medigraphic Artemisa

en lnea

El Residente

Asma de difcil control. Reporte de un caso de

asma asociada a alergia al ltex
Jacqueline Illescas Eugenio,* ngel Paul Flores Bello*

RESUMEN. La alergia al ltex puede ser resultado de exposiciones repetidas a las protenas en el ltex de goma natu-
ral a travs de la piel o inhalacin. El diagnstico de la alergia al ltex se basa en una historia clnica sugestiva de enfer-
medad mediada por IgE relacionada con la exposicin a productos de ltex, por lo que es un diagnstico a tener pre-
sente en cualquier caso de anafilaxia idioptica o no explicada. Los sntomas de la alergia al ltex son muy variables
dependiendo de la ruta de exposicin, la cantidad de alergeno contactado y la susceptibilidad de cada individuo. La
anafilaxia por ltex se caracteriza por la aparicin de prurito, urticaria, rinoconjuntivitis, angioedema, dificultad respi-
ratoria e hipotensin inmediatas tras contacto con el alergeno, pudiendo ocurrir tras la exposicin a travs de cualquier
va. Los pacientes deben recibir educacin sobre el problema y las alternativas para evitar la exposicin y las reacciones
alrgicas. La estrategia ms efectiva de manejo es evitar la exposicin y no la desensibilizacin.
Palabras clave: Alergia al ltex, asma, anafilaxia.

ABSTRACT. Latex allergy results by frequent exposure to the rubber proteins by the skin or respiratory way. The
diagnosis of latex allergy is based on a clinical suggestive history associated with IgE mediated disease, then it is a diag-
nosis to be present in any case of idiopathic or unexplained anaphylaxis. Symptoms will depend from exposition, way,
and the patient susceptibility. The Latex anaphylaxis is characterized by pruritus, nettle-rash, rhinoconjunctivitis, an-
gioedema, respiratory symptoms and hypotension after allergen contact. Patients have to be concern about this disease
and try to avoid exposure. The most effective strategy is to avoid the exposure to latex proteins, not desensibilization.
Key words: Latex allergy, asthma, anaphylaxis.

Caso clnico El padecimiento actual lo inici el 06/05/07

Masculino de 17 aos de edad con antecedentes de
madre y abuela materna con asma. Originario y re-
sidente de la ciudad de Mxico; soltero, estudiante
de 3er semestre de bachillerato; inmunizaciones
completas, COMBE: negado. Toxicomanas nega-
das. En mayo de 2007 labor como intendente du-
rante 3 semanas, en contacto con polvos y uso de
guantes de ltex 7 horas diarias; en ese periodo pre-
sent crisis de asma por primera vez, por lo que
abandon dicho trabajo.
www.medigraphic.com
* Mdicos Residentes de Neumologa. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias.
Direccin para correspondencia:
Jacqueline Illescas Eugenio
Subdireccin de Enseanza
Calzada de Tlalpan No. 4502, Col. Seccin XVI, C.P. 14080
Tlalpan, Mxico, D.F. Tel: (52) 55-56664539 ext. 134
Vol. III Nmero 1-2008: 5-10
con odinofagia, sibilancias y disnea, atendido en
un Servicio de Urgencias durante un da, egresado
con salbutamol inhalado y prednisona; sin embar-
go, persisti con sntomas diariamente en forma
continua.
El paciente present una crisis asmtica muy gra-
ve que amerit intubacin orotraqueal en el mismo
mes; una vez resuelta sta, persisti con sntomas,
por lo que reingres a urgencias en mltiples oca-
siones durante el mismo mes. Durante estos inter-
namientos fue tratado con 25 mg de prednisona
cada 24 horas, beclometasona 200 g cada 8 horas y
salbutamol PRN, el cual se aplicaba cada 4 horas.
Las pruebas cutneas resultaron positivas al
pelo del perro, gato, plumas, cucarachas, chinches,
polvos, semillas, fresas y chocolates.
El paciente fue enviado al Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias, atendido en
Otorrinolaringologa donde no se encontr pa-
 Asma de difcil control.
tologa respiratoria alta, referido despus a ciru-
ga por estridor larngeo y sospecha de estenosis
traqueal por antecedente de intubacin orotra-
queal. Bajo esta posibilidad diagnstica, le fue
realizada una broncoscopia presentando, poste-
rior al procedimiento, broncoespasmo severo,
que se complic con neumotrax espontneo de-
recho, ameritando colocacin de sonda endo-
pleural; entonces pas a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) por crisis grave de asma; requi-
ri ventilacin mecnica invasiva durante 3 das.
