VENTILACIN MECNICA NO

INVASIVA

Manuel Maroto
Alvaro Martn
S. Urgencias HCSC
 Definicin VMNI

Soporte ventilatorio aplicado sin colocacin de tubo

endotraqueal.

Fundamento: incrementar la ventilacin alveolar, actuando sobre el

gradiente de presin de la va area, para mantener un intercambio
gaseoso adecuado, imposible de lograr con la ventilacin fisiolgica
espontnea.
VMNI CON PRESION NEGATIVA

VMNI CON PRESION POSITIVA

 Objetivos de la VMNI

Mejorar la oxigenacin arterial y equilibrio cido- base.

Aumentar la ventilacin alveolar: reduccin de la pCO2.
Disminuir el trabajo respiratorio: reduce la disnea.
Disminuir el consumo sistmico de O2
Evitar la IOT y VM: disminuye morbimortalidad
y complicaciones asociadas.

T. Evans y col. International Consensous Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation In acute respiratory failure. Int Care Med 2001; 27:
166-178.
 Ventajas y desventajas
Mejor tolerancia: menores Ausencia de aislamiento y
requerimientos de sedacin.
proteccin de las vas aereas
Evita atrofia muscular al permitir (estados de hipersecrecin bronquial,
seguir utilizando la musculatura coma, convulsiones, ACVA).
respiratoria
Permite la tos y eliminacin de
secreciones as como una
movilizacin ms activa del
paciente.
Facilita el destete precoz
Evitamos las complicaciones
derivadas de IOT ( compromiso
hemodinmico, neumonia nosocomial,
barotrauma, lesiones pulmonares)
 Uso de VMNI
Siempre tener en cuenta:
- Infrautilizacin: deriva en no ofrecer un tto adecuado.
- Sobreutilizacin:
a) Retrasar la IOT aumenta la mortalidad.
b) Mayor uso de recursos innecesarios.
c) Si no es necesario la incomodidad no est justificada.
- La VMNI mal aplicada no es inocua.
 Complicaciones

Necrosis cutnea por decbito (10%).

Neumona aspirativa.
Hipotensin.
Distensin gstrica.
Sequedad de ojos (conjuntivitis) y boca.
El xito de la VMNI va a depender

Seleccin del paciente

Precocidad en el tratamiento
Interfase
Monitorizacin
Equipo adecuadamente entrenado
 Seleccin de los pacientes
Criterios de inclusin
. Paciente colaborador.
. IRA establecida, con aumento del
trabajo respiratorio, que no responde
a oxigenoterapia y tratamiento
especifico
.
. Hipoxemia refractaria con hipercapnia
progresiva con tendencia a la
acidosis ( SatO2<90% con
FIO2>0.5, pH<7.35; pCO2>45).
Criterios de exclusin
. Indicacin directa de IOT y VM.
. Inestabilidad hemodinmica.
. Isquemia miocrdica /arritmias
ventriculares no controladas.
. Bajo nivel de conciencia (Glasgow<9).
. Exceso de secreciones.
. Neumotrax/ Trauma torcico severo.
. Emesis persistente/ HDA activa.
. Lesin facial o ciruga esofagogstrica
reciente.
. Obstruccin fija de VRS/ Traqueotomia.
 Paciente candidato a VMNI
Respiracin espontnea.
Colaborador.
Nivel de conciencia suficiente ( expectorar y toser).
FR > 25
Sat < 90% (con FiO2 0,5).
pH < 7,35
pCO2 > 45 mmHg.
Ausencia de contraindicacin.
 Nivel de evidencia de las indicaciones de la VMNI en la IRA

Nivel A
EPOC reagudizado
Edema agudo de pulmn cardiognico.
Pacientes inmunodeprimidos.
Nivel B
NAC en pacientes EPOC
Prevencin de la IRA en el asma
Postoperatorio abdominal o torcico
IRA postextubacin
Tratamiento paliativo
Nivel C
NAC grave en pacientes no EPOC
IRA en asmtico
Obstruccin parcial de va area superior
SDRA
Trauma torcico
Enfermedades neuromusculares/ cifoescoliosis
FQ, SAOS, sndrome obesidad-hipoventilacin
 Interfases
Conjunto de dispositivos que se aplican entre el
sistema de ventilacin y el paciente.
(Mascarillas, filtros, arneses, tubuladuras, dispositivos
espiratorios, vlvula plateau)
. La correcta eleccin de una adecuada
interfase paciente-ventilador es esencial en el
xito de la VMNI.
- Conseguir la tolerancia y el confort del paciente es un factor clave
para el xito.

- En varios estudios la intolerancia a la interfase ha sido descrita

como una de las principales causas de fracaso
 Mascarillas

Nasales: indicadas en Caractersticas de mascarilla ideal

situaciones estabilidad/
crnicos/SAOS. . Ligera y confortable
. Fcil de colocar y retirar
Oronasal: indicadas en . Variedad de tamaos
situaciones agudas. . Trasparente e hipoalrgica
Facial total . Baja resistencia y mnimo espacio
muerto
Helmet . Mnimas fugas de aire
. Fcil de limpiar y bajo coste
 Fugas
Es la complicacin ms frecuente durante la VMNI
Como consecuencia del no aislamiento de la va area
. Fugas orales: por resistencia de va area
. Fugas perimascarilla: dependen del tamao y de adecuada
fijacin
Efectos:
. Reducen eficacia de Ventilacin: ! ventilacin alveolar, !
apoyo musc. respiratoria, produce asincronas.
. Efectos adversos: odinofagia, sequedad bucal, irritacin ocular,
lesiones cutneas (puente nasal).
 Eleccin de la mascarilla
Tipo de IRA y modo ventilatorio utilizado
Factores anatmicos
Tiempo estimado de mantenimiento
Grado de adaptacin y confort
Disponibilidad y experiencia del terapeuta.
 Caractersticas de las mascarillas
Nasal Oronasal Facial total Helmet
. Iniciar con la ms . La de eleccin . Caractersticas . Minimiza las fugas
pequea posible inicialmente en el paciente similares a la Oro- Prolongacin mayor del
. Es la mejor tolerada. agudo nasal tratamiento.
. Es la ms confortable . Mayor ventilacin minuto y . Se utiliza en aquellas . Permite comunicacin,
. Disminuye la sensacin menor retencin de CO2. situaciones donde ingesta y lectura
. Posibilidad de predomina el fallo . Buena aceptacin por el
de claustrofobia.
Broncoaspiracion. hipoxemico. paciente.
. Permite comunicacin
. Imposibilidad pra expulsar . Esta permite una
verbal e ingesta. . Escaso riesgo de
secreciones. amplia superficie de lesiones cutneas.
. Menor espacio muerto apoyo minimizando las
(< 105 ml) . Mayor espacio muerto. . Capacidad de aplicacin
lesiones cutneas.
. Eliminacin fcil de . Consta de: un cuerpo rgido independientemente del
transparente, una puerta . Indicacin en
secreciones. contorno facial del
espiratoria, una vlvula situaciones agudas y
. Peor control sobre paciente.
en el tratamiento
Volumen minuto y antiasfixia, sistema . Permite presiones
prolongado de VMNI
retencin de CO2. antipnico. positivas elevadas
que no han tolerado
. Perdida bucal que otro tipo de interfase (CPAP>20).
disminuye el xito de la o presentan lesiones . Indicadas en fallo de
VMNI. por presin. predominio hipoxmico.
 Tubuladuras:
Rama nica: necesita una salida espiratoria (en mascarilla o tubuladura)
para evitar reinhalacin de CO2.
Doble rama: no necesita salida espiratoria.
Filtro antibacteriano:
Se coloca a la salida del flujo principal de la mquina
Reduce el riesgo de contaminacin bacteriana
Se renueva en cada paciente o semanalmente en caso de VMNI
prolongada
Recomendables filtros de baja resistencia
Valvula Plateau: mecanismo antirreflujo que se conecta entre
tubuladura y mascarilla disminuyendo reinhalacin CO2.
 Vlvula antiasfixia: orificio que se ocluye con una lengeta
cuando el aire pasa a traves del circuito y se abre cuando cae el flujo (fallo
de corriente, desconexin), dejando el orificio abierto al aire ambiente.

Humidificadores: calientan e incrementan la humedad en el

aire inspirado haciendo ms fisiolgica la ventilacin. Indicados en
pacientes que requieren VMNI prolongada y pacientes con abundantes
secreciones.
Pasivos
Activos: los ms utilizados.

Aerosolterapia: se utiliza tubo en T entre mascarilla y

tubuladura. Se utilizan cartuchos HDMI o sistema convencional.
 Monitorizacin. Objetivos
Tcnica correcta Eficacia Tolerancia Efectos secundarios

Gasometra Escala tolerancia Lesiones cutneas

Volumen corriente
Trabajo respiratorio
Escala ansiedad Sequedad boca
Fugas
Escala disnea
Conjuntivitis
Sincronizacin Escala Glasgow
Distensin gstrica
Valorar Valorar

Clnica Ritmo respiratorio

Curvas presin, flujo Trabajo respiratorio

Exige la valoracin continuada de parmetros clnicos, analticos y fisiolgicos

Monitorizacin clnica
Trabajo respiratorio y taquipnea
Vigilar actividad ECM, trasverso abdominal, musc. Supraclaviculares
La coordinacin toracoabdominal es reflejo de la sincronizacin y ventilacin eficaz.

Sntomas: mejora disnea.

Utilizar escalas analgico-visuales

Frecuencia cardiaca:
Su descenso es un signo precoz de mejora

Nivel de consciencia:
la persistencia de Glasgow <11 tras 2h de VMNI se asocia a riesgo de fracaso cinco
veces superior.

Nivel de tolerancia y sincrona

Monitorizacin analtica
Pulsioximetria
Monitorizar primeras 12- 24h.
Mantener SatO2>90%.

Respuesta gasomtrica
Control en minuto 0, 1 hora, 4-6 horas, 24 horas.
La persistencia de un pH acidtico (<7.25) o la incapacidad de
reduccin de pCO2 en primeras horas se asocia a un incremento del
riesgo de fracaso.

Escalas de gravedad
APACHE II
Monitorizacin ventilatoria
Frecuencia respiratoria
El objetivo es una FR< 25- 30 rpm
Volumen corriente (Vc)
El objetivo es 8-10ml/Kg (en obstructivos 6ml/Kg)
Volumen minuto (Vm)
Fugas
Las fugas son permisibles siempre que no excedan de 25l/min o el
doble del Vm
Fugas excesivas impiden presurizacin del sistema y provocan
asincronas.

Curvas presin, flujo y volumen

 Factores predictores de xito/ fracaso
Exito
. pH inicial 7.25-7.35
. Mejora del pH, PaCO2 y FR
despus de 1 hora de VMNI
. Adecuado nivel de conciencia
Fracaso
. pH inicial <7.25
. No mejora del pH y pCO2 tras 1hora
de VMNI.
. Bajo nivel de conciencia.
. Severidad enfermedad (APACHE)
. Neumona en la radiografa de trax
. Secreciones respiratorias excesivas
. Paciente sin dientes
. Estado nutricional deficiente
 Modos ventilatorios
Ventiladores volumtricos: se programa un volumen
determinado para administrar en cada ciclo, independientemente de
la presin que este volumen alcance en la va area.

Ventiladores de presin: la variable programada es la presin,

mientras que el volumen depende de la presin programada y de la
mecnica pulmonar (resistencia de la va area y distensibilidad).
Los ms usados. Compensan fugas.
CPAP: presin continua en via area.
BiPAP: doble nivel de presin.
 Conceptos bsicos
Paw IPAP / PSV

Trigger espiratorio o ciclado

(20-25% pico flujo)

Rise time o
rampa Relacin I:E

EPAP

Trigger inspiratorio
Paw

Trigger inspiratorio
 Trigger inspiratorio

Sensor que detecta pequeos cambios de presin/flujo

realizados por los esfuerzos inspiratorios.
Es capaz de detectar cuando el paciente desea iniciar la
inspiracin, para insuflar aire en ese momento.
. De flujo: 0.5-2 L/min
. De presin: - 0.5 cmH2O.
Poco sensibles: inspiraciones fallidas, mayor esfuerzo inspiratorio
Muy sensibles: fenmenos de autodisparo.
Paw IPAP

PSV
EPAP
 IPAP:
Nivel de presin positiva programada que se alcanza en la fase
inspiratoria.
. Proporciona el soporte ventilatorio
. Presiones medias entre 10-20 cmH2O. IPAP>20 pueden producir mala
tolerancia, asincronas, insuflacin gstrica.

EPAP (PEEP):
Nivel de presin positiva programada durante la fase espiratoria.
. Evita reinhalacin CO2, evita colapso alveolar, contrarresta auto-PEEP,
" CRF, mejora intercambio gaseoso
. No sobrepasar la auto-PEEP (mximo 6-8 cmH2O).

PSV (Presin de soporte ventilatorio):

Diferencia entre IPAP- EPAP
. Si IPAP=EPAP: presin positiva continua (CPAP).
. Si PS+EPAP: presin en dos niveles (BiPAP)
 Rise time, pendiente o rampa
Paw

Rise time o
rampa
 Rise time o rampa:
Rapidez con la que se alcanza la IPAP programada.
. Cuanto menor sea el tiempo para alcanzar el pico de presin selecionado,
ms elevado ser el flujo administrado
. Se recomienda aumentarla en pacientes con IRA muy taquipneicos
sensacin de hambre de aire
 Conceptos bsicos
Paw
Trigger espiratorio o ciclado
(20-25% pico flujo)
 Ciclado:
Sensor que determina el paso de inspiracin a espiracin.
Determina el momento en que cesa la aplicacin de IPAP para
pasar a espiracin (EPAP)
Se regula por flujo es decir, detecta la cada del flujo inspiratorio (que es
desacelerante: a medida que se va alcanzando la presin programada, el
flujo va disminuyendo) a un punto que puede ser un porcentaje del pico de
flujo mximo (12-25%) o a un valor absoluto previamente establecido,
inicindose la espiracin.
 Relacin I/E:
Porcentaje de tiempo que dura la inspiracin en relacin a todo
el ciclo respiratorio.
No aplicable en modo espontneo ya que esta relacin la
determina el propio paciente
Normal: 1:2
Obstructivos: 1:3
Restrictivos: 1:1
 CPAP
Aplicacin de presin positiva contnua en la va area.

Es un modo ventilatorio espontneo y continuo , donde se

manejan 2 parmetros bsicos: presin y FI02.

Su principal indicacin es en IRA hipoxmicas (EAP).

 Efectos fisiopatolgicos de CPAP
Efectos sobre la oxigenacin y ventilacin

. Estabiliza va area superior y mejora los volmenes

pulmonares.

. Reclutamiento alveolar : impide el colapso alveolar, mejora

la compliance, aumenta la CRF.

. Mejora la oxigenacin ( ! grado de shunt y ! relacin V/Q).

Reclutamiento alveolar

O2 Reducir colapso alveolar

Capacidad Residual
Apertura Funcional
alveolos
Aumenta alveolos
Mejorar funcionantes
oxigenacin
Mejora intercambio gaseoso
Corrige la hipoxemia
 Efectos fisiopatolgicos de CPAP
Efectos hemodinmicos
. Aumento de la presin intratorcica
. Disminucin del retorno venoso
. Disminucin de la precarga de ambos ventrculos.
. Disminuye la postcarga del VI (! presin trasnmural).
EN EL CORAZON SANO (precarga dependiente): disminuye FEVI y
GC.
EN DISFUNCION SISTOLICA y EAP (postcarga dependiente)
aumenta el GC al disminuir la postcarga
 Efectos fisiopatolgicos de CPAP
Efectos sobre la mecnica ventilatoria

. Mejoran el patrn respiratorio, FR, volumen corriente,

distensibilidad.

. Disminuye carga de msculos respiratorios.

. Alivian los signos de fatiga muscular (mejoran desequilibrio

entre aporte/demanda O2).
 Objetivos con CPAP

Conseguir una Sat O2 > 92% con FiO2 < 0,5

Alcanzar FR < 25 rpm.
Desaparicin de la disnea y del trabajo de musculatura
accesoria.
Confort del paciente.
 Tipos de CPAP

Dispositivos mecnicos

Dispositivos no mecnicos: Whisperflow, Drger,

CPAP Boussignac-Vygon.
 CPAP Boussignac-Vygon
El fundamento de este sistema es generacin de presin
positiva gracias al efecto yet (Principio de Bernuolli).

Este jet se consigue mediante la inyeccin de gas a alta

velocidad a travs de unos diminutos canales existentes en su
interior.

De esta manera, dicho flujo turbulento se comporta como una

vlvula en el interior del dispositivo (PEEP virtual), generando
una presin positiva ( CPAP) en uno de los extremos del
dispositivo hacia la va area del paciente y en el otro extremo
del dispositivo (aire ambiente) se origina una presin negativa .
 LOW !"#!$$
PRESSURE
%&'(()&'!
 CPAP Boussignac
Ventajas: Est compuesto
Manejo sencillo, ligero, cmodo de . Caudalimetro alto flujo (30lpm)
aplicar. . Vlvula Boussignac
nico sistema CPAP que depende de la . Mascarilla oronasal
velocidad de flujo de O2 para generar . Arns de sujeccin
presin.
. Manmetro
nico sistema abierto: elimina el re-
breathing, permite alimentacin,
aspiracin, comunicacin. Flujo (lpm) CPAP/PEEP
(cmH2O)
Indicaciones: 10 2,5-3,0

El enfermo en EAP en IRA parcial con 15 4,5-5

aumento del trabajo respiratorio. 20 7,0-8,0

Iniciar flujo de O2 a 15lpm (CPAP 25 8,5-10.0
5cmH2O) e ir ajustando. >25 >10
FRACASO RESPIRATORIO EN LA EAP

Colapso/ocupacin
"#$! alveolar por lquido
extravascular.
Disminucin de la CRF
!

! Calibre va Efecto shunt !Compliance

area superior

"Trabajo elstico
Alteracin V/Q

Hipoxemia Hipercapnia

Situacin de hipervolemia con " precarga y " FC

 FRACASO RESPIRATORIO EN LA EAP Y CPAP

"#$!
'()*+,-./(0,1!-*2(1*-34!!
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 Criterios de inclusin en CPAP
Respiracin espontnea.
Buen nivel de conciencia (permite toser).
FR > 25 rpm y Sat O2 < 90% con FiO2 > 0,5.
Importante edema intersticial en Rx.
El uso de VMNI no debe retrasar ni sustituir
Signos de gravedad como diaforesis y uso de musculatura
accesoria.
la IOT si est indicada
Ausencia de indicacin de IOT.
Ausencia de contraindicacin.
 Antes de comenzar a ventilar
1. Informar y explicar la tcnica al paciente. Disminuir grado de ansiedad.

2. Colocar al enfermo en posicin semisentado, con la cabeza a 45 sobre la

cama.

3. Monitorizacin: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y la SaO2.

4. Elegir tamao de interfase y conectarla al aparato.

5. Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa bsico

de inicio.

7. Aplicar suavemente la mscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre

cmodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados
se puede dejar que el mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el
temor.

8. Proteccin nasal para evitar las erosiones o las lceras por presin.

9. Fijar la mscara con el arns para mnima fuga posible. Entre la mscara y
la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.
 IRA hipoxmica
FR >25rpm; SatO2 <90% con FIO2>0.5

Complementarias Monitorizacin
Tratamiento estndar + VMNI Ritmo cardiaco
GAB: minuto 0 y 1 hora
Hemograma+BQ Pulsioximetria
ECG FR
Rx trax
CPAP Nivel consciencia
Comenzar a 5 cmH2O Uso musc. Accesoria
Tensin arterial
Aumento de 2 en 2 hasta valor
mnimo efectivo

SatO2< 90% y pCO2 N ! trabajo respiratorio

! FIO2 y/o
! CPAP
! CPAP Desadaptacin
Hipercapnia
! trabajo respiratorio
Cambiar modo BiPAP

Valorar ! IPAP IPAP= 8-10 cmH2O

IOT EPAP= 4-6 cm H2O
 Criterios de retirada
Mejora No mejora

. Control factor desencadenante.

. Mejora de la disnea, sin uso de musculatura . Hipotensin mantenida.
. Arritmias ventriculares o graves.
accesoria (FR < 25 rpm; FC < 100 lpm).
. Persistencia de la hipoxemia.
. Sa02>90 / Pa02>75mmHg / Ratio Pa02/ FI02 > 200 ,
. Intolerancia al dispositivo.
con FI02 de 0.5 ( 50%) , sin CPAP .
. No hipercpnia, no acidosis respiratoria.

Retirar VMNI y plantearnos desde un principio:

- es reanimable?
Reducir de 2 en 2 cmH2O comprobando - es intubable?
que se mantiene SatO2> 90% con FiO2 <0.5 - hasta dnde vamos a llegar?
 Criterios de retirada
En pacientes no reanimables:
- Su uso de VNI estara justificado en PROCESOS
REVERSIBLES AGUDOS como EAP o
reagudizacin EPOC.
- En tales casos debe informarse que es una forma de
SOPORTE VITAL que puede ser molesto y que se
puede suspender en cualquier momento.
 Problemas en el uso de la CPAP

Primero revisar la interfase (tamao adecuado).

Existe poca o excesiva tensin en el arns.
Existencia de fugas.
Comprobar que el aporte de O2 es el correcto.

Si no conseguimos objetivos (mejora disnea, FR, trabajo

respiratorio, SatO2, pH), en la primera hora nos
tendremos que plantear que no lo estamos haciendo bien.
 BIPAP
Modo ventilatorio no invasivo que acta con doble nivel de presin:
IPAP: presin positiva en la fase inspiratoria.
EPAP(=PEEP): presin positiva en la fase espiratoria.
La Presin de soporte ser IPAP- EPAP.

Su principal indicacin es en IRA hipercpnica (AEPOC).

 Modos en BiPAP
Modo S (spontaneus): cicla siguiendo
el ritmo respiratorio del paciente.

Modo S/T ( timed/spontaneus): la

unidad cicla como el modo S pero se
ajusta una frecuencia respiratoria mnima
de seguridad de modo que si el paciente
es incapaz de iniciar una respiracin en
un tiempo predeterminado la mquina
ciclar a IPAP (iniciar una respiracin).

Modo T (timed): la unidad cicla en

base a la frecuencia y Ti programados.
 Inclusin en IRA hipercpnica
Disnea grado moderado-severo, con uso de musculatura
accesoria y/o respiracin paradjica abdominal.
Acidosis( pH < 7.35), hipercapnia ( PaC02 > 45 mmHg ) .
Mejor respuesta con pH entre 7,20 7,30 mm Hg.
Frecuencia respiratoria > 25 rpm ( en el AEPOC )

Pa02 < 60 mmHg, Pa02/FI02 < 200 o Sa02 < 90 %

Evidencia tipo A en AEPOC con ! trabajo respiratorio, hipercapnia y acidosis metabolica

FRACASO RESPIRATORIO EN LA EPOC

EPOC
flujo espiratorio

: Resistencia Q(@,3+))/V0!
espiratoria al ,-=/W+(@!!
flujo a?reo! -*2(1*-3(@!

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ExacerbaciVn!

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 FRACASO RESPIRATORIO EN LA EPOC Y PS

EPOC
flujo espiratorio

: Resistencia Q(@,3+))/V0!
flujo a?reo! -*2(1*-3!

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ExacerbaciVn!

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 Efectos de VMNI modo BiPAP
Efectos de IPAP:
Disminuye esfuerzo inspiratorio (descanso diafragma)
Aumenta el volumen tidal
Mejora ventilacin alveolar efectiva
Corrige hipercapnia e hipoxemia.

Efectos de EPAP:
Contrarresta auto PEEP.
Reclutamiento alveolar: aumenta CRF.
Disminuye el atrapamiento areo: limita colapso dinmico de va area.
Resuelve microatelectasias: mejora relacin V/P.
Evita reinhalacin de CO2.
 Disnea moderada- severa, ! trabajo respiratorio
pCO2 >45; FR >25rpm; pH < 7.35

Tratamiento especfico + VMNI Monitorizacin continua

GAB: minuto 0 y 1 hora . Fijacin mascarilla
. Sincronizacin paciente/
La ausencia de mejoria BiPAP Ventilador
en el pH predice mala . Nivel consciencia
respuesta IPAP: 8-10 cmH2O . FR
EPAP: 4-5 cm H2O . SatO2
FiO2: 88-90%
FR seguridad:12- 14 ciclos/min
Ajustar Trigger, rampa, ciclado

.IPAP:! progresivamente de 2 a 5 cmH2O cada 15 min hasta obtener una ventilacin

eficaz (VC > 7 mL/kg; fr < 20 r/min). Evitar nivel de presin excesivo (presencia de fugas y
fallo de ciclado).
. EPAP (4-8 cmH2O): ! progresivamente hasta adecuada sincronizacin
(ausencia de esfuerzos inspiratorios no efectivos).No sobrepasar la autoPEEP.

. Rampa: seleccionar un flujo elevado (o un tiempo de presurizacin lo mas breve posible)

. Definir FiO2 mnima efectiva que mantenga SatO2 > 90% (recomendable alrededor 0,35).

. Si existe buena respuesta durante al menos 4 horas, deber ser ventilado al menos 8 horas
durante las primeras 24h.
 Criterios de retirada
Mejora
Retirada progresiva siempre que consigamos los
siguientes parmetros :
. Control del factor desencadenante.
. No uso de m. accesoria , mejora de la disnea.
. SatO2>90 mmHg, pH>7,35, PaO2>75 mmHg
(PaO2/FiO2>200)
. FR<30 rpm.
Aumentar paulatinamente periodos con OAF,
Reduciendo los de VMNI (manteniendo en
Perodo nocturno)
Fracaso
. Imposibilidad tolerar diversas
interfases
. No mejoria de la disnea o
intercambio gaseoso en 1-2 h.
. Fracaso para mejorar Glasgow
tras 30 min en caso de
encefalopatia hipercpnica.
. Contraindicaciones generales
Retirar VMNI y plantearnos desde un principio:
- es reanimable?
- es intubable?
- hasta dnde vamos a llegar?
 Problemas en el uso de la BIPAP
Hipercpnico- hipoxmico con acidosis respiratoria
Aumentar la IPAP de 2 en 2 cada 15 minutos
Aumentar la EPAP (no ms de 10 cm)
Aumentar FiO2 para Sat > 90%

Hipercpnico sin hipoxemia con acidosis respiratoria

Disminuir FiO2 mnima efectiva para Sat > 88- 90%
Valorar fugas excesivas y permeabilidad del circuito: ajuste y cambio de
interfase.
Soporte ventilatorio insuficiente: ! IPAP (PS), ! Ti (rampa), cambiar modo
ventilatorio.
Existe reinhalacin: revisar valvula espiratoria, ! EPAP.
Valorar asincronas.
Hipoxmico no hipercpnico
Aumentar FiO2
Aumentar EPAP: mayor reclutamiento alveolar
 PROBLEMAS CLNICOS EN VNI

DESADAPTACIN

Flujo insuficiente Fallo ciclado Fallo trigger

Taquipnea Espiracin activa Inspiraciones fallidas

Contraccin Prensa abdominal
ECM
Paradoja
.PEEP insuficiente
abdominal
.Trigger poco sensible
. Sensibilidad espiratoria baja .PS excesiva
. Flujo mximo insuficiente . Presin inspiratoria excesiva .Presencia de fuga
. Tiempo de presurizacin . Fugas excesivas
excesivo

Ajustar sensibilidad trigger

Subir IPAP (PS) Subir trigger E Subir EPAP
< rampa IPAP Bajar IPAP Disminuir PS
Reducir fugas Descartar fugas
Tranquilizar paciente Disminuir sedacin
Casos clnicos
 Caso 1

Mujer de 85 aos que consulta por

disnea
 Antecedentes Personales
HTA crnica con mal control clnico . Miocardiopata
hipertensiva con I.Cardiaca grado III-IV NYHA
DM 2 en tto con ADO y mal control.
FA crnica , anticoagulada.
Dislipemia.
QX : prtesis de cadera izquierda.
Tratamiento habitual : furosemida , espironolactona,
acenocumarol , 0xigenoterapia domiciliaria 1.5 lpm 16 h /
da.
 Enfermedad actual

Acude por presentar en los ltimos 3 das

aumento de disnea habitual que se hace de
reposo, con disminucin de diuresis, ortopnea
de 2 almohadas y tos seca sin fiebre ni
broncorrea acompaantes.
 Exploracin
FC : 115 ltm arritmico , FR: 38 rpm , PA : 200 / 110 mmHG ,
Sa02 : 89 % basal .Glasgow 15.
Trabajo respiratorio con uso de ECM y tiraje supraclavicular y
respiracin abdominal
Obesidad , normohidratada y coloreada.

- AC arritmica , SS II/VI foco Ao.

- AP crepitantes inspiratorios 2/3 bilateral
- Abdomen : globuloso, resto normal.
- EEII : edemas bimaleolares y hasta rodillas con fovea , no TVP.
 Pruebas complementarias
Hemograma y BQ: proBNP 6.143. CPK 150; CPK-
MB 5; Tp 0.5; INR 2.16. Resto normal.

Gasometria arterial (oxigeno 10lpm en VMK 50%)

pH : 7.43 , Pa02 : 57 mmHg , ,PaC02 : 42 mmHg , C03H : 27
mmol/l , BEecf : 3.6 , Lac 2.3, Sat02 : 87% .

Cociente PaO2/FiO2=114
 Resumen

Nos encontramos ante un paciente anciano

frgil, con un fallo respiratorio agudo
hipoxmico, no hipercpnico, secundario a
un edema agudo de pulmn por emergencia
hipertensiva, en un diabtico tipo 2 con mal
control metablico con I .C. Crnica grado
funcional III IV.
 Qu hacemos?

Monitorizacin
O2 alto flujo
Sondaje urinario
Morfina
Diurticos
Nitroglicerina.
 Qu modo ventilatorio?

CPAP:
Mecnico.
No mecnico: CPAP Boussignac.
 Minuto 0 1 hora 2 hora 4-6 horas
CPAP 5-7 7-10 10-12
FiO2 0.5 1 0.40 0.35
pH 7.43 7.40 7.35 7.39
pO2 57 84 81 79
pCO2 42 48 45 42
SatO2 87% 96% 94% 93%
FC 118 100 90 84
FR 38 30 27 20
Trabajo ++++ +++ ++ -
Glasgow 15 14 15 15
 Caso 2

Varn con disnea y somnolencia

 Antecedentes personales
Varn de 78 aos (70Kg):
HTA en tratemiento con 2 frmacos
DM en tratamiento con ADOs (corticodependiente)
Dislipemia
Exfumador
Hiperuricemia
EPOC grado severo con OCD 16h/dia: 2 ingresos ltimo ao
por reagudizacin EPOC (FEV1 40%).
Tratamiento. Seretide, Spiriva, teofilina, dacortin 5mg
 Complementarias
Hemograma: leucos 13.000 (NT
88%); PCR 7.49; Cr 1.7; Urea 85;
Glu 330. Enzimas cardiacas
normales.

Gasometria arterial (gafas

2lpm): pH 7.29; pCO2 85; pO2
45; HCO3 35; Lac 3.3
 Enfermedad actual

Acude a urgencias por cuadro de MEG,

sudoracin, somnolencia, desorientacin
temporoespacial y cianosis. Das previos
refieren aumento de su disnea habitual,
aumento de secreciones y febricula de 37.7C.
 Exploracin fsica
FC : 130 ltm, FR: 45 rpm , PA : 90 / 50 mmHG , Sa02 :75 %
basal .Cianosis central y acra .Glasgow 11.
Trabajo respiratorio con uso de ECM y tiraje supraclavicular y
respiracin abdominal

- AC taquicardico
- AP !MV global. Roncus y sibilancias espiratorias.
- Abdomen : sin hallazgos.
- EEII : no TVP.
 Qu medidas aplicamos?

O2 con la menor FiO2 manteniendo

saturaciones 88-90%.
Sueroterapia y correccin glucemia
Broncodilatadores y corticoides.
Antibioterapia amplio espectro.
Soporte ventilatorio
BiPAP
 Min. 0 1 hora 2 hora 3 hora 4 hora
FiO2 0.5 0.4 0.35 0.35
IPAP 10 17 15 13
EPAP/PEEP 4 6 6 6
PS 6 11 9 9
Trigger I 5L/min 5L/min 5L/min 5L/min
Rampa 0.1 0.1 0.2 0.3
F min 12-15 10-12 10-12 8-10
VT 140 240 350 400
Fugas 5% 80% 25% 10%
pH 7.30 7.29 7.29 7.35 7.37
pO2 45 57 58 60 65
pCO2 85 90 80 57 47
SatO2 79% 89% 89% 90% 93%
FC 130 125 110 95 85
FR 45 40 30 25 23
Trabajo ++++ ++++ +++ + -
Glasgow 11 12 12 14 15
 Algoritmo de manejo de mala respuesta
Recibe un tratamiento adecuado?
Comprobar el tratamiento mdico prescrito y su correcta administracin.
Considerar fisioterapia para la retencin de secreciones.
Se ha descartado una complicacin de VMNI?
Neumotorax, broncoaspiracin, neumonia
Es la cantidad de O2 administrada adecuada?
Ajustar FIO2 para mantener SaO2 entre 88 y 90%.
Es suficiente el soporte entregado?
Incrementar la presin inspiratoria o la presin de soporte si lo requiere.
Puede existir reinhalacin?
Comprobar colocacin y permeabilidad de la vlvula espiratoria.
Considerar aumento EPAP
Tiene excesivas fugas?
Comprobar la adaptacin a la mscara.
Valorar cambio de interfase.
Existe asincrona?
Observar al enfermo (ansiedad, confort), ajustar FR y/o la relacin I:E, trigger
inspiratorio, nivel de ciclado, valorar subir EPAP
Es adecuado el respirador?
 VENTILACIN MECNICA NO
INVASIVA
Fisiopatologa del Fallo Respiratorio

Dr. Manuel Maroto

Dr. Alvaro Martn
S. Urgencias HCSC
 Funcin Respiratoria

REPOSO VENTILACIN
capacidad residual
Espiracin
funcional
0

Inspiracin
Presin
 Funcin Respiratoria
VENTILACIN

CO2
DIFUSIN (Intercambio)

TRANSPORTE

O2
DIFUSIN (Intercambio tisular)
 Insuficiencia Respiratoria

Fallo del intercambio de gases entre la sangre

y el gas alveolar.

PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg.

Definicin simplista en base a lo anterior.
 Funcin Respiratoria
VENTILACIN

CO2
DIFUSIN (Intercambio)

TRANSPORTE

O2
DIFUSIN
Normalizar el transporte (Intercambio
de O2, no solotisular)
la PO2

Objetivo final
 Hipoxia
Aporte tisular de O2 = GC x [Hb x 1.34 x Sat O2] + O2 disuelto

GC: gasto cardiaco

Hb: hemoglobina Cantidad de oxgeno en la Hb

Hipoxia Hipoxmica
Anmica
Circulatoria
Tisular
 Funcin Respiratoria
VENTILACIN

Estado de shock
CO2
DIFUSIN (Intercambio)
Insuficiencia cardiaca
Anemia severa
TRANSPORTE

O2
Sepsis
DIFUSIN
Intoxicacin (Intercambio tisular)
por cianuro
 Funcin Respiratoria
VENTILACIN
Msculos respiratorios
CO2
Resistencia de la va area
DIFUSIN (Intercambio alveolar)y torcica
Elasticidad pulmonar

TRANSPORTE

O2
Efecto shunt
DIFUSIN
Alteracin (Intercambio
ventilacin/perfusin tisular)
Alteracin difusin
 Funcin Respiratoria
Bomba ventilatoria es el equilibrio de:
- presin muscular =
- trabajo resistivo (flujo x resistencia va area) +
- trabajo elstico (compliance x volumen corriente)

Desnutricin
Secreciones intraluminales
Enferm. neuromusculares
Broncoconstriccin
Atrapamiento areo (hiperinsuflaci
Corticoides
Inflamacin y edema
Edema pulmonar
Alteraciones
Hiperplasia
electrolticas
mucosa
Atelectasias
Sepsis Edema peribronquial
HipoxemiaPerdida de traccin radial
 Funcin Respiratoria

REPOSO
capacidad residual
Espiracin
funcional
0

Inspiracin
Presin
 Funcin Respiratoria
Intercambio gaseoso alveolar:
- Difusin: a) membrana alveolo-capilar.
b) tiempo de trnsito capilar.
- Relacin Ventilacin/Perfusin:
a) Ventilacin alveolar 4-6 l/min.
b) Flujo sanguneo 5 l/min.
- Shunt.
 Fisiopatologa

FiO2
O2 CO2 FR
Gasto cardiaco Vol Tidal
Relacin V/Q
INTERACCIN INTERACCIN
CARDIOPULMONAR TORACOPULMONAR
 Fisiopatologa
pCO2: - depende de ventilacin pulmonar
a) FR
b) Volumen Tidal ! IPAP
c) Dinmica respiratoria.
pO2: - depende de:
a) FiO2 ! Aporte O2
b) gasto cardiaco. Efectos hemodinmicos
CPAP ->
c) diferencia AV pulmonar de O2.
Reclutamiento alveolar
 Fallo respiratorio en EAP

Ocupacin alveolar:
- compliance.
CPAP
- efecto
Mejora elshunt.
shunt

Disminucin calibre va area:

- alteracin V/Q. O2
Disminuye
precargapresin
y detransmural del VIcardiaca.
frecuencia CPAP
Mejora gasto cardiaco
 CPAP

PEEP/CPAP
Fisiopatologa

O2
Reducir colapso
Capacidad alveolar
Residual
Apertura alveolos
Funcional
Mejorar oxigenacin
Corregir hipoxemia
 Efectos hemodinmicos CPAP
Aumento de la presin intratorcica
Aumento de la presin del ventrculo derecho.
Disminucin de la precarga de ambos ventrculos.
Disminuye la postcarga.
Disminuye FEVI y gasto cardiaco EN EL
CORAZN SANO.
En disfuncin sistlica (EAP) aumenta el gasto al
disminuir la precarga.
 Fallo respiratorio en el EPOC
Resistencia al flujo areo frec. resp. y PEEP intr.

Aumento del VR
Alteracin V/Q hipoxemia/hipercapnia
Fatiga muscular IPAP

Destruccin alveolar elasticidad pulmonar

 Fisiopatologa

REPOSO
capacidad residual
funcional

autoPEEP
Atrapamiento aereo

Presin
 BIPAP
Modo de asistencia ventilatoria no invasiva, donde el
ventilador potencia la inspiracin iniciada por el
paciente (como la CPAP, pero con ayuda inspiratoria).
La ayuda inspiratoria se inicia al activar el paciente la seal
(trigger) de inicio de presin inspiratoria, propia del
ventilador (predeterminada o con posibilidad de
programacin).
Esta ayuda descarga el trabajo de la musculatura
respiratoria.
El ventilador controla la FR si sta disminuye por debajo de
un lmite pre-establecido.
 BIPAP

AUMENTO
IPAP DELPS
VOLUMEN TIDAL
PEEP/CPAP
Trigger
IPAP = Reduce el trabajo respiratorio , mejora la PaC02
EPAP = Mejora la hipoxemia , evita la reinhalacin