin y
deglucin que a la recuperacin de la palabra. En estos casos habr que atender obviamente
otros aspectos discapacitantes propios del proceso tumoral y del tratamiento quirrgico.
270
Trastornos del habla y la voz
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Algunos sujetos no disfmicos pueden presentar iteraciones y errores de habla con una
frecuencia a veces similar a los sujetos catalogados o diagnosticados como disfmicos. Por
ello es preciso resaltar el resto de aspectos que diferencian al sujeto con tartamudez. Tres
aspectos fundamentales son: la tensin muscular excesiva durante el habla y el ritmo
respiratorio inadecuado, la ansiedad ante ciertas situaciones de comunicacin social y la
expectativa negativa del sujeto disfmico ante su habilidad en la diccin. Se suman por tanto
factores fisiolgicos (tensin de los msculos implicados en la articulacin), factores
psicolgicos (ansiedad, evitacin, estrategias de superacin de la dificultad, etc.) y factores
situacionales.
Los problemas de fluidez que presentan los nios entre 3 y 5 aos, se suelen considerar
normales en el proceso de adquisicin y desarrollo del lenguaje.
Entre los 6 y los 10 aos muchos sujetos que haban mostrado una conducta compatible con
la tartamudez fisiolgica, superan esta problema hasta su resolucin.
Por ello, no creemos oportuno plantear esta evaluacin con fines de valoracin de
discapacidad:
271
Trastornos del habla y la voz
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
- sin consultar previamente con el especialista que atiende al paciente, sobre la posible
repercusin negativa de la valoracin del trastorno en el marco de una minusvala.
Hay que tener en cuenta la gran variabilidad que suele presentar la expresin del sujeto con
disfemia, dependiendo del contexto comunicativo y la evolucin frecuente con periodos de
remisin parcial o total, junto a periodos de reagudizacin de la sintomatologa. Estas
circunstancias obligaran, ms que nunca, a relacionar los datos obtenidos en la exploracin,
con la informacin aportada por el sujeto y por las personas de su entorno, para poder extraer
una idea global de la situacin de discapacidad en la que se encuentra el sujeto.
272
Trastornos del habla y la voz
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
La tartamudez puede formar parte de enfermedades neurolgicas que cursan con disartria, de
cuadros de limitacin intelectiva o de retrasos en el desarrollo del lenguaje; en estos casos
habr que evaluar el trastorno de acuerdo al trastorno neurolgico, cognitivo o lingstico. Lo
mismo sucede en el caso de la tartamudez afsica; la falta de fluidez forma parte de la afasia y
no se ha de considerar como una limitacin ajena.
273
Trastornos del habla y la voz
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Hay que tener en cuenta el esfuerzo que el sujeto se ve obligado a hacer para mantener el
discurso y los sntomas objetivos y subjetivos que van apareciendo a lo largo de un uso
prolongado de la voz y que se expresa clnicamente por la aparicin de nuemerosos sntomas
subjetivos (sensacin de falta de aire al hablar, de fatiga ante esfuerzos ligeros, moderados o
extremos, sensacin de tensin y esfuerzo exagerado para emitir la voz, dolor, sensacin de
cuerpo extrao, etc.).
Entre las desviaciones funcionales hay que citar dos tipos clnicos principales: disfona
hipofuncional y disf. hiperfuncional. En la primera domina la hipotona y la hipocinesia, en
la segunda la hipertona y la hipercinesia, el exceso.
En las disfonas hipofuncionales apenas se encuentra lesiones asociadas pero pueden ser el
resultado de un proceso sistmico (enfermedades que cursan con alteracin del estado
general, enfermedades endocrino-metablicas, etc.) o de un cuadro hiperfuncional de larga
evolucin. La repercusin de la disfona hipofuncional sobre la funcionalidad vocal es
relevante (mximo grados IIb y, en casos muy extremos, IIIa) y su tratamiento suele estar
vinculado al de la enfermedad causal. El tratamiento rehabilitador suele ser menos eficaz que
en las disfonas hiperfuncionales.
274
Trastornos del habla y la voz
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Las disfonas orgnicas son muy diversas en su expresin y en su etiologa y una misma
lesin puede presentarse con diferente gravedad y diferente limitacin vocal. Por ello el
diagnstico de cualquier disfona ha de incluir una valoracin funcional que juzgue la tcnica
vocal, las caractersticas de la voz y una descripcin de la lesin y de su efecto sobre la
ondulacin mucosa (laringo-estroboscopia). Dentro de este grupo, las limitaciones ms graves
suelen asociarse a las laringectomas totales y parciales. La laringectoma total en principio
deja sin voz al paciente pero las estrategias utilizadas por algunos pacientes (voz bucal o
farngea) y, especialmente, los tratamientos paliativos (erigmofona, voz traqueoesofgica,
fstulas fonatorias y mecanismos externos (prtesis larngeas como la electrolaringe o laringe
artificial elctrica) determinan cierta variabilidad en la clasificacin de la discapacidad.
En las laringectomas totales o parciales, las parlisis o las lesiones larngeas que impiden la
creacin de un estrechamiento suficiente al paso del aire en cualquier nivel del tracto larngeo,
la limitacin vocal puede llegar al grado V siempre que no sea posible la aplicacin
satisfactoria de ningn mtodo tcnico, quirrgico o rehabilitador.