Durante su estancia en UCI present reaccin al
ltex observada al colocarle el estetoscopio, al
usar guantes y por las sondas intrapleural y vesi-
cal, al retirar stas se encontr franca mejora del
broncoespasmo (Figuras 1, 2 y 3).
El enfermo se egres el 11/07/07; una semana
despus, aunque refera mejora clnica, persista con
tos seca diariamente acompaada de sibilancias de
predominio matutino y nocturno, disnea por las ma-
anas posterior a baarse, razones por las que usaba
salbutamol diariamente. La espirometra mostr una
relacin FEV1/FVC de 89.9, FEV1 3.29 l/seg (78%
p); FVC 3.66 l/seg (75% p).
El 3 de agosto del 2007 acudi nuevamente a
urgencias por crisis asmtica grave, presentando
una mala evolucin con persistencia de broncoes-
pasmo por lo que se ingres nuevamente a la UCI,
donde permaneci por 5 das; fue necesaria venti-
lacin no invasiva. En la espirometra se encontr
www.medigraphic.com
Figura 1. Reaccin cutnea eritematosa al colocar el estetos-
copio en piel del paciente.
6 Vol. 3 Nmero 1. Enero-Abril 2008 pp 5-10
un patrn obstructivo muy grave: relacin FEV1/
FVC 65, FEV1 0.87 l/seg (21% p); FVC 1.30 l/
seg (35% p).
Se realizaron cultivos de expectoracin para pige-
nos y hongos, los cuales fueron negativos; la serologa
de Aspergillus fue negativa.
La TACAR, para descartar patologa agregada,
fue normal (Figura 4).
Los exmenes de laboratorio se encontraron den-
tro de lo normal, incluyendo eosinfilos y niveles s-
ricos de IgE.
El paciente requiri el uso crnico de esteroides
sistmicos durante estos meses, salmeterol y fluticaso-
na 50/500 cada 12 h; pranlukast 400 mg cada 12 ho-
ras, teofilina 100 mg cada 12 horas, salbutamol con
bromuro de ipratropio de rescate y tratamiento de
reflujo con esomeprazol y cinetaprida, con lo que se
logr su control.
Discusin
El ltex o caucho natural es un producto vegetal pro-
cesado que se obtiene de la savia lechosa del rbol
Hevea brasiliensis. Debido a sus propiedades elsticas,
se utiliza para elaborar numerosos productos mdi-
cos y de uso cotidiano, como guantes, preservativos,
globos, etc.
La alergia al ltex constituye, hoy da, un problema
mdico importante que afecta cada vez a un mayor
nmero de pacientes. Debido al mayor uso de
Figura 2. Reaccin cutnea eritematosa en el sitio de inser-
cin de la sonda endopleural.
 Illescas EJ, Flores BAP.
Figura 3. Radiografa AP porttil del paciente en UCI, en la
que se observa cnula orotraqueal, sonda endopleural derecha,
con adecuada expansin de ambos pulmones.
www.medigraphic.com
Vol. 3 Nmero 1. Enero-Abril 2008 pp 5-10
productos derivados de esta sustancia, el 1% de la
poblacin general padece este tipo de alergia, aun-
que en grupo de mayor riesgo, como el personal
sanitario, aumenta del 3 al 10% y el 50% de nios
con espinas bfidas son sensibles al ltex.
La primera descripcin de hipersensibilidad inme-
diata por ltex se realiz en Alemania en 1927, apare-
ciendo la siguiente en 1979. Desde entonces son cada
vez ms numerosos los casos publicados de reaccio-
nes alrgicas a productos de caucho natural incluyen-
do anafilaxias sistmicas.
Grupos de riesgo
Aunque la incidencia real actual de la sensibilizacin al
ltex en la poblacin general se desconoce, se estima
que podra oscilar entre un 0.5 y un 1% segn los es-
casos estudios publicados. Sin embargo, en ciertas
Figura 4. Tomografa de alta reso-
lucin en la cual se observan algunas
bronquiectasias centrales y esfago
dilatado, resto dentro de lo normal.
7
 Asma de difcil control.
poblaciones llamadas de riesgo esta prevalencia es
mucho mayor.
