2014-2015 Diretrizes SBD
Aplicao de insulina:
dispositivos e tcnica de aplicao
Introduo
O The Third Injection Tecnique Work-shop
in Athens (TITAN), realizado em setembro
de 2009 em Atenas,1 Grcia, envolveu
127 experts provenientes de 27 pases
para discutir novas recomendaes para
aplicao de insulina em diabticos.1
Esse trabalho originou uma publicao,
a New Injection Recommendations for
Patientes with Diabetes, publicada em
junho de 2010, com recomendaes que
oferecem aos profissionais um guia pr-
tico e seguro, que preenche uma grande
lacuna no conhecimento relacionado ao
manejo do paciente com diabetes.2
Cada recomendao foi graduada
de acordo com rigorosos critrios cien-
tficos, da seguinte maneira: A for-
temente recomendada; B recomen-
dada; C ainda sem soluo.
Este captulo est embasado nas
recomendaes provenientes desse
importante trabalho, bem como em
novos estudos clnicos e outras refern-
cias pertinentes, incluindo legislao.2
Insulinas
Caractersticas
das preparaes
Embora a insulina esteja em uso h
mais de 90 anos, nas ltimas trs dca-
das ocorreram os maiores avanos na
sua produo e na forma como ela
utilizada na prtica clnica. As diversas
preparaes de insulina diferem entre
si com relao a quatro caractersticas:
concentrao, grau de purificao,
origem de espcie e tempo de ao.
Concentrao
A unidade de medida da insulina
dada em Unidade Internacional (UI).
No Brasil, dispomos de preparaes
de insulina na concentrao de 100
unidades por m, chamadas U-100.
Significa que em cada 1 m de soluo
h 100 unidades de insulina.3-6 Em
alguns pases, existem as insulinas
U-500 (500 unidades/m), utilizada em
casos raros de insulinorresistncia, e a
U-40 (40 unidades/m). Insulinas mais
concentradas so absorvidas mais
rapidamente: U-500 > U-100 > U-40.5,7
Para bebs, s vezes, so neces-
srias concentraes menores, p. ex.,
U-10. Nesses casos, recomenda-se
consultar o fabricante da insulina para
obter informaes sobre o diluente.5
Grau de purificao
A pureza das preparaes de insulina
reflete a quantidade de protenas pan-
creticas no insulnicas (proinsulina)
na preparao.
No Brasil, as insulinas so alta-
mente purificadas ou monocom-
ponentes com < 1 ppm (partes por
milho) de proinsulina.3,5
Origem
Quanto origem, as insulinas so
classificadas em animais e humanas.
No Brasil, esto disponveis as insulinas
humanas e os anlogos de insulina
humana. A insulina de origem humana
foi produzida com o surgimento da
tecnologia de DNA recombinante.
Amplamente utilizada a partir da
dcada de 1980, em virtude de sua
menor imunogenicidade, menor
induo de anticorpos anti-insulina e
menor reao no local de aplicao,
quando comparada com a insulina de
origem animal.3,5,6
Na busca de melhor controle gli-
cmico, na dcada de 1990, foram
desenvolvidos os anlogos de insulina
humana, insulinas com perfil farmaco-
lgico de ao mais prximo do fisiol-
gico, com menor risco de hipoglicemia.
Os anlogos de insulina humana so
preparaes de insulina humana que
sofreram alterao na cadeia de ami-
nocidos, por troca na posio, adio
ou substituio de aminocidos .4-8
Tempo de ao
Quanto ao tempo de ao, as prepa-
raes de insulina humana so clas-
sificadas como rpida, intermediria
e bifsica. Quanto aos anlogos de
insulina humana, so classificados
como anlogos de ao ultrarrpida,
prolongada e bifsica.
219
Diretrizes SBD 2014-2015

Quadro 1 Apresentaes e tempo de ao das preparaes de anlogos e insulinas humanas disponveis no Brasil5-7,9
DURAO
INCIO DE
TIPO DE INSULINA NOME COMERCIAL Apresentao PICO DE AO DO EFEITO
AO
TERAPUTICO
AO ULTRARRPIDA ANLOGOS
Frasco 10 m
Lispro Humalog Refil 3 ml < 15 minutos 0,5 a 2 horas 4 a 5 horas
KwikPen 3 ml

Frasco 10 ml
Asparte Novorapid Refil 3 ml < 15 minutos 1 a 2 horas 4 a 6 horas
FlexPen 3 ml

Frasco 10 ml
Glulisina Apidra Refil 3 ml < 15 minutos 0,5 a 2 horas 3 a 4 horas
SoloSTAR 3 ml

AO PROLONGADA ANLOGOS
Frasco 10 ml No
Glargina Lantus Refil 3 ml 2 a 4 horas 20 a 24 horas
apresenta
SoloSTAR 3 ml

Refil 3 ml
Detemir Levemir 1 a 3 horas 6 a 8 horas 18 a 22 horas
FlexPen 3 ml

AO INTERMEDIRIA + ULTRArRPIDA ANLOGOS BIFSICOS

Refil 3 ml 1 a 4 horas
Lispro 25% + NPL 75%* Humalog Mix 25 < 15 minutos 10 a 16 horas
KwikPen 3 ml (duplo)

Refil 3 ml 1 a 4 horas
Lispro 50% + NPL 50%* Humalog Mix 50 < 15 minutos 10 a 16 horas
KwikPen 3 ml (duplo)

Refil 3 ml 1 a 4 horas
Asparte 30% + NPA 70%** NovoMix 30 < 15 minutos At 24 horas
FlexPen 3 ml (duplo)

AO RPIDA
Frasco 10 ml
Humulin R
Refil 3 ml
Regular Novolin R 0,5 a 1 hora 2 a 3 horas 5 a 8 horas

Insunorm R

AO INTERMEDIRIA
Frasco 10 ml
Humulin N
Refil 3 ml
NPH*** Novolin N 2 a 4 horas 4 a 10 horas 10 a 18 horas

Insunorm N

AO INTERMEDIRIA + RPIDA BIFSICA

Frasco 10 ml 1 a 4 horas
NPH 70% e Regular 30%*** Novolin 70/30**** < 15 minutos 10 a 16 horas
Refil 3 ml (duplo)
Obs.: Este quadro apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos frmacos e no uma recomendao especfica para
nenhuma marca comercial.
*NPL: Protamina Neutra Lispro; ** NPA: Protamina Neutra Aspart; ***NPH: Protamina Neutra Hagedorn. **** Descontinuada em 2012.

220
 2014-2015 Diretrizes SBD

Quadro 2 Conservao da insulina (A)

INSULINA TEMPERATURA VALIDADE
Insulina lacrada 2 a 3 anos, de acordo com o fabricante, a partir da
Sob refrigerao, entre 2oC a 8oC
Frasco, refil e caneta descartvel data de fabricao

Sob refrigerao, entre 2oC a 8oC

Insulina em uso 4 a 6 semanas aps a data de abertura e incio do
ou
frasco e caneta descartvel uso, de acordo com o fabricante
At 30oC, em temperatura ambiente

Insulina em uso 4 a 6 semanas aps a data de abertura e incio do

At 30oC, em temperatura ambiente
Caneta recarregvel uso, de acordo com o fabricante

Fonte: bulario.net

Quadro 3 Canetas de insulina disponveis no mercado brasileiro em junho de 2014

CANETA ESCALA DE GRADUAO FAIXA DE DOSAGEM mxima
Descartvel

Apidra SoloSTAR 1 em 1 unidade 1 a 80 unidades

Lantus SoloSTAR

1 em 1 unidade 1 a 80 unidades

Humalog KwikPen 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

Humalog Mix 25 KwikPen

1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

Humalog Mix 50 KwikPen 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

Novorapid Flexpen
1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

NovoMix 30 Flexpen 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

Levemir Flexpen

1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

Recarregvel

ClikStar
1 em 1 unidade 1 a 80 unidades

HumaPen Luxura 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

HumaPen Luxura HD 0,5 em 0,5 unidade 0,5 a 30 unidades

NovoPen 3 1 em 1 unidade 2 a 70 unidades

NovoPen 4 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

NovoPen 3 Demi 0,5 em 0,5 unidade 0,5 a 35 unidades

APRESENTAES aproximadas, aps injeo subcutnea, e ateno especial ao desenvolvimento

As insulinas esto disponveis em
frascos com 10 ml, refis com 3 ml
para canetas recarregveis e canetas
descartveis com 3 ml de insulina.
As caractersticas farmacocinticas
as apresentaes das insulinas humanas
e dos anlogos de insulina humana dis-
ponveis no Brasil esto no Quadro 1.5-7,9
Nos ltimos anos, a pesquisa e
o desenvolvimento de novos anlo-
gos de insulina basal tem dispensado
de anlogos que minimizem aspectos
limitantes da insulinoterapia tais como
a hipoglicemia, mltiplas aplicaes
dentre outros. Em breve, novo anlogo
de insulina basal ser lanada no Brasil,
a Degludeca, nome comercial Tresiba.

