ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ______

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ____________________ DI RUANG __________

DI RSUD dr.R SOETRASNO

Tgl. Masuk :
Jam :
No. RM :
Tgl. Pengakjian :

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit

Proses terjadinya sakit

Upaya yang telah dilakukan

Hasil pemeriksaan sementara/sekarang

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu :

Perlukaan :

Di rawat di RS :

Alergi obat/makanan :
Obat-obatan sekarang :

RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Diabetes Militus Penyakit Darah
TBC

GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : mandiri
Eliminasi 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi 4 : tergantung/tidak mampu
Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : mandiri
Eliminasi 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi 4 : tergantung/tidak mampu
 Naik tangga
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :
Identitas Diri :

Peran Diri :

Ideal Diri :

Harga Diri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA REPRODUKIF SEKSUALITAS

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit Selama Sakit
PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum

Kesadaran
GCS Eye : Verbal : Motorik : Total :
TD : Suhu: RR : Nadi :

Berat badan Kg Tinggi Badan cm

Skala Nyeri
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut Inspeksi:

Palpasi:

Mata Inspeksi:

Palpasi:

Telinga Inspeksi:

Palpasi:

Hidung Inspeksi:

Palpasi:

Mulut Inspeksi:

Palpasi:

Gigi Inspeksi:

Leher Inspeksi:

Palpasi:

DADA
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :

JANTUNG
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMEN
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi :

Palpasi :

EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatan otot

Palpasi :

________________________, _____ ___________________2016

Dikaji Oleh
(____________________________________)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Jam dan tgl Hasil saat ini Nilai Rujukan

TERAPI OBAT

Waktu Jenis Obat Dosis Fungsi obat

Jam dan Tgl

DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)

ANALISA DATA

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. _____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
 INTERVENSI NOC DAN NIC

Waktu No.
Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Ttd
Hr/tgl Jam Dx
PELAKSANAAN TINDAKAN Hari ke-

Waktu No.
dx
Implementasi Evaluasi Ttd
Hr/tgl Jam
PELAKSANAAN TINDAKAN Hari ke-

Waktu No.
dx
Implementasi Evaluasi Ttd
Hr/tgl Jam
PELAKSANAAN TINDAKAN Hari ke-

Waktu No.
Implementasi Evaluasi Ttd
Hr/tgl Jam dx
PELAKSANAAN TINDAKAN Hari ke-

Waktu No.
Implementasi Evaluasi Ttd
Hr/tgl Jam dx