La prevalencia entre el personal sanitario, el cual
presenta un alto nivel de exposicin al ltex, oscila
entre un 2 y un 25% segn los estudios. Un segundo
grupo de riesgo es el de pacientes sometidos a mlti-
ples intervenciones quirrgicas con una prevalencia
del 6%, llegando incluso en pacientes multioperados
con espina bfida a un 50%, presentando un riesgo
500 veces superior de anafilaxia intraoperatoria que la
poblacin general.
Otro factor condicionante es que en los pacien-
tes que han sufrido algn episodio anafilctico en
torno al periodo de intervencin quirrgica, el l-
tex es uno de los primeros agentes causales que
hay que sospechar junto con antibiticos y anest-
sicos generales. Los pacientes con igual riesgo son
los individuos atpicos, incluyendo ciertos pacien-
tes con atopia y sensibilizacin a determinadas
frutas con los que el ltex presenta reactividad cru-
zada (pltano, aguacate, kiwi, tomate, patata cru-
da, castaa, meln, pia, higo, uva, col, naranja y
pimienta dulce).
Mecanismos de
Sensibilizacin
El ltex puede producir irritacin cutnea mediante
un mecanismo no inmunolgico, siendo ste el que
causa reacciones con ms frecuencia. Estas reacciones
se diagnostican tras haber excluido las reacciones me-
diadas por IgE y las reacciones de hipersensibilidad
retardada o mediada por clulas, que son en la actua-
lidad menos frecuentes.
Se identifican mltiples vas de sensibilizacin al
antgeno de ltex, y se requieren repetidos contactos
con el mismo para que la reaccin se produzca (mu-
cosas, por va respiratoria del mismo modo que
otros aeroalergenos, por la va transcutnea y la va
hematgena).
www.medigraphic.com
Existen en el ltex mltiples protenas identificadas
como alergenos. El primer alergeno identificado fue
el factor de elongacin del ltex (REF por sus siglas
en ingls), relevante en pacientes con espina bfida, as
como la prohevena, que se comporta como alerge-
no mayor ya que capta IgE en el 83% de sueros de
alrgicos al ltex.
8 Vol. 3 Nmero 1. Enero-Abril 2008 pp 5-10
Sintomatologa
Las manifestaciones clnicas como el angioedema, la
urticaria generalizada o el choque anafilctico por
alergia a ltex, ocurren debido a mltiples causas,
sin embargo casi siempre estn asociadas a contacto
directo con sustancias derivadas del ltex como pa-
cientes sometidos a cirugas (en pacientes con ante-
cedentes de urticaria por ltex), o en aquellas perso-
nas con alto riesgo de desencadenar reaccin como
nios con espina bfida, o aquellos pacientes con
atopias. Otras formas de contacto prolongado con
sustancias de ltex son el buceo, la natacin, la asis-
tencia a parques infantiles, e incluso el uso de preser-
vativos, siendo en estos casos la asistencia mdica
inmediata de carcter vital.
La anafilaxia por ltex se caracteriza por la apari-
cin de prurito, urticaria, rinoconjuntivitis, angioede-
ma, dificultad respiratoria e hipotensin inmediatas
tras contacto con el alergeno, pudiendo ocurrir tras la
exposicin a travs de cualquier va. Los sntomas de
la alergia al ltex son muy variables dependiendo de
la ruta de exposicin, la cantidad de alergeno contac-
tado y la susceptibilidad de cada individuo.
Dado que el contenido alergnico puede diferir
mucho de un producto de ltex a otro, cada exposi-
cin no tiene por qu ocasionar siempre una reaccin
alrgica.
Los sntomas, a su vez, pueden ser locales o sist-
micos siendo una manifestacin clnica relativamente
comn la respiratoria, ya sea nasal o bronquial, como
consecuencia de la inhalacin de alergenos de ltex
aerosolizados en las partculas de almidn de maz o
polvo de guantes.
La va area es posiblemente la exposicin que
ms fcilmente induce la sntesis de IgE, pudiendo
ser la va primordial de sensibilizacin de los trabaja-
dores sanitarios, especialmente en reas de trabajo en
las que el uso frecuente de guantes da lugar a altas
concentraciones de ltex aerosolizadas.