221
Diretrizes SBD 2014-2015
Conservao
As insulinas apresentam boa estabilidade
e tm sua ao biolgica preservada,
desde que devidamente conservadas.6,9-10
Existem diferenas entre a conser-
vao e a validade de insulina em uso e
a que est lacrada, para que a potncia
e a estabilidade sejam mantidas, como
pode ser observado no Quadro 3.3,6,7,9,10,14
Os fabricantes no recomendam
guardar a caneta recarregvel em
geladeira, pois podem ocorrer danos
no mecanismo interno e interferir no
registro da dose correta.
A insulina nunca deve ser exposta a
temperaturas inferiores a 2 C para no
ter o risco de congelamento e perda de
seu efeito. Seu armazenamento na gela-
deira deve evitar locais como a porta e
a proximidade com as paredes da gela-
deira e o congelador. Os locais mais
indicados so as prateleiras localizadas
do meio para baixo e na gaveta de ver-
duras e legumes, sempre acondicio-
nada em sua embalagem original 6,7,9,10
Quando conservada sob refrigera-
o, a insulina ou a caneta descartvel
em uso dever ser retirada da geladeira
entre 15 a 30 minutos antes da aplica-
o, para prevenir dor e risco de irrita-
o no local de aplicao.5,6,9,10
O transporte da insulina, a fim de
manter sua integridade, deve ser cau-
teloso desde sua sada da indstria at
a chegada ao domiclio, seguindo as
devidas recomendaes do fabricante
e respeitando a temperatura adequada.
O transporte domstico poder ser em
embalagem comum, respeitando-se os
cuidados com o tempo, o calor e a luz
solar direta. Se utilizada embalagem tr-
mica ou isopor, com gelo ou similar, deve
se tomar precaues para que a insulina
no entre em contato direto. Sempre
transport-la como bagagem de mo.
No recomendado conserv-la em
porta-luvas, painel, bagageiro de carro
ou nibus.3,5,6,9-11
222
Prticas seguras para
o preparo e a aplicao
da insulina
Insulina: medicamento
potencialmente perigoso
O Institute for Safe Medication
Practices (ISMP), organizao ameri-
cana que tem como objetivo educar
profissionais da sade e consumidores
sobre prticas seguras no uso de medi-
camentos, criou e atualiza periodica-
mente uma lista dos medicamentos
potencialmente perigosos e a insulina
est contemplada nessa lista.12,13
Segundo a definio do ISMP, os
medicamentos potencialmente perigo-
sos so os que possuem risco aumen-
tado de provocar danos significativos em
decorrncia de falhas na utilizao.12,13
O Instituto para Prticas Seguras no
Uso dos Medicamentos (ISMP Brasil),
no Boletim ISPM, volume 1, nmero
2, publicou artigo intitulado Erros de
Medicao, Riscos e Prticas Seguras
na Terapia com insulinas, em junho
de 2012.12 Nele, a insulina est entre os
cinco medicamentos que mais causam
danos a pacientes adultos e peditri-
cos. Sendo um frmaco de margem
teraputica estreita, uma dose exces-
siva pode levar hipoglicemia, e, por
outro lado, uma subdose pode resultar
em hiperglicemia.12
Agncias e organizaes interna-
cionais encarregadas da eliminao
de erros, identificao de problemas e
recomendao de solues que promo- As regies recomendadas para a
vam a segurana dos pacientes, revelam
que a insulina tem sido frequentemente
uma das medicaes mais envolvi-
das nos erros. Uma agncia criada no
estado americano da Pensilvnia, o
Pennsylvania Patient Safety Authority,
apresentou, entre janeiro de 2008 e
junho de 2009, 2.685 eventos relacio-
nados insulina. Destes, 78,7% dos
eventos atingiram os pacientes e 1,8%
resultaram em prejuzo aos pacientes.
Dos eventos que atingiram os pacien-
tes, 53% desses atingidos eram ido-
sos (acima de 65 anos), enquanto 17%
envolveram pacientes com menos de
17 anos de idade.13
Considerando a complexidade do
processo de preparo e aplicao da
insulina, e o fato da ao da insulina
estar diretamente relacionada a fato-
res que envolvem desde a aquisio
da insulina e insumos at o preparo e
a aplicao, todo profissional de sade
deve ser capacitado para evitar erros,
orientar os pacientes e identificar as
falhas nos processos.
Via de aplicao
A via utilizada para a aplicao diria de
insulina a subcutnea. A extensa rede
de capilares possibilita a absoro grada-
tiva da insulina e garante o perfil farma-
cocintico descrito pelo fabricante.5,9-11
A via IM uma opo usada, s
vezes, em pronto-socorro, e a via IV,
em unidade de terapia intensiva (UTI),
onde o paciente permanece devi-
damente monitorado. A insulina de
ao rpida, a nica opo para ser
utilizada na aplicao intramuscular
(IM) e intravenosa (IV). 2,3,7
Regies recomendadas para
a aplicao
aplicao da insulina so as que ficam
afastadas das articulaes, ossos,
grandes vasos sanguneos, nervos,
e devem ser de fcil acesso para a
autoaplicao. O local da injeo deve
ser rigorosamente inspecionado antes
da aplicao e estar livre de sinais de
lipodistrofia, edema, inflamao e
infeco (A).2,5,6,9,14
As regies recomendadas so:

Braos: face posterior, trs a quatro
dedos abaixo da axila e acima do
cotovelo (considerar os dedos da
pessoa que receber a injeo de
insulina).
Ndegas: quadrante superior late-
ral externo.
Coxas: faces anterior e lateral
externa superior, quatro dedos
abaixo da virilha e acima do joelho.
Abdome: regies laterais direita
e esquerda, distante trs a quatro
dedos da cicatriz umbilical.
Velocidade de absoro
H diferena na velocidade de absoro a insistir no reuso das agulhas e realizar
entre as insulinas humanas nas diferen-
tes regies de aplicao, e podem ser
afetadas por inmeras razes. A veloci-
dade de absoro maior no abdome,
seguida de braos, coxas e ndegas.4-7,9
Os anlogos de insulina humana
podem ser administrados em qualquer
regio recomendada para aplicao, uma
vez que as taxas de absoro no pare-
cem ser especficas para os locais.2,6,9,12
Estudos e a prtica clnica tm
demonstrado diferenas na absoro da
insulina quando aplicada por via intradr-
mica ou intramuscular, com consequente
hiperglicemia e hipoglicemia.4,6,9,14
Exerccio fsico, aumento da tempe-
ratura ambiente, febre, banho quente,
compressa quente e massagem aumen-
tam a velocidade de absoro da insu-
lina, causando hipoglicemia. 4,9
Compressa fria, banho frio e desidra-
tao diminuem a velocidade de absor-
o e podem causar hiperglicemia.4,9
Lipodistrofia
No passado, o uso de insulinas de
origem animal eram responsveis
pelo grande nmero de lipodistrofias,
sendo muito comum a lipoatrofia.
Atualmente, o tipo mais comum
de lipodistrofia a lipo-hipertrofia.
Estudos revelaram que os principais
fatores de risco para o desenvolvi-
mento da lipo-hipertrofia so: durao
do tempo de uso da insulina, frequn-
cia do rodzio nos pontos de aplicao
e frequncia que a agulha reutilizada
na autoaplicao.2,15,16
A deteco de lipo-hipertrofia
exige tanto visualizao como palpa-
o dos locais de aplicao, uma vez
que algumas leses podem ser facil-
mente sentidas, mas no so vistas.
Nas regies com lipo-hipertrofia, a
sensibilidade dor pode diminuir sig-
nificativamente, o que leva o paciente
repetidas aplicaes na mesma regio.
Contudo, o perfil de absoro da insu-
lina torna-se irregular e pode levar
hiperglicemia.4,11,15
Recomenda-se no aplicar insu-
lina em rea com lipo-hipertrofia at
o tecido alterado voltar ao normal,
o que poder levar de meses a anos,
dependendo de cada caso. Trocar
aplicaes de locais com lipo-hiper-
trofia para tecido normal, em geral,
exige uma reduo da dose de insu-
lina aplicada. A quantidade da altera-
o na dose varia de uma pessoa para
outra, deve ser orientada por medidas
frequentes de glicemia e acompanha-
mento mdico.2,15
Os locais utilizados para injeo
devem ser avaliados pelo profissio-
nal da rea da sade a cada visita; em
especial se identificada a presena
da lipo-hipertrofia ou lipoatrofia que,
apesar de rara, pode aparecer em
algumas pessoas, mesmo usando
insulina humana ou anlogos de insu-
lina humana. 2,4,9,14,15
Para prevenir a lipo-hipertrofia,
recomenda-se mais ateno no pla-
nejamento e na realizao correta do
rodzio, uso de insulinas humanas e
no reuso de agulhas.2,4,9,14,15
2014-2015 Diretrizes SBD
Rodzio
O rodzio nos pontos de aplicao
fator decisivo para o tratamento
seguro e eficaz com insulina, alm de
prevenir a lipo-hipertrofia e conse-
quente hiperglicemia. Entretanto, se
realizado de maneira indiscriminada,
causa uma variabilidade importante
na absoro da insulina, dificultando o
controle glicmico(A).2,4,6,9,11,14-16
Para o planejamento eficaz do rod-
zio, necessrio considerar o nmero
de aplicaes/dia, horrios e ativida-
des do dia a dia, alm de todos os fato-
res que interferem na velocidade de
absoro da insulina. Descrevemos, a
seguir, algumas sugestes para a orga-
nizao do rodzio.4,9,11,14
Cada regio recomendada poder
ser dividida em pequenas reas, com
uma distncia mdia de 1 cm entre elas,
formando, assim, vrios pontos, depen-
dendo da regio.2 Aps aplicar em um
desses pontos, recomendado evit-lo
durante 14 dias, tempo necessrio para
cicatrizar e prevenir a lipo-hipertrofia.2,14
Recomenda-se, para mltiplas
aplicaes, fixar uma regio para cada
horrio e alternar entre os pontos de
aplicao da mesma regio. Para uma
ou duas aplicaes ao dia, a mesma
rea poder ser usada, alternando-se
os lados direito, esquerdo e os pontos
de aplicao.4,9,11,14
A Associao Americana de
Diabetes (ADA) recomenda dividir
o local de aplicao em quadrantes,
usando um quadrante, por semana.5
As aplicaes, dentro de qualquer qua-
drante, devem ser espaadas em pelo
menos 1 cm, sempre movendo em sen-
tido horrio. Devem-se esgotar as possi-
bilidades em um quadrante e s ento
mudar para outro.5 Entretanto, para
mltiplas aplicaes dirias, essa reco-
mendao no facilmente aplicada,
considerando os cuidados quanto ao
planejamento do rodzio.
223
Diretrizes SBD 2014-2015
O profissional de sade deve verifi-
car se o esquema de rodzio est sendo
seguido em cada visita e rever o plane-
jamento quando necessrio.
Dispositivos para
aplicao da insulina:
seringas e canetas
Seringas
Apesar dos avanos tecnolgicos refe-
rentes aplicao de insulina, pode-se
observar que o dispositivo mais utilizado
no Brasil a seringa. Esse fato se deve ao
baixo custo e, sobretudo, facilidade na
aquisio deste insumo, j que, desde
que foi instituda a Lei Federal no 11.347,
em 2006, todas as pessoas com diabe-
tes, residentes no Brasil, cadastradas no
Sistema nico de Sade (SUS), tm o
direito de receber, gratuitamente, este
entre outros insumos e medicamentos
necessrios ao tratamento.9,17
As seringas de insulina possuem
escala graduada em unidades adequa-
das concentrao da insulina U-100,
disponvel no Brasil. Por isso, tambm
so identificadas como U-100.9,17
Seringas com agulha fixa so as
melhores opes, pois possuem apre-
sentaes que registram, com preciso,
doses pares e mpares, e no possuem
espao residual, permitindo misturar
dois tipos de insulinas, se prescrito,
alm de facilitar a tcnica para o pre-
paro e a aplicao da insulina (A).2,9,14,17
As seringas para insulina com agu-
lha fixa, sem dispositivo de segurana,
esto disponveis em trs apresenta-
es: capacidade para 30, 50 e 100 U.
A seringa com capacidade para 100 U
graduada de duas em duas unida-
des, para 50 e 30 U a escala de uma
em uma unidade e seringas para 30 U
com escala de meia em meia unidade.
Considerando que a dose de insulina
calculada e deve atender neces-
224
sidade do paciente, comum depa-
rarmo-nos com dosagens mpares e,
nesses casos, somente as seringas de
50 e 30 unidades registram, com preci-
so, doses mpares.
Para os profissionais de sade, que
devem usar seringa de insulina com
agulha fixa e dispositivo de segurana
para realizar aplicao, esto dispon-
veis seringas com capacidade para 100
e 50 U. As melhores opes so as com
escala de graduao de 1 em 1 U, que
alm de prevenir acidentes, registram
com preciso doses pares e mpares.
No existe justificativa mdica para
o uso da seringa com agulha removvel
nas injees de insulina, porm sabe-se
que muitas instituies ainda tm serin-
gas com agulha removvel para aplica-
o de insulina (A).2 Esta encontra-se
disponvel somente com capacidade
para 100 U, geralmente graduada de
2 em 2 unidades, e possui espao resi-
dual.2 As unidades retidas nesse espao,
em mdia cinco, no so computadas
na escala numrica e no so admi-
nistradas ao cliente, caracterizando,
portanto, desperdcio de insulina .9,10,14
Outras desvantagens da seringa com
agulha removvel so a impossibilidade
de registrar doses mpares e de realizar
mistura de dois tipos de insulina.2,9,14
A mistura de dois tipos de insulina
na mesma seringa, prtica para poupar
o paciente do desconforto de duas apli-
caes, s pode ser feita com seringa
de agulha fixa, pois quando utilizada
a seringa com agulha removvel ocorre
superdosagem da primeira insulina
aspirada, devido presena do espao
residual, e, consequentemente, graves
alteraes na glicemia do cliente .9,10,12
Canetas
A caneta de aplicao de insulina tem se
tornado uma opo popular nos ltimos
anos. Entre as suas vantagens em relao
seringa, esto a praticidade no manuseio e
transporte, alm da opo de agulhas mais
curtas e finas. Essas vantagens propor-
cionam maior aceitao social e melhor
adeso ao tratamento melhorando, conse-
quentemente, o controle glicmico.5-10
No mercado brasileiro esto dispo-
nveis canetas recarregveis e descar-
tveis, que alm desse aspecto ainda
podem se diferenciar pela marca, gra-
duao e dosagem mxima por aplica-
o, conforme descrito no Quadro 3.
As canetas recarregveis, assim
como as descartveis, possuem cores
e ou identificaes diferenciadas, para
prevenir o risco de troca no tipo de
insulina no momento da aplicao.6,9
Ressaltando que insulinas de
determinada marca s podem ser utili-
zadas com as canetas recarregveis da
mesma marca.
Assim como as canetas de aplica-
o de insulina, existem no mercado
as canetas descartveis preenchidas
com anlogos do GLP-1 Exenatida
(Byetta e Liraglutida (Victoza ) pres-
critas para o tratamento do Diabetes
tipo 2. Em breve, estar disponvel a
Lixisenatida (Lyxumia ).
A escolha da agulha e das tcnicas
de aplicao desses medicamentos
seguem, em geral, as mesmas orienta-
es da aplicao de insulina.
Agulhas
A utilizao de agulha com compri-
mento adequado e realizao da tc-
nica correta de aplicao, so fatores
fundamentais para garantir a injeo
de insulina no subcutneo sem perdas
e com desconforto mnimo.2
Atualmente, indicado o uso
de agulhas mais curtas, como melhor
opo para todas as pessoas (A).2
As novas recomendaes para
a escolha da agulha baseiam-se em
alguns estudos citados a seguir.

