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CLNICAS
RADIOLGICAS
de Norteamrica
Radiol Clin N Am 43 (2005) 513 542
SAUNDERS

TC de alta resolucin del pulmn: patrones de enfermedad

y diagnsticos diferenciales

Michael B. Gotway, MDa,*; Gautham P. Reddy, MD, MPHb; W. Richard Webb,

MDb; Brett M. Elicker, MDb, y Jessica W.T. Leung, MDc

aDepartment of Radiology, San Francisco General Hospital, University of California at San Francisco,
1001 Potrero Avenue, Room 1X 55, Box 1325, San Francisco, CA 94110, USA
bDepartment of Radiology, University of California at San Francisco, San Francisco, CA 94143, USA
cDepartment of Radiology, Medical Center/Mount Zion Campus, University of California at San Francisco,

1600 Divisadero Street, Suite H-2801, San Francisco, CA 94115, USA

La TC de alta resolucin (TCAR) se ha convertido en de High-Resolution CT of the Lung de Webb et al [1],

una valiosa herramienta para valorar a pacientes con
enfermedades pulmonares difusas. Actualmente se
acepta que la TCAR es ms sensible y especfica que
la radiografa de trax en la valoracin de estos
pacientes, y se ha integrado en los algoritmos diag-
nsticos para valorar diversos procesos pulmona-
res difusos, especialmente neumonas intersticiales
idiopticas, enfermedades pulmonares eosinfilas y
enfermedades pulmonares obstructivas. Adems, la
TCAR se ha convertido en la prueba de primera lnea
para valorar a pacientes con diversos problemas clni-
cos muy frecuentes, como pacientes con tos crnica y
disnea progresiva o disnea de esfuerzo. Debido a que
la TCAR es una tcnica de imagen solicitada con fre-
cuencia, es fundamental estar familiarizado con la
base de la interpretacin de las imgenes de TCAR
para hacer un diagnstico preciso.
En esencia, la TCAR, utilizando una colimacin
estrecha y algoritmos de reconstruccin de frecuencia
espacial alta, busca maximizar la resolucin espacial
y, por tanto, abordar una representacin patolgica de
una enfermedad. Aumentar al mximo la resolucin
espacial permite correlacionar estrechamente los
hallazgos de la TCAR con los hallazgos patolgicos.
Como se mencion previamente en la primera edicin
*Autor para la correspondencia.
Direccin electrnica: michael.gotway@radiology.ucsf.edu
(M.B. Gotway).
... hasta donde la patologa macroscpica puede uti-
lizarse para diagnosticar una enfermedad pulmonar, la
TCAR tambin puede. En algunos casos, esta obser-
vacin puede extenderse incluso a nivel histopatolgi-
co. Por esta razn, gran parte de la literatura de TCAR
se ha centrado en correlaciones radiopatolgicas de
diversas enfermedades pulmonares para mejorar la
identificacin de los patrones de enfermedad median-
te tcnicas de imagen. Est claro que es necesario
tener un conocimiento detallado de la anatoma pul-
monar normal y un conocimiento de cmo se altera la
anatoma normal en casos de enfermedad para apre-
ciar plenamente los hallazgos de la TCAR en pacien-
tes con una neumopata. Con esta base puede utilizar-
se con xito un abordaje patrn para la interpretacin
de la TCAR.
Anatoma pulmonar: requisitos para
interpretar una TC de alta resolucin
El intersticio pulmonar
Es necesario tener un conocimiento bsico de la ana-
toma pulmonar para hacer una interpretacin precisa
de la TCAR. La anatoma pulmonar puede dividirse
ampliamente en unidades de intercambio de gases
pulmonares y el intersticio pulmonar. El intersticio
pulmonar adems puede subdividirse en intersticio
peribroncovascular central e intersticio centrolobuli-
llar perifrico; estas dos redes de fibras son continuas
entre s. El intersticio peribroncovascular central
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reviste los bronquios centrales ms grandes y los
vasos prximos al hilio pulmonar y se proyecta peri-
fricamente, produciendo el intersticio centrolobuli-
llar perifrico, fusionndose al final con la red de
fibras intersticiales subpleurales. Esta ltima se
encuentra inmediatamente por debajo de la pleura vis-
ceral y se extiende hacia el parnquima pulmonar
subyacente a varios intervalos para producir septos
interlobulillares.
En el pulmn perifrico, los componentes de las
unidades de intercambio de gases pulmonares, como
los conductos respiratorios, los conductos alveolares
y los alvolos, estn suspendidos de los septos inter-
lobulillares y el intersticio centrolobulillar perifrico
por el intersticio intralobulillar. Las fibras del intersti-
cio intralobulillar consisten en una red muy fina de
tejido conjuntivo que no se visualiza rutinariamente
en los estudios de TCAR.
El lobulillo pulmonar secundario
El lobulillo pulmonar secundario se define como la
unidad ms pequea de la funcin pulmonar limitada
por septos de tejido conjuntivo que son los septos
interlobulillares [1]. Las venas pulmonares circulan
dentro de los septos interlobulillares en los mrgenes
de un lobulillo pulmonar secundario (fig. 1). Los
lobulillos pulmonares secundarios varan de tamao,
Fig. 1. Anatoma del lobulillo pulmonar secundario. Bronquio
(flecha ancha blanca) y arteria centrolobulillares (doble flecha
blanca, 1 mm de tamao); septos interlobulillares (punta de
flecha, grosor de 0,1 mm); vena pulmonar (puntas de flecha
dobles, 0,5 mm de tamao); pleura visceral (flecha negra,
0,1 mm de grosor), y cino pulmonar (flecha blanca fina,
5-10 mm de tamao).
de 1 a 2,5 cm, y suelen visualizase mejor en los lo-
bulillos superiores, las caras anterior y lateral del
lobulillo medio y la lngula, y sobre las superficies
diafragmticas de los lobulillos inferiores, donde se
desarrollan mucho mejor. De media, cada lobulillo
pulmonar secundario contiene 12 o menos cinos pul-
monares. Los lobulillos pulmonares secundarios se
nutren de una arteria y un bronquio, denominados
arteria y bronquio centrolobulillares. La arteria y
bronquio centrolobulillares se ramifican de forma
dictoma en el lobulillo pulmonar secundario, produ-
ciendo arterias y bronquios intralobulillares, arterias
acinares y bronquiolos respiratorios, finalizando en
unidades de intercambio gaseoso pulmonares.
Anatoma intralobulillar
La arteria y bronquio centrolobulillares miden 1 mm
de dimetro aproximadamente y se localizan a unos
5-10 mm de la superficie de la pleura visceral [1]. Las
arterias intralobulillares son ligeramente ms peque-
as, y an lo son ms las arterias acinares que varan
de tamao, de 0,3 a 0,5 mm (v. fig. 1) [1-3]. Las arte-
rias acinares pueden verse en la TCAR como una
pequea opacidad situada a unos 3-5 mm de los sep-
tos interlobulillares o de la superficie de la pleura vis-
ceral [2,3]. Aunque las arterias muy pequeas del
lobulillo pulmonar secundario se visualizan con fre-
cuencia en la TCAR clnica, la resolucin de la TCAR
para estructuras tubulares, como los bronquios, es
considerablemente inferior. Los bronquios del lobu-
lillo pulmonar secundario no se visualizan normal-
mente en los estudios de TCAR; la visualizacin de
bronquios intralobulillares en estudios de TCAR nor-
malmente representa un estado patolgico [1,2].
En el lobulillo pulmonar secundario existe una
serie de fibras de tejido conjuntivo de tipo reticular
que suspenden las diversas estructuras lobulillares
hacia los septos interlobulillares que delimitan el
lobulillo. Colectivamente, esta estructura de tejido
conjuntivo se denomina intersticio intralobulillar.
Es bastante importante conocer esta anatoma. Una de
las manifestaciones ms tempranas de la neumopata
fibrtica en la TCAR es un engrosamiento anormal
del intersticio intralobulillar.
Tcnica de TCAR
La estrecha colimacin y el uso de un algoritmo de
reconstruccin de frecuencia espacial alta son los dos
factores tcnicos ms importantes para caracterizar a
una TC de trax como un estudio de TCAR. Pueden
utilizarse otras modificaciones tcnicas para realzar la
calidad de una TCAR, como reconstrucciones dirigi-
das y un kilovoltaje (mximo) o miliamperaje ms
altos [4], pero estas tcnicas no son necesarias para
producir imgenes de TCAR de calidad diagnstica.
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De hecho, en los ltimos aos el mayor conocimiento
de la dosis de radiacin atribuible a las tcnicas de
diagnstico por imagen, en concreto la TC, ha llevado
a diversos investigadores a reducir el kilovoltaje
(mximo) y el miliamperaje para limitar la dosis de
radiacin al paciente [5-11]. En general, se ha obser-
vado que pueden obtenerse TCAR de calidad diag-
nstica con dosis de radiacin notablemente dismi-
nuidas en comparacin con los estudios de TCAR con
dosis estndar [8,11]. No obstante, debido a que las
ligeras anomalas pueden visualizarse menos con una
TCAR realizada con dosis reducidas [5], y debido a la
probabilidad de que las dosis bajas ptimas de la
TCAR varen entre pacientes y a que las indicaciones
an no se han establecido, varios investigadores han
optado por realizar la TCAR inicial con dosis estn-
dar y reservar la TCAR con dosis bajas para controlar
a los pacientes con anomalas conocidas, o hacer una
seleccin de un nmero importante de pacientes con
riesgo alto de una enfermedad concreta [1].
Los parmetros de visualizacin, especialmente la
anchura y el nivel de las ventanas, son cruciales para
hacer una interpretacin precisa de la TCAR. En
general, los niveles de ventana que oscilan entre 600
y 700 HU y las anchuras de ventana entre 1.000 y
1.500 HU son adecuados para visualizar ventanas
pulmonares. Anchuras de ventana inferiores a 1.000
HU producen demasiado contraste para una visualiza-
cin ptima, mientras que anchuras de ventana exce-
sivas disminuyen inadecuadamente el contraste entre
estructuras adyacentes, y pueden hacer que los deta-
lles finos pasen desapercibidos. Una vez elegidos los
parmetros de visualizacin adecuados, deben utili-
zarse los mismos parmetros al valorar los estudios
seriados de un paciente concreto. Visualizar imgenes
seriadas con diferentes parmetros de visualizacin
dificulta la determinacin del cambio de intervalo y
puede contribuir a la inexactitud del diagnstico.
Colimacin
La TCAR requiere una colimacin estrecha, habitual-
mente del orden de 1 mm, para lograr una resolucin
Tabla 1
Protocolos tpicos de TCAR: tcnicas e indicaciones solicitadas habitualmente
TCAR
Protocolo Decbito supino
Tcnica 1 mm cada 10 mm con TCAR en espiracin
Presentacin clnica Tos crnica
Fiebre en un paciente inmunodeprimido
Hipertensin pulmonar
Funcin pulmonar Patrones pulmonares obstructivos
Anomalas analticas Capacidad de difusin del monxido
de carbono disminuida
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espacial mxima, y suele realizarse en inspiracin
mxima. Habitualmente, la TCAR se realiza con una
tcnica axial. Los rpidos tiempos de adquisicin de
la TC multicorte (TCMC) han permitido el desarrollo
relativamente reciente de la TCAR volumtrica, una
tcnica que se describe ms adelante.
Los protocolos tpicos de TCAR (tabla 1) utilizan
una colimacin de 1 a 1,5 mm cada 10 a 20 mm a tra-
vs del trax, que da imgenes eficaces de aproxima-
damente slo un 10% del parnquima pulmonar.
Debido a que la TCAR se suele utilizar para valorar la
neumopata difusa, esta tcnica de obtencin de
muestras proporciona una representacin adecuada de
la enfermedad adems de minimizar la dosis de radia-
cin administrada al paciente.
Los protocolos de TCAR en decbito supino, uti-
lizados con frecuencia para valorar a pacientes con
sospecha de enfermedades pulmonares obstructivas
(como bronquiectasias, enfisema y bronquiolitis obli-
terante), pacientes con sospecha de infecciones opor-
tunistas (p. ej., neumona por Pneumocystis jiroveci)
y pacientes con sospecha de enfermedad pulmonar
qustica (v. tabla 1), suelen utilizar un espacio de
10 mm entre imgenes (intervalo entre cortes). Los
protocolos de TCAR que utilizan imgenes en dec-
bito supino y prono con frecuencia utilizan un inter-
valo entre cortes de 20 mm; la dosis de radiacin aso-
ciada a la TCAR en decbito supino y prono es casi
equivalente a la administrada por el protocolo de
TCAR en decbito supino.
La TCAR en decbito supino y prono se utiliza
con frecuencia para valorar a pacientes con sospecha
de neumona intersticial idioptica o pacientes con
patrones restrictivos en las pruebas de funcin pulmo-
nar (v. tabla 1). La obtencin de imgenes en decbi-
to prono es esencial es este contexto para distinguir la
densidad en partes declives (atelectasias) de la infla-
macin pulmonar o fibrosis-atelectasias detectadas en
imgenes obtenidas en decbito supino, que se resuel-
ve obteniendo las imgenes en decbito prono (fig. 2),
mientras que en la alveolitis o la fibrosis persiste en
las imgenes en decbito prono (fig. 3) [12-14]. Ade-
Decbito supino y prono
1 mm cada 20 mm con TCAR en espiracin
Disnea de esfuerzo
Disnea progresiva o crnica
Neumona intersticial idioptica
Patrones pulmonares restrictivos
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Fig. 2. Valor de la TCAR en decbito prono. (A) Las imgenes axiales de TCAR en decbito supino muestran una opacidad en
las regiones pulmonares posteriores (flechas), que podran representar una densidad en partes declives (atelectasias) o una
inflamacin pulmonar. (B) La imagen axial de TCAR en decbito prono muestra la resolucin completa de la opacidad poste-
rior, indicando que era una atelectasia.

ms, el intervalo entre cortes relativamente pequeos
utilizado en los protocolos de TCAR en decbito
supino permite seguir secuencialmente las anomalas
de forma ms fcil de imagen a imagen (p. ej., bron-
quios ectsicos en pacientes con bronquiectasias) que
los protocolos en decbito prono que utilizan un
intervalo entre cortes ms ancho.
Imgenes en espiracin
La obtencin de imgenes en espiracin es un compo-
nente crtico de los protocolos de TCAR [15]. La
TCAR en espiracin puede realizarse con mtodos de
TCAR estticos o TCAR espiratorios dinmicos (im-
genes obtenidas durante una maniobra en capacidad
vital forzada). Con los mtodos estticos en espira-
cin se obtienen imgenes de los pulmones del
paciente a o casi a la capacidad residual funcional, y
se realizan obteniendo las imgenes despus de una
exhalacin completa (respire hondo y saque todo el
aire) o con una TC en decbito lateral [16]. Esta lti-
ma es especialmente til si se desean obtener imge-
nes en espiracin, pero la colaboracin del paciente
en cuanto a las instrucciones especficas de respira-
cin no est garantizada, como sucede en caso de
barreras lingsticas.
La TCAR espiratoria dinmica se realiza obte-
niendo las imgenes del paciente durante una manio-
bra de capacidad vital forzada, por TC espiral o TC
con haz de electrones [17-19]. La TCAR espiratoria
dinmica tambin se lleva a cabo fcilmente con
TCMC. Las imgenes se adquieren a niveles selec-
cionados por el usuario cuando las imgenes se obtie-
nen en modo de cine (sin movimiento de la mesa de
exploracin), normalmente de seis a ocho imgenes
por nivel [17,19]. La TCAR espiratoria dinmica pro-
porciona un mayor aumento global de la atenuacin

Fig. 3. Valor de la TCAR en decbito prono. (A) Las imgenes axiales de TCAR en decbito supino muestran una opacidad
reticular en las regiones pulmonares pulmones posteriores (flechas), que podran representar una densidad en partes declives
(atelectasias), una inflamacin o una fibrosis pulmonar. (B) Las imgenes axiales de TCAR en decbito prono muestran la per-
sistencia de las opacidades reticulares posteriores (flechas), compatibles con la presencia de una inflamacin o una fibrosis
pulmonar.
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pulmonar en comparacin con los mtodos espirato-
rios estticos, y puede ser ms sensible para detectar
un atrapamiento de aire ligero o transitorio que los
mtodos espiratorios estticos. La TCAR espiratoria
dinmica puede realizarse con dosis bajas sin afectar
a la calidad diagnstica [19].
TC volumtrica de alta resolucin (multicorte)
La TCAR volumtrica se ha realizado con diversos
mtodos, como imgenes axiales agrupadas a niveles
seleccionados por el usuario [20]; TC unicorte aguan-
tando la respiracin una vez [21,22] y, ms reciente-
mente, TCMC-TCAR de todo el trax [23-27]. Aun-
que la TCAR volumtrica del trax se realiz con
cierto xito con mtodos de TC convencionales y de
un corte, la dificultad inherente a la obtencin de im-
genes de todo el trax con estos mtodos ms anti-
guos limitaba su utilizacin, hasta la introduccin de
la TCMC. La TCMC, especialmente con 16 o ms
detectores, permite obtener imgenes de todo el trax
con una colimacin de 1 mm aguantando la respira-
cin una vez. El grupo de datos volumtricos obteni-
dos con la TCMC actual permite obtener imgenes
casi isotrpicas, que permite ver los grupos de datos
en cualquier plano y crear imgenes proyectadas en
intensidad mxima o mnima, adems de en cualquier
plano o nivel deseado. Por ejemplo, la TCMC-TCAR
permite una mejor valoracin de la distribucin de
anomalas del parnquima pulmonar en pacientes con
enfermedades difusas [24,28], y la TCMC-TCAR
volumtrica permite valorar simultneamente la pato-
loga de vas respiratorias grandes y pequeas [28].
La principal desventaja del amplio uso de la TCMC-
TCAR volumtrica es la mayor dosis de radiacin: los
estudios de TCMC-TCAR volumtrica pueden admi-
nistrar una dosis de radiacin cinco veces superior en
comparacin con las tcnicas axiales de TCAR de
rutina [23].
Patrones de enfermedad de la TC de alta
resolucin
Es fundamental hacer un abordaje organizado de los
hallazgos de la TCAR para llevar a cabo una interpre-
tacin satisfactoria. Aunque la simple identificacin
de un patrn con frecuencia puede ofrecer el diagns-
tico correcto en diversos casos, un slido conocimien-
to de las presentaciones patolgicas en la TCAR es
bastante ms gratificante en muchas circunstancias.
Los hallazgos de la TCAR pueden dividirse
ampliamente en hallazgos de opacidad pulmonar
aumentada (tabla 2) y de opacidad pulmonar dismi-
nuida (tabla 2 y fig. 4). Los patrones de enfermedad
de la TCAR, tanto los que se manifiestan con un
aumento de la opacidad pulmonar como los que se
manifiestan con un descenso de la misma, pueden
subclasificarse, a su vez, para facilitar la organizacin
y el diagnstico diferencial. Ocasionalmente, los

Tabla 2
Hallazgos de la TCAR de enfermedad pulmonar: opacidad pulmonar aumentada y disminuida

Hallazgo de la TCAR Otra subclasificacin de patrones Enfermedades frecuentemente implicadas

Capacidad pulmonar aumentada

Ndulos
Anomalas lineales
Anomalas reticulares
Opacidad en vidrio esmerilado
Condensacin
Capacidad pulmonar disminuida
reas de atenuacin disminuida
con paredes (quistes o aspecto
qustico)
reas de atenuacin disminuida
sin paredes
Centrolobulillar, perilinftica, aleatoria
Engrosamiento septal interlobulillar,
bandas parenquimatosas, lneas
subpleurales
Reticulado grueso o fino, engrosamiento
intersticial intralobulillar
Debe basarse en la historia clnica y los
hallazgos radiolgicos asociados
Debe basarse en la historia clnica y los
hallazgos radiolgicos asociados
Forma, distribucin de los quistes, grosor
de la pared, patrn de organizacin
Enfisema, perfusin en mosaico
Bronquiolitis, sarcoidosis, infeccin
diseminada por va hematgena
Edema pulmonar, linfangitis
carcinomatosa
Neumonas intersticiales idiopticas,
neumoconiosis
Infeccin oportunista, neumona
intersticial idioptica, proteinosis
alveolar pulmonar
Neumona, neumona criptgena
organizada, hemorragia pulmonar
Histiocitosis de clulas de Langerhans,
linfangioleiomiomatosis,
bronquiectasias, enfisema paraseptal,
neumonas intersticiales idiopticas
Enfisema centrolobulillar o panlobulillar,
enfermedades que afectan a las vas
respiratorias pequeas
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Fig. 4. Hallazgos de TCAR en pacientes con neumopata
difusa. Ndulos centrolobulillares con (flecha negra peque-
a) y sin (flechas negras pequeas dobles) rbol en brote;
ndulos perilinfticos (punta de flecha negra); ndulos peri-
broncovasculares (puntas de flecha negras dobles); opaci-
dad en vidrio esmerilado (G); condensacin (C); atenuacin
lobulillar baja que representa una perfusin en mosaico (fle-
cha blanca); bandas parenquimatosas (flechas blancas
dobles); lneas subpleurales (punta de flecha blanca); enfise-
ma paraseptal (puntas de flecha blancas dobles) y enfisema
centrolobulillar, y quistes pulmonares (*).
hallazgos de opacidad aumentada o disminuida pue-
den existir en el mismo estudio de imagen, y reflejan
la presencia de dos o ms enfermedades o, en algunos
casos, un proceso patolgico que se manifiesta con un
proceso infiltrante y obstructivo.
Hallazgos de la TC de alta resolucin que se
manifiestan como un aumento de la opacidad
pulmonar
Los hallazgos de la TCAR que se manifiestan como
una opacidad pulmonar aumentada pueden subdivi-
dirse en anomalas nodulares, anomalas lineales,
anomalas reticulares, opacidad en vidrio esmerilado
y condensacin (v. tabla 2).
Ndulos
Un ndulo pulmonar puede definirse ampliamente
como una opacidad bien definida, discreta, casi circu-
lar en el pulmn, de entre 2 y 30 mm de tamao. Los
ndulos tambin pueden caracterizarse por su tama-
o, definicin de mrgenes, densidad, nmero y loca-
lizacin. El trmino microndulo se utiliza en oca-
siones para describir los hallazgos de la TCAR;
normalmente se refiere a ndulos de un tamao
menor de 3-7 mm, aunque el significado de esta deno-
minacin es incierto [29].
El valor diagnstico de la TCAR en la valoracin
de enfermedades nodulares difusas se basa principal-
mente en la distribucin de los ndulos respecto al
lobulillo pulmonar secundario, un abordaje diagnsti-
co identificado al principio como valioso para la
interpretacin de biopsias y muestras histopatolgicas
quirrgicas. La TCAR permite a los tcnicos extrapo-
lar estos hallazgos patolgicos a los hallazgos de las
imgenes [30]. Histopatolgicamente, pueden identi-
ficarse al menos cuatro distribuciones de ndulos en
el lobulillo pulmonar secundario: 1) bronquiolocntri-
co, 2) angiocntrico, 3) linftico y 4) aleatorio [30].
Los ndulos de distribucin bronquiolocntrica se
relacionan con los bronquios centrolobulillares y
lobulares, y los ndulos angiocntricos se relacionan
con las arterias pulmonares del lobulillo pulmonar
secundario; debido a que la arteria y el bronquio estn
cerca uno del otro, los dos tipos de ndulos se locali-
zan en o muy cerca del centro del lobulillo pulmonar
secundario. Estas dos distribuciones no se distinguen
fcilmente entre s en la TCAR, de forma que las dis-
tribuciones histopatolgicas de ndulos bronquiolo-
cntricos y angiocntricos se agrupen como ndulos
centrolobulillares y en la TCAR se identifiquen tres
distribuciones de ndulos en el lobulillo pulmonar
secundario: 1) centrolobulillar, 2) perilinftico y
3) aleatorio (fig. 5).
Ndulos centrolobulillares. Los ndulos centrolobuli-
llares se distribuyen principalmente por el centro del
lobulillo pulmonar secundario (v. figs. 5B y 6). Los
ndulos centrolobulillares tienen un tamao que os-
cila entre pocos milmetros y algo ms de 1 cm, y
pueden estar bien o mal definidos segn la patologa
subyacente. Puede identificarse una distribucin cen-
trolobulillar de los ndulos cuando estn uniforme-
mente espaciados entre s y se aproximan pero no
contactan con las superficies de la pleura visceral (v.
figs. 4, 5B y 6); los ndulos suelen situarse a unos 5 a
10 mm de la superficie de la pleura visceral. Debido a
que la arteria y el bronquio centrolobulillar son las
estructuras que predominan en el centro del lobulillo
pulmonar, las enfermedades que afectan a estas dos
estructuras anatmicas explican la mayora de proce-
sos que producen ndulos centrolobulillares en la
TCAR (tabla 3).
Los ndulos centrolobulillares pueden dividirse
adems segn la presencia o ausencia de una configu-
racin ramificante, la denominada rbol en brote.
El rbol en brote refleja la presencia de impactacin
del bronquio centrolobulillar con moco, pus o lquido
que produce una dilatacin del bronquio, asociada a
una inflamacin peribronquiolar (v. figs. 6A, 6B y 7)
[31]. Los bronquios dilatados impactados producen
estructuras en forma de Y o V en la TCAR, y tienen
un aspecto de rbol en brote en primavera [32,33], de
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Fig. 5. Ndulos en la TCAR: distribucin en el lobulillo pulmonar secundario. (A) Ndulos perilinfticos. Ndulos en contacto
inmediato con septos interlobulillares y la pleura visceral. (B) Ndulos centrolobulillares. Los ndulos se colocan a 5-10 mm de
las superficies pleurales costal y visceral y de los septos interlobulillares. Obsrvese que los ndulos peribroncovasculares
tambin se encuentran en procesos patolgicos que afectan a los tejidos linfticos, y pueden ser parte del espectro de ndu-
los perilinfticos. Por esta razn, los ndulos centrolobulillares se observan con procesos que producen ndulos perilinfticos,
pero no son el patrn predominante. (C) Ndulos aleatorios. Los ndulos aleatorios no muestran una relacin evidente con
ninguna estructura lobulillar pulmonar secundaria. Se encuentran en una proporcin similar en la pleura visceral, los septos
interlobulillares y el centro del lobulillo.

Tabla 3
Utilidad diagnstica de la distribucin de ndulos respecto al ndulo pulmonar secundario

Distribucin de ndulos Estructuras anatmicas lobulillares

por TCAR pulmonares secundarias relevantes Enfermedades representativas

Centrolobulillar Arteria y bronquio centrolobulillares Bronquiolitis infecciosa, panbronquiolitis

Perilinftica Septos interlobulillares, intersticio
subpleural, bronquio centrolobulillar
Aleatoria Todas las estructuras del lobulillo
difusa, neumonitis por hipersensibilidad,
bronquiolitis respiratoria, neumona
intersticial linfoctica, edema pulmonar,
vasculitis, lesiones plexgenas de
hipertensin pulmonar, metstasis
Sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa,
amiloidosis
Infecciones y neoplasias diseminadas
por va hematgena
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Fig. 6. Ndulos centrolobulillares: infeccin por el complejo Mycobacterium avium. (A) La TC axial muestra bronquiectasias en
el lbulo medio y la lngula con impactacin bronquiolar, que representan un rbol en brote. Los hallazgos presentes en el rec-
tngulo que rodea parte de la lngula se detallan en B. (B) La visin esquemtica de A detalla los ndulos centrolobulillares.
Los ndulos ramificados representan la impactacin bronquiolar (rbol en brote), con ndulos agrupados ms pequeos en
forma de rosetas. (C) La muestra macroscpica presenta ndulos centrolobulillares (flechas). El margen fino de pulmn peri-
frico a los ndulos es compatible con una posicin centrolobulillar. Obsrvese el bronquio ectsico (punta de flecha), que
confirma la enfermedad de vas respiratorias. (D) La muestra histopatolgica presenta ndulos centrolobulillares (flechas) y vas
respiratorias anormalmente dilatadas (punta de flecha). Obsrvese la posicin de los ndulos desde la pleura visceral en la
parte superior de la imagen.

ah el trmino rbol en brote. La presencia de ndu-
los centrolobulillares con morfologa de rbol en
brote es muy til para el diagnstico, porque este
hallazgo se observa casi siempre en las infecciones
pulmonares. Cuando existen ndulos centrolobulilla-
res pero no morfologa de rbol en brote, debe seguir
considerndose una infeccin, pero el diagnstico
diferencial debe ampliarse (cuadro 1) para incluir
varias etiologas no infecciosas y determinadas lesio-
nes vasculares. A pesar del diagnstico diferencial
relativamente amplio y variado que debe considerarse
cuando se encuentran ndulos centrolobulillares sin
rbol en brote, otras caractersticas de los ndulos
pueden aportar informacin til. Por ejemplo, unos
ndulos centrolobulillares mal definidos, distribuidos
uniformemente desde el vrtice a la base pulmonar,
son caractersticos de una neumonitis por hipersensi-
bilidad subaguda, mientras que unos ndulos centro-
lobulillares bien definidos en las porciones posterio-
res de los lbulos superiores, asociados a ndulos en
la regin subpleural del pulmn, son indicativos de
silicosis (fig. 8). Adems, con frecuencia existen otros
hallazgos para ayudar a generar un diagnstico dife-
rencial sensible. Por ejemplo, los ndulos centrolobu-
lillares bien definidos, asociados a quistes abigarrados
distribuidos principalmente en los lbulos superio-
res de un fumador, son caractersticos de la histioci-
tosis de clulas de Langerhans [29,34].
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Fig. 7. Ndulos centrolobulillares: infeccin por Mycobacte-
rium tuberculosis. (A) La imagen axial de TCAR de los lbu-
los superiores muestra una opacidad ramificada perifrica,
compatible con una impactacin bronquiolar (rbol en brote)
(flecha). (B) La imagen sagital proyectada con mxima inten-
sidad de la figura 7A muestra ndulos centrolobulillares (fle-
chas), algunos con rbol en brote (punta de flecha). Obsr-
vese que los ndulos se aproximan pero no contactan con
la pleura, lo que es compatible con una distribucin centro-
lobulillar. (C) La muestra macroscpica presenta una opaci-
dad en rbol en brote (flechas).
Ndulos perilinfticos. Se observan ndulos perilin-
fticos en enfermedades que afectan sobre todo a las
estructuras linfticas, como sarcoidosis, linfangitis
521
Cuadro 1. Ndulos centrolobulillares
con o sin opacidad de rbol en brote:
consideraciones diagnsticas
Con
Neumona bacteriana con bronquiolitis
infecciosa
Infecciones micobacterianas tpicas y
atpicas
Aspiracin
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Fibrosis qustica
Panbronquiolitis difusa
Neoplasias endobronquiales (especial-
mente carcinoma bronquioloalveolar)
Sin
Todas las causas de ndulos centrolo-
bulillares con opacidad de rbol en
brote
Neumonitis por hipersensibilidad
Bronquiolitis respiratoria y neumopata
intersticial-bronquiolitis respiratoria
Neumona criptgena organizada
Neumoconiosis (especialmente silicosis
y antracosis pulmonar sintomtica)
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Edema pulmonar
Vasculitis
Hipertensin pulmonar
carcinomatosa, trastornos linfoproliferativos y amiloi-
dosis (cuadro 2). Los linfticos pulmonares suelen
hallarse en la pleura visceral, en los septos interlobu-
lillares y a lo largo de venas y haces broncovascula-
res, de forma que las enfermedades que afectan a los
linfticos pueden producir ndulos respecto a estas
estructuras (v. fig. 5A). Los ndulos perilinfticos se
identifican en la TCAR como ndulos que son conti-
guos a las superficies pleurales de costillas y cisuras,
Cuadro 2. Ndulos perilinfticos:
consideraciones diagnsticas
Sarcoidosis
Linfangitis carcinomatosa
Bronquiolitis folicular y neumona
intersticial linfoctica
Trastornos linfoproliferativos
Amiloidosis
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Fig. 8. Ndulos centrolobulillares sin morfologa de rbol en brote: silicosis. (A) La TCAR axial muestra numerosos ndulos
pequeos de distribucin algo irregular en los lbulos superiores. Algunos de los ndulos se aproximan pero no contactan
con las superficies de la pleura visceral (flechas). Compatible con silicosis, tambin existen ndulos a lo largo del septo inter-
lobulillar (punta de flecha). (B) La muestra macroscpica de un paciente con silicosis presenta una combinacin de ndulos
centrolobulillares (flechas) y subpleurales (punta de flecha).

normalmente de distribucin irregular (fig. 9). Obsr-
vese que debido a que existen linfticos pulmonares a
lo largo de los haces broncovasculares, los ndulos
centrolobulillares tambin existen en enfermedades
que producen ndulos perilinfticos; sin embargo, los
ndulos se encuentran predominantemente a lo largo
de los septos interlobulillares y la pleura visceral, y
no en el centro del lobulillo.
Ndulos aleatorios. Los ndulos aleatorios muestran
una distribucin no definible respecto al lobulillo pul-
monar secundario; los ndulos se observan en el cen-
tro del lobulillo y en contacto con los septos inter-
lobulillares y las superficies de la pleura visceral
(v. fig. 5C). En el cuadro 3 se enumera el diagnstico
diferencial de los ndulos de distribucin aleatoria en
la TCAR. Los ndulos aleatorios, a diferencia de los

Fig. 9. Ndulos perilinfticos: sarcoidosis. (A) La imagen axial de TCAR muestra mltiples ndulos, muchos de ellos en con-
tacto con las superficies de la pleura costal (flechas) y de las cisuras (puntas de flecha), compatibles con una distribucin de
ndulos perilinfticos. (B) La muestra macroscpica de un paciente con sarcoidosis presenta mltiples ndulos pequeos
predominantemente en los lbulos superiores, algunos de ellos se visualizan a lo largo de la superficie pleural de las cisuras
(puntas de flecha). Tambin existe una adenopata hiliar (*).
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Cuadro 3. Ndulos aleatorios:
consideraciones diagnsticas
Metstasis por va hematgena
Tuberculosis miliar
Micosis miliar
Infeccin vrica diseminada
Silicosis o antracosis pulmonar sinto-
mtica
Histiocitosis de clulas de Langerhans
ndulos perilinfticos, habitualmente no muestran
una distribucin irregular en el parnquima pulmonar;
ms bien, los ndulos aleatorios suelen distribuirse
uniformemente por el parnquima pulmonar de forma
simtrica y bilateral (fig. 10).
Localizacin anatmica de los ndulos. Para localizar
ndulos en la TCAR primero se empieza valorando si
existen o no ndulos subpleurales (ndulos en contac-
to con las superficies de la pleura visceral, de las cos-
tillas o de las cisuras) (fig. 11). Si no hay ndulos
subpleurales, entonces los ndulos tienen una locali-
zacin centrolobulillar (v. figs. 5B y 6-8). Una vez
identificados los ndulos como centrolobulillares,
debe buscarse el rbol en brote. La presencia de una
opacidad de rbol en brote limita esencialmente el
diagnstico diferencial a las infecciones (v. cuadro 1).
Si predominan los ndulos subpleurales, entonces
la distribucin es perilinftica o aleatoria. En este
caso, debe valorarse la distribucin global de los
ndulos respecto al pulmn superior, medio e inferior.
Si los ndulos tienen una distribucin irregular, existe
una distribucin perilinftica (v. fig. 9). Si los ndulos
presentan una distribucin uniforme por los pulmones
Ndulos pequeos
Sin ndulos pleurales Ndulos pleurales
centrolobulillar
Irregulares, a lo Sin
largo de las predominio
AB Sin AB cisuras, septos
TB Infxn Perilinfticos Aleatorio
CMA CBA
NA BR-NI Sarcoidosis
Metstasis
ABPA NCO LCP TB
FQ EG, NH NIL Hongos
Edema Amiloide
Fig. 11. Localizacin anatmica de ndulos en la TCAR. AB:
rbol en brote; ABPA: aspergilosis broncopulmonar alrgica;
BR-NI: bronquiolitis respiratoria-neumopata intersticial;
CBA: carcinoma bronquioloalveolar; CMA: complejo Myco-
bacterium-avium; EG: histiocitosis de clulas de Langer-
hans; FQ: fibrosis qustica; Infxn: infeccin (bacteriana,
mictica o vrica); LCP: linfangitis carcinomatosa pulmonar;
NA: neumona (con mayor frecuencia bacteriana); NCO:
neumona criptgena organizada; NIL: neumona intersticial
linfoctica; TB: Mycobacterium tuberculosis.
superior, medio e inferior, existe una distribucin ale-
atoria (v. fig. 10).
Cuando se abordan los ndulos pequeos detecta-
dos por TCAR con el mtodo de localizacin anat-
mica descrito, la TCAR tiene una alta precisin diag-
nstica. En un estudio de Gruden et al [34], la
localizacin anatmica de los ndulos con el mtodo

Fig. 10. Ndulos aleatorios: tuberculosis miliar. (A) La imagen axial de TCAR muestra mltiples ndulos diseminados de forma
uniforme por el parnquima pulmonar. Algunos ndulos muestran una distribucin centrolobulillar (flecha), mientras que otros
se localizan en las regiones subpleurales del pulmn (punta de flecha) o a lo largo de los septos interlobulillares, lo que es
compatible con la distribucin aleatoria de los ndulos. (B) La muestra macroscpica presenta numerosos ndulos, peque-
os y muy dispersos, algunos de ellos centrolobulillares (flecha), mientras que otros son subpleurales (punta de flecha), com-
patibles con una distribucin aleatoria.
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descrito previamente permiti hacer una clasificacin
adecuada de la distribucin de los ndulos en el 94% de
los casos con una alta concordancia interobservadores.
Anomalas lineales
Por TCAR del trax pueden detectarse diversas ano-
malas lineales, como un engrosamiento septal inter-
lobulillar, bandas parenquimatosas, lneas subpleu-
rales y opacidades lineales irregulares. Entre estos
hallazgos lineales de la TCAR, el engrosamiento sep-
tal interlobulillar es el ms til desde el punto de vista
diagnstico.
Engrosamiento septal interlobulillar. Los septos in-
terlobulillares tienen un grosor de alrededor de 0,1 mm
y estn justo en el umbral de deteccin de la TCAR.
La visualizacin de algunos septos interlobulillares,
habitualmente anteriores o a lo largo de las superfi-
cies pleurales mediastnicas, es normal, pero la visua-
lizacin de numerosos septos indica una situacin
anormal. Pueden verse un engrosamiento de septos
interlobulillares en trastornos asociados a una dilata-
cin de las venas pulmonares; infiltracin de los lin-
fticos pulmonares, o infiltracin del intersticio pul-
monar por clulas, lquido o fibrosis. Los septos
engrosados deben caracterizarse como lisos, nodula-
res o irregulares (cuadro 4). El engrosamiento septal
interlobulillar liso se observa habitualmente con el
edema pulmonar (fig. 12) y la proteinosis alveolar
pulmonar, entre otras causas (v. cuadro 4). La linfangi-
tis carcinomatosa tambin produce un engrosamiento
septal interlobulillar liso, aunque el engrosamiento sep-
tal interlobulillar nodular es ms caracterstico.
El engrosamiento septal interlobulillar nodular es
tpico de enfermedades que afectan a los linfticos
pulmonares, especialmente la linfangitis carcinoma-
Fig. 12. Engrosamiento septal interlobulillar liso: edema pul-
monar. La TCAR axial muestra un extenso engrosamiento
septal interlobulillar liso (flechas) en las bases pulmonares de
un paciente con insuficiencia cardaca congestiva. Obsrve-
se la presencia de ndulos centrolobulillares sin opacidad
de rbol en brote.
Cuadro 4. Engrosamiento septal
interlobulillar: consideraciones
diagnsticas diferenciales
Liso
Edema pulmonar
Proteinosis alveolar pulmonar
Linfangitis carcinomatosa
Hemorragia pulmonar
Enfermedad linfoproliferativa
Infecciones (especialmente neumona
subaguda por Pneumocystis jiroveci)
Amiloidosis
Nodular
Linfangitis carcinomatosa
Sarcoidosis
Neumona intersticial linfoctica
Amiloidosis
Enfermedades linfoproliferativas
Irregular
Neumonitis crnica por hipersensibili-
dad
Sarcoidosis
Silicosis/antracosis pulmonar sintom-
tica
Asbestosis
Neumona intersticial usual
tosa (fig. 13) y la sarcoidosis. Las dos enfermedades
tambin pueden producir ndulos perilinfticos,
pero la sarcoidosis con frecuencia se asocia a una
distorsin de la arquitectura, reflejo de una fibrosis
pulmonar subyacente, mientras que la linfangitis
carcinomatosa es un proceso no infiltrante y no pro-
duce distorsin de la arquitectura.
El engrosamiento septal interlobulillar irregular se
observa con frecuencia en las neumopatas fibrosan-
tes (fig. 14). En general, la presencia de un engrosa-
miento septal interlobulillar irregular tiene un valor
diagnstico limitado, y habitualmente existen otros
hallazgos en la TCAR para ayudar a generar un diag-
nstico diferencial.
Bandas parenquimatosas. El trmino banda parenqui-
matosa se refiere a una opacidad lineal o reticular que
no disminuye progresivamente de tamao, de 2-5 cm
de longitud, normalmente perpendicular y en contacto
con las superficies pleurales (fig. 15). Las bandas
parenquimatosas tienen entre uno y varios milmetros
de grosor, y se encuentran con mayor frecuencia en
pacientes con atelectasias o neumopatas fibrosantes.
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Fig. 13. Engrosamiento septal interlobulillar nodular: linfangitis carcinomatosa. (A) La imagen axial de TCAR muestra un engro-
samiento septal interlobulillar liso (flecha) en la regin anterior del pulmn derecho (observado con mayor frecuencia en la lin-
fangitis carcinomatosa), con engrosamiento septal interlobulillar nodular (puntas de flecha) en la regin posterior de la base pul-
monar derecha (ms caracterstico de una linfangitis carcinomatosa). Obsrvese la presencia de derrame pleural ipsilateral y
la marcada asimetra del proceso. (B) La muestra macroscpica de un paciente con linfangitis carcinomatosa presenta un
engrosamiento septal interlobulillar nodular (flechas).

Ocasionalmente, una banda parenquimatosa representa
varios septos interlobulillares contiguos. Se ha descrito
que las bandas parenquimatosas se producen con fre-
cuencia en pacientes con exposicin al asbesto [13],
aunque pueden encontrarse en una amplia variedad de
procesos fibrticos del pulmn y son inespecficas.
Lneas subpleurales. Una lnea subpleural es una opa-
cidad curvilnea con un grosor inferior a 10 mm para-
lela a la pleura (fig. 16). Las lneas subpleurales son
inespecficas, y suelen representar atelectasias, fibro-
sis o inflamacin. Las lneas subpleurales se descri-
bieron por primera vez en pacientes con asbestosis, y
se observan ms comnmente en esta enfermedad que
en otras fibrosis pulmonares, aunque no son exclusi-
vas de los pacientes con asbestosis.
Opacidades lineales irregulares. Las opacidades linea-
les irregulares son estructuras lineales inespecficas
que no pueden clasificarse como una banda parenqui-
matosa, una lnea subpleural o septos interlobulilla-
res. Tienen un grosor que oscila entre 1 y 3 mm, sue-
len encontrarse en neumopatas fibrticas y son
bastante inespecficas.

Fig. 15. Banda parenquimatosa en un paciente con sarcoi-

Fig. 14. Engrosamiento septal interlobulillar irregular en un
paciente con fibrosis pulmonar de etiologa indeterminada.
La TCAR axial muestra reticulacin perifrica y opacidades
lineales irregulares, y varios septos interlobulillares de grosor
irregular (flechas).
dosis. La TCAR axial en los lbulos superiores muestra una
opacidad fina lineal en el lbulo superior izquierdo medio
(flecha), compatible con una banda parenquimatosa. Obsr-
vese la presencia de bronquiectasias por traccin secunda-
rias a una fibrosis relacionada con sarcoidosis.
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Fig. 16. Lnea subpleural en un paciente con exposicin al
asbesto. La TCAR axial en los lbulos inferiores muestra una
opacidad fina curvilnea en el lbulo inferior izquierdo (fle-
cha), compatible con una lnea subpleural. Obsrvese la pre-
sencia de una placa pleural calcificada, compatible con una
enfermedad pleural relacionada con el asbesto.
Anomalas reticulares
Las opacidades reticulares son opacidades lineales
que se cruzan entre s en varios ngulos, dando lugar
a un patrn en forma de red. La forma ms importan-
te de opacidad reticular hallada en la TCAR es el
engrosamiento intersticial intralobulillar. El engrosa-
miento intersticial intralobulillar refleja una infiltra-
cin y un engrosamiento de la estructura intersticial
del lobulillo pulmonar secundario, y puede estar cau-
sado por fibrosis o inflamacin pulmonar en ausencia
de fibrosis. Cuando existe una fibrosis subyacente, la
reticulacin con frecuencia es gruesa, y tambin pue-
den observarse bronquiolectasias y distorsin de la
arquitectura [2,35].
El engrosamiento intersticial intralobulillar es un
hallazgo frecuente en pacientes con una neumona
intersticial usual-fibrosis pulmonar idioptica, y
puede ser el hallazgo predominante antes de que se
manifieste el panal (fig. 17). El engrosamiento inters-
ticial intralobulillar es un hallazgo frecuente en
pacientes con una neumonitis intersticial inespecfica
y una enfermedad pulmonar asociada a enfermedades
del colgeno vascular (fig. 18) [36-39]. El engrosa-
miento intersticial intralobulillar tambin puede verse
en otras neumonas intersticiales idiopticas, infec-
ciones pulmonares, edema pulmonar y linfangitis car-
cinomatosa.
Opacidad en vidrio esmerilado
La opacidad en vidrio esmerilado se define como un
aumento de atenuacin borroso que no impide visua-
lizar la vasculatura subyacente (v. fig. 4). La opacidad
en vidrio esmerilado es un hallazgo inespecfico que
puede reflejar un volumen medio de un efecto de
volumen parcial de alteraciones que la TCAR no
puede definir con una correcta resolucin: una ano-
Fig. 17. Engrosamiento intersticial intralobulillar y reticulacin
en un paciente con neumona intersticial usual-fibrosis pul-
monar idioptica. La TCAR axial muestra opacidades reticu-
lares gruesas subpleurales bilaterales (flechas) que repre-
sentan la combinacin de un engrosamiento intersticial intra-
lobulillar y opacidades lineales irregulares. La biopsia quirr-
gica del pulmn mostr una neumona intersticial usual.
mala puramente intersticial, una anomala puramente
alveolar, o una patologa que afecta al intersticio pul-
monar y a los espacios areos [40,41]. Un estudio de
Leung et al [41] de la relacin histopatolgica de la
opacidad en vidrio esmerilado en la TCAR mostr
que el 54% de los pacientes tena una anomala inters-
ticial principalmente, un 32% un proceso mixto
intersticial y alveolar, y un 14% de los pacientes un
proceso principalmente alveolar.
La importancia de la opacidad en vidrio esmerila-
do depende de los sntomas del paciente (agudos fren-
te a crnicos, y los sntomas de presentacin reales); la
distribucin de la opacidad en vidrio esmerilado en
la TCAR, y la presencia o ausencia de otros hallazgos
Fig. 18. Engrosamiento intersticial intralobulillar y reticula-
cin en un paciente con neumona intersticial inespecfica
asociada a esclerodermia. La TCAR axial muestra opacida-
des reticulares finas subpleurales bilaterales (flechas) que
representan un engrosamiento intersticial intralobulillar. La
biopsia quirrgica del pulmn mostr una neumona intersti-
cial inespecfica.
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en el estudio de TCAR. En pacientes gravemente

inmunodeprimidos con un cuadro clnico indicativo
de infeccin, la opacidad en vidrio esmerilado con
frecuencia refleja una infeccin activa, como una neu-
mona vrica o por P. jiroveci (fig. 19). En pacientes
con hemoptisis, descenso del hematocrito o capilaritis
pulmonar, la opacidad en vidrio esmerilado multifo-
cal con frecuencia refleja una hemorragia pulmonar
(fig. 20). En pacientes con una exposicin antignica,
la opacidad en vidrio esmerilado multifocal refleja la
presencia histopatolgica de granulomas mal forma-
dos, bronquiolitis celular e inflamacin intersticial
causada por una neumonitis por hipersensibilidad
(fig. 21). Fig. 20. Opacidad en vidrio esmerilado en la TCAR: hemo-
rragia pulmonar. La imagen axial de TCAR muestra una opa-
cidad multifocal bilateral en vidrio esmerilado, que se visua-
liza mejor en el pulmn derecho, en un paciente con hemop-
tisis y lupus eritematoso sistmico.

acompaa de otros hallazgos indicativos de fibrosis,

como bronquiectasias por traccin y el panal de abeja
(fig. 22) [40,42]. En pacientes con opacidad en vidrio
esmerilado en algunas reas de pulmn pero hallaz-
gos indicativos de fibrosis en otras reas, la biopsia
debe dirigirse a las reas de la opacidad en vidrio
esmerilado y alejarse de las reas ms indicativas de
fibrosis [40,42].

Fig. 19. Opacidad en vidrio esmerilado en la TCAR: neumo- Condensacin

na por Pneumocystis jiroveci. La imagen axial de TCAR La condensacin se define como una atenuacin
muestra una opacidad multifocal bilateral en vidrio esmerila-
aumentada, que oculta la vasculatura subyacente, pro-
do en un paciente con sida, fiebre y disnea progresiva. Se
encontr P. jiroveci en el esputo. duciendo normalmente broncogramas areos (v. fig.
4). La presencia de condensacin implica que el aire
de los alvolos afectados se ha sustituido por otra sus-
La presencia de una opacidad en vidrio esmerilado tancia, como sangre, pus, edema o clulas. Cuando se
en pacientes con neumonas intersticiales idiopticas evidencia una condensacin en la radiografa de trax,
con frecuencia, pero no invariablemente, refleja una
inflamacin pulmonar activa y una enfermedad po-
tencialmente reversible. En el estudio de Leung et al
[41] citado previamente, un 82% de los pacientes con
opacidad en vidrio esmerilado en la TCAR tuvo una
enfermedad reversible en la biopsia pulmonar. De
forma similar, Remy-Jardin et al [40] mostraron que
la opacidad en vidrio esmerilado en la TCAR se
correspondi con una inflamacin pulmonar reversi-
ble, activa en el 65% de los pacientes sometidos a
biopsia. Sin embargo, en este mismo estudio, un 22%
de los pacientes con una opacidad en vidrio esmerila-
do en la TCAR mostraron ms fibrosis que inflama-
cin en las biopsias pulmonares, y un 13% de los
pacientes slo tena fibrosis en la biopsia. En estos
ltimos pacientes, la opacidad en vidrio esmerilado Fig. 21. Opacidad en vidrio esmerilado en la TCAR: neumo-
nitis por hipersensibilidad. La imagen axial de TCAR muestra
de la TCAR represent una fibrosis por debajo del una opacidad multifocal bilateral en vidrio esmerilado en un
lmite de resolucin de la TCAR. La opacidad en paciente con disnea y exposicin a antgenos aviarios. Los
vidrio esmerilado debe interpretarse como una enfer- resultados de la biopsia quirrgica del pulmn fueron com-
medad activa, potencialmente reversible cuando no se patibles con una neumonitis por hipersensibilidad.
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minacin de la distribucin de los hallazgos. Aunque

muchas causas de condensacin con frecuencia pue-
den no distinguirse entre s en la TCAR, una conden-
sacin de distribucin perifrica o subpleural debe
evocar un diagnstico diferencial especfico (cuadro 5).
La identificacin de esta distribucin concreta de la
condensacin puede ser bastante til para el diagnsti-
co (fig. 23).

Cuadro 5. Condensacin perifrica

y subpleural por TCAR: diagnstico
diferencial

Fig. 22. Opacidad en vidrio esmerilado en la TCAR: inflama- Neumona criptgena organizada
cin pulmonar potencialmente reversible. La imagen axial de Neumona eosinfila crnica
TCAR muestra una opacidad basal en vidrio esmerilado de Edema pulmonar atpico
predominio posterior en un paciente con enfermedad del Sndrome de Churg-Strauss
colgeno vascular. Se observan bronquiectasias por trac- Reacciones farmacolgicas
cin y reticulacin, pero el grado de opacidad en vidrio
Contusin pulmonar
esmerilado es mayor a los hallazgos indicativos de fibrosis
pulmonar. La biopsia quirrgica del pulmn mostr una neu- Infarto pulmonar
mona intersticial inespecfica. Sarcoidosis

la TCAR normalmente no aporta informacin adicio- Hallazgos de la TC de alta resolucin que se

nal til para el diagnstico. Sin embargo, la TCAR
puede detectar la condensacin antes que la radiogra-
fa de trax y, en ciertos casos, puede aportar informa-
cin til respecto a la distribucin de la condensacin
y detectar hallazgos importantes para el diagnstico
pero que no se visualizan en la radiografa.
El diagnstico diferencial de la condensacin es
amplio y requiere integrar la historia clnica con otros
hallazgos radiolgicos relevantes para que sea mane-
jable. Una circunstancia en la que la TCAR es bastan-
te valiosa para valorar una consolidacin es la deter-
manifiestan como un descenso de la opacidad
Bronquiectasias
La bronquiectasia se define como una dilatacin loca-
lizada irreversible del rbol bronquial. Existen diver-
sas causas de bronquiectasias. Varias de las etiologas
ms frecuentes se enumeran en la tabla 4. Tradicio-
nalmente se realizaba una broncografa para confir-
mar el diagnstico de bronquiectasias, pero ahora se
ha sustituido por la TCAR. Los hallazgos de bron-
quiectasias por TCAR incluyen un aumento de la
relacin broncoarterial, ausencia de disminucin gra-

Fig. 23. Condensacin en la TCAR: neumona eosinfila crnica. Las imgenes axiales de TCAR en los pulmones superior (A)
e inferior (B) muestran condensaciones multifocales, bilaterales y perifricas (flechas) muy indicativas de neumona eosinfila
crnica o neumona criptgena organizada. La identificacin de la naturaleza perifrica de estas opacidades llev a realizar
una broncoscopia, que mostr eosinofilia pulmonar, confirmando el diagnstico de neumona eosinfila crnica. Las opacida-
des se resolvieron completamente una semana despus del tratamiento con corticoides.
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Tabla 4
Causas de bronquiectasias y distribucin caracterstica de la enfermedad

Distribucin caracterstica
Etiologa de la enfermedad Comentario

Postinfecciosa (bacteriana y vrica) Lbulo inferior

Enfermedad de las vas respiratorias
relacionada con el sida
Fibrosis qustica
Aspergilosis broncopulmonar
alrgica (v. fig. 26)
Sndrome de Williams-Campbell
Infeccin por el complejo
Mycobacterium avium (v. fig. 6A)
Sndromes del cilio inmvil
Hipogammaglobulinemia
Obstruccin de vas respiratorias
(neoplasia, estenosis)
Lbulo inferior
Lbulo superior
Lbulo superior central
Central
Lbulo medio derecho, lngula
Lbulo medio derecho, lngula,
lbulos inferiores
Lbulo medio derecho, lngula
Focal, distal a la obstruccin
Impactacin mucoide
Impactacin mucoide (puede existir
una atenuacin alta)
Mujeres mayores
Puede acompaarse de transposicin
visceral en el sndrome de Kartagener
Con frecuencia muestra una distribucin
lobulillar

La distribucin refleja reas predominantes de afectacin. Tambin pueden afectarse otras regiones simultneamente.

dual del calibre de las vas respiratorias, un engrosa-
miento e irregularidad de la pared bronquial, impacta-
cin mucoide y perfusin en mosaico con atrapa-
miento de aire.
Dilatacin bronquial (relacin broncoarterial aumen-
tada). La dilatacin bronquial es el hallazgo ms espe-
cfico de las bronquiectasias. En general, se encuen-
tran bronquiectasias cuando la relacin broncoarterial
(la relacin entre el dimetro interno del bronquio y su
arteria pulmonar adyacente) es mayor de 1. La obser-
vacin de una relacin broncoarterial aumentada en el
corte transverso se denomina el signo en anillo de
sello (fig. 24). Este signo es indicativo de bronquiec-
tasias, pero tiene limitaciones. La relacin puede no
estar aumentada de forma perceptible en reas de con-
densacin, y los pacientes que viven a altitudes por
encima del nivel del mar o son asmticos tienen rela-
ciones broncoarteriales mayores de 1 [43].
Ausencia de disminucin del calibre bronquial. Qui-
zs el signo ms precoz de bronquiectasias cilndri-
cas, la ausencia de disminucin del calibre bronquial,
es con frecuencia leve, pero es importante percibirlo.

Fig. 24. Valoracin de bronquiectasias por TCAR: el signo
en anillo de sello. La imagen axial localizada de TCAR
muestra un bronquio dilatado (flecha) en un corte transver-
sal. Obsrvese que el dimetro interno del bronquio supera
al dimetro de la arteria pulmonar adyacente.
Fig. 25. Valoracin de bronquiectasias por TCAR: ausencia
de disminucin del calibre bronquial. La imagen axial locali-
zada de TCAR muestra dilatacin bronquial con ausencia de
disminucin del calibre (flechas). La morfologa bronquial es
compatible con bronquiectasias varicosas.
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530 Radiol Clin N Am 43 (2005) 513-542

Probablemente es ms fcil verlo en una imagen lon-
gitudinal del bronquio (fig. 25). Es difcil valorar el
hallazgo en una imagen transversal del bronquio con
imgenes de TCAR no contiguas. Una indicacin de
este hallazgo en la imagen transversal es la ausencia
de cambio del tamao de una va respiratoria unos
2 cm despus de la ramificacin.
a la tcnica para evitar algunos de estos problemas.
La TCMC-TCAR del trax puede desempear un
papel en la valoracin de bronquiectasias porque las
imgenes volumtricas obtenidas en un perodo de
tiempo muy corto evitan varios de los errores que
pueden ocurrir con la tcnica TCAR de rutina para
obtener imgenes de bronquiectasias.

Visualizacin de vas respiratorias perifricas. La Utilizacin de TCAR para diagnosticar la etiologa

visualizacin de una va respiratoria a 1 cm de la
pleura costal es anormal e indicativa de una potencial
bronquiectasia. Las vas respiratorias pueden verse a
1 cm de la pleura mediastnica, pero realmente nunca
deben verse contiguas a la pleura mediastnica.
Impactacin mucoide. Los bronquios dilatados llenos
de lquido o moco suelen visualizarse con facilidad en
la TCAR. Pueden verse como estructuras ramificadas
cuando se obtienen imgenes longitudinales de los
bronquios, o como ndulos cuando se obtienen im-
genes transversales de los mismos (fig. 26).
Otros hallazgos. Otros hallazgos de bronquiectasias
incluyen indicadores de bronquiolectasias (con im-
pactacin mucoide y rbol en brote); perfusin en
mosaico (descrito ms adelante); atrapamiento de
aire, y engrosamiento de la pared bronquial.
Problemas en el diagnstico de bronquiectasias por
TC de alta resolucin. Los problemas en el diagnsti-
co de las bronquiectasias (figs. 27 y 28) se enumeran
en la tabla 5. Es esencial prestar una atencin especial
de las bronquiectasias. Las bronquiectasias pueden
clasificarse, en orden creciente de gravedad, como
cilndricas (v. fig. 24), varicosas (v. fig. 25) y qusti-
cas (fig. 29), aunque esta clasificacin aporta poca
informacin respecto a la etiologa de las bronquiec-
tasias en casos individuales. Es ms gratificante desde
el punto de vista diagnstico abordar la valoracin de
la etiologa de las bronquiectasias basndose en la
distribucin de las bronquiectasias en los estudios de
imagen. Algunas causas de las bronquiectasias tienen
distribuciones concretas visualizadas por TCAR que
permiten proponer un diagnstico especfico (tabla 4),
aunque este mtodo ha tenido un xito variable [44-
47]. La probabilidad de diagnosticar una causa espe-
cfica de bronquiectasias aumenta al interpretar estu-
dios de imagen junto a una informacin clnica
especfica [45].
Enfisema
El enfisema se define como un trastorno del pulmn
caracterizado por una dilatacin permanente y anor-
mal de los espacios areos distales al bronquiolo ter-
minal, acompaada de una destruccin de las paredes

Fig. 26. Valoracin de bronquiectasias por TCAR: impactacin mucoide. (A) La imagen axial de TCAR muestra una impacta-
cin mucoide bilateral extensa (flechas). La opacidad pulmonar bilateral no homognea representa una perfusin en mosaico
causada por una obstruccin de las vas respiratorias grandes y pequeas. Se visualizan pequeos ndulos centrolobulillares
en el lobulillo inferior derecho. (B) La imagen sagital proyectada con mxima intensidad muestra mejor la impactacin mucoi-
de (flechas); se evidencia el aspecto en dedo de guante.
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Fig. 27. Problemas en la valoracin de bronquiectasias por TCAR: colimacin gruesa y movimiento respiratorio. (A) La imagen
axial localizada de TC obtenida con una colimacin de 7 mm y degradada por el movimiento respiratorio no consigue demos-
trar claramente las bronquiectasias. (B) La imagen axial localizada de TCAR muestra claramente bronquiectasias en el lbulo
medio (flechas) y el lbulo inferior derechos.

del espacio areo [48,49]. El enfisema se debe a un
desequilibrio entre enzimas proteolticas y antiproteo-
lticas, y el equilibrio se decanta a favor de la prote-
lisis por el tabaco o deficiencias enzimticas, como la
deficiencia de 1-antiproteasa [50].
Clasificacin del enfisema: abordaje utilizando la
TCAR. El enfisema puede clasificarse en patrones
centrolobulillar, panlobulillar y acinar distal (parasep-
tal) por tcnicas histopatolgicas y TCAR (tabla 6).
El enfisema centrolobulillar (fig. 30) se encuentra con
mayor frecuencia en los lbulos superiores y se mani-
fiesta como mltiples reas pequeas de atenuacin
baja, sin pared perceptible, que producen un aspecto
en sacabocados. Con frecuencia se visualiza la arteria
centrolobulillar en el centro de estas radiolucencias.
Ocasionalmente puede encontrarse una pared muy
fina, apenas perceptible, en pacientes con enfisema
centrolobulillar, relacionada probablemente con cier-
to grado de fibrosis circundante. Cuando el enfisema

Tabla 5
Problemas en el diagnstico de bronquiectasias por TCAR

Problema Comentario

Tcnica inadecuada de TCAR-colimacin demasiado
amplia, gran intervalo entre cortes (v. fig. 27)
Movimiento respiratorio (v. fig. 27) y cardaco
Condensacin
Enfermedades pulmonares qusticas
Relacin broncoarterial aumentada en pacientes
normales
Bronquiectasias por traccin (v. fig. 28)
Utilizar una colimacin fina; el intervalo entre cortes no debe
ser mayor de 1 cm
Normalmente mximo cerca del corazn en el lobulillo medio
derecho y la lngula. Puede simular u ocultar (v. fig. 27A)
el diagnstico de bronquiectasias. Buscar movimiento en
cualquier lugar de la imagen
Evitar diagnosticar bronquiectasias si existe una infeccin
activa o una atelectasia significativa; obtener imgenes de
seguimiento
Utilizar una colimacin fina y un intervalo entre cortes finos
para apreciar mejor el origen respiratorio de la radiolucencia
qustica pulmonar (las enfermedades pulmonares qusticas
carecen de morfologa tubular). Para sugerir bronquiectasias,
buscar una relacin constante entre quistes y arterias
pulmonares, y una morfologa en racimo de uvas
Buscar antecedentes de asma o residencia en altitud
Buscar otros hallazgos de fibrosis
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Fig. 28. Problemas en la valoracin de bronquiectasias por
TCAR: bronquiectasias por traccin. La imagen axial de
TCAR muestra una extensa dilatacin bronquial en el lbulo
inferior (flechas). Obsrvese el aspecto arrugado de los
bronquios; esta morfologa es caracterstica de las bron-
quiectasias por traccin. Existe una distorsin de la arqui-
tectura circundante, una opacidad en vidrio esmerilado y
reticulacin gruesa, que indican la presencia de una neumo-
pata fibrtica. Tambin se visualizan los bronquios en las
regiones subpleurales inmediatas del pulmn. Este hallazgo
indica una alteracin, y puede observarse con atelectasias
por traccin o una enfermedad primaria de vas respiratorias
grandes y pequeas.
centrolobulillar es ms pronunciado, pueden eviden-
ciarse reas de atenuacin baja confluente. Este
aspecto se conoce como enfisema centrolobulillar
confluente (fig. 31).
A diferencia del enfisema centrolobulillar, el enfi-
sema panlobulillar se caracteriza histopatolgicamen-
te por una destruccin completa de todo el lobulillo
pulmonar, y muestra un predominio difuso o del
Fig. 29. Valoracin de bronquiectasias por TCAR: bron-
quiectasias qusticas. La TCAR axial muestra bronquiecta-
sias qusticas bilaterales extensas (flechas), compatibles con
el diagnstico de una traqueobroncomegalia. Obsrvese la
trquea (T) dilatada.
Fig. 30. Valoracin de enfisema por TCAR: enfisema centro-
lobulillar. La imagen axial de TCAR en los lbulos superiores
muestra numerosos focos dispersos de atenuacin baja con
paredes finas o imperceptibles (flechas), compatibles con un
enfisema centrolobulillar. Algunas de las radiolucencias tie-
nen pequeas manchas en su interior (puntas de flecha),
que representan la arteria centrolobulillar.
lbulo inferior. Es el patrn de enfisema observado
comnmente en pacientes con deficiencia de 1-anti-
proteasa [50]. Por TCAR, el enfisema panlobulillar
aparece como una atenuacin baja extensa que se
manifiesta como una simplificacin difusa de la
arquitectura pulmonar (fig. 32) [51], y los vasos pul-
monares estn estirados y atenuados en presencia del
enfisema panlobulillar. El enfisema centrolobulillar y
el enfisema paraseptal raramente se asocian a un enfi-
sema panlobulillar.
El enfisema acinar distal o paraseptal se produce
en fumadores y muestra un predominio por el lbulo
superior, aunque el enfisema paraseptal puede aso-
ciarse a otros tipos de enfisema e incluso en no fuma-
dores. Debido a que este patrn de enfisema suele
destruir la porcin distal del cino pulmonar, los
Fig. 31. Valoracin de enfisema por TCAR: enfisema centro-
lobulillar confluente. La imagen axial de TCAR en los lbulos
superiores muestra grandes reas de atenuacin disminuida
(flechas), que representan un enfisema centrolobulillar con-
fluente.
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Tabla 6
Enfisema en TCAR: caractersticas distintivas

Patrn Distribucin Aspecto Comentario

Centrolobulillar Lbulo superior Atenuacin baja redondeada Fumadores

Panlobulillar Generalizado o lbulo
inferior
Paraseptal Lbulo superior
Dilatacin irregular Ninguno (ms habitualmente
del espacio areo el lbulo superior)
con pared mnima o
imperceptible
Puede verse una arteria
centrolobulillar en el rea
de baja atenuacin
Atenuacin lobulillar baja, Deficiencia de -1-antiproteasa
atenuacin baja difusa con Puede ser difcil de apreciar
simplificacin de la hasta que es moderada o grave
arquitectura pulmonar
Quiste de pared fina en Fumadores, asociado a otras
regiones subpleurales de formas de enfisema. Puede
lbulos superiores verse en no fumadores
Neumotrax espontneo
Atenuacin baja irregular Silicosis, sarcoidosis
cerca de cicatrices o fibrosis
masiva progresiva

hallazgos de la TCAR tienen una distribucin perif-
rica caracterstica (fig. 33). El enfisema paraseptal
aparece en la TCAR como mltiples reas de atenua-
cin baja con paredes finas, uniformes, definibles,
distribuidas en las regiones subpleurales del pulmn,
formando una capa nica. El enfisema paraseptal
puede acompaarse de un neumotrax espontneo.
Por ltimo, el enfisema cicatricial, ahora denomi-
nado ms adecuadamente dilatacin irregular del
espacio areo, puede identificarse con cicatrices
parenquimatosas, especialmente en casos de fibrosis
masiva progresiva en pacientes con neumoconiosis. El
enfisema irregular aparece en la TCAR como una ate-
nuacin baja en proximidad inmediata a una fibrosis
masiva progresiva o cicatrices pulmonares (fig. 34).
Pulmn en panal
El pulmn en panal es la presencia de pulmn en fase
terminal y puede producirse por diversas lesiones.
Patolgicamente, los quistes en panal consisten en

Fig. 32. Valoracin de enfisema por TCAR: enfisema panlo-

bulillar. La imagen axial de TCAR en los lbulos inferiores
muestra una atenuacin baja difusa y simplificacin de la
arquitectura pulmonar. Obsrvese que la vasculatura de los
lbulos inferiores parece estirada y atenuada. Es ms difcil
apreciar reas discretas de atenuacin baja en pacientes
con enfisema panlobulillar que en los que presentan un enfi-
sema centrolobulillar.
Fig. 33. Valoracin de enfisema por TCAR: enfisema acinar
distal y paraseptal. La imagen axial de TCAR en los lbulos
superiores muestra reas subpleurales de atenuacin baja
con paredes muy finas, uniformes (flechas), compatibles con
un enfisema paraseptal. Obsrvese que el enfisema para-
septal forma una nica capa en las regiones subpleurales
del pulmn.
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espacios que contienen aire con paredes gruesas
revestidas de epitelio bronquiolar y tejido fibroso. La
demostracin por TCAR de quistes en panal permite
hacer un diagnstico seguro de un proceso pulmonar
fibrosante, y la distribucin especfica de los quistes
Fig. 34. Valoracin de enfisema por TCAR: dilatacin irregu-
lar del espacio areo (previamente conocida como enfise-
ma cicatricial). La imagen axial de TCAR en los lbulos
superiores de un paciente con silicosis complicada muestra
opacidades compatibles con una fibrosis masiva progresiva
(flechas), asociada a una atenuacin baja irregular tras las
opacidades de los lbulos superiores; las reas de baja ate-
nuacin representan una dilatacin irregular del espacio
areo.
en panal puede ser una clave para la etiologa de una
neumopata fibrtica (tabla 7). Sin embargo, debe
observarse que pueden verse quistes microscpicos
en panal en la biopsia pulmonar quirrgica de pacien-
tes sin signos claros de quistes en panal en la TCAR.
Los quistes en panal en la TCAR aparecen como
reas qusticas con paredes claramente definibles, de
un tamao que oscila entre milmetros y varios cent-
metros. Los quistes en panal pueden formar una nica
capa en el pulmn subpleural, aunque a medida que
avanza la enfermedad se unen unos a otros en varias
capas (fig. 35A); ello permite distinguirlos claramen-
te de las bullas en pacientes con un enfisema parasep-
tal. Los quistes en panal suelen compartir las paredes,
y con frecuencia tambin se observan signos de fibro-
sis (distorsin de la arquitectura, reticulacin gruesa,
engrosamiento intersticial intralobulillar y bronquiec-
tasias por traccin) (fig. 35).
Es muy importante determinar la presencia o
ausencia de panal en la TCAR de pacientes con una
neumona intersticial idioptica. El diagnstico de
certeza de la alteracin en panal subpleural en el
lobulillo inferior en estos pacientes indica claramen-
te una fibrosis pulmonar idioptica-neumona inters-
ticial usual, y obvia la necesidad de hacer una biopsia
quirrgica del pulmn (v. fig. 35). En un grupo de
pacientes de mltiples centros seleccionados a partir

Tabla 7
Quistes en panal: utilidad diagnstica de su distribucin por TCAR

Etiologa de la enfermedad Distribucin Comentario

NIU Lbulo inferior Incluye fibrosis pulmonar idioptica (FPI),

asbestosis, aspiracin y trastornos del tejido
conjuntivo
NINE Lbulo inferior Incluye NINE fibrtica, trastornos del tejido
conjuntivo
Otras neumonas intersticiales idiopticas
NIA Variable Asociada a insuficiencia respiratoria, opacidad
difusa en vidrio esmerilado y condensacin
NID Variable Fumadores con opacidad multifocal o difusa
en vidrio esmerilado [61,62]
Neumonitis por hipersensibilidad Campos pulmonares medios Tiende a conservar la periferia, a diferencia
de la NIU [63]
Sarcoidosis Lbulo superior Pueden verse ndulos perilinfticos asociados
(v. fig. 15)
Lesin por radioterapia Variable Depende del puerto; pueden identificarse
mrgenes cortantes y distribucin
no anatmica
SDRA (posrecuperacin) Regin anterior del pulmn Las atelectasias posteriores en el SDRA
pueden proteger frente a la toxicidad por
oxgeno, lesionando con preferencia al
pulmn anterior [64]

NIA: neumona intersticial aguda; NID: neumona intersticial descamativa; NINE: neumona intestinal no especfica; NIU: neumona intersticial
usual; SDRA: sndrome de dificultad respiratoria del adulto.
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Fig. 35. Demostracin por TCAR de pulmn en panal de pacientes con fibrosis pulmonar idioptica-neumona intersticial
usual (NIU). (A) La imagen axial de TCAR en las bases pulmonares muestra mltiples estructuras qusticas en las regiones
subpleurales del pulmn (flechas), compatibles con un pulmn en panal. Obsrvese que los quistes se apilan en capas y com-
parten paredes. (B) La imagen axial de TCAR en las bases pulmonares muestra una reticulacin subpleural (flecha), indicativa
de una neumopata fibrtica. Se observan varios quistes en panal en el lbulo inferior derecho, permitiendo hacer el diagns-
tico de NIU por las imgenes.

de la sospecha de una fibrosis pulmonar idioptica,
los radilogos torcicos diagnosticaron con seguri-
dad una neumona intersticial usual en casi el 60% de
los pacientes, con un valor predictivo positivo del
96% [52]. En un anlisis posterior de estos datos se
hall que la presencia de dos hallazgos por TCAR
(reticulacin del lobulillo superior y panal en el lobu-
lillo inferior) aumentaba de cinco a seis veces la pro-
babilidad de un diagnstico histopatolgico de neu-
mona intersticial usual [53]. De forma similar, en
otro estudio de pacientes con sospecha de tener una
neumona intersticial idioptica, la presencia de
panal en la TCAR en al menos un lbulo tuvo un
valor predictivo positivo del 92% [54]. El diagnsti-
co de neumona intersticial usual no puede hacerse
con seguridad por TCAR si no se observan quistes en
panal. Algunos pacientes sin signos de panal en la
TCAR tienen posteriormente una neumona intersti-
cial usual diagnosticada en la biopsia quirrgica de
pulmn (v. fig. 17) [52].
Perfusin en mosaico y opacidad pulmonar
no homognea
La densidad del tejido pulmonar viene determinada
en parte por el volumen de sangre presente en el teji-
do pulmonar. Cualquier proceso patolgico que altere
la distribucin del volumen sanguneo pulmonar
puede alterar la atenuacin del parnquima pulmonar.
Las alteraciones en la atenuacin del parnquima pul-
monar que se observan en la TCAR y se deben a una
infiltracin del parnquima pulmonar o a alteraciones
en el volumen de sangre pulmonar, pueden conocerse
colectivamente como opacidad pulmonar no homo-
gnea. Cuando la patologa infiltrante es la causa de
la opacidad pulmonar no homognea, se observa una
opacidad en vidrio esmerilado o una condensacin;
cuando las alteraciones en la distribucin de la sangre
pulmonar son la causa de una opacidad pulmonar no
homognea, se encuentra una opacidad pulmonar dis-
minuida y puede utilizarse el trmino perfusin en
mosaico. Las alteraciones de la perfusin del parn-
quima pulmonar que producen perfusin en mosaico
dan lugar a reas de atenuacin relativamente aumen-
tada (pulmn hiperperfundido) y reas de atenuacin
relativamente disminuida (pulmn hipoperfundido),
aunque estas ltimas son ms llamativas en la TCAR.
Se identifican dos clases importantes de patolo-
gas que producen perfusin en mosaico: obstruccin
de vas areas y oclusin vascular. Las lesiones obs-
tructivas de las vas respiratorias que pueden produ-
cir una perfusin en mosaico incluyen enfermedades
de vas respiratorias grandes, como bronquiectasias,
y diversas formas de bronquiolitis (especialmente
bronquiolitis crnica con neumonitis por hipersensi-
bilidad y bronquiolitis constrictiva). La oclusin vas-
cular con frecuencia se debe a tromboembolia crni-
ca, hipertensin pulmonar, o a una capilaritis causada
por vasculitis.
Opacidad pulmonar no homognea: distincin
entre opacidad en vidrio esmerilado y perfusin
en mosaico
Cuando se encuentra una opacidad pulmonar no
homognea en la TCAR, debe distinguirse la patolo-
ga infiltrante de la patologa obstructiva; ocasional-
mente pueden presentarse los dos patrones. Un mto-
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536 Radiol Clin N Am 43 (2005) 513-542

do algortmico para valorar la opacidad pulmonar no

homognea facilita el diagnstico preciso (fig. 36).
La perfusin en mosaico debe diferenciarse de una
opacidad en vidrio esmerilado por la observacin de
que los vasos de las reas de atenuacin pulmonar
relativamente disminuida son anormalmente peque-
os (fig. 37), mientras que en los casos de opacidad
en vidrio esmerilado los vasos tienen el mismo tama-
o en todas las reas de opacidad pulmonar no homo-
gnea [55]. El pequeo tamao de los vasos en reas

Opacidad pulmonar no homognea

Vasos Disminucin del tamao de las vasos

normales en reas de atenuacin
y opacidad
Fig. 38. Opacidad pulmonar no homognea: atenuacin
OVE Atrapamiento Sin atrapamiento lobulillar baja que indica la presencia de perfusin en mosai-
Head-cheese de aire de aire co. La imagen axial localizada de TCAR en un paciente con
neumonitis por hipersensibilidad muestra reas de atenua-
Vascular cin disminuida con forma y tamao de lobulillos secunda-
Va respiratoria
rios (flechas). Este patrn de atenuacin lobulillar baja, en
NH, Infxn presencia de signos fisiolgicos de obstruccin del flujo
BR-NI areo o si es extensa, indica una perfusin en mosaico pro-
BO EP
Edema ducida por una etiologa de las vas respiratorias, con mayor
NH HTN PA
Asma frecuencia bronquiolitis.
Bronquitis

Fig. 36. Opacidad pulmonar no homognea: diferencia

entre etiologas infiltrantes y obstructivas. BO: bronquiolitis
obliterante; BR-NI: bronquiolitis respiratoria-neumopata
intersticial; EP: embolia pulmonar; HTN PA: hipertensin
pulmonar; INFXN: infeccin (bacteriana o vrica); NH: neu-
monitis por hipersensibilidad; OVE: opacidad en vidrio
esmerilado.
de perfusin de mosaico refleja la disminucin del
flujo sanguneo en estas reas del pulmn. La presen-
cia de una atenuacin lobulillar baja, en la que pue-
den identificarse los contornos de los lobulillos pul-
monares secundarios, tambin favorece la presencia

Fig. 37. Opacidad pulmonar no homognea: perfusin en mosaico en un paciente con bronquiectasias. (A) La imagen axial
de TCAR muestra bronquiectasias centrales con una opacidad pulmonar multifocal, bilateral, no homognea, especialmente
en el lbulo superior izquierdo (flechas), el lbulo inferior izquierdo y el lbulo inferior derecho. Obsrvese que los vasos de
las reas de atenuacin anormalmente baja son ms pequeas que sus homlogos en reas de atenuacin pulmonar normal.
(B) La imagen axial proyectada con mnima intensidad muestra mejor la perfusin multifocal en mosaico.
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Fig. 39. Perfusin en mosaico causada por una obstruccin de las vas respiratorias: valor de las imgenes espiratorias de la
TCAR en un paciente con neumonitis por hipersensibilidad. (A) La imagen axial de TCAR de los lbulos inferiores muestra una
opacidad pulmonar bilateral no homognea compatible con una combinacin de atenuacin pulmonar aumentada, que repre-
senta una opacidad en vidrio esmerilado, y un descenso de la atenuacin pulmonar, que representa una perfusin en mosai-
co (flechas). (B) La imagen axial espiratoria de dosis bajas de TCAR muestra una acentuacin de la opacidad pulmonar no
homognea. Existe una incapacidad de las reas de baja atenuacin observadas en la imagen inspiratoria (flechas) para
aumentar la atenuacin adecuadamente, indicativa de atrapamiento de aire.

de una perfusin en mosaico sobre una opacidad en
vidrio esmerilado (fig. 38) [56]. Se encuentra una
atenuacin lobulillar baja si se alteran los pequeos
bronquiolos lobulillares.
Una vez diagnosticada la perfusin en mosaico,
deben distinguirse las patologas de las vas areas y
vasculares mediante la obtencin de imgenes en
espiracin [55,57]. Cuando la perfusin en mosaico
es de origen vascular, la opacidad no homognea
observada en la imagen en inspiracin sigue siendo
bastante similar a la obtenida con la imagen en espi-
racin. Sin embargo, cuando la causa de la perfusin
en mosaico en la imagen inspiratoria se relaciona con
una bronquiolitis, el aspecto de la opacidad pulmonar
no homognea se acenta (fig. 39) [55,58]. Ello se
produce porque la atenuacin del parnquima pulmo-
nar aumenta con la obtencin de imgenes en espira-
cin a medida que se exhala el aire del pulmn. Si la
perfusin en mosaico se debe a causas vasculares, no
existe atrapamiento de aire y aumenta la atenuacin

Fig. 40. Atrapamiento de aire en la imagen espiratoria en ausencia de los hallazgos de las imgenes en inspiracin en un
paciente con bronquiolitis obliterante. (A) La imagen axial inspiratoria de los lbulos inferiores no muestra signos claros de
opacidad pulmonar no homognea. (B) La imagen axial espiratoria muestra una atenuacin baja anormal (flechas) causada
por atrapamiento de aire, que representa un fallo del aumento previsto de atenuacin pulmonar que debera producirse nor-
malmente al obtener imgenes en espiracin.
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538 Radiol Clin N Am 43 (2005) 513-542

Como norma general, las causas de las vas respirato-

rias pequeas de perfusin en mosaico son bastante
ms frecuentes que las causas vasculares [57,58].

Imgenes normales en inspiracin

Fig. 41. Patologa mixta infiltrante y obstructiva que afecta al
pulmn: el signo de head-cheese. La imagen axial de TCAR
en un paciente con neumonitis por hipersensibilidad mues-
tra una combinacin de opacidad en vidrio esmerilado,
pulmn normal y perfusin en mosaico (flecha) en la misma
imagen inspiratoria.
en todas las reas de pulmn de forma similar. Sin
embargo, si la opacidad no homognea se debe a cau-
sas de las vas respiratorias, el atrapamiento de aire
impide que se escape aire de algunas reas del pul-
mn, mientras que otras se descomprimen con nor-
malidad. Ello produce una acentuacin de la opaci-
dad no homognea en las imgenes en espiracin.
con atrapamiento de aire en las imgenes
en espiracin
Muchos pacientes con atrapamiento de aire en las
imgenes en espiracin tienen anomalas en la inspi-
racin, como bronquiectasias, perfusin en mosaico,
engrosamiento de vas respiratorias o ndulos con o
sin rbol en brote, que indican el diagnstico diferen-
cial adecuado. Ocasionalmente, el atrapamiento de
aire puede ser el nico hallazgo anormal en la TCAR
y la imagen en inspiracin es normal (fig. 40) [57]. En
este caso, la TCAR en espiracin es valiosa para
demostrar la presencia de una anomala de las vas
respiratorias subyacentes. Esta circunstancia puede
reflejar alteraciones fisiolgicas menos extensas que
las patologas cuyas anomalas se detectan en las im-
genes inspiratorias. El diagnstico diferencial de este
atrapamiento de aire en las imgenes en espiracin en
presencia de hallazgos normales en las imgenes en
inspiracin incluye bronquiolitis constrictiva (bron-
quiolitis obliterante), asma, bronquitis crnica y neu-
monitis por hipersensibilidad [57].
El signo de head-cheese
El signo de head-cheese representa la presen-
cia simultnea de opacidad en vidrio esmerilado, pul-
mn normal y perfusin en mosaico en imgenes de
TCAR en inspiracin (fig. 41). Este hallazgo se pro-

Fig. 42. Enfermedad pulmonar qustica: histiocitosis de clulas de Langerhans. (A) La imagen axial de TCAR en los lbulos
superiores muestra mltiples quistes bilaterales abigarrados (flechas) y pequeos ndulos centrolobulillares (puntas de flecha)
en un fumador con histiocitosis de clulas de Langerhans. (B) La pieza macroscpica muestra los quistes (flechas). Obsrve-
se el predominio de quistes en el lbulo superior.
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Fig. 43. Enfermedad pulmonar qustica: linfangioleiomiomatosis. (A) La imagen axial de TCAR de los lbulos superiores mues-
tra quistes de pared fina, mltiples, bilaterales y uniformes (flechas). (B) La pieza macroscpica muestra los quistes (flechas).

duce por enfermedades infiltrantes y obstructivas Enfermedades pulmonares qusticas

mixtas, y lleva el nombre del signo de head-cheese
por su parecido con el aspecto abigarrado del embuti-
do obtenido de las partes de la cabeza de un cerdo
[59]. El diagnstico diferencial de esta observacin
incluye neumonitis por hipersensibilidad (especial-
mente enfermedad crnica), sarcoidosis, e infecciones
atpicas (p. ej., Mycoplasma pneumoniae). La bron-
quiolitis respiratoria-neumopata intersticial tambin
puede producir este signo.
Las enfermedades pulmonares caracterizadas por
quistes incluyen histiocitosis de clulas de Langer-
hans (fig. 42), linfangioleiomiomatosis (fig. 43), neu-
mona intersticial linfoctica (fig. 44), neumatoceles
postinfecciosos y amiloidosis (tabla 8). Recientemen-
te se han descrito quistes pulmonares junto con neu-
monitis por hipersensibilidad [60]. En la tabla 8 se
describen las diversas caractersticas de la TCAR que
permiten distinguir estos trastornos.

Tabla 8
Enfermedades pulmonares qusticas: caractersticas distintivas por TCAR

Enfermedad Clnica Caractersticas de la TCAR

Histiocitosis de clulas de Langerhans Fumador Predominio en lobulillo superior

Linfangioleiomiomatosis
Neumona intersticial linfoctica
Neumatoceles postinfecciosos
Mujeres en edad frtil
Trastornos del tejido conjuntivo
(especialmente sndrome de Sjgren)
Nios con neumona por
Staphylococcus aureus
Pacientes con inmunodepresin
grave (sida, neumona por
Pneumocystis jiroveci)
Infeccin en regin endmica
(coccidioidomicosis)
Ndulos centrolobulillares
Quistes abigarrados
Distribucin difusa
Derrame pleural
Quistes de forma uniforme
Tamao de los quistes: 1-30 mm
Engrosamiento septal
Ndulos centrolobulillares
Los quistes evolucionan
hacia bronconeumona
Opacidad multifocal en vidrio
esmerilado, neumotrax
Los quistes se desarrollan
a partir de un ndulo
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Fig. 44. Enfermedad pulmonar qustica: neumona intersti-

cial linfoctica. La imagen axial de TCAR de los lbulos infe-
riores muestra mltiples quistes de pared fina (flechas) en un
paciente con sndrome de Sjgren.

Resumen
La TCAR es una herramienta muy til para valorar a
pacientes con una neumopata difusa. La apreciacin
completa de las capacidades diagnsticas de la TCAR
requiere un slido conocimiento de la anatoma pul-
monar, especialmente la disposicin anatmica del
lobulillo pulmonar secundario, y de los factores tcni-
cos necesarios para obtener imgenes ptimas por
TCAR. Con estos conocimientos las anomalas de
la TCAR pueden abordarse eficazmente utilizando un
mtodo algortmico organizado. La aplicacin riguro-
sa de un abordaje ordenado a las anomalas de la
TCAR permite hacer una interpretacin reproducible
y precisa.

Bibliografa
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