Se pueden dar dos tipos de alergia al ltex:
1. Alergia inmediata, mediada por IgE. Esta reac-
cin ante la protena del ltex se manifiesta con
enrojecimiento, prurito y edema en el rea de
contacto, aparece en promedio de 12 a 36 horas
despus del contacto con ltex. Es ms fre-
 Illescas EJ, Flores BAP.
cuente en las manos de las personas que usan
guantes de goma. Tambin se produce edema
en cara, edema conjuntival, rinitis y asma. En
casos muy graves, se puede llegar a un choque
anafilctico.
2. Alergia retardada, mediada por clulas T.
Aparecen dermatitis con prurito, es una reac-
cin por aditivos qumicos, como antioxidan-
tes, que se asocian a la fabricacin de caucho.
Las personas alrgicas al ltex, suelen ser alrgicas
a algunos alimentos, especialmente pltanos,
aguacates, kiwis y castaas o patatas crudas. Este
fenmeno conocido como reaccin cruzada, es
debido a que las protenas del ltex estn presen-
tes en diferentes plantas.
Urticaria de contacto
La piel es el rgano implicado con ms frecuencia en
las reacciones alrgicas al ltex, la aparicin frecuente-
menteDOCUMENTO
ESTE es inmediata ES
(generalmente
ELABORADOminutos) tras con-
POR MEDIGRA-
tacto con ltex, de lesiones pruriginosas que suele li-
PHIC
mitarse a la zona de contacto, aunque en ocasiones
pueden aparecer lesiones a distancia.
Desde el punto de vista del mecanismo patogni-
co se trata de una reaccin tipo I mediada por IgE.
La urticaria local o regional es, a menudo, la nica
manifestacin clnica de la alergia al ltex y su presen-
cia se correlaciona estrechamente con esta alergia.
Dermatitis irritativa
Es la manifestacin cutnea ms frecuente asociada al
ltex, se presenta generalmente en las manos o sitios
en contacto con ltex, como guantes de uso domsti-
co, no est mediada por mecanismo inmunolgico y
se ve favorecida por otros irritantes habituales en la
vida cotidiana, como jabones, detergentes, humedad
mantenida, alimentos de origen vegetal, pudiendo
aparecer tras contacto reiterado, eritema, prurito, des-
www.medigraphic.com
camacin y vesculas. La atopia constituye un factor
de riesgo para desarrollar dermatitis irritativa.
Dermatitis proteica
La cronificacin de las lesiones de urticaria, mediada
por una alergia tipo I a las protenas del ltex, puede
Vol. 3 Nmero 1. Enero-Abril 2008 pp 5-10
dar lugar a una dermatitis proteica. Es una combina-
cin de una alergia inmediata (tipo I) y una alergia
tarda (tipo IV), caracterizndose por su cronicidad
con episodios de intensa reagudizacin.
Manifestaciones
respiratorias
Las manifestaciones respiratorias son una de las
formas ms frecuentes de presentacin en el perso-
nal sanitario debido a mayor contacto con dichas
sustancias; sin embargo, tambin ocurren en pobla-
cin general.
Entre las manifestaciones agudas se encuentran ri-
nitis, conjuntivitis y/o asma, ya sea como parte de
manifestaciones debido a inhalacin de alergenos del
ltex o como parte de una reaccin sistmica.
En los ltimos aos, tambin se han descrito casos
de bronquitis eosinoflica inducida por ltex, aunque
con clara relacin con exposicin laboral.
La respuesta asmtica y de la mucosa nasal es pri-
mordialmente inmediata, aunque tambin puede ser
una manifestacin tarda; la intensidad de la sintomato-
loga depender de la cantidad de alergenos, as como
de los condicionantes propios de cada paciente.
Diagnstico
El diagnstico de la alergia al ltex se basa en una
historia clnica sugestiva de enfermedad mediada por
IgE relacionada con la exposicin a productos de l-
tex, por lo que es un diagnstico a tener presente en
cualquier caso de anafilaxia idioptica o no explicada.
Las pruebas cutneas realizadas con ltex natural,
con extractos comerciales de ltex o con extractos
obtenidos a partir de productos de ltex. Tambin se
han descrito casos de reacciones alrgicas generaliza-
das en relacin con la realizacin de pruebas cutneas
a ltex, por lo que dichas pruebas deben llevarse a
cabo en un centro con medios, personal y experiencia
para tratar reacciones anafilcticas. Las pruebas cut-
neas se deben realizar 4-6 semanas despus del episo-
dio de anafilaxia, por la deplecin de mediadores de
los mastocitos.