Quadro 4 Indicaes e recomendaes para uso das agulhas2,14,18-20
AGULHAS INDICAO
4 mm Todas as pessoas
5 mm Todas as pessoas
6 mm Todas as pessoas
Indicao restrita para
crianas, adolescentes
8 mm e adultos com
escassez de tecido
subcutneo
12 mm, 12,7 mm Indicao restrita para
e 13 mm todas as pessoas
O estudo Skin and Subcutaneous
Adipose Layer Thickness in Adults
with Diabetes at Sites Used for Insulin
Injections: Implications for Needle
Length Recommendations mostrou que
a espessura da epiderme e derme em
adultos quase constante, com mdia de
cerca de 1,9 a 2,4 mm, e raramente ultra-
passa 3 mm entre os diferentes locais de
aplicao, independente da idade, etnia,
ndice de massa corporal (IMC) e sexo, o
que no ocorre com o tecido subcut-
neo, que pode variar amplamente.18 O
estudo conclui que apropriado o uso
de agulhas curtas (4, 5, 6 e 8 mm) para
todos os adultos (A).2,18,19
No estudo Comparative Glycemic
Control, Safety and Patient Ratings for
a New 4 Mm\32G Insulin Pen Needle
in Adults with Diabetes, no qual os
pacientes utilizaram agulhas com 4
mm, 5 mm e 8 mm de comprimento,
a agulha com 4 mm demonstrou ser
segura, bem tolerada e no aumentou
NGULO DE INSERO
PREGA SUBCUTNEA
DA AGULHA
Dispensvel, exceto
para crianas 90
menores de seis anos
Dispensvel, exceto
para crianas 90
menores de seis anos
90 para adultos
Indispensvel 45 para crianas e
adolescentes
90 ou 45 adultos
Indispensvel 45 crianas e
adolescentes
Indispensvel 45
o vazamento de insulina na pele, classi-
ficada como a mais fcil de usar e pre-
ferida pela maioria dos participantes.19
Os resultados do estudo Skin and
subcutaneous thickness at injecting
sites in children with diabetes: ultra-
sound findings and recommendations
for giving injection, realizado em crian-
as e adolescentes com idades entre 2 e
17 anos, demonstraram que a espessura
da pele variou de 1,58 mm no brao
da criana mais nova at 2,29 mm nas aplicao (A).2,14,18-20
ndegas dos adolescentes.20
As principais marcas de seringas com
agulha fixa disponveis no mercado brasi-
leiro tm agulhas com 13 mm, 12,7 mm,
9,5 mm, 8 mm e 6 mm de comprimento.
Para as canetas de insulina, as agu-
lhas disponveis so com 4 mm, 5 mm, 6
mm, 8 mm e 12,7 mm de comprimento.
No h evidncias consistentes
de aumento da sada de insulina, dor,
lipo-hipertrofia, alterao no controle
glicmico, nem outras complicaes de ao intermediria e bifsica),
2014-2015 Diretrizes SBD
IMPORTANTE
Recomenda-se realizar prega
subcutnea em pessoas com
escassez de tecido subcutneo nos
locais de aplicao
Recomenda-se realizar prega
subcutnea em pessoas com
escassez de tecido subcutneo nos
locais de aplicao
Recomenda-se realizar ngulo de 45
em adultos com escassez de tecido
subcutneo nos locais de aplicao,
para prevenir risco de aplicao IM
Recomenda-se realizar ngulo de 45
em adultos com escassez de tecido
subcutneo nos locais de aplicao,
devido ao risco de aplicao IM
Alto risco de aplicao IM para todas
as pessoas
em pessoas utilizando agulhas mais
curtas com 4 mm, 5 mm e 6 mm de
comprimento.2 A tendncia que a
maioria das pessoas passem a usar
agulhas com 4 mm, 5 mm e 6 mm de
comprimento, conforme recomendam
os estudos e a prtica clnica.
Tomando essas consideraes,
seguem, no Quadro 4, as principais
recomendaes quanto a indicao
da agulha e orientaes na tcnica de
Aspectos importantes
no preparo e na aplicao
da insulina
Homogeneizao de insulina
suspenso
Para homogeneizar corretamente as sus-
penses de insulinas (insulina humana
225
Diretrizes SBD 2014-2015
recomenda-se movimentar o frasco de
dez a vinte vezes; a caneta vinte vezes
e a seringa com insulina previamente
preparada, tambm vinte vezes (A).2,11,21
Recomenda-se realizar movimen-
tos suaves (interpalmar, circular ou pn-
dulo), pois a agitao provoca o apare-
cimento de bolhas de ar. As bolhas, se
no removidas, dificultam o preparo e
causam erro na dose da insulina.6,9,10,14,21
Injeo de ar no frasco
A injeo de ar no frasco de insulina, na
quantidade correspondente dose a
ser aspirada, evita a formao de vcuo
dentro do frasco. Este dificulta a aspira-
o da dose correta e o total aproveita-
mento da insulina. Na mistura de dois
tipos de insulina na mesma seringa, a
presena do vcuo provoca a aspirao
da insulina que est na seringa para o
interior do frasco da segunda insulina
a ser aspirada (A).2,5,9,10,14
Associao de dois tipos de
insulina na mesma seringa
Nem sempre as preparaes de insuli-
nas bifsicas so adequadas s neces-
sidades do paciente. Dessa maneira,
comum, na prtica clnica, o preparo
de dois tipos de insulina na mesma
seringa.5,7-9 Esse procedimento diminui
o nmero de injees, porm requer
habilidade, conhecimento da tcnica e
ateno especial.
A seringa com agulha fixa a nica
opo para realizar esse procedimento
com preciso.2,9,14
Veja, a seguir, as recomendaes
para as insulinas que podem ser asso-
ciadas na mesma seringa:
A mistura de insulina interme-
diria com a rpida pode ser rea-
lizada, utilizada imediatamente
ou posteriormente.
226
A mistura de insulina intermediria
com a ultrarrpida pode ser reali-
zada, mas dever ser usada ime-
diatamente aps o preparo, para
que no ocorra perda de estabili-
dade dos frmacos e consequente
alterao no efeito.
Nenhuma outra insulina, medica-
mento ou diluente deve ser asso-
ciado s insulinas na seringa.
Prega subcutnea
A prega subcutnea deve ser feita, pre-
ferencialmente, com os dedos polegar
e indicador. Quando realizada com
todos os dedos, alm de evidenciar o
tecido subcutneo, o msculo tambm
evidenciado, aumentando o risco de
injeo IM (A).2,4,11,16
Estudos e a prtica clnica compro- insulina e descontrole glicmico (B).2,5
vam que realizar a prega subcutnea,
introduzir a agulha, manter a prega
durante a injeo de insulina, retirar a
agulha e desfazer a prega subcutnea
diminui o risco de injeo IM e reduz a
hemoglobina glicada (HbA1c) (A).2,4,11
A prega subcutnea, na maioria das
vezes, dispensvel, quando utilizadas
agulhas com 4 mm, 5 mm de compri-
mento .5,16 Todavia, recomenda-se a prega
subcutnea para crianas, adolescentes e
adultos quando a regio escolhida para a
aplicao for escassa de tecido subcut-
neo, independentemente do compri-
mento da agulha usada (A).2,11,20
Para crianas menores de seis anos,
recomenda-se realizar prega subcut-
nea mesmo com as agulhas com 4 mm
e 5 mm de comprimento.20
ngulo de aplicao
O ngulo no momento da aplicao
da insulina tem como objetivo evitar
injeo IM. Para definir o ngulo de
aplicao correto, necessrio consi-
derar se adulto ou criana, o compri-
mento da agulha que ser usada e a
espessura do tecido subcutneo nas
regies indicadas para aplicao.17
Recomenda-se ngulo de 90, quan-
do o comprimento da agulha for 4 mm
ou 5 mm. Caso a agulha seja de 6 mm ou
8 mm de comprimento, o ngulo poder
variar entre 90 e 45. Para agulhas com
comprimento acima de 8 mm o ngulo
de aplicao dever ser de 45, sempre
em direo podlica (A).2,17,20
Para a gestante que continua a usar
injees no abdome, recomenda-se
sempre utilizar prega subcutnea e ava-
liao cuidadosa para definir o ngulo
de aplicao adequado. A partir do
ltimo trimestre de gravidez, no deve
ser realizada aplicao na regio abdo-
minal. Esses cuidados evitaro riscos
de leso uterina, desconforto, sada de
Aspirao antes de
injetar a insulina
Aspirar antes de injetar a insulina no
subcutneo dispensvel.5 O estudo
Aspiration of the Subcutaneous Insulin
Injection, no qual 204 injees subcut-
neas foram aspiradas e no houve retorno
de sangue, concluiu que aspirar aps
introduzir a agulha, antes de injetar a
insulina, no um indicador confivel de
localizao correta da agulha. No existem
evidncias de que a aspirao com ou sem
retorno de sangue elimina a possibilidade
de injeo IM (A).22 As canetas no tornam
possvel esse procedimento, confirmando
a concluso do estudo citado.
Manuteno da agulha
no subcutneo aps injetar
a insulina
Recomenda-se, aps injetar a insulina,
manter a agulha no subcutneo por

alguns segundos a fim de garantir que
toda a dose tenha sido injetada e de
impedir a sada da insulina.2,4-6,11
Na aplicao com seringa, deve-se
manter a agulha no tecido subcut-
neo por, no mnimo, cinco segundos.
Com caneta, esse tempo deve ser, no
mnimo, de 10 segundos (A).2,9,14
Tcnica de preparo da injeo
Preparo usando um tipo de insulina na
seringa:9,14,17
1. Lavar e secar as mos.
2. Reunir a insulina prescrita, a
seringa com agulha, o algodo e o
lcool 70%.
3. Homogeneizar a insulina, se sus-
penso.
4. Proceder desinfeco da bor-
racha do frasco de insulina com
algodo embebido em lcool 70%.
5. Manter o protetor da agulha e puxar
o mbolo at a graduao correspon-
dente dose de insulina prescrita.
6. Retirar o protetor da agulha e
injetar o ar dentro do frasco de
insulina.
7. Posicionar o frasco de cabea para
baixo, sem retirar a agulha, e aspi-
rar a insulina at a dose prescrita.
8. Eliminar bolhas de ar, se existen-
tes, realizando movimentos com
as pontas dos dedos at que as
bolhas atinjam o bico da seringa
para serem eliminadas.
9. Virar o frasco para a posio inicial.
10. Remover a agulha do frasco, prote-
gendo-a at o momento da aplicao.
Preparo usando dois tipos de insu-
lina na mesma seringa:9,14,17
Neste, utilizaremos a associao
das insulinas NPH e R.4
1. Seguir at o item 4 da tcnica
descrita anteriormente.
2. Aspirar ar at a graduao correspon-
dente dose de insulina NPH prescrita.
3. Injetar o ar no frasco de insulina
NPH e retirar a agulha do frasco
sem aspirar a insulina NPH, reservar.
4. Aspirar ar at a graduao corres-
pondente dose de insulina R.
5. Injetar o ar no frasco de insulina R,
virar o frasco e aspirar a insulina R cor-
respondente dose prescrita. Nesta
fase, eliminar bolhas, se houver.
6. Retornar o frasco de insulina R
posio inicial e retirar a agulha.
7. Posicionar de cabea para baixo o
frasco de insulina NPH, introduzir
a agulha da seringa que j est
com a insulina R, e aspirar a dose
correspondente insulina NPH. O
total de insulina na seringa deve
corresponder soma das doses das
duas insulinas ou erro na dosagem.
8. Retornar o frasco para a posio
inicial.
9. Remover a agulha do frasco,
protegendo-a at o momento da
aplicao.
Se aps aspirar as duas insulinas
houver bolhas ou a dose aspirada for
maior que a soma das doses prescritas,
o excesso no deve ser devolvido aos
frascos. Descartar a seringa com a insu-
lina e reiniciar o procedimento com
uma nova seringa.
Tcnica de aplicao com
seringa9,14,17
1. Realizar antissepsia com lcool 70%
no local escolhido para aplicao.
Esperar secar.
2. Realizar a prega subcutnea.
3. Introduzir a agulha com movimento
nico, rpido, firme e leve.
4. Injetar insulina continuamente.
5. Manter a agulha no subcutneo
por, no mnimo, cinco segundos.
6. Remover a agulha suavemente,
com movimento nico.
7. Soltar a prega subcutnea.
8. Realizar suave presso local por
2014-2015 Diretrizes SBD
alguns segundos, caso ocorra san-
gramento. No massagear.
9. Descartar o material em coletor
apropriado.9,10,14,23
Tcnica de preparo e
aplicao de insulina
com caneta
Cada caneta tem peculiaridades quanto
ao manuseio, troca do refil, ao registro
da dose e conservao. Recomenda-se a
leitura do manual de instrues do fabri-
cante para o uso correto da caneta.2,8,9,14,17
A aplicao com caneta somente
dever ser feita por profissional de
sade quando a agulha para caneta
possuir dispositivo de segurana.34
A seguir, alguns passos que so
comuns ao uso de todas as canetas.
1. Lavar e secar as mos.
2. Reunir o material necessrio: caneta e
insulina, agulha, algodo e lcool 70%.
3. Homogeneizar a insulina, se sus-
penso.
4. Realizar desinfeco com lcool
70%, no local em que ser aco-
plada a agulha e esperar secar.
5. Colocar uma agulha nova na
caneta/extremidade do refil.
6. Comprovar fluxo de insulina con-
forme orientao do fabricante.
7. Selecionar a dose de insulina
necessria.
8. Realizar antissepsia com lcool
70% no local escolhido para a
aplicao e esperar secar.
9. Realizar prega subcutnea, se
indicado.
10. Introduzir a agulha no subcutneo.
11. Pressionar o boto injetor da
caneta para injetar a insulina.
12. Aguardar, no mnimo, 10 segundos
para retirar a agulha.
13. Retirar a agulha.
14. Soltar a prega subcutnea.
15. Remover a agulha da caneta
usando o protetor externo.
227
Diretrizes SBD 2014-2015
16. Descartar a agulha em coletor
apropriado.
17. Recolocar a tampa da caneta.
SISTEMA DE BOMBA DE
INFUSO DE INSULINA
ASPECTOS IMPORTANTES
A terapia insulnica que utiliza a bomba
de infuso de insulina ocorre por meio
de um aparelho denominado bomba
de infuso de insulina. So aparelhos
eletrnicos que infundem continuada-
mente insulina ultrarrpida, por meio de
uma pr programao individualizada
simulando a dose diria de insulina
basal e, quando acionada pelo usurio,
tambm injetar insulina em bolus nos
momentos de alimentao ou even-
tuais correes de hiperglicemia.26,28
Para o funcionamento do sistema,
as bombas possuem reservatrio de
insulina, conjunto de infuso (cateter e
cnula ) e bateria.
No Brasil so comercializadas as bom-
bas de insulina Medtronic e Accu-Chek.
Tipos de conjunto de infuso
O conjunto de infuso contm: uma
cnula flexvel e cateter, ambos de mate-
rial plstico flexvel e uma agulha guia de
metal. Tanto a cnula como o cateter so
comercializados de diversos tamanhos
para melhor adequao do usurio.
De acordo com o fabricante, os
conjuntos de infuso apresentam dife-
rentes comprimentos de cnula: 6, 8,
9,10, 13 e 17 mm.29,30
Escolha do conjunto
de infuso
No Congresso AADE, maio de 2011,
um grupo de especialistas concluiu
que na escolha do conjunto de infu-
228
so deve se levar em conta a mecnica
de insero, qualidade do adesivo da
cnula, atividades do usurio e prefe-
rncias pessoais. 27
Na prtica, observa-se que o uso
da canula com 6 mm necessita de uma
rigorosa observao do perfil glic-
mico, uma vez que, por ser flexvel, est
associada mobilidade do usurio,
com uma tendncia maior a deslocar-
se do subcutneo provocando hiper-
glicemias importantes.
Tipos de reservatrio
de insulina
De ambos os fabricantes os reser-
vatrios so confeccionados de
material plstico, com volume de 3 ml
(Medtronic) e de 3,15 ml (Accu chek).
Via e ngulo de aplicao
A via de aplicao da cnula que pos-
sibilitar a entrada da microdose de
insulina subcutnea. O ngulo ser
de 90 ou 45 graus, dependendo do
comprimento da cnula.
Para os comprimentos de cnulas
6 mm, 9 mm, 8 mm e 10 mm, o ngulo
de 90 graus.
Para os comprimentos de cnulas
13 mm e 17 mm, o angulo de 45 graus.
A maioria dos conjuntos de infuso
possuem um aplicador prprio que pro-
porciona a insero no angulo correto .27
Regies recomendadas para
aplicao e preparo da pele
As regies recomendadas, para
insero da cnula so as mesmas
recomendadas para outros sistemas
de aplicao, seguindo os mesmos
critrios de avaliao.
Para a preparao da pele, os cui-
dados relativos a antissepsia so os
mesmos quando comparados a outro
dispositivo de aplicao.
O uso de antiperspirante poder
ser utilizado para melhorar a fixao
do adesivo. 27
Frequncia da troca do
Conjunto de infuso e Rodzio
O conjunto de infuso assim como o
reservatrio de insulina devero ser
trocado a cada trs dias , isto para
manter a boa integridade da pele,
assim como uma melhor absoro da
insulina.27
Na prtica o usurio dever ser
orientado quanto ao volume de insulina
a ser aspirado no reservatrio de forma
a evitar desperdcio no dia da troca.
O rodzio do local de insero da
cnula fundamental para evitar lipodis-
trofias e contribuir na manuteno do
perfil glicmico. Deve obedecer as mes-
mas recomendaes da prtica de apli-
cao de insulina com seringas e canetas.
O gerenciamento da tcnica de
insero da cnula, assim como o correto
manuseio do conjunto de infuso e reser-
vatrio contribuem para o sucesso da
terapia em bomba de infuso de insulina.
Gerenciamento de resduos
O uso de injetveis e a monitorizao
da glicemia para o tratamento do
diabetes constitui importante fonte
geradora de resduos perfurocortantes,
biolgicos e qumicos nos servios de
sade e, especialmente, em domiclios
de pessoas com diabetes.
No Brasil, para os servios de sade
existem diretrizes tcnicas e legais para
o manejo seguro e correto de todos
os resduos gerados. Porm, at o
momento, junho de 2014, no existem
recomendaes tcnicas nem legais

para o manejo dos resduos gerados
nos domiclios, decorrentes do trata-
mento do diabetes.
As principais recomendaes tcni-
cas e legais para os profissionais e servios
de sade esto descritas na Resoluo
da Diretoria Colegiada (RDC) no 306 da
Anvisa24; Resoluo n 358 do Conselho
Nacional do Meio Ambiente(CONAMA)31;
Associao Brasileira de Normas Tcnicas
(ABNT)32; Norma Regulamentadora
32 (NR32)25 e Lei 12.305, que institui a
Poltica Nacional de Resduos Slidos.33
De acordo com a RDC 306, os perfu-
rocortantes so identificados como res-
duos do grupo E, constitudos por objetos
e instrumentos contendo cantos, bordas,
pontos ou protuberncias rgidas e agu-
das capazes de cortar ou perfurar. 24
Os materiais perfurocortantes
devem ser descartados no local de sua
gerao, imediatamente aps o uso ou
necessidade de descarte, em coletor
especfico para perfurocortante. As
agulhas descartveis devem ser des-
prezadas com as seringas, sendo proi-
bido reencap-las ou proceder sua
retirada manualmente.24-25
Os coletores apropriados para per-
furocortantes so os recipientes rgi-
dos, resistentes punctura, ruptura e
vazamento, com tampa e devidamente
identificados com o smbolo interna-
cional de risco biolgico, acrescido
da inscrio de PERFUROCORTANTE,
indicando o risco que apresenta o res-
duo, segundo normas da ABNT.24,32
O coletor de perfurocortantes deve
ser trocado por um novo, quando o
preenchimento atingir 2/3 de sua capa-
cidade total ou o nvel de preenchi-
mento ficar a 5 cm de distncia da boca
do recipiente. expressamente proi-
bido o esvaziamento desses recipientes
para o serem reaproveitados. 24
Os resduos de medicamentos
so classificados conforme a RDC 306
(ANVISA) e Resoluo 358 (CONAMA)
como resduo qumico grupo B,
2014-2015 Diretrizes SBD
necessitando manejo diferenciado, ser descartados como medicamentos,
bem como tratamento adequado. O porm no domiclio devem ser descar-
coletor de medicamentos identifi- tados no mesmo coletor utilizado para
cado por meio do smbolo de risco os perfurocortantes.
associado, de acordo com a ABNT, com As canetas recarregveis podem ser
discriminao de substncia qumica e descartadas em lixo comum ou reciclvel.
frases de risco.24,31,32 As pilhas e baterias dos monito-
Diante do exposto, cabe ao profis- res de glicemia e bomba de infuso
sional de sade a responsabilidade de de insulina devem ser descartadas em
educar os pacientes quanto ao manejo coletores especficos, hoje disponibi-
dos resduos gerados nos domiclios, lizados em alguns servios de sade,
decorrentes do tratamento do diabetes, incluindo farmcias e em alguns mer-
visando minimizar os acidentes decor- cados de grandes redes.
rentes do descarte, transporte e destino indispensvel orientar que o
final inadequados destes resduos. recipiente com perfurocortantes deve
A seguir, algumas recomendaes ser mantido em local de fcil acesso,
adaptadas para o gerenciamento dos porm seguro. Jamais tentar resgatar
resduos gerados no domiclio, tendo algo dentro do coletor. Esses cuida-
como base as legislaes existentes dos previnem acidentes com adultos,
para os servios de sade. crianas e animais de estimao.
Todos os perfurocortantes e mate- As Unidades Bsicas de Sade so
riais com sangue resultantes da apli- os servios indicados para receberem
cao de insulina, realizao de testes os recipientes preenchidos com per-
de glicemia, assim como, os insumos furocortantes e medicamentos. Nessas
usados na bomba de infuso de insu- unidades, os profissionais devem
lina (cateter, cnula e agulha guia) orientar quanto rotina para a entrega
gerados no domiclio, devem ser des- dos coletores com segurana, conside-
cartados em coletores especficos para rando o trajeto entre o domiclio e a
perfurocortantes, como os utilizados unidade de sade.
nos servios de sade. Na ausncia do importante conhecer o fluxo e
coletor prprio para perfurocortantes, todas as pessoas envolvidas no manu-
recomenda-se recipiente com caracte- seio dos resduos gerados nos domic-
rsticas semelhantes: identificado como lios, incluindo profissionais de sade,
material contaminado, inquebrvel, profissionais responsveis pela coleta
paredes rgidas, resistentes perfura- dos resduos, alm das pessoas conhe-
o, boca larga (o suficiente para colo- cidas como catadores de lixo; uma vez
car os materiais sem acidentes) e tampa. que todos esses profissionais enfrentam
Apesar de comum, o uso de gar- riscos de acidentes e esto diariamente
rafa pet para descarte de perfurocor- expostos contaminao com agentes
tantes no o recipiente mais reco- biolgicos envolvendo perfurocortan-
mendado, pois este no atende s tes. Alm do ferimento, a grande preo-
principais caractersticas estabelecidas cupao em um acidente dessa natu-
para coletor de perfurocortantes e reza a possibilidade de infeco com
medicamentos. um patgeno de transmisso sangu-
Os frascos de insulina e anlogos, nea, especialmente os vrus das hepati-
assim como as canetas descartveis tes B (HBV) e C (HCV) e vrus da imuno-
(insulinas, anlogos de insulina e GLP1) deficincia humana (HIV).
e os reservatrios de insulina das bom- Os resduos gerados nos domic-
bas de infuso de insulina deveriam lios, decorrentes do tratamento do dia-
229
Diretrizes SBD 2014-2015
betes representam um grande desafio
para os gestores pblicos de vrios
seguimentos, para criar e implantar
polticas pblicas e criar legislaes
especficas que colaborem para o
manejo correto destes resduos.
Todas as recomendaes para
o manejo adequado dos resduos
gerados no domiclio, decorrentes
do tratamento do diabetes, devem
ter como objetivo proporcionar
encaminhamento seguro e eficiente,
visando proteo das pessoas, dos
animais, preservao da sade
pblica, dos recursos naturais e do
meio ambiente (C).
Reuso a importncia de
conhecer e orientar os riscos
Existem recomendaes e legislaes
nacionais que definem as seringas e
agulhas descartveis como produtos
de uso nico e no existem estudos
que recomendam a prtica do reuso
de seringas e agulhas com segu-
rana. Portanto, o reuso no deve ser
recomendado pelos profissionais de
sade.34,36,37,39
A Anvisa, por meio da Resolu-
o da Diretoria Colegiada (RDC) no
2.605, de 11/08/2006, estabeleceu a
lista de produtos mdicos enquadra-
dos como de uso nico e proibidos
de serem reprocessados. Entre os
produtos relacionados esto as agu-
lhas com componentes plsticos e as
seringas plsticas, como as utilizadas
para aplicar insulina. 34
A Resoluo da Diretoria Cole-
giada (RDC) no 156, de 11/08/2006,
que dispe sobre registro, rotula-
gem e reprocessamento de produ-
tos mdicos, indica que, nas emba-
lagens das agulhas e seringas, tenha
impresso a recomendao de uso
nico. Portanto, as caractersticas
de fabricao e esterilidade dos pro-
230
dutos descartveis so garantidas
pelos fabricantes apenas no primeiro
uso.35 Ainda, segundo a ABNT e NBR,
a ABNT NBR ISO 8537, de 8/2006,
determina o uso de um smbolo uso
nico impresso no corpo da seringa
de insulina.36
Na antiga Portaria 4/86, da Vigi-
lncia Sanitria de Medicamentos
(DIMED), constava que produto
mdico-hospitalar, aps o uso, perde
suas caractersticas originais ou que,
em funo de outros riscos reais ou como infeces relacionadas a esta
potenciais sade do usurio, no prtica.40 Entretanto, no h emba-
pode ser reutilizado.37
As principais alteraes decor-
rentes do reaproveitamento das agu-
lhas das seringas e das canetas so: a
perda da lubrificao a perda da afia-
o e alteraes no bisel da cnula; os para minimizar a ocorrncia de com-
riscos de quebra e bloqueio do fluxo
devido a cristalizao da insulina.
Na seringa, com o reuso, a escala
de graduao desaparece ampliando,
significativamente, os erros no registro
da dose de insulina.
Todas as alteraes decorrentes
do reuso de seringas e agulhas, pre-
dispem o paciente ao desconforto
e dor durante a aplicao, alm de considerando os custos com o des-
erro no registro da dose, impreciso na
dose injetada, desperdcio de insulina,
lipo-hipertrofia e consequente altera-
o no controle da glicemia.9,14,17
Devido ao reuso, no possvel
garantir a esterilidade das seringas
e agulhas, aumentando os riscos
de infeco. Estudo publicado pela
ADA, em 2004, demonstrou que
as condies da pele do paciente
podem favorecer o aparecimento
de infeco, sobretudo se ele apre-
sentar higiene pessoal deficiente,
doena aguda simultnea ou imuni-
dade diminuda.5
Outra realidade o forneci-
mento inadequado ou insuficiente
de medicaes e materiais para apli-
car insulina, para as pessoas cadas-
tradas no SUS, que levam as famlias
a adotarem estratgias variadas,
como a prtica de reutilizao de
seringas, na tentativa de minimizar
os custos com o tratamento.
No caderno 36, da Ateno
Bsica do Ministrio da Sade, 40
o reuso recomendado, conside-
rando que, se alguns critrios forem
obedecidos, nem todos os pacien-
tes apresentaro leses na pele e/
ou no tecido subcutneo, assim
samento cientfico suficiente para
assegurar que no haver danos
ao tratamento, j que no h como
garantir que as pessoas seguiro
corretamente as recomendaes
plicaes relacionadas ao reuso.39
Vale lembrar, que grande parte
das pessoas com DM2, possuem baixa
acuidade visual e cometem erros gra-
ves no registro da dose de insulina na
seringa, que perde a escala de gradua-
o aps o reuso.
Com o reuso, o tratamento poder
ficar mais oneroso para o governo,
perdcio de insulinas e anlogos de
insulina e, principalmente, com o trata-
mento das complicaes agudas e cr-
nicas que podero surgir.
Um estudo russo sobre reuso
The Risks of Repeated Use of Insulin
Pen Needles in Patients with Diabe-
tes Mellitus, inspirado na realidade
do pas, demonstrou que o reuso de
agulhas produz mais dor e que aps
apenas uma utilizao da agulha
possvel detectar microrganismos
na agulha, com consequente inje-
o destes na prxima aplicao,
caso a agulha seja reutilizada. As
reaes inflamatrias nos locais de
injeo foram observadas somente
nos pacientes que reutilizaram as
agulhas. Os autores concluram que a

reutilizao de agulhas para canetas
no uma prtica recomendada. 43
H carncia, na literatura, de estu-
dos prospectivos de avaliao dos ris-
cos, envolvendo um grande nmero
de pacientes e com avaliao do con-
trole glicmico. 38,39
Diante do exposto, a prtica de
reutilizao de seringa e agulha para
caneta no deve ser estimulada pelos
profissionais da sade; porm, eles
devem oferecer subsdios, por meio
da educao em diabetes, para que o
paciente conhea os riscos de se reu-
tilizar agulhas para canetas e serin-
gas, e os impactos que podem ocor-
rer no controle glicmico, uma vez
que ainda expressivo o desconheci-
mento dos riscos da reutilizao por
parte dos usurios.
A implantao e o aprimoramento
de Programas de Educao em Dia-
betes proporcionar aos profissionais
conhecimento, subsdios e suporte
educacional necessrios para educar
os clientes, possibilitando que eles
faam a melhor escolha, considerando
os seus recursos socioeconmicos e
direitos sade.
Segurana do profissional
e do paciente
Os profissionais da sade esto
sujeitos a inmeros riscos, entre eles,
o de acidente com material perfuro-
cortante, que expe os trabalhadores
a microrganismos patognicos,
resultando em impactos emocionais,
psicolgicos, fsicos e financeiros
importantes. O agravante que, no
ambiente dos servios de sade, a
exposio dos profissionais aos agen-
tes microbiolgicos maior.42
No Brasil, a Norma Regulamenta-
dora 32 (NR 32), de novembro de 2005,
do Ministrio do Trabalho e Emprego
(MTE), tem o objetivo de estabelecer
medidas de proteo segurana e
sade dos trabalhadores dos ser-
vios de sade, bem como daqueles
que exercem atividades de promoo
e assistncia sade geral.25 No item
32.2.4.16, a NR 32 assegura o uso de
materiais perfurocortantes com dispo-
sitivo de segurana.25
Em agosto de 2011, a Portaria MTE
1748 traz uma nova redao ao item
32.2.4.16 da NR 32, passando a vigorar
com a seguinte redao: O empre-
gador deve elaborar e implementar o
Plano de Preveno de Riscos de Aci-
dentes com Materiais Perfurocortantes
(PPRA), conforme as diretrizes estabe-
lecidas no Anexo III desta Norma Regu-
lamentadora.25,43
Na aplicao de medicamentos
injetveis para o tratamento do diabe-
tes, o profissional de sade deve utili-
zar seringa de insulina e agulha para
caneta com dispositivo de segurana,
assim como, na puno capilar para
realizar teste de glicemia, o profissional
deve usar lancetas com dispositivo de
segurana, a fim de reduzir a incidncia
de leses com perfurocortantes.25,42
At o momento (junho de 2014),
no est disponvel, em larga escala,
no mercado brasileiro, agulhas para
caneta com dispositivo de segu-
rana. Nesse caso, o profissional deve
apenas informar o uso correto, acom-
panhar o procedimento e orientar no
que for necessrio.
Os Centers for Diseases Control
and Prevention (CDC), nos Estados Uni-
dos, estimam que, anualmente, ocor-
ram aproximadamente 385 mil aciden-
tes com materiais perfurocortantes
envolvendo trabalhadores da sade
que atuam em hospitais. Exposies
semelhantes tambm ocorrem em
outros servios de assistncia sade,
como instituies de longa perma-
nncia para idosos, clnicas de atendi-
mento ambulatorial, servios de aten-
dimento domiciliar (home care), servi-
2014-2015 Diretrizes SBD
os de atendimento de emergncia e
consultrios particulares. Os acidentes
percutneos com exposio a material
biolgico esto associados, sobretudo,
com a transmisso do HBV, do HCV e
do HIV, e tambm podem estar envol-
vidos na transmisso de outras deze-
nas de patgenos. 42
Estudos recentes tm sugerido
possvel associao entre infeco
pelo HCV e DM2, relatando prevaln-
cia elevada de infeco pelo HCV nessa
populao. 44,45
Um estudo realizado no Ambula-
trio de Diabetes do Servio de Endo-
crinologia e Metabologia do Hospital
de Clnicas de Curitiba, no Paran,
mostrou que h maior prevalncia de
infeco pelo HCV em diabticos tipo
2. O estudo comparou a prevalncia do
HCV em diabticos tipo 1, tipo 2 e doa-
dores de sangue, tendo em vista que
os doadores de sangue no so uma
populao sabidamente diabtica. 44
Durante o Workshop on Injection
Safety in Endocrinology (WISE), 45 reali-
zado em Bruxelas, em outubro de 2011,
reuniram-se 57 lderes de 14 pases
para a discusso da aplicao da nova
diretiva da Unio Europeia (UE) para o
cuidado em diabetes. Foram apresen-
tados os dados de uma grande pes-
quisa europeia sobre acidentes com
perfurocortantes sofridos por enfer-
meiros.38 Esses dados confirmaram que
leses com perfurocortantes e risco de
exposio ao sangue no tratamento
do diabetes existem, em uma grande
variedade, e que leses com agulhas e
lancetas so as mais frequentes no ser-
vio de sade. De acordo com a diretiva
da UE, tais leses podem ser evitadas
por uma srie de medidas, que incluem
a implementao de procedimentos
seguros, fornecendo dispositivos que
contenham mecanismos de proteo e
engenharia segura. Novas recomenda-
es especficas para a segurana das
aplicaes em diabetes foram elabora-
231
Diretrizes SBD 2014-2015

Quadro 5 Recomendaes e concluses finais

GRAU DE
RECOMENDAO OU CONCLUSO
RECOMENDAO
O Institute for Safe Medication Practices (ISMP) classifica a insulina como medicamento potencialmente
perigoso.12-13 Recomenda-se a elaborao de um manual de procedimento Procedimento Operacional A
Padro (POP),referente tcnica de preparo e aplicao de insulina, em todos os servios de sade

A publicao New Injection Recommendations for Patientes with Diabetes, tem recomendaes que
oferecem aos profissionais um guia prtico e seguro relacionado ao manejo do paciente com diabetes que A
faz tratamento com injetveis2

As insulinas apresentam boa estabilidade e tem a sua ao biolgica preservada, desde que devidamente
A
preservada6,9-10

As suspenses de insulinas humanas (NPH e bifsicas) devem ser homogeneizadas antes do uso.
A
Recomenda-se 20 movimentos suaves2,21

As seringas para preparar e aplicar insulina devem ter escala graduada em unidades, preferencialmente
A
com agulha fixa2,5,36

As agulhas curtas para o tratamento do diabetes com injetveis previnem a aplicao IM e o seu uso
A
seguro para todas as pessoas2,18-20

O reuso de agulhas e seringas de insulina no deve ser recomendado pelos profissionais de sade. No ex-
istem estudos prospectivos de avaliao dos riscos do reuso, envolvendo um nmero grande de pacientes B
com avaliao do controle glicmico2,34,39,44

Os perfurocortantes e os materiais com sangue, gerados no domiclio, devem ser descartados em

coletores especficos para perfurocortante. Na ausncia do coletor prprio para perfurocortante,
C
recomenda-se recipiente com caractersticas semelhantes. Este procedimento previne acidentes e riscos
sade24,25,42-45

O profissional de sade deve utilizar seringa de insulina e agulha para caneta com dispositivo de segu-
A
rana, sempre que for aplicar medicamentos injetveis para o tratamento do diabetes25,42-45

Recomenda-se que todos os servios, privados e pblicos, tenham programas atualizados de educao
C
em diabetes e capacitaes regulares para os profissionais de sade

(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia;
(C) Relatos de casos estudos no controlados; (D) Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais

das, discutidas e aprovadas pelos parti-
cipantes do WISE. 45
Na publicao Wise Recom-
mendations, de janeiro de 2012, os
tpicos abordados incluem: riscos
de exposio a leses com perfuro-
cortantes, diretiva da UE, implica-
es dos dispositivos de segurana,
implicaes na tcnica de aplicao,
educao e formao, valor de cons-
cincia e responsabilidade.36 Essas
recomendaes de segurana visam
garantir punes para testes de gli-
cemia e aplicaes seguras e eficazes
de medicamentos injetveis para o
tratamento do diabetes e em grande
parte livres de acidentes.45
O fornecimento de produtos
com dispositivo de segurana e pro-
fissionais conscientizados ajudaro
a tornar mais seguro o ambiente de
trabalho, no s para os profissio-
nais que utilizam estes produtos,
mas tambm para todos os outros
trabalhadores que atuam nos servi-
os de sade e pacientes.
Consideraes finais
A produo de novas insulinas e de
novos dispositivos de aplicao auxi-
liam, de modo significativo, a adeso
ao tratamento com insulina.
Atualmente, procura-se oferecer
s pessoas com diabetes melhores
condies de assistncia visando
ao bom controle glicmico, e
necessrio que instituies priva-
das e pblicas sejam estruturadas e
organizadas para atender os clien-

232

tes com diabetes, considerando as
peculiaridades e a complexidade
desta patologia. Alm disso, neces-
srio que enfermeiros, mdicos, far-
macuticos, nutricionistas, educa-
dores fsicos e outros profissionais
de sade que prestam assistncia a
clientes com diabetes, nos diversos
nveis de ateno, sejam capacita-
dos e tenham recursos disponveis
para prestar assistncia de quali-
dade, assim como, para capacitar
seus clientes e cuidadores quanto
ao preparo e aplicao de insulina
e de outros medicamentos injet-
veis para o tratamento do diabetes.
Realizar educao em diabetes.
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