Las disfonas psicgenas tambin adoptan una expresin clnica muy diversa. La disfona
suspirosa (voz encubierta por el escape intenso de aire y dbil, por la actitud de los
repliegues en fonacin), la hipofuncional de la depresin y la afona psicgena o histrica
(emisin de voz fona constante), son algunos de los cuadros ms frecuentes. Aunque
ocasionalmente puede asociarse algn signo de sobrecarga o complicacin larngea (lesiones
serosas, congestin, etc.), lo ms habitual es la completa normalidad de las estructuras
larngeas en la laringoscopia; los hallazgos estroboscpicos guardarn relacin con el tipo de
aproximacin de los repligues vocales durante la fonacin. Bsicamente se pueden esperar
todas las alteraciones estroboscpicas funcionales; los cambios en la masa y elasticidad de
los repliegues vocales guardarn relacin con la actitud fonatoria.
275
Trastornos del habla y la voz
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Se incluye por el momento, entre las disfonas de carcter psicgeno, un trastorno vocal muy
grave, de curso normalmente progresivo con escasos periodos de mejora parcial, que puede
llegar a determinar graves limitaciones. Nos referimos a la Disfona Espstica que, por otro
lado, es especialmente resistente a cualquier mtodo teraputico. En casos avanzados de la
enfermedad el paciente emite las palabras con gran dificultad y esfuerzo, cortando el ritmo del
discurso e incluso la palabra de una forma que recuerda el sntoma disfmico; la voz llega a
ser muy dbil o incluso fona por la gran tensin del esfinter gltico. En estas condiciones y
si los periodos de limitacin vocal grave son ms prolongados que los periodos de
normalidad podra considerarse una limitacin mxima de Grado IIIa. La disfona esptica
puede presentar normalidad estructural del aparato vocal o solamente signos de sobrecarga. El
tratamiento con toxina botulnica suele aportar, en general, remisiones temporales de la
sintomatologa. No hay que confundir la Disfona espstica con cuadros hiperfuncionales
psicgenos menos graves.
En la tabla Deficiencias de la Voz (Tabla 6.3) se definen los grados de discapacidad en base
a descripciones que facilitan la identificacin de los cuadros observados. El evaluador deber
intentar establecer la mxima correspondencia entre las caractersticas de la situacin
observada y las definiciones de las categoras.
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Trastornos del habla y la voz
CAPTULO VII
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Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
COMPARACIN DE GRADOS
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Comparacin de grados
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
279
Comparacin de grados
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Con las siguientes tablas pretendemos facilitar la comparacin de las escalas de gravedad
propuestas para cada grupo de deficiencias. Cada cuadro plantea la definicin del grado de
discapacidad correspondiente en cada grupo o categora de deficiencias. Esperamos que
facilite la discusin; es dificil establecer comparaciones entre capacidades esencialmente
diferentes entre s pero, es preciso analizar el equilibrio entre las diferentes deficiencias y
revisar lo adecuado de cada uno de los elementos de las definiciones.
280
Comparacin de grados
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En la siguiente tabla (Tabla 7.1), se resumen los elementos fundamentales para la definicin
del Grado I de Discapacidad Mnima Limitacin para la Comunicacin Verbal, en cada uno
de los trastornos de la comunicacin.
Hay que tener en cuenta que en las Hipoacusias postlocutivas del adulto se combinar la
discapacidad asociada a la prdida de sensibilidad auditiva.
281
Comparacin de grados
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En la siguiente tabla (Tabla 7.2), se resumen los elementos fundamentales para la definicin
del Grado II, IIa y IIb de Discapacidad Moderada Limitacin para la Comunicacin Verbal,
en cada uno de los trastornos de la comunicacin.
282
Comparacin de grados
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En la siguiente tabla (Tabla 7.3), se resumen los elementos fundamentales para la definicin
del Grado III, IIIa y IIIb de Discapacidad Severa Limitacin para la Comunicacin Verbal,
en cada uno de los trastornos de la comunicacin.
Se utiliza la frmula Severa Limitacin para Comprender o Expresar, en los Trastornos del
desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; Grave Limitacin para la Recepcin-
Articulacin (Grado IIIa) y Muy Grave Limitacin para la Recepcin-Articulacin (Grado
IIIb), en las Hipoacusias postlocutivas del adulto; Grave Limitacin para el Habla (Grado
IIIa) y Muy Grave Limitacin para el Habla (Grado IIIb), en la apraxia, disartria, disglosia y
disfemia y Grave Limitacin para la Emisin Vocal (Grado IIIa) y Muy Grave Limitacin
para Emisin Vocal (Grado IIIb), en las disfonas.
283
Comparacin de grados
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En la siguiente tabla (Tabla 7.4), se resumen los elementos fundamentales para la definicin
del Grado IV de Discapacidad Grave Limitacin para la Comunicacin Verbal, en los
trastornos del desarrollo del lenguaje y en las afasias.
284
Comparacin de grados
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
En la siguiente tabla (Tabla 7.5), se resumen los elementos fundamentales para la definicin
del Grado V de Discapacidad Total Limitacin para la Comunicacin Verbal, en los
trastornos del desarrollo del lenguaje y en las afasias.
Se utiliza la frmula Total Limitacin para Comprender o Expresar, en los Trastornos del
desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; en las hipoacusias postlocutivas del adulto, las
alteraciones del habla y las alteraciones de la voz, no se considera este grado de discapacidad
para la comunicacin.
285
Comparacin de grados
CAPTULO VI
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Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
BIBLIOGRAFA
288
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
289
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
IX.- BIBLIOGRAFA
290
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
291
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
39. Wilson BC, Risucci DA. A model for clinical-quantitative classification. Generation I:
application to language-disordered preschool children. Brain and Language 1986; 27 :
281 - 309
40. Aram DM, Nation JE. Patterns of language behavior in children with developmental
language disorders. J. Speech Hear. Res 1975; 18 : 229 - 241
41. Serra M. Procesamiento del lenguaje en el Retraso y la Disfasia . En Actas del: I
Congreso Nacional de la Sociedad Mdica Espaola de Foniatra, 1990. Salamanca:
SOMEF; 1991. p. 31 - 37.
42. Barrueco J, Mlaga J, Garrido M, Gorospe JM, Roqus JM. Taxonoma de
patologas lingsticas especficas aceptada por el servisio de foniatra y logopedia del
Hospital Universitario de Salamanca . En Actas del I Congreso Nacional de la Sociedad
Mdica Espaola de Foniatra, 1990. Salamanca: SOMEF; 1991. p. 147 - 156.
43. De Ajuriaguerra J, Marcelli D. Psicopatologa del lenguaje. En: Manual de
Psicopatologa del Nio. 2 ed. Barcelona: Ed Masson, 1987; p. 102 - 116.
44. American Psychiatric Association. Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales. DSM-IV. Pichot P, coordinador trad. espaola, francesa e
italiana. Barcelona: Ed. Masson, 1996.
45. Moliner M. Diccionario de uso del espaol. Madrid: Ed. Gredos, 1987.
46. Martinez Celdrn E. Fontica (Con especial referencia a la lengua castellana).
Barcelona: Ed. Teide, 1984.
47. Launay C, Borel-Maisonny S. Trastornos del lenguaje, la palabra y la voz en el nio.
Barcelon: Toray-Masson, 1979.
48. Rondall JA, Seron X. Trastornos del lenguaje. Barcelona: Ed. Paids Ibrica, 1988 2.
49. De Ajuriaguerra J. Manual de Psiquiatra Infantil. Barcelona: Ed. Masson, 1991.
50. Perell J, Guix J, Leal M, Vendrell JM. Perturbaciones del lenguaje. Barcelona:
Ed. Cientfico-Mdica, 1979.
51. Deonna T. Las disfasias congnitas. Disfasias de desarrollo . En Acatas del: I Congreso
Nacional de la Sociedad Mdica Espaola de Foniatra, 1990. Salamanca: SOMEF;
1991. p. 27 - 30.
52. Kaufmann WE. Neuropatologa de las alteraciones del desarrollo del lenguaje . En
Actas del: I Congreso Nacional de la Sociedad Mdica Espaola de Foniatra, 1990.
Salamanca: SOMEF; 1991. p. 23 - 30.
53. First MB, Frances A, Pincus HA. DSM - IV. Manual de diagnstico diferencial.
Barcelona: Ed. Masson, 1995.
54. Deonna T. Dysphasies Congenitales et Syndrome D'Aphasie acquise avec epilepsie .
En Actas de: Neuropsychologie Infantile. Symposium International, 1987; Pamplona.
Pamplona: Dpto. de Neuropsicologa Infantil. Clnica Universitaria; 1987. p. 87 - 101.
55. American Medical Association. Guias para la evaluacin de las deficiencias
permanentes. 1 ed. Ministerio de Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Servicios
Sociales, eds, traductores. Madrid, 1994.
56. American Medical Association. Guides to the Evaluation of permanent impairment.
Chicago: AMA, 1993.
57. Fritzell B. Training Programs in Phoniatrics. Folia Phoniat 1980; 32 : 85 - 102
292
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
293
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
77. De Renzi E, Vignolo LA. The Token Test: A sensitive test to detect receptive
disturbances in Aphasics. Brain 1962; 85 : 665 - 680
78. Pea J. Problemtica y enfoques particulares de la exploracin neuropsicolgica . En
Actas del: VII Congreso Nacional de Neurologa, ; Oviedo. Barcelona: Ed. MCR; 1987
2. p. 19 - 31.
79. Perell J, Mas J. Exploracin audiofonitrica. Audicin-Inteligencia-Lenguaje. 2 Ed.
Barcelona: Ed. cientfico-mdica, 1980.
80. Clemente RA. Variaciones en el lenguaje espontneo infantil. En: Siguan M,
compilador. Estudios sobre psicologa del lenguaje infantil. 1 ed. Madrid: Ed.
Pirmide, 1984; p. 119 - 137.
81. Hirano M. Clinical examination of voice. New York: Springer-Verlag Wien, 1981.
82. Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. San Diego:
Singular Publishing Group, Inc, 1993.
83. Kitzing P. Stroboscopy. A pertinent laryngological examination. The Journal of
Otolaryngology 1985; 14 (3): 151 - 157
84. Baer T, Sasaki C, Harris K. Laryngeal function in phonation and respiration. San
Diego: Singular Publishing Group, Inc, 1991.
85. De Crdenas MR, Marrero V. Cuaderno de logoaudiometra. Valladolid: Simancas
Ediciones, 1994.
86. Alpiner JG, Schow RL. Rehabilitative evaluation of hearing-impaired adults. En:
Alpiner JG, McCarthy PA. Rehabilitative audiology children and adults. 1 ed.
Baltimore: Williams&Wilkins, 1993; p. 237 - 283.
87. Newman CW, Weinstein BE, Jacobson GP, and Hug GA. Test-retest reliability of
the hearing handicap inventory for adults [Citado en: Alpiner JG, McCarthy PA.
Rehabilitative audiology children and adults. Baltimore: Williams&Wilkins, 1993].
Ear Hear 1991; 12 (5): 355 - 357 .
88. Demorest ME, Erdman SA. Scale composition and item analysis of the
communication profile for the hearing impaired. J. Speech Hear. Res 1986; 29 : 519 -
535
89. Alpiner JG, Chevrette W, Glascoe G, Metz M, Olsen B. The Denver Scale of
Communication Function [Unpublished study, University of Denver (1974)]. Citado en:
Alpiner JG, McCarthy PA. Rehabilitative audiology children and adults. 2 ed.
Baltimore: Williams&Wilkins, 1993.
90. McCarthy PA, Alpiner JG. An assessment scale of hearing handicap for use in family
counseling [citado en: Alpiner JG, McCarthy PA. Rehabilitative audiology children
and adults. Baltimore: Williams&Wilkins, 1993]. J. Acad. Rehab. Audiol 1983; 16 :
256 - 270 .
91. Fernndez Ballesteros R. Introduccin a la Evaluacin Psicolgica I. 1 ed. Madrid:
Ediciones Pirmide, 1992.
92. Rondall JA, Seron X, Lambert JL. Evaluacin del lenguaje. En: Rondall JA, Seron
X, compiladores. Trastornos del lenguaje, I. 1 ed. Barcelona: Ed. Paids Ibrica,
1988 1; p. 245 - 268.
294
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
295
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
113. Beiter AL, Brimacombe JA. Cochlear implants. En: Alpiner JG, McCarthy PA,
compiladores. Rehabilitative audiology children and adults. 2 ed. Baltimore:
Williams&Wilkins, 1993; p. 417 - 440.
114. Hasenstab S. The multichannel cochlear implant in children. Topics Lang. Disorders
1989; 9 : 45 - 58
115. Laughton J, Hasenstab MS. Assessment and intervention with school-age hearing-
impaired children. En:: Alpiner JG, McCarthy PA. Rehabilitative audiology children
and adults. 2 ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1993; p. 136 - 175.
116. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Internacional de Deficiencias,
Discapacidades y Minusvalas. Manual de clasificacin de las consecuencias de la
enfermedad. Traduccin del original: "International Classification of Impairments,
Disabilities and Handicaps. A manual of Classification relating to the consequences of
disease": 2 ed. Ministerio de Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Servicios
Sociales, eds. Madrid, 1994.
117. Lwe A. Audiometra en el nio. Implicaciones pedaggicas [Trad. del original: Kinder
audiometrie. Eine einfhrung aus pdagogischer. Berlin: Carl Marhold
Verlagsbuchhandlung, 1974]. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 1981.
118. Fortich L. La deficiencia auditiva. Una aproximacin multidisciplinar. Valencia:
Promolibro, 1987.
119. Northern JL, Downs MP. La audicin en los nios. Barcelona: Salvat Ed., 1981.
120. Erber NP. Auditory Training. Washington, DC: A.G. Bell Association for the Deaf,
1982.
121. Aslin RN, Smith LB. Perceptual development. Ann. Rev. Psych. 1988; 39 : 435 - 473
122. Moeller MP, Carney AE. Assessment and intervention with preschool hearing-
impaired children. En: Alpiner, Jerome G// McCarthy, Patricia A. Rehabilitative
audiology children and adults. 2 ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1993; p. 106 -
135.
123. Lehnhardt E. Prctica de la audiometra. Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana,
1992.
124. Osberger MJ, Miyamoto RT, Zimmerman Philips S, et al. Independent evaluation of
the speech perception abilities of children with the Nucleus 22-Channel cochlear
implant system. Ear Hear 1991; 12 (suppl.): 66 - 80
125. Boothroyd A, Springer N, Smith L, Schulman J. Amplitud compression and
profound hearing loss. J. Speech Hear. Res 1988; 31 : 362 - 376
126. Geers AE, Moog JS. Evaluating the benefits of cochlear implants in a educational
setting. The Am Jour of Otology 1991; 12 (suppl.): 116 - 125
127. Huarte A, Molina M, Manrique M, Olleta I, Garca Tapia R. Protocolo para la
valoracin de la audicin y el lenguaje, en lengua espaola, en un programa de
implantes cocleares. Acta Otorrinolaringolgica Espaola 1996; 47 (Supl. 1)
128. Bustos I. Discriminacin auditiva y logopedia. Manual de ejercicios de recuperacin.
Madrid: CEPE, 1981.
129. Bruno C, Brusi M. Discriminacin auditiva: ruidos y sonidos ambientales. Barcelona:
Llibres La Guaira, 1991.
296
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
130. Davis H, Silverman SR. Hearing and Deafness. [citada en: Alpiner JG, McCarthy PA.
Rehabilitative audiology children and adults, 1993]. New York: Holt, Rinehart and
Winston, 1970.
131. Elliot LL, Katz DR. Northwestern University Childrens Perception of Speech Test
(NUCHIPS). St. Louis: Auditec, 1980.
132. Ross M, Lerman JA. A picture identification test for hearing-impaired children. J.
Speech Hear. Res. 1970; 13 : 44 - 53
133. Tato JM. Caractersticas acsticas de nuestro idioma. Revista Otorrinolaringolgica
1949; 1 : 17 - 34
134. Poch R. La exploracin funcional auditiva. Madrid: Ed. Paz Montalvo, 1958.
135. Lancha de Lara J. Audiometra vocal . En: Estado Actual de la Exploracin Auditiva.
XVIII Reunin anual de la Sociedad Espaola de ORL, 1973. Madrid: F. Garca
Sicilia; 1973. p. 157 - 251.
136. Gmez Ullate R, Gmez Ullate J. Audiometra Verbal . Olaizola F, Director de la
Ponencia Oficial Hipoacusia Infantil. En: Actas de la XXIV Reunin Anual de la
Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y patologa cervico-facial, 1982; Madrid.
Madrid: Garsi; 1982. p. 161 - 171.
137. Pasik Y. Audioprtesis. Enfoque mdico, fonoaudiolgico y electroacstico. Buenos
Aires: Ed. Librera "El Ateneo", 1990.
138. Juilland A, Chang E. Frequency Dictionary of Spanish Words. [citado en:
De Crdenas MR, Marrero V. Cuaderno de logoaudiometra. Valladolid: Simancas
Ediciones, 1994]. The Hague: Mouton, 1964.
139. Mueller HG, Grimes AM. Hearing aid selection and assessment. En: Alpiner JG,
McCarthy PA. Rehabilitative audiology children and adults. 2 ed. Baltimore:
Williams&Wilkins, 1993; p. 284 - 310.
140. Hawkins D. Reflections on amplification: validation of performance [Citado en:
Alpiner JG, McCarthy PA. Rehabilitative audiology children and adults. Baltimore:
Williams&Wilkins, 1993]. J. Acad. Rehab. Audiol. 1985; 18 : 42 - 54 .
141. Utley J. A test of lipreading ability. J. Speech Hearing Dosiorders 1946; 11 : 109
142. Jeffers J, Barley M. Speechgreading (Lipreading) [Citado en Alpiner J, McCarthy P.
Rehabilitative audiology childrens and adults.Baltimore: Williams&Wilkins, 1993].
Springfield: Charles C. Thomas, 1981.
143. Montgomery AA. Management of the hearing-impaired adult. En: Alpiner GG,
McCarthy PA. Rehabilitative audiology children and adults. 2 ed. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1993; p. 311 - 330.
144. High WS, Fairbanks G, Glorig A. Scale for self-assessment of hearing handicap
[citado en: Alpiner JG, McCarthy PA. Rehabilitative audiology children and adults.
Baltimore: Williams&Wilkins, 1993]. J. Speech Hear. Dis. 1964; 29 : 215 - 230 .
145. ASHA (American Speech-Language-Hearing Association). Considerations in
screening adults/older persons for handicapping hearing impairments [citado en:
Alpiner JG, McCarthy PA. Rehabilitative audiology children and adults. Baltimore:
Williams&Wilkins, 1993]. Asha 1992; 34 : 81 - 86 .
297
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
146. Schow RL, Tannahill C. Hearing handicap scores and categories for subjects with
normal and impaired hearing sesivity [citado en: Alpiner JG, McCarthy PA.
Rehabilitative audiology children and adults. Baltimore: Williams&Wilkins, 1993]. J.
Am. Audiol. Soc. 1977; 3 : 134 - 139 .
147. Schow RL, Nerbonne MA. Communication screening profile; use with elderly clients.
Ear Hear 1982; 3 : 135-147
148. Alpiner JG, Meline NC, Cotton AD. An aural rehabilitation screening scale: self
assessment, auditory aptitude and visual aptitude. J, Acad. Rehab. Audiol 1991; 24 : 75
-83
149. Stephens D, Htu R. Impairment, disability and handicap in audiology: towards a
consensus. Audiology 1991; 30 : 185 -200
150. Schow RL, Nerbonne MA. Introduction to Aural Rehabilitation [citado en: Alpiner
JG, McCarthy PA. Rehabilitative audiology children and adults. Baltimore:
Williams&Wilkins, 1993]. Baltimore: University Park Press, 1980.
151. Palacios J, Marchesi A, Coll C. Desarrollo psicolgico y educacin I. Psicologa
Evolutiva. , Compiladores. Madrid: Alianza Psicologa, 1992.
152. Rivire A. La psicologa de Vygotski. 3 ed. Madrid: Aprendizaje Visor., 1988.
153. McCune Nicolich L. Toward Symbolic Funcioning: Structure of Early Pretend Games
and Potential Parallels with language. Child development 1981; 52 : 785-797
154. Volterra V, Bates E, Benigni L, Bretherton I, Camaioni L. First words in language
and action: A qualitative look. Bates E, Benigni L, Bretherton L, Camaioni L, Volterra
V, Eds. The emergence of symbols: cognition and communication in infancy. New
York: Academic Press, 1979.
155. Miller JF. Assessing language production in children. Experimental procedures.
Lndres: Univ. Park Press, 1981.
156. Bates E. Language and Context: The Adquisition of Pragmatics. Nueva York:
Academic Press, 1976.
157. Colheart M. Cognitive neuropsychology. Posner M, Marin OSM, Eds. Attention and
Performance, XI. Hillsdale, N. J.: Lawrence Erlbaum Associates Inc., 1986.
158. Ellis AW. Syndromes, slips and structures . Bulletin of the Bristish Psychological
Society 1983; 36 : 372-374 .
159. Ellis AW, Young AW. Human Cognitive Neuropsychology. Hove & London (UK):
Lawrence Erlbaum Associates, 1988.
160. Perell J. Trastornos del Habla. Barcelona: Ed. Masson, 1990.
161. Hynd GW, Cohen M. Dislexia. Teora, examen y clasificacin desde una pespectiva
neuropsicolgica. 1 ed. Wernicke C, trad. Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana,
1987.
162. Kolb B, Whishaw IQ. Fundamentos de Neuropsicologa humana. Dauder S, Planas J,
traductores. Barcelona: Ed. Labor, 1986.
163. American Medical Association. Guas para la evaluacin del menoscabo permanente
[traduccin del original: "Guides to the evaluation of permanent impairment"]. Servicio
Social de Recuperacin y Rehabilitacin de Minusvlidos Fsicos y Psquicos de la
298
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
299
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
185. Kerstez A. Aphasia and associated disorders: taxonomy, localization and recovery.
New York: Grune & Stratton, 1979.
186. Ducarne de Ribaucourt. Test para el examen de la afasia. Revisin. Madrid: TEA,
1975.
187. Helm Estabrooks N, Kaplan E. Boston Stimulus Board: Clinician's guide. San
Antonio, TX: Special Press, 1989.
188. Kay J, Lesser R, Colheart M. Psycholinguistic assesment of language processing in
aphasia. Hove: Lea, 1992.
189. Sarno MT. The functional communication profile: manual of directions. New York:
Institute of rehabilitation Medicine, 1969. (Rehabilitation Monograph 42).
190. Holland A. Communicative abilities in daily living. Baltimore: University Park Press,
1980.
191. Manning L, Martn P. Pruebas de la vida diaria en la evaluacin de la afasia: el
CADL. En:: Manning L, ed. Introduccin a la neuropsicologa clsica y cognitiva del
lenguaje. Teora, evaluacin y rehabilitacin de la afasia. Madrid: Ed. Trotta, 1992; p.
335 - 362.
192. Lomas J, Pickard L, Bester S, Elbard H, Finalyson A, Zoghaib C. The
communicative effectiveness index: development and psychometric evaluation of a
functional communication measure for adult aphasia. Journal of Speech an Hearing
Disorders 1989; 54 : 113 - 124
193. Helm Estabrooks N, Ramsberger G, Morgan AR, Nicholas M. Boston Assesment of
severe aphasia (BASA). San Francisco, TX: Special Press, 1989.
194. Sarno MT, Levita E. Recovery in treated aphasia in the first year post-stroke. Stroke
1979; 10 : 663 - 670
195. Kerstez A, Mc Cabe P. Recovery patterns and prognosis in aphasia. Brain 1977; 100 :
1 - 18
196. Lendrem W, Lincoln N. Spontaneus recovery of language in patients with aphasia
between 4 and 34 weeks after stroke. Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry 1985; 48 : 743 - 748
197. Enderby P. Speech and language therapy for aphasia. Current opinion in Neurology
1993; 6 : 761 - 764
198. Nicholas ML, Helm Stabrooks N, Ward Lonergan J, Morgan A. Evolution of severe
Aphasia in the first two years post-onset. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74 : 830 - 836
199. Sarno MT, Levita E. Some observations on the nature of recovery in global aphasia
after stroke. Brain Language 1981; 13 : 1 - 12
200. Karbe H, Kessler J, Herlolz K, Gereon R, Heiss W. Long-term prognosis of post-
stroke aphasia studied with positron emission tomography. Arch Neurol 1995; 52 : 186
- 190
201. Hagen C. Communicative abilities in hemiplegia: effect of speech therapy. Arch Psys
Med Rehabil 1973; 54 : 454 - 463
202. Basso A, Capitani E, Vignolo L. Influence of rehabilitation on language skills in
aphasic patients. A controlled study. Arch Neurol 1979; 36 : 190 - 196
300
Bibliografa
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
301
Bibliografa
X.- INDICE DE AUTORES
303
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Chang 156
Chevrette 78; 170; 175; 180
Chevrie Mller 75
Christensen 70; 318
Clemente 75
Cohen 223
Colhearth 208
Coll 191
Colomina 31; 83; 84; 90
Coltheart 209
Cotheart 211
Crystal 49; 55; 59; 60; 61
Cuetos 209
Dale 19; 89; 90; 92; 254
Damasio 289; 300
Darley 98; 115; 117; 119; 121; 305
Davis 147
De Ajuriaguerra 55; 59; 61; 223; 239; 242
De Crdenas 77; 145; 149; 151; 153; 154; 156; 157; 189
De Renzi 70; 317
De Vega 35
Del Ro 21; 85
Demorest 77; 171
Deonna 60; 61; 239; 242; 310
Deutsch 41; 44
Daz 26; 29
Downs 133; 282
Ducarne de Ribaucourt 317
Dugas 310
Dunn 70; 93; 96; 211
Eisenson 317
Elliot 148
Ellis 208; 209
Enderby 321
Erber 135
Erdman 77; 171
Fairbanks 168
Fernndez Ballesteros 78
Fijalkow 52
First 61
Fortich 132
Frances 61
Fritzell 69
Gardner 70; 93; 94
Garrido 69
Geers 141; 143; 281
Geschwind 300
Gmez Ullate 152; 154
Goodglass 70; 297; 317
Grimes 159; 162
304
Indice de autores
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Guix 60
Hagen 322
Halliday 20; 26; 200
Hasenstab 130; 131; 135; 136; 137; 276; 278; 282
Hawkins 161
Hecker 106; 107
Helm Estabrooks 297; 318; 320
Helm Stabrooks 321
Htu 170; 220; 227; 228; 229
hevrie Mller 70
High 168
Hirano 76; 101; 103; 104; 105; 109
Holland 319
Huarte 143; 145; 147; 151; 165
Hynd 223
Igoa 23; 24; 30; 33; 191; 200
Ingram 55; 59; 61
Jackson Menaldi 103; 105
Jeffers 166
Juarez 70; 93; 94
Juilland 156
Kaplan 70; 297; 317; 318
Karbe 321
Katz 148
Kaufmann 60
Kay 35; 37; 209; 211; 318
Kerstez 317; 321; 322
Kertesz 70; 317
Kessler 321
Kimchi 33
Kimura 309
Kirchner 21; 319
Kirk 70; 93; 94
Kitzing 76
Kolb 225
Lahey 85
Lancha de Lara 150
Laughton 131; 135; 136; 137; 276; 278; 282
Launay 59; 133
Le Normand 70; 75
Lecours 300
Lehnhardt 140
Lendrem 321
Lerman 148
Lesser 35; 37; 209; 211; 318
Levita 321
Lhermitte 300; 309
Lincoln 321; 322
Lomas 309; 319
Lpez Ornat 26; 29
305
Indice de autores
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Lwe 132
Ludlow 55; 70; 75
Luria 42; 43
Mlaga 55; 57; 69; 239; 242
Manning 319
Marcelli 55; 59
Marchesi 53; 54; 191; 196; 197
Marrero 77; 145; 149; 152; 153; 154; 156; 157; 189
Marshall 322
Martinez Celdrn 58
Mas 73; 76; 97; 107; 123; 126; 149
Mattis 310
Mc Cabe 321; 322
McCarthy 70; 78; 93; 94; 163; 164; 166; 169; 171; 182
McCune Nicolich 194; 196
Meadow 280
Meline 170; 186; 189
Mesulam 43
Miller 200
Miyamoto 141
Moeller 138; 139; 145; 148
Molina 143; 145; 147; 151; 165
Moliner 58
Monfort 70; 93; 94
Moog 141; 143; 281
Moreno 20; 70; 75; 84; 85; 87; 90; 92
Morrison 107
Mueller 159; 162
Mller 69
Mulley 322
Myklebust 55
Mysak 38
Nation 55; 61; 239; 242
Nerbonne 169; 170; 172; 173
Newman 77
Nicholas 321
Nieto 70; 93
Northern 133; 282
Ombredanne 290
OMS 131; 132; 214; 215; 217; 218; 219; 220; 221; 226; 231; 233; 234
Osberger 141
Palacios 27; 191
Palmer 33
Pasik 154
Pea 45; 70; 72; 73; 75; 223; 317
Pea Casanova 304
Perell 59; 73; 76; 97; 103; 105; 107; 123; 126; 149; 223
Prez 304
Pickard 319
Poch 149
306
Indice de autores
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Pozo 33; 34
Prater 103; 105
Prutting 21; 319
Rammage 107
Ramsberger 320
Rapin 44; 45; 55; 61; 70; 75; 239; 242; 310
Rauhut 111
Reynell 93; 96
Rinos 22
Risucci 55
Rivire 23; 24; 30; 33; 191; 200
Rogoff 27
Rondal 52; 53
Rondall 59; 83; 87; 93
Ross 148
Salv 103
Snchez 52
Sarno 319; 321
Sasaki 76
Schlesinger 280
Schow 77; 127; 151; 163; 168; 169; 170; 172; 173
Schuell 317
Schutte 111
Seron 59; 83; 87; 93
Serra 22; 55; 239; 242
Siguan 31; 83; 84; 90
Silverman 147
Smith 138; 280
Springer 41; 44; 141
Stephens 170; 220; 227; 228; 229
Strzebecher 111
Swift 103; 105
Tannahill 169
Tato 149; 150
Taylor 94
Tompkins 322
Utley 165
Valle 209
Valmaseda 280
Vignolo 70; 317
Vila 31; 90
Volterra 196; 200
Wechsler 70; 93; 96; 211
Weinstein 77
Wertsch 27
Whishaw 225
Wiig 70
Wilson 55
Wingate 342
Woods 309
307
Indice de autores
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Young 209
308
Indice de autores
X.- INDICE DE MATERIAS
actividad
ilocutiva 21
perlocutiva 21
Actividades de la vida diaria 62
afasia 43; 223; 261
anmica 273; 293
anterior capsular putaminal 276
de Broca 269
de Conduccin 271; 293
de Wernicke 270; 293
global 269; 274; 294
global capsular putaminal 276
infantil 279
Mixta 275
Motora 293
motora de Broca 268
motora transcortical 273; 293
no fluida mixta 269
posterior capsular putaminal 276
sensorial de Wernicke 268
Sensorial Transcortical 272; 293
talmica 275
Transcortical Mixta 273; 293
Afasias 292
subcorticales 275; 294
afona 220
Agnosia Auditivo-Verbal 242
agnosia verbal auditiva 280
Agnosias visuales 268
Agrafias
afsicas 266
de aspecto aprxico 267
espaciales 267
agramatismo 47; 263
Alexia
afsica 267
agnsica 267
ambientes normales 232
ambientes ruidosos comunes 232
anamnesis 67
anartria 261
anomia 47; 263
apraxia 44; 110
del habla 276
oral 278
Apraxia del habla 294; 302
Apraxia del Habla. 242
Apraxias 268
309
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
310
Indice de materias
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
codificacin 43
Combinaciones simblicas jerrquicas 176
Combinaciones simblicas lineales 176
Comparacin de Grados 317
Competencia
Lingstica 228
competencia cognitiva 44
competencia comunicativa 19; 44
competencia lingstica 19; 44
competencia pragmtica 19; 44
comprensin 47; 124; 187
verbal 79
comprensin auditiva 46
comprensin oral 284
comprensin verbal 43; 265
Comunicacin 47
no oral 48
no verbal 48
verbal 48
comunicacin verbal 45
Conciencia del entorno 208
Conducta simblica centrada 176
Conductas presimblicas 175
conjunto abierto 134
conjunto cerrado 134
contrastes
segmentales 132
suprasegmentales 132
coordinacin
fono-respiratoria 107
coordinacin fonorespiratoria 90
coordinar 43
cualidades acsticas 92
Curva de Discriminacin 137; 138
Curva de Inteligibilidad 137; 139
decodificacin 42
deficiencia 195; 198; 214
auditiva 154; 249
de aprendizaje 203
de comprensin y uso del lenguaje 202
de discriminacin del habla 205
de funciones extralingsticas y sublingsticas 202
de otras funciones lingsticas 202
del habla 203
grave de la comunicacin 201
deficiencias
auditivas 206
auditivas postlocutivas 299; 300
auditivas postlocutivas en el adulto 223
de la voz 223; 314; 315
311
Indice de materias
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
312
Indice de materias
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
313
Indice de materias
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Psicolgica 71
evolucin
clnica 74
experimentacin 29
exploracin
Audiolgica 70
complementaria 73
de lenguaje oral 68
morfo-funcional 69
exponentes lingsticos 20
expresar 220
expresiones ligadas al contexto 232
extensin
tonal 96
fisura palatina 112
flujo areo medio 95
fonacin 220
fonetograma 100
Foniatra 63
Frecuencia del Movimiento Alternado 107
Frecuencia del Movimiento en Secuencia 108
frecuencia media del habla 97
funcin paradigmtica 18
funcin sintagmtica 18
funcin comunicativa 153
funcionalidad 217
funciones
comunicativas 25
funciones comunicativas 180; 182
funciones del lenguaje 20; 27
Ganancia
Funcional 145
grado de prdida auditiva 118
grados de discapacidad 225
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitacin
para la articulacin 226
para la emisin vocal 226
para la recepcin y articulacin en la deficiencia auditiva 226
Grave limitacin
para Comprender o Expresar 323
para el Habla 321
para la comunicacin verbal 226; 323
para la Emisin Vocal 321
para la Recepcin-Articulacin 321
gravedad 222; 225
habilidad
fonatoria 93
habilidades
auditivas 43; 114; 115; 121
habilidades comunicativas 20
314
Indice de materias
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
habilidades lingsticas 43
habilidades pragmticas 20
habla 50; 52
Habla Conversacional 108
Habla espontnea 283
habla ininteligible 220
Hemianopsia 268
Hemihipoestesia 267
Hemipleja 267
hiperfuncin 103
Hipernasalidad 106; 112
hipoacusia 43; 47; 117; 249
congnita 118
leve 298
moderada 298
perilocutiva 118
perinatal 118
postnatal 118
prelocutiva 118
prenatal 118
profunda 296; 298
severa 298
Hipoacusias
centrales 117
conductivas 117
congnitas 250
mixtas 117
perceptivas 117
perilocutivas 250
postlocutivas 250
prelocutivas 250
hipoacsico 120
hipofuncin 103
Identificacin 123; 127; 132
de Bislabos 130
de Monoslabos 130
impedancimetra 70
ndice de diversidad lexical 83
ndice de complejidad sintctica 83
Informe 74
insuficiencia velar 112
integracin 43
Inteligibilidad 106; 113; 217
inteligibilidad, 230
intencionalidad comunicativa 19
intensidad 92; 217
intensidad vocal 100
interlocutores familiarizados 232
jerga 270
Jergafasia 265
315
Indice de materias
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
316
Indice de materias
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
317
Indice de materias
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
presentaciones
bisensoriales 149
va auditiva 149
va visual 149
presentacin
auditivo-visual 149
Problemas
en el discurso 22
en la sintaxis 21
fonolgicos 21
lexicales 21
morfolgicos 21
pragmticos 22
semiticos 21
procesos
perifricos 173
produccin 184; 187
programa moto 43
propios y extraos 232
prueba de esfuerzo 90, 108
psicologa cognitiva 31
rango de intensidad de la fonacin 99
Rango de Intensidad del Habla 99
rango frecuencial 96
rango frecuencial del habla 98
rasgos distintivos 131
recepcin 46
recepcin sensorial 43
reconocimiento 114; 123; 133
de frases 135
reconocimiento del habla 149
reinsercin
profesional 211
relacin seal/ruido 143
rendimiento funcional 196
Repeticin 110; 283
representaciones semnticas 189
representacin
perceptual 124
Retraso Leve del Habla 237
Retraso Leve de Habla 238
Retraso Leve del Habla 244
Retraso Leve del Lenguaje 237; 240; 244
Retraso Moderado de Habla 239
Retraso Moderado del Lenguaje 237; 240; 244
Retraso Moderado Habla 237; 244
revisiones peridicas 77
rinolalia
abierta 111
cerrada 111
318
Indice de materias
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
mixta 111
Ritmo conversacional 105
ronquera 92
ruido 149
habitual 143
segmental 18
Severa limitacin
para Comprender o Expresar 321
para el Habla 319
para Emisin Vocal 319
para la comunicacin verbal 226; 321; 322
para la Recepcin-Articulacin 319
Sndrome de Landau-Kleffner 280
Sistema
Efector 37
Integrador Inferior Aferente 37; 43
Integrador Inferior Eferente 37
Integrador Superior 37; 43
Receptor 37
Sensor de retrocontrol 37
Transmisor Aferente 37
Transmisor Eferente 37
sistema funcional complejo 39
sistema semntico 33
sonidos ambientales 133
sordera
profunda postlocutiva 295
sordera profunda prelocutiva 253
sordo 120
suprasegmental 18
Suspensin del habla 262
tartamudez 308
temas especficos 232
temas familiares o coloquiales 232
Temblor vocal 105
tiempo mximo fonatorio 93
timbre 92
toma de conciencia 196
tono 92
tono habitual de la voz hablada 97
Total limitacin
para Comprender o Expresar 324
para la comunicacin verbal 226; 324
transformacin fontica 46
trastornos
de la articulacin 51
de la voz 88
del desarrollo 224
del Habla 51; 103
del lenguaje 51
319
Indice de materias
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
Expresivos 55
fonolgicos 51
Primarios 54
Receptivo-expresivos 55
Secundarios 54
secundarios del desarrollo del lenguaje 246
Trastornos del Desarrollo del Lenguaje 50
umbral
de audicin ms confortable 137; 139
de Deteccin Verbal 137; 138
de distorsin 144
de Mxima Discriminacin 70; 137; 138
de recepcin verbal 70; 137; 138; 141
Umbral de Recepcin verbal 141
unidad articulatoria inferior 16
unidad articulatoria superior 16
unidad lingstica 16
Valoracin del Estado Mental 66
vertiente
comprensiva 42
expresiva 46
receptiva 46
va
auditivo-visual 146
vida cotidiana 199
visin
ciberntica 37
voz
apretada 93
spera 106
aspirada 106
astnica 92
bronca 92
estrangulada 106
forzada 93
hmeda 106
soplada 92
tensa 93
Zona Anterior del Lenguaje 41
Zona Central del Lenguaje 41
Zona Posterior del Lenguaje 41
320
Indice de materias