Los estudios serolgicos permiten la cuantificacin
de anticuerpos especficos tipo IgE contra ltex. Se
pueden realizar cuando hay manifestaciones de piel,
9
 Asma de difcil control.
durante tratamiento con antihistamnicos y en perio-
dos cercanos a episodios de anafilaxis. En general, la
tcnica empleada es RAST (RadioAllergoSorbent
Test), que tiene alta especificidad (80-70%) pero baja
sensibilidad (50-90%).
Cuando la reaccin es de hipersensibilidad tipo
I, con sntomas oculares, respiratorios, de piel y
sistmicos, de inicio rpido despus de la exposi-
cin, debemos proceder a la determinacin en sue-
ro de IgE especfica o una prueba cutnea (Prick
Test) que demuestre la sensibilizacin.
La prueba definitiva de alergia es la provocacin
con ltex, sin embargo implica el riesgo de desenca-
denar manifestaciones clnicas graves y no hay mto-
dos estandarizados. Su indicacin principal es en los
casos en que hay discordancia entre la historia clnica
y las pruebas in vitro o bien si hay ausencia de snto-
mas en una paciente con serologa o prueba de piel
positiva. Pueden realizarse con tcnicas de contacto o
de inhalacin.
Tratamiento y manejo
Los pacientes deben recibir educacin sobre el pro-
blema y las alternativas para evitar la exposicin y las
reacciones alrgicas. La estrategia ms efectiva de ma-
nejo es evitar la exposicin y no la desensibilizacin.
Los pacientes con alergia al ltex identificada o
con sospecha clnica deben ser mantenidos en un
ambiente libre de ltex para prevenir complicacio-
nes. Tomando en cuenta que las situaciones de
Bibliografa
1. Carrillo-Daz et al. The implications of latex allergy. Arch
Bronconeumol 2000; 36: 425-8.
2. Gmez A y col. Alergia al ltex. Manifestaciones clnicas
en la poblacin general y reactividad cruzada con alimen-
tos. An Sis Sanit Navar 2003; 26: Supl. 2.
3. Tabar AI, Gmez B, Arroabarren E, Rodrguez M, Lza-
www.medigraphic.com
ro I, Anda M. Perspectivas de tratamiento de la alergia
al ltex: inmunoterapia. An Sis Sanit Navar 2003; 26:
Supl. 2.
10
mayor riesgo para pacientes alrgicos al ltex la
constituyen tanto las intervenciones quirrgicas
como las exploraciones mdicas, por los guantes
de exploracin y quirrgicos, sistemas de infusin
intravenosos, utensilios de enema, sondas uretra-
les, catteres arteriales y endovenosos, cnulas in-
tratraqueales, preservativos utilizados en explora-
ciones uro y ginecolgicas, as como sondas
nasogstricas, vendajes elsticos, torniquetes, man-
guitos de presin arterial, mscara tipo amb,
protectores dentales, drenajes de heridas, etc., ob-
jetos con los que debe evitarse el contacto y utili-
zar otros de materiales alternativos.
Existe una serie de normas bsicas a tener en
cuenta por el personal sanitario que atiende a los
pacientes con alergia al ltex:
La utilizacin de guantes de materiales alternativos:
guantes de neopreno y de estireno-butadieno.
Disponer de un equipo de resucitacin con ma-
terial sin ltex en el Servicio de Urgencias, gene-
ralmente con un carro rojo, con equipo de venti-
lacin e intubacin sin ltex.
Actualmente, el tratamiento con inmunoterapia es-
pecfica con ltex es una opcin teraputica vlida
con resultados variados, aunque su administracin
debe ser circunscrita a los Servicios Hospitalarios de
Alergia, pues el nmero de reacciones sistmicas es
relativamente alto. La prevencin sigue siendo hoy en
da la base de su tratamiento.
4. Hamilton RG, Brown RH, Veltri MA, Feroli RE, Primeau
MN, Schauble JF, Adkinson NF, Jr. Administering pharmaceu-
ticals to latex allergic patients from vials containing natural rub-
ber latex closures. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 1822-7.
5. Orozco MS y cols. Utilidad de las pruebas cutneas por
puncin (prick test). Alerg Asma e Inm Ped 2006; 15 (1).
6. Filon LR. Latex allergy: a follow up study of 1,040 health-
care workers. Occup Environ Med 2006; 63: 121-125. doi:
10.1136/oem.2003.011460.
Vol. 3 Nmero 1. Enero-Abril 2008 pp